MED notes_B1+B4.qxp
2011.08.22.
12:52
Page 1
Zsebkönyvvel könnyebb... Dr. Bruce Y. Lee
Diagnosztikai és terápiás kalauz Gyakorlati kézikönyv Diagnosztikai és terápiás Funkcionális vizsgálatok, algoritmusok
beavatkozások
Fizikális vizsgálati techni- Orvosi számítások, kák és eredményértékelés
egyenletek, képletek
Differenciáldiagnosztikai Betegségklasszifikációk, táblázatok
stádiumbeosztások
Laboratóriumi vizsgálatok Terápiás vezérfonalak, differenciáldiagnosztikája
Képalkotó vizsgálatok
összehasonlító táblázatok
... és még sok minden más
Fordítás © Prof. Dr. Cholnoky Péter Kontrollfordítás és szerkesztés: Dr. Igazvölgyi Katalin Dr. Bruce Y. Lee: Diagnosztikai és terápiás kalauz – Gyakorlati kézikönyv Magyar kiadás © Zafír Press® (Mona-Lib Bt.), 2011 ISBN 978-615-5005-20-6 Minden kiadói jog fenntartva. A mű egészének vagy részleteinek nyomtatott vagy digitális formában való sokszorosítása, másolása, on-line megjelenítése kizárólag a kiadó előzetes írásos engedélyével lehetséges, kivételt képeznek a kritikai jellegű cikkekben és a könyvajánlókban közölt rövid idézetek. The original work: Bruce Y. Lee: Med Notes, Clinical Medicine Pocket Guide The original English language work has been published by: The F.A. Davis Company, Philadelphia, Pennsylvania Copyright © 2009. All rights reserved. No part of this book may be translated, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the copyright holder. Az orvostudomány alapja olyan tudás, amely folyamatosan változik a kutatások és a tapasztalatok fényében. A szerzők és a szakmai közreműködők nagy gondot fordítottak a megbízható források kiválasztására és arra, hogy a kötetben közölt adatok és információk a tudomány aktuális állását tükrözzék. A céljuk nem az volt, hogy az adott témáról minden elérhető információt közöljenek, hanem az, hogy a hatalmas adatmennyiségből áttekintő, hasznos vezérfonalat, tömör és didaktikus összefoglalót adjanak az Olvasók kezébe, a mű tehát az adott témában nem kizárólagos ismeretforrás, hanem általános útmutató. Továbbra sem helyettesíti az orvosi gondolkodást, szükség esetén az egyes témákban való elmélyülést, a hivatalos szakmai irányelvek és alkalmazási előiratok áttanulmányozását, és az orvosnak magának kell vállalnia a felelősséget döntéseiért és a betegnek adott tanácsaiért.
Zafír Press ® A Mona-Lib Bt. kiadói divíziója Felelős szerkesztő és kiadó: Dr. Igazvölgyi Katalin E-mail: igazvolgyi.katalin@zafirpress.hu Sales manager: Bóna Karolin E-mail: bona.karolin@zafirpress.hu Media manager: Nagy Beáta E-mail: nagy.beata@zafirpress.hu Címlap: Jenei Gabriella Műszaki szerkesztés és grafika: Balogh József
Könyvrendelés és bővebb információ Tel./fax.: 061/333 1747 E-mail: info@zafirpress.hu Postacím: 1445 Budapest, Pf. 305.
www.orvosikonyv.hu Orvosi szakkönyvek és egészségügyi ismeretterjesztő kiadványok internetes áruháza
II
III
Tartalom ALAPOK......................................................................................................................... 1 Betegségek és kóros állapotok....................................................................................... 1 Az Amerikai Ráktársaság irányelvei: A rák korai felismerése.........................................................1 Diagnosztikus és terápiás eljárások............................................................................... 2 Elektrokardiográfia (EKG)..............................................................................................................................2 Lumbálpunkció..................................................................................................................................................8 Cricotomia...........................................................................................................................................................9 Endotrachealis intubálás.............................................................................................................................11 Pericardiocentesis.......................................................................................................................................... 13 Artériás kanül.................................................................................................................................................. 14 Centrális vénás kanül................................................................................................................................... 17 Swan-Ganz (SG) katéter............................................................................................................................. 20 Thoracocentesis.............................................................................................................................................. 22 Orr-gyomor- és táplálószonda................................................................................................................ 26 Haspunkció....................................................................................................................................................... 28 Diagnosztikus peritonealis lavage (átmosás) (DPL)......................................................................... 30 Hólyagkatéterezés a húgycsövön át...................................................................................................... 32 Suprapubicus hólyagkatéterezés............................................................................................................ 34 Arthrocentesis................................................................................................................................................. 35 Tályog felmetszése és lebocsátása......................................................................................................... 37 FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK ÉS EREDMÉNYÉRTÉKELÉS................................................ 40 Agyidegek, működésük és vizsgálatuk......................................................................... 40 Vestibularis (perifériás VIII), kisagyi és érzőpálya- (afferens pálya a perifériás idegtől a thalamusig vagy fallebenyig) léziók elkülönítése.......................................................... 41 Motoros defektus okainak elkülönítése................................................................................................ 41 Alsó végtag..................................................................................................................... 42 A n. ischiadicus kompressziója................................................................................................................. 42 A n. femoralis kompressziója.................................................................................................................... 42 Intrathecalis patológia................................................................................................................................ 42 Reflexek.......................................................................................................................... 43 PerIfériás idegek............................................................................................................ 45 Kisugárzó fájdalom........................................................................................................ 47 Az agyi keringés............................................................................................................. 48 A szem vizsgálata........................................................................................................... 51 A fül vizsgálata.............................................................................................................. 53 Szívvizsgálati műfogások.............................................................................................. 54
Szívhangok és értékelésük............................................................................................ 55 Jugularis venás nyomás (JVP), telt nyaki vénák......................................................... 57 A has vizsgálata............................................................................................................. 59 A has fizikális vizsgálatának leletei........................................................................................................ 60 Vaginitis.......................................................................................................................... 60 Scrotális panaszok......................................................................................................... 61 Tanner stádiumai........................................................................................................... 63 A szülés szakaszai.......................................................................................................... 65 Szülészeti vizitek és a vizsgálatok menetrendje......................................................... 69 A bőr vizsgálata............................................................................................................. 70 A váll vizsgálata............................................................................................................. 70 A térd vizsgálata............................................................................................................ 74 A felső és alsó végtag izmai......................................................................................... 78 ALGORITMUSOK......................................................................................................... 80 Endokrin zavarok........................................................................................................... 80 Hyperprolactinaemia (<100 ng/ml)........................................................................................................ 80 Hyperprolactinaemia (>100 ng/ml)........................................................................................................ 80 Normogonadotrop hypogonadismus (↑androgének).................................................................... 80 A méh ürülésének obstrukciója............................................................................................................... 80 Hypergonadotrop hypogonadismus (petefészek-elégtelenség)................................................. 80 Elsődleges amenorrhoea............................................................................................................................ 81 Másodlagos amenorrhoea......................................................................................................................... 82 Hypogonadotrop hypogonadismus....................................................................................................... 83 Vese................................................................................................................................. 83 A renális azotaemia okai............................................................................................................................. 83 Nephrotoxikus anyagok.............................................................................................................................. 83 Akut veseelégtelenség tisztázása............................................................................................................ 84 Anaemia.......................................................................................................................... 85 Macrocytás anaemia tisztázása............................................................................................................... 85 Microcytás anaemia tisztázása................................................................................................................ 86 Normocytás anaemia tisztázása.............................................................................................................. 87 Diabéteszes ketoacidózis............................................................................................... 88 Gastrointestinális vérzés .............................................................................................. 91 Haematuria tisztázása................................................................................................... 92 Elektrolitzavarok............................................................................................................ 93 Hypercalcaemia tisztázása......................................................................................................................... 93 Hyperkalaemia tisztázása........................................................................................................................... 94
IV
V Hyperkalaemia (K+>5.0 mmol/l) kezelése............................................................................................ 95 Hypernatraemia (Na+>135 mmol/l) tisztázása.................................................................................. 96 Hypocalcaemia tisztázása.......................................................................................................................... 97 Hypokalaemia (K+<3,5 mmol/l) tisztázása........................................................................................... 98 Hyponatraemia (Na+<135 mmol/l) tisztázása................................................................................... 99 Hypoxia.........................................................................................................................100 Hypoxia elkülönítő diagnózisa...............................................................................................................100 A hypoxia ellátása.......................................................................................................................................101 Hypoxia: gépi lélegeztetés (megkezdés).............................................................................................102 Gépi lélegeztetés: az extubálás kritériumai..............................................................103 Gépi lélegeztetés: a beteg a gépen van.....................................................................104 A gépi lélegeztetés módozatai...................................................................................105 Szoliter pajzsmirigygöb...............................................................................................106 Meddőség..................................................................................................................... 107 Skálák – Agy és központi idegrendszer.....................................................................108 Glasgow Kóma Skála (QCS).....................................................................................................................108 Szöveti plazminogén aktivátor szélütés kezelésére.......................................................................108 Migrén aura nélkül (közönséges migrén)..........................................................................................109 Migrén tipikus aurával (klasszikus migrén).......................................................................................109 „Riadótünetek” → további vizsgálatok (képalkotást beleszámítva)......................................... 110 Kanadai CT-szabály kisebb koponyasérülés esetén....................................................................... 110 Skálák – Szív- és érrendszer ......................................................................................111 A pangásos szívelégtelenség New York Heart Association (NYHA) szerinti funkcionális osztályozása.........................................................................................................111 Infektív endocarditis (IE) Duke-féle kritériumai..............................................................................111 Skálák – Fül-orr-gégészet.......................................................................................... 112 Ménière-betegség diagnózisa................................................................................................................ 112 Skálák – Gyomor-bélrendszer.................................................................................... 112 A májcirrhosis fokozatainak Child-Pugh-féle pontszámai......................................................... 112 Pancreatitis Ranson-kritériumai........................................................................................................... 113 Májbetegség és az AST:ALT hányados................................................................................................. 113 Skálák – Genitális rendszer...................................................................................................................... 114 Az elektív szülésindítás Bishop-féle pontszámai............................................................................ 114 Ectopiás terhesség kockázata................................................................................................................. 115 APGAR pontszám........................................................................................................................................ 115 Biofizikai profil (BPP) pontszámai........................................................................................................ 116 Kismedencei gyulladásos betegség CDC diagnosztikai kritériumai........................................ 116 A bakteriális vaginosis Amsel-féle diagnosztikus kritériumai................................................... 117
EGYENLETEK.............................................................................................................118 Liquor cerebrospinalis................................................................................................. 118 Toxikológiai szintek..................................................................................................... 118 Szív- és érrendszer...................................................................................................... 119 Szív-érrendszeri hemodinamika............................................................................................................ 119 Szív-érrendszeri monitorozás.................................................................................................................121 Szívbillentyűk................................................................................................................................................122 Hematológia.................................................................................................................123 Vvt-képletek.....................................................................................................................................................123 A vashiány és a thalassaemia minor elkülönítése..........................................................................124 Légzés............................................................................................................................124 Lélegeztetési egyenletek...........................................................................................................................124 Tüdőtérfogatok.............................................................................................................................................125 Előrejelzett tüdőfunkciós tesztek (PFT) férfiakban.........................................................................126 Előrejelzett tüdőfunkciós tesztek (PFT) nőkben...............................................................................126 Előrejelzett tüdőfunkciós tesztek (PFT) gyermekekben................................................................127 További pulmonális képletek...................................................................................................................128 Gyomor-bélrendszeri egyenletek................................................................................129 Diabetológiai képletek................................................................................................131 Kreatinin clearance.....................................................................................................131 Elektrolitok...................................................................................................................132 Nátrium- és vízháztartás..........................................................................................................................132 Na+ korrekciója, ha......................................................................................................................................132 Ca2+ korrekciója, ha.....................................................................................................................................133 K+ korrekciója, ha.........................................................................................................................................133 Nátrium- és vízháztartás..........................................................................................................................133 Sav-báziszavarok kompenzációja.........................................................................................................134 Urológiai számítások...................................................................................................136 Várandóssági számítások............................................................................................136 Testsúllyal, energia- és folyadékigénnyel kapcsolatos számítások.........................137 Folyadékigény műtőben............................................................................................................................138 Folyadékveszteség (a testsúly %-ában)..............................................................................................139 Sérültek sürgős folyadékellátása...........................................................................................................139 KLINIKAI INFORMÁCIÓK...........................................................................................140 Angiooedema...............................................................................................................140 Asthma..........................................................................................................................140 Chronicus obstructiv tüdőbetegség (COPD)..............................................................141
VI
VII Közösségben szerzett pneumonia...............................................................................142 Pangásos szívelégtelenség (CHF)................................................................................143 Szisztolés működési zavar........................................................................................................................143 Diasztolés működési zavar.......................................................................................................................144 Pangásos szívelégtelenség vagy sokk.........................................................................144 Inotróp szerek...............................................................................................................................................144 Vasopressorok...............................................................................................................................................145 Mély vénás thrombosis................................................................................................145 Az anticoagulans kezelés tartama........................................................................................................146 A mély vénás thrombosis megelőzése................................................................................................146 Diabetes mellitus.........................................................................................................147 Inzulinkészítmények...................................................................................................................................147 A diabetes orális gyógyszerei.................................................................................................................148 Endocarditis.................................................................................................................149 A prophylaxis javallatai.............................................................................................................................149 Az endocarditis prophylaxisának módjai...........................................................................................149 Az endocarditis kezelése...........................................................................................................................150 Fejfájás.........................................................................................................................151 Halmozódó (cluster)...................................................................................................................................151 Tenziós fejfájás.............................................................................................................................................151 Migrén..............................................................................................................................................................151 A fejfájás kezelése.......................................................................................................................................152 Helicobacter pylori......................................................................................................153 Hyperlipidaemia...........................................................................................................153 Statin vagy HMG-CoA-reduktáz gátló.................................................................................................153 Niacin: nikotinsav..........................................................................................................................................153 Ezetimibe: koleszterol felszívódását gátló szer.................................................................................154 Fibrátok..............................................................................................................................................................154 Magas vérnyomás........................................................................................................154 Monoterápia..................................................................................................................................................154 Az egyes állapotok gyógyszerei.............................................................................................................155 Sürgősségi ellátás magas vérnyomás esetén.............................................................156 A gyors RR↓ javallatai...............................................................................................................................156 Kismedencei gyulladás................................................................................................157 Parenterális kezelés ...................................................................................................................................157 Oralis kezelés.................................................................................................................................................157 Peritonitis, a bél perforációja vagy necrosisa...........................................................157
Várandósság és szülés.................................................................................................158 Magas vérnyomás.........................................................................................................................................158 Görcs megelőzése vagy kezelése praeeclampsiában és eclampsiában....................................158 Szövődmények csökkentése súlyos praeeclampsiában (≤34 hét)..............................................158 Hányinger/hányás/hyperemesis gravidarum.....................................................................................158 Koraszülés.........................................................................................................................................................158 Késedelmes szülés.........................................................................................................................................159 Idegrendszeri görcsök..................................................................................................159 Parciális (az egyik agyféltekére korlátozódik).....................................................................................159 Generalizált (mindkét agyféltekére kiterjed)......................................................................................160 Szexuálisan átvihető betegségek...............................................................................161 Ulcus molle....................................................................................................................................................161 Chlamydia.......................................................................................................................................................161 Gonorrhoea (N. gonorrhoeae)................................................................................................................161 Granuloma inguinale.................................................................................................................................161 Herpes simplex vírus (HSV) ....................................................................................................................162 Humán papillomavírus (HPV).................................................................................................................162 Lymphogranuloma venereum................................................................................................................162 Urethritis/cervicitis nongonococcica...................................................................................................162 Pediculosis pubis..........................................................................................................................................163 Scabies.............................................................................................................................................................163 Syphilis.............................................................................................................................................................163 Szisztémás lupus erythematodes................................................................................163 A diagnózishoz 11 kritériumból 4-nek kell fennállnia..................................................................163 A hüvely megbetegedései...........................................................................................164 Vaginitis atrophica........................................................................................................................................164 Bakteriális vaginosis.....................................................................................................................................164 Trichomoniasis vaginalis.............................................................................................................................164 Candidiasis vulvovaginalis.........................................................................................................................164 RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK...................................................................................165 Koponya számítógépes rétegfelvétel (CT).................................................................165 Nyaki gerinc.................................................................................................................167 Mellkas-röntgenfelvétel.............................................................................................170 Mellkasi CT...................................................................................................................175 Natív hasi felvétel.......................................................................................................177 Hasi-kismedencei CT...................................................................................................180 Szülészeti ultrahang....................................................................................................185 Csontfelvételek............................................................................................................187
VIII
IX LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK.............................................................................192 Toxikológiai vizsgálatok..............................................................................................192 Liquor............................................................................................................................194 A liquor cerebrospinalis színe.................................................................................................................194 Liquorleletek különböző állapotokban................................................................................................195 Liquorvizsgálatok.........................................................................................................................................196 Endokrinológia.............................................................................................................196 A reproduktív rendszer hormonjai.......................................................................................................196 Prolaktin (PRL)..............................................................................................................................................197 A diabetes insipidus (DI) és a nem megfelelő ADH-elválasztási szindróma (SIADH) elkülönítése...................................................................................................................................198 Egész éjszakai szomjazásos teszt a DI diagnosztizálására..........................................................198 Pajzsmirigyfunkciós tesztek....................................................................................................................199 Hematológia.................................................................................................................200 Alvadási vizsgálatok...................................................................................................................................200 A vasanyagcsere vizsgálatai....................................................................................................................204 A vörösvértestek..........................................................................................................................................205 Vörösvértest-indexek.................................................................................................................................206 Fehérvérsejtek (fvs).....................................................................................................................................207 Thrombocyták...............................................................................................................................................208 Kardiológia...................................................................................................................209 Lipidek..............................................................................................................................................................209 Szívmarkerek.................................................................................................................................................210 Agyi (B) típusú natriuretikus peptid.................................................................................................... 211 Verejték klorid............................................................................................................. 211 Gasztroenterológia......................................................................................................212 Májfunkciós próbák....................................................................................................................................212 Glükóztesztek................................................................................................................................................215 Pancreastesztek............................................................................................................................................216 Onkológia.....................................................................................................................217 Tumormarkerek.............................................................................................................................................217 Prostataspecifikus antigén (PSA)..........................................................................................................219 Phaeochromocytoma és egyéb katecholamint szecernáló tumorok (pl. neuroblastoma) diagnosztizálását szolgáló tesztek..............................................................219 Elektrolitok...................................................................................................................220 Nem elektrolitok..........................................................................................................221 Húgysav........................................................................................................................222 Tesztoszteron................................................................................................................223
Choriongonadotropin b-alegysége (b-hCG)..............................................................225 Vizelet...........................................................................................................................226 Antinukleáris antitest (ANA).....................................................................................227 Komplement.................................................................................................................228 Hepatitistesztek...........................................................................................................229 Hepatitis A fertőzés....................................................................................................................................231 Meggyógyuló akut hepatitis B .............................................................................................................231 Hepatitis C fertőzés....................................................................................................................................232 Gyulladási markerek....................................................................................................233 Reumatológiai ellenanyagok......................................................................................234 Neutrofil citoplazma ellenes antitestek (ANCA)......................................................236 A kalciumháztartás vizsgálata....................................................................................236 FÜGGELÉK.................................................................................................................239 Védőoltások..................................................................................................................239 Ajánlott oltási naptár, felnőttek – CDC ajánlás...............................................................................239 Ajánlott oltási naptár, 0-6 év – CDC ajánlás....................................................................................241 Ajánlott oltási naptár, 7-18 év – CDC ajánlás.................................................................................242 Oltási naptár gyermekek számára hazánkban.................................................................................243 Életkor szerint esedékes/ajánlott oltások felnőttek számára hazánkban.............................244 Az EKG értékelése........................................................................................................245 Mikrobiológia...............................................................................................................243
X
1
Betegségek és kóros állapotok Az Amerikai Ráktársaság irányelvei: A rák korai felismerése Emlőrák (nőkben) ■ ≥40 év: mammográfia évente ■ Az emlő klinikai vizsgálata: 20-39 év: 3 évente, ≥40 év: évente ■ Emlő önvizsgálata tanácsos ≥20 év Vastag- és végbélrák ■ ≥50 év, férfi vagy nő: tegye a következő öt egyikét: • A széklet vizsgálata okkult vérre vagy immunokémiai eljárással évente • Flexibilis szigmoidoszkópia 5 évente • A fenti kettő együttesen (előnyben részesítendő) • Kettős kontrasztanyagos irrigoszkópia 5 évente • Kolonoszkópia 10 évente ■ Kezdje korábban (pl. ≥40 év), ha • kórelőzményben vastag-végbélrák, adenomás polipok, vagy krónikus bélgyulladásos betegség; • jelentős családi terheltség: vastag- és végbélrák/polip (rák vagy polipok <60 éves elsőfokú vérrokonban vagy 2 bármilyen korú elsőfokú vérrokonban); • örökletes vastag-végbélrák szindróma a családban. Méhnyakrák (nőkben) ■~ 3 évvel a nemi élet megkezdése után vagy 21 év fölött (amelyik előbb következik be): Papanicolau-teszt évente vagy az újabb folyékony Pap-teszt 2 évente ■ ≥30 év: • A fenti folytatható évente, vagy áttérhet 3 évente végzett HPV DNS-tesztre, hagyományos vagy folyékony Pap-tesztre. • Ha 3 egymást követő Pap-teszt negatív, áttérhet a 2-3 évenkénti vizsgálatra. ■K ockázati tényező (méhen belüli dietilstilböszrol[DES]-expozíció, HIV vagy ↓ immunitás) esetén: Maradjon évenkénti vizsgálatnál. ALAPOK
ALAPOK ■ ≥70 év: ha legalább 3 egymás utáni Pap-teszt negatív vagy a legutóbbi 10 év alatt csak negatív Pap-teszt, abbahagyható; kockázati tényező (méhen belüli dietilstilböszrol[DES]-expozíció, HIV vagy ↓ immunitás) esetén továbbra is évente. ■H ysterectomia totalis (méh és méhnyak): abbahagyható, ha a méheltávolítás nem a méhnyak rákja vagy praecancerosisa miatt történt. Endometrialis (méhtest)rák (nőkben) ■M agas kockázat örökletes nonpolyposis vastagbélrákra: ≥35 év: ajánljon fel évente endometrium-biopsziát. Prosztatarák (férfiakban) ■≥ 50 év: Ajánljon fel prosztataspecifikus antigén (PSA) és digitális rektális vizsgálatot évente. ■≥ 45 év: fokozott kockázat (afro-amerikai, vagy 1 elsőfokú vérrokonban 65 év alatt diagnosztizált prosztatarák): évente. ■≥ 40 év, erősen fokozott kockázat (>1 elsőfokú vérrokon): évente; ha negatív, mérlegelhető a várakozás ≥45 éves korig.
Diagnosztikus és terápiás eljárások Elektrokardiográfia (EKG) Pulzusszám (normális: 60-100/min) ■ Bradycardia: <60/min, tachycardia:>100/min. P-hullám ■ Normális: P pozitív (felfelé tér ki, uniformis, minden RS-t megelőz). ■ Hiányzik: junkcionális / kamrai ritmus. ■A jobb pitvar tágulata (JPT): P >2,5 mm magas II-ben és/vagy >1,5 mm magas V1ben; jobb kritériumok (JKH vagy JK-eltolódás) QR, Qr, qR vagy qRs V1-ben (koszorúér-betegség, CAD); QRS V1-ben <5mm és >6 V2/V1-feszültséghányados. ■A bal pitvar tágulata (BPT): P tartama >0,12 sec II-ben ; hasadt P a végtagelvezetésekben, a csúcsok közti tartam >0,04 sec; terminális P-negativitás V1-ben, tartam >0,04 sec, mélység >1 mm. ■M indkét pitvar tágulata (MPT): JPT és BPT, P a II-ben >2,5 mm magas, tartama >0,12 sec, a P kezdete és közepe V1-ben >1.5 mm magas, prominens terminális negativitás. 2
3 PR-intervallum (normális: 0,12-0,20 sec) ■ Rövid PR (<0,12 sec), lehet normális variáns, vagy: • Wolf-Parkinson-White (WPW): járulékos ingervezetés JP→JK vagy BP→BK, így a kamra korai aktiválása Δ-hullámhoz (a QRS iniciális kettőződéshez) vezet (a QRS kezdeti felrostozódása), ↑QRS-tartam (legtöbbször >0,10 sec), másodfokú ST-T Δ-k a megváltozott kamrai aktiválódás következtében. • Lown-Ganong-Levine (LGL): az AV-csomóból megkerülő nyaláb halad a Hiskötegbe → korai kamrai aktiválás Δ-hullámmal. • AV junkcionális ritmus: retrográd kamrai aktiválással (negatív P a II, III, aVF-ben). • Ectopiás pitvari ritmus az AV csomó közelében keletkezik. ■ Megnyúlt PR (>0,20 sec): • Elsőfokú AV-blokk (a PR intervallum általában állandó); ↓ingervezetés a pitvarokban, az AV csomóban, a His-kötegben vagy a Tawara-szárban (miközben a másik szárban blokk van). • Másodfokú AV-blokk (a PR tartama normális / ↑; egyes P-hullámok nem vezetődnek át): I-es típus (Wenckebach) a PR egyre nyúlik, míg egy P nem vezetődik át; II-es típus (Mobitz): fixált PR intervallumok és át nem vezetett P-k. • AV disszociáció (nincs kapcsolat a P- és a QRS-ek között): inkomplett lassú sinoauricularis ritmus, ezért kisegítő ütemvezérlés veszi át az irányítást vagy a kisegítő ütemvezérlő szaporább, mint a sinusritmus) vagy komplett (harmadfokú AV-blokk: mind a pitvaroknak, mind pedig a kamráknak külön ütemvezérlése van) QRS komplexum ■A z R-hullám renyhe progressziója (poor R wave progression, PRWP): R≤3 mm a V1-3ban normális variáns, BKH, bal szárblokk, elülső vagy antero-septalis MI, COPD (R/S hányados a V5-6-an <1), diffúz infiltratív vagy myopathiás folyamat, WPW preexcitáció, a szív az órajárással megegyezően körbefordul, rosszul felhelyezett elvezetések. ■K iugró elülső erők: R/S hányados >1 V1-2-ben, normális variáns, hátsó fali MI, jobb szárblokk, WPW preexcitáció. QRS intervallum (normálisan: 0,06-0,10 sec) ■Q RS tartama 0,10-0,12 sec: inkomplett jobb vagy bal szárblokk (olyan mint a komplett szárblokk, kivéve a QRS tartamát), nem specifikus kamrán belüli vezetési deficit (intraventricular conductory deficit, IVCD), bal elülső hemiblokk (left anterior fascicular block, LAFB), vagy bal hátsó hemiblokk (left posterior fascicular block, LPFB) ritkábban. ALAPOK
ALAPOK ■ QRS tartama > 0,12 sec: • Komplett jobb szárblokk: a JK a BK után depolarizálódik, a QRS második fele jobbra és előre irányul → terminális R’ a V1-ben terminális R az aRV-ben, és süllyedt ST-T a V1/aVR-ben egyaránt, terminális S és emelkedett ST-T az I-, aVL-,V6-ban • Komplett bal szárblokk: a BK a JK után depolarizálódik, a QRS második fele balra és hátra irányul → terminális S és emelkedett ST-T a V1-ben; terminális R és sül�lyedt ST-T az I-, aVL-,V6-ban • Nem specifikus kamrán belüli vezetési deficit (IVCD): a QRS tartama >0,10 sec, de sem szárblokk, sem hemiblokk kritériumai nincsenek meg; okai: kamrai hypertrophia, MI, gyógyszerek (különösen IA és IC antiarrhythmiás szerek), ↑K+ • Kamrai eredetû ectopiás ritmus (pl. kamrai tachycardia, KT) QT intervallum (normális: <½ R-R intervallum; normális QT <0,50 sec) ■ R hullám kezdete → T hullám vége; változik a szív frekvenciájával ■ Bazett formula: QTc=QT/√RR (normális QTc≤0,44 sec) ■Q Tc >0,47 (férfiban) és >0,48 sec (nőben) → hosszú QT szindróma (long QT syndrome, LQTS): (okozhat → torsade de pointes: kamrai tachycardia változó QRS morfológiáva): gyógyszerek (pl. antiarrhythmiás szerek, triciklikus antidepresszivumok, phenothiazinok); abnormális elektrolitok (K+, Ca2+, Mg2+); ↓ pajzsmirigy, hypothermia, központi idegrendszeri betegség (kivált subarachnoidalis vérzés, SAH, CVA, sérülés); koszorúér-betegség (MI után) Tengelydeviáció ■ Bal tengelydeviáció, BTD): • Bal szár elülső hemiblokkja: rS komplexumok a II, III és aVF-ben és/vagy aVL-ben; R-csúcs idő >0,04 sec az aVL-ben, az R leszálló szára gyakran felrostozódott; QRS tartama általában <0,12 sec, ha nincs egyidejű jobb szárblokk; többnyire renyhe R progresszió V1-3-ban és mélyebb S V5-6-ban, BKH feszültséget utánozhat az aVL-ben és elfedheti V5-6-ban • Egyéb okok: bal szárblokk, BKH, alsó MI, ↑rekesz ■ Jobb tengelydeviáció (JTD): • Jobb szár hátsó hemiblokkja: rS komplexum az I-ben; qR a II, III, aVF-ben, vele RIII> RII, QRS általában <0,12 sec, ha nincs egyidejű jobb szárblokk • Egyéb okok: cor pulmonale, tüdő eredetű szívbetegség, pulmonális hypertensio 4
5 ST szakasz ■ Emelkedett ST • A „korai repolarizáció” normális variánsa (legtöbbször felfelé konkáv, szimmetrikus, nagy, pozitív T hullámmal végződően) • Ischaemiás szívbetegség: akut transmuralis laesio (legtöbbször fölfelé domború vagy kiegyenesedett); ha MI után tartósan áll fenn, kamrai aneurysmára utal • Prinzmetal-angina variánsa (a koszorrúerek spazmusa) • Terhelés alatt →↑↑↑szűk koszorúér-stenosis vagy -spasmus (transmuralis ischaemia) • Pericarditis acuta: felfelé konkáv ↑ST (aVR-ben nem); nincs reciprok ↓ST (kivéve aVR-ben); a „korai repolarizációval” ellentétben legtöbbször kis kitérésű T és ↑szívfrekvencia; látható alacsony pulzusszámban (pitvari laesio) • Egyéb okok: BKH (a jobb prekordiális elvezetésekben nagy S-sel); bal szárblokk; ↑K+; hypothermia ■ Süllyedt ST • Normális variánsok/műtermékek: pszeudo-ST-depresszió (elégtelen bőr-elektróda érintkezés); élettani J-junkciós depresszió sinusritmussal; hyperventiláció • Ischaemiás szívbetegség: subendocardiális ischaemia, non-Q-hullám MI, reciprok Δ-hullámok akut Q-hullám MI-ban (pl. ST-depresszió az I-ben és aVR-ben akut alsó MI kapcsán), • Nem ischaemiás okok: JKH (jobb prekordiális elvezetésekben) vagy LVH (bal prekordiális, I és aVR elvezetésekben), digoxin, ↓K+, MVP (némely esetben), központi idegrendszeri betegségek, másodfokú blokkból eredő kamrán belüli vezetési zavar (pl. WPW, szárblokk) T-hullám ■N ormális: a T iránya azonos a QRS-ével a V2-t kivéve; aszimmetriás: első fele lassabban tér ki, mint a második; T mindig pozitív I, II és V3-6-ban, mindig negatív aVR-ben ■ T -hullám inverziója: normális variáns, a myocardium ischaemiája, infarktusa vagy zúzódása, pericarditis (szubakut vagy régi), myocarditis, központi idegrendszeri betegségek → ↑QT (kivált subarachnoidalis vérzés), idiopathiás apicalis hypertrophia, MVP, kóros elektrolitok, O2, CO2, pH vagy hőmérséklet, digoxin, tachycardia vagy ritmusszabályozás után, „feszüléssel” járó JKH vagy BKH ALAPOK
ALAPOK U-hullám (normális: mindig a T-vel azonos polaritás, amplitúdója <¹/₃T) ■N ormális: aszimmetrikus, felszálló szára meredekebb, mint a leszálló (a T-vel ellentétben) ■K iemelkedően pozitív H: sinus bradycardia, ↓K+, quinidin vagy egyéb 1a-típusú antiarrhythmiás szerek, központi idegrendszeri betegségek (megnyúlt QT), BKH, MVP, ↓pajzsmirigy ■N egatív vagy „invertált” U: ischaemiás szívbetegség, MI (kóros Q-hullámokat tartalmazó elvezetésekben), angina, koszorúérgörcs (Prinzmetal-angina) ■N em ischaemiás okok: BKH vagy JKH egyes esetei (legtöbbször prominens R-hullámot mutató elvezetésekben), megnyúlt QT szindróma Szívinfarktus (MI) ■Q -hullámos MI: a koszorúér teljes elzáródása ■N on-Q MI: szubtotális elzáródás ■ Minél több elvezetésben vannak MI-re utaló elváltozások (Q-hullám, emelkedett ST) → annál kiterjedtebb az infarktus és annál rosszabb a kórjóslat A Q-hullámos MI értékelése Q*
T
ST
Pre-MI Hiperakut
↑amplitudó/szélesség
Transmuralis Necrosis
+
terminális inverzió
Necrosis/fibrosis
+
inverzió
Fibrosis
+
pozitív
lehet↑ ↑↑↑ kevésbé
*Kóros: tartam 0,04 sec vagy az R amplitudó >25%-a
■M I-ra emlékeztető állapotok: WPW preexcitáció (negatív Δ-hullám kóros Q-val); IHSS (utánozza a kóros Q-kat); BKH (QS vagy PRWP a V1-3-ban); JKH (magas R V1-ben vagy V2-ben); bal szárblokk (QS vagy PRWP a V1-3-ban); légmell (nincs jobb prekordiális R); COPD vagy cor pulmonale (nincs R a V1-3-ban és/vagy alsó Q és jobb pitvar tágulata); bal szár hemiblokkja (Q-k az elülső mellkasi elvezetésekben); pericarditis acuta (↑ST); központi idegrendszeri betegségek (ST-T-ben diffúz Δ-k) 6
7 Pitvari arrhythmiák ■K orai pitvari komplexumok: egyszeri vagy ismétlődő, egy- vagy többgócú, az ectopiás P (P’) elbújhat az előző ST-T-ben; P’R intervallum normális/↑; a P’ lehet, hogy nem vagy aberránsan (pl. széles QRS) vezetődik át, de lehet, hogy normálisan vezetődik át ■K orai junkcionális komplexumok: a retrográd P a QRS előtt (PR többnyire <0,12 sec), közben vagy után ■ P itvari fibrilláció: nehezen meghatározható pitvari tevékenység; külleme csorba fűrészfogsorra emlékeztethet; kamrai válasz = szabálytalanul szabálytalan, ha nincs AV-blokk ■ P itvarlebegés: szabályos, „éles” fűrészfogszerű pitvari tevékenység a II, III, aVF-ben, és többnyire megkülönböztethető P’ a V1-ben; pitvari frekvencia 150-450/min, az AV átvezetési arány változó lehet, 2:1, 3:1 stb. ■ E ctopiás pitvari tachycardia és ritmus: ectopiás, diszkrét, egygócú P’ <250/min pitvari frekvenciával (<100 → ritmus); az ectopiás P’-hullámok általában megelőzik a QRS-t, emellett ’PR intervallum < RP’ intervallum; kamrai válasz: 1:1 vagy változó AV-blokk ■M ultifokális pitvari tachycardia és ritmus: egy adott elvezetésben ≥3 különböző alakú P; frekvencia = 100-250/min (<100 → ritmus), változó P’R intervallumok, kamrák: szabálytalanul szabálytalan (azaz gyakran összetévesztik a pitvari fibrillációval); lehet intermittáló ■ P aroxysmális supraventriculáris tachycardia: különböző re-entry áramkörök; hirtelen kezdet és megszűnés; legtöbbször keskeny QRS (ha nincs szárblokk vagy frekvenciafüggő aberráns kamrai ingerületvezetés); típusai: AV-csomó re-entry tachycardia; AV reciprok tachycardia; sino-auriculáris re-entry tachycardia ■ J unkcionális tachycardiák és ritmusok: • Junkcionális escape (=egérút) revolúciók: eredete a junkció, frekvencia: 40-60/min • Junkcionális escape ritmus: ≥3 junkcionális egérút; frekvencia: 40-60/min; lehet AV disszociáció vagy →pitvarba retrográd • Akcelerált junkcionális ritmus: frekvencia: 60-100/min • Nonparoxysmális junkcionális tachycardia: szívfrekvencia >100/min Kamrai arrhythmiák ■K orai kamrai komplexumok (PVC): lehet unifokális, multifokális és multiformis; lehet izoláltan egyetlen esemény, lehet kettős, hármas vagy salve (4-6 egymás után); előfordulhat a ciklus elején (R a T-re), a T után, vagy a ciklus végén (összeolvad a következő QRS-sel: fúziós szívösszehúzódás) ALAPOK
ALAPOK ■K amrai tachycardia (KT): tartós (>30 min) vagy nem tartós; monomorf vagy polimorf vagy torsade de pointes (polimorfia LQTS-sel együtt; a QRS polaritása változó fázisú; frekvencia gyakran >200/min; átmehet kamrai fibrillációba); Av disszociáció vagy retrográd pitvari befogás. Mérlegelje, hogy a széles komplexumú tachycardia kamrai tachycardia lehet, ha: AV disszociáció, ↑↑↑tengelydeviáció, a QRS morfológiája nem szárblokkra jellemző, konkordancia áll fell (az összes mellkasi elvezetésben azonos irány van), szabályos a ritmus (az RR intervallumok egyenlőek, szabálytalanul szabálytalan ritmus pitvari fibrillációt + aberrációt vagy + WPW preexcitációt sugall), a QRS-ek morfológiája ~ előző korai kamrai komplexumok, nagyon széles (>0,16 sec) QRS komplexumok, nincs RS a V1-6-ban, bármely RS-elvezetésben az R kezdetétől az S mélypontjáig tartó idő>0,10 sec-nál
Lumbálpunkció Javallatok ■ Központi idegrendszeri betegség diagnosztizálása, intrathecalis kezelés, hydrocephalus kezelése Ellenjavallatok ■↑ intracranialis nyomás (ICP); koponyaűri térfoglaló folyamat (koponya CT ↑ICP esetén) ■ Vérzészavar ■ Fertőzés a behatolás helyéhez közel ■ Idős beteg: kerülje nagy mennyiség gyors leengedését Felszerelés ■ A bőr előkészítése: steril törlők, Betadin, etanol ■ Maszk, steril kendők, izolálás, kesztyű ■ Helyi érzéstelenítő, általában adrenalin mentes, 1%-os lidokain ■ Fecskendő (3 ml), tűk (22-G 38 mm, 25-G, 15 mm) ■ Lumbáltűk (18. és 20-G, 75 mm) ■ Háromirányú csap, steril csövek, manométer ■ Géz, ragtapasz Előkészítés ■ Steril eljárás; a bőr előkészítése ■ Keresse meg az L4-5 csigolyaközt (az L4 tövisnyúlványa a csípőtaréj magasságában van 8
9 ■ Helyi érzéstelenítés: infiltrálja a bőrt 25-G tűvel, cserélje 22-G tűre és hatoljon mélyebbre → infiltrálja a mélyebb rétegeket A beteg testhelyzete ■O ldalt fekvő (előnyben részesítendő): a beteg az ágy szélén oldalán fekszik, mindkét térde (a mellkast érinti), csípője és egész gerince maximálisan behajlítva (így válik hozzáférhetővé az L4-5 rés, a beteg vállainak és csípőinek síkja merőleges az ágyra ■Ü lő: (könnyebb kövér vagy gerincdeformitásban szenvedő beteg esetén): a beteg az ágy szélén ül, két párnára hajlik előre, fejét behajtja Kivitel ■ Szúrja be a lumbáltűt a bőrbe és lassan haladjon előre (a tű legyen merőleges a bőr síkjára, fogja két kézzel, a mandrin legyen benne); amikor kis zökkenést érez, áthatolt a ligamentum flavumon; húzza ki a mandrint és figyelje, ürül-e liquor ■ Ha nem ürül és a tű (felnőttben) még nem haladt előre 4 cm-t, tegye vissza a mandrint és nyomja beljebb a tűt 2 mm-nyivel, vegye ki a mandrint és figyelje, ürül-e liquor; ha nem, ismételje meg ezt mindaddig, amíg a 4 cm-t el nem éri. (Ha ezt már elérte, húzza ki a tűt és szúrja be más irányban) ■ Illessze a tűre a háromirányú csapot és csatlakoztassa a manométert; mérje meg a kezdeti nyomást (normálisan 70-180 liquormm) ■ Küldjön liquort különböző vizsgálatokra; húzza ki a tűt, helyezzen kötést a szúrás helyére, a beteg legalább 12 órán át maradjon laposan hanyatt fekvő testhelyzetben (ez csökkenti a főfájás kockázatát) Szövődmények Agybeékelődés (↑ICP, térfoglalás), fertőzés (meningitis és empyema), haematoma subdurale (nagy mennyiségű liquor túl gyors leengedése), bevérzett liquor, spinalis epiduralis haematoma, nincs liquor → a tű túlságosan oldalt vagy túl mélyre hatolt be ■ A liquorleletek értékeléséhez lásd a Laboratóriumi vizsgálatok fejezetet
Cricotomia Javallatok ■ Légutak átjárhatóságának sürgős helyreállítása; légúti elzáródás a gyűrűporc szintje fölött; sikertelen intubálás, a gége sérülése, haematomája vagy térfoglaló folyamata ALAPOK
ALAPOK Ellenjavallatok ■ Subglotticus légúti elzáródás ■ Lehetséges az intubálás ■ Korrigálhatatlan alvadászavar Felszerelés ■ Szívás ■ Helyi érzéstelenítés (pl. 1%-os lidokain 1‰ (1:100 000) adrenalinnal) ■ Szike (legjobb a 15-ös penge) ■ Eltartó kampók (nagy vénák kampózására alkalmas) ■ Kelly-érfogók ■ Varrat (2-0 vagy 3-0 selyem, vagy 4-0 vicryl) ■ Tracheostomiás tubusok felfújható mandzsettával (jobb), vagy 4-es, 5-ös hajlékony endotrachealis tubus Előkészítés ■ Tapintással keresse meg a ligamentum cricothyreoideumot: a pajzs- és gyűrűporc között (kb 1,5 cm-re lefelé a pajzsporctól), a m. spleniusok ettől laterálisan helyezkednek el A beteg testhelyzete ■ Hátrahajtott nyak (ha nincs nyaki gerincsérülése) Kivitel ■ Steril eljárás, izolálás ■ Ha van elég idő, infiltrálja lidokainnal a behatolás helyét ■ A membrana cricothyreoidea magasságában, középen ejtsen a szikével 3 cm-es horizontális metszést (↓a pajzs- vagy gyűrűporc sérülésének veszélyét); vagy függőleges metszést (ez a jobb kövér egyénben, akiben nem lehet kitapintani a membrana cricothyreoideát) ■ Érfogóval óvatosan válassza szét a lágyrészeket → tegye láthatóvá a membrana cricothyreoideát; lehet, hogy szükség lesz a kampókra a spleniusok oldalt tartásához ■ A véredények kikerülésével messe be szikével a membránt horizontális irányban; lehet, hogy érfogóval tágítania kell a nyílást ■ Vezesse be a tracheostomiás vagy endotrachealis tubust ■ Fújja föl a mandzsettát; varrja vagy kösse ki a tubust a bőrhöz ■ Lélegeztessen az ambuballonnal ■ Egy héten belül készítsen szabályos tracheostomát Szövődmények ■ Vérzés, glotticus vagy subglotticus stenosis, chondritis 10
11
Endotrachealis intubálás Javallatok ■ Jelentős respiratorikus ↑CO2 vagy ↓O2 ■ A légutak védelme vagy bronchustoalett Ellenjavallatok ■ Csak akkor alkalmazza, ha feltétlenül szükséges ■ Hozzáférhetetlen vagy károsodott szájüreg/garat → intubálás orron át (ha nincs alvadászavar, súlyos orrüregi elváltozás, koponyaalapi törés vagy liquor-csorgás az orrüregbe) ■ A nyaki gerinc instabilitása Felszerelés ■ Síkosító: vízben oldott 2%-os lidokain zselé ■ Ragtapasz ■ O2 és ballonos-szelepes lélegeztető maszk (ambuzsák) ■ Ha van: O2-szaturáció monitor, bevezethető CO2-monitor ■ Szívókészülék csövekkel és katéterekkel ■ Laringoszkóp egyenes és/vagy hajlított lappal ■ Endotrachealis tubusok; 10 ml-e fecskendő a mandzsetta felfújására ■ Hajlékony fémmandrin és Magill-fogó ■ Anesztézia Ajánlott ET-paraméterek (orron át intubálva minden mérethez adjon hozzá 2 cm-t) Életkor KoraÚj6 hó 1-2 év 4-6 év 8-12 Felszülött szülött év nőtt ET átmérője 2,5 3-3,5 3,5-4 4-5 5-5,5 6-7 7,5-8,6 (mm) Lap (cm) 0 0-1 1 1-2 2 2-3 4-5 Bevezetendő 10 11 11-12 12 + (kor/2) ♂:~23 szakasz: ajkak♀:~21 tól a trachea közepéig (cm) ALAPOK
ALAPOK Előkészítés
ENDOTRACHEALIS TUBUS FELFÚJT MANDZSETTA NYELV
LÉGCSŐ
A MANDZSETTÁT FELFÚJÓ CSŐ ENDOTRACHEALIS TUBUS
HANGRÉS NYELŐCSŐ
■ Gyors ütemű intubálás: i.v. szedálás → szedált állapot, ekkor i.v. izomrelaxáns (szukcinilkolin); kiegészíthető: szedatívum (fentanyl vagy morfin), lidokain és/vagy ↑↑ hatású izombénító (vecuronium) ■ Intubálás éber állapotban: helyi érzéstelenítés, enyhe nyugtató és fájdalomcsillapító; a gyomor legyen üres ■ Próbálja ki a laringoszkópot; monitorozza a pulzust, vérnyomást és Sa-O2-t A beteg testhelyzete ■ A fejet hátra, a nyakat előre hajlítani; ha lehetséges (nincs baj a nyaki gerinccel): tegyen a tarkó alá habszivacsot, félhengert vagy összehajtott törölközőt Kivitel ■ Lélegeztesse a beteget ambuzsákkal; ítélje meg a légutak állapotát ■ Vegye ki a kivehető tárgyakat (pl. fogsor) ■ Asszisztens: mutató- és hüvelykujjával fokozatosan tolja hátra a gyűrűporc karimájának elülső-oldalsó részét irányban a tubus bevezetése folyamán ■ Nyissa ki a laringoszkópot: domináns kezével nyissa ki a beteg száját nem domináns kezével vezesse be a laringoszkópot a szájüreg jobb felébe (balkezesség esetén a bal felébe) ■ Csúsztassa az eszköz lapját a nyelvgyök középvonalába (eközben tolja a nyelvet az ellenkező oldalra); a lap csúcsa legyen a valleculában (hajlított eszköz esetén) vagy a gégefedő alatt (egyenes lapú eszköz) 12
13 ■ Emelje meg az eszköz szárát föl- és előrefelé → láthatóvá válik a hangrés; kímélje meg az ajkakat, a fogakat, a beszorult nyelvet; domináns kezével vezesse be a megsíkosított ET-t a jobb (balkezesség esetén a bal) szájzugon át és szem ellenőrzése mellett vezesse át a hegyét a hangrésen ■ Vegye ki a mandrint, amikor a mandzsetta széle a hangrésen éppen túl van ■ Tolja le a tubust tovább a légcsőbe; fújja föl a mandzsettát (~ 15 Hgmm); ellenőrizze a tubus elhelyezkedését: szimmetrikus mellkasi kitérések, légzési hang mindkét tüdő fölött (nem megy levegő a gyomorba) ■ Csatlakoztassa a bevezethető CO2-monitort; ellenőrizze a kilélegzett levegőben a SaO2-t és a CO2-t ■ Rögzítse a tubust ragtapasszal (felső ajak és orca vagy nyak) ■ Ellenőrzésként készíttessen mellkasi röntgenfelvételt (a tubus hegyének 4 cm-rel kell a carina fölött lennie) ■ Amikor már a helyén van a tubus, hosszú távú érzéstelenítés (20%-os benzokain aeroszol a nyelvre és a hátsó garatfalra) és szedálás (midazolam vagy thiopental, fentanyl vagy morfin) Szövődmények ■ A tubus a nyelőcsőbe vagy a jobb főhörgőbe került ■ Aspiráció (↓kockázata savkötőkkel, protonpumpa-gátlókkal, metoclopramiddal, a felső testfél megemelésével) ■ Az ajkak, fogak, nyelv, légutak károsodása
Pericardiocentesis Javallatok ■ Szívtamponád ■↑ pericardialis folyadék → ↓hemodinamika Ellenjavallatok ■ Vérzési vagy alvadási zavar ■ Fertőzés a behatolás helyén Felszerelés ■ A bőr előkészítésének kellékei, steril kesztyű, kendők, kötés ■ Helyi érzéstelenítés (1 vagy 2%-os lidokain, 25-g tű, 3 ml-es fecskendő) ■ Pulzoximéter, EKG-monitor (V elvezetés) ■ 16-18-G lumbáltű, 11-es penge ■ 20 ml-es fecskendő, kémcsövek ALAPOK
ALAPOK Előkészítés ■ Folyamatos EKG-monitorozás (30°-os fél-Fowler testhelyzet a legjobb); ha V elvezetést csatlakoztatunk a pericardocentesishez használt tűre → ↑érzékenység; jól megteszi a két végén alligátorcsipesz fogott szigetelt fémhuzal ■ A bőr előkészítése; steril eljárás; húzzon steril kesztyűt, maszkot és köpenyt; izolálja a kardnyúlvány tájékát ■ Helyi érzéstelenítés (infiltrálja a bőrt 1-2%-os lidokainnal) A beteg testhelyzete ■ Hanyatt fekvő; mellkasát (azaz az ágy fej felőli részét) 30-45°-nyira megemeljük Kivitel ■ Tű: szúrja be (a kardnyúlvány mellett a bal bordaív alsó szélétől 2 cm-rel lefelé) és 45°ban föl- és hátrafelé irányítva nyomja be 4-5 cm-re; célozza meg a jobb lapockacsúcsot (ez a jobb) vagy a balt (↑a jobb kamrába történő behatolás kockázata) ■ A fecskendő állandó szívása közben haladjon előre, amíg el nem éri a folyadékot, ellenőrizze, hogy együtt pulzál-e a szívvel vagy az EKG-n a ↑ST-vel. A burokba való behatolást érezni lehet ■ Szívjon le vért (többnyire 5-10 ml, mivel nagy része alvadt); ha ≥20 ml, valószínűleg a jobb kamrába jutott ■ Ha a hemodinamika nem javul, thoracotomiára vagy a szívburok lokális ablakos excisiójára lehet szükség ■ Küldjön mintákat a megfelelő vizsgálatokra Szövődmények A szív izmos falának megsértése vagy penetrációja, szívinfarktus, légmell, bélperforáció
Artériás kanül Javallatok ■ A hemodinamika monitorozása ■ Artériás vér vétele ■ Gyakori vérvétel Ellenjavallatok ■ Fertőzés vagy bármi elváltozás a behatolás helyén ■ Az artéria elzáródása vagy thrombosisa 14
15 ■ Korrigálhatatlan alvadászavar ■ Szisztémás fertőzés (használjon perifériás behatolást) Felszerelés ■ Perifériás artériakanül (angiokatéterrel): angiokatéter (20- vagy 22-G, 5 cm) vagy artériakanül-készlet, steril szike ■ A. femoralis kanül (Seldinger-technika): Seldinger-készlet: tű (16-18-G), 10 ml-es fecskendő, vezérhuzal, steril szike, tágító, katéter ■ A bőrelőkészítés kellékei ■ Helyi érzéstelenítés (1-2% lidokain, 25.G tű, 3 ml-es fecskendő) ■ Steril kesztyű, kendők, izoláló, kötés ■ Heparinos konyhasóoldat (túlnyomásos rendszerben) ■ Vérgázfecskendő (artériás vérminta vételére) ■ Még egy 5 ml-es fecskendő heparinos konyhasóoldattal ■ Varróanyagok ■ Artériás nyomást monitorozó készülék ■ Karrögzítő lap frottírtekerccsel Előkészítés ■ Perifériás (a. radialis): A kollaterális keringés meglétének bizonyítására végezze el az Allen-próbát (nem domináns kezével szorítsa össze az a. radialist és az a. ulnarist → a tenyér kifehéredik; eressze föl az a. ulnarist és figyelje a tenyér reperfúzióját; >5 sec = nem megfelelő a kollaterális keringés, keressen más helyet) ■ Járjon el sterilen; készítse elő és izolálja a bőrt ■ Infiltrálja lidokainnal a beszúrás és a varratok tervezett helyét A beteg testhelyzete ■ P erifériás: legtöbbször az a. radialis, de az a. doralis pedis is megteszi; a beteget hanyattfekvésből ültetjük fel, csuklóját enyhe dorzálflexióban rögzítjük a rögzítőlappal és a frottírtekerccsel ■A . femoralis: hanyatt fekvő Kivitel Perifériás artéria kanül ■ Nem domináns mutatóujjával tapintsa ki a pulzust; a behatolás helye fölötti bőrön ejtsen a szikével apró metszést ■ 3 0-45°-os szögben vezesse be az angiokatétert az artériába → élénk pirosan lüktető vér → katéter; lassan vezesse be a katétert addig, amíg a vér áramlása el nem áll; majd picit húzza vissza, amíg a vér áramlása nem jelenik meg újra; vezesse be a katétert a tű fölött az érbe ALAPOK
ALAPOK A. femoralis kanül (Seldinger-technika) ■ Keresse meg a pulzust, ejtsen pici metszést a szikével a fölötte lévő bőrön ■ Illesszen 10 ml-es fecskendőt a tűre és állandó szívás közben szúrja be a tűt az artériába 45°-os szögben ■ Szívás közben hatoljon beljebb és húzza vissza a tűt, amíg lüktető, élénkpiros vér nem jelenik meg a fecskendőben → vegye le a fecskendőt és ujjával fogja be a tű kónuszát ■ Vezesse át a tűn a vezérhuzalt (közben nem szabad ellenállást éreznie), húzza ki a tűt a huzal fölött ■ Nagyobbítsa meg a bemetszést annyira, hogy a tágító beférjen ■ Alkalmazza a tágítót a huzal mentén a nyílás tágítására ■ Fejtsen ki enyhe nyomás vérzés esetén ■ Tolja fül a katétert a huzal vezérletével a nyíláson át az artériába ■ Húzza ki a huzalt; ellenőrizze, hogy élénk piros vér pulzál-e a katéter látható szárában Perifériás vagy femoralis kanül esetén ■ Ha nem nyer vért, húzza ki a katétert, és próbálja meg újra a beszúrást; ha most sincs vér, próbálkozzon azzal, hogy heparinos konyasóoldattal átmossa a tűt; ha harmadszorra sem sikerül, próbáljon meg más helyet; tegye föl a katéter kupakját ■ Varrja a katétert a bőrhöz, vegye le a vérmintákat, csatlakoztassa a katéterhez a manométert; steril kötés Az artériás kanül eltávolítása ■ Húzzon steril kesztyűt, szedje ki a varratokat, húzza ki a katétert ■ Győződjék meg a katéter épségéről ■ 10 percen át nyomja erősen a behatolás helyét (hosszabb ideig, ha nagy lumenű katéter volt benn vagy a beteg alvadásgátló kezelésben részesül) ■ A vérzés elállta után helyezzen föl nyomókötést ■ Másnap: ellenőrizze a végtag vérellátását Szövődmények ■ Az ér perforációja vagy thrombosisa; a végtag ischaemiája* ■ A kanülhöz csatlakozó vezeték elmozdult vagy kilazult ■ A kanül hibás elhelyezkedése vagy működése ■ Légembolia* ■ Fertőzés, gennyes thrombophlebitis, sepsis* ■ Vérzés (alkalmazzon nyomást, helyezzen be további varratokat) Haladéktalanul távolítsa el a kanült!
16
MED notes_B1+B4.qxp
2011.08.22.
12:52
Page 2
Zsebkönyvvel könnyebb... Az elsõ magyar nyelvû orvosi kézikönyv, amelyben összegyûjtve megtalálhatók a mindennapi orvosi munka során leggyakrabban alkalmazott klinikai információk. • A fizikális vizsgálatokkal foglalkozó fejezet az eredmény értékelését és a differenciáldiagnosztika folyamatát átfogó és praktikus összehasonlító táblázatokkal segíti. • A diagnosztikai és terápiás algoritmusok fejezet folyamatábrái, a terápiával foglalkozó rész összefoglaló táblázatai pillanatok alatt áttekinthetõ vezérfonalat adnak a leggyakoribb klinikai szituációk esetére. • Kuriózumnak számít az orvosi számításokkal foglalkozó fejezet, ahol az orvosi képletek, egyenletek gyakorlati válogatását közöljük. • A mindennapi betegellátó munkát segítik a képalkotó és a laboratóriumi vizsgálatokról szóló átfogó táblázatok, ahol az indikációk és normáltartományok mellett az eltérésekre vonatkozó differenciáldiagnosztikai információk is helyet kaptak. Kiadványunk könnyen hordozható méretében óriási adatbázis és olyan gyakorlati információk sokasága rejlik, amely egyedülállóvá teszi a hazai orvosi szakkönyvek palettáján, ezért méltán számíthat nagy népszerûségre a gyakorló orvosok körében. ISBN 978-615-5005-20-6
www.orvosikonyv.hu Orvosi szakkönyvek és egészségügyi ismeretterjesztõ kiadványok internetes áruháza