Neuropathiák a klinikai gyakorlatban

Kempler_b4-gerinc-b1.qxp

2011.10.13.

16:27

Page 1

Neuropathiák

Szerkesztette: Szerkesztette:

Dr. Kempler Kempler Péter Péter Dr. Dr. Várkonyi Várkonyi Tamás Tamás Dr.

Kötetünk hazánkban az elsõ, számos kiváló szakember szerzõi közremûködésével készült mû, amely átfogó képet nyújt a különbözõ etiológiájú szomatikus és az autonom neuropathiákról egyaránt.

Egyedülálló abban a tekintetben, hogy a különbözõ belgyógyászati betegségekhez csatlakozó idegrendszeri károsodás szerteágazó komplex tünetegyüttesét, holisztikus, de alapvetõen belgyógyászati központú szemléletben foglalja össze. Ennek megfelelõen a hangsúly a neuropathia rossz prognózisával összefüggõ aspektusok bemutatására került. Noha középpontjában a cukorbetegséghez társuló neuropathia áll, többek között az alkoholos és nem alkoholos májbetegségekhez, a hematológiai kórképekhez, a krónikus vesekárosodásokhoz, az immunológiai és centrális kórképekhez csatlakozó és a gyermekés serdülõkori neuropathia-formákkal, a diabeteszes láb komplex témakörével is részletesen foglalkozik.

Mélyrehatóan tárgyalja a modern kezelési lehetõségeket is, a legújabb tudományos információk és klinikai vizsgálatok eredményeibõl merítve ad elméleti és gyakorlati útmutatást a témában.

A könyv méltán számíthat számos szakma, így a diabetológusok, a neurológusok, a háziorvosok, a kardiológusok, a gasztroenterológusok és mindazon klinikusok érdeklõdésére, akik részt vállalnak a neuropathia ellátásában.

ISBN 978-615-50052-2-0

3900 Ft

®

ZAFÍR PRESS

www.orvosikonyv.hu

Kempler – Várkonyi (szerk.)

Noha Magyarországon a neuropathiával kapcsolatos oktató és gyógyító tevékenység nemzetközi mércével mérve is igen magas szintû, határterületi tudományágként sem az oktatásban, sem a napi klinikai gyakorlatban nem kap megfelelõ figyelmet.

Neuropathiák

a klinikai gyakorlatban

Neuropathiák a klinikai gyakorlatban

Alkotószerkesztõ:

Dr. Kempler Péter Társszerkesztõ:

Dr. Várkonyi Tamás

a klinikai gyakorlatban

III

II

Alkotószerkesztő: Prof. Dr. Kempler Péter Társszerkesztő: Dr. Várkonyi Tamás Szakmai lektor: Prof. Dr. Halmos Tamás Kempler–Várkonyi (szerk.): Neuropathiák a klinikai gyakorlatban ISBN 978-615-50052-2-0 © Zafír Press ® (Mona-Lib Bt.), 2012 Minden kiadói jog fenntartva. A mű egészének vagy részleteinek nyomtatott vagy digitális formában való sokszorosítása, másolása, on-line megjelenítése kizárólag a kiadó előzetes írásos engedélyével lehetséges, kivételt képeznek a kritikai jellegű cikkekben és a könyvajánlókban közölt rövid idézetek.

No part of this book may be translated, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the copyright holder. No part of this book may be translated, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the copyright holder.

A note from the Publisher: Medical science is based on knowledge continuously transformed by research and clinical experience. The authors and professional contributors made all effort to select reliable sources, as well as to guarantee that the data and information conveyed by this volume represent the current state of science. Their objective was not to hoard all the facts available on a given subject, but to provide the Reader with an overview, a practical guideline, or a concise and didactic summary of the wealth of relevant evidence. Therefore, this book does not pretend to be an exclusive source of information; rather, it intends to contribute general guidance. As such, it is no substitute for medical judgement, research into specific subjects as necessary, or the studying of current and official recommendations, as well as of the documentation available on individual medicinal products. Thus, medical professionals are to assume the responsibility both for their decisions as well as for the advice they offer to their patients.

Zafír Press® Publishing Division of Mona-Lib Bt Editor and publisher: Dr. Katalin Igazvölgyi E-mail: igazvolgyi.katalin@zafirpress.hu Sales manager: Karolin Bóna E-mail: bona.karolin@zafirpress.hu Media manager: Beáta Nagy Beáta E-mail: nagy.beata@zafirpress.hu Cover designer: Gabriella Jenei Technical director: József Balogh Cover photo © iStockphoto Book Orders & Information Tel./fax.: +361/333 1747 E-mail: info@zafirpress.hu Mail address: H-1445 Budapest, Pf. 305, Hungary www.orvosikonyv.hu On-line web-shop of medical books and health education publications IV

Authors Prof. László Barkai MD, DSc Chair of Department University of Debrecen MHSC, Postgraduate Institute of Paediatrics, Miskolc Prof. Judit Demeter MD, DSc University Professor Semmelweis University, Faculty of Medicine, 1st Department of Internal Medicine

Zsuzsa Kerényi MD, PhD Chief General Practitioner Csepel Health Care Services, Diabetology Unit Katalin Keresztes MD, PhD Senior Lecturer Semmelweis University, Faculty of Medicine, 1st Department of Internal Medicine Gábor Kiss MD Head of Department ‘Károlyi Sándor’ Hospital of the Municipality of the City of Budapest, Department of Neurology

Viktória Ferencz MD, PhD Lecturer Semmelweis University, Faculty of Medicine, 1st Department of Internal Prof. Márk Kollai MD, DSc Medicine University Professor Zsolt Hermányi MD Semmelweis University, Faculty Chief Physician of Medicine, Institute of Human ‘Bajcsy-Zsilinszky’ Hospital of the Physiology & Clinical Experimental Municipality of the City of Budapest, Research 3rd Department of Internal Medicine Prof. Sámuel Komoly MD, PhD, DSc Ildikó Istenes MD, PhD Chair of Department Attending Physician University of Pécs, Faculty of Semmelweis University, Faculty of Medicine, Department of Neurology Medicine, 1st Department of Internal Erzsébet Anna Körei Medicine Medical Student Ferenc Izbéki MD, PhD Semmelweis University, Faculty of Senior Lecturer Medicine, 1st Department of Internal st Szeged University of Sciences, 1 Medicine, Students’ Scientific Department of Internal Medicine Association Programme Prof. György Jermendy MD, PhD, DSc Honorary Professor, Head of Department ‘Bajcsy-Zsilinszky’ Hospital of the Municipality of the City of Budapest, 3rd Department of Internal Medicine

Attila Gergő Molnár MD, PhD Attending Physician University of Pécs, Faculty of Medicine, 2nd Department of Internal Medicine, Nephrology Centre

Prof. Péter Kempler MD, DSc University Professor Semmelweis University, Faculty of Medicine, 1st Department of Internal Medicine

János Osztovits MD Resident in Internal Medicine ‘Bajcsy-Zsilinszky’ Hospital of the Municipality of the City of Budapest, 3rd Department of Internal Medicine A kötet szerzői V

Prof. Gábor Pogátsa MD, PhD, DSc Professor Emeritus ‘Szent János’ Hospital of the Municipality of the City of Budapest, 2nd Department of Internal Medicine, Diabetes Outpatient Clinic; 3rd Department of Internal Medicine, Cardiology Outpatient Clinic Ágnes Pusztai MD Chief Clinician Military Hospital – State Health Centre, National Porphyria Centre Zsuzsanna Putz MD, PhD Senior Lecturer ‘Bajcsy-Zsilinszky’ Hospital of the Municipality of the City of Budapest, 3rd Department of Internal Medicine András Rosztóczy MD, PhD Senior Lecturer Szeged University of Sciences, 1st Department of Internal Medicine Péter Stella MD Chief Research Officer Novo Nordisk A/S London, UK

Semmelweis University, Faculty of Medicine, 1st Department of Internal Medicine András Tislér MD, PhD Reader Semmelweis University, Faculty of Medicine, 1st Department of Internal Medicine Tamás Várkonyi MD, PhD Senior Lecturer Szeged University of Sciences, 1st Department of Internal Medicine Prof. Dr. Winkler Gábor az MTA doktora címzetes egyetemi tanár főiskolai tanár osztályvezető főorvos Fővárosi Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Intézményei II. Belgyógyászat-Diabetológia Prof. Dr. Wittmann István tanszékvezető egyetemi tanár, PhD Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum

Prof. Ferenc Szalay MD, DSc University Professor Semmelweis University, Faculty of Prof. Dr. Wittman Tibor Medicine, 1st Department of Internal tanszékvezető egyetemi tanár, PhD Medicine Szegedi Tudományegyetem ÁOK I. Belgyógyászati Klinika Prof. Gyula Tamás MD, PhD University Professor

VI

A kötet szerzői

Előszó

Tisztelt Olvasó!

A perifériás idegek károsodása kóreredete, megjelenése, kiterjedése, valamint a károsodott rostok típusa szerint sokszínű kórkép, amellyel a klinikai gyakorlatban leggyakrabban a családorvos, a belgyógyász és a neurológus találkozik. Egy felmérés szerint a családorvoshoz forduló, 55 évesnél idősebb betegek között a perifériás neuropathia előfordulási gyakorisága kb. 8%-os.

A kórkép kialakulásának hátterében anyagcsere betegség – kiemelkedő jelentőséggel a diabetes mellitus -, máskor egyéb szisztémás betegség, toxikus hatás, gyógyszerszedés, fertőzés, ritkábban örökletes kórkép állhat.

A kezelőorvos feladata a disztális érzéketlenséggel, fájdalmas zsibbadással, máskor fájdalommal jelentkező beteg kórelőzményi adatai és fizikális leletei alapján eldönteni, hogy a tüneteket központi idegrendszeri károsodás, perifériás idegrendszeri lézió, illetve egy vagy több ideggyök érintettsége okozza. A következő lépés az elkülönítő kórisme, a kezelhető okok felderítése, valamint a tünetek, a károsodott idegrostok típusa alapján a neuropathia osztályozása.

A könyv ezt a gondolatmenetet követve, előbb a perifériás neuropathiák kórokait és az idegkárosodás hátterében álló kórfolyamatokat ismerteti részletesen, majd bemutatja a szomatikus neuropathiák típusait, vizsgálómódszereit, az autonom neuropathia klinikai megnyilvánulásait és korszerű vizsgálatát.

Kiemelt jelentősége indokolja a diabeteses betegek perifériás idegkárosodásának részletes ismertetését. A diabeteses polyneuropathia az egyik leggyakrabban fellépő szövődménye a cukorbetegségnek, egyes felmérések szerint a diabeteses betegek 50%-át érinti.

Egy viszonylag egyszerű, a beteget jelentősen nem terhelő, jól reprodukálható vizsgálómódszer alkalmas arra, hogy felhívja az orvosok és a gyógyszerfejlesztők figyelmét egy kóros állapot jelentőségére. Ezt követheti az új, egyre hatékonyabb kezelési lehetőségek kifejlesztése, ami alapvetően megváltoztatja a betegséggel kapcsolatos orvosi gondolkodást, és ami a legfontosabb, az érintett betegek sorsát. Ez az eseménysor az elmúlt évtizedekben több betegséggel kapcsolatban lezajlott, közülük az egyik a diabeteses neuropathia felismerésének és kezelésének Előszó

VII

fejlődése. Jelenleg már rendelkezünk olyan kezelési módszerrel, amelynek hatékonyságát randomizált, kontrollált vizsgálatok metaanalízise „A” evidencia szinttel igazolja. Mivel neuropathiás károsodás áll a diabeteses eredetű végtag- vagy végtagrész csonkolások legalább 80%-ának hátterében, ami megelőzhető és még előrehaladott állapotban is jó eséllyel kezelhető, a fent leírt fejlődés kiemelkedő jelentőségű.

A neuropathia egyéb eredetű szív-érrendszeri betegségekben, mint kockázati tényező, különböző eredetű májbetegségekben, mint gyakori szövődmény további igazolása a kórkép jelentőségének. Mindezekről adnak tudományos igényű ismertetést a könyv befejező fejezetei.

Különös öröm számomra, hogy e könyv szerkesztésében és megírásában több kiváló Kolléga mellett a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kara I. sz. Belgyógyászati Klinikájának munkatársai meghatározó szerepet vállaltak. A belgyógyászat és a neurológia határterületi kérdéseinek művelése régi hagyománya klinikánknak, Jendrassik Ernő és báró Korányi Sándor, a klinika két első tanszékvezetője előbb volt a neurológia nyilvános rendes professzora, illetve főorvosa, mint a belgyógyászat tanszékvezető tanára. E hagyomány méltó folytatása ez a könyv. Munkatársaim munkája azt is bizonyítja, hogy az általános belgyógyászat, ezen belül a határterületi kérdések magas szintű, betegközpontú művelése, ami a Korányi-iskola egyik legfontosabb jellemvonása, nem csak a múlt, hanem a jelen élő valósága is.

Szívesen ajánlom e könyvet minden érdeklődő Kolléga figyelmébe.

2011. márciusa Dr. Szathmári Miklós, egyetemi tanár a Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar I. sz. Belgyógyászati Klinikájának igazgatója

VIII

Előszó

Bevezetés

John Ward professzor, az Európai Diabetes Társaság Claude Bernarddíjával, valamint a NEURODIAB (Neuropathy Study Group of the EASD) életműdíjával kitüntetett iskolateremtő kiváló, a neuropathia diabetica történetét is feldolgozó kutató szerint a cukorbetegségben kimutatható neruológiai szövődménnyel foglalkozó első érdemi publikációnak Marschall de Calvi 1864-ben íródott munkája tekinthető. 1982-ben, amikor a Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinikáján neuropathia irányú vizsgálatainkat elkezdtük, e szövődményt érdekes, de ritka betegségként tartották számon; úgy vélték, 2-es típusú cukorbetegekben előfordulásával nem is kell számolni. Az 1987. évi EASD során a Camillo Golgi emlékelőadás kapcsán David Ewing professzor - a ma is széles körben alkalmazott, az autonom neuropathia diagnosztikájában meghatározó fontosságú cardiovascularis reflextesztek egyik első leírója – már a neuropathiával foglalkozó közlemények számának exponenciális emelkedéséről számolt be.

A cukorbetegséghez csatlakozó idegrendszeri károsodás klinikai és prognosztikus jelentőségének felismerését jelentős részben elsősorban a neuropathia kedvezőtlen prognózisát igazoló prospektív vizsgálatok tették lehetővé. Egyrészt ismertté vált, hogy a szövődményként jelentkező, a keringési rendszert érintő autonom idegrendszeri károsodás ötszörösére emeli a betegek halálozását a neuropathia-mentes cukorbetegek körében megfigyelt értékhez képest. Másrészt egyértelművé vált, hogy a diabeteses láb legfontosabb kóroki tényezője a neuropathia és ezen belül is meghatározó a sensoros károsodás jelentősége. Ennek megfelelően a diagnosztikában is az autonom és sensoros károsodás kvantitatív megítélése került az érdeklődés középpontjába.

Az idegbántalom a legszélesebb értelemben vett interdiszciplináris témakör. A neuropathia diabetica esetében elsősorban a belgyógyászat/ diabetológia és a neurológia határterületéről van szó. Ugyanakkor sajnos sok esetben még ma is érvényes Andrew Boulton professzor megfogalmazása, aki a cukorbetegséghez csatlakozó idegrendszeri károsodást „az elfelejtett szövődményként” írta le.

Egyre inkább egyértelmű, különösen a cukorbetegek növekvő számát figyelembe véve, hogy a típusos, tankönyvi neuropathiás szövődmény ellátása a háziorvos, a belgyógyász illetve a diabetológus feladata.

Bevezetés

IX

Hangsúlyozandó, hogy bármilyen diagnosztikus probléma, kétely, illetve a szokásostól eltérő klinikai megjelenés esetén feltétlenül indokolt neurológus segítségének igénybe vétele.

A neuropathiával foglalkozó munkák jellemzően vagy a cukorbetegségben előforduló idegrendszeri károsodással foglalkoznak, vagy pedig neurológiai gondolatmenetet követnek. E könyv szerzői döntően belgyógyászok, de megírásában kiváló neurológus kollegák is részt vettek. Ezzel együtt elsősorban a háziorvos/belgyógyász/diabetológus legfontosabb szempontjainak igyekeztünk eleget tenni. Külön fejezet foglalkozik a gyermekdiabetológiai aspektusokkal, valamint a praediabeteshez csatlakozó neuropathia jellegzetességeivel. A cukorbetegség mellett részletesen bemutatjuk az idült májbetegségekhez, krónikus vesebetegségekhez, haematológiai betegségekhez, porphyriákhoz csatlakozó idegbántalom jellegzetességeit.

A patomechanizmus, klinikum, diagnosztika és terápia áttekintése mellett röviden utalunk a Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group 2009 októberében tartott megbeszélésére és az ez alapján 2010 októberében a Diabetes Care hasábjain publikált - az 1988-ban megjelent San Antonio Consensus Statement-et felváltó - ajánlására, egyúttal röviden áttekintve annak a klinikai gyakorlatban történő alkalmazhatóságát is.

Az egyes fejezetek megírásában az adott témakör vezető hazai szaktekintélyei, illetve a terület kutatásában résztvevő tehetséges fiatalok vettek részt, tanszékvezető professzoroktól klinikai orvosokig bezárólag.

Valamennyiük igen magas szintű munkáját ezúton is köszönöm. Ugyancsak köszönettel tartozom Várkonyi Tamás adjunktus úr, a könyv társszerkesztőjének áldozatos munkájáért. Nagy örömünkre szolgált, hogy a könyv megjelenését a Nemzeti Kulturális Alap is támogatta.

Dr. Kempler Péter

X

Bevezetés

Rövidítésjegyzék ADP delta-aminolevulinsav dehidratáz defekt porphyria AGE advanced glycemic endproducts AIP acut intermittens porphyria AN autonom neuropathia ARB angiotenzin II receptor1-antagonisták ATRAMI Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction BERA Brainstem Evoked Response Audiometry CAN cardiovascularis autonom neuropathia CCK cholecystokinin CGI clinical global impression CGRP calcitonin gén-függő peptid CIDP krónikus inflammatorikus demyelinizáló polyneuropathia CPT áramérzet küszöbérték (current perception threshold) DAG diacilglicerol DALA delta-aminolevulinsav DCCT Diabetes Control and Complications Trial DIAD Detection of Ischaemia in Asymptomatic Diabetics EDRF endothel-eredetű relaxáló tényező (endothelium-derived relaxing factor) EMG elektromiográfia GAPDH glicerin-aldehid-3-foszfát dehidrogenáz GBS Guillain—Barré-szindróma GM1 I. típusú gangliozid GORB refluxbetegség HCP hereditaer coproporphyria HRV szívfrekvencia-variabilitás (heart rate variation) ICD implantálható cardioverter-defibrillátor IENF intraepidermalis ideg rostok IENFBD intraepidermalis idegrostok elágazásainak sűrűsége IENFBL intraepidermalis idegrostok elágazásainak hosszúsága IENFD intraepidermalis idegrostok sűrűsége IGF inzulin-szerű növekedési faktor (insulin-like growth factor) ISZB ischaemiás szívbetegség MAG myelin-asszociált glikoprotein MIBG meta-jodo-benzil-guanidin MMC migráló motoros komplexum Rövidítések

XI

NASH nem-alkoholos steatohepatitis NBF idegi véráramlás (nerve blood flow) NCV idegvezetési sebesség (nerve conduction velocity) NIS Neuropathy Impairment Score NOS NO szintáz eNOS endothelialis NO szintáz iNOS inducibilis NO szintáz NSS Neuropathy Symptom Score NTSS Neuropathy Total Symptom Score PAI plazminogén aktivátor-inhibitor PBG porphobilinogen PENS percutan elektromos ingerlés PERG pattern elektroretinogram PGI2 prostacyclin PKC protein kináz C POEMS szindróma polyneuropathia, organomegalia, endokrinopathia, monoklonális gammopathia, skin/bőrtünetek PPI Present Pain Intensity QST Quantitative Sensory Testing RMSSD R-R intervallumok különbségeiből számolt átlagérték SDRR R-R intervallumok standard deviációja SLE systemás lupus erythematosus SSR szimpatikus bőr válasz (sympathetic skin response) TENS transcutan elektromos ingerlés TIPN thalidomid-indukálta polyneuropathia TK transzketoláz TSS Total Symptom Score UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study VAS vizuális analóg skála VEGF vascularis endothelialis növekedési faktor (vascular endothelial growth factor) VP variegata porphyria VPT vibrációérzet-köszöbérték (vibration perception threshold)

XII

Rövidítések

Tartalom

1. A neuropathiák etiológiája (dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Komoly Sámuel, dr. Winkler Gábor)........................................................................................1 1.1. Neurológiai betegségek..................................................................................................1 1.2. Belgyógyászati betegségek...........................................................................................5 1.2.1. Egyéb anyagcsere-betegségek............................................................................5 1.2.2. Organikus szívbetegségek....................................................................................5 1.3. Egyéb kóroki tényezők....................................................................................................9 2. Patomorfológia és patomechanizmus (dr. Kempler Péter, dr. Komoly Sámuel, dr. Winkler Gábor).................................................15 2.1. Az idegkárosodás patomorfológiája......................................................................15 2.1.1. A perifériás ideg szerkezete és működése...................................................15 2.1.2. A perifériás ideg károsodásának típusai......................................................17 2.2. A neuropathiák patomechanizmusa......................................................................19 2.2.1. A vasculaturát érő hatások............................................................................... 21 2.2.2. Metabolikus tényezők.........................................................................................25 2.2.3. A vascularis és metabolikus károsodások kapcsolódása.......................30 2.2.4. A neuropathiák egyéb lehetséges patomechanikai tényezői.............. 31 2.2.5. A patogenezis megismerésének jelentősége: causalis terápia alkalmazása.............................................................................................................32 3. A somaticus neuropathia típusai, klinikai képe és diagnosztikája (dr. Hermányi Zsolt, dr. Kempler Péter, dr. Kiss Gábor, dr. Komoly Sámuel, dr. Putz Zsuzsanna)...................................................................................................................35 3.1. A somaticus neuropathia típusai és klinikai jellegzetességei......................35 3.1.1. Fájdalom és polyneuropathia...........................................................................36 3.1.2. Mononeuropathiák...............................................................................................37 3.1.3. Radiculopathiák.....................................................................................................38 3.2. A somaticus neuropathia klinikai képe diabetes mellitusban.....................39 3.2.1. Vékonyrost neuropathia.....................................................................................45 3.2.2. A somaticus neuropathia prognózisa diabetes mellitusban...............46 3.3. A somaticus neuropathia diagnosztikája.............................................................47 3.3.1. Elektrofiziológiai vizsgálómódszerek............................................................ 51 3.3.2. Kalibrált hangvilla.................................................................................................56 3.3.3. A vibrációérzet mérésének egyéb lehetőségei..........................................58 3.3.4. Monofilamentum és neurotip.........................................................................58 Tartalom

XIII

3.3.5. Neurometer.............................................................................................................59 3.3.6. Computer Aided Sensory Evaluator, Version four (CASE IV)...............62 3.3.7. Medoc rendszer.....................................................................................................63 3.3.8. „Punch” bőrbiopszia.............................................................................................65 3.3.9. A Toronto Expert Group ajánlása...................................................................65 4. Cardiovascularis autonom neuropathia klinikai képe, diagnosztikája (dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Kollai Márk, dr. Tislér András)........................................................................................................................69 4.1. Cardiovascularis autonom neuropathia klinikai tünetei ............................. 70 4.1.1. Nyugalmi tachycardia......................................................................................... 70 4.1.2. Orthostaticus hypotonia....................................................................................73 4.1.3. Tünetmentes szívizom-ischaemia/infarctus..............................................75 4.1.4. Ritmuszavarok........................................................................................................78 4.1.5. Keringés- és légzésleállás..................................................................................82 4.1.6. Kóros balkamrafunkció.......................................................................................83 4.1.7 Hypertonia autonom neuropathia következtében...................................86 4.1.8. Autonom neuropathia és hirtelen halál......................................................88 4.2. A szívfrekvencia és a vérnyomás fiziológiás circadian ritmusának megváltozása .................................................................................................................90 4.2.1. A vérnyomás változékonyságát befolyásoló tényezők..........................90 4.2.2. A vérnyomás circadian ritmusa...................................................................... 91 4.2.3. A circadian ritmus szabályozása.....................................................................93 4.3. A cardiovascularis autonom neuropathia diagnosztikája.............................94 4.3.2. Egyéb cardiovascularis reflextesztek...........................................................101 4.3.3. Törekvések a diagnosztika egyszerűsítésére............................................101 4.3.4. A cardiovascularis reflextesztek számítógépes vizsgálata.................102 4. 3. 5. A korrigált QT-távolság mérése..................................................................103 4.3.6. A szívfrekvencia variabilitása.........................................................................105 4.3.7. Az artériás baroreflex érzékenységének meghatározása....................108 4.3.8. A szív adrenerg neuronjainak szcintigráfiás vizsgálata......................112 4. 4. A cardiovascularis autonom neuropathia prognózisa................................112 4.4.1. A cardiovascularis autonom neuropathia prognózisa diabetesben......112 4.4.2. Az autonom neuropathia prognózisa idült májbetegségekben.......115 4.4.3. A csökkent szívfrekvencia-variabilitás túlélésre gyakorolt hatása myocardialis infarctusban és egyéb organikus szívbetegségekben......115 5. Gastrointestinalis autonom neuropathia klinikai képe, diagnosztikája és terápiája (dr. Izbéki Ferenc, dr. Rosztóczy András, dr. Várkonyi Tamás, dr. Wittmann Tibor)................................................................................................................131 5.1. A nyelőcső motilitászavara cukorbetegekben..................................................131 XIV

Tartalom

5.1.1. Klinikai kép és diagnosztika........................................................................... 132 5.1.2. Terápia.................................................................................................................... 133 5.2. Diabeteszes gastroparesis....................................................................................... 133 5.2.1. Előfordulás............................................................................................................ 134 5.2.2. Klinikai tünetek................................................................................................... 135 5.2.3. Patogenetikai tényezők.................................................................................... 136 5.2.4. Diagnosztika......................................................................................................... 138 5.2.5. Terápia.................................................................................................................... 139 5.3. A vékony és a vastagbél működésének zavarai cukorbetegségben........141 5.3.1. Definíció..................................................................................................................141 5.3.2. Epidemiológia.......................................................................................................141 5.3.3. Patogenezis.......................................................................................................... 142 5.3.4. Differenciáldiagnosztika................................................................................. 143 5.3.5. Terápia.................................................................................................................... 143 5.4. Az epehólyag motilitászavarai – a cholelithiasis gyakoribb előfordulása.................................................................................................................. 144 5.4.1. Epidemiológia...................................................................................................... 144 5.4.3. Diagnózis............................................................................................................... 146 5.4.4. Terápia.................................................................................................................... 147 6. Az autonom neuropathia (AN) egyéb klinikai manifesztációi (dr. Ferencz Viktória, dr. Istenes Ildikó, dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Kerényi Zsuzsa, Körei Anna Erzsébet, dr. Stella Péter, dr. Tamás Gyula).......151 6.1. Urogenitalis autonom neuropathia.....................................................................151 6.1.1. Vizeletretenció......................................................................................................151 6.1.2. Erectilis dysfunctio............................................................................................ 152 6. 2. A sudomotor funkció károsodása....................................................................... 164 6.2.1. A Neuroteszt (Neuropad) helye a neuropathia diabetica diagnosztikájában.............................................................................................. 164 6.3. A pupillafunkció zavarai...........................................................................................170 6.4. A neuropathia és az osteoporosis összefüggései...........................................170 6.4.1. Osteoporosis cukorbetegekben.....................................................................170 6.4.2. Vezethet-e a neuropathia osteoporosishoz és gyakoribb csonttörésekhez?.......................................................................................................171 6.4.3. Kóroki és terápiás összefüggések................................................................ 173 6.5. Az artériás vasodilatatio és a fokozott arteriovenosus shuntkeringés egyéb hemodinamikai következményei............................................................. 174 6.5.1. Osteoneuroarthropathia................................................................................. 174 6.5.2. Neuropathiás oedema...................................................................................... 175 6.5.3. Mönckeberg-sclerosis...................................................................................... 175 Tartalom

XV

6.6. Az autonom neuropathia anyagcserehatásai................................................. 176 6.6.1. Az autonom neuropathia és a katecholamin-anyagcsere kapcsolata............................................................................................................. 178 6.6.2. A hypoadrenerg és a hyperadrenerg orthostaticus hypotonia patomechanizmusa............................................................................................181 6.6.3. A reninanyagcsere változásai....................................................................... 182 6.6.4. Az autonom neuropathia és a hypoglycaemia-érzet összefüggései...................................................................................................... 183 6.6.5. Az autonóm funkció károsodása hypoglycaemia következtében: Az autonóm neuropathia specifikus formája?....................................... 185 6.6.6. Hypoglycaemia és cardiovascularis halálozás....................................... 189 7. A neuropathia prevalenciája diabetes mellitusban (dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Kerényi Zsuzsa, dr. Stella Péter, dr. Tamás Gyula)...... 199 7.1. A gyakorisági adatokat befolyásoló tényezők ............................................... 199 7.2. A diabeteszes neuropathia gyakoriságának rövid irodalmi áttekintése........201 7.3. A diabeteszes neuropathia gyakorisága hazánkban.................................... 202 7.4. Az EURODIAB IDDM Complications Study....................................................... 204 7.4.1. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat összesített eredményei........................................................................................................... 204 7.4.2. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat hazai eredményei...... 205 7.5. EURODIAB Prospective Complications Study................................................. 208 7.6. A diabeteszes neuropathia gyakorisága gestatiós diabeteszes nők utánvizsgálata során..................................................................................................210 7.6.1. Neuropathia és cukorbetegséggel szövődött terhesség.....................210 7.6.3. GDM és neuropathia.........................................................................................212 7.6.4. A cardiovascularis autonom neuropathia, a korábbi GDM és a metabolikus szindróma lehetséges kapcsolata.............................212 7.6.5. CAN korábbi GDM esetében: a 2-es típusú diabetes és az atherosclerosis korai jelzője – szűrés, prevenció...................................216 7.7. Neuropathia cukorbetegség és egyéb kóroki tényezők egyidejű hatása következtében................................................................................................216 8. Neuropathia prediabetesben (dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Putz Zsuzsanna)............................................................................................................... 223 9. Neuropathia diabeteszes gyermekekben (dr. Barkai László)............................ 227 9.1. Gyakoriság..................................................................................................................... 227 9.2. Rizikótényezők a gyermekkorban......................................................................... 228 9.2.1. Diabetes-tartam, anyagcserekontroll........................................................ 228 9.2.2. Nem......................................................................................................................... 229 9.2.3. Életkor..................................................................................................................... 229 XVI

Tartalom

9.2.4. Testmagasság...................................................................................................... 229 9.2.5. Pubertás................................................................................................................. 230 9.3. Klinikai megnyilvánulások a gyermekkorban.................................................. 230 9.4. Vizsgálómódszerek......................................................................................................231 9.5. Preventív és terápiás lehetőségek........................................................................ 232 9.5.1. Perifériás sensoros neuropathia benfotiamin kezelésével szerzett tapasztalatok...................................................................................... 232 10. A diabeteszes láb (dr. Jermendy György)................................................................. 237 10.1. A diabeteszes láb etiológiai faktorai................................................................. 235 10.1.1. A neuropathia kóroki szerepe..................................................................... 236 10.1.2. Vascularis mechanizmus.............................................................................. 240 10.2. A diabeteszes láb kezelése ...................................................................................241 11. A szénhidrátanyagcsere-helyzet hatása a neuropathia előfordulására és progressziójára (dr. Jermendy György, dr. Kerényi Zsuzsa, dr. Stella Péter, dr. Tamás Gyula)......................................................................................... 247 11.1. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) és EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications trial)......... 249 11.1.1. A neuropathiás szövődmények gyakoriságának alakulása a DCCT/EDIC során.......................................................................................... 253 11.1.2. A DCCT/EDIC konzekvenciái - az intenzív konzervatív inzulinkezelés szükségességének mérlegelése 2-es típusú diabetes mellitusban......................................................................................................... 256 11.2. Az Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) vizsgálat és hatása a 2-es típusú cukorbetegség kezelési céljaira....... 259 11.2.1. Hogyan befolyásolják mai ismereteink a 2-es típusú diabetes kezelési céljait?.................................................................................................. 260 11.3. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)............................. 260 11.3.1. Metformin-kezelés hatása a túlélésre a UKPDS során..................... 267 11.3.2. A UKPDS utánkövetése.................................................................................. 268 12. A neuropathia diabetica terápiája (dr. Jermendy György, dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Pogátsa Gábor, dr. Várkonyi Tamás, dr. Winkler Gábor)................................................................................................................ 279 12.1. A neuropathia diabetica kezelésének általános szempontjai................. 279 12.2. Patogenetikai alapon nyugvó, oki kezelés..................................................... 279 12.2.1. A szénhidrátanyagcsere-helyzet optimális beállítása...................... 280 12.2.2. Aldóz reduktáz gátlók.................................................................................... 280 12.2.3. Benfotiamin....................................................................................................... 282 12.2.4. Alfa-liponsav..................................................................................................... 298 12.3. Tüneti kezelés.............................................................................................................317 Tartalom

XVII

12.3.1. Gabapentin.........................................................................................................318 12.3.2. Pregabalin............................................................................................................319 12.3.3. Duloxetin............................................................................................................ 320 12.3.4. A tüneti kezelés egyéb lehetőségei...........................................................321 12.4. Kombinált kezelés neuropathia diabetica esetén........................................ 323 13. Neuropathia krónikus alkoholizmusban, alkoholos és nem alkoholos eredetű idült májbetegségekben (dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Osztovits János, dr. Szalay Ferenc)............................................................................ 333 13.1. A neuropathia patomechanizmusa idült májbetegségekben – a diabeteszes és hepaticus neuropathiák patomechanizmusának közös vonásai............................................................................................................ 333 13.1.1. Az autonom neuropathia potenciális kóroki szerepe a hiperdinamikus keringés létrejöttében májcirrhosisban (hipotézis)......................................................................... 335 13.2. A neuropathia prevalenciája krónikus alkoholizmusban és alkoholos eredetű idült májbetegségekben....................................................................... 336 13.3. A neuropathia prevalenciája nem alkoholos eredetű idült májbetegségekben................................................................................................... 337 13.3.1. A hepatitis vírus okozta májbetegségek és a neuropathia............. 337 13.3.2. A neuropathia előfordulása és rizikófaktorai primer biliaris cirrhosisban ..................................................................................................... 338 13.3.3. Mitokondriális DNS-depléció-szindróma és Navajo neurohepatopathia..........................................................................................341 13.4. Az idült májbetegségekben kimutatható neuropathia klinikai jelei....... 342 13.5. A neuropathia kezelése krónikus alkoholizmusban alkoholos és nem alkoholos eredetű idült májbetegségekben................................... 342 13.5.1. Krónikus alkoholizmus, alkoholos májbetegségek............................. 342 13.5.2. Nem alkoholos májbetegségek.................................................................. 343 13.5.3. Benfotiamin és alfa-liponsav a hepaticus neuropathiák kezelésében........................................................................................................ 347 14. Neuropathia krónikus vesebetegségekben (dr. Molnár Gergő Attila, dr. Wittmann István)........................................................................................................... 355 14.1. Bevezetés..................................................................................................................... 355 14.2. Prevalencia.................................................................................................................. 355 14.3. Típusok és patogenezis.......................................................................................... 356 14.3.1. Uraemiás polyneuropathia.......................................................................... 356 14.3.2. Mononeuropathia- vagy multiplex mononeuropathia.................... 357 14.3.3. Speciális, veseelégtelenség mellett jelentkező, de nem közvetlenül a veseelégtelenség kiváltotta formák............................. 359 XVIII

Tartalom

14.4. Klinikai tünetek......................................................................................................... 359 14.4.1. Sensoros neuropathia................................................................................... 359 14.4.2. Motoros tünetek.............................................................................................. 360 14.4.3. Autonom neuropathia................................................................................... 360 14.5. Diagnózis..................................................................................................................... 360 14.5.1. Fizikális és neurológiai vizsgálat............................................................... 360 14.5.2. Elektroneurographia (ENG)..........................................................................361 14.5.3. Elektromiográfia.............................................................................................. 362 14.5.4. Cardiovascularis autonom reflextesztek................................................ 362 14.5.5. Szövettani vizsgálat....................................................................................... 362 14.5.6. Laboratóriumi vizsgálatok........................................................................... 362 14.6. Differenciáldiagnózis.............................................................................................. 363 14.6.1. Diabeteszes polyneuropathia..................................................................... 363 14.6.2. Más, primer okok kizárása........................................................................... 363 14.6.3. Mononeuropathia vs. polyneuropathia.................................................. 363 14.6.4. Uraemiás myopathia...................................................................................... 364 14.6.5. „Nyugtalan láb szindróma” (Restless legs syndrome)...................... 364 14.7. Terápia.......................................................................................................................... 365 14.7.1. Oki kezelés.......................................................................................................... 365 14.7.2. A polyneuropathia tüneti kezelése........................................................... 366 14.7.3. Ischaemiás mononeuropathia kezelése................................................. 367 14.7.4. Kompressziós szindrómák kezelése.......................................................... 368 14.8. Speciális megjelenési formák és klinikai szindrómák................................ 369 14.8.1. Végtagi fekélyek vesebetegekben............................................................. 369 14.8.2. Uraemiás pruritus........................................................................................... 369 14.9. Összefoglalás..............................................................................................................370 15. Neuropathia hematológiai betegségekben (dr. Demeter Judit, dr. Istenes Ildikó)................................................................................................................... 373 15.1. Anaemia perniciosa................................................................................................. 374 15.2. Akut leukémia............................................................................................................ 375 15.3. Hypereosinophilia-syndroma (HES)................................................................. 375 15.4. Monoklonális immunglobulin-termeléssel járó kórképek....................... 376 15.4.1. Tisztázatlan jelentőségű monoklonális gammopathia (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)......................... 378 15.4.2. Myeloma multiplex......................................................................................... 379 15.4.3. Waldenström macroglobulinaemia.......................................................... 382 15.4.4. POEMS szindróma (polyneuropathia, organomegalia, endokrionpathia, monoklonális gammopathia, skin/bőrtünetek)............................................................................................... 383 Tartalom

XIX

16. Neuropathia akut porphyriákban (dr. Pusztai Ágnes)....................................... 387 16.1. Benfotiamin hatása porphyiás neuropathiákban........................................391 17. A neuropathia centrális manifesztációi (dr. Várkonyi Tamás)...................... 393 17.1. Akusztikusan kiváltott potenciálok vizsgálata............................................. 394 17.2. Vizuálisan kiváltott potenciálok vizsgálata................................................... 396 Áttekintő irodalom....................................................................................................................401 Tárgymutató................................................................................................................................. 403 Függelék......................................................................................................................................... 408

XX

1

1

1. A neuropathiák etiológiája

dr. Kempler Péter, dr. Keresztes Katalin, dr. Komoly Sámuel, dr. Winkler Gábor

A neuropathia általában nem önálló kórkép, hanem egyéb betegségek részjelenségeként jelentkező tünet, vagy tünetegyüttes. Az idegbántalom kialakulásához vezető kórképek száma több száz, többségüket ritka betegségek alkotják. A neuropathia kialakulásához vezető számos fontosabb kórképet, az anyagcserezavarokat, az exogén intoxicatiókat, az infekciókat, valamint a szisztémás betegségeket, az allergiás reakciók talaján jelentkező polyneuropathiákat, valamint a genetikus hátterű kórképeket az 1.1. táblázatban foglaltuk össze. Az organikus szívbetegségekkel, mint a neuropathia kóroki tényezőivel az 1.2.2. fejezetben foglalkozunk. A belgyógyász és a háziorvos számára legfontosabb kórokokat külön fejezetekben tárgyaljuk: az alkoholos és nem-alkoholos eredetű idült májbetegségeket a 13., a krónikus vesebetegségeket a 14., a hematológiai kórképeket a 15., az akut porphyriákat pedig a 16. fejezetben. Külön fejezetet szenteltünk a praediabeteshez csatlakozó idegbántalomnak (8. fejezet).

A neuropathia diabetica klinikai és prognosztikus jelentősége kiemelkedő, a cukorbetegekben előforduló idegrendszeri károsodással a könyv számos fejezetében foglalkozunk.

1.1. Neurológiai betegségek A polyneuropathia az esetek döntő többségében nem önálló neurológiai betegség, hanem valamilyen exogén vagy endogén ok következménye. Az a szabály, hogy polyneuropathia tünetei esetén elsődlegesen az idegrendszeren kívüli okot kell keresni. Hazánkban a leggyakoribb endogén ok a diabetes mellitus, a leggyakoribb exogén ok az alkoholizmus. Az utóbbi években az idősebb (65 év feletti), polyneuropathia tüneteit mutató betegek esetében egyre gyakrabban derül fény B12-hiányra. Amennyiben az említett okok nem igazolhatók, a polyneuropathia etiológiájának felderítésére a beteget részletesen ki kell vizsgálni. A polyneuropathia kivizsgálása során — többek között — mindeddig felfedezetlen diabetesre, monoclonalis gammopathiára, autoimmun betegségre, endokrin betegségre, felszívódási zavarra, malignus folyamatra, HIV-re, vagy porphyriára (l. részletesebben a 16. fejezetben) derülhet fény. A polyneuropathia 1. A neuropathiák etiológiája

1

Anyagcserezavarok − diabetes mellitus − krónikus alkoholizmus − uraemia − porphyriák − hyper- és hypothyreosis − idült májbetegségek − galactosaemia − fruktózintolerancia − Anderson–Fabry-betegség − „dystrophiák” • B-hypo- és avitaminosisok • folsavhiány • malabsorptiós kórképek • d isproteinaemiák (Waldenström-macroglobulinaemia, monoclonalis gammopathia, plasmocytoma, osteoscleroticus myeloma, cryoglobulinaemia) • paraneoplasticus mechanizmus (leggyakrabban malignus lymphomákhoz, ill. tumoros betegségekhez csatlakozóan) Exogén intoxicatiók −m érgezések (ólom, arzén, tallium, ozmium, triortokrezil-foszfát, barbiturát, szénmonoxid) − g yógyszerek (szulfonamidok, chloroquin, colchicin, disulfiram, arany, isonicid, nitrofurantoin, metronidazol, vinka-alkaloidák, misoprostol, procainamid, antibiotikumok [kanamycin, polymyxin B, gentamycin, amphotericin B]) Infekciók − t oxikus eredettel (diphteria, typhus abdominalis, paratyphus, typhus exanthematicus, septicaemiák, botulismus) − parainfectiós jelleggel (mumps, morbilli, mononucleosis infectiosa, influenza) − a perifériás ideg direkt károsításával (lepra, lues, tbc) − p ontosan nem tisztázott módon (HIV-fertőzés, Lyme-kór, varicella zooster infekció, Chagas-kór)

2

1. A neuropathiák etiológiája

1 Szisztémás betegségek − sarcoidosis − sclerodermia − panarteriitis nodosa − rheumatoid arthritis − SLE − Amyloidosis − Hypereosinophilia szindróma − Sjögren-szindróma − gyulladásos bélbetegség − acromegalia Allergiás reakció talaján kialakuló polyneuropathiák − s zerogenetikus polyneuropathia (tetanus-, diphteria antitoxin, typhus-, paratyphus oltás adása után) − táplálkozási- és gyógyszerallergiákat kísérő polyneuropathiák Genetikai okból létrejövő neuropathiák − Charcot–Marie–Tooth-betegség (1. és 2. típus) − metachromaticus leukodystrophia − herediter haljam kompressziós neuropathiára − Refsum-betegség 1.1. táblázat. A neuropathiák fontosabb kóroki tényezői (Poeck, 1978; Donofrio és mtsa, 1990; Mumenthaler és mtsai, 1998; Azhary és mtsai, 2010 alapján, módosítva)

hátterében felfedezhető betegségek miatt indokolt a részletes kivizsgálás még akkor is, ha közismert, hogy a nagy, speciális centrumokban is csak az esetek mintegy 24%-ában sikerül etiológiai magyarázatot találni. Önálló neurológiai betegségnek tekinthetjük a nagyon ritka, herediter polyneuropathiákat, amelyekre általában a hosszú lefolyás és a tünetek distalis szimmetrikus lokalizációja jellemző. A tünetek a fájdalomérzés teljes hiányától a heves fájdalmakkal járó formákon keresztül a súlyos izomatrophiával, trophicus zavarokkal járó formáig terjednek.

A tünettan és a kórlefolyás alapján a klasszifikáció nehéz feladat.

A számos ismert felosztás közül az egyik lehetséges a következő: • Idiopathiás formák (ide sorolják a Charcot—Marie—Tooth-betegséget, a herediter sensori-motoros polyneuropathiák I és II formáját, a hyperthrophiával járó Dejerine—Sottas-betegséget, valamint a Roussy—Levy-szindrómát).

1. A neuropathiák etiológiája

3

• Azok a formák, ahol a polyneuropathia mellett opticus atrophia, spasticus paraparesis, mentális retardatio is megtalálható.

E fenomenológiailag nehezen rendezhető klinikai képek rendszerezéséhez a hátterükben feltételezhető mutációk felderítése jelent segítséget: a Charcot—Marie—Tooth-betegség I-es típusában a 17-es kromoszómán elhelyezkedő perifériás myelin protein (PMP 22) gén duplikációját igazolták, Dejerine—Sottas-betegségben egy másik perifériás myelin protein, a PO, illetve a PMP 22 gén pontmutációját egyaránt kimutatták. Számos további genetikai eltérést is közöltek, ezek azonban még ellentmondóak, a definitív genetikai háttér tisztázásához további vizsgálatok szükségesek.

A herediter formák másik csoportjában ismert az anyagcserezavar. Idetartozik a Refsum-betegség, a metachromasiás, a globoid sejtes, valamint az adrenoleukodystrophiában kialakuló polyneuropathia. Az ismert metabolikus hátterű csoportba sorolható még az amyloid-lerakódással, a porphyriával járó polyneuropathiák egy része, az Anderson—Fabrybetegség, és a béta-lipoproteinaemia.

Az említetteknél gyakrabban fordul elő és önálló neurológiai betegségnek tekinthető a Guillain—Barré-szindróma (GBS), ami szövettanilag gyulladásos demyelinisatiós polyradiculoneuropathia. Ma már önálló entitásnak tekintik ennek krónikus, recidiváló formáját, amelyet a szakirodalom „krónikus inflammatiós demyelinisatiós polyneuropathiának” (CDIP) nevez.

Mindkét formára primer demyelinisatio jellemző. Ritkán előfordulhat axon-pusztulással járó variánsuk, amelyre a tünetek rapid progressziója és a remissziós hajlam hiánya jellemző. A GBS-t klinikailag ascendáló zsibbadás, ascendáló petyhüdt paresis, areflexia jellemzi (az ascendáló tüneti dinamikát írta le Landry: az általa leírt eseteket a retrospektív analízisek ma már egyértelműen a GBS formakörébe sorolják). Megjegyzendő még, hogy a GBS kezdődhet agyideg-tünetekkel (például diplegia facialis), s létezik egy ophtalmoplegiával, ataxiával, areflexiával jellemzett ritka variánsa is, amit az irodalom Miller—Fisher-szindrómaként említ.

A GBS-re jellemző a motoros tünetek túlsúlya. A tünetek általában banális infekciók után néhány héttel alakulnak ki, szövettanilag — a demyelinisatio mellett — lymphocytás-plasmasejtes infiltráció mutatható ki az idegekben. Mindezek alapján a demyelinisatio okaként (auto)immun etiológiát feltételeznek. A GBS az esetek döntő többségében megfelelő ápolás, sz.e. gépi lélegeztetés, tüneti kezelés mellett gyógyul. Kontrollált vizsgálatok bizonyították, hogy plazmaferezis vagy i.v. IgG-kezelés felgyorsítja a tünetek remisszióját, míg a szteroidkezelés ilyen hatása kérdéses. A Guillain—Barré—Strohl-szindróma gyakorisága 1-1,5/100 000/ 4

1. A neuropathiák etiológiája

1 év. A GBS-ként induló esetek mintegy 10%-ában a tünetek recidiválnak, krónikussá válnak: ez a CDIP-ként elkülönített forma, amikor krónikus szteroidkezelés vagy kombinált immunmoduláló kezelések válhatnak szükségessé.

1.2. Belgyógyászati betegségek A neuropathia legfontosabb belgyógyászati kórokaival külön fejezetek foglalkoznak: az alkoholos és nem-alkoholos eredetű idült májbetegségekkel a 13., a krónikus vesebetegségekkel a 14., a hematológiai kórképekkel a 15., az akut porphyriákkal pedig a 16. fejezet. Külön fejezetet szenteltünk a praediabeteshez csatlakozó idegbántalomnak (8. fejezet).

A neuropathia diabetica klinikai és prognosztikus jelentősége kiemelkedő, a cukorbetegekben előforduló idegrendszeri károsodással a könyv számos fejezetében foglalkozunk.

1.2.1. Egyéb anyagcsere-betegségek

Polyneuropathia a leggyakrabban anyagcsere-betegség következtében fordul elő. A fontosabb kiváltó okokat fentebb, a 1.1. táblázatban foglaltuk össze. Az egyes kórképek pontos besorolása sok esetben nehéz.

A dysproteinaemiák például egyidejűleg tartoznak az anyagcserezavarok és a hematológiai betegségek sorába — részletes bemutatásukra a hematológiai betegségekhez csatlakozó neuropathiákkal foglalkozó 15. fejezetben kerül sor. Az előtérben álló súlyos neurológiai tünetek alapján több — elsősorban öröklődő — betegséget (például Refsum-kór) általában nem az anyagcsere-betegségek sorában említenek, noha a kórkép biokémiai háttere tisztázott.

1.2.2. Organikus szívbetegségek

Szívelégtelenségben a szívfrekvencia-variabilitás (HRV) csökkenését már több mint 20 évvel ezelőtt a paraszimpatikus károsodás következményeként írták le (Eckberg és mtsai, 1971). Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegekben a HRV beszűkülésének mértéke egyértelmű összefüggésben van a betegség súlyosságával (Casolo és mtsai, 1995) és a sikeres kezelést követően, a funkcionális stádium javulásával párhuzamosan a HRV normalizálódását is megfigyelték (Kautzner és mtsa, 1997).

A cardialis decompensatiót alapvetően jellemző szimpatikus túlsúly mellett a spektrális analízis során az alacsony frekvenciájú (főként a szimpatikus behatást tükröző) komponens csökkenését is megfigyelték, amit a centrális autonom szabályozási zavar másodlagos következményének 1. A neuropathiák etiológiája

5

tartanak (Cooley és mtsai, 1998). Az autonom diszfunkció a szívelégtelen betegek csökkent terhelési toleranciájában is szerepet játszik, mivel károsodnak azok a szimpatikus és paraszimpatikus reakciók, melyek normális esetben növelik a perctérfogatot és a vázizomzathoz irányítják a perifériás véráramlást (Vinik és mtsa, 2006). Emellett a csökkent ejekciós frakció, valamint az autonom károsodással ugyancsak szoros összefüggést mutató kóros diasztolés telődés is korlátozza a terhelési toleranciát (Taskiran és mtsai, 2004). A HRV beszűkülése a krónikus szívelégtelenség etiológiájától függetlenül a hirtelen halál, és a cardialis eredetű halálozás független előrejelzője (Nolan és mtsai, 1998; Galinier és mtsai, 2000; La Rovere és mtsai, 2003). A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek biventricularis pacemakerrel történő reszinkronizációs kezelése a HRV növekedését eredményezi (Adamson és mtsai 2003; Piccirillo és mtsai, 2006).

Reszinkronizációs kezelés hatására bekövetkező HRV-növekedés már a biventricularis pacemaker implantációját követő 1 hónapon belül együtt jár a túlélés javulásával (Fantoni és mtsai, 2005).

Nem diabeteses, idiopathiás dilatativ cardiomyopathiában és congestiv szívelégtelenségben szenvedő betegekben myocardialis metajodo-benzil-guanidin (MIBG) szcintigráfia segítségével egyértelmű ös�szefüggést mutattak ki a bal kamrai működészavar súlyossága és a szív adrenerg beidegzésének károsodása között (Yamakado és mtsai, 1992).

A HRV beszűkülése idiopathiás dilatativ cardiomyopathiában a hirtelen szívhalál független előrejelzőjének bizonyult (Rashba és mtsai, 2006).

Ischaemiás szívbetegségben (ISZB) 24 órás monitorozás során a szívfrekvencia spektrálanalízisével bizonyították a HRV csökkenését, ami a csökkent vagus és az egyidejűleg megnövekedett szimpatikus aktivitás következménye. EKG-val igazolt myocardialis ischaemia fellépésekor a HRV frekvenciatartománybeli mutatói közül a paraszimpatikus aktivitást jellemző magas frekvenciájú komponens csökkenése mutatható ki, ami közvetlenül megelőzi a silent ischaemiás epizódokat is (Goseky és mtsai, 1994). Állatkísérleti adatok szerint a szívfrekvencia emelkedése önmagában is hajlamosít atheromatosis kialakulására. Főként azok a helyek veszélyeztetettek, ahol a vér lüktető áramlásának iránya és amplitúdója hirtelen jelentős változásoknak van kitéve, mint pl. a koszorúserek proximalis részén (Kaplan és mtsai, 1987). Hayano és mtsai (1991) negatív korrelációt találtak a coronariasclerosis kiterjedtsége és a légzési arrhythmia között.

A DIAD (Detection of Ischaemia in Asymptomatic Diabetics) vizsgálatban a neuropathia súlyossága szoros összefüggésben volt a perfúziós defektus mértékével, a súlyos autonom diszfunkció a terheléses myocardium 6

1. A neuropathiák etiológiája

1 SPECT során észlelt kiterjedt myocardialis ischaemia 5,6-szoros kockázatával járt (Wackers és mtsai, 2004). Paraszimpatikus neuropathia (ami általában megelőzi a szimpatikus funkciózavart) esetén relatív szimpatikus túlsúly jut érvényre, amely a szívizomzat oxigénigényének növekedését eredményezheti. Az ISZB szempontjából fokozott kockázatot jelenthet azonban a szimpatikus autonom neuropathia (AN) is, aminek következtében denervációs túlérzékenység alakulhat ki a katekolaminok iránt. Emellett a szimpatikus innervatio károsodása miatt csökken a szívizom vérellátásának rezervkapacitása, ami stresszhatásra a myocardialis perfúzió csökkenését eredményezi (Pop-Busui és mtsai, 2004).

Nagy epidemiológiai vizsgálatok eredményei igazolták, hogy az autonom funkció beszűkülésének prediktív értéke van az ischaemiás szívbetegség későbbi előfordulása szempontjából is (Dekker és mtsai, 2000).

A prognózis szempontjából az is fontos, hogy az AN pro-thromboticus állapot; cukorbetegekben fennállása esetén fokozott thrombocytaaktivációt igazoltak (Rauch és mtsai, 1999).

A Prinzmetal-angina létrejöttében a meglévő arterioscleroticus szűkületet súlyosbító spasmusok keletkezését teszik felelőssé. Régóta ismert, hogy e spasmusok létrejöttében fontos szerepe van a koszorúerek autonom beidegzésében bekövetkező ingadozásoknak és a vegetatív tónus kiegyensúlyozatlanságának. Tan és mtsai (2003) a HRV magas és alacsony frekvenciatartománybeli komponensének változása alapján igazolták az autonom tónus akut változásának jelentőségét a variáns angina létrejöttében. A típusos anginás rohamot megelőző 10 percen belül a szimpatikus aktivitás csökkenését és a paraszimpatikus aktivitás fokozódását észlelték, majd közvetlen (2 perccel) a rosszullétet megelőzően szekunder szimpatikus tónusfokozódás és szívfrekvencia-emelkedés következett be. Az utóbbi változásokat követően ST-elevációval járó típusos anginás roham lépett fel.

Akut myocardialis infarctusban is jellemző a HRV csökkenése, ami az elülsőfali infarctusok után kifejezettebb, mint az alsófaliak esetében (Pipilis és mtsai, 1991). A szívfrekvencia spektrálanalízisével a szimpatikus túlsúly már az infarctust követő első órákban is kimutatható: a spektrum alacsony frekvenciájú komponensei relatíve gyakoribbak lesznek a magas frekvenciájúakkal szemben (Malliani és mtsai, 1991). A fokozott szimpatikus tónus a fibrillatiós küszöb csökkentésével kamra-fibrillatióra hajlamosít. Ezzel szemben a vagus-aktivitás a fibrillatiós küszöb növelésével véd a malignus kamrai ritmuszavarokkal szemben (Wharton és mtsai, 1992). A legújabb kutatások a postinfarctusos betegek malignus kamrai ritmuszavarait és hirtelen szívhalálát a szív autonom idegrendszeri beidegzésének remodellingjével 1. A neuropathiák etiológiája

7

hozzák összefüggésbe (Billman, 2009), amit a 4.1.4. fejezetben részletezünk.

A memóriafunkcióval rendelkező implantálható cardioverter-defibrillátorok (ICD) egyre nagyobb számú beültetésének köszönhetően a postinfarctusos malignus kamrai ritmuszavarok autonom funkcióval való összefüggését illetően egyre több közvetlen bizonyíték áll rendelkezésre. Pruvot és mtsai (2000) postinfarctusos betegek kamrai tachycardiájának kezdete előtt a hagyományos HRV-indexek jelentős csökkenését igazolták.

Az ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) vizsgálat eredményei felhívják a figyelmet, hogy a postinfarctusos betegekben a HRV beszűkülése és a baroreflex-szenzitivitás csökkenése a cardialis eredetű halálozás egyéb rizikótényezőktől független előrejelzői.

A legerősebb prediktív értéke a két tényező együttes jelenlétének volt, amikor az 1 éves mortalitást 15%-nak találták szemben a csökkent baroreflexérzékenységgel vagy beszűkült HRV-vel önmagában jellemezhető betegek 9, ill. 10%-os mortalitásával (La Rovere és mtsai, 1998). A thrombolyticus terápiával elért sikeres reperfusio javítja az autonom funkciót, és a HRV növekedését eredményezi (Kelly és mtsai, 1997).

A szerzett szívbillentyű-betegségek közül mitralis prolapsusban, krónikus mitralis regurgitatióban és az aorta vitiumaiban a HRV csökkenése igazolható, ami a betegség progressziója, a sebészi beavatkozás szükségessége, a ritmuszavarok előfordulása és a mortalitás szempontjából is prediktív értékű (Jung és mtsai, 1997).

A balkamra-hypertrophia az etiológiától függetlenül a HRV beszűkülésével jár. A balkamra-hypertrophiával összefüggésbe hozható emelkedett mortalitás hátterében is felvetődik a beszűkült HRV szerepe, mivel a balkamra-hypertrophia echocardiographiával meghatározott súlyossága szoros, független összefüggést mutat a HRV beszűkülésének mértékével (Alter és mtsai, 2006). A balkamra-hypertrophia önmagában is a cardiovascularis halálozás egyik fontos előrejelző tényezője, ami az arrhythmia-hajlam fokozásán keresztül tovább növeli a cardiovascularis rizikót. AN fennállásakor a balkamra-hypertrophia kialakulása már normotoniás diabeteszesekben is megfigyelhető (Gambardella és mtsai, 1993).

Idiopathiás hosszú QT-szindrómában (Göhl és mtsai, 1991), ill. arrhythmogen jobbkamra-betegségben szenvedőknél MIBG szcintigráfiával a szív adrenerg beidegzésének károsodását mutatták ki, ami főleg a bal kamra inferior és posterior falát érintette. E betegségek hajlamosítanak malignus kamrai arrhythmiákra, amelyekben a myocardium kiegyensúlyozatlan adrenerg beidegzése jelentős szerepet játszik.

8

1. A neuropathiák etiológiája

1 Az organikus szívbetegségekben tapasztalt autonom idegrendszeri károsodás felismerése a terápia megválasztása szempontjából is gyakorlati jelentőségű. A béta-blokkolóknak a szimpatikus aktivitás mérséklésén túl a paraszimpatikus tónust növelő hatásuk is van, amit a spektrális analízis során a magas frekvenciájú komponens növekedése jelez (Mortara és mtsai, 2000). A béta-blokkolók mellett az ACE-gátlók is fokozzák a paraszimpatikus aktivitást (Villareal és mtsai, 2002), a Ca-csatorna-blokkolók közül pedig a diltiazemmel igazoltak HRV-növelő hatást (Bekheit és mtsai, 1990). A digoxin az elmúlt évek vizsgálatai szerint hatékonyan csökkenti a szívelégtelenség progressziója miatt bekövetkező halálozást, ami részben a neuroendokrin rendszerre kifejtett jótékony hatásával magyarázható (The Digitalis Investigation Group, 1997). Pangásos szívelégtelenségben a spironolacton prognózisra kifejtett kedvező hatását a szer HRV-t, és QTdispersiót javító hatásával is összefüggésbe hozzák (Yee és mtsai, 2001).

Malik és mtsai (2000) csökkent ejectiós frakciójú (≤40%) postinfarctusos betegekben amiodaron kezelés mellett a HRV, és ezzel párhuzamosan a mortalitás javulásáról számoltak be. A hosszú távú atorvastatin kezelés coronaria-betegekben a HRV növekedését eredményezi, ami a sztatinok cardiovascularis morbiditást és mortalitást csökkentő hatásának része lehet (Pehlivanidis és mtsai, 2001).

1.3. Egyéb kóroki tényezők A neuropathia egyéb fontos kiváltó okait a 1.1. táblázat tartalmazza.

A fertőző betegségek közül a herpes zoosterre jellemző, hogy a bőrjelenségek után 2-3 héttel, típusosan azonos szegmentumban jelentkező paresisek jelentkeznek (Helfgott és mtsai, 1993). A borrelliosist leginkább aszimmetrikus, általában lumbosacralis lokalizációjú radiculopathia kíséri. HIV-infekcióban szenvedőkben a pupillafunkciót érintő AN-t 66%-ban, CAN-t (cardiovascularis autonom neuropathia) 15%-ban írtak le (Glück és mtsai, 2000). A HIV-fertőzöttekben leggyakrabban (35—67%-ban) szenzoros károsodás jelentkezik, a neuropathiás fájdalom súlyossága összefügg a virológiai aktivitással. A HIV-fertőzés hatására beinduló immunmediált folyamatok mellett a szenzoros neuropathia kialakulásában döntő fontosságú a kezelésben alkalmazott deoxynucleosidok mitokondriumokat károsító hatása is (Gonzalez-Duarte és mtsai, 2007). A legújabb kutatások szerint a magasabb életkor és testmagasság a retrovirális kezelés okozta neuropathia független kockázati tényezői (Cherry és mtsai, 2009).

Az ischaemiás neuropathia következtében krónikus obstructiv légúti betegségben szenvedők 45%-ában kiesett az Achilles-reflex, és 13%-ban 1. A neuropathiák etiológiája

9

klinikai tüneteket is találtak (Malik és mtsai, 1990). Szegmentális demyelinisatiót 32%-ban észleltek. Hypoxiás eredetű neuropathiához vezethet maga az arteriosclerosis is; McDermott és mtsai (2006) az alsó végtagi obliterativ verőérbetegség súlyosságával összefüggésben az idegvezetési sebesség progrediáló csökkenését mutatták ki. Vasulcaris eredetet feltételeznek a migráló szenzoros neuropathia hátterében is (Matthews és mtsa, 1983). E mellett jelentős mértékű AN-t mutattak ki stroke-ban szenvedő betegekben (Korpelainen és mtsai, 1999).

Periarteriitis nodosában a leggyakoribb neurológiai eltérés a polyneuropathia, és feltehetően arteriitis, illetve arteriopathia okozza az egyéb rendszerbetegségekhez csatlakozó neuropathiákat is. A közelmúltban felvetették az AN potenciális kóroki szerepét a Sjögren-szindróma patogenezisében (Hakala és mtsa, 2000).

Rendkívül gyakran fordul elő (58%) AN glaucomás betegekben (Clark, 1990). Freeman és mtsai (1997) feltételezik, hogy az AN-nek szerepe lehet a krónikus fáradtság szindróma kialakulásában.

Fontos, hogy perifériás neuropathia észlelésekor a fentiekben felsorolt kóroki tényezők mellett figyelembe vegyük a különböző gyógyszerek potenciális polyneuropathiát okozó hatását is. A gyógyszerek közül a digoxin, a hydralazin, az isoniazid, a phenytoin, a metronidazol, a sztatinok és a B6-vitamin túladagolása főként szenzoros károsodást okozhat. A misoprostol kezelés mellett motoros diszfunkció jelentkezhet, míg az amiodaron, a procainamid, a lithium, a nitrofurantoin, és a vincristin okozta neuropathiát a szenzomotoros károsodás jellemzi. A gyógyszereken kívül a kábítószerek közül a heroin is szenzomotoros károsodást hozhat létre (Azhary és mtsai, 2010).

Irodalom Adamson P, Kleckner KJ, VanHout WL, Srinivasan S, Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate variability in patients with symptomatic heart failure.

Circulation 2003;108:266-9.

Alter P, Grimm W, Vollrath A, Czerny F, Maisch B. Heart rate variability in patients with cardiac hypertrophy — relation to left ventricular mass and etiology. Am Heart J 2006;151:829-36.

Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, Majid A, Kassab MY. Peripheral neuropathy: Differential diagnosis and management. Am Fam Physician 2010;81:887-92. Billman GE. Cardiac autonomic neural remodeling and susceptibility to sudden cardiac death: effect of endurance exercise training. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2009;297:1171-93.

Bekheit S, Tangella M, el-Sakr A, Rasheed Q, Craelius W, el-Sherif N. Use of heart rate spectral analysis to study the effects of calcium channel blockers on sympathetic activity after myocardial infarction. Am Heart J 1990;119:79-85.

10

1 Casolo GC, Stroder P, Sulla A, Chelucci A, Freni A, Zerauschek M. Heart rate variability and functional severity of congenstive heart failure secondary to coronary artery disease. Eur Heart J 1995;16:360-7.

Cherry CL, Affandi JS, Imran D, Yunihastuti E, Smyth K, Vanar S, Kamarulzaman A, Price P. Age and height predict neuropathy risk in patients with HIV prescribed stavudine. Neurology 2009;73:315-20.

Clark CB. The prevalence of autonomic neuropathy in the primary glaucomas. Doc Ophthalmol 1990;74:277-85.

Cooley RL, Montano N, Cogliati C, van de Borne P, Richenbacher W, Oren R, Somers VK. Evidence for a central origin of the low-frequency oscillation in RR-interval variability.

Circulation 1998;98:556-61.

Dekker JM, Crow RS, Folsom AR, Hannan PJ, Liao D, Swenne CA, Schouten EG. Low heart rate variability in a 2-minute rhythm strip predicts risk of coronary heart disease and mortality from several causes: the ARIC study. Atherosclerosis Risk in Communities.

Circulation 2000;102:1239-44.

Eckberg DL, Drabinsky M, Braunwald E. Defective cardiac parasympathetic control in patients with heart disease. N Engl J Med 1971;285:877-83.

Fantoni C, Raffa S, Regoli F, Giraldi F, La Rovere MT, Prentice J, Pastori F, Fratini S, SalernoUriarte JA, Klein HU. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate profile and heart rate variability of patients with moderate to severe heart failure. J Am Coll Cardiol 2005;46:1875-82.

Freeman R, Komaroff AL. Does the chronic fatigue syndrome involve the autonomic nervous system? Am J Med 1997;102:357-64.

Gambardella S, Frontoni S, Spallone V, Maiello MR, Civetta E, Lanza G, Menzinger G. Increased left ventricular mass in normotensive diabetic patients with autonomic neuropathy. Am J Hypertens 1993;6:97-102.

Galinier M, Pathak A, Fourcade J, Androdias C, Curnier D, Varnous S, Boveda S, Massabuau P, Fauvel M, Senard JM, Bounhoure JP. Depressed low frequency power of heart rate variability as an indipendent predictor of sudden death in chronic heart failure. Eur Heart J 2000;21:475-82.

Glück T, Degenhardt E, Schölmerich J, Lang B, Grossmann J, Straub R. Autonomic neuropathy in patients with HIV: course, impact of disease stage, and medication. Clin Auton Res 2000;10:17-22.

Gonzalez-Duarte A, Cikurel K, Simpson DM. Managing HIV peripheral neuropathy. Current HIV/ AIDS Reports 2007;4:114-8.

Goseky Y, Matsubara T, Takahashi N, Takeuchi T, Ibukiyama C. Heart rate variability before the occurrence of silent myocardial ischaemia during ambulatory monitoring. Am J Cardiol 1994;73:845-9.

Göhl K, Feistel H, Weikl A, Bachmann K, Wolf F. Congenital myocardial sympathetic dysinnervation (CMSD): a structural defect of idiopathic long QT syndrome. PACE 1991;1544-53.

Hakala M, Niemelä RK. Does autonomic nervous impairment have a role in pathophysiology of Sjögren’s syndrome. Lancet 2000;355:1032-3.

Hayano J, Yamada A, Mukai S, Sakakibara Y, Yamada M, Ohte N. Severity of coronary atherosclerosis correlates with the respiratory component of heart rate variability. Am Heart J 1991;121:1070-9.

Helfgott SM, Picard DA, Cook JS. Herpes zoster radiculopathy. Spine 1993;18:2523-4.

Jung J, Heisel A, Tscholl D, Butz B, Fries R, Schafers HJ, Schieffer H. Factors influencing heart rate variability in patients with severe aortic valve disease. Clin Cardiol 1997;20:341-4.

Kaplan JR, Manuck SB, Clarkson TB. The influence of heart rate on coronary artery atherosclerosis. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10(Suppl 2):S100-S102.

11

Kautzner J, Camm AJ. Clinical relevance of heart rate variability. Clin Cadiol 1997;20:162-8.

Kelly PA, Nolan J, Wilson JI, Perrins EJ. Preservation of autonomic function following successful reperfusion with streptokinase within 12 hours of the onset of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1997;79:203-5.

Korpelainen JT, Sotaniemi Ka, Myllyl채 VV. Autonomic nervous system disorders in stroke. Clin Auton Res 1999;9:325-33.

La Rovere MT, Bigger Jr JT, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ, for the ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction.

Lancet 1998;351:478-84.

La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Mortara A, Capomolla S, Febo O, Ferrari R, Franchini M, Gnemmi M, Opasich C, Riccardi PG, Traversi E, Cobelli F. Short-term heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients. Circulation 2003;107:565-70.

Malik RA, Masson EA, Sharma AK, Lye RH, Ah-Shee AK, Compton AM, Tomlinson DR, Hanley SP, Boulton AJM. Hypoxic neuropathy: relevance to human diabetic neuropathy.

Diabetologia 1990;33:311-8.

Malik M, Camm AJ, Janse MJ, Julian DG, Frangin GA, Schwartz PJ, on behalf of the EMIAT Investigators. Depressed heart rate variability identifies postinfarction patients who might benefit from prophylactic treatment with amiodarone. A substudy of EMIAT (the European Myocardial Infarct Amiodarone Trial). J Am Coll Cardiol, 2000;35:1263-75.

Malliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascular neural regulation explored in the frequency domain. Circulation 1991;84:482-92.

Matthews WB, Esiri M. The migrant sensory neuritis of Wartenberg. J Neurol Neurosurg Psychiat 1983;46:1-4.

McDermott MM, Sufit R, Nishida T, Guralnik JM, Ferrucci L, Tian L, Liu K, Tan J, Pearce WH, Schneider JR, Sharma L, Criqui MH. Lower extremity nerve function in patients with lower extremity ischemia. Arch Intern Med 2006;166:1986-92.

Mortara A, La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Capomolla S, Cobelli F. Nonselective betaadrenergic blocking agent, carvedilol, improves arterial baroflex gain and heart rate variability in patients with stable chronic heart failure. J Am Coll Cardiol, 2000;36:1612-8.

Nolan J, Batin PD, Andrews R et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure. Results of the United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998;98:1510-6.

Pehlivanidis AN, Athyros VG, Demitriadis DS, Papageorgiou AA, Bouloukos VJ, Kontopoulos AG. Heart rate variability after long-term treatment with atorvastatin in hypercholesterolaemic patients with or without coronary artery disease. Atherosclerosis.

2001;157:463-9.

Piccirillo G, Magri D, di Carlo S, De Laurentis T, Torrini A, Matera S, Magnanti M, Bernardi L, Barilla F, Quaglione R, Ettorre E, Marigliano V. Influence of cardiac-resynchronization therapy on heart rate and blood pressure variability: 1-year follow-up. Eur J Heart Fail 2006;8:716-22.

Pipilis A, Flather M, Ormerod O, Sleight P. Heart rate variability in acute myocardial infarction and its association with infarct site and clinical course. Am J Cardiol 1991;67:1137-9.

Pop-Busui R, Kirkwood I, Schmid H, Marinescu V, Schroeder J, Larkin D, Yamada E, Raffel DM, Stevens MJ. Sympathetic dysfunction in type 1 diabetes: association with impaired myocardial blood flow reserve and diastolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2004;44:2368- 74.

Pruvot E, Thonet G, Vesin JM, van-Melle G, Seidl K, Schmidinger H, Brachmann J, Jung W, Hoffmann E, Tavernier R, Block M, Podczeck A, Fromer M. Heart rate dynamics at the onset of ventricular tachyarrhythmias as retrieved from implantable cardioverterdefibrillators in patients with coronary artery disease. Circulation 2000;101:2398-404.

12

1 Rauch U, Ziegler D, Piolot R, Schwippert B, Benthake H, Schultheiss HP, Tschoepe D. Platelet activation in diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Diabet Med 1999;16:84852.

Rashba EJ, Estes NA, Wang P, Schaechter A, Howard A, Zareba W, Couderc JP, Perkiomaki J, Levine J, Kadish A. Preserved heart rate variability identifies low-risk patients with nonischemic dilated cardiomyopathy: results from the DEFINITE trial. Heart Rhythm 2006;3:281-6.

Tan BH, Shimizu H, Hiromoto K, Furukawa Y, Ohyanagi M, Iwasaki T. Wavelet transform analysis of heart rate variability to assess the autonomic changes associated with spontaneous coronary spasm of variant angina. J Electrocardiol 2003;36:117-24.

Taskiran M, Rasmussen V, Rasmussen B, Fritz-Hansen T, Larsson HBW, Jensen GB, Hilsted J. Left ventricular dysfunction in normotensive type 1 diabetic patients: the impact of autonomic neuropathy. Diabet Med 2004;21:524-30.

The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33.

Villareal RP, Liu BC, Massumi A. Heart rate variability and cardiovascular mortality. Curr Atheroscler Rep 2002;4:120-7.

Vinik AI, Erbas T. Neuropathy. In: Ruderman N, Devlin JT, Schneider S, Kriska A (eds). Handbook of exercise in diabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2002:463-96.

Vinik AI, Erbas T. Cardiovascular autonomic neuropathy: diagnosis and management. Current Diabetes Reports 2006;6:424-30.

Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Wittlin SD, Heller GV, Filipchuk N, Engel S, Ratner RE, Iskandrian AE. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004;27:1954–61.

Wharton JM, Coleman RE, Strauss HC. The role of the autonomic nervous system in sudden cardiac death. Trends Cardiovasc Med 1992;2:65-71.

Yamakado K, Takeda K, Kitano T, Nakagua Futagami Y, Konishi T. Hamada M, Nakano T, Ichihara T. Serial change of iodine-123 metaiodobenzylguanidine (MIBG) myocardial concentration in patients with dilated cardiomyopathy. Eur J Nucl Med 1992;19:265-70.

Yee KM, Pringle SD, Struthers AD. Circadian variation in the effects of aldosterone blockade on heart rate variability and QT dispersion in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;37:1800-7.

13

14

Kempler_b4-gerinc-b1.qxp

2011.10.13.

16:27

Page 1

Neuropathiák

Szerkesztette: Szerkesztette:

Dr. Kempler Kempler Péter Péter Dr. Dr. Várkonyi Várkonyi Tamás Tamás Dr.

Kötetünk hazánkban az elsõ, számos kiváló szakember szerzõi közremûködésével készült mû, amely átfogó képet nyújt a különbözõ etiológiájú szomatikus és az autonom neuropathiákról egyaránt.

Egyedülálló abban a tekintetben, hogy a különbözõ belgyógyászati betegségekhez csatlakozó idegrendszeri károsodás szerteágazó komplex tünetegyüttesét, holisztikus, de alapvetõen belgyógyászati központú szemléletben foglalja össze. Ennek megfelelõen a hangsúly a neuropathia rossz prognózisával összefüggõ aspektusok bemutatására került. Noha középpontjában a cukorbetegséghez társuló neuropathia áll, többek között az alkoholos és nem alkoholos májbetegségekhez, a hematológiai kórképekhez, a krónikus vesekárosodásokhoz, az immunológiai és centrális kórképekhez csatlakozó és a gyermekés serdülõkori neuropathia-formákkal, a diabeteszes láb komplex témakörével is részletesen foglalkozik.

Mélyrehatóan tárgyalja a modern kezelési lehetõségeket is, a legújabb tudományos információk és klinikai vizsgálatok eredményeibõl merítve ad elméleti és gyakorlati útmutatást a témában.

A könyv méltán számíthat számos szakma, így a diabetológusok, a neurológusok, a háziorvosok, a kardiológusok, a gasztroenterológusok és mindazon klinikusok érdeklõdésére, akik részt vállalnak a neuropathia ellátásában.

ISBN 978-615-50052-2-0

3900 Ft

®

ZAFÍR PRESS

www.orvosikonyv.hu

Kempler – Várkonyi (szerk.)

Noha Magyarországon a neuropathiával kapcsolatos oktató és gyógyító tevékenység nemzetközi mércével mérve is igen magas szintû, határterületi tudományágként sem az oktatásban, sem a napi klinikai gyakorlatban nem kap megfelelõ figyelmet.

Neuropathiák

a klinikai gyakorlatban

Neuropathiák a klinikai gyakorlatban