073 花蓮長照特刊

No.073 花蓮長期 照護特刊

中 央 長 照「罩」得了花蓮嗎？ 機 構 式 照護的思索與困境：花蓮篇 他 們 飄 洋過海來看你──花蓮外籍看護漫談 筆 記 太 平 社 區的部落式照護

編按 台灣人口因為社會快速進步、醫療技術躍進

意識報這次來到花蓮探訪，試圖理出在繁複

和現代社會少子化，在近二三十年急速老化，

政策、法規之下，花蓮地區是如何以地方性的機

預估老年人口的比例將在 2025 達到將近五分之

構和照護工作者去因應龐大的老人潮。大西部發

一。相對於其他許多的已開發國家，以歐美各國

展的脈絡中，花蓮年輕人口大量外移，扶養比將

為例，老化的進程在一兩百年之間緩慢進行，醫

近四十。地形狹長，由北到南車程至少要大約兩

療和照護體系也與時俱進。反觀台灣，這股趨勢

小時，交通成本相當大。且地廣人稀，人口密度

如海嘯一般席捲，眼看照護系統的架構還沒成形

不到台北市的百分之一，更是增加資源分配的成

就即將被沖毀，政府若再不開工，浪終將砸破目

本。這些問題都挑戰著長照服務網絡在花蓮的建

前由個別家庭照顧者與照護工所搭建的圍籬。

立，再加上佔有四分之一人口比例的原住民，使

2007 大 選 以 前， 政 府 推 動「 長 照 十 年 計 劃」，為了改善資源不足的問題，預計將投入超

在七天的時間之內，我們探訪了門諾基金

個階段性目標：利用「長照服務法」建立相關的

會、黎明教養院、崇恩基金會等有開辦長照業務

法律定義和制度、長照服務網的建置以連結現有

的民間機構，也包括花蓮縣照管中心和勞資科等

零散的機構和中心、「長照保險法」的推動以建

的公部門。實地走過一些公園與家庭，接觸第一

立穩定的資金來源等等。畫完了大好藍圖，其後

線的家庭照顧者、外籍照護工和送餐員等等，親

的立法院會期卻遲遲不見相關討論，彷彿船過水

眼觀察、紀錄並思考。但是，一個禮拜中，長期

無痕，遲至下一次的總統大選以前，馬政府才又

照護作為關乎所有人民的議題，我們所能看到的

開始推出「長照服務法」草案，意圖炒作以拉攏

依舊只是冰山一角，探訪的過程中也同時發現自

選票。

身對於其狀況了解的不足，彷彿潛入一個新的世 界去看去探索，嘗試寫出我們所想。

照護工作環境不佳、外籍看護工需求逐年增加卻

這期刊物大約分成三個部分，政策、機構與

始終不被納入體系、家庭照護者地位不受尊重與

工作者，並在最後附上一篇部落專文，藉訪問花

權力不受重視等等，都是現有的制度性問題。匆

蓮縣卓溪鄉太平社區發展協會關於其社區內的長

匆開出的服務法草案，是否真能幫助台灣解決這

照計畫，呈現出對於長照不同的想像。

項難題？

▼

與工作者是否能看見差異，包容多元。

過八百億的資金進入長照體系，並在其中訂定各

撇開政治操作，長照系統的建立刻不容緩，

就在花蓮市區裡面，還有一些老舊建築遭到拆除而剩

餘的廢墟，當中就坐著一位老太太。長照計畫大落落， 卻真的能夠發揮影響，改善現況嗎？（攝影／傅彥龍）

1

其文化的複雜性更高，也考驗著長期照護的機構

總編 張欣嘉

2

2014 年 台 灣 老 年 人 口 約 273 萬 （11.6%），根據推測，十年後五個台灣人 之中就會有一位老人，屆時，為了安養五分

長照服務法

之一的台灣人口，勢必將投入重大人力、 資源，為有效利用有限的資源、照顧範圍

政府從 87 年起陸續推動包含「長期照

更周全，行政院於 2007 年 4 月核定「我國

顧十年計畫」等各項長照計畫與方案，但是

十年長期照顧計畫」，規劃於十年內挹注

現存相關長照機構，都有人員管理標準不

817.36 億元經費，主要方向為提供日常生

同、照護品質不一、照護資源不足、照護供

活服務為主。

給遲緩及照護分布不均等問題。 現正推動 的「長照服務法」即是建立完整長照體系的 基礎，其內容規範長照體系內各項標準、規 制，小從如何申請服務、如何評定需求等

長期照護十年計劃 前期（97~100 年）規畫「多元長照服 務方案」，其內容包括承諾將提供機構式、 社區式、居家式等等的服務。另外也建立 階梯式補助及部分負擔機制，補助比例依 年齡、失能程度、家庭收入、各有異同。

級，大致確保長照服務網的完整設立，使長 照資源深入每個縣市鄉鎮。具體服務的制度 上也參考德、日等國之經驗，界定長照服務 對象上，不分年齡、族群、身心障礙別，凡 身心失能持續已達或預期達 6 個月以上，且 狀況穩定者，依其需要所提供之生活照顧與 醫事照護。

後期（101~104 年）注重人力資源培 康晢暐 ◎

訓、管理機制、資源整合，一方面將資源總 量繼續擴大，另一方面提高資源使用效率。 因照顧服務員之薪資水準，及專業角色尚 待建立、服務使用者對照顧服務員缺乏正 確認知，照顧服務員人力培訓與留任不易， 政府推估長照人力所需的培訓量後，邀請專 家學者規劃課程以強化長照人員專業程度。 服務性質 醫療

服務場所

負責單位

亞急性 醫院 醫療 專 業 長期 照護

生活 照顧

護理人 衛生署、

員法、

退輔會

精衛法

護理之家 居家照顧

「全民健保」，雖然目前人口總體失能率 低，但失能發生年齡並不限於高齡者，而失 能發生後個別家庭負擔極大，私人保險制並 非人人有力負擔，因此採全民納保式強制性

健保法

長照保險若能順利進行，除了可減輕長照家 庭負擔，政府推測可增加五萬名以上的就業 機會，緩和產業轉型下中高齡失業狀況。但 國立台北大學社會工作學系助理教授王品指

長照服 務法、

性 日間照顧 養護機構 半 在宅服務 專 業 日間托老

而尚未通過的「長照保險法」則類似

社會保險制，給付方式則以實體服務為主；

醫療法、

醫療 照護

對應法律

長照保險法

內政部、 退輔會

老人福 利法、 身權法

長照保

出，台灣長照資源成長遠不及需求者成長速

險法、

率，且新法上路後，符合資格者即可享受，

長照十

將出現如國民年金、勞退等少繳多領的情

年計畫

況，其財政赤字只能由政府預算或調高保費 填補，對多年後領取者造成不公，因此，其 財源規劃是政策決定者的一大挑戰。

▲表中可以看出長照服務在整個光譜（依醫療照護和生活照顧 服務比例的高低）中的位置，及對應的負責單位與法律等。（圖 ／衛生福利部護理及健康照護司）

長 照 政 策

長照政策知多少？

政策背景

中央 長照 「罩」得了

花蓮 嗎 ?

◎許筑淋

失能是指缺乏自我照護的能力，需要旁人的照顧

原民的哀愁

才能生活，是每個人在生命的老化過程中最終會遇到

花蓮有四分之一的原住民人口，是台灣最多原住

的階段。隨著台灣的高齡化越來越嚴重，失能人口越

民居住的地方，又分別集中在卓溪、萬榮、秀林這三

來越多，相對照護人力的需求也越來越高。失能是大

個山地鄉。原住民的特殊文化與漢人的差異，使得進

家都會面臨的風險，長期照護的議題就不再局限於個

入原鄉的長照服務需要做到「差別待遇」，以達到實

人，而是政府需要承擔這個責任，照顧每個失能的老

質平等。「當福利制度設計以一種普同化、平地化的

者，將長照風險公共化。

主流群體作為設計假想即依據時，將無法實際輸送到

政府因應了長期照護的需求，推動了長照十年計

福利到具文化特性的個體上，反而造成他們更多且複

畫。初步盤點長照資源、整合社政和衛政的體系，獎

雜之困境。」[2] 服務的輸送需要考慮到許多細節，如

勵及補助服務單位補足資源的缺乏；中期則朝向健全

語言、飲食、生活習慣等等，若沒有考慮到文化的差

長照服務網為目標，推動長照系統的法制化；後期，

異而直接輸入到較為弱勢的文化，反而可能成為對於

待服務網的完整建構後，進一步推行長照保險法以穩

服務接受者是種文化上的傷害。在這次太平部落採訪

定資金的來源，並藉由社會保險的概念來平均分擔每

中，及訪問多家機構、照護者與照管中心，發現花蓮

個失能家庭的沉重支出。但，作為一項以「人」為主

平地原民對於政府的長照服務、如居家服務、喘息等

體性的社會福利政策，十年長照計畫真的可以適用到

等已具有非常高的接受度，顯見花蓮的平地原民漢化

各個地方鄉鎮嗎？

程度非常深。在長期漠視原住民文化的社會結構下， 花蓮原住民漢化程度漸深，但任何福利的輸入需更加

花蓮，原鄉與偏鄉的存在

仔細考慮不同原民族群的差異與尊重各種原民文化，

以花蓮縣為例，花蓮因為地理位置的因素，中央

而作為社福政策的長照系統更不能加劇這個不可逆的

山脈的自然屏蔽，保護了花蓮好山好水，卻也相對地

漢化過程。另外，在太平部落的訪問中，我們也發現

使資源的輸入困難，醫療、社福資源的不足，使得住

到原鄉因為人口外流嚴重，大部分的青年為了生計被

在花蓮的居民無法享受到與西部相同的服務，就拿花

迫離開家鄉而到平地工作，因此大部分的老年人口常

[1]

蓮與台北的平均壽命相差了整整六年為例 ，可見一

是獨居或是兩老互相照顧。這樣的原鄉特性讓長照的

個小小的台灣卻是兩個大不同的世界。不僅台灣縣市

需求比其他地方還要更加的迫切。

的資源分布不平均，花蓮縣內的資源分配也同樣面對

3

這個問題。地形狹長的花蓮縣，超過 50% 人口集中在

好山好水人卻少的困境

花蓮市與吉安鄉，而長照的社福資源也集中於此，北

除了原鄉的特性外，偏鄉也是花蓮長照發展的一

區的照管中心、門諾等等主要長照機構在市區設為據

大困境。地形狹長的花蓮縣，中央山脈與海岸山脈所

點。其他鄉鎮因為地理環境與人口組成的因素，同時

包夾花東縱谷而組成，因而有許多山地橫亙其中，地

具有原鄉與偏鄉的特性，使得長照資源不易取得。

理上的屏蔽導致人口散佈在廣大的土地上，交通不便

4

長 照 政 策

讓花蓮十分仰賴居家服務員到府提供服務。但相較於

長照保險，另一層剝削 ?

都市，居家服務員移動上的成本較高、風險也較大，

政府的長照服務網在花蓮的實施，從上述幾點就

同樣一天台北市的居服員可以服務到 5、6 個個案，而

可以看出東部與都市之間的資源差異，這些差異不僅

花蓮的居服員卻因為交通時間而只能服務到 3、4 個個

使得花蓮長照服務網無法完整，也會進一步影響到即

案，相同時間卻無法拿到相同的薪資。再加上個案與

將推行的長照保險法。長照保險法的目的為藉由國人

個案間的交通成本居服員還必須自行吸收，居服員因

互助與風險分擔以期達到有效且平等的長照資源分配。

而選擇更有工作保障的機構服務，讓原本就不足的居

但，無法享受到完整長照服務的花蓮人卻必須付出跟

服員更加缺乏，花蓮的居家服務情況雪上加霜。

台北人一樣的保費，這樣的情況重蹈了 20 年前倉促實

而機構式的服務也同樣因為地廣人稀而面臨困境。

施的全民健保的覆轍。林院長就批評：「保險最大的

機構式的服務因為花蓮的人口密度低，又因為長期經

特點就是標準化，沒有城鄉差距，所以它一定抓一個

濟發展緩慢，經濟狀況不佳，無法負擔長照的沉重費

給付標準，現在我們政府一個很大的問題，通常是台

用，導致長照機構設在花蓮的鄉鎮不符合成本，讓長

北觀點，就是用台北的經驗，用它的看法來套其他縣

照產業更像是福利事業，大部分由幾個宗教法人秉持

市，所以都會區的政策到偏鄉來，事實上是不適用，

著理念才能經營下去，如每年照管中心主要將個案轉

會產生更多的問題。」而保險開辦後，因費用降低、

介給的一粒麥子和門諾基金會。長照這門「賠錢事業」

付費就要想享用的心態等等，所刺激的大量需求更有

讓許多企業不敢進入，導致整體的長照資源更加缺乏。

可能排擠偏鄉所使用的長照資源。看似穩定資金來源

舉基督教黎明教養院為例，一年一億的花費，就有

的長照保險法若沒有處理好資源分配的問題就匆忙上

五千萬來自募款，加上募款情況不穩定，更是讓經營

路，對於花東、偏鄉的國人很可能又是第二層的剝削。

者如履薄冰。 十年長照計畫中，很大一部分的發展重點即是社

期待「中央政策、地方特色」

區化，讓老者在地老化，政府推出「一鄉鎮一日照」

花蓮因為台灣的經濟發展偏向西部與北部，大量

的政策，要讓老人們白天可以在熟悉的社區環境中安

的人口外流，老人人口偏高，而長期的經濟發展不均

養，晚上則可回家享受天倫之樂。看似政府的美意，

衡更導致了縣市資源不均，政府若沒有因應不同縣市

在花蓮卻很難執行，黎明教養院的院長林木泉就指出

狀況而做出不同的政策調整，那長照十年計畫也只是

執行上的困難。站在經營層面，花蓮的地廣人稀讓日

中央政府資源分配不均的另一顆大石，對東部的民眾

照中心去接送一個老人需要付出大量的交通成本。再

落井下石。我們期待作為重要福利政策的長照計畫可

加上，對比都市的人口密度，花蓮一個鄉的老人人數

以落實實質平等，考量不同地方、族群的差異，以補

根本無法讓一個日托中心生存。另一方面，從家屬的

足台灣長期發展不均的缺失。▩

角度，白天一整天工作的疲累，回到家還要照顧失能 的長輩，且老人不像小孩，一兩個小時的陪伴就可以 哄入睡，需要大量的精力注意身理上變化，對於家屬 實在是一大負擔。因此，很多家屬寧願繳一萬五到一 萬九的日托收費之外，多付一萬元讓長輩住進機構裡。 看似理想的社區化、在地老化的目標在花蓮鄉鎮的實 行上有非常大的困難，因而日托中心的數量也一直無

[1] 資料來源：行政院主計總處，101 年度

法達到中央政府的期待。

[2] 引自論文《偏遠不等於邊緣─長期照顧如何複製原漢的不平 等》作者：王增勇、蔡昇倍、廖貽得、鄭君萍 (2012)

花 蓮長 照 機 構 群 像 衛生福利部花蓮醫院附設護理之家 ◎戴紹恩 衛生福利部花蓮醫院（以下簡稱花蓮醫院）創立於 1909 年，為花蓮地區歷史最悠久的醫院。1994 年，有鑒 於花蓮市以南至台東縣成功鎮綿延 200 公里，原住民部 落星散其間，為克服「無醫村」的問題，開始籌辦豐濱分 院。因應行政院組織改造，2013 年花蓮醫院自署立醫院 改制為衛生福利部花蓮醫院。 《護理人員法》於民國八十年五月公告實施後，護理人

▲圖為花蓮醫院附設護理之家護理站（攝影／戴紹恩）

員可以設立護理機構，不過直到民國八十二年護理機構設 置辦法公告後，護理人員才可以正式申請設立。依《護

是附設於醫院，因此在急性就醫的需求考量下，護理之家

理機構分類設置標準》護理機構可分為三類，護理之家、

相較於獨立照護機構更能在較短的時間內就醫。

居家護理及產後護理機構。花蓮醫院附設護理之家開業於 1998 年，目前核定 110 床，其中有 25 床為縣政府補助 的身障床位，係依《護理機構分類設置標準》而設置，護 理之家須符合其標準始得設置，人員、護理服務設施、建 築物設計構造與設備等均有所要求。

臺灣的第一個護理之家於民國八十年誕生了，社會對 於護理之家機構式照護的方式可說是愛恨交加的兩難情 境，家庭的照顧功能隨著社會變遷而有所改變，華人文化 首重孝道與反哺之恩的概念在工業化的現代社會逐漸面臨 挑戰，諸如家庭結構的改變：傳統大家庭逐漸被核心家庭

護理之家位於花蓮醫院的 2 樓及 3 樓，兩樓層各有

所取代，逐漸興起的雙薪家庭也使得家庭的照顧支持功能

一個護理站，目前入住情況約有 75 床，包括 15 床的身

下降。而外籍看護的介入，確實紓解不少家庭的照顧負

障床，護理人員會將較重症管路的住民集中在護理站的附

擔，但隨著大量的外籍看護進入家庭，這樣「虛擬親人」

近，護理之家接收的住民並無限制年齡，而可接受最輕微

的照顧模式也引起不少問題，如因文化、語言隔閡而產生

的安養照護至同時有三管（尿管、鼻胃管、氣切管）的住

的性暴力或虐待事件等。

民入住，目前亦有住民使用氧氣。

因此機構式的照顧服務提供了一個解套的方法，然

在醫療照護與生活照顧的分工光譜上，護理之家是最

而，對大多數的長輩來說，「在家養老」永遠是最喜愛且

接近亞急性醫療的一環，也因此護理之家是長期照護體系

最盼望的，但現在對於少部份老年人而言，在家安養天年

中專業人員參與最多的機構。至於與其他的長照機構競爭

卻不再是那麼自然了。傳統習俗認為死亡的發生應該在家

關係，花蓮醫院附設護理之家表示家庭選擇機構安置時，

中，而現代社會許多家庭可能漸漸難以（或是無法）讓長

通常會比較各機構的優缺點，而護理之家的優點，不外乎

輩在家中過世，而由醫院或是機構成為生命的終點站。▩

門諾基金會及其重障養護中心 ◎林羿萱

5

財團法人門諾社會福利慈善事業基金會（以下簡稱門

括：為失能者提供居家服務、到宅沐浴與長照巴士；為獨

諾基金會）成立於 1997 年，創辦以來主要投入花蓮地區

居老人提供送餐服務並建置緊急救援連線系統、一般老人

年長者與身障者的照顧工作。倚著其創辦使命「做在最小

則提供社區日托；也在花蓮縣身障福利服務中心提供重障

的弟兄姐妹身上就是做在主身上」，門諾基金會結合醫

養護、早期療育、復健水療、服務諮詢與轉介等服務。以

療、社工、營養、護理、復健與特殊教育等各種專業團

下將介紹門諾接受花蓮縣政府委託的公辦民營機構──重

隊，提供花蓮縣境年長者與身障者各式照護服務。其中包

障養護中心。

科、牙醫與復健科等專業團隊協診。休閒活動部分，該中

病或意外所造成的身體功能受損，嚴重者甚至喪失意識、

心團隊也與住民或家屬共同決定個別化服務，除了提供健

癱瘓臥床，即是「重障」失能者。在經過了醫療處置而重

康與生活照顧外，更融入了多元的活動：如園藝、棋藝、

返家庭後，接踵而至的長期照顧往往是家庭龐大的負擔開

音樂、藝術、趣味體操及各種休閒活動安排等；同時也積

始，對於個人或家屬、時間與經濟都造成了極大的壓力。

極開發個案潛能，使住民在於文學創作、繪畫與電腦等個

東部花蓮的青壯年人口外移嚴重，多在外地就業，老人人

別化的創意空間中，拋開軀體限制，獲致學習成就感，達

口比例超過 12％，也因此造成了失能者的主要照顧者，

到社區適應等功能，並能與社會聯結。此外，機構內社工

亦多為同樣孱弱的年邁父母。在此背景下，重障養護中心

也會至少兩年一次前往服務對象的家庭訪視，提供家庭支

從民國 88 年接受花蓮縣政府委託，以公設民營的辦理方

持並適時了解服務對象之家庭狀況，使服務更臻完善。

式設立重障養護中心，結合各式專業團隊，為重度以上失 能的身心障礙者（ADL 量表 30 分以內，限四十歲以上花 蓮縣境內）提供 64 床的全日養護服務。其詳細的服務內 容主要是健康照護、生活照顧（換衣、梳洗、翻身等等）、 休閒活動（復健或靜態文康活動）等。

而 關 於 重 障 養 護 中 心 的 營 運， 個 案 的 收 入 僅 僅 占 12％，絕大部分的資金還是由委託民營的政府補助以及 22％的募款來維繫整個營運。此模式也是由於當地的生 活水平並非像都市地區那麼高，花蓮縣境內有許多弱勢家 庭其實並無法支出那麼多的費用與足夠人力照顧家中的失

該中心非常重視服務對象的健康照護品質，因此護

能者。也因此，重障養護中心將繼續投入照護工作，守護

理人員的人力較高（約 1：15，遠高於其他機構的 1：

花蓮的弱勢群體。▩

40）、人員排班為每日八小時三班制，定期也會有身心

崇恩長期照顧中心 ◎高翊祥 在機構內除了正職的護理人員外，也可以看到許多慈 濟技術學院護理系的實習學生，這是吳淑貞安排給護理系 的學生擁有得以在長期照護領域實習的機會。吳老師表 示，護理系課程的訓練是以通才培育為主，而長期照護只 是其中的一個環節。尤其在護理師的培育裡面，長期照護 是不太被重視的部分，因此她希望剛好利用崇恩長照提供 的機會，讓學生們可以對這個場域有更多的了解，甚至是 吸引他們投入長照人才養成的環境裡，以期舒緩長照人才 ▲崇恩長照活動安排布告。（攝影 / 戴紹恩）

不足的問題。

崇恩長期照顧中心（下稱崇恩長照）是花蓮地區長期 照護機構當中有口皆碑，且唯一一家評鑑獲得優等的私人 經營機構 [1]。崇恩長照的共同創辦人，同時也在慈濟大學 擔任助理教授的吳淑貞，希望讓崇恩長照成為花蓮縣長期 照護機構的一個標竿。

此外，崇恩長照特別在安寧照護的領域耕耘。「安寧 療護這一塊在花蓮的安養中心沒有人願意做，只有我們機 構。」劉主任表示，因為吳老師對於生命後端的終老照護 理念特別重視，因此希望將這個領域攬下來處理。臨終個 案在處理上不僅困難，尤其站在機構的立場，如果單以延

崇恩長照屬於長期照顧型的機構，收容的對象以老人

長生命為目的進行各種積極的治療，對於機構的經濟面是

為主；所屬單位和歸屬的法規則是內政部社會司及老人福

會增加收入的。然而崇恩長照不希望在生命快臨終時，無

利法。崇恩長照的主任劉嘉珠表示，花蓮地區目前可以收

限地延長基本上已經缺乏品質的生活。這麼做的益處除了

容三管個案 [2] 的長期照護型機構只有他們。而值得注意

表層上可以避免浪費醫療品質外，更深入探討到病人的心

的是，崇恩長照也有安置一名九歲兒童，是由縣府批公文

理層面，劉主任說：「像我們有一個個案，大概就是最後

核准，由慈濟醫院移轉過來的特別個案。不過她也強調，

面的時間了，我想就以他來說也不願意（繼續沒有品質的

[3]

這是很特殊的情況，機構內仍是以老人照護為主 。

晚期生活）。而他只是沒有辦法表達，因為氣切手術。」

6

長 照 機 構

重障養護中心設立於花蓮縣身障福利服務中心。因疾

小型私人機構經營長期照護需要大量心力的投入和經

相當開心。「雖然說不是怎麼賺錢啦，但是學理可以應用，

營照護的熱誠，吳老師自己也說：「我們是有熱情，而作

然後看到長輩他們的生活品質得以提升，也覺得有成就感

為一般的業者是真的要有熱情，他可以 enjoy 在這樣的場

啦！」她說。▩

域跟專注在品質的提升。尤其是做長期照護，要一直面對

[1] 花 蓮 縣 政 府 辦 理 老 人 福 利 機 構 102 年 評 鑑 成 績。 資 料 來 源：http://sa.hl.gov.tw/

生老病死，真的不是很容易的事情，要有一點準備。」雖

ezfiles/37/1037/attach/66/pta_23099_3106697_30399.doc

然經濟條件並不是非常優渥，從營運層面來看收支幾乎僅

[2] 第三管，也就是氣切。以養護型照護機構而言，最多是鼻管跟導尿管。

是剛好平衡，但是吳老師看著機構順利地運作，仍然感到

[3] 機構目前是 28 名長者，而 80% 都是兩管以上，屬於重度個案。

基督教門諾會黎明教養院 ◎周子勛 者個別設計活動，例如屋頂花園的設置、藉打鼓訓練專注 力，或利用蒙特梭利教學法協助自閉症孩童發掘長處。另 外，黎明嘗試舞蹈治療、悲傷治療及狗醫生駐院，並獲得 良好的反應。只要能促進身心靈健康，教保員從服務使用 者身上發現什麼需求，便會開始裝備能力去提供，於是使 用者及照顧者都不斷在進步。 18 歲以上的成年服務使用者都要在位於五樓的「技 藝陶冶班」學習園藝、音樂、曼波（舞蹈）、手工藝或家 ▲教保部主任邱淑義熱心為意識記者群介紹教養院頂樓環境。 （攝影 / 戴紹恩）

事技能其中一種才藝。培養技能、變得更有自信，也進一 步學習挫折忍受。學程修習結束後，服務使用者離開教養

「花蓮黎明教養院」外表被整片紅磚覆蓋，因此顯得

院到社區展護院或庇護工廠申請工作。「技藝陶冶班」預

有些黯淡，走進建築物，卻感覺到溫煦的白光輕柔地飄

備他們走進社會、踏入職場的韌度。另外，參與陶冶班的

著。37 年前，門諾會傳教士羅樂道與羅愛蓮夫婦為照顧

學員還可以透過「實習獎金」制度，領到一筆雖然不多、

鮮少被關切的智能障礙兒童，創辦「黎明啟智中心」。啟

卻是自己掙來的薪水，成就感油然而生。

智中心經遷址、改名，成為了現在的「黎明教養院」。「教 養院」一般的目標是為心智障礙族群提供生活照顧，並培 育其學習及環境適應的能力，以利重返社群。對象包括： 智能障礙、唐氏症、腦性麻痺、自閉症及多重障礙等等。

雖然陶冶班行之多年，黎明將未來的方向定位在重 度、極重度及中老年的使用者；一方面要與長照政策接軌， 另一方面想補足長者照顧的需要。中年邁入晚年，生活起 居急速退化，表達能力比以往更於拙劣，教養院的目標不

黎明目前約有 128 位（日間照顧 31 名加上全日照顧

再是協助他們回歸社會，而是維持有品質且有尊嚴的生活

97 名）6 歲以上的服務使用者，照顧團隊則由生活服務員

起居。黎明與服務使用者長期相處，較能解讀出他們的想

（也叫照顧服務員）、教保員、以及護理、社工等相關人

法或需求，以尊重且不責難的對待方式受到許多服務使用

士共同組成。在這裡，服務使用者不被叫作「病友」或「個

者喜愛，猶勝於受他們年邁的父母親或一般缺乏經驗的照

案」，而是以「服務使用者」、「服務對象」稱呼，因為

顧者照顧。因此，黎明認為機構有其必要，除了將功能好

黎明認為：照顧者與被照顧者間常常會存在你尊我卑的關

的服務使用者送入社區職業，亦要讓功能差的在機構重建

係，「專業服務者如果以為自己很專業，我講的話就是要

生活。

聽，就會忘記考慮到對方真正的需求是什麼。我們提供服 務，他們就是使用服務，我們希望地位是更平等的。」院 長林木泉受訪時表示。

黎明以「為服務使用者守夜」自勉，期盼教養院不等 於他們的一輩子，更能豐富其精神層面的富足。住了十幾 年的服務使用者終能如願以償，青年走進職場，自給自

7

黎明提供基本的三班制照護及定期的健康諮詢或醫生

足；長者學會用眼神或點頭表達意願，開始愛看電影、愛

駐診，每個星期三則有社團時間，可以參加籃球社、桌遊

出遊，他們從對身邊的事物「無感」慢慢變成了「有感」。

社或芳香按摩社等各式社團。「教保員」會針對服務使用

黎明扮演著他們在這個世界裡欠缺的一絲曙光。▩

機構化 ， 機構化 與

8

長 照 機 構

去

不是一個 單選題。 ◎戴紹恩

從機構到社區的進程

題，並不完全與西方國家的經驗相仿。參照國外經驗

面對逐漸高齡化的社會，政府於 2008 年開始推動

而來的「去機構化」政策，影響台灣長期照顧體系甚

長期照顧十年計劃，在計劃的總目標「保障身心功能

鉅，並非能完全適用於國內，也可能會忽視台灣本來

障礙者能獲得適切的服務」下尚有 6 個子目標，其一

體制上存在的問題，如城鄉醫療資源分配不均、社區

即為「在地老化」(aging in place) 的訴求，以維持被照

發展偏鄉遠不如都市等。

顧者自主、自尊、隱私的生活品質為依歸。 「去機構化」(deinstitutionalization) 或是「社區照 顧」(community care) 的概念溯源於對十九世紀英國貧

反「去機構化」的聲音 「去機構化」這樣的選擇一定會是一個社會福利

窮法案 (the Poor Law) 之機構式收容的批評 ；「機構

政策的「最佳解」嗎？

化」過去讓人詬病的，就是它造成人們社會功能的低

美國學者 Richard Lamb 曾撰文批評 [5]，他在文中

落，讓自我責任與個人決定行動能力被一貫作業所取

表示：1955 年，美國每 10 萬人口，有 339 個精神病床；

代，因為講求效率與方便管理，而無法針對個別的需

1994 年，劇降到 29 張。的確，許多病人可以回到開

[1]

要予與調整治療或復健的方針 。

放的居住環境，自己居住或跟家人居住，但仍然有一

回溯十九世紀末以病理模式把障礙者視為病人、

部份病人，必須居住在高度結構化、全天監護、封閉

行為偏差者，主張將其集中收容在機構或醫院中，提

的治療環境，如護理之家。然而，去機構化讓美國政

供整套照顧、教育、訓練措施與社會隔離，是一種被

府從州立精神病院的龐大花費中解脫 [6]，讓經費可以

視為偏好治療的處遇模式，其目的在降低家庭照顧的

轉移給其他社會福利部門，同時把這部分的「商機」

壓力與困難。這樣的社會福利政策方向，正在逐步地

由公部門轉給私部門。

被瓦解與推翻，其原因不外乎「去機構化」主張其「生

去機構化可以節省醫療成本，讓病人回歸社區也

活正常化」與「社會融合」的權利，受照顧者不再是

有助於改善病情且合乎人道，1980 年代新自由主義下，

機構中的住民或是病人，而更應被視為具有個體性的

英美政府大幅縮減社會福利支出，造成州政府預算的

[2]

服務使用者，不僅是一種福利也是一種人權 。

緊縮，因而將州立精神病院廢除，責任則落在更下層

台灣受西方國家與聯合國 1960 年的「去機構化」

的政府機關上，而這種手段，一方面符合一些理想主

的潮流影響，並以「小型化」、「社區化」做為發展

義者對「去機構化」的想像，另一方面也讓政府可以

的方向。然而，在台灣，多數的障礙者與老人仍以「家

藉此規避提供社會福利的責任。

[3]

[4]

庭」作為主要的居住場所 ，所以台灣長照遭遇的問

看似減輕財政負擔且注重病人主體性的「去機構

然而，崇恩照顧中心的護理長對於長期照顧的想

化」不見得能套用到每一位服務使用者身上，美國在

像是：照顧中心未來並非成為一個「終點」而是一個「選

實行去機構化之後部份州郡因缺乏社區精神復健設施，

擇」，一個能在自己即將邁入老年，尚能自理生活時，

導致不少返回社區的病人，最後卻流落街頭成為遊民，

就可以自主做的選擇。

或者返家造成家屬的嚴重負荷，甚至因犯罪入監服刑。

去機構化並不是關掉所有的機構或是完全排除任

而台灣花蓮玉里榮民醫院在精神衛生法實施後，

何的機構照顧，而是「去機構教養化」，使服務使用

也曾掀起一波病人出院的風潮。但僅僅半年內，出院

者能居住在一般的社區或家中生活，有自由選擇生活

病人又因病情復發、引發公共危險等因素，幾乎部回

的權利，可以利用社區中的資源與服務，在社區中得

到醫院。民國八十五年，玉里榮院再寫信給院內一百

到照顧，提高生活品質。機構化的照顧體系下確實有

多名精神較穩定病人的家屬，說明健保局要求病情穩

難以克服的缺點，而以去機構化來避免掉大型教養機

定後就需出院回家，有八十多名家屬在意見調查書裡，

構制度化與社會隔離的生活模式的確是一種方法，但

[7]

強烈反對 。

絕非唯一。

「去機構化、回歸社區」的呼聲四起，然而，無

在台灣經濟發展區域不均的情況下，「去機構化」

論是社區的配套措施、家屬的支持資源，或是一般民

的照顧並非適用每一個地方、每一位服務使用者，而

眾對於病患的接納度，台灣目前真的有「去機構化」

長期照顧體系的政策確實必須考量經濟面與人權面的

的條件嗎？

問題，然而其中的討論往往忽略服務使用者自身的意 願，經常只站在「政府」、「照顧者」的角度去看。

To be or Not to be?

對此，我們應該正視被照顧者的需求，而不是以自己

隨著核心家庭成為主要的家庭結構，其分攤長期

的意識型態，或財政上的限制，來決定他們應該受到

照顧風險之能力大不如前。面對這樣的情形，目前以

什麼樣的服務。▩

家庭照顧為主的長照模式，勢必慢慢地向家庭外的照 護模式靠攏。從這樣的角度來思考，對於「社區照護」 的需求也必是不能忽略的，而「家庭」這樣一個傳統 的照顧者角色定位，究竟是「照顧工作的供給者」抑 或是另一種形態的「需要照護援助的需求者」？更是 關鍵的問題。[8] 在本次的機構訪談中，訪談機構涵蓋長期照顧中 心、身心障礙福利機構、護理之家等。每當我們與機 構經營者或是照顧工作者討論到「去機構化」的政策， 在照顧工作面的反彈經常是：花蓮地區並不像都會區 擁有豐厚的社會資源，而聚落間的距離也是一大障礙，

[2]〈『去機構化』的迷思與現實困境〉，張運昌，凱旋心情報。 [3]〈成年智能障礙者照顧模式之探討〉，張寶純，網路社會學通訊第 59 期。 [4]〈身心障礙者生活狀況及各項需求評估調查結果摘要分析〉，內政部，民 國 100 年。 [5]〈The new state mental hospitals in the community〉，Richard Lamb，

多數照顧工作者認為「還不到時候」。

Psychiatric Service, Oct 1997 Vol 48 No 10。

相對的，在機構經營者的角度，則提出了兩種想

[6]〈The new state mental hospitals in the community〉在 90 年代，加州州立

法：黎明教養院林木泉院長認為，機構化的照顧若不 能脫離原生家庭，對於黎明的長期目標「生活重建、 生活再造」是不利的，因為長期離開家庭的人要如何 能夠適應迥異於機構生活的「社區」呢？

9

[1]〈老年人之長期照護〉，陳晶瑩。

精神病院長期收容的病人，一天成本是 350 美金，而社區裡的 IMDs (institute for mental disease)，一天成本是 79 美金。 [7]〈日照後山構築自由樂土〉，邱顯明，《杜鵑棲邊城 幽幽五十載》系列報 導五之五，自由電子報。 [8]〈照護價值與資源配置：我國長期照護財務機制之動態研究〉，曾薔霓、 王正。

此外，主任也認為照護心智障礙者不僅是在職能

機構式照護的

10

、技藝上給予訓練與幫助，更重要的是，在女性居多的

思索 與 困境 花蓮篇

習男性氣質，因而影響復原的個人順利的進入職場。「我 們當時有兩三位服務對象很優秀，但是職業的連結跟轉 銜一直做不好。後來我們有開發一個農園，由一位退休 的長官來擔任開發農園的角色，那三個男孩子跟著他一 年就整個改變了，屬於印象中男生該有的肩膀有了，這

◎蕭米棋

個是男性在角色面非常大的優勢。」 在照顧場域內逐漸拉近的男女比例，卻不必然破除 性別固著化的情形。看似女性占優勢的照護領域，也有

離開機構？長期照護與「復原」的想像

男性和女性分別「更適合」的工作。如翻身等更需要體

聽到長期照護，都會浮出三管病人、末期病人，

力的工作，就是男性的「特長」；而餵飯、擦澡則是男

甚至是安寧療護等景象，但是所有的失能者都如此嗎？

性作不來的，或是服務對象不願意由男性照護者提供

在黎明教養院，由於服務對象並非傳統長期照護

的。此外，女性照護者細心、有耐性等適合照護工作的

的長者或重度身障者，而是心智障礙者，因此也被期

特質，卻在服務對象尋求自立時遭到屏棄，使服務對象

待「復原」，重回社區生活，但是一旦邁入老年，不

必須重新學習陽剛特質。照護工作在「打破性別刻板印

但服務使用者本身生活更加困難，對於長照工作者而

象」的大旗下看似有所突破，卻以更細緻的性別分工加

言，也需要去調適復原無望的挫敗感。主任分享：「在

深了性別角色上的固著。但我們要打破的並非性別刻板

服務成人的時候：『飯是你的，是吃到自己的肚子不

印象，而是隨之而來的標籤化，與性別分工下職業地位

是老師的肚子哦，你要長帥長漂亮就要自己吃。』碰

的優劣區別。

到長者才發現這樣說沒有用，我們才發現他老化了， 工作夥伴在這個部分也有很大的挫折感。」

機構式照護的花蓮經驗

「長期照護」一詞似乎從來就不被承載著「復原」

「偏鄉照護資源不足」似乎是未進花蓮前，人人都

的想像，但是在「障礙者」、「失能者」的大分類下，

可歸納出的印象，但具體的現象又是什麼？

其中的異質性卻沒被看見。不同的年齡、不同的失能

事實上，部分機構認為，儘管機構試圖往「去機構

原因，造就了社會對失能者不同的期待想像，但更重

化」的方向發展，但因看不見足夠的社區資源，無法讓

要的是，處境更為艱難的失能者，我們能給他們更合

機構放心地將服務對象送回社區，花蓮縣政府也難辭其

適的服務，以幫助他們的生存嗎？面對募款與社會角

咎。然而在花蓮縣提供長照服務的大型機構並不多，無

色的期待，社會的反應是很真實的，一旦進入社區，

法像都會區有一定程度的市場競爭。縣內只有少數機構

就不是機構用再多的愛與關懷就可以扭轉的。

願意提供長照服務，以致縣府想監督也力不從心。依法 能提供喘息服務的機構，事實上已無人力再做日間托顧；

性別角色的固著

許多機構照護費用已壓到一個月兩萬出頭，仍有人付不

在長期照護，甚至推及所有的照顧領域，女性照

出來，機構只好一邊募款一邊背債；輔具租借需求龐大，

顧者的數量往往超出男性照顧者不少。問及照顧工作

長照中心只收押金不收租金出租輔具，一開借就被搶

的角色有沒有可能越來越固著在女性照護者上，黎明

光，這是花蓮縣長照中心的驕傲，卻也是花蓮長期照護

教養院的主任和督導都認為，男性照護工作者在機構

的困境。

內有增加的趨向，甚至有些工作看來更適合男性照顧

「一鄉一日照」、「在地化，社區化，家庭化」是

者而非女性。以翻身為例，主任提到：「女生的體力

中央喊得響亮的口號，學者專家的理想與大方向或許並

真的是有限。其實有很多機構買了移位機（幫助照護

沒有錯，上述的情況也或許不只發生在花蓮，但在政策

者為服務對象翻身）都沒有用過，因為人力真的是最

執行之餘，我們是否應該多給花蓮一點關注？畢竟長照

好用，所以在這個部分我們也很希望可以有男性的工

這個「明星」產業，不該只屬於人人關注的明星地區。

作夥伴可以加入。」

▩

長 照 機 構

照護空間中，男性服務使用者往往沒有足夠的機會去學

長照體系邊緣的

沉默

身影

家庭照顧者

早上起來，秀鳳阿姨先幫老伴換尿片，然後出門到饅頭店工作三、四個 鐘頭，結束後趕緊回家餵老伴吃飯，接著騎車到媽媽的住處，照顧臥病的媽 媽……。 日復一日，秀鳳阿姨一肩擔起照顧老伴和媽媽的工作。「身體狀況還能 支撐，能做到就盡量去做，做到不能做就算了。」秀鳳阿姨說。她咬緊牙關 讓日子過下去，並不多想其它事情，也無暇去想。

在花蓮

花蓮家庭照顧者概況

家庭照顧者支持服務與其現況

在花蓮縣，65 歲以上有長照需求的

過去長照體系中，多僅將被照顧的

常住人口約有七千人 [1]，其中有許多由家

「失能者」視為體系中的需求者。但家庭

[2]

傅彥龍 ◎

屬親自照顧 。除了出於對親人的情感，

照護者在照顧過程中有著沉重的心理、生

希望自行照顧外，在傳統孝道文化的影響

理、照顧負擔，不僅是照顧勞務的供給者，

下，親自照顧父母被認為是孝順的表現，

同時也應該是長照服務的需求者，需要體

將父母送至安養機構則可能遭遇責備的眼

系給予協助，因此便出現了「家庭照顧者

光。此外，許多家庭因為經濟無法負擔機

支持服務」。目前，台灣的家庭照顧者支

構服務的開銷，也聘不起居家服務員與外

持服務包括諮詢服務、喘息服務、居家服

籍看護，只能選擇將老人留在家裡親自照

務、送餐服務、教育訓練與支持團體等 [4]。

顧。

以喘息服務為例，秀鳳阿姨由門諾基

秀鳳阿姨就如同其他眾多家庭照顧

金會輔導，一年有二十一天的喘息服務額

者，沉重的照顧壓力，使許多家庭照護者

度，若有需要，可以請門諾將她先生送

不得不放棄自己原本的人生規劃，將心力

到附近養護機構接受付費照護，一天付費

完全置於照顧工作上。有些照顧者像秀鳳

一千元，當中九百元由政府補助。居家服

阿姨一樣，僅能安然地走一步算一步，無

務則由門諾基金會幫秀鳳阿姨向花蓮縣長

暇多想，更有許多人在照顧年長者的過程

期照顧管理中心申請，每星期的二、四、

中，面對他們逐漸衰老凋零的生命、時好

六派員來替先生洗澡、餵飯、幫忙整理床、

時壞的健康狀況，感到心情低落與緊張不

量血壓、按摩等，偶爾還會推輪椅帶她先

安，也因為必須隨時維持警覺，許多人長

生到家門外附近走走，居家服務一次約兩

期難以安睡 [3]。

小時。

近年來，由於社會變遷，家庭人口數

除了上述的代理照護服務，另有更針

下降，家庭的支持與照顧功能弱化，尤其

對照護者本身的「教育訓練」與「支持團

在花蓮，大量的青壯年人口外流至外縣市

體」。在花蓮，由於地區資源不足，並沒

工作，家中缺乏青壯年的幫忙，照顧工作

有在地的家庭照護者組織，往年都是門諾

時常是由女兒或媳婦一肩扛起。

基金會與台北的中華民國家庭照顧者關懷 總會合作舉辦。然而目前仍以宣導式的專

11

12 看法。現金津貼的爭議，目前仍無法找到所謂的解

流式活動相對較少，雖然在活動中有機會與其他家

答，然而可實際分擔家庭照顧者的重擔，讓照顧者

庭照顧者聊天，但是秀鳳阿姨表示，因為平日生活

的照顧工作是自主的選擇，而非被迫接下的義務。

忙碌，很少聯絡其他人，彼此之間並缺乏交流，沒

以確定的是：一個健全的長照體制，不論補助的形

有形成情感的支持網絡，紓解生活與照顧工作壓力

式為何，都不應僅限於象徵性的安慰措施，而要能

的效果也有限。

夠實際分擔家庭照顧者的重擔，讓照顧者的照顧工

門諾邱主任也表示，主辦單位想給予的支持服

作可以是自主的選擇，而非被迫接下的義務。

務，有時候和家庭照護者的需求不盡相同。教育訓 練型的活動，出席率多半相當低，經常少於十人。

「大家的老人大家顧」之想像

「這就像是母親節送鍋子給媽媽，但她們其實並不

老年人的長期照護，在過去很長一段時間中，

想要煮飯啊。」反觀出遊和聯誼活動的參與情況則

被認為是家庭私領域的責任──自己的老人自己顧

相當踴躍。此外，部分家庭照顧者可能因為照顧工

──使得家庭照顧者的社會地位無法被正視，他們

作或生活忙碌，無法抽身參與活動。這顯示家庭照

面臨的困境與福利需求長期被忽視。事實上，每一

顧者支持服務的規劃單位，仍需要考量更多細節並

個人都將可能成為下一個家庭照顧者或被照顧者，

加以改善，才能更符合家庭照顧者的需求、達到實

家庭照顧者的權益也正是我們每個人的權益。近年

質的成效。

來，台灣社會同時面臨人口急遽老化與家庭照顧功 能式微的問題，使得家庭內的長期照顧面臨的挑戰

現金 津 貼 之 爭 議

愈加艱困。因此，家庭照顧者的權益保障應被提升

針對家庭照顧者，目前有「實質服務給付」與

至公領域，在社會政策中作為一種公共普及的基本

「現金給付」兩種補助措施，前者如上段提及的居

福利。尤其是面臨年輕人口外移、資源不足、地廣

家、喘息等支持服務，後者則指照顧津貼。

人稀困境的花蓮，其長期照顧體系仍需要國家更多

過去，以津貼補助家庭照護者的方式曾經招致

細膩的規劃與資源的投入，才能提高家庭照顧者支

一些批判，認為津貼可能只是一種象徵性的安慰，

持服務的可近性，讓家庭照顧者不再只能沉默地在

沒有實質幫助，而且取得津貼的家庭，只會繼續讓

長照體系角落獨自掙扎。▩

家人自行照顧或申請外勞，而不會產生對國內實質 照護服務的需求，對於國內未建置完全的長照服務 體系而言，這將可能扼殺其發展 [5]。另一方面，女 權團體則指出，目前父權建構的社會下，家庭照護 者多為女性，若有津貼可領取，其他家人便更容易 認為由她們承擔照護責任是應該的，使她們更會被 照顧工作束縛，導致女性照顧角色的固著。 然而，門諾社區部主任邱燕銀表示，即便照顧 的負擔沉重，難以保有自己的人生追求，也有照顧 者將照顧工作認定為自己的人生意義。「有人希望 能自己照顧家中長輩，這樣的照顧者不該以津貼給 [6]

予支持嗎？」家總理事長王增勇的文章也提到 ， 獲得酬勞給付，可以說是從「一個被自我角色吃掉 的家庭照顧者」轉變成具有社會面貌的「長照人

[1] 行政院主計處 99 年人口及住宅普查各縣 ( 市 ) 常住人口長照需求者概況。 http://www.dgbas.gov.tw/public/Attachment/21081429671.pdf [2] 花蓮縣政府並未統計長期照護需求者由家屬自行照顧的比例與數量。不過根 據東方報 2013 年的報導，家總統計得出全國有照顧需求的家庭中，由家屬自行 照顧者約占 65%。 [3] 中華民國家庭照顧者關懷總會 2007 第二屆家庭照顧者日家庭照顧者調查， http://www.familycare.org.tw/index.php/blog/395-2012-08-10-06-00-24 [4] 陳正芬〈我國長期照顧體系欠缺的一角：照顧者支持服務〉。

力」，並得到國家政策的肯定和重視。

[5] 張心華〈長照保險提現金給付 民團批：阻礙長照服務發展〉http://www.

當我們看待這樣的議題時，可能會不自主地採

coolloud.org.tw/node/68336

用單一的批判角度，但照顧者本身可能也有不同的

[6] 王增勇〈家庭照顧者做為一種改革長期照顧的社會運動〉。

照 護 者

題講座為主，教授照顧技巧、自我心理調適等；交

期待體諒與尊嚴 ─花蓮居家照護服務員困境 ◎陳亭瑄

力不從心

位背景與服務理念各異的居服員，同時負責六十個服

長照體系是由許多不同角色織成的網。除了護理

務對象的訪視與紀錄。

師、營養師或社工師，還有最直接接觸服務對象、提

地形狹長多山，導致交通成本，是花蓮服務者負

供照護勞務的「照護服務員」（以下簡稱照服員）。

擔沉重的另一個因素。即便冬天，服務人員也常清晨

他們為老人量血壓、翻身、沐浴、餵食與協助服藥，

五六點出門，一天卻跑不了幾個案家。門諾邱主任表

每個動作皆攸關長者的生命存續，不容粗心。是他們

示，交通時間不算時薪，政府也未給相關補助，基金

付出的汗水，構成了長照體系的實質內容。

會只能另撥預算，給需到偏遠地區服務的員工加給。

而「居家照護服務員」（以下簡稱居服員）使長

照管中心的官秀滿主任也提到，山路對騎機車的員工

照服務的觸角跨出機構，深入社區和居家，貼近長者

而言較危險，當地曾有許多人力因交通事故而折損。

與家屬的需求；也在前往服務時，追蹤獨居長者的生 活情形，成為長照網絡第一線的眼睛。 台灣社會並未普遍承認照服員的專業地位，常視

隻身進入居家的服務員，面臨許多的不確定性。

之為「任聽使喚的傭人」，負擔沉重卻缺乏尊嚴，讓

少數服務對象付了費，便視居服員的配合為理所當然，

者僅約三成真正進入

門諾即遇過一位癱瘓的長者，床放在地板上，要求居

照護體系 [2]。而居服員須來回奔走、深入服務對象家

服員全程為他跪著擦澡，這對居服員的腰傷害很大，

中，工作時間、環境與薪資較機構內更不穩定，人力

但他堅決不接受其他方法。督導員常為類似問題前往

缺口與流動也更為嚴重。長照體系的發展，因而始終

案家，嘗試和長者與家屬溝通，在服務對象需求與服

為「人力不足」所困，尤其在地廣人稀的花蓮。

務員權益之間進退兩難。

門諾基金會社區事工部，是與花蓮長期照護管理

此外，照管中心與門諾皆提到，由於居服員絕大

中心簽約的單位之一，提供花蓮居家服務之大宗。其

多數為女性，也不乏遭服務對象暴力相待或性騷擾，

主任邱燕銀表示，內部居服員目前仍不足以承接所有

不堪心理創傷而辭退的例子。老病交加的身體，失去

人們對此職業望而卻步，完訓

[1]

件，無法總是履約及時開案 ，

脾氣和行為的控制是易於理解的，身為服務者，也因

當有特別大量或特殊的需求出現，也沒有能夠因應的

而始終難以回答，甚麼是體諒，甚麼是忍讓，底線又

彈性。除了提供照護的「居服員」，負責管理與指導

能夠給到多少。

來自照管中心的案

[3]

[4]

的「督導員」，人力也十分吃緊，須一人帶領六至七

13

理所當然？

14

照 護 者

難以拿捏的關係

正視他們的社會地位

互動的緊密程度，是另一個複雜的問題。門諾邱

在眾人想像中，「居家照服員」一職仍位於社會

主任說，基金會雖期待居服員主動關心、了解每位服

結構的低層，醫護專業人員很少願意投入，從事者多

務對象，但主動為老人家買早餐，甚至假日特別去探

為教育程度較低或二度就業之婦女，花蓮則有許多為

望，其實都違反基金會與居服員的勞動契約。因為若

原住民。其工作粗重繁瑣，夾雜著戒懼、委屈與無力

有過多超出規定的付出，將來若更換居服員，長者便

感，需承受身體、情緒的雙重重度勞動，卻得不到保

會質疑「之前那個都會幫我買早餐，為什麼你／妳不

障 [6] 與尊重，人力留存困難，留下的大多為背負經濟

行？」造成下一位居服員的困擾。也常有服務對象出

壓力、但職業選擇有限者。

於感激而贈禮，照規定並不能收，但拒絕了很可能會

長照體系是由人組成的。沒有照服人手，體系便

傷他們的心。身為服務者，必須漸漸找出一套自己應

依舊殘破羸弱，無能提供服務與支持，讓家屬和外勞

變的方法，例如收下紅包袋表示領下心意，但退回裡

繼續獨撐重擔，日夜被照護責任綑綁而失去人生自主

面的錢；或將不得已收下的食物充公，帶回去分給辦

性。沒有人手，也不可能使長照網絡佈點於國內眾多

公室的同仁。

社區，「在宅老化」與「一鄉一日照」等更符合長者

邱主任也提到，在花蓮居服員和服務對象常可能

心靈需求的理想也只會是空想。正視照服員的勞務價

有親戚關係，這導致很多狀況被隱而不報，最常見的

值，給予地位和尊重，是整個社會的課題──如果我

便是居服員遭遇過分的要求，礙於情面而不好拒絕；

們期待的，是一個能讓長者、家屬、看護工及照服員

或是居服員遲到早退，但服務對象不和督導反應。門

皆能擁有自主及自尊的長照體系。▩

諾雖規定服務員和服務對象不得在三等親之內，但到 了原鄉部落，人情網絡不分親等地全部連通，目前的 規範仍效果有限。 定位與認同 工作吃力而不討好，許多居服員只能緊抓一份助 人的信念做下去。服務對象的尊重與感謝之心，對照 服員是最大的回饋與動力，讓他們感到自己所做的有 了意義。 然而門諾邱主任提到，私人長照保險進入長照體 系，意味著服務本身的定位朝「商品」潛移，服務對 象也變得更像「消費者」，而不一定是最迫切需要服

[1] 目前年滿 16 歲、學歷達國小以上之本國或領有工作證的外籍人士，經健 康檢查證明，皆可報名接受照護服務員的訓練。課程包含 50 小時的講解與 40 小時的實習，於各地經政府授權的醫療或照護單位進行，受訓者結業後， 通過丙級國家考試方可取得證照。衛生福利部社會與家庭署， http://e-care. sfaa.gov.tw/MOI_HMP/HMPd000/begin.action [2] 鄧素文〈長照人力現況與規劃〉，http://bit.ly/1BzXAKh

務的人。以「幫助弱勢」為念的居服員和社工，將需

[3] 本刊第七頁曾提及，比起「病友」或「個案」，「服務對象」或「服務使

重新尋找對己身職業的定位與認同，是一場困難的心

用者」的稱呼會使服務者與被服務者的地位較為對等 .。但在國內此稱呼法仍

態調適。

有爭議，國人也仍普遍使用「案」字，此篇的受訪者亦然，因而文中很難避免， 謹此註解。 [4] 根據長照服務輸送的法規，政府的長期照護管理中心（簡稱照管中心）接 獲民眾申請後，須在三天內到府評估，並於評估後七天內連結與照管中心簽 約的服務提供單位，引介服務進入案家。 [5]http://long-term.hlshb.gov.tw/files/11-1053-3989.php [6] 除了較消極的保障，給予專業進修，增加其工作成就與滿足感，則是更積 極的方向，在同樣老化嚴重的日本已開始為此努力。http://is.gd/rRzryO

他們 漂洋 過海 來「看」 你 ： 花蓮外籍看護漫談筆記 ◎田羽彤、羅盤針

八月晨間，暑氣已甚，我們於花崗山公園下車，行

是想多攢點錢。

至溝仔尾市場，期待實際接觸外籍照護者。可能是日頭

S 則是來臺八個月，出國前經歷一個半月的培訓，

太強，街上滿是來去匆匆的身影。騎車的買菜阿伯和老

他說每人培訓時間不同，會學洗衣、洗碗、照顧老人及

闆娘指引我們前往中原國小旁的德安運動公園，就這麼

中文等。S 的工作內容主要是幫老人洗澡、刷牙、清理

遇上花蓮平地散居阿美族部落吉寶竿（Cipawkan）[1] 的

大小便，打掃工作就看心情。每月休假一次，但需視雇

豐年祭。現場十分熱鬧，而在觀眾席邊，外籍看護和受

主需求而定。偶爾出門主要是和朋友逛街、唱歌和吃飯，

照顧的阿公、阿嬤一字排開，也來參與這場盛典；場內

但頻率很低。除了休假時間短，花蓮地區交通成本偏高，

舞者吟唱著族語歌謠，看護也用家鄉話熱烈地交談著。

造成安排休憩活動上的困難。

我們找了位子加入談話，其中，來自印尼的 A（化

外籍看護主要的求援管道是 1955：外籍勞工 24 小

名）、S（化名）和我們聊了許多。後來我們與 A 的雇

時諮詢保護專線。A 的朋友曾因與雇主發生糾紛而撥

主 D（化名）談話，從不同觀點理解看護與雇主家庭的

1955 需求勞動部協助，某些案件勞動部會幫忙找新僱主

關係。

（根據勞資科 [2]，花蓮外籍看護舉報的勞資糾紛較「單 純」，多為薪資、休假的爭議，少有性騷擾等特殊狀況）。

外籍看護的就職條件與在臺處境

另外，勞資科在 A 剛來花蓮時曾訪視過其工作及生活情

臺灣的外籍勞工自 1980 年代起逐漸受到正視，相

況，但僅此一次；而仲介也只在工作初期有關心過 A，

關法案亦隨之修訂；現今，外籍看護已在臺灣的長期照

之後除非特殊狀況，否則不會主動聯絡。

護系統中佔有一定份量。關於外籍勞工的就職，首先由

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仲介公司在勞工原屬國當地招募勞工，並詢問出國後欲

待遇、情感關係，雇主家庭怎麼想？

從事的工作種類，簡單分為：家庭幫傭、家庭看護工、

由於外籍看護全天進入雇主家庭的生活，付給薪資

機構看護工，及工廠或工地的工人；勞工經培訓後方可

之外，如何與這樣一個朝夕相處的人互動、建立情感關

來臺。

係，使之「親近」，亦值得雇主家庭思考。

就 A 的例子，他第一次來臺時在彰化的紙箱工廠上

D 來自與吉寶竿關係密切的另一個阿美族平地散居

班，業務性質粗重，但月薪是各類工作中最高的，第二

部落——薄薄（Pokpok）[3]，由於工作無法全天照顧年邁

次則在安養院工作；兩處皆有固定工時和休假，且受勞

的母親，在不願母親離家居住的前提下決定僱用看護，

基法保障。目前 A 是名居家看護，在臺灣，這個職業 24

選擇外籍則是經濟考量。A 照顧母親至今六年，兩人感

小時都得在工作崗位上，不受勞基法保障，最低工資為

情不錯；稍早在運動公園聊天時，A 身旁打扮精美的長

15,840 臺幣，低於勞基法規定的每月基本薪資 19,273

者亦高興地說這是 A 替她化的妝。「我的奶奶很漂亮！」

臺幣。A 現在的月薪介於前述兩個數目之間，工時、休

A 笑道，「他是部落裡的公主，家裡還有很多年輕時的

假都沒有合約明文規範，由 A 自己和雇主討論而得，A

衣著。奶奶對我很好。」A 是穆斯林，一天做五次禮拜，

說自己平均休假天數很少，不像香港的外籍看護每週固

齋戒月時的白天需禁食，奶奶和 D 都十分尊重這些儀式，

定休息一天；但有時 A 自己也不想休假，即便累，也還

使 A 與雇主家庭感情融洽。

部分外籍看護改以日間照護、機構聘用及固定薪資工時

方式僱用 A，亦是能建立親密情感的重要因素。「直聘」

的形式工作，這雖然是可能的解套辦法，但照護服務費

是政府近年積極推動的制度改革，2013 年 1 月，勞委會

用也會提升；此外固定工時將使有全天照護需求的家庭

職業訓練局出版《雇主直接聘僱外籍勞工須知》，鼓勵

聘用多位看護輪流進出家中，造成雇主家庭難以親近、

雇主在續約時自行至直聘中心辦理相關手續，取代仲介。

信任看護，而看護本身也不容易瞭解長者的需求，照護

除了資方，亦有向外籍看護宣導，現在不少人會在初次

品質無法有效提升。

的合約期滿後主動請求雇主以直聘之方式續聘他們。雇 主雖可藉此節省一萬多元的仲介費，但必須親自處理原

改變的浪潮正在襲來

本由仲介代辦的各類項目並負擔手續費，支出並沒有減

透過與外籍看護、雇主及公部門的漫談與訪問，似

少；外籍看護則可以領全額薪資，不必被原屬國和臺灣

可窺見外籍看護在花蓮市區的情貌，並瞭解其對工作

的仲介收取服務費，剝削和勞資糾紛等問題得到改善。

的多樣想像；但外籍看護面對的不僅如此，印尼政府於

不過 D 指出，政府宣導時只說明可增加外籍看護的

2013 年表示，基於國內需求益增及保護本國籍勞工的角

向心力和工作效率，沒有其他實質作為，難以提升雇主

度，計劃在 2017 年前分階段停止輸出家事類勞工（前述

直聘的意願。為了直聘，雇主需親自接機，還得帶外籍

家庭幫傭、家庭看護工）。在政策推行及經濟結構改變

看護健檢，來臺第六個、第十八個及第三十個月都要再

之下，花蓮大量的外籍看護族群漸漸由印尼籍轉以菲律

接受檢查，雇主若有忽略將遭六萬至三十萬元的罰金；

賓籍為主，一波外籍看護人員的集體更換正在襲來，能

此外，多重的文件送審過程令人疲憊。這些麻煩置於模

預見的是不少雇主、長者將與現聘看護分離；而國情差

糊的動機——建立情感關係——之前，顯得偌大。而政

異是否會引發勞資雙方適應上及政府管理制度運作的問

府既然期待雇主採取直聘的方式來改善外勞的待遇，為

題，尚待討論。

何不見相關的協助？

不僅外國推行新政策，臺灣政府內部也在進行有關 外籍看護的改革，即前述規劃中的「雙軌制」。此變動

異鄉裡尋覓付出的價值

背後的立意雖是改善外籍看護的勞動權益，然看護勞權

對 A 和 S 而言，最開心的莫過於聊到故鄉的家人。

與長照服務者的需求及前述勞資雙方情感關係建立間存

A 表示，這次契約期滿後就不會再來臺灣了，一方面工

在的矛盾，應是決策時需考慮的問題，才能讓外籍看護

作已達臺灣規定外籍勞工在臺工作的年限十二年，另一

有良好的工作環境和待遇來提供優質的照護，幫助臺灣

方面，兒子也長大了。S 手機裡的男孩則小得多，「下

長照體系安穩航行。

次回去看他時一定又長高了許多」。多數外籍勞工皆如

最後，除了監督公部門訂定更完善的制度，目光終應

A 和 S 是為改善家中經濟來臺，對這些看護而言，照顧

投回眾外籍看護與雇主家庭本身如何看待照護行為。外

長者的工作似乎僅具換取薪資的意義；照顧本是人與人

籍看護這項工作代表照護行為商品化，「自己長輩自己

之間親密的扶持行為，但在照顧行為變成一種商品的狀

照顧」的傳統思維逐漸消逝，連帶影響了照護行為原本

況下，外籍看護的勞動是否只具經濟層面之意義？

對多數人而言不可計價的道德意義。而以「人際親密互

來自菲律賓的 J（化名）給了我們另一種答案。我們

動」的觀點重新思考照護行為、反省自身對長者與外籍

在跟隨勞資科訪視外籍看護時認識了 J。J 為學習中文選

看護工的觀感，或許是每個外籍看護與雇主家庭在面對

擇來臺，這與他的華裔外公有關；另外，J 本身相當憧憬

動盪環境前必須的功課。▩

臺灣文化，出這趟遠門不是為了掙錢，反而較類似近年 流行的「Working holiday」[4]，是一場追求自我成長的旅

[1] 又稱德安部落。臺灣原住民族資訊資源網。http://www.tipp.org.tw/tribe_ detail3.asp?City_No=19&TA_No=&T_ID=290

行。J 是名專業放射師，曾在新加坡和中東地區醫院工

[2] 花蓮縣政府社會暨新聞處負責勞資關係業務的部門。http://sa.hl.gov.tw/

作共八年，相當具有赴異地服務的熱忱。談到對看護工

files/11-1037-3151-1.php?Lang=zh-tw

作的看法，他表示，在菲律賓人非常尊重長者，若能將 長者照顧好是一件值得尊重的事；每個人都會變老，需 要將心比心、認真地去照顧。他在菲律賓都是這樣對待 家人，而在臺灣也會體貼地照顧長者，「yes I’m sweet, my siblings call me chocolate !」J 自信地笑道。 不過，由於照顧工作本身的特性及無明確法規保障， 外籍看護要有假期遍遊花蓮秀麗山水或熱鬧市街、旅居 國外的豐富體驗，或許得遇上監督寬鬆的雇主或自理能 力較高的長者才行。而政府正在規劃看護的雙軌制，使

[3] 又稱仁里部落。臺灣原住民族資訊資源網。http://www.tipp.org.tw/tribe_ detail3.asp?City_No=19&TA_No=&T_ID=290 [4] 中文多譯作打工渡假、換工旅行。

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照 護 者

除了對宗教的友善態度，D 從幾年前開始以直聘的

部 落 小視窗

太平社區的 部落式長照 ◎戴劭芸

太平社區座落於花東縱谷中群山環繞的沖積扇 上，由太平、中平與中興三個布農族部落組成。油綠 田野之中一條條菱形紋路包圍的道路，是台九線上獨 特的一道風景。

▲

在台九線轉支線進太平社區入口時的石碑。►

部落中的長期照護

長期照護與產業的結合

太平社區的社區發展協會組織規模並不大，但卻

社區的經濟發展也和長期照護有著密切的相關，目

有一項與眾不同的業務——長期照護（以下簡稱長

前協會發展長照服務主要是以計劃補助的方式去執行，

照），透過各種活動，關懷與陪伴社區裡五十五歲以

但收入並不穩定。如田理事長所述，部落與社區需要有

上的長者，例如共食計劃及家庭訪視。共食計劃是由

經濟的提升，才有辦法發展出永續的長照計劃，所以協

協會提供餐點，邀請部落的老人家走出家門，在社區

會在參與多元就業計劃以及部落活力計劃，都積極的搭

的公共空間裡一起吃飯；家庭訪視是由在協會工作的

配產業發展。而在青年人口嚴重外移的情況下，產業發

訪視員，定期到老人家家裡陪伴聊天。太平社區發展

展勢必也需要由部落裡的長者一起推動，以加工食品來

協會的田榮富理事長表示，這兩項計劃都是希望白天

說，食品原料多數都是向部落裡仍有在田裡工作的老人

獨居在家的長者們可以有和他人互動的機會、有說話

家購買；在發展部落旅遊方面，有推動接待家庭以提供

的對象，不會因為長期獨居而逐漸排斥說話。

住宿場所，也有培力老人古調及傳統歌謠，增加旅遊的 文化深度。這些除能夠提供老人家額外的經濟收入，也

與政府長照政策互補

能夠讓他們找到人生的第二個舞台，在受到肯定、建立

社區與政府所提供的長照服務有著根本上的差別。

自信之後也更願意為社區發展盡心盡力，而這些產業發

政府的長照服務是在老人失去自理能力之後，提供的

展的收入，也會有一定比例會使用在照顧部落的老人家，

居服員及機構服務等；而社區提供的關懷陪伴針對的

達成永續發展的循環。

並非失能老人，而是將所有長者都納入考量，並期望 能改善所有長者的生活。存在這樣的差異既是希望能

文化傳承的特殊性

夠不與政府提供的服務重疊，也希望能夠藉由提供服

太平部落裡的長期照護與眾不同之處就在於文化傳

務，使長者一同參與社區裡的活動及關心社區的發展，

承。長年累積的智慧，以及對布農族傳統文化的了解和

進而凝聚社區的意識。

實踐，都能在部落老人身上發現，因此「護根」跟「紮根」 成為部落老人長期照護關懷服務計畫的宗旨，除了要「護

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2008 年 1 月創刊 ▲太平社區發展協會田榮富理事長。 正與意識報記者們在溪流邊談著他對社區未來的想像。

2014 年 9 月第 73 期 創辦人 ｜孫有蓉 社長 ｜羅盤針 總編輯 ｜張欣嘉 執行編輯｜陳亭瑄 張欣嘉 蕭米棋 戴紹恩

根」——照顧部落的老人家，也要「紮根」——保有布

長照政策｜林宛諭 許筑琳 康晢暐 張欣嘉

農族的根本。舉例來說，傳承古謠、傳說、故事、自然

長照機構｜周子勛 林羿萱 高逸祥 戴劭芸

生態環境的認識，還有對整個大自然的知識，都希望能

戴紹恩 蕭米棋 照護者 ｜田羽彤 陳亭瑄 傅彥龍 羅盤針

透過老人家的聚會，或者是訪視時的居家聊天，把這些

部落照護｜林羿萱 許筑琳 張欣嘉 戴劭芸

有關部落的文化歷史傳統，一一記錄下來。

校對 ｜林宛諭 許筑琳 曾子家 吳佩儒 盧于聖 李雲可

社區發展長期照護的重要性

策畫編輯｜陳亭瑄 封面設計｜田羽彤

「在地老化」是政府從 2008 年開始推行的十年長照

美術編輯｜陳亭瑄

計劃中的一個指標，意即是希望老人能夠在原生社區養

圖樣設計｜施東宜

老，而非外地的醫療或者安養機構。用一個最貼近生活

訂戶業務｜黃榆珊 會計 ｜許筑淋

的角度去看，在社區裡發展長照最根本且無法被取代的

印刷 ｜千業印刷

功能就是「陪伴」，這也是發展長照至今逐漸強調的「去

聯絡信箱｜ cpapercontribution@gmail.com

機構化」，即使是在社區裡的安養照護機構及日托中心。

BBS 板 ｜ telnet://ptt2.cc/consciousness

這也能突破一般機構給人冰冷、疏離的感覺：在社區裡

部落格 ｜ http://cpaper-blog.blogspot.com 臉書 ｜台大意識報

的機構可以是小型而親近的，家屬可以不用負擔全部照

發行所 ｜台北市大安區羅斯福路四段一號

顧的責任，卻也可以時常探望。田理事長認為，社區發

國立台灣大學第一活動中心 206 室

展長照也具有「即時性」，在發生緊急狀況時，訪視員 相較於政府機構，更能馬上到現場提供即時服務。

訂戶專線｜林宛諭 0926346835 訂閱資訊｜半年五期／ 250 元

部落長照需要被看見，部落長者身上蘊含的文化寶 藏更是值得我們珍惜與保存。▩

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No.073 花蓮長期 照護特刊 台大意識報 ‧ 議事在台大