Prescribe Edición N° 125

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EDITORIAL

Congresos muy esperados Dentro de pocas semanas, más precisamente del 24 al 27 de septiembre, el ámbito de la pediatría asistirá al 36.º Congreso Argentino de Pediatría. Con una agenda temática más que interesante, este encuentro considerado como la máxima expresión académica de la Pediatría, se enfocará en los temas novedosos de la especialidad, sin dejar a un lado aquellos más tradicionales. Los más de 6.000 pediatras que se espera concurran desde todo el país, podrán compartir, debatir e interactuar en este marco, en el cual, además, habrá un espacio donde los especialistas argentinos tendrán la oportunidad de mostrar sus experiencias e investigaciones de cada región, a través de trabajos científicos.

La esperada reunión científica, que se realizará bajo el lema “El clínico pediatra, un nuevo escenario, una nueva actitud, sin perder el rumbo”, remite, entre otras cosas, a las actuales situaciones clínicas con las que deben enfrentarse los pediatras, los nuevos enfoques y cambios de conducta y enfermedades nuevas producto del impacto ambiental, por citar solo una parte de este escenario. En tanto, la “Estación de Pensamiento”, será una de las actividades que, a partir de esta edición, formará parte del congreso. Se trata de un grupo de conferencias para reflexionar desde disciplinas como, entre otras, la filosofía, la lengua, la sociología y el cine.

Estas y otras actividades, sobre las cuales ofrecemos un adelanto en estas páginas, apuntan hacia un objetivo final, que es una mirada de la salud infantil que integre todos los aspectos de la atención, incluso aquellos que están por fuera de lo estrictamente médico, sobre los que el congreso ofrecerá un contexto para reflexionar, tal como nos tiene acostumbrados la SAP, institución señera en pediatría.

Un poco más adelante, entre el 6 y el 9 de noviembre, y también con Mar del Plata como escenario, se desarrollará el XIX Congreso Argentino de Nutrición, organizado por la Sociedad Argentina de Nutrición. Sus autoridades no solo nos detallan el lema del encuentro, “Nutrición responsable: evidencias para la acción” y los objetivos perseguidos, sino que también se explayan sobre otros temas que serán tratados en ese marco.

Uno de ellos concierne a la formación del nutricionista y estará presente en varias de las actividades programadas. El otro tema que preocupa a las autoridades es el de la comunicación, y cómo lograr una llegada masiva y precisa, con respaldo científico.

En la misma ciudad de Mar del Plata, del 13 al 16 de noviembre se desarrollará otra reunión científica muy esperada: el Congreso Argentino de Reumatología, donde, seguramente, habrá muchas novedades, sobre todo en lo referido al tratamiento de la artritis reumatoidea (AR), que en los últimos tiempos ha concentrado el mayor interés. Algunas de dichas novedades, tanto respecto de la AR como del lupus y las espondiloartritis, están reflejadas en la presente edición. Será, sin dudas un congreso sumamente atractivo, que, al igual que los de Pediatría y Nutrición, contará con la participación de destacados referentes internacionales.

Por su parte, la provincia de San Juan, por primera vez será sede del Congreso Argentino de Anestesiología, en este caso en su 40.ª edición. Organizado por la Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación (FAAAAR), este encuentro que se extenderá entre el 25 y el 28 de septiembre, tendrá, como componente fundamental, un fuerte respaldo a la salud pública, además de las novedades inherentes a la especialidad en sí. También ofrecemos un anticipo y un panorama al respecto.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - XIX Congreso Argentino de Nutrición. El Dr. Ricardo Basile y la Dra. María Elena Torresani, plantean los atractivos del encuentro científico, que se desarrollará en Mar del Plata, bajo el lema “Nutrición responsable: evidencias para la acción”.

10 - PROINUT: un valioso programa en nutrición materna. Un equipo de la UBA se ocupa de relevar datos y promover buenas prácticas de alimentación para embarazadas. La Dra. Laura López nos plantea algunos datos preocupantes surgidos de la investigación y comenta las características del trabajo.

15 - Síndrome Metabólico en la infancia y la adolescencia. La Dra. María Elena Torresani, ofrece pautas de tratamiento, y aporta algunas cifras que dan cuenta de los malos hábitos de nutrición de niños y adolescentes.

18 - Probióticos: alimentos funcionales. El ingeniero agrónomo Ricardo Weill, nos cuenta sobre la evolución de estos alimentos que contribuyen a llevar una vida saludable y hasta pueden reducir el riesgo de sufrir ciertas enfermedades.

22 - Cooperación para investigar en diabetes. Se firmó un acuerdo entre el laboratorio Novo Nordisk y el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la Nación, para apoyar a científicos argentinos que analizan la enfermedad. Los alcances de la iniciativa.

24 - Actividad física para alcanzar y mantener un peso saludable. Durante su reciente visita al país, el Dr. Javier Morán se refirió a las estrategias más actuales para bajar de peso, que incluyen la actividad física. Recomendaciones para niños y adolescentes.

26 - 36.º Congreso Argentino de Pediatría. Se desarrollará del 24 al 27 de septiembre en Mar del Plata, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría. Su presidenta, Dra. María Eugenia Cobas, nos anticipa los puntos salientes del programa.

29 - Lactancia materna. El Dr. Antonio Morilla, detalla los beneficios de la leche materna, tanto para el niño como para la madre que amamanta. Entre otros puntos, también resalta la importancia de difundir en la comunidad estos beneficios.

32 - Rotavirus. Principal causa de diarrea severa y deshidratación en niños, genera cuadros complejos que provocan 520.000 muertes por año, en todo el mundo. El Dr. Alejandro Castello, entre otros aportes, subraya la importancia de la vacunación.

37 . Bullying. Primer estudio realizado en la Argentina. A modo de adelanto de algunos resultados del trabajo que se presentará en el próximo Congreso Internacional de Psiquiatría, la Dra. Flavia Sinigagliesi explica puntos salientes de la investigación y plantea cómo encarar el tratamiento.

40 - La importancia del clínico pediatra. Según la Dra. Adriana Fernández, se trata del médico de cabecera por excelencia. Aquí se refiere al tema en el contexto del 36.º Congreso Argentino de Pediatría.

43 - Aprobaron innovador fármaco por vía oral. Luego de diez años sin que surgiera una nueva medicación antirreumática no biológica modificadora del curso de la enfermedad, la ANMAT aprobó tofacitinib. Especialistas explican cómo actúa.

46 - Inmunogenicidad en Artritis Reumatoidea. El Dr. Gustavo Citera explica su relación con la AR, una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la inflamación crónica de las articulaciones. Los nuevos tratamientos.

51 - Iniciativa T2T. Pasos seguros contra la Artritis Reumatoidea. Confeccionada con el aporte de expertos y pacientes, la guía T2T ofrece recomendaciones y principios para el control de la enfermedad. El Dr. Enrique Soriano la comenta y aboga por su mayor utilización.

55 - Espondiloartritis. El Dr. José Maldonado Cocco, traza un panorama actual sobre la enfermedad y apunta los signos de alarma que se deben tener en cuenta para su diagnóstico. Los Centros Gratuitos de Detección del Consorcio Argentino de Espondiloartritis Temprana.

59 - Dolor en Reumatología. El Dr. Juan Carlos Crema analiza y detalla los diversos aspectos que se deben tener en cuenta cuando se trata el dolor en pacientes con afecciones reumatológicas. Técnicas no medicamentosas y las nuevas herramientas terapéuticas para su abordaje.

64 - Experiencia. El Dr. Hugo Zerbi nos comenta su experiencia con el uso de certolizumab pegol en artritis reumatoidea, con fallas previas a otros anti-TNF y drogas con otro blanco terapéutico.

66 - El lupus y sus múltiples complejidades. La Dra. Alejandra Babini, se refiere a las diferentes problemáticas y expone las principales novedades sobre este cuadro, que será uno de los temas destacados del 46.º Congreso Argentino de Reumatología.

70 - 40.º Congreso Argentino de Anestesiología. Se realizará del 25 al 28 de septiembre en San Juan.

Entrevistamos al Dr. Daniel Crosara, presidente del Comité Organizador, para que nos contara algunos puntos destacados.

72 - Hipertermia maligna. La Dra. Ana Vincent describe el cuadro, las formas de neutralizarlo, y remarca la necesidad de formación permanente de los anestesiólogos y del equipo quirúrgico, en general.

76 - Aprender, recreando la experiencia real del quirófano. El Centro de Simulación de la AAARBA, único en América Latina, brinda la posibilidad de entrenar a los anestesiólogos en las diversas situaciones que pueden darse en la sala de intervención quirúrgica. Estuvimos allí y se lo mostramos.

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NUTRICIÓN

XIX Congreso Argentino de Nutrición El Dr. Ricardo Basile y la Dra. María Elena Torresani, plantean los atractivos del encuentro científico, que se desarrollará en Mar del Plata, bajo el lema “Nutrición responsable: evidencias para la acción”.

U

n concepto claro, es el comienzo ideal para una actividad científica. Los lineamientos marcados por esta idea rectora, tienen un objetivo común, hacia el que confluyen todos los esfuerzos. En esta dinámica, se inscribe la realización del XIX Congreso Argentino de Nutrición, que tendrá lugar en el Sheraton Hotel de Mar del Plata, entre el 6 y el 9 de noviembre. En diálogo con Prescribe, el doctor Ricardo Basile, presidente del congreso, y la doctora María Elena Torresani, vicepresidenta junto a la doctora Graciela Fuente, anticipan los puntos salientes del encuentro, plantean metas por alcanzar, y reflexionan sobre las necesidades de la Nutrición como disciplina.

“Nutrición responsable: evidencias para la acción”, es el lema del congreso, que aglutina todas las actividades y marca una dirección bien definida. El doctor Basile, explica que fue propuesto por la doctora en Nutrición María Elena Torresani. “Nutrición saludable es un concepto que aparece en la conversación diaria, y que debe ser reemplazado por nutrición responsable”, subraya.

Y agrega que, como profesionales de la especialidad, “perseguimos como ideal que una nutrición saludable forme parte integral de la vida diaria de las personas y contribuya a su bienestar fisiológico, mental y social. Esto se logra con el consumo de alimentos seguros como parte de una dieta equilibrada que contenga la cantidad de nutrientes adecuados y necesarios”.

Sin embargo, continúa, “todos los cam6

bios necesarios para lograrlo, personalizando los tratamientos y pautando objetivos terapéuticos correctos para mejorar la salud y la calidad de vida de los individuos, deben sustentarse en evidencias firmes, con amplio respaldo científico. A esto denominamos ‘nutrición responsable’ desde el punto de vista de nuestro accionar profesional”.

La doctora Torresani, por su parte, brinda otras precisiones sobre la elección del lema y su implicancia en la agenda temática del encuentro científico: “Debemos aprender a ser lectores críticos de las evidencias disponibles.

No todas las publicaciones presentan la misma seriedad científica. El campo de la Nutrición es muy amplio, y es cada vez mayor el número de profesionales, más o menos formados en el tema, dedicados a ella. Por este motivo, en nuestro congreso, pretendemos llevar mensajes, tanto a los profesionales como a la comunidad, desde las evidencias, con respaldo científico, partiendo de la máxima evidencia e

Invitados extranjeros Dr. Ricardo Uauy (Chile) Dr. José Fernando Vera (Colombia) Dr. Héctor Ávila Rosas (México) Dra. Cecilia del Campo (Uruguay) Dr. Rodrigo Valenzuela (Chile) Dr. John Foreyt (Estados Unidos) Dra. Lidia Erro (Uruguay) Dra. Dora Villalba (Paraguay) Dra. Susan Butler (Estados Unidos) Dr. Arturo Perea (México) Dra. Stockey (Estados Unidos)

incluyendo la mínima, pero diferenciándolas. Con esa mirada, elaboramos el Programa Científico, dividido en cuatro grandes ejes”.

Con respecto a estos ejes, detalla: “Primero, partimos de pensar el alimento como tal, estudiándolo desde lo técnico y lo regulatorio. Este temario se encontrará enmarcado dentro del Eje de Alimentos. Pero, cuando relacionamos ese alimento con el individuo supuestamente sano, con el fin de alcanzar una alimentación saludable, aparece el eje de Nutrición Comunitaria. En cambio, cuando pensamos que ese alimento cumplirá una función terapéutica, la ‘dietoterapia’, surge el eje de Nutrición Clínica. Y no quisimos dejar a un lado la importancia de que, como profesionales, nos formemos permanentemente. Y esto constituye el cuarto eje, de Formación e Investigación”, sintetiza.

El desarrollo del programa, tendrá diversos formatos: “Hay conferencias plenarias, conferencias y miniconferencias; simposios; mesas redondas; juicios orales y cuatro talleres interesantes, que se desarrollarán el primer día del congreso (el 6 de noviembre), con inscripción previa, para que los interesados puedan abordar temáticas de interés como comunicación, investigación, o el nuevo rotulado nutricional”, explica.

Además, la doctora Torresani, rescata el trabajo de los profesionales asociados a la entidad que congrega a los especialistas en Nutrición de nuestro país: “La SAN, cuenta con 16 grupos de trabajo, que se forman por afinidad profesional según la temática. Los in-

NUTRICIÓN

vitamos a que nos acompañen en este congreso y que puedan sociabilizar su trabajo anual desarrollado”, resalta. En consonancia, Basile completa: “Hay que destacar el aporte de los grupos de trabajo. Se hará referencia a las complicaciones en el soporte nutricional de determinadas enfermedades, cuáles son las complicaciones de los pacientes en cirugía bariátrica, cuáles son los trastornos metabólicos que se presentan en la infección por VIH, la alimentación vegetariana, y las estrategias, motivaciones y adherencia en actividad física, entre otros”.

Dra. María Elena Torresani y Dr. Ricardo Basile

Las certezas para la acción que procura encontrar el congreso, parten de las opiniones de prestigiosos especialistas, sobre los que destaca el presidente del encuentro científico: “Contamos con la presencia de personalidades importantes en el mundo de la nutrición, comenzando por el doctor Ricardo Uauy (Chile), quien fue presidente de la International Union of Nutritional Science (IUNS), que se referirá a la importancia de los ácidos grasos esenciales y la función cerebral a través del curso de la vida. También vamos a tener la visita de personalidades de los Estados Unidos y de Europa. Contamos con el aporte de personalidades nacionales muy destacadas, como el titular de la Cátedra de Nutrición de la Universidad de Buenos Aires, doctor Carlos González Infantino, que dará la conferencia inaugural, ‘Anabolismo y catabolismo: cóncavo y convexo’; y el doctor Claudio González, personalidad muy importante del mundo científico-farmacológico, quien estará a cargo de la conferencia de clausura, ‘Neuroinflamación y Síndrome Metabólico’”, adelanta.

Entre otras presencias que brindarán su aporte en Mar del Plata, se puede mencionar a los doctores José Fernando Vera, de Colombia, quien disertará

sobre “Alimentación del niño con discapacidad neurológica, ¿Más fracasos que éxitos?”; Héctor Ávila Rosas, de México, quien se referirá a “Aciertos y desaciertos de los programas de alimentación al seno materno”; John Foreyt, de los Estados Unidos, que tendrá a su cargo la conferencia plenaria “Cambios de hábitos en el abordaje de la obesidad”; y Rodrigo Valenzuela, de Chile, quien dictará la conferencia “Omega 3 individuales: DHA”.

El doctor Basile, destaca particularmente el tema con el cual se iniciará el congreso, “Controversias en Nutrición 2013”, en cuyo marco se hará hincapié en el deterioro cognitivo de la obesidad y la diabetes. Además, “vamos a tener disertantes que tocarán este tema, tratando de responder al interrogante acerca de si la nutrición puede dar respuesta a la prevención del deterioro cognitivo. Y luego, la importancia de los receptores sensoriales en el abordaje de enfermedad crónica nutricional. Además, cuáles son las fronteras de la nutrición. Es importante conocer la actividad de Internet y las nuevas tecnologías en la comunicación de la nutrición. Es necesario saber cuáles son los biomarcadores y las encuestas. Fundamentalmente, cómo está la nutrición en relación con la genética: la nutrigenómica y la nutrigenética”, considera.

Al enfocarse en las expectativas de concurrencia, señala que “generalmente, convocamos a 3.000 asistentes, y pensamos que este año se vuelva a dar esa cantidad”. La meta central, se desprende claramente del lema, y el presidente del Comité Organizador la expone con simpleza: “Otro aspecto muy importante, es el objetivo de que, de este congreso, salgan posiciones que se relacionen con el valor correcto de los alimentos. Muchos hablan, muchos son opinólogos, pero no aportan. Vemos la difusión periodística, a través de la televisión, que al no informado lo convence fácilmente.

Esto se percibe en la consulta médica, cuando se empieza a discutir el valor de los alimentos, cuando uno le tiene que dar una indicación para determinada afección a un paciente. Es necesario que, del congreso, salgan evidencias para la acción”, enfatiza.

Capacitar al especialista Tanto el doctor Basile, como la doctora Torresani, ejercen una intensa actividad docente. El presidente del congreso es especialista universitario en Nutrición y docente en la Facultad de Medicina de la UBA; mientras que la vicepresidenta es investigadora de esa casa de altos estudios, en la que, además, dirige la Carrera de Especialista en Nutrición Clínica. No es casual, entonces, que uno de los puntos fuertes del XIX Congreso Argentino de Nutrición, sea la formación de los profesionales del área. Este aspecto, resulta fundamental para el crecimiento de la disciplina, por lo tanto, debe ser apoyado y, durante el encuentro científico, dicho respaldo será evidente.

Para Basile, la formación del nutricionista es, en gran parte, una cuenta pendiente, en la que quedan muchos aspectos por cubrir. El profesional, expresidente de la SAN, plantea su 7

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posición: “Existe una corriente que sugiere el término de ‘nutrologista’ porque, de esta manera, se jerarquiza la profesión, o la especialidad, tanto desde el punto de vista del médico, como del licenciado en Nutrición, que cumple un papel muy importante. Uno de los problemas que tenemos en la Argentina, es que existen pocas universidades que se encarguen de la formación, que jerarquicen, en posgrado, la formación del médico nutricionista. En el mundo, prácticamente, no hay formación de médicos especialistas en Nutrición. Así, quien se inclina por esta especialidad, se desarrolla concurriendo a cursos, seminarios, congresos, acumula créditos y, después, se presenta para certificar, cuando debería ser formado en un instituto superior universitario en esa especialidad”.

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desarrolla por la misma línea: “En lo que concierne a los licenciados en Nutrición, estamos comenzando recién la formación de posgrado –comenta–.

Tengo la satisfacción de dirigir la primera carrera estatal de Especialista en Nutrición Clínica. La carrera está aprobada por el Consejo Superior de la UBA, pero estamos trabajando con los ministerios de Educación y de Salud, para hacer las aprobaciones correspondientes. Necesitamos, imperiosamente, la formación de posgrado de los profesionales”, remarca.

En la grilla del congreso, son varias las actividades programadas que se centran en la formación de los especialistas. Durante la segunda jornada, se desarrollará la miniconferencia “Importancia de la certificación profesional”, la mesa redonda “La formación de médicos especialistas en Nutrición en nuestro país”, el simposio “La revalidación del título de Médico Especialista en Nutrición”, y la conferencia “Formación de recursos humanos en el área de nutrición”. El viernes 8 de noviembre, se desarrollarán la miniconferencia “Análisis sistemático y crítico en la metodología del Nutriplanet”, la mesa redonda “La educación continua del licenciado en Nutrición en nuestro país. ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?”, y la conferencia “Las 7 prácticas de los profesionales altamente efectivos”.

“Entonces –agrega–, no hay un requerimiento para poder hacerlo, una fuerza para llevarlo a cabo, porque, en los últimos años, ha cundido la idea de que se debe formar al médico generalista, que conoce todo básicamente.

Ese es el sentir de las concepciones universitarias en la formación del médico, que no compartimos. Así como un médico se especializa en Gastroenterología, o en Cardiología, y nadie lo discute, tampoco discutimos que se especialice en Nutrición. Lamentablemente, esto se presenta solo en los grandes centros urbanos –aclara–. En Buenos Aires, tenemos una universidad estatal que lo reconoce, y varias privadas, pero en el resto de la República, solo tenemos en dos o tres ciudades. Es más, en el resto de América, incluso en los Estados Unidos, no las hay. El objetivo, es tratar de concientizar a las autoridades universitarias, educativas y de salud. Estamos en esta tesitura, acompañados por las sociedades de la especialidad del cono sur”, propone Basile sobre esta postura, que se plasmará en varias actividades del congreso, centradas en la formación.

El área de la nutrición tiene gran presencia en el universo mediático, tanto por la proliferación de dietas, como por la difusión de recomendaciones de todo tipo, vertidas por personas no siempre capacitadas en la materia. Este punto, constituye una preocupación sobre la que reflexionan los organizadores del XIX Congreso Argentino de Nutrición.

La opinión de la doctora Torresani, se

Consultado el doctor Basile, señala

Por una comunicación eficaz y certera

que, “para lograr una llegada masiva y precisa, con respaldo científico a la comunidad, se deben instrumentar campañas a través de entes oficiales y no oficiales, e incluso, organizaciones no gubernamentales”. Y agrega: “Los 16 grupos de trabajo que tenemos en la Sociedad, apuntan a la confección de posiciones, declaraciones de validez respecto a los alimentos y a la nutrición. Tenemos llegada publicitariamente, pero sin el peso para competir con otras promociones de las empresas industriales alimenticias. Estamos trabajando para que esas campañas tengan asidero”.

“En el caso del Grupo de Alimentos, que integro –continúa–, se hará una declaración sobre un cúmulo de principios nutritivos que están en los alimentos. Es decir, cuáles son verdaderos y cuáles no lo son; la importancia del vegetarianismo; del veganismo; la alimentación de los animales que, después, elaborados y faenados, sirven de alimentación para el ser humano (por ejemplo, la alimentación balanceada). Tenemos, por ejemplo, la consulta de algunos ginecólogos que relacionan ciertas patologías con el tipo de alimentación, sobre todo, por la alimentación artificial de los animales.

El Grupo de Alimentos, está dando las pautas para llegar con una campaña que tenga apoyo oficial. Vale más el minuto publicitario cuando hay un objetivo de venta. Pero estas campañas, van a dar un rendimiento a futuro que, tal vez, no sea medido”.

“Debemos contar con los medios de comunicación, haciendo uso del lema de nuestro congreso, para que la comunicación en nutrición también sea responsable”, opina la doctora Torresani.

Y concluye: “Además, nosotros, como profesionales de la nutrición, debemos integrar grupos de referentes de prensa y comunicación, que exista un pool de profesionales, que se base en las evidencias y tenga una formación responsable, al que los medios puedan acudir como fuente de referencia”. ■

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NUTRICIÓN

PROINUT:

Un valioso programa en nutrición materna Un equipo de la UBA se ocupa de relevar datos y promover buenas prácticas de alimentación para embarazadas. La Dra. Laura López, que encabeza el proyecto, plantea algunos datos preocupantes surgidos de la investigación, explica cómo buscan concientizar sobre nutrición materna, y puntualiza parámetros básicos que un médico debe considerar.

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a carencia de información precisa en un tema complejo e importante de la salud pública, deja sin herramientas válidas a los encargados de diseñar políticas sanitarias, priva de una base sustentable la investigación futura, y recorta las posibilidades de una práctica médica exitosa en el día a día. Un escenario parecido al descripto, era el que se manifestaba en el área de la nutrición materna, hasta 1998, cuando inició sus actividades de investigación un grupo de profesionales, conformado por el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital General de Agudos “Dr. Diego Paroissien”, de La Matanza; la Escuela de Nutrición de la Facultad de Medicina, y la Cátedra de Nutrición de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires.

La doctora Laura López, investigadora principal de la UBA y directora de la Escuela de Nutrición, en diálogo con Prescribe, recuerda: “Cuando comenzamos las investigaciones sobre nutrición materna, necesitábamos información sobre el estado nutricional de las embarazadas que controlaban su embarazo en el sector público. No se disponía de datos nacionales, por lo cual, el inicio de nuestra línea de investigación consistió en evaluar mediante indicadores alimentarios, bioquímicos y antropométricos a las embarazadas de la zona Oeste del conurbano bonaerense”.

A partir de ese análisis, “pudimos 10

constatar que la anemia y la deficiencia de hierro eran problemáticas frecuentes, como también lo era una alimentación con bajo aporte de micronutrientes, especialmente calcio, hierro y zinc. Observamos y describimos, por primera vez en nuestro medio, la práctica de pica durante el embarazo, que afecta a más del 20% de las mujeres. La pica, es el consumo de sustancias no comestibles como tierra, arcilla, jabón, tiza, hielo. Pudimos constatar que este trastorno, es generalmente subestimado y se asocia a la deficiencia de hierro y de zinc”, describe.

El trabajo que comenzó en 1998, se prolongó, marcando una constancia por parte de los profesionales involu-

“Ideamos y desarrollamos una serie de materiales educativos, didácticos y de registro de datos, algunos de ellos destinados a los profesionales del equipo de salud, y otros, para ser entregados a las embarazadas”.

crados, que descubrieron datos que merecen atención. “Las investigaciones diagnósticas del estado nutricional que desarrollamos, revelaron, hace más de una década, una situación epidemiológica muy similar a los resultados de 2007, de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, caracterizada por una alimentación con un aporte marginal en los nutrientes habitualmente críticos durante el embarazo, como calcio, hierro, zinc y las vitaminas C y A”, advierte la entrevistada.

Por otro lado, continúa, “participamos del estudio multicéntrico desarrollado desde la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia (del Ministerio de Salud de la Nación), que dio origen a la elaboración de las curvas de ganancia de peso según edad gestacional, que son actualmente recomendadas a nivel nacional para el control antropométrico del embarazo. Estas curvas, fueron generadas a partir del seguimiento longitudinal de una cohorte de más de mil mujeres de diferentes áreas geográficas del país. Su empleo, en cada consulta prenatal, resulta clave para realizar el diagnóstico nutricional y orientar a las mujeres en las pautas alimentarias oportunas, cuando la ganancia de peso es deficiente o excesiva”, indica.

Una guía concreta Los investigadores, además de constatar tendencias, pusieron manos a la obra y aportaron una herramienta fun-

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damental. Así lo explica la doctora López: “El Programa de Intervención Nutricional (PROINUT) durante el embarazo que proponemos, responde a un proyecto de investigación en el marco de la Programación Científica y Técnica de la UBA, y está orientado a sistematizar una serie de actividades de intervención nutricional, que ayudarán al profesional encargado del cuidado nutricional durante el control prenatal, a decidir las medidas de acción en cada momento de atención. Las intervenciones, destinadas a embarazadas que no presentan complicaciones durante su gestación, se priori- Dra. Laura López zaron teniendo en cuenta el perfil epidemiológico de las problemá- propuestas, “ideamos y desarrollamos ticas alimentario-nutricionales que una serie de materiales educativos, afectan a las gestantes asistidas en el didácticos y de registro de datos, algusector público de atención. Además, se nos de ellos destinados a los profesioconsideraron los resultados de un es- nales del equipo de salud, y otros, para tudio exploratorio que identificó los ser entregados a las embarazadas”, intereses, creencias y conocimientos cuenta sobre la puesta en práctica del sobre alimentación y nutrición en ges- PROINUT. tantes del sector público de atención en salud”.

El diálogo, es el sustento fundamental del programa: “Esta propuesta de atenEl programa, procura mejorar el estado nutricional de las embarazadas, evitar sus posibles complicaciones, y favorecer el crecimiento y desarrollo del recién nacido. “Sus objetivos – señala la especialista–, consisten en estimular el control periódico del peso corporal y brindar estrategias para lograr un aumento dentro de los rangos óptimos; estimular la adherencia a la suplementación con hierro y ácido fólico, y garantizar la entrega de leche enriquecida con hierro, para prevenir la deficiencia de hierro; y brindar actividades de consejería nutricional y educación alimentaria, que contribuyan en la selección de alimentos dentro de una alimentación saludable”.

Como soporte para las estrategias educativas y de intervención nutricional

“La consejería nutricional es un proceso educativo comunicacional concebido como un diálogo participativo, que busca ayudar a la mujer a entender los factores que influyen en su salud y nutrición durante la evaluación del embarazo”.

ción, se centra en el uso de la consejería nutricional como un componente transversal que se aplica en cada consulta. La consejería nutricional es un proceso educativo comunicacional concebido como un diálogo participativo, que busca ayudar a la mujer a entender los factores que influyen en su salud y nutrición durante la evaluación del embarazo”.

“El propósito –continúa–, es guiar y ayudar a tomar decisiones sobre una situación, identificada a partir de la evaluación nutricional y el análisis de prácticas, fortaleciendo las adecuadas y corrigiendo las de riesgo.

Con la aplicación de esta técnica, el profesional, en cada oportunidad de control prenatal, procura identificar los intereses, las dudas e inquietudes personales de la gestante respecto a su alimentación, fijando metas individualizadas”.

La investigadora y todo el equipo que está detrás de esta propuesta, aguardan con expectativas los resultados que arrojará: “Esperamos que la implementación del PROINUT, que actualmente se está aplicando en un hospital del conurbano bonaerense y en un centro de salud de la ciudad de Buenos Aires, tenga un impacto positivo, tanto en los beneficiarios del programa (las gestantes que concurren al control de su embarazo), como en los efectores del mismo (los integrantes del equipo de salud comprometidos con el cuidado nutricional)”, señala.

Y agrega que, “por un lado, las gestantes recibirán, en cada control intervenciones nutricionales, educación alimentaria en el marco de la consejería nutricional, y materiales educativos específicos, estimulando la comensalidad y la elaboración casera de preparaciones económicas, ricas en nutrientes críticos”.

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Por su lado, los profesionales dispondrán de una guía de atención validada técnicamente, y de materiales educativos adaptados especialmente para el control prenatal, herramientas que facilitarán su trabajo durante la consulta. Al respecto, la doctora López expresa: “Esperamos que la aplicación del PROINUT optimice la calidad de la atención en salud, y aporte herramientas que contribuyan a disminuir la prevalencia de anemia, sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico; y también deficiencias nutricionales específicas. En esta tarea, los profesionales encargados del control prenatal están comprometidos con un enfoque preventivo temprano”, agrega.

color para la ilustración de alimentos y preparaciones, las que además de proporcionar rasgos estéticos atractivos, por su realismo, permiten una mejor identificación, reconocimiento y distinción de los aspectos organolépticos como el color y la textura, y también el tamaño, peso y relación de tamaño en el plato”, describe la doctora López, quien resalta que “la investigación contó con el apoyo de Nutricia Bagó, que facilitó la impresión de los materiales educativos, y del Instituto Biológico Argentino S.A.I.C., Laboratorio BIOL, que proporcionó el suplemento de hierro”.

El nombre de Raúl Terraza (realizador de cine), figura entre los integrantes del equipo, y su presencia marca la utilización de diversas estrategias para lograr el objetivo: “Cuando comenzamos el diseño de los materiales educativos que integran el PROINUT, reconocimos la necesidad de incorporar en el equipo a expertos en comunicación y salud, que en el caso particular del investigador con esa orientación, es realizador de cine y docente a cargo de la asignatura Comunicación y Audiovisuales de la Escuela de Nutrición.

Entre sus aportes, López destaca “la sugerencia de aplicar el Modelo de Creencias en Salud, como un criterio estructural de todo el proceso de comunicación que mantuvimos en los materiales. Empleamos un discurso argumentativo y persuasivo, presente en todos los textos.

El desarrollo futuro del equipo, está marcado por la idea de “planificar estudios que, en el marco del paradigma investigación-acción, además de proporcionar datos diagnósticos, ofrezcan herramientas validadas que contribuyan a la práctica profesional en el cuidado nutricional durante el embarazo”, señala la investigadora.

“Nuestro anhelo, es que los materiales didácticos que componen el PROINUT puedan adaptarse para su uso en el sector público, en las distintas regiones del país”.

“El contrato de lectura que adoptamos, fue de tipo pedagógico, con características coloquiales de complicidad. Las construcciones argumentativas, siguieron las formas sencillas adecuadas a la forma de pensamiento y, en todos los materiales, mantuvimos una uniformidad discursiva y de diseño gráfico. En cuanto a las características de las imágenes empleadas en los materiales, utilizamos fotografías a 12

Próximos pasos

La propuesta del PROINUT fue presentada a la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación, donde fue recibida con interés. En estos momentos, cuenta López, “estamos planificando poner los materiales que lo conforman a consideración de los equipos de salud de distintas provincias, a fin de realizar las adaptaciones necesarias para que puedan ser utilizados a nivel nacional”.

Para la profesional, los esfuerzos por educar y concientizar, como el planteado por el PROINUT, deben multiplicarse: “Es necesario capacitar, por un lado, a los integrantes del equipo de salud en relación con las acciones

que son necesarias integrar rutinariamente al control prenatal, para alcanzar un óptimo cuidado nutricional durante el embarazo. Por otro lado, las embarazadas constituyen un grupo de población ideal y receptivo para el inicio de intervenciones educativas, ya que están muy motivadas por mantener una alimentación saludable y, además, son potenciales multiplicadoras de patrones alimentarios en su entorno familiar”, enfatiza. Y completa: “En general, las futuras madres otorgan una gran importancia a la alimentación como un componente del cuidado del embarazo, y reconocen la necesidad de recibir ayuda para ‘ordenar’ sus hábitos alimentarios. A pesar de que conocen cuántas comidas deben realizar diariamente, y aunque entre sus discursos se atribuya una connotación positiva al consumo de frutas, verduras y lácteos, es notoria la escasez de información que reciben por parte del sistema de salud, en especial sobre anemia, ganancia de peso y alimentación adecuada”.

Parámetros por tener en cuenta “Una alimentación adecuada, es siempre aquella que se adapta a las necesidades particulares de cada mujer, es decir, a sus requerimientos energéticos, que dependen de sus niveles de actividad física, también a sus patrones culturales y hábitos alimentarios, a sus horarios y posibilidades de adquisición de alimentos”, define López.

Y, al ser consultada sobre cómo debería integrarse una dieta conveniente para una embarazada, plantea: “En líneas generales, podemos decir que una alimentación adecuada tiene que ser variada e incluir diariamente alimentos de todos los grupos: cereales y derivados, idealmente en sus formas integrales; frutas y hortalizas de todo tipo y color; carnes rojas y blancas (a las que se retirará la grasa visible), leche, yogures o queso; y aceites vegetales. Los alimentos industrializados

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ricos en azúcares simples, ocupan un lugar complementario e, idealmente, ocasional, en esta selección sugerida.

El aporte de una cantidad de agua en el orden de los 2 litros diarios es muy importante, evitar el exceso de café y bebidas colas, por su contenido en cafeína, y tés de hierbas, por su contenido en compuestos bioactivos, cuyos efectos en el feto aún no han sido identificados”.

Refiriéndose a la alimentación en relación con el avance de la gestación, afirma que “las necesidades, tanto de energía como de nutrientes, aumentan en la segunda mitad de la gestación.

Una alimentación balanceada puede cubrir estas necesidades (a excepción del hierro cuyas demandas son elevadas), por lo que la recomendación actual es prescribir un suplemento que contenga 60 mg de hierro y 400 ug de ácido fólico. En casos particulares, puede considerarse la suplementación rutinaria con un suplemento que provea otros micronutrientes, y esta indicación es recomendada en las mujeres vegetarianas, en aquellas que cursan embarazos múltiples, y en las que poseen antecedentes de nacimientos con alteraciones del tubo neural”, resume.

El desarrollo del feto, depende ampliamente de un aporte adecuado de vitaminas y minerales, y es especialmente sensible a la disponibilidad de estos nutrientes. Al respecto, señala: “Un consumo insuficiente de dichos nutrientes en esta etapa de la vida, puede predisponer a deficiencias específicas. La deficiencia subclínica de vitamina A, se asocia a alteraciones inmunológicas; un aporte inadecuado de folatos, predispone a malformaciones en el tubo neural; la deficiencia de hierro, ocasiona anemia ferropénica; en tanto que aportes deficientes de zinc, se relacionan con un riesgo más elevado de nacimientos pretérmino y de bajo peso; mientras que ingestas bajas de calcio, se asocian a mayor 14

prevalencia de hipertensión arterial y preeclampsia. Por otro lado, además de estas deficiencias específicas asociadas a la malnutrición durante el embarazo, hoy en día sabemos que el estado nutricional durante la gestación, tiene sus implicancias también a largo plazo, y que situaciones de inadecuación nutricional durante la vida intrauterina, condicionan el desarrollo de obesidad, enfermedad cardiovascular y diabetes en la edad adulta”.

La doctora López, ofrece algunas pautas básicas para lograr una alimentación apropiada: “En el control del embarazo, debe tenerse en cuenta la

“Esperamos que la aplicación del PROINUT optimice la calidad de la atención en salud, y aporte herramientas que contribuyan a disminuir la prevalencia de anemia, sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico; y también deficiencias nutricionales específicas”. ganancia de peso, un indicador de la adecuación en la ingesta energética.

Es decir, si una mujer mantiene una ganancia de peso adecuada, significa que su balance energético es apropiado. Esta ganancia de peso, depende del peso previo a la gestación. Una mujer que comienza su embarazo con bajo peso, puede tener una ganancia mayor a aquella que lo inicia con un peso normal, en tanto que, las mujeres con sobrepeso u obesidad, tendrían un

margen menor de aumento óptimo”, indica. La investigadora, resalta un punto: “ En relación con la deficiencia de hierro, además de la evaluación de los niveles de hemoglobina, son útiles otros indicadores bioquímicos como la ferritina y la protoporfirina libre eritrocitaria, que ayudan al diagnóstico de anemia ferropénica”.

Como cierre, la entrevistada deja interesantes recomendaciones: “En primer lugar, el médico debe estar concientizado de la importancia que tiene la alimentación durante el embarazo.

Muchas veces, los cuidados nutricionales se priorizan cuando se diagnostica alguna complicación, como diabetes gestacional, hipertensión u obesidad. Nosotros, consideramos que todas las embarazadas debieran recibir consejería nutricional desde el inicio del embarazo, y en cada control prenatal, por lo que es muy importante que el médico realice la derivación oportuna al especialista en nutrición y trabaje articuladamente con él”, sostiene.

Y concluye: “La intervención del médico en el cuidado nutricional, es clave para lograr la adherencia a la suplementación con hierro y ácido fólico. La prescripción de suplementos de ácido fólico, por su rol preventivo en los trastornos del tubo neural, es una práctica generalizada entre los profesionales, pero aún es necesario lograr un mayor consenso sobre la importancia de la suplementación con hierro desde las primeras semanas de gestación, especialmente en zonas vulnerables, donde las reservas maternas difícilmente sean las adecuadas. Según datos nacionales, el 30% de las embarazadas desarrolla anemia durante su embarazo. Nosotros hemos podido comprobar que, cuando la suplementación es mantenida desde el inicio de la gestación, esta prevalencia disminuye al 12,4%.

Estas evidencia coinciden con revisiones sistemáticas que refuerzan la postura de la suplementación”. ■

NUTRICIÓN

Síndrome Metabólico en la infancia y la adolescencia La obesidad pediátrica, puede mantenerse en la adultez y generar alteraciones metabólicas. Aquí, la Dra. María Elena Torresani, ofrece pautas de tratamiento, y aporta algunas cifras que dan cuenta de los malos hábitos de nutrición de niños y adolescentes.

E

n año 2006, durante la primera edición de las Jornadas Científicas de Ciencias de la Salud de la Facultad de Medicina de la UBA, se dio a conocer un trabajo titulado “Prevalencia de conductas obesogénicas en escolares y adolescentes”. Sobre la base de una muestra conformada por 753 alumnos, de entre 6 y 18 años, de nueve colegios privados de Capital Federal y Gran Buenos Aires, se obtuvieron datos importantes. El 94% de los encuestados, dijo concurrir a kioscos con una frecuencia diaria y, en ellos, consumir mayormente chicles y gaseosas. Un 77% admitió asistir, al menos una vez por semana, a locales de comidas rápidas, para hacerse de helados y del denominado “menú mediano”. El trabajo, también puso sobre el tapete el sedentarismo de niños y adolescentes, constatando una exposición excesiva a las pantallas, tanto de televisión, como de las computadoras.

Los aportes de dicho estudio, totalmente vigentes hoy en día, contribuyen a constatar los hábitos inadecuados que van adquiriendo niños y jóvenes, desde edades muy tempranas. Detrás de la investigación, está un equipo dirigido por la doctora María Elena Torresani, que accede a explicar a Prescribe las implicancias del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes.

“La obesidad infantil está en incremento –señala la entrevistada–, redu-

ciendo el umbral de inicio de la enfermedad cardiovascular. El riesgo de obesidad y SM, puede tener origen en etapas tempranas. En las últimas dos décadas, se ha ido acumulando información científica que muestra que la obesidad que aparece en las edades pediátricas tiene, progresivamente, un mayor riesgo de perpetuarse en las edades adultas. Junto con ella, va aumentando el riesgo de que se presenten alteraciones metabólicas y clínicas, entre las cuales, las de mayor riesgo y gravedad son la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular. De aquí, que se ha propuesto el nombre de ‘síndrome metabólico’ para unir las alteraciones metabólicas y clínicas, las cuales se ha demostrado que pueden ser indicadores de riesgo aumentado de esas enfermedades”, argumenta.

Y aclara que, “no hay demasiadas cifras al respecto, si bien algunos estudios muestran datos que giran en torno de un 15% a un 20% de niños y adolescentes obesos en países desarrollados y en vías de desarrollo que presentan alteraciones propias del SM”. Una aproximación a una definición, plantea el SM como “un conjunto de alteraciones metabólicas, asociadas a un aumento del riesgo en la aparición de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2”, describe la nutricionista.

Referirse al SM, es hablar de un cuadro complejo, sobre el que aún faltan certezas. Algunos autores, “más que

referirse a SM, prefieren expresar el riesgo en términos de factores de riesgo cardiometabólico. Además, dado que el SM está directamente relacionado con la obesidad, la prevalencia de aquel aumenta a medida que se incrementan la prevalencia y la intensidad de la obesidad. De acuerdo con esto, si bien no están establecidos los criterios para diagnosticar SM en los menores de 6 años, se sugiere, antes de esta edad, un seguimiento estricto en función de los antecedentes familiares”.

En su descripción de la problemática, la doctora Torresani ofrece, además, datos de relevamientos internacionales: “En estudios epidemiológicos llevados a cabo en los EE. UU., se documentó que el 4% de los adolescentes de entre 12 y 19 años; y el 30% de aquellos con sobrepeso, cumplieron los criterios de SM. Algunas tasas similares, se comunicaron en niños de menor edad. Las tasas de SM, fueron equivalentes entre los diferentes estadios de la pubertad de Tanner; mientras que algunos estudios encontraron diferencias en cuanto al sexo (mayor frecuencia en varones). El SM, fue más habitual en mexicoamericanos y en adolescentes blancos, comparados con negros (5,5%; 4,8%; y 2% respectivamente). La menor prevalencia de SM en la población negra de menor edad, se atribuyó a diferencias genéticas raciales que repercuten fundamentalmente en la distribución de la grasa corporal”, precisa.

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NUTRICIÓN

A pesar de su importancia en pediatría, aún no existe consenso sobre los componentes y valores de corte en su definición para niños y adolescentes: “Se extrapolan criterios de adultos en función de edad y sexo, y cada autor adapta los criterios dados para el adulto (por la OMS o ATPIII), existiendo, según la definición, distintas prevalencias. Diversos estudios internacionales, reportan el uso de los criterios y valores límite para los indicadores utilizados en los adultos, sin considerar la dinámica del crecimiento y de la maduración que se produce en los niños y adolescentes, especialmente durante los períodos de rápido crecimiento”, agrega la directora de la Carrera de Especialización en Nutrición Clínica de la UBA.

Formas de abordar la enfermedad La doctora Torresani, vicepresidenta del XIX Congreso Argentino de Nutrición, que se realizará en Mar del Plata del 6 al 9 de noviembre, sintetiza algunos puntos que generan preocupación: “La probabilidad de que la obesidad infantil persista en la adultez, se estima en aproximadamente 20% a los 4 años, y cerca del 80% en la adolescencia.

Además, los factores de riesgo cardiovascular individual, y el conjunto de factores de riesgo que constituye el SM, persisten a lo largo del tiempo, desde la infancia a la adultez. Esta persistencia en la adultez, se correlacionó en forma positiva con la adiposidad infantil. La obesidad en la infancia, fue el factor predictivo más importante de SM en la vida adulta”, revela.

Ante la situación descripta, se hace imprescindible la correcta participación del pediatra y todo el equipo de salud en un proceso que procure evitar las complicaciones que plantea la doctora Torresani: “Desde el punto de vista clínico, el criterio principal debe ser la prevención de la obesidad en la infancia; y la promoción de la lactan16

Dra. María Elena Torresani

cia materna, el primer paso para la prevención efectiva. Las estrategias terapéuticas actuales, se basan principalmente en modificaciones conductuales, mediante la dieta y el ejercicio y, solo excepcionalmente, en el uso de agentes farmacológicos. Las estrategias alimentarias para el control del peso en niños, deben elaborarse de manera cuidadosa, para asegurar una adecuada ingesta calórica, para seguir permitiendo el crecimiento normal. La pérdida de peso, puede comprometer el crecimiento, de modo que el objetivo debe consistir en la reducción de la tasa de incremento del peso. En los niños, la actividad física es importante para el crecimiento normal, el desarrollo de capacidades funcionales y el bienestar general.

Además, es beneficiosa para el control del peso y la reducción del riesgo cardiovascular”, argumenta.

Y, aunque se inclina claramente por estas opciones de tratamiento, plantea algunos reparos: “La combinación de dieta más ejercicio, es el enfoque que brinda los mejores resultados pero, en general, no se sostiene en el largo plazo. Por eso, el refuerzo de actitudes tales como la disminución de las horas frente al televisor, y otras actividades sedentarias, tiene mejores resultados que la promoción de mayor actividad

en niños con incremento en el índice de masa corporal (IMC)”, advierte.

La alternativa del uso de medicamentos, está reservada para ciertas situaciones: “En los pacientes pediátricos que no responden a la dieta y las modificaciones conductuales, los tratamientos farmacológicos pueden ser útiles. Se demostró que la metformina es clínicamente efectiva en el incremento en la sensibilidad a la insulina en adolescentes obesos con hiperinsulinemia pero sin diabetes. Sin embargo, es necesaria la realización de más ensayos controlados en este grupo etario, para clarificar los beneficios de la utilización de agentes farmacológicos”.

Por las complejidades planteadas, la especialista, recomienda: “En vista de la epidemia de obesidad en niños y adolescentes, el principal desafío para los pediatras consiste en la elaboración de estrategias de pesquisa y prevención efectivas. Además, resulta fundamental la derivación oportuna a los profesionales de la nutrición, para lograr hacer, en los niños y en sus familias, educación sobre pautas de alimentación y estilos de vida saludables”. Y resalta: “Todo el equipo de salud, debe hacer la identificación temprana de los factores de riesgo cardiometabólicos en sus etapas incipientes. Por eso se justifica la intervención precoz para la prevención de su progresión, y la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles del adulto”.

“La prevención de la obesidad infantil es una tarea social y familiar – concluye la profesional–, en la cual el impacto aún no está evidenciado.

Los programas de intervención escolar, proveen resultados alentadores.

Sería necesario realizar estudios longitudinales que permitan evaluar, en el adulto, la efectividad de las intervenciones realizadas durante el crecimiento”. ■

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NUTRICIÓN

Probióticos: alimentos funcionales El ingeniero agrónomo Ricardo Weill, describe la evolución de los alimentos que contribuyen a llevar una vida saludable y hasta pueden reducir el riesgo de sufrir ciertas enfermedades

L

“

os probióticos favorecen una vida más saludable y contribuyen a que las personas puedan llegar con mejor calidad de vida a una mayor edad”. La frase con que comienza la entrevista el ingeniero Ricardo Weill, director científico de Danone para Latinoamérica, cobra mayor relevancia si se tiene en cuenta que, año tras año, la expectativa de vida se prolonga.

siste, qué se está haciendo para lograrlo, y el grado de compromiso que se tiene con su resultado. A partir de entonces, comienza la actividad en el área de difusión y comunicación con el profesional de la salud, lo cual, evidentemente, lleva a interactuar con el área científica del país”, describe.

En sus comienzos en el área alimenticia, Weill trabajó con el ingeniero agrónomo Roberto Halbinger en microbiología de alimentos, en la Facultad de Agronomía de la Universidad de Buenos Aires (UBA), hasta que, en 1974, comenzó su carrera en la industria lechera, en Luis Magnasco y Cía., donde se desempeñó hasta 1980, cuando ingresó como gerente de Investigación y Desarrollo en La Serenísima.

“El nivel de acción del alimento funcional es completamente distinto al de un medicamento”, enuncia Weill. Y explica: “La principal diferencia proviene de su base conceptual, y radica en la forma de consumo, ya que un medicamento es administrado para atender un problema puntual, sujeto a una dosis específica, por un período determinado de tiempo; mientras que

Con respecto a su experiencia en la industria de los lácteos, comenta que, “en la primera etapa de trabajo se testea la calidad, luego se evoluciona hacia el área industrial y de desarrollo. Cuando estos aspectos se corroboran, se deben tomar en cuenta las necesidades nutricionales y la problemática del país, por lo que el alimento tiene que ser más que solamente un comestible; puede aportar otros tipos de beneficios al consumidor, convirtiéndose entonces en un alimento funcional”.

“Cuando se llega a identificar una necesidad que puede ser abordada con la inclusión de un alimento funcional, no basta con desarrollar el producto, sino que se debe explicar en qué con18

¿Qué es un alimento funcional?

“... aun en el caso que quien lo consume no tenga una necesidad específica vinculada con el beneficio que un alimento funcional particular ofrece, el mismo no puede ocasionarle ningún daño a la salud, ya que se trata de un alimento”.

el alimento funcional puede ser consumido de manera constante, ya que está dirigido a contribuir con el organismo en el óptimo desarrollo de alguna de sus funciones, o disminuir el riesgo de algún tipo de enfermedad. Es importante destacar que, aun en el caso que quien lo consume no tenga una necesidad específica vinculada con el beneficio que un alimento funcional particular ofrece, el mismo no puede ocasionarle ningún daño a la salud, ya que se trata de un alimento”, aclara.

Asimismo, y esta es otra de las diferencias, “en el ámbito de los alimentos funcionales, la inocuidad es indiscutible: “No nos enfrentamos a un balance entre riesgo y beneficio, sino entre costo y beneficio”. Además, agrega que “debe ser organolépticamente aceptado por el consumidor; es decir, debe ser rico y también garantizar su aptitud, en cuanto a sus características y propiedades que promete, hasta el final de su vida útil”. No obstante, recuerda que “el propósito de los alimentos funcionales no es curar, sino disminuir el riesgo de alguna enfermedad, o colaborar al mantenimiento óptimo de la salud del consumidor”.

Primeros lácteos con probióticos El primer acercamiento del especialista hacia los probióticos, fue gracias al desarrollo de una leche especial, para suministrarle a una niña con diarrea producida por E. coli enteroinvasiva que no podía ser controlada con antibióticos: “En ese entonces, estaba realizando un contacto con unos científi-

NUTRICIÓN

cos italianos que daban cursos en la Argentina, quienes me proporcionaron cepas de bacterias lácticas mediante las cuales se preparó una leche especial para la niña y, de esta forma, colaboramos en el tratamiento de la diarrea. Al mismo tiempo, la niña era controlada médicamente por la doctora Etelvina Rubeglio, jefa del Servicio de Microbiología del Hospital de Pediatría ‘Prof. Dr. Juan P. Garrahan’”.

En relación con lo expuesto, detalla que, si bien el cultivo probiótico con el que se realizó la leche fermentada especial, representó el primer producto de este tipo desarrollado por él mientras se desempeñaba en el laboratorio de Luis Magnasco y Cía., nunca llegó a comercializarse. Sin embargo, asegura que “representó mi convencimiento hacia la utilidad de los probióticos fermentados”. En este punto, cabe destacar que, si bien Weill no llevó a cabo la investigación dura sobre probióticos, la cual se realiza fundamentalmente en el CERELA (Centro de Referencia para Lactobacilos), la Universidad de Tucumán y la Universidad del Litoral, fue el primero en impulsar su transferencia industrial y su comercialización a nivel nacional.

La primera empresa láctea en comercializar un alimento funcional en nuestro país fue La Serenísima, que, en 1988, ingresó con estos productos en el mercado tras el lanzamiento de la leche cultivada, primer alimento probiótico conformado por estreptococos termófilos, lactobacilos acidófilos y bifidobacterias.

Este, “fue desarrollado para coadyuvar al equilibrio de la flora intestinal, debido a que contribuye a prevenir la disbacteriosis (disbiosis), un cambio cualitativo de la microbiota del organismo por acción de los antibióticos, debido a un agente externo, por infección bacteriana o por presencia de un virus”.

Crecimiento El ingeniero Weill comenzó a trabajar en

Ing. Ricaro Weill

nuestro país con el Lactobacillus GG, luego de contactarse con los doctores Sherwood Gorbach y Barry Goldin, quienes lo hacían en Finlandia: “Este tipo de probiótico, era capaz de lograr un beneficio más amplio y genérico, siempre con el concepto de colaborar al equilibrio de la microflora intestinal”, indica.

Luego, la alianza comercial en la producción de quesos blancos, leches, postres y yogures de La Serenísima con Danone, le permitió continuar su carrera, la investigación y el desarrollo de los alimentos funcionales, ya que esta empresa “poseía mucho más conocimiento de lo que era la industrialización de estos alimentos, debido a que había desarrollado dos productos fundamentales: Actimel y Activia, entre otros con los que se realizaban estudios clínicos en este campo”.

“El nivel de acción del alimento funcional es completamente distinto al de un medicamento”.

Si bien continuaban las investigaciones del Lactobacillus GG, Danone ya había comenzado con el desarrollo y la comercialización de estos dos productos. En este sentido, Weill señala: “Al entrar en contacto con Actimel y con Activia, pude evidenciar que, en el primer producto, el beneficio estaba más enfocado a contribuir a la inmunología, reforzando las defensas naturales a nivel inmunológico, dado que existe una conexión entre las bacterias probióticas, como el Lactobacillus casei (N. de la R.: se refiere a una cepa exclusiva de Danone), y las células intestinales, que establecen algo que podríamos definir como un ‘diálogo’ de carácter bioquímico, que resulta en una serie de eventos cuyo efecto neto se traduce en un incremento del efecto barrera a nivel intestinal y una optimización de las defensas a nivel general.

Esto involucra un mecanismo de acción complejo cuya dinámica está muy estudiada”.

Por su parte, Activia ejerce su acción sobre el equilibrio de la flora intestinal, enriqueciéndola en bifidobacterias, que producen “ácidos grasos de bajo peso molecular, fundamentalmente acético y propiónico; esto provoca una serie de consecuencias beneficiosas, que incluyen la regularización del tránsito intestinal lento y la disminución de la sensación de hinchazón, dando como resultado una evolución positiva en los parámetros que definen el bienestar digestivo”, expone el especialista. Y aclara que la mayor presencia de ácidos grasos no produce ningún efecto adverso, dado que se absorben a través de la pared intestinal y mantienen el trabajo del intestino normalizado.

En otro plano, señala que, “de la investigación de la alimentación y su relación con los niveles séricos de colesterol, surgieron los fitoesteroles como posibilidad de intervención alimentaria en la hipercolesterolemia moderada. Estos, demostraron ser 19

NUTRICIÓN

efectivos en la reducción del colesterol LDL por la disminución de la absorción intestinal de colesterol cuando se los vehiculiza través de una leche fermentada descremada, una matriz nutricionalmente coherente con las necesidades de la porción de la población a quien está dirigido este alimento funcional”.

La recepción de los médicos

de una enfermedad que requiere ser tratada con fármacos específicos; así lo entienden tanto médicos como nutricionistas”.

Sobre lo expuesto, el entrevistado recalca que, en muchas ocasiones, “consumir regularmente el alimento funcional, al profesional le puede permitir reducir la dosis del medicamento que prescribe, entre otros beneficios”.

Nutrieconomía Consultado al respecto, responde que, “si bien los profesionales de la salud entienden el objetivo de estos alimentos, es preciso explicarles el propósito de cada producto, poniendo énfasis en sus características, entre las que predominan, justamente, que no son medicamentos; su consumo regular, y el beneficio que le proveen a la salud”.

Otro aspecto importante, remarca, es que “no cuentan con contraindicaciones, dado que son de consumo libre y están aprobados por Salud Pública como alimentos con un beneficio para contribuir a una dieta”.

“Los alimentos funcionales −continúa−, forman parte de la alimentación y, aunque proveen un beneficio concreto, no pueden actuar como reemplazo de un medicamento en el caso

“...debe ser organolépticamente aceptado por el consumidor; es decir, debe ser rico y también garantizar su aptitud, en cuanto a sus características y propiedades que promete, hasta el final de su vida útil”.

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“A lo largo de su vida, una persona que mantiene una dieta equilibrada y realiza la actividad física adecuada, podrá lograr que el consumo de medicamentos sea menor; estos conceptos, son englobados bajo el término de ‘nutrieconomía’. Y esta, a su vez, analiza la relación costo-beneficio de los alimentos funcionales y cómo impactan en la sociedad”, señala a modo introductorio.

Y agrega que, fundamentalmente, fueron estudiados los beneficios de la ingesta de calcio (Ca2+), ya que “es posible medir el impacto que tienen los alimentos enriquecidos con este elemento en la disminución de las fracturas, que, a su vez, repercute del mismo modo en los gastos de Salud Pública de un país”.

Al referirse a este tema, advierte que nueve de cada diez mujeres no acceden a la cantidad de calcio que tendrían que consumir. Al respecto, destaca que, en Danone, “se han desarrollado productos enriquecidos con calcio, mineral que representa una carencia nutricional significativa en nuestro país”. Esto ocurre porque “el argentino promedio consume alrededor de 600 mg por día, cuando, en realidad, tendría que consumir alrededor de 1.000 mg diarios de calcio para satisfacer los requerimientos del organismo”.

En cuanto a los gastos de salud asociados a la longevidad de las personas,

“El propósito de los alimentos funcionales no es curar, sino disminuir el riesgo de alguna enfermedad, o colaborar al mantenimiento óptimo de la salud del consumidor”. opina que, si la población cubriera las recomendaciones nutricionales a la hora de comer, “se llegaría a una mayor edad en una situación distinta de salud; y, evidentemente, se evitarían los grandes gastos que tenemos para las personas de edad avanzada”.

Los inicios de los alimentos funcionales, se remontan a un análisis del Ministerio de Educación de Japón, donde, en la década de 1980, se preveía un incremento de la proporción de la población de adultos mayores (envejecimiento de la población) con el esperado aumento de la morbilidad asociada a enfermedades crónicas no transmisibles y su consecuente impacto en los costos de salud pública, que amenazarían con superar la contribución económica de la masa de trabajadores activos.

A partir de dicha iniciativa, se comenzó a desarrollar el concepto del alimento funcional, “el cual no carga sobre el erario público sus costos de comercialización, sino que queda a cargo de cada una de las personas que lo consume”, concluye Weill al respecto.

Alimentación y hábitos saludables En los países del norte de Europa, existe una tendencia creciente al consumo de alimentos funcionales, que se

NUTRICIÓN

está expandiendo al resto del continente, según explica el entrevistado.

En tanto, en nuestro país, “se están comenzando a adoptar los alimentos funcionales como integrantes habituales de la alimentación”. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estos productos “no reemplazan la actividad física ni evitan un problema ocasionado por una dieta desbalanceada; aunque sí contribuirán a mejorar la calidad de vida”, subraya.

En cuanto a la relación del consumo de alimentos funcionales y la edad, señala que “a mayor edad, mayor es el consumo de este tipo de alimentos. Si bien se podría decir que el nivel de conciencia nutricional no es el suficiente para una alimentación saludable, la Argentina ha desarrollado una legislación por la cual se están validando productos para poder hacer declaraciones de propiedades saludables”.

A la hora de contribuir a un estilo de vida saludable, se ponen en juego, además, otros aspectos, como “lograr una comunicación apropiada para que el consumidor entienda que el efecto de los probióticos y demás alimentos funcionales no es instantáneo, sino que el resultado se obtiene dentro de una alimentación saludable y se mantiene mientras se consumen”.

Precisamente, una de las virtudes de los probióticos, consiste en que no producen modificaciones permanentes dentro del organismo, “es decir que no tienen la propiedad de instalarse, sino que, de no ser consumidos regularmente, pueden desaparecer en semanas”, explica. E ilustra con el siguiente paralelismo: “Si se incorpora hierro a través de alimentos, se debe reponer esta cuota constantemente a través de la alimentación, para que no se pierda, ya que el fenómeno es de absorción: mientras está presente, actúa, pero si no se consume, deja de actuar. Lo fundamental –continúa–, es generar el hábito en el consumidor, y, para ello,

también se debe trabajar en conjunto con los profesionales de la salud”.

Generar hábitos, implica concientizar y educar. Por esta razón, el entrevistado propone trabajar también “en la nutrición general”, con especial énfasis en el consumo de lácteos, pero “no solo de lácteos como alimentos funcionales, ya que estos son una generación posterior. Existe toda una gama de lácteos básicos, que deben ser consumidos como parte de la alimentación variada y equilibrada, como sucede, por ejemplo, con las cinco porciones

“De la investigación de la alimentación y su relación con los niveles séricos de colesterol, surgieron los fitoesteroles como posibilidad de intervención alimentaria en la hipercolesterolemia moderada”. diarias de frutas y verduras que se deberían consumir”.

En otras palabras, “si el consumidor no tiene en claro la necesidad de una nutrición adecuada, resultará sumamente difícil que comprenda el propósito del alimento funcional”. Por eso, el ingeniero Weill informa que, “desde Danone, se está trabajando con distintas fundaciones, con el objetivo de informar acerca de los beneficios de una buena nutrición a partir de la toma de conciencia en la selección de los alimentos”. Con “Nutrición²” (Nutrición al cuadrado), un programa de la Fundación Danone, se procura contribuir al desarrollo de hábitos saludables en toda la pobla-

ción, y potenciar la importancia de una buena alimentación en un sentido integral.

Desarrollo científico Para el ingeniero Weill, los alimentos funcionales “tienen mucho futuro; aunque, es necesario entender que este proceso de investigación no es rápido, e implica una tarea de inversión y de comunicación”. Precisamente, desde la compañía, y más específicamente desde el cargo en el cual se desempeña, la propuesta es “difundir estos temas y que se conozca ‘la cocina’ del producto, es decir cómo se genera cada uno de ellos, entre otros detalles”.

Con respecto a las nuevas investigaciones en materia de desarrollo de alimentos funcionales, señala que se basan “en identificar cuáles son las enfermedades más prevalentes, determinar dónde se puede actuar a través de la nutrición y, cuando se encuentra un factor crítico, se comienza a pensar cuál es el agente activo por desarrollar, y luego, cuál es la mejor matriz nutricional donde colocar ese elemento”.

Por otra parte, destaca que si bien la copia de un alimento funcional se puede realizar en un año, quien se encuentra abocado a un sistema científico de investigación y desarrollo, debe tener presente que los resultados pueden aparecer a los cinco, diez ó 15 años. Porque, aunque se puede llegar a conocer el problema, se desconoce inmediatamente la solución”.

A modo de conclusión, el profesional afirma que en Danone Argentina, el área de Investigación y Desarrollo de Lácteos, está compuesta por 26 profesionales y técnicos: “Se trata de una cantidad significativa de profesionales para un centro de investigaciones que permite tener una masa crítica importante”. ■ 21

NUTRICIÓN

Cooperación para investigar en Diabetes Se firmó un acuerdo entre el laboratorio Novo Nordisk y el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la Nación, para apoyar a científicos argentinos que analizan la enfermedad. El ministro Lino Barañao, se mostró optimista por el entendimiento alcanzado. Desde el laboratorio, el Dr. Flavio Devoto explicó los alcances de la iniciativa.

E

l pasado 4 de septiembre, se dio a conocer un anuncio importante para la investigación científica argentina. El Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la Nación, y el laboratorio danés Novo Nordisk Pharma, acordaron un interesante programa de cooperación en la investigación sobre diabetes, que tiene ingredientes muy atractivos para los científicos argentinos.

La firma del acuerdo, se hizo efectiva en el Museo de Arte Decorativo, con la presencia de Lino Barañao, ministro de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva; el embajador del Reino de Dinamarca en la Argentina, Ole FrijsMadsen; y el doctor Flavio Devoto, gerente general de Novo Nordisk-Argentina. El convenio, prevé la aplicación de cuatro iniciativas fundamentales: la creación de un premio a la investigación; la educación y la práctica de científicos argentinos en Dinamarca; la formación de educadores en diabetes; y el fomento a estudios epidemiológicos en el área.

El galardón que se implementará a partir de este acuerdo, es el “Premio Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva-Novo Nordisk a la investigación básica o clínica en Diabetes”, que reconocerá los esfuerzos de científicos argentinos que han llevado a cabo trabajos de investigación de alta calidad en diabetes.

En el ámbito educativo, confluyen dos de los cuatro puntos principales del 22

convenio. El Gobierno de Dinamarca, por su parte, apoya y aprueba estas propuestas.

De izq. a der: Ministro Lino Barañao, Dr. Flavio Devoto y Ole Frijs-Madsenel, embajador del Reino de Dinamarca en la Argentina.

convenio. Por un lado, se anuncia la instrumentación de “Prácticas de capacitación de científicos argentinos en centros de investigación y universidades de Dinamarca”, que llevará a investigadores nacionales al país europeo, donde recibirán formación en prestigiosas universidades. Por otro lado, se comunicó la formación de una “Academia de Educadores en Diabetes”, que se concretará mediante la selección de profesionales argentinos que se capacitarán como educadores en diabetes en el Centro STENO de Dinamarca, y deberán regresar al país para, a su vez, educar a colegas argentinos.

El último punto del acuerdo, establece que se fomentará la concreción de “Estudios de Investigación Epidemiológica en Diabetes’, para evaluar el impacto de esta enfermedad en la población argentina.

Estas cuatro ideas primordiales, se agrupan bajo el paraguas general de un Programa Académico, Científico, Tecnológico y de Innovación en Diabetes y Biotecnología aplicada a la salud, que brinda el marco general al

El ministro Barañao, en declaraciones a la agencia Télam, evaluó las condiciones de lo firmado: “Llegamos a una situación de mutuo beneficio: Argentina, con recursos humanos que pueden aportar conocimientos valiosos, y una empresa, que los puede transformar en beneficio para la sociedad”, expresó. Y agregó: “El modelo de país que queremos, se puede alcanzar gracias a una matriz productiva, fortaleciendo el sistema científico, a través de presupuesto, estructura. Queremos mostrar un modelo de país con soluciones novedosas a problemas, alternativas más eficientes. Nuestros investigadores pueden tener ese rol”.

Los científicos nacionales, “van a contar con importantes montos para el equipamiento de laboratorio y de reactivos de investigación”, declaró a Télam el doctor Flavio Devoto. “Dos millones de personas sufren de diabetes en la Argentina donde, si bien hay diferentes grados, es una cantidad que supone una carga importante para el sistema privado y público de salud”, agregó. Y finalizó con una comparación que le permitió argumentar a favor de la necesidad del acuerdo binacional: “En Dinamarca, la situación es similar y hace tiempo se trabaja en las medidas de prevención, con mucha incentivación de ejercicio físico, del uso de la bicicleta como medio de locomoción, y campañas de alimentación similares a las que está empeñada la Argentina para prevenir la diabetes”. ■

NUTRICIÓN

Actividad física para alcanzar y mantener un peso saludable El sedentarismo está considerado como uno de los principales factores de riesgo evitables en la aparición de enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico y ciertos tipos de cánceres. Durante su reciente visita al país, el Dr. Javier Morán, se refirió a las estrategias más actuales para bajar de peso, que incluyen la actividad física.

Recomendaciones para niños y adolescentes.

L

a lucha contra el sobrepeso y la obesidad es uno de los principales desafíos para la salud pública, dado que el aumento desmedido de peso en la población se vincula con un mayor riesgo de síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares. Las estrategias más actuales para bajar de peso, además de una dieta reducida en calorías, incluyen el “estar en movimiento”, una actitud que va mucho más allá de realizar ejercicio físico regular.

Así lo explicó el doctor Javier Morán, catedrático de Innovación Alimentaria en la Universidad Católica San Antonio en Murcia, España, durante su reciente visita a nuestro país: “La revisión de la literatura pone de manifiesto la eficacia del ejercicio físico en las terapias de pérdida de peso. A partir de la segunda mitad del siglo XX, se empezó a relacionar la inactividad física con la aparición de numerosas enfermedades crónicas. Desde entonces, se han multiplicado las publicaciones que sitúan el sedentarismo como uno de los principales factores de riesgo evitables en la aparición de enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico y ciertos tipos de cánceres”.

Una revisión reciente de estudios randomizados y no randomizados de Ross y Janssen (2001), demuestra 24

en cuenta “las barreras psicológicas del individuo y sus limitaciones físicas”.

Al mismo tiempo, tendrían que “estimular el aumento de la confianza en uno mismo con el ejercicio; estimular la regularidad del ejercicio y su disfrute, y no insistir en la intensidad o el tipo de ejercicio, identificando la actividad física diaria (caminar, subir escaleras, empujar el carro de la compra, trabajar en el jardín, etc.) como ejemplos de actividad física a potenciar”, destacó.

Dr. Javier Morán

que la pérdida de peso es proporcional al aumento del gasto calórico asociado al ejercicio en los estudios de corta duración y de un elevado gasto energético (2.200 Kcal/semana). Sin embargo, “esta linealidad se pierde en los de larga duración o en los programas en los que el ejercicio supone un gasto energético de 1.000 Kcal/semana”, lo que podría deberse a “la pérdida de interés de los pacientes por la dieta o por el ejercicio físico”, según el especialista.

Por lo expresado, las estrategias para aumentar la adherencia al ejercicio físico en el tratamiento de la obesidad deberían ser personalizadas, teniendo

La actividad física debe acompañarse de una alimentación equilibrada nutricionalmente y baja en calorías; además, existen suplementos dietarios que benefician el descenso de peso. Entre ellos se destaca el ácido linoleico conjugado original (Metabolic Cla®), que reduce la cantidad de grasa en personas físicamente activas. Los efectos se observan, en particular, en la zona abdominal, donde se concentra la grasa visceral, cuyo aumento se relaciona más que otra variable con el riesgo cardiovascular “En términos de intervención nutricional, los estudios que relacionaron la ingesta de CLA con la pérdida de masa grasa en sujetos sanos, han resultado esperanzadores para contrarrestar los efectos del sobrepeso”, destacó el doctor Morán. Y citó como ejemplos los realizados por el doctor Villegas, de la Universidad Católica San Antonio de Murcia, España, los

NUTRICIÓN

cuales “demuestran que cuatro meses de actividad física consistente en un entrenamiento de circuito, durante una hora, cuatro veces a la semana, no es suficiente para inducir cambios significativos en la composición corporal. Sin embargo, la ingesta asociada de 3g de CLA, sí produjo cambios estadísticamente significativos en la masa grasa de los participantes en los estudios”.

Aunque resulta difícil determinar los rangos de gasto calórico asociados a mejoras en el consumo de oxígeno, en la prevención de enfermedades cardiovasculares o en el tratamiento de la obesidad, el Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda una actividad física diaria que suponga un gasto energético de entre 150 y 400 Kcal. “Evidentemente el cálculo del gasto energético deberá individualizarse en función de la condición física y de salud de cada individuo”, consignó el especialista, quien advirtió que es necesario “insistir en el hecho de ser activo, sin perder tiempo en análisis concretos como, por ejemplo, cuál es el mejor momento de realizar la actividad o si es mejor comer antes o después del ejercicio”.

Cuánto es suficiente Pese a la evidencia de que la actividad física tiene un efecto indiscutible en la prevención de enfermedades crónicas de gran prevalencia, no se dispone de datos suficientes para determinar la dosis de actividad física saludable. Es difícil determinar el tipo de actividad física por realizar, la intensidad o la duración, la frecuencia de realización y el tiempo necesario para conseguir los mayores beneficios.

No obstante, en 2002, la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad, recomendó 30 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada para la prevención de enfermedades crónicas, incluso en personas con so-

brepeso y obesidad. Para aquellas que previamente eran obesas y querían evitar recuperar el peso perdido, realizar de 60 a 90 minutos de ejercicio de moderada intensidad, o ejercicio vigoroso durante menos minutos. Para aquellos con peso normal que quieren evitar ganar peso, recomiendan una actividad física moderada de 45 a 60 minutos cada día.

En niños y adolescentes Al referirse a los niños, el doctor Morán señaló que, “actualmente, las recomendaciones para niños mayores de 6 años indican acumular al menos 30 minutos de actividad física moderada casi todos los días de la semana.

En los más pequeños, se recomienda estimular los juegos activos más que enfatizar el ejercicio físico, de modo que se creen situaciones estimulantes de la actividad física. En niños mayores y adolescentes, se debe realizar unos 20 a 30 minutos de actividad física vigorosa al menos tres veces a la semana”.

Estrategias La prescripción de ejercicio en la infancia y en la adolescencia, debe individualizarse en función de la situación puberal y de los cambios fisiológicos asociados al crecimiento. En general, se recomienda ejercicio aeróbico que suponga un aumento del gasto calórico importante a través de juegos o deportes que permitan la socialización y sean suficientemente recreacionales.

Durante la infancia, la implicación de la familia en el programa de modificación de conducta asegura un mayor éxito de la terapia. Ya en la etapa de la adolescencia, se tiende a crear sus propios grupos, la opinión de los amigos es muy importante y la de la familia, menos valorada. En estos casos, según los especialistas, las terapias individuales, estructuradas pero más flexibles, resultarán más exitosas.

Sedentarismo en aumento Las cifras de sedentarismo han aumentado de manera alarmante. La revisión de los estudios de prevalencia de actividad física en población joven, en el mundo, pone de manifiesto tres hechos evidentes: una proporción importante de niños y adolescentes cerca de un 50%- no son suficientemente activos; las niñas/adolescentes son todavía menos activas que los niños/adolescentes; y, por último, con la edad, disminuye la participación en cualquier actividad física, aunque no está claro en qué momento comienza este declive y si este es lineal.

El doctor Morán señaló que “la evolución económica e industrial de las sociedades conlleva una disminución de la actividad física en la vida diaria.

Nuestros antepasados tenían la necesidad de moverse para comer, ya sea a través de la caza, la pesca o la agricultura. En la sociedad industrializada actual, el hombre solo tiene que ir a los centros comerciales, tiendas o mercados a abastecerse de alimentos, lo cual conlleva una disminución del gasto energético asociado al mismo. Si a ello añadimos el hecho de que el uso del automóvil ha anulado o disminuido el gasto asociado a caminar, todavía tenemos una carga energética menor”.

Como se sabe, a menor actividad física, mayor es la ganancia de peso a largo plazo. El estudio CARDIA (Lewis, 1997), es un estudio prospectivo que analiza la ganancia de peso durante siete años, realizado sobre una muestra de casi 4.000 individuos de 18 a 30 años. Una baja capacidad física, medida por un test de esfuerzo en una cinta rodante, está fuertemente relacionada con el aumento de peso. Cada minuto menos en la duración de la prueba de esfuerzo máxima, predecía un aumento de peso de 1,5 kg en los hombres y 2,1 Kg en las mujeres. ■ 25

PEDIATRÍA

36.º Congreso Argentino de Pediatría Se desarrollará del 24 al 27 de septiembre en Mar del Plata, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría. La presidenta este encuentro, Dra. María Eugenia Cobas, anticipa aquí los puntos salientes del programa.

C

uatro días intensos, son los que se aproximan para el mundo de la Pediatría nacional. Los días 24, 25, 26 y 27 de septiembre, la agenda marca la llegada del 36.º Congreso Argentino de Pediatría, que tendrá lugar en la ciudad de Mar del Plata, más precisamente, en el NH Gran Hotel Provincial y en el Hermitage Hotel. Organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), el evento cuenta con una interesante oferta de temas, que busca ser lo más completa posible. A la cabeza de la organización, está la doctora María Eugenia Cobas que, como presidenta del congreso, adelanta sus principales atractivos y cuenta sus expectativas.

“Este congreso es la máxima expresión académica de la Pediatría, y esperamos la concurrencia de más de 6.000 pediatras de todo el país”, cuenta con entusiasmo. Y reflexiona sobre el evento: “El congreso, tiene el espíritu de transmitir nuevas habilidades y conocimientos, herramientas para enfrentar el desafío de generar un nuevo modelo preventivo-terapéutico. El avance de la ciencia, que también ha impactado en la pediatría, ha generado nuevos escenarios, con los que el pediatra se enfrenta en su quehacer diario”. Y agrega, como dato relevante, que “es un espacio donde los médicos pediatras argentinos pueden mostrar, a través de trabajos científicos, sus experiencias e investigaciones de cada región”.

La esperada reunión científica, está marcada por un lema que aglutina 26

objetivos: “El clínico pediatra, un nuevo escenario, una nueva actitud, sin perder el rumbo”. Consultada por Prescribe al respecto, la doctora Cobas comenta que la decisión de utilizar ese mensaje, se debe a que “los pediatras nos encontramos ante nuevas situaciones clínicas de niños que antes morían, pero, con el advenimiento de nuevas terapéuticas, hoy sobreviven; nuevos enfoques y cambios de conducta; enfermedades nuevas producto del impacto ambiental. Es decir, un nuevo escenario”, resalta. En este marco, “el otro eje de este congreso consiste en jerarquizar el rol del clínico pediatra, teniendo en cuenta la realidad social, política y económica de cada región.

Son temas de esta nueva etapa que debemos asumir con actitud, sin marearnos y sin olvidar que somos clínicos pediatras”.

El rumbo del congreso, expresado en su lema, plantea que la reunión científica abordará lo novedoso, pero no dejará a un lado las problemáticas tradicionales en el ámbito pediátrico.

La presidenta del encuentro, explica: “Viejos temas, son temas de la agenda diaria del pediatra, como enfermedad celíaca, infección urinaria, alimentación complementaria, y vacunas, entre otros. En este congreso, se actualizarán sus tratamientos, los métodos de diagnóstico, y el impacto en la Argentina y en el mundo, de las inmunizaciones”.

En tanto, como “nuevos temas”, define aquellos por incorporar en la agenda del pediatra, como, por ejemplo, “reflexiones sobre el final

de la vida, filiación en adopción, fertilización asistida, donación de órganos, la compleja transición de la infancia a la adultez, el ejercicio profesional”, enumera la pediatra de los hospitales San Roque, de Gonnet; e Italiano, de La Plata.

Novedades y presencias del exterior El repaso por los temas importantes que se tratarán en el congreso, obliga a mencionar las novedades que tendrán su espacio. La doctora Cobas, ofrece una lista que incluye “recomendaciones frente a las actuales controversias en el estudio y manejo de las infecciones urinarias; conocer qué son las células madre y qué debemos indicar; tomar conciencia de la violencia a través de Internet y cómo aconsejar a las familias sobre el tema; la obesidad y sus complicaciones (hígado graso e hipertensión arterial, que también se presentan en niños); problemas de retención esfinteriana, una problemática que aumenta; derechos de los niños, trabajo infantil y las barreras para solucionarlo; la inequidad como factor predictor de enfermedad; hábitos que garantizan la buena práctica clínica: ética y fármacos”, resume.

A la atractiva agenda temática, se suma la presencia de profesionales especializados, que llegarán desde distintos países del mundo para compartir sus conocimientos: “Los invitados extranjeros, todos muy prestigiosos, han sido muy generosos en aceptar desinteresadamente la invitación. De ellos, tomaremos el saber y el hacer de

PEDIATRÍA

sus lugares de referencia, que nos trasmitirán con su experiencia”, reflexiona la especialista.

Dra. María Eugenia Cobas

Entre los invitados extranjeros, hay profesionales de Israel, España, Polonia, Estados Unidos y Francia. La nómina completa, es la siguiente: ●

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Dr. Ron Dagan, director de la Unidad Pediátrica de Enfermedades Infecciosas del Soroka University Medical Center, de Israel.

Dr. Javier González de Dios, jefe del Departamento de Pediatría del Hospital General Universitario de Alicante, España.

Dr. Thomas McInerny, presidente de la American Academy of Pediatrics, EE. UU. Dr. Fernando Stein, director médico de la Unidad de Cuidados Progresivos del Texas Children’s Hospital, EE. UU. Dr. Horacio Zaglul, director de Cuidados Paliativos en Pediatría del Kentucky Children’s Hospital, EE. UU. Dra. Hania Szajewska, profesora y directora del Departamento de Pediatría de la Universidad Médica de Varsovia, Polonia, y secretaria general de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) Dr. Umberto Simeoni, director del Departamento de Neonatología, Ginecología y Obstetricia y Medicina Reproductiva del Hospital Universitario de la Concepción de Marsella, España.

Interesantes alternativas “Estación de Pensamiento”, es una de las actividades que, a partir de esta edición, formarán parte del congreso, y que merece un párrafo aparte, ya que constituye una oportunidad diferente para los profesionales de la Pediatría.

La doctora Cobas, lo explica con estas palabras: “Estación de Pensamiento, hemos denominado a un grupo de

conferencias para reflexionar desde otras disciplinas: filosofía, lengua, sociología, cine. Porque pensar es una actividad que realizamos, de manera natural y espontánea, cada instante, cada día, todos los seres humanos de todo el mundo. Porque el pensamiento es una cualidad humana. Porque nos parece importante comenzar a considerar las problemáticas pediátricas desde diferentes puntos de vista, que nos ayuden a lograr una visión integral niño-entorno”.

Por lo expuesto, “nuestros niños tendrán una nueva oportunidad para acceder a una atención en salud oportuna, acogedora, equitativa, integral y de calidad, con lo cual, se sentirán más seguros y protegidos”. El objetivo final, es una mirada de la salud infantil que integre todos los aspectos de la atención, incluso aquellos que están por fuera de lo estrictamente médico, sobre los que el congreso ofrecerá un contexto para reflexionar.

La presidenta del encuentro pediátrico nacional, que se desempeña como jefa de trabajos prácticos de la Cátedra de Medicina Infantil “A”, de la Univer-

sidad Nacional de La Plata (UNLP), pone énfasis en resaltar dos momentos del congreso que se desarrollará en Mar del Plata. Por un lado, “un foro sobre ejercicio profesional –indica–. Será un espacio de reflexión, donde se debatirán las características de nuestra profesión, tanto en el consultorio, como en las instituciones donde se trabaja. El género en la práctica pediátrica, el desgaste profesional, la vocación”.

Por otro lado, la especialista subraya la presentación del “Consenso de Transición, en el que se procura que el proceso de la transición sea llevado a cabo por el médico que trabaja con adolescentes, independientemente de si es pediatra, clínico, hebiatra o médico de familia. Resaltar lo importante que es trabajar en esta temática de manera interdisciplinaria, con una mirada integral del adolescente como estrategia de prevención en salud, además del manejo y seguimiento adecuado de su patología de base, en el caso de los que conviven con una enfermedad crónica desde la niñez”.

La entrevistada agrega que la aparición de estas dos actividades en el congreso, se debe a que “son ejes trabajados en la gestión de esta Comisión Directiva de la SAP”.

La inminente realización del 36.º Congreso Argentino de Pediatría, prepara el terreno para una caracterización de la disciplina en nuestro país.

Al responder sobre el tema, la doctora Cobas señala: “El pediatra actual, tiene conocimientos académicos y actualizados para abordar diferentes situaciones de la pediatría. Lo que muchas veces nos diferencia de países más desarrollados es la falta de recurso humano, la remuneración económica que hace que nosotros, los pediatras, tengamos que trabajar en varios lugares, y la disponibilidad de infraestructura y tecnología, que además depende de la región nacional donde nos toque desarrollar nuestra actividad”. ■ 27

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PEDIATRÍA

Lactancia materna El Dr. Antonio Morilla, describe detalladamente, en esta entrevista, los beneficios de la leche materna, tanto para el niño como para la madre que amamanta. Entre otros puntos, también resalta la importancia de difundir en la comunidad estos beneficios. La campaña de UNICEF.

L

“

a leche materna no tiene competencia, ofrece ventajas que no pueden ser igualadas.

Ningún alimento puede reemplazarla, es específica para cubrir las necesidades del bebé humano.

Cualquier otro sustituto está elaborado en base a leche de vaca. Somos los únicos mamíferos que recurrimos a otra especie animal para alimentar a nuestra cría”, explica contundente el doctor Antonio Morilla, pediatra y consultor internacional en Lactancia Materna (ILBCE), al ser consultado por Prescribe acerca de los beneficios de la lactancia materna.

Y continúa: “Lo único que necesita un bebé es la leche de su madre. Darle otros alimentos o líquidos antes de los seis meses, no lo ayuda a crecer, y lo pone en riesgo de enfermar más. Durante los primeros seis meses de vida, lo único que necesita es la leche materna, sin el agregado de ningún otro líquido, té, jugo, suero, agua o alimento de cualquier tipo. En ella encuentra todos los nutrientes, tales como proteínas, glúcidos, lípidos, aminoácidos, minerales, vitaminas, ácidos grasos y agua. Por eso –remarca–, los niños deben recibir leche de su madre en forma exclusiva hasta el sexto mes de vida, tal como indican los organismos especializados en el tema”.

Un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de UNICEF, avala la apreciación de Morilla. El estudio recomienda el inicio de la lactancia materna en la primera hora de vida del niño, y su prolongación exclusiva hasta los seis meses. Mantenerla, de forma alternativa a los alimentos sólidos hasta los 24 meses, y de forma continuada,

complementada con alimentos nutritivos y adecuados, hasta los 24 meses o más “Una vez cumplido ese ciclo, se deben introducir, progresivamente, alimentos adecuados a la edad del niño, y resulta beneficioso enriquecer la dieta, si es posible, con leche materna hasta los 2 años. Pero nunca se convierte en un complemento, porque siempre aporta nutrientes de óptima calidad”, asegura el especialista.

El mismo informe señala que la leche materna tiene más de 370 componentes específicos, que aportan el balance ideal de nutrientes que el bebé requiere, y, además, se digiere fácilmente.

Para el niño, los beneficios comienzan desde el mismo momento del nacimiento, y se prolongan por muchos años una vez finalizado el período de lactancia.

“Es la intervención, con evidencia demostrada, que evitaría la muerte de un millón de niños por año. Tiene

“Todas las madres, si así lo deciden, y no tienen ningún impedimento que lo justifique, pueden amamantar y producir buena leche y en cantidad suficiente para sus hijos”.

beneficios múltiples. Brinda inmunidad, mejora el coeficiente intelectual, protege para infecciones diarreicas y respiratorias, y reduce hasta ocho veces la posibilidad de contraer otitis. También incide en la reducción de la morbimortalidad infantil y disminuye la posibilidad de desarrollar adicciones. Es ecológica, no contamina y es económica. A largo plazo, reduce el riesgo de obesidad, de cardiopatías del adulto joven y de diabetes insulinodependiente”, detalla el doctor Morilla, quien es también presidente de la Subcomisión de Lactancia Materna de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP).

Los niños que son amamantados, en comparación con los que son alimentados en forma artificial, son más saludables. Si se enferman, por ejemplo, presentan síntomas menos intensos, y se curan mayor facilidad. Al respecto, el doctor Morilla señala: “Sufren procesos infecciosos menos graves y, en general, se recuperan más rápido. El doctor Morquio, uno de los maestros de la pediatría uruguaya, decía que los niños amamantados rara vez se enferman. Desde mi experiencia personal, puedo coincidir con esa afirmación”.

Pero no solo el niño se beneficia, sino también la madre que da el pecho a su hijo: “Cuando la mujer amamanta, tiene menores posibilidades de tener hemorragias posparto; está menos expuesta a padecer cáncer de mama y de ovarios; tiene menos riesgo de osteoporosis en la tercera edad, de artritis reumatoidea y de enfermedad de Alzheimer”, agrega Morilla.

Todo indica que la leche materna es única en su composición y funciones, 29

PEDIATRÍA

en más de un sentido, y así lo explica el entrevistado: “No hay otra época en la vida del ser humano, en la que un solo alimento sea tan adecuado como fuente exclusiva de nutrición. Es un compuesto vivo, posee células vivas, leucocitos y macrófagos. Varía a lo largo del día, ya que es más rica en grasa en las horas más frías, como el amanecer y el atardecer. No es igual al inicio de la toma, que al final. Su composición es distinta en cada pecho.

En los primeros días del recién nacido, es más rica en elementos trazas fundamentales que favorecen el desarrollo cerebral”. Además, cambia de acuerdo con la necesidad de cada niño.

Paradójicamente, aunque sus beneficios resulten incuestionables, las estadísticas sobre lactancia materna en nuestro país, según fuentes oficiales del Ministerio de Salud de la Nación y de UNICEF, no son las esperables.

Aunque el 95% de los bebés recibió leche materna al nacimiento, y el 87% tomó el pecho durante el primer día de vida, solo el 57% fue amamantado en la primera hora.

Apenas el 54% de los bebés menores de seis meses de edad reciben lactancia materna exclusiva (LME), y solo el 30% de los bebés de seis meses de edad. Entre los 12 y 15 meses, el 61% recibe lactancia materna continuada (LMC). La cifra baja al 29% al llegar a los 24 meses. Se estima que la duración de LME es, en promedio, menor a dos meses. Por otra parte, se da más entre mujeres con menor educación o con mejor nivel socioeconómico.

Existen diversos mitos y creencias que alejan a las mujeres de la lactancia prolongada. Algunas madres creen que su leche no sirve, es insuficiente o “aguada”. Otras, no están al tanto de los derechos que garantizan el tiempo protegido para la lactancia y crianza de sus hijos. En este punto, el doctor Morilla señala que, “el abandono de la 30

Dr. Antonio Morilla

lactancia materna, siempre, o casi siempre, va de la mano de la falta de información por parte de la madre y de los profesionales que desconocen o minimizan sus beneficios. La madre que ha recibido información, no tiene temores ni resistencia”, asegura.

“Todas las madres, si así lo deciden, y no tienen ningún impedimento que lo justifique, pueden amamantar y producir buena leche y en cantidad suficiente para sus hijos. Para tener más cantidad de leche, solo hay que ofrecer el pecho más seguido, ya que el principal estímulo para la producción de leche es la succión del bebé”, sintetiza.

Derribando mitos Según el experto, “el principal factor que afecta la producción de leche, es la falta de succión, con la introducción de biberones, chupetes, sustitutos alimentarios y horarios rígidos, ya que la lactancia debe ser a libre demanda, y durante el tiempo que sea necesario para satisfacer al niño”.

La producción de leche, depende de la succión del lactante: “A más extracción, mayor producción. También se puede mejorar con extracción manual o mecánica. Existen sustancias lactagogas, que aumentan la producción de

prolactina a nivel hipofisario, que se pueden utilizar solamente hasta el sexto mes de embarazo”, agrega el especialista. Y sugiere: “Es necesario prepararse para amamantar. Informarse y aprender una buena técnica para que el bebé pueda extraer la leche que precisa, sin lastimar el pezón de la madre. Es mejor informarse durante el embarazo, y en compañía de la pareja o de quien vaya a ayudar a cuidar al recién nacido”.

Al comenzar a dar el pecho, no se debe fijar un intervalo entre las mamadas, ni una cantidad de minutos para que el niño tome de cada pecho.

“La lactancia, para que funcione bien, debe ser a libre demanda”, enfatiza el doctor Morillo. Y añade: “Saltear las mamadas para ‘acumular’ más leche, provoca una disminución de la producción; acortar la duración de la mamada a un tiempo fijo, priva al niño de tomar la leche más rica en grasas y calorías. Cuanto más mame, más leche tendrá la madre. Luego, la madre y el niño lograrán de común acuerdo un ritmo más espaciado y conveniente”, asegura el pediatra.

Morilla no respalda la teoría sobre la diversidad en la calidad de la leche materna: “Todas las madres producen leche de óptima calidad para su hijo, con los nutrientes suficientes y necesarios. Solamente en los casos de madres desnutridas extremas, varía el tenor graso de la leche”, explica.

El entrevistado aclara, además, que las situaciones de estrés pueden resultar perjudiciales, si de lactancia materna se trata. “Las situaciones que causan tensión, aumentan la producción de catecolaminas, las cuales inciden en la reducción de la producción de prolactina y de oxitocina. No hay que confundirlas con el cumplimiento de responsabilidades cotidianas. Una madre que amamanta, se puede adaptar perfectamente a una rutina”, explica.

PEDIATRÍA

Campaña UNICEF Argentina En la Argentina, UNICEF impulsa la iniciativa ‘Maternidad Segura y Centrada en la Familia’ (MSCF), a través de la cual procura promover una atención humanizada, centrada en los derechos de la madre y el niño, que contribuya a mejorar la calidad de atención, y a reducir la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal en el país.

La recomendación del Ministerio de Salud de la Nación, en conjunto con otras organizaciones nacionales e internacionales, es de ‘lactancia materna exclusiva’ hasta los 6 meses de edad, y ‘lactancia materna continuada’, desde los 6 meses hasta, por lo menos, los 2 años de vida, con el agregado de alimentos adecuados para cada etapa del niño.

Toda MSCF debe trabajar activamente en el fortalecimiento de la lactancia materna, y comprometerse a ser o convertirse en un Hospital Amigo de la Madre y el Niño (HAMN). El HAMN prioriza las acciones para la promoción y fortalecimiento de la lactancia materna, por parte del equipo de salud durante el embarazo, parto y puerperio, como derecho de todos los niños, niñas y sus madres.

Esta campaña pretende sensibilizar sobre la no discriminación a las madres que amamantan de manera prolongada e informar acerca de las bondades de la leche materna, ya que todas las madres pueden producir buena leche y en cantidad suficiente para sus hijos.

Cuando no es posible amamantar Solo en casos muy puntuales, la lactancia materna deja de ser la mejor opción: “Las contraindicaciones son muy pocas: galactosemia, fenilcetonuria, una madre portadora de VIH, o medicada con drogas que pasen a la leche y no puedan ser reemplazadas por otras, por ejemplo, fármacos oncológicos o psiquiátricos importantes”, revela el especialista.

Cuando se le pregunta si no resulta paradójico que, siendo incuestionable, resulte necesario hacer campañas que promocionen la lactancia materna, responde: “Como sociedad, hemos perdido el conocimiento de su importancia, ya que no deberíamos hablar de beneficios, sí, en cambio, de los riesgos que implica sustituirla. Se la debe valorar como el mejor alimento para el niño, luchando contra la industria alimentaria que permanentemente viola el Código Internacional de Sustitutos de la Leche Materna”.

Para Morilla, con las abuelas a la anti-

gua usanza, campañas de este tipo no serían necesarias: “Las actuales, en su mayoría, no son abuelas de ‘teta’, son de biberón, ya que en los últimos 30 ó 40 años, o un poco más, se generalizó la alimentación con leches de fórmula”.

“Es mejor informarse durante el embarazo, y en compañía de la pareja o de quien vaya a ayudar a cuidar al recién nacido”.

“Durante millones de años el único alimento para los humanos u homínidos fue la leche materna”, agrega, y vuelve a la carga contra los alimentos sustitutos. “Ese fue el factor de mayor influencia para que se perdiera este hábito, así como la incorporación de la mujer al trabajo fuera del hogar, la falta de apoyo y contención de la mujer, y la falta de leyes que protejan debidamente la maternidad. Los mitos no son tan influyentes como la ignorancia”, asevera.

En su opinión, para promover la lactancia materna, es tan importante informar y capacitar a los profesionales que asisten a la madre, como brindar apoyos familiar y social integrales: “Es necesario el trabajo sostenido de los agentes de salud, fomentar y acompañar el inicio temprano de la lactancia, y su continuidad durante la infancia. Este esfuerzo debe ser acompañado con estrategias sanitarias articuladas, que fortalezcan y sostengan el accionar diario de los equipos que interactúan directamente con la población. Difundir en la comunidad los beneficios de la lactancia y los riesgos de su abandono temprano. Son acciones concretas que todos podemos hacer, y solo requieren de nuestro compromiso”, subraya.

Como no solo de leche vive un bebé, la lactancia materna también constituye la base del apego, de un vínculo armonioso: “Genera un vínculo estrecho y afectivo entre madre e hijo. Se trata de una instancia única y esencial que los acerca a ambos, en un marco de contactos, caricias y miradas”, concluye Morilla al respecto. ■ 31

PEDIATRÍA

La vacunación contra el rotavirus, una necesidad imperiosa Principal causa de diarrea severa y deshidratación en niños, genera cuadros complejos que provocan 520.000 muertes por año, en todo el mundo. La vacunación resulta imprescindible, como herramienta principal de prevención. Aquí, la palabra del Dr. Alejandro Castello, y el aporte del Dr. Eduardo Chaparro.

E

l rotavirus es una patología de características complejas, que quedan expresadas en datos alarmantes. Como en muchos otros casos, la vacunación es el medio apropiado para evitar la enfermedad. Pero, lamentablemente, la vacuna no está incorporada al Calendario Nacional de Vacunación, lo que implica un déficit en la prevención.

No obstante, se la puede conseguir, y remarcar su importancia es vital para los profesionales de la salud que frecuentan el diagnóstico y tratamiento. ¿Por qué resultaría auspicioso que la vacunación se generalizara? En los números y la descripción de la enfermedad, está la respuesta: “El rotavirus es un agente viral que configura la principal causa de diarrea severa y deshidratación en niños menores de 5 años. Tiene un mayor predominio en la época invernal, y afecta tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados. Es el virus responsable de casi la mitad de los casos de diarrea grave que requieren hospitalización, es infeccioso y altamente contagioso. Se estima que, cada año, mueren aproximadamente 520.000 niños menores de 5 años en el mundo por esta causa”, cuenta el doctor Alejandro Castello, docente de la Universidad Nacional de Quilmes (UNQ), y de la Universidad Nacional Arturo Jauretche (UNAJ), de Florencio Varela.

En diálogo con Prescribe, el profesio32

nal enfoca ciertos puntos para caracterizar el rotavirus: “Resulta fundamental tener en cuenta que las medidas de higiene habituales para evitar la diseminación de la enfermedad, no son muy eficientes, ya que el virus se excreta en altísimas cantidades, es extremadamente resistente a las condiciones ambientales, y relativamente resistente a las medidas de higiene habituales. De esta manera, aún vestigios de contaminación fecal y residuos de aerosoles secos, pueden contener dosis infectantes y persistir por meses en superficies, objetos, juguetes y ropas. Por estas razones, se debe extremar el cuidado con el manejo de las deposiciones, ya que la vía principal de transmisión del rotavirus es fecaloral: a través del contacto directo, o mediante elementos que no están desinfectados adecuadamente”. Sin embargo, agrega, “se debe tener en cuenta la posibilidad de transmisión por virus contenido en vómito, sus restos secos y aerosoles, (el vómito es una

“El rotavirus es un agente viral que configura la principal causa de diarrea severa y deshidratación en niños menores de 5 años”.

manifestación que se presenta en casi la totalidad de los casos), y también que se ha postulado (aunque no demostrado) la vía respiratoria”, explica.

El entrevistado señala que “esta primoinfección inducirá una diarrea en todos los casos, pero su severidad será variable”. Y detalla: “Según estudios nacionales, del total de casos en la Argentina, en menores de 3 años (aproximadamente 700.000), la probabilidad de una consulta externa es de uno en seis (más de 100.000); la probabilidad de internación, es de uno en 35 (unos 20.000) y la probabilidad de muerte, de uno en más de 4.000 (unas 150)”.

El virólogo añade precisiones sobre uno de los aspectos centrales del rotavirus, su capacidad de contagio. “Considerando que el individuo infectado elimina gran cantidad de virus en materia fecal (1011 a 1012 partículas/ g), la alta resistencia del mismo, y el hecho de que no hace falta un gran número de partículas infecciosas para contagiar, se comprende la altísima eficiencia de transmisión de los rotavirus, incluso en ambientes con buenas condiciones de higiene. Por eso, dado que las medidas sanitarias que suelen controlar las infecciones bacterianas y parasitarias no son eficientes para interrumpir su transmisión, la vacunación se considera la única opción para el control de este agente, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo”, asevera.

PEDIATRÍA

que explica: “En ausencia de diagnóstico específico de laboratorio, y sobre la base de la presentación clínica solamente, no es posible diferenciar con seguridad la diarrea por rotavirus de la ocasionada por otros agentes”.

Y continúa: “Al tratarse de un virus altamente contagioso, impacta sobre la familia, infectando de forma sintomática o asintomática a hermanos mayores y adultos (estudios serológicos, indican que alrededor de un 50% de adultos se reinfectan en estos casos)”, completa; y aclara que, si bien se trata de un cuadro más frecuente en épocas de bajas temperaturas, “en nuestro país, es posible detectar infecciones por rotavirus en todos los meses del año, aunque a tasas mucho menores”.

Los aportes del doctor Castello, son claros e ilustrativos: “El rotavirus afecta a los niños de todo el mundo, más allá de su origen étnico, cultura, clase social, o nivel socioeconómico.

Los bebés que nacen prematuros, los que no son amamantados o tienen algún déficit inmunitario, son los que están más expuestos a enfermar más severamente a causa de este virus”, explica.

A pesar de tener la capacidad de repercutir en todos los niveles socioeconómicos, el entrevistado aclara que “el virus, afecta gravemente a las clases sociales más pobres, porque aparecen otros factores, como la baja calidad alimentaria y el hacinamiento. En regiones de muy bajo nivel socioeconómico, se ha determinado que pueden aparecer casos severos hasta en la tercera reinfección; y la demora en el acceso a la rehidratación en poblaciones marginadas social o geográficamente, es un factor muy importante asociado a la probabilidad de muertes”.

De difícil diagnóstico El médico no tiene una tarea sencilla a la hora de diagnosticar el rotavirus, ya que para llegar a un diagnóstico óptimo, se necesita indicar estudios que no son efectuados con mucha frecuencia, en la práctica diaria: “La presentación clínica es variable, aunque la primo-infección suele ser la más grave, en tanto que las reinfecciones (en inmunocompetentes) típicamente disminuyen en severidad

Dr. Alejandro Castello

(este es un agente que puede reinfectar al mismo huésped varias veces e, incluso, en la adultez). La primo-infección, en nuestro medio, se da preferentemente entre los seis y dieciocho meses de edad, y debemos esperarla como una diarrea de gravedad variable, que típicamente se presentará en nuestros niños en épocas frías, con picos de frecuencia entre mayo y agosto, aunque se registran casos durante todo el año”, advierte el doctor Castello.

La complejidad para definir la presencia del rotavirus, preocupa a Castello,

“...se debe extremar el cuidado con el manejo de las deposiciones, ya que la vía principal de transmisión del rotavirus es fecal-oral: a través del contacto directo, o mediante elementos que no están desinfectados adecuadamente”.

Existen ciertas herramientas básicas para poder alcanzar un diagnostico óptimo. Según plantea el especialista, la importancia del virus “se destaca cuando se estudia su incidencia diferencial en los casos de gastroenteritis graves: mientras representa solo el 8% de las diarreas ambulatorias, se encuentra en el 40% de las que requieren hospitalización, porcentaje que se eleva a un 60%, en época invernal. Estos niños, se deshidratan gravemente y se requieren medidas urgentes de rehidratación, en muchos casos, de tipo parenteral, ya que la profusión de vómitos impide la de tipo oral. Esta es la razón principal de que los casos de mortalidad sean más frecuentes en poblaciones sin acceso rápido a estas medidas”.

Ante la dificultad planteada para el diagnóstico, tener en claro la sintomatología del rotavirus resulta fundamental. En este aspecto, Castello, coordinador de la Carrera de Bioquímica de la UNAJ, define: “Los signos y síntomas de la infección por rotavirus pueden incluir fiebre, dolor abdominal, vómito y diarrea. La diarrea, puede variar de leve a grave y durar hasta nueve días; si es severa, puede causar deshidratación.

Un bebé deshidratado puede tener poco apetito, la boca seca, fiebre y orinar poco, además de estar sediento y perder peso. Si la deshidratación es más importante, los ojos pueden parecer hundidos y secos. También, puede sufrir somnolencia. En los bebés de mayor edad y los niños con sobrepeso, los síntomas pueden aparecer solo cuando la deshidratación ha alcanzado un nivel muy importante”.

“Como otras patologías de origen viral, el conocimiento del rotavirus por parte del pediatra es, muchas 33

PEDIATRÍA

veces, incompleto o incierto, ya que no es frecuente tener acceso al diagnóstico específico, lo que no le quita importancia en cuanto a su gran carga de enfermedad en la población y a la gravedad de los casos más severos”, señala como punto débil el entrevistado, que recomienda: “Aún en ausencia del diagnóstico de laboratorio, el pediatra debería considerar un diagnóstico presuntivo de diarrea por rotavirus, y sus posibles consecuencias, ante una diarrea profusa en meses fríos, muchas veces de consistencia casi acuosa y, en ocasiones, acuosa coleriforme, generalmente con vómitos. Si se trata de un infante de menos de año y medio, es altamente probable que sea su primo-infección y, por lo tanto, la de mayor riesgo, por lo que se debe prestar especial atención a signos de deshidratación”.

Vacunación: la medida más eficaz

Llevando sus argumentos al nivel nacional, el investigador explica que, “basándonos en la experiencia de otros países latinoamericanos, es previsible que, a través de la vacunación masiva, se podría esperar un 90% de eficiencia en la prevención de casos graves de diarrea y las muertes por rotavirus que se producen en zonas marginadas de nuestro país”. La dificultad para concretar ese auspicioso pronóstico, es que la vacuna no está incorporada al calendario oficial, aunque sí está disponible en el país, en sus dos variantes.

Ambas son orales, y la primera dosis se administra entre las 6 y 12 semanas de vida.

“Hay una vacuna bivalente (incluye dos de los tipos más frecuentes del virus: G1 y P[8]) y otra pentavalente (incluye 5 de los tipos de virus más frecuentes: G1, G2, G3 y G4, más el P[8]). Desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), se recomienda a todos países incorporar la vacuna de rotavirus al calendario”, subraya el profesional.

En lo relativo a la vacunación, se suma la opinión del doctor Eduardo Chaparro, presidente de la Asociación Peruana de Vacunología y miembro de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica. El médico, expresa los beneficios de la aplicación de la vacuna: “Definitivamente, en los diferentes escenarios, en los distintos países en donde se han hecho estudios, se ha visto que la posibilidad de que un niño vacunado llegue a un hospital, sea por deshidratación o por enfermedad severa debido al rotavirus, prácticamente se ha reducido entre un 80% y un 100%. Y esta efectividad, se ha visto también en prematuros. Hay investigaciones que demuestran que se redujo casi en un 100% la posibilidad de que un bebé prematuro tenga que asistir para ser atendido por rotavirus”, resume, en un mensaje elocuente.

Y aclara: “El objetivo de la vacunación no es necesariamente prevenir la enfermedad, sino más bien reducir

El doctor Chaparro, cuenta un dato que completa el panorama dificultoso que caracteriza la enfermedad y

El doctor Castello, expresa en términos simples dónde está la llave para derrotar el rotavirus: “La vacunación universal es una medida de prevención importante que debería ser considerada por las autoridades de salud para disminuir la mortalidad por esta causa; pero también, para evitar los ingentes gastos médicos y sociales asociados a la alta carga de enfermedad por este agente”, enfatiza.

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su gravedad, así como sus complicaciones, particularmente en los primeros años de vida, que es cuando las consecuencias de la deshidratación y de la diarrea son más pronunciadas”.

que se expresara al plantear lo complejo del diagnóstico. Al referirse a los serotipos del rotavirus, indica que estos “suelen tener variaciones normales, con lo cual es muy difícil decir cuáles son los más frecuentes.

Hoy en día, puede haber una gran cantidad de uno que el próximo año casi no circula y, al otro año, vuelve a subir”. En la Argentina, según el médico, “el serotipo más importante es el G2/P4 y, luego, el G1/P8”.

Castello, echando mano a su investigación en la UNQ, aporta precisiones sobre la enfermedad en nuestro país: “En base a estudios del Gran Buenos Aires producidos por nuestro laboratorio, y algunos producidos en el resto del país, es posible afirmar que el serotipo más importante, entre 2008 y 2011, ha sido el G2P[4], seguido por G3/P8, y G12/P8, en tanto que la combinación G1P[8] ha sido minoritaria, y ha estado casi ausente en los últimos años estudiados”.

En torno de este tema, se pueden encontrar opiniones encontradas en el ámbito profesional. “Aunque ambas vacunas protegen adecuadamente a la población en los países que adoptan programas masivos, es tema de debate si la diversidad de serotipos circulantes hará necesario el uso de vacunas multivalentes o, incluso, la introducción de otras alternativas novedosas para evitar la emergencia de variantes de escape”, expresa.

La situación planteada llama a la toma de decisiones, y Castello deja plasmada su postura: “Como hemos observado a lo largo de más de 30 años, los serotipos de rotavirus se reemplazan periódicamente en una determinada región y, a su vez, distintas regiones del mundo tienen distintos serotipos circulando, de manera que, posiblemente, proponer esquemas de vacunación que incluyan varios de estos serotipos, sea la mejor opción actualmente”. ■

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Nueva designación de Bristol-Myers Squibb Bristol-Myers Squibb anunció la designación de Florencia Davel como nueva Country Manager para Argentina. Desde esta posición, la ejecutiva se convierte en responsable por la operación comercial de la compañía en el país.

Con formación profesional de grado en Comercialización (UCES) y un MBA (CEMA), Florencia Davel cuenta con más de 24 años de experiencia en la industria farmacéutica.

Se desempeña desde hace 13 años en Bristol-Myers Squibb, donde ha ocupado diferentes posiciones; la más reciente fue la de líder de la unidad de negocios de Virología e Inmunología para la región de Sudamérica.

CentraLab trabaja en la prevención primaria de la Diabetes El Laboratorio de Análisis Clínicos CentraLab fue elegido por el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva para llevar a cabo los estudios del Programa de Prevención Primaria de Diabetes Tipo 2 (DBT 2), lanzado recientemente. Fruto del trabajo conjunto con la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica, el CONICET, el Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA) y el laboratorio Sanofi Aventis, este progra-

El Programa de Prevención de DBT 2, comprende un importante trabajo poblacional al cual, se calcula, adherirán voluntariamente, unos 1.800 individuos, a los que se les realizarán estudios de laboratorio. Este número surgirá luego de encuestar más de 11.000 personas, seleccionadas en las localidades de La Plata, Ensenada y Berisso, quienes responderán un cuestionario de ocho preguntas.

Estadísticamente, surgirían alrededor de 600 “prediabéticos”, es decir, personas que presentan alto riesgo de contraer la enfermedad.

Los encuestados serán divididos en dos grupos que recibirán toda la información necesaria para prevenir la enfermedad. Pero, mientras que uno será autoasistido, el otro recibirá asistencia nutricional intensa y actividad física orientada. Cada seis meses durante dos años, ambos grupos serán sometidos a controles clínicos, bioquímicos y oftalmológicos, para luego evaluar los resultados. Complementariamente, el Programa permitirá realizar otros estudios bioquímicos y genéticos de alta importancia. Actualmente se están realizando, coordinadamente, experiencias similares en Colombia y Venezuela.

CentraLab, tendrá a su cargo los estudios de laboratorio, específicamente hemoglobina glicosilada (HbA1c) por técnica de HPLC, con control de calidad internacional. ■ www.centralab.com.ar

Novedosa molécula para tratamientos de fertilidad En julio, la Administración Nacio-

nal de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), autorizó la comercialización de corifolitropina alfa (Elonva®), solución inyectable destinada a la estimulación ovárica controlada (COS) en mujeres que se encuentran en tratamiento de reproducción asistida. La petición fue presentada por el laboratorio Merck Sharp & Dohme.

Gracias a la ingeniería genética y a la tecnología de ADN recombinante, se logró crear la molécula corifolitropina alfa, consistente en una fusión de la FSH (hormona folículoestimulante urinaria humana) y una parte de la hCG (gonadotrofina coriónica humana), que prolonga la duración del efecto de la FSH. De este modo, corifolitropina alfa facilita y agiliza el tratamiento de COS (en combinación con antagonistas de la GnRH para el desarrollo de múltiples folículos), ya que, en lugar de ser administrada una inyección diaria, se aplica esta nueva molécula que, durante siete días, cumple su efecto sin necesidad de administrar otra inyección. Se estima que disminuye en alrededor de un 70% la cantidad de aplicaciones que deben realizarse las mujeres y para un ciclo de fertilización in vitro, el número descendería de 35 a 10 aproximadamente. Esta situación representa un gran beneficio para aquellas que se encuentran en tratamiento, ya que reduce el nivel de estrés que origina la aplicación de una inyección diaria.

Corifolitropina alfa se presenta en una jeringa prellenada de 150 y 100 µg. Está diseñada para ser autoadministrada y posee un sistema seguro con aguja retráctil, que previene posibles daños y asegura la correcta administración de la dosis definida por el médico. Su aplicación es subcutánea, preferentemente en la pared abdominal. ■

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ma procura preservar la salud, por lo que podría ser considerado como un caso emblemático de la medicina trasnacional, cuyo objetivo es facilitar la transición de la investigación básica en aplicaciones clínicas que redunden en beneficio de la salud.

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PEDIATRÍA

Bullying

Primer estudio realizado en la Argentina A modo de adelanto de algunos resultados del trabajo que se presentará en el próximo congreso de la AAP, la Dra. Flavia Sinigagliesi, explica puntos salientes de la investigación, y plantea cómo encarar el tratamiento de estas situaciones.

E

n la actualidad, el término bullying es mucho más conocido que años atrás. Instalado en la sociedad, es objeto de conferencias, debates y, fundamentalmente, forma parte de la práctica de los profesionales de la salud mental, que tienen que estar preparados para lidiar con esta realidad. Su presencia preponderante, hace del bullying un tema de gran importancia, que despierta interés por su vínculo con ámbitos de socialización de niños y adolescentes, y por las consecuencias graves que puede desencadenar, si no se actúa a tiempo para detenerlo.

El Grupo CIDEP (Centro de Investigaciones del Desarrollo Psiconeurológico), está integrado por profesionales interesados en el tema, que trabajan a diario con esta problemática, particularmente, desde el Equipo Bullying Cero. La doctora Flavia Sinigagliesi, coordinadora del grupo y del equipo especializado en bullying, comenta a Prescribe la próxima presentación de un estudio sobre el tema, que tendrá lugar en el marco del 21.° Congreso Internacional de Psiquiatría de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP).

Pero también, la oportunidad es propicia para conocer pormenores del hostigamiento y recomendaciones para enfrentarlo.

“El bullying es una conducta de hostigamiento, que se da entre pares, con la característica de que debe estar sostenida en el tiempo. Se toma a alguien de ‘punto’ (siempre lo molestan al

mismo), y esto se da en distintos ámbitos, sobre todo en la escuela. Es importante, en la definición, señalar que se trata de un hostigamiento crónico, entre pares, en edad escolar. Se puede dar en otros ámbitos (en chicos que van siempre a la misma parroquia, en el club, es decir en lugares donde comparten mucho tiempo), pero siempre es importante delimitarlo en la edad escolar”, precisa la doctora Sinigagliesi.

El bullying, “siempre existió –comenta–, solo que antes no tenía un nombre, hasta que en 1984, Dan Olweus, un psicólogo educacional dedicado a investigar en colegios, comenzó a observar esto que ocurría entre los chicos, y le dio ese nombre”. Este puntapié inicial dado por el profesional noruego, funcionó como plataforma de despegue para que el tema cobrara trascendencia: “A partir de ahí, se empiezan a hacer investigaciones, a conocer, a denunciar, y comienza a haber más información”, explica la médica.

Cifras y conclusiones La creciente exposición del bullying como realidad que se presenta en el ámbito escolar, merece que se releven datos confiables, que permitan encauzar acciones preventivas y, además, generar nuevas investigaciones. Esta conducta de hostigamiento, fue objeto de un estudio que se difundirá completo en el próximo congreso de la AAP. La doctora Sinigagliesi, codirigió la investigación desde el Grupo CIDEP

junto con los doctores Miguel Ángel García Coto y Bernardo Kerman, de la Universidad de Flores (UFLO).

El trabajo, arduo y complejo, logró interesantes certezas. Sobre el aspecto organizativo y la instrumentación del estudio, Sinigagliesi señala: “El Grupo CIDEP y la UFLO, han realizado un estudio de investigación de ‘Prevalencia de conductas de hostigamiento en 6.º. y 7.º. grado en escuelas de CABA’”. En dicho estudio, participaron distintos profesionales de ambas instituciones (los doctores Miguel García Coto, Bernardo Kerman y Flavia Sinigagliesi; las profesoras Gabriela Mures y Mariana Kelly, y la licenciada Fernanda Molinari). Fueron seleccionadas 40 escuelas (20 del ámbito público y 20 del privado) de la Ciudad de Buenos Aires, y se utilizó una encuesta anónima”.

La médica, antes de centrarse en los datos obtenidos en la investigación, pone énfasis sobre un aspecto fundamental: la reticencia de las instituciones educativas a prestarse a participar del relevamiento. “Un punto importante es que, en dos años y medio, solamente hemos conseguido tomar las encuestas en ocho escuelas, pues las demás se negaban a participar del estudio, o directamente no respondían la solicitud. En general, los colegios tienen miedo de hablar del tema y, cuanto menos se hable, menos se va a solucionar”, advierte.

La concreción de este estudio, repre37

PEDIATRÍA

senta un paso trascendente en la investigación sobre bullying, especialmente, dentro de la República Argentina: “Se trata del primer estudio específico sobre este tema efectuado en el país”, enfatiza la entrevistada, que es médica pediatra especializada en Neurodesarrollo. “La muestra total del estudio es de 958 alumnos”, precisa. E indica que “hay muchos datos que surgieron de esta investigación y que serán presentados en el congreso de la AAP. Algunos, podemos adelantarlos”.

Una de las conclusiones a las que ha permitido arribar el estudio, es que “los chicos responden, en un porcentaje mayor, que vieron una situación de hostigamiento, a que han sido hostigados u hostigadores”, comenta. En este sentido, ofrece las cifras que respaldan esa sentencia: “Ante la pregunta, ‘¿Alguna vez has visto que le suceda alguna de estas situaciones a un compañero?’, un 90% indicó la opción ‘insultarlo’; el 85% señaló la respuesta ‘ponerle sobrenombres ofensivos’; un 78% respondió que vio que ‘le hagan el vacío o ignorarlo’; el 76% eligió la alternativa ‘esconderle cosas’; y el 62%, ‘pegarle o lastimarlo’”. Un detalle que cuenta la profesional, amplía la descripción: “La percepción de estas conductas varía según el género, pero no varía entre escuelas públicas y privadas”.

Con respecto a los lugares donde se ven más frecuentemente las conductas de hostigamiento, las respuestas fueron las siguientes: 35%, en el patio; 34%, en la clase, sin profesor; 25%, en el baño; 20%, en los pasillos; y un 16%, en la clase, con profesor”. La especialista, destaca que “este dato es importante, pues sabiendo que estos son los lugares donde ocurren dichas situaciones, se podrían prevenir con más control en las zonas donde no hay un adulto”. Y añade una reflexión que preocupa: “Con respecto al último ítem, pone en evidencia la falta de 38

diversas: “Hay motivos de consulta por los cuales se puede llegar al médico. Por ejemplo, puede ser un nene que presenta bajo rendimiento, trastornos del sueño, trastornos gastrointestinales, el ‘síndrome del domingo a la noche’, es decir cuando el chico levanta fiebre o empieza a hacer alguna enfermedad para no ir al colegio al día siguiente. Más adelante, comienza a tener trastornos de ansiedad, fobias, palpitaciones y, el último paso, es la depresión. Ahí es cuando llega a la consulta al psiquiatra”.

Dra. Flavia Sinigagliesi

formación docente para detectar estas situaciones, y/o para poder intervenir”.

El papel del médico Los profesionales de la salud que deben participar en el abordaje de casos de bullying, tienen un importante y complejo desafío. La doctora Sinigagliesi, a partir de su experiencia en el Grupo CIDEP, trabajando constantemente con este tipo de situaciones, puede referirse, con suficiente respaldo, al modo en que el profesional debe actuar: “El médico tiene un rol importante. Lo más difícil para el chico hostigado en el colegio, es contárselo al profesor, o al adulto, porque tiene mucho miedo de que lo hostiguen más. Entonces, como no se lo cuenta al profesor, es bueno que el médico, en la consulta, lo tenga en cuenta”, asevera. Y cita un ejemplo: “Una de las preguntas que puede hacer un pediatra es ‘¿Tenés amigos en el colegio?’; o preguntarle al padre cómo se llaman los amigos, si van a la casa; ‘¿A qué cosas jugás?’, es otra de las preguntas. Se empieza a ver, así, una red de contención social, o no. Son preguntas básicas”.

Las causas de la llegada al consultorio de un chico afectado por bullying, son

“Hay que tener en cuenta –agrega–, que a veces el cuerpo habla antes que el niño. El bullying, es un factor de estrés crónico y da toda la sintomatología ocasionada por este. A largo plazo, se puede generar un cuadro denominado ‘desesperanza aprendida’ (burn out) donde el niño siente que, haga lo haga, no tiene salida. En este período se inicia una cascada de eventos neurobiológicos con desarreglos en el sistema psiconeuroinmune, aumentan los glucocorticoides, y esto impacta en la esfera cognitiva. Es en este estadio en el cual el niño empeora su asertividad, sus respuestas son cada vez más ineficaces e, incluso los adultos dejan de estar de su lado”.

“En un adolescente que tiene depresión –continúa–, una de las primeras causas es el bullying. Entonces, lo primero que hay que investigar es cómo está siendo tratado en el colegio”, aconseja Sinigagliesi, quien afirma que los chicos que viven este tipo de hostigamiento, tienen “signos de estrés. El bullying, es considerado un estrés. Son signos clínicos que pueden llegar a tener ante cualquier situación estresante”.

El rol fundamental del médico, sobre el que la coordinadora del Grupo CIDEP pone especial énfasis, tiene ciertas características básicas, que los profesionales deben manejar a la hora de intervenir. “El bullying es un sistema.

PEDIATRÍA

Debe haber un hostigado y un hostigador, o un agresor y un agredido, o un acosador y un acosado, que son los nombres que se utilizan. Son chicos que quieren tener poder sobre el grupo. Siempre habrá testigos, algunos pueden ser secuaces del hostigador, otros, neutralizadores (que son los que pueden defender), y una gran mayoría, que son los que no se atreven a hablar, los que no dicen nada”.

tuvo a su cargo el estudio “Prevalencia de conductas de hostigamiento en 6.º y 7.º grado en escuelas de CABA”, analiza el tema hace años. La doctora Sinigagliesi, quien es además magíster en Neuropsicofarmacología, informa sobre su dinámica laboral: “Trabajamos con chicos con trastornos del desarrollo. A partir de ahí, nos focalizamos en el bullying, porque estos pacientes generalmente tienen dificul-

“Esto es un sistema”, resume, y, “para desarticularlo, hay que intervenir con todos sus integrantes. No es conveniente hacerlo solo sobre el hostigador o en el hostigado; el impacto del bullying es sobre el grupo. De modo que se aconseja apoyo terapéutico para el hostigador, pues es un niño que tiene un grave riesgo de presentar una alteración psicopatológica”. En tanto, el alumno hostigado, también necesita apoyo y contención: “Es importante darle herramientas para enfrentar esta situación”, expresa.

“El bullying, es considerado un estrés. Son signos clínicos que pueden llegar a tener ante cualquier situación estresante”.

La gravedad del bullying, es un punto que la entrevistada plantea con especial atención: “En adolescentes, la tercera causa de muerte es el suicidio; y el bullying es la primera causa de suicidio. Trabajar en bullying, es trabajar en prevención, es muy difícil revertir la situación cuando ya está armado el sistema”, enfatiza.

En cuanto a cómo enfocarlo, “lo primero es la capacitación a los docentes, para detectarlo. El docente, a veces, no puede intervenir, porque esto se da fuera de la vista del adulto. Después, el colegio tiene que hacer un plan institucional. Lo ideal, sería que no llegue al médico, que se pueda prevenir en el ámbito escolar. El bullying es un problema de salud y de educación”, subraya Sinigagliesi.

El Grupo CIDEP Conformado por un equipo de profesionales destacados, el conjunto que

tades en sus habilidades sociales y, en general, son los primeros a los que ‘toman de punto’. Entonces, desde lo que era nuestra especialidad, comenzamos a tratar este tema”, resume.

Para la pediatra, sería muy importante que se profundice en la especialización sobre bullying, aspecto que considera absolutamente necesario: “Nosotros comenzamos a trabajar en 2005 y, cuando presentábamos el tema, nadie sabía de qué se trataba. Hoy en día, sí se sabe. Pero en ningún hospital público hay un servicio de Bullying, ni dentro de Psicopatología, un área que se dedique especialmente a esta problemática, o dentro de Salud Escolar”.

El trabajo en el Grupo CIDEP, le permite a la profesional remarcar algunos puntos relativos al modo cómo se comunica la presencia de un caso de hostigamiento: “Recibimos muchas llamadas telefónicas y mails. Nuestra

respuesta es que, para intervenir en bullying, tenemos que hacer tres consultas, una con los padres, otra con el chico y otra con el colegio. Cuando les decimos esto, no aparecen más, pues no quieren que el colegio se entere. El acoso se vive con mucho miedo, el acosado y su familia lo viven como una situación vergonzante”.

“Les explicamos que, si no hablamos con el colegio, no se puede resolver el problema”, continúa la entrevistada. Y remarca que, “en general, la gente tiene miedo, no da la cara, son más las consultas anónimas”. Ante este panorama, las responsabilidades de los profesionales de la salud, se hacen mayores: “Hay instituciones que están consultando, pero muchísimo menos que lo que tendría que haber. Como la consulta no llega al médico, el médico tiene que llegar y ‘escarbar’ dentro de los pacientes, para saber qué es lo que está ocurriendo”, advierte.

El encuadramiento del bullying en la niñez y la adolescencia, no implica que su rango de acción no pueda extenderse. Al respecto, la investigadora argumenta: “Nos llegan muchas consultas de gente que nos dice que lo sufrió de chico y que, de grande, no lo puede superar. Entonces, también el psiquiatra de adultos tiene que estar alerta, porque una persona que sufrió, durante sus doce años de colegio el hostigamiento, el sentirse ridiculizado, baja su autoestima, y tiene mucho más riesgo de enfermedad psicopatológica en la adultez”.

Las consecuencias del bullying, que pueden llegar hasta el suicidio en adolescentes, son lo suficientemente importantes como para tomar cartas en el asunto. El trabajo del Grupo CIDEP en el tema, merece ser destacado; y la investigación que llevó a cabo junto con la UFLO, constituye un paso enorme para aumentar el conocimiento sobre el desarrollo de este tipo de hostigamiento en nuestro país. ■ 39

PEDIATRÍA

“El clínico pediatra es el médico de cabecera por excelencia” Así lo destaca en esta entrevista la Dra. Adriana Fernández, secretaria científica del 36.º Congreso Argentino de Pediatría, quien adelanta, además, algunos puntos salientes del programa científico.

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ada dos años, la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), una de las instituciones científicas de mayor antigüedad en el país, organiza su tradicional Congreso Nacional, que convoca, en cada edición, un creciente número de profesionales de la especialidad.

Este año, la cita es en Mar del Plata, entre el 24 y el 27 de septiembre.

“Se trata de uno de los espacios privilegiados para el intercambio de conocimientos, el estímulo a la investigación a través de la presentación de trabajos científicos, y la promoción de proyectos colaborativos”, señala la doctora Adriana Fernández, pediatra, jefa del Servicio de Nutrición del Hospital de Niños de La Plata, y secretaria científica del encuentro.

Consultada sobre las bases que se tuvieron en cuenta a la hora de elaborar el programa del congreso, remite al lema que define a la SAP -“Por un niño sano en un mundo mejor”-, y señala que fue “la base de sustento para la elaboración del programa científico de la edición n.º 36 del congreso. Consideramos las problemáticas a las cuales se enfrenta el pediatra o el neonatólogo, tanto en su consultorio como en la internación. Estas se basan en los cambios sufridos en la expresión de las enfermedades, en las dinámicas familiares complejas, y en el desarrollo del niño actual, entre otras”.

Con respecto a esa nueva realidad a la 40

que se enfrentan los profesionales de la especialidad, la entrevistada ilustra: “Hoy en día sobreviven niños con muy bajo peso de nacimiento, y esto acarrea una serie de morbilidades crónicas y alteraciones en su desarrollo, que el pediatra debe conocer como médico de cabecera. Estas patologías crónicas alteran la dinámica familiar, y este es un aspecto que el pediatra debe abordar como parte del tratamiento”.

para la prevención y la detección temprana de alteraciones físicas o del desarrollo. Por eso, desde la SAP, impulsamos la realización del congreso, para avanzar sobre las estrategias de capacitación y difusión, para lograr acrecentar el conocimiento de nuestros profesionales, lo cual redundará en beneficio de la salud de nuestros niños, niñas y adolescentes”.

Nuevos horizontes Lo expuesto expresa claramente porqué el lema de este congreso es “El clínico pediatra, un nuevo escenario, una nueva actitud, sin perder el rumbo”. La doctora Fernández lo explica con estas palabras, desde su experiencia cotidiana: “No perder el rumbo, es afianzarnos en la clínica como base de la atención pediátrica, pero considerando herramientas para enfrentar ‘los nuevos escenarios’ que describimos anteriormente”.

Esas nuevas herramientas incluyen, entre otras, nuevas metodologías diagnósticas, tratamientos de última generación, o la racionalización de los tratamientos más antiguos, según enumera la médica pediatra. Y agrega: “Claro que también debemos abordar otras formas de comunicación y diálogo con los adolescentes, y de manejo de información por parte de la familia”.

En ese sentido, define con firmeza: “El clínico pediatra es ‘el médico de cabecera por excelencia’. Es la guía para la familia, la mayor herramienta

La agenda para este encuentro de profesionales de diversas disciplinas vinculadas con la salud de los niños y sus familias, es muy variada. El congreso tendrá diferentes tipos de actividades: consultas abiertas, mesas redondas, discusión de trabajos con expertos y resolución de casos en forma interactiva. Los trabajos seleccionados serán presentados en tres modalidades: en el marco de mesas redondas, en mesas de discusión con expertos y en pósters.

Consultada por Prescribe, la entrevistada ofrece detalles acerca de la programación: “El martes 24 se desarrollarán actividades precongreso: cinco cursos y cinco jornadas, con temas dirigidos al equipo de salud, que abarcarán actividades definidas para enfermería y pediatras jóvenes. La propuesta consiste en ofrecer la mayor posibilidad de debate de experiencias de todo el país”.

Para la especialista, la Pediatría es una rama muy abarcadora de la Medicina.

Y lo fundamenta con estos conceptos:

PEDIATRÍA

“Incluye problemáticas del niño tanto en la salud como en la enfermedad, y también problemáticas de su familia y el medio en el cual se desarrolla. Esto tiene un alto impacto sobre la salud de niños y adolescentes”.

La incidencia de los medios familiar y social se tuvo en cuenta, obviamente, a la hora de programar la agenda del congreso: “La problemática de la salud de los niños tiene puntos en común en todo el país, pero también existen temas de interés regional. Hemos tratado de incorporar diferentes miradas para el pediatra del interior y para los de los centros urbanos, con medicina de alta complejidad. Fueron incluidos temas inherentes a la ‘interculturalidad’, y espacio para que pediatras con experiencia, de diferentes países, puedan comunicarla”, adelanta la también docente universitaria y miembro del Programa de Rehabilitación de Trasplante Intestinal de la Fundación Favaloro.

No podían estar ausentes del programa, las nuevas problemáticas, como las que resultan de la explosiva combinación entre sedentarismo y comidas rápidas, incluso desde la primera infancia. La doctora Fernández, especializada además en Nutrición infantil, comenta con preocupación: “Nos sorprendemos diariamente al observar que los malos hábitos en la alimentación y en la actividad física, hacen que desde muy temprana edad se manifiesten enfermedades que eran exclusivamente del adulto”.

Dentro de la nutrida agenda de actividades, también figuran temas novedosos para la especialidad, como es el de los “nuevos sobrevivientes”. Fernández explica que se trata de “aquellos niños que antes morían, y hoy en día padecen de algún tipo de enfermedad crónica que requiere de un nuevo abordaje. La nutrición y las enfermedades crónicas no transmisibles, como la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes del adulto, nos plantean la ne-

encuentro con colegas de diferentes lugares del país, para el intercambio informal de vivencias personales”.

Dra. Adriana Fernández

cesidad de investigar caminos para prevenir la muerte de adultos jóvenes, o bien, para comenzar desde la infancia a mejorar la salud adulta”.

Si bien para la secretaria científica del congreso, todas las actividades programadas son importantes, apuesta a destacar alguna en particular, y menciona: “El Taller de Ejercicio Profesional, es un espacio para debatir aspectos de la actividad del pediatra”. Por otra parte, “se desarrollará el encuentro anual de “Retinopatía del Prematuro”, y habrá una disertación sobre la ética en la atención de los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP). Además, considera importante destacar el abordaje de temas como traumatismo craneano; alimentación complementaria; intervenciones que salvan vidas con costo cero y la transición a la adultez”. No obstante, remarca, “cada punto del programa ha sido pensado para enriquecer la labor profesional”.

“Creo que es una excelente oportunidad que ofrece la SAP –continúa la profesional–, para que los pediatras encuentren temas actuales, y un espacio para debatirlos e intercambiar experiencias. Sin duda, también será un lugar para el

En opinión de Fernández, “nuestro país tiene buen nivel académico y, sin duda, excelente formación en la universidad pública”. Pero, “lamentablemente, en la práctica, y especialmente en los hospitales públicos, la falta de recurso humano marca una diferencia muy importante con el mundo desarrollado. Esto limita la formación continua, no solo la falta de profesionales médicos, sino la falta de enfermería, y personal de apoyo en los servicios. Por todas estas razones, la asistencia a este congreso constituye una gran oportunidad”.

La propuesta no admite exclusiones: “Es una excelente oportunidad, también, para los pediatras jóvenes. No solo encontrarán un espacio de encuentro propio en una jornada precongreso, sino que podrán irse con una mirada ampliada sobre los temas actuales de la especialidad, comentados por expertos. Nuestro mayor deseo, es poder abrir las mentes al conocimiento para que, desde allí, surja la inquietud de nuevos aprendizajes” enfatiza.

Agenda abierta En el marco del encuentro científico, se desarrollará una serie de actividades abiertas a la comunidad y de libre acceso. “Se ha organizado un curso de ‘Reanimación Cardiopulmonar’, dictado por instructores capacitados. Es de inscripción gratuita para todos los interesados”.

El cierre del congreso será “a toda marcha”, ya que “para el domingo programamos una ‘correcaminata’ frente al mar. El CONARPE (Congreso Nacional de Pediatría) siempre ha incluido actividades que involucran a la comunidad, ya que la filosofía de la SAP es tender un lazo con ella, y no cerrarnos en el círculo de los agentes de salud”, concluye la doctora Fernández. ■ 41

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REUMATOLOGÍA

Artritis Reumatoidea

Aprobaron un fármaco innovador por vía oral Luego de una década sin que surgiera una nueva medicación antirreumática no biológica modificadora del curso de la enfermedad, la ANMAT aprobó tofacitinib, la primera droga perteneciente a una nueva familia, la de los ‘inhibidores de la Janus Kinasa (JAK)’. Especialistas describen cómo actúa.

E

n los últimos años, se produjeron avances importantes y significativos en el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR). Entre ellos sobresalen el conocimiento más exhaustivo sobre el desarrollo de la enfermedad, y, luego, el advenimiento de las denominadas drogas modificadoras del curso de la artritis reumatoidea (DMAR). Sin embargo, un gran número de pacientes aún no logra una respuesta satisfactoria a las medicaciones disponibles, y continúa sufriendo las consecuencias de esta enfermedad inflamatoria crónica que afecta las articulaciones y puede llegar a producir un daño irreversible, discapacidad y otras secuelas graves cuando se recibe el tratamiento adecuado.

Una noticia alentadora al respecto, la constituye la reciente aprobación, en nuestro país, de tofacitinib, droga innovadora con un mecanismo de acción diferente y de administración por vía oral. El fármaco ofrece una importante alternativa para los pacientes adultos con AR moderada a grave que no responden a metotrexato. En efecto, se trata del primer tratamiento aprobado para artritis reumatoidea, perteneciente a una nueva clase denominada ‘inhibidores de la Janus Kinasa (JAK)’, el primer DMAR no biológico contra la AR, luego de diez años sin novedades en este sentido.

La artritis reumatoidea afecta aproxi-

madamente a 1,6 millones de personas en los Estados Unidos y a 23,7 millones de personas en el mundo.

En la Argentina, según el doctor Gustavo Citera, jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), “contamos con dos estudios epidemiológicos, uno del año 2000, en Tucumán, y otro de 2011, en Luján, que muestran una prevalencia del 1% sobre la población general, cifra similar a otras poblaciones caucásicas. La proporción es tres o cuatro mujeres por cada hombre con AR”, precisó.

Y explicó que, “aproximadamente el 60% de los pacientes no responde al tratamiento habitual. En esos casos, se deben indicar, o bien combinacio-

Dr. Eduardo Mysler

nes de drogas, o agentes biológicos, que venimos utilizando desde hace casi 15 años. No obstante, aún existe una necesidad no cubierta en el tratamiento de la AR, ya que un porcentaje de pacientes tampoco responde a los biológicos o hace resistencia en el tiempo”.

“Otros inconvenientes de los agentes biológicos –continuó–, son la necesidad de inyectarse, ya sea por vía subcutánea o endovenosa, y mantener la cadena de frío. Por eso, el desarrollo de estas nuevas moléculas puede cubrir dichas necesidades, ya que han demostrado su eficacia en diversos estudios clínicos, y son cómodas para el paciente, dado que se administran por vía oral y no requieren cadena de frío”.

Por su parte, el doctor Eduardo Mysler, médico reumatólogo y director médico de OMI (Organización Médica para la Investigación), coincidió en que “la AR reduce no solo dramáticamente la calidad de vida, sino que además reduce la vida de los pacientes”. Y añadió que, en los últimos años, “la enfermedad cambió sustancialmente con el uso del metotrexato, la idea del tratamiento temprano en lugar del tardío, protocolos de tratamiento, y el advenimiento de los medicamentos biológicos que lograron frenar en forma temprana y efectiva la AR, o su actividad, con lo que se obtiene una reducción significativa de las erosio43

REUMATOLOGÍA

nes articulares que se observan en las radiografías”.

Respecto del tofacitinib, el especialista expresó que “viene a contribuir en este tipo de tratamientos”. Y aclaró: “Permite lo mismo que los biológicos, pero ofrece, con la misma efectividad, una mayor comodidad posológica, ya que se administra por vía oral. Los pacientes con AR tienen, ya con los años, un mal acceso venoso y están cansados de sufrir, por lo que el advenimiento de una terapia moderna y oral es una ventaja increíble”.

No obstante y a modo de conclusión, el doctor Mysler reflexionó: “Los pacientes con AR se benefician, y se seguirán beneficiando con todos estos descubrimientos, logrando una vida plena, disminuyendo el nivel de minusvalía, restaurando la calidad de vida y prolongando la vida. Todos estos beneficios no serían posibles si no contáramos con estos nuevos medicamentos”.

Por su parte, el doctor Citera aseveró que “la clave es el diagnóstico temprano”. Y subrayó: “Necesitamos Dr. Gustavo Citera

que el paciente llegue tempranamente a la consulta. Si podemos diagnosticarlo, se trata y recupera por completo su capacidad funcional y su calidad de vida. Porque si bien la artritis no se puede curar, sí es posible hacerla entrar en remisión, para que desaparezca por completo. Pero cuando el diagnóstico se hace tarde, es más baja la capacidad de evitar el daño, porque una vez que se produjo es irreversible”.

Un nuevo mecanismo de acción El tofacitinib está específicamente diseñado para inhibir las vías de JAK, es decir los caminos de señalización en el interior de la célula, y revisten importancia en cuanto a la inflamación relacionada con la AR. Según explicó Mark E. Flanagan, investigador asociado de Pfizer e integrante del Grupo de Trabajo original que desarrolló la molécula, hace más de 12 años, “la seguridad y eficacia de tofacitinib han sido estudiadas en un profundo programa de estudios clínicos de fases II y III, multicéntricos, internacionales, que incluyeron a cerca de 5.000 pacientes de más de 40 países, resultando en más de 7.000 años de exposición de pacientes al tratamiento al momento de la solicitud de aprobación regulatoria”. En estos estudios, el medicamento “redujo los signos y síntomas de la AR, y mejoró la función física, con un perfil de seguridad bien caracterizado hasta la fecha”.

En cuanto al programa global de desarrollo clínico de la droga, contó con una de las bases de datos clínicos más grandes que cualquier otro medicamento contra la AR presentado ante la FDA para revisión, señaló. Y expresó: “Es muy emocionante y me genera una gran satisfacción ver que este medicamento, de cuyo

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Dr. Mark E. Flanagan

desarrollo participé originalmente, es aprobado en nuevos países. Es un honor y un privilegio haber participado de su lanzamiento en la Argentina”, resaltó.

En nuestro país, el fármaco está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con artritis reumatoidea activa moderada a severa que han tenido una respuesta inadecuada o intolerancia a metotrexato. y puede ser utilizado como monoterapia o en combinación con metotrexato u otros fármacos antirreumáticos no biológicos modificadores de la enfermedad.

Es de destacar que, a diferencia de otras terapias recientes para la AR, que atacan blancos extracelulares como las citoquinas proinflamatorias, el tofacitinib posee un mecanismo de acción novedoso que ataca las vías de señalización intracelular que funcionan como centros de conexión en la red de citoquinas inflamatorias. En la actualidad, está aprobado en los Estados Unidos, Japón, la Argentina, Kuwait, Rusia, Suiza y Emiratos Árabes Unidos para el tratamiento de pacientes adultos con AR moderada a severa. ■

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REUMATOLOGÍA

Inmunogenicidad en Artritis Reumatoidea La inmunogenicidad es la capacidad de un antígeno para inducir una respuesta inmune del organismo. En esta entrevista, el Dr. Gustavo Citera explica su relación con la AR, una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la inflamación crónica de las articulaciones.

L

“

a inmunogenicidad es el estímulo de nuestro sistema inmune para la producción de anticuerpos. Esto significa que el sistema inmunológico está preparado para reconocer algo extraño, ajeno al organismo, y, de esa manera, lo protege y defiende de todas las amenazas que lo acechan, tanto las relacionadas con sustancias extrañas del medio ambiente, como aquellas que se puedan producir dentro del propio organismo”, describe a modo introductorio el doctor Gustavo Citera, actual presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR). Y añade: “Ante el reconocimiento de lo extraño, el sistema inmune reacciona con todo el arsenal, tanto de la inmunidad celular como de la inmunidad humoral, para defender el organismo”.

cientes con artritis reumatoidea (AR), más concretamente, los agentes biológicos. Al respecto, el doctor Citera explica que “dichos agentes (proteínas), ya sean anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión, constituyen los grupos de medicamentos biológicos que actualmente se utilizan en el tratamiento de la AR”.

Parte de las enfermedades reumáticas se deben a una alteración en el sistema inmune precisamente, de manera que este deja de funcionar de manera adecuada. Sin embargo, señala el entrevistado, “es tan importante reconocer lo extraño y enfrentarlo, como reconocer lo propio del organismo y no atacarlo”. Y aclara que, en las enfermedades reumáticas, el mal funcionamiento del sistema inmune, hace que comience a reconocer los propios tejidos como extraños y los ataque, lo que se denomina autoinmunidad.

La producción de anticuerpos es mayor en los agentes biológicos que son anticuerpos monoclonales y menor en las proteínas de fusión, de las cuales existen dos: abatacept y etanercept. En

Particularmente, lo inherente a la inmunogenicidad contra proteínas extrañas, cobró mayor notoriedad con la utilización de ciertas medicaciones utilizadas fundamentalmente en pa46

“Las proteínas extrañas pueden estimular nuestro sistema inmune para generar anticuerpos que pueden atacarlas”, explica el entrevistado. Y agrega que, “desde que se comenzaron a utilizar los biológicos, se comprobó que estos generan anticuerpos que pueden ser neutralizantes; esto implica que, al generar esos anticuerpos, actúan sobre el agente biológico y pueden neutralizar su efecto”.

“Solo la genética no puede explicar la causa de la AR, por lo que se supone la existencia de ciertos factores ambientales capaces de impulsar la enfermedad”.

este sentido, el doctor Citera, quien además se desempeña como jefe de la Sección de Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, advierte que “en ambos casos, la producción de anticuerpos neutralizantes es menor que en los anticuerpos monoclonales tales como, por ejemplo, adalimumab, infliximab, certolizumab y golimumab, entre otros”.

Y agrega: “La producción de anticuerpos, será mayor cuanto más extraños sean los anticuerpos monoclonales como, por ejemplo, rituximab e infliximab, que son anticuerpos monoclonales quiméricos, es decir que están conformados por una parte proveniente de un ratón y una parte humana. De modo que, al ser extraños al organismo humano, generan más anticuerpos neutralizantes”.

No obstante, con aquellos anticuerpos monoclonales humanizados o humanos, se generan menos anticuerpos, como es el caso del tocilizumab (anticuerpo humanizado) o el adalimumab (anticuerpo humano). Por otra parte, a través de estudios previos, se conoce que la utilización concomitante de metotrexato con un agente biológico, hace que se produzcan menos anticuerpos neutralizantes.

La importancia de la inmunogenicidad, se incrementó a través de estudios holandeses, puntualmente a través del realizado por el grupo de Wolbink, el cual fue publicado dos años atrás y reveló que “hasta un 17% de pacientes con AR tratados con adalimumab (anti-

REUMATOLOGÍA

cuerpo monoclonal humano) desarrollaron anticuerpos neutralizantes; y, cuando estos aumentaban, coincidía con una disminución en la eficacia del adalimumab. Esto quiere decir, que se produce una pérdida de la eficacia a lo largo del tiempo”, explica.

Por otro lado, el doctor Citera señala que “en la mayoría de los estudios a largo plazo, los anticuerpos monoclonales muestran que la eficacia se mantiene”. E ilustra con un ejemplo: “Recientemente, fue publicado un ensayo clínico denominado AMPLE, donde por primera vez se compara la eficacia de dos agentes biológicos: adalimumab versus abatacept”. Los resultados, presentados este año en el Congreso Europeo de Reumatología (EULAR, por sus siglas en inglés), reflejan que resultó exactamente igual entre ambos fármacos.

Citera aclara que, si bien el estudio no demuestra la producción de la cantidad de anticuerpos, sí refleja la eficacia clínica: “Esto significa que si el adalimumab hubiera producido más anticuerpos neutralizantes, se hubiera esperado que, para el segundo año del ensayo, la eficacia hubiera disminuido; sin embargo, se mantuvo igual para los dos biológicos”.

“Los anticuerpos pueden actuar como agentes neutralizantes y, por otro lado, la generación y el desarrollo de estos anticuerpos, también podría estar relacionada con ciertos efectos adversos, lo cual no se demostró hasta el momento”, continúa explicando.

Según el entrevistado, “no se conoce efectivamente cuál es la utilidad práctica de observar el comportamiento de los anticuerpos neutralizantes, ya que la medición (o dosaje) de estos no reporta ningún beneficio en el tratamiento dado que, en caso de que un paciente que padece AR, tratado con adalimumab (uno de los medicamentos biológicos estudiado al respecto) responda positivamente al tratamien-

Dr. Gustavo Citera

La inmunogenicidad no tiene grandes implicancias en la seguridad. No obstante, “se conoce que aquellos anticuerpos o agentes biológicos que son quiméricos, pueden generar mayores acciones adversas a la infusión”, advierte.

En ocasiones, se asocia la inmunogenicidad a la pauta posológica que conlleva una mayor frecuencia en el incremento de la dosis. En este punto, el doctor Gustavo Citera explica que “esto está demostrado en el caso del infliximab, que es un anticuerpo monoclonal quimérico, en el cual se ha visto que, con el tiempo, puede perder eficacia. Por eso, puede requerir un incremento de la dosis”.

to, se ha logrado el objetivo de la remisión de la enfermedad”. Es decir que, “aunque se midan los anticuerpos neutralizantes, de poco sirve su resultado, dado que si el paciente clínicamente está bien, no se adoptará una conducta diferente por conocer estos datos”.

Por otro lado, “en caso de que el paciente no responda satisfactoriamente al tratamiento con este mismo fármaco biológico y su enfermedad continúe activa, tampoco resulta de utilidad medir los anticuerpos neutralizantes, dado que, independientemente del resultado, se optará por otro tratamiento. Por lo tanto, desde el punto de vista práctico, no reviste ninguna implicancia la medición de los anticuerpos neutralizantes”.

“En la mayoría de los estudios a largo plazo, los anticuerpos monoclonales muestran que la eficacia se mantiene”.

Mecanismos inmunopatológicos de la AR En relación con los mecanismos inmunopatológicos, “se conoce la existencia de un background y de genes bien identificados que pueden predisponer al desarrollo de la AR. De hecho, esto ha sido estudiado en nuestro país, y se halló que genes relacionados con el nombre de epítope compartido se asocian con la enfermedad. Las personas que tienen algunos de los alelos de epítope compartido –continúa–, presentan hasta tres veces más posibilidades de padecer artritis reumatoidea. Del mismo modo, existen otros genes candidatos como el PTPN22 o el CD40”, destaca.

En otro plano, detalla que “recientemente, en el estudio GENAR, en el cual se estudió la genética en pacientes con AR, fueron identificados genes candidatos fuera de lo que es el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Solo la genética no puede explicar la causa de la AR, por lo que se supone la existencia de ciertos factores ambientales capaces de impulsar la enfermedad”. En este sentido, el tabaquismo, por ejemplo, se asocia con su desarrollo.

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REUMATOLOGÍA

Acciones proyectadas Miembro de esta institución desde inicios de la década de 1990, el doctor Citera comenzó a participar de la Comisión Directiva de la SAR en 2002, y, en mayo pasado, asumió la Presidencia. “Desde hace dos años se trabaja en un proyecto común con los miembros actuales de la Comisión Directiva a corto, mediano y largo plazo, para el cual nos hemos trazado una serie de pautas, que incluyen la federalización absoluta de nuestras acciones como institución”, anticipa.

Si bien la sede central de la SAR se encuentra en Buenos Aires, existen nueve filiales en todo el país, y en todas se trabaja por igual: “Tenemos pautas bien establecidas de federalización. Por ejemplo, la institución cuenta con un curso de formación de médicos reumatólogos con clases teóricas, difundido actualmente a través de la página web de la SAR a todas las filiales del interior”.

El proyecto nacional, fue diseñado con la metodología del Programa Orientado a la Comunidad para el Control de las Enfermedades Reumáticas (COPCORD), con el objetivo de establecer, en todo el país, cuál es la prevalencia de las diferentes enfermedades reumáticas y de las dolencias músculo-esqueléticas.

Las clases teóricas, dictadas por profesionales de renombre internacional, se difunden a todo el país como pauta de la educación continua en Reumatología. En esta línea, Citera señala que “se está estimulando fuertemente la investigación en la especialidad, y, por ello, contamos con becas para todos aquellos médicos reumatólogos asociados a la SAR que tengan aceptado un trabajo en el Congreso Americano de Reumatología”.

“De este estudio nacional, participarán todas las filiales de la SAR. Además, se proyectan acciones dirigidas a difundir información sobre las enfermedades reumáticas, que no se limitan a la AR, sino que son más de 200”. En este punto, el profesional pone el acento en la importancia de consultar tempranamente, ya que, “cuanto antes se realiza el diagnóstico, mayores son las oportunidades de lograr un tratamiento efectivo”.

Debido a que este congreso representa a uno de los más importantes y emblemáticos de la reumatología mundial, “desde la SAR otorgamos una beca que consiste en el pago de la inscripción, el traslado y el alojamiento, ya que la aceptación de trabajos de investigación para presentar, resulta muy difícil (solamente se aceptan alrededor del 40%), esta admisión representa un mérito muy grande y es una vidriera para el trabajo de investigación argentino”.

Congreso

Del mismo modo, la SAR suministra becas de pasantías cortas a reumatólogos menores de 40 años, de acuerdo con el currículum y su desempeño en el país, para que realicen pasantías breves en diferentes centros de reumatología del mundo. Del mismo modo, entrega becas de estímulo a la investigación y la educación en las diferentes filiales.

Fases de inmunopatología de la AR Hoy en día, el desarrollo de la AR, se puede dividir en tres fases: una fase de iniciación por efecto de una alteración 48

“Hay dos grandes actividades pensadas para implementar durante estos dos años de gestión”, explica el doctor Citera. La primera consiste en un proyecto de relevamiento epidemiológico nacional de la reumatología, lo que resulta muy importante dado que solamente se conoce la prevalencia de la AR en Tucumán y en Buenos Aires. Además, “muchos de los datos de estas enfermedades reumáticas son obtenidos a través de la extrapolación de los recabados en otros países, debido a que la Argentina no cuenta con estadísticas propias”.

El Congreso Argentino de Reumatología se realizará este año en la Ciudad de Mar del Plata, del 13 al 16 noviembre. Gustavo Citera adelanta que “será un congreso sumamente atractivo, y ya se encuentra diagramado el programa científico preliminar”. Además, de esta edición participarán invitados extranjeros de renombre internacional y se espera que congregue a más de 1.500 profesionales de la salud.

En conclusión, para el doctor Citera, “ser presidente de la SAR me representa un gran orgullo y una gran responsabilidad, ya que conducir todas las acciones que esta institución desarrolla para nuestro país, solo se puede lograr gracias a que cuento con un equipo de trabajo maravilloso”.

del sistema inmunológico sobre un backgroung genético; otra de inflamación de la membrana sinovial; y una tercera, de destrucción articular secundaria a la acción de citocinas. “La primera es la fase preclínica de riesgo

genético, sobre la que actúan algunos factores ambientales; ello produce una alteración inmunológica, por la cual se empiezan a producir autoanticuerpos, fundamentalmente el factor reumatoideo y anticuerpos antipéptidos

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cíclicos citrulinados (anti-CCP), dos anticuerpos emblemáticos de la AR. Aunque también se conoce que puede haber anticuerpos anticolágeno y antiotras proteínas”, describe.

Una vez que se desarrolla el proceso inmunológico, comienzan a aparecer las manifestaciones clínicas que, si bien en un principio son muy leves, luego se puede desarrollar todo el cuadro clínico.

En cuanto al aspecto farmacológico, “actualmente se produjo un notable avance en el desarrollo de anticuerpos, sobre todo, de agentes biológicos dirigidos contra citoquinas, es decir, contra ciertas sustancias que producen inflamación en la artritis reumatoidea”. De esta forma, fueron creados el antifactor de necrosis tumoral alfa (TNFα), anticuerpos dirigidos contra el receptor de IL-6 (Interleucina-6), anticuerpos dirigidos contra los linfocitos B, como el rituximab, y anticuerpos dirigidos contra los linfocitos T (o células-T), como el abatacept.

Guías de tratamiento Recientemente, la SAR presentó la

“Actualmente se produjo un notable avance en el desarrollo de anticuerpos, sobre todo, de agentes biológicos dirigidos contra citoquinas, es decir, contra ciertas sustancias que producen inflamación en la artritis reumatoidea”. segunda actualización de las “Guías de práctica clínica en el tratamiento de la artritis reumatoidea”. Acerca de su contenido, el presidente de la institución señala: “Las Guías 2013 reflejan el continuo avance de los descubrimientos, la edición de nuevas terapias y conductas, lo cual significa que la actualización se realiza en forma constante”.

Esta publicación apareció por primera vez en 2004 y tuvo su primera actualización en 2008. En esta última edición, se encuentran plasmados algunos conceptos básicos muy importantes y nuevos agregados, sobre todo, el concepto de tratamiento hacia el objetivo o ‘tratamiento al blanco’ (treat to target).

Otra novedad de las Guías, consiste en la inclusión de la ultrasonografía y la resonancia magnética articular, como pilares importantes en el diagnóstico y el control de los pacientes.

Asimismo, se incluyó un capítulo sobre biosimilares.

Además, “existen pautas muy bien establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), por la Food and Drug Administration (FDA), por la European Medicines Agency (EMA) y por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), que establecen cuáles son las pautas que se deben seguir para el desarrollo de los biosimilares. Y la SAR está consustanciada con todas estas pautas y esas normas de desarrollo”, remarca el entrevistado. ■

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Iniciativa T2T

Pasos seguros contra la Artritis Reumatoidea Confeccionada con el aporte de expertos y pacientes, la guía T2T ofrece recomendaciones y principios para el control de la enfermedad. Sus conceptos redundan en excelentes resultados. Por eso, el Dr. Enrique Soriano aboga por una mayor utilización de esta herramienta.

B

ajo el nombre de Treat to Target (T2T, según la abreviatura utilizada más comúnmente), se agrupan directivas precisas sobre artritis reumatoidea (AR). Se trata de una guía, cuyo uso facilita el seguimiento de la evolución de la enfermedad. En esta entrevista con Prescribe, el doctor Enrique Soriano, jefe de la Sección Reumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, explica de qué se trata dicha iniciativa.

Remontándose al nacimiento de la idea, el especialista relata: “En 2008, un grupo internacional de reumatólogos expertos en artritis reumatoidea y pacientes con la enfermedad, en el marco de la Liga Europea de Reumatología (EULAR), tomaron la iniciativa de desarrollar un set de recomendaciones para el control estricto de la enfermedad, que se dio a conocer como ‘Tratamiento por Objetivos’ (Treat-to-Target: T2T). Estas guías, fueron desarrolladas bajo un estricto proceso de revisión de la literatura y de consenso de reumatólogos expertos, con la participación de pacientes”.

En cuanto a los principios propuestos por la guía, el doctor Soriano señala que, el primero, plantea que “el tratamiento de la AR debe ser una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo”.

En segundo lugar, se destaca que “el objetivo más importante, es maximizar la calidad de vida a largo plazo, mediante el control de los síntomas y la prevención del daño estructural, y la normalización de la función y participación social”.

Con respecto al tercer principio, el especialista en Medicina Interna y Reumatología, resume: “La forma más importante de lograr estos objetivos, es detener la inflamación. La respuesta inflamatoria en la artritis reumatoidea, es la principal responsable de los

síntomas, de la progresión del daño estructural y del deterioro de la calidad de vida”.

El último punto que resalta la Iniciativa T2T es que “el tratamiento hacia un objetivo claro y establecido, da los mejores resultados en AR. Esto puede ser logrado mediante la medición de la actividad de la enfermedad y el ajuste del tratamiento, si el objetivo no es alcanzado”, asevera el médico.

Y agrega que el estudio TICORA (TIght COntrol of Rheumatoid Arthritis) es uno de los estudios que ejemplifica de manera más clara los beneficios de una estrategia de control estricto en pacientes con artritis reumatoidea: “En este estudio, el grupo de control estricto tenía un objetivo claro, alcanzar una calificación del DAS 28

Las recomendaciones en cuestión, continúa, “se refieren a una estrategia global para el tratamiento de estos pacientes que, en diversos estudios, ha demostrado producir mejores resultados. Están dirigidas a médicos y a pacientes, y consisten en cuatro principios básicos y un listado de diez recomendaciones”.

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< 2,6 y, si no se llegaba a esa meta, el profesional debería ajustar el tratamiento médico que incluía aumento de dosis de fármacos modificadores de la enfermedad (FARME), combinaciones de ellos (metotrexato, sulfazalacina, sales de oro), e incluso infiltraciones articulares de articulaciones inflamadas. El grupo control recibía el manejo médico habitual sin una meta clara. Los resultados de este estudio mostraron que, a 18 meses, se obtuvieron resultados a favor del grupo de control estricto: remisión, 64% en el grupo de control estricto, frente a 16% en el grupo control; RR (riesgo relativo), 9,7 (IC 95%: 3,9-23,9), p < 0,0001”.

Según el doctor Soriano, el manejo del paciente con AR, debe tener una meta clara y de común acuerdo entre el paciente y el reumatólogo: “La meta a la cual se debe aspirar es la remisión.

En algunos casos, una meta alternativa aceptable, consiste en alcanzar un bajo nivel de actividad clínica”, indica al expresar la principal recomendación contenida en la guía T2T. Y agrega: “Debe medirse, en cada visita, el grado de actividad de la enfermedad, con índices compuestos que incluyan recuentos articulares; y el reumatólogo tratante debe actuar en consecuencia, si la meta no se ha alcanzado. La propuesta, presenta un algoritmo donde se enfatiza la importancia de alcanzar la meta, y sugiere la periodicidad de las visitas (cada mes, en casos con mucha actividad clínica, y cada tres meses, una vez que se alcanza la meta). El algoritmo, puntualiza la importancia de alcanzar y mantener la meta. Esta estrategia es flexible, pues en alguno de los puntos menciona la importancia de tomar en cuenta la comorbilidad que puede hacer que la meta estricta no se alcance en ciertos pacientes, por el riesgo adicional que pudiera implicar la polifarmacia y los efectos secundarios”.

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Dr. Enrique Soriano

Además, enfatiza la importancia de medir funcionalidad y daño estructural: “El paciente, debe ser adecuadamente informado por el médico de los objetivos de tratamiento y los pasos que se seguirán para lograr estos objetivos”, completa sobre estos consejos que se pueden encontrar (en inglés) en la página Web www.t2t-ra.com

“El objetivo más importante, es maximizar la calidad de vida a largo plazo, mediante el control de los síntomas y la prevención del daño estructural, y la normalización de la función y participación social”.

A pesar de los beneficios que las pautas de las guías implican, existe un aspecto negativo en el quehacer diario de los especialistas en Reumatología, que el doctor Soriano se ocupa de dejar en claro: “Estas guías, o recomendaciones, son ampliamente aceptadas por toda la comunidad de reumatólogos en el mundo. Sin embargo, existe un enorme bache entre la práctica clínica diaria y estas recomendaciones. El nivel de puesta en práctica de las mismas es muy bajo en casi todos los países, debido, fundamentalmente, a costumbres, falta de recursos y consultorios sobrecargados de pacientes con poco tiempo dedicado a cada uno de ellos”.

“Estas recomendaciones –continúa–, implican realizar evaluaciones profundas, utilizando el examen físico y cuestionarios a los pacientes, y la toma de decisiones terapéuticas en base a los resultados de dichas evaluaciones. La diferencia en los resultados para los pacientes, cuando se utiliza esta estrategia, ha sido demostrada una y otra vez. Por lo tanto, es fundamental que los médicos que tratamos la AR tomemos conciencia de esto y elijamos una forma aceptada de medir la actividad de la enfermedad, la apliquemos frecuentemente en nuestra práctica diaria, y ajustemos el tratamiento conforme a ella”, subraya el actual secretario de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR).

Para Soriano, la participación de los pacientes en esta estrategia, explicándoles el motivo, los objetivos por alcanzar, las mediciones que se realizarán y los cambios de tratamientos planeados según esos resultados, resulta “fundamental para el éxito de esta estrategia. Es nuestra responsabilidad, y el médico que no esté dispuesto a hacerlo, no debería tratar la artritis reumatoidea”, concluye enfáticamente el especialista. ■ www.t2t-ra.com

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Espondiloartritis El Dr. José Maldonado Cocco, analiza las alternativas de tratamiento que tiene la enfermedad hoy en día, y apunta los signos de alarma que se deben tener en cuenta para su diagnóstico. Además, expresa su satisfacción con los resultados obtenidos desde la implementación de los Centros Gratuitos de Detección del Consorcio Argentino de Espondiloartritis Temprana.

E

n espondiloartritis, la detección temprana tiene tanta importancia como la aplicación de un tratamiento adecuado.

Es un tema sobre el que hay que tener en cuenta una diversidad de factores, que deriven en un buen diagnóstico y, posteriormente, en la concreción de un abordaje correcto del cuadro. Para conocer de primera mano los principales puntos de las patologías agrupadas bajo esa denominación, Prescribe consultó al doctor José Maldonado Cocco.

“Las denominadas espondiloartritis, son un grupo de enfermedades que tienen como característica principal el compromiso inflamatorio de las articulaciones sacroilíacas en la pelvis y las de la columna vertebral. Entre ellas, la más típica es la espondilitis anquilosante, pero también se pueden inflamar las sacroilíacas y la columna en otras afecciones; por eso, incluyen la artritis psoriásica, las artritis reactivas que ocurren luego de una infección intestinal o genitourinaria, y la artritis que se presenta en enfermos con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Sin embargo, muchas veces, al comienzo, los pacientes solo tienen dolor lumbar crónico, sin otros síntomas; a estas formas, se las denomina espondiloartritis indiferenciadas”, explica el reumatólogo, que es profesor asociado consulto de Reumatología de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

El permanente trabajo profesional y los descubrimientos, redundaron en importantes avances para enfrentar estas enfermedades. El doctor Maldonado Cocco, resume: “Durante la última década, se han aclarado muchos aspectos de la patogenia del proceso

Dr. José Maldonado Cocco

inflamatorio crónico de las espondiloartritis. Se ha clarificado el rol de los antiinflamatorios no esteroideos y la poca utilidad terapéutica de las drogas tradicionalmente usadas en la artritis reumatoidea, como la sulfasalazina y el metotrexato, especialmente en el compromiso de la columna vertebral de estos pacientes. Interesantemente, se han hallado evidencias de que el uso continuo de antiinflamatorios podría retardar la progresión radiológica de la enfermedad”. En la descripción, un párrafo se lo lleva el más trascendente de los adelantos, hasta el momento: “La introducción de los agentes bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF alfa), con evidencias científicas de su efectividad en frenar los síntomas y signos derivados de la inflamación crónica de las articulaciones sacroilíacas, y de la columna vertebral. Estos agentes, llamados anti-TNF alfa, como infliximab, etanercept, adalimumab y golimumab, resultaron muy efectivos en un 60% a un 70% de los

pacientes con espondiloartritis; sobre todo cuando la enfermedad es tratada tempranamente. Otro agente de este grupo, el certolizumab, se sumará a la lista de medicamentos aprobados para el tratamiento de la espondiloartritis”, adelanta el exjefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica.

Los resultados obtenidos con los tratamientos con agentes anti-TNF alfa, son muy auspiciosos, aunque debe primar la prudencia, como aclara el entrevistado: “Si bien muchos pacientes se sienten como curados con los nuevos agentes anti-TNF mencionados, este tratamiento es sintomático y no podremos hablar de curación hasta que no se conozca bien qué factor, o factores, desencadenan y perpetúan la enfermedad”.

Señalada la, por ahora, imposibilidad de plantear la cura de las espondiloartritis, es justo resaltar que el futuro puede ser mucho mejor, ya que se analizan variantes en el ámbito científico.

Síntomas y recomendaciones Llegar a buen puerto en un caso de espondiloartritis depende, en buena medida, de lo alerta que esté el médico ante la consulta. En palabras del especialista, “lo importante es tener un alto índice de sospecha para diagnosticar tempranamente la enfermedad, y tratarla tempranamente también, cuando tienen su mayor efectividad los nuevos tratamientos”. Resalta, además, la derivación precoz al reumatólogo del paciente sospechado de tener una espondiloartritis, y describe: “El síntoma de 55

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comienzo más frecuente, es un dolor lumbar muy característico, llamado dolor lumbar inflamatorio crónico. Este dolor de cintura, comienza gradualmente, antes de los 45 años, se localiza bien bajo a nivel de la cintura, a veces en la zona de las nalgas, y suele asociarse con rigidez de cintura al levantarse por la mañana. El dolor, mejora con los movimientos o el ejercicio, y no mejora con el reposo. Suele despertar al paciente durante la noche y, si la persona se levanta y se mueve, o realiza algunos ejercicios, mejora o desaparece”. Ante esta evidencia, recomienda “no olvidar la importancia de indicar los ejercicios terapéuticos adecuados, para conservar la movilidad e impedir la limitación gradual de la columna vertebral, manteniendo una postura adecuada”.

Más allá de las alertas principales expresadas por el profesional, pueden registrarse otros indicios de espondiloartritis en los pacientes: “Pueden ser dolor torácico, como dolor en el pecho (esternón), o en la espalda, artritis, especialmente de miembros inferiores (tobillos, rodillas, caderas), dolor o inflamación en algunos tendones (tendón de Aquiles, dolor de talones), y lo que llamamos ‘dactilitis’, que es la hinchazón difusa de un dedo (dedo en salchicha). Algunas personas, comienzan con una inflamación ocular denominada uveítis o iridociclitis aguda, o con lesiones en la piel, como la psoria-

“Durante la última década, se han aclarado muchos aspectos de la patogenia del proceso inflamatorio crónico de las espondiloartritis”.

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sis”, añade el doctor, miembro pleno del Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS).

La complejidad de la espondiloartritis, vuelve absolutamente necesaria su detección temprana. Para lograr este objetivo, existen variables que no se pueden soslayar, y que el entrevistado le plantea a Prescribe: “Hay que sospechar la enfermedad, tanto en varones como en mujeres jóvenes con lumbalgia a repetición o crónica, sobre todo, si se acompaña con algunos de los síntomas y signos anteriormente descriptos”.

En cuanto a los estudios, el médico, miembro del Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), plantea que “el laboratorio de rutina en los estadios iniciales, solo puede evidenciar elevación de reactantes de fase aguda (eritrosedimentación y/o proteína C reactiva cuantitativa). Es importante la búsqueda del antígeno HLA-B27, que puede estar positivo en un alto porcentaje de pacientes con sacroileítis.

Cuando el compromiso de las articulaciones sacroilíacas (característica de todas las espondiloartritis) es muy inicial, la radiología, generalmente, no muestra los cambios característicos que aparecen más tardíamente, luego de tres a seis años, en promedio. En la etapa temprana, no radiográfica, de la enfermedad, el método imagenológico más útil es la resonancia magnética, que puede evidenciar precozmente edema óseo derivado de la inflamación sacroilíaca”.

Un programa que suma Los Centros Gratuitos de Detección del Consorcio Argentino de Espondiloartritis Temprana (CONEART), constituyen una herramienta valiosa, dado que acerca la atención de especialistas a los pacientes y ofrecen asistencia gratuita en diversos puntos del país. El CONEART (el Dr. Maldonado Cocco es

“...lo importante es tener un alto índice de sospecha para diagnosticar tempranamente la enfermedad”. uno de los coordinadores), consiste en un proyecto que enfoca todo su esfuerzo para contribuir a la detección temprana de la patología, un aspecto trascendente para enfrentarla con éxito.

Comenzar a ocuparse de la espondiloartritis antes de los tres años de su desarrollo, resulta vital para evitar que quienes la sufren terminen padeciendo estados incapacitantes. Con la intención de que los pacientes no deban recorrer distintos profesionales, de distintas especialidades, para llegar a un diagnóstico certero, se pusieron en marcha estos centros, que están presentes en la ciudad de Buenos Aires, Tucumán, La Plata, Córdoba y Santa Fe, y cuentan con el auspicio de la Fundación Reumatológica Argentina “Dr. Osvaldo García Morteo”. Al comunicarse con el centro, el paciente recibe un turno rápidamente, y no necesita derivación; ello contribuye enormemente a la detección temprana.

El doctor Maldonado Cocco, ante la consulta, muestra su satisfacción por esta iniciativa: “Después de casi dos años de la creación de los centros gratuitos de detección temprana de las espondiloartritis, mediante el programa CONEART, diría que el balance es muy positivo. Entre las múltiples consultas recibidas, se han podido diagnosticar y tratar precozmente no menos de 200 pacientes con espondiloartritis”. ■

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REUMATOLOGÍA

Dolor en Reumatología El Dr. Juan Carlos Crema analiza y detalla los diversos aspectos que se deben tener en cuenta cuando se trata el dolor en pacientes con afecciones reumatológicas. Además, repasa algunas técnicas no medicamentosas y las nuevas herramientas terapéuticas para su abordaje.

E

“

n reumatología, la mayoría de los pacientes consulta por dolor asociado a una patología, y jerarquizar este síntoma debe ser el objetivo inicial del especialista, dado que al paciente, lo que le interesa más allá del diagnóstico, es dejar de sufrir”, explica el doctor Juan Carlos Crema, médico especialista en Reumatología.

Un ejemplo de esto puede ser que “la concepción del dolor a causa de una pequeña lesión en un dedo de la mano, en un pianista, es diferente a la de un bailarín profesional. Esto está dado porque la amenaza que representa la lesión es mayor para el primero”.

El dolor es la manifestación más sobresaliente del sufrimiento y comprenderlo es fundamental, debido a que prácticamente la totalidad de las patologías reumatológicas lo tienen como síntoma. “El dolor es una experiencia universal, implacable y plena de significados. De hecho, a cualquier hora del día o de la noche, alrededor de un 20% de la población mundial tiene un dolor que persiste más de tres meses”, señala. El significado y las características de la manifestación del dolor, sumados a la alta concurrencia al consultorio del reumatólogo, hacen que sea necesario jerarquizarlo para continuar perfeccionando su enfoque.

“Si bien dolor emocional y dolor físico son términos que se usan con frecuencia, se los debe debe diferenciar, dado que el dolor de una lesión en un tejido, y la angustia, se procesan en las mismas áreas del cerebro”, manifiesta.

Por eso, es preciso que el paciente esté al tanto de los procesos por los que atraviesa en su enfermedad y entienda los pasos por seguir en su tratamiento, ya que “la falta de conocimientos y de compresión, también crea sus propios estímulos. Se le debe explicar al paciente porqué tiene dolor, e informarle cómo son los mecanismos de este, dado que aprender y comprender es, quizás, un recurso muy valioso para comenzar a aliviar el dolor”.

Del mismo modo, determinar el tipo de dolor en cuanto a sus características, localización, intensidad e irradiación, permite determinar la enfermedad subyacente que presenta el paciente y, además, el grado de actividad del cuadro por el que consulta.

Sin embargo, “por otro lado, el dolor puede ser una experiencia mucho más compleja, y su intensidad no está relacionada directamente con la cantidad de daño que ha sufrido el tejido”, advierte Crema, quien se desempeña como coordinador del Curso de Posgrado de Dolor Osteo-Mio-Articular del Hospital Italiano de Buenos Aires.

El proceso del dolor en el cerebro

“En reumatología, la mayoría de los pacientes consulta por dolor asociado a una patología, y jerarquizar este síntoma debe ser el objetivo inicial del especialista”.

Del mismo modo, el entrevistado señala que “es sabido desde hace muchos años que, por ejemplo, cuanta más información tiene un paciente sobre una intervención quirúrgica, e incluso conocer que el dolor posoperatorio es perfectamente normal, más se reduce la cantidad de analgésicos requeridos tras la cirugía”.

Otra muestra de la injerencia del cerebro sobre el dolor puede verse en la dolencia de un miembro fantasma (sensación de que un miembro amputado está todavía unido al cuerpo).

“Este suceso es complejo de analizar, y habla del cuerpo virtual que tenemos en el cerebro”, explica el entrevistado.

Los pensamientos y las creencias también son impulsos nerviosos que pueden generar dolor. Estos –agrega–, “son los desafíos a los que nos enfrentamos en relación con el dolor. Por eso, es necesario estudiar el cerebro para comenzar a entender porqué las emociones, los pensamientos, las creencias y las conductas, son importantes en el dolor. La clave consiste en descubrir por qué el cerebro ha llegado a esa conclusión”.

Mecanismos fisiopatológicos del dolor Entender cuáles son los mecanismos fisiopatológicos del dolor resulta clave para su comprensión y manejo: “En dolor agudo, es donde más se ha investigado y, actualmente, se conocen muchos detalles en cuanto a neurotransmisores, receptores, vías y mecanismos de sensibilización. Una intervención farmacológica adecuada controla la mayoría de estos dolores crónicos”, explica el especialista.

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REUMATOLOGÍA

En cuanto a los mecanismos del dolor crónico, “en esta última década, gracias a la Neurociencia y los estudios de imágenes funcionales, se ha logrado una mejor interpretación, por lo que actualmente se sabe que la nocicepción no es suficiente ni necesaria en el dolor crónico”, explica.

Dr. Juan Carlos Crema

Asimismo, se sabe que el dolor no está en los tejidos sino en el cerebro, y que el dolor no corresponde al cuerpo real sino al virtual. Al respecto, “Melzack ejemplifica esto con la frase ‘No se necesita un cuerpo para sentir un cuerpo’.

Precisamente, la gran equivocación que se comete en ocasiones, es la de querer tratar el dolor crónico como dolor agudo”, advierte.

Dolores más frecuentes en Reumatología En general, “vemos pacientes que aquejan dolor por más de tres meses, tiempo que sirve para definir el dolor crónico.

Dentro de estos dolores crónicos, en ocasiones, refieren un dolor inflamatorio; en otros casos, puede ser de tipo mecánico, por disfunción músculo-articular o de tipo neuropático”.

Frecuentemente, los médicos se encuentran frente a dolores mixtos con componentes inflamatorios, neuropáticos y mecánicos. En este sentido, las claves para el reconocimiento y un correcto tratamiento del dolor periférico y central, radican en una buena relación médico-paciente. Por esta razón, “analizar el dolor del paciente con un enfoque biopsicosocial constituye el punto de partida para ayudar al paciente”. ¿Cómo se define al dolor neuropático?

Primeramente, el especialista sostiene que “la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), lo define como aquel que se produce como con60

secuencia directa de una lesión o una enfermedad que afecten el sistema nervioso”. De este enunciado, “surge una divergencia dado que, como lo refiere el doctor Martínez Lavín, investigador mexicano en fibromialgia, debería agregarse a la lesión o enfermedad, la disfunción del sistema nervioso”, concluye.

Evaluación y calidad de vida En relación con los métodos utilizados por los profesionales de la salud para evaluar el dolor, el doctor Crema explica que “en medicina, para poder

“... a cualquier hora del día o de la noche, alrededor de un 20% de la población mundial tiene un dolor que persiste más de tres meses”.

hacer un diagnóstico, un tratamiento y, lo que es más importante, evaluar la mejoría, se necesita cuantificar de alguna manera el dolor”. Para ese fin, se cuenta con escalas que miden intensidad, pero tienen algunas desventajas como, por ejemplo, que no evalúan otras dimensiones del dolor, entre ellas la cognitiva, la afectiva, la conductual y la sociocultural. Para ese fin, se utilizan otros cuestionarios, sobre todo en los ensayos clínicos que evalúan calidad de vida” Al ser consultado acerca de cuánto afecta el dolor la calidad de vida del paciente, el profesional responde que “nadie quiere tener dolor, y cuando lo sentimos, inmediatamente pensamos cómo liberarnos de él. Este síntoma puede llegar a ser devastador, y alterar y modificar la manera de pensar y de actuar de la persona afectada y de su entorno”.

¿Quién trata el dolor?

Si se tiene en cuenta “la definición actual de dolor enunciada por la IASP, la cual expresa que el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial del tejido o descripto en términos de tal daño, se puede concluir que el dolor es una experiencia compleja, y la orientación debe ser con un pensamiento complejo y con un enfoque biopsicosocial”, señala el doctor Crema. De modo que se hace imprescindible el abordaje multidisciplinario para ayudar al paciente. Sin embargo “más allá de que el médico tratante sea especialista o no, el paciente debe recurrir a un profesional idóneo y entrenado”, aclara.

En cuanto al surgimiento, en los últimos años, de las clínicas de Tratamiento del Dolor como tales, se manifiesta en desacuerdo, “ya que cada

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médico, en su especialidad, debe procurar perfeccionarse en dolor y tomarlo como un desafío diario y permanente, junto con su equipo de trabajo, para desarrollar un mejor abordaje multidisciplinario del dolor”.

En lo concerniente al aspecto psicológico de quien padece algún tipo de enfermedad reumatológica, comenta que, “generalmente, el paciente no realiza por sí solo una consulta psicológica y es reticente a este tipo de sugerencia cuando le indicamos dicha derivación”. El objetivo, entonces, es “que el paciente comprenda que los componentes afectivos pueden ser amplificadores del dolor y que la ayuda psicológica complementa el tratamiento”.

Técnicas analgésicas no medicamentosas Los recursos no farmacológicos en dolor en reumatología son múltiples, si bien muchos de ellos no cuentan aún con evidencia firme. El doctor Crema advierte que “de estos, los que han demostrado ser de utilidad, con evidencias claras, son la educación del paciente, la terapia manual, la actividad física controlada y el enfoque cognitivo conductual”.

“Para poder hacer un diagnóstico, un tratamiento y, lo que es más importante, evaluar la mejoría, se necesita cuantificar de alguna manera el dolor”.

En cuanto a las terapias manuales contemporáneas que interpretan los componentes articulares, musculares, neurológicos y psicosociales, “han venido sumando evidencias de mucho peso”, destaca. Por su parte, el rol de la kinesiología resulta clave para complementar la educación del paciente en conjunto con el médico.

Particularmente, “la inconsistencia de evidencias en cuanto a la aparatología como terapia en kinesiología, abre la puerta a una nueva kinesiología, la de escuchar al paciente, educar, tratar con las manos, y los aleja de la atención en múltiples boxes y novedosos aparatos”, especifica.

Novedades en farmacología Para el tratamiento, “en la actualidad, se cuenta con fármacos con probada evidencia, como los anticonvulsivantes, cuyo fundamento de utilización consiste en la capacidad para frenar los procesos de remodelación mediante el bloqueo de canales iónicos de sodio o de calcio. El otro grupo lo representan los antidepresivos tricíclicos, y los de última generación, los inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina”.

En base a los nuevos conocimientos fisiopatológicos y el abordaje diagnóstico en dolor crónico, surgen tres pilares fundamentales para el enfoque terapéutico: “En primer lugar, la educación y la comprensión, son importantes para generar la propia autoayuda del paciente”. Luego, “se encuentran los ejercicios con exposición rítmica y gradual, ya que todo se mejora con el movimiento y los ejercicios, debido a que nuestra condición humana no está preparada para el reposo”. El tercer pilar, y el más novedoso, es el acceso al cuerpo virtual mediante técnicas de entrenamiento que estimulan las mismas áreas cerebrales utilizadas al reali-

“Si bien dolor emocional y dolor físico son términos que se usan con frecuencia, se los debe diferenciar, dado que el dolor de una lesión en un tejido, y la angustia, se procesan en las mismas áreas del cerebro”. zar ejercicio, basado en los cambios neuroplásticos que sufre el cerebro con dolor crónico”, concluye.

Por último, cabe destacar que los tratamientos farmacológicos cumplen un rol importante en la terapéutica inicial, pero, “los objetivos finales deben ser desimbolizar y desmedicalizar el dolor en los pacientes”, según el profesional.

Muchos avances se han producido en dolor en las últimas décadas, “y la única manera de poder comprender estos nuevos conocimientos es encontrar un método que detecte y no oculte las uniones, interdependencias y complejidades”. Este cambio, “responde a que la realidad en la medicina implica contextos cambiantes, procesos contradictorios, desconstrucciones y reconstrucciones significativas”.

Para el doctor Crema, “se debería hacer hincapié en la teoría de la complejidad y del aprendizaje del pensamiento en redes, no solo como un pensamiento, sino como una aptitud general hacia el mundo, la naturaleza, la vida y, sobre todo, hacia el propio conocimiento”, concluye. ■ 61

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Certolizumab pegol en Artritis Reumatoidea con fallas previas a otros anti-TNF y drogas con otro blanco terapéutico El Dr. Hugo Zerbi, expone esta estrategia terapéutica, mostrando su aplicación concreta en un complejo caso clínico.

En este informe, plantea cómo se desarrolló el tratamiento hasta la decisión de utilizar certolizumab pegol, y muestra los resultados obtenidos a partir de la aplicación de dicha droga.

A

vanzar en el tratamiento de la artiritis reumatoidea (AR), es una de las prioridades permanentes de la reumatología. La enfermedad, ocupa el centro de numerosas investigaciones científicas, es protagonista excluyente de congresos, simposios y reuniones de profesionales de la disciplina y también, de las consultas en centros de salud y consultorios. Toda novedad en el área, tiene gran repercusión. Reumatólogos y pacientes, aguardan estos descubrimientos con gran ansiedad porque significan, ni más ni menos que mejorar la calidad de vida de los pacientes, fuertemente afectada por el cuadro.

El doctor Hugo Zerbi, médico especializado en Reumatología, le aporta a Prescribe una de esas noticias interesantes que repercuten con fuerza en el ambiente. En este informe, ofrece una opción terapéutica para ser tenida en cuenta por los profesionales del área.

Un caso clínico, funciona como respaldo a la recomendación que brinda el profesional sobre la posibilidad de utilizar certolizumab pegol en AR con fallas previas a otros anti-TNF y drogas con otro blanco terapéutico.

Partiendo de la certeza de que la utilización de un anti-TNF, ante fracasos a otros de su clase, e incluso drogas de otro blanco de acción, no está bien descripta en la literatura, el especialista busca llevar claridad al tema y explica que su caso de estudio, es el de

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una mujer de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea de veinte años de evolución, quien recibió tratamiento con múltiples agentes biológicos, con escasa respuesta a estos, o efectos adversos importantes. A esta paciente, como alternativa, se le indicó certolizumab pegol con excelente respuesta clínica y serológica.

Según afirma el doctor Zerbi, su experiencia demuestra que la posibilidad de obtener una respuesta clínica satisfactoria con un anti-TNF, en este caso certolizumab pegol, no queda invalidada porque el paciente tenga fracasos previos y/o falta de eficacia, no solo a otros anti-TNF sino, incluso, a otras drogas biológicas con otro blanco terapéutico, lo que evidencia la posibilidad del especialista de poder volver a utilizar otro anti-TNF, a pesar de haber pasado a drogas de segunda línea en una primera instancia.

El medicamento en cuestión, que dio buenos resultados al doctor Zerbi, es un inhibidor selectivo del factor de necrosis tumoral alfa humano (TNFα)1.

Está formado por un fragmento de un anticuerpo humanizado recombinante, conjugado con polietilenglicol (pegilación). El efecto neutralizante sobre el TNFα, inhibe su acción como citoquina proinflamatoria. Certolizumab pegol, en combinación con metotrexato (MTX), está indicado para el tratamiento de la AR activa, de moderada a grave, en pacientes adultos, cuando la respuesta a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

(FAME) incluyendo MTX, haya sido inadecuada. Cuando un reumatólogo indica drogas de síntesis, y no logra respuestas favorables en el estado del paciente, los anti-TNF forman parte de las drogas de primera línea biológicas por utilizar, tal como lo plantean las Guías de la European League Against Rheumatism (EULAR).

El caso y la evolución El cuadro clínico en el que se basa la propuesta del doctor Zerbi, es de gran dificultad. Se trata de una persona joven, con importantes problemas de salud que repercuten muy negativamente en su cotidianeidad. La multiplicidad de drogas suministradas, muestra la complejidad y, a su vez, lo importante de encontrar un tratamiento que haya alcanzado resultados concretos. El profesional, explica que se trata de una paciente de 36 años, con antecedentes de AR y psoriasis de dos décadas de evolución. El derrotero de este mujer, hasta la aplicación de certolizumab pegol, es duro, pero debe ser sintetizado para conocer las vicisitudes que atravesó y, sobre todo, para mensurar los alcances que puede tener esta opción de tratamiento que promueve el doctor Zerbi.

En 2002 fue diagnosticada y, a partir de allí, las medidas se suceden, en busca del tratamiento correcto. En un primer momento, se inicia el tratamiento con metrotexato e hidrocloroquina. Ante estos pasos médicos para enfrentar el cuadro, la paciente presen-

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ta farmacodermia secundaria a la hidrocloroquina, por lo que esta droga se suspende, y se decide agregar sulfazalasina. Al cabo de un año de tratamiento con metrotexato intramuscular a altas dosis y sulfazalasina, la AR persistía, por lo que se suman al combo terapéutico esteroides y leflunomida. A partir de 2005, se introdujo una nueva opción, con buena respuesta clínica inicial, pero que debió suspenderse a los seis meses, por falta de recursos.

Los inconvenientes que esta paciente registraba, no cesaban. Fue así que, durante el transcurso de su enfermedad, se efectuó el reemplazo de la rodilla izquierda, y logró permanecer estable hasta 2006. En enero de ese año, inició un tratamiento con otro anti-TNF, con una franca mejoría clínica que se prolongó por 24 meses. Luego de ese período de alivio y progreso, llegó un nuevo revés, con la falla a este tratamiento y la indicación de comenzar con un producto similar. En ese momento, la paciente presentaba DAS 28 de 5, con ERS 44 mm. Hasta comienzos de 2010, esta última forma de atacar la AR de la paciente, reportó buenos resultados. Durante 36 meses, se mantuvo estable, en CF III pero, a comienzos de 2010, presentó fallo al tratamiento con ERS 56 mm, DAS 28 de 5,55, y artritis de caderas y rodilla derecha.

Como se observa, la complejidad del cuadro generaba continuas decepciones, y unos pocos signos favorables que, con el tiempo, sufrían un nuevo embate. La paciente, el año siguiente y los subsiguientes, sumó a sus problemas el reemplazo de la rodilla derecha y la cadera izquierda. Tras estos episodios, en julio de 2011 se indicó comenzar tratamiento con otra alternativa terapéutica de 680 mg/dosis, pero solo se mantuvo por seis meses, hasta que se debió suspender por farmacodermia extendida, pero con buena respuesta clínica y control serológico.

Nuevamente, se indicó IFX 400 mg/

gol 400 mg cada cuatro semanas, según informa en el trabajo que el especialista puso a disposición de esta revista.

Puntos en concreto

Dr. Hugo Zerbi

dosis asociado a ciclosporina 300 mg/ día, con buen control dermatológico y serológico. En julio de 2012, ocurrió un nuevo inconveniente que obligó a replantear la estrategia médica: presentó un brote psoriático pustuloso, por lo que se suspendió el tratamiento y se le indicó una nueva posibilidad, que se mantuvo por solo seis meses, por farmacodermia extendida. En ese momento, la paciente presentaba ERS de 115 mm, PCR 53,8 y DAS 28 de 5,77.

En enero de 2013, tras la trayectoria descripta en cuanto a tratamientos, llegó la introducción de certolizumab pegol, según esquema de inicio y mantenimiento. El doctor Zerbi indica que la paciente, actualmente, no presenta lesiones de piel activas, dolor de rodilla derecha, ERS 55, PCR 14 con DAS 28 de 4,01, en CF III, sin tratamiento concomitante con ciclosporina por buen control dermatológico.

Hasta agosto de 2013, persiste con buen control de la enfermedad y sin efectos adversos, en tratamiento con metotrexato 10 mg/semana, ácido fólico 5 mg/semana, prednisona 10 mg/ día, indometacina 150 mg/día, omeprazol 20 mg/día, alendronato70 mg/ semana, calcio 1500 mg/día, vitamina D 15 gotas/semana, y certolizumab pe-

La experiencia vivida con la búsqueda de un tratamiento adecuado, que se adaptara a las diferentes circunstancias que fue transitando este cuadro, le permite al doctor Zerbi señalar algunas pautas derivadas, que plantea en su escrito. Para el reumatólogo, en la presentación de este caso, queda en evidencia que la posibilidad de obtener una respuesta clínica satisfactoria con un anti-TNF, en este caso certolizumab pegol, no queda invalidada porque el paciente tenga fracasos previos, aun por pérdida de eficacia, no solo a otros anti-TNF, sino incluso a otras drogas biológicas con otro blanco terapéutico, lo que evidencia la posibilidad del especialista de volver a utilizar otro anti-TNF, a pesar de haber pasado a drogas de segunda línea en una primera instancia.

Otra de las conclusiones que el profesional aporta a Prescribe, señala que este tipo de situaciones permite especular que, en algún punto, las diferencias moleculares de los distintos anti-TNF tienen implicancias en los potenciales de respuesta de los pacientes que hacen que, a pesar de compartir un blanco de acción, respondan diferente a cada uno de ellos. En esta línea de pensamiento, queda también el detalle de que no todas las drogas anti-TNF comparten las mismas indicaciones, es decir, que el impacto de ser una proteína de fusión, un anticuerpo monoclonal completo, o uno incompleto (fab´pegilado), también se ve reflejado en ese aspecto.

Como certeza final, para el especialista queda claro que certolizumab pegol resultó una buena alternativa para la paciente con fallas terapéuticas a diferentes agentes antagonistas del TNF, inhibidores del receptor de IL-6 o coestimulantes del linfocito B activado. ■ 65

REUMATOLOGÍA

El lupus y sus múltiples complejidades La enfermedad, presenta dificultades tanto para su diagnóstico como para su tratamiento.

La Dra. Alejandra Babini, se refiere aquí a estas problemáticas y expone las principales novedades sobre este cuadro, que será uno de los temas destacados del 46.º Congreso Argentino de Reumatología.

L

a definición que la doctora Alejandra Babini, jefa del Servicio de Reumatología del Hospital Italiano de Córdoba, aporta para comenzar la charla, es contundente y marca la gravedad del tema en cuestión: “El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica, crónica, autoimune, con capacidad de afectar casi cualquier órgano o sistema. Esta complejidad de compromiso, se debe a una respuesta inmunológica aberrante, caracterizada por la aparición de numerosos autoanticuerpos y por lo impredecible de su curso clínico, con recaídas frecuentes y poco previsibles”, explica a Prescribe, al dar inicio a una serie de comentarios que aportará claridad sobre lo logrado y lo que falta alcanzar para enfrentar esta severa enfermedad.

Desafiante, el lupus se muestra a veces indomable para los profesionales de la reumatología que, no obstante, buscan todas las alternativas posibles para atacarlo y lograr buenos resultados.

Algunas tendencias, parecen internarse en una expectativa de futuro positiva, con desarrollos que prometen mejorar el horizonte que vislumbran los pacientes afectados. No obstante, aún persisten numerosos obstáculos para

“Es, sin dudas, muy importante detectar rápido y tratar adecuadamente a un paciente lúpico”.

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su tratamiento, y también para lograr un diagnóstico adecuado, en tiempo y forma.

La doctora Babini comparte algunos datos que completan las características de esta patología: “La prevalencia de la enfermedad, depende de la región geográfica, y también de la etnia de los pacientes. La incidencia en Europa y América, es del 1 al 25/ 100.000; en los países latinoamericanos, no se conoce. Sí se sabe, por estudios de cohorte (GLADEL y LUMINA), que el lupus se presenta en edades menores y con mayor severidad en poblaciones mestizas. Es mucho más frecuente en mujeres que en hombres (7 a 15:1), y aparece entre los 16 y los 55 años, en un 70% de las veces”, indica. Durante el próximo 46.º Congreso Argentino de Reumatología (Hotel Provincial de Mar del Plata, del 13 al 16 de noviembre), el lupus tendrá un espacio de peso en las exposiciones y el debate de los especialistas. Es un área en la que se necesitan novedades, y los profesionales las esperan con ansias.

Desafíos del diagnóstico y del tratamiento Sumergirse en la complejidad del lupus, implica tener en claro que “el espectro de signos y síntomas de la enfermedad es amplio, y diagnosticarla requiere de un entrenamiento importante en el área”, explica Babini.

“Existen criterios de clasificación del Colegio Americano validados en 1982, actualizados en 1997 (estos últi-

mos, no validados), con los cuales nos venimos manejando, como su nombre lo indica, para clasificar pacientes.

Hace apenas un año, el grupo SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinic) validó nuevos criterios de clasificación (no aún para diagnóstico), que reflejan mejor el conocimiento actual del lupus. La aparición de criterios clínicos y de laboratorio, permite sospechar, y luego confirmar, el diagnóstico”, agrega la vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR).

“El concepto de precocidad es complejo en esta patología ya que sabemos que los autoanticuerpos preceden a la aparición del primer síntoma en años o décadas”.

La confirmación de que el paciente sufre esta enfermedad, desencadena una serie de pasos ineludibles, que enumera la reumatóloga: “El manejo actual del lupus implica, una vez diagnosticado, medir con escalas reproducibles la actividad de la enfermedad (SLEDAI, ECLAM, BILAG), así como el daño acumulado de la misma

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en el tiempo (SLICC). La combinación de actividad inflamatoria prolongada y daño acumulado, incide directamente en la mortalidad y morbilidad de cada paciente. A su vez, el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, la afectación de órganos mayores (renal, sistema nervioso central, cardiopulmonar, hematológico severo), o manifestaciones tales como cutánea, articular, la asociación con Síndrome Antifosfolípido con sus complicaciones tromboembólicas y obstétricas potenciales, y las modalidades terapéuticas, son factores que determinan el futuro de ese paciente”, señala con precisión.

La tarea del profesional ante el lupus es difícil, pero satisfactoria cuando se llevan adelante medidas de probada eficacia. Para la doctora Babini, es fundamental “la instalación de una terapéutica de manera precoz”, ya que es “altamente efectiva para suprimir la actividad de la enfermedad y previene el daño orgánico irreversible. Es, sin dudas, muy importante detectar rápido y tratar adecuadamente a un paciente lúpico”, afirma.

Sin embargo, este rápido accionar no está exento de los obstáculos que la enfermedad se encarga de generar: “El concepto de precocidad es complejo en esta patología, ya que sabemos que los autoanticuerpos preceden a la aparición del primer síntoma en años o décadas: o sea que, al inicio de la enfermedad, el trastorno autoinmune lleva, cual témpano bajo el agua, más tiempo del que nos imaginamos como clínicos”, advierte la especialista.

Conclusiones de abril El Congreso Internacional de Lupus (GLADEL 2013), se llevó a cabo en Buenos Aires y resultó interesante para los especialistas, ya que quedaron expresadas varias líneas de acción positivas para el combate de la enferme-

tinuo, en todo paciente lúpico, de hidroxicloroquina, más allá de otros agentes necesarios, asegura menos recaídas y menor morbilidad. Se recomienda su uso, siempre”.

Dra. Alejandra Babini

dad, y otras perdieron terreno, al ser explicados sus escasos efectos positivos sobre los pacientes. El trascendente evento científico, se desarrolló entre el 18 y el 21 de abril, en el hotel Hilton, y la doctora Babini accede a resumir lo más saliente para los lectores de Prescribe.

Para la entrevistada, el encuentro científico “fue muy rico en actualizaciones y avances”, y asegura que “algunos conceptos fueron claros”. Entre ellos, plantea que “los mayores conocimientos en fisiopatogenia de la enfermedad, vienen facilitando el desarrollo de nuevos tratamientos, pero aún resultan insuficientes. El uso con-

“Los mayores conocimientos en fisiopatogenia de la enfermedad, vienen facilitando el desarrollo de nuevos tratamientos, pero aún resultan insuficientes”.

En cambio, continúa, “los esteroides son un gran porcentaje del daño acumulado, y, por ende, se debe hacer todo el esfuerzo en administrar la menor dosis posible, el menor tiempo posible, e intentar eliminarlos del esquema terapéutico, en cuanto se pueda. De no ser posible –agrega–, se debe suplementar con calcio, vitamina D y bifosfonatos, si está indicado, e insistir en la adherencia de los pacientes a estos esquemas de prevención”.

Además, en su descripción de las posturas que fueron respaldadas en el encuentro científico mundial, resalta que “la vacunación, que cuenta con guías locales e internacionales, debe ser cumplida siempre, dado que las infecciones complican y, a menudo, son causa de muerte en los pacientes lúpicos”.

“No menos importante, es actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables en este grupo de pacientes que padece de aterosclerosis acelerada como parte del proceso de la enfermedad. El control de la enfermedad activa, es esencial para detener ese proceso vascular, sin olvidarse de las medidas clásicas (control de tensión arterial, dislipidemias, tabaquismo, sedentarismo)”, completa la reumatóloga, al mostrar otra de las conclusiones alcanzadas en el encuentro internacional.

En lo inherente a los métodos y enfoques del tratamiento, el congreso dejó varias apostillas dignas de conocerse: “Los agentes que se usan en el tratamiento del LES dependen, en gran medida, de qué sistema esté comprometido y con qué gravedad. En afectaciones como la renal, por ejemplo, tener una biopsia renal para determinar qué tipo de nefropatía lúpica exis67

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“La vacunación, que cuenta con guías locales e internacionales, debe ser cumplida siempre, dado que las infecciones complican y, a menudo, son causa de muerte en los pacientes lúpicos”. te, su grado de actividad y cronicidad, permite calibrar el tratamiento en un esquema de inducción para, luego de alcanzado el objetivo de la remisión, establecer un esquema de mantenimiento. Esto, implica el uso de esteroides, inmunosupresores como ciclofosfamida (esta última, en esquemas de menor dosis acumulada), micofenolato mofetil, azatioprina, procedimientos de rescate tales como la plasmaféresis e inmunoglobulinas hiperinmunes”, asevera la doctora Babini.

El empuje de la investigación El terreno fangoso que el lupus impone para el diagnóstico y el tratamiento, también impera en el área de la investigación científica. Marchas y contramarchas, descubrimientos interesantes y rotundas decepciones, se conjugan en el dificultoso escenario planteado por la enfermedad. A pesar de lo complejo de la cuestión, ciertos avances se han alcanzado y generan condiciones para que se continúe buscando mejorar las herramientas para tratar a los pacientes afectados. “Al igual que en muchas áreas de la reumatología, el intentar accionar sobre blancos terapéuticos más precisos con agentes biológicos es, sin dudas, el futuro”, asegura la doctora Babini.

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La jefa de Reumatología del Hospital Italiano cordobés, le plantea a Prescribe algunos fracasos de la investigación que es necesario conocer: “Los resultados de muchos ensayos clínicos, han sido desalentadores. Las explicaciones de estos fallos, tienen que ver con el diseño de los estudios, la selección de pacientes, la elección de moléculas; todo esto, en una enfermedad pleomórfica y menos frecuente que, por ejemplo, la artritis reumatoidea”, argumenta.

Pero también, hay logros positivos por comentar: “Sin embargo, existe hace ya un año, con aprobación de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), un biológico, belimumab, el primero en lupus, con indicaciones precisas para un grupo de pacientes activos, con anticuerpos positivos, a pesar del tratamiento estándar. Si bien hay estudios en curso, esta droga no fue estudiada en nefritis activa, compromiso de sistema nervioso central, por ejemplo, en los ensayos (BLISS 52 y BLISS 76). La guía de recomendaciones de uso de belibumab en lupus de Ramos, Casals, Irastorza y Kamashta es, en nuestra opinión, de gran practicidad clínica”.

“No menos importante, es actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables en este grupo de pacientes que padece de aterosclerosis acelerada como parte del proceso de la enfermedad”.

“Al igual que en muchas áreas de la reumatología, el intentar accionar sobre blancos terapéuticos más precisos con agentes biológicos es, sin dudas, el futuro”.

“Por otra parte –continúa–, se encuentran en fase III otras dos moléculas, epratuzumab y atacicept y, en fases previas, otros biológicos como rontalizumab, sirolimus y eculizumab. Los años venideros, traerán moléculas más eficaces y menos tóxicas para estos pacientes”, se esperanza la reumatóloga.

Teniendo en cuenta el panorama aportado por la especialista, se impone la idea de que es necesario esperar, y dejar que las investigaciones continúen avanzando, para trazar un mejor pronóstico en el tratamiento del lupus. Esta conclusión sobresale pero, como plantea la doctora Babini en el cierre de la entrevista, “mientras tanto, tenemos numerosas necesidades no resueltas en relación con el cuidado de estos pacientes. Tienen que ver con la dificultad de detectar y diagnosticar rápido la enfermedad, ser contundentes en el seguimiento y monitoreo, cuidar las intercurrencias infecciosas, no todas prevenibles, seguir bajo el yugo de demasiado esteroide acumulado en la vida de nuestros pacientes, y saber que tienen menor expectativa de vida que otra persona de su edad sin lupus, con el mejor de los cuidados. Claramente, necesitamos saber más sobre las causas de la enfermedad y disponer de mejores tratamientos”. ■

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ANESTESIOLOGÍA

40.º Congreso Argentino de Anestesiología Por primera vez, la provincia cuyana será sede de este encuentro científico. El Dr. Daniel Crosara, presidente del Comité Organizador, revela sus sensaciones ante la llegada del evento, plantea objetivos, y señala los principales atractivos. El fuerte respaldo a la salud pública, un componente fundamental.

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uando el calendario marque el 25 de septiembre de 2013, la provincia de San Juan comenzará a vivir una experiencia inédita en su territorio. La capital provincial, será sede del 40.º Congreso Argentino de Anestesiología, un encuentro científico de gran importancia, que organiza la Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación (FAAAAR), y que se extenderá hasta el 28 del mismo mes. Será la primera vez que la reunión nacional de anestesiólogos llegue a San Juan, donde se la espera con expectativas y un gran trabajo previo, en el aspecto organizativo.

La capital sanjuanina, ofrece un marco apropiado para la realización del congreso, que promete tener una alta calidad científica, apoyada por importantes presencias nacionales y extranjeras, que se combinarán con una prolija diagramación de actividades. La búsqueda de los organizadores, consiste en abarcar los aspectos clave de la Anestesiología, por lo que la gama de alternativas que se proponen es muy amplia. El doctor Daniel Crosara, presidente del Comité Organizador, en diálogo con Prescribe, resalta la importancia de este encuentro y sus puntos fuertes.

El entrevistado, comienza por describir el proceso que llevó a la provincia cuyana a tener a cargo la organización del 40.º Congreso Argentino de Anestesiología: “Los congresos argentinos, se definen en reunión de delegados de la Federación Argentina de Asociacio70

nes de Anestesia, Analgesia y Reanimación. Los congresos, son de la Federación, y una provincia es la encargada de llevarlos adelante. San Juan fue la elegida en este caso”, comenta.

La responsabilidad de recibir este evento, se trasluce en la opinión del especialista: “Es la primera vez que se hace un congreso argentino en San Juan, así que estamos muy interesados en que todo salga bien, que tenga mucho valor desde el punto de vista científico, y también, en lo que se refiere a la camaradería entre los distintos especialistas que conformamos la especialidad Anestesiología en el país”, concluye al respecto.

El equipo organizador que encabeza el doctor Crosara, maneja ciertas previsiones sobre la cantidad de profesionales que pueden acercarse a la ciudad de San Juan para participar del encuentro. “Los objetivos de los congresos, son fundamentalmente científi-

“Los avances más importantes de los últimos años, remiten a una mayor comprensión sobre los distintos aspectos de la fisiopatología de las enfermedades, tanto en adultos como en niños”.

cos, es una puesta al día de las novedades más recientes sobre la especialidad. El número de inscriptos que nosotros esperamos, tentativamente, es alrededor de 1.500”, augura.

Una particularidad que caracterizará el 40.º Congreso Argentino de Anestesiología, es que la capital sanjuanina pondrá a disposición seis espacios para su desarrollo. Estos lugares, serán el Centro de Convenciones “Dr. Guillermo Barrena Guzmán”; el Centro Cultural “José Amadeo Conte Grand”; el Auditorio “Eloy Camus”; el Auditorio Museo Provincial de Bellas Artes “Franklin Rawson”; el Auditorio “Juan Victoria”; y el Hospital “Dr. Guillermo Rawson”. Sobre este rasgo distintivo, el presidente del Comité Organizador plantea: “Son seis sedes, separadas por apenas 40 metros, como máximo. Son sedes con anfiteatros, todas salas nuevas para realizar congresos”.

Además, agrega, se utilizará el hospital público, reinaugurado hace dos años, donde se efectuarán los talleres sobre la especialidad. Por ejemplo, comenta Crosara, “talleres de vía aérea, de bloqueo periférico, de ventilación mecánica. Todas estas actividades, se realizarán el miércoles, es decir durante la jornada precongreso”.

La preparación de todo lo que atañe a la reunión de la anestesiología nacional, lleva tiempo y esfuerzo. Para no dejar nada librado al azar, es imperioso que se unan voluntades, marcadas por el compromiso de obtener resultados exitosos. Así lo expresa el especia-

ANESTESIOLOGÍA

lista: “La organización del congreso, se viene dando desde hace más de un año. Para eso fue creado un comité que tiene distintas secretarías. Todas las semanas tenemos una reunión con las personas abocadas al congreso, en la que se analizan los distintos aspectos y se toman decisiones”, explica sobre el proceso.

“Nuestro fin, la ética social…Nuestro medio, la Anestesiología”, es el lema propuesto, cargado de un fuerte mensaje, que el doctor Crosara hace explícito: “Se vincula con el apoyo que proclama la FAAAAR desde hace muchos años, a la excelencia en la atención en los hospitales públicos. Si bien, en la Argentina, y en casi todas las especialidades, existe una preferencia que se relaciona en gran medida con la parte económica, por la medicina privada; a los hospitales públicos no hay que dejarlos a un lado, sino que hay que darles mucha presencia y calidad profesional. De ahí, que la Federación venga luchando en este sentido, y el lema tiene que ver con esto”, explica el expresidente de la FAAAAR. El congreso, tendrá algunos ejes centrales, desde lo temático, que el entrevistado le comenta a Prescribe: “Los temas centrales son muchos”, resume, y destaca algunos como anestesia en obstetricia, anestesia en pediatría, en cuidados críticos, y vía aérea. “Son temas que conciernen a la especialidad, y nos parece tremendamente importante llevarlos adelante, para hablar sobre los últimos adelantos científicos en estas áreas”.

El aspecto pediátrico de la tarea de los anestesiólogos, es un punto sobre el cual Crosara se detiene y explica: “El niño no es un adulto pequeño. Es un niño, y tiene características distintas a las del adulto. Se utilizan distintos fármacos para hacer anestesia. Las técnicas son distintas; y la tecnología, en muchos casos, también. Por eso, dentro de la Anestesiología, hay profe-

sionales que se dedican exclusivamente a la parte pediátrica”. Dolor y Anestesia Total Intravenosa (TIVA), completan el paraguas temático bajo el cual se realizarán las conferencias y simposios del encuentro en San Juan.

“No hay un invitado más destacado que otro, sino que son todos. Hay invitados de nuestro país; y extranjeros, de Chile, Perú, Uruguay, de los Estados Unidos y de países europeos”, adelanta el doctor Crosara.

Entre las presencias anunciadas, está la del doctor Gustavo Calabrese, uruguayo, presidente del Comité Ejecutivo de la Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesia (CLASA), quien dictará una conferencia titulada “Abuso de drogas en anestesiólogos. Grave problema ocupacional”.

“Se utilizan distintos fármacos para hacer anestesia. Las técnicas son distintas; y la tecnología, en muchos casos, también”.

De España, llegará el doctor Luis Torres Morera, para dar dos conferencias sobre dolor: “Uso del fentanilo en el dolor irruptivo” y “Discólisis con ozono vs. Azul de Metileno”. En tanto, el doctor Hans García, de Colombia, tendrá a su cargo dos actividades: “Cómo prevenir la coagulopatía en las transfusiones masivas” y “Paro cardíaco intraoperatorio”.

Sobre anestesia en pediatría, expondrá el especialista chileno Miguel Concha Pinto; mientras que el tema obesidad, tendrá la opinión calificada del doctor Ashish Sinha, de los Estados Unidos.

Por su parte, el doctor Juan Carlos Flores, expresidente de la FAAAAR y miembro del World Institute of Pain (WIP), es uno de los argentinos que tendrá una participación destacada, y se referirá a dolor, en dos oportunidades: “CRPS. Diagnóstico y tratamiento médico e intervencionista” y “Tratamiento de las crisis de dolor agudo en el paciente con cáncer - Rol del intervencionismo”.

El congreso, como todo evento científico, persigue la meta de acercar a los profesionales los diversos adelantos en la especialidad. “Los avances más importantes de los últimos años, remiten a una mayor comprensión sobre los distintos aspectos de la fisiopatología de las enfermedades, tanto en adultos como en niños. Y también, tienen mucho que ver con la tecnología. La anestesiología, y también el área de los pacientes en cuidados críticos, es muy dependiente de la tecnología”, señala Crosara.

Y continúa: “Se usan distintos monitores, distintas máquinas de anestesia, respiradores. Mientras más tecnología se tenga disponible y más información tenga el profesional, mayor seguridad para el paciente. El objetivo, en definitiva, es brindar la mayor seguridad en la atención al paciente”, reflexiona el especialista en Anestesiología y Terapia Intensiva.

A modo de conclusión, el doctor Crosara deja un mensaje de convocatoria al congreso: “La Anestesia, es una especialidad relativamente nueva, que ha crecido muchísimo en los últimos años, que cada vez presenta mayores problemáticas y mayor conocimiento.

Y esto hace que la información sea muy importante. Por eso, creemos que este congreso puede llegar a hacer grandes aportes en lo científico”. San Juan, se prepara, entonces, con expectativas, para recibir por primera vez al encuentro y ampliar el conocimiento de los profesionales de la Anestesiología. ■ 71

ANESTESIOLOGÍA

Hipertermia maligna Este síndrome, poco frecuente, puede desencadenar crisis complejas en el paciente, que necesitan de una acción rápida y coordinada por parte de los profesionales. La Dra. Ana Vincent, describe el cuadro, las formas de neutralizarlo, y remarca la necesidad de formación permanente de los anestesiólogos y del equipo quirúrgico, en general.

E

n toda intervención por realizar en el quirófano, el peldaño de la anestesia resulta imprescindible. Los médicos dedicados a este menester, ejercen diariamente una tarea cargada de responsabilidad, en la que es necesario manejar diversas variables que pueden modificar el transcurso normal del proceso. La formación y la experiencia, al conjugarse, reportan buenos resultados, que minimizan las consecuencias indeseadas.

Como en toda la especialidad médica, en anestesiología también pueden surgir complicaciones que obliguen a una toma de decisiones veloz y acertada.

Uno de estos casos, se produce cuando se desata una crisis, producto del Síndrome de Hipertermia Maligna (SHM).

Para encontrar respuestas al respecto, Prescribe consultó a una especialista, la doctora Ana Vincent, médica anestesióloga del Hospital General de Niños Pedro de Elizalde (ex Casa Cuna), y miembro del Grupo de Trabajo en Hipertermia Maligna de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA), que dirige la doctora Dora Komar.

Cuando hace eclosión, la crisis de hipertermia maligna genera una situación de verdadero dramatismo en el quirófano, por lo que resulta fundamental conocer sobre el síndrome y cómo manejarlo. Para adentrarse en el tema, la doctora Vincent comienza con una definición: “El SHM, es un síndrome poco frecuente, que se expresa en pacientes con una alteración miopática familiar, de naturaleza farmacogenética, que se presenta como un síndrome hipercatabólico de los músculos esquelético y cardíaco, estre72

chamente vinculado con la anestesia.

Los pacientes capaces de comportarse de este modo, tienen una alteración genética que se transmite familiarmente, con una mutación de ubicación no constante”, explica.

aumento del calcio intracitoplasmático hace que se derive parte del mismo a las mitocondrias y el sarcolema como sitio de almacenamiento secundario, lo que determina que se incremente la actividad aeróbica en estos”.

La fisiopatología del síndrome, se expresa de la siguiente manera: “El órgano blanco de la afección es el músculo esquelético, donde se da una alteración metabólica, debida a una modificación del flujo del calcio intracelular del Sistema Retículo Endotelial (SRE). Se activa un mecanismo, que tiene como resultado final un aumento del calcio ionizado intracitoplasmático, que en estos pacientes, en forma cotidiana, ya tiene un valor cuatro veces superior al normal y que, durante una crisis, puede llegar a 17 veces este valor”.

El resultado de los fenómenos descriptos por la especialista, es que el ATP disminuye con rapidez, debido a la gran actividad enzimática y, por ende, los enlaces de alto valor energético. Al no poder hacer frente a la demanda creciente de energía, el músculo busca hacerle frente a través del metabolismo anaeróbico, con acumulación de ácido láctico. Se acelera el consumo de oxígeno y la producción de calor”.

“Este aumento de la concentración –continúa–, activa la ATPasa (Adenosin-trifosfatasa), por lo que se acelera la hidrólisis del ATP a ADP, se activa el ciclo de fosforilaza-cinasa y de la glucogenólisis, que da como resultado la producción de ATP y calor. Finalmente, el

“Todos los miembros del equipo quirúrgico, y del área de Terapia Intensiva, deben conocer esta patología, para desenvolverse con fluidez”.

La crisis ¿Qué puede desatar una crisis de hipertermia maligna y cómo se expresa?

Vincent, responde al interrogante, con claridad: “Esta alteración muscular se genera únicamente frente a la exposición a ciertos agentes anestésicos (halogenados, succinilcolina), un síndrome hipercatabólico con hipercarbia, taquicardia, hipertermia, taquipnea, cidosis, arritmias. Puede presentarse de manera precoz, o tardía, y con o sin contractura muscular. La utilización de los agentes anestésicos mencionados, en mayor o menor medida, puede desencadenar el cuadro”, resume. Y aclara: “Tanto la anestesia local, como la regional, no se asocian al SHM”.

Para determinar la posibilidad de que haga su aparición esta situación, tan compleja, el médico cuenta con herramientas que le permiten estar alerta.

Señala la anestesióloga del hospital Elizalde que “es muy importante realizar una adecuada anamnesis, para detectar

ANESTESIOLOGÍA

antecedentes que puedan vincularse con el SHM, tanto anestésicos como clínicos (enfermedades asociadas, como la enfermedad del núcleo central o central core, y otras miopatías)”.

quirófano. El conocimiento actualizado, permite mejorar la calidad de los servicios prestados y, en el caso de la hipertermia maligna, la institución pone gran énfasis.

Y añade: “Pueden realizarse dosajes de enzimas musculares, como CPK, a modo orientador, previo al acto anestésico. El diagnóstico definitivo, se realiza mediante el test de contractura muscular de cafeína-halotano. En dicho test, se somete una porción del músculo esquelético a agentes desencadenantes, y se mensura la contracción muscular”. Al respecto, la especialista destaca un punto, el de los antecedentes familiares, “porque puede presentarse el mismo tipo de mutación en distintos miembros de la familia, más aún, en parentescos de primer grado”, señala.

Al ser consultada al respecto, la doctora Vincent ofrece una descripción del trabajo de la entidad en cuanto a formación en torno de este complejo síndrome: “Actualmente, se dictan cursos para el manejo y tratamiento del SHM en la AAARBA, a través de su Secretaría Científica, el Grupo de Trabajo en Hipertermia Maligna y el Centro de Simulación”, precisa.

Rapidez y eficacia, las claves Resulta fundamental conocer el modo en que una crisis de hipertermia maligna puede resolverse. Para ello, se deben combinar atributos que el anestesiólogo tiene en su bagaje de conocimientos y práctica. El procedimiento indicado y la celeridad que el caso impone, son características generales de la intervención del profesional ante esta compleja situación que puede desatarse dentro de un quirófano.

La doctora Vincent, plantea que “el SHM que se presenta de manera súbita e inesperada, puede ser tratado mediante la administración de Dantrolene, y la instauración de medidas de control general (corregir acidosis e hipercalemia, forzar diuresis, disminuir la temperatura corporal) durante la crisis y, posteriormente, mediante un estricto tratamiento y seguimiento”.

En cuanto al proceso de anestesiado del paciente, se pueden proponer opciones a los anestésicos que son capaces de provocar el síndrome (los cita-

Dra. Ana Vincent

dos anteriormente, halogenados, succinilcolina). La médica explica estas posibilidades a Prescribe: “Existen alternativas a los agentes anestésicos mencionados, para realizar una anestesia general. También, puede seleccionarse una técnica regional, si el procedimiento y el paciente lo permitieran”. Además, subraya que “es fundamental un adecuado seguimiento posoperatorio del paciente”.

Un dato que brinda la anestesióloga, resulta alentador. Se relaciona con la provisión hospitalaria, necesaria para poder enfrentar este tipo de cuadros.

Vincent, que se desempeña específicamente en anestesia pediátrica, considera que los nosocomios “en general, se encuentran preparados. Existe una red hospitalaria articulada, que provee el suministro de Dantrolene a las instituciones que lo requieren”, comenta.

Capacitar, un objetivo primordial La AAARBA, como institución que agrupa a los anestesiólogos de Buenos Aires, tiene una obligación, que procura cumplir diariamente: la de contribuir a la formación constante, a la educación de los profesionales de la disciplina y, también, la de brindar su aporte a la capacitación de los especialistas que trabajan con ellos en el

La llegada de esta capacitación, persigue el objetivo de ser lo más amplia posible, tal como se desprende de las palabras de la especialista: “Cierto número de cursos, se dirigen específicamente a anestesiólogos, y otros, se realizan para anestesiólogos, farmacéuticos, técnicos en anestesia e instrumentación de distintas instituciones. Dichas instituciones, son convocadas de manera escalonada, para proporcionarles una mejor atención”.

La meta de estas instancias de capacitación que provee la AAARBA, es “generar un manejo en equipo ordenado”, indica la entrevistada. “En estos cursos, se presentan aspectos teóricos del SHM, se simula una crisis de HM, y se brinda el material para entrenarse dentro de cada institución”, completa.

“La capacitación y el entrenamiento continuos, resultan fundamentales para el manejo adecuado del SHM, así como el trabajo en equipo. Las tareas que deben realizarse para lograr un desenlace exitoso, son múltiples y exigen celeridad”, resalta. Las dificultades que implica el cuadro, exigen profesionalismo y actualización, no solo para el anestesiólogo, sino que “todos los miembros del equipo quirúrgico, y del área de Terapia Intensiva, deben conocer esta patología, para desenvolverse con fluidez”, concluye la doctora Vincent. ■ 73

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ANESTESIOLOGÍA

Aprender, recreando la experiencia real del quirófano El Centro de Simulación de la AAARBA, único en América Latina, brinda la posibilidad de entrenar a los anestesiólogos en las diversas situaciones que pueden darse en la sala de intervención quirúrgica. Con tecnología de avanzada y la posibilidad de vivenciar experiencias muy cercanas a la realidad, resulta un instrumento de formación ideal para los profesionales.

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aminar por los pasillos de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires (AAARBA), permite sintetizar, en pocos minutos de recorrido, parte de la historia de la especialidad. Al ingresar en el edificio ubicado en Fragata Presidente Sarmiento 541, lo primero que se encuentra es un museo impecable, que guarda en vitrinas prolijamente ordenadas, los instrumentos de las diversas etapas de la evolución de la Anestesiología.

Junto a cada objeto, una descripción clara ayuda a comprender el funcionamiento y cuándo se lo utilizó. El espacio, se ha convertido en protagonista de la “Noche de los Museos”, un trascendente evento cultural de la Ciudad de Buenos Aires.

El desarrollo histórico que se puede comprobar visitando la entidad del barrio de Caballito, amerita un complemento, el cual, para concretarse, solo necesita que crucemos la calle, caminemos unos pocos metros, y nos acerquemos a la sede de Aranguren 1323. Una vez allí, luego de atravesar una moderna recepción, una zona de reuniones, y un bar que invita a la charla, café de por medio, aparece el Centro de Simulación. Este lugar, cierra el círculo temporal que se inicia en el museo, con toda la tecnología de un quirófano actual, puesta al servicio de la educación y la capacitación constante de los anestesiólogos.

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Prescribe tuvo el privilegio de realizar ese recorrido y conocer, en detalle, el Centro de Simulación que coordina el doctor Mario Valotta. Con la guía y gran predisposición de la doctora Ana Vincent, y los bioingenieros Julio César Barrientos y Ariel Alberto Bonardi, la experiencia resulta sumamente interesante, y permite plasmar la exactitud que el simulador alcanza.

El muñeco, que funciona como simulador de un ser humano adulto (también hay otros, que permiten recrear, por ejemplo, las experiencias en anestesiología pediátrica), logra impactantes similitudes con el comportamiento

que puede adquirir una persona ante una complicación relacionada con la anestesia.

En tanto, la moderna aparatología contribuye para elevar el nivel y que los protagonistas de la simulación, terminen olvidando que se trata de una recreación, y se involucren totalmente.

“El Centro de Simulación nos permite simular un diverso tipo de eventos críticos, lo cual nos posibilita mantener en capacitación continua, tanto a anestesiólogos, como al personal vinculado de áreas quirúrgicas intensivas.

Se trata de llevar esos eventos lo más

ANESTESIOLOGÍA

parecidos a la realidad, de manera que una persona pueda aprender la dinámica del manejo de los más críticos, sin tener que vivir esa experiencia, por primera vez, con un paciente real. Esto es muy útil y muy importante, porque nos disminuye la ansiedad y nos mejora los resultados con pacientes reales”, reflexiona la doctora Vincent, que destaca que, “de este tipo de simulación en anestesiología, es el único centro que existe en América Latina”.

Por su parte, los bioingenieros Barrientos y Bonardi, conocen al detalle cada una de las máquinas que componen el espacio, y tienen todo listo para darle curso a la simulación. Mientras el muñeco cierra los ojos, tras habérsele suministrado la anestesia, la especialista detalla que “los dispositivos con los que contamos en el área de simulación, son los mismos con los que se cuenta en un quirófano. Tenemos una máquina de anestesia; un respirador, que es una máquina de última generación; sistemas de administración de gases alternativos; elementos para la reanimación; cardiodesfibrilador; y dispositivos para intubación dificultosa”.

“También tenemos un sistema de audio y video cerrado, que nos permite, además de trabajar con las personas que están en la simulación, con aquellas que se encuentran en el aula, que pueden visualizar cosas que uno, cuando está en la simulación, no puede visualizar”, describe. Y agrega que se trata de “una herramienta secundaria didáctica”.

Lo que ocurre en el quirófano simulado, está controlado desde un centro de monitoreo, donde todo queda registrado a partir de las imágenes que reproducen las cámaras. Realmente, sorprende ver algunos de esos videos, con los practicantes con ropa quirúrgica, reaccionando ante inesperadas complicaciones anestésicas. El muñeco sangra, convulsiva, aumenta su presión arterial, en fin, se comporta como

podría sucederle a un paciente en medio del proceso de intervención quirúrgica. Y todo, con gran realismo.

Incluso, se reproducen fielmente heridas, o fracturas que pueda presentar.

Experta en hipertermia maligna (ver nota aparte), ya que es miembro del grupo de trabajo que la AAARBA posee sobre el tema, la doctora Vincent relata: “El tipo de simulación depende del taller que se realice. En el caso del Síndrome de Hipertermia Maligna, se simula una crisis de HM y se trata de entrenar a los profesionales en la celeridad y en el manejo conjunto de la crisis”.

Además, continúa, “se dictan cursos dirigidos específicamente a los anestesiólogos, mediante los cuales se busca que puedan manejar los eventos críticos en equipo y adecuadamente; son los cursos de simulación de crisis”.

Aunque se enfoca, obviamente, en las complicaciones vinculadas con la anestesia, en el Centro de Simulación, “se puede simular cualquier otro tipo de evento. Eventos cardiovasculares de riesgo en el quirófano, cortes de luz, fuego en el quirófano, todos los defectos técnicos del material con el

que trabajamos”, enumera la especialista.

En sus respectivos carros, en un salón contiguo al centro, se encuentran los insumos para utilizar en cada simulación. Así, por ejemplo, la doctora Vincent muestra el correspondiente a hipertermia maligna, con su dotación de Dantrolene, listo para diluir y enfrentar el cuadro. En el mismo espacio, se pueden observar los elementos plásticos que permiten simular heridas sangrantes, o “armar” el embarazo de una mujer a punto de dar a luz.

El Centro de Simulación, es un motivo de orgullo para la AAARBA y, sobre todo, un ámbito de aprendizaje concreto, que prepara a los anestesiólogos para su futuro, permitiéndoles lidiar con las crisis que pueden producirse en la realidad de su práctica diaria.

Es de destacar que la Comisión Directiva de la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, actualmente presidida por el doctor Daniel Marcelo Campos, continúa en la búsqueda constante de la excelencia científica y la formación de especialistas idóneos en Anestesiología. ■ 77