Prescribe Historia de la Psoriasis by MJKhan

Historia de la Psoriasis

Un futuro alentador Frustración. Este es un término que se asocia íntimamente con la psoriasis. Un paciente que sufre esta enfermedad se siente frustrado, desesperanzado y, con mucha frecuencia, llega a la depresión con las consecuencias que esto puede implicar. Aunque suene increíble, esto ocurre aún en la actualidad, tal vez porque si bien se ha avanzado enormemente en cuanto a lo médico, la llegada a la comunidad, en general, continúa siendo insuficiente. No nos referimos exactamente a llegar con los nuevos tratamientos, sino con la educación, para instalar definitivamente el concepto de que la psoriasis no es una enfermedad estética, sino sistémica, y, lo que es peor aún, con importantes comorbilidades. En este sentido, las asociaciones de pacientes, como AEPSO en nuestro país, realizan un trabajo impecable, pero lo cierto es que muchas personas con psoriasis aún sienten el estigma. Más preocupante aún, es que todavía existen profesionales de la salud que desalientan a estos pacientes, porque la psoriasis “no tiene cura”. Esta situación contribuye a impulsarlos a tratar de encontrar la solución en curas “mágicas”, que no hacen más que retrasar el comienzo de un tratamiento adecuado, cuando no, agravar el cuadro. Es verdad, aún no se conoce una cura definitiva para la psoriasis, pero sí se puede mejorar significativamente la calidad de vida de quien la padece, muy especialmente desde que hicieron su aparición en el escenario terapéutico los denominados fármacos biológicos, cuya indicación aún se reserva para determinados casos. De todas maneras, han marcado un hito en la historia de esta enfermedad –tal vez el más grande hasta el momento–. Muchas otras circunstancias convergen para que la psoriasis ya no sea una enfermedad vergonzante. En este sentido, es de destacar la labor diaria de los médicos especialistas que, codo a codo con instituciones como AEPSO, luchan cada día para que sea reconocida como lo que es: una enfermedad sistémica, que debe ser diagnosticada adecuadamente y a tiempo para evitar que evolucione. De este modo, se ha logrado instalarla en la agenda de la Organización Mundial de la Salud –y en esto nuestro país tuvo gran protagonismo–, por lo cual consideramos que el futuro, para estos pacientes, es alentador. Siempre y cuando no teman consultar, pero, sobre todo, dirigirse a las fuentes realmente confiables. Destacamos el apoyo de Janssen-Cilag Farmacéutica S.A., gracias al cual fue posible financiar la presente edición. Y un particular reconocimiento a los entrevistados, que con la mejor predisposición nos hicieron sus aportes en cuanto a los contenidos. Historia de la Psoriasis

Del arsénico a los biológicos

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Como ocurrió con otras enfermedades, alguna vez fue motivo de vergüenza por parte de quienes la padecían. Pero con el tiempo, al ir saliendo de las sombras, se le comenzó a asignar la importancia que merece y, en la actualidad, está incluida en la agenda de la OMS. También se desarrollaron fármacos innovadores. Y, algo fundamental, la acción de las asociaciones de pacientes, como AEPSO, que no se detienen en la lucha por crear conciencia y defender los derechos de estos pacientes.

n la web, es posible encontrar cientos de historias privadas sobre psoriasis: mujeres, hombres, jóvenes, ancianos, comparten sus respectivas historias en foros y otros espacios virtuales. Lo cierto es que más allá de la edad y el sexo de estas personas, hay un denominador común, que es la angustia; y, muchas veces, la ansiedad, la depresión y hasta ideas de suicidio.

La psoriasis es tal vez una de las enfermedades más antiguas que se conoce, y si bien los papiros egipcios reseñaban diversos trastornos cutáneos, hasta el presente no se ha encontrado ninguna notificación compatible con ella. En los años 460-377 a. C., Hipócrates y su escuela proporcionaron una descripción objetiva y meticulosa de muchas afecciones de la piel; en su clasificación, agruparon las erupciones descamativas y secas, por lo que se supone que esta lista incluía la psoriasis y la lepra. Las mismas enfermedades fueron clasificadas, juntas, en el Antiguo Testamento. Ya en los años 129–99 a.C., Galeno introdujo la palabra “psora” (escamas), en personas con enfermedades que se descamaban en párpados, cantos de ojos y escroto. Sin embargo, se trataba en realidad de un eczema completamente distinto a la verdadera psoriasis. Es más, mucho tiempo después, se seguía confundiendo esta enfermedad, no solo con la lepra, sino con otras que producen escamas. La confusión alcanzaba incluso a los profesionales de la salud. De allí, que muchos pacientes con psoriasis fueron rechazados por sus comunidades al creer que padecían lepra. Por su parte, el médico griego Galeno de Pérgamo (130-200 a.C.), utilizó la denominación psoriasis vulgaris o psoriasis común, para incluir todas las dermo- y epidermopatías acompañadas de prurito. Pero fue recién en el siglo XVIII cuando el dermatólogo inglés Robert

Willan (1757-1812), incluyó la psoriasis en el grupo de afecciones eritematoescamosas. Y, gracias a los trabajos de Ferdinand von Hebra (1816-1880) y Moritz Kaposi (1837-1902), de la Escuela de Viena, por fin fueron descriptas la psoriasis y la lepra, de manera individual y con sus respectivas características clínicas y anatomopatológicas. A partir del siglo XIX, comenzó a describirse la asociación de la psoriasis y la artritis. Quien describió por primera vez esta relación, fue Jean Louis Alibert (1768-1837), en tanto que Pierre Bazin (1807-1878), describió en 1860 la “psoriasis arthritique”. En 1937, Seghers y Robinson consideraron la artritis psoriásica como una entidad clínica. Por años, los pacientes con psoriasis fueron marginados, al igual que aquellos que padecían lepra. Y si bien hoy en día no existe este tipo de segregación, aún se margina a estas personas, debido, principalmente, al desconocimiento que existe de la psoriasis, tanto por parte de la población general como de la misma comunidad médica. En tanto, muchos pacientes se aíslan porque se avergüenzan de la apariencia de su piel. Por eso, si bien hasta el presente no se conoce una cura definitiva para esta enfermedad, la búsqueda de una terapia que alivie el padecimiento físico y psíquico de estos pacientes ha desvelado a los científicos. En este aspecto, parece ser que el tratamiento más antiguo co-

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“Gracias a los trabajos de Ferdinand von Hebra (18161880) y Moritz Kaposi (18371902), de la Escuela de Viena, por fin fueron descriptas la psoriasis y la lepra, de manera individual y con sus respectivas características clínicas y anatomopatológicas”.

nocido es la exposición a la luz solar, incluso en épocas prebíblicas, fue posible apreciar que la lepra mejoraba con la exposición al sol, aunque se cree que, seguramente, muchos de estos pacientes tenían psoriasis. Hasta hace relativamente poco tiempo, los nuevos tratamientos para la psoriasis se basaban en observaciones empíricas. Aunque ya en la primera mitad del siglo XX, apareció en escena la irradiación, es decir, la radiación artificial con rayos UV, y el ácido salicílico, que se sumaban a otras herramientas absolutamente desactualizadas, como la provocación de fiebre, la inyección intramuscular de le“La psoriasis, che, dietas sin grasas y el arsénico, que luego se comprobó que era cancerígeno. que se encontraba en una situación similar, también solía ser confundida con alguna manifestación de la sífilis”.

Los compuestos con arsénico ya eran utilizados, en realidad, para otras enfermedades, fundamentalmente para la sífilis, por entonces una “enfermedad vergonzosa”. Y la psoriasis, que se encontraba en una situación similar, también solía ser confundida con alguna manifestación de la sífilis. El más conocido de estos compuestos, tal vez sea el Salvarsán, descubierto por el farmacólogo alemán Paul Ehrlich (1854 - 1915). Los productos de uso tópico llegaron más tarde: se trataba de los derivados del alquitrán de carbón o coaltar, y el alquitrán derivado del pescado, denominado Ictiol. Luego se sumaron el ácido salicílico y la crisarobina, cuya acción antipsoriásica era evidente en mayor o menor grado. El coaltar, aunque con una mayor elaboración farmacéutica, continúa siendo

utilizado en nuestros días. Y, recuerda el doctor Edgardo Chouela en esta misma edición (ver nota aparte), que cuando era estudiante, algunos de sus maestros aún recomendaban el aceite usado de los camiones, ya que contenía muchos alquitranes de petróleo y resultaba efectivo, sobre todo en lesiones psoriásicas en el cuero cabelludo. Pero si a hitos en la historia del tratamiento de la psoriasis se refiere, los corticoesteroides tópicos, marcaron uno de los más destacados en su momento, ya que durante la primera mitad del siglo XX, se convirtieron en una terapia antiinflamatoria efectiva, si bien transitoria, en las lesiones de psoriasis leve. Entonces, también se le indicaban a pacientes con psoriasis extensa, hoy en día se sabe que estos pacientes requieren otro tipo de fármacos. Durante la segunda mitad del siglo XX y hasta nuestros días, los especialistas se apoyaron además en la fototerapia con UVA y UVB con la nueva versión HOUVA II, que ha dado buenos resultados, y en los fármacos como los mencionados corticoides tópicos, el metotrexato, los retinoides sistémicos y los análogos de la vitamina D. Y, hace algo más de una década, se produjo otro hito, tal vez el más importante en esta historia, que fue el advenimiento de los medicamentos biológicos, que revolucionaron el tratamiento. La etiología y el mecanismo de la psoriasis permanecieron desconocidos durante los últimos siglos, si bien era conocido el rápido crecimiento de las células de la piel. Algunos autores, sobre bases empíricas, teorizaron que existía un componente genético en la enfermedad. Pero no fue sino hasta que se produjo la difusión de la microscopia clínica y de la histoquímica, que se pudo trazar una clara

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mos locales, como, entre otros, mordeduras de caballo y tatuajes.

línea de demarcación entre los trastornos sintomáticos de la piel, en los cuales las lesiones cutáneas son solo una manifestación secundaria de una enfermedad o patología orgánica determinada, y las afecciones dermatológicas específicas que se originan en la piel y están confinadas a ella.

Con nombre propio Muchos de los hallazgos clínicos e histológicos en la historia de la psoriasis, se encuentran vinculados con los nombres de algunas de las personalidades relevantes de la historia de la Dermatología. Uno de estos referentes fue Heinrich Köebner (1834-1904), de origen alemán y discípulo de Hebra. Presidió la Sociedad de Dermatología de Berlín y, en 1872, presentó, en una reunión de la Silesian Society for National Culture, el “Fenómeno de Köebner”. Este dermatólogo, se limitó a exponer qué posibilidades tenía la piel de las personas con psoriasis de desarrollar lesiones varios años después de haber sufrido traumatis-

Louis Brocq (1856-1928), otro renombrado dermatólogo francés, introdujo el raspado metódico de la placa psoriásica con técnica de curetaje. Discípulo de Emile Vidal en el hospital de Saint-Louis y uno de los más importantes especialistas de todas las épocas, fue jefe de los hospitales Broca y Saint-Louis de París. Además, contribuyó al conocimiento de múltiples dermatosis como la dermatitis herpetiforme, las dermatitis exfoliativas, la eritrodermia ictiosiforme congénita, la seudopelada, el liquen simple y las parapsoriasis. Coautor de la “Practique Dermatologique”, también es recordado como un profesor excelente. Si bien la idea del curetaje no es originaria de Brocq, se debe aclarar que sí fue él quien modificó los contornos de la legra de Vidal para obtener un instrumento romo y, sobre todo, describió magistralmente la técnica. Junto con uno de sus discípulos, Clément Simon, realizó un estudio sobre el legrado metódico de las lesiones de psoriasis, y hallaron que, tras lo que se denomina “signo del rocío hemorrágico”, aparece el de “la mancha de cera”. Publicó sus investigaciones en 1907.

“Hace algo más de una década, se produjo otro hito, tal vez el más importante en esta historia, que fue el advenimiento de los medicamentos biológicos, que revolucionaron el tratamiento”.

Por su parte, el australiano William John Munro (1828-1908) publicó en París el

La psoriasis, por primera vez en la Agenda de la OMS En 2013, se supo que, por primera vez, la psoriasis y la artritis psoriásica serán un tema primordial de discusión en la Agenda de la Reunión del Comité Directivo de la Organización Mundial de la Salud. AEPSO agradeció el apoyo del Ministerio de Salud de la Nación, por haber sido nuestro país uno de los que hizo posible esta realidad. Asimismo, expresó su reconocimiento a la labor de “todas las asociaciones miembro de LATINAPSO, Red Latinoamericana de Psoriasis, y a la Federación Internacional de Asociaciones de Psoriasis (IFPA), por ser “artífices de este inmenso logro al impulsar acciones para hacer visible a nivel político esta lucha por mejorar la calidad de vida de las personas que padecen estas enfermedades”.

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“Algunos de los hallazgos clínicos e histológicos en la historia de la psoriasis, se encuentran vinculados con los nombres de algunas de las personalidades relevantes de la historia de la Dermatología”.

artículo que le valió pasar a la historia de la dermatología. Se cuenta que el primero en describir los microabscesos en la epidermis psoriásica, habría sido un polaco, llamado L. Kopytowski, aunque, como ocurrió en muchos otros casos de la historia de la medicina, sus trabajos no tuvieron repercusión internacional al publicarlos en su lengua materna.

articulaciones. Más recientemente, también se conoció que las personas con psoriasis presentan mayores posibilidades de desarrollar otras patologías como las cardiovasculares. Comenzó, entonces, un enfoque diferente, en el cual el dermatólogo trabaja en conjunto con el endocrinólogo, el cardiólogo y otros especialistas.

La psoriasis, hoy

Por otra parte, es importante destacar que, sin perder el rumbo conceptual de considerar la psoriasis como una enfermedad sistémica y crónica, se comprobó, mediante estudios basados en evidencias, que la psicoterapia cumplía un papel fundamental. Dado que los pacientes con psoriasis presentan síntomas depresivos, aislamiento, deterioro de la autoestima y, en un porcentaje significativo, ideas suicidas, los psicoterapeutas, sobre todo aquellos especializados en terapias breves y focalizadas con amplia experiencia en psoriasis, pasaron a formar parte de los equipos multidisciplinarios que atiende a quienes la padecen.

Definida hasta hace muy poco tiempo como una enfermedad crónica de la piel que podía comprometer las articulaciones, la psoriasis es considerada hoy en día como una enfermedad sistémica. Los nuevos conceptos de enfermedad desde una perspectiva integral y desde una mirada de integración social del individuo, generaron, entre otros cambios, la posibilidad de ayudar a los pacientes a través de tratamientos psicológicos que complementan la labor del dermatólogo y redundan en una mejor calidad de vida. Además, la redefinición de psoriasis como una “enfermedad sistémica”, cambió, una vez más, la posición de pacientes y profesionales de la salud, y modificó el enfoque terapéutico que, de la mano de la industria farmacéutica, revolucionó este escenario. En la actualidad, gracias a diferentes ensayos científicos, se conoce que la piel y las articulaciones son apenas la punta del iceberg, y que la alteración básica se produce en el sistema inmunitario y en la producción de diferentes sustancias mediadoras. Estos cambios determinan respuestas inflamatorias en diferentes órganos como la piel y las

Apoyo a los pacientes Las organizaciones creadas especialmente para dar apoyo y contención a las personas con psoriasis, sin duda, constituyen un eslabón sobresaliente en esta historia, ya que se ocupan de informarlos en los planos médico y legal, fundamentalmente. En nuestro país, AEPSO (Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis), fue fundada en marzo de 2005 por la periodista Silvia Fernández Barrio (ver entrevista aparte), y, desde entonces hasta la fecha, ha tenido logros significativos. Entre los primeros, se cuenta que en agosto de ese mismo año, inauguró el servicio gratuito de orientación telefónica a todo el país, y también la creación de su página web y de un foro en línea, con el propósito de promover el intercambio de experiencias, más allá de dar ayuda y contención. Al poco tiempo de su creación, AEPSO pasó a integrar

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la Federación Internacional de Asociaciones de Psoriasis (centros dedicados a la investigación y al desarrollo de tratamientos para la psoriasis y la artritis psoriásica); desarrolló el departamento legal para apoyar al paciente en el acceso a la medicación que requiera; y comenzó la tarea de recorrer el país, con el objetivo de dictar conferencias para pacientes talleres para médicos, y propiciar encuentros con las autoridades de salud, de modo tal de lograr su integración a la problemática. Entre otros logros destacables, logró que IOMA reconozca la enfermedad como crónica y cubra del 70% al 100% de todas las medicaciones y los tratamientos para “casos de psoriasis de moderados a severos”, lo cual sentó un precedente en este aspecto. A sus ya reconocidas campañas para crear conciencia acerca de la enfermedad, la entidad suma, entre otras actividades,

presencia activa en los congresos de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) y también tiene una participación destacada en encuentros científicos realizados en el exterior, entre otros logros a los que se refiere en esta misma edición su presidenta, Silvia Fernández Barrio. Por otra parte, es de destacar en esta historia que, entre el 29 de noviembre y el 2 de diciembre de 2012, nuestro país fue sede del Primer Congreso Latinoamericano de Psoriasis, organizado por la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO). ■

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“...entre el 29 de noviembre y el 2 de diciembre de 2012, nuestro país fue sede del Primer Congreso Latinoamericano de Psoriasis”.

Un recorrido por sus principales hitos

Dr. Edgardo Chouela 10

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A través del tiempo, quedó claramente demostrado que la psoriasis es mucho más que una cuestión estética. Aquí, el Dr. Edgardo Chouela reflexiona sobre la búsqueda de su reconocimiento como enfermedad crónica, las alternativas terapéuticas y las novedades más recientes para su tratamiento.

“

a psoriasis es una enfermedad sistémica, que afecta a un 2% de la población mundial; a su vez, el 25% de estos pacientes, presenta psoriasis moderada a severa”, comienza el doctor Edgardo Chouela, médico dermatólogo y profesor titular de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. El especialista presidió el I Congreso Latinoamericano de Psoriasis, que tuvo lugar en Buenos Aires entre el 29 de noviembre y el 2 de diciembre de 2012; un encuentro científico que, por primera vez, tuvo como eje la enfermedad, cuya complejidad e implicancias no son solo físicas, sino también sociales y psicológicas. El descubrimiento de que se trata de un factor de riesgo para otras enfermedades, demanda una evaluación específica y evidencia la necesidad de un cambio en el enfoque de la psoriasis. “No existe algo más difícil para un dermatólogo -e incluso para un reumatólogo-, que atender a un paciente con psoriasis, porque es un paciente frustrado, que no espera demasiado del médico; viene muy maltratado, por su familia, su trabajo, su entorno social, por los profesionales que consultó antes y por su sistema de salud. De modo que se trata de un desafío importante”, enfatiza el doctor Chouela. Además, “el médico tiene que dedicarle el doble de tiempo y asumir una mayor responsabilidad que en otro tipo de patologías”, señala, al tiempo que advierte que “es muy difícil que haya médicos que quieran atender a pacientes con psoriasis y que sean expertos en el tema”. Sin embargo, “lo sorprendente de todo esto es que en un primer Congreso Latinoamericano, donde esperábamos 500 médicos, asistieron 1.400”. Para el doctor Chouela, la psoriasis debe ser reconocida como enfermedad crónica, a nivel nacional e internacional. Se trata de otro desafío, en el cual se está trabajando intensamente, ya

que concretarlo, implicaría la accesibilidad de los pacientes a todos los tratamientos disponibles, y también contribuiría a lograr una mayor adherencia por parte de estos. Dichas cuestiones son fundamentales para el profesional, ya que se trata de los dos grandes problemas de cualquier enfermedad crónica, pero especialmente de la psoriasis. “En el presente estamos luchando para que de una enfermedad dermatológica y reumatológica, se pase a una enfermedad sistémica, tal como lo demuestran los trabajos científicos más recientes al respecto. Obviamente, cambia totalmente el enfoque de salud que tienen estos pacientes”. De todas maneras, “pudimos salir de algo tan grave como considerar la psoriasis una enfermedad estética. Al principio, era una enfermedad que ‘se veía’, y si se veía, era un tema estético al que nadie le daba demasiada importancia, porque si bien era algo que molestaba a la vista, no se tenía en cuenta que hacía sufrir a la persona afectada; nadie se ponía en el lugar del paciente”, remarca.

Distintas visiones Al remontarse a la historia de la psoriasis, el doctor Chouela comenta que las primeras referencias podrían rastrearse en la Biblia: “Allí se describe a algunas personas que eran afectadas por manchas blancas, por escamas, y que se consideraba que tenían lepra. La traducción griega de la Biblia, identifica ese nombre con la lepra, pero lo cierto es que, según las descripciones de las lesiones, podría haberse tratado de psoriasis”.

“No existe algo más difícil para un dermatólogo e incluso para un reumatólogo-, que atender a un paciente con psoriasis, porque es un paciente frustrado, que no espera demasiado del médico; viene muy maltratado, por su familia, su trabajo, su entorno social”.

Esta confusión de la psoriasis con la lepra, llevó a creer que se trataba de una enfermedad contagiosa; por lo tanto, quienes la padecían eran condenados al aislamiento. “Ese estigma persistió a lo largo del tiempo, y recién en los siglos XVIII y XIX, se comenzó a identificar y a separar la psoriasis de otras enfermedades de la piel. Este concepto queda bien establecido a finales del siglo XIX, cuan-

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do se la describe como una enfermedad independiente que, en principio, afectaba solamente la piel”, relata. Posteriormente, se la consideró desde una visión más compleja y se la vinculó con la artritis psoriásica. “Alrededor de un 25% de los pacientes suele tener, además de psoriasis en la piel, artritis psoriásica, con lo cual ya la enfermedad deja de ser un problema exclusivamente de la piel para tornarse más complejo”, advierte el profesional. Sin embargo, el gran cambio llegó durante este siglo al considerarla como una enfermedad que afecta directamente la piel y las articulaciones, e indirectamente muchos otros órganos. “Se encuentra especialmente relacionada con el riesgo cardiovascular y “Alrededor está asociada a muerte temprana, de un 25% de dado que implica mayor riesgo de inlos pacientes farto de miocardio”. Está asociada suele tener, también a otras enfermedades del meademás de tabolismo y la obesidad.

psoriasis en la piel, artritis psoriásica, con lo cual ya la enfermedad deja de ser un problema exclusivamente de la piel para tornarse más complejo”.

Impacto psicosocial Más allá de las lesiones, la psoriasis provoca un gran impacto a nivel psicosocial. Al respecto, el doctor Chouela explica que “muchos de estos pacientes presentan depresión, ideas suicidas y, fundamentalmente, un gran aislamiento producto de esa cultura, que persiste en el ambiente, de que se trata de una enfermedad contagiosa. Se los segrega de las piletas, de las playas, se los mira con cierto recelo; entonces, el paciente se va encerrando en sí mismo”, afirma.

Evolución de los tratamientos Sin embargo, el doctor Edgardo Chouela, advierte sobre el peligro de ciertos tratamientos alternativos en los cuales todavía se utiliza el arsénico. Resulta increíble, pero, en la actualidad “hay gente que va a curanderos, donde lo único que consiguen es perder tiempo e intoxicarse con estas indicaciones que contienen arsénico y licor de Fowler”. 12

Con el tiempo, se produjo el advenimiento de productos de uso tópico, pero estas drogas presentaban desventajas como las de producir manchas en la ropa y en la piel. “Algunos de estos productos aún son utilizados, como el coaltar, aunque en la actualidad, con una mayor elaboración farmacéutica”, señala Chouela. Los corticoesteroides tópicos, constituyeron un avance significativo en el tratamiento de la enfermedad. Durante la primera mitad del siglo XX, se convirtieron en una terapia antiinflamatoria efectiva, si bien transitoria, en las lesiones de psoriasis leve. “Por lo general, los médicos somos muy cuidadosos al medicar, y por eso, a muchos de estos pacientes que tenían una psoriasis extensa, también se les indicaban tratamientos tópicos. Pero no era lo adecuado; hoy en día sabemos que deberíamos haberles recetado otro tipo de tratamiento con fármacos. Pero era lo que había en ese momento”. Entre fines del siglo XIX y principios del siglo XX, apareció en el escenario de la psoriasis un nuevo tratamiento, esta vez vinculado con el uso de la radiación utlravioleta, muy utilizado para la síntesis de vitamina D y el tratamiento del raquitismo. El descubrimiento le valió el Premio Nobel a Niels Finsen. “Se observó que tal como ocurre a muchos pacientes cuya psoriasis mejora con la exposición al sol, el uso de radiación ultravioleta con lámparas, mejoraba a aquellos con todo tipo de psoriasis. En algunos casos funcionaba bien y en otros no tanto, pero se trató de un hito en el tratamiento de la psoriasis”. El método en cuestión se sofisticó durante la década de 1960, cuando también fue inventado un sistema que asociaba un tipo especial de luz ultravioleta, la A (la onda de luz ultravioleta más larga), con una sustancia que sensibilizaba la piel, que se ingería por vía oral: el psoraleno. Este es un derivado de una planta “muy parecida al berro, denominada amismajus, que crece en las orillas del Nilo y es, en el fondo, un pariente

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cercano del berro, la bergamota y el pasto”, explica. Desde entonces, el método se denominó PUVA: psoralenos + UVA. “Esta alternativa fue muy importante, sobre todo en pacientes que tenían psoriasis extensas y severas, y fue quizá la única posibilidad que teníamos ante el metotrexato”, expresa el doctor Chouela. Y continúa su relato sobre los avances que se sucedieron: “Aparecieron unos tubos fluorescentes que emiten UVV de banda angosta, en una pequeña fracción en esa banda eritematosa, pero que es muy efectiva para la psoriasis. Esto permitió, en muchos pacientes, no tener que usar el sistema PUVA”. La diferencia fundamental entre ambos métodos radica en la menor cantidad de efectos adversos a largo plazo del método UVV comparado con el sistema PUVA. En la historia de la psoriasis se inscriben, entre otros, los nombres de dos referentes en lo que concierne a tratamientos. Uno de ellos es el doctor William H. Goeckerman (1884–1954), médico alemán que utilizaba Coaltar + UVV; y el

otro fue Ingram, quien empleaba alcalina + UVV. Para el doctor Chouela, estos también pueden considerarse como “hitos históricos importantes” en la historia de la enfermedad. Y agrega: “Asociamos tratamientos tópicos con tratamientos sistémicos, o un tratamiento radiante con un tratamiento sistémico, porque nada es perfecto en la terapéutica. De modo que se necesitan más elementos”. De la segunda mitad del siglo XX data el lanzamiento del metrotexato, droga tradicional utilizada en el tratamiento de pacientes con psoriasis. Desarrollado entre las décadas de 1940 y 1950, tomó gran impulso durante los años 60. “Usado adecuadamente, es una droga muy segura, eficaz, sumamente útil, y consigue remisiones importantes de la enfermedad, de entre un 60% y un 70% de los “… la psoriasis ya no era una pacientes”, resalta. enfermedad de

El metotrexato comenzó a ser aplicado la epidermis, en el tratamiento del cáncer, especial- es decir de la capa más mente de las leucemias, por lo cual su uso en psoriasis significó una verdadera superficial de revolución en su momento. Al mismo la piel, como tiempo, se iban desarrollando investiga- se pensaba en esa época, ciones científicas que permitían enten-

Reconocimiento En nuestros días, uno de los máximos desafíos, consiste en lograr el reconocimiento, por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de que la psoriasis es una enfermedad crónica; y que el 21 de octubre se declare Día Mundial de la Psoriasis. Con este fin, la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO), junto con otras entidades internacionales como la International Federation of Psoriasis Associations (IFPA), redactaron una resolución en la búsqueda de este reconocimiento, solicitud que se reitera desde distintos países del mundo.

sino que era una enfermedad mediada inmunológicamente...”.

“Todavía no se logró, pero esperamos que todos los gobiernos de Latinoamérica apoyen esta solicitud en la OMS. Es fundamental que la psoriasis alcance el status de enfermedad crónica y que tenga un reconocimiento, porque no son pocas las personas afectadas; es el 2% de la población mundial. De esa cantidad, el 25% tiene psoriasis severa y, además, artritis psoriásica. Se trata de una enfermedad discapacitante, socialmente mórbida, que requiere el esfuerzo mancomunado de todos para poder llevarla a un estatus igual al de otras enfermedades crónicas, como, por ejemplo, la diabetes. Esto también contribuiría a cambiar el acceso a la salud y la producción de medicamentos”, argumenta el doctor Chouela a modo de conclusión.

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Lo expuesto, “revolucionó el concepto fisiopatológico de la psoriasis y permitió descubrir qué mediadores intervienen en la inflamación, para luego desarrollar productos -a través de ingeniería genética y biotecnología- que permitieran interferir con ese proceso inflamatorio”.

“Revolucionó el concepto fisiopatológico de la psoriasis y permitió descubrir qué mediadores intervienen en la inflamación, para luego desarrollar productos -a través de ingeniería genética y biotecnologíaque permitieran interferir con ese proceso inflamatorio”.

der los mecanismos de acción por los cuales era capaz de ser útil contra la psoriasis.

Los fármacos biológicos A la revolución provocada por la utilización del metotrexato en psoriasis, se sumó el advenimiento, a fines del siglo XX, de la ciclosporina, un medicamento inmunomodulador desarrollado para ser utilizado en trasplantes. Pero además, se observó que era efectivo en el tratamiento de la psoriasis. Este descubrimiento fue en cierto modo obra de la casualidad, al ser utilizada la ciclosporina en un paciente trasplantado, en el cual se notó que mejoraba también su psoriasis. A partir de esa observación, “fue posible comprobar dos cosas. En primer lugar, que la ciclosporina era útil contra la psoriasis, y, en segundo lugar, que la psoriasis ya no era una enfermedad de la epidermis, es decir de la capa más superficial de la piel, como se pensaba en esa época, sino que era una enfermedad mediada inmunológicamente, y que sus lesiones eran producto de un mecanismo inmunológico que desencadenaba una inflamación crónica, que, a su vez, provocaba una reacción de la epidermis para formar escamas”, describe el dermatólogo.

Ese fue el origen de un nuevo hito, tal vez el más importante, que fue el de los fármacos biológicos. El entrevistado aclara que estos, son “simplemente moléculas, similares a las que genera el organismo, y tienen la capacidad de anular ciertos mediadores químicos o los receptores de estos mediadores. De este modo, son diseñados distintos medicamentos con el fin de neutralizar una molécula muy importante en el mecanismo de inflamación, que es el factor de necrosis tumoral alfa (TNF α), e interrumpir de este modo el circuito inflamatorio de la psoriasis”. El cambio fue significativo, tanto desde lo conceptual como desde lo terapéutico: “Se trata de otra generación de moléculas de biológicos que intervienen en otras moléculas, como pueden ser la interleuquina 12 y la interleuquina 23”. Y aclara que fue desarrollado “un bloqueador de estas interleuquinas, que son sustancias que intervienen también en la inflamación. Y, en esta última etapa, no solo estamos saliendo de los mediadores de las sustancias que comunican las células entre sí, sino que estamos metiéndonos adentro de las células con sustancias que inhiben la activación de las denominadas moléculas pequeñas como concepto general. Existe un desarrollo enorme de estos productos, que impiden la traslación de la información que se recibe de las células hacia la superficie del núcleo celular y, por lo tanto, evita la respuesta de ese núcleo para formar otras sustancias”. Esta medicina, conocida como traslacional, ha provocado un cambio significativo, según Chouela, ya que se trata de “otro concepto muy importante de inhibición de mecanismos inflamatorios.”

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“Es el último paradigma de la terapéutica de muchas enfermedades, especialmente el cáncer, y también, obviamente, de enfermedades inflamatorias. Estas moléculas, interfieren en los sistemas que tiene la célula para comunicar lo que sus receptores registran en la superficie de la misma, y transferir esta información al núcleo celular. Los así llamados sistemas de transducción, pueden ahora ser bloqueados con moléculas pequeñas. El sistema de transducción más importante es el sistema JAK y, hoy en día, se dispone de un medicamento que bloquea esta señal proinflamatoria”, detalla. E informa que ya ha sido aprobado para su uso en otra enfermedad inflamatoria, como es la artritis reumatoidea; y, en un breve plazo estará aprobado para psoriasis. Quizá en un año o dos esté disponible en el mercado”, estima.

Beneficios para el paciente En cuanto a los efectos de los fármacos biológicos, aclara que si bien borran las manifestaciones clínicas de la psoriasis, no ocurre lo mismo con los genes de la enfermedad. Y resalta algo más importante aún: “Son los primeros medicamentos que muestran efectividad para evitar los efectos colaterales de la psoriasis, efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, sobre la obesidad, la hipertensión, y sobre todos los factores de comorbilidad, como el hígado graso y el síndrome metabólico, que también la acompañan”. Se trata de avances relevantes, sobre todo si se tiene en cuenta que la psoriasis afecta mayoritariamente a personas de entre 20 y 40 años de edad, y que, con los años, puede ir agravándose el cuadro y sus efectos en el organismo. “Aunque el paciente no tenga una psoriasis importante, si se encuentra activa como mecanismo de inflamación crónica de la piel, irá empeorando, y pueden comenzar a aparecer las comorbilidades”, enfatiza.

Panorama local Según el entrevistado, nuestro país se

encuentra en una posición de avanzada respecto de la enfermedad. En este sentido, destaca que “la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO) fue creada en la Argentina, y asumió un rol de liderazgo, ya que transmitió y diseminó conocimientos sobre la enfermedad por toda Latinoamérica”. De todas maneras, considera que no se le debe restar méritos “a lo que ocurre en otros países, ya que cada uno hizo su aporte, y, de este modo, se fueron formando asociaciones y grupos de trabajo que permitieron un desarrollo científico importante”. El profesional reconoce que si bien aún queda mucho por hacer, existen esfuerzos cooperativos interesantes que se están llevando a cabo. A modo de ejemplo, cita el Registro Latinoamericano de Pacientes con Psoriasis. “En una primera etapa, investigó algunos aspectos epidemiológicos de la enfermedad con “Ese fue el resultados similares a los de otros regis- origen de un tros europeos, y actualmente está re- nuevo hito, formulándose para hacer un seguimiental vez el to de seguridad terapéutica en pacienmás tes con psoriasis. Esto es algo funda- importante, mental”, subraya. que fue el de los fármacos

“Hoy –continúa–, no contamos con in- biológicos”. formación propia en Latinoamérica. Y tratándose de una enfermedad genética, como es la psoriasis, en un país que recibió tantas corrientes inmigratorias y tan diferentes entre sí, el contexto que se genera es muy diferente del que podría tener Suecia, por ejemplo. Entonces, tener datos sobre lo que ocurre con nosotros, resulta sumamente importante”. En esta línea, destaca una investigación realizada sobre comunidades originarias de nuestro país. “El único dato cierto de prevalencia de psoriasis data de la década de 1960, y se debe a los doctores Eugene Farber y colaboradores, de USA, quienes investigaron la psoriasis; especialmente a los indios del sur de nuestro país, y describieron que las poblaciones indígenas latinoamericanas, en general, no tienen psoriasis porque genéticamente no están predispuestas”. ■

Historia de la Psoriasis

Una enfermedad que afecta a casi un millón de argentinos

Dr. Gabriel Magariños 16

Historia de la Psoriasis

El Dr. Gabriel Magariños explica las principales características de los tratamientos disponibles en la Argentina. Actualización en farmacología y diagnóstico de las diversas formas de psoriasis.

“

a psoriasis afecta a aproximadamente entre el 2% y el 3 % de la población mundial (entre 100 y 125 millones de personas). Específicamente en nuestro país, existe un millón de afectados, de los cuales, el 70% la padece de modo continuo; aproximadamente un 15% presenta espontáneamente remisiones prolongadas; mientras que el otro 15% cursa de modo intermitente, con etapas de mejoría y empeoramiento alternadas. Entre los primeros, un 20% sufre su variante moderada o grave”.

¿A quiénes afecta la psoriasis? El doctor Magariños responde que, “debido a que posee una base genética, las personas con antecedentes familiares de psoriasis tienen mayor predisposición a padecerla”. Por otra parte, “el hecho de no poseer antecedentes familiares, no garantiza que una persona no vaya a desarrollarla, pues dos terceras partes de los enfermos carecen de dichos antecedentes en su historia familiar”, aclara. La psoriasis puede afectar a mujeres y varones por igual, y a cualquier edad. Ocasionalmente, se inicia paulatinamente, de manera solapada, y puede ser confundida con eczema seborreico, micosis u otras enfermedades de la piel. Aunque, explica el doctor Magariños, “otras veces, comienza con afectación casi exclusiva de las uñas; en esos casos se puede confundir con onicomicosis”. Existen dos patrones de inicio de la enfermedad, con grandes implicancias relacionadas con el pronóstico y las alternativas terapéuticas por implementar: “La psoriasis tipo I, comienza antes de los 40 años, con mayor incidencia de afección familiar y fuerte asociación con antígenos de histocompatibilidad; y la psoriasis tipo II, con comienzo posterior a los 40 años, menor prevalencia familiar y menor correlación con antígenos de histocompatibilidad”. Si bien en la Argentina hay alrededor de un millón de pacientes con psoriasis, el

profesional destaca que “existen centros con especialistas muy calificados para la atención médica de esta enfermedad. Además, hubo un gran avance en las coberturas, si se tiene en cuenta que, por ser crónica, suele impactar significativamente en la economía de los pacientes. Y la mayoría de las terapias han sido incorporadas al Programa Médico Obligatorio (PMO)”. A pesar de los avances mencionados, el especialista advierte que aún persisten muchos déficits en la cobertura de las terapias farmacológicas, y también en el acceso de los pacientes a los centros de atención. No obstante, “el mejor conocimiento, por parte de la sociedad, de lo “El mejor que significa psoriasis y de lo que supone conocimiento, para las personas afectadas es, sin duda, por parte de el primer paso hacia su plena integrala sociedad, ción”. “Ello requiere la colaboración y el compromiso de todos los implicados: enfermos, familiares y allegados, médicos, administradores de los sistemas de salud, organizaciones gubernamentales y ONG, entre otros”, continúa. De este compromiso, “surgirán las ideas y los caminos que llevarán a la mejor posibilidad de atención de estos pacientes y a una calidad de vida superior para ellos”.

de lo que significa psoriasis y de lo que supone para las personas afectadas, es, sin duda, el primer paso hacia su plena integración”.

Medicamentos biológicos El entrevistado relata que “el desarrollo de los anticuerpos monoclonales que merecieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología al argentino César Milstein, permitió, en primer lugar, avances diagnósticos y, posteriormente, elementos terapéuticos de gran valor contra moléculas clave de la inflamación en la psoriasis”. Las medicaciones biológicas permiten un control prolongado de la enfermedad con mínimos efectos adversos. Al respecto, comenta que “si el paciente responde a dicha medicación, lo esperable es que sus manifestaciones clínicas desaparezcan o queden en una expresión mínima (como si se tratara de una psoriasis leve)”.

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En los inicios, a principios de 2000, existieron medicaciones anti-linfocitos T (efalizumab y alefacept) que hoy en día ya no se utilizan. Sin embargo, “actualmente existen dos categorías principales: los anti-TNF y los anti-p40”. En tanto, en los próximos años, contaremos también con medicaciones anti-IL17 (como secukinumab e ixekizumab, o anti-IL17R como brodalumab) sobre las cuales se está trabajando en ensayos clínicos de fase III, según adelanta el profesional, que también se desempeña como profesor Asociado de Dermatología de la Universidad del Salvador.

Calidad de vida

“El impacto sobre la calidad de vida del paciente con psoriasis puede compararse, o incluso superar, al de otras enfermedades crónicas como la hipertensión, el cáncer o las enfermedades coronarias”.

Al igual que sus colegas especialistas, Magariños, que es director asistencial del Instituto de la Psoriasis (IPSO), hace hincapié en que, “la psoriasis tiene un impacto importante sobre la calidad de vida de los pacientes, por cuanto afecta muy seriamente el desarrollo de las actividades cotidianas y posee un marcado componente de afectación psicológica, como cuadros depresivos, aislamiento, rechazos estético, social y laboral, y vergüenza, entre otros”. De hecho –agrega–, “el impacto sobre la calidad de vida del paciente con psoriasis puede compararse, o incluso superar, al de otras enfermedades crónicas como la hipertensión, el cáncer o las enfermedades coronarias”.

Por otra parte, aclara que “las comorbilidades son patologías relacionadas significativamente con la enfermedad, que deben ser tratadas, ya sea porque comparten mecanismos patogénicos, porque se asocian por causas genéticas al compartir sectores de cromosomas con susceptibilidad, o porque se relacionan íntimamente con la terapéutica”. Respecto de las comorbilidades, se remite a Enno Christophers (publicación de 2007), quien las clasifica según el siguiente encuadre: ●

Comorbilidades relacionadas con la enfermedad de base: – Artritis. – Enfermedad de Crohn. – Enfermedad pustular. – Psoriasis pustular generalizada. – Psoriasis palmo-plantar. – Acrodermatitis continua.

●

Comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico severo crónico y la enfermedad cardiovascular.

●

Comorbilidades relacionadas con la terapéutica implementada: – Enfermedad hepática. – Enfermedad renal. – Cáncer de piel.

●

Comorbilidades relacionadas con las decisiones terapéuticas: – Enfermedad desmielinizante. – Enfermedad cardiovascular.

●

Comorbilidades psicológicas: – Depresión / Ideación suicida. – Peso psicológico de la enfermedad/ Compromiso emocional.

●

Comorbilidades relacionadas con las conductas: – Obesidad. – Alcoholismo. – Tabaquismo.

Artritis psoriásica Se trata de una forma clínica de psoriasis, que afecta las articulaciones. Este tipo de artritis, provoca inflamación e hinchazón 18

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en manos, pies o articulaciones como las rodillas, caderas, los codos y la columna, de acuerdo con la descripción del profesional. Al mismo tiempo, advierte que “el 70% de los pacientes presentan en primer lugar una psoriasis cutánea, y luego, articular; el 15% se presenta en forma conjunta, y un 15% es solo articular”, especifica. Aproximadamente, entre el 10% y el 30% de las personas con psoriasis, pueden desarrollar psoriasis artropática. Al respecto, Gabriel Magariños señala que “esta afección cutánea en la piel precede a la artritis en 10 años. Las otras patologías como reuma, artrosis o artritis reumatoidea, pueden presentarse en los enfermos con psoriasis, pero en forma incidental, sin que esto signifique que existe una predisposición a padecerlas”. El profesional recuerda que Moll y Wright describieron como patrones de compromiso clínico, los siguientes tipos: a. Asimétrica. Puede involucrar pocas o varias articulaciones, pero no en el mismo lado del cuerpo. b. Simétrica. Es similar a la artritis reumatoidea, pero afecta habitualmente articulaciones pares y simétricas. c. Interfalángica distal. Afecta primariamente los dedos de las manos y los pies, en la zona próxima a las uñas. d. Espondilitis. Inflamación de la columna vertebral que suele afectar a pacientes con artritis psoriásica; generalmente está acompañada con rigidez de cuello y cintura. e. Artritis mutilante. Severa, deformante y destructiva. Existen múltiples herramientas para realizar la clinimetría de la psoriasis y de la artritis psoriásica, que se utilizan según cada caso. Las principales son PASI (Indice de Severidad de la Psoriasis por Área), BSA (Superficie Cutánea Afectada), PGA (Evaluación Global del Médico), NAPSI (Índice de Severidad de la Psoriasis Ungueal), DLQUI (Índice de Calidad de Vida en Dermatología), DAS28 (Score de Actividad de Enfermedad en 28 Articulaciones), EQ5 (Score Europeo de 5 Ítems de Calidad de Vida), HAQ (Cuestionario de

Evaluación de Salud) y BASDAI (Índice de Actividad de la Espondilitis). El doctor Magariños especifica: “Para medir la respuesta terapéutica en la psoriasis, utilizamos la respuesta PASI, el cambio del PGA y el DLQI. Un paciente respondedor debe llegar a una respuesta PASI 50, o sea a un 50% de reducción de su score PASI al terminar el ciclo de tratamiento”. “Para medir la respuesta terapéutica en la artritis psoriásica, se utiliza el ACR 20, el 50 y el 70 (Scores del Colegio Americano de Reumatólogos); y, actualmente, también se emplea el DAS 28, como figura en las nuevas guías para la evaluación de pacientes con artritis”, continúa el profesional, que es coordinador general del Registro Latinoamericano de Psoriasis (ReLaPso). A su vez, agrega que “al “El 70% de presente, los estándares de tratamiento los pacientes apuntan a lograr respuestas PASI 75, PGA presentan en de 0 o 1 (claro o mínimo), DLQI menor de primer lugar 5 y ACR 50”.

Diagnóstico y tratamiento de la psoriasis Los antecedentes personales y heredofamiliares, las manifestaciones clínicas y la localización de las lesiones, son los factores más relevantes para el diagnóstico clínico de la enfermedad. “En caso de duda diagnóstica, concomitancias o complicaciones que requieran ser precisadas, o ante la necesidad de evaluar terapéuticas implementadas, se puede recurrir al estudio histopatológico”, señala Magariños.

una psoriasis cutánea, y luego, articular; el 15% se presenta en forma conjunta, y un 15% es solo articular”.

“La biopsia debe ser examinada por un especialista en dermatopatología”, advierte el también miembro del Consejo Médico Asesor de la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO). Y explica que los hallazgos histopatológicos varían según el tipo y tiempo evolutivo de la lesión biopsiada. La visita al especialista es indispensable para determinar qué tipo de tratamiento se debe seguir. Del mismo modo, “es de suma importancia concurrir a instituciones preparadas para atender a los enfermos de psoriasis, con médicos especialis-

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“No se puede hablar de cura de la psoriasis, sino que existe un primer paso en el tratamiento que procura eliminar las lesiones de la piel; y un segundo paso para mantener la piel libre de dichas lesiones”.

tas de experiencia, que sabrán instituir las medidas más adecuadas para lograr un control efectivo y duradero”.

las lesiones de la piel; y un segundo paso para mantener la piel libre de dichas lesiones”.

Tratamientos y fármacos

El tratamiento tópico incluye la aplicación de corticoides, antralinas tópicas, alquitranes y derivados de la vitamina D (calcipotriol). “Los corticoides tópicos, revolucionaron en su momento el tratamiento de muchas de las enfermedades cutáneas, y constituyen uno de los principios activos más útiles en el tratamiento de la psoriasis”, remarca.

Existen varias formas de tratamiento de la psoriasis, que incluyen tratamientos tópicos y sistémicos. Sin embargo, el doctor Magariños, quien es además coordinador general del Curso Superior de Especialistas en Dermatología del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, explica que “no se puede hablar de cura de la psoriasis, sino que existe un primer paso en el tratamiento que procura eliminar

Asimismo, “el mecanismo de acción de los corticoides tópicos es múltiple, ya que tienen actividad antiinflamatoria, antimicótica, inmunomoduladora y vaso-

Aspectos prácticos de la terapia con biológicos Las terapias biológicas son de tipo inmunosupresor selectivo, aplicables siempre por vía parenteral, en su mayoría subcutánea, con excepción del infliximab, que se administra por vía endovenosa. Antes de iniciar el tratamiento sistémico en un paciente, se debe considerar la evaluación correcta con respecto a la posibilidad de tuberculosis (TBC) latente. Para ello, se recomienda: a. Evaluar posible TBC activa, mediante una cuidadosa historia clínica que incluya antecedentes personales de tuberculosis o posible contacto con enfermos antes de iniciar el tratamiento. b. Realizar radiografía de tórax. c. Test cutáneo para tuberculosis: PPD (intradermorreacción de Mantoux). Se considera PPD positiva, mayor o igual a 5 mm, con 48 horas para obtener el resultado de la lectura. Si fuera positivo, en pacientes con vacunación de BCG, se indica test en sangre para tuberculosis con estimulación por interferones (Quantiferón-TB y T-Spot.TB) o estimulación con mayor dilución del antígeno de BCG. d. Si existiera tuberculosis activa, debería aplazarse el tratamiento anti-TNF para luego de su curación. e. Descartar posible tuberculosis latente a través de antecedentes y contactos con enfermos, realizar radiografía de tórax y PPD o test en sangre de IFN-γ, antes de iniciar el tratamiento anti-TNF. En caso de ser detectada la presencia de TBC latente, se deberá administrar quimioprofilaxis por seis meses con isoniazida oral 300 mg/día, al mismo tiempo que se inicia el tratamiento anti-TNF. Además, debe ser evaluada la existencia de otras infecciones, en especial VIH, y hepatitis B y C. Por otra parte, se debe considerar la presencia de insuficiencia cardíaca y los antecedentes de enfermedades desmielinizantes, esto último para los anti-TNF.

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constrictora. Aclara también que, los esteroides tópicos se dividen en cuatro grupos según su potencia”. El profesional explica que, en el rostro, no se utilizará nada más que la hidrocortisona, mientras que los esteroides halogenados son muy potentes y deben ser utilizados muy ocasionalmente. Por esta razón, sugiere que “el objetivo del uso de corticoides locales es la remisión de las lesiones y la disminución de los síntomas a corto plazo. Y nunca deben ser utilizados en el largo plazo, pues empeoran la enfermedad”. En otro plano, “el calcipotriol es un análogo de la vitamina D que, en aplicación aislada o en combinación con corticoides tópicos, resulta útil en el tratamiento de las psoriasis, al tiempo que carece de los efectos secundarios propios de los esteroides”. Magariños enfatiza que, “la fototerapia basa su eficacia en la observación del efecto beneficioso de la luz solar (helioterapia) en los enfermos con psoriasis”. Al respecto, informa que “existen dos métodos de tratamiento: la ultravioleta B de banda angosta, y la PUVA terapia, que combina la administración de psoralenos y ultravioleta A, con lo que se consigue una mejoría de más de un 90% de los enfermos con psoriasis”. “La PUVA terapia tiene algunos efectos secundarios mientras se realiza el tratamiento, como, por ejemplo, el desarrollo de náuseas o sensación de quemazón cutánea; y también tiene efectos secundarios a largo plazo”, señala. Y advierte que existe “un riesgo aumentado de desarrollo de cáncer de piel”. El metotrexato, por su parte, es un antagonista del ácido fólico que actúa mediante el bloqueo de la síntesis del DNA. Se trata de “uno de los tratamientos sistémicos más utilizados, en dosis única semanal; los pacientes deben ser vigilados, debido a la posibilidad de desarrollar hepatotoxicidad y cirrosis, especialmente cuando llegan a dosis acumulativas de 1 ó 2 gramos”.

En tanto, la utilización de retinoides sistémicos (acitetrín), también supuso un avance en el tratamiento de la psoriasis, especialmente la pustulosa. El efecto secundario más importante es la teratogénesis, que, por las características farmacocinéticas de la medicación (su acumulación en el tejido graso e hígado), contraindica la concepción de un hijo hasta dos años luego de tomar la medicación”. “La ciclosporina A es un agente inmunomodulador muy utilizado en la prevención del rechazo de trasplantes, que demostró ser muy útil en el tratamiento de la psoriasis, y también en el de otras enfermedades dermatológicas como la dermatitis atópica, dermatomiositis y pioderma gangrenoso, por ejemplo”, informa el doctor Magariños. Y subraya: “Es una “Ofrecen gran medicación muy útil, dado que su acción apoyo a los es muy rápida”. No obstante, “deben enfermos y a vigilarse sus efectos nefrotóxicos”. los médicos

Abordaje interdisciplinario Como se sabe, resulta fundamental el trabajo en equipo desde las diferentes especialidades para la atención de estos pacientes. Al respecto, el doctor Magariños menciona la existencia de centros especializados en dicho manejo interdisciplinario, “lo cual permite un abordaje integral de su problemática”. En este sentido, insiste en que si el compromiso de la enfermedad es solo cutáneo, “los dermatólogos serán los médicos tratantes, mientras que si el compromiso es solo articular, serán los reumatólogos y, en los casos de daño cutáneo y articular, el tratamiento será efectuado por el dermatólogo y el reumatólogo”.

especializados en psoriasis. Entre otras cosas – remarca, asignan gran importancia a la educación”.

Grupos de ayuda y asociaciones de pacientes Para el profesional, las asociaciones de pacientes “son emprendimientos cooperativos tipo organización no gubernamental, que ofrecen gran apoyo a los enfermos y a los médicos especializados en psoriasis. Entre otras cosas –remarca, asignan gran importancia a la educación”. ■

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Un futuro para mirar con optimismo

Dra. Nora Kogan 22

Historia de la Psoriasis

La Dra. Nora Kogan, vicepresidenta de SOLAPSO, deposita fuertes expectativas en la investigaci贸n de la gen茅tica, la fisiopatolog铆a, y de los nuevos medicamentos para la psoriasis. El advenimiento de las terapias biol贸gicas, un punto clave en los avances para tratar la enfermedad.

a investigación, y los consecuentes avances en todas las ramas de la medicina, no son solamente progresos para las diferentes especialidades. Detrás de los resultados inherentes a estas innovaciones, se levanta un mundo que no es cuantificable, que no se expresa en porcentajes, pero que tiene una enorme importancia. Se trata de las expectativas de aquellas personas que aguardan una nueva terapia que les mejore la calidad de vida, afectada por diversas patologías. En el caso de enfermedades que implican, de modo habitual, una valoración negativa de parte de la sociedad, como la psoriasis, esas esperanzas se agigantan ante cada nueva información. La búsqueda de mejorar mediante la investigación, puede considerarse una de las enseñanzas que ha dejado el doctor Pedro Horacio Magnin, tres veces presidente de la Asociación Argentina de Dermatología, exjefe del Servicio de Dermatología del Hospital Ramos Mejía, y que fue declarado “Maestro de la Medicina”, en 1986, junto a personalidades de la talla de los doctores René Favaloro y Emilio Etala. La filosofía de este prestigioso dermatólogo, formador de generaciones de médicos especializados en el área, ha impregnado a una de sus discípulas, la doctora Nora Kogan, quien hizo su aporte a esta historia. “El haberme formado con el profesor Pedro H. Magnin, me dejó un sello imborrable de dedicación hacia la profesión, de responsabilidad y respeto hacia el paciente, y de una actitud de futuro hacia la investigación. El siempre decía que, sin investigación, no hay futuro. Nada más cierto”, cuenta Kogan, al reflexionar sobre la figura de su maestro. El modo en que la especialista, vicepresidenta de la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO), se vincula con la enfermedad, tiene mucho que ver con ese ideario de Magnin, en el que la investigación está en primer plano. La psoriasis, “afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Es una enfermedad estigmatizante, ya que

las lesiones son visibles y, muchas veces, con picazón, que puede alterar desde el sueño hasta las actividades cotidianas”, indica. Y agrega: “Es una enfermedad milenaria descripta en el Corpus Hippocraticum. La psoriasis, es una enfermedad eritematoescamosa, inflamatoria, sistémica, crónica, de patogenia inmune y predisposición genética. Cursa con episodios de exacerbación y remisión. No es contagiosa”, remarca. En su descripción de la patología, la profesional detalla que “los dermatólogos son los especialistas que diagnostican la psoriasis cutánea”, y que, “entre el 80% y el 85% de los casos, comienza con lesiones en la piel”. Además, existe otra variante: “Entre un 10% y un 15%, “En el caso comienza con compromiso articular, por de lo cual es diagnosticada por los médicos enfermedades reumatólogos”. Y precisa: “Entre el 6% y que el 42% de los pacientes, pueden presen- implican, de tar artritis”. modo habitual, una

Como patología principal, la psoriasis valoración puede tener consecuencias graves, como negativa de ser un factor de riesgo importante para parte de la originar otras enfermedades. “La psoriasociedad, sis no solo afecta la piel, sino que se como la asocia a otras enfermedades, con mayor psoriasis, frecuencia que en la población general”, esas aclara la doctora Kogan. Y menciona las esperanzas comorbilidades: “Existe un riesgo increse agigantan mentado de infarto agudo de miocardio ante cada (IAM), en formas moderadas a severas, nueva en pacientes jóvenes. La sobrevida, está información”. disminuida tres años en el hombre, y cuatro en la mujer, por eventos cardiovasculares”, precisa. Con una amplia experiencia en el tema, la dermatóloga plantea la estigmatización como uno de los puntos críticos alrededor de la psoriasis. De ello, se desprenden situaciones nocivas para el paciente: “Las patologías psicoafectivas y los hábitos de consumo, son perjudiciales por alteración en la calidad de vida y baja autoestima, que determina un aumento del consumo de alcohol (15%), y de tabaco (19%)”, especifica. Con la mirada puesta en el futuro, y en los logros que se puedan obtener de la

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investigación, el panorama que la doctora Kogan prevé para la psoriasis, tiene mucho de alentador. En la actualidad, explica, “las opciones terapéuticas en psoriasis son múltiples: el tratamiento tópico, la fototerapia y los sistémicos. Todos los tratamientos tienen su indicación, control y utilidad, según el paciente y el momento evolutivo de la enfermedad”, aclara.

“Las terapias biológicas han revolucionado el tratamiento de la psoriasis, y también el de la artritis psoriásica. Son medicaciones innovadoras que se administran por vía subcutánea o endovenosa”

La esperanza de la especialista, de cara a los próximos años, en cuanto a la posibilidad de mejorar los tratamientos, se fundamenta en el presente. “Las terapias biológicas han revolucionado el tratamiento de la psoriasis, y también el de la artritis psoriásica. Son medicaciones innovadoras –continúa–, que se administran por vía subcutánea o endovenosa. Son proteínas de fusión, anticuerpos monoclonales, inhibidores de las interleuquinas que actúan a distintos niveles de la fisiopatogenia de la enfermedad”, explica Kogan, que está a cargo del Consultorio de Psoriasis del Hospital Ramos Mejía y es docente de grado en Dermatología. Sin embargo, también identifica puntos negativos, que los pacientes sufren a diario: “Los pacientes, en general, están subtratados, ya que no siempre se evalúa la severidad de la psoriasis, ni sus comorbilidades”, advierte. Esa realidad, debe ser opacada por los aspectos positivos de la atención médica que, en el país, se brinda a la persona con psoriasis. En ese sentido, la dermatóloga afirma que “los nuevos tratamientos mejoraron la calidad de vida, y le permiten reinsertarse en sus actividades laborales, sociales y afectivas. Mejoran su autoestima. Si el paciente tiene artritis –continúa–, esta puede ser invalidante. La evolución de los tratamientos, desde los sistémicos tradicionales a los biológicos, es un camino hacia el futuro, para evitar la discapacidad y, por ende, la invalidez”. En cuanto a las nuevas medicaciones, “actúan a nivel de los distintos pasos de la inflamación y de la inmunidad, interrumpiendo o modulando los mecanismos

que la generan. Los biológicos no son drogas órgano-específicas, lo cual evita la toxicidad acumulativa. A su vez, podrían favorecer las infecciones y/o tumores”. Por eso, “antes de indicar una medicación biológica, se debe examinar clínica y laboratorialmente a los enfermos, en forma periódica”, argumenta. En la búsqueda constante de alternativas que permitan mejorar la calidad de vida, los pacientes pueden encontrarse con profesionales y entidades de prestigio, u ocurrirles todo lo contrario. Este punto, tiene particular interés para la especialista, que alerta: “Deben concurrir a los centros o a los médicos especializados en psoriasis y artritis psoriásica, sobre los cuales se pueden informar a través de AEPSO (Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis) o de SOLAPSO, en todo el país y en Latinoamérica, y no por los medios de difusión, que son espacios publicitarios pagos, y que, en muchos casos, no son realmente especialistas idóneos”. Poniendo el acento en las actividades que realizan SOLAPSO y AEPSO, Kogan destaca la realización, a fines de 2012, del I Congreso Latinoamericano de Psoriasis, con un balance netamente positivo, ya que “participaron 1.500 médicos, entre dermatólogos, reumatólogos, clínicos, psicólogos, cardiólogos, y profesores invitados nacionales y extranjeros, líderes de opinión a nivel mundial. Se dictaron talleres, conferencias, y se presentaron casos clínicos. Se realizaron reuniones con pacientes junto a AEPSO, LATINAPSO e IFPA (International Federation of Psoriasis Associations)”. Con respecto a la actividad de SOLAPSO, específicamente, destaca que “el 5 de abril de 2013 se realizó una Reunión Interdisciplinaria en la ciudad de Buenos Aires; el 26 de abril, se desarrolló el International Psoriasis Council, en la Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos; el 10 de mayo, la Reunión Psoriasis y Artritis Psoriásica, en conjunto con la Asociación de Reumatología de la Ciudad de Buenos Aires; el 24 y 25 de

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Psicodermatología, en la Academia Nacional de Medicina”. La visión de la doctora Kogan, que también colabora con AEPSO, como médica asesora, está marcada por las esperanzas puestas en la investigación, ese legado que le dejó el doctor Magnin como aporte fundamental en su formación. “Las nuevas drogas, son presente y futuro en la enfermedad, y en la vida de nuestros pacientes con psoriasis”.

mayo, en Salta, el Curso Intensivo de Psoriasis”. En tanto, adelanta que “el 23 y 24 de agosto, en Mendoza, se realizará la Reunión Latinoamericana de Psoriasis; y, el 20 y 21 de septiembre, en Mar del Plata, una nueva edición de la misma actividad”. Además, “el 15 de noviembre, se desarrollará el 2.º. Simposio de

“La investigación en psoriasis –continúa–, es intensa, y son varias las drogas que se encuentran en la última fase de investigación, previa a su lanzamiento al mercado farmacéutico. Tratamientos novedosos por vía oral, tópicos, y una nueva generación de inyectables para ser usados por vía subcutánea una vez al mes, estarán próximamente en el mercado. El futuro, es promisorio para los pacientes con psoriasis”, concluye la profesional. ■

Historia de la Psoriasis

“El futuro, es promisorio para los pacientes con psoriasis”.

“Se puede ser absolutamente libre, aun teniendo psoriasis”

Silvia Fernández Barrio 26

Historia de la Psoriasis

Silvia Fernández Barrio, titular de AEPSO, cuenta su historia personal con la psoriasis. Cómo el desarrollo de la enfermedad la llevó a ponerse a la cabeza de la defensa de los pacientes, y la importancia de que la población esté informada, para luchar contra la estigmatización de quienes padecen este cuadro.

a charla con Silvia Fernández Barrio, no puede dejar como resultado otra impresión que la de una fuerte carga de energía positiva. A pesar de que la conversación tenga como eje central una enfermedad, el mensaje que se impone es de un optimismo que reconforta. El trabajo de la periodista a favor de las personas con psoriasis tiene muchas aristas, pero todas pueden quedar resumidas en una idea: que los pacientes no deben dejarse vencer por la enfermedad, sino intentar, por sobre todas las cosas, vivir una vida plena. Fernández Barrio es presidenta de la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO), entidad referente en el asesoramiento a los afectados por esta enfermedad. Su llegada a esa posición tiene toda una historia detrás, y una parte de ella es la que relata en esta entrevista. Cuando rondaba los 18 años, se encendió una alarma: “En aquel momento, como no se sabía, no fue tan traumático, porque, en realidad, no tenía idea de lo que tenía. Empecé con una alergia al níquel, y esta alergia se convirtió después en psoriasis”, resume. Y detalla: “La primera mancha fue en la tibia de la pierna derecha, cuando estaba en Mar del Plata. Y se iba agrandando. Vine a Buenos Aires, donde me empezaron a tratar por alergia al níquel”. Pero más tarde, supo que estas primeras complicaciones en la piel, se debían a la psoriasis. Tenía entonces 18 años. La noticia le produjo un verdadero sacudón. Al mismo tiempo, comenzó a tener manifestaciones de la enfermedad en los codos y en las rodillas. El médico que la atendía insistió en que era alergia al níquel, pero Silvia le dijo a su mamá: “Tengo psoriasis”, guiada, confiesa, por lo que le había dicho una persona ya diagnosticada, y cuya vida no resultaba nada fácil. Finalmente logró que la atendiera un especialista prestigioso: el doctor Arturo Mom, quien le diagnosticó psoriasis leve, que no tardó en convertirse en una

psoriasis grave. “Al punto que, en ocasión de un viaje a San Pablo, en auto, Mom la llamó a mamá para decirle que quería internarme en el Argerich y que me cuidara de que no se me secara la piel en el viaje. Yo seguía haciendo mi vida lo mejor que podía”, relata. Y se permite recordar escenas atípicas de esos inicios de la enfermedad, como cuando hacía esquí acuático, en San Pablo, con una pollera larga. La psoriasis, que ya se perfilaba como una compañera inseparable, comenzaba a complicar sus planes: “Iba a viajar a Europa, con el equipo del que era capitana, en Lomas (N. de la R.: jugó al hockey en el Lomas Athletic Club), y Mom me dijo que necesitaba internarme, que no podía seguir así”. La situación se tornaba difícil, porque, “en ese momento, ya me daban inyecciones semanales y diarias, tenía que ponerme la crema, dormir envuelta en plásticos, pero yo pensaba que algún día se iba a terminar”, explica. El viaje, lo hizo de todos modos, y se llevó con ella las direcciones de referentes europeos, proporcionadas por el doctor Mom. “Entonces, me fui a ver al mejor especialista de Londres, y al mejor de París. Me acuerdo del doctor Baker, cuando se sentó en la silla y miró mi historia clínica. Me dijo: ‘No puedo creer que tengas todo esto en tu cuerpo, a los 22 años’. Había recibido una batería de fármacos para frenar la psoriasis. Finalmente, me quedé viviendo en España y tratándome en ese país”.

“La primera mancha fue en la tibia de la pierna derecha, cuando estaba en Mar del Plata. Y se iba agrandando. Vine a Buenos Aires, donde me empezaron a tratar por alergia al níquel”.

La psoriasis continuó su avance pero, en un momento, experimentó un retroceso: “Yo tenía como mi gran aliado el sol. Cuando tomaba sol, todo bajaba”. Con el tiempo y los sucesivos tratamientos, “mi psoriasis, paulatinamente dejó de ser tan agresiva. Quedó agresiva de la cintura para abajo, pero, por lo menos, de la cintura para arriba, ya no la tenía, salvo en los codos. Al menos, no tenía la parte del tórax con psoriasis. Así veía yo mis mejoras…” Si bien pudo manejar la situación, vivió épocas “muy bravas”: “Tuve un brote muy

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fuerte en mi primer embarazo. Normalmente, el 95% de las embarazadas, mejoran su psoriasis, pero yo fui parte del 5% que se brota”. Consciente de que debía convivir con la psoriasis, logró controlarla, y así lo relata: “Siempre la fui piloteando, yendo al médico. Fui una paciente de PUVA por muchísimos años, toda mi vida lo fui, y siempre tomé sol. La psoriasis, empezó a ser más leve después de la menopausia, y hasta diría que cuando empecé con AEPSO”. La historia de Fernández Barrio con la enfermedad, guardaba capítulos que trascenderían su propio cuadro. “...me comentó sobre una medicación nueva (era un medicamento biológico), me lo recetó, y me encontré con que no tenía cobertura. Yo, ya me estaba brotando mucho”.

AEPSO: un rol imprescindible Los pasos que la psoriasis daba, iban generando repercusiones en Silvia. El resultado más contundente de estas consecuencias, es la fundación de AEPSO, que tiene como origen uno de los tantos momentos difíciles provocados por la enfermedad. El proceso, hasta conformar la institución para asesorar al paciente con psoriasis, tiene varias etapas. Un problema que se sumó, comenzó un camino que llevaría a Fernández Barrio a comprometerse con la defensa del paciente, y así lo explica: “Me tenían que operar del hombro, en enero de 2004, y me dieron, al final del tratamiento, una inyección muy fuerte de corticoides; yo no sabía cuánto me habían dado. Finalmente, recuperé mi hombro, y ahí fue cuando se me prendió la alarma; a los tres o cuatro días, me vi la piel como no me la veía desde que tenía 17 años, sin psoriasis. También supe que detrás de ese mejoramiento vendría un brote importante, que es lo que ocurre cuando un corticoide muy fuerte es inyectado en una persona con psoriasis”. El temor, hizo que fuera “corriendo al médico, el mismo desde que tenía 18 años, que era residente del doctor Mom, el doctor Edgardo Chouela. Cuando volví de España, él siguió siendo mi médico”. Así fue que cada vez que iba a su

consultorio, cuando el especialista regresaba de algún congreso, le preguntaba qué novedades había, “siempre con esa esperanza de que existiera una pastilla o una crema ‘mágica’”. Entonces, “me comentó sobre una medicación nueva (era un medicamento biológico), me lo recetó, y me encontré con que no tenía cobertura. Yo, ya me estaba brotando mucho”, cuenta sobre la dura realidad con la que se topó en ese momento. La consulta con el doctor Chouela fue determinante para que Fernández Barrio iniciara el camino hacia AEPSO. “No puedo tomar algunas medicaciones porque me producen úlceras, o porque tengo colesterol alto. De modo que no me quedaban demasiadas opciones, y el nuevo medicamento no me lo reconocían. Entre lágrimas, le pregunté quién defendía a los pacientes con psoriasis, y me dijo: ‘Nadie, ¿por qué no lo hacés vos?’”. Las palabras del médico, conjugadas con la bronca que le generaba sentirse desamparada como paciente, la decidieron. Chouela, le dio una dirección de Internet, y Silvia se interesó: “Entré en www.psoriasis.org, en la National Psoriasis Foundation, y sentí bastante vergüenza de mí misma, porque conocía todos los hospitales del mundo donde se atendía muy bien la enfermedad, pero no sabía que existían las asociaciones de pacientes”, admite. “Ahí, me encontré con un mundo impresionante”. Escribió a la National Psoriasis Foundation, y la respuesta no se hizo esperar: “Dale, hacelo; acá estamos si necesitás ayuda”. Embarcada en el proyecto AEPSO, logró conformar un equipo, con prestigiosos médicos asesores y colaboradores en las diversas áreas de la Asociación. Desde 2005, la entidad desarrolla sus actividades, sobre las que destaca “llegar a la cantidad de personas que llegamos, y haberlas podido ayudar, sobre todo, en educación, en hacerles conocer la enfermedad, hacerles entender qué es lo que tienen, cómo deben tratarla, qué derechos las asiste y que vivan libremente, a

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pesar de todo. Eso, creo que es el logro más grande”. Para la fundadora y presidenta de AEPSO, resulta fundamental ofrecer un asesoramiento serio. Y explica: “El enfermo de psoriasis, en general, cree que está solo. Está expuesto a una gran cantidad de propaganda mentirosa, que lo hace gastar plata; es ‘carne de cañón’ de los vendedores de esperanzas. Conozco a muchas personas que hasta hipotecaron su casa para hacer este tipo de tratamientos que aparecen como curas milagrosas, acá o afuera, y esa gente queda diez veces peor; porque además, pone demasiada esperanza y expectativas en algo que ni siquiera remotamente funciona”, cuestiona con firmeza. El primer eslogan difundido por AEPSO fue Hablemos de psoriasis, “porque teníamos que poner la enfermedad en el tapete, que la gente se animara a hablar. El siguiente eslogan fue Mostrate. Te quiero abrazar. Primero, hablamos de psoriasis; después, mostrala. Tenemos que hacer que la gente sepa que existe la psoriasis, que a quien la padece, no se lo debe llamar ‘psoriásico’; que sepa que hay un lenguaje especial, que conozca qué le va a pasar a su piel, qué le puede ocurrir con los medicamentos”. “Así vamos avanzando. Así fue cómo desarrollamos la Red Latinoamericana de Psoriasis (LATINAPSO), y, desde 2007, soy parte del Comité Ejecutivo de la International Federation of Psoriasis Associations (IFPA)”, señala. Y resalta que, por primera vez, se habla de psoriasis en la Organización Mundial de la Salud (OMS): “El Comité Ejecutivo de la Asamblea de la OMS, ya tiene agendada la psoriasis para 2014”.

Junto a los pacientes, día a día Desde AEPSO, la asistencia a las personas con psoriasis es permanente. En la sede de Avenida de Mayo 749, se percibe un constante movimiento. Fernández Ba-

rrio, plantea algunas de las preocupacio“Entré en nes en las que está enfocada la Asociawww.psoción, al analizar la situación de la cober- riasis.org, en la tura de medicamentos contra la enfermeNational dad, por ejemplo. “Uno de los biológicos, Psoriasis en 2005 llegó a estar el 100% cubierto en Foundation, y el PMO, pero después tuvo un problema, sentí bastante y abrirle el camino a los siguientes bioló- vergüenza de gicos fue difícil”, reconoce. mí misma, porque conocía

Y agrega que, hoy en día, “por la Resolutodos los ción 1561, al menos la APE hace la hospitales del devolución de tres de ellos y, desde mundo donde 2006, IOMA los cubre al 100%. Pero se atendía muy faltan todas las obras sociales y prepagas bien la que no están en la APE. Todavía no está enfermedad, reconocida la ciclosporina, ni el metro- pero no sabía texato, ni el acitretín para psoriasis; que existían las solamente lo está para la fototerapia, asociaciones de aunque no lo está la pastilla que se pacientes”. necesita para la fototerapia. Por eso, nuestra lucha es para que todos los tratamientos contra la psoriasis severa o moderada entren en el PMO, y que se entienda que la artritis psoriásica debe ser tratada agresivamente desde su inicio para no llegar a la discapacidad.” Otro de los puntos sobre los que Fernández Barrio pone el acento, y junto a ella todos los actores que forman parte de

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AEPSO, es la obtención del Certificado de Discapacidad para aquellas personas con cuadros complejos: “Tenemos muchos casos de pacientes que lo solicitaron para poder conseguir la medicación, y se lo negaron porque ‘todavía no está discapacitado’. Todavía no hay conciencia de qué es la discapacidad hoy en día; es completamente diferente a lo que se pensaba antes. No es solo una silla de ruedas; es la imposibilidad de una persona para insertarse normalmente en un ámbito”, enfatiza.

“Por primera vez, se habla de psoriasis en la Organización Mundial de la Salud (OMS): ‘El Comité Ejecutivo de la Asamblea de la OMS, ya tiene agendada la psoriasis para 2014’”.

“Sigue habiendo estigmatización, aunque hemos avanzado mucho”, opina al referirse a la mirada social de la persona con psoriasis. Y comenta algunos ejemplos con los que se ha encontrado, que respaldan sus dichos: “Fui a dar una charla en el hospital de Florencio Varela. Había un chico de 18 años, con artritis, que quería nadar, y en uno de los lugares (hay dos) no lo dejaban entrar. Otro chico, de 17 años, en Junín, tuvo que llevar tres certificados médicos para explicar que la psoriasis no es contagiosa, porque en la pileta no le creían. Se presentó otra mujer, que quiso ir a un natatorio, y le dijeron que fuera vestida con traje de neoprene”, enumera. La asociación que preside, en esos casos, se ofrece a dar charlas para concientizar: “Hay gente a la que no le gusta compartir una pileta con alguien que tiene psoriasis. Ese miedo es producto del desconocimiento”. “En general –continúa–, la persona con psoriasis, ante las preguntas, se enoja; y nosotros le decimos ‘no te enojes, enseñales’. Y en eso trabajamos, en campañas. Pero necesitaríamos más fondos para poder hacerlo como corresponde. Hay que tener mucho cuidado con lo que se dice, se describe y se muestra sobre una enfermedad de la piel, porque muchas de ellas, como la lepra, la sarna y los hongos, por ejemplo, son contagiosas. Y la psoriasis se suele confundir con esas enfermedades. Entonces, las personas con psoriasis, deben explicar, y nosotros nos ocupamos de que aprendan a hacerlo. Nosotros producimos nuestra piel en dos o tres días; quienes no tienen

psoriasis lo hacen en 28 días. Y no contagiamos. La mirada del otro, suele ser dura para el enfermo de psoriasis. “Esa primera mirada que recibe, es terrible, es como 50 cachetazos juntos, porque hace que esa persona se retraiga, se esconda y no se muestre”. El desafío, entonces, consiste en superar ese momento y tratar de dejarlo atrás. “La psoriasis, es una enfermedad que quita mucho la libertad de las personas. En realidad, para lo que tenemos que trabajar es para que se pueda ser absolutamente libre, aun teniendo psoriasis”, remata a modo de conclusión la presidenta de AEPSO. Fernández Barrio, regresó recientemente a la televisión abierta, luego de años de ausencia en programas de canales de aire. Como panelista de “Intratables” (lunes a viernes, a las 22, por América), su nombre ha vuelto a ocupar espacios mediáticos, y Silvia sabe de la importancia que eso tiene para su causa. “Hoy, la televisión, no se diferencia mucho de lo que ocurre en la sociedad argentina. Yo estoy muy contenta de haber vuelto a los medios, me estoy divirtiendo, y me quedo azorada. Me sirve, porque cada vez que me hacen una nota, hablo de la enfermedad y de AEPSO“. Una de las situaciones que le generan bronca e impotencia, es que se “cuelguen” de su trabajo: “Hay otras instituciones que hacen propaganda en los medios, que buscan lucrar con la venta de tratamientos y que se arrogan la ayuda a las personas con psoriasis en nuestro país; son varias, y la gente cree que son AEPSO!”. Silvia Fernández Barrio, tiene un trabajo que la ha hecho famosa, y una misión que cumplir, la de seguir ayudando a los enfermos de psoriasis desde AEPSO. El desamparo que alguna vez sintió, se transformó en el motor de una tarea solidaria, con la que está tranquila: “Hay muchos logros. Nos hemos dado a conocer, la gente tiene a quien recurrir, y fuimos haciendo entender qué era la psoriasis”. ■

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Nuevos e importantes hallazgos

El ustekinumab se perfila como una terapia muy efectiva para la psoriasis moderada a grave. En este informe, el Dr. Julio Presedo la describe, y ofrece detalles sobre los estudios PHOENIX 1 y PHOENIX 2, que respaldan su utilizaci贸n.

Dr. Julio Presedo Historia de la Psoriasis

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“Actualmente, la psoriasis se considera como un modelo de investigación inmunológica y se ha relacionado con enfermedades sistémicas como la artritis reumatoidea, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome metabólico”.

ctualmente, la psoriasis se considera como un modelo de investigación inmunológica y se ha relacionado con enfermedades sistémicas como la artritis reumatoidea, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome metabólico”, introduce el doctor Julio Presedo, miembro del Consejo Médico Asesor de la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO) y miembro fundador de la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO). Y destaca que, la interleucina 12 (IL-12), descubierta en 1989 y producida en las células dendríticas y en los macrófagos, “juega un papel importante en la respuesta mediada por células, la cual es responsable de la defensa contra ciertas bacterias intracelulares y parásitos”. “La IL-12 es una citocina heterodímera compuesta por una cadena covalente pesada (IL-12p40) y una cadena liviana (IL-12p35). El receptor comprende dos subunidades trasmembrana, ILRβ1 e IL12Rβ”, describe. Y agrega: “La interleucina 23 (IL-23) fue descripta recientemente y está involucrada en la estimulación de los linfocitos CD4+ para producir IL-17”. Esta última, aclara, es un componente crítico en el establecimiento y la persistencia de la inflamación autoinmunitaria. “La IL-12 y la IL-23 comparten una subunidad común, la IL-12p40 (IL-23 = IL-12p40 + IL-23p19; IL-12 = IL-12p40 + IL-12p35). Los receptores de la IL-12 y la IL-23 tienen una subunidad común, denominada IL-12Rβ1, la cual se une a la subunidad de la IL-12p40”, continúa describiendo. En este punto, explica que “el ustekinumab, es un anticuerpo monoclonal humano que se une específicamente y con alta afinidad a la subunidad p40 de las interleucinas 12 y 23, previniendo la interacción de dichas citocinas con el receptor IL-12Rβ1 de la superficie celular”. Vale aclarar que el ustekinumab, fue aprobado para su uso en psoriasis moderada a extensa en aquellos adultos en los cuales otros tratamientos sisté-

micos, incluidos la ciclosporina, el metotrexato o la fototerapia, habían fallado, están contraindicados o no son bien tolerados.

Farmacocinética y farmacodinamia En cuanto a la administración del ustekinumab, se recomienda iniciar con una dosis subcutánea de 45 mg a la semana 0, la 4, y, posteriormente, cada 12 semanas. Para los pacientes con un peso mayor de 100 kg, se recomienda iniciar con 90 mg a la semana 0 y la 4 y, posteriormente, cada 12 semanas, explica el doctor Presedo. Con respecto a su biodisponibilidad, señala que, “luego de dos semanas de administrar 0,1 a 5 mg/kg de ustekinumab a pacientes con psoriasis, se disminuyó la expresión de las citocinas proinflamatorias IFNγ, IL-8, IP-10, FNTα, IL-12p40 e IL-23p19, en las placas de psoriasis”. Y añade que la expresión de los niveles de ARN mensajero, “también disminuyeron, en forma notable, IFNγ, IP-10, IL12p40 e IL-23p19, pero no el FNTα, que solo se modificó en los pacientes que respondieron efectivamente al tratamiento”. El profesional destaca un hallazgo importante relacionado con los niveles basales de la expresión de ARN mensajero del FNTα: “Estos se correlacionaron con la respuesta clínica en la semana 16, por lo cual se deduce que podrían predecir la respuesta al ustekinumab”. En lo que concierne al perfil farmacocinético, luego de su administración subcutánea, la absorción del medicamento es lenta. Presenta un pico de concentración sérica (Cmax) de 3,1 a 14,1 µg/ml, obtenido aproximadamente 12 días después de administrar una dosis de 0,27 a 2,7 mg/kg. La biodisponibilidad absoluta del fármaco, se estimó en 57,2%, y el volu-

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men medio de distribución, luego de una dosis única, fue de 57 a 83 ml/kg. Por su parte, la farmacocinética demostró ser proporcional a la dosis, luego de una dosis única o repetida en las semanas 0, 4 y 12, de acuerdo con el informe del doctor Presedo. “La concentración sostenida del medicamento, se obtuvo a la semana 28 en los estudios de fase III, con una media doble en la concentración para aquellos que recibieron una dosis de 90 mg, comparados con quienes recibieron 45 mg. Sin embargo, no se demostró acumulación con ninguno de los esquemas usados”, continúa explicando. Y añade que “no se ha identificado la vía de metabolismo del ustekinumab”. Sin embargo, “los estudios han encontrado una eliminación lenta cuando se administra por vía subcutánea, con un tiempo de vida media de eliminación de tres semanas, aproximadamente”. El tiempo medio de depuración fue de 0,465 L al día, con un volumen de distribución de 15,7 L. El peso afecta el porcentaje de depuración y el volumen de distribución, especialmente en los mayores de 100 kg de peso; en tanto, la eficacia clínica es proporcional al tiempo de exposición del medicamento (curva de concentración en suero contra tiempo). El profesional se remite al estudio de fase III, PHOENIX 1, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, que incluyó a 766 pacientes, e informa: “Estos pacientes se caracterizaban por presentar un promedio de 20,2 en el PASI, un DLQI de 11,5, una asociación de 33,6% con artropatía psoriásica, y 51,1% de antecedentes de haber utilizado otros tratamientos biológicos. Fueron distribuidos en forma aleatoria en tres fases”. “La primera fase fue de 12 semanas, en la cual recibieron 45 mg o 90 mg de ustekinumab a la semana 0, la semana cuatro y luego cada 12 semanas, frente a quienes recibieron placebo”, continúa. “La segunda fase, fue de la

semana 12 a la 40; en ella, los pacientes del grupo con placebo se dividieron para recibir 45 mg ó 90 mg de ustekinumab a la semana 12 y a la semana 16; y luego, cada 12 semanas. Los pacientes que alcanzaron una mejoría del PASI-75 continuaron la frecuencia de administración cada 12 semanas, hasta la semana 40”. Los pacientes que alcanzaron una mejoría del PASI-50 al PASI-75, recibieron la dosis cada ocho semanas, y a quienes alcanzaron menos del PASI-50 de mejoría, se les descontinuó el tratamiento. “La tercera fase fue de la semana 40 a la 76; los pacientes de los grupos de 45 mg y 90 mg que alcanzaron una mejoría del PASI-75 se dividieron 1:1, para continuar la medicación “En general, cada 12 semanas, o suspenderla y ser los efectos tratados nuevamente cuando perdieadversos ran, al menos, el 50% de la mejoría del fueron leves y PASI alcanzada”. A las 12 semanas, 67,1% y 66,4% de los pacientes que recibieron 45 mg y 90 mg de ustekinumab, respectivamente, alcanzaron el PASI-75. A la semana 28, este mismo parámetro había aumentado a 71,2% y 78,6%, respectivamente. Los pacientes del grupo con placebo que iniciaron la medicación luego de 12 semanas, alcanzaron la mejoría del PASI-75 a la semana 28, en 65,9% del grupo de 45 mg y en 84,9% del grupo de 90 mg. El tiempo promedio para la pérdida de la eficacia del medicamento fue de 15 semanas.

comparables para los tres grupos”.

“En general, los efectos adversos fueron leves y comparables para los tres grupos”, resalta Presedo. Y especifica que, los más comúnmente reportados, fueron infección de las vías respiratorias superiores, nasofaringitis, cefalea y artralgias. “Se registraron efectos secundarios serios en dos pacientes del grupo con placebo, en dos del grupo de 45 mg, y en cuatro del grupo de 90 mg”. Pero, “no se reportaron casos de Salmonella spp. ni de micobacterias”, aclara. Las tasas de reacción en el sitio de la inyección también fueron bajas en todos los grupos.

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Otro estudio de fase III, el PHOENIX 2, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, incluyó a 1.230 pacientes. Al respecto, el doctor Presedo, señala: “Los pacientes se caracterizaban por presentar un promedio de 19,6 en el PASI, DLQI de 12,3, una asociación de 24,9% con artropatía psoriásica, y 37,9% de antecedentes de haber utilizado otros tratamientos biológicos”. Los casos que se presentaban con tuberculosis latente recibieron isoniacida durante el estudio.

“Los hallazgos de los estudios PHOENIX 1 y PHOENIX 2 sugieren que el ustekinumab es una terapia muy efectiva para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave”.

En el PHOENIX 2, la distribución se realizó en forma aleatoria en tres fases, 1:1:1. La primera fase fue de 12 semanas, en la cual recibieron 45 mg ó 90 mg de ustekinumab a la semana cero y la cuatro, y luego cada 12 semanas, frente a quienes recibieron placebo. La segunda fase, fue de la semana 12 a la 28; y, en esta, los pacientes del grupo con placebo se dividieron 1:1 para recibir 45 mg ó 90 mg de ustekinumab a la semana 12 y a la semana 16, y, luego, cada 12 semanas. La tercera fase fue de la semana 28 a la 52; y los pacientes que recibían la medicación y que habían alcanzado una mejoría entre el PASI-50 y el PASI75, fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir la medicación cada 8 ó 12 semanas. “Los pacientes que alcanzaron una mejoría del PASI-75, continuaron la frecuencia de administración cada 12 semanas. A quienes alcanzaron menos del PASI-50 de mejoría, se les discontinuó el tratamiento. La eficacia y seguridad de la medicación se valoraron hasta la semana 52”, explica el profesional. Y agrega que, a las 12 semanas, 66,7% y 75,7% de los pacientes que recibieron 45 mg y 90 mg de ustekinumab, respectivamente, alcanzaron el PASI-75. “A la semana 28, este mismo parámetro había aumentado a 69,5% y 78,5%, respectivamente. De los pacientes del grupo con placebo que iniciaron la medicación luego de 12 semanas, 69,9% del grupo de 45 mg y 78,9% del

grupo de 90 mg alcanzaron la mejoría del PASI-75 a la semana 28”. El 22,7% de los pacientes del grupo de 45 mg y el 15,8% de los del grupo 90 mg, fueron catalogados como “respondedores parciales” a la semana 28 (mejoría entre el PASI-50 y el PASI-75), y “se caracterizaron por tener mayor peso corporal, mayor número de marcadores de gravedad de la enfermedad, mayor grado en la valoración física global PGA (Physician’s Global Assessment), mayor uso de medicamentos biológicos previos (35,5% Vs. 44,9%) y mayor incidencia de artropatía psoriásica (22,2% Vs. 34,8%). El 12,7% de respondedores parciales tuvieron anticuerpos contra ustekinumab, frente a 2% de los respondedores”. El aumento de la dosis del medicamento cada ocho semanas para los respondedores parciales en el grupo de 45mg, no demostró incremento en la respuesta clínica. Sin embargo, “los respondedores parciales que recibían 90 mg cada ocho semanas sí alcanzaron un mayor porcentaje de PASI-75, comparados con los que recibieron la medicación cada 12 semanas (68,8% Vs. 33,3%)”. Respecto de los efectos adversos, Presedo comenta que fueron “leves”, y no requirieron ajustes del tratamiento. Por su parte, “las tasas de infecciones fueron similares para los tres grupos. Se registraron efectos adversos serios en ocho pacientes del grupo conplacebo, en ocho del grupo de 45 mg, y en cinco del grupo de 90 mg. La tasa de reacción en el sitio de la inyección fue de 1% para ustekinumab, frente a 0,4% del grupo con placebo. No se presentaron en el estudio casos de tuberculosis, linfoma o desmielinización”. En resumen, concluye el profesional, “los hallazgos de los estudios PHOENIX 1 y PHOENIX 2 sugieren que el ustekinumab es una terapia muy efectiva para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave”. ■

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