GENERALIDADES SOBRE FRACTURAS Dr. Fernando Mota
CONCEPTO DE FRACTURA Viene de la voz griega frango (yo rompo). Es una solución de continuidad a través del hueso, de origen traumático, determina una serie de alteraciones anatómicas y funcionales que si no son corregida producirán grados variables de incapacidad. Un hueso se fractura cuando una fuerza le modifica su forma más allá del límite de su elasticidad. La elasticidad de un hueso, está dada por la relación: contenido proteico 30 % y contenido mineral 45%, agua 25 %. Cuando la relación cambia, por aumento de substancia proteica, como es el caso de niños y adolescentes, el hueso es muy elástico, solo se fractura al sufrir acentuada deformidad y con frecuencia lo hace en forma incompleta, fracturas en barra de plomo, en tallo verde, que solo ocurren en las primeras edades de la vida. Inversamente cuando disminuye el material proteico(aumento relativo del contenido mineral) disminuye la elasticidad ósea y los huesos se fracturan con facilidad, eso es lo que ocurre en las últimas edades de la vida. A eso se añade que la osteoporosis senil disminuye no solo el grosor de las trabéculas óseas, sino también su número, lo que aumenta la fragilidad ósea. FOCO DE FRACTURA Está formado por la rotura del hueso más la lesión de los vasos sanguíneos medulares, intraóseos y periósticos que originan derrames sanguíneos más o menos cuantiosos en el foco de fractura (hematoma interfragmentario; los músculos adyacentes se lesionan especialmente cuando tienen inserciones a ese nivel, y así contribuyen al hematoma por el desgarro de sus vasos. Cuando el derrame es voluminoso se difunde por los intersticios y aflora en el tejido celular subcutáneo (equimosis). El periostio se desgarra y desprende en grado variable; y masas musculares, vasos o nervios pueden interponerse entre los fragmentos óseos, dificultando la reducción de la fractura.
La industrialización, los accidentes deportivos y los de transito han convertido a las fracturas en lesiones muy frecuentes, por lo que el tratamiento correcto origina problemas de organización, de los que dependerá en gran parte el porvenir del paciente. De ocurrencia constante y muchas veces de una dificultad extraordinaria para diagnosticar y tratar, a menudo extrañan consecuencias que difícilmente serían menos graves y desastrosas para el cirujano que para el paciente mismo. Su tratamiento requiere un conocimiento más acabado de la anatomía topográfica, un sentido más aguzado para discriminar, un juicio más sereno, una experiencia más amplia y una mayor cuota de vigilancia y atención, ninguna otra rama de la cirugía demanda una combinación más completa de tacto y capacidad quirúrgica. ETIOLOGIA Y MECANISMO. Se reconocen dos tipos de fracturas, directas e indirectas, según que el lugar de la rotura ósea coincida o no con el punto de aplicación de la fuerza traumatizante. En las primeras el agente causal puede ser un golpe con un objeto, el impacto de un vehículo, un proyectil, etc. Las fracturas indirectas son más frecuentes y se producen habitualmente como consecuencia de una caída; el hueso se fractura por: Flexión, para lo cual es necesario que el hueso esté fijo por los dos extremos, como en el caso del corredor que mete el pie en un hueco, el doble apoyo lo hace en el talón y borde anterior de la tibia y el esfuerzo flexor, la inercia de la masa corporal por la carrera, O también el caso de un individuo de pies, que es golpeado por en el tercio medio de la pierna fija al piso por el apoyo y el tercio superior fijo por la inercia de la masa corporal. Presión, cuando el hueso es comprimido contra un apoyo rígido (suelo) o contra otro hueso (cuerpo vertebral).
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Tracción, cuando un tendón o ligamento es puesto tenso violentamente y arranca el segmento óseo en el que está inserto; debido a fuerza violenta o incordinada (epilepsia, electroshock, etc. ejemplo, el del trocanter menor por acción del psoasilìaco, del troquiter por el supraespinoso o el del tubérculo anterior de la tibia por el rotuliano. Torsión, cuando un hueso largo fijo por un extremo es obligado a girar por su eje mayor, debido a fuerza aplicada por el otro extremo. Ejemplo fractura de la tibia en un futbolista o bien las fracturas maleolares por abducción (rotación externa). Cizallamiento, o acción de fuerza cortante o tijera, como en ciertas fracturas del calcáneo. Combinados, Cuando las lesiones del hueso resultan de la conjugación de varias fuerzas traumáticas al mismo tiempo, lo veremos en los traumatismos de alta energía. Ejemplo, el conductor que se desplaza a gran velocidad e impacta el vehículo contra otro objeto fijo o en movimiento, pasa por diversos mecanismos dentro de la cabina y más tarde al salir expelido por el parabrisas pasa por otras fuerzas traumáticas al caer al suelo. Cuando la resistencia del hueso está disminuida por afecciones o estados preexistentes, traumatismos insignificantes, que a veces inclusive pasan inadvertidos, pueden llevar a su fractura (fracturas patológicas). La disminución de resistencia puede deberse a una lesión primitiva del hueso (neoplasias osteolíticas benignas o malignas, quistes óseos simples, etc o ser una consecuencia de afecciones sistémicas o de lesiones originadas en otros órganos (metástasis) ANATOMIA PATOLOGICA Las fracturas pueden localizarse en la diáfisis, metàfisis o epífisis; estas últimas afectan directamente la integridad de la articulación, lo que hace más desfavorable su pronóstico. La solución de continuidad puede interesar una parte o la totalidad del espesor del hueso, originando, respectivamente, fracturas incompletas o completas.
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DESDE EL PUNTO DE VISTA ETIOLOGICO Fracturas traumáticas o verdaderas, son la mayoría y se deben a violencias externas o internas bien determinadas. Fracturas espontáneas, cuando el traumatismo es tan leve que pareciera esfuerzo normal (cambio de posición en la cama, pisar cargando el peso del cuerpo); esto último ocurre en las caderas osteoporóticas de las ancianas, determinando fracturas del cuello de fémur. Fracturas patológicas, cuando es debida a la presencia de un proceso en el hueso que ha debilitado su estructura, pueden obedecer a tumores, osteítis, osteomielitis, osteoporosis, múltiples osteopatías, etc. Fracturas por fatiga o sobrecarga, son más propias de los soldados que realizan marchas prolongadas sin pasar previamente por la fase de calentamiento del cuerpo dándose fracturas de los metatarsianos o de la tibia. POR SU LOCALIZACION Diafisarias (tercio proximal, medio o distal) Metafisarias Epifisarias Desprendimientos epifisarios Intraarticulares Desprendimientos tuberositarios. POR SU ASOCIACION A OTRAS LESIONES Simples Complicadas. DESDE EL PUNTO DE VISTA PATOGENICO Por mecanismo directo, cuando se producen a nivel de donde actuó la violencia. Por mecanismo indirecto, fractura a distancia; fractura de codo por caída sobre la mano. Por contractura muscular (arrancamientos).
3 POR EL TRAZO DE FRACTURA Tranversales, debidas posiblemente al mecanismo de cizalla o de tijera en que actúan dos fuerzas opuestas pero que no se encuentran. Oblicuas cortas o largas. Espiroideas, se originan por un mecanismo rotatorio de causa indirecta. POR SU ESTABILIDAD Estables, son aquellas que una vez reducidas no tienen tendencia a desplazarse dentro del yeso; son las transversales y las poco oblicuas. Inestables, son las que tienen tendencia a desplazarse cuando son inmovilizadas en yeso simple, debiendo recurrirse a algún otro método (tracción cutánea o esquelética o bien tratamiento quirúrgico). Son las oblicuas largas, las espiroideas, las de tercer fragmento cuneiforme, las conminutas. POR SU EXTENSION Completas.- cuando el trazo de fractura abarca las dos corticales y el hueso afectado queda dividido completamente en dos o más fragmentos. Incompletas.- cuando el trazo de fractura ocupa una sola cortical y dentro de estas: Las fracturas en tallo verde, patrimonio de los niños, caracterizadas por fractura incompleta por incurvación del hueso, muy frecuentes a nivel del antebrazo. Las fisuras, de observación más común en los huesos de la calota craneana. Los hundimientos o depresiones, propios de huesos planos y cortos. Aplastamiento trabecular, en huesos esponjosos. POR SU EXPOSICION Cerradas.- cuando el foco de fractura no se comunica con el medio externo. Abiertas.- cuando el foco de fractura comunica con el medio externo a través de una solución de continuidad de los tegumentos, sin dejar ver el hueso, ejemplo fractura de la diáfisis femoral por proyectil de arma de fuego, usted ve el orificio de comunicación pero no el hueso. Abiertas expuestas.- no solo comunica con el medio exterior sino que Ud. ve el hueso, muy frecuente en las fracturas de tibia ya que es un hueso prácticamente sin masa muscular y con muy escaso tejido celular en su cara anterointerna que la hace muy propensa a mostrarse en caso de fracturas a ese nivel. Toda fractura abierta deber ser considerada complicada y de pronóstico reservado que puede ir
Dr. Fernando Mota desde un simple retardo de consolidación, pasar por un fracaso del proceso de consolidación ( seudoartrosis, se pierde el hematoma fracturario rico en elementos de consolidación ); hasta realizar proceso osteomielitis. POR EL NUMERO DE FRAGMENTOS Simple o a dos fragmentos, uno proximal y otro distal A tres fragmentos, uno de ellos cuneiforme o en "ala de mariposa" Polifragmentaria, cuando existen más de 3 fragmentos grandes Conminuta, cuando los fragmentos son pequeños. POR EL DESPLAZAMIENTO Fracturas no desplazadas Fracturas desplazadas Fracturas impactadas (encajadas, engranadas). CLINICA El examen semiológico clínico de la región traumatizada permitirá diagnosticar muchas veces con certeza la existencia de una fractura; en otros casos, sólo proporcionará una presunción, y entonces la radiología será decisiva. El examen radiográfico debe constituir un complemento indispensable, a fin de caracterizar debidamente el tipo anatómico de fractura y orientar con precisión la terapéutica. Al sufrir una fractura, el accidentado sentirá dolor de intensidad variable, acompañado por impotencia funcional, cuyo grado estará en relación directa con la movilidad fragmentaria (puede no existir en fracturas engranadas). SIGNOS CARDINALES Dolor localizado a la presión del hueso Deformidad regional, puede consistir en angulaciones, ensanchamiento, acortamiento, alargamiento o rotación del miembro. Movilidad anormal, puede comprobarse con mayor facilidad en las fracturas diafisarias de los huesos largos, y no existe cuando los fragmentos óseos están impactados. Crepitación ósea, producida por el roce de los fragmentos óseos entre sí, pocas veces es audible. Tumefacción edematosa, tanto más pronunciada cuanto mayores fueron la violencia del trauma y el tiempo que se tardó en inmovilizar correctamente el foco.
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f.- Flictenas serosas o serohemàtica, no constantes en su aparición. g.-Equimosis de aparición retardada. No deberán manipularse los fragmentos óseos para llegar al diagnóstico por la comprobación de la movilidad anormal y crepitación ósea, porque ello causará dolor, podrá lesionar elementos vasculares y nerviosos, aumentará el desgarro de las masas musculares o producirá interposiciones que dificultarán la reducción o la harán impracticable por procedimientos incruentos. SIGNOS DE CARÁCTER GENERAL
Shock de grado variable y en relación con la magnitud de la lesión ósea y de partes blandas, y de los daños viscerales asociados. El shock puede ser de origen neurogénico o hipovolémico. Hipertermia leve y de corta duración; es una fiebre de reabsorción de los hematomas. Alteraciones de: pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial, agitación, alteraciones de conciencia por embolia grasa. Alteraciones vasculonerviosas asociadas a la fractura, de ahí que debe examinarse cuidadosamente todo el paciente para descubrir eventuales lesiones que, de pasar inadvertidas en los primeros momentos, podrán originar secuelas irreparables. DIAGNÓSTICO Antecedente traumático, la anamnesis no debe omitirse, pues aportará datos útiles acerca del mecanismo del trauma, los cuales orientarán el diagnóstico hacía determinados tipos de fractura. Clínica con sus síntomas y signos. Estudios de radiografía en las proyecciones de frente y de pérfil. Debe efectuarse sin excepción y como tiempo previo a la iniciación del tratamiento. Se caracterizará mejor el tipo de fractura, tendremos un documento de indudable valor medicolegal y las maniobras de reducción podrán planearse y realizarse con mayor exactitud. El estudio incluirá la articulación supra e infrayacentes. Si se requiere mayor precisión de la magnitud de la lesión: Tomografía axial computarizada, resonancia magnética, ecosonografía entre otros.
COMPLICACIONES Dependen fundamentalmente de la edad del traumatizado, de sus condiciones generales y de nutrición, de la gravedad de las lesiones y de la efectividad del tratamiento. Cuando el tipo de fractura exige la permanencia prolongada del traumatizado en cama son de temer - en las edades avanzadas las congestiones e infecciones pulmonares, las escaras por decúbito y las trombosis venosa. La penetración en el lecho vascular de gotas de grasa, puede producir las embolias grasas, de distinto pronóstico según su magnitud y localización. Las trombosis venosas tienden a desprender émbolos que, según su tamaño y el lugar en que se detengan, causarán súbitamente o en pocas horas la muerte, o bien, el infarto pulmonar curable. Puede ocurrir litiasis urinaria, la inmovilización prolongada y la inactividad física provoca descalcificación y esta hipercaluria. Atrofia muscular, refleja y por falta de uso, determina disminución de la fuerza muscular y de la estabilidad de la articulación. Limitación de la movilidad articular, causada por las adherencias que se forman en la articulación y en los tejidos periarticulares en virtud de la organización de los exudados serofibrinosos, agravado por el estasis circulatorio dado por la inactividad funcional y a la acción de la gravedad. Edema persistente o recidivante, originado por las mismas razones del párrafo anterior. Dolor, puede deberse a consolidaciones incompletas o a osteoporosis regional. La forma más grave de esta última, llamada atrofia ósea aguda de Sudeck u osteoporosis dolorosa postraumática, de probable origen neurogénico, es más común en las partes dístales de los miembros y se caracteriza por dolor, impotencia funcional, osteoporosis, rigidez articular, edema y trastornos tróficos de piel y faneras; su aparición plantea con frecuencia difíciles problemas terapéuticos. Necrosis ósea avascular, como consecuencia de las lesiones vasculares fracturarias se origina isquemia en un fragmento óseo, sin probabilidades inmediatas de suplencia circulatoria, el hueso afectado sufre necrosis por muerte de sus elementos celulares. La epífisis superior del fémur, el astrágalo y el escafoides carpiano son asiento frecuente de necrosis avascular posfractura.
5 TRASTORNOS DE CONSOLIDACION SEUDOARTROSIS Viene a ser el fracaso del proceso de cicatrización ósea del hueso, se establece entre los fragmentos óseos fracturados una falsa articulación. Aquí el proceso biológico ha terminado su evolución por cese de la actividad osteoblástica Cada fragmento cicatriza independientemente y se ocluye por una neoformación ósea esclerosa; los cabos pueden carecer de todo vínculo (seudoartrosis libre o flotante) o quedar unidos por una masa cicatrizal(seudoartrosis fibrosa). Clínicamente, deformación regional, movilidad anormal, acortamiento, dolor, atrofia muscular, limitación funcional. Radiológicamente, limites óseos bien netos y densos por la esclerosis que los obtura, los cabos pueden estar puntiformes o ensanchados, persistencia del espacio interfragmentario. RETARDO DE CONSOLIDACION, Cuando el hueso hace la cicatrización ósea, pero en un lapso anormalmente largo, estado transitorio que puede terminar en la consolidación o en una seudoartrosis. El proceso continúa biológicamente activo, pero que demora en llegar a su etapa final por causas que alteran el proceso de consolidación. Radiológicamente, se observan descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la línea de fractura y limites borrosos e indefinidos de los extremos óseos. CONSOLIDACIÒN VICIOSA Cuando el proceso de conformación del callo óseo ha sido completo, pero lo hace en una posición inadecuada o más bien infuncional probablemente a inmovilizaciones con yeso o a osteosíntesis inadecuadas o bien que el paciente no haya asistido a centros especializados para ser tratado. En la mayoría de los casos conlleva a intervenciones quirúrgicas de: osteoclasia cuando el callo aún es inmaduro o a osteotomías correctoras a fin de restituir el eje normal del hueso que conlleva a una mejor funcionabilidad de las articulaciones que están por encima y por debajo del hueso consolidado inadecuadamente.
Dr. Fernando Mota Embolia grasosa, resulta de la entrada en el torrente venoso de gotas de grasa de la zona traumatizada, que al llegar a los capilares pulmonares pueden dar un cuadro de agitación súbita, disnea, tos con expectoración sanguinolenta y cianosis (embolia pulmonar), pudiendo venir la asistolia aguda. Hay gotas de grasa en la orina y a veces en el fondo de ojo. Síndrome de aplastamiento, determinado por la liberación de sustancias a nivel de los tejidos que han estado aplastados durante horas con una verdadera necrosis muscular, suprimida la compresión afluyen grandes cantidades de sangre y plasma, que se extravasan en los capilares destruidos, acumulándose localmente y determinando una marcada edematización. COMPLICACIONES VASCULARES Causas externas: armas blancas, balas, objetos diversos Causas internas: fracturas o luxaciones, otras como hematomas compresivos Causas iatrógenas, incisiones incorrectas, torniquetes, aparatos mal colocados o tracciones excesivas. Complicaciones nerviosas: pueden ser producidas por las mismas causas que aquellas que originan lesiones arteriales. Tipo de lesiones: contusión, compresión, sección completa, lesiones parciales, lujación del tronco nervioso, arrancamiento. Gangrena gaseosa, temida complicación de las heridas graves, es el resultado de la coincidencia de clostridios y de músculo desvitalizado. Tétanos Osteomielitis crónica postraumática Refractura, casi siempre de causa iatrógena, por suprimir una inmovilización antes de lograr buenos signos radiológicos de consolidación. Artrosis postraumàticas, sobre todo en aquellas que el trazo interesa la superficie articular, o aquellas fracturas que se acompañan de luxaciones o bien con roturas ligamentarias. Otras: rigideces postraumáticas, osificaciones heterotópicas, inestabilidad articular, acortamientos, muñones defectuosos, cicatrices viciosas.
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS El objetivo es conseguir la unión y restaurar la anatomía y función de la parte lesionada con la mayor normalidad posible. Es probable que el buen GENERALIDADES SOBRE FRACTURAS
antibióticos, toxoide tetánico, calcio, no hay contraindicación para la actividad sexual.
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Éxito de la curación de las fracturas dependa más de la circulación apropiada en la región que de cualquier otro factor. En los últimos 2 o 3 decenios las actitudes sobre la fijación interna de las fracturas han cambiando, antes se daba énfasis al reposo y a la inmovilización prolongada, ahora se procura la movilización activa y el retorno de la función normal lo antes posible. Método cerrado o tratamiento incruento mediante la reducción e inmovilización con yesos o tracciones de partes blandas o tracción esquelética. Método a cielo abierto, son indicaciones absolutas: Fracturas irreductibles con manipulaciones. Fracturas intrarticulares desplazadas Ciertas fracturas epifisarias desplazadas Grandes fracturas avulsivas con disrupción de un importante mecanismo muscular o ligamento. Seudoartrosis debida a los métodos de tratamiento a cielo abierto o cerrado. Reimplantación de extremidades. TIPOS DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS Placas rectas de 4.5 mm y de 3.5 mm, placas anguladas, placas en T o en L, sistema DHS, sistema DCS, clavos rimados ó no, con ó sin bloqueo, fijadores externos, prótesis parciales o totales, entre otros. Limpieza quirúrgica, para todas las fracturas abiertas. Una fractura expuesta mal tratada da paso casi siempre a una osteomielitis crónica, proceso que sigue siendo de difícil tratamiento y que a menudo implica una invalidez para toda la vida. Evitar y tratar: la asfixia, el shock, la hemorragia, la sobreinfección de las heridas. Inmovilizar la fractura, analgésicos menores,adecuado levantamiento y traslado del paciente. Evaluación del estado general, reposición del volumen sanguíneo, sangre, ringer lactato, solución fisiológica, solucel. anticoagulante del tipo clexane, radiografías de frente y de perfil, tomografías, la resonancia magnética dejarla para el paciente estable, tipiaje, hemoglobina, hematocrito, orina,
FRACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LA CONSOLIDACION Edad del sujeto, la reparación es más rápida en el niño que en el adolescente, y más en este que en el adulto. Condiciones generales del traumatizado, la incidencia de enfermedades debilitantes, endocrinas, metabólicas, infecciosas, etc pueden demorar la aparición. Tipo de fractura, los trazos oblicuos o los helicoidales ofrecen mayor contacto de superficie cruenta medular apta para la osteogénesis en comparación con los transversales. Infecciones del foco de fractura, eventualidad propia de las lesiones expuestas, retarda la consolidación porque agrega un factor más de destrucción ósea y porque la descalcificación es mayor y más persistente al asociarse la hiperemia traumática e infecciosa. Defectos de tratamiento, los elementos histológicos que originarían el callo fracturario deben ser adecuadamente protegidos hasta que se logre la fusión ósea; en caso contrario, eso tejidos -de por sí frágiles estarán sujetos a movimientos o tensiones que interrumpirán su continuidad interfragmentaria y en su lugar tendremos capas de tejido fibroso. Esta es la causa más frecuente de retardo de consolidación y, especialmente, de seudoartrosis; a tal punto que Watson-Jones ha expresado gráficamente que "la falta de consolidación de las fracturas es debida más al fracaso de los cirujanos que al de los osteoblastos". El defecto de tratamiento es, habitualmente, la inmovilización inadecuada. La inmovilización del foco debe ser asegurada en forma completa e ininterrumpida durante todo el tiempo que sea necesario para obtener la formación del callo calcificado. Los movimientos interfragmentarios más perniciosos son los de cizallamiento y rotación, motivados por yesos cortos, mal adaptados o confeccionados sin colocar las articulaciones adyacentes en la actitud más conveniente. La tracción continua excesiva mantenida durante tiempo prolongado es causa de retardo de consolidación, porque provoca diastásis interfragmentaria y probablemente reduce el aporte sanguíneo al distender los capilares.
PatologĂa existente