Stereotaxie – Versuch einer Übersicht

Stéréotaxie – un petit aperçu Stereotaxie – Versuch einer Übersicht Daniel Camenisch

Le terme de stéréotaxie désigne aujourd’hui un grand nombre de méthodes de traitement en radiothérapie. Depuis les premiers essais effectués dans les années 1950, l’histoire de la stéréotaxie a été mouvementée et ce traitement peut à présent être utilisé dans de nombreux domaines. Stereotaxie bezeichnet als Begriff heute eine Vielzahl von Bestrahlungs-Methoden. Seit den ersten Versuchen in den 1950er-Jahren blickt die Stereotaxie auf eine ereignisreiche Geschichte zurück und kann in zunehmend mehr Bereichen eingesetzt werden.

En radiooncologie, depuis à présent plusieurs décennies, on se fie aux techniques bien connues et éprouvées et il n’y a que peu de place pour les innovations dans notre domaine professionnel. Durant des dizaines d’années on a fait des essais et des erreurs qui ont néanmoins permis d’apprendre et de poser les bases de concepts de traitements bien acceptés grâce à leur peu d’effets secondaires. Les schémas de fractionnement sont avant tout basés sur les travaux de deux français: Henri Coutard et François Baclesse. Entre 1920 et 1940 ils ont expérimenté plusieurs types de fractionnements et ont constaté qu’un traitement de 6-8 semaines permettait le meilleur équilibre possible entre les effets secondaires et le contrôle de la tumeur. Et 80 ans plus tard, la plupart des patients sont encore traités chez nous exactement durant cette période de 6-8 semaines. Depuis quelques années pourtant, on rencontre de plus en plus souvent des patients qui ne viennent en radiooncologie que durant quelques jours et ce pour un traitement curatif, resp. ablatif. Ce type de traitement est souvent décrit par le terme générique de stéréotaxie (STX). Il existe cependant toute une série de termes certes plutôt nouveaux et difficiles à comprendre pour les personnes non spécialisées. C’est la raison pour laquelle , dans cet article, j’aimerais vous donner un aperçu de la «radiothérapie stéréotaxique», vous en expliquer l’histoire et le concept radiobiologique ainsi que de définir son champ d’application. Während nun einigen Jahrzehnten verliessen wir uns in der Radio-Onkologie auf Altbekanntes und Altbewährtes und Veränderungen zogen eher gemächlich in unser Berufsfeld. Man hat über Jahrzehnte ausprobiert, Fehler gemacht und daraus gelernt, bis die heutigen breit akzeptierten

STX

SRT

SABR

SBRT

SRS Stereotaxie Du grec stereos: solide (sous-entendu à 3 dimensions) taxis: ordre, arrangement Ce terme est aussi utilisé pour les interventions en neurochirurgie Griechisch Stereos: hart, starr Taxis: Anordnung, Einrichtung Begriff wird auch für neurochirurgische Operationen gebraucht Stereotactic Radiotherapy Terme générique pour les radiothérapies stéréotaxiques Überbegriff für stereotaktische Radiotherapien Stereotactic Ablative Radiotherapy Terme générique pour les radiothérapies stéréotaxiques Überbegriff für stereotaktische Radiotherapien Stereotactic Body Radiotherapy Terme générique pour les radiothérapies stéréotaxiques du tronc Überbegriff für stereotaktische Körperstamm-Radiotherapien Stereotactic Radiation Surgery Traitement unique avec une dose élevée, la plupart du temps pour les lésions au niveau du crâne et du rachis Einzeitbestrahlungen mit hoher Einzeldosis, meistens im Kopf und an der Wirbelsäule und nebenwirkungsarmen Therapiekonzepte vorlagen. Diese Fraktionierungsschemata gehen vor allem auf die Arbeit der beiden Franzosen Henri Coutard und Francois Baclesse zurück. Diese experimentierten von 1920 bis 1940 mit verschiedenen Fraktionierungen und sahen, dass bei einer Behandlungsdauer von 6–8 Wochen die beste Balance zwischen Nebenwirkung und Tumorkontrolle bestand. Auch 80 Jahre danach verbringen die meisten Patienten genau diese 6–8 Wochen bei uns. Seit einigen Jahren trifft man in der Radio-Onkologie aber immer häufiger auf Patienten, welche innerhalb weniger Tage ihre Radiotherapie erhalten und dies in kurativer bzw. ablativer Absicht. Oft wird diese Art von Behandlung einfach mit dem Überbegriff Stereotaxie (STX) beschrieben. Es gesellen sich aber eine ganze Reihe andere eher neue Begrifflichkeiten dazu, welche für Aussenstehende eher schwer zu differenzieren sind. Ich möchte deshalb in diesem Artikel eine Übersicht über die «stereotaktische Bestrahlung» zusammenstellen und die Geschichte, das strahlenbiologische Konzept und den Anwendungsbereich erläutern.

Vue d’ensemble des termes utilisés en stéréotaxie Übersicht Begriffe der Stereotaxie

Histoire Le terme de stéréotaxie est composé de deux mots provenant du grec: stéréos (solide, sous-entendu à 3 dimensions) et taxis (arrangement, ordre), il était déjà utilisé dans les années 50 par les neurochirurgiens qui s’orientaient avant tout sur des structures osseuses externes pour décrire, resp. opérer des structures cérébrales profondes. En 1949 Lars Leksell, un neurochirurgien suédois développe son célèbre cadre stéréotaxique métallique qui permet de définir la position d’une structure grâce à un système cartésien de coordonnées dans l’espace. Lars Leksell entreprend ses premiers essais d’irradiations stéréotaxiques en 1951. Il réalise ses traitements sur des lapins, des chats et des chèvres en utilisant des faisceaux de protons; à cette époque le taux de mortalité lors d’interventions neurochirurgicales invasives était de 40 % et cela ne le satisfaisait pas. Par des voies détournées, ses expériences conduisent au premier traitement de radiochirurgie (SRS) par GammaKnife à l’Hôpital Karolinska de Stockholm. Il est difficile d’envisager aujourd’hui qu’à ses débuts, le GammaKnife ait été avant tout utilisé pour traiter des maladies bénignes comme les malformations artérioveineuses ou les neurinomes de l’acoustique, alors que de nos jours la plupart des radiothérapies stéréotaxiques de lésions situées dans le crâne ou le tronc concernent des tumeurs malignes. Un examen plus attentif de la situation de l’époque révèle qu’avant 1972 et l’introduction du scanner, les méthodes d’orientation anatomique dans le cerveau reposaient sur la pneumoencéphalographie, l’angiographie et les atlas anatomiques. Il n’était alors pas possible de visualiser toutes les lésions malignes dans les tissus mous, donc de les localiser et de les traiter. De plus le GammaKnife et les autres appareils de protonthérapie étaient alors encore très onéreux et de ce fait seul un nombre restreint de centres renommés pouvaient se les offrir. En 1982 on assiste au développement des

Lars Leksell et son cadre stéréotaxique métallique

premiers systèmes de radiochirurgie basés sur un accélérateur linéaire (Linac), ce qui rend alors cette technique accessible à de nombreux centres. La même année,

Geschichte Der Begriff Stereotaxie stammt von den beiden griechischen Wörtern Stereos (hart/starr) und Taxis (Anordnung/Einrichtung) ab und wurde in den 1950er-Jahren vor allem von Neurochirurgen verwendet, welche sich an äusseren knöchernen Strukturen orien

Lars Leksell mit seinem Stereotaxierahmen

tierten, um tiefergelegene Hirnstrukturen zu beschreiben bzw. daran zu operieren. 1949 entwickelte Lars Leksell, ein schwedischer Neurochirurg, seinen berühmten Stereotaxierahmen, welcher ein kartesisches Koordinatensystem mit einem halbkreisförmigen Bogen vereinte und somit jeden beliebigen Punkt im Schädel beschreiben konnte. Die ersten Versuche mit stereotaktischen Bestrahlungen unternahm Lars Leksell schon 1951. Er experimentierte an Hasen, Katzen und Ziegen mit Protonenbestrahlung, da zu jener Zeit die Mortalitätsrate bei invasiven neurochirurgischen Eingriffen bei ca. 40% lag und er sich damit nicht zufriedengeben wollte. Seine Experimente führten über Umwege 1967 zur ersten radiochirurgischen Bestrahlung (SRS) mit einem GammaKnife am Karolinska Spital in Stockholm. Ein wenig überraschen mag aus heutiger Sicht die Tatsache, dass das GammaKnife anfangs vor allem für benigne Erkrankungen, wie zum Beispiel Arteriovenöse Malformationen (AVM) oder Akkustikusneurinome, verwendet wurde, während heutzutage die Mehrzahl der stereotaktischen Behandlungen im Schädel und am Körperstamm maligne Erkrankungen betreffen. Auf den zweiten Blick ist diese Tatsache nichts anderes als schlüssig, da die Bildgebung und somit die Orientierung im Gehirn bis 1972 mit der Einführung der Computertomografie noch auf Pneumoenzephalografien, Angiografien und anatomischen Atlanten beruhte. Dadurch waren alle malignen Weichteilprozesse nicht darstellbar und damit auch nicht lokalisier- und behandelbar. Zudem waren das GammaKnife und die noch teureren Protonenbestrahlungsgeräte kaum erschwinglich und nur sehr wenige und renommierte Zentren konnten sich diese leisten. 1982 wurden dann die ersten stereotaxietauglichen Linearbeschleuniger (Linacs) entwickelt, wodurch diese Technik auf einmal vielen Zentren zur Verfügung stand. Im selben Jahr beschrieben Winston und Lutz den ersten kommerziell erhältlichen stereotaktischen Rah

Winston et Lutz décrivent le premier cadre stéréotaxique pour les SRS basés sur un accélérateur linéaire disponible sur le marché. Il a cependant encore fallu attendre cinq ans avant que Sturm et al. décrivent les premières SRS sur métastases cérébrales. Ensuite le nombre de SRS a augmenté rapidement, du moins en Amérique du Nord; de 600 patients traités en 1990, leur nombre s’élevait à 12 000 en l’an 2000. John Adler, un neurochirurgien américain reconnait le potentiel de la SRS pour les traitements de radiothérapie extracrâniens et développe le CyberKnife. L’objectif d’Adler est de développer un système qui permette de se passer du cadre stéréotaxique et qui agisse malgré tout de manière très ciblée. C’est en 1994 que cette technique est utilisée pour la première fois pour une SRS du crâne et que l’on utilise un masque d’immobilisation au lieu du cadre stéréotaxique. Ce sont encore les suédois de l’Institut Karolinska à Stockholm qui effectuent le premier SRS extracrânien sur un rachis en 1995. Hamilton et al. doivent cependant fixer un cadre extérieur au rachis, ce dont on peut se passer aujourd’hui. Depuis les années 90 jusqu’à nos jours, ce sont surtout les innovations technologiques qui ont marqué l’histoire de la stéréotaxie et qui ont permis de promouvoir cette technique et de la généraliser, même dans les petites cliniques. On ne pourrait ainsi plus se passer de l’intégration d’un scanner et d’un accélérateur linéaire dans un seul dispositif ou de la table de traitement mobile à six axes qui permet une précision submillimétrique lors du positionnement. De plus, les nouveaux systèmes de planification et leurs algorithmes calculent des plans d’irradiation toujours plus précis, jamais atteints auparavant. Ils sont moins agressifs pour les patients et permettent de visualiser la répartition de la dose de manière très proche de la réalité. La durée du traitement des patient-e-s peut aussi être raccourcie grâce à l’optimisation des processus de travail et le recours à des accélérateurs plus performants. Cela conduit également à une meilleure acceptabilité de ces traitements par les patients et les médecins prescripteurs qui recherchent de plus en plus des méthodes de traitement plus douces, plus rapides et le moins invasives possibles. Cela correspond aussi à la demande sociétale, politique et économique actuelle en matière de santé qui consiste à passer de l’hospitalisation (p.ex. intervention chirurgicale) à la prise en charge ambulatoire. Tôt ou tard, la stéréotaxie va s’imposer, compte tenu de la situation économique, car la durée du traitement et de ce fait «la durée d’occupation de la machine» sera plus courte et il sera dès lors possible de traiter plus de patients avec moins de ressources. Avec tous ces avantages, on peut naturellement se demander pourquoi cette technique n’est pas plus largement utilisée. En résumé et en forçant le trait on peut dire que: «nous ne savons pas ce que nous faisons.»

Concept radiobiologique Bien que peu de temps après la découverte des rayons X ces derniers aient aussi été utilisés à des fins thérapeutiques, il a cependant fallu attendre plusieurs années avant que quelqu’un puisse expliquer pourquoi ces traitements fonctionnaient. Ce n’est qu’en1975 que le radiobiologiste Hubert Rodney Whiters a proposé l’hypothèse des 4 R (Réoxygénation, Redistribution, Repopulation, Réparation) qui décrit la réaction des tissus après une irradiation. Elle est basée sur le modèle limen für linacbasierte SRS. Es dauerte aber noch einmal fünf Jahre, bis Sturm et al. 1987 die erste Hirnmetastase-SRS beschrieben. Danach stieg die Anzahl der SRS zumindest in Nordamerika rapide an; von 600 Patienten im Jahr 1990 auf 12000 Patienten im Jahr 2000. John Adler, ein amerikanischer Neurochirurg, erkannte das Potenzial der SRS auch für extrakranielle Bestrahlungen und entwickelte darum das CyberKnife. Ziel von Adler war es, ein System zu entwickeln, welches auf einen externen stereotaktischen Rahmen verzichtet und trotzdem sehr zielgenau arbeitet. Dieses System kam 1994 bei einer Schädel-SRS zum ersten Mal zur Anwendung, wobei das erste Mal auf einen extern fixierten Stereotaxierahmen verzichtet wurde und nur ein Maskenmaterial zur Immobilisation verwendet wurde. Es waren wiederum die Schweden am Karolinska Institut in Stockholm, welche 1995 als Erste eine extrakranielle SRS an einer Wirbelsäule durchführten. Hamilton et al. mussten dazu aber einen externen Rahmen an der Wirbelsäule fixieren, auf welchen heutzutage verzichtet wird. Von den 1990er-Jahren bis heute waren es vor allem technische Entwicklungen, welche die Geschichte der Stereotaxie prägten und dieser zum Durchbruch bzw. zu einer breiten Anwendung auch in kleineren Kliniken verhalfen. So sind die Integration von CT in den Linac und ein über sechs Achsen beweglicher Behandlungstisch, welcher Lagerungsungenauigkeiten submillimetergenau ausgleichen kann, nicht mehr wegzudenken. Zudem erreichen die neuen Planungssysteme mit ihren neuen Rechnungsalgorithmen eine nie zuvor erreichte realitätsnahe Abbildung der Strahlenverteilung und es lassen sich immer kompliziertere, präzisere und für den Patienten schonendere Pläne rechnen. Auch verkürzt sich die Behandlungsdauer durch optimierte Arbeitsabläufe und leistungsfähigere Linacs für den Patienten immer mehr. Dies führt auch zu einer erhöhten Akzeptanz bei den Patienten und den Zuweisern, da sie sich zunehmend eine möglichst schonende, schnelle und möglichst wenig invasive Behandlungsvariante wünschen. Dies entspricht der momentanen gesellschaftlichen, politischen und gesundheitsökonomischen Forderung nach einer Verschiebung von stationären Massnahmen (z. B. Operation) in den ambulanten Bereich. Auch hinsichtlich des zunehmenden Spardrucks wird sich die Stereotaxie wohl früher oder später durchsetzen, da sich die Behandlungsdauer und somit auch die «Maschinenzeit» verkürzt und dadurch mehr Patienten mit weniger Ressourcen behandelt werden können. Bei all den Vorteilen darf man sich natürlich fragen, was uns beim Einsatz dieser Technik noch zurückhält. Etwas überspitzt lässt es sich folgendermassen zusammenfassen: «Wir wissen nicht, was wir tun.»

Strahlenbiotisches Konzept Obwohl schon kurz nach Entdeckung der Röntgenstrahlung diese auch zu Therapiezwecken eingesetzt wurde, vergingen doch einige Jahre, bis jemand erklären konnte, wieso die Behandlungen funktionierten. Erst 1975 führte der Strahlenbiologe Hubert Rodney Whiters die 4 Rs (Reoxygenierung, Redistribution, Repopulierung, Repair) ein, welche die Gewebereaktion nach Bestrahlung beschrieben. Sie liegen dem linearquadratischen Modell (LQModell) zugrunde, welches bis heute bei der normofraktionierten Radiotherapie angewendet wird. Und darin liegt ein wenig unser Problem mit dem klassischen Erklärungsansatz. Die Einzeitstereotaxie (SRS) widerspricht praktisch allen diesen Prinzipien. Es kann aufgrund der Einmaligkeit zu

néaire quadratique (modèle LQ), qui est encore utilisé de nos jours en radiothérapie normo-fractionnée. Et c’est justement cette approche explicative classique qui pose problème. La stéréotaxie à séance unique (SRS) contredit pratiquement tous ces principes. Du fait qu’il n’y a qu’une seule séance, la réoxygénation n’est pas possible, ce qui veut dire que la SRS devrait être moins efficace. La redistribution, c’està-dire la différence de radiosensibilité des cellules selon leur cycle de division est également totalement ignorée. Et pour terminer l’effet de réparation qui devrait ménager les tissus sains est également négligé. Pour les radiothérapies stéréotaxiques fractionnées on tient un peu plus compte de ces critères mais les effets du traitement ne sont toujours pas explicables selon la théorie classique. Il existe une controverse dans la communauté scientifique quant à savoir si cette technique présente un effet radiobiologique supplémentaire ou si ce sont les avancées technologiques qui permettent de mieux cibler la dose et d’obtenir une irradiation moins dommageable. Il semble avant tout que l’on observe un effet radiobiologique supplémentaire à partir d’une dose unique de 8–10 Gray (Gy) à savoir l’apoptose endothéliale vasculaire. Pour résumer, le rayonnement induit une vague importante d’apoptose des cellules endothéliales. La dysfonction microvasculaire qui s’ensuit provoque indirectement la mort des cellules tumorales souches. L’effet abscopal est décrit pour la première fois en 1953 par R. H. Mole. Dans ce phénomène rare, le rayonnement métastatique réduit non seulement la taille de la métastase traitée, mais également celle des métastases en dehors du volume cible. On suppose que l’irradiation libère des antigènes de la tumeur, ce qui déclenche une réponse immunitaire qui combat la tumeur dans tout le corps. Il faut souligner que cet effet est très rare et pratiquement imprévisible. Cela tient probablement du fait que les tumeurs créent un microenvironnement immunosuppresseur qui inhibe la réponse immunitaire. Des médicaments immunomodulateurs ont récemment été utilisés dans le cadre d’études afin d’indure cet effet de manière reproductible mais pour le moment les recherches scientifiques n’ont pas encore apporté les progrès escomptés. Il est donc légitime de se demander s’il ne serait pas judicieux de développer de nouveaux modèles de calcul pour les effets de la dose en stéréotaxie puisque d’autres impacts biologiques apparaissent. La réponse est positive. Chose étonnante, il est tout à fait possible de mesurer les effets des stéréotaxies à l’aide du modèle LQ classique comme c’est le cas pour traitements en normo-fractionnement, ce qui a aussi été prouvé par des études. Nous ne savons donc pas exactement pourquoi cela fonctionne mais nous savons quel effet nous pouvons escompter; c’est exactement ce qu’ont vécu les radiooncologues au début du siècle dernier. Cependant, nous disposons à présent d’appareils de radiothérapie de haute précision et, grâce à la radiothérapie assistée par imagerie, nous pouvons positionner le patient au millimètre près et effectuer des contrôles de position permanents. De plus, grâce à de nouvelles techniques qui combinent la modulation d’intensité et la rotation du bras de l’appareil (Vmat, RapidArc) avec une collimation et une modulation du débit de dose toujours plus précise il est possible de réduire la marge de sécurité autour du volume cible et d’obtenir en même temps un keiner Reoxygenierung kommen, d. h. die SRS müsste schlechter wirken. Die Redistribution, d. h. die unterschiedliche Radiosensitivität innerhalb eines Zellteilungszyklus, wird ebenfalls völlig ignoriert. Und zu guter Letzt wird auch noch der Repair-Effekt, mit welchem das gesunde Gewebe geschont werden soll, ausser Acht gelassen. Bei fraktionierten Stereotaxien wird dies alles etwas mehr beachtet, ist aber immer noch nicht klassisch erklärbar. In der Fachwelt ist umstritten, ob es zu einem zusätzlichen strahlenbiologischen Effekt kommt oder ob einfach die technischen Errungenschaften eine bessere Dosisplatzierung und damit eine schonendere Bestrahlung ermöglichen. Es scheint aber vor allem ab einer Einzeldosis von 8–10 Gray (Gy) zu einem zusätzlichen strahlenbiologisch wirksamen Effekt, nämlich der vaskulären endothelialen Apoptose, zu kommen. Kurz zusammengefasst, lösen dabei die Strahlen in den Endothelzellen der Gefässe eine Apoptose aus, welche ihrerseits zu einer mikrovaskulären Dysfunktion führt und damit zu einer vermehrten Tumor-Stammzellen-Apoptose. Immer wieder ist auch vom seltenen systemischen abscopalen Effekt zu hören, den R. H. Mole bereits 1953 beschrieben hat. Bei diesem Phänomen kommt es bei einer Metastasenbestrahlung nicht nur zu einer Verkleinerung der behandelten Metastase, sondern auch zu einer Verkleinerung von Metastasen ausserhalb des Zielvolumens. Man nimmt an, dass durch die Bestrahlung Antigene des Tumors freigesetzt werden und dadurch eine Immunantwort ausgelöst wird, welche im ganzen Körper den Tumor bekämpft. Zu betonen bleibt aber, dass dies ein sehr seltener und beinahe nicht voraussehbarer Effekt ist. Wahrscheinlich liegt dies daran, dass in Tumoren ein eher immunsuppressorisches Mikroklima herrscht, welches eine Immunreaktion unterdrückt. In letzter Zeit wird zwar mit immunmodulierenden Medikamenten versucht diesen Effekt im Rahmen von Studien reproduzierbar zu induzieren, aber momentan bleibt der Forschung dieser grosse Fortschritt noch verwehrt.

Es stellt sich also die Frage, ob nicht neue Modelle zur Abschätzung der Dosiswirkung bei Stereotaxien entwickelt werden müssen, da andere biologische Effekte auftreten. Und dies darf sicher bejaht werden. Erstaunlicherweise lässt sich die Wirkung von Stereotaxien aber sehr gut wie bei normofraktionierten Bestrahlungen mithilfe des klassischen LQ-Modells abschätzen, was auch durch Studien überprüft wurde. Wir wissen also nicht genau, wieso es wirkt, aber was für eine Wirkung wir erwarten können; was eigentlich dasselbe Problem ist, das die Radioonkologen anfangs des letzten Jahrhunderts hatten. Nur haben wir mittlerweile hochpräzise Bestrahlungsgeräte, welche mittels bildgebungsgestützter Radiotherapie eine submillimetergenaue Patientenpositionierung und permanente Positionskontrollen erlauben. Zudem können dank neuer intensitätsmodulierender Rotationsbestrahlungstechniken (Vmat, RapidArc) in Kombination mit einer immer feineren Kollimation Dosisverteilungen erreicht werden, welche es möglich machen, immer weniger Sicherheitssaum um das Zielvolumen einzuplanen und gleichzeitig sehr steile Dosisabfälle zu erreichen. Und dies ermöglicht uns eine weitaus höhere Dosis zu applizieren, ohne dass der Patient mit erheblichen Nebenwirkungen rechnen muss.

Anwendungsbereich Schon geschichtlich gesehen sind Schädel- und Spinalstereotaxien bei Metastasen die häufigsten Anwendungen. Sie sind im klinischen Alltag fest verankert und werden routinemässig

affaiblissement rapide de l’intensité de la dose. Ceci nous permet d’appliquer des doses nettement plus élevées, sans pour autant occasionner d’importants effets secondaires chez les patient-e-s.

Champ d’application D’un point de vue historique, les stéréotaxies sont utilisées en premier lieu pour les métastases cérébrales et médullaires. Elles sont bien ancrées dans la pratique clinique quotidienne et sont devenues des traitements de routine. Malgré une utilisation régulière dans ce cadre établi, la stéréotaxie n’est pas sans susciter la controverse. On parle ici avant tout de la technique ablative, à savoir curative dans un contexte palliatif et la question fondamentale est de savoir si l’on peut obtenir un effet curatif en présence d’une maladie systémique, resp. de métastases. Dans ce contexte on entend souvent parler de «progression oligométastasique» (du grec oligo – peu). Dans cette approche on part du principe que l’on peut encore atteindre une rémission complète, donc une guérison malgré la présence de quelques métastases isolées. Que ce soit le cas ou pas, la discorde règne au niveau des sommités radiooncologiques au point que l’on peut presque parler d’une guerre idéologique. Alors que les uns voient la possibilité d’un traitement curatif dans certains cas, les autres soulignent qu’il s’agit justement de cas isolés. De plus, les coûts et bénéfices élevés générés par la stéréotaxie seront imposés à la collectivité. En Suisse, cela a conduit entre autres à des adaptations drastiques des tarifs Tarmed pour la radiothérapie stéréotaxique pour cette année.

Par contre, l’utilisation de la stéréotaxie pour le cancer du poumon à un stade précoce est moins sujette à controverse. Cette technique est maintenant de plus en plus appliquée, avant tout pour les patients qui ne peuvent pas être opérés. Pour le moment, la méthode de référence pour le carcinome du poumon en stade précoce est toujours l’intervention chirurgicale mais des études sont en cours qui pourraient renverser la tendance en faveur de la stéréotaxie. D’après des examens systémiques, la stéréotaxie permettrait un meilleur contrôle local et une durée de survie prolongée et cela sans le risque lié à une intervention chirurgicale et sans une hospitalisation prolongée. Il faut néanmoins attendre les résultats de ces études avant de se prononcer définitivement. Pour les tumeurs inopérables, la STX est déjà de facto la méthode de traitement standard. En outre, la stéréotaxie est utilisée occasionnellement pour le traitement des métastases surrénales et hépatiques. Au niveau des métastases hépatiques, la STX est en concurrence avec de nombreux autres traitements (opération, chimioembolisation transartérielle, traitement par radiofréquence, ablation au laser, radiothérapie interne sélective) et n’est de ce fait que rarement appliquée, resp. il est difficile de trouver des patients à traiter avec cette méthode au vu du nombre important de traitements déjà établis. Actuellement, toutes les applications sont à l’étude et il est possible que dans quelques années on passe de certaines radiothérapies normo-fractionnées à la STX. Des recherches intensives sont par exemple menées actuellement au niveau du cancer de la prostate; la STX permettrait de raccourcir la durée du traitement des sept semaines actuelles à une seule semaine. Pour le moment cependant tout en est encore au stade de la recherche et des études et la STX fait toujours figure d’exception dans la pratique clinique quotidienne. Cependant, cette situation est susceptible de changer de manière significative au cours des prochaines années si les études donnent les résultats escomptés. eingesetzt. Trotz dieses regulären Gebrauchs ist die Stereotaxie auch in diesem etablierten Setting nicht ganz unumstritten. Es geht dabei vor allem um den Einsatz einer ablativen, sprich potenziell kurativen, Technik in einem palliativen Zusammenhang und um die Grundsatzfrage, ob es bei einer systemischen Erkrankung bzw. Metastasierung überhaupt noch zu einer Kuration kommen kann. Oft zu hören ist in diesem Zusammenhang der Ausdruck der «Oligometastasierung» (von griechisch oligo – wenig). Bei diesem Konzept wird davon ausgegangen, dass es trotz einzelner Metastasen noch möglich ist, eine komplette Remission zu erreichen und somit eine Heilung. Ob dies der Fall ist oder nicht, ist auch unter radioonkologischen Koryphäen ein grosser Streitpunkt und es scheint darüber schon fast ein Glaubenskrieg zu toben. Während die einen die Möglichkeit zur Kuration in Einzelfällen hervorheben, prangern die anderen genau dies an; nämlich dass es sich um Einzelfälle handelt. Zudem werden der Allgemeinheit sehr hohe Kosten und Gewinne, welche zweifelsohne durch die Stereotaxie generiert werden, auferlegt. Dies führte unter anderem auch in der Schweiz zu drastischen Tarmed-Tarifanpassungen für Stereotaxien in diesem Jahr.

Weniger umstritten ist der Einsatz der Stereotaxie bei Lungenkarzinomen im Frühstadium. Diese kommt mittlerweile immer häufiger zum Einsatz, vor allem bei Patienten, welche nicht operiert werden können. Momentan ist der Goldstandard bei Lungenkarzinomen im Frühstadium immer noch die Operation, aber es laufen Studien, welche diesen Umstand zugunsten der Stereotaxie kippen könnten. Es scheint nach systemischen Reviews, dass die Stereotaxie eine höhere lokale Kontrolle und längeres Überleben ermöglicht. Und dies bei gleichzeitig fehlender eingriffsbedingter Mortalität und nicht nötigen längeren Spitalaufenthalten im Vergleich zu einer Operation. Man muss aber noch die Studien abwarten um eine definitive Aussage machen zu können. Bei inoperablen Tumoren ist die STX de facto heute schon Standard. Des Weiteren wird die STX vereinzelt bei Nebennieren- und Lebermetastasen eingesetzt. Gerade bei Lebermetastasen besteht eine grosse Konkurrenz zu anderen Behandlungsverfahren (Operation, transarterielle Chemoembolisation, Radiofrequenzablation, laserinduzierte Thermoablation, selektive interne Radiotherapie) und steht darum ein wenig im Abseits, bzw. ist es schwierig, Patienten zu generieren, da so viele etablierte Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Man untersucht derzeit alle möglichen Anwendungsgebiete und wahrscheinlich werden in den nächsten Jahren einige momentan normofraktionierte Radiotherapien einen Wechsel zur STX erleben. So wird zurzeit intensiv am Einsatz von Stereotaxie beim Prostatakarzinom geforscht; sie würde die Behandlungsdauer von ca. sieben auf eine Woche verkürzen. Aber momentan befindet sich alles noch im Forschungs- und Studienstadium und die STX bleibt im klinischen Alltag noch immer eher die Ausnahme. Dieser Umstand dürfte sich in den nächsten Jahren aber stark ändern, wenn Studien die vermuteten Ergebnisse erbringen.

Contact/Kontakt: Daniel Camenisch Stv. Leitender MTR Bereich Linearbeschleuniger Kantonsspital St. Gallen Klinik für Radio-Onkologie daniel.camenisch@kssg.ch