Ваше здоров'я № 43-44

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№43-44 (1483-1484) 02.11.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

СИСТЕМУ ПРОФІЛАКТИЧНОЇ МЕДИЦИНИ В УКРАЇНІ ЗРУЙНОВАНО Насправді комплексна медична реформа в Україні не проводиться. Нам нав’язують певні елементи змін у медичній галузі, які стосуються переважно фінансово-економічної складової (з метою розвантаження державного бюджету). Більше того, часто прийняті нормативно-правові акти (закони, урядові рішення та розпорядження) порушують норми Основного закону держави, на що неодноразово вказували юристи. Складається враження, що дії нинішньої команди очільників МОЗ спрямовані не на покращення життя і здоров’я українського народу, а на сам процес перманентного реформування галузі, під час якого випадає нагода залучати потужні фінансові ресурси у вигляді позик, СТОР. грантів тощо.

6

ОЛЕКСАНДР МАРКОВ: ХІРУРГІЯ НЕ ЗАЛИШАЄ ПІСЛЯ СЕБЕ ЗДОРОВИХ ЛЮДЕЙ Українська медицина має пройти певний етап, на якому медичні послуги надаватимуться здебільшого приватно. Це дасть змогу адекватно оцінити те, що в нас досі нетарифіковане. Без цього існує жахлива асиметрія: десь послугу можна отримати за 500 грн, а десь — за 50 тис. грн. І там, і там СТОР. платню беруть поза рамками правового поля.

20

РЕФОРМИ ПЕРВИННОЇ ЛАНКИ:

НА ХВИЛЯХ УСПІХІВ ЧИ В МОРІ ПРОБЛЕМ? За даними МОЗ, майже 20 млн українців уже підписали декларації із сімейними лікарями, а 623 медичні заклади первинки уклали договори з НСЗУ й отримали «гроші за пацієнтом», сума яких начебто у 2-2,5 разу більша, ніж та, що надходила за рахунок субвенції. Перше, чого лікарі очікували від зміни фінансування, — обіцяне в рази зростання зарплат. Однак «вісті з полів» насправді виявилися дуже суперечливими: десь уже хваляться небаченими прибутками, десь чекають лише на премії та мовчать, щоб не зурочити, а подекуди порахували отримане на «гребені хвилі» й заплакали. Чому не всі такі СТОР. щасливі й задоволені, як самі ініціатори реформ?

8

НОВИНИ ДЕКЛАРАЦІЇ ПІДПИСУЮТЬСЯ, А ДОГОВОРИ З НСЗУ — НІ СПРОЩЕНО МЕХАНІЗМ ПЕРЕРОЗПОДІЛУ КОШТІВ НА ЗАКУПІВЛЮ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ПОНАД 30% ПРАЦІВНИКІВ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕ РЕВАКЦИНОВАНІ ПРОТИ ДИФТЕРІЇ РЕАБІЛІТОЛОГІВ ВИЗНАЮТЬ ПРАЦІВНИКАМИ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

2-5 СТОР.

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

12 СТОР.

НОВИНИ Н О В І П РА В И Л А

( НЕ )СИСТ ЕМНІ ЗМІНИ

ДЕКЛАРАЦІЇ ПІДПИСУЮТЬСЯ, А ДОГОВОРИ З НСЗУ — НІ

Ж

оден заклад первинної медичної допомоги кількох міст-мільйонників — Дніпра, Одеси, Запоріжжя — досі не ввійшов у медреформу й не уклав договорів із Національною службою здоров’я України. Крім того, деякі комунальні медзаклади інших міст, які зробили це, підписали з пацієнтами мізерну кількість декларацій. «Я попросив би керівників комунальних медзакладів у великих містах активніше працювати з населенням і підписувати декларації, адже настане час, коли в них не буде фінансування», — повідомив Голова НСЗУ Олег Петренко на прес-конференції 22 жовтня. Він також зазначив: договір медичного закладу з НСЗУ та кількість підписаних декларацій — «різні речі». За словами Олега Петренка, у медичних закладах, що уклали договори із НСЗУ, підписано лише 12 м лн дек ларацій (Прем’єрміністр України Володимир Гройсман 23 жовтня повідомив, що вже 20 млн українців підписали декларації зі своїми лікарями). А решта угод укладена із медичними закладами, які ще не підписали договорів з НСЗУ. Зробити це вони мають під час «третьої хвилі» укладання договорів, яка розпочнеться наприкінці листопада. Якщо медзак­лади не «заскочать у третє вікно можливостей», то залишаться без фінансування, оскільки в проекті держбюджету-2019 медична субвенція не передбачена. З 1 листопада НСЗУ розпочинає перевірку даних усіх зареєстрованих в e-Health медичних закладів — як тих, що вже підписали договори, так і тих, хто планує це зробити під час «третьої хвилі» підписної

кампанії. «Рекомендуємо закладам, які планують стати нашими партнерами, перевірити свої дані. У разі невідповідності ми або не укладемо договору, або призупинимо його, якщо такий заклад уже підписав угоду з Національною службою здоров’я», — повідомила речник НСЗУ Інга Ткаченко. Для того щоб підготувати медичний заклад до перевірки або укладання договору, необхідно зробити 7 кроків, які допоможуть перейти на нову форму фінансування або продовжити й надалі працювати в ній. Зокрема, у Нацслужбі рекомендують такий алгоритм самоперевірки: зайти в особистий кабінет у тій медичній інформаційній системі, яка підключена до e-Health, а також паралельно відкрити сайт Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань (ЄДР) — usr.minjust.gov.ua; звірити дані ЄДРПОУ з даними, вказаними на сайті ЄДР; перевірити правильність назви закладу як в особистому кабінеті, так і на сайті ЄДР за вказаним кодом ЄДРПОУ. Неправильною є назва медичного закладу без зазначення організаційно-правової форми. Наприклад: неправильно — Михайлівський центр первинної медико-санітарної допомоги, правильно — комунальне некомерційне підприємство «Михайлівський центр первинної медико-санітарної допомоги» (організаційно-правова форми закладу має зазначатися повністю); перевірити правильність організаційно-правової форми медичного закладу. Зокрема, НСЗУ

укладає договори тільки з автономізованими установами. Це означає, що організаційно-правова форма закладу має бути вказана як комунальне некомерційне підприємство, приватний заклад, товариство з обмеженою відповідальністю тощо. Якщо медичний заклад ще перебуває в статусі комунального закладу, він може вказати цю організаційно-правову форму, але на момент подачі заяви до НСЗУ має бути автономізований; перевірити адресу реєстрації. Адреса реєстрації, яка вказана в особистому кабінеті, має збігатися з даними в ЄДР, тому що саме ця адреса зазначатиметься в усіх реквізитах; перевірити правильність написання даних керівника закладу (ім’я та прізвище). Вони мають збігатися з даними, вказаними в ЄДР; перевірити правильність написання ліцензії. Для цього потрібно звірити дані ліцензії в особистому кабінеті з виданою чинною ліцензією на провадження практики саме з первинної медичної допомоги. У НСЗУ також наголошують: ті заклади, які автономізувалися, але не встигли отримати ліцензію протягом 3 місяців перехідного періоду, повинні зробити це вже зараз, оскільки чинна ліцензія — одна з умов партнерства. З приводу додаткових питань та консультації в НСЗУ радять звертатися до контакт-центру за номером 1677. За матеріалами офіційної сторінки Національної служби охорони здоров’я у Facebook

ПЕРШИЙ КРОК

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ОГОЛОСИЛО ТЕНДЕР НА СТВОРЕННЯ ЄДИНОЇ ДЕРЖАВНОЇ ІНФОРМАЦІЙНОЇ СИСТЕМИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ

О

чікувана вартість розробки — понад 26 млн грн. Пропозиції від потенційних розробників чекають до 26 листопада. Загалом інформаційна система передбачає 9 різних реєстрів потенційних донорів за типами потреб, а саме: реєстр волевиявлення особи про надання згоди/незгоди на посмертне донорство або призначення нею повноважного представника, що містить конфіденційну інформацію про фізичну особу, яка надала згоду/незгоду на посмертне донорство або призначила повноважного представника; реєстр волевиявлення особи, котра надала у встановленому Законом порядку згоду на вилучення анатомічних матеріалів

2

для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів з тіла померлої особи, яку вона представляє, що містить конфіденційну інформацію про донора-трупа чи про фізичну особу, котра надала згоду на вилучення анатомічних матеріалів з тіла померлої особи, яку вона представляє; реєстр анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів; реєстр живих донорів; реєстр живих донорів гемопоетичних стовбурових клітин; реєстр реципієнтів; реєстр осіб з трансплантованим анатомічним матеріалом;

реєстр закладів охорони здоров’я, що надають медичну допомогу із застосуванням трансплантації та/або здійснюють діяльність, пов’язану з трансплантацією, й інших суб’єктів господарювання, котрі здійснюють діяльність, пов’язану з трансплантацією; реєстр трансплант-координаторів. У держбюджеті 2018 року на трансплантацію загалом передбачено понад 28 млн грн: 26,4 млн грн на закупівлю послуг із розробки програмного забезпечення та 1,9 млн на отримання доступу до міжнародного реєстру донорів. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

МОЗ озвучило рекомендації щодо створення нових навчальних планів медичних вишів

У

вересні прийнято Наказ МОЗ України №1696 «Про визнання такими, що втратили чинність, деяких наказів МОЗ України», яким знято юридичні обмеження щодо затвердження освітніх програм і навчальних планів для медичних університетів. Тепер згадана сфера діяльності — у підпорядкуванні вчених рад університетів, а не профільного Міністерства. Це означає, що заклади медичної освіти отримали повну автономію в організації навчального процесу — самостійно визначатимуть оптимальні шляхи для отримання студентами знань і, відповідно, нестимуть відповідальність за якість освіти, яку вони пропонують. Однак профільне відомство лишило за собою право рекомендаційного голосу щодо роботи навчальних закладів. Зокрема, відносно оптимізації навчальних планів Міністерство радить (відповідно до Закону «Про вищу освіту») врахувати такі рекомендації: орієнтовна кількість годин аудиторних занять в одному кредиті ECTS* (денна форма навчання) для здобувачів ступеня бакалавра може становити від 50 до 33%; заняття з фізичної культури в спортивних секціях можуть бути організовані як факультативи (тобто за бажанням студентів; у загальне число кредитів ECTS і до навчальних планів не включаються, форм підсумкового контролю не мають); серед вибіркових дисциплін нав­ч альним планом може встановлюватися перелік професійно-орієнтованих дисциплін на вибір для певної спеціальності; кількість навчальних дисциплін (обов’язкових і вибіркових з урахуванням практик) обмежується до 16 на рік та, відповідно, до 8 на семестр; середній обсяг годин з однієї навчальної дисципліни має становити 60 кредитів/16=4 кредити ECTS. Оптимальний обсяг однієї обов’язкової дисципліни на семестр — 5-6 кредитів ECTS; курсова робота чи курсовий проект міждисциплінарного характеру можуть виділятися окремою позицією в навчальному плані (орієнтований обсяг — 3 кредити ECTS) і враховуватися у 16 дисциплін на рік. * кредит ECTS — одиниця вимірювання навчального навантаження студента, необхідного для засвоєння кредитних модулів або блоку модулів. Становить 3 академічні години навчальних занять та самостійної роботи в навчальному тижні протягом навчального семестру. Час, відведений для проведення підсумкового контролю, не входить у кредит. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

2 листопада 2018 року

ВБИВЧИЙ ПО СТ У П

ВА Ж ЛИВО

НА ЛІКУВАННЯ ГРОМАДЯН ЗА КОРДОНОМ ДОДАТКОВО ВИДІЛЕНО 70 МЛН ГРН

Понад 30% працівників системи охорони здоров’я не ревакциновані проти дифтерії

З

а останній місяць вдалося знай­т и 171 млн грн на реалізацію програми «Лікування громадян України за кордоном»: на початку жовтня Уряд перерозподілив 101 млн грн, а в кінці — дозволив використовувати кошти, які лишилися на рахунках зарубіжних клінік (станом на 11 жовтня там було приблизно 70,2 млн грн).

29 жовтня комісія МОЗ ухвалила рішення про направлення на лікування за кордон 21 пацієнта. Це дало змогу врегулювати конфлікт між профільним відомством та па-

цієнтами, які пікетували його два місяці, і домовитися про припинення безстрокового пікету. Грома дські активісти, пацієнтські організації та важкохворі українці чекали перерозподілу коштів із 20 серпня — саме в цей день почалася безстрокова акція. Через бюрократичну тяганину цей процес затягнувся в часі, а деякі пацієнти не дочекалися лікування. «За цей час померла людина, — говорить народний депутат Валерій Дубіль. — Свого часу ці кошти залишилися невикористаними і че-

рез халатність чиновників МОЗ не були вчасно повернуті до бюджету. Вони лежали на рахунках іноземних клінік близько чотирьох років. А у звітах ці кошти вважалися ефективно освоєними». Загалом цього року за кордон уже направлено 198 пацієнтів (загальна сума, передбачена на лікування, — близько 556,5 млн грн), але в черзі ще перебувають 38 осіб. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України та офіційної сторінки Валерія Дубіля у Facebook

БЕЗ БЮРОК РАТ ІЇ

СПРОЩЕНО МЕХАНІЗМ ПЕРЕРОЗПОДІЛУ КОШТІВ НА ЗАКУПІВЛЮ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

У

ряд 17 жовтня підтримав проект Постанови «Про внесення змін до Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для виконання програм і здійснення централізованих заходів з охорони здоров’я». Завдяки прийняттю цього документа МОЗ матиме можливість оперативно перерозподіляти надлишки бюд­жетних коштів на закупівлю найнеобхідніших ліків або медвиробів за дефіцитними програмами лікування, а також формувати запаси медикаментів. Для того щоб зміни запрацювали, запроваджується спрощений порядок погодження таких коригувань за принципом «мовчазної згоди»: тобто структурні підрозділи з питань охорони здоров’я та підпорядковані устано-

ви в областях матимуть 5 робочих днів на висловлення зауважень з приводу перерозподілу коштів. Якщо їх не буде, коригування вважатиметься здійсненим. У МОЗ переконані: зміни не тільки допоможуть підвищити забезпеченість ліками тих напрямів лікування, де є найбільший дефіцит, а й зменшать бюрократичне навантаження на обласні департаменти охорони здоров’я та підпорядковані відомст­ву установи. У документі також йдеться про прискорення процесу отримання ліків пацієнтами — відтепер розподіл лікарських засобів між медичними закладами на рівні області займатиме лише 3 робочі дні. Окрім цього, вакцини, закуплені за державний кошт, розподілятимуться не

лише серед комунальних закладів охорони здоров’я первинної ланки, а й приватних закладів і лікарів-ФОП, які уклали договори з Національною службою здоров’я України. Також вакцини проти туберкульозу та гепатиту В, які необхідні в перші дні після народження дитини, направлятимуть у пологові будинки всіх форм власності. Нові правила розподілу вакцин набудуть чинності з моменту оприлюднення відповідних змін до Постанови КМУ №298 (станом на 30 жовтня документ не опублікований). За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ПІД СЛІДСТ ВОМ

ХТО НАЖИВАЄТЬСЯ НА РЕАБІЛІТАЦІЇ УЧАСНИКІВ АТО?

С

лужба безпеки України спільно з Київською місцевою прокуратурою №7 викрила факт розкрадання майже 6 млн грн, які було виділено на психологічну реабілітацію ветеранів і воїнів АТО. Головний підозрюваний у справі — один із керівників реабілітаційного центру, розташованого на території Одеської області, який до того ж є депутатом однієї з місцевих рад. Під час судового слідства встановлено: у межах державної програми з надання

психологічної допомоги учасникам антитерористичної операції майже 1300 ветеранів і бійців АТО мали пройти курс психологічного відновлення в реабілітаційному центрі. Проте якісних послуг учасники бойових дій не отримали, оскільки під час торгів, проведених Держслужбою України у справах ветеранів війни та учасників АТО, керівництво реабілітаційного центру надало неправдиву інформацію про наявність у медичному закладі відпо-

відних спеціалістів і матеріально технічної реабілітаційної бази. У межах розпочатого кримінального провадження директору закладу оголошено про підозру у скоєнні злочинів, передбачених ст. 190 та 366 Кримінального кодексу України (шахрайство). За матеріалами офіційних веб-сайтів Служби безпеки України та Прокуратури міста Києва

У МІН’ЮСТІ 24 ЖОВТНЯ 2018 РОКУ ЗАРЕЄСТРУВАЛИ ДОКУМЕНТ, ЩО ДОЗВОЛЯЄ ЛІКАРЯМ ВИКОРИСТОВУВАТИ КЛІНІЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ВООЗ ЯК МІЖНАРОДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

З

початку року в Україні зареєстровано сім випадків захворювання на дифтерію, а торік — жодного. У Центрі громадського здоров’я повідомляють: щепленню від дифтерії в Україні підлягає 573,2 тис. працівників сфери охорони здоров’я, котрі щодня контактують із багатьма пацієнтами (ревакцинацію потрібно проводити кожні 10 років). Станом на кінець жовтня повторно щеп­лено лише 65,9% – 377,7 тис. працівників системи охорони здоров’я. Найбільше ревакцинованих медиків у Херсонській (95,4%), Рівненській (92,2%), Сумській (82,9%), Харківській (81,7%), Вінницькій (79,1%), Запорізькій (76%), Миколаївській (75,2%), Луганській (72,9%), Черкаській (70,2%), Львівській (69,7%) та Кіровоградській (67%) областях. У Центрі громадського здоров’я наголошують: Україна має достатню кількість вакцин та протидифтерійних сироваток — вони є в усіх регіонах. За матеріалами офіційного веб-сайту Центру громадського здоров’я

Клінічні дослідження можуть забезпечувати доступ пацієнтів до сучасного лікування

Н

а думку члена Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я Костянтина Яриніча, клінічні дослідження лікарських засобів в умовах систематичного недофінансування системи охорони здоров’я можуть забезпечувати доступність сучасного лікування. «В охороні здоров’я ситуація непроста: на 2019 рік у проекті держбюджету на галузь передбачено 3,1% ВВП, тоді як у 2018 році ця цифра становила 3,5% ВВП. На пацієнтів і їх рідних лягає величезне фінансове навантаження. Фінансувати своє лікування здатен не кожен, тому клінічні дослідження можуть стати одним із варіантів здешевлення лікування. У нас немає іншого виходу, як збільшувати кількість клінічних досліджень», — стверджує нардеп. Костянтин Яриніч переконаний: Україна може збільшити їх чисельність щонайменше вдвічі. Однак інфраструктура для їх проведення потребує вдосконалення. «Не забуваймо: медперсонал, що бере участь у клінічних дослідженнях, і медичний заклад, де вони проводяться, отримують за це винагороду, а пацієнт — безоплатну медичну допомогу, діагностику та моніторинг. Є потенціал як мінімум удвічі збільшити кількість клінічних досліджень і розширити спектр захворювань, які вони покривають», — переконує він. Оцінюючи вплив змін у системі охорони здоров’я на сферу клінічних досліджень, Костянтин Яриніч стверджує: «У рамках автономізації комунальні клініки тепер можуть набирати співробітників для проведення клінічних досліджень. Раніше такої можливості не було». За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

3

НОВИНИ ВІДКРИТ ТЯ

ОБГОВОРЕННЯ

РЕАБІЛІТОЛОГІВ ВИЗНАЮТЬ ПРАЦІВНИКАМИ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

М

іністерство охорони здоров’я винесло на громадське обговорення проект змін до Довідника кваліфікаційних характеристик професій працівників з огляду на рекомендації ВООЗ щодо удосконалення системи реабілітації. Зокрема, до Довідника пропонується внести такі професії: лікар фізичної та реабілітаційної медицини — спеціаліст, який організовуватиме, очолюватиме й забезпечуватиме координацію виконання повного реабілітаційного циклу, а саме: медичне та реабілітаційне обстеження; встановлення реабілітаційних цілей, визначення реабілітаційних втручань, необхідних для їх досягнення; визначення фахівців, які будуть проводити вказані втручання; проведення реабілітаційних втручань; контроль ефективності реабілітаційних втручань відповідно до встановлених цілей; подальше коригування індивідуальної програми реабілітації. Тобто лікар фізичної та реабілітаційної медицини відповідатиме за процес реабілітації в цілому. Його діяльність буде спрямована на запобігання порушенням структур і функцій організму, їх стабілізацію, поліпшення або відновлення, оптимізацію активності з урахуванням реабілітаційного прогнозу особи з обмеженням життєдіяльності. Він також проводитиме медичне обстеження пацієнта (особи з обмеженням життєдіяльності), аналізуватиме й інтерпретуватиме результати методів параклінічного дослідження, зокрема дані рентгенологічного, радіологічного, ультразвукового, електронейроміографічного, електрокардіографічного досліджень, тестів оцінки функціонального стану серця та легень; ерготерапевт — спеціа ліст, який сприятиме набуттю людьми з обмеженнями життєдіяльності максимального рівня функціональності та незалежності в усіх аспектах життя через терапевтичне використання заняттєвої активності (занять) й активних реабілітаційних технологій, відновленню їх фізичного, соціального та психічного здоров’я, поверненню людини до нормального соціального, професійного та побутового функціонування, від-

новлення автономності, інтеграції її в суспільство у закладах охорони здоров’я, освіти, соціального захисту та за їх межами. Ерготерапевт виконуватиме такі завдання: обстежуватиме, оцінюватиме та тестуватиме окремих пацієнтів/ клієнтів або групи хворих; визначатиме причину та рівень обмеження життєдіяльності за результатами обстеження структур і функцій організму; оцінюватиме активність та участь особи, напрямок і ступінь впливу контекстових факторів на її заняттєву активність та участь. У співпраці з пацієнтом/клієнтом ерготерапевт визначатиме реабілітаційні цілі, розроблятиме і впроваджуватиме програму ерготерапії в межах індивідуальної програми реабілітації. Спеціаліст працюватиме з пацієнтами всіх вікових категорій з неврологічними, ортопедичними патологіями, сенсорними розладами, психічними, серцево-судинними та іншими захворюваннями, а також здійснюватиме реабілітаційні заходи для розвитку, відновлення або компенсації функцій організму, які обмежують життєдіяльність та функціональну незалежність, включаючи рухові, нейром’язові, розумові, сенсорно-перцептивні, когнітивні й емоційно регуляційні функції; фізичний терапевт — спеціаліст, який здійснюватиме реабілітаційні заходи для припинення або зменшення болю, відновлення функцій тканин, органів, систем та організму в цілому, досягнення нормального рівня здоров’я, фізичної самостійності й активності, оптимального фізичного стану та самопочуття осіб усіх вікових категорій з порушеннями діяльності опорно-рухового апарату, ортопедичними вадами, побутовими, спортивними та професійними травмами, неврологічними, серцево-судинними, респіраторними та іншими захворюваннями та їх наслідками, людей літнього віку з віковими ускладненнями. Фізичний терапевт проводитиме обстеження, тестування, визначатиме функціональний стан і рівень фізичного розвитку, виявлятиме рухові та інші порушення, прогнозуватиме можливість їх усунення. Також складатиме та виконуватиме програми фізичної терапії або компоненти індивідуальної програми реабілітації, які стосуються фізичної терапії, встановлюватиме цілі фізичної терапії,

розроблятиме і впроваджуватиме комплекс заходів та рекомендацій, спрямованих на поліпшення діяльності опорно-рухового апарату, нервової, серцево-судинної, інших систем та організму в цілому, рівноваги, координації, збільшення сили, витривалості м’язів і вдосконалення вправності рухів, відновлення або компенсацію порушених чи відсутніх функцій; асистент ерготерапевта — спеціаліст, який за призначенням лікаря фізичної та реабілітаційної медицини і під керівництвом ерготерапевта здійснюватиме реабілітаційні заходи з метою збільшення заняттєвої активності та участі пацієнта/клієнта, сприятиме набуттю людьми з обмеженнями життєдіяльності максимального рівня функціональності та незалежності в усіх аспектах життя. Під керівництвом ерготерапевта виконуватиме програми ерготерапії, застосовуватиме сучасні методики ерготерапії, здійснюватиме оперативний і поточний контроль; асистент фізичного терапевта — спеціаліст, який за призначенням лікаря фізичної та реабілітаційної медицини та/або фізичного терапевта здійснюватиме реабілітаційні заходи з метою припинення або зменшення болю, відновлення функцій тканин, органів, систем і організму в цілому, досягнення нормального рівня здоров’я, фізичної самостійності й активності, оптимального фізичного стану та самопочуття осіб усіх вікових категорій з порушеннями діяльності опорнорухового апарату, ортопедичними вадами, побутовими, спортивними та професійними травмами, неврологічними, серцево-судинними, респіраторними та іншими захворюваннями та їх наслідками, людей літнього віку з віковими ускладненнями. Під керівництвом фізичного терапевта асистент виконуватиме програми фізичної терапії або компоненти індивідуальної програми реабілітації, які стосуються фізичної терапії, спостерігатиме за їх виконанням, здійснюватиме оперативний і поточний контроль. Він також навчатиме пацієнта самодог­ ляду, пересуванню, самостійності в підтримці фізичного стану та здоров’я. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Австралійські науковці виявили нове генетичне захворювання

Г

рупа вчених з Австралійського національного університету відкрила нове генетичне захворювання. «Ми виявили синдром, який пояснює генетичну причину та механізм розвитку нової хвороби. Захворювання характеризується імунодефіцитом, що спричиняє рецидивні інфекції, особливо грудної клітки, включаючи пневмонію. При цьому такі пацієнти також страждають на запальні захворювання шкіри, лімфатичних вузлів й селезінки», — розповідають науковці. Під час досліджень вчені вивчили геном пацієнтів із незвичайною патологією та їх імунну систему. Виявилося, що при цьому захворюванні, з одного боку, спостерігається слабкість імунної системи, а з іншого — неадекватність її реакції на інфекцію. Крім того, незалежно від австралійських експертів, їх японські колеги встановили ті самі закономірності в розвитку патологічних процесів: у японських пацієнтів були подібна клінічна картина, а також той самий генетичний варіант порушення. За матеріалами онлайн-видання Hi-News

Вірус Сенека-Валлі бореться з раковими клітинами

В

чені з Університету Отаго (Нова Зеландія) повідомили: нещодавно виявлений вірус Сенека-Валлі здатен подолати ракові клітини. Дослідники спостерігали за їх інфікуванням вірусом за допомогою кріоелектронної мікроскопії. Під час дослідження науковці діз­ налися: вірус Сенека-Валлі не ушкоджує здорових тканин і гену ANTXR2, а зв’язується тільки з білковим рецептором ANTXR1, розташованим на поверхні уражених клітин. Крім цього, після клінічних випробувань з’ясувалося, що вірус Сенека-Валлі ефективний у боротьбі з раком тільки протягом 14 днів, адже потім організм виробляє імунітет до нього. Тепер перед вченими постало нове завдання — модифікувати вірус так, щоб залишити без змін частину, яка взаємодіє з раковими клітинами. За матеріалами онлайн-видання EurekAlert

НАЦІОНАЛЬНА СЛУЖБА ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ПОЧНЕ УКЛАДАТИ ДОГОВОРИ З АПТЕКАМИ ДЛЯ ФІНАНСУВАННЯ ДЕРЖАВНОЇ ПРОГРАМИ «ДОСТУПНІ ЛІКИ» З ЛЮТОГО 2019 РОКУ, А ОТ ПОВНОЦІННО РЕІМБУРСАЦІЯ ЗАПРАЦЮЄ ПІД КЕРІВНИЦТВОМ НСЗУ ІЗ КВІТНЯ ТОГО САМОГО РОКУ, ОДНОЧАСНО З ВПРОВАДЖЕННЯМ ЕЛЕКТРОННОГО РЕЦЕПТА. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

4

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

2 листопада 2018 року

П І Д КО Н Т Р ОЛ ЕМ

ПРОРИВ

НА ГРИП ЗНАЙШЛИ УПРАВУ У правління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA) схвалило новий протигрипозний препарат Xofluza, розроблений спільно японською компанією Shionogi&Co Ltd і швейцарським фармвиробником Roche. Продажами і просуванням лікарського засобу за межами Япо-

нії і Тайваню займатиметься Roche, а Shionogi&Co Ltd залишає за собою право на спільну промоцію в США. Препарат Xofluza схвалений для лікування неускладненого грипу у пацієнтів віком від 12 років, у яких симптоми зберігаються не більше двох днів. За словами директора FDA Скотта Готтліба, це

перша антивірусна терапія грипу з новим механізмом дії, яка схвалена регулятором за останні 20 років. При цьому він зазначив: препарат не може замінити щорічну вакцинацію. За матеріалами онлайн-видання «Новое время»

М А ЙСТ ЕРНІСТ Ь

БРИТАНСЬКІ ХІРУРГИ ВПЕРШЕ ВИКОНАЛИ ОПЕРАЦІЮ НЕНАРОДЖЕНИМ ДІТЯМ

К

оманда з 30 британських лікарів в Університетській лікарні Лондона (University College Hospital) провела дві операції на хребті в утробі матері за кілька тижнів до народження дітей. Раніше заради такої операції британкам доводилося їздити до США, Бельгії або Швейцарії. У ненароджених дітей було діагностовано

розщеплення хребта («спіна біфіда») — стан, коли хребці, а також оболонки, які оточують спинний мозок, не закриваються через недорозвинення. Зазвичай такі операції проводять після народження, але чим раніше виправити ваду, тим більше шансів зберегти здоров’я та моторику дитини. Під час операції тривалістю 1,5 години лікарі

зробили розріз у матці, а потім з’єднали щілини в хребті плода. Процедура ризикована і може призвести до передчасних пологів. Нині дослідники вивчають можливість застосування менш інвазивних методів. За матеріалами онлайн-видання ВВС Україна

ЕКСПЕРИМЕН Т

ВИНАЙДЕНО ЗАСІБ ВІД ВІРУСУ ЗІКА?

Н

ауковці Сингапуру, Бельгії та Бразилії розробили штучний пептид, який знищує вірус Зіка, руйнуючи його мембрану. Лікарський засіб було протестовано на інфікованих мишах. Дослідження дало позитивний результат: препарат зменшив вираженість симптомів захворювання, знизивши

кількість летальних випадків. Антивірусному пептиду вдалося захистити від ураження головний мозок і центральну нервову систему, які найбільше страждають від вірусу. «На сьогодні від вірусу Зіка не існує вакцин, а доступні ліки тільки полегшують симптоми — лихоманку і біль. А от новостворений

пептид має всі шанси стати препаратом, який діятиме на вірусні інфекції безпосередньо в мозку», — сподіваються вчені. За матеріалами видання Eurek Alert

ДО СТ У ПНІ ЛІК И ПО -А МЕРИК А НСЬК И

ЛІКАРНЯНІ МЕРЕЖІ США СТВОРЮЮТЬ ВЛАСНУ КОМПАНІЮ ГЕНЕРИКІВ

Н

изка провідних американських клінік оголосила про створення некомерційної компанії генериків, зав­данням якої стане забезпечення доступності для пацієнтів недорогих якісних препаратів. Куруватимуть компанію, що отримала назву Civica Rx, сім лікарняних мереж, які представляють близько 500 американських лікарень: Catholic Health Initiatives, HCA Healthcare, Intermountain

Healthcare, Mayo Clinic, Providence St. Joseph Health, SSM Health і Trinity Health. Крім того, ще понад 120 лікарняних об’єднань зацікавилися проектом або оголосили про намір брати в ньому участь. Керівником компанії на безоплатній основі стане ветеран фармацевтичної галузі Мартін ван Трієст, який раніше обіймав посаду директора з якості компанії Amgen.

О

дного з найбільших китайських виробників фармацевтичних препаратів Changchun Changsheng Life Sciences оштрафували на 9,1 млрд юанів (близько 1,3 млрд дол.) за підробку вакцини від сказу. Зокрема, Державне управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими препаратами Китаю анулювало ліцензію компанії на виробництво вакцини від сказу, а також дію всіх виданих раніше сертифікатів якості на біопрепарати, які фігурують у справі. Також регулятор оштрафував компанію на 12,03 млн юанів (1,7 млн дол.). Крім того, Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими препаратами провінції Цзилінь анулювало ліцензію на виробництво лікарських препаратів, конфіскувало всю партію підробленої вакцини, незаконно отримані 1,89 млрд юанів (273,9 млн дол.) та оштрафува ло фармвиробника на 7,21 млрд юанів (1,04 млрд дол.). Таким чином, загальна сума штрафу і конфіскованих коштів сягнула 9,1 млрд юанів (близько 1,3 млрд дол.). Крім цього, 14 високопоставлених співробітників компанії, що мають безпосереднє відношення до підробки вакцини, позбавлені права займатися фармацевтичною діяльністю, включаючи участь у виробництві препаратів і управління відповідними підприємствами. За матеріалами онлайн-видання «Новости GMP»

Лоркасерин довів свою безпечність для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями

Л

Свій бізнес Civica Rx розпочне з виробництва 14 найменувань лікарських засобів, які найчастіше призначають у лікарнях. За прог­ нозами компанії, перші препарати будуть доступні вже на початку 2019 року. За матеріалами USA Today

ВООЗ ДОСТАВИЛА В МЕДИЧНІ ЗАКЛАДИ, РОЗТАШОВАНІ ПОБЛИЗУ ЛІНІЇ РОЗМЕЖУВАННЯ, НАБОРИ ДЛЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ТРАВМАХ, ЗАКУПЛЕНІ ЗА КОШТИ УРЯДУ ІТАЛІЇ. СПЕЦІАЛІЗОВАНОГО МЕДИЧНОГО ОБЛАДНАННЯ ТА ЛІКІВ ВИСТАЧИТЬ, АБИ НАДАТИ ДОПОМОГУ ТИСЯЧІ ПАЦІЄНТІВ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Китайського виробника вакцин оштрафували на 1,3 млрд доларів

оркасерин, надзвичайно популярний у США препарат для зниження маси тіла, абсолютно не впливає на розвиток серцево-судинних захворювань. У дослідженні взяли участь 12 тис. пацієнтів із надмірною масою тіла й ожирінням. Крім того, одним із критеріїв включення була наявність атеросклерозу або кількох факторів ризику розвитку ускладнень серцево-судинних захворювань. Пацієнтів рандомно розподілили на дві групи: учасники 1-ї отримували лоркасерин, 2-ї — плацебо. Середня тривалість спостереження становила 3,3 року. Вчені виявили: пацієнти, що вживали досліджуваний лікарський засіб, позбувалися зайвих кілограмів. При цьому в них не відбувалося збільшення кількості факторів ризику виникнення ускладнень серцево-судинних захворювань. До того ж артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і глікемічний індекс у добровольців, котрі отримували лоркасерин, були дещо кращими, ніж в осіб із групи плацебо. За матеріалами New England Journal of Medicine

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

СИСТЕМУ ПРОФІЛАКТИЧНОЇ МЕДИЦИНИ В УКРАЇНІ ЗРУЙНОВАНО

оскільки воно не працює на охорону здоров’я. Тож його в кращому випадку можна було б називати Міністерством з організації медичного обслуговування населення. А за останні тричотири роки непрофесійні дії урядовців взагалі перетворили відомство на «Мінхвороб», тож у ЗМІ і соцмережах так звану медичну реформу дедалі частіше позиціонують як геноцид.

В Україні потрібно кардинально змінити підходи до збереження здоров’я нації. Чи спроможна на це нова система охорони громадського здоров’я, яка наразі вибудовується в нашій державі?

Ігор ГУЩУК, завідувач кафедри громадського здоров’я Національного університету «Острозька академія», заступник Голови Правління ГО «Українська Асоціація громадського здоров’я», кандидат медичних наук, доцент

О

скільки в сучасному світі здоров’я населення визнано однією з найбільших цінностей, необхідним компонентом соціально-економічного розвитку й процвітання будь-якої держави та запорукою її національної безпеки, світова спільнота закликає спрямувати зусилля на вирішення проблем у сфері охорони громадського здоров’я. Підтвердженням цього є Європейський стратегічний план «Здоров’я-2020: основи європейської політики в підтримку дій держави і суспільства в інтересах здоров’я і благополуччя». Відтак і в Україні однією зі складових реформи національної системи охорони здоров’я повинна стати розбудова вітчизняної системи охорони/захисту громадського здоров’я, стратегічним завданням якої є збереження здоров’я населення шляхом впровадження на державному рівні принципу «Охорона здоров’я в усіх політиках держави» — загальнонаціонального принципу визнання пріоритетності безпеки в питаннях життя і здоров’я людини, безпечного середовища її життєдіяльності перед будьякими іншими інтересами і цілями у сфері господарської діяльності з метою профілактики захворювань, зміцнення здоров’я та збільшення тривалості життя.

Забута класика Перш ніж обговорювати проблему, слід розмежувати поняття «система охорони здоров’я» і «система охорони/захисту громадського здоров’я».

6

Класичне уявлення про систему охорони здоров’я полягає в тому, що вона не є «вотчиною» медицини, а поєднує в собі кілька складових, основні з яких профілактика та лікування. І головною місією системи охорони здоров’я всетаки є профілактика захворювань — як на індивідуальному, так і на популяційному рівні. Однак «класика жанру» зазнала сучасних трансформацій, і нині основну увагу зосереджено саме на медичному обслуговуванні, а профілактика лише декларується, попри визнання того, що здоров’я людини майже на 70% залежить від чинників, на більшість із яких медицина впливати не в змозі. Утім, нині в Україні відбуваються активні процеси в обох сферах: першу реформують, друга переживає період становлення. Чи зрозуміла мета цих перетворень і чи визначена вона ще на початковому етапі настільки чітко, аби передбачити їх результат? На жаль, незважаючи на те що 4 роки тому були розроблені й обговорені два засадничі документи — проекти Концепції та Стратегії побудови нової Національної системи охорони здоров’я, — вони досі не прийняті. Не деталізуватиму процес їх підготовки (там були свої нюанси), але в цілому на етапі напрацювання Концепції та Стратегії в них досить професійно були викладені основні цілі, завдання та шляхи реформування медичної галузі в частині оптимізації медичного обслуговування населення (діагностики, лікування та медикаментозного забезпечення), тобто власне лікувальної складової системи охорони здоров’я. Належну увагу було приділено й запровадженню державно-громадської системи управління шляхом децентралізації та роздержавлення наявної системи охорони здоров’я; багатоканальності фінансування галузі, у тому числі й через впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, чітке визначення структур, функцій і пропорцій фінансування за видами медичної допомоги; застосування нових фінансових механізмів оплати медичних послуг; передачі значної частини повноважень від МОЗ корпоративним самоврядним професійним організаціям лікарів, перехід до нових принципів акредитації та ліцензування; переведення лікарів на контрактні відносини із закладами охорони здоров’я; встановлення гарантованого рівня безоплатної медичної допомоги; розбудови системи безперервного професійного розвитку та підготовки кадрів тощо. Заради об’єктивності

зазначу: в обох документах наголошено на необхідності розбудови системи охорони громадського здоров’я, але все це викладено більше у вигляді декларацій, ніж конкретних пропозицій.

Як ідею спустити на гальмах Однак із часом задекларована мета Концепції суттєво «еволюціонувала». Якщо у варіанті документа від травня 2014 року такою метою було визнано «визначення напрямків, механізмів і строків формування нової системи охорони здоров’я, реалізація яких сприятиме збереженню та зміцненню системи громадського здоров’я, пріоритетності профілактичного напрямку діяльності сфери охорони здоров’я…», то в червні того самого року з’явилося дещо інше її формулювання, де теза про громадське здоров’я зникла, однак згадка про «створення умов збереження здоров’я населення та ефективного надання медичної допомоги з пріоритетом профілактичного напрямку» збереглася. Іще через місяць з’явився остаточний варіант визначення мети Концепції, де взагалі не згадувалося про необхідність розбудови системи громадського здоров’я або про фундаментальний принцип пріоритетності профілактичного напрямку під час реформування медичної галузі — залишився тільки набір загальних фраз. З якою метою це було зроблено? До речі, на той час про згаданий принцип пріоритетності профілактики не йшлося ані в коаліційній угоді політичних сил, ані в плані дій Уряду. На мою думку, стратегічною методологічною помилкою під час розробки таких документів є те, що їх готують не фахівці з профілактики, а здебільшого лікарі клінічних спеціальностей. Безумовно, вони є професіоналами, але своєї, медичної, системи, тобто лікувальної справи. Тому все, що вони пропонують для реформування, у будь-якому разі «заточується» під поліпшення медобслуговування, медичної допомоги, медичних пос­ луг, медикаментозного забезпечення тощо. І саме ці поняття закладаються в основу проекту нової Національної системи охорони здоров’я, хоча вони є лише її окремими складовими. А профілактика в таких документах хоча й декларується, але постійно губиться і не має цілісного, логічного завершення. На жаль, це вже стало закономірним явищем, адже за період незалежності, а особливо в останні 10-15 років, в Україні по факту не існує Міністерства охорони здоров’я як такого,

Протиправні дії на найвищому рівні Насправді комплексна медична реформа в Україні не проводиться. Нам нав’язують певні елементи змін у медичній галузі, які стосуються переважно фінансово-економічної складової (з метою розвантаження державного бюджету). Більше того, часто прийняті нормативно-правові акти (закони, урядові рішення та розпорядження) порушують норми Основного закону держави, на що неодноразово вказували юристи. Складається враження, що дії нинішньої команди очільників МОЗ спрямовані не на покращення життя і здоров’я українського народу, а на сам процес перманентного реформування галузі, під час якого випадає нагода залучати потужні фінансові ресурси у вигляді позик, грантів тощо. Унаслідок недолугих дій урядовців за останні роки була фак тично зруйнована система базових засад профілактичної медицини. Держсанепідслужба ліквідована, її повноваження спочатку передали низці новостворених державних органів, що, однак, не забезпечило адекватного реагування на вплив шкідливих факторів середовища життєдіяльності людини на її здоров’я. Натомість ми стали свідками погіршення санітарно-епідемічної ситуації на місцевому, регіональному та національному рівнях. Особливу тривогу викликає те, що почастішали факти групових інфекційних захворювань серед населення (з водним і харчовим шляхами передачі). Враховуючи військові дії на Сході України, можна прогнозувати значне ускладнення епідемічної ситуації в державі, а не тільки на місцевому чи регіональному рівні. У цілому перманентне реформування медичної галузі, особливо останніми роками, призвело до руйнації системи Семашка, котра, за визнанням ВООЗ, містила найефективнішу складову профілактичної медицини, що була «зав’язана» на Державній санітарно-епідеміологічний службі (ДСЕС). Адже остання мала великі повноваження, які в період надзвичайних подій (епідемії, пандемії, війни, повоєнних років, природних катастроф) були хоча й дещо «диктаторськими» та жорсткими (щодо примусових карантинних заходів), але дієвими. Передусім вдалося досягнути помітних результатів у подоланні епідемій небезпечних й особливо небезпечних хвороб, зменшенні малюкової та материнської смертності, утриманні показників інфекційної та неінфекціної захворюваності на рівні світових. І це при тому, що фінансування вітчизняної системи охорони здоров’я було на порядок меншим, ніж у країнах Заходу. Свого часу ДСЕС створили як державну інституцію, відповідальну за профілактику захворювань, а також за переважну більшість питань, які стосувалися життя і здоров’я, санітарного та епідемічного благополуччя населення, котра фактично здійснювала контроль і нагляд

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

2 листопада 2018 року

за чинниками, що негативно впливають або можуть впливати як на окрему людину, так і на популяцію. Зокрема, ДСЕС «вела» людину від народження, садочка, школи, контролюючи умови життя і навчання (гігієна дітей та підлітків, гігієна дов-кілля, гігієна харчування), а надалі й роботи (комунальна гігієна, гігієна праці тощо). Безперечно, життя не стоїть на місці, і ДСЕС мала би змінюватися, переходити від політики жорсткого контролю до моніторингу й аналітичної оцінки ризиків. Однак негнучка і консервативна система вчасно не перебудувалася, а її структура й потенціал, які впродовж тривалого часу залишалися ключовим елементом системи захисту громадського здоров’я, не були адаптовані до нових викликів. Та найгірше, що замість реформування й осучаснення цієї системи в Україні поступово почали знищувати ДСЕС — на догоду бізнесовому і політичному середовищу. Починаючи з 1995 року в медичних вишах України ліквідували санітарно-гігієнічні факультети, що призвело до кадрового «голоду» служби, а її наглядові та контрольні функції поступово передавали іншим міністерствам й відомствам. Тож, як то кажуть, у семи няньок дитина без ока: розпорошення функцій ДСЕС не призвело до суттєвого покращення екологічної та епідемічної ситуації в Україні, натомість державно-бюрократичний апарат нових структур зріс у десятки разів. Зрештою, протягом 2007-2009 років були знищені дві фундаментальні складові державного санітарно-епідеміологічного нагляду: запобіжний нагляд і проведення раптових обстежень, через що ДСЕС фактично втратила свій вплив. У 2012 році її ліквідували як юридичну особу в складі МОЗ та переформатували в центральний орган виконавчої влади, остаточну ж руйнацію ДСЕС завершила Постанова КМУ від 10.09.2014 р. №442 «Про оптимізацію системи центральних органів виконавчої влади», котру, до речі, судовим рішенням було визнано протиправною та такою, що підлягає скасуванню в частині реорганізації ДСЕС. Тобто на сьогодні маємо «напівзаконну» Держпродспоживслужбу, постанова про утворення якої суперечить законам «Про забезпечення санітарно-епідемічного благополуччя населення» та «Про захист населення від інфекційних хвороб». Уряд перевищив свої повноваження, але чиновники і досі продовжують шукати нові способи обійти законодавство. Можна сподіватися, що правовий нігілізм у майбутньому вдасться подолати, а порушників законодавства покарати, однак наслідки руйнації системи на той час можуть виявитися незворотними.

Рівняймося на краще Водночас у сусідніх державах відбуваються процеси модернізації системи, які можна було запровадити і в Україні. Зокрема, у 2008-2010 роках у Молдові працювала експертна група ЄС, за рекомендаціями якої було прийнято Закон «Про державний нагляд за громадським здоров’ям», згідно з яким уряд Молдови своєю постановою реорганізував ДСЕС (шляхом трансформування) у Службу державного нагляду за громадським здоров’ям. Як на мене, це був найлегший і найменш затратний варіант, у тому числі й для України, принаймні, на перехідний період до 2020 року — з метою адаптації й еволюційного реформування системи захисту громадського здоров’я. Тож досі не розумію, чому Україна не пішла цим шляхом. Можливо, тому, що він завадив би «прихватизувати» земельні ділянки та приміщення ліквідованих СЕС? Інший приклад: у Польщі у вересні 2015 року було прийнято Закон «Про громадське здоров’я», який регламентує діяльність санітарної інспекції та головного державного санітарного лікаря, котрі успішно працюють на ниві охорони громадського здоров’я. В Україні ж ледь вціліли поодинокі елементи системи захисту громадського здоров’я, однак

функціонують вони незлагоджено та потребують оптимізації наявних ресурсів і суттєвого підвищення ефективності управління. Однак не все так погано, як видається на перший погляд. Найголовніше — у нашому розпорядженні значний історичний досвід і напрацювання загальновідомих вітчизняних шкіл з охорони громадського здоров’я, якими, до речі, послуговується професійна світова спільнота. Ще маємо достатньо фахівців з профілактики з великим професійним досвідом. Та, зрештою, й правове поле у сфері громадського здоров’я не «випалене» остаточно — прийнято низку спеціалізованих законів. Окрім цього, вітчизняні фахівці проводять надзвичайно цікаві наукові дослідження, у тому числі на регіональному рівні. Тож сподіваюся, що здоровий глузд переможе «театр абсурду», який нині панує в медичній сфері. Незважаючи на масову міграцію медиків за кордон, ми ще маємо резерви для досягнення амбітної мети — організації найкращої у світі системи охорони здоров’я шляхом органічного поєднання взаємодіючих підсистем медичного та профілактичного забезпечення. Медична складова мусить охоплювати все, що пов’язано з медичним обслуговуванням, а виконання основних функцій (медична допомога, медичні послуги, забезпечення лікарськими засобами, диспансеризація та профілактичні медичні огляди, щеплення, санаторно-курортне лікування, оздоровлення тощо) має бути покладено на працівників з медичною освітою. Натомість інша складова (громадське здоров’я) охоплюватиме все, що спрямовано на моніторинг детермінант здоров’я, зокрема виявлення й оцінку основних факторів середовища життєдіяльності (хімічних, фізичних, біологічних, соціальних), які шкідливо впливають або можуть впливати на життя і здоров’я людини чи на здоров’я майбутніх поколінь — з метою подальшої підготовки управлінських рішень чи їх проектів на державному, регіональному та місцевому рівнях, спрямованих на усунення чи мінімізацію таких ризиків. Тут уже повинні працювати як лікарі-профілактики, так і фахівці без спеціалізованої медичної освіти (екологи, правники, журналісти, економісти, соціальні працівники, ветеринари, аграрії та інші). За соціально-економічною значущістю та з позиції національної безпеки ця складова є важливішою, однак у критичних ситуаціях, коли існує реальна загроза для життя і здоров’я людини «тут і зараз», домінує медична складова. Окрім цього, нині в Україні приблизно 13 млн пенсіонерів, лише 3-5% з яких можна вважати здоровими. Тож пенсіонери апріорі є пацієнтами лікарів, тому їх соціальне забезпечення потрапляє «під управління» системи охорони здоров’я. Відтак у майбутньому МОЗ України має поєднати як різновекторні, так і взаємопов’язані функції із захисту громадського здоров’я, медичного обслуговування, соціального забезпечення громадян. Тож логічно буде змінити і його назву на Міністерство охорони здоров’я та соціального благополуччя, очолити яке має один з віце-прем’єрів. Він же впроваджуватиме загальнонаціональний принцип «Охорона здоров’я в усіх політиках держави» через відповідні управлінські функції на урядовому рівні, що дасть змогу стримати зростання показників захворюваності, інвалідизації та смертності населення, поліпшити показники здоров’я (за відповідними індикаторами), а надалі й стабілізувати демографічну ситуацію, покращити стан довкілля (на засадах сталого розвитку). Однак починати потрібно з перепису населення. Адже ми навіть достеменно не знаємо, скільки його наразі в Україні, який його віковий склад тощо. Уся медична статистика і демографія ґрунтуються на даних перепису 2001 року! Тож як зрозуміти, куди рухатися? Без цього не можна здійснити жодної свідомої та логічної реформи національної системи охорони здоров’я.

Нове покоління фахівців: не чекати, а навчати Найгірше явище у сфері грома дського здоров’я сьогодні — стрімка втрата висококваліфікованих і досвідчених фахівців у галузі профілактичної медицини, на підготовку яких держава витратила десятки років і значні кош­т и. Вони могли б стати надійним кадровим мобілізаційним ресурсом на перехідний період розбудови системи захисту громадського здоров’я (перші 7-10 років), доки в Україні «виростять» нове покоління фахівців. Добре, що в минулому році запроваджено спеціальність «Громадське здоров’я». Наразі таких фахівців почали готувати у двох вишах України, долучилася до цього процесу й кафедра громадського здоров’я нашого університету. Однак я вважаю, що факультети громадського здоров’я необхідно відкрити в усіх медичних вишах, де свого часу існували санітарно-гігієнічні факультети. Підготовлені там фахівці стануть елітою профілактичної медицини. При цьому система потребує не тільки лікарів-профілактиків, а й фахівців, котрі розумітимуть основи анатомії, фізіології, патології, гігієни, епідеміології, біобезпеки та знатимуть основні поняття охорони громадського здоров’я, і використовуватимуть ці знання як менеджери охорони здоров’я, фахівці з медичного права, соціально-економічного напрямку галузі, промоції здоров’я, аналітики й медичної журналістики, екології тощо. Тож наразі необхідно внести зміни до Класифікатора професій (ДК 003-2010), аби в ньому були представлені і лікар-профілактик, і фахівці з громадського здоров’я для немедичної сфери (за різними спеціалізаціями). Переконаний, що майбутнє — за фахівцями у сфері громадського здоров’я, адже їх діяльність буде спрямована на збереження та зміцнення здоров’я українського народу, покращення стану довкілля, усунення біологічних загроз, формування здорового способу життя на засадах саногенного мислення. Це уможливить забезпечення сталого національного розвитку, розбудову ефективної національної системи охорони здоров’я, яка відповідатиме найвищими міжнародним стандартам і збереже найкращий вітчизняний досвід.

Буква закону — дух подальших змін Закон України «Про систему громадського здоров’я», проект якого нещодавно було запропоновано на обговорення, мав би відіграти визначальну роль у подальшому становленні та розвитку системи. Отже, можна тішитися з того, що такий проект бодай напрацьовано. Хоча він є доволі «сирим», малозмістовним і тому не зможе забезпечити правовий супровід процесу з організації системи захисту громадського здоров’я. Поняття, які використовують у цьому документі, надто загальні та не мають конкретних визначень чи бодай пояснень. Наприклад, що мається на увазі під виразами «показники здоров’я», «максимально високі показники здоров’я», «показники середовища життєдіяльності», «небезпечна подія», «високий рівень захисту здоров’я», «економічна доцільність» тощо? Також потрібно було органічно пов’язати систему громадського здоров’я з поняттям санітарно-епідеміологічного благополуччя населення та вилучити із «тіла» законопроекту «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», оскільки його уже погоджено на засіданні Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я і подано на перше читання в Парламент. Статтю 14 «Епідеміологічний нагляд та інформаційний фонд громадського здоров’я» варто розділити на дві окремі статті та суттєво доопрацювати, оскільки вони є базовими. Стаття 20 «Фінансове забезпечення системи громадського здоров’я» також потребує уточнень. Зокрема, у п. 3 цієї статті вказано, що фінансування системи має бути «…у розмірі не менше 5 відсотків від усіх видатків на охорону

здоров’я…». Звідки взяли цю цифру? Чому не 15, 25 чи 50%? Подібних «даних зі стелі» у законопроекті — хоч греблю гати. Узагалі в мене склалося враження, що документ «змонтували», аби лише приховати неправомірні дії Уряду й узаконити знищення ДСЕС. Загалом Закон доречно було б назвати «Про систему охорони/захисту громадського здоров’я» й акумулювати в ньому базові принципи спеціалізованих Законів України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» та «Про захист населення від інфекційних хвороб» (з їх подальшою відміною). Також він мав би законодавчо зафіксувати дефініцію загальнонаціонального принципу «Охорона здоров’я в усіх політиках держави», врегулювати механізм його запровадження на державному, регіональному та місцевому рівнях і передбачити створення національної інституції у вигляді центрального органу виконавчої влади, підпорядкованого не МОЗ, а безпосередньо Кабінету Міністрів України. Крім того, керівник такої інституції має ввійти до складу РНБО. У згаданому Законі потрібно прописати створення моніторингової системи й інформаційного фонду щодо детермінант здоров’я, методологічних підходів з аналізу ризиків у сфері громадського здоров’я та підготовки щорічної Національної доповіді. Він має ініціювати подальше нормативно-правове забезпечення процедури з відшкодування завданих збитків здоров’ю та життю людини на індивідуальному й популяційному рівнях, а також сприяти оптимізації кадрової політики і внесенню необхідних змін до чинних нормативно-правових актів з цього питання, зокрема й до ДКП 003-2010. Також необхідно законодавчо закріпити запобіжники від остаточної руйнації та подальшої «прихватизації» матеріально-технічної бази ліквідованих на місцях СЕС тощо. На моє переконання, такий Закон має утвердити комплексне реформування складових системи охорони здоров’я та забезпечення надання послуг на рівні розвинених європейських держав, а також бути наближеним до законодавчих, нормативних й адміністративних актів держав — членів ЄС, які визначені програмою «Європейська стратегія здоров’я-2020» та іншими стратегічними документами, що формують політику у сфері охорони здоров’я. З іншого боку, ефективність реалізації наміченого пов’язана з проведенням адміністративно-територіальної реформи та визначенням ролі і місця сфери громадського здоров’я на всіх рівнях управління (місцевому, регіональному й національному). Водночас необхідно адаптувати чинну національну нормативно-правову базу до вирішення нових завдань у сфері охорони громадського здоров’я, систематизувати її та скоригувати відповідно до вимог ВООЗ і ЄС тощо. Погоджуся з тим, що процес реформування будь-якої галузі — дуже складний, і не все запропоноване нинішніми реформаторами є недолугим. Однак окремі раціональні кроки потопають у морі професійної незрілості, яка призводить до трагічних наслідків і соціального збурення. Реформатори в галузі охорони здоров’я не мають права на ризиковані експерименти і тим більше на помилки, адже на кону — здоров’я народу, яке й без того опинилося під ударом війни, політичних та економічних негараздів. Зважаючи на наближення виборчої кампанії в Україні, Закон «Про систему громадського здоров’я» у поданій редакції, швидше за все, прийнято не буде. Можливо, це й на краще. З часом зміниться нинішня команда МОЗ, а до процесу комплексного реформування медичної галузі буде залучено національно свідомих громадян і справжніх професіоналів, які, сподіваюся, підійдуть до створення нової Національної системи охорони здоров’я більш виважено і скрупульозно. Тоді успіх у розбудові системи захисту громадського здоров’я буде не гіпотетичним, а реальним.

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕФОРМИ ПЕРВИННОЇ ЛАНКИ:

НА ХВИЛЯХ УСПІХІВ ЧИ В МОРІ ПРОБЛЕМ?

Костянтин НАДУТИЙ, член правління ВГО «Українська асоціація сімейної медицини», уповноважений координатор ГО «Українська медична експертна спільнота»

За даними МОЗ, майже 20 млн українців уже підписали декларації із сімейними лікарями, а 623 медичні заклади первинки уклали договори з НСЗУ й отримали «гроші за пацієнтом», сума яких начебто у 2-2,5 разу більша, ніж та, що надходила за рахунок субвенції. Перше, чого лікарі очікували від зміни фінансування, — обіцяне в рази зростання зарплат. Однак «вісті з полів» насправді виявилися дуже суперечливими: десь уже хваляться небаченими прибутками, десь чекають лише на премії та мовчать, щоб не зурочити, а подекуди порахували отримане на «гребені хвилі» й заплакали. Чому не всі такі щасливі й задоволені, як самі ініціатори реформ?

8

П

ерші «успіхи» реформи — це лише піар-гасло команди Міністерства, яке їх здійснює і спрямовує величезні кошти на рекламу своєї діяльності (замість того аби використати їх на ґрунтовний аналіз, науковий супровід рішень тощо). Насправді ж об’єктивну оцінку зусиллям МОЗ дало населення України, яке відповідно до результатів соціологічного опитування вкрай негативно сприймає «новації» в охороні здоров’я. Так, за даними останнього дослідження соціологічної групи «Рейтинг», список вітчизняних політиків, до яких негативно ставляться українці, очолила саме в. о. Міністра охорони здоров’я (таку думку висловили 46% опитуваних, позитивну оцінку дав лише 1% респондентів). Подібного «успіху» не досяг жоден з очільників МОЗ України. Однак команда нинішніх реформаторів уперто не хоче цього помічати, вбравшись у шати місіонерів, котрі все починають з нуля для «аборигенів», які нічого не мали і не вміли. Багато ідей, напрацьованих раніше, нинішні реформатори приписують собі та впроваджують їх по-своєму, що не на користь ані системі, ані медичним працівникам, ані суспільству в цілому. Бо попередні напрацювання щодо медичних реформ в Україні здійснювали за участі експертів з ЄС і США, які допомагали коштами, досвідом, рекомендаціями. Усе це було враховано вітчизняними науковцями й експертними спільнотами під час розробки різних проектів, котрі вже починали давати перші результати. Та головне — ніхто не відкидав національних особливостей системи охорони здоров’я, а в контексті її реформи враховували і позитивні, і негативні аспекти, а також можливі ризики тощо. Нинішня команда МОЗ повністю це ігнорує. Усе, що було в Україні до них, автоматично визнається поганим і таким, що підлягає знищенню. Так було зруйновано санітарно-епідеміологічну службу держави, а система громадського здоров’я формується «з розкачкою» (зрештою, іншого не варто було й очікувати, подібні речі розчерком пера не вирішуються), не системно, із відхиленнями від задекларованого курсу тощо. Це не просто непрофесіоналізм чи прорахунок. В умовах війни подібна незахищеність

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

2 листопада 2018 року

населення (відсутність належного санітарного нагляду, системи швидкого реагування на надзвичайні випадки тощо) є злочином! Так само хочуть зруйнувати і вітчизняну службу екстреної допомоги, яка, до речі, свого часу була визнана кращою у світі, а після прийняття нового закону системно вдосконалювалася. Тож МОЗ не змогло запропонувати нічого нового в реформі цієї служби: чуємо суцільні «переспіви» вже відомих ідей і проектів, окрім «вибухової ідеї» щодо витіснення лікарів і фельдшерів парамедиками. Кому потрібна ця колотнеча? Чим американська система краща за українську? Та головне для реформаторів — зруйнувати «до основ», а потім… побачимо, якщо доживемо. Хтось в Україні був проти модернізації ДСЕС? Ні, але ж не в такий спосіб! Чи до приходу нинішніх реформаторів не планувалося створити єдиного закупівельника медичних послуг (на зразок НСЗУ)? Але окрім об’єднання пулу коштів тоді говорили і про необхідність формування єдиного медичного простору третинної високоспеціалізованої медичної допомоги на національному рівні (наприклад, аби послуги Інституту ім. В. П. Філатова були доступні не тільки жителям Одещини, де він розміщений, а всім українцям), а вторинної, екстреної та первинної — на регіональному. Сьогодні ж сформували єдиний медичний простір первинної допомоги на національному рівні. Тобто мешканці Тернопільщини спокійно можуть обрати собі сімейного лікаря в Києві. Як спілкуватиметься лікар із таким пацієнтом, як його обслуговуватиме і що «світить» лікарю в разі непоправної трагедії з таким хворим — нікого не цікавить. Та й навіщо такий «розмах свободи», узагалі не зрозуміло. Натомість незабаром з’явиться медична безпритульність, бо, наприк­ лад, на Чернігівщині є населені пункти, де на 1 лікаря припадає близько 20 тис. пацієнтів. Коли він підпише нормативну кількість декларацій, куди подіти решту 18 тис.? Або є містечка, де на 12 тис. населення взагалі немає жодного сімейного лікаря (ось про що насправді подбати б реформаторам, бо вільний вибір лікаря в Україні — не ноу-хау, як заявляє МОЗ, було б із кого вибирати!). Подекуди в амбулаторіях залишилися тільки медсестри, але ж вони не підписують декларацій, і механізму закріплення пацієнтів за такою амбулаторією (навіть тих, що перебувають у «зеленому» списку) віднині взагалі не існує, оскільки територіальний принцип скасовано. Тож і самі амбулаторії із часом помруть, бо не отримають жодних коштів ні на утримання, ні тим більше на розвиток, а пацієнти шукатимуть «свого» лікаря за десятки кілометрів, аби він виписав бодай якусь довідку. Виникають питання і щодо автономізації комунальних закладів. Населенню однаково, чи така існує, керівники ж поспішають «автономізуватися» (хоча й не всі), бо лише в такий спосіб зможуть отримати кошти від НСЗУ. Натомість це зовсім не означає, що всі вони враз перетворилися на бізнесменів (а підприємство, нехай і комунальне — це вже бізнес), поринули в обіцяне МОЗ ринкове, конкурентне середовище і виграли

від цього. Бо, наприклад, у Києві існує доволі потужний конкурент — приватний сектор, який забиратиме лікарів разом з пацієнтами, тож деякі комунальні заклади просто закриються. А куди йти пацієнтам, які лишаться «за бортом»? Куди подітися особам із груп ризику, людям з особливими потребами, які навряд чи спокусять приватний сектор своїми 370 грн на рік? Утім, у процесі реформ нині ніхто не думає про людей, головне — аби кошти були зекономлені, бо пішли «правильною дорогою». На жаль, сьогодні виникає багато питань й до професіоналізму деяких керівників центрів ПМСД — серед них трапляються і епідеміологи, і стоматологи. З усією повагою до них як до фахівців у своїй галузі слід зазначити, що здебільшого вони погано орієн­ туються в особливостях надання первинної допомоги, а подекуди були призначені на посади ще з міркувань «політичної доцільності», а точніше за принципом кумівства! Нині головним джерелом підвищення прибутків окремих працівників первинної ланки насправді виявилося скорочення кадрів, яке відбувається, наприклад, через ліквідацію ФАПів, а в амбулаторіях «зайвими» призначають медсестер. Тобто виклик лікарів додому відмінили, медсестер скоротили, а як і хто вестиме патронажне спостереження пацієнтів, адже відповідальність за нього ніхто не скасовував? Особливо непокоїть те, що без патронажного нагляду можуть залишитися діти. НСЗУ має визнати, що завдяки реформі первинки вдалося зекономити значну суму коштів. На кому заощадили, шановні? І куди спрямували зекономлені кошти — чи туди, де насправді катастрофа? Можливо, на зменшення відтоку лікарів з України? Всім відомі жахливі масштаби цього явища, однак МОЗ не оприлюднює статистики, аби не лякати суспільст­ во, бо тоді задекларовані «успіхи» матимуть зовсім інший вигляд. Справжня мета реформ — економія коштів на тих, хто «не вписався»: закладах, медиках і пацієнтах. Чи ж підуть вони на розвиток первинної ланки, яка, за твердженням реформаторів, незабаром «ефективно запрацює»? Блаженний, хто вірує… Чи варто очікувати покращення? Воно настане, коли фінансування первинної ланки (за будь-яким обраним реформаторами механізмом) становитиме 25% від обігу коштів у

медичній галузі. Це визнали навіть експерти, найняті МОЗ. 25% на первинку — не «забаганки противників реформ», а численні приклади інших країн, які досягли реального успіху в цьому напрямку. Капітаційна ж ставка у 370 грн з коригуючими коефіцієнтами гарантує первинній ланці максимум 5%, тож вона не зможе впоратися з покладеними на неї функціями, яких, до речі, останнім часом побільшало. Отже, маємо черговий міф від МОЗ про поліпшення фінансування первинної ланки, насправді ж усе відбувається лише за рахунок скорочення кадрів і зменшення доступності медичної допомоги, особливо у сільській місцевості. Та найбільша катастрофа ще попереду, коли реформа (в обіцяному форматі) торкнеться вторинної та третинної ланок. На сьогодні пацієнти можуть оминути первинну ланку (коли амбулаторія закрита, далеко розташована або не має сімейного лікаря) і звернутися до «вузького» спеціаліста та в стаціонар, які поки що дос­т упні, хоча й не зовсім безкоштовні. Ніхто не каже, що так має бути, але що робити хворому, коли він у безвиході? Так, пацієнти розуміють, що за «прямий похід у стаціонар» мають віддячити лікарю, а лікарі, отримуючи від держави копійчані зарплати, приймають такі подяки. І це теж ненормальне явище. Й нема чого на дзеркало звертати — хтось пробував як слід фінансувати вторинну ланку, аби подібного не сталося? Та й це ще видаватиметься квіточками порівняно з тим, що після так званої реформи вторинної ланки почнуть закриватися стаціонарні заклади, і найближчий з них (разом з «вузькими» спеціалістами) для багатьох українців опиниться за 100-150 км від місця проживання. Та й на швидкій приїде парамедик, компетенції якого вистачить на перші 10-15 хвилин надання допомоги! А що потім, коли до лікарні ще їхати й їхати? Комусь уже можна буде й не поспішати... Вторинну ланку «покладуть на лопатки» несправедливі тарифи на медичні послуги і те, що багато захворювань, з якими українські пацієнти традиційно звикли звертатися до «вузьких» спеціалістів, не ввійдуть до гарантованого пакета. Адже вже сьогодні МОЗ іноді заявляє, що держава гарантуватиме первинну, екстрену (прогнозовано парамедичну) та паліативну допомогу, а також лікування

станів, які безпосередньо загрожують життю пацієнта. Виходить, що, наприклад, лікування раку І, ІІ і навіть ІІІ стадії можна викреслити з цього переліку, бо безпосередньої загрози життю вони не несуть. Коли ж хворий помиратиме, йому гарантовано вколють наркотики. Щодо тарифів на медичні послуги, то МОЗ щедро дозволило собі відмовитися від їх економічного обґрунтування. Бо 3% від ВВП на медицину (замість мінімальних 6%) не витримають обґрунтованих, справедливих тарифів. Тож ніякої реальної реформи немає. Потужно гребемо веслами, спиною вперед, невідомо куди. Справжньої мети змін суспільству не озвучують, хоча й наполегливо її переслідують, і ми можемо лише здогадатися, куди «пливемо». Непрофінансовані належним чином реформи кожен громадянин України оплатить власними коштами, а якщо таких не знайде — здоров’ям або й життям. Для нації ціна непродуманих експериментів в охороні здоров’я — втрата перспектив.

Людмила ПРОГ, заступник головного лікаря КНП «Міська лікарня №4» Чернігівської міської ради

Ч

ернігів — одне з небагатьох міст країни, де відмовилися від створення центрів первинної медикосанітарної допомоги та вирішили не виділяти окремо первинну ланку надання медичної допомоги. Саме цей факт підштовхнув усі міські лікарні ще на початку року змінити юридичний статус: із комунальних закладів вони перетворилися на комунальні некомерційні підприємства. У першу хвилю не потрапили, у другу — із шести міських медичних закладів пройшли чотири. Уклали договір з Національною службою здоров’я, отримали ліцензію на медичну практику, виконавши всі необхідні для цього умови. Особливу увагу приділили упорядкуванню кабінетів сімейних лікарів: реконструювали поліклінічне відділення і кожному лікарю виділили окремий кабінет, хоча заради цього довелося пожертвувати фізкабінетом, аптекою, деякими допоміжними приміщеннями. Оснасти(Продовження на стор. 10)

Є МІСТЕЧКА, ДЕ НА 12 ТИС. НАСЕЛЕННЯ ВЗАГАЛІ НЕМАЄ ЖОДНОГО СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ (ОСЬ ПРО ЩО НАСПРАВДІ ПОДБАТИ Б РЕФОРМАТОРАМ, БО ВІЛЬНИЙ ВИБІР ЛІКАРЯ В УКРАЇНІ — НЕ НОУХАУ, ЯК ЗАЯВЛЯЄ МОЗ, БУЛО Б ІЗ КОГО ВИБИРАТИ!). ПОДЕКУДИ В АМБУЛАТОРІЯХ ЗАЛИШИЛИСЯ ТІЛЬКИ МЕДСЕСТРИ, АЛЕ Ж ВОНИ НЕ ПІДПИСУЮТЬ ДЕКЛАРАЦІЙ, І МЕХАНІЗМУ ЗАКРІПЛЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ЗА ТАКОЮ АМБУЛАТОРІЄЮ ВІДНИНІ ВЗАГАЛІ НЕ ІСНУЄ, ОСКІЛЬКИ ТЕРИТОРІАЛЬНИЙ ПРИНЦИП СКАСОВАНО

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 8) ли сімейних лікарів усім необхідним згідно з вимогами НСЗУ. З умеблюванням нам допомогли аптечні заклади і благодійні фонди, усе необхідне згідно з Табелем оснащення отримали за рахунок фонду розвитку міськради. Тобто нам дуже пощастило, що депутати міста з розумінням поставилися до проблем первинки і виділили знач­ ні суми на її оснащення, без них не впоралися б, адже додаткових коштів у державному бюджеті передбачено не було, тож знову все лягло на плечі громад. Найближчим часом плануємо докупити електрокардіографи, придбати лабораторне обладнання, що також входить у Табель оснащення як додатковий компонент. Також хочемо купити автомобіль для сімейних лікарів, аби полегшити обслуговування викликів у разі невідкладних станів, відвідування хронічних і важких хворих тощо. Але це вже за кошти, отримані від НСЗУ. Так само із цього джерела надходжень поступово докуповуватимемо необхідні витратні матеріали. При тому, що в нас є власна поліклінічна база (лабораторія, електрокардіограф, лікарі-фахівці тощо), вимагається забезпечити електрокардіографом кожного сімейного лікаря, і ми повинні із цим рахуватися. Тож незабаром електрокардіограму робитиме кожен сімейний лікар. На сьогодні наші лікарі підписали декларації трохи менше ніж з половиною населення, яке мешкає на території обслуговування, 5 із них набрали максимальну кількість пацієнтів — 1800. Передбачаємо, що саме такі фахівці отримуватимуть зарплату приблизно у 17-18 тис. грн. Національна служба здоров’я не вказує, як витрачати перераховані нею кошти, тож ми довго міркували над питанням нарахування зарплат персоналу первинки, поки не виробили єдиного загальноміського підходу. Зокрема, вирішили, що зарплата лікаря має містити дві складові: базову (тарифна сітка, стаж роботи, категорія) і преміальну (відсоток від кількості укладених декларацій — 1800 — 18%, 500-1700 — 15%, до 500 — 12% отриманих коштів). Лікарі, які не набрали рекомендованої кількості пацієнтів, матимуть меншу зарплату, однак їм доплачуватимуть за пацієнтів із так званого червоного списку. Медсестри отримують базову ставку плюс 30% від премії лікаря, санітарки, як і раніше, — мінімальну

зарплату, оскільки умови їх роботи не змінилися (як і в решти допоміжного персоналу). Лікарі погодилися з таким рішенням, оскільки розуміють, що гроші, які перераховує НСЗУ, мають іти не тільки на їх зарплату, а й на загальне фінансування первинки, зокрема на придбання медикаментів, тестів, пального, закупівлю і ремонт обладнання й автомобіля, надання невідкладної допомоги, оплату комунальних послуг, утримання будівель тощо. Лікарі усвідомлюють, що в разі індивідуальної медичної діяльності ці витрати ще більше зростуть, тож, незважаючи на агітацію Міністерства, усі вони залишилися працювати у складі поліклініки. Ми повністю змінили організацію процесу надання первинної медичної допомоги. Сімейні лікарі прийматимуть пацієнтів упродовж шести годин, до того ж самі (без реєстратури) вестимуть запис на прийом, виклики вдома обслуговуватимуть лише в разі крайньої потреби (до або після прийому). Невідкладну допомогу з 8-ї до 18-ї години також надаватимуть сімейні лікарі, а пізніше та у вихідні й святкові дні — черговий лікар (у кабінеті невідкладної допомоги, який у нас діє вже 4 місяці). У цілому можна сказати, що фінансування первинної ланки на сьогодні збільшилося. Якщо раніше пацієнтам доводилося платити за будь-які обстеження, то з 1 жовтня загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі, визначення рівня глюкози, загального холестерину та кардіограма за направленням сімейного лікаря проводяться безкоштовно. За інше потрібно доплачувати — на все коштів не вистачає. Міністерство обіцяло з наступного року підвищення капітаційної ставки до 450 грн, однак виявилося, що ми рано раділи — її не змінили. Тож фінансування не збільшується, а ціни зростають. Єдина надія на те, що пацієнти з «червоного» списку таки підпишуть декларації зі своїми лікарями, і додадуться кошти на них. Однак уже зараз ми думаємо над тим, як зменшити витрати. У багатьох сімейних лікарів було по 2 медсестри, тож ми вирішили залишити по одній, хоча в нових умовах навантаження і на лікарів, і на медсестер значно зростає. Та коли міські лікарі ще якось можуть заощадити на зарплаті середнього медичного персоналу, то їх сільські колеги — ні. Тож їм можна тільки поспів-

чувати, адже капітаційна ставка за одного хворого однакова, незалежно від місця проживання пацієнта, а що більше потрібно лікарю помічників, то меншою виявиться його зарплата. До того ж зауважу, що збільшення фінансування первинки відбувається одночасно зі зменшенням фінансування вторинної ланки, утім, сподіватися на міський бюджет уже не можна, бо його витратили на оснащення кабінетів сімейних лікарів. Тож нам довелося значно скоротити «вузьких» спеціалістів, хоча вони й затребувані: нині в поліклініці залишився 1 окуліст на 0,75 ставки, гастроентеролог також на 0,75 ставки та травматолог на 0,5 ставки. Іншого виходу в нас просто не було, ми діємо в межах фонду заробітної плати. Намагаємося максимально нівелювати наслідки такого вимушеного рішення, запровадивши попередній запис пацієнтів до профільних фахівців, але, оскільки з наступного року очікується масштабна реформа вторинної ланки, мабуть, нашим хворим доведеться звикати до того, що вони місяцями не зможуть потрапити на прийом до «вузьких» спеціалістів.

Юрій ЗІНЧУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини, м. Київ

Д

ля реформування системи охорони здоров’я передусім потрібно розробити законодавчу базу, яка розчистила б шлях для нових ініціатив, викорінивши все, що заважає працювати по-новому. Однак нині цього не зроблено, і реформи суперечать вимогам чинного законодавства, частина документів якого датовані ще радянським періодом. Та навіть якщо й запроваджено якісь зміни (наприклад, у фінансуванні первинки), це не означає, що реалізуються вони без проблем. Спочатку кілька разів відтерміновували старт реформи первинної ланки, потім дали команду підписувати декларації з пацієнтами. Лікарі нашого зак­ладу почали робити це ще в жовтні минулого року, тож підписали майже половину необхідних декларацій, щоправда в паперовому вигляді, а не в електрон­ ному, як це вимагається зараз, тож

ДОСІ ВИМАГАЮТЬ, АБИ ЛІКАР «ВІДСИДЖУВАВ» В АМБУЛАТОРІЇ ПЕВНУ КІЛЬКІСТЬ ГОДИН НА ПРИЙОМІ, ХОЧА СІМЕЙНИЙ ЛІКАР Й БЕЗ ТОГО МАЄ БУТИ ГОТОВИЙ НАДАТИ ДОПОМОГУ В РЕЖИМІ 24/7, ТОБТО В РАЗІ ПОТРЕБИ ВИЇХАТИ НА ВИКЛИК ЧИ ПРОКОНСУЛЬТУВАТИ ЗА ТЕЛЕФОНОМ, ВИЗНАЧИТИ МАРШРУТ ПАЦІЄНТА, З ЯКИМ ВІН ПІДПИСАВ ДЕКЛАРАЦІЮ. ОДНИМ СЛОВОМ, МАЄ ЗАВЖДИ ПРИЙТИ НА ДОПОМОГУ. ДЛЯ ЦЬОГО НЕ ОБОВ’ЯЗКОВО БУТИ «ПРИВ’ЯЗАНИМ» ДО ПРИМІЩЕННЯ, БІЛЬШЕ ТОГО, ЦЕ НЕДОЦІЛЬНО, БО ЛІКАР ПОДІБНОГО РЕЖИМУ РОБОТИ НЕ ВИТРИМАЄ

10

нам залишалося тільки внес­ти відомості в реєстр. Там, де лікарі не поквапилися з підписанням декларацій, нині чимало проблем. Також виникли непорозуміння із зарплатами лікарів: в одних закладах, які підписали договір з НСЗУ, вони зросли, в інших — ні, тож лікарі нарікають на те, що не отримують обіцяного. До того ж не розроблено єдиного механізму нарахування заробітної плати, і нині кожен центр ПМСД винаходить «власний велосипед». Там, де керівник компетентний у цих питаннях, має необхідні кошти і не жаліє їх для своїх працівників, з оплатою все гаразд. Наприклад, лікарі нашого закладу отримають зарплату в розмірі 20% від суми, котра надійшла за підписані ними декларації суми (розділені на 12 місяців). Решта грошей, що «прийшли за пацієнтами», витрачається на утримання закладу, управлінського апарату тощо. У нашому центрі створено тарифікаційну комісію, котра вирішує питання оплати праці персоналу, узгоджує певні доплати тощо. До її складу входять завідувачі всіх амбулаторій, економіст, бухгалтер, але очолює її практикуючий лікар, котра уклала найбільше декларацій з пацієнтами, тож рішення приймаються колегіально, з урахуванням думки трудового колективу, де бачать, як працює кожен. Однак уникнути проблем не вдається. Наприклад, досі вимагають, аби лікар «відсиджував» в амбулаторії певну кількість годин на прийомі, хоча сімейний лікар й без того має бути готовий надати допомогу в режимі 24/7, тобто в разі потреби виїхати на виклик чи проконсультувати за телефоном, визначити маршрут пацієнта, із яким він підписав декларацію. Одним словом, зобов’язаний завжди прийти на допомогу. Для цього не обов’язково бути «прив’язаним» до приміщення, більше того, це недоцільно, бо лікар подібного режиму роботи не витримає. Та й для пацієнта головне — отримати медичну допомогу, а не побачити лікаря в кабінеті. Однак сімейним лікарям закидають, що вони «недопрацьовують» годин згідно з Табелем, тож мають виходити ще й у позаробочий час та вихідні. Чи ж це справедливо? А коли ж нам займатися профілактикою, проводити бесіди із членами сімей, які ми обслуговуємо, реалізувати скринінгові програми, надавати психологічну підтримку хворим та їх родинам тощо. У нас на це не вистачить часу, якщо працюватимемо, ніби на заводському конвеєрі. А хто виграє від «відсиджування годин» лікарем у своєму кабінеті? Навпаки, він втратить свій авторитет, а отже, й пацієнтів. Тобто вимоги висувають нові, а реалізувати їх намагаються старими методами. Більше того, не «приживається» й обіцяна самостійність колективів у прийнятті рішень. Зокрема, у Києві вже намагаються «укрупнити» центри ПМСД шляхом їх об’єднання, аби залишити по одному центру в кожному районі. При цьому ніхто не враховує кількості мешканців у різних районах — десь їх 120 тис., а десь і 360 тис. Бодай би розробили норматив — скільки пацієнтів має обслуговувати один центр ПМСД, однак поки такого немає, усе залежить від вказівки згори. І ніхто не зважає на те, що в діючих центрах вже напрацьовано

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

2 листопада 2018 року

власний досвід, колективи доклали багато зусиль і витратили кошти на отримання ліцензій тощо. Знову все починати з нуля? Кому це на користь? Головна мета такої ініціативи — об’єднати потоки коштів в одних руках, а лікарі нехай викручуються, як можуть. Нині й без того збільшилася кількість пацієнтів, ми не встигаємо їх приймати, бо обслуговуємо і тих, хто записався до лікаря онлайн, і тих, хто прийшов по невідкладну допомогу, та й живій черзі не відмовиш, тож працюємо, доки спорожніє коридор амбулаторії. Коли раніше впродовж дня до мене зверталося в середньому 20 осіб, а до медсестри ще 40 (за довідками чи з інших питань), то нині всі записуються на прийом до лікаря, оскільки окремого запису на зразок «за довідкою» не існує. До того ж кожен пацієнт, навіть той, хто не підписав декларації, вкаже лікарю, що він не має права відмовити в консультації (законом це не передбачено). Ще одне навантаження на наші плечі — чергові кабінети надання невідкладної допомоги. Їх швиденько організували, однак вакантних ставок не ввели, тож чергувати там маємо ми (з 8-ї до 20-ї в робочі дні, а також з 9-ї до 15-ї у вихідні й святкові). При цьому за такі чергування спочатку взагалі не передбачили жодних доплат, потім, після засідання тарифікаційної комісії, їх затвердили, але в таких розмірах, які жодним чином не мотивують ані медсестер, ані лікарів. Та й ця «радість» припинилася, коли після перевірки КРУ в деяких цент­ рах ПМСД м. Києва подібні ініціативи були визнані незаконними. Тобто знову реформи вперлися в стіну недозволеного чинним законодавством. За кордоном не існує поняття «зарплата лікаря», усі говорять про його дохід, котрий має кілька джерел (наприклад, оплата за обслуговування викликів вдома, доплата за вакцинацію, проведення скринінгу, профоглядів тощо). Українських лікарів змушують усе це робити за кошти, які «йдуть за пацієнтом», хоча капітаційна ставка набагато менша, ніж у країнах, на котрі нам постійно вказують. Натомість за кордоном прораховано вартість кожної медичної послуги. Свого часу в. о. Міністра охорони здоров’я України обіцяла, що лікар, який більше працюватиме, більше й отримуватиме. Поки що це не зовсім відповідає дійсності. Особливо коли порівняти розпіарені зарплати наших сімейних лікарів із доходами грузинських колег (не кажу вже про європейський рівень). Та й стимулювання лікаря має відбуватися не тільки за кількість набраних пацієнтів чи виконаних робіт, а й за якість лікування, раннє виявлення хвороб, ефективну профілактику тощо. Поки ж маємо ситуацію, коли, як то кажуть, м’яко стелять, але твердо спати. Держава не виділяє достатнього фінансування для системи охорони здоров’я, бо не працює економіка. Влада обіцяла, що наступного року зросте капітаційна ставка, однак цього не сталося. Тож хто як може, так і заощаджуватиме. Наприклад, у багатьох районах лікарі вирішили… відмовитися від медсестер — більшої нісенітниці годі було вигадати! Лікарю доведеться виписувати направлення на аналізи, супроводжувати хворих на процедури чи обстеження,

виконувати безліч дрібних функцій, які просто «з’їдатимуть» його дорогоцінний час. Тож шкурка вичинки не вартуватиме. Та й узагалі, коли вже взялися реформувати, продумайте всі кроки, аби лікар не був заручником ситуації. Держава не хоче оплачувати йому обслуговування викликів вдома (а це дуже трудомістка послуга), водночас обіцяє пацієнтам, що без допомоги ті не залишаться, і не пропонує доплачувати за такі послуги (аби не псувати репутацію доброчинника). Тож крайнім виявляється лікар, якому «дозволили» вирішувати цю проблему на власний розсуд і задарма, однак відповідальність за життя і здоров’я пацієнтів з нього ніхто не знімає. За такого відношення держави до лікарів вони не довіряють жодним реформаторським ініціативам. Тому й не поспішають ставати фізичними особами-підприємцями, хоча при цьому їм обіцяють ще більші прибутки. Однак усі розуміють: «дарована свобода» при індивідуальній практиці взагалі обернеться для лікаря рабством (працювати доведеться без відпусток і вихідних), поборами від чиновників різного рівня й іншими проблемами, притаманними нашим реаліям. Лікарі прагнуть реформ, однак хочуть аби вони були продуманими до деталей, виваженими й вільними від бюрократичного впливу і старої, і нової гвардії ляльководів, що спотворюють будь-які ідеї практичною реалізацією.

Геннадій ГОРБЕНКО, головний лікар КНП «Центр первинної медикосанітарної допомоги Житомирської районної ради»

К

олектив нашого закладу зробив усе можливе, аби потрапити в перші хвилі підписання договорів з НСЗУ, і нам вдалося укласти такий договір. На сьогодні деклараціями із сімейними лікарями вже охоплено понад 61% мешканців обслуговуваної нами території. Кошти, що «йдуть за пацієнтами», ми також отримали і нині вирішуємо, як ними розпорядитися. Однак сума не набагато більша, ніж та, яку ми отримували як субвенцію від держави, тож ми не можемо особ­ ливо витрачати кошти, зокрема й на підвищення оплати праці лікарів. Тому їх зарплати залишилися на тому самому рівні, на якому були до підписання договорів, хоча виплачуємо їх регулярно, враховуємо всі надбавки й доплати, у тому числі й за інтенсивність праці — із цим проблем не виникає. Але для обіцяних МОЗ захмарних зарплат коштів не вистачить. Можливо, це реально в містах, де населення проживає компактно, і сімейному лікарю достатньо 1-2 медсестер (в ідеалі, звичайно, має бути 2, але на це сьогодні не завжди погоджуються), не потрібно утримувати віддалені ФАПи, виїздити туди на виклики тощо. У сільській же місцевості ситуація зовсім інша, і вона не була врахована в процесі реформи. Наприклад, на території обслуговування нашого

центру розміщено 15 амбулаторій, 13 ФАПів і 14 ФП, тож аби забезпечити їх роботу (а інакше належного доступу до медичного обслуговування не буде), потрібно стільки кадрів, що співвідношення лікарів і медсестер (чи фельдшерів) і молодших медичних сестер становить 1:6. Тобто гроші, що прийшли за підписантами декларацій на одного лікаря, потрібно розділити на зарплату 7 осіб. Плюс видатки на медикаменти, пальне, ремонт автомобіля, обладнання, лабораторні тести. Тобто все, що ми отримали на сьогодні «по-новому», розподілимо, як належить, і в результаті отримаємо «по-старому». Чи можна організувати роботу інакше, з «вигодою» для медичних працівників? Так, для цього існує красиве слово «оптимізація», читай «скорочення» Але тоді доведеться проігнорувати потреби населення району, радіус території якого становить приблизно 60 км, а доступність до багатьох ФАПів сягає 5-10 км. При цьому від деяких населених пунктів не прокладено не те що асфальтованої дороги, а й більш-менш придатної для пересування в негоду — іноді навіть хліб у такі села завозять важкою технікою. Як туди взимку дістанеться лікар, коли на ФАПі не буде фельдшера чи медсест­ри: на лижах чи на БТР? Нам усім дали зрозуміти: хочете отримати міфічні бонуси — оптимізуйтеся! Іншого вибору не залишили. Однак ми не скоротили ані кількості ФАПів, ані штату медичного персоналу. Люди з розумінням поставилися до цього, однак аби хоч якось заохотити їх до «роботи по-новому», прораховуємо можливість скорочення молодших медичних працівників на ФАПах. Тож функції санітарок там виконуватимуть медсестри або фельдшери, принаймні це не позначиться на доступності медичної допомоги для населення. Далі запропонуємо колективам амбулаторій самостійно визначати штатний розпис: вони знають, скільки коштів отримали за пацієнтами, який у них фонд заробітної плати й обсяг роботи і скільки працівників потрібно, аби його виконати. Тобто на місцях вирішуватимуть, скільки медсестер їм потрібно, працювати на повний оклад чи на півставки тощо. Узагалі ж я вважаю, що той, хто задумав таку реформу, тільки й мріяв про «оптимізацію», але проведену чужими руками. Бо якби депутати або представники вищої виконавчої влади ухвалили рішення про закриття сільських ФАПів чи амбулаторій або ж про скорочення медичних кадрів, вони втратили б свої політичні рейтинги, і народ би їм цього не пробачив. А так винними виявляться ті, хто працює на місцях, тобто ніхто нікого не примушував скорочуватися, просто отримали стільки коштів, що довелося «самоліквідуватися». Адже коригуючі коефіцієнти на капітаційну ставку враховують тільки вік пацієнтів (у сільській місцевості вже мало дітей) і аж ніяк не регіональні особливості та щільність населення. Тому якщо в місті лікар може набрати 1800 пацієнтів, що проживають у сусідніх висотках (здебільшого вони все-таки обирають «свого» лікаря поближче до помешкання чи місця роботи), то деякі сімейні лікарі нашого центру просто фізично не можуть

підписати такої кількості декларацій — на величезній території, яку вони мусять обслуговувати, іноді не проживає стільки людей. Політикам вигідно розказувати, що «гроші пішли за кожним пацієнтом» (після цього мають лунати аплодисменти), а як насправді організувати надання медичної допомоги за ті кошти, їх не цікавить. Нехай усе вирішують на місцях і вислуховують дорікання населення. Тобто наразі знову маємо доказ того, як можна хорошу ідею спотворити недолугим механізмом втілення. Але реформатори мали б врахувати те, що розписувати план дій і очікувані результати на папері набагато легше, ніж реалізувати їх на практиці. Як приклад, казус з підписанням договору із НСЗУ нашим центром. Дві новостворені ОТГ нашої області не забрали на своє утримання галузь охорони здоров’я, залишивши її під управлінням нашого центру. Однак вони були створені зі зміною меж, тобто до їх складу ввійшли частини територій сусідніх районів. Тож тепер наш центр обслуговує обидві громади, за винятком тих територій, котрі належать іншим районам. Коли ми подали заявку до НСЗУ, то вказали кількість населення, яке обслуговуємо з урахуванням цих громад, — майже 52 тис. осіб. Однак із НСЗУ надіслали «уточнення», що ми отримаємо кошти лише на 44,3 тис. населення, і пояснили, що скоротили «червоний» список по обох ОТГ, оскільки райони, до яких належали території, котрі ввійшли до новостворених громад… не уклали угод з НСЗУ, тож на обидві громади ще надходить медична субвенція. Але ж нам від того не легше: наш центр мусить обслуговувати населення ОТГ, а за які кошти? До того ж ми маємо виплатити вихідну допомогу працівникам, які підпадуть під скорочення у зв’язку з «оптимізацією» закладів. Не змушувати ж людей ще й писати заяви за власним бажанням! На це також потрібні кошти. Як і на придбання медикаментів, пального, на різні непередбачувані випадки (попереду — зима). Тобто коли ми й вийшли після підписання договору з НСЗУ на мізерний плюс у доходах (до 100 тис. грн, при тому що лише річний фонд заробітної плати у нас становив 1,3 млн грн), то це зовсім не означає, що маємо працювати на «показуху», роздавши все на одномоментне підвищення зар­п лат чи премії, аби на кінець року залишитися ні з чим. Доки «зайдуть» нові кошти, маємо на щось жити і працювати.

Н А С Т У ПН А Т Е М А Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Національна програма імунопрофілактики — мріяти не шкідливо?»

Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

11

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

ВІДСУТНІСТЬ «СВОГО» ЛІКАРЯ В СЕЛІ НЕ ОЗНАЧАЄ БРАКУ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В Україні триває впровадження європейської моделі сімейної медицини, коли лікар виконує роль менеджера-підприємця. Це насамперед фінансовий проект, що передбачає абсолютно новий розподіл коштів. Зараз основна частина бюджету витрачається на утримання спеціалізованих і високоспеціалізованих лікувальних закладів, на первинну ж ланку медицини виділяється близько 10% коштів. Однак майже половина пацієнтів починає і закінчує своє лікування саме на цьому етапі.

Лариса СИДОРЧУК, завідувачка кафедри сімейної медицини ВНДЗ України «Буковинський державний медичний університет», президент ГО «Чернівецька обласна асоціація сімейних лікарів», професор

ВЗ Вектор на впровад­ження сімейної медицини в систему охорони здоров’я України був затверд­жений Кабінетом Міністрів ще у 2000 році. Чим може похвалитися регіоні?

— Впровадження інституту сімейної медицини дійсно розпочалося у 2000 році, й основним нормативним документом, що регламентує

розвиток первинної медико-санітарної допомоги на нових засадах, стала Постанова Кабінету Міністрів України №989 «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я». Реорганізація триватиме до 2020 року. Наразі в Чернівецькій області зроблено досить багато: створено 14 центрів первинної медико-санітарної допомоги, центри при територіальних громадських об’єднаннях, організовані амбулаторії сімейних лікарів. У населених пунктах, де проживає 600-750 осіб і більше, ФАПи реорганізовано у Пункти здоров’я (їх в області 223), куди обов’язково навідується лікар для надання консультації. Залишається ще 206 діючих ФАПів на тих територіях, де проживають менше 600 осіб. Також у регіоні вибудувана система перенав­ чання терапевтів і педіатрів у вигляді 6-місячної програми спеціалізації та системи прямого навчання сімейних лікарів шляхом проходження 2-річної інтернатури. У таких умовах протягом 18 років нам вдалося підготувати понад 500 лікарів. Для Буковини це дуже міцний фундамент, бо хоча наша область і є однією з найменших в Україні, проте її територія — дуже неодно-

рідна: гори, долини, гірські ріки, що в період паводків розливаються і обмежують доступ населення до медичної допомоги, тощо. Тож я вважаю, що в нашому регіоні сімейна медицина працює досить успішно. Хоча, звісно, завжди є куди рухатися. Особливо зараз, коли саме з первинки розпочалося впровадження медичної реформи. ВЗ Які проблеми виникають у процесі зміни системи надання первинної допомоги і як їх вирішуєте?

— Відверто кажучи, проблеми виникали на кожному кроці, адже понад 50 років працювала зовсім інша система, і тут раптом за кілька років необхідно її докорінно змінити. Але вважаю, що це нормальний процес, бо ж впровадження нового неможливе без помилок і дискусій. Крім того, непроста політична ситуація позначається і на медичній сфері, зокрема впливає на швидкість імплементації всіх законів системи охорони здоров’я. Так, лише у жовтні минулого року було прийнято Закон України №2168-19 «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», а Розпорядження Кабінету Міністрів України №821-р, яким затверджено

ХОРОШИМ СПЕЦІАЛІСТОМ ОДРАЗУ ПІСЛЯ ЗАКІНЧЕННЯ ВИШУ СТАТИ НЕМОЖЛИВО. СПОЧАТКУ НЕОБХІДНО ОТРИМАТИ ПЕВНУ ПРАКТИКУ, ВІДЧУТИ СМАК І НАСОЛОДУ ВІД ТОГО, ЩО ТИ ЗМІГ ДОПОМОГТИ ЛЮДИНІ. ЯКЩО ЗЛОВИВ ЦЕЙ «КАЙФ», ТО ТИ НА СВОЄМУ МІСЦІ! ТИ НАМАГАТИМЕШСЯ ПОСТІЙНО ПОЛІПШУВАТИ СВІЙ ФАХОВИЙ РІВЕНЬ, ПРОДОВЖУВАТИ БЕЗПЕРЕРВНУ ПРОФЕСІЙНУ ОСВІТУ, ШУКАТИ КУРСИ ПІДВИЩЕННЯ КВАЛІФІКАЦІЇ, ВІДВІДУВАТИ КОНФЕРЕНЦІЇ, СТАНЕШ ЧЛЕНОМ ФАХОВОЇ АСОЦІАЦІЇ ТОЩО. ТОБТО ТИ САМ РОБИТИМЕШ УСЕ ДЛЯ ТОГО, АБИ ПАЦІЄНТ ІЗ КОНТРАКТОМ ПРИЙШОВ САМЕ ДО ТЕБЕ, БО ТИ ГРАМОТНИЙ, ОСВІЧЕНИЙ ФАХІВЕЦЬ

12

«План заходів з реалізації концепції реформи фінансування охорони здоров’я на період до 2020 року», підписане в листопаді 2017-го. У березні цього року Міністерством охорони здоров’я України було прийнято два накази: «Про затвердження порядку вибору лікаря, який надає первинну медичну допомогу, та форми декларації про вибір лікаря, який надає первинну медичну допомогу» і «Про затвердження порядку надання первинної медичної допомоги». Це дуже важливий крок для інтеграції в єдину систему тарифів надання медичної допомоги. Ми переходимо на автономне фінансування: перетворюємося з бюджетних організацій на комунальні некомерційні підприємства. Це абсолютно нова форма господарських відносин у медицині, фактично запроваджується вільний ринок медичних послуг. І на поверхню у зв’язку із цим поступово піднімаються геть неочікувані проблеми. Зокрема, якщо раніше лікарі отримували заробітну платню за тарифною сіткою, незважаючи на чисельність обслуговуваних ними пацієнтів (за ними була закріплена певна територіальна дільниця), то тепер їх дохід залежатиме від кількості укладених договорів із пацієнтами про медобслуговування. При цьому МОЗ обмежив кількість громадян, із якими лікар може підписати договір, і в нас уже є окремі фахівці, котрі впродовж одного-двох місяців досягли свого «ліміту пацієнтів». Але маємо й таких, хто підписав тільки кілька десятків декларацій і залишається в «аутсайдерах», що, зрештою, виллється у мізерну зарплатню. Інша проблема: деякі групи населення області з певних переконань (переважно релігійних, а то і через власну необізнаність чи страх щось втратити тощо) відмовляються підписувати договори, але при цьому хочуть отримувати безкоштовні медичні послуги. Окрім того, зростає професійна конкуренція за пацієнта у сфері надання медичних послуг. Але це якраз дуже добре, бо лише так можна побачити шлях, яким варто йти фахівцю для професійного саморозвитку і самовдосконалення. Лікарю доведеться стати менеджером, аби грамотно розпоряджатися коштами і розподіляти їх. Але нас, на жаль, цього не вчили, нас вчили лікувати. ВЗ Сімейні лікарі й заклади первинки, які підписали угоди з НСЗУ, уже працюють у нових умовах. Що із планів реформування вдалося реалізувати, а що — ні?

— Поки що рано говорити про реалізацію чи проводити якийсь комплексний аналіз результатів. Реформа триває, підписання декларацій продовжується. Ще не всі заклади первинної мережі області уклали угоди з НСЗУ. Переважній більшості лікувальних установ потрібно хоча б півроку активної роботи в такому руслі, щоб зробити перші висновки. ВЗ Більшість фахівців із загальної практики-сімейної медицини готували шляхом швидкої перекваліфікації із терапевтів та педіатрів. Чи достатньо такої підготовки? Тобто, чи справді вони виконують роль сімейних лікарів, а не дільничних терапевтів?

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

2 листопада 2018 року

— Модель перенавчання практикуючих фахівців розроблено зі створенням кафедри сімейної медицини Буковинського державного медичного університету — у 2001 році. Тоді вперше набирали лікарів для отримання додаткової спеціальності, крім тієї, що записана в дипломі. У першу чергу ми перенавчали дільничних терапевтів, педіатрів, а пізніше — лікарів вузьких спеціальностей, в основному терапевтичного профілю. Звісно, сімейний лікар надає багатопрофільну допомогу як терапевт, хірург, ЛОР, офтальмолог, дерматовенеролог тощо, отже, має вирішувати різні медичні проблеми пацієнта. Але насправді це не є чимось надто складним, адже студенти-медики вивчають на кафедрі сімейної медицини 10 основних спеціальностей. Ще 8 вузьких спеціальностей проходять на суміжних кафедрах. Тобто базові знання отримують у повному обсязі. Варто розуміти, що хорошим спеціалістом одразу після закінчення вишу стати неможливо. Спочатку необхідно отримати певну практику, відчути смак і насолоду від того, що ти зміг допомогти людині. Якщо зловив цей «кайф», то ти на своєму місці! Ти намагатимешся постійно поліпшувати свій фаховий рівень, продовжувати безперервну професійну освіту, шукати курси підвищення кваліфікації, відвідувати конференції, станеш членом фахової асоціації тощо. Тобто ти сам робитимеш усе для того, аби пацієнт із контрактом прийшов саме до тебе, бо ти грамотний, освічений фахівець. ВЗ Як сімейний лікар, котрий працює, скажімо, у віддаленому селі, може підвищувати свою кваліфікацію? Адже й доступу до швидкісного інтернету в нього зазвичай немає, й віднайти кошти та можливості поїхати на конференцію чи на стажування за кордон складно, і пацієнтів часто ні на кого залишити…

— Справді, такі проблеми існують, особливо у віддалених гірських районах. Однак їх вдається потроху вирішувати. Наприклад, курси тематичного удосконалення, стажування, передатестаційні курси є загальнодоступними, і лікарі можуть підвищити кваліфікацію чи підтвердити категорію. Відповідно до сьогоднішніх реалій, практичні лікарі повинні набрати 50 балів (кредитів/годин) за 5 років (наступними роками Міністерство планує збільшити цю кількість годин у 5 разів — це по 50 годин на рік, що відповідає середньому показнику в Європі). Тому для підтримання валідності медичної ліцензії та кваліфікації лікар зацікавлений у проходженні курсів, відвідуванні конференцій тощо. І не обов’язково для цього їздити за кордон, хоча якщо таке бажання є — подавайте на гранти, розробляйте проекти, шукайте меценатів чи оплачуйте відвідування конференції самостійно, ніхто на заваді не стане. Але для цього потрібно обрати лідерську позицію, цікавитися, шукати, розвиватися, брати на себе відповідальність, не бути байдужим, зрештою, не чекати «манни небесної». Мені завжди було дивно, чому на перевалі Сан Готард, що високо у швейцарських Альпах, інтернет є, а в Карпатах — ні? Однак відколи розпочалася медична реформа, сталося, на перший погляд, «диво», і навіть у наших гірських сільських амбулаторіях інтернет-зв’язок з’явився. Зауважте: не волею господа як природне явище, а людськими силами, через «примус» у зв’язку з реформою. То що заважало раніше це зробити? Знову ж таки — ота відсутність у переважної більшості з нас лідерських якостей. Щодо взаємозаміщення лікарів на час відсутності на роботі, до прикладу, з причини відпустки, хвороби, відрядження на курси, конференцію тощо, то в умовах автономізації

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

У ЄВРОПЕЙСЬКИХ КРАЇНАХ ДАВНО ПОРАХУВАЛИ, ЩО УТРИМАННЯ ПАЦІЄНТІВ, ЯКІ ПРОХОДЯТЬ ЧЕРЕЗ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ, КОТРА ПРАЦЮЄ НА ЗАСАДАХ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ, ОБХОДИТЬСЯ ДЕРЖАВІ НАБАГАТО ДЕШЕВШЕ, НІЖ НАДАННЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ. ЦЕ ПОВ’ЯЗАНО З ТИМ, ЩО 80% СКАРГ МОЖУТЬ БУТИ ВИРІШЕНІ НА РІВНІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ. ФАКТИЧНО, ХВОРІ ПОЧИНАЮТЬ І ЗАКІНЧУЮТЬ СВОЄ ЛІКУВАННЯ НА ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ. ТОЖ НАРАЗІ МИ ПРИЙШЛИ ДО ТОГО, ЩО САМЕ РОБОТА ТАКОГО ЛІКАРЯ Є МЕДИЧНО, СОЦІАЛЬНО Й ЕКОНОМІЧНО ОБҐРУНТОВАНОЮ ДЛЯ ДЕРЖАВИ

це справді створює певний тимчасовий дисонанс у роботі закладу первинної медичної допомоги. Особливо, якщо один лікар обслуговує 2-3 довколишні села. Коли в одній амбулаторії є кілька лікарів, то питання не таке гостре: вони ділять між собою навантаження на період відсутності колеги. Але якщо лікар один, то ЦПМСД, якому підпорядковується амбулаторія, Пункт здоров’я чи ФАП, обов’язково попереджає про це пацієнтів, делегує лікарів із сусідніх сіл для виїзду на консультацію один-два рази на тиждень (мова не йде про екстрені випадки, бо ними займається служба екстреної медичної допомоги), або ж пацієнтів на період тимчасової відсутності лікаря перенаправляють до іншої амбулаторії (найближчої чи на вибір хворого). Тобто рішення завжди можна знай­т и, головне — мати бажання. ВЗ Яка ситуація в області із забезпеченням кадрами сімейної ланки загалом?

— Станом на початок цього року, за даними Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА, забезпеченість медичним персоналом сімейної медицини в області перевищувала 100% — як у міській, так і у сільській місцевості. Зокрема, у селах працюють 349 лікарів і 918 медсестер й акушерок, що обумовило надлишок лікарів первинної ланки місцями на 19%, а середнього і допоміжного медичного персоналу — на 54%! Цьому, звісно, сприяє наявність в області медичних вишів — Буковинського державного медичного університету і 4 медичних коледжів. Найважче залучити спеціалістів у віддалені від Чернівців райони, зокрема гірські. Тому є райони, де наявний значний (близько 40%) дефіцит кадрів (Кельменці, Сокиряни, гірські регіони тощо). Для молодих фахівців найважливішим критерієм вибору місця роботи є наявність житла. ВЗ Донедавна чимало випускників ішли працювати в сімейну медицину з примусу. Ця ситуація змінилася?

— Вона поступово змінюється. Сімейним лікарем бути складно, але цікаво з професійної точки зору, тому що ти щодня стикаєшся з новими випадками, у тебе зазвичай немає планових пацієнтів, але можуть бути хронічні, до візиту яких ти готовий. Сімейний лікар знає всю сім’ю, умови проживання, праці, шкідливі звички, тож йому відомо, як убезпечити пацієнта від тієї чи іншої недуги. Тому я переконана: ця спеціалізація буде однією з найпрестижніших в Україні. Тим паче, коли реформа первинної ланки буде впроваджена комплексно, і лікар стане більше вмотивованим.

ВЗ А як живуть села, де немає «своїх» лікарів?

— У невеликих селах розміщені ФАПи, де працюють один фельдшер і дві медичні сестри. Зазвичай туди обов’язково навідується лікар на планові консультації. У селах чисельністю понад 600 осіб працює Пункт здоров’я, у якому є лікар, який може обслуговувати кілька хуторів чи невеликих селищ, розміщених поруч. На жаль, медичного, спеціально обладнаного транспорту на ФАПах та Пунктах здоров’я немає, зазвичай лікарі використовують власне авто, велосипед, у горах — гужовий транспорт або ж транспортним засобом забезпечує громада села. У великих населених пунктах амбулаторії мають медичний транспорт. Тобто відсутність «свого» лікаря в селі не означає відсутність медичної допомоги, і це важливо. ВЗ У який спосіб налагоджено співпрацю між лікарями загальної практики-сімейної медицини та вузькопрофільними спеціалістами, зокрема у сільській місцевості?

— Відповідно до термінів реалізації реформи з другої половини 2019 року НСЗУ за направленням від сімейного лікаря на вторинну/третинну ланку оплачуватиме рентген, УЗД, мамографію, ехокардіографію серця та інші діагностичні процедури й аналізи у будь-якому медзакладі — за вибором пацієнта. А у 2020 році в такий спосіб покриватимуть всі рівні медичних послуг, включно з лікуванням у стаціонарі. Таким чином Міністерство планує забезпечити кожній людині гарантоване надання основних медичних послуг первинної, спеціалізованої та екстреної допомоги через Національну службу здоров’я. Відповідно, уже сьогодні «вузькі» спеціалісти мусять думати про налагодження тісної співпраці із сімейними лікарями. З другої половини 2019 року пацієнт, який звернеться в лікувальний заклад вторинного або третинного рівня надання медичної допомоги без направлення, змушений буде самостійно оплачувати медичну послугу «вузького» спеціаліста. ВЗ Як гадаєте, чи готові сімейні лікарі до гри за новими правилами?

— Завжди важко робити перший крок. Звісно, якщо ти все життя працював, не дуже переймаючись вартістю комунальних послуг, ремонтом діагностичного обладнання, перекриттям даху, запровадженням новітніх технологій тощо, то нова модель роботи трохи лякає. Бо лікарю доводиться зайняти значно активнішу життєву позицію і стати менеджером своїх відносин із пацієнтом, громадою, територіальними органами управління тощо,

нести відповідальність за оснащення робочого місця, забезпечення зв’язком, справність діагностичних приладів, транспорту, використання ощадливих засобів опалення, утеплення, освітлення приміщення тощо. До прикладу, у Великій Британії та Австрії амбулаторія — це приватний бізнес, і сімейний лікар є його власником. Тому будьякі рішення стосовно видатків на утримання закладу, обладнання тощо він приймає з менеджером установи самостійно. Менеджер займається організацією і фінансовими питаннями (може бути один на кілька амбулаторій). Нашим лікарям до подібних ринкових умов потрібно адаптуватися. Якщо це лікарФОП, то рішення він ухвалює самостійно (кошти за пацієнта йдуть безпосередньо на його рахунок, зарплату він собі встановлює сам, однак і видатки на утримання закладу також оплачує сам). Якщо лікар працює на контрактних умовах із центром ПМСД чи територіальною громадою, то свої рішення узгоджує з керівництвом (зокрема, і розмір заробітної плати). Отримавши від держави гроші, які «йдуть за пацієнтом», лікар зацікавлений, аби пацієнт менше хворів, тому що в цьому випадку кошти залишаться на рахунку амбулаторії, і їх можна буде використати для розв’язання інших медичних чи побутових питань. А щоб так було, саме сімейний лікар повинен активно проводити профілактику найпоширеніших неінфекційних та інфекційних захворювань, у тому числі застосовуючи скринінгові прог­ рами, працюючи на випередження. Українська система охорони здоров’я протягом десятиліть була спрямована на «вузьких» спеціалістів. І наразі ця галузь стала дуже затратною. У європейських країнах давно порахували, що утримання пацієнтів, які проходять через первинну медичну допомогу, котра працює на засадах сімейної медицини, обходиться державі набагато дешевше, ніж надання спеціалізованої допомоги. Це пов’язано з тим, що 80% скарг можуть бути вирішені на рівні сімейного лікаря. Фактично, хворі починають і закінчують своє лікування на первинній ланці. Тож наразі ми прийшли до того, що саме робота такого лікаря є медично, соціально й економічно обґрунтованою для держави. У нових реаліях лікар повинен думати про свою конкурентоспроможність. Медична допомога переходить у категорію медичної пос­л уги з певним видом оплати. Переконана: концепція нової системи охорони здоров’я — це серйозний і складний, але конче потрібний нам крок уперед. Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ»

13

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

ПРОЦЕС ЗАПУЩЕНО, ТОЖ РЕЗУЛЬТАТИ НЕ ЗАБАРЯТЬСЯ Реформа первинної ланки надання медичної допомоги стартувала в різних регіонах одночасно та за приблизно однакових умов, однак результати її реалізації суттєво відрізняються. Так само, як і проблеми, з котрими доводиться стикатися, впроваджуючи зміни на місцях.

Камені спотикання

Ольга ТРАЧ, головний спеціаліст відділу лікувально-профілактичної допомоги населенню з організації та надання первинної медичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Хмельницької ОДА

План модернізації закладів ПМД виконано Впровадження сімейної медицини у Хмельницькій області, як, власне, і в державі в цілому, реалізується на основі успішного дос­ віду зарубіжних колег, де на рівні сімейної медицини вирішують близько 80% проблем, із якими звертаються пацієнти. Тому згідно з Планом модернізації мережі закладів охорони здоров’я Хмельницької області, що надають первинну медичну допомогу, на 20112014 роки було передбачено створення до кінця 2013 року 25 центрів ПМСД. Щоправда, реалізувати його вчасно не вдалося, і лише на кінець 2016 року в області було відкрито 24 такі центри. Надалі ЦПМСД створювали і в об’єднаних територіальних громадах. На сьогодні на Хмельниччині функціонують 30 центрів ПМСД, з них 5 міських і 5 селищних, решта — районні. Цьогоріч проведено ґрунтовну роботу з формування спроможної мережі закладів охорони здоров’я з надання ПМД населенню області. Крім того, у цьому році також активно триває реформування закладів охорони здоров’я первинної ланки шляхом автономізації, відбуваються зміни в системі їх фінансування, впроваджується єдина система електронного здоров’я, продовжується підписання лікарями декларацій з населенням. Зокрема, 27 із 30 ЦПМСД завершили процес автономізації та стали комунальними некомерційними підприємствами. 22 центри ПМСД, а також 3 приватні медичні заклади успішно ввійшли в реформу, підписавши угоди з Національною службою здоров’я України. Станом на 12 жовтня цього року близько 750 тис. жителів області, або 59% від загальної кількості населення, обрали свого сімейного лікаря.

14

Звісно, не все було так добре, як може здатися. Одним з найбільших каменів спотикання виявилося питання взаємовідносин закладів охорони здоров’я з органами місцевої влади. Громада — власник комунальних закладів, зокрема й медичних, тож має забезпечити їх матеріально-технічне оснащення відповідно до Табеля, а також ухвалити рішення про автономізацію медичних закладів, оскільки такою є обов’язкова умова підписання угоди з НСЗУ. Автономізувати всі медичні заклади бажано до кінця 2018 року, адже це все одно доведеться робити, але спеціальні спрощені умови діють тільки цьогоріч. Тому багато залежить від усвідомлення місцевими органами влади ступеня відповідальності за стан охорони здоров’я населення. Також громади повинні долучатися і до вирішення інших проблемних питань ЦПМСД, наприклад, забезпечення медикаментами пільгових категорій населення. Негативу додає й той факт, що попри рекомендації МОЗ відкривати ЦПМСД на території із населенням не менше 30 тис. мешканців, за ініціативи місцевих громад відбувається подрібнення цих закладів та створення їх в ОТГ, а це призводить до додаткових адміністративних витрат. Натомість було б ліпше под­ бати про покращення стану територіальних амбулаторій сімейної медицини. Велику увагу під час реформування первинної ланки приділяють формуванню елект­ ронної системи й організації телемедицини. Однак більшість провайдерів, котрі надають послуги зв’язку, не мають можливості забезпечити широкосмуговий інтернет у сільській місцевості, що вкрай актуально для нашої області. Особливо відчутними стали ці проблеми, коли почалося підписання декларацій. Реєстрацію пацієнтів здійснюють у центральному компоненті системи електронного здоров’я e-Health. Усі ЦПМСД Х м е льниц ької о блас т і під’єднані до однієї з медичних інформаційних систем, що входять до e-Health. Проте під час роботи виникають певні труднощі. Скажімо, є проблеми з підключенням деяких сільських лікарських амбулаторій до інтернету, відсутні програмні продукти, котрі забезпечували б сумісність інформаційних систем закладів охорони здоров’я первинного, вторинного та третинного рівнів, не прописані чіткі вимоги до системи електронного здоров’я, що враховували б специфіку зак­л адів вторинного і третинного рівнів. Але основною проблемою залишається перевантаження серверів медичних інформаційних систем, що створює додаткові труднощі й під час заповнення декларацій, і під час роботи з документами.

Проблемою для Хмельниччини, як дивно це не звучало б, є функціонування потужної мережі ФАПів. По-перше, це збільшує навантаження на місцеві бюджети через утримання середнього медичного персоналу, а по-друге, система потребує впорядкування, що неминуче викличе негативну реакцію населення тих сіл, які обслуговують ФАПи.

Як подолати кадровий дефіцит? Особливе питання — людський ресурс, оскільки в усій Україні (і Хмельниччина — не виняток) спостерігають дефіцит сімейних лікарів, особливо у сільській місцевості. Зокрема, у ЦПМСД укомплектованість штатних посад сімейних лікарів фізичними особами становить 88%. Основними причинами кадрових проблем залишаються низька заробітна плата, зниження престижу професії медика, вихід на пенсію значної кількості фахівців перед пенсійною реформою, неможливість забезпечити привабливі для молодих спеціалістів умови проживання та роботи. Вирішення цієї проблеми можливе завдяки створенню сприятливих умов та використанню регіональними органами місцевої влади, зок­р ема об’єднаними територіальними громадами, інших важелів економічного стимулювання лікарів. Адже відповідно до процесу децентралізації влади та реформи місцевого самоврядування первинна медична допомога (особливо на селі) підпорядковується об’єднаним територіальним громадам та іншим органам місцевої влади. Сільські громади мають потурбуватися про гарні умови життя й праці лікаря, а гідну заробітну плату повинна забезпечити держава (перші кроки для цього вже зроблені). Кваліфіковані лікарі готові працювати в селах, якщо на додачу до хорошої зарплати вони матимуть житло зі зручностями, належно обладнане робоче місце, додаткові стимули, зокрема позачергове безоплатне виділення земельних ділянок, сприяння в отриманні кредитів і субсидій для будівництва чи придбання житла, компенсацію оплати за житлово-комунальні та послуги зв’язку, обслуговування й експлуатацію автомобільного транспорту, додаткове стимулювання праці та інші фінансові заохочення. У нашій області частково впроваджена практика здійснення стимулювальних виплат лікарям сільської місцевості, надання житла тощо. Важливо, що нині ми також маємо можливість підвищити рівень заробітної плати медичних працівників завдяки новим виплатам, передбаченим зміною принципу фінансування через укладання договорів з НСЗУ, і це вже відчули наші спеціалісти.

Варто також зазначити, що в рамках виконання Президентської програми «Медична реформа для сільської місцевості» у селах Хмельниччини заплановано будівництво 27 амбулаторій із житлом для лікаря, у тому числі буде відкрито 10 нових амбулаторій, а 17 приміщень спорудять для вже діючих закладів. 18 будівництв відбуватиметься в ОТГ. Важливим є й питання професійного рівня сімейних лікарів. Так, ці фахівці проходять додипломну підготовку у вищих медичних навчальних закладах упродовж 6 років і в інтернатурі протягом 2. Програма їх навчання в інтернатурі включає вивчення 16 різноманітних медичних спеціальностей. Звичайно, говорити про завершення професійного формування неможливо, і сімейний лікар, як і фахівці інших спеціальностей, постійно продовжує своє навчання, відвідуючи цикли тематичного удосконалення, конференції, тренінги, семінари тощо. Велике значення також мають самоосвіта й практичний дос­ від роботи. Можу з усією відповідальністю стверджувати, що рівень знань сьогоднішніх сімейних лікарів суттєво вищий, ніж був на старті впровадження сімейної медицини у вітчизняну практику.

Працювати по-новому Як на мене, сімейні лікарі є найбільш недооціненими як у суспільстві загалом, так і в медичній спільноті зокрема. Саме сімейний лікар здатен вирішити більшість проблем, із якими до них звернулися пацієнти, а отже, зберегти ресурси вторинної та третинної ланок медичної допомоги, та й самого пацієнта також (час, витрачений на відвідування «вузьких» спеціалістів, кошти, витрачені на дорогу та часом не завжди потрібні аналізи, тощо). Тому змін у роботі первинної ланки надання медичної допомоги медики очікували найбільше. Працювати сімейним лікарям наразі стає легше. Правила гри відомі, причому як медикам, так і пацієнтам. Унормовується маршрут пацієнта, тобто він знає, що спершу варто звернутися до свого сімейного лікаря, а не проявляти ініціативу й іти одразу до «вузького» спеціаліста. Легше стало й вести документацію, зокрема після налаштування стабільної роботи системи електронного здоров’я e-Health та відміни Міністерством охорони здоров’я деяких статистичних форм суттєво зменшиться «паперове» навантаження на медика, що значно зекономить його час. Узагалі, великий обсяг роботи, яку виконують сімейні лікарі, раніше не враховували, нині ж відбувається зміна підходів до виконання обов’язків. Але найбільшими перевагами, на які очікують ліка­­­рі, є значне підвищення заробітної плати, котре обіцяє принцип «Гроші ходять за пацієнтом», та відміна тарифних сіток і штатних розписів в автономізованих медичних закладах. Зарплата лікаря первинної ланки залежатиме винятково від кількості пацієнтів та фахової спроможності. А це, своєю чергою, запустить «ланцюгову реакцію» підвищення кваліфікації та зосередження уваги на профілактиці недуг, що, зрештою, сприятиме поліпшенню загального стану здоров’я населення України. А саме цього ми й прагнемо. Інна ЛЕВІНСЬКА, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

2 листопада 2018 року

П О Л ТА В Щ И Н А

РЕАБІЛІТАЦІЯ ПО-ЄВРОПЕЙСЬКИ Якщо ще п’ять років тому про відділення реабілітації для пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату на Полтавщині лише мріяли, то сьогодні такий підрозділ в області успішно діє: майже півтори сотні пацієнтів після операції на суглобах повернулися до активного життя.

Тетяна ВОЛЬВАЧ, завідувачка відділення реабілітації хворих з порушеннями опорно-рухового апарату КУ «Обласна клінічна лікарня відновного лікування та діагностики з обласними центрами планування сім’ї та репродукції людини, медичної генетики»

ВЗ Що спонукало вас до відкриття відділення?

— Саме життя. Адже, за даними ВООЗ, від болю у суглобах страждає кожен сьомий житель планети, а їх захворювання виявляють у половини осіб віком 40-70 років й у 90% людей віком понад 70 років. Тільки у відділенні ортопедії нашої лікарні щороку проводять близько 100 операцій на хребті, понад 200 артроскопічних малоінвазивних втручань на колінних суглобах, майже 350 операцій з ендо­ протезування тощо. Тож чим раніше хворий після такого хірургічного втручання розпочне відновне лікування, тим швидше повернеться до активного життя. ВЗ Як вдалося створити таке сучасне відділення і скільки це коштувало?

— І Департамент охорони здоров’я Полтавської ОДА, й адміністрація нашої лікарні таки «достукалися» до керівництва регіону: на капітальний ремонт та обладнання реабілітаційного відділення з обласного бюджету було виділено близько 2 млн грн. Перших пацієн-

тів наш лікувально-реабілітаційний комплекс прийняв на початку травня цього року. Нині в нас — 14 стаціонарних ліжок, тренажерний зал, оснащений новітнім устаткуванням, кабінет ЛФК з кінезо- та ерготерапією. У фізіотерапевтичному відділенні маємо змогу проводити повний спектр процедур: діадинотерапію, терапію синусоїдальними модульованими струмами, електрофорез, магніто-, УЗ- й ударно-хвильову терапію, УВЧ та УФО тощо. Застосовуємо і масаж — класичний та сегментарний. Але головний лікувальний чинник — це наша мультидисциплінарна команда з висококваліфікованих спеціалістів: ортопеда, реабілітолога, фізіотерапевта, невролога, лікаря ЛФК, досвідченого середнього медичного персоналу. ВЗ Яким хворим надаєте допомогу?

— Після перенесеної операції на суглобах пацієнта ставлять на облік до ортопеда за місцем проживання. За направленням цього спеціаліста ми й приймаємо його на реабілітацію. А раніше, до відкриття відділення, людина змушена була лікуватися у своїй поліклініці. Це створювало незручності, адже не кожен міг самостійно дістатися до медичного закладу після перенесеної операції. До того ж там не було такої широкої й різнобічної лікувальної бази, яка є тепер у нас. У відділенні нині проходять реабілітацію пацієнти з усієї області: після ендопротезування й оперативного втручання на хребті, травм (переломів). Лікуємо остеохондроз, спондильоз, міжхребцеві грижі та інші захворювання хребта, арт­р ити, коксартрози, гонартрози, деформуючий остеоартроз ліктьових суглобів тощо. Останнім часом реабілітуємо пацієнтів після інсульту (пізній період) з порушеннями рухових функцій. Після оперативних втручань на суглобах дуже важливо правильно організувати процес відновлення функцій організму. Наша реабілітація спрямована на те, щоб допомогти пацієнту збільшити амплітуду рухів у суглобі, сформу-

вати необхідні умови для його функціонування та запобігти ускладненням. Важливо повернути опорну функцію прооперованої кінцівки, відновити її біомеханічну ходьбу, засвоїти техніку підйому та спуску тощо. Приймаючи хворого, ми за потреби проводимо обстеження, обов’язково — УЗД судин, аби запобігти тромбам. Далі до процесу реабілітації залучаємо невролога, фізіотерапевта, лікаря ЛФК. Якщо йдеться про пацієнтів похилого віку, то до команди фахівців може приєднатися психотерапевт, адже такі хворі особливо гостро відчувають свою безпорадність, і тут допоможе спеціаліст, котрий зуміє налаштувати людину на одужання. У разі потреби консультуємо пацієнта у вузькопрофільних фахівців, що працюють у лікарні, — отоларинголога, окуліста (це особливо важливо для постінсультних хворих). Для кожного хворого складаємо індивідуальний план реабілітації. ВЗ Чи видслідковуєте динаміку одужання колишніх пацієнтів?

— Обов’язково! У нас працює зворотний зв’язок. Кожен хворий після виписування одержує рекомендації лікарів і координати відділення. У разі потреби він може звернутися до нас по телефону за консультацією. Наприклад, нещодавно нам зателефонував колишній пацієнт, і ми порекомендували йому подальші вправи з лікувальної фізкультури. Був випадок, коли постінсультний хворий, який відчув прогрес після відновного лікування, попросив продовжити реабілітацію. Ми повернули його ще на один курс, і це дало прекрасний результат: хворий прийшов із милицею, а пішов від нас без неї. Такі моменти — велика радість для персоналу, як і записи в книзі відгуків, де пацієнти дя­к ують за те, що ми повернули їм сенс життя. ВЗ Які ще новації вважаєте доречним впровадити?

ПРИЙМАЮЧИ ХВОРОГО, МИ ЗА ПОТРЕБИ ПРОВОДИМО ОБСТЕЖЕННЯ, ОБОВ’ЯЗКОВО — УЗД СУДИН, АБИ ЗАПОБІГТИ ТРОМБАМ. ДАЛІ ДО ПРОЦЕСУ РЕАБІЛІТАЦІЇ ЗАЛУЧАЄМО НЕВРОЛОГА, ФІЗІОТЕРАПЕВТА, ЛІКАРЯ ЛФК. ЯКЩО ЙДЕТЬСЯ ПРО ПАЦІЄНТІВ ПОХИЛОГО ВІКУ, ТО ДО КОМАНДИ ФАХІВЦІВ МОЖЕ ПРИЄДНАТИСЯ ПСИХОТЕРАПЕВТ, АДЖЕ ТАКІ ХВОРІ ОСОБЛИВО ГОСТРО ВІДЧУВАЮТЬ СВОЮ БЕЗПОРАДНІСТЬ

Відновлюємо рухливість

Лікар ЛФК Олена Шкурупій допомагає хворій освоювати процедуру

Лікар-невролог Ольга Оксак обстежує пацієнтку

— Сподіваємося, що згодом область віднайде кошти на придбання апаратів для пресо-, ударно-хвильової терапії — потреба в них є. Із січня наступного року має бути запроваджена бальнеотерапія: пацієнти матимуть змогу отримувати душі — Шарко, циркулярний, підводний, а також ванну «Релакс». Впевнена: в області неодмінно відкриватимуться подіб­ні до нашого відділення. Бо якщо держава пропагує європейські підходи до процесів реабілітації, то й кількість подібних закладів має збільшуватися. А це, врешті-решт, працюватиме на відновлення здоров’я людини. Ніна КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ Б У КО В И Н А

ІНСУЛЬТ: ЯК НЕ ПРОГРАТИ ВІЙНУ З ХВОРОБОЮ? Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу та смертності внаслідок інсульту. 30-40% хворих помирають упродовж першого місяця, ще 10-20% — протягом року від початку захворювання. І лише 10% тих, кому пощастило вижити, повертаються до повноцінного життя. Зважаючи на ці цифри, у Чернівцях вирішили навчитися надавати медичну допомогу хворим з інсультом за світовими стандартами. Зокрема, розробили клінічний маршрут пацієнтів, час «від дверей до голки» скоротили до 10-15 хвилин. Залишається, на перший погляд, найпростіше, а на практиці — найскладніше: для отримання найкращого результату потрібна тісна співпраця між лікарем і пацієнтом.

Анна ВАКАРЧУК, завідувачка центру невідкладної неврології ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги», кандидат медичних наук, експерт Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА за фахом «Неврологія»

ВЗ У Чернівцях діють центр невідкладної неврології та міський інсультний центр. Розкажіть, хто вирішує, куди саме спрямувати пацієнта?

— З 2003 року допомогу хворим із порушеннями мозкового кровообігу надаємо в центрі невідкладної неврології ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги». Наразі розгорнуте відділення на 35 ліжок. Ще 6 ліжок для пацієнтів із ГПМК розміщені в реанімації. Суттєво підвищили якість надання медичної допомоги пацієнтам з гострими мозковими катаст­рофами — мешканцям обласного центру, коли у 2017 року рішенням сесії Чернівецької

міської ради на базі КМУ «Міська клінічна лікарня №3» було відкрито міський інсультний центр. Раціональне з точки зору медичного менеджменту рішення влади дало змогу сконцентрувати спеціалізовану допомогу таким пацієнтам — жителям Чернівців, оскільки з’явилися можливості ранньої реабілітації, нагляду мультидисциплінарних бригад інтенсивної терапії тощо. Нова структура отримала фінансування на проведення тромболітичної безоплатної допомоги при ішемічному інсульті та медикаментозне забезпечення за кош­ ти міського бюджету протягом перших 10 днів лікування пацієнта з ГПМК. Надалі з метою раціонального використання ресурсу обох закладів було розділено потоки пацієнтів: жителів Чернівців з інсультом спрямовують до міського інсультного центру, а області — у відділення невідкладної неврології ЛШМД. Спільно з фахівцями Департаменту охорони здоров’я ОДА розробили та затвердили базовий для області документ — маршрут пацієнта з ГПМК. У ньому передбачили дії кожного працівника: від диспетчера швидкої, лікаря первинки до фахівців спеціалізованих відділень — лікарів, медсестер, рентгенологів, тобто кожної ланки цього складного механізму. Навіть такі нібито прості рішення, як окремий «інсультний» телефон, спеціальна картка огляду пацієнта з інсультом із покроковою інструкцією тощо, дають можливість економити дорогоцінний час, передаючи необхідну інформацію від лікаря швидкої черговому неврологу базового закладу в online-режимі.

Завдяки відпрацьованому на симуляційних тренінгах механізму вдалося позбутися зайвих кроків, залишивши тільки ті, що дійсно мають значення. І медики, і пацієнти повірили в себе, й усе це дало позитивний результат. ВЗ Чи збільшується кількість пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями?

— Цереброваскулярні захворювання характеризуються одним із найвищих показників інвалідності та смертності населення. У структурі судинних захворювань головного мозку превалюють ГПМК. Зокрема, у Чернівецькій області в середньому стається 1500 інсультів на рік. До того ж цереброваскулярні захворювання посідають перші місця у структурі захворюваності в усьому світі. Різниця в тому, що в Австрії, до прикладу, інсульт у 64 роки — це надзвичайна ситуація, а в нас, на жаль, — типова. 35% пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу — це люди працездатного віку. Для нашої країни реальністю є інсульт навіть у 34 роки. Найгірше те, що після нього повністю відновитися вдається лише 10% пацієнтів, тож для більшості тих, хто пережив катастрофу, та їх родин час розділяється на «до» та «після» — і це велика соціальна й економічна проблема. ВЗ Саме центр невідкладної неврології першим у Чернівецькій області почав виконувати тромболізис. Нині цю маніпуляцію проводить також міський інсультний

В АВСТРІЇ, ДО ПРИКЛАДУ, ІНСУЛЬТ У 64 РОКИ — ЦЕ НАДЗВИЧАЙНА СИТУАЦІЯ, А В НАС, НА ЖАЛЬ, — ТИПОВА. 35% ПАЦІЄНТІВ ІЗ ПОРУШЕННЯМ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ — ЦЕ ЛЮДИ ПРАЦЕЗДАТНОГО ВІКУ. ДЛЯ НАШОЇ КРАЇНИ РЕАЛЬНІСТЮ Є ІНСУЛЬТ НАВІТЬ У 34 РОКИ. НАЙГІРШЕ ТЕ, ЩО ПІСЛЯ НЬОГО ПОВНІСТЮ ВІДНОВИТИСЯ ВДАЄТЬСЯ ЛИШЕ 10% ПАЦІЄНТІВ

16

центр. Чи вдалося охопити процедурою більше пацієнтів?

— Звісно! У медицині конкуренція має бути лише в професійному аспекті, а здорова конкуренція тільки стимулює прогрес. Ми із задоволенням поділилися набутим досвідом із колегами, провели тренінги, надали методичну допомогу і спільно виконали їх перший тромболізис. Якщо раніше це були поодинокі випадки, то нині ми вже ведемо реєстр таких пацієнтів. Ось приклад: минулого року тромболізис було виконано лише 8 хворим, а цього року в міському інсультному центрі — 9, у центрі невідкладної неврології — 12. Звісно, це ще небагато. Аби відповідати світовим стандартам, потрібно виконувати не менше 40 тромболізисів на рік. Проте для досягнення цієї цифри передусім має якісно працювати кожна ланка клінічного маршруту. Бо розпізнати інсульт повинна первинна ланка: медики швидкої та сімейні лікарі. А ще, як показує практика, самі пацієнти чи оточуючі. Коли пацієнт потрапляє до невролога, проводити тромболізиз уже, як правило, пізно. Дорогоцінний час тривалістю в 4,5 години від появи перших симптомів втрачено. Для того аби працювати злагоджено, ми з колегами — заступником головного лікаря Чернівецького обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Сергієм Паушаком та завідувачкою кафедри сімейної медицини Буковинського державного медичного університету Ларисою Сидорчук — об’їздили всю область із майстер-класами та лекціями. Вчилася й сама. Зокрема, безцінним досвідом для мене став симуляційний тренінг в Університетській клініці Святої Анни (м. Брно, Чехія). Це було одноденне практичне навчання, під час якого в реальному часі відпрацьовували всі особ­ливості надання допомоги пацієнту з інсультом. Наші дії оператори знімали на камеру, а потім ми детально командою аналізували кожний крок. Неймовірне навчання в реальному часі, з «реальним» пацієнтом (актором), комп’ютерним томографом забезпечує найголовніше — уміння самостійно і швидко приймати рішення. Це дуже важливо, щоб почуватися впевнено, вірити у власні сили та сили твоєї команди. ВЗ У чому полягають найбільші труднощі дотримання клінічного маршруту пацієнта?

— Напевно, основною проблемою є та, що інсульт — це завжди неочікувано. Й під час нас­ тання катастрофи більшість людей губляться, панікують або просто не можуть усвідомити складність проблеми. Саме тому ми запустили низку програм щодо інформування населення про перші ознаки інсульту і про те, що потрібно робити, якщо він стався. Це і сіті-лайти, і тематичні виступи на телебаченні, у пресі, і командна робота з кардіологами та сімейними лікарями, спрямована на зменшення впливу факторів ризику (гіпертонічної хвороби, цукрового діабету). Наразі на погодженні перебуває регіональна комплексна програма «СТОП Інсульт». Завдяки «Ініціативі Angels» кожен із персоналу відділення пройшов симуляційний тренінг зі спеціальним комп’ютерним моделюванням реальних пацієнтів. Найважливіший результат — переступити рубікон, навчитися приймати рішення самостійно, швидко, без зайвих погоджень. Сьогодні у відділенні черговий лікар самостійно оцінює доцільність проведення тромболізису безпосередньо в кабінеті КТ, для чого йому створені всі умови, як організаційні, так і юридичні. Це дало змогу наблизити рівень такої допомоги до світових стандартів. Зараз у нас час «від дверей до голки» — на рівні Європи. Весь світ прагне, аби він становив не більше 15 хвилин. Наш рекорд — 10 хвилин. Але інколи заважають і геть банальні чинники, зокрема брак автомобілів екстреної медичної допомоги. У деяких віддалених районах,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

2 листопада 2018 року

коли потрібно терміново доправити пацієнта з ГПМК до обласного центру, на інші виклики виїжджати вже нікому. Але й цю проблему вдалося вирішити, ввівши в маршрут пацієнта з ГПМК опцію, коли назустріч автомобілю з віддаленого базування, що транспортує хворого, з обласного центру виїжджає спеціалізована бригада. Таке рішення уможливило оптимізацію транспортування пацієнтів, які отримали доступ до диференційованого лікування. У Чернівецькій області, на жаль, є райони, де у штатному розписі взагалі немає неврологічних ліжок. Тобто пацієнти з порушенням мозкового кровообігу потрапляють у кращому випадку до реанімації. Лікувати інсульт без нейровізуалізації все одно, що пневмонію — без рентгензнімка. Клінічним маршрутом передбачено: пацієнта з підозрою на ГМПК необхідно якнайшвидше доправити до одного з базових спеціалізованих закладів та провести комп’ютерну томографію. У разі нескладного клінічного випадку, стабільного стану пацієнт може отримати консультацію невролога чи нейрохірурга, і тим самим спецтранспортом, який його доправив, бути перевезений на лікування до ЦРЛ. На жаль, дуже впливає і людський фактор. У нас був випадок, коли жінку з райцентру привезли до центру невідкладної неврології аж через добу після появи перших симптомів інсульту. Тоді довелося пояснювати всім, що не можна зволікати. І мене почули. Лікарі та пацієнти, по-

бачивши такі позитивні результати від швидких і злагоджених дій, відкинули певні амбіції й отримують справжнє задоволення від того, що час і знання дають результат. На семінарах постійно наголошую: «Кожен шостий хворіє на інсульт. І якщо ми не налагодимо клінічний маршрут зараз, когось із нас чи наших родичів не довезуть, а отже — не врятують». Ми не зупинятимемося, їздитимемо у найвіддаленіші райони, навчатимемо медиків. Знаю, що є ті, хто дослухається і захоче працювати. ВЗ Чи не виникає проблем із кадровим забезпеченням, адже робота — дуже непроста та відповідальна?

— У центрі невідкладної допомоги працюють 11 лікарів — цього наразі достатньо. А от для середнього та молодшого медперсоналу робота виснажлива: потрібно проводити багато інфузій, маніпуляцій, тяжко психологічно та ще й зарплата маленька. Намагаємося створити їм належні умови праці. З боку адміністрації установи є підтримка і в організаційному, і в матеріально-технічному сенсі. Стимулюють персонал також заохочення, можливі в бюджетних установах, і єдність колективу: у нас він, без перебільшення, — одна велика родина, де про кожного дбають гуртом. ВЗ Вам уже вдалося багато чого досягти. Які плани на майбутнє?

— Завдяки активній позиції адміністрації нашого закладу, зокрема головного лікаря Олександра Грушка, минулого року лікарня виграла грант на реконструкцію приймального відділення і перетворення його на повноцінний Emergency Department. За кошти Європейського Союзу не лише відремонтуємо відділення, створимо сучасні палати, а й придбаємо нове лабораторне та діагностичне обладнання для надання невідкладної допомоги й ургентних оперативних втручань. Серед найближчих планів адміністрації — придбання КТ-ангіографа. Це обладнання для нас, неврологів, украй необхідне, бо за його допомоги зможемо виконувати тромбектомію там, де тромболізис виявляється неефективним. З нетерпінням чекаємо реконструкції й нашого відділення. Плануємо зробити комфортнішими палати, а також створити stroke unit на 6 реанімаційних ліжок. У такий спосіб розвантажимо відділення реанімації й інтенсивної терапії, а всіх неврологічних хворих зосередимо в одному підрозділі. Дуже хотілося б мати на базі лікарні відділення ранньої реабілітації. Воно не вписується в концепцію лікарні ЛШМД, проте вкрай важливе для хворих, які перенесли інсульт. Тож у наших планах, крім усього, — модернізація фізіотерапевтичного відділення. Необхідно оснастити його сучасним обладнанням для реабілітації пацієнтів (й не тільки неврологічного профілю).

ВЗ Цього року саме центр невідкладної неврології отримав престижну нагороду «Дух досконалості» від європейського проекту «Ініціатива Angels» і Європейської організації інсульту (ESO). Як гадаєте, чому зі 120 номінантів обрали саме вас?

— На цю відзнаку дійсно претендували номінанти із 60 країн світу. Однак щороку «Дух досконалості» отримують тільки п’ять кращих медиків за якісне надання медичної допомоги хворим із гострими порушеннями мозкового кровообігу. «Дух досконалості» мені вручили під час ІV конгресу Європейської організації інсульту. Відверто кажучи, до останньої хвилини не знала, що потраплю в п’ятірку нагороджених. Тож відзнака стала приємним сюрпризом для мене та колективу центру. Отримали її безпосередньо за командну роботу та вміння комунікувати під час надання допомоги хворим. Найбільше європейців вразило те, що в області було проведено чимало роботи щодо покращення й осучаснення надання невідкладної неврологічної допомоги за короткий період. Але ця нагорода передусім — стимул не зупинятися на досягнутому, прагнути вдосконалюватися та працювати. Власне, це й плануємо робити разом із колективом відділення. Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

ОДЕЩИНА

ЗАПРАЦЮВАЛА УНІКАЛЬНА ГАММА-КАМЕРА Т Новий центр радіоізотопної діагностики відкрито в КУ «Одеський обласний онкологічний диспансер». Він оснащений новітньою гамма-камерою, яка дає змогу проводити високоточні дослідження на різних стадіях онкозахворювань.

акого обладнання в Україні поки немає більше ніде. Тож ним користуватимуться не лише одеські фахівці, а й їх колеги з Херсона та Миколаєва. Лабораторія дає змогу діагностувати ракові захворювання на самому їх початку, а також визначити метастатичне ураження кісток з найвищим ступенем достовірності, тобто провести стадіювання злоякісного новоутворення, що є необхідною умовою призначення спеціального лікування. Протягом дня в центрі радіоізотопної діаг­ ностики можуть прийняти 15 пацієнтів. До кінця цього року процедуру проводитимуть безоплатно, а з початку 2019-го вона коштуватиме близько 400 грн.

В Одеському обласному онкологічному диспансері також оновлюють й інше обладнання. Зокрема, придбали новий апарат для радіотерапії, перезарядили устаткування, яке потребувало заміни кобальту, тощо. Лікарі зіз­ наються: заміни чекає значна частина старої техніки. Найбільше оновлення потрібне відділенню інтенсивної терапії. Нещодавно тут замінили кілька апаратів штучної вентиляції легень на нові, однак в ідеалі така установка має бути біля ліжка кожного хворого, проте грошей на це немає. Тому в онкодиспансері поки ремонтують і використовують старе обладнання. І все ж створення центру радіоізотопної діагностики, на думку лікарів, — один із перших кроків до вирішення ситуації із захворюваністю на рак на півдні України. За матеріалами 1tv.od.ua

І В А Н О - Ф РА Н К І В Щ И Н А

ЗА ЩО МЕДПРАЦІВНИКИ ОТРИМУВАТИМУТЬ ПРЕМІЇ На засіданні виконавчого комітету Івано-Франківської міської ради прийняли Положення про преміювання працівників закладів охорони здоров’я. Ним визначається, за що саме і в які терміни медики міста отримуватимуть премії, а також, за рахунок яких фондів їх виплачуватимуть.

П

реміювання здійснюється за підсумком роботи за місяць, квартал, рік у межах затвердженого фонду оплати праці. Під час визначення розміру премії враховуються відсоток укладених декларацій із пацієнтами, виконання плану амбулаторних відвідувань, наявність/відсутність скарг від пацієнтів та інші рейтингові показники за різними профілями надання медичної допомоги. Окрім того, преміювання працівників можливе з нагоди державних і професійних свят, ювілейних і святкових дат (50, 55, 60 років, а також 20, 30, 40 років трудової діяльності в галузі охорони здоров’я). Розмір премії визначається з огляду на посадовий оклад і з урахуванням кваліфікаційної категорії, розряду або середньомісячної заробітної плати та залежить від внеску лікаря в загальні результати роботи відділення. За матеріалами blitz.if.ua

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ВІННИЧЧИНА

ЯКЩО ПАЦІЄНТ НЕ ЙДЕ ДО ЛІКАРНІ, ТО ЛІКАР ЇДЕ У СЕЛО Жителі сільської місцевості зазвичай вибираються до лікарні, коли вже добре «припече». У них завжди купа «поважних» причин: то часу бракує, то грошей на обстеження, то господарство немає на кого залишити, а там, дивись, і боліти перестало. Але з нинішньою реформою медицини додалася ще одна обставина, яка відрізала селян від своєчасної невідкладної допомоги: унаслідок скорочення персоналу в деяких селах ФАПи опинилися під загрозою закриття. Спрацювати на випередження вирішили на Вінниччині. З початку липня громадська організація «Життя та розвиток громад» розпочала безст­рокову програму «Лікар у село».

До лікарів завжди черга

Сергій Малачков обстежує пацієнтку

Лариса БІЛОЗІР, Голова ГО «Життя та розвиток громад», депутат Вінницької обласної ради

Р

івень розвитку медицини в селах і забезпечення сільських медичних закладів необхідним обладнанням, м’яко кажучи, був і залишається недостатнім. Зазвичай люди не

мають змоги звернутися до сімейного лікаря саме тоді, коли виникає нагальна потреба, та змушені чекати, адже лікар приймає раз на тиждень, і то — у кращому випадку. Як наслідок, невтішна статистика: у 1,5 разу вищий, порівняно з містом, рівень смертності серед сільського населення України. Проблемою також є неналежне забезпечення сільських амбулаторій і ФАПів, тож навіть коли людина потрапила на прийом, лікар не має можливості надати якісну послугу через брак медикаментів, обладнання. Що вже казати про допомогу — навіть для оформлення медичної картки амбулаторного хворого пацієнтів відсилають у район!

Тривалий час до мене зверталися люди з проханням привезти «вузьких» спеціалістів у село. Адже більшість змушені їхати на прийом до фахівця в районний центр, за кількадесят кілометрів. Тому ми ініціювали акцію, суть якої в тому, щоб громади, де наявний дефіцит медичних працівників чи обладнання в амбулаторіях та ФАПах, відвідали кваліфіковані спеціалісти й провели безкоштовний прийом громадян. Практика показує: чим далі людина живе від обласного чи районного центру, де є належно оснащені медичні заклади, тим більший ризик втратити життя і не вберегти здоров’я

КОЖЕН ЦПМСД ОТРИМУЄ НАДХОДЖЕННЯ ЗА ПАЦІЄНТІВ ВІД НАЦІОНАЛЬНОЇ СЛУЖБИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ, ТОМУ ПОЧНЕ ЕКОНОМИТИ — СКОРОТИТЬ ВИТРАТНУ СТРУКТУРУ ВІДДАЛЕНИХ АМБУЛАТОРІЙ І ФАПІВ. А ЗА ВІДСУТНОСТІ МЕДИЧНОЇ СУБВЕНЦІЇ УТРИМУВАТИ ФАПИ СЕЛА САМОТУЖКИ НЕ ЗМОЖУТЬ. ФАКТИЧНО, ЦЕ ПРИЗВОДИТЬ ДО ЗНИЖЕННЯ ДОСТУПНОСТІ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

18

через відсутність можливості не лише добре лікуватися, а й навіть якісно обстежитися. В умовах медичної реформи відокремлені лікарські амбулаторії та ФАПи центрів первинної медико-санітарної допомоги можуть опинитися під загрозою закриття. Це зрозуміло вже зараз. Адже кожен ЦПМСД отримує надходження за пацієнтів від Національної служби здоров’я України, тому почне заощаджувати — скоротить витратну структуру віддалених амбулаторій і ФАПів. А за відсутності медичної субвенції утримувати ФАПи села самотужки не можуть. Фактично, це призводить до зниження доступності первинної медичної допомоги. Що й показав випадок у селі Зведенівка. Лише зав­ дяки тому, що в цей день у населеному пункті відбувався виїзний прийом лікарів, пацієнту вдалося врятувати життя: чоловіка терміново госпіталізували до районної лікарні з підозрою на передінфарктний стан. Це спонукало мене зробити нашу акцію безстроковою. За кілька останніх місяців ініціатива «Лікар у село» побувала у 52 населених пунктах Вінниччини. Загальна кількість обстежених громадян уже перетнула цифру у 3 тис. Звичайно, наша соціальна ініціатива не вирішить проблеми захисту життя і збереження здоров’я вінничан. Але діти порадіють, що лікарям вдалося запобігти інфаркту у батька, внуки ще кілька років зможуть приїхати влітку до бабусі, а вісімдесятирічний дідусь прочитає, що написано у свіжому номері районної газети. Щиро сподіваюся: завдяки акції «Лікар у село» максимальна кількість мешканців сільських населених пунктів отримає кваліфіковані консультації й зможе пройти обстеження у себе в громадах, на місцях, а не за 50 чи навіть 100 кілометрів.

Сергій МАЛАЧКОВ, головний лікар приватної офтальмологічної клініки м. Вінниця

М

и долучилися до акції «Лікар у село», оскільки відчуваємо моральний борг перед людьми, які мешкають у глибинці. Практично всі ми родом із села, маємо батьків, котрі так само, як і ці люди, потребують невідкладної медичної допомоги. Але найближчий спеціалізований медичний заклад часто розташований за десятки кілометрів від сільського населеного пункту. Не кожен може подолати цей шлях, а в нашому випадку треба зробити це кілька разів: приїхати на прийом, отримати призначення, рецепт на окуляри, а потім повернутися, щоб їх забрати. Я не кажу, що в кожному селі мусить бути офтальмолог, це не резонно. Але нині й районні лікарні відчувають брак кадрів, не кажучи вже про сучасне обладнання. Тому на консультацію до нас приходять не лише місцеві жителі — приїздять люди й із сусідніх сіл. На прийомі зазвичай працюють шестеро фахівців, які проводять медичне обстеження на новому сучасному обладнанні, консуль­ тують, а за потреби призначають лікування. За цей час ми обстежили близько 2 тис. пацієнтів. Були люди, які не зверталися до спеціалістів

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

2 листопада 2018 року

уже багато років, тому ми виявили багато задавнених випадків. Серед найпоширеніших патологій — катаракта, астигматизм, а найчастіше — глаукома, підступна хвороба, яка поступово з’їдає зоровий нерв, і людина може опинитися на межі інвалідності. Особливо це загрожує людям похилого віку. Ще один позитивний момент у тому, що ми на місці підбираємо людям окуляри: протягом акції вже понад 900 пацієнтів отримали рецепти на безкоштовні окуляри. Зрозуміло, це бюджетні варіанти, недорогі оправи, але люди мають можливість побачити світ чіткіше. Відверто кажучи, вони навряд чи поїхали б у райцентр на огляд, а тим більше замовили і придбали собі окуляри самостійно. Тому ініціаторам акції, як то кажуть, респект. …Знаєте, одні рекламують себе за допомогою великих фото на білбордах, а інші дбають про людей. Ми з тими, хто працює для збереження здоров’я наших громадян. Валентина НАСІКОВСЬКА, лікар-кардіолог МКЗ «Чернівецька центральна районна лікарня»

Щ

оразу перед виїздом в ту чи іншу громаду ми тісно комунікуємо з її очільниками, медичним персоналом місцевих ФАПів та

амбулаторій, у приміщенні яких найчастіше й відбувається прийом, і вже на основі їх рекомендацій та побажань, за можливості, формуємо склад лікарської бригади. Я зазвичай виїжджаю в компанії невролога Марини Адамчук. За прийом оглядаємо і консультуємо 100-120 пацієнтів. Кожному робимо кардіограму, міряємо тиск, якщо потрібно — рівень глюкози в крові. Щоразу під час оглядів виявляємо чимало пацієнтів, які до нас не доходили, хоча й живемо в одному районі. Були й такі, що потребували термінової допомоги, і їх госпіталізували прямо з прийому. Наприклад, минулого місяця до нас звернулася жінка. З її скарг ми запідозрили гіпертонічний криз, що також небезпечно, а після проведення обстеження виявили передінсультний стан, відправили на госпіталізацію і вчасно надали допомогу. Ще один випадок трапився з півторарічним хлопчиком. Мати звернулася до нас, бо він погано дихав, а під час огляду дихання взагалі зупинялося кілька разів. Дитина була в критичному стані. Ми одразу зв’язалися з фахівцями з області, повідомили клінічну картину й негайно відправили дитину машиною у Вінницю. Оперативні дії лікарів та швидка госпіталізація врятували хлопчику життя. Якби нас у той день не було на місці, страшно уявити, що могло б із ним трапитися.

Найчастіше під час обстеження виявляємо гіпертонії. Одразу ж реєструємо таких пацієнтів і долучаємо їх до державної програми «Доступні ліки». Препарати видаємо на місці, бо люди до аптеки в райцентр не поїдуть — транспортне сполучення погане. Наголошуємо, що приймати їх слід постійно. А тим часом контактну інформацію пацієнтів передаємо сімейному лікарю чи фельдшеру, бо люди, які не звикли регулярно вживати лікарські препарати, можуть припинити лікування, коли стане легше, тож треба ще й роз’яснювальну роботу проводити. Але результатами акції ми дуже задоволені. Більшість із тих людей, котрі потрапляють до нашого поля зору, у райцентр не поїдуть, а так ми про них знаємо і дбаємо.

Валентина ДУБЧИК, староста села Нетребівка, Томашпільський район

у форматі «сарафанного радіо» та в соціальних мережах. Людей на прийом приходить багато — й старі, й малі. Односельчани якістю обс­л уговування задоволені. Дехто навіть говорив, що «таких лікарів ще не зустрічав» — ні в чому не відмовляють, не грублять, а головне, грошей не вимагають. Бо ж у нас безкоштовна медицина тільки в Конституції. До кого не звернися — скрізь плати. Не так давно мені довелося побувати в одній із лікарень, аби проконсультуватися в хірурга, то там ще до прийому повідомили, скільки заплатити, щоб мене оглянули й провели операцію. Було дуже неприємно... Найважче стареньким, вони не все розуміють, не можуть самостійно піти до лікаря, звідти — в аптеку. А якщо окуляри треба замовити, то це взагалі морока. Тому дякуємо за чудову ініціативу, за те, що про людей у віддалених селах пам’ятають і дбають про їх здоров’я. Іноді можливість обстежити зір на сучасному обладнанні та консультація кваліфікованого спеціаліста дають змогу продовжувати повноцінно жити й, одягнувши окуляри, просто прочитати онукові казку.

О

голошення про приїзд лікарів вивішуємо заздалегідь — за тиждень до візиту. Але в основному агітація за медогляд відбувається

Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

РІВНЕНЩИНА

ЗАПРАЦЮВАВ ЦЕНТР ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я На Рівненщині розпочав роботу новий заклад — обласний Центр громадського здоров’я. Зважаючи на те, що нині медична галузь робить акцент на профілактику, роль цієї структури в системі охорони здоров’я жителів області надзвичайно велика, як і перспективи та завдання, котрі вона перед собою ставить.

Олена ГАНДЗЮК, головний лікар КЗ «Рівненський обласний центр громадського здоров’я» Рівненської обласної ради

П

рофілактичний напрямок роботи в нашій країні довгий час ігнорували, тож зрештою ми змушені констатувати: популяризувати здоровий спосіб життя та запобігати хворобам нині фактично нікому. Система охорони здоров’я практично не враховує інтере­с ів здорового населення, оскільки в основному працює з клінічним випадком та із хворим. Це, загалом, правильно, але внаслідок такого підходу здорове населення залишається поза увагою медиків. Натомість в усьому світі успішно працює система підтримки громадського здоров’я,

тому й було вирішено створити відповідну структуру в нашій країні. Рівненщина стала першою областю в Україні, де було відкрито Центр громадського здоров’я. Модель закладу, розроблену нашими фахівцями, визнали базовою, саме її МОЗ запропонувало як зразок для всієї країни, хоча при цьому кожна область має можливість враховувати власні ресурси та можливості. Перед нами ж постало завдання переформатувати роботу складових Центру громадського здоров’я і сформувати нові підходи до діяльності. Основне завдання Центру — подовження тривалості життя населення за рахунок профілактики найпоширеніших і найнебезпечніших захворювань. Наприклад, ми звикли епідеміологію пов’язувати лише з інфекцією, а ось напрямок епідеміології неінфекційних зах­ворювань у нас абсолютно не розвинутий. При цьому 86% випадків смертності спричиняють серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, онкопатології та респіраторні

захворювання, трохи менше — травматизм й інфекційні хвороби. Центр громадського здоров’я Рівненщини об’єднав кілька закладів. Його основою став Центр здоров’я, головним завданням якого було розповсюдження інформаційних матеріалів щодо профілактики захворювань. Слід зізнатися: застосовувані раніше заходи та методи були не надто ефективними, тому нині ми хочемо змінити підхід до цієї роботи. Зокрема, використовуватимемо офіційну інформацію, розповсюджуватимемо її за допомогою тих засобів, які нині стали доступними завдяки повсюдному впровадженню інтернету та поширенню соціальних мереж тощо. До складу новоствореного закладу також увійшов колишній Обласний інформаційноаналітичний центр медичної статистики. На жаль, інформаційні системи не лише в нашій області, а й в усій країні поки що не інтегровані в єдину систему. Тому статистична звітність у нас існує паралельно, тобто звіти не пов’язані між собою, відповідно, немає цілісного бачення

картини та можливості порівнювати дані. Тож впровадження єдиної інформаційної ситеми — головне завдання цього напрямку роботи. Другий момент — встановлення інформаційних систем, які працюють у режимі онлайн, що дуже важливо для виявлення й нейтралізації вогнищ захворювання. Узагалі ж Центр статистики як основна складова Центру громадського здоров’я має багато завдань, і вони дуже складні, бо нові для цієї структури. Так, ми вміємо збирати статистичні дані, але важливо їх ще й якісно опрацювати, розробити план заходів, оцінити результат. Причому, це має бути замкнутий цикл, котрий допоможе надавати якісну послугу, яку я назвала б медичним аудитом, а вже на підставі наших даних відповідні установи чи органи прий­матимуть необхідні рішення. Щодо Центру СНІДу, який також став складовою обласного Центру громадського здоров’я, то хочу зауважити: наш заклад працюватиме тільки зі здоровим населенням, а пацієнтів Центру СНІДу обслуговуватимуть у спеціально створених відділеннях багатопрофільних лікарень. Наразі ми чекаємо на статут Центру громадського здоров’я, затверджений наказом МОЗ України, і після цього почнемо повномасштабну роботу. Завдань у нас багато, але для їх вирішення треба насамперед оцінити потенціал, який маємо, зокрема кадровий, а також посилити епідкомпонент, тому набиратимемо на роботу лікарів-епідеміологів. Дана РОМАНЮК, спеціально для «ВЗ», м. Рівне

19

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ОЛЕКСАНДР МАРКОВ: ХІРУРГІЯ НЕ ЗАЛИШАЄ ПІСЛЯ СЕБЕ ЗДОРОВИХ ЛЮДЕЙ Харківський нейрохірург Олександр Марков відомий не лише філігранною технікою виконання надскладних операцій. Його філософські роздуми про війну, життя, медицину, якими він час від часу ділиться на власній сторінці у Facebook, захоплюють не менше, ніж «Записки юного лікаря» Михайла Булгакова. У 2014 році Олександр Марков був одним із тих, хто оперував харківських активістів, які постраждали від прихильників «руського міра». А коли на Сході країни розпочалася війна, він доклав чимало зусиль, аби потрапити на фронт.

Олександр МАРКОВ, головний лікар медичного центру Alef clinic, нейрохірург КНП «Міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О. І. Мещанінова» Харківської міської ради

Правила виживання на війні — мінімізація втрат

ВЗ Чому цивільному лікарю було складно потрапити на фронт?

— Перший добровольчий мобільний шпиталь ім. Миколи Пирогова був єдиним адекватним шляхом офіційно, за відрядженням МОЗ, отримати змогу працювати на передовій.

ПДМШ брав на себе вирішення всіх бюрократичних процедур, яких я нарахував не менше семи. Інакше на Донбасі я опинився б через військкомат, або ж мені, як деяким моїм харківським колегам, довелося б звільнитися з роботи, покинути все і їхати в нікуди, фактично волонтером. Ті хлопці ніде не проходили по документах, їм не платили зарплатні. Хтось згодом отримав статус учасника бойових дій, а інші, хоч і працювали безпосередньо на фронті, — ні. ВЗ Звідки були колеги, із якими довелося працювати в ПДМШ?

— Та фактично з усієї України: Львова, Києва, Тернополя, Житомира, Харкова. Усі вони — фахівці високого рівня. ВЗ Що для вас стало новим у роботі на передовій?

— Тактична медицина. Тяжкі «невоєнні» травми від бойових не надто відрізняються. Залізнична, політравма, кататравма, ДПТ, вогнестріл — працюючи на ургенті, ти все це

бачив. А от основ і особливостей тактичної медицини ми не знали. ВЗ І чим вона відрізняється від цивільної?

— Специфічними діями та правилами, мета яких — мінімізація втрат. У мирному житті важко собі уявити, що ти можеш залишити хворого на операційному столі й піти. А от у контексті тактичної медицини, коли територія, на якій розміщені госпіталь і твоя операційна, переходить навіть не в червону, а лише у жовту зону, де нема прямого контакту з противником, однак він — у безпосередній близькості, ти повинен припинити операцію й покинути приміщення, евакуюватися. Тому що цінність тебе як фахівця вища, ніж життя пацієнта. Мені, на щастя, із такими ситуаціями стикатися не довелося. ВЗ Це стосується всіх військових медиків?

— Так. Парамедик спершу повинен врятувати себе, потім — легкопора-

У КОНТЕКСТІ ТАКТИЧНОЇ МЕДИЦИНИ, КОЛИ ТЕРИТОРІЯ, НА ЯКІЙ РОЗМІЩЕНІ ГОСПІТАЛЬ І ТВОЯ ОПЕРАЦІЙНА, ПЕРЕХОДИТЬ НАВІТЬ НЕ В ЧЕРВОНУ, А ЛИШЕ У ЖОВТУ ЗОНУ, ДЕ НЕМА ПРЯМОГО КОНТАКТУ З ПРОТИВНИКОМ, ОДНАК ВІН — У БЕЗПОСЕРЕДНІЙ БЛИЗЬКОСТІ, ТИ ПОВИНЕН ПРИПИНИТИ ОПЕРАЦІЮ Й ПОКИНУТИ ПРИМІЩЕННЯ, ЕВАКУЮВАТИСЯ. ТОМУ ЩО ЦІННІСТЬ ТЕБЕ ЯК ФАХІВЦЯ ВИЩА, НІЖ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТА. МЕНІ, НА ЩАСТЯ, ІЗ ТАКИМИ СИТУАЦІЯМИ СТИКАТИСЯ НЕ ДОВЕЛОСЯ

20

нених, потім — тяжкопоранених. У першу чергу рятують тих, хто має більше функціональне значення, й тих, у кого вищі шанси вижити. Тяжкопораненому, про якого невідомо, виживе він чи ні, надають допомогу в останню чергу. ВЗ Ці правила діють навіть у лікарні?

— Якщо одночасно надходять, скажімо, військовий в непритомному стані з пораненням у голову і боєць із пораненням у ногу, але з ушкодженням магістральної судини, шанси вижити в другого пацієнта набагато вищі. Можна три години оперувати хворого з пораненням голови, прибирати уражений мозок, уламки кісток, але тоді без уваги залишиться пацієнт із пораненням у ногу. В результаті помруть обидва — другий стече кров’ю. Тому тяжкому надають допомогу тоді, коли є час і можливість. Такі правила виживання на війні… ВЗ Ви легко до них пристосувалися?

— Правила як правила, вони логічні, просто дещо інша послідовність дій. Умови визначають усе, у тому числі й світогляд. Це так само, як ризикувати парамедиком, котрий єдиний у підрозділі вміє надавати першу медичну допомогу, на полі бою. Улітку 2014 року, поки ми ще не набули бойового досвіду, окупанти гралися в снайперські ігри. Підстрелювали одного бійця, його повз рятувати товариш, у цього хлопця також влучали, потім третій намагається допомогти — й також отримує поранення. Зрештою посилають санітара, якого вби­вають, — і весь взвод залишається без медика…

Інструменти майстрував із підручних засобів

ВЗ Ви потрапили на Донбас навесні 2015 року…

— Мене відрядили спершу до Попасної, потім до Бахмута (у той час — Артемівська) одразу після Дебальцевського котла. Під час мого перебування там бойових дій не було. Усі на них очікували і навіть планували відступ із Попасної. Але потім ми відчули, як спала напруга. І зрозуміли, що, швидше за все, ніякого наступу найближчим часом не буде, хоча Попасна залишалася гарячою точкою, наближеною до лінії фронту. Там було страшно: постійні обстріли, канонади. До лікарні не долітало, хоч вона стояла біля крайнього блок-поста. ВЗ Немов мішень?

— Умовна, тому що районну лікарню там обстріляли, коли велися актив-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

2 листопада 2018 року

ні бойові дії, а залізничну, де ми розміщувалися, противник не чіпав із якихось тактичних міркувань або за домовленостями. ВЗ То ви лікували й місцевих?

— Так, і для тих, хто не міг поїхати до іншого лікувального закладу, це була удача. Когось оперували, комусь блокаду ставили. Один пацієнт у печі на водяній бані витоплював тол із гранати, і вона вибухнула… ВЗ Мабуть, місцеві лікарі зраділи, що до них на допомогу приїхали фахівці такого високого рівня?

— Якраз навпаки: ставилися до нас як до чужинців, окупантів. Власне, вони були неприязні до всіх, у кому бачили причину своїх негараздів. Коли я взяв нейрохірургічного хворого, й операція тривала трошки довше, ніж зазвичай (замість двох годин — чотири), місцеві травматологи висловили мені претензії з приводу того, що я зай­няв їх операційну і єдину медсест­ ру. Вони намагалися тут, у відносній безпеці, продовжити життя, до якого звикли, хотіли робити планові операції, зароб­л яти гроші. А я прийшов і почав показувати вищий пілотаж у хірургії...

Із колегами з ПДМШ ім. Миколи Пирогова

Найчастіше доводилося виконувати епідуральні блокади

Надання реабілітаційних послуг на високому рівні вимагає постійного оновлення знань та навичок

Палата лікарні, перетворена на гуртожиток для медиків

ВЗ Вам вистачало інструментів?

— В Артемівську ми оперували у звичайній центральній районній лікарні, однак із досить непоганим забезпеченням. Те, чого не вистачало, можна було змайструвати з підручних засобів. Наприклад, я проводив кістковопластичну операцію, де потрібен провідник, якого не було в наявності. Тому зробив його зі стерильною дроту.

КОЛИ Я ВЗЯВ НЕЙРОХІРУРГІЧНОГО ХВОРОГО, Й ОПЕРАЦІЯ ТРИВАЛА ТРОШКИ ДОВШЕ, НІЖ ЗАЗВИЧАЙ (ЗАМІСТЬ ДВОХ ГОДИН — ЧОТИРИ), МІСЦЕВІ ТРАВМАТОЛОГИ ВИСЛОВИЛИ МЕНІ ПРЕТЕНЗІЇ З ПРИВОДУ ТОГО, ЩО Я ЗАЙНЯВ ЇХ ОПЕРАЦІЙНУ І ЄДИНУ МЕДСЕСТРУ. ВОНИ НАМАГАЛИСЯ ТУТ, У ВІДНОСНІЙ БЕЗПЕЦІ, ПРОДОВЖИТИ ЖИТТЯ, ДО ЯКОГО ЗВИКЛИ, ХОТІЛИ РОБИТИ ПЛАНОВІ ОПЕРАЦІЇ, ЗАРОБЛЯТИ ГРОШІ

ВЗ Що було найскладнішим під час відрядження на Донбас?

— Побутові умови. Ми мешкали в одній із палат неврологічного корпусу лікарні, і там було дуже холодно.

Не можна весь час тримати руки в крові

ВЗ Після повернення з Донбасу ви відкрили реабілітаційну клініку.

— Це було якесь глибоке внутрішнє бажання, обумовлене подіями в країні, що відбулися з 2014 року. У нас — величезний дефіцит цього виду послуг. Хірургія — дуже агресивна й виснажлива. Ті, хто її абсолютизує, або занадто молоді, або недостатньо чесні. Вона не залишає після себе здорових людей. Це грубе порушення структури з тривалою подальшою дисфункцією. В усьому потрібно шукати баланс. Не можна весь час тримати руки в крові, це погано кармічно, потрібно створювати систему гуманних засобів. ВЗ Ви отримуєте задоволення від роботи реабілітологом?

— Зізнаюся: я від усього отримую задоволення, проте тут мені спокійніше, тому що немає бездонного колодязя людських страждань. Людина сама творить своє життя, й усе, що з нею відбувається, — не випадково. Я щоразу стараюся з’ясовувати обс­ тавини травми (адже правильний лікар завжди намагається дізнатися про життя пацієнта), й усе стає на свої місця. Випадковість травм мінімальна, заз­вичай вони зумовлені стилем життя людини, її поведінкою тощо, тобто мають певні причини.

ВЗ А діти?

— А діти, на жаль, розплачуються за дурість дорослих. 90% травм, які отримує малеча, — це недбалість батьків. ВЗ Протягом останніх років травм побільшало?

— У цивільних громадян поменшало. У періоди сильних соціальних потрясінь травматизм знижується. Наприклад, років 15 тому на 1 травня до лікарні привезли дві великі компанії. Святкували «день шашлику», побилися шампурами. В усіх — проникні поранення, траплялися навіть переломи основи черепа. Це був період розгулу, люди могли собі дозволити хуліганити, не замислюючись, що буде завтра. Була якась відчайдушність, яка визначається не тільки ментальною незрілістю, а й відчуттям, що така сама стабільність буде завтра і післязавтра. Тепер такі компанії — рідкість. Люди не стали розумнішими, вони стали обережнішими.

Головна місія реформи — зруйнувати стару систему

ВЗ Вам як хірургу не нудно займатися реабілітацією?

— Узагалі нині я в основному керую закладом як головний лікар медичного центру. Рано чи пізно приходиш до того, що мусиш узагальнювати свій досвід і в якості організатора намагаєшся його впровадити, а себе — реалізувати.

ВЗ Тоді чому ви не полишаєте роботу в лікарні невідкладної допомоги? Щоб руки не «іржавіли»?

— Я не йду, бо хочу побачити, чим закінчиться реформа. Лікарня швидкої допомоги, де я працюю понад 20 років, — це мікромодель суспільства і медицини. Я бачив, як усе розвивалося, як змінювалися керівники, ментальність і свідомість співробітників. Усі нібито перейшли на рейки капіталізму, а наша система охорони здоров’я досі — абсолютно соціалістична модель, котру неможливо утримувати. Скрізь відчувається вплив старих доктрин. Не може наша медицина створити такий рівень надання допомоги, який її керівники намагаються задекларувати, — це нереально за наявних ресурсів. Такий дисбаланс породжує феодалізм і залежність. ВЗ Що саме вас насторожує в реформі?

— Дієва система страхової медицини з коліс не запуститься, а перехідний період — важкий у будь-яких країнах і за будь-яких умов. Та система первинної допомоги, у яку ми нині інтегруємося, дуже недопрацьована. Тоді як у приватній медицині чітко визначені медична послуга, її обсяг та ціна, МОЗ у свої документах прописує перелік загальних безкоштовних медичних послуг, як-от «надавати консультації та необхідне

лікування при найпоширеніших захворюваннях». Пробачте, але це вектор руху, а не послуга. ВЗ То якою, на ваш погляд, повинна бути медицина?

— Я вважаю, що українська медицина має пройти певний етап, на якому медичні послуги надаватимуться здебільшого приватно. Це дасть змогу адекватно оцінити те, що в нас досі нетарифіковане. Без цього існує жахлива асиметрія: десь послугу можна отримати за 500 грн, а десь — за 50 тис. грн. І там, і там платню беруть поза рамками правового поля. ВЗ А пацієнти як ставитимуться до винятково платних послуг?

— Я переконався: коли людина не платить, вона не цінує отриманої допомоги й зусиль лікарів. А щойно пацієнт приходить у заклад, де є чіткий прайс, — у нього з лікарем складаються зовсім інші відносини, засновані на повазі, взаємній ввічливості та відповідальності. Отримувати гроші за ті самі послуги в державній лікарні — це корупція, що теж погано впливає на стосунки лікаря і пацієнта. Тому голов­на місія реформи, на мою думку, — зруйнувати стару систему. Оксана ЯКУШКО, спеціально для «ВЗ»

21

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

АБСОЛЮТНА СВОБОДА Хоча опіоїди — неймовірно ефективні знеболювальні, вони спричиняють надто небезпечні побічні ефекти, зокрема зумовлюють високий ризик розвитку залежності. Тому пошуки ефективного і з хорошою репутацією препарату, здатного подолати больовий синдром, тривають.

З урахування цих більш-менш вивчених механізмів сьогодні за допомогою різноманітних інноваційних стратегій розробляються нові, безпечніші опіоїди з максимумом знеболювальних властивостей і одночасно з меншим тягарем побічних ефектів. Кілька із цих багатообіцяючих розробок набрали обертів, а деякі з нових знеболювальних засобів навіть наближаються до клініки.

Агоністичний підхід

Н

а щастя, дослідження з виявлення безпечніших опіоїдів почалися ще задовго до сучасної кризи, завдяки чому стало відомо, що всі ефекти опіоїдів пов’язані з впливом на відповідні рецептори нервових клітин. Опіоїдні рецептори — білки на зовнішній мембрані клітини, котрі регулюють больові відчуття, комплементарно зв’язуючись з опіоїдами. Загалом виділяють кілька груп опіоїдних рецепторів, найбільш вивчені з них — μ-(мю), δ-(дельта), κ-(капа) рецептори. Вони містяться в нейронах головного та спинного мозку, травного тракту і в деяких інших органах (табл. 1). Будь-який опіоїдний препарат взаємодіє як ліганд із різними типами рецепторів. Хоча кожен засіб все-таки

має певні уподобання, наприклад, морфін «любить» μ-рецептори. Опіоїдні рецептори також взаємодіють із G-протеїнпоєднаними рецепторами (GPCR — G-protein-coupled receptors), ще однією ланкою в біохімічному шляху розвитку болю. Свого часу винайдення опіоїдних рецепторів змусило вчених замислитися над тим, яку роль вони відіграють без додаткового введення препаратів морфію, і сприяло відкриттю ендогенних опіоїдів, енкефалінів й ендорфінів. Ендогенні опіоїди, так само як і екзогенні, зв’язуються з опіоїдними рецепторами й забезпечують знеболювальний ефект. У ті дні відкриття ендорфінів викликало своєрідну ейфорію: було зроблено безліч спроб

ТАБЛИЦЯ 1. НАЙБІЛЬШ ДОСЛІДЖЕНІ ОПІОЇДНІ РЕЦЕПТОРИ ЛОКАЛІЗАЦІЯ

ДІЯ

Мю (μ) • Головний мозок (кора, таламус); • спинний мозок; • периферичні чутливі нейрони;

Знеболювання, ейфорія, міоз, зниження перистальтики, фізична залежність

• травний тракт Дельта (δ) • Головний мозок (міст, мигдалина, зоровий пагорб тощо); • периферичні чутливі нейрони

Знеболювання, антидепресивний ефект, фізична залежність

Каппа (κ) • Головний мозок (гіпоталамус); • спинний мозок;

Знеболювання, міоз, седація, дисфорія

• периферичні чутливі нейрони

ЧИ ЗАВЖ ДИ ОПІОЇДИ — ЦЕ ВІДПОВІДЬ? Незважаючи на те що більшість спроб розробки потужних анальгетиків ґрунтуються на опіоїдах, єдиного рішення не знайдено. Тим більше, на сьогодні ні одна із цих стратегій не дала жодної сполуки, позбавленої побічних ефектів. Але навіть якщо ми знайдемо ідеальний опіоїд, чи допоможе він пацієнтам, котрі страждають від болю? Дослідження за участю 240 добровольців, опубліковане в березні 2018 року, показало, що опіоїди не мають особливих переваг при аналгезії у пацієнтів із хронічним болем у спині, колінному та інших суглобах, порівняно з неопіоїдами. Фахівці визнають: опіоїди можуть бути дуже корисними для тамування гострого болю, інакше кажучи, симптомів, пов’язаних з будь-якою травмою або хірургічним втручанням, проте їм не вистачає ефективності в довгострокових умовах. Більшість досліджень опіоїдних молекул тривали не довше 3-4 місяців, а їх ефективність була екстрапольована на дуже тривалий період. Досі не отримано беззастережних доказів того, що опіоїди дійсно можуть впоратися із хронічним болем, а він набагато складніший з неврологічної та біохімічної точки зору, ніж гострий, — впливом на якийсь один рецептор тут не обійтися Тому дослідники намагаються враховувати й інші класи препаратів, охопити набагато більше мішеней, таких як дофамінові, серотонінові та каннабіноїдні рецептори. Деякі з них припускають, що фармакологічні методи не можуть бути відповіддю на хронічний біль узагалі. Адже коли людина страждає від больового синдрому протягом надто тривалого періоду, основним стає емоційний компонент.

22

отримати їх синтетичні аналоги, речовини, які справляли б потужний аналгетичний ефект без несприятливих побічних явищ. На жаль, вони виявилися безрезультатними — усі отримані аналоги не перевершили морфіну. Фіаско здебільшого пояснюється надто складною біохімією опіоїдних рецепторів, але, на щастя, воно не остаточне.

Нова ланка Зв’язуючись із лігандом (ендорфіном, опіатом або іншою речовиною), опіоїдний рецептор змінює форму й запускає каскад внутрішньоклітинних реакцій. При цьому сам рецептор стає субстратом для ферментів-протеїнкіназ, які модифікують (фосфорилюють) деякі з його амінокислот. Такий змінений рецептор пов’язує вже інші протеїни, зок­ рема β-арестини. (Вважається, що ці сигнальні молекули задіяні в розвитку небезпечних побічних ефектів опіатів.) Цитоплазматичний білок β-арестин відіграє важливу роль у гальмуванні клітинних реакцій, у тому числі тих, де до активації опіоїдних рецепторів залучені GPCR. β-арестини містяться в клітинах усіх тканин організму й завжди пов’язані з роботою мембранних рецепторів — активують або пригнічують їх дію. Як саме вони можуть призводити до розвитку небажаних ефектів, досі не з’ясовано. Щодо цього висунуто лише гіпотези, причому «синергічні»: різні запропоновані концепції не суперечать одна одній і можуть реалізовуватися одночасно.

Шлях до розробки кращих засобів Найпопулярніша (і найсвіжіша) гіпотеза вказує, що рецептор, опіоїд і β-арестин утворюють потрійний комплекс. Він запускає каскад регуляторних процесів, які змінюють активність певних генів і протеїнів. Передусім це позначається на роботі іонних каналів, що «викачують» із клітини калій. Стрімка втрата калію спричиняє гіперполяризацію клітинної мембрани, і в такому стані клітина не здатна до генерації потенціалу дії та проведення імпульсів, отже, відбувається гальмування всіх процесів, до яких вона залучена. Наприклад, нейрон перестає відповідати на сигнали від шляхів, котрі проводять больові імпульси, і врешті-решт блокує відчуття болю. У такий спосіб клітина, яка перебуває під впливом опіату, задіяна у знеболюванні. Та паралельно вона втрачає чутливість до інших сигналів й, відповідно, генерує небажані побічні ефекти.

Однією з найбільш обговорюваних сьогодні стратегій є так званий упереджений агонізм — здатність рецептора диференційно активувати сигнальні шляхи залежно від зв’язування упереджених агоністів порівняно зі збалансованими. (Наприклад, опіоїди на кшталт фентанілу демонструють саме упереджений агонізм.) Ця концепція була озвучена ще в 1999 році, коли в лінії мишей, виведених без внутрішньоклітинної сигнальної молекули β-арестину (а саме β-арестину 2), досліджували реакції на морфін. Тоді вчені встановили, що без β-арестину знеболювальна відповідь була фактично сильнішою та тривалішою. При цьому толерантність у тварин не розвивалася. Також у мишей не було зафіксовано порушень з боку дихальної та травної систем. Це відкриття підказало ідею полегшення болю шляхом штучної корекції зв’язування β-арестинів з опіоїдними рецепторами. Проте такий підхід все ж не був позбавлений несприятливих побічних ефектів. У цьому напрямку й досі працюють фармакологи із дослідницького інституту «Скріпс» штату Флорида (США): вони шукають препарат, який змінить форму рецептора, щоб досягти безпечного полегшення болю. Вони визначили 6 агоністів μ-рецептора на основі піперидину, котрі забезпечували ефективне полегшення болю з меншою кількістю побічних ефектів і меншим ризиком розвитку толерантності. Утім, автори не впевнені, чи стане хоча б одна із вказаних молекул магічною таблеткою. Та досліди тривають, і це вже можна вважати прогресом. Нещодавно ця група зробила знач­ ний крок уперед: виділила опіат оліцеридин (TRV130, Olinvo), дія якого ґрунтується на принципі упередженого агонізму. Результати попередніх досліджень показали його переваги над існуючими опіоїдами, тож розробники «ставлять» на цього кандидата. Результати досліджень II фази продемострували здатність препарату забезпечити ефективну й швидку аналгезію у пацієнтів з помірним або вираженим післяопераційним болем, а також його прийнятний профіль безпечності/переносимості й наявність потенційно ширшого терапевтичного вік­на порівняно з морфіном. Та все ж подальші результати не можна назвати блискучими: III фаза за участю пацієнтів, котрі перенесли хірургічне втручання, продемонструвала незначні переваги препарату перед традиційними опіоїдами.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

2 листопада 2018 року

Утім, TRV130 залишається єдиним аналогом морфіну, який був випробуваний на пацієнтах. Поки фахівці проявляють помірний оптимізм щодо новинки: у медицині відомо чимало прикладів, коли настільки ж багатообіцяючі розробки закінчувалися нічим. Один з нещодавніх — молекула PZM21, створена за допомогою комп’ютерного моделювання. На початку драг-дизайну її автори отримали більше 3 млн віртуальних молекул, які за структурою підходили для ефективного зв’язування з μ-рецептором. Відбираючи найперспективніші варіанти, дослідники крок за кроком скоротили це число до 2,5 тис., потім — до 23 і нарешті всього до 7 сполук, котрі демонстрували найвищу спорідненість до μ-рецептора. Згодом вони визначилися з фаворитом: автори сподівалися, що PZM21 стане знаменитістю світового масштабу, адже вона не лише з’єднувалася з μ-рецептором, а й змінювала його конформацію так, що дезактивувала β-арестин навіть після фосфорилювання. Це давало надію на те, що вдасться позбутися всіх побічних ефектів опіатів, зокрема фізичної та психічної залежності. Досліди на тваринах підбадьорили вчених, але, на жаль, дані 2018 року розбили їх мрії вщент. Останні роботи доводять: PZM21 — не дуже ефективний агоніст μ-рецептора. До того ж виявилося, що PZM21 пригнічує дихання подібно до морфіну.

Зміна ракурсу Іншою стратегією пошуку безпечних опіоїдів стало вибіркове націлення на альтернативні опіоїдні рецептори. Річ у тім, що майже всі наявні на сьогодні знеболювальні «чіпляються» до μ, хоча доведено: різні шляхи знеболювання забезпечують й інші рецептори, зок­ рема δ та κ. Сполуки, специфічні до них, менше впливають на центральну нервову систему і відповідно спричиняють менше побічних ефектів (включаючи звикання), притаманних агоністам μ-рецепторів. Ця стратегія вперше досліджена теж доволі давно, у 80-х роках минулого століття, але початкові спроби виявилися не дуже вдалими: випро-

ТАБЛИЦЯ 2. ПОРТФЕЛЬ РОЗРОБЛЮВАНИХ ЗНЕБОЛЮВАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ НАЗВА

РОЗРОБНИК

МІШЕНЬ

МЕХАНІЗМ

ЕТАП

Olinvo (oliceridine, TRV130) Trevena Inc.

μ-опіоїдний рецептор

Упереджений агоніст

Завершена III фаза

Korsuva (CR845/ difelikefalin)

Cara Therapeutics

к-опіоїдний рецептор

Вплив на периферичну нервову систему

Фаза III; також випробовується для усунення свербежу

6 piperidine-based SR-agonists

«Скріпс», США

μ-опіоїдний рецептор

Упереджений агоніст

Початкові дослідження

RB-64 та інші сполуки

Університет Північної Кароліни, США

к-опіоїдний рецептор

Упереджений агоніст

Початкові дослідження

BU08028

Університет Бат, США

μ-опіоїдний рецептор та рецептор ноцицепції (NOP)

Агоніст рецептора μ та NOP

Початкові дослідження

Дериват налтрексону IBNtxA

Онкоцентр СлоунКеттерінг, США

Деякі μ-опіоїдні рецептори

Агоніст варіантів рецептора μ

Початкові дослідження

NFEPP

Лікарня Шаріте, Німеччина

μ-опіоїдний рецептор

Активується тільки в кислих (запалених) тканинах

Початкові дослідження

BMS-986122

Університет штату Мічиган, США

μ-опіоїдний рецептор

Алостерична модуляція μ-опіоїдного рецептора

Початкові дослідження

бовувані засоби спричиняли психотичні розлади та деякі інші побічні ефекти, настільки несприятливі, що про цей підхід надовго забули. Та сьогодні він повертається із новим потенційним болезаспокійливим препаратом дифелікефаліном (брендова назва Korsuva), котрий планується зас­т осовувати перорально й ін’єкційно (табл. 2). За словами виробника, Korsuva допомагає уникнути побічних явищ з боку ЦНС за рахунок того, що κ-рецептори розташовані в імунних клітинах та спинному мозку (на гангліях заднього корінця). Отже, агоністи κ-опіоїдних рецепторів (KORAs) знеболюють за рахунок впливу на периферичну нервову систему і відповідно не спричиняють виражених побічних ефектів, опосередкованих ЦНС. Утім, результати досліджень дифелікефаліну неоднозначні. Паралельно розробляють інші селективні опіоїди — ті, котрі вибірково активують інші рецептори, а саме субтип μ-рецептора. (Протягом останнього десятиліття виявилося, що існують варіанти μ-рецепторів.) Наразі максимально потужний серед них — аналгетик широкого спектра дії IBNtxA (3-йодбензоїл-6β-налтрексамін), похідний налтрексону. Він теж ніби запобігає розвитку фізичної залежності та толерантності, принаймні, меншою мірою, ніж морфін. Поки IBNtxA ви-

пробовують на тваринах і невідомо, коли його дозволять вводити людям.

Кислотний тригер Деякі вчені працюють над розробкою локальнішого підходу до опіоїдної аналгезії, що також дасть змогу уникнути виражених побічних ефектів з боку ЦНС. Наприклад, німецькі анестезіологи розробили молекулу, яка виявляє активність лише в кислих умовах: було встановлено, що багато різних типів ушкоджень, котрі супроводжуються болем, характеризуються ацидозом тканин. Отже, основоположна ідея полягає в тому, що активна сполука не активує рецепторів у головному мозку, оскільки він не є кислим середовищем, й, відповідно, не спричиняє несприятливих ефектів. Вчені почали розвивати цю ідею з молекули фентанілу: за допомогою комп’ютерного моделювання вони встановили, як можна створити аналог, що буде зв’язуватися з рецептором лише в кислих умовах. Так з’явилася NFEPP, похідна фентанілу, котра в дос­лідах на щурах не призводила до небезпечних реакцій навіть у великих дозах.

Різні вектори Європейські фахівці розвивають кілька інших стратегій, включаючи поліфармакологічні підходи. Зокрема,

вчені з Великої Британії розробили агоністи μ-рецепторів BU08028 — окрім μ-рецепторів молекула впливає на активність ноцицептину, ендогенного ліганду ноцицептивних рецепторів. Деякі такі біфункціональні молекули в дослідах на приматах забезпечували ефективне полегшення болю без звичайних побічних ефектів опіоїдів. Ще одну надію дає відкриття особ­ ливої групи ендогенних опіоїдів, коротких пептидів ендоморфінів, які впливають на μ-рецептори, запускаючи знеболювання без побічних явищ. Надзвичайно важливо, що проблему адекватного знеболювання вчені намагаються вирішити, рухаючись абсолютно різними шляхами. І поки одні моделюють і випробовують нові молекули, інші «доопрацьовують» уже існуючі. Звісно, говорити про ідеальні аналгезивні молекули поки зарано, усі нові розробки потребують додаткових і всебічних досліджень, а це — не один рік. Але вже зараз зрозуміло, що вчені заклали серйозний базис для подальших відкриттів, а пацієнти та їх лікарі отримали надію на абсолютну свободу від болю й залежності. Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

РОЗПОЧАТА ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2019 РІК! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

29,78 грн

3 міс.

89,34 грн

6 міс.

178,68 грн

12 міс.

357,36 грн

1 міс.

43,28 грн

3 міс.

129,84 грн

6 міс.

259,68 грн

12 міс.

519,36 грн

1 міс.

51,28грн

3 міс.

153,84 грн

6 міс.

307,68 грн

12 міс.

615,36 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

23

РЕТРОСПЕКТИВА

БЕЗПЕРЕРВНИЙ ПРОГРЕС Щороку у світі проводять тисячі тимпаностомій. Це втручання дає змогу відновити слух практично до нормального рівня в пацієнтів із захворюваннями середнього вуха, що супроводжуються значними виділеннями. На жаль, як і завжди, тут не обходиться без ускладнень.

Незважаючи на нестабільність («вушко» могло випасти через кілька днів або триматися протягом тижнів чи навіть місяців), цей каучуковий виріб увійшов до каталогів медичних інструментів, і ним користувалися до кінця століття. Весь цей час лікарі з різних країн Західної Європи експериментували з матеріалами, розмірами, формами та конструкціями тимпаностомічних трубок. У вуха пацієнтів потрапляли кільця, зонди, «вічка», проте через нестабільність результатів і безліч ускладнень жодна з інновацій того часу не стала проривом.

***

Щ

об знизити їх відсоток, невелика група наукових співробітників із Гарвардського університету створила пристрій під назвою PionEar — нову трубку, яка допоможе зменшити ризик ускладнень після тимпаностомії. Автори PionEar застосували для виготовлення вже звичних у клінічній практиці трубок новий матеріал, який спочатку планували використовувати у стентах, а також оновили конструкцію. У комплексі цей апгрейд знижує адгезію клітин і стоншує сам пристрій, що полегшує його введення. Ідея вдосконалення належала Іді Павліченко, біоінженеру з Гарварда, яка сама була змушена часто відвідувати лікарів через численні інфекційні запалення вух у своєї дитини. «Коли моїй доньці вирішили вводити тимпаностомічну трубку, я подумала, що в цій галузі є багато можливостей для вдосконалення». З інноваціями вона та її команда впоралися за якихось півтора року, щоправда, витративши на проект 325 тис. дол. Та набагато більше часу минуло від першого застосування такої трубки до створення більш-менш прийнятної її модифікації. До того ж, на відміну від тверджень, прийнятих у професійній літературі, ці пристрої не походять з Америки й не були винайдені в середині XX століття — такі трубки застосовували німецькі та французькі лікарі ще у XIX столітті.

Пожалійте мої вуха! Штучна перфорація барабанної перетинки, що отримала різноманітні назви: «міринготомія», «сфіротомія», «парацентез», стала досить популярною операцією на початку XIX століття. До неї вдавалися під час лікування інфекцій середнього вуха з виділеннями. Вважають, що першим розріз барабанної перетинки для евакуації рідини з барабанної порожнини виконав британський хірург Естлі Купер в 1800 році. Процедура виявилася ефективною, і лікар поділився своїм відкриттям з колегами. Але згодом лікарі помітили швидке закриття перфорації. Намагаючись знайти вихід,

вони почали експериментувати і, щоб уникнути швидкого закриття отвору, вводили у вухо чужорідне тіло. Після першої невдалої спроби зберегти відкриту штучну перфорацію за допомогою «частини кетгуту», зробленої французьким лікарем Жаном-Антуаном Сессі в 1819 році, деякі хірурги почали застосовувати з цією метою своєрідні трубки чи канюлі. Інші, щоб забезпечити постійний потік повітря між зовнішнім слуховим ходом і барабанною порожниною, а також дренаж секретів, вдавалися до розширення перфорації. Деякі хірурги намагалися розробити власні хірургічні методики і користувалися для цього спеціально модифікованими інструментами, вигадливими зондами, їдкими речовинами, електрокаустикою та навіть гарячими металами. Утім, більшість із лікарів вдавалася до практики повторних розрізів чи до використання аморфних чужорідних тіл для більш стійкого збереження перфорації.

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

Ситуацію дещо виправили… пацієнти. Коли французький військовий хірург Жан-П’єр Боннафонт зіткнувся в 1860-му з «наполегливістю» свого хворого, котрий бажав радикальних заходів, йому довелося власноруч виготовляти срібну канюлю. З механічної точки зору, пристрій вийшов дещо складнішим, ніж попередні, а згодом Боннафонт його модифікував, додавши до конструкції шматок вощеного шовку, аби полегшити її виведення з вуха. Цьому лікарю пощастило більше: його винахід здобув визнання, й канюля на певний час стала «класикою» отології. Хоча колегиспіввітчизники з острахом ставилися до процедури, боялися ускладнень, тож вважали, що до неї потрібно вдаватися лише в крайньому разі. Інші, навпаки, поставили срібну канюлю «на потік» та навіть не боялися застосовувати її «генеричну» версію, відлиту з алюмінію. Згодом передові позиції посіла гума. В 1868 році австрієць Адам Політцер опублікував статтю «Новий процес збереження відкритої штучної перфорації барабанної перетинки», де описав позитивний досвід використання твердих дренажних трубочок із гуми, розроблених його співвітчизником Йозефом Лейтером. Він почав практикувати тимпаностомію ще на початку 60-х років ХІХ століття, але його трубки зарано випадали, а перфорації закривалися занадто швидко. Після низки модифікацій Політцер представив кращий, на його думку, варіант тимпаностомії — невеличке «вушко» з фіксуючими пазами, зроблене з твердої гуми та шматка шовку (для виймання).

В 1845 році Мартелл Франк із Мюнхена та Густав Лінке з Лейпцига, щоб уникнути швидкого закриття штучної барабанної перфорації, розробили спеціальний конусоподібний прист­рій, довжина якого відповідала довжині зовнішнього слухового каналу. Франк зізнавався: «Перфорація не може залишатися відкритою назавжди… Усе, що ми здатні зробити, це вставити трубку із золота». Згодом виявилося, що ефективнішим рішенням цієї проблеми є введення невеликої гумової трубки. Вона й стала першою трубкою для тимпаностомії, котра допомагала зберігати перфорацію на належному рівні. Зовсім небагато отологів того часу знали про вказані пристрої та використовували їх. Двох німецьких винахідників, напевне, підвели погані комунікації та песимізм колег. В 1867 році Антон фон Трьолтч без посилань на Франка та Лінке нарікав, що «ми можемо розміщувати зонди, трубки, але всі ці спроби безсилі перед великою регенеративною потуж-

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

Шляхом експериментів

Перші моделі

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ністю барабанної перетинки». А через 25 років після того, як Франк і Лінке почали успішно застосовувати свої винаходи, австрійський хірург Йозеф Грубер стверджував: «Будь-які спроби зберегти відкритою штучну перфорацію барабанної перетинки будуть абсолютно невдалими, оскільки чужорідні тіла завжди витіснятимуться».

*

Сучасну еру в отоларингології започаткував американський лікар Беверлі Армстронг, який у 50-x роках ХХ століття описав оригінальну методику лікування хронічного секреторного середнього отиту із застосуванням поліетиленових трубок. У 1952 році він запровадив у клінічну практику трубку для тимпаностомії, яка забезпечувала ефективний дренаж і безперервну вентиляцію середнього вуха. У більшості випадків його трубку треба було знімати через 2-3 тижні, а перфорація заз­ вичай загоювалася протягом тижня після видалення. При цьому якихось виражених несприятливих реакцій або ускладнень не виникало. Дуже швидко з’явилися численні аналоги, і цей процес не зупиняється досі.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Спеціальний кореспондент.......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор...............ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу оперативної інформації................................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка.................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

ЧИС ЛЕННІ ВАРІАНТИ Загалом впровадження тимпаностомічної трубки в клінічну практику в середині XX століття докорінно змінило терапію середнього отиту з виділеннями. Проте це була не нова ідея — про використання протезної вентиляції повідомляли ще в середині XIX століття. Огляд джерел свідчить про те, що між 1845 і 1875 роками було виготовлено щонайменше 7 різних моделей трубок для тимпаностомії, серед яких золота трубка Франка, гумова трубка Лінке, срібна канюля (катетер) Боннафонта, тверда гумова трубка Політцера, металеве «вушко» (вічко) Міота, золоте кільце Вольтоліні та «вушко» Боннафонта. Дослідження цих ранніх інновацій показує, що технічні та хірургічні принципи тимпаностомії були відомі вже в середині XIX століття, однак на заваді їх широкому впровадженню в клінічну практику стала відсутність операційного мікроскопа. Після його винаходу у середині XX століття справа зрушила з місця.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 10 000 Замовлення №0510322 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами........................ІРИНА ПАВЛЕНКО ...............................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua