Nőgyógyászati onkológia by József Balogh

Page 1

Nõgyógyászati onkológia Gyakorlati kézikönyv A nõi genitális daganatos megbetegedések diagnosztikájáról és terápiájáról szóló kötet két korábbi, sikeres kiadása után a harmadik, jelentõsen bõvített és aktualizált kiadást tartja kezében a Tisztelt Olvasó. Az onkológiában, mind a radiológia, a kemoterápia, mind a képalkotó eljárások terén rendkívül gyors ütemû fejlõdés zajlik. A jegyzet egykori, elsõ kiadása és az Országos Onkológiai Intézet által indított, a jegyzetre épülõ elsõ tanfolyam óta sok év telt el, mialatt nemcsak a továbbképzést egészítették ki újabb és újabb témákkal, hanem a jelen kötet szerzõgárdája is jelentõsen bõvült, valamint a mû terjedelme is kézikönyv-méretûre duzzadt. A kötet 16 fejezetben dolgozza fel a nõgyógyászati onkológia aktuális kérdéseit. A korai diagnosztika, a képalkotó vizsgálatok, a stádium meghatározása, majd a daganatos megbetegedések és a terápia lokalizáció szerinti tárgyalása mellett, a szerzõk külön fejezetet szenteltek többek között a szupportív és palliatív kezelés, a malignitáshoz társuló hypercalcaemia, a sugárkezelés, a nõgyógyászati daganatsebészetben jellemzõ bélsebészeti beavatkozások, valamint a betegek pszichés vezetése és a szakápolás témaköreinek is. A szerzõk a hazai és nemzetközi ajánlásokat szem elõtt tartva, az információt gyakorlatias megközelítésben dolgozták fel. A könyv a nõgyógyász-onkológusok, onkológus és nõgyógyász szakorvosok mellett, minden olyan egészségügyi szakember polcán helyet érdemel, aki szerepet vállal a nõgyógyászati onkológiai betegek ellátásában.

ISBN 978-615-5005-28-2

9 786155 005282

3450 Ft

www.orvosikonyv.hu

Gyakorlati kézikönyv

13:10

Nõgyógyászati onkológia

2012.05.07.

Pete – Kásler (szerk.)

c mlap_N GY GY-ONKO.qxp

Szerkesztette: Dr. Pete Imre – Dr. Kásler Miklós

õgyógyászati onkológia Gyakorlati kézikönyv

nogyogyaszat_romai.indd 2

5/7/12 10:40 AM

Szerkesztette: Dr. Pete Imre – Dr. Kásler Miklós

õgyógyászati onkológia Gyakorlati kézikönyv

III

nogyogyaszat_romai.indd 3

5/7/12 10:40 AM

Alkotószerkesztők: Dr. Pete Imre – Dr. Kásler Miklós Orvosi szerkesztő: Dr. Kaizer Gábor Dr. Pete Imre – Dr. Kásler Miklós (szerk.): Nőgyógyászati onkológia – Gyakorlati kézikönyv ISBN 978-615-5005-28-2 © Zafír Press ® (Mona-Lib Bt.), 2012 Minden kiadói jog fenntartva. A mű egészének vagy részleteinek nyomtatott vagy digitális formában való sokszorosítása, másolása, on-line megjelenítése kizárólag a kiadó előzetes írásos engedélyével lehetséges, kivételt képeznek a kritikai jellegű cikkekben és a könyvajánlókban közölt rövid idézetek. No part of this book may be translated, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the copyright holder. No part of this book may be translated, reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, microfilming, recording, or otherwise, without written permission from the copyright holder. Az orvostudomány alapja olyan tudás, amely folyamatosan változik a kutatások és a tapasztalatok fényében. A szerzők és a szakmai közreműködők nagy gondot fordítottak a megbízható források kiválasztására és arra, hogy a kötetben közölt adatok és információk a tudomány aktuális állását tükrözzék. A céljuk nem az volt, hogy az adott témáról minden elérhető információt közöljenek, hanem az, hogy a hatalmas adatmennyiségből áttekintő, hasznos vezérfonalat, tömör és didaktikus összefoglalót adjanak az Olvasók kezébe, a mű tehát az adott témában nem kizárólagos ismeretforrás, hanem általános útmutató. Továbbra sem helyettesíti az orvosi gondolkodást, szükség esetén az egyes témákban való elmélyülést, a mindenkori aktuális, hivatalos információforrások és alkalmazási előiratok áttanulmányozását, s az orvosnak magának kell vállalnia a felelősséget döntéseiért és a betegnek adott tanácsaiért (a kiadó megj.).

Zafír Press ® A Mona-Lib Bt. kiadói divíziója Kiadóvezető: Dr. Igazvölgyi Katalin • E-mail: igazvolgyi.katalin@zafirpress.hu Sales manager: Bóna Karolin • E-mail: bona.karolin@zafirpress.hu Marketing manager: Ábrók Andrea • E-mail: abrok.andrea@zafirpress.hu Műszaki szerkesztő: Balogh József Grafika: Jenei Gabriella Címlapfotó © Unlisted Images, Inc. Információ és könyvrendelés: • 1445 Budapest, Pf. 305. • Tel.: +3670/610 4066 • Fax: +361/333 1747 • E-mail: info@zafirpress.hu www.orvosikonyv.hu Orvosi szakkönyvek és egészségügyi ismeretterjesztő könyvek áruháza IV

nogyogyaszat_romai.indd 4

Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése

5/7/12 10:40 AM

A kötet alkotószerkesztői Dr. Pete Imre Ph.D.

osztályvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály

Prof. Dr. Kásler Miklós Ph.D.

MTA doktora, főigazgató főorvos, tanszékvezető egyetemi tanár Országos Onkológiai Intézet, Budapest; Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem Orvostovábbképző Kara tanszékvezetője, Marosvásárhely; PTE Orvostudományi Kar és Klinikai Központ Onkoterápiás Intézet Onkológiai Tanszéke igazgatója, Pécs

Szerzők Dr. Bagaméri Andrea adjunktus Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály Prof. Dr. Bak Mihály Ph.D.,DSc osztályvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Daganatpathologiai Központ, Cytopathologiai Osztály Dr. Bíró Krisztina Ph.D. főorvos Országos Onkológiai Intézet, „C” Belgyógyászati-Onkológiai és Klinikai Farmakológiai Osztály Dr. Danczig Ágnes osztályvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Aneszteziológiai és Intenzívterápiás Osztály Dr. Demeter Attila Ph.D. főorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály Dr. Dudnyikova Anna Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály Szerzők

nogyogyaszat_romai.indd 5

Prof. Dr. Gődény Mária Ph.D. osztályvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Radiológiai Diagnosztikai Osztály, Budapest, Department of Postgraduate Education & Scientific Research of the University of Medicine & Pharmacy, Tirgu-Mureş Dr. Horváth Katalin főorvos Országos Onkológiai Intézet, Radiológiai Diagnosztikai Osztály Dr. Horváth Zsolt Ph.D. főorvos Országos Onkológiai Intézet, „B” Belgyógyászati-Onkológiai Osztály és Klinikai Farmakológiai Osztály Kánya Katalin diplomás ápoló Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály Dr. Krascsenits Géza alorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály V

5/7/12 10:40 AM

Dr. Kulcsár Tamás főorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály

Dr. Sárosi Zsuzsanna főorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály

Dr. Lehoczky Győző osztályvezető helyettes főorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály

Dr. Schneider Ferenc Ph.D. főorvos Országos Onkológiai Intézet, Daganatpathologiai Központ, Cytopathologiai Osztály

Dr. Lehoczky Ottó Ph.D. főorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály Prof. Dr. Liszkay Gabriella Ph.D. osztályvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Onkodermatológiai Osztály, Budapest; Marosvásárhelyi Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem, Marosvásárhely Dr. Mágori Anikó Ph.D., med. habil. Dr. Pápai Zsuzsanna Ph.D. osztályvezető főorvos Honvéd Kórház, Onkológiai Osztály, Budapest Peti Julianna pszichológus Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály Dr. Pete Imre Ph.D. osztályvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Nőgyógyászati Osztály

Dr. Sulyok Zoltán főorvos Országos Onkológiai Intézet, Általános és Mellkassebészeti Osztály Prof. Dr. Tóth László Ph.D. osztályvezető főorvos, c. egyetemi tanár Országos Onkológiai Intézet, Általános és Mellkassebészeti Osztály Dr. Udvary János főorvos Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház, Szülészet-Nőgyógyászati Osztály, Veszprém Dr. Varga Szilvia részlegvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Sugárterápiás Központ Dr. Vereczkey Ildikó Ph.D. főorvos Országos Onkológiai Intézet, Sebészi és Molekuláris Daganatpatológiai Centrum

Prof. Dr. Polgár Csaba, Ph.D., med. habil. osztályvezető főorvos Országos Onkológiai Intézet, Sugárterápiás Központ

nogyogyaszat_romai.indd 6

Szerzők

5/7/12 10:40 AM

Előszó Az Országos Onkológiai Intézet megújult formában adja közre az eddig már két sikeres kiadást megért továbbképző jegyzetét a női genitális daganatok diagnosztikai és therapiás kérdéseiről. A 19. század végén és a 20. század első felében a méhnyakrák a mainál súlyosabb orvosi és társadalmi kérdést jelentett. Kezdetben kezelésére csak műtéti megoldás jöhetett szóba, és már a XIX. század végén megindult a radikális sebészeti eljárások alkalmazása (Wertheim 1896), mérsékelt sikerrel. Röntgen és a Curie házaspár felfedezése lehetővé tette a múlt század elején a sugárkezelés bevezetését. A rádium és orthovoltos röntgenkezelést az eredmények szolid javulását eredményezte. Mivel a portiot anatomiai helyzete könnyen elérhetővé teszi a „non-invazív vizsgáló eljárások számára, hamar fölmerült a korai diagnózis szükségessége, és a lehetősége. Hans Hinselman nagyítót szerkesztett és a tükörvizsgálat során a portio vizsgálatára használta. Megszületett a kolposzkóp (1924). Nem sokkal később követte egy másik zseniális fölismerés, hogy a méhnyakról lesodródott – lesodort sejtek mikroszkópos vizsgálatával megbízható diagnózishoz lehet jutni a collum rákelőző és malignus elváltozásairól. Papanicolaou elindította a cytologiai diagnosztikát (1943). Ez a két módszer lehetővé tette az igazi áttörést: fölismerték, hogy csak úgy tudunk komolyabb eredményt elérni, ha tünetmentes nők tömegét vizsgálva, a lehető legkorábbi stádiumban diagnosztizálni lehet a daganatot. Ez a rákszűrés! A további fejlődést nem szükséges részletesen taglalni, hiszen a radiologia, chemotherapia és a képalkotó eljárások gyors fejlődése már szinte a szemünk előtt zajlik. A hazai rákellenes küzdelem legkomplexebb, legátfogóbb intézménye ma az Országos Onkológiai Intézet. Kialakulásáról és előzményeiről annyit érdemes elmondani, hogy elődje a Báró Eötvös Lóránd Rádium és Röntgen Intézet, amely a Bakáts téren volt, majd 1952-ben átalakult Országos Onkológiai Intézetté és átköltözött mai székhelyére. Ez nagy fejlődést és bővítést tett lehetővé. Ekkor alakultak meg az osztályok -, így a gynecoonkológiai osztály is – amelyet Dr. Lehoczky Győző senior vezetett, és aki már alapítása azaz 1936. óta tagja volt az intézetnek. Ebben az időben indult a szervezett méhnyakrákszűrés, természetesen a kor technikai és szervezési színvonalán, eleinte csak kolposzkóppal, majd cytologiával kiegészítve. A kolposzkóp magyarországi elterjedését az intézet kolposzkópos tanfolyamok szervezésével Előszó

nogyogyaszat_romai.indd 7

VII

5/7/12 10:40 AM

segítette és az első kolposzkópos jegyzetet az ötvenes években Dr. Lehoczky Győző szerkesztette. A továbbképző tanfolyam megújítása és a tárgyalt témák kiterjesztése Dr. Pulay Tamás professzor úr nevéhez fűződik. A kilencvenes évek közepén adtuk ki az ő szerkesztésében az új jegyzetet, amely már felölelte az egész nőgyógyászati onkológiát. Nagyon sikeresnek bizonyult, és amikor elfogyott, bővített változatban újra kiadtuk. Az a könyv, amelyet most tart kezében az olvasó, az osztály jelenlegi vezetőjének, Dr. Pete Imre tanár úrnak a szerkesztésével, ugyan a régebbi kiadások alapján, de szinte teljesen átgyúrva, aktualizálva, a mai igényekhez és lehetőségekhez alakítva, a Janssen-Cilag Kft. nagylelkű támogatásával jelent meg. Minden érdeklődő olvasónak azt kívánjuk, forgassa betegeink hasznára.

VIII

nogyogyaszat_romai.indd 8

Prof. Dr. Kásler Miklós

Előszó

5/7/12 10:40 AM

Tartalom 1. fejezet Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése (Peti Julianna) .......................................................................................................................1 1.1. A betegség krízis-pontjai.............................................................3 1.1.1. Tünetek megjelenése......................................................................................3 1.1.2. Vizsgálatok.........................................................................................................4 1.1.3. Várakozás............................................................................................................4 1.1.4. Diagnózisközlés................................................................................................4 1.1.5. Kezelések.............................................................................................................5 – Műtét........................................................................................................................5 – Sugárkezelés..........................................................................................................6 – Kemoterápia..........................................................................................................6 1.1.6. A kezelések után..............................................................................................6 1.1.6.1. Felépülés......................................................................................................7 1.1.6.2. Kiújulás........................................................................................................7 1.1.6.3. Haldoklás....................................................................................................8 1.2. Rák és szexualitás.........................................................................9 1.3. Terápiás lehetőségek...................................................................10 2. fejezet A nőgyógyászati rákos megbetegedések megváltozott stádiumbeosztása a 2009. évtől érvényes, új FIGO-beosztás bevezetése kapcsán (Dudnyikova Anna, Udvary János, Lehoczky Ottó)...............................................13 2.1. A 2010. január óta érvényben lévő FIGO-stádiumok ismertetése..................................................................................15 2.1.1. Méhnyakrákok stádiumbeosztása.........................................................15 2.1.2. Méhtestrákok stádiumbeosztása...........................................................17 2.1.3. Szeméremtestrákok stádiumbeosztása...............................................18 3. fejezet Képalkotó vizsgálatok és korai diagnosztika..................................... 27 3a. fejezet Képalkotó vizsgálatok nőgyógyászati daganatos betegekben (Horváth Katalin, Gődény Mária)................................................................................29 Tartalom

nogyogyaszat_romai.indd 9

5/7/12 10:40 AM

– A szeméremtestrák...................................................................................................30 – A hüvelyrák.................................................................................................................. 31 – Az uterus, adnex........................................................................................................32 – A méhnyakrák.............................................................................................................34 – A méhtestrák...............................................................................................................38 – Az ovárium tumor.....................................................................................................40 3a.1. Képalkotók szerepe terápia után..............................................42 3b. fejezet Adnextumorok dignitásának tisztázási elvei a tervezett műtét előtt. Malignitás előrejelzésének lehetséges módjai (Krascsenits Géza, Pete Imre).........................................................................................47 3b.1. Az adnextumorok kivizsgálásának általános menete.............48 3b.2. Az adnextumorok kivizsgálásának egyes részletei..................49 3b.2.1. Képalkotó eljárások – ultrahang diagnosztika...............................49 3b.2.2. Laboratóriumi diagnosztika, tumormarkerek................................. 51 3b.3.3. Petefészekrák kockázatbecslő-algoritmusok..................................52 3b.3.3.1. RMI számítási módszer (Jacobs)..................................................52 3b3.3.2. RMI2 számítási módszer (Tingulstad)........................................53 3b.3.3.3. ROMA számítási módszer...............................................................53 3b.3. Összefoglaló és ajánlás.............................................................54 4. fejezet A szeméremtest-daganatok................................................................. 57 4a. fejezet A szeméremtest daganatos megbetegedései (Sárosi Zsuzsanna, Horváth Zsolt, Mágori Anikó, Pete Imre)............................59 4a.1. Etiológia és epidemiológia.......................................................59 4a.2. Preblastomatosisok és patológiájuk.........................................60 4a.2.1. Diagnózis....................................................................................................... 61 4a.2.2. Kezelés............................................................................................................ 61 4a.2.2.1. Preblastomatosisok, a VIN kezelése................................................62 4a.3. A szeméremtestrák....................................................................62 4a.3.1. FIGO- és TNM-besorolás.........................................................................65 4a.3.2. Kórjóslat.........................................................................................................65 4a.3.3. Diagnózis.......................................................................................................67 4a.3.3.1. Staging...................................................................................................68 4a.3.4. Kezelés............................................................................................................68 X

nogyogyaszat_romai.indd 10

Tartalom

5/7/12 10:40 AM

4a.3.4.1. Adjuváns kezelés................................................................................ 70 4a.3.4.2. Sugárkezelés........................................................................................ 70 4a.3.4.3. Kemoterápia......................................................................................... 71 4b. fejezet A szeméremtest és a vagina melanomáinak kezelési elvei. Radikalitás, sebészi szél, inguinalis lymphadenectomia – mikor? Sentinel-nyirokcsomó helye, mikor? (Liszkay Gabriella)..............................................................................................................75 4b.1. A női genitális traktus melanomája........................................75 4b.2. Vulva melanoma........................................................................75 4b.2.1. Staging...........................................................................................................76 4b.2.2. Sebészi terápia............................................................................................76 4b.2.2.1. A nyirokrégió ellátása......................................................................76 4b.2.3. Sugárterápia.................................................................................................77 4b.3. Vaginalis melanoma..................................................................77 4b.3.1. Staging...........................................................................................................77 4b.3.2. Sebészi terápia............................................................................................77 4b.3.2.1. A nyirokrégió ellátása......................................................................77 4b.3.3. Radioterápia.................................................................................................78 5. fejezet A hüvely daganatai és kezelésük (Lehoczky Győző, Pete Imre)..........................................................................................79 5.1. Etiológia......................................................................................81 5.2. A hüvely rákelőző állapotai........................................................81 5.3. A hüvely rosszindulatú daganatai.............................................82 5.3.1. Epidemiológia................................................................................................82 5.3.2. Pathologia.......................................................................................................82 5.3.3. Tünetek.............................................................................................................83 5.3.4. Diagnosztika...................................................................................................83 5.3.5. TNM- és FIGO-stádiumbeosztás.............................................................83 5.3.6. Terjedés.............................................................................................................84 5.3.7. Kezelés..............................................................................................................84 5.4. VAIN – cc. in situ.......................................................................85 5.5. Invazív carcinoma.......................................................................85

Tartalom

nogyogyaszat_romai.indd 11

5/7/12 10:40 AM

6. fejezet A méhnyak daganatos megbetegedései.............................................. 87 6a. fejezet A méhnyak rákmegelőző állapotai és szűrése. A konvencionális és a folyadék alapú cytologia, HPV-DNS-teszt. A Bethesda-rendszer, teendők az eredmények függvényében (Schneider Ferenc, Bak Mihály).....................................................................................89 6a.1. Cervix dysplasia – Cervicalis intraepithelialis neoplasia (CIN)...........................................................................................89 6a.2. A konvencionális és a folyadék alapú (LB) citológia, HPV-DNS-teszt.........................................................................91 6a.3. A Bethesda-beosztás, teendők az eredmények függvényében............................................................................93 6a.3.1. A kóros cytologiai véleményt követő teendők...............................95 6b. fejezet A méhnyak daganatainak etiológiája, kezelése (Pete Imre).............................................................................................................................99 6b.1. Etiológia.....................................................................................99 6b.1.1. Rizikófaktorok..............................................................................................99 6b.1.2. HIV és a méhnyakrák................................................................................99 6b.2. Kórlefolyás.............................................................................. 100 6b.2.1. A primer tumor kiindulása és lokális terjedése............................100 6b.2.2. Lymphogen, hematogen terjedés......................................................100 6b.2.2.1. Lymphogen terjedés.......................................................................101 6b.2.2.2. Hematogen terjedés.......................................................................102 6b.2.2.3. Egyéb terjedési mechanizmusok................................................103 6b.2.3. Kiújulások....................................................................................................103 6b.3. A daganat szövettani típusai................................................ 103 6b.3.1. Invazív laphámrákok...............................................................................103 6b.3.1.1. Szövettani grading..........................................................................103 6b.3.2. Adenocarcinoma......................................................................................105 6b.3.3. Egyéb, ritka daganatok...........................................................................105 6b.4. A daganat biológiai viselkedését befolyásoló tényezők...... 105 6b.5. Stádiumbeosztás..................................................................... 106 6b.5.1. FIGO- (klinikai) stádiumbeosztás.......................................................106 6b.6. Prognózisbecslési módszerek..................................................107 6b.7. Diagnosztikai teendők............................................................107 6b.8. A kezelés általános elvei.........................................................110 XII

nogyogyaszat_romai.indd 12

Tartalom

5/7/12 10:40 AM

6b.8.1. Sebészeti kezelés.......................................................................................111 6b.8.2. Sugárkezelés – ld. 16. fejezet..............................................................113 6b.8.2.1. Kemoterápia / radiokemoterápia...............................................113 6b.9. A kiújulások kezelése..............................................................116 6b.10. A jövő.....................................................................................117 6b.10.1. Primer prevenció....................................................................................117 6b.11. Speciális klinikai problémák.................................................118 6b.11.1. Hysterectomia során véletlenszerűen felfedezett méhnyakrák kezelése............................................................................118 6b.11.2. Csonk-carcinoma kezelése.................................................................118 6b.11.3. Terhesség és méhnyakrák...................................................................119 6b.11.4. Kiújult cervix-daganatok kezelése.................................................. 120 7. fejezet A méhtest daganatos megbetegedései (Lehoczky Ottó)................................................................................................................ 127 7.1. Jóindulatú daganatok – myomák........................................... 129 7.1.1. Kezelés........................................................................................................... 130 7.2. Rosszindulatú daganatok........................................................ 130 7.2.1. Méhtestrákok (MR)................................................................................... 130 7.2.1.1. Epidemiológiai adatok..................................................................... 130 7.2.1.2. Általános jellemzők.......................................................................... 132 Tünetek............................................................................................................. 132 Terjedés............................................................................................................. 132 7.2.1.3. Rizikótényezők.................................................................................... 132 7.2.1.4. Diagnózis.............................................................................................. 133 7.2.1.5. Prognosztikai tényezők................................................................... 133 a/ Stádium-besorolás................................................................................. 133 b/ Szövettani formák.................................................................................. 135 c/ A méhizomzat daganatos beszűrtségének mértéke.................. 136 d/ Az érrések daganatos beszűrtsége (ÉDB)...................................... 136 e/ Nyirokcsomó áttétek (a medencében és az aorta mellett)..... 136 f/ Hasi mosófolyadék-cytologiája......................................................... 136 g/ DNS ploiditás............................................................................................ 137 h/ Szteroid receptorok................................................................................ 137 7.2.1.6. Kezelés................................................................................................... 138 a/ Műtét........................................................................................................... 138 A nyirokcsomók eltávolításának szükségességéről.................... 139 b/ Sugárkezelés..............................................................................................141 Tartalom

nogyogyaszat_romai.indd 13

XIII

5/7/12 10:40 AM

c/ Kemoterápia...............................................................................................141 d/ Hormonterápia......................................................................................... 142 e/ Túlélési statisztikák................................................................................. 143 f/ A betegek ellenőrzése kezelés után.................................................. 143 7.3. Sarcomák.................................................................................. 144 7.3.1. Kezelés........................................................................................................... 145 8. fejezet A petefészek daganatos megbetegedései......................................... 151 8a. fejezet A petefészek-daganatok szövettana (Vereczkey Ildikó)................................................................................... 153 8a.1. A petefészek fejlődése........................................................... 154 8a.2. A petefészek tumorok előfordulásának gyakorisága........... 155 8a.2.1. Epithelialis tumorok.......................................................................... 155 8a.2.2. Serosus tumorok................................................................................. 155 8a.2.2.1. Primer peritonealis serosus carcinoma............................. 157 8a.2.3. Mucinosus tumorok.......................................................................... 157 8a.2.4. Endometrioid tumorok..................................................................... 158 8a.2.5. Világos sejtes tumorok..................................................................... 159 8a.2.6. Brenner-tumorok (transitionalis sejtes tumorok)................. 160 8a.2.7. Malignus, kevert Müller-tumor (carcinosarcoma, sarcomatoid carcinoma, MMMT)................................................. 160 8a.2.8. Kevert hámtumorok.......................................................................... 160 8a.3. Diagnosztika........................................................................... 160 8a.4. Csírasejtes daganatok............................................................ 161 8a.5. Sex-cord stroma tumorok..................................................... 163 8b. fejezet Petefészek-daganatok kezelése (Pete Imre).......................................................................................................................... 169 8b.1. Epidemiologia......................................................................... 170 8b.2. Szűrés...................................................................................... 170 8b.3. Stádiumbeosztás......................................................................171 8b.4. A betegek kivizsgálása............................................................171 8b.5. Petefészek-daganatok primer ellátása.................................. 172 8b.5.1. Primer sebészi ellátás............................................................................ 173 8b.5.1.1. Teendők a kismedencére lokalizált petefészek-daganat esetén.................................................................................................. 173 XIV

nogyogyaszat_romai.indd 14

Tartalom

5/7/12 10:40 AM

8b.5.1.2. Teendők felső hasi áttétet adó petefészek-daganatok esetén.................................................................................................. 173 8b.5.1.3. Speciális sebészi megfontolások.............................................. 174 8b.5.1.4. Egyéb palliatív célú sebészi beavatkozások.......................... 174 8b.5.1.5. Teendők inkomplett sebészi staging esetén......................... 175 8b.5.2. Primer adjuváns kezelés, kemoterápia................................................ 175 8b.5.2.1. A nemzetközi panel által elfogadott kezelési protokollok, IV alkalmazás esetén..................................................................... 175 8b.5.2.1.1. Dózis intenzifikáció................................................................ 176 8b.5.2.1.2. A kemoterápiás ciklusok száma........................................ 176 8b.5.2.1.3. Fenntartó kezelés.................................................................... 176 8b.5.2.1.4. Általános teendők kemoterápia alkalmazása esetén....177 8b.5.2.1.5. Teendők újonnan megkezdett kemoterápia esetén......177 8b.5.2.2. Teendők recidív daganatok kemoterápiája esetén............ 178 8b.5.2.3. Kemoterápiás mellékhatások és ezek kezelése.................... 178 8b.5.2.3.1. Mellékhatások.......................................................................... 178 8b.5.2.3.2. Mellékhatások kezelése........................................................ 179 1. Infúziós reakciók................................................................................. 179 2. Allergiás reakciók................................................................................ 180 8b.5.2.4. Teendők a primer kemoterápia befejezése után................. 180 8b.5.3. Sugárterápia.............................................................................................. 183 8b.6. Betegek követése.................................................................... 181 8b.7. Recidív daganatok kezelése................................................... 181 8b.8. Borderline epithelialis petefészek-daganatok...................... 182 8b.8.1. Kezelés......................................................................................................... 184 8b.9. Nem epithelialis petefészek-daganatok............................... 184 8b.9.1. Malignus germinal sejtes daganatok.............................................. 184 8b.9.2. Sex cord stromalis tumorok................................................................ 185 8b.9.3. Carcinosarcoma (MMMT/Malignant Mixed Müllerian Tumors)....................................................................................................... 186 8b.10. A petefészek rosszindulatú daganatai és kezelésük a terhesség ideje alatt............................................................................ 187 8b.10.1. Kivizsgálás............................................................................................... 187 8b.10.2. Kezelés....................................................................................................... 187 8b.10.2.1. A petefészek nem epithelialis malignomái........................ 187 8b.10.2.2. Borderline epithelialis daganatok.......................................... 188 8b.10.2.3. Invazív epithelialis daganatok................................................. 188 8b.10.2.4. Kemoterápia terhesség alatt.................................................... 189

Tartalom

nogyogyaszat_romai.indd 15

5/7/12 10:40 AM

8c. fejezet Borderline ovarium tumorok (Bagaméri Andrea, Pete Imre).................................................................................... 195 8c.1. A kezelés általános elvei........................................................ 195 8c.2. Serosus borderline ovarium tumor........................................ 196 8c.2.1. Mikropapillaris szerkezetű tumorok................................................ 197 8c.2.2. Nem micropapillaris szerkezetű tumorok..................................... 197 8c.3. Mucinosus borderline ovarium tumor.................................. 197 a/Intestinalis típus....................................................................................... 198 b/ Müller- vagy endocervicalis típus.................................................... 198 8c.4. Endometrioid borderline ovarium tumor.............................. 198 8d. fejezet Kiterjesztett, multiviscerális műtétek a petefészekrák sebészetében (Udvary János)..................................................................................................................201 8d. 1. Felső hasi műtétek................................................................ 202 8d.2. A bélcsatornán végrehajtott műtétek.................................. 202 8d.3. Lymphadenectomia................................................................ 204 8d.4. Mellkasi áttétek sebészete.................................................... 204 8e. fejezet Nőgyógyászati sarcomák (Pápai Zsuzsanna).......................................................................................................... 209 8e.1. Bevezetés................................................................................ 209 8e.1.1. Prognózis.................................................................................................... 209 8e.1.2. Stádium....................................................................................................... 209 8e.2. Kezelési lehetőségek.............................................................. 209 8e.3. Carcinosarcomák.....................................................................210 8e.3.1. Sebészi kezelés..........................................................................................210 8.e.3.2. Sugárkezelés.............................................................................................. 211 8.e.3.3. Kemoterápia.............................................................................................. 211 8e.4. Leiomyosarcomák....................................................................211 8e.4.1. Sebészi kezelés......................................................................................212 8e.4.2. Kemoradioterápia................................................................................212 8e.5. Endometrialis stroma sarcomák (ESSs)................................ 212 8e.5.1. Kezelés.....................................................................................................212 8e.6. Egyéb, ún. differenciálatlan uterus sarcomák (undifferentiated uterine sarcoma –UUS)........................... 213 8e.7. Összefoglalás.......................................................................... 213 XVI

nogyogyaszat_romai.indd 16

Tartalom

5/7/12 10:40 AM

9. fejezet A petevezető daganatos megbetegedései (Kulcsár Tamás, Pete Imre)...........................................................................................215 9.1. Kóreredet.................................................................................. 217 9.2. Szövettani osztályozás............................................................. 217 9.3. Tünetek..................................................................................... 218 9.4. Terjedés..................................................................................... 219 9.5. Stádiumbeosztás...................................................................... 219 9.6. Terápia...................................................................................... 221 9.6.1. Műtét...............................................................................................................221 9.6.2. Kemoterápia.................................................................................................221 9.6.3. Sugárkezelés.................................................................................................221 9.7. Eredmények és prognózis........................................................ 222 9.8. Betegkövetés............................................................................ 223 9.9. Kiújuló daganat........................................................................ 223 10. fejezet Terhességi trophoblast daganatok (Demeter Attila, Pete Imre).......................................................................................... 225 11. fejezet Emlődaganatok és sebészi kezelésük (Sulyok Zoltán, Tóth László)........................................................................................ 235 11.1. Jóindulatú daganatok és emlőelváltozások.......................... 239 11.2. Váladékozó emlő (mamma secernans).................................. 241 11.3. Emlőrák................................................................................... 242 11.3.1. Epidemiológia, incidencia, rizikótényezők..................................... 242 11.3.2. Az emlőrák biológiai viselkedése....................................................... 244 11.3.3. Prognosztikai tényezők......................................................................... 245 11.3.4. Kórjóslat...................................................................................................... 246 11.3.5. Stádiumbesorolás (staging)................................................................ 247 11.3.6. Diagnosztika.............................................................................................. 249 11.3.6.1. Kórelőzmény..................................................................................... 249 11.3.6.2. Fizikális vizsgálat............................................................................. 250 11.3.6.3. Laboratóriumi vizsgálatok........................................................... 250 11.3.6.4. Képalkotó vizsgálatok.................................................................... 250 11.3.6.5. Aspirációs cytologia........................................................................251 11.3.6.6. Core-biopszia.................................................................................... 252 11.3.6.7. Sebészi biopszia............................................................................... 252 Tartalom

nogyogyaszat_romai.indd 17

XVII

5/7/12 10:40 AM

11.3.6.8. Kezelés előtti kivizsgálás.............................................................. 253 11.3.7. A kezelés általános elvei....................................................................... 253 11.3.7.1. Sebészi kezelés................................................................................. 255 11.3.7.1.1. A mastectomia javallatai..................................................... 255 11.3.7.1.2. Az emlőkonzerváló műtét feltételei................................ 255 11.3.7.1.3. Metszésvezetés........................................................................ 256 11.3.7.1.4. Őrszem nyirokcsomó biopszia indikációja.................... 258 11.3.7.1.5. Axillaris blokk-dissectio........................................................ 258 11.3.7.2. Nem tapintható emlődaganat sebészi kezelése................. 258 11.3.7.3. Nem invazív daganatok................................................................ 259 11.3.7.4. Invazív emlőrák................................................................................ 259 11.3.8. Rehabilitáció, emlőrekonstrukció......................................................261 11.3.9. Betegkövetés..............................................................................................261 12. fejezet Bélsebészeti beavatkozások a nőgyógyászati daganatsebészetben (Udvary János, Danczig Ágnes, Pete Imre)............................................................ 263 12.1. Tervezett bélműtétek............................................................. 265 12.2. Szövődmények ellátása.......................................................... 267 a/ Intraoperatív szövődmények.............................................................. 267 b/ Posztoperatív szövődmények............................................................. 267 12.3. Palliatív beavatkozások......................................................... 267 12.3.1. a műtéti előkészítés fontosságáról.................................................. 267 12.3.2. Bélstomák készítése............................................................................... 268 13. fejezet Stomás és radikális vulvectomia után lévő betegek szakápolásának teendői (Kánya Katalin, Pete Imre)........................................................................................... 269 13.1. A stomás beteg ápolása.........................................................271 13.1.1. Ápolási feladatok.....................................................................................271 13.1.2. A műtét előtti teendők......................................................................... 272 13.1.2.1. A beteg tájékoztatása, felvilágosítása.................................... 272 13.1.2.2. Stoma helyének kijelölése........................................................... 272 13.1.2.3. Pszichés támogatás....................................................................... 272 13.1.3. Műtét utáni (posztoperatív) ápolási feladatok........................... 272 13.1.3.1. A segédeszköz használatának megtanítása......................... 273 13.1.3.2. Étkezési tanácsadás....................................................................... 273 13.1.3.3. Ápolási tanácsok............................................................................. 273 XVIII

nogyogyaszat_romai.indd 18

Tartalom

5/7/12 10:40 AM

13.1.4. Szövődmények a stoma gondozása során................................... 273 13.1.4.1. Bőrirritáció........................................................................................ 273 13.1.4.2. Allergia................................................................................................ 274 13.1.4.3. Gombafertőzések a stoma körül.............................................. 274 13.1.4.4. Folliculitis........................................................................................... 274 13.1.4.5. Parastomális ulcus......................................................................... 274 13.1.5. A beteg utógondozása.......................................................................... 274 13.2. Vulvatumoros betegek műtét utáni sebkezelése............................... 274 13.2.1. Műtét előtti teendők............................................................................. 275 13.2.2. Műtét utáni (posztoperatív) ápolási feladatok........................... 275 13.3. Intelligens kötszerek...................................................................................... 275 13.3.1. Ápolási tanácsok..................................................................................... 277 13.3.2. A beteg utógondozása.......................................................................... 277 14. fejezet Szupportív és palliatív kezelés (Bíró Krisztina)................................................................................................................. 279 14.1. Fájdalomcsillapítás................................................................ 281 14.1.1. Diagnosztikai teendők...........................................................................281 14.1.1.1. Anamnézis..........................................................................................281 14.1.1.1.1. A fájdalom jellegének megállapítása...............................281 14.1.1.2. Fizikális vizsgálat............................................................................ 282 14.1.1.3. Műszeres vizsgálat......................................................................... 282 14.1.2. A fájdalomcsillapítás gyakorlata...................................................... 282 14.1.2.1. A fájdalomcsillapítás lépései...................................................... 282 14.1.2.2. Fájdalomcsillapítási algoritmus alkalmazása...................... 283 14.1.2.2.1. Fájdalom 4-es pontérték felett (10-es skálán)........... 283 14.1.2.2.2. Fájdalom 1-3 pontérték között......................................... 284 14.1.2.3. Morfinra kevésbé reagáló fájdalmak csillapítása.............. 284 14.1.2.3.1. Neuropathiás fájdalom........................................................ 284 14.1.2.3.2. Gyulladásos fájdalom........................................................... 284 14.1.2.3.3. Csontfájdalom......................................................................... 284 14.1.3. Fájdalomcsillapító gyógyszerek........................................................ 284 14.1.3.1. Nem kábító analgetikumok........................................................ 284 14.1.3.2. Gyenge ópiátok............................................................................... 285 14.1.3.3. Erős ópiátok...................................................................................... 285 14.1.3.1. Adjuváns gyógyszerek.............................................................. 286 14.1.4. Egyéb, nem-gyógyszeres eljárások.................................................. 286 14.2. Neutropeniás láz.................................................................... 287 Tartalom

nogyogyaszat_romai.indd 19

XIX

5/7/12 10:40 AM

14.2.1. Általános jellemzők................................................................................ 287 14.2.2. Diagnosztikai teendők.......................................................................... 288 14.2.3.1. Terápia neutropeniás beteg ismeretlen eredetű láza esetén......................................................................................... 288 14.2.3.2. Alacsony kockázatú betegek kezelése.................................... 289 14.2.3.3. Növekedési faktorok alkalmazása: (filgrastim, molgramostim, lenograstim)..................................................... 289 14.3. Haematológiai gondozás....................................................... 290 14.3.1. Anaemia...................................................................................................... 290 14.3.1.1. Az anaemia okai.............................................................................. 290 14.3.1.2. Tünetek................................................................................................291 14.3.1.3. Következmény...................................................................................291 14.3.1.4. Kezelés..................................................................................................291 14.3.2. Thrombocytopenia................................................................................. 292 14.3.2.1. Okai....................................................................................................... 292 14.3.2.2.Tünetek................................................................................................. 292 14.3.2.3 Terápia.................................................................................................. 292 15. fejezet A malignitáshoz társuló hypercalcaemia diagnózisa és kezelése (Horváth Zsolt)................................................................................................................. 293 15.1 Definíció.................................................................................. 295 15.2. Tünetek és panaszok.............................................................. 295 15.3. A hypercalcaemia okai.......................................................... 295 15.4. Kezelés.................................................................................... 296 15.4.1. A malignitáshoz társuló hypercalcaemia kezelése.................... 296 15.5. Hypercalcaemiás krízis.......................................................... 297 16. fejezet Nőgyógyászati daganatok sugárkezelése (Varga Szilvia, Polgár Csaba)...................................................................................... 299 16.1. Méhnyak-daganatok sugárkezelése...................................... 301 16.1.1. Kuratív célú sugárkezelés.....................................................................301 16.1.1.1. In situ carcinoma és I/A1 stádium............................................301 16.1.1.2. I/A2 stádium......................................................................................301 16.1.1.3. I/B, II/A stádium................................................................................302 16.1.1.4. II/B, III/A-B, IV/A stádium............................................................ 303 16.1.2. Palliatív célú sugárkezelés................................................................... 303 16.1.2.1. IV/B stádium..................................................................................... 303 XX

nogyogyaszat_romai.indd 20

Tartalom

5/7/12 10:40 AM

16.1.3. Méhnyakrák lokális recidívájának sugárkezelése....................... 304 16.2. Méhtest daganatok sugárkezelése........................................ 304 16.2.1. Preoperatív RT.......................................................................................... 304 16.2.2. Definitív RT................................................................................................ 304 16.2.2.1. Akcelerált kezelés: heti 1x BT, a hét többi napján 4x EXT.................................................................................................. 305 16.2.2.2. Kizárólagos üregi sugárkezelés................................................. 305 16.2.3. Posztoperatív RT...................................................................................... 305 16.2.3.1. Sugárkezelési formák és dózisok műtét előtt nem sugarazott betegeknél.................................................................. 305 16.2.3.2. Posztoperatív RT preoperatív RT után pCR esetén........... 305 16.2.3.3. Posztoperatív RT preoperatív RT után daganatmaradvány esetén.......................................................................... 306 16.2.4 Daganatkiújulás kezelése...................................................................... 306 16.2.5 A kötőszöveti eredetű daganatok kezelése................................... 306 16.3. Szeméremtest daganatok sugárkezelése.............................. 306 16.4. Hüvelydaganatok sugárkezelése............................................307 16.4.1. Posztoperatív RT.......................................................................................307 16.4.2. Definitív RT.................................................................................................307 16.5. Petefészek-daganatok sugárkezelése.................................... 308 16.6. Emlődaganatok sugárkezelése.............................................. 308 16.6.1 In situ carcinomák sugárkezelése...................................................... 308 16.6.2. Korai invazív (I-II. stádiumú) emlőrák sugárkezelése............... 309 16.6.3. A regionális nyirokcsomók kezelése................................................ 309 16.6.4. A mellkasfal besugárzása mastectomia után...............................310 16.6.5. Recidívák sugárkezelése........................................................................310

Tartalom

nogyogyaszat_romai.indd 21

XXI

5/7/12 10:40 AM

XXII

nogyogyaszat_romai.indd 22

5/7/12 10:40 AM

1. fejezet Peti Julianna

Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése

nogyogyaszat_1.indd 1

5/7/12 10:29 AM

nogyogyaszat_1.indd 2

5/7/12 10:29 AM

1. fejezet Peti Julianna

Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése A nőgyógyászati daganatok elsődleges kezelése a műtét, melyet kemoterápia és/vagy sugárkezelés követ. Mindegyiknél jelentős mellékhatásokkal kell számolni, és számottevő későbbi, hosszan tartó hatások is várhatóak. A sebészi beavatkozások a nőgyógyászati daganatok esetében széleskörű testi és funkcionális változásokkal járnak, míg a kemoterápiás anyagok a szervezet számára komoly terhelést is jelentenek. A nőgyógyászati daganatoknak és azok kezelésének azonban messze nem csak fizikai hatásaik vannak. Érzelmi, pszichológiai, szociális, spirituális és gyakorlati, a mindennapokat alapjaiban érintő következményekkel egyaránt számolni kell.

1.1. A betegség krízis-pontjai 1.1.1. Tünetek megjelenése Nőgyógyászati daganatok esetében már a kezdeti tünetek felbukkanása is igen kritikus pillanat. Egy szokatlan tünet megjelenésével felmerül a kérdés, vajon komoly dologról van-e szó. Sajnálatos módon, hacsak nem valami különösen nyugtalanító, vagy sürgős segítséget igénylő tünetről van szó, a betegség első jelei sokszor sokáig felismeretlenül maradnak. Könnyű ugyanis abba a csapdába esni, hogy olyan természetes testi átalakulásokkal kapcsoljuk össze, mint a szülés körüli változások vagy a menopausa. A betegség lefolyása szempontjából tehát döntő jelentőségű e kezdeti testi érzetek címkézése. Persze nem elegendő a tünetek komolyságának felismerése sem. Sokszor tanácstalanok a nők abban is, merre induljanak orvosi tanácsért. E két faktor, illetve a betegség tagadása (ún. denial) határozza meg aztán, hogy a beteg mennyi ideig halogatja a tényleges segítségkérést. Ami rendszerint elindítja a beteget a kivizsgálás útján az a fájdalom, erőtlenség érzése, félelem, illetve sokat számít egy ismerős vagy családtag bátorítása, tanácsa, esetleg döntő lehet az éves rutinvizsgálat esedékessége is. 1.1 A betegség krízis-pontjai

nogyogyaszat_1.indd 3

5/7/12 10:29 AM

1.1.2. Vizsgálatok A következő nehézséggel az orvosi vizsgálatok során találja szembe magát a páciens, hiszen sokszor kihívás pontosan leírni a tüneteit, hiszen azokat legtöbbször nehéz szavakba önteni. Gyakran csak egy általános érzés van jelen, hogy a testében valami megváltozott. A különböző vizsgálatokra való felkészülés is megterhelő lehet. A megfelelő információ megszerzése arról, hogy mire készüljenek, mit várjanak, sem mindig egyszerű. 1.1.3. Várakozás A következő nagy próbatétel a betegek számára az eredményekre való várakozás. A bizonytalanság elviselése ebben az időszakban az egyik legnagyobb kihívás. A történések feletti kontroll érzésének elvesztése döntő jelentőségű lehet a későbbi alkalmazkodás szempontjából. A betegség alapvetően megváltoztatja a beteg életét: aktív dolgozó emberből passzív, ellátásra szorulóvá válik, elveszíti önállóságát, kiszolgáltatott lesz, megváltozik a teste. Ezek a küszöbön álló változások mind-mind szorongással tölthetik el a diagnózisra váró beteget. Jellemző ebben a helyzetben a félelem a haláltól, a hosszú betegeskedéstől, az egzisztenciális veszteségektől, az aktivitás, az alkotóképesség elveszítésétől, a testi változásoktól, a saját test feletti kontroll elvesztésétől. 1.1.4. Diagnózisközlés A rosszindulatú daganat, a rák olyan többletjelentést hordoz, amelyet más, hasonlóan súlyos betegség nem (kivéve talán az AIDS). A rák diagnózisát követő jellemző reakciók a sokk, dermedtség, a hitetlenkedés. Mivel a kórisme felállítása nem egy alkalommal történik, a diagnózissal való találkozás nem is egyszeri sokknak, sokkal inkább hetekig húzódó krízisállapotnak tekinthető. Ebben az állapotban a percepció gátolt, az emlékezet és egyéb kognitív funkciók is sérülnek. Ilyenkor alapvető fontosságú és a későbbi együttműködést meghatározó lehet az orvos empátiája, kompetenciája, pszichológiai jártassága, tapasztalata. Az optimális diagnózisközlés elsődleges célja nem az információátadás (vagy éppen az attól való megóvás!), hanem a beteg aktuális pszichés terhelhetőségének figyelembevétele mellett annak elérése, hogy partnerként tudjon együttműködni a gyógyítási-gyógyulási folyamatban. 4

nogyogyaszat_1.indd 4

1. Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése

5/7/12 10:29 AM

Ha már a diagnózis megszületett, a szorongás elsődleges tárgya a lehetséges kezelésekkel és prognózissal kapcsolatos lehető legtöbb információ megszerzése, és a kezelések mielőbbi megkezdése lesz. Fontos, hogy a beteg kiigazodjon az orvosi nyelvezet és a statisztikai adatok útvesztőjében, hiszen a döntést végül neki kell meghoznia. A saját helyzetéről való információszerzés is sokszor kérdéses – gyakori tapasztalat, hogy a kapott tájékoztatás túl általános. Az inkompetencia érzése itt még erősebben jelentkezhet, illetve sokan pusztán már az egészségi állapotuk miatt sem képesek ilyen jelentős döntésekre, miközben nyomás alatt állnak azok mihamarabbi meghozatalával kapcsolatban. Erre a szituációra általában úgy reagálnak a betegek, hogy az orvos javaslatát követik. 1.1.5. Kezelések A következő komoly nehézség gyakran a kórházi körülményekhez való alkalmazkodás. A környezettől, az „egészséges” emberektől való szeparációt megélő beteg a betegségtől, haláltól való félelem miatt gyakran még nehezebben éli meg a szeretteitől, otthonától való kényszerű elválást, a kórházi körülmények között való létezést. A kellemetlen külső körülményeken kívül, melyek a többnyire az idegen emberekkel való összezártság, tehetetlenség, kiszolgáltatottság, elszemélytelenedés, külön szenvedést jelenthet az elszigetelődés, hogy nincs kihez szólni, nincs kivel megosztani a kínokat. Külön figyelmet érdemelnek az onkológiai beavatkozásokkal, a kemoterápiával, a sugárterápiával, és a műtétekkel kapcsolatos pszichés reakciók. Sokan aggódnak a mellékhatások miatt és amiatt is, hogy miként tudják majd elrendezni az életüket. Az aktív terápia időszaka jelentős erőt kíván a betegektől, hiszen minden kezelésnek van mellékhatása, mely speciális nehézségek elé állítja a beteget. Műtét. A műtéti beavatkozás lehetősége gyakran okoz egyidejűleg megkönnyebbülést és szorongást. Gyakori ilyenkor az intenzív halálfélelem, a műtéti kiszolgáltatottságtól, testi változásoktól, a csonkítástól, a testi funkciók megváltozásától való félelem. A műtét előtt passzív, a szokásos érzelmi reakciókat kevésbé mutató betegek gyakran a beavatkozás után szembesülnek a következményekkel anélkül, hogy a változásokra való lelki felkészülést elkezdték volna. Hiszen a műtét egyben olyan testrészek elvesztését is jelenti, melyek a nőiség, a termékenység szimbólumai, és a veszteség élménye akár súlyos depresszió kiváltója is lehet.

1.1. A betegség krízis-pontjai

nogyogyaszat_1.indd 5

5/7/12 10:29 AM

A műtétet követően jellemző a fájdalom, a csökkent mobilitás, és a fáradtság. Nagy jelentőségű a műtétet végző orvos és a beteg találkozása, amikor lehetőség nyílik a műtét várható következményeinek, kockázatainak ismertetésére. Az orvos empatikus jelenléte ebben a helyzetben jelentősen növeli a beteg bizalmát, nem csak az orvosban, de az egész személyzetben, intézményben, ellátásban. A műtét gyakran nem csupán intrapszichés problémákat okoz, hanem megváltoztatja a beteg pszichoszociális státuszát, egzisztenciális lehetőségeit is. Sugárkezelés. A betegek részéről az egyik legnehezebben elfogadott kezelés a sugárterápia. A kismedence besugárzása változásokat okozhat nem csak a nemi szervekben, de a széklet-ürítésben és a hólyagműködésben is. Ezzel kapcsolatban a szorongásokon túl gyakran fogalmazódnak meg konkrét félelmek azzal kapcsolatban, hogy elégeti a bőrt, csökkenti a szexuális funkciókat, gyengeséget okoz. Ahogy a többi kezelésnél, itt is kiemelt jelentősége van a pontos, személyre szabott, ugyanakkor kellő empátiával végzett tájékoztatásnak. Kemoterápia. A kemoterápiás kezelés gyakran igen erős mellékhatásokkal járó beavatkozás. A legjellemzőbb mellékhatások: hányinger, émelygés, gyengeség, szexuális zavarok, izomfájdalmak, hajhullás, koncentrációs és memória zavarok. A kemoterápiás kezelés átmenetileg ugyan, de alapvetően megváltoztatja a betegek közérzetét, életminőségét. A kezelést a betegek gyakran úgy élik meg, mint ellenük irányuló „merényletet”, amellyel tovább csökkentik az amúgy is fogyóban lévő életerejüket. A kemoterápiás kezeléssel többnyire együtt járó hajhullás az egyik leginkább félt mellékhatás. A betegek sokszor úgy élik meg, mintha a hajuk elveszítésével párhuzamosan életerejüket is elveszítenék. Ez a helyzet kiemelt jelentőséggel bír a női betegek esetében. A kopaszság, a hiányzó testszőrzet, a rák jelévé válik, sajátos stigmaként rejtegetik, vagy éppen viselik a betegek a kemoterápia árulkodó jeleit. 1.1.6. A kezelések után A kezelések befejezésével kapcsolatban is gyakoriak a vegyes érzelmek. Egyrészt a nők megszabadulnak a fáradságos kezelésektől és megkezdődhet a felépülés időszaka, másrészt megmarad a félelem a jövővel kapcsolatban. Jellemző érzés, hogy a ritkuló vizsgálatokkal párhuzamosan megjelenik a magára hagyatottság, a sodródás élménye. Az elsődleges kezelések befejeztével három különböző út vár a betegekre: vannak, akik gyógyultnak tekinthetők, de előtte még meg kell küzdeniük a fennmaradó mellékhatásokkal (pl. fáradtság), vannak, akikre a remissziós 6

nogyogyaszat_1.indd 6

1. Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése

5/7/12 10:29 AM

időszakot követő kiújulás vár, és végül vannak, akiknek a betegséggel való küzdelem a mindennapjaik részévé válik. 1.1.6.1. Felépülés Amikor a fizikai felépülés megkezdődik, és kezdik magukat erősebbnek érezni, következik az igazi szembenézés időszaka mindazzal, amin keresztülmentek, és azzal, ami még rájuk vár. Ez érzelmileg megterhelő lehet. Kezdik újraépíteni szerepeiket a családon belül, illetve munkájukban, emellett azonban meg kell szokniuk megváltozott teherbíró képességüket. Átalakulnak a kapcsolatok, a szerepek és az élet prioritásai is átrendeződnek. Olyan nehéz területekkel is szembe kell nézniük, mint a bizonytalansággal való együttélés, a kontroll hiánya, a rákos betegség stigmája, és a betegség kiújulásával, illetve a halállal kapcsolatos félelmeik. Ez a folyamat azonban hozzásegíthet ahhoz, hogy tisztázzák és meghatározzák, mi az, ami fontos számukra. Ennek a folyamatnak a pozitív eredménye az ún. poszttraumás növekedés, melynek segítése mentálhigiénés szakemberek fontos feladata lehet. A túlélők nagy része beszámol a kiújulással kapcsolatos félelmekről. Habár ez az idő előrehaladásával csökken, a félelem sosem tűnik el teljesen. Újabb tünetek, esetleges fájdalmak mindig felelevenítik, hogy a rák visszatérhet. A nőgyógyászati daganatok esetében azonban vannak specifikus kérdéskörök. A test és funkcióinak megváltozása nemcsak fizikai, de jelentős pszichoszociális változásokkal jár a nők életében. Ezek a változások függenek attól, hogy milyen támogatásban részesül, illetve a szexualitás korábban milyen szerepet töltött be az életükben. Sokan anélkül is megélhetik partnerkapcsolatukban az intimitást, hogy szexuális életük lenne, míg másoknak komoly küzdelem a szexuális elégedettségük és önértékelésük visszaszerzése. Fiatalabb nők esetében a termékenység is fontos kérdés, a terméketlenség komoly veszteség élményt hozhat elő, még sérülékenyebbé téve a betegeket. Vizsgálatok bizonyították azt is, hogy a mesterséges menopausára kényszerült nők, a változó kort természetes módon átélő nőkhöz képest, erőteljesebb tüneteket élnek meg. Előbb, hirtelen, és gyakran megfelelő támogatás nélkül (pl. mert kortársaik még ezt nem élték át) szembesülnek a klimaktérium testi és lelki tüneteivel, így igen gyakoriak az izolációs érzések. 1.1.6.2. Kiújulás A daganat kiújulása csalódást, elcsüggedést hoz magával. Nagyon sérülékeny pont ez a beteg és a kezelőszemélyzet közötti kommunikáció 1.1. A betegség krízis-pontjai

nogyogyaszat_1.indd 7

5/7/12 10:29 AM

szempontjából is. Újrakezdődnek a kezelésekkel kapcsolatos döntési nehézségek, még több mellékhatással kerülhet szembe a beteg. Az információ minőségének itt is kiemelten fontos szerepe van. Ebben a különösen sérülékeny időszakban sok nő úgy érzi, hogy az egészségügyi személyzet elfordul tőle. Emellett persze fontos, hogy ezek a nők már más helyzetben vannak, hiszen rendelkeznek tapasztalatokkal az előző kezeléseikből, és különböznek döntéshozatali szerepükben is. Ilyenkor jó esetben sokkal asszertívebbek, kiharcolják a megfelelő információt, egyéb lehetőségek, megoldások után kutatnak, igénylik a nagyobb kontrollt saját életük felett. A betegség előrehaladtával a tünetek újra megjelennek, felerősödnek. Jellemző a várható fájdalmakkal, az ascitesszel, és a bélelzáródással kapcsolatos félelmek. Emellett meg kell próbálniuk együtt élni a halállal, szembenézni az elmúlással, azzal, hogy mit hoz a jövő, mi lesz a családtagokkal, mi történik a halál pillanatában. Amikor a tünetek felerősödnek, és a mobilitás csökken, szembe kell nézni a függetlenség csökkenésével is, megtanulni mások segítségét elfogadni, arra támaszkodni. A világ sok szempontból bezárul, beszűkül. De sokak számára megmarad a remény, arra helyezik a fókuszt, ami igazán fontos, ami még mindig elérhető. Ez az elégedettség fontos forrása lehet. Szükség van tehát a nagyobb fokú bizonytalanság érzés mellett a fontos dolgokra való intenzívebb összpontosításra. 1.1.6.3. Haldoklás Az élet vége felé számos fontos döntést kell meghozni: otthon szeretné eltölteni az utolsó napokat, vagy kórházi környezetben, palliatív módon; milyen újraélesztési tervet fogad el; az ellátással kapcsolatban milyen felelősséget viseljen a család, stb. Ezek kritikus kérdések, melyek megbeszélése nehéz lehet az érintettek számára. A családon belül a halállal kapcsolatban különböző megküzdési szinten állhatnak a családtagok. Az utolsó napok szélsőséges tünetek elviselését kívánják meg a betegtől és erős érzelmi támogatás nyújtásának képességét a családtól. Az alapvető aggodalom a család részéről az szokott lenni, hogy a beteg minél kevesebb fájdalmat érezzen. A családtagok sokszor bizonytalanok abban, mit tegyenek, és tehetetlennek érzik magukat. Jótékony lehet bármilyen információ, ami felkészíti őket arra, hogy mi várható. Fontos ez azért is, mivel a családtagok lelki támogatása megnyugtatóan hat a betegre is.

nogyogyaszat_1.indd 8

1. Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése

5/7/12 10:29 AM

1.2. Rák és szexualitás Nőgyógyászati daganatos nők sűrűn szenvednek direkt és indirekt, szexuális életüket érintő negatív hatásoktól. A betegségek közül néhánynak jó a prognózisa, tehát ezek a nők a kezeléseket követően még sokáig élhetnek, ezért életminőségükre egyre inkább figyelnek az onkológiai ellátás során. Az első fázisban, a diagnózist és a korai kezeléseket követően, a fókuszpontban természetesen elsősorban a túlélés áll. Később azonban a fizikai és mentális javulással a szexuális élet és szexuális működés egyre fontosabbá válik. Ezért fontos, hogy a szakemberek a kezelési folyamat során, már a kezdetektől figyelembe vegyék a szexualitáshoz kapcsolódó kérdéseket, és azt, hogyan lehetne azt a legjobban támogatni, megőrizni. A szexualitás sokszor már a diagnózis megszületése előtt is zavart, hiszen vérzések, fájdalom, gyengeség érzés, illetve hüvelyi folyások nehezítik. Az, hogy az egyén szexuális diszfunkciói a későbbiekben hogyan alakulnak három alapvető tényező hatásán múlik (Blitzer, Alder, 2011): 1. korábban már meglévő szexuális és kapcsolati karakterisztikumok: korábbi testkép, szexuális működés(zavarok), komorbiditás, kapcsolati erőforrások; 2. betegséggel és kezeléssel kapcsolatos specifikus hatások: a fenyegetettség, roncsolódás, eltorzulás, szabályozászavarok, képességek sérülése, gyógyszerek hatásai; 3. az egyén és partnere megküzdési mintázatai a betegséggel kapcsolatban: passzív/aktív megküzdés, partnerkapcsolati dinamika változásai, depresszió, szorongás, stb. E tényezők felmérése, és a (elő)történet körültekintő megismerése elengedhetetlen a betegség utáni szexuális adaptáció segítéséhez szükséges intervenciók kialakításához. Tudjuk [1], hogy egy jól strukturált, a szexuális egészséget támogató program 63%-os általános együttműködési készséget eredményez, 70%-os szubjektív fejlődéssel a szexuális egészség összetevőiben. Az ilyen jellegű intervencióknak három szempont-csoportot kell figyelembe venniük: a pszichológiai, a helyi nem-hormonális és fizikai, illetve a hormonális tényezőket. A szexualitás kérdéskörében az egészségügyi személyzet és a betegek közötti kommunikáció terén igen nagy hiányosságok tapasztalhatóak. Egy tanulmány szerint, melyet ovárium daganatos betegeken végeztek, 43 szakemberből mindösszesen 9 (21%) beszélte át a szexuális témákat, és a beszélgetés általában igen korlátozott volt, mindösszesen 1, vagy 2 alkalomból állt a kezelés előtt, vagy után [16]. Emellett a legtöbb szerző egyetért

1.2. Rák és szexualitás

nogyogyaszat_1.indd 9

5/7/12 10:29 AM

abban, hogy a csupán információ-alapú intervencióknak igen korlátozott a hatásuk. Az információk átadásából, a motiváció fejlesztéséből és viselkedéses készségek elsajátításából felépülő pszichoedukációs módszerek alkalmasabbak az együttműködési készség elérésében [12]. Érdekesség Maughan és Clerk vizsgálata [10], melyben pszichoszexuális témákban képzett osztályos nővérek műtét előtt egyszer, majd a műtétet követően háromszor végeztek tanácsadást a betegekkel. Ez információ-átadásból, érzelmi támogatásból, a kommunikáció elősegítéséből, és a megküzdési stratégiák támogatásából állt, melyek általában is, de a pszichoszexuális adaptációhoz speciálisan is szükségesek. A kontroll csoporthoz hasonlítva (akik a standard nővéri ellátást kapták), a módszer segítette a szexualitással kapcsolatos szorongások oldódását, illetve rendszeresebb és kielégítőbb szexuális életet eredményezett. Hasonlóan eredményesek azok a beavatkozások, amelyek mindkét partnert edukálják a nő diagnózisával és kezelésével kapcsolatban, támogatják a párok közös megküzdési és támogatási folyamatait, és specifikus szexuálterápiás technikákat alkalmaznak, annak érdekében, hogy a szexualitással és testképpel kapcsolatos aggodalmakat feldolgozzák. Ezáltal hatásuk nem csupán a sikeres szexuális alkalmazkodás, de a párok kommunikációjának fejlődése, ennek köszönhetően csökkent distressze és megküzdési kapacitásuk erősödése is [15]. Anon és munkatársai kidolgoztak egy modellt (ún. PLISSIT-modell, idézi [6]), mely négy egyre növekvő intenzitású állomásból épül fel a szexuális tanácsadás folyamatában. A lehetséges lépések a következők: 1. a betegnek felajánlják a lehetőségét, hogy szexuális témákról beszélhessen (Permission) 2. a beteg általános információkhoz juthat a szexuális problémákat és azok kezelésének lehetőségeit illetően (Limited Information) 3. specifikus, egyéni ajánlásokat tartalmaz a kezelési módokat és technikákat illetően (Specific Suggestion) 4. néhány esetben, ezenfelül szükség lehet szexuál-terapeuta szakember által vezetett intenzív terápiára is (Intensive Therapy) Ezt a strukturált megközelítést alkalmazva, az érintettek minőségi segítséget kapnak szexuális egészségüket illetően.

1.3. Terápiás lehetőségek A betegek átlagosan 10-50%-a él valamilyen pszichológiai módszer adta lehetőséggel (Európában kevésbé, Ausztráliában inkább), abban a reményben, hogy az segíti őket a gyógyulásban. Az elvárások nagyok, egy érdekes 10

nogyogyaszat_1.indd 10

1. Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése

5/7/12 10:29 AM

felmérés szerint a betegek 25%-a gondolta azt, hogy a terápia majd kigyógyítja őket a betegségből, illetve legkevesebb 75%-uk, hogy a tradicionális, orvosi kezeléseket segíti [11]. A magas elvárások mellett a páciensek általában elégedettek is. Egy vizsgálatban különböző pszichoterápiákban részt vevő személyek kivétel nélkül úgy nyilatkoztak, hogy újra részt vennének, illetve ajánlanák másoknak is, míg ugyanezt más jellegű alternatív gyógymódot kipróbáló betegek csupán 20%-a állította. Noha az onkológusok általában kevéssé ismerik a pszichológiai módszereket és azok hatékonyságát, általánosan pozitív attitűdről számolnak be [12]. Az onkológiai ellátás keretében végzett szakpszichológusi munka legjelentősebb feladatai a diagnózisközlés okozta krízisben lévő betegek támogatása, segítségnyújtás a belső erőforrások mozgósításában, a helyzet reális felmérésében és az ahhoz való alkalmazkodásban. Lehetséges cél a gyógyultnak tekinthető betegeknek, illetve a hozzátartozóknak nyújtott pszichoterápiás segítség. Hatékonyságvizsgálatok eredményei szerint a csoport-terápiák, a pszichoedukáció, a különböző tanácsadási módszerek, illetve a kognitív viselkedéses technikák a leginkább használható módszerek a daganatos betegek pszichés segítésében [4, 13]. Az aktuálisan daganatos betegségben szenvedők esetében nagy jelentőséget kaphatnak az imaginatív, relaxációs, valamint a non-verbális (mozgás, kreatív) terápiák. Például a mellékhatások csökkentésében a relaxációs technikák és imagináció tűnik a leghatékonyabbnak [12]. Az ilyen jellegű terápiás munka szükségességét több tanulmány és a gyakorlati tapasztalat is alátámasztja. Irodalom [1] Amsterdam, A., Krychman, M. L. Sexual Dysfunction in Patients with Gynecologic Neoplasm: Retrospective Pilot Study. Journal of Sexual Medicine 2006;3(4):646-9. [2] Blitzer, J., Alder, J. Gynecological Cancers. In: Mulhall, J.P.; Incrocci, L.; Goldstein, I.; Rosen, R. (eds) Cancer and Sexual Health. Springer Media, LLC, 2011. [3] Borbándi János A beteg, az orvos és a pszichoterapeuta kapcsolatának jellegzetességei az onkopszichológiai ellátásban, 2006 In: http://onkopszichologia.bencium. eu/diplomamunkak/borbandi-janos-a-beteg-az-orvos-es-a-pszichoterapeutakapcsolatanak-jellegzetessegei-az-onkopszichologiai-ellatasban/ [4] Carlson, L. E., Bultz, B. D.Efficacy and Medical Cost Offset of Psychosocial Intervensions in Cancer Care: Making the Case for Economic Analyses. Psycho-Oncology 2004;13:837-49. [5] C. Molnár Emma, Füredi János, Dr. Papp Zoltán. Szülészeti- Nőgyógyászati pszichológia és pszichiátria. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt. 2005. [6] Dixon, K., Dixon, P. The PLISSIT-model: Care and Management of Patient’s Psychosexual Needs Following Radical Surgery. In: Lippincott’s Case Managment 2006;11(2):101-6. [7] Dr. Riskó Ágnes. A test, a lélek és a daganat. Budapest, Animula, 2000. [8] Dr. Riskó Ágnes, Horti József. Onkopszichológia a gyakorlatban. Budapest, Medicina, 2006. Irodalom

nogyogyaszat_1.indd 11

5/7/12 10:29 AM

[9] Fitch, Margaret I. Gynecologic Cancers. In: Jimmie C. Holland és mtsai. (szerk.) PsychoOncology, Second Edition. Oxford University Press, USA, 2011. [10] Maughan, K., Clerk, E.C. The Effect of a Clinical Nurse Specialist in Gynaecological Oncology on Quality of Life and Sexuality. In: Journal of Clinical Nursing 2001;10:221-9. [11] Miller, M., Boyer, M.J., Butow, P.N., Gattellari, M., Dunn, S.M., Childs, A. The Use of Unproven Methods of Treatment by Cancer Patients. Frequency, Expectations and Cost. In: Supportive Care in Cancer 1998;6:337–47. [12] Newell, S. A., Sanson-Fisher, R. W., Savolainen, N. J. Systematic Review of Psychological Therapies for Cancer Patients: Overview and Recommendations for Future Research. Journal of the National Cancer Institute, 2002;94(8): [13] Osborn, R. L., Demoncada, A. C., Feuerstein, M. Psychosocial Intervensions for Depression and Quality of Life in Cancer Survivors: Meta-Analyses. Psychiatry In Medicine, 2006;36(1):13-34. [14] Roth, A. J., Carter, J., Nelson, C. J. Sexuality after Cancer. In: Jimmie C. Holland és mtsai. (eds) Psycho-Oncology, Second Edition. Oxford University Press, USA, 2011. [15] Scott, J.L., Halford, W.K., Ward, B.G. United We Stand? The Effects of a Couple-Coping Intervention on Adjustment to Early Stage Breast or Gynecological Cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004;72(6):1122–35. [16] Stead, M.L., Brown, J.M., Fallowfield, L. Lack of Communication Between Healthcare Professionals and Women with Ovarian Cancer about Sexual Issues. British Journal of Cancer 2003;88(5):666-71.

nogyogyaszat_1.indd 12

1. Nőgyógyászati daganatos betegek pszichés vezetése

5/7/12 10:29 AM

Page 1

ISBN 978-615-5005-28-2

9 786155 005282

3450 Ft

www.orvosikonyv.hu

Gyakorlati kézikönyv

13:10

Nõgyógyászati onkológia

2012.05.07.

Pete – Kásler (szerk.)

c mlap_N GY GY-ONKO.qxp

Szerkesztette: Dr. Pete Imre – Dr. Kásler Miklós

õgyógyászati onkológia Gyakorlati kézikönyv