Ваше здоров'я № 41-42 by Всеукраїнська медична газета “Ваше здоров'я”

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№41-42 (1429-1430) 20.10.2017

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

УСЯ НАША СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЖИВЕ ЗА ПОДВІЙНОЮ МОРАЛЛЮ Жодна особа при владі, яка за останнє десятиліт тя реорганізовувала систему, не понесла покаран ня за неправильно прийняте рішення! Ці люди чу дово розуміють — вони ні за що не відповідають. Це гра, умови якої щоразу змінюються під чиїмось керівництвом. Скажіть, а чому ми вирішили вноси ти саме ці зміни та наслідувати саме таку модель охорони здоров’я? Коли і де проводилися відкриті дискусії серед лікарів щодо цього? Хто нам узагалі розповів, що змінюють і навіщо? Насправді, рефор ми, запропоновані владою, — це окреме рішення, прийняте командою, яка розуміє, що жод ним чином не відповідатиме, коли ці зміни призведуть до чергового колапсу. СТОР.

ЩО ЗМІНИТЬ РЕФОРМА НАШВИДКУРУЧ? Основним ризиком є чергова перемога популізму — коли держава візьме на себе зобов’язання, які не зможе виконати, а відповідальність за це знову перекладуть на плечі медиків. Має бути чітко виз начено законодавчо, з яких джерел і яким чином фінансуються витрати на забезпечення гарантованого рівня медичної допомоги СТОР. і хто оплачує те, що в нього не входить.

НОВИНИ ЗАКОНОПРОЕКТ, ЩО СУПЕРЕЧИТЬ КОНСТИТУЦІЇ УКРАЇНИ, ВИНЕСЕНО В СЕСІЙНУ ЗАЛУ КРАЇНІ ПОТРІБНЕ ОБОВ’ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ НАРДЕПИ ВИМАГАЮТЬ ПРИЗНАЧИТИ ЛЕГІТИМНОГО МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЧОМУ ДОСІ НЕДОСТУПНІ ВАКЦИНИ ВІД ГРИПУ

2-5 СТОР.

РЕФОРМИ ЗА ШАБЛОНОМ:

ЧИ ВИСТОЯТЬ СПЕЦИФІЧНІ ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я? Ліс рубають — тріски летять. За таким сценарієм відбуваються медичні реформи в Україні. Госпітальні округи «нарізають» за одним лекалом що в густонаселених регіонах, що в горах, сільського сімейного лікаря зобов’язують «оббігти» стількох пацієнтів, як і прийняти в місті, а «зайві ліжка» скорочують без урахування захворюваності населення на місцях. Нові ініціативи «Гроші за пацієнтом» та «Оплата за медичні послуги» також не враховують багатьох нюансів. Цього разу під роздачу потрапили специфічні галузі медицини, які нав ряд чи виживуть за копійчаний «транш за пацієнтами» (котрого вони можуть і не дочекатися) і мета яких — звести до мінімуму кількість хворих, а не заробити на них. Тоді що це: медичні реформи соціального СТОР. спрямування чи сальто-мортале для лікарів та пацієнтів?

НОВИНИ ПІД МІН А ПОНЯ Т Ь

Д Е Д Л А ЙН

ЗАКОНОПРОЕКТ, ЩО СУПЕРЕЧИТЬ КОНСТИТУЦІЇ УКРАЇНИ, ВИНЕСЕНО В СЕСІЙНУ ЗАЛУ

а вечірньому пленарному за сіданні Парламенту 17 жовтня народні депутати розпочали розгляд у другому читанні законо проекту «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських засобів» (№6327). Під час підготовки до другого читання до законопроекту було внесено 893 поправки, що красномовно свідчить про якість документа, підготованого МОЗ. Після двох годин розгляду за конопроекту №6327 Голова Верхов ної Ради Андрій Парубій змушений був закрити засідання Парламенту — подальшу роботу над документом перенесли на 18 жовтня. На момент здачі номера депутати встигли роз глянути 248 поправок. Законопроект №6327 не враховує низки конституційних приписів, а також практики Європейського суду з прав людини щодо якості за конів. Саме такий висновок зробило Головне юридичне управління Вер ховної Ради України, зауваживши, серед іншого, наступні недоліки та ризики законопроекту №6327 у ре дакції до другого читання:  «положення проекту не узгоджуються із нормами Конституції

України та Закону України «Про державні цільові програми»;  «вважаємо, що пацієнти опи няться в нерівних умовах при отриманні медичних послуг через їх сумнівну якість та можливу від сутність кваліфікованих медичних працівників»;  «прийняття цього проекту в поданій до другого читання ре дакції, на нашу думку, призведе до правових колізій та неповноти правового регулювання відносин у цій сфері»;  «наведена редакція законопро екту не тільки не ґрунтується на приписах бюджетного законодавства, а й допускає неоднозначне ро зуміння самого поняття «програма медичних гарантій»;  «законопроект в частині засто сування поняття «державні фінан сові гарантії» суперечить бюджет ному законодавству»;  «значна кількість статей проек ту містить оціночні поняття чи по няття (правові конструкції), які потребують додаткового уточнення»;  «термінологія, пов’язана з тарифами на медичні послуги та лікарські засоби, не відповідає

термінології та поняттям, що вико ристовуються у спеціальному зако нодавстві у сфері ціноутворення»;  «неоднозначне розуміння базо вих категорій у сфері формування тарифів на медичні послуги та лі карські засоби може стати причи ною довільних тлумачень правових норм при їх застосуванні та призвести до порушень прав учасників відповідних відносин». Крім того, що законопроект до сить суперечливий, у ньому відсут ня стратегія побудови нової систе ми охорони здоров’я, а наявні лише фрагменти ідей і ознаки прагнення залатати бюджетні діри. «Медична реформа покликана зменшити витрати на здоров’я людини. Це ніяке не покращення, це — маніпуляція. І те, що немає ні нормальної проце дури публічного обговорення дуже важливого проекту закону, ні легі тимного Міністра охорони здоров’я, — це знущання над медициною і здоров’ям українців», — переконані народні обранці. За матеріалами офіційного веб-сайту Верховної Ради України

ВИВА Ж ЕН А ПОЗИЦІЯ

КРАЇНІ ПОТРІБНЕ ОБОВ’ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

олова Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець говорить, що вона підтримує медичну реформу, але не у тому варіанті, який пропонує команда Уляни Супрун. «Після цієї реформи медична допомога буде доступною лише для тих, у кого є гроші, а наше завдання — зробити її доступною для тих, у кого їх немає. Тому нам потрібне обов’язкове медичне страхування. Цей шлях пройшли Польща, Румунія, Молдова, Японія. Система має впроваджуватися поступово, щоб медична допомога була доступною», — заявила вона. Ольга Богомолець переконана: для того, щоб «протягнути» свій варіант медреформи,

МОЗ маніпулює фактами і цифрами. Особливо, коли це стосується пакета платних та безкоштовних послуг. «У Міністерстві кажуть, що безоплатним пакетом послуг покриють до 80% усіх звернень українців до лікаря. Насправді це не так, адже у МОЗ не просто маніпулюють інформацією, а фальсифікують її. 80% людей в Україні звертаються за екстреною допомогою та на первинну ланку, а 20% — потребують високоспеціалізованої допомоги, тобто складних операцій. Вартість цих процедур є набагато вищою, ніж оплата первинної допомоги, тому Міністерство хоче, щоб оплата високоспеціалізованої допомоги лягла на плечі людей», — переконана О. Богомолець.

Вона вважає, що МОЗ не публікує прейскуранту, оскільки заклади вищої ланки вже порахували вартість операцій. «Наприклад, собівартість операцій з усунення вади серця у дитини або стентування та шунтування для інституцій складає від 100 до 300 тис. грн. Ці цифри непідйомні для населення. І реформа призведе до того, що ми втратимо доступну високоспеціалізовану допомогу. Лікарі, кот рі не отримають коштів, виїдуть за кордон, а спеціалізовані заклади закриються. Безкоштовною первинною ланкою ми повністю знівелюємо високоспеціалізовану допомогу, яка сьогодні і так майже не фінансується державою, що є нонсенсом. У всіх країнах світу саме цей вид допомоги має покриватися медичним страхуванням», — стверджує Голова профільного Комітету ВРУ. За матеріалами ТОВ «Західна інформаційна корпорація»

За матеріалами «Урядового порталу»

охорони здоров’я. «Під час протестів медичних профспілок керівництво МОЗ заявило, що на вулиці вийшла проплачена «масовка». Влада так і не зрозуміла, що відсутність поваги до медиків, їх жебрацькі зарплати та її антинародні ініціативи є найкращим стимулом для продовження масових протестів проти злочинної бездіяльності найнятих народом на роботу чиновників», — стверджує Голова профільного Комітету. За матеріалами сторінки Ольги Богомолець у Facebook

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України та «Урядового порталу»

В КИЄВІ ВІДБУДЕТЬСЯ ЕКСТРЕНИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ ФОРУМ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я медицину, швидку допомогу, призведе до масового закриття лікарень і звільнення лікарів». Крім того, учасники форуму вимагатимуть від Уряду виконати вимоги профспілок, які були озвучені на нещодавній акції протесту медиків у центрі столиці: призначити легітимного Міністра охорони здоров’я, підвищити зарплати медичним працівникам, погасити заборгованість по зарплатах та розпочати спільну роботу з впровадження реформи на основі альтернативних законопроектів №2409а, №7065, №2162, реалізація яких дасть змогу створити соціальноорієнтовану систему

рем’єр-міністр України Володимир Гройсман повідомив, що перша черга нового сучасного лікувально-діагностичного комплексу Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» має бути здана в експлуатацію якнайшвидше, а Міністерство охорони здоров’я повинне усунути будьякі причини затримки робіт. «Рік тому я чітко дав завдання, щоб ми розблокували будівництво «Охматдиту», яке тягнеться уже багато років, і якнайшвидше його завершили, — сказав Володимир Гройсман під час наради з питань стану будівництва лікарні. — Я знайшов можливості фінансування, ми розблокували усе, що заважало розпочати цю роботу. На календарі жовтень, і, на жаль, мушу сказати: поки що темпи прогресу по «Охматдиту» мене не влаштовують». Прем’єр-міністр наголосив, що жодних об’єктивних причин для затримок немає, натомість є бюрократичні зволікання, які мають бути негайно усунуті. «Коли бачите якусь недолугість, працюйте 24 години на добу. Моя ціль — завершення будівництва в означений термін — не пізніше кінця 2017 року, — зазначив В. Гройсман, звертаючись до посадовців МОЗ і представників підрядної організації. — Після закінчення будівельних робіт керівництво «Охматдиту» має якнайшвидше завершити всі необхідні процедури, щоб ввести першу чергу лікарні в експлуатацію, і вона змогла нарешті приймати пацієнтів». Одночасно Прем’єр-міністр України дав доручення розпочинати процедури запуску добудови другої черги лікарні.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ВКОТРЕ ОБІЦЯЄ РОЗШИРИТИ НАЦІОНАЛЬНИЙ ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ВРАХОВУЮЧИ ПОРАДИ ПАЦІЄНТСЬКИХ ОРГАНІЗАЦІЙ. ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН ТАКОЖ ПООБІЦЯВ ЗБІЛЬШИТИ ФІНАНСУВАННЯ ДЕРЖАВНОЇ ПРОГРАМИ «ДОСТУПНІ ЛІКИ» ТА РОЗШИРИТИ ПЕРЕЛІК ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ВАРТІСТЬ ЯКИХ ВІДШКОДОВУВАТИМЕТЬСЯ.

СУСПІЛЬНИЙ СПРОТ ИВ

отні науковців, вчених та провідних медиків з усієї України планують зібратися 18 жовтня в Києві на екстреному Національному форумі охорони здоров’я. «Головна мета заходу — змусити владу визнати стратегію порятунку медичної галузі, розроблену експертним середовищем, — повідомила Голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець. — Найкращі фахівці галузі категорично проти тієї «псевдореформи», котру намагається проштовхнути МОЗ через своїх лобістів у Парламенті, оскільки вона знищить сільську

Володимир Гройсман: «МОЗ має усунути причини затримки робіт в «Охматдиті»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

20 жовтня 2017 року

У ПРА ВОВОМ У ПОЛІ

БЕЗ ОБМЕ Ж ЕНЬ

НАРДЕПИ ВИМАГАЮТЬ ПРИЗНАЧИТИ ЛЕГІТИМНОГО МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ародні депутати України Анд рій Деркач, Валерій Дубіль та Юрій Одарченко 6 жовтня по дали до Окружного адміністратив ного суду міста Києва адміністра тивний позов, у якому вимагають визнати протиправною діяльність Прем’єр-міністра України Володи мира Гройсмана щодо невнесен ня ним на розгляд Верховної Ради України подання про призначення Міністра охорони здоров’я України та зобов’язати його негайно винести на розгляд Парламенту канди датуру Міністра охорони здоров’я України. «Кабінет Міністрів України Гройсмана був сформований півто ра року тому. Без Міністра охорони здоров’я. За цей час Прем’єр-міністр України не зробив жодної спроби призначити легітимного Міністра

охорони здоров’я. Підкреслюю: жодної. Судячи з усього, Гройсман — першовідкривач того, як при значити на одну з ключових посад у державі людину, не погоджуючи її кандидатуру з Верховною Радою України, — пояснює причину звер нення до суду А. Деркач. — Таким чином, найважливіша сфера, що стосується життя і здоров’я укра їнців, віддана під керівництво людини з невизначеним статусом — виконуючий обов’язки Міністра охорони здоров’я». Андрій Деркач вважає, що «за час нелегітимного керівництва Мініс терством охорони здоров’я Уляна Супрун наламала чимало дров». «По-перше, «медична реформа» підготовлена з порушенням прав українців, передбачених Консти

туцією України. По-друге, в Украї ні відсутні вакцини і сироватки від смертельно небезпечних хвороб — сказу та ботулізму. Це вже призвело до смерті людей. Причина — зрив національних галузевих програм. По-третє, в Україні зірвано програ му закупівлі ліків за останні три роки. Через це лікарні по всій краї ні недоотримали життєво необхідні для пацієнтів препарати. Саме тому ми вимагаємо від суду визнати про типравною бездіяльність Прем’єрміністра України та зобов’язати його негайно внести до ВРУ подан ня на призначення Міністра охоро ни здоров’я України», — аргументує мотивацію позивачів нардеп. За матеріалами офіційної сторінки Андрія Деркача у Facebook

А ВИНЕН Х ТО ?

ЧОМУ ДОСІ НЕДОСТУПНІ ВАКЦИНИ ВІД ГРИПУ

цьому році українці вчергове не зможуть вчасно щепитися від грипу, оскільки в найближчі два-три тижні такими вакцинами не будуть забезпечені навіть ті, хто цього потребує найбільше, — медпрацівники, вчителі, військові тощо. Спільну заяву про це озвучили Голова правління громадської організації «Батьки за вакцинацію» Тимофій Бадіков та колишній головний імунолог МОЗ Федір Лапій. Коментуючи ситуацію, Тимофій Бадіков висловив припущення, що у відсутності вакцин проти грипу винна Державна служба України з лікарських засобів та контролю за наркотиками, оскільки саме цей орган затягнув перевірку поставлених в Україну препаратів, а також «завернув» продукцію компаній «Санофі» (Франція) та «Хуалан Біолоджікал Бактерін Ко., Лтд.» (Китай). За словами Т. Бадікова, причина негативної відповіді Держлікслужби йому незрозуміла, тоді як Міністерство охорони здоров’я та Державний експертний центр зробили все від них залежне, аби перевірити та пропустити на український ринок необхідні вакцини. Натомість представники ГО «Медичний контроль» зазначають, що подібний коментар виглядає досить дивно, оскільки в листі від Держлікслужби ясно й чітко сказано: «…під час транспортування зафіксовані відхилення температур серій Р3G461V, Р3Н321V вакцини «Ваксігрип»/Vaxigrip спліт-вакцина для профілактики грипу інактивована рідка

від встановлених нормативними документами вимог транспортування». Це означає, що їх використання неможливе без додаткової експертизи або отримання даних від виробника про те, як змінюються властивості вакцини після розморожування. «По суті, ситуація з протигрипозними вакцинами цьогоріч аналогічна тій, котра склалася з вакциною від поліомієліту у 2015 році, яку наша країна отримала в якості гуманітарної допомоги від Канади, — пояснюють пред ставники ГО «Медичний контроль». — Тоді під час транспортування порушили умови зберігання вакцини: допустили повторну заморозку. Громадські організації два роки тому також почали тиснути на регуляторні органи. Однак фінал тієї історії показовий: після проведення експертизи Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України дійшов висновку, що вакцина підлягає утилізації. Це спричинило широку антивакцинальну кампанію, а канадську вакцину тоді так і не використали. Якби у 2015 році контролюючим органам дали час і можливість спокійно виконати свою роботу, наслідки для пацієнтів не були б такими плачевними. Прикметно, що зараз програється той самий сценарій: Тимофій Бадіков практично шантажує Держлікслужбу, звинувачуючи у зриві вакцинальної кампанії, і домагається, аби всі три вакцини, які пройшли перевірку, потрапили в роздрібну аптечну мережу. Однак тут постає питання: хто нестиме

відповідальність за якість цих вакцин? І чи захочуть українці вакцинуватися, знаючи, що препарат під час транспортування зберігався неналежним чином? Така інформація, навпаки, може спричинити паніку, багато людей принципово відмовляться щепитися від грипу, переймаючись за своє здоров’я», — наголошують у «Медичному контролі». Представники громадської організації дивуються з того, що Тимофій Бадіков закликає всіх прийти на пікет під Держлікслужбу, адже, на їх переконання, пікетувати потрібно не перевіряючий орган, який вказав на порушення, а постачальника. «Очевидно, що в цьому конк ретному випадку саме на постачальниках лежить відповідальність за дотримання температурного режиму і правильність наданих для перевірки документів, але її чомусь намагаються перекласти на Держлікслужбу, — наголошують громадські активісти. — Така дивна «вибірковість» викликає багато запитань, а організація, котра повинна популяризувати вакцинацію, своїми діями сіє панічні настрої серед пацієнтів і формує у них сумніви. Щоб вакцинальна кампанія проти грипу у 2017 році була ефективною, потрібно тільки одне: дати можливість Держлікслужбі виконати свою роботу. Лише в цьому випадку українці отримають якісні препарати, застосування яких буде безпечним».

За матеріалами ІА «УНІАН»

забезпечення додаткових гарантій оплати праці для залучення до медичного обслуговування у сільській місцевості кваліфікованих медичних і фармацевтичних працівників, а також надання необхідного медичного обладнання та спеціального транспорту;  забезпечення медиків службовим транс портом і житлом. За матеріалами офіційного веб-сайту Верховної Ради України

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

За матеріалами Pharma.net.ua

СІЛЬСЬКИМ МЕДИКАМ — СЛУЖБОВІ ЖИТЛО І ТРАНСПОРТ  впровадження сучасних технологій медичного обслуговування у сільській місцевості з використанням засобів телемедицини (телеметрія для домашнього телеконсультування та інші портативні телемедичні діагностичні засоби);  розвиток транспортної інфраструктури — створення умов для застосування авіаційних, водних, автомобільних спеціальних санітарних транспортних засобів, у тому числі й обладнаних реанімаційними засобами;

ацієнтські організації «Орфанні захворювання України» і «Разом в майбутнє» звернулися до Міністерства охорони здоров’я з проханням забезпечити доступ до лікування хворим на ювенільний ревматоїдний арт рит (ЮРА), яким виповнилося 18 років. Фінансова потреба на 2018 рік для лікування цієї категорії пацієнтів становить 35 млн грн. Як повідомила Голова ГС «Орфанні захворювання України» Тетяна Кулеша, чотири роки тому завдяки численним зверненням і акціям пацієнтських організацій під МОЗ та КМУ було розпочато фінансування терапії для дітей, які хворіють на тяжкі форми ЮРА. «Діти, які роками страждали від болю і жили поза соціумом, отримали можливість повернутися до звичайного життя. Це було підкріплено Постановою КМУ від 31.03.2015 р.№160, що передбачає державне фінансування терапії для пацієнтів із рідкісними хворобами, до яких належить і ЮРА. Офіційно держава лікує від такої хвороби до досягнення пацієнтами 18 років, — говорить Т. Кулеша. — Після повноліття вона кидає їх напризволяще, фактично — помирати. На 2018 рік у МОЗ подано бюджет на фінансування пацієнтів із ЮРА, котрим виповнилося 18 років. Ми сподіваємося, що привернемо увагу урядовців і чиновників МОЗ до цієї проблеми». На сьогодні в Україні зареєстровано 94 дорослих пацієнтів, хворих на ЮРА, у нас тупному році їх кількість зросте до 135. Громадські активісти обіцяють: якщо влада проігнорує їх прохання, вони готові вирішувати питання у судовому порядку.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ПІДГОТУВАЛО СТРАТЕГІЮ РОЗВИТКУ НАЦІОНАЛЬНОЇ СИСТЕМИ КРОВІ, КОТРА ПОВИННА ВРЕГУЛЮВАТИ ОБІГ ДОНОРСЬКОЇ КРОВІ В УКРАЇНІ ВІДПОВІДНО ДО СТАНДАРТІВ ЄВРОПЕЙСЬКОГО СОЮЗУ. ПІСЛЯ ПОГОДЖЕННЯ З МІНІСТЕРСТВОМ ЮСТИЦІЇ ДОКУМЕНТ ВИНЕСУТЬ НА РОЗГЛЯД КАБІНЕТУ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ.

ПЕРСПЕК Т ИВА

кщо народні депутати підтримають президентський законопроект «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості» (№7117), то питання дос тупності медичної допомоги для жителів сільських територій повністю вирішиться, адже вони матимуть можливість користуватися ресурсами, котрих позбавлені навіть жителі деяких міст. Зокрема законопроект передбачає:

Громадськість просить МОЗ виділити кошти для лікування хворих на ЮРА

НОВИНИ ВІД ВОЮВА ЛИ

ДО ВИКОН А ННЯ!

«ОХМАТДИТУ» ПОВЕРНУЛИ УНІКАЛЬНЕ ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ОНКОХВОРИХ ДІТЕЙ

АМКУ рекомендує розробити техумови взаємозамінності матеріалів для гемодіалізу

етективи Національного анти корупційного бюро України та прокурори Спеціалізова ної антикорупційної прокуратури повернули Національній дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» унікальне радіологічне обладнан ня для діагностики та лікування онкохворих дітей — тримодульну систему AnyScan ОФФЕКТ/КТ/ПЕТ. Незважаючи на те що техніка є речо вим доказом у кримінальному про вадженні, слідчі дозволили лікарні використовувати його ще до завер шення розслідування. Зараз Мініс терство охорони здоров’я України намагається залучити ліцензіатів, котрі мають право встановлювати таке обладнання, щоб ввести його в експлуатацію. Тримодульну систему AnyScan ОФФЕКТ/КТ/ПЕТ придбано за кош ти державного бюджету ще у 2012 році, однак до НДСЛ «Охматдит» вона так і не потрапила, оскільки

нтимонопольний комітет України схвалив Звіт по дослідженню ринків обладнання та витратних матеріалів для гемодіалізу. У документі АМКУ рекомендує Міністерству охорони здоров’я та Міністерству економічного розвитку і торгівлі розробити й затвердити у межах своїх повноважень:  технічні та медико-технологічні умови/інструкції/стандарти або інші нормативні документи взаємозамінності (взаємозаміщення) витратних матеріалів для кожного з апаратів гемодіалізу, що експлуатуються в лікарнях України, на підставі проведених експертних оцінок співвідношення користі/ ризику та з урахуванням світового досвіду країн, регуляторні органи яких застосовують високі стандарти якості;  доповнити затверджений Наказ МОЗ від 11.02.2016 р. №89 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги пацієнтам з ХНН V стадії зі застосуванням гемодіалізу або перитонеального діалізу» уніфікованими клінічними протоколами вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам з ХНН V стадії, які лікуються методом гемодіалізу;  розробити методичні рекомендації/ інструкції або інші нормативні документи щодо стандартизації вимог до формування предмета закупівлі з урахуванням властивостей витратних матеріалів для гемодіалізу щодо їх взаємозамінності (взаємозаміщення) та оригінальності. За словами державного уповноваженого АМКУ Світлани Панаіотіді, таку рекомендацію Антимонопольний комітет розробив за результатами дослідження ринків устаткування і витратних матеріалів для гемодіалізу. «Ситуація із закупівлею витратних матеріалів для гемодіалізу завжди була напруженою. Сподіваюся, МОЗ та МЕРТ підготують необхідні документи», — наголосила С. Панаіотіді.

сталося правопорушення, а саме: заволодіння бюджетними коштами в особливо великих розмірах під час будівництва нового корпусу «Охмат диту» у 2011-2012 роках. Зокрема, за версією слідства, ДП «Укрмедпроектбуд» (замовник будівництва нового корпусу лікарні) придбало техніку за кошти державного бюджету у при ватного підприємства за завищеною ціною, переплативши за неї понад 23 млн грн (на той час ринкова вар тість тримодульної системи AnyScan становила близько 12 млн грн). У 2013 році, після постачання об ладнання в Україну, виявилося: компанія-постачальник, усупереч договору, не одержала ліцензії на встановлення цієї техніки. Через це державне підприємство було змуше не передати обладнання фірмі-пос тачальнику на зберігання, котра без погодження з власником пере дала техніку іншому приватному підприємству. Численні звернення

ДП «Укрмедпроектбуд» до фір ми-постачальника з вимогою по вернути тримодульну систему AnyScan, а також судові позови не дали результатів. Детективи НАБУ розпочали розслідування у кримі нальному провадженні за фактами заволодіння бюджетними коштами в особливо великих розмірах під час будівництва нового корпусу «Охмат диту» у 2011-2012 роках у вересні цього року — після одержання мате ріалів від Національної поліції. Від повідна постанова про закріплення підслідності за НАБУ була винесена Генеральним прокурором у серпні 2017 року, а вже 5 жовтня детективи НАБУ під процесуальним керівницт вом прокурорів Спеціалізованої антикорупційної прокуратури від найшли і вилучили медичну апара туру під час обшуку. За матеріалами офіційного веб-сайту НАБУ

ВИК ЛИК Х ВОРОБІ

РОЗПОЧАЛА РОБОТУ ПАРЛАМЕНТСЬКА ПЛАТФОРМА БОРОТЬБИ З ТУБЕРКУЛЬОЗОМ

Україні розпочало роботу міжфракційне об’єднання Парламентська платформа боротьби з туберкульозом, до якого увійшли депутати з різних фракцій та комітетів. 3 жовтня вони провели круглий стіл «Парламентська платформа боротьби з туберкульозом: об’єднуємо зусилля для подолання епідемії», під час якого підписали Декларацію щодо подолання епідемії туберкульозу в Україні. «З 2014 по 2016 роки в Україні спостерігається тенденція до зниження захворюваності на туберкульоз. При цьому майже у половині областей України показники захворюваності навпаки — зростали: у Вінницькій, Донецькій, Закарпатській, Київській, Луганській, Львівській, Одеській, Полтавській, Тернопільській, а також у м. Київ. За три роки від туберкульозу померло 13 906 людей, з них 30 дітей, 2446 жінок та 11 430 чоловіків, — говориться у повідомленні МОЗ. — Крім того, кількість ре-

цидивів залишається фактично незмінною та стабільно перевищує 5 тис. випадків щорічно. Рецидив означає зниження ефективності лікування та пов’язані із цим наслідки, зокрема подвійний ризик поширення резистентного туберкульозу». За останні 10 років збільшилася захворюваність на поєднану інфекцію туберкульоз/ ВІЛ-інфекція — минулого року вона зросла майже втричі. Частково це пов’язано з покращенням діагностики як туберкульозу, так і ВІЛ-інфекції, проте підтверджує і недостатність заходів профілактики туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих: скринінг на туберкульоз, лікування туберкульозу, контроль ефективності й охоплення антиретровірусною терапією. Крім того, у 2014-2015 роках Україна мала труднощі з поставками вакцини БЦЖ для профілактики туберкульозу, які були усунуті в 2016 році — тоді держава уперше виділила 512 млн грн для боротьби із захворюванням,

що на 100% покриває усі потреби в протитуберкульозних препаратах. «Комплексне вирішення медичної проблеми туберкульозу передбачає залучення громадського суспільства, лікарів усіх спеціальностей до виявлення та лікування туберкульозу. У першу чергу — первинної ланки медичної допомоги, сімейних лікарів, педіатрів, що вже сьогодні передбачено чинним протоколом лікування туберкульозу», — говорять у МОЗ. За новою стратегією ВООЗ із ліквідації туберкульозу The END TB до 2035 року туберкульоз має бути ліквідований по всьому світу. Для України це означає, що до 2035 року рівень захворюваності має зменшитись на 90% порівняно з 2015-м. Для досягнення цієї мети кількість нових випадків туберкульозу має скорочуватися на 1357 щороку. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ПРОХ А ННЯ ПРО ДОПОМОГ У

НАЦРАДА ПРОСИТЬ ГЛОБАЛЬНИЙ ФОНД ВИДІЛИТИ 15,2 МЛН ДОЛ. НА БОРОТЬБУ З ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ТА ВІЛ-ІНФЕКЦІЄЮ/СНІДОМ

аціональна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД 6 жовтня затвердила додатковий запит до Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією на зустрічне фінансування (у рамках каталітичного інвестування) на суму 15,2 млн дол. Віце-прем’єрміністр України Павло Розенко повідомив,

що надіслано запит на фінансування програм протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/ СНІДу на 2018-2020 роки на виконання рішення Національної ради від 18.05.2017 р. «Ми вже отримали позитивну оцінку нашого запиту Технічним комітетом, який рекомендував його до затвердження Комітетом із затвердження грантів. Наразі

очікуємо остаточного рішення Комітету із затвердження грантів, і сподіваюся, що до кінця поточного року будуть завершені всі процедурні процеси, пов’язані з підписанням грантових угод», — зазначив Віце-прем’єр-міністр. За матеріалами «Урядового порталу»

За матеріалами офіційної сторінки Світлани Панаіотіді у Facebook

! АСОЦІАЦІЯ «СЛУЖБА ОРГАНІЗАЦІЇ ІНФЕКЦІЙНОГО КОНТРОЛЮ», ПЕРЕВІРИВШИ 300 МЕДИЧНИХ УСТАНОВ В РАМКАХ ПРОЕКТУ «ЧИСТА ЛІКАРНЯ — БЕЗПЕЧНА ДЛЯ ПАЦІЄНТА», ПОВІДОМИЛА, ЩО ЛИШЕ 165 ЗАКЛАДІВ ОТРИМАЛИ СТАТУС БЕЗПЕЧНИХ ДЛЯ ПАЦІЄНТА. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВИНИ

20 жовтня 2017 року

ЗЕКОНОМИ ЛИ Н А ПОД АТ К А Х

ІННОВА ЦІЇ

ХАРКІВСЬКА ФАРМАЦЕВТИЧНА КОМПАНІЯ НЕДОПЛАТИЛА В БЮДЖЕТ БЛИЗЬКО 300 ТИС. ГРН

ервонозаводський районний суд м. Харкова визнав директора ПАТ «ХФЗ «Червона зірка» винним у порушенні податкового обліку, унаслідок чого державний бюджет недоотримав майже 300 тис. грн. На початку жовтня 2017 року Червонозаводський районний суд м. Харкова розглянув матеріали місцевої податкової інспекції за фактом заниження ПАТ «ХФЗ «Червона зірка» податку на прибуток і податку на додану вартість (справа №646/5478/17). Раніше, 23 серпня, суд отримав матеріали про заниження суми податку з доходів фізичних осіб під час виплати заробітної плати співробітникам (справа №646/6206/17). Матеріали, що надійшли до суду від Головного управління Державної фіскальної служби

України в Харківській області, стосувалися притягнення до відповідальності директора ПАТ «ХФЗ «Червона зірка». У деталях судової справи зазначається: 4 липня 2017 року головний державний ревізор-інспектор відділу перевірок у сфері торгівлі управління аудиту ГУ ДФС у Харківській області провів перевірку ПАТ «ХФЗ «Червона зірка» (ЄДРПОУ 00481241), під час якої встановив порушення ведення податкового обліку у 20152017 роках, що призвело до заниження податку на прибуток на загальну суму 273 тис. грн, податку фізичних осіб — 1 тис. грн, податку на додану вартість — 6 тис. грн і зменшення від’ємного значення на 26 тис. грн. Факти порушення зафіксовані в акті перевірки №6693/20-40-14-0307/00481241 від 04.07.2017 р. Дирек-

тор ПАТ «ХФЗ «Червона зірка» не був присутній на судових засіданнях, проте подав до суду заяву про розг ляд матеріалів за його відсутності. Вина директора ПАТ «ХФЗ «Червона зірка» у скоєнні правопорушень повністю доведена. Суд обрав адміністративне покарання, передбачене ч. 1 ст. 1631 КУпАП за порушення ведення податкового обліку, і покарання, передбачене ч. 1 ст. 1634 КУпАП за порушення порядку сплати податку на доходи фізичних осіб (ПДФО). За порушення закону, відповідно до рішення Червонозаводського районного суду м. Харкова, директор заплатить два штрафи по 85 грн кожен і двічі компенсує судові витрати на загальну суму 640 грн. За матеріалами Рharma.net.ua

УДО СКОН А ЛЕННЯ КОН Т РОЛЮ

ДЕРЖЛІКСЛУЖБА ВПРОВАДЖУЄ ЕЛЕКТРОННУ СИСТЕМУ УПРАВЛІННЯ Й АНАЛІЗУ У СФЕРІ ОБІГУ НАРКОТИКІВ

ержавна служба України з лікарських засобів та контролю за наркотиками вводить в експлуатацію уніфіковану систему управління та аналізу у сфері обігу наркотиків (УСУАН). Вона дає змогу подавати документи в електронному

вигляді, а також вести історію обміну документами між Держлікслужбою і суб’єктом господарювання. Крім того, УСУАН надає доступ до ліцензійного реєстру, актуалізує інформацію з урахуванням внесених ліцензіатом змін

до органу ліцензування, сприяє скороченню часу обробки документів шляхом їх надход ження безпосередньо до фахівців. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

БАЗА ЗН А НЬ

ПРОФЕСІЙНЕ ОНЛАЙН-НАВЧАННЯ НАЙВИЩОГО ҐАТУНКУ ДЛЯ УКРАЇНСЬКИХ ЛІКАРІВ

голошено старт Навчальної ініціативи у сфері підвищення кваліфікації та професійної перепідготовки українських лікарів за підтримки Британського медичного журналу (далі — BMJ). Завдяки цьому українські медики отримають безкоштовний доступ до двох освітніх онлайн-ресурсів: «Краща практика BMJ» (BMJ Best Practice) та «Навчання з BMJ» (BMJ Learning). Програма розрахована майже на три роки — з кінця 2016-го до початку 2019-го. Крім України, такий доступ отримали також Азербайджан, Грузія, В’єтнам і Йорданія. «Уже сьогодні українською мовою доступно 285 тем і 89 навчальних модулів із

різних галузей медицини. Програма розрахована на практикуючих і мотивованих лікарів, особливо на молодих фахівців. До грудня 2017 року три тисячі українських лікарів отримають доступ до ресурсу, а надалі є можливість залучити до цієї ініціативи близько 16 тис. лікарів», — повідомила керівник групи впровадження Навчальної ініціативи «Британського медичного журналу» в Україні Олена Новичкова. Навчальна ініціатива у сфері підвищення кваліфікації та професійної перепідготовки українських лікарів покликана надати клініцистам та професійним працівникам сфери

охорони здоров’я доказові онлайн-інструменти і ресурси для покращення рівня діаг ностики, лікування й заходів із захисту від інфекційних та неінфекційних захворювань. «BMJ — один із найстаріших медичних журналів планети. Це потужний ресурс для безперервного професійного розвитку. Лікарі мають можливість реєструватися на сайті BMJ, знайомитися з матеріалами, лекціями, читати статті, проходити онлайн-оцінювання», — наголошують у МОЗ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

«Універсальну» вакцину від грипу створили у Великій Британії

чені з Оксофордського університету розробили «універсальну» вакцину від грипу. Як пояснюють науковці, вона «вчить» імунну систему організму створювати власні механізми імунного захисту та долати різні штами грипу. Розробники стверджують: вакцина буде дієвою проти різних штамів грипу, а також захищатиме від сезонних спалахів хвороби. «Ми розраховуємо, що захист організму завдяки новій вакцині триватиме більше року, але для цього потрібно провести додаткові клінічні дослідження, — розповідає професор Сара Ґілберт. — Цілком можливо, що в майбутньому щеплення від грипу робитимуть рідше — кожні п’ять років, а не щороку, як зараз». Дослідники з Оксфордського університету вже оголосили про набір 500 добровольців віком понад 65 років, котрі мешкають у графствах Оксфордшир і Беркшир, для проведення клінічних досліджень універсальної вакцини від грипу. Половина волонтерів отримає щеплення традиційною вакциною від сезонного грипу і препарат-плацебо, інші будуть вакциновані від сезонного грипу експериментальним препаратом. За словами професора Сари Ґілберт, нинішні випробування універсальної вакцини триватимуть два роки. Якщо вони виявляться успішними — вакцину ліцензують для широкого застосування. За матеріалами ВВС

У США з’явився новий швидкодіючий інсулін від Novo Nordisk

правління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (FDA) з другої спроби схвалило використання на території США швидкодіючого препарату на основі інсуліну аспарту Fiasp (виробництво — Novo Nordisk). Він призначений для лікування діабету 1-го та 2-го типів. На відміну від іншого лікарського засобу на основі інсуліну ультракороткої дії виробництва Novo Nordisk (NovoRapid), до складу Fiasp входять дві допоміжні речовини, що забезпечують швидкий початок його дії. Препарат уже зареєстрований у 28 країнах Європейського Союзу, Канаді, Швейцарії, Австралії, Бразилії, Південно-Африканській Республіці та Аргентині. Минулого року його планували також зареєструвати і в США, але американські регулятори відмовили Fiasp у видачі реєстраційного посвідчення, запросивши додаткову інформацію про препарат. За матеріалами Reuters

ІЗ КВІТНЯ 2018 РОКУ МОЗ ПЛАНУЄ ЗАПРОВАДИТИ СИСТЕМУ ЕЛЕКТРОННИХ РЕЦЕПТІВ. «ЗА ДОПОМОГОЮ ЕЛЕКТРОННИХ РЕЦЕПТІВ МИ ЗБИРАТИМЕМО СТАТИСТИКУ ДЛЯ ОТРИМАННЯ ДОСТОВІРНОЇ ІНФОРМАЦІЇ ПРО ЗАХВОРЮВАННЯ В УКРАЇНІ», — ПОВІДОМИЛИ В МІНІСТЕРСТВІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я. За матеріалами ПАТ «Сьогодні медіа»

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ЧИ ПОТРАПИТЬ СТОМАТОЛОГІЯ У «ЧЕРВОНУ ЗОНУ»? Стоматологія — друга серед медичних спеціальностей за кількістю відвідувань пацієнтів, і при цьому вона ризикує залишитися без бюджетної фінансової підтримки. Невже реформи прирівняють стоматолога до перукаря й чоботаря?

Ірина МАЗУР, президент ГО «Асоціація стоматологів України», доктор медичних наук, професор

ВЗ Свідомо чи не свідомо, але нам нав’язують думку про те, що стоматологія найпершою перейшла на ринкові відносини і завдяки цьому відмежувалася від проблем, які дошкуляють вітчизняній медицині. Це дійсно так? — По-перше, відмежування стоматології від системи охорони здоров’я — хибний шлях, і фахівці галузі це чудово розуміють. Цьогоріч ми відзначаємо сторіччя української наукової стоматологічної школи. Сто років тому наша галузь трансформувалася із приватно-практикуючої у державну. Але найголовніше, що саме тоді стоматологія офіційно стала галуззю медицини, а не окремим ремеслом. І сьогодні, коли людство має стільки наукових здобутків, коли вже всім зрозуміло, що лікування зубів без урахування загального стану організму людини — це профанація, недопустимо витісняти стоматологію на «окремий острів», адже вона є вагомою частиною загальної медицини. Кваліфікований лікар-стоматолог за станом ротової порожнини пацієнта (слизової оболонки, твердих тканин зубів) визначить не лише наявність багатьох внутрішніх хвороб, а й те, чим він хворів раніше, і головне — які ризики очікують його в разі ігнорування перших симптомів. Добре, що стоматологів в Україні навчали і продовжують навчати передусім як лікарів загальної практики. Така система діє ще з радянських часів, коли держава дбала про підготовку якомога більшої кількості лікарів на випадок війни. Та й сьогодні наші фахівці надають медичну допомогу пораненим у зоні АТО, виявляючи високий професіоналізм у найскладніших ситуаціях, у тому числі й працюючи пліч-о-пліч із хірургами та нейрохірургами. Однак у мирних умовах їх знання не менш цінні.

ВЗ У світі також існують подібні тенденції? — Всесвітня федерація стоматологів, до складу якої входить і наша асоціація, розробила план розвитку на період до 2020 року, відповідно до якого одним з найперших завдань є налагодження тісної взаємодії з усім медичним простором, передусім з лікарями загальної практики. Також Україна офіційно підтримала програму ООН «Глобальні цілі сталого розвитку — 2030», де серед найважливіших завдань кожної держави визначено забезпечення охорони здоров’я населення та продовження тривалості життя людини. Основним маркером цього показника є рівень поширеності неінфекційних захворювань, чільне місце серед яких посідають кардіоваскулярні хвороби, цукр овий діабет, респіраторні захворювання, онкопатології, у тому числі й рак ротової порожнини, який утримує восьме місце у структурі онкозахворювань (щорічно у світі від нього помирає понад півмільйона людей). Стоматологи можуть визначати загальні фактори ризику виникнення згаданих неінфекційних захворювань і брати участь у превенції їх розвитку, тобто реально впливати на досягнення зазначених цілей. Тому в резолюції ООН наголошено на активній участі стоматологів у профілактиці неінфекційних захворювань і їх тісній співпраці з лікарями загальної практики. Резолюція ВООЗ WHA60.17 також передбачає забезпечення стоматологічної допомоги в системі посиленої первинної медико-санітарної допомоги, особливо в осіб із хронічними неінфекційними захворюваннями. ВЗ Це має бути «обмін порадами» чи все-таки лікар-стоматолог повинен працювати на первинній ланці? — Співпраця стоматолога та сімейного лікаря — це добре. Ми намагаємося організовувати якомога більше спільних заходів, наукових конференцій для обміну знаннями й досвідом. Однак контакт стоматолога із сімейним лікарем має бути безпосереднім, а головне — біля хворого. В Україні завжди функціонувала модель, за якої стоматологи працювали на всіх рівнях надання медичної допомоги населенню, тобто без такого фахівця не обходилася жодна сільська амбулаторія. Потім реформування витіснило стоматологів з первинної ланки. Ми з повагою ставимося до сімейних лікарів, які дійсно краще розуміються на загальному стані здоров’я пацієнта, але навряд чи вони зможуть видалити зуб, вилікувати пульпіт, діагностувати онкопатологію ротової порожнини (для цьо-

го потрібна спеціальна підготовка). До мене нещодавно звернулася пацієнтка, яка вже не могла закрити рот через пухлину, до стоматологів вона не ходила, бо «зуб не болів», а лікар загальної практики направив її до фахівця вже на візуальній стадії хвороби. Та, зрештою, й на законодавчому рівні визначено, що стоматологічну допомогу можуть надавати лише особи з вищою медичною освітою за фахом «Стоматологія» і сертифікатом про право на здійснення стоматологічної діяльності. Тому перекласти надання стоматологічної допомоги на сімейного лікаря неможливо. На жаль, сьогодні збільшилася кількість хворих на рак ротової порожнини, який діаг ностовано на пізніх стадіях. І це дуже тривожний симптом — хворі своєчасно не потрапляють на огляд до стоматолога, бо на первинці його немає, а платити за це не всі можуть. Тому й терплять до останнього навіть зубний біль, хоча часто існує ризик розвитку флегмони, яка може призвести до летального наслідку. ВЗ Тож чи можна вважати необхідність доступної і кваліфікованої допомоги у таких випадках розкішшю? — Нині запропоновано два законопроекти з реформування системи охорони здоров’я, які передбачають різне бачення ролі стоматологічної служби. У проекті Закону, поданого до Парламенту МОЗ, не йшлося про стоматологів не тільки на первинній, а й на інших ланках надання медичної допомоги, тобто фактично цей документ виводив нашу галузь у так звану червону зону. На стоматологію не передбачалося ніякого фінансування, усе — за рахунок пацієнтів, навіть лікування дітей! А це означає, що такі послуги стануть недоступними для мільйонів українців! Натомість існує альтернативний законопроект від профільного Комітету Верховної Ради України, який передбачає існування на первинній ланці посади стоматолога, а також вторинної і високоспеціалізованої стоматологічної допомоги. Це дуже важливо, особливо якщо врахувати дані статистики, згідно з якими майже у 88% українців — карієс зубів, у 8690% діагностують захворювання пародонта, у 60-75% — зубо-щелепні аномалії, а 75-85% потребують протезування зубів. Захворюваність слизової оболонки порожнини рота серед громадян України становить майже 97 випадків на 10 тис. населення, а серед дітей та підлітків — ще більше: понад 151 випадок на 10 тис. дитячого населення. І це лише те, що потрапляє в поле зору наших фахівців.

Нині в Україні вже існує потужна комунальна система надання стоматологічної допомоги — майже 2 тис. лікувальних установ, де за даними ДЗ «Центр медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України» працює понад 19,5 тис. лікарів-стоматологів — майже 74% таких спеціалістів в Україні. Тобто з нуля нічого створювати не потрібно, важливо лише зберегти набуте і вдосконалити його. Загалом за 2016 рік по Україні зареєстровано понад 43 млн відвідувань спеціалістів стоматологічного профілю, більше 83% яких — працівники державних закладів охорони здоров’я. Тобто на одну посаду лікаря стоматологічного профілю в лікувальних закладах, підпорядкованих МОЗ, припадає майже 2,5 тис. відвідувань за рік, що приблизно втричі більше, ніж на одну посаду лікаря приватної клініки. ВЗ Тож можна сказати, що пацієнти голосують за державну стоматологію «ногами», незважаючи на високі технології, які пропонує приватний сектор. Чи все-таки гаманцем? — Згідно з Конституцією України стоматологічна допомога має надаватися безкоштовно. Однак всі ми розуміємо, що в держави не вис тачить коштів на повне забезпечення такої фінансовоємної галузі. А запити населення постійно зростають. Наприклад, сьогодні вже мало хто хоче ставити амальгамові пломби. Хоча, наприклад, у державних закладах Великої Британії безкоштовно гарантують саме такий пломбувальний матеріал. Тобто в Україні потрібно чітко визначити, яку саме стоматологічну допомогу буде оплачено за бюджетні кош ти, а за що пацієнт має доплатити (наприклад, за ту ж фотополімерну пломбу, якісь новітні технології тощо). Такі гарантії особливо важливі, коли йдеться про дітей, вагітних, інші вразливі категорії населення. Якщо ж усю стоматологію переведуть у «червону зону», тобто зорієн тують на заробляння грошей, можна лише уявити катастрофічні наслідки такої реформи. Лікарю-стоматологу ніколи буде займатися профілактикою, та й навіщо це йому, якщо дохід зростатиме залежно від кількості хворих? Натомість лікар-стоматолог первинної ланки, послуги якого ввійдуть до гарантованого державою мінімуму, буде зацікавлений щороку проводити профілактичний огляд пацієнта. До того ж сьогодні доведено, що, наприклад, профілактика стоматологічних хвороб у дітей економічно вигідніша, ніж їх лікування в подальшому. Для запобігання розвитку карієсу можна використати герметик чи покрити молочні зуби фтор-лаком (це проста й недорога процедура). Сьогодні ми спостерігаємо наслідки такого упущення на молодих бійцях АТО — щойно вони потрапляють в екстремальні умови, у них розвиваються пульпіти, пародонтити і навіть флегмони. Адже їх напередодні мобілізації чи до призову в армію ніхто не санує, як це було раніше, коли лікарю за подібну халатність чи «липову довідку» для новобранця загрожувала догана із занесенням в особисту справу. Мені ж нещодавно довелося консультувати 12-річну дівчинку із сільської місцевості, у якої майже кожний зуб уражений каріозним процесом, а в деяких зубах було по 2-3 незапломбовані каріозні порожнини. Якщо ми й надалі віддалятимемо лікаря-стоматолога від пацієнта (організаційно чи фінансово), отримаємо беззубу націю. Не менш важливі гарантії надання стоматологічної допомоги вагітним. Адже в цієї категорії пацієнтів часто розвивається так званий гінгівіт вагітних або ж зміна гормонального статусу жінки провокує розростання ясен, яке може благополучно минути після пологів, а може (у разі наявності пародонтиту) призвести до викидня на ранніх термінах вагітності чи передчасного народження дитини з високим ризиком розвитку дитячого церебрального паралічу. Вирішення цих проблем знову ляже на бюджет держави?

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

20 жовтня 2017 року

Якщо хворий звертається до стоматолога вже з приводу зубного болю, це означає, що він запізнився з візитом щонайменше на рік, а з профілактикою — і на кілька років. До того ж відсутність санації ротової порожнини — це плацдарм для розвитку інших тяжких захворювань. Наприклад, у США запроваджено стандарт, який вимагає відправляти пацієнта з кардіоваскулярним захворюванням (зокрема з гіпертонічною хворобою) на консультацію до стоматолога. Бо відомо, що в разі кровоточивості ясен хронічна інфекція з ротової порожнини потрапляє у кров і циркулює по всьому організму, вишукуючи органи-мішені. Також вона має здатність осідати на епітелії кровоносних судин, де виникає запалення, «відповіддю» організму на яке буде відкладення холестеринової бляшки. Тож який би дорогий стент ви не поставили хворому, без усунення джерела інфекції причина його захворювання не зникне, й утвориться нова бляшка — тому і запроваджено такий стандарт. Так само стоматолог зобов’язаний відправити пацієнта після лікування пародонтиту до кардіолога. ВЗ Чи плануються зміни в підготовці лікарів-стоматологів? Зокрема дехто вважає, що не потрібно виділяти окремі стоматологічні субспеціальності, інші ж наполягають на продовженні терміну навчання. — Щоб визначитися з цими питаннями, потрібен конструктивний діалог із МОЗ. Поки що такого немає. Тому запитань у нас більше, ніж відповідей. Щодо субспеціальностей (нині їх 6), то нині дійсно побутує думка, що лікар загальної стоматології повинен робити все (лікувати, виконувати функції ортопеда й ортодонта, хірургічні маніпуляції). Але досвід переконує в тому, що майстром на всі руки бути складно, та й пацієнти хочуть, наприклад, видалити зуб у лікаря, який «відшліфовує» свою майстерність, практикуючи лише в цьому напрямку. Свого часу в приватних клініках вирішили піти шляхом «універсального лікування», нині ж від цього відмовляються, залучаючи дедалі більше вузьких спеціалістів. За кордоном також відходять від поняття «терапевт-стоматолог», вважаючи, що для надання якісної стоматологічної допомоги потрібен і пародонтолог, і ендодонтист, і гігієніст, який опікується питаннями профілактики. ВЗ Які зміни в стоматології обіцяють проекти реформи системи охорони здоров’я? — Поки що ми спостерігаємо негативні моменти. Наприклад, почалася хвиля перетворення комунальних стоматологічних клінік на

НЕПРОДУМАНІ КРОКИ З РЕФОРМУВАННЯ, ВІДСУТНІСТЬ ДІАЛОГУ З ЛІКАРЯМИ ПРИЗВЕДЕ ДО ВТРАТИ НАЙБІЛЬШОГО СКАРБУ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ — ТРУДОВОГО ПОТЕНЦІАЛУ. КРАЩІ ЛІКАРІ ПЕРЕЙДУТЬ В ПРИВАТНИЙ СЕКТОР, РОЗ’ЇДУТЬСЯ ПО СВІТУ В ПОШУКАХ ЗАРОБІТКУ. А ХТО ЛІКУВАТИМЕ УКРАЇНЦІВ? НИНІШНІ ОРГАНІЗАТОРИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, УПРАВЛІНЦІ, РЕФОРМАТОРИ?

некомерційні підприємства (першим це відчув на собі Львів). Мало того, що лихоманить колективи (людей звільняють, потім набирають штат по-новому), — лікарям ще й встановлюють план «на касу», бо потрібно сплатити кошти за комунальні послуги, орендну плату (хоча вона поки ще умовна, але що буде далі — можна здогадатися), придбати витратні матеріали. Тому з цього приводу виникає чимало конфліктів. Хоча управлінці задоволені, кажуть, що прибутки від роботи стоматологічних закладів зросли подекуди в 5 разів! А хто ж подбає про пацієнтів? Здоров’я не можна вимірювати грошима! Ще одне рівняння з невідомим — перепрофілізація медичних закладів. Це питання порушувалося на конференції мерів міст на початку жовтня цього року. На чию користь відбуватиметься цей процес, наскільки прозоро, у що перетвориться медичний заклад після «трансформації»? Адже, наприклад, на комунальні некомерційні підприємства перетворили найкращі стоматологічні клініки та ті, які розташовані в центрі міст, і ніхто не забажав «витягувати» заклади, які потребують значних капіталовкладень. Але ці питання передані на розгляд громад — відповідно до Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», у ст. 32 якого вказано, що саме на громаду покладається «забезпечення в межах наданих повноважень доступності і безоплатності освіти та медичного обслуговування». З одного боку, Конституція України гарантує безоплатну медичну допомогу, з іншого — держава передає це повноваження місцевому самоврядуванню. А якщо місцева влада своєю чергою киватиме на закон про автономізацію медичних закладів, тобто допоможе, наприк-

лад, лише пільгою на оренду приміщень, а решту коштів нехай колектив сам заробляє (і на оплату комунальних послуг, і на придбання медикаментів), це означатиме, що обов’язок надати безкоштовну стоматологічну допомогу тепер уже перекладуть на лікарів або ж обіцятимуть відшкодувати лікування пільгових категорій (якщо такі будуть)! Будь-який адвокат зможе притягнути до відповідальності лікаря, який не дотримався статті Основного Закону! Звичайно, в Україні в такому становищі опинилися і сімейні лікарі, й інші фахівці, яких призначили «крайніми», однак стоматологам від того не легше. ВЗ За такої ситуації недалеко й до дефіциту стоматологів? — Ви даремно іронізуєте. На сьогодні кадрова проблема в нашій галузі набула особливої гостроти, оскільки фахівців активно переманюють сусідні країни, зокрема Польща, де вже зараз кожен 5-й лікар-стоматолог — з України. Навіть РФ зваблює наших спеціалістів високими зарплатами! Стоматологу терапевтичного профілю пропонують 2,5 тис. дол. на місяць, ортодонту та хірургу — 4 тис. дол. та ще й вирішують житлові питання. Не відстають у пропозиціях і Азербайджан, Казахстан, навіть країни Африки. Тож коли наші фахівці роз’їдуться по світу, матимемо середньостатистичне навантаження на лікаря-стоматолога не 10 осіб за зміну (як нині), а всі 45 (як у Великій Британії) чи й 50 (як у Німеччині). Хтось бажає опинитися останнім у такій черзі на прийом до стоматолога? І чи захоче лікар працювати до виснаження? Вочевидь, йому вигідніше буде організувати приватну практику, аби приймати 5-10 пацієнтів, але за високу

оплату. Тож коли вам говорять, що стоматологи не мають проблем, не вірте — це міф. Як і те, що після переведення стоматології в «червоний пакет» медичних послуг населення отримуватиме якісну допомогу — така стане доступною для одиниць. Переконана: непродумані кроки з реформування, відсутність діалогу з лікарями приз веде до втрати найбільшого скарбу медичної галузі — трудового потенціалу. Кращі лікарі перейдуть у приватний сектор, роз’їдуться по світу в пошуках заробітку. А хто лікуватиме українців? Нинішні організатори охорони здоров’я, управлінці, реформатори? В Польщі та Латвії лікарі страйкують через те, що змушені працювати понаднормово (там суттєвий дефіцит кадрів). А чи зможуть наші управлінці охорони здоров’я через 2-3 роки знайти лікаря на мізерну зарплату, та й ще аби він працював за двох? Чи сподіваються на молодь, що навчається в медичних університетах? Але кількість випускників медичних закладів України також скорочується! Та й далеко не всі вони бачать себе в українській медицині. Я навчаю лікарів-інтернів і можу сказати, що багато з них планують працювати за кордоном. Особливо молодь із західних регіонів України, батьки котрих вже давно живуть у Словаччині, Чехії, Польщі, Італії. ВЗ Чи зверталася асоціація з пропозиціями із цього приводу до МОЗ? — Звертаємося до тих, хто цікавиться думкою медичної спільноти, зокрема до народних депутатів, які розробляють ті чи інші законопроекти. Так, асоціація взяла активну участь у підготовці та обговоренні законопроекту про первинну медико-санітарну допомогу, запропонувавши наступні види первинної стоматологічної допомоги: профілактичну, діагностичну, лікувальну, реабілітаційну, невідкладну, санітарно-протиепідемічну. Незабаром відбудеться черговий Національний український стоматологічний конгрес, куди ми також запросили народних депутатів України, представників МОЗ, управлінців галузі різних рівнів. Під час форуму вчені та лікарі поділяться своїми науковими досягненнями, практичними напрацюваннями, новими методиками діагностики, лікування та профілактики, а також висловлять своє бачення майбутнього галузі. Хотілося б, аби й очільники галузі, і представники найвищих гілок влади не лише почули наші пропозиції, а й перейнялися існуючими проблемами та доклали всіх зусиль до їх вирішення. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ Аліна ПУРІЕНЕ, головний стоматолог Литви, професор Вільнюського університету, директор університетської стоматологічної та щелепно-лицевої лікарні, віце-президент Литовської асоціації лікарів-пародонтологів

а кількістю стоматологів Литва посідає одне із чільних місць серед країн ЄС, хоча більшість із них працює у великих містах, у сільську місцевість такі фахівці їдуть неохоче. Основні важелі управління стоматологічною службою країни належать Палаті стоматологів, до якої входять усі фахівці цього профілю. Члени Палати сплачують внески до організації лікарського самоврядування (близько 20 дол.

на місяць) і можуть розраховувати на її підтримку в різних аспектах, у тому числі й правовий захист (у Литві діє суворий закон щодо захисту пацієнтів, тому це питання стало дуже актуальним). Також саме Палата стоматологів видає ліцензії та акредитацію для стоматологічних кабінетів. Водночас створені асоціації за всіма стоматологічними спеціальностями (пародонтологів, ендодонтологів, стоматологів дитячого віку, щелепно-лицевих хірургів, гігієністів). Я вважаю запровадження цих субспеціальностей головним досягненням служби за роки незалежності Литви — після тривалих дискусій ми вирішили піти шляхом Скандинавських країн. Однак нас непокоїть, що програма додипломної підготовки фахівців стоматологічного профілю зосереджена переважно на одон-

тології, натомість у ній звужено загальномедичну частину. На мою думку, від цього стоматологія тільки втрачає. Нині ми проводимо багато спільних конференцій з лікарями інших спеціальностей, оскільки хотіли б повернутися у загальний медичний світ, — однак він нас уже не дуже сприймає. Доки ми ще не втратили цього зв’язку остаточно, спробуємо виправити ситуацію. Іноді доводиться вчитися методом спроб і помилок. Так само свого часу в Литві спостерігався «бум» приватної практики у стоматології (нині третина всіх фахівців працює в державних закладах). Приватні лікарі закуповували сучасне обладнання, про яке в державному секторі тільки мріяли, і пацієнти тому дуже раділи, доки не зрозуміли, наскільки дорогими є такі послуги. Та й лікарі-приватники зіштовхнулися

з тим, що окрім професійних знань та навичок їм довелося опановувати основи маркетингу, менеджменту і вирішувати проблеми, пов’язані з новими формами діяльності. Тому нині чимало лікарів повертаються в державні клініки, хоча їм доводиться брати на себе дуже складний контингент — пацієнтів із тяжкою патологією, системними захворюваннями, онкохворих, інвалідів. Для управління державним сектором стоматології створено ще й інститут головних спеціалістів Міністерства охорони здоров’я, який виконує консультативні функції у прийнятті відповідних рішень. До речі, не всі головні обласні фахівці працюють у державних лікарнях, частина з них — із приватного сектора, але вони так само переймаються проблемами галузі і намагаються їх вирішити.

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕФОРМИ ЗА ШАБЛОНОМ: ЧИ ВИСТОЯТЬ СПЕЦИФІЧНІ ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я?

Ліс рубають — тріски летять. За таким сценарієм відбуваються медичні реформи в Україні. Госпітальні округи «нарізають» за одним лекалом що в густонаселених регіонах, що в горах, сільського сімейного лікаря зобов’язують «оббігти» стількох пацієнтів, як і прийняти в місті, а «зайві ліжка» скорочують без урахування захворюваності населення на місцях. Нові ініціативи «Гроші за пацієнтом» та «Оплата за медичні послуги» також не враховують багатьох нюансів. Цього разу під роздачу потрапили специфічні галузі медицини, які навряд чи виживуть за копійчаний «транш за пацієнтами» (котрого вони можуть і не дочекатися) і мета яких — звести до мінімуму кількість хворих, а не заробити на них. Тоді що це: медичні реформи соціального спрямування чи сальто-мортале для лікарів та пацієнтів?

Сергій КОРОВІН, заступник директора Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор

еформування будь-якої галузі, особливо такої затратної, як он кологічна, має розпочинатися з виз начення джерел її фінансування. На сьогодні у світі відомо тільки три сис теми фінансування охорони здоров’я.

За першої лікування пацієнта оплачує держава. Ця модель пра цювала в колишньому СРСР. Нині її використовують у Великій Бри танії. Суттєвим недоліком такої моделі є високе навантаження на бюджет країни та складний інсти тут мотивації. Виникають досить тривалі черги на планове, особливо дороговартісне, лікування. Серед пацієнтів нашого інституту трап лялися громадяни Великої Брита нії: вони були переконані, що, на приклад, з приводу пухлин шкіри їх прооперують швидше, ніж це їм «світило» на батьківщині. Друга

система — страхова медицина, яку можуть собі дозволити економічно розвинені країни. Така модель фі нансування функціонуватиме лише за відсутності тіньової економіки і лише в разі легальних зарплат, які, до всього, є високими. Адже забезпе чити висококваліфіковане медичне обслуговування «з копійок» немож ливо. І, нарешті, третій вид фінан сування — свого роду реімбурсація за медичні послуги, тобто держава гарантує певний мінімум фінансу вання медицини (наприклад, утри мує комунальні заклади, виплачує заробітну плату лікарям, забезпечує

стаціонари найнеобхіднішими ліка ми), решта — проблеми пацієнтів та їх родичів. Дуже важко сказати, яка система нині діє в Україні. Семашківська — зруйнована, страхова — за далеким горизонтом, а «реімбурсація» якась тіньова і незрозуміла. Доки в Украї ні не знайдуть відповіді на питання, яку ж модель охорони здоров’я ми збираємося будувати, усі інші проб леми не будуть вирішені. Свого часу були спроби «взяти курс» на страхову медицину. Невідомо, чим це закінчи лося б, але принаймні вектор був за даний і логіка дій була зрозумілою. Саме тоді фахівці в галузі охорони здоров’я почали створювати протоко ли лікування, адаптувавши клінічні настанови країн ЄС до вітчизняних реалій, оскільки розроблення націо нального протоколу дуже дороговар тісне (наприклад, у Великій Брита нії вартість розробки одного такого протоколу сягає приблизно 400 тис. фунтів стерлінгів). Згідно з чітко про писаним регламентом протоколів проводяться відповідні розрахунки, за якими держава орієнтується, у скільки обходиться лікування тієї чи іншої хвороби. Без цього всі подаль ші розмови про гарантії, співоплату тощо — безпредметні. До речі, навіть у розвинених кра їнах світу до медичної страховки можуть не включити пункти забез печення деякими дороговартісними препаратами чи окремі маніпуляції. Наприклад, у США наприкінці ми нулого століття при розробці націо нальних стандартів враховували вар тість одного додаткового року життя хворого. Коли комплекс медичних послуг для пацієнта, який перебуває на гемодіалізі, коштував дорожче, ту їх частину, що «виходила за рамки» вартості одного року життя хворого, не включали до медичної страховки. Тобто навіть така багата країна, як США, не може дозволити собі опла тити все, що здатна запропонувати сучасна медицина. Однак держава повинна бути чес ною з громадянами — тобто замість розповідати про те, що «всіх виліку ють» за найкращими міжнародни ми протоколами, або перекладати оплату медичних послуг на домо господарства, має «спуститися на землю» і забезпечити лікування за кожним з адаптованих протоколів. Але передусім потрібно провести від повідні обрахунки. Бо, можливо, ви ділених коштів не вистачить навіть на те, щоб забезпечити безкоштовну первинну та ургентну медичну допо могу. Адже до останньої належить не лише апендектектомія, а й складні випадки оперативного втручання з приводу політравм у потерпілого в ДТП. Зрештою, ургентні стани мо жуть виникати за різних патологій, у тому числі й онкологічних, наприклад, кишкова непрохідність при пух лині кишківника, коли терміново

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

20 жовтня 2017 року

необхідно вивести колостому, інакше хворий загине, тощо. Відтак потрібно зібрати всі ургентні випадки в кож ній патології і прорахувати вартість надання невідкладної допомоги при таких станах. В Україні цього ніхто не зробив і не робить. Тому обіцянки щось гарантувати шляхом прийняття законопроекту нічим не обґрун товані. Бо якщо нам пропонують лікувати онкохворих за найкращи ми міжнародними протоколами, то потрібно розуміти, скільки це коштує. За статистикою 2013 року у країнах ЄС лише на придбання хіміопрепаратів витрачають приб лизно 4 млн Євро на кожні 100 тис. населення. Якщо перерахувати це за мірками України (на 42 млн осіб), нам потрібно 1,6 млрд Євро тільки на хіміотерапію онкохворих! А весь бюджет МОЗ України у 2016 році ста новив 0,44 млрд Євро. Не кажу вже про те, що багато препаратів, які ви користовують у країнах ЄС, узагалі не зареєстровані в нашій державі. Так само в Україні неможливо ви користати деякі сучасні методики лікування онкохворих і навіть окре мі високотехнологічні маніпуляції, оскільки для цього немає відповідно го обладнання. Тому дійсно потріб но брати на озброєння найсучасніші протоколи, однак адаптувати їх та ким чином, аби надати хворим ре альну (в умовах конкретного закла ду), а не «уявну» допомогу. І держава повинна гарантувати це, аби лікар не опинився крайнім. На жаль, останнім часом копітку роботу фахівців-ентузіастів, які роз робляли вітчизняні клінічні прото коли, помножили на нуль. Наприклад, онкологи створили гайдлайни з лікування усіх основних форм раку. Тільки той, хто знає, наскільки склад на ця робота, може зрозуміти наше розчарування — мало того, що наш альтруїзм розбився об товстий пан цир нерозуміння й байдужості чинов ників, нас іще непокоїть, із чим тепер залишаться пацієнти. Ніхто ж не знає, куди ми рухаємося. Ніхто не вірить у те, що завтра буде краще. Зате всі усвідомлюють: онкохворі не зможуть перекрити вартість лікування співоплатою. За ними мають іти кошти, котрі покриють необхідний мінімум повноцінного лікування, а далі вже заклади (у тому числі й приватні) зможуть конкурувати між собою за пацієнта в плані того, який результат вони здатні забезпечити, освоївши кошти, що виділятимуться за нього. Ще одна проблема, без вирішен ня якої буде складно рухатися далі, — традиційна структура медичних закладів нашої країни. В усьому світі намагаються концентрувати надан ня медичної допомоги, створюю чи університетські клініки, де «все включено», тобто хворий отримує лікування з приводу всіх наявних у нього недуг. За кордоном немає мереж спеціалізованих закладів, у тому числі й онкодиспансерів — такі відділення функціонують у структурі багатопрофільних клінік. Це можна було б зробити і в Україні. Наприклад, у Києві є 4 медичні установи, які відпо відають стандартам університетсько го госпіталю. У нас же ендокринолог має лікувати хворого в одному місці, онколог — в іншому, нейрохірург — ще деінде. Виходить, що платитимемо

за пацієнта тричі, або ж кошти підуть в один заклад, а далі нехай він думає сам, за що йому лікуватися далі. Що правда, медичні заклади мають право залучати консультантів. Але це доро ге задоволення. За радянських часів консультанта профільної установи могли в будь-який час доставити в регіони санавіацією, спецтранспор том. Це дуже зручно. Однак хто зараз оплачуватиме такі послуги? Маршру тизація пацієнта також упирається у фінансування. Проблеми онкологічної служби зводяться не тільки до високої вар тості ліків та обладнання. Не менш важливими є питання ранньої діаг ностики, забезпечення скринін гових програм тощо. У країнах із відсталою економікою ці питання зазвичай покладають переважно на первинну ланку. Однак тут існує один підводний камінь — сімейний лікар має бути унікальним фахівцем і розумітися на діагностиці майже як професор, аби впоратися з такими завданнями. На жаль, це фантасти ка. А реалії невтішні: у держави не вистачить коштів на спеціалізовану ланку, тож стрілки буде переведено на первинку, яка програє в плані можливостей, знань і досвіду. Щодо раннього виявлення онко хвороб, то мають бути налагоджені не лише організаційні аспекти, а й мотивація самих хворих. У країнах зі страховою медициною вона за кладена в умовах страхового по лісу, тобто саме фіскальні заходи, а не заклики дбати про своє здоров’я формують дисциплінованість гро мадян у плані профілактики, як би нас не намагалися переконати в протилежному. Профогляди за дер жавний рахунок — це також затратна справа. Як і скринінги. На приклад, у Німеччині порахували, що для запровадження скринінго вої програми з виявлення мелано ми потрібно виділити 4 млрд Євро і навчити 38 тис. спеціалістів (це без урахування оплати приміщень, придбання обладнання тощо). Та й узагалі профілактика — дуже широке поняття, яке передбачає в тому числі й забезпечення екології навколишнього середовища, політи ку боротьби з курінням та зловжи ванням алкоголем, роботу з молод дю, формування культури здорового харчування і водночас контроль за харчовими продуктами. Тож знову рахуймо, у скільки це все обійдеться державі. І, безперечно, має бути між секторальний підхід до вирішення цих та інших питань. Наприклад, за кордоном деякі онкологічні центри (особливо реабілітаційного спряму вання) споруджені та функціонують за рахунок меценатів і благодійни ків. У деяких країнах такі ініціативи заохочують податковими пільгами. Онкологія — дуже дороговартісна галузь, особливо на нинішньому ета пі розвитку технологій. Наприклад, сьогодні винайдено ліки, які гаран тують щонайменше рік життя хворо му з генералізованою меланомою, і ймовірність того, що в найближчому майбутньому ці терміни збільшува тимуться, дуже велика. Але всі новіт ні методики та препарати дуже до рогі. Тому має бути розроблена чітка стратегія боротьби з онкозахворюва ністю в державі. В усьому світі цим займаються структури, аналогічні

нашому МОЗ. Вони ж лобіюють реа лізацію таких стратегій у конгресах для прийняття відповідних законів. На жаль, в Україні МОЗ, хоча й бо реться із залишками старої системи охорони здоров’я, саме залишається радянським, бо є лише розподільни ком фінансових потоків і не виконує тих функцій, що належать йому у світлі європейських підходів. Потрібно розробити довгостроко ву стратегію реформування медич ної галузі щонайменше на 10 років і ухвалити її як Закон України в Парламенті, аби кожний наступний Міністр охорони здоров’я поступово, але неухильно втілював заходи цієї програми, не змінюючи її напрямку.

Ольга ГОЛУБОВСЬКА, завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, Заслужений лікар України, професор, доктор медичних наук

а жаль, специфіка інфекційної служби в стратегії реформуван ня галузі охорони здоров’я не врахо вується і навіть не згадується, тож і пов’язані з цим проблеми також не об говорюють. Певною мірою згадують систему епідеміологічного нагляду, інфекційного контролю, але це не має жодного стосунку до клінічних ас пектів діяльності служби, що завжди має бути «у бойовій готовності» для боротьби з можливими спалахами інфекцій, які нині взагалі важко пе редбачити. Тим більше, що ми бачимо розгул інфекцій у всьому світі — без прецедентний за останні роки спалах холери в Ємені, який не можуть зупи нити (нещодавно подібний трапився на Гаїті, щоправда, менш потужний), чума на Мадагаскарі (з переважанням легеневої форми з високою летальніс тю), тропічна малярія в Італії, дифте рія у Венесуелі, чікунгунья у Франції, і цей перелік можна продовжувати. Тому в усьому світі інфектології від ведено особливе місце в системі охо рони здоров’я і через її специфіку, і через важливу роль у гарантуванні національної безпеки. Державні інституції всіх розвине них країн беруть на себе захист гро мадян від інфекційних хвороб, витра чаючи на це колосальні кошти. Адже всі розуміють, що такі захворювання небезпечні не тільки для конкретної людини, а й для всього суспільства, оскільки можуть спричиняти масові спалахи, а отже, й некеровані ситуа ції. На жаль, Україна не готова не те що до масштабних загроз, а навіть до вирішення проблем, які в циві лізованому світі вже не виникають. Яскравий приклад — цьогорічний спалах «промислового» ботулізму, котрий зайвий раз продемонстрував розбалансованість служб, що мають контролювати ситуацію та відповід но реагувати на подібні виклики. Навіть на етапі лікування хворих ми безсилі — у країні відсутні імунобі ологічні препарати для лікування небезпечних інфекцій: ботулізму, правця, дифтерії. До того ж ситуація ускладнюється небачено низьким рів нем вакцинації населення. Зокрема, під час епідемії дифтерії в Україні у 90-х роках минулого століття рівень вакцинації сягав 70%, нині — мен

ше 50%, і при цьому МОЗ запевняє всіх, що епідемія дифтерії Україні не загрожує. На підставі чого даються такі «гарантії»? І головне — для чого? Складається враження, що всі потуги нинішніх реформаторів спрямовані лише на те, аби якось відробити до норські кошти, тобто головне для них — працювати на процес, імітувати бурхливу діяльність, видати кілька наказів, які однозначно не працюва тимуть (як приклад — запроваджен ня неіснуючих у світі «міжнародних протоколів»), тощо. Результат ми всі відчуємо на собі. Рівень управлінського непрофе сіоналізму нині просто лякає. Як і вперте небажання МОЗ співпрацю вати з медичною спільнотою, науков цями. Ми тільки бачимо цифри, які свідчать, скільки зустрічей провели представники Міністерства. Але до цього переліку жодного разу не потра пив представник нашої професійної спільноти. А така співпраця, можли во, могла б відкрити очі реформато рам на очевидні речі. Наприклад, на те, що системи організації інфекцій них служб у США та країнах ЄС від різняються від тієї, яка традиційно склалася в Україні. У нас сформована розвинена мережа інфекційних стаці онарів, що відрізняються від функціо нування звичайного терапевтичного відділення, де неможливо забезпечи ти повну ізоляцію хворих та їх розпо діл за нозологічними формами, часом госпіталізації тощо. Натомість не в кожній країні Європи та Америки є мережа окремих інфекційних ліка рень, але це не означає, що в Україні їх потрібно позбутися. Бо в тих країнах, на які зазвичай орієнтуються наші ре форматори, до прийому інфекційних хворих пристосовані звичайні бага топрофільні клініки — у кожному соматичному відділенні є бокси для госпіталізації пацієнтів з будь-яким інфекційним захворюванням. У нас ці функції можуть виконати тільки інфекційні стаціонари. І якщо їх зруйнувати — залишимося ні з чим. Сподіваюся, що цього не станеться, хоча наші реформатори-теоретики на реальну ситуацію зважають мало. Краще б вони орієнтувалися на краї ни, де забезпечення інфекційних хво рих відбувається винятково за раху нок держави (наприклад, Латвію, яка також вийшла з радянського минуло го). Адже зазвичай такі пацієнти потребують невідкладної допомоги і не можуть чекати, доки за ними «прийдуть гроші». Інфекції не розрізняють застрахо ваних і не застрахованих, бідних та багатих, їм також не завадять жодні кордони. І зараз ми вже маємо багато випадків смертельних хвороб, заве зених з інших країн, наприклад, ма лярії. Якщо таким хворим відмовити в лікуванні, вони просто загинуть, а у випадку заразних інфекцій «укла дуть» на лікарняні ліжка десятки або й сотні оточуючих. До того ж специ фіка подолання інфекцій часто пе редбачає госпіталізацію за епідеміологічним показниками (залежно від нозологічних форм) навіть здорових людей (на термін максимального ін кубаційного періоду) чи хворих із лег ким перебігом захворювання, яких можна було б не госпіталізувати, аби вони не були джерелом інфекції. Хто платитиме за них? МОЗ повідомило, (Продовження на стор. 10)

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 8) що заходи боротьби з епідеміями фінансуватимуться окремо за раху нок держбюджету за програмами, а інфекційні відділення — як і решта стаціонарів (за надані послуги). Важко зрозуміти логіку людей, які самі не розуміють, про що вони говорять. По-перше, офіційне оголо шення епідемії — це ціла процеду ра, яку здійснює Кабмін, а не те, що лікарі називають цим терміном, аби привернути увагу суспільства і влади до певної проблеми. За весь час, що я працюю в галузі, епідемію в Україні було оголошено лише один раз — у 2009 році (з приводу пандемічно го грипу), та й то за наполяганням ВООЗ. По-друге, і без епідемії можна натрапити на певну нозологічну фор му, кілька випадків якої «покладуть на лопатки» всю нашу систему. Я час то наводжу приклад гарячки Ебола, якої, сподіваюся, ще довго не буде на території нашої країни. Однак якщо бодай один такий випадок «завезуть» — захворіє увесь персонал лікарні, куди такий хворий потрапить (зваж те, що смертність від цієї недуги до сягає 50-90%). Навіть у таких благо получних країнах, як Іспанія та США, мала місце внутрішньолікарняна передача згаданої інфекції, з «го товністю» ж нашої системи охорони здоров’я взагалі буде катастрофа. Те саме станеться й у разі проникнен ня в країну чуми — достатньо лише кількох випадків, а далі… На жаль, над цим ніхто не замислюється. Інфекційна служба в нашій країні завжди фінансувалася за залишко вим принципом, і нині на ній також прагнуть зекономити, бо заробити на інфекційних хворих не вдасться. Аби не псувати картину ілюзорного благополуччя, інфекційну патологію масово переводять у розряд неінфек ційної, наприклад, кишкові інфекції потрапляють в офіційну статисти ку як синдром подразненої кишки. Не приховаєш лише ті патології, які швидко поширюються. А щодо фінан сування інфекційних стаціонарів за надання медичних послуг, то спо чатку потрібно бодай обрахувати їх вартість. На сьогодні жодних фінан сових розрахунків не проводиться. Свого часу, коли в Україні розробляли державну програму боротьби з вірус ними гепатитами, було прораховано все до найменших дрібниць (скільки коштів потрібно на діагностику, на лі кування хворого), тому можна було отримати відповіді на всі питання, що й імпонувало зарубіжним партнерам, які визнали зусилля України в цьому напрямку гідними похвали. Нинішні ж «теоретичні» заклики та обіцянки свідчать про повну безвідповідаль ність і непрофесіоналізм їх авторів. Лікарів у нас оголошено вбивцями, професорів — некомпетентними, головних лікарів — корупціонерами. Хорошими і розумними залишилися тільки активісти певних пацієнтських організацій, які, мабуть, зроблені з іншого тіста, бо без досвіду роботи, знань чи й узагалі без освіти можуть творити дива — формувати політи ку МОЗ, вести засідання експертних груп та проводити сумнівні за своєю якістю начебто соціологічні дослі дження. А от до елементарних речей у них руки не доходять — наприклад, до формування бодай якогось стра тегічного запасу найнеобхідніших лікувальних сироваток, ліків, якими

раніше були забезпечені всі інфекцій ні стаціонари. Якщо й вдалося роз добути мізер, то розподіляють його централізовано, мовляв, так діють у країнах Європи. А то нічого, що те риторія більшості цих країн набагато менша за територію України, до того ж там прокладено європейські доро ги? І якщо дозволяється, наприклад, доставляти сироватку від ботулізму впродовж однієї-двох діб, то це з ура хуванням того, що всі стаціонарні відділення європейських клінік забез печені дихальною апаратурою, за до помогою якої рятують таких хворих. В українських інфекційних стаціона рах немає не те що такого обладнан ня, подекуди немає навіть чергових реаніматологів. Тож трапляється, що помираючого хворого вночі ніхто не може інтубувати, і єдина надія — на сироватку, яка має бути під рукою: що раніше її введуть, то більше шансів на порятунок пацієнта. До того ж форму вання стратегічного запасу сироваток не може бути справою однієї людини — їх перелік і кількість мають визна чати колегіально, з урахуванням дум ки спеціалістів галузі, прогнозу поши рення тих чи інших інфекцій бодай на найближчий період, рівня вакцинації населення і навіть рівня його життя, ситуації з інфекційною захворюва ності в сусідніх країнах тощо. Однак схоже, що із цим уже пот рібно звертатися до РНБО, бо споді вання на МОЗ втрачені. Більше того — воно своїми заявами і «результата ми опитувань», згідно з якими начеб то 72% українців — за запропоновані ним реформи, і ще більша частка на селення готова до співоплати за ме дичні послуги, підставляє найвище керівництво країни, яке звітує про готовність запровадити позитивні зміни в галузі. Тому Всеукраїнська асоціація інфекціоністів підготувала відкритий лист Президенту України, у якому озвучила проблеми діяльнос ті служби, що загрожують інфекцій ному благополуччю населення. Ми не хочемо, аби нас таврували як воро гів реформ — не можуть лікарі, у роз порядженні яких уже немає навіть кисню для порятунку хворого, бути проти конструктивних змін у галузі. Та чи не навмисне створюється така ситуація хаосу, щоб у якості виходу з неї запропонувати будь-що, вигід не реформаторам? Сподіваємося, на найвищому рівні зважать на думку медичної спільноти.

Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор

ьогодні медична реформа опини лася в центрі уваги держави і сус пільства. Поданий до Верховної Ради України законопроект спричинив справжні баталії, і недаремно. Адже, як на мене, він вийшов трохи однобо ким, бо не охоплює всіх рівнів надан ня медичної допомоги. Що в заявах про медичні реформи, що в самому документі йдеться про реформуван ня первинної ланки та про госпіталь ні округи, а от про заклади третинно го рівня надання медичної допомоги, у тому числі про ті, де лікують осіб із

соціально-небезпечними та соціаль но-значущими хворобами, — ні пари з вуст. З контексту законопроекту вирвали як третинний рівень, так і високоспеціалізовану ланку, та й про відомчі заклади, які фінансуються з державного бюджету, реформатори також не згадують. Виходить, що ці ланки залишилися взагалі поза за коном? А де ж єдиний медичний простір, про який так багато гово рили-балакали? Ми не бачимо у за пропонованій реформі ні місця тре тинного рівня у загальній системі медичної допомоги, ні джерел її фі нансування, ні механізму взаємодії з іншими ланками. Хоча під час презентацій реформ чиновники від медицини говорять, що наркологію, психіатрію, фтизіатрію та службу ВІЛ/СНІД фінансувати муть із державного бюджету (таким є досвід розвинених країн). Але в згада ному законопроекті про це ані слова, ані півслова. Нині наша служба фінан сується із кількох джерел: субвенція з державного бюджету, кошти місцево го бюджету плюс кошти міжнародних донорів. А що буде далі — невідомо, бо ніде це не зафіксовано. Безперечно, фтизіатрична служ ба потребує реформ. У 2019 році вітчизняна фтизіатрія святкуватиме своє сторіччя. За цей період суттє во змінилися соціально-економічні умови, та й сама недуга (ще 30 років тому не було резистентних та муль тирезистентних форм туберкульозу, ко-інфекції, тож використовувались інші методи лікування, медпрепара ти тощо). Реформи мають враховува ти нові умови й виклики, але як саме це потрібно робити, не визначено на віть декларативно! Тому нині кожна область на свій розсуд шукає вихід із ситуації. Ми також пішли шля хом централізації й удосконалення служб, які опікуються соціально-не безпечними хворобами. Звісно, назвати це реформою не можна, швид ше — приведенням у відповідність до нинішніх реалій. Бо на час створення мережі цих закладів у нашій області проживало близько 2 млн осіб, нині — майже вдвічі менше. Відповідно скорочувалися й лікарняні ліжка у закладах — доскорочувалися до того, що, наприклад, Ніжинський проти туберкульозний диспансер має 18 працівників, при цьому залишається окремим закладом обласного підпо рядкування. Та головне, що змінився характер інфекції: коли раніше існу вало 2 форми туберкульозу, то нині їх уже 6-7, тож аби не відбувалося перехресного зараження, потрібно роз’єднати потоки хворих із різними інфекціями, а в малопотужних закла дах це неможливо! Крім того, близь ко 25% хворих на туберкульоз є ВІЛінфікованими, тож нам доводиться постійно співпрацювати з Центром СНІДу. На сьогодні ці дві епідемії не можливо розділити. З цих причин і було ухвалене рішення об’єднати всі установи протитуберкульозної служ би в один потужний заклад та приєд нати до нього Центр СНІДу (усі вони працюватимуть як окремі підрозділи — центри обласного протитуберку льозного диспансеру). Узагалі, окремі протитуберкульоз ні диспансери залишилися, мабуть, тільки в Україні. У європейських країнах ця служба входить до складу потужного регіонального госпіталю

на правах окремого центру або відді лення. Вважаю, що незабаром і ми до цього прийдемо, принаймні в нашій області вже активно обговорюється згадане питання, бо це — цивілізова ний шлях реформ третинного рівня надання медичної допомоги. Водночас ретельно вивчаємо досвід інших країн, оскільки планується передавати абацильованих туберку льозних хворих на первинну ланку. У такому разі й безкоштовні ліки для таких пацієнтів мають бути передані з протитуберкульозних диспансерів на первинку (центрам ПМСД або сі мейним лікарям — ФОП), адже прин цип «Гроші за пацієнтом» повинен передбачати й «ліки за пацієнтом». На жаль, у реформаторському зако нопроекті це не оговорено, хоча саме по собі здається зрозумілим, адже це — європейський досвід. І жодних тех нічних проблем тут не виникатиме. Безперечно, 95% пацієнтів повинні проходити інтенсивну фазу лікуван ня у стаціонарі, а первинна ланка їх має доліковувати. Однак нині часто трапляється, що хворий після стаці онару переходить на амбулаторний етап і через 3-6 місяців… поверта ється до стаціонару з рецидивом (бо припинив лікування!). Вирішити цю проблему можна лише шляхом контрольованого лікування, коли до пацієнта щодня має приходити медичний чи соціальний працівник, або ж хворий повинен приходити до них, отримувати ліки та в їх при сутності ці препарати приймати. У нашій області такий процес вдалося запустити, але не за рахунок держав ного фінансування, а за кошти Гло бального фонду та інших міжнарод них донорів. Крім того, уже майже два роки тому започаткували проект контрольованого лікування пацієн та в онлайн-режимі (за допомогою скайпу) в обласному центрі й Черні гівському районі. Можна було роз ширити цей проект на інші райони, але є проблеми з інтернет-покрит тям віддалених населених пунктів. Завдяки згаданим проектам реци дивів туберкульозу в області значно поменшало. Тож на сьогодні ми маємо певні напрацювання як з удосконалення роботи третинного рівня надання медичної допомоги загалом, так і фти зіатричної служби зокрема. Але дуже хотілося б знати «генеральну лінію» реформ у цих напрямках, аби не пере робляти все по-новому. Важливо й те, щоб ця лінія не відривалися від реаль них умов життя, була зорієнтована на кращий досвід, а також враховувала думку фахівців, які опікуються проблемами служби на місцях.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Ноу-хау української медичної реформи — лікарні без стін?»

Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

20 жовтня 2017 року

УСЯ НАША СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЖИВЕ ЗА ПОДВІЙНОЮ МОРАЛЛЮ Медична реформа, що відбувається в Україні, усе більше скидається на загадковий діаг ноз з несприятливим прогнозом. Чиновники обіцяють: усе буде добре, причому настільки добре, що кожна людина, яка вміє рахувати принаймні в межах сотні, розуміє, це не зов сім правда. А лікарі, котрі протягом певного часу не отримують навіть своєї «смішної до сліз» зарплатні, впевнені: ці обіцянки такими й залишаться.

Сергій БАКШЕЄВ, завідувач жіночої консультації, лікар акушер-гінеколог Київського міського пологового будинку №3

а моє переконання, ми мали (і поки ще маємо) одну з кращих, враховуючи наш економічний стан, систем охоро ни здоров’я, які взагалі існують у світі. Кожен «реформатор», котрий прийшов до влади піс ля Майдану (а треба визнати, що більшість із них сіли у свої крісла саме завдяки тим поді ям), починає під прикриттям реформування щось фрагментарно ламати. Більше того, ті люди, які наразі очолюють Комітет ВРУ з пи тань охорони здоров’я, — «герої Майдану». Але їх політика щодо змін у медичній сфері суперечить принципам, про які вони розпо відали з майданівської сцени. Уся наша сис тема охорони здоров’я живе за подвійною мораллю. Звідусіль лунає: «Безкоштовної медицини немає. Усі медичні послуги плат ні, а гроші йдуть у кишеню лікарю». Але це брехня. Ми, лікарі, безкоштовно ведемо при йом та надаємо медичну допомогу, зокрема ургентно. Прикладом цього є випадок, який нещодавно трапився в нашому пологовому будинку. Жінка знепритомніла на базарі, розташованому неподалік, і її привезли до нас. Виявилося, що в бідолашної, яку побив чоловік, розрив селезінки. Пацієнтку негайно підняли до операційної, де на неї вже чекали хірурги, й прооперували, врятувавши таким чином життя. Так, безкоштовно людину обс луговуватиме, можливо, не провідний лікар відділення, й умови перебування будуть не найкращі, але послугу їй, звичайно, нададуть. Якщо в родини є якісь мінімальні кошти, то вона може дозволити собі вибір лікаря, дея кі додаткові обстеження та палату з певним рівнем комфорту. Візьмімо акушерство та гінекологію: дер жава забезпечує мінімальний пакет дослід-

жень. Ніхто з вагітних не платить за аналізи крові, дослідження на ВІЛ-інфекцію чи сифіліс, цитологічний аналіз тощо. Але, наприклад, за проведення аналізів на TORCH-інфекції треба платити. Коли ж родина заможна, то вона може до зволити собі в нашій системі охорони здоров’я такий рівень медичних послуг, який не завжди отримає в закордонних клініках. Жінки, які раніше прагнули народжували в європейських країнах з огляду на значно кращі умови, тепер народжують в Україні. Тому казати, що у віт чизняній системі охорони здоров’я все погано, означає — брехати. Я тривалий час розмірковував, навіщо ство рено таку хитку ситуацію, і дійшов висновку: цю концепцію розроблено під певний запит. Здаєть ся, що люди, які обіймають відповідальні посади в Міністерстві охорони здоров’я, дуже далекі від реалій української медицини. Варто сказати, що фундаментальна школа організації системи охорони здоров’я була розроблена ще за радян ських часів саме в Україні. Ми мали найсильні шу кафедру серед усіх радянських республік, де давали ґрунтовні знання щодо відмінностей і ефективності різних моделей, зокрема з огляду на економічну складову. Ця кафедра досі існує при НМАПО ім. П. Л. Шупика. Ще одне фундаментальне поняття в системі охорони здоров’я має назву «Управлінське рі шення». Жодна особа при владі, яка за остан нє десятиліття реорганізовувала систему, не понесла покарання за неправильно прийняте рішення! Ці люди чудово розуміють — вони ні за що не відповідають. Це гра, умови якої щоразу змінюються під чиїмось керівництвом. Скажіть, а чому ми вирішили вносити саме ці

зміни та наслідувати саме таку модель охорони здоров’я? Коли і де проводилися відкриті дис кусії серед лікарів щодо цього? Хто нам узага лі розповів, що змінюють і навіщо? Насправді, реформи, запропоновані владою, — це окреме рішення, прийняте командою, яка розуміє, що жодним чином не відповідатиме, коли ці зміни призведуть до чергового колапсу. З іншого боку: як ми можемо виконувати накази в. о. Міністра, яка сама порушує закон, маючи подвійне громадянство? Звичайно, лі карів це обурює, бо це така сама подвійна мо раль, як і безкоштовна медицина. Більше того, завуальована брехня скрізь, наприклад, фраза «Гроші ходитимуть за пацієнтом» — зомбую чий лозунг, суті якого ніхто не розуміє. Це гарно звучить, особливо, коли доповню ється обіцянками, що сільський лікар отриму ватиме 26 тис. грн на місяць. А який механізм реалізації цих обіцянок? Може, один отримува тиме 26 тис., а його сусід-медик, приміром, 25 з половиною? Куди надходитимуть ці гроші, й де гарантія, що місцеві громади насправді не підпорядковуватимуться столиці, створивши просто розрізнену форму управління? Немає жодного логічно обумовленого ланцюга змін, які пропонуються згори. Є лише вирвані з кон тексту факти та гучні лозунги. Наприклад, у певних наказах уже прописано: сімейний лікар може вести неускладнену вагіт ність. А що ми розуміємо під цим терміном, коли кожна вагітна в певний період може поповнити групу ризику і вимагатиме ретельного медич ного контролю? Більше того, завдяки цій «ре організації» сімейної медицини ми втрачаємо психіатрію — сімейний лікар за визначенням не може надавати такі послуги. Тобто із «сі

ЯК МИ МОЖЕМО ВИКОНУВАТИ НАКАЗИ В. О. МІНІСТРА, ЯКА САМА ПОРУШУЄ ЗАКОН, МАЮЧИ ПОДВІЙНЕ ГРОМАДЯНСТВО? ЗВИЧАЙНО, ЛІКАРІВ ЦЕ ОБУРЮЄ, БО ЦЕ ТАКА САМА ПОДВІЙНА МОРАЛЬ, ЯК І БЕЗКОШТОВНА МЕДИЦИНА. БІЛЬШЕ ТОГО, ЗАВУАЛЬОВАНА БРЕХНЯ СКРІЗЬ, НАПРИКЛАД, ФРАЗА: «ГРОШІ ХОДИТИМУТЬ ЗА ПАЦІЄНТОМ» — ЗОМБУЮЧИЙ ЛОЗУНГ, СУТІ ЯКОГО НІХТО НЕ РОЗУМІЄ

мейників» роблять таких собі диспетчерів: пацієнтів, у яких є гроші, вони за «вдячність» направлятимуть до певного вузького спеціа ліста (але ж так було й буде завжди), а інших ганятимуть по колу між своїм кабінетом та лабораторією… Якщо «гроші ходитимуть за пацієнтом», то хто мені заважатиме вик ликати його на огляд кілька разів поспіль? Я неодноразово порушував питання: «Як роз поділятимуться фінанси?» перед сильними світу цього. І завжди у відповідь чув одне й те саме: ми маємо прийняти закон, а далі за справу візьметься міністерство фінансів, яке й розподілить грошові потоки. Нещодавно мене запросили в ролі екс перта на телевізійне шоу «Народ проти», де обговорювали саме ці питання. Там, у пря мому ефірі оприлюднили суми, які іноземні компанії перераховують співробітникам МОЗ. Виявилося, що деякі з них оформлені приват ними підприємцями і надають консультативні послуги. Чи можлива така ситуація в європей ській країні? Що це: гранти чи завуальоване втручання в реформування української ме дицини? Але ж механізм надходження гран тових коштів зовсім інший… Знову подвійна мораль! Узагалі, мене дивує, як можна було починати реформування медичної системи, не маючи об’єктивної статистики? Досі у ста тистичний відділ подаються паперові картки, а інформацію в них від руки вносить лікар! А якщо він помилився, забув чи вирішив щось приховати? На сьогодні не ведеться облік ве ликої кількості захворювань. Деякі патології є в нозологіях суміжних спеціальностей, але їх немає, приміром, у гінекології. Дерматологи збирають статистичні дані з мікоуреаплазми, а гінекологи — ні. Реальної картини немає. Жодна реформа у ХХІ столітті в країні, яка прагне до ЄС, не проводиться без загальної системи обробки медичних даних! І, мабуть, найважливіший момент: реорга нізація системи охорони здоров’я в країні, що розвивається, та в державі, яка перебуває у ста ні війни, — принципово різні речі! Тобто наша система мусить реорганізовуватися з ураху ванням воєнного часу. Як гроші можуть йти за пацієнтом на полі бою чи під час терактів? Але систему реформують, отже, про воєнний стан нам брешуть? Ефективну реформу неможливо здійснити старими руками. Ліквідація інститу ту головних спеціалістів насправді не сприяла досягненню прогресу у жодній спеціалізації. Ці фахівці формально пішли з Міністерства, але залишилися на місцях і продовжують гра ти першу скрипку у складі профільних асоціа цій. Людина, яка протрималася на посаді при кількох Міністрах охорони здоров’я, й надалі робитиме те, що потрібно комусь. Ефективний процес вимагає жорстких мір. На закінчення підсумую: більшість україн ських лікарів не вірять ані реформаторам, ані системі. Щодня ми своєю рутинною працею доводимо: стара система жива й досі «дихає». Але нам хотілося б отримати чесні відповіді на елементарні питання. Можливо, тоді й у нас довіри побільшає?

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ВОЛОДИМИР МЕДВІДЬ: МАТЕРИНСЬКА СМЕРТНІСТЬ — ІНДИКАТОР СТАНУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я І ВСІЄЇ ДЕРЖАВИ Здавалося б, у ХХІ столітті, коли рівень медицини давно випередив можливості повитух, материнська смертність мала б бути нонсенсом. У деяких країнах світу її рівень практично зведено до нульових показників. Чому Україна не може похвалитися такими успіхами?

Володимир МЕДВІДЬ, член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

ВЗ Аби зрозуміти причини будь-якого явища, потрібна достовірна статистика. Чи маємо таку щодо материнської смертності й про що вона свідчить? — Якщо проаналізувати показники материнської смертності починаючи з 2000 року, коли вона сягала понад 26 випадків на 100 тис. народжених живими, можна помітити, що до 2004 року вона впевнено зменшувалася — до 13,8, тобто досягла встановленого ВООЗ для пострадянських країн цільового рівня (менше 15 випадків на 100 тис. народжених живими). Усі раділи, а МОЗ України записало таку показово позитивну динаміку до переліку своїх заслуг. Однак після того, як починаючи з 2005 року крива почала різко «ламатися» — то вгору, то вниз — настрої швидко змінилися. Найбільшого піку показник материнської смертності в Україні досяг у 2009-2010 роках, коли під час епідемії Каліфорнійського грипу АH1N1 ми втратили 80 вагітних і породіль! МОЗ зазвичай оприлюднює статистику згаданих років, виключаючи випадки смерті від грипу, однак це неправильно — у жодній країні світу такого не роблять. Проте, якщо навіть користуватися логікою нашої статистики, то отримаємо «ламану криву», котра змінюється з року в рік (у 2016 році показник материнської смертності становив в Україні 14,7 на 100 тис. народжених живими, а це більше ніж удвічі перевищує середні показники в країнах ЄС). Подібна статистика свідчить, що попередні досягнення виявилися збігом обставин, а не проявом системного впливу на цей справді рейтинговий показник. ВЗ Що ви маєте на увазі? — Зазвичай управлінці, орієнтуючись на показники областей, сварять відстаючих і хвалять тих, хто потрапив у лідери. По-перше, у «двієчників» виникає спокуса приховати реальний стан речей, а по-друге, за відсутності системної

роботи в цьому напрямку ніхто не застрахований від того, що із лідерів може потрапити в аутсайдери. Часто успішні області й ті, що останні в рейтингу, наступного року міняються місцями. Тепер уже хвалять тих, кого раніше лаяли, і навпаки. Так повторюється з року в рік — нічого не змінюється. Натомість у розвинених країнах світу (де показники материнської смертності також можуть бути тривожними) її динаміка змінюється не «паличними методами» і стрибками, а завдяки системному підходу і свідчить про багаторічні тенденції. Наприклад, у США та інших країнах, де материнська смертність не є найнижчою, доведено: зниження цього показника на один пункт потребує цілеспрямованого вкладення приблизно 1 млрд доларів. І тільки в Україні чомусь вважають, що такий стан речей можна змінити вказівкою згори, закликами чи адміністративними покараннями. Але ж показник материнської смертності відображає не стільки стан системи охорони здоров’я в країні, скільки рівень розвитку всієї держави, бо на нього впливають передусім соціально-економічні чинники, і меншою мірою — медичні. ВЗ Від чого помирають матері? — Свого часу це питання поставила й ВООЗ, яка фундаментально дослідила проблему в різних країнах світу. Так от, експерти ВООЗ назвали три основні причини материнських втрат. Перша — жінки не усвідомлювали необхідності отримання медичної допомоги, не приділяли належної уваги ознакам серйозних проблем зі здоров’ям, невчасно звернулися до лікарів. На жаль, в Україні ця проблема досі актуальна. Наприклад, пізнє звернення до лікарів з приводу респіраторних захворювань і відтермінування початку терапії — основна причина смертей вагітних від хвороб, які, до речі, є курабельними! Друга причина виключає відповідальність пацієнтів — це провина держави, коли структури, які надають відповідну медичну допомогу, відсутні або ж недоступні через їх віддаленість чи високу вартість медичних послуг. В Україні існує служба пологодопомоги, створені велика мережа пологових будинків і розгалужена амбулаторна мережа (окрім хіба що високогірних районів Закарпаття, де в період весняних паводків важко транспортувати хворого в лікарню). А от із вартістю лікування дійсно існують проблеми. На мою думку, у нашій країні встановлено майновий ценз на отримання якісної медичної допомоги. Це жахливо усвідомлювати, але факт лишається фактом. І подальші реформи посилять цей процес: матеріально спроможні громадяни отримуватимуть медичну допомогу в повному обсязі, решта — ні. Тому я категорично проти того, щоб пологи входили до так званого синього пакета медичних послуг, тобто зі співоплатою. Той, хто має можливість заплатити за пологи з комфортом, може обрати приватну клініку, а

що робити тим жінкам, у яких немає коштів на доплати? Таких переважна більшість, бачу це на прикладі пацієнток нашого відділення, яким часто всім миром збираємо і шовний матеріал, і ліки, без яких їм не обійтися. І нарешті третя причина материнської смертності, виокремлена експертами ВООЗ, належить до компетенції системи охорони здоров’я: коли надана медична допомога є неадекватною чи фактично шкідливою. ВЗ Тобто тут винні винятково лікарі? — У МОЗ України існує експертна група, яка аналізує кожен випадок материнської смерті й публічно його обговорює. У деяких випадках смерть матері визнається такою, якої можна було уникнути (це — пряме звинувачення лікарів у некваліфікованості чи безвідповідальності), але частіше смерті жінок визнають такими, яким не можна запобігти. Тут лікарі не винні, проте розбори у МОЗ свідчать, що у 100% випадків материнських смертей лікарі припускалися помилок, питання лише в тому, були вони фатальними і спричинили смерть пацієнтки чи не мали вирішального значення. Тому я можу назвати ще одну істотну причину материнських втрат — хвороби, котрі на сьогодні є невиліковними і несумісними із вагітністю. Експерти ВООЗ її не називають, бо вважають, що такі категорії жінок неодмінно мають перебувати на обліку у фахівців, які попередять про загрозу вагітності для здоров’я і допоможуть її уникнути за допомогою контрацепції. Наприклад, у разі вкрай високої легеневої гіпертензії, за наявності якої материнські втрати значно вищі, ніж при онкозахворюваннях, або при дилатаційній кардіоміопатії, інших тяжких хворобах. В Україні ситуація інша. Недостатня поінформованість населення і недопрацювання в напрямку профілактики та диспансеризації призводять до того, що жінки дізнаються про наявність у них таких небезпечних захворювань уже під час вагітності, яку потім часто не бажають переривати. Тут є над чим працювати. Передусім потрібно підвищити кваліфікацію лікарів і посилити їх мотивацію до праці. По-друге, доки в нас «із телевізора» лякатимуть людей медиками, пацієнти звертатимуться до них в останню чергу (якщо встигнуть), доки не «полікуються» в сусідів, знайомих, аптекарів. Водночас і лікарям можна докорити в тому, що вони належним чином не пояснюють пацієнткам тривожні симптоми, які можуть виникнути під час вагітності й за наявності яких жінки мають терміново звернутися до фахівців. На жаль, у лікаря настільки мало часу на прийом, що навіть за бажання (а воно ще й не завжди є) він не встигає приділити достатньо уваги подібним бесідам. А частина лікарів узагалі вважає, що це не обов’язково, достатньо виміряти окружність живота й прослухати серцебиття дитини. Проте насправді це дуже важливо для уникнення материнських втрат.

ВЗ Наскільки вирішальним є фактор адекватного фінансування галузі? — Він ключовий, але не єдиний. Щоб врятувати вагітну з тяжкою соматичною патологією, лікар має бути «озброєним» не тільки сучасними знаннями, а й необхідним обладнанням, лікарськими засобами, умовами для надання спеціалізованої медичної допомоги. Так само важливо, аби інші підрозділи системи медичної допомоги (а не тільки пологодопоміжна служба) працювали на належному рівні. Ми не можемо зменшити материнські втрати, не вдосконаливши системи надання медичної допомоги в цілому. Зокрема, якщо розглянути структуру причин материнської смертності в Україні, вона така сама, як і в більшості країн світу. На першому місці — екстрагенітальна патологія, тобто та, що зазвичай не пов’язана з вагітністю (лідирують серцево-судинні захворювання, хвороби системи кровообігу, далі йдуть неакушерські інфекції, зокрема менінгіт, гост рий вірусний гепатит, ВІЛ-інфекція/СНІД, туберкульоз, пневмонія, гострі респіраторні захворювання). На другому місці — масивні акушерські кровотечі. Тут дійсно все залежить від організації екстреної ургентної допомоги вагітним у межах пологового стаціонару (профілактика спрацює далеко не завжди), а також від наявності високовартісних препаратів для надання адекватної допомоги породіллі (компоненти та фактори згортання крові, у тому числі і генно-інженерні препарати). Свого часу в Україні діяла державна програма забезпечення стаціонарів такими ліками і мала певний ефект, наприклад, гарантувала централізовану бюджетну закупівлю для акушерських відділень рекомбінантного препарату фактора VII згортання крові й концентрату протромбінового комплексу. Нині таких прог рам не існує, і лікарі не впевнені, що в разі виникнення кровотечі під час пологів впораються з нею. На третьому місці серед причин материнських втрат —злоякісні утворення. Останнім часом зростає і частка післяпологового сепсису, у тому числі й у зв’язку з поширенням антибіотикорезистентності. Утім окрім адекватного забезпечення і фінансування галузі маємо змінювати мотивацію лікарів, яка стимулювала б їх до набуття високої кваліфікації. Якщо студент має змогу «скласти» заліки за оплату, жодна зміна навчальних програм не підвищить рівень його знань. Доки він особисто не буде зацікавлений у них «на виході» з університету, доти не набуватиме необхідного «багажу». Студент має бути мотивованим до того, аби стати кваліфікованим лікарем. Так само маємо вдосконалити систему післядипломної освіти лікарів. За кількістю задіяних у ній викладацьких кадрів Україна, мабуть, попереду всієї планети (маємо три потужні академії післядипломної освіти та ще й відповідні факультети в усіх медичних університетах), однак, наприклад, за напрямком викладання екстрагенітальних захворювань вагітних кваліфікованих викладачів не вистачає. Кульгає й організація процесу нагляду за вагітними в медичних закладах. Ще за радянських часів сформувалася система, коли на штатну посаду терапевта жіночої консульта-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

20 жовтня 2017 року

ції влаштовували пенсіонера, якого не знали, куди подіти, і який за свою практику не мав жодного стосунку до вагітних. А ця посада потребує особливих знань і спеціальної підготовки на післядипломному рівні. Тут мають працювати найкращі і найосвіченіші фахівці. ВЗ Свого часу покладалися особливі надії на перинатальні центри, де «все включено». Їх створили, але вони не вплинули на рівень материнської смертності. Що пішло не так? — На мою думку, створення таких центрів було абсолютно правильним рішенням. Воно мало на меті, по-перше, порятунок недоношених немовлят і зниження завдяки цьому перинатальної смертності, по-друге, надання кваліфікованої допомоги матерям з екстрагенітальними захворюваннями. На жаль, таких центрів недостатньо для всієї країни. На сьогодні вони є менше ніж у половині областей, до того ж три з них, особливо потужні, втрачено через події в АР Крим і на Сході України. І якщо для виконання першого завдання (порятунок новонароджених) вони технічно й кадрово підготовлені, то для лікування екстрагенітальних захворювань у матерів там не вистачає належного обладнання, а головне — досвідчених кваліфікованих лікарів. Зазвичай лікарі бояться брати відповідальність за проблемних вагітних, бо не мають належного досвіду. Тому наше відділення (єдине у своєму роді) затребуване більше ніж на 100% — 60 ліжок нам украй не вистачає, адже до нас спрямовують вагітних із тяжкою екстрагенітальною патологією з усіх областей. Особливість нашого відділення в тому, що кожна наша пацієнтка перебуває під постійним наглядом двох лікарів: акушера-гінеколога і терапевта, який є не консультантом, а повноцінним лікуючим лікарем і обов’язково присутній на пологах. Це забезпечує високий рівень надання багатопрофільної допомоги. Хоча в деяких регіонах уже спромоглися налагодити адекватну допомогу таким жінкам, наприклад, на Вінниччині добре організована їх диспансеризація, облік, консультативна робота, а головне — наступність надання медичної допомоги (регіоналізація). Аби спеціалісти, які можуть надати допомогу при ускладненій вагітності, були в кожній області (а таких сьогодні вкрай недостатньо), вони повинні пройти стажування у нашому відділенні і, як то кажуть, поваритися в цьому соку. Багато лікарів, які приїздять із регіонів, говорять, що за своє життя не бачили подібних хворих і навіть не уявляли, що з такими патологіями взагалі можна жити, не те що народжувати. Хоча у світі вже нікого не здивуєш тим, що, наприклад, жінки після трансплантації органів стають мамами — для них там створено спеціалізовані центри й відділення, фахівці яких розуміються на складних і специфічних проблемах перебігу таких вагітностей. ВЗ Чи виникають проблеми з пологодопомогою жінкам із ВІЛ-інфекцією/СНІДом? — В Україні добре розроблена нормативна база ведення таких вагітних і надання їм пологодопомоги (вона відповідає світовим стандартам), однак цими пацієнтками більшою мірою опікуються центри СНІДу, де вони отримують антиретровірусну терапію, а не акушери-гінекологи жіночих консультацій. Проблеми виникають, коли ВІЛ-інфецію/СНІД у жінки діагностують під час вагітності — у звичайних лікарнях немає антиретровірусних препаратів, доводиться домовлятися з центрами СНІДу, однак нормативно така процедура не врегульована. В Україні існують спеціалізовані акушерські відділення для жінок із ВІЛ-інфекцією/СНІДом. Там усе добре організовано, але ж у всьому світі не створюють окремих відділень подібного профілю, аби це не нагадувало резервації, адже пацієнтки

НЕОБХІДНО СТВОРИТИ ДІЄВУ СИСТЕМУ КОНФІДЕНЦІЙНОГО РОЗСЛІДУВАННЯ ВИПАДКІВ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТІ І ТАК ЗВАНИХ КРИТИЧНИХ ВИПАДКІВ (КОЛИ ЖІНКА ЛЕДЬ НЕ ПОМЕРЛА). ЗА ВІДСУТНОСТІ ТАКИХ РОЗСЛІДУВАНЬ МИ Й НАДАЛІ АНАЛІЗУВАТИМЕМО НЕДОСТОВІРНУ ДОКУМЕНТАЦІЮ, НЕ ЗРОЗУМІЄМО СПРАВЖНІХ ПРИЧИН ТОГО, ЩО ВІДБУВАЄТЬСЯ, А ОТЖЕ, НЕ ЗНАЙДЕМО Й ШЛЯХІВ ВИРІШЕННЯ ПРОБЛЕМИ

із ВІЛ-інфекцією/СНІДом є загрозою хіба що для медперсоналу, а не для інших породіль. На жаль, у нашій країні збільшується кількість вагітних, у яких виявляють хронічні вірусні гепатити. І якщо хворі на ВІЛ-інфекцію/СНІД мають можливість отримувати ліки безкоштовно, то пацієнти з вірусними гепатитами залишені напризволяще: лікуватися можуть лише ті, хто має кошти на дороговартісні препарати. ВЗ Чи є можливість організувати комплексне спостереження ускладненої вагітності на вторинному рівні? — На жаль, вона, за окремими винятками, практично відсутня. Я вже наводив приклад Вінницької області, де таких вагітних спрямовують до центру планування сім’ї на консультацію досвідченого акушера-гінеколога і спеціалістів тих профілів, яких вони потребують (кардіолога, нефролога тощо). Ці лікарі розробляють план ведення вагітності, графік обстежень, консультацій, лікування пацієнтки тощо. Районні фахівці дотримуються цих рекомендацій, які час від часу оновлюють у центрі планування сім’ї. У разі потреби хвору спрямовують до науководослідних інститутів чи інших високоспеціалізованих клінік Києва. Кращого виходу поки що не існує. Навряд чи нам вдасться наблизити спеціалізовану допомогу до місця проживання усіх пацієнток — такого не дозволяють собі навіть у розвинених країнах світу. Інша справа: чи можуть лікарі на місцях запідозрити наявність патології у вагітної, щоб вчасно спрямувати її на консультацію до профільних фахівців? Це вже залежить від рівня їх знань, досвіду та сумління. Наприклад, діагноз перипортальної кардіоміопатії, яка виникає саме внаслідок вагітності (або на пізніх термінах, або протягом півроку після пологів) і часто спричиняє летальні наслідки, в Україні у більшості випадків встановлюють патологоанатоми, тоді як це мало б бути зроблено за життя хворої. ВЗ Які кроки можуть допомогти суттєво знизити рівень материнської смертності? — Передусім це розвиток служби планування сім’ї: вагітність має бути плановою. Необхідно мати централізовану базу даних жінок дітородного віку з тією чи іншою патологією, щоб моніторувати ситуацію і своєчасно вживати адекватних заходів. Проводити ефективну прегравідарну підготовку жінок до вагітності (санація, хірургічне чи терапевтичне лікування тощо), а в разі наявності невиліковної хвороби забезпечувати надійну контрацепцію. Щодо недуг, які вперше виникають під час вагітності (перипортальної кардіоміопатії, гестаційного діабету, гострої жирової дистрофії печінки тощо), покладатися на диспансеризацію не можна, ситуація потребує лише удосконалення ланки первинної акушерської допомоги і підвищення кваліфікації лікарів. Цю службу необхідно розвивати, вкладати в неї кошти, тоді можна чекати належної ефективнос-

ті. Також потрібно завершити процес створення мережі перинатальних центрів і забезпечення їх сучасними технологіями (в ідеалі такий має бути в кожній області). Необхідно створити дієву систему конфіденційного розслідування випадків материнської смерті і так званих критичних випадків (коли жінка ледь не померла). За відсутності таких розслідувань ми й надалі аналізуватимемо недостовірну документацію, не зрозуміємо справжніх причин того, що відбувається, а отже, не знайдемо й шляхів вирішення проблеми. В Україні вже пробували проводити такі розслідування, однак їх результати досі не оприлюднені. Існує ще один дієвий крок, який потрібно зробити для зниження рівня материнської смертності, — надання медичної допомоги хворим жінкам (незалежно від терміну вагітності) у профільних установах. У Білорусі, де показник материнської смертності практично зведено до нуля, а на пологодопоміжну службу виділяють значно більше коштів, ніж в Україні, також прийняли відповідний нормативний документ. Тобто, якщо у вагітної стався інфаркт, її лікуватимуть у кардіологічному центрі, у разі тромбоемболії легеневої артерії — у відділенні торакальної хірургії. В Україні ж таку вагітну в термін до 22 тижнів можуть госпіталізувати у профільне чи в гінекологічне відділення, а пізніше — тільки в акушерське, де немає необхідних умов для відповідного лікування й фахівців за профілем таких захворювань — лише консультанти. Вони прийдуть, щось порадять, навіть прооперують хвору, але відповідальності за неї не нестимуть. Так само й уникатимуть клопотів по догляду в післяопераційний період. ВЗ Нинішні реформи передбачають, що спостереження фізіологічної вагітності відбуватиметься на первинному рівні. Чи спроможні сімейні лікарі виявити загрозливі стани, про які ви згадували? — Не кожен сімейний лікар має право вести навіть фізіологічну вагітність. Для цього він зобов’язаний пройти спеціальні курси післядипломного навчання й отримати відповідний сертифікат. Дійсно, більшість вагітностей є фізіологічними, тому, можливо, й краще, коли таких жінок спостерігатиме сімейний лікар, аби цей стан не сприймався як хвороба, не було надмірних обстежень і призначення непотрібних ліків тощо. У Великій Британії дослідники вирішили встановити, чи залежить результат вагітності від того, скільки разів жінка відвідала лікаря. У вагітних, які здійснили 4 пренатальні візити, виявили найкращий результат (менше — гірший, більше — не впливало на результат). В Україні ж нормою вважаються 8-12 візитів, під час яких лікарі вишукують якісь відхилення, захворювання, починають на це реагувати, що негативно позначається на стані жінки. Однак «віддаленість» від профільних спеціалістів не на користь жінкам з тими чи іншими хронічними хворобами — вони потребують ретельної опіки

висококваліфікованих фахівців. Чи не проґавить сімейний лікар сигналу тривоги? На це питання поки що однозначної відповіді немає. ВЗ Чи не є епідемія кесарських розтинів проявом страху лікарів і намаганням уникнути ризиків пологів? — По-перше, в Україні таке явище ще не набуло масштабів епідемії, і це похвально (тут розвинені країни нас випередили, у деяких з них частка кесарських розтинів сягнула 60%). По-друге, причина такої «епідемії» не тільки в тому, «аби чого не сталося». Значною мірою винна комерціалізація медицини. Адже кесарський розтин триває в середньому 40-50 хвилин, а фізіологічні пологи «приковують» увагу лікаря до роділлі на 12-14 годин, упродовж яких він міг би прооперувати кількох пацієнток. Кесарський розтин можна запланувати на зручний час, а звичайні пологи не дають спати вночі. Та й судові позови на лікарів акушерської служби в розвинених країнах найчастіше стосуються того, що вони не зробили (чи невчасно зробили) кесарський розтин, тому дитина постраждала. Натомість практично відсутні позови з приводу того, що лікар необґрунтовано провів таке втручання. Я назвав дві основні причини «епідемії». У тих країнах, де пологи зазвичай проводять акушерки, частота кесарських розтинів, які може робити тільки лікар, значно менша. Утім, у всьому світі починають усвідомлювати, що найкращі пологи — фізіологічні. Учені взагалі застерігають: коли частка кесарських розтинів у структурі пологів досягне 80-90%, зміниться зовнішній вигляд жінки і homo sapiens в цілому, бо і скелет жінки, і плід людини сформовані під природний канал появи на світ. Тож ми ризикуємо вплинути на еволюцію, тільки от у який бік? Страхові компанії, безумовно, керуються більш прагматичними аргументами, однак, і вони в деяких країнах вже почали оплачувати фізіологічні пологи за вищими розцінками, аніж кесарський розтин. Думаю, що в Україні в процесі напрацювання методики розрахунку вартості медичних послуг та встановлення тарифів на них потрібно врахувати ці прогресивні світові тенденції. Бо ми любимо «наздоганяти» все, що лежить на поверхні. Наприклад, нині в приватних клініках України клієнти платять за кесарський розтин більше, ніж за звичайні пологи, хоча логіки тут немає. Лікар, котрий допоміг народитися дитині природним шляхом, володіє високою лікарською майстерністю, яка, відверто кажучи, не така вже й необхідна для проведення згаданої операції. ВЗ Кожен напрямок медицини має свій зразок для наслідування серед країн світу. На кого рівнятися у плані зниження материнської смертності? — У деяких країнах цей показник дійсно наближений до нульового, наприклад, у Швеції та Японії. Дуже ефективною є система акушерської допомоги в Нідерландах, хоча там більшість пологів відбуваються вдома. Але це не та ситуація, що маємо в Україні, коли жінки просто не доїжджають до пологових будинків чи взагалі туди не звертаються. Там до кожної роділлі додому приїздить акушерка, яка приймає пологи. При цьому біля будинку неодмінно чергує машина швидкої, щоб у разі потреби транспортувати жінку до стаціонару, так само акушерка має можливість екстрено викликати на допомогу лікаря. Кожна країна знаходить свій «ключ» до успіху з урахуванням традицій, особливостей національної системи охорони здоров’я, сучасних тенденцій і здобутків медицини. Має відшукати такий «ключ» і Україна. А ще — подбати про те, щоб із року в рік народжуваність у державі зростала (останні 10-15 років демографічна ситуація в нашій країні катастрофічно погіршується). Тобто потрібно, аби нашим лікарям було в кого приймати пологи і щоб для цього були створені всі належні умови. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

СТО РОКІВ ІМУНОТЕРАПІЇ: ГРАНДІОЗНИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Чотири роки тому всесвітньо відоме видання Science у підсумковому номері назвало досягнення в галузі імунотерапії проривом року — настільки вразили науковців результати ранніх фаз клінічних досліджень інгібіторів сигнальних шляхів PD-1/PD-L1 при меланомі, раку легень та раку нирок, тривалого спостереження пацієнтів з меланомою, а також ефективність інших інгібіторів контрольних точок [1].

мунотерапія дала початок новим стратегіям боротьби з онкологічними захворюваннями, оскільки основна дія цього методу спрямо вана на імунні клітини, а не на саму пухлину. Та все ж імунотерапія — не настільки новий метод, як здається на перший погляд: її основна концепція була сформульована понад століття тому. Однак за цей час імунотерапія раку прой шла шлях від суто емпіричних до молекулярно об ґрунтованих підходів. Можна навіть сказати, що імунотерапія починаючи від моменту зародження до визнання подолала у своєму розвитку найтри валіший шлях — порівняно з іншими методами лікування, котрі застосовують в онкології. Втім, го ловне те, що не лише науковці, а й усе суспільство змогло, нарешті, побачити ці вражаючі результати.

«Стародавній» метод імунотерапії Вважається, що засновником методу імунотера пії раку був американський хірург Вільям Коулі, який вивчав описані в літературі випадки спон танного регресу злоякісних новоутворень на тлі гострих інфекцій. Для практичних експериментів він вибрав одну із досить поширених на той час інфекцій — повзучу еритему (еризепелоїд, або свиняча пика): кількох хворих із саркомами він заразив збудниками еризепелоїду, бактеріями Erysipelotrix rhusiopathiae. За певний час Вільям Коулі отримав позитивний результат: злоякісні пухлини зменшилися. Так з’явилася перша про типухлинна вакцина [2]. Лікар не залишав надії перемогти рак оста точно й протягом наступних років провів випро бування із застосуванням різноманітних штамів патогенних бактерій за участю близько тисячі пацієнтів, у яких було діагностовано переважно саркоми м’яких тканин і кісток. Приблизно в 10% добровольців він отримував клінічно значущі ре зультати, і в деяких випадках регрес пухлин був настільки вираженим і тривалим, що методику лікування американського хірурга можна було б одразу визнати клінічно обґрунтованою. Проте, на жаль, цього не сталося. Навпаки, Вільям Коулі зазнав нищівної критики, а деякі вчені навіть зви нувачували його у шахрайстві [3]. На щастя, це його не зупинило, і Вільям Коу лі вказав на кілька вирішальних для виживання пацієнта моментів. Основним фактором була симуляція природної гострої інфекції, яка б супроводжувалася істотним підвищенням темпера тури тіла. Ін’єкції робили щодня або через день протягом першого місяця чи двох. Щоб уникнути імунної толерантності до вакцини, дозування поступово збільшували, але обов’язково залежно від індивідуальної реакції пацієнта. Вакцину вводи ли безпосередньо в первинну пухлину і (якщо це було можливо) в метастази. Для запобігання рецидивам проводили ще один 6-місячний курс щотижневих ін’єкцій. Проте, незважаючи на досягнуті результати, колеги не підтримали методи Вільяма Коулі, а сам лікар так і не зміг їх науково обґрунтувати. Тому, на жаль, метод імунотерапії раку не здобув підтримки в наукових колах, яка дала б йому змогу розвивати

ся далі. До того ж після смерті Вільяма Коулі були розроблені нові методи радіо- і хіміотерапії, визнані науковим співтовариством набагато перспективні шими. На щастя, спроби засновника протипухлинної імунотерапії не були забуті іншими вченими.

Спонтанна регресія як поштовх до досліджень Феномен спонтанної регресії пухлин (його частота не така вже й низька — 1 випадок на 80 тис. паці єнтів) вивчався і надалі. У XX столітті було визна чено, що найчастіше феномен спонтанної регресії пухлин відбувається у дітей і при певних формах раку (хоріонепітеліомі, раку молочної залози, нейробластомі, саркомах, аденокарциномі нирки, раку сечового міхура та шкіри, у т. ч. меланомі). Спонтанна регресія пухлин не випадкова — вона має свої причини і пов’язана з актива

цією імунної системи, що відбувається за умов серйозного стресу. Гострі інфекції та підви щення температури тіла негайно спричиняють ефективну імунну відповідь, котра вражає як збудників, так і пухлини одночасно. (Ще Вільям Коулі вказував на те, що потужна фебрильна реакція була симптомом, найтісніше пов’язаним із регресією пухлини.) Більш сучасні дослідження показали, що дис функції імунної системи є основною перешкодою спонтанного зцілення від раку. Імунна некомпе тентність у таких випадках може бути пов’язана з двома факторами:  здатністю злоякісних клітин уникати імун ного нагляду (уже досить відомим на той час явищем);  імунодефіцитом пацієнта (у т. ч. таким, що виник унаслідок хіміотерапевтичного лікування).

МАЛЮНОК. РЕЦЕПТОР ПРОГРАМОВАНОЇ ЗАГИБЕЛІ КЛІТИН PD-1 НА ПОВЕРХНІ Т-ЛІМФОЦИТІВ ПРИГНІЧУЄ АКТИВНІСТЬ Т-ЛІМФОЦИТІВ У ПЕРИФЕРИЧНИХ ТКАНИНАХ Інактивація Т-лімфоцитів за допомогою PD-L1/PD-1сигнального шляху

Імунна клітина

Інактивація Т-лімфоцитів за допомогою PD-L1/B7.1сигнального шляху

ПУХЛИНА

ТАБЛИЦЯ. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ СХЕМИ ТЕРАПІЇ ДОСЛІДЖУВАНИЙ ПРЕПАРАТ/КОМБІНАЦІЯ «ТЕЦЕНТРИК®» +дихлорид радію-223 +азацитидин +«Котелік®» +«Авастин®»

ПОКАЗАННЯ

ДЕТАЛІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Метастатичний кастраційнорезистетний рак передміхуФаза І рової залози Мієлодиспластичний синдром І, у 2-й Колоректальний рак, метаста- Фаза або 3-й лінії тичний або поширений терапії

+монотерапія

Неінвазивний рак сечового міхура

Фаза Іb/II

+ «Кадсила®» або «Герцептин®»+«Пер’єта®»

HER2-позитивний рак молочної залози

Фаза Іb

+/- леналідомід

Множинна мієлома Рецидивна/рефрактерна фо+«Газива®» лікулярна лімфома і дифузна В-великоклітинна лімфома +«Тарцева®» або HМРЛ, пухлини з мутаціями «Алеценза®» EGFR або ALK +іпілімумаб або Місцевопоширені або метаінтерферон-α2b статичні солідні пухлини Місцевопоширені або мета® +«Котелік » статичні солідні пухлини +«Котелік®» Метастатичні солідні пухлини +«Зелбораф®»±«Котелік®» Метастатична меланома +«Авастин®» Солідні пухлини

Фаза І

Це були основні перешкоди до впровадження методу імунотерапії, який у XX столітті нарешті визнали перспективним. Через якийсь час з’ясувалося, що пухлини часто уникають імунного нагляду, впливаючи на так звані контрольні точ ки — специфічні сигнальні молекули на поверхні лімфоцитів (кілерів), котрі можуть як пригнічувати, так і активувати імунну відповідь. Нова інформація дала вченим змогу розвивати методи імунотера пії раку більш цілеспрямовано та ефективно (див. малюнок).

Поворотний момент Критичною подією, яка спричинила бурхливий розвиток досліджень у цій галузі, стало відкрит тя в 1995 році активуючого впливу на розвиток Т-клітинної відповіді блокади рецептора CTLA-4 [4]. Це повністю змінило погляд вчених на імуно терапію: адже якщо раніше для знищення пухлини імунну відповідь намагалися стимулювати, то піс ля цього вчені спрямували свої зусилля на елімі націю чинників, які пригнічують імунну відповідь. Таким чином, для запобігання явищу уникнення пухлиною імунного нагляду були розроблені два класи препаратів — інгібіторів імунних контрольних точок, які впливають на рецептори CTLA-4 і PD-1. Далі припустили, що використання ліганду рецептора PD-L1 у якості терапевтичної мішені супроводжуватиметься меншою токсичністю завдяки селективній модуляції імунної відповіді в мікрооточенні пухлини. Дослідження підтверди ли доцільність цієї ідеї: блокування PD-1 і PD-L1 дає подібні клінічні результати, проте блокування PD-L1 пов’язано з меншим ризиком розвитку ауто імунних реакцій (адже стимуляція імунних клітин загрожує їх надмірною гіперактивністю, тоді як тонкий механізм активації впізнавання злоякісних клітин безпечніший у цьому відношенні). Компанія Roche розробила та зареєструвала «Тецентрик®» (атезолізумаб) — перший препарат на основі моноклональних антитіл, специфічних до протеїну PD-L1, який експресується на клітинах пухлини й імунних клітинах, що її інфільтрують. Зв’язуючись із PD-L1, «Тецентрик®» запобігає вза ємодії цього протеїну з PD-1, а також із рецептором В7.1 на поверхні Т-лімфоцитів, що допомагає від новити ефективну протипухлинну імунну відповідь. Інакше кажучи, імуноонкологічний препарат «Тецентрик®» пригнічує активність ліганду PD-L1, а це у свою чергу активує Т-лімфоцити, відновлю ючи їх здатність ефективно виявляти й атакувати неопластичні клітини. Цей підхід дає змогу засто совувати один препарат при різних видах злоякіс них пухлин, які для уникнення імунної відповіді використовують сигнальний шлях PD-1/PD-L1 й тканини яких інфільтровані лімфоцитами. Наразі українські пацієнти з метастатичним раком легень і пухлинами сечового міхура мають змогу лікуватися атезолізумабом, у тому числі в рамках клінічних досліджень. Дослідження по казали, що виживаність хворих, які отримували «Тецентрик®», сягає понад 20 місяців [5]. Наразі «Тецентрик®» зареєстрований в Україні для лі кування метастатичного немілкоклітинного раку легень та уротеліальної карциноми, але, можливо, спектр його показань незабаром розшириться — це покажуть клінічні дослідження (див. таблицю). Література 1. Couzin-Frankel J. Breakthrough of the year 2013. Cancer immunotherapy // Science. 2013. Vol. 342, No. 6165. P. 1432-1433. 2. Coley W.B. II. Contribution to the Knowledge of Sarcoma // Ann Surg. 1891. Vol. 14, No. 3. P. 199-220. 3. McCarthy E.F. The toxins of William B. Coley and the treatment of bone and soft-tissue sarcomas // Iowa Orthop J. 2006; 26:154-8. PMID: 16789469. 4. 39. Krummel M.F., Allison J.P. CD28 and CTLA-4 have opposing effects on the response of T cells to stimulation // J Exp Med. 1995. Vol. 182, No. 2. P. 459-465. 5.Atezolizumab versus docetaxel in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (OAK): a phase 3, open-label, multicentre randomised controlled trial. // The Lancet. Vol. 389, No. 10066 (21 January 2017).

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

СВІТОВИЙ ДОСВІД

20 жовтня 2017 року

ХАЙНРІХ ВІНЕКЕ: ЛІКАР МАЄ БУТИ ДОСТУПНИМ 365 ДНІВ НА РІК І 24 ГОДИНИ НА ДОБУ Німецька система охорони здоров’я досягла такого рівня розвитку, коли медичні проблеми перетворюються на задачі, а задачі успішно вирішуються. Зокрема на сьогодні кардіологічна служба країни є показовою для решти світу. Завдяки чому вдається тримати таку високу планку, розповідає професор Хайнріх Вінеке.

во-судинних катастроф часто є вирішальним фактором. ВЗ Які ССЗ превалюють у вашій країні? — Головна проблема — ішемічні захворювання: їх питома вага сягає 70%. Ішемія сама по собі є предиктором більшості ССЗ у майбутньому. На другому місці — серцево-судинна недостатність.

Хайнріх ВІНЕКЕ, директор Клініки кардіології та нагіології Академічної лікарні університету Дюйсбург-Ессен «Елізабет-Кранкенхаус», доктор медицини, професор

ВЗ В Україні серцево-судинні захворювання є основною причиною смертності. У Німеччині ситуація така сама? — Ні, в нашій країні років п’ять тому сталися суттєві зміни в цьому напрямку, і нині серед основних причин смертності лідирують онкологічні захворювання. Рівень кардіології та кардіохірургії настільки виріс, що зараз можемо дати раду майже всім серцевим проблемам. Такий прогрес призвів до збільшення популяції людей літнього віку: ті захворювання, які раніше маніфестували у 50 років, сьогодні починаються набагато пізніше. Тенденція збільшення тривалості життя, утім, зумовила щорічне зростання чисельності пацієнтів із ССЗ на 2%. Але ці недуги — підконтрольні. З раком ситуація складніша. ВЗ Це відбулося завдяки технологіям чи все ж таки профілактиці? — Обидва фактори мали величезне значення. Превентивна медицина дала змогу відслідковувати й тримати під контролем основні хвороби серцево-судинної системи. На території всієї країни проводяться масштабні скринінги й освітні заходи, де людям у доступній формі регулярно розповідають про шкідливий вплив паління, неякісного харчування чи малорухливого способу життя. Так, на загальноєвропейському рівні було прийнято закон, що забороняє палити в громадських місцях, і це зменшило кількість курців. Окрім цього, з’явилося багато інноваційних препаратів, які з успіхом контролюють захворювання. Зрештою, рівень медичних послуг на периферії та у великих містах став однаковим: сьогодні якісна медицина доступна в будь-якому куточку Німеччини. Це сприяє економії часу, який у разі серце-

ВЗ Знаю, що німецькі страхові компанії неохоче відшкодовують витрати на медичні послуги курцям. Це так? — Звичайно, страховій компанії вигідніше включити курця до спеціальної програми, яка допоможе йому кинути палити, аніж згодом лікувати цілий «букет» захворювань, асоційованих із цією згубною звичкою. Більше того, страхові компанії усіляко заохочують населення вести здоровий спосіб життя. Скажімо, якщо людина подає відомості, що вона регулярно відвідує фітнес-клуб, її щомісячні витрати на медичну страховку будуть менші. На лікарів теж покладено певну відповідальність за зменшення факторів ризику: ми мусимо проводити індивідуальні бесіди і шукати підходи до кожного пацієнта. Так само індивідуально ми маємо слідкувати за рівнем холестерину у хворих, у яких виявлено проб леми із серцем, оскільки збільшений рівень холестерину підвищує ризик повторного інфаркту міокарда на 40%. ВЗ Тобто зниження холестерину як модний тренд серед молоді, що дотримується здорового способу життя, має сенс? — «Поганий» холестерин, дійсно, не накопичується одночасно, тому дотримуватися дієтичного харчування дуже корисно. 55 років тому в Кореї, під час військових дій, проводили дослідження й у судинах молодих загиблих солдатів (20-25 років) знаходили холестеринові бляшки. Дуже важливим є сімейний анамнез: деяким людям дійсно варто бути уважними до рівня холестерину ще з юних років. Іноді навіть доводиться приймати профілактичні препарати. ВЗ На базі вашої лікарні створено унікальний Центр аорти. Розкажіть про історію його заснування. — Аорта — найбільша судина в організмі, тож її захворювання можуть стати фатальними. Задля боротьби з ними ми зібрали мультидисциплінарну команду, куди окрім кардіологів і кардіохірургів увійшли інші спеціалісти внутрішньої медицини, і півроку тому створили Центр аорти. Ініціатором цього став мій колега — судинний хірург, який рік

тому приїхав практикувати до нашої лікарні та надихнув інших фахівців. Головними проблемами, які ми вирішуємо в рамках нового відділення, є аневризми аорти та розрив її стінок. ВЗ Як швидко пацієнта з такою патологією треба доправити до лікарні та прооперувати? — На щастя, ці патології не маніфестують в один день. Звичайний діаметр аорти — 2 см. Тривогу варто бити, коли вона розширюється до п’яти. Такі пацієнти зазвичай приходять до нас після профілактичних оглядів, під час яких і виявляють проблему. Звичайно, розрив аорти — ургентна ситуація, коли лікарі мають лише кілька годин. Але для Німеччини це рідкість. ВЗ За якими методиками ви оперуєте аорту? — Є два способи: відкритий доступ і малоінвазивний. Вирішується все індивідуально. Обидві технології мають свої переваги та недоліки, й обидві — затребувані. ВЗ Щодо інших ургентних захворювань серця та судин: як налагоджені доправлення пацієнтів у клініку та мобілізація лікарської бригади? — Я чув, що в країнах пострадянського прос тору швидка може їхати до пацієнта з інфарктом чи інсультом годинами… Це, звичайно, жах! Ми дотримуємося чітких стандартів: бригада має бути на місці максимум через 8 хвилин. Ще дві хвилини вони мають, аби довезти хворого до лікарні. Це в умовах міста. У сільській місцевості або горах терміни трохи більші, але вони ніколи не перевищують 30 хвилин — по закінченні цього періоду пацієнт має лежати на операційному столі! До речі, з наступного року лікарня звітуватиме на своєму сайті про час, за який ми встигаємо надавати допомогу. ВЗ Чи можлива така ситуація, що пацієнта доправили до лікарні, а хірурга, який спеціалізується на його патології, наразі немає? — Я розумію, що ваші запитання, мабуть, актуальні для України, але для нас вони дивні. Коли швидка везе пацієнта, ми вже готові його прийняти. Удень — це взагалі не проблема, адже є кілька активних бригад. Уночі лікарю даються ті самі 30 хвилин, щоб прибути на місце. Якщо він живе далеко від лікарні і технічно не може за цей час приїхати — ночує в клініці. Лікар має бути доступним 365 днів на рік і 24 години на добу.

ВЗ Чекайте, а як же відпустки? — Відпустки, звичайно, є. Але перед тим, як кудись поїхати, кожен мусить призначити замість себе іншого лікаря. У моєму відділенні — 50 кардіологів, із яких 18 — вузькоспеціалізовані. Заміну можна знайти завжди. Навіть у приватній практиці прийнято на час відпустки радити своїм пацієнтам альтернативного лікаря, до якого вони зможуть за потреби звернутися. ВЗ Скільки триває ваш робочий день? — У середньому 12 годин. Але в нас величезна лікарня, і тут завжди є кому тебе підмінити. Раніше я працював у маленькій клініці, де було лише три кардіологи, тож кожну третю ніч чергував, і можливості, скажімо, поїхати кудись відпочити з родиною не мав. ВЗ Чи берете участь у клінічних дослід- женнях? — Звичайно! Це невід’ємна частина практики. В університетській клініці частка наукової діяльності — така сама, як і медичної практики. У клінічній лікарні пацієнтам присвячують 80% часу. Зараз ми активно досліджуємо поліморфізм генів як предиктор серцевої недос татності. Дослідження триває вже 5 років. ВЗ Ви ще є фахівцем електрофізіологічної лабораторії, а отже, лікуєте аритмії? — У зв’язку зі зростанням тривалості життя проблеми порушення ритму тепер також виникають пізніше. Мерехтливу аритмію ми виявляємо у 7% пацієнтів — вона і є основною проблемою. Останні 15 років її лікують методом абляції. ВЗ Чи роблять у вашій клініці пересадку серця? — На жаль, у Німеччині дуже мало людей підписують згоду на використання їх органів у разі передчасної смерті. Більше того, з кожним роком ці цифри зменшуються через скандали, пов’язані з чергами на донорські серця. Тому основним методом є штучне серце — помпа, яка дає змогу подовжити життя людини на 5-7 років. Самі апарати змінилися: стали портативними та зручними у використанні. Вони дають пацієнтові зрозумілі сигнали про те, що треба відвідати лікаря, бо з’явилися проблеми. Але в цілому ці люди ведуть повноцінне життя, і їм навіть показані помірні фізичні навантаження. У Німеччині вже кілька тисяч осіб живуть зі штучними серцями, і цю досить дорогу технологію теж забезпечує держава. ВЗ Німецьких спеціалістів вважають новаторами у медичній сфері, адже у вашій країні всі інновації впроваджуються одними з перших. Що нового створено за останні роки в кардіології? — Ми вже працюємо на унікальних стентах із полісахаридів та магнезії, які згодом самостійно розсмоктуються. Їх перевага в тому, що ми можемо чітко розрахувати час, через який такий стент почне розсмоктуватися. До речі, стенти із магнезії створені саме в нашій клініці, і ми цим неабияк пишаємося! Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ВОЛИНЬ

ЩО ЗМІНИТЬ РЕФОРМА НАШВИДКУРУЧ?

результат. Але більшість працівників нашої лікарні розуміють необхідність та невідворотність реформ, бо далі чекати просто нікуди.

Українці вже звикли до гучних слів про реформування, а також до «надшвидкісного» запровадження цього процесу в усі сфери життя. Але ціна можливих помилок під час «капітального ремонту» медицини нашвидкуруч дуже висока, адже від їх успіху чи провалу залежить здоров’я і життя українців.

блок. Це кардинально змінило ситуацію з лікуванням серцево-судинних захворювань, зокрема інфаркту міокарда в усій області: летальність у нашому стаціонарі знизилася вдвічі. Тож оті 1015% цілком можливо забезпечити і в Україні.

Лариса ДУХНЕВИЧ, головний лікар КЗ «Луцька міська клінічна лікарня»

ВЗ Наскільки актуальним сьогодні є питання медичної реформи? — Надзвичайно актуальним! Протягом усіх років незалежності України медична галузь перебуває в процесі постійного реформування — але тільки на словах. Змінюються очільники МОЗ, відповідно змінюються й концепції, моделі, підходи. Реалізуються пілотні проекти. Запроваджуються нові моделі управління. Але реально галузь усе більше і більше занепадає. Причиною цього є задекларований у Конституції і не підтверджений державними коштами принцип безоплатного надання медичної допомоги. У дійсності ж бюджетним фінансуванням забезпечені лише зарплата та енергоносії, усе інше — за залишковим принципом. Без фінансування не ремонтується і не оновлюється обладнання, старіють приміщення, зношуються інженерні мережі. Через невідповідність зарплати медиків навантаженням та рівню відповідальності відбувається постійний відтік кваліфікованого персоналу. На мою думку, якщо негайно не змінити підходу до фінансування медицини — галузь буде остаточно зруйнована. ВЗ Висока смертність і низька тривалість життя в Україні — наслідок неефективної системи охорони здоров’я чи інших факторів? — За висновками експертів ВООЗ, від якості медичної допомоги тривалість життя залежить лише на 10-15%. Визначну роль (50-55%) відіграють умови та спосіб життя, 20-25% — стан довкілля, 15-20% — спадковість. Однак наведу лише один красномовний приклад. Основною причиною смертності в Україні є захворювання серцево-судинної системи, тоді як у розвинених європейських країнах рівень летальності від цих недуг — удвічі менший. Чому? Завдяки широкому впровадженню дороговартісних, але ефективних методів інтервенційної кардіології. Ми пішли цим шляхом і теж створили в Луцькій міській клінічній лікарні рентгенхірургічний

ВЗ Навколо проведення медичної реформи точиться чимало дискусій. Як ви оцінюєте запропоновані нині концепції реформування галузі? — До законопроектів із реформування медичної галузі, які МОЗ подавало на розгляд Парламенту, вносилося стільки правок, що остаточна версія реформи на сьогодні не відома, напевно, нікому. Коли ж говорити про концепцію, яка пропонувалася спочатку, то не з усіма твердженнями я погоджуюся. По-перше, реформуванням передбачається чітке розмежування рівнів надання медичної допомоги за закладами, що обмежує можливості та права медичної установи. На сьогодні одна лікарня може надавати медичну допомогу різних рівнів. Перетворюючи заклади на медичні підприємства, цю можливість треба зберегти (звісно, врахувавши матеріально-технічне забезпечення, кадровий потенціал лікарень тощо). По-друге, створення спеціалізованої закупівельної агенції — головного розпорядника бюджетних коштів, виділених на забезпечення реалізації державної політики у сфері вибору постачальників та відшкодування витрат за видами медичної допомоги, створює передумову корупції та обмежує можливості медичних підприємств у виборі якісних постачальників. Заклад як підприємство повинен мати можливість закупити саме те, що потрібно для його розвитку, а не «те, що дадуть».

По-третє, не вирішене питання ефективного управління закладами охорони здоров’я в умовах роботи за угодами на надання медичних посл уг. Зокрема не передбачене розширення прав керівників лікувальних установ: встановлення рівнів оплати праці та доплат працівникам на підставі обсягів роботи, фінансових можливостей і потреб закладу тощо. У концепції реформи також не врахована проблема низької соціальної захищеності медичних працівників (заробітна плата у галузі — одна з найнижчих у державі і у 1,5-2 рази нижча, ніж у промисловості). Не передбачені зміни принципу оплати праці медичних працівників, виходячи з базової ставки та надбавок за обсяг і рівень складності роботи. Не виконуються норми Постанови КМУ від 30.08.2002 р. №1298, якою встановлено посадовий оклад 1-го тарифного розряду для медичних працівників на рівні мінімальної заробітної плати. Також чомусь забули в рамках реформування переглянути норми навантаження на медиків. Тобто проект дуже і дуже сирий, і якщо він буде прийнятий в такому вигляді, як нині, то подібна реформа заведе нас на манівці. ВЗ Відомо, що частина медиків виступає проти прийнятого Парламентом у першому читанні закону з медичної реформи. Які настрої щодо ініціативи реформування панують у вашому медичному закладі? — Не все в розглянутому Верховною Радою законопроекті продумано та передбачено. Крім того, потрібно ще багато чого змінити у законодавстві, щоб внесені зміни дали позитивний

ОСНОВНИМ РИЗИКОМ Є ЧЕРГОВА ПЕРЕМОГА ПОПУЛІЗМУ — КОЛИ ДЕРЖАВА ВІЗЬМЕ НА СЕБЕ ЗОБОВ’ЯЗАННЯ, ЯКІ НЕ ЗМОЖЕ ВИКОНАТИ, А ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА ЦЕ ЗНОВУ ПЕРЕКЛАДУТЬ НА ПЛЕЧІ МЕДИКІВ. МАЄ БУТИ ЧІТКО ВИЗНАЧЕНО ЗАКОНОДАВЧО, З ЯКИХ ДЖЕРЕЛ І ЯКИМ ЧИНОМ ФІНАНСУЮТЬСЯ ВИТРАТИ НА ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ГАРАНТОВАНОГО РІВНЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ І ХТО ОПЛАЧУЄ ТЕ, ЩО В НЬОГО НЕ ВХОДИТЬ

ВЗ У чому ви бачите основні ризики та проблеми? — Основним ризиком є чергова перемога популізму — коли держава візьме на себе зобов’язання, які не зможе виконати, а відповідальність за це знову перекладуть на плечі медиків. Має бути чітко визначено законодавчо, з яких джерел і яким чином фінансуються витрати на забезпечення гарантованого рівня медичної допомоги і хто оплачує те, що в нього не входить. Крім того, має бути передбачена також відповідальність за затримки фінансування медичної допомоги: хвора людина не може чекати, і часто вчасне лікування — запорука порятунку життя. ВЗ Одним із уже реалізованих кроків реформування стало створення госпітальних округів, яке відбулося не без скандалів, зокрема щодо нав’язаної згори їх кількості. Чи раціональним є створення на Волині лише трьох таких округів? — Рекомендації МОЗ передбачають наявність у кожному окрузі лікарні інтенсивного лікування ІІ рівня, що обслуговує не менше 200 тис. осіб. Населення Волинської області становить близько 1 млн жителів. Таким чином, у регіоні може бути не більше 5 госпітальних округів. Однак чомусь зупинилися на трьох. Питання полягає в тому, чи зможе ця кількість округів охопити якісною медичною допомогою все населення області? Поки що відповіді на нього немає. ВЗ До якого рівня надання медичної допомоги належатиме очолювана вами Луцька міська клінічна лікарня після реформування? — Щорічно до комунального закладу «Луцька міська клінічна лікарня» звертається понад 42 тис. пацієнтів, з них майже 70% (близько 30 тис. хворих) — за ургентними показаннями. Понад 22 тис. пацієнтів госпіталізують, більше ніж 20 тис. людей надають амбулаторну невідкл адну допомогу. І це все — без поліклініки у складі лікарні. Допомога надається мешканцям не тільки Луцька, а й області. Частка іногородніх у структурі пролікованих пацієнтів становить 30%. На сьогодні багатопрофільний стаціонар Луцької міської клінічної лікарні фактично функціонує як лікарня швидкої медичної допомоги — лікарня інтенсивного лікування. На базі закладу працюють чотири центри невідкладної високоспеціалізованої медичної допомоги: Волинський обласний центр кардіоваскулярної патології, Волинський обласний центр екстракорпоральних методів детоксикації, гіпербаричної оксигенації, гострих отруєнь та діалізу, Волинський обласний опіковий центр та Центр шлунково-кишкових кровотеч. Тому, зважаючи на великий відсоток ургентності в роботі Луцької міської клінічної лікарні, наявне високотехнологічне обладнання, запроваджені та відпрацьовані сучасні методики лікування при невідкладних станах і висококваліфікований кадровий склад, найдоцільнішим є створення на базі закладу багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування ІІ рівня. ВЗ Чи забезпечить реформа в її нинішньому вигляді достойну оплату праці медиків та високий рівень надання медичних послуг пацієнтам?

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

20 жовтня 2017 року

— Принцип розрахунку оплати праці медичних працівників, передбачений проектом Закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», якраз і спрямований на забезпечення достойної оплати праці медиків. Щодо контролю якості медичної допомоги, то ще не всі моменти враховані. Зокрема задекларована можливість використання міжнародних протоколів надання медичної допомоги обмежена реаліями сьогодення — дуже малий відсоток практикуючих лікарів може похвалитися достатнім професійним рівнем знання іноземних мов, щоб зрозуміти всі тонкощі того, про що йдеться в протоколі. Та й не всі положення іноземних протоколів можна реалізувати в умовах вітчизняних лікувальних закладів, наприклад, стосовно лабораторних та інструментальних досліджень. Але я впевнена, що планомірне впровадження потрібних законів, розвиток матеріально-технічної бази, підвищення кваліфікації персоналу призведе в результаті до покращення надання медичної допомоги і відповідної достойної оплати праці медиків. ВЗ Як мають змінитися підходи до фінансування медичних закладів і які наслідки це матиме в перспективі?

— Реалізація принципу отримання закладом коштів за фактично надані медичні послуги дасть змогу розвиватися тим медичним установам, які реально працюють: чим більше пацієнтів звернеться в лікарню, тим більше коштів вона отримає. У перспективі, разом із реалізацією можливості вільного вибору лікувального закладу, це має призвести до конкурентної боротьби медичних установ за пацієнта. Враховуючи однакові національні тарифи на надання медичних послуг, боротьба ця вестиметься в площині якості медичної допомоги. Таким чином, у результаті успішно функціонуватимуть ті заклади, що надають якіснішу допомогу. ВЗ На вашу думку, яким має бути підхід до запровадження страхової медицини, співвідношення платних і безкоштовних послуг? — Ми всі — за страхову медицину. Проте Україна сьогодні не готова до цього економічно. Медична галузь дуже затратна та дороговартісна. Щоб покрити вартість медичного обслуговування, страхові внески мають бути досить великими. Враховуючи відносно малий відсоток офіційно працюючих у нашому сус-

пільстві, низький рівень доходів, із яких сплачуватимуться страхові внески, навряд чи реальним є запровадження загальнообов’язкового медичного страхування. Оплата ж пацієнтами медичних послуг за повною ставкою самостійно взагалі малоймовірна: поняття послуги включає в себе не лише вартість медикаментів і витратних матеріалів, а й витрати закладу на зарплату персоналу, енергоносії тощо. Я вважаю, що на цьому етапі найраціональнішим було б фінансування державою в повному обсязі екстреної і невідкладної допомоги та запровадження співоплати за інші медичні послуги. При цьому оплата праці персоналу та комунальні платежі мають покриватися бюджетними коштами, а амортизація обладнання й будівель, витратні матеріали та медикаменти оплачуватися безпосередньо пацієнтом із власних коштів або коштів страхових компаній, благодійних організацій чи інших джерел. Допомога в оплаті медичної послуги соціально незахищеним та пільговим верствам населення повинна здійснюватися соціальними службами у вигляді адресного фінансування — заклад охорони здоров’я має отримати повн у вартість послуги, незважаючи не те, кому вона була надана.

ВЗ Скільки часу потрібно, щоб система охорони здоров’я запрацювала по-новому? — Ми потребуємо змін і готові працювати поновому вже давно. Але ж усе залежить від того, наскільки швидко будуть прийняті необхідні закони, розроблені та впроваджені підзаконні нормативні акти, ухвалені управлінські рішення власниками медичних закладів (а це переважно органи місцевого самоврядування). ВЗ З кого, на ваш погляд, Україні варто брати приклад і на кого рівнятися, реформуючи медичну галузь? — У світі немає ідеальної системи охорони здоров’я. Всюди періодично виникають невдоволення або з боку пацієнтів, або з боку медичних працівників. Звісно, найбільше задоволені медичною допомогою жителі економічно розвинених країн, де цій сфері приділяється більша увага держави, працює страхова медицина і, відповідно, пацієнти несуть менші витрати. А для досягнення такого рівня охорони здоров’я треба реформувати не окремі галузі, а планомірно розвивати нашу державу. Петро ГЕРАСИМЕНКО, спеціально для «ВЗ», м. Луцьк

Б У КО В И Н А

РЕГІОНАЛЬНА ПРОГРАМА — ЗАМІСТЬ ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНОЇ Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями на 2007-2016 роки закінчилася, а нової Міністерство охорони здоров’я України не прийняло. Тож, аби забезпечити онкохворих хіміопрепаратами, депутати Чернівецької обласної ради затвердили регіональну програму «Онкологія», розраховану на три роки. На її реалізацію з обласного бюджету буде виділено 30 млн грн.

Ілля ТАЩУК, головний лікар КУ «Чернівецький обласний клінічний онкологічний диспансер»

ВЗ Чи означає завершення цільової програми те, що онкохворі області взагалі залишилися без державної допомоги? — Це не зовсім так. До 2016 року в Україні діяла Загальнодержавна програма боротьби з онкологічними захворюваннями, до якої були включені всі важливі аспекти, зокрема і квоти щодо закупівлі хіміопрепаратів. У 2017 році держава не продовжила дію програми відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України №710, що передбачає припинення підготовки проектів нових державних цільових програм або внесення змін до затверджених цільових програм, які потребують додаткового фінансування з державного бюджету. Це означає, що

закупівлі для конкретних категорій пацієнтів здійснюватимуться в рамках визначених законодавством заходів, а не через програми. Окрім того, щороку на онкологію виділяються гроші з бюджету області. Наприклад, у 2015 році це було всього 700 тис. грн, у 2016му — уже близько 2 млн грн, у 2017-му — 2,7 млн грн. Оскільки в цьому році підтримка в рамках загальнодержавної програми припинилася, було ухвалено рішення діяти на місцях. Ще в липні минулого року фахівці Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА разом з онкологами почали працювати над регіональною програмою «Онкологія». Процес був складним, однак результативним: програму прийнято. ВЗ Що саме вона передбачає? — У першому варіанті регіональною програмою «Онколоігя» окрім забезпечення хіміопрепаратами було також передбачено часткову матеріально-технічну підтримку КУ «Чернівецький обласний клінічний онкологічний диспансер». Однак тоді ми вийшли на непосильну для бюджету області суму — близько 80 млн грн на три роки. Не секрет, що грошей, необхідних на повне фінансування закупівлі тільки хіміотерапевтичних препаратів, виділити не може жодна область — сума виходить занадто великою.

Тому депутати Чернівецької обласної ради підтримали регіональну програму, яка включила найнеобхідніший мінімум хіміопрепаратів, деякі препарати супроводу і дуже важливий елемент профілактики — щеплення дівчат проти раку шийки матки. На ці вакцини передбачається близько 200 тис. грн. Загалом, 10 млн грн щорічно розподілятимуться так: 5 млн грн — на дорослу онкологію (препарати отримає КУ «Чернівецький обласний клінічний онкологічний диспансер»), 3 млн грн — на дитячу онкологію (ОКУ «Обласна дитяча клінічна лікарня») і 2 млн грн — на онкогематологію (ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги»). ВЗ Яка ситуація зараз в онкодиспансері з медикаментами для хіміотерапії? — Наразі ми забезпечені хіміопрепаратами на 10-15%. Це дуже мало. Раніше в рамках Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями була запланована певна сума грошей саме на ці дороговартісні ліки. Однак їх не вистачало. Зокрема певні позиції ми не отримали ще за 2015 рік, а за 2016 рік їх надійшло лише близько половини. Ліки настільки дорогі, що людина із середніми статками, якщо їй потрібне хіміотерапевтичне лікування 2-3 ліній, не в змозі оплатити його самостійно, тому утворилися черги з тих, хто очікує на державне забезпечення, хоча кожен день без терапії погіршує стан хворого.

ВЗ Чи впорається із цими проблемами регіональна програма «Онкологія»? — Ми хочемо на це сподіватися, однак дуже важко чітко прорахувати, скільки грошей потрібно на те, аби покрити всі витрати на хіміотерапію. Минулого року ми дійшли висновку, що для забезпечення хворих Буковини цими ліками потрібно понад 54 млн грн. Нині ж 1 млн грн вистачає на 5-6 позицій, які розходяться за місяць-півтора. Окрім того, на ринку з’явилося багато нових препаратів, зокрема імунологічних, які доступні нашим пацієнтам тільки в умовах клінічних досліджень. За той самий 1 млн грн імунотерапевтичними препаратами нового покоління можна пролікувати тільки 2 хворих протягом року. Звісно, держава забезпечити пацієнтів такою терапією не може: онкодиспансер отримує препарати переважно першої та другої ліній. ВЗ На сайті вашого медзакладу оприлюднено перелік ліків, які є в наявності… — Так, про всі надходження ми оперативно повідомляємо на нашому офіційному сайті. Також раз на тиждень оновлюємо інформацію на стенді біля входу до стаціонару онкодиспансеру. Коли сповіщаємо про надходження партії дороговартісних ліків, хіміотерапевтичне відділення переповнене: на 36 ліжках лікуються по черзі 60 хворих! Однак цього, звісно, замало, хоча статистика нібито й «радує»: скажімо, коли в попередні роки вперше діагностували рак у середньому у 2,5 тис. хворих щороку, то торік ця цифра зменшилася на 250. Але це навряд чи означає, що рак відступає. Швидше, свідчить про те, що люди вчасно не звертаються по медичну допомогу, бо бояться діагнозу, не маючи за що лікуватися. Хворі вис нажені й економічно, й емоційно. Тому сподіваємося, що регіональна програма «Онкологія» хоча б трохи їм допоможе. Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ КИЇВЩИНА

НОВІ СТАНДАРТИ ЯКОСТІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ Найближчим часом депутати Київської міської ради ухвалять рішення, які дадуть старт наступному етапу масштабної медичної реформи у столиці. Міська влада планує реорганізувати низку медичних закладів, ввівши нові європейські підходи до надання медичної допомоги населенню.

Микола ПОВОРОЗНИК, заступник Голови Київської міської державної адміністрації

Медицина, напевно, — один із найскладніших напрямків, адже рівень якості послуг у цій галузі традиційно викликає багато нарікань з боку населення. Яка ситуація із цим у Києві? — Гадаю, я вас не здивую, коли скажу, що медична реформа — одна з найбільш складних і суперечливих. Сьогодні не лише в столиці, а й по всій країні функціонує радянська модель надання медичної допомоги. Суспільство змінилося, технології змінилися, медичні протоколи та підходи до лікування змінилися, а в медзакладах, як і раніше, — Радянський Союз. Протягом останніх кількох років ми провели грандіозну роботу, аби перевести столичну медицину на нові, сучасні європейські стандарти. По-перше, це дало змогу наблизити послуги до пацієнта, підвищити якість медобслуговування. По-друге, значно збільшити фінансування медзакладів первинного рівня — майже у 20 разів порівняно з 2014 роком. Нарешті первинний рівень перестав фінансуватися за залишковим принципом, що дало змогу значно підвищити якість надання меддопомоги населенню. Утім, ми чудово розуміємо, що радіти поки рано. Попереду — величезний шматок роботи і чимало проблем, які потрібно вирішувати. Хотілося б про проблеми конкретніше. — У контексті медичної реформи ключова проблема — відсутність законодавчих і нормативно-правових актів, які визначають подальшу діяльність у напрямку реформування медичної галузі як міста Києва, так і України в цілому. Необхідно визначити і затвердити гарантований рівень медичної допомоги, а також механізм взаємодії закладів охорони здоров’я всіх форм власності в рамках єдиного медичного простору, затвердити методики розрахунків вартості медичних послуг. Утім, поки парламентарі сперечаються про законодавчі зміни, Київ не стоїть на місці, і ми продовжуємо реформувати галузь на своєму рівні. Якщо говорити про те, що зроблено в цьому році, чим можете похвалитися?

— Ви знаєте, хвалитимемося тоді, коли в нас якість надання медичних послуг буде такою, як у Швейцарії чи Ізраїлі. А поки що потрібно багато працювати. Один із першочергових пріоритетів — реконструкція та ремонт відділень закладів охорони здоров’я. На капітальний ремонт об’єктів у цьому році виділено 177,1 млн грн, що в 1,4 разу більше, ніж у 2016 році. Продовжується реорганізація структури надання вторинної медичної допомоги шляхом створення відділень екстреної медичної допомоги Emergency на базі прийомних відділень лікарень для дорослих і дітей. Передбачено понад 500 млн грн на закупівлю сучасного дороговартісного обладнання. Створено диспетчерську службу територіальних відділень невідкладної медичної допомоги в Оболонському, Дарницькому та Святошинському районах. Незабаром Київрада має прийняти низку рішень про реорганізацію медичних закладів і створення комунальних некомерційних підприємств. Чи можете пояснити, навіщо створювати нові КП, якщо в місті їх і так понад три сотні, і більшість із них або неефективні, або збиткові? — Йдеться про створення неприбуткових комунальних підприємств, функція яких — не витрачати додаткові кошти, а заощаджувати їх, об’єднавши управлінські функції. Дивіться: на утримання закладів охорони здоров’я в цьому році пішло 120 млн грн. З них 91,2% — на зарплату та комунальні послуги, і лише 5,4% — на лікування хворих. Місто витрачає величезні гроші на персонал медзакладів, тоді як на лікування пацієнтів залишаються копійки. Де тут логіка? Безумовно, медперсонал скорочувати не можна, але навіщо, наприклад, кожній стома-

тології свій директор, його заступник, бухгалтер та економіст? У Києві 5 спеціалізованих стоматологічних комунальних підприємств, 9 стоматологічних поліклінік і 64 стоматологічні відділення при консультативно-діагностичних центрах. У 2017 році на них виділено понад 72 млн грн. Однак більшість цих грошей витрачено не на медикаменти, а на комуналку та зарплати. Об’єднавши їх в одну структуру, ми зекономимо на зарплатах немедичного персоналу і спрямуємо ці кошти на зарплату стоматологам та закупівлю ліків. Крім покращення якості послуг це також дасть змогу вирішити проблему із кадровим голодом. У багатьох стоматологічних кабінетах є обладнання, але немає лікарів. Реорганізація дасть можливість підвищити зарплати більше ніж удвічі і привабити хороших фахівців. Реорганізація стоматологій позначиться на якості послуг? — Безумовно. Ціни вирівняються і стануть єдиними. Сьогодні кожна клініка розраховує свої тарифи на платні послуги, при цьому розмір тарифу на однакові послуги коливається від 0 до 190%. Крім стоматологій, які ще заклади охорони здоров’я Києва будуть реформовані? — На цьому етапі ми готуємо реорганізацію Центру крові, комунальних стоматологій та відділень нефрології. Чому під реорганізацію потрапляє Центр крові? — У Києві діють Київський міський центр крові, Дорожня станція переливання крові Південно-Західної залізниці і 8 відділень трансфузії в міських лікарнях. Ми хочемо об’єднати їх в одну потужну службу крові, яка акумулює як кадровий ресурс, так і матеріально-технічний та фінансовий.

У КОНТЕКСТІ МЕДИЧНОЇ РЕФОРМИ КЛЮЧОВА ПРОБЛЕМА — ВІДСУТНІСТЬ ЗАКОНОДАВЧИХ І НОРМАТИВНО-ПРАВОВИХ АКТІВ, ЯКІ ВИЗНАЧАЮТЬ ПОДАЛЬШУ ДІЯЛЬНІСТЬ У НАПРЯМКУ РЕФОРМУВАННЯ МЕДИЧНОЇ ГАЛУЗІ ЯК МІСТА КИЄВА, ТАК І УКРАЇНИ В ЦІЛОМУ. НЕОБХІДНО ВИЗНАЧИТИ І ЗАТВЕРДИТИ ГАРАНТОВАНИЙ РІВЕНЬ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, А ТАКОЖ МЕХАНІЗМ ВЗАЄМОДІЇ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ВСІХ ФОРМ ВЛАСНОСТІ В РАМКАХ ЄДИНОГО МЕДИЧНОГО ПРОСТОРУ, ЗАТВЕРДИТИ МЕТОДИКИ РОЗРАХУНКІВ ВАРТОСТІ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

Сьогодні 38% донорської крові та її компонентів в місті заготовляються відділеннями трансфузіології міських лікарень без належних умов, оснащення для стандартизації технологічних процесів, належного їх контролю. По суті, це лотерея. За таких умов гарантувати високу якість крові, що переливається, неможливо. Ми хочемо створити в місті єдину організовану службу крові з автоматизованим управлінням процесом заготівлі, переробки та зберігання донорської крові і її компонентів, а також сформувати єдиний реєстр донорів крові та її компонентів. Це вирішить одразу низку пробл ем. Зменшуються витрати міського бюджету на заробітну плату за рахунок цент ралізованого проведення обстеження крові та її компонентів. Ефективно використовуються кадри, обладнання, площі. По суті, ми прибираємо дублювання функцій аналогічних закладів — лабораторії СНІД, бактеріологічної лабораторії, відділу бухгалтерського обліку та технічного персоналу. Але головне — на базі лабораторії КНП «Київський міський центр крові» можна буде забезпечити централізований контроль якості донорської крові та її компонентів за єдиними стандартами. Як зміниться робота відділень нефрології та діалізу? Щорічно в Києві з’являється 150-250 нових хворих — столичні медзаклади у змозі впоратися з навантаженням? — Поки що у змозі, однак з великими труднощами. На сьогодні в столиці існує 5 відділень нефрології та діалізу. У чотирьох із них не впроваджено підготовку до проведення діалізної терапії. Немає можливості оперативно перерозподілити витратні матеріали між медзакладами. Відсутнє диспансерне спостереження нефрологічної групи пацієнтів амбулаторно-поліклінічної ланки. Ще одна серйозна проблема — функціонування діалізних відділень (лікування дорослих хворих) у структурі дитячих лікувальних закладів. Вона полягає в тому, що у невідкладних станах дорослим пацієнтам неможливо надати екстрену допомогу. Що нам дасть єдина керуюча структура? Ми зможемо проводити закупівлі ліків і медвиробів дорослим пацієнтам, які лікуються в дитячих закладах охорони здоров’я. З’явиться можливість максимально використовувати обладнання і впроваджувати сучасні технології. Будуть стандартизовані усі технологічні процеси. Ми зможемо раціонально розподіляти наявні матеріальні ресурси і кількість нефрологічних та діалізних місць у Києві. Тобто допомога пацієнтам стане більш якісною, своєчасною і територіально доступною. Розкажіть про ще одну досить цікаву ініціативу міста — програму «Лікар у Вашому домі». — Це унікальний не тільки для міста, а й для країни проект. Його суть — у створенні умов для отримання якісної медичної допомоги тими, хто з тих чи інших причин сьогодні не має до неї повноцінного доступу. Я говорю про інвалідів І групи, осіб, які не здатні до самообслуговування і потребують постійної сторонньої допомоги. У рамках програми ці категорії населення будуть навідувати медпрацівники. Також акцент буде зроблено на профілактичну роботу, зміцнення здоров’я та відповідальне ставлення до нього. У місцях із високим рівнем соціальної активності планується обладнати стаціонарні пункти, де кожен бажаючий зможе проконсультуватися з медиками, пройти експрес-діагностику на цукровий діабет чи хвороби системи кровообігу. Уже найближчим часом ми запустимо його в одному з районів у якості пілотного проекту. За матеріалами інтернет-видання «КиевВласть»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

20 жовтня 2017 року

П О Л ТА В Щ И Н А

ОСВОЮЮТЬ ТЕХНОЛОГІЮ РАДІОЧАСТОТНОЇ АБЛЯЦІЇ Ще півроку тому полтавських пацієнтів із тахіаритміями направляли на оперативне лікування в клініки Києва, Харкова чи Одеси: свого обладнання і спеціалістів для виконання таких складних операцій регіон не мав. Однак завдяки участі в проекті Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей» область отримала унікальне обладнання — навігаційно-абляційну систему, тож тепер такі операції за технологією радіочастотної абляції проводять і в Полтаві.

РЧА під час роботи

Проведення оперативного втручання

З Костянтин ВАКУЛЕНКО, головний лікар ДП «Полтавський обласний клінічний кардіологічний диспансер», головний позаштатний кардіолог Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА, кандидат медичних наук

а статистикою, близько 300 тис. українців із порушеннями ритму серця щороку потребують медикаментозного або хірургічного втручання, і, на жаль, поширеність цієї патології зростає. Проблема ще й у тому, що її не завжди вдається вчасно діагностувати, адже не всі громадяни звертаються до лікаря навіть тоді, коли відчувають, що із серцем щось негаразд. Пароксизмальні порушення ритму серця належать до найпоширеніших на сьогодні проявів серцево-судинних захворювань. До того ж цей розділ кардіології найскладніший з огляду як на діагностику аритмій, так і на їх лікування. У нашій області медичну допомогу таким пацієнтам ми надавали переважно медикаментозно, що в більшості випадків усувало симптоми, а не причини. Хворих із тяжким перебігом захворювання направляли в кардіологічні центри Києва,

Харкова, Одеси, де інвазивним методом радикально усували субстрат аритмії за допомогою радіочастотної абляції (РЧА). Переважна більшість таких пацієнтів після операцій назавжди забували про свою недугу. Участь Полтавщини в проекті Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей» докорінно змінила ситуацію: навесні цього року ми отримали для відділення інтервенційної радіології нашого диспансеру найсучаснішу навігаційно-абляційну систему останнього покоління, яка не має аналогів в Україні. Організували тренінг для двох спеціалістів — серцево-судинного лікаря-хірурга Євгена Люльки та лікаря-кардіолога Олени Моргун. Євген Люлька також пройшов стажування в Національному інституті серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України.

Отримана нами навігаційно-абляційна система фірми St. Jude Medical (США) дає можливість вибудувати тривимірну модель камер серця і так звану активаційну карту, тобто чітко відслідкувати шляхи поширення імпульсів у серці, аби більш прицільно вплинути на його субстрат — джерело аритмій. Цей перший етап — електрофізіологічне дослідження (ЕФД) — дуже важливий: ми виявляємо аритмогенну ділянку, аби потім піддати її РЧА і зруйнувати, щоб назавжди усунути причину хвороби. Досягається це шляхом застосування спеціальних керованих катетерів, які дістаються точно встановленої ділянки міокарда, маленький електрод на кінці катетера нагрівається і за допомогою радіочастотних імпульсів руйнує проблемне вогнище у серцевій тканині. Усі дії лікаря-хірурга відбуваються під контролем рентгенапарата-ангіографа. Першу таку операцію було проведено на початку серпня. Виконав її завідувач відділення лікування аритмій Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова, кандидат медичних наук Борис Кравчук. Асистували йому наші фахівці Євген Люлька та Олена Моргун, а в пультовій процесом керував інженер Навчального центру St. Jude Medical із Відня Матей Угрін, котрий забезпечував управління абляцією. Усього за участі Бориса Кравчука в Полтавському клінічному кардіологічному диспансері виконано 11 оперативних втручань з приводу радикального лікування тахіаритмій за допомогою РЧА. На 3-4-й день прооперовані пацієнти повертаються до повноцінного життя. Варто зазначити, що подібні операції в кардіохірургії вважаються «вищим пілотажем» — вони вимагають не тільки глибоких знань, великого досвіду, вмілих рук, а й тонкої професійної інтуїції. Середня потреба в таких втручаннях, за інформацією Європейського товариства кардіологів, на сьогодні становить 200-250 на 1 млн населення. Але, враховуючи те, що місцевим фахівцям потрібен час на освоєння подібних операцій, реально виконуватимемо близько 80 таких втручань на рік. Зауважу, що сьогоднішній рівень забезпечення населення країни подібним видом медичної допомоги у 10 разів менший від потреби. Тож дуже важливо, аби не тільки в багатомільйонних містах, а й у таких, як наш, обласних центрах впроваджували названі види оперативного лікування тахіаритмій, і провідні медичні навчальні та наукові заклади України готували б для цього кваліфікованих хірургів-кардіологів. Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

РОЗПОЧАТО ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» НА 2018 РІК! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

28,10 грн

3 міс.

84,30 грн

6 міс.

168,60 грн

12 міс.

337,20 грн

1 міс.

41,60грн

3 міс.

124,80 грн

6 міс.

249,60 грн

12 міс.

499,20 грн

1 міс.

49,60грн

3 міс.

148,80 грн

6 міс.

297,60 грн

12 міс.

595,20 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЧЕРНІГІВЩИНА

ЯК ГРОМАДИ ДОПОМАГАЮТЬ МЕДИЦИНІ Недофінансування — основна проблема нашої медицини. Його наслідки — застаріла матеріально-технічна база та відтік кадрів — можна подолати тільки посередництвом «вливання» в галузь коштів. Нині цю функцію все більше перекладають на плечі органів місцевого самоврядування, зокрема об’єднаних територіальних громад (ОТГ). Лише протягом першого півріччя цього року на зміцнення матеріально-технічної бази закладів охорони здоров’я Чернігівщини ОТГ було вит рачено 3,237 млн грн.

На шляху до «власної» медицини Найбільше коштів у розвиток «власної» медицини вклала Деснянська ОТГ (Козелецький район). Деснянська ОТГ є однією з найбільших в області за територією та кількістю мешканців: до неї входять селище міського типу Десна й дев’ять сіл. Громада самодостатня, фінансово спроможна, має профіцит бюджету. На 9 тис. населення бюджет становить 100,6 млн грн, крім того, громада перераховує в державний бюджет реверсну дотацію в сумі 6,8 млн грн, а в районний — медичну субвенцію для вторинного рівня медичної допомоги в сумі 4,5 млн грн. За словами заступника Голови Деснянської територіальної громади Тетяни Прокопенко, пріоритетним напрямом діяльності ОТГ є розвиток медицини. Торік громада ухвалила рішення про організацію власного центру ПМСД, який і було створено в лютому цього року. До складу цент ру входять три сільські лікарські амбулаторії (Деснянська, Морівська, Косачівська) та п’ять ФАПів. За 9 місяців цього року на закупівлю обладнання (стоматустановка, біохімічний аналізатор, аквадистилятор, апарат УЗД, апаратура для фізкабінету тощо) й інструментарію, придбання оргтехніки, меблів, проведення косметичних і поточних ремонтів медичних закладів Деснянського ЦПМСД було спрямовано 1,128 млн грн. «Усього на утримання центру з урахуванням медичної субвенції маємо 7,9 млн грн на рік, з них 4,8 млн грн — власні кошти», — пояснює Тетяна Прокопенко. Звісно, не все складалося так безхмарно, як виглядає нині, бо в законодавчому полі — багато незрозумілих і неврегульованих моментів. За словами Тетяни Прокопенко, найтяжчим етапом організації роботи новоствореного центру ПМСД було вирішення питань, пов’язаних з його ліцензуванням. Центр повноцінно запрацював у лютому, а ліцензію отримали тільки через сім місяців, тобто увесь цей час ЦПМСД надавав медичні послуги населенню, можна сказати, поза правовим полем. Зокрема лікарі центру юридично не мали права ані виписувати рецепти, ані видавати листки тимчасової непрацездатності. Коли перший етап — придбання обладнання, якого не вистачало відповідно до табеля оснащення закладів (у тому числі заміна старого на

нове), — в ОТГ пройшов досить швидко, то на оформлення актів санітарно-епідеміологічного обстеження, які згідно з ліцензійною умовою необхідно мати для всіх лікувальних закладів ЦПМСД, витратили дуже багато часу. Через реформування санепідслужби було не зрозуміло, хто повинен оформлювати акти: Державна служба України з питань безпечності харчових продуктів та захисту прав споживачів чи ДУ «Чернігівський обласний лабораторний центр МОЗ України». «Деякий час ми ходили від однієї служби до іншої, бо на той момент вони ще самі не знали переліку своїх повноважень, — розповідає юрист центру ПМСД Ярослав Погуляй. — Але ще довша затримка виникла під час оформлення ліцензії, бо зараз документи приймають в одному місці, обробляють їх в іншому, а консультації надають у третьому. Як наслідок, людина, котра приймає документи, не дивиться, чи правильно вони оформлені, бо не вона їх оброблятиме, а консультант не може відповісти, чому документи повертають, бо не він із ними працював. Через таку бюрократичну плутанину наші документи пролежали понад чотири місяці в МОЗ України. І тільки 30 серпня ми дізналися, що наш Центр отримав ліцензію. Під гаслом боротьби з корупцією створюються дуже складні бюрократичні схеми, які громадам важко подолати», — каже він. Саме бюрократизм Ярослав Погуляй вважає найлютішим ворогом розвитку інфраструктури новостворених громад.

Працюють на перспективу Понад півмільйона гривень спрямувала на розвиток власної медицини Корюківська ОТГ. Більшу частину цих коштів витратили на реконструкцію пологового відділення центральної районної лікарні, зокрема проведення поточного ремонту палат, індивідуальних пологових залів і палат інтенсивної терапії новонароджених. Крім того, за словами головного лікаря Корюківської ЦРЛ Сергія Пивовара, уже придбано реанімаційне обладнання для виходжування недоношених новонароджених. Він каже, що осучаснення пологового відділення — один із напрямів роботи з перетворення центральної районної лікарні у лікарню інтенсивного лікування, адже Корюківку планують зробити центром госпітального округу.

Кошти на розвиток власної медицини Корюківська ОТГ має, бо громада велика, тут працює декілька потужних підприємств. Окрім міста до громади входить низка сіл, де діють фермерські господарства, також на території ОТГ успішно розвивається малий бізнес. До речі, на початку року Корюківська ЦРЛ отримала за спонсорські кошти новий сучасний томограф, і на сьогодні вона — єдина в області районна лікарня, яка має таке діагностичне обладнання.

Децентралізація — це відповідальність Плідно співпрацює з новоствореними ОТГ, сільськими та селищними громадами Чернігівський центр ПМСД. Зокрема Михайло-Коцюбинська ОТГ за власний кошт забезпечила всіх своїх лікарів ноутбуками, а Гончарівська цьогоріч виділила кошти на придбання електрокардіографа для Гончарівської сільської лікарської амбулаторії, капітальний ремонт службового автомобіля та закупівлю медикаментів для амбулаторії й ФАПів. Успішна багаторічна співпраця триває з Киїнською громадою, яка два роки тому за власний кошт придбала сімейному лікарю автомобіль. Другий автомобіль центр ПМСД отримав у минулому році — його купили за кошти районного бюджету і передали Чернігівській сільській лікарській амбулаторії, яка обслуговує приміські села. Головний лікар Чернігівського центру ПМСД Віктор Куниця довго перелічує ті ОТГ, котрі розуміють, що саме від них залежить якість медичної допомоги, яку отримуватимуть мешканці ввірених їм населених пунктів. При цьому він наголошує, що рівень фінансової спроможності громади не завжди збігається з кількістю грошей, які вони вкладають у медицину, бо велику роль тут відіграє людський чинник. «Наприклад, найбільш віддалена в районі Боровиківська сільська рада завжди дбає про свій фельдшерський пункт, хоча її не можна назвати найзаможнішою. Але, на жаль, не всі керівники громад налаштовані на співпрацю з ЦПМСД і не розуміють, що державної субвенції, яку вони перераховують нам, не вистачає навіть на найнеобхідніше: зарплату медпрацівникам, сплату енергоносіїв, опалення амбулаторій та ФАПів. Раніше в таких випадках на допомогу приходила районна рада, яка наприкінці року виділяла додаткові кошти на ці потреби. А зараз ОТГ про це самим треба дбати, — розмірковує Віктор Куниця. — На сьогодні в нас досить складне стано-

вище з Іванівською ОТГ, яка спочатку виділила кошти на ці призначення, а потім відкликала їх. Тож тепер грошей ані для опалення приміщень, ані на зарплату місцевим медикам немає, а район уже тут не допоможе! Голова громади пояснив, що влітку вони виділили 50 тис. грн на заміну вікон і дверей в Іванівській сільській лікарській амбулаторії та двох ФАПах, і більше вкладати кошти в медицину не збираються. Тобто налаштувати повноцінну співпрацю на засадах взаєморозуміння поки не вдається. Але сподіваємося, що надалі зможемо порозумітися щодо вирішення проблемних питань».

Гроші на лінійний прискорювач збирають гуртом Прикладом позитивної співпраці громад, котрі разом можуть реалізувати нібито фінансово непідйомний проект, можна вважати придбання лінійного прискорювача для КЛПЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер», кошти на який збирають усі гуртом. «Громади вже зібрали 12,2 млн грн, 10 млн грн перерахувала Чернігівська міська рада, ще 7,5 млн грн надали народні депутати, декілька десятків тисяч — фізичні особи, 40 млн грн надійшло з Державного фонду регіонального розвитку, решту коштів виділили з обласного бюджету», — розповів головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер» Валерій Зуб. Наприкінці серпня відбувся тендер на закупівлю цифрового медичного лінійного прискорювача подвійної модальності Elekta Infinity за 56,09 млн грн і системи позиціювання пацієнта для радіотерапії та радіодіагностики — за 1,41 млн грн. «Кошти на лінійний прискорювач у нас є: більшу частину авансу — приблизно 32 млн грн за апарат та більше ніж 3 млн грн за будівництво каньйону — ми вже сплатили, — розповів Валерій Зуб. — Зараз оголосили процедуру закупівлі іншого обладнання для обслуговування лінійного прискорювача — на це потрібно ще близько 30 млн грн, які також плануємо зібрати гуртом». Тож бачимо, що навіть за обмеженого державного фінансування можна реалізовувати серйозні проекти, головне — робити це гуртом, відкинувши власні амбіції та не ділячи пацієнтів на своїх і чужих. Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ», м. Чернігів

КОМЕНТАР

Володимир ПУЛІН, заступник начальника управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА

чому позитив децентралізації? Громада отримує більше грошей (бо більша кількість податків зараз залишається на місцях) і може ними розпоряджатися на власний розсуд. Наприклад, область отримала медичну субвенцію, розподілила її на райони, райони — на громади. Громада віддає 70% коштів на вторинку (тобто перераховує ЦРЛ), а 30% субвенції залишається для первинної ланки. Однак коли громада фінансово спроможна, вона може вкладати власні гроші в медичну сферу, бо коштів субвенції, як відомо, катастрофічно не вистачає — їх бракує навіть на зарплати медпрацівникам.

Однак іноді громади неправильно оцінюють свої можливості, що призводить до сумних наслідків. Так сталося, наприклад, з Остерською ОТГ, котра вирішила залишити в себе лікарню, на утримання якої в неї бракує грошей. У результаті лікарня має заборгованість у розмірі майже 100 тис. грн, у тому числі прострочену заборгованість по заробітній платі. Управління охорони здоров’я запропонувало зробити Остерську лікарню філіалом Козелецької ЦРЛ, але згоди від керівництва Остерської ОТГ поки не отримали. У деяких громадах страждають на так званий містечковий патріотизм, живуть за приказкою «Хоч поганеньке, але моє» і нізащо не хочуть об’єднувати медичні заклади. Наприклад, у Ніжині практично поруч розташовані центральна районна лікарня, міська лікарня та пологовий будинок, але об’єднуватися в один потужний заклад вони не бажають, бо досі не визначилися, хто з них важливіший. На мою думку, це розпорошення ресурсів і кадрів. Тож багатьом із нас потрібно вчитися — і робити це слід на позитивних та успішних прикладах.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

20 жовтня 2017 року

У ВІЙНИ ЖІНОЧЕ ОБЛИЧЧЯ Ще кілька років тому 51-річна жителька Запоріжжя Ніна Ярмаркіна і не думала, що повернеться в медицину, — сімейні обставини змушували заробляти в інших місцях. Та одного вечора 2014 року вона побачила у Фейсбуці заклик до медиків прийти до облдержадміністрації. Так почалася її дорога на війну.

Польова пошта привезла посилку із ліками від волонтерів

Медик — це не завжди білий халат

Ніна ЯРМАРКІНА, медик-волонтер

Військовий медик — і психолог, і мама Це було 1 березня 2014 року — якраз починала діяти запорізька самооборона. Усі знали, що можливий серйозний штурм, адже в Запоріжжі вже стояли автобуси з донецькими номерами, планувалося захоплення влади. Тоді на вулиці вийшло дуже багато людей. Нашим завданням було організувати медпункт, де в перші дні ми майже жили. Там я познайомилася з дуже енергійною волонтеркою Юлею Головко. Після розпуску самооборони, на початку 2015 року, вона зателефонувала і сказала, що працює медиком у полку «Азов», який тоді дислокувався в Широкіному, і що я там теж потрібна. Я поїхала подивитись і залишилася, потрапивши фактично на війну. Перед нами поставили завдання організувати на одній із військових баз амбулаторію, адже бійці хворіють, як і всі. Не скажу, що це було просто, однак ми впоралися — і приміщення мали, і медикаменти… Тож на довгих 1,5 року я стала начальником амбулаторії бази «Урзуф», приймала хворих і як лікар, і як медсестра. Роботи вистачало: вона могла починатися о 6-й ранку і закінчуватись опівночі. Коли ти військовий медик, до звичайної роботи додаються ще й інші завдання: ти маєш бути і психологом, і мамою, і навіть… цербером. Інколи забігали бійці, діти 18-19 років, аби просто поговорити, обійнятися. Іноді треба було вислухати розповіді про чиїсь домашні проблеми. І, звісно, щодня ми працювали з травмами, контузіями, до того ж практично в усіх бійців були проблеми зі спиною та суглобами — через важке спорядження, яке вони на собі носять. Навіть коли в бійця звичайна ГРВІ, потрібна інтенсивна терапія, тому що завтра він знову піде в окоп, а там холодно, волого, і незначна хвороба може обернутися бронхітом чи пневмонією.

Медиків у полон не беруть У вересні 2016 року я повернулася додому, однак не надовго: мені знову подзвонила Юля Головко і запросила долучитися до нового медичного

Бійці батальойну «Азов» на позиції в Широкіному

Надійний помічник медиків — реанімобіль

Медики 8-го батальйону «Аратта»

із яких облаштува ли медпункт. Волонтери забезпечували медикаментами, інструментарієм, пізніше комбат «вибив» нам реанімобіль, і все спочатку: поранення, контузії, віруси, хронічні захворювання… Коли починається обстріл, ти сидиш із рюкзаком напоготові, слухаєш через рацію, що відбувається на полі бою. Коли тебе викликають, маєш прибути на пункт евакуації — остання вулиця села, за півкілометра від якої починаються позиції. Далі проїхати не можна: реанімобіль потрапляє під обстріл. Ти хапаєш медикаменти, сумки, емоцій при цьому, як не дивно, немає ні яких — вони щезають, начебто падає якась заслінка. Ти чітко знаєш, що треба робити, як діяти, на автоматі виконуєш свою роботу, практично мовчки — ми з колегою розуміли одна одну без слів. Далі знову реанімобіль і дорога до лікарні, під час якої ти не тільки спиняєш кров чи стабілізуєш стан пораненого, а й розмовляєш із ним, якщо він притомний, намагаєшся жартувати, відволікати. А потім здаєш «трьохсотого» і стоїш під вікнами, чекаєш, поки з операційної махнуть і покажуть знаками, що з ним усе добре. І тільки тоді видихаєш… Є така бойова статистика: медиків у полон не беруть, їх знищують, бо один лікар — це сім врятованих бійців.

Танці під обстрілами

Коли навколо війна...

З побратимами з полку «Азов»

ІНОДІ БУЛО НЕЙМОВІРНО ВАЖКО МОРАЛЬНО. ІНКОЛИ — НЕЙМОВІРНО СТРАШНО. НЕ ДАРЕМНО КАЖУТЬ, ЩО ВІЙНА — НЕ ЖІНОЧА СПРАВА. ДУЖЕ ХОЧЕТЬСЯ, АБИ ТАМ БУЛО БІЛЬШЕ ЛІКАРІВ-ЧОЛОВІКІВ, ТА ПОКИ СТАТИСТИКА СВІДЧИТЬ, ЩО БІЛЬШІСТЬ МЕДИКІВ НА ПЕРЕДОВІЙ — ЖІНКИ

проекту — 8-му окремому батальйону «Аратта» Української добровольчої армії, який на той час стояв у тому ж Широкіному, потрібні були медики. Їх обслуговували госпітальєри,

своєї медичної служби не було. Ми створили медслужбу батальйону, який фактично забезпечував допомогою ще кілька підрозділів. Знайшли підвал на 5 кімнат, в одній

Нашим завданням було не тільки рятувати хворих, а й готувати «молоду зміну». До навчального процесу намагалися підходити творчо: коли під час занять із молодими санінструкторами починалися обстріли, то ми вмикали музику і… влаштовували танці, аби відволікти їх. Найголовніше: ми мали прищепити кожному бійцеві розуміння, що медична аптечка — це той самий автомат. Її треба так само берегти, бо в бойових умовах вона може врятувати життя. Якщо боєць сам собі не допоможе, не накладе турнікет, особливо коли він в окопі, під обстрілом, — це вартуватиме йому життя, адже медична допомога може наспіти тільки через деякий час. Кажуть, що до смерті можна звикнути. Насправді до цього не можна адаптуватися ні в мирному житті, ні на війні. Іноді було неймовірно важко морально. Інколи — неймовірно страшно. Не даремно кажуть, що війна — не жіноча справа. Дуже хочеться, аби там було більше лікарів-чоловіків, та поки статистика свідчить, що більшість медиків на передовій — жінки. Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Запоріжжя

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

МЕДИЦИНА МАЙБУТНЬОГО В УКРАЇНІ НЕ ПОТРІБНА? За останні кілька років адитивні технології (3D-друк) упевнено перекочували з галузі наукової фантастики в медицину. За інформацією науково-дослідницької компанії Gartner, у 2016 році світові витрати на медичні продукти, які виготовляються за допомогою 3D-друку, досягли 660 млн дол.

ехнологію виготовлення фізичних тривимірних об’єктів із використанням цифрових даних розробив американець Чарльз Халл у 1984 році. Через два роки її запатентували і дали назву «Стереолітографія». Після цього винахідник заснував компанію 3D Systems і розробив перший промисловий апарат для 3D-друку, але тільки у 2000-х почалася активна інтеграція адитивних технологій у медицину. У сучасній медицині застосування тривимірних технологій розвивається в кількох напрямках. Зокрема це сканування органів за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ). Переваги тривимірних знімків перед площинними очевидні: під час 3D-сканування фахівець може виявити приховані проблеми і згодом призначити пацієнтові прицільніше лікування та запобігти розвитку тяжких захворювань. Також створюються 3D-моделі органів, які дають змогу вивчити патологію і попрактикуватися перед проведенням операції. Крім того, активно створюються імплантати на основі тривимірних зображень за допомогою 3D-принтерів, розробляються технології створення штучних кісток, тканин, кровоносних судин і органів. І якщо першими двома позиціями використання 3D-друку вже нікого не здивуєш, то надруковані на принтері органи та кістки й досі лишаються якщо не фантастикою, то екзотикою, прекрасним технологічним майбутнім, у яке крокує світова медицина.

Перший досвід — кісткова тканина У стоматології 3D-технології активно використовують із 1999 року — саме тоді компанія з виробництва медичних інструментів Align Technology вперше вивела на ринок капи для вирівнювання зубів, надруковані на 3D-принтері. Через певний час за допомогою адитивних технологій почали створювати зубні імпланти. Минулого року на їх виготовлення використано 224 млн дол., а у 2017 році група вчених з Орегонського науково-медичного університету (США) продемонструвала новий метод лікування кореневих каналів за допомогою надрукованих на 3D-принтері кровоносних судин. Цей інноваційний процес знижує ризик руйнування зубів, допомагає повністю відновити їх функції і обіцяє революцію в стоматології. Завдяки дослідженням американських учених під керівництвом професора Луїса Бертасоні незабаром у стоматологів можуть з’явитися ефективніші методи лікування кореневих каналів, засновані на технології 3D-друку штучної мережі судин, ідентичних справжнім. Наукова робота дослідників детально описує, як штучні тривимірні друковані кровоносні судини покращують результати операції кореневого каналу. Спочатку хворий

зуб обробляють традиційним способом, а потім усередину каналу вставляють тонке полімерне волокно діаметром 500 мікрометрів (0,5 мм), створене за допомогою спеціально розробленої вченими технології 3D-друку з агарози. Порожнини заповнюються гідрогелем, що містить клітини пульпи. Волокно потім витягують і в утворені вздовж усього зуба мікроканали вводять ендотеліальні клітини. Приблизно через 7 днів після цього всередині зуба починають формуватися штучні судини. Інакше кажучи, запускається процес регенерації зубної тканини. Цей результат доводить, що створення штучних кровоносних судин може стати вкрай ефективною стратегією повної регенерації зубів. Крім того, британські учені також шукають спосіб відновлення зубів без використання пломб. Метод стимуляції стовбурових клітин у пульпі підвищує вироблення дентину та захисної плівки, що заповнює порожнини і захищає зуби від ушкоджень. Також активно 3D-технології використовують у хірургії, зокрема при заміні колінного суглоба. Процес 3D-друку починається з рентгена ушкодженого суглоба. Отримані дані конвертують у тривимірну комп’ютерну модель, яку одразу відправляють на друк. 3D-принтер вирощує точну копію суглоба зі спеціального пористого матеріалу. Він сприяє росту клітин і легко обростає хрящовою тканиною. Поступово кістка набуває необхідної форми, а матеріал руйнується. У результаті залишається тільки кістка, яка нічим не відрізняється від справжньої. Крім того, поєднання КТ-зображень, програмного забезпечення для моделювання та технології 3D-друку дало змогу запропонувати імплантати, розроблені індивідуально для кожного пацієнта, більш природні й акуратні. Це сприяє уникненню ускладнень, які часто розвиваються після операції, наприклад, болю внаслідок нестабільності суглоба. Протезуванням верхніх і

нижніх кінцівок за допомогою адитивних технологій вже нікого не здивуєш. Незважаючи на те що ця технологія — усього лише один із варіантів протезування, вона стала майже буденністю завдяки частим повідомленням у ЗМІ, чого не скажеш про протезування кісток черепа. 18 лютого 2013 року компанія Oxford Performance Materials (Коннектикут, США) отримала дозвіл від федеральних регулюючих органів на проведення операції із заміни 75% кісток черепа на імплантати, виготовлені за допомогою технології 3D-друку. На поверхні кожного виготовленого протеза, створеного з органічного полімерного термопластика, були зроблені дрібні отвори, які, за словами хірургів, у майбутньому стимулюватимуть ріст клітин і кісток. Науковці переконані: протез враховує найменші вигини справжньої черепної кістки, що дає змогу максимально легко, точно і надійно закріпити імплантат. Операція із заміни 3/4 кісток черепа пройшла успішно. І це не єдиний приклад вдалого протезування черепних кісток — аналогічні операції вже проводили в Китаї, Великій Британії, Нідерландах. Так, поки що такі операції — радше виняток, ніж правило, але технологія 3D-друку крок за кроком завойовує позиції в медицині і все глибше проникає в кожну її галузь.

Людські органи на принтері — це реально? На досягненнях у стоматології та хірургії адитивні технології зупинятися не збираються. У серпні 2017 року дослідники з Університету Мельбурна опублікували у The Medical Journal of Australia (MJA) статтю «Тривимірний друк у медицині», де описали інноваційні зрушення в технології 3D-друку, які вже в найближчому майбутньому змінять медицину. Автори дос лідження переконані: невдовзі на медицину чекає масова інтеграція адитивних технологій

ПОКИ СВІТ ВЧИТЬСЯ ДРУКУВАТИ ЛЮДСЬКІ ОРГАНИ ДЛЯ ПЕРЕСАДКИ, В УКРАЇНІ 3D-ДРУК І ДОСІ ЗАЛИШАЄТЬСЯ СФЕРОЮ НАУКОВОЇ ФАНТАСТИКИ. ЩОПРАВДА, ПРИВАТНІ КЛІНІКИ ВИКОРИСТОВУЮТЬ АДИТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В СТОМАТОЛОГІЇ, ОРТОПЕДІЇ ТА ПРОТЕЗУВАННІ. ІНКОЛИ ДРУКУЮТЬ САМОСТІЙНО, ЧАСТІШЕ ЗВЕРТАЮТЬСЯ ПО ДОПОМОГУ У СПЕЦІАЛІЗОВАНІ СТУДІЇ 3D-ДРУКУ

у таких напрямках, як індивідуальне протезування, друк органів для навчання та репетицій операцій, 3D-друк людських органів та їх фрагментів, фармакологія. І якщо протезування та друк органів для навчання і репетицій операцій не здаються футуристичними вигадками, то ідеї про масове використання технології 3D-друку для створення органів і лікарських препаратів звучать, як фантастика. Адитивна технологія, за допомогою якої можна друкувати людські органи чи їх частини, у науковому світі отримала назву «біодрук». Так, людські органи за допомогою неї ще не друкують, але науковці вже використовують 3D-технології для створення «органоїдів», що імітують органи у зменшеному масштабі і можуть використовуватися для досліджень. Органоїди сконструйовані з використанням стовбурових клітин, які можна стимулювати для перетворення на функціональну одиницю конкретного органа (нирки або печінки). Такий «біодрук» включає використання піпетки з комп’ютерним управлінням, яка обробляє культури клітин у спеціальному розчині, багатому поживними речовинами. Потім друкує їх у шарі гелю (без нього клітини перетворюються на драглисту рідину). За словами одного з авторів статті Джейсона Чуена, проблема в тому, що в гелі клітини можуть загинути за лічені секунди. І якщо для таких структур, як «органоїди», це не страшно, то створити повноцінний людський орган поки що не вдається: початкові шари клітин можуть померти ще до завершення процесу. «Коли не станеться якогось прориву, що дасть нам змогу утримувати клітини живими, поки ми їх друкуємо, думаю, друк повноцінного людського органа буде неможливим. Але, маючи потенціал, доводиться працювати над тим, щоб надійно будувати «органоїди» або компоненти, які можна було б поєднати і змусити функціонувати як орган», — зазначає Дж. Чуен. Незважаючи на недосконалість технології біодруку, уже є кілька успішних прикладів її застосування. Зокрема іспанська компанія BioDan Group у співпраці з місцевими НДІ розробила технологію друку шкіри на 3D-біопринтері. У чотирьох картриджах принтера — плазма крові, фібробласти, хлорид кальцію і кератиноцити. У результаті виходить матриця шарів на основі гідрогелю, що підтримує живі клітини. Після певного часу дозрівання в лабораторії ця надрукована тканина може бути пересаджена (поки таку шкіру пересаджували тільки мишам). А от ізраїльська компанія Nano Dimension прославилася у світі 3D-друку завдяки новаторській технології виготовлення складних електронних друкованих плат. Нещодавно вона уклала угоду з ізраїльською біотехнічною фірмою Accellta, яка створює технології вирощування стовбурових клітин, з метою проведення лабораторних випробувань 3D-біопринтера для виготовлення стовбурових клітин. Технологія 3D-друку живих клітин обіцяє неймовірні можливості. Однак, щоб до кінця розкрити її потенціал, на думку науковців, необхідно підвищити швидкість і якість друку, життєздатність і керованість клітин, доступність самої технології, а також подумати про відкриття нових технологій друку біочорнилами. Поєднуючи високошвидкісну і високоточну технологію розпилення та технологію виробництва стовбурових клітин, компанії ма-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

20 жовтня 2017 року

ють намір підняти якість і швидкість друку до небаченого раніше рівня. Натомість біоінженери з Інституту регенеративної медицини у Вейк-Форесті (США) зосередили увагу на більш «твердому і конкретному матеріалі» і розробили незвичайну технологію тривимірного друку, яка дає змогу створювати повноцінні копії окремих кісток, м’язів і хрящів зі стовбурових клітин. Досі вченим вдавалося роздруковувати тільки дуже тонкі шари живої тканини (до 200 мкм), інакше вона починала гинути, оскільки поживні речовини і кисень не можуть проникнути на таку глибину без наявності кровоносних судин. У цьому випадку біоінженери використовували особливий полімер, який давав можливість укладати клітини шарами і зберігати при цьому невеликий просвіт між ними. Після друку вчені поміщають органоїд в організм миші, де він поступово «заростає» кровоносними судинами, а полімер розкладається. Урешті-решт на місці заготовки виникає повноцінний орган, що має потрібну тривимірну форму і містить усі необхідні види тканини. Також британські хірурги вперше надрукували на 3D-принтері тазостегновий суглоб для ендопротезування і використали стовбурові клітини пацієнтки, щоб зафіксувати його на місці. Імплантат для 71-річної пацієнтки лікарні при Саутгемптонському університеті був надрукований на основі 3D-файлів, виготовлених за детальними КТ-сканами. У якості матеріалу використовували титановий порошок, тонкі шари якого спікаються під впливом лазерного променя.

Друкуємо таблетки біля ліжка хворого Отож, якщо вірити науковим дослідженням, друк органів на принтерах — це не фантастика, а перспектива. Як і виготовлення таблеток за допомогою 3D-друку. І перші кроки в цьому напрямку вже зроблені. Зокрема, у 2015 році Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) уперше в історії схвалило таблетку, створену за допомогою 3D-принтера, — Spritam, що допомагає контролювати епілептичні напади. 3D-таблетка розчиняється в організмі людини, так само як і інші ліки. Для її створення замість «чорнила» принтер використовує лікарські речовини, із яких шар за шаром формує таблетку. Автор лекцій із фармацевтики Університету Центрального Ланкаширу (Велика Британія) Мохамед Альбед Альнан переконаний: друк таблеток сприятиме підвищенню точності дозування та створенню індивідуальних лікарських препаратів з умістом активної речовини до 1000 мг. Також нова технологія в майбутньому вирішить проблеми створення персоніфікованих ліків «на замовлення» під конкретні потреби пацієнта. «Останні 50 років ми штампували таблетки на фабриках і потім розвозили їх по лікарнях. Уперше в історії ми можемо створювати ліки, не відходячи від ліжка хворого, — розповідає Мохамед Альбед Альнан. — Їх дозування легко змінювати залежно від потреб пацієнта простою маніпуляцією з принтером. У минулому подібні ліки «під ключ» були дуже дорогі у виробництві». І це лише початок. Проблема нестачі донорських органів для пересадки змушує шукати біомедичні рішення, які не потребують використання донорського матеріалу. Технології регенеративної медицини на сьогодні вважаються найперспективнішими — генна і клітинна терапія, інжиніринг тканин, — але це занадто дороге задоволення як для дослідження, так і застосування. Адитивні ж технології мають перед регенеративною медициною цього напрямку величезну перевагу — доступність і швидкість. Якщо біодрук органів та їх частин стане реальністю, а адитивні технології вийдуть у маси, це стане третьою технічною революцією у світі. Що буде далі — питання вже до футурологів.

АДИТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В УКРАЇНІ — TERRA INCOGNITA

Роботизований протез, створений на 3D-принтері

Віктор і Надія БАКЛАНИ, засновники студії 3D-друку Bila Muraha

оки світ вчиться друкувати людські органи для пересадки, в Україні 3D-друк і досі залишається сферою наукової фантастики. Щоправда, приватні клініки використовують адитивні технології в стоматології, ортопедії та протезуванні. Інколи друкують самостійно, частіше звертаються по допомогу у спеціалізовані студії 3D-друку. Один із найвідоміших і найуспішніших стартапів останніх років, який займається інтеграцією адитивних технологій в українську медицину, — студія 3D-друку Bila Muraha, заснована Віктором та Надією Бакланами. За допомогою технології 3D-друку вони створюють декоративні кавери для протезів, біонічні (роботизовані) протези та друкують 3D-моделі частини тіла, органи та пухлини на основі медичних даних пацієнта, тим самим даючи лікарям можливість підготуватися до майбутньої операції і врахувати потенційні ризики. «Усе почалося 4 роки тому, коли ми вирішили витратити гроші, подаровані на весілля, на придбання 3D-принтера. Спочатку ми на ньому друкували все, що можна: фігурки, чашки, побутові предмети. Можливо, так і продовжили б друкувати посуд, якби не війна. Ми з Надією дуже вболівали за нашу країну, бійців, як могли допомагали пораненим. І раптом подумали: а чому б нам, маючи 3D-принтер, не зробити протез? Звичайно, це зовсім не чашка, але ми вирішили спробувати, — розповідає Віктор Баклан. — Почали з друку тягового протеза, але потім зловили себе на думці, що можемо більше (тягові протези малофункціональні). Так було створено перший в Україні роботизований протез, котрий працює від датчиків — вони зчитують імпульси м’язів, і пальці стискаються або розпрямляються». Свій перший тяговий протез, створений у 2015 році, подружжя Бакланів подарувало 25-річному запоріжцю Івану Кушнерьову, який втратив у зоні АТО обидві руки. «Ми проконсультувалися з українськими лікарями, зокрема травматологами. Вони здивувалися, але ідею оцінили: «Спробуйте!». Потім я цілодобово сидів в інтернеті, шукав літературу. І знайшов. Виявилося, в Америці

Ножні кавери

Тягові дитячі протези

є спільнота людей, які займаються виготовленням протезів. Крім того, уже створені та викладені у вільний доступ докладні інст рукції, як це зробити. Коли я зрозумів, що вивчив достатньо для того, аби спробувати, дружина пішла до Головного військового клінічного госпіталю. Після того як обрали бійця для протезування і зробили заміри, почали шукати матеріали. Сам протез мав бути з ABS-пластику — пластичного й ударостійкого матеріалу (із такого ще виготовляють кубики Lego), котрий є у вільному продажі в Україні. Шурупи купили в будівельному магазині, кріплення — у магазині тканин. Загалом на друк усіх складових протеза пішло 40 годин. Вага конструкції — 660 грамів. Створений нами роботизований протез кріпиться до біцепса. За його допомогою Іван може ворушити кожним пальцем і брати в руки предмети. До цього він носив механічний протез вагою майже три кілограми», — згадує В. Баклан. За останні два роки стартап став досить відомим: зараз подружжя Бакланів активно співпрацює з волонтерськими організаціями, проектом СТБ «Я соромлюсь свого тіла» та Київським казенним експериментальним протезно-ортопедичним підприємством, якому друкує деталі до протезів й ортопедичні корсети для корекції постави. Незважаючи на непоганий, здавалося б, старт, про застосування технології 3D-друку в медицині українські лікарі знають дуже мало. «На жаль, сьогодні в Україні не створюють високотехнологічних протезів, і якщо людина хоче керований функціональний протез, то за нього треба викласти десятки тисяч доларів. Зрозуміло, що така сума непідйомна для пересічного громадянина, розповідає В. Баклан. — Спростити, пришвидшити і здешевити виробництво протезів допомагає технологія 3D-друку. Наприклад, максимальна вартість декоративного кавера для протеза — від 200 до 800 дол., а роботизованого протеза — до 2 тис. дол.» Підтримки ані від держави, ані від Міністерства охорони здоров’я подружжя не очікує. «Ми — стартап, а виготовлення протезів і каверів — наші кейси. Нам не обов’язково чекати підтримки від держави. Єдине, чого хотілося б, щоб держава знала про нас і додала наші вироби в каталог із протезами. Це, у першу чергу, зручно для пацієнтів — так вони матимуть вибір якості, моделей, ціни. Часом від вибору багато залежить. Нещодавно ми стали офіційним і єдиним представником міжнародного проекту е-Nable в Україні. Разом із цим у нас з’явилася можливість розвивати протезування та допомагати іншим удосконалювати свої протези. І все це абсолютно безкоштовно», — зазначає Надія Баклан.

Не такий поблажливий до державної політики в цьому питанні кандидат медичних наук, медичний директор ТОВ «Медичний центр «Ортоспайн» Дмитро Чекрижев, який уже не перший рік використовує адитивні технології у своїй практиці. На базі клініки, зокрема, створено виробничий центр, де проводять аналіз 3D-моделі пацієнта, на підставі якої потім виготовляють індивідуальний корсет для лікування деформацій і травм хребта та грудної клітки, а також друкують індивідуальні корсети для лікування деформацій, моделі брейсів й ортопедичні устілки. «На жаль, про використання адитивних технологій в українській медицині більшість лікарів узагалі не знають. Причина — відсутність будь-якої інформаційної політики в цьому питанні з боку державних органів, у тому числі й МОЗ, — переконаний Д. Чекрижев. — У нас із Фондом соціального захисту інвалідів підписано договір: коли у клініки є фінансова можливість, то ми за власний кошт виготовляємо для дітей корсети. Як не прикро, але вже третій рік ми не можемо інтегрувати цю технологію в державний сектор — вона нікому не потрібна. Узагалі в популяризації адитивних технологій у медицині зараз найбільш зацікавлені закордонні фірми, котрі хочуть проводити в Україні навчальні курси для того, щоб лікарі потім у них замовляли фіксуючі конструкції. Їх також цікавить виробництво 3D-моделей в Україні, оскільки воно набагато дешевше і для цього не потрібно завозити обладнання й отримувати спеціальні дозволи. Ми намагаємося популяризувати адитивні технології серед медичної спільноти, наскільки це в наших силах. Зокрема співпрацюємо з Університетською клінікою Харківського національного медичного університету — за власний кошт друкуємо передопераційні моделі. Також на базі клініки функціонує Український центр реабілітації спортсменів, для яких ми виготовляємо устілки, ортези». Навколо технологій адитивного виробництва у всьому світі зараз спостерігається величезний ажіотаж, але в Україні їх використовують лише останні кілька років і поки що проблем багато: відсутність обладнання у навчальних закладах, наукових центрах, на підприємствах, стандартизованої програми підготовки фахівців (здебільшого зараз це «кустарне» навчання), а найголовніше — брак державної підтримки. Вирішити всі ці проблеми можна лише популяризуючи технологію, створюючи стартапи, стукаючи в зачинені чиновницькі двері. Можливо, із часом хтось їх відкриє. Зрештою, у нас є молоді таланти, які працюють зі щирою вірою в технологічне майбутнє України. Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ»

БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ПСИХОТЕРАПІЯ

НЕВРОЛОГІЯ

Е. А. ВЛАС (УКЛАДАЧ) АНАТОМИЯ СТРЕССА. ГАНС СЕЛЬЕ И ЕГО ПОСЛЕДОВАТЕЛИ ВИДАВНИЦТВО: ВИДАВНИЧИЙ ДІМ «МЕДИЦИНА» РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 128

Е. С. ЯВОРСКАЯ БОЛЕВЫЕ И ПАРЕСТЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА РІК ВИДАННЯ: 2007 СТОРІНОК: 56

Для сучасної людини стрес — звичне явище. Однак від цього він не став менш значущим. Фахівці одностайні в тому, що стрес настільки впливає на наше життя, що завдає не тільки моральних страждань, а й і відчутної матеріальної шкоди. У книзі представлені матеріали «батька» поняття «стрес» Ганса Сельє, а також його послідовників у вивченні згаданої проблеми. Розглядаються питання діагностики, лікування та профілактики стресу. Видання буде цікавим широкому колу читачів, а також психіатрам і психотерапевтам.

Методичний посібник розроблено на підставі наукових досліджень і великого багаторічного досвіду автора. Вик ладено анатомічний субстрат, класифікацію та клінічні синдроми основних захворювань нервової системи щелепно-лицевої ділянки. Наведено методику обстеження хворого, диференціальну діагностику і раціональну лікувальну тактику. Книга розрахована на лікарів-неврологів, а також студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівнів акредитації.

СІМЕЙНА МЕДИЦИНА

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ

ЗА РЕД. О. М. ГИРІНОЇ, Л. М. ПАСІЄШВІЛІ FAMILY MEDICINE ВИДАВНИЦТВО: ВСВ «МЕДИЦИНА» РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 560 МОВА ВИДАННЯ: АНГЛІЙСЬКА

В. Г. КОЛЯДЕНКО ТА ІН. DERMATOVENEREOLOGY MODULES ВИДАВНИЦТВО: ВСВ «МЕДИЦИНА» РІК ВИДАННЯ: 2010 СТОРІНОК: 232 МОВА ВИДАННЯ: АНГЛІЙСЬКА

У книзі досліджуються теоретичні основи сімейної медицини. Автор прагне аналізувати соціальні передумови необхідності цього напрямку медицини, основні аспекти практики сімейного лікаря, проблеми робочого процесу, а також засоби їх вирішення на підставі багаторічного досвіду викладання сімейної медицини в провідних медичних університетах України. Підручник надає інформацію про діагностику, лікування, профілактику, профілактичне медичне спостереження, перевірку недієздатності, що дасть лікареві змогу правильно оцінити симптоми, визначити перелік захворювань для диференціальної діагностики, а в майбутньому — сформулювати діагноз і спланувати лікування та реабілітацію.

Посібник має на меті підвищити ефективність теоретичного та практичного вивчення дерматовенерології і містить відомості про етіологію, патогенез, клінічні прояви, діагностику, лікування та профілактику шкірних і венеричних захворювань. Він також охоплює сучасні методи клінічних досліджень та дерматовенерологічного обстеження пацієнтів. Матеріал розділено на тринадцять тематичних модулів відповідно до навчальної програми дерматовенерологічної дисципліни. Для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П. Л. ШУПИКА

СЕСТРИНСЬКА СПРАВА О. М. КОВАЛЬОВА ТА ІН. ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ. ПРАКТИКА ВИДАВНИЦТВО: ВСВ «МЕДИЦИНА» РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 488

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ТАКИХ ПОСАД: професора кафедри офтальмології (1 посада на 0,25 ст.); доцента кафедри анестезіології та інтенсивної терапії (1 посада на 0,25 ст.);

У підручнику на сучасному науково-методичному рівні розглянуто основні питання особливостей догляду за хворими і його організації в лікувальному процесі в умовах стаціонару. Матеріал викладено відповідно до навчальної програми дисципліни «Догляд за хворими (практика)» для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації.

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

асистента кафедри терапії (1 посада на 1 ст.). ПРИЙОМ ДОКУМЕНТІВ — 30 днів з дня опублікування оголошення. АДРЕСА АКАДЕМІЇ: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 20 300 Замовлення №0510321 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО