Prescribe Edición N° 113

2

EDITORIAL

Subdiagnóstico y detección temprana Del 14 al 17 de agosto de 2012 se desarrollará el 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna que organiza, cada dos años, el Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Se trata de uno de los más importantes de la especialidad a nivel internacional, por la cantidad y calidad de sus contenidos, sus cursos precongreso, y la participación de disertantes de reconocido prestigio de todo el mundo. Convoca una gran cantidad de participantes y sus áreas de interés profesional abarcan desde la biología molecular hasta la terapéutica más actualizada.

Este tradicional congreso reúne, un gran número de médicos clínicos y generalistas, médicos vinculados con la atención primaria de la salud y de diversos segmentos terapéuticos. En este sentido, es destacable el papel fundamental que cumplen estos profesionales, sobre todo en el diagnóstico temprano de ciertas enfermedades que, de otro modo, acarrearían graves consecuencias a quien las porta. Cada vez más se coloca el acento en la detección temprana, y, para ello, resulta fundamental establecer un buen vínculo con el paciente, examinarlo debidamente y realizar una anamnesis apropiada, claves para reconocer el momento de derivar al especialista e iniciar tratamiento cuanto antes.

Dado que se trata de una disciplina amplia y abarcadora, además de los temas centrales del congreso – Envejecimiento, desafíos y decisiones; Las enfermedades infecciosas asociadas al cuidado de la salud y Enfermedad Renal Crónica–, también nos ocupamos de otras muy candentes como, por ejemplo, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), su preocupante subdiagnóstico y, por contrapartida, los avances en su tratamiento; la hepatitis A y los resultados alentadores luego de la inclusión de la vacuna en el Calendario Nacional de Vacunación; la importancia de la detección temprana del VIH; y la Farmacovigilancia, una cuestión que atraviesa todas las especialidades y debe concentrar el interés de todos los profesionales de la salud.

En los próximos días, también se desarrollará la 3.a edición de las Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica, junto con la cual se realizarán, además, Jornadas Nacionales de Enfermería y Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica y la primera de Farmacia Hospitalaria Pediátrica, disciplina sobre la cual ofrecemos un informe especial acerca de sus características y las diferencias respecto de la farmacología de adultos.

Como todos los años, también acompañamos, en este caso, el 4.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología, que se realizará a fines de agosto y está dirigido a ginecólogos, obstetras, endocrinólogos, médicos clínicos, de familia y pediatras, entre otros profesionales, para tratar, según la tendencia actual de muchos congresos internacionales, diferentes temas controvertidos de la especialidad, mediante la modalidad de exponer y discutir sobre ellos.

Por su parte, la XXIX Reunión Anual de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM), se llevará a cabo con temas tan vigentes como la osteoporosis, tal vez la más relevante de las patologías óseas. Las causas son atendibles: solo en nuestro país se producen cada año más de 34.000 fracturas de cadera, lo cual equivale a un promedio de 90 fracturas por día. Y se estima que estas cifras se incrementarán un 85% hacia 2050. Por eso, los especialistas instan a promover factores de estilo de vida para construir huesos fuertes.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Riobamba 566, planta baja “A” (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com

3

4

Sumario 6 - Controversias en Obstetricia y Ginecología. El 4.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología, se realizará en Buenos Aires del 29 al 31 de agosto. El Dr. Alejandro Hakim nos adelanta algunos aspectos de dicho encuentro.

7 - Métodos anticonceptivos hormonales. La Dra. Élida Rodríguez, enumera y describe estos métodos, sus vías de aplicación, beneficios y posibles efectos adversos 10 - Suelo pelviano, alteraciones durante embarazo y puerperio. El tema será objeto de debate en el 4.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología. La Dra. Claudia Scalise nos ofrece un panorama al respecto.

11 - HTA y embarazo. El Dr. Bernardo Raúl Löwenstein destaca la importancia de conocer la enfermedad y desmiente la retención de líquidos como factor de riesgo de HTA. 15 - Farmacovigilancia y prescripción responsable. La importancia de la prescripción responsable, los controles que deben tener en cuenta los profesionales y los requisitos para que dos medicamentos puedan ser considerados intercambiables, son algunos de los temas a los cuales se refiere el Dr. Pedro Saúl Lipszyc.

20 - 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna. Se realizará en Buenos Aires, del 14 al 17 de agosto. El Dr. Guillermo Mendoza nos anticipa algunas de las actividades principales.

22 - Envejecimiento, desafíos y decisiones. Será una de las actividades centrales del próximo Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. Sobre ellos, nos actualiza el Dr. Jorge Lerman.

28 - Infectología y Medicina Interna. Las enfermedades infecciosas asociadas al cuidado de la salud es uno de los tres temas centrales del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. La Dra. María Beatriz Lasala nos anticipa algunas de las actividades más destacadas.

30 - La formación del internista. Cómo debe ser la formación de un médico internista. A este tema se refiere el Dr. Roberto Cataldi Amatriain.

Además, reflexiona sobre varios aspectos de la Medicina Interna.

33 - Enfermedad Renal Crónica. Será uno de los temas eje en el marco del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. La Dra. Alicia Marini explica las razones de la elección y se refiere a diferentes aspectos de la enfermedad.

36 - Osteopatías médicas 2012. Es el tema que desarrollará la División Endocrinología del Hospital de Clínicas en el marco del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna. La Dra. Graciela Arébalo de Cross nos anticipa las principales actividades.

41 - Urogeriatría. El Dr. Rodolfo Socolovsky destaca que la cirugía en los adultos mayores constituye todo un desafío, y se refiere a esta especialidad.

43 - VIH: Aún se diagnostica tardíamente. El Dr. Pedro Cahn advierte que en más del 30% de los casos, los pacientes llegan tarde al tratamiento, y resalta la importancia de diagnosticar tempranamente para comenzar a tratar con antirretrovirales, que, además, han demostrado ser una valiosa herramienta de prevención.

48 - EPOC, el 70% de los argentinos no está diagnosticado. La padece el 10% de la población mayor de 40 años de edad. En la actualidad, se presenta en hombres y mujeres por igual, y cada vez se observa en personas más jóvenes. La importancia de un diagnóstico temprano. Nuevas terapéuticas.

56 - Psoriasis y riesgo cardiovascular. Diversos estudios en el mundo confirman la relación entre psoriasis y mayor riesgo cardiovascular. Por qué se produce y cómo prevenirlo son algunos de los temas sobre los que nos explica el Dr. Darío Kivelevitch.

58 - Herpes Zoster. Se calcula que entre el 15% y 20% de la población, a nivel mundial, padecerá esta enfermedad en algún momento de sus vidas.

El Dr. Roberto Glorio describe el Herpes Zoster, por qué ocurre y cómo tratarlo.

61 - Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica. Se trata de la tercera edición de este encuentro, junto con el cual se desarrollarán además jornadas nacionales de Enfermería y Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica y la primera de Farmacia Hospitalaria Pediátrica. El Dr. Alejandro Pace nos anticipa algunos detalles.

64 - Farmacia Hospitalaria Pediátrica. El Dr. Gabriel Mato nos comenta sus particularidades y diferencias con la de adultos. Además, repasa la historia de esta área en el Hospital Garrahan, una de las más importantes de Latinoamérica y pionera en muchos aspectos.

69 - Artritis Idiopática Juvenil. Recientemente fue aprobado en nuestro país el uso de tocilizumab, para el tratamiento de esta enfermedad. El Dr. Rubén Cuttica explica cómo actúa. Qué es la AIJS y la importancia de diagnosticarla tempranamente.

72 - Hepatitis A, cifras alentadoras. Desde 2007, no se ha registrado en la Argentina ningún trasplante hepático pediátrico por falla hepática fulminante. La Dra. Margarita Ramonet se refiere a los estudios que muestran este y otros resultados luego de haber sido incluida la vacuna contra el virus A en el Calendario Nacional de Vacunación.

76 - Novedades en el tratamiento de la Diabetes Mellitus. En nuestro país, fue aprobada la primera insulina análoga basal para niños mayores de dos años con diabetes tipo 1. Además, fue autorizado el uso de insulina detemir junto con un esquema de metformina combinado con liraglutida, en pacientes con diabetes tipo 2. Los detalles.

81 - XXIX Reunión Anual de la AAOMM. Se llevará a cabo entre el 23 y el 25 de agosto en Buenos Aires, organizada por la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Óseo. Las doctoras Ana María Galich y Elisa Cambiazzo anticipan las principales actividades que se llevarán a cabo.

84 - Osteoporosis. De acuerdo con un informe de la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), que compiló datos epidemiológicos de 14 países de Latinoamérica, la Argentina enfrenta un aumento dramático de fracturas por fragilidad ósea debido a la osteoporosis. Especialistas se refieren al tema.

89 - Mucopolisacaridosis. Son enfermedades poco frecuentes que suelen ser confundidas con otras patologías. El diagnóstico temprano resulta crucial para mejorar el pronóstico y minimizar el daño irreversible que causan. Especialistas alertan sobre un alto subdiagnóstico.

92 - Niños con diabetes: la importancia de enseñar y educar. La educación diabetológica del paciente y su familia, resulta fundamental para la continuidad y el éxito del tratamiento de la diabetes tipo 1. Conceptos de la Dra. Carmen Mazza.

5

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Controversias en Obstetricia y Ginecología El 4.º Congreso Internacional se realizará en Buenos Aires del 29 al 31 de agosto organizado por la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología. Su presidente, el Dr. Alejandro Hakim, nos adelanta algunos aspectos de dicho encuentro.

E

l 4.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología y 6.º Congreso Argentino de Controversias en Obstetricia y Ginecología se desarrollará entre el 29 al 31 de agosto próximo en el Salón “El Mirador”, ubicado en Acoyte 754, de la Ciudad de Buenos Aires.

En diálogo con Prescribe, el doctor Alejandro Hakim, presidente de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG), organizadora del encuentro, destacó que convoca a ginecólogos, obstetras, endocrinólogos, médicos clínicos, de familia y pediatras, entre otros.

Si bien este congreso no tiene un lema, su presidente asegura que este sería: “Siempre para adelante a pesar de las dificultades!”. Y explica: “Considero que, a pesar de las dificultades que siempre se presentan en la organización de un congreso de tal magnitud, con la presencia de más de 2.500 participantes y tres días constantes de trabajo científico y social, siempre se debe ir hacia adelante para cumplir con los objetivos. En un año difícil para organizar un megaevento de estas características, nosotros seguimos adelante, tratando de realizar un congreso de excelencia a nivel científico y también a nivel social”, resalta.

Consultado sobre los temas que serán eje del encuentro, menciona algunos de los más importantes, como, por ejemplo, “simuladores para evaluar las diferentes urgencias que se nos pueden presentar durante el embarazo 6

y el parto; nuevas medicaciones para tratar la endometriosis, parto institucional vs parto domiciliario, congelamiento de óvulos, piel y hormonas; piso pelviano y embarazo, uso de prostaglandinas en obstetricia, sexualidad en las diferentes etapas de la vida, tratamiento no hormonal en menopausia, nuevos métodos diagnósticos en patología mamaria, embolización en obstetricia y en ginecología, esterilización tubaria, nuevos anticonceptivos, nuevas drogas en osteoporosis, salud fetal y vacuna contra el HPV, entre otros”. En la actualidad, refiere Hakim, la tendencia en los congresos internacionales es disertar sobre diferentes temas controvertidos y discutir sobre estos; y es la metodología que nosotros también adoptamos con conferencias de las que participan dos destacados profesionales y tres panelistas que les hacen preguntas y aportes, y, aparte, realizamos 16 mesas de discusión con un coordinador del tema tratado, y ocho expertos que elaboran

luego conclusiones que, eventualmente, son publicadas en la revista de la Asociación”.

El Congreso de Controversias de la AACOG, siempre cuenta con la participación de referentes en las diferentes áreas de la ginecología y la obstetricia.

Este año, al momento de realizarse la entrevista, estaba confirmada la presencia del doctor Ryan Hickey, del Department of Radiology: Northwestern Memorial Hospital, Chicago, quien expondrá sobre los diferentes métodos utilizados en los Estados Unidos para las embolizaciones, ya sea en acretismos placentarios o en miomas.

Además, tratará sobre los nuevos métodos diagnósticos en patología mamaria.

También participará el profesor doctor Cesare Carani, endocrinólogo del Nuovo Ospedale Sant’Agostino-Estense Baggiovara, de la Universidad de Modena, Italia, quien se referirá a “Piel y hormonas en la mujer: rol del ginecólogo” y “Prolactina y mujer”.

Dr. Alejandro Hakim

Acerca de la organización, el entrevistado señala que “siempre tratamos de reforzar lo bueno de los congresos anteriores y de mejorar lo que nos criticaron. Tratamos de que el profesional se sienta cómodo, y, para ello, también ofrecemos un recital de bienvenida, que este año estará a cargo de Fabiana Cantilo”. En tanto, el recital de despedida tendrá como protagonista a la folklorista Suna Rocha. “Además, ofrecemos diferentes tipos de servicios de comidas y bebidas, todo incluido en la inscripción al congreso”, informa. ■

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Métodos anticonceptivos hormonales En esta entrevista, la Dra. Élida Rodríguez, enumera y describe los nuevos métodos hormonales, sus vías de aplicación, beneficios y posibles efectos adversos.

S

“

egún estudios recientes, se ha podido establecer que el 40% de los embarazos a nivel mundial no son planificados, estos datos fueron reportados en 2008; aproximadamente 86 millones de embarazos no planeados a nivel mundial, de ellos, un 37% en Oceanía y 58% en America Latina y el Caribe”, señala la doctora Élida Rodríguez, vicepresidenta de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG).

Y añade que estas cifras fueron presentadas en el 12.º Congreso Europeo de Contracepción y Salud Reproductiva, “Mitos y conceptos erróneos vs evidencias en anticoncepción”, que tuvo lugar recientemente en Athenas, Grecia.

Los anticonceptivos orales (ACO) son los métodos eficaces y reversibles más utilizados mundialmente; sin embargo, la doctora Rodríguez señala que “diversos estudios muestran que entre el 25% y el 30% de las mujeres no utilizan los anticonceptivos orales correctamente”. Además, “un 30% de las mujeres que utiliza un método oral, deja de hacerlo dentro de los seis meses, más comúnmente por efectos secundarios”.

La entrevistada se remite a otros estudios recientes que señalan, que la mayoría de las mujeres desean ser informadas acerca de los nuevos métodos anticonceptivos hormonales disponibles, y muchas de ellas eligen uno diferente al que utilizan cuando se les da una información adecuada. Además, informa que una asesoría anticonceptiva y un buen diálogo con la paciente aumentan la aceptabilidad y la adherencia al método.

La vía oral Respecto de las novedades en materia de anticonceptivos hormonales, se destacan los anticonceptivos con estradiol por vía oral, cuyo desarrollo, al comienzo, trajo como efectos indeseados una alta incidencia de sangrados intermenstruales. Y se refiere a un nuevo ACO que contiene valerato de estradiol (VE), un estrógeno natural, y dienogest (DNG), un progestágeno con efectos especialmente potentes sobre el endometrio: “En cuanto a su farmacocinética, se ha observado que luego de la administración oral, el VE es rápidamente absorbido y completamente hidrolizado a estradiol (E2) y se metaboliza más rápidamente que el etinilestradiol (EE)”.

En cuanto a la progestina, el Dienogest (DNG), derivado de la 19-nortestosterona, posee un fuerte efecto progestacional sobre el endometrio y una alta biodisponibilidad oral. Y detalla que este nuevo ACO, se presenta con “una posología dinámica, con aumentos progresivos en la dosis del DNG y descensos en la del VE”. “Esta presentación –continúa– parece resolver el tema de los sangrados intermenstruales. Se presenta en 28 comprimidos de VE/DNG con el siguiente esquema de administración: VE 3 mg, los días 1-2.

VE 2 mg/DNG 2 mg los días 3-7.

VE 2 mg/DNG 3 mg los días 8-24.

VE 1 mg los días 25-26.

Y placebo, los días 27-28.

El sangrado tiende a ser menor que con otros ACO y no se incrementa la tasa de sangrado intermenstrual. “El E2, presenta menos efectos metabólicos que el EE, pero su mayor seguridad no está confirmada con la información

actualmente disponible; se necesitan más estudios científicos que lo avalen”, aclara. Del mismo modo, “también el concepto de que el E2 se asociaría con menos riesgo de trombosis que el EE es posible, pero debe ser confirmado con estudios epidemiológicos”.

“Este ACO posee una alta efectividad anticonceptiva”, destaca. Y considera que por la reducción significativa de los sangrados menstruales intensos se trata de “una buena opción en pacientes con sangrados menstruales abundantes”.

Vía vaginal “El anillo vaginal resulta una opción que el ginecólogo puede ofrecer a la paciente que busca comodidad por su uso mensual o que presenta intolerancia digestiva con la toma diaria del ACO”.

Contiene etinilestradiol y etonogestrel (metabolito activo de desogestrel) en un aro de vinilo inerte. “Estas hormonas son absorbidas a través de la mucosa vaginal; la anticoncepción efectiva dura tres semanas”, explica. Y aclara que el anillo “debe ser removido durante una semana, momento en el que ocurre el sangrado por deprivación. La pequeña dosis hormonal liberada (equivalente a 15g de etinilestradiol) asegura pocos efectos adversos sin sacrificar el buen control del ciclo”.

Entre sus principales beneficios, enumera los siguientes: ● Posee 50% menos de exposición al estrógeno. ● Posee una inhibición de la ovulación efectiva y reversible. ● Muy buen control del ciclo menstrual.

7

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

● ●

● ● ●

Vía de administración accesible.

Evita el primer paso de metabolismo hepático, por lo cual disminuyen los efectos adversos gastrointestinales, como las náuseas y los vómitos.

Produce un leve aumento de flujo vaginal.

Se pueden utilizar tampones y óvulos.

No existen diferencias en la incidencia de vaginosis bacterianas; el uso de antifúngicos locales puede incrementar levemente la absorción de las hormonas, pero sin alterar su eficacia. Y el uso de amoxicilina y doxiciclina no altera el nivel de hormonas séricas”.

Dra. Élida Rodríguez

Vía subdérmica: implante El implante subdérmico, es un método reversible y de larga acción, que no requiere la adherencia diaria de la paciente. “El implante consiste en una varilla única de 4 cm de longitud con un diámetro de 2 mm; se compone de un copolímero EVA base de etileno, que contiene 68 mg de la progestina sintética etonogestrel (ENG), que provee hasta tres años de anticoncepción”, describe.

Y explica que el médico “lo inserta en forma subdérmica, en el antebrazo, a través de un dispositivo descartable”.

“El dispositivo libera inicialmente 60g de etonogestrel por día, pero, esta tasa desciende hasta 30 g/día al final del tercer año. Estas dosis son suficientes para suprimir la ovulación; el método presenta una tasa de fracaso menor del 1%”, subraya la doctora Rodríguez.

Dado que la actividad folicular no es completamante suprimida, pueden observarse niveles estrogénicos adecuados para mantener la densidad ósea: “Es fácilmente removible y la mayoría de las usuarias ovulan al mes de la remoción del implante. Su principal efecto adverso es la amenorrea”, aunque “sin que ello altere su eficacia anticonceptiva”, aclara.

Vía intrauterina En este segmento, la doctora Rodrí8

guez se refiere al SIU-LNG, un método reversible de larga acción que ha demostrado alta eficacia anticonceptiva con importantes beneficios no contraceptivos asociados, entre los cuales se destaca la disminución del sangrado uterino abundante. Recientemente, “en estudios europeos, fue analizada la conveniencia de su utilización en pacientes jóvenes nulíparas, con mayor efectividad que los ACO, que necesitan la toma diaria”, comenta.

“El dispositivo intrauterino, tiene forma de T, y contiene en su interior levonorgestrel (LNG), progestágeno derivado de la 19-nortestosterona, liberando cada 24 horas 20 µg de LNG. Su duración es de cinco años, y el dispositivo está cubierto por un compuesto inerte, similar al utilizado en válvulas y prótesis. Ofrece un tratamiento efectivo, aceptable y reversible, y le permite a la mujer mantener su capacidad reproductiva”, enumera entre sus principales ventajas. Además, “reduce el grado de hemorragia menstrual, con aumento de la concentración de hemoglobina respecto de valores basales. En los primeros meses, luego de la inserción del SIU-LNG, suele ocurrir hemorragia irregular y el 20% de las usuarias se vuelven amenorreicas al año”, informa.

En la actualidad, LNG es utilizado para anticoncepción y para el tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales. “La tasa de embarazo con el uso de este sistema resulta muy inferior a la observada con el DIU, y las mujeres presentan menos predisposición a embarazos ectópicos”.

La doctora Rodríguez refiere otros beneficios descriptos en diversos estudios, entre los que se desatacan los siguientes: ✔ En terapia de reemplazo hormonal el sistema contrarrestaría la proliferación del endometrio inducida por los estrógenos. ✔ El uso de tamoxifeno como adyuvante en el tratamiento del cáncer de mama aumenta la incidencia de hiperplasia y cáncer de endometrio, debido a la acción parcialmente antagonista que tiene a nivel endometrial. El SIU-LNG atenuaría el efecto endometrial. ✔ En endometrosis y adenomiosis, la amenorrea o hipomenorrea inducida produce reducción del dolor menstrual, si bien el efecto es mediado por la acción a nivel del endometrio y no en los focos de endometriosis. ✔ La liberación del progestágeno directamente en la cavidad endometrial reduce la incidencia de efectos colaterales sistémicos. Luego de su inserción pueden producirse hemorragias periovulatorias leves, que suelen desaparecer en un lapso de seis a doce meses.

A modo de conclusión, destaca que “los nuevos métodos anticonceptivos hormonales suman, a la seguridad y eficacia, una mayor comodidad en su utilización, en la búsqueda de mejorar la adherencia y una disminución de los efectos adversos. Además, ofrecen beneficios útiles adicionales a la anticoncepción. Por supuesto, será el médico quien instruirá a la paciente para elegir su método anticonceptivo más adecuado”. ■

9

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Suelo pelviano

Alteraciones durante el embarazo y puerperio El tema será objeto de debate en el 4.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología. Aquí, la Dra. Claudia Scalise, ofrece un panorama al respecto.

E

l suelo pélvico es una de las estructuras más complejas del cuerpo humano. Históricamente, se lo dividió en compartimentos anatómicos para su abordaje terapéutico quirúrgico, lo cual limitaba su resultado. “Durante los últimos años, el concepto integrador que afecta tanto la fisiología, la fisiopatología y la propia definición de estas enfermedades como una estructura integrada, ha generado un cambio en su abordaje y en el manejo de las enfermedades que lo afectan, que incluyen la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, los prolapsos de órganos pélvicos, las alteraciones del vaciamiento del tracto urinario, el estreñimiento crónico, las disfunciones sexuales y el dolor crónico perineal”, explica la doctora Claudia Scalise, coordinadora general del IV Congreso Internacional Controversias en Obstetricia y Ginecología de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG).

Y agrega que el manejo de esta problemática también se debe tener en cuenta durante el embarazo y puerperio. “El embarazo y el parto por vía vaginal constituyen algunos de los principales factores de riesgo para los trastornos del piso pelviano ocasionando las alteraciones de las estructuras de sostén y suspensión (músculos, fascias, nervios) de los órganos pelvianos”, señala. Y comenta que muchos estudios sostienen que la realización de ejercicios 10

para los músculos perineales durante el embarazo podrían tener un papel importante en la prevención de la aparición de incontinencia urinaria durante el embarazo y el puerperio inmediato. Sin embargo, “no se sabe con certeza si estos resultados son extrapolables para la incontinencia de orina de esfuerzo de aparición tardía. La preparación muscular pelviana durante el embarazo y el puerperio requiere de mucha motivación, ya que la tasa de abandono es alta.

Durante el trabajo de parto y el parto, los desgarros perineales también constituyen factores de riesgo para el desarrollo de alteraciones de

Dra. Claudia Scalise

las estructuras del piso pélvico, la correcta reparación de las estructuras dañadas, su corrección sitioespecífica, y la realización o no de la episiotomía profiláctica, son también temas para discutir y consensuar sobre su utilidad práctica o no”.

“Su correcto conocimiento y el abordaje por parte de equipos entrenados en la resolución de esta temática, nos ayudará a encontrar herramientas para prevenir la aparición de este tipo de problemática en el futuro”, explica la entrevistada, que, además, se desempeña como médica de Planta Servicio de Obstetricia del Hospital Ramos Mejía, y médica ginecóloga AC Consultorio Suelo pélvico del Servicio de Ginecología de la Policlínica Bancaria Hospital Universitario asociado a la Universidad de Buenos Aires.

En cuanto a la controversia planteada en términos de cesárea electiva para prevenir la aparición de este tipo de sintomatología, señala que “genera un debate aún no definido.

Por eso, esta controversia se mantiene vigente y se continúan realizando estudios que permitan arribar a un consenso”. En este sentido, la implementación de unidades de suelo pélvico integradas por distintos especialistas, incluidos obstetras, obstétricas y fisioterapeutas, permitiría generar nuevas perspectivas en la prevención y el tratamiento de esta patología aun en la paciente embarazada y/o puérpera”. ■

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HTA y embarazo

E

El Dr. Bernardo Raúl Löwenstein destaca la importancia de conocer la enfermedad y desmiente la retención de líquidos como factor de riesgo de HTA.

n el marco del Día Mundial de la Hipertensión Arterial (HTA), que se celebra cada 7 de mayo, el doctor Bernardo Raúl Löwenstein, jefe de Obstetricia de la Clínica y Maternidad Suizo, remarcó la importancia de dar a conocer la enfermedad y concientizar sobre su prevención. Durante el embarazo, el aumento o disminución de la presión arterial (PA) puede derivar en consecuencias graves tanto para la madre como para el bebé”, advirtió.

La presión que ejerce la sangre está determinada por la fuerza de la contracción cardíaca y el volumen de sangre bombeada en cada latido. Asimismo, otro factor que influye sobre la tensión arterial es el tamaño y la flexibilidad de las arterias, ya que la resistencia periférica deriva de su mayor o menor capacidad de dilatación. “Erróneamente, muchas personas creen que las fluctuaciones en la tensión arterial son normales, cuando en realidad no lo son: la presión sanguínea siempre debe ser constante, con pequeños cambios que generalmente dependen de las actividades, horarios del día o la alimentación. Por eso, durante los meses de gestación la salud general de la madre y del feto juegan un rol principal”, señala el obstetra.

Durante los nueve meses, la tensión arterial máxima (o presión sistólica) no debe sobrepasar los 140 mmHg, y la mínima (o diastólica) no debe superar los 90 mmHg. “Encontrarse por encima de estos valores se considera anormal en cualquier etapa del embarazo”, señala el doctor Löwenstein.

Si bien los factores que alteran la tensión normal son múltiples y conocidos, muchos otros aún se desconocen. “En la mujer embarazada, las

células que formarán la placenta en cierta forma ‘invaden’ determinadas arterias del útero que irrigan sangre, modificando sus estructuras. Esto, sumado a los cambios hormonales, la función de los riñones y de otros órganos, provoca una disminución en la PA durante el primer trimestre, que se mantiene y puede acentuarse durante el segundo, y se estabiliza en los valores normales previos al embarazo durante la segunda mitad del tercer trimestre”, explica.

“Cuando la PA aumenta –continúa–, se debe generalmente al fracaso de los mecanismos de adaptación del organismo y a otros trastornos multifactoriales. Entre ellos, cabe mencionar la inflamación interna de capilares y arterias maternas que llevan a la liberación de sustancias que producen menor circulación placentaria, la disminución de la oxigenación fetal y el espasmo en las arterias de la madre, que, a su vez, afecta el funcionamiento de los riñones, el hígado, los mecanismos de coagulación, la función del corazón y del cerebro”.

En una mujer embarazada que no preDr. Bernardo Raúl Löwenstein

senta alteraciones en los controles prenatales habituales, se recomienda un control por mes durante el primer y el segundo trimestres; cada 15 días durante el tercero, y hasta la semana 37 ó 38. Pasado este período, se realiza un control semanal hasta la fecha de parto.

En el caso de que la embarazada presente alguna anormalidad, el obstetra será quien determine la frecuencia y el tipo de controles por realizar: “Lo recomendable será volver a controlar la presión luego de entre una y dos horas de reposo. En caso de no observarse un descenso, es imprescindible la consulta al especialista. Ante este suceso, la recomendación general es el descanso sumado a una dieta sin sal, aunque luego se deberán hacer estudios para averiguar qué tipo de hipertensión presenta la mujer y poder diagnosticarla e indicarle el tratamiento adecuado”, señala.

“Equivocadamente, muchas mujeres creen que uno de los factores que propicia la hipertensión es la retención de líquidos”, apunta el doctor Löwenstein. Y aclara que, “aunque el volumen de líquidos retenidos aumenta entre un 50% y un 60% a lo largo del embarazo, esto es absolutamente normal y comienza en las primeras semanas de gestación. El aumento en la retención compensa la dilatación fisiológica de los vasos sanguíneos, hace que la presión no baje demasiado y contribuye al aumento de la circulación en la placenta, lo que propicia el buen desarrollo fetal. Cuando se desencadenan mecanismos que llevan a la hipertensión, la retención de líquidos aumenta por fallas en la función de los riñones y por la excesiva salida desde líquido del interior de las arterias y venas hacia los tejidos. ■ 11

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

camente, se obtienen imágenes con mayor definición, lo cual facilita todas las maniobras durante la operación”.

El Instituto Ángel H. Roffo inauguró su nueva torre laparoscópica El 13 de junio último, en el Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, fue inaugurado un quirófano equipado con una torre laparoscópica donada por el laboratorio Merck Serono. En el acto estuvieron presentes el Dr. Ricardo Kirchuk, director del Instituto Roffo; la Dra. Berta Roth, directora del Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes y presidenta del Comité Organizador de Maratón; el Dr. Osvaldo Salariato, director del Área Quirúrgica; Mariela Schenfeld, gerente de Producto de Merck Serono; y Ricardo López Correa, responsable de la Unión de Federaciones Deportivas Latinoamericanas, entre otras autoridades.

La torre laparoscópica significó una inversión de $ 246.000, y, además, se incorporó equipamiento para la sala de kinesiología por un monto de $ 28.000 adicionales. La donación fue resultado de lo recaudado en la 3.a Maratón Merck Serono Roffo, a beneficio del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, realizada a finales de 2011.

El Dr. Osvaldo Salariato explicó los beneficios del nuevo equipamiento: “La torre laparoscópica minimiza las complicaciones que significa una cirugía abierta para los pacientes, y, al no hacerse grandes incisiones y requerir mínima invasión, permite tener un posoperatorio menos doloroso, movilizarse más rápido y correr menos riesgos de infección. Bási-

Por su parte, el director del Instituto Roffo, destacó que “es un lujo tener esta torre en un hospital público, que está abierto para todos los argentinos”.

En tanto, la Dra. Roth se refirió al espíritu de las maratones Merck Serono Instituto Roffo, que desde hace tres años se corren bajo el lema “Unidos contra el Cáncer”. Y recordó que “este año festejamos el centenario del hospital, el primero en oncología en toda América Latina”.

En tanto, Mariela Schenfeld reiteró el compromiso de Merck con el Hospital Roffo y destacó que “esta es una prueba de cómo trabajando juntos por un fin solidario se pueden hacer grandes cosas”.

El nuevo equipo videoscópico será utilizado en distintas especialidades como Urología, Ginecología, Gastroenterología, y en operaciones de tórax. La cirugía laparoscópica se fue convirtiendo en el “patrón de oro” de un gran número de patologías y los pacientes oncológicos se vieron beneficiados por esta técnica. En este caso, el aporte de la torre laparoscópica oncológica permite continuar a la vanguardia, reflejando el espíritu del Instituto. ■

Otra mirada sobre la obesidad Si bien la obesidad está considerada actualmente como un problema para la salud y la oferta de propuestas terapéuticas para combatirla es enorme, el número de personas con sobrepeso continúa en aumento. ¿Qué sucedió? ¿Qué se está haciendo mal? La experiencia demuestra que las causas de esta epidemia y el gran número de fracasos terapéuticos se relacionan

con un complejo cambio en nuestro ecosistema. Y el análisis de estos cambios culturales, sociales, de estructura y dinámica familiar, entre otros, indica que, para poder dar una respuesta apropiada a la obesidad y al sobrepeso, es necesario trabajar en forma interdisciplinaria, coordinar la tarea desde las instituciones, el Estado, los líderes familiares, los maestros, los profesionales de la salud, y delinear una propuesta basada en los hábitos saludables de alimentación y actividad física.

Esta es la concepción ideológica que nutre las páginas de “Obesidad.

Otra mirada”, un libro publicado por la editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires, cuyos autores pertenecen al Programa Saludable de la institución (PROSAHI), un espacio abierto a la comunidad que, desde 1994, promueve la incorporación de hábitos de vida saludable en las personas con obesidad o sobrepeso.

El libro refleja la experiencia y la vitalidad de este equipo interdisciplinario y ofrece herramientas válidas para ayudar a quienes presentan obesidad y sobrepeso, considerando los factores ambientales, sociales, políticos, culturales y psicológicos que dificultan el tratamiento.

Los autores proponen desterrar la palabra “dieta” del vocabulario, ya que cuando se habla de adquirir el hábito de comer saludablemente quiere decir que es necesario modificar la actitud en relación con los alimentos. No hay alimentos permitidos, porque no hay alimentos prohibidos. “Obesidad. Otra mirada” es un libro filosófico y también práctico, pensado para la comunidad en general, y también para aquellos profesionales que quieran aportar propuestas concretas y reales a sus pacientes. ■ dhediciones.info@hospitalitaliano.org.ar

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

12

13

14

FARMACOLOGÍA

Farmacovigilancia y prescripción responsable La importancia de la prescripción responsable, los controles que deben tener en cuenta los profesionales y los requisitos para que dos medicamentos puedan ser considerados intercambiables, son algunos de los temas a los cuales se refirió el Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc.

U

n interrogante que se plantea asiduamente en la comunidad médica es si en el momento de realizar una prescripción, se puede intercambiar un medicamento por otro. Según el profesor doctor Pedro Saúl Lipsyc, profesor titular y director del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la UBA, y miembro de la Sociedad Argentina de Farmacovigilancia y de la ISOP (International Society of Pharmacovigilance), “dos puntos fundamentales que se deben tener en cuenta antes de prescribir un fármaco y considerar su intercambiabilidad son: la bioequivalencia y la biodisponibilidad (capacidad de ser absorbido y alcanzar concentraciones plasmáticas similares al producto original en el organismo). Esto se puede graficar como el área bajo la curva que es una representación de la concentración en sangre en función del tiempo”.

“El medicamento original –resaltó– es el de referencia, con eficacia y seguridad comprobada, que tiene una marca comercial establecida; y es el que ofrece al cuerpo médico un laboratorio, que es el que hizo el trabajo de investigación.

Diferente es el medicamento similar o copia, que posee la misma concentración y la misma forma farmacéutica, pero no tiene estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad comprobada con el producto original, es decir un estudio que asegure que posee exactamente las mismas características y produzca el mismo efecto que el original”.

“Hay que recordar que en el mercado

coexisten los medicamentos originales junto a los mal denominados ‘genéricos’, ya que en realidad son copias o similares. Cuando se crea la Ley de Prescripción por Nombre Genérico, en un momento económico muy difícil de nuestro país, se produjo una confusión al llamarla ‘ley de genéricos’”, continuó el profesional. Y explicó: “Un medicamento realmente genérico es el que se obtiene cuando vence la patente del producto original, el cual sí puede ser intercambiable porque es bioequivalente (se realizaron estudios e investigaciones sobre su biodisponibilidad). Pero cabe aclarar que muchos de los medicamentos de este tipo que se comercializan en nuestro país no son genéricos, sino copias o similares porque no cumplen todos estos requisitos”.

“El medicamento original es el de referencia, con eficacia y seguridad comprobada, que tiene una marca comercial establecida; y es el que ofrece al cuerpo médico un laboratorio, que es el que hizo el trabajo de investigación”.

El doctor Lipszyc advirtió que cuando se crea un medicamento genérico, se saltea el proceso de investigación que se realiza para la medicación original.

“Se necesita únicamente que venza una patente, y tanto el fármaco original como los estudios clínicos realizados, son propiedad intelectual del laboratorio que desarrolló la droga”.

“Desde el momento de la creación de la Ley de Prescripción por Nombre Genérico –señaló– se agrega un nuevo participante al acto médico, ya que además del médico, para el cuidado del paciente aparece el farmacéutico, quien es el único autorizado a cambiar el medicamento por otro de diferente marca que contenga la misma droga, pero de menor precio. Este cambio solo se debe realizar a pedido del paciente –remarcó–. Este cambio no puede ser efectuado por los ‘idóneos’, que muchas veces toman para sí ese papel”.

Dado que en Capital Federal existen alrededor de 3.500 farmacias, y en su mayoría abiertas las 24 horas, “sería imposible que siempre haya un farmacéutico en cada una y en todos los horarios. Entonces, la responsabilidad recae sobre el que en ese momento esté a cargo de la farmacia; y es ahí donde ocurren realmente errores muy graves”, remarcó con preocupación.

Prescripción responsable Otro interrogante planteado es si los medicamentos que tienen el mismo principio activo son iguales. Al res15

FARMACOLOGÍA

pecto, señaló que, “el principio activo es la base del medicamento, pero no su único componente; también están los excipientes, y si se llega a cambiar alguno, se podrán modificar los aspectos de bioequivalencia y biodisponibilidad”.

Según el doctor Lipszyc, existen otros aspectos importantes por tener en cuenta, como “los objetivos que busca lograr el médico cuando prescribe una medicación, y, sobre todo, los resultados que tiene en cuenta y se propone conseguir, es decir la eficacia terapéutica”. También mencionó las “características que tiene en relación con las entidades gubernamentales, ya que lo fundamental es que la medicación resulte accesible para todos”.

En cuanto a la biodisponibilidad y bioequivalencia, recordó que son propiedades necesarias para asegurar la intercambiabilidad de fármacos de síntesis química, pero no para los denominados “productos biológicos”, que poseen una reglamentación distinta. “Para estas drogas se exige el desarrollo de estudios que demuestren su equivalencia terapéutica”, aclaró.

“Para que un medicamento pueda ser intercambiable, tiene que haber demostrado la misma biodisponibilidad que el producto original” –fundamentó el experto–. Y agregó: “Es importante destacar que cuando se habla de bioequivalencia y de biodisponibilidad, solo se hace referencia a medicación que se administra por vía oral.

Cuando se toma la medicación, esta llega al estómago, donde muy pocos fármacos se absorben. La absorción se realiza en el intestino delgado y la sangre se dirige hacia el hígado, donde muchos fármacos, sobre todo los que son muy liposolubles, sufren lo que llamamos un primer paso hepático o eliminación presistémica de las drogas, porque todavía la droga no llegó a la circulación. Este hecho es un dato muy importante para medir la biodis16

Dr. Pedro Saúl Lipszyc.

la droga estudiada da una curva parecida o semejante con un margen de error muy pequeño (hasta del 4% ó 5 %) comprobamos que las drogas son bioequivalentes, y, por ende, intercambiables, porque la droga de estudio demostró poseer una biodisponibilidad claramente semejante a la de la droga original”.

En conclusión, “si dos medicamentos poseen el mismo principio activo y son elaborados por laboratorios diferentes, no deben considerarse iguales.

Porque el hecho de que tengan la misma droga no da la seguridad de que sean bioequivalentes”, resaltó el disertante.

ponibilidad del fármaco”, subrayó.

Y continuó: “La sangre se debe analizar, y sería ideal extraerla desde la aurícula derecha, pero como esto es imposible, la medición de la concentración de la droga se realiza a través de la punción de una vena periférica.

Al realizarse este procedimiento en forma reiterada durante un tiempo determinado, se obtiene el concepto de biodisponibilidad del fármaco. La concentración de la droga, como ya se explicó anteriormente, produce una curva característica denominada ‘el área bajo la curva’. Es decir, la concentración de la droga en función del tiempo. Cuando son estudiadas dos drogas para saber si son biodisponibles, la droga original será la que dé el perfil del área bajo la curva. Cuando

“Para que un medicamento pueda ser intercambiable, tiene que haber demostrado la misma biodisponibilidad que el producto original”.

Y señaló que otro problema por considerar es que la bioequivalencia “no asegura la misma equivalencia terapéutica, que es la que manejan los profesionales cuando no hay estudios definidos, guiándose por consejos y experiencias que se dan desde el punto de vista práctico (el famoso boca a boca)”.

“Finalmente –agregó–, los medicamentos que contengan el mismo principio activo también pueden diferir por el método de fabricación, ya que existen dos tipos de patentes: la patente química o del principio activo y la patente del proceso de fabricación.

Otros aspectos que pueden determinar variaciones de la biodisponibilidad, de la eficacia y de la seguridad de los medicamentos, son la edad, la raza y el laboratorio productor”, concluyó al respecto.

Fases y seguimiento El doctor Pedro Lipszyc explicó, en cuanto a la intercambiabilidad, que existen fases que se deben tomar en cuenta: “La fase farmacéutica que está bajo la responsabilidad del laboratorio productor, y la fase medicamentosa, que es el momento en el cual el fármaco debe llegar a una concentración

FARMACOLOGÍA

adecuada, al sitio de acción, en donde lo fundamental es la consecuencia terapéutica luego de que se produjo el efecto farmacológico”.

“La consecuencia terapéutica que busca el profesional es la eficacia, –agregó–, pero también está lo opción de que se produzca ineficacia o eficacia disminuida y/o toxicidad. Por ello, es fundamental no solo la biodisponibilidad sino también la bioequivalencia”.

Un largo camino separa el inicio de la fabricación de un medicamento de su llegada a las farmacias. Al respecto, el disertante señaló: “En el desarrollo de un producto farmacéutico se llevan a cabo las fases de la farmacología clínica y las fases preclínicas, donde se efectúan estudios en animales; y, luego de un tiempo considerable, en humanos. Además, se realizan los estudios de toxicidad especial (teratogénesis, carcinogénesis y mutagénesis), implementados luego de la década de 1960 a raíz del desastre de la talidomida. La culminación de toda la investigación se produce aproximadamente en 10 años, cuando el medicamento está en condiciones de ser comercializado. El costo del desarrollo de toda esta investigación asciende a varios centenares de millones de dólares”, aclaró. Y subrayó que lo más importante de todo el proceso, consiste en que “en la última fase (fasae IV o de farmacovigilancia), el

“Es importante destacar que cuando se habla de bioequivalencia y de biodisponibilidad, solo se hace referencia a medicación que se administra por vía oral”.

profesional prescriptor es el que se convierte en el investigador, ya que los médicos son quienes pueden y deben realizar la pesquisa sobre la falta de eficacia, eficacia disminuida y efectos adversos de la droga”.

“Cuando se habla de bioequivalencia y biodisponibilidad, se están comparando siempre las mismas formas farmacéuticas. No se puede comparar un comprimido con un jarabe o una tableta con una gragea”, remarcó el profesional. Y explicó: “Se comparan las mismas formas farmacéuticas, pero de marcas diferentes, y, muchas veces, se da la situación de que hasta la misma droga producida en un laboratorio, en lotes diferentes, tiene diferencias de bioequivalencia y biodisponibilidad.

Por eso, los controles son muy estrictos, y, obviamente, cuando aparece un lote con estas características se lo retira del mercado”.

Importancia de la farmacovigilancia Dado que siempre se trata de mejorar la eficacia, seguridad y calidad de la medicación, “la idea es hacer bioequivalencia y bioseguridad para todos los fármacos que están en el mercado. En la Argentina hay alrededor de 13.000 medicamentos registrados. Esta cifra hace muy difícil esa exigencia, por eso, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), ha creado un programa para exigir, en un primer paso, los estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad para un grupo de drogas denominadas de alto riesgo sanitario como, por ejemplo, antipsicóticos, antiarritmicos, anticonvulsivantes antirretrovirales e inmunosupresores”, informó. Y detalló que, desde la aplicación del programa, “se han estudiado los fármacos de alto riesgo terapéutico o sanitario y las drogas antirretrovirales. De 100 diferentes drogas de alto riesgo estudiadas, 20 fueron discontinuadas; y de 178 anti-

“... muchas veces, se da la situación de que hasta la misma droga producida en un laboratorio, en lotes diferentes, tiene diferencias de bioequivalencia y biodisponibilidad”. rretrovirales, lo fueron 118. Evidentemente, la actividad de este programa es muy importante y muy exitosa”, resaltó. Además, fue creada una Comisión Asesora de Bioequivalencia y Biodisponibilidad integrada por profesores y especialistas de Farmacología con funciones de asesoramiento para este programa.

Farmacovigilancia es la responsabilidad que tienen los profesionales médicos de reportar ante la ANMAT, no solamente eventos adversos inesperados, sino la falta de eficacia o la eficacia disminuida de los medicamentos. Y esto es “un mérito absoluto de nuestra entidad regulatoria, ya que existen varios países, como Brasil o México, entre otros, donde no se acepta este tipo de reportes, solo el de efectos adversos”, refirió.

A modo de conclusión, el profesor doctor Lipszyc, expresó que “la salud es un derecho y una necesidad básica para cualquier ser humano, por lo cual no solo no debería haber servicios de salud de distinta categoría, sino que tampoco medicamentos de diferentes calidades”. ■ Teléfono gratuito donde se pueden realizar los reportes, atendido por un médico: 0800-444-0540 (Primera Cátedra de Farmacología de la UBA).

17

MEDICINA INTERNA

14.º Congreso Internacional de Medicina Interna Se realizará en Buenos Aires, del 14 al 17 de agosto organizado por el Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

El Prof. Dr. Guillermo Mendoza, presidente del encuentro, y el Dr. Federico Beláustegui, presidente del Comité Científico, anticipan algunas de las actividades principales.

D

el 14 al 17 de agosto de 2012 se desarrollará el 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna que organiza, cada dos años, el Hospital de Clínicas “José de San Martín”. “Indudablemente, dentro de la Medicina Interna, es uno de los más importantes, no solo a nivel latinoamericano, sino mundial, ya que son muy pocos los que pueden ofrecer, en el ámbito de esta especialidad, un día completo con siete cursos precongreso, y luego otros tres con diez sesiones simultáneas en seis bandas horarias, de 8 a 19.30 hs.”, destaca el profesor doctor Guillermo Mendoza, presidente de este encuentro científico, en diálogo con Prescribe.

Conferencias, mesas redondas, reuniones, talleres, simposios, entrevistas de grupos reducidos de profesionales con destacados profesores para tratar un gran abanico de enfermedades, o cursos interactivos y conferencias referidas a la cultura y la medicina, con parte de la modalidad en la cual se desarrollará el congreso. Además, habrá un espacio destacado dedicado a la Enfermería. “Dado que en 8.000 participantes, sus áreas de interés o actuación profesional son muy disímiles, intentamos abarcar desde la biología molecular a la terapéutica más actualizada, con espíritu crítico y tratando de aportar la propia experiencia”, agrega el entrevistado.

Este tradicional congreso convoca a médicos clínicos y generalistas, y también a aquellos vinculados con la atención primaria de la salud, médicos residentes y alumnos del último año 20

de la carrera de Medicina que cursan el internado anual rotatorio. Al respecto, el doctor Mendoza expresa: “Deseamos que, como ocurrió en las últimas ediciones, concurra un buen número de especialistas para actualizar conceptos de la medicina interna”.

Y agrega que también cuentan “con un interesante número de enfermeros y nutricionistas que asisten a las actividades programadas en el marco de su disciplina”.

“En estos 28 años, cada uno de los congresos, basándose en las anteriores ediciones, ha ido incorporando nuevos aportes”, destaca. Y adelanta que en esta 14.ª edición, la cantidad de sesiones simultáneas fue elevada de siete a diez, con traducción en cuatro de ellas. Además, “incorporamos nuevas actividades tales como: El paciente con…, Dialogando con el experto, y

Dr. Guillermo Mendoza

talleres con desarrollo práctico y conferencias culturales”. Y resalta la visita, este año, del American College of Physicians, representado por el profesor Yul Ejnes, quien dictará dos conferencias. Por otra parte, esta institución dispondrá de un stand para ilustrar sobre sus actividades.

Temas centrales Como es habitual, para cada edición del Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas, son elegidos tres temas centrales, que, este año son “Envejecimiento, desafíos y decisiones”; “Enfermedad Renal Crónica, la epidemia del Siglo XXI” e “Infecciones asociadas al cuidado de la salud”. “Se eligen habitualmente aquellos temas que permitan un enfoque multidisciplinario con participación de varias especialidades”, explica el doctor Beláustegui. Y añade que, “tanto en el caso del Envejecimiento como en el de la Enfermedad Renal Crónica, su indudable prevalencia y su impacto en los sistemas de salud, unidos a la gran experiencia adquirida por los servicios del Hospital en su diagnóstico y tratamiento, debido a las características de nuestra población hospitalaria, fueron los motivos que impulsaron su selección”. En cuanto a “Infecciones asociadas al cuidado de la Salud”, señala que “han ido adquiriendo una relevancia creciente en el mundo, y, obviamente, en nuestra institución. Por lo tanto, consideramos muy importante abordar el tema en sus aspectos clínicos y epidemiológicos con el objeto de brindar herramientas útiles para su control”.

MEDICINA INTERNA

En cuanto a los otros temas que forman parte del programa científico, no menos importantes, por cierto, “la selección comienza a partir de la solicitud a todas las Divisiones del Departamento de Medicina para que envíen sus propuestas en el formato de su interés.

Sobre esta base y la de sugerencias propias, el Comité Científico, integrado en su mayoría por jefes de División o médicos destacados de estas, va conformando el listado de los temas considerados relevantes y el formato más adecuado para desarrollarlos”.

Otra de las características de este encuentro científico es la participación de prestigiosos referentes nacionales e

internacionales. Este años, los invitados especiales para dictar los temas centrales son el profesor doctor Joseph Alpert y el doctor Robert Weinstein, de los Estados Unidos, reconocidos especialistas internacionales en Cardiología e Infectología, respectivamente; y el profesor doctor Víctor Lorenzo Sellares, de España, destacado especialista en Nefrología. Participarán también los doctores Salvatore Mangione, Juan J. Badimon, Yul Ejnes, Eliseo Pérez Stable, Vicente García Vicente, Julio Ancochea, José Jardim, Hygino Celso, Pablo Aschner y Fernando Wyss Quintana, entre otros referentes de distintas nacionalidades.

Autoridades del Congreso Presidente Prof. Dr. Guillermo Mendoza Vicepresidente Prof. Dr. Francisco Azzato Secretario General Dr. Enrique A. Petrucci Tesorero Prof. Dra. Graciela Arébalo de Cross Presidente del Comité Científico Dr. Federico Beláustegui Vicepresidente del Comité Científico Prof. Dra. Sofía I. Fernández Comité Científico Dr. Cristian Calandra Dr. Abelardo Capdevilla Dra. María del Carmen Curutchet Ragusin Prof. Dr.Horacio Di Fonzo Prof. Dra. Ángela Famiglietti Dr. Roberto Fayanás Prof. Lic. Ethel Guidi Dra. Laura Idiarte Prof. Dr. Enrique Jolly

Prof. Dra.María Beatriz Lasala Prof. Dr. Jorge Lerman Dra. Myriam E. Levy Prof. Dr. Carlos Luna Dra. Alicia Marini Dr. Octavio Mazzocchi Dr. Gustavo Medina Dr. Luis J. Murúa Prof. Dr. Ricardo Pérez de la Hoz Dr. Félix Puchulu Dra. María Putruele Dr. Jorge Risso Prof. Dr. Juan A. Sordá Secretarios Dr. Hernán Chavin Dra. Paola Finocchietto Dra. Andrea Pisarevsky Dr. Damián Contardo Dr. Rafael Zamora Comité Prensa y Protocolo Coordinador Dra. Myriam E. Levy Vocales Prof. Dr. Miguel Angel J. Allevato Dr. Marcelo O. Lucentini Dr. Carlos Nolasco Secretario de Cultura Prof. Dr. Manuel Luis Marti

Dr. Federico Beláustegui

Consultado sobre las novedades en cuanto a la modalidad en el desarrollo del encuentro, el doctor Beláustegui responde que, “dentro de los objetivos científicos del congreso, se encuentra el de actualización en los diferentes temas y las novedades surgidas en los últimos dos años. En esta oportunidad, además, en formato de póster electrónico, se podrá tener acceso a los Proyectos de Investigación finalizados o en curso, desarrollados en el Hospital en los últimos dos años en las áreas relacionadas con la Medicina Interna y las Ciencias Básicas”.

Requerida la opinión del profesor Mendoza sobre el panorama actual de la Medicina Interna, considera que esta, “lamentablemente, ha venido cediendo espacio en favor de las especialidades, como orientación profesional de los médicos jóvenes. Somos conscientes de lo difícil que resulta, fuera del ámbito de las residencias médicas, adquirir una sólida formación en esta disciplina en un lapso razonable. Por eso, creemos que este congreso resulta un importante aporte en ese sentido, facilitando el proceso de actualización permanente, que necesariamente debe transitar todo médico”. ■ www.congresoclinicas.com.ar 21

MEDICINA INTERNA

Envejecimiento, desafíos y decisiones Así se denomina una de las actividades centrales del próximo Congreso Internacional de Medicina Interna que organiza el Hospital de Clínicas “José de San Martín”, y que abarca una multiplicidad de aspectos relacionados con esta etapa de la vida. Sobre ellos, nos actualiza el Prof. Dr. Jorge Lerman.

D

esde el 14 al 17 de agosto próximo se llevará a cabo el 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas, en el Sheraton Hotel Buenos Aires (ver nota aparte), uno de cuyos temas centrales será “Envejecimiento: decisiones y desafíos”. Este espacio abarcará temas como la fisiología del envejecimiento, las principales enfermedades cardiovasculares, neurológicas, neurocognitivas, ortopédicas, hematológicas, infectológicas, y otras que afectan prevalentemente al anciano. El doctor Jorge Lerman, director del Programa de Geriatría y Gerontología del Hospital de Clínicas, y consultor de Cardiología de la institución, anticipa a Prescribe que “se prestará especial atención a las actitudes médicas y éticas al final de la vida”. Y destaca que los disertantes serán “distinguidos especialistas de nuestro medio, y se contará además con la especial participación del profesor Joseph Alpert, jefe del Departamento de Medicina de la Universidad de Arizona y editor en jefe del American Journal of Medicine. El profesor Alpert dedicó gran parte de su carrera a la investigación en geriatría y a la atención de pacientes de la tercera edad”, resalta.

Una de las características demográficas de las sociedades modernas es el envejecimiento progresivo de sus poblaciones. La esperanza de vida media en los países desarrollados, a lo largo del siglo XX, se incrementó en alrededor de un 150%. La Argentina, en particular, es uno de los países “enve22

jecidos” de América Latina, ya que aproximadamente el 10% de su población es mayor de 65 años. En tanto, la ciudad de Buenos Aires, presenta una proporción que casi duplica la media nacional: 16.5% de población mayor de 65 años. Se estima que la esperanza de vida en nuestro país es de 73 años para los varones y de 80 para las mujeres, según detalla el doctor Lerman, quien es también el presidente de la Fundación Cardiológica Argentina (FCA).

Un país “envejecido” “Como se aprecia en la figura (N. de la R: ver figura que acompaña esta entrevista), la proporción de pacientes mayores de 65 años ha ido aumentando progresivamente en ambos sexos durante las últimas décadas. Entre 1950 y 2000, el número de personas

“...ser centenario, en la Argentina de hoy, no es nada excepcional.

Según el último censo, ya hay 23.483 personas de entre 95 y 99 años, y 3.487 que tienen 100 y más”.

de entre 0 y 14 años, apenas llegó a duplicarse, mientras que el de la población adulta mayor se multiplicó por 3,6. Hoy, según datos del Censo 2010, el 10,2% de los argentinos tiene 65 años o más, uno de los porcentajes más altos de América Latina”, remarca el profesional. Y agrega que se calcula que en 2025 será el 12,7%; y, en 2050, el 19%. “Es más, ser centenario, en la Argentina de hoy, no es nada excepcional. Según el último censo, ya hay 23.483 personas de entre 95 y 99 años, y 3.487 que tienen 100 y más. ‘Hay cada vez más viejos y estos serán cada vez más viejos’. Este nuevo escenario introducirá enormes presiones en los sistemas de seguridad social, de salud y de asistencia”.

Entre las razones primordiales del aumento de la población añosa, figura la eliminación continua y eficaz de muchas enfermedades transmisibles producida a lo largo de gran parte del siglo XX. “La mejoría en las condiciones sanitarias que ocurrieron en amplias áreas del planeta, la aplicación masiva de vacunas y la introducción de los antibióticos, lograron reducir, y en algunos casos erradicar, muchas enfermedades transmisibles”, señala el entrevistado.

Por otra parte, “durante la segunda mitad de ese siglo, fueron identificados muchos de los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles de gran prevalencia como las cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades respiratorias crónicas.

Consecuentemente, se están aplicando

23

MEDICINA INTERNA

medidas preventivas y terapéuticas eficaces en esta área. Todo esto se tradujo en una prolongación de la vida, y, en consecuencia, en un aumento progresivo y significativo de la población añosa. El aumento de la proporción de individuos ancianos en la pirámide poblacional, se da particularmente en las áreas urbanas del mundo industrializado o en vías de desarrollo”.

● ●

●

●

¿Cuándo envejecemos?

Dado que “comenzamos a envejecer cuando nacemos”, refiere el cardiólogo, “es difícil definir la vejez en términos cuantitativos. Es imposible establecer un corte para considerar anciana a una persona”, admite. Y agrega que una definición de tipo “administrativo”, es establecer el límite a los 65 años (la edad de la jubilación). “Otra, sería considerar el comienzo de la ‘tercera edad’ a los 70 y considerar a los más ancianos a partir de los 80.

Pero todas ellas son definiciones arbitrarias y orientadoras. Resulta más adecuado hablar de envejecimiento en términos dinámicos. A veces, la edad del calendario no coincide con la de la biología, dado que hay una amplia variabilidad interindividual, y existen ‘jóvenes de 80 y viejos de 60 años’”.

“El envejecimiento –continúa– es un proceso que se inicia con el nacimiento y su naturaleza es multifactorial.

Determina una pérdida en los mecanismos de reserva del organismo y de la vitalidad, lo que tiene como consecuencia un aumento en la vulnerabilidad ante cualquier tipo de agresión biológica. De todos modos, es pertinente establecer una diferencia entre el anciano ‘normal’ y el ‘enfermo’”. Y especifica que la Gerontología es la ciencia que trata de la vejez y los fenómenos que la caracterizan, mientras que la Geriatría es la rama de la Medicina que estudia el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades del anciano.

24

Dr. Jorge Lerman

Características del envejecimiento Además del rápido crecimiento en su cantidad, “los ancianos presentan ciertas peculiaridades que hacen que su atención constituya un desafío para nuestra sociedad”, reconoce Lerman.

Y explica que “poseen singulares características físicas y psicosociales.

Tienen necesidades y requerimientos individuales que le son propios”. Pero, “se desconocen en buena medida las respuestas a determinadas intervenciones terapéuticas, dado que la edad constituye un criterio de exclusión en numerosos de los grandes ensayos clínicos a partir de los que se determinan las recomendaciones médicas”. Estas particularidades se mantienen a lo largo de todas las especialidades de la medicina y hacen necesario un planteo diferencial”, señala. Y menciona las características más importantes de esta población, que son las siguientes: ●

●

●

Comorbilidades asociadas, lo cual hace necesario un enfoque multidisciplinario.

Reducción de las funciones vitales, que debe tenerse en cuenta para su enfoque clínico.

Fragilidad multiorgánica.

Fisiopatologías diferentes.

Polifarmacia, con la alta probabilidad de interacciones adversas y de omisión o repetición de dosis.

Déficit cognitivo que implica el riesgo de errores en sus cuidados personales e indicaciones terapéuticas.

Aislamiento psicosocial, con sus múltiples consecuencias de todo tipo.

El envejecimiento se caracteriza por la aparición progresiva de cambios sustanciales que afectan la estructura y función de todos los sistemas y aparatos del organismo. En función de eso, el profesor Lerman ofrece una breve reseña de los cambios más importantes, y los describe:

✔ Constitución

orgánica general.

Fragilidad. “La inmovilidad y el estilo de vida sedentario exacerban los efectos fisiológicos de otros trastornos sistémicos, lo que afecta la calidad de vida y acentúa la pérdida de condicionamiento físico, con tendencia a la inestabilidad y caídas. Hay pérdida de masa muscular (sarcopenia) y disminución en el contenido total de agua, que es más acusada en el líquido intracelular.

Se acumula mayor cantidad de tejido adiposo en las regiones centrales del cuerpo y se reduce la estatura por disminución del tamaño de las vértebras. Todo ello hace que cambie la apariencia orgánica general.

Una condición que se ha jerarquizado es el concepto de ‘fragilidad’.

Ella comporta una reducción total de la capacidad de hacer frente al estrés fisiológico y al aumento de la susceptibilidad a la enfermedad y la muerte. Los pacientes frágiles presentan habitualmente pérdida de peso, mala movilidad y deterioro cognitivo. Por otra parte, la fragilidad es un factor de mal pronóstico para cualquier enfermedad”.

✔ Aparato

cardiovascular. El aumento de la rigidez arterial es un hecho progresivo que ocurre a lo

MEDICINA INTERNA

largo de la vida. Este fenómeno juega un rol fundamental en la regulación de la presión arterial, y es el mecanismo fisiopatológico que provoca el aumento de la presión arterial diferencial y determina la hipertensión sistólica del anciano, que se ha jerarquizado recientemente como un fuerte factor de riesgo cardiovascular. “Las enfermedades cardiovasculares son altamente prevalentes en el anciano. La hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca y las arritmias, aumentan en una proporción geométrica con la edad. Varias cardiopatías están aumentando significativamente en la población añosa. Por ejemplo, la fibrilación auricular ocurre en el 1% de la población general, pero en cerca del 10% de los mayores de 65 años y en casi el 25% de los mayores de 85.

Estas cifras se duplican en presencia de cardiopatías tales como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, valvulopatías o insuficiencia cardíaca. Otro ejemplo es la estenosis aórtica en su forma esclerodegenerativa. La frecuencia de esta afección está aumentando progresivamente, en gran parte por la prolongación de la expectativa de vida de la población. Está presente en el 25% de los individuos mayores de 65 años y en el 40% de los mayores de 85. Entre estos últimos, en el 15% de los casos la valvulopatía es severa”, explica el facultativo.

demencias como la enfermedad de Alzheimer, síndromes extrapiramidales del tipo de la enfermedad de Parkinson o similares, y las consecuencias de la enfermedad cerebro vascular. Se producen alteraciones motoras y del lenguaje. Se afectan las funciones mentales como la memoria, la atención, el aprendizaje, el juicio y la concentración. Hay cambios en la conducta con fuerte repercusión en las actividades habituales y el entorno familiar y social del paciente. Las alteraciones de la marcha y la inmovilidad son muy frecuentes en los ancianos y ocurren hasta en un 80% de los mayores de 85 años. Alrededor de un 50% de los pacientes de esa edad sufren al menos una caída al año”.

✔ Aparato urinario. Se ve profunda-

mente afectado por el envejecimiento. “La función renal sufre un deterioro progresivo a lo largo de la vida. Esto condiciona fuertemente la terapéutica, dado que interfiere fuertemente con la depuración renal de muchos fármacos, obliga al médico a ser muy cuidadoso con las dosis administradas y facilita muchas veces la aparición de efectos tóxicos. Este hecho se suele

potenciar por la polifarmacia a que se ven sometidos los ancianos como consecuencia de las numerosas comorbilidades. La posibilidad de aparición de interacciones medicamentosas adversas se multiplica”, explica. Y añade que otro aspecto crítico es la tan frecuente incontinencia de esfínteres, que por un lado afecta en una medida primordial la calidad de vida del paciente y las personas próximas a él, y, por otro, favorece la aparición de complicaciones cutáneas y escaras.

✔ Sistema osteoarticular. “Se produ-

ce una pérdida de estatura (aproximadamente 1 cm por década a partir de entre los 40 y 50 años), que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea y la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. Las afecciones ósteo artrósicas de diversas articulaciones son prácticamente constantes y deterioran considerablemente la calidad de vida por los dolores y las deformidades. Las frecuentes caídas se complican muchas veces con fracturas de cadera, costilla, pelvis, columna o muñeca. El riesgo de caídas aumenta con el uso de psico-

✔ Sistema

nervioso. El cerebro sufre una atrofia que se traduce en una pérdida de su peso del cerebro de alrededor del 10% entre los 20 y 90 años. Al respecto, el profesor Lerman detalla: “Mediante técnicas de diagnóstico por imágenes, esto se traduce en una disminución del espesor de la corteza cerebral y un aumento del tamaño de los surcos interhemisféricos y de los ventrículos cerebrales.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son el deterioro cognitivo, 25

MEDICINA INTERNA

fármacos, diuréticos, vasodilatadores o beta bloqueantes”, aclara.

✔ Estado

odontológico. El cuidado dental es una de las prioridades de la salud del anciano, aunque, a menudo, es subestimado. “La pérdida de las piezas dentarias y su falta de cuidado afectan la adecuada alimentación y favorecen la aparición de las graves consecuencias de la desnutrición”, advierte.

✔ Órganos de los sentidos. La pérdida

parcial o total de la visión y de la audición interfieren fuertemente en la adaptación social del anciano. Ello le provoca innumerables dificultades en la relación con el mundo y su presencia determina en gran medida el aislamiento social que padece gran número de pacientes de la tercera edad.

✔ Aspectos psicosociales. El deterio-

ro cognitivo, la fragilidad y la inmovilidad hacen que el anciano padezca un alto grado de aislamiento y dependencia. Al respecto, Lerman señala: “Frecuentemente, la familia, el medio social, la comunidad o el sistema de salud no responden o no están en condiciones de cubrir esa necesidad vital.

Estas deficiencias a las que se ve afectado el anciano son alunas de las claves del déficit en la satisfacción de esta enorme y creciente demanda médica y social”.

El rol del médico En este panorama tan complejo, el rol del médico resulta sin duda esencial.

“Las características de la entrevista médica son claramente peculiares. Es un hecho paradójico que el tiempo que se suele invertir en una consulta con un anciano sea francamente más breve que el necesario. Generalmente se les presta mayor atención a las personas más jóvenes”, comenta el entrevistado, al tiempo que considera que “la limitación en el tiempo y la 26

paciencia del médico, parecen ser algunas de las razones que explicarían esta paradoja”.

“El deterioro cognitivo del anciano requiere tiempo, claridad y compromiso por parte del profesional –continúa–. Es indispensable invertir minutos para reiterar explicaciones claras y consejos concretos. La polifarmacia habitual es estos pacientes puede provocar interacciones que es preciso

“es una de las situaciones críticas a las que se ve enfrentado el médico, y que debe ser encarada en cada caso individual y de acuerdo con el círculo familiar, cuando ello sea posible”.

El doctor Lerman se remite al geriatra inglés Bernard Isaacs, quien sostiene que deben considerarse los “gigantes de la geriatría”, que son los siguientes: ■ ■

“A veces, la edad del calendario no coincide con la de la biología, dado que hay una amplia variabilidad interindividual, y existen ‘jóvenes de 80 y viejos de 60 años’”.

■ ■

Fragilidad.

Inmovilidad.

Deterioro cognitivo.

Incontinencia.

Para el entrevistado, “hasta el momento, los cuidados y los servicios médicos ofrecidos a los ancianos no alcanzaron el protagonismo necesario en la comunidad, y su calidad es, en muchos casos, cuestionable y deficiente”.

Ello se acompaña, pese a la importancia de la temática, “de desinterés y desvalorización de la formación académica en Geriatría y Gerontología.

Una prueba clara de esto es, por ejemplo, la ausencia de una adecuada formación en pregrado de la Medicina Geriátrica”, opina el profesional.

En el Clínicas examinar cuidadosamente. Estos pacientes suelen ser asistidos por diversos profesionales de la salud, por lo que es preciso elaborar y mantener actualizada la administración de la medicación, que deberá verificarse en cada encuentro. Se debe preguntar a los pacientes por el posible uso de medicaciones de venta libre o suplementos e investigar olvidos o duplicaciones de prescripciones”.

La toma de decisiones Si bien es cierto que el objetivo de la medicina es promover tanto “la cantidad como la calidad de la vida”, en ocasiones se plantea el dilema ético de tomar decisiones que pueden priorizar una por sobre la otra. Según el doctor Lerman, el planteo de esta cuestión

El cardiólogo resalta que el Hospital de Clínicas José de San Martín “es un tradicional centro universitario de asistencia, docencia e investigación que abarca todas las áreas de la Medicina”.

Por otra parte, “una proporción substancial de la población a la cual sirve está compuesta por ancianos y es uno de los principales prestadores de PAMI. Dado que en él no existe un área especifica y orgánicamente estructurada destinada a la atención de dicha población, se consideró necesario implementar un Programa de Geriatría y Gerontología dependiente del Departamento de Medicina. En una segunda etapa se organizará una Carrera de posgrado de especialización en Geriatra y Gerontología”, anuncia el profesor Lerman a modo de conclusión. ■

27

MEDICINA INTERNA

Infectología y Medicina interna Las enfermedades infecciosas asociadas al cuidado de la salud es uno de los tres temas centrales del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. Aquí, la Dra. María Beatriz Lasala, anticipa algunas de las actividades más destacadas que se desarrollarán durante la sesión respectiva.

I

“

nfecciones asociadas al cuidado de la salud” es uno de los tres temas eje del 14.º Congreso Internacional del Hospital de Clínicas José de San Martín (los otros son: “Enfermedad renal crónica, la epidemia del Siglo XXI” y “Envejecimiento, desafíos y decisiones”). Entrevistada por Prescribe, la doctora María Beatriz Lasala profesora adjunta de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y una de las coordinadoras del tema, señaló que “el Comité Científico del Congreso decidió incorporar esta problemática como tema central porque evaluó el profundo interés que esta rama de la infectología suscita en todo el equipo de salud. Se tuvo en cuenta que el desarrollo de la medicina y de las diferentes modalidades actuales de atención de los pacientes, obligan a optimizar la calidad de atención médica en todos los escenarios en los que se prestan cuidados; sin descuidar, como acción especular, la protección al equipo de salud”.

Ante la consulta, la entrevistada respondió que las infecciones hospitalarias forman parte de las infecciones asociadas a los cuidados de la salud, las que exceden el ámbito, hospitalario. “Se debe aclarar, agregó, que dentro de la denominación universal de infecciones asociadas a los cuidados de la salud, está incluida la infección hospitalaria con sus tradicionales y evolucionados principios de vigilancia, prevención y control de las infecciones y calidad de atención médica, en todos sus aspectos”.

28

En este marco, ¿las infecciones son un marcador de la calidad de la atención que se brinda? Ante este requerimiento, la doctora Lasala respondió afirmativamente: “Sí, las acciones de vigilancia, prevención y control de las infecciones son trascendentes en la elevación a la práctica de los conceptos de seguridad en el cuidado de los pacientes, si bien estos conceptos son más abarcadores y se refieren a todos los procedimientos relacionados con la salud y la enfermedad, y persiguen como objetivo primordial la disminución de los errores a la mínima expresión posible”.

“Es así –continuó la profesional– que hace más de una década se analizan todos los aspectos de las infecciones que se producen en todos los escenarios donde se brinda atención médica.

Se han evaluado las nuevas problemáticas, se les ha dado una mirada diferente a las problemáticas ya conocidas, y se han desarrollado nuevas pau-

“... las acciones de vigilancia, prevención y control de las infecciones son trascendentes en la elevación a la práctica de los conceptos de seguridad en el cuidado de los pacientes”.

tas preventivas, diagnósticas y terapéuticas. Asimismo, se ha abordado, cada vez más profundamente, la problemática de la resistencia a los antimicrobianos y las medidas que deben adoptarse en cada área y en forma global para tratar de controlar este verdadero flagelo de origen multicausal que atenta de manera decidida contra el accionar beneficioso de la correcta indicación del antimicrobiano”.

Además, destaca que el Comité Científico consideró, para su inclusión, “que esta temática está entretejida con todo el accionar médico, y de allí el enorme interés que suscita en aquellos en los que la mejor práctica y la práctica médica segura para el paciente y para el equipo de salud, son esenciales”.

En cuanto a los temas que serán desarrollados en las diferentes sesiones del 17 de agosto, anticipó que, durante el transcurso del tema central se abordarán ítems tales como “la situación en la Argentina (legislación, infecciones más frecuentes, blancos a elegir, etcétera); la factibilidad de la aplicación de las medidas preventivas en los países desarrollados y en aquellos que se encuentran en vías de desarrollo; su implementación en las unidades críticas y la experiencia en el Hospital de Clínicas; la protección del personal, y, mediante casos clínicos interactivos, la aplicación e integración de los conceptos expuestos durante toda la jornada”.

Medidas de prevención Según explicó la doctora Lasala, las medidas más importantes en la pre-

MEDICINA INTERNA

respecto, la entrevistada señala que “microbiólogos e infectólogos tratarán de definir la mejor práctica en el diagnóstico y tratamiento de algunas enfermedades infecciosas emergentes y tradicionales, a través de una sesión de posiciones contrapuestas”.

vención de estas infecciones son “la adherencia a las precauciones estándares de las que la higiene de manos es el procedimiento más barato, efectivo e insoslayable, asociadas a una adecuada política de aislamientos y al cumplimiento estricto de las guías de procedimientos”. En este aspecto, aclaró que la gran preocupación no son las guías relacionadas con estos temas, dado que existen múltiples, sino “su implementación efectiva y la comprensión de su utilidad por parte del equipo de salud y de la comunidad toda”.

En el desarrollo crítico de estos temas acompañará a los especialista argentinos, el doctor Robert Weinstein, profesor de Medicina, jefe de la División Enfermedades Infecciosas del Stroger Hospital of Cook County, Rush University de Chicago, expresidente de la SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America), ex miembro de la HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) y consultor científico actual del CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades), “quien está avalado no solo por sus posiciones académicas sino también por sus múltiples publicaciones”, resaltó la profesional.

VIH/sida La infección por VIH es una problemática que nunca está ausente en los Congresos del Hospital de Clínicas.

En esta ocasión se efectuará una mesa redonda de la cual participarán el director de la Dirección Nacional de SIDA y ETS, doctor Carlos Falistoco, quien expondrá la visión actual desde el Ministerio de Salud; el profesor Robert Weinstein, quien se referirá a su experiencia en los Estados Unidos; y médicos infectólogos y clínicos del Hospital del Clínicas, quienes aportarán la mirada especializada y clínica de la enfermedad”.

Asimismo, el profesor Weinstein desarrollará en una conferencia la ya mencionada temática en relación con la resistencia a los antimicrobianos y los modos de controlar este fenómeno en todos los escenarios de la atención médica.

Dra. María Beatriz Lasala

“La intención de esta actividad es transmitir la necesidad del compromiso dinámico y actualizado de todos los niveles en el control de la epidemia VIH/sida y en su mejor abordaje clínico”, agregó la doctora Lasala. Y añadió que el gran desafío actual en relación con la infección por VIH “es reducir la elevada proporción de pacientes infectados que desconocen su condición, ampliar la indicación terapéutica para lograr el control de la epidemia y la mejora clínica y pronóstica de los pacientes, mejorar la calidad de la atención médica y reducir la pérdida de seguimiento de los enfermos”.

Por otra parte, y no menos trascendente, “es la participación de la comunidad en la lucha contra el VIH/ sida y contra todas las enfermedades transmisibles en las cuales la pobreza y la educación deficitaria o ausente cumplen un rol esencial”.

Otros temas infectológicos también tendrán un espacio destacado en el congreso de Medicina Interna. Al

Tampoco faltarán el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones virales que, tal como indica el título de la actividad propuesta, constituyen “un verdadero desafío para el clínico y una temática en continuo desarrollo que nos sorprende y enseña permanentemente”.

“Si se analizan los temas infectológicos incluidos en el congreso, podrá observarse que la prevención es un aspecto primordial en cada uno de ellos”, subrayó la médica infectóloga. Sin embargo, añadió, “podríamos recortar específicamente el relacionado con la prevención de las infecciones en el paciente con compromiso de la inmunidad no dependiente de la infección por VIH que se relaciona con las enfermedades oncológicas, hematológicas, con los nuevos tratamientos dirigidos a las enfermedades reumáticas y autoinmunes, a los trasplantes de órganos sólidos y de médula ósea, entre otros”.

Finalmente, en relación con lo preventivo, la doctora Lasala destacó la importancia fundamental de “la mesa redonda referida a inmunizaciones, en la cual serán tratadas las nuevas vacunas y las tradicionales con una doble visión, la del infectólogo y la del médico de familia”. ■ 29

MEDICINA INTERNA

La formación del internista En esta nota, el Dr. Roberto Cataldi Amatriain, con una amplia trayectoria en asistencia y en la formación médica, se refiere justamente a esta última. Además, reflexiona sobre varios aspectos de la Medicina Interna.

E

l doctor Roberto M. Cataldi Amatriain, profesor titular de Medicina Interna, secretario general del International College of Internal Medicine y presidente de la Academia Argentina de Ética en Medicina, dialogó con Prescribe sobre la formación del médico internista en nuestro país. “Los internistas, en nuestro país, se forman de diferentes maneras y, muchas veces como pueden”, reconoce. Y señala que “los maestros clínicos, en su gran mayoría han desaparecido, quedan muy pocos.

La residencia continúa siendo el programa de formación más recomendable, pero tiene grandes altibajos, no pocos mitos, y no es infrecuente que se relegue la formación integral de los médicos en aras de la rentabilidad económica de la institución”. E interroga: “¿No es llamativo que hoy casi todas las instituciones de salud pretenden contar con residencias médicas?, ¿será que de pronto surgió la vocación y la preocupación por mejorar la formación médica?”

Para el doctor Cataldi, es fundamental que los médicos jóvenes prioricen la formación: “Se los recomiendo, si bien es cierto que el factor económico no se puede ignorar”, admite. Y agrega: “A mis residentes siempre les digo que una formación básica en Medicina Interna (MI) demanda los primeros cinco años del posgrado, sometiéndose a un entrenamiento práctico intensivo en un hospital, que debe ser supervisado por un formador acreditado, y donde debe haber mucha lectura complementaria. Para mí, es una etapa de inmersión”, subraya.

Consultado sobre las diferencias existentes en la formación del internista 30

con respecto a Europa y los Estados Unidos, responde que “Europa y los Estados Unidos tienen tradiciones clínicas diferentes. En los Estados Unidos siempre prevaleció el imperativo tecnológico. Y hoy Europa también sigue ese camino. Lo que sucede es que la Medicina Interna nació en Alemania, las grandes corrientes del pensamiento clínico fueron concebidas en el viejo continente, y las más importantes escuelas médicas de la antigüedad, la edad media y la modernidad hay que buscarlas allí”.

“Claro que la situación ha variado en todas partes –continúa–, al punto que en la actualidad podemos observar un creciente malestar en la relación médico-paciente, un autonomismo extremo, una litigiosidad indebida, una medicina defensiva, y muchos otros factores que complican la situación asistencial. En materia de educación médica, el mercado ha metido una cuña poderosa, que no ayuda precisamente a lograr una formación amplia e integral. Existe una tendencia creciente a privilegiar el uso de la tecnología de punta, que, sin duda, es una parte fundamental del ‘negocio de la salud’, en desmedro de la anamnesis, el examen físico prolijo y la confección de una buena historia clínica”, detalla.

La MI y los médicos jóvenes Acerca de si la Medicina Interna ejerce hoy en día un atractivo para los médicos recién recibidos o en formación, el entrevistado considera que, “más que de un atractivo, yo hablaría de un desafío”. En efecto, “algunos

médicos recién recibidos me han comentado que no se atreven a seguir esta especialidad por lo que ella exige; otros que si bien les atrae, carecen de perfil. En general, los que se deciden por la Medicina Interna tienen otra visión de la medicina. Lo cierto es que el camino que se debe transitar es largo, complejo, y demanda mucho esfuerzo personal”.

Por otra parte, agrega el profesional, “están los que primero quieren formarse en esta especialidad y luego encaminarse a una segunda especialidad clínica, para, finalmente, abandonar la práctica de la Medicina Interna.

Pero también están los que mantienen el ejercicio de ambas”. Y comenta que, en su caso, se graduó como neumonólogo y gastroenterólogo en la Universidad Complutense de Madrid, y nunca abandonó la Medicina Interna. “No me parece conveniente que se haga la diferenciación entre la Medicina Interna General y la especializada. La Medicina Interna es la Medicina Interna, no compliquemos inútilmente las cosas”, enfatiza.

La función del internista Hoy en día se percibe una cierta ausencia de consenso en lo que concierne a esta cuestión. El doctor Cataldi asiente, y opina que “obedece a que no siempre quienes ocupan jefaturas de servicio, cargos en sociedades de la especialidad o liderazgos académicos, tienen claramente definido qué es ser internista, y confunden la especialidad con la Clínica General o la Medicina de Familia. Ser internista –subraya– no es igual a ser ‘practitioner’, si bien

31

MEDICINA INTERNA

coinciden en muchas cosas. Esto termina perjudicándonos a los internistas”.

Además, aclara que “el internista no ejerce la Pediatría y tampoco la Tocoginecología. La Medicina Interna nació como medicina del adulto, por eso es incorrecto hablar de Medicina Interna en Pediatría. La Pediatría es una especialidad definida, autosuficiente, que no necesita del rótulo Medicina Interna. Hace tiempo, en estas páginas y desde el International College of Internal Medicine (ICIM), con mi amigo el profesor Ciril Rozman, de Barcelona (probablemente el internista vivo de mayor prestigio), hemos especificado claramente sus características. La Medicina Interna es, en última instancia, la medicina de la complejidad clínica, hace pie firme donde se entrecruzan las especialidades clínicas (medicina de fronteras), tiende puentes entre las especialidades (función pontificia) y, su santuario reside en el hospital”, concluye al respecto.

Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain

del tiempo. Para un internista con sólida formación, no es sencillo incorporar las nuevas técnicas procedimentales, pero es necesario hacerlo; lo mismo sucede con las nuevas teorías, informaciones y referencias bibliográficas confiables. La actualización es un imperativo ético, aunque a veces se utiliza como coartada para camuflar los déficits formativos, y esto se da en algunos médicos jóvenes”, advierte.

La evolución de la MI “Es preciso aclarar que la evolución médica no implica un simple cambio”, advierte el profesional. Y explica que el progreso científico y tecnológico desarrollado en las últimas décadas “es asombroso y nos abre expectativas insospechadas. La nanotecnología nos llevará más allá de la biología y los ‘nanobots’, basados en la informática (lo suficientemente pequeños para viajar por el sistema circulatorio) podrían reparar el ADN. Hoy se trabaja para copiar el cerebro humano, imitar su funcionamiento y crear una inteligencia artificial avanzada, pues, los circuitos electrónicos son más rápidos que las neuronas. Todo esto tendrá una gran repercusión en la medicina dentro de unos años”.

De todas maneras, aclara que lo expuesto “no debe significar el menosprecio del conocimiento anterior, sobre todo el que ha superado la prueba 32

Y sostiene: “Los internistas debemos prepararnos para la medicina que se avecina, que en muchos aspectos diferirá de la medicina que aprendimos en la facultad. En fin, el avance tecnológico, sin duda tan necesario, nos conduce al concepto de que el hombre sano es el insuficientemente estudiado…”.

Nuevos proyectos El doctor Cataldi siempre se encuentra involucrado en proyectos asistenciales y docentes. Respecto de los actuales, comenta que, “además de la medicina interna, tengo también como líneas de trabajo la educación médica de pre- y posgrado, y la bioética clínica. He dedicado buena parte de mi vida a la asistencia de pacientes y a la formación de camadas de médicos. Tengo discípulos esparcidos por el mundo, quienes de tanto en tanto se comunican conmigo, lo que me gratifica mucho”.

En la actualidad, participa de proyectos con grupos de Brasil, los Estados Unidos, España, Gran Bretaña, Francia Alemania, Italia, Austria, Polonia, Líbano: “Ello me permite desplegar una mirada diferente, y, a su vez, ejercitar una crítica constructiva. Me interesan los trabajos y las actividades en equipo y con médicos de otras latitudes, porque la experiencia resulta muy enriquecedora, no solo desde el punto de vista médico, sino también desde lo humano y lo cultural.

Estamos en el mundo de la performance y la verdadera cuestión es saber cuál es la performance de la medicina en general y la Medicina Interna en particular”.

La recomendación para un médico recién graduado, señala, sería, “en primer lugar, que concurra todos los días al hospital, que procure aprender de los pacientes, que desarrolle una mirada crítica y responsable sobre lo que es, lo que hace, lo que pretende hacer o a dónde pretende llegar. El ejercicio de la medicina asistencial implica un profundo respeto por el otro”, subraya. Y agrega que “todo médico, cada tanto, debe hacer un alto en el camino u hoja de ruta para reflexionar. La reflexión nos acerca a la ética y nos humaniza. También recomiendo ampliar la visión cultural, por aquel refrán que nos decían cuando éramos alumnos de que, quien solo sabe medicina, ni siquiera sabe medicina. Es importante hacerse de una cultura general, leer buenos libros de narrativa, filosofía, sociología e historia. También es importante manejarse con otros idiomas, no solo el inglés, porque el aprendizaje de otro idioma nos sumerge en otro mundo cultural. Yo procuro leer en inglés, francés, italiano y portugués. Y no hay que olvidar los hobbies (son muy importantes), viajar por el mundo y procurar tener buenos amigos. La vida es muy corta y debemos vivirla en todas sus dimensiones”, concluye el doctor Cataldi. ■

MEDICINA INTERNA

Enfermedad Renal Crónica Será uno de los temas eje en el marco del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas, que se realizará en agosto, en Buenos Aires. Aquí, la Dra. Alicia Marini explica las razones de la elección y se refiere a diferentes aspectos de la enfermedad.

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) será uno de los temas centrales del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna que organiza el Hospital de Clínicas “José de San Martín” (ver nota aparte). Respecto de las razones de su elección, la doctora Alicia Marini, jefa del Servicio de Nefrología de la institución, señala que “la ERC es un problema de salud pública importante a nivel mundial, como muestran distintos estudios, a tal punto que se la ha llamado la epidemia del siglo XXI, por su elevada incidencia y prevalencia entre la población mundial”.

“Su presencia –agrega– se ha relacionado con un riesgo elevado de insuficiencia renal crónica terminal y enfermedad cardiovascular. La ERC representa un factor de riesgo cardiovascular independiente y aditivo, con aumento de la mortalidad cardiovascular a medida que avanza la enfermedad”.

En los últimos 10 años, se duplicó la cantidad de pacientes que requieren diálisis, con la consiguiente carga de morbilidad, deterioro de la calidad de vida, y costos crecientes de atención.

“El crecimiento de las enfermedades cardiovasculares, responsables del 60% de muertes en el mundo, el envejecimiento de la población, el aumento de la diabetes, la obesidad y el sedentarismo, son factores íntimamente relacionados con esta epidemia”, advierte la profesional.

Consultada sobre si en el pasado no se la conocía o no se la diagnosticaba oportunamente, responde: “Quizás no se conocían con precisión datos epidemiológicos, y lo que ha cambiado es la importancia de la detección precoz en determinadas poblaciones y el conoci-

miento de los principales factores de riesgo”.

Qué es la ERC De acuerdo con los criterios de la Fundación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), institución avalada por la International Society of Nephrology, se entiende por ERC la presencia de daño renal por un período mayor a tres meses, evidenciado por alteraciones de la función renal (un volumen de filtrado glomerular VFG- estimado o medido < 60 mL/ min/1,73 m2) o presencia de marcadores de daño renal (anormalidades del sedimento urinario), o anormalidades estructurales detectadas por medio de estudios por imágenes o biopsia que documente anormalidades Según explica la doctora Marini, su prevalencia a nivel mundial es del 11% en los individuos mayores de 20 años. A través de diferentes estudios regionales, “se presume que la prevalencia es la misma en nuestro medio.

Afecta fundamentalmente a pacientes hipertensos, diabéticos, a aquellos que Dra. Alicia Marini

han tenido alguna enfermedad renal o antecedentes familiares de esta patología, a los enfermos vasculares y a los individuos mayores de 65 años”.

Los resultados de la Semana del Riñón realizada en 2011 en el Hospital de Clínicas, permitieron identificar una cifra elevada de individuos (76.5%) con uno o más factores de riesgo. “Los más prevalentes fueron hipertensión arterial, en el 46,2%; alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono (hiperglucemia y/o diabetes establecida) en el 27,2%; y albuminuria en el 12,6%”, especifica la entrevistada. Por otra parte, “el 63,9% presentó sobrepeso u obesidad con un índice de masa corporal IMC>25. Dentro de los pacientes con factores de riesgo, la edad promedio fue de 62±20 años con un 43.7% mayores de 65 años”. Y agrega que, adicionalmente, fue detectado un alto porcentaje de la población (28,9%) que desconocía su patología al momento del estudio, lo que posibilitó iniciar un seguimiento especializado.

Es importante diagnosticar la ERC precozmente, en etapas tempranas cuando aún no tiene síntomas. Consultada al respecto, la doctora Marini responde que, para que esto sea posible, el médico clínico “debe tener en cuenta que la Enfermedad Renal Crónica, en sus primeras etapas, es asintomática; que hay poblaciones en riesgo de padecerla, y que puede ser detectada con simples pruebas de laboratorio”. Y aclara que estas pruebas son las siguientes: 1. Búsqueda de proteinuria/albuminuria en orina aislada.

2. Estimación de la función renal a través de ecuaciones que tienen en 33

MEDICINA INTERNA

cuenta el valor de creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza, como el MDRD4.

La entrevistada destaca que, en el Hospital de Clínicas, existe un Consultorio de ERC, dirigido por el doctor Javier Robaina, donde se realiza el cuidado integral del paciente con esta enfermedad, y donde son aplicadas diferentes estrategias para evitar o disminuir su progresión.

Cuando no se la diagnostica tempranamente, “en algunos casos puede evolucionar a etapas avanzadas; en estos casos requiere terapias de sustitución de la función renal, como la hemodiálisis, diálisis peritoneal y el trasplante renal”.

En el mundo, y nuestro país no es la excepción, las principales causas de Enfermedad Renal Crónica son la diabetes y la hipertensión arterial, “con una prevalencia en ellas de insuficiencia renal que alcanza cifras del 35% al 40%.

Y la nefropatía diabética es la primera causa de nuevos ingresos a diálisis crónica”, informa la especialista.

La ERC en el Congreso En el marco del Congreso de Medicina Interna del Hospital de Clínicas se le asignó especial importancia al incorporarla como uno de los temas centrales. Al respecto, la doctora Marini adelanta que será tratada el jueves 16 de agosto en tres mesas redondas, donde serán desarrollados los siguientes aspectos: ✔ Definir la Enfermedad Renal Crónica (ERC) y conocer la magnitud del problema en la Argentina y en el mundo. ✔ Identificar las poblaciones con mayor riego de desarrollar ERC. ✔ Valorar aquellos elementos que permiten un diagnóstico precoz en el consultorio del médico clínico y en atención primaria.

34

✔ ¿Cómo estimar la función renal? ✔ Identificar los factores implicados en la progresión de la ERC, sus manifestaciones clínicas y el riesgo cardiovascular asociado. ✔ Establecer estrategias adecuadas de nefroprotección (farmacológicas y no farmacológicas) para evitar o retrasar la necesidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS). ✔ Recomendaciones para un manejo terapéutico integral en el consultorio clínico. ¿Cuándo derivar al nefrólogo?, ¿Cuándo indicar TRS?, ¿Cuál?

Las actividades estarán coordinadas por la doctora Alicia Marini y el doctor Damián Contardo, y participarán en calidad de disertantes, los doctores Javier Robaina, Carlos Forlano, Alberto Alles y Matías Abuchanab. Además, “invitamos al doctor Víctor Lorenzo Sellares, destacadísimo nefrólogo del Hospital Universitario de Tenerife, Canarias, España, quien dictará las conferencias: “Factores de riesgo y progresión de la ERC” y “La Enfermedad Renal Terminal Asociada a Diabetes: Un problema de Salud Pública, de elevado sufrimiento humano y alto coste económico”.

A modo de conclusión, la profesional resalta la existencia de consensos y guías de tratamiento dirigidas a médicos de atención primaria, y enumera sus principales recomendaciones: ❍ El manejo de los pacientes con enfermedad renal precoz debe realizarse en forma coordinada entre el médico de atención primaria y el nefrólogo. ❍ Se recomienda que todo paciente con sospecha de daño renal o FG < 60 ml/min/1.73 m2 SC sea referido al nefrólogo para una consulta inicial. ❍ El control de los factores de riesgo cardiovasculares es la maniobra más efectiva para prevenir la enfermedad renal y su progresión.

❍ Los pacientes hipertensos deben tener niveles de presión arterial (PA) < 140/90 mmHg. ❍ Los pacientes diabéticos, los que presentan dos o más factores de riesgo cardiovascular, o aquellos que han sufrido un evento cardiovascular, deben tener niveles de PA < 130/80 mmHg. ❍ Los pacientes que presentan proteinuria < 1g/día deben tener niveles de PA < 130/80 mmHg, y los pacientes que presentan proteinuria >1g/día deben tener niveles de PA < 125/75 mmHg. ❍ Los pacientes diabéticos deben tener niveles de hemoglobina glicosilada < de 7%. ❍ Los pacientes dislipidémicos con enfermedad renal deben tener niveles de colesterol LDL < 100 mg/ dl. Se recomienda el uso de estatinas. ❍ Aconsejar que los pacientes dejen de fumar. ❍ La detección precoz de proteinuria es un objetivo fundamental para diagnosticar la enfermedad renal en etapas tempranas. ❍ La disminución de la proteinuria es un objetivo terapéutico fundamental para disminuir la progresión de la enfermedad. ❍ Recomendar la actividad física moderada para disminuir su riesgo cardiovascular. ❍ Los pacientes que presentan una circunferencia de cintura > 94 cm en hombres y > 80 cm en mujeres, deben recibir tratamiento para reducción de peso. ❍ Se recomienda que los pacientes con daño renal y proteinuria o albuminuria positivas reciban IECA, sean hipertensos o no. ❍ En caso de contraindicaciones o efectos adversos de los IECA, deben indicarse fármacos antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) o sartenes. ❍ Evitar nefrotóxicos como antibióticos, AINE y sustancias de contraste IV. ■

35

MEDICINA INTERNA

Osteopatías médicas 2012 Es el tema que desarrollará la División Endocrinología del Hospital de Clínicas en el marco del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna que organiza cada dos años, y que en 2012, se realizará en agosto. La Prof. Dra. Graciela Arébalo de Cross nos anticipa las principales actividades y aporta datos acerca de las osteoporosis, en la mujer y en el varón.

L

a profesora doctora Graciela E. Arébalo de Cross, jefa de la División Endocrinología del Hospital de Clínicas, anticipó a Prescribe algunos aspectos de la actividad que esta División llevará a cabo en el marco del 14.º Congreso Internacional de Medicina Interna organizado por dicho hospital. “La actividad de la División está organizada en núcleos temáticos que abarcan las subespecialidades de la Endocrinología, con un concepto fundamentalmente docente y de investigación”, explica. Y especifica que “una de ellas es la Sección Osteopatías Médicas, un grupo dinámico de conformación original, donde convergen profesionales de diferentes disciplinas que tienen en común su interés por la investigación básica y clínica en fisiología y patología ósea. Es un honor para mí contar con tan distinguidos integrantes, y un deber ofrecer a la comunidad médica esta oportunidad para conocerlos y discutir con ellos tópicos de tanta actualidad”, resalta.

La División participa activamente en la organización de este encuentro científico internacional, y este año, de un modo particular, a través de la organización del Curso Precongreso, “Osteopatías médicas 2012: Aportes para el clínico de cabecera”, que se desarrollará el 14 de agosto, en el Hotel Sheraton Retiro, entre las 8:30 y las 17:30.

“Consideramos que hay novedades y controversias de sumo interés para la Clínica Médica, que esta especialidad integra. En el intercambio de opiniones constante que se desarrolla en la actividad asistencial y académica diaria del hospital, surgieron evidentes los nú36

cleos temáticos que constituyen el contenido del curso”.

“Osteoporosis, diagnóstico, factores de riesgo y tratamiento actual”, será uno de los temas desarrollado por referentes nacionales e internacionales en la materia, miembros de la División. Además, se presentarán los conferencistas invitados al curso. Uno de ellos, el ingeniero agrónomo Ricardo Weill, coordinador del Comité de Alimentos Funcionales del ILSI (International Life Sciences Institute) y vocal de la Comisión Directiva ILSI Argentina, quien se explayará sobre “Desarrollo de alimentos fortificados como estrategia de prevención de la osteoporosis”. En tanto, la doctora Marize Lazaretti Castro, experta en patología mineral y Vitamina D, de la Universidad de San Pablo, Brasil, expondrá sobre “Acciones extraóseas de la Vitamina D - Nivel óptimo: Recomendaciones”. Además, ambos disertantes, se encontrarán, en

“En la actualidad, la falta de conciencia sobre la osteoporosis masculina y el consiguiente riesgo de fracturas es similar a la falta de conciencia que había en relación con las mujeres hace 50 años”.

un horario central, en una mesa de intercambio de opiniones, dispuestos a debatir con los colegas asistentes al curso respecto de estas cuestiones.

“Luego del almuerzo, redoblamos la apuesta y nos concentraremos en la evaluación de situaciones clínicas que cursan con hipercalcemia. En acuerdo con las Divisiones de Urología y Nefrología, presentaremos el ‘Programa Litiasis Renal’, con recomendaciones para la evaluación metabólica, indicación de litotricia y normas de seguimiento del paciente afectado”, adelanta la doctora Cross. Y agrega que, para el cierre, está prevista “la conjunción de temas endocrinológicos y clínicos, hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia maligna”.

Consultada acerca de las osteopatías médicas más frecuentes y las más preocupantes, la profesional responde que los temas de mayor prevalencia e interés son la osteoporosis posmenopáusica, el déficit de vitamina D y las alteraciones metabólicas del control del calcio, que incluyen el hiperparatiroidismo primario, secundario o terciario, y la hipercalcemia maligna.

Están imbricados –explica– y es importante que, frente al diagnóstico de osteoporosis, litiasis renal o fractura vinculable con factores metabólicos, se pueda llegar al correcto diagnóstico de la enfermedad de base para evitar iatrogenia. Según las características y el modo de presentación –continúa–, la primera consulta puede llegar a colegas alejados de la comprensión del complejo mecanismo de control del metabolismo óseo, lo cual puede retrasar la evolución, o directamente entorpecer la resolución del cuadro clínico”.

MEDICINA INTERNA

relación con la fractura de cadera, la más grave, los autores del trabajo mencionado refieren como otros factores de riesgo los siguientes:

Una epidemia silenciosa Como tal se considera la osteoporosis, que es “la pérdida de la masa ósea con deterioro microarquitectónico, lo que hace el hueso más frágil y aumenta el riesgo de fractura”, explica la doctora Arébalo de Cross.

Y agrega: “Naturalmente, su prevalencia aumenta con la edad, y, en el caso de la mujer, se incrementa significativamente en el climaterio y la posmenopausia”.

Además, “hay que destacar que esta ‘epidemia silenciosa’ también afecta a los hombres. En la actualidad, la falta de conciencia sobre la osteoporosis masculina y el consiguiente riesgo de fracturas es similar a la falta de conciencia que había en relación con las mujeres hace 50 años. Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco varones mayores de 50 años sufrirán fracturas por osteoporosis.

Datos nacionales Respecto de este tema, la entrevistada resalta que “dos muy queridos endocrinólogos argentinos, los doctores Rodolfo Spivacow y Ariel Sánchez, publicaron una revisión muy interesante con datos de la problemática en la Argentina”. Se trata ‘Epidemiology, costos and burden of osteoporosisin Argentina, 2009. Arch Osteoporos DOI 10.1007/s11657-0100038-4’, cuyos datos más salientes son: ✔ Hay osteoporosis en 1/3 mujeres > 50 años. ✔ 16% con fracturas vertebrales. ✔ Se observan > 34.000 fracturas de cadera / año en mujeres > 50 años, lo que significa un estimado de 90 fracturas por día. ✔ El costo estimado en relación con este tema es de U$D 250 000 000/año Y menciona otros datos sobre lo que se tiene conocimiento, en relación con los factores de riesgo para sufrir osteoporosis, que son:

■ ■ ■ ■ ■

Capacidad intelectual disminuida.

Caídas anteriores.

Baja ingesta diaria de calcio.

Déficit de vitamina D. Edad avanzada.

Diagnóstico y tratamiento

Dra. Graciela Arébalo de Cross ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Sexo femenino.

Raza blanca.

Déficit de hormonas sexuales, técnicamente, hipogonadismo.

Bajo índice de masa corporal.

Envejecimiento.

Historia previa de fractura.

Historia familiar de osteoporosis.

Consumo tabaco, alcohol, café.

Sedentarismo.

Tratamiento con glucocorticoides, tiazolidinodionas y anticonvulsivantes, entre otros fármacos.

Por otra parte, y específicamente en

“Mediante esta técnica, se puede determinar si existe pérdida significativa, si se requiere tratamiento, y controlar en el tiempo la respuesta alcanzada”.

En cuanto a la importancia de la densitometría ósea, la especialista señala que se trata del método “más eficaz para confirmar el diagnóstico de osteoporosis y determinar el riesgo de fracturas. Mide, mediante Rx, el contenido mineral óseo del paciente y lo compara con el de la población sana de similares características. Mediante esta técnica, se puede determinar si existe pérdida significativa, si se requiere tratamiento, y controlar en el tiempo la respuesta alcanzada”.

Al ser consultada sobre los tratamientos disponibles en la actualidad y el papel de una alimentación adecuada, la doctora Arébalo de Cross remarca que resulta muy importante una correcta historia clínica que explore acerca de los factores de riesgo mencionados. Y continúa: “La presencia de fracturas ante traumatismos menores, o aun sin ellos, habla de osteoporosis establecida”. Entre los datos que se deben consignar, destaca la anamnesis alimentaria dirigida, “para conocer el aporte dietario de calcio al momento de la consulta y el histórico, que es fundamental.

‘Tomar la leche’, un acto habitual en nuestra infancia en el desayuno y en la merienda, en la actualidad se omite o se reemplaza por alimentos de pobre o nulo valor nutricional”, advierte. En cambio, resalta que hoy en día, “la industria nos provee de alternativas variadas, atractivas, para niños y jóvenes en etapa crítica de 37

MEDICINA INTERNA

formación de la masa ósea. Y para las personas mayores, también existen alimentos fortificados con calcio y vitamina D, bajo contenido de sodio y grasa nociva. De estos temas también nos ocuparemos más detalladamente en el curso del próximo 14 de agosto”, anticipa.

vida de un hombre que sufre una fractura por osteoporosis es mayor que su probabilidad de desarrollar cáncer de próstata”. Al respecto, aporta un cuestionario útil para evaluar el riesgo en hombres, similar al que puede hacerse a mujeres: ●

En cuanto a tratamientos, “existe desde el año pasado una droga nueva contra la osteoporosis, el denosumab, original en su concepción como anticuerpo monoclonal que inhibe al ligando RANK, pero que apunta al mismo objetivo, disminuir la pérdida de la masa ósea. Es mucho más significativo para resolver este verdadero desafío de la Salud Pública apuntar a la prevención”, enfatiza la entrevistada. Por eso, el curso Precongreso está dirigido fundamentalmente a los médicos clínicos y generalistas.

La osteoporosis en el varón Sobre este aspecto, la profesional refiere que “conviene tenerlo en cuenta alrededor de 10 años después que en el caso de las mujeres, es decir después de los 60 años”. Y remarca un dato para tener en cuenta: “El riesgo de

● ● ● ● ● ● ●

¿Sus padres tuvieron fractura de cadera por golpes o caídas leves? ¿Tuvo usted fractura por golpes o caídas leves? ¿Ha tomado corticoides durante más de tres meses? ¿Ha perdido más de 3 cm de altura? ¿Suele beber en exceso, superando los límites establecidos? ¿Fuma más de 20 cigarrillos por día? ¿Tiene diarrea frecuente, causada por celiaquía o E. de Crohn? ¿Experimentó impotencia, falta de libido u otros síntomas por bajos niveles de testosterona?

Alta tecnología y calidad de atención Como se sabe, a partir de marzo de este año, el Hospital de Clínicas cuenta con el Densitómetro Lunar DPX NT, equipamiento nuevo instalado en el Departamento de Imágenes, en la

planta baja del edificio, y cuya gestión operativa depende de la División Endocrinología. La doctora Arébalo de Cross señala que “la prestación es de alta calidad, no solo por el equipamiento de última generación, sino, y principalmente, porque los profesionales comprometidos son los mejores, algunos de ellos pioneros de la práctica en la Argentina”.

“Para acceder al Servicio –aclara–, el paciente consulta al profesional (médico clínico, endocrinólogo, osteópata, ginecólogo, reumatólogo, traumatólogo, etc), quien extenderá la orden médica y especificará la práctica. El paciente reserva turno, concurre con la orden autorizada por su cobertura o con el bono de práctica, y a las 72 horas hábiles recibe el informe”. En este sentido, también es de destacar que el horario de atención es amplio –de 8 a 17, de lunes a viernes. “Es un Servicio en expansión, actualmente.

Está concebido con un concepto de sinergia entre diferentes Departamentos puestos a trabajar en beneficio de los pacientes, con criterio docente y de investigación, como corresponde al Hospital Universitario que nos honra integrar”, relata la entrevistada sin disimular su pasión y entusiasmo. ■

...............................................................................................................................................................

38

..........................................

39

40

MEDICINA INTERNA

Urogeriatría

La cirugía en los adultos mayores, un desafío La Urología es la tercera especialidad consultada, luego de la Cardiología y la Oftalmología. Y casi el 62% de los procedimientos quirúrgicos urológicos se realiza en ancianos. El Dr. Rodolfo Socolovsky describe este panorama y cuáles son los trastornos más frecuentes.

L

a Urogeriatría fue creada como subespecialidad en 1997, por la American Urological Association. Ese mismo año, también fue reconocida como tal en nuestro país. “El profesor doctor Osvaldo Mazza, junto con las autoridades de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), decidió ponerla en marcha a partir de 2009, y me toca a mí la responsabilidad de difundir los conocimientos que debemos adquirir para llevar a cabo las prácticas quirúrgicas -en este caso urológicasen las personas mayores de 75 u 80 años”, informa el doctor Rodolfo Mario Socolovsky, especialista consultor en Urología y médico a cargo del Capítulo Urogeriatría de la SAU. Y continúa: “Debemos aprender de nuestros colegas especialistas en Geriatría, desde la fisiología y fisiopatología que producen la edad avanzada hasta las evaluaciones prequirúrgicas y los cuidados posoperatorios, que no son similares a los de un adulto común”. En este punto, el entrevistado cita como ejemplo que, en la función renal, “podemos observar un descenso de la filtración glomerular de un 10% por año a partir de los 60 años, y, en el aspecto vascular, la presión parcial de oxígeno a nivel arterial respirando aire común, es de 80 mmHg a los 60 años, y es menor de los 60 mmHg a los 80 años”. Y se remite a las palabras de Sir William Osler: El hombre tiene la edad de sus arterias.

El especialista explica que existen mo-

delos de evaluación protocolizados para definir el estado preoperatorio y evaluar la posibilidad de complicaciones, como los siguientes: 1) Capacidad funcional neuromuscular. Respiración espontánea, funcionamiento de miembros superiores e inferiores, capacidad de trasladarse, capacidad de alimentarse e higienizarse).

2) Determinación del estado cognitivo. Los pacientes con alteraciones cognitivas presentan un alto riesgo de delirios durante su internación; se debe evaluar con preguntas sencillas, como, por ejemplo, fecha actual, si recuerda su domicilio actual, ciudad, etc.; nombrarle tres objetos y pedirle al paciente que los repita;

hacerlo escribir su nombre y apellido.

3) Modificaciones metabólicas que pueden encontrarse. “En esta etapa de la existencia debemos investigar hiperinsulinemia, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, diabetes, hipotiroidismo; en conjunto, lo que hoy en día denominamos ‘síndrome metabólico’, y que se da con frecuencia en estos pacientes.

4) Investigar índice de masa corporal. Se considera que por debajo de 18 existe posible desnutrición y por encima de 30, obesidad.

Otro tema que recomienda tener en cuenta es “que la mortalidad en los pacientes desnutridos con pérdida de masa muscular puede ser un 50% más elevada que en las personales más normales. Y también, en ambos extremos la cicatrizacion seguramente será problemática”, advierte.

Por lo expuesto, “cuando recibimos a un paciente mayor de 75 años, en buen estado general, las evaluaciones prequirúrgicas son más profundas en su contenido que si se tratara de una evaluación común. De este modo, debemos considerar las cuestiones antes mencionadas”.

Dr. Rodolfo Socolovsky

“Es útil hacer hincapié en la historia clínica que debe realizarse a los pacientes mayores, que, amén de su patología de base traen consigo el deterioro de los años y sus otras patologías. Por lo tanto, todas deben incluir los siguientes puntos: 41

MEDICINA INTERNA

● ● ● ●

●

Lista de medicamentos y dosis que está recibiendo en ese momento.

Capacidad funcional neuromuscular.

Determinación del estado cognitivo. Índice de superficie corporal para conocer el estado de nutrición del paciente, dado que una persona desnutrida tiene un riesgo importante de complicaciones o muerte.

Evaluación cardiovascular, que incluye ergometría y ecocardiograma.

Según el especialista, la Urología es la tercera especialidad en atender, diagnosticar y tratar enfermedades en adultos mayores, luego de la Cardiología y la Oftalmología. “A partir de aquí comienzan los problemas que observamos habitualmente, y nos encontramos con pacientes que padecen generalmente tumores de la vía urinaria, y trastornos en la micción que requieren

42

su reparación ser sometidos a una cirugía”.

“En los pacientes que conservan una función neuromuscular adecuada –continúa–, que no están desnutridos y se encuentran en buen estado cognitivo, las estadísticas internacionales indican, que la litiasis renal, los tumores de riñón y los tumores de vejiga, presentan una sobrevida bastante similar a la de los adultos”. Aunque, aclara, “no ocurre lo mismo con otro tipo de pacientes”, Algunas de las preguntas que se plantean ante este tipo de consultas son: 1 ¿Es posible extender la vida del paciente si lo operamos?

2 ¿Podemos mejorar su calidad de vida si no podemos pensar en la curación de su afección?

3 ¿Qué capacidad de higiene y conti-

nencia tiene en el momento actual?

4 ¿Qué expectativa de vida podemos tomar en cuenta en base a su patologio urológica y sus comorbilidades?

De lo explicado por el doctor Socolovsky, se deduce que, “es necesario evaluar cuidadosamente el alta del paciente”. En este sentido, subraya que, “de acuerdo con lo expresado anteriormente y debido al aumento del promedio de edad de la población mundial, 10% mayores de 80 años, debemos prepararnos tanto médica como socialmente para atender a nuestros adultos mayores. Esto traerá aparejado, sin dudas, innovaciones médicas y sanitarias que tendrán un costo elevado en el contexto de la seguridad social, y la necesidad de entrenar a las familias en muchos de estos aspectos para que puedan atender a sus mayores”. ■

MEDICINA INTERNA

VIH: Aún se diagnostica tardíamente El Dr. Pedro Cahn advierte en esta entrevista que más del 30% de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados, y resalta que el médico clínico debería ofrecer el test de VIH para, en caso de resultar positivo, iniciar cuanto antes el tratamiento con antirretrovirales, que, además, ha demostrado ser una valiosa herramienta de prevención.

A

31 años del descubrimiento del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dan cuenta de que 35 millones de personas en el mundo se encuentran infectadas. A su vez, la Dirección de Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual (DSyETS), dependiente de la cartera sanitaria nacional, informa que, según estudios estadísticos, en nuestro país hay más de 130.000 personas infectadas, de las cuales alrededor de la mitad desconocen su condición. Y cada año se notifican mil nuevas infecciones, que, se estima, serían muchas más.

Sin embargo, hay motivos para ser optimistas. Según el doctor Pedro Cahn, fundador y presidente de la Fundación Huésped, se está viviendo

“una era sin precedentes en la historia de la lucha contra el sida, por varios motivos. El primero de ellos es que en la actualidad disponemos de drogas que hoy han transformado esta enfermedad en una enfermedad crónica, en la medida que los pacientes tomen la medicación” –aclara–. Y, en segundo lugar, destaca que, a los beneficios ya conocidos de los antirretrovirales, como bajar la carga viral y mejorar el nivel de defensas, por citar algunos ejemplos, se suman otros: “Porque sabemos que los pacientes que inician tratamiento temprano, también reducen su riesgo cardiovascular, el riesgo de desarrollar tumores, de tener enfermedades hepáticas y renales, por ejemplo; de modo que se trata de un beneficio adicional al beneficio clásico de evitar lo que era el cuadro típico de sida con las infecciones, etc.”. En este

Simposio Internacional SIDA 2012 El Fin del sida comienza en 2012. Bajo este lema, se realizará el 11.º Simposio Internacional SIDA 2012 y 1.er Simposio Internacional Hepatitis 2012, organizado por la Fundación Huésped. Este encuentro científico se desarrollará entre el 29 y el 31 de agosto próximo en Buenos Aires, y tendrá como sede el Centro de Convenciones Palais Rouge (Salguero 1433, Ciudad de Buenos Aires).

Entre los temas centrales, sobre los cuales se explayarán y debatirán los más destacados referentes nacionales e internacionales, se destacan los siguientes: ✔ ✔ ✔ ✔

Hacia el fin de la epidemia. Tratamiento y prevención.

Avanzando hacia la cura: La erradicación viral en el horizonte.

Acceso al tratamiento: Desafíos en el marco de la crisis.

HIV-HCV: El doble desafío.

punto es preciso aclarar que quien se encuentra infectado por el VIH no necesariamente desarrollará estas enfermedades, pero su condición sí constituye un factor de riesgo.

El doctor Cahn subraya que “se reduce el riesgo en cuestión en la medida que se comience el tratamiento tempranamente”. Pero, además de esto, hoy en día “sabemos que tenemos una situación particularmente promisoria, y es que tratando a mayor cantidad de personas se reduce la circulación de virus en la comunidad; y en la medida que esto ocurre, también habrá menos infecciones. Y al haber menos infecciones, estamos por primera vez pudiendo plantearnos una situación de control de la epidemia, es decir que se puede controlar la epidemia en la medida que demos tratamiento a todo el mundo”, enfatiza.

Sin embargo, uno de los inconvenientes que en la actualidad impide tratar adecuadamente a algunos pacientes, radica en que se llega tarde al diagnóstico. ¿Por qué? “Porque esperamos que el paciente venga y nos solicite hacerse el análisis”. En este sentido, considera que se podría revertir esta situación si el médico, en su consultorio o en el hospital, le propusiera testearse para VIH, del mismo modo que le propone hacerse una glucemia u otros análisis de sangre. “Tiene que ofrecerle hacerse el test. El paciente tiene que dar su consentimiento porque así lo fija la ley, pero no hay que esperar a que este lo pida, porque todavía estamos llegando muy tarde y más del 30% de los pacientes son 43

MEDICINA INTERNA

diagnosticados en etapas muy avanzadas”, remarca el profesional. Y subraya, que desde la Fundación Huésped se está promoviendo seriamente esta estrategia, en la medida de lo posible.

En cuanto a quiénes se les debería proponer el test para VIH, responde que “cualquier persona sexualmente activa lo amerita”. La edad no constituye un límite, ya que “cada vez tenemos más infectados que pasan largamente los 50 ó 60 años. Se trata de un grupo etario al cual habitualmente no se le solicita este análisis porque el médico no piensa que puede estar infectado por el VIH”.

Tratamiento como prevención Ya existen evidencias suficientes de que si se trata a los pacientes tempranamente, se reduce la transmisión a terceros. “De hecho –refiere el entrevistado– el año pasado fue publicado un estudio, prospectivo, randomizado, donde se tomaron pacientes que no tenían indicación de tratamiento de

acuerdo con las normas en aquel momento; se trataba de parejas serodiscordantes (es decir que uno de sus integrantes no estaba infectado) y se los asignó al azar a recibir tratamiento o a no recibirlo. La tasa de protección fue del 96%, o sea que es superior a cualquier otra estrategia que se pueda discutir”. En otras palabras, el tratamiento con antirretrovirales constituye hoy en día una nueva herramienta de prevención, y de las más efectivas.

Dr. Pedro Cahn

En caso de que el test resultara positivo, “lo primero que se debe hacer es una carga viral, un CD4, estadificar la enfermedad y comenzar el tratamiento lo más temprano posible”, señala. En general, son los médicos infectólogos quienes manejan esta patología en colaboración con los clínicos, ya que la Infectología es una rama de la Medicina Interna.

En efecto, la revista Science, sostuvo, en un artículo publicado el año pasado que: “La principal noticia científica del año fue el ensayo internacional, denominado HPTN 052, que mostró que las personas que toman medicamentos antirretrovirales reducen el riesgo de transmisión heterosexual a sus parejas en un 96%. Y el descubrimiento fue descrito por algunos expertos como un punto de inflexión en la lucha contra el sida, 31 años después de la aparición de la epidemia por primera vez”. ■ http://www.huesped.org.ar

Nuevo test casero detecta el VIH en 20 minutos El gobierno de los Estados Unidos anunció la aprobación de OraQick In-Home HIV Test. Se trata de la primera prueba para la detección del VIH, que podrá ser adquirido sin receta médica y permitirá un diagnóstico en pocos minutos.

La Food & Drugs Administration (FDA) autorizó la comercialización de este nuevo test casero, que puede proporcionar, en apenas 20 a 40 minutos, los resultados del análisis de una muestra de fluido oral tomado de las encías. De todas maneras, el organismo advirtió que un resultado positivo no significa, definitivamente, que la persona esté infectada con el virus que se supone causante del síndrome de inmunodeficiencia humana, y que, por lo tanto, el resultado deberá ser confirmado con un examen realizado por médicos.

Por su parte, la firma OraSure Technologies, fabricante del equipo para el examen, señaló que se trata de “la primera prueba rápida de diagnóstico para una enfermedad infecciosa aprobada por la FDA para su venta sin receta médica”.

44

Los Centros para Control y Prevención de Enfermedades estiman que aproximadamente 240.000 de los más de 1,2 millones de personas portadoras del VIH en los Estados Unidos, desconocen que están infectadas.

La tasa de infección, que creció rápidamente durante la década de 1980, se mantuvo estable en alrededor de 50.000 nuevos casos por año durante las últimas dos décadas.

“La aprobación de OraQuick In-Home HIV Test representa un avance importante en la detección del VIH”, declaró el presidente y director ejecutivo de la empresa farmacéutica, Douglas Michels. Y agregó que, por primera vez “los individuos tendrán acceso a una prueba oral que puede realizarse en la casa y les permitirá conocer su condición en la comodidad de sus hogares para que obtengan referencia (médica) si fuera necesario”.

OraSure comentó que espera que su nuevo producto esté disponible para la compra en octubre en más de 30.000 farmacias y comercios en todo el país y vía internet.

45

46

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

de octubre de 2012 en el Hotel Emperador (Av. Del Libertador 420, Ciudad de Buenos Aires).

Incorporación de Argentia Laboratorios Argentia anunció la incorporación, a su línea osteoarticular, de la distribución, comercialización y promoción de los siguientes medicamentos: Gluco Arrumalon (glucosamina), Gluco Arrumalon Dúo (glucosamina + condroitinsulfato), y Dolo Gluco Arrumalon (glucosamina + meloxicam). En los tres casos, se trata de productos dirigidos al tratamiento de las artrosis.

La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente, especialmente entre personas de edad avanzada, y su prevalencia aumenta con la edad; de este modo, puede llegar a más del 80% luego de los 75 años. Puede afectar cualquier articulación, aunque tiende a producirse en aquellas que se encuentran sometidas a mayor sobrecarga de peso o de movimientos, como, por ejemplo, los dedos de las manos, las caderas y las rodillas. En la columna vertebral, la región cervical y lumbar baja son las más afectadas.

Se trata de una enfermedad crónica degenerativa del cartílago articular, que pierde elasticidad y cuya superficie se va desgastando, agrietando y erosionando progresivamente. La erosión del cartílago condiciona la disminución de su grosor y puede llegar a desaparecer por completo con

el paso del tiempo. Estas modificaciones estructurales del cartílago condicionan la funcionalidad de las articulaciones afectadas; y a ellos se suma la inflamación de la membrana sinovial. Estos cambios son los responsables del dolor y de la dificultad funcional articular características de esta patología.

En la actualidad, existe un conjunto de medidas terapéuticas, farmacológicas y no farmacológicas, que contribuyen a aliviar el dolor, la dificultad funcional y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

A través de la incorporación de la familia GlucoArrumalon, Laboratorios Argentia reafirma su compromiso de seguir construyendo un vademecum integrado por productos efectivos, seguros y confiables, en cada una de las líneas terapéuticas. ■

I Encuentro Latinoamericano de Inmunosupresión en Trasplante Novartis Argentina, con el patrocinio de la Fundación para la Investigación de la Enfermedad Renal (FINAER), la Fundación Argentina de Trasplante de Órganos y Tejidos “Tercer Milenio”, la Sociedad Argentina de Trasplantes y la Sociedad de América Latina y del Caribe de Trasplantes, auspicia el “I Encuentro Latinoamericano de Inmunosupresión en Trasplante”, que se desarrollará los días 26 y 27

Se trata de un encuentro de educación médica cuyo objetivo es la difusión de la información y el intercambio de experiencias, para ofrecerles a los médicos argentinos la posibilidad de estar a la vanguardia en lo que concierne a tratamientos para esta especialidad. Los temas por tratar abarcarán desde la investigación básica al uso clínico de nuevos marcadores para el diagnóstico de la patología asociada al trasplante.

Es de destacar que este encuentro reviste un interés especial, dado que se reunirán en la Argentina personalidades del ámbito de la Investigación Clínica en Trasplante Renal de trascendencia mundial.

Además, contará con la participarán de científicos vinculados con el diagnóstico y el tratamiento de pacientes trasplantados con experiencia en el uso de la tecnología más reciente, y cuyas investigaciones están vinculadas con nuevas terapias para los pacientes con respuestas de rechazo agudo y crónico.

Entre estos científicos se encuentran el Dr. David Rush, MD, FRCPC, FACP, FASN de la Universidad de Manitoba de Winnipeg; el Dr. Hans Sollinger, MD, PhD, FACS de la Universidad de Wisconsin; el Dr. Julio Pascual, MD del Hospital del Mar de Barcelona; el Dr. Martin Zand, MD, PhD. de la Universidad de Rochester de Nueva York; el Dr. Christophe Legendre del Hospital Necker de París y el Dr. Josep Maria Griño del Hospital Bellvitge de Barcelona. ■ Inscripciones vía web: hasta el 25 de octubre en www.jornadastx2012.com.ar.

La inscripción es gratuita y con cupos limitados.

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

47

MEDICINA INTERNA

EPOC

El 70% de los argentinos no está diagnosticado La padece el 10% de la población mayor de 40 años de edad. En la actualidad, se presenta en hombres y mujeres por igual, y cada vez se observa en personas más jóvenes. La falta de tratamiento adecuado puede causar consecuencias graves, e incluso la muerte.

E

n la actualidad, se estima que alrededor del 70% de los argentinos afectados de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), desconocen esta condición. La enfermedad dejó de ser propia de hombres mayores para extenderse también a las mujeres, y, además, aparece cada vez a edades más tempranas, en particular en personas fumadoras. Estos datos fueron aportados por expertos de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) durante la 5.ª Conferencia Internacional sobre Avances en EPOC que tuvo lugar en Buenos Aires.

La EPOC es una alteración inflamatoria crónica del aparato respiratorio ligada al tabaquismo. Es prevenible y tratable. El 85% de los casos se produce en personas que fuman. Es la cuarta causa de muerte a nivel mundial y será la tercera hacia 2020. El doctor Guillermo Menga, jefe

del Departamento Clínico-Quirúrgico del Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”, señaló que “se estima que el 10% de la población mayor de 40 años sufre de EPOC en nuestro país”, y, si bien “antes se consideraba una enfermedad de hombres mayores, ahora se sabe que el 65% de los que la padecen tiene menos de 65 años.

Además, aunque tradicionalmente afectaba a los varones, hoy se encuentra por igual en ambos sexos”.

Un dato preocupante es que en la mayoría de los casos no está diagnosticada. Al respecto, el doctor Federico Daniel Colodenco, jefe del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer” y director de la Carrera de Especialistas en Neumonología de la UBA, indicó que en todo el mundo se repite el fenómeno del subdiagnóstico en la EPOC: “Muchos médicos consideran

Dr. Federico Daniel Colodenco

Dr. Guillermo Menga 48

natural que un fumador tosa o expectore. De allí la popularización de una entidad inexistente llamada ‘tos del fumador’, como algo benigno y sin consecuencias. Pero, en realidad, la tos, la expectoración con o sin disnea, puede ser una oportunidad para diagnosticar precozmente la enfermedad”. Para ello se requiere una espirometría, estudio simple, sencillo y universalmente disponible que permite hacer el diagnóstico adecuado. “La espirometría consiste en respirar a través de una boquilla conectada al espirómetro, para medir la capacidad respiratoria”, aclaró.

El tratamiento adecuado permite mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, y también reducir el número de exacerbaciones y de internaciones. Según el doctor Eduardo Giugno, profesor adjunto de Neumonología y director de la Carrera de Médico Especialista en dicha área de la Facultad de Medicina de la UBA, “el Dr. Eduardo Giugno paciente no tratado integralmente va a estar más sintomático, va a deteriorar su calidad de vida, puede tener mayor riesgo de exacerbaciones y de internaciones, y la mortalidad va a ser más elevada”.

En la actualidad, existen nuevos tratamientos destinados a atacar ciertos meca-

MEDICINA INTERNA

nismos centrales en la enfermedad, tales como la ‘hiperinsuflación’ (inflación excesiva de los pulmones) y la inflamación. Al respecto, el doctor Colodenco señaló que “uno de los grandes problemas de los pacientes que sufren de EPOC es que no pueden vaciar adecuadamente de aire sus pulmones debido a la obstrucción bronquial. Eso los lleva a retener más aire del necesario, lo que hace que estos estén más inflados de lo normal, un fenómeno conocido como ‘hiperinsuflación’. Esta inflación excesiva hace

que el acto de respirar sea mecánicamente más dificultoso”.

En este sentido, el doctor Giugno destacó la acción de los medicamentos denominados broncodilatadores: “La medicación broncodilatadora es central para el manejo de los síntomas en la EPOC, y se prefiere la vía inhalatoria a la oral”. Estas drogas “se pueden indicar según la necesidad o en forma regular para prevenir o reducir síntomas. Los brocodilatadores de acción prolongada (como el

indacaterol), son más convenientes y más efectivos, para producir alivio sintomático que los de acción corta”, remarcó.

Asimismo, “la inflamación de los bronquios y del tejido pulmonar, diferente de aquella que aqueja a los pacientes con asma, es también protagonista central de la enfermedad. Hoy disponemos de medicamentos que afectan más específicamente ese tipo de inflamación”, especificó el doctor Colodenco.■

Avances en el tratamiento En diálogo con Prescribe, el doctor Miguel Ángel Bergna, jefe de Consultorios del Hospital del Tórax Dr. Antonio Cetrángolo de Vicente López y director del Departamento de EPOC de la Asociación Latinoamericana del Tórax, reconoció que actualmente está cambiando el panorama no solo del tratamiento, sino del diagnóstico y comprensión de la EPOC. “Gracias a los estudios de cohorte como el Eclipse y otros, estamos conociendo mejor la enfermedad, su historia natural y sus implicancias terapéuticas. Hemos abandonado los conceptos escépticos de enfermedad fija e inmodificable para aprender que la EPOC mejora si la tratamos y utilizamos técnicas como la rehabilitación, una correcta nutrición, el tratamiento de las comorbilidades y un tratamiento farmacológico adecuado a los síntomas del paciente”.

Con respecto a las novedades en cuanto al tratamiento, señaló que “muchas nuevas drogas se están desarrollando para el manejo farmacológico de la EPOC: corticoides inhalados, broncodilatadores de acción prolongada, de 24 horas; anticolinérgicos e inhibidores de la fosfodiesterasa, entre otros, se encuentran en proceso de aprobación avanzado e investigación clínica. En cuanto a la elección de los fármacos –agregó-, se tiende a considerar no solo la gravedad medida por el FEV1, sino a valorar los síntomas y la evolución de estos en respuesta al tratamiento, y considerar fenotipos individualizados para seleccionar la combinación de drogas apropiada”.

Dr. Miguel A. Bergna

Según el doctor Bergna, quien es además coordinador de la Sección de Inmunología y Enfermedades Obstructivas de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, “los broncodilatadores son el tratamiento principal y fundamental para la EPOC, ya que la limitación crónica al flujo aéreo es lo que define a esta enfermedad. Contamos con broncodilatadores de acción corta, de acción prolongada (12 hs) y de acción ultralarga (24 hs), en dos grupos de drogas broncodilatadoras que son los agonistas b2 y los anticolinérgicos”. Y resaltó que, recientemente fue aprobado en nuestro país el indacaterol, “un broncodilatador de comienzo de acción rápida –dos a cinco minutos- y duración prolongada -24 hs-. Esto provee una mejor adherencia por parte de la persona -punto muy importante ya que es una causa importante de fracaso en el tratamiento de la EPOC-, y una broncodilatación efectiva de 24 horas de duración”.

Y agrega: “También fue aprobado el uso de roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, que tiene indicación en pacientes muy severos, del fenotipo exacerbador frecuente, en los que predomina la bronquitis crónica. Esto, unido a las drogas existentes conforma un arsenal terapéutico en permanente expansión”.

El especialista también remarcó que, al hacer referencia a la EPOC, “es muy importante enfatizar sobre el cese tabáquico, ya que el tabaco es el responsable del 80% de los casos de esta enfermedad, y su cese es la única intervención que disminuye la mortalidad, e impide el deterioro de la función pulmonar y de la progresión de la enfermedad”. Destacó además la importancia del diagnóstico temprano, dado que “esta enfermedad usualmente da síntomas cuando se ha perdido hasta el 50% de la función pulmonar. De modo que diagnosticarla en sus comienzos permitiría tratarla tempranamente”.

49

39

MEDICINA INTERNA

Psoriasis y riesgo cardiovascular Diversos estudios en el mundo confirman la relación entre psoriasis y mayor riesgo cardiovascular. Por qué se produce y cómo prevenirlo son algunos de los temas a los cuales se refiere aquí el Dr. Darío Kivelevitch.

L

a psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta sobre todo la piel, y en algunos casos también las articulaciones, e, incluso, asociarse a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, sobrepeso y otros factores de riesgo cardiovascular.

Afecta aproximadamente al 2% de la población y puede manifestarse a cualquier edad y en ambos sexos.

“La forma más frecuente de presentación es la psoriasis en placas. Se observan placas eritematoescamosas, habitualmente en codos y rodillas, aunque pueden observarse en cualquier parte del cuerpo. Puede haber afectación del cuero cabelludo y presentarse como un caso de caspa rebelde hasta que es evaluado por el dermatólogo”, explica el doctor Darío Kivelevitch, médico clínico y dermatólogo, coordinador del Centro de Psoriasis de la clínica La Sagrada Familia, de la Ciudad de Buenos Aires. Y agrega: “Incluso, puede presentarse en pliegues, en la forma invertida. En estos casos suele ser confundida con micosis superficiales por el ojo inexperto”. También se observan cambios a nivel ungüeal: “Estos cambios pueden ser predictores de artropatía psoriásica y no deben pasar inadvertidos”, destaca.

Hasta el momento, no se conoce una forma de prevenir la psoriasis, pero sí se la puede tratar y controlar. Tampoco se conoce una cura definitiva.

“Cada paciente es diferente y puede cursar con brotes esporádicos o tener una enfermedad activa constantemente. El objetivo de los tratamientos actuales es mantener al paciente libre 56

de lesiones el mayor tiempo posible”, señala el profesional.

Hoy en día se conoce que, más allá de alterar la calidad de vida de quienes la padecen, estas personas presentan un riesgo cardiovascular (RCV) aumentado. Estudios al respecto indican que las personas con psoriasis grave presentan un 50% más de riesgo de mortalidad cardiovascular por encima de la población general, y un mayor riesgo a diez años de padecer enfermedad coronaria.

Kivelevitch explica que “el aumento del riesgo cardiovascular es algo probado”. Y refiere que los primeros reportes al respecto datan de la década de 1980: “Se sabe que los pacientes jóvenes con posriasis severas y mal controladas son los que mayor riesgo tienen de desarrollar enfermedad cardiovascular. Este aumento del RCV se relaciona con los fenómenos inflamatorios sistémicos de la psoriasis”. En este sentido, también “sabemos que al tratar la psoriasis con metotrexato o con fármacos biológicos disminuye la carga inflamatoria, y, a su vez, se logra disminuir también la tasa de eventos cardiovasculares”, aclara.

Y continúa: “Si bien los pacientes con psoriasis severa tendrían mayor riesgo

“Estos cambios pueden ser predictores de artropatía psoriásica y no deben pasar inadvertidos”.

en forma independiente de otros factores de riesgo cardiovascular, sabemos que, además, presentan mayor tendencia al sobrepeso, al tabaquismo, a la dislipidemia, la diabetes y la hipertensión. Dicho esto, cabe considerarlos como población de riesgo y evaluar dichos factores de riesgo a modo de prevención primaria, incluso en aquellos pacientes con psoriasis leve”.

Consultado sobre si la psoriasis es considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente, responde que sí lo es por los dermatólogos, sobre la base de los estudios realizados en diferentes centros internacionales. En cambio, “las asociaciones de cardiología todavía no la clasifican como factor de riesgo independiente en sus guías.

Aunque, teniendo en cuenta las evidencias publicadas, en el futuro cercano seguramente también sea clasificada de esta forma por los cardiólogos”.

Además de los factores de riesgo mencionados, también se asocia con mayor frecuencia al síndrome metabólico (SM). “Esto se observó no solo en estudios internacionales, sino también en el registro argentino de pacientes con psoriasis, donde las cifras resultaron similares a las de otras áreas del mundo, confirmando la tendencia”.

El manejo de este tipo de pacientes debe ser interdisciplinario, según explica el especialista. “El cambio en el paradigma de la psoriasis, de ser considerada solo una enfermedad cutánea a ser una enfermedad inflamatoria sistémica, da cuenta de las diversas necesidades que tiene esta población”. Precisamente esto dio origen a la idea del

MEDICINA INTERNA

programa DETECTAR, creado en el Centro de Psoriasis de la Clínica La Sagrada Familia.

El objetivo dicho programa, consiste en la detección temprana de enfermedad cardiovascular en adultos con psoriasis. “Se realiza un chequeo general para diagnosticar enfermedad coronaria incipiente además de otros factores de riesgo cardiovascular. A cada paciente que ingresa en el programa se le realiza un test de estrés, doppler de vasos de cuello con índice IMT (íntima media thickness) y TAC (tomografía axial computada) de coronarias con score de calcio. También se realizan mediciones de TA (tensión arterial), BMI (body mass index), circunferencia abdominal y otros factores de riesgo cardiovascular en el laboratorio”.

“De esa manera –continúa–, es posible abordar en forma interdisciplinaria temas como hipertensión, enfermedad coronaria, sobrepeso, diabetes, dislipidemias y artritis psoriásica con un

Para el profesional, la perspectiva es “más que buena” en términos de terapéutica y resultados. “El gran desarrollo de las últimas dos décadas abrió la puerta a nuevos tratamientos, e incluso a un mejor manejo de viejas opciones terapéuticas. Así, los tratamientos resultan más seguros y brindan una mayor y más sostenida mejora en la calidad de vida de los pacientes”.

Dr. Darío Kivelevitch.

equipo integrado por dermatólogos, cardiólogos, reumatólogos, clínicos y nutricionistas”. Y aclara que para ingresar en este programa, se puede llamar al Centro de Psoriasis de la Clínica La Sagrada Familia, 4786 6600, ubicada en Luis María Campos 1385 de la Ciudad de Buenos Aires.

Específicamente acerca de los nuevos tratamientos contra la psoriasis, responde que “los medicamentos biológicos (proteínas de fusión y anticuerpos monoclonales) cambiaron radicalmente el tratamiento de la enfermedad y el mayor impacto ha sido en lo que concierne a eficacia. Es tan buena la respuesta observada con algunos de estos tratamientos que, en las guías de tratamiento de diferentes sociedades internacionales de dermatología se han cambiado los objetivos terapéuticos a niveles que antes hubieran resultado impensables. Y esto se debe a la elevada tasa de mejora que brindan estos fármacos”. ■

Estudio Un estudio publicado en el American Journal of Cardiology, sugiere también que a mayor antigüedad de la psoriasis, mayor riesgo cardíaco. “Los pacientes con psoriasis deberían asegurarse de que les controlen los factores de riesgo cardiovascular modificables”, señaló el doctor Joel Gelfand, profesor de Dermatología de la Universidad de Pennsylvania, en Filadelfia, quien no participó del estudio. Y mencionó como factores de riesgo el tabaquismo, la presión arterial, el colesterol, los niveles de glucosa en sangre y el índice de masa corporal.

Los autores utilizaron los registros de pacientes sometidos a una angiografía coronaria para comparar los resultados en personas con y sin psoriasis.

Entre los 9.500 pacientes evaluados, aproximadamente 200 recibieron el diagnóstico de psoriasis, y este subgrupo era más propenso que el resto a tener colesterol elevado, sobrepeso u obesidad.

El 84% de los pacientes con psoriasis presentaba un estrechamiento de las arterias comparado con el 75% de los que no tenían psoriasis. Y, a mayor antigüedad de la enfermedad de la piel, mayor el riesgo de cardiopatía.

“Comprendimos que la psoriasis no es solo una enfermedad cutánea”, sostuvo la doctora April Armstrong, de la Universidad de California, en Davis, quien participó del estudio.

Si bien el estudio no prueba que la enfermedad cause cardiopatías, Armstrong señaló que las erupciones cutáneas también serían un signo de inflamación dentro del organismo.

Por su parte, el doctor Richard Krasuski, director de los Servicios para Adultos con Cardiopatías Congénitas de la Clínica Cleveland, consideró que los nuevos resultados coinciden con estudios previos que habían identificado una relación entre las enfermedades cardíacas y las inflamatorias, como la artritis reumatoidea.

57

MEDICINA INTERNA

Herpes Zoster Se calcula que 15% y el 20% de la población, a nivel mundial, padecerá esta enfermedad en algún momento de sus vidas, y estas cifras se elevan al 50% en mayores de 80 años. El Dr. Roberto Glorio nos explica qué es el Herpes Zoster, por qué ocurre y cómo tratarlo.

S

“

e estima entre el 15% y el 20% de los individuos de la población, en general, padecerán el Herpes Zoster (HZ) en algún momento de sus vidas; pero este porcentaje se eleva a 50% en los mayores de 80 años. El Zoster se presenta en un índice global de 1,3 - 4,2 casos cada mil personas por año, con una incidencia similar en hombres y mujeres. Basándose en estas cifras y con un cálculo aproximado de 50 millones a 80 millones de habitantes por país, se calcula que hay entre 65.000 y 300.000 casos por año en países con estas cifras”, informa el doctor Roberto Glorio, médico especialista en Dermatología y docente Autorizado de la Universidad de Buenos Aires. Y agrega: “Es probable que en los países desarrollados, con la cantidad creciente de adultos de edad avanzada y pacientes inmunocomprometidos por diferentes motivos, aumente la frecuencia del Herpes Zoster.

En los Estados Unidos, Dr. Roberto por ejemplo, se estima un millón de nuevos casos anuales con un costo de 566 millones por año”.

También conocido como “culebrilla”, el Herpes Zoster “constituye la reactivación, en algún momento de la vida, del virus varicella-zoster, adquirido durante la infancia en más del 90% de los casos.

Se trata de una erupción vesicular, unilateral y metamérica que suele estar precedida por dolor, sensación de quemadura o hipersensibilidad de la piel

58

en la zona afectada”, explica el especialista. Se localiza con mayor frecuencia en la zona torácica, y más raramente compromete las regiones craneal, cervical o lumbosacra. “Las lesiones consisten en áreas maculopapulares de eritema que desarrollan vesículas entre las doce y las 24 horas.

Las vesículas se convierten progresivamente en pústulas, y luego se secan gradualmente y se convierten en costras, las cuales desaparecen en un período de dos a tres semanas; a veces dejan despigmentación, eritema o cicatriz”, describe el doctor Glorio y aclara que la duración de la erupción se correlaciona con la edad del paciente y el sitio de la infección.

Cómo se origina El causante del cuadro es el virus varicella-zoster, el cual, a su vez, origina dos enfermedades clínicamenGlorio

te diferentes: la varicela en la infancia y el Herpes Zoster en el adulto. “Luego de padecer la varicela, el virus reside en estado de latencia en las vías nerviosas (específicamente en el ganglio de la raíz dorsal). Cuando se reactiva, se disemina a lo largo de la vía nerviosa, causando primero dolor o sensación de quemadura; luego aparece la erupción característica. Es decir que con la varicela se adquiere el virus, el cual permanece en estado de latencia en las vías nerviosas y en determinado momento ocurre su reactivación”, resume el profesional.

En cuanto a la causa de dicha reactivación, señala que “generalmente se desconoce, aunque parece estar asociada con el envejecimiento, situaciones de estrés o alteraciones del sistema inmunitario, fundamentalmente la inmunidad celular deprimida a causa de linfoma, leucemia o infección por VIH, por ejemplo”. Si bien suele aparecer a cualquier edad, es más frecuente que se presente en adultos de más de 50 años o en quienes se encuentran afectados por trastornos inmunológicos, y, “salvo raras excepciones, los pacientes solo lo sufren una vez”, aclara.

El Herpes Zoster puede presentar diferentes complicaciones entre ellas se pueden mencionar las neurológicas (neuralgia posteherpética, neuropatías motoras, meningoencefalitis, etc.), viscerales

59

MEDICINA INTERNA

(neumonitis, miocarditis, etc), y oculares (conjuntivitis, queratitis, uveítis anterior, etc). “La complicación más frecuente es la neuralgia postherpéticaa (NPH), que consiste en la sensación dolorosa crónica en el dermatoma afectado que persiste luego de la desaparición de la erupción cutánea y que ha sido definida como cualquier dolor que aparece en la zona afectada que persiste más de 30 días, dos meses o hasta seis meses después de la aparición de la erupción en la piel”, especifica el profesional.

La “culebrilla” Según el Diccionario de Mitos y Leyendas, esta enfermedad se denomina también “culebrilla” porque los gauchos de la Pampa Húmeda relacionaban su aparición con el paso de una culebra sobre la ropa extendida en los cultivos, generalmente de trigo, para su secado. Allí se explica que, visualmente, “provoca una erupción en la piel siguiendo una línea. Se cree que cuando la línea (culebra) une sus dos puntas (la cabeza se junta con la cola) tiene consecuencias fatales para el portador”. “Esto significa, según el diccionario, que la creencia incluye la certeza de que si la erupción, que aparece en la superficie de la piel sobre el nervio afectado (generalmente una rama sensitiva intercostal) circunda el cuerpo, traería consecuencias fatales para el paciente, situación que en realidad es imposible dado que anatómicamente no hay conexión entre los nervios intercostales izquierdos y derechos”, aclara el doctor Glorio.

Tratamiento El tratamiento puede acelerar el tiempo de curación, disminuir el dolor y demorar o prevenir las reactivaciones.

Al respecto, el entrevistado señala que, en la actualidad, “se utilizan antivirales específicos como el aciclovir y el valaciclovir, activos por vía oral, que, administrados dentro de las 72 60

horas desde la aparición de la erupción, son capaces de acortar el tiempo de progresión a la curación de las lesiones (etapa de costra), de disminuir el dolor agudo y de influir sobre la intensidad y duración del dolor crónico. Si la consulta se realiza más allá de las 72 horas desde el comienzo de la erupción pero aún hay lesiones activas o nuevas –aclara–, el tratamiento antiviral todavía puede ser beneficioso”.

“Las cremas antivirales tienen mínima o nula absorción a través de la piel, por lo que solo ejercen un efecto local leve y no reemplazan el tratamiento oral”, continúa explicando. Y resalta la importancia de mantener desinfectadas las lesiones cutáneas para evitar la infección bacteriana secundaria. También reconoce que “en nuestro país, aún existe una creencia bastante arraigada en los pacientes que padecen ‘culebrilla’, por lo cual suelen procurar alivio en ‘remedios caseros’ o ‘acciones milagrosas’, con los riesgos que ello implica debido a complicaciones de la enfermedad”.

Consultado acerca de la posible pre-

vención del Herpes Zoster, responde que la Food and Drud Administration (FDA) aprobó, en mayo del 2006, una vacuna para prevenirlo (Zostavax), dirigida a pacientes mayores de 60 años, y, en marzo de 2011, extendió su aplicación al rango etario comprendido entre los 50 y los 59. Sin embargo, reconoce que no se llegó a un consenso respecto de esta última indicación y todavía quedan varios aspectos por considerar en lo inherente a su recomendación en este grupo etario.

“De hecho –comenta el doctor Glorio–, en junio de 2011, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) se negó a recomendarla para esta última modificación de la FDA y reafirmó su recomendación actual de forma rutinaria para los adultos mayores de 60 años”. Y explica que “se trata de una vacuna monovalente de virus atenuados (cepa OKA/Merck) del ‘virus de la varicela zoster’ (VVZ) utilizada para la prevención del herpes zóster y las complicaciones que puede provocar este virus en adultos, como la neuralgia postherpética, por ejemplo. Actualmente, la vacuna no se comercializa en el país. ■

PEDIATRÍA

Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica Se trata de la tercera edición de este encuentro, junto con el cual se desarrollarán además jornadas nacionales de Enfermería y Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica y la primera de Farmacia Hospitalaria Pediátrica.

El Dr. Alejandro Pace, presidente del encuentro, anticipa algunos detalles y se refiere a la especialidad.

D

el 8 al 11 de agosto de 2012, en el Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio” (Salguero 1244, Ciudad de Buenos Aires), se desarrollarán las 3.as Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica, 2.as Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica, 1.a Jornada de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica y 1.a Jornada de Farmacia Pediátrica Hospitalaria, organizadas por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Al respecto, Prescribe entrevistó al doctor Alejandro Pace, médico de Planta Unidad 7 Hospital de Niños R. Gutiérrez, Docente de la II Cátedra de Pediatría en la misma institución, y presidente del encuentro, quien ofreció un adelanto sobre su realización.

Dirigidas a médicos pediatras, enfermeros, kinesiólogos y licenciados en Farmacia y Bioquímica con perfil de internación, aunque no excluyente, según aclara el entrevistado, el encuentro contará con la participación de destacados invitados internacionales, como el doctor Marcus Jones, profesor de Pediatría de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica do Río Grande do Sul, Brasil y jefe del Laboratorio de Fisiología Pulmonar del Instituto de Investigación Biomédica de dicha institución; y la kinesióloga Rocío Riveros Charry, de la Universidad Nacional de Colombia.

En cuanto a la modalidad, las jornadas

se desarrollarán sobre el formato de conferencias plenarias, mesas redondas y talleres; mesas de competencias; ateneos interactivos y presentación de trabajos científicos.

Consultado sobre qué es la Medicina Interna pediátrica, el doctor Pace responde: “Es aquella en la cual, el especialista pediátrico clínico capacitado, integra el diagnóstico y tratamiento de pacientes con diferente complejidad y criticidad en el ámbito de la internación. Su papel es esencial e irreemplazable en el paciente internado, y es el pivote de convergencia conceptual y práctica de las múltiples miradas que convergen sobre el niño. Es el médico del niño y su familia, que integra y armoniza las tareas diagnósticas y terapéuticas, y actúa, asimismo, como un nexo entre el niño, su familia y las diferentes especialidades”.

“La Medicina Interna pediátrica –continúa–, es una especialidad de la Pediatría que surge de la necesidad del pediatra de incorporar conocimientos sobre las nuevas modalidades en el tratamiento de los problemas de salud de los niños, con el énfasis puesto en el manejo interdisciplinario de patologías que requieren internación. En hospitales monovalentes, exclusivamente pediátricos, los niños que deben ser internados a causa de intercurrencias o complicaciones de tratamiento médico o quirúrgico con un grado de complejidad creciente, se observó la necesidad

de que el manejo esté a cargo de un equipo interdisciplinario y con la presencia de un médico pediatra internista generalista, que pueda funcionar como integrador durante la internación, para administrar, junto con el médico de cabecera, la interfase que se produce en la historia de cada niño y su familia”.

El profesional se remite al doctor Carlos Gianantonio, para quien, el papel del internista pediátrico, resultaba “esencial en el ámbito hospitalario; es el pivote de convergencia, conceptual y práctico de los múltiples especialistas que ejercen la medicina curativa. Es el médico del paciente y su familia, que dirige y armoniza las tareas diagnósticas y terapéuticas y facilita el diálogo entre disciplinas”.

Según explica, se denomina “pediatra clínico” al profesional que: ✔ Tiene el primer contacto con el niño y su familia en internación. ✔ Posee conocimientos para organizar el proceso diagnóstico, evaluar terapéuticas y decidir en qué momento –y cómo– realizar la interconsulta. ✔ Se encuentra exhaustivamente familiarizado con patologías que comprometan más de un órgano o sistema. ✔ Es capaz de asumir la defensa del niño en un medio de avances tecnológicos constantes, donde muchos de los cuales son altamente invasivos y costosos, y en muchos casos no se encuentran validados.

61

PEDIATRÍA

✔ Puede informar y contener al niño ✔ ✔

✔

✔

y su familia.

Conoce el manejo de pacientes terminales.

Conoce normas actualizadas de atención y es capaz de participar en nuevas estrategias de diagnóstico y tratamiento.

Tiene acceso a la información médica que permita una rápida y eficiente actualización y eventual contacto con colegas nacionales e internacionales.

Puede manejar herramientas de epidemiología y bioestadística, basadas en la evidencia que permitan evaluar y racionalizar la utilización de recursos en un marco ético, integrando las necesidades del niño y su familia con las sugerencias e indicaciones del equipo de salud.

Ejes del encuentro Consultado sobre los temas centrales alrededor de los cuales girará el encuentro, menciona como “leit motiv y norte de nuestras Jornadas, la posibilidad de que, a través de la simetría de esfuerzos mancomunados y apoyados en las diferentes miradas dirigidas sobre el objetivo en común, surja una transdisciplina enriquecedora y superadora que nos permita la mejor atención del niño internado y su familia”.

Asimismo, “trataremos temas como la actualización en patología respiratoria de internación, nuevas indicaciones de ventilación no invasiva, los conceptos más nuevos en manejo de líquidos corporales, shock séptico, infecciones severas y su manejo en internación, accidente cerebrovascular (ACV) en pediatría, innovaciones en el tratamiento de patologías cardíaca e hipertensiva, manejo integral del quemado pediátrico, modalidades de internación, referencia y contrarreferencia, bioseguridad y tratamientos pediátricos huérfanos, transición de la pediatría a la adultez, y muchos más”.

Otra problemática a la cual se le dedicará un espacio destacado en el marco de las 62

Dr. Alejandro Pace

jornadas, es la que concierne al paciente quemado, “dada su complejidad en el tratamiento de abordaje y el seguimiento posterior”.

La “seguridad del paciente”, por su parte, tendrá un espacio destacado durante el desarrollo de las jornadas, y el doctor Pace lo explica: “Los errores en la atención de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada. Por esta razón, se trata de obtener una atención médica libre de injuria accidental. Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores, y, al mismo tiempo, maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando estos ocurran”.

“La magnitud del daño generado por estos errores en términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta”, agrega el facultativo. Y expresa: “Nuestros objetivos son favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad y aliente al personal de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención. Para lograrlo, es necesario promover el reporte de incidentes, errores de atención y eventos adversos con fines de aprendizaje que contribuyan a facilitar la mejora en la

seguridad de la atención”. Asimismo, la propuesta consiste en “construir una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los pacientes, lo cual podría efectuarse mediante la puesta en práctica de un sistema de reportes, anónimo y confidencial, para generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario; el desarrollo de guías de práctica clínica a fin de disminuir la variabilidad en las prácticas, la contención de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes; y generando un ‘clima de seguridad’, que implica una organización donde prevalece, además de la confianza, un espíritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estándares de calidad”.

Al ser consultado sobre la “seguridad del paciente y la inseguridad del médico”, otra cuestión sobre la que se hará hincapié durante el encuentro, el profesional señala que “la medicina es una actividad compleja, en la cual interactúan seres humanos; y en esta interacción se cometen errores”. Y añade: “La relación médico-paciente es dinámica, y en ella, los derechos de los pacientes y las obligaciones del médico sufren un desgaste. Los médicos se encuentran más expuestos a litigios y cuestionamientos legales, y los pacientes, a la praxis. En este sentido, y en gran medida debido al acceso con que hoy en día cuenta la comunidad a la información médica a través de los medios de comunicación, la relación se ve cuestionada por exigencias y reproches relacionadas con decisiones tomadas por el médico”.

Para el entrevistado, “nada de lo expuesto sería posible sin el compromiso profesional de nuestros compañeros de ruta, enfermeros, kinesiólogos, farmacólogos, psicólogos y nutricionistas, colegas referentes en la atención del niño internado y su familia, quienes a través de su participación en el trabajo diario colaboran de manera principal en la mejor atención de los niños. ■

63

PEDIATRÍA

Farmacia Hospitalaria Pediátrica El Dr. Gabriel Mato coordinará las 1.as Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria, que se realizarán en agosto próximo en el marco de un importante encuentro organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría. Aquí resalta esa participación, pero además describe las particularidades de la Farmacia Hospitalaria Pediátrica y sus diferencias con la de adultos. Y repasa la historia de esta Área en el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, una de las más importantes de Latinoamérica y pionera en muchos aspectos.

E

l doctor Gabriel Mato, jefe del Área de Farmacia del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, explica que, dada su formación general, el farmacéutico institucional (N. de la R.: aclara que utiliza el término “institucional” y no hospitalario, porque, independientemente de que se trate de una institución pública o privada, la gestión del Servicio “debe ser la misma”) está capacitado para analizar y generar mejoras en los procesos de elaboración, prescripción, dispensación e información de los medicamentos”. Y agrega que “esto conduce a un incremento de la seguridad global en la utilización de los fármacos”.

Específicamente en la farmacia hospitalaria pediátrica, “el principal objetivo es mejorar la calidad asistencial mediante la atención individualizada del paciente, a partir de la selección de medicamentos, validación de las prescripciones médicas, y un estrecho seguimiento farmacoterapéutico que permita una terapia farmacológica efectiva, segura, de calidad, y al menor costo posible”. La terapéutica pediátrica –reconoce– presenta algunos problemas con respecto a los medicamentos que se utilizan; entre otros, la no autorización de indicaciones en pediatría por falta de ensayos clínicos en esa franja etaria, la falta de dosificaciones pediátricas para muchas drogas de uso habitual en las patologías de los adultos, o la ausencia de presen64

taciones adecuadas para la administración a niños”.

Los medicamentos constituyen una herramienta esencial para diferentes poblaciones de pacientes. “La condición de esencial implica que su accesibilidad debe ser garantida, en todo momento, para quien los necesite.

Prácticamente, el 80% de las presentaciones comerciales disponibles en el mercado, son solo para adultos y existe una importante franja etaria, -comprendida entre 0 y 4 años- a los que resulta imposible administrarles oralmente un comprimido o una cápsula, ya sea por su dosis o su forma”, describe el profesional. Tales situaciones obligan entonces a realizar formulaciones líquidas –en solución o suspensión–, que son desarrolladas y ela-

“Es fundamental acatar las buenas prácticas de elaboración para su correcta preparación, y considerar factores importantes para la formulación”.

boradas en la farmacia del hospital.

“Obviamente, para ello es necesario contar con un laboratorio de preparación adecuado. Es fundamental acatar las buenas prácticas de elaboración para su correcta preparación, y considerar factores importantes para la formulación, como propiedades fisicoquímicas y biofarmacéuticas del principio activo y de los excipientes, incompatibilidades, envases, técnica requerida, potencia, calidad y pureza de los principios activos y excipientes, asignación de la estabilidad de la fórmula (fecha de vencimiento) y forma de administración”. De este modo, la actividad de la farmacia hospitalaria pediátrica, cubre las necesidades especiales de una franja etaria huérfana de dosis y formas farmacéuticas.

Según el doctor Mato, los ensayos clínicos son la mejor herramienta, en la actualidad, para garantizar la eficacia y seguridad de un tratamiento farmacológico, para una determinada indicación. Sin embargo, “debido a la escasez de ensayos clínicos en pediatría, ya sea porque la población infantil enferma representa una cifra muy inferior a la de adultos, de tal forma que el retorno de la inversión al promotor es menor; o por problemas éticos, obligan a la utilización de especialidades farmacéuticas cuyas recomendaciones fueron autorizadas solo para adultos. Estos hechos, entre otros, conducen a la ausencia de formulaciones adecuadas para su correcta administración, y la escasa informa-

PEDIATRÍA

ción sobre la dosis, toxicidad específica y seguridad a largo plazo, en pacientes pediátricos”.

En lo que concierne a pediatría, la Food & Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMEA), entre otras agencias reguladoras, están considerando esta problemática. Al respecto, el entrevistado señala que, en general, las agencias más importantes, como las mencionadas, impulsan cambios en materia de medicamentos pediátricos. “Estos cambios tienen, entre otros objetivos, asegurar que los medicamentos administrados a los niños hayan sido sometidos a una investigación de calidad y a los ensayos clínicos pertinentes. Incluye medidas como la obligatoriedad por parte de las compañías farmacéuticas de proporcionar un plan de investigación pediátrica en el marco del procedimiento de solicitud de autorización de comercialización. En este aspecto, tal vez, la EMEA sea más insistente”, opina.

25 años, grandes logros En agosto de 2012, se cumplirán 25 años de la inauguración del Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”. En este contexto, el Área de Farmacia implantó el Sistema de Distribución de Medicamentos por Dosis Unitarias (SDMDU), y la Unidad de Tecnología Farmacéutica, donde se elaboran las formas farmacéuticas no estériles. “A la fecha, esta Unidad ha desarrollado más de 120 formulaciones diferentes, y por año dispensa alrededor de 100.000 unidades elaboradas, mientras que por el SDMDU, se dispensan anualmente más de 7.000.000 de unidades”, especifica el doctor Mato.

“En 1988 –continúa su relato– fue inaugurada la Unidad de Nutrición Parenteral Total (UNPT), cuya misión es la elaboración y el fraccionamiento

Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires (FFyB-UBA). En 1992 fue creada la Unidad de Reconstitución de Citostáticos (URC), que fue la primera en nuestro país y constituyó la base de la actual Farmacia Oncológica. La mayoría de los profesionales que desarrollaron o trabajan en áreas similares –continúa–, fueron pasantes de nuestra Unidad. A mediados de la década de 1990, ya contábamos con la primera edición impresa del Vademécum del hospital y se hacían los primeros reportes de Farmacovigilancia”, resalta el actual jefe del Área de Farmacia.

Dr. Gabriel Mato

de nutrición parenteral en forma estéril. Posteriormente, con el advenimiento de las técnicas de trasplantes de órganos sólidos, en esta Unidad fueron desarrolladas las fórmulas de soluciones de reemplazo para hemofiltración, que por su estabilidad reducida no produce la industria farmacéutica». Actualmente, se producen en la UNPT más de 21.400 unidades de lípidos, Nutrición Parenteral Total (NPT) y soluciones de reemplazo.

Además, se constituyó el Comité de Drogas, Medicamentos y Farmacovigilancia (CDMyF), que posteriormente fue designado efector periférico de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).

“Desde su inicio, nuestra farmacia trabajó con Planillas de Seguimiento Farmacoterapéutico de Pacientes, herramienta indispensable para el desarrollo de la Farmacia Clínica”, destaca. Y recuerda que en 1989 “nos incorporamos como Unidad Docente de Pregrado, de la Facultad de Farmacia y

Luego, en 1995, se inició el proyecto de Dispensación de Antibióticos Parenterales por Dosis Unitarias (DAPDU) y fue emitido el primer boletín CIME del Centro de Información de Medicamentos, que ya había sido organizado años atrás. También en 1995 se inauguró la Farmacia Satélite del Centro Quirúrgico.

Dos años más tarde, fue inaugurada la planta física de las áreas estériles; “y, a partir de entonces, la Unidad de Mezclas Intravenosas (UMIV) que integra la UNPT, la URC y la Unidad de Reconstitución de Antibióticos (URA). La UMIV permite un mejor control sanitario, garantiza la seguridad y esterilidad de la mezcla IV, facilita la estandarización de concentraciones y los métodos de administración IV, contribuye a la reducción de potenciales errores de medicación, y facilita la racionalización del gasto permitiendo un mejor uso de viales multidosis y la obtención de informes económicos”, detalla.

A partir del sistema operativo C-Page adquirido por el Hospital en 1992, tres años más tarde se inició la informatización de todas las actividades del Área de Farmacia. En este sentido, “uno de los mayores logros fue la 65

PEDIATRÍA

informatización de la planilla de seguimiento farmacoterapéutico, por lo cual los farmacéuticos clínicos disminuyeron notoriamente el tiempo administrativo, y lo pudieron destinar a la atención farmacéutica, para mayor beneficio del paciente”. El entrevistado también destaca el reciente desarrollo de la indicación médica informatizada, que contribuye a la disminución de errores potenciales, en la interpretación de la indicación, según explica.

En 2006 fue creado el Comité de Tecnovigilancia (CTV), cuya responsabilidad es evaluar las prestaciones en los diferentes materiales biomédicos y el equipamiento médico liviano: “Esto define si sobre la base de su calidad y la relación costo-beneficio, resultan aptos para ser utilizados, y también para establecer criterios de su uso racional”.

“A comienzos del nuevo milenio se inició el desarrollo de lo que es actualmente la Unidad de Farmacocinética.

Esta Unidad lleva adelante diferentes proyectos de investigación con otras disciplinas, fundamentalmente Oncología, en estudios de fase preclínica y clínica, para dilucidar nuevas metodologías de tratamiento en pacientes oncológicos; además, realiza ensayos de biodisponibilidad y bioequivalencia, y, desde el punto de vista clínico, contribuye en la administración de dosis individualizadas al paciente”.

En 2010, con recursos de la Fundación Garrahan, quedó inaugurada la nueva planta física del área de Gestión, Recepción, Almacenamiento, Dispensación y Atención del Paciente Ambulatorio y la Unidad de Farmacia Clínica. “Desde el punto de vista de Gestión y Logística –apunta el doctor Mato–, es importante remarcar el desarrollo del Centro de Pedidos, cuyos objetivos consisten en identificar las necesidades de los distintos Servicios del Hospital, centralizar la adquisición y distribución de medicamentos y 66

En las Jornadas de la SAP Del 8 al 11 de agosto próximo, en el Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio”, se desarrollarán las 3.as Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica y las 1.as Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria. En ese marco, señala el doctor Mato, “fuimos invitados a participar por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). En el mismo encuentro, se desarrollarán las 2.as Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica y las 1.as Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica”. Al respecto, Mato considera que “lo más atractivo del evento, es que más allá de las ponencias de reconocidos disertantes de cada una de las disciplinas en sus respectivas jornadas, se desarrollarán mesas multidisciplinarias, conformadas por profesionales de distintas disciplinas, en las que se tratará el mismo tema, pero visto desde la óptica de cada una”.

“La velocidad del desarrollo científico y el ritmo de las publicaciones – continúa–, hacen imposible que un solo profesional, de cualquier disciplina, reúna todos los conocimientos actualizados sobre un tema en especial.

El trabajo multidisciplinario, a partir de la socialización del conocimiento particular de cada uno de los integrantes del equipo, es la mejor herramienta frente al enemigo común que es la patología. Estoy convencido, que como fue planteado este evento, resultará en una revalorización del trabajo multidisciplinario, donde el mayor beneficiario es el paciente”. productos biomédicos, efectuar el análisis de los recursos económicos y los medios disponibles con sus respectivas limitaciones. Ese mismo año fue certificado (por ISO 9001) el proceso de abastecimiento cuyo alcance abarca desde la identificación y codificación de la necesidad, hasta la emisión de la orden de compra respectiva.

Y este año, “fuimos informados por la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA para constituirnos como Unidad Docente Hospitalaria (UDH).

Toda profesión que pretenda alcanzar reconocimiento social –considera–, debe ser capaz de realizar contribuciones al desarrollo científico, y sus resultados deben ser ampliamente difundidos, por medio de cursos, congresos y publicaciones. De este modo, la presentación de más de 500 trabajos en congresos nacionales, 60 en congresos internacionales, más de 300 conferencias dictadas por sus profesionales, la organización de múltiples cursos y

jornadas, más de cien trabajos publicados en revistas nacionales e internacionales, 15 premios obtenidos en congresos nacionales e internacionales, más de cien pasantes de diferentes instituciones del país y del extranjero, los 600 alumnos de Docencia de Pregrado, más los becarios, residentes, y la activa participación en el Programa de Referencia y Contrarreferencia, muestran la significativa trascendencia que le otorgó el Área de Farmacia a la Docencia y la Investigación. De cara al futuro nuestra Área pretende lograr mejoras continuas en los procesos de Gestión, buscando la satisfacción de los usuarios, destinatarios de nuestros productos y servicios. Somos conscientes de que cada éxito que se alcance, requiere de mayores esfuerzos para mantenerlos y profundizarlos. Pero tienen como destino final asegurar la calidad de atención y la seguridad de nuestros pacientes que son el centro de nuestra actividad”, concluye el doctor Mato. ■

67

68

PEDIATRÍA

Artritis Idiopática Juvenil Sistémica Recientemente fue aprobado en nuestro país el uso de tocilizumab, para el tratamiento de esta enfermedad. Aquí, el Dr. Rubén Cuttica explica cómo actúa. Qué es la AIJS y la importancia de diagnosticarla tempranamente.

L

a Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es una enfermedad que se caracteriza por el daño serio y progresivo de las articulaciones tales como las caderas, interapofisarias cervicales, carpos y la temporomaxilar; provoca complicaciones en todo el organismo y -a largo plazo- posibilidades elevadas de discapacidad, lo cual afecta en gran medida la calidad de vida de estos pacientes.

En los casos más graves puede, incluso, resultar mortal.

Si se consideran y proyectan estadísticas internacionales, es posible estimar que, en nuestro país, existen aproximadamente 1.200 niños con artritis idiopática juvenil, de los cuales entre un 10% y un 30% sufren de la forma sistémica. Este tipo de artritis es poco frecuente y grave, y, si bien en general se manifiesta antes de los 6 años de edad, algunas veces puede persistir en la edad adulta.

En los casos más graves de AIJS, hasta dos tercios de los niños experimentan artritis crónica, y, aproximadamente la mitad, podrían desarrollar discapacida-

“El tratamiento debe ser precoz y enérgico para lograr la remisión de la enfermedad en el menor tiempo posible”.

des importantes en sus articulaciones.

Esta patología tiene entre un 2% y un 4% de tasa general de mortalidad estimada, y representa casi dos tercios de todas las muertes entre los niños con artritis.

“La artritis sistémica es una de las formas de comienzo de la artritis idiopática juvenil (AIJ) y se caracteriza por la presencia de fiebre en picos vespertinos acompañados de erupción cutánea de color asalmonado no pruriginosa, poliadenopatías, hepatoesplenomegalia y pericarditis”, describe el doctor Rubén Cuttica, jefe de Sección Reumatología del Hospital Pedro de Elizalde.

Y especifica que esta enfermedad se presenta fundamentalmente en niños varones de corta edad, habitualmente menores de 5 ó 6 años; “en algunos casos puede presentarse en otras edades y totaliza el 10% de todas las formas de artritis idiopática juvenil.

En nuestro medio no hay estadísticas al respecto”, aclara el especialista.

“La artritis idiopática juvenil –continúa– se presenta con diferentes formas de comienzo, y puede decirse que constituye un grupo de enfermedades caracterizadas por presentar manifestaciones musculoesqueléticas, y, en algunos casos, manifestaciones sistémicas. Las formas clásicas de comienzo son la poliarticular, que compromete cinco o más articulaciones; la forma oligoarticular, que afecta cuatro o menos; y la forma sistémica, caracterizada como se mencionó anteriormente”.

No existen factores de riesgo conocidos para esta enfermedad y, hasta la actualidad, se desconoce su etiología.

Sin embargo, “se considera que debe de existir una predisposición genética a padecerla, y algún estímulo, ya sea infeccioso, traumático o situación de estrés pueden desencadenarla”, señala el doctor Cuttica. Y agrega que “más del 50% de estos niños desarrollan artritis severa con compromiso de carpos, tarsos y columna cervical. Esta forma de comienzo de la enfermedad puede, a lo largo de su evolución, presentar amiloidosis como complicación; y algunos pacientes, frente a cuadros infecciosos o cambios en su tratamiento, pueden desarrollar un síndrome de activación macrofágico.

Esta última complicación –continúa– debe ser tenida en cuenta en particular en un paciente que bruscamente reduce el número de plaquetas, leucocitos y hematíes; cae la eritrosedimentación; aumentan las enzimas hepáticas y puede presentar signos de compromiso del sistema nervioso central. El tratamiento debe ser precoz y enérgico para lograr la remisión de la enferme-

“...desde el comienzo se deberá plantear, además del tratamiento medicamentoso, un plan de terapia física para su rehabilitación, dado que esta forma de artritis juvenil puede ser altamente discapacitante”.

69

PEDIATRÍA

“El tocilizumab, al ser un bloqueante de la interleuquina-6, frena rápidamente el mecanismo patogénico de la enfermedad y modifica su evolución”. dad en el menor tiempo posible”, subraya el profesional.

Síntomas y diagnóstico Consultado sobre qué debe tener en cuenta el profesional para efectuar un diagnóstico temprano, el entrevistado responde que “en todo paciente que presente síndrome febril prolongado sin causa aparente, al que se asocia un rash cutáneo inespecífico, se deberá tener en cuenta la forma sistémica de artritis idiopática juvenil, debiendo descartar, en primer lugar, las enfermedades infecciosas y hematooncológicas, dado que en las etapas iniciales puede ser indistinguible de ellas”.

Si luego de tres a seis meses no se obtiene efectividad en el control de la enfermedad, resalta, “deberá considerarse el inicio del tratamiento con un fármaco biológico. Cabe destacar que desde el comienzo se deberá plantear, además del tratamiento medicamentoso, un plan de terapia física para su rehabilitación, dado que esta forma de artritis juvenil puede ser altamente discapacitante”.

Nueva aprobación Recientemente fue aprobado en la Argentina el uso de la droga tocilizumab (Actemra®) como opción para tratar a pacientes con artritis idiopática juvenil sistémica. La medicación cuenta con la aprobación de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de esta enfermedad en pacientes a partir de los 2 años de edad.

Consultado al respecto, el doctor Cuttica, señala que, “en estudios previos se demostró que en los pacientes con forma sistémica de artritis juvenil, la citoquina involucrada en la patogenia de la enfermedad es la interleuquina-

Tratamientos Diagnosticada la forma de comienzo sistémico de AIJ, se inicia el tratamiento de acuerdo con el grado de compromiso de la enfermedad: “Si el paciente se encuentra gravemente comprometido, y en particular en caso de presentar serositis, deberá iniciarse tratamiento con corticoesteroides, ya sea por vía oral o en pulsos endovenosos”, explica. Y advierte que es necesario tener en cuenta que “estos pacientes, habitualmente se tornan corticodependientes con efectos severos adversos, por lo que, simultáneamente, debe considerarse el tratamiento con metotrexate en dosis de 20mg/m2 de superficie corporal, en una toma semanal asociado a ácido fólico”.

70

Dr. Rubén Cuttica

“En los pacientes tratados, se observó una rápida respuesta en el cuadro febril, mejoría de la anemia y los reactantes de fase aguda, y excelente respuesta de la artritis con mejoría de la capacidad funcional y en la calidad de vida”.

6; por lo tanto, esta se convirtió en un blanco específico para la terapéutica.

El tocilizumab, al ser un bloqueante de la interleuquina-6, frena rápidamente el mecanismo patogénico de la enfermedad y modifica su evolución”.

“En los pacientes tratados –cotinúa–, se observó una rápida respuesta en el cuadro febril, mejoría de la anemia y los reactantes de fase aguda, y excelente respuesta de la artritis con mejoría de la capacidad funcional y en la calidad de vida”. Y añade que, “en más del 60% de los pacientes puede suspenderse el tratamiento esteroideo con remisión de los efectos adversos y restauración del crecimiento estatural”.

Para el profesional, “el mejor conocimiento de la fisiopatogenia de la inflamación y su relación con las distintas formas de comienzo de la artritis idiopática juvenil, sumado a la diversidad de medicamentos biológicos desarrollados tendientes a bloquear cada una de las citoquinas prevalentes, han permitido en la actualidad un manejo más racional de esta enfermedad en sus distintas variedades. Y esto ha llevado a que la calidad de vida de un niño con AIJ, hoy en día haya cambiado sustancialmente y los pacientes puedan desarrollar su vida de la forma más normal posible”. ■

71

PEDIATRÍA

Hepatitis A, cifras alentadoras Desde 2007 no se ha registrado en la Argentina ningún trasplante hepático pediátrico por falla hepática fulminante, que, durante muchos años fue su causa principal. En esta entrevista, la Dra. Margarita Ramonet se refiere a los estudios que muestran este y otros resultados luego de haber sido incluida la vacuna contra el virus A en el Calendario Nacional de Vacunación.

D

esde 2007 hasta la actualidad, en nuestro país no se volvieron a registrar trasplantes hepáticos en niños a causa de falla hepática aguda o hepatitis fulminante por virus A de la hepatitis, la forma clínica más grave de la enfermedad. La noticia, tal vez inadvertida para muchos, es relevante.

Mucho más si se tiene en cuenta que la falla hepática aguda era hasta entonces la principal causa de trasplantes hepático en la Argentina. Además, se debe tener en cuenta que, sin trasplante, la mortalidad por hepatitis fulminante era del 80%; y oscila entre un 50% y un 60% en la era del trasplante, sin olvidar las posibles complicaciones relacionadas con este tipo de intervención.

“La hepatitis A es una enfermedad inmunoprevenible, transmitida por un virus muy estable, que resiste hasta un año en el agua, de importancia a nivel mundial debido a la gran carga dada por la morbi-mortalidad. Se presume que en el mundo hay 1.500 millones de casos anuales, aunque, posiblemente, esta cifra sea de tres a diez veces mayor, si se tiene en cuenta que muchos casos son asintomáticos. Es muy importante el rol que juegan los niños menores de 6 años en la diseminación del virus, ya que la transmisión es fecal-oral”, por lo que está relacionada con los niveles de higiene y saneamiento ambiental de la población”.

Quien esto explica es la doctora Margarita Ramonet, expresidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y actual secretaria general de la Asociación Latinoamericana de Pedia72

tría (ALAPE), pero además, una profesional con una enorme trayectoria en Hepatología pediátrica y una de las principales responsables de que la vacuna contra la hepatitis A haya sido incluida en el Calendario Nacional de Vacunación, y, como consecuencia, haya caído a cero el número de trasplantes hepáticos por esta causa, entre otros beneficios significativos.

un estudio etiológico de las hepatitis agudas, ya que no se sabía si eran A u otros virus. Y, de una población de 4.226 chicos, entre 1 y 18 años, siendo el 77% menor de 10 años, el 92% de los casos resultaron ser hepatitis A; 2% hepatitis B, y el resto, indeterminada. Es decir, que lo más importante, la carga de las hepatitis en aquellos años, era la hepatitis A”.

La Argentina es en la actualidad uno de los 11 países en el mundo, donde la vacunación contra la hepatitis A es obligatoria, pero, a diferencia del resto, se da una sola dosis. Prescribe conversó con la doctora Ramonet, quien repasó el camino recorrido hasta que se aprobó la incorporación de la vacuna. Para ello, es necesario remitirse a tres estudios clave. Uno de ellos, desarrollado en el Hospital Posadas, desde 1981 a 1999: “Se trató de

En otro trabajo, realizado en conjunto por los hospitales Garrahan y Posadas, sobre 210 niños con falla hepática fulminante, en el 61% de estos casos también resultó ser la etiología la hepatitis A. “Lo importante –señala la entrevistada–, era que, en el mundo, se hablaba de hepatitis ‘indeterminada’ como primera causa de falla fulminante; luego le seguían las hepatitis infecciosas y las autoinmunes”. Sin embargo, “nosotros pudimos observar, sobre estos 210 pacientes y en casi 20 años (1982 - 2002), en un trabajo retrospectivo, que el 61% eran hepatitis A”. Este trabajo fue publicado en la revista pediátrica inglesa Archives Disease of Childhood en 2008, aunque no lo aceptaron fácilmente dado que las cifras no coincidían con las mundiales, si bien “las realidades y las cifras de cada país o de cada región son distintas. De esos niños, un porcentaje se recuperaba, otro fallecía y otro se trasplantaba”, informa la doctora Ramonet, al tiempo que recuerda que en esa época, muchos niños con atresia biliar se encontraban en lista de espera para trasplante hepático, “pero cuando llegaba un caso de hepatitis fulminante, como era más grave,

“...al circular menos, tal vez una sola dosis resulte insuficiente, por eso la importancia de la vigilancia epidemiológica y los estudios de seguimiento”.

PEDIATRÍA

pasaba al primer lugar en la lista de espera de un hígado. Luego, esta situación se atenuó, cuando fue posible hacerlo con donante vivo, y entonces la madre o el padre podían ser donantes”.

de Salud, la Dirección de Epidemiología y el Grupo Asesor de Hepatitis Virales. “En mayo tuvimos la oportunidad de tener una entrevista con el doctor Ginés González García, entonces ministro de Salud de la Nación, y le entregamos el Consenso de la SAP, que contenía el análisis de esta situación y planteaba diferentes estrategias de vacunación. Nosotros proponíamos dos dosis, porque era lo que estaba escrito y la bibliografía internacional lo decía”.

La vacuna contra la hepatitis A está disponible desde 1995. Fue entonces que “comenzamos a interiorizarnos y a trabajar para que todos los chicos la recibieran”, recuerda la especialista. Y agrega que, en el mundo, se recomiendan dos dosis con seis meses de intervalo, que podría ser más flexible la aplicación de la segunda dosis (hasta 5 años): la primera dosis es la que genera los anticuerpos, y la segunda los mantiene.

El primer país en el mundo que utilizó la inmunización universal fue Israel, cuya tasa anual de incidencia era del 50,4/100.000, durante los años 19931998. “Si bien es un país más chico que el nuestro, tiene dos poblaciones muy diferentes -los judíos y los beduinos-, cuyas condiciones socioeconómicas también son diferentes. En julio de 1999, comenzó el Programa de Inmunización Universal con dos dosis de vacuna para hepatitis A, a los 18 y 24 meses, en forma gratuita. La incidencia anual durante 2002 y 2004, fue del 2,5/100.000, lo cual representa más del 95% de reducción por cada año, con respecto a 1993-1998. Es interesante destacar, que esta declinación marcada, fue observada, no solo en los niños de 1 a 4 años (98,2%), sino también en todas las edades: 5 a 9 años, 96,5%; 10 a 14 años, 95,2%; 15 a 44 años, 91,3%; 45 a 64 años, 90,6%; y mayores de 65 años, 77,3%.

Es decir que, además, tiene lo que se denomina ‘efecto rebaño’, es decir que hace que el virus circule menos”.

En este escenario de las formas clínicas, hubo también otro trabajo publicaado en 1997, que fue liderado por el Instituto Malbrán, del cual participaron además, hospitales de San Justo (Provincia de Buenos Aires), Tucumán, Santa Fe y los hospitales Gutié-

Dra. Margarita Ramonet

rrez y Garrahan. Incluyó 3.690 chicos de entre 1 y 10 años, a cuyos padres se les preguntaba si alguna vez estos niños habían estado “amarillos” (ictéricos). Todos los padres respondieron que no. Sin embargo, en la población total estudiada, el 51,5% presentaba anticuerpos para la hepatitis A. “Es decir que habían tenido contacto con el virus”, recuerda la entrevistada. Y también señala algunas diferencias: mientras que la ciudad de Buenos Aires tenía el 29%, Tucumán tenía el 81%. “Esto se relaciona con el agua potable y las cloacas”. En tanto, San Justo se ubicaba en un lugar intermedio con el 61% de los casos.

“En 1997 ya teníamos la vacuna y nosotros queríamos evidenciar esta inequidad, es decir que el que tenía cobertura o podía pagar, se vacunaba”, relata. Y destaca otro momento de esta historia: “En diciembre de 2003, cuando se registró un número muy importante de casos de hepatitis A, realizamos un Consenso en la SAP, donde fueron convocados los Comités de Gastroenterología, Hepatología, Infectología, Salud Escolar, Medicina Interna y Epidemiología, entre otros”.

En abril de 2004, llevaron el Consenso ante las autoridades del Ministerio

“Trabajamos desde 2004 hasta 2005 – continúa la doctora Ramonet–; se formó un grupo de trabajo e hicimos un documento de posición. Y el 20 de abril de 2005, con la presencia de la CONAIM (Comisión Nacional de Inmunizaciones), las sociedades científicas, UNICEF, la Dirección de Epidemiología, el Ministerio de Salud y la SAP (en cierto modo los motores que habíamos comenzado esto), se presentó y fue aprobado el documento, pero se optó por la estrategia de una sola dosis. Lo discutimos bastante, y recuerdo haber trabajado muy fuertemente para colocar casi al final de ese documento, que se realizaría un estudio de seguimiento para poder cambiar o reformular esta estrategia en función de los resultados. Era algo inédito”. Vale considerar que entre 2003 y 2004 se registró un brote de hepatitis en todo el país, que llegó a 173.8/100.000 habitantes.

Es decir que tomó diez años incorporar la vacuna al calendario oficial.

Una vez incluida, por Resolución Nº 653, se decidió vacunar al año de edad. “Se eligió esta edad porque muchos chicos tienen anticuerpos protectores de la madre, que al año desaparecen. Además, era la oportunidad de darla con la triple viral (sarampión, paperas, rubéola), ya que no había problemas de incompatibilidad entre dichas vacunas. La cobertura, desde 2006, hasta la actualidad fue casi del 97%”. La hepatóloga pediatra también recuerda que la vacuna tuvo gran 73

PEDIATRÍA

aceptación social “dado que la población estaba muy preocupada a causa de los casos de trasplantes que aparecían en los medios”. Y aclara que la aceptación es importante, y es uno de los puntos por considerar cuando se va a incorporar al calendario una vacuna; los otros son la carga de la enfermedad, la existencia de vacunas seguras y efectivas y la factibilidad programática, es decir que se pueda mantener en el tiempo. “Todo es importante”, remarca.

Estudios realizados a nivel mundial permitieron observar que la vacunación universal contra la hepatitis A es costo-efectiva, y esto también apuntaló el reclamo de los especialistas argentinos. “Un trasplante tiene un costo alto y tiene costos de por vida, incluso costos indirectos (padres que no pueden concurrir a sus trabajos, niños con medicación inmunosupresora por vida, etc)”, señala.

Si bien el virus aún no ha sido completamente erradicado, el descenso en los casos de hepatitis A es más que significativo: de 173.8/100.000 habitantes en 2003 a 7.8/100.000 en el 2011. “Una caída del 88% no solamente en el grupo vacunado, sino en todas las edades”, refiere la profesional, y agrega que esta caída se reflejó en un trabajo publicado en 2011, del cual participaron cuatro centros de trasplantes –de los hospitales Garrahan, Italiano, Austral y la Fundación Favaloro–. Este, que se desarrolló a partir de 1990, permitió observar el incremento de la cantidad de trasplantes a causa de las hepatitis fulminantes, y, a partir de 2006, el descenso, y luego, entre 2007 y 2012, no se registró ningún caso más.

“El impacto fue muy fuerte”, subraya la entrevistada. Y explica que, luego de trabajar arduamente, en 2011 se llevaron a cabo dos estudios (en centros de Tucumán, Santa Fe, Hospital de San Justo, Hospital Nacional Posadas, Hospital de Niños Ricardo Gutié74

Falla hepática aguda o hepatitis fulminante Esta, que durante mucho tiempo fue la primera causa de trasplante hepático en la Argentina, es la forma más grave de la hepatitis A, en la cual se produce la claudicación de todas las funciones del hígado, dentro de las ocho semanas del comienzo de la enfermedad, en un paciente previamente sano.

Las otras formas son: hepatitis anictérica o asintomática (se presenta en los menores de 6 años); ictérica o habitual; colestática (el paciente se torna más amarillo de lo habitual y pueden tener prurito; incluso se puede prolongar y ser confundida con algunas formas de hepatitis crónicas); forma prolongada (dura más de tres meses) y forma recurrente o recidivante (mejoran los resultados de laboratorio, y luego vuelven a aumentar las enzimas o síntomas, y, en ese momento se vuelven a eliminar partículas virales infectivas. rrez y Hospital C. Malbrán) para medir los anticuerpos de hepatitis A, en dos poblaciones: en chicos de un año antes de recibir la vacuna, y en chicos entre 4 y 5 años que habían recibido una sola dosis al año de vida. En el primer estudio, se encontró que la circulación era baja, ya que el 68,2% de los niños estudiados no tenían anticuerpos para el virus A y en el segundo trabajo, los niños que recibieron una sola dosis, luego de 4 ó 5 años, el 93% tenía títulos protectores”. Estos datos, muy recientes, aclara, fueron presentados por el actual ministro de Salud, doctor Juan Mansur, el 12 de abril, en Ginebra, ante la OMS, donde la Argentina fue invitada por ser el único país del mundo que utiliza esta estrategia, siendo la misma respaldada por el organismo internacional.

Para 2013, anuncia, “está planteado repetir los mismos trabajos, que determinarán si esta tendencia persiste o no. Es necesario monitorear la estrategia para considerar si la segunda dosis se puede dar al ingreso escolar, ya que es flexible; es decir, al año y a los 5 años. Aunque, por el momento no es necesario, dados los resultados obtenidos. Con esta sola dosis se observaron aquí resultados muy impactantes, y la

primera causa de trasplante pasó a ser la atresia biliar”. Pero, fundamentalmente, “se acabó la inequidad, ya que hoy en día todos los niños tienen la misma oportunidad de vacunación”.

“Cuando analizábamos las estrategias –agrega– consideramos que hay que medir los anticuerpos para conocer su duración. Porque mientras esté el virus circulando puede llegar a producirse lo que se denomina ‘refuerzo natural’, es decir uno está en contacto con el virus y la tasa del anticuerpo HAV, aumenta por ese motivo. Pero al circular menos, tal vez una sola dosis resulte insuficiente, por eso la importancia de la vigilancia epidemiológica y los estudios de seguimiento”.

Para la doctora Ramonet, “cuando se tienen las cosas claras se puede luchar con más convicción”. Y así lo ha hecho, tanto desde la SAP como desde el Hospital Nacional Prof. A. Posadas, donde se desempeñó durante 39 años, y los últimos, como jefa del Servicio de Pediatría. Específicamente en cuanto a la Hepatitis A, “el próximo paso es seguir estudiando otras poblaciones, distintos años, para ver cómo se mantiene la inmunidad. Esto es importantísimo”, concluye. ■

75

PEDIATRÍA

Novedades en el tratamiento de la Diabetes Mellitus En nuestro país, fue aprobada la primera insulina análoga basal para niños mayores de dos años con diabetes tipo 1, que se espera facilite el esquema de tratamiento, en combinación con otras insulinas. Este tipo de diabetes es la enfermedad endocrinológica más frecuente en pediatría. Además, fue autorizado el uso de insulina detemir junto con un esquema de metformina combinado con liraglutida, en pacientes con diabetes tipo 2.

L

a diabetes tipo 1 (DM1) “es la enfermedad endocrinológica más frecuente en Pediatría” y “el 50% o más de los casos se diagnostican en personas menores de 18 años de edad”, según las Guías de Práctica Clínica para el Manejo de la Diabetes Tipo 1, publicadas por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD).

Esta afección, que se presenta principalmente en niños y jóvenes, se caracteriza por la producción insuficiente de insulina en el páncreas, lo cual impide la metabolización de azúcar en el organismo. Se trata de una enfermedad crónica, compleja, que requiere cuidados continuos y la administración diaria de insulina, sin la cual el paciente puede morir. El tratamiento se basa en la administración de insulina basal (manteniendo un nivel constante de esta hormona en el torrente sanguíneo) y de insulina regular o análogos de acción rápida antes de las comidas.

Pero el tratamiento de los niños menores de 6 años de edad representa un desafío adicional, dado que son quienes tienen mayor riesgo de complicaciones a largo plazo, y son más impactados por un evento adverso de la insulina, la ‘hipoglucemia’ severa. Por esta razón, la reciente aprobación en nuestro país del uso de detemir en niños de 2 a 5 años con diabetes tipo 1, representa un adelanto en la materia. De este modo, detemir se convierte en la única insulina análoga basal 76

disponible para este grupo de pacientes.

La extensión en la licencia de comercialización de detemir (que ya se utilizaba a partir de los 6 años) se basa en la opinión positiva emitida por el Comité Europeo para Productos Medicinales de Uso en Humanos (CHMP, por su sigla en inglés) y en datos que demuestran que se trata de una opción terapéutica tan efectiva como la insulina NPH en niños de entre 2 y 5 años con diabetes tipo 1. Los resultados publicados de un ensayo clínico con detemir en dicho grupo etario, señalan que hubo menos hipoglucemias, eficacia equivalente y menor ganancia inapropiada de peso en comparación con insulinas humanas. Esta es la primera vez que se estudia una insulina análoga basal en niños menores de 6 años de edad.

Datos alentadores Los datos preespecificados y estratificados en este subgrupo demuestran que los niños de entre 2 y 5 años tratados con insulina detemir en combinación con una insulina análoga de acción ultrarrápida, insulina aspártica, experimentaron un índice menor de hipoglucemias durante el día y la noche, en comparación con el grupo que recibió insulina NPH (insulina protamina neutral Hagedorn) e insulina aspártica (hipoglucemias durante 24 horas: 50,6 versus 78,3 episodios por paciente/año; hipoglucemias noc-

turnas: 8,0 versus 17,4 episodios por paciente/año).

Aunque debido al número reducido de pacientes en este grupo, el poder estadístico para detectar significancia fue limitado, las diferencias de riesgo hipoglucémico siguen los mismos patrones revelados en la cohorte global donde la significancia estadística fue confirmada. Ningún paciente tratado con insulina detemir tuvo episodios hipoglucémicos graves, mientras que se reportaron seis episodios en tres pacientes tratados con insulina basal humana.

La diabetes tipo 1 aparece con síntomas súbitos tales como poliuria, sed (polidipsia), hambre constante, pérdida de peso, alteraciones visuales y fatiga. En casi la mitad de los niños y adolescentes se diagnostica luego de una gran descompensación con potencial riesgo de vida.

La confirmación del diagnóstico produce un fuerte impacto psicológico en el paciente y su familia. El tratamiento consiste en la administración de insulina, bajo estrecha vigilancia y siguiendo estrictamente las pautas médicas, con el objetivo de mantener los niveles de glucosa en sangre lo más cercanos a los límites normales y de la forma más segura. El objetivo es un control óptimo de la glucemia lo más precozmente posible, para retardar o evitar el comienzo de las complicacio-

PEDIATRÍA

nes microvasculares y macrovasculares como son las retinopatía diabética, falla renal y neuropatía diabética entre otras.

Las guías de la SAD remarcan que cuando la enfermedad se presenta en el período preescolar, existen algunas características que dificultan el manejo, como las siguientes: 1 Dependencia absoluta. Los niños son totalmente dependientes de sus padres o cuidadores para la realización de monitoreos, aplicación de insulina, alimentación y detección de hipoglucemias.

2 Impredecibilidad. La conducta alimentaria y la actividad física son muy variables e impredecibles.

3 Dificultad para discernir. Los padres suelen tener dificultades para diferenciar qué conductas están asociadas a la diabetes o son características de la etapa de maduración.

4 Mayor riesgo de hipoglucemias.

Las hipoglucemias son más frecuentes y pueden ser más severas.

5 Flexibilidad. En esta etapa se deben considerar objetivos glucémicos individualizados y regímenes de insulina más flexibles para evitar riesgos de hipoglucemia.

6 Cooperación y educación de padres y cuidadores. Se debe enseñar a estos a contar hidratos de carbono (lo que permite optimizar las dosis de insulina previa a la comida y obtener mejores resultados glucémicos) y a utilizar análogos de acción rápidos en administración posprandial, para minimizar riesgos de hipoglucemias.

Siempre según las guías de la SAD, las tasas de prevalencia de DM1 se están incrementando en todo el mundo, especialmente en los niños de 0 a 4 años. Si bien las tasas son muy variables, en los Estados Unidos se estima que tiene diabetes el 7% de la población, de los cuales aproximadamente del 5% al 10% sería tipo 1.

En nuestro país solo se dispone de un estudio de prevalencia realizado en Avellaneda en niños y jóvenes de escuelas de nivel inicial, primarias y secundarias, con edades comprendidas entre los 3 y 20 años, que mostró una prevalencia de 0,45/1000 y de 1,25/ 1000 en los grupos etarios de 3 a 12 y de 13 a 20 años, respectivamente.

“El tratamiento de los niños menores de 6 años de edad representa un desafío adicional, dado que son quienes tienen mayor riesgo de complicaciones a largo plazo, y son más impactados por un evento adverso de la insulina, la ‘hipoglucemia’ severa”.

En cuanto a la incidencia, una investigación en cien centros de 50 países patrocinada por la OMS, el Estudio DIAMOND (1990-1994), determinó la incidencia de DM1 en niños menores de 14 años en cuatro centros de la Argentina durante un período de 10 años. Se halló una incidencia total (IC 95%) de: 6,5% en Avellaneda; 7,0% en Córdoba; 4,3% en Corrientes y 8,0% en Tierra del Fuego.

Esquema innovador en el tratamiento de diabetes tipo 2 En marzo de este año fue aprobado en nuestro país un esquema innovador de

tratamiento para la diabetes tipo 2. La combinación de una insulina de acción prolongada, con metformina y un análogo del GLP-1 demostró un mejor control de la enfermedad Las autoridades sanitarias argentinas aprobaron recientemente un nuevo esquema de tratamiento para la diabetes tipo 2. Específicamente, se autorizó el uso de la insulina análoga basal detemir sumada a la metformina, de administración oral, y a liraglutida, en pacientes con diabetes tipo 2, dado que mejora el control de la enfermedad.

Según la Organización Mundial de la Salud, más de 175 millones de personas sufren de diabetes en todo el mundo, de las cuales el 90% tiene diabetes tipo 2 y el 10% diabetes tipo 1. El objetivo del tratamiento es lograr y mantener un adecuado control glucémico a largo plazo (hemoglobina glicosilada - HbA1c), para reducir el riesgo de complicaciones tales como retinopatía diabética, disfunción renal y afecciones cardiovasculares, entre otras. No obstante, pese a los notables avances en el tratamiento de la diabetes, un gran número de pacientes aún no alcanza los valores glucémicos deseados. La tendencia actual es la combinación de drogas (incluso insulinas) para potenciar el control de la enfermedad.

En este contexto, un estudio clínico analizó la combinación de la insulina basal detemir (de NovoNordisk), que se aplica una vez al día, sumada a un análogo de GLP-1, liraglutida 1,8 mg (también de NovoNordisk) y una medicación oral clásica, la metformina.

Los resultados mostraron una mejoría del control de la diabetes tipo 2, con una reducción de la HbA1c superior a la del grupo que solo recibía metformina y liraglutida. A las 26 semanas de tratamiento, el 43% de los pacientes del grupo tratado con insulina más metformina y liraglutida alcanzó los 77

PEDIATRÍA

niveles recomendados, mientras que en el grupo que no recibía insulina, apenas el 17% de los pacientes logró la meta.

El uso de la insulina detemir en este esquema obtuvo también una opinión positiva de la Comisión Europea para Productos Medicinales de Uso en Humanos (CHMP). “Estamos muy contentos con la rápida aprobación de detemir como terapia adyuvante a liraglutida, en combinación con metformina. El estudio demostró que agregar una dosis diaria de detemir al tratamiento con liraglutida más metformina produce una reducción adicional de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) con bajo riesgo de hipoglucemia y pérdida de peso sostenida”, señaló el doctor Alan Moses, director médico de Novo Nordisk a nivel mundial.

El estudio clínico El estudio clínico, a 52 semanas, aleatorizado, abierto, se realizó para evaluar la seguridad y la eficacia de sumar detemir una vez al día al tratamiento con 1,8 mg de liraglutida y metformina. En el período inicial de 12 semanas, los pacientes fueron tratados con liraglutida y metformina.

Durante las siguientes 26 semanas, aquellos que lograron una HbA1C <7% continuaron con el mismo régimen en un grupo observacional, mientras que los pacientes que no alcanzaron una HbA1C <7% fueron distribuidos aleatoriamente en grupos de tratamiento en los que a la terapia previa con liraglutida y metformina se adicionó detemir, o bien se continuó utilizando liraglutida y metformina solamente. Esta fase se extendió luego por otro período de 26 semanas.

Los principales hallazgos del estudio demuestran que: * Luego de completar las 12 semanas de tratamiento con liraglutida y metformina, el 61% de los pacientes (n=498) alcanzó el objetivo de 78

control de azúcar en sangre propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (HbA1C <7%) con una disminución media en la HbA1C de 1,3 puntos porcentuales y un descenso de peso de 4,4 kg. * Al cabo de las siguientes 26 semanas, los pacientes distribuidos aleatoriamente a los que se les sumó detemir a la terapia con liraglutida y metformina (n=162) lograron una reducción adicional en la HbA1C de 0,5 puntos porcentuales, mientras que el nivel se mantuvo estable en el grupo que recibió liraglutida y metformina (n=161). * Además, 43% de los pacientes del grupo tratado con liraglutida, metformina y detemir (n=70) alcanzó el nivel de azúcar en sangre propuesto por la Asociación Americana de Diabetes (HbA1C <7%) en 26 semanas versus un 17% adicional para el grupo tratado con liraglutida y metformina. * La pérdida de peso lograda fue sostenida luego de incluir detemir en el tratamiento.

La proporción de pacientes que reportó eventos adversos durante todo el período del estudio fue similar en los dos grupos de distribución aleatoria y en el grupo de distribución no aleatoria. No se registró ningún patrón específico ni concentración de eventos adversos graves. El 21% de los pacientes manifestó náuseas transitorias (n=172) durante el período inicial, mientras que el 4% (n=13) reportó náuseas durante el período principal del estudio.

Tratamiento de la diabetes tipo 2 La insulina es una hormona que elabora el páncreas para movilizar la glucosa de la sangre a las células del organismo. El paciente con diabetes no secreta insulina o su organismo no puede manejarla en forma eficiente, razón por la cual se elevan los niveles

de glucosa en sangre, y se producen complicaciones a largo plazo. El tratamiento consiste tanto en la aplicación de inyecciones de insulina de origen recombinante, como en la administración de drogas que contribuyen al mejor manejo de la propia insulina natural. Los esquemas de administración varían según el paciente.

Existen distintos tipos de preparaciones de insulina, que se diferencian por la velocidad en que se absorbe la insulina inyectada desde la capa debajo de la piel a la sangre (inicio de la acción) y por el tiempo durante el cual ejerce su acción la insulina inyectada.

Detemir es una insulina análoga de la humana, modificada para lograr una acción prolongada, lo que le permite tener una acción basal. Se obtiene por tecnología de ADN recombinante en un tipo de levadura de cerveza, la Saccharomyces cerevisiae. Al igual que el resto de las insulinas, facilita la absorción de la glucosa al unirse a los receptores de insulina en las células musculares y adiposas, e inhibe la producción hepática de glucosa.

En cuanto a las últimas incorporaciones al abanico de drogas disponibles para tratar esta enfermedad, se encuentra liraglutida, el primer análogo del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) humano. Actúa estimulando la liberación de insulina de las células pancreáticas beta solo cuando existen niveles elevados de azúcar en sangre.

Además, datos de estudios clínicos demuestran una reducción en el peso corporal. Se administra una vez al día, se degrada de forma natural en el organismo y no depende de la excreción renal. ■

http://diabetes.org.ar/docs/ 2012_SAD_GUIAS_DE_ PRACTICA_CLINICA_DM1.pdf

79

80

OSTEOLOGÍA

XXIX Reunión Anual de la AAOMM Se llevará a cabo entre el 23 y el 25 de agosto en Bueno Aires. Aquí, las doctoras Ana María Galich y Elisa Cambiazzo anticipan las principales actividades por desarrollar.

D

el 23 al 25 de agosto próximo, tendrá lugar en la ciudad de Buenos Aires, la XXIX Reunión Anual de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM), cuya sede será el salón Salguero Plaza (Salguero 2686).

Las doctoras Ana María Galich y Elisa Cambiazzo, médicas endocrinólogas, presidenta y secretaria de la AAOMM, respectivamente, comentan a Prescribe algunos detalles destacados de este encuentro científico.

“La reunión consistirá en tres conferencias, cuatro simposios, una mesa redonda, exposición de comunicaciones libres, presentación de un Documento de Consenso y, el último día, un curso de Densitometría ósea”, anticipan. Y explican, respecto de las Guías Argentinas para el Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis 2012, que “se trata de un documento de consenso que establece la posición oficial actual respecto del manejo de dicha enfermedad en la Argentina, en vista de las últimas investigaciones y evidencias”.

La Reunión Anual contará con la participación del profesor doctor Jorge Cannata-Andía, “prestigioso nefrólogo del Hospital Universitario Central de Asturias, España, quien nos pondrá al día acerca de las investigaciones que está llevando adelante sobre nefrología y hueso”. El invitado extranjero disertará sobre la relación entre el sistema vascular y la salud ósea, y también sobre los

avances producidos en cuanto a la etiopatogenia y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral, y qué papel que juegan la edad y la disminución de la función renal Las entrevistadas destacan que desde la AAOMM trabajan “muy unidos a los odontólogos y, por esta razón, se realizará una conferencia sobre odontología, que será dictada por la profesora doctora Beatriz Guglielmotti, decana de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, y el doctor Daniel Olmedo, sobre Mecanismos de oseointegración de implantes y biomateriales”. Y agregan que los disertantes encabezan un grupo de investigación básica sobre el tema en cuestión en dicha Facultad, de modo que ofrecerán aportes sobre las novedades más recientes. La odontología ha Dra. Ana María Galich

avanzado mucho en los últimos años y los procedimientos que se realizan necesitan de un hueso sano”, sostienen ambas profesionales.

Respecto de los simposios que se desarrollarán en el marco de la XXIX Reunión Anual, señalan que el primero de ellos trata “sobre un tema muy importante y actual como son las calcificaciones vasculares en relación con la enfermedad ósea. Las disertaciones estarán a cargo del doctor Canatta-Andía, la médica osteóloga Diana González, y el doctor Juan Krauss, cardiólogo”. En este sentido, remarcan que la enfermedad vascular y la enfermedad ósea están muy ligadas entre sí, por lo cual el trabajo interdisciplinario entre endocrinología y cardiología se torna fundamental.

“Actualización sobre utilidad clínica actual de marcadores bioquímicos de formación y resorción ósea” es el título del segundo simposio. Se trata de “un tema de la práctica diaria que permitirá una puesta al día sobre qué análisis nuevos pueden ser utilizados para evaluar el metabolismo óseo, la efectividad de los tratamientos instituidos y los procesos evolutivos de las diferentes enfermedades metabólicas”, aclaran.

El tercer simposio será el de “Investigadores jóvenes”, y, en este marco, siete grupos de investigación de diferentes puntos del país expondrán avances sobre sus líneas de trabajo.

El último simposio estará dedicado a 81

OSTEOLOGÍA

la importancia de la vitamina D en el embarazo y en la infancia. En este, “participarán las máximos referentes de este tema en pediatría, obstetricia y endocrinología de nuestro país. Se trata de un tema nuevo, muy convocante y con amplio futuro, debido a que estudios recientes demuestran que los niños nacidos de madres que presentan deficiencias en vitamina D tienen menor tamaño óseo y menor masa ósea”, destacan.

Dra. Elisa Cambiazzo

En tanto, la mesa redonda versará sobre “Actualización del tratamiento de la osteoporosis” y, en ese escenario, serán planteados casos clínicos de la práctica diaria. “Cuatro exper-

La AAOMM El año próximo, se cumplirán 30 años de la creación de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM), una entidad “concebida para el estudio, investigación, aplicación y difusión de todos los tópicos relacionados con el metabolismo mineral”, señala su actual presidenta. Y explica que la Osteología es una especialidad médica y bioquímica que surgió como una rama de la Endocrinología, y se dedica a profundizar en todos los aspectos relacionados con el metabolismo óseo. “Enfermedades como la osteoporosis, osteomalacia, raquitismo, osteodistrofias y litiasis renales, y los trastornos de la glándula paratiroides y odontológica, entre otras, son el resorte de esta especialidad. En general, varias enfermedades como las gastroenterológicas, ginecológicas, reumatológicas y vasculares, por ejemplo, pueden tener impacto en el metabolismo fosfocálcico”, resalta.

Entre las principales actividades de la AAOMM, se destacan los Ateneos Clínicos Günther Fromm, que se realizan en todo el país. Uno se desarrolló en Buenos Aires y otro en Rosario; los próximos serán en Bahía Blanca, Corrientes y otras provincias. “En la página web de la Asociación, los profesionales podrán evacuar dudas en línea, y encontrarán casos clínicos, radiológicos, comentarios bibliográficos y varios links de interés, entre otros servicios”.

Con respecto a los avances más salientes en Osteología, las entrevistadas coinciden en que, en la actualidad, se progresó mucho en el estudio de la etiopatogenia de la osteoporosis, y esto, a su vez, condujo a un avance en el aspecto farmacológico, con aparición de nuevas drogas. “Esto, junto con los adelantos diagnósticos, muestran un futuro promisorio en la optimización del manejo de la enfermedad”, concluyen.

82

tos en el tema, prestigiosos profesionales de nuestro medio, debatirán sobre las distintas alternativas farmacológicas a partir de un caso clínico real. Es un tema práctico de gran ayuda para el médico clínico cuando se encuentra ante situaciones similares en su consulta cotidiana”.

Las doctoras Galich y Cambiazzo, también se refieren a las presentaciones libres: “Se presentarán trabajos de investigación originales y estudios que aporten un progreso en el campo de la Osteología; serán presentados por investigadores básicos o clínicos. En general, son de presentación oral y será premiado el mejor trabajo de cada rama, básica y clínica”.

El 25 de agosto, tercera jornada del encuentro, se efectuará el “VI Curso de Densitometría para técnicos”; este año, un equipo médico invitado tratará temas relacionados con la radiofísica y los principios básicos de la densitometría. Para las entrevistadas, se trata de “un evento muy exitoso que se lleva a cabo todos los años, y, desde su inicio, permitió mejorar la formación de varios técnicos en la especialidad”. En esta ocasión, “se tratará también la microtomografía, un estudio nuevo que permite, a modo de biopsia virtual, conocer la cantidad de hueso existente y la composición arquitectónica en cada uno de los sitios explorados”, adelantan las endocrinólogas, que esperan una “nutrida concurrencia, especialmente de profesionales del interior del país. Invitamos a todas las sociedades afines y también sugerimos la difusión entre sus socios. Además, estamos implementando mecanismos de difusión para poder acercarnos a toda la comunidad médica”, informan. ■ Informes: www.aaomm.org.ar

83

OSTEOLOGÍA

Osteoporosis De acuerdo con un informe de la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), que compiló datos epidemiológicos de 14 países de Latinoamérica, la Argentina enfrenta un aumento dramático de fracturas por fragilidad ósea debido a la osteoporosis. Especialistas se refieren al tema.

E

n nuestro país se producen cada año más de 34.000 fracturas de cadera, lo cual equivale a un promedio de 90 fracturas por día. Y se estima que estas cifras se incrementarán un 85% hacia 2050. Por eso, los especialistas instan a promover factores de estilo de vida para construir huesos fuertes.

En mayo, en el marco de su Primera Reunión Latinoamericana que tuvo lugar en San Pablo, Brasil, fue presentado un informe de auditoría emitido por la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF, por sus siglas en inglés), según el cual, nuestro país enfrentará un aumento dramático en las fracturas por osteoporosis en las próximas décadas.

La osteoporosis, enfermedad que debilita los huesos y los hace más propensos a sufrir fracturas, afecta en la Argentina a una de cada cuatro mujeres posmenopáusicas. Las fracturas osteoporóticas se producen principalmente en los adultos mayores, y, especialmente, en ancianos.

Las fracturas típicas son en la muñeca, columna vertebral y cadera. Estas últimas son las que presentan las consecuencias más graves en términos de discapacidad y gastos sanitarios.

En la actualidad, el sistema de salud argentino enfrenta 34.000 fracturas de cadera por año (90 por día aproximadamente) y, dado el crecimiento proyectado de adultos mayores en la población argentina, se espera que estas cifras aumenten un 85% hacia 2050.

Al respecto, el doctor José Zanchetta, autor principal del informe, director del Instituto de Investigaciones Meta84

bólicas y profesor de Osteología en la USAL de Buenos Aires, señaló que “las fracturas vertebrales y de cadera producidas por osteoporosis causan inmensos sufrimientos personales, y, a menudo, resultan en discapacidad o pérdida de movilidad a largo plazo.

También tienen un profundo impacto socioeconómico en la comunidad y en el sistema de atención sanitaria”. Y remarcó que “las fracturas de cadera no solo son costosas en su tratamiento, sino que además, quienes las sufren, generalmente dejan de llevar una vida independiente y productiva, y algunos hasta mueren prematuramente, o bien se vuelven dependientes de sus familias o pasan el resto de sus vidas en hogares de ancianos”.

El “Latin American Audit: Epidemiología, Costos e Impacto de la Osteoporosis 2012”, fue preparado por la IOF en cooperación con las sociedades médicas de la región, incluye datos de 14 países de América

“Si queremos reducir la epidemia de fracturas a la que nos enfrentaremos en el futuro, debemos hacer esfuerzos urgentes de prevención, incluyendo una mayor accesibilidad al diagnóstico y terapias probadas”.

Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela) y revela las siguientes conclusiones para nuestro país: ●

La edad es un factor de riesgo importante para las fracturas por fragilidad ósea. El pico de fracturas de todo tipo se da entre los 50 y 54 años de edad, y el número máximo de fracturas de cadera, entre los 75 y 79 años. Hoy en día, en la Argentina, la esperanza de vida al nacer es de 77 años y se espera que sea de 82 años en 2050.

●

Actualmente, la población argentina de más de 50 años es de aproximadamente 10 millones, mientras que en 2050 alcanzará a 19,5 millones.

●

Hacia 2050, se estima que el número anual de fracturas de cadera aumentará en aproximadamente 85%, con unas 63.000 fracturas de cadera en las mujeres y 13.000 en hombres.

●

Niveles adecuados de calcio y vitamina D son dos pilares importantes para la salud ósea. Sin embargo, estudios recientes demostraron que los argentinos tienen una ingesta insuficiente de calcio, con un promedio de solo 500 mg diarios en adultos. Por su parte, la vitamina D se produce en la piel tras la exposición al sol. Pero, si bien el sol es abundante en la mayor parte del país, una proporción elevada de la población anciana muestra niveles bajos o deficientes de vitamina D. Esto se observa especialmente en

OSTEOLOGÍA

el Sur del país, donde hasta el 87% de la población no alcanza niveles suficientes de vitamina D. ●

●

●

●

Dr. José Zanchetta

Estudios locales revelan que dos de cada cuatro mujeres posmenopáusicas presentan osteopenia, una tiene osteoporosis, y una tiene densidad mineral ósea normal.

Hacia 2025, se estima que más de tres millones de mujeres tendrán osteopenia, y esta cifra superaría los cinco millones en 2050.

En la Argentina, la tasa anual media de fracturas de cadera es 298 por 100.000 mujeres y 118 por 100.000 hombres mayores de 50 años. Se producen anualmente 34.000 fracturas de cadera en la población de adultos mayores, con un promedio diario de 90 fracturas.

Alrededor del 16,2% de las mujeres argentinas de 50 años y más, tiene fracturas vertebrales, que, a menudo, resultan en una espalda encorvada, dolor e inmovilidad.

El costo del tratamiento de fracturas es enorme. Los gastos de hospitalización de fracturas de cadera y vertebrales en nuestro país, superan los 190 millones de dólares al año. Estos costos no reflejan los costos a largo plazo de las fracturas.

El doctor Osvaldo Messina, director de Reumatología del Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires, señaló por su parte: “Es evidente que en la Argentina, la carga y los costos de la osteoporosis para el individuo y para el sistema de salud pública son alarmantes. A pesar de esto, la enfermedad no es reconocida como un problema de salud importante ni por la Nación ni por los gobiernos provinciales. Si queremos reducir la epidemia de fracturas a la que nos enfrentaremos en el futuro, debemos hacer esfuerzos urgentes de pre-

vención, incluyendo una mayor accesibilidad al diagnóstico y terapias probadas. También necesitamos mejorar la educación de los responsables políticos, profesionales de la salud y el público en general”.

Entre sus múltiples recomendaciones, el informe de la IOF insta a que la educación, que debería comenzar en la escuela primaria, tendría que hacer hincapié en los factores de estilo de vida para construir huesos fuertes. En tanto, los esfuerzos para mejorar la nutrición de los niños, adolescentes, mujeres embarazadas y los ancianos, deben considerar la fortificación de alimentos con calcio y vitamina D, especialmente en zonas geográficas de alto riesgo. Subraya la importancia de que los médicos identifiquen y traten rápidamente a las personas con alto riesgo de fracturas por fragilidad, y señala que deberían establecerse programas para ayudar a garantizar que los pacientes adhieran a su tratamiento.

Siempre según el informe, el reembolso de estudios diagnósticos como DXA, debe instrumentarse para personas con alto riesgo de fracturas por fragilidad, especialmente antes de que se produzca la primera frac-

tura. Por último, todas las partes interesadas deben coordinar esfuerzos para poner en práctica estrategias prácticas y rentables con objetivos mensurables para reducir las fracturas osteoporóticas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la osteoporosis como una densidad mineral ósea (DMO) que es una desviación estándar de 2.5 o mayor, por debajo del pico de masa ósea de jóvenes, adultos sanos, medidos mediante equipos DEXA. En tanto, la osteopenia es considerada una antesala de la osteoporosis, en la cual la DMO es menor a la normal, con un T-score entre -1.0 y -2.5. Sin embargo, no toda persona diagnosticada con osteopenia desarrollará osteoporosis.

En la actualidad, en el curso de la evaluación clínica, los especialistas consideran los factores de riesgo del paciente y no solo confían en los valores de DMO para determinar si un paciente debe recibir tratamiento. Al utilizar el calculador de Evaluación de Riesgo de Fracturas de la OMS (FRAX®) (http://www.iofbonehealth. org/health-professionals/frax.html), pueden determinar la probabilidad de que el paciente experimente una fractura en diez años.

Literalmente, osteoporosis significa “hueso poroso” y es una enfermedad que produce la pérdida progresiva de masa ósea y el deterioro del esqueleto, lo que huesos frágiles y más propensos a fracturas. La enfermedad suele pasar inadvertida durante muchos años, pues no presenta síntomas ni dolor, hasta producirse la primer fractura. Al respecto, los especialistas destacan los siguientes puntos: ●

Las fracturas en personas con huesos débiles suelen producirse luego de una caída desde estar parado. Sin embargo, suelen ocu85

OSTEOLOGÍA

●

●

rrir como resultado de un tropiezo menor y al agacharse durante las actividades diarias normales.

Cualquier hueso puede verse afectado, sin embargo las fracturas más comunes se producen en la muñeca, vértebras (fracturas vertebrales) o cadera.

Las fracturas producen dolor crónico, inmovilidad y reducen la calidad de vida. Las fracturas de cadera en particular, casi siempre requieren hospitalización y cirugía mayor y suelen estar asociadas con alto riesgo de muerte.

De todas maneras, es preciso resaltar que la osteoporosis es una condición médica tratable, y con la combinación de cambios en el estilo de vida y tratamientos médicos adecuados, el riesgo de fractura puede reducirse.

Si bien es más común en hombres y mujeres mayores –alrededor del 75% de las fracturas de cadera, vertebral y de muñeca se producen entre personas de 65 años o más–, la osteoporosis puede afectar a personas de todas las edades. Las mujeres son más propensas a padecerla, debido a la acelerada pérdida de densidad ósea originada por la caída de los niveles de estrógenos en los años que siguen a la menopausia.

Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años sufrirá una fractura por osteoporosis durante el resto de sus vidas. A nivel mundial, se estima que se produce una fractura osteoporótica cada tres segundos, una fractura vertebral cada 22 segundos. La incidencia de fracturas varía de país a país y dentro de los grupos étnicos.

Congreso Más de 800 médicos y otros profesionales de la salud procedentes de 35 países de todo el mundo, se dieron cita en el I Congreso Latinoamericano de Osteoporosis orga86

Durante la Sesión de Apertura, autoridades de la salud pública local destacaron la importancia de promover el envejecimiento saludable y de prevenir enfermedades musculoesqueléticas.

Dr. Osvaldo Messina

nizado por la Fundación Internacional de Osteoporosis, que tuvo lugar en la ciudad brasileña de San Pablo en mayo último y en cuyo contexto se presentaron novedades clínicas y avances en el manejo de la osteoporosis y otras enfermedades óseas relacionadas con ella.

“Debido al incremento estimado de la población de adultos mayores en toda América Latina, es urgente que los médicos tengan acceso a las últimas estrategias de prevención y tratamiento de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad ósea”.

El especialista argentino José Zanchetta, co-presidente del Congreso y del Comité Organizador señaló: “Los adultos mayores son los más susceptibles a sufrir fracturas causadas por osteoporosis. Debido al incremento estimado de la población de adultos mayores en toda América Latina, es urgente que los médicos tengan acceso a las últimas estrategias de prevención y tratamiento de la osteoporosis y las fracturas por fragilidad ósea”.

Al respecto, informó que “la IOF ha trabajado junto con su Consejo de Expertos Latinoamericanos y en colaboración con los expertos de la Associação Brasileira de Avaliação da Saude Ossea e Osteometabolismo (AbRASSO) para desarrollar un programa científico de excelencia que satisfaga la necesidad de información de un amplio espectro de profesionales médicos”.

“El número y la calidad de los trabajos científicos presentados son indicadores del creciente foco en investigación sobre hueso en América Latina”, sostuvo por su parte el profesor Cyrus Cooper, co-chair del Comité Científico y presidente del Comité de Asesores Científicos de la IOF. “Este congreso constituye el foro ideal para intercambiar mejores prácticas clínicas y conocer sobre avances de última generación en la investigación y el tratamiento de enfermedades óseas.

Los investigadores tendrán una excelente oportunidad de presentar sus trabajos ante una audiencia internacional”. ■

www.iofbonehealth.org

87

88

PEDIATRÍA

Alto subdiagnóstico en mucopolisacaridosis Las mucopolisacaridosis son enfermedades poco frecuentes que suelen ser confundidas con otras patologías. El diagnóstico temprano resulta crucial para mejorar el pronóstico y minimizar el daño irreversible que causan. Se presentan en uno de cada 22.000 niños.

E

l elevado subdiagnóstico de un grupo de afecciones congénitas, las mucopolisacaridosis (MPS), lleva a que cientos de niños sufran daños irreversibles a causa de un manejo inadecuado de su enfermedad. Por esta razón, la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF), con motivo del Día Internacional de las MPS, que se celebra cada 15 de mayo, invitó a prestar suma atención a los signos, ya que “no se diagnostica lo que no se conoce”.

Las MPS consisten en un grupo de desórdenes genéticos que producen manifestaciones progresivas que suelen ser observadas antes de los 10 años de edad. Con diversa presentación clínica y gravedad, pueden afectar el aspecto (cabeza grande, cuello corto, baja talla, abdomen pronunciado, cabello duro y grueso), las capacidades físicas (dificultades para ver y oír), los órganos (trastornos cardiovasculares), y, en muchos casos, el desarrollo intelectual.

Por eso, a menudo son confundidas con otros trastornos más frecuentes.

La doctora Marina Szlago, médica neuróloga infantil y de errores congénitos del metabolismo y directora médica del Laboratorio de Neuroquímica Dr. N.A. Chamoles, explicó que “los pacientes presentan diferentes manifestaciones que suelen confundir al médico, que no suele incluir las MPS entre los posibles diagnósticos”. De este modo, “es habitual que la persona afectada y su familia recorran durante tiempo diferentes consultorios de es-

Dra. Marina Szlago

pecialistas sin respuesta satisfactoria.

No reciben la ayuda que merecen y se transforman en huérfanos dentro del sistema de salud; pierden la oportunidad de tratamiento específico y sus familiares permanecen sin saber qué pueden ser portadores del gen anormal responsable de la enfermedad”.

“El problema fundamental que retrasa el diagnóstico es que los síntomas iniciales son bastante inespecíficos, y no suelen hacer pensar al pediatra en MPS: otitis a repetición, hernias abdominales, infecciones respiratorias altas, no llaman la atención del pediatra porque son muy prevalentes. Pueden pasar años de tratamiento en otorrinolaringología por una hipoacusia sin que nadie sospeche una MPS”, coincidió el doctor Hernán Amartino, médico neurólogo infantil, especialista en errores congénitos del metabolismo y jefe del Servicio de Neurología Infan-

til del Hospital Universitario Austral.

Y agregó que “empieza a sospecharse esta patología cuando aparecen las deformidades esqueléticas o se observa compromiso intelectual, pero, lamentablemente, entonces se ha perdido una oportunidad de tratamiento para ese niño, que para entonces ya puede tener problemas cardíacos, óseos, hepáticos y neurológicos, muchas veces irreversibles”.

Por su parte, la presidenta de FADEPOF, Ana María Rodríguez, consignó que “las MPS se incluyen dentro de las más de 6.000 enfermedades poco frecuentes que existen, y como tal, comparten una problemática generalizada: diagnóstico tardío, escasez de especialistas adecuados, dificultad de acceder a tratamiento correcto e importantes alteraciones familiares y socioeconómicas, que intentamos paliar”.

La doctora Szlago, quien además es preside la Fundación para el Estudio de las Enfermedades Neurometabólicas (FESEN), señaló que “es infrecuente la detección de MPS, y existen muchos pacientes aún sin diagnóstico, por lo cual, para poder reconocerla, es muy importante su difusión, incluso en el ámbito médico. Nuestro maestro, el doctor Chamoles, siempre repetía, ‘no se diagnostica lo que no se piensa, y no se piensa en lo que no se conoce’”, sintetizó. Y añadió que, “ante la sospecha, la mayoría de los casos pueden ser diagnosticados con una gota de sangre en papel, un método desarrollado por el doctor Chamoles en la Argentina y reconocido mundialmen89

PEDIATRÍA

te. Luego se confirman mediante estudios en sangre y orina”, explicó.

Con respecto al manejo de la enfermedad, el doctor Amartino, quien además es director del Programa de Enfermedades Neurometabólicas de Fundagen, señaló que “si bien hasta hace unos años solo había tratamiento sintomático, en la actualidad esto ha cambiado. Podemos tratar de manera específica varios tipos de MPS, de allí la mayor urgencia en intervenir precozmente: en el caso de la enfermedad de Hurler o forma severa de MPS tipo I, un trasplante de médula ósea antes de los 2 años de edad puede prácticamente ‘curar’ la enfermedad. Y, en esos chicos, llegar tarde implica no tener chance de un cambio definitivo en el pronóstico. Además, para las MPS tipo II, VI y I, existe terapia de reemplazo enzimático; si se los trata tempranamente, es posible evitar la acumulación de depósito lisosomal y así impedir que se produzcan daños irreversibles”.

Si bien aún no existe una cura definitiva, “en la actualidad está disponible el tratamiento específico para tres de estas enfermedades, que consiste en corregir el defecto del metabolismo aportando la enzima deficiente con una infusión endovenosa semanal”,

indicó la doctora Szlago. Y enfatizó que “en todos los casos, se requiere de un abordaje interdisciplinario del equipo de salud para el manejo de las diferentes manifestaciones. Debe recordarse que el tratamiento no solo es curar, sino también aliviar y acompañar”, subrayó.

En tanto, la señor Rodríguez aclaró que “estas enfermedades no son ‘raras’ en el sentido de extrañas, sino ‘poco frecuentes’, de baja incidencia.

A nivel mundial, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que entre el 6% y el 8% de la población padece una o más de estas afecciones, lo cual indica que unos 3,2 millones de argentinos tienen alguna ‘enfermedad poco frecuente’. Desde FADEPOF intentamos buscar una solución integral a la problemática, potenciando el trabajo de las diversas asociaciones, e impulsando la actualización de los médicos, recordando a las obras sociales que no se pueden negar los tratamientos, y oficiando como un nido de contención cuando llegan los pacientes que buscan comprender lo que les ocurre, hablando en su mismo lenguaje”.

Día Internacional de las MPS Se estima que uno de cada 22.500 nacidos vivos sufre de algún tipo de MPS en el mundo. Cada 15 de mayo se conmemora el Día Internacional de las MPS para recordar a todos los niños y adultos que sufren de estos desórdenes y sus enfermedades asociadas, y también a aquellos cuya lucha concluyó. A su vez, es una fecha para homenajear a los científicos dedicados a hallar una cura para las MPS, a los médicos y enfermeros dedicados a asistir y contener a estos pacientes, además de concientizar a la población sobre la existencia de estas afecciones.

Dr. Hernán Amartino 90

Las mucopolisacaridosis son enfermedades de origen genético que se carac-

Ana María Rodríguez, presidenta de FADEPOF.

terizan por la ausencia de enzimas que descomponen azúcares complejos denominados glicosaminoglicanos (GAG). Con el tiempo, los GAG se acumulan en las células de todo el organismo, y esto, a su vez, origina alteraciones en todo el organismo. Existen distintos subtipos de MPS entre los que se encuentran las siguientes: ● ● ●

● ● ● ● ●

MPS I (Síndrome de Hurler, Hurler Scheie y Scheie).

MPS II (Síndrome de Hunter).

MPS III (Síndromes de Sanfilippo A, Sanfilippo B, Sanfilippo C y Sanfilippo D).

MPS IV (Síndromes de Morquio A y Morquio B).

MPS VI (Síndrome de MaroteauxLamy).

MPS VII (Síndrome de Sly).

MPS IX (Síndrome de deficiencia de ialuronidasa).

ML II/III (Polidistrofia I-célula y Pseudo-Hurler).

En la actualidad, los tratamientos incluyen terapias de reemplazo enzimático para las MPS tipo I, II y VI, además de trasplante de células madre hematopoyéticas. Y se están desarrollando otras terapias de reemplazo enzimático y génico para las MPS tipo III, IV A y VII. ■

91

PEDIATRÍA

Niños con diabetes: la importancia de enseñar y educar La educación diabetológica del paciente y su familia, resulta fundamental para la continuidad y el éxito del tratamiento de la diabetes tipo 1, que cada día afecta a más chicos y a edades menores. Aquí, los conceptos de la Dra. Carmen Mazza, directora médica de la “Guía Diabetes. Cómo manejar la diabetes tipo 1”, y el papel de las nuevas tecnologías en el proceso educativo.

S

e estima que aproximadamente 440.000 niños en el mundo, están afectados por diabetes tipo 1; y cada día, alrededor de 200 niños menores de 15 años desarrollan esta enfermedad crónica, lo cual significa unos 70.000 casos nuevos por año. En nuestro país, se estima que hay unos 15.000 chicos menores de 20 años con diabetes tipo 1.

La incidencia de diabetes tipo 1 tiene un ritmo de incremento del 3% anual en niños y adolescentes, y del 5% en menores de 5 años, e incluso la diabetes tipo 2 también está aumentando de manera alarmante entre niños y adolescentes. La clasificación de diabetes incluye cuatro tipos: ✔ Tipo 1. Es aquella que aparece con mayor frecuencia en niños y adolescentes, y que se produce por la destrucción de las células que fabrican la insulina. Los síntomas típicos consisten en sentir mucha sed, apetito o fatiga; tener visión borrosa; perder peso inexplicablemente y orinar con mayor frecuencia. ✔ Tipo 2. Es más frecuente en adultos, sin embargo, está apareciendo en adolescentes y se encuentra muy relacionada con la obesidad. En esta forma de diabetes, en primer lugar se presentan alteraciones de la acción de la insulina y luego se afecta su secreción.

92

✔ Tipo 3. Incluye subgrupos de formas de diabetes, casi todas muy poco frecuentes. ✔ Tipo 4. Se trata de la diabetes gestacional que aparece en la mujer durante el embarazo.

El incremento de la incidencia no se explica por factores puramente genéticos. Existen algunas causas probables como, por ejemplo, características de la dieta, enterovirus, exposición a químicos, y factores relacionados con aumento de incidencia de obesidad, entre otros. En este marco, y como complemento de los esfuerzos para intentar controlar una enfermedad que amenaza seriamente con convertirse en pandemia en los próximos años, resulta indispensable “centrar la aten-

“...la clave radica en que el paciente se convierta en protagonista de su tratamiento, ya que esto mejora notablemente la tasa de adherencia”.

ción en el tratamiento intensivo del paciente, y, en particular, en la educación diabetológica que recibe tanto él como su familia y el entorno, especialmente en pacientes pediátricos”, según explicó la doctora Carmen Mazza, jefa del Servicio de Nutrición Infantil del Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan y autora de “Guía Diabetes. Cómo manejar la diabetes tipo 1”, presentada en noviembre de 2011.

En efecto, “la clave radica en que el paciente se convierta en protagonista de su tratamiento, ya que esto mejora notablemente la tasa de adherencia, y, por ende, se obtienen mejores resultados”. Según la experta, no es el equipo médico aislado el que podrá tratarlo, sino “su propio entendimiento y dedicación para respetar las pautas y recomendaciones que el equipo de salud le brinda”. A modo de ejemplo, señaló que “cuando un niño y su familia entienden porqué es clave medir el nivel de glucosa entre cinco y seis veces por día, lo hace; en cambio, cuando es algo impuesto y no comprenden la dimensión o importancia, resulta complejo lograrlo”.

Para la doctora Mazza, el desafío adicional consiste en “comunicarse con niños y adolescentes estimulados por múltiples variables y que exigen nuevas estrategias para interesarse por los

PEDIATRÍA

contenidos”. En este sentido, un ejemplo es la novedosa “Guía Diabetes.

Cómo manejar la diabetes tipo 1”, que es además la primera aplicación multimedia para plataformas iPhone, iPad o iPod con trivias y juegos interactivos, características que la convierten en una herramienta ideal para la educación terapéutica de niños y adolescentes (ver recuadro).

Los estudios DCCT y EDIC (ver recuadro) revelaron que las complicaciones de la diabetes (ceguera, insuficiencia renal, cardiopatía y neuropatía, representan entre el 5% y el 10% del costo del gasto en salud en países de la comunidad europea. Al tratarse de una enfermedad crónica, para la cual no se conoce cura hasta el momento, se requiere de tratamientos intensivos y mutidisciplinarios que acompañarán de por vida al paciente.

Las recomendaciones para el cuidado y el tratamiento de chicos con diabetes, son, entre otras, la atención por parte de un equipo de salud entrenado en diabetes infantil que, además del diabetólogo pediatra incluya enfermería especializada; educación, nutrición, psicología y trabajador social; disposición de equipamiento material y téc-

vida del niño o adolescente, requiere de un fuerte componente educativo, y de una red de contención”, subrayó la doctora Mazza.

Dra. Carmen Mazza

nico suficiente; y realización de programas de educación diabetológica estructurados. Estos están considerados como los tres ejes clave para el logro del control metabólico, con una mejor salud futura, y, por ende, con una mejor calidad de vida. “Sabemos que el buen control previene las complicaciones crónicas, y que para tener buen control deben implementarse tratamientos con múltiples dosis de insulina y automonitoreos frecuentes. La adherencia a estos tratamientos, sin afectar calidad de

Por lo expuesto, “los objetivos generales de un programa de educación deben tender también a favorecer la transición desde el cuidado paterno al autocuidado, y preparar al paciente para una posible intensificación de tratamiento”. En los talleres del Servicio de Nutrición del hospital Garrahan (para pacientes que se atienden en el hospital), se ofrecen, además, contenidos específicos para el automonitoreo y de aplicación de insulina, conteo de hidratos de carbono de los alimentos y selección de alimentos saludables, y motivación para la práctica de actividad física, resaltó.

“Toda persona tiene derecho a acceder a una educación estructurada, comprensible y experta que le dé poder para tomar el control de su enfermedad”, remarcó la profesional. Y aseveró que se trata de “un proceso continuo de adaptación a las necesidades cambiantes de los niños y sus familias en los diferentes momentos de la vida y de personalización según el estadio de diabetes, edad, maduración, estilo de vida y cultura”. ■

Primera guía educativa gratuita “Guía Diabetes. Cómo manejar la diabetes tipo 1” es el nombre de la primera guía educativa destinada a niños con esta enfermedad y sus familias. Se trata de una guía interactiva desarrollada para Ipad, Iphone y Ipod, que incluye datos sobre la diabetes, juegos y actividades interactivas, bajo el desarrollo médico de la doctora Carmen Mazza, jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes del hospital Juan P.Garrahan.

Auspiciada por Sanofi en el marco de su estrategia regional “Niños sanos, niños felices”, esta guía interactiva, que puede descargarse gratis de www.panareadigital.com/diabetes, propone gráficos animados y pasos de fácil comprensión para que los niños se diviertan mientras aprenden cómo controlar y manejar la diabetes.

La guía interactiva, desarrollada por Panarea Digital, consiste en una sencilla secuencia de pantallas que introducen el contenido temático organizado por secciones como: Los síntomas reales, El recorrido de los alimentos, Cómo tomar el control, y Verdades y Mitos, entre otras. Tres personajes -Leo, un niño de 8 años con diabetes tipo 1 que aprende a cuidarse; Loro, su amigo curioso; y el Dr. Vidabuena- son los encargados de guiar a otros niños a través de las propias experiencias personales y aventuras de Leo.

93

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

disponibilidad de su producto de insulina humana de acción intermedia en el dispositivo SoloSTAR®, un sistema innovador de inyección desechable tipo lapicera, fácil de utilizar y que requiere escasa fuerza para la aplicación.

Campaña exitosa de donación de sangre La Universidad Argentina de la Empresa (UADE) realizó una nueva Campaña de Donación Voluntaria de Sangre, en esta ocasión para ayudar al Hospital Argerich. La solidaridad de alumnos, docentes universitarios e integrantes de la comunidad en general, que se acercaron al Campus ubicado en el barrio de Monserrat, permitió alcanzar resultados récord, ya que con la donación de 319 personas se logró juntar alrededor de 160 litros de sangre, lo cual favorece a más de 960 pacientes necesitados.

Cabe destacar que este tipo de campañas constituyen la actividad solidaria por excelencia que organiza la UADE desde 2005, dos veces por año. En esta edición, la número 15, el objetivo fue abastecer el banco de sangre del Hospital Argerich, uno de los lugares que presenta mayor demanda. La iniciativa procura educar a jóvenes estudiantes solidarios, y crear conciencia social respecto de la importancia de la donación voluntaria de sangre como práctica habitual para solucionar el problema estructural de faltante de sangre en el sistema de salud argentino. Hasta el momento se consiguió juntar alrededor de 900 litros de sangre para ayudar a más de 5.400 personas necesitadas. ■

Sanofi amplía su porfolio para el tratamiento de la diabetes Sanofi anunció recientemente la

El laboratorio es uno de los protagonistas en el campo de los dispositivos inyectores de insulina, desde que en 1987 lanzó el primero (el original OptiPen®). La disponibilidad de este tipo de dispositivos contribuye a la individualización del tratamiento, ya que facilita la precisión y los ajustes en la dosificación que cada paciente debe recibir. En este sentido, SoloSTAR® cumple la normativa estándar aplicable, especificada por la ISO (International Standards Organization), incluyendo la normativa sobre precisión de las dosis especificada.

Hasta este anuncio, dicha insulina estaba disponible en el dispositivo descartable OptiSet®, que permite administrar dosis de hasta 40 unidades en incrementos de dos unidades, en lugar de las 80 unidades con incremento de una unidad que permite administrar SoloSTAR®. ■

Lograron incorporar vitamina C a un producto lácteo A través de un complejo desarrollo, científicos argentinos en trabajo conjunto con especialistas de Danone, lograron, por primera vez, encapsular la vitamina C en forma líquida.

Esto impide la oxidación inmediata de esta sustancia, por lo que, incorporada en el nuevo Actimel, conserva sus características hasta la fecha de vencimiento del producto.

La vitamina C se degrada rápidamente en contacto con el oxígeno y pierde su poder protector. Solo unos pocos minutos después de exprimido, el jugo de naranja, por ejemplo, ve disminuidos sus benefi-

cios relacionados con el aporte de vitamina C. “Este hecho tan devastador mantuvo en jaque por décadas a los científicos de todo el mundo, que resignaron sus intentos a la confección de pastillas sólidas y sin humedad, condiciones en las que la vitamina C se mantiene estable. Pero, apenas entra en contacto con el agua, reacciona con el oxígeno y su valor se pierde”, explicó el Dr. Alejandro Ferrari, docente de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA. No obstante, unos pocos científicos argentinos persistieron en el intento, y, tras años de esfuerzos, en 2011 dieron con la solución al problema. Al respecto, el Ing. Ricardo Weill, director de Investigación y Desarrollo de Danone en Argentina, señaló que “en el Centro de Desarrollo de Danone Argentina, un puñado de especialistas consiguió producir una formulación líquida de vitamina C que no se degrada en contacto con el aire. Gracias a un sistema de ‘encapsulado líquido’, consiguieron rodear al ácido ascórbico con una matriz soluble en agua que impide que se degrade, pero le permite desempeñar su función en el organismo y puede emplearse como aditivo alimentario”. De este modo, Actimel incorpora vitamina C para continuar contribuyendo al cuidado de la salud y el fortalecimiento del sistema inmune.

Cada molécula de esta vitamina tiene la capacidad para ‘recibir’ y ‘absorber’ el poder oxidante de las sustancias producidas durante una infección o un proceso inflamatorio. De ese modo, ese poder oxidante es neutralizado y así se evita que deterioren células y tejidos del organismo”, detalló el Dr. Ferrari.

En conjunto, estas características hicieron de esta sustancia “la estrella” de la conservación de alimentos, y un candidato ideal para suplementar bebidas y alimentos. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

94

95

96