Ander medicijn? Pas op voor het nocebo-effect!

Door Marjam Overmars

Aan de balie heb je er dagelijks mee te maken: geneesmiddelsubstitutie vanwege het preferentiebeleid. De meeste mensen accepteren het, maar je hebt ook een aanzienlijke groep ‘merkeisers’ die dat niet zomaar pikken. Wat zit er achter dit verzet, en hoe kun je deze mensen effectief en respectvol benaderen? Het blijkt dat het ‘nocebo-effect’ hier een rol kan spelen. Apotheker (en podcastmaker) Harm Geers uit Bennekom heeft het uitgezocht.

“In de apotheek weten we allemaal dat het bij deze geneesmiddelsubstitutie om dezelf de werkzame stoffen gaat, maar toch zien we dat patiënten grote problemen kunnen hebben met de wisselingen.” Je kunt het niet afdoen met een simpel ‘het zit tussen de oren’ – wat meestal inderdaad zo is – want mensen kunnen er echt last van hebben. Ze zijn bang dat ze last krijgen en dat gebeurt dan vervolgens ook. “En dat is nou het ‘nocebo-effect’.”

PLACEBO EN NOCEBO

Iedereen kent wel het placebo-effect. Placebo is Latijn en betekent letterlijk ‘ik zal behagen’. Nocebo, ook Latijn, staat voor ‘ik zal schaden’, ook wel losjes vertaald als ‘angst maakt ziek’. Het nocebo-effect is een negatief verwachtingseffect. “Op het moment dat iemand denkt dat hij bijvoor beeld spierpijn krijgt, treedt er een self fulfilling prophecy in werking en krijgt hij daadwerkelijk spierpijn.” Geers heeft zich verdiept in bestaand weten schappelijk onderzoek naar het place bo- en nocebo-effect en in het bijzon der naar bijwerkingen van placebo’s. “Bij onder zoeken heb je een geneesmiddelgroep en een placebogroep. Bij die tweede groep komen óók bijwerkingen voor. Voor de goede orde, dat zijn dus bijwerkingen van nep pil len.” Het blijkt dat gemiddeld ruim 50% van de proefpersonen bijwerkingen van de placebo’s ervaart en dat zelfs meer dan

6% van de mensen stopt met deelname vanwege deze bijwerkingen. “Dat zijn dus behoorlijke nocebo-effecten.”

De bijwerkingen die mensen ondervinden na de wisseling van geneesmiddelen vanwege het preferentiebeleid zijn vergelijkbaar met de bijwerkingen van placebo’s. “Ook al is het niet rationeel, de mensen ervaren het echt en hebben ook aantoonbaar last. Het is belang rijk voor apothekersassistenten om dat te weten.”

BÈTABLOKKERS

Die bijwerkingen hebben te maken met het verwachtingspatroon. Geers beschrijft een onderzoek dat aangeeft hoe belangrijk het verwachtingspatroon is. Zestig studenten kregen een bètablokker (Betaprol) tegen examenstress. Na twee weken werden ze in drie groepen verdeeld. Groep 1 kreeg nog steeds Betaprol, groep 2 kreeg een ander merk (Novaprol) en groep 3 kreeg een generieke bètablokker. Voorafgaand aan het examen werden bloeddruk, angst en bijwerkingen gemeten. De uitkomsten: groep 1 had de grootste bloeddrukdaling, de minste angst en de minste bijwerkingen, groep 2 en 3 hadden een iets lagere bloeddruk dan voorheen en iets minder angst, maar duidelijk minder sterk dan bij groep 1. De bijwerkingen waren bij groep 2 hoger dan bij 1, en bij 3, de generieke groep, onmisken baar het hoogst. “Maar nu komt het, en ikzelf sloeg steil achterover toen ik dit las: al die studenten hadden al vanaf het allereerste begin een neppil gekregen! Dus er was hele maal geen sprake van werkzame stoffen, laat staan van een wisseling. En dan nog zie je deze effecten. Als je zegt: je krijgt iets wat de bloeddruk doet dalen, dan zie je dat de bloeddruk daalt. En bij medicatiewisselingen – die dus niet echt zijn – zie je zelfs meer bijwerkingen.”

OP HET RANDJE

Met dit onderzoek in zijn achterhoofd heeft Geers vervolgens in zijn apotheek iets gedaan wat hij zelf omschrijft als ‘op het randje’. Een patiënt in de apotheek had een TIA gehad en gaf aan dat hij zo duizelig werd van carbasalaatcalcium 100 mg. De huis arts wist zich geen raad en ze besloten samen hem op clopidogrel 75 mg te zetten. Maar na twee weken had hij nog steeds duizeligheidsklachten. “Ik dacht: Tom Poes, verzin een list. En dat heb ik gedaan. Die meneer was een beetje bang voor medicatie en ik heb hem gebeld en gezegd dat ik spe ciaal voor hem medicatie had uitgezocht die de doorbloeding van de hersenen zou verbeteren waardoor hij minder duizelig zou worden. En dat ik bovendien de dosering zou verlagen: van carbasalaatcalcium 100 mg naar acetylsalicylzuur 80 mg. Dat is natuur lijk precies hetzelfde, maar voor die meneer lag dat anders. Toen hij in de apotheek kwam, heb ik hem in de spreekkamer uitgenodigd en alles nog een keer rustig doorgenomen.” Na een week bleek hij totaal geen last meer te hebben van duizeligheid. Hij voelde zich weer prima en bedankte Geers hartelijk voor zijn moeite om speciaal voor hem medicatie op maat uit te zoeken. “Ik dacht: mission accomplished, maar wel met een dubbel gevoel. Aan de andere kant sloot het aan bij wat hij wilde en heb ik hem effectieve farmacotherapie kunnen geven.”

POSITIEF FRAMEN

Wat kun je leren van deze verhalen? Dat je als zorgverlener in de apotheek veel invloed kunt hebben op de manier waarop mensen met hun medicatie omgaan en hoe ze bij werkingen ervaren. In je uitleg moet je de nadruk leggen op de positieve effecten (het is een goed middel waar veel ervaring mee is) en de negatieve verwachtingen vermin deren. “Ikzelf zeg altijd: ‘Als u bijwerkingen krijgt, is dit een teken dat het geneesmiddel goed voor u aan het werk is.’ Natuurlijk moet je bijwerkingen serieus nemen, en de echt gevaarlijke moet je wel even benoemen, maar als je alles in een positief frame zet, hebben mensen er beslist minder last van.”

WIL JE MEER WETEN OVER DIT ONDERWERP (EN ANDERE)?

Neem dan eens een kijkje op apothekerspodcast.nl. Daar staan naast podcasts ook links naar YouTubefilmpjes met extra info.

DUUR = GOED, GOEDKOOP = SLECHT?

Soms denken mensen: als het middel goedkoper is, zal de kwaliteit wel slechter zijn. Geers: “Dat kun je uitleggen. De eerste fabrikant heeft meer ontwikkelkosten. Als er dan later goedkopere middelen op de markt komen met dezelfde samenstelling, dan is het logisch dat de zorgverzekeraar niet het hoogste bedrag wil betalen. Dat zou immers ook niet goed zijn.”

EN DAN NOG DE HULPSTOFFEN

Patiënten die bang zijn voor de hulpstoffen in een substituutmiddel kun je geruststellen met de uitleg dat het om inerte, onschuldige stoffen gaat, vergelijkbaar met de stoffen die in snoephartjes zitten. “Als mensen angstig blijven – misschien omdat ze een allergische aanleg hebben – vraag dan de apotheker er even bij. Die kan de tijd nemen om samen met de patiënt de ingrediën ten lijsten door te nemen. Ik realiseer me dat je die tijd niet altijd hebt als apothekersassis tent aan de balie, maar probeer toch rustig te luisteren en niet meteen tegengas te geven, want dan zetten veel mensen hun hakken in het zand. Voor iedereen, maar vooral voor merkeisers geldt: vertrouwen win je pas als je iemand serieus neemt. Eerst luisteren, dan uitleggen.” <