Herziene NHG standaard COPD

Door Mandy Koumarelos

In april van dit jaar is de NHG-standaard COPD gewijzigd. De herziene standaard heeft als doel de ziektelast door COPD te verminderen en de prognose te verbeteren. Wat zijn de belangrijkste wijzigingen en waarmee kun je rekening houden tijdens het werken in de apotheek?

COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) is een aandoening waarbij er sprake is van een chronische ontsteking van de luchtwegen. Het is een verzamel naam voor chronische bronchitis en longemfyseem. Bij chronische bronchitis zijn de bronchiën - de vertakkingen van de luchtpijp naar de longen - langdurig ontstoken. Door het vele slijm wat daardoor geproduceerd wordt, ontstaat hoesten en benauwdheid. Long emfyseem is een vorm van COPD waarbij de wanden van de longblaasjes beschadigd raken en longblaasjes verloren gaan. Hierdoor is het lastiger om zuurstof op te nemen en koolstofdioxide uit te ademen. Ook dit veroorzaakt benauwdheid. In de beginfase zijn er vooral klachten bij inspanning, later ook in rust. Dit kan op termijn leiden tot een longaanval. De klachten worden dan plotseling erger. In 2018 waren er gemiddeld 120 patiënten per huisartsenpraktijk in Nederland met COPD.1 In de apotheek krijg je dan ook dagelijks te maken met het verstrekken van medicatie voor COPD. Een groot deel van de zorg rondom COPD wordt gedaan door de huisartsenpraktijk. Denk aan het uitvoeren van een long func tieonderzoek (spirometrie), voorlichting geven, begeleiding bij het stoppen met roken. Een aantal wijzigingen van de NHG-

standaard is daarom ook vooral van belang bij de zorg in de huisartsenpraktijk. Hoe kun je in de apotheek de aanbevelingen uit de NHG-standaard vertalen naar het advies aan de patiënt?

STOPPEN MET ROKEN

COPD komt vrijwel uitsluitend voor bij (ex-)rokers die ouder zijn dan veertig.2 In zeldzame gevallen is een erfelijke aan doening of longontsteking de oorzaak. Ook schadelijke stoffen, zoals verfdampen of luchtvervuiling kunnen een rol spelen. In de NHG-standaard COPD wordt echter vooral aandacht besteed aan de begeleiding bij stoppen met roken. Als apothekersassistent kun je hier alert op zijn bij het verstrekken van COPDmedica tie. Met name de eerste- en tweede-uitgiftegesprekken bieden de mogelijkheid om dit onderwerp met de patiënt te bespreken. Dat stoppen met roken belangrijk is, zal on getwijfeld bij de patiënt bekend zijn. Enkel dit benoemen zal dan ook niet voldoende zijn om diegene hierbij te helpen. Juist door belangstellend te zijn en te vragen hoe het hiermee gaat, kan er wellicht een gesprek op gang komen waarin je de patiënt waar nodig kunt motiveren of adviseren. Is de patiënt gemotiveerd om te stoppen? Weet hij welke mogelijkheden er zijn en wat de te verwach ten effecten zijn?

Het longfonds heeft een keuzetabel ontwikkeld waarin de verschillende moge lijkheden zijn uitgewerkt.3 Hierin is terug te vinden welke ondersteuning bij het stoppen met roken het meest bij de patiënt past, van ondersteuning door een POH tot intensieve begeleiding van een getrainde coach en medicijngebruik, zoals vareni cli ne. Ook wordt vermeld welke effecten te verwachten zijn, wat de bijwerkingen zijn, het vervolgtraject en enkele algemene aandachtspunten. – Zo staat erin vermeld dat minder roken weinig tot geen zin heeft, maar afbouwen wel kan helpen om uiteindelijk helemaal te kunnen stoppen. – Artsen raden de e-sigaret niet aan als hulpmiddel, omdat de gewoonte om te roken blijft. Ook is nog onvoldoende duidelijk wat de invloed is van een e-sigaret op de longen. Wanneer hier toch voor gekozen wordt, adviseer dan

om dit zo kort mogelijk te doen. – Uiteraard is beweging belangrijk en daarnaast is het goed dat de patiënt weet dat na het stoppen met roken klachten als hoesten en slijmvorming tijdelijk verergeren. Dat is normaal en zal uiteindelijk juist minder worden.

EFFECTIEF STOPPEN: COMBINATIE VAN ERKENDE BEGELEIDING EN MEDICATIE

De meest effectieve methode om te stoppen met roken is erkende begeleiding in combinatie met medicatie. De medicatie zorgt ervoor dat er minder ont wenningsverschijnselen zijn, waardoor het stoppen makkelijker gaat.

De persoonlijke begeleiding kan van belang zijn om het stoppen te laten slagen. Hulp bij het stoppen met roken kan worden vergoed door de zorg verzekeraar als aan de voorwaarden wordt voldaan. Die voorwaarden verschillen per verzekering en zijn terug te vinden op ikstopnu.nl. Eén van de voorwaarden is dat de begeleiding door een erkende coach moet gebeuren. Een mogelijkheid is om naar een stoppen-met-roken-poli te gaan. Dit wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Dit is een zeer uitgebreid begeleidings traject van ongeveer 1 jaar, waarbij ook een persoonlijk advies door de longarts wordt gegeven.

BELANGRIJKSTE WIJZIGINGEN4

De ernst van de ziektelast wordt uitgedrukt in twee niveaus: lichte en verhoogde ziektelast. Om aan te geven hoeveel last iemand heeft van COPD worden er vier subdomeinen onderscheiden: klachten en beperkingen, optreden van longaanvallen, voedings toestand en de longfunctie. Er is sprake van een verhoogde ziektelast als bij de patiënt minstens één van deze sub do meinen afwijkt. Deze patiënten hebben over het algemeen meer zorg nodig.

Een exacerbatie wordt voortaan longaanval genoemd. Bij een longaanval worden klachten als kortademigheid, slijm en hoesten plotseling erger en deze houden langer dan 48 uur aan. Het kan een heftige ervaring zijn waarbij mensen het gevoel kunnen krijgen dat ze stikken. Een longaanval wordt vaak veroorzaakt door een virus of bacterie, zoals bij een verkoudheid, of door fijnstof (vieze lucht). Een longaanval kan schadelijk zijn voor de longen en het kan zelfs weken tot maan den duren voordat men zich weer voelt zoals voorheen. Het is dus van belang dat een aanval snel herkend wordt, zodat er tijdig kan worden ingegrepen. Omdat de klachten niet altijd hetzelfde zijn, heeft het longfonds een longaanval-actie plan ontwikkeld.5 Dit is een persoonlijk actieplan dat samen met de arts wordt ingevuld. In dit plan staat de ‘normale situa tie’ van de patiënt beschreven, waar -

Lees verder op pagina 36

door toenemende klachten sneller herkend zullen worden. Hierin is ook terug te vinden wanneer bijvoorbeeld een arts of de spoed eisende hulp moet worden ingeschakeld. Het verstrekken van COPD-medicatie kan een goed moment zijn om te achterhalen of de patiënt klachten heeft en of hij bekend is met dit plan. Zie je bijvoorbeeld dat er overgebruik is van een luchtwegverwijder, vraag dan of iemand inderdaad meer of vaker benauwd is en of dit weleens heeft geleid tot een longaanval. Herkent de patiënt de klachten en weet hij wat er moet gebeuren?

Bij onvoldoende effect van één lang wer kende luchtwegverwijder is de mogelijk heid toegevoegd een tweede luchtwegverwijder uit de andere groep te overwegen. Het stappenplan ‘inhalatiemedicatie bij COPD’ wordt duidelijk weergegeven in onderstaande tabel.2 De behandelaar zal aan de hand van de klachten de volgende stappen doorlopen.

Stap 1: kortdurende luchtwegverwijding zo nodig. Er wordt gestart met een kort wer kende luchtwegverwijder, SABA (salbu tamol of terbutaline) of SAMA (ipratropium). Bij erge klachten of longaanvallen kan deze eerste stap overgeslagen worden.

Stap 2: onderhoudsbehandeling met een langwerkende luchtwegverwijder. Bij regel matige of aanhoudende klachten, bij onvol doende effect van stap 1 of bij longaanval- len kan worden gekozen voor een langwerkende luchtwegverwijder, LAMA (zoals tiotropium en glycopyrronium) of LABA (zoals formoterol, salmeterol en olodaterol).

Stap 3: onderhoudsbehandeling met duotherapie. Mochten de klachten blijven aanhouden, dan kan er worden gekozen voor een combinatie van LABA en LAMA.

Een inhalatiecorticosteroïd (ICS) kan worden toegevoegd in stap 2 of 3 indien er sprake is van een ziektelast en frequente longaanvallen ondanks een onderhouds behandeling met langwerkende luchtwegverwijders (beclometason, budesonide en fluticason). Natuurlijk kunnen er meer oorzaken zijn voor het feit dat een inhalator onvoldoende effect heeft. De eerste stap die gemaakt moet worden, is nagaan of de patiënt de inhalator op de juiste manier gebruikt. Vraag de patiënt om uitleg en geef zo nodig opnieuw een inhalatie-instructie, of stel in overleg met de voorschrijvend arts een andere toedieningsvorm voor als bijvoor beeld blijkt dat er niet genoeg kracht is om goed te kunnen inhaleren. Denk hierbij aan een autohaler of aerosol (altijd met voor zet kamer). Bespreek ook (nogmaals) duidelijk wanneer de inhalator leeg is, om te voorkomen dat de patiënt inhaleert met een lege inhalator. En hoe staat het met de therapietrouw? Wordt het middel wel volgens voorschrift gebruikt of is het lastig voor de patiënt?

Een aanpak voor het staken van een inhalatiecorticosteroïd (ICS) is toegevoegd. De laatste belangrijke wijziging gaat over het staken van inhalatiecorticosteroïden. De voorschrijvend arts kan beslissen om te stoppen met ICS indien het aantal long aanvallen in een jaar niet duidelijk afneemt, of als er twee jaar lang geen longaanvallen meer zijn.2 Echter, vaak worden deze middelen zonder duidelijke indicatie doorgebruikt.4 In de vernieuwde standaard is te lezen dat als er geen duidelijke indicatie meer is, er ineens gestopt kan worden met een ICS. Afbouwen is niet nodig, maar kan wel overwogen worden als daar behoefte aan is. Voor de patiënt is het belangrijk om te weten dat hoestklachten tijdelijk kunnen verergeren na het stoppen. De patiënt zal in de eerste maanden onder controle blijven van de huisarts om te kijken of het stoppen is geslaagd. <

Bronnen 1. FTO-module COPD IVM 2. NHG-standaard COPD 3. https://www.longfonds.nl/sites/default/files/202102/Keuzetabel%20stoppen%20met%20roken.pdf 4. https://www.nhg.org/?nomobile=1&q=actueel/nieuws/herziene-nhg-standaard-copd 5. https://bestellen.longfonds.nl/product/longaanvalactieplan-copd/

TABEL

STAPPENPLAN INHALATIEMEDICATIE BIJ COPD STAP 1 STAP 2 STAP 3 Infrequente dyspneuklachten, Regelmatige dyspneuklachten, Persisterende dyspneuklachten, geen longaanvallen hinder of beperkingen hinder of beperkingen

Dyspneuklachten, hinder of beperkingen Longaanvallen, ≥ 2 per jaar SABA of SAMA zo nodig

Niet van toepasssing LAMA of LABA, onderhoud

Voeg ICS toe* Voeg ICS toe

Start of continueer luchtwegverwijder Bij voorkeur 1 luchtwegverwijder (overweeg de andere te staken) Overweeg verwijzing

SAMA: kortwerkende muscarineantagonist (parasympathicolyticum); SABA: kortwerkende bèta-2-agonist; LAMA: langwerkende muscarineantagonist (parasympathicolyticum); LABA: langwerkende bèta-2-agonist; ICS: inhalatiecorticosteroïd; * Als de patiënt verder weinig klachten heeft, volstaat een LAMA.