Ваше здоров'я № 39-40

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№39-40 (1479-1480) 05.10.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

ЗАМІСТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ — ІМІТАЦІЯ СКРИНІНГУ? Під кувалду викорінення минулого в системі охорони здоров’я потрапила загальна диспансеризація населення, від чого ні саме населення, ні й без того перевантажені лікарі не постраждали. До того ж їм було обіцяно запровадження скринінгових прог­рам, які довели свою ефективність у світі. Однак виявилося, що зламати старе набагато легше, ніж збудувати нове, бо перше можна зробити одним розчерком пера, а друге потребує голови, рук і коштів. На чию голову перекладуть вторинну профілактику, який інструмент для цього буде вкладено в руки сімейного лікаря, і голов­­не — хто заплатить за нову музику, яка часто не втрапляє у світові ноти? СТОР.

10

НОВИНИ ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ ПІДТРИМАВ ПРОЕКТ ПОСТАНОВИ ЩОДО ЗВІЛЬНЕННЯ У. СУПРУН І О. ЛІНЧЕВСЬКОГО ПРОФСПІЛКА: «БЮДЖЕТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я-2019 — АНТИСОЦІАЛЬНИЙ» НАТАЛІЯ ГУДЗЬ: «В УКРАЇНІ НЕ ПЕРЕВІРЯЮТЬ ЯКІСТЬ ВАКЦИН, ЯКІ ЗАХОДЯТЬ ЗА МІЖНАРОДНИМИ ЗАКУПІВЛЯМИ» МОЗ І НАЦПОЛІЦІЯ ПЛАНУЮТЬ ЗАХИЩАТИ ПРАЦІВНИКІВ ШВИДКОЇ

2-5 СТОР.

ЖИТТЯ ПІСЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ В УКРАЇНІ: РЯТУЙСЯ, ЯК МОЖЕШ? Призначення пацієнтам генеричних імуносупресантів не є трагедією, якщо їх якість визнана в усьому світі і якщо такі призначення надалі не змінюють (без медичних на те показань, оскільки це суперечить сучасним міжнарод­ ним настановам). Наразі ж українські трансплантологи навіть не знають, що закуповує держава для їх хворих. Ми рекомендуємо ліки, пе­ редбачені європейськими протоколами, а під час закупівель усе СТОР. «переграється», вочевидь, з міркувань вартості препаратів.

6

ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ УТВОРЕНО. ЩО ДАЛІ? Трохи більше року тому тема госпітальних округів була чи не найголов­ нішою у розмовах про реформу системи охорони здоров’я. Обгово­ рення виділення й окреслення їх меж, визначення центрів ГО та ме­ дичних закладів, які мають стати лікарнями інтенсивного лікування, почасти набували особливої гостроти. Зрештою було оприлюднено проекти розпоряджень КМУ про створення ГО в усіх регіонах України, які поступово приймалися. Однак шквал обговорень та акцій протесту вщух так само миттєво, як і здійнявся. Тож запрацювали госпітальні ради та лікарні інтенсивного лікування, чи ж ГО так і залишилися на папері? СТОР.

17

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

14 СТОР.

НОВИНИ ВИЗНАННЯ

СПІЛЬНЕ РІШЕННЯ

ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ ПІДТРИМАВ ПРОЕКТ ПОСТАНОВИ ЩОДО ЗВІЛЬНЕННЯ У. СУПРУН І О. ЛІНЧЕВСЬКОГО

К

омітет ВРУ з питань охорони здоров’я 2 жовтня підтримав проект Постанови про звернення до Парламенту й Уряду щодо звільнення заступника Міністра охорони здоров’я України Олександра Лінчевського. Відповідне рішення було прийнято од-

ноголосно. Крім того, профільний Комітет підтримав Постанову про невизначення правового статусу керівницт­ва Міністерства охорони здоров’я України, невідповідності посадам і звернення до КМУ щодо звільнення з посад першого заступника Міністра охорони

здоров’я України Супрун Уляни Надії та заступника Міністра охорони здоров’я України Лінчевського Олександра Володимировича. Відповідне рішення також було ухвалено одноголосно. За матеріалами ІА «УНН»

ЗМІН А СИСТ ЕМИ

УРЯД ЗАТВЕРДИВ КОНЦЕПЦІЮ РЕФОРМУВАННЯ ЗАКУПІВЕЛЬ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ТА МЕДИЧНИХ ВИРОБІВ

К

абінет Міністрів України 26 вересня ухвалив Концепцію реформування закупівель лікарських засобів та медичних виробів, яка реалізовуватиметься протягом 2018-2021 років. Терміни впровадження Концепції узгоджені з реформуванням системи фінансування медичної допомоги (спочатку її реалізацію було розраховано до 2019 року). Відповідно до Концепції до кінця цього року планується створення дорожньої карти реформи державних закупівель і Центральної закупівельної агенції (далі — ЦЗА). У

2018-2019 роках ЦЗА здійснюватиме пілотні закупівлі за кошти Глобального фонду, закупівлі ліків за стратегічним програмами за кошти держбюджету (вакцини, препарати для лікування інфекційних захворювань) та патентованих дороговартісних препаратів. Також вона працюватиме з фармацевтичним ринком щодо зниження цін, включаючи реімбурсацію. Орієнтовно в середині 2019 року ЦЗА розпочне рамкові закупівлі для всієї країни, а також формуватиме та вестиме електронні каталоги, які матимуть вигляд онлайн-магази-

ну в системі ProZorro. Завдяки цьому медичні заклади у зручний спосіб, без бюрократичного навантаження, самостійно купуватимуть ліки та медичні вироби. У 2020-2021 роках ЦЗА займеться професіоналізацією сфери закупівель: вона функціонуватиме як повноцінний стратегічний закупівельник ліків і медичних виробів за кошти державного та місцевих бюджетів. За матерілами «Урядового порталу»

ГРОШІ ВИРІШ У ЮТ Ь УСЕ

ОЛЕГ ПЕТРЕНКО: «ТАРИФ НА ВТОРИННОМУ І ТРЕТИННОМУ РІВНЯХ ПОКРИВАТИМЕ МАЙЖЕ ВСЮ ВАРТІСТЬ МЕДПОСЛУГ»

Б

азовий тариф на медичні послуги вторинного і третинного рівнів у 90% випадків покриватиме всю вартість медичних послуг. «Ми оплачуватимемо за проліковані випадки на основі тарифу. Базовий тариф включатиме в себе амортизацію обладнання, роботу лікарів, ліки. Це тариф, який працює у 90% випадків. Звісно, є особливі види послуг, спеціалізовані, із застосуванням дорогих препаратів. Якщо ліки в базовому тарифі становлять 7-10%, то, наприклад, в онкології чи кардіохірургії частка лікарських препаратів і засобів медичного призначення перевищує 50%, тому тут формується інший варіант тарифу.

Він враховує в тому числі дофінансування і залежатиме від наявних у нас коштів, — повідомив Голова Національної служби здоров’я України Олег Петренко. — Ми виступаємо як маленький медичний Мінфін: є певна сума, і ми маємо сказати, що зможемо зробити за ці гроші. Якщо Уряд, а тим більше Парламент виділять нам додаткові гроші, ми будемо раді, але нам потрібно буде вирішувати, кому ми даємо, а кому — ні. Держбюджет не бездонний. Наше завдання — ефективно і справедливо розподілити ті кошти, які Парламент вирішить виділити на охорону здоров’я», — сказав він.

Також Олег Петренко повідомив: НЗСУ не закриватиме лікарень, але оплачувати послуги «неефективних» медичних закладів також не буде. «Ми не купуватимемо послуг хірургії там, де хірурги не роблять операцій, і не купуватимемо пологопомічні послуги, де не проводяться пологи. Якщо якийсь із встановлених нами критеріїв в клініці не дотримуватиметься, ми не відповідатимемо за її фінансування за рахунок держбюджету. Цю клініку зможе утримувати місцева влада, якщо захоче», — сказав він. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

УРЯД НА 1,047 МЛРД ГРН СКОРОТИВ ВИТРАТИ НА ПРОГРАМУ НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НАСЕЛЕННЮ ЗА ПРИНЦИПОМ ФІНАНСУВАННЯ «ГРОШІ ЙДУТЬ ЗА ПАЦІЄНТОМ». ЦІ КОШТИ НАПРАВЛЕНО ЯК МЕДИЧНУ СУБВЕНЦІЮ МІСЦЕВИМ БЮДЖЕТАМ ДЛЯ ФУНКЦІОНУВАННЯ ЗАКЛАДІВ, ЩО НЕ ПІДПИСАЛИ ДОГОВОРИ З НСЗУ ДО 1 ЖОВТНЯ. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

2

Нобелівську премію з фізіології та медицини вручили за революційне відкриття в терапії раку

Н

обелівську премію з фізіології та медицини у 2018 році присуджено науковцям Джеймсу П. Еллісону та Тасуку Хондзе за відкриття протиракової терапії, яка полягає в гальмуванні негативного імунного регулювання. «Імунна контрольна топотерапія» зробила революцію в лікуванні раку і кардинально змінила спосіб, у який можна ним керувати», — зазначають у Нобелівському комітеті. У 90-х роках минулого століття в лабораторії Університету Каліфорнії (Берклі) Джеймс П. Еллісон вивчав Т-клітинний білок CTLA-4. Він був одним із кількох учених, які дійшли висновку, що CTLA-4 гальмує активність Т-клітин. Еллісон розробив антитіло, здатне зв’язуватися з CTLA-4 і блокувати його функцію. Перший експеримент він та його співробітники провели у 1994 році. Результати були вражаючими: миші з раком одужували завдяки введенню антитіл, які гальмували активність Т-клітин. Незважаючи на незначний інтерес фармацевтичної галузі, Еллісон продовжував активно вивчати протиракову стратегію в лікуванні людей. Перспективні результати незабаром вдалося отримати в кількох групах хворих. У 2010 році були отримані вражаючі ефекти у пацієнтів з меланомою — у декількох зникли ознаки залишкового раку. У 1992 році, за кілька років до відкриття Еллісона, Тасуку Хондзе відкрив PD-1, інший білок, наявний на поверхні Т-клітин. У своїй лабораторії в Кіотському університеті він провів багато досліджень і виявив: PD-1, подібний до CTLA-4, гальмує Т-клітини, але працює за іншим механізмом. В експериментах на тваринах Хондзе також виявив, що блокування PD-1 є перспективною стратегією боротьби з раком. Клінічні дослідження тривали до 2012 року, коли одне з них чітко продемонструвало ефективність такої терапії в пацієнтів з різними типами раку. У деяких хворих вдалося досягти тривалої ремісії, а в кількох пацієнтів з метастатичним раком, стан яких раніше вважали невиліковним, з’явилася надія на одужання. Після первинних досліджень, що показали наслідки блокади CTLA-4 та PD-1, науковці почали практикувати лікування, яке часто називають «імунною контрольно-пропускною терапією». Воно принципово змінило результати для хворих з певними видами раку. Однак така терапія спричиняє тяжкі побічні ефекти, які можуть навіть загрожувати життю. Вони зумовлені надмірною реакцією імунної системи, що спричиняє виникнення аутоімунних реакцій. Інтенсивне продов­ ження досліджень наразі орієнтоване на з’ясування механізмів дії блокування CTLA-4 й PD-1 з метою підвищення ефективності терапії та послаблення побічних ефектів. З двох стратегій лікування «контрольно-пропускна терапія» проти PD-1 виявилася ефективнішою. Позитивні результати спостерігають при раку легенів, раку нирок, лімфомі та меланомі. Нові клінічні дослідження вказують на те, що комбінована терапія, спрямована як на CTLA-4, так і на PD-1, може виявитися ще ефективнішою. Наразі тривають пробні терапевтичні випробування. За матеріалами онлайн-видання «Українська правда»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

5 жовтня 2018 року

НАРЕШТІ

Б’ЄМО Н А СПОЛОХ

ПРОФСПІЛКА: «БЮДЖЕТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я-2019 — АНТИСОЦІАЛЬНИЙ»

П

рофесійна спілка працівників охорони здоров’я України направила до Голови Верховної Ради України Андрія Парубія листа, у якому зазначила, що законопроект «Про Державний бюджет України на 2019 рік» є антисоціальним і неприйнятним для медичної галузі через критично низький обсяг видатків на забезпечення реформи системи охорони здоров’я й оплату праці медиків. Представники Профспілки наголошують: під час формування Урядом проекту Держбюджету-2019 їх пропозиції щодо рівня мінімальної заробітної плати, прожиткового мінімуму, розміру посадового окладу працівника 1-го тарифного розряду за Єдиною тарифною сіткою (ЄТС) повністю проігнорували. Також залишилися неврахованими додаткові пропозиції стосовно передбачення відповідного обсягу видатків на охорону здоров’я для виконання положень Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Проаналізувавши проект бюджету, Профспілка висловила кілька критичних зауважень щодо його наповнення, а саме: проект Держбюджету-2019 передбачає зростання валового внутрішнього продукту до майже 3,9 трлн грн (у 2018 році — 3,3 трлн грн), а зведений бюджет на охорону здоров’я заплановано збільшити лише на 9,5 млрд грн. Тобто у співвідношенні до ВВП показник фінансування охорони здоров’я у 2019 році зменшено до 3,2% проти минулорічних 3,5%. Це не відповідає рекомендаціям ВООЗ та вимогам ч. 5 ст. 4 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» щодо видатків на реалізацію програми медичних гарантій не менше, ніж 5% ВВП (орієнтовна потреба — 197 млрд грн); відповідно до проекту Держбюджету з 1 січня 2019 року прожитковий мінімум для працездатних осіб дорівнюватиме 1921 грн, а мінімальна заробітна плата — 4173 грн. Це означає, що розмір базового тарифного розряду ЄТС з наступного року становитиме лише 46% від мінімальної заробітної плати, а існуюча «зрівнялівка» в оплаті праці з 1-го по 11-й тарифний розряд не тільки збережеться, а й пошириться до 13-го тарифного розряду ЄТС. «Унаслідок цього лікарям-хірургам, лікарям загальної практики-сімейної медицини (другої кваліфікаційної категорії), лікарям інших спеціальностей (першої кваліфікаційної категорії), головним медичним сестрам, медичним сестрам усіх категорій, молодшим медичним сестрам та робітникам буде встановлено посадовий оклад на рівні мінімальної заробітної плати — 4173 грн», — стверджують у Профспілці;

із 1 січня 2019 року фінансування первинної ланки, на яку передбачено 15,3 млрд грн, здійснюватиметься через Національну службу охорони здоров’я України. При цьому розмір капітаційної ставки у 2019 році мав становити 450 грн проти 370 грн 2018-му. Разом з тим, за даними Держкомстату, станом на 1 січня 2018 року чисельність населення України сягнула майже 42,4 млн осіб. Отже, розрахунковий обсяг коштів на первинну медичну допомогу, виходячи з національного тарифу (капітаційної ставки) у розмірі 450 грн, має становити 19,1 млрд грн; на потреби Національної академії медичних наук України в проекті Держбюджету-2019 передбачено майже 2,7 млрд грн, що на 242,7 млн грн (10%) більше від обсягу на 2018 рік, але менше від реальної потреби, котра становить 4 млрд грн. У Профспілці стверджують: «Щорічне обмеження обсягів фінансування фундаментальних досліджень і прикладних розробок призводить до того, що зношеність парку наукового обладнання та матеріально-технічної бази досягла критичної межі, відсутні кошти на придбання реактивів і матеріалів для наукових досліджень, зменшується колекція штамів мікроорганізмів у депозитарії, вимушено закриваються віварії. Граничні обсяги видатків на наукову діяльність при постійному зростанні заробітної плати не відповідають потребам наукових установ НАМН України. Фактично 98% затверджених обсягів становлять лише заробітна плата та нарахування на оплату праці. Проте і цих коштів не вистачає на виплату обов’язкових доплат і надбавок. Зазначене призводить до падіння престижу професії наукового працівника, швидкого старіння та відповідного зменшення чисельності наукових кадрів»; для проведення реформи екстреної медичної допомоги в проекті Держбюджету-2019 передбачено 922,6 млн грн і лише для пілотних регіонів. При цьому загальна потреба на реалізацію Закону України «Про екстрену медичну допомогу» становить 11 млрд грн; на реалізацію заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості, передбачено лише 1 млрд грн проти 5 млрд грн за попередній період. Враховуючи вищезазначене, Профспілка вимагає: на реалізацію програми медичних гарантій виділити не менше, ніж 5% ВВП України; збільшити видатки на реалізацію пункту 6 ст. 4 Закону України «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» (щодо

запровадження додаткових стимулів для залучення на роботу у сільській місцевості висококваліфікованих медичних і фармацевтичних працівників); встановити посадовий оклад працівника 1-го тарифного розряду за ЄТС у розмірі, більшому за розмір мінімальної заробітної плати, для розрахунку розмірів посадових окладів за всіма тарифними розрядами ЄТС з відповідним зростанням фонду оплати праці, із забезпеченням справедливої диференціації між посадовими окладами працівників залежно від рівня їх освіти та кваліфікації; встановити розмір капітаційної ставки на первинному рівні надання медичної допомоги у розмірі 900 грн; передбачити на заходи щодо медичного обслуговування населення у сільській місцевості 5 млрд грн; виділити на реалізацію Закону України «Про екстрену медичну допомогу» 11 млрд грн; забезпечити в повному обсязі фонд оплати праці державних установ НАМН України. Також представники Профспілки просять винести на розгляд Парламенту та прийняти в другому читанні проект Закону України «Про внесення змін до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (щодо соціальних гарантій працівників охорони здоров’я)», передбачивши на його реалізацію відповідні видатки для встановлення медичним і фармацевтичним працівникам таких виплат: надбавки за престижність праці в розмірі 50% посадового окладу (близько 13,4 млрд грн); допомоги для вирішення соціальнопобутових питань у розмірі посадового окладу (2,7 млрд грн); щорічної грошової винагороди в розмірі до одного посадового окладу за сумлінну працю та зразкове виконання службових обов’язків (2,7 млрд грн); підвищення посадових окладів на 2 тарифні розряди професіоналам і спеціалістам у галузі охорони здоров’я (близько 10 млрд грн); надбавки за роботу в закладах охорони здоров’я, розташованих у сільській місцевості та селищах міського типу, у розмірі близько 50% до посадового окладу (приблизно 1 млрд грн). За матеріалами офіційного веб-сайту Професійної спілки працівників охорони здоров’я України

МОЗ і Нацполіція планують захищати працівників швидкої

М

іністерство охорони здоров’я та Національна поліція України підписали меморандум про співпрацю у сфері захисту працівників швидкої медичної допомоги. У межах цього документа вирішуватимуться питання щодо можливості: супроводу медичного працівника (за його зверненням) представниками Національної поліції України; внесення змін до Кодексу України про адміністративні правопорушення щодо запровадження адміністративної відповідальності; розгляду питання щодо встановлення кримінальної відповідальності фізичних осіб за протиправні дії, а саме: погрози, нанесення тілесних ушкоджень різного ступеня тяжкості, посягання на життя, захоплення в заручники медичних працівників під час надання медичної допомоги. Протягом 2013-2017 років в Україні було зареєстровано 543 злочини, скоєні проти життя і здоров’я медпрацівників під час виконання ними службових обов’язків. При цьому троє медиків померли. «Як показує практика, у разі заподіяння легких тілесних ушкоджень медичний працівник не звертається до правоохоронних органів, пояснюючи це відсутністю часу, коштів на отримання належної правової допомоги для захисту своїх прав. Меморандум з Національною поліцією підписано, щоб спільно почати налагоджувати якісну співпрацю та знайти дієві способи захисту медичних працівників», — зазначила Уляна Супрун. Натомість законопроект «Про внесення змін до Кримінального кодексу України щодо удосконалення захисту професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників» №6288, зареєстрований у Парламенті в квітні 2017 року, досі не проголосований. Відповідно до документа, вбивство або замах на вбивство медичного або фармацевтичного працівника каратиметься ув’язненням на термін від 9 років до довічного утримання, захоплення медиків як заручників — від 8 до 15 років, нанесення легких або середнього ступеня тяжкості тілесних ушкоджень — на 3-5 років. Нанесення тяжких тілесних ушкоджень працівникам охорони здоров’я передбачає покарання у вигляді ув’язнення терміном до 12 років, а погроза вбивством або нанесенням тяжких тілесних ушкоджень каратиметься арештом на термін до 6 місяців, обмеженням волі до 3 років або позбавленням волі до 2 років. За матеріалами офіційної сторінки Уляни Супрун у Facebook та офіційного веб-сайту Верховної Ради України

«В УКРАЇНІ БРАКУЄ ЛІКАРІВ-ХІРУРГІВ. ОСОБЛИВО АКТУАЛЬНОЮ ЦЯ ПРОБЛЕМА Є В ХІРУРГІЧНІЙ СЛУЖБІ РАЙОНІВ І ПОЛІКЛІНІЧНІЙ ЛАНЦІ. КРІМ ТОГО, ТРЕТИНА ЛІКАРІВ-ХІРУРГІВ, ЩО ПРАЦЮЮТЬ, — ПЕНСІЙНОГО АБО ПЕРЕДПЕНСІЙНОГО ВІКУ», — ПОВІДОМИВ ДИРЕКТОР НАЦІОНАЛЬНОГО ІНСТИТУТУ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ ІМ. О. О. ШАЛІМОВА НАМН УКРАЇНИ ОЛЕКСАНДР УСЕНКО. За матеріалами ІА «Укрінформ»

3

НОВИНИ ВГОЛО С

НАТАЛІЯ ГУДЗЬ: «В УКРАЇНІ НЕ ПЕРЕВІРЯЮТЬ ЯКІСТЬ ВАКЦИН, ЯКІ ЗАХОДЯТЬ ЗА МІЖНАРОДНИМИ ЗАКУПІВЛЯМИ»

К

абінет Міністрів України 19 вересня відсторонив Голову Державної служби України з лікарських засобів і контролю за наркотиками (далі — Держлікслужба) Наталію Гудзь від виконання обов’язків. Рішення Уряду діятиме на час проведення дисциплінарного провадження. Аналогічний документ прийнятий і стосовно її першого заступника — Владислава Циліни. Ініціатором дисциплінарного провадження вис­тупило МОЗ. Відомство пояснило, що такий крок обумовлений необґрунтованим введенням Держлікслужбою тимчасових заборон на реалізацію та застосування деяких вакцин: проти туберкульозу, гепатиту В, поліомієліту, дифтерії, правця і кашлюку. У Міністерстві вважають, що відсторонені чиновники не мали достатніх підстав і фактів для впровадження подібних заборон. При цьому, уточнили в МОЗ, через дії керівництва Держлікслужби процес імунізації населення щоразу припинявся. Голова Держлікслужби Наталія Гудзь переконана, що правда на її боці. В інтерв’ю онлайнвиданню «РБК-Україна» вона розповіла про проблеми у взаєминах із МОЗ, причини введення тимчасових заборон на вакцини, а також про труднощі із контролем якості вакцин, які закуповуються за допомогою міжнародних організацій. Уряд 19 вересня відсторонив вас і вашого першого заступника Владислава Циліну від керівництва Держлікслужбою. Про це Міністерство повідомило на офіційному веб-сайті. У чому причини такого рішення? У вас конфлікт із керівництвом МОЗ? Н. Г.: Я не назвала б це конфліктом. Це, швидше, відсутність співпраці. Зі свого боку ми робимо все, щоб її розвивати. Як відомо, керівництво Держлікслужби призначає КМУ, але діяльність відомства, у тому числі винесення на розгляд КМУ і ВРУ ініціатив про зміну тих чи інших постанов і законів, курується в. о. Міністра охорони здоров’я Уляною Супрун. Але всі наші ініціативи, а їх близько 25, лежать у МОЗ без руху. Їх навіть не вивішують на сайті для публічного обговорення. Ці проблеми я неодноразово озвучувала в КМУ. Крім того, унаслідок відсутності конструктиву страждає співробітництво Держлікслужби з міжнародними організаціями. Через нещодавнє блокування МОЗ поїздки представників Держлікслужби на чергове засідання PIC/S (Міжнародна система співробітництва фармацевтичних інспекцій — ред.) я як керівник делегації прийняла рішення звернутися до Прем’єр-міністра. Адже це не перший випадок, коли виникають такі непорозуміння. До цього було зірвано участь ще в чотирьох міжнародних заходах. Майже місяць тому я направила листа безпосередньо Прем’єр-міністру, у якому повідомила про наявні проблеми, про відсутність співпраці. У ньому я вказала наявні проблеми щодо виконання зобов’язань України за міжнародними договорами, блокування наших ініціатив зі зміни нормативно-правової бази та територіальної реорганізації Держлікслужби. Який результат вашого звернення до Уряду? Н. Г.: У КМУ цей лист було розписано «на виконання» на Уляну Супрун і на мене. Ви досі керуєте Держлікслужбою чи вас уже відсторонили від виконання обов’язків і попросили звільнити кабінет? Н. Г.: Станом на п’ятницю, 21 вересня, ми не отримували жодних офіційних роз’яснень від КМУ про відсторонення (як пізніше уточнили в Держлікслужбі, станом на 27 вересня офіційних роз’яснень

4

ухвалювала необґрунтовані рішення про тимчасову заборону на реалізацію та застосування різних вакцин. З якою метою це робилося? Н. Г.: Головним завданням Держлікслужби є Тобто від вас ніхто не вимагав покинути контроль якості та безпечності ліків і вакцин, які приміщення Держлікслужби? застосовуються в Україні. Адже за цими забороН. Г.: Згідно із законодавством під час дисцип-­ нами стоїть питання про смерті шести дітей, які лінарного розслідування, яке розпочали проти сталися після вакцинації. Цього року ми запромене на час відсторонення, ніхто нікого не звільняє ваджували тимчасову заборону на використання і не виселяє з кабінетів. Я продовжую ходити на шести вакцин. В Україні існує процедура, відповідроботу, але не можу ухвалювати жодних рішень, но до якої після того, як до нас надходять повідома повинна сприяти роботі комісії, котра проводи- лення про негативні наслідки після вакцинації, ми тиме розслідування. Я сама не раз здійснювала повинні ввести тимчасову заборону на обіг тієї чи дисцип­лінарне розслідування відносно своїх під- іншої вакцини. Ми діяли винятково в межах залеглих. Але тут необхідні підстави. Тобто перед конодавства. Це робиться для того, щоб за час початком дисциплінарного розслідування мені заборони з’ясувати причину смерті — сталася повин­ні були викласти їх. Проте цього не зроби- вона через вакцини чи обумовлена факторами, ли. Крім того, розслідування відносно чиновників не пов’язаними з вакцинацією. категорії «А», до яких належу я і мій перший засТакі повідомлення до нас можуть надходити тупник, має проводити комісія вищого корпусу На- від МОЗ, ДП «Державний експертний центр МОЗ ціонального агентства з питань державної служби. України» (установа, яка перевіряє документи Ось така не зрозуміла для нас ситуація. фармвиробників перед реєстрацією ліків, — ред.), територіальних органів Держлікслужби, Із чим пов’язуєте своє відсторонення? Зі медустанов та пацієнтів. Зазвичай вони надходять зверненням до Прем’єр-міністра? до нас від МОЗ і наших територіальних органів. Ці Н. Г.: Я не хочу займатися детективною діяль- повідомлення, які оформлюють у медустановах, ністю. Напевно, в Уляни Супрун назріла критична де проводили вакцинацію, називають первинним маса для такого звернення. Наприклад, в Україні причинно-наслідковим звітом. На його підставі діють ліцензійні умови виробництва, імпорту й обі- створюють регіональну групу лікарів, котра здійсгу ліків, які в деяких моментах не відповідають нює остаточне розслідування причин смерті. Відєвропейському та навіть українському законо- повідно до законодавства Держлікслужба після давству. Проект цього документа готує Держлік- отримання першого повідомлення зобов’язана служба, а затверджується він Постановою КМУ з тимчасово заборонити використання вакцини, подачі МОЗ. Нещодавно я вже втретє за останні зас­тосування якої призвело до летального вимайже два роки подала до МОЗ проект Постанови падку. А після отримання остаточного звіту регіо­ КМУ про внесення змін у ці ліцензійні умови. Але нальної служби, якщо смерть сталася не через далі Міністерства цей документ не йде. Зокрема, вакцину, мусить зняти тимчасову заборону. у ліцензійних умовах необхідно ліквідувати двоТак от, коли надходили перші повідомлення, ми значність поняття «імпортер ліків». Ним повинен діяли згідно з законодавством, тобто тимчасово бути або виробник, або уповноважена особа. Крім забороняли обіг вакцин до проведення розслідутого, мають укладатися прямі договори з вироб- вання і з’ясування обставин. Мені здається: ніхто ником, зокрема для ефективного контролю якос- не може сказати, що ми діяли протизаконно, як ті ліків. Також у ліцензійних умовах повинно бути мені повідомила виконуюча обов’язки Міністра заз­начено, хто відповідає за їх якість. Зараз усі ці охорони здоров’я. Після отримання остаточного поняття розмиті, а ланцюжки поставок препаратів висновку регіональних груп ми знімали заборони дуже складні та заплутані. на використання. Наприклад, одну із серій вакцин Також ми підготували і направили до КМУ БЦЖ болгарського виробництва я заборонила випроекти актів про внесення змін до положення користовувати 23 лютого, а зняла заборону 3 бепро Держлікслужбу. Уряд перенаправив їх МОЗ. резня. Вакцина «Еувакс» (від гепатиту В — ред.) Ці зміни необхідно було внести після прийняття у потрапила під тимчасову заборону 24 квітня після 2016 році Закону «Про державну службу». Крім смерті дитини 10 квітня, а була повернена в обіг 3 того, ми запропонували реорганізувати терито- травня. Крім того, після смерті 23 квітня в Тернопоріальні управління Держлікслужби. Ідея була лі дитини, котрій були введені дві вакцини: АКДП у тому, щоб скоротити штат персоналу і число (від кашлюку, дифтерії та правця — ред.), яку вилабораторій, а після цього на конкурсах обрати робляє Serum institute of India, й «Імовакс» (від понайдос­тойніших. Усі ці ініціативи були відхилені ліомієліту — ред.) виробництва Sanofi Pasteur — МОЗ. Ми почали вимагати від Міністерства, щоб ми 4 травня запровадили тимчасову заборону на нам повідомили, чому не погоджують наші про- обіг цих препаратів. І тільки після того, як 6 червня екти. В одній із відповідей Уляни Супрун прозвуча- отримали остаточний звіт регіональної групи, ми ла фраза: «А взагалі я вважаю, що вас необхідно зняли ці заборони. Зараз під забороною — тільки реорганізувати». вакцина «Еувакс», яку тимчасово заборонено 16 травня. Точніше, лише одна серія вакцини. Але ви ж самі хочете провести реор­- У цих історіях ще цікаво те, що ми не знаємо, га­нізацію... скільки серій тієї чи іншої вакцини взагалі ввезеН. Г.: У МОЗ бажають реорганізувати централь- но в країну. Ми забороняємо до використання не ний апарат Держлікслужби, а я хочу здійснити ре- всі вакцини тієї або іншої торгової марки, а тільки організацію територіальних управлінь, щоб потім серії, тобто частину препаратів, що надійшли в за конкурсом взяти на роботу гідних працівників. обіг. Після всіх цих випадків у травні нам вдалося Усі чують новини про хабарі в тих чи інших терито- потрапити в кілька кабінетів щеплень в Києві, щоб ріальних органах нашого відомства, але я не маю подивитися, які вакцини там зберігаються. права звільнити таких співробітників. Відповідно до Закону «Про державну службу» зараз прак- Що ви там побачили? тично неможливо нікого звільнити. Н. Г.: Нам вдалося взяти в цих кабінетах зразки деяких вакцин для проведення аналізів у лабораУ повідомленні про відсторонення на сай- торії, підпорядкованій МОЗ. Це було узгоджено ті МОЗ зазначено, що Держлікслужба як з виробниками, так і з лабораторією. Але на відомство також не отримувало — ред.). Перше повідомлення про це було оприлюднено на сайті МОЗ у середу 19 вересня. І тільки в п’ятницю, в обід, офіційне рішення було опубліковано на сайті КМУ.

сьогодні аналіз не проведений. Пошук причин, аби його не здійснювати, наводить на різні думки. Чи правильно я розумію, що представники Держлікслужби ходили в кабінети щеплень тільки в Києві? Чому не ходили в регіонах? Н. Г.: Нас пустили тільки в Києві. Просили в Дніпрі, але там нам вхід заблокували. Згідно із законодавством медустанови підконтрольні нам. Але ми туди можемо потрапити на інспекцію тільки під час планових або позапланових перевірок. Перелік планових перевірок ми повинні оприлюднити перед початком кожного календарного року. А позапланові перевірки зобов’язані погоджувати, якщо порушуються питання якості, з МОЗ. А з приводу питань можливого порушення умов ліцензування — з Державною регуляторною службою. Тому ефективність швидкого контролю в нас все одно обмежена. Проблема в тому, що всі вакцини, які зараз безкоштовно надаються в медустановах, закуповували за допомогою міжнародних організацій. В Україні ніхто не перевіряє якість вакцини, які заходять за міжнародними закупівлями. Згідно із законодавством, усі вакцини, придбані в такий спосіб, надходять в Україну, минаючи контроль Держлікслужби. Усі інші препарати долають пов­ний ланцюг державного контролю. Крім того, якщо вакцини і проходять контроль, то в лабораторії, підпорядкованій не Держлікслужбі, а Міністерству. У структурі нашого відомства відповідної лабораторії немає. Нещодавно Держлікслужба відмовилася видати сертифікат GMP індійському виробнику вакцин Serum institute of India. За однією з версій, вас усунули, у тому числі, й через це рішення. Чому ви не видали сертифікат? Н. Г.: Я не в праві розголошувати всю інформацію про підсумки цієї інспекції, оскільки більша частина з неї конфіденційна. Але можу сказати, що наші експерти в липні під час поїздки на це підприємство виявили на ньому 3 критичні, 8 суттєвих і 10 несуттєвих порушень. Тому мови про видачу сертифіката йти не може. Ми запропонували підприємству скоригувати свою роботу, щоб усунути зауваження. Після цього ми проведемо повторну інспекцію. Чим була обумовлена необхідність перевірки? Н. Г.: Виробник звернувся до Держлікслужби з проханням видати сертифікат GMP. Він необхідний для того, щоб зареєструвати ліки і вакцини в Україні. Serum institute of India планує зареєструвати в Україні 8 вакцин від сказу, правця, кашлюку, гепатиту, ротавірусної інфекції тощо. Примітно, що з них, наприклад, вакцина від сказу зареєстрована тільки в Індії, Туркменістані, Узбекистані, Таджикистані, Бутані. Це як доповнення до поширеної тези про те, що цей виробник працює для європейських споживачів. А вакцина від ротавірусної інфекції зареєстрована тільки в Індії. Одночасно з інспекцією на предмет видачі сертифіката GMP ми попросили виробника показати протокол і зразки серій вакцини АКДП, інші зразки якої, як я вже згадувала, ми до цього передали в Україні на лабораторний контроль. В Індії на підприємстві нам дозволили подивитися місце зберігання архівних зразків цієї вакцини. У результаті троє інспекторів не змогли досягти однорідності суспензії протягом 15 хвилин. А для застосування вона повинна бути однорідною. За матеріалами онлайн-видання «РБК-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

5 жовтня 2018 року

ПЕРСПЕК ТИВА

НОВОВВЕДЕННЯ

МІЖНАРОДНА КЛАСИФІКАЦІЯ ФУНКЦІОНУВАННЯ: АЛГОРИТМ РОБОТИ

М

іністерство охорони здоров’я України розпочало впровад­ ження Міжнародної к ла­ сифікації функціонування, що за­ безпечить перехід від апаратної до фізичної терапії та від пасивної до активної реабілітації. Також це дасть змогу оцінювати кожен етап процесу реабілітації пацієнта. Основні напрямки розвитку сис­ теми реабілітації: запровадження системи ран­ нього втручання; переклад і затвердження Між­ народної класифікації функціо­ нування — уніфікованої та стан­

дартизованої мови і схеми опису станів здоров’я та станів, пов’язаних зі здоров’ям; розробка концепції реформи реабілітації, яка ґрунтовно описує всі етапи — від виникнення захво­ рювання чи стану до моменту визна­ чення статусу за МКФ; командна робота різних мі­ ністерств (разом з іншими мініс- терствами МОЗ почало розробля­ ти і приймати нормативно-правові акти для роботи в таких напрям­ ках: інклюзія, реабілітація, надан­ ня допомоги людям, які пережили насильство);

запровадження нових профе­ сій. Зокрема, уже кілька вищих навчальних закладів почали підготов­ ку фахівців за напрямками «Лікар фізичної та реабілітаційної меди­ цини», «Ерготерапевт» і «Фізичний терапевт»; створення положення про па­ ліативно-реабілітаційні центри для дітей; надання психологічної допомо­ ги ветеранам Операції об’єднаних сил. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ДОЧЕК А ЛИС Я

ЗАКЛАДИ ВИЩОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ САМОСТІЙНО ФОРМУВАТИМУТЬ НАВЧАЛЬНІ ПЛАНИ

Н

аказом МОЗ України від 18.09.2018 р. №1696 «Про визнання такими, що втратили чинність, деяких наказів МОЗ України» скасовано низку нормативно-правових документів, які регламентували зміст навчальних планів з підготовки фахівців у закладах вищої медичної освіти. Зокрема, втратили чинність такі документи: Наказ МОЗ від 07.06.1995 р. №101 «Про введення в дію освітньо-професійних програм та нових навчальних планів підготовки медичних спеціалістів I та II рівнів акредитації»; Наказ МОЗ від 03.04.1996 р. №70 «Про зміни до навчального плану підготовки лікарів у навчальних закладах МОЗ України»; Наказ МОЗ від 16.04.1997 р. №116 «Про зміни до Навчального плану підготовки лікарів-стоматологів у вищих медичних закладах освіти III-IV рівнів акредитації МОЗ України»; Наказ МОЗ від 25.07.2003 р. №352 «Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців за спеціальністю «Стоматологія»; Наказ МОЗ від 21.01.2004 р. №36 «Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців за спеціальністю «Фармація»; Наказ МОЗ від 31.01.2005 р. №52 «Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня «Спеціаліст» кваліфікації «Лікар» у вищих навчальних закладах III-IV рівнів акредитації за спеціальностями «Лікувальна справа», «Педіатрія», «Медико-профілактична справа»; Наказ МОЗ від 17.05.2006 р. №281 «Про внесення змін до навчального плану підготов-

ки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня «Спеціаліст» кваліфікації «Лікар» у вищих навчальних закладах III-IV рівнів акредитації, затвердженого Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31.01.2005 р. №52»; Наказ МОЗ від 02.06.2006 р. №353 «Про затвердження та введення навчальних планів підготовки фахівців за спеціальністю 5.110102 «Сестринська справа»; Наказ МОЗ від 20.06.2006 р. №407 «Про затвердження та введення навчального плану підготовки фахівців за спеціальністю 5.110106 «Стоматологія» (кваліфікація — гігієніст зубний)»; Наказ МОЗ від 29.12.2007 р. №887 «Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців за спеціальністю «Медична психологія»; Наказ МОЗ від 17.05.2008 р. №258 «Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців за спеціальністю «Клінічна фармація»; Наказ МОЗ від 17.05.2008 р. №259 «Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців за спеціальністю «Технологія парфумерно-косметичних засобів»; Наказ МОЗ від 19.05.2008 р. №265 «Про затвердження та введення нового навчального плану підготовки фахівців за спеціальністю «Технологія фармацевтичних препаратів»; Наказ МОЗ від 10.07.2009 р. №503 «Про затвердження та введення навчальних планів за напрямом підготовки 6.120101 «Сестринська справа»; Наказ МОЗ від 21.06.2012 р. №455 «Про затвердження навчального плану підготовки

фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня «Спеціаліст» кваліфікації «Лікар» за спеціальністю «Лікувальна справа», які попередньо здобули освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста за спеціальністю «Лікувальна справа» та «Сестринська справа», для навчання у вищих навчальних закладах IV рівня акредитації МОЗ України»; Наказ МОЗ від 27.08.2013 р. №761 «Про затвердження навчального плану підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня «Спеціаліст» кваліфікації «Лікар-стоматолог» за спеціальністю «Стоматологія», які поперед­ ньо здобули освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста за спеціальністю «Стоматологія» та «Стоматологія ортопедична», для навчання у вищих навчальних закладах IV рівня акредитації МОЗ України». У профільному відомстві пояснюють: п. 4 ст. 10 Закону України «Про вищу освіту» передбачає, що за кожною спеціальністю заклад вищої освіти на підставі відповідної освітньої програми розробляє навчальний план. Він визначає перелік та обсяг навчальних дисциплін, послідовність їх вивчення, форму проведення навчальних занять тощо. Але весь цей час медичні університети не могли повною мірою скористатися своїм правом: низка застарілих наказів, починаючи з 1995 року, не дозволяла їм суттєво відступати від «типових» навчальних планів. Прийняття документа дасть змогу вищим навчальним закладам самостійно формувати навчальні плани та розширить їх автономію. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

В Україні створять військово-медичний спецназ за стандартами НАТО

Д

о 2020 року на базі 65-го військового мобільного госпіталю передбачається створити експериментальний підрозділ з медичної евакуації, який відповідатиме стандартам НАТО. «Завдяки новаціям армійська медслужба має перетворитися на сучасний високоефективний інструмент, який забезпечить однакову надійність та якість допомоги на всіх етапах — від профілактики захворювань до порятунку наших військових, здоров’ю та життю котрих загрожує небезпека», — стверджують у Міністерстві оборони України. За словами начальника Головного військово-медичного управління — начальника медичної служби Збройних сил України полковника медичної служби Ігоря Хоменка, проект реалізуватиметься в два етапи: перший передбачає розвиток тактичної медичної евакуації в районі проведення Операції об’єднаних сил, другий — відпрацювання координації всієї евакуації на оперативно-тактичному рівні. Зокрема, паралельно зі створенням експериментального підрозділу в Головному військово-медичному управлінні формуватиметься відділ медичної евакуації, що дасть змогу забезпечити управління цим процесом на всіх рівнях. Із 53 виділених за штатом військовослужбовців будуть створені 18 екіпажів на автомобілях «Богдан» у складі старшого бойового медика, бойового медика і водія-санітара. Екіпажі постійно перебуватимуть на передовій у районі проведення Операції об’єднаних сил і забезпечуватимуть евакуацію за територіальним принципом із зони своєї відповідальності. Надалі подібні підрозділи будуть створені на базі 66-го, 59-го і 61-го мобільних госпіталів. Усі вони матимуть однотипну техніку — автомобілі «Богдан» та «Хаммер» і пройдуть навчання за різними програмами на базі 205-го навчального центру. На другому етапі планується відпрацювати координацію всієї евакуації на оперативно-тактичному рівні: з військових мобільних госпіталів до медичних закладів третинного рівня надання допомоги в містах Харків і Дніпро. А також на стратегічному рівні: із Харкова та Дніпра до військово-медичних клінічних центрів і Національного військовомедичного клінічного центру «Головний військовий клінічний госпіталь» включно з аероевакуацією. За матеріалами «Урядового порталу»

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЙБЛИЖЧИМ ЧАСОМ ПІДПИШЕ МЕМОРАНДУМ ПРО СПІВПРАЦЮ З НІДЕРЛАНДСЬКОЮ ГРОМАДСЬКОЮ ОРГАНІЗАЦІЄЮ TASK FORCE HEALTH CARE. ЗАВДЯКИ ДОКУМЕНТУ МЕДИЧНИЙ БІЗНЕС НІДЕРЛАНДІВ ОТРИМАЄ МОЖЛИВІСТЬ ІНВЕСТУВАТИ В УКРАЇНСЬКУ МЕДИЦИНУ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ЖИТТЯ ПІСЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ В УКРАЇНІ:

РЯТУЙСЯ, ЯК МОЖЕШ?

Чиновники всіх рівнів «стурбовані» відсутністю достатньої кількості трансплантацій в Україні. Одразу ж знаходять винних — недолугий закон і «неправильну» презумп­ цію. А чи спроможні вони подбати про пацієнтів з пересадженими органами, якщо вже сьогодні не можуть забезпечити їх необхідними ліками?

Олександр НІКОНЕНКО, ректор ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, професор

Щ

ороку в Україні збільшується кількість пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію — передусім за рахунок тих хворих, яких направляють на трансплантацію за кордон (у Білорусь, Індію тощо), або ж тих, кого оперують там за їх кошти. На жаль, в Україні впродовж останніх десятиліть кількість щорічних трансплантацій коливається в межах 100, такий мінімум узагалі не можна розцінювати як повноцінну роботу галузі. Зокрема, за минулий рік в Україні було зроблено 126 трансплантацій органів, за кордоном з цього приводу прооперовано 121 українського пацієнта. Хворим, які потрапляють на трансплантацію за кордон, там підбирають і призначають імуносупресанти, які їм доведеться приймати пожиттєво, тож трансплантологи інших країн орієнтуються на європейські протоколи і сподіваються, що наша держава повністю забезпечить своїх громадян такими ліками. При цьому вони навіть враховують, які саме ліки закуповує Україна. Однак останнім часом у цьому плані виникають значні труднощі, оскільки, по-перше, Україна закуповує дедалі менше оригінальних препаратів (а біодоступність однієї й тієї самої дози оригінального препарату й генерика зовсім різна), по-друге, перелік закуплених імуносупресантів постійно змінюється, по-третє, серед придбаних генеричних препаратів є такі, що

6

за якістю та біодоступністю не відповідають генерикам, котрі виробляють у країнах Європи. Наприк­лад, серед них є ліки індійського виробництва. А інформацію про деякі генерики, які закуповують в Україні, фахівцям (а тепер уже й пацієнтам) доводиться вишукувати в інтернеті, але даремно — не зрозуміло, де їх застосовували, які наслідки такої терапії тощо. Тобто призначення пацієнтам генеричних імуносупресантів не є трагедією, якщо їх якість визнана в усьому світі і якщо такі призначення надалі не змінюють (без медичних на те показань, оскільки це суперечить сучасним міжнародним настановам). Наразі ж українські трансплантологи навіть не знають, що закуповує держава для їх хворих. Ми рекомендуємо ліки, передбачені європейськими протоколами, а під час закупівель усе «переграється», вочевидь, з міркувань вартості препаратів. Раніше фахівців залучали до обговорення пропозицій для закупівлі того чи іншого препарату (іноді при цьому виникали суперечки, але в більшості випадків вдавалося досягати компромісу), нині ж трансплантологи повністю відсторонені від цього процесу, бо ключовий фактор для закупівельників — найнижча ціна. Під час закупівель на регіональному рівні до рекомендацій фахівців таки дослухаються, однак на місцях закуповують лише частину ліків, що не покриває пот­реб усіх хворих, до того ж ситуація постійно змінюється — з’являються нові пацієнти тощо. Тому ми надіслали листа до МОЗ України, де вказали: якщо вже наша держава перейшла на дешеву програму фінансування хворих після трансплантації, то вона зобов’язана повністю взяти на себе відповідальність за безпеку переведення їх з од-

них ліків на інші. Це дуже складна для організму пацієнта процедура, до того ж для її здійснення потрібна госпіталізація на 2-3 тижні для виконання близько 5 проб з визначення концентрації нового препарату. Таке дослідження можна робити тільки в закладі, де є спеціальне обладнання та висококваліфіковані спеціалісти. І це потребує додаткових витрат, які пацієнти не спроможні покрити з власної кишені (кожна проба для визначення концентрації імуносупресивного препарату коштує приблизно 4 тис. грн), а в спеціалізованих закладах реактиви, необхідні для безкоштовного для пацієнта проведення процедури, відсутні або ж їх кількість украй обмежена. Де взяти реактиви для стількох хворих, котрих доводиться переводити на інші препарати через постійні зміни в закупівлях? До того ж необґрунтована заміна препаратів — це некваліфікований і небезпечний підхід. Тож перш ніж формувати замовлення на централізовані закупівлі імуносупресантів, з усіх областей України потрібно зібрати дані про конкретні препарати, які роками приймають хворі, аби враховувати це під час тендерів, не наражаючи пацієнтів на ризики і додаткові витрати. А якщо МОЗ вирішило вести всіх нових трансплантованих хворих на дешевих генериках, потрібно чітко встановити їх перелік і не змінювати щороку номенклатуру, при цьому доб­ре зваживши, чи влаштовуватиме пацієнтів якість таких препаратів упродовж життя. У своєму листі до МОЗ ми вказали на важливість урахування згаданих аспектів, адже йдеться про особливу групу ліків. А про те, що хворі самотужки «потягнуть» придбання імуносупресантів (щоб не змінювати

їх щороку на нові закуплені аналоги), не може бути й мови. Бо якщо, наприк­лад, порівняти вартість гемодіалізу й забезпечення медикаментами після трансплантації впродовж першого року після операції, то вони будуть практично однаковими, проте надалі імуносупресивна терапія виявиться наполовину дешевшою, однак сягатиме 15 тис. дол. на рік. Я не знаю жодної країни, де такі витрати перекладалися б на плечі пацієнтів, до того ж розвинені держави гарантують своїм громадянам безкоштовну трансплантацію. В Україні прийнято новий Закон про транс­п лантацію, який також декларує безкоштовну операцію і подальше лікування, однак виникають певні сумніви щодо того, чи буде це реалізовано повною мірою. Узагалі згаданий Закон передбачає низку конст­р уктивних положень, проте важко передбачити, у що вони «виллються» на практиці. Бо попередній Закон також передбачав багато позитивних моментів, однак… Україна досі платить шалені кошти сусіднім державам за лікування своїх пацієнтів, хоча за умови розбудови вітчизняної служби можна було б врятувати в рази більше хворих. Порівн яймо: т ра нсп ла н та ці я нирки в Білорусі обходиться у понад 70 тис. дол., а в Запорізькому центрі трансплантації (без урахування зар­ плат медиків, комунальних та інших витрат) — 60-70 тис. грн. Сьогодні я вийшов з відпустки, і мені на стіл лягло на підпис одразу 30 направлень хворих на трансплантацію за кордон. Не знаю, чи всі пацієнти туди потраплять (це вирішує МОЗ), у будьякому разі наша держава фактично фінансує медицину інших країн, замість налагодити роботу відповідної служби вдома. Ми рівняємося на Європу? Так от там на 1 млн населення виконують 60 трансплантацій, в Україні — 4! Це при тому, що в нашій державі щорічно приблизно 2 тис. хворих потребують пересадки нирки, 1,5 тис.

— серця, ще близько 2 тис. — печінки, а донорський потенціал України (люди, які гинуть від травм, захворювань головного мозку тощо) міг би забезпечити близько 10 тис. трансплантацій на рік. Повноцінном у використанню такого потенціалу перешкоджає не лише менталітет населення, а й відсутність трансплант-координаторів, небажання анестезіологів діагностувати смерть мозку та відсутність обладнання для такої діагностики в реанімаційних відділеннях лікарень. Хоча свого часу МОЗ видало Наказ, у якому реанімаційні відділення зобов’язували викону вати діагностик у смерті мозку. Однак Наказом не заміниш обладнання і фінансування його закупівель (у межах 10-15 тис. дол. на кожне реанімаційне відділення), хоча воно врятувало б не лише реципієнтів, а й життя багатьох хворих, які перебувають у реанімації. Доки ситуація не зміниться, жодна презумпція не поліпшить становища. Це саме можна сказати й про закупівлю імуносупресантів: доки держава не змінить свого ставлення до життя пацієнтів, їм доведеться щодня думати про те, що на них чекає завтра.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

5 жовтня 2018 року

Владислав ЗАКОРДОНЕЦЬ, завідувач відділення трансплантації нирки та гемодіалізу ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України»

О

станнім часом в Україні склалася ситуація, коли для пацієнтів, котрі перенесли трансплантацію, щороку закуповують різні препарати для імуносупресії. Річ навіть не в тому, що з метою економії обирають генерики — це не є принциповим питанням. Сьогодні на світовому ринку дійсно з’явилися досить якісні генерики цієї групи, котрі за ефективністю не поступаються оригінальним препаратам. Однак основним критерієм закупівель МОЗ України є ціна ліків, тобто ставка робиться на найдешевші й не завжди високоякісні. Натомість генерик має щонайменше бути біоеквівалентним оригінальному препарату — це головна вимога, коли говорити про призначення новим пацієнтам. Для них не важливо, які саме ліки закуповуватиме держава, головне, аби вони були перевірені та з доведеною якістю. Ті ж, хто вже отримує імуносупресивну терапію, наразі зіткнулися зі складнішою проблемою. Адже згідно з протоколами, яких дотримуються в усіх країнах Європи і не тільки, такі пацієнти мають постійно приймати ті ліки, які їм було призначено одразу після трансплантації. Тобто це можуть бути й оригінальні препарати, і якісні генерики, але призначивши їх пацієнту одразу після трансплантації, надалі не можна змінювати, оскільки одні й ті самі препарати, але різних виробників, мають різну фармакодинаміку. В Україні ж на це ніхто не зважає: позаминулого року закуповували одні імуносупресанти, минулого — інші, цьогоріч знову змінили виробника. Тож пацієнтам потрібно підлаштовуватися під такі «економічні забаганки» чиновників, жертвуючи власним здоров’ям. При тому, що в усьому цивілізованому світі переведення цієї категорії пацієнтів на інший препарат здійснюють винятково за медичними показаннями! Там хворі (та й лікарі) взагалі не переймаються подібними питаннями — стартово призначені ліки приймаються пожиттєво. Адже підбір індивідуального імуносупресанта та його дози — копітка, складна і дороговартісна процедура. Вона починається ще на доопераційному етапі, за тиждень до пересадки органа, коли перевіряють сприйнятливість препарату організмом пацієнта, а в разі його непереносимості змінюють на інший. Оскільки імуносупресанти в Україні закуповують і на державному рівні, і за кошти місцевих бюджетів, ми ще й уточнюємо в регіоні, де мешкає пацієнт і де він має право отримувати препарати безкоштовно, які саме ліки є в області, аби потім не виникало проб­ лем з безперебійним забезпеченням і не потрібно було переводити хворого на аналоги. Після трансплантації також здійснюють важливу процедуру підбору індивідуальної дози вже перевіреного на переносимість препарату, визначення необхідної його концентрації в крові. Іноді на це витрачається 2-3 тижні, при цьому доводиться проводити по

5-7 визначень концентрації препарату в крові. З часом можливе зменшення дозування, але в жодному разі це не стосується зміни препарату як такого. Коли ж виникають проблеми з наявністю індивідуально призначених ліків, пацієнта потрібно знову провести через цю складну процедуру: госпіталізація, багаторазові дороговартісні лабораторні дослідження тощо. Частина хворих не має змоги приїхати в центр трансплантації, здати аналіз на сумісність і визначення концентрації нового препарату (у тому числі й через матеріальну скруту). У них немає іншого виходу, ніж прий­ мати ті ліки, які їм запропонувала держава (щороку — нові), і ніхто не може спрогнозувати, чим це обернеться для здоров’я (у світі таких «експериментів» не проводять), адже один і той самий препарат у різних пацієнтів діє порізному, зокрема, залежно від корекції дози. Або ж пацієнти, які вже через деякий час після неконтрольованої заміни препарату відчули негаразди зі здоров’ям, вимушені купувати звичні для них ліки за власні кошти (якщо вони у них є). Тому підбираючи перший препарат, ми враховуємо і медичні показання, і навіть соціальний стан пацієнта, наявність тих чи інших ліків у конкретних регіонах. І вся ця робота зводиться нанівець після чергової закупівлі ліків за «економічними показаннями» держави. За даними пацієнтських організацій, МОЗ закуповує імуносупресанти максимум на 30% від потреби, решта покривається з обласних бюджетів. Але ж там також закуповують ліки за МНН, не враховуючи індивідуальних потреб пацієнтів. Та їх ніхто й не обліковує! Тому в Україні необхідно створити реєстр пацієнтів після трансплантації (за зразком листків очікування реципієнтів, формування яких передбачене новим Законом України «Про застосування трансплантації анатомічних матеріалів людині», який набув чинності та починає діяти з 1 січня 2019 року). У такій базі має бути зазначено і те, які саме препарати (торгові наз­ ви) отримують пацієнти, у якій дозі, з якого часу. Тоді й непорозумінь із закупівлями ліків можна уникнути, і справжньої економії досягнути — жодної копійки не витратиться даремно, бо нині пацієнти відмовляються від ліків, які їм не підходять. У кращому разі — спілкуються через інтернет, обмінюються ліками чи продають те, що отримали (якщо пощастить), і намагаються купити «свій» препарат. І це називається життя після трансплантації? А коли «сарафанна система» не спрацьовує, і їм уривається терпець, вони приносять отримані ліки (іноді вже з вичерпаним терміном придатності)… лікарям. Ми розуміємо своїх пацієнтів — для них це просто катастрофа! Адже одна й та сама діюча речовина навіть у різних препаратах від одного виробника не дає 100% гарантії того, що після заміни ліків хворий не зіткнеться з якоюсь проблемою, аж до відторгнення органа. Недаремно ж усі європейські клінічні протоколи, за якими працюють й українські лікарі, передбачають пожиттєве ведення таких пацієнтів на одному й тому самому препараті й заміну винятково за медичними показаннями, що трапляється рідко. До того ж передбачено: це має визначати

лікар, який спостерігає хворого, а не чиновники міністерства, котрі закуповують ліки, та ще й з метою заощадити кошти. Узагалі ми спостерігаємо дивні методи економії. Коли дуже шкода грошей на створення листка очікування реципієнтів на трансплантацію, на розвиток вітчизняної служби трансплантації, але витрачаються мільйони доларів на пересадку органів українським пацієнтам в інших країнах. Наприклад, аби пересадити пацієнту нирку в Білорусі, державі чи пацієнту потрібно сплатити 75 тис. Євро, собівартість такої самої операції в Україні — у середньому 7 тис. дол. Зовсім неважко порахувати економію від налагодження служби трупного донорства в рідній державі. І чого нам не вистачає: коштів чи політичної волі та відповідальності чиновників за життя і здоров’я пацієнтів? МОЗ України в межах своєї юрисдикції також може багато зробити для розвитку служби, наприклад, створити систему стимулів, спрямувати додаткові кошти на її фінансування, зрештою, суворо запитати з тих, хто не виконує конкретних наказів у цій сфері. Нічого з цього не відбувається, тож і маємо ситуацію, коли, наприклад, в одній лише Київській лікарні швидкої медичної допомоги (це заклад, у якому дозволено виконувати взяття органів від трупного донора) понад 800 пацієнтів щороку помирають від черепномозкової травми, а ми втрачаємо потенційних донорів. Навіть якщо 80% родичів відмовлять у взятті органів, 20% врятують багато життів, принаймні, з подібного «резерву» можна зробити пересадки всім українцям, які їдуть на трансплантацію в Білорусь. На мою думку, саме в цьому полягає державницький підхід — економити не на пацієнтах, а на невиправданих витратах, раціонально використовуючи кошти. Адже, наприклад, в усьому світі доведено, що з огляду на кошторис ведення одного пацієнта, який отримує гемодіаліз, економічно вигідніше провести трансплантацію нирки — це в рази зменшить навантаження на бюджет, та й якість життя пацієнта буде значно вищою (якщо, звичайно, йому штучно не влаштовуватимуть пошуків необхідних ліків через безлад у їх закупівлях). Зрозуміло, для цього потрібно буде підготувати й необхідні кадри, бо нині трансплантологів в Україні, як то кажуть, на пальцях можна перелічити. Адже майже всі пересадки органів у наших центрах виконують від живого родинного донора, що звужує коло пацієнтів, а отже, й фахівців. Хоча пересадка органів від живих донорів — це подвійна відповідальність лікаря: за життя і здоров’я як реципієнта, так і донора, який віддає свій орган родичу

не для того, щоб потім той помер унаслідок порушень у підтримувальній терапії. Нині більшість пацієнтів приходять до нас, аби отримати консультативний висновок і стати в чергу МОЗ на операцію за кордоном. Та навіть потрапивши туди, їм доводиться чекати: наприклад, лист очікування в Білорусі становить близько 2 років. Аби держава налагодила роботу служби трансплантації в Україні, за цей час уже можна було б вирішити всі проблеми у себе вдома.

Ростислав ЖУК, доцент кафедри хірургії №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, експерт групи експертів МОЗ України за напрямком «Трансплантологія»

П

ісля пересадки органів та інших анатомічних матеріалів пацієнти повинні пожиттєво приймати імуносупресивну терапію з метою запобігання відторгненню. Чинні протоколи імуносупресії передбачають призначення різноманітних комбінацій кортикостероїдів (преднізолон), антиметаболітів (азатіоприн, натрію та мофетилу мікофенолати), блокаторів кальциневрину (циклоспорин, такролімус) та інгібіторів сигналу проліферації (сиролімус, еверолімус). Окрім сиролімусу, застосування якого доволі обмежене, усі перелічені ліки зареєстровані та використовуються в Україні. Більшість препаратів доволі дороговартісні, тому пацієнтів забезпечують ними на безоплатній основі (на виконання Постанови КМУ від 17.08.1998 р. №1303 «Про впорядкування безоплатного та пільгового відпуску лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування окремих груп населення та за певними категоріями захворювань»). Проблема в тому, що деякі зі згаданих імуносупресантів (зокрема, циклоспорин, такролімус, еверолімус) належать до препаратів з вузьким терапевтичним індексом або так званих препаратів «критичної» дози. Тобто навіть незначні зміни в режимі їх дозування чи концентрації в крові людини здатні спричинити суттєві порушення терапевтичного ефекту (від його послаблення до токсичності), що може мати серйозні наслідки, іноді заг­ розливі для життя пацієнта. Окрім того, у Рекомендаціях консультативного комітету із заміщення імунодепресантів генериками Європейського товариства трансплантації органів чітко зазначено, що, по-перше, заміна оригінального препарату на генерик може бути ініційована лише спе(Продовження на стор. 8)

НА ЛІК УВАННЯ ЗА КОРДОН? Згідно з даними структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київ­ ської міської державних адміністрацій станом на 01.01.2018 р. в Україні налічується 1428 пацієнтів після трансплантації, які отримують імуносупресивну терапію. Зокрема, у 2016 році в Україні було проведено 119 трансплантацій нирок, 6 — печінки, 1 — легенів, а також 115 — кісткового мозку, у 2017 — 118, 9, 0 та 149 відповідно. За кошти державної програми «Лікування громадян України за кордоном» у 2016 році здійснено 57 транс­ плантацій органів і 65 трансплантацій кісткового мозку, у 2017 — 121 та 96 відповідно. Інформація надана Координаційним центром трансплантації органів, тканин та клітин

7

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ (Початок на стор. 6)

В УКРАЇНІ НЕОБХІДНО СТВОРИТИ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ ПІСЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ. У ТАКІЙ БАЗІ МАЄ БУТИ ЗАЗНАЧЕНО І ТЕ, ЯКІ САМЕ ПРЕПАРАТИ (ТОРГОВІ НАЗВИ) ОТРИМУЮТЬ ПАЦІЄНТИ, У ЯКІЙ ДОЗІ, З ЯКОГО ЧАСУ. ТОДІ Й НЕПОРОЗУМІНЬ ІЗ ЗАКУПІВЛЯМИ ЛІКІВ МОЖНА УНИКНУТИ, І СПРАВЖНЬОЇ ЕКОНОМІЇ ДОСЯГНУТИ

ціалістом з трансплантології; по-друге, під час кожної такої заміни необхідно спостерігати за пацієнтом для контро­ лю досягнення необхідного терапевтичного діапазону. В Україні ж конт­ роль концентрації імуносупресантів у крові здійснюють лише в 5 центрах трансплантації та в ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України». Також у Рекомендаціях комітету наголошується на тому, що пацієнт має бути поінформований про переведення на генеричний аналог, а генеричні імуносупресанти з непідтвердженою клінічною ефективністю та безпечністю взагалі не рекомендовано призначати. Водночас у документі вказано, що для подальшого вивчення переваг і обмежень, пов’язаних із заміною оригінальних препаратів-імуносупресантів на генеричні аналоги, необхідно проводити клінічні дослідження, а для безпеки пацієнтів при заміні препаратів у майбутньому слід чітко сформулювати критерії біоеквівалентності біосимілярів до оригінальних імуносупресантів. Також Рекомендації вказують на недопустимість одночасного прийому пацієнтом різних генеричних препаратів з однією й тією діючою речовиною. На превеликий жаль, нинішня система державних закупівель в Україні (ProZorro) передбачає внесення тільки МНН лікарського засобу, що й призвело до закупівель упродовж останніх років як оригінальних, так і різних генеричних препаратів. Окрім того, такі закупівлі здійснюють ще й за кошти обласних бюджетів, зокрема й у Львівській області, де на сьогодні спостерігаємо 147 пацієнтів після трансплантації. Безперечно, на різниці в ціні оригінальних і генеричних препаратів можна досягнути певної економії коштів, але надалі вона обертається додатковими витратами, пов’язаними з повторними госпіталізаціями пацієнтів, численними дороговартісними аналізами з визначення концентрації імуносупресантів у крові. Не виключені й непередбачувані ускладнення чи побічні дії новопризначених ліків. До того ж повноцінне забезпечення трансплантованих хворих імуносупресивною терапією в Україні традиційно є проблематичним — через недостатнє фінансування як на державному, так і місцевому рівнях. Лікарі, відповідальні за ведення пацієнтів після трансплантації, стають своєрідними заручниками ситуації, оскільки вплинути на здійснення закупівель не можуть, а проблеми з хворими (як медичні, так і парамедичні) доводиться вирішувати їм. Фахівці, котрі входять до складу групи експертів МОЗ України за напрямком «Трансплантологія», а також

8

залучаються до роботи Постійної робочої групи з питань профільного супроводу державних закупівель за нап­рямком «Централізована закупівля медикаментів та виробів медичного призначення для хворих у до- та післяопераційний період з трансплантації», неодноразово зверталися з вимогою дотримуватися згаданих положень Європейського товариства трансплантації органів і внести відповідні зміни до законодавчої бази державних закупівель. Наразі чекаємо на результат.

Юрій АНДРЄЄВ, Голова ГО «Національний рух «За трансплантацію»

М

ожна лише уявити стан людини, яка дочекалася трансплантації, пройшла через це випробування, а після вимушена постійно думати про те, дасть їй рідна держава змогу вижити чи піддаватиме експериментам у забезпеченні життєво необхідними ліками. Я вже не кажу про моральний бік «економії» на житті хворих, давайте зважимо, державницький це підхід чи ні. В Україні — понад 1,5 тис. пацієнтів після трансплантації органів та кісткового мозку, яку їм виконали і в Україні, і за кордоном, зокрема й за державні кошти. Ці люди повернулися до повноцінного життя, вони працюють, платять податки, приносять користь суспільству. Єдине, чого вони потребують і просять від держави — забезпечити їх імуносупресивною терапією, яка має надаватися безкоштовно, пожиттєво і згідно з європейськими протоколами тим препаратом, який було призначено лікарем після трансплантації. Саме лікар несе відповідальність за життя пацієнта і результати призначеної ним терапії, а не чиновник, якого раптом «осяває» ідея зекономити, підмінивши одні ліки іншими. Нині модно вказувати на те, як лікують у США чи європейських державах. То чому ж і в цій галузі МОЗ не орієнтується на вказані країни? Навіть МОЗ Казахстану затвердило відповідний документ про те, що імуносупресивна терапія після трансплантації має пожиттєво проводитися одним препаратом (за його торговою наз­ вою). І в цьому — справжня турбота про хворих. Натомість українські пацієнти вже кілька років поспіль страждають від необґрунтованої заміни препаратів імуносупресії: задокументовано ви-

падки токсичності при вживанні аналогів, а також загрози відторгнення органів. Як наслідок — пацієнти почали масово відмовлятися від ліків, котрі МОЗ України закуповує за державною програмою. Ми зібра ли дані з регіонів і з’ясували, що в 15 областях України «відмовників» — понад 55% (решта пацієнтів або ще мають запаси, або потрібні ліки їм придбала місцева влада, або ж вони отримали їх за пільговими рецептами). В результаті такої необдуманої закупівельної політики МОЗ України змарнувало майже 40 млн грн. Зокрема, на Херсонщині нині мешкає 32 пацієнти після трансплантацій органів, на які держава витратила 3 млн доларів. У липні 2018-го МОЗ виділило області зовсім інший препарат, аніж той, що закуповували хворим минулого року. Утім, 17 пацієнтів одразу відмовилися від нового лікарського засобу. Аби перевести на нього пацієнтів, потрібні додаткові витрати — приблизно 0,5 млн грн, тож з місцевого бюджету виділили кошти на закупівлю тих ліків, які хворі приймали раніше. По-перше, за додатково виділені «місцеві» кошти, вочевидь, можна було б врятували багатьох інших пацієнтів. По-друге, ті кошти, що держава вже витратила на централізовані закупівлі ліків, які не підходять пацієнтам із трансплантованими органми, просто викинули на вітер. А ще й доведеться платити за їх утилізацію… То де ж економія? Чи в тому, що в Херсонській області з року в рік збільшується кількість хворих після трансплантації, а рівень їх забезпечення ліками з боку МОЗ невпинно знижується (за останні роки — з 31 до 18%!). Та це лише економічний аспект проблеми, чи ж можна уявити, що в якійсь державі таких хворих щороку «перекидають» з одного препарату на інший за «велінням» чиновників? У Дніпропетровській області ситуа-

ція ще критичніша: усі 158 пацієнтів неодноразово відмовлялися від заміни препаратів, отриманих за рахунок центрального постачання. Іншого виходу, аніж закупити їм необхідні ліки, у місцевої влади також не було. У Черкаській області зареєстровано 12 відмов (усього 26 пацієнтів), Київській — 35 із 54, у Чернівецькій — 42 з 54. Щоб перевести їх на інший препарат, необхідно додатково витратити 1,5 млн грн — з держбюджету чи з кишені пацієнтів. Бо держава нині перекладає витрати або на місцеву владу, або на самих хворих (а відповідальність — на лікарів). Ні тих, ні інших МОЗ слухати не хоче! Ще в травні 2018 року наша громадська організація звернулася до МОЗ з вимогою виправити ситуацію, що склалася останніми роками із закупівлею імуносупресантів. Однак МОЗ жодним чином не відреагувало. Тепер уже провідні українські трансплантологи піднялися на захист своїх пацієнтів — звернулися до МОЗ з офіційним листом, де пояснили, до яких наслідків для пацієнтів може призвести невиправдана заміна препаратів. Це гра з вогнем! Також українські трансплантологи наполягають на тому, аби МОЗ призупинило використання генеричних аналогів допоки не буде встановлено їх відповідності критеріям біоеквівалентності, представленим в оновленому керівництві Європейського агентства з лікарських засобів. На жаль, МОЗ України не зважає на думку професіоналів й надалі має намір проводити закупівлі за принципом «нам своє робить», поставивши під загрозу життя пацієнтів. Тож наша організація, а тепер уже й провідні трансплантологи України вимагають від Міністерства змінити підходи до централізованої закупівлі медикаментів для ведення хворих на до- та післяопераційному етапі трансплантації. Все має відбуватися так, аби хворі були забезпечені ліками згідно з європейськими настановами. Це потрібно зробити вже в процесі формування бюджету на за 2019 рік, інакше ситуація знову й знову повторюватиметься. Також ми наполягаємо на створенні робочої групи для супроводу закупівель, до якої обов’язково мають увійти представники пацієнтської спільноти та фахівці в галузі трансплантології. Бо доки чиновники на власний розсуд вирішуватимуть, як і чим лікувати хворих, аби лише на цьому зекономити, годі говорити про якісь європейські стандарти в українській медицині й про здоровий глузд у цілому. Та й ніякої економії, як бачимо, також не буде.

КОШТІВ МЕНШАЄ? За бюджетною програмою «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» у частині централізованої закупівлі медикаментів та виробів медичного призначення для хворих у до- та після­ операційний період з трансплантації на 2015 рік було передбачено кошти в сумі понад 64,7 млн грн, у тому числі на лікарські засоби — понад 62,4 млн грн, на 2016 та 2017 роки — 84,7 та 81,7 млн грн відповідно, на 2018-й — понад 121,2 та 118,2 млн грн. Враховуючи зміни курсів валют у ці роки (не на користь гривні), а також збільшення чисельності пацієнтів з трансплантованими органами, стає очевидним, що держава вдається до економії під час закупівель імуносупресивних препаратів. Генерики цієї групи частково закуповували і раніше, однак найбільше їх було придбано за кошти державного бюджету 2016 і 2017 років. Інформація надана Координаційним центром трансплантації органів, тканин та клітин www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

5 жовтня 2018 року

ЗІ СМЕРТЕЛЬНОЇ ХВОРОБИ — У ХРОНІЧНУ ПАТОЛОГІЮ Однією з головних причин жіночої смертності в усьому світі є рак молочної залози. В Україні упродовж останніх 20 років частота цього захворювання зросла в чотири рази — із 17 до 70 випадків на 100 тис. жінок. Та якщо в Європі п’ятирічна виживаність серед жінок із раком молочної залози становить 80-82%, у США — 91%, то в Україні — лише 56%. Для зменшення рівня смертності необхідні дві умови: якісна рання діагностика і доступна сучасна терапія. На цих питаннях зосередилися фахівці зі Швейцарії, Італії, Грузії й України, котрі приїхали до Вінниці на міжнародну конференцію з онкопластики та реконструкції молочної залози, ініційовану Подільським регіональним центром онкології.

Джанкарло ПРУНЕРІ, директор відділу патології Фонду IRCCS Національного інституту раку, професор кафедри патології Школи медицини Міланського університету (Італія)

ВЗ Скільки випадків раку молочної залози щороку діагностують в Італії і на якій стадії?

— Із 30 млн італійок — у 40 тис. Але на сьогодні ми досягли високого показника виживаності хворих із цією недугою — 9 із 10 пацієнток. А все тому, що завдяки прескринінговим програмам рак молочної залози на нульовій стадії виявляємо у 20-40% жінок. Усі витрати на діагностику та лікування, у тому числі оперативні втручання, покривають страхові поліси (на це італійці витрачають приблизно 40% від щомісячної зарплати). Знаю, що у вашій країні ситуація інша. Через недостатній розвиток подібних прог­ рам пацієнтки звертаються по медичну допомогу із захворюванням на III-IV стадіях. Однак основою успішного лікування раку молочної залози є три фактори: рання діаг­н остика, профілактика й відтак ефективне органозберігаюче лікування. ВЗ Які новітні методи діагностики зараз застосовують в Італії?

— У діагностиці онкопатології нині намітився значний прогрес, зокрема триває робота над новими методами. Я, скажімо, дослід­ жую HER2-позитивні пухлини молочної залози. HER2 — це мембранний білок, який впливає на ріст ракових клітин. Імуногістохімічний аналіз дає відповіді на питання, скільки його міститься у зразку пухлини, а це — вкрай важливий показник для своєчасної і правильної діагностики, оскільки HER2-позитивні пухлини ростуть швидше, аніж інші види раку молочної залози. Ще один метод, над яким працюють мої колеги, — трепан-біопсія, прогресивна методика, широко застосовувана в діагностиці онкологічних захворювань.

Дослідження дає можливість підтвердити наявність хвороби ще до хірургічного втручання з 95-відсотковою достовірністю, тому витісняє всі інші застарілі методи Слід зазначити, що ми не відмовляємося й від старих методів: мамографія залишається обов’язковою і незамінною. Але важливо те, що завдяки сучасним можливостям діаг­ ностики пацієнтки, які перебувають навіть за тисячі кілометрів, можуть відправити нам результати своїх аналізів і отримати своєчасний діагноз, оскільки в Італії дуже розвинена телемедицина. ВЗ Як, на вашу думку, допомогти українським лікарям отримати доступ до нових і найважливіших технологій у діагностиці раку молочної залози?

— Є три складові цього процесу. Перша — навчання спеціалістів. І ми готові прийняти в нашому Інституті раку українських онкологів, щоб на практиці поділитися з ними досвідом. По-друге, якщо є проблеми з діагностуванням раку молочної залози, лікарі повинні мати можливість пересилати нашим фахівцям аналізи, і тоді можна буде спільно знайти відповіді на головні питання. Й по-третє, важливо, щоб в Україні проводили тести, які зараз роблять у Європі. Для цього потрібно об’єднати зусилля політиків, лікарів і звичайних громадян. Ми можемо реалізувати багато спільних проектів, можемо безкоштовно приймати ваших лікарів у наших онкоцентрах, але держава зобов’язана ухвалювати програми для боротьби з раком. Треба нагадати політикам, що на рак може захворіти кожен. Хвороба пацієнтів не обирає.

Жак БЕРНЬЄ, президент Центру раку Дженолье, Голова Департаменту радіоонкології Центру раку Дженолье Женевського університету, професор (Швейцарія)

ВЗ Чи є «золотий стандарт» у хірургічному лікуванні раку молочної залози?

— Онкологія — це одна з галузей медицини, яка динамічно розвивається. За останні

роки досягнуто значних успіхів як у діаг­ ностиці новоутворень, так і в підходах до лікування. Але основним методом все-таки залишається хірургія, бо без неї боротися з раком молочної залози неможливо. Проте хірургічна терапія поступово стає дедалі консервативнішою. Нині при I і II стадіях зав­ дяки поєднанню консервативного лікування з променевою терапією отримують ті самі результати, що й після мастектомії. ВЗ Які передові методики лікування спрацьовують, а від яких доводиться відмовлятися?

— Наукові, економічні та соціальні показники підтверджують те, що методи променевої терапії активно вдосконалюються. А працюю я саме у цій сфері. Численні дослідження показали, що на ранніх стадіях розвитку пухлини (I і II) велика частка рецидивів виникає в порожнині первинного видалення новоутворення, незалежно від проведеного післяопераційного лікування. У численних роботах, у тому числі й моїх, доведено дієвість часткового опромінення на ранніх стадіях розвитку пухлини, особливо в пацієнток у період менопаузи. Тому нині ми активно застосовуємо так зване лікування під час операції у якості додаткової променевої терапії. Безпосередньо під час хірургічного втручання після резекції пухлини завдяки рухомому прискорювачу, розміщеному поруч із пацієнткою, здійс­ нюємо точкову променеву терапію. Пристрій дає змогу опромінити місце від пухлини протягом 5-10 хвилин, після чого хірург завершує операцію. За допомогою цього методу можна лікувати не всі види раку і тільки на ранніх стадіях. Але при раку молочної залози І і ІІ стадій він досить ефективний. На сьогодні інтраопераційну променеву терапію протестовано в багатьох європейських центрах. Якщо оцінювати ефективність лікування, то частота рецидивів пухлини молочної залози згідно зі звітами групи фахівців з Мілана є дуже низькою — близько 1-2%. Щодо ускладнень, то вони майже відсу тні, а естетичні результати чудові.

Нині я працюю над вивченням можливості застосування в лікуванні онконозологій імунотерапії, яка показує не гірші попередні результати, аніж хіміотерапія. Від жодних загальноприйнятих методів лікування ми не відмовляємося, підбираємо їх індивідуально для кожної пацієнтки.

Іраклій КОХРЕЇДЗЕ, завідувач кафедри онкології Університетської клініки Тбіліського державного медичного університету, професор (Грузія)

ВЗ Скільки операцій-реконструкцій при мастектомії ви проводите на рік? У Грузії ця послуга платна чи безкоштовна?

— Незважаючи на те що у світовій практиці для діагностики й лікування раку молочної залози застосовують дедалі новіші методи, у пострадянських країнах показник смертності від цієї недуги залишається високим. У Грузії принципово змінилися підходи до лікування вказаної патології, і після ідентифікації молекулярних субтипів раку молочної залози у 7080% випадків проводять реконструкцію органа, що дає змогу жінці почуватися впевненіше. На жаль, щороку в нашій країні цю патологію діагностують у 800-1000 жінок. Загальною статистикою з кількості проведених операцій із реконструкцій молочної залози я не володію, бо крім державних центрів такі медичні послуги надають і приватні заклади. Можна сказати, що всі фактично «змагаються» за пацієнта, адже вартість операції компенсує державна страховка. ВЗ Чи можна сформувати перспективи лікування раку молочної залози на найближчі роки?

— Успіхи онкології дають надію перевести найближчим часом рак молочної залози із групи захворювань з очікуваною короткою тривалістю життя у розряд хронічної патології з прогнозованим тривалим перебігом. Більше того, за тих можливостей, які нині пропонує онкопластика, ми маємо всі шанси відновлювати молочну залозу навіть після мастектомії. Зараз у розробці чимало експериментальних методів діагностики, що нев­д овзі будуть доступні кожному лікарю. Але не треба знімати відповідальності і з пацієнтів, бо не всі жінки долучаються до скринінгових програм. У Грузії діють п’ять державних програм, які стосуються онконозологій, рак молочної залози — одна із них. Та попри це, статистика виявлення пухлин на нульових стадіях досі невтішна. А як відомо, лише рання діагностика може гарантувати повне одужання. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»

9

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЗАМІСТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ — ІМІТАЦІЯ СКРИНІНГУ? Під кувалду викорінення минулого в системі охорони здоров’я потрапила загальна диспансеризація населення, від чого ні саме населення, ні й без того перевантажені лікарі не постраждали. До того ж їм було обіцяно запровадження скринінгових прог­ рам, які довели свою ефективність у світі. Однак виявилося, що зламати старе на­ багато легше, ніж збудувати нове, бо перше можна зробити одним розчерком пера, а друге потребує голови, рук і коштів. На чию голову перекладуть вторинну профі­ лактику, який інструмент для цього буде вкладено в руки сімейного лікаря, і голов­­не — хто заплатить за нову музику, яка часто не втрапляє у світові ноти?

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА (СКРИНІНГ) — ЦЕ СИСТЕМА ЗАХОДІВ, СПРЯМОВАНИХ НА РАННЄ ВИЯВЛЕННЯ В ПОПУЛЯЦІЇ НАЙЧАСТІШИХ ПРИХОВАНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ З МЕТОЮ СВОЄЧАСНОГО ЛІКУВАННЯ

10

Павло КОЛЕСНИК, доцент кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, кандидат медичних наук, національний представник ради Європейської асоціації викладачів сімейної медицини EURACT, Європейської асоціації науковців у галузі сімейної медицини EGPRN та EUROPREV і Європейської робочої групи превентивної медицини

ВЗ У розумінні пересічного громадянина диспансеризація асоціювалася з профілактикою, тож як сприйметься її відміна?

— Річ у тім, що багато лікарів також сприймають профілактику винятко­ во як пропаганду здорового способу життя (до якої здебільшого ставлять­ ся зневажливо) і вакцинацію та ще й додають відомий вислів про те, що хворобі легше запобігти, аніж її ліку­ вати. Насправді ж це лише первинна профілактика і то не в повному обсязі. Всесвітня організація сімейних ліка­ рів (WONCA) у 2018 році визначила 4 напрямки профілактики. Первинна профілактика передба­ чає просвітницьку роботу, зокрема з використанням методики мотива­ ційного консультування населення, а також виявлення і роботу з факто­ рами ризику та вакцинацію. Моти­ ваційне консультування надзвичай­ но важливе й ефективне (доведено значною кількістю наукових дослід­ жень), але, на жаль, залишається не зовсім зрозумілим для українських лікарів, у зв’язку із чим вони рідко ним послуговуються. Вторинна профілактика (скринінг) — це система заходів, спрямованих на раннє виявлення в популяції най­ частіших прихованих захворювань з метою своєчасного лікування. Третинна профілактика передба­ чає ведення хронічної патології (у тому числі й виявленої під час скри­ нінгу) з метою запобігання розвит­ ку ускладнень і подовження життя пацієнта.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

5 жовтня 2018 року

І, нарешті, окремо виділено новий вид профілактики — четвертинну, яка включає захист пацієнта від гі­ пердіагностики та гіперлікування. Цей напрямок є надзвичайно акту­ альним сьогодні, коли з’являється маса можливостей діагностичного й лікувального втручання, а спо­ сіб керування маршрутом пацієнта, зок­рема функцію сімейного лікаря в якості gate keeper (воротаря), який координує обс­теження пацієнта, у на­ шій державі, на жаль, не визначено. Так от радянська система диспан­ серизації претендувала на охоплення трьох перших напрямків профілакти­ ки. Однак претендувати не означає втілювати в життя. У радянські часи диспансеризація відіграла свою роль — за наявності потужного ВВП держа­ ва мала змогу виділяти певні кошти, аби утримувати систему профілакти­ ки, яка передбачала, що певний спеці­ аліст займається окремою проблемою (з цією метою й створювали спеціа­ лізовані диспансери). У принципі за наявності потужної матеріальної бази та значної кількості «вузьких» спеці­ алістів багато проблем зі здоров’ям населення можна було вирішити в такий спосіб, що й робилося. Однак у пострадянські часи наша держава вже не могла здійснювати значних інвестицій в екстенсивну модель системи охорони здоров’я. До того ж слід визнати, що вітчизняна мо­ дель диспансеризації реалізувалася в деформованому вигляді (порівняно зі світовими стандартами). Наприклад, вітчизняна програма санпросвітро­ боти передбачала бесіди з пацієнтом, однак це завдання не мало наукового чи доказового обґрунтування — про що саме потрібно було говорити, чим мали відрізнятися бесіди з різними категоріями населення, і головне, яким чином та як часто треба пере­ конувати пацієнта змінювати спосіб життя, щоб досягти позитивного ре­ зультату. Пересічний лікар в Україні не до кінця розуміє важливість такого консультування пацієнтів, але саме ці аспекти є ключовими в програмах превентивних заходів, рекомендова­ них у розвинутих державах. Інша складова диспансеризації — виявлення у населення захворю­ вань на ранніх стадіях, або так звані проф­огляди. Для звітності лікарю було важливо охопити ними щонай­ менше 70% прикріпленого населен­ ня. І ніхто не аналізував доцільності та результативності запропонованих заходів (наприклад, масових флю­ орографічних обстежень з метою ви­ явлення туберкульозу чи раку легень тощо). Лише деякі моменти вітчиз­ няного профогляду були доказовими (згідно зі світовими тенденціями), та й ті реалізувалися «з поправкою» на вітчизняні реалії. Наприклад, мазок з цервікального каналу за Папаніко­ лау для онкоцитологічного дослід­ ження з метою виявлення раннього раку чи передракових станів шийки матки в жінок, рекомендований су­ часними превентивними програма­ ми більшості країн світу, у нас часто підміняли рутинним оглядом гінеко­ лога. При цьому в документах було вказано, що жінка здорова, хоча без результатів онкоцитологічного дос­ лідження дійти такого висновку не­ можливо — це профанація ідеї скри­ нінгу. Та й взяття мазків не завж­ди відбувалося з дотриманням прото­

колу, а матеріал доставляли в лабо­ раторію у вигляді сухих мазків, хоча метод рідинної цитології — знач­но ефективніший та інформативніший. Тож, незважаючи на те що для про­ філактики раку шийки матки ніби «щось робиться», у нашій країні — високі показники смертності внас­ лідок вказаної патології. У цілому близько 90% досліджень, передба­ чених наказом по диспансеризації в якості профогляду, не рекомендовані у світі як скринінгові. Наприклад, у жодній із сучасних скринінгових програм не передба­ чено проведення клінічного аналізу крові, загального аналізу сечі з мі­ кроскопією осаду (доказово реко­ мендований для скринінгу у вагіт­ них лише аналіз сечі для виявлення безсимптомної бактеріурії). ВООЗ починаючи з 90-х років минулого століття не рекомендує флюорогра­ фію для масових обстежень з метою ранньої діагностики туберкульозу і раку легень. Рентгенологічне ж до­ слідження показане лише як інстру­ ментальний метод діагностики (а не скринінгу!) для груп підвищеного ризику виникнення цих недуг. Тоб­ то диспансеризація була своєрідним «вінегретом» досліджень, які мали певну наукову доказовість, і недоказо­ вих, що збереглися за традицією або ж були запровад­жені волюнтарист­ ським рішенням чиновників. Лікарів спонукали до виконання програми диспансеризації, і вони щось дійсно робили, а про щось рапортували лише на папері, оскільки примусити пройти профогляд мог­ли здебільшого ба­ жаючих отримати лікарняні листки або декретовані категорії населення. Утім, програма диспансеризації включала 15 пунктів, на виконання яких держава виділяла чималі кошти (треба було оплачувати роботу ліка­ рів і лаборантів), пацієнти витрачали час і нерви на щорічні профогляди, сидячи в чергах, однак ефективність таких заходів була вкрай низькою. Більше того, формувалася хибна дум­ ка про те, що людина, яка пройшла так званий щорічний профогляд, є цілком здоровою і може жити спо­ кійно принаймні рік. Натомість у державі реєстрували високу захво­ рюваність і смертність населення від серцево-судинних хвороб та певних форм раку, які й мали передусім ви­ являти під час загальної диспансе­ ризації (недаремно ж їх називають превентивними скринінговими захворюваннями, тобто такими, яким можна дати раду за умови ранньої діагностики).

ВЗ Хто визначає, які скринінгові програми є доказовими, а які — ні?

— Дослідження щодо результативнос­ ті тих чи інших скринінгових обсте­ жень у популяції можуть дозволити собі лише економічно потужні країни, адже для цього потрібні значні кошти. Нині «золотим стандартом» скринін­ гу у світі прийнято вважати рекомен­ дації Американської робочої групи превентивних заходів (USPTFS) — незалежної групи експертів з питань первинної медичної допомоги та профілактики. Вона систематично переглядає докази ефективності та розробляє рекомендації щодо клініч­ них профілактичних послуг. Хоча, наприклад, фахівці з Великої Бри­ танії стверджують, що не вважають американську програму превенції та скринінгу «золотим стандартом» для впровадження в національну систе­ му охорони здоров’я, оскільки мають власну робочу групу, однак неодмінно беруть рекомендації USPTFS до уваги. Безперечно, скринінгова прог­рама кожної країни повинна бути адапто­ вана до системи медичної допомоги — після ретельної оцінки її користі для населення й з урахуванням осо­ бливостей захворюваності та смерт­ ності в популяції. Також необхідно зважати на дос­ тупність скринінгових тестів і ресурс­ ного забезпечення галузі в цілому. Тобто тут потрібно бути дуже обереж­ ним, аби, як то кажуть, не «виплесну­ ти з купелі дитину разом із водою». Бо легко сказати, що в минулому все було погано, і кинутися в іншу край­ ність. По-перше, у нас може не виста­ чити коштів на дорогі «копії» західних профілактичних програм. По-друге, у кожній популяції є свої особливос­ ті, і їх теж потрібно врахувати. Ми стоїмо на порозі створення власної вітчизняної програми скринінгу, але важливо, щоб вона ґрунтувалася на принципах доказовості. Тож не маємо права знову наступати на граблі, бо це призведе до того, що ми витратимо ресурси, кошти і не досягнемо потріб­ ного результату. Сучасний скринінг передбачає не просто діагностичні заходи задля раннього виявлення патології (до 70-х років минулого століття це вва­ жали його основною метою), а й те, що в разі діагностування захворю­ вання на популяційному рівні чи в окремих групах ризику держава має чітко визначити і прорахувати наступні кроки, а саме довготривалий менеджмент патології (поглиблена діагностика, лікування та реабіліта­ ція виявлених хворих). Якщо в сис­

темі охорони здоров’я недостатньо ресурсів для цього, то державі дове­ деться вирішувати: фінансувати по­ пуляційний скринінг такої патології на ранньому етапі чи чекати, доки вона клінічно проявиться, і її ме­ неджмент стане проблемою пацієн­ та. Але якщо держава таки взяла на себе відповідальність за організацію й проведення загальнонаціонального скринінгу, вона має забезпечити адек­ ватну діагностику і подальше довго­ тривале ведення виявлених під час цього скринінгу пацієнтів. Якщо це робити спорадично, або, наприклад, провести скринінг лише певної групи населення, а подальше лікування пе­ рекласти на плечі платоспроможних громадян (решта нехай обходяться як можуть), то вважати це скринінгом у його сучасному розумінні не можна. ВЗ Тоді на що потрібно орієнтуватися державі?

— Передусім держава має визначити так званих кілерів нації, тобто хворо­ би, які найчастіше вбивають україн­ ців і з якими вона планує боротися (сьогодні це серцево-судинна пато­ логія та певні види раку). Далі Уряд зобов’язаний вирішити, скільки ко­ штів виділити на боротьбу з такими хворобами. У будь-якому разі скринін­ гові методи повинні бути дешевими, надійними (перевіреними), прости­ ми у використанні та специфічними. Наприклад, у всьому світі проводять скринінг колоректального раку (у певних групах населення з відповід­ ною періодичністю). Для цього про­ грамою профілактичних і скринінго­ вих заходів США передбачено кілька варіантів. Перший — колоноскопія, яка є дорогою, але найінформатив­ нішою діагностичною процедурою і проводиться раз на 10 років. Другий — тест на приховану кров у випорож­ неннях: дешевий, неінвазивний і чут­ ливий, але малоспецифічний метод, оскільки позитивний результат не свідчить про наявність колоректаль­ ного раку (таким він може бути й при інших патологіях), тож потребує додаткової діагностики і має прово­ дитися щорічно. У США, приміром, пацієнтам пропонують самим обрати варіант обстеження. Іще один орієнтир під час плану­ вання скринінгу — середня трива­ лість життя населення. Бо в країні, де цей показник досягає 80 років, скринінг того самого колоректаль­ нго раку є надзвичайно актуальним, оскільки частота вказаного захворю­ вання зростає з віком. Натомість в інших державах, зокрема в Україні, (Продовження на стор. 12)

СУЧАСНИЙ СКРИНІНГ ПЕРЕДБАЧАЄ НЕ ПРОСТО ДІАГНОСТИЧНІ ЗАХОДИ ЗАДЛЯ РАННЬОГО ВИЯВЛЕННЯ ПАТОЛОГІЇ, А Й ТЕ, ЩО В РАЗІ ДІАГНОСТУВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ НА ПОПУЛЯЦІЙНОМУ РІВНІ ЧИ В ОКРЕМИХ ГРУПАХ РИЗИКУ ДЕРЖАВА МАЄ ЧІТКО ВИЗНАЧИТИ І ПРОРАХУВАТИ НАСТУПНІ КРОКИ, А САМЕ ДОВГОТРИВАЛИЙ МЕНЕДЖМЕНТ ПАТОЛОГІЇ (ПОГЛИБЛЕНА ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ВИЯВЛЕНИХ ХВОРИХ)

11

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 10)

ЗГІДНО З НАСТАНОВАМИ ВООЗ «ЕФЕКТИВНИЙ СКРИНІНГ — ЦЕ ДИНАМІЧНИЙ ПРОЦЕС», ЯКИЙ ПОВИНЕН ОХОПЛЮВАТИ ПОНАД 70% ПОПУЛЯЦІЇ, ДЛЯ ЙОГО ПРОВЕДЕННЯ ПОТРІБНО ЗАБЕЗПЕЧИТИ ВІДПОВІДНІ РЕСУРСИ Й ІНФРАСТРУКТУРУ, РОЗРОБИТИ ПРИЙНЯТНИЙ СКРИНІНГОВИЙ МЕТОД, ЗАБЕЗПЕЧИТИ ДІАГНОСТИКУ ТА ЛІКУВАННЯ ВИЯВЛЕНИХ ХВОРИХ, ПРОВЕСТИ ОЦІНКУ ЙОГО РЕЗУЛЬТАТИВНОСТІ В ДИНАМІЦІ

населення взагалі може не доживати до вікового піку розвитку цієї пато­ логії. Як не прикро, але доводиться визнати, що більшість українських чоловіків швидше спіткає загроза по­ мерти від інфаркту чи інсульту, тому вони часто не доживають до піку зрос­ тання ризику колоректального раку. До того ж виникають великі сумніви щодо наявності в Україні достатньої кількості колоноскопічного облад­ нання і фахівців цього профілю для проведення подальшої діагностики та лікування згаданої патології (у разі її масового виявлення в процесі скринінгу), достатнього забезпечен­ ня пацієнтів стомами та належними умовами реабілітації, яку необхідно проводити постійно. Адже наразі в Україні виникають неабиякі проблеми навіть зі скринін­ гом раку молочної залози — у нашій країні ця патологія посіла друге місце серед причин смертності жіночого на­ селення (після раку шийки матки). Та навіть якщо в Україні буде декларо­ вано масовий скринінг цієї патології, чи буде доступною мамографія для мешканців віддалених сіл, гірських територій, чи зможуть пацієнтки періодично відвідувати мамографіч­ ні центри, які є навіть не в кожному районному центрі? Тож чи буде це за­ гальнонаціональний скринінг? Дуже корисний у цьому плані досвід Ізраїлю, де спостерігається ви­ сокий рівень захворюваності жінок на рак молочної залози (певну роль відіграють і генетичні передумови, і висока середня тривалість життя населення в державі). Так от з метою адекватного скринінгу районів, де в населення не було доступу до мамо­ графії, у країні було закуплено пере­ сувні мамографи, які впродовж року об’їхали найвіддаленіші куточки, забезпечивши тотальний мамогра­ фічний скринінг у всіх без винятку жінок. У поєднанні з гарантованим державою подальшим лікуванням виявлених хворих це дало максималь­ ний ефект. Теоретично Україні це також не­ складно зробити, закупивши бодай по одній мобільній мамографічній установці на область. Бо що вдіє сі­ мейний лікар, перед яким поставили завдання проводити скринінг раку молочної залози, окрім «підказати» пацієнтці пройти мамографію? А що далі? Тобто коли держава дійсно тур­ бується про здоров’я людей, вона піде на такі кроки. Коли ж турбота лише проголошується, матимемо те, що й маємо. До речі, навіть західні експер­ ти вказують на те, що обіцянки «всіх

12

обстежити і вилікувати» — ідеальний метод спекуляції на очікуваннях лю­ дей у передвиборчий період. Тобто сучасний політик чи чиновник може обіцяти всім жителям країни чи свого округу замість гречки скринінг пев­ ної патології, при цьому не вдаючись у подробиці щодо того, де він візьме для цього обладнання, фахівців, і го­ ловне — за які кошти вилікує виявле­ них хворих, а це і є головною метою скринінгу. Але звинувачення в попу­ лізмі він ловитиме чи пропускатиме мимо вух уже після виборів. ВЗ Усі звикли, що диспансеризація безкоштовна. Чи дешевша вона за скринігові програми?

— Насамперед хочу наголосити, що скринінгові дослідження високого рівня доказовості (А і В), рекомендо­ вані USPTFS, повністю компенсують­ ся урядом США і є безкоштовними для населення. У нашій країні питання оплати профілактичних заходів — дуже делікатне, оскільки ніде й ні­ коли не оприлюднювали інформації про обсяги коштів, які виділялися державою на проведення щорічної загальної диспансеризації на етапі ПМД, адже й розподіл коштів на рів­ ні медичної допомоги донедавна був умовним. Хоча з розрізнених даних можна зробити висновок про те, що витрати на диспансеризацію були значними. Наприклад, за оприлюдненими нещодавно даними МОЗ, лише одне флюорографічне обстеження обходи­ лося в 50 грн на рік у розрахунку на душу населення (а це було лише одне з 15 досліджень програми диспансе­ ризації і, до речі, не найдорожче, по­ рівняно з УЗД передміхурової залози, яке чомусь також входило до перелі­ ку профоглядів, хоча часто його й не виконували). А оскільки флюорогра­ фію проводили масово, можна лише уявити, які кошти були викинуті «на вітер». Наша наукова група провела окреме дослідження результативнос­ ті 16 тис. флюорограм, виконаних мешканцям Ужгорода. Так от у ре­ зультаті дослідження було виявлено 0,36% випадків туберкульозу, проте в цих пацієнтів на момент скринінгу вже була певна клінічна симптомати­ ка, що не може свідчити на користь популяційного скринінгу. Тож, від­ мінивши проведення масової флюо­ рографії населення, Уряд зекономив величезну кількість коштів. Питання в тому, чи витратять їх на результативні дослід­ження скри­ нінгу, який ґрунтується на доказах? Наказ МОЗ України від 19.03.2018 р.

№504 «Про затвердження Порядку на­ дання ПМД» містить додаток 2 «Пере­ лік медичних втручань у межах ПМД для груп пацієнтів з підвищеним ри­ зиком розвитку захворювань». У доку­ менті вказано: цей перелік не застосо­ вується для діагностики зах­ворювань, які вже проявилися симптоматично. Однак зверніть увагу на те, що в цьо­ му Наказі чомусь ніде не згадується слово «скринінг». Його автори добре розуміють, що скринінг, по-перше, потребує наукового і доказового під­ ґрунтя, по-друге, має передбачати від­ далений план менеджменту вказаних патологій тощо. Тож і запропонували якийсь «перелік», хоча вказані в ньо­ му обстеження стосуються не всіх па­ цієнтів, а певних груп, що властиво саме скринінгу. Однак чиновники не хочуть називати речі своїми іменами, бо згідно з настановами ВООЗ «ефек­ тивний скринінг — це динамічний процес», який повинен охоплювати понад 70% популяції, для його про­ ведення потрібно забезпечити відпо­ відні ресурси й інфраструктуру, роз­ робити прийнятний скринінговий метод, забезпечити діагностику та лікування виявлених хворих, про­ вести оцінку його результативності в динаміці. Словом, багато «зайвих» клопотів. Складається враження, що в Україні мало хто думає про завтра, а тим більше про далеку перспекти­ ву. До того ж у Наказі немає жодної згадки про те, за які кошти проводи­ тимуться ці так звані скринінгові об­ стеження. Тобто «за замовчуванням» швидше за все на це витрачатимуться «гроші, котрі прийшли за пацієнтом», тобто ті, що декларуються державою як подушна оплата праці сімейного лікаря (у середньому 17 дол. на рік на душу населення). Це нонсенс! У жод­ ній країні світу витрати на скринінг не входять до подушного фінансу­ вання, бо в такому разі вони (у комп­ лексі з іншими витратами) «з’їдять» бюджет сімейного лікаря. Тобто лікарі первинки не усві­ домлюють, що їм підписують «фі­ нансовий вирок», замаскувавши скринінг у перелік послуг, які вони мають обов’язково надавати, не за­ безпечивши при цьому додаткового фінансування. ВЗ Інших претензій, окрім фінансових, до українського варіанта скринінгу не виникає?

— Виникає, і чимало. Усі скринінгові дослідження повинні мати відповід­ ний рівень доказовості. У доказо­ вих рекомендаціях скринінгу США (USPTFS) вони чітко розмежовані (з

огляду на співвідношення користі та ризику втручань) на кілька груп: A — безумовно рекомендовані, тобто їх користь істотно переважає шкоду; B — рекомендовані, бо шкода від них менша за їх користь; C — рекомендації щодо застосу­ вання суперечливі (користь і шкода рівнозначні); D — не рекомендовані (як неефек­ тивні або шкода є набагато більшою за потенційну користь); I — ті, що не мають достатніх до­ казів доцільності застосування. Що ж із цієї «абетки» потрапило до згаданого Наказу МОЗ? Переду­ сім варто зупинитися на скринінгу гіпертонічної хвороби (для України він дуже важливий, оскільки вказа­ не захворювання — одна з найпо­ ширеніших причин смертності від серцево-судинних хвороб). USPTFS рекомендує проводити «скринінг гіпертонічної хвороби» особам з 18 років і пожиттєво (кожні два роки) шляхом вимірювання артеріального тиску. Наказ МОЗ чомусь рекомендує скринінг «гіпертонічної хвороби та ін­ ших серцево-судинних захворювань» чоловікам починаючи із 40 років, жін­ кам — з 50. При цьому запропоновано деякі методи обстеження, які не сто­ суються безпосередньо виявлення гіпертонічної хвороби. Чому обрано такий вік і змішано поняття? У США рекомендують скринінг дисліпідемії (визначення рівня холес­ терину плюс ліпідограма) чоловікам після 35, жінкам — після 45 років (раз на 5 років). Рівень доказовості такого обстеження досить високий. Однак у Наказі МОЗ «скринінг дисліпідемії» відсутній, йдеться лише про визна­ чення рівня загального холестерину (в «обоймі» скринінгу артеріальної гі­ пертензії та інших серцево-судинних хвороб). Так само й скринінг ожирін­ ня, який у США проводиться окремо для пацієнтів віком від 18 років, у нас рекомендований у рамках вже згада­ ного скринінгу, але разом з вимірю­ ванням артеріального тиску та рівня холестерину: чоловікам — після 40 років, жінкам — після 50. Чи не за­ пізно як для профілактики? Одразу виникає кілька питань. Поперше, чому все змішали в одну купу, а не розділили за провідними патоло­ гіями, як це рекомендовано USPTFS? По-друге, де і за які кошти сімейний лікар робитиме аналіз на загальний холестерин? Адже холестерометри в амбулаторії не закуплені, а якщо й знайдуть такого благодійника, то через дороговартісні витратні ма­ теріали (тест-стрічки) собівартість обстеження буде дуже високою. Не збігаються вимоги Наказу МОЗ з рекомендаціями USPTFS і в частині скринінгу цукрового діабету. У США він показаний особам віком від 40 до 70 років за наявності певних факторів ризику, в Україні ж рекомендовний усім без винятку, тільки дещо пізні­ ше — після 45 років. За чий рахунок це буде зроблено? Та найбільше дивує, що Наказом не передбачено скринінгу раку шийки матки на рівні ПМД! Хочеться споді­ ватися на те, що такого моменту не могли проґавити, і вказаний скри­ нінг «перенесли» на вторинний рі­ вень (хоча в усьому світі його таки проводять на первинному рівні, та й майже в кожній сільській амбулато­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

5 жовтня 2018 року

рії України його виконує акушерка). Подібний недогляд узагалі немож­ ливо виправдати, зважаючи на по­ ширеність цієї патології в Україні та кількість спричинених нею смертей серед жіночого населення, а також на високий рівень доказовості згаданого методу обстеження (А). Натомість На­ каз вносить до переліку обов’язкових обстежень скринінг раку передміху­ рової залози (з рівнем доказовості С!), тоді як у США він передбачений лише на підставі індивідуального рішення пацієнта після обговорення користі та ризику обстеження ПСА. В Україні ж вирішили в такий спосіб рятувати чоловіків, життю котрих більше за­ грожують інфаркти й інсульти. Питання доцільності обстеження на рівень ПСА у світі давно вийшло навіть з площини дискусій, і нині лі­ карі первинної ланки його практично ніде не рекомендують. Спочатку на цей метод покладалося багато надій. Потім з’ясувалося, що його позитив­ ний результат не завжди свідчить про наявність раку передміхурової залози (це може виникнути внаслі­ док фізіологічних причин або й без них). Уявіть, як панікуватиме паці­ єнт, у якого фіксують відхилення від норми та направляють на біопсію пе­ редміхурової залози (аби перевірити, це дійсно рак чи хибна тривога), що може призвести до певних проблем. Оцінивши всі ризики й усвідомивши, що шкода від такого скринінгу пере­ вищує користь, від нього спочатку взагалі відмовилися, а нині віддали на розсуд самого пацієнта. У Наказі ж передбачено обстеження на рівень ПСА кожні 2 роки або й щороку (!), за­ лежно від попереднього результату, а це недешеве обстеження. Та ще й по­ чинаючи від 40 років (у разі високого ризику), після 45 (середнього), після 50 (низького). Щодо скринінгу інфекційних хво­ роб, то в США рекомендовано (з ви­ соким ступенем доказовості) прово­ дити діагностику на ВІЛ усім особам, у нас — лише за наявності ризику. Тобто в Україні не вважають таким ризиком похід до стоматолога, кос­ метолога тощо? Виходить, що части­

на українців, які, можливо, є носіями ВІЛ, просто випаде з поля зору. І знову ж таки питання — хто закуповувати­ ме такі тест-системи і за які кошти? Дуже сподіваюся: робитиме це держа­ ва, але водночас сумніваюся, що для цього заплановано окрему статтю фінансування. Ще одне «ноу-хау» по-українськи — скринінг туберкульозу, який згід­ но з Наказом МОЗ має проводитися… методом опитування (такого немає в жодній з країн, які орієнтуються на «золоті стандарти»). Опитування го­ диться хіба що для того, аби з’ясувати, чи пацієнт належить до групи ризику, однак після цього йому проводять або високоспецифічний тест на виявлен­ ня мікобактерій туберкульозу (аналіз крові, який, до речі, є дороговартіс­ ним), або ж пробу Манту. Наразі не ві­ домо, до чого призведе скринінг «роз­ мовного жанру» за наявного в Україні рівня поширеності цієї недуги. Також Наказом проігноровано не­ обхідність скринінгового виявлення таких інфекційних захворювань, як гепатити В і С, тоді як у США вказаний вид скринінгу має найвищий рівень доказовості (А). До того ж відомо, що хворих на хронічні вірусні гепатити в Україні більше, ніж ВІЛ- інфікованих. Вони навіть не знають про це, доки хвороба не спричинить ускладнення — рак чи цироз печінки. І це при тому, що на сьогодні існують ефективні ліки від гепатиту С, розроблено дер­ жавні програми лікування хронічних вірусних гепатитів. Чому ж не скорис­ татися нагодою й не допомогти вико­ рінити «лагідного вбивцю»? ВЗ Чи втілимо бодай те, що намічено?

— Це залежить від відповіді на кілька питань. По-перше, хто фінансуватиме проведення скринінгу, у тому числі й роботу лікаря (оплата за взяття мате­ ріалу для обстеження тощо), придбан­ ня витратних матеріалів? У більшості країн Європи всі ці пункти оплачує держава, яка власне й «замовляє музику». Зазвичай у європейського сімейного лікаря — змішана оплата праці, яка включає подушне фінансу­ вання від 10 до 70 Євро за одного па­

цієнта (залежно від країни), доплату за проведення скринінгу (окрім того, що держава забезпечує його необхід­ ними для цього матеріалами, інстру­ ментарієм, тестами), а також доплату за індикаторами якості тощо. Але віт­ чизняна «економна» система фінансу­ вання галузі охорони здоров’я прагне перекласти на сімейного лікаря і від­ повідальність, і витрати, пов’язані зі скринінгом. По-друге, чи передбачені кошти на діагностику й лікування осіб, виявле­ них під час скринінгу, якщо державі дійсно потрібне здорове, працездат­ не населення, а не видимість турботи про нього? Підозрюю, що в чиновни­ ків не болить голова від пошуку від­ повідей на ці запитання. Утім, лікарська спільнота усвідом­ лює, що відповідальність за пацієнтів буде покладено на неї, тож прагне орієнтуватися на світові рекоменда­ ції, навіть якщо держава не може їх забезпечити, Українська асоціація сімейної медицини активно працює в цьому напрямку впродовж кількох років: проводить міжнародні кон­ ференції за участі закордонних екс­ пертів, інтерактивні семінари, роз­ робила безкоштовний веб-ресурс «Калькулятор доказового скринінгу в практиці сімейного лікаря». Нещо­ давно на громадське обговорення винесено проект клінічної настано­ ви «Скринінг у первинній допомо­ зі», розробленої за участі Асоціації, Державного експертного центру МОЗ України та НМАПО ім. П. Л. Шупика. Адже рекомендована МОЗ програма незабаром «виллється» в протоколи, тож існує високий ризик їх необґрун­ тованості. Натомість формування скринінгової програми має базу­ ватися на доказах. Добре, що наказ про диспансеризацію відмінили як неефективний і недоказовий, однак запропонована програма скринінгу не узгоджується з вимогами щодо її відповідності популяції, необхідності визначення пріоритетів, оцінки ди­ намічного спостереження менедж­ менту виявлених хворих. Ми не повинні створювати україн­ ські декорації, а маємо робити так, як

це прийнято в цивілізованому світі. До того ж потрібно дати лікарю необ­ хідний інструментарій для проведен­ ня скринінгу, визначити, що він може взяти на себе, а що має забезпечити держава. У Табелі оснащення амбула­ торій не прописано міні-лабораторії, у штатах відсутні лаборанти. Чи фі­ нансуватиме держава взяття крові, її доставку й проведення аналізів у сер­ тифікованих лабораторіях? Зреш­тою, вона має забезпечити всі етапи скри­ нінгу, інакше все заявлене є профана­ цією. Без держави сімейний лікар із цим завданням не впорається. Первинна ланка в Україні вже пере­ жила багато невдалих експериментів, які були декларативними, затратни­ ми і не забезпечили очікуваного ефек­ ту для охорони здоров’я населення. Тож під час розробки програм скри­ нінгу пропонуємо МОЗ враховувати рекомендації міжнародних експерт­ них груп, робочої групи вітчизняних експертів, прийнятих і оприлюдне­ них у резолюції міжнародної конфе­ ренції Української асоціації сімейної медицини, реальні можливості фінан­ сування на рівні ПМД. Тоді й рішення будуть виваженими, і альтернатива диспансеризації реальною. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Н А С Т У ПН А Т Е М А Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Розподіл функцій головного лікаря: змінюємо шахи чи правила гри?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ТОЧКА ЗОРУ

Віктор КУНИЦЯ, головний лікар КНП «Чернігівський районний центр первинної медико-санітарної допомоги» Чернігівської районної ради

Н

а мою думку, масова диспансеризація не потрібна, бо, як правило, проводили її формально, пацієнти сприймали такий «по­ хід по лікарях» як примус в обмін на отри­ мання відповідної довідки. Траплялися непо­ одинокі випадки, коли людина, котра щойно пройшла диспансеризацію й мала довідку, що вона здорова, незабаром приходила на прийом до лікаря зі скаргами на загострення хронічних захворювань. У нинішніх умовах сімейний лікар буде за­ цікавлений в обстеженні пацієнта, який уклав із ним декларацію на медичне обслуговування,

оскільки від цього залежатиме рівень його до­ ходу. Коли серед пацієнтів сімейного лікаря буде багато хворих із задавненими онкологіч­ ними патологіями, туберкульозом, на нього на­ кладатимуть штрафні санкції, і він втрачатиме в зарплаті. Скринінг набагато ефективніший за дис­ пансеризацію, оскільки це «прицільне» обс­ теження. Сімейний лікар спостерігає своїх пацієнтів і знає, хто з них належить до якої групи ризику. Наказом МОЗ України №504 визначено пе­ релік обстежень, які пацієнту мають провести на первинному рівні. Але лікар визначатиме, кому і які скринігнові дослідженні потрібні. Безперечно, для проведення скринінгу йому необхідний додатковий запас реактивів, від­ повідне обладнання. На жаль, коштів на це не передбачено. Тож скринінг проводитиметься за кошти, виділені Національною службою здоров’я на кожного пацієнта (370 грн з ура­ хуванням капітаційної ставки). Вважаю, що їх вистачить частково, тому доведеться за­

лучати й інші джерела фінансування. Зокре­ ма, сподіваємося на допомогу громадських організацій і благодійних фондів. З деякими ми вже налагодили співпрацю, завдяки чому повністю забезпечені тестами для виявлення ВІЛ. Сподіваємося й на кошти об’єднаних тери­ торіальних громад або сільських та селищних рад — якщо вони оплачуватимуть комунальні послуги, ремонт приміщень, це дасть змогу за­ ощадити кошти, які «прийдуть за пацієнтом» від НСЗУ, на придбання обладнання і реактивів для проведення скринінгових досліджень. Нині ми виконуємо весь перелік обсте­ жень, які передбачені на первинному рівні (загальний аналіз крові, визначення рівня холестерину та глюкози в крові, тести на ВІЛ, віруси гепатиту, тропонін тощо). Деякими ре­ активами і тестами ми вже забезпечені, а от щодо проведення біохімічного аналізу крові співпрацюємо з лабораторією ЦРЛ. Та якщо згодом це буде економічно невигідно, прово­ дитимемо такі дослідження самотужки (має­ мо біохімічний аналізатор в одній з амбулато­

рій). Щоправда, й гематологічні аналізатори нині є не в усіх амбулаторіях, однак тільки-но з’являтимуться кошти, спрямовуватимемо їх на дооснащення. Також наші лікарі навчені виконувати кар­ діограму та проводити взяття мокротиння, відтак є можливість обстежувати пацієнтів на наявність у них артеріальної гіпертензії й ін­ ших серцево-судинних захворювань, цукро­ вого діабету, туберкульозу, колоректального раку, ВІЛ-інфекції/СНІДу. Щодо виявлення раку передміхурової залози в чоловіків, то ми радимо їм пройти тест на простат-специфічний антиген (ПСА) у поліклініці чи в онкодиспансері (обстеження платне). Для діагностики раку молочної за­ лози наші лікарі можуть провести тільки ві­ зуальний огляд і пальпацію молочних залоз, навчити жінок самообстеженню та спрямувати пацієнток із груп ризику на мамографію. Од­ нак ми нікого не можемо примусити зробити таке обстеження. Адже здоров’я пацієнта — це передусім його клопіт, а вже потім лікаря.

13

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

ВІД ОКРЕМОГО КАБІНЕТУ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ — ДО ЧІТКОЇ СИСТЕМИ ПМСД Реформування первинного рівня надання медичної допомоги відбувалося дуже непросто. Але на Полтавщині крок за кроком все-таки вдалося створити сучасну дієву модель первинної ланки. Цьому посприяли і досвід регіону у впровадженні сімейної медицини, і прийняті минулого року закони, що забезпечили фінансові гарантії. Тож процес становлення сімейної медицини триває, долаючи труднощі та перешкоди, без чого не обходяться жодні новації.

Іван ШУМЕЙКО, головний терапевт Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА

ВЗ Полтавщину вважають родоначальницею сімейної медицини в Україні. Як це сталося?

— Реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, справді, розпочалося саме в Комсомольську Полтавської області (нині — місто Горішні Плавні) у 1997 році за ініціативи місцевої влади. Потужний і успішний гірничо-збагачувальний комбінат, який фінансово підтримував місто, компактна інфраструктура, прогресивно мис-

ляча місцева влада — усе це разом дало старт реформам у низці життєво важливих галузей, у тому числі медичній. Багато тодішніх напрацювань лягли в основу концепції сімейної медицини, яка була прийнята на І з’їзді сімейних лікарів, що відбувся у Львові в листопаді 2001 року, а ще раніше частина її положень увійшла до Постанови КМУ від 20.06.2000 р. №989 «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я». Перший кабінет сімейного лікаря на базі міської лікарні міста гірників та перша сімейна амбулаторія в прилеглій сільській місцевості з’явилися на Полтавщині 1997 року. На місцевому рівні було прийнято програму «Сімейна медицина міста Комсомольська на 1998-2000 роки». Наказом МОЗ України тоді ж лікувальнопрофілактичні заклади Комсомольська були визначені експериментальною базою з впровадження сімейної медицини. ВЗ Як далі відбувався процес реформування первинки в регіоні?

— Уже 2000 року з прийняттям Постанови №989 «Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я» розпочалося створення системи пер-

винної медичної допомоги на засадах сімейної медицини по всій державі. А Закон України від 07.07.2011 р. №3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» визначив організаційні й правові засади реформування галузі з метою підвищення ефективності та доступності медичного обслуговування населення. І хоча Полтавщину не включили до пілотного проекту, ми продовжували роботу в цьому напрямку, рухались уперед, покладаючись на власні сили, до того ж суттєву фінансову та політичну підтримку надавали органи місцевої влади. В області були розроблені комплексні заходи з впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я. Відбувалася дуже серйозна, цілеспрямована робота. Ми розрахували пот­ ребу сімейних лікарів для міст і сільської місцевості, ретельно проаналізували демографічні показники, стан здоров’я населення, визначили ресурсне забезпечення, узгодили з органами влади поетапний процес відкриття закладів загальної практики-сімейної медицини, розробили план з підготовки медичних працівників за фахом «Загальна практика-сімейна медицина», оцінили можливості та порядок взаємодії

НА СЬОГОДНІ В ЖОДНІЙ КРАЇНІ СВІТУ ІСНУЮЧА МОДЕЛЬ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НЕ МОЖЕ ЗАДОВОЛЬНИТИ ПОТРЕБ НАСЕЛЕННЯ ПОВНОЮ МІРОЮ. НЕ Є ВИНЯТКОМ І ТІ СИСТЕМИ, ЯКІ В НАС БУЛИ РАНІШЕ, Й ТА, ЩО РОЗБУДОВУЄТЬСЯ НИНІ. У РЕФОРМІ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ВРАХОВАНО ДАВНО ПРОЙДЕНИЙ ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ШЛЯХ І НАБУТИЙ ПРИ ЦЬОМУ ДОСВІД БАГАТЬОХ КРАЇН ПОСТРАДЯНСЬКОГО ПРОСТОРУ. ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ УСПІХУ РЕФОРМУВАННЯ НАЙГОЛОВНІШЕ — ПОСЛІДОВНІСТЬ СТРАТЕГІЧНОГО КУРСУ В ОБРАНОМУ НАПРЯМКУ: ПЕРЕХІД ВІД БЮДЖЕТНОЇ МЕДИЦИНИ ДО МЕДИЦИНИ РИНКОВИХ ВІДНОСИН

14

закладів ПМСД з установами спеціалізованої медичної допомоги, вивчили думку населення і медичних працівників щодо реформування. І якщо на початку 2012 року в області функціонували лише 2 юридично самостійних ЦПМСД — у Комсомольську та Лубенському районі, то вже в грудні ЦПМСД були створені в усіх містах і районах: спочатку як структурні підрозділи ЦРЛ і міських лікарень, а з 2013 року — як юридично самостійні медичні установи. ВЗ Скільки тривав процес автономізації закладів первинного рівня і в чому його переваги?

— Розмежування установ первинного та вторинного рівнів відбувалося увесь 2012 рік, і часом дуже болісно, адже заклади охорони здоров’я перебували у власності міських, сільських та селищних рад, але іншого методу не було. Адже автономізація ЦПМСД — це ефективний шлях до отримання господарської та економічної свободи, зміни принципів управління активами на ефективніші, створення сприятливих умов для мотивації роботи персоналу й оплати його праці. Це шанс співпрацювати на підрядних умовах з іншими медичними закладами тощо. Але повністю самостійними центри ПМСД стали пізніше, коли в грудні 2017 року після виходу низки законів, які започаткували нові підходи до фінансування медичної галузі («Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України»), вони набули статусу некомерційних медичних підприємств. Варто зазначити, що навіть до здобуття повної самостійності юридичне відок­ремлення первинної ланки дало великий поштовх до позитивних змін. Так, уже 2014 року профілактична складова порівняно з минулим періодом у нас значно активізувалася: на 6,4% збільшилася кількість профілактичних оглядів, на 22,7% — відвідувань удома. ВЗ Чи можна сьогодні стверджувати, що в регіоні вже створено дієву систему сімейної медицини?

— Без сумніву, можна. Про те, що на Полтавщині діє нова модель первинної медичної допомоги, свідчать такі цифри: 34 із 35 ЦПМСД стали некомерційними медичними підприємствами, причому 2 з них — на територіях об’єднаних територіальних громад (Пришибський ЦПМСД — у Кременчуцькому районі та ЦПМСД Засульської ОТГ — у Лубенському). Останній, до речі, — перший у державі лікувальний заклад, який пройшов автономізацію за рішенням об’єднаної територіальної громади. Ще один важливий факт: 33 ЦПМСД уклали угоди з Національною службою здоров’я України й отримують від неї фінансування. Тішить те, що на сьогодні понад 800 тис. (58,1%) мешканців області обрали сімейного лікаря. Нині в процесі підписання декларацій із громадянами перебувають також 9 приватних лікувальних установ. ВЗ Чи задовольняє потреби населення області нинішня модель сімейної медицини?

— Скажу відверто: на сьогодні в жодній країні світу існуюча модель охорони здоров’я не може задовольнити потреб населення повною мірою. Не є винятком і ті системи, які в нас були раніше, й та, що розбудовується нині. У реформі первинної медичної допомоги враховано давно пройдений європейський шлях і набутий при цьому досвід багатьох країн

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

5 жовтня 2018 року

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Пересувні лабораторні кардіологічні комплекси

пострадянського простору. Для досягнення успіху реформування найголовніше — послідовність стратегічного курсу в обраному напрямку: перехід від бюджетної медицини до медицини ринкових відносин. Йдеться також і про абсолютно нову філософію взаємовідносин: сімейний лікар — пацієнт, і про зміну ставлення самої людини до власного здоров’я. Сімейну медицину як модель запозичено з багатого зарубіжного досвіду, і вона ґрунтується на економічній доцільності, подоланні бюрократичних механізмів, зменшенні невиправданого витрачання часу на ходіння по кабінетах. Бо віднині один лікар має стати господарем і твого здоров’я, і здоров’я твоєї сім’ї — не випадково ж він називається сімейним. Я наведу такий позитивний приклад. У місті Горішні Плавні є сімейний лікар Олександр Остапенко. За 18 років, протягом яких він працює на дільниці, достеменно вивчив кожну сім’ю та її родовід: хто чим хворів, яка в кого спадковість, у кого які фактори ризику тощо. Сьогодні з ним декларації уклали вже майже 1,8 тис. пацієнтів і продовжують приходити. Бо Олександр Іванович не тільки лікує, а й запобігає хворобам, роблячи акцент саме на профілактиці. Я думаю, що «сімейники» мають виконувати дуже важливе завдання — змінювати ставлення населення до власного здоров’я, коригувати чинники ризику неінфекційних хвороб, зокрема закликати пацієнтів до зменшення надмірної маси тіла, акцентувати увагу на правильному харчуванні, здоровому способі життя, позбавленні шкідливих звичок. У цій профілактичній складовій нам слід заручатися підтримкою влади, громадських, пацієнтських організацій. Ми щоп’ятниці проводимо брифінги для журналістів з питань реформування охорони здоров’я. Започаткували практику спілкування з представниками місцевих ЗМІ на базі закладів первинної ланки, де в обговоренні беруть участь і лікарі-практики, і пацієнти, і місцеві депутати. Аби зрозуміти, чи задоволене населення рівнем медичної допомоги, залучили громадську організацію «Інститут аналітики та адвокації». Дуже важливо, щоб люди знали свої права й обов’язки, усі тонкощі реформування медичної галузі. Тоді буде легше і пацієнтам, і лікарям. ВЗ Питання кадрів є одним із головних у будь-якій справі. Наскільки первинна ланка забезпечена спеціалістами? Який рівень їх підготовки?

— На сьогодні забезпеченість закладів ПМСД фахівцями становить 70%. Свого часу багато говорили про перекваліфікацію терапевта чи педіатра на сімейного лікаря. Звичайно ж, у ті стислі терміни, що були на це відведені, виконати таке завдання складно, особливо якщо йдеться про представників старшого покоління, котрі працювали в медичній системі Семашка, — їм непросто подолати стереотипи минулого й опанувати сучасні підходи, комп’ютерні програми тощо. Надію покладаємо на молоде покоління медиків. Добре, що у ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» сімейних лікарів через інтернатуру готують щороку більше: якщо у 2016-му таких фахівців було 16, то у 2017-му — уже 37. На циклах спеціалізації 2016 року підготували 24 сімейних лікарів, а от 2017-го, на жаль, лише 8.

У центрі первинної медико-санітарної допомоги міста Горішні Плавні

На прийомі у завідувачки педіатричного відділення ЦПМСД м. Горішні Плавні Лариси Соловей

НЕ ЗРОЗУМІЛО, ЧОМУ ВИЩІ МЕДИЧНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАКЛАДИ І-ІІ РІВНІВ АКРЕДИТАЦІЇ НЕ ВИПУСКАЮТЬ СІМЕЙНИХ МЕДИЧНИХ СЕСТЕР? ЧОМУ В МЕДИЧНИХ ВИШАХ НЕ ЗАТРЕБУВАНА ВИЩА ОСВІТА МЕДСЕСТЕР? ЗДАЄТЬСЯ, У ДЕРЖАВІ НЕ НАДАЮТЬ НАЛЕЖНОГО ЗНАЧЕННЯ ЦІЙ ПРОФЕСІЇ, ТАКОЖ ЧІТКО НЕ ВИЗНАЧЕНІ ФУНКЦІЇ МЕДСЕСТРИ. МОЖЕ, ЧЕРЕЗ ЦЕ І ПАЦІЄНТИ НЕДОСТАТНЬО ДОВІРЯЮТЬ ВКАЗАНИМ ФАХІВЦЯМ У ПИТАННЯХ ОРГАНІЗАЦІЇ ДОГЛЯДУ, КОНСУЛЬТУВАННЯ З ПРИВОДУ ЗДОРОВОГО СПОСОБУ ЖИТТЯ. НАВІТЬ ЧАСТО ПРОСЯТЬ САМЕ ЛІКАРЯ ВИМІРЯТИ АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК

Не залишу поза увагою й іншу актуальну проблему: не зрозуміло, чому вищі медичні навчальні заклади І-ІІ рівнів акредитації не випускають сімейних медичних сестер? Чому в медичних вишах не затребувана вища освіта медсестер? Здається, у державі не надають належного значення цій професії, також чітко не визначені функції медсестри. Може, через це і пацієнти недостатньо довіряють вказаним фахівцям у питаннях організації догляду, консультування з приводу здорового способу життя. Навіть часто просять саме лікаря виміряти артеріальний тиск, хоча кваліфікована медсестра виконає цю процедуру не гірше… Гадаю, ще не відпрацьовані й економічні важелі командної роботи лікаря та медсестри, які посилили б відповідальність кожного з них за виконану роботу. ВЗ Як впливає на технічне оснащення первинної ланки та підвищення кваліфікації медичних кадрів участь регіону в проекті Світового банку в Україні «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей»?

— Ця участь неоціненна! Субпроект на Полтавщині спрямований на раннє виявлення артеріальної гіпертензії у сільського та міського населення вікової категорії 40-60 років, і його реалізація триває вже четвертий рік. Заклади вторинного і третинного рівнів отримали сучасне потужне обладнання: УЗД-апарати останнього покоління, ангіографи, навігаційно-абляційні системи тощо, а медперсонал первинної ланки — крім новітнього устаткування ще й численні засоби якісного технічного обстеження пацієнтів. А нещодавно в область в рамках субпроекту надійшло 35 автомобілів марки Citroen Berlingo — для кожного ЦПМСД. Ці автівки призначені для доставки біологічного матеріалу з ФАПів і амбулаторій до оснащених сучасними біохімічними, гематологічними аналізаторами центральних районних лікарень. Також за кошти субпроек т у Світо вого банку нещодавно придбано 7 пересувних амбулаторних кардіологічних комплексів марки Isuzu. Бригади кращих фахівців Полтавської обласної клінічної лікарні

ім. М. В. Скліфосовського та ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» виїжджатимуть на них до найвіддаленіших сільських районів області. Названі комплекси оснащені ехокардіографами з функцією дистанційної передачі даних, електронними вагами, ростомірами, офтальмоскопами, лабораторною центрифугою, портативним дефібрилятором, УЗД-апаратом з повним набором кардіологічних датчиків. Для навчання персоналу первинної ланки за європейськими стандартами на базі Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В. Склі­фосовського відкрито Центральний навчальнотренінговий центр. А в районах працюють 6 міжрайонних тренінгових центрів і 26 тренінгових класів. Завдяки цьому 90% лікарів і медсестер первинки освоять європейські підходи надання медичної допомоги пацієнтам із хворобами системи кровообігу за темами «Артеріальна гіпертензія», «Гострий коронарний синдром», «Невідкладні стани» тощо. На мою думку, це «золотий час» для наших медиків, аби досягти досконалості в роботі! Завдяки такій підготовці, звичайно ж, підвищиться і рівень обізнаності нашого населення щодо профілактики серцево-судинних захворювань, корекції факторів ризику цих хвороб, уміння їх розпізнавати й правильно діяти в разі невідкладних медичних подій. ВЗ Чи налагоджена співпраця між сімейними лікарями та вузькопрофільними спеціалістами, чи ефективно діє маршрут пацієнта?

— Зазначу, що регулювати це питання до впровадження нового Порядку надання первинної медичної допомоги було досить складно. Навіть затверджені клінічні маршрути пацієнтів мало впливали на ситуацію: останні в 25-30% випадків потрапляли в заклади вторинного рівня самостійно, про що свідчать дані експертних оцінок. Звичайно ж, це стереотип минулого, і його треба долати. Адже є патології, з якими впорається сімейний лікар, тож не варто його обходити. Та й після лікування пацієнт повертається під

спостереження цього самого фахівця. Вважаю, що з впровадженням автономізації закладів вторинного рівня ситуація неодмінно зміниться на краще. ВЗ Які проблеми в процесі реформування первинної ланки вирішувати найважче?

— Насамперед, це питання відносин наших закладів охорони здоров’я з органами місцевого самоврядування. Відомо, що державний бюджет фінансуватиме програму медичних гарантій. Водночас кошти з місцевих бюджетів спрямовуватимуть на утримання медичних зак­ ладів, підвищення якості їх роботи, впровадження місцевих програм. Але, на жаль, рівень фінансування на утримання закладів охорони здоров’я та їх розвиток з боку місцевих бюджетів у бюджетному законодавстві чітко не прописаний. Відсутній і досвід планування розвитку медичних закладів, напрацювання окремих місцевих програм. Це ті підводні рифи, що виникають на шляху реформування. Зазначу, що багато залежить від усвідомлення органами влади на місцях міри відповідальності за стан охорони здоров’я населення. Наведу два протилежні приклади. Селище Решетилівка може похвалитися тісною спів­ працею ЦПМСД із місцевою владою. Так, за розпорядженням однієї з її структур лікарі цент­ру щоночі чергують у машині невідкладної допомоги, аби прийняти виклик пацієнта. Натомість у Нових Санжарах влада тривалий час не ухвалювала рішення про автономізацію центру ПМСД, і лише нещодавно на сесії районної ради його таки прийняли. Що це: байдужість чи нерозуміння? У нас на місцевому рівні люблять критикувати реформу, але не всі здатні запропонувати щось краще, виявити ініціативу, своєчасно підставити плече. Вважаю, що назріло питання створення програмно-цільової стратегії влади щодо підтримки закладів охорони здоров’я на місцях. І держава має сказати тут своє вагоме слово. Ніна КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ»

15

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

ОДИН КРОК УПЕРЕД ЧИ ДВА НАЗАД? Вінниччині до реформ не звикати. У 2011 році, коли зміни під прикриттям пілоту увірвалися в область, їх не обговорював хіба що ледачий. Ця болюча тема — створення сімейної медицини і ліквідація вузьких спеціалістів у поліклініках — стала номером один на телебаченні, сторінках газет та журналів, під час круглих столів, навіть у транспорті. Медики намагалися робити все можливе, щоб пацієнт, який відвідував медичний заклад, був задоволений якістю наданої допомоги. Не все вдалося, і цього вже ніхто не приховує. Але коли реформа «постукала» до Вінниччини знову, область була готова зустріти її у всеозброєнні.

Алла ГАЙДАШ, головний спеціаліст відділу лікувально-профілактичної допомоги дорослому населенню департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА

ВЗ Вінницьким медикам довелося буквально проторювати шлях до трирівневої системи надання медичної допомоги. З якими проблемами довелося зіткнутися? Чи є завдання, які не вдалося виконати?

— Якщо говорити про реформування галузі охорони здоров’я на Вінниччині у 2010-2014 роках, то ми досягли певних зрушень. Про це свідчать цифри. Так, мережа первинного рівня медичної допомоги була представлена 33 центрами ПМСД, у складі яких — 315 амбулаторій загальної практики-сімейної медицини та 902 ФАПи. Потужний розвиток інституту сімейного лікаря на Вінниччині дав змогу охопити обслуговуванням такими фахівцями майже 98,5% населення області. У 2014 році на Вінниччині налічувалося 765 сімейних лікарів, тоді як у 2010-му — лише 393. Кількість сімейних медсестер порівняно з 2010 роком збільшилася удвічі — наразі їх 1685. Процес розмежування рівнів медичної допомоги також дав можливість забезпечити дієву роботу закладів охорони здоров’я первинної мережі завдяки покращенню матеріально-технічної бази. Витрати на проведення ремонтних робіт ФАПів й амбулаторій було збільшено вп’ятеро — з 12 млн грн у 2012 році до 61,5 млн грн у 2013. Станом на 1 жовтня 2014 року було відремонтовано 365 закладів на суму понад 3 млн грн, поставлено нового медичного обладнання на загальну суму понад 44 млн грн. Покращилося забезпечення галузі санітарним автотранспортом — протягом періоду реформування автопарк первинної ланки поповнився 222 машинами на суму 14 млн грн. Ще одним важливим завданням для керівницт­ва галузі було створення належних умов для професійної діяльності та фахової освіти, а також забезпечення гідного рівня заробітної плати й побуту медичних працівників. В усіх районах

16

області затверджені програми місцевих стимулів для медиків. За період реформування галузі 15 родин отримали житло. Сьогодні завдяки програмам місцевих стимулів у Вінницькому національному медичному університеті навчається 64 студенти, які згодом обіймуть посади сімейних лікарів у сільській місцевості. Велику роль у цьому відіграло належне і своєчасне фінансування. Протягом 2012-2014 років на підтримку реформування системи охорони здоров’я було виділено кошти у сумі 168 млн грн. Їх витратили на оплату праці (49,4 млн грн), медикаменти та перев’язувальні засоби (3,5 млн грн), продукти харчування (0,7 млн грн), паливномастильні матеріали для новостворених станцій швидкої меддопомоги (4 млн грн), оплату комунальних послуг та енергоносіїв (13,8 млн грн). А найбільші кошти були вкладені у капітальний ремонт, реконструкцію приміщень (майже 59 млн грн) й оновлення медичної апаратури (15 млн грн).

нання для центрів первинної медико-санітарної допомоги). Протягом 2012 року за вказаними субвенціями проведено платежі на суму лише 53,3 млн грн. У грудні того самого року органи Державної казначейської служби області платежів по видатках не здійснили, що унеможливило розрахунки за вкрай необхідне обладнання для закладів охорони здоров’я первинної ланки (елект­рокардіографи, пульсоксиметри, лабораторне обладнання для швидкого тестування, медичні меблі тощо). Із завершенням 2012 бюд­ жетного року кошти невикористаних субвенцій відповідно до вимог Бюджетного кодексу України повернулися до державного бюджету. На сьогодні питання погашення цієї заборгованості залишається невирішеним, оскільки обласний бюджет не має достатніх вільних джерел і резервів, а субвенція з державного бюджету на вказані цілі не виділялася.

ВЗ З якими проблемами довелося зіткнутися під час нинішньої реформи? Як їх ВЗ Тобто проблем із фінансуванням не вирішуєте? виникало?

— Ми продовжуємо модернізувати первинну — Звісно, вони були! Особливо із забезпеченням ланку. Нині гостро постало питання нормативного лікарськими засобами та виробами медичного визначення подальшого функціонування лаборапризначення, які область повинна була отримати торій і флюорографічних кабінетів на первинному централізовано за кошти державного бюджету в рівні відповідно до визначених і затверджених межах виконання окремих державних програм переліком досліджень, які мають виконуватися і комплексних заходів програмного характеру. у центрах первинної медико-санітарної допомоТак, у 2013 році по 66 напрямках лікувальні зак- ги. За наявними статистичними даними потреба лади області отримали лікарські засоби, вироби в лабораторних дослідженнях під час надання медичного призначення на суму 68,7 млн грн, у первинної медико-санітарної допомоги становить 2014 році — на 7,2 млн грн, однак здебільшого понад третину всіх лабораторних досліджень. Неце стало можливим за кошти державного бюдже- можливість їх проведення, особливо в сільських ту 2013 року, і лише 0,5 млн грн було виділено з амбулаторіях найвіддаленіших населених пункдержавного бюджету 2014 року. Для порівняння, тів, значно ускладнить встановлення точного за той самий період 2013 року область отримала діагнозу та призначення адекватного лікування. лікарських засобів і виробів медичного признаМи провели масштабну роботу з покращення чення на суму 48,9 млн грн, які були закуплені матеріальної бази амбулаторій і фельдшерськоза кошти державного бюджету 2012-2013 років. акушерських пунктів, забезпечили заклади охоУкрай необхідно було також вирішити питання, рони здоров’я на селі необхідним обладнанням пов’язані з продовженням роботи з покращення та інструментарієм, у тому числі біохімічними матеріально-технічної бази закладів охорони аналізаторами крові, аналізаторами сечі, холесздоров’я всіх рівнів відповідно до Табеля матері- теринометрами тощо, а в результаті, дослухавального оснащення. Починаючи з 2012 року ми шись до нинішніх рекомендацій, можемо багато перестали отримувати повний обсяг обіцяних втратити, що призведе до порушення лікувалькоштів. Тоді було передбачено дві субвенції з но-діагностичного процесу, особливо у пацієнтів державного бюджету по капітальних видат- із тяжкою патологією, а відтак — до зростання ках на загальну суму 96,8 млн грн, зокрема на захворюваності та інвалідизації населення. прид­бання медичного обладнання (мамографа, Щорічно в лабораторіях амбулаторій зарентгенологічного й апарату ультразвукової діаг-­ гальної практики-сімейної медицини та центрах ностики) вітчизняного виробництва та на під- ПМСД Вінницької області проводиться близько тримку реформування системи охорони здоров’я 5 млн досліджень. Беручи до уваги таку їх кіль(закупівлю медичного автотранспорту й облад- кість, необхідно враховувати також доцільність

економічних витрат на щоденну доставку біоматеріалу протягом року в лабораторії вторинного рівня, адже такі матеріали, як кров, сеча, не можуть акумулюватися та зберігатися протягом кількох діб, а потребують дослідження в перші ж години після їх отримання. Тому, на мою думку, закриття лабораторій на первинному рівні призведе не тільки до зростання напруги серед населення, зниження економічного ефекту від реорганізації структури закладів охорони здоров’я, нераціонального використання бюджетних коштів, а й до відтоку медичних кадрів, котрі не зможуть надавати допомогу пацієнтам на належному рівні. ВЗ А яка зараз мережа сімейної медицини в області? Чи вистачає фахівців, особливо у глибинці?

— Мережа закладів сімейної медицини постійно розширюється. Скажімо, за останніх півроку їх кількість збільшилася на 13 одиниць і на сьогодні в області налічується 47 центрів ПМСД, 328 амбулаторій загальної практики-сімейної медицини та 819 ФАПів. Процес розвитку первинної медичної допомоги дуже динамічний. Так, протягом І кварталу цього року в ОТГ області пройшли офіційну реєстрацію та функціонують 6 закладів первинної медико-санітарної допомоги (Джулинський, Жданівський, Вапнярський, Гніванський центри ПМСД, Дашівська, Росошанська амбулаторії ЗПСМ), також ліквідовано КЗ «Ладижинське міське територіальне медичне об’єднання», натомість створено два комунальних підприємства: «Неприбутковий центр первинної медико-санітарної допомоги» та «Ладижинська міська неприбуткова лікарня» Ладижинської міської ради. Триває робота і з доукомплектування медичними кадрами закладів охорони здоров’я сільської місцевості, зокрема залучаються молоді спеціалісти, що навчалися на контрактній основі. Однак є проблеми: соціальні та житлово-побутові умови для закріплення молодих фахівців у медичних закладах сільської місцевості недостатні. Але на сьогодні забезпеченість лікарями первинної ланки становить майже 95%, середнім медичним персоналом — 98%. ВЗ Чи можна сказати, що фахівець із загальної практики-сімейної медицини став саме сімейним лікарем, а не просто змінив назву й надалі продовжує виконувати функції дільничного терапевта? Від чого і кого це залежить?

— Так, нині можна з упевненістю стверджувати, що сімейний лікар став саме сімейним, особливо у сільській місцевості, де фахівець обслуговує всіх членів однієї родини. Підготовка спеціалістів до надання первинної допомоги проводиться на достатньому рівні, сімейні лікарі постійно самовдосконалюються: відвідують науково-практичні конференції, у тому числі з міжнародною участю, проходять курси тематичного удосконалення, тренінги, займаються самопідготовкою тощо. Кожен сімейний лікар у разі потреби направляє хворих на консультацію до профільних спеціалістів вторинного рівня надання медичної допомоги, «вузькі» фахівці надають консультативний висновок для зазначених пацієнтів сімейним лікарям. Так здійснюється консультація в першу чергу сімейних лікарів щодо уточнення діагнозу, корекція лікування, надаються рекомендації зі спостереження за перебігом захворювання. ВЗ Чи виникали проблеми під час нинішнього етапу реформування первинної ланки, зокрема підписання декларацій?

— Єдина проблема на сьогодні — інтернетзв’язок. Усі центри ПМСД підключені до мережі і мають необхідне обладнання, однак швидкість зв’язку змушує бажати ліпшого. Тому наразі робоча група з реформування вирішує питання про забезпечення медзакладів потужним оптововолоконним інтернет-зв’язком, щонайменше зі швидкістю понад 10 мегабайт. Лікарі та їх помічники — медичні сестри, фельдшери — пройшли навчання і готові до гри за новими правилами. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

5 жовтня 2018 року

ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ УТВОРЕНО. ЩО ДАЛІ? Трохи більше року тому тема госпітальних округів була чи не найголовнішою у розмовах про реформу системи охорони здоров’я. Обговорення виділення й окреслення їх меж, визначення центрів ГО та медичних закладів, які мають стати лікарнями інтенсивного лікування, почасти набували особливої гостроти. Зрештою було оприлюднено проекти розпоряджень КМУ про створення ГО в усіх регіонах України, які поступово приймалися. Однак шквал обговорень та акцій протесту вщух так само миттєво, як і здійнявся. Тож запрацювали госпітальні ради та лікарні інтенсивного лікування, чи ж ГО так і залишилися на папері?

ЧЕРНІГІВ Щ ИН А Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Голова постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я, Заслужений лікар України

У

Чернігівській області створено 4 ГО: Чернігівський — із центром у м. Чернігів, Прилуцький — у м. Прилуки, Ніжинський — у м. Ніжин і Північний, центр якого поки що не визначено. Хоча на початку роботи з реформування ми пропонували створити на території області 7 округів: Чернігівський (з населенням 430 тис. осіб, куди крім обласного центру ввійшли б 4 прилеглі райони), 2 північних із центрами у Корюківці та Новгород-Сіверському, 2 на півдні — із центрами у Прилуках та Бахмачі й 2 центральних — із центрами у Ніжині та Козельці. Але експерти реанімаційного пакету реформ не погодилися з нами, бо хоча деякі запропоновані нами округи й мали понаднормативну площу, однак за кількістю населення не дотягували до встановлених критеріїв — не менше 200 тис. Але і зараз у жодному із 3 округів немає 200 тис. жителів, крім Чернігівського — тут чисельність населення перевищує 500 тис. Слід зазначити, що наша область — друга в країні за площею, але передостання за кількістю мешканців, тож вирізняється низькою щільністю населення, великими відстанями між селами і незадовільним станом доріг. Улітку ще якось можна подолати такі відстані, але взимку проблеми з доправленням хворих до лікарень інтенсивного лікування обов’язково виникатимуть. Поганий стан доріг або їх відсутність обумовили спірні питання і під час формування ГО. Наприклад, Козелецький район межує з Бобровицьким, і територіально начебто його треба було б віднести до Ніжинського ГО, але через стан доріг його приєднали до Чернігівського, бо тут пролягає траса. Саме з метою збереження доступності медичної допомоги для жителів віддалених населених пунктів Чернігівщини ми й намагалися сформувати 7 ГО. На сьогодні в кожному ГО створено госпітальні ради, вибрано їх голів та керівні органи, проведено перше організаційне засідання. Після цього госпітальні ради взяли тайм-аут, який,

щоправда, надто затягнувся. Зараз на порядку денному — розробка п’ятирічного плану розвитку округів. Але для цього члени госпітальної ради повинні чітко визначитися з лікарнями інтенсивного лікування. У деяких округах це вже зробили. Так, у Прилуцькому та Ніжинському ними стали центральні міські лікарні Прилук і Ніжина, у Північному окрузі наразі розглядають два варіанти: Корюківська або Менська центральні районні лікарні. У Чернігівському окрузі такими лікарнями стануть певні медичні заклади Чернігова, але які з них, поки не зрозуміло. Тобто далі визначення меж ГО та створення госпітальних рад справа не просувається, але тут немає провини місцевої влади, бо в державі загалом призупинено роботу в цьому напрямку. Нині пригальмовано також створення ОТГ. Як пояснюють ідеологи реформування, після закінчення цієї адміністративної реформи й створення ОТГ наступним кроком буде формування повітів. Повіти (в області планується їх 4) чітко накладатимуться на ГО. Тобто схоже, що ми використовуємо адміністративну шведськопольську модель, за якої спочатку створюються ГО, потім — освітні округи, й на це потім накладаються межі адміністративних округів. На мою думку, працювати інтенсивніше й ефективніше в напрямку розвитку ГО нам так чи інакше доведеться, бо коли у 2020-2021 роках медичні заклади вторинної ланки укладатимуть договір із Національною службою здоров’я України і коли «гроші підуть за пацієнтом», не всі лікарні зможуть вижити на ці кошти, тож одразу запрацюють ГО. Тому цей економічний важіль пришвидшить реформу й оптимізацію всієї мережі медичних закладів. Але поки ми зупинилися й очікуємо подальших вказівок. Утім, таке очікування певною мірою можна назвати корисним. Деякі заклади використовують паузу, аби по праву претендувати на статус лікарні інтенсивного лікування. Так, Менська і Корюківська центральні районні лікарні докладають багато зусиль для того, щоб підсилити свої потужності: купують обладнання, укомплектовують штати (анестезіологами, хірургами, іншими спеціалістами). У Корюківці поставили комп’ютерний томограф, у Мені теж планують купити таке устаткування. Стати лікарнею інтенсивного лікування — це важливий стимул до покращення, відбувається здорова конкуренція, яка на користь і закладу, і пацієнтам. У Прилуках і Ніжині вирішили створити лікарні інтенсивного лікування на базі міських лі-

карень, бо вони значно потужніші за районні. Та й населення в цих містах у півтора разу більше, ніж у районах. Лікарню інтенсивного лікування базового рівня планують створити у Новгород-Сіверському, бо з урахуванням відстані до центру Північного госпітального округу та якості доріг такий медичний заклад буде дуже доречним. Плануємо, що це буде невеличка лікарня, у якій цілодобово чергуватимуть 4-5 спеціалістів, де в разі потреби можна буде прийняти пологи або надати екстрену хірургічну допомогу тощо. Розглядається також варіант створення в Козельці притрасової лікарні з цілодобовим чергуванням хірургів, травматологів, анестезіо­ логів. Ця лікарня слугуватиме не стільки для лікування, скільки для надання екстреної допомоги у випадку травмування, оскільки таких пацієнтів дуже складно траспортувати до того ж Чернігова, який за 70 км від Козельця. Крім того, це відповідає вимогам до створення так званих лікарень-перехоплювачів. БУ КОВИН А

Юрій ЛЕСЮК, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА

В

ідповідно до постанов Кабінету Міністрів і наказів Міністерства охорони здоров’я України, одному ГО має відповідати 60-кілометрова зона. Чернівецька область географічно дуже специфічно розташована: вона довга, але вузька. І якщо зважати на 60-кілометрову зону, то наш край можна розділити на 2 округи, а ті частинки, які випали, просто долучити. Саме такою була пропозиція МОЗ: створити 2 ГО з центром у Чернівцях і Кельменцях. Однак, зважаючи на особливості місцевості, зокрема віддалені та важкодоступні гірські райони — Вижницький, Путильський, Сторожинецький, — Департамент охорони здоров’я вирішив, що вони повинні бути окремим повноцінним округом. Тож ми запропонували Міністерству охорони здоров’я свій варіант поділу області на 3 ГО: Східний — Сокирянщина, Кельменеччина, Хотинщина і Новоселиччина;

Західний — Сторожинеччина, Вижниччина, Глибоччина і Путильщина; Центральний — Кіцманщина, Заставнівщина, Герцаївщина і Чернівці. За таким поділом виходить, що ГО налічують приблизно однакову кількість населення — по 350 тис., і всі округи між собою рівні. Після обговорень МОЗ погодилося розподілити Чернівецьку область на 3 ГО, однак за умови, що Глибоччина буде приєднана до Цент­рального округу, а у Західному залишаться 3 райони. На цьому й зупинилися. Щоправда, Чернівецький округ вийшов величезним — 500-тисячним, а в інших двох — по 300 і 200 тис. населення. На роль центру округу, до якого ввійшли Вижниччина, Путильщина і Сторожинеччина, географічно претендує Вижниця. Однак ми зараз не маємо ані сил, ані засобів сформувати потужну лікарню інтенсивного лікування у Вижницькій лікарні — для цього більше підходить лікарня в Сторожинці. Щоправда, вона має один недолік — Сторожинець надто близько від Чернівців. От якби в цьому окрузі була ще Глибоччина, Сторожинець був би ідеальним центром. Проте маємо те, що маємо. Мешканцям Путильщини та Вижниччини доведеться діставатися до центральної лікарні практично «гуськом», бо райони розташовані один за одним. Подібна ситуація і з ГО, до якого ввійшли Сокирянський, Кельменецький, Хотинський і Новоселицький райони. На центр округу тут може претендувати кожен із районів, проте, відповідно до матеріально-технічного забезпечення і географічного розташування, ми пропонуємо обрати Хотин. Найважче визначитися із лікарнею інтенсивного лікування в Чернівцях. Передбачалося, що це буде Чернівецька міська лікарня №1 (колишня залізнична лікарня). Але в ній немає повного набору відділень, а щоб розгорнути їх, необхідна колосальна реорганізація. На мою думку, лікарнею інтенсивного лікування в Чернівцях має стати ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги». Але до того її варто передати з балансу області на баланс міста. Наразі саме ця медична установа відповідає абсолютно всім вимогам до лікарні інтенсивного лікування. Окрім того, якщо ми віддамо ЛШМД місту, то зможемо винайти кошти з обласного бюджету на утримання перинатального центру, будівництво якого триває вже кілька років. У Чернівецькій області взагалі більшість райлікарень прагнуть стати лікарнями інтенсивного лікування першого рівня. Наразі точно не відповідають цьому статусу Герцаївська, Кельменецька і Путильська ЦРЛ. Тож вони перетворяться на медичні установи планового лікування і відрізнятимуться від інших відсутністю потужної реанімації та відділення невідкладних станів. Але остаточно затвердити центри ГО та структуру закладів охорони здоров’я повинні госпітальні ради. Станом на сьогодні в Чернівецькій області створена лише одна госпітальна рада — Західного ГО. І її першочергове завдання — проаналізувати стан справ, вивчити, чого бракує округу, що можна оптимізувати, а що потребує посилення. Наприклад, уже зараз зрозуміло: філії центральних районних лікарень перешкоджають розвитку ЦРЛ. Ці медустанови не відповідають сучасним вимогам, але мешканці проти їх закриття. У таких випадках ефективніше забезпечити функціонування денного стаціонару при центрах первинної медико-санітарної допомоги, аніж утримувати стаціонарні відділення. Та остаточно вирішити це питання зможе саме госпітальна рада. Також до функцій госпітальної ради входить опрацювання маршрутів пацієнтів. Наприклад, у Східному окрузі пацієнт з Кельменців, аби дістатися на гемодіаліз до Хотина, повинен їхати з пересадками, бо прямого автобусного сполучення немає. Думаю, це питання вдасться вирішити після завершення адміністративної реформи, (Продовження на стор. 18)

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ (Початок на стор. 17)

ОСНОВНИМИ ТИПАМИ МЕДИЧНИХ ЗАКЛАДІВ МАЮТЬ СТАТИ БАГАТОПРОФІЛЬНІ ЛІКАРНІ ІНТЕНСИВНОГО ЛІКУВАННЯ І ТА ІІ РІВНІВ І ЛІКАРНІ ПЛАНОВОГО ЛІКУВАННЯ. ЯКЩО ФУНКЦІЇ ПЕРШИХ ДВОХ ТИПІВ ЗАКЛАДІВ ЗРОЗУМІЛІ, ТО СТВОРЕННЯ ЛІКАРЕНЬ ПЛАНОВОГО ЛІКУВАННЯ НА СЬОГОДНІ НЕ РОЗГЛЯДАЄТЬСЯ, ХОЧА ВОНИ Є ДОЦІЛЬНИМИ. ТРАДИЦІЇ ВІТЧИЗНЯНОЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, НИЗЬКИЙ РІВЕНЬ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ТРАНСПОРТОМ, ОСОБЛИВО У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ, ЗНАЧНІ ВІДСТАНІ ДО ЗАКЛАДІВ УСКЛАДНЮЮТЬ ВІДКРИТТЯ ХОСПІСІВ, ЛІКАРЕНЬ СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ, РЕАБІЛІТАЦІЙНИХ ЦЕНТРІВ ТОЩО ЯК ОКРЕМИХ ЗАКЛАДІВ

зокрема створення ОТГ. Бо виходить, що десь — ОТГ, десь — район, а поруч — інший район. Виникає питання: хто платитиме за пацієнтів, які лікуються не у своєму районі, потребують допомоги фахівців у лікарні інтенсивного лікування? Воно досі не вирішене. Ще одна проблема для нашої області — доправлення пацієнтів до лікарень. Швидкій допомозі не вистачає машин, диспетчерських пунктів, навіть працівників. Усе це обумовлює неспроможність забезпечити швидке доправлення пацієнтів до медичної установи. Ми усвідомлюємо: якщо в медицині не буде змін, вона розвалиться на приватні шматки — і стане ще гірше. Тому зараз потрібно працювати над реформуванням та звикати до нових, конкурентних, умов. Але робити це слід швидко, гуртом, а головне — з розумом. В ОЛИНЬ

Ігор ВАЩЕНЮК, начальник управління охорони здоров’я Волинської ОДА

У

Волинській області створено 3 ГО з цент­ рами у Луцьку, Ковелі та Нововолинську. Звісно, були деякі труднощі. Як то кажуть, коли реформа не має противників, то це не реформа. Спочатку було нерозуміння, хто і чим займатиметься. Певний час існувала конкуренція між різними територіями за те, яке місто стане центром округу. До цього процесу долучилися й народні депутати. Ми багато їздили, проводили роз’яснювальну роботу. Навіть пропонували затвердити більшу кількість округів. Проте Міністерство охорони здоров’я не підтримало такої ініціативи, бо існує певна методика утворення округу. Врешті-решт вийшли на 3 ГО в області, і я вважаю, що це оптимально. Розвиток ГО мав би відбуватися паралельно зі змінами, які тривають у системі охорони здоров’я. ГО — це передусім функціональне об’єднання, а госпітальна рада — орган, який ухвалює рішення, не обов’язкові для виконання. Станом на сьогодні госпітальна рада повністю створена у Ковельському окрузі, на фінальній стадії формування таких рад у Луцьку та Нововолинську. Місцеві ради, відповідно до законодавства, повинні делегувати своїх представників, а вже потім можна проводити засідання госпітальної ради. Наскільки ефективною буде робота госпітальних рад — побачимо. Вони наділені пра-

18

вом ухвалювати лише рекомендаційні рішення: формувати план розвитку округу, вносити пропозиції щодо призначення керівника того чи іншого закладу або його звільнення, пропонувати різні напрямки розвитку тощо. Остаточне ж рішення залишається за власником медичного закладу, тобто за органом місцевого самоврядування. Ще одне завдання госпітальних рад — напрацьовувати перспективні плани розвитку ГО. Але займатися цим повноцінно наразі ради не можуть. Причина проста: відсутні чіткі правила гри на вторинному і третинному рівнях медичної допомоги. Коли ж якісь плани й ухвалять зараз, то вони будуть відірвані від реалій. Скажімо, сьогодні нам не відомо, у яких обсягах і які послуги оплачуватимуться Національною службою здоров’я України, тож скласти дієвий план практично нереально. Щодо медзакладів, які стануть лікарнями інтенсивного лікування, то, очевидно, вони мають бути розміщені в центрі ГО. Але якщо про функції такої лікарні нам відомо, то про місце у структурі ГО лікарень планового та відновного лікування поки не зовсім. Основна причина сповільнення розвитку ГО полягає в тому, що на місцях невідомі правила гри. Національна служба здоров’я запрацювала лише кілька місяців тому. Передбачалося, що нам випишуть фінансові параметри роботи лікарень у нових умовах, аби можна було вести розрахунки. Ми сподіваємося це станеться у 2019 році, хоча мало б відбутися раніше. Але область тут безсила — неможливо написати план роботи ГО, не знаючи вхідних даних і обсягів фінансування послуг. Тож питання — за рішеннями у Києві. Х МЕ ЛЬНИЧЧИН А Тетяна КОСОВСЬКА, заступник директора, начальник управління організації лікувальнопрофілактичної роботи та розвитку медичної допомоги населенню Департаменту охорони здоров’я Хмельницької ОДА

Д

ержавна політика щодо реформи вторинної ланки медичної допомоги передбачає формування ГО. Роботу зі створення ГО у Хмельницькій області Департамент охорони здоров’я ОДА розпочав відповідно до Наказу МОЗ від 21.12.2012 р. №1080 «Про затвердження Порядку складання планів-схем ГО, включаючи підготовку плану перспективного розвитку закладів охорони здоров’я». Відтак прораховували різні варіанти щодо кількості ГО в області з огляду

на значну кількість рекомендованих критеріїв: щодо населення територій обслуговування, інфраструктури, стану будівель і споруд закладів, їх оснащення, кадрового укомплектування, потужності та показників діяльності. Усі пропозиції, які розробляли спеціалісти Департаменту й обласного інформаційно-аналітичного центру охорони здоров’я, неодноразово обговорювалися спільно з керівниками закладів і органів охорони здоров’я, керівництва області, у тому числі на розширених колегіях Департаменту. Керівники закладів могли почути пропозиції інших та висловити власні. Саме спілкування і широке обговорення таких перетворень, на нашу думку, дало змогу дійти консенсусу. Ми визначили доцільність збереження центральних районних лікарень. Під час обговорень найгострішими питаннями були майбутній статус кожного закладу ГО, намагання керівників усіх лікарень зберегти відділення інтенсивного лікування (зокрема, хірургічного й акушерськогінекологічного профілю), ресурсне забезпечення кадрами, медичним обладнанням, апаратурою тощо. Оптимальним для області визнали 3 ГО, що зумовлено географічними особливостями Хмельниччини — протяжністю з півночі на південь. Відтак сформували південний Кам’янецьПодільський ГО, центральний Хмельницький ГО, північний Шепетівський ГО з центрами відповідно у містах Кам’янець-Подільський, Хмельницький і Шепетівка. На території кожного ГО функціонують станції екстреної медичної допомоги як відокремлені підрозділи Хмельницького обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Ці пропозиції були оприлюднені як проект Постанови Кабінету Міністрів України на сайті Департаменту, облдержадміністрації, МОЗ. Зауважень і поправок до пропозицій Департамент не отримав, отож, Постановою Кабінету Міністрів України від 22.03.2017 р. №199-р затверджено перелік і склад ГО Хмельницької області. Наступним етапом стало формування госпітальних рад ГО згідно з Наказом МОЗ України від 20.02.2017 р. №165 «Про затвердження Примірного положення про ГО». За наведеною в Наказі формулою ми обраховували кількісний склад кожної з госпітальних рад. Міським головам, головам районних рад і ОТГ запропонували делегувати представників міст обласного значення, районів, ОТГ у члени госпітальних рад відповідно до визначеної квоти. Персоніфікований склад госпітальних рад усіх 3 ГО затверджено розпорядженням Голови облдержадміністрації від 14.12.2017 р. №1327/2017-р «Про формування складу ГР госпітальних округів». Департамент ініціював та провів установчі засідання всіх ГР з обранням керівництва — голів, їх заступників, секретарів.

У лютому цього року проведено оперативну нараду Департаменту за участі обраних керівників госпітальних рад з організації роботи відповідно до Наказу МОЗ №165 зі змінами згідно з Наказом від 18.12.2017 р. №1621 з метою розроблення багаторічного плану розвитку ГО. На чергових засіданнях госпітальні ради мали затвердити положення про госпітальну раду, спланувати роботу на цей рік, внести зміни до кількісного складу ради з огляду на формування нових ОТГ, включити нових членів за рішеннями сесій місцевих рад, надати доручення членам госпітальних рад з формування пропозицій щодо функцій лікарень вторинного рівня у ГО. Керівникам госпітальних рад Департамент запропонував ознайомити їх членів з лікарнями ГО. Крім того, розглянуто вимоги щодо функції та структури багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування І і ІІ рівнів за проектом Рамкових вимог до таких закладів, висунутих МОЗ. Нині робота триває. Члени кожної госпітальної ради об’їжджають заклади, що входять до складу ГО, вивчають пропозиції їх керівників і місцевої влади та висловлюють власні. На грудневій колегії Департаменту підіб’ємо підсумки цієї масштабної роботи. Попередньо МОЗ планувало проведення реформи вторинного рівня надання медичної допомоги з 2019 року, проте він стане роком підготовки до такої реформи. Це, на наш пог­ ляд, логічно, зважаючи на масштабність перетворень. Однак варто визначитися з низкою нюансів, які на сьогодні нечітко сформульовані. Так, у попередні роки йшлося про те, що основними типами медичних закладів мають стати багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування І та ІІ рівнів і лікарні планового лікування. Якщо функції перших двох типів закладів зрозумілі, то створення лікарень планового лікування на сьогодні не розглядається, хоча вони є доцільними. Традиції вітчизняної охорони здоров’я, низький рівень забезпечення транспортом, особливо у сільській місцевості, значні відстані до закладів ускладнюють відкриття хоспісів, лікарень сестринського догляду, реабілітаційних центрів тощо як окремих закладів. Однак формування таких відділень можливе в малопотужних лікарнях. Не зовсім чітко окреслена й ситуація щодо місця амбулаторної спеціалізованої медичної допомоги, яку наразі надають поліклініки багатопрофільних лікарень (ЦРЛ) і самостійні поліклініки. Проблемним залишається також питання ефективності роботи громадської ради з прийняття конкретних рішень — з кількох причин. По-перше, через значну кількість членів госпітальної ради. До прикладу, у Хмельницькому ГО до неї входить понад 50 осіб. Крім керівників медичних закладів, які обізнані з питаннями організації й управління охороною здоров’я, членами госпітальної ради обрані посадовці (голови місцевих адміністрацій, рад, громад, сільські голови, начальники відділів/управлінь різних структур цих органів місцевої влади), депутати. Це спричиняє певний суб’єктивізм і відсутність професійного підходу до організації вторинного рівня медичної допомоги. Наказом МОЗ визначено, що план розвитку кожного ГО має бути дуже ґрунтовним, з аналітикою і розрахунками. Проте керівники, які працюють на громадських засадах, такого аналітичного ресурсу не мають. Існує і певна двозначність у підходах до подальшого фінансування медичних послуг на вторинному рівні. Так, Положенням про ГО передбачено використання механізму міжбюджетних трансфертів для фінансування лікарень у межах ГО. Ухвалення таких рішень на сесіях місцевих рад, навіть за умови рекомендації госпітальної ради, є проблематичним. Водночас, як відомо, МОЗ передбачає оплачувати медичну послугу на вторинному рівні через Національну службу здоров’я України за методикою обрахунку вартості згідно з прин-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

5 жовтня 2018 року

ципом діагностично-споріднених груп. Це, на наш погляд, абсолютно різні підходи. НСЗУ слід сформувати вимоги до закладу, у якого вона купуватиме ту чи іншу послугу, та їх вартість. І якщо так, то думка госпітальної ради в такому випадку нівелюється. Насамкінець, зіткнулися з невідповідністю зак­ладів, визначених у перспективі центрами ГО як багатопрофільні лікарні ІІ рівня, вимогам, зокрема щодо їх оснащення та кадрового забезпечення. Можливо, доцільно було б розглянути питання їх укомплектування на державному рівні — через централізовану закупівлю дороговартісного обладнання за кошти державного бюджету. Сподіваємося: наші кроки щодо створення дієвих ГО будуть підготовленими, виваженими і сприятимуть успішному вирішенню всіх завдань, передбачених реформою державної системи охорони здоров’я. ВІННИЧЧИН А

Перші організаційні засідання сформованих госпітальних рад відбулися у квітні 2018 року. На них були обрані голови госпітальних рад, їх заступники та секретарі. Після засідань їх члени почали об’їжджати заклади охорони здоров’я вторинного рівня. Наразі триває робота з визначення центрів ГО, що є повноваженням засідань госпітальних рад, які мають рекомендаційний характер і будуть затвердженні відповідними сесіями районних та селищних (ОТГ) рад. Департамент у ці справи не втручається. Так само, як і в реорганізацію та перепрофілювання закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу в межах одного ГО. Створення багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування І та ІІ рівнів — також компетенція госпітальних рад. Зрештою, долю лікарень вирішують пацієнти — вони не прийдуть у погано оснащений зак­лад, до хірурга, що рідко проводить операції, тощо. Громади мають заздалегідь домовитися про те, якою буде мережа лікувальних установ, і вирішити, варто утримувати малопотужну лікарню в селі чи краще відремонтувати дорогу до райцентру.

Ольга ЗАДОРОЖНА, начальник управління лікувальнопрофілактичної допомоги населенню Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА

Т ЕРНОПІ ЛЬЩ ИН А

С

творенню госпітальних округів в області передувала копітка робота протягом усього 2017 року. У межах інформаційнороз’яснювальної кампанії фахівці галузі охорони здоров’я проводили зустрічі з громадськістю, керівництвом районів, медичними працівниками, навіть брали участь у позачергових сесіях районних рад, де розглядалися питання, пов’язані з формуванням ГО. На рівні області було створено робочу групу як комунікативний майданчик для обговорення та знаходження спільних рішень у впровадженні структурних змін у галузі охорони здоров’я Він­ ниччини. Аналогічні групи були сформовані й у районах. Спершу у 2016 році на Вінниччині планували створити 3 госпітальні округи з багатопрофільними лікарнями ІІ рівня у Вінниці, Могилів-Подільському і Тульчині. Але в деяких районах це питання заполітизували, вивівши людей на пікети, що змусило повернути проект на доопрацювання. І після масштабної роз’яснювальної роботи у Він­ницькій області створено 4 госпітальні округи: Північний, Західний, Південний та Східний. Як бачите, їх назви не прив’язані до будь-якої адміністративно-територіальної одиниці й окрес­люють лише географічні межі. Визначати центри ГО будуть їх громади з урахуванням вимог чинного законодавства. Найбільшим є Північний ГО, який охоплює майже 900 тис. осіб. Центр округу розташований у Вінниці, оскільки тут зосереджені основні лікувальні заклади. До Східного ГО ввійшли заклади, розміщені на території Ладижина та Бершадського, Гайсинського, Теплицького, Тростянецького, Чечельницького районів. У Західний ГО включили місто Могилів-Подільський та райони: Барський, Могилів-Подільський, Мурованокуриловецький, Чернівецький, Шаргородський, Ямпільський. Південний ГО охоплює території Крижопільського, Піщанського, Томашпільського та Тульчинського районів. Департаментом охорони здоров’я ОДА проведено роботу щодо визначення кількості членів госпітальних рад. Розрахунки здійснювали відповідно до чинного законодавства (п. 7 р. ІІІ Наказу МОЗ України від 18.12.2017 р. «Про внесення змін до Примірного положення про госпітальний округ»). Тож кількість членів госпітальної ради Північного ГО становить 68 осіб, Західного — 20, Південного — 16, Східного —19 осіб. Кожен із членів госпітальної ради був затверджений сесіями відповідних рад.

Володимир БОГАЙЧУК, начальник управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА

Т

ернопільщину поділено на 4 ГО: Кременецький, Чортківський, Бережанський та Тернопільський. Відповідно до вимог, кожен з округів обслуговуватиме від 300 до 500 тис. осіб. Звісно, за цей час відбулося чимало дискусій, прозвучало багато заяв, навіть у політичному контексті — практично всі райони пропонували створити центри ГО саме на їх території. Утім, ми намагалися пояснити людям, що є певні вимоги, критерії, законодавча база. За півтора року одним із пунктів, який нам вдалося реалізувати, стала реорганізація практично всіх центральних і районних лікарень у комунальні некомерційні підприємства. Змінивши форму власності, вони в перспективі зможуть укласти угоди з Національною службою здоров’я України. Цей крок був для нас дуже важливим, бо так наступний рік ми розпочнемо не з реформи структури, а уже з новим закладом. У кожному ГО нашого регіону вже створені й діють госпітальні ради. Зокрема, у Кременці

та Чорткові відбулися засідання госпітальних рад, на яких обговорили пріоритетні напрями розвитку певних лікувальних закладів. Ще одне важливе досягнення Тернопільщини: проект USAID «Реформа ВІЛ-послуг у дії» та компанія Deloitte Consulting LLP допомогли в розробці багаторічного плану розвитку Чортківського ГО. Цей округ за результатами конкурсних заявок ще в листопаді 2017 року було вибрано пілотним для апробації Методології з визначення багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування, розробленої в рамках проекту. У майбутньому після апробації Методології керівники проекту планують поширити цей досвід на всі регіони України. Ми ж отримали можливість супроводу діяльності ГО за багатьма напрямками. Проект реалізували за фінансової підтримки USAID. У його межах у Чортківському районі працювали потужна експертна команда МОЗ України та місцеві експерти, які збирали дані. Загалом фахівці проекту провели моніторинг діяльності медичних закладів Чортківського району з урахуванням перспектив, напрямків роботи всіх лікувальних установ, які функціонують у Чортківському ГО. За цим зразком діятимуть інші ГО в нашому регіоні. І вони вже матимуть практично готовий приклад стратегічного формування та планування діяльності округу, адже тут є багато юридичних, правових, економічних аспектів. Тішить і той факт, що аналіз, проведений незалежною іноземною компанією, містив багато співзвучних аспектів з тими напрямками реформування, котрі ми вже почали впроваджувати. Це підтвердило правильність наших рішень. Нам було нелегко довести гомадськості доцільність реформ, однак коли незалежна компанія візуалізувала дані про діяльність й перспективи розвитку кожного медичного закладу Чортківського району зі статистичними показниками, фактичним матеріалом, то навіть радикально налаштовані особи повірили в необхідність переформатування деяких із них. Команда проекту розставила медустанови за принципом пріоритетності: хто утримує планку лідера, кому потрібно щось допрацювати, а в кого взагалі погані перспективи і заклад, можливо, доведеться закрити. З 2019 року МОЗ України планує старт другого етапу медичної реформи, що стосуватиметься вторинного рівня. Це потребує створення умов для підготовки й розвитку закладів охорони здоров’я, які надають вторинну спеціалізовану медичну допомогу, до функціонування в умовах управлінської та фінансової автономії. Відтак у квітні цього року в Тернополі за участі команди проекту USAID «Реформа ВІЛ-послуг у дії» та Deloitte Consulting LLP ми організували регіональну зустріч, де об-

говорювалося створення багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування в межах ГО. На заході було представлено методологію вибору лікувальних установ для формування на їх базі багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування на прикладі Чортківського ГО. На цю зустріч запросили представників органів місцевого самоврядування та виконавчої влади з усієї області, керівників закладів охорони здоров’я, які надають вторинну медичну допомогу, керівництво госпітальних рад. Також були присутні представники МОЗ України. Під час кількагодинної зустрічі була проаналізована та представлена модель багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування з урахуванням багатьох чинників: демографічної тенденції, захворюваності населення та ресурсного забезпечення системи охорони здоров’я, кадрового потенціалу. Також фахівці проекту провели експрес-оцінку закладів охорони здоров’я щодо їх спроможності виконувати функції лікарні інтенсивного лікування в межах ГО, стратегічного позиціонування, проаналізували операційну ефективність, невідкладність медичної допомоги, оцінили доступність закладу охорони здоров’я для хворих. Фахівці проекту розповіли й про юридичні аспекти функціонування лікарень у межах ГО та надали рекомендації. І насамкінець, що для нас дуже важливо, ми отримали моделі оптимальних варіантів вибору закладів для створення багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування. Це допомогло визначити такі заклади. Зокрема, вони працюватимуть на базі Кременецької, Чортківської, Бережанської районних лікарень і Тернопільської комунальної міської лікарні №2. Щодо повноцінного функціонування багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування, то про це говорити зарано: єдиний медзаклад, який більш-менш підготовлений до виконання такої роботи, — Тернопільська комунальна міська лікарня №2, котру й справді можна вважати лікарнею інтенсивного лікування ІІ рівня. Усі інші поки що не забезпечені відповідним обладнанням і потребують висококваліфікованих спеціалістів. Ми вже внесли в плани, затверджені Головою ОДА, закупівлю обладнання для цих медичних закладів, але їх буде реалізовано на початку 2019 року. Підготували Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Петро ГЕРАСИМЕНКО (м. Луцьк), Інна ЛЕВІНСЬКА (м. Хмельницький), Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), спеціально для «ВЗ»

АНАЛІЗ, ПРОВЕДЕНИЙ НЕЗАЛЕЖНОЮ ІНОЗЕМНОЮ КОМПАНІЄЮ, МІСТИВ БАГАТО СПІВЗВУЧНИХ АСПЕКТІВ З ТИМИ НАПРЯМКАМИ РЕФОРМУВАННЯ, КОТРІ МИ ВЖЕ ПОЧАЛИ ВПРОВАДЖУВАТИ. ЦЕ ПІДТВЕРДИЛО ПРАВИЛЬНІСТЬ НАШИХ РІШЕНЬ. НАМ БУЛО НЕЛЕГКО ДОВЕСТИ ГОМАДСЬКОСТІ ДОЦІЛЬНІСТЬ РЕФОРМ, ОДНАК КОЛИ НЕЗАЛЕЖНА КОМПАНІЯ ВІЗУАЛІЗУВАЛА ДАНІ ПРО ДІЯЛЬНІСТЬ Й ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ КОЖНОГО МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ ЧОРТКІВСЬКОГО РАЙОНУ ЗІ СТАТИСТИЧНИМИ ПОКАЗНИКАМИ, ФАКТИЧНИМ МАТЕРІАЛОМ, ТО НАВІТЬ РАДИКАЛЬНО НАЛАШТОВАНІ ОСОБИ ПОВІРИЛИ В НЕОБХІДНІСТЬ ПЕРЕФОРМАТУВАННЯ ДЕЯКИХ З НИХ

19

МЕДИЧНА ОСВІТА

ПІДВИЩЕННЯ КВАЛІФІКАЦІЇ ЛІКАРІВ —

ХТО КОМУ РЕЖИСЕР?

Медична освіта має бути безперервною. Хто і як контролюватиме сумлінність лікаря в цьому питанні та можливості, надані йому для реалізації такого завдання?

хової діяльності лікаря та передбачати самовдосконалення шляхом участі як у формалізованому навчальному процесі, так і у неформальних освітніх програмах.

На почин

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва ім. академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук України

Н

ормативно-правовою базою регулювання сучасної системи отримання медичної освіти є Закони України «Про освіту», «Про вищу освіту», «Про професійний розвиток працівників», «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Для реалізації їх положень у сфері підвищення кваліфікації лікарів було прийнято спеціальну Постанову Кабміну від 28.03.2018 р. №302 «Про затвердження Положення про систему безперервного професійного розвитку фахівців у сфері охорони здоров’я». Основна ідея цього документа — професійний розвиток має тривати протягом усього періоду фа-

З початком року МОЗ анонсувало низку змін, які безпосередньо стосуються здійснення лікарями професійної діяльності та кардинально змінюють існуючу систему атестації. Обіцяно, що нова модель регулювання доступу до професії лікаря в Україні ґрунтуватиметься на зміні принципових підходів до державного регулювання цієї сфери. Зокрема, йдеться про запровадження професійного ліцензування лікарів і підвищення кваліфікації за новими правилами та стандартами. Основними недоліками чинної системи підвищення кваліфікації й зокрема атестації лікарів називають необ’єктивну оцінку кваліфікації, що дає змогу некваліфікованим спеціалістам продовжувати медичну практику; низьку мотивацію лікаря до підвищення професійної кваліфікації; відсутність ефективного механізму реагування на випадки його некомпетентності. Крім того, традиційна система підвищення кваліфікації лікарів не встигає за новітніми розробками,

дослідженнями, інноваційними методами лікування. У якості відповіді на всі ці системні виклики пропонується запровадження широко відомого у світі механізму професійного ліцензування лікарів, який ґрунтуватиметься на безперервному професійному розвит­ ку. Ініціатори таких змін очікують, що новий алгоритм доступу до професії стимулюватиме не лише до отримання ліцензії після закінчення навчання, а й трансформацію системи медичної освіти, у тому числі й безперервного професійного розвитку лікаря. Зрештою нова модель має витіснити чинні атестаційні цикли: замість атестації буде запроваджено систему професійного ліцензування лікарів, складовими якої стануть освітнє портфоліо фахівця та історія його медичної практики.

Три складові росту Безперервний професійний розвиток включає особисту участь фахівця в різноманітних програмах і заходах формальної, неформальної й інформальної освіти. Неформальна освіта у сфері охорони здоров’я — це поглиблення власних знань і вдосконалення вмінь згідно з освітніми програмами, що не передбачає присвоєння визнаних

НЕФОРМАЛЬНА ОСВІТА У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ЦЕ ПОГЛИБЛЕННЯ ВЛАСНИХ ЗНАНЬ І ВДОСКОНАЛЕННЯ ВМІНЬ ЗГІДНО З ОСВІТНІМИ ПРОГРАМАМИ, ЩО НЕ ПЕРЕДБАЧАЄ ПРИСВОЄННЯ ВИЗНАНИХ ДЕРЖАВОЮ ОСВІТНІХ КВАЛІФІКАЦІЙ ЗА РІВНЯМИ ОСВІТИ, АЛЕ МОЖЕ ЗАВЕРШУВАТИСЯ ПРИСВОЄННЯМ ПРОФЕСІЙНИХ І/АБО ЧАСТКОВИХ ОСВІТНІХ КВАЛІФІКАЦІЙ. ІНФОРМАЛЬНА ОСВІТА (САМООСВІТА) У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — САМООРГАНІЗОВАНЕ ЗДОБУТТЯ ФАХІВЦЯМИ ПРОФЕСІЙНИХ КОМПЕТЕНТНОСТЕЙ ПІД ЧАС ПОВСЯКДЕННОЇ ПРАКТИКИ, ПОВ’ЯЗАНОЇ З ПРОФЕСІЙНОЮ, ГРОМАДСЬКОЮ АБО ІНШОЮ ДІЯЛЬНІСТЮ

20

державою освітніх кваліфікацій за рівнями освіти, але може завершуватися присвоєнням професійних і/ або часткових освітніх кваліфікацій. Інформальна освіта (самоосвіта) у сфері охорони здоров’я — самоорганізоване здобуття фахівцями професійних компетентностей під час повсякденної практики, пов’язаної з професійною, громадською або іншою діяльністю. До основних форм інформальної освіти належать: участь у фахових нарадах, семінарах, науково-практичних конференціях, симпозіумах, з’їздах, виставках, симуляційних тренінгах, майстер-класах, курсах з оволодіння практичними навич­ ками, стажування у клініках інших країн, дистанційне навчання, у тому числі електронне через фахові інтернет-ресурси. Віднині інформальна освіта є обов’язковою складовою безперервного професійного розвитку лікаря. Її мета — постійне підвищення професійної компетентності та безперервне вдосконалення професійних знань і вмінь. У найближчий перспективі передатестаційні цикли скасують і лікарю надаватимуть право обирати, як і де підвищувати кваліфікацію. Хоча нинішня система атестації в Україні ще діятиме приблизно до 2020 року, а перехід на нові правила для лікарів, які вже практикують, відбуватиметься поступово (з 2020 до 2024 року), однак механізм нарахування балів уже змінюється — враховуватиметься як формальна освіта, так і самоосвіта лікаря.

Портфоліо для лікаря У процесі проходження всіх етапів і форм навчання лікарю нараховуватимуть бали безперервного професійного розвитку. Їх обліковуватиме як сам медичний працівник, так і його роботодавець. Для фіксації балів працівник створює і веде особисте освітнє портфоліо — сукупність задокументованих відомостей про персональні досягнення, проходження курсів підвищення кваліфікації, неформальну й інформальну освіту у сфері охорони здоров’я. Отримані бали безперервного професійного розвитку підлягають щорічній перевірці органом, при якому утворено відповідну атестаційну комісію (на відповідність порядку та критеріям їх нарахування, встановленим МОЗ України). Кількість балів за різні форми інформальної освіти в процесі безперервного професійного розвитку визначається і затверджується МОЗ України та використовується здобувачами освіти для формування індивідуальної освітньої траєкторії. Мінімальну кількість балів, яку має набрати лікар, встановлюватиме профільне Міністерство. Організаторами заходів інформальної освіти, за які нараховуються бали безперервного професійного

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЧНА ОСВІТА

5 жовтня 2018 року

розвитку, можуть бути МОЗ, Націо­ нальна академія медичних наук, Міністерство охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, структурні підрозділи з питань охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, заклади вищої освіти і заклади післядипломної освіти, професійні асоціації та спілки, громадські організації, міжнародні організації, їх представництва в Україні, міжнародні професійні асоціації, українські установи й організації, акредитовані міжнародними асоціаціями в галузі безперервної медичної освіти, тощо. Вимоги до таких заходів і критерії для віднесення їх до заходів інформальної освіти затверджуються МОЗ. Воно ж організовує та координує методичне забезпечення безперервного професійного розвитку, а також здійснює моніторинг його ефективності. Протягом першого етапу реформи безперервний професійний розвиток буде організований у межах системи атестації. Починаючи з 2018 року знання та навички, набуті під час різноманітних семінарів, освітніх програм, тренінгів, уже відобразяться в балах, які надалі враховуватимуть атестаційні комісії. Нині в МОЗ розробляють нормативні документи щодо визначення необхідної кількості балів для відповідного рівня кваліфікації та їх градацію залежно від того чи іншого освітнього заходу. Після переходу на систему ліцензування лікарів підставою для продовження дії ліцензії на новий трирічний термін буде набрання лікарем балів за результатами безперервного професійного розвитку не менше встановленого мінімуму.

Хто платить? Фінансування підвищення кваліфікації фахівців у сфері охорони здоров’я здійснюється за рахунок

бюджетних коштів, коштів фізичних і/або юридичних осіб та інших не заборонених законодавством джерел фінансування. Оплата ж послуг за участь у заходах інформальної освіти, користування електронними й інтернет-ресурсами в процесі інформальної освіти — за рахунок коштів фізичних та юридичних осіб або роботодавця (якщо він прийме таке рішення), а також з інших джерел, не заборонених законодавством. МОЗ обіцяє найближчим часом змінити систему фінансування безперервного професійного розвитку лікарів. Зокрема, замість державного замовлення, котре розподіляється між окремими закладами післядипломної освіти, планується запровадити модель, відповідно до якої держава виділятиме певну суму грошей на підвищення кваліфікації кожного лікаря, а він сам спільно з роботодавцем обирати місце і спосіб підвищення кваліфікації. Тому головною перевагою нової моделі реформатори називають демонополізацію освіти. Відтепер визнаватиметься й освіта, отримана за кордоном, враховуватиметься участь лікарів у професійних семінарах, конференціях, онлайн-курсах і майстер-к ласах, які проводяться в Україні міжнародними організаціями та фаховими асоціаціями. Анонсовано, що вже з наступного року практикуючі й майбутні лікарі отримають можливість обирати курси й тематики, які їх цікавлять, а також зручний для себе час навчання. Частина форм, заходів і напрямків буде обов’язковою, однак більшість курсів лікарі проходитимуть за власним уподобанням. Тобто очікується створення здорової конкуренції серед міжнародних організацій, асоціацій і навчальних закладів, а також серед лікарів.

Без нових технологій не обійтися Нині в Україні тривають пошуки прогресивних методів підвищення професійної кваліфікації лікарів із залученням найсучасніших методів навчання та передових технологій. Зокрема, численні переваги мають дистанційні форми навчання. Зав­ дяки впровадженню сучасних інноваційних інтернет-технологій лікар отримав можливість підвищувати професійну кваліфікацію у зручний для нього час, дистанційно, у тому числі в режимі online. У багатьох країнах світу такі форми навчання вже давно довели свою ефективність. Зокрема, за даними міжнародних наукових досліджень, лікарі, які беруть участь в інтернет-проектах у рамках безперервної медичної освіти Internet Continuing Medical Education/ CME, більш схильні до прийняття клінічних рішень, що відповідають принципам доказової медицини. Тому МОЗ України, НМАПО ім. П. Л. Шупика, Агентство зі зменшення загрози (Defense Threat Reduction Agency) США та Британський медичний журнал BMJ презентували спільний проект «Тренінгова ініціатива щодо підтримки клінічного рішення». У його межах у наступні три роки обіцяно створити портал, який відкриє необмежений доступ для 3 тис. українських фахівців до ресурсів, що містять понад 1 тис. клінічних випадків, 1 тис. онлайн-тренінгових модулів і охоплюють 80% найпоширеніших патологій, із якими стикаються спеціалісти первинної та вторинної ланок надання медичної допомоги. Помітним кроком на цьому шляху в Україні визнано і проект «Академія — дистанційне навчання online», який розпочато під егідою НМАПО ім. П. Л. Шупика. Передбачається, що підвищення кваліфікації лікарів через інтернет у 2018 році стане доступним у межах системи безперервної медич-

ної освіти, що передбачає вивчення медиками спеціальних електронних модулів у режимі онлайн. Тобто медики зможуть без відриву від виробництва самостійно проходити навчальні модулі та постійно підвищувати рівень знань, а автоматичне оцінювання результатів навчання унеможливить корупційну складову. Для підвищення кваліфікації лікар повинен зареєструватися на відповідному порталі й обрати індивідуальну програму навчання за своєю спеціалізацією. В основну програму можна включати додаткові модулі (за бажанням дізнатися більше нової інформації). Кожен модуль міститиме мультимедійний і текстовий контент, а також обов’язкові контрольно-вимірювальні матеріали. Після вивчення модуля, необхідно пройти тест для оцінки рівня отриманих знань. У разі 70% і більше правильних відповідей, слухач отримує 1 бал у системі безперервної медичної освіти та зможе перейти до наступного модуля. Облік ведеться за допомогою спеціальних індивідуальних кодів, які присвоюють під час реєстрації у системі. Умовами передбачено, що за рік потрібно набрати 50 балів, а за 5 — 250. Згідно із заявами МОЗ, вже у 2018 році понад 260 тис. лікарів зможуть у такий спосіб підвищити кваліфікацію. Утім, найскладніше в подібній системі — підібрати спеціалістів, які мають складати навчальні електронні модулі, адже вони повинні володіти високою кваліфікацією. Крім того, аби дистанційне навчання було дійсно ефективним, програму необхідно регулярно оновлювати, додаючи актуальну медичну інформацію, що передбачає тісну взаємодію медичних і фармацевтичних професійних організацій. Зі свого боку лікарі мають активно поглиблювати власні знання та вдосконалювати навички у сфері комп’ютерної грамотності.

РОЗПОЧАТА ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2019 РІК! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

86181

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

08198

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

60965

1 міс.

29,78 грн

3 міс.

89,34 грн

6 міс.

178,68 грн

12 міс.

357,36 грн

1 міс.

43,28 грн

3 міс.

129,84 грн

6 міс.

259,68 грн

12 міс.

519,36 грн

1 міс.

51,28грн

3 міс.

153,84 грн

6 міс.

307,68 грн

12 міс.

615,36 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

21

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

ВТЕЧА ВІД СТАРОСТІ Біологія старіння — тема надто ажіотажна, і це робить її трішки «жовтою» і навіть антинауковою: на ній спекулюють як поодинокі цілителі, так і не дуже сумлінні фармацевтичні виробники, продаючи баночки з ліками «від старості». Що ж поробиш, такий уже типовий побічний ефект популярності. Але так само, як побічні ефекти ліків не свідчать про їх неефективність, спекуляції на «вікову тематику» зовсім не означають відсутності справжніх наукових проривів.

Цілющий голод

Й

досі змагаються між собою дві протилежні точки зору. Одна полягає в тому, що зі старінням нічого фактично не можна зробити: як у генах прописано, так воно й буде. Інша обіцяє, що вічна молодість нас чекає буквально за рогом. А чи досягнуто якихось достовірних успіхів у «героїчній» боротьбі з віком? Насправді — так! Хоча поки засоби здебільшого перевіряли тільки на тваринних моделях. Дійсно, як довели чисельні експерименти, різноманітні генетичні, дієтичні та фармакологічні втручання омолоджували піддослідні організми й збільшували тривалість життя, причому в деяких випадках — суттєво. Та є один момент: моделями в цих дослідженнях були не складні макроорганізми, а дріжджі, круглі черв’яки, дрозофіли, рибки, у кращому випадку — миші зі щурами. Утім, це все одно зараховується як прорив у біології старіння й навіть вважається початком ери молодої геронауки (geroscience). Тим більше, що вона вже розділилася на серйозні напрямки.

Метаболічні вектори Один з основних стратегічних напрямків боротьби з віковою деградацією — різноманітні спроби впливати безпосередньо на механізми старіння завдяки регуляції метаболічних процесів на різних етапах.

Хоча це здається неочевидним, з віком такі молекулярні системи починають працювати інтенсивніше, хоча й неефективно. Тому більшість потенційних anti-age-засобів, що змінюють роботу вказаних систем, спрямовані на їх інгібування. Наприклад, до таких препаратів належить імунодепресант з властивостями антибіотика рапаміцин (сиролімус), який інгібує сигнальний шлях кінази mTOR: це ключовий чинник регуляції процесів росту та проліферації клітини. Тяжкі побічні ефекти рапаміцину перешкоджають його застосуванню у цій новій ролі, хоча цілком можливо, що в майбутньому вчені підберуть безпечніші лікарські речовини, які діятимуть аналогічно. Ще один кандидат не так давно став сенсацією в темі anti-age — метформін позитивно впливає на клітини, піддаючи стресу мітохондрії: теоретично його можна було б застосовувати з профілактичною метою. Якщо, звісно, це буде безпечно. Інші метаболічні противікові напрямки розробок зосереджені на відомому феномені, коли процес старіння тривалий час перебігає дуже повільно, а потім пришвидшуються через «старечу млявість» клітинних систем репарації й утилізації. Вчені розглядають як молекулярні мішені певні білки та процеси, переважно це системи протеостазу/шаперони, процес

аутофагії, апоптоз. Саме ці системи репарації й утилізації, котрі завжди «псуються» з віком, перебувають під пильною увагою молекулярних біологів. Але якщо вдасться повернути їм колишню активність, можливо, молодість макроорганізму можна буде подовжити. Тому одним з напрямків розвитку anti-age-підходів є якраз пошук речовин, котрі посилювали б активність вищенаведених систем.

«Запальна» теорія Ще один напрямок заснований на ідеї, що в процесі старіння в тканинах організму розвивається стан слабкого, млявого, нездатного завершитися запалення — його ще іноді називають «тліюче запалення»: воно «підігріває» дегенеративні вікові зміни. Це загальне запалення не обов’язково характеризується всіма п’ятьма ознаками (почервонінням, набряком, болем, підвищенням температури і порушенням функції), досить лише останньої. Згідно із цим підходом, якщо почати боротися із запаленням або його причинами, можна буде повернути втрачену функціональність тканинам, що деградували з віком. Також для вирішення проблеми старіння пропонується «дієтичний» підхід. Уже деякий час відомо, що обмеження калорійності харчування сприяє уповільнення розвитку вікових змін і збільшенню тривалості життя. Цей «омолоджуючий піст»

НОВІ КЛІТИНИ З ВЛАСТИВОСТЯМИ ЗОВСІМ ЮНИХ ПІСЛЯ ПЕРЕБУВАННЯ В ОТОЧЕННІ «ЛІТНІХ» КЛІТИН НАБУВАЮТЬ МОЛЕКУЛЯРНИХ МАРКЕРІВ ОСТАННІХ Й ЗМІНЮЮТЬ СВІЙ ФЕНОТИП. ТАКИМ ЧИНОМ, ВИРОЩЕНИЙ І ПЕРЕСАДЖЕНИЙ НОВИЙ ОРГАН НЕДОВГО ЗАЛИШИТЬСЯ МОЛОДИМ. УТІМ, ЦЕЙ ЕФЕКТ ПРАЦЮЄ І У ЗВОРОТНОМУ НАПРЯМКУ: СТАРІ КЛІТИНИ, ОПИНИВШИСЬ СЕРЕД МОЛОДИХ, БІОХІМІЧНО ОМОЛОДЖУЮТЬСЯ. ЩОБ ЗРОЗУМІТИ І ВІДТВОРИТИ ВКАЗАНИЙ ФЕНОМЕН, ПОТРІБНО ЗНАЙТИ МОЛЕКУЛЯРНИЙ СУБСТРАТ ДЛЯ ВПІЗНАВАННЯ КЛІТИНАМИ «МОЛОДОГО» АБО «СТАРОГО» ОТОЧЕННЯ

22

довів свою життєздатність в експериментах на щурах: вдалося домогтися збільшення тривалості життя цих тварин до 40% (!). Уже одне це доводить, що штучне збільшення максимальної тривалості життя — у принципі, реальна перспектива. Обмеження калорійності раціону знижує «тліюче запалення» та позитивно впливає й на вищезгадані системи контролю (протеостазу). Деякі автори стверджують, що їм емпіричним шляхом вдалося впритул наблизитися до предмету пошуків — загальних механізмів старіння. Перші експериментальні дані про позитивний вплив обмеження калорійності харчування на тривалість життя були представлені ще на початку ХХ століття в експериментах на щурах: хоча сувора дієта гальмувала розвиток тварин, вона все-таки збільшувала тривалість їх життя. В одному дослідженні було продемонстровано 40 відсотків+ — у ньому «піст» щурам влаштували одразу, тільки-но вони переходили з материнського молока на звичайну їжу. На сьогодні ефект обмеження калорійності підтверджено в сотнях досліджень, але про механізми цієї взаємодії все ще відомо дуже мало. За два десятки років було висунуто безліч гіпотез. Спочатку припускали, що омолоджуючий ефект якось пов’язаний зі сповільненням обміну речовин. Висловлювалася думка й про те, що такі результати — ніщо інше, як артефакт: лабораторні тварини переїдають порівняно з дикими видами, а повернення до природної норми просто йде їм на користь. Але з огляду на повторюваність подібних експериментів, ці перші гіпотези досить швидко відкинули. Потім було озвучено ідею, що омолоджуючий ефект «дієти» пов’язаний зі зменшенням синтезу активних форм кисню, котрі ушкоджують органели в клітинах, тобто зі зменшенням рівня окисного стресу. Далі почала стрімко розвиватися молекулярна біологія, й пояснення стали шукати у сфері регуляції молекулярних сигналів. Зараз більшість науковців погоджуються з тим, що вплив обмеження калорійності на тривалість життя пов’язаний з позитивним стресом у відповідь на голод, під час якого в організмі запускаються каскади клітинних метаморфоз. Крім цього, нещодавно було з’ясовано, що за допомогою тієї самої дієти можна маніпулювати ефектами старіння. В експериментах на Caenorhabditis elegans вдалося ідентифікували ген під назвою ALH-6, який уповільнював вікову дегенерацію в різних темпах — залежно від того, чим харчувався черв’як. Вчені з’ясували, що певна дієта захищала від дефектів його мітохондрії. На думку авторів, ці дані також можуть пояснити, чому деякі дієти працюють в одних людей, але абсолютно не допомагають іншим.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

5 жовтня 2018 року

Звісно, усе життя харчуватися в режимі суворого посту — нежиттєздатний варіант. Тому медики та біологи намагаються розробити препарати, котрі могли б зімітувати сприятливі ефекти обмеження калорійності, але були позбавлені недоліків голодування. Згідно з результатами низки робіт одним із таких препаратів може бути… відомий антиоксидант ресвератрол. Але потрібно враховувати, що в цілому обмеження калорійності супроводжується складними системними змінами в організмі. Сигнальні шляхи, які задіяні в цих процесах, тісно та гнучко взаємодіють між собою і не завжди «видають» наприкінці однаковий результат. Таким чином, незважаючи на серйозні зрушення в розумінні механізмів процесу старіння, таблетки з ефектом «цілющого голоду», принаймні надійної та гарантовано нешкідливої, поки не існує.

Фармакологічне втілення Ще один напрямок у пошуку ліків від старості — так звані сенолітичні агенти. Сьогодні сенолітики — самостійний клас препаратів, які вибірково індукують апоптоз старіючих клітин, тобто вбивають «старі», аби на зміну їм прийшла «молодь». Такі «спрацьовані» клітини накопичуються в багатьох тканинах при хронічних захворюваннях, пов’язаних із віком. Сенолітичні засоби довели свою перспективність у дослідженнях на тваринах, продемонструвавши терапевтичний ефект при таких хронічних патологіях, як атеросклероз, серцеві дисфункції, цукровий діабет, гепатостеатоз, остеопороз, дегенеративні захворювання хребта, захворювання легенів і ушкодження, індуковані радіацією. Наразі чимало сенолітичних агентів проходять перевірку у серйозних клінічних випробуваннях. Й серед цього класу препаратів можна побачити ще кілька відомих антиоксидантів — кверцитин, фісетин, а також алкалоїд піперлонгумін з протизапальними властивостями. Історично антиоксиданти завжди перебували в центрі уваги таких досліджень. Але сьогодні накопичується все більше даних про їх неефективність у цьому напрямку: епідеміологічні дослідження не підтримують давнього ентузіазму щодо чудодійних властивостей вказаних засобів. Однак деякі біотехнологічні компанії розвивають його. Інші активні молекули класу сенолітиків більш «інноваційні» та серйозні: антинеопластичний препарат дазатиніб, протипухлинний антибіотик гельданаміцин і його дериват танеспіміцин й аналог альвеспіміцин, експериментальний онкопрепарат навітоклакс тощо. Паралельно тривають експерименти з ферментом теломеразою — «хітом» у біології старіння протягом останніх трьох років — та пошуки терапевтичних цілей для маніпулювання її активністю. У процесі старіння рівень фермента невпинно знижується, і це призводить до скорочення теломер, втрати генетичної інформації, а також «заганяє» клітини у стан хронічного запалення. У результаті в тварин і людей відбувається значне погіршення фізичного і когнітивного стану. Вчені захопилися ідеєю

контро­л ювати рівень теломерази, проте поки що достеменно невідомо, як уникнути основного побічного ефекту такого ризикованого «омолодження», адже підвищений синтез теломерази збільшує ризик розвитку раку: злоякісні клітини використовують цей фермент для безсмертя (тому інгібітори теломерази одночасно розглядають як протиракові агенти).

Сюжет антиутопії Утім, не всі напрямки пошуку вічної молодості «окупували» молекулярні біологи. Ще один варіант боротьби зі старінням має не такий уже й «ювелірний» вигляд — це заміна органів, які з віком деградують, спеціально вирощеними новими «аналогами». (Усе, як у фільмі «Не відпускай мене», котрий порушує біоетичні проблеми найближчого майбутнього.) Сьогодні навіть більш-менш зрозуміло, у якому напрямку рухатися, щоб цей метод можна було реалізувати. Існують техніки, котрі дають змогу перепрограмувати спеціалізовані термінально диференційовані клітини в індуковані плюрипотентні стовбурові, щоб згодом спрямовано перетворювати їх у задані типи клітин. З них уже можна виростити «молодий» орган або, принаймні, «молоду» тканину для подальшої трансплантації пацієнтові, котрий бажає «відмінити» вікові зміни. Одна з проблем цього підходу в тому, що не всі органи можна пересадити. Й найтрагічніше те, що аж ніяк не вдасться замінити головний мозок, принаймні на сучасному етапі розвитку науки. Інша проблема — нові клітини з властивостями зовсім юних після перебування в оточенні «літніх» клітин набувають молекулярних маркерів останніх і змінюють свій фенотип. Таким чином, вирощений і пересаджений новий орган недовго залишиться молодим. Утім, цей ефект працює і у зворотному напрямку: старі клітини, опинившись серед молодих, біохімічно омолоджуються. Щоб зрозуміти і відтворити вказаний феномен, потрібно знайти молекулярний субстрат для впізнавання клітинами «молодого» або «старого» оточення. Цим субстратом, ймовірно, можуть бути певні сигнальні молекули. Одну з таких уже знайшли — протеїн GDF11 (фактор росту і диференціювання-11), виділений із крові молодих мишей. Щоправда, невдовзі з’ясували, що GDF11 — тільки другорядна молекула, але дослідження в цьому напрямку тривають досі. Чимало ентузіастів вважає, що виявити всіх ключових гравців — лише питання часу. Це перелік основних напрямків біо­логії старіння, де активно ведуться численні дослідження, і, звісно, він не вичерпний. Уже відомо багато процесів, перебіг яких порушується під час старіння, і, що важливо, сотні речовин — кандидатів у перспективні геропротектори. Щоправда, з одного боку, велика кількість потенційних мішеней і методик радує, оскільки свідчить, що вирішальну стадію пошуків терапевтичних мішеней пройдено. Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

С ТРАТЕГІЇ ЗБЕРЕЖЕННЯ МОЛОДОС ТІ ТА КРАСИ Мрія про «скасування» старості така само стара, як і людство. З огляду на глобальне старіння населення нарівні з прискореним прогресом у галузі біотехнологій багато компаній роблять ставку на різні стратегії, котрі теоретично могли б зберегти людям молодість і здоров’я. Або хоча б відтермінувати розвиток «вікових» хвороб. НАЗВА, ДАТА ЗАСНУВАННЯ

ФІНАНСУВАННЯ ПРОЕКТУ, МЛН ДОЛ.

ЗАЯВЛЕНІ ЦІЛІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Antoxis, 2005

2,5

Антиоксиданти

Androcyte, 2011

Невідомо

Дослідження геномів людей, що прожили більше 100 років

Sierra Science, 1999

Невідомо

Комплекси, які активують теломеразу

Prana Biotechnology, 1997

20

Терапія нейродегенеративних захворювань

Biotie, 1998

152

Методи лікування нейродегенеративних захворювань

Navitor Pharmaceuticals, 2014

57

«Rapalogs» — безпечні аналоги рапаміцину

Cohbar, 2009

9,2

Методи терапії, націлені на мітохондрії

Telocyte, 2015

Невідомо

Активація теломерази

Unity, 2009

116

Сенолітичні агенти

Oisin Bio, 2014

<5

Генна терапія

Everon Biosciences, 2009

Невідомо

Сенолітичні агенти

Siwa Therapeutics

Невідомо

Антитіла, які вбивають старіючі клітини

Proteostasis Therapeutics, 2007

108

Контроль гомеостазу протеїнів, що ґрунтується на фармакотерапії

Retrotope, 2006

15

Фармакотерапевтичне мітохондріальне відновлення

Calico, 2013

Невідомо

Розробка ліків, які впливають на тривалість життя

Невідомо

Пошук молекул у базі даних існуючих ліків, які впливають на сигнальні шляхи, пов’язані зі старінням

Chronos Therapeutics, 2009

12

Різні препарати для нейродегенеративних захворювань; патентоване використання імуносупресанту фуджиміцину

Elysium Health, 2014

20

Нутрицевтики

Juvenon,1999

Невідомо

«Ігібітор» окисного стресу juvenon

L-Nutra, 2009

10

Спеціальна пролонгуюча життя дієта ProLon, схожа на голодування

Genescient, 2006

0,5

Нутрицевтики (з персоналізованим підходом)

Alkahest, 2014

54

Методи лікування, засновані на переливанні плазми

Ambrosia

Невідомо

Дослідження омолоджуючих властивостей крові

Insilico Medicine, 2014

Цікаво, що серед тисяч таких біотехнологічних компаній, розташованих по всьому світу, прибуток отримують лише кілька десятків. Інвестори втрачають гроші, але все ж не полишають надії зірвати «великий куш».

НЕРОЗРИВНИЙ ЗВ’ЯЗОК Біологічні процеси (хронічне запалення; макромолекулярні й органні дисфункції (наприклад, зміни в ДНК, ерозія теломеру, агрегація білків тощо); порушення функції стовбурових клітин; накопичення старіючих клітин), що лежать в основі старіння, активуються з розвитком більшості хронічних захворювань. Вони взаємопов’язані й підсилюють один одного. Наприклад, ушкодження ДНК спричиняє збільшення кількості старіючих клітини і мітохондріальні порушення. І, навпаки, зменшення тягаря на кшталт старіючих клітин може сприяти зниженню вираженості запалення, посиленню активності стовбурових клітин тощо.

23

РЕТРОСПЕКТИВА

ПЕРШИЙ АРХІТЕКТОР Регенерація — одвічна мрія, що лише в цьому столітті стала досяжною для людства, перетворившись в окремий напрямок науки, регенеративну медицину. По мірі того як із технічним прогресом скорочується відстань між бажаним і реальним, зростає оптимізм фахівців. Але все ж ця дистанція залишається суттєвою, і важко зрозуміти, у якій саме точці ми перебуваємо: ближче до минулого чи вже на порозі майбутнього?

Дві сторони слави

Д

авайте за точку відліку візьмемо досягнення в галузі ортопедії та травматології — на щастя, їх вистачає. Наприклад, нещодавні дослідження виявили кілька нових моделей перетворення хрящової тканини на кісткову, й це може стати проривом у лікуванні переломів.

Варіанти з потенціалом Диференціація клітин, основа всіх процесів розвитку та відновлення, — явище досить добре, хоча й не остаточно досліджене. Як повідомляє останній номер Bone Research, автори відкрили та класифікували моделі формування нової кісткової тканини з хрящової, підтвердивши це експериментальними дослідженнями in vitro та in vivo. Отже, наразі їх відомо аж п’ять: ендохондральна осифікація — канонічний шлях: під час формування кісткової тканини мезенхімальні стовбурові клітини розділяються на хондрогенні, адипогенні або остеогенні для подальшої термінальної диференціації; інтрамембранна осифікація (осифікація у сполучнотканинній мембрані), коли диференційовані мезенхімальні стовбурові клітини безпосередньо утворюють періост (окістя) — цей процес відбувається під час формування плоских кісток у черепі, а також нижньої щелепи та ключиці; хондроцит — в остеогенного попередника. У цьому випадку під час швидкого росту кісток генеруються як стовбурові клітини, так і остеобласти. Вказана модель, за твердженням авторів, є специфічною для метафізарних ділянок кісток, причому на етапі як ембріонального, так і постнатального розвитку; дедиференціація до редиференціації — альтернативний шлях хондро-остеогенної трансдиференціації, де хондроцити зазнають гіпертрофії, щоб або вступити в апоптоз, або дедиференціювати в остеобласти, а далі — в остеоцити;

пряма трансдиференціація — хондроцити дозрівають і стають гіпертрофічними, але не входять в апоптоз, а безпосередньо поділяються на остеобласти й остеоцити. За п’ятою моделлю відбувається постнатальна вторинна осифікація. Є надія, що ці нові дані докорінно змінять оперативне лікування переломів, тобто дадуть змогу біоінженерам, котрі спеціалізуються в регенеративній медицині, створити своєрідний молекулярний базис для бездоганної реконструкції кісток. Щоправда, поки ключові регуляторні механізми цих моделей невідомі, й потрібно провести чимало досліджень для з’ясування впливу різних сигнальних шляхів на такі непрості клітинні метаморфози. Але вже саме розуміння молекулярних основ хондро-остеогенної трансдиференціації є клінічно значущим, оскільки молекулярні взаємодії, які дають змогу перетворити хондроцити на остеобласти, перспективні в розробці нових терапевтичних стратегій для незрощених переломів, а також розвитку анаболічної терапії для лікування остеопорозу.

08198 60965 86181

Утім, це майбутнє і, можливо, не таке вже й близьке. Сьогодні ж ми поки що користуємося напрацюваннями минулого — теж недалекого. Над проблемою лікування переломів всерйоз замислилися за часів Наполеона: після битви при Ватерлоо британці зафіксували надзвичайно високу смертність унаслідок складних переломів, особливо в ділянці стегна. Деякі лікарі, аби уникнути ускладнень, навіть рекомендували в таких випадках ампутацію, проте невдовзі з’ясувалося, що вона не покращувала статистику смертності. Друга половина XIX століття ознаменувалася не так спробами подолати обмеження під

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

час роботи з кістками, як намаганнями запобігти ускладненням. Але саме в цей період боротьби з кровотечами, інфекціями та болем було закладено гносеологічні основи остеосинтезу та здійснено перші спроби (не завжди вдалі) лікування переломів із застосуванням різноманітних фіксаторів: шипи та кігті Мальгейна, 1840 рік; манжети — Діффенбах, 1848 рік; внутрішня фіксація (гвинти) — Ріго, 1850 рік; кістковий шов і дротяний серкляж — Беранже-Феро,1870 рік; пластини — Хансман, 1886 рік; фіксація перелому стрижнями або кістковими імплантатами — Глюк, 1890 рік. Уже в той час було озвучено дві протилежні концепції лікування перелому: одні вчені відстоювали масаж і ранню мобілізацію, інші наполягали на тривалому та безперервному відпочинку. І в цьому дуалізмі остеосинтез можна розглядати як виниклий апостеріорі синтезуючий елемент — у прямому та переносному значеннях цього слова. Однак саме ХХ століття ознаменувалося справжнім прогресом у цій галузі, звісно, його значно пришвидшив винахід Рентгена. Початок нової ери асоціювався одразу з двома роботами: «Оперативне лікування переломів» (1905) англійця Вільяма Лейна та «Оперативне втручання в свіжі та застарілі переломи» (1907) бельгійця Альбена Ламботта. Лейн вважав, що тактика вправлення відкритим способом у поєднанні з кістковим швом ефективніша, ніж остеосинтез. Ламботт, навпаки, наполегливо розвивав саме цей підхід, і через те його вважають піонером сучасного остеосинтезу. Згодом перший заз­ нав чимало невдач зі своїми методами, а от бельгієць успішно вдосконалював і запроваджував оперативні методи, наприклад, насічки. Він також розробив булонаж — фіксацію перелому металевим стрижнем з гвинтами.

Поки що біомеханіка

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

24

Варто зазначити, що ще в 1902 році Ламботт повідомив про 9 випадків закритих переломів, вилікуваних за допомогою перших моделей для остеосинтезу, виготовлених із міцних сталевих стрижнів, і сформулював принцип зовнішньої фіксації. За словами автора, порівняно з внутрішніми дротами та пластинами, котрі він використовував для лікування переломів з 1893 року і які спричиняли тяжкі ускладнення, ці «протези» мали значно менше недоліків. Швидкими темпами збагачувався інструментарій лікаря: в операційній з’явилися різноманітні кісткові щипці та гачки. Саме Альбен Ламботт почав застосовувати для остеосинтезу типи імплантів, які ми знаємо і сьогодні: гвинти, у тому числі для кортикальної кістки, пластини з різних сплавів, скоби, серкляжі тощо.

*

Незважаючи на те що Ламботт був не єдиним хірургом, який практикував методики остеосинтезу та консолідації переломів і вдосконалював ортопедичний інвентар, саме він опинився в центрі уваги колег і їх критичних нападок. Частково, звісно, через заздрість. Батька остеосинтезу називали шарлатаном і навіть катом. Але в тижневику Pourquoi-pas? від 7 грудня 1928 року, нарешті, визнали всі його досягнення у своєрідному резюме: «Коли трохи згодом 1900-го він опублікував свої перші роботи й продемонстрував своїх перших пацієнтів, він привернув увагу всього світу й збурив неймовірну полеміку. Також він зазнав і найсуворішої критики — тільки одного цього достатньо, щоб зрозуміти, наскільки цінною була його робота, наскільки важливими були його досягнення. Фактично, він здійснив революцію в хірургії кісток».

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Спеціальний кореспондент.......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор...............ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу оперативної інформації................................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка.................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

ПАРА ЛЕ ЛІ Техніки остеосинтезу розвивалися паралельно по всьому світу. У США ще в 1900 році було проведене оперативне лікування закритого перелому із застосуванням гвинтів з оцинкованої сталі та срібної пластини. У Франції в 1901 році Жаколь презентував скобки, а в 1906-му бельгієць Антуан Депаж представив на Французькому конгресі хірургії власну техніку кріплення болтами. У 1912 році американець Вільям Шерман популяризував використання пластин із гвинтами з вдосконаленою геометрією. Він також намагався їх виготовляти з більш інертних і міцних сплавів.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 10 000 Замовлення №0510320 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами........................ІРИНА ПАВЛЕНКО ...............................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua