Integrale verloskundige zorg in Nederland Een stap verder Visie NVOG 1VISIE 2 3De maternale en perinatale morbiditeit en mortaliteit in Nederland kunnen en moeten worden 4teruggebracht tot het niveau van de top 3 van de ons omringende landen. 5 6In Nederland heeft elke zwangere, elke kraamvrouw en elke pasgeboren op ieder moment 7recht op de juiste zorg. Deze zorg is veilig en van de hoogste kwaliteit. De zorg is 24 uur per 8dag en 7 dagen (24/7) per week afgestemd op de individuele behoefte van de moeder en 9kind zowel in medische als psychosociale zin en zowel in planbare als acute situaties. 10 11De verloskundige zorg in Nederland moet integraal worden georganiseerd. Dit betekent één 12organisatie waarin alle verloskundige zorgverleners in gezamenlijke verantwoordelijkheid 13werkzaam zijn met behoud van hun professionele autonomie. De organisatie die 14verantwoordelijk is voor de verloskundige zorg is inzichtelijk, legt verantwoording af, is 15innovatief en voortdurend gericht op verbetering van proces en uitkomst. 16Door de verloskundige zorg te ontschotten nemen kwaliteit en doelmatigheid toe. 17 18De zorg wordt rondom de zwangere georganiseerd en is er op gericht de best mogelijke 19condities te creëren om de start voor een gezond leven mogelijk te maken, als ook het 20behoud van gezondheid van de zwangere , barende en kraamvrouw te waarborgen 21 22De zwangere en haar partner hebben de mogelijkheid de eigen verantwoordelijkheid te 23nemen. Zij hebben een keuze om te beslissen over het begeleidingstraject en de plaats van 24bevallen, voor zover medisch verantwoord. Een voorwaarde hiervoor is dat de zwangere 25eenduidige en duidelijke informatie krijgt, onafhankelijk van het type zorgverlener. De 26informatie aan vrouwen die voor de eerste maal gaan bevallen is aangepast aan de 27specifieke risico’s in deze groep, zoals het hoge verwijspercentage vooral tijdens de baring. 28 29In de verloskundige zorg zal spreiding en concentratie plaatsvinden; dit geldt zowel voor de 30planbare als voor de acute zorg. De planbare verloskundige zorg kan nog meer naar de 31eigen omgeving van de zwangere gebracht worden (spreiding), bijvoorbeeld door 32thuismonitoring en toepassing van ehealth. De acute zorg moet conform de normen uit het 33advies ‘Een Goed Begin’ (1) gerealiseerd worden; 24/7 start behandeling binnen 15 minuten. 34Uit het oogpunt van kwaliteit en beschikbaarheid leidt dit tot concentratie van acute 35verloskundige zorg. 36De locatie voor acute zorg moet voor alle vrouwen bereikbaar zijn, ook bij een thuisbevalling. 37Voor dun-bevolkte gebieden impliceert dit dat keuzes gemaakt moeten worden. Als klinieken 38in die gebieden gehandhaafd worden, zullen ze toch aan de streefnormen moeten voldoen, 39ook waar dat niet doelmatig is. Het alternatief is dat de keuzemogelijkheid voor een 40thuisbevalling vervalt. Kwalitatief goede zorg wordt dus als leidend beschouwd en niet de 41bereikbaarheid en de keuzevrijheid. 42 1 2
1
43De financiering van de verloskundige zorg moet gekoppeld worden aan het zorgpad van de 44zwangere. De bestaande tegenstrijdige financiele prikkels moeten uit de verloskundige zorg 45worden gehaald. De integrale verloskundige zorgorganisatie wordt als rechtspersoon 46verantwoordelijk en aansprakelijk voor de kwaliteit, de doelmatigheid en het budget. 47 48Een integraal perinataal elektronisch dossier moet worden ingevoerd. De zwangere en alle 49betrokken zorgverleners zullen hier toegang toe hebben. Dit instrument zorgt voor verdere 50verbetering van informatie en communicatie binnen de integrale verloskundige 51zorgorganisatie. 52 53 54AANDACHTSPUNTEN 55 56Risicoselectie is inadequaat 57Het huidige systeem gaat ervan uit dat het mogelijk is om een onderscheid te maken tussen 58laag en hoog risico zwangeren. Laag risico kan bij de verloskundige blijven, hoog risico moet 59naar de gynaecoloog. De signalementstudie (2) toont aan dat dit onderscheid niet realistisch 60te maken is. Een groot deel van de vier belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte wordt 61niet tijdig herkend in het huidige verloskundige systeem. Bijvoorbeeld: 40% van de 62bevallingen waaruit een groeivertraagd kind geboren wordt, begint in de eerste lijn. 63Onderzoek uit Utrecht (3), bevestigd door Amsterdamse getallen wijst uit dat perinatale 64sterfte in de laag risico groep hoger is dan in de hoog risico groep. Dit is een andere indicatie 65dat het huidige systeem niet werkt. Beschikbare informatie voor de risicoschatting wordt nog 66steeds maar ten dele gebruikt (bijvoorbeeld signalen van dreigende vroeggeboorte, 67preëclampsie en intra-uteriene groeivertraging). Expertise binnen de gehele verloskundige 68keten moet beter en efficiënter worden gebruikt, inclusief meldingen van de zwangere zelf. 69Veel overdrachten tussen de lijnen 70Van alle vrouwen bevalt 76% uiteindelijk bij de gynaecoloog. Van alle vrouwen die voor de 71eerste keer zwanger zijn begint 84% met de verloskundige zorg bij de verloskundige, terwijl 72uiteindelijk 80% van hen bij de gynaecoloog bevalt . Van alle zwangeren heeft 85% contact 73met zorgverleners uit zowel eerste als tweede lijn. In het stuurgroepadvies worden de 74knelpunten rondom informatie naar de zwangere en de informatie-uitwisseling en 75communicatie tussen de zorgverleners onderling beschreven. De vergelijking met de huisarts 76als poortwachter wordt vaak gemaakt om het huidige systeem te legitimeren (kostenefficiënt). 77Dat is onterecht:, een huisarts handelt 90% van hetgeen hij/zij ziet zelf af en verwijst slechts 7810% door. De verloskundige verwijst ruim 70% naar de gynaecoloog. Bovendien moet de 79huisarts bepalen naar welke specialist iemand wordt doorgestuurd. Bij de verloskundige is 80dat niet het geval; het is altijd dezelfde specialist. 81 82Integrale verloskundige zorg 83Iedere zwangere verdient een individuele beoordeling van haar specifieke situatie en een 84daarbij passend advies. Dit is uitsluitend te realiseren door inbreng van alle betrokken 85zorgverleners met hun eigen expertise en kan alleen in een geïntegreerd verloskundig 86systeem zonder echelons. Alle zorgverleners betrokken bij de verloskundige zorg zullen 87werkzaam zijn binnen deze organisatie. Vanzelfsprekend hebben deze zorgverleners hun 88eigen professionele autonomie. De integrale verloskundige organisatie heeft een regionale 89basis en de verloskundige zorgverleners delen hierin hun werkplekken. De integrale 90verloskundige organisatie is als rechtspersoon verantwoordelijk en aansprakelijk voor de 91kwaliteit, het budget en de organisatie van het gehele pakket van verloskundige zorg, van 92preconceptiezorg tot en met zorg na de bevalling. Door de verloskundige zorg te ontschotten 3 2 4
93nemen kwaliteit en doelmatigheid toe. In een integrale verloskundige organisatie wordt 94ernaar gestreefd om de specifiek Nederlandse verworvenheden, zoals in een ontspannen 95sfeer bevallen met relatief weinig interventies, te behouden. 96Het totale budget voor de regionale verloskundige zorg wordt toegewezen aan en beheerd 97door deze organisatie, die in ieder geval bestaat uit verloskundigen, gynaecologen, 98verpleegkundigen en kraamverzorgenden en aansluiting heeft met (verloskundig actieve) 99huisartsen, kinderartsen, anesthesisten, jeugdgezondheidszorg, sociaal maatschappelijke 100hulpverlening en eventuele andere betrokkenen. Het bestuur van deze organisatie is in 101handen van de professionals. Bestaande organisatievormen zijn ondergeschikt aan deze 102nieuwe verloskundige organisatie en gaan er (deels) in op. 103 104Begeleiding van kinderwens en zwangerschap 105De zorgbehoefte/-noodzaak en de wensen van elke zwangere worden continu beoordeeld en 106geëvalueerd. Op basis hiervan wordt het individuele zorgplan gemaakt of aangepast. Dit 107vergt een systematiek van beoordeling en evaluatie, die wordt vastgelegd binnen de integrale 108verloskundige organisatie. Een goede registratie van gegevens en afspraken in een 109gezamenlijk perinataal dossier, dat toegankelijk is voor alle betrokken zorgverleners, is een 110conditio sine qua non. De zwangere moet zelf regie kunnen nemen door toegang of zelfs 111beheer van het perinatale dossier. De ontwikkelingen van ehealth moeten actief worden 112geïmplementeerd binnen de verloskundige zorg. 113Vanzelfsprekend dienen de speerpunten van het advies ‘Een goed begin’ uitgevoerd te 114worden. 115 116Individueel zorgplan 117Het uitgangspunt is kwalitatief hoogwaardige zorg voor alle vrouwen en kinderen tijdens 118kinderwens, zwangerschap, bevalling en kraambed, die gericht is op een optimale uitkomst 119voor moeder en kind en een goede beleving daarvan. De autonomie van de zwangere en 120haar partner, zoals beschreven in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst 121(WGBO), is leidend bij het maken van keuzes met betrekking tot het individuele zorgplan. 122Om tot een verantwoorde keuze te komen is het daarom van groot belang dat de zwangere 123vrouw en haar partner goed worden ingelicht over het zorgplan en de mogelijke plaats van 124bevalling. De inhoud van de informatie die hierover gegeven wordt, is zo veel mogelijk 125gebaseerd op conclusies van wetenschappelijk onderzoek en wordt (uit)gedragen door alle 126verloskundige hulpverleners. Voorwaarde is eenduidige informatie, onafhankelijk van wie die 127informatie levert. 128 129Plaats van bevalling 130Met alle zwangeren moet tijdens de zwangerschap, uiterlijk in de eerste helft van het derde 131trimester, over de plaats van de bevalling gesproken worden. De grote kans op 132overplaatsing/transport, zeker als specialistische hulp niet in de directe nabijheid aanwezig is, 133moet expliciet worden besproken. Bij de informatie aan de zwangere en haar partner moeten 134alle mogelijke implicaties van een dergelijke overplaatsing nadrukkelijk aan de orde komen, 135niet alleen omdat dit conform de WGBO is, maar vooral ook omdat alle betrokken 136zorgverleners beseffen dat deze informatie van wezenlijk belang is voor de zwangere. Voor 137de vrouwen die voor de eerste maal gaan bevallen moet de informatie aangepast worden op 138de verhoogde risico’s binnen deze groep. 139Keuze kan pas werkelijk gerealiseerd worden als de eigen bijdrage voor een poliklinische 140bevalling of een bevalling in een geboortecentrum verdwijnt. Financiële drempels mogen er 141niet zijn, zeker niet als we beseffen dat juist de zwangeren voor wie die financiële drempel 142hoog is, de categorie vormen met een verhoogde kans op problemen. 143Het impliceert ook permanente aanwezigheid van specialistische zorg. Binnen 15 minuten na 144vaststellen van een probleem moet een begin met de behandeling kunnen worden gemaakt. 5 6
3
145Daartoe is een gemeenschappelijk elektronisch dossier onontbeerlijk en dient het centrum 146waar acute verloskundige zorg plaatsvindt, steeds op de hoogte te zijn van alle actuele 147bevallingen in de thuissituatie. Dit leidt ook tot invulling van de proactieve benadering van de 148verloskundige zorg. 149 150Spoedverplaatsing eerste bevalling 151Vrouwen die voor de eerste keer gaan bevallen en op dat moment nog steeds tot de 152categorie met een laag risico behoren, vormen een groep voor wie bijzondere aandacht 153nodig is. De helft van de groep wordt nu tijdens de bevalling overgedragen, van het ene 154echelon naar het andere, vanwege complicaties of de behoefte aan pijnbehandeling. De kans 155daarop is op individueel niveau niet vooraf te berekenen. Het transport van de zwangere kan 156de afloop van de bevalling beïnvloeden. Uiteindelijk bevalt 80% van de vrouwen die voor de 157eerste keer gaan bevallen in het ziekenhuis. Het beloop van de eerste baring bepaalt in 158belangrijke mate het beloop en de uitkomst van volgende zwangerschappen en mede 159daarom is het essentieel om bij die eerste zwangerschap en bevalling alles in het werk te 160stellen een zo goed mogelijke uitkomst met zo min mogelijk interventies te realiseren. 161Beseffende dat een toename van onnodige interventies moet worden voorkomen, adviseert 162de NVOG vrouwen, die voor de eerste keer gaan bevallen, dat te plannen op een locatie met 163directe beschikbaarheid van acute specialistische hulp. 164 165De werkvloer 166In alle centra waar zwangeren bevallen dient alle acute specialistische hulp 24 uur per 167etmaal en 7 dagen in de week aanwezig en beschikbaar te zijn conform hetgeen de NVOG 168daartoe heeft beschreven in haar Nota Praktijknormen Klinische Verloskunde (4). Een 169proactieve opstelling van permanent aanwezige specialistische professionals op de 170verloskamers moet resulteren in het tijdig signaleren van problemen en risicovolle situaties 171en complicaties. Het moge duidelijk zijn dat de aanwezigheid van andere hulpverleners die 172bij acute verloskundige hulp betrokken kunnen zijn, zoals kinderartsen, anesthesisten, 173operatieassistenten en anesthesie-assistenten met de bijbehorende faciliteiten, eveneens 174een vereiste is om daadwerkelijk goede acute zorg te kunnen verlenen. 175 176Spreiding en concentratie van verloskundige zorg 177Bevallingen – ook de geplande – vallen per definitie onder acute zorg omdat nooit tevoren 178kan worden vastgesteld of er al dan niet een probleem zal optreden dat acuut ingrijpen 179vereist. Concentratie van acute verloskundige zorg maakt dat de beschikbaarheid van alle 180betrokken zorgverleners beter gegarandeerd kan worden en dat er een grotere expositie van 181het team is aan de kenmerkende acute verloskundige problematiek en meer ervaring wordt 182onderhouden met de soms complexe ziektebeelden. Kwaliteit en doelmatigheid worden door 183concentratie verbeterd. 184De electieve verloskundige zorg daarentegen, zoals preconceptionele consulten, 185zwangerschapscontroles en consulten postpartum, kan en moet meer naar de zwangere 186worden gebracht. 187Bereikbaarheid van zorg is van groot belang. Het moge duidelijk zijn dat er in randgebieden 188om geografische redenen een probleem kan ontstaan bij concentratie. In die gebieden moet 189een keuze worden gemaakt. De klinieken moeten aan de streefnorm voldoen, ook wanneer 190dat niet doelmatig is, of de keuzemogelijkheid voor een thuisbevalling vervalt. De 191geografische randgebieden van Nederland, waar een probleem ‘volume versus 192bereikbaarheid’ speelt, dienen niet de landelijke uitgangspunten te bepalen. 193 194Financiering 195De huidige verloskundige zorg wordt zeer gefragmenteerd gefinancierd. Dit is niet doelmatig. 196De financiering dient gekoppeld te worden aan het zorgpad van de zwangere. De middelen 7 8
4
197worden ingezet voor kwaliteit en zijn instrument om de doelmatigheid te bevorderen. De 198integrale verloskundige zorg organisatie wordt budgethouder en de bij de verloskundige zorg 199betrokken zorgverleners werken binnen deze organisatie. 200De adviezen van de Stuurgroep moeten op korte termijn worden uitgevoerd en de kosten 201ervan worden afgewogen tegen de gezondheidswinst op langere termijn. 202 203 204Referenties 2051. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Advies ‘Een Goed Begin’. 2062. Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Poeran J, Steegers EAP. Lijnen in perinatale sterfte. 207 Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010. Rotterdam, Erasmus MC, 2010. 2083. Evers AC, Brouwers HA, Hukkelhoven CW, Nikkels PG, Boon J, van Egmond-Linden A, 209 Hillegersberg J, Snuif YS, Sterken-Hooisma S, Bruinse HW, Kwee A. Perinatal mortality 210 and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: 211 prospective cohort study. BMJ 2010, 2124. Nota praktijknormen klinische verloskunde, NVOG 2009
9 10
5