Ваше здоров'я № 49-50

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№49-50 (1489-1490) 14.12.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

ОЛЕГ ПЕТРЕНКО: ДОГОВОРИ МІЖ НСЗУ І МЕДИЧНИМИ ЗАКЛАДАМИ УКЛАДАЮТЬСЯ В ІНТЕРЕСАХ ПАЦІЄНТІВ Ми довго нічого не робили, лише дискутували про «власний» шлях, забезпечення гідності лікаря первинки, підвищення його соціального статусу. Тепер же я бачу, як за 8 місяців нашої роботи сімейні лікарі нарешті підняли голову, почали думати про професійний розвиток, якість надання медичної допомоги. Вони говорять про те, що в них з’явилися час і кошти, котрі вони інвестують у власний професійний розвиток. Неможливо підвищити соціальний статус, коли в гаманці в лікаря порожньо і його вважають лише диспетчером або надавачем доСТОР. відок у басейн.

6

ЧИ ПІДСТАВЛЯТЬ ГРОМАДИ ПЛЕЧІ МЕДИЦИНІ? Паралельно з реформуванням первинної ланки медицини в Україні триває процес децентралізації, у результаті чого громади не просто отримують більші повноваження, зокрема щодо розподілу коштів — на них лягає більша відповідальність за всі процеси, котрі відбуваються на їх території. Як ці нововведення переплітаються і чи здатна співпраця громад і медиків підвищити якість надання медичної допомоги населенню, передусім сільському? СТОР.

16

НОВИНИ ВІДСУТНІСТЬ СТРАТЕГІЇ РОЗВИТКУ E-HEALTH ГАЛЬМУЄ ПІДВИЩЕННЯ ЯКОСТІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ УКРАЇНСЬКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ РИНОК ДЕМОНСТРУЄ СТРІМКЕ ЗРОСТАННЯ СХВАЛЕНО СТРАТЕГІЮ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАСЕЛЕННЯ ЛІКАМИ ДО 2025 РОКУ ЗА ДЕФІЦИТ ВАКЦИН ВІДПОВІДАТИМЕ МІСЦЕВА ВЛАДА

2-5 СТОР.

ЗАПРОВАДЖЕННЯ ЕЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТООБІГУ —

РЕФОРМА В ОДИН «КЛІК»? МОЗ оголосило війну «паперовим сувоям», які будуть тріумфально переможені електронними медичними картками, рецептами на «Доступні ліки», лікарняними та направленнями. Чи настане електронна ера первинної ланки до кінця 2019 року, як це СТОР. анонсовано прихильниками бліц-реформ?

8

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

12 СТОР.

НОВИНИ ЗАГРОЗИ

О С ОБИСТА Д У МК А

ВІДСУТНІСТЬ СТРАТЕГІЇ РОЗВИТКУ E-HEALTH ГАЛЬМУЄ ПІДВИЩЕННЯ ЯКОСТІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

У

березні 2017 року було підписа но Мемора н д у м п ро розробку електронної системи охорони здоров’я в Україні — e-Health, а в лютому наступного року відбулася передача напрацювань проект­ного офісу до МОЗ. У відомстві тоді запевняли: повноцінно e-Health запрацює вже у квітні. Проте електронна система (загальна вартість проекту — 400 тис. дол.), у якій станом на листопад 2018 року вже зареєстровано понад 24,5 тис. лікарів і майже 22 тис. пацієнтів, досі функціонує без національної стратегії. На думку заступника Голови Громадської ради при МОЗ Тимофія Бадікова, це порушує права пацієнтів, гальмує підвищення якості медичних послуг та приз­водить до неефективного використання коштів платників податків. Він також стверджує: через це медичні працівники та заклади охорони здоров’я, що працюють з e-Health у межах медичної реформи первинного рівня,

стикаються з певними проблемами. Наприклад, не можуть внести зміни в систему після смерті пацієнта чи підписати декларації з новими пацієнтами. «У системі кожного сімейного лікаря «висять» декларації з померлими пацієнтами, механізм розірвання яких не передбачений. Вони продов­ж ують «висіти», а по них нараховуються кошти від НСЗУ. У деяких випадках це вже 20-30 осіб: наприклад, лікар оформляв декларації з онкохворими пацієнтами та людьми похилого віку, тому так і сталося», — розповідає Тимофій Бадіков. Крім того, за словами заступника Голови Громадської ради при МОЗ, неврегульованим залишається питання укладення декларації з новими членами сім’ї: «Якщо сімейний лікар веде всю родину, й народилася дитина, то батьки технічно не можуть «додати» свою дитину до цього лікаря. Вся сім’я в одного лікаря, а дитина повинна бути в іншого. Те саме відбуваєть-

ся, якщо до вас, наприклад, переїжджає жити бабуся. Лікарі в таких випадках поставлені в абсурдне становище — заводять папку і підписують декларацію в паперовому вигляді. Вони, умовно, говорять пацієнтам: ми вас ведемо, але не можемо оформити, доки хтось не помре або доки з бази не будуть видалені ті, хто вже помер». На початку листопада від Національної служби здоров’я України надійшли роз’яснення та зразок заяви, яку пот­рібно направляти в НСЗУ від імені лікаря або медичного закладу, аби розірвати чи змінити декларацію. До цієї заяви додається ще й скан документів пацієнта. «Це великий обсяг паперової роботи. Ні лікарі, ні керівники медустанов не мотивовані її виконувати. Їх влаштовує, коли кошти виплачуються за мертві душі», — переконаний Тимо­фій Бадіков. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна» та онлайн-видання «Українська правда»

С У В О Р І П РА В И Л А

ОЛЕГ ПЕТРЕНКО: «УМОВИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В ПРИВАТНОМУ Й КОМУНАЛЬНОМУ МЕДЗАКЛАДІ МАЮТЬ БУТИ ІДЕНТИЧНИМИ»

Н

аціональна служба здоров’я України вимагатиме від приватних клінік, які ввійшли в медреформу, суворого дотримання умов договору. «Із деякими приватними медичними закладами ми починаємо працювати вже в іншому тоні, тому що вони уклали договір із НСЗУ, але не дотримуються його умов», — повідомив Голова НСЗУ Олег Петренко. Він, зокрема, навів приклад, коли приватна клініка, яка уклала договір з Нацслужбою, встановила для декларантів незручний графік прийому. «Як ви думаєте, що незабаром буде із цим медичним закла-

дом? Як мінімум, ми розірвемо договір. Усі зобов’язання з надання медичної допомоги в приватному й комунальному медичному закладі мають бути ідентичними», — сказав він. Олег Петренко зазначив, що встановлення клінікою дискримінаційних умов для запису до лікаря декларантів є неприйнятним. «Якщо ви внутрішнім рішенням призводите до того, що з декларантами працює ваш найбільш некомпетентний лікар дві години один раз на тиждень, і якщо ви думаєте, що цього буде достатньо для виконання договору з НСЗУ, то це ілюзія», — сказав він.

Голова НСЗУ наголосив, що приватні клініки зобов’язані надавати медичну допомогу за деклараціями безоплатно, і пацієнти, які оплачують послуги власним коштом, не повинні мати жодних переваг. Він також зазначив: «Якщо приватна клініка намагатиметься брати гроші з декларантів за передбачений гарантованим пакетом перелік послуг, це призведе, як мінімум, до розірвання договору з НСЗУ, а максимум — до судового розгляду». За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

У ПЕРСПЕК ТИВІ

З 2021 РОКУ УКРАЇНА ЗАКУПОВУВАТИМЕ НОВІ БАГАТОКОМПОНЕНТНІ ВАКЦИНИ

У

країна готується перейти на використання нових багатокомпонентних вакцин, вартість яких значно вища, ніж тих, котрі застосовували досі. «Ми плануємо введення нових вакцин, але не раніше 2021 року, — повідомив директор Центру громадського здоров’я Володимир Курпіта.

— Зараз запропонована стратегія переходу

2

на багатокомпонентні вакцини з ацелюлярним кашлюковим компонентом, що збільшує видатки держави в 10 разів. Ми будемо адвокатувати перед Урядом про збільшення фінансування цього напряму закупівель у найближчі три роки». Він також наголосив: «Зважаючи на демографічні показники, ми знаємо приблизно, яка

кількість вакцин потрібна країні та скільки це державі коштуватиме. Також окрім закупівлі шприців для вакцинації та боксів для утилізації матеріалів закладено 25% резервних вакцин для реагування на екстрені ситуації». За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

За дефіцит вакцин відповідатиме місцева влада

П

онад 392 тис. доз вакцини проти кору, паротиту та краснухи розподілені й направлені в регіони України. «За умови планового середньомісячного споживання вакцин усі області мають необхідну їх кількість з багатомісячним запасом», — повідомив перший заступник генерального директора Центру громадського здоров’я МОЗ України Віктор Ляшко. У профільному Міністерстві також наголошують: пріоритетною є поставка вакцин у західні області, де нині реєструють найбільше випадків захворювання на кір. «МОЗ закликає департаменти охорони здоров’я облдержадміністрацій максимально оперативно здійснити подальший перерозподіл у межах області, а також контролювати ситуацію із залишками вакцин у закладах охорони здоров’я краю. Виникнення дефіциту вакцин за умови повної забезпеченості тільки через нескоординованість дій місцевої влади є неприпустимим явищем», — заявили в Міністерстві. Наступна поставка вакцин проти кору, паротиту та краснухи запланована на кінець грудня 2018 року. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Вакцинація: проблеми приватних клінік

«Б

агатодозова вакцина для невеликих медцентрів і лікарівФОП — це нереально. Виникає безліч питань: як зібрати потрібну кількість пацієнтів в один день, як утилізувати залишки, чи можна передати їх іншій медустанові, чи можна співпрацювати в цьому напрямку з комунальними медичними установами», — повідомила головний лікар медичного центру «Сімейний лікар» Анна Березницька на щорічній конференції «Вакцинація — своєчасний захист. Вакцинація в контексті реформи охорони здоров’я України». Керівник напрямку сімейної медицини та співпраці з Національною службою здоров’я України медичного дому «Одрекс» Наталія Вільнер зазначила: «Ефективнішим був би процес забезпечення приватних медзакладів вакцинами за принципом реімбурсації. У нас є ідеї, але ми не знаємо, будуть вони прийняті чи ні. Зокрема, ми хотіли б мати можливість видавати пацієнту рецепт, із яким він ішов би в аптеку, де отримував безкоштовно індійську вакцину або, якщо є можливість, якусь іншу з доплатою». Вона також наголосила: у зв’язку з участю в медреформі та співпрацею з НСЗУ потреба у вакцинах зростає. «На сьогодні ми не знаємо, що із цим робити, як поставити наших декларантів щодо вакцинації в рівні умови з пацієнтами, котрі уклали декларації в державних клініках. Хотілося б, щоб механізм отримання державних вакцин приватними клініками був чіткішим», — сказала Наталія Вільнер. — Пацієнти, підписуючи декларації з лікарями приватних клінік, цікавляться можливістю отримувати препарати за прог­рамою «Доступні ліки». Зокрема, із 1800 осіб, які уклали декларації, 10 розірвали їх, оскільки механізму забезпечення пацієнтів рецептами за програмою реімбурсації немає. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

14 грудня 2018 року

ДЕРЖЗАК УПІВЛІ

ЛІДЕРСЬК А ПОЗИЦІЯ

УКРАЇНСЬКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ РИНОК ДЕМОНСТРУЄ СТРІМКЕ ЗРОСТАННЯ

В

ітчизняні виробники витісняють західних конкурентів, нарощують виробництво і прокладають шлях до європейського й азійського споживача. Оговтавшись від кризи 2008-2009 років, український фармацевтичний ринок знову демонструє зростання. Обсяг продажів фармпродукції у 2017 році збільшився на 20% — до 70 млрд грн, а в натуральному вираженні зростання становить 7% — до 1,224 млрд упаковок. І левову частку цього фармацевтичного пирога розділили між собою українські фармкомпанії. Зокрема, якщо у 2010 році найбільші вітчизняні виробники займали лише 54,5% ринку в натуральному вираженні, у 2014му — 68%, то у 2017-му — вже 73,5%. «Зараз Україна отримала історичний шанс позбутися залежності від іноземних ліків і розвинути внутрішнє виробництво», — говорить генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» Світлана Діденко. Сплеск продажів експерти пояснюють як більшою купівельною спроможністю населення, так і природним бажанням заощадити, купуючи доступніші за ціною українські ліки. Головна перевага українських препаратів — їх вартість. За даними дослідження «Фармацевтика України. Інфографічний атлас», підготовленого компанією Top Lead за підтримки проекту BusinessViews, Торгово-промислової палати України, юридичної компанії AEQUO та ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», українські препарати дешевші за іноземні аналоги у 4-16 разів. При цьому вітчизняні компанії не тільки витісняють з ринку західних конкурентів, а й виходять грати на їх полі, тим самим покращуючи статистику продажів. Сьогодні про українські таблетки і сиропи знають жителі 81 країни світу. І хоча вітчизняним фармацевтам ще не вдалося досягти докризових показників, у 2017 році вони взяли чергову висоту: експортували препаратів на 192 млн дол., що на чверть більше, ніж два роки тому. Усього за 10 років, з 2007 по 2017 рік, українські фармацевтичні компанії збільшили обсяг продажів у 9 разів: із 3,3 до 26 млрд грн. «Вдумайтеся: індустрія в Україні зросла у 9 разів! Я хочу почути, які ще галузі в Україні могли зробити такий ривок, при цьому створюючи складну додану вартість і залучаючи велику кількість кваліфікованих співробітників?» — ставить риторичне питання Голова виконавчої ради управляючої компанії ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» Дмитро Шимків.

Прорвалися Голова Комітету охорони здоров’я Європейської бізнес-асоціації (ЕВА) Георгій Вікторов зазирає в недалеке минуле. Він розповідає, що у 1990-х роках національний фармринок на 80% задовольнявся імпортними лікарськими засобами, якщо рахувати його в натуральному вираженні, в упаковках. Місцеве виробництво становило лише 20%. Навіть 9 років тому лідерами українського ринку ліків були іноземні виробники. Верхівку рейтингу за обсягами продажів утримувала німецька компанія Berlin-Chemie, а в топ-10 входили лише 3 вітчизняні виробники. Але у 2010 році, коли девальвація гривні вдарила по позиціях іноземних компаній, відбулася зміна гравців. Обвал курсу у 2014 році тільки зміцнив позиції українських фармацевтів. У п’ятірку лідерів увійшли 4 вітчизняні виробники: «Фармак», «Артеріум», «Дарниця» і Zdorovje Group. Єдиний іноземець у цій піраміді переможців — французька Sanofi.

Між українськими виробниками також існує серйозна конкуренція. Ліцензію на виробництво ліків в Україні мають 115 компаній, левова частка яких (77%) прибуткові. Фармацевтичний сектор чи не єдиний на українському ринку, де багато гравців і відсутня монополія. Жодна компанія не може похвалитися часткою ринку більше 6%, а 10 найбільших виробників контро­ люють лише третину всього фармацевтичного пирога. Вирватися в лідери українським фармацевтам допомогло коливання курсу долара, через що імпортні ліки виявилися непідйомними за ціною, а також вихід на нові ринки — Південно-Східної Азії, Близького і Далекого Сходу, Африки, Латинської Америки. Розповідаючи про прорив галузі, генеральний директор ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» Світлана Діденко зазначає: у регіони Південно-Східної Азії складно прорватися, оскільки всім бажаючим виставляють довгий список вимог до гарантій якості. Експортна стратегія, що стосується нових ринків, — це теж крок у невідомість (такі проекти тривають 2-5 років), але воно того варте. Георгій Вікторов із ЕВА наголошує: український ринок хоча й маленький, але може бути привабливим для закордонної фарми, якщо виробничі майданчики матимуть можливість працювати не тільки на внутрішнього користувача, а й на ринки країн СНД, Східної, Центральної та навіть Західної Європи. «Потенціал велетенський, — говорить Георгій Вікторов.

— Ринок охоплює 280-300 млн осіб, але, на жаль, це великий ринок бідних людей». Українці дійсно витрачають на ліки менше, ніж європейці й американці. Якщо мешканець України в середньому споживає ліків на 62 дол. у рік, то в Естонії цей показник становить 244 дол., у Великій Британії — 383 дол., а в Канаді — 587 дол. Крім зарубіжжя розвиток вітчизняного фармринку стимулюють прозорі правила гри, якими вони стають тепер. Останні 20 років закупівлі препаратів для лікування онкозахворювань, туберкульозу, ВІЛ-інфекції і гепатиту відбувалися немовби в глибокій тіні — ідеальному середовищі для угод з корупційною доданою рентою. До нової програми реімбурсації (повна або часткова компенсація вартості ліків державою) з моменту запуску вже приєдналися 43 виробники і більше 6 тис. аптек. За словами директора з маркетингу ПАТ «Фармак» Сусанни Халілової, програма реімбурсації вплинула на попит засобів для лікування цукрового діабету та серцево-судинних захворювань. Утім, більшу частину ліків українці, на відміну від населення країн з розвиненою страховою медициною, купують за власні кошти. У 2017 році у роздріб було продано 87% усіх лікарських засобів, а на госпітальні закупівлі припало всього 13%. Це означає, що левова частка коштів надходить фармацевтам безпосередньо з кишень пацієнтів. При цьому українці витрачають мільярди гривень на препарати з недоведеною ефективністю, які західна медицина не визнає, а іноді й суворо забороняє до застосування. Головним порадником у цьому питанні стає не лікар, а сусіди, родичі та телевізор. Незважаючи на те що найчастіше причиною летального наслідку в Україні стають серцево-судинні та онкологічні захворювання, а також хвороби органів дихання, найбільші обсяги продажів не у препаратів від цих недуг, а в засобів, що впливають на травну систему і метаболізм, протизапальних, знеболювальних і протизастудних.

В економічно розвинених країнах у структурі продажів лідирують кардіологічні й онкологічні препарати, а також інші засоби від неінфекційних хвороб, що відповідає тамтешній структурі захворюваності.

Разом зі світом «Зростання виробництва і споживання фарм­ продукції — світовий тренд», — наголошують автори дослідження «Фармацевтика України. Інфографічний атлас». Глобальний фармацевтичний ринок щорічно зростає на 5-6% і згідно з прогнозами за 2017-2021 роки збільшиться на 34% — до 1,5 трлн дол. Майже чверть цього приросту дадуть країни, де розвиваються фармацевтичні ринки. Чинних патентів на відомі препарати у світі стає все менше — цей тренд називають патентним обривом (patent cliff). А це означає, що країни відкривають для себе нові можливості для конкуренції, зокрема у виробництві генериків — копій дорогого імпорту. Для українських виробників це хороша новина, оскільки вони орієнтуються насамперед на генерики. Крім того, експерти ринку констатують, що останніми роками вітчизняні фармацевтичні компанії піднялися до міжнародного рівня і привели виробництво у відповідність до глобальних стандартів, за якими працюють їх закордонні колеги. При цьому, маючи можливість економити на дорогих розробках, робочій силі й енергоносіях, вони отримують фору в ціні. Наприклад, якщо в 2017 році одна упаковка імпортних ліків в середньому коштувала 128 грн, то українських — 31 грн. Українська фарма може не лише конкурувати з іноземною, а й співпрацювати з нею. Зокрема, Дмитро Шимків бачить великі перспективи в налагодженні контрактного виробництва, коли іноземний власник патенту на продукт або технологію розміщує замовлення на виготовлення цього продукту на українському підприємстві. Утім, вітчизняні фармацевти здатні не тільки копіювати імпортні технології: сьогодні в Україні проводиться понад 400 клінічних досліджень. Також тривають переговори про спільну розробку інноваційних препаратів. «Український фармбізнес має можливості, амбіції і ресурси стати міжнародним», — переконаний він. Очільниця ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» Світлана Діденко переконана: за умови істотного розширення державної прог­ рами «Доступні ліки» вона може стати додатковим стимулом розвитку українського фармринку. Проте у 2017 році частка цієї прог­рами в загальній структурі ринку становила близько 1%, і в бюджеті на 2019-й на реімбурсацію також передбачена незначна сума, тому вона не сколихне ринок. Фармацевти очікують, що МОЗ доповнить сучасними ефективними препаратами Націо­ нальний перелік основних лікарських засобів, на якому ґрунтується програма «Доступні ліки». Зараз Перелік включає застарілі препарати. Через це фармкомпанії не можуть зняти з виробництва «ретро-таблетки», а пацієнти змушені ними лікуватися. Але головна умова якісного розвитку фармацевтичного ринку України — зростання добробуту населення. «ВВП на душу населення повинен бути не 2,3 тис. дол., як зараз, а 15 тис. дол., — говорить Георгій Вікторов. — Тоді зміняться ландшафт і список затребуваних лікарських засобів». За матеріалами онлайн-видання «Новое время»

У 2019 році лікарські засоби та вироби медичного призначення за кошти державного бюджету продовжать закуповувати міжнародні організації

П

ерелік закупівель буде розширено на 3 позиції — 5 грудня опубліковано Постанову КМУ №1012, що вносить зміни до Переліку лікарських засобів і медичних виробів, які закуповуються на підставі угод щодо закупівлі із спеціалізованими організаціями, які здійснюють закупівлі за напрямами використання бюджетних коштів у 2018 році за програмою «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру». Зокрема, до Переліку включено такі препарати: вакцини д ля профілак тики туберкульозу; вакцини для профілактики гепатиту B для дітей; анатоксин для профілактики дифтерії та правця зі зниженим вмістом антигену (АДП-М). За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Міністерство рекомендує визначати потреби медустанов у ліках не упаковками, а одиницями лікарської форми

М

іністерство охорони здоров’я 6 грудня винесло на громадське обговорення проект Наказу, яким пропонується внести зміни до Порядку виз­н ачення обсягів потреби в закупівлі лікарських засобів медустановами, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів. Передбачається замінити модель розрахунку за кількістю упаковок на модель за кількістю одиниць лікарської форми. У супровідних документах до проекту зазначається: сьогодні для оцінки потреби в лікарських засобах використовують кількісний метод, що ґрунтується на показниках захворюваності та споживання. Однак на практиці така модель розрахунків виявилася неефективною. Натомість зміна одиниць вимірювання необхідної кількості лікарських засобів дасть змогу точніше проводити розрахунок та раціонально використовувати бюджетні кошти. У проекті також наголошується: запропонована модель сприятиме інтеграції закупівель у систему ProZorro та вдосконаленню порядку проведення закупівель за бюджетні кошти. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

3

НОВИНИ АУДИ Т

ПОК РОКОВИЙ П Л А Н

СХВАЛЕНО СТРАТЕГІЮ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ НАСЕЛЕННЯ ЛІКАМИ ДО 2025 РОКУ

Н

а початку грудня Уряд ухвалив Стратегію забезпечення населення ліками до 2025 року, розроблену на підставі рекомендацій ВООЗ. З прийняттям цього документа МОЗ найближчі 6 років впроваджуватиме стратегії та механізми, що гарантуватимуть якість ліків, забезпечать можливості субсидування дороговартісного лікування та створять передумови для зниження цін на ліки. Завдання Стратегії відповідають Цілям сталого розвитку на 20162030 роки, затвердженим на 70-й сесії Генеральної Асамблеї ООН. Крім того, прийнятий документ передбачає гармонізацію законодавства України із законодавством ЄС, що сприятиме гарантуванню безпечності застосування лікарських засобів. ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ СТРАТЕГІЇ: забезпечити якісний та раціональний відбір лікарських засобів до Національного переліку основних лікарських засобів та пакета медичних гарантій; розвивати програму «Доступні ліки»; удосконалити систему державного регулювання цін на лікарські засоби; започаткувати роботу агенції з оцінки медичних технологій; посилити конкуренцію на ринку між виробниками, дистриб’юторами й аптеками; удосконалити систему постачання препаратів; покращити доступ населення до інновацій у сфері охорони здоров’я;

врегулювати питання патентів на виробництво лікарських засобів; започаткувати роботу централізованої закупівельної агенції; оптимізувати процес публічних закупівель лікарських засобів, їх розподілу та постачання з урахуванням фактичних потреб, а також вдосконалити розрахунок потреб медзакладів у ліках через систему постійного моніторингу. Стратегією передбачається, що офіційна інформація про ефективність та безпечність лікарських засобів буде максимально доступною, а фізичний доступ пацієнтів до ліків — необмежений. Зокрема, у документі прописано: приміщення аптечних закладів мають бути оснащені необхідними пандусами для осіб з інвалідністю та маломобільних людей. РЕАЛІЗАЦІЯ СТРАТЕГІЇ ДАСТЬ ЗМОГУ: підвищити показники здоров’я українців і рівень доступу до якісних, ефективних і безпечних лікарських засобів; знизити витрати людей на ліки та підвищити рівень їх забезпечення лікарськими засобами державою; забезпечити раціональне застосування лікарських засобів відповідно до клінічних потреб пацієнтів; розробити ефективний механізм розподілу коштів державного та місцевих бюджетів на забезпечення населення лікарськими засобами; розширити доступ населення до суспільно-важливої інформації про лікарські засоби; залучити іноземні інвестиції в рамках проведення клінічних ви-

пробувань на базі вітчизняних закладів охорони здоров’я. На відміну від МОЗ, президент Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Віктор Сердюк не надто оптимістично ставиться до прийняття документа. На його думку, більшість із пунктів Стратегії уже частково впроваджено, щоправда, лише в теорії: Національний перелік ліків засобів розроблено і включено до нього застарілі та нікому не пот­ рібні препарати, а програму «Доступні ліки» розширено (наступного року на реімбурсацію передбачено 1 млрд грн), хоча цих коштів все одно недостатньо. Причому Віктор Сердюк наголошує: у Стратегії є багато корисних новацій, але немає плану їх реалізації, як-от щодо паралельного імпорту — завезення ліків неофіційними представниками компанії. Голова правління Союзу споживачів медичних послуг, лікарських засобів та виробів медичного призначення Владислав Онищенко також налаштований досить скептично: «У прийнятій Стратегії наведені практично всі елементи Національної політики лікарських засобів (над її розробкою працювали ще у 2016 році — ред.). Зводиться вона до трьох моментів: по-перше, ефективність, безпечність і якість препаратів; по-друге, фізична та економічна доступність; по-третє, раціональне застосування. І жодного із цих принципів на сьогодні не виконали і не виконують». За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України та онлайн-видання «Новое время»

Е К С Т Р Е Н А М Е Д И Ч Н А Д О П О М О ГА

У 7 РЕГІОНАХ УКРАЇНИ ЗАПРАЦЮЮТЬ ОБ’ЄДНАНІ ДИСПЕТЧЕРСЬКІ СЛУЖБИ

У

2019 році за кошти державного та місцевих бюджетів будуть створені нові об’єднані диспетчерські служби в Житомирській, Кіровоградській, Луганській, Рівненській, Хмельницькій, Черкаській та Чернівецькій областях. У решті регіонів планують оновити та модернізувати приміщення. Впровадження об’єднаних диспетчерських служб означає, що кожен українець матиме можливість зателефонувати на єдиний номер «103» і викликати найближчу машину швид-

кої допомоги, котра обов’язково приїде (навіть якщо вона буде з іншого району). Крім того, створення сучасних диспетчерських служб дає змогу: у 90% випадків зменшити час обробки виклику від 3-5 хвилин до 1 хвилини; виконати норматив доїзду на екстрені випадки: до 10 хвилин — у містах, до 20 — у сільській місцевості; у середньому на 20% зменшити пробіг автомобілів екстреної медичної допомоги;

зібрати актуальну й достовірну статистику, яку можна проаналізувати для підвищення якості надання екстреної медичної допомоги. У МОЗ обіцяють: усі регіональні оперативно-диспетчерські служби матимуть можливість підключатися до системи «Централь 103», а також запроваджувати сучасні протоколи обробки викликів. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ГОЛОВНЕ ВОЄННО-МЕДИЧНЕ УПРАВЛІННЯ МІНІСТЕРСТВА ОБОРОНИ УКРАЇНИ ОТРИМАЛО ЗАВДАННЯ РОЗГОРНУТИ ДОДАТКОВІ ГОСПІТАЛІ В НАСЕЛЕНИХ ПУНКТАХ, ДЕ МОЖЕ ВИНИКНУТИ ЗАГРОЗА АГРЕСІЇ. За матеріалами ІА «Укрінформ»

4

Центр тестування МОЗ завдав державі збитків на мільйони гривень

П

ід час перевірки Центру тестування МОЗ аудитори виявили порушення в його роботі, що спричинили збитки на суму понад 3 млн грн. Основні з них пов’язані з недостатньою ефективністю управління, відсутністю зовнішнього та внут­рішнього контролю за діяльністю Центру. Зокрема, протягом 2015-2017 років Центр виплатив заробітних плат майже на 700 тис. грн більше, ніж було пот­рібно: співробітників, які працювали за сумісницт­вом, необґрунтовано преміювали, а деяким працівникам доплачували за роботу, яка й так входила в їх (або інших штатних осіб) посадові обов’язки. Наприклад, програміст отримав додаткових 7 тис. грн за ведення сторінок Центру у Facebook i Twitter, хоча мусив це робити відповідно до посадової інструкції. Також укладалися угоди цивільно-правового характеру на надання послуг, передбачених посадовою інструкцією для штатних працівників Центру. Зокрема, Григорій Булах, чоловік директора Центру тестування Ірини Булах, протягом аудиторського періоду отримав на підставі такого договору винагороду на суму понад 150 тис. грн за виконання робіт із пакування, відправки та часткової технічної перевірки екзаменаційних матеріалів і буклетів для ліцензійних іспитів (при цьому виконання таких видів робіт передбачено посадовими обов’язками працівників відділу логістики тестових іспитів Центру, який складається із 9 осіб). За аналогічною схемою отримували кошти ще троє осіб. Крім того, в аудиторському звіті зазначають: «В угодах цивільно-правового характеру відсутні вимоги щодо наявності освіти та дос­ віду залучених осіб, що ставить під сумнів їх кваліфікацію». Також Центр недоотримав понад 150 тис. грн від МОЗ через неефективні управлінські рішення, зокрема не укладав жодних договорів про відшкодування вартості проведення міжнародного іспиту IFOM. За словами директорки Центру Ірини Булах, МОЗ повинен був повернути кошти після іспиту, але не зробив цього. Ще півмільйона гривень було втрачено через неточності в розрахунку вартості послуг. Наприклад, згідно з договором з ЛНМУ ім. Данила Галицького Центр повинен був проводити іспит для 18 студентів, а фактично провів для 32. Крім того, 144 тис. грн збитків понесено внаслідок виготовлення майже 9 тис. зайвих бланків для проведення іспитів. Більше ніж 800 тис. грн Центр втратив через здійснення безкоштовних тестувань «Крок» для студентів НМУ ім. О. О. Богомольця у 2015-2017 роках. Згідно з угодою про співпрацю в університеті були орендовані приміщення. Та аудитори наголошують: у тексті угоди не йшлося про те, що тестування студентів мало бути безкоштовним. Згодом НМУ розірвав у суді угоду про співпрацю та змусив Центр виплатити близько 60 тис. грн за комунальні послуги. Водночас Центру тестування так і не відшкодовували проведення іспитів для студентів вишу. За матеріалами онлайн-видання «Слідство. Інфо» та офіційного веб-сайту Держаудитслужби України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

14 грудня 2018 року

УДОСКОНА ЛЕННЯ?

ГРОМА ДСЬКЕ ОБГОВОРЕННЯ

СТВОРЕНО АЛГОРИТМ РОБОТИ ЄДИНОЇ ДЕРЖАВНОЇ ІНФОРМАЦІЙНОЇ СИСТЕМИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ

М

іністерство охорони здоров’я 4 грудня винесло на громадське обговорення проект Постанови КМУ «Про затвердження Положення про Єдину державну інформаційну систему трансплантації». Відповідно до документа Єдина державна інформаційна система трансплантації (далі — ЄДІСТ) повинна забезпечувати: мож ливість реєстрації волевиявлення особи про надання згоди або незгоди на посмертне донорство або призначення нею повноважного представника, який у встановленому законодавством порядку даватиме згоду на вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів з тіла померлої особи; мож ливість реєстрації користувачів, у тому числі з використанням засобів електронної ідентифікації; розмежування прав користувачів на внесення, зміну, перегляд, виключення інформації та документів до/з ЄДІСТ; можливість обміну інформацією та документами, у тому числі медичною документацією, через електронні кабінети відповідно до прав доступу користувачів; ефективність механізмів збирання, накопичення, архівації, оперативної обробки та передачі інформації про реципієнтів і донорів, згоду або незгоду стати донорами у разі смерті, анатомічні матеріали, біоімплантати і їх використання для трансплантацій та імплантацій тощо; конфіденційність відомостей про фізичних осіб у випадках, передбачених законодавством; можливість автоматизованого об’єктивного й неупередженого розподілу анатомічних матеріалів людини серед реципієнтів, включених до ЄДІСТ, оперативного цілодобового пошуку пари донор–реципієнт в автоматичному режимі з урахуванням показників, визначених законом і наказом МОЗ України; збереження, автоматичне резервування і відновлення даних

реєстрів, вк лючених до ск ладу ЄДІСТ, забезпечення безперебійного функціонування реєстрів; здійснення пошуку та перегляду відомостей реєстрів, включених до складу ЄДІСТ; захист інформації та документів, включених до реєстрів ЄДІСТ, від несанкціонованого доступу, обробки, поширення, знищення, модифікації тощо; облік операцій (внесення, зміна, перегляд, виключення тощо) з інформацією та документами, включеними до реєстрів ЄДІСТ, а також будь-яких дій, що вчиняються щодо інформації та документів, включених до ЄДІСТ; сумісність та електронну взаємодію реєстрів, що включаються до ЄДІСТ, між собою, а також реєстрів, включених до ЄДІСТ, із іншими державними інформаційними ресурсами, визначеними цим Положенням; здійснення пошуку та розподілу анатомічного матеріалу для сумісної пари донор–реципієнт, а також пошук та придбання зразка гемопоетичних стовбурових клітин для сумісної пари донор–реципієнт в Україні й за кордоном; оперативний обмін інформацією, що міститься в ЄДІСТ, між суб’єктами трансплантації при організації надання медичної допомоги із застосуванням трансплантації та/або здійсненні діяльності, пов’язаної з трансплантацією; здійснення пошуку та перегляду відомостей у реєстрах ЄДІСТ відповідно до прав доступу користувача з дотриманням вимог Закону України «Про захист персональних даних»; збереження, автоматичне резервування і відновлення даних, що передавалися до/з реєстрів, які входять до складу ЄДІСТ, забезпечення безперебійного доступу до реєстрів ЄДІСТ відповідно до наявних у користувачів прав доступу; можливість використання для внесення та систематизації інформації у реєстрах ЄДІСТ державних класифікаторів, номенклатур і довідників, затверджених в установленому законодавством порядку;

ЄДІСТ МІСТИТИМЕ 9 РЕЄСТРІВ.

1. Реєс т р за к ла ді в охорони

здоров’я, що надають медичну допомогу із застосуванням трансплантації та/або здійснюють діяльність, пов’язану з трансплантацією, та інших суб’єктів господарювання, що здійснюють діяльність, пов’язану з трансплантацією.

2. Реєстр трансп­­лант-коорди- наторів.

3. Реєстр волевиявлення особи про надання згоди або незгоди на посмертне донорство або призначення нею повноважного представника.

4. Реєстр волевиявлення особи, яка надала згоду на вилучення анатомічних матеріалів для трансплантації та/або виготовлення біоімплантатів з тіла померлої особи, яку вона представляє.

5. Реєстр анатомічних матеріалів людини, призначених для транс­ плантації та/або виготовлення біоімплантатів.

6. Реєстр живих донорів.

7. Реєстр живих донорів гемопоетичних стовбурових клітин.

8. Реєстр реципієнтів.

9. Реєстр осіб з трансплантованим анатомічним матеріалом. Документом також передбачається, що інформація, включена до реєстрів, які входять до складу ЄДІСТ, повинна бути синхронізована між особою, а також із базами даних та іншими інформаційними системами: Єдиним державним демографічним реєстром, Єдиним державним реєстром юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань, Державним реєстром актів цивільного стану громадян, Електронною системою охорони здоров’я, Єдиною державною електронною базою з питань освіти, Єдиним державним реєстром Міністерства внутрішніх справ, іншими інформаційними системами й мережами, що становлять інформаційний ресурс держави. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Д О П О М О ГА Н А Ч А С І

ЯПОНІЯ ПОДАРУВАЛА «ОХМАТДИТУ» ОБЛАДНАННЯ НА 24,6 МЛН ГРН

У

рамках Угоди про технічне співробітництво та грантову допомогу уряд Японії передав Національній дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» діагнос­ тичне обладнання на суму понад 24,6 млн грн. Завдяки цим приладам лікарі зможуть про­ водити необхідні тести з високою точністю. Потужність апаратури, зокрема нового гіс­ тологічного обладнання, дасть змогу опера­

тивно здійснювати складну діагностику, а отримані дані використовувати для наукових досліджень і профілактики хвороб. Крім того, найсучасніше японське облад­ нання на суму понад 112 млн грн отримають й деякі інші українські лікарні. Крім НСДЛ «Охматдит» до «першої хвилі підтримки» потрапили Харківський обласний клінічний центр урології та нефрології ім. В. І. Шапо­

вала і Рівненська центральна міська лікарня. У «другій хвилі» прилади для діагностики та лікування надійдуть до відділень екстреної медичної допомоги Івано-Франківська, Жи­ томира, Черкас, Сміли, Рівного, Запоріжжя та Харкова. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Система електронного документообігу Держлікслужби обійдеться в 2 млн грн

О

прилюднено Постанову КМУ від 21.11.2018 р. №981 «Про затверд­ ження Порядку використання коштів, передбачених у державному бюд­жеті для впровадження системи електронного документообігу в Державній службі з лі­ карських засобів та контролю за наркоти­ ками». Відповідно до документа головним розпорядником бюджетних коштів є МОЗ, а відповідальним виконавцем — Держав­ на служба України з лікарських засобів та контролю за наркотиками. Крім того, за­ значено, що бюджетні кошти спрямовува­ тимуться на такі цілі: придбання, впрова д ження та модифікацію систем елек тронного документообігу; придбання обладнання (комплек­ тувальних виробів, офісної техніки та пе­ риферійних пристроїв) для забезпечення електронного документообігу. На реалізацію вказаних повноважень профільному Міністерству виділено 2 млн грн. Крім того, у зв’язку з прийняттям цього Порядку Держлікслужба наприкінці листопада оголосила торги на закупівлю апаратного й програмного забезпечення, які відбуватимуться через електронну сис­ тему закупівель ProZorro. Зокрема, Держ­ лікслужба передбачає придбати: комп’ютерне обладнання на суму 272 тис. грн; машини для обробки даних (апарат­ на частина) на суму 128 тис. грн; пакети програмного забезпечен­ ня для створення документів на суму 1,6 млн грн. За матеріалами «Урядового порталу»

Міжнародний моніторинг якості вищої медичної освіти — надто дороговартісна послуга

М

іністерство охорони здоров’я планує до кінця року укласти до­ говір із National Board of Medical Examiners of the United States of America (Національна рада медичних експертів США, NBME) на закупівлю послуг із про­ ведення міжнародного моніторингового дослідження якості вищої медичної осві­ ти. Загальна вартість послуг за догово­ ром становитиме 575 тис. дол. Розкриття тендерних пропозицій від­ булося 5 грудня 2018 року, а остаточний термін надання послуги — 17 травня 2019 року. Профільне Міністерство пла­ нує укласти договір з NBME через пере­ говорну процедуру у зв’язку з відсутністю конкуренції. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

5

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ОЛЕГ ПЕТРЕНКО: ДОГОВОРИ МІЖ НСЗУ І МЕДИЧНИМИ ЗАКЛАДАМИ УКЛАДАЮТЬСЯ В ІНТЕРЕСАХ ПАЦІЄНТІВ У розпалі третя «хвиля» укладення договорів між НСЗУ та лікувальними закладами первинної ланки. Чи стане вона останньою і що буде з тими, хто опиниться «за бортом» нового фінансового механізму?

Олег ПЕТРЕНКО, Голова Національної служби здоров’я України

ВЗ До кінця нинішнього року анонсовано завершення «фінансової революції» на первинній ланці. Що нині відбувається за її лаштунками?

— Третя «хвиля» виявилася найактивнішою. Станом на 10 грудня підписано понад 22,791 млн декларацій з лікарями первинки, до НСЗУ подано заявки на укладення договорів від 848 закладів. Цей процес триватиме до 20 грудня, а до 26 грудня заявники отримають повідом­ лення про намір укласти договір із НСЗУ. Щоправда, заяви від 156 закладів відправлено на доопрацювання через помилки чи неточності в оформленні документів. Серед заявників — 726 комунальних некомерційних підприємств (більше ніж у дві попередні «хвилі» разом), 53 приватні установи, 69 лікарів-ФОП. Уперше подали документи 425 закладів, 423 — наші партнери, які уклали договори в першу-другу «хвилі», а нині лише переукладають їх (як і було передбачено, договір діє до кінця року). Усю інформацію відображено на сайті нашої служби: ми максимально прозорі у своїй роботі, тобто кожен бажаючий може дізнатися, скільки медустанов подали заяви/уклали договори по кожній області — дані щодня оновлюють. Також кожен заклад може відслідкувати етапи проходження поданої ним заяви. Вважаю: прозорість роботи — одне з досягнень нашого ко-

лективу. Можу похвалитися й тим, що за 8 місяців існування НСЗУ спрямувала на потреби первинки 2,5 мрд грн через систему дистанційного обслуговування казначейства в рамках укладених договорів із медзакладами, при цьому виплати здійснювали не пізніше 15 числа кожного місяця, зазвичай 12-13 числа. Підсумовуючи роботу за цей період, маю сказати, що реформа механізму фінансування первинної ланки добігає кінця: із 1 січня 2019 року заклади отримуватимуть кошти винятково через договори з НСЗУ (якщо такі укладено). Медична субвенція на первинку не виділятиметься. Тож фінансування лікувальних установ, які не встигнуть підписати угоду з НСЗУ, опиниться в руках місцевої влади. ВЗ Це досить песимістичний сценарій, оскільки подекуди влада на місцях уже відмовляється «утримувати стіни» закладів, які підписали договори з НСЗУ, а це ж значно менші кошти.

— Будь-які новації можуть породжувати ситуації, котрі потребують пошуку нових рішень. Однак це не стосується відповіді на порушене вами питання, адже воно вже чітко врегульоване нормою прямої дії Бюджетного кодексу України, 89 стаття якого передбачає покриття комунальних видатків закладів охорони здоров’я (на оплату рахунків за електроенергію, опалення тощо) з місцевих бюд­ жетів. Нам відомо, що подекуди місцева влада по-своєму інтерпретує цю норму. Тож ми, аби уникнути подібних ексцесів, пояснюємо порядок співфінансування тих чи інших видатків на сайті НСЗУ, а також в листах, які відправляємо на місця. Усі мають розуміти: норма прямої дії закону не може бути предметом дискусій. У державі розпочався процес децентралізації, який, з одного боку, надає органам місцевого самоврядування багато повноважень, а з іншого — накладає на них значну відповідальність, щонайменше за виконання положень, передбачених законодавством. Упродовж 2018-2019 років згадана норма діятиме, а з 2020-го, коли програма медичних гарантій запрацює на всіх рівнях медич-

ної допомоги, вона дещо зміниться, проте наразі неухильне її виконання — прямий обов’язок місцевої влади, яка з власних джерел має покривати комунальні видатки закладів охорони здоров’я. І некомерційних комунальних підприємств теж, зокрема тих, які уклали договір із НСЗУ. Раніше часто нарікали на те, що медичні реформи проводяться без достатнього нормативно-правового регулювання. Нині його не бракує, однак з’явилася інша біда: дехто вирішує не виконувати законів або на хвилі популізму трактувати їх по-своєму. Однак мені приємно заз­начити, що 2/3 закладів усе-таки досягли порозуміння з місцевою владою, у тому числі й у цьому питанні. Нині триває планування бюджетного процесу на наступний рік, і більшість ефективних громад закладають у програми місцевого розвитку достатньо коштів на покриття комунальних витрат закладів первинної ланки. Більше того, дехто йде далі: є дуже багато районів, ОТГ, міст, де до початку наступного року планують затвердити програми, котрі передбачають інвестиції в заклади первинки і нові можливості, наприклад, у виг­ ляді додаткових стимулів для сімейних лікарів. Тобто доки одні ніяк не можуть ознайомитися з вимогами чинного законодавст­ва, інші реально дбають про те, аби забезпечити організацію надання медичних послуг на своїй території. Так, це складніше, ніж просто розподілити субвенцію, однак система докорінно змінюється, тож керівники закладів, лікарі та громада повинні тиснути на місцеву владу, щоб та дбала про них. І це нормальний процес. До речі, маємо немало прикладів, коли саме лікарі дотиснули місцеву владу до прийняття правильного рішення, кілька разів ініціюючи проведення сесії заради зміни статусу закладу, і, хоча й не з першої спроби, але все ж таки відстояли власні інтереси! ВЗ Утім, у нашій державі є економічно депресивні регіони і так звані неспроможні громади. Чи ж винні тамтешні лікарі та пацієнти, які сумлінно підписали декларації, але ризикують залишиться ні з чим?

ІЗ 1 СІЧНЯ 2019 РОКУ ЗАКЛАДИ ОТРИМУВАТИМУТЬ КОШТИ ВИНЯТКОВО ЧЕРЕЗ ДОГОВОРИ З НСЗУ (ЯКЩО ТАКІ УКЛАДЕНО). МЕДИЧНА СУБВЕНЦІЯ НА ПЕРВИНКУ НЕ ВИДІЛЯТИМЕТЬСЯ. ТОЖ ФІНАНСУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНИХ УСТАНОВ, ЯКІ НЕ ВСТИГНУТЬ ПІДПИСАТИ УГОДУ З НСЗУ, ОПИНИТЬСЯ В РУКАХ МІСЦЕВОЇ ВЛАДИ

6

— Можна сказати, що населенню таких регіонів і громад, на жаль, не пощастило з місцевою владою, котра допустила подібний розвиток подій. Наприклад, ми очікуємо, що під час третьої «хвилі» договори з НСЗУ укладуть практично всі заклади первинної ланки України, за винятком кількох, які просто не мають для цього технічних можливостей і не відповідають встановленим вимогам до надавача послуг. Чому місцева влада не запобігла виникненню такої ситуації? Адже Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» прийнято в жовтні 2017 року, а Закон, який дав «зелене світло» автономізації медичних закладів, — у квітні 2017го. Тобто в місцевої влади було 1,5 року для їх реорганізації, до того ж до кінця 2018-го для цього були створені пільгові умови. Виходить, що деякі органи місцевого самоврядування, які є власниками закладів первинки, проігнорували виконання Закону, тягнули до останнього, а тепер зробили заручниками місцеве населення. Я вважаю, що Уряд України й інституції, котрі слідкують за дотриманням законів, мають суворо запитати з таких «очільників» місцевої влади. Скажімо, в одному районі області влада вчасно допомогла закладам реорганізуватися, забезпечила Табель оснащення, вклала кошти в ремонт та інші базові речі, потрібні для підписання угоди з НСЗУ, провела широку кампанію для місцевого населення щодо вільного вибору сімейного лікаря (у деяких районах таким правом скористалися вже 90% жителів!). Нині ці заклади почали отримувати у 2-3 рази більше коштів, ніж за субвенцією, і змогли значно збільшити зарплати лікарям, а місцева влада й надалі інвестує у їх розвиток. А поряд, за кілька десятків кілометрів, маємо інший район, де нічого цього не відбулося. Як пояснити подібну ситуацію? Дуже просто: одні працювали, інші чекали: «А раптом минеться». Як допомогти за таких обставин? До повноважень НСЗУ не входить «вплив» на місцеву владу, котра є власником закладу, тобто оголошує конкурс на заміщення посади керівника, висуває перед ним завдання, затверд­жує фінансовий план розвитку тощо. Можливо, ефективніше спрацює управлінська «вертикаль» обласного рівня. Бо нині, коли населення окремих територій дійсно опиниться заручником непрос­тої ситуації (на щастя, такі випадки поодинокі), місцева влада має витратити власні кошти на пов­не утримання первинної ланки. Якщо ж їх дійc­но немає, звернутися по допомогу до обласної влади, Мінфіну, котрі зможуть підтримати їх «на плаву» впродовж кількох місяців, доки вони таки підпишуть договір з НСЗУ. Тому так чи інакше керівникам доведеться зробити те, на що вони не спромоглися за 1,5 року, тільки тепер уже не на пільгових умовах і в дуже стислі терміни. Ніяких «хвиль» укладення договорів у наступному році вже не буде, потрібно буде робити все в індивідуальному режимі: ініціювати сесію на місцевому рівні, реорганізуватися в комунальне підприємство, створювати всі можливості для доукомплектації закладу (хоча б за першим переліком Наказу МОЗ №148) тощо. НСЗУ розгляне заявку впродовж 20 днів, і, якщо все буде гаразд, то з наступного місяця заклад зможе скористатися перевагами нового механізму фінансування. ВЗ Чим відрізняються умови пільгового і не пільгового періодів?

— Перший передбачав спрощення стосовно дотримання вимог Бюджетного та Господарського

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

14 грудня 2018 року

кодексів України: не треба було чекати претензій кредиторів, проводити оцінку майна тощо. Нині це робити доведеться. Однак для тих, хто довго вичікував, є й хороша новина. Сподіваюся, що народні депутати України підуть назустріч і підтримають проект Закону (його вже зареєстровано у Верховній Раді України) щодо пролонгації пільгового періоду бодай на рік. Адже автономізація стосується не тільки первинки — усі заклади, які працюватимуть у межах програми медичних гарантій, мають змінити свій статус державної чи комунальної установи відповідно на некомерційне комунальне або казенне підприємство. Це знімає ті обмеження, котрі встановлюють кошторис, постатейний бюджет, — справжній господар має право самостійно розподіляти кошти, інвестувати, управляти, а не чекати вказівки «до виконання». Так, це накладає додаткову відповідальність, потребує від керівників інших функцій, а відповідно, й компетенцій. Дехто з них уже готовий до цього, іншим потрібно швидко вчитися. Або слід думати, де взяти такого керівника, бо всі лікувальні установи, незалежно від рівня надання допомоги, повинні автономізуватися до кінця 2019 року. ВЗ Три «хвилі» підписання договорів відбулися в доволі стислі терміни, претендентів виявилося більше тисячі. Чи вдалося перевірити всіх, наприклад, на відповідність рівня оснащення та дотримання інших умов для надання якісної медичної допомоги. Раптом усе знову виявиться тільки на папері?

— НСЗУ — центральний орган виконавчої влади, наділений у тому числі й контролюючою функцією. Перший контроль, який ми здійснюємо, — за дотриманням вимог законодавства щодо цільового використання бюджетних коштів. Той, хто подає будь-яку інформацію центральному органу виконавчої влади, має усвідомлювати відповідальність за недостовірність наданих даних (не тільки адміністративну, а й у деяких випадках кримінальну). Водночас ми розуміємо, що на початковому етапі не всі заклади можуть на 100% відповідати висунутим вимогам, особливо щодо Табеля матеріально-технічного оснащення. Наприклад, коли заявник не має автомобіля, але запевняє про домовленість із місцевою владою, котра зобов’язалася найближчим часом його придбати, ми віримо і йдемо назустріч. Передусім це стосувалося тих, хто укладав угоди в перших «хвилях». Та якщо цього року принцип подачі заяв на підписання договорів був декларативним, то вже з наступного року ми здійснюватимемо суворий контроль. Передусім він ґрунтуватиметься на зворотному зв’язку. У жовтні в НСЗУ відкрито контакт-центр, де працює гаряча лінія за номером 1677: будь-хто зі споживачів медичних послуг, керівників, пересічних лікарів може звернутися з питанням або й надати інформацію про порушення на місцях. Для нас це можливість отримати інформацію, за якою ми можемо проводити перевірки. Нашій службі лише 8 місяців, однак ми поступово нарощуємо потужність. Зараз у НСЗУ формується ядро відділу моніторингу, котрий оцінюватиме дотримання надавачами медичних послуг вимог, які до них висуваються. Якщо ж надходитимуть скарги, що заклад з якихось причин не справляється з обсягом роботи, передбаченим у договорі, НСЗУ має право призупинити виплати до здійснення фактичної перевірки. А в разі з’ясування обставин порушень, які підпадають під адміністративну чи кримінальну відповідальність, навіть розірвати договір, попередньо поінформувавши власника. Поступово ми перейдемо на моніторинг, котрий здійснюватиметься на основі великого обсягу інформації, отриманого завдяки електронній системі охорони здоров’я. Чесно кажучи, ми вже зараз бачимо дуже багато важливих нюансів, але поки лише аналізуємо їх, визначаємося щодо критеріїв моніторингу, співпрацюємо з іноземними колегами, які мають у цьому значно більший досвід. Тобто прискіпливо спостерігаємо, але не хочемо нікого карати,

ПОТРІБНО, АБИ КЕРІВНИКИ МОГЛИ ЗАБЕЗПЕЧУВАТИ ЕКОНОМІЧНУ ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАКЛАДУ, ПРАВИЛЬНО ОРГАНІЗОВУВАТИ РОБОТУ ПЕРСОНАЛУ, КОМПЕТЕНТНО ВИРІШУВАТИ ПИТАННЯ ЛОГІСТИКИ ТОЩО

розуміючи, що людям потрібно дати певний час для адаптації до нових умов роботи. Утім, згодом НСЗУ жорстко реагуватиме на порушення прав і гарантій споживачів медичних послуг, адже саме вони є тією третьою стороною, в інтересах якої укладається договір між НСЗУ і закладом охорони здоров’я. Кожен пацієнт має отримати гарантований державною пакет безоплатних пос­ луг, визначений Наказом МОЗ України №504, за умови вільного обрання лікаря. Відтак надавач цих послуг зобов’язаний відповідати всім критеріям, передбаченим спеціальною Постановою Кабміну. ВЗ Ви сказали, що помітили багато важливих нюансів. Чи є серед них підказки для подальших кроків реформи, а можливо, і її корекції?

— Зміни завжди виявляють багато аспектів, які ніколи не регулювалися або були відпущені на самоплин. Але це не стосується первинки, бо, на моє переконання, нині в ній реалізується дуже оптимістичний сценарій. Наприклад, наші прогнози щодо інтенсивності підписання декларацій з пацієнтами та входження закладів у реформу були досить стриманими. Зокрема, у першу «хвилю» ми очікували, що договори з НСЗУ укладуть близько 50 закладів, однак зголосилася 161 установа. Друга «хвиля» взагалі була широко підтримана медиками, які побачили реальні результати нововведення. Однак не скрізь місцева влада виявилася готовою до змін. Тому ми дуже хочемо, аби вже зараз було переглянуто повноваження місцевих департаментів охорони здоров’я, а відповідальність місцевої влади за організацію надання медичної допомоги населенню набула конкретних вимірів (цю норму Закону потрібно виписати чіткіше). Бо дійсно десь можуть сказати: нам важливіше побудувати дорогу чи витратити кошти на інші напрямки, а охорона здоров’я нехай почекає. Ще одна проблема: не всі працівники первинної ланки мають необхідні навички роботи з електронними ресурсами, не скрізь для цього забезпечено технічні можливості. Наступне, що непокоїть, — кваліфікаційні вимоги до керівників. Нині вже вийшов Наказ, який регламентує розподіл функцій керівника на 2 складові — адміністративну й медичну. Однак до 2022 року до директора закладу не висуватимуть жорсткої вимоги щодо наявності в нього управлінської освіти. При цьому вже зараз потрібно, аби керівники могли забезпечувати економічну ефективність закладу, правильно організовувати роботу персоналу, компетентно вирішувати питання логістики тощо. Це нові навички, якими володіють одиниці. Тому треба шукати певні компроміси, адже сучасна охорона здоров’я — недешеве задоволення і дуже складна організаційно система. До того ж ми небагата країна, і тому вкрай важливо дбати про ефективність використання обмежених ресурсів, аби досягнути максимального результату. ВЗ А чи не вважаєте ви проблемою такий парадокс «вільного вибору», коли пацієнтам не вистачає не те що кращого, а й будь-якого лікаря, і визначити «передовиків» нереально, бо всі лікарі нарозхват?

— З одного боку, це добре, бо свідчить про конкуренцію. Подібна ситуація якраз і є тим бажаним наслідком зміни системи фінансування охорони здоров’я. З іншого — знову ж таки місцева влада повинна була зайнятися

прогнозуванням кадрового забезпечення і його наповненням. Ми бачимо чудові приклади того, як із цим успішно справляються, а поруч лише нарікають і чекають, що хтось усе зробить за них. Наприклад, в Одеській області спочатку просто «закликали» лікарів на первинку, а потім, зрозумівши, що це не допомагає, на сесії районної ради прийняли рішення про виплату «підйомних», надання квартир і машин лікарям, котрі зголосяться працювати на селі. Думаєте, не спрацювало? Помиляєтеся! Приїхало декілька лікарів, зокрема з Черкащини, інших областей. Натомість у Каневі на сімейних лікарів перекваліфікувалися анестезіолог і хірург, і від того тільки виграли. Бо є районні лікарні, де в хірургічному відділенні так багато хірургів і так мало операцій, що спеціалісти працюють на 1/4 ставки. А перейшовши на первинку, вони почали отримувати майже 20 тис. грн. Наше завдання — запропонувати модель спроможності надання первинної допомоги, а також фінансовий інструмент забезпечення цієї спроможності. Завдання ж місцевої лади — планування кадрового резерву і створення місцевих стимулів для заохочення лікарів та забезпечення їх необхідної кількості. Чарівної палички вирішення цієї проблеми не існує. Адміністративні методи також не допоможуть — ми вже в цьому переконалися на прикладі примусового розподілу випускників медичних вишів. До речі, у місті Хмельницькому, де не вистачало лікарів в одному з ЦПМСД, до роботи сімейними лікарями залучили інтернів (їм також додали зарплату). Інтерни кілька років повчаться поряд з кваліфікованими лікарями і поступово самі наберуть заявлений норматив пацієнтів. Це неправда, що молодих лікарів обирають не так активно. Я був свідком того, як в одній з амбулаторій Вінниччини з молодою лікаркою (рік роботи після закінчення інституту) підписали декларації 1700 пацієнтів, а з її колегою з великим стажем — удвічі менше. І коли раніше випускники медичних вишів мріяли тільки про «вузькі» престижні спеціальності, нині ми вже помітили зворотний процес, який, сподіваюся, триватиме й надалі. Колись випускники не поспішали на первинку, бо там не було фінансових стимулів: попередня система не давала лікарям первинної ланки можливості жити по-людськи. Зараз забезпечено інші умови. Знаю молодих лікарів, які цілеспрямовано вчили польську й німецьку мови, аби після завершення навчання виїхати за кордон. Нині один з них став ФОП, підписав понад 1 тис. декларацій, працює на себе, а не на головного лікаря і дуже з того задоволений. Таких прикладів поки що мало, але й небагато часу минуло. На жаль, у ЗМІ реформи подаються як два паралельні світи: в одному — тотальна зрада, в іншому — суцільна перемога. Насправді ж істина посередині: є і хороші, і погані приклади, і це нормальний процес становлення нової системи. Просто хтось бачить у проблемах можливості, а хтось — привід для збурення. ВЗ Так, одні стверджують: нинішньої капітаційної ставки вистачить на всі потреби первинки, а інші вважають її «копійками» і вбачають зраду в тому, що тариф не розписано на складові.

— Мені довелося обговорювати цю проблему з нашими зарубіжними експертами, зокрема з Польщі та Великої Британії, де працює одна з най-

кращих моделей первинної ланки. Коли я почав говорити з ними про доцільність запровадження сільського коригуючого коефіцієнта, розрахунків того, чи капітаційна ставка покриває окремі субтарифи, наприклад, на лабораторні послуги тощо, вони вкрай здивувалися. І навели свої аргументи. Наприклад, щодо сільського коефіцієнта (де великий радіус обслуговування, багато ФАПів тощо) колега з Великої Британії відповів, що в них такого не існує. Він особисто виступає за запровадження коригуючого коефіцієнта для міста, адже вартість життя в Лондоні набагато вища, ніж у сільській місцевості. Та й в умовах України 12 тис. грн доходу в Чугуєві та Києві — зовсім різні речі! Разом з польськими колегами ми обраховували «вагу» нашої капітаційної ставки. Так от показник ВВП на душу населення в Польщі у понад 10 разів більший, ніж в Україні, натомість капітаційна ставка у них більша за українську тільки у 5 разів. Коли ж порівняти пропорції відносно того, що може дозволити економіка держави, виходить, в Україні капітаційна ставка втричі «щедріша», аніж у Польщі. Тож зарубіжні колеги підказують: проблема не в розрахунках, а в неефективності нашої мережі, зокрема ФАПів, можливо, в організаційному плані. Тому потрібно дивитися на речі реально. Вони можуть комусь подобатися, а когось не влаштовувати. Однак капітаційну ставку в Україні розраховували за визнаною у світі методикою JLN, якою свого часу скористалися в Естонії та Болгарії. Це не «український велосипед», тому ми були категорично проти того, аби окремо виділяти субтарифи, бо то «розмивання» капітаційної ставки. Та й дискусія має відбуватися на професійному рівні. Нині в нас досить непогана капітаційна ставка, особливо якщо порівняти її з базовим механізмом попереднього нарахування медичної субвенції на душу населення за спеціальною формулою. Навіть тепер, коли «своїх» лікарів обрали 50-60% населення, на первинку пішли кошти, набагато більші, ніж субвенція. А коли кількість декларантів досягне 90-95%, фінансування буде щонайменше вдвічі більше. Це свідчить про те, що механізм розрахунку капітаційної ставки в України вдвічі покращить фінансові умови діяльності первинної ланки. Можливо, комусь хочеться, аби це було у 5 разів більше. Тоді нехай підкаже, у кого відібрати на це кошти. А щодо побажання «розписати» капітаційну ставку на складові, аби зрозуміти, що й куди витрачати, це відгомін радянської ментальності, від якої нам доведеться відійти, аби бодай протягом 10-20 років наздогнати цивілізований світ. На жаль, ми довго нічого не робили, лише дискутували про «власний» шлях, забезпечення гідності лікаря первинки, підвищення його соціального статусу. Тепер же я бачу, як за 8 місяців нашої роботи підвищується соціальний статус лікарів первинної ланки. На них уже по-іншому поглядають «вузькі» спеціалісти, до яких поки не дійш­ла система з новими правилами гри. Сімейні ж лікарі нарешті підняли голову, почали думати про професійний розвиток, якість надання медичної допомоги. Вони говорять про те, що в них з’явилися час і кошти, котрі вони інвестують у власний професійний розвиток. Неможливо підвищити соціальний статус, коли в гаманці в лікаря порожньо і його вважають лише диспетчером або надавачем довідок у басейн. Сімейний лікар у цивілізованому світі вирішує близько 80% потреби в базових медичних послугах. Так буде і в Україні. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

7

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЗАПРОВАДЖЕННЯ ЕЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТООБІГУ —

РЕФОРМА В ОДИН «КЛІК»?

МОЗ оголосило війну «паперовим сувоям», які будуть тріумфально переможені електронними медичними картками, рецептами на «Доступні ліки», лікарняними та направленнями. Чи настане електронна ера первинної ланки до кінця 2019 року, як це анонсовано прихильниками бліц-реформ?

Е

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва ім. академіка Ф. Г. Бурчака Національної академії правових наук України

8

лектронна система охорони здоров’я є інформаційним фундаментом та важливим інструментом реалізації медичної реформи. В ідеалі вона має об’єднати всі медичні відомості про пацієнта, котрі будуть доступними і йому, і лікарям, яких він обере. До того ж у такий спосіб накопичуватиметься масив статистичних даних щодо захворюваності та лікування населення, тож держава чітко розумітиме, куди спрямову-

вати кош­ти і скільки. Нині серед доступних опцій системи — електрон­на реєстрація декларацій лікарів і пацієнтів, а подекуди й онлайн-запис на прийом. Надалі, із січня 2019 року, на первинній ланці заплановано поетапно ввести в обіг елект­ ронний формат медичної картки пацієнта, направлень до спеціалістів, рецептів на «Доступні ліки», лікарняних листків, а до середи­ни того самого року в електронну систему мають увійти й заклади спеціалізованої амбулаторної допомоги, які приєднаються до програми «Безкоштовна діагностика». Зрештою всі документи та процеси взаємодії у сфері охорони здоров’я перейдуть з паперового формату на електронний. Переваги зазначених нововведень очевидні. Електронна медична картка міститиме всю медичну історію пацієнта: записи, зроблені в паперовому вигляді, можна буде відсканувати, оцифрувати, а всі нові здійснюватимуться лише в електронному вигляді. Запровадження моделі електронного лікарняного полегшить роботу лікарів, зробить комфортнішою їх взаємодію з пацієнтами, а останніх — з роботодавцями, зменшить паперове й бюрократичне навантаження і, зрештою, зекономить час та кошти всіх учасників процесу, у тому числі й держави, а також знизить корупційні ризики (електрон­ні лікарняні та рецепти не можна буде підробити). Однак аби оцінити реалістичність планів, окреслених МОЗ, слід проаналізувати готовність правової бази й інформаційних систем до впровад­ження нововведень. На жаль, «впевнені кроки» містяться поки що тільки в проектах. Правова база наразі обмежена — можна послуговуватися лише чинною Постановою Кабміну від 25.04.2018 р. №411 «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я», у якій здебільшого представлені питання правових засад роботи системи e-Health (основні поняття, суб’єкти, завдання, функції, складові, етапи запровадження нових механізмів для реалізації наданих державою гарантій медичного обслуговування в Україні). Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» Кабміну було доручено протягом 6 місяців з дня набрання чинності цим документом вжити заходів щодо запровадження Електронного реєстру листків непраце­

здатності. Нещодавно Уряд нарешті спробував виконати це завдання: Постановою від 28.11.2018 р. №999 «Деякі питання Електрон­ного реєстру листків непрацездатності» рекомендував утворити Електронний реєстр листків непрацездатності та доручив до 1 лютого 2019 року розробити проект Постанови щодо визначення Порядку організації та ведення такого реєстру. Також передбачено забезпечити технічні можливості його функціонування. Тож, по суті, вимоги згаданого Закону не виконано, адже до 1 лютого очікується в кращому випадку тільки проект Порядку організації та ведення реєстру, який ще потрібно буде обговорювати, узгоджувати і затверджувати. Щодо готовності технологічної системи, то, за інформацією ДП «Електронне здоров’я» (eZdorovya), яке є адміністратором центральної бази даних системи e-Health, саме воно розробляє медичну картку пацієнта та низку інших модулів, а також (за підтримки світової e-Health-спільноти) — електронний рецепт, електронне направлення й інші сервіси. У найближчих планах eZdorovya — забезпечення готовності функціоналу для підписання договорів між аптеками і НСЗУ. Зі свого боку, МОЗ передбачає розпочати пілотний проект з тестування електронного рецепта в межах програми «Доступні ліки» у Вінницькій, Дніпровській, Івано-Франківській та Черкаській областях, а також у місті Бахмут. Питання ж запровадження електронних лікарняних ще навіть не вийшло за межі попередніх пуб­ лічних обговорень, хоча подібне нововведення обіцяють українцям уже у 2019 році. Утім, аби зробити це максимально ефективно, необхідно врахувати побажання та пропозиції всіх зацікавлених сторін: Міністерства охорони здоров’я, Фонду соціального страхування, Державної фіскальної служби України, лікарів, пацієнтів, роботодавців. Так само окремого й детального розгляду потребують питання кібербезпеки, комп’ютеризації медзак­ладів, забезпечення комп’ютерної грамотності персоналу. Тож на перехідний період доцільнішим є паралельне існування документів на електрон­них і паперових носіях. Володимир СИМОНЕНКО, Голова Української Федерації роботодавців охорони здоров’я, головний лікар Шкірно-венерологічного диспансеру №1 Дніпровського району м. Києва, кандидат медичних наук

Я

не належу до песимістів і огульних критиків нововведень, однак вважаю, що до кінця наступного року первинна ланка надання медичної допомоги України навряд чи зможе повністю відмовитися від паперових носіїв і перейти на електронний документообіг. Не впевнений, що це до снаги й Києву — передусім маю на увазі технічний і фінансовий аспекти проблеми. Та навіть коли столиця зі своїми можливостями знайде фінансові ресурси забезпечити процес технічними засобами, знадобиться час для навчання персоналу (особливо медиків старшого віку). А ще для того, аби електронний документообіг став повноцінним «господарем» взаємовідносин у медичній сфері, потрібно змінити чинну нормативну базу (якщо не всю, то принаймні ту частину, котра передбачає існування лише паперових носіїв). Наприклад, коли виникнуть якісь непорозуміння між лікарем і пацієнтом чи останній вирішить оскаржити дії медика в суді, там вимагатимуть медичну документацію на паперових носіях згідно з буквою закону. Тому для реалізації тієї чи іншої ідеї потрібно насамперед створити відповідні передумови. Тим більше, що за нинішньої політичної ситуації в народних депутатів навряд чи найближчим часом дійдуть руки до внесення змін у законодавство у цій сфері. Це ще більше посилює сумніви в тому, що електронний документообіг повністю витіснить паперовий уже наступного року. До того ж згаданий процес потребує відповідного фінансового забезпечення, бодай на придбання комп’ютерної техніки (адже не в усіх

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

14 грудня 2018 року

територіальних громад такі фінансові можливості, як у Києва), надійного забезпечення інтернетом і навчання персоналу лікарень. Припустимо, аптеки повністю готові працювати з електронними рецептами на препарати за програмою «Доступні ліки», але їх мають виписувати лікарі первинної ланки. Тож я вважаю, що задекларована ідея слушна і її слід реалізувати в найближчій перспективі (так живе цивілізований світ), однак галопувати події в жодному разі не потрібно. На мій погляд, аби не нашкодити загалом прогресивній справі, зміни варто впроваджувати виважено й поступово, можливо, упродовж 2-3 років. Нічого критичного за цей час не станеться, але помилок і неузгодженостей вдасться уникнути. Адже не хотілося б, аби хороший задум було дискредитовано через штучне гальмування чи навпаки — надмірне «проштовхування». Звичайно, ми не можемо залишатися «старовірами», які безнадійно відстають від світу, але, рухаючись до мети, потрібно прораховувати кожен крок.

8 листопада 2018 року в приміщенні Федерації роботодавців України за головування Української федерації роботодавців охорони здоров’я відбулася попередня презентація концепції запровадження електронних лікарняних, яку підготували представники МОЗ. Під час заходу пролунало чимало цікавих пропозицій: щодо створення відповідного реєстру, моніторингу видачі лікарняних медичним закладом (юридичною особою) чи ФОП (фізичною особою), розширення можливостей для прийняття рішення роботодавцем і найманим працівником. Для напрацювання фінальної версії системи електронних лікарняних буде створено окрему робочу групу, до складу якої ввійдуть представники всіх зацікавлених сторін. Головне, аби електронна система була прозорою (хоча це можливо лише до певної міри, адже інформацію про здоров’я пацієнта розголошувати забороняє закон) і зрозумілою для всіх учасників процесу, зок­рема для лікарів, які безпосередньо відповідають за видачу документів. Цього можна досягти завдяки копіткій роботі, на яку, звісно, потрібен час. Тож питання остаточної заміни паперових носіїв електронними наразі вважаю відкритим.

Юрій ЗІНЧУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини №5 КНП «ЦПМСД №4 Дніпровського району міста Києва»

Е

лектронний документообіг — дуже зручний формат для лікарів. Тільки для цього має бути розроблена універсальна програма користування, бо поки що в неї постійно вносять якісь зміни, і майже щопонеділка ми починаємо «жити» по-новому. Уявіть собі: під кабінетом величезна черга з пацієнтів, а лікар розбирається в тому, на які «кнопки» він має натискати сьогодні, а на які — завтра! Добре, що розробники почали-таки дослухатися до наших нарікань і потроху виправляти ситуацію, але хотілося б, аби подібних нюансів не виникало, особливо, коли паперові носії мають зникнути. Більше того, вважаю за потрібне максимально скоротити різноманітні форми звітування лікарів, на які вони сьогодні марнують багато часу. Нині говорять: медична статистика не відповідає дійс­ ності, нею не можна послуговуватися для прийняття важливих рішень на найвищому рівні, бо вона представлена в незручній формі на паперових носіях. То навіщо ж ми й досі заповнюємо стоси паперів? Аби утримувати штати тих, хто все це переписує, обробляє і передає на вищі рівні? Тим більше, що в деяких центрах уже повністю пере­ йшли на електронний формат роботи, завдяки чому НСЗУ за бажанням може відслідкувати, скажімо, кількість прийнятих хворих та інші важливі аспекти роботи лікаря. Тож ми вдячні за те, що нас звільняють від писанини в амбулаторних

картках. А решта документів так і залишиться для епістолярного жанру? Іще один аспект. Добре, коли вже у 2019 році первинну ланку огорне «павутина» електронного документообігу, де, як обіцяють, буде представлена «повна медична історія» пацієнта. Однак чи стане це справжнім проривом, якщо до неї не зможуть долучитися інші лікарі, наприклад, вторинного й третинного рівнів? Наведу приклад з власного досвіду. До мене звернувся пацієнт, молодий чоловік, у якого відкрилася виразка шлунка. Я направив його до «вузького» спеціаліста, котрий на підставі результатів фіброгастроскопічного дослідження встановив факт кровотечі з виразки та спрямував хворого в стаціонар. Однак у приймальному відділенні однієї з міських лікарень переглянули результати дослідження і не госпіталізували хворого, а порадили медикаментозне лікування. При цьому лікар приймального відділення не надав документального висновку щодо доцільності лікування в амбулаторних умовах, тим більше у сімейного лікаря, — хворий отримав на руки звичайний папірець із назвою рекомендованого препарату (без особистого підпису лікаря і навіть без зазначення його прізвища!). От вам і «повна медична історія», яка виявилася нікому не цікавою і не потрібною, хоча декларується як така, що завжди і всюди супроводжує пацієнта, допомагає прийняти правильне рішення і підвищує якість лікування! На щастя, цього разу все закінчилося добре: розгублений пацієнт повернувся до мене. Але при цьому уявіть мій стан, адже лікувати ургентного хворого з кровотечею з виразки шлунка в умовах сімейної амбулаторії — неймовірно висока відповідальність. Такі випадки в практиці сімейного лікаря нечасто трапляються. Я зібрав консиліум, але у моїх колег по центру ПМСД також не виявилося відповідного досвіду. Довелося пригадати роботу в сільській медицині, де лікар часто «майстер на всі руки», принаймні, коли життю хворого щось загрожує, а до «вузьких» спеціалістів ще їхати й їхати. Однак мова зараз про інше — про електрон­ ний документообіг, який наразі «бігатиме» по колу в кращому випадку між сімейними лікарями й аптеками (де стосуватиметься дуже обмеженого сегменту «Доступних ліків»), а за оптимістичного сценарію доходитиме до фахівців поліклінік, якщо ми, сімейні лікарі, спрямовуватимемо туди пацієнтів. Натомість за кордоном сімейний лікар, який дійсно відповідає за життя і здоров’я «свого» пацієнта, тісно співпрацює не лише з фахівцями амбулаторної спеціалізованої ланки, а й має повне право навідатися до хворого в стаціонар після госпіталізації, надати колегам іншого рівня відповідні поради щодо лікування саме цього пацієнта, ознайомити їх з особливостями перебігу хвороб у нього тощо. Тобто там за пацієнтом скрізь «ходять» і кош­ ти, і електронна медична картка, і сам сімейний лікар, до якого дослухаються на всіх рівнях. Та й не дивно, адже він має відповідну кваліфікацію, котру напрацьовує різними методами, але найперше — завдяки накопиченню практичного досвіду. Де вчитися нашим сімейним лікарям, на яких покладено 80% обсягів надання медичної допомоги пацієнту? Раніше вважалося, що фахівець не повинен сидіти лише на амбулаторному прийомі, інакше він втратить кваліфікацію, тому відбувалася «ротація»: кілька місяців лікар працював у поліклініці, кілька — у стаціонарі. Чому б не влаштувати такий «тренінг» для сімейних лікарів (бодай протягом місяця щороку), адже вони пов­ністю «відірвані» від стаціонарної ланки, тому й компетенції їм не вистачає. Те, що «сімейникам» пропонують для підвищення кваліфікації у вигляді безперервної освіти, — теорія, нехай і у сучасному форматі онлайн-курсів. Але у випадках, подібних до того, про який я розповів, інтернет не допоможе. Дехто може заперечити, мовляв, сімейному лікарю й без того часу бракує. То навіщо ж його марнувати на нікому непотрібні речі? Наприклад, на заповнення безлічі звітних формулярів, на участь у PR-акціях політиків тощо. Бо не встигли ще сі-

мейні лікарі набрати достатню кількість пацієнтів, як від них уже вимагають звіти про диспансерні огляди. Або взагалі залучають «добровольцями» до різних акцій, наприклад, у Києві — до проекту «Лікар у вашому домі». Перепрошую, а сімейний лікар тоді хто, як не той, що «у вашому домі»? Та навіть, коли місцева влада вирішила зробити додатковий жест щедрості й подарувати киянам безкоштовні обстеження, які пропонуються на первинному рівні, це потрібно правильно організувати. Не варто відривати сімейних лікарів від виконання обов’язків, котрі вони взяли на себе по відношенню до пацієнтів, що підписали з ними декларації чи приходять на прийом, бо навантаження й без того велике. На жаль, політики знову вдаються до практики використання лікарів у передвиборчих перегонах. Тобто однією рукою підписуються циркуляри, які начебто мають навести лад на первинці, іншою — у неї вносять хаос. Хто постраждає від такого «роздвоєння» реформ? Звісно, що лікарі й пацієнти.

Савелій ВАРШАВСЬКИЙ, завідувач Мринської сільської амбулаторії ЗПСМ, лікар вищої категорії, Чернігівська область

Т

отальна комп’ютеризація первинної ланки — амбітна і захоплива ідея, однак не зрозуміло, чи враховували вітчизняні реалії на етапі анонсу її реалізації в максимально короткі терміни — до кінця 2019 року. Адже можливості системи охорони здоров’я тісно пов’язані не лише з її безпосереднім фінансуванням, а й з іншими аспектами, які так чи інакше потрапляють у поле вирішення цієї проблеми. Зокрема, на нашій дільниці лікарів «комп’ютеризувала» місцева громада. Як то кажуть, не було б щастя, то нещастя допомогло: в одному із сіл уже немає кого навчати, тож школу закрили, і 3 шкільні комп’ютери, що були на балансі громади, дісталися у спадок медикам. Щоправда, не знаємо, чи не спіткає й нас така сама доля, адже нині перспектива сільських ФАПів узагалі невизначена (їх перетворюють на пункти здоров’я, де не передбачено штату). Однак наразі, маючи «нові» комп’ютери, сумлінно укладаємо декларації з пацієнтами. Проблем із тим, аби набрати необхідну їх кількість, не виникає, бо на кожного лікаря припадає більше пацієнтів, ніж передбачено нормативом. Тільки педіатру їх точно не вистачить. Усі лікарі навчені працювати з комп’ютером, однак на деяких територіях нашої дільниці немає покриття навіть мобільним зв’язком, тож надіс­ лати пацієнтам смс-повідомлення, необхідне для реєстрації, чи зв’язатися з ними по телефону — справжня проблема. Мешканці деяких сіл телефонують дітям чи родичам, відшукавши на території населеного пункту «опорну точку» мобільного зв’язку десь на пагорбі. Але як лікарю «виманити» туди свого пацієнта? Більше того, у деяких людей похилого віку взагалі немає телефонів, або ж вони не вміють ним користуватися як слід, у крайньому разі вмикають «кнопку» екст­ реного зв’язку з діть­ми (знову ж таки у визначений час діставшись «опорної точки»). Так само в деяких населених пунктах недос­ тупний інтернет, тож не зрозуміло, як лікарі, котрі там прийматимуть пацієнтів, зможуть працювати в електронній мережі з електронними картками, рецептами, направленнями. Зазвичай у разі нагальної потреби вони користуються мобільними контентами, але такий зв’язок дуже повільний і нестабільний. Усі ми обома руками — «за» електронний документообіг, але це має бути зручно і швидко, без додаткового клопоту. Ще одне питання: за чиї кошти працюватиме «електронне господарство» медицини на селі. У більшості місцевих громад грошей немає, нам уже давно повідомили, що оплачувати інтернет-зв’язок і комунальні послуги громаді нічим, тож і наші ам-

булаторії після підписання контрактів з НСЗУ не взяли на баланс бодай для утримання приміщень. Мовляв, ви ж тепер отримуєте кошти за кількість пацієнтів, з них і живіть, сплачуйте за світло й опалення, а громади на це неспроможні. Наразі все оплачує центр ПМСД, якому надійшли кош­ти від НСЗУ, тож про підвищення зарплат тільки мріємо. Лікарям не обійтися без медсестер і фельдшерів, бо нікому буде виконувати призначення пацієнтам, які мешкають на великій території обслуговування, отже, ділити зароблене доведеться на двох, а то й на трьох осіб. До того ж треба обслуговувати й села, які не ввійшли в жодну із громад і залишилися в районному підпорядкуванні, однак пальним для виїзду до їх мешканців нас ніхто не забезпечує. Тобто, з одного боку, дільничний принцип зруйнували, з іншого — «списати» людей з території неможливо. Чиновникам легко закрити на них очі, а лікарю одразу вкажуть на клятву Гіппократа. Пацієнти обурюються навіть тоді, коли розповідаєш їм про нові правила обслуговування. Частина мешканців сіл працюють у райцентрах або й далі — за десятки кілометрів, там і уклали декларації, аби не відпрошуватися з роботи, раптом знадобиться медична довідка чи візит до лікаря. Тепер мають клопіт, коли хвороба «прихопить» у позаробочий час: за 40 км до лікаря не поїдеш, і він так само не зможе цього зробити. От і йдуть «чужі» пацієнти то на прийом, то за рецептом, бо звикли, що лікар завжди поруч. Зараз на території району навіть немає невідкладної медичної допомоги. Раніше цю функцію виконувала швидка, підпорядкована головному лікарю, нині у зв’язку з реформою вона на такі виклики не виїздить. До того ж колись на нашій дільниці, де мешкає 5,5 тис. осіб, була дільнична лікарня, потім її перетворили на паліативне відділення, однак там цілодобово чергували медики, які могли надати невідкладну допомогу. Нині й це відділення закрили, ще більше зменшивши доступність медичної допомоги. Захворів у позаурочний час — гайда до райцентру. На всі пропозиції налагодити систему невідкладної допомоги нам відповідають, що в МОЗ наказали працювати лікарям у режимі 7/24. Однак ані подібні вказівки, ані клятву Гіппократа не прикріпиш до трудового законодавства. Натомість ми не маємо належної матеріально-технічної бази, аби провести пацієнтам необхідні обстеження (навіть елементарні тести) чи заплатити за них лабораторії ЦРЛ, яка вже відмовляється робити їх безкоштовно. Чи можна сподіватися, що це — труднощі перехідного періоду? Тоді чому про них мовчать, а про обов’язки лікарів говорять на кожному кроці? Чому не приділяють достатньої уваги іншим, не менш важливим проблемам. Наприклад, невже збільшення нормативного навантаження на сільського лікаря в півтора разу поліпшить медичне обслуговування? Адже його працю не можна порівняти з роботою міських колег, які обслуговують десяток компактно розміщених будинків? Чи не поділяє громадян на перший та другий сорт відсутність невідкладної допомоги в сільській місцевості? І чи ощасливлять наших пацієнтів електронні медична картка та направлення до спеціалістів, якщо вони не отримують найнеобхіднішого? Безперечно, це було б зручно, але з нашою системою на початку однозначно доведеться вести обидві форми — і паперову, й електронну.

Н А С Т У ПН А Т Е М А Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Колективний договір — паперовий кораблик чи вітрило реформ?»

Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

9

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ПСИХІЧНЕ ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ —

НЕВЕСЕЛІ КАРУСЕЛІ НА ОСІ РЕФОРМ Питання психічного здоров’я дітей у сучасному світі є пріоритетними. Чи враховані вони в процесі медичної реформи в Україні?

Ігор МАРЦЕНКОВСЬКИЙ, керівник секції дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України, завідувач відділу психічних розладів дітей та підлітків НДІ психіатрії МОЗ України, кандидат медичних наук

ВЗ Наскільки сучасні реалії життя вплинули на стан психічної захворюваності дітей в Україні?

— Передусім варто зазначити, що у світі впродовж останніх десятиліть проблемі охорони психічного здоров’я населення, у тому числі дитячого, приділяють особливу увагу. На жаль, в Україні ця сфера ніколи не була пріоритетною. У кращому разі політики говорили про актуальність охорони психічного здоров’я дітей, брали участь у дискусіях на цю тему, але зазвичай на розмовах усе й закінчувалося. Тож накопичилося дуже багато невирішених проблем. Зокрема, ми навіть не оперуємо достовірною статистикою щодо захворюваності на психічні розлади у дітей. Також не маємо даних, чи змінилася ситуація останнім часом і наскільки. Узагалі статистика МОЗ завжди «грішила» недоліками,

оскільки система, на основі якої збирали інформацію, украй застаріла, тож показники по Україні дуже відрізняються від європейських та світових — і за рівнем, і за структурою захворюваності, та й за якістю оцінки даних. Зокрема, проаналізувавши офіційну статистику, можна дійти висновку, що в українських дітей набагато рідше трапляються такі поширені розлади, як аутизм, порушення активності та уваги, депресії тощо. Однак у практикуючих лікарів та й у світових експертів виникають обґрунтовані сумніви щодо такого «благополуччя». Про статистику останніх років узагалі складно говорити, бо навіть ту систему, що мала певні вади, але все-таки функціонувала, було зруйновано, натомість нової, сучаснішої, не створено. Тому оцінювати реальну картину можемо лише суб’єктивно та за клінічною практикою, яка свідчить: ситуація з поширеністю психічних розладів у дітей в нашій державі приблизно така сама, як і в сусідніх країнах. Наразі дитяча психіатрія України переживає, м’яко кажучи, не кращі часи. За останні кілька років суттєво зменшилася кількість спеціалістів цього профілю: починаючи з 2014 року штатні посади дитячих психіатрів в Україні скоротили більше ніж удвічі (!), хоча й до того їх було мало. Ще одним підтвердженням такого «курсу реформ» є спроба ліквідації Львівського дитячого психіатричного диспансеру. Процес поки призупинено, але є всі підстави вважати, що його ініціатори та виконавці не відмовилися від своїх задумів.

З 90-х років минулого століття лунають заклики до деінституалізації, децентралізації психіатричної допомоги, відокремлення «дитячих сервісів» від психіатричної допомоги дорослим, насправді ж відбувається скорочення кількості дитячих психіатрів, згортання позалікарняних форм психіатричної допомоги дітям, концентрація її в психіатричних лікарнях для дорослих. Ми не почули жодного вагомого аргументу щодо доцільності таких дій, не було представлено жодного економічного розрахунку, лише тези про перекладання відповідальності на органи місцевого самоврядування тощо. Натомість не існує стратегічного цілісного документа, який узгоджував би трансформацію чи модернізацію системи з економічними розрахунками, визначеними пріоритетами та цілями у сфері надання спеціалізованої та високоспеціалізованої психіатричної допомоги дітям. Уряд схвалив Концепцію розвит­ ку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року, яка певною мірою вирішує деякі завдання, однак у ній майже не йдеться про психічне здоров’я дітей. Хочеться сподіватися, що в Плані заходів Кабінету Міністрів щодо її виконання будуть відображені економічні розрахунки та рекомендації Світового банку, ВООЗ і ЮНІСЕФ, сформовані за результатами дослід­жень й оцінювань, проведених в Україні та інших державах. ВЗ Можливо, усе буде надолужено в процесі її виконання, зокрема пацієн-

АНТИДЕПРЕСАНТ, ЯКИЙ В УСЬОМУ СВІТІ ВВАЖАЮТЬ ПРЕПАРАТОМ ПЕРШОЇ ЛІНІЇ ТЕРАПІЇ ДЕПРЕСІЇ У ДІТЕЙ (З НАЙВИЩИМ РІВНЕМ ДОКАЗОВОСТІ ТА ЄДИНИЙ, ЩО ВІДПОВІДАЄ ВСІМ КРИТЕРІЯМ З ТОЧКИ ЗОРУ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ), ЗГІДНО З РЕЄСТРАЦІЙНИМИ ДОКУМЕНТАМИ В УКРАЇНІ МАЄ СТАТУС ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, НЕ РЕКОМЕНДОВАНОГО ДЛЯ ДИТЯЧОЇ ПРАКТИКИ! ПОДІБНИХ КАЗУСІВ БАГАТО — МАЙЖЕ ПО ВСІХ ПОЗИЦІЯХ ПЕДІАТРИЧНОЇ НЕЙРОПСИХОФАРМАКОЛОГІЇ

10

тів лікуватимуть уже за міжнародними протоколами?

— На мій погляд, у сфері охорони психічного здоров’я дітей в Україні не відбулося жодного руху в напрямку імплементації європейських практик і підходів чи тих, що застосовують у США та інших розвинених країнах світу. Наведу лише кілька показових прикладів реального стану справ із лікуванням, яке має ґрунтуватися на принципах наукової доказовості. В Україні низка лікарських засобів, схвалених до застосування FDA, а також рекомендованих міжнародними клінічними протоколами, не зареєстрована, тобто українським дітям якісне лікування недоступне. Передусім це стосується ліків для терапії гіперкінетичного розладу (з дефіцитом уваги та гіперактивністю). Психостимулятори, зокрема метилфенідат, навіть згідно з українським клінічними протоколам, належать до препаратів першої лінії терапії, і замінити їх нічим. Деякі чиновники пояснюють відмову в реєстрації таких ліків тим, що це препарати суворого обліку. Таке твердження абсу рдне, оскі льки подібні лікарські засоби для замісної терапії в Україні закуповують у великій кількості. Інші препарати, зокрема для лікування дитячих і підліткових депресій (а на сьогодні ця проблема набула неабиякої актуальності, що пов’язано зі зростанням частоти дитячих суїцидів і випадків самоушкоджувальної поведінки), в Україні зареєстровані, однак і в цій царині відбуваються дивні речі. Антидепресант, який в усьому світі вважають препаратом першої лінії терапії депресії у дітей (з найвищим рівнем доказовості та єдиний, що відповідає всім критеріям з точки зору доказової медицини), згідно з реєстраційними документами в Україні має статус лікарського засобу, не рекомендованого для дитячої практики! Подібних казусів багато — майже по всіх позиціях педіатричної нейропсихофармакології. Ще одна проблема з реальної клінічної практики: необґрунтованість застосування низки лікарських засобів, котрі не мають аналогів у світі. Зокрема, здивування в наших західних колег викликає наявність регуляторних документів, які рекомендують використання таких препаратів у педіатричній практиці. Більшість із них виробляють в Україні та РФ. Утім, окрім медикаментозних засобів існують ще й спеціальні методи психотерапії, зокрема для лікування розладів аутичного спектра (прикладний поведінковий аналіз, флюртайм-терапія). Вони рекомендовані клінічним протоколом, затвердженим МОЗ України. Однак постає питання: де взяти спеціалістів, які володіють такими методами? Наші вітчизняні медичні та педагогічні виші подібних фахівців не готують,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

14 грудня 2018 року

тож нечисленні спеціалісти, які опанували вказані методи, з’являються лише завдяки «народній ініціативі» — десь про це потурбувалися батьківські організації, хтось сам спромігся отримати освіту за кордоном і «завіз» нову методику в Україну. ВЗ Зараз значно розширюються функції сімейного лікаря, який опікуватиметься зокрема й дітьми. Чи спроможний він належним чином подбати про їх психічне здоров’я, особливо в разі виникнення проблем?

— Насправді це дуже складне питання. Передусім потрібно зважити на його концептуальну складову. Тобто проблема полягає в тому, що наша держава фінансово неспроможна утримувати розвинену систему спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги, оскільки вона надзвичайно дорога. Як зменшити витрати? Іншого рецепта, аніж через профілактику й ефективні ранні втручання, немає. Однак профілактика — це тільки для здорових, хворі ж потребують надання якісної медичної допомоги, тобто відмахнутися від них держава не має права. Я завжди був прихильником сімейної медицини і підтримував розширення функцій сімейних лікарів, бо це дає змогу суттєво скоротити бюджетні витрати, а також наблизити медичну допомогу до місця проживання пацієнтів. Однак питання в тому, як саме це робити. Не можна одним помахом руки перетворити акушера-гінеколога чи навіть терапевта на компетентного сімейного лікаря. Мені пощастило спілкуватися із сімейними лікарями Великої Британії, спостерігати за тим, як вони працюють, і я захоплювався рівнем їх компетенції у сфері психічного здоров’я. Але їх цьому добре та довго вчили. Наразі виникає кілька запитань. Чи повинні наші сімейні лікарі займатися проблемами охорони психічного здоров’я дітей? Безперечно,

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

бо більше нікому. Чи знають вони про це? Я був здивований тим, що більшість із них такого сюрпризу не очікують (як, до речі, і деякі організатори охорони здоров’я). Чи можна вибудувати цю систему інакше? На жаль, ні, бо кількість дитячих психіатрів стрімко зменшується, у певних областях залишилося по 3-4 профільні фахівці, посади таких спеціалістів вакантні навіть у деяких районах Києва. Тож виходить, що всіх дітей, які потребують консультації психіатрів, доведеться відправляти до дитячих відділень обласних психіатричних лікарень? Чи ж витримають вони таке навантаження, коли до всього закриють ще й діючі психіатричні диспансери, і чи це взагалі той вектор змін, який веде в правильному напрямку? Альтернативним варіантом могло бути розгортання психіатричних відділень і ліжок у багатопрофільних дитячих лікарнях. Доцільність такого кроку я відстоюю вже майже 20 років, однак його не було зроблено — для цього потрібні відповідні кошти й запровадження регіональних стратегій підготовки спеціалістів. Тому на сьогодні перспектива ліквідації диспансерів та інших сервісів для надання психіатричної допомоги дітям видається реалістичною, а у створення відділень у багатопрофільних дитячих лікарнях я вже не вірю. ВЗ Тоді що робити, аби дитяче населення таки мало можливість отримати психіатричну допомогу?

— Одним з найважливіших напрямків вважаю навчання спеціалістів. Передусім йдеться про дитячих психіатрів, які ще залишилися в системі, — це її золотий фонд, оскільки вони отримали належну освіту, відповідну спеціалізацію і накопичили величезний досвід. Найдоцільніший спосіб підвищення їх кваліфікації — залучати до навчання кращих фахівців і експертів з дитячої психіатрії із західних країн. Уже кілька років поспіль

ми проводимо в Україні такі заходи, зокрема цьогоріч організували регіональну школу Всесвітньої асоціації дитячої та підліткової психіатрії, де найвідоміші дитячі психіатри світу читатимуть лекції, проводитимуть практичні заняття і тренінги для українських колег. Бо навіть коли станеться диво і наша влада раптом вирішить врятувати дитячу психіатрію, їй не вдасться швидко «наростити» потенціал кваліфікованих кадрів. Коли нам розповідають про недосконалість старої системи психіатричної допомоги, часто ставлять у приклад модель Німеччини. Так от там працює децентралізована психіатрична служба, ефективність якої забезпечують 10 тис. дитячих психіатрів! В Україні ж їх менше 500, а за вказаної моделі такі фахівці мають працювати в усіх районах. Тобто наразі вона недосяжна для України. Та й бажаючих працювати в галузі за нинішнього її фінансування мало — хіба що заповнювати вакансії випускниками вишів за рішеннями суду. Наступний аспект, над яким потрібно активно працювати, — навчання лікарів інших спеціальностей, сфера професійної компетенції яких близька до надання психіатричної допомоги дітям. Зокрема, йдеться про дитячих неврологів. Достатньо надати їм більше спеціальних знань, і вони заповнять багато «пробілів», які нині утворилися в цій системі. До речі, в Ізраїлі саме дитячі неврологи відповідають за забезпечення значної частини психіатричної допомоги дітям і використовують ті самі протоколи та терапевтичні алгоритми, що й дитячі психіатри. Безперечно, є ще резерв фахівців первинної ланки, передусім педіатрів, які там залишилися, їх компетенцію в галузі дитячої психіатрії також потрібно поглиблювати. Принаймні, це зробити легше, ніж у випадку із перенавченими сімейними лікарями, у системі перепідготовки яких дуже

багато потрібно змінювати. До того ж реформи обіцяють таке навантаження на сімейних лікарів, що їм точно буде не до дитячої психіатрії. Нині на рівні декларацій акцен­ тують увагу на необхідності профілактики для забезпечення психічного здоров’я, на залученні до цієї роботи психологів, інших спеціалістів. Концептуально все слушно, однак психологічна допомога не є альтернативою спеціалізованій психіатричній допомозі. Тому неприпустимо руйнувати спеціалізовану ланку. Більшість тез нинішньої реформи охорони здоров’я насправді не викликають заперечень. У світі ці ідеї давно реалізовані. Однак щойно справа доходить до конкретних заходів, одразу виникають сумніви в їх результативності, як, до речі, і в компетентності виконавців. Також насторожують темпи змін, що відбуваються в галузі, подекуди вони випереджають її реальні можливості. Ще одна проблема: люди, які опинилися біля керма управління змінами, не є спеціалістами в багатьох сферах. Таке явище саме по собі — не трагедія, коли представники владних структур мають бажання радитися з фахівцями. Якщо ж думку спеціалістів ігнорують або їх навіть проголошують ворогами реформ — це шлях у нікуди. Зміни заради змін не дадуть результатів. Тому перше, що потрібно зробити реформаторам: розтиснути кулак і протягнути відкриту руку медичній громадськості та пацієнтам, які в очікуванні обіцяного дива взагалі ризикують залишитися без доступної медичної допомоги. Нацьковування ж пацієнтів на лікарів не стане громовідводом для соціального збурення і неприйняття змін суспільством. Тож іншого виходу, аніж почати діалог і навести лад у галузі, я не бачу. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТРИВАЄ ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2019 РІК!

89,34 178,68 357,36 86181 29,78 129,84 259,68 519,36 08198 43,28 153,84 307,68 615,36 60965 51,28 1 міс.

грн 3 міс.

1 міс.

1 міс.

грн

6 міс.

грн 12 міс.

грн

грн 3 міс.

грн 6 міс.

грн 12 міс.

грн

грн 3 міс.

грн 6 міс.

грн 12 міс.

грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

11

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

ОЛЕНА ДАРАГАН: СІМЕЙНИМ ЛІКАРЕМ НЕ НАРОДЖУЮТЬСЯ — НИМ СТАЮТЬ Успіху в професії людина досягає не одразу. Велику роль у фаховому станов­ ленні відіграють і сім’я, і мудрі наставники, і професійне середовище, та, зреш­ тою, й саме життя. З усім цим Олені Дараган поталанило. Тож коли три роки тому вона перемогла в обласному конкурсі «Молодь року-2015» у номінації «Медицина», найбільшу радість відчула саме від того, що відзначили її фах — сімейну медицину, профіль, який сама вона вважає найвідповідальнішим і найзатребуванішим.

Олена ДАРАГАН, сімейний лікар КП «Центр первинної медикосоціальної допомоги №1» Полтавської міської ради

ВЗ Ваш шлях до професії лікаря почався у сім’ї?

— У моїй родині лікарів не було. Тато пра­ цював робітником на Гадяцькому елеваторі, мама — касиром у міському Будинку культу­ ри. Навчалася я в Гадяцькій школі-інтернаті — престижному навчальному закладі нашо­ го містечка. Там здобували середню освіту як діти зі звичайних сімей на денній формі навчання, так і діти-сироти. У нас були чудові

викладачі, котрі навчали не тільки шкільним предметам, а й дисципліні, порядку, праце­ любності, згуртованості та відповідальності. А мій подальший життєвий шлях виз­н ачила любов до біології: бажання пізнавати світ природи і живих істот трансформувалося в прагнення цей світ перетворювати. Щоправда, був іще один позитивний приклад, який вплинув на мій вибір: дядь­ ко, Віктор Золотоверх, працював у районній лікарні стоматологом, мав великий автори­ тет у містян і лікував усіх — від малого до старого. Зубний біль відступав, коли пацієнт віддавав себе в умілі й легкі руки Віктора Михайловича… Тож після закінчення школи із золотою медаллю я вступила до Україн­ ської медичної стоматологічної академії. ВЗ Що ж вплинуло на ваш вибір спеціалізації?

— Так само, як і зі школою, поталанило з курсом: зі мною вчилися здібні, цілеспря­ мовані, наполегливі люди. Сьогодні мої однокурсники успішно працюють в усіх ку­ точках України анестезіологами, хірургами, офтальмологами, педіатрами, отоларинго­ логами тощо. Але я пішла в інтернатуру за фахом «Сімейна медицина». Чому? А тому що сімейний лікар — це «все в одному». Він,

як універсальний солдат, має бути обізнаним в усіх галузях медицини. Дехто з моїх друзів-однокурсників вва­ жав цей напрямок непрестижним. А дарем­ но… Для мене ж це була можливість пізнати більше нового, здобути широку практику, пос­т ійно самовдосконалюватися. Труднощів я не боялася — школа-інтернат навчила їх долати. Крім того, усі шість років навчання прожила в гуртожитку, де опанувала премудрості колективізму і взаємовиручки. Там, до речі, познайомилася і з майбутнім чоловіком Володимиром Дараганом, нині він — лікартравматолог. Одружилися, а якраз перед державними іспитами в нас народилася до­ нечка Вікторія. Це не завадило мені добре їх скласти, а потім одразу ж піти в інтернатуру. Хоча зізнаюся: без допомоги бабусь, які по черзі, «вахтовим методом», приїздили доглядати онуку, вчитися і працювати було б неможливо. ВЗ Не розчарував вибір спеціалізації?

— Коли я стала лікарем-інтерном, сімейна медицина тільки-но спиналася на ноги. Мене розподілили на практику в поліклінічне від­ ділення 1-ї міської лікарні Полтави. Це був якраз час сподівань і змін, саме розпочало­ ся реформування первинної ланки надання

ПО-ПЕРШЕ, ПРОФЕСІОНАЛІЗМ. ЗНАНЬ, ЯКИХ ТИ НАБУВ У МЕДИЧНОМУ ВИШІ, НЕДОСТАТНЬО — ВЧИТИСЯ ТРЕБА ПОСТІЙНО. ЦЕ ТОЙ ФУНДАМЕНТ, ЩО ДАЄ МОЖЛИВІСТЬ ВСТАНОВИТИ ПРАВИЛЬНИЙ ДІАГНОЗ (ЗВИЧАЙНО Ж, СПИРАЮЧИСЬ НА НЕОБХІДНІ ОБСТЕЖЕННЯ) І ПРИЗНАЧИТИ ЕФЕКТИВНЕ ЛІКУВАННЯ. ПОДРУГЕ, ЛЮДЯНІСТЬ, УВАЖНІСТЬ, НЕБАЙДУЖІСТЬ ДО ПАЦІЄНТА, ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ЙОГО ЗДОРОВ’Я. ВАЖЛИВО ВМІТИ ПОСТАВИТИ СЕБЕ НА МІСЦЕ ХВОРОГО

12

медичної допомоги. Дякую долі, що по­ слала мені чудову наставницю: завідувачка відділення сімейної медицини (тоді це був тільки підрозділ) Любов Снітко мала вели­ кий досвід роботи терапевтом. Вона нале­ жала до тієї категорії медиків, які чуйно й відповідально ставляться до пацієнтів. Як досвідчений лікар Любов Петрівна скрупу­ льозно здійснювала діагностику, зокрема диференціальну, ретельно оформлювала документацію. Цьому навчала і мене. Зізнаюся: проходити таку школу було важко, але, водночас, дуже цікаво. Ти мав бути обізнаним у питаннях пульмонології, гаст­роентерології, ортопедії, педіатрії, хірур­ гії тощо. Усе це неможливо осягнути одразу — доводилося вивчати багато медичної літе­ ратури, консультуватися з вузькопрофільни­ ми спеціалістами, а за потреби спрямовувати пацієнта до них або в стаціонар для подаль­ шого лікування. Так чи інакше, а я вбирала в себе чужий біль. Бувало, серед ночі прокидалася з дум­ кою: «А як там отой дідусь із пневмонією, якому я дала направлення в стаціонар, а він відмовився? Чи приймає він ліки і чи стало йому краще?» Чоловік дорікав мені: «Так не можна — залишай робочі проблеми за порогом дому, інакше настане професійне вигорання…». До речі, цього я найбільше й боюся у своїй професії. Коли бачу байдужий погляд на хворого когось із колег, з остра­ хом думаю: «Невже це може трапитися і зі мною?!» ВЗ Що ви вважаєте головним у роботі сімейного лікаря?

— По-перше, професіоналізм. Знань, яких ти набув у медичному виші, недостатньо — вчитися треба постійно. Це той фундамент, що дає можливість встановити правильний діагноз (звичайно ж, спираючись на необ­ хідні обстеження) і призначити ефективне лікування. По-друге, людяність, уважність, небайдужість до пацієнта, відповідальність за його здоров’я. Важливо вміти поставити себе на місце хворого. Коли лікар не дивить­ ся тобі в очі, не вникає в твої проблеми, зво­ дить час прийому до мінімуму, не виявляє зацікавленості в тобі, то як же йому дові­ рити своє здоров’я, ба навіть життя? Тому, як учила мене моя наставниця, я детально розпитую пацієнта про його самопочуття, ви­ слуховую скарги, збираю анамнез, оглядаю, і якщо виявляю критичний стан, наприклад, передінфарктний (біль у серці, задишка, за­ паморочення), наполягаю на госпіталізації. Трапляється, що людина не погоджується, тоді я розповідаю їй про ймовірні ризики, переконую і домагаюся огляду «вузького» фахівця. Особливо тяжко буває, коли сти­ каєшся з онкологічною хворобою. На жаль, нерідко пацієнт звертається по допомогу, коли його стан уже занедбаний, і нічим до­ помогти, крім призначення знеболювальних препаратів. Узагалі, дуже часто люди самі зага­ няють себе у глухий кут: чи то часу немає на лікаря, чи то грошей… Тому ми нама­ гаємося приділяти особливу увагу профі­ лактиці. Це чи не головна складова роботи лікарів-«сімейників». На первинному прийомі обов’язково про­ водимо онкоогляд, раз на рік направляємо пацієнтів на флюорографію. У мене є багато

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

14 грудня 2018 року

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

Родина лікарів — Володимир і Олена Дарагани із донечкою

З відзнакою переможця обласного конкурсу «Молодь року»

На науково-практичній конференції у Києві

ДОСІ НЕЗРОЗУМІЛИЙ МЕХАНІЗМ ВИКОРИСТАННЯ ЦИХ ГРОШЕЙ. ЯК САМЕ ВОНИ РОЗПОДІЛЯТИМУТЬСЯ МІЖ МНОЮ, СІМЕЙНИМ ЛІКАРЕМ, І ВУЗЬКОПРОФІЛЬНИМ СПЕЦІАЛІСТОМ, ДО ЯКОГО Я НАПРАВЛЮ СВОГО ХВОРОГО І, МОЖЛИВО, НЕ РАЗ? ВИНИКАЮТЬ ПИТАННЯ Й ЩОДО ГАРАНТОВАНОГО ПАКЕТА МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ. ЧИ ВМІЩУЄ ВІН УВЕСЬ СПЕКТР ОБСТЕЖЕНЬ І ПОСЛУГ, НЕОБХІДНИХ НАШОМУ УКРАЇНСЬКОМУ ПАЦІЄНТУ? ГАДАЮ, ЩО НІ — ДО ВЖЕ ТРАДИЦІЙНОГО ДОДАЛИСЯ ЛИШЕ ШВИДКІ ТЕСТИ. ЧОМУ НЕ ВКЛЮЧЕНО ДО НЬОГО УЗД, РЕНТГЕН СУГЛОБІВ, ЯКИЙ ДУЖЕ ВАЖЛИВИЙ ДЛЯ ЛЮДЕЙ ЛІТНЬОГО ВІКУ, ТОЩО? Трудові будні

пацієнтів, котрий давно веду і знаю їх сім’ї. Тому, якщо хтось у такій родині хворіє на цукровий діабет, онкологічну патологію чи туберкульоз, вимагаю обстеження інших членів сім’ї. Невід’ємним напрямком роботи вважаю аналіз попередніх захворювань, супровід супутньої патології, а також обов’язково вра­ ховую вік людини. Завжди даю номер свого мобільного — для зворотного зв’язку. І коли мені телефонують і дякують, бо лікування допомогло, мене це надзвичайно тішить. ВЗ Ви є лідером за кількістю укладених декларацій у вашому ЦПМСД. Як це позначається на навантаженні та матеріальній оцінці праці?

— Справді, кількість укладених зі мною декларацій — майже 1800. Роботи побільшало, з’явилося багато нових пацієнтів, приїздять навіть з інших районів міста. Що ж, рада буду з ними працювати — роботи я не боюся. Три­ валий час довелося вести дві дільниці, тоді мій робочий день тривав з 8-ї до 18-ї години, тож до навантажень мені не звикати. Останні три роки багато займалася паці­ єнтами, яким призначали замісну підтриму­ вальну терапію. То була виснажлива робота, бо ж доводилося видавати медикаменти й на свята, й у вихідні. Але ми повертали лю­ дину в соціум, у сім’ю, і це дуже важливо як для суспільства, так і для самого хво­ рого. Нині цей контингент обслуговують у наркодиспансері. Сьогодні як сімейний лікар із досить ве­ ликою кількістю пацієнтів я отримую значно більшу зарплату, ніж раніше. Це має суттєве значення для сім’ї. Тепер не батьки, а ми, діти, маємо можливість їм допомагати, й це

приносить велике моральне задоволення і відчуття власної самодостатності.

як для результату спільної справи, так і для настрою кожного працівника.

ВЗ Які ще важливі складові сімейної медицини ви можете визначити?

— Про професіоналізм уже говорила, як і про тандем «лікар — пацієнт». Велике зна­ чення має командний стиль роботи, коли ти знаєш, що на колег і помічників можна беззас­т ережно покластися. Неабияку роль відіграють також керів­ ник і умови роботи. Нашому колективу по­ щастило: головний лікар закладу Віталій Павленко — вмілий менеджер, хороший організатор, доброзичлива людина, із якою комфортно працювати. Для сімейних лікарів створені сприятливі умови роботи: у примі­ щенні зроблено гарний ремонт, у кожному кабінеті встановлено комп’ютер і принтер, лікарі мають повний набір засобів для об­ стеження пацієнтів — пульсоксимет­р и, офтальмоскопи, вушні дзеркала, ростомі­ ри, ваги тощо. Дуже важливий чинник — досвід та знання медсестри і її взаєморозуміння з лікарем. Катерина Капустян, медсестра, яка працює зі мною, — моя права рука, розуміє мене з півслова. Не встигну сказати: «Ви­ пишіть направлення», як вона вже виписала. Катерина добре знає наших пацієнтів. Буває, побачить вагітну в черзі й підказує мені: «Да­ вайте її запросимо…» Саме медсестра слідкує за профогля­ дом, видає пацієнтам, хворим на артеріаль­ ну гіпертензію, «Щоденники артеріального тиску» й роз’яснює, як їх заповнювати, коли перевіряти тиск тощо. А загалом колектив нашого центру — дружний і згуртований, і це дуже важливо

ВЗ Реформа первинки не обходиться без проблем. Які з них турбують вас найбільше?

— Насамперед турбує те, що коштів, виділе­ них державою за принципом «Гроші ходять за пацієнтом», звичайно ж, недостатньо. На інвестиціях у сферу охорони здоров’я, а тим більше — первинну допомогу не варто було б економити. По-друге, досі незрозумілий меха­ нізм використання цих грошей. Як саме вони розподілятимуться між мною, сімейним ліка­ рем, і вузькопрофільним спеціалістом, до якого я направлю свого хворого і, можливо, не раз? Виникають питання й щодо гарантовано­ го пакета медичної допомоги. Чи вміщує він увесь спектр обстежень і послуг, необхідних нашому українському пацієнту? Гадаю, що ні — до вже традиційного додалися лише швидкі тести. Чому не включено до нього УЗД, рентген суглобів, який дуже важливий для людей літнього віку, тощо? Є й інші зауваження. Добре було б, аби в нашу діючу електронну систему впровадили «Електронну амбулаторну картку пацієнта», котра містила б усі параметри його здоров’я. Як це спростило б роботу сімейного лікаря! На мою думку, недосконала й програма «Дос­т упні ліки». Її розширили за рахунок препаратів но­ вих виробників, а не на підставі міжнародної непатентованої назви лікарських засобів. Наприклад, мені незрозуміло, чому до пе­ реліку входить «Клопідогрель», який не всім підходить, а такий поширений, безпечний і апробований препарат, як «Аспірин Кардіо ®» — ні? Думаю, що програма «Доступні ліки» потребує суттєвого доопрацювання.

Проте головне, що реформа первинної ланки відбулася і стала значним кроком у реформуванні нашої галузі в цілому. Дуже хотілося б, щоб досягнуті напрацювання не виявилися марними, щоб наші наступники не нищили того, що вже сьогодні дає резуль­ тати. Нам треба розвивати розпочате й не зупинятися на півдорозі. ВЗ Процес самовдосконалення — у чому він для вас полягає?

— У постійному розвитку і навчанні. Я пе­ редплачую й читаю медичну періодику: газету «Здоров’я України», журнал «Укра­ їнський медичний часопис», регулярно зна­ йомлюся з новинками медичної літератури в нашій міській медичній бібліотеці, інтернеті. Обов’язково відвідую науково-практичні кон­ ференції. Цього року побувала на одній із таких, де науковці з Києва, Харкова, Львова ділилися здобутками у вирішенні проблем гастроентерології, неврології та педіатрії. У червні брала участь у семінарі-тренінгу «Надання медичної допомоги підліткам на принципах «дружнього підходу» на рівні первинної ланки». Наприкінці вересня повер­ нулася з Києва, з конференції «Діагностика ВІЛ та коінфекції сімейним лікарем», яку ор­ ганізувала в онлайн-режимі Американська асоціація мікробіологів. Лікар, а особливо сімейний, має постійно вчитися. Нехай це звучить і трохи пафосно, але сімейна медицина — передова охорони здоров’я, і щоб належно її обороняти, треба високо тримати власну планку. Ніна КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ»

13

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

ЮЛІЯ ЗАГНИБІДА: З ТЕЛЕФОНОМ НЕ РОЗЛУЧАЮСЯ НАВІТЬ УНОЧІ Попри те що реформа медицини передбачає чимало ноу-хау, молодим спеціалістам досі де-факто доводиться маневрувати між старими й новими підходами. Чи не найважче сімейним лікарям, які, обслуговуючи щодня по 20-30 пацієнтів різного віку і з різними недугами, змушені ходити по лезу ножа, підбираючи нові ліки й методи лікування, але дотримуючись старих протоколів. Як зберегти баланс?

Юлія ЗАГНИБІДА, сімейний лікар КНП «Центр первинної медико-санітарної допомоги №3 м. Вінниці»

ВЗ Ви наймолодший лікар вашого закладу, однак один із найпопулярніших серед пацієнтів. Як вам це вдалося?

— Дехто каже, що молодому спеціалісту важче, бо йому пацієнти менше довіряють через брак досвіду. А насправді лікар, який хоче працювати і любить свою роботу, із такою проблемою не стикатиметься. Я навчалася у Вінницькому національному медичному університеті ім. М. І. Пирогова, після інтернатури могла б піти у фармацевтичний бізнес, як це зробили чимало моїх одногрупників, але вирішила працювати за фахом, дарма що отримувала зарплату 1600 грн. У наш медичний заклад прийшла у 2012 році — саме тоді Вінниччина долучилася до пілотного проекту з реформування первинної ланки. Отримала дільницю, ставку й понад 1000 пацієнтів. Багато хто з одногрупників не розумів мого вчинку. Молоді лікарі не хочуть іти в сімейну медицину, бо важко бути «універсальним солдатом» і поєднувати в одній особі педіатра, терапевта й геронтолога, адже в немовлят і осіб літнього віку або геть різні захворювання, або перебігають вони по-різному. Але в цьому й унікальність сімейного лікаря — зараз 60-65% моїх пацієнтів розпочинають і завершують своє лікування в нашому центрі. ВЗ Зі скількома пацієнтами ви вже підписали договори? Як відбувався процес укладання декларацій? Конкуренцію з боку досвідченіших і старших лікарів відчували?

— Я маю тільки 6 років стажу. Коли кампанія з вибору лікаря стартувала, було страшно, хоча в душі відчувала, що мої пацієнти мене не залишать. Але перші 3 місяці зверталися люди переважно з інших дільниць. Я однією з перших набрала 1000 пацієнтів. Старші лікарі, мої наставники, казали, що я їх «взула», обіг­нала, однак я хвилювалася: а де ж ті, хто живе на моїй дільниці? Лише з початком профілактичних оглядів дітей перед школою з’ясувалося: люди думали, буцімто вони автоматично залишаються у свого лікаря. Тепер маю на обслуговуванні понад 1,6 тис. пацієнтів, третина з яких — діти.

14

За 7 місяців цього року 263,6 тис. вінничан підписали декларації із сімейними лікарями, тобто 70,5% від загальної кількості жителів міста, і на сьогодні це найкращий показник в Україні. У нашому центрі кожен сімейний лікар у середньому уклав договори з понад 1 тис. пацієнтів, є й такі, які мають максимальне навантаження у 1,8 тис. А вести стількох пацієнтів важко, бо сімейний лікар мусить працювати 24 години 7 днів на тиждень. Це найвідповідальніша медична професія, котра передбачає виконання різнопланових завдань, зокрема спостереження за станом здоров’я пацієнта, діагностику та лікування найпоширеніших хвороб, супровід пацієнтів із хронічними захворюваннями, надання невідкладної допомоги, проведення профілактики тощо. Дехто думає, що сімейний лікар «відсидів» прийом і йде додому, але справжній спеціаліст постійно на зв’язку із хворими. Добре, що зараз є різноманітні гаджети, які дають змогу надіслати фото, відео, поспілкуватися, у тому числі завдяки відеозв’язку, — усе це я активно використовую. Відеоконсультації буває достатньо, аби зрозуміти, що відбувається з пацієнтом. Захворіла дитина — мама мені телефонує, якщо я веду прийом і є вільне віконечко в графіку, пропоную прийти до лікарні, коли в дитини висока температура, прошу описати симптоми, показати малюка по відео, щоб я могла оцінити його стан. Коли ситуація некритична, раджу дочекатися мого візиту, в іншому разі рекомендую викликати фахівців невідкладної або швидкої допомоги. Зараз на первинній ланці планують скасувати виклики лікаря додому, але я своїх пацієнтів не залишу, бо доліковувати все одно доведеться мені, то ліпше одразу бути в курсі. Я вже досить добре вивчила всіх своїх пацієнтів, і великий плюс у тому, що переважно обслуговую родини: дідуся, бабусю, маму, тата й дітей. Робота з ними дає змогу отримати більше інформації про всіх членів сім’ї й, відповідно, досягти кращого результату в лікуванні та профілактиці. Моїм колегам, яким довелося перекваліфіковуватися з педіатрів, складніше адаптуватися до такого режиму роботи, але вони незамінні, коли треба проконсультуватися щодо немовлят. Коли один лікар обслуговує сім’ю, це важливо насамперед для здоров’я дітей, бо вдається спрацювати на випередження — запобігти розвитку певної патології в малюків. Якщо, наприк­лад, у когось із батьків бронхіальна астма, то ця недуга може проявитися і в дитини, а отже, вона потребує ретельнішого спостереження при ГРВІ. Узагалі ж слід віддати належне нинішній реформі, бо вона дещо систематизувала нашу роботу. Крім того, пацієнти, які підписали декларації, тепер частіше приходять на профілактичні огляди. А це дає змогу контролювати їх здоров’я. Тим паче, що в нашому центрі ПМСД є все необхідне для проведення обстежень і лікування. ВЗ Тобто пацієнти в одному місці можуть отримати весь спектр медичних послуг?

— Майже весь! Вінниці пощастило опинитися в пілотному проекті реформи, бо тоді первинка міста отримала значні фінансові вливання. Наш центр утворився за рахунок об’єднання міських поліклінік №3 і №1. На початку 2012 року в центрі працювало 140 лікарів, із яких 33 дільничні терапевти, 20 педіатрів і 9 лікарів загальної практики-сімейної медицини, а також 236 представників середнього медичного персоналу. Усього за штатним розписом — 466 посад. Нині в закладі медиків менше: 63 лікарі (із них 4 терапевти, 60 лікарів загальної практики-сімейної медицини та 6 педіатрів) і 147 представників середнього медичного персоналу. Функціонує центр як самостійна одиниця, обслуговуємо 93 тис. населення. У структурі закладу є пункт надання невідкладної допомоги, 7 амбулаторій ЗПСМ, крім того, наші пацієнти мають змогу отримати широкий спектр лабораторних і рентгенологічних досліджень, а за потреби — й консультації хірурга, травматолога, офтальмолога, отоларинголога. При центрі діють денний стаціонар, кабінет ультразвукової діагностики та фізіотерапевтичний кабінет. Кожен кабінет обладнаний комп’ютером, адже у Вінниці давно користуються електронними медичними картками пацієнтів. Заповнює всі документи медсестра. І тут є один неприємний нюанс: МОЗ декларує, що з кожним сімейним лікарем, який обслуговує 1,5 тис. населення й більше, мають працювати 2 медсестри. Одна допомагала б на дільниці, а інша оформлювала документи. Але все не так. Виходить, що багато паперової роботи лягає на плечі лікарів, оскільки медсестри прос­ то фізично не встигають її виконувати. Це проб­ лема всіх лікувально-профілактичних закладів. Середній і молодший медичний персонал часто не витримує такого навантаження. Напевно, саме тому в нас нині значна еміграція медиків. Серед сімейних лікарів такого явища практично немає, бо отримуємо достойну зарплатню. Але «вузьких» спеціалістів і кваліфікованих медсестер іноземні роботодавці переманюють високими зарплатами й безкоштовним житлом. Молоді спеціалісти не хочуть працювати за копійки і чекати на «подяки» від пацієнтів, щоб потім їх зневажливо називали «хабарниками». Тому багато хто йде в приватну медицину або стає представником фармацевтичних компаній. Професійність і відповідальність лікаря мають цінувати не лише пацієнти, а й держава, тоді сімейна медицина розвиватиметься. ВЗ Щоб бути професіоналом своєї справи, слід постійно вчитися. Для сучасного лікаря це особливо актуально. Чи вдається знаходити час на самовдосконалення?

— Учитися доводиться постійно, оскільки змінюються підходи до діагностики та лікування, з’являються нові препарати, прийоми і протоколи. Відставати не можна, бо потім не наздоженеш. Тому участь у науково-практичних конференціях, майстер-класах, медичних школах конче необхідна,

і я намагаюся знайти час для цього. Півроку тому мені випала нагода пройти курси з підвищення кваліфікації та професійної перепідготовки від Британського медичного журналу BMJ. Це було дистанційне навчання, заняття готували міжнародні експерти, а аналізували українські клініцисти. Велося воно англійською мовою, але для україномовного користувача були субтитри. Програма виявилася особливо корисною з точки зору клініки, адже нині ми стикаємося з величезним масивом інформації, тож із кожним днем усе важче підтримувати теоретичні й практичні знання на належному рівні. Такі онлайн-курси забезпечують лікарям швидкий і простий доступ до найновішої інформації, що допомагає під час встановлення діагнозу або прийняття рішень про лікування пацієнтів. Так, іноземні протоколи діагностики та лікування дещо дисонують із нашими, але допомагають прийняти правильне рішення. Важливо, щоб молоді спеціалісти мали можливість навчатися, й могли це робити безкоштовно для себе (мої курси оплатила міська рада). Ще краще було б стажуватися в інших закладах, за можливості — за кордоном, бо це дасть змогу критично подивитися на свою роботу й поліпшити її. Лікар, зокрема сімейний, не повинен «сидіти на ставці» й не напружуватися зайвий раз. У нас у всіх родини, але мої чоловік і синочок звикли, що мама з телефоном не розлучається навіть уночі, бо за ці роки я пересвідчилася, наскільки потрібна людям... Можливо, де-інде в мене все склалося б по-іншому, але у Вінниці комфортно не лише жити, а й працювати. ВЗ У чому ж проявляється цей комфорт?

— У нас гарні умови праці, зокрема маємо потужну матеріально-технічну базу в усіх лікувально-профілактичних закладах. Програми МОЗ з реімбурсації працюють, як годинник. Окрім цього, у місті вже третій рік діє програма «Стоп грип», завдяки якій діти з інвалідністю та позбавлені батьківського піклування можуть отримати безкоштовне щеплення, а всі інші вінничани — придбати вакцину лише за півціни. У межах програми ми отримали швидкі тести для розпізнавання вірусів грипу, противірусні й симптоматичні засоби. Під руками маємо тонометри, глюкометри, кардіографи. Ми відчуваємо, що про нас, лікарів первинки, дбають і створюють належні умови для праці, а це дуже важливо. От якби лишень іще вінничани дбали про своє здоров’я! Я часто кажу своїм пацієнтам, що їх здоров’я лише на 10% залежить від лікаря, решта 90% — це здоровий спосіб життя, щаслива сім’я, благополуччя в суспільстві. Але наші люди не вміють дбати про себе, до лікаря звертаються, коли припече, й тоді для лікування доводиться застосовувати весь «арсенал». Тому постійно нагадую своїм підопічним про профілактичні огляди. Ходимо з медсестрою по дворах, навіть вивішуємо списки тих, хто не з’явився, — дисциплінуємо, одним словом. Люди не звикли нести відповідальність за своє здоров’я, тому й зринають час від часу звинувачення в непрофесійності лікарів. Завдання лікаря — розповісти про проблеми та шляхи їх вирішення, а відповідає за прийняття рішення сам пацієнт. У цьому аспекті я покладаю великі надії на страхову медицину. Нині лише 5-7% моїх підопічних користуються послугами страхових компаній, це передусім працівники підприємств, на яких страхують увесь колектив. Але переваги страхової медицини вже помітні, особливо у випадках із травмами. Тому сподіваюся, що медична реформа не завершиться змінами лише на первинці. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

14 грудня 2018 року

СПЕЦПРОЕКТ: МРІЇ ТА РЕАЛЬНІСТЬ УКРАЇНСЬКОЇ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

ІННА БІЛЕВИЧ: МИ ВИТРАЧАЄМО БІЛЬШЕ ЧАСУ НА ПИСАНИНУ, АНІЖ НА ХВОРОГО Реформа первинної ланки медицини в Україні добігає кінця. Найкращий спосіб оціни­ ти її ефективність, виявити недоліки та підводні камені — поспілкуватись із сімейним лікарем. Це дасть змогу звернути увагу на деталі, котрі здаються несуттєвими чи за­ лишаються поза увагою, але відіграють важливу роль у роботі практикуючого медика.

— Максимально можливу кількість деклара­ цій я вже підписала. Угоди про обслуговування укладала не лише з дорослими, а й із дітьми, тож зараз маю понад 1,9 тис. пацієнтів. Зізна­ юся: було досить складно, адже доводилося одночасно вводити дані відвідувача для під­ писання декларації в електронну базу й вести прийом. Але зараз цей етап позаду, й можна працювати в нормальному режимі.

Інна БІЛЕВИЧ, сімейний лікар амбулаторії загальної практики-сімейної медицини №2 КЗ «Луцький центр первинної медикосанітарної допомоги №2»

ВЗ Сьогодні лікар, на жаль, — не найпрестижніша професія в Україні. Не шкодуєте, що обрали цей фах?

— Медиком я хотіла стати ще зі школи, хоча ніхто з родичів не працював у цій сфері. Звісно, через це я не могла об’єктивно оцінити, що означає бути лікарем. Мабуть, моє уявлення про лікар­ ську справу було сповнене певних ілюзій. Але вже тоді я усвідомлювала, що ця робота дуже відповідальна. Переконана: справжнім лікарем може стати людина, яка чітко розуміє не лише плюси, а й мінуси і свідомо готова йти на певні жертви. Медицина — це не та професія, де можна залишатися за інерцією, перебуваючи у внутріш­ ньому конфлікті з власним «я». Тут дуже важливе покликання. Мабуть, мені пощастило відчути його й обрати правильний шлях, бо нині вже не можу уявити себе поза медициною. ВЗ Де здобували освіту?

— Навчалася в Львівському державному ме­ дичному університеті ім. Данила Галицького на факультеті «Лікувальна справа», закінчила його у 2002 році. Обрала спеціалізацію «Терапевт», бо вона передбачає можливості для широкого поля діяльності та тіснішого спілкування з людьми. Для мене саме ці фактори відіграли вирішальну роль. Після навчання й інтернатури почала пра­ цювати в Луцькій міській поліклініці №1 дільнич­ ним терапевтом. ВЗ Важко було розпочинати кар’єру у сімейній медицині?

— Частково так. Одна справа — опанування теоретичних знань, й зовсім інша — практична діяльність. Відчувався певний розрив між набу­ тими знаннями та навичками й тим, що вимагала реальність, тож перші роки були нелегкими. ВЗ Чи виникали труднощі на етапі підписання декларацій із населенням?

ВЗ Ваші пацієнти — тільки мешканці Луцька?

— Більшість моїх пацієнтів — містяни, однак є й такі, які живуть у селах, зокрема Липинах, Липля­ нях Рожищенського району. Тут існують цікаві ню­ анси. Ми не мали права відмовити пацієнту під­ писати декларацію, не набравши рекомендовану Міністерством кількість у 1,8 тис. декларантів. З іншого боку, Наказ МОЗ від 19.03.2018 р. №503 надає пацієнту право обирати лікаря незалежно від місця реєстрації. Тож декларації з луцькими лікарями підписали й мешканці районів та інших міст області, часто досить віддалених. Але уявімо ситуацію: пацієнт не може приїхати на прийом до сімейного лікаря і викликає його додому, а сімей­ ний лікар має право відмовити у виїзді на виклик, тим паче, що нас не забезпечують транспортом. Що ж робити і хворому, і мені в такому випадку? Тим паче, що час, відведений на обслуговування викликів, значно скоротили. ВЗ І як саме він розподіляється після впроваджених змін?

— Сімейні лікарі мають 6 годин для прийому хво­ рих у медичному закладі і 1 годину 40 хвилин для надання допомоги пацієнту вдома. Іноді цих майже двох годин на виклики цілком достатньо, а іноді — ні. Є лежачі хворі, серед яких — на­ віть ті, котрі ще не підписали декларацій, але ми приходимо до них, бо не залишати ж людину напризволяще. На обстеження та консультування пацієнта нам виділяється дуже мало часу. Зараз я повин­ на прийняти хворого, обстежити його, встанови­ ти діагноз і прописати лікування за 15 хвилин. У більшості випадків цього замало. Коли на прийом до тебе записано багато людей (а так переважно й буває), доводиться працювати на межі. За день потрібно прийняти 20-25 пацієн­ тів, до всіх бути уважною, нічого не проґавити й усе встигнути... Часто й хворі нарікають на те, що їм виділили недостатньо часу. Звісно, ми маємо в запасі 15 хвилин на екст­рені випадки, але вони трапляються практично завжди. Можливо, мінімальна кількість пацієнтів, із якими має укласти декларацію лікар, дійсно трохи завелика. Проте коли ми рахували при­ близну чисельність людей, котрі проживали на

дільниці, яку раніше обслуговував терапевт, то виходила та сама цифра. ВЗ А коли людина все ж таки не може прий­ти на прийом?

— Передбачається, що сімейний лікар само­ стійно приймає рішення, може він надати кон­ сультацію пацієнту по телефону чи має приїхати до нього додому або ж запропонувати з’явитися на прийом у медзаклад. На практиці не все так ідеально. Бо чи завжди вдається об’єктивно оці­ нити по телефону стан пацієнта, який не зовсім адекватно і чітко може розповісти про нього лікарю? Як тоді прийняти правильне рішення? Доб­ре, коли людина проживає в місті. А якщо вона з іншого району, сімейному лікарю дово­ диться або виїжджати за місцем її проживання, або ж брати на себе відповідальність, наража­ тися на певний ризик і надавати консультацію телефоном. Вважаю це одним із недоліків ре­ форми. Може, потрібно все-таки територіально обмежити право пацієнта укладати угоду із сі­ мейним лікарем для забезпечення максималь­ но кваліфікованої медичної допомоги? ВЗ Можете порівняти ваш досвід роботи терапевтом і сімейним лікарем? Наскільки суттєвими є відмінності?

— За суб’єктивними враженнями, коли обіймала посаду терапевта, наплив хворих був меншим, навантаження також. Крім того, ми не обслуго­ вували дітей, певні недуги лікували «вузькі» спеціалісти — терапевт просто направляв до них пацієнтів. Тепер це все — сфера компетенції сімейних лікарів. Більше вимог до кваліфікації, більше обов’язків, а відтак — відповідальності. Однак я вважаю: майбутнє саме за сімей­ ною медициною. Просто потрібно звернути увагу на деякі моменти, котрі з’являються під час практичної реалізації реформи. Окремі нормативи чи вимоги до сімейного лікаря не дуже вписуються в принцип надання макси­ мально ефективної медичної допомоги, ство­ рюють значне навантаження на медика. Утім, перехідний період усе ще триває. Сподіваюся, коли він завершиться, система запрацює рів­ номірніше, вдасться виправити недоліки, що виникають нині. ВЗ Трапляються проблеми з направленням пацієнтів від сімейного лікаря до «вузького» спеціаліста?

— Поки що ні, хоча не виключаю, що можуть виникнути. Раніше, наприклад, хворі приходили до терапевта зі скаргами на біль у спині й про­ сили направлення до невролога. Натомість те­ пер ми пропонуємо пацієнту зробити необхідні обстеження, пройти курс лікування. Переважно

це дає бажаний ефект без втручання «вузького» спеціаліста. Звичайно, якщо біль не минає й те­ рапевтичний ефект майже відсутній, ми направ­ ляємо людину до фахівців вторинної ланки. Але в більшості випадків проблему можна вирішити на первинному рівні. Просто люди звикли за пер­ ших симптомів хвороби звертатися до кардіолога, уролога чи іншого спеціаліста, й переконати їх у тому, що часто це марнування часу як пацієнта, так і фахівця, досить складно. ВЗ Що могло б допомогти сімейному лікарю надавати якіснішу медичну допомогу?

— У нас тепер з’явилася можливість вести сім’ї, завдяки чому вдається враховувати фактор спадковості та забезпечувати профілактику хвороб. Приємно, що частина моїх пацієнтів уклали декларації всією сім’єю з власної ініці­ ативи. З іншого боку, сімейний лікар виконує функцію універсального спеціаліста, зокрема лікує й дітей. Хоча, на мою думку, доцільніше було б, аби новонароджених і малечу до 3 років вів не сімейний лікар, а саме педіатр. ВЗ Якими якостями повинен володіти сімейний лікар?

— Щоб досягти успіху в цій професії, необхідно бути спеціалістом широкого профілю. До того ж важливо завжди залишатися людиною. Осо­ бистий фактор відіграє вагому роль. Від того, чи вдасться налагодити психологічний зв’язок між лікарем і пацієнтом, залежить й ефектив­ ність лікування. Тим більше, до нас звертається багато людей похилого віку, а їм часто потрі­ бен не стільки медик, скільки психолог. Крім того, слід постійно самовдосконалюватися, поглиблювати свої знання, адже медицина — динамічна галузь, засоби й методи лікування постійно змінюються. Так, нині я проходжу курси з кардіології у Львівському медичному національному університеті, оскільки у значної частини моїх пацієнтів серцево-судинні недуги. У найближчих планах — курси з педіатрії. ВЗ На ваш погляд, у реформі первинної ланки медицини більше враховані інтереси лікаря чи пацієнта?

— Крім фінансового заохочення для лікаря, яке є однією зі складових реформування первинної ланки, реформа більше спрямована на пацієнта. Він може обрати сімейного лікаря та медичний заклад незалежно від місця реєстрації. А ось лі­ кар поки суттєво обмежений як у засобах, так і в часі. Хоча формально все ніби мало працювати ідеально. ВЗ У який спосіб можна було б спростити роботу сімейного лікаря?

— Передусім через скорочення часу на діяль­ ність, яку можна автоматизувати й оцифру­ вати. До речі, дуже багато часу «з’їдає» саме виписування рецептів, особливо за програмою «Доступні ліки». Трапляється, за один день ми надаємо по 30 таких документів — усі вони мусять бути в електронному вигляді, але такої можливості в нас поки немає. Так само певний час доводиться витрачати на заповнення картки хворого. Аби все це було в цифровому вигляді (як і має бути), наша робота суттєво спростила­ ся б, а зекономлені кілька хвилин можна було б присвятити пацієнту. Бо на практиці під час при­ йому ми витрачаємо більше часу на писанину, аніж на хворого. Петро ГЕРАСИМЕНКО, спеціально для «ВЗ»

15

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

ЧИ ПІДСТАВЛЯТЬ ГРОМАДИ ПЛЕЧІ МЕДИЦИНІ? Паралельно з реформуванням первинної ланки медицини в Україні триває процес децентралізації, у результаті чого громади не просто отримують більші повноваження, зокрема щодо розподілу коштів — на них лягає більша відповідальність за всі процеси, котрі відбуваються на їх території. Як ці нововведення переплітаються і чи здатна співпраця громад і медиків підвищити якість надання медичної допомоги населенню, передусім сільському?

БУ КОВИН А

Юрій ЛЕСЮК, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА

П

оки що важко говорити про те, як децентралізація вплинула на матеріальне забезпечення галузі охорони здоров’я. Перед місцевими органами влади поставлено завдання передусім приділити увагу відшкодуванню вартості пільгових рецептів і комунальних послуг медичних закладів. І з цим ОТГ непогано справляються. Окрім того, деяким районам вдається відшуковувати гроші на придбання оргтехніки для функціонування електронної системи охорони здоров’я. А Глибоцька ОТГ для свого центру ПМСД минулого року купила автомобіль. Цьогоріч основне джерело матеріального забезпечення первинки — кошти з державного бюджету у вигляді медичної субвенції. А з другого півріччя центри первинної медичної допомоги, кот­ рі уклали угоду з НСЗУ, почали отримувати гроші за кожну підписану з пацієнтом декларацію. Тобто на сьогодні фінансування вистачає. З 1 січня 2019 року вказані заклади одержуватимуть й субвенцію від держави — такий своєрідний бонус. Ті ж лікувальні установи первинки, які не підписали угоди з НСЗУ, фінансуватимуться за кошти місцевих бюджетів, котрих може не вистачити. Я спілкувався з представниками місцевих органів влади. У деяких населених пунктах уже розглядають питання закриття ФАПів, бо медичну допомогу все-таки повинен надавати лікар. ФАП же — цей пережиток минулого — потребує

витрат на комунальні послуги, обладнання тощо. На мою думку, доцільніше замість ФАПів створювати пункти здоров’я, у яких двічі на тиждень, згідно з графіком, прийматиме лікар. А хворого в разі потреби везти в те село, де є амбулаторія і де йому нададуть необхідну лікарську допомогу. Сьогодні зрозуміло, що повністю забезпечити медицину малочисельні громади не зможуть. Наприклад, у Путильському районі Чернівецької області таких дві: Конятинська й Усть-Путильська. Оскільки вони дуже віддалені від великих населених пунктів, то й вирішили створити свої медзаклади. Наразі триває етап підписання ліцензії. Однак Департамент охорони здоров’я Чернівецької ОДА не підтримує такого рішення, бо ми не впевнені, що ці громади зможуть забезпечити лікувальні установи всім необхідним. Об’єднані територіальні громади Чернівецької області активно шукають додаткові кошти на утримання медичних закладів. І в цьому їм допомагає Чернівецький центр розвитку місцевого самоврядування. За його сприяння кілька ОТГ отримали гранти в межах проекту «U-LEAD з Європою». Було проводено семінари щодо роботи із системою e-Health, з підвищення кваліфікації лікарів, реалізовано грантовий проект із забезпечення закладів первинної медичної допомоги Мамализької ОТГ обладнанням. Амбулаторії сіл Драниця, Мамалига, Подвірне, Стальнівці, Станиця та Балківці одержали медичну апаратуру на майже 100 тис. грн. Зокрема, це біохімічні аналізатори, прилади для електрофорезу, небулайзери, тубус-кварц, пересувні медичні ширми тощо. Ще однією альтернативою співфінансування медичних послуг є створення при закладах первинки лікарняних кас. Наприклад, при Сторожинецькій центральній районній лікарні така каса працює майже 20 років. Згідно з положенням про її роботу зібрані кошти можна витрачати винятково на придбання препаратів для членів каси, які лікуються в стаціонарі районної лікар-

ні. Подібної моделі співфінансування у закладах первинної медико-санітарної допомоги ми ніколи не використовували, однак вважаю, що розвиток і впровадження такого шляху забезпечення коштами хворих якраз на часі. Після 1 січня 2019 року відповідно до кількості підписаних декларацій буде переглянуто мережу закладів охорони здоров’я Чернівецької області. Насправді реформування галузі на первинці не залежить від процесу децентралізації, оскільки на розвиток мережі впливає насамперед кількість підписаних декларацій. Якщо в тому чи іншому закладі їх буде недостатньо, звертатимемося до органів місцевої влади, щоб вони реагували на ситуацію. Розуміємо: амбулаторія, де підписано тільки 1000 декларацій, не зможе нормально й повноцінно працювати. Тоді прийматимемо рішення про об’єднання двох амбулаторій в одну. Лікар не схоче працювати за 5-7 тис. грн на місяць, якщо в сусідньому селі його колега отримуватиме 15 тис. грн. Тут спряцює пряма грошова мотивація, власне, на це й була спрямована медична реформа. ЗА ПОРІ Ж Ж Я

Вікторія КЛИМЕНКО, директор Департаменту охорони здоров’я Запорізької ОДА

Д

ецентралізація значно впливає на матеріальне забезпечення підпорядкованих закладів охорони здоров’я — це підтверджують Голови об’єднаних територіальних громад, які на цей час створені в Запорізькій області. У но-

ПРОБЛЕМА ЛИШЕ В ТОМУ, ЩО ОРГАНИ МІСЦЕВОГО САМОВРЯДУВАННЯ НЕ СПРАВЛЯЮТЬСЯ З ВИРІШЕННЯМ ПИТАНЬ, ЯКІ ВИНИКАЮТЬ У НИХ НА МІСЦЯХ, І ВИДІЛЯЮТЬ ГРОШІ НАСАМПЕРЕД НА РЕМОНТ ДОРІГ, ЗАМІНУ ТРУБ ВОДО- ТА ТЕПЛОПОСТАЧАННЯ, НАВІТЬ ОСВІТУ, ЗАМІСТЬ ТОГО АБИ ПОДБАТИ ПРО МЕДИЧНІ УСТАНОВИ

16

вих умовах органи місцевого самоврядування мають можливість спрямовувати фінансові ресурси на матеріальне забезпечення закладів охорони здоров’я та здійснювати контроль за ефективним використанням бюджетних коштів. Але крім позитивних є й негативні фактори — недостатній рівень фінансування й неукомплектованість штатних посад лікарів. На жаль, обмеженість власних ресурсів та значне навантаження на бюджет не дають змоги громадам самостійно і в повному обсязі забезпечити достатній рівень фінансування підпорядкованих закладів охорони здоров’я. Тому вони і вишукують можливості залучити додаткові кошти для подальшого фінансування медустанов. У деяких громадах здають в оренду вільні приміщення, відкривають власні аптечні заклади, вводять платні послуги тощо. На нашу думку, в умовах реформування системи охорони здоров’я та фінансування закладів первинної ланки НСЗУ навантаження на видаткову частину бюджету громади відчутно зменшиться, що дасть змогу спрямовувати кош­т и не стільки на забезпечення основних витрат, скільки на розвиток медицини. К ИЇВ Щ ИН А Наталія БІГАРІ, Голова постійної комісії з питань охорони здоров’я, материнства, соціального захисту населення та пенсіонерів Київської ОДА, завідувачка АСМ №8 КЗ «Міський центр ПМСД №1» Білоцерківської міської ради

О

рганізація роботи медичної галузі — безпосередня відповідальність місцевої влади.

90% громад, районних рад та адміністрацій отримали достатньо коштів для розвитку. Проблема лише в тому, що органи місцевого самоврядування не справляються з вирішенням питань, які виникають у них на місцях, і виділяють гроші насамперед на ремонт доріг, заміну труб водота теплопостачання, навіть освіту, замість того аби подбати про медичні установи. У 2018 році окрім основних коштів органи місцевого самоврядування мали субвенцію на первинну медичну допомогу, плюс по 240 грн на кожного жителя регіону. А ті центри первинної медичної допомоги, які уклали договори з НСЗУ, отримали додаткові гроші на кожного декларанта. Тобто коштами з держбюджету вони повністю забезпечені. Єдине, що лягло «тягарем» на органи місцевої влади, — необхідність надати приміщення для медичної установи, забезпечити належні умови для прийому пацієнтів, а лікаря — комп’ютером та інтернетом. Також область у 2018 році отримала 200,4 млн грн на розвиток мережі первинної медичної допомоги, а саме на побудову нових амбулаторій у селах і селищах міського типу та придбання техніки й автомобілів. Хотілося багато, але вдалося не все, насамперед через тривалу процедуру затвердження регіональних планів у Міністерстві регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України. Кожному району й ОТГ запропонували оцінити доцільність створення медичної амбулаторії, обрати проект тощо. Подані від області заявки на кошти для зведення 17 амбулаторій у Міністерстві затвердили на початку вересня, тоді й отримали перші надходження. Відповідно, для будівництва в цьому році було мало часу. Сподіваюся, до кінця року відкриється хоча б кілька амбулаторій, зокрема роботи тривають у 6 районах. За їх спорудження відповідають органи місцевої влади.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

14 грудня 2018 року

Перекладання відповідальності за забезпечення медичної галузі на ОТГ та місцеві ради має й свої плюси. Наприклад, районна рада Києво-Святошинського району запровадила преміювання лікарів і медсестер первинної ланки. А коли ми порушили питання будівництва службового житла для медиків, голови майже всіх міст Київщини сказали, що шукатимуть кошти для реалізації такої програми. Деякі медичні заклади намагаються самостійно заробляти. Однак я негативно ставлюся до подібного. Слід змінювати сам підхід до справи. Про гроші мусить думати передусім місцева влада, і якщо вона не в змозі забезпечити роботу медзакладів, тоді треба шукати інвесторів тощо. А це, боюся, робити доведеться, бо бюджет охорони здоров’я на 2019 рік — повний крах. Про жоден розвиток говорити не доводиться, оскільки в ньому не закладено коштів не лише на збільшення заробітних плат медикам, а й на фінансування цільових програм. Хіба що за первинну медицину можна не перейматися: якщо головні лікарі будуть на своїх місцях, заклади вдасться забезпечити всім необхідним. Зараз медики мають сісти за стіл переговорів із представниками місцевої влади, разом розробити план розвитку галузі та подбати не лише про первинну ланку, а й про вторинну і навіть третинну, бо сподіватися на державний бюджет марно. ЧЕРНІГІВ Щ ИН А

Петро ГАРМАШ, начальник управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА

Н

а мою думку, децентралізація негативно поз­н ачилася на забезпеченні закладів вторинного рівня надання медичної допомоги. Основний недолік — медичної субвенції не вис­тачає на їх утримання, при цьому майже всі громади відмовляються виділяти кошти на цю статтю витрат. Щодо первинної ланки, то в області територіальними громадами вже створені та діють Парафіївський, Деснянський, Остерський, Батуринський, Сновський центри первинної медикосанітарної допомоги та Линовицька амбулаторія загальної практики-сімейної медицини. Усі ці заклади є комунальними некомерційними підприємствами, тобто мають змогу укласти договори з НСЗУ. Їх більш-менш матеріально підтримують місцеві органи влади. Зокрема, громади частково фінансують придбання деякого обладнання й інструментарію, ремонт і опалення приміщень амбулаторій та ФАПів, виділяють кошти на закупівлю оргтехніки, паливно-мастильних матеріалів, ремонт автотранс­порту тощо. Позитивним є досвід Деснянської ОТГ, яка не шкодує коштів на підтримку «власної» медицини, — оновлює обладнання, оргтехніку, ремонтує приміщення амбулаторій, збільшує матеріальне стимулювання медиків тощо. За власний кошт ОТГ придбала автомобіль для Деснянського центру ПМСД. Варто зазначити досягнення в розбудові власної медицини й Парафіївської ОТГ. Вони першими в області створили свій центр ПМСД, взявши на баланс будівлю та майно вже закритої на той час Парафіївської районної лікарні. За 2,5 року громаді вдалося суттєво покращити матеріально-технічну базу медичних закладів, відремонтувати й утеплити будівлі обох амбулаторій. Аби уникнути погіршення медичного об­ слуговування селян після закриття стаціонару, на базі Парафіївської й Іваницької амбулаторій відкрили денні стаціонари на 15 і 10 ліжок відповідно. Часом вони працюють цілодобово, а

ДЕЦЕНТРАЛІЗАЦІЯ — ЦЕ КОЛИ БІЛЬШІСТЬ ПИТАНЬ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ ГРОМАДИ ВИРІШУЮТЬ САМЕ НА ЇЇ РІВНІ. АЛЕ Ж МИ ЩЕ НЕ ЗВІЛЬНИЛИСЯ ВІД ВПЛИВУ ПОСТРАДЯНСЬКИХ ПОСТУЛАТІВ, У НАС ДОСІ ДІЄ ПРИНЦИП ПЕРЕКЛАДАННЯ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ ЗА ПРИЙНЯТТЯ РІШЕНЬ. І САМЕ ЦЕ ФАКТИЧНО ГАЛЬМУЄ РОЗВИТОК СУСПІЛЬСТВА ТА ВПРОВАДЖЕННЯ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ

понаднормове навантаження медичних працівників оплачують з бюджету ОТГ. Фінансово підтримують первинну ланку й інші громади. Наприклад, ноутбуки та принтери для сімейних лікарів в основному закуповували саме за кошти місцевої влади, опалення приміщень амбулаторій та ФАПів теж оплачують громади, практично кожна ОТГ виділяє з власного бюджету кошти на придбання інсулінів, бо державних вистачає лише на 50% від потреби, тощо. Головний плюс децентралізації — рівні можливості для територіальних громад щодо підтримки, передбаченої загальнодержавними, регіональними та місцевими програмами розвитку охорони здоров’я у сільській місцевості. Інший позитивний момент процесу — використання ширшого переліку економічних інструментів, зокрема публічно-приватного партнерства. Узагалі чим заможніша громада, тим більше грошей вона може вкладати в медицину. Однак, наприклад, найвіддаленіша в Чернігівському районі й аж ніяк не найбагатша Боровиківська сільська рада постійно дбає про свій фельд­ шерський пункт, громада забезпечує його опаленням, допомагає з ремонтом приміщення, а минулого року за власний кошт придбала фельд­шеру електровелосипед. Чи варто передавати заклади охорони здоров’я на баланс місцевої влади? Я вважаю, що більшість громад області ще не готові до такого рішучого кроку й відповідальності, мають незначний досвід економічно доцільного управління, а головне, не витримають додаткового навантаження на бюджет. Переконаний, децентралізація — це коли більшість питань життєдіяльності громади вирішують саме на її рівні. Але ж ми ще не звільнилися від впливу пострадянських постулатів, у нас досі діє принцип перекладання відповідальності за прийняття рішень. І саме це фактично гальмує розвиток суспільства та впровадження медичної реформи.

Юрій ОСТАШЕВСЬКИЙ, Голова Деснянської об’єднаної територіальної громади

Д

еснянську об’єднану територіальну громаду утворили у вересні 2015 року — однією з перших у Чернігівській області. До її складу ввійшли Деснянська селищна та 3 сільські ради: Морівська, Косачівська й Короп’янська, тобто селище міського типу Десна і 9 сіл. У процесі приєднання ще одна сільська рада — Карпилівська. Наша ОТГ є однією з найбільших в області за територією (776 кв. км) і кількістю мешканців (9,5 тис. осіб). Від самого початку створення ОТГ медицина стала пріоритетним напрямком її діяльності. Ми самодостатня, фінансово спроможна громада, з профіцитом бюджету, тож у

нас є не тільки бажання, а й можливість вкладати гроші в розвиток медицини. У 2016 році ухвалили рішення про організацію власного центру ПМСД, який було відкрито на початку минулого року. До складу центру входять 3 сільські лікарські амбулаторії (Деснянська, Морівська, Косачівська) і 5 ФАПів. За два роки нам вдалося досягти суттєвих успіхів у модернізації медичних закладів та створенні всіх умов для надання якісної медичної допомоги членам ОТГ. Крім того, з 2017 року успішно діє програма «Доступна та якісна сільська медицина на 2017-2032 рік», метою якої є максимальне забезпечення потреби населення в якісних послугах первинної медико-санітарної допомоги за місцем проживання, а саме: проведення на базі центру ПМСД лабораторних, УЗ-досліджень, надання первинної стоматологічної й акушерсько-гінекологічної допомоги, послуг фізіотерапевтичного кабінету. Згідно з програмою селищна рада фінансує в Деснянському центрі ПМСД 3 додаткові посади «вузьких» спеціалістів (гінеколога та двох стоматологів), проведення членам громади УЗД, утримання фізіотерапевтичного кабінету та лабораторії. До того ж наша громада одна з небагатьох в області виплачує щомісячне матеріальне заохочення медикам. У 2017 році на забезпечення програми було витрачено 2,016 млн грн, за 9 місяців 2018-го — 975,9 тис. грн. Загалом у 2017 році до бюджету Деснянської ОТГ надійшло 7,55 млн грн медичної субвенції, з них до районного бюджету на вторинну медицину перераховано 4,53 млн грн. На фінансування первинної медицини використано 3 млн грн, а також майже 79 тис. грн додаткової дотації з державного бюджету. При цьому на закупівлю обладнання й інструментарію, придбання оргтехніки, меблів, проведення косметичних і поточних ремонтів медичних закладів та на заробітну плату з нарахуваннями було спрямовано понад 3,6 млн грн власних коштів. Зокрема, за кошти Деснянської ОТГ придбано спеціалізований медичний автомобіль, біохімічний напівавтоматичний аналізатор, мікроскоп, холодильники для вакцин і медикаментів, медичні апарати для фізкабінету, електричний аквадистилятор, стоматологічну установку з комплектуючими елементами та інше обладнання й інструментарій. У 2017 році в Деснянській селищній лікарській амбулаторії відкрито соляну кімнату, аналогу якої немає в Чернігівській області, — на її обладнання ми витратили 157 тис. грн. У 2018 році на утримання закладів медицини Деснянської ОТГ передбачено понад 8,1 млн грн з місцевого бюджету та 2 млн грн медичної субвенції. За кошти місцевого бюджету цьогоріч придбані ноутбуки, принтери, електрокардіографи, ульт­рафіолетові екрановані бактерицидні опромінювачі, повітряний стерилізатор, камера для зберігання стерильних виробів тощо. Крім того, на відшкодування вартості препаратів для лікування певних захворювань за рахунок субвенції з місцевого бюджету ОТГ виділено майже 82 тис. грн. У жовтні 2018 року в центрі ПМСД проведено реорганізацію зі зміною статусу на комунальне некомерційне підприємство, що забезпечило

його керівництву більшу економічну самостійність. Звичайно, ми підтримуватимемо нашу медицину й наступного року. Хочу зазначити: рівень фінансової спроможності громад не завж­ди збігається з кількістю грошей, які вони виділяють на медицину. І те, що ми вкладаємо порівняно з іншими ОТГ області найбільше коштів у розвиток «власної» медицини, — свідомий вибір членів громади, її керівництва та депутатського корпусу. В ОЛИНЬ

Ігор ВАЩЕНЮК, начальник управління охорони здоров’я Волинської ОДА

П

оки що новостворені об’єднані територіальні громади особливо не обтяжені витратами на медичні заклади первинного рівня, адже ті отримують більш-менш достатньо коштів із державного бюджету. Місцеві бюджети змушені утримувати їх приміщення, передусім оплачувати комунальні послуги й енергоносії. Але у 2018 році навіть для цих статей видатків передбачена субвенція з держбюджету. Закон каже: органи місцевого самоврядування мають забезпечувати надання медичної допомоги населенню. Думаю, нині їм стало прос­тіше виконувати це завдання, оскільки первинка отримує серйозні інвестиції від держави. В усякому разі, тим закладам первинної медичної допомоги, які уклали договори з НСЗУ, відчутно збільшили фінансування. Якщо громада велика, з достатньою кількістю мешканців і певним економічним потенціалом, то вона матиме змогу належним чином утримувати лікувальний заклад первинної ланки надання медичної допомоги. Але додатковий фінансовий ресурс, який нині отримали останні, не пов’язаний з децентралізацією. Це передусім наслідок медичної реформи — ЦПМСД одержують достойні кошти відповідно до кількості укладених декларацій із сімейними лікарями, а не у зв’язку зі створенням ОТГ. В області більшість амбулаторій залишилися в складі існуючих центрів первинної медичної допомоги, котрим надали статус комунальних некомерційних закладів. Але певні територіальні громади спробували створити власні ЦПМСД — це їх право за умови наявності ліцензії. Однак деякі громади поспішили з рішенням і насправді не в змозі організувати надання медичних послуг відповідного рівня. Вони згодом «повернули» свої амбулаторії та ФАПи до районного центру первинної медичної допомоги, і я вважаю, що це нормальний процес. У зв’язку з реформою гостро постає питання утримання мережі медзакладів, у тому числі ФАПів. На Волині є приклади, коли час(Продовження на стор. 18)

17

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ (Початок на стор. 16) тину коштів виділяє центр первинної медикосанітарної допомоги на підставі контракту, укладеного з НСЗУ, а решту доплачує місцева громада зі свого бюджету. Така практика дає змогу принаймні під час перехідного періоду максимально зберегти наявну медичну мережу в селах. У цілому я не бачу якихось фінансових загроз для функціонування первинки внаслідок децентралізації. Навпаки, позитиву значно більше, ніж проблем. Скажімо, у деяких громадах сімейним лікарям виділяють житло, сприяють покращенню побутових умов. Це нормальна позиція відповідальної громади, яка дбає про належний рівень медичного обслуговування населення. Однак повною мірою утримання лікувальних установ на первинці ляже на місцеві бюджети в наступному році, коли їх фінансуватиме НСЗУ. Адже ті, хто не встигне реорганізуватися в комунальні некомерційні підприємства, коштів із державного бюджету не отримають, а медичну допомогу змушені будуть надавати. Т ЕРНОПІ ЛЬЩ ИН А

Володимир БОГАЙЧУК, начальник управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА

У

Тернопільській області створено найбільшу кількість ОТГ — 47. Якісні зміни також відбулися: громади отримали можливість самостійно розвивати на своїй території мережу закладів надання первинної медичної допомоги. Завдяки тому, що гроші акумулюються безпосередньо в громадах, вони нині самі вирішують питання закупівлі обладнання, виплати зарплат, проведення ремонтних робіт тощо. З 2016 року місцеве самоврядування бере активну участь у процесах модернізації первинної ланки. Об’єднані територіальні громади долучаються до фінансування практично в усіх районах області, оскільки отримали більше повноважень у вирішенні медичних потреб своїх мешканців. Ось нещодавній приклад: жителі невеличкого села звернулися до керівника громади, аби той допоміг забезпечити зарплатнею фельдшера. Нова модель фінансування не передбачає наявності медичного спеціаліста в населеному пункті з кількістю мешканців менше 500 осіб, але громада в змозі утримувати такого фахівця. І подібна практика в нас непоодинока. Наразі в області — 24 центри ПМСД, 6 із них діють у складі об’єднаних територіальних громад. Деякі громади вирішили створити власні центри і взяли їх на утримання. На створення спроможної мережі первинної ланки в області держава виділила 224 млн грн. Плануємо за ці кошти побудувати амбулаторії загальної практики-сімейної медицини із житлом для фахівців, реконструювати приміщення, придбати медичний транспорт. Утім, громади мають забезпечити 10% співфінансування, тож нині зай­маються підготовкою проектно-кошторисної документації, закуповують обладнання, передбачене Табелем оснащення, тощо. Звісно, не всі громади здатні спрямовувати на фінансування медичного закладу потрібні кошти. Наприклад, попри те що Залозецька ОТГ Зборівського району вжила ефективні заходи з оптимізації роботи районної лікарні, до кінця року їй не вистачило 350 тис. грн. Тож депутати обласної ради пішли громаді назустріч і виділили цю суму з медичної субвенції. Подібна ситуація склалася й у Скалатській районній лікарні, але їм вирішили не надавати додаткових коштів із медичної субвенції, оскільки вони не працюють в єдиному медичному прос­торі, тобто не оплачують з власного бюджету лікування членів громади на вторин-

18

ному рівні, хоча й у змозі його профінансувати. Тож ми допомагаємо тим громадам, котрі самі роблять усе можливе для забезпечення своїх членів медичною допомогою. ВІННИЧЧИН А

Ольга ЗАДОРОЖНА, начальник управління лікувальнопрофілактичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА

У державному бюджеті на 2019 рік субвенції на первинну медичну допомогу не передбачаються, тож неукладення закладами ПМД договору з НЗСУ призведе до того, що фінансуватимуться вони за рахунок місцевих бюджетів. Та й кошти, отримані установами первинки від НСЗУ, потрібно використовувати раціонально. Зокрема, це стосується формування оптимальних штатних розписів центрів ПМСД, у яких головну роль відіграватимуть лікарі та середні медичні працівники, а кількість іншого персоналу має бути мінімізована. ЛЬВІВ Щ ИН А

З

а останні три роки кількість закладів загальної практики-сімейної медицини в нашій області збільшилася на 15 одиниць. Усі вони були створені за ініціативи об’єднаних територіальних громад. На сьогодні в регіоні — 53 заклади первинного рівня, котрі функціонують як комунальні некомерційні підприємства. Тому однозначно процес децентралізації та створення спроможних ОТГ справляє значний вплив на покращення матеріально-технічної бази лікувальних установ, особливо це характерно для громад із населенням понад 10 тис. осіб. Наприклад, у Немирівському міському центрі ПМСД Немирівської міської ради працюють 9 лікарів, а рівень підписання декларацій сягає 80%. У грудні 2017 року громада (кількість мешканців у цій ОТГ становить 15,3 тис. осіб) розробила і затвердила місцеву програму розвитку первинної медико-санітарної допомоги. Центр ПМСД підписав угоду з НСЗУ в першу «хвилю», тож фінансування за новим принципом дало змогу вже в липні 2018 року збільшити оплату праці лікарів та медичного персоналу майже втричі. Завдяки плідній співпраці місцевої влади та медиків Немирівський міський ЦПМСД ефективно увійшов у реформу. Заклад закупив необхідне медичне та лабораторне обладнання, 2 автомобілі, велосипеди для всіх фельдшерів ФАПів і ФП. За кошти місцевого бюджету повністю забезпечені медикаментами та предметами догляду пільгові категорії населення. І подібні досягнення є в багатьох громадах, адже завдяки децентралізації місцеві бюджети мають достатньо коштів для того, аби створити належні умови для роботи лікарів, відремонтувати дороги до лікарень й оплатити додаткові медичні послуги для мешканців громади. Держава зі свого боку виділяє цільову інвестиційну субвенцію на підсилення амбулаторій: в області затверджено проекти будівництва 14 сільських амбулаторій на загальну суму майже 90 млн грн, у тому числі співфінансування з місцевих бюджетів становить 8,1 млн грн. Уже розпочато будівельні роботи в 4 амбулато-­­ ріях. Триває процес закупівлі санітарних автомобілів для всіх 14 амбулаторій, які будуть споруджені протягом 2019 року. Децентралізація перевела питання створення нових закладів сімейної медицини в площину пріоритетів ОТГ. Є, звісно, й мінуси. Так, не всі громади спроможні забезпечувати якісну та доступну медичну допомогу первинного рівня на своїй території. Адже лікувальні установи потрібно утримувати: оплачувати комунальні послуги та енергоносії, забезпечувати швидкісним інтернетом, комп’ютерною технікою, зрештою, кваліфікованими кадрами. На сьогодні Калинівський, Іллінецький, Немирівський міські центри ПМСД і Томашпільський селищний центр ПМСД отримують від своїх громад таку саму суму коштів, яку виділяє НСЗУ, тобто фінансуються у співвідношенні 50/50. Але окремим громадам ліпше укласти угоду про медичне обслуговування свого населення з наявними ЦПМСД, і це буде значно дієвіше, ніж створювати неспроможний зак­лад. У цій справі має перемагати здоровий глузд.

них закладах забезпечує приватна компанія на умовах аутсорсингу — завдяки цьому припинилися будь-які нарікання на його якість, ще й раціон значно покращився. Так само вирішили питання з пранням білизни. Завдяки процесу децентралізації збільшилися надходження до місцевого бюджету, тож ми можемо використовувати кошти для участі в проектах Державного фонду регіонального розвитку за умови 10% співфінансування. Упродовж трьох останніх років ми вигравали подібні конкурси. У такий спосіб, наприклад, відремонтували інфекційне відділення Червоноградської центральної міської лікарні. На 2019 рік маємо амбітні плани щодо облаштування на першому поверсі цього закладу приймально-діагностичного відділення, аби він працював як лікарня інтенсивної терапії.

Андрій ЗАЛІВСЬКИЙ, міський Голова міста Червоноград Анна ЯРМОЛА, директор КНП «Центр первинної медикосанітарної допомоги м. Червонограда»

П

ід час одного із засідань Ради регіонального розвитку, у якому я брав участь, в. о. Міністра охорони здоров’я України Уляна Суп­рун озвучила напрямок подальшого руху реформи медичної галузі. Як очільник міста я вже тоді усвідомив, що громади, котрі будуть в авангарді, однозначно отримають переваги та дивіденди, а надто коли до цього прагнуть і місцева влада, і лікарська спільнота — такий тандем здатен забезпечити успішність проекту. Нестача коштів медичної субвенції на покриття всіх видатків на медичну галузь міста була одним із вагомих чинників, який стимулював нашу роботу. Тож коли з’явилася нагода залучити додаткові фінанси, ми, звісно, одразу вирішили нею скористатися: лише лінивий втратить подібну можливість. Тим паче, що це безпосередньо стосується життя та здоров’я містян. В окрему структуру Центр первинної медикосанітарної допомоги м. Червонограда було виділено ще в березні 2017 року, а вже з 1 лютого 2018 року заклад перетворився на комунальне некомерційне підприємство. У квітні цього року нам вдалося відшукати необхідний фінансовий ресурс у міському бюджеті, який дав змогу виконати всі умови для підписання угоди із НСЗУ, тобто обладнати заклад відповідно до Табеля оснащення, забезпечити комп’ютерною технікою, інтернетом тощо. Зізнаюся: з впровадженням реформи в мене як у міського Голови стало на один головний біль менше — відтепер я не переймаюся первинною ланкою. Лікарі отримують гідну заробітну плату згідно з кількістю підписаних декларацій, додатково наповнюючи місцевий бюджет податками. З міського бюджету відповідно до законодавства ми виділяємо лише кошти на оплату комунальних послуг закладу. Хоча раніше, окрім фонду заробітної плати, міським кош­ том доводилося фінансувати ремонтні роботи, закупівлю оргтехніки тощо. Відтепер ЦПМСД має власний фінансовий ресурс, а ми сконцент­ рувалися на роботі поліклініки та стаціонару, адже готуємо їх до другого та третього етапів медичної реформи. Проте є й проблеми. Так, досі неврегульованим залишається питання із роботою медиків у військкоматах, зокрема терапевтів. Терапевт — це фахівець первинної ланки, а НСЗУ нині не капіталізує такої послуги. Також свого часу в нашому місті було створено «Клініку, дружню до молоді». Заклад украй потрібний Червонограду, тож ми дофінансовуємо її роботу з міського бюджету. У Червонограді як у місті обласного значення всі заклади перебувають на балансі громади. Первинну та вторинну ланки ми теж уже виокремили в комунальні некомерційні підприємства, стоматологію перевели на ці рейки ще у 2017 році. Більше року харчування пацієнтів у медич-

Н

а прикладі нашого закладу можу впевнено сказати, що децентралізація позитивно впливає на стан первинної ланки медичної допомоги, а надто на її матеріально-технічне забезпечення. Якщо до впровадження реформи в серпні 2018 року ми отримали 1,7 млн грн, то після підписання угоди з НСЗУ фінансування закладу збільшилося практично вдвічі. Станом на 30 листопада частка підписаних декларацій становить 81,46%, тобто свого лікаря обрали понад 65 тис. мешканців міста й околиць. Відповідно до цієї кількості щомісяця на наш рахунок від НСЗУ надходять кошти, і, що суттєво, — без жодних затримок. Співпраця із НСЗУ значно поліпшила матеріальні можливості центру ПМСД. Ми маємо всі необхідні витратні матеріали, електрокардіографи, пульсоксиметри, тонометри, глюкометри. Нещодавно закупили 2 гемолітичні й 1 біохімічний аналізатори, а для виїзду лікарів на виклики придбали 2 автомобілі. Уже кілька місяців наші лікарі з вищою категорією та максимальною кількістю підписаних декларацій отримують заробітну плату в розмірі 15,6 тис. грн, а з 2020 року плануємо підвищити оклади на 20% й переглянути преміювання. Загалом наш заклад повністю утримує себе самотужки, кошти місцевого бюджету покривають лише оплату комунальних послуг і закупівлю медикаментів для пільгових категорій населення. Однак не всі громади зможуть утримувати медичну галузь хоча б частково. Медицина — «недешеве задоволення», проте я вважаю, що місцева влада повинна допомогти закладам у дооснащенні й оформленні необхідної документації, аби ті змогли підписати договір із НСЗУ. А вже після автономізації в медустанов з’явиться можливість надавати платні послуги. У разі ж неукладення угоди на плечі громади ляже не лише оплата комунальних послуг, а й забезпечення зарплатами лікарів, закупівля витратних матеріалів та інші необхідні видатки. Має з’явитися розуміння того, що якісна первинна медична допомога є результатом спільної роботи медиків і місцевої влади. Підготували Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Анастасія ПОЙДА (м. Запоріжжя), Оксана ТУПАЛЬСЬКА (м. Київ), Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Петро ГЕРАСИМЕНКО (м. Луцьк), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Юлія МАСЮКЕВИЧ (м. Львів), спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

14 грудня 2018 року

СТОЛИЦЯ

НЕЗАБАРОМ ЗАПРАЦЮЮТЬ ДВА НОВИХ ВІДДІЛЕННЯ ХІМІОТЕРАПІЇ Д

ля реалізації проекту медичному закладу з міського бюджету виділили близько 38 млн грн: майже 22 млн грн — на капітальний ремонт і 16 млн грн — на закупівлю медобладнання. «У 2019 розпочнеться капітальний ремонт аптечного відділення Київського онкоцентру, у якому буде встановлено три бокси біологічної безпеки для роботи з цитологічними препаратами (Мsc III-С150) виробництва компанії Metisave (Туреччина) з автоматами для розливу та фасування готових для введення форм хіміопрепаратів. Нове обладнання дасть змогу ра-

Київський міський клінічний онкологічний центр до кінця 2018 року планує ввести в експлуатацію два відділення хіміотерапії, у яких уже завершився капітальний ремонт. Розраховані вони на 70 ліжко-місць. На черзі — ремонт аптечного відділення.

ціональніше використовувати дорогі лікарські засоби, закуплені за бюджетні кошти. Завдяки таким технологіям на кожному курсі хіміотерапії вдасться заощадити 200-300 грн. Використання нового обладнання також сприятиме зменшенню токсичного впливу препаратів на медперсонал. Оновлене аптечне відділення здійснюватиме єдиний електронний облік готових до введення форм хіміопрепаратів», — повідомив головний лікар Київського міського клінічного онкологічного центру Олександр Клюсов. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

ЛЬВІВЩИНА

РАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЯ ДЛЯ МАЛЮКІВ СТАЄ ДОСТУПНІШОЮ У Львові створено Центр раннього втручання для сімей, що виховують дітей з порушенням розвитку. Нині заклад відвідують 69 таких родин. Львів’яни плануюють із часом відкрити подібні центри в кожному районі міста.

П

ерший кабінет раннього втручання запрацював у Львові в січні 2018 року на базі КНП «4-та міська поліклініка м. Львова». Згодом його розширили, перетворивши на центр. Запровадження подібної послуги має на меті надати допомогу батькам, котрі виховують дитину з порушенням розвитку, якій ще не виповнилося 4 років, навчити працювати з нею з

раннього віку, правильно доглядати і виробляти навички, що згодом допоможуть малюкові інтегруватися у суспільство. З кожною сім’єю займається команда фахівців у складі педіатра, логопеда, фізичного терапевта і психолога. Керівник Центру раннього втручання КНП «4-та міська поліклініка м. Львова» Оксана Гик зазначила, що потрапити у їх заклад

можна за направленням сімейного лікаря, невролога, психолога, психіатра, або звернувшись самостійно. «Зараз ми обслуговуємо дітей із Сихівського району, пізніше, коли наберемо додатковий персонал, прийматимемо й інших охочих. До нас потрапляють діти з уже встановленими порушеннями розвитку (зазвичай неврологічного

характеру) або передчасно народжені малюки. До того ж, коли в батьків виникають сумніви щодо розвитку дитини, вони можуть прийти до нас на консультацію. А родзинкою центру є концентрація уваги не на дітях, а на всій сім’ї, тобто ми робимо батьків компетентними у вихованні таких малюків», — розповіла О. Гик. «Наша мета — створити подібні центри в кожному районі Львова. Наступного року плануємо облаштувати їх у Залізничному районі на вулиці Виговського та у Шевченківському — на вулиці Мазепи. Проте знайти і підготувати приміщення — нескладно. Найбільша проблема в організації центрів раннього втручання, і не лише у Львові, — підготовка кадрів. Зокрема, ми дуже вдячні фахівцям навчально-реабілітаційного центру «Джерело», які, передаючи свій досвід, готують справжніх професіоналів», — заявив начальник управління охорони здоров’я Львівської міської ради Володимир Зуб. За матеріалами zik.ua

ХЕРСОНЩИНА

В УСІХ МЕДЗАКЛАДАХ ОБЛАСТІ ВСТАНОВЛЯТЬ ВІДЕОКАМЕРИ На Херсонщині, одному з десяти регіонів України, де запроваджено воєнний стан, усі установи охорони здоров’я забезпечать системами відеоспостереження.

Я

к поінформував директор Департаменту охорони здоров’я Херсонської ОДА Віктор Короленко, заявки на отримання фінансування для встановлення камер відеоспостереження в закладах, де їх немає, уже подані. У найкоротші терміни все обладнання буде придбане і змонтоване. Він також наголосив, що в період дії воєнного стану в області здійснюється підвищений захист

усіх установ, які забезпечують життєдіяльність регіону та населення, у тому числі й лікувальних закладів. Наразі медичні установи Херсонщини переходять під посилене спостереження Державної служби охорони. За матеріалами «Укрінформу»

19

СВІТОВИЙ ДОСВІД

ПЕРСПЕКТИВА МЕДИЦИНИ — ЗА ПЕРСОНІФІКОВАНИМ ЛІКУВАННЯМ Лікувати пацієнта, а не хворобу — саме за таким принципом нині працюють провідні фтизіатри та пульмонологи світу. Модель проста й зрозуміла, але поки недієва в українських реаліях. Бо замість індивідуального підходу нашим лікарям доводиться боротися із самопризначеннями антибактеріальних засобів і хіміорезистентними формами захворювань.

Лілія ТОДОРІКО, завідувачка кафедри фтизіатрії та пульмонології ВДНЗУ «Буковинський державний медичний університет», почесний член Асоціації пульмонологічного респіраторного товариства Румунії, академік Академії вищої освіти України, доктор медичних наук, професор

ВЗ Чи насправді пневмонія — така серйозна загроза сьогодення?

— Пневмоніям належить першість у структурі захворюваності органів дихання. Смертність від цієї недуги в різні роки коливалася від 14,1 до 10,3 на 100 тис. населення і практично не змінювалася з 2016 року. За статистикою, від ускладнень позагоспітальної пневмонії гине більше людей, аніж від ВІЛ-інфекції. При цьому рівень антибіотикорезистентності збудників бактеріальної пневмонії динамічно збільшується.

У Чернівецькій області домінують позагоспіта льні пневмонії. Зах­ ворювання легкого ступеня тяжкості лікують в амбулаторних умовах, середнього і важкого — у медичних закладах вторинного та третинного рівнів. Збільшення частоти пневмонії пов’язано із сезонністю захворювання на грип та ГРВІ, оскільки вона є основним ускладненням цих патологій — виникає у 5-6% таких пацієнтів. Курація хворих з інфільтративними (запальними) змінами в легенях має певні труднощі. Наведу приклад з власної практики. Якось на лікарському консиліумі довелося розглядати складний випадок: у пацієнта віком 20 років виявили зміни в середній частці правої легені, у динаміці лікування процес поширився на верхню частку. Таким чином, призначена терапія (респіраторний фторхінолон у якості препарату першого ряду) дала негативну динаміку. Після 10-денного курсу лікування антимікробними препаратами, у тому числі активними щодо мікобактерій туберкульозу, хворого направили на консультацію в обласний клінічний протитуберкульозний диспансер. Однак результати мікроскопії мокротиння та молекулярно-генетичного методу дослідження ДНК мікобактерій виявилися негативними. Тож постало

питання: маємо справу з неспецифічним перебігом пневмонії чи туберкульозом? І таких випадків останнім часом дуже багато. ВЗ Збудник пневмонії змінився?

— Характер його структури не заз­ нав особливих змін. Переважно це бактерії, віруси, гриби та деякі найпростіші мікроорганізми. Розвиток бактеріальної пневмонії найчастіше зумовлюють пневмококи, стрептокок пневмонічний, гемофільна паличка, мікоплазма, однак найпоширенішою причиною є респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція. У ВІЛ-позитивних пацієнтів виникнення пневмонічних інфільтратів спричиняє пневмоциста. У 25% випадків спостерігають мікст-інфекцію, що є особливістю перебігу захворювання в сучасних умовах, яка вимагає перегляду протоколу лікування. ВЗ Що треба зробити, аби лікування стало дієвішим?

— Під час 49-ї Всесвітньої конференції зі здоров’я легень (UNION) у Гаазі пневмонію розглядали як захворювання, котре потребує ретельної диференціальної діагностики та своєчасного призначення сучасних схем лікування. Неабияку тривогу провідних науковців світу викликає недостатня кількість нових молекул,

В ОСНОВІ ВІТЧИЗНЯНИХ ПРОТОКОЛІВ ЛІКУВАННЯ ЛЕЖАТЬ ЄВРОПЕЙСЬКІ РЕКОМЕНДАЦІЇ, ПРОТЕ НАМ БРАКУЄ ЗМІН У НОРМАТИВНІЙ БАЗІ. УЖЕ ДАВНО ПОТРІБНО БУЛО ПРИЙНЯТИ ВОЛЬОВЕ РІШЕННЯ ПРО ПРИПИНЕННЯ БЕЗРЕЦЕПТУРНОГО ВІДПУСКУ ЛІКІВ, ОСОБЛИВО АНТИМІКРОБНИХ ЗАСОБІВ. ХАОТИЧНЕ ВИКОРИСТАННЯ НАШИМИ ГРОМАДЯНАМИ АНТИБІОТИКІВ ПРИЗВЕЛО ДО ЗНАЧНОГО ПОШИРЕННЯ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОСТІ

20

які володіли б антимікробними властивостями. Мова йде про препарати різних груп: чисті антибіотики, хімічні сполуки, поліпептиди, оксозолідинони та інші. На сьогодні тільки 3-4 молекули проходять випробування на доклінічному етапі дослідження. Тому слід потурбуватися про збереження дієвості тих антибіотиків, які маємо. Нині ми користуємося європейськими протоколами діагностики та лікування пневмоній і захворювань нижніх дихальних шляхів. При найпоширенішому клінічному варіанті — позагоспітальній пневмонії — призначають препарати першого ряду, до яких належать захищені амінопеніциліни, макроліди, цефалоспорини (переважно 3-ї та 4-ї генерацій). Препарати вибору потребують ретельнішого відбору, оскільки, до прик­ладу, застосування респіраторних фторхінолонів у лікуванні пневмонії в Україні обмежене через знач­ не поширення хіміорезистентного туберкульозу, у схемах терапії якого вони є базовими. Безконтрольне і необґрунтоване їх застосування ускладнює проведення диференціальної діагностики легеневих інфільт­ратів, що зрештою призводить до поширення хіміорезистентного туберкульозу. Саме тому провідні фтизіатри та пульмонологи світу зазначають: майбутнє — за персоніфікованою, високоточною медициною, спрямованою на конкретного пацієнта. І всі цивілізовані країни рухаються в цьому напрямку. ВЗ Чому Україна не може йти тим самим шляхом?

— В основі вітчизняних протоколів лікування лежать європейські рекомендації, проте нам бракує змін у нормативній базі. Уже давно потрібно було прийняти вольове рішення про припинення безрецептурного відпуску ліків, особливо антимікробних засобів. Хаотичне використання нашими громадянами антибіотиків призвело до значного поширення хіміорезистентності. Зокрема, відповідно до останніх рандомізованих досліджень стійкість до цефтріаксону сягає 70%, до левофлоксацину — майже 40%. Тому антимікробні засоби необхідно застосовувати тільки за рекомендацією лікаря! Нагляд за антибіотикотерапією є обов’язковою вимогою Об’єднаного комітету і цент­ру систем страхування Medicare і Medicaid (США). Зусилля медичної громади нині мають бути спрямовані на профілактику. Нам треба прищеплювати українцям культуру здорового способу життя, виховувати дбайливе ставлення до власного здоров’я. У нас вистачає обладнання та ресурсів для своєчасної діагностики захворювань бронхолегеневої системи. Лікарі, зок­ рема первинної ланки, готові й зацікавлені запобігати захворюванням. Далі — справа за пацієнтом. Коли аналізувала минулорічні випадки смерті внаслідок пневмонії (у 2017 році в Чернівецькій області померли понад 30 осіб), дійшла висновку: частині з них можна було запо-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

14 грудня 2018 року

бігти. Найчастіше не вдається врятувати хворого, який запізно звернувся по медичну допомогу. Жоден лікар не «проґавить» хворобу в динаміці. Проте в разі самостійного лікування антибіотиками, протикашльовими засобами без дотримання схем і протоколів, не варто сподіватися на позитивний результат. Я — лікар із чималим стажем, досвідом, вченим ступенем, але не соромлюся зізнатися, що іноді сумніваюся, раджуся з колегами, призначаю дообстеження. А люди чомусь вважають, що їх може вилікувати Google. І до лікарів звертаються з маніфестною картиною, у тяжкому стані, коли вже розвинулися ускладнення. У таких випадках важко передбачити перебіг захворювання і забезпечити позитивний прогноз лікування. ВЗ Буковинський державний медичний університет підписав договір про співробітництво з інститутом фтизіопульмонології «Маріус Наста» (м. Бухарест). Розкажіть про співпрацю з румунськими колегами.

— За кордоном нині активно пра­ цюють над елементами пацієнторієнтованої медицини, тобто лікують не хворобу, а пацієнта. З’явилися реальні можливості розірвати патогенетичне коло. Пропонується нова філософія ставлення до медицини взагалі. Натомість в Україні методологія поки що зводиться до протоколів сімейного лікаря, який повинен охопити всі спеціалізації й в усьому бути фахівцем. А це дуже складно.

СПІВПРАЦЮЮЧИ З РУМУНСЬКИМИ ПУЛЬМОНОЛОГАМИ, МИ МАЄМО МОЖЛИВІСТЬ НАВЧИТИСЯ ДОЛАТИ ТУБЕРКУЛЬОЗ У НАЙКОРОТШІ ТЕРМІНИ, І СКОРИСТАТИСЯ ПОНАД 20-РІЧНИМ ДОСВІДОМ ВПРОВАДЖЕННЯ СТРАХОВОЇ Й СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ У ЦІЙ КРАЇНІ

Співпрацюючи з румунськими пульмонологами, ми маємо можливість навчитися долати туберкульоз у найкоротші терміни, і скористатися понад 20-річним досвідом впровадження страхової й сімейної медицини у цій країні. Адже донедавна Румунія, як нині Україна, належала до держав із високим тягарем туберкульозу та показниками смертності від захворювань органів дихання. Нині там усе кардинально змінилося. І румунські колеги готові до співпраці. Нещодавно я брала участь у конг­ ресі із захворювань органів дихання, що відбувався в Румунії, і помітила суттєву різницю в організації форумів такого рівня в наших країнах. Румунські науковці перетворили захід на майданчик для представлення власного досвіду не тільки фахівцями, які є флагманами галузі міжнародного рівня, а й практикуючими лікарями,

представниками громадських організацій і пацієнтів. Лікарі мають змогу оприлюднити конкретні результати, щоб потім після дискусії й обговорення прийняти практичні рекомендації, спрямовані на покращення здоров’я співвітчизників. Саме так формується загальна стратегія і концепція боротьби з хворобами органів дихання для всієї держави. Завдяки такій роботі Румунія долучається до всіх можливих глобальних інвестицій, постійно працює з грантовими проектами. Звідси — кошти на дослідження, медикаменти, розвиток лікувальних закладів. Що важливо, усі грантові процедури є абсолютно прозорими і зрозумілими. Наприклад, представляючи результати наукового дослідження на здобуття вченого ступеня доктора наук, науковець має зазначити, кошти якого гранту він використав. В іншому разі

вони викликають сумнів. У нас нічого подібного, на жаль, немає. Я сподіваюся, що саме співпраця з румунськими колегами допоможе нам змінити підхід до багатьох питань у галузі медицини, котрі стосуються і науки, і практичної охорони здоров’я. Тільки так ми зможемо запропонувати державі стратегію боротьби із хворобами органів дихання, зокрема туберкульозом. Здоров’я нації є найвищою цінністю, необхідним компонентом розвитку і соціальноекономічного процвітання держави, основним зав­данням стратегії сталого розвитку «Україна-2020». А ще на часі зміна ставлення держави та суспільства до роботи лікаря, забезпечення належних умов його праці та гідної її оплати. Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ»

21

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

ЗМІНА ПРАВИЛ ГРИ Попри десятиліття прогресу в онкології, гліобластому — одну з найпоширеніших злоякісних пухлин головного мозку — досі вважають стовідсотково смертельною. Її інвазивна природа обмежує ефективність лікування та зумовлює неминучий рецидив. Але у 2018 році вченим вдалося дещо змінити у цій сфері. Принаймні, гра вже не ведеться в одні ворота — відповідь на агресивне поширення гліобластоми, здається, отримана.

Конвекційний метод доставки

А

Конвекційний метод доставки допомагає подолати одразу два бар’єри, які перешкоджають лікам дістатися пухлин головного мозку. А: забезпечує доставку препаратів, заблокованих гематоенцефалічним бар’єром; B: забезпечує доставку лікарських засобів, які інгібуються бар’єром з боку пухлини

В

Пухлина Мозок

Гематоенцефалічний бар’єр

Бар’єр «кров-пухлина»

SapC

Ліпідна мембрана

SapC

DOPS

SapC-DOPS

Трансформація SapCDOPS у нановезикулу. Сапозин С (SapC) — це низькомолекулярний термостійкий білок, який може зливатися в ліпідні «пухирці» шляхом зв’язування з фосфатидилсерином у кислому середовищі. Змішування SapC з діолеоїлфосфатидилсерином (DOPS) при низькому pH призводить до утворення нановезикул SapC-DOPS діаметром близько 200 нм. © 2015 Glia Media

Самознищення клітини пухлини мозку після введення невеликої молекули KHS101 (електронна мікроскопія).

Stem Cells and Brain Tumour Group, University of Leeds

Двоякий ефект Тканини організму здебі льшого складаються з рідини, зокрема інтерстиціальна рідина омиває клітини й необхідна для нормального функціонування органів і систем. Але в деяких випадках вона може завдати шкоди. Так, у людей із гліо­бластомою набагато вищий тиск інтерстиціальної рідини, що змушує її рухатися швидше й, відповідно, інтенсивніше поширювати злоякісні клітини. А метод хіміотерапії пухлин, який передбачає доставку ліків безпосередньо в новоутворення за допомогою катетера, здатен ще більше пришвидшити її рух. Мова йде про конвекційний метод доставки — так званий катетерний метод, який застосовують за по т реби обі й т и обме жен н я транс­п орту та дістатися об’ємної пухлини. Тупу голку розміщують у центрі пухлини й подають туди розчин лікарського засобу — при цьому на кінчику катетера утворюється градієнт тиску. Таким чином, за допомогою місцевої інфузії вдається досягти прийнятного розподілу активної речовини в заданому місці: препарат прямує через «прогалини» в пухлині, імітуючи інтерстиціальну рідину. Вказаний метод застосовують у клінічній практиці для посилення локальної перфузії хіміотерапевтичних засобів здебі льшого при гліобластомі. Та хоча підхід почали розробляти ще в 90-х роках минулого століття, його досі вважають експеримента льною технікою й застосовують лише деякі фахівці. З іншого боку, можливості конвекційного методу доставки доведені в багатьох к лінічних дослідженнях, але... ця техніка має суттєвий недолік. І він перекреслює всі її переваги.

КОНВЕКЦІЙНИЙ МЕТОД ДОСТАВКИ — ТАК ЗВАНИЙ КАТЕТЕРНИЙ МЕТОД, ЯКИЙ ЗАСТОСОВУЮТЬ ЗА ПОТРЕБИ ОБІЙТИ ОБМЕЖЕННЯ ТРАНСПОРТУ ТА ДІСТАТИСЯ ОБ’ЄМНОЇ ПУХЛИНИ

22

Обхідний шлях Команда дослідників з Віргінського політехнічного інституту, вивчаючи роль інтерстиціальної рідини в поширенні клітин гліобластоми, здається, нарешті знайшла спосіб зупинити цей процес і не відмовитися від перспективного методу введення лікарських засобів. Аби довести, що конвекційний метод позитивно впливає на поширення ракових клітин в неуражені частини мозку, вчені використали модель мишей із гліобластомою. Магнітно-резонансна томографія підтвердила, що згаданий вище терапевтичний підхід сприяє поширенню злоякісних клітин з інтерстиціальною рідиною: через 2 дні після застосування катетерного методу інвазія клітин гліобластоми збільшилася в понад 2 рази. Крім того, автори роботи продемонстрували, що в цьому процесі задіяний протеїн CXCR4 — CXC хемокіновий рецептор 4, також відомий як фузин, або CD184. Намагаючись блокувати поширення неопластичних клітин з плином інтерстиціальної рідини, дослідники протестували експериментальний препарат AMD3100 — відомий раніше антагоніст CXCR4. Його вводили системно в дозі 5 мг/кг із зас­ тосуванням конвекційного методу доставки та без нього. І виявилося, що AMD3100 обмежував поширення клітин гліобластоми за всіх режимів терапії. Автори роботи сподіваються, що онкологи візьмуть їх результати на озброєння і, коли вважатимуть доцільним застосувати конвекційний метод доставки при лікуванні гліобластоми, неодмінно використають AMD3100: хіміопрепарат вбиватиме пухлину, а AMD3100 перешкоджатиме її клітинам мігрувати здоровими частинами головного мозку.

Один у своєму класі Важливо, що AMD3100 (плерикса­ фор/«Мозобаїл») — ретельно перевірений засіб, який на сьогодні схвалено в багатьох країнах для використання в онкогематології. Крім того, його вже неодноразово застосовували з терапевтичною метою (при ВІЛ-інфекції, легеневому фіброзі, певних формах лейкемії тощо). Зокрема, AMD3100 як антагоніст хемокінового рецептора CXCR4 використовували для мобілізації гемопоетичних стовбурових клітин (HSCs) у пацієнтів з множинною мієломою. З’ясувалося, що AMD3100 активує G-протеїн, пов’язаний із CXCR4, й таким чином виконує роль часткового (тобто менш руйнівного для сигналізації) агоніста CXCR4. Широкий функціо­ нал і надзвичайно важливе біологічне значення перетворюють CXCR4 на дуже проблематичну лікарську мішень, оскільки порушення взаємодії цього білка з іншими молекулами може мати надто серйозні наслідки. Тому для застосування в клінічній практиці схвалено лише один препарат, націлений на CXCR4, а саме AMD3100. Варто також зазначити, що цей засіб вживали для експериментальної терапії гліоми й раніше, і він продемонстрував певний клінічний потенціал як препарат вторинної терапії (у поєднанні з бісхлоретил-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

14 грудня 2018 року

нітрозосечовиною, вата ланібом, сунітинібом, темозоломідом та ін.) У багатьох випадках AMD3100 діяв синергічно з хіміотерапевтичними засобами та сприяв регресії пухлини in vivo — завдяки збільшенню апоптозу та зниженню проліферації злоякісних клітин. Тоді ж було визначено, що для досягнення еквівалентної реакції при пухлинах з високим рівнем експресії CXCR4 необхідні вищі дози AMD3100. Проте лише зараз, після накопичення належної доказової бази й розробки нових методів терапії, AMD3100 почали вважати фактором, здатним змінити стан справ у лікуванні агресивного раку мозку.

Молекулярні деталі Утім, як часто трапляється в медицині, цю лікарську молекулу розробляли зовсім не для онкології. Й процес дизайну лікарського агента почався майже 30 років тому. Наприкінці 80-х років минулого століття, невдов­ зі після ідентифікації вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) як збудника синдрому набутого імунодефіциту (СНІД), проводили численні експерименти з використанням методу перебирання: різні сполуки додавали в різні проміжки часу після початку вірусної інфекції. Так вдалося з’ясувати, що біцикли можуть завадити реплікації вірусу, втручаючись в адсорбцію патогена. З часом було виділено вихідну сполуку JM1657 — дериват біцикламу, котрий вивчали як потужну активну речовину, здатну протидіяти ВІЛінфекції. Згодом її вдосконалили до JM3100, активної речовини з покращеною противірусною активністю. А після того як за подальшу розробку молекули взялася інша компанія, JM3100 перейменували на AMD3100. Тільки багато років потому вчені зрозуміли, що біцикли блокують взаємодію між вірусним глікопротеїном gp120 і протеїном клітин хазяїна CXCR4.

AMD3100 вибірково антагонізує CXCR4, а останній для вірусу імунодефіциту людини є корецептором, тобто допомагає збуднику проникнути в лімфоцити (CD4+) хазяїна. Крім того, плериксафор індукує лейкоцитоз і збільшує кількість гемопоетичних клітин, тому його досі випробовують на клінічну придатність у хворих на СНІД. При цьому досліджень щодо виникнення небажаних взаємодій з іншими лікарськими засобами ще не проводили. Проте той факт, що AMD3100 не взаємодіє із системою цитохрому, свідчить про невелику вірогідність такої взаємодії.

Абсолютно новий Тим часом інші американські вчені, дослідники з компанії Bexion Pharmaceuticals, пропонують вбивати гліобластому та інші солідні пухлини щойно створеним нанопрепаратом BXQ-350. Це перший засіб у своєму класі, який продемонстрував протипухлинний ефект in vitro та in vivo, зокрема в мозку, а також у новоутвореннях, здатних спричинити метастази в головному мозку. Препарат призначений для внутрішньовенного введення. Новий антинеопластичний терапевтичний агент представляє собою

РОЗРОБНИКИ СПОДІВАЮТЬСЯ ПІДТВЕРДИТИ РЕЗУЛЬТАТИ ПОПЕРЕДНЬОЇ РОБОТИ ТА ПЛАНУЮТЬ ВИЗНАЧИТИ МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМУ ДОЗУ, АБИ ЩОНАЙШВИДШЕ ДАТИ ОНКОЛОГАМ НОВИЙ ДІЄВИЙ ЗАСІБ ДЛЯ РАЦІОНАЛЬНОГО ПОЄДНАННЯ З ІНШИМИ ПРОТИПУХЛИННИМИ АГЕНТАМИ. ХОЧА ВАЖКО ПЕРЕДБАЧИТИ, СКІЛЬКИ ЧАСУ ЦЕ ЗАЙМЕ

комплекс рекомбінантного протеїну сапозину С (Saposin C, SapC) і фосфоліпіду діолеоїлфосфатидилсерину (dioleoylphosphatidylserine, DOPS). Перший компонент є, власне, активною речовиною, другий додали з метою створення «в’юнкої» транспортної нановезикули («нанобульбашки», чи «нанопухирця»). «Нанобульбашки» BXQ-350 здатні розпізнавати ракові клітини за характерним біохімічним підписом і селективно зливатися з ними в певних ділянках. Після першого контакту у гру вступає сапозин С.

SapC активує лізосомальні ферменти неопластичних клітин (такі як бета-глюкозидаза, сфінгомієліназа і бета-галактозилцерамідаза) й, відповідно, їх апоптоз, опосередкований церамідами. Це призводить до інгібування росту злоякісних к літин і зупиняє прогресування пухлини. Оскільки фосфатидилсерин високо експресується на злоякісних клітинах багатьох солідних пухлин, і його рівень не змінюється на звичайних, ефект засобу специфічний для клітин пухлини — він не впливає на нормальні тканини.

BXQ-350 легко проникає через гематоенцефалічний бар’єр, адже жирні молекули в цілому краще його долають, не створюючи ризику закупорки, що було неодноразово продемонстровано в лабораторних дослідженнях.

BXQ-350: перші етапи Експерименти з тваринами виявилися обнадійливими: нанопрепарат зумів знищити злоякісні клітини, не зашкодивши здоровим. Перші випробування з добровольцями теж можна вважати успішними. У клінічному дослідженні фази 1А взяли участь 17 пацієнтів (9 з гліобластомою і 8 із солідними пухлинами), й через 113 днів після початку терапії у 7 з них спостерігали покращення (у 6 прог­ ресування раку припинилося, 1 хворий відреагував на лікування частково). Цікаво, що 1 з пацієнтів, який відповів на нову терапію, страждав на гліобластому високого ступеня злоякісності, тим не менше його рак вдалося стабілізувати більше ніж на 19 місяців. Звісно, поки не варто робити надто оптимістичних висновків щодо ефективності нового засобу: перевірка його дієвості та безпечності перебуває на ранніх стадіях. А ле новий агент показав добру переносимість у 5 режимах дозувань, що застосовували в дослідженні фази

1А, не спричинивши токсичних ефектів, котрі потребували б зниження дози. І це, незважаючи на те, що новий клас сполук, таких як BXQ-350, може зумовлювати несподівані побічні ефекти. За с ловами дос лі дників, досі не виз­н ачено дози речовини, яка справляла б токсичний ефект на здорові тканини. Фосфоліпідний компонент (жирна частина) засобу теоретично здатна спричинити імунну реакцію, хоча такої досі не спостерігали. Дослідники повідомили, що найпоширенішим побічним ефектом нанопрепарату була втома, яка досить швидко минала. У деяких учасників спостерігали також помірне підвищення артеріального тиску. Утім, не зрозуміло, були ці симптоми пов’язані з експериментальною терапією чи пухлиною. Можливо, дослідження фази 1B із 40 добровольцями, яке заплановано провести у 3 центрах, виявиться інформативнішим. У нього набирають значно більше пацієнтів з гліобластомою в термінальній стадії, а в окрему групу мають увійти хворі із солідними пухлинами, які раніше не відреагували на стандартні методи лікування. Обов’язковою умовою для

включення в дослідження є також прогресування раку. У межах цього експерименту автори розглянуть і злоякісну епендимому — дуже рідкісну пухлину, для якої не розроблено стандартного лікування. Дослідники сподіваються підтвердити результати попередньої роботи та планують визначити максимально допустиму дозу, аби щонайшвидше дати онкологам новий дієвий засіб для раціонального поєднання з іншими протипухлинними агентами. Хоча важко передбачити, скільки часу це займе. Тим часом американські нейроонкологи вис ловлюють бі льший ентузіазм та захват від нового препарату, котрий, на їх думку, зможе, якщо не замінити, то доповнити багато інших методів лікування резистентних пухлин. Деякі з фахівців припускають: застосування BXQ-350 може бути комплементарним введенню монок лона льних антитіл і навіть сподіваються, що з часом цей нанопрепарат замінить радіо- і хіміотерапію. Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

ЕНЕРГЕТИЧНЕ ВИСНА ЖЕННЯ Певних успіхів у боротьбі з гліобластомою (хоча і не таких значних, як їх американські колеги) змогли досягнути британські дослідники з Університету Лідса. Вони встановили, що експериментальний лікарський агент KHS101 уповільнює ріст клітин гліобластоми, руйнуючи їх мітохондрії. KHS101 впливає на білок теплового шоку HSPD1 і порушує таким чином нормальну функцію мітохондрій. Відповідно, у злоякісної клітини виникає енергетичний дефіцит, і вона гине. Гліобластома відома своєю гетерогенністю, тому просто дивовижно, що цей ефект був продемонстрований на різних клітинних лініях пухлин — усі протестовані варіанти субтипів гліобластоми реагували на KHS101 однаково. Здорові тканини, знову ж таки, залишалися неушкодженими. Аби перевірити здатність KHS101 долати гематоенцефалічний бар’єр, учені провели експеримент на мишах, яких розподілили на дві групи: тваринам 1-ї вводили KHS101, 2-ї — плацебо. Результати виявилися вражаючими: ріст гліобластоми в основній групі (застосування KHS101) знизився майже на 50% порівняно з контрольною. Дослідники зізнаються, що самі були здивовані отриманими результатами: за найоптимістичнішим сценарієм вони сподівалися хіба що на сповільнення росту клітин. Автори роботи визнають: поки що KHS101 не готовий до клінічних випробувань. Необхідно досконально вивчити механізм дії засобу, також потрібна хімічна та фармакологічна «оптимізація» молекули. Й поки немає ніякої гарантії того, що цей агент виявиться таким само ефективним у людей, як у мишей. Але британські вчені налаштовані оптимістично й сподіваються, що результати їх роботи зможуть допомогти онкологам у боротьбі з гліобластомою. Принаймні, подальші дослідження властивостей KHS101, ймовірно, дадуть змогу знайти інші молекули, котрі діють за подібним механізмом, та застосувати їх у лікуванні злоякісних пухлин. Адже завдяки цим експериментам намітилася нова потенційна стратегія лікування гліобластоми — гальмування неконтрольованого росту клітин за допомогою невеликих молекулярних інгібіторів.

23

РЕТРОСПЕКТИВА

ОДИН ДЛЯ ВСІХ Сьогодні можновладці дуже люблять розводитися на тему прав пацієнта, ніби це їх власне ноу-хау. Що ж, реформа за реформою, здається, таки поховали систему Семашка, котра ніби так зневажливо ставилася до бажань і потреб пацієнта. Нині він має стільки прав, що й сам губиться в цьому розмаїтті (разом із лікарями). Насправді ж систему, котра регулювала етичні та правові норми у стосунках «пацієнт—лікар», почали вибудовувати ще з незапам’ятних часів.

«Винайдено» двічі Вважають, що етичні, юридичні та професійні стандарти в медичній практиці, зокрема пов’язані з юридичним захистом прав пацієнтів, розробив західний світ. Причому сталося це відносно недавно — на початку XX століття. Наприк­лад, як американський винахід цього періоду нам подається поняття «поінформована згода пацієнта на медичне втручання». Насправді ж багато правових й етичних норм впроваджували ще в часи Ісламського ренесансу арабські лікарі, які їх суворо дотримувалися. Вони працювали відповідно до досконально продуманих лікувальних планів, котрі враховували як науковий метод, так і принципи гуманізму. Саме арабські лікарі розробили правила, що регулюють систему контролю якості надання медичної допомоги та стандарти кваліфікації лікарів, і ввели поняття «поінформована згода».

Першоджерела Внесок арабського світу в медицину важко переоцінити, й мова тут не тільки й не стільки про таких видатних лікарів, як Ібн Сіна, Ар-Разі, Ібн Аббас аль-Маджусі, Аль-Табарі, Аль-Захраві, Ібн Хунейн, котрі фактично заклали міцний емпіричний і теоретичний фундамент для клінічної практики західних колег. У 800-1500-х роках практично всі наукові праці були написані арабською мовою. Проте після колонізації східних земель досягнення арабських лікарів або привласнили, або ліквідували й забули. Завдяки цій експансії західна наука пов’язала стародавні напрацювання із сучасними досягненнями, й усі вони, звісно, були викладені латиною. Популяризації «арабських наукових поглядів» також заважав один і досі поширений стереотип: вважали, що все світське суворо підпорядковане релігії. А отже, результати медичних спостережень регламентуються нею,

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

«Аль-Хісбах» — поширена в арабському світі система, що досягла досконалості у VIII-IX сторіччі. Це особлива доктрина, котра ґрунтується на сурі Корану. «Хісбах» трактується як санкціонований богом обов’язок правителя (або уряду) втручатися та примусово «нав’язувати добро і забороняти неправильне» відповідно до законів шаріату. Доктрина передбачає чіткі процедури для покарання за зло, а також повноваження для осіб, відповідальних за покарання. Принципи, на яких ґрунтується «Хісбах», лише частково релігійні, здебільшого вони продиктовані здоровим глуздом. Вказується, що першим осягнув всю повноту ідеї справедливого покарання халіф Умар ібн аль-Хаттаб (634644), котрий фактично перетворив цей принцип на своєрідну систему контролю якості та судочинства. Вона поширилася на комерційну, освітню й медичну сфери та реалізовувалася насправді неупереджено: закон був однаковим для всіх. Підтвердженням цьому є хронологія одного судового розгляду, задокументованого у XVI столітті, де фігурували єврейський лікар і пацієнт мусульманин. Мусульманин Мухамед із села Айн-Карім притягнув хірурга-іудея Соломона до суду «за злочинну лікарську недбалість». Позивач представляв інтереси свого брата, Саліха Абдули, якого, за його словами, лікар доконав.

Скажімо, Ар-Разі велику увагу приділяв взаєминам лікаря і пацієнта та стандартам високої професійної етики. Зокрема, він радив лікарям спокійно розпитувати хворих про стан їх здоров’я, аби вони могли розслабитися й розповісти свою історію максимально детально. Крім того, АрРазі наполягав: лікар має поводитися так, щоб пацієнти розуміли — він переймається їх проблемами. До речі, Ар-Разі розробив своєрідний протокол ведення хворого. Згідно з ним лікар зобов’язаний: діагностувати захворювання відповідно до симптомів і результатів огляду; виявити причину встановленої хвороби; спрогнозувати розвиток подій і попередити пацієнта про те, що може з ним статися у випадку дотримання чи недотримання схеми лікування;

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

Контроль якості

Прототип протоколу

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

оцінити конкретний випадок з урахуванням можливих причин і описаних симптомів, аби визначити, чи страждає хворий на одне чи кілька захворювань, і спробувати діагностувати їх; відрізнити одну недугу від іншої; рекомендувати терапію дієтою чи ліками або обома методами; вселити в пацієнта впевненість і переконатися в його готовності дослухатися до порад лікаря.

що апріо-рі суперечить науковим принципам. (Хоча те саме можна було б закинути й «християнській науці».) Справді, до секуляризму мусульманським країнам було далеко. Проте положення ісламу, а тим більше закони шаріату не впливали на медицину. Так, у них існувала окрема так звана релігійна наука (тобто теологія), проте вона була відгалужена від «фізичних» дисциплін. Іслам суттєво впливав хіба що на юриспруденцію, й один з основних принципів шаріату передбачав захист громадян. Життя і благополуччя людини є найвищим пріоритетом ісламу, що підтверджується текстом Корану: «Що, якби хтось забив людину, якщо це не за вбивство чи поширення зла на землі… Це так, ніби він забив цілий народ… І якщо хтось врятував би життя, се було б схоже на спасіння життя всього народу». У багатьох інших ісламських джерелах, зокрема у працях Ар-Разі (854-925) та Ібн Сіни (980-1037), зазначалося право кожної людини на всебічну турботу, здорове харчування й достойні умови життя.

*

Історія була такою. У Саліха Абдули настільки набрякла калитка, що він не міг ходити й попросив погукати лікаря. Хірург Соломон зобов’язався вилікувати його за фіксовану плату. Саліх одразу віддав гроші. Хірург сказав братам, що збирається застосувати ланцет, аби розрізати калитку. Мухамед не погоджувався, бо боявся, що Саліх після такого втручання може померти. Лікар же запевнив, що використовував ланцет з подібною метою так часто, скільки мав волосся в бороді, і гарантував: хворий не постраждає. Тоді обидва брати погодилися на втручання. На жаль, Саліх помер за три дні від кровотечі. Хірург на вимогу судді повернув Мухамеду гроші за лікування, але під час наступних розглядів справи наполягав, що використовував ланцет відповідно до своєї професії хірурга та власних знань і досвіду в цій галузі. Лікар стверджував, що проводив такі самі процедури іншим пацієнтам, і всі вони вижили. Суддя запропонував позивачу надати докази своїх слів, й тоді три його односельці засвідчили, що смерть Саліха настала внаслідок дій Соломона. Після чого суддя звернувся до відповідача з проханням привести своїх свідків, які підтвердили б, що той практикував подібну операцію на цьому самому органі за тих самих обставин. Обоє свідків з боку Соломона, теж хірурги, зазначили, що він був «здібним хірургом, повністю обізнаним у своїй професії». Колеги Соломона підтвердили адекватність хірургічного втручання на набряклій калитці за допомогою ланцета й визнали, що самі часто вдавалися до такої тактики, і їх пацієнти одужували. Відповідно до законів усе було належним чином записано до протоколу. Потім його передали в іншу інстанцію — судді Хасану, котрий виконував ще й обов’язки муфтія в Єрусалимі. Той знайшов описання подібних випадків у книгах. Так, автор однієї з них, видатний вчений Аль-Хакім, зазначав: «Якщо чоловік після обрізання вмирає, той, хто проводив його, не мусить нести відповідальності». На цій підставі суддя постановив: хірург не відповідатиме перед братом померлого, тим більше, що той дозволив йому виконувати операцію й, відповідно, втручання відбулося за поінформованою згодою пацієнта. Суддя також визнав: операцію лікар виконав відповідно до встановлених професійних норм. Хірург був би винен лише в тому випадку, якби не дотримався умов домовленості або знав, що втручання призведе до смерті пацієнта. Наприкінці суддя заборонив «завдавати Соломону будь-якої шкоди». Після цього позивач заявив перед свідками, що його брат Саліх помер «через божественне провидін­ня, а не через хірургічне втручання».

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Спеціальний кореспондент.......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор...............ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу оперативної інформації................................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка.................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 9 000 Замовлення №0510325 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами........................ІРИНА ПАВЛЕНКО ...............................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua