Prescribe en Cardiología. N° 18

2

EDITORIAL

Con la excelencia de siempre En los próximos días se desarrollará en Buenos Aires un encuentro científico de excelencia y muy esperado por todos los especialistas: el congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Pero este año, se trata del XXIV Congreso Interamericano de Cardiología-XXXIX Congreso Argentino de Cardiología, ya que la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) designó a la Ciudad de Buenos Aires como sede de su congreso. El encuentro, que promete ser multitudinario, es organizado por la SAC y se realizará en forma conjunta con su congreso anual, del 18 al 20 de octubre, en el Centro de Convenciones La Rural. Cabe recordar que el último Congreso Interamericano que tuvo lugar en Buenos Aires, fue en 1999 y resultó un gran suceso, tanto por la calidad de sus contenidos como por la cantidad de asistentes, nunca vista hasta ese entonces.

Los más de 20.000 metros cuadrados que alojarán esta reunión científica, estarán distribuidos en diferentes áreas destinadas a las múltiples actividades, que se desarrollarán en modalidades diversas, siempre teniendo en cuenta lo mejor para los participantes, y la importante exposición comercial que acompaña anualmente.

El Comité Científico de la SAC, confeccionó un programa que, como es habitual, abarca todos los temas de actualidad, con especial interés en la problemática específica de la región. Para ello, adelantó la amplia participación que tendrán los colegas de todas las Sociedades Miembros de la SIAC. Vale destacar que, si bien la amplitud es una característica principal de este congreso, todas las actividades que se desarrollarán entre el 18 y el 20 de octubre, responderán al objetivo primordial de la Sociedad, que consiste en reducir la mortalidad cardiovascular un 25%, para el año 2025. La razón, como explican los miembros de la Mesa Directiva de la SAC en estas páginas, es que se produjo un estancamiento en las cifras de mortalidad cardiovascular, que se mantienen todavía muy elevadas. Ese objetivo central, se vincula con los análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que estima que 36 millones de las 57 millones de muertes que se dan a nivel mundial, se deben a las denominadas Enfermedades No Transmisibles (ENT), principalmente enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes.

Si bien no se trata de algo nuevo, otro plato fuerte de este congreso será la gran cantidad de invitados especiales de primer nivel internacional, verdaderos referentes de la especialidad que llegarán de distintos países del mundo. Basta mencionar, como ejemplo, los nombres de los doctores Valentín Fuster (Estados Unidos), Salim Yusuf (Canadá), Jose Luis López-Sendón (España) y Alain Cribier (Francia), entre muchos otros no menos distinguidos especialistas.

Por su parte, los consejos científicos de la SAC, desarrollarán sus actividades habituales, del mismo modo que las diferentes áreas y la Fundación Cardiológica Argentina, su brazo comunitario, siempre con la mira en la prevención de la enfermedad cardiovascular, pero, por sobre todas las cosas, en educar a la población para la adopción de hábitos más saludables de vida.

En esta edición, procuramos reflejar temas de actualidad que tendrán su espacio en este congreso de relevancia internacional, algunos de los cuales constituyen verdaderas preocupaciones para los especialistas como son, entre muchos otros, la escasa adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial, con las consecuencias que ello implica, y la enfermedad cardiovascular en la mujer.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Riobamba 566, planta baja “A” (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com 3

Sumario 6 - XXIV Congreso Interamericano de Cardiología-XXXIX Congreso Argentino. Del 18 al 20 de octubre, Buenos Aires será sede de este encuentro científico que reunirá a los máximos referentes de la especialidad a nivel mundial. La Mesa Directiva de la SAC nos adelanta los puntos salientes de las actividades que se desarrollarán en dicho contexto.

8 - Tomografía de Coherencia Óptica intracoronaria. El procedimiento se realizó, por primera vez en la Argentina, en el Hospital Italiano. Se trata de un método que permite obtener imágenes de ultra alta calidad del interior de las arterias. El Dr. Daniel Berrocal, nos aporta precisiones.

10 - Hipertensión Arterial. Preocupa el bajo apego al tratamiento. Un estudio reveló que el 52% de los pacientes lo abandona antes de los seis meses. Los especialistas analizan las causas, recomiendan medidas para torcer esta tendencia, y hacen hincapié en la actitud que debe tener el médico para evitar la situación.

15 - Registro Nacional de Estado Cognitivo en Hipertensos. El Dr. Augusto Vicario, coordinador de este proyecto, comenta su lanzamiento oficial y nos describe los objetivos del estudio. El alcance de su aplicación, utilidades y el objetivo principal a futuro.

18 - Cardiopatías congénitas. El Dr. Pablo Marantz, efectúa una descripción al respecto. Además, repasa los avances más salientes registrados en la técnica de ecocardiografía fetal, que permite descubrir la presencia de estas anomalías cardíacas. Cuándo indicar una ecocardiografía fetal.

20 - Nuevo anticoagulante. Desarrollo conjunto de los laboratorios Bristol-Myers Squibb y Pfizer, apixabán es un anticoagulante de administración oral que demostró ser capaz de prevenir los accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular. El Dr. Juan Krauss y la Dra. Dolores Puente, analizan sus propiedades.

22 - Insuficiencia Cardíaca. El Dr. Sergio V. Perrone nos ofrece un panorama minucioso sobre los síntomas y el tratamiento de esta enfermedad, que aumenta su prevalencia. Los cambios y las novedades en cuanto a los medicamentos utilizados y la trascendencia de una dieta baja en sodio. Los episodios de descompensación de la IC. 26 - En Argentina se produce un infarto cada 13 minutos. Según estimaciones del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), de los 40.000 eventos que ocurren al año, alrededor de la mitad queda sin tratamiento. Especialistas proponen estrategias para actuar con mayor eficiencia en estos casos.

30 - Cardiopatía Isquémica en la mujer. Este tipo de patología, genera más muertes en mujeres que en varones. Entrevistamos a la Dra. Ana María Salvati, quien nos traza un recorrido sobre los principales aspectos de esta enfermedad en el género femenino, y pone énfasis en el escaso nivel de concientización que muestra la población nacional.

34 - Enfermedad Vascular Periférica. Entre los avances en esta área, se destaca el uso creciente de las angioplastias, sobre todo en aquellos casos en los cuales no es posible emplear cirugía tradicional. Especialistas se refieren a sus beneficios.

36 - Despejan dudas acerca de la ingesta de agua. Una encuesta a más de mil personas, mostró que en la Argentina existen falsas creencias en torno de la hidratación, que conducen a hábitos poco saludables. Tras analizar en forma exhaustiva toda la evidencia disponible, especialistas dan respuestas desde la ciencia y analizan los resultados.

5

CARDIOLOGÍA

XXIV Congreso Interamericano de Cardiología XXXIX Congreso Argentino Del 18 al 20 de octubre próximo, Buenos Aires será sede de este encuentro científico que reunirá a los máximos referentes de la especialidad a nivel mundial. En un informe especial para Prescribe, la Mesa Directiva de la SAC adelanta los puntos salientes de las actividades que se desarrollarán en este contexto.

S

e prevé que el XXIV Congreso Interamericano de Cardiología- XXXIX Congreso Argentino de Cardiología sea multitudinario. Todos los profesionales que confluyen en este encuentro científico, tendrán la posibilidad de acceder a un programa variado, con especialistas que tratarán temáticas diversas, y en formatos diversos. Aunque esta amplitud es una característica principal, se puede afirmar que todas las actividades que se desarrollarán en el Centro de Convenciones La Rural de la ciudad de Buenos Aires, entre el 18 y el 20 de octubre, responderán a una meta en común: “El objetivo primordial de la Sociedad Argentina de Cardiología, el cual es reducir la mortalidad cardiovascular un 25%, para el año 2025. La razón, es que hay un estancamiento en las cifras de mortalidad cardiovascular, que se mantienen todavía muy elevadas”, proponen desde la Mesa Directiva de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC).

Ese objetivo central, se vincula con los análisis que lleva a cabo la Organización Mundial de la Salud (OMS), que “estima que 36 millones de las 57 millones de muertes que se dan a nivel mundial, se deben a las denominadas Enfermedades No Transmisibles (ENT), principalmente enfermedades cardiovasculares, cánceres, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes, incluyendo alrededor de 9 millones, antes de los 60 años de edad.

Causa mayor preocupación aún, que casi un 80% de esas muertes, ocurren en los países en desarrollo. Teniendo 6

en cuenta esta grave situación de salud pública, la OMS ha establecido que el objetivo prioritario global en ENT es reducir las muertes prevenibles en 25% para el año 2025. Las sociedades científicas, tienen el derecho y el deber de participar en este esfuerzo mundial. Consideramos que actividades como este congreso, contribuyen a ese esfuerzo”, se explica en el texto oficial de la SAC. Para esta edición del que se considera uno de los más importantes encuentros de Cardiología a nivel internacional, se contará con la participación de 1.300 disertantes (300 de ellos, del extranjero). Los organizadores, informan que será un congreso con un importante componente internacional, con afluencia de médicos provenientes de diferentes países, especialmente de América, pero también de Europa. “La expectativa es, probablemente, superar los 10.000 inscriptos, quizás llegando a los 12.000. Además de la cantidad, esperamos contar con un programa científico de alta calidad y con la participación de numerosos invitados extranjeros”, comunican en la entidad que agrupa a los cardiólogos argentinos.

Y destacan que “el congreso Argentino y el Interamericano, estarán en su mayor proporción, superpuestos, con el agregado específico de un importante número de reuniones que se realizarán en conjunto con otras sociedades americanas. Podemos destacar que, en el congreso, se desarrollarán mesas en conjunto con la Sociedad Europea de Cardiología y el American College of

Cardiology, asociaciones con las cuales también se realizan reuniones conjuntas en los congresos respectivos”.

De la mano de los prestigiosos invitados extranjeros, llegarán las conclusiones sobre temas que preocupan a los cardiólogos en su actividad cotidiana. En su informe, la Mesa Directiva de la SAC subraya algunos nombres. “En este congreso, se destaca la presencia de un numerosísimo, amplio y destacado plantel de invitados extranjeros, entre quienes se encuentran algunos de fama mundial, como los doctores Salim Yusuf y Valentín Fuster, por nombrar solo a dos”.

El doctor Salim Yusuf, director del Instituto de Investigación en Salud Poblacional de la Universidad McMaster (Canadá) y presidente electo de la World Heart Federation (WHF), compartirá los datos acerca de un trabajo reciente sobre la importancia de los sistemas de salud para evitar muertes por causas cardiovasculares, bajo el título “¿Seremos capaces de reducir en un 50% la enfermedad cardiovascular en una generación?”.

Por su parte, el doctor Valentín Fuster, jefe de Cardiología del Hospital Mount Sinai de Nueva York y director general del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), de España, y uno de los cardiólogos más reconocidos del mundo, disertará acerca de la prevención de enfermedades del corazón, con un nuevo abordaje: la relación entre la genética y la vejez cardiovascular.

CARDIOLOGÍA

La SAC, anuncia ficas, como son el que, “en este condesarrollo profegreso, se presentasional, la investirán novedades en gación y la disemicuanto a fármacos nación del conocipara el tratamiento miento, se suman de la enfermedad en la actualidad la cardiovascular, y participación en también, se presenalianzas (como por tarán nuevas técniejemplo, con la cas, invasivas y no World Heart Fedeinvasivas, para el ration, la Sociedad tratamiento y diagCentroamericana nóstico de dicha eny del Caribe de Mesa Directiva de la SAC: De izquierda a derecha (sentados): Dr. César Belziti (presidente anterior 2012), fermedad”. Estos Dr. Jorge A. Belardi (presidente) y Dr. Carlos Tajer (vicepresidente 1.º); de pie: Dr. Alejandro Meretta (tesorero), Cardiología, la adelantos y las pre- Dr. José Navarro Estrada (secretario), Dr. Juan Gagliardi (prosecretario) y Dr. José A. G. Álvarez (protesorero).

Sociedad Sudamesentaciones de la reunión científica, En un congreso para cuyo armado “se ricana de Cardiología, la Sociedad serán expuestos en distintos formatos, tuvieron en cuenta los criterios de la Europea de Cardiología, la Organizacomo conferencias plenarias, contro- más alta calidad científica, y también ción Panamericana de la Salud/Orgaversias, mesas redondas, charlas con aquellos temas inherentes a la salud nización Mundial de la Salud y los expertos y presentación de temas li- pública y al manejo masivo de la Centers for Disease Control and Preprevención de la enfermedad cardio- vention) y la ‘advocacy’. Considerabres, tanto orales como en pósters. vascular”, se espera la participación mos que las grandes oportunidades En la agenda del congreso, sobresalen de especialistas de otras áreas relacio- que tienen, en el mundo actual, las dos conferencias: la de la Federación nadas con la especialidad, desde car- instituciones científicas, residen en Mundial del Corazón y la denominada diología intervencionista hasta hiper- su prestigio como entidades especia“Dr. Mario García Palmieri”. Sobre tensión arterial, diabetes y enfermedad lizadas en salud, su legitimidad, su esta última, la cúpula de la SAC, de Chagas, entre otras, mediante cur- presencia con estructuras organizaexplica: “La conferencia ‘Dr. Mario sos pre-congreso y simposios. Tam- das, su experiencia en diversos aspecGarcía Palmieri’, es una de las prin- bién, para completar la paleta de op- tos de la salud y su representatividad cipales actividades del congreso y ciones, se anuncia la entrega de pre- nacional, regional y continental”, lleva el nombre de uno de los mayo- mios como el de la Fundación Dr. describe el texto producido por la res líderes de la Sociedad Interameri- Pedro Cossio al mejor tema libre en Mesa Directiva de la SAC. cana de Cardiología (SIAC), a través Investigación Clínica, y otros. de su historia. En esta oportunidad, Con los doctores Jorge Belardi (presiestará a cargo del doctor Horacio El congreso argentino, excede los lí- dente de la SAC), Daniel Piñeiro Faella, eminente cardiólogo con una mites territoriales del país, y se pro- (past president inmediato de la extensa experiencia en intervencio- yecta al continente, como queda explí- SIAC), Carlos Tajer (vicepresidente nismo en cardiopatías congénitas, cito en la realización del congreso de la SAC), Eduardo Mele (presidentanto en pacientes en edad pediátrica interamericano durante las mismas te del Comité Organizador), Carlos como en adultos. La exposición del jornadas. En este sentido, la reflexión Barrero (presidente del Comité doctor Faella, expresidente de la So- de las autoridades de la SAC contiene Científico), Daniel Berrocal (coordiciedad Interamericana de Cardiología una evaluación muy positiva de los nador del Comité Científico) y Jorge y de la Sociedad Argentina de Car- vínculos de la entidad con las organi- Lerman (presidente de la Fundación diología, versará sobre uno de los zaciones continentales: “Creemos que Cardiológica Argentina), como autocampos de mayor desarrollo en los la SIAC ha cumplido un papel tras- ridades principales, el XXIV Conúltimos veinte años, como es el de la cendente, que se remonta a su crea- greso Interamericano de Cardiologíaposibilidad de tratamiento de la ma- ción, en 1944. En la actualidad, la XXXIX Congreso Argentino de Caryoría de las cardiopatías congénitas SIAC cuenta con 23 sociedades nacio- diología está próximo. Su llegada, del adulto mediante procedimientos nales miembros, entre ellas la Socie- alberga fundadas expectativas que se por cateterismo. Cabe destacar la im- dad Argentina de Cardiología. La sustentan en una tradición de encuenportancia de este grupo de patologías, SIAC entiende que, a los objetivos tros científicos destacados, a lo largo tradicionales de las sociedades cientí- de una extensa trayectoria. ■ cuya prevalencia aumenta día a día”.

7

CARDIOLOGÍA

Tomografía de Coherencia Óptica intracoronaria Se realizó, por primera vez en la Argentina, en el Hospital Italiano. Se trata de un método que permite obtener imágenes de ultra alta calidad del interior de las arterias. El Dr. Daniel Berrocal, nos aporta precisiones.

E

n mayo de este año, el Instituto de Medicina Cardiovascular del Hospital Italiano realizó, por primera vez en nuestro país, un procedimiento de Tomografía de Coherencia Óptica (TCO) intracoronaria. Este nuevo método permite observar, prácticamente en vivo y en directo, el interior de las arterias con un microscopio. De este modo, proporciona información detallada de la pared arterial, lo que facilita una elección terapéutica con menor margen de error.

Además, permite una óptima visualización del implante de los stents, cualidad que lo convierte en el único método con el cual es posible determinar si un stent se encuentra, o no, completamente recubierto por tejido y, por consiguiente, determinar si el tratamiento debe ser con fármacos o sin ellos.

Consultado por Prescribe, el doctor Daniel Berrocal, jefe de Cardiología Intervencionista del Hospital Italiano (HI), describe: “Se estudian la pared de las arterias y sus componentes histológicos, a través de la luz infrarroja emitida por una fibra óptica avanzada por dentro de las arterias. Luego, esta misma fibra óptica, captura su refracción en la pared de las arterias, enviándolas a una computadora que las integra y procesa. El resultado de este proceso es una imagen en ultra alta definición, que equivaldría a varios cortes anatomopatológicos de la arteria en vivo”. Para generar las imágenes, el equipo utiliza la emisión y la refracción de luz infrarroja, tomando imágenes a una velocidad de 100MB por segundo.

8

La TCO representa un enorme avance “Por un lado, enriquece la información que nos proporcionaba el ecointravascular, ya que posee una capacidad de resolución 10 veces mayor. Y, por otro, lo reemplaza a la hora de comprender qué clase de tejido está obstaculizando el pasaje normal de sangre a través de las arterias, y de conocer sus resultados”.

Este nuevo método favorece la obtención de información más detallada acerca de la composición de las placas de ateroma: “Con la TCO –detalla el cardiólogo intervencionista–, observamos los detalles histológicos de la pared de las arterias coronarias, qué células se encuentran en esta, y si hay calcio o focos inflamatorios, entre otras patologías”.

Dada la alta definición de las imágenes, el nuevo procedimiento es capaz de distinguir la capa endotelial, y permitirá observar detalles de los stents bioabsorbibles, los cuales no podían ser apreciados adecuadamente por Dr. Daniel Berrocal

ningún otro método existente hasta el momento.

Desde el inicio del proceso hasta que realizaron el primer estudio de TCO, transcurrieron dos años y medio. “Durante ese período –relata el entrevistado–, nos dedicamos a comprender si el método tenía real aplicación clínica, a ver cuál de los sistemas existentes ofrecía las mejores características técnicas, y a reconocer su vigencia tecnológica. Al mismo tiempo, fuimos recopilando toda la información internacional que iba surgiendo”.

El proceso de incorporación, se completó con la asistencia de los profesionales del sector a diferentes reuniones y congresos científicos, donde se efectuaran presentaciones y discusiones médicas sobre este nuevo sistema. Completado este ciclo, y con su incorporación al Servicio ya definida, “iniciamos programas de entrenamiento basados en simuladores, y en exploración de las imágenes normales y patológicas que provee este método”, reseña Berrocal.

La TCO está indicada “para diagnosticar casos de aterosclerosis coronaria severa y difusa; obstrucciones coronarias en pacientes con diabetes; obstrucciones en puentes quirúrgicos; y obstrucciones dentro de stents que pudieran aparecer dentro del primer año (reestenosis) o más alejada (neoaterosclerosis intrastent)”, precisa.

El estudio, que es mínimamente invasivo, ambulatorio, y no requiere anestesia general, fue posible gracias a la incorporación de un equipo Saint Judes Medical C7-XR™ OCT. ■

9

CARDIOLOGÍA

Hipertensión Arterial

Baja adherencia al tratamiento Un estudio reveló que el 52% lo abandona antes de los seis meses. Los especialistas, recomiendan medidas para torcer esta tendencia. Junto a la responsabilidad que le cabe a la persona bajo tratamiento, hacen hincapié en la actitud que debe tener el médico para evitar la situación.

L

a hipertensión arterial (HTA), es la principal causa de muerte en el mundo, y afecta a más de un tercio de la población adulta. Su acción, multiplica las posibilidades de sufrir enfermedades renales, cardíacas o accidente cerebrovascular (ACV).

En la Argentina, una de cada tres muertes puede atribuirse a la presencia de HTA. Ante este panorama, resultaría inverosímil pensar que los pacientes que la padecen no siguen los tratamientos indicados para combatirla. Sin embargo, la realidad indica lo contrario, y la adherencia a los protocolos terapéuticos es un problema de difícil solución.

Según lo planteado en el Estudio Nacional Sobre Adherencia al Tratamiento (ENSAT), el 52% de los pacientes que inician un tratamiento antihipertensivo, lo abandona antes de los seis meses. La investigación, relevó 1800 casos en nuestro país y fue publicada, por primera vez, en la Revista Argentina de Cardiología. “Lo que se vio, es lo mismo que vemos en nuestra práctica diaria: los pacientes modifican las dosis, modifican los horarios de toma de los medicamentos, o dejan de tomarlos, ya sea porque refieren efectos indeseables, o porque ‘se sienten bien’, o porque ‘se sienten mal’”, explica el doctor Roberto Ingaramo, expresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA) y miembro de la 10

American Society of Hypertension (ASH), que fue director del estudio.

personas con HTA tiene su presión controlada”.

En términos generales, se sabe que solo una de cada cinco personas que sufre de hipertensión, logra controlar sus valores y colocarlos dentro de los parámetros considerados normales. Además, a la escasa adherencia al tratamiento, se suma otra arista que preocupa: muchos hipertensos desconocen su condición. El doctor Marcos Marín, cardiólogo de la Sección Hipertensión del Hospital Italiano de San Justo y miembro de la Comisión Directiva de la SAHA, reforzando lo expresado en las cifras, señala que “la mayoría de los estudios sobre adherencia realizados en el mundo, revelan que, alrededor de la mitad de los pacientes, abandona el tratamiento antes de un año. Es por eso que, en nuestro país, apenas una de cada cinco

Menos del 10% de los casos, son cuadros de la llamada “hipertensión refractaria”, es decir, aquella que no cede ante los tratamientos. Por lo tanto, en los casos restantes es mucho lo que se puede hacer y, por ello, el poco apego a los tratamientos resulta tan negativo. “Los últimos estudios clínicos controlados publicados en los años 2000, nos han mostrado que, entre el 70% y el 80% de los hipertensos puede ser controlado y, sin embargo, en las muestras poblacionales, solo poco más de la mitad de quienes son tratados lo están”, remarca el doctor Martín Salazar, especialista de la SAHA que trabaja en un ambicioso proyecto de investigación en conjunto con la Sociedad Brasileña de Hipertensión. El profesional cuenta de qué se trata esta iniciativa: “No existe, en Latinoamérica, un estudio multinacional sobre la adherencia a los tratamientos para la hipertensión. Por eso, las sociedades de hipertensión de Brasil y Argentina, están abocadas a enfocar este tema, con un trabajo multicéntrico que consiste, básicamente, en una encuesta estructurada sobre adherencia dirigida a ambos, médicos y pacientes hipertensos, y que contempla, además, indicadores socioeconómicos, de educación y de accesibilidad a los tratamientos. Estamos esperanzados en poder mejorar la adherencia de nuestros pa-

Dr. Roberto Ingamaro

CARDIOLOGÍA

cientes a los tratamientos antihipertensivos”.

A nivel internacional, la investigación de campo ha mostrado resultados contundentes. En el caso de los Estados Unidos, se han conocido datos de un metaanálisis que incluyó a 16.290 pacientes con HTA. El estudio fue publicado en noviembre del año pasado, en el Journal of American Society of Hypertension.

Mostró que la adherencia al tratamiento es mayor cuando este es más sencillo. En los más de seis años que duró el seguimiento, un 76% de los pacientes que debían tomar tres pastillas abandonó el tratamiento, o hizo pausas de más de un mes; mientras que, entre los que recibían las mismas drogas, pero en dos píldoras, solo un 46% interrumpió su tratamiento en ese período.

Además, quedó ampliamente probado que los pacientes que siguieron las pautas terapéuticas, disminuyeron el riesgo de eventos cardiovasculares, falla cardíaca, infarto de miocardio, ACV y enfermedad renal. También se vieron beneficiados con una menor cantidad de intervenciones por enfermedad cardíaca, y redujeron el ingreso en tratamiento de diálisis (la hipertensión es, junto con la diabetes, la principal causa de enfermedad renal crónica).

Otro metaanálisis, esta vez publicado por el British Medical Journal, en 2006, va en la misma línea que el citado estudio estadounidense.

Demuestra que, entre los pacientes que adhirieron al tratamiento, hubo una mortalidad un 44% menor que entre los no adherentes, aun cuando se tratara de un placebo. El número, merece ser tenido en cuenta, aunque el objeto de la investigación hayan sido los tratamientos cardiovasculares en general, y no específicamente los vinculados con la HTA.

“Cuando el tratamiento no cumple con el objetivo, y el médico no produce cambios ni modifica las dosis, el paciente suele perder la confianza en él”.

Más allá de lo estrictamente farmacológico, está el complemento de la parte del tratamiento vinculado con los imprescindibles cambios de hábitos necesarios para enfrentar a la HTA. El ejercicio físico, abandonar el consumo de sal, alcohol y tabaco, y controlar frecuentemente el peso, son medidas de conducta básicas. Se presume que, quienes adhieren al tratamiento con medicamentos, también cumplen correctamente la requisitoria referida al estilo de vida. “Hay pacientes que son más cuidadosos y, en general, la persona que ‘toma la pastillita’ es la que también se cuida de una manera más integral, que come bien y que no fuma”, refrenda el doctor Marín.

plantea el doctor Marín: “Algo que también se da muy a menudo, es que los médicos no ‘adhieren’ a alcanzar los objetivos terapéuticos.

Después de un tiempo de haber iniciado un tratamiento convencional, las cifras de presión arterial de un paciente, medidas en el consultorio, tienen que estar por debajo de 140/ 90 milímetros de mercurio (14/9) y, sin embargo, se ha visto, a través de las historias clínicas, que los pacientes acuden con valores por encima de lo normal, y el médico no hace nada”.

El doctor Ingaramo, reflexiona en el mismo sentido y explica que, “cuando el tratamiento no cumple con el objetivo, y el médico no produce cambios ni modifica las dosis, el paciente suele perder la confianza en él y, probablemente, busque a otro profesional. Pero, mientras tanto, suspende el tratamiento”.

Que el paciente vea resultados, parece ser la vía recomendada por los expertos en la materia. Para Ingaramo, “la mejor forma de generar confianza en el paciente hacia su tratamiento, y de favorecer la adherencia, es hacer que el tratamiento sea efectivo. Cuando logramos hacer que al paciente le baje la presión, por supuesto, sin provocarle hipotensión ni efectos adversos, la persona siente que el tratamiento le está haciendo efecto, aunque la hipertensión arterial sea una enfermedad que, en general, no da síntomas”.

Un trabajo compartido Ante la cruda evidencia, se impone la necesidad de encontrar las causas que producen la baja adherencia y los caminos para revertir esta realidad. En este punto de la cuestión, hay que saber identificar, en su justa medida, la responsabilidad del paciente. Al parecer, el médico no está exento de esta ante el abandono del tratamiento. Claramente, lo

En resumidas cuentas, la fórmula debería incluir: la elección del fármaco inicial (logrando más eficacia con menos efectos adversos para no desalentar a quien debe tomarlo), la simplificación del tratamiento, el aumento de la frecuencia de las visitas al médico, y establecer, entre el médico y los sistemas de salud, condiciones que faciliten el cumplimiento de las metas terapéuticas y 11

CARDIOLOGÍA

“Una responsabilidad compartida” Por el Dr. Felipe Inserra, presidente de la SAHA Los últimos años han mejorado sustan- Dr. Felipe Inserra cialmente la disponibilidad de tratamien-

recortamos en esta oportunidad para tra-

tos médicos para muchas de las enferme-

enfrentarlo.

tar de comprenderlo mejor y así poder

dades crónicas, porque ha crecido la cantidad y calidad de medicamentos, con

De la falta de adherencia no es responsa-

una mayor diversidad de mecanismos por

ble solo el paciente, hemos aprendido que

los cuales ejercen sus efecto terapéuticos,

existe en ello una responsabilidad com-

mejoró la accesibilidad de los pacientes a

partida por varios, que va desde el finan-

los mismos por políticas sociales, orien-

ciador, la farmacia, el médico, los pro-

tadas a incluir un número mayor de

pios medicamentos y también el paciente.

personas a las coberturas médicas, y el

Cuando hablamos de falta de adheren-

tratamiento de la hipertensión arterial resultó, en este

cia tampoco nos estamos refiriendo a una sola cosa,

sentido, entre (una de) las alteraciones crónicas de la

ya que podemos decir que el paciente no toma el

salud más favorecidas. Estas circunstancias favorables,

medicamento porque no fue a buscar la prescripción,

hipotéticamente deberían haber influido poblacional-

pero también que el paciente lo tiene y no lo toma, o

mente, de manera mucho más importante de lo que lo

no lo hace en el horario adecuado, o en la dosis

han hecho, en la reducción de la carga de enfermedad.

correcta, o se olvida alguna toma, o simplemente se le terminó y lo suspendió.

Esta discordancia entre resultados positivos esperables y los logrados en el ámbito de la HTA, ha dejado en

Como vemos, varios son los aspectos que debemos

descubierto, o quizás acentuado, hechos relevantes

considerar, si es que pretendemos modificar la eviden-

que seguramente siempre estuvieron presentes como,

cia actual, que nos muestra que más de la mitad de los

por ejemplo, deficiencias en las estrategias para lograr

pacientes, al finalizar el primer año, ya no reciben el

objetivos médicos que van más allá de la disponibili-

beneficio de realizar el tratamiento adecuado que logre

dad de los tratamientos, desencuentros entre lo que

controlar su hipertensión arterial, con las consecuencias

debe hacerse y lo que en realidad se hace con los

obvias dependiente de ser el factor, que, de no ser

tratamientos, y también la falta de adherencia y persis-

controlado, tiene mayor responsabilidad en producir

tencia de los pacientes en el cumplimiento de los

eventos en distintos órganos vitales: corazón, cerebro,

tratamientos indicados. Este último aspecto es el que

riñón y, particularmente, en las arterias.

su seguimiento. Si la familia del paciente coopera para ayudarlo con el tratamiento, con una actitud positiva, será un plus para minimizar las posibilidades de abandono.

“La adherencia al tratamiento es 12

una de las mayores barreras que se deben vencer en los tratamientos crónicos. Si la mejor droga no se toma, no tendrá efecto. Pensemos cuántas dosis nos olvidamos, cuando debemos cumplir una semana de antibióticos, y nos podremos ima-

ginar las dificultades para cumplir un tratamiento de por vida, para una enfermedad casi siempre asintomática, como lo es la hipertensión arterial”, asegura el doctor Salazar. ■

13

14

CARDIOLOGÍA

Registro Nacional de Estado Cognitivo en Hipertensos El Dr. Augusto Vicario, coordinador de este proyecto, comenta su lanzamiento oficial, que tuvo lugar en el marco del XXXI Congreso Nacional de Cardiología 2013. El alcance de su aplicación, sus utilidades y el objetivo principal a futuro.

E

n un simposio que tuvo lugar en el contexto del XXXI Congreso Nacional de Cardiología 2013, organizado por la Federación Argentina de Cardiología (FAC), se presentó el “Registro Nacional de Estado Cognitivo”, el cual tiene como objetivo conocer el estado cognitivo de los pacientes hipertensos.

En su etapa piloto, que tuvo una duración de seis meses, el doctor Vicario, presidente de la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires y coordinador del Estudio, explica que “participaron seis centros del interior del país (Salta, Tucumán, Córdoba, Corrientes, Paraná y Rosario), y dos centros de la Ciudad de Buenos Aires, el Hospital Español y el Hospital Aeronáutico Central”.

Durante la presentación, la doctora Judith Zilberman (secretaria actual de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial) y el doctor Gustavo H. Cerezo (vicepresidente 2.º de la FAC), junto al entrevistado, explicaron que, en esta etapa piloto, se enrolaron 289 pacientes (con igual proporción entre hombres y mujeres), y “fue posible observar, principalmente, que los pacientes sin control en los valores de presión arterial (PA), presentaban mayor compromiso en la perfomance de los tests utilizados”.

Si bien la etapa piloto se dio por terminada, junto con la presentación oficial del Registro, dio comienzo la segunda etapa del estudio propiamente dicho, para lo cual, en los meses subsiguientes, se agrupó a los nuevos investigadores, según la región a la que pertenecen. De este modo, “un equipo de profesionales se trasladó a

uno de los centros de la región donde se realizó el curso de capacitación. El objetivo fue brindar los conocimientos necesarios que permitan al investigador conocer el protocolo y entrenarse en la administración de los tests neuropsicológicos. De esta manera, quedaron habilitados 40 centros en diferentes regiones del país”, explica. Y aclara que, en la página Web del estudio, están registradas todas las actividades y novedades inherentes a este (www.corazoncerebro.com.ar).

“Este es un estudio sin fondos ni sponsors, avalado por la FAC, en el cual cabe destacar el papel de los investigadores, quienes fueron convocados vía e-mail, y convocados a participar pero, su acercamiento y participación fue voluntaria”, destaca.

El procesamiento de datos, “funcionó de manera óptima, debido a que el Servicio de Informática de la FAC diseñó un programa mediante el cual cada investigador puede ingresar los datos de su paciente en línea y, desde la coordinación central, se los puede controlar”. El análisis de los datos obtenidos, se realiza anónimamente, para proteger la identidad de los pacientes participantes.

Destaca el doctor Vicario, que este Registro Nacional del Estado Cognitivo, es el primero en su tipo que se realiza en el país, y espera que “transcienda el simple hecho de conocer datos y vincularlos, sino que tenga, además, un alto impacto al momento de diseñar políticas de Salud Pública futuras, que contemplen la atención de la demencia, patología esta con una prevalencia y una incidencia que crece

en forma exponencial, en especial, en los países de escasos ingresos”.

Trabajo futuro del Registro A partir de esta instancia, “el Registro Nacional del Estado Cognitivo en Hipertensos procura continuar su trabajo de recopilación y análisis de pacientes, con los investigadores que se acerquen voluntariamente, a los cuales se capacitará.

Estimando que el mismo se extenderá por un plazo de 18 meses aproximadamente”, considera el entrevistado.

Con miras al futuro, “la idea del estudio es continuar acrecentando la base de datos; y luego, cerrar el enrolamiento y comenzar una etapa de seguimiento de cohortes. Incluso, se evaluará cuál es la relación costo/beneficio de esta tarea preventiva, tanto en lo social como en lo económico”, anuncia.

Tests cognitivos y capacitación En cuanto a la batería de tests utilizados, detalla que “consta de cinco pruebas sencillas diseñadas por el Servicio de Investigación y Rehabilitación de Enfermedades Neuropsiquiátricas (SIREN) perteneciente al Instituto Universitario CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Científicas), dirigido actualmente por el doctor Fernando E. Taragano. Incluye el difundido Mini-Mental Test, al cual se suman otros que, no solo aumentan su sensibilidad y especificidad, sino que permiten explorar otros dominios cognitivos que se encuentran especialmente alterados en las 15

CARDIOLOGÍA

lesiones vasculares del cerebro, tal como las funciones ejecutivas”.

Dr. Augusto Vicario

Los tests y su aplicación están descriptos en la guía publicada en 2007 sobre la “Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos cognitivos en pacientes con enfermedad vascular, cuya actualización esperamos se concrete para finales de 2013”, agrega.

“Estos tests tienen la característica de ser de fácil y rápida aplicación. Por eso, pueden ser administrados por personal médico o paramédico con el entrenamiento adecuado”. Sin embargo, “cabe aclarar que estos no hacen diagnóstico de enfermedad, sino que ‘detectan’ anormalidades cognitivas, las cuales, según sus características, serán luego analizadas. Aquellos pacientes que las presenten, deberán ser sometidos a pruebas diagnósticas específicas que involucran baterías de tests neuropsicológicos más amplios.

El Mínimo Examen Cognitivo (MEC), tal como se lo denomina – destaca–, fue diseñado como una herramienta que pueda ser utilizada en la atención primaria para ‘detectar’ la patología cognitiva”.

Características Este Registro, además de evaluar la performance cognitiva de los pacientes hipertensos, incorpora datos tales como: los niveles de colesterol, triglicéridos y glucemia en sangre, entre otros. También, aporta datos antropométricos como peso, talla y perímetro de cintura. Y, además, la presencia de otros factores de riesgo (diabetes, dislipidemias, tabaquismo, sedentarismo, etc.), tratamientos farmacológicos y antecedentes familiares, entre otros, todos ellos necesarios para poder correlacionar las variables. “Los datos ingresados en el Registro se encuentran en línea, y desde la coordinación central se pueden analizar los resultados, cruzar información y monitorear el curso del estudio, realizando incluso un segui16

miento de cada centro en particular”, resalta el profesional.

En cuanto al objetivo principal del Registro, es “concientizar a los médicos clínicos, cardiólogos y de Atención Primaria, que son precisamente ellos quienes tendrán acceso a este grupo de pacientes con daño cognitivo y enfermedad vascular”, informa.

Y concluye que, al ser la utilización del test como herramienta, la única manera de poder realizar una detección precoz, “esta es una tarea ‘transdisciplinaria’ que involucra neurólogos, psiquiatras e incluso neuropsicólogos, que trabajen de consuno con nosotros”.

Actividades de prevención de la hipertensión Así como está sobradamente demostrado el vínculo entre las enfermedades vasculares y las enfermedades cognitivas, entre las que se cuentan las demencias y la enfermedad de Alzheimer, también “el estricto control de los factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, colesterol, etc.), retrasa y/o mejora la aparición de alteraciones cognitivas”, destaca el cardiólogo.

De modo que, “cuando controlamos los factores de riesgo, con la intención de prevenir una infarto de miocardio (IM) o un ataque vasculoencefálico (AVE), estamos agregando un ‘plus’, que es la prevención de las demencias,

incluso aquellas neurodegenerativas como al enfermedad de Alzheimer. Si los especialistas lográramos retrasar en cinco años la aparición de una demencia mediante el control adecuado de los factores de riesgo (en especial la hipertensión), dentro de diez años podría disminuir en un 50% el número de pacientes dementes”.

En cuanto a la relación entre la demencia y las enfermedades vasculares, el doctor Vicario sostiene que “estamos enfrentados a una enfermedad por el momento incurable; aunque sabemos el peso que los factores de riesgo y la enfermedad vascular (en especial la hipertensión) tienen sobre su aparición y evolución. Por lo tanto, resulta menester controlar la salud vascular en la edad media de la vida, dado que los factores de riesgo (altamente prevalentes en esta etapa) comienzan a dañar las arterias, y este daño cursa largos períodos en forma asintomática o subclínica”.

No quedan dudas acerca de que la hipertensión daña las arterias, tanto coronarias como cerebrales, y es precisamente este daño continuado el que lesiona la sustancia blanca del cerebro, produciendo pequeñas isquemias e infartos clínicamente silentes. Sin embargo, “sin necesidad de esperar un AVE, este daño enferma cognitivamente a los pacientes, los cuales pueden sufrir deterioro cognitivo o demencia y, a diferencia de lo que se creía, no solo la forma vascular de la demencia, sino incluso la enfermedad de Alzheimer”, resalta el entrevistado.

Finalmente, aunque la mayoría de ellas es subjetiva, “debemos jerarquizar la ‘falta de memoria’, queja frecuente de los pacientes en la consulta, a la cual los profesionales de la salud no le prestamos la debida atención.

Por eso, es importante conocer y utilizar el Mínimo Examen Cognitivo, ya que no existe otra forma de saber si la cognición se encuentra alterada”. ■

17

CARDIOLOGÍA

Cardiopatías congénitas El Dr. Pablo Marantz, efectúa una descripción completa al respecto. Además, repasa los avances más salientes que se han registrado en la técnica de ecocardiografía fetal, que permite descubrir la presencia de estas anomalías cardíacas.

L

a ecocardiografía fetal, es vital en estos tiempos de la cardiología. Su utilidad es trascendente y, por eso, resulta importante conocer sus detalles, a través de la consulta a un experto. Con ese objetivo de encontrar la palabra justa, Prescribe dialogó con el doctor Pablo Marantz, que traza un panorama y plantea en qué situaciones es recomendable utilizarla, y las formas en que ha ido avanzando su aplicación para la detección de cardiopatías congénitas.

Las explicaciones del doctor Marantz, son exhaustivas. Vale la pena detenerse sobre los dichos del especialista, jefe de Cardiología Infantil del Hospital Italiano de Buenos Aires, profesor de Pediatría y Cardiología en el Instituto de Ciencias Médicas del mismo nosocomio, y subdirector de la Carrera de Cardiología Infantil de la Universidad de Buenos Aires (UBA). “La ecocardiografía fetal, nos permite ver el corazón dentro de la panza de la madre, se puede realizar desde la semana 16 hasta el final del embarazo, las indicaciones son variadas”, plantea, y enumera que se la recomienda en casos de “antecedentes familiares, enfermedades maternas, exposición a agentes teratogénicos, embarazo con una anomalía fetal (extracardíaca), translucencia nucal aumentada, sospecha de cardiopatía en ecografía de rutina, o alteraciones del ritmo cardíaco fetal”.

Con precisión, el entrevistado detalla cada una de las situaciones en las cuales se requiere indicar una ecocardiografía fetal. En el caso de los antecedentes familiares, explica que “el riesgo de recurrencia familiar, depende de la etiología del defecto. Como la mayoría de estas cardiopatías son de 18

origen poligénico/multifactorial, la posibilidad de recurrencia con un hijo afectado es de 3%. Si la madre es la afectada, el riesgo es de aproximadamente del 10%, y si el afectado es el padre, el riesgo es ligeramente menor.

Si la pareja tuvo un hijo con una enfermedad génica autosómico-recesiva (como, por ejemplo, síndrome de Ellis-van Creveld, o Anemia de Fanconi), el riesgo de recurrencia es del 25%, y si uno de los padres tiene una enfermedad génica autosómico-dominante (por caso, síndrome de HoltOram, o esclerosis tuberosa), la recurrencia es del 50%”.

Al describir qué ocurre con las enfermedades maternas, el entrevistado señala: “Las mujeres con diabetes tipo 1, presentan un riesgo cuatro a cinco veces mayor de tener un hijo con cardiopatía congénita. El riesgo, disminuye con un control metabólico periconcepcional adecuado”. Por su parte, “las mujeres con epilepsia, medicadas con más de una droga, tienen mayor riesgo de cardiopatías congénitas. Las pacientes con lupus eritematoso sistémico, y síndrome de Sjögren con autoanticuerpos Anti Ro y Anti

La, pueden producir bloqueo A-V y fibroelastosis subendocárdica”.

“Entre los agentes químicos, el alcohol, algunos antiepilépticos y antineoplásicos, la warfarina, la talidomina, el ácido valproico y el litio. Entre las infecciones, la toxoplasmosis, rubéola, varicela, CMV y parvovirus, también pueden producir cardiopatías”, detalla el doctor Marantz en relación con la exposición a agentes teratogénicos.

También la ecocardiografía está indicada, en casos de embarazos con anomalías fetales, ya que “las malformaciones fetales (extracardíacas), de hidrops o de anomalías del volumen del líquido amniótico asociado a RCIU, se asocian con cardiopatías en un 5% a un 20%, depende del tipo de anomalía. Las aneuploidías, como el síndrome de Turner o el síndrome de Down, tienen cardiopatía en el 50% de los casos. En tanto, en las trisomías 18 y 13, la incidencia es de 90%”, detalla el especialista.

En el caso de la translucencia nucal aumentada, indica que “los fetos con TN aumentada, entre las 11 y las 14 semanas, y cariotipo normal, tienen

Indicaciones de ecocardiografía fetal ● ● ● ● ● ● ●

Antecedentes familiares.

Enfermedades maternas.

Exposición a agentes teratogénicos.

Embarazo con una anomalía fetal (extracardíaca).

Translucencia nucal aumentada.

Sospecha de cardiopatía en ecografía de rutina.

Alteraciones del ritmo cardíaco fetal.

CARDIOLOGÍA

más riesgo de defectos anatómicos, en general, y de cardiopatías, en particular. La probabilidad de estar afectado, se incrementa con el aumento de la TN. El screening con TN para cardiopatías, permitiría detectar entre el 35% y el 40% de las malformaciones cardíacas mayores”.

cremento de las herramientas para conocer enfermedades y enfrentarlas. En lo que concierne a las cardiopatías congénitas, la ciencia y la tecnología han hecho su trabajo, la forma de detectarlas y tratarlas, mejoró, y continúa haciéndolo. Es de esperar, que los adelantos se sigan sucediendo y el escenario actual cambie para bien, en una rueda que gira de modo constante hacia adelante.

“Si se realiza ecocardiografía solo en embarazos con factores de riesgo, se perderán la mayoría de las cardiopatías”, advierte el entrevistado. Y explica las razones: “Una evaluación adecuada de 4 cámaras y de los tractos de salida de los grandes vasos durante la ecografía obstétrica, constituye la herramienta principal de screening para cardiopatías congénitas”.

Por último, en lo inherente al aspecto de las definiciones, el doctor Marantz se refiere a las “alteraciones del ritmo cardíaco fetal”, y subraya: “La detección de arritmias fetales por ecografía, constituye una indicación frecuente. La mayoría de los casos, son extrasístoles sin trascendencia clínica. Pero los bloqueos y las taquiarritmias, pueden asociarse a cardiopatías estructurales, o requerir tratamiento intraútero y un manejo perinatal especializado”.

La importancia de estas precauciones, y de una herramienta como la ecocardiografía fetal, es evidente, pero se comprende mejor al reparar en algunas afirmaciones del doctor Marantz: “Las cardiopatías congénitas, son los defectos congénitos graves más frecuentes, y una de las tres principales causas de mortalidad prenatal y perinatal. Estudios previos, han demostrado que el diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas puede afectar significativamente el pronóstico de estos pacientes. El diagnóstico precoz de las cardiopatías congénitas graves, posibilita que todos los recién nacidos afectados tengan una asistencia intervencionista apropiada rápida, luego del nacimiento”, señala.

Dr. Pablo Marantz

Y continúa: “13% de los pacientes sin diagnóstico precoz, murieron antes de recibir alguna modalidad terapéutica, según lo demostramos en un trabajo realizado en nuestro servicio. También, tuvieron tiempos de estadía hospitalaria y costos totales finales significativamente mayores que los recién nacidos con diagnóstico precoz”.

La situación, traducida en cifras, indica que, en nuestro país, la prevalencia es similar al resto del mundo: “Ocho cada mil, en recién nacidos, y 5%, en fetos”, precisa el especialista. “Las más frecuentes, son las comunicaciones interventriculares. Pero las más importantes, diagnosticadas en el feto, son aquellas en las cuales la vida depende de la permeabilidad del ductus al nacimiento, para sobrevivir hasta realizar la cirugía cardíaca: obstrucciones a la salida del ventrículo izquierdo o derecho, hipoplasia ventricular izquierda y transposición de los grandes vasos”, añade.

Un camino de avances El énfasis puesto en la investigación, tiene como resultado el constante in-

El doctor Pablo Marantz, con su vasta experiencia como respaldo de sus dichos, explica que, “los avances en esta área se dieron, sobre todo, en el mejoramiento tecnológico de los equipos de ecografía, que cada vez son más sofisticados y permiten visualizar el feto con mayor precisión”.

Asimismo, hay otro terreno sobre el cual recaen interesantes mejoras que vale la pena comentar. “En cuanto al avance terapéutico, se están realizando intervenciones cardíacas para dilatar válvulas, en el caso de estenosis aórticas o pulmonares críticas, o colocación de stent interauricular, en casos de obstrucción del foramen oval”, expone el responsable mayor del Servicio de Cardiología Infantil del Hospital Italiano. El orgullo por la tarea del centro de salud del barrio de Almagro, fluye en los dichos del cardiólogo, que resalta: “En el mundo, se han realizado aproximadamente 300 procedimientos en total, siendo nuestro aporte actual de 11 pacientes”.

Los años de trabajo del doctor Marantz, hacen que sea una personalidad destacada en el próximo congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología. En ese encuentro científico, brindará un taller en el que serán tratadas cuestiones éticas relacionadas con el tratamiento de estas patologías: “¿El feto debe ser tratado como un paciente?”, se pregunta el cardiólogo. Y subraya que, “en este contexto, hay que discutir las cuestiones éticas, sociales, religiosas y legales inherentes a él y a su familia”. ■ 19

CARDIOLOGÍA

Nuevo anticoagulante Apixabán, demostró ser capaz de prevenir los ACV en pacientes con fibrilación auricular no valvular. El Dr. Juan Krauss y la Dra. Dolores Puente, analizan sus propiedades.

D

esarrollo conjunto de los la boratorios Bristol-Myers Squibb y Pfizer, apixabán es un anticoagulante de administración oral, muy eficaz en la prevención de los ACV en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular. El doctor Krauss, jefe de la Sección Cardiología Ambulatoria del Hospital Italiano de Buenos Aires, señala que “la FA, es la más común de las arritmias cardíacas. Consiste en la pérdida de la contracción normal de las aurículas, que es sumamente importante para un rendimiento cardíaco óptimo. El segundo punto que preocupa, es que la sangre, debido a que las aurículas no laten en la forma en que deberían, torna el latido cardíaco más débil e ineficiente, con una probabilidad muy grande de que se forme un coágulo o trombo en el interior de las aurículas.

Al haber una rémora o estancamiento de sangre, se forma el coágulo, que puede ser expulsado por el corazón y se transforma en un émbolo”.

El cardiólogo, completa el panorama: “La vinculación con los ACV, es muy estrecha. Si se forma un coágulo en la aurícula y sale del corazón, irá a la arteria aorta y, a muy poca distancia del corazón, se generan tres grandes arterias: el tronco braquiocefálico, de donde sale la carótida derecha; la carótida izquierda y la subclavia izquierda. Es decir que la chance de que un coágulo llegue al cerebro, es importante”. Esto, que es conocido con el término inglés ‘stroke’, en castellano se remite a lo que se conoce como accidente cerebrovascular (ACV).

“Las consecuencias, pueden ir desde mínimas a catastróficas”, explica.

Por su parte, la doctora Puente, inte20

grante del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, precisa que “la FA, condición muy frecuente entre los pacientes añosos, se asocia a un riesgo aumentado en cinco veces de padecer un ACV. Se calcula que, aproximadamente, el 25% de los ACV isquémicos, en individuos mayores a 80 años, son atribuibles a la FA. La administración del tratamiento anticoagulante en forma crónica, logra disminuir ese riesgo hasta en un 60% en los portadores de FA no valvular. Esta reducción, representa una disminución importante en la tasa de mortalidad, y en forma más significativa, en las eventuales secuelas invalidantes que caracterizan el ACV. Esto, no solo redunda en una mejor calidad de vida de los pacientes, sino también en la reducción de los costos del sistema de salud”, plantea.

Sobre la prevalencia de la FA, el doctor Krauss indica que “depende mucho de la edad, por lo que es muy difícil decir, en un país, cuál es la incidencia.

Algunos autores, estiman 1,5% y otros,

Dr. Juan Krauss

plantean hasta el 5% de la población.

Cuanto más anciana es la población, mayor es la incidencia de FA”.

Apixabán Hablar de apixabán, es hablar de “un inhibidor directo del factor Xa de administración oral, que puede simplificar la profilaxis del ACV isquémico en pacientes con FA no valvular”, comenta la doctora Puente, y añade: “Presenta un nivel de efectividad predecible, con una relación eficacia/seguridad mejor a la de la warfarina. Su inicio de acción es rápido, y su eliminación por vía renal es menor a la de otros nuevos anticoagulantes orales. Tiene buena tolerancia oral. Ha sido utilizado en pacientes con FA, incluso en aquellos que habían fracasado con el tratamiento anticoagulante clásico, demostrando una reducción del ‘stroke’, la embolia sistémica y el sangrado mayor (estudios ARISTOTLE y AVERROES)”.

Este nuevo desarrollo, implica un cambio de paradigma, y así lo plantea el doctor Krauss: “En los últimos 60 años, existieron drogas anticoagulantes, que fueron utilizadas como prevención de los trombos que puede producir la FA. Las dos clásicas, son la warfarina y el acenocumarol. En este momento, estamos ante una nueva familia de anticoagulantes. Actualmente existe tres, de los cuales el más moderno es el apixabán (los restantes, son el dabigatrán y el rivaroxabán)”.

El especialista, resalta que “los antiguos anticoagulantes, interactúan mucho con las comidas y con otros medicamentos”.

Estudios muy importantes descubrieron que, al tomar aquellos anticoagulantes, el 40% del tiempo, el paciente no estaba

CARDIOLOGÍA

en lo que se denomina “rango adecuado”, es decir a un nivel de anticoagulación debajo del cual existe riesgo de embolizar, y por sobre el cual hay riesgo de sangrar. “Los nuevos anticoagulantes no necesitan un monitoreo de laboratorio, lo que es una gran ventaja, no interactúan con la comida, salvo uno de ellos, que no es el apixabán, e interaccionan con menos medicamentos que los antiguos”, resume.

En el mismo sentido, se expresa la doctora Puente: “Apixabán, al igual que los nuevos anticoagulantes orales, se caracteriza por no requerir monitoreo para ajustes en su esquema de administración y por presentar una menor frecuencia de sangrados intracraneanos. El efecto anticoagulante se inicia rápidamente y se mantiene estable con poca interacción con otras drogas. Se administra en dosis fijas, y no se observan interacciones con alimentos. En el caso del apixabán – especifica–, no debe ser utilizado en pacientes con enfermedad hepática grave con coagulopatía”.

Apixabán fue aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) este año, a través de la disposición 3597/ 13: “Al aprobar una droga, se tiene un punto final de eficacia que, en el caso de estas drogas, es cuánto se logra disminuir el accidente cerebrovascular, o la embolia sistémica. El punto de seguridad que se buscaba, era una disminución del sangrado, siempre en contra de los viejos anticoagulantes. Y un punto principal, es la disminución de la mortalidad. El único que superó a los viejos anticoagulantes en los tres puntos mencionados, es el apixabán”.

Los alcances de apixabán, fueron suficientemente probados. La doctora Puente aporta precisión al respecto, e indica: “Se desarrollaron dos estudios, que comparan Apixabán con la terapia anticoagulante tradicional (warfarina), este es el caso del estudio ARISTOT-

Dra. Dolores Puente

LE, y contra aspirina, en el caso del estudio AVERROES, en este último, en pacientes no aptos para recibir tratamiento anticoagulante. En el primero, apixabán demostró reducción del riesgo de ACV y embolia sistémica del 21%, reducción de sangrado mayor del 31%, y de la mortalidad, de 11%.

Mientras que el estudio AVERROES, demostró índices similares de hemorragia mayor, hemorragias intracraneales y sangrados fatales, para apixabán en comparación con aspirina, y reducción del riesgo de ACV y embolias sistémicas del 55% a favor de apixabán, demostrando que es una opción terapéutica eficaz y segura en los pacientes que, hasta ahora, se consideraban no aptos para el tratamiento anticoagulante”.

“Por más de 50 años –evalúa la entrevistada–, la terapia anticoagulante estuvo acotada al uso de los dicumarínicos, drogas que han probado ser muy efectivas pero, a la vez, de un manejo dificultoso. Esta situación complicaba, sobre todo, a aquellos pacientes que viven en sitios alejados de centros asistenciales o que, por su estilo de vida, no podían realizar el monitoreo necesario. Desde hace unos años – continúa–, contamos con otros fármacos, como el apixabán, de manejo más simple, con un nivel de eficacia y seguridad satisfactorios”.

Para el doctor Krauss, el uso de apixabán, representa un avance trascendente para nuestro país: “Si hay que anticoagular a alguien que vive en un pequeño pueblo de la Patagonia, para hacer el control de la anticoagulación, tiene que viajar largas distancias. Con el apixabán, esto no ocurre, porque no necesita control. Para un país como el nuestro, representa una ventaja enorme”, asegura.

No obstante, reconocen que aún quedan ciertos aspectos por mejorar: “A diferencia del monitoreo de los antivitamina K, que se realizaba con la determinación del RIN, no existe una prueba de laboratorio que nos permita conocer el nivel de anticoagulación en los pacientes que reciben las nuevas drogas”, plantea la doctora Puente. Sin embargo, “los hematólogos, hemos acumulado experiencia en el manejo de las diferentes situaciones clínicas, en especial en complicaciones como los sangrados, o ante la necesidad de procedimientos invasivos. Los pacientes, deben continuar con controles médicos periódicos para el tratamiento anticoagulante, aun sin necesitar ningún análisis de coagulación, ya que estos tienen como finalidad la educación del paciente respecto a su enfermedad, y contribuir al mejor cumplimiento del tratamiento, haciendo mucho foco en la adherencia y realizando los ajustes necesarios, si otras comorbilidades se presentan”.

Según el cardiólogo, la deuda de estos nuevos medicamentos, es clara: “Los nuevos anticoagulantes, no tienen aún antídotos. Las viejas drogas anticoagulantes los tenían; sin embargo el manejo en las situaciones de emergencia (sangrado o cirugía de emergencia) es similar al que conocemos con los anticoagulantes tradicionales. Si bien los nuevos anticoagulantes orales no tienen antídoto disponible actualmente, los mismos ya se encuentran en fase de desarrollo e investigación”, resalta. ■ 21

CARDIOLOGÍA

Insuficiencia Cardíaca Un completo análisis de los síntomas y el tratamiento de esta enfermedad, que aumenta su prevalencia, en las palabras del Dr. Sergio Perrone. Los drásticos cambios que se fueron dando en lo que se refiere a la farmacología y la trascendencia de una dieta baja en sodio.

L

a claridad de conceptos, es un atributo que, sin dudas, posee el doctor Sergio Perrone. A lo largo de su exposición sobre Insuficiencia Cardíaca (IC), irá planteando definiciones, características, y posibilidades de tratamiento con su debida justificación, explicando causas y consecuencias con simpleza, pero con argumentos sólidos.

Consultor de Insuficiencia Cardíaca en la Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia (FLENI), el especialista explica: “Hay dos tipos de insuficiencias cardíacas: las que acompañan la disfunción sistólica del corazón; y las que acompañan la disfunción diastólica del corazón. Ambas, llevan a una incapacidad del corazón para bombear la cantidad de sangre suficiente como para satisfacer las necesidades del organismo. Esto provoca una rémora sanguínea por detrás del corazón, de la función de bomba cardíaca, y la consecuente expulsión insuficiente de sangre hacia adelante.

El organismo termina mal perfundido porque no le llega la cantidad de sangre suficiente (falla anterógrada) y, a su vez, con una rémora de sangre por detrás provocando congestion (retrógrada) y, entonces, se manifiestan los síntomas. También puede dividirse la IC en izquierda y derecha, según las distintas partes del corazón afectadas; y en aguda y crónica, según la secuencia de las manifestaciones”.

Además, el cardiólogo apunta que existen distintos síntomas de IC: “La IC izquierda, se manifiesta por congestión a nivel pulmonar. Las venas pulmonares terminan en el corazón izquierdo; entonces, se manifiesta con una rémora (retrógrada) en los pulmo22

nes, que origina falta de aire (disnea); y una falta de perfusión sistémica causada por el déficit de expulsión de sangre, el déficit anterógrado del corazón izquierdo, lo que se manifiesta por hipotensión arterial, cansancio precoz y fatiga. Los síntomas predominantes de la insuficiencia cardíaca izquierda, son la disnea y la fatiga”, plantea Perrone.

Y continúa: “La insuficiencia cardíaca derecha, o falla del corazón derecho, se manifiesta con baja perfusión a nivel pulmonar y la congestión por detrás, a nivel hepático, a nivel esplácnico, a nivel de miembros inferiores. Entonces, se producen edemas, ascitis, hepatomegalia, ingurgitación yugular. La baja de perfusión anterógrada, en la falla del corazón derecho, se manifiesta en las presiones pulmonares. Lo que sucede, generalmente, es que las insuficiencias cardíacas izquierdas y derechas están muy asociadas. Cuando falla el corazón izquierdo, termina acumulándose sangre en los pulmones y provoca disnea; esa

Dr. Sergio Perrone

rémora sanguínea a nivel pulmonar, hace que aumenten las presiones pulmonares, y ese incremento de las presiones pulmonares, hace que se eleve la resistencia a la eyección del corazón derecho, por lo cual, termina fallando el ventrículo derecho y congestionando el hígado, el abdomen, los miembros inferiores, provocando hepatomegalia, ascitis, edemas de miembros inferiores, aumento de peso”.

“La falla derecha, entonces, muchas veces es una consecuencia de la falla cardíaca izquierda; aunque la falla derecha exclusiva puede existir, sin falla izquierda, en cuadros de hipertensión pulmonar que pueden provocar una claudicación, que podríamos llamar predominantemente derecha. Cuando aumenta mucho la presión pulmonar, el corazón derecho falla, llega poca sangre al ventrículo izquierdo y, de este modo, se produce una falla anterógrada del ventrículo izquierdo que no puede expulsar la suficiente sangre hacia la perfusión de los órganos”, completa su descripción, tratando de aclarar la permanente interdependencia que existe entre el “corazón derecho” y el “corazón izquierdo” y los circuitos vasculares que los conectan.

La IC, golpea con fuerza en la calidad de vida de las personas que la sufren, ya que se trata de una patología que cercena posibilidades cotidianas: “El paciente con disnea y fatiga importante, está limitado en cualquier tipo de movimiento. Solemos clasificar en Clase Funcional I, II, III o IV de la New York Heart Association. El paciente que está en Clase Funcional IV, está permanentemente en reposo, porque cualquier pequeña actividad le provoca síntomas”, explica.

CARDIOLOGÍA

Habituado a toparse con la IC en su actividad profesional, el cardiólogo le suma características a la descripción del cuadro, que permiten comprenderlo mejor: “Los varones, son más afectados que las mujeres. El número de pacientes con insuficiencia cardíaca es cada vez mayor, por una razón muy sencilla, por ejemplo: antes, cuando un paciente tenía un infarto, generalmente, se moría; hoy en día, ingresa en una sala de hemodinamia, lo estudian, le hacen un cateterismo, le desobstruyen las arterias, y, si tiene un problema de la válvula, se la cambian. Es así que gracias a la contribución de nuevas medicaciones, dispositivos implantables, cirugías de revascularización miocárdica, corrección de anomalias o recambios valvulares, el paciente vive más tiempo, pero su corazón se va deteriorando. Ese deterioro, se termina traduciendo en IC”, precisa.

Y agrega un punto importante: “Cada vez hay más IC. Tan es así que, desde hace unos cuantos años, la cantidad de cardiólogos, para tratar tantos casos, es insuficiente. Entonces, desde las sociedades científicas, tratamos de formar más profesionales que traten esta patología”. Pero el doctor Perrone, también recalca, que “un elevado porcentaje de pacientes portadores de insuficiencia cardíaca es tratado por clínicos generales, lo que obliga a los especialistas en el tema a expandir los programas de educación y tratamiento de este síndrome a todos los profesionales médicos y paramédicos, con la finalidad de prevenir su aparición o la descompensación de la IC”.

Variantes de tratamiento “La IC, en sí, es un síndrome que provoca una activación del sistema neurohumoral. Esa activación, desencadena mecanismos que, inicialmente, son compensatorios. Es decir, acomoda la presión arterial, tratando de que la presión de perfusión sea lo suficientemente buena como para no dañar

órganos nobles. Esa activación del sistema neurohumoral, que inicialmente es compensatoria, en el largo plazo, termina siendo dañina”, describe el entrevistado.

Y continúa: “Lo que se debe hacer para tratar este tipo de patología es, en primer lugar, diferenciarla, buscar la causa (una de las más frecuentes es la enfermedad arterial-coronaria). El tratamiento va enfocado, de ser posible, en corregir la causa. Si se tiene una IC con una causa isquémica, se trata de corregir la isquemia para mejorar la suficiencia de ese corazón. Pero, a veces, las causas no son corregibles, entonces, es necesario atacar la parte que el corazón debe manejar, que es el volumen sanguíneo y las resistencias vasculares, adaptando la pre- y poscarga sanguínea que recibe el corazón, tratando de alivianar su trabajo”, señala el doctor Perrone al ser consultado sobre el tratamiento de la IC. Medicamentos y hábitos de vida, resultan fundamentales como herramientas para enfrentar el cuadro. En este sentido, el especialista propone estrategias concretas en cuanto a lo terapéutico: “Se puede disminuir el retorno venoso al corazón, utilizando vasodilatadores venosos y diuréticos, y, de este modo, disminuir la cantidad de volumen de sangre circulante; se puede vasodilatar el territorio a perfundir, reduciendo las resistencias del territorio vascular sistémico, favoreciendo la eyección miocárdica, utilizando distintas drogas vasodilatadoras; o se puede aumentar la fuerza contráctil del corazón, con medicaciones inotrópicas. Básicamente, trabajamos sobre esos tres aspectos, si no se puede corregir la causa, o hasta tanto esta pueda ser revertida”, describe.

“Estos factores –explica–, la precarga y la poscarga del corazón, se atacan con vasodilatadores, con diuréticos, y con drogas que aumenten la fuerza contráctil del corazón. Es decir: lo

hago esforzar un poco más, le vasodilato la poscarga y le disminuyo el retorno venoso. Y también, hay que combatir toda esa sobreactivación del sistema neurohumoral utilizando drogas que traten de modular este sistema (betaloqueantes, inhibidores de la enzima de conversión, bloqueantes de la angiotensina, antagonistas de la aldosterona”, resume.

Al mismo tiempo, no deja a un lado lo relacionado con la modificación de costumbres alimenticias poco saludables: “La dieta con bajo contenido de sodio, es clave en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, porque hace que el corazón tenga que manejar un menor volumen sanguíneo, y menos reabsorción de agua, por lo que trabaja más alivianado”, señala. Y considera que “el tratamiento precoz y la prevención de la IC, deben efectuarse desde sus inicios, porque evitan muchísimo la progresión. La falla cardíaca, provoca la activación de esos sistemas neurohumorales que, con el tiempo, termina siendo dañina. Si no se tata precozmente, se daña más el corazón”.

Un párrafo aparte merecen los episodios de descompensación de la IC. En este punto, el doctor Perrone resalta que “la principal causa de descompensación de los pacientes con insuficiencia cardíaca son las transgresiones dietéticas o medicamentosas, lo cual nos habla de la posibilidad de prevención de estos episodios, ya que cada episodio de descompensación se acompaña, además de la posibilidad de muerte, de un deterioro progresivo de la función miocárdica y de otros órganos nobles (riñón, hígado, cerebro, pulmones), de reinternación y de disminución de la calidad de vida y de la supervivencia a largo plazo. La utilización de diuréticos y vasodilatadores intravenosos es actualmente una rutina y, ante la falla de estos en compensar al paciente, es necesaria la utilización de los inotrópicos, a pesar de que la mayoría de los utilizados 23

CARDIOLOGÍA

actualmente han mostrado un efecto que es favorable en el corto plazo, pero deletéreo en el largo plazo. Algunas excepciones podemos encontrar entre drogas como el nesiritide, que posee efecto vasodilatador y diurético pero que ofrece además un efecto regulador del sistema neurohumoral, o inotrópicos como el levosimendán, que utiliza mecanismos sensibilizadores del calcio para mejorar el inotropismo cardíaco, evitando así el efecto deletéreo de la sobreestimulación de los receptores beta del miocardio”.

El tratamiento precoz de las descompensaciones y el advenimiento de nuevas drogas que permitan, “no solo la rápida compensación, sino también disminuir el daño miocárdico progresivo y el daño de órganos nobles, es uno de los objetivos que persigue la investigación clínica con algunas drogas como la serelaxina, que recientemente ha demostrado no solo permitir la rápida compensación del cuadro de descompensación mejorando los signos y síntomas, sino también disminuir el daño que esta descompensación provoca en otros órganos y en el mismo corazón”.

“... gracias a la contribución de nuevas medicaciones, dispositivos implantables, cirugías de revascularización miocárdica, corrección de anomalias o recambios valvulares, el paciente vive más tiempo, pero su corazón se va deteriorando”.

se trataba con digital y diuréticos; digital para tratar de mejorar la fuerza contráctil, y diuréticos para tratar de disminuir la precarga. Con el tiempo, se comenzaron a utilizar vasodilatadores, que contribuyeron a disminuir la pre- y poscarga de los ventrículos”.

“Los digitálicos –agrega–, son muy poco inotrópicos y surgieron, con el tiempo, otras drogas como las catecolaminas, que son inotrópicos más potentes; sin embargo, su utilización crónica resulta perjudicial. Sería como castigar al caballo sin descargarle el carro del que está tirando. Entonces, la idea es descargar el carro y tratar de castigar lo menos posible al caballo”, grafica. Para lograr este objetivo, están apareciendo nuevas drogas que no solo trabajan en ese sentido, sino sobre toda la activación neurohumoral”.

recen especial atención, según el doctor Perrone: “En los últimos años, los cambios han sido radicales. Tanto es así que, si yo hubiera contestado lo Entre las nuevas drogas, menciona los que voy a contar ahora, para el trata- inhibidores de la enzima de la convermiento de la IC, cuando estaba en la sión, los bloqueantes de los receptores facultad, lo más probable es que no me de la angiotensina, los bloqueantes de hubieran dado el título de médico”, la endotelina, y los betabloqueantes. ilustra. Y detalla: “Había drogas que La utilización de este último tipo de estaban totalmente contraindicadas, medicamentos, fue “una revolución, que ahora constituyen uno de los pri- porque era esa droga que estaba conLas modificaciones en el modo de meros eslabones en el tratamiento de traindicada totalmente, y hoy en día es encarar el tratamiento de la insufi- la IC, que son los betabloqueantes. indicación de primera línea”, cierra el ciencia cardíaca crónica, también me- Inicialmente, la insuficiencia cardíaca doctor Perrone. ■ ................................................................................................................................................................. ........................................

✁

24

25

CARDIOLOGÍA

En Argentina se produce un infarto cada 13 minutos Según estimaciones del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), de los 40.000 eventos que ocurren al año, alrededor de la mitad queda sin tratamiento, y, en muchos casos, provocan la muerte del paciente. Especialistas proponen estrategias a la comunidad y a los centros médicos para actuar con mayor eficiencia en estos casos.

C

gioplastia transluminal coronaria ATC (introducción de un catéter en la arteria para liberar la obstrucción, con más de 90% de efectividad), o, al menos recurriendo en primera instancia a fármacos fibrinolíticos que disuelven el coágulo causante de la obstrucción arterial (con efectividad menor al 50%); y siempre queda la posibilidad de completar el procedimiento con la realización de una ATC, según explican los especialistas.

ifras recientes, dan cuenta de que, en nuestro país, se produce un infarto agudo de miocardio (IAM) cada 13 minutos. El infarto, conocido también como “ataque al corazón”, es una de las principales causas de muerte en el país, y la clave para sobrevivir es la atención inmediata, ya que la demora conduce a una pérdida irrecuperable de la función cardíaca.

No obstante, los especialistas del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), coinciden en que aún es muy elevado el número de casos que no se atienden o se tratan en forma tardía. Por esta razón, llamaDr. Alejandro Cherro

Subdiagnóstico

Dr. Ernesto Torresani

ron a concientizar tanto a la comunidad como a médicos y autoridades sanitarias sobre esta problemática, en el marco del Simposio CACI@FAC desarrollado en el marco del XXXI Congreso Nacional de Cardiología.

Se estima que de los 40.000 pacientes que sufren un IAM cada año en nuestro país, lo que da un promedio de un infarto cada 13 minutos, al menos el 50% no recibe ningún tratamiento.

Dado que el IAM consiste en la obstrucción en una arteria coronaria que impide el paso de sangre al corazón, el objetivo es restablecer el paso de sangre, fundamentalmente mediante an26

Al referirse al subdiagnóstico en IAM, el doctor Alejandro Cherro, médico cardioangiólogo, subdirector de la Ca-

“No podemos darnos el lujo de tardar una hora más, porque en ese lapso el paciente está perdiendo músculo cardíaco en forma irreversible”.

CARDIOLOGÍA

Dr. Arturo Fernández Murga

rrera de Especialista en Hemodinamia, Angiografía General y Cardiología Intervencionista UBA-CACI, señaló: “Esto es particularmente grave, ya que debemos recordar que la morta-

lidad del IAM que no se trata es mayor al 20%”. Y agregó que, entre las causas de este elevado número de casos sin tratar, se encontrarían “la falta de reconocimiento de los síntomas (cuando el afectado, por desconocimiento, no llama a la ambulancia), la demora en la atención (cuando se retrasa la llegada de la ambulancia o se presentan dificultades para la aplicación de fármacos específicos o para el traslado a un centro equipado con sala de hemodinamia), y la falta de un protocolo sistemático adecuado”.

El mejor tratamiento, en las primeras horas, es el que se pueda instaurar más rápido, ya que, como dicen los especialistas, “tiempo es músculo”.

“No podemos darnos el lujo de tardar una hora más, porque en ese lapso el paciente está perdiendo músculo cardíaco en forma irreversible”, explicó al respecto el doctor Ernesto Torresani, médico cardioangiólogo y actual presidente del CACI.

Qué hacer ante un infarto Ante la presencia de dolor en el pecho que persiste por más de diez minutos, se recomienda: ● Comunicarlo a las personas cercanas de inmediato. ● Llamar al 911 ó el 107. ● Descansar y tratar de relajarse hasta que llegue la atención. ● Saber que existe la posibilidad de que no se trate de un infarto, ya que los síntomas son compatibles con otras condiciones, desde un ataque de pánico hasta malestares musculares transitorios. ● Recordar que se encuentran disponibles tratamientos de muy elevada efectividad para esta condición.

Después del infarto ● Seguir las recomendaciones médicas. ● Tomar la medicación prescripta. ● Emprender una vida más sana, con más actividad física y mejor alimentación (según indicaciones personalizadas). ● Dejar el cigarrillo. ● Aprender técnicas de relajación y meditación para reducir el estrés. ● No tener miedo a otro infarto: en lugar de preocuparse, hay que ocuparse.

Dr. Alfredo Bravo

Por ley, todos los centros de atención primaria deben contar con fibrinolíticos para la intervención inmediata del paciente. No obstante, agregó, “las guías internacionales señalan la necesidad de derivar a los pacientes con IAM a centros con sala de hemodinamia, como una primerísima opción.

Todos los pacientes con IAM –continuó–, debieran ser derivados a un centro de alta complejidad con hemodinamia, hayan recibido o no tratamiento con fibrinolíticos, para realizar un cateterismo diagnóstico dentro de las 24 horas, y, eventualmente, abrir el vaso coronario obstruido”.

Por su parte, el doctor Arturo Fernández Murga, cardioangiólogo intervencionista y vicepresidente del CACI, señaló que, una vez que comienza el dolor en el pecho, “lo ideal para mejorar el pronóstico es recibir atención médica lo antes posible”. Sin embargo, “si bien es cierto que un estudio a nivel nacional halló que el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas hasta la admisión en un centro hospitalario mejoró entre 1987 (4,5 horas) a 2005 (4 horas), aún dista mucho del tiempo ideal, que debiera ser menor a 90 minutos. En el interior de nuestro país, la demora es mayor: siete horas y media en promedio”, advirtió.

27

CARDIOLOGÍA

“Ante la duda, es mejor pedir ayuda, ya que el tiempo que pasa es músculo cardíaco que se pierde”.

El consejo de los especialistas para la población, es que, ante la aparición de síntomas como dolor en el pecho, irradiado a uno o ambos brazos, o en la espalda, que dura diez o más minutos, se debe llamar a la ambulancia: “Ante la duda, es mejor pedir ayuda, ya que el tiempo que pasa es músculo cardíaco que se pierde”, subrayó el doctor Juan José Fernández, especialista en cardioangiología intervencionista y Secretario del CACI. En esta misma línea, se enfatizó en la necesidad de contar con más recursos, tanto en los centros de salud como a nivel profesional, “desde ‘bancos de stents’ para jubilados hasta medicación fibrinolítica, y más ambulancias disponibles”, destacó el doctor Alfredo Bravo, cardioangiólogo y también secretario del Colegio, quien concluyó: “Estamos hablando de salvar miles de vidas al año, que en la actualidad se pierden en forma lamentable”.

Las personas con mayor riesgo de sufrir un IAM son aquellas que tienen factores de riesgo cardiovasculares. Al respecto, el doctor Federico Giachello, cardioangiólogo intervencionista y miembro del CACI, recordó que “existen factores modificables, tales como hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia, sedentarismo, obesidad, estrés y alcohol; y otros no modificables, como el género (el riesgo es mayor en hombres), la edad (aumenta con los años) y antecedentes personales y de familiares directos con enfermedad coronaria, entre otros”.

“El primer síntoma es el dolor en el pecho, denominado ‘angina de pecho’. Se caracteriza por una opresión difusa que suele ocupar el centro del pecho y muchas veces se irradia a uno o ambos brazos, al cuello o a la espalda. Esta es una condición causada por la obstrucción parcial del flujo sanguíneo al corazón”, manifestó el doctor Marcelo Halac, médico cardioangiólogo y prosecretario del CACI. “El paciente puede sufrir un dolor o malestar en el pecho que dura varios minutos. Generalmente aparece al

El infarto El infarto se produce cuando una de las arterias coronarias se obstruye debido a una placa de colesterol que se rompe y genera un trombo, que impide la circulación y la llegada de sangre con oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco.

28

Dr. Marcelo Halac

Dr. José A. Álvarez

efectuar alguna actividad física y se alivia con el reposo. También puede surgir como resultado de emociones intensas, estrés, o calor o frío extremos. Las personas que padecen angina de pecho corren un alto riesgo de sufrir un infarto de miocardio”, agregó el doctor José A. Álvarez, cardioangiólogo intervencionista y secretario Científico del Colegio.

Según los ‘Resultados intrahospitalarios en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia’, un subestudio del Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RAdAC), en el marco del XXXVIII Congreso Argentino de Cardiología, de los 752 pacientes con infarto que ingresaron durante el período comprendido entre mayo y noviembre de 2010 en 67 centros asistenciales con servicio de hemodinamia de urgencia, 77% eran hombres; el 68% presentaba hipertensión arterial; el 58,6%, dislipidemia; el 30% era fumador y el 24,7% ex fumador; el 30% tenía sobrepeso u obesidad, el 19% sufría diabetes y el 16% había tenido un infarto previo. ■

29

CARDIOLOGÍA

Cardiopatía isquémica en la mujer Este tipo de patología, genera más muertes en mujeres que en varones. Aquí, la Dra. Ana María Salvati traza un recorrido sobre los principales aspectos de esta enfermedad en el género femenino, y pone énfasis en el escaso nivel de concientización que muestra la población nacional.

A

unque en muchas ocasiones, al abordar el análisis de una enfermedad, la diferenciación por sexo tenga un mero carácter descriptivo, en ciertas oportunidades resulta positivo salir de esa simple descripción y evaluar las diferencias con detalle. En el caso de la cardiopatía isquémica, la distinción por género tiene sentido y es interesante enfocar la atención en lo que sucede cuando estos cuadros se dan en mujeres. Para un completo cumplimiento de este objetivo, Prescribe entrevistó a la doctora Ana María Salvati, jefa del Servicio de Cardiología de la Clínica Modelo de Morón, y médica de planta de la Unidad Coronaria del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

“De la mano del aumento de la expectativa de vida, la prevalencia de la cardiopatía isquémica y la incidencia de eventos coronarios crece de manera exponencial. A medida que la población envejece, un mayor número de mujeres desarrolla síntomas asociados con la enfermedad coronaria y, en mayores de 80 años, las proporciones de hombres y mujeres admitidos en las unidades coronarias se equilibran, y hasta se invierten”, comienza la doctora Salvati.

“La evolución de la mujer se asocia a mayor mortalidad, mayor número de complicaciones y estadías hospitalarias más prolongadas”, señala la especialista. Y añade: “Los consensos internacionales, coinciden en la importancia de brindar a las mujeres todas las herramientas diagnósticas y terapéuticas que habitualmente se em30

plean en el tratamiento de los hombres, para lograr una mejor evolución en el corto y largo plazo. Es necesario aumentar el nivel de alerta del personal de la salud y considerar las variaciones en las modalidades de presentación de los cuadros clínicos en los distintos sexos”.

pronósticas tienen ciertas diferencias.

En las mujeres, la diabetes implica un peor pronóstico en presencia de cardiopatía isquémica, el riesgo relativo de muerte luego de un infarto de miocardio es 3.5, comparado con 2.1 en hombres, cuando se compara poblaciones diabéticas con no diabéticas”.

El foco en las mujeres, se justifica por la gravedad que la cardiopatía isquémica implica en ellas: “El pronóstico de la cardiopatía isquémica, en la mujer, es menos favorable que en el hombre, a pesar de haberse observado una disminución de la mortalidad por causas cardiovasculares en el género femenino en los últimos años. El exceso de mortalidad, fundamentalmente, se explica porque las mujeres son más añosas y tienen más comorbilidades (en especial, diabetes e hipertensión arterial) que los hombres al momento de la presentación de los síndromes coronarios agudos”, destaca la cardióloga, que puntualiza: “Los factores de riesgo son los mismos en ambos sexos, pero la prevalencia y las implicancias

La entrevistada plantea conceptos que completan el escenario: “La prevalencia de hipertensión arterial, alcanza el 70%, o más, en las mujeres mayores de 70 años, y es un fuerte predictor de enfermedad cardiovascular, así como uno de los principales factores de riesgo para accidente cerebrovascular. La dislipidemia, también tiene algunas particularidades. El aumento de colesterol total, se asocia a incremento del riesgo cardiovascular en la premenopausia. En cambio, en la paciente posmenopáusica, tiene importancia cuando se trata de valores de colesterol total muy elevados. El colesterol HDL bajo, es un mejor predictor de riesgo que el incremento del LDL colesterol. En las mujeres añosas, la hipertrigliceridemia tiene implicancias pronósticas, especialmente con concentraciones superiores a los 400 mg%”, precisa.

“La evolución de la mujer se asocia a mayor mortalidad, mayor número de complicaciones y estadías hospitalarias más prolongadas”.

Y continúa: “Si bien, el tabaquismo es menos prevalente en la mujer, se lo asocia con casi la mitad de los eventos coronarios agudos. Aun consumos mínimos, implican un aumento del riesgo (riesgo relativo 2.4 para fumadoras de 1,4 cigarrillos/día). La historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (familiares en primer gra-

CARDIOLOGÍA

do), es un importante predictor de eventos coronarios en mujeres”.

Al analizar más exhaustivamente las particularidades femeninas en materia de riesgo cardíaco, la especialista, que es además directora del Área de Recursos Instruccionales de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), comenta: “Los síntomas pueden variar con respecto a la descripción histórica del dolor anginoso. Un número mayor de mujeres que de hombres, cursa un síndrome coronario agudo con síntomas menos característicos, como localización del dolor en mandíbula, dorso o brazos. La presencia de disnea o cansancio extremo, puede ser una forma de manifestación de la isquemia, y la presencia de náuseas, vómitos o sudoración asociadas, se ven mas comúnmente en las mujeres”.

Por otra parte, “en la mujer, el hallazgo de obstrucciones coronarias significativas es menor que en los hombres, pero la mortalidad en la cardiopatía isquémica es mayor, probablemente porque otros mecanismos diferentes a la oclusión arterial estén involucrados en el desencadenamiento de los síntomas, como la hiperreactividad arterial, la enfermedad microvascular y la erosión de la placa seguida de embolias distales. Al mayor número de muerte en mujeres que en hombres, por cardiopatía isquémica, se agrega la mayor frecuencia de muerte súbita en mujeres, antes del arribo al centro asistencial, comparado con los hombres”.

Hay más detalles que se deben tener en cuenta, y la doctora Salvati los sintetiza: “Aún considerando solamente a aquellas pacientes que se presentan con síntomas compatibles con isquemia miocárdica, alteraciones dinámicas del segmento ST, y troponina positiva, el hallazgo de arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas, es más probable en las mujeres”.

Dra. Ana María Salvati

“Otra diferencia observada en las mujeres que presentan un síndrome coronario agudo –agrega–, es la menor frecuencia de positividad de biomarcadores como CK-MB, Troponina T y Troponina I, así como menores elevaciones de los mismos, cuando estos son positivos. En cambio, los marcadores de inflamación (PCR, BNP, etc.), están presentes más comúnmente aumentados. Más allá de la diferente frecuencia de elevación, el valor pronóstico ha demostrado ser similar para ambos sexos”.

“La cardiopatía isquémica aumenta con la edad de la población, y el infarto de miocardio, si bien es menos frecuente en mujeres que en hombres, luego de la menopausia sufre un marcado incremento de la incidencia”.

El tratamiento en la mujer Las útiles diferenciaciones que realiza la cardióloga Salvati, exceden lo sintomatológico, y también se centran en los aspectos por considerar a la hora de indicar el tratamiento para cardiopatía isquémica a una mujer. Al respecto, subraya: “El tratamiento de la cardiopatía isquémica, exige el uso de los mismos fármacos y procedimientos terapéuticos, tanto para mujeres como para los varones pero, sin embargo, la mayoría de los estudios aleatorizados siguen mostrando que existe un sesgo, tanto en el uso de medicaciones (por ejemplo, aspirina y betabloqueantes), así como una menor utilización de cinecoronariografía en las mujeres, ante similar score de riesgo que los hombres. El registro Síndromes Coronarios Agudos en la República Argentina (SCAR), también mostró la menor utilización de procedimientos en todas las formas de presentación de los síndromes coronarios agudos, cuando se trató de pacientes de sexo femenino”.

Al referirse a los tratamientos, la profesional considera necesario partir de una creencia muy común, y plantearla en su justa medida: “Generalmente, se declama que los procedimientos invasivos tienen peores resultados en las mujeres”, informa; y enfatiza: “Si bien, es cierto que la angioplastia coronaria se asocia más frecuentemente a complicaciones hemorrágicas y en el sitio de punción en las mujeres, el número de procedimientos exitosos es similar para ambos grupos y, cuando se considera el infarto agudo de miocardio, la mayor tasa de eventos adversos que presentan las mujeres, redunda en un mayor número de vidas salvadas cada mil mujeres tratadas cuando se realiza angioplastia directa, comparada con los hombres”.

Una advertencia, se impone: “Las complicaciones hemorrágicas, son un aspecto importante por considerar en la mujer. La asociación de bajo peso, 31

CARDIOLOGÍA

mayor edad y deterioro de la función renal, es predictora de riesgo hemorrágico, y debe tenerse en cuenta a la hora de determinar la dosis de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, especialmente en aquellos casos en que un triple esquema es necesario. El cálculo de clearence de creatinina, es preferible sobre la medición de creatinina aislada, ya que es un indicador mucho más fidedigno de la función renal”, remarca.

Bajo nivel de concientización “Según las estadísticas vitales publicadas por el Ministerio de Salud Pública en 2011, en la Argentina, una de cada tres mujeres (32%), muere como consecuencia de enfermedades cardiovasculares (incluyendo cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, como las causas más frecuentes). Una muerte cada 11 minutos. Estos valores, duplican la mortalidad provocada por todos los tipos de cáncer en mujeres. La cardiopatía isquémica aumenta con la edad de la población, y el infarto de miocardio, si bien es menos frecuente en mujeres que en hombres, luego de la menopausia sufre un marcado incremento de la incidencia”. La frase, permite imaginar una realidad de profundo conocimiento de las mujeres sobre los riesgos, y una preocupación constante por llenar los casilleros correspondientes a los aspectos preventivos. Sin embargo, esto no es así y resulta alarmante.

La especialista advierte que, “sorprendentemente, contrastando con la contundencia de las cifras, la percepción del riesgo cardiovascular en las mujeres, es diferente. La encuesta de ‘Reconocimiento de la Enfermedad Cardiovascular en la Mujer por la Mujer’, llevada a cabo por la Fundación Cardiológica Argentina, arrojó datos similares a los mostrados por las primeras encuestas realizadas por la American Heart Association.

32

Si bien las mujeres reconocen adecuadamente los factores de riesgo cardiovascular, y los síntomas asociados a la enfermedad cardiovascular, el 58% de las encuestadas contestó que consideraba el cáncer, en general, y el cáncer de mama, en particular, como la primera causa de muerte en la mujer, y solo un 20% ubicó la enfermedad cardiovascular en primer lugar. Del mismo modo, un 32% de las mujeres, piensa que el principal problema de salud que afecta al género femenino, es el cáncer, y apenas el 8% jerarquiza

“Sorprendentemente, contrastando con la contundencia de las cifras, la percepción del riesgo cardiovascular en las mujeres, es diferente”. las enfermedades cardiovasculares como el principal problema”.

Esta percepción distorsionada que señala la entrevistada, tiene consecuencias muy negativas que resultan sumamente perjudiciales. Ante la consideración minimizada de la enfermedad cardiovascular, la consulta médica se demora. “Los registros de infarto agudo de miocardio continúan mostrando una mayor demora, desde el inicio de los síntomas hasta la consulta, en las mujeres, hecho que se sigue repitiendo a lo largo de los últimos 15 años, a pesar de la implementación de campañas específicas de concientización de la mujer, para acudir precozmente a la consulta frente a la aparición de síntomas compatibles con cardiopatía isquémica”.

La demora en el inicio del tratamiento, implica “un peor pronóstico en la evolución intrahospitalaria y alejada de los síndromes coronarios agudos”,

explica la doctora Salvati. En este punto, hay que agregar que, “a la demora atribuible a la población, muchas veces debemos añadir la demora en la implementación del tratamiento, una vez contactado el centro asistencial. El registro ‘Get with the Guidelines’, nos ha mostrado que un mayor número de pacientes femeninas no alcanza el objetivo de tiempo puerta balón y tiempo puerta aguja, cuando se compara con los hombres”, destaca.

El accionar profesional, también muestra particularidades dignas de señalar. Salvati, hace referencia a que “otro factor contribuyente al mal pronóstico del infarto en la mujer, es el menor uso de fibrinólisis para el tratamiento en presencia de supradesnivel del segmento ST, cuando la opción de la angioplastia no es factible. Incluso en pacientes elegibles para trombolisis, el género femenino sigue siendo un factor de no utilización de terapias de reperfusión, como lo evidencia el registro GRACE año tras año”.

Lo planteado por la especialista, resulta suficiente para concluir que la toma de conciencia en las mujeres es una deuda pendiente. Por esta razón, se vuelven urgentes ciertas recomendaciones: “Es importante considerar el trabajo interdisciplinario para la detección precoz de factores de riesgo cardiovascular en la mujer. Así como la consulta ginecológica está fuertemente afianzada en la mujer, desde etapas tempranas de la vida, la evaluación cardiológica también debe comenzar en la juventud, para prevenir el desarrollo de enfermedad ateroesclerótica. Luego de la menopausia, la prevalencia de factores de riesgo aumenta y el correcto seguimiento, es mandatorio”, precisa la doctora Salvati, que resalta la necesidad de “implementar campañas de concientización, para estimular un programa de vida saludable, y para lograr la consulta inmediata en la población femenina frente a síntomas sugestivos de cardiopatía”. ■

33

CARDIOLOGÍA

Enfermedad Vascular Periférica Entre los avances en esta área, se destaca el uso creciente de las angioplastias, sobre todo en aquellos casos en los cuales no es posible emplear cirugía tradicional. Permiten un tratamiento menos invasivo, con una alta tasa de éxito.

Además, se llega a zonas alejadas que antes no se lograba alcanzar.

L

os avances en tecnología biomédica, permitieron ampliar el espectro de aplicaciones posibles para la angioplastia, y una de ellas es el tratamiento de la enfermedad vascular periférica (EVP), que hasta hace pocos años, solo podía ser tratada mediante cirugía de bypass, y únicamente en aquellos casos en que los vasos afectados tuvieran un calibre considerable y la obstrucción fuera localizada.

En la actualidad, la angioplastia puede emplearse en vasos de pequeño calibre, e incluso en situaciones en las cuales la enfermedad es “difusa”. La enfermedad vascular periférica se caracteriza típicamente por la obstrucción de los vasos sanguíneos de los miembros inferiores (cintura, muslo, rodilla, tibia y peroné, tobillo y pie), que conlleva a un dolor cuya intensidad y localización dependen de la gravedad y la ubicación de las obstrucciones.

“...la elección del tratamiento más adecuado depende de múltiples factores, como el riesgo quirúrgico del paciente, y la extensión y la localización de la obstrucción, entre otros”.

34

Esta enfermedad es causa del llamado “síndrome del mirador de vidrieras”, que recibe este nombre debido a que se trata de un dolor que aparece al caminar y cede al detener la marcha. Al respecto, el doctor Carlos Rojas Matas, médico cardioangiólogo intervencionista y miembro del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), señaló que “las condiciones que con mayor frecuencia conducen a la EVP son los denominados factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, tales como la hipertensión arterial, dislipidemias, la diabetes y el tabaquismo”.

“...las condiciones que con mayor frecuencia conducen a la EVP son los denominados factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular”.

Según el especialista, “estos factores pueden contribuir al desarrollo de placas ateroscleróticas compuestas por grasas -cristales de colesterol-, glóbulos rojos, fibrina, etc.”, que provocan obstrucciones de los vasos, causan síntomas tales como el dolor durante la marcha, y conducen, finalmente, a los daños típicos de la afección.

Hasta el presente, no se conoce una cura definitiva para la EVP; esto implica que los tratamientos disponibles actualmente tienen como objetivo mejorar la calidad de vida, disminuir los síntomas característicos de esta afección, y evitar, en lo posible, la progresión de la enfermedad hacia formas más graves y de mayor dificultad en su

CARDIOLOGÍA

resolución y control. En este sentido, el doctor Rojas Matas explicó que las obstrucciones vasculares “pueden ocurrir en todos los territorios arteriales del organismo, pero los referidos a miembros inferiores -EVP- se observan en tres localizaciones diferentes: la cavidad abdominal (obstrucciones aorto-ilíacas), la región comprendida entre la ingle y la rodilla (denominada fémoro-poplítea) y la región localizada por debajo de la rodilla (infrapoplítea o infrapatelar).

“Resulta muy frecuente la afectación de más de un territorio en el mismo paciente. A medida que los vasos están más lejos del corazón –es decir, son más ‘distales’–, se encuentran más ramificados, tienen mayor longitud y menor calibre, y están sometidos a mayores y diferentes fuerzas: de estiramiento o elongación, de torsión o rotación, y compresión por la masa muscular circundante”. Este contexto, continuó el profesional, “hace que el tratamiento de las zonas más distales sea un verdadero desafío para la terapéutica a instituir y en la que la cirugía de bypass, aun en la actualidad, no puede ofrecer los resultados todo lo satisfactorios que se desearían”.

Durante décadas, la cirugía de bypass fue el único tratamiento posible para la EVP, con excelentes resultados. Sin embargo, dijo el doctor Andrés Dini, especialista en cardioangiología intervencionista y miembro del CACI, “este tratamiento no ha podido ser aplicado con éxito en las regiones más distales, como consecuencia del bajo calibre de los vasos que allí se localizan”.

“El éxito de la cirugía de bypass –continuó–, depende de que la obstrucción sea localizada y de

“Está subdiagnosticada o directamente mal diagnosticada.

En muchos pacientes con EVP, el dolor en miembros inferiores es atribuido a otras condiciones”. que haya zonas de buena irrigación por encima y por debajo de la obstrucción. De lo contrario, el bypass no tiene dónde ser conectado”.

Por su parte, la técnica de angioplastia consiste en introducir un catéter en el interior del vaso obstruido, para luego dilatarlo con la ayuda de un pequeño balón inflable localizado en su extremo. A su vez, esta intervención permite colocar una prótesis vascular, el stent. De todas maneras, para el doctor Dini, este procedimiento no reemplaza la cirugía de bypass, sino que la complementa: “No se trata de un en-

frentamiento entre una y otra, sino que la elección del tratamiento más adecuado depende de múltiples factores, como el riesgo quirúrgico del paciente, y la extensión y la localización de la obstrucción, entre otros”.

En tanto, los especialistas hacen hincapié en que el desarrollo de nuevas tecnologías y materiales permitió realizar angioplastias de vasos localizados en zonas de acceso difícil y de pequeño calibre. Esto posibilita realizar tratamientos con gran éxito en el corto y largo plazo, con intervenciones poco invasivas, que requieren un tiempo de internación mucho más corto que la cirugía de bypass.

Por su parte, el doctor Jorge Bluguermann, también especialista en cardioangiología intervencionista y miembro del CACI, puso el acento en el diagnóstico de esta enfermedad: “Está subdiagnosticada o directamente mal diagnosticada. En muchos pacientes con EVP, el dolor en miembros inferiores es atribuido a otras condiciones (artrosis, reumatismo) que, por la edad de los pacientes, frecuentemente coexisten.

La sospecha de EVP se basa en elementos muy simples (por ejemplo, la ausencia de pulsos en los miembros inferiores), y una derivación oportuna permite ofrecer una mayor variedad de opciones terapéuticas, antes de que la enfermedad progrese a estadios más graves”.

Por lo expuesto, el diagnóstico tardío se convierte en una de las preocupaciones mayores de los especialistas. En este caso, los consultados, coincidieron en que la EVP es una enfermedad mucho más prevalente que lo que se cree, aunque todavía no hay registros sistemáticos de su incidencia en nuestro país. ■ 35

CARDIOLOGÍA

Despejan dudas acerca de la ingesta de agua Una encuesta a más de mil personas, mostró que en la Argentina existen falsas creencias en torno de la hidratación, las cuales conducen a hábitos poco saludables. Tras analizar en forma exhaustiva toda la evidencia disponible, especialistas dan respuestas desde la ciencia y enfatizan la necesidad de aumentar la ingesta de agua.

U

n documento científico elaborado por referentes de la salud de nuestro país, mostró que en la Argentina existen falsas creencias en torno de la hidratación. El CESNI (Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil), la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) y la Asociación Argentina de Nutricionistas (AADYND), realizaron un análisis detallado, que responde a cada uno de los mitos detectados, sobre la base de evidencia científica, como una herramienta para promover una hidratación saludable. Este informe fue publicado recientemente como paper científico en la en la revista “Insuficiencia Cardíaca”. También se puede acceder al documento vía digital en www.mitosdelagua.com.ar Como primer paso, se solicitó a TNS Argentina la realización del trabajo de

Dr. Ricardo Iglesias

36

campo. Durante marzo de este año, se realizaron 1014 entrevistas a mayores de 18 años con una cobertura nacional, lo cual permitió identificar las principales creencias a través de estudios previos.

Como resultado, se halló que, entre los mitos de la gran mayoría de la población, figuraban los siguientes: “Para cuidar el corazón, hay que tomar agua baja en sodio”; “Para cuidar que los chicos no engorden, hay que fijarse más en la comida que en la bebida”; “Cualquier bebida hidrata por igual, no es necesario tomar agua”; “Hay que tomar agua solo cuando se tiene sed”; y “Tomar agua durante las comidas dificulta la digestión”.

Con respecto al primer mito, referido al sodio en el agua, el doctor Ricardo Iglesias, médico cardiólogo, expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Fundación Cardiológica Argentina, explicó que “es frecuente en la población, e incluso en el profesional de la salud, la restricción en el consumo de aguas de mineralización media para dietas hiposódicas.

Realmente, esta creencia no se enmarca en ninguna evidencia científica”, destacó. Y agregó que “la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el agua no contribuye significativamente en la ingesta total diaria de sodio, excepto en aquellas personas que requieran dietas muy restringidas para este mineral (<400 mg)”.

“Se indica en muy contadas situaciones clínicas, hipertensión arterial severa y refractaria, insuficiencia cardíaca en CF IV y en pacientes con ascitis por insuficiencia hepática descompensa-

da”, continuó el cardiólogo. Además, subrayó que “la OMS asevera que no existen conclusiones firmes sobre la posible asociación entre el sodio en el agua y la hipertensión arterial. En consideración a ello es que no proponen guías para regular este tema”.

Por su parte, el doctor Esteban Carmuega, director del CESNI, fue el encargado de echar luz sobre lo que concierne a la obesidad en niños: “Es equivocado pensar que las calorías de los líquidos pueden engordar menos que las que provienen de los alimentos sólidos. Por el contrario, la evidencia nos muestra que sucede lo inverso”. Y aclaró que se demostró que las calorías ingeridas en bebidas producirían menores señales de saciedad. En efecto, señaló, “varios estudios científicos demuestran que el riesgo de obesidad Dr. César Casávola

37

CARDIOLOGÍA

A su turno, el doctor César Casávola, presidente de la SAN, declaró que “beber agua durante las comidas no dificulta los procesos digestivos”, ya que su evacuación gástrica es rápida y tampoco posee ninguna interacción que dificulte la absorción de un macro- o micronutriente. Por el contrario, resaltó que incluir agua en la mesa durante las comidas aparece como una estrategia promisoria para mejorar los hábitos de ingesta de líquidos y promover un estilo de vida más saludable.

Dr. Esteban Carmuega

se incrementa acorde aumenta la ingesta de bebidas calóricas”.

Acerca de si es preciso tomar agua o si se puede elegir cualquier otro líquido, el licenciado Luciano Spena, miembro de la Comisión Directiva de AADYND, expresó que “en términos de calidad, cualquier bebida no hidrata por igual. La cantidad y la calidad de los líquidos ingeridos generan un impacto en el estado nutricional”. En nuestro país, informó, “un estudio demostró que el 50% de los líquidos ingeridos correspondía a bebidas e infusiones azucaradas, mientras que los hidratos de carbono simples ingeridos a través de líquidos representaron entre el 9% y el 15% del valor calórico diario, superando en la mayoría de los casos la recomendación de la OMS”.

En cuanto a tomar agua solo cuando se tiene sed, el doctor Casávola remarcó que “la sed aparece cuando las pérdidas de líquidos corresponden a una disminución del 3% del peso corporal o más.

Por eso, “se recomienda no esperar a tener sed o sensación de boca seca para tomar agua”.

Hipertensión y sodio en el agua En nuestro país, la enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte, con una tasa bruta de mortalidad de 250 personas cada 100.000 habitantes. Por su parte, la hipertensión arterial, que es uno de los factores de riesgo más prevalentes, se presenta en un tercio de la población argentina mayor de 18 años. La presión arterial elevada explica el 62% de la enfermedad cerebrovascular y el 49% de la enfermedad coronaria Respecto de este tema, el doctor Igle-

Calorías ocultas En una investigación desarrollada en el CESNI (estudio HidratAR), destacó el doctor Carmuega, “sobre una muestra representativa de la población urbana de nuestro país, demostramos que los niños y adolescentes tienen un consumo de bebidas e infusiones con azúcar relativo a su ingesta, proporcionalmente mayor que los adultos (entre 55% y 68% vs. 47% adultos)”, lo que reforzaría la necesidad de poner el acento en hábitos de hidratación sanos. “Como profesionales, debemos recordar a los padres la importancia de controlar tanto lo que los chicos comen como lo que beben”, fue la conclusión del profesional.

38

Lic. Luciano Spena

sias explicó que “existe una estrecha relación entre la ingesta de sal en la dieta y la presión arterial. Con un alto consumo de sal, se detecta un claro incremento de la presión arterial con las consiguientes complicaciones que esto acarrea”.

No obstante, “es frecuente en la población e incluso en el profesional de la salud, la restricción en el consumo de aguas de mineralización media como medida de prevención”, refirió el cardiólogo. Y añadió que “esta sería una estrategia errada si se considera que la fuente más importante de ingesta de sodio son los alimentos procesados.

De hecho, en los Estados Unidos, más del 75% del sodio en la dieta proviene de alimentos envasados y de comida en restaurantes”.

Y remarcó, “las aguas minerales envasadas con un contenido de sodio menor de 20 mg/l se denominan ‘aguas bajas en sodio’, y son dirigidas específicamente a la población de sujetos con hipertensión arterial”. Sin embargo, según la OMS, no existen conclusiones firmes sobre la posible asociación entre el sodio presente en el agua que se bebe y la hipertensión”, reveló el especialista. ■ www.mitosdelagua.com.ar

39