Prescribe cardio

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EDITORIAL

Un camino de progresos Como es habitual en esta fecha, nos convocan dos encuentros científicos ya tradicionales: el Congreso Nacional de Cardiología de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), y el Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA).

En abril se realizará el de la SAHA, que, como cada año, ofrece un programa variado y rico en cuanto a contenidos, y la presentación de disertantes prestigiosos tanto nacionales como extranjeros. Tendrá lugar en Buenos Aires y sus temáticas, amplias y abarcadoras, incluyen temas de investigación básica, experimental, clínica, diagnóstica y tratamiento. Conversamos con autoridades del encuentro y de la institución, quienes nos ofrecieron un anticipo de lo que encontrarán en ese contexto los profesionales que asistan.

A fines de mayo, se llevará a cabo el encuentro anual de la FAC, con la excelencia que lo caracteriza y con una novedad destacada en su organización, ya que se desarrollará en dos sedes -Mendoza y San Luis- de manera simultánea. Sobre esta particularidad, entre otras cuestiones, conversamos con el presidente del Comité Organizador; y también lo hicimos con el presidente de la Federación, quien opina acerca de cuestiones institucionales y nos describe un panorama actual de la Federación, su presente y objetivos futuros.

Quieren las circunstancias que en esta edición coincidan, además, dos grandes hitos que cambiaron la historia de la hipertensión arterial (HTA). En primer lugar, se cumplieron 75 años del descubrimiento, por parte de científicos argentinos, del Sistema Angiotensina, que dio origen al desarrollo de terapias para reducir los índices de HTA. El aniversario, fue recordado durante un acto organizado por el Instituto de Investigaciones Cardiológicas “Profesor Dr. Alberto C. Taquini” (UBA), con el apoyo de la Fundación Gador.

El otro acontecimiento importante es algo más reciente: se trata del hallazgo de Valsartán, hace un cuarto de siglo, que marcó un cambio en el tratamiento de la patología. En este caso, durante una reunión realizada para recordarlo, los especialistas enfatizaron una vez más en realizar controles periódicos para diagnosticar a tiempo la enfermedad. Respaldados por datos contundentes -la HTA es el mayor factor de riesgo de enfermedad cardiovascular- y es responsable de 9,4 millones de muertes en el mundo, colocaron el acento en la importancia de detectar esta patología en forma temprana, a fin de tratarla y prevenir sus consecuencias. Asimismo, señalaron la necesidad de continuar el tratamiento a largo plazo, teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad crónica. Otra de las medidas en la que coinciden es en la necesidad de la adopción de hábitos favorables para la salud.

Esta edición se completa con otros temas de gran vigencia como, por ejemplo, el riesgo cardiovascular en la mujer, la muerte súbita, las novedades en lipidología y prevención cardiovascular, y la palabra de uno de los referentes consultados acerca de la actualización de las guías de tratamiento de la HTA.

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Sumario 6 - XXXII Congreso Nacional de Cardiología. Se realizará en San Luis y Mendoza, en forma simultánea, entre el 29 y el 31 de mayo. El presidente del Comité Organizador, Dr. Beder Gustavo Farez, explica cómo se llevará a cabo la actividad en las dos sedes, y consigna los temas que concentran el mayor interés.

8 - La FAC, de cara al futuro. El Dr. Miguel Ángel Tibaldi, presidente de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), nos habla sobre el presente de la institución y considera que esta debe reorganizarse, mejorar su oferta para los socios y apuntalar vínculos internacionales.

10 - Un enigma llamado muerte súbita. El Dr. Carlos Dumont, nos comenta lo que se conoce sobre esta inquietante realidad, que puede ser el primer y fatal síntoma en algunos pacientes. Un análisis de la epidemiología y estratificación de riesgo.

14 - Lipidología y prevención cardiovascular. El Dr. Pablo Corral reseña lo más saliente de 2013 y plantea lo que se espera para el futuro. Una mejor comprensión de la fisiopatología de los procesos ateroscleróticos, y la presentación de interesantes fármacos, entre otras novedades.

18 - La HTA, mucho más que una cuestión de números. El Dr. Alberto Villamil, presidente del Comité Organizador del XXI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, aboga por una concepción abarcadora de la enfermedad, que mire más allá de los valores de referencia. Anticipos del encuentro científico.

20 - Las mujeres y el riesgo de enfermedad cardiovascular. De acuerdo con la OMS, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres, a nivel mundial. La Dra. Mónica Susana Ramírez de Van Meegroot, advierte sobre los factores de riesgo y detalla los diferentes métodos de estudio y tratamiento.

24 - Descubrimiento argentino que hizo historia. Se cumplieron 75 años del descubrimiento del Sistema Angiotensina, investigación llevada a cabo por científicos argentinos, que permitió el desarrollo de terapias para tratar la hipertensión arterial. En el homenaje, el Dr. José Milei recordó esta historia.

26 - Guías de tratamiento e hipertensión arterial, en debate. Prestigiosos especialistas extranjeros debatirán estos temas, que serán centrales en el próximo congreso de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA). Conversamos con el presidente del Comité Científico, Dr. Ramiro Sánchez.

29 - Misión y objetivos de la SAHA. El presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Dr. Felipe Inserra, pone énfasis en apoyar políticas de salud poblacionales, mejorar la formación de los médicos en atención primaria y promover la detección temprana de la HTA. 31 - Novedades en las guías de tratamiento de la HTA. El Dr. Nicolás Renna, rescata que la publicación aclara varios puntos dudosos que surgían de las guías anteriores y se acerca a la práctica médica diaria. Nuevos parámetros y especificaciones sobre tratamiento farmacológico, y recomendaciones para el seguimiento de los pacientes.

36 - A 25 años de un hito. Hace un cuarto de siglo, el hallazgo de Valsartán marcó un cambio en el tratamiento de la patología. Al recordarlo, los especialistas enfatizaron en realizar controles periódicos para diagnosticar a tiempo la enfermedad.

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CARDIOLOGÍA Y HTA

XXXII Congreso Nacional de Cardiología Se realizará en San Luis y Mendoza, en forma simultánea, entre el 29 y el 31 de mayo. El presidente del Comité Organizador, Dr. Beder Gustavo Farez, explica cómo se llevará a cabo la actividad en dos sedes, y consigna los temas que concentran el mayor interés.

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os profesionales de la salud de diversas especialidades, ligados a la cardiología, tendrán una doble vía de acceso a las novedades en la materia. Se trata del XXXII Congreso Nacional de Cardiología de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), que se desarrollará en simultáneo en dos sedes de la región de Cuyo. La particular forma de realización del encuentro, es el componente que más rápidamente llama la atención, pero, al posar la mirada sobre los temas que serán tratados, el encuentro científico suma atractivos.

Entrevistado por Prescribe, el doctor Beder Gustavo Farez, presidente del Comité Organizador del congreso, explica los motivos de la realización simultánea en dos provincias. Sobre este novedoso punto, indica que la actividad tendrá lugar en “el Hotel Intercontinental de Mendoza, con el formato tradicional para los cardiólogos; y en la sede de San Luis, en el Hotel Internacional Potrero de los Funes, con un programa para técnicos, enfermeros, nutricionistas, farmacólogos y generalistas”.

Sabiendo de la importancia del traslado, en este caso en que el congreso de la FAC llega a las provincias cuyanas, el cardiólogo destaca: “Hemos logrado descuentos para transporte, como el 20% con la empresa Andesmar, para el traslado terrestre; y el 10% para Líneas Aéreas Sol, en el caso de los pasajes en avión”.

El arranque oficial, pautado para el 29 de mayo, no impedirá que los debates 6

se inicien antes, con una interesante propuesta. El expresidente de la Sociedad de Cardiología de San Luis (SCSL), señala: “La actividad científica comenzará el miércoles 28 de mayo, en el Hotel Potrero de los Funes, de San Luis, con dos simposios internacionales precongreso sobre ‘Avances en Cardiología e Impacto en la Comunidad’, que contarán con la presencia de doce invitados extranjeros. Uno de los simposios, se realizará en conjunto con la Sociedad Internacional de Farmacoterapia Cardiovascular (SIFC), y estarán presentes los doctores Faiez Zannad, de Francia; Juan Carlos Kaski, del Reino Unido; y Edgardo Escobar, de Chile. El otro, será un simposio con la Sociedad de Cardiología de San Luis, que contará con la participación de los doctores Isidre Villacosta, de España; Juan Badimon, Igor Palacios, Marcelo Di Carli y Alberto Brizolara,de Estados Unidos; Felipe Camid, de México; José Antonio Ramires, de Brasil;y Ramón Corvalán, de Chile; además de prestigiosos invitados nacionales”.

El entrevistado, en un panorama general, informa que “jueves y viernes, habrá actividad simultánea en San Luis y Mendoza. En esta última provincia, con alrededor de 30 invitados extranjeros, participarán los disertantes del precongreso. El encuentro finalizará el sábado, también en Mendoza, con el acto de clausura, en horas del mediodía”.

Además de las sedes simultáneas, aparecen otras novedades que el doctor Farez resalta: “Este año, contamos con

un formato de inscripción en línea, con respuesta inmediata sobre quienes leen los e-mails, mediante qué dispositivo, en qué horario. Agregamos el formato de minicursos denominados ‘Hazlo con tus propias manos’, para ecocardiografía fetal, nuevas técnicas, como también para enfermedades puntuales.

Tendremos información de asistentes al congreso y a las distintas salas, lo que aportará datos para próximos congresos sobre los cortes de mayor interés”.

Será un congreso de gran actividad, que dejará lugar también para el esparcimiento. “Este congreso contará con once salas simultáneas, cinco salas adicionales para cursos intensivos de capacitación de técnicas de imágenes, área de cordialidad con actividad científica en horarios puntuales, y utilizaremos lo nuevo en tecnología para ayudar al concurrente a que pueda aprovechar todo lo posible la oferta científica, con una gastronomía excelente dentro de las sedes. Los días están puestos para que tengamos el sábado a la tarde y el domingo libres, para poder disfrutar de los paisajes de la región”, comenta el cardiólogo.

Este encuentro, “está construido con el aporte de los comités científicos de la FAC, orientado a enfermedades prevalentes para el cardiólogo clínico y los especialistas afines, sin olvidar los grandes avances de las subespecialidades”, considera Farez, quien, sobre sus expectativas personales con respecto el congreso, comenta: “Ya hemos alcanzado una de ellas, que es no quedarnos parados, vencimos la desidia. Si bien

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siempre soñamos con algo especial y exitoso, simplemente deseamos que este congreso tenga concurrencia, nivel científico, inclusión de todos los actores de la salud y sea lo suficientemente ameno para que tengan tiempo de reencontrarse los viejos y nuevos colegas, para alcanzar el bienestar propio, de los compañeros de trabajo y de nuestros pacientes. Todo esto, siempre recordando que tenemos la suerte de trabajar en lo que soñamos en la adolescencia”.

Dr. Beder Gustavo Farez

La cardiología en Cuyo

Amplia gama de temas Como uno de los principales responsables de la organización, el cardiólogo se refiere a la agenda temática del congreso y asevera estar “al tanto de la tarea faraónica que viene realizando el Comité Científico. Creo que, poniéndose en el lugar del asistente al congreso, tendrá una grilla atractiva que permita aprovechar al máximo el tiempo que se le dedicará. Estarán el Simposio de la Mujer, el Simposio Vinus, simposios de enfermedades prevalentes, habrá cursos de Insuficiencia Cardíaca. Este congreso se destacará por dar la jerarquía que se merece a los técnicos, enfermeros, nutricionistas, farmacólogos, generalistas y agentes sanitarios en el tratamiento, control y prevención de las enfermedades cardiovasculares”, evalúa.

Si bien destaca la presencia de “invitados extranjeros exclusivos, como las licenciadas Amparo Peiró, de España, y Mary Orencole, de Estados Unidos; o el doctor Pedro Ordúñez, de Cuba”, también rescata a profesionales “nacionales como el doctor Daniel Flichtentrei, Felipe Martínez, y la doctora Marcela Almagro, entre otros”. Y subraya que “se destacará la actividad conjunta con el Ministerio de Salud de la Nación”.

“Contaremos con muchos invitados extranjeros de relevancia internacional, orientados a enfermedades preva-

doza; cursos de RCP básica para la comunidad, en ambas sedes; charlas para técnicos de Informática sobre Software en Cardiología, y estamos en planificación de cursos de RCP para alumnos de 4.º año y profesores de Educación Física, junto con la Fundación Cardio”.

lentes, pero creo que la mayor virtud del Comité Científico estará en que no relegará a excelentes disertantes nacionales solo por ser locales, dándoles un lugar jerarquizado dentro de la grilla científica. La cercanía con el vecino país de Chile, permitirá realizar una actividad conjunta que, a su vez, nos permitirá compartir problemas y logros de ambas sociedades científicas. Habrá disertantes de Bélgica, Inglaterra, México, España, Francia, República Checa, Estados Unidos, Chile, Uruguay, Cuba, Brasil, Italia e Israel, que darán un marco internacional que jerarquiza nuestro congreso”, reflexiona el cardiólogo.

Un encuentro científico dedicado a los profesionales, pero que no olvidará el vínculo con la comunidad, será el que tendrá lugar en San Luis y Mendoza.

Al respecto, el doctor Farez anuncia: “Este año desarrollaremos varias actividades, como el Té con Mujeres Destacadas, organizado por el Comité de la Mujer de la FAC; la Actividad Saludable con la Municipalidad de Godoy Cruz, la Fundación Cardio y la Sociedad de Cardiología de Men-

La posibilidad de conocer parte del pensamiento del doctor Beder Gustavo Farez, abre las inquietudes sobre el estado de la cardiología en la región cuyana de la Argentina. Su trabajo en San Luis, como jefe del Servicio de Cardiología de la Clínica Italia, le permite trazar un claro panorama que le cuenta a esta revista: “Creo que la cardiología argentina tiene un nivel científico bastante homogéneo, que permite ofrecer una asistencia primaria adecuada; un segundo nivel en el cual hay que mejorar; y, en el tercer nivel, una alta complejidad con contrastes entre grandes urbes y ciudades pequeñas. Es decir, la atención en consultorio es excelente, la internación no es la adecuada en aquellos centros que no tienen residencia, y la necesidad de nuevas estrategias de tratamiento será diferente de acuerdo con la accesibilidad a grandes centros que tengan los pacientes”, analiza el presidente del Comité Organizador del XXXII Congreso Nacional de Cardiología de la FAC. Yendo a la particularidad cuyana, considera: “Nuestra región no está exenta de estos problemas. Un trabajo mancomunado entre la actividad privada y el Estado, permitirá diseñar políticas y estrategias de desarrollo y crecimiento que lleguen a toda la población, haciendo hincapié en la prevención primordial (promoción de la salud) y primaria, así como en el tratamiento adecuado de las enfermedades establecidas”. ■ 7

CARDIOLOGÍA Y HTA

La FAC, de cara al futuro El Dr. Miguel Ángel Tibaldi, presidente de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), considera que la institución debe reorganizarse, mejorar su oferta para los socios y apuntalar vínculos internacionales.

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a Federación Argentina de Cardiología (FAC), es presidida por un médico que tiene claros los objetivos de la entidad. El doctor Miguel Ángel Tibaldi, que se desempeña como jefe del Servicio de Cardiología del Sanatorio Allende de Córdoba, en la sede de Cerro de las Rosas, los resume en esta nota, donde también opina sobre la cardiología en nuestro país.

“Los principales objetivos de la gestión de esta Mesa Directiva se podrían resumir en tres puntos: primero, encarar una reorganización interna de nuestra Federación. De una institución ordenada desde sus bases y con sus integrantes consustanciados en un mismo fin, solo es de esperar progreso. Segundo, consolidar una FAC participativa y sólida ante los ojos de sus socios, mejorando los beneficios para ellos y, de esa manera, entusiasmar a la comunidad cardiológica joven a pertenecer; que el socio sienta que la FAC somos todos. Y tercero, consolidar y afianzar la Federación ante los logros internacionales y salir a la búsqueda de nuevas alianzas”, señala.

Para el cardiólogo, el presente de la FAC es auspicioso: “A pesar de las dificultades por todos conocidas y las limitaciones que impone la economía en las instituciones científicas sin fines de lucro, de cara al futuro encontramos una institución científicamente fuerte, con múltiples actividades, en comunidad con otras sociedades nacionales o del extranjero, en cursos, jornadas, certificaciones, con un claustro docente de gran reconocimiento nacional e internacional, un congreso nacional que muestra éxitos de concurrencia y de calidad científica, y un congreso virtual único en su tipo en la cardiología mundial, con la 8

participación de más de 30.000 inscriptos de todo el mundo”, relata. Y añade: “Entidades como la nuestra cumplen una misión muy importante en la formación médica de posgrado”.

El congreso virtual que destaca, merece un párrafo especial por parte del entrevistado: “A simple vista, parece sencilla la organización de un congreso por Internet, pero dos años antes se comienza con dicha organización. En su última versión, incorporamos la modalidad de cursos certificados con otorgamiento de puntaje para la recertificación de la especialidad”, explica el cardiólogo del Servicio de Neonatología de la Maternidad Nacional de la Universidad Nacional de Córdoba.

Para el doctor Tibaldi, la FAC debe ser “creativa” en lo referido a certificación y recertificación. Así le explica la idea a Prescribe: “Aunque esto puede costarme algunas críticas, me refiero a que las dos entidades más importantes que representan la cardiología en el país, mancomunadas, deben constituirse, previo convenio con las ya saDr. Miguel Ángel Tibaldi

turadas universidades, en el brazo ejecutivo de la especialidad, otorgando los títulos bajo el aval universitario”.

Reformular los consejos federales regionales de la institución, es una meta: “Debemos optimizarlos, de manera que siempre tengamos quórum completo, que los representantes tengan conocimiento amplio y con tiempo previo de los temas más importantes que, a veces, deciden el accionar de la Mesa Directiva para el resto del año”.

Y destaca otra aspiración: “La Red Nacional de RCP es un aporte a la sociedad de un valor incalculable, que aún nos falta instalar en la conciencia social y federalizar”.

Los objetivos y la actualidad de la FAC, se dan en un marco general de la cardiología argentina que, a consideración del doctor Tibaldi, es positivo: “La cardiología nacional goza de un muy buen nivel científico. Esto se ha logrado gracias al acceso fácil a las actualizaciones científicas, dados los avances de las comunicaciones”, opina. No obstante, aclara que esta realidad enfrenta, “debido a los problemas económicos por todos conocidos, serias dificultas en lo inmediato para la actualización tecnológica y de equipamiento”.

“En materia de prevención, cada vez conocemos más y sabemos más lo que tenemos que hacer. Pero los programas nacionales han fracasado en sus metas. Creo que, si no cambiamos la concepción de cómo llevarlos a cabo, empezando con programas educativos, de alimentación, vida sana, deportes y combate de hábitos tóxicos desde la edad escolar, la gran mayoría está destinado al fracaso cuando los analizamos en el largo plazo”, concluye el presidente de la FAC. ■

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CARDIOLOGÍA Y HTA

Un enigma llamado muerte súbita El Dr. Carlos Dumont, plantea en esta entrevista lo que se conoce sobre esta inquietante realidad, que puede ser el primer y fatal síntoma en algunos pacientes. El especialista, analiza epidemiología y estratificación de riesgo.

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l tema amerita la consulta con un referente, dada la escasa información que circula, por fuera de las trágicas noticias que, cada tanto, emergen y colocan la muerte súbita en el tapete.

Prescribe consultó al doctor Carlos Dumont, expresidente del Comité de Miocardiopatías de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), quien, a modo introductorio, señala: “La Clasificación Internacional de Enfermedades, define a la Muerte Súbita Cardíaca (MSC) como la muerte debida a cualquier cardiopatía que ocurra fuera del hospital, en una unidad de urgencias, o a un individuo declarado muerto a la llegada al hospital. Además, la muerte debe ocurrir antes de transcurrida una hora de la aparición de los síntomas”. Y aclara que la MSC puede deberse a fibrilación ventricular, asistolias o causas no arrítmicas. “Se estima que su incidencia anual, en el mundo, ronda entre los 4 y 5 millones de casos”.

La MSC continúa siendo un problema de salud pública no resuelto y ello se debe a diversas razones, que el cardiólogo le explica a esta revista: “En primer lugar, aunque la mortalidad cardíaca total se ha reducido en la última década, la proporción y el número absoluto de casos de MSC aumentaron. En segundo lugar, a pesar de los amplios esfuerzos realizados, la supervivencia tras una parada cardíaca súbita, continúa siendo baja y no ha mejorado significativamente en las últimas décadas.

Por estas razones, recientemen10

te los esfuerzos se han centrado en la prevención de la muerte súbita”.

“Aproximadamente –agrega–, el 12% de todas las muertes naturales ocurre repentinamente, y un 88% de ellas es de origen cardíaco. Es el modo de fallecimiento para más del 50% de los pacientes con cardiopatía coronaria, y es la primera manifestación de cardiopatía en un 19% a 26% de los casos”.

Según el profesional, existen dos picos bien establecidos en la prevalencia de MSC relacionada con la edad: uno ocurre durante la lactancia y se refiere al síndrome de muerte súbita del lactante; el segundo, se observa en la población geriátrica, entre los 75 y los 85 años. “En el primer año de vida, las causas más comunes son las lesiones cardíacas congénitas y las miocarditis, aunque existe un grupo todavía inexplicado, llamado síndrome de muerte súbita (MS) del lactante, el cual es, probablemente, multifactorial e inclu-

ye, entre otros, casos de arritmias primarias como los síndromes de QT largo, de Brugada y de QT corto. La MS del lactante es poco frecuente, y representa solo el 10% de la mortalidad pediátrica luego del primer año de vida.

El riesgo individual se calcula entre 1/ 20.000 y 1/50.000 por año”, aclara.

En el período comprendido entre 1 y 30 años de edad, “además de las enfermedades eléctricas primarias, la MS se debe, básicamente, a las enfermedades orgánicas del corazón, como la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía dilatada, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, las anomalías congénitas de las arterias coronarias, y prácticamente todas las cardiopatías congénitas (estenosis aórtica, tetralogía de Fallot, transposición de grandes arterias, obstrucción vascular pulmonar).

En los individuos mayores de 35 años de edad, la enfermedad coronaria (EC), sola o acompañada de alguna miocardiopatía, es la causa principal de muerte súbita”.

“Aproximadamente, entre un 90% y un 95% de las víctimas de muerte súbita cardíaca, sufre una cardiopatía estructural”, agrega el doctor Dumont. Y resalta que “la enfermedad clínica más comúnmente relacionada con la MSC es la coronariopatía, y, aproximadamente un 80% de las MSC –enfatiza–, se atribuye a esta enfermedad” (Fig. 1). Por eso, “la incidencia geográfica de MSC varía en función de la prevalencia de la enfermedad coronaria en dis-

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tintas regiones. Lamentablemente, en al menos un 50% del total de casos de MSC debidos a EC, esta es el primer evento clínico, o se da en subgrupos de pacientes que se considera tienen un riesgo de MSC relativamente bajo”.

Si bien el empleo de medidas de prevención efectivas en esta población de pacientes tendría mayor efecto en el número absoluto de MS, la identificación de los pacientes con riesgo de MSC en estos grupos de bajo riesgo, es algo que, por el momento, no se ha podido resolver, y así lo explica el entrevistado: “Basándonos en los conocimientos imperantes sobre la historia natural de la coronariopatía, son dos los mecanismos principales en las arritmias ventriculares mortales: una isquemia coronaria aguda, generalmente asociada con la rotura de placa, y la oclusión de una o más arterias coronarias principales, presenta mayor probabilidad de dar lugar a una taquicardia ventricular polimorfa”.

“Aquellas personas con miocardiopatía isquémica tras uno o más infartos de miocardio –continúa–, presentan mayor probabilidad de tener taquicardias ventriculares monomorfas debidas a bucles de reentrada alrededor de las áreas de miocardio fibrótico. Cualquiera de las arritmias, si no se trata, degenerará, con el tiempo, a fibrilación ventricular. Entre un 10% y un 15% (Fig. 1), ocurre en pacientes con miocardiopatías de tipo miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, displasia arritmogénica del ventrículo derecho y enfermedades infiltrativas miocárdicas (sarcoidosis, amiloidosis). Dada la alta prevalencia de la enfermedad coronaria, es probable que haya un solapamiento significativo entre esta enfermedad y las miocardiopatías; es decir, habrá pacientes que tengan ambas condiciones, y es probable que ambas etiologías contribuyan al riesgo de MSC”.

El entrevistado subraya: “La mortali-

génita infrecuente que se caracteriza anatómicamente por la presencia de trabéculas prominentes excesivas y recesos intertrabeculares profundos en el ventrículo izquierdo. El diagnóstico es difícil y, con frecuencia, pasa inadvertido o se realiza tardíamente. La MS y las arritmias ventriculares, se encuentran entre las principales complicaciones de este trastorno. Los datos clínicos, indican que la MS es la más frecuente causa de muerte”.

Dr. Carlos Dumont

dad a cinco años a causa de la miocardiopatía dilatada (MCD) no isquémica, se estima actualmente en un 20%, y la MSC supone aproximadamente un 30% del total de muertes”. Y resalta que “la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad muscular hereditaria que afecta a uno de cada 500 individuos de la población general y la causa más frecuente de MS en personas de menos de 40 años de edad; además, es la principal causa de muerte súbita en deportistas (Fig. 2).

La mayor parte de los individuos con MCH están asintomáticos y la primera manifestación de la enfermedad puede ser la MS”.

Para más datos sobre enfermedades subyacentes, indica Dumont que “la displasia/miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho (D/MAVD), es un trastorno genético caracterizado por una infiltración fibroadiposa del ventrículo derecho y, con menor frecuencia, del izquierdo. Generalmente, se manifiesta clínicamente por una taquicardia ventricular (TV) monomórfica sostenida, con morfología de bloqueo de rama izquierda del haz, en individuos jóvenes durante el ejercicio”.

El cardiólogo, suma información: “La falta de compactación del ventrículo izquierdo es una miocardiopatía con-

“Entre el 5% y el 10% restante (Fig. 1), está compuesto de afecciones cardíacas congénitas estructuralmente anormales (anomalías coronarias, enfermedad cianótica/no cianótica), o por pacientes con un corazón estructuralmente normal pero eléctricamente anormal, tales como el síndrome de QT largo (SQTL), el corto (SQTC), el síndrome de Brugada (SBr), y la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC)”, señala para completar el tema.

Evaluar los riesgos para prevenir El doctor Dumont, que se desempeña en el Grupo Gamma y el Hospital Italiano de Rosario, analiza: “El importante objetivo de evitar la MSC, dependerá en gran medida del perfeccionamiento de las técnicas de estratificación de riesgos. También estamos aprendiendo que, si bien la disfunción ventricular izquierda grave es una variable predictiva útil para un subgrupo de pacientes propensos a la MSC en el futuro, la especificidad de este predictor es significativamente inferior a lo previsto; debemos extender nuestra búsqueda más allá de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Sin embargo, debe señalarse que solo una minoría de los episodios de MSC se da en estas poblaciones de pacientes de alto riesgo”, reflexiona.

“La MSC en pacientes con una coronariopatía previamente silente, toda11

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vía constituye la mayor porción oculta del iceberg en la MSC”, advierte. “Los factores que determinan la rotura de la placa vulnerable, han sido y son objeto de intensa investigación y, probablemente, ofrecerán resultados aún mejores en la búsqueda de los determinantes de la MSC. La hipertensión, el consumo de cigarrillos, la obesidad y la diabetes mellitus, son factores de riesgo modificables importantes, no solo para la enfermedad coronaria, sino también para la MSC. Dado el número absoluto de pacientes en los que se dan, el tratamiento efectivo de estos factores de riesgo es lo que tiene mayor influencia en la prevención de la MSC”.

de taquiarritmias ventriculares, son la inducibilidad de una TV sostenida durante el estudio electrofisiológico, la TVNS en la monitorización Holter, el sexo masculino, la dilatación severa del ventrículo derecho y la afección extensa de este. La edad de presentación temprana (menor a 5 años), la afección del ventrículo izquierdo, determinadas mutaciones, la parada cardíaca previa y el síncope inexplicado, también son marcadores del riesgo. El SQTL, el SQTC, el SBr y la TVPC se encuadran entre las enfermedades arritmogénicas hereditarias sin cardiopatía estructural”.

dio electrofisiológico y el sexo masculino, básicamente por el bajo número de pacientes descriptos, se conocen pocos datos acerca de la estratificación del riesgo en el SQTC y la TVPC, aunque en esta, el sexo masculino parece conferir un peor pronóstico”.

El cariólogo agrega que, debido a su penetrancia incompleta y su variabilidad fenotípica, que alberga desde la ausencia de síntomas hasta la MS en edad temprana, es fundamental una correcta estratificación del riesgo de los pacientes que sufren alguna de estas enfermedades. En el SQTL, los principales factores de riesgo son un intervalo QTc > 500 ms, la presencia de síncope previo, el sexo (dependiendo de la edad), las formas Jervell y Lange-Nielsen y algunas mutaciones genéticas. En el SBr, son variables relacionadas con un mal pronóstico la presencia de síntomas previos, un ECG tipo 1 de forma espontánea, la inducibilidad de arritmias ventriculares en el estu-

El desfibrilador automático implantable (DAI), se lleva gran parte del protagonismo en este punto de la explicación del cardiólogo. “En varios ensayos clínicos prospectivos multicéntricos, se ha documentado una mejora de la supervivencia con el tratamiento con DAI en pacientes de alto riesgo, con disfunción del ventrículo izquierdo debida a un IM previo. El empleo de DAI tiene indicación en los pacientes que han sobrevivido a una parada cardíaca debido a FV/TV, o que han sufrido un episodio de TV sostenida, tras haberse descartado toda causa completamente reversible. De igual modo, la implantación de un DAI está indicada en los pacientes con

Opciones de tratamiento

El panorama en cuanto al tratamiento, es complejo. Al respecto, explica: “En ensayos clínicos aleatorizados, no se ha demostrado que ningún fármaco antiarrítmico de clase I o III consiga prevenir la MSC en pacientes con EC. Los antiarrítmicos de clase I, incluso podrían aumentar el riesgo de MSC, y debe evitarse su empleo en pacientes con antecedentes de IM previo. En cambio, se ha demostrado que los bloqueadores beta, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, los hipolipemiantes, la espironolactona y los fármacos fibrinolíticos y antitrombóticos, son eficaces Figura 2. Causa de MS en jóvenes deportistas. para prevenir la MS”.

Adaptado de Maron B. J Circulation 1996.

“En la MCH –continúa–, se clasificaron los factores de riesgo de MSC conocidos como ‘mayores’ o ‘posibles’.

Los factores de riesgo mayores son la parada cardíaca previa, la TV sostenida espontánea, la TVNS, los antecedentes familiares de MS prematura, el síncope inexplicado, el grosor del ventrículo izquierdo ≥ 30 mm y la respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio.

Recientemente, múltiples estudios confirmaron que la captación miocárdica tardía de contraste de gadolinio en la RM, corresponde a la fibrosis intramiocárdica y, como tal, es un importante factor de riesgo para el pronóstico adverso. Los posibles factores de riesgo en pacientes individuales, son la fibrilación auricular, la isquemia miocárdica, la obstrucción del infundíbulo del ventrículo izquierdo, la mutación de alto riesgo y el ejercicio físico intenso”, indica.

El doctor Dumont, cierra la referencia a la estratificación de riesgo: “En la displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD), los factores de riesgo que tienen utilidad clínica para identificar a los pacientes con riesgo 12

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síncope de origen indeterminado que presentan una TV o FV sostenida, clínicamente relevante y hemodinámicamente significativa, inducida en el estudio electrofisiológico.

Los pacientes deben recibir, paralelamente, un tratamiento médico óptimo para la insuficiencia cardíaca y la EC”, explica.

“En los pacientes con MCD, el tratamiento con DAI está indicado para la prevención primaria de la MS, cuando presentan una clase funcional II o III (NYHA) y una fracción de eyección VI menor al 35%. Según estudios observacionales, en los pacientes con MCH que han sufrido TV y/o FV sostenida, está indicada la implantación de un DAI. Según las recomendaciones actuales, la implantación de un DAI es razonable en los pacientes con MCH que tienen más de un factor de riesgo de MSC mayores. Se recomienda la implantación en los pacientes con D/ MAVD y una TV o FV sostenida documentada. La implantación de un DAI, también es razonable en los pacientes con D/MAVD y una enfermedad extensa, incluidos los que tienen una afección del ventrículo izquierdo, uno o varios familiares afectados de MSC o un síncope no diagnosticado. El tratamiento con amiodarona o sotalol, puede ser eficaz para la TV o FV sostenida como terapia adyuvante, o cuando no es factible el empleo de un DAI”, afirma.

Además, plantea: “La primera medida que se debe tomar con todos los pacientes con SQTL, es la abolición de situaciones desencadenantes de arritmias y la prohibición de toma concomitante de fármacos que alargan el intervalo QT. Los betabloqueantes (BB) son el tratamiento farmacológico de primera línea en los pacientes con SQTL y, actualmente, se propone iniciarlos en todos los pacientes desde el momento que son diagnosticados, especialmente si son SQTL tipo 1. Sin

embargo, hasta un 23% y un 32% de los pacientes con SQTL tipo 2 y tipo 3, respectivamente, presentan síntomas a pesar de estar en tratamiento con BB. El DAI es, hoy en día, la terapia indicada para pacientes considerados en alto riesgo, esto es, pacientes recuperados de una MS, pacientes que persisten sintomáticos pese a los BB, pacientes que presentan síntomas y/o intervalo QTc mayor a 500 ms. y tienen contraindicación para los BB, y pacientes con formas Jervell y LangeNielsen”.

La importancia del DAI, queda explicada por Dumont: “El único tratamiento de eficacia claramente demostrada en el SBr, es la implantación de DAI. Deberían recibir DAI todos los pacientes sintomáticos (con MS recuperada o síncope previo), y aquellos que están asintomáticos si muestran inducibilidad en el EEF, especialmente, si presentan espontáneamente un ECG tipo 1”, subraya.

“Los pacientes con TVPC, deben restringir al mínimo la actividad deportiva y evitar sobresaltos emocionales. El tratamiento de primera línea, que debe iniciarse en todos los pacientes diagnosticados como prevención primaria, son los BB, que actúan inhibiendo la descarga adrenérgica desencadenante de las arritmias. Sin embargo, más del 45% de los pacientes presentan TV sostenida o FV estando en tratamiento con BB, y hasta el 19% se complica con MS. El DAI se ha demostrado eficaz en los pacientes con TVPC, está indicado como prevención secundaria para todos los pacientes y como prevención primaria en aquellos con síntomas o evidencia de taquicardia, pese al tratamiento con BB a las dosis máximas toleradas”, remata el especialista.

Apuntes fundamentales El caudal informativo que aporta el entrevistado es importante, pero puede sintetizarse en conclusiones pre-

cisas, que comparte con Prescribe.

En primer término, destaca que “la MSC se debe a una multitud de causas, que varían con la edad. Las enfermedades estructurales o miocardiopatías, y las arritmogénicas o canalopatías, de gran heterogeneidad genética y fenotípica, son la causa más frecuente en sujetos jóvenes (menores de 40 años); mientras que la enfermedad coronaria continúa siendo la causa más frecuente a mayor edad. El principal problema de estas enfermedades, es que causan la muerte súbita en individuos previamente asintomáticos, en los que la muerte súbita cardíaca es la primera manifestación de la enfermedad en un alto número de casos.

Por consiguiente, y dado que se trata de enfermedades hereditarias, hay un elevado riesgo para los familiares que, pese a permanecer asintomáticos, podrían ser portadores de variantes genéticas de riesgo”.

“Las estrategias para la prevención, pasan por reconocer las enfermedades que pueden acabar en una muerte súbita. Las revisiones cardiológicas no invasivas simples (anamnesis haciendo especial hincapié en la historia familiar, exploración física y ECG), pueden permitir que se sospeche una de estas enfermedades y, por lo tanto, primero, confirmar el diagnóstico utilizando las pruebas necesarias (ecocardiograma, resonancia magnética, prueba de esfuerzo, cateterismo) y, después, tomar las medidas preventivas adecuadas”, recomienda.

Finalmente, el doctor Dumont asevera que, “en muchos casos, debemos realizar las confirmaciones diagnósticas una vez que el paciente ha fallecido.

En este caso, el interés está determinado por la necesidad de excluir la posibilidad de que se trate de una enfermedad transmisible genéticamente y que ponga en riesgo a otros miembros de la misma familia”. ■ 13

CARDIOLOGÍA Y HTA

Lipidología y Prevención Cardiovascular El Dr. Pablo Corral reseña lo más saliente de esta área en 2013, y plantea lo que se espera para el futuro. Subraya que se logró una mejor comprensión de la fisiopatología de los procesos ateroscleróticos, acompañada de la presentación de interesantes fármacos. Además, se refiere a las nuevas recomendaciones sobre riesgo cardiovascular relacionado con los trastornos lipídicos.

L

a esperanza de que 2014 sea un año cargado de noticias para los médicos involucrados en el tratamiento de las dislipidemias, tiene un sustento muy firme en el hecho de que el año pasado tuvo grandes anuncios en la materia. En torno de lo acontecido en 2013 y al futuro, gira la charla de Prescribe con el doctor Pablo Corral, médico especialista en Clínica Médica, miembro de la Sociedad Argentina de Lípidos y colaborador permanente de la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA).

Es importante tener en cuenta, en primer término, que “a sabiendas de que los trastornos lipídicos se encuentran en alrededor de un tercio de la población argentina, según la última encuesta nacional de factores de riesgo, y considerando que es el factor indispensable para el depósito y la formación de placa aterosclerótica, el campo de estudio y desarrollo de guías y fármacos necesita de un constante progreso y actualización”, sugiere el doctor Corral.

“El año 2013, no pasará inadvertido en el mundo de la lipidología y las dislipidemias. Diferentes cambios y novedades, esperadas por mucho tiempo, se han suscitado en el transcurso del año precedente. Los procesos fisiopatológicos involucrados en la formación del proceso aterosclerótico, se han ido comprendiendo más en profundidad, llevando a la comunidad médica a importantes hallazgos y des14

Dr. Pablo Corral

cubrimientos en este campo”, señala, a grandes rasgos, el especialista.

Y, para ofrecer mayor precisión, explica: “La relación, establecida y comprobada, existente entre los niveles de triglicéridos y sus productos del catabolismo (remanentes), tanto en ayunas como posprandriales, con la capacidad de generar lesión sobre el lecho vascular, ha dado finalmente un esclarecimiento en este campo. Tanto los productos provenientes de la formación hepática (VLDL), como los provenientes del sistema intestinal (quilomicrones), han demostrado, junto con remanentes y productos intermedios (IDL), capacidad aterogénica, siendo pasibles de objetivo terapéutico a fin de disminuir su riesgo inherente”.

El entrevistado, no obstante, afirma que existe otra realidad: “Distinta es

la situación con las lipoproteínas de alta densidad (HDL) donde, si bien los estudios epidemiológicos avalan y apoyan su relación inversa con el riesgo cardiovascular, algunos estudios genéticos y de intervención farmacológica han fallado a la hora de demostrar que el mero aumento del HDL-C podría disminuir el riesgo cardiovascular”, señala. Y remata: “El mensaje y la enseñanza, en este sentido, quizá sea comprender que el metabolismo de la HDL es mucho más complejo que lo que se había pensado inicialmente, y que la funcionalidad de esta lipoproteína conlleva una importancia superlativa en comparación con la concentración alcanzada de la HDL-C. Mucho hemos aprendido sobre HDL este año, pero mucho queda por comprender y avanzar hasta lograr evaluar a esta subfracción lipídica en términos cualitativos aplicables a la práctica diaria”.

Dislipidemias genéticas y medicamentos El avance del conocimiento en materia de dislipidemias, incluye pautas para el abordaje de patologías puntuales y desarrollos interesantes en materia farmacológica. Estos dos aspectos, han sido centrales en 2013 en este campo médico, y el doctor Corral tiene mucho para decir al respecto.

“Diferentes organizaciones y sociedades científicas, han hecho fuertes e importantes recomendaciones acerca de la necesidad del diagnóstico, seguimiento y tratamiento de las dislipemias denominadas genéticas. En el

CARDIOLOGÍA Y HTA

caso puntual de la hipercolesterolemia familiar heterocigota y homocigota, la realidad del subdiagnóstico y, por ende, el subtratamiento de estas patologías, ha llevado a diferentes instituciones a redoblar esfuerzos en cuanto a la divulgación de este trastorno lipídico no tan infrecuente (prevalencia de 1-300 a 1-500, para la hipercolesterolemia familiar heterocigota)”, subraya el proXantomas tendinosos en paciente con hipercolesterolemia familiar heterocigota. fesional, que integra la Comisión Directiva de la Sociedad Argen- A estas dos moléculas que el doctor tina de Lípidos. “Claros criterios clí- resalta, se suma un interesante númenicos diagnósticos y la posibilidad de ro de fármacos de lanzamiento próxiavanzar en cuanto al diagnóstico ge- mo, o que están en diferentes etapas nético, han permitido progresar en investigativas: “En cuanto al desarrovías de la comprensión y el manejo de llo de nuevas moléculas -informa Corral-, seguramente los inhibidores de esta patología”, añade. la PCSK9 (pro proteína convertasa Es en relación con una de estas va- substilisina/kexina tipo 9), ya en fase riantes genéticas de dislipidemia, que avanzada de investigación son, en el la farmacología ha mostrado dar grandes pasos. “La introducción de dos nuevas moléculas para el manejo de la hipercolesterolemia familiar homocigota, ha marcado un gran paso para el manejo terapéutico de este trastorno genético”, sostiene el entrevistado, y plantea uno de estos desarrollos: “Lomitapide, fármaco que actúa inhibiendo la proteína de transferencia microsomal (MTP), de administración oral, ha demostrado disminuir los niveles de LDL-C con buen perfil de seguridad. La intolerancia digestiva (manejada con dieta específica) y el depósito graso hepático, son los eventos adversos más comúnmente descriptos”.

horizonte terapéutico y farmacológico, los compuestos que despiertan mayor interés. Diferentes compañías farmacéuticas poseen compuestos, en su mayoría anticuerpos monoclonales, en pleno desarrollo. Altos niveles de seguridad ya demostrados y descensos importantes, no solo de LDL-C sino también de Lipoproteína a Lp(a) y remanentes, generan una gran expectativa en cuanto al futuro en el manejo de las dislipidemias”, plantea. Y advierte que queda pendiente “el resultado del gran estudio IMPROVE-IT con ezetimibe, que dará una respuesta definitiva en cuanto a la eficacia de su asociación junto a estatinas”.

El espectro de las drogas, en materia de dislipidemias, es amplio y está cargado de novedades. Así se expresa el especialista sobre algunas de ellas:

El especialista completa el escenario al indicar que “mipomersen, la otra molécula que actúa como antisense, inhibiendo la síntesis de Apo B, de administración subcutánea, también ha demostrado un descenso importante de los niveles de LDL-C. Su reacción local en el sitio de inyección y sus síntomas símil gripe luego de la aplicación, parecen ser los eventos adversos más frecuentes”.

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“Otras moléculas en desarrollo, como los inhibidores de CETP (proteína de transferencia de ésteres de colesterol) anacetrapib y evacetrapib, actúan básicamente sobre los niveles de HDL-C, pero también sobre LDL-C y Lp(a).

Estas dos moléculas que continúan investigándose han demostrado un buen perfil de seguridad, y se aguardan resultados en cuanto a la eficacia”.

También existen resultados dispares entre investigaciones, que generan la lógica ansiedad por conocer conclusiones de carácter definitivo. “Los ácidos grasos Omega 3, nos han mostrado diferentes caras en cuanto a su beneficio. Ensayos como el JELIS, entre otros, han comprobado efectividad con su uso pero, por otra parte, los estudios ORIGIN y Alpha-Omega, junto con un reciente metanálisis, han fallado a la hora de demostrar eficacia. Estamos a la espera del estudio REDUCE-IT que, seguramente, ofrecerá más datos en cuanto al beneficio, o no, de los aceites Omega 3”, comenta el médico.

Recomendaciones en análisis “Capítulo aparte, merece la publicación de dos grandes y esperadas recomendaciones en función al manejo del riesgo cardiovascular relacionado con los trastornos lipídicos. En primer lugar, la Sociedad Internacional de Aterosclerosis (IAS, por sus siglas en inglés) presentó sus guías, con la virtud de haberlas realizado en colaboración con prácticamente todas las sociedades científicas a nivel mundial relacionadas con el tema de las dislipidemias”, subraya el doctor Corral al destacar el trabajo de la IAS. Además, le plantea a Prescribe su valoración positiva de las guías de la IAS y fundamenta las razones de esa aprobación: “Un exhaustivo tra16

el intento por parte del Comité de Redacción no ha sido bienvenido por la comunidad médica en general”, subraya el docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Fraternidad de Agrupaciones Santo Tomás de Aquino (FASTA).

La crítica ampliamente compartida en el campo médico a estas Xantelasma palpebral en paciente con guías estadounidenses, tiene rahipercolesterolemia familiar heterocigota. zones evidentes para el especiabajo terminó de conformar estas reco- lista en Medicina Interna, quien las mendaciones, teniendo en cuenta dife- expone en resumidas cuentas: “La rentes escenarios y situaciones clíni- utilización de los estudios controlacas. Estas recomendaciones, junto con dos y randomizados como evidencia las lanzadas por la Sociedad Europea única y excluyente para la redacción de Aterosclerosis dos años atrás, con- de estas guías, ha privado al médico cuerdan en el espíritu de integración que trata pacientes a diario, de ende diferentes tipos de evidencia, inten- contrar en ellas el sustento y el apoyo tando individualizar al paciente para para su manejo cotidiano. El rechazo su mejor manejo”, evalúa. por diferentes sociedades científicas internacionales, pone una vez más en Un panorama opuesto al que el doctor el tapete de la discusión la importanCorral traza para referirse a las guías cia de la medicina basada en la evide la IAS, se dibuja cuando pone el ojo dencia, pero no solo derivada de en otras recomendaciones: “A finales mega estudios (diseñados por la inde 2013, la Sociedad Americana del dustria farmacéutica para la comproCorazón (AHA, por sus siglas en in- bación del funcionamiento de un glés), y el Colegio Americano de Car- compuesto, y no como base para luediólogos (ACC), lanzaron sus guías, go realizar guías y recomendaciones), que vienen a reemplazar al conocido sino como parte del gran engranaje ATP III. Si bien el intento y objetivo que significa hoy en día la evidende estas recomendaciones ha sido la cia”, cuestiona. simplificación y optimización de la prevención, queda al descubierto que Haciendo un rápido balance de lo sucedido en 2013, a pesar de la crítica a las guías de la AHA y el ACC, y de algunas investigaciones cuyas conclusiones restan conocerse, el doctor Corral se muestra muy optimista. Sin titubear, sostiene: “Claramente, el campo de la lipidología ha avanzado a pasos agigantados en el último año. No cabe menos que esperar que ocurra lo mismo en los próximos cinco años, principalmente en el plano de los desafíos terapéuticos, mejorando el pronóstico de nuestros pacientes”.

Lo sucedido lo acompaña para susArco corneal en paciente con hipercolesterolemia familiar heterocigota. tentar la esperanza. ■

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CARDIOLOGÍA Y HTA

“La Hipertensión Arterial no es solo una cuestión de números” El Dr. Alberto Villamil, presidente del Comité Organizador del XXI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, aboga por una concepción abarcadora de la enfermedad, que mire más allá de los valores de referencia. Además, destaca algunas novedades en el formato del evento que tendrá lugar en la ciudad de Buenos Aires, entre el 10 y el 12 de abril.

U

sualmente, cuando se observa la grilla de un congreso médico, sea cual fuera su especialidad, se suele valorar que esté incluida la mayoría de los temas que preocupan a los profesionales del área en cuestión. La oferta abarcadora del encuentro científico, es un valor importante, que marca la categoría de este y funciona como un incentivo para la convocatoria. Esa visión amplia, necesaria para aglutinar en pocos días todo el quehacer médico de un campo determinado, es necesaria también a la hora de enfocar cuadros específicos. Se trata, en definitiva, de analizar a fondo los problemas de salud, de observar todos los rincones de una disciplina para arribar a conclusiones valederas, que no dejen a un lado ningún factor plausible de ser tenido en cuenta.

El XXI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial, que organiza la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), tiene ese condimento fundamental que significa un programa de carácter abarcador. Y, además, al centrarse en un cuadro determinado, también aplica esa concepción al modo de enfocar el diagnóstico y el tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA). Jueves 10, viernes 11 y sábado 12 de abril, Hotel Intercontinental de Buenos Aires, son las coordenadas de este encuentro científico, siempre convocante. La premisa es relevar la totalidad de los factores que

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componen la HTA, sin olvidar ningún punto de interés. El doctor Alberto Villamil, presidente del Comité Organizador, no deja dudas sobre este espíritu general que tendrán las tres jornadas de actividad en el diálogo que mantiene con Prescribe, y subraya que esa idea de amplitud debe aplicarse a la hora de tratar a los pacientes.

Con una lista prestigiosa de expertos, nacionales y extranjeros, el congreso perseguirá un claro objetivo en relación con la hipertensión arterial. El doctor Villamil, lo explica señalando que se buscará “la comprensión de esta patología de una forma abarcadora y no solo como una cuestión de números de presión arterial”.

Los asistentes al encuentro, se toparán con un programa que, como indica el entrevistado, excede ampliamente las discusiones sobre los valores de referencia: “Los puntos más destacados, son cómo mejorar la adherencia al tratamiento; cómo mejorar el grado de control de la población hipertensa; la

“Habrá una amplia cobertura de prensa, a fin de llevar mensajes simples y directos a la población general”.

utilidad de nuevas técnicas como la denervación simpática renal; la hipertensión en el embarazo y en pediatría; causas secundarias de hipertensión arterial; combinación de drogas antihipertensivas; la asociación de hipertensión arterial con diabetes e hipercolesterolemia; la discusión de las nuevas guías internacionales; y el tópico de la valoración del riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso”, enumera el especialista, al citar a modo de ejemplo algunos de los múltiples temas que se discutirán.

La vocación abarcadora, es inseparable de la HTA. No puede ser exitoso un abordaje del cuadro que no tenga en cuenta varios elementos, y sus relaciones. La enfermedad, aparece en consultas a profesionales de distintas especialidades, que son una parte importante de la concurrencia al congreso anual de la SAHA. “Usualmente, asisten muchos médicos clínicos, generalistas, gerontólogos, obstetras, diabetólogos o endocrinólogos, y médicos de muchas otras especialidades, ya que la hipertensión afecta a nuestros pacientes a cualquier edad, independientemente de su sexo, y es detectada y tratada inicialmente por diferentes médicos, en diferentes condiciones”, explica el presidente del Comité Organizador.

Para concretar en los hechos la mirada que se propone el congreso, la convocatoria a invitados extranjeros es interesante y cargada de trayectoria. El

CARDIOLOGÍA Y HTA

doctor Villamil, hace un repaso: “El doctor Alberto Zanchetti, de Italia, se enfocará en cómo interpretar las guías; el doctor Roland Schmieder, de Alemania, hablará sobre ‘Hipertensión y riñón’; el australiano Murray Esler, se referirá a denervación simpática renal; ‘Trastornos metabólicos en hipertensión’, será el tema del doctor Patricio López Jaramillo (México); ‘Hipertensión y demencia’, será tratado por el doctor Antonio Coca, de España. Y llegarán otros dos especialistas españoles: Josep Redón, quien disertará sobre trastornos metabólicos, y Nieves Martel Claros, para encargarse de ‘Tratamiento combinado y polypill’”, adelanta el entrevistado.

Tres expertos de Estados Unidos, también serán de la partida. La doctora Jane Reckelhoff, con el tema “Hipertensión en la mujer”; y los doctores Oscar Carretero y León Ferder, compartirán sus conocimientos en “Sistema renina-angiotensina”. La grilla, la completan, entre otros, el doctor Santos Robson, un profesional brasileño que se referirá a investigación básica en hipertensión, tema que también tratará el holandés Jan Danser; el uruguayo José Boggia y el ecuatoriano Ernesto Peña Herrera, quienes disertarán sobre “Clínica de la hipertensión”; por su parte, el peruano Alfonso Bryce Moncloa, aportará sus planteos sobre “Trastornos metabólicos asociados”.

A la modalidad tradicional del congreso, que se basa en actividades como mesas redondas, controversias, simposios y conferencias, este año, se agregan, como novedad, las miniconferencias, en las que se tratarán temas muy puntuales; los talleres de nutrición; los minisimposios de la industria con participación interactiva electrónica del público; la discusión de casos clínicos y una Jornada de Enfermería, que se desarrollará el sábado 12”, anticipa el entrevistado.

A fines del año pasado, la SAHA patrocinó el 1.er Simposio Internacio-

Dr. Alberto Villamil

puestos de los patrocinadores, pero lo destacable es que, aun en estas circunstancias, reduciendo costos y trabajando junto a los sponsors, se puede lograr un excelente congreso, con elevada calidad científica”.

En la Argentina, la HTA preocupa Jefe de Hipertensión Arterial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), y jefe de Cardiología Preventiva del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”, el doctor Villamil es palabra autorizada en la materia y puede plantear los puntos que alarman a los especialistas argentinos que tratan a pacientes hipertensos. nal de Hipertensión Arterial, que tuvo lugar en Mendoza, organizado por la Universidad Nacional de Cuyo, del que participaron más de 200 profesionales. Esa actividad, derivó en un claro mensaje a la comunidad, que advertía sobre el elevado consumo de sal entre los argentinos y planteaba estrategias para reducirlo. Esta impronta de vínculo con la sociedad, permanecerá en el congreso. “Habrá una amplia cobertura de prensa, a fin de llevar mensajes simples y directos a la población general”, destaca Villamil, al tiempo que admite que “la situación económica del país ha limitado la posibilidad de acciones más directas”.

El profesional espera un congreso fructífero y lo expresa con estas palabras: “Es el evento más importante del país en el campo de la hipertensión arterial. Cuenta, cada año, con la asistencia de más de 2000 médicos de distintas especialidades, interesados en esta temática”, relata. Y analiza: “Estamos convencidos, además, de que este año en particular, el congreso será muy exitoso, debido a su programa científico abarcador y la calidad de los disertantes nacionales y extranjeros. Este congreso fue organizado en medio de importantes dificultades económicas, con reducciones de presu-

La principal preocupación, se condensa en una frase del profesional: “Hoy en día, existen las herramientas farmacológicas para el adecuado control de la HTA, pero en la Argentina solo uno de cada cuatro hipertensos está controlado”, advierte. La proporción es contundente, marca la ausencia de seguimiento médico constante en el 75% de los casos de HTA que existen en nuestro país.

Para Villamil, son tres los factores que producen esta inquietante realidad: “La detección tardía, o no detección de la hipertensión por tratarse de una entidad asintomática; solo se detecta controlando a las personas presuntamente sanas. Una insuficiente indicación de los médicos de la, o las, drogas necesarias y en las dosis necesarias, para lograr el buen control. Muchos pacientes, requieren la combinación de dos, tres o cuatro drogas para su tratamiento y, aún hoy en día, hay cierto grado de inercia en los profesionales para incrementar el tratamiento farmacológico. Y la inadecuada adherencia de los pacientes al tratamiento crónico de esta enfermedad. Menos del 50% de los hipertensos mantiene el tratamiento indicado luego de un año”, señala con preocupación. ■ 19

CARDIOLOGÍA Y HTA

Las mujeres y el riesgo de enfermedad cardiovascular De acuerdo con la OMS, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres, a nivel mundial. Sin embargo, y pese a que el tema tiene mayor difusión, la población femenina parece no haber tomado aún plena conciencia sobre esta problemática. Aquí, la Dra. Mónica Susana Ramírez de Van Meegroot, advierte sobre los factores de riesgo y detalla los diferentes métodos de estudio y tratamiento.

S

egún la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte en las mujeres, en todo el mundo. En nuestro país, según estadísticas de 2011 publicadas por el Ministerio de Salud, una de cada tres mujeres (32%) muere a causa de ECV o enfermedades del sistema circulatorio.

arraigada, de que presentan menos eventos cardíacos que los varones.

Frente a esta versión, conocida como “visión bikini” de la mujer, “las estadísticas demuestran que la ECV es altamente frecuente en el sexo femenino y la tasa de morbilidad suele ser incluso mayor que en los hombres”, subraya.

La ECV en la mujer suele manifestarse más tarde que en el varón, debido a la acción protectora de los estrógenos.

Sin embargo, luego de la menopausia, el riesgo aumenta, ya que disminuye la producción de estrógenos. Y aumenta aún más si se lo asocia con otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesterolemia o la diabetes, entre otros.

¿Por qué diferenciar entre la valoración del riesgo CV en la mujer y en el varón? Según la entrevistada, las diferencias radican en aspectos psicológicos, preferencias y aspectos fisiológicos de las mujeres, entre los que se pueden enumerar los siguientes:

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), principal causa de muerte prematura en los países en desarrollo (80% de las muertes), consiste en “un desorden crónico que se desarrolla insidiosamente a lo largo de la vida, y, habitualmente, progresa a un estadio avanzado hasta que comienzan los síntomas”, explica la doctora Mónica Susana Ramírez de Van Meegroot, presidenta del Comité Enfermedad Cardiovascular en la Mujer de la Federación Argentina de Cardiología (FAC).

Lo cierto es que, en las mujeres, el riesgo de ECV no suele ser evaluado correctamente debido a la teoría, muy 20

modificables, se encuentra la dislipidemia. La concentración de colesterol es un factor de riesgo significativo de ECV en varones y en mujeres, que aumenta con la edad. En las mujeres perimenopáusicas y menopáusicas, cuando comienza la declinación hormonal, aumentan los valores del colesterol total y de los triglicéridos, mientras que desciende el HDL”.

Factores de riesgo

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La frecuencia cardíaca (FC) es de tres a cinco veces mayor durante el sueño, reposo y ejercicio, debido a la recuperación del nódulo sinusal (NS), más corto.

Ciclo cardíaco más corto y variable, que se modifica aún más durante el período menstrual.

Intervalo QT corregido más largo.

Voltaje QRS menor.

Arterias más pequeñas.

Corazón de menor tamaño.

Mayor cantidad de grasa corporal.

Mayor oscilación en la cantidad de líquidos corporales, especialmente durante el período menstrual.

Menor grado de filtración renal.

Sobre los factores de riesgo, la cardióloga explica que se clasifican en no modificables, modificables y erradicables (gráfico 1). “En el grupo de los

Por su parte, la diabetes también aumenta de manera considerable con la edad, en relación con los varones: “Los niveles elevados de testosterona en mujeres aumentan la probabilidad de diabetes. Además, la diabetes gestacional representa un riesgo considerablemente mayor de tener esta enfermedad en el futuro, y es un factor de riesgo CV importante, que se multiplica de tres a siete veces”, detalla.

Entre los factores modificables, también se encuentra la HTA: “La enfermedad crónica más prevalente del adulto; y, a partir de los 60 años (posmenopausia), alrededor del 80% de las mujeres presenta niveles elevados de HTA”. En este punto explica que la HTA sistólica es la más frecuente, y señala que “diversos mecanismos a nivel molecular fueron propuestos como factores del incremento de la hipertensión arterial en la menopausia, entre ellos el estrés oxidativo, los niveles de endotelina, la actividad del sistema nervioso simpático y el incremento de la actividad de renina plasmática”.

Por otra parte, “la preeclampsia aumenta el riesgo de ECV, y la hiperten-

CARDIOLOGÍA Y HTA

sión arterial no dependería únicamente del estado de hipoestrogenismo –continúa–, mientras que los andrógenos podrían estar involucrados al estimular el sistema renina angiotensina (SRA) en algunas formas de HTA en la mujer menopáusica”.

La cardióloga se refiere a otro factor de riesgo, el estrés, y a las razones por las cuales suele afectar más al sexo femenino: “Generalmente, las mujeres confrontan las múltiples responsabilidades de Dra. Mónica Susana atender a la generación que las Ramírez de Van Meegroot antecede y a las que la suceden, por lo que se las llama la ‘generación sándwich’. Esto origina en ellas, trombosis. Cualquier mujer, indepencon mayor frecuencia, patologías como dientemente de su edad, debe realizar depresión, estrés e insomnio”. actividad física recreativa, que disfrute; tres horas por semana o media hora En cuanto a los factores de riesgo por día son suficientes”, recomienda. erradicables, las consecuencias del tabaquismo o de la exposición a este, La obesidad y el sobrepeso, considerason sustancialmente más elevadas en dos ya una verdadera epidemia, pueden mujeres que en hombres: “El tabaquis- tener origen en una alimentación inmo, en combinación con el uso de adecuada, en influencias genéticas, en anticonceptivos orales puede ocasio- el sedentarismo, y, específicamente en nar un aumento de los casos de infarto la mujer, en el embarazo y la posmenoagudo de miocardio (IAM) en mujeres pausia, según enumera la profesional. de más de 35 años y reviste una Y remarca: “El riesgo de muerte por importancia particular por su asocia- ECV aumenta en relación con el índice ción con la trombogénesis”, explica. de masa corporal, y la obesidad central conlleva el mayor riesgo”.

El sedentarismo, según la entrevistada es muy común en las mujeres de edad La médica cardióloga también menintermedia y representa un factor de ciona algunos otros factores de riesgo riesgo sustancial de EC: “Existe una “emergentes o noveles”, entre los que asociación inversamente proporcional entre actividad física y sedentarismo, Factores de riesgo: mediada por la disminución de los clasificación (Gráfico 1) factores de riesgo. Es importante desNo tacar que el ejercicio tiene múltiples Modificables Modificables Erradicables beneficios en la mujer, ya que, entre otros, disminuye la obesidad, la inciHistoria Diabetes Tabaquismo dencia de padecer diabetes y la HTA familiar (tanto sistólica como diastólica), meSexo Hipertensión jora la masa ósea; reduce los depósitos Arterial Sedentarismo grasos intraabdominales, el colesterol Edad Estrés Sobrepeso total, LDL y triglicéridos, y aumenta el HDL”. Además, “mejora la función Genética Dislipidemias endotelial, el tono autonómico y la

se encuentran: niveles elevados de homocisteína; la apolipoproteína E (ApoE) (según datos del estudio Framingham, se observó un incremento de ECV en hombres con el alelo (E4) 51%, frente al 48% en las mujeres portadoras de esta mutación); el aumento de los niveles plasmáticos de fibrinógeno; niveles altos del plasminógeno PAI-I, y la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus).

Prevención y diagnóstico Al ser consultada por los métodos y recomendaciones más comunes, la entrevistada sostiene que “lo más importante es la prevención de la ECV en la mujer, de acuerdo con su etapa evolutiva”. Y respecto a los factores de riesgo, advierte que “se debe tener en cuenta que, llegando a la etapa menopáusica se genera un aumento sustancial de su combinación.

En esta etapa sería primordial el control cardiovascular especializado”.

La deficiencia de los estrógenos parece tener un papel fundamental, por lo cual se postuló la necesidad de comenzar con terapia de reemplazo hormonal (TRH), pero hasta ahora no hay evidencia que avale este tratamiento como prevención de ECV. En este punto, refiere que resulta “fundamental un trabajo interdisciplinario con el ginecólogo para concientizar tanto a médicos como a pacientes sobre la importancia de realizar el chequeo cardiológico, y modificar hábitos de vida”.

En lo que concierne a estudios que se realizan para prevenir una Enfermedad Arterial Coronaria (EAC), explica que “el electrocardiograma de esfuerzo, prueba utilizada con mayor frecuencia para el diagnóstico inicial de la cardiopatía isquémica (CI), en la práctica, tiene menor utilidad en la mujer, ya que presenta una menor sensibilidad y especificidad, con valo21

CARDIOLOGÍA Y HTA

res que oscilan entre el 61% y el 70%, respectivamente”.

Además, a la hora de analizar los estudios que se indican, “la prueba ergométrica (PE) clásica, presenta menor validez diagnóstica en las mujeres jóvenes con bajo riesgo CV, debido a la menor prevalencia de la enfermedad en la premenopausia”. A su vez, “la mayor prevalencia y severidad de la CI en las mujeres, a medida que avanza la edad, incrementa la sensibilidad del test de esfuerzo, pero también decrece su especificidad”.

“La ergometría presenta limitaciones debido a que las mujeres tienen menor capacidad aeróbica, menor grado de entrenamiento, con un rápido incremento de la frecuencia cardíaca y mayor dificultad para adaptarse a la cinta o la bicicleta”, continúa explicando. Y añade que las mujeres “también presentan mayor frecuencia de alteraciones de la repolarización en el electrocardiograma en reposo y menores modificaciones de electrocardiograma ante la isquemia. Debemos recordar la mayor prevalencia de prolapso mitral y de enfermedad microvascular, junto con las diferencias hormonales que caracterizan a las pacientes femeninas”.

Con respecto a la ecocardiografía, expresó: “Es un método indiscutible para el diagnóstico de la enfermedad coronaria, independientemente del género. Dentro de la cascada de la isquemia, la aparición de las alteraciones ecocardiográficas antes de las electrocardiográficas y clínicas, ubicó este método en un puesto relevante. Su valor es inigualable en relación con la disponibilidad, inocuidad y la relación costo-beneficio”.

Por su lado, “la resonancia nuclear magnética ha presentado gran desarrollo en los últimos tiempos, por su excelente resolución espacial y temporal. La visualización directa de la arte22

ria coronaria, la evaluación de la perfusión y el metabolismo coronario en reposo y durante el estrés y la ausencia de irradiación, la convierten en una técnica que se debe tener en cuenta a la hora de evaluar la EAC en la mujer”, considera.

Estadísticas y tratamientos El patrón de EAC es distinto entre mujeres y varones, ya que existen diferencias en la fisiopatología de la enfermedad, la edad de presentación, la sintomatología clínica, la distinta influencia de los factores de riesgo y psicosociales, y el pronóstico. Tanto la angina como el IAM, pueden presentar sintomatología “diferente” según el sexo: “Menos de la mitad de las mujeres presentan dolor típico; en cambio, la sensación de fatiga o un equivalente anginoso como sudoración profusa, cansancio o palpitaciones, aparece hasta en un 60%”, ilustra.

Y advierte que, en las mujeres, es más frecuente el IAM silente, del mismo modo que el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, los infartos no transmurales, los reinfartos precoces y la angina posinfarto. “En el momento de ingreso por IAM, la edad media de las mujeres es superior a la del varón en alrededor de 10 años, debido a la protección natural hormonal que desaparece con la llegada de la menopausia”. Además, las mujeres con infarto presentan, con mayor frecuencia, HTA y diabetes mellitus.

“El diagnóstico de la EAC en la mujer presenta consideraciones especiales, ya que se han publicado diferentes revisiones en las que se evalúan los métodos diagnósticos disponibles y está demostrado que los estudios diagnósticos presentan resultados limitados”.

En el tratamiento de la enfermedad

coronaria, tanto en la fase aguda como en la crónica, “el estudio CRUSADE, nos muestra de forma clara la situación actual del tratamiento de la EAC: en la mujer, con menor uso de heparina, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y de los inhibidores de las glucoproteínas IIb-IIIa, durante su hospitalización. También se observa un menor número de mujeres en tratamiento con aspirina, IECA y estatinas en el momento del alta. El tratamiento fibrinolítico en la fase aguda del infarto ha mostrado un 8,7% de reoclusiones del vaso causante en mujeres, frente al 5,1% observado en varones, y una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas”, describe.

Por su parte, “la cirugía de revascularización miocárdica en mujeres tiene con mayor frecuencia angina residual a los seis años, ya que se observa un 51% frente al 33% en los varones, junto a una morbimortalidad precoz más elevada”. Asimismo, “los procedimientos percutáneos, también en mujeres, precisan la realización de bypass de emergencia con mayor frecuencia, debido a la aparición de complicaciones graves durante el procedimiento”.

En otras palabras, con respecto a la clínica de la cardiopatía isquémica de la mujer, “podemos decir que tiene características específicas, con presencia de síntomas atípicos, con una limitación en las pruebas diagnósticas, razón por la cual demora su diagnóstico, y se realiza un menor tratamiento, tanto farmacológico como intervencionista, lo que conlleva a un peor pronóstico”. Por eso, concluye, “se requieren más estudios que demuestren el beneficio de las diferentes terapias y estrategias de tratamiento en la población femenina, y también campañas de concientización que lleven a la mujer a identificar la enfermedad coronaria como su causa de enfermedad y muerte”. ■

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CARDIOLOGÍA Y HTA

Descubrimiento argentino que hizo historia Se cumplieron 75 años del descubrimiento del Sistema Angiotensina, investigación llevada a cabo por científicos argentinos, que permitió el desarrollo de terapias para tratar la hipertensión arterial.

E

l 27 de marzo se llevó a cabo el acto en homenaje al 75.° Aniversario este descurbrimiento por parte de investigadores argentinos, que se convirtió en uno de los grandes hitos de la medicina, ya que permitió el desarrollo de terapias para reducir los índices de hipertensión arterial (HTA). El acto fue organizado por el Instituto de Investigaciones Cardiológicas “Profesor Dr. Alberto C. Taquini” (UBA) y contó con el apoyo de la Fundación Gador.

Por su parte, el doctor Milei brindó una cálida exposición centrada en la figura del doctor Taquini, y repasó el trayecto histórico de la investigación que abrió posibilidades hasta el momento sin precedentes, para el tratamiento de la HTA, y reforzó la importancia del desarrollo de las ciencias básicas en nuestro país.

Recordó el doctor Milei que, en la década de 1930, existía, en el Instituto de Fisiología, un interés creciente por el estudio de la hipertensión arterial.

De este modo, se formó “el más importante equipo de investigación médica que haya existido en nuestro país; alrededor de la figura de Houssay se nuclearon Fasciolo, Taquini y Braun Menéndez y, posteriormente, se sumaron Muñoz y Leloir”.

Ya en 1934, recordó, “Harry Goldblatt había demostrado que la constricción de la arteria renal de un solo riñón provo-

Estuvieron presentes los doctores José Milei, director del mencionado instituto médico; el profesor doctor Sergio Provenzano, decano de la Facultad de Medicina (UBA) y el exrector de esa casa de altos estudios, Jaim Etcheverry, quienes rememoraron el estudio desarrollado por los investigadores argentinos, entre los que se encontraban, en el grupo principal, Bernardo Houssay y Luis Federico Leloir -quienes luego recibieron el Premio Nobel-, Eduardo Braun Menéndez, Juan Dr. José Milei Carlos Fasciolo, Juan M. Muñoz y Alberto C. Taquini.

Durante el acto, la Fundación Gador hizo entrega de una placa conmemorativa en honor a este hecho científico relevante. En representación, el licenciado Patricio Fabbri expresó que “estamos aquí para celebrar el aniversario del descubrimiento de la angiotensina porque creemos en la cooperación, la ciencia y la educación. Es un honor para nosotros poder colaborar y compartir este evento con la comunidad”.

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caba HTA en el perro”. El grupo argentino, alertado de las publicaciones de este científico, trabajó intensamente el tema. “Fasciolo lo expresó de la siguiente manera: ...injertamos el riñón isquemiado de perros hipertensos en normotensos. El resultado fue sorprendente.

Cuando (…)la sangre de la vena renal llegaba a la yugular la presión arterial del perro receptor comenzaba a ascender gradualmente hasta alcanzar su máximo en unos 5 minutos…”

El efecto vasoconstrictor de la sangre de la vena renal de perros con HTA debida a isquemia renal, fue investigado por Taquini. En este experimento, se indicó el aumento de la presión arterial (PA), luego de seis horas de isquemia. “Así quedó demostrado claramente por Taquini, que la sangre de la vena renal de riñones isquemiados de perros con HTA aguda, contenía una sustancia presora y vasoconstrictora que no se encontraba presente en la vena renal normal”, señaló el doctor Milei.

En 1938 la Asociación Argentina para el Progreso de las Ciencias, le adjudicó a Taquini una beca externa para perfeccionar su formación en los Estados Unidos.

Allí realizó varios trabajos y participó en congresos, entre ellos el anual de la American Heart Association, en Saint Louis, donde presentó la experiencia en la hipertensión por isquemia renal completa. En esta importante reunión, fue incorporado al programa por invitación, y participó, junto al doctor Goldblatt en la

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Lewis Conner Lecture. Y presentó su estudio de la función cardiopulmonar, junto con Fasciolo, la línea de investitrabajo “La acción vasoconstrictora que años más tarde desarrolló amplia- gación iniciada por Taquini, y logradel riñón anémico”, según relató el mente en el Instituto que lleva su ron recoger suficiente sangre efluente director del Instituto Taquini, quien nombre. Al término de su beca, la de riñón como para encarar el estudio agregó: “Al otro día, el 13 de mayo de Fundación Rockefeller le otorgó un químico de la sustancia presora. Con 1939, Page, que trabajaba para los subsidio para equipar un laboratorio este objeto se asociaron Leloir y Mulaboratorios Lilly, presenta su trabajo completo y continuar sus investigacio- ñoz. “En 1942, los miembros del gru‘Activación de la renina y sus propie- nes sobre la función cardiopulmonar. po, sin Houssay, publican un trabajo dades vasoconstrictoras’, en el cual A partir de 1940, se reintegró al estu- en el que expresan claramente que postulaban que la renina activada por dio de la patogenia de la HTA y formó ‘…el hipertensinógeno es el sustrato el plasma se volvía vasoactiva. Taqui- un equipo con Braun Menéndez, Fas- sobre el que actúa la renina (enzima ni, en base a sus trabajos y en conoci- ciolo, Leloir y Muñoz en el Instituto de origen renal) para dar origen a la miento de que el grupo argentino de Fisiología. Paralelamente, organizó formación de la hipertensina’. Page y había extraído del plasma de riñones un laboratorio de investigación car- Helmer han denominado al hipertenisquémicos una sustancia presora a la diorrespiratoria en el Hospital Alvear. sinógeno ‘renin-activator’”, denomique habían denominado ‘hinación que sugería un mecanispertensina’, y que esta era el mo distinto del que, a juicio de resultado de una reacción enlos argentinos, daba origen a la zimática en la cual la renina formación de la hipertensina, era la enzima y el plasma el por lo que proponían abandosustrato, objeta el trabajo de narla.

Page y su interpretación fisiopatológica. Este grupo había El 4 de junio de 1943 se produdenominado ‘angiotonina’ a jo la revolución. Houssay fue la presunta sustancia vasoseparado de la cátedra a raíz de constrictora. Goldblatt, que una declaración aparecida en también estaba presente, fue los diarios. También dejó el el único en tomar sus críticas Instituto la mayoría de sus coen consideración. Prueba de laboradores. Fue entonces que, ello es que al finalizar la sejunto con Braun Menéndez, sión, invita a Taquini a su Integrantes del grupo de argentinos cuya labor culminó Fasciolo, Leloir y Muñoz, eslaboratorio en Cleveland para con el descubrimiento de la angiotensina. De izq. a der, cribieron el libro “Hipertensión analizar más profundamente sentados: J. C. Fasciolo, J. M. Muñoz, B. A. Houssay y Arterial Nefrógena”, en cuyas L. F. Leloir; de pie: A. C. Taquini y E. Braun Menéndez. el problema”. páginas volcaron la experiencia En 1941, Virginio F. Grego, industrial de los seis años anteriores. “El libro, La presentación de Taquini fue rápi- tabacalero y filántropo, enterado de su prologado por Houssay, fue traducido damente publicada por el American inquietud por la investigación y de las a varios idiomas y constituyó una Heart Journal “bajo el sugestivo título limitaciones con que tropezaba en el fuente de referencia ineludible para ‘La producción de una sustancia pre- Hospital, le ofreció construir un insti- todos los interesados en el tema”, sora por el riñón totalmente isquémi- tuto. La propuesta de donación (junio subrayó el doctor Milei. co’. Dicha sustancia era obviamente de 1941) incluía la donación de un la angiotensina, o mejor dicho, la edificio, su instalación y una subven- En 1958 durante una conferencia en hipertensina, como fue denominada ción anual. Según el relato del doctor Ann Arbor, Braun Menéndez por el en ese momento por la escuela argen- Milei, por consejo de Houssay y a grupo de expertos argentinos, y Page tina. Así vemos como la inyección de pedido de la Facultad, el Instituto fue por los estadounidenses, acordaron la sangre venosa proveniente de un ri- donado con cargo a la Universidad. utilización de una sola nomenclatura ñón totalmente isquémico, ocasiona- Mientras se realizaban los trámites para los componentes del sistema enba un aumento en la PA en el perro no administrativos, la construcción y ha- zimático: “angiotensina”, denominahipertenso”. bilitación, funcionó en un ala del 2.º ción que contenía la mitad de los piso del Instituto de Fisiología. términos angiotonina e hípertensina.

Durante su permanencia en EE. UU., Taquini trabajó intensamente y se fa- Por su parte, Braun Menénez, que En cuanto al Instituto, fue inaugurado miliarizó con temas y métodos para el había retornado de Londres, retomó, el 12 de junio de 1944. ■ 25

CARDIOLOGÍA Y HTA

Guías de tratamiento e hipertensión arterial, en debate Prestigiosos especialistas extranjeros debatirán estos temas, que serán centrales en el próximo congreso de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA). La baja adherencia al tratamiento, también tendrá un espacio importante en este encuentro científico que se desarrollará en Buenos Aires. La palabra del presidente del Comité Científico, Dr. Ramiro Sánchez.

U

n amplio recorrido respalda el XXI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial organizado por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA). La experiencia de la institución, resulta fundamental para el éxito del encuentro que se realizará en el Hotel Intercontinental de Buenos Aires, entre el 10 y el 12 de abril. El doctor Ramiro Sánchez, presidente del Comité Científico, dialogó con Prescribe y expresó sus expectativas: “La SAHA realizó 20 congresos previos excelentes, con marcado nivel científico y con una importante concurrencia de colegas. Han sido siempre exitosos y pensamos que este también lo será, fundamentalmente porque el Programa Científico es muy actualizado.

Está conformado por profesionales muy importantes del exterior, relevantes en las principales sociedades científicas mundiales. Por ejemplo, la Sociedad Europea y la Sociedad Internacional de Hipertensión. Y también, por la conformación de mesas con colegas nacionales de gran trayectoria.

Pienso que va a ser muy importante.

La invitación es abierta y esperamos alrededor de 2500 participantes”.

La veintena de congresos anteriores, es un bagaje que permite seguir mejorando la organización: “Hemos comenzado a preparar el Programa Científico unos meses antes que otros años –relata el doctor Sánchez–. Empezamos hace ocho meses y nos reuni26

mos, al principio mensualmente, y luego con más frecuencia. Trabajamos codo a codo con el Comité Organizador, donde mi par es el doctor Alberto Villamil, que participa, como yo, de la organización”.

El entrevistado destaca que se trata de “un grupo muy numeroso” y que “la grilla fue actualizada casi semanalmente, por muchas razones: porque, a veces, se invita a profesionales que se excusan por motivos de ausencia en el país, o porque se actualizan los temas de interés. Ha sido un trabajo enorme, de mucha creatividad y esfuerzo, pero muy cordial. Hemos conformado un comité de buenas personas y con mucha capacidad. No hubo diferencias”, revela el especialista en relación con la trastienda de los preparativos.

El doctor Sánchez, explica: “Un gran porcentaje de los invitados son investigadores pero, además, tienen actividad en el campo de la medicina práctica y clínica. Por lo tanto, la conformación del concepto sobre cómo se producen ciertos hechos, al que se llega a través de la investigación, podrá ser derivado a la práctica y a la clínica, para que el médico que asista, no solo reciba información directa de los investigadores, sino que su concurrencia también pueda ser expresada en hechos prácticos”. La impronta está clara, y marca el deber de que todo lo expuesto en el congreso pueda ser llevado a la atención del paciente,

cuya mejora es el fin último de todas las actividades de actualización.

Una oferta muy completa, es una de las características salientes que tiene el próximo congreso de la SAHA. “Las temáticas son muy variadas. Incluye temas de investigación básica, experimental, investigación clínica, diagnóstico y tratamiento. Y temas específicos, como hipertensión en el embarazo e hipertensión en pediatría”, señala a modo de ejemplo.

Sin embargo, entre la multiplicidad de interrogantes que se procurará responder, emergen dos puntos fundamentales: “Un hecho muy importante es la discusión sobre las guías actuales de hipertensión arterial que se presentaron entre el año pasado y este año. Los autores de estas guías, participarán del congreso. Por lo tanto, la experiencia y cómo se ha llegado a los consensos, será explicado por los propios autores, como el profesor Alberto Zanchetti, de Milán, editor principal de las guías. El otro tema importante, es lo que se llama hipertensión resistente, o refractaria, un tema muy complicado para el tratamiento. La actividad será intensa, y contaremos con la participación de un invitado de enorme experiencia en el tema, el doctor Murray Esler, de Australia”, consigna el entrevistado.

Nombres prestigiosos engalanan la grilla de participantes del congreso.

En este punto, el doctor Sánchez, anti-

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cipa que “estará el último presidente dad Metabólica del Hospital Universide la Sociedad Europea de Hiperten- tario Fundación Favaloro y director de sión, doctor Josep Redon, de España. la Carrera de Especialista en HiperTambién vendrá otro catedrático espa- tensión Arterial de a Universidad Fañol, el doctor Antonio Coca, de la valoro.

Universidad de Barcelona, que siempre nos visita y tiene un rol relevante Entre las realidades que es necesario en el vínculo de la SAHA con la mejorar, sin dudas una de las princiSociedad Europea de Hipertensión”. pales es la reducida adherencia que Otra presencia destacada será la del muchos pacientes muestran hacia el presidente de la Sociedad Latinoame- tratamiento. Este inconveniente, enricana de Hipertensión, doctor Patri- cierra desafíos para los médicos que, cio López Jaramillo, de Colombia. “Otros invitados, como el doctor Oscar Carretero y la doc- Dr. Ramiro Sánchez tora Jane Reckelhoff, que habitualmente concurren, llegarán de los Estados Unidos”.

Discusiones actuales El diálogo del doctor Sánchez con Prescribe, vira hacia el presente del tratamiento y de diagnóstico de la HTA. Muchas de las preocupaciones más frecuentes de los clínicos y cardiólogos que tratan a pacientes hipertensos, estarán representadas en mesas del congreso: “El tema hipertensión arterial es conocido, porque en los últimos 30 años se ha hecho mucha docencia. Pero, siempre hay temas que se activan, que se van actualizando, y eso hace interesante la discusión. Creo que la relación, muy puntual, de la HA con otros factores de riesgo cardiovascular, como la aterosclerosis o la diabetes, es un tema de mucho interés”, comenta.

Por otra parte, continúa, “estamos organizando mesas conjuntas con sociedades nacionales, como la de Diabetes, la de Medicina, la de Nefrología, la de Lípidos; y con sociedades internacionales, como la Sociedad Europea y la Sociedad Española de Hipertensión. Entonces, esos temas que se actualizan año a año, serán un punto de discusión importante”, señala el jefe de Hipertensión Arterial y de la Uni-

muchas veces, deben replantearse los modos de encarar el tratamiento, para lograr mejores tasas de cumplimiento y, por ende, de protección cardiovascular. Sánchez reflexiona al respecto: “La baja adherencia al tratamiento, será tema de una mesa especial en el congreso. Existen experiencias mundiales que marcan que, a los dos años de tratamiento antihipertensivo, esta se reduce un 50% y es muy grave. Se ha mejorado, pero a paso muy lento.

No pasamos de un 12% a un 40%, sino que pasamos del 12% al 18% de adherencia; en nuestro país, es muy lento el progreso”. Los factores expuestos por el facultativo son múltiples: falta de confianza del paciente, falta de buena relación médico-pa-

ciente, el factor económico y los efectos colaterales, entre los más importantes.

En relación con la misma cuestión, subraya el aspecto de la combinación de fármacos como un ítem por considerar: “Aunque no tenemos una mesa específica sobre combinación de drogas, dentro de las distintas mesas de tratamiento habrá temas relacionados.

En los últimos tres años, es uno de los aportes de la investigación y la industria para mejorar la adherencia al tratamiento. Es decir, menos pastillas, mejor adherencia”. Y agrega que “hay innovaciones en algunas familias de drogas, sobre todo en combinaciones, pero no hay una innovación que haya revolucionado el tratamiento, como en las décadas de 1980 y 1990”.

El doctor Sánchez, señala que “la investigación actual está dirigida a los mecanismos por los cuales se produce la hipertensión, desde los factores étnicos hasta los genéticos”, lo que considera muy relevante, pero no olvida destacar que “también, hay un aspecto que ha merecido una investigación muy profunda en los últimos años, que es la HTA resistente. Claramente, hay mucha innovación en los métodos de estudio para evaluar el grado de complicación del paciente hipertenso y tenemos algunas mesas sobre el tema”.

La convocatoria al encuentro científico está planteada y, para cerrar, el presidente del Comité Científico elige destacar la tarea mancomunada y desinteresada de los integrantes de la institución organizadora: “LA SAHA ha hecho un gran esfuerzo para que llegue la información y haya un buen contacto entre los expertos y el público en general.

Todos trabajamos por vocación”. ■ 27

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CARDIOLOGÍA Y HTA

Misión y objetivos de la SAHA Con su congreso anual próximo, se presenta una buena oportunidad para conocer las principales líneas de acción de Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Su presidente, el Dr. Felipe Inserra, pone énfasis en apoyar políticas de salud poblacionales, mejorar la formación de los médicos en atención primaria y promover la detección temprana de la HTA.

U

n congreso significa, además de la evidente posibilidad de acercarse a lo más novedoso del conocimiento científico, una ocasión para conocer cómo se piensa a sí misma una sociedad médica. El XXI Congreso Argentino de Hipertensión Arterial (ver nota aparte) expresará, con su oferta científica, varios de los objetivos de la institución organizadora, la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), que preside en la actualidad el doctor Felipe Inserra.

Entrevistado por Prescribe, el doctor Inserra reflexiona sobre el congreso: “Es el evento científico más importante a nivel nacional de nuestra especialidad.

Los comités Científico y Organizador, representados por sus respectivos presidentes, los doctores Ramiro Sánchez y Alberto S. Villamil, son los principales responsables de este evento. Estamos orgullosos de lo que han organizado este año. Con una temática amplia, completa, haciendo participar a los mejores profesionales de la especialidad y a los investigadores locales, y con un conjunto numeroso de invitados extranjeros altamente calificados. Estamos convencidos de que será un gran congreso, al cual invitamos a los médicos dedicados a la atención primaria de la salud y a todos aquellos interesados y vinculados con la hipertensión arterial (HTA), ya que se trata de la alteración más frecuente que se observa en los consultorios médicos. De su adecuado diagnóstico y manejo, depende que se logre reducir significativamente el riesgo cardiovascular y los diferentes eventos que son su consecuencia”, convoca.

Este encuentro científico, que representa a la SAHA cabalmente, está acompañado por una actividad fuerte que la institución desarrolla durante todo el año. El presidente de la entidad, se refiere a este aspecto y destaca tres objetivos primordiales en su mandato: “Si tuviera que resaltar algunos puntos en particular, haría referencia a tres cuestiones que pretendemos se identifiquen con esta gestión. El apoyo e incentivo de las políticas de salud poblacionales, como son los hábitos saludables, la restricción de sodio de los alimentos y las pautas para una alimentación sana; el esfuerzo por lograr una mejor capacitación de los profesionales que hacen atención primaria de la salud, ya que son ellos quienes atienden a la enorme mayoría de los pacientes hipertensos en nuestro país; y el intento de mejorar la detección temprana de la enfermedad y la adherencia de los pacientes hipertensos al tratamiento, tanto en la adopción de hábitos saludables como en el cumplimiento del tratamiento farmacológico”, resume.

Con esas tres banderas como ejes, “hemos desarrollado una serie de actividades vinculadas con la educación y

“Las principales preocupaciones actuales, se vinculan con la baja adherencia a los tratamientos”.

la capacitación de profesionales, lo institucional vinculado con el asesoramiento de organismos oficiales de la salud, de la Justicia, vinculación con otras sociedades y ONG, actividades para los medios y también para la comunidad”, señala el profesional, que detalla: “Desde lo institucional, procuramos generar y participar de actividades con el Ministerio de Salud Nacional, con los ministerios provinciales y con las secretarías de Salud, con las organizaciones médicas, y brindar asesoramiento para proyectos e iniciativas públicas y de organismos oficiales”.

Lo educativo, se hace siempre presente en la vida de la SAHA, que busca incentivar permanentemente este aspecto, a través de “generar y coordinar diversos programas educativos y de capacitación, organizando cursos de hipertensión arterial para profesionales de diversos puntos de nuestro país y con objetivos acordes con su especialidad, formación y actividades profesionales, elaboración de contenidos para revistas de difusión y científicas, que publica nuestra sociedad, boletines informativos para socios, contenidos para la página Web, elaboración de tomas de posición rigurosamente documentados sobre temas relevantes vinculados con la HTA, elaboración de guías y revisión periódica de estas”, enumera. Otra herramienta, consiste en “gestionar recursos y realizar la selección de postulantes para premios, becas e incentivos de investigación”.

El doctor Inserra, destaca que la SAHA interactúa “con otras sociedades científicas nacionales de especialidades 29

CARDIOLOGÍA Y HTA

afines, en el marco de acuerdos y objetivos comunes; mantiene una estrecha vinculación con sociedades científicas internacionales de hipertensión, lo que permite posicionar a nuestra Sociedad en el ámbito regional y mundial; y evalúa el desarrollo de proyectos y protocolos de investigación en HTA a nivel nacional y latinoamericano”.

La institución se relaciona con la comunidad mediante dos caminos. Uno, es “organizar actividades informativas, educativas y promotoras de prevención, así como consultas tempranas”; y el otro, “elaborar contenidos alineados con los objetivos de la SAHA para interactuar con la prensa especializada y los medios de manera programada, varias veces durante el año y cada vez que la situación lo requiera”, explica Inserra, que es codirector de la Maestría de Mecánica Vascular e Hipertensión Arterial de la Universidad Austral.

La tarea, a la luz de la enumeración que realiza el presidente de la SAHA, es ardua. Por ello, marca especialmente que “nada de esto sería posible sin la participación de un numeroso equipo de socios de la SAHA, que colabora con gran generosidad y que, afortunadamente, excede largamente a los integrantes de la Comisión Directiva”.

Para médicos y pacientes Los focos de atención sobre los que debe posar su mirada el hipertensólogo son, para el doctor Inserra, múltiples: “Las principales preocupaciones actuales, se vinculan con la baja adherencia a los tratamientos y, al mismo tiempo, esto desemboca en el tema de las asociaciones fijas de drogas antihipertensivas e, incluso, el potencial advenimiento de la denominada ‘polypill’.

Otro de los temas relevantes, es intentar conseguir la evidencia suficiente para conocer cuál es la mejor cifra de presión arterial (PA) por lograr con los tratamientos, según distintas cir30

Dr. Felipe Inserra

cunstancias clínicas y para las distintas subpoblaciones de pacientes hipertensos, incluyendo las denominadas poblaciones especiales. Esto implica que no existiría una única cifra de PA que sería deseable en todos los casos, sino que la cifra dependería de múltiples factores, como la edad del paciente y la cantidad de años de evolución de la hipertensión, la presencia, o no, de daño de órganos blanco (corazón, riñón, cerebro), pertenecer a ciertas poblaciones especiales, y la labilidad y susceptibilidad de los pacientes con los tratamientos. Hasta llegar al ideal teórico del tratamiento individualizado para cada uno, seguramente deberemos transitar el camino para conocer cuál es la cifra de presión deseable por alcanzar durante el tratamiento del paciente que tenemos dentro de nuestro consultorio, para que mejor contribuya a proteger sus tejidos y órganos blancos”, explica.

“Sería deseable –continúa–, que todos los médicos que hacen atención primaria de la salud, incorporen a su rutina de atención la toma sistemática y adecuada de la PA a todos sus pacientes, independientemente de cuál sea la causa de la consulta. Esto incluye a los pediatras, que deben tomar

por lo menos una vez al año la PA a los chicos”, recomienda Inserra, director médico de los Programas de Salud Renal de Fresenius Medical Care Argentina.

El profesional, añade que los médicos “deben estar entrenados en saber cuáles son los estudios necesarios que hay que realizarles a sus pacientes hipertensos en las primeras consultas y los seguimientos periódicos. Deben conocer que es necesario hacer todo el esfuerzo posible, utilizando todos los elementos de que disponen, para incentivar la adherencia a las medidas terapéuticas no farmacológicas y, también, al tratamiento con drogas. Tienen que vencer la inercia, y adecuar las dosis y las estrategias, para lograr que los pacientes alcancen el objetivo de presión arterial indicado. Y no deben olvidarse de valorar el riesgo cardiovascular global, que es el que tiene que orientar su tratamiento”. Otra parte fundamental de un buen abordaje médico, implica conocer que “existe un porcentaje bajo de pacientes que se beneficiarían con una consulta especializada. Es obligación del médico identificarlos y referirlos lo más tempranamente posible”.

El profesional, no olvida la importancia del rol de los propios pacientes, y manifiesta: “La población general debe tomar conciencia e incorporar que, si bien la carga hereditaria es importante, para el desarrollo y mantenimiento de cifras anormalmente elevadas de PA, son mucho más importantes los hábitos. Mantener una actividad física de manera regular, una ingesta adecuada de calorías, hidratos de carbono y grasas para mantener un peso y perfil metabólico adecuado, y habituarse a un bajo consumo de cloruro de sodio, son medidas preventivas esenciales, no solo para la presión arterial, sino también para el conjunto de alteraciones metabólicas que suelen acompañar y complicar la HTA y el daño de órganos blanco”. ■

CARDIOLOGÍA Y HTA

Novedades en las guías de tratamiento de la HTA El Dr. Nicolás Renna, rescata que la publicación aclara varios puntos dudosos que surgían de las guías anteriores y se acerca a la práctica médica diaria. Se plantean nuevos parámetros y especificaciones sobre tratamiento farmacológico, y se ofrecen recomendaciones para el seguimiento de los pacientes.

L

a aparición de las nuevas Guías Europeas para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial (de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología), fue un soplo de aire fresco para los especialistas. “En los últimos meses, se han escrito dos interesantes guías clínicas que presentan cambios respecto a sus predecesoras. Intentan aclarar puntos grises y buscan, como objetivo, que el médico, en la práctica diaria, pueda aplicarlas con relativa facilidad. Los dos escritos predecesores, la guía de las sociedades americanas, denominadas JNC 7, publicadas hace 10 años, y la guía de la Sociedad Europea, en 2009, comenzaban a arrojar interrogantes y controversias respecto a los recientes ensayos multicéntricos publicados”, explica el doctor Nicolás Renna, miembro titular de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y de la International Society of Hypertension (ISH).

(NEJM 2008) fue decisiva -remarca Renna-. En los últimos cuatro años, aunque han aparecido muchos subestudios de importantes ensayos previos, apenas se han publicado estudios randomizados de gran magnitud y grandes meta-análisis”.

aportan a la guía un grado de recomendación y un nivel de evidencia.

Estas y otras modificaciones y puntualizaciones, enmarcan una guía que, en su conjunto, nos parece más flexible, más sencilla y más próxima al quehacer clínico habitual”, analiza.

A pesar de esa actitud poco receptiva del comienzo, subraya que “la guía 2013 ofrece, no obstante, aspectos nuevos que son relevantes”. Uno de ellos, para el especialista, es que, “por primera vez, las principales cuestiones sobre el diagnóstico y el tratamiento se presentan con su nivel de evidencia.

Existieron numerosos estudios muy importantes luego de la publicación de la guía en 2007 y de su actualización en 2009. Las recomendaciones más importantes y el nivel de evidencia que estas aconsejan, están basados en ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis, sin descartar estudios observacionales u otros de importancia, que

El profesional, destaca varias de las propuestas de las nuevas guías, y las plantea: “La medida de la PA en consulta, se recomienda para despistaje y diagnóstico de la HTA. La elevación de la PA en consulta, tiene una relación continua con la incidencia de eventos cardiovasculares (ictus, infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita, IC, arteriopatía periférica y ERC) y se manifiesta en todas las edades y grupos étnicos”, comenta.

Y añade que, a medida de la PA con AMPA (automedición de la PA, o presión arterial domiciliaria) y MAPA (monitoreo ambulatorio de la PA), for-

El profesional, admite que las nuevas recomendaciones publicadas tuvieron una recepción poblada de recaudos: “El anuncio, hace unos meses, de la aparición de una nueva Guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología fue, como siempre, bien recibido. Sin embargo, había una actitud de cierto escepticismo sobre sus cambios. La guía anterior era de 2007, pero en 2009 hubo una actualización llena de matizaciones, sobre todo acerca de los objetivos de control de la presión arterial (PA) que se volvieron más flexibles”, argumenta.

Un hecho, resultó fundamental: “La publicación del estudio ONTARGET 31

CARDIOLOGÍA Y HTA

talecen el valor pronóstico para eventos cardiovasculares en la HTA. Otra recomendación de relevancia para agregar en este punto, es la medición sistemática de la frecuencia cardíaca del paciente”. Una conclusión más aparece entre los ítems que resalta el entrevistado: “Gracias a la evidencia clínica de estos últimos años, se afirma el concepto de que, a partir de los 50 años, la PAS (presión arterial sistólica) es un mejor predictor de eventos y, en el anciano, la presión de pulso elevada aumenta el valor pronóstico”.

Con respecto a los pasos previos a la elección de una estrategia terapéutica, las guías dejan constancia de cuál es el mejor procedimiento: “Se recomienda que las decisiones sobre estrategias de tratamiento tengan en cuenta una evaluación inicial del riesgo cardiovascular (RCV) del paciente, y se establece una tabla con colores que ayuda a la interpretación del riesgo cardiovascular y, de esta forma, a aplicar el rigor en el tratamiento del paciente. Se mantiene, al igual que en la guía predecesora, la estratificación de RCV en cuatro categorías: bajo, moderado, alto y muy alto. El RCV tiene en cuenta cifras PAS y PAD (presión arterial diastólica), FRCV (factores de riesgo cardiovascular), LOD (lesión de órgano blanco, aunque sea asintomática), DM (diabetes mellitus), ERC (enfermedad renal crónica) y ECV (enfermedad cardiovascular) ya establecida”, señala el cardiólogo, que plantea algo más: “Sobre este último punto, es importante recalcar que se da gran valor a la significación pronóstica de la lesión asintomática de órgano diana, incluyendo corazón, vasos sanguíneos, riñones, ojo y cerebro.

Se dan recomendaciones específicas para la detección temprana de esta LOD asintomática, enfatizando en la realización de pruebas diagnósticas para su despistaje”.

“Otro de los cambios que aporta esta guía, es que los pacientes con hiper32

Dr. Nicolás Renna

dencia “en salud pública, ya que reduce los costos en tratamiento de este grupo de pacientes”, considera.

tensión de bata blanca, especialmente si no tienen diabetes, LOD, ERC o ECV, presentan un riesgo cardiovascular menor. La ERC estadio 3 (FG entre 60 y 30 ml/min) se presenta como moderado a alto RCV y, a partir de estadio 4 (FG menor de 30 ml/ min), ya figura como alto o muy alto RCV. Esto, también ocurre para la DM con LOD asintomática”, puntualiza.

El momento del comienzo del tratamiento con medicamentos, es clave en los textos de las sociedades europeas de Hipertensión y de Cardiología: “Los autores, recomiendan que el tratamiento farmacológico se inicie en el hipertenso de grado 1 cuando se acompaña de LOD asintomática, DM, ERC o ECV establecida. Se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo farmacológico en estadios 2 y 3 con RCV elevado unas pocas semanas después, o simultáneamente con los cambios en estilos de vida”, explica. “En pacientes ancianos, debe iniciarse el tratamiento farmacológico cuando las cifras de PAS sean superiores a 160 mmHg. En los ancianos menores de 80 años, también debe considerarse el tratamiento para cifras de PAS de 140 mmHg -160 mmHg, sobre todo si tienen buena tolerancia a la medicación.

En ancianos menores de 80 años, existen evidencias sólidas para intentar conseguir objetivos de PA que estén entre 150 mmHg y 140 mmHg”, agrega.

De los pasajes de las nuevas guías, se desprende que “la PA normal-alta (130-139 mmHg y 85-89 mmHg), no precisa tratamiento farmacológico inicial, sino cambios en el estilo de vida y seguimiento de sus cifras”. Para el doctor Renna, este es un ítem fundamental, ya que “era uno de los puntos grises de anteriores publicaciones, dado que no se había establecido con evidencia científica clara si era necesario comenzar con todos los pacientes hipertensos el tratamiento farmacológico precoz, y solo había quedado relegado para los pacientes con DM y ERC. Los autores reflejan claramente que pueden intensificarse las medidas higiénico-dietéticas y los controles clínicos, sin necesidad de comenzar con tratamiento farmacológico”. Esta postura planteada, tiene mucha trascen-

El abordaje de la HTA en los adultos mayores, es central en las guías. Renna, indica que “los autores recomiendan que objetivos por debajo de 140 mmHg dependerán de la tolerabilidad farmacológica individual. En los ancianos mayores de 80 años, es recomendable conseguir objetivos de PA que se ubican entre 150 mmHg y 140 mmHg, si están en buena condición física y mental”; y opina que “este es el punto más novedoso en la conducta sobre el manejo de la HTA, al igual que la nivelación de inicio de la terapéutica farmacológica en todos los hipertensos con cifras arteriales por encima de 140 mmHg. Nuevamente, esta recomendación tiene un gran impacto en salud pública, como así también en especialidades como la Gerontología, marcadas por la gran cantidad

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CARDIOLOGÍA Y HTA

de comprimidos que tienen que tomar nuestros pacientes”.

“Para el resto de los pacientes hipertensos, se mantiene el objetivo de alcanzar una PAS menor a 140 mmHg, incluyendo diabéticos, pacientes con RCV bajo-moderado, ictus previo, cardiopatía isquémica y ERC. Otra observación, es que el objetivo de PAD será menor a 90 mmHg, excepto para los diabéticos, para los que será menor a 85 mmHg”, precisa el investigador del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET).

Farmacología El aporte que las guías hacen sobre este punto, es también valorable y marca varios conceptos interesantes que el doctor Renna resalta: “Para la iniciación y el mantenimiento del tratamiento, son útiles todas las clases de fármacos: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, y ARA II, tanto en monoterapia como en combinación”, destaca, en primer término.

Enfocándose en un tipo de medicamentos, comenta que el reciente texto plantea que “los betabloqueantes vuelven a primera línea, mientras que, en la última publicación, habían quedado relegados a un segundo nivel. Esta recomendación no enfatiza el uso de betabloqueantes, sino que los coloca al mismo nivel a la hora de optar por una opción terapéutica”. El especialista, manifiesta: “Soy partidario de que la elección de un tratamiento farmacológico debe ir de la mano de qué es lo que necesita nuestro paciente. Probablemente, si es deportista, no es una buena elección el uso de betabloqueantes, ya que le quitará rendimiento físico. Pero si presenta una enfermedad coronaria avanzada, el uso de estos es de primera elección”.

Un aspecto importante para apoyar un buen tratamiento, es la cantidad de comprimidos indicados, ya que ello 34

resulta un factor clave para cooperar a una buena adherencia. “La iniciación con dos fármacos antihipertensivos, debe ser considerada en función de cifras elevadas de PA o alto RCV”, sostiene. Y opina: “Otro punto que considero de relevancia en la práctica clínica, es la recomendación del uso de terapia combinada en un mismo comprimido de dos fármacos, ya que mejora la adherencia y el cumplimiento. Se estima que aproximadamente el 5% de los pacientes hipertensos, cumple adecuadamente el tratamiento de su enfermedad. Por eso, este concepto de única píldora con dosis fijas y vida media larga nos ayuda en la etapa crónica de la enfermedad, ya que permite una mejor adherencia”.

El uso conjunto de drogas, es tomado con una perspectiva amplia en las nuevas guías. “Se establece de nuevo el ‘diamante’ de combinaciones de grupos farmacológicos, donde casi todos los grupos se pueden combinar entre ellos, a excepción del doble bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA y ARA II)”, informa.

Seguimiento y más recomendaciones “Uno de los aspectos más novedosos, y en los que enfatiza la nueva guía, es el control evolutivo del paciente hipertenso, dando nuevos enfoques para su manejo continuo, especialmente en la búsqueda y el seguimiento de los pacientes con lesión de órgano blanco asintomática, en los que marca la repetición de estas pruebas”, subraya.

Las puntualizaciones indican que, “tras el inicio del tratamiento, es recomendable ver a los pacientes entre las dos y las cuatro semanas. Una vez conseguido el objetivo, las visitas entre los tres y los seis meses son razonables. Aunque con poca aplicación en nuestro medio, las guías recomiendan que, de acuerdo con la organización y los recursos sanitarios no médicos, la

comunicación electrónica puede ser una alternativa en pacientes estables que realicen AMPA. Se aconseja revisar los FRCV y LOD, al menos, cada dos años”.

En caso de que los objetivos de tratamiento no sean logrados, el nuevo texto señala alternativas como “vigilar la adherencia o el cumplimiento del tratamiento, comprobar el efecto bata blanca, vigilar la toma de fármacos o sustancias que pudieran incrementar la PA y, una vez comprobada la ineficacia de un tratamiento, modificarlo sin demora, evitando la inercia clínica”, aporta el doctor Renna.

La HTA resistente, aparece en primer plano: “Es un punto nuevo en las guías, es el tratamiento no farmacológico para los pacientes con hipertensión resistente. Dentro de esto, encontramos la recomendación para la denervación renal. En caso de tratamiento farmacológico no efectivo, se puede considerar el tratamiento invasivo mediante denervación renal con radiofrecuencia, realizado en unidades de hipertensión expertas en esta técnica. Aunque se han establecido las indicaciones, nos encontramos a la espera de los resultados de varios estudios multicéntricos como el realizado por la industria Medtronic, denominado Symplicity IV trial”.

Opiniones de expertos El doctor Renna, trae a la charla con Prescribe recomendaciones de un grupo de especialistas: “En 18 de diciembre de 2013, se publicó el informe escrito por los miembros del grupo designados del Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC-8), reproducido por la revista JAMA, sobre las nuevas directrices en el manejo de la HTA. Es importante recalcar que las guías de práctica son tradicionalmente promulgadas por el gobierno, o por

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las sociedades profesionales de médicos. El artículo de JAMA es un informe de un grupo de expertos en el campo de la hipertensión, pero no tiene el respaldo de ningún grupo organizado”, aclara.

El cardiólogo, toma algunos de los puntos planteados en ese texto, y los expone: “En estas actualizaciones, se pudo apreciar algo diferente a las previas, se cambiaron conceptos medulares. Con la aparición de los resultados de ensayos clínicos como el ACCORD (aparecido en el New England Journal of Medicine, en 2008), donde no siempre la terapia intensiva y la reducción de cifras numéricas se veía reflejado en reducción de la mortalidad, acuñándose un viejo concepto dentro de epidemiología como el de la curva J de mortalidad. Lo habíamos escuchado para explicar conceptos como el de los beneficios del vino tinto, pero nunca aplicado a la farmacología clínica.

Esto llevó a revisar y diagramar nuevos estudios clínicos, reflejándose en las nuevas directrices”.

En síntesis, “los expertos coinciden en que existen pruebas sólidas para apoyar el tratamiento de hipertensos mayores de 60 años, o más, a un objetivo de PA inferior a 150/90 mmHg, y en personas hipertensas de 30 a 59 años de edad, a un gol objetivo de diastólica de menos de 90 mmHg. Sin embargo, dada la evidencia insuficiente en personas hipertensas menores de 60 años para un objetivo en sistólica, o en los menores de 30 años con un gol objetivo de diastólica, el panel recomienda una PA inferior a 140/90 mmHg para esos grupos. Además, proponen que las intervenciones en el estilo de vida se pueden utilizar para todo el mundo con las presiones arteriales en este rango”.

El docente de la Universidad Nacional de Cuyo, toma otro aporte de este artículo de especialistas: “Los autores

también señalan que hay pruebas moderadas para apoyar el inicio del tratamiento farmacológico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina, antagonistas del calcio, o diurético tipo tiazida en la población hipertensa que no sea negra, incluyendo aquellos con diabetes. En la población hipertensa negra, incluyendo aquellos con diabetes, un bloqueador del canal de calcio o diurético tipo tiazida se recomienda como tratamiento inicial. Además, existen pruebas moderadas para apoyar inicial, o complementariamente, el tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina, en personas con enfermedad renal crónica para mejorar los resultados en los riñones”, señala.

En el próximo Congreso Nacional de Cardiología, estos temas “serán tratados por expertos nacionales e internacionales, como el doctor Jan Filipovsky”, anuncia. Este especialista “estará a cargo de dos disertaciones. Una, indagará si el objetivo del tratamiento es normalizar las cifras o normalizar la rigidez arterial, y la otra, versará

sobre distintos métodos para medir las cifras tensionales”. Filipovsky, “participó en el ‘Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity’, publicado en el Journal of Hypertension, dos años atrás. Además, posee más de 75 publicaciones y es reconocido por su labor en todo el mundo”, destaca.

Otro destacado profesional, traerá un importante aporte al congreso que se realizará en Mendoza, entre el 29 y 31 de mayo próximo: “El doctor Mario Bendersky, dictará una conferencia sobre ‘Ritmo circadiano de la presión arterial y sus implicancias clínicas’, y colaborará también en mesas sobre tratamiento combinado y rol de cada grupo de antihipertensivos a la luz de las nuevas guías”, adelanta el cardiólogo.

Y agrega que estará en el debate permanente el tema de las nuevas guías y sus especificaciones: “El Comité Científico de la FAC, en colaboración con la SAHA, ha iniciado el armado de dos mesas conjuntas para discutir las nuevas recomendaciones y su aplicación en Latinoamérica”, anticipa. ■ 35

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Hipertensión arterial

A 25 años de un hito Hace un cuarto de siglo, el hallazgo de valsartán marcó un cambio en el tratamiento de la patología. Al recordarlo, los especialistas enfatizaron en realizar controles periódicos para diagnosticar a tiempo la enfermedad. La evolución del tratamiento y las claves para mejorar la adherencia a este.

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os datos son contundentes: la hipertensión arterial (HTA) es el mayor factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), y es responsable de 9,4 millones de muertes en el mundo. Por esta razón, en el marco del 25 aniversario del desarrollo de valsartán, droga que cambió el tratamiento de esta afección, referentes de la especialidad volvieron a poner el acento en la importancia de detectar esta patología en forma temprana, a fin de tratarla y prevenir sus consecuencias. Asimismo, señalaron la necesidad de continuar el tratamiento a largo plazo, teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad crónica.

La HTA se caracteriza por una presión arterial (PA) alta. El doctor Pablo Rodríguez, jefe de la Sección Hipertensión Arterial del Sanatorio “Dr. Julio Méndez”, señaló que “la prevalencia mundial de hipertensión arterial coincide con la prevalencia de nuestro país: 30% a 35% de la población adulta”.

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, en 2008, aproximadamente 40% de los adultos mayores de 25 años de edad, en el mundo, tenía la presión elevada.

A los especialistas les preocupa enormemente que la enfermedad esté subtratada. Al respecto, se recordó que, en los Estados Unidos, el 54% de los pacientes con HTA no tiene adecuadamente controlada su presión arterial.

Y lo que es peor aún, en muchos casos, ni siquiera se diagnostica: según los datos del Estudio RENATA, realizado por el Consejo Argentino de Hipertensión Arterial de la Sociedad 36

Argentina de Cardiología, entre el 30% y el 40% de los hipertensos desconoce su enfermedad.

El doctor Alberto Villamil, jefe de la Sección Hipertensión Arterial del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, explicó que una de las causas del subdiagnóstico es que la enfermedad “no da ningún síntoma; se puede ser hipertenso 20 años y nunca sentir nada. Y como no todo el mundo hace controles preventivos adecuadamente, existe un alto subdiagnóstico”, subrayó. Y agregó que, para tener una idea acabada de cómo debería chequearse la presión arterial, “vale aclarar que los pediatras deberían tomarles la presión a sus pacientes a partir de los 3 ó 4 años de edad, y los adultos cada uno o dos años, en forma rutinaria”.

Una vez detectada la HTA, la estrategia terapéutica incluye cambios en el estilo de vida y, eventualmente, el uso Dr. Alberto Villamil

de una o varias drogas, según la evolución de la enfermedad. Para mejorar el control de la presión arterial, lo que se puede hacer “desde el punto de vista de la prevención, es mantener un peso adecuado, reducir el consumo de sal, realizar ejercicio físico y evitar hábitos como el alcohol y el tabaquismo. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes requerirá el uso de una o más drogas antihipertensivas”, explicó el doctor Rodríguez.

Hace 25 años, Novartis desarrolló una molécula que se utiliza con éxito en nuestros días: el valsartán, que cuenta con una experiencia de más de 165 millones de años-paciente. Según el doctor Marcelo Orías, jefe de Nefrología del Sanatorio Allende de Córdoba, “fue el descubrimiento de una droga antihipertensiva que se utilizaría en forma masiva en todo el mundo por su eficacia y falta de efectos adversos”, con un impacto “muy positivo” en la calidad de vida de los pacientes tratados, “ya que permitió contribuir significativamente al buen control de la PA”. El especialista destacó que “claramente, es una de las drogas más utilizadas y mejor aceptadas por los pacientes”.

El hallazgo de la droga resultó significativo, ya que “sus acciones, más allá del descenso de la PA, como la prevención del accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca, y su efecto preventivo sobre la aparición de nuevos casos de diabetes, hacen del valsartán una droga de gran utilidad para el tratamiento de pacientes hipertensos con diferentes formas de presentación”, concluyó el doctor Rodríguez.

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Evolución Valsartán es un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA), que fue investigado en profundidad a través de múltiples estudios a gran escala en todo el mundo como un tratamiento para la HTA; y varios estudios sobre morbilidad y mortalidad demostraron sus beneficios adicionales al efecto de reducir la PA. En nuestro país, está aprobado para tratar la presión arterial elevada en adultos y niños y adolescentes de 6 a 18 años de edad; para la insuficiencia cardíaca congestiva; para mejorar la sobrevida en pacientes que sufrieron un infarto de miocardio y, además, para protección metabólica en pacientes hipertensos con tolerancia anormal a la glucosa y elevado riesgo cardiovascular, a fin de retrasar la progresión a diabetes tipo 2.

Otro de los logros obtenidos con valsartán, fue la posibilidad de combinarlo con otras drogas necesarias para el control adecuado de la afección: “La HTA es una enfermedad compleja, debido a la presencia e interacción de muchos genes; en la mayoría de los casos, no depende de un único mecanismo que eleva la presión”, explicó Villamil. Por eso, agregó Orías, “se combinan drogas con distintos mecaDra. Judith Zylberman

nismos de acción para lograr mayor potencia antihipertensiva”.

La doctora Judith Zilberman, médica del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, aportó: “Los datos nos muestran que casi el 50% de los pacientes abandona el tratamiento antes del año, y se estima que solo una de cada cinco personas hipertensas logra mantener su presión arterial dentro de los valores considerados normales”.

“El tratamiento farmacológico –continuó–, mejora la adherencia cuando se indican esquemas sencillos en la forma de administrar los fármacos”. En este sentido, las combinaciones de drogas contribuyen a recordar la toma de la medicación: los pacientes que reciben menor número de comprimidos, muestran mejor adherencia a la terapia.

Valsartán fue una de las primeras drogas de su clase utilizada en combinaciones terapéuticas en un solo comprimido: valsartán más amlodipina (2007); valsartán más amlodipina e hidroclorotiazida (2009); y valsartán más hidroclorotiazida. Estas combinaciones contribuyeron a mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes que requieren varias drogas para mantener sus niveles de PA bajo control.

También según el Estudio RENATA, solo el 26,5% de los pacientes tratados tenía un control adecuado de la HTA. Uno de los principales escollos es la falta de cumplimiento de la terapia.

Este incumplimiento, señaló Zilberman– “es la principal causa del fracaso terapéutico en el control de la hipertensión arterial. La efectividad de los antihipertensivos no depende únicamente de una adecuada decisión terapéutica del médico, sino también de la colaboración del paciente”.

En cuanto a los factores que pueden favorecer la adherencia al tratamiento, mencionó, en primer lugar, “el conocimiento por parte del paciente de su

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Dr. Marcelo Orías

condición de hipertenso para poder realizar un tratamiento adecuado”, que incluye “el tratamiento no farmacológico, como la modificación de hábitos alimentarios, disminución consumo de sal, el control de peso, realizar actividad física, no fumar y evitar el exceso de alcohol, entre otros que dependen del paciente y favorecen al tratamiento”.

La especialista, agregó que “el 40% de los hipertensos en tratamiento, toma la medicación de manera incorrecta, y el 80% falla con las restricciones alimentarias, en realizar actividad física, en la disminución del consumo de tabaco y alcohol”. Y advirtió: “El abandono de la medicación por diferentes motivos, puede tener efectos no deseados más allá de la elevación de la PA, como tener un infarto de miocardio, falla cardíaca, ACV y enfermedad renal”.

El doctor Villamil, por su parte, se refirió a las claves de la toma de la PA, y dijo que esta “tiene sus secretos, sus normas: usualmente, el registro domiciliario requiere dos mediciones diarias durante dos semanas, una a la mañana, antes de la medicación, y otra al atardecer o a la noche. Corresponde hacer al menos dos o tres mediciones separadas por un minuto y, generalmente, la primera será la menos fidedigna, debido a que el nerviosismo inicial produce mediciones erróneas”. ■

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