Chirurgia Vascolare di Roberto Delfrate
Chirurgia emodinamica conservativa e mininvasiva delle varici degli arti inferiori ad origine pelvica
L
a chirurgia emodinamica conservativa trasforma l’approccio diagnostico e terapeutico rispetto ad ogni terapia demolitiva, proponendo soluzioni conservative, grazie al diverso livello di studio e comprensione delle caratteristiche emodinamiche del sistema venoso di ogni singolo paziente.
Pur nella consapevolezza che ogni soluzione proposta al problema rappresenta un compromesso, quella della strategia emodinamica conservativa è - a mio giudizio di oggi, sulla base delle evidenze scientifiche e dell’etica - una risposta terapeutica equilibrata alla patologia. Una risposta terapeutica nel rispetto dell’integrità del sistema venoso del paziente e nel rispetto del suo patrimonio safenico, al fine di garantire una funzione venosa normale, necessaria a svolgere i tre compiti a cui il sistema venoso è preposto:
26 Roberto Delfrate, Responsabile Unità Operativa di Chirurgia Casa di Cura Figlie di San Camillo di Cremona
1. drenaggio dei tessuti 2. precarico cardiaco destro 3. termoregolazione Gli elementi chiave di successo sono: l’evoluzione delle conoscenze (conseguenza degli studi emodinamici), coniugata a una maggiore offerta di opportunità formative, per potere far crescere la cultura emodinamica anche fra i medici di famiglia; la continua ricerca di innovazione tecnologica per offrire alla terapia strumenti sempre migliori, come nel caso delle dissezioni chirurgiche videoassistite o delle dissezioni chirurgiche ecoguidate. Elemento centrale del sistema emodinamico è la cartografia emodinamica, basata sull’identificazione degli shunt per individuare: > uno o più punti di fuga (punti patologici), sede di salto di compartimento. > vie di fuga > punti di rientro (punti difensivi del sistema venoso che riportano gli eccessi di flusso nelle vene profonde). Il trattamento dei punti di fuga ed il rispetto delle vie di fuga e dei punti di rientro sono la base del sistema terapeutico. Emodinamicamente, si parla di deconnessione degli shunt, con la finalità di eliminare la pressione di shunt e frazionamenti di colonne di pressione idrostatica, con l’obiettivo di riequilibrare la pressione transmurale. La pressione transmurale è la pressione da cui dipende la corretta attuazione del drenaggio dei tessuti. La dilatazione venosa è considerata come una conseguenza dell’incremento della pressione transmurale. Al riequilibrio della pressione transmurale seguirà un recupero del calibro delle vene ed un recupero estetico, secondo la capacità elastica residua della parete venosa e dei tessuti perivenosi. Quando si parla di punti di fuga, si pensa normalmente a vene perforanti o alla valvola terminale della cross safenofemorale o safenopoplitea. Esiste però la possibilità concreta di punti di fuga extrasafenici, rappresentati
Figura 1: Reflusso in valsalva dalla vena otturatoria attraverso la vena circonflessa mediale, nella cross safenofemorale e per l’incontinenza della valvola preterminale e tronculare alla safena interna alla coscia ad alimentare una varice in distretto safena interna
27 Figura 2: Immagine ecocolordoppler di un reflusso da un punto gluteo inserita in una rappresentazione grafica per evidenziare la sede del punto gluteo e il decorso della vena refluente. Da notare l’assenza di rapporto del punto gluteo con i plessi emorroidari
da collettori venosi in grado di veicolare negli arti inferiori reflussi ad origine pelvica. Questa evenienza, pur se possibile nel maschio, è maggiormente caratteristica nella donna, specie a seguito di una gravidanza. Nella casistica personale di oltre 2800 correzioni CHIVA (Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire), la presenza di un punto di fuga pelvico si è manifestata nell’8% dei casi trattati. La peculiarità delle varici ad origine pelvica nella donna, non necessariamente conseguenti all’esistenza di un varicocele pelvico o di una sindrome da congestione pelvica, è quella di varicosità spesso extrasafeniche, ramificate o “a sciarpa”, su vasi a volte di piccole dimensioni con possibilità di coinvolgimento degli assi safenici. Il sistema venoso pelvico è un sistema molto
articolato, il cui centro è una fitta rete venosa plessica avalvolata, rappresentata da tutte le vene periuterine, periovariche e tubariche, vescicovaginali e vulvari a formare un’unica unità funzionale venosa, in rapporto con i sistemi venosi parietali e degli arti inferiori mediante collettori venosi valvolati. Il passaggio di questi collettori dalla superficie verso la pelvi avviene in sei punti costanti e definiti per ogni lato: 1. Punti Perineali 2. Punti Inguinali 3. Punti Otturatori 4. Punti Clitoridei 5. Punti Glutei inferiori 6. Punti Glutei superiori
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Figura 3: Immagini relative al plesso venoso del legamento rotondo. SI nota il reflusso in valsalva che emerge attraverso le vene del plesso all’anello inguinale sottocutaneo. Bene evidenti anche i rapporti del plesso venoso con i vasi epigastrici inferiori
Il punto P, il punto I e i punti Otturatori rappresentano da soli oltre il 95% dei punti di fuga pelvici nella mia esperienza personale, tutti facilmente trattabili con miniaccessi chirurgici dopo adeguato marcaggio e nel rispetto di alcune semplici regole chirurgiche. Le regole chirurgiche: legature dopo sezione dei collettori con fili intrecciati rivestiti non riassorbili e obliterazione degli osti fasciali di passaggio, con sutura e con monofilamento non riassorbile per separare compartimenti venosi superficiali e profondi. Non meno fondamentale, se non irrinunciabile, è il marcaggio preoperatorio eseguito dal chirurgo stesso, o almeno della presenza dell’operatore in fase di marcaggio. Concludendo questo breve intervento, va sottolineato come la diagnostica dei punti di fuga
pelvici sia oggi ancora poco considerata e conosciuta e come, di conseguenza, questo difetto di informazione diagnostica si traduca purtroppo in una percentuale significativa di recidive complesse, soprattutto dopo stripping o ablazione laser della safena. Sarebbe auspicabile una crescita complessiva della capacitĂ diagnostica emodinamica, a benificio di tutti i pazienti affetti da insufficienza venosa. Di una ricerca sistematica di eventuali punti di fuga pelvici in tutte le donne affette da varici degli arti inferiori, soprattutto dopo una gravidanza, ma anche in assenza di precedente gravidanza, per riconoscere i casi meno frequenti di reflusso, conseguente a importante ipertensione venosa pelvica, come nelle sindromi da congestione pelvica o nei casi di sindrome di nutcracker.
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Figura 4: Immagini relative ad un classico punto P: vena labiale posteriore laterale rispetto al fornice vulvare posteriore
Referenze e bibliografia 1. Moderni fondamenti di diagnostica emodinamica dell’insufficienza venosa degli arti inferiori, 2010, Autore Roberto Delfrate ISBN 9788897962090 2. Manuale di emodinamica venosa degli arti inferiori, 2012, - Prima ristampa 2013, Autore Roberto Delfrate ISBN 9788890496837 3. Theorie et Pratique de la Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire, 1988, Autore Claude Franceschi 4. Treatment of lower extremity venous insufficiency due to pelvic leak points in women, Ann.Vasc. Surg. 19 (2); 284-8; 2005, Franceschi C. Bahanini A. 5.The Cochrane Library CHIVA method for the treatment of chronic venous insufficiencySergi Bellmunt-Montoya1,*Jose Maria Escribano2, Jaume Dilme1, Maria José Martinez-Zapata3Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases GroupPublished Online: 3 JUL 2013Assessed as up-to-date: 22 DEC 2012DOI: 10.1002/14651858.CD009648.pub2 6. Annals of Surgery: April 2010 - Volume 251 - Issue 4 - pp 624-631 10.1097/SLA.0b013e3181d0d0a3Radomized Controlled TrialsVaricose Vein Surgery: Stripping Versus the CHIVA Method: A Randomized Controlled Trial Parés Josep Oriol, Juan Jordi, Tellez Rafael, Mata Antoni, Moreno Coloma, Quer FrancescXavier, Sarez David, Codony Isabel, Roca Josep. 7. HYPERLINK: http://www.haemodynamicsdelfrate.com/it/annals-of-surgery Annals of Surgery: http://www.haemodynamicsdelfrate.com/it/annals-of-surgery - April 2010 - Volume 251 - Issue 4 - pp 624-631 http://www.haemodynamicsdelfrate.com/it/annals-of-surgery - 10.1097/SLA.0b013e3181d0d0a3Radomized Controlled TrialsVaricose Vein Surgery: Stripping Versus the CHIVA Method: A Randomized Controlled Trial Parés Josep Oriol, Juan Jordi, Tellez Rafael, Mata Antoni, Moreno Coloma, Quer FrancescXavier, Sarez David, Codony Isabel, Roca Josep.