Prescribe Edición N° 127 by MJKhan

Sumario 6 - XXI Congreso Argentino de Hematología. Se realizará entre el 29 de octubre y el 1 de noviembre en Mar del Plata, organizado por la Sociedad Argentina de Hematología. El Dr. Luis Aversa nos ofrece un anticipo y reflexiona sobre la especialidad. 14 - Fundación de la Hemofilia. Con casi 70 años de historia, la entidad pasó momentos gratos y complejos, muchos de los cuales vivió el Dr. Miguel Tezanos Pinto, que los relata en esta entrevista. Un repaso por los orígenes, el desarrollo y una orgullosa actualidad de servicio. 18 - Hemofilia Adquirida. La Dra. Diana Penchasky plantea las líneas de acción posibles para atacar este grave cuadro, y destaca la importancia de la experiencia profesional para establecer un tratamiento. 21 - Trastornos infrecuentes de la coagulación. Se trata de patologías poco usuales, entre las que se cuentan los déficits de factor VII, X y XIII, y la tromboastenia de Glanzmann. La Dra. Susana Meschengieser las describe y remarca la importancia de la sospecha clínica. 23 - Actualidad en Diabetes. El Dr. Lucio Criado, se refiere a esta afección crónica y cómo evolucionará en los próximos años. Además, adelanta su participación en el II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna. 26 - Linfomas. La consulta temprana, permite elevar el nivel de éxito en el tratamiento. La Dra. María Virginia Prates, nos ofrece un panorama preciso sobre los linfomas, y plantea qué herramientas médicas y farmacológicas se utilizan con buenos resultados. 34 - II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna. Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA), se desarrollará entre el 5 y el 8 de noviembre, en Buenos Aires. El Dr. Miguel Ángel Falasco nos cuenta sobre este encuentro. 38 - Cuidados preventivos en Geriatría. El Dr. Luis Cámera, aboga por un enfoque totalizador de la atención de los ancianos, y presenta los principales puntos por tener en cuenta en prevención. 40 - Nuevos parámetros en HTA. Objetivos reformulados, parámetros revisados y el foco puesto en la prevención de cuadros cardiovasculares graves. El Dr. Gabriel Waisman, repasa las novedades descriptas en las Guías Europeas 2013 para el Manejo de la Hipertensión Arterial. 42 - XXI Congreso Nacional de Medicina. Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina, se realizará en la Ciudad de Buenos Aires en el marco del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna. El Dr. Manuel Klein, nos adelanta los principales temas por tratar. Los 20 años de la SAM. 47 - Clínica y Psiquiatría. Uno de los atractivos del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, será la mesa denominada “Psiquiatría para el clínico”. El Dr. Carlos Calatroni, nos explica los puntos básicos de esta tendencia. 50 - 50.º Congreso Argentino de Urología de la SAU. Organizado por la Sociedad Argentina de Urología, se realizará entre el 30 de octubre y el 1 de noviembre, en la Ciudad de Buenos Aires. El Dr. Miguel Fredotovich nos ofrece un adelanto, y repasa la historia de la SAU. 55 - Adelantos en Cáncer de Próstata. El Dr. Emilio Longo, nos comenta las novedades en diagnóstico y tratamiento de este tumor, y adelanta un interesante estudio que se presentará en el próximo Congreso Argentino de Urología. 57 - Hiperplasia Prostática Benigna. El Dr. Miguel Ángel López, nos explica cómo proceder para llegar a un diagnóstico certero y cuáles son las alternativas de tratamiento para mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren este cuadro. 59 - Urología y Bioética. Conversamos con el Dr. César Eduardo Aza Archetti, autor del Manual Bioético en la Práctica Urológica, que condensa una filosofía de trabajo y de conducta, y constituye un texto único en la especialidad. 61 - 84.º Congreso Argentino de Cirugía. El Dr. Ricardo Torres adelanta las actividades centrales de este encuentro científico, que se realizará en Buenos Aires, del 4 al 7 de noviembre próximo. 64 - Simposio “Nuevas Fronteras en Hepatitis”. El Dr. Omar Sued, repasa los ejes principales sobre los cuales se desarrollará este encuentro científico donde se presentarán novedades en cuanto a tratamientos de las hepatitis virales. 66 - Inhibidores de proteasas. El Dr. Jorge Daruich destaca la importancia de una aplicación correcta de la triple terapia, la utilización de los inhibidores de proteasas y el manejo de los efectos adversos que puedan surgir. 70 - Simplificación del tratamiento antirretroviral. La Dra. Romina Mauas analiza los diversos aspectos por tener en cuenta al simplificar el tratamiento antirretroviral de pacientes con VIH, y los pasos que se deben seguir hasta adoptar la opción terapéutica simplificada. 72 - Cáncer hepático. Alcoholismo, y hepatitis B y C, aparecen como los principales desencadenantes. La probada relación entre las patologías, se confirma a través de estudios, cuyos resultados nos comenta el Dr. Eduardo Fassio. 76 - Camino a un mundo sin Sida. El Dr. Waldo Belloso, repasa esta evolución y traza el horizonte futuro, marcado por la necesidad del diagnóstico precoz. Además, se refiere al libro “La era del sida. Cien preguntas”.

HEMATOLOGÍA

XXI Congreso Argentino de Hematología Con la educación y la atención al paciente como ejes, el encuentro científico de la Sociedad Argentina de Hematología, brindará una amplia oferta para la formación de profesionales. El Dr. Luis Aversa, su presidente, destaca, entre otros aspectos, la participación de prestigiosos expertos de la Asociación Europea de Hematología.

n la sede de la Sociedad Argentina de Hematología (SAH), la actividad es intensa. Un nutrido grupo de jóvenes alumnos, baja las escaleras del edificio, luego de una clase. El murmullo de los futuros hematólogos cubre el espacioso salón de la planta baja del edificio donde, alrededor de una mesa, se desarrolla una reunión de profesionales. Repasan trabajos, presentaciones, ideas que formarán parte del XXI Congreso Argentino de Hematología. Los especialistas, siguen concentrados en su ardua tarea mientras, en la mesa de al lado, el doctor Luis Aversa, presidente del congreso y vice de la SAH, recibe a Prescribe, para adelantarle algunos de los principales puntos de interés del encuentro, que se desarrollará en el hotel Sheraton, de Mar del Plata, entre el 29 de octubre y el 1 de noviembre. Una mirada rápida a lo que ofrecerá el congreso que organiza cada dos años la SAH, sirve para hacerse una idea fehaciente de cuáles serán el espíritu y los objetivos que los organizadores procuran cumplir. “El Congreso Argentino de Hematología, tiene un carácter docente. En 2011, la Comisión Directiva anterior introdujo un día de programa educacional, que fue un muy buen avance. Dándole continuidad a ese proyecto y tratando de mejorarlo, nos contactamos con la Asociación Europea de Hematología (EHA, por sus siglas en inglés) y presentamos un proyecto para que ese programa educacional, 6

que se había desarrollado solo con profesionales nacionales, pudiera tener un programa de cooperación, con invitados extranjeros”, relata el entrevistado. Y continúa: “Luego de un arduo trabajo, pudimos lograr la aceptación del proyecto y compartimos la tarea organizativa en forma conjunta con el Comité de Educación de la EHA”. La primera reunión se realizó en 2012, en Ámsterdam (en el marco del Congreso de la Asociación Europea), donde fue presentado el proyecto y, este año, en Estocolmo, quedó sellado. El doctor Aversa destaca que “hay un número significativo de invitados de la EHA, pero no solo viene un grupo de profesionales médicos, sino que está comprometido con un programa docente. La EHA cubre los gastos de viaje, y nosotros, los de traslados internos, alojamiento, etcétera. Esperamos que las comisiones que se sucedan, tengan el mismo interés”, expresa.

“Es un objetivo primordial de la Sociedad: el evento principal debe ser científico, debe tener programáticas de interés para todos los hematólogos”.

Una característica saliente de la reunión que tendrá lugar en Mar del Plata, es que procurará no dejar a un lado ningún aspecto. Así lo plantea el hematólogo: “El programa del congreso es muy variado, ya que se tocan todos los tópicos de la hematología general. Es un congreso que no solo toma al especialista en Hematología, ya que además, en forma conjunta, se llevan a cabo el VII Congreso de Citometría (una técnica muy importante para el diagnóstico y el control de la terapéutica de diversas enfermedades), y el VII Congreso de Enfermería Hematológica”. Cada una de las áreas mencionadas contará con sus invitados extranjeros y nacionales, que expondrán sobre cada temática en particular. El entrevistado resalta que todos los contenidos que se ofrecerán, “fueron evaluados por los integrantes del Comité Científico de la SAH y de la Comisión Directiva”. Las actividades se desarrollarán a través de modalidades clásicas como mesas redondas, conferencias y programas de educación específicos. En ese marco, habrá “un día en el cual la industria farmacéutica (que participa y financia en parte, con sus aportes, la organización del evento), tiene la posibilidad de realizar simposios exclusivos”, anticipa Aversa. Y aclara que “la actividad está supervisada y se integra al Programa Científico, a través del Comité Científico y de la

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Comisión Directiva. Es un objetivo primordial de la Sociedad: el evento principal debe ser científico, debe tener programáticas de interés para todos los hematólogos (los investigadores básicos, los investigadores clínicos, y los hematólogos clínicos que atienden pacientes en diferentes regiones del país). El laboratorio adquiere su stand, financia la participación de un invitado, pero el mismo está ad-referéndum del Comité Científico y de la Comisión Directiva, y debe cumplir con los requisitos del Programa Científico”, remarca.

“En el Programa Educacional, estará la posibilidad de debatir sobre abordajes terapéuticos para cada patología en particular, llevados al paciente”. Enumerar las actividades que componen el XXI Congreso Argentino de Hematología permite apreciar a simple vista la magnitud del evento. En dicho contexto, tendrá lugar el I Simposio Conjunto Asociación de Hematología Europea-Sociedad Argentina de Hematología, marcando esa cooperación entre las instituciones a la que se refiere el doctor Aversa; el Simposio de la Escuela Europea de Oncología; el VII Congreso del Grupo Rioplatense de Citometría de Flujo; y el VII Congreso de Enfermería Hematológica. Consciente de la enorme responsabilidad que representa la organización del congreso, el entrevistado explica

Dr. Luis Aversa

Contenidos Al referirse a los contenidos del encuentro, el hematólogo destaca que el Programa Científico abarca “temas interesantes”. Y menciona, a modo de ejemplo, “los adelantos terapéuticos en ciertas patologías, como el mieloma múltiple, el síndrome mielodisplásico, y controversias sobre las últimas líneas de tratamiento en diferentes patologías. En el Programa Educacional, estará la posibilidad de debatir sobre abordajes terapéuticos para cada patología en particular, llevados al paciente. Hay áreas dedicadas a la Oncohematología, como las leucemias agudas y linfomas, por ejemplo. Y también, patologías benignas, pero no menos importantes, como las alteraciones de la hemostasia, ya sea para la predisposición al sangrado o a los eventos trombóticos. Todos los casos

que se trata de una tarea que requiere mucho tiempo y dedicación. El proceso previo a la reunión científica más importante que encara la SAH, tal como lo cuenta el profesional, está claramente predefinido: “Para nosotros, la organización constituye un desafío. Es un trabajo multidisciplinario en el cual participan activamente los integrantes de las subcomisiones, el grupo de Gestión Comercial, los miembros de la Comisión Directiva, del Comité Científico y los socios”, explica. La organización del congreso tiene esta estructura, que el vicepresidente de la SAH describe: “La Comisión Directiva elabora los lineamientos, y el Comité Científico interactúa con ella para elaborar el Programa Científico. Estos dos grupos no realizan actividades comerciales, sino que se otorga este aspecto a un grupo de gestión que, en este caso se denomina ‘Grupo Uno’, supervisado por el tesorero, el presidente y el vicepresidente de la SAH.

“Si bien abarca mucho más que eso, todo se interrelaciona con el fin común de lograr una mejor atención para el paciente con una enfermedad hematológica”. serán enfocados desde el abordaje de los adelantos más recientes, en diagnóstico y en cuanto a nuevas drogas y esquemas de tratamiento”. Gran parte del trabajo de organización del congreso, se vincula con la convocatoria de especialistas de diversos países del mundo, y de toda la Argentina. La empresa de combinar 7

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agendas de profesionales de las más diversas latitudes, es compleja. No obstante, para el encuentro científico que los hematólogos argentinos disfrutarán desde el 29 de octubre, los referentes internacionales llegarán en masa: “Los invitados extranjeros son muchos –asiente Aversa–. Para actualizarnos sobre hemostasia pediátrica, viene el doctor Guy Young, de los Estados Unidos; de la EHA, participan los doctores Francesco Lococo (Italia); Laurent Mosnier, (Francia); Alberto Orfao (España), reconocido mundialmente en citometría de flujo y un pionero en el tema. También participan numerosos invitados nacionales, cuya actividad en la SAH es muy amplia”, comenta el presidente del congreso a Prescribe. Entre otros profesionales del exterior confirmados, se encuentran Rodrigo Calado (de Brasil), que disertará sobre “Los telómeros en la biología y evolución clínica de las enfermedades hematológicas”; Miguel Canales (España), que será protagonista del Simposio Roche “La heterogeneidad del linfoma difuso de células grandes B, un desafío”; Franco Cavalli (Suiza), que abordará las “Estrategias terapéuticas en Linfoma No Hodgkin de Zona Marginal F”; de Canadá, la doctora Kerry Savage, para referirse a “Avances en linfomas B” y “Avances en el tratamiento de Linfoma de Hodgkin”; y de Austria, Michael Dworzak, que participará de la “Reunión conjunta SAH-Grupo Rioplatense de Citometría de Flujo”, solo por dejar plasmados algunos nombres. El vicepresidente de la SAH resalta que “el congreso, tiene que abordar la problemática de la atención de los pacientes en la cotidianeidad. Si bien abarca mucho más que eso, todo se interrelaciona con el fin común de lograr una mejor atención para el 8

paciente con una enfermedad hematológica. Este congreso busca la discusión, el aprendizaje, la integración de grupos de trabajo y la posibilidad, para aquellos hematólogos que no están en centros de alta complejidad, de establecer redes”, subraya. “El mensaje –continúa–, es un programa científico para que todos los hematólogos puedan discutir, en el buen sentido de la palabra. Y también, el congreso tiene un área que, para nosotros, no es menor, que es la parte social, que permite poder

“La hematología se ha desarrollado y, como todo, el avance tecnológico es logarítmico. Cada vez se necesitan más aportes; por ejemplo, los de la citometría de flujo, biología molecular, etc.”. encontrarnos con alguien que vive a 2.500 kilómetros. Normalmente, tenemos entre 1.500 y 1.800 inscriptos”.

Actualidad hematológica El doctor Aversa no solo ejerce un importante rol institucional como vicepresidente de la SAH y presidente de su congreso, sino que desarrolla una tarea de enorme responsabilidad en su quehacer diario, como jefe de la Unidad de Hematología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. De modo que la situación de la Hematología en nuestro país, es

un tema que no puede quedar afuera del diálogo. Para el especialista, “la hematología argentina no es un elemento aislado de lo que le sucede al país”. En medio de la tumultuosa dinámica nacional, la disciplina avanza. “La hematología se ha desarrollado y, como todo, el avance tecnológico es logarítmico. Cada vez se necesitan más aportes; por ejemplo, los de la citometría de flujo, biología molecular, etc.”. “La especialidad procura, por todos los medios, aggionarse para las mejores técnicas de diagnóstico y un tratamiento adecuado para el paciente”, continúa. Y agrega: “Obviamente que, en un país como la Argentina, grande en extensión, nuestro principal objetivo es que los pacientes sean bien atendidos, tanto en un centro urbano, o suburbano, como en el interior. No es sencillo; es un objetivo que se relaciona con políticas de salud y económicas”, reflexiona. El análisis de la disciplina que realiza el vicepresidente de la SAH, plantea un escenario de buenas perspectivas. “La investigación, en hematología, es muy amplia. Existe un campo por desarrollar, vinculado con la genética, con poliformismos, con biología molecular. Y tiene que ver, no solo con el diagnóstico, sino con que este diagnóstico muestra blancos sobre los cuales es posible elaborar drogas, en lo que se conoce como terapia target. La investigación básica, se desarrolla bastante bien en nuestro país”, considera. En este marco, la entidad que agrupa a los hematólogos, tiene una tarea que cumplir, que el doctor Aversa plantea, como conclusión: “La filosofía de la Sociedad, es poder abarcar todos estos aspectos y poder difundirlos a todos aquellos que no cuenten con un acceso directo a los mismos”. ■

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Fundación de la Hemofilia

Pasado, presente y futuro Con casi 70 años de historia, la entidad pasó momentos gratos y complejos, muchos de los cuales vivió el Dr. Miguel Tezanos Pinto, que los relata con sencillez y afecto. Un repaso por los orígenes, el desarrollo, los duros golpes que propinó el sida y una orgullosa actualidad de servicio.

areciera que los acontecimientos vividos han quedado inscriptos con fuerza en su memoria y brotan solos, como con la necesidad imperiosa de darse a conocer, como recuerdos que sintieran un ímpetu propio por socializarse. Un dato se va hilvanando con otro, y la cadena se repite, una y otra vez, cargada de vivencias. La historia del doctor Miguel Tezanos Pinto y la de la Fundación de la Hemofilia, están indestructiblemente unidas. Lo marcan los recuerdos, y el sentimiento con el cual el entrevistado los relata. En la actualidad, es asesor científico de la Fundación, pero más allá del cargo, Tezanos Pinto es un profesional que conoce íntimamente cada arista de la historia de la entidad. Así se refiere a los inicios de este recorrido que continúa desarrollándose: “La Fundación de la Hemofilia, fue creada por quien yo diría que es el padre de la hemofilia en la Argentina, el doctor Alfredo Pavlovsky. Él se desempeñaba en un instituto, que continúa trabajando intensamente, el Instituto de Hematología de la Academia Nacional de Medicina. Como hematólogo, atendía a todos los enfermos con problemas hematológicos pero, al atender a los enfermos con hemofilia (le llegaron dos enfermos en los primeros años de su vida, en 1933 ó 1934), comenzó a concentrar el interés”. “El Instituto de Hematología –continúa–, comenzó a crecer sobre la base de su experiencia y su interés por la hemofilia. Lógicamente, como el Instituto depende de la Academia Nacional de Medicina, y fue creciendo, se 14

pensó que se necesitaba un lugar que contuviera no solo la parte médica de estos pacientes, sino también lo social y educacional”. Con ese objetivo, entonces, fue creada la Fundación de la Hemofilia, en 1944. Sin dudas, el nombre del pionero, se impone en la reflexión del doctor: “La gran virtud que tuvo Pavlovsky, fue que la Fundación de la Hemofilia fue la primera organización nacional en el mundo que se ocupó de los problemas de estos pacientes, (luego, se crearon otras en Francia, en Bélgica, en Inglaterra)”. Los comienzos, se desarrollaron bajo la batuta del doctor Pavlovsky y su dedicación. Tezanos Pinto, explica que “la Fundación se ocupaba de los problemas económicos, sociales, educacionales, en conjunto con los médicos, pero estaba constituida por personas no médicas, allegadas a la hemofilia, y con hemofilia”. Ese trabajo integral, abocado a atender todos los aspectos de la realidad del paciente, se mantiene y continúa siendo una característica saliente de la institución. “La Fundación de la Hemofilia, creció de una manera casi logarítmica y, en un momento dado, teníamos una cantidad tan grande de enfermos de hemofilia que llenaban el instituto y se debía crear una fuente de vivienda para aquellos que venían del interior”, recuerda el médico, y relata cómo se cubrió esa necesidad imperiosa: “Entonces, la Fundación adquirió un pequeño edificio, una planta baja ubicada frente al Instituto de Hematología, en la calle Pacheco de Melo. A ese edificio, se le dio el nombre de ‘Casa

de la Hemofilia’ y se prepararon distintas habitaciones para que vivieran los pacientes, muchas veces niños que debían ser cuidados por sus madres, que colaboraban en el mantenimiento del edificio, en la cocina”, señala. Pero el crecimiento, continuó y generó nuevas exigencias. “Eso, llegó a un nivel en el que había que crear algo más importante. La esposa del doctor Pavlovsky (María Clotilde Coelho de Pavlovsky), con su presidencia, dio un impulso muy grande. Pero las cosas fueron tomando otro cariz, porque había que ocuparse de lo financiero, la administración, la creación de obras sociales. Así se llegó al edificio donde hoy funciona la Fundación de la Hemofilia, no demasiado lejos del Instituto de Hematología, en Soler y Billinghurst. Ese edificio, en homenaje, se llama Instituto de Internación ‘Dr. Alfredo Pavlovsky’”. El vínculo personal del doctor Tezanos Pinto con la Fundación es de larga data y amplio compromiso. En breves líneas, resume: “Comencé en hemofilia al ingresar en el Instituto de Hematología, en 1960. Llevo 53 años en forma ininterrumpida. La primera misión que me dio Pavlovsky, fue entrar en el Departamento de Hemofilia, en el cual empecé a tener más responsabilidades y llegué a ser jefe. Luego, cuando Pavlovsky falleció, fui director del Instituto. La hemofilia, siempre tuvo un especial interés de mi parte”. Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina, Tezanos Pinto ha sido protagonista y testigo de

HEMATOLOGÍA

buena parte de la vida de la Fundación, por lo que puede identificar cuáles son los momentos más importantes de estos años de servicio: “El primer hito, y el más importante, es su creación, ser la primera en el mundo”, asegura, sin dudar. Y completa con un hecho científico muy trascendente: “En segundo lugar, el doctor Pavlovsky fue el primero en identificar las dos variedades de la hemofilia: la hemofilia A, por déficit del factor VIII; y la B, por déficit del factor IX”. Como último punto, pero igualmente valioso, indica: “En tercer lugar, puntualizo la labor educacional, la docencia. Somos un centro internacional de entrenamiento. La Federación Mundial de la Hemofilia (WFH, por sus siglas en inglés) recibe solicitudes de profesionales que se quieren entrenar en algún aspecto de la hemofilia, y somos receptores de médicos, bioquímicos, psicólogos, ortopedistas, de Latinoamérica”. Justamente, este aspecto docente, “ha significado, para Latinoamérica, una cosecha muy importante. La Argentina, fue uno de los primeros cinco centros de entrenamiento elegidos en el mundo”.

El cimbronazo del sida

tes que necesitan cuidados continuos. Esos cuidados, fueron sumamente intensos y descorazonantes en la época que comenzó, en 1985”, recuerda. Y agrega: “Los enfermos de hemofilia, son tratados con los denominados concentrados antihemofílicos, un producto que contiene plasma, la parte de la sangre que contiene el factor antihemofílico, lo que al paciente le falta. Ese pool de plasma, es producto de centenares de donantes (una inyección, significaba un desafío de 100 donantes, o de 500 donantes). A

Dr. Miguel Tezanos Pinto

La marcha de la Fundación de la Hemofilia, encontró un duro escollo en la década de 1980, con la explosión de la epidemia del sida. Fue un momento de quiebre para el mundo entero, que pegó con dureza en el corazón de la institución creada por el doctor Pavlovsky. En su repaso, el entrevistado no deja a un lado esta difícil etapa que atravesaron todos los que formaban parte de la vida de la entidad, en aquellos años. “La Fundación, alberga a los pacien-

finales de 1981, se descubrió el virus que produce el sida, y una proporción muy importante de pacientes, se infectó con ese virus que, en ese momento, los médicos desconocían y, además, no tenían posibilidades de chequear quién había sido infectado y quién no. En la Argentina, no teníamos reactivos, que aquí se aprobaron después que en Estados Unidos y Europa. Así, empezamos a detectar a los enfermos que se habían contaminado. Pero tampoco había medicamentos útiles, y tuvimos muchísimos problemas, porque el enfermo con

sida contrae infecciones que no son habituales en la persona que tiene una inmunidad en condiciones”, añade. La situación, se tornó angustiante: “En un momento dado, el Instituto, en su primer piso, el de internación, albergó a una gran cantidad de enfermos con sida y tuvimos un porcentaje muy alto de fallecimientos. De 20.000 pacientes con hemofilia que hay en Estados Unidos, 8.000 se infectaron con el virus VIH. En la Argentina, se infectó un porcentaje menor, porque no teníamos la posibilidad de tener los concentrados antihemofílicos en la medida de los países desarrollados, retaceábamos el tratamiento y el porcentaje de los que se contagiaron fue menor. No obstante, 211 pacientes con hemofilia fueron contaminados con el VIH en la Argentina, de los cuales, aunque no se puede decir exactamente porque hemos perdido contacto con algunos pacientes, dos tercios murió”. Los fallecimientos de pacientes con hemofilia a causa del VIH, fueron “una mancha terrible –evalúa Tezanos Pinto–. Tuvimos numerosos problemas legales, los médicos fuimos demandados como ‘culpables’ de la transmisión del VIH, cuando nunca nos habíamos imaginado que un concentrado antihemofílico tenía poder infectante. Posteriormente –añade–, hasta la década de 1990, algunos pacientes se infectaron con el virus C de la hepatitis. Y ahora mismo, tenemos un porcentaje muy elevado de pacientes que recibieron concentrados antihemofílicos antes del 90 y se infectaron con el virus C”. El progreso científico, permitió que el difícil trance pudiera superarse, con un cambio de escenario para los 15

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enfermos de hemofilia: “Desde los 90 hasta hoy, no hay ningún paciente infectado, ni con uno, ni con otro virus. Y eso se debe a los progresos tecnológicos en la preparación de los concentrados, donde se destruyen los virus, y a partir de los concentrados recombinantes, en los que células de hámster producen el factor VIII humano”, destaca el hematólogo.

Un presente pleno Los últimos años, encuentran a la Fundación de la Hemofilia en constante trabajo y desarrollo. El doctor Tezanos Pinto, continúa siendo una parte fundamental de su estructura, que ha ido ampliándose. “Siempre hubo una concentración de pacientes en la Capital”, señala. Sin embargo, “la política de la Fundación es federalizarse y tener filiales en el interior del país. Tenemos filiales que están trabajando muy bien, con los métodos más modernos, en Córdoba, Rosario, Tucumán, Mendoza, Salta, Mar del Plata, en Paraná, en Corrientes, en San Luis”, explica el entrevistado. La actualidad, no está exenta de dificultades, y así las resume el asesor científico de la entidad: “Los problemas de la Fundación, son los mismos de todas las fundaciones sin fines de lucro. A los pacientes que tienen obra social, esta les provee los medicamentos, pero no lo hace de la manera que nosotros queremos. El objetivo primario, es que el paciente no tenga posibilidades de sangrar. Para eso necesita, cada dos o tres días, inyectarse el concentrado antihemofílico, para que tenga un nivel del factor faltante que posibilita que vaya a la escuela, que pueda acceder a actividades deportivas (excepto las de choque) y que pueda llevar una vida útil y ser útil a la sociedad”. Pero, “no todas las obras sociales, tienen la misma flexibilidad para entregar los concentrados, y debe16

mos lidiar con algunas. Además, existen obras sociales pequeñas, en las que un enfermo puede significar un impacto en sus finanzas”, reconoce. Un punto, en particular, marca la magnitud que ha adquirido la institución: “La Fundación, tiene muchos empleados. No solo médicos, sino también bioquímicos especializados para el laboratorio, especialistas en Infectología para los pacientes que siguen teniendo VIH, hepatólogos para los infectados con el virus C, psicólogos, odontólogos (porque, ante el temor de los padres de que el

“...la Fundación de la Hemofilia fue la primera organización nacional en el mundo que se ocupó de los problemas de estos pacientes”. niño sangre al cepillarse, se descuida la dentadura), y asistentes sociales (que conocen los problemas de cada familia mucho más que los médicos)”, indica. El crecimiento, ha sido exponencial y ha estado acompañado por los adelantos en los tratamientos. “Hoy en día –destaca–, la Fundación de la Hemofilia es un edificio donde no solamente se atiende a los pacientes por los consultorios externos, sino que hay habitaciones para los que tienen que quedarse, con enfermería permanente y cuidados las 24 horas. Los enfermos con hemofilia, no se operaban y, en la actualidad, la cirugía ocupa un

lugar sumamente importante, porque los enfermos tienen problemas en las articulaciones, que sufren con el sangrado. Estos problemas, merecen la cirugía. También hay un Departamento de Ortopedia, dentro de la Fundación, dirigido por un experto, el doctor Horacio Caviglia”. Entre los aspectos por destacar, el hematólogo resalta, sin dudar, “los Centros de Hermanamiento, en los que nos hermanamos con otro país, o con otra ciudad de un país. La WFH, reconoce hermanamientos de una duración no mayor a tres años. Nos hemos hermanado con el Uruguay, por lo que profesionales argentinos van allá a hacer docencia, y también recibimos a los médicos uruguayos. Además, lo hicimos con Chile, y están comenzando las conversaciones para hacer un hermanamiento con Bolivia. Se trata de una labor costosa, y es otro de los logros”. De modo gráfico, el doctor Tezanos Pinto deja en claro la importancia de la Fundación de la Hemofilia, a nivel nacional e internacional: “Recibí a un médico de Australia, que tiene un alto cargo en la Federación Mundial (el profesor Albert Farrugia), estuvimos conversando tres horas y se quedó impresionado, porque la Fundación de la Hemofilia es un centro que se ocupa de todo; en cambio, en los países desarrollados tienen la gran ventaja de que, como todos los pacientes tienen el concentrado antihemofílico, ante el menor problema, se inyectan ellos mismos, el llamado tratamiento domiciliario”, ejemplifica. Y concluye: “Nosotros también lo hacemos, pero los niveles de educación de un país nórdico comparados con los nuestros, son diferentes y, a veces, tropezamos con problemas, como que la familia no vive en un lugar aséptico, o los padres no se animan. Hay ciertos hogares que viven en la pobreza, y las cosas son más difíciles”. ■

HEMATOLOGÍA

Hemofilia Adquirida En este informe, la Dra. Diana Penchasky plantea las líneas de acción posibles para atacar este grave cuadro. La especialista, destaca la importancia de la experiencia profesional para establecer un tratamiento y remarca la necesidad de considerar la HA una emergencia hematológica.

a doctora Diana Penchasky, médica de planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires, plantea un panorama sobre esta patología, enfocándose en las alternativas terapéuticas para encararlo. La HA, se define como un trastorno hemorrágico, autoinmune, poco frecuente, que se caracteriza por autoanticuerpos dirigidos contra el Factor VIII circulante, y se asocia con alta morbimortalidad. Tiene una distribución por edad bifásica, con un primer pico pequeño, entre los 20 y los 40 años en mujeres en relación con el período posparto, y un segundo pico más importante, en mayores de 65 años. Su incidencia es de 1.31.5 casos por millón de habitantes al año; en niños, es de 0.045 por millón de habitantes al año. En lo que concierne a la etiología, puede ser idiopática o darse por enfermedades autoinmunes. Otras posibilidades, son: embarazo, tumores sólidos, neoplasias hematológicas, enfermedades cutáneas, reacción a drogas, y misceláneas. Con respecto a la sintomatología, la doctora Penchasky aclara que en la HA, “a diferencia de la hemofilia congénita, las hemartrosis y las hemorragias musculares relacionadas con traumatismos, son poco frecuentes”. La especialista del Hospital Italiano, completa: “La mayoría de los pacientes, presentan sangrado severo asociado con una mortalidad cuyo rango está entre el 7% y el 22%. Un 5% de los pacientes, aproximadamente, presenta alteraciones de laboratorio en forma aislada, sin manifestaciones de san18

grado. En el 90% de los casos, se producen sangrados espontáneos subcutáneos, sangrado muscular profundo, o sangrado retroperitoneal. También, pueden ocurrir sangrados de mucosa gastrointestinal, pulmonar, urogenital e intracraneal. La muerte, dentro de la primera semana del diagnóstico, se asocia con hemorragia pulmonar o gastrointestinal; las tardías, en general, resultan de sangrado intracraneal o retroperitoneal”.

b) Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (APTT, por sus siglas en inglés), prolongado en forma aislada e inexplicable, que en el laboratorio no corrige con el agregado de plasma normal, o corrige débilmente. Es necesario aclarar que no todos los pacientes con HA tienen APTT prolongado de manera significativa o manifestaciones hemorrágicas, por lo que es fundamental una relación estrecha con los clínicos y el laboratorio.

La clínica, sumada al laboratorio, derivan en el diagnóstico. Para determinar la presencia de HA, es necesario tener en cuenta lo siguiente:

c) Niveles plasmáticos del FVIII disminuidos.

a) La existencia de síntomas hemorrágicos de inicio agudo y/o reciente, en un paciente mayor de 65 años, o en una mujer en posparto que no tiene historia previa de sangrado personal ni familiar.

“El título del inhibidor no se correlaciona directamente con la severidad de la enfermedad, y no debe ser utilizado como guía para decidir la intervención terapéutica, pero debemos tenerlo en cuenta al diagnóstico, para monitorear la progresión de la enfermedad y evaluar el riesgo de sangra-

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do recurrente”, subraya la doctora Penchasky.

Luego de tres a seis semanas del tratamiento de primera línea, si no aumentan los niveles del FVIII:C o si no hay disminución del título del inhibidor, explica, “debemos considerar un tratamiento de segunda línea: rituximab 375 mg/m² por semana, durante cuatro semanas. Se puede utilizar en combinación con corticoides, en pacientes que no toleran citotoxicidad, o con CFM”.

La hora del tratamiento La HA “se considera una emergencia hematológica”, remarca la entrevistada, y advierte que “no existen datos controlados, randomizados, para guiar en forma apropiada la terapéutica. Por lo tanto, los tratamientos se han basado en la opinión de expertos. Sin embargo, datos recientes del Registro Europeo de Hemofilia Adquirida (EACH 2) y del metaanálisis de la Organización Médica del Centro de Hemofilia del Reino Unido (UKHCDO) , podrían ayudar en lo que concierne a la terapia de erradicación de inhibidor”, añade. El EACH 2, es la cohorte más grande hasta la fecha y se diseñó para responder preguntas sobre el manejo de las hemorragias y la erradicación del inhibidor. Se trata de un estudio prospectivo a gran escala, de 501 pacientes, pan-europeo de bases de datos sobre las características demográficas, características del sangrado, diagnóstico, tratamientos y pronóstico de los pacientes reportados con HA.

Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento, son los siguientes: 1) Erradicar el inhibidor. Plantea la hematóloga que “un 15% a un 30% de los pacientes con HA, no requiere tratamiento hemostático, por no presentar sangrado o por ser una hemorragia leve o mínima. Pero debemos tener en cuenta que todos los pacientes con evidencia de inhibidor de FVIII, tienen riesgo de progresión de enfermedad y requieren intervención”, señala. Entonces, “el tratamiento inmunosupresor debe iniciarse al diagnóstico, independientemente de la gravedad de la hemorragia, del título del

Dra. Diana Penchasky

inhibidor y del nivel de FVIII. El régimen terapéutico óptimo no ha sido dilucidado –señala–, pero el pilar actual de la erradicación del inhibidor incluye inmunosupresión con esteroides y agentes citotóxicos, solos o en combinación. El más utilizado, es prednisona y ciclofosfamida (CFM). Es importante destacar que no se observaron diferencias en la supervivencia global, lo que sugiere que, a pesar de la terapia combinada, los esteroides, por sí solos, son una alternativa aceptable en pacientes que no pueden tolerar los efectos secundarios de la terapia citotóxica”, apunta. En cuanto a la terapia de primera línea, para erradicar el inhibidor, la doctora Penchasky señala: “Prednisona (1 mg/kg por día), por sí sola durante cuatro a seis semanas, o combinación de prednisona (1 mg/kg por día) y CFM (1-2 mg/kg por día, o 50100 mg por día), para un máximo de seis semanas. Si se utiliza la terapia citotóxica, recordar el posible desarrollo de citopenias e infecciones que amenazan la vida. Por esta razón, es necesario tener en cuenta la edad del paciente y comorbilidades antes de iniciar cualquier terapia de erradicación”.

“Dentro de la segunda línea, también debemos considerar otras opciones, como agentes citotóxicos distintos de ciclofosfamida (inhibidores de la calcineurina, azatioprina, vincristina)”, agrega. Y, en el hipotético caso de que estas dos estrategias fallaran, “una tercera línea terapéutica podría ser CFM+vincristina+ prednisona, esquema que debería ser utilizado con sumo cuidado y en un grupo particular de pacientes, dadas las eventuales complicaciones que puede presentar este tratamiento (edad del paciente, comorbilidades, citotoxicidad, infecciones)”, propone. 2) Control del sangrado. “Encontramos los agentes bypaseantes rFVIIa y FEIBA, ambos considerados terapia de primera línea para este propósito”, señala la profesional. Y añade: “El inicio de la terapia bypaseante, está marcado por la presentación clínica y la progresión de la enfermedad. En este punto es importante que, en la medida de lo posible, se intente evitar los procedimientos invasivos, el uso de anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios. En lo concerniente a la dosis de rFVIIa, “las recomendaciones sugieren 90 ug/kg cada dos o tres horas hasta el control efectivo de la hemostasia”, asevera la profesional. La dosis de FEIBA, será de 50-100 iu/ kg cada ocho o 12 horas, con una dosis máxima de 200 iu/kg por día. “La elección inicial del agente bypaseante, dependerá de la disponibilidad y de la preferencia del médico, ya que 19

HEMATOLOGÍA

ambos agentes muestran eficacia similar”, agrega. Estas recomendaciones, “se basan en los datos derivados del FENOC (FEIBA NovoSeven Comparative Study) y del Registro EACH2. El riesgo trombótico del uso de rFVIIa y FEIBA, se vería favorecido por la edad de los pacientes, tendencia trombótica de la enfermedad base y comorbilidades”, le explica la doctora a Prescribe. La alternativa de tratamiento, es: hFVIII-DDAVP, ante la presencia de niveles de inhibidor menores a 5 UB, o la no disponibilidad de rFVIIa, y CCPa. Otra opción, menos utilizada, es la inducción de la inmunotolerancia: “La recomendación es concentrado de FVIII, en combinación con diversas terapias de erradicación, solo en pacientes que presenten sangrado que amenaza la vida, o en el contexto de estudios de investigación clínicos”. Como punto importante por tener en cuenta, la profesional señala que “los pacientes con HA, tienen riesgo de recurrencia, incluso luego de eliminar inicialmente los anticuerpos dirigidos contra el FVIII, por lo cual el segui-

miento a largo plazo es de suma importancia. Se debe llevar a cabo el monitoreo, utilizando un hemograma, APTT, título del inhibidor y la actividad del Factor VIII, por lo menos dos veces por semana para los pacientes hospitalizados, y una vez por semana para pacientes ambulatorios (mínimamente, durante seis semanas)”. “Una vez lograda la remisión completa –continúa–, los pacientes pueden ser seguidos con un hemograma APTT y examen físico mensual, durante seis meses, luego, cada dos o tres meses, por seis meses más, y cada seis meses, después del primer año. La tasa de recaída, es aproximadamente de un 20%, y el tiempo, hasta la recaída, después de suspender el tratamiento inmunosupresor, de siete a nueve meses, motivo por el cual es necesario mantener este monitoreo para asegurar la máxima seguridad del paciente”, comenta. Y añade que la tromboprofilaxis, según el American College of Chest Physicians (ACCP), es indicada “cuando se lleva a cabo el tratamiento para erradicar al inhibidor, en el mantenimiento de respuesta y, especialmente, en aquellos con FVIII: C muy elevado”.

Conclusiones fundamentales De lo planteado por la doctora Penchasky, se pueden extraer varias puntualizaciones importantes sobre la HA, que los hematólogos deben considerar. La especialista, las expone: “Es una enfermedad autoinmune y la magnitud de los sangrados pone en riesgo la vida de los pacientes, mientras no se logre erradicar el inhibidor. El manejo del sangrado es complejo, debido a la falta de estudios prospectivos que evalúen la eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas. Las guías de manejo están basadas en reportes de casos, cohortes prospectivas y opinión de expertos. A la hora de elegir la estrategia terapéutica, lo más adecuado es valorar la edad y el sexo del paciente, así como las enfermedades concomitantes. La clave, es el máximo alerta frente a un sangrado importante con KPTT prolongado, confirmar la sospecha diagnóstica de HA para iniciar la terapia más adecuada, o realizar la derivación a centros especializados en estas patologías”. Entre las precauciones imprescindibles que marcan el accionar médico en casos de HA, la especialista asevera que “los agentes hemostáticos disponibles no tienen eficacia predecible; debemos realizar una evaluación clínica minuciosa del paciente, con el apoyo de imágenes apropiadas y la medición de los niveles de hemoglobina, crucial para obtener resultados óptimos. Una de las limitaciones de los agentes bypaseantes, es que no existe un test validado que determine si se ha alcanzado el nivel terapéutico”. Para finalizar, resalta la importancia de recordar que “los niveles del inhibidor no son predictivos del riesgo de sangrado, el nivel del inhibidor no debe ser un criterio para determinar si se administra tratamiento inmunosupresor, y que ni el título del inhibidor, ni el nivel del FVIII, se asocian significativamente con los resultados”. ■

HEMATOLOGÍA

Trastornos infrecuentes de la coagulación Se trata de patologías poco usuales, entre las que se cuentan los déficits de factor VII, X y XIII, y la tromboastenia de Glanzmann, sobre las cuales, la Dra. Susana Meschengieser, ofrece una guía. La importancia de la sospecha clínica, el rol del hematólogo en el diagnóstico y las formas de tratamiento.

o se caracterizan por ser de aparición frecuente, pero merecen la misma atención que aquellas patologías que desfilan de modo usual por hospitales, consultorios y laboratorios de análisis clínicos. Muchas de estas enfermedades consideradas “raras” habitan el ambiente de la medicina, aunque suele ser escasa la difusión de sus particularidades, diagnóstico y tratamiento. En el caso puntual de la hematología, los denominados trastornos infrecuentes de la coagulación aparecen en este grupo de cuadros de expresión poco habitual. Para dilucidar las características de estos y otros trastornos, Prescribe entrevistó a la doctora Susana Meschengieser, jefa del Departamento de Hemostasia y Trombosis del Instituto de Investigaciones Hematológicas de la Academia Nacional de Medicina. Mucho movimiento se observa en el área de Hemostasia y Trombosis de la Academia. Los amplios pasillos de la sede del barrio de Palermo, ponen en escena una tranquila mañana que, en el área a cargo de la doctora Meschengieser, se transforma en una jornada plena de actividad. La especialista, para comenzar, define: “Hay varios trastornos hereditarios que son infrecuentes, y pueden afectar la coagulación o el funcionamiento de las plaquetas. En general, son patologías hemorrágicas raras, salvo en comunidades donde hay cosanguinidad; en ellas se dan con mayor frecuencia. Entre las patologías a las que se refiere, se encuentran los déficits de algu-

nos factores, como el factor XIII, el factor VII y el factor X; dentro de las patologías plaquetarias, la tromboastenia de Glanzmann es infrecuente, y el Bernard-Soulier es mucho más raro”. Para completar esta primera aproximación al tema, explica: “Luego, existen patologías plaquetarias, pero asociadas a otras alteraciones congénitas, como el síndrome de Hermansky-Pudlak, que es el albinismo óculo-cutáneo y que trae asociada una disfunción plaquetaria bastante severa. Todo esto, es lo que se conoce como trastornos raros de la coagulación”, explica la hematóloga. Estas patologías poco frecuentes, encierran un reto para los profesionales, y es llegar a buen puerto cuando de efectuar el diagnóstico se trata. “Generalmente, requieren de un laboratorio más sofisticado que los trastornos habituales”, advierte la profesional, que desliza una clave: “Es muy importante la sospecha clínica, orientada de acuerdo con el tipo de sangrado. Por ejemplo –precisa–, el déficit de factor XIII tiene algunas características, como sangrado con la caída del cordón umbilical, y una alta frecuencia de hemorragia cerebral de tipo espontáneo”. “Dentro de los síntomas de sangrado –continúa explicando–, el especialista tiene que orientarse hacia qué lado de la hemostasia debe investigar. Hay sospecha clínica. Hay centros, como el nuestro, donde se realiza un número importante de pruebas, pero los centros no especializados, generalmente, hacen una rutina muy acotada, que, incluso, según los

reactivos que utilizan, puede dejar pasar trastornos importantes. En realidad, la sospecha clínica es la que orienta”, subraya. Lo cierto es que existen trastornos importantes que, de no ser diagnosticados oportunamente, pueden llevar a la muerte del paciente. “Por eso, es tan importante la sospecha diagnóstica”, remarca la especialista. Y agrega que, “el más grave de estos trastornos, es el déficit de factor XIII, que requiere una profilaxis de por vida, requiere recibir ese tratamiento en forma continua. Los otros déficits, no son tan graves. Las hemofilias no son tan raras, generalmente, el síntoma de sangrado en las articulaciones orienta bastante, y son pacientes derivados a edad temprana y, con un coagulograma básico se puede llegar a detectar. Lo que no se detecta con el coagulograma básico son los trastornos plaquetarios, que requieren de un laboratorio de mayor complejidad”, añade.

Tratamientos y evolución Una comprensión correcta de parte del profesional, en este complejo escenario que plantean los trastornos infrecuentes de la coagulación, permite lograr importantes resultados con los pacientes. La doctora Meschengieser, señala que “la evolución es buena. Salvo casos puntuales que hayan desarrollado anticuerpos, que son casos raros, o, a veces, complicaciones por 21

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la colocación de un catéter para evitar los pinchazos con las infusiones y que hayan provocado trombosis venosas. Pero son casos excepcionales, generalmente, la evolución es buena”. Para alcanzar esa evolución positiva a la que se refiere la profesional, las líneas de acción que el hematólogo decida aplicar, son claras. La doctora Meschengieser, lo explica de este modo: “Hay pacientes que requieren tratamiento solo cuando van a operarse, o a hacer una exodoncia, y no requieren tratamiento permanente. La mayoría, con prevención, ya sea con plaquetas o con el concentrado de lo que le falta, para la cirugía o la exodoncia, puede Dra. Susana Meschengieser evitar el sangrado. Muy pocos de estos pacientes requieren un tratamiento continuo. El desarrollo de productos recombiEntre ellos, el modelo es el déficit nantes, que evitarían el riesgo de los de factor XIII, que requiere una concentrados humanos, ha sido un infusión de concentrado mensual avance significativo para la especialique, por suerte, tiene una vida me- dad. Del mismo modo, muchos prodia muy larga y, con una infusión al ductos se encuentran en desarrollo. Al mes, funciona bien. Y hay alguna respecto, la especialista, explica que, trombocitopatía severa que tiene “en este momento, algunos de estos sangrados nasales, o menstruacio- concentrados están siendo modificanes muy abundantes, en el caso de dos para que tengan una vida media la mujer, que han hecho resistencia más larga y no haya que infundirlos a los concentrados de plaquetas y con tanta frecuencia. Pero todavía esque se benefician con una infusión tán en vías de desarrollo”. de un producto, que es el Factor VII activado recombinante (rVIIa); de Sin embargo, más allá de la investigaesa manera, en forma reiterada, se ción científica y la búsqueda de novepueden evitar o disminuir los san- dades en materia de drogas que contrigrados persistentes”. Además, agre- buyan a mejorar las expectativas acga, “hay algún caso de Von Wille- tuales, la doctora tiene claro cuál es el brand severo, que también esté ha- punto más destacado en el abordaje de ciendo profilaxis, como si fuera una los trastornos infrecuentes de la coahemofilia. Son casos raros, de diag- gulación: “El mayor avance, se produnóstico más fácil, que, quizás, nece- jo en la identificación de estos paciensitan una profilaxis dos o tres veces tes, en haber llegado a un diagnóstico por semana”. para poder ofrecerles el tratamiento”. 22

Recomendaciones para los hematólogos La experiencia del profesional, es una cualidad vital para el trabajo con trastornos infrecuentes de la coagulación. El manejo de estos pacientes requiere, indefectiblemente, de ese entrenamiento de parte del especialista, que solo puede adquirirse en la práctica diaria. Teniendo en cuenta esta premisa, y ante la consulta de esta revista, la doctora Meschengieser asevera “que hay que pensar, en algunos diagnósticos, como por ejemplo el del déficit de factor XIII, que el coagulograma básico no lo evalúa. Entonces, si uno no lo solicita específicamente, no lo vamos a tener. Y eso habría que hacerlo en todo paciente menor de 20 años que consulta por sangrado. Las pruebas de fibrinolisis –añade–, constituyen el otro tema que tampoco se incluye en la evaluación de un paciente con sangrado en forma frecuente. Hay que pensar en estos trastornos que, si bien son raros, no son incluidos en la evaluación básica”. Los desafíos y la complejidad de estos trastornos, quedan plasmados en las declaraciones de la doctora Meschengieser en cuanto a diagnóstico y tratamiento. No obstante, la especialista postula la importancia de que los profesionales tengan en cuenta sus posibilidades de actuar para mejorar el cuadro del paciente y concluye: “En general, los hematólogos que no tienen mucha complejidad, suelen derivar al paciente a centros como el nuestro, donde uno hace de todo. Pero hay otras cosas que sí se pueden hacer en los lugares de origen, que no son complejas, y que hay que pensarlas”. ■

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Actualidad en Diabetes El Dr. Lucio Criado se refiere al tratamiento de esta afección crónica y cómo evolucionará en los próximos años. Además, adelanta su participación en el II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna.

proximadamente, del 10% de las personas con diabetes, el 1% posee diabetes tipo 1, la cual requiere altas dosis de insulina precozmente, y el 9% restante son diabéticos tipo 2. Del mismo modo, existe un 25% de pacientes que está en condiciones de ser considerados “futuros diabéticos” por ser portadores de factores de riesgo como obesidad, sedentarismo y alteraciones del metabolismo, según aporta, a modo de introducción al tema, el doctor Lucio Criado, médico clínico especialista en Diabetes. “El número de pacientes diabéticos se ha incrementado exponencialmente en los últimos 20 años, producto de la alimentación inadecuada y la vida sedentaria, entre otros factores. A su vez, también la concepción del paciente diabético y de la prevención sufrió un cambio”, advierte el profesional, que disertará en el II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna (ver nota aparte). Con respecto a esta nueva concepción, señala que “no solo se busca obtener el control de la glucosa, sino que además se trata de hacer foco en la presión arterial, el colesterol y la prevención, ya que una persona con diabetes, que no se controla, puede tener muy mal pronóstico a futuro. Por eso, el objetivo actual también apunta a que el paciente realice actividad física, y una dieta saludable rica en vegatales que incluya verduras, frutas, y elimine la sal”. Por otra parte, “en los niños, la diabetes suele ser de origen inmunológico, y la causa es la destrucción de la célula que genera la insulina, mientras que en el adulto con sobrepeso, el exceso de alimentos estimula la producción de insulina y, finalmente, la

célula productora se agota. En uno u otro caso, el paciente se queda rápidamente sin insulina y se genera hiperglucemia, situación que caracteriza la enfermedad. En el caso de la diabetes tipo 2, el paciente tarda aproximadamente 20 años en agotar la producción de insulina”, puntualiza. “La diabetes es una enfermedad tan compleja, que amerita la creación de una red de profesionales de la salud que se ocupen de ella, que esté integrada por médicos, nutricionistas y farmacéuticos, entre otros, para que los pacientes logren afianzarse en el proyecto terapéutico”, completa el doctor Criado.

Farmacología En la actualidad, “la calidad de los fármacos para tratar la diabetes ha mejorado, y además se cuenta con un espectro de medicamentos totalmente distinto a los de años atrás, lo cual produce un avance en la atención del paciente”, comenta el especialista, que es miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Dr. Lucio Criado

Asimismo, “otra herramienta importante para el control y la prevención de la evolución de esta afección, son las tiras reactivas. Precisamente, el automonitoreo glucémico es otro elemento que contribuye enormemente en el manejo de los pacientes”. Con respecto a las insulinas, destaca que, si bien las históricas se continúan indicando en ocasiones, “existen nuevas versiones, con una vida media más larga y de más fácil aplicación como, por ejemplo, las lapiceras, que no requieren heladera para transportarlas. Además, se siguen utilizando las drogas orales como la metformina, que, con más de 55 años, ayuda al paciente obeso a disminuir la insulinorresistencia”. En su detalle sobre la farmacología contra la diabetes, menciona también la nueva familia de drogas denominadas incretinas, de las cuales “algunas son orales y otras son de aplicación subcutánea, y contribuyen al descenso de peso y al control del paciente diabético en forma sustancial”. Por su parte, otro tipo de fármacos, las tiazolidinedionas, colaboran en aumentar la sensibilidad a la insulina, es decir, “disminuyen la insulinorresistencia”, aclara el profesional. Y cita “las metiglinidas, drogas que, si bien no son nuevas, son muy útiles, ya que contribuyen a la secreción rápida de insulina. En conclusión, se puede decir que se cuenta con un amplio espectro de drogas para tratar al paciente con diabetes”.

Adherencia al tratamiento y comorbilidades El especialista remarca que la Organi23

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zación Mundial de la Salud (OMS) considera la diabetes, el colesterol y la hipertensión arterial, como una “epidemia de enfermedades prevalentes no transmisibles”. Sin embargo, opina que “sería más acertado decir que son afecciones que se transmiten culturalmente, en el sentido de que se han cambiado los hábitos. Por ejemplo, se ha dejado de comer vegetales y frutas; y, en cambio, se ha optado por consumir más alimentos procesados y refinados. Por eso, lo más adecuado sería nombrarlas como ‘enfermedades crónicas transmisibles e indolentes’”. Precisamente, agrega, “la adherencia al tratamiento es muy baja en nuestro país, al igual que en el resto del mundo. Y esto ocurre por la característica indolencia de la diabetes en el comienzo de la enfermedad, ya que el dolor por las complicaciones, llega cuando se encuentra avanzado el cuadro”, advierte el doctor Criado, quien se desempeña como jefe de Clínica Médica del Sanatorio de la Providencia. Al mismo tiempo, destaca que “los objetivos combinados incluyen bajar la presión arterial por debajo de 135- 80 mmHg; tener valores de colesterol LDL (lipoproteína de baja densidad) por debajo de 70, y la hemoglobina glicosilada (parámetro que indica la evolución de la glucemia de los últimos 90 días) por debajo del 6.5/7. No obstante, los pacientes que cumplen con estas características no llegan al 15%”, admite.

Prevención y educación La mayoría de las personas a las que se les diagnostica diabetes, desconoce los riesgos de la enfermedad: “Menos del 15% de los pacientes tienen conocimiento, sobre todo si cuentan con antecedentes familiares, pero, en general, no existe una cultura de educación diabetológica”. Consultado al respecto, responde que el rol del médico clínico resulta funda24

II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna El doctor Lucio Criado, participará del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna que se desarrollará del 4 al 8 de noviembre, como coordinador de la Sesión conjunta SAM-SMIBA (Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires) acerca de las “Novedades en el manejo de la Diabetes”, junto con el doctor Félix Puchulu. Además, desarrollará el tema de “Sarcopenia y Diabetes: Rol del músculo en la homeostasis de la glucosa”, es decir, “lo que le sucede al paciente cuando, a causa del sedentarismo, pierde la masa muscular. En el músculo se almacena glucosa y, si falta músculo, no hay donde guardarla y permanece en sangre en valores inadecuados”, explica. Sobre este mismo aspecto disertó en el VIII Congreso Latinoamericano de Medicina Interna desarrollado en Paraguay en agosto pasado, ya que considera que “la sarcopenia es uno de los nuevos conceptos en diabetes. Esta es una arista más para comprender desde dónde tratar al paciente diabético y que la actividad física no solo consume glucosa, sino que también posibilita que ingrese glucosa en el músculo”. En este marco, también expondrá el doctor Pedro Lobo, quien se referirá a “Gluco y Lipotoxicidad Cardiovascular”, es decir, “lo que le sucede al corazón y al tejido graso del paciente diabético”. Por su parte, la doctora Marina Curriá, repasará las “Guías ADA y EASD 2012/13 Concordancias y Discordancias Terapéuticas” y, por último, el doctor Félix Puchulu se explayará sobre los “Nuevos fármacos hipoglucemiantes: Glucosúricos”. mental para orientar al paciente cuando se encuentra frente a factores de riesgo, porque “cuenta con los medios para frenar la evolución hacia la diabetes, y actuar cuando se está en presencia de indicadores claros de que este paciente puede desarrollar la enfermedad en el futuro cercano”. “Años atrás –continúa–, la diabetes era una enfermedad poco frecuente, pero, en la actualidad, el 20% de los pacientes internados presentan hiperglucemia. Esto significa que estamos frente a una epidemia, y si no se toman las medidas necesarias, o no se desarrolla un plan integral de prevención de la diabetes, la cantidad de casos seguirá incrementándose, lo cual se verá fehacientemente en los próximos 20 años”, advierte. Un obstáculo a la hora de realizar el

seguimiento de un paciente, consiste en que “no contamos actualmente con un programa de gestión de la diabetes. Por lo cual, no se tiene el control acerca de si el paciente realiza los controles periódicamente, en tiempo y forma, para lograr un mejor resultado del tratamiento”. Para optimizar el tratamiento contra la diabetes, el especialista considera importante “involucrar más actores, ya que, por ejemplo, el agua potable y las cloacas no dependen de los médicos ni del Ministerio de Salud Pública; sin embargo, aportan el 60% del impacto en la salud de la población. La educación nutricional y de hábitos sanos, por su parte, impactan en un 20% en la salud de la gente, pero hay que entender que educación significa tener las vacunas al día, llevar una nutrición diaria correcta, y realizar actividad física diaria, entre otras acciones”. ■

HEMATOLOGÍA

Linfomas

Síntomas, métodos diagnósticos y enfoques terapéuticos La consulta temprana, permite elevar el nivel de éxito en el tratamiento. La Dra. María Virginia Prates, nos ofrece un panorama preciso sobre los linfomas, y plantea qué herramientas médicas y farmacológicas se utilizan con buenos resultados, tanto para el Linfoma Hodgkin, como para el no-Hodgkin.

a doctora María Virginia Prates, es coordinadora de Oncohematología del Hospital Italiano de La Plata y médica asesora de Linfomas Argentina. El diagnóstico y tratamiento de los linfomas, es el motivo de su diálogo con Prescribe, en el que aborda los diferentes aspectos de este cuadro. Como definición, la especialista indica que “los linfomas son un tipo de enfermedades neoplásicas (tumorales), que afectan los linfocitos, células que forman parte de nuestro sistema inmune. Pese a que otros tipos de cáncer, como los cánceres de pulmón, mama o colon, pueden afectar en su extensión los ganglios linfáticos, la característica de los linfomas es que se originan en ellos. En general, el linfoma es un tipo de cáncer que se desarrolla cuando se produce un fallo en la forma de actuar de los linfocitos. Este fallo, provoca la creación de una célula anormal que se convierte en cancerosa. Al igual que el resto de los linfocitos, los linfocitos cancerígenos pueden crecer en muchas partes del organismo, incluyendo los nódulos linfáticos, la médula ósea, la sangre, y órganos diversos”, apunta. Los linfomas se pueden dividir en dos tipos principales: el linfoma no-Hodgkin y el linfoma Hodgkin (o enferme26

dad de Hodgkin). “Los linfomas noHodgkin, pueden derivar de los linfocitos B o T. Los linfocitos, forman parte de los glóbulos blancos de la sangre. Pueden ser de tipo B, que ayudan al organismo ante las infecciones mediante la producción de anticuerpos; o linfocitos T, que lo prote-

“El diagnóstico precoz de estas enfermedades es trascendente porque, en la mayoría de los linfomas, esto se asocia con un estadio temprano de la enfermedad y un mejor resultado terapéutico”.

gen frente a los virus, hongos y bacterias. Así pues, los linfomas no-Hodgkin se dividen en linfomas de células B o T”, detalla la doctora Prates. Y añade: “El sistema linfático, es una parte importante del sistema inmune, que juega un papel fundamental en la defensa del organismo frente a las infecciones y frente al cáncer”. Tras la división señalada, informa que el linfoma “más frecuente es el no-Hodgkin. La edad media al diagnóstico, es de 64 años; y la incidencia, de 20 cada 100.000 habitantes por año. Hay más de treinta subtipos histológicos. Podemos agrupar los LNH B, de acuerdo con su comportamiento, en agresivos o indolentes”. Mientras que, por su parte, “el linfoma Hodgkin tiene una edad media, al diagnóstico, de 38 años, y su incidencia es de 2.8 cada 100.000 habitantes por año. Es mucho más infrecuente, y también hay diferentes tipos. La principal diferencia es el origen de la célula tumoral. Ambas enfermedades, comparten prácticamente las mismas características clínicas”, advierte la especialista. El origen de los linfomas no se conoce, aunque algunos se han asociado a determinados virus, como el de Epstein-Barr, o bacterias. La incidencia de estas enfermedades aumentó en los últimos años. Son más

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frecuentes en los países asiáticos, como Japón y China, que en los países occidentales. También, la presencia del Helicobacter Pylori se asocia a un tipo de linfoma gástrico, llamado MALT, según describe la entrevistada.

Sintomatología Sobre los síntomas que delatan la presencia de linfomas, la doctora Prates precisa: “En general, el síntoma más común de presentación de un linfoma es la presencia de un bulto, que no suele ser doloroso, en cuello, axila o ingles; algunos pacientes pueden presentar fiebre, su-

Dra. María Virginia Prates

doración nocturna, pérdida de peso y cansancio, prurito en la piel y manchas cutáneas de coloración rojiza. Se denomina ‘síntomas B’, a la presencia de pérdida de peso inexplicada mayor al 10% del peso corporal en los últimos seis meses, fiebre de origen desconocido superior a 38 grados centígrados y sudoración nocturna profusa (hasta empapar la ropa)”. La especialista, realiza una aclaración, que incluye una recomendación fehaciente: “Es importante destacar que, la mayoría de las veces, el aumento en el tamaño de un ganglio, responde a causas infecciosas o infla-

Generar conciencia El pasado 15 de septiembre, se desarrollaron múltiples actividades en diversos puntos del país, con motivo del “Día Mundial de Concientización del Linfoma”. La Asociación Linfomas Argentina, que agrupa a pacientes con linfoma, síndromes mielodisplásicos y mielofibrosis, estuvo a cargo de la organización de los eventos, en la décima edición de este día de información sobre la enfermedad. En la Ciudad de Buenos Aires, voluntarios de la Asociación distribuyeron material de difusión, acompañados por artistas circenses y músicos itinerantes. Todo se desarrolló bajo el lema “Abracemos la Vida”. Un abrazo simbólico a los árboles del Parque Tres de Febrero, y la iluminación del Monumento de los Españoles de color naranja (distintivo de Linfomas Argentina), marcaron el cierre de la jornada en territorio porteño. En la localidad de Longchamps, partido de Almirante Brown, se repitió el abrazo a los árboles, en esta oportunidad, los de la estación ferroviaria. En Lanús, el Hospital Oncológico “Narciso López” organizó una maratón, de la que participaron pacientes de la Asociación, y se distribuyeron folletos con los síntomas. Con el reconocimiento oficial del Gobierno de la Provincia de San Luis, las actividades tuvieron su puntapié inicial en la provincia cuyana. El sábado 14, en el Monumento de Las Chacras, se realizó la carrera “Abracemos la Vida”, de 8 kilómetros, y una caminata deportiva de 3 kilómetros, ambas abiertas al público en general, dividido en más de 10 categorías; con inscripción gratuita y premios para los primeros cinco puestos de cada categoría. El gobernador, Claudio Poggi, y la ministra de Salud, Teresa Nigra, encabezaron un acto en el que se reconoció al 15 de septiembre como Día de la Concientización sobre el Linfoma en San Luis. Haydeé González, presidenta de Linfomas Argentina, reflexionó sobre lo realizado: “Nos llena de satisfacción haber coronado una nueva edición de esta jornada mundial de concientización sobre el linfoma, que es un vehículo más dentro de nuestra campaña permanente de difusión de este tipo de cáncer, que requiere de su detección precoz para un efectivo tratamiento. Con acciones como estas, logramos que más gente sepa reconocer los síntomas de la enfermedad y, así, poder ayudar, o ayudarse, a lograr un diagnóstico temprano y mejorar la calidad de vida de cada paciente. Agradecemos a la gran cantidad de personas, tanto pacientes como familiares y amigos, que colaboraron intensamente en la realización de todas las actividades”.

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matorias, especialmente cuando esto sucede en ganglios de la región cervical o las ingles. Sin embrago, ante la presencia de un agrandamiento ganglionar en sitios inusuales (supraclavicular, axilar, epitroclear), es importante controlarlo y, ante la duda, realizar un biopsia ganglionar para establecer la etiología”. El paso por el quirófano, es una instancia ineludible para el paciente, ya que resulta imprescindible para confirmar, o no, la existencia de un tipo de linfoma. Al respecto, la profesional es clara y concisa: “El diagnóstico se realiza a partir del estudio histopatológico del ganglio linfático, luego de la extirpación quirúrgica”. Generar conciencia en la población, sobre la importancia de estar atento a algunas manifestaciones corporales que, a primera vista, parecen intrascendentes, es un aspecto importante de prevención, y los linfomas no escapan a esta regla general: “El diagnóstico precoz de estas enfermedades es trascendente porque,

“Es importante destacar que, la mayoría de las veces, el aumento en el tamaño de un ganglio, responde a causas infecciosas o inflamatorias, especialmente cuando esto sucede en ganglios de la región cervical o las ingles”. 28

en la mayoría de los linfomas, esto se asocia con un estadio temprano de la enfermedad y un mejor resultado terapéutico. Es importante conocer esta enfermedad, porque algunos pacientes están semanas o meses con una tumoración sin darle importancia, a veces consultan y, como la mayoría de las veces el aumento del tamaño del ganglio obedece a causas benignas, se demora en llegar al diagnóstico”, enfatiza.

Estudios, drogas y quimioterapia Para ingresar en el análisis de todo lo relativo a los modos de enfrentar el linfoma en sus diferentes variantes, la especialista plantea una salvedad importante: “La evolución es muy diversa y depende del tipo de linfoma, de la extensión de la enfermedad, de la respuesta al tratamiento y del estado del paciente al inicio del mismo”. Teniendo en cuenta esta necesaria aclaración, se aboca a describir los abordajes médicos que se barajan para derrotar la enfermedad. En materia de estudios y análisis, puntualiza que, “una vez diagnosticado el linfoma, se debe realizar lo que denominamos ‘estadificación’, que consiste en una serie de estudios que nos brindará la extensión de la enfermedad. Estos, incluyen imágenes TAC o RNM, según el sitio, biopsia de médula ósea, y determinaciones de laboratorio: estudio hematológico, LDH, función renal y hepática, etc.” Ciertas drogas, a cuya utilización se refiere la especialista, han adquirido un papel preponderante en el último tiempo: “Desde hace algunos años, se ha comenzado a utilizar un anticuerpo monoclonal (antiCD20), rituximab, para los linfomas no-Hodgkin de estirpe B, que son la mayoría y que ha favorecido significativamente la sobrevida de

“Ante la presencia de un agrandamiento ganglionar en sitios inusuales (supraclavicular, axilar, epitroclear), es importante controlarlo y, ante la duda, realizar un biopsia ganglionar para establecer la etiología”. los pacientes. Se utiliza, en general, combinado con quimioterapia”, explica. Y agrega: “Desde hace poco más de un año, una nueva droga, bendamustina, ha demostrado ser muy útil en los linfomas no-Hodgkin, especialmente en los indolentes. Los pacientes con linfoma Hodgkin son tratados, en su mayoría, con un esquema de quimioterapia combinada (ABVD), que también ha demostrado ser muy efectivo y poco tóxico”. Como cierre, la doctora Prates destaca que, “si bien, afortunadamente los linfomas son enfermedades poco frecuentes, en los últimos años se ha incrementado su incidencia. Por este motivo, hay que tenerlo presente y, ante la persistencia de adenomegalias sin causa aparente o en sitios inusuales, se sugiere realizar una biopsia quirúrgica para tener certeza diagnóstica. Los síntomas B, no están presentes en más de la mitad de los pacientes cuando consultan; en general, se manifiestan cuando hay compromiso extenso de la enfermedad”. ■

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II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA), se desarrollará entre el 5 y el 8 de noviembre, en Buenos Aires. El Dr. Miguel Ángel Falasco, nos habla de este congreso, que se realizará por segunda vez, tras convocar a 6.000 profesionales en su primera edición.

os años atrás, la experiencia resultó un suceso, y lo mismo se espera que ocurra en pocos días, cuando por segunda vez Buenos Aires sea sede del encuentro científico. Se trata del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, que organizan la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA). En los momentos previos al inicio, Prescribe dialogó con el doctor Miguel Ángel Falasco, presidente del congreso junto con el doctor Manuel Klein (ver nota aparte), quien plantea los puntos más destacados y reflexiona sobre el presente de las especialidades involucradas. El facultativo, se muestra conforme con el trabajo conjunto de la SAM y la SMIBA, cuyos frutos se verán entre el 5 y el 8 de noviembre, en el Centro de Convenciones de la Universidad Católica Argentina (UCA). “En esta ocasión, se trata de un tercer emprendimiento que organizan la Sociedad Argentina de Medicina y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires, luego de haber realizado el magnífico XXIX Congreso Mundial de Medicina Interna, en septiembre de 2008, en el Sheraton Hotel & Convention Center de Buenos Aires, con una participación de 10.700 asistentes y, en noviembre de 2011, la realización conjunta de un I Congreso Internacional de Medicina, que convocó a 6.000 34

participantes nacionales e internacionales, recreando la nutrida propuesta académica formulada para el Mundial”, relata. Con las mencionadas experiencias previas, el próximo congreso, “nace con el espíritu de ofrecer un espacio temporal y físico para debatir los temas de actualidad en medicina, y facilitar, de este modo, un mayor entendimiento entre todos los profesionales que contribuyen al desarrollo del área de la Medicina Interna y lograr que el médico internista encuentre el marco adecuado para intercambiar y actualizar conocimientos en las distintas disciplinas que conforman la especialidad”, explica el expresidente de la SMIBA. El doctor Falasco, reflexiona y proyecta objetivos: “Desde su fundación, el 27 de diciembre de 1919, la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires

“... nace con el espíritu de ofrecer un espacio temporal y físico para debatir los temas de actualidad en medicina”.

ha sido presidida por los más prestigiosos médicos del país, quienes, entre otras actividades, han considerado fundamental propiciar el intercambio de experiencias, tanto propias como extranjeras, a través de la realización de congresos médicos. Aspiramos a superar ampliamente la experiencia anterior y consolidarnos como el Congreso de Medicina Interna más importante en Latinoamérica”. Para lograr el propósito que el presidente del encuentro científico traza, existen ciertas metas que deben ser alcanzadas y que enumera, ante la consulta: “Incentivar el intercambio de conocimientos entre profesionales dedicados a la Medicina Interna; promover los avances alcanzados en este campo y la colaboración regional; propiciar la interrelación de los diferentes sectores que contribuyen de manera sinérgica a la elevación de la calidad de vida de las personas, generando actuaciones interdisciplinarias; involucrar a todas las especialidades clínicas; exponer los resultados alcanzados por nuestro país en los diferentes niveles de atención; integrar las experiencias regionales, conocer sus características y su posible aplicación en otros países; plantear las actualizaciones en diagnóstico y tratamiento; contribuir al desarrollo de la gestión de la información e investigación como vía de alto valor en la formación de nuestros profesionales; lograr, bajo la forma de cursos pre- e intracongreso,

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“Es una especialidad de razonamiento y pensamiento constante”. simposios, conferencias magistrales, temas de consensos y controversias, comunicaciones orales, pósters y presentación de trabajos de investigación, una intensa participación de los asistentes; y generar un ámbito que permita a ambas sociedades tener un fluido contacto con las demás sociedades de Medicina Interna del país y del extranjero”, resume.

mente completo, por lo que el profesional aclara que “todos los temas son trascendentes, por eso menciono algunos. Pero es importante acceder al programa completo, que ha sido desarrollado hasta los más mínimos detalles por los doctores Luis Cámera y Roberto Reussi, junto a un Comité Científico de prestigiosos profesionales”. Como evento internacional destacado, el II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, tendrá una numerosa participación de profesionales extranjeros. Algunos de ellos, son: los doctores Manuel Montero Odasso y Carlos Brailovsky (Canadá); Montserrat García Cors y Emilio Casariego Vales (España); Salvador Álvarez Elcoro (Clínica Mayo, EE. UU.), Carlos Dujovne (profesor de la Oregon Health Science University, EE. UU.), Alejandro González (del American College of Physician, EE. UU.), Salvador Moncada (Inglaterra) y Hans-Peter Kohler (Suiza).

Tras señalar que el congreso está dirigido “a todos los médicos internistas, clínicos generales y especialistas en todas las ramas afines”, Falasco comenta los temas más importantes que serán tratados, entre los que se destacan, “afrontar la epidemia de la enfermedad cardiovascular; la Dr. Miguel Ángel Falasco revisión de las recomendaciones actuales sobre el manejo del riesgo cardiovascular en el consultorio; una perspectiva actual del manejo de las demencias; las dificultades diagnósticas en el abdomen agudo en el adulto mayor; la prevención de la nefropatía diabética; hipertensión y embarazo; disfunción sexual en el adulto mayor; surgimiento de nuevos virus influenza con potencial pandémico; visión clínica de la evidencia sobre el tamizado o chequeo de los cánceres de pulmón, mama, colon y próstata; nuevas estrategias de prevención de VIH; y genética para el médico internista”, entre muchos otros por desarrollar en las 114 sesiones científicas. El listado de temas que abarca el Programa Científico es suma-

“Es una especialidad donde debe verse al paciente en su forma íntegra, no parcializado ni segmentado, en relación con su mente y con su entorno sociocultural”. Durante cuatro días plenos de opciones, el congreso condensará la presentación de novedades en diagnóstico y tratamiento. El doctor Falasco, quien también se desempeña como jefe del Servicio de Docencia e Investigación del Hospital Interzonal General de Agudos “Pedro Fiorito”, de Avellaneda, explica que las más destacables son: “Farmacología y usos clínicos de antidiabéticos orales nuevos; revisión de las recomendaciones actuales sobre el manejo del riesgo cardiovascular en el consultorio; avances en el tratamiento médico y quirúrgico del Parkinson; qué debería saber el médico general sobre el abuso de drogas; las estrategias para mejorar la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa; las Guías ADA y EASD 2012/13 ‘Concordancias y Discordancias Terapéuticas’; novedades en el tratamiento de la esclerosis múltiple; prevención de la osteoporosis y nuevos tratamientos en la menopausia; y el anticoagulante dabigatrán en protección tromboembólica a través de múltiples indicaciones”.

Clínica Médica y Medicina Interna Ambas, como especialidades, merecen ser definidas con propiedad, 35

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y eso hace el doctor Falasco a pedido de Prescribe: “La Medicina Interna deviene de la Clínica Médica, la cual tuvo sus exponentes máximos en la antigüedad helénica y romana con Hipócrates, Galeno y Areteo, en donde la Medicina era, o Clínica Médica, o Cirugía. La Clínica Médica, que deviene del griego ‘Kline’, que quiere decir ‘al lado de la cama del enfermo’, se aplicaba al estudio de los síntomas y signos físicos, y a la terapéutica esencialmente empírica”. Luego, “el nacimiento de la Medicina Interna y del término ‘internista’, se fue gestando en el seno de la Clínica Médica, y nació formalmente en 1882, en Alemania, en el Congreso de Medicina Interna de Weisbodem. En 1880, Ernest Adolf von Strumpell escribió el Primer Tratado de Enfermedades Internas. En los Estados Unidos, el término fue introducido en la década de 1930, con su mayor exponente, William Osler”, explica el médico, secretario de Redacción de la revista de la Asociación Médica Argentina (AMA). Y continúa: “Medicina Interna, engloba la parte científica de la medicina, y la parte práctica de todos los conocimientos empleados en el diagnóstico, tratamiento y la prevención de las enfermedades del adulto, agregando la fisiología y la fisiopatología. Es una especialidad de razonamiento y pensamiento constante”, define el especialista. “Académicamente –continúa–, se reconoce la Medicina Interna como especialidad troncal, alrededor de la cual giran especialidades de orientación clínica. Se encarga del cuidado integral de la salud del paciente adulto, y esto va desde la consulta ambulatoria hasta el paciente internado grave. Es un clínico con la jerarquización máxima de un especialista, con una visión holística totalizadora del individuo en su mi36

Curso Precongreso Entre otras actividades por desarrollar en el marco del encuentro científico, se destaca, el 4 de noviembre, un Curso Precongreso en la Asociación Médica Argentina, que se realizará en su sede de Av. Santa Fe 1171, CABA. En este contexto, se llevarán a cabo cuatro actividades de gran interés, que son las siguientes: * Curso de Actualización. Temas prevalentes de Medicina Interna en el paciente internado, a cargo de los doctores Roberto Reussi y Margarita Gaset. * Curso Internacional de Actualización en Dolor (CIAD) “Dolor Visceral”, a cargo de los doctores Eduardo Stonski y Daniel Weissbrod. * Taller de Resucitación Cardiopulmonar y Manejo Práctico de la Vía Aérea Preshospitalario teórico-práctico, a cargo de los doctores Daniel Romano y Georgina Szylberzac. * Curso de Farmacología Clínica en Diabetes, dictado por el doctor Pablo Calabró.

“... esta reunión, será un marco adecuado para debatir con rigor científico y compartir conocimientos sobre diferentes aspectos de la Medicina Interna”. sión de promover y prevenir la salud, diagnosticar y tratar la enfermedad, o aliviar o paliar, cuando esto último no fuera posible. Es una especialidad donde debe verse al paciente en su forma íntegra, no parcializado ni segmentado, en relación con su mente y con su entorno sociocultural”. En síntesis, la Medicina Interna reúne una amplia gama de profesionales especializados o interesados en todos los temas relacionados con la Clínica Médica. Su objetivo, “es mejorar los tratamientos mé-

dicos actuales y la búsqueda de la mejor atención de los pacientes”. Profesor en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y en la Universidad Favaloro, el doctor Falasco es un profesional preocupado por el aspecto educativo de la disciplina. Al respecto, considera que “se está tratando de formar profesionales que unan los avances científicos y tecnológicos del siglo XXI con el humanismo médico y la bioética, para lograr mejorar, de esa manera, la calidad de atención”. El congreso internacional, será una oportunidad inmejorable para repasar los puntos importantes y controversiales, y también para alcanzar los objetivos propuestos por el doctor Falasco, que convoca: “Estoy convencido de que esta reunión, será un marco adecuado para debatir con rigor científico y compartir conocimientos sobre diferentes aspectos de la Medicina Interna. Por eso, quiero animarlos a que formen parte, junto con nosotros, de esta experiencia, esperándolos con su valiosa participación”. ■

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Cuidados preventivos en Geriatría El Dr. Luis Cámera, aboga por un enfoque totalizador de la atención de los ancianos y presenta los principales puntos por tener en cuenta en prevención. Varios de estos aspectos, serán parte de la agenda del próximo congreso de Clínica Médica y Medicina Interna.

n el Servicio de Clínica Médica de un Hospital Italiano que muestra un movimiento incesante de pacientes y profesionales, el doctor Luis Cámera, recibe a Prescribe. La geriatría y la difusión de los cuidados preventivos en ancianos, componentes básicos de su actividad diaria, son también objeto de reflexión por parte de un grupo especializado que dirige, y que ha publicado un libro para llamar la atención sobre un tema al que no siempre se le asigna la importancia que merece. Cámera es jefe del Programa de Medicina Geriátrica del Hospital Italiano, y expone parte de lo que esa experiencia le ha brindado. De entrada, deja en claro que su foco de interés no está suficientemente explorado: “Es muy importante tener el concepto de cuidados preventivos en ancianos porque, con cierta frecuencia, se puede pensar que los ancianos no tienen que tener demasiada prevención, porque ya es tarde para hacer algunas cosas. Todos los temas de medicina preventiva suelen estar puestos en lo materno-infantil, en edades tempranas de la vida, en el adulto joven, y se ha dejado en cierto modo a un lado al anciano”, opina. Y, añade que, “aunque sea bastante avanzada la edad del paciente, siempre se puede ayudar a prevenir ciertas enfermedades”. El caso de los adultos mayores, incluye una cantidad de medidas preventivas que difieren del resto de la población. Para el entrevistado, “la lista de cuidados preventivos que tiene que hacer un anciano, es bastante más amplia que la de una persona joven por38

que, con los años, se tienen más enfermedades y, por lo tanto, implica varios factores que deben verse uno por uno”. En cuanto al trabajo particular que un profesional debe encarar en estos menesteres, el doctor Cámera señala que, “en términos generales, un médico clínico/generalista tiene que hacer una evaluación del paciente lo más integral posible, viendo varias situaciones. No debe asumir que una persona, porque esté asintomática está necesariamente sana, porque algunas manifestaciones clínicas, en los ancianos, cuesta diferenciar si corresponden a una enfermedad, o no. Por lo tanto, a veces, el médico tiene que ir un poco más adelante y buscar algunas situaciones, como para prevenir”. Algunas de ellas son, “por ejemplo, las enfermedades cardiovasculares, de las cuales hay mucha difusión; las enfermedades infecciosas, típicamente, neumonía y gripe para las que, afortunadamente, tenemos vacunas y es algo muy importante; la prevención y detección precoz de los pacientes con cáncer, que muchas veces, lamentablemente, no suele ocurrir, pero debemos ir hacia ello; también, prevenir y detener las cuestiones más prototípicas de la ancianidad, que son los cuadros de deterioro cognitivo, tenemos estrategias para prevenir la demencia o para que, en caso de aparecer, lo haga en una edad aún más avanzada y que no sea una enfermedad precoz”, puntualiza el expresidente de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM). “También, tenemos otros aspectos, como el freno a algunas enfermedades

osteomusculares y, por sobre todas las cosas, retrasar, lo más que se pueda, los episodios de discapacidad”, subraya. La discapacidad, es el aspecto fundamental sobre el que hace hincapié el entrevistado, y, direccionar las medidas preventivas en sentido de evitarla, es el propósito más importante que plantea: “El anciano puede tener una lista de enfermedades, pero estar apto para trabajar y tener una vida relativamente normal. O puede tener esa misma lista de enfermedades, con un grado de compromiso que ya lo discapacite, y no pueda salir, no visite a los familiares, no haga turismo, no se mueva, con lo cual se genera una situación de deterioro y discapacidad tremendamente importante. No es, necesariamente, prevenir algunas enfermedades, sino, sobre todo, prevenir que, cuando tengamos una enfermedad, esta se manifieste de una manera severa, o con discapacidad que, hoy por hoy, es el principal ‘cuco’ que tiene la geriatría”. “Los pacientes grandes no temen morir, eso es una cosa de los jóvenes”, continúa el profesional. Y reflexiona: “El paciente anciano considera la idea de la muerte, pero no en forma negativa; lo que no tolera, es la discapacidad. Y no solo él no la tolera: la familia tampoco quiere ver al abuelo o a la abuela discapacitados. No se tolera un proceso de discapacidad desagradable, lo que genera costos psíquicos, físicos, y sociales muy grandes, tanto para el paciente como para la familia”. El tema de la prevención en ancianos es, en cierta medida, complejo, ya que

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los médicos clínicos que intenten encararlo con sus pacientes deberán poner en consideración varios factores. Uno de ellos, es el del lugar que se asigna al entorno familiar. Al respecto, el doctor Cámera señala: “La familia ayuda a que el paciente esté lo mejor posible pero, también, debemos hacer estrategias en función de que, a veces, hay que pensar que la familia ya no está”. Y fundamenta esa sentencia: “En geriatría, en ciertas ocasiones, se ponía mucho peso en el rol de la familia que, cuando actúa bien, es positivo, pero, a veces, hay familiares que no actúan como uno quisiera. Esto hay que decirlo, aunque no sea políticamente correcto: en ciertos casos, hay familiares que es preferible que no intervengan”. “Por otro lado –agrega–, los cambios sociales nos están mostrando que, en la ciudad de Buenos Aires, por ejemplo, un tercio de los ancianos vive solo. Por lo tanto, no podemos poner la carga en la familia, porque esa persona no tiene una familia que lo pueda ayudar”. En estos casos, considera que los médicos, “debemos ser ingeniosos para poder ayudarlos. Entonces, la situación social y la comunidad, tienen que actuar más en un anciano que en un chico que tiene a su madre y a familiares que estarán cerca”, concluye al respecto.

La importancia de capacitarse en Geriatría En pos de que los objetivos preventivos que el doctor Cámera recomienda alcanzar con los ancianos se cumplan, la formación de los médicos clínicos en esta área, resulta vital. En este sentido, el II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, constituye una buena oportunidad para acercarse a algunas de las herramientas importantes que la caracterizan. “En el congreso, junto con el doctor Roberto Reussi y otros colegas, somos los encargados del Comité Científico. Y varios temas de la patología geriátrica, serán

patología lo pueda asesorar. Pero nuestra idea, es tratar de que el médico clínico, el médico generalista, con conocimientos relacionados con temas geriátricos, trate de manejar la mayoría de las enfermedades del anciano. Porque, además, es la especialidad que más difundida está. Nosotros, aunque somos un grupo de geriatría, no abogamos porque haya una cantidad exagerada de geriatras para atender a estos pacientes. Necesitamos que un grupo de médicos clínicos y generalistas sepa de temas geriátricos”, explica.

Dr. Luis Cámera

tratados en el marco del congreso”, señala en relación con el encuentro científico que preparan la SAM y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA). Y agrega que “otros temas, aunque no tengan el título de geriatría, son inherentes al anciano y también tendrán un espacio en nuestras mesas; por ejemplo, demencia, sarcopenia, déficit de vitamina D, vacunación, prevención y patología de enfermedad coronaria aguda, diabetes, problemas lipídicos”. “El médico clínico tiene que estar entrenado en temas geriátricos”, enfatiza el doctor Cámera, que efectuó una contribución concreta a este fin: “Nuestro grupo, recientemente, publicó un libro, ‘Control de salud en ancianos’, con unos 45 puntos que hay que tener en cuenta con los pacientes, como para poder cuidar”, anuncia. Y aclara que, en esta tarea preventiva, en la que el profesional debe capacitarse y abarcar la mayor cantidad de aspectos posibles, “no necesariamente el clínico tiene que derivar. Cuando detecta algunas enfermedades que, quizás no se siente con capacidades para manejar, debe hacer una consulta para que un especialista específico en esa

El clínico, aclara que “hay algunos temas del anciano que, típicamente, han quedado un poco al margen. Se vinculan, por ejemplo, con la prevención de problemas como los episodios de caídas, ser proclives a determinadas enfermedades infecciosas, o algunos déficits nutricionales característicos”. Además, “patologías más habituales en personas más jóvenes tienen implicancias en el anciano, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes y trastornos lipídicos. Todas tienen algunas particularidades sobre las que conviene interiorizarse, y no asumiendo que lo que le ocurre a una persona de 50 años es igual a lo que le pasa a una de 80, algo que, con cierta frecuencia, ocurre”. Para que no se produzcan errores como el mencionado, “los cuidados preventivos (primarios y secundarios) en el anciano, deben ser enfocados de una manera holística, a través de médicos clínicos y médicos generalistas, pero que tengan un ‘set de expertise geriátrica’. Porque la formación clásica en geriatría que se da en las facultades, es relativamente débil, austera. Entonces, debemos profesionalizarnos en estos temas, conservando nuestra especialidad de clínicos, pero se debe hacer un ajuste cognoscitivo, si se va a atender a pacientes ancianos”, propone el doctor Cámera. ■ 39

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Nuevos parámetros en HTA Objetivos reformulados, parámetros revisados y el foco puesto en la prevención de cuadros cardiovasculares graves. El Dr. Gabriel Waisman, repasa las novedades descriptas en las Guías Europeas 2013 para el Manejo de la Hipertensión Arterial.

n el marco del XXIII Congreso de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, por sus siglas en inglés), realizado en Milán, Italia, del 14 al 17 de junio último, se presentaron las Guías Europeas 2013 para el Manejo de la Hipertensión Arterial. La nueva edición, actualiza la versión publicada en 2007. Entrevistado por Prescribe, el doctor Gabriel Waisman, jefe del Servicio de Clínica Médica y de la Sección Hipertensión Arterial del Hospital Italiano de Buenos Aires, se refiere a los datos más importantes que surgen de estas recomendaciones. En las nuevas guías, “se revisaron los ensayos clínicos y los trabajos publicados, y se clasificaron las recomendaciones de acuerdo con el nivel de evidencia. Además, se plantearon nuevas metas de tratamiento, enfatizando en reducir la presión arterial (PA) para disminuir el riesgo y prevenir eventos cardiovasculares, prevenir la progresión del daño de órganos blanco, y prevenir la aparición de cuadros clínicos de alto riesgo cardiovascular, como síndrome metabólico (SM), diabetes mellitus y proteinuria, entre otras. Se abandona el paradigma de ‘cuanto más bajo, mejor’, y se cambia por el nuevo paradigma de ‘cuanto antes, mejor’”, ilustra el profesional. Además, subraya que, “en las nuevas guías, se enfatiza el concepto de umbrales u objetivos flexibles para iniciar y mantener el tratamiento con drogas”. Profundizando en ese concepto, enumera: “Se plantea iniciar el tratamiento con más de 140 y/o 90 mmHg, en todos los pacientes hipertensos. 40

Alcanzar un objetivo de menos de 140 y menos de 90 mmHg, en todos los pacientes, y menos de 85 mmHg en diabéticos (IA). El tratamiento farmacológico no debe comenzarse en quienes fueron considerados como ‘normotensos’ en guías previas. Los cambios de estilo de vida se recomiendan a todos los pacientes hipertensos”. “Tanto para el inicio del tratamiento como para el mantenimiento, pueden emplearse diversas clases de drogas antihipertensivas”, continúa. Y destaca que “se enfatiza la importancia de reducir la presión arterial per se, más que la selección del tipo de fármaco, para obtener el mayor beneficio. Las evidencias, avalan el uso de ciertas drogas versus otras, en varias condiciones clínicas detalladas en la guía. El tratamiento combinado, sobre todo en dosis fijas en un solo comprimido, debe considerarse también como una muy buena herramienta y opción terapéutica. En pacientes de alto riesgo, el nivel de reducción de la tensión arterial (TA) en los primeros seis meses, resulta crucial para prevenir eventos. Se abandona el objetivo de TA menor de 130/80 mmHg”. El nivel de evidencia, es un punto fundamental entre las pautas que se difundieron: “Para la evaluación de las recomendaciones, tanto de diagnóstico como de tratamiento, se incluye la clase de recomendación y el nivel de evidencia sobre el que se basa la práctica o el tratamiento recomendado”, señala y enumera: A, cuando la avalan múltiples estudios aleatorizados y controlados, o meta-análisis; B, cuando deriva de un solo estudio con

estos requisitos, o de estudios no aleatorizados, y/o estudios reducidos; y C, cuando se basa en opiniones de expertos, consensos, o estudios retrospectivos”. Conciso, el especialista sintetiza las recomendaciones en materia de tratamientos: “En grado 2-3, está recomendado (con prontitud) IA; en grado 1/ riesgo cardiovascular elevado, se recomienda IB; para grado 1/riesgo CV bajo, debe considerarse IIaB; en ancianos, se recomienda IA, si la presión arterial sistólica (PAS) es mayor o igual a 160 mmHg (y también, si el paciente es mayor de 80 años de edad); puede considerarse IIbC, si la PAS está entre 140 y 159 mmHg; en caso de PA elevada normal, sin tratamiento farmacológico recomendado IIIA”. “El tratamiento farmacológico –agrega–, debería considerarse en la hipertensión de grado 1, con un riesgo bajomoderado, cuando, en caso de evidencia Clase Nivel IIa B, la PA se mantiene elevada en repetidas visitas continuadas; la PA ambulatoria sea elevada; o la PA permanezca elevada, a pesar de llevar un período de tiempo razonable con medidas de estilo de vida”. Y advierte: “Para las recomendaciones sobre el inicio del tratamiento, no se alienta la elección de una monodroga en particular. Se recomienda no iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con presión normal alta, aún ante la presencia de SM y se aconseja, como estrategia de inicio, en los casos en que esté indicado, utilizar la com-

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binación de dos drogas. Se enfatiza sobre la necesidad de combinar dos o más fármacos, para alcanzar las metas terapéuticas. Se señalan las combinaciones preferidas inhibidores de la enzima de conversión (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) + diuréticos; o bloqueantes de los canales del calcio (BCC), BCC + diuréticos; las útiles (beta bloqueantes + diuréticos), las posibles (menor evidencia), y las no recomendadas (IECA+ARAII)”. Vale recordar que, del mismo modo que se planteaba en ediciones previas, las guías europeas promueven que la definición del tratamiento por adoptar se base en el nivel de riesgo cardiovascular global. Es decir, que se deben evaluar otros factores de riesgo cardiovascular, daño orgánico asintomático y la presencia (o ausencia) de diabetes, enfermedad cardiovascular manifiesta, o enfermedad renal crónica. Pero, además de señalar precauciones necesarias, se deslizan posibilidades alentadoras para el futuro. Entre estas, se cuenta la esperanza en la denervación renal para el tratamiento de la HTA resistente. Sin embargo, es necesario aclarar que la denervación renal debe ser respaldada por más ensayos comparativos a largo plazo, y no está comprobado que las reducciones de PA que permite alcanzar, sean sinónimo de reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. El doctor Waisman, indica que “las guías, enfatizan acerca de los resultados de los estudios controlados, que incluyeron a pacientes mayores de 60 años y menores de 80, con hipertensión sistólica-diastólica o hipertensión sistólica aislada, en los que muestran una marcada reducción de la morbimortalidad con el tratamiento antihipertensivo, en forma independiente del fármaco antihipertensivo utilizado”. Sobre este punto, añade: “Se puede iniciar el tratamiento con cualquiera de los grupos terapéuticos recomen-

Dr. Gabriel Waisman

Otro aspecto por tener en cuenta, es que “no hay evidencias disponibles acerca de los valores objetivo de PA fuera de la consulta (ambulatoria/en domicilio) para el tratamiento. La relación lineal entre las reducciones de la PA (clínica/fuera de la consulta) y los marcadores de daño orgánico (HVI/proteinuria y microalbuminuria), se ha demostrado en varios estudios, aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la reversión del daño orgánico. Tal vez los objetivos de PA, deberían ser menores en pacientes hipertensos jóvenes e hipertensos no complicados, pero no existen evidencias disponibles”.

dados en la población general. Se hace hincapié en que, tanto la dosis inicial como los aumentos de dosis, deben ser más moderados que en el resto de los adultos. El objetivo, es una PA entre 140-150/90 mmHg (IA). Muchos de estos pacientes, necesitarán dos o más antihipertensivos y no siempre se pueden alcanzar los valores deseados. Se debe adaptar el tratamiento, según el riesgo cardiovascular global de cada paciente individual. La PA se registrará en posición de pie, para evitar el riesgo de caídas y el deterioro vásculocerebal asociado a hipotensión ortostática. La HTA en los individuos muy ancianos, especialmente en los octogenarios no frágiles, se debe tratar con un objetivo de PA menor a 150/80 mmHg (IB)”.

Vital para el trabajo diario de los profesionales, resulta conocer las recomendaciones sobre el seguimiento de los tratamientos. En este punto, las nuevas guías aconsejan: “Tras el inicio del tratamiento, citar a los pacientes cada dos o cuatro semanas. Luego de alcanzar el objetivo, es razonable realizar las visitas con intervalos de pocos meses (tres o seis). En función de la organización local y los recursos sanitarios, las visitas posteriores pueden realizarlas profesionales sanitarios que no sean médicos. Para los pacientes estables, la monitorización de la PA en su domicilio y la comunicación electrónica, pueden resultar una alternativa aceptable. Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el daño de órgano blanco, al menos, cada dos años”, sintetiza Waisman.

Varios son los puntos que el especialista destaca como relevantes. “Se eliminó el objetivo de PAS menor a 130 mmHg en pacientes con riesgo cardiovascular elevado/muy elevado, porque no hay evidencia suficiente ni consistente acerca de la reducción de eventos cardiovasculares, ni tampoco análisis por subgrupos/datos post-hoc. No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de enfermedad renal en fase terminal en pacientes nefropáticos”, plantea.

Por último, el especialista considera importante marcar “la utilidad de las mediciones de la PA fuera del ámbito del consultorio, en particular, la del monitoreo domiciliario, y su papel en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial, especialmente, como complemento del monitoreo ambulatorio de la presión arterial. Así como el valor pronóstico de la hipertensión nocturna, la hipertensión arterial de consultorio o de guardapolvo blanco, y la hipertensión oculta”. ■ 41

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XXI Congreso Nacional de Medicina Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina, se realizará en la Ciudad de Buenos Aires en el marco del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna. El Dr. Manuel Klein, adelanta los principales temas por tratar, entre los que se destacan la evolución de la relación médico-paciente, la formación de profesionales y las competencias del médico internista.

l XXI Congreso Nacional de Medicina de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), se realizará en el marco del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, organizado por la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM)), entre el 5 y 8 de noviembre próximo. En este mismo contexto, también se desarrollarán el XXIX Congreso Argentino de Medicina Interna (SMIBA), el II Congreso Internacional de Medicina Hospitalaria, las XXXVIII Jornadas Nacionales de Residentes de Medicina Clínica y las V Jornadas Internacionales de Residentes de Medicina Interna. “El Congreso de la SAM cuenta con dos partes fundamentales: la primera corresponde al espacio en el cual se realizarán las más de 120 actividades, que estarán repartidas en siete salones, simultáneamente, con un programa muy rico de disertaciones, plenarios, simposios y mesas redondas, entre otras. En segundo término, se espera la presentación de gran número de trabajos científicos”, explica el doctor Manuel Klein, presidente del II Congreso Internacional SAM-SMIBA junto con el doctor Miguel Ángel Falasco (ver nota aparte), y actual presidente de la Sociedad Argentina de Medicina. El entrevistado señala que, precisamente, “un rasgo característico de la SAM, consiste en favorecer la conformación de un escenario propicio, donde los médicos de todo el país puedan 42

presentar sus producciones científicas, las cuales pueden incluir casos clínicos simples o series de ellos, y trabajos estrictamente científicos, que son las presentaciones libres”. Para esta edición del encuentro, suman más de mil las presentaciones de proyectos científicos precalificados para optar a un premio, de modo tal que estarán dispuestos en siete auditorios para que, en forma continuada y en simultáneo, los autores expongan los trabajos: “Este muestreo es muy importante porque estos proyectos científicos son producto del trabajo de más de 200 centros médicos de todo el país”, resalta el entrevistado. Mil trabajos equivale a alrededor de 5.000 autores, debido a que se superponen en varios proyectos. En este sentido, el doctor Klein expresa que,

“Un rasgo característico de la SAM, consiste en favorecer la conformación de un escenario propicio, donde los médicos de todo el país puedan presentar sus producciones científicas”.

“en promedio, se habla de 2.500 autores únicos, ya que muchos profesionales participan en más de un proyecto de investigación. Para garantizar un buen nivel en cada presentación, cabe destacar que la SAM ha dispuesto más de 200 correctores, quienes han guiado cada trabajo científico”.

El Congreso Internacional Desde hace algunos años, la SAM y la SMIBA aunaron esfuerzos para organizar, en conjunto, el Congreso Mundial de Medicina Interna, que en su primera edición, en 2008, convocó a más de 10.000 participantes de todo el país. El éxito de aquel primer encuentro, fue el motor para que ambas instituciones se prepararan para realizar actividades cada dos años, pero ya no en el marco de una reunión mundial, sino que así nació el I Congreso Internacional de Medicina Interna, en 2011, en cuyo seno, tanto la SAM como la SMIBA celebran sus respectivos congresos nacionales. “Las expectativas para el congreso de este año, están centradas en atender las necesidades de quienes concurran, y de quienes presentarán trabajos científicos. A todos ellos se les debe ofrecer un escenario digno y académico que les permita presentar sus trabajos y debatir en un marco apropiado”, señala el doctor Klein. A su vez, espera que los profesionales que concurran “tengan una variada selección de trabajos que, por un lado puedan despertar la curiosidad sobre lo que cada uno produjo, y, por el otro, genere inquietudes sobre lo expuesto”.

MEDICINA INTERNA

En otro plano, uno de los temas centrales del encuentro está relacionado con el compromiso en la formación de profesionales: “Es importante destacar que gran número de trabajos son realizados por médicos residentes, por lo que esta experiencia es iniciática para ellos, lo que significa que despierta en el médico el hábito y la necesidad de trabajar e investigar”, remarca. La SAM es una Sociedad de educadores de posgrado, y, por eso, apoya al menos nueve actividades que serán desarrolladas integralmente por médicos en formación, como disertantes y como parte de la organización, propiciando de este modo la participación de más de medio centenar de expositores en las actividades de aula. En cuanto al programa científico del congreso, es amplio e interesante, ya que en él se trató de abarcar todo el espectro de la Medicina Interna, que de por sí es muy vasto. Además, se trató de “ver expresados todos aquellos puntos de interés para el médico clínico, y satisfacer las distintas necesidades que profesionales de las distintas regiones del país puedan llegar a atender para absorber nuestra propuesta”. Asimismo, realizar una presentación de trabajos científicos atractiva requirió de mucho trabajo y preparación, ya que se entregan premios en cada una de las 27 especialidades que se evaluarán; pero, a su vez, existe una categoría superior compuesta por los premios al mejor trabajo científico. Las actividades se verán coronadas por la convocatoria de más de 50 disertantes provenientes de distintos países del mundo, invitados desde cada una de las sociedades científicas, para realizar sus valiosos aportes y compartir sus experiencias.

Formación de residentes “Formación de residentes en Medici-

na Hospitalaria”, será el tema sobre el cual disertará el doctor Manuel Klein, ya que “una de las principales líneas de la SAM se basa precisamente en haber creado, hace dos años, un congreso de Medicina Hospitalaria dentro de la Sociedad Argentina de Medicina, dado que los médicos que se desempeñan en instituciones, requieren de conocimientos especiales para poder resolver problemas de los pacientes y obtener buenos resultados dentro de la internación”, argumenta.

“Las expectativas para el congreso de este año, están centradas en atender las necesidades de quienes concurran, y de quienes presentarán trabajos científicos”. En su exposición, el especialista incluirá “diversos conceptos directamente vinculados con la seguridad del paciente en la internación, con los estándares de calidad dentro de ella, y demás aspectos relacionados con la gestión médica. A su vez, existen otros aspectos que requieren trabajo en equipo, inherentes a los conocimientos y las aptitudes que el médico debe adquirir en esta área. Por eso, estas problemáticas constituyen la medicina intrahospitalaria prácticamente en una rama de la Medicina Interna o de la Clínica”. Precisamente, la Medicina Hospitalaria también estará expresada en el marco del II Congreso Internacional SAM-SMIBA, en este II Congreso Internacional de Medicina Hospitalaria, en el cual, la SAM, participará de una mesa de formación de médicos hospitalistas.

Relación médico-paciente “Cuando decimos que la SAM es una Sociedad de educadores de posgrado, significa que la mayoría de los médicos que forman parte de ella están involucrados en la actividad académica o son líderes del grupo de residentes; ello expresa que la enseñanza de la relación médico-paciente tiene un componente tutorial importante que no se enseña en el aula, sino que se imparte a partir de un modelo que se debe seguir en el comportamiento de la relación diaria entre ambos”, refiere el profesional. Y continúa: “Históricamente, los pacientes tenían claramente identificados a los médicos de cabecera, e, incluso, en ocasiones, un mismo médico acompañaba a una familia desde su formación hasta el crecimiento de los integrantes más jóvenes”. La relación médico-paciente experimentó una transformación durante las últimas décadas, en parte a causa de los cambios en el sistema de salud, que fue generando distancias entre el médico y sus pacientes, debido al crecimiento de grandes instituciones que se ocupan de mediar esta relación. También influyeron el tiempo escaso que se le dedica a la atención, y la elección del profesional a través de la cartilla de una obra social o empresa de medicina prepaga, entre otros factores.

Competencias del médico internista Según explica el entrevistado, el médico internista debe conocer y aplicar, en la práctica clínica, los principios de la medicina. A su vez, dentro de las aptitudes clínicas de este profesional, existen varias áreas de competencia. La primera de ellas está relacionada con la competencia de conocimiento de los problemas principales y más frecuentes con los que se debe enfrentar en la práctica diaria. Otros aspec43

MEDICINA INTERNA

20 años de la SAM Si bien la Sociedad Argentina de Medicina cumple 20 años, sus orígenes se remontan a 1974, cuando los residentes de especialidades clínicas se comenzaron a reunir anualmente en una jornada de contenido académico neto, recuerda el doctor Luis Cámera, expresidente de la SAM, quien agrega: “En 1983, estas jornadas se pudieron expandir hasta incorporar residentes del interior del país; esta evolución generó que, a partir de allí, se sumaran cada vez más hospitales a la construcción de una Sociedad con carácter nacional y federal”. Actualmente, la SAM cuenta con seis distritos en distintos puntos del país, “con los que se trabaja en función de que estos participen activamente en el temario científico del congreso general anual u otras actividades dentro de cada filial, para las cuales viajan miembros de la Sociedad desde distintas partes del país”. Además, desde allí proviene gran número de los asistentes al congreso, representando a los diferentes distritos. Y también forman parte de las comisiones científicas del congreso y de la Comisión Directiva de la SAM. Las acciones continuaron, y, a partir de 1985, surgió la tarea de investigación científica por parte de un grupo de médicos residentes y no residentes, los cuales interpretaron la residencia, no solamente como un modelo de aprendizaje asistencial, sino también como una oportunidad de desarrollar trabajos científicos. El expresidente de la SAM, destaca que “uno de los hitos en la historia de esta institución está basado en la realización del Congreso Mundial de Medicina junto con la SMIBA, en 2008. A partir de allí, la SAM ha tenido proyección internacional, y sus miembros participaron de varios congresos latinoamericanos, y de la organización de encuentros internacionales tales como el I Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna (2011) y su segunda edición, que se realizará este año”. En la actualidad, la SAM participa organizando y tos, están asociados a las competencias involucradas en la relación médico-paciente, el profesionalismo, las capacidades en el área de la gestión, la seguridad del paciente y la calidad de la atención. 44

disertando en múltiples eventos académicos nacionales e internacionales, tanto de Clínica Médica como de diversas especialidades médicas. Desde sus inicios, la SAM puso el acento en la formación de los profesionales de la salud. En los años más recientes, la cantidad de alumnos que tiene, oscila entre 700 u 800, en total, en los distintos cursos que se dictan. En este punto, el doctor Cámera destaca que, desde este año, a través del Ministerio de Salud de la Nación, “esta institución puede certificar el título de la especialidad de médico clínico, al igual que vía la Academia Nacional de Medicina, a través de la cual se agrega la posibilidad de revalidar el título de especialista en Medicina Clínica”. La principal acción pensada para este año desde la SAM, se relaciona con el relanzamiento de la “Revista Argentina de Medicina”, a la cual se podrá acceder también en formato virtual, y en la que “se plasmarán los diversos trabajos de investigación científica presentados en los congresos”. Al mismo tiempo, se espera la edición de diversos materiales nuevos con diferentes temáticas, que, al igual que la Revista, se habían dejado de publicar luego de la crisis que atravesó el país en 2001. Los principales cursos que dicta, son los que corresponden al Programa SAM de Actualización Médica (PROSAMED), que ofrece educación médica continua en Medicina Clínica, Medicina Interna y Preventiva. Además, este curso tiene la particularidad de que se dicta tanto de modo presencial como virtual. Otros cursos destacados de la SAM son los de Medicina Ambulatoria Presencial; de Terapéutica y Manejo de la HTA y Factores de Riesgo (a distancia); de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular; Medicina Ambulatoria Virtual; Educación Médica Continua en Geriatría; Terapéutica Clínica; Medicina Domiciliaria (teórico-práctico); Medicina Hospitalaria; el Curso Interdisciplinario de Cuidados Paliativos y el MultiCurso Internacional de Actualización en Dolor.

“Cada una de estas competencias son estándares a obtener en la formación del médico, para que el profesional de la salud pueda aplicar lo que aprendió cuidando al paciente, y contemplando su identidad y la

autonomía de la mejor manera para beneficio de esa persona. Generalmente, estas competencias se obtienen durante los cuatro años de residencia”, concluye el profesional al respecto. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Sanofi anunció la inversión por u$s 11,75 millones durante el período 2011-2015 en su operación industrial en el país, que incluye una planta de fabricación de vacunas en Pilar y un predio de producción de medicamentos en Lomas de Mirador. “Sanofi apuesta fuertemente a la Argentina y, reflejo de esto, es la decisión corporativa de invertir fuertemente en la operación industrial local, única en América latina por la conjunción de dos plantas con diverso perfil en la misma zona”, manifestó Andrés Moreno, director general de Sanofi Argentina y Cono Sur. En primer lugar, Sanofi realizó una inversión de u$s 10 millones a su planta farmacéutica destinada a la ampliación del predio y a la incorporación de maquinaria con tecnología de avanzada en granulación, tableteado y empaque de formas farmacéuticas orales sólidas, con lo cual incrementó la capacidad total de la planta en un 40%. Parte de la producción de la planta de Lomas de Mirador, que ronda las 25 millones de unidades e incluye 150 fórmulas de medicamentos en alrededor de 320 presentaciones, incluyendo la fabricación de sólidos y líquidos, se exporta a más de 20 países en distintas partes del mundo. Como parte de este plan de inversiones, se prevé la implementación en el segundo semestre de un sistema de trazabilidad de medicamentos en línea con el empaque. Con respecto a la planta industrial de Pilar, dedicada a la fabricación de vacunas, la reciente inversión de U$S 1,74 millón fue destinada a la ampliación del Laboratorio de Control de

Calidad y a la construcción de un nuevo edificio para ampliar la infraestructura e instalaciones generales para acompañar la demanda creciente que recibirán por parte de su nueva vacuna hexavalente, cuyo lanzamiento a nivel mundial está previsto a partir de este año y 2014. ■

plejidad, similar a una terapia intensiva. Cumple con todas las necesidades de tareas médicas por realizar, y las aprobaciones para su funcionamiento correcto en vuelo. Permite trasladar hasta dos pacientes con atención directa en vuelo con médico a bordo.

El SAME renovó el acuerdo con Modena Air Service

El tiempo de vuelo necesario para cubrir la totalidad de la Capital Federal es menor a 7 minutos, lo que asegura no solo una respuesta rápida frente a las emergencias, sino la invalorable ventaja del traslado de los pacientes al centro de salud. ■

Luego de una exitosa experiencia de tres años en el trabajo de asistencia en emergencias extremas en la Ciudad de Buenos Aires, Modena Air Service anunció que renovó su acuerdo con el SAME, para prestar el servicio de Emergencias Médicas con uso de Helicóptero, conocido internacionalmente por la sigla HEMS (Helicopter Emergency Medical Service). El trabajo en conjunto del SAME y Modena Air Service mediante el sistema HEMS en misiones de emergencias médicas en la ciudad, posibilitó la sobrevida de decenas de víctimas y la mejora sustancial de recuperación a todos los pacientes asistidos. Con un récord de más de 250 misiones de emergencias médicas efectuadas con los helicópteros de Modena, entre los que se destacan las tragedias ferroviarias de Once y Flores y múltiples intervenciones en accidentes automovilísticos, la colaboración y la atención a los accidentados se realizó de manera inmediata trasladándolos a los hospitales públicos más cercanos a la zona del accidente. El servicio se presta de manera totalmente gratuita para el SAME y la Ciudad, con helicópteros biturbina. La base de operaciones se encuentra emplazada en el Helipuerto Madero, donde cuenta con una guardia permanente de médicos y coordinadores del SAME, junto a las tripulaciones aéreas y personal técnico de apoyo de Modena. El helicóptero está equipado con la tecnología más avanzada y alta com-

Acciones de LALCEC y Total Total, quinta empresa privada de energía a nivel mundial y líder en el mercado de lubricantes y GLP, y la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer de Mama (LALCEC), anunciaron que se unieron nuevamente en la campaña de detección temprana de esta enfermedad. Producto de una acción promocional realizada por Total a lo largo de los meses de julio, agosto y septiembre, un mamógrafo móvil recorrió distintas localidades de nuestro país con el objetivo de que más mujeres puedan acceder a estudios de mama gratuitos. La finalidad de la campaña fue crear conciencia sobre la importancia de la realización de los controles mamarios anuales, y acercar los recursos tecnológicos adecuados para el diagnóstico precoz del cáncer de mama a mujeres de bajos recursos. Durante septiembre, el mamógrafo móvil de LALCEC-Total visitó las localidades de Reconquista, Santa Fe, Esperanza (Córdoba) y San Francisco (Córdoba). A lo largo de los 1300 kilómetros recorridos por el móvil, más de 220 mujeres de entre 40 y 65 años, sin acceso a obra social ni medicina prepaga, pudieron realizarse una mamografía gratuita. ■

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Sanofi invierte u$s 11,75 millones en la Argentina

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA VIH/SIDA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICINA INTERNA

Clínica y Psiquiatría Uno de los atractivos del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna, será la mesa denominada “Psiquiatría para el clínico”. El Dr. Carlos Calatroni, a cargo del panel, explica los puntos básicos de esta tendencia.

efinitivamente, ver como compartimentos estancos la Clínica y la Psiquiatría, no es un razonamiento que esté a tono con las ideas que, en los últimos tiempos, pueblan el campo de la medicina. Estas líneas de pensamiento sobre la actividad médica, van ganando lugar y, como ejemplo, basta leer el programa del II Congreso Internacional de Clínica Médica y Medicina Interna (ver nota aparte). Entre las actividades por desarrollar en este contexto, se encuentra la mesa titulada “Psiquiatría para el clínico”. “Me considero un psiquiatra, pero, por mi formación en un hospital general, fui inclinándome hacia la psicosomática, es decir la consideración de los movimientos psíquicos y somáticos, así como las relaciones entre esos movimientos en los enfermos somáticos hacia la función integradora”, le cuenta a Prescribe el doctor Carlos Calatroni, que tiene a su cargo la actividad en cuestión, y aporta una visión de la propuesta y un adelanto de lo que ofrecerá en el congreso. Resulta interesante adentrarse en la interrelación que el doctor Calatroni psiquiatra, psicoanalista y especialista en Medicina Psicosomática formado en el Instituto Psicosomático de Parísdefiende: “En primer lugar, un médico clínico es tal porque le gusta desarrollar alguna rama de la medicina y atender pacientes, lo que incluye atender personas, las formas que llevan las enfermedades y, al mismo tiempo, establecer con sus propios pacientes un seguimiento prolongado. Como la medicina ha experimentado un cambio, que es que se dirige más y más a la preservación de la salud, el médico

clínico (se incluye al médico de familia), va tratando de acompañar a sus pacientes sanos a través de las enfermedades que sufren, con el conocimiento de su persona y de las circunstancias de la vida de esa persona, que pueden tener injerencia en su salud física y mental. Hoy en día, un médico clínico tiene que poder hacer un diagnóstico de la personalidad de un paciente, tener un conocimiento de sus vulnerabilidades, sus fortalezas, si es más o menos dependiente de su cónyuge, de sus padres, o tiene más sentido de la autonomía. Y debe poder expresarlo en sus palabras”, señala el psiquiatra. Y ofrece detalles para que la postura resulte más comprensible: “La Psicología médica apunta a darle al médico los conocimientos básicos de la personalidad, del modo de relacionarse, para que pueda manejar bien la relación con sus pacientes, y para que maneje mejor la experiencia de la enfermedad. No es para mandar enfermos al psiquiatra”, aclara. “El psiquiatra, puede colaborar señalando, en alguna consulta, dónde está la línea, la frontera entre la patología psiquiátrica y lo que puede manejar el médico de atención primaria”. A modo de ejemplo de lo expuesto, el profesional describe: “Una persona puede tener un duelo complicado (por una enfermedad, la pérdida de un ser querido, o de un miembro de su cuerpo). La elaboración puede ser lenta, prolongada, o patológica. Si aparecen síntomas patológicos, depresivos, muy importantes, es un caso de derivación al psiquiatra; pero si el médico puede ir acompañando el proceso, puede recetar psicofármacos, puede seguir la situación junto con su paciente, sa-

biendo manejar un bagaje de medicaciones que tiene a su disposición. Del mismo modo, con una situación traumática transitoria, como la pérdida de un trabajo, un cuadro de descompensación de carácter ansiosa o depresiva, cuya causa es manifiesta, la puede integrar en el tratamiento clínico”. Para el entrevistado, esta tendencia, se va abriendo camino. “Creo que es muy buena la recepción de los clínicos – analiza–, porque cada vez se va avanzando más en la comprensión de la cadena patogénica de una enfermedad, que son como eslabones, y pueden comenzar desde los conflictos psíquicos y terminar en enfermedades somáticas. Y este avance en prevenir la enfermedad y potenciar la salud, hace que el médico clínico cada vez trate (como el psiquiatra) personas más sanas, es decir, sujetas, como cualquiera, a un conflicto psíquico, a un traumatismo, a una situación vital difícil, como una separación, un duelo, o una pérdida”. Consultado sobre las enfermedades en las cuales el aporte psiquiátrico a la clínica puede ser determinante, menciona “la depresión, la drogadicción, los episodios traumáticos, y, en algunos casos, ciertas enfermedades somáticas como la fibromialgia, la psoriasis, enfermedades que tienen un componente que puede hacer aparecer vulnerabilidades en el funcionamiento mental del paciente”. Además, puntualiza: “Particularmente, el psiquiatra puede ser llamado para las enfermedades crónicas, entre ellas, el cáncer. El cáncer se va convirtiendo en una patología crónica, se puede mantener mejor al paciente, que debe adaptarse, y también debe hacer47

MEDICINA INTERNA

lo el clínico. A veces, en esa adaptación, la consulta psiquiátrica (y, en algunos casos, la derivación), forma una parte importante”. La articulación es, para el doctor Calatroni, una necesidad, y así lo expresa: “En todo el mundo, faltan psiquiatras. En los Estados Unidos, falta un 80% de psiquiatras para las necesidades del país. Es una súper especialidad, y entonces, el médico clínico tiene que hacerse cargo de una dimensión ‘psiquiátrica’ que es más bien clínica, en la cual, el médico de atención primaria debe saber diagnosticar una enfermedad psiquiátrica y, también, tener los criterios suficientes como para saber, quizás con una consulta al psiquiatra, seguir a un enfermo clínico-psiquiátrico”, grafica. El beneficio es mutuo, para clínicos y psiquiatras, considera el profesional: “Para llegar al psiquiatra, hay que dar un salto cualitativo; el enfermo debe saber que no está loco. Y el salto al psiquiatra conlleva esa fantasía de locura. Por su parte, el médico clínico, puede cooperar dando las explicaciones suficientes. Cada vez más, trabajamos en correspondencia con los médicos clínicos, porque ellos pueden explicarle, por ejemplo, a una persona con diabetes, que hay especialistas que pueden manejar detalles y aplicar programas de tratamiento. En este sentido, el psiquiatra es un aliado del clínico general”.

“La Psiquiatría del siglo XIX, fue exclusivamente dedicada a los psicóticos. Durante todo el siglo XX, se fue acercando al tratamiento de personas normales”, continúa su relato. Y cuenta: “Me recibí en una rama de la

Dr. Carlos Calatroni

“Una mesa de Psiquiatría para clínicos generales, en un congreso de Medicina Interna, es el resultado de un avance muy importante”, reflexiona el doctor Calatroni. Para que esta novedad sea una realidad, debieron producirse movimientos trascendentes. “La Psiquiatría, antes estaba confinada a atender enfermos psicóticos, en lugares que los podían contener, clínicas especializadas, pero separadas de la medicina del 48

organismo, que se ejercía en hospitales y sanatorios. A medida que la Psiquiatría fue progresando, con la introducción de la enfermedad, o del conflicto psíquico que produce trastornos neuróticos (es decir, que se conserva el juicio de realidad pero llevan al sufrimiento de las personas), la medicina se fue acercando al tratamiento de personas que sobrellevaban algún conflicto”.

Psiquiatría que se denomina Psicología médica, que luego se pasó a llamar Medicina psicosomática. Era materia de enseñanza, que se introdujo para que los médicos tuvieran el conocimiento psicológico suficiente para manejar mejor a la persona y no solamente atender la enfermedad”. El 5 de noviembre, se realizará la actividad que tiene a Calatroni como protagonista, que trazará un “paisaje de cómo ha cambiado la Psiquiatría en

estos últimos 30 años, desde que se hizo una primera colección de clasificación de diagnósticos, que fue el DSM, del cual se ha publicado ya la quinta edición. Los psiquiatras, hemos tenido una dificultad de clasificación de las enfermedades de acuerdo con sus síntomas, y hemos aprendido a clasificar la clínica, y a poder unificar finalmente los diagnósticos. Voy a señalar los valores que la psiquiatría puede aportarle a la medicina”. Por su parte, los panelistas que lo acompañarán, harán aportes de utilidad para los médicos clínicos que concurran, con respecto al diagnóstico y a la intervención de la depresión. “Antes, era un diagnóstico social, pero los médicos pasaban de largo; hoy no. Actualmente, un médico sabe diagnosticar una depresión”. En este contexto, se expondrán “algunas novedades y ciertos aspectos en los que la psiquiatría progresó en la depresión. También darán indicaciones para el tratamiento de las adicciones, en el marco de la atención primaria: alcoholismo, drogas, como parte de un bagaje importante de patologías que no son exclusivas del psiquiatra, y para las cuales el psiquiatra no alcanza”, adelanta. La interrelación, queda expuesta en la frase final del doctor: “Los clínicos tienen una experiencia, pero no la posibilidad de tener espacios que rompan las fronteras de las especialidades. Los psiquiatras nos reunimos con los psiquiatras, hacemos un congreso de Psiquiatría y decimos lo que tendrían que hacer los clínicos. Y los clínicos se reúnen entre ellos, tienen su congreso, y se olvidan de quién lleva la enfermedad. En la práctica diaria, pueden tener dificultades con sus propios pacientes. Es un cambio de registro, en el que saber mucho de medicina es importante, pero los enfermos son personas que tienen que llevar la enfermedad”, destaca. ■

UROLOGÍA

50.º Congreso Argentino de Urología de la SAU Organizado por la Sociedad Argentina de Urología, se realizará entre el 30 de octubre y el 1 de noviembre, en la Ciudad de Buenos Aires, con los cánceres de próstata y de vejiga como temas más destacados. Aquí, el Dr. Miguel Fredotovich, ofrece un adelanto, y reflexiona sobre la rica historia de la SAU, que cumple 90 años.

a inminencia del 50.° Con greso Argentino de Urología de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), es el motivo de la entrevista con el doctor Miguel Frodotovich, cuya trayectoria y conocimientos abren el camino para interiorizarse sobre el devenir de esta institución científica que, desde hace nueve décadas, viene aglutinando los intereses de los urólogos argentinos. “La SAU tiene dos reuniones importantes durante el año: una, es el Simposio de Avances en Urología, con las últimas tendencias en diagnóstico y tratamiento; y la otra, es la experiencia, que es el congreso”, comienza el entrevistado sobre este encuentro científico que tendrá lugar en el hotel Hilton de la Ciudad de Buenos Aires entre el 30 de octubre y el 1 de noviembre. Se estima que asistirán más de 2.000 urólogos, del país y países vecinos, ya que “el congreso coincide con las Jornadas Rioplatenses de Urología, que se realizan con la Sociedad Uruguaya de Urología (SUU)”, explica el doctor Fredotovich, que comparte la presidencia del encuentro anual con los doctores Ubaldo Iturralde (actual presidente de la SAU) y Miguel Costa. Con expectativas, señala que el encuentro “es muy variado y cuenta con la participación de muchos profesionales de gran experiencia. El objetivo científico central, es actualizar al médico en el tratamiento de las patologías urológicas, y aprender de la experiencia de grupos de trabajo del país y del extranjero”. 50

El tema más relevante del congreso es el cáncer; el de próstata como figura central, y el de vejiga, como acompañante. La mayoría de los temas, rondan alrededor de estos y son de interés para el médico que trata esas patologías”, señala el urólogo, y justifica: “El cáncer de próstata es la patología más frecuente, y el tratamiento está a cargo del urólogo. En el cáncer de testículo, o en el de vejiga, una vez que se llega a la extirpación, el urólogo cumplió y el tratamiento se deriva al radioterapeuta, o, si es citostático, al oncólogo. En cambio, el tratamiento del cáncer de próstata lo hace el urólogo, desde que comienza, a través de la biopsia, hasta que finaliza con los tratamientos oncológicos, hormonales”. En cuanto a lo temático, el urólogo resalta la importancia de “las conferencias ‘Radioquimioterapia en el cáncer de vejiga’; ‘Marcadores pronóstico en el cáncer de próstata’ (es

“El objetivo científico central, es actualizar al médico en el tratamiento de las patologías urológicas, y aprender de la experiencia de grupos de trabajo del país y del extranjero”.

decir, los marcadores tumorales que se producen, para hacer el diagnóstico o el control del tratamiento); ‘El tratamiento hormonal intermitente para el cáncer de próstata’, que es un tema recurrente, porque siempre están en discusión, desde hace unos diez años, las modalidades de tratamiento permanente con drogas, o intermitente”. Pero la oferta es más amplia, e incluye “el cáncer de próstata resistente a la castración, sus mecanismos y consecuencias terapéuticas. También, se tratará sobre la cistectomía radical y reconstrucción vesical en la mujer; y sobre el lugar de la cirugía en el cáncer de la próstata localmente avanzado, es decir cuando la enfermedad ha pasado los límites de la próstata y puede comprometer planos vecinos, y el cirujano se encuentra reticente a tratarlo. Quien se referirá a este tema, el doctor Patrick Coloby, de Francia, posee experiencia en realizar la extirpación de toda esa masa, más los ganglios, etcétera, y presentará sus resultados. También, los avances en cirugía reconstructiva urológica, fundamentalmente a nivel de la uretra, tanto masculina como femenina”, añade el entrevistado. Entre la multiplicidad de temas del congreso, el médico, que presidió la SAU en 2005, resalta una actividad: “El ‘Rol de la biopsia percutánea en el manejo de los tumores renales’, una modalidad nueva. Cuando nos iniciamos en la urología, estaba prohibido hacer la biopsia a los tumores de riñón; y hoy en día, con instrumentos

UROLOGÍA

muy precisos, se puede lograr. Siempre es importante, al enfrentar la patología, tener un diagnóstico histológico, una certeza”, subraya.

Dr. Miguel Fredotovich

Además, el programa reserva un espacio importante para una mesa que “estará a cargo de los profesionales de la provincia de Buenos Aires. Los temas son: ‘Personas transexuales’, ‘Identidad de género’, ‘Protocolo de hormonización’, ‘Cirugía de reasignación genital’, y ‘Experiencia de vida’”, enumera. Y explica que “el enfoque es multidisciplinario, con la participación de médicos urólogos, endocrinólogos y psiquiatras, entre otras especialidades”. En materia de invitados extranjeros, el congreso tendrá un gran protagonismo francés. El especialista, que durante 18 años fue jefe de la División de Urología del Hospital General de Agudos “Carlos G. Durand”, explica: “Vienen nueve urólogos de Francia, entre quienes se destaca el doctor Laurent Boccon-Gibod. De España, llegarán los doctores Carlos Llorente y Antonio Alcaraz. Además, tenemos un convenio con la American Urological Association (AUA), que se encarga de la realización de un curso para los médicos residentes. Es muy interesante, contaremos con la participación de los doctores Robert Flanigan, Christopher McClung y David Hatch. Durante los tres días que dura el congreso, dictarán un curso intensivo sobre todos los temas de la especialidad Urología de interés para los médicos en formación. Al final de este curso, se efectuará una evaluación a través del sistema múltiple choice. Luego, esto les sirve como crédito, si son miembros de la Sociedad Americana, para lograr el título de especialista y la acreditación, por ejemplo”. Oferta educativa y presentación de novedades en materia de medicamentos, completan la grilla: “Hay dos cursos adicionales, dirigidos a todos

los urólogos. Uno, sobre cirugía laparoscópica y cirugía robótica; y el otro, sobre disfunciones sexuales masculinas”, cuenta el médico sobre el primer aspecto. Para las novedades farmacológicas, se ofrecerán “dos simposios, uno de drogas para los problemas de irritabilidad vesical, y el otro sobre drogas para la HPB, es decir la hipertrofia benigna prostática”, añade.

Historia de la SAU 90 años de historia no son pocos para una sociedad científica. La SAU ha llegado a ese número, y la ocasión merece un párrafo aparte. Actual vicepresidente de la institución, expresidente y “Urólogo Maestro” desde el año pasado, el doctor Fredotovich puede hablar con propiedad de la Sociedad. Los comienzos, el desarrollo edilicio, el despegue científico y los profesionales que aportaron su esfuerzo, son parte de su repaso. “Las ramas de la medicina, siempre fueron la clínica y la cirugía. Y la Urología, es una especialidad clínica y quirúrgica. Antes, la disciplina era de cirujanos generales. Hasta que el volumen del conocimiento superó el estándar de los médicos, y fue necesario

empezar a diferenciar, a tener un instrumental diferenciado. La Urología comenzó a fines del siglo XIX, en Europa, fundamentalmente en dos países, Alemania y Francia. En Alemania, a través de la escuela del cirujano James Israel; de Max Nitze, que fue el creador del citoscopio; y de Alexander von Lichtenberg. En Francia, con grandes cirujanos y maestros, como Félix Jean Guyon, considerado ‘el padre de la Urología’, en el Hospital Necker, de París. Esto ocurrió, aproximadamente, hacia 1870”. La explicación de Fredotovich, parece exceder la trayectoria de la SAU, pero su mención es necesaria para comprender el origen, que estuvo vinculado con aquellos pioneros de la disciplina: “Muchos médicos argentinos fueron a visitar estos centros especializados que hacían cirugías urológicas, y regresaron con esas inquietudes. Entre ellos, estaba el doctor Leopoldo Montes de Oca, al que le asignaron, cuando se fundó el Hospital “Gral. José de San Martín (ex Clínicas), en 1893, dos salas (la 5 y la 9), donde comenzó a tratar a pacientes con trastornos urinarios. Así, se comenzaron a formar los primeros médicos que se diferenciaban en la especialidad”. La trayectoria de verdaderos próceres de la medicina, sentó las bases de la SAU: “Como discípulo de Leopoldo Montes de Oca, estuvo el doctor Federico Texo, que fue el primer profesor titular de la cátedra de Urología, fundada en 1898. Se diferenció un servicio muy importante, en el Hospital Rawson, siendo una de las pocas especialidades quirúrgicas que estaba fuera del Clínicas. Así, continuó durante muchos años, hasta que se terminó el Clínicas y la cátedra de Urología fue trasladada del Rawson a dicho hospital. El Rawson, fue convertido entonces en un hospital geriátrico”, relata el urólogo. El avance de la especialidad fue vertiginoso, y el correlato institucional no 51

UROLOGÍA

tardó en llegar: “Todos los médicos estaban en la Asociación Médica Argentina (AMA). Los primeros en separarse, fueron los cirujanos, que crearon la Asociación Argentina de Cirugía (AAC). Por su parte, los urólogos, que ya empezaban a tener su pensamiento y a diferenciarse, hicieron el pedido en la AMA, y les permitieron efectuar una asamblea, por la cual quedó constituida la Sociedad Argentina de Urología, el 2 de mayo de 1923”. Sus objetivos, eran compartir experiencias entre los urólogos y la capacitación permanente. Luego, se fueron agregando otros objetivos. Una visita, le dio a la SAU el empuje que resultó vital para su desarrollo. Se trató de la invitación “al profesor von Lichtenberg, quien desarrolló la técnica del urograma excretor, es decir, la pielografía descendente, que permitió tener imágenes importantísimas del árbol urinario, y fue una verdadera bisagra en la historia de la especialidad. Cuando llegó a nuestro país, dictó una serie de conferencias en la AMA, en el Hospital Rawson, y en la Academia de Medicina. A partir de esta visita, surgió la inquietud de traer a otros referentes, de centros reconocidos de la especialidad. También el primer Congreso Argentino de Urología, en 1937, fue consecuencia de la visita de von Lichtenberg, dos años antes. A partir de ese momento, se sigue realizando todos los años”, relata el doctor Fredotovich. Uno de los primeros hitos que el vicepresidente de la SAU valora, es el establecimiento de su órgano de difusión: “Lo que se expone en las reuniones científicas de la SAU, también se publica, es una forma de que se multiplique. Así, en 1932, nació la Revista Argentina de Urología, que continúa hasta la fecha”, explica. Muchos son los baluartes de estas nueve décadas, y el urólogo los recuerda: “Como figuras destacadas, hay que nombrar al primer presidente, el doc52

tor Ángel Ortiz, correntino de origen, que fue jefe del Servicio de Urología del Hospital Fernández. Otro urólogo muy destacado, reconocido internacionalmente, fue el doctor Bernardino Marini, que fue profesor titular de Urología durante casi veinte años en el Hospital Rawson, un centro formador destacado, una época brillante en cuanto a cirujanos”. Otro nombre que sobresale, es el del “profesor Armando Trabucco, también formado en el Rawson, que estuvo muchos años a cargo de

“Muchos médicos argentinos fueron a visitar estos centros especializados que hacían cirugías urológicas, y regresaron con esas inquietudes”. la cátedra y fue un formador de escuela. Le siguieron el profesor Raúl Borzone, ya en el Clínicas; y el doctor Carlos Sáenz, fallecido hace poco tiempo, quien fue mi maestro”, rememora el actual vicepresidente de la SAU. El desarrollo de la Sociedad Argentina de Urología, se fue plasmando en mudanzas sucesivas que se fueron dando con el tiempo. El doctor Fredotovich resume este recorrido: “Inicialmente, estábamos en la sede de la AMA, en la avenida Santa Fe. Una vez que se organizó el primer congreso de la Sociedad Internacional de Urología (SIU), que tuvo lugar en Buenos Aires, en el Sheraton recién inaugurado, se contó con una cantidad de dinero apropiada como para adquirir un pequeño departamento. Esa fue la primera sede propia de la SAU, ubicada en la calle Julián Álvarez. Posteriormente, como ese departamento era

muy chico, y la biblioteca se llevaba la mayor parte del espacio, compramos un departamento más amplio, todo un primer piso, en la calle Combate de los Pozos. Esa sede era muy linda pero, ante el crecimiento de la Sociedad, al poco tiempo, estábamos sobrepasados. Así que actualmente estamos en Pasaje de la Cárcova 3526, en Palermo. La sede actual tiene una planta baja con un salón para alrededor de cien personas, y todo está digitalizado. En el primer piso, hay un salón de conferencias y distintos despachos. Y además se encuentra radicada la ‘Secretaría permanente’ de la Confederación Americana de Urología (CAU). Y cuenta con una biblioteca y hemeroteca muy importantes para los médicos”. Con 90 años de respaldo, el presente encuentra a la SAU en un gran momento: “Hoy en día, la Sociedad, en conjunto con la cátedra de Urología de la UBA, dicta la Carrera de Especialista Universitario en Urología, destinada a médicos residentes y en formación. Inicialmente, fue para los médicos residentes de los últimos dos años de la carrera, pero en la actualidad está abierto a todos los urólogos, sin discriminación. Es un curso de dos años de duración, con evaluaciones permanentes, que permite la reválida de un título universitario”, plantea el especialista. Y destaca que, la SAU “por delegación del Ministerio de Salud Pública de la Nación, otorga, a través de su Colegio Argentino de Urólogos, el título de especialista, mediante un examen evaluatorio; así como sus categorías de especialista jerarquizado y consultor”. El 50.° Congreso Argentino de Urología, es un instrumento fundamental para los objetivos institucionales. “Cumplimos con la Urología de todo el país. La SAU, con fines de desarrollo científico, crea ‘secciones’ en el interior del país, para que el conocimiento de la especialidad llegue a los urólogos de todas las regiones”, cierra el doctor Fredotovich. ■

UROLOGÍA

Adelantos en cáncer de próstata El Dr. Emilio Longo, comenta aquí las novedades en diagnóstico y tratamiento de este tumor, uno de los que más afecta a los hombres. Y adelanta un interesante estudio que se presentará en el próximo Congreso Argentino de Urología.

l cáncer de próstata, constituye una constante en la práctica diaria de los urólogos, y una amenaza latente para la población adulta de sexo masculino, cuando, pisando los 50 años, comienzan a hacerse los análisis y evaluaciones sobre la salud prostática. Tema central en congresos, simposios y cuanta reunión científica de la especialidad se realice, el cáncer de próstata es objeto de permanente investigación. A partir de ese ritmo, suelen conocerse novedades en su manejo que, gradualmente, van pasando de la presentación formal a la acción, en los centros de salud. Algunas frases breves sirven para enmarcar, rápidamente, lo que significa esta patología. Es la segunda causa de cáncer, y la sexta de muerte por cáncer, en varones, a nivel mundial. Los datos disponibles sobre nuestro país, relevados por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer en 2008, resultan alarmantes: hubo 58 casos nuevos por cada 100.000 habitantes varones, lo que ubica el cáncer de próstata en el primer lugar para el sexo masculino, seguido por el cáncer de pulmón. Enfocando los números desde una perspectiva internacional, se relevó, también en 2008, la aparición de 889.000 nuevos casos y 258.000 muertes provocadas por este cuadro. En cuanto a los factores de riesgo, es útil conocer que la edad, la raza y la historia familiar, resultan muy determinantes. Estos tres ítems, hacen que se produzcan diferencias en cuanto a

la incidencia en los diversos países del globo. A esto, se suman diferencias vinculadas con la posibilidad mayor, en algunos países, de alcanzar un diagnóstico temprano en pacientes asintomáticos, mediante screening, a partir del uso del antígeno prostático específico, o por el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna. En el Complejo Médico ChurrucaVisca (ex Hospital Policial “Dr. Bartolomé Churruca”), ubicado en pleno barrio porteño de Parque Patricios, se percibe una jornada de mucha actividad. El Servicio de Urología del hospital, no es ajeno al caudal de público en general y vive una mañana de ardua tarea. En medio de esa incesante actividad, el doctor Emilio Longo, jefe del Servicio, se hace un espacio para el diálogo con Prescribe sobre lo nuevo en cáncer de próstata. Entre el 2 y el 5 de octubre, en Lima, Perú, se llevó a cabo el XXXII Congreso de la Confederación Americana de Urología (CAU). Basta repasar el

“... cuando son estadios muy bajos, existe lo que se llama ‘vigilancia activa’. Es decir, al paciente no se le realiza ningún tratamiento”.

programa que ofreció este encuentro científico, para reconfirmar la trascendencia de la enfermedad. Solo por citar algunas actividades que tuvieron como protagonista a este tumor, se puede nombrar que se analizó el manejo de la enfermedad en octogenarios, se ofrecieron recomendaciones para la radioterapia en sus estadios localizados, se puso el foco en la terapia hormonal, se realizó un simposio sobre el manejo de leuprorelina, y se analizaron estrategias de manejo, tanto para el cáncer de próstata localizado como para el avanzado. El doctor Longo, secretario científico de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), fue uno de los especialistas que participó de la reunión, y rescató algunas innovaciones que comenta durante la entrevista. El jueves 3 de octubre, segunda jornada del congreso, se llevó a cabo uno de los simposios internacionales. La empresa Steba Biotech, presentó una novedad a la que el profesional se refiere: “El cáncer de próstata, se puede dividir en cáncer de próstata localizado y diseminado. En el cáncer localizado, lo nuevo, fuera de la prostectomía radical, la radioterapia en cualquiera de sus formas y la braquiterapia, es el Tookad®”, explica. Y añade que se trata de “una terapia focal, en cáncer de próstata localizado. Se presentó en el Congreso de Urología Europeo, y se enfatizó en el de la Confederación Americana de Urología, en Perú. Se trata de una inyección de una sustancia soluble en la próstata, que genera una necrosis de esta”. La nueva opción, está fundamentada en re55

UROLOGÍA

sultados de ensayos clínicos de fase II, y se desarrollan estudios de fase III, en América Latina y Europa. La variante más grave de la patología, también es objeto de estudio y, por lo tanto, surgen adelantos que comienzan a aplicarse: “Con respecto al cáncer diseminado, luego de la hormonoterapia, el bloqueo hormonal completo, existe una nueva línea de tratamiento. Es lo más reciente, aunque ya se menciona otra droga nueva que estaría en el mercado a principios de 2014”, adelanta el especialista. Y hace un rápido balance de este fármaco: “Lo bueno de la abiraterona, es que tiene menos efectos colaterales; pero el problema se presenta porque hay que asociarla a corticoides, que son drogas que, de por sí, traen sus propias complicaciones”, evalúa. Estas novedades, encuentran su rango de acción efectivo en nuestro país. “Esto se está haciendo. Incluso, en el cáncer localizado de próstata, hay centros en la Argentina que han utilizado el Tookad®. Y la abiraterona se está usando con buenos resultados. Prolonga la sobrevida del paciente, con menos efectos colaterales. Antes de esta droga, los efectos colaterales de la medicación eran mucho más complejos”, comenta. Para poder aplicar los tratamientos más recientes que se están presentando, es necesario contar con las mejores herramientas para llegar al diagnóstico certero del cáncer de próstata. Para este fin, también hay una novedad para destacar: “En diagnóstico PET Colina, el 11 C-colina es un radiotrazador para estadificación y reestadificación postratamiento de prostactectomía radical y radioterapia, como así también, la metástasis a distancia del cáncer de próstata. Tiene una sensibilidad del 80%, y una especificidad del 96%. Fue presentado el año pasado y se está popularizando en la actualidad”. 56

Un aporte en el congreso El doctor Longo, es integrante del Comité Organizador del 50.º Congreso Argentino de Urología de la SAU (ver nota aparte). En esta reunión científica, el Servicio de Urología que dirige presentará los resultados de una investigación propia, que incluyó un arduo trabajo en el área. Se trata de un estudio denominado “Incidencia del cáncer de próstata en la población de la Policía Federal Argentina”.

Dr. Emilio Longo

Más allá de los descubrimientos, las expectativas y las presentaciones científicas, siempre resulta conveniente reflexionar sobre las características de esta enfermedad, ya que ello marca el terreno y pone las novedades dentro de su justo alcance. “El problema del cáncer de próstata, es que se trata de un tumor de larga evolución”, señala el doctor Longo. “Incluso, en el cáncer localizado de la próstata, cuando son estadios muy bajos, existe lo que se llama ‘vigilancia activa’. Es decir, al paciente no se le realiza ningún tratamiento, sino que solo se lo controla con antígeno prostático específico, con tacto rectal, tomografía, rebiopsias. Son pacientes muy especiales, no cualquiera acepta una vigilancia activa. Es muy difícil, aunque no imposible, en una población latina, que un paciente sepa que tiene un cáncer y no haga ningún tratamiento. Aunque también, sabemos que la sobrevida del paciente será prácticamente la misma, siempre y cuando ese paciente se mantenga en un cáncer localizado de la próstata. Cuando se disemina, el tratamiento es inexorable. Una vez realizado el diagnóstico, lo ideal es elegir el tratamiento para cada paciente en particular”.

“Vamos a presentar un trabajo realizado en el hospital en el que me desempeño, que es el Hospital Policial Churruca-Visca, lo que implica una población totalmente cerrada. Presentaremos nuestra incidencia en cáncer de próstata. Es un trabajo que se realizó entre 2007 y 2012, con resultados y conclusiones bastante interesantes”, anuncia. Con el objetivo de conocer la incidencia anual del cáncer de próstata en la población perteneciente a la Obra Social de la Policía Federal, Longo y su equipo analizaron el número de casos que se habían dado en el período 2007-2012, confirmando los datos por medio de los archivos de los servicios de Anatomía Patológica, Urología, y las historias clínicas. Una de las conclusiones, que el entrevistado adelanta a Prescribe, es que la incidencia en la población relevada aumentó en 2011 y 2012. Esto, está asociado a una disminución en la edad del diagnóstico. Según reza el estudio, este descenso en la edad de detección de la patología, se debería al aumento en el screening y a la optimización de las técnicas de diagnóstico. En este proceso, confluyeron la modificación del protocolo de biopsia prostática ecodirigida (incremento en el número de tomas), y las campañas de concientización a través de la revista de la obra social. ■

UROLOGÍA

Hiperplasia Prostática Benigna El Dr. Miguel Ángel López, explica cómo proceder para llegar a un diagnóstico certero y cuáles son las alternativas de tratamiento para mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren este cuadro, frecuente en los mayores de 50 años. Variantes farmacológicas y quirúrgicas.

l tratarse de una patología con la cual los urólogos se topan muy asiduamente en su quehacer diario, la hiperplasia prostática benigna (HPB) adquiere gran interés. Altera la calidad de vida de quienes la padecen y es un motivo de consulta habitual en consultorios y centros de salud. No obstante, en la actualidad, se cuenta con herramientas terapéuticas para su control y, de este modo, se consigue mejorar significativamente la situación de los afectados. A estas opciones, y a los pasos previos, necesarios para realizar un diagnóstico certero, se refiere el doctor Miguel Ángel López, jefe de Ecografía Intervencionista en la División de Urología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, en diálogo con Prescribe. Las primeras consideraciones del especialista, sirven para dar cuenta de las características generales de este cuadro: “La hiperplasia prostática benigna, es el crecimiento benigno de una parte de la próstata. Si bien las causas no se conocen, su incidencia comienza a aumentar a partir de los 45 ó 50 años, que es una etapa en la que se producen distintos cambios hormonales. Por eso, algunas teorías sostienen que las causas son estas modificaciones hormonales. Se trata de uno de los principales motivos de consulta de los pacientes que se acercan al urólogo por síntomas prostáticos”, relata el entrevistado. La sintomatología requiere de una explicación especial, ya que sus variantes van desde la abundancia de signos

hasta su total ausencia. Así lo describe el urólogo: “Existen distintos tipos de síntomas, los irritativos y los obstructivos. Los síntomas irritativos son los que más frecuentemente llevan a que el paciente consulte. Son, por ejemplo, la urgencia para orinar, el aumento de la frecuencia urinaria, la nocturia. Y los obstructivos, es decir los que se producen por compresión de la uretra, son el retardo en la micción, el flujo urinario débil, y el goteo posmiccional, por ejemplo. Para entender esto, tenemos que tener en cuenta que la zona de la próstata que crece, se encuentra en la parte central, la cual está en contacto con la uretra. Entonces, este crecimiento al comprimir el conducto uretral, ocasiona este tipo de síntomas. Los síntomas irritativos predominan cuando el crecimiento se produce hacia la vejiga, y los obstructivos, cuando es en dirección de la uretra”, precisa. “Un dato importante –agrega el profesional–, es que la hiperplasia prostática benigna no siempre es sinónimo de síntomas. Todos los hombres, vamos a tener HPB a partir de los 45 ó 50 años. Si comparamos una próstata a los 20 años y a los 50, se va a notar un crecimiento. Ahora bien, no todos los pacientes que tengan una hiperplasia

“Generalmente, lo que ocasiona la consulta, es la presencia de estos síntomas que alteran la calidad de vida”.

prostática, tendrán los síntomas mencionados”. El doctor López, aclara que el hecho de tener síntomas “no siempre depende del grado de crecimiento. No existe una relación directamente proporcional entre el tamaño de la próstata y los síntomas que se producen. Es decir, pacientes con próstatas relativamente pequeñas pueden tener muchos síntomas y necesitar un tratamiento; y pacientes con próstatas muy grandes, pueden no necesitar ningún tipo de tratamiento. Generalmente, lo que ocasiona la consulta, es la presencia de estos síntomas que alteran la calidad de vida, como orinar muy seguido, las dificultades para empezar a orinar, el goteo, la urgencia y la incontinencia”, subraya. En la etapa del diagnóstico, el profesional debe descartar riesgos mayores, antes de concluir que un paciente tiene HPB: “Cuando hablamos de próstata, lo más importante es distinguir si se trata de una hiperplasia, de cáncer de próstata, o de una inflamación Por eso, uno de los primeros estudios que solicitamos es el antígeno prostático específico y la revisión prostática, para descartar que se trate de un cáncer”, plantea. Luego de este primer paso imprescindible, el análisis del paciente debe continuar: “Si hay bajo riesgo de cáncer de próstata, se continúa evaluando la hiperplasia prostática, para lo cual es importante realizar una ecografía reno-vesico-prostática, dado que el aparato urinario es una unidad y se deben evaluar los riñones. Hay que evaluar el vaciado de la vejiga, ya que 57

UROLOGÍA

si queda un residuo importante de orina, es un elemento por tener en cuenta al momento de decidir el tratamiento. Cuando la vejiga se vacía muy poco, y el paciente orina por rebosamiento, tenemos que ser más expeditivos con la conducta, porque corremos el riesgo de que se empiece a afectar la función renal y se produzcan otras complicaciones como infecciones y la formación de cálculos (litiasis). Cuando lo más relevante son los síntomas la vejiga se vacía bien y no hay repercusión renal, es cuando, en general, comenzamos los tratamientos médicos y, de acuerdo con la respuesta, vamos evaluando”, explica el profesional. De todos modos, cada paciente es único y en la decisión del tratamiento, se debe considerar su edad, y si tiene otras enfermedades concomitantes, entre otros aspectos particulares. “Otro estudio que realizamos habitualmente, es la uroflujometría. Es un estudio donde se evalúa a través de un equipo computarizado, las características del flujo urinario (tiempo de micción, flujo máximo, volumen). Debemos hacer este estudio en las condiciones más fisiológicas posibles, es decir, que el paciente tenga las ganas habituales de orinar. No se debe producir una sobredistensión de la vejiga, porque esta es un músculo, y su sobredistensión disminuye la fuerza contráctil y los resultados que vamos a obtener, no van a ser demasiado concluyentes. Lo ideal es hacer, en ese mismo momento, una ecografía posmiccional, para observar cómo se vació la vejiga. Otro elemento de gran ayuda lo constituye el IPSS, que es un cuestionario validado internacionalmente donde el paciente por medio de preguntas específicas le da un puntaje determinado a las características de su micción. Con esos resultados, se definirá el tratamiento”, asevera.

Tratamientos Una vez que efectuado el diagnóstico, 58

ce todos los síntomas es la HPB, el tratamiento suele ser permanente o, a lo sumo, intermitente. Porque, si se suspende el tratamiento, vuelven a aparecer los síntomas”. El tratamiento combinado (alfa bloqueantes más inhibidores de la 5 alfa reductasa) suelen tener resultados muy satisfactorios. Por otro lado, el doctor López señala que “los tratamientos quirúrgicos, en general, se ponen en marcha luego de haber realizado algún tratamiento farmacológico, si bien en algunos casos existen indicaciones absolutas de cirugía prostática, luego del diagnóstico inicial”.

Dr. Miguel Ángel López

existen distintos tipos de tratamiento, que el profesional explica: “Tenemos los tratamientos farmacológicos y los quirúrgicos (o intervencionistas)”. La primera de las alternativas, tiene variantes posibles: “Entre los tratamientos médicos, están los que buscan desinflamar la próstata, que son los fitoterápicos (como la serenoa repens, el pygeum africano). Y hay otro tipo de tratamientos, que actúan al nivel de la próstata y del cuello de la vejiga, mejorando el drenaje de la orina, o tratando de achicar el tamaño de la glándula. Son los alfa bloqueantes y los inhibidores de la 5 alfa reductasa; En general, los alfa bloqueantes tienen una acción bastante inmediata, al inicio del tratamiento. Los que intervienen a nivel del bloqueo de la 5 alfa reductasa (como el finasteride y el dutasteride), tienen un efecto un poco más tardío”, especifica. Según el especialista, resulta habitual comenzar el tratamiento con la opción fitoterápica (descongestivos), o con los inhibidores de la 5 alfa reductasa: “En general, cuando hay una hiperplasia prostática benigna, pero con un proceso inflamatorio, el tratamiento es transitorio. Pero, cuando lo que produ-

La opción intervencionista del tratamiento, “la podemos dividir en dos grandes grupos: cirugía a cielo abierto, donde el acceso a la próstata es a través de la pared abdominal, que es la intervención tradicional más antigua, con indicaciones precisas y totalmente vigente; y la cirugía endoscópica, en la cual se accede a la glándula a través de la uretra. Para esta última técnica, se puede utilizar distinto tipo de aparatología, que puede ir desde el resectoscopio tradicional hasta el láser”. Encontrar un camino preventivo, es aún una cuenta pendiente: “El cáncer de próstata no se puede prevenir, y con la hiperplasia ocurre algo similar. Es posible prevenir cuando se conoce la causa, el mecanismo. En el caso de la hiperplasia, y del cáncer en general, como no sabemos exactamente cuál es la causa (y, quizás, sean múltiples), no se puede prevenir”. Sin embargo, aclara que en la actualidad, “se está estudiando mucho el síndrome metabólico e, incluso, se recomiendan ciertas dietas. Esta, tal vez, sea una de las herramientas, pero no la única. Creo que, en un futuro, se podrán llegar a encontrar las causas. Ya que estas probablemente son múltiples y, si se pudiera atacar esa multiplicidad, se podría hacer una prevención. La realidad es que hoy en día esto no es posible”, reconoce el doctor López. ■

UROLOGÍA

Urología y Bioética El Manual Bioético en la Práctica Urológica, condensa una filosofía de trabajo y de conducta. Con capítulos dedicados al vínculo del médico con el paciente y con los familiares de este, a la muerte digna y a los aspectos legales de la actividad urológica, constituye un texto único en la especialidad. Prescribe dialogó con su autor, el Dr. César Eduardo Aza Archetti.

“

a medicina, sin humanismo médico, no merece ser ejercida”. La célebre frase, pronunciada hace años por el doctor René Favaloro ante un enjambre de micrófonos, flota en el aire al escuchar las palabras del autor del Manual Bioético en la Práctica Urológica. La visión que el doctor César Eduardo Aza Archetti expone en su diálogo con Prescribe, trae a la memoria los dichos del pionero del by-pass, de modo indefectible. La calidez con la que el urólogo se expresa, forma parte del texto que ha producido y que el profesor doctor Osvaldo Mazza, a cargo del prólogo, considera un auténtico manual de medicina, que excede lo puramente urológico. El doctor Aza Archetti, a lo largo de su carrera médica, ha cosechado experiencias diversas, pero no solo de su actividad profesional provienen los contenidos que hace visibles en el libro. “Urólogo Maestro” de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), entidad que presidió en 1996, el especialista cuenta cómo se fue gestando la historia del Manual: “A través del tiempo, y de mi accionar médico, me di cuenta de que, en todos los encuentros científicos, prevalece la educación del adiestramiento y del conocimiento científico, y se van dejando a un lado las consideraciones sobre sensibilidad y responsabilidad legal. He podido observar que, el denominador común de los colegas, cumplen un rol de médico paternalista y olvidan que, alguna vez, puede tocarles el rol de paciente o de familiar del paciente”. “El componente emocional, observo,

frecuentemente es desatendido. Es decir que –continúa–, en el ámbito médico no solo se contagian bacterias, sino que también se contagian ‘conjeturas y angustias’ desatendidas de los pacientes. Un largo y complejo movimiento intelectual fue provocando un giro antropológico del individuo, que pasó de objeto (investigado) a sujeto (humanizado), hasta llegar al de persona existente, o sea a un ‘quién’ singular y único”. Con 50 años de profesión, el urólogo ha vivido las diversas situaciones que plantea la especialidad, incluso realizó trasplantes renales. Su bagaje médico es amplio, aunque un hecho personal lo marcó a fuego y desató su deseo de que la tinta y el papel se conviertan en portadores de su mensaje: “Me tocó vivir, como paciente y como familiar de un ser muy querido, una serie de momentos angustiantes, de toma de decisiones, y me di cuenta de que no estaba preparado para eso”, relata. Entonces, “fue cuando me enrolé en la bioética, hice cursos y comencé a introducirme en las ‘ciencias blandas’ y a leer más lo filosófico, lo psicológico, lo humanístico, para ingresar a esa tercera cultura que es el puente que une lo biológico a lo humano, que es la bioética”. La enfermedad de este ser querido duró varios años, con cirugía, quimioterapia, radioterapia. “Cuando un miembro de la familia conviviente se enferma, sufre todo su entorno. Ante tanta medicina invasiva, llegó un momento en el que no me quedó otra alternativa que aceptar, porque respetaba la autodeterminación del proyec-

to de vida de la persona a la cual se le hacía la propuesta terapéutica. De ahí, nació mi inquietud”, recuerda. El camino continuó y “la SAU, luego de que tuve un período de formación, me nombró director del Comité de Bioética. Allí formé un equipo interdisciplinario, en el que incluso hubo un sacerdote consultor invitado, una antropóloga, abogados, médicos sanitaristas, y un lego. Con este enfoque interdisciplinario y multidisiplinario, comenzamos a trabajar en el comité y fijamos los parámetros y reglamentos”. En ese marco, los encuentros científicos también tuvieron su parte. “Mi preocupación era que, cuando a través de congresos o simposios que organizaba la SAU, procurábamos dar algún curso formador e informador sobre bioética, carecíamos de presencia de concurrentes. Y quizás, en el salón contiguo, se presentaba un gran avance tecnológico, que tal vez no iba a llegar a ser aplicado por el 90% de los presentes, y la sala estaba colmada. Entonces, fue cuando sugerí crear un módulo de bioética en la formación de los especialistas”, plantea. Y destaca que hoy en día, en la cátedra se dicta “el curso, que dura dos años, para especialista universitario en Urología, y hay una materia de Bioética, de la cual fui el encargado hasta este año; actualmente soy un asesor. El actual director es el doctor Gerardo Perazzo”.

Recorriendo las páginas El proceso de edición del Manual Bioético en la Práctica Urológica, publi59

UROLOGÍA

cado por Ediciones Journal, será presentado en el marco del Congreso Argentino de Urología, organizado por la SAU (ver nota aparte). “Hemos considerado la relevancia ética de la historia clínica, ya que los médicos, en líneas generales, no la desarrollan correctamente porque no respetan lo que está plasmado en las leyes. También fue abordado el tema de consideraciones bioéticas en el error médico. Recordamos qué son los comités de bioética, sus funciones y sus tipos. En un capítulo, se trata sobre la muerte digna y cómo se deben enfocar los dilemas médicos. También se informa sobre los lineamientos éticos en la investigación; y de ensayos clínicos y monitoreo ético en la investigación”. Además, “se contempla la necesidad de conocer el asentimiento y el consentimiento informado en la urología pediátrica. Todo esto, comienza con una introducción de lo que es la bioética y con el establecimiento de los parámetros de lo que es la relación médico-paciente en el lenguaje bioético”, resume. Y destaca especialmente: “Cuando decidí escribir este manual, o guía, pedí la colaboración del Comité de Bioética de la SAU, y todo el grupo me acompañó y participó escribiendo algunos de los capítulos”. De este modo, resalta que hay pasajes del texto confeccionados por las doctoras doctora Stella Maris Ramírez (psiquiatra infantil), Evengelina Mollar (abogada), Adriana Vázquez (bioquímica), y Heidi Wimmers (farmacéutica), y los doctores Gerardo Perazzo, magister en Bioética y urólogo, y Guillermo Bravo, médico forense, auditor y urólogo. “Mi preocupación, en nuestra especialidad, es el desconocimiento de los colegas de las consecuencias legales que pueden padecer”, subraya. Por eso, considera indispensable “hacerles conocer sus derechos y sus deberes, 60

patía interpersonal sea amortiguada por una pantalla, ya que esta nos impide expresar las relaciones con un lenguaje corporal y emociones compartidas”.

Dr. César Eduardo Aza Archetti

como médicos y como pacientes. Hay determinados tipos de patologías, como el VIH, que necesitan de denuncias. Se plantea cómo relacionarse con los colegas, con el resto del grupo médico. También nos referimos a los trasplantes, un tema con alto componente bioético. En líneas generales, hay desconocimiento de las responsabilidades del médico, por eso se creó este capítulo que habla sobre ‘las leyes que rigen la actividad del urólogo’”, explica al referirse a los pasajes del libro referidos al “bioderecho”. Docente autorizado de Urología en la Facultad de Medicina de la UBA entre 1982 y 2005, Aza Archetti tiene una vocación por promover el conocimiento que queda plasmada en su libro: “Mi recomendación es que, si bien el avance tecnológico nos ayuda en el diagnóstico, no debemos olvidar que está el otro componente del hombre, el biográfico. Los laboratorios, en los valores de referencia, no se han preocupado por la franja etaria del paciente. No se puede plantear la misma exigencia para un joven de 25 años, que para un hombre de 80. Para poder, realmente, abordar una patología puntual, es necesario saber en quién está puesta esa patología”, aconseja. Y plantea una frase que guía su actividad profesional y que se refleja en el manual: “No permitamos que la em-

Consciente de que encara una temática que se abre camino, destaca que, “en bioética, hay una terminología un tanto especial, y por eso nos hemos preocupado por hacer un glosario”, que se incluye al final, junto a un epílogo en el que el especialista expone varias de sus preocupaciones en el escenario médico actual. Allí, advierte sobre “la concentración novedosa y actual de lo genético”, no exenta de “intereses creados”. Y sostiene que esta situación “posterga la atención y dedicación a factores ambientales y sociales, causales frecuentes de la enfermedad humana”, y critica que sea un área accesible, cada vez más, solo a personas de alto poder adquisitivo. Otro de los puntos que plantea, es el escaso profesionalismo expuesto por algunas publicaciones digitales, que “cobran por difundir determinados trabajos sin ser controlados con el debido rigor científico, poniendo en peligro la ciencia y, por lo tanto, la salud”. Además, destaca que “no hay fracción de la sociedad que quede al margen de la bioética, en la que a los saberes de la medicina y la filosofía, se les agregan las ciencias del comportamiento, los derechos humanos, la aplicación y distribución de los recursos económicos en planes sanitarios en función a la vida, la enfermedad y la muerte”. “Un médico, siempre debe prevenir y contener, procurar curar, y nunca prolongar lo que no tiene cura. Con esto, queremos hablar que también hacemos la diferencia entre la eutanasia y los cuidados paliativos, que consisten en ayudar al bien morir de un paciente. Son dos cosas que hay que saber diferenciar”, concluye el doctor Aza Archetti. ■

CIRUGÍA

84.º Congreso Argentino de Cirugía Las intervenciones mínimamente invasivas, serán el punto saliente de este encuentro científico respaldado por una rica trayectoria, que se realizará en Buenos Aires, del 4 al 7 de noviembre. El Dr. Ricardo Torres adelanta las actividades centrales.

as previsiones de los organizadores, marcan que más de 5.000 cirujanos se harán presentes en el 84.º Congreso Argentino de Cirugía, que se desarrollará entre el 4 y el 7 de noviembre, en el hotel Sheraton de la Ciudad de Buenos Aires. Lejos de ser una pretensión exagerada, la cifra esperada es el resultado de una vasta experiencia en la realización de este encuentro científico, con más de ocho décadas de historia, que está a cargo de la Asociación Argentina de Cirugía (AAC). A la probada trayectoria del encuentro, se suman reuniones simultáneas que constituyen un atractivo más. Entrevistado por Prescribe, el doctor Ricardo Torres, presidente del congreso, comenta los puntos más atractivos de la reunión anual: “El Congreso Argentino de Cirugía, tiene 84 años de historia y es, probablemente, uno de los congresos más importantes de Latinoamérica”, define el facultativo, que se desempeña como jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Escuela de la Ciudad de Corrientes. Y agrega, “este año, junto al Congreso Argentino, se realiza el 20.º Congreso de las Federaciones Latinoamericanas de Sociedades de Cirugía (FELAC). Esto hace que estimemos una participación de más de 5.000 colegas”, señala. Además, agrega que las actividades académicas, que abarcarán diferentes aspectos del ámbito quirúrgico, se realizarán simultáneamente en diez salones. “Habrá sesiones de videos, discusiones de casos y conferencias magis-

trales. Es un programa muy grande, muy ambicioso y, por el número de personas que van a participar, y el número de profesionales invitados (más de cien), será un acontecimiento quirúrgico muy importante”, resume el entrevistado. Ese programa ambicioso al que se refiere el doctor Torres, es amplio y abarcador, pero tiene un punto saliente indiscutible: “Lo más importante, debido al desarrollo que está teniendo y los cambios tecnológicos, es la cirugía miniinvasiva, que abarca las cirugía laparoscópica y endoscópica. Prácticamente el 80% del congreso, estará dedicado a los avances en cirugía mininvasiva, sobre todo en la cirugías laparoscópica, que ya abarca un número muy importante de enfermedades como tratamiento de elección. La gran ventaja, es que esta tecnología, que avanza a pasos agigantados, representa una gran mejora en el confort y en los resultados con el paciente”, asegura el presidente del congreso. Con modalidades diversas, la oferta que llegará a los cirujanos, resulta tentadora. En el formato relato, se hará referencia al abordaje laparoscópico del cáncer colorrectal, entre otros temas. Además, habrá conferencias sobre cirugía bariátrica laparoscópica, y acerca del tratamiento mínimamente invasivo del cáncer de esófago, solo por citar dos ejemplos. En los simposios, se plantearán las nuevas estrategias para aprender cirugía miniinvasiva y cómo manejar situaciones difíciles en videocirugía, entre muchos otros puntos de interés. Los debates,

también serán parte de la paleta de opciones del congreso, y en ese marco serán tratados temas como el uso de mallas en hernia hiatal gigante, “Eventroplastia convencional vs. laparoscópica”, “Obeso mórbido no diabético: ¿Manga gástrica o bypass?”, y la conveniencia, o no, de la vía laparoscópica para los quistes hidatídicos hepáticos. Para el doctor Torres, existe un objetivo muy claro, y es el que concierne a la educación: “Entonces, hay muchos simposios, mesas de discusión, y un relato oficial sobre educación en cirugía. No solamente hay que enfocarse en el procedimiento y la tecnología, sino que hay que enseñar a utilizarla correctamente, y eso es lo que procura nuestra Asociación”, resalta. En la misma línea, adquieren gran trascendencia los cursos que se ofrecerán: “Los cursos precongreso tienen la particularidad de que se desarrollarán con una modalidad didáctica muy especial, que es hands on, que significa que el participante practica en vivo, es una enseñanza basada en la práctica y no en la teoría. Todos los cursos precongreso tienen esta característica de estar basados en la práctica, por lo que contamos con simuladores que hacen que uno aprenda determinadas técnicas. Los cursos intracongreso, sí son de tipo teórico, por el volumen de personas que se mueve, y abarcan los temas más actuales y atractivos”. En un repaso por los especialistas extranjeros que participarán del encuentro, señala que “son los más re61

CIRUGÍA

nuestro congreso que, este año, será realmente muy importante”.

nombrados del mundo; vienen de Japón, países de Europa y de los Estados Unidos. Como se realiza además el Congreso de las Federaciones Latinoamericanas de Sociedades de Cirugía, son muchos los profesionales latinoamericanos invitados”. Entre algunos de los más destacados, menciona al doctor Carlos Pellegrini, argentino radicado en los Estados Unidos, quien actualmente preside el American College of Surgeons. También tenemos al presidente de la Sociedad Europea de Cirugía, e invitados de Austria, de Alemania y de España, entre otros muchos países”, destaca. El doctor Torres también resalta que la exhibición comercial se amplió significativamente. Al respecto, comenta: “Realmente, va a ser una verdadera vidriera de los adelantos técnicos. La parte de tecnología, va a ser muy interesante, porque en medicina, y en la cirugía mininvasiva, todos los años nos encontramos con novedades tecnológicas”. En cuanto a las firmas que apoyan el congreso, también aportan a uno de los objetivos planteados por el profesional: “Otra de las características, en lo comercial, es que una empresa, teniendo en cuenta que el tema principal es la educación, instalará un centro de entrenamiento dentro del congreso, también con simuladores, para que los participantes puedan entrenarse en determinadas técnicas”, destaca Torres, profesor titular de Cirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Noroeste. Los avances tecnológicos tendrán tal vez el mayor protagonismo en el encuentro, y esto se desprende de las palabras de su presidente: “Cada área tiene sus avances. Algunos, son más relevantes que otros, pero siempre se aprende algo en las distintas áreas. El congreso está incorporando a otras sociedades, como la de Coloproctología, la de Angiología, y las de Cirugía 62

Analizando la cirugía

Dr. Ricardo Torres

torácica, y de cabeza y cuello. Es decir que cada área, dentro de la cirugía como especialidad, tendrá su espacio y el desarrollo de las novedades”. Como todo encuentro de profesionales de la medicina, el 84.º Congreso Argentino de Cirugía será un ámbito de aprendizaje y de experiencias compartidas. En este punto, Torres reflexiona: “Consideramos que es muy importante no solo lo científico (esperamos alcanzar un nivel muy elevado), sino que le hemos dado un carácter social de confraternidad con todos los hermanos latinoamericanos y con todos los colegas del interior que participarán. De modo que tenemos programas sociales todas las noches, acordes con lo que es Buenos Aires. Hay una noche de tango, hay una cena del congreso con la participación de una muy reconocida comparsa del Carnaval de Corrientes, hay reuniones para acompañantes, excursiones al Tigre. La intención, es tratar de recibir a todos nuestros visitantes dándoles la oportunidad de que se lleven el mejor de los recuerdos, tanto desde lo académico, como desde la calidez y la confraternidad que podamos brindar”, resume el cirujano, que convoca: “Esperamos que vengan a

Educación de los nuevos profesionales y desarrollo tecnológico, se cruzan y forman una combinación necesaria para profundizar los avances en el área de la cirugía. El doctor Torres, plantea la idea: “La cirugía tiene dos aristas. Una, es la parte del diagnóstico clínico, para saber qué técnica es la adecuada en cada caso, y para cada enfermedad. En eso, se basa la investigación clínica básica, que abarca también las patologías de origen quirúrgico. En esto tenemos que apoyar, desde la Asociación Argentina de Cirugía, a los profesionales jóvenes que, habitualmente, tienen todas las energías para abocarse a la investigación”. La otra área, continúa, consiste en “la técnica, en la que son las empresas las que llevan a la práctica lo que nosotros necesitamos. En el aspecto de la investigación básica, creo que nuestra Asociación tiene un camino importante por delante”, argumenta. Consultado al respecto, el doctor Torres analiza en estos términos la cirugía argentina: “Nuestro país, en Latinoamérica, está posicionado como líder en cirugía. Recibimos hermanos de toda Latinoamérica que vienen a entrenarse con nosotros en los hospitales públicos. Eso nos habla de que nuestra situación no es demasiado mala. Pero también, al decir que no es demasiado mala, estoy dejando entrever que podría ser mejor. No obstante, estamos posicionados como líderes. Probablemente, nuestra cirugía pública esté muy por encima de la gran mayoría de los países latinoamericanos. Creo que, en la parte de inversión e infraestructura se ha ido ganando bastante, pero nuestro país tiene particularidades especiales, a veces no dejan entrar materiales importados que son muy importantes para nosotros. Es muy variable”, remata. ■

INFECTOLOGÍA

Simposio “Nuevas Fronteras en Hepatitis” Con el objetivo de acercar a hepatólogos, infectólogos y profesionales de la salud en general las novedades terapéuticas en desarrollo, se realizará este encuentro organizado por la Fundación Huésped. Aquí, el Dr. Omar Sued, repasa los ejes principales sobre los cuales se desarrollará esta jornada.

ajo el lema “Hacia un mundo libre de interferón”, se realizará el simposio “Nuevas Fronteras en Hepatitis”, el próximo 15 de noviembre en el Palais Rouge de la Ciudad de Buenos Aires. El doctor Omar Sued, director del Área de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped, institución organizadora, adelanta los principales temas por tratar en cuanto a las novedades terapéuticas para las hepatitis virales. El objetivo del simposio, le cuenta a Prescribe, es “acercar a los médicos infectólogos, hepatólogos y demás profesionales de la salud interesados en estas problemáticas, las novedades en relación con el desarrollo de tratamientos contra la hepatitis”. Al mismo tiempo, señala que “se organizó este encuentro a partir del entusiasmo constante del doctor Pedro Cahn, director científico de la Fundación Huésped, en generar mayor conocimiento acerca de las nuevas terapias que puedan mejorar la calidad de vida de las personas”. Con la participación de reconocidos invitados extranjeros y nacionales, el simposio transcurrirá en la modalidad de charlas y presentaciones desde las 8:30 hasta las 18. También asistirán representantes de las más importantes compañías farmacéuticas, quienes presentarán los productos que se encuentran en desarrollo, muchos de los cuales ya están en las fases finales de la investigación clínica. “Por ejemplo, simeprevir fue recientemente aprobado en Japón para el tratamiento de la hepatitis crónica por virus C genotipo 1, mientras que 64

la FDA (Food & Drug Administration) ya ha agendado una sesión de evaluación para aprobación de sofosbuvir para finales de octubre”, destaca..

Actividades “El simposio comenzará con un análisis de la situación de las Hepatitis virales en el país, a cargo de la Dirección Nacional de Sida, ITS y hepatitis virales. A continuación el doctor (Bernardo) Frider, del Hospital Argerich, hará un repaso de los avances en los últimos 40 años, mientras que la doctora (María) Buti, del Hospital Vall d´Hebron, nos comentará el futuro de la hepatitis B”, adelanta el entrevistado. En la segunda parte del simposio, se presentarán novedades terapéuticas más recientes. Allí, “las distintas compañías farmacéuticas presentes, se referirán a los distintos tipos de fármacos que están desarrollando en este

campo, y en qué fase se encuentra la investigación de cada línea de tratamiento”, detalla el doctor Sued. “Específicamente, se presentarán los fármacos que han demostrado eficacia en pacientes que no habían recibido tratamiento previo, en pacientes que fallaron a un tratamiento anterior, pacientes con diferentes genotipos, pacientes coinfectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y pacientes con cirrosis”, precisa. En la última parte del encuentro, se realizará una mesa redonda de debate de la cual participarán infectólogos, hepatólogos y representantes de organizaciones civiles, quienes tratarán, entre otros puntos, hacia dónde va el tratamiento de esta enfermedad, cómo será la disponibilidad del tratamiento a futuro y cómo evolucionará la investigación clínica.

Antivirales con acción directa En relación con las novedades en el tratamiento contra el VHC, el doctor Sued, señala que “el objetivo a largo plazo es conseguir una terapia que no sea inyectable, es decir, que sea un tratamiento sin interferón, de corta duración, capaz de curar la hepatitis C en la mayor parte de los pacientes. Y muchas de las presentaciones en este simposio van a demostrar que esto es posible”, anticipa.

Dr. Omar Sued

En relación con el lema “Hacia un mundo libre de interferón”, el entrevistado señala que “hace referencia a

INFECTOLOGÍA

que actualmente, el tratamiento de una persona con hepatitis C, se caracteriza por ser un tratamiento de entre seis meses a un año, con inyecciones semanales de interferón pegilado + ribavirina. Y que este esquema se asocia con mucha toxicidad debido a que cada vez que el paciente se aplica una inyección siente un malestar similar al ocasionado por un fuerte resfrío, además de las complicaciones asociadas a la ribavirina”. En conclusión, “padecer estas molestias durante un año es una de las razones por la cual los pacientes pueden llegar a suspender el tratamiento, y este puede terminar fallando”. En varias de las formulaciones en desarrollo, la cantidad de comprimidos por dosis y la toxicidad, será menor en que los actuales antivirales de primera generación. Al respecto, el profesional explica: “El boceprevir y el telaprevir, que se deben administrar con interferón pegilado y ribavirina, requieren tres tomas al día, interactúan con otros medicamentos, y se asocian a efectos secundarios como reacciones cutáneas que pueden ser graves, por lo que al médico le puede resultar difícil su manejo”. “En la Fundación Huésped –agrega–, se está trabajando con algunos protocolos de investigación de los antivirales de acción directa. Actualmente, existen muchos esquemas o combinaciones que se están probando con más de 30 fármacos nuevos para la hepatitis C, que en el futuro próximo pueden brindar otras opciones más simples de tratamiento”. La simplificación de los tratamientos, entre otros beneficios, permite una mejor adherencia por parte del paciente, ya que se relaciona puntualmente con la cantidad de comprimidos y con la cantidad de tomas diarias. En este punto, el facultativo comenta: “Está visto, por ejemplo, que para una persona resulta mucho más fácil tomar tres pastillas juntas que distribuidas a lo largo del día, porque es difícil mante-

Disertantes invitados De Argentina, los doctores Esteban Ballerga, Bernardo Frider, Natalia Laufer, Ana Martínez, Jorge Quarleri, Gabriela Vidiella, Claudia Vujacich, y HCV Sin Fronteras (ONG) De España, doctores María Butti y Rafael Esteban. De los Estados Unidos: doctores Fabiane-El Far, Federico Mensa, Gastón Picchio y Michael Norton. ner esta rutina a lo largo de los meses. El único inconveniente a corto plazo, con estas nuevas terapias, es su costo elevado, aunque se espera que, como en el caso del VIH, este costo disminuyan con el tiempo”.

Concomitancia farmacológica y coinfección En algunas de las moléculas en desarrollo para el tratamiento de la hepatitis C, se observan menos interacciones medicamentosas, lo cual representa un gran avance comparadas con las de primera generación. “Otro aspecto en el que el tratamiento de acción directa resulta más favorable, es en la disminución de las contraindicaciones y efectos adversos que puedan predisponer al paciente a adquirir nuevas afecciones, lo cual también es significativo, ya que quienes padecen hepatitis C, presentan mayor prevalencia de otras enfermedades”, señala el entrevistado. Por otra parte, precisa que, “puntualmente, en personas coinfectadas con VHC/VIH, la cantidad de pacientes que responden al tratamiento convencional ronda el 40% a 50%; mientras que en poblaciones sin VIH, esa cifra aumenta al 70%. Esto se debe a que en la hepatitis C, el tratamiento con interferón + ribavirina precisa de buenas respuestas inmunes de la misma persona. Justamente, lo que hace el interferón es mejorar la propia inmunidad del paciente para tratar de erradicar el virus, lo cual resulta más difícil de lograr en la coinfección con VIH, por lo que las tasas son mucho más bajas”, advierte.

Al actuar directamente sobre el virus y no sobre la respuesta inmune, se espera que estos nuevos fármacos tengan efecto sobre la hepatitis C, independientemente de cual sea la inmunidad de la persona con VIH. Al respecto, el especialista advierte que “últimamente, se están observando en los estudios clínicos tasas de respuesta del 90%, totalmente superiores en comparación al 40% logrado con el interferón”. En cuanto a la importancia de los estudios clínicos de los nuevos antivirales de acción directa, el doctor Sued comenta que “en la Fundación Huésped ya se realizaron más de 120 estudios clínicos en los cuales las personas recibieron distintos tipos de tratamiento. Actualmente se encuentran activos 12 estudios de los cuales dos son de hepatitis C”. Sin embargo, considera que “lo más importante es hacer hincapié en la necesidad de realizar un diagnóstico temprano, ya que la hepatitis C puede ser erradicada, pero para ello se la debe detectar oportunamente”, subraya. Tratar de prevenir y diagnosticar tempranamente la hepatitis C resulta fundamental, puesto que “esta enfermedad afecta significativamente el futuro de las personas. Solamente un 10% de los infectados con hepatitis C resuelven la infección sin tratamiento, mientras que el 90% restante puede evolucionar hacia hepatitis crónica (la cual evoluciona a cirrosis en 20 ó 25 años), e incluso morir a causa de una descompensación cirrótica o de cáncer de hígado, según la etapa de la vida en la que contraiga la enfermedad”, concluye el doctor Omar Sued. ■ 65

INFECTOLOGÍA

Inhibidores de proteasas

Manejo de los efectos adversos Para que el tratamiento contra la hepatitis C resulte exitoso, es fundamental seguir meticulosamente sus pautas. Aquí, el Dr. Jorge Daruich destaca la importancia de una aplicación correcta de la triple terapia, la utilización de los inhibidores de proteasas y el manejo de los efectos adversos que puedan surgir.

os inhibidores de proteasas disponibles en nuestro país y en el mundo son dos: el boceprevir y el telaprevir, y se los utiliza en pacientes con hepatitis crónica C del genotipo 1, asociados a interferón y ribavirina. Este tratamiento, recibe la denominación de “triple terapia”, la cual se puede emplear en cualquier estadio de la enfermedad hepática crónica, excepto en pacientes descompensados. “Esto significa que el paciente con hepatitis crónica o con cirrosis compensada puede recibir la triple terapia. A su vez, es importante que la respuesta viral sostenida sea prolongada en el tiempo, dado que la erradicación del virus, no detectable a los seis meses de finalizado el tratamiento, hace que se considere como curación, ya que menos del 1% de los pacientes que hayan tenido respuesta viral sostenida van a tener una recaída”, explica al respecto el doctor Jorge Daruich, jefe del Servicio de Hepatología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Y agrega: “Se puede hablar de curación porque el virus de la hepatitis C no tiene una forma episómica de persistencia en la célula huésped que le permita eliminar perdurar en el tiempo, esto lo diferencia del virus de la hepatitis B y del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros”. Los inhibidores de proteasas de primera generación, como el telaprevir y el boceprevir, solo resultan efectivos para el genotipo 1 del virus de la hepatitis C, y se ha demostrado que no 66

lo son para los genotipos 2, 3 y 4. Según el especialista, esto es muy importante, ya que “en la Argentina, entre el 60% y el 70% de los pacientes con hepatitis C tienen el genotipo 1. A su vez, existen estudios que demostraron específicamente que para el genotipo 3, los inhibidores de proteasas no obtienen mejores resultados que la doble terapia; por lo tanto, no se justifica su aplicación”. Del mismo modo, el tratamiento con inhibidores de proteasas significa un incremento en la respuesta viral sostenida que va del 40% al 45% con la doble terapia de interferón pegilado + ribavirina, hasta 65% a 75% con la triple terapia. Asimismo, “existe un grupo de pacientes que, con la triple terapia, llega a obtener hasta un 90% de respuesta viral sostenida e incluso más”, resalta el entrevistado. Otra ventaja de la triple terapia, es que con alrededor del 60% de los pacientes se puede realizar una terapia breve, que va desde las 24 semanas a las 28 semanas versus las 48 semanas de tratamiento tradicional, o más.

“En la Argentina, entre el 60% y el 70% de los pacientes con hepatitis C tienen el genotipo 1”.

Como desventaja, se podría mencionar que “el costo aumenta significativamente en relación con la doble terapia y tiene mayores efectos adversos”. De todas maneras, con respecto al costo, el profesional aclara que “si bien es mayor al de la doble terapia, existen estudios que demuestran que resulta más conveniente tratar al paciente con la triple terapia en función de la relación costo-beneficio y del porcentaje de respuesta”.

Efectos adversos Al referirse a este aspecto, el doctor Daruich destaca que, aunque ambos fármacos son inhibidores de proteasas, los efectos adversos difieren de uno al otro. Al respecto, explica: “El tratamiento con interferón + ribavirina tenía ciertos efectos secundarios que se presentan en los pacientes que reciben la triple terapia, a los cuales se le agregan los efectos adversos de los inhibidores de proteasas. Si bien un efecto adverso dermatológico es poco frecuente, en el tratamiento con interferón + ribavirina, con el uso de los inhibidores de proteasas, específicamente el telaprevir, se puede observar un efecto adverso de este tipo, que comienza con un rash cutáneo y puede llegar a causar riesgo de vida si el proceso sigue evolucionando”. Por consiguiente, remarca, “en estos pacientes, el médico debe evaluar esa manifestación en la piel, ya que si es progresiva se debe suspender definitivamente la terapia”. Mientras tanto,

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“utilizar determinadas cremas y evitar la exposición al sol puede facilitar el manejo del rash, el cual se observa en un porcentaje de pacientes que se sitúa entre el 5% y el 10%”. No obstante, agrega que “cuando se habla de rash severo, incluso frente a un 5% de los pacientes se tiene que pensar en la suspensión del tratamiento. Estos efectos adversos se pueden identificar sobre todo en la vida real, donde se ven más casos de los observados en un ensayo clínico”. Otro efecto adverso importante es la anemia. En este punto, recuerda que la ribavirina tiene la particularidad de poder originar un cuadro de anemia de tipo hemolítica, la cual se observa en los tratamientos con doble terapia en alrededor de un 20% ó un 30% de los pacientes. Sin embargo, aclara que “es manejable”; que “los valores de la anemia no representan riesgo y que “se puede utilizar eritropoyetina (EPO) para estimular la formación de glóbulos rojos”. Eventualmente, “si el efecto de la anemia se viera influenciado por la acción supresora del interferón sobre la médula ósea, se tiene que disminuir la dosis o suspender el tratamiento”, aclara. Por su parte, “en los pacientes que utilizan inhibidores de proteasas, el riesgo de la anemia es mayor, e incluso algunos pueden requerir transfusiones de sangre durante el tratamiento”. En los ensayos clínicos aprobatorios, se observó que el boceprevir podía provocar anemia que requería transfusión hasta en un 10% de los pacientes, mientras que el telaprevir la requería en un 1% a 3%. En este sentido, el doctor Daruich señala que “posteriormente, en los ensayos denominados ‘de la vida real’, se vio que a aquellos a los que se les había suministrado telaprevir, presentaban más anemia severa que requería transfusión que el boceprevir, en un 8% a 12% y en un 5% a 10%, respectivamente”.

Dr. Jorge Daruich

Por consiguiente, en referencia al manejo de la anemia, es preciso tener en cuenta que “se puede bajar la dosis de ribavirina durante períodos de hasta dos semanas, o incluso suspenderla transitoriamente, porque en aquellos pacientes que tienen el virus no detectable, la respuesta viral sostenida no se afecta si se continúa el tratamiento con el interferón + boceprevir o con interferón + telaprevir”. “El primer paso que se debe dar cuando se produce la caída de los glóbulos rojos, es bajar la dosis de ribavirina, dado que los inhibidores de proteasas no se pueden suspender, ni tampoco es posible reducir sus dosis, ya que el virus genera resistencia al tratamiento. Por eso, se puede bajar la dosis de ribavirina y de interferón, pero no modificar los inhibidores de proteasas”, subraya el hepatólogo. Y señala que un paciente con anemia, “en general sufre una modificación en su calidad de vida, por lo que además de utilizar eritropoyetina, se le deben brindar pautas de comportamiento, de modo que no realice actividad física u otras actividades que le puedan generar riesgos, como, por ejemplo, de tener problemas cardiovasculares”. Frente a la anemia, el especialista

considera necesario “bajar la dosis, utilizar eritropoyetina y, si la anemia es severa, realizar una transfusión con una o dos unidades de glóbulos rojos. El valor de corte para indicar la transfusión, dependerá de la condición clínica del paciente, es decir, que si se trata con un paciente deportista, menor de 30 años, probablemente se pueda tener mayor margen para transfundirlo (por debajo de una hemoglobina de 7 g/dl); en cambio, si se trata de un paciente mayor de 50 años, con enfermedades comórbidas como pueden ser cardiopatías u otros factores de riesgo, probablemente habrá que transfundirlo con 8 u 8,5 g/dl de hemoglobina”.

Criterios de elección A la hora de seleccionar un inhibidor de proteasas, el profesional escoge aquel “que le resulte más cómodo para trabajar y del que sepa manejar mejor los efectos adversos. Debido a que la respuesta viral sostenida es similar para las dos drogas, en la medida que se manejen mejor los efectos adversos se inclinará por una u otra droga”, responde el doctor Daruich a la consulta. Y amplía: “Si el paciente hace un tratamiento corto, el costo resulta más bajo con boceprevir que con telaprevir; en cambio, si se va a realizar un tratamiento de 48 semanas, el costo es similar. Los pacientes adheridos a prepagas o a obras sociales –continúa–, tienen una cobertura del 100% del medicamento. Sin embargo, aquellos que carecen de cobertura, pueden acceder al medicamento de forma gratuita por parte del Estado, además se han incluido estas drogas para su distribución a través del Plan Nacional de Hepatitis en los próximos meses”.

Aplicabilidad y resistencia Los inhibidores de proteasas se presentan en comprimidos. La toma del telaprevir son dos comprimidos cada 67

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ocho horas, “con la condición de que se deben tomar acompañados de algún tipo de comida que contenga al menos 20 g de grasa para lograr una buena absorción del medicamento y así garantizar una buena efectividad”. Asimismo, “el telaprevir se administra al paciente durante 12 semanas y se comienza el tratamiento con la triple terapia. Luego de la semana 12, el paciente continuará el tratamiento solo con interferón pegilado y ribavirina hasta cumplir las 24 semanas, si es un tratamiento corto, o las 48 semanas si es prolongado”. En este punto, el entrevistado resalta que “todos los pacientes con cirrosis, así como los no respondedores o respondedores parciales a una terapia previa, tienen que ser tratados obligatoriamente 48 semanas”. En cuanto al boceprevir, se utiliza cada ocho horas y se toman cuatro comprimidos juntos. A diferencia del telaprevir, se puede acompañar de una comida ligera y se comienza a tomar a partir de la quinta semana de haber comenzado el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina. “Las primeras cuatro semanas, constituyen el período de inducción al tratamiento y se realiza un control de la carga viral, ya que de acuerdo con este resultado, el médico decidirá si el paciente debe seguir tomando solo estas dos drogas, o si se le agrega el boceprevir. Este control es un factor predictivo de respuesta viral sostenida”, explica el doctor Daruich. Este período de inducción, tendría la ventaja de permitir bajar la carga viral antes de suministrarle al paciente el inhibidor de la proteasas, por lo cual actúa sobre un nivel menor de concentración del virus. Por otro lado, “esa adaptación también permite que el médico sepa cómo manejar los efectos adversos a medida que el paciente recibe la medicación”. 68

“En los pacientes que reciben tratamiento por primera vez, luego de las cuatro semanas de inducción, se debe agregar boceprevir hasta la semana 28 si es un respondedor rápido; si el enfermo es un respondedor lento, se debe continuar a partir de la semana 28 con interferón pegilado y ribavirina hasta completar 48 semanas”, continúa explicando. Y agrega: “En caso de un retratamiento, los enfermos deben recibir el período de inducción con la doble terapia, y continuar con la adición de boceprevir hasta completar un total de 36 semanas de tratamiento si es un repondedor rápido”.

“... además de utilizar eritropoyetina, se le deben brindar pautas de comportamiento, de modo que no realice actividad física u otras actividades que le puedan generar riesgos”. En cambio, continúa detallando, “si es un respondedor lento, luego de la semana 36 debe continuar la doble terapia hasta completar un total de 48 semanas. Si el paciente tiene una cirrosis, independientemente de si es un individuo sin o con terapia previa, debe recibir la doble terapia las primeras cuatro semanas y luego continuar durante 44 semanas más con boceprevir asociado a interferón pegilado y ribavirina”. En este sentido, el entrevistado sostiene que “tanto el telaprevir como el boceprevir deben cumplir con las reglas de suspensión de la

terapia, ya que durante el tratamiento, el médico debe efectuarles a los pacientes controles de carga viral en períodos de tiempo bien determinados”. Por otra parte, es fundamental que se cumplan las reglas de suspensión, lo cual significa que, durante el tratamiento, se deben realizar controles de nivel de viremia en sangre y, “si estos niveles están por encima de determinados valores, inmediatamente se debe suspender a este para evitar la resistencia al tratamiento, la cual tiene una característica particular: si se continúa con la triple terapia cuando el virus ya hizo resistencia (terapia CRAP), significa persistencia de la replicación viral bajo la presión de la terapia antiviral, situación que determina la replicación”. En otras palabras, “se produce una mutación en el virus que le genera resistencia, con la particularidad de que si el paciente está tomando telaprevir, también crea resistencia para boceprevir y viceversa. Si se continúa suministrando tratamiento una vez formada la resistencia, se genera una cantidad de virus resistentes en proporción al tiempo que se prolongue el tratamiento”. A su vez, “esta resistencia se genera en relación con muchas drogas nuevas que se utilizarán en el futuro. Por eso es clave el manejo, tanto de los efectos adversos como de la resistencia y la suspensión del tratamiento”, subraya. El doctor Daruich considera necesario aclarar que “los inhibidores de proteasas se deben tomar cada ocho horas y, en caso de que el paciente olvide la toma de una dosis, no puede recuperarla, sino que debe continuar con la toma siguiente”. Por esta razón, “resulta primordial educar al paciente para que tenga buena adherencia al tratamiento, ya que si esto ocurriera de manera reiterada, no se puede reiniciar el tratamiento”. ■

INFECTOLOGÍA

Simplificación del tratamiento antirretroviral La Dra. Romina Mauas analiza los diversos aspectos por tener en cuenta al simplificar el tratamiento antirretroviral de pacientes con VIH, y los pasos que se deben seguir hasta adoptar la opción terapéutica simplificada.

“

a simplificación del tratamiento antirretroviral convencional, significa la posibilidad de realizar un cambio en pacientes que estén, idealmente, durante más de seis meses con una carga viral plasmática suprimida o indetectable (50 copias por mililitro) mediante el cual reducirá considerablemente el número de tomas y medicamentos diarios”, comienza la doctora Romina Mauas, médica infectóloga en Helios Salud. Las causas para considerar una modificación del tratamiento pueden ser varias en este tipo de pacientes, entre ellas se encuentran el manejo de efectos adversos y la prevención de toxicidad. A modo de ejemplo, la especialista explica: “En el caso de querer prevenir o manejar algunas toxicidades metabólicas, hay drogas que pueden alterar el perfil del colesterol y otros lípidos, por lo que, de acuerdo con el riesgo cardiovascular del paciente, quizás se deba hacer una modificación en el tratamiento para prevenir o disminuir esta toxicidad”. Otras causas de simplificación muy frecuentes, pueden estar asociadas a la necesidad de reducir el número de píldoras de un esquema, o de disminuir la frecuencia de la dosis. Inicialmente, relata la entrevistada, “se utilizaban esquemas de tratamiento con tomas de incluso tres veces por día; luego, la mayoría de los regímenes se comenzaron a suministrar cada 12 horas y, actualmente, se está tratando de simplificar este tratamiento en una toma diaria o una tableta única coformulada”.

Al mismo tiempo, esta simplificación también “contribuye a mejorar la adherencia al tratamiento, ya que una sola dosis diaria resulta mucho más fácil para el paciente”, agrega la doctora Mauas, quien también se desempeña en el Sanatorio de la Trinidad de San Isidro. A la hora de evaluar a los candidatos para la simplificación, comenta que “básicamente, se buscan los pacientes estables, quienes realizan el control de rutina y viroinmunológico dos o tres veces al año, para que se pueda analizar esta opción junto con el paciente”. Otro aspecto por considerar es que el paciente tenga una buena adherencia al tratamiento, es decir, “que retire mes a mes los fármacos utilizados en este, y controlar, a través de las pruebas de laboratorio, que tome las dosis correctamente”. En este punto, la especialista aclara que, “si bien la simplificación es una estrategia para pacientes adherentes al tratamiento y con viremia suprimida, no deja de ser importante en algunos casos, tener en cuenta que también un paciente que tiene dificultades en tomar su tratamiento se beneficie con un modo más simple de hacerlo. En estos casos particulares, se debe decidir cuándo es el momento óptimo de modificar el tratamiento”. Otra de las causas para variar el tratamiento y simplificarlo, la constituye la necesidad de adecuarlo a un paciente debido a algún estado fisiológico. Por ejemplo, “cuando una paciente queda embarazada, se puede aprovechar ese momento para adecuar el tratamiento y evitar futuras toxicidades. O en el caso del inicio de tratamiento de algu-

nas coinfecciones, como la hepatitis C crónica o la tuberculosis, para evitar interacciones medicamentosas”. La adhesión es inversamente proporcional al número de dosis por día. “Está comprobado que si el paciente toma menor cantidad de píldoras menos veces por día, generalmente saltean menos las tomas. Al respecto, existen estudios que demuestran que esquemas de una toma diaria conllevan mejor adherencia al tratamiento y a una mejor calidad de vida reportada por los pacientes”, concluye al respecto la doctora Mauas. En otro plano, la simplificación del tratamiento puede surgir tanto por recomendación del médico o por iniciativa del paciente: “Es importante que el médico siempre esté atento a plantear la simplificación cuando las condiciones están dadas para hacerlo. Por su lado, el paciente puede solicitarla, dado que hay instancias en las cuales lo plantea como una necesidad, que puede ser satisfecha si el profesional considera que las condiciones son adecuadas para hacerlo”. Asimismo, existen casos en los cuales el médico sabe que, de cambiar la terapia por una simplificada, se corre el riesgo de perder eficacia en el tratamiento. Por eso, “se debe charlar el tema con el paciente y explicarle cuándo no es aconsejable la simplificación”.

Estrategias de simplificación En líneas generales, “se puede decir que las primeras estrategias de simpli-

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ficación que se probaron consistían en cambiar un grupo de drogas por otras. Inicialmente, la clásica simplificación se basó en intercambiar los inhibidores de proteasa al grupo de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa, permitiendo de este modo evitar algunas toxicidades, ya que los primeros inhibidores de proteasa impactaban considerablemente sobre el metabolismo de los lípidos y también en la distribución anormal de la grasa corporal”, detalla la doctora Mauas. Y agrega: “A su vez, algunos inhibidores de proteasa conllevaban mayor número de píldoras y algunos efectos adversos como intolerancias renales o digestivas, por ejemplo. Por eso, los primeros cambios que se dieron camino a la simplificación, estaban relacionados con el intento de cambiar los inhibidores de proteasa a un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa”. En este punto, considera oportuno destacar que, en la mayoría de los casos, la simplificación del tratamiento antirretroviral significa tomas de medicación de una o dos veces por día, y una reducción considerable en la cantidad de píldoras suministradas. Otro cambio que va de la mano con la simplificación, está dado por el cambio de algunos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa de la primera generación, como el AZT o la estavudina, por drogas de la misma familia, pero que tienen menos toxicidad, como el tenofovir o el abacavir, que son drogas más nuevas dentro de la familia, desarrolladas con otra formulación, la cual permite la administración de una vez al día y combinarlas también con otros fármacos. “Esto posibilita además tratar al paciente con dos comprimidos diarios sumándole una droga más”, aclara la entrevistada.

Monoterapia En el caso de la monoterapia, “lo ideal es que el paciente esté por un lapso

Dra. Romina Mauas

Pros y contras En la simplificación, “el beneficio radica básicamente en que se le brinda al paciente con VIH, un nuevo tratamiento tan eficaz como el anterior, e incluso en ocasiones puede verse mejorada la eficacia del esquema, y más fácil tomar para un paciente que estará medicado por muchos años de su vida”.

importante con la carga viral suprimida. Por eso, no se habla de seis meses idealmente, sino que cuanto más tiempo esté el paciente con carga viral indetectable, será mejor para la monoterapia”. Generalmente, se habla de más de tres o cuatro años con carga viral suprimida para poder optar por la monoterapia, “esto quiere decir también que el médico debe conocer plenamente al paciente, y tener conocimiento de que, por ese lapso, estuvo tomando bien su medicación”. Si el paciente cumple con todo lo descripto, es candidato a monoterapia. Otro aspecto por tener en cuenta, es que “la opción de la monoterapia dependerá también de las drogas que formen parte del tratamiento del paciente, ya que se sabe que aquellos esquemas con monoterapia que obtienen mejores resultados son los que incluyen el darunavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir en el esquema”. La doctora Mauas advierte que “otra característica importante que se debe tener en cuenta antes de optar por la monoterapia, es que los pacientes no hayan tenido fallo a ningún esquema de tratamiento previo, o, por lo menos, a las drogas de la misma familia”.

“Resulta fundamental facilitarle al paciente la toma de medicación, lo cual repercute claramente en la adherencia al tratamiento y en la calidad de vida, algo muy importante para estas personas”, continúa. Y añade que “la simplificación impacta visiblemente en la calidad de vida del paciente sin poner en riesgo su infección, porque el virus está eficazmente controlado”.

Seguimiento “Siempre que se cambia el tratamiento antirretroviral, se aconseja realiza un control de la carga viral en el laboratorio, idealmente cuatro a ocho semanas después del cambio de tratamiento aproximadamente”, detalla la doctora Mauas. A su vez, “si la carga viral continúa indetectable en controles posteriores, de allí en más se pueden realizar los controles cada cuatro o seis meses, según lo pautado con el paciente, y continuar con un seguimiento habitual en el consultorio”. Y frente a un panorama adverso en el cual, luego del cambio de tratamiento, se confirma una carga viral detectable, “se debería asumir que el tratamiento perdió eficacia”. En este caso, “se puede volver hacia atrás y retomar el tratamiento previo, incorporando rápidamente las drogas que se habían extraído del esquema para que el paciente vuelva a estar con una carga viral indetectable”, aclara la profesional a modo de conclusión. ■ 71

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Cáncer hepático

Alcoholismo, y hepatitis B y C, principales desencadenantes La probada relación entre las patologías, se confirma a través de estudios, cuyos resultados comenta en esta entrevista el Dr. Eduardo Fassio. Importancia de las campañas de prevención, avances en tratamientos, y los procedimientos que el médico debe llevar a cabo para prevenir y diagnosticar de modo certero.

nalizar una problemática relevando las causas que la originan, permite generar un suelo fértil sobre el cual sembrar posibles soluciones, que se cosecharán en el futuro. La trascendencia de esta visión aglutinadora, tiene un complemento en la comunicación clara de las conclusiones, para que el conocimiento completo e interrelacionado de factores que llevan a determinada situación, sea accesible a la mayor cantidad de personas posible. Estas premisas generales, pueden traducirse en el ámbito médico, y, particularmente, en el abordaje de una enfermedad como el cáncer primario de hígado, provocado usualmente por causas como las hepatitis B y C, y el alcoholismo. El peso del cáncer hepático primario como cuadro complejo, queda probado por cifras contundentes. En 2008, según informa la Organización Mundial de la Salud (OMS), 700.000 personas murieron debido a este tumor. Se trata de la tercera causa de muerte por cáncer a nivel internacional, y está entre los seis tipos de tumor maligno más frecuentes. Entre la población mundial masculina, el carcinoma hepatocelular (CHC) es el quinto cáncer más diagnosticado, y la segunda causa más común de muerte por cáncer. En lo que concierne a las mujeres, es el séptimo tipo de cáncer diagnosticado con más frecuencia y la sexta causa principal de muerte. 72

Con estas cifras en la mano, es preciso adentrarse en el análisis completo de la situación. Entrevistado al respecto, el doctor Eduardo Fassio, explica: “Las causas más comunes de cáncer hepático son la hepatitis B y la hepatitis C, y también el alcoholismo, ya que suelen producir un daño hepático (cirrosis) causante del 90% de este tipo de tumores. Hepatitis crónicas B y C, predisponen al CHC cuando los pacientes se encuentran en un estadio de fibrosis severa, o de cirrosis. En cirróticos compensados (tanto por virus C como por virus B), la incidencia anual de CHC puede oscilar entre el 1% y el 8%”. Sobre la base de lo expuesto, el especialista reflexiona: “Estas cifras muestran una crisis sanitaria en aumento,

“Las causas más comunes de cáncer hepático son la hepatitis B y la hepatitis C, y también el alcoholismo, ya que suelen producir un daño hepático (cirrosis) causante del 90% de este tipo de tumores”.

que podría contenerse si se extremaran las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes”. Las imprescindibles campañas de difusión, para el médico, expresidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, “deberían hacer hincapié en que las enfermedades que predisponen a complicaciones como la cirrosis y el CHC, y que son, esencialmente, las hepatitis crónicas B y C, suelen ser asintomáticas y, entonces, debería recomendarse el testeo de la población general para investigar si las personas se han infectado con estos virus, aunque sea en una sola oportunidad”. “Debe enfatizarse –continúa–, que personas que llevan una vida totalmente ‘normal’, pueden haber tenido contacto con el virus C a través de transfusiones de sangre, o procedimientos médicos (inyecciones, acupuntura, etc.) efectuados hace muchos años, cuando el material de inyección no era descartable, o no existían análisis para detectar dicho germen en los donantes de sangre. Como la enfermedad es silente y lentamente progresiva, se puede estar en riesgo de complicaciones hepáticas serias, sin tener conciencia de ello”, subraya el entrevistado. Los esfuerzos por concientizar parten, a nivel internacional, de la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE), con su lema “Cáncer hepáti-

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co: actúe hoy para salvarse mañana. tes: la hepatitis crónica C, en el 38%; Conciencia. Prevención. Detección. el alcoholismo crónico, en un 28%; y Tratamiento”, lanzado durante el Día la hepatitis crónica B, en el 14%”. Mundial de la Salud Digestiva, y al Una de las afirmaciones complemenque adhiere la Sociedad Argentina de tarias que se realiza en este trabajo, Gastroenterología (SAGE). “Nuestra titulado “Etiología del carcinoma hecampaña, incluye conferencias locales patocelular en América Latina: un esy regionales para informar a la comu- tudio prospectivo, multicéntrico e innidad y a los actores del sistema de ternacional”, es que está demostrado salud acerca de la prevalencia, los que una ingesta de alcohol mayor a 80 factores de riesgo del cáncer hepático, gramos por día, durante más de diez y las herramientas para la prevención, años, eleva el riesgo de carcinoma la detección y el tratamiento del carci- hepatocelular. noma hepatocelular y sus causas subyacentes, mediante un abordaje basado en la evidencia y centrado Dr. Eduardo Fassio en el paciente”, explica su presidente, el doctor Alfredo García.

Datos nacionales y latinoamericanos No obstante se trata de una enfermedad prevenible, los casos de cáncer hepático están aumentando. La cirrosis por hepatitis C, es el cuadro que está empujando este alarmante avance. “Esta es una enfermedad casi asintomática (se la conoce como ‘la epidemia silente’) y lentamente progresiva, en la cual pueden transcurrir de dos a tres décadas entre el momento de la infección del paciente y la aparición de complicaciones como la cirrosis o el cáncer hepático”, clarifica el doctor Fassio. El especialista, fue parte de un equipo de profesionales que llevó adelante importantes estudios sobre cáncer de hígado, a niveles nacional y latinoamericano. El relevamiento subcontinental, incluyó el estudio de 240 pacientes con CHC; y participaron 120 médicos. El entrevistado explica que se trató de un estudio prospectivo, efectuado en nueve países de América Latina, con el propósito de evaluar los casos de CHC diagnosticados durante un período de 18 meses consecutivos. En dicho análisis, “las causas más frecuentes del CHC fueron las siguien-

Junto al doctor Fassio, trabajaron en dicho estudio, los siguientes profesionales: Solangel Díaz (Venezuela); Catalina Santa (Colombia); María Elisa Reig, Yamila Martínez Artola, Carlos Míguez, Ezequiel Ridruejo, Leonardo Pinchuk (Argentina); Angelo Alves de Mattos, Francisco Carlos de Souza y Joao Galizzi (Brasil); Rodrigo Zapata (Chile); y Nelia Hernández (Uruguay). El trabajo, se realizó junto con el Grupo Multicéntrico para el Estudio del Hepatocarcinoma en América Latina, para la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado (ALEH). El esfuerzo por conocer datos fehacientes, se realizó también a nivel nacional, con el trabajo “Etiología del hepatocar-

cinoma en Argentina: resultados de un estudio multicéntrico retrospectivo”. Se obtuvo la información a partir de 587 pacientes con CHC, diagnosticados en quince servicios de Hepatología y Gastroenterología de todo el país. “Dado que se trata de un tumor que se desarrolla en pacientes con hepatopatías crónicas, se analizaron las causas de la misma, observándose que el 42% tenía alcoholismo crónico; el 40%, hepatitis C; un 13%, hepatitis B; y 9%, cirrosis criptogénica, de causa desconocida. Los porcentajes, suman más del 100% porque hay coexistencia de factores, por ejemplo, hepatitis C más alcoholismo, en un mismo paciente”, apunta sobre los resultados el doctor Fassio, quien se desempeña como jefe de la Sección Hígado, Vías Biliares y Páncreas del Hospital Nacional “Prof. Alejandro Posadas”. El esfuerzo del equipo médico que investigó y obtuvo los resultados anteriormente expuestos, merece el reconocimiento. Además del doctor Fassio, participaron los doctores Carlos Míguez, Sonia Soria, Francisco Palazzo, Adrián Gadano, Raúl Adrover, Graciela Landeira, Nora Fernández, Daniel García, Rodolfo Barbero, Graciela Perelstein, Beatriz Ríos, Rogelio Isla, Élida Civetta, Roberto Pérez Ravier, Sergio Barzola, José Curciarello, Luis Colombato, y Alejandro Jmeniltzky.

Avances para tener en cuenta A pesar de la tendencia a incrementarse los casos de carcinoma hepatocelular a nivel mundial, hay que destacar que se han producido contracciones en la cifra de personas afectadas, en algunos países. Esos descensos, se vinculan con medidas concretas que han reportado interesantes resultados y que, dada su eficacia, pueden alentar a que sean imitadas en otras latitudes. Aquellos puntos del globo donde estos tumores malignos han decaído en su 73

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prevalencia, tienen la característica de haber incorporado a su calendario la vacunación contra la hepatitis B a nivel poblacional, como es el caso de Taiwán. Hasta 2008, eran 177 los países donde se había incluido esta vacuna, que la OMS recomienda aplicar a los bebés antes de las 24 horas siguientes al nacimiento. Las opciones de tratamiento para el cáncer de hígado, son un punto ineludible en la entrevista de Prescribe con el doctor Fassio. Al respecto, el gastroenterólogo y hepatólogo, señala: “Los pacientes que son diagnosticados en el estadio temprano, pueden acceder a los tratamientos considerados curativos, que son la resección quirúrgica, el trasplante hepático y la ablación por radiofrecuencia. Aquellos que se diagnostican en estadios intermedios o avanzados, pueden ser tratados con quimioembolización arterial o sorafenib. Ambos son tratamientos paliativos, que demostraron ser capaces de prolongar la sobrevida, pero no son curativos. El objetivo –plantea–, debería ser alcanzar un diagnóstico temprano, en pacientes asintomáticos”. La dificultad enorme que supone el cuadro de cáncer hepático, muestra a las claras la necesidad de atacar las posibles causas de este tumor maligno, como paso previo y necesario para evitar el desarrollo de la enfermedad. Las hepatitis B y C, como detonantes, se encuentran en el centro de la escena, por lo que vale la pena conocer las formas de enfocar el tratamiento actualmente. En este punto, Fassio asevera que “el tratamiento actual de la hepatitis crónica C con PEG-interferón, más ribavirina, más una droga de acción directa (como boceprevir o telaprevir), puede erradicar la infección en aproximadamente el 70% de los casos (y drogas aún más eficaces están en investigación). En el caso de la hepatitis crónica B, no se puede erradicar completamente, pero los tratamientos disponibles, como tenofovir, 74

entecavir, o PEG-interferón, pueden inhibir la replicación viral en forma muy eficaz, y esto se traduce en una reducción significativa de la actividad necroinflamatoria hepática, con el tiempo, en una reversión de la fibrosis, y una prevención de las complicaciones clínicas, como cirrosis o CHC”, resume el docente adscripto de la Universidad de Buenos Aires.

El médico en acción Eficacia, rapidez, precisión y decisión, son atributos generales imprescindibles para la tarea de los profesionales

“Como la enfermedad es silente y lentamente progresiva, se puede estar en riesgo de complicaciones hepáticas serias, sin tener conciencia de ello”. de la medicina. Cuando deben enfrentarse a situaciones tan difíciles como las que plantea la posibilidad de que un paciente resulte afectado por un tumor maligno, estas cualidades deben potenciarse y, también, conjugarse con otras, como la prudencia y la capacidad de ser lo suficientemente previsores. La experiencia del doctor Fassio, a cargo de un servicio importante como el de Hígado, Vías Biliares y Páncreas, en un nosocomio de la trascendencia del hospital Posadas, es un dato que lo convierte en una fuente de consulta sobre el quehacer del médico en estas situaciones. El expresidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, resalta que, “en los pacientes que están en riesgo de desarrollar un tumor hepático, que son los portadores de una enfermedad hepática

crónica con fibrosis avanzada, se debe efectuar una ecografía abdominal cada seis meses, con el objetivo de detectarlos cuando están en un estadio temprano, y son pasibles de recibir tratamientos curativos, como la resección quirúrgica o el trasplante. Generalmente, los pacientes están asintomáticos en estas etapas. Si se esperara a que el paciente presente síntomas del tumor, el diagnóstico sería muy probablemente tardío, con lesiones grandes e irresecables”, advierte. En el marco de la atención de los pacientes, la consulta de una persona con problemas de alcoholismo representa características particulares, que definen ciertos procedimientos que el médico debe contemplar especialmente. El gastroenterólogo los explica, al indicar que, en esos casos, “se debe completar el estudio (por medio de análisis, ecografía, biopsia hepática, etc.) para evaluar si presenta una hepatopatía crónica de importancia (ya que solo aproximadamente un 15% a un 20% de los alcoholistas crónicos desarrolla un daño hepático significativo). En todos los casos (tanto en los que se detectó hepatopatía, como en los que no), se debe recomendar la abstinencia”. En este caso, recomienda recurrir a grupos de autoayuda o a la psicoterapia adecuada. Otro punto por tener en cuenta es que “muchos médicos clínicos, no conocen especialistas hepatólogos a los cuales derivar a sus pacientes”, marca el doctor Fassio, por lo que queda claro que la interrelación entre los profesionales es un aspecto que se debe mejorar para fortalecer la atención de los afectados por cuadros hepáticos que puedan derivar en un tumor. ■ Dr. Eduardo Fassio efassio@intramed.net Sección de Hepatología del Hospital Nacional “Prof. Alejandro Posadas”: 4469-9300, interno 1621/1615.

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Camino a un mundo sin sida De epidemia fatal a enfermedad crónica, la infección por VIH ha experimentado una modificación radical que alienta las expectativas de hallar una cura definitiva. El Dr. Waldo Belloso, repasa esta evolución y traza el horizonte futuro, marcado por la necesidad del diagnóstico precoz. Además, se refiere al libro “La era del sida. Cien preguntas”, que escribió junto con el Dr. Esteban Martínez.

reinta años de historia son suficientes para que muchas cosas ocurran, a todo nivel. Sin dudas, en un mundo que ha vivido en estas tres décadas infinidad de conflictos bélicos, políticos y acontecimientos extraordinarios en lo científico, la epidemia del sida es uno de los momentos más trascendentes. Su aparición devastadora, potenciada por la incertidumbre y el temor que infundió como cuadro desconocido, la escasa información con que se contaba esos primeros años, y la infección con el virus VIH de personajes famosos del mundo del arte y el deporte, formaron un combo explosivo que se mantuvo durante muchos años. Mientras, una actividad silenciosa se generaba por debajo del boom que representaba la trágica nueva enfermedad. Eran las tareas de investigación que, tras años de desarrollo, fueron cambiando las perspectivas con las que se habla del sida. En la actualidad, la evolución continúa, pero en un escenario muy alejado del dramatismo que imperaba en los años fuertes de la epidemia que impactó al mundo. Para repasar el trayecto recorrido desde esos primeros momentos hasta el presente, Prescribe consultó al doctor Waldo Belloso, médico de Planta de la Sección Infectología y jefe de la Sección Farmacología Clínica del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Bueno Aires, y un profesional experimentado en la materia, quien resalta algunos hitos en cuanto a tratamientos contra el sida, y explica qué se puede esperar en los próximos 76

años, para los que augura logros muy importantes, capaces de -una vez más-, cambiar la concepción y la percepción de la enfermedad. A pesar del tiempo transcurrido desde la irrupción de la epidemia, que puede parecer mucho, en términos de salud e investigación científica, es un período relativamente breve: “Si comparamos lo que sucede con la infección por VIH, con otras epidemias que se dieron en la historia, nunca antes hubo un desarrollo tan rápido del tratamiento”, expone el doctor Belloso. El cambio es tan pronunciado, que poco de lo que en los inicios era tema de preocupación, queda hoy en pie. El infectólogo y farmacólogo, lo plantea en estos términos: “Pensemos que esta es una enfermedad que se detecta hacia principios de la década de 1980 y, antes de mediados de los 80, ya estaba identificado el agente causal. Para 1987, ya teníamos la primera droga efectiva. En 1996, ya contábamos con un tratamiento de combinación que permitía controlar el avance de la enfermedad. De modo que asistimos a una situación inédita en la historia de la medicina, en la cual, posiblemente, la misma generación atestigüe el inicio de una epidemia y su fin”. El especialista es sumamente claro al graficar el proceso de avance sobre la enfermedad. “Los tratamientos de los que hoy en día disponemos, son muy eficaces. No consiguen una cura funcional ni la erradicación del virus, pero, en la actualidad, una persona que tiene acceso a la medicación pue-

de vivir una vida absolutamente productiva, y con una expectativa de sobrevida similar a la de la población general. Es decir, asistimos también a un cambio muy radical en términos de la historia natural de la enfermedad: de ser una enfermedad uniformemente fatal, a ser absolutamente controlable y crónica”, razona. En el libro “La era del sida. Cien preguntas”, publicado recientemente, Belloso explica claramente en qué consiste el tratamiento básico para los pacientes, en la actualidad. Informa que se utiliza una combinación de tres drogas, como mínimo y que, en ciertas ocasiones, estas se hallan en una misma presentación farmacéutica. Lo usual, es administrar como máximo tres a cinco comprimidos diarios. En la página 161 del texto, se plantea que “las combinaciones suelen ser de dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (AZT, 3TC, tenofovir), más un inhibidor no nucleósido (efavirenz o nevirapina), o un inhibidor de proteasa potenciado con ritonavir”. Tal como lo cuenta el entrevistado, la evolución de los tratamientos ha sido vertiginosa y genera nuevos objetivos. “Existe una tendencia, en todas partes del mundo, a hacer un tratamiento cada vez más precoz”, destaca. “De modo que el mensaje más importante que tenemos que dar, es que hay que hacer diagnóstico”. Para cumplimentar esta meta, se hacen ineludibles ciertos pasos básicos: “El principal problema que tenemos en nuestro país

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es que, a pesar de la existencia de una población en general. En la Argentina, disponibilidad gratuita de los medica- hay alrededor de 60.000 pacientes mentos para el VIH, continuamos identificados con infección por VIH, asistiendo a una gran morbilidad aso- aunque se estima que, aproximadaciada a este virus. Muchas personas mente unas 50.000 personas más preestán internadas en los hospitales pú- sentan la infección, pero no lo saben. blicos y privados por situaciones vin- Esta es la cifra que tenemos que aborculadas con el VIH, y esto está directa- dar, principalmente”, advierte el docmente relacionado con el retraso del tor Belloso. diagnóstico, o con diagnósticos tardíos, que suceden cuando el paciente Con las cifras que aporta, el profesioya tiene muy deterioradas las defensas nal permite reparar en la importancia y ha tenido una enfermedad oportunis- del diagnóstico precoz: “Las personas ta. Entonces, indudablemente, el pro- identificadas frente a la Dirección Nablema principal es el diagnóstico. De- cional de Sida, tienen acceso gratuito bemos fomentar el diagnóstico e interpretar, como ya lo Dr. Waldo Belloso dijo el Centro de Control de Enfermedades hace casi diez años, que cualquier consulta, de cualquier persona, a cualquier área del sistema de salud, tiene que ser vista como una posibilidad de oferta del testeo del VIH, por supuesto, con consentimiento”, asevera. Y completa: “Una vez efectuado el diagnóstico, la tendencia es a realizar un tratamiento cada vez más precoz, de modo que es probable que al paciente, desde los momentos iniciales en que se hace el diagnóstico y el inicio del seguimiento, se le ofrezca un tratamiento que, en general, se tolera muy bien y lo acompañará durante garantizado a los medicamentos y, almucho tiempo”. rededor de un 70% de estos pacientes, recibe la medicación directamente del “La prevalencia, en la Argentina, no ministerio, mientras que un 15% a es muy alta, estamos alrededor de 20%, la recibe por obras sociales; y, el 0,4% a nivel país. Es una epidemia resto, por sistemas prepagos u otros urbana concentrada, es decir que está sistemas de salud”, añade. en las grandes ciudades y en sus periferias. Y también, está concentrada en El desarrollo de nuevas alternativas algunos grupos particulares de perso- para enfrentar el virus del VIH, a nas. Si bien la enorme mayoría de los pesar del éxito de las opciones actuapacientes que se infectan con VIH les, aparece como un fin en los próxireconocen como causa la transmisión mos años. “Los desafíos son varios, no sexual (y en general, heterosexual), es solo el del diagnóstico precoz. Tamverdad que hay grupos como el de las bién, hay que avanzar en términos del personas transexuales, que tienen una tratamiento”, deja en claro el entrevisprevalencia mucho mayor que la de la tado. Y reconoce que, en este ámbito,

se continúa mejorando de modo sostenido: “Hay muchos avances en la simplificación del tratamiento, en el mejoramiento de los efectos adversos y, también, hay una agenda que está teniendo bastante interés en este momento, que es la de la posibilidad de una cura funcional del sida. Pero esto no va a dar resultados inmediatos, ya que recién comienza. La vacuna, también es parte de la agenda. El hecho de que existan dificultades técnicas para lograrla, no significa que no sea una prioridad. En términos de políticas de salud, si nos referimos específicamente a la situación de la Argentina, indudablemente, la promoción del diagnóstico tiene que ser el principal objetivo”, analiza.

Coinfección Suelen ir de la mano y, por ello, la consulta se impone. Los pacientes con VIH que se han coinfectado con el virus C de la hepatitis, representan un grupo con características definitorias, que ameritan atención. El doctor Belloso, se refiere a este tema y señala que “la transmisión de ambas enfermedades, se produce de maneras similares. La coinfección con el virus C, es un problema muy serio en varias partes del mundo. En nuestro país, si bien es relevante, la tasa de pacientes coinfectados afortunadamente no es muy elevada. Muchas veces, eso depende también de la forma en que se transmite el virus. En la Argentina, tenemos una epidemia básicamente de transmisión sexual y la transmisión sexual del virus C no es tan eficaz. De modo que esa, probablemente, sea la razón por la cual no es un problema de gran magnitud”, aclara. “Sin embargo –continúa explicando–, los pacientes coinfectados, presentan algunas características en términos de la velocidad de la evolución, una nece77

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sidad más rápida de terapéutica y una posibilidad distinta de complicaciones que los monoinfectados. Afortunadamente, en los últimos dos o tres años, estamos asistiendo a una proliferación de terapéuticas muy novedosas para hepatitis C que, realmente, van a modificar la historia de la enfermedad, probablemente de manera similar a lo que ocurrió con los antirretrovirales y el sida”, indica con genuinas expectativas.

relativamente limitada. Existe, sin embargo, material escrito de muy buen nivel; esto es simplemente un aporte más. Lo quisimos hacer con este formato para que resulte más fácil la lectura, y que tenga distintas distancias de aproximación. Uno lo puede leer de corrido, como también hacer una consulta específica sobre un punto, o leer opiniones de profesionales muy calificados que colaboraron con sus artícu-

Preguntas, respuestas y esperanzas El doctor Belloso, y el doctor Esteban Martínez (médico consultor de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clinic, de Barcelona; y docente en la universidad de esa ciudad española), publicaron recientemente “La era del sida. Cien preguntas”, a través de Delhospital Ediciones, la editorial del Hospital Italiano. Junto a los especialistas, participó una serie de profesionales destacados, que hicieron su contribución desinteresada con artículos puntuales. A través de 100 preguntas que funcionan como disparadores, en poco más de 300 páginas, la obra condensa todo lo que es necesario conocer sobre el sida, comenzando por su origen, su desarrollo, planteando la actualidad y mirando hacia el futuro. Belloso, codirector de la Coordinación de Investigación Clínica Académica en América Latina (CICAL), cuenta los motivos que desencadenaron la escritura y por qué se eligió estructurar el texto a partir de preguntas: “Es un libro que hemos pensado con algunos compañeros hace muchos años, entendiendo que la oferta en lengua castellana para personas vinculadas con la infección (sean pacientes, familiares, alumnos de escuelas, universitarios, o personas interesadas en conocer sobre el tema), era 78

los. Tiene distintas lecturas posibles, de acuerdo con el lector potencial”, indica. En el último pasaje, los autores incluyen un artículo denominado “Hoy y mañana, hacia un mundo sin sida”. Consultado por Prescribe, el jefe de Farmacología del Hospital Italiano, explica que, “cuando se habla de la posibilidad de un mundo sin sida, en general, a lo que nos referimos es a la posibilidad de prevenir la epidemia en términos de nuevas infecciones”. Y profundiza sobre el tema: “Las estrategias disponibles hoy en día para prevenir el contagio del VIH, son muy eficaces, y son aditivas, la sumatoria de estrategias es lo que

generará mejores resultados. Como estrategia única, el uso del preservativo es lo más eficaz, pero a eso le podemos sumar otras que también han demostrado tener eficacia, como el manejo adecuado de las otras infecciones de transmisión sexual, el uso de tratamientos como prevención, la posibilidad de la circuncisión, etc. Si se implementaran todas esas medidas, que hoy ya las tenemos, podríamos frenar la epidemia. Las herramientas existen, y las decisiones políticas serán determinantes para la posibilidad de implementar esto a gran escala. Ese es el objetivo global desde la salud pública, pensándolo no tanto como utopía, sino como posibilidad, en un plazo relativamente cercano. Aparte, para las personas que tienen la infección, está en marcha la agenda de llegar a la cura, teniendo en cuenta que es algo difícil, porque ya con la medicación actual, se consiguen resultados muy alentadores”. El libro ha tenido una “recepción muy buena”, evalúa el doctor Belloso y confiesa: “Afortunadamente, muchos médicos, sobre todo generalistas, de atención primaria, clínicos, lo encontraron útil. Si bien es un libro, básicamente, de divulgación, nos interesó esto de trasladar a un lenguaje sencillo y cotidiano los avances más sustanciales en la epidemia. Estábamos confiados en que respondía a estas inquietudes porque, antes del lanzamiento, le pedimos a varias personas que lo leyeran, y lo leyeron incluso algunas muy allegadas a la epidemia que trabajan en un comité asesor a la comunidad, y nos dieron sus sugerencias. Tomamos todas las opiniones que nos llegaban de lectores que no eran especialistas, que es el público al que va dirigido. Teníamos confianza en que iba a funcionar bien, y la realidad, hasta ahora, nosotros también estamos recibiendo buenas noticias”. ■