Pergunte ao Especialista

Publicado em: 03/11/2014 às 16h11 -

http://www.inpn.com.br/ProteseNews/Materia/Index/81705

Pergunte ao Especialista - com Paulo Vicente Rocha Cirurgiões-dentistas tiram as dúvidas com o profissional.

Coordenação: Eduardo Miyashita Especialista: Paulo Vicente Rocha Reabilitação Oral – Fousp/Bauru; Professor adjunto da Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia da UFBA.

1. De qual maneira o sistema cone-morse pode facilitar a vida do clínico?

Pergunta enviada pelo cirurgião-dentista Ítalo Luz, de Picus (PI).

Paulo Vicente Rocha - A Implantodontia vive um momento bastante ativo e dinâmico, no qual muitos paradigmas vêm sendo quebrados e muitas novas incertezas se apresentam. A pergunta é pertinente e requer um comentário prévio ou uma indagação prévia: a qual cone-morse a pergunta se refere? (Figuras 1). Podemos extrapolar e ampliar a discussão não apenas ao sistema de conexão interna tipo cone-morse, mas a um conjunto de alterações na forma de pensar os implantes, que contempla outras características além da junta morse, quais sejam, a instalação infraóssea (subcrestal) e a plataforma modificada (platform switching). Universalizou-se chamar apenas de “implante cone-morse” um sistema que contempla todas essas características (Figura 2).

Pensando especificamente na conexão interna tipo cone-morse, um dos argumentos para o seu uso está nos princípios mecânicos, uma vez que o sistema melhora o acoplamento entre componentes e a absorção das cargas, além de diminuir a possibilidade de afrouxamento de parafusos. Se concomitantemente o sistema for com a plataforma modificada (platform switching), a decomposição dessas forças será ainda melhor, por ser axial e minimizar o carregamento na crista óssea, favorecendo sua preservação. Estas são, com certeza, justificativas fortes para fazer uso desses sistemas, notadamente em casos unitários ou de próteses parciais fixas pequenas (Figura 3).

Além dos aspectos mecânicos, esses sistemas também sugerem ou indicam a instalação do implante infraósseo ou subcrestal de 1,0 mm a 2,0 mm, e o uso de componentes transmucosos que distanciam a plataforma protética (que é uma área contaminada) em 1,0 mm da crista óssea, desde que seja 0,5 mm submucoso.

Esse procedimento, aliado à plataforma switching, promove o distanciamento da interface implante/componente protético do osso peri-implantar, diminuindo o contato com microrganismos comuns a essa região. Essa proteção biológica à área periimplantar possibilita um prognóstico mais favorável, o que de fato poderia perfeitamente justificar o uso destes sistemas, desde que a indicação e execução sejam corretas.

O emprego desta conexão tem sido vasto e está presente em diversas marcas comerciais, todas específicas e não intercambiáveis, apesar de serem todas “juntas morse”. Talvez essa seja a grande ressalva na hora de decidir sair dos “universais” hexágonos externos e mudar para outro tipo de conexão, que lhe obrigará a comprar famílias inteiras de

componentes para cada marca comercial. Esse fato necessitará de cuidado e organização na administração dos estoques e, mais ainda, nas anotações precisas para rastreamento futuro dos tratamentos. A identificação e a familiarização com as especificidades dos diversos tipos de sistema demandarão tempo e aumento dos custos, uma vez que o reaproveitamento de componentes ficará limitado a cada marca comercial.

A migração para outro sistema de implante deve ser feita com cuidado e planejamento, pois, diferente do sistema de hexágono externo, todos são específicos. Se a cada momento modifica- -se a marca comercial, modifica-se também uma série de detalhes e especificidades que, se não nos atentarmos para elas, logo será impossível gerenciar o estoque, o acompanhamento e o controle posterior dos nossos pacientes.

Mais grave ainda poderá ser para o paciente, uma vez que sua mudança de região geográfica poderá dificultar ou até mesmo impossibilitar eventual controle, pois poucas empresas têm presença global. Portanto, a simples identificação do tipo de implante poderá ser um desafio, tal a diversidade de ofertas, e uma vez ocorrendo essa identificação, a sua aquisição poderá ser outro problema, seja pela logística da entrega ou até mesmo pela descontinuidade da venda de determinado tipo de sistema.

Assim, é inevitável e uma tendência sem volta o uso dos sistemas de conexão interna, notadamente os tipos cone morse. Seus usuários poderão esperar uma melhor performance quanto à absorção de cargas e à menor, ou até mesmo inexistente, possibilidade de destorque ou afrouxamento do parafuso. Se, além disso, optar-se pela instalação dos sistemas de implantes infraósseos (subcrestais) e dos componentes transmucosos, espera-se no aspecto biológico que a estabilidade das estruturas peri-implantares (crista óssea e mucosa peri-implantar) seja de fato aumentada a médio e longo prazo.

Diante do exposto, lembro-me do Prof. Waldir Janson, quando sugeria que o profissional não deveria, em sua clínica, ser o primeiro a experimentar as novidades que porventura aparecessem sem a devida comprovação científica, tampouco deveria ser o último a persistir no uso de algo que já se apresenta superado.

2. Qual a sua preferência: prótese cimentada ou parafusada?

Pergunta enviada pela cirurgiã-dentista Ana Paula Souza Andrade, de Salvador (BA).

Paulo Vicente Rocha - A opção por confecção de próteses cimentadas ou parafusadas está, muitas vezes, associada à opção pessoal do cirurgião-dentista. A literatura não é conclusiva quanto à definição de que um método seja superior ao outro (Figuras 4).

A opção por um sistema ou outro deve levar em consideração, principalmente, a necessidade da reversibilidade e também a facilidade de manutenção dessas próteses diante de possíveis intercorrências. Assim, o perfil do paciente e a extensão da prótese devem sempre ser levados em conta na hora da escolha do sistema de fixação da prótese sobreimplante. Se levarmos em consideração apenas a execução do trabalho, seja clínico ou laboratorial, a prótese cimentada será sempre mais simples e de menor custo, sendo, por esse aspecto, a melhor opção. Entretanto, outros importantes fatores podem e devem ser ressaltados, sendo os mais importantes: a manutenção e o controle posterior. Antes, com o uso quase que único dos hexágonos externos, essa manutenção nos remetia mais fortemente ao afrouxamento dos parafusos, entretanto, esse fator fica minimizado ao optar-se pelas conexões internas, mas, nem por isso a manutenção de outros aspectos e a reversibilidade devem ser esquecidas. Quanto mais extensa a prótese sobre implante, maior a predisposição às intercorrências, tais como fratura e desgastes de dentes ou necessidade de remoção para limpeza da prótese. Essa simples possibilidade, antes muito desejada nas próteses convencionais e agora possível nas próteses sobre implantes, não deve ser relegada, principalmente em pacientes cujo perfil apresente recorrente parafunção ou que tenham limitações na manutenção da higiene e limpeza (Figuras 5).

Para optarmos pela prótese parafusada, é importante que o implante esteja instalado em ótimas condições, permitindo-se a construção da coroa protética com acesso ao parafuso, sem comprometimento da estética ou da função mastigatória.

Fica claro que, com o uso das conexões internas, sob o aspecto do afrouxamento do parafuso, está minimizada essa intercorrência e as próteses cimentadas podem ser utilizadas com maior previsibilidade, notadamente nas unitárias e parciais fixas pequenas.

Caso a cimentação seja a opção de escolha, muita atenção deve ser dada à remoção dos excessos de cimento. Caso esteja muito submucoso, o risco de permanência de resíduos é grande e a inflamação peri-implantar pode levar até mesmo à perda do implante (Figuras 6).

Nas próteses totais e parciais extensas, outras intercorrências (fratura de dentes, limpeza, controle da peri-implantite) são mais prevalentes, o que indica ser mais adequado o uso das próteses aparafusadas associadas ao uso de intermediários.

Galeria

Sistema genericamente denominado “implante cone-morse”

Distribuição axial de forças durante o carregamento sobre um implante de conexão interna com switching platform (imagem cedida por Marcelo Teixeira).

Sistema genericamente denominado “implante cone-morse”

Ilustração de prótese parafusada (A) e prótese cimentada (B)

Restos de cimento (A) e fratura da cerâmica (B).

Prótese com desgaste proveniente de parafunção (A e B) e Figuras 6 – Restos de cimento (A) e fratura da cerâmica (B). com acúmulo de biofilme e cálculo (C).