Revista Conexxión No. 9 by ACEMI

Año 4, número 9  Mayo-agosto 2015

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

El futuro del talento humano en salud

Editorial Junta Directiva Luis Guillermo Vélez Presidente Martha Giraldo de Trujillo Vicepresidente Gabriel Mesa Nicholls Santiago Salazar Sierra Javier Correa Gilberto Quinche Henry Grandas Olarte Carolina Buendía José Fernando Cardona Fabián Cardona William Fly Danny Moscote Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Jairo Iván Orozco Arias Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Andrés Barrera Fernanda Lizarralde Mauricio Álvarez Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial................................................................1 Noticias..................................................................2 Perfil......................................................................6 Comparación del cierre financiero 2014 de los subsectores de la seguridad social .........10 La autonomía profesional y la Ley Estatutaria de Salud............................18 Marco regulatorio y futuro del talento humano en salud.............................28 El futuro del médico general en Colombia........36 El futuro del médico familiar en Colombia.......40 ¿Cómo debemos preparar a las generaciones futuras en autorregulación y autonomía?.........42 Ciencia, tecnología y práctica profesional en salud............................................46 Expectativas y retos del país ante la educación médica continua virtual (EMCV)....50 Formación por competencias a los profesionales de la salud...........................54 Héctor Castro, director del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).....60 Derechos en la práctica. Jueces, litigantes y operadores de políticas de salud en Colombia (1991-2014)....................64 La 68 Asamblea de la OMS: algunas directrices mundiales en salud pública.............66

El recurso humano en salud Cada vez existe más conciencia y preocupación sobre el enorme peso que tiene el problema del talento humano en el sector salud, que depende muy directamente del trabajo realizado por miles de colaboradores dispersos en las áreas clínicas y administrativas. Con el factor humano sucedió algo parecido a lo ocurrido con la salud pública: fueron temas que se “engavetaron” y descuidaron durante años, y ahora que se están examinando con mayor cuidado las causas determinantes de la problemática de la salud aparecen como factores importantes de la crisis. El tema del recurso humano en salud tiene varias aristas: no se cuenta con información actualizada y confiable sobre el número, la distribución y las condiciones de los profesionales y trabajadores del sector; las políticas son compartidas por los sectores de educación y de salud, y las universidades juegan un papel destacado en la formación de profesionales, y finalmente, cualquier consideración debe ser de largo plazo y este no se ve, no produce angustia, ni crea ambiente de crisis. Además, el problema es más de competencias y de calidad que de número de personas vinculadas a las diferentes organizaciones. En el actual momento se cruzan varios hechos y circunstancias que obligan a mirar con detenimiento lo que está sucediendo con el recurso humano en salud y cómo esto afecta al sistema y a los servicios sanitarios. De un lado, estamos ad portas de una reforma al modelo de atención médica, anunciada en la llamada Ley del Plan, art. 65, de Política de atención integral en salud, donde se anuncia una nueva “política que recibirá [sic] la población residente en el territorio colombiano, que será de obligado cumplimiento…”. Esa política incluye la atención primaria y la salud familiar, el fortalecimiento del prestador primario, el desarrollo del concepto de redes integrales de servicios, la articulación de intervenciones individuales y colectivas, rutas de atención y creación de ámbitos territoriales diferenciales. De otro lado, estamos enfrentando un cambio de paradigma en el conocimiento médico y su aplicación, en el que entran a jugar nuevos actores protagónicos, siendo el principal el paciente. Se aproxima en el mundo una revolución de los modelos innovadores de atención médica, estimulados por la innovación disruptiva en las TIC, que en pocas décadas cambiará el escenario de la práctica de la medicina y demás profesiones y oficios de la salud. Mientras tanto, nuestros esquemas de atención siguen los parámetros del siglo XX, caracterizados por la atención individual de la medicina liberal, por la atención centrada en el médico, por el uso extremo de sub-especialistas, por la respuesta a la demanda espontánea mediante intervenciones curativas, por el divorcio entre servicios de atención y acciones de salud pública y por uso irracional del costoso recurso hospitalario. En síntesis, tenemos un modelo con un enfoque paternalista, donde el paciente suele ser un sujeto pasivo. Si nos vamos a mover a nuevos esquemas más centrados en el paciente, que privilegien la gestión integral de riesgo, donde se fortalezca el ámbito ambulatorio, se trabaje con equipos transdisciplinarios, se utilice personal técnico de apoyo, se aproveche la real capacidad de los hospitales y se busque la eficiencia, será necesaria una transformación en el inventario y la capacidad de los recursos humanos. Con el actual recurso no podríamos llevar a cabo la transformación anunciada. Las anteriores consideraciones nos inclinaron a dedicar este número de Conexxión XXI al análisis del recurso humano (RH) en salud en Colombia. Por ello, el lector encontrará artículos dedicados a comentar las políticas de RH, el papel del médico general y de los especialistas, la educación médica actual, la necesidad de un pacto por la excelencia, el futuro de la enfermería, las posibilidades que ofrece la educación virtual y la evolución futura del conocimiento y de la práctica médica. §

Conexxión n Número 9

Noticias

Noticias MinSalud:

“Los próximos dos años serán claves para el sistema de salud” De acuerdo con Alejandro Gaviria, ministro de Salud y Protección Social, los próximos dos años serán claves para la sostenibilidad del sistema de salud, luego de la implementación de la Ley Estatutaria y el Plan Nacional de Desarrollo en lo correspondiente a la salud: “Vienen dos años cruciales para el sistema de salud en Colombia en materia de sostenibilidad y equidad. La situación económica del país no será igual a la de los últimos tres años —por las prioridades de postconflicto— y tenemos que ser capaces de leer la Ley Estatutaria de manera responsable”, indicó el ministro. También aseguró que la idea es cerrar las fisuras que al parecer existen en la atención a los usuarios y que podrían generar tensiones. Por ello considera necesario crear incentivos equitativos para todos los actores del sector salud. El jefe de la cartera de Salud se refirió al articulado del Plan

Nacional de Desarrollo, indicando los siete puntos básicos en materia de salud: §§ §§ §§ §§ §§ §§

Modelo de atención en salud Unidad de gestión (reforma al Fosyga) Medidas especiales Emergencia sanitaria Política farmacéutica (patentes) Recobros y recursos de saneamiento

Así mismo se refirió a la Ley Estatutaria, sobre la cual indicó que es la primera ley en el mundo en la cual se establece la salud como derecho fundamental: “Planteamos tres prioridades de Estado en casos como los determinantes sociales, los servicios sociales complementarios y los servicios de tecnología e innovación en salud”. En cuanto a la autonomía médica, Gaviria señaló que esta no

MinSalud reveló detalles sobre el protocolo para que los hospitales autoricen la eutanasia 2

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implica ausencia de regulación por parte del Ministerio de Salud: “Hay que dejar de lado la interpretación minimalista en la que se manifiesta que no habrá POS y la autonomía médica sería plena. La formalización laboral debe hacerse, pero sin comprometer la estabilidad financiera de las empresas sociales del Estado (ESE) y la atención de urgencias obligatoria deberá reglamentarse a la mayor brevedad”. Por último el Ministro de Salud indicó que “no se puede asegurar que el POS se acaba de buenas a primeras. Lo que sucederá es que habrá una redefinición basada más en lo que se excluye porque sería irresponsable tener un sistema de salud sin límites. La Corte Constitucional es clara cuando habla de la progresividad y los límites razonables”. Fuente: El Espectador § Mediante resolución, el Ministerio de Salud estableció una serie de protocolos para que los pacientes, a través de su explícita voluntad previa, accedan al derecho a morir dignamente. De acuerdo con lo dicho por el ministro Alejandro Gaviria, es un requisito fundamental contar con una declaración del paciente terminal, en la cual manifieste que desea una “muerte digna”. Gaviria explicó que

Noticias

Cáncer de colon: una enfermedad que no respeta género El cáncer de colon es la segunda causa de muerte en las mujeres y la tercera en los hombres. Por ello, el Ministerio de Salud pidió estar atentos a cualquier síntoma de alarma, ya que cerca del 90 % de los casos pueden ser diagnosticados a tiempo y ser tratados con éxito.

Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud también dio a conocer las cifras de casos nuevos: 1 360 602 individuos padecen de esta patología anualmente y 693 933 fallecen por este diagnóstico. Por consiguiente, si presenta alguno de los siguientes síntomas o factores de riesgo, usted requiere un estudio de detección para el cáncer de colon:

luego de conocer esta declaración, el médico tratante deberá explicar todas las opciones terapéuticas, como los cuidados paliativos. No obstante, si el paciente insiste en que su deseo es acceder al procedimiento, el médico tiene que practicar un examen que pueda establecer si la persona es un paciente terminal, es decir, que tiene pocos días de vida y que padece un sufrimiento insoportable. De igual manera, el ministro señaló que el médico tratante deberá

§§ §§ §§ §§

Sangrado digestivo Pérdida inexplicable de peso Disminución y alteración per-

presentar ante un comité interdisciplinario, conformado por un médico especialista, un abogado y psicólogo clínico, el testimonio del paciente, en el cual manifiesta su deseo de querer acceder al procedimiento, junto al diagnóstico que indica que la persona efectivamente es un paciente terminal. Dicho comité interdisciplinario tendrá un plazo de 10 días para confirmar la información. En este lapso, el comité le preguntará nuevamente al paciente sobre su deseo de acceder al procedi-

sistente en la frecuencia de la deposición y en el tamaño de la materia fecal Anemia de causa desconocida Dolor intenso o distensión abdominal frecuente Historia familiar de cáncer de colon Ser mayor de 50 años

Recomendaciones: §§ §§ §§ §§ §§

§§ §§ §§

Foto: www.sxc.hu

Fernando Ramírez Campos, subdirector de enfermedades no transmisibles del Ministerio de Salud, indicó que de acuerdo con el Instituto Nacional de Cancerología cerca de 5663 personas al año son diagnosticadas con cáncer de colon y 3207 fallecen por esta enfermedad: “El mayor riesgo en Colombia se ubica en las ciudades de la Cordillera Central desde Cali hasta

Medellín. La obesidad, el sedentarismo y la dieta centrada en alimentos procesados son factores que aumentan la incidencia de esta clase de cáncer”.

Mantener un peso adecuado Realizar actividad física al menos tres veces por semana No fumar Comer frutas y verduras con fibra Moderar el consumo de bebidas alcohólicas

Fuente: El Espectador § miento, si este persiste, “el comité deberá asegurar que ocurra en la fecha que el paciente estableció”. Gaviria también indicó que en el caso de que el paciente no indique una fecha, el procedimiento se aplicará 15 días después de que la persona haya tomado la decisión. No obstante, la reglamentación establece la posibilidad de que el paciente se retracte de su decisión en cualquier momento. De igual manera, el documento señala que en estos casos no habrá objeción de conciencia institucional. De modo que “si el médico es objetor de conciencia, en la institución tiene que haber otro médico que no lo sea”, precisó el ministro Alejandro Gaviria. Fuente: La F. M. § Conexxión n Número 9

Noticias

Nicolás Medina Silva, médico y magíster en investigación de la Universidad de Los Andes, aseguró que la influenza tiene un gran impacto en la salud pública de todo el mundo, puesto que año tras año esta enfermedad ha matado a cerca de 500 000 personas en el planeta. El profesional realizó una conferencia en Manizales enfocada en el manejo de esta patología, allí aseguró que la cifra no es para alarmarse, pero sí es necesario tomar precauciones. Silva señaló que la patología se identifica por la tos, estornudos, dificultad respiratoria, fiebre y malestar general; además ataca a niños, jóvenes y adultos mayores. Tanto Medina Silva como otros especialistas consideran recomendable aplicar la vacuna a partir de los 6 meses de vida, también en gestantes. Cabe resaltar que, en Colombia, esta vacuna es gratuita

para menores de 2 años y mayores de 60. La demás población debe pagar por la aplicación, su costo promedio es de $ 33 000.

Foto: www.sxc.hu

Vacuna contra la influenza, una necesidad

El doctor Medina Silva también resaltó que un buen lavado de manos y no estornudar sobre otras personas son unas medidas fundamentales para poder prevenir la influenza. De igual manera, les recomendó a los padres de familia tener una especial atención con sus niños, pues ellos son los más vulnerables ante esta patología. La vacuna contra la influenza hace parte del Esquema Nacional de Vacunación del Ministerio de Salud. La institución invitó a que los padres verifiquen si sus hijos ya se la han aplicado. En caso de no tenerla, deben acercarse a hospitales o puestos de atención para completar el plan. Fuente: La Patria §

Multa histórica a tabacaleras en Canadá Una querella presentada recientemente por fumadores de la provincia de Quebec ordenó a una corte en Canadá fijar una histórica multa a tres compañías tabacaleras por no advertir correctamente sobre los riesgos de salud asociados al hábito de fumar. Imperial Tobacco, Rothmans Benson & Hedges y JTI-Macdonald, las tres compañías multadas, deberán pagar una compensación que asciende a los US$ 12 000 millones, una exorbitante cifra en la historia de demandas de este país norteamericano.

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Las tres compañías tabacaleras argumentan que los canadienses han tenido una “alta conciencia” sobre los riesgos de fumar para la salud desde la década de 1950, y por ello aseguraron que apelarán la decisión. “Esa conciencia ha sido reforzada por advertencias impresas en cada paquete legal de cigarrillos por más de 40 años”, dijo en un comunicado JTI-Macdonald. Otra de las compañías, Imperial Tobacco, señaló que la industria no debería ser responsabilizada por las decisiones que tomaron los consumidores.

La Corte Superior aseguró que las tabacaleras no advertían apropiadamente a sus clientes y no respetaron su deber de “no causar daño a otra persona”. Esta demanda colectiva fue presentada en el año 1998, pero hasta hace poco se fue a juicio. Con ella se representa a casi un millón de fumadores que no pudieron renunciar al cigarrillo o sufrieron desde cáncer de garganta o pulmón hasta enfisema Fuente: BBC Mundo§

Noticias

Cerca de 800 mujeres mueren al año en Colombia por cáncer de ovario De acuerdo con cifras presentadas por Globocan, cada año se presentan 1438 casos nuevos de mujeres con cáncer de ovario, de las cuales 883 fallecen al ser diagnosticada la enfermedad en la mayoría de casos de manera tardía. El cáncer de ovario se presenta en su mayoría en mujeres mayores de 50 años que poseen diferentes factores de riesgo, como lo son el tabaquismo y la obesidad; también se puede presentar si posee algún carácter genético, es decir, que un miembro de su familia pudo padecer ese mismo tipo de cáncer u otros similares como el cáncer de mama. Aunque no es un hecho que se presente con frecuencia, esta enfermedad también se puede dar en jóvenes entre los 20 y 25 años.

Sin embargo el doctor Javier Orlando Pacheco, jefe del Servicio de Oncología del Hospital de San José y docente de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), resaltó que el cáncer de ovario, un tumor maligno diferente al del cuello uterino, se ubica como una las enfermedades más frecuentes que padecen las colombianas. De acuerdo con el doctor Pacheco, esta patología se presenta en el momento en que hay una alteración en la formación y desarrollo de las células que constituyen el ovario, creando así un tumor que cuenta con la capacidad de invadir otros órganos. El doctor Pacheco también resaltó que esta enfermedad no presenta síntomas específicos, sin embargo se puede detectar cuando una paciente ha tenido

dolor abdominal por más de tres meses, pérdida de peso, sangrado vaginal anormal, estreñimiento, diarrea o vómito. De igual manera, el doctor Pacheco recomienda a las pacientes realizar su tratamiento con médicos expertos, que garanticen la realización de un procedimiento exitoso, puesto que deben someterse a una cirugía para poder quitar este tumor. Cabe resaltar que, en el marco de la conmemoración del Día Mundial de la Lucha contra el Cáncer de Ovario, la FUCS, el Hospital de San José y el Hospital Infantil de San José adelantaron la campaña “Somos más mujeres”, la cual busca educar y generar conciencia sobre este tipo de cáncer. Fuente: El Espectador §

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Foto: cortesía Famisanar EPS.

Perfil

EPS Famisanar:

“Porque en la salud de Colombia se puede confiar”

er parte de uno de los mejores sistemas de salud del mundo, según la Organización Mundial de la Salud, es un orgullo y un motivo más para continuar aportando día a día a la salud de cada familia que confía en nosotros. Es también la razón de ser de cada funcionario de Famisanar, que se identifica con los principios y valores que nos rigen; trabajamos

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con la mano en el corazón para gestionar el riesgo en salud de nuestros afiliados, mediante acciones preventivas y programas de promoción en salud, brindándoles una atención amable y eficiente en cada contacto. El recurso humano es la base de todo sistema de salud: su desarrollo y formación conforman la base social y técnica, así como su mejoramiento, porque su contribución

es el factor esencial que permite asegurar el acceso equitativo a servicios de calidad a la población. Nuestro talento humano es fundamental para el éxito de nuestra misión como EPS. En la medida en que nuestros colaboradores estén más capacitados, más motivados, con mejores recursos técnicos y con buenas condiciones laborales, la competitividad de la empresa será mayor, mejorando nuestra

EPS Famisanar: “Porque en la salud de Colombia se puede confiar”

El recurso humano es la base de todo sistema de salud: su desarrollo y formación conforman la base social y técnica, así como su mejoramiento, porque su contribución es el factor esencial que permite asegurar el acceso equitativo a servicios de calidad a la población.

Nuestros funcionarios cuentan con la opción del teletrabajo, en nuestro caso Famicasa, con resultados como: §§ §§ §§ §§

Mejoramiento de su calidad de vida Retención del personal Reducción del ausentismo Aumento de la productividad del proceso

Nos identificamos con el principio de que la salud es un servicio público y una responsabilidad social: un bien social de gran importancia para el desarrollo humano. De ahí la necesidad del desarrollo del recurso humano en salud, que incluye no solamente un proceso exclusivamente técnico, sino orientado a mejorar la situación de salud de la población y la equidad social, que permita tener una fuerza de trabajo saludable, capacitada y motivada.

Famisanar en Línea. Es un portal transaccional que le permite a los afiliados generar e imprimir su carné de afiliación a Famisanar, así como los certificados de semanas cotizadas y de afiliación. Con la APP FamiMóvil, nuestros usuarios tienen a la mano diferentes servicios: consulta de eventos de salud, solicitud y cancelación de citas médicas, consulta del directorio médico, consulta y solicitud de autorizaciones, consulta de resultado de exámenes de laboratorio clínico, estado de afiliación, información de sedes, centros médicos y droguerías. Disponer de nuestro historial en salud de manera oportuna y confiable, así como poder contar en nuestros móviles con el registro de las atenciones por los profesionales de la salud recibidas previamente y con los resultados de los exámenes a la mano son ventajas que permiten que el médico tratante cuente con el conocimiento integral de nuestro estado de salud y tome las decisiones más acertadas.

Foto: cortesía Famisanar EPS.

productividad. Además, fortalecemos los vínculos y las actividades con sus familias, lo que repercute en reforzar su lealtad y compromiso. Sabemos la importancia de extender los beneficios hacia ellos, capacitarlos los convierte en aliados y en voceros del trabajo que realizamos con nuestros usuarios.

innovación, agilidad y sencillez de nuestro modelo humanizado de atención en salud.

Innovación permanente para brindar una mejor experiencia a nuestros usuarios Contamos con un equipo de salud alineado a nuestra visión de ser reconocidos y elegidos por la

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Perfil Trabajamos arduamente en la innovación de nuestros servicios en procura de la agilidad y la calidad que nuestras familias necesitan, buscando medios físicos y tecnológicos que aporten valor agregado a nuestra oferta, pero conservando la sencillez de nuestro modelo humanizado de atención en salud. Todos estos valores son nuestra cultura organizacional, llena de honestidad y de verdadera entrega hacia los demás, valores que llevamos desde nuestra creación y que heredamos de nuestros creadores: Cafam y Colsubsidio. Ser la sexta EPS del país es para nosotros un reto diario con todos y cada uno de nuestros usuarios en las diferentes zonas del país donde tenemos presencia, así como ser la primera EPS de Cundinamarca nos llena de ganas de seguir ade-

lante y dar cada día más y mejores condiciones de salud a todos nuestros afiliados y a las empresas que crecen y aportan a que tengamos una mejor Colombia.

En Famisanar trabajamos para que digas: ¡Yo puedo! EPS Famisanar es una compañía que refuerza sus creencias internamente y que quiere ver a sus más de 2000 colaboradores bien. Es por eso que con la campaña ¡Yo puedo! incentivamos los valores de cada persona, y claro, la buena salud, aplicando en casa los mismos programas de prevención y promoción disponibles para todos nuestros afiliados. Pero ¡Yo puedo! no es solo un lema: es el reflejo del hecho de que en Famisanar todos trabajamos para que los afiliados puedan tener lo que

Noticias

Otros temas importantes para nuestra población colombiana que se trabajaron durante el evento —que contó con conferencistas de reconocimiento científico y personal— fueron: Morir dignamente, aspectos éticos y jurídicos; Manejo del dolor en patología de columna lumbar; Mitos de las terapias de rehabilitación; Tendencias en obstetricia; Diagnóstico temprano en cáncer; Manejo de enfermedad renal crónica, entre otros.

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Por eso ofrecemos todo un portafolio de planes de atención complementaria, para que el afiliado a Famisanar puede acceder a alguno de ellos de acuerdo con sus necesidades: Plan Preferencial, Plan H&C, Plan Famimás. Hoy nuestros usuarios pueden solicitar visitas médicas domiciliarias para casos de urgencias de baja complejidad, así como la hospitalización en casa, modalidades importantes para nosotros y nuestras familias, ya que permiten una recuperación óptima y pronta del estado de salud. En cada ciudad contamos con una red de profesionales y clínicas, que nos ofrecen un modelo integral para el cuidado de nuestra salud. Ofrecemos diferentes mecanismos de acceso para los temas administrativos, tales como autorizaciones online, atención en casa, línea de orientación médica las 24 horas del día y telemedicina.

Famisanar: ¡una increíble experiencia de marca!

Foto: cortesía Famisanar EPS.

Durante el mes de junio y para los profesionales de salud de Famisanar, se llevó a cabo el III Congreso Médico con el eslogan “Porque en la salud de Colombia se puede confiar”, evento que abrieron nuestro presidente, Dr. Henry Grandas Olarte, y el Dr. Fernando Ruíz Gómez, viceministro de Salud y Protección Social. El tema central de este congreso fue “Política de atención integral en salud”.

necesitan para su salud, inclusive un plan de atención complementaria.

Un afiliado que se siente siempre respaldado, con un acompañamiento en todos los frentes, con una oferta integral de servicios que obtiene a través de diferentes canales de comunicación, que va desde nuestras oficinas hasta en sus dispositivos móviles, pasando por eventos de salud, presencia en internet y redes sociales, en IPS y a la vanguardia tecnológica con el desarrollo de nuevas apps para gestionar todas las necesidades de salud desde cualquier lugar. En Famisanar trabajamos para que nuestros usuarios tengan motivos para decir: ¡Yo puedo contar con mi EPS! §

Economía

Comparación del cierre financiero 2014 de los subsectores de la seguridad social Andrés Barrera Suárez*

Mayo-agosto 2015

Economista. Director de Proyectos Especiales, Acemi.

Comparación del cierre financiero 2014 de los subsectores de la seguridad social

a publicación de estadísticas, especialmente oficiales, es de suma importancia para el seguimiento, la valoración, el análisis y la elaboración de propuestas frente a las situaciones que enfrentan las empresas, sectores o la economía en general. En el caso particular del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y todas las entidades que lo conforman, ha sido evidente a través de los años la falta de cifras y estadísticas oficiales, que permitan saber “en tiempo real” qué pasa en el sistema y con las entidades que participan en él. De esa manera, dentro del Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI), el capítulo de salud —esto es el SGSSS— pareciera ser el más rezagado en cuanto a información financiera de las entidades participantes en él, a pesar de los esfuerzos que se han realizado desde el regulador y el ente supervisor del sector salud en los últimos gobiernos, con el objetivo de mejorar la calidad y frecuencia de la publicación de información sectorial. Este artículo presenta una breve descripción del cierre financiero 20141, de manera agregada, de los tipos de entidades que son parte del Sistema General de Pensiones

Ha sido evidente a través de los años la falta de cifras y estadísticas oficiales, que permitan saber “en tiempo real” qué pasa en el sistema y con las entidades que participan en él. (SGP), el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y el Sistema General de Riesgos Laborales (SGRL), que a su vez son parte del SSSI del país. Adicionalmente, se presenta información del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), dado que parte de sus recursos ayudan a cofinanciar las atenciones de salud de la población. Se presenta la información de las administradoras de fondos de pensiones y cesantías (AFP) y sus fondos, así como de entidades promotoras de salud (EPS), tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado2. En los casos de riesgos laborales y el SOAT, se presenta únicamente la

Para las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) y empresas sociales del Estado (ESE), la última información oficial disponible en la página de la Superintendencia Nacional de Salud corresponde al año 2013, por lo tanto para las IPS y ESE se utiliza ese periodo. 2 Habilitadas para cada uno de los regímenes. No se tiene en cuenta la participación de las EPS de un régimen en el otro, conforme lo establecido en el Decreto 3047 de 2013. 3 En el caso de ARL existe una entidad que ofrece el ramo de riesgos laborales. En el caso de las otras entidades, tanto para SOAT como para riesgos laborales, administran diferentes ramos. 4 Se pueden consultar en: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default. aspx?tabid=955 5 No incluye la información de entidades públicas o adaptadas, como Ferrocarriles y Empresas Públicas de Medellín. Únicamente incluye entidades privadas. 6 En la cuenta de patrimonio, cinco entidades reportan patrimonios negativos por un total de $ 689 000 millones. De las entidades con patrimonios negativos a diciembre de 2014, tres se encontraban bajo intervención directa del Gobierno Nacional y una fue intervenida en el primer bimestre de 2015 con fines de liquidación.

información relacionada con el estado de resultados de estos ramos de seguros. Debido a que estos tipos de seguros pueden ser administrados junto con otros ramos dentro de una misma compañía (el SOAT es ofrecido por compañías de seguros generales y en el caso de riesgos laborales puede ser administrado por compañías de seguros de vida), no es posible obtener el balance general de las entidades únicamente para el ramo respectivo3. Finalmente, se presenta un resumen de las IPS y las ESE, para el último periodo de información pública disponible. En los dos casos, este periodo corresponde al año 2013.

EPS del Régimen Contributivo La información financiera publicada por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS)4, con corte a diciembre de 2014, da cuenta de 15 EPS-C5 con activos por $ 6,19 billones, pasivos por $ 6,32 billones y un patrimonio negativo6 por $ 122 000 millones. Es necesario señalar que el agregado del sector contributivo se ve fuertemente afectado por la situación de 5 entidades con patrimonios negativos, las otras 10 entidades mantienen un patrimonio por $ 568 000 millones. Conexxión n Número 9

Economía Dentro del activo de las EPS-C se encuentran las cuentas por cobrar al Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), originadas en la prestación de servicios No POS. Estas cuentas tienen una participación de 50 % en el total de los activos: 16 % corresponde a cuentas por radicar y 34 % corresponde a cuentas radicadas ante el fondo. El total de las cuentas por cobrar al Fosyga es $ 3,12 billones. De los $ 6,32 billones reportados en el pasivo, el 54 % ($ 3,39 billones) corresponde a las reservas técnicas, cuenta en la cual se contabilizan de manera anticipada las obligaciones que las EPS deberán reconocer a las IPS por las atenciones y servicios brindados a su población afiliada. El Régimen Contributivo tuvo ingresos operacionales por $ 18 billones, de los cuales $ 14,5 billones corresponde a las unidades de pago por capitación (UPC)7 y $ 2,5 billones a los recobros del No POS realizados al Fosyga. El costo asistencial, originado en las prestaciones de servicios a los afiliados, fue de $ 17,18 billones, dando como resultado una relación costo asistencial/ingresos operacionales, denominada siniestralidad en el sector asegurador, de 94,96 %. El costo asociado a los servicios y medicamentos del No POS tiene una participación de 16,86 % en el total. Es decir, de los $17,18 billones de costo, $ 2,89 billones corresponden a los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). El resultado final de 2014 en el sector es negativo en $ 304 578 millones, 11 entidades de 15 reportaron pérdidas.

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Tabla 1. EPS Régimen Contributivo, 2014

Número de entidades Activo Pasivo Patrimonio

15 6.199.501.010 6.321.652.341 -122.151.331

Ingresos operacionales Costo asistencial Gasto administrativo Gasto comercial Resultado operacional Ingresos no operacionales Gasto no operacional Impuestos Resultado final

18.094.134.924 17.181.639.013 1.091.098.373 210.911.758 -389.514.220 322.958.646 224.845.347 13.177.634 -304.578.555

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Nacional de Salud (SNS).

EPS del Régimen Subsidiado De acuerdo con la información publicada por la SNS8, 23 EPS9 del Régimen Subsidiado reportaron activos por $ 2,11 billones, de los cuales el 71 % corresponden a la cuenta deudores del sistema, donde se registran las cuentas por cobrar al Fosyga y a los entes territoriales (ET). A diferencia del Régimen Contributivo, las EPS del Régimen Subsidiado concentran la mayor parte de las cuentas por cobrar en los ET, derivadas de las prestaciones No POS. Las cuentas por cobrar a los ET llegan a $ 748 000 millones, 36 % pendientes por radicar y 64 % radicadas. Adicionalmente, las EPS-S tienen UPC por cobrar a los ET por $ 570 000 millones.

El pasivo del Régimen Subsidiado alcanzó los $ 2,64 billones al cierre de 2014. Las cuentas con mayor participación dentro del pasivo son: proveedores (cuenta 22), pasivos estimados (cuenta 26) y cuentas por pagar (cuenta 23), con participaciones de 50,87 %, 25,28 % y 12,83 % en el pasivo total, respectivamente. En el caso de las EPS-S no existe la cuenta de reservas técnicas con la dinámica e implicaciones contables de la cuenta existente en el Régimen Contributivo. Solo después de la expedición del Decreto 2702 de 2014, se inicia el proceso de constitución de las reservas técnicas de estas entidades, en condiciones similares a las que ya se venían manejando en el Régimen Contributivo10.

7 Incluye UPC, UPC adicional y UPC de promoción y prevención. 8 Información disponible en: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default. aspx?tabid=956 9 No incluye información de las EPS públicas, por ejemplo: Caprecom o Capital Salud. 10 El Decreto 2702 de 2014 actualiza las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud. Por medio de este decreto también se modifica el régimen de las reservas técnicas del Régimen Contributivo.

Comparación del cierre financiero 2014 de los subsectores de la seguridad social Tabla 2. EPS Régimen Subsidiado, 2014

Número de entidades Activo Pasivo Patrimonio

23 2.112.459.248 2.647.909.565 -535.450.317

Ingresos operacionales Costo asistencial Gasto administrativo Gasto comercial Resultado operacional Ingresos no operacionales Gasto no operacional Impuestos Resultado Final

8.368.492.744 8.201.260.609 467.014.909 1.566.018 -301.348.792 300.988.901 245.643.717 53.989 -246.057.597

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Nacional de Salud (SNS). No incluye la información de las entidades CCF Sucre y Comfacundi debido a inconsistencias en los datos. El resultado final calculado con base en la información de la SNS no es igual al resultado final reportado por las entidades a la SNS.

Frente al estado de resultados, el Régimen Subsidiado tuvo ingresos operacionales por $ 8,36 billones, de los cuales, $ 7,46 billones corresponden a las UPC. El costo de las atenciones y servicios cubiertos durante 2014 fue de $ 8,2 billones, lo cual da una relación costo/ingreso operativo o siniestralidad de 98 %. El resultado final de las entidades sub11

sidiadas refleja una pérdida por $ 246 000 millones. 9 entidades de 23 reportaron pérdidas.

Administradoras de fondos de pensiones y cesantías (AFP) En el caso de las sociedades administradoras de fondos de pensiones y cesantías (AFP), la fuente

Información disponible en: https://www.superfinanciera.gov.co/jsp/loader.jsf?lServ icio=Publicaciones&lTipo=publicaciones&lFuncion=loadContenidoPublicacion& id=61149 Los fondos administrados por las AFP corresponden a los recursos derivados de los aportes realizados, conforme a la ley, por los afiliados y empleadores al régimen de ahorro individual. La información publicada por la SFC contiene una inconsistencia (diferencia) entre la cuenta 36-Resultados del ejercicio y la cuenta 59-Ganancias (excedentes) y pérdidas para una de las AFP. El resultado acá presentado corresponde al de la cuenta 59-Ganancias (excedentes) y pérdidas, debido a que este resultado se puede verificar con la información de las cuentas del Estado de resultados de las entidades y el sector en general, cuentas 4-Ingresos y 5-Costos y gastos. El valor reportado en la cuenta 36 (Balance general) debería ser igual al de la cuenta 59. Con la información disponible no es posible verificar el valor registrado en la cuenta 36 de la AFP de referencia.

de la información fue la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC)11. Primero se presentan los resultados de las AFP y posteriormente se presenta el estado de resultados, agregado, de los fondos administrados12 por estas entidades. Debido a las adquisiciones y fusiones de los últimos años entre las AFP, al cierre de 2014 solo existían 4 entidades del régimen de ahorro individual. Estas entidades acumularon activos por $ 3,9 billones de pesos, conformados principalmente por las cuentas “inversiones” y “otros activos”, que representan el 69 % y 19 % del total de activos, respectivamente. Las cuentas con mayor participación en el pasivo son: créditos bancarios y otras obligaciones financieras (44 %), pasivos estimados y provisiones (33,2 %) y cuentas por pagar (18 %). El pasivo total al cierre de 2014 fue un billón de pesos. El patrimonio de $ 2,9 billones se encuentra conformado principalmente por las reservas, con una participación de 71,6 %, y los resultados del ejercicio, que para el año 2014 fueron de $ 586 000 millones13. Los recursos gestionados por las AFP, que corresponden a los recursos aportados por los trabajadores afiliados y empleadores, y que conforman propiamente los fondos de pensiones obligatorias y cesantías, tienen una contabilidad independiente a la de las AFP. Los estados de resultados agregados para los fondos de pensiones obligatorias y para los fondos de cesantías se presentan respectivamente en las tablas 3.1 y 3.2. Los fondos de pensiones obligatorias llegaron a un Conexxión n Número 9

Economía Tabla 3. Administradoras de fondos de pensiones y cesantías, 2014

Número de entidades Activo Pasivo Patrimonio

4 3.904.853.258 1.003.539.437 2.901.313.821

Ingresos operacionales Costos y gastos Resultado Operacional Ingresos no operacionales Gasto no operacional Impuestos Resultado Final

2.090.945.885 1.272.982.882 817.963.003 38.091.701 19.835.689 249.375.473 586.843.543

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Financiera de Colombia (SFC).

Tabla 3.1. Fondos de pensiones, 2014

Activo Pasivo Patrimonio

155.482.483.228 1.161.567.092 154.320.916.137

Ingresos operacionales Costos y gastos Rendimientos abonados

1.111.369.370 124.055.390 987.313.980

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Financiera de Colombia (SFC).

Tabla 3.2. Fondos de cesantías, 2014

Activo Pasivo Patrimonio

7.630.627.173 65.089.857 7.565.537.317

Ingresos operacionales Costos y gastos Ingresos no operacionales Rendimientos abonados

780.374.999 338.538.542 49.708 441.886.164

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Financiera de Colombia (SFC). 14

Mayo-agosto 2015

total de activos por $ 155 billones con rendimientos abonados (equivalente a los excedentes) por $ 987 000 millones. Es decir, el total ahorrado para la pensión, por los trabajadores afiliados al régimen de ahorro individual, fue de $ 155 billones. Por su parte, el agregado de los fondos de cesantías mostró un activo total por $ 7,63 billones, con unos ingresos operacionales de $ 780 000 millones y unos rendimientos abonados por $ 441 000 millones.

Riesgos Laborales y Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) La información que se presenta a continuación toma como fuente el formato 29014 de la SFC, que contiene el resultado técnico y estadístico del sector asegurador. En otras palabras, con ese formato se obtiene un estado de resultados para cada uno de los ramos administrados por cada una de las compañías aseguradoras, tanto para seguros generales como para seguros de vida. Como se mencionó en la introducción del artículo, debido a que una compañía de seguros generales, por ejemplo, puede ofrecer y administrar diferentes ramos de seguros, no es posible identificar plenamente la composición de su balance general para cada uno de los ramos ofrecidos. Igual sucede con las compañías de seguros de vida que administran los riesgos laborales. Por esa razón, en este numeral únicamente se presenta información del estado de resultados de los ramos de seguros de riesgos laborales y del SOAT. El estado de resultados se reconstruyó de manera que se asemeje al estado de resultados de las EPS. El ramo de riesgos laborales obtuvo ingresos operacionales por $ 2,6 billones de pesos y un costo operacional de $ 2,49 billones, dando como resultado una relación costo/ingreso operacional de 95,4 %. El resultado operacional arroja una pérdida de $ 364 000 millones. Sin embargo, el resultado final da como resultado un excedente positivo de $ 235 000 millones. Esto se explica debido a que en los ingresos no

Disponible en: https://www.superfinanciera.gov.co/jsp/loader.jsf?lServicio=Publicac iones&lTipo=publicaciones&lFuncion=loadContenidoPublicacion&id=61137

Comparación del cierre financiero 2014 de los subsectores de la seguridad social operacionales se incluyeron los rendimientos de las inversiones de las reservas que manejan este tipo de entidades. Por su parte, el SOAT presentó ingresos operacionales por $ 1,65 billones y un costo por los siniestros de $ 1,29 billones. Lo anterior da como resultado una relación costo/ingreso operacional de 78 %. El resultado operacional arrojó una pérdida por $ 148 000 millones y el resultado final una pérdida por $ 73 000 millones. En este caso, los ingresos generados por el portafolio de inversiones de las aseguradoras, en el agregado, no compensaron la pérdida generada en la parte operacional.

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) La última información financiera publicada por la SNS15 para las IPS corresponde al año 2013. De acuerdo con la información publicada por la SNS, se tiene información financiera certificada de 5692 IPS privadas, 122 IPS en proceso de validación de la información reportada y 978 ESE con información certificada. No obstante, el universo de prestadores (IPS y ESE), según el dato del Registro de Proveedores del Ministerio de Salud, es de 993916. Esto implica que 68,3 % del universo de IPS y ESE reportan información financiera, que es de gran utilidad para los análisis que se desarrollan sobre el sector. El activo total de las IPS privadas, para el cierre del año 2013, era de $ 22,9 billones. Su pasivo fue de $ 11,26 billones y su patrimonio de $ 11,71 billones. Respecto al estado de resultados, sus ingresos 15

Tabla 4.1. Estado de resultados del ramo de riesgos laborales , 2014

Número de entidades Ingresos operacionales Costo Gasto Administrativo Gasto Comercial Resultado Operacional Ingresos no operacionales Gasto no operacional Impuestos Resultado Final

10 2.611.482.514 2.491.074.698 403.254.465 81.756.358 -364.603.008 635.697.638 22.966.751 13.008.839 235.119.040

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Financiera de Colombia (SFC).

Tabla 4.2. Estado de resultados del ramo de SOAT , 2014

Número de entidades Ingresos operacionales Costo Gasto Administrativo Gasto Comercial Resultado Operacional Ingresos no operacionales Gasto no operacional Impuestos Resultado Final

11 1.653.183.325 1.298.606.244 306.505.220 196.409.539 -148.337.678 102.133.099 8.739.390 18.882.176 -73.826.144

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Financiera de Colombia (SFC).

operacionales en 2013 fueron de $ 28 billones y sus costos y gastos bordearon los $ 26,8 billones. El resultado neto de estas entidades fue de $ 1,65 billones, de acuerdo con la información presentada por la SNS en su sitio web (www.supersalud.gov.co).

La información financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud-IPS está disponible en: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default. aspx?tabid=804

Empresas Sociales del Estado (ESE) Finalmente se presenta la información disponible para las ESE. Conforme a la publicación de la SNS, se agrega información de 978 ESE, con activos totales por $ 11,41 billones. Los pasivos de estas entidades ascienden a los $ 3,03 billones y muestran un consolidado patrimonial de $ 8,3 billones. Conexxión n Número 9

Economía Frente al estado de resultados, las 978 ESE cerraron 2013 con ingresos operacionales por $ 8,9 billones, costos de prestación de $ 6,2 billones y gastos por $ 2,8 billones. Lo anterior da un resultado operativo negativo por $ 126 000 millones. Sin embargo, el componente no operacional muestra un saldo favorable, de manera que el resultado final o neto de las ESE es $ 672 000 millones, de acuerdo con la información de la SNS17. Respecto a los periodos de información disponible para las IPS y para las ESE, es importante señalar que justamente la falta de información actualizada es muestra de que persisten los problemas de información oficial que se mencionaban al inicio del artículo, y es necesario que tanto regulador como ente de inspección, vigilancia y control continúen avanzando en mejorar tanto la calidad como la frecuencia de publicación de información de cada tipo de entidad del sector. Asimismo, es importante señalar que para los otros tipos de entidades fue posible encontrar información completa de su respectivo Plan Único de Cuentas y, en general, de diferentes variables con diferentes cortes temporales, especialmente las entidades que son supervisadas por la Superintendencia Financiera de Colombia. Por lo anterior, parece persistir uno de los grandes inconvenientes que se han presentado en el sector salud, respecto a la generación de cifras y estadísticas confiables por las fuentes oficiales. A su vez, el rezago en la publicación de información dificulta la identificación y el análisis de los problemas del sector.

Por otra parte, los organismos encargados de la regulación y de la inspección, vigilancia y control deben realizar esfuerzos conjuntos para hacer seguimiento de manera integral a los subsistemas de la seguridad social, de manera

que también se aborden de manera global el funcionamiento y las dificultades de los subsistemas, en adición al seguimiento que se hace a cada uno de los tipos de entidades participantes. §

Tabla 5. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), 2013

Número de entidades Activo Pasivo Patrimonio

5.692 22.981.007.077 11.269.941.348 11.711.065.729

Ingresos operacionales Costo Gastos Resultado operacional Resultado final

28.033.405.833 18.250.575.510 8.630.320.549 1.152.509.774 1.656.869.637

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Nacional de Salud.

Tabla 6. Empresas Sociales del Estado (ESE), 2013

Número de entidades Activo Pasivo Patrimonio

978 11.414.939.248 3.032.785.226 8.382.154.022

Ingresos operacionales Costo Gastos Resultado operacional Otros ingresos Otros gastos Resultado final

8.981.832.279 6.278.551.337 2.829.528.786 -126.247.844 1.560.960.390 762.324.993 672.387.554

Cifras en miles de pesos corrientes. Fuente: Superintendencia Nacional de Salud.

16 http://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultas/consolidadodepartamental.aspx?pageTitle=Distribuci%u00f3n+Naciona l&pageHlp= 17 Información disponible en: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=804

Mayo-agosto 2015

Foto: freepik.com

Salud

La autonomía profesional y la Ley Estatutaria de Salud

omo uno de los grandes logros del gremio médico quedó consagrada en la Ley Estatutaria (Ley 1751 de 2015) la autonomía de los profesionales de la salud. Si bien el concepto no es novedoso y se ha hablado mucho de la autonomía médica, este ha venido modificándose en el tiempo en la medida en que cambian el ejercicio de la medicina, el papel del paciente, el rol de las asociaciones de profesionales, sus pautas de autorregulación y el conjunto de normas que regulan no solo el ejercicio de la profesión, sino la relación médico-paciente. El médico de hoy se enfrenta a diario en su consulta con un pa-

Mayo-agosto 2015

ciente más informado; con terceros que tienen la condición de empleador del profesional de salud1, o con entidades que hacen la labor de agenciamiento2 y tienen dentro de sus funciones elegir la mejor opción para sus afiliados, así como realizar controles a la calidad de los servicios que se han organizado y prestado efectivamente a los pacientes. Esta mayor capacidad del paciente y sus familias para entender su condición de salud y las alternativas médicas que se le ofrecen,

* 1 2

Ana Cecilia Santos A.*

así como la intervención de las mencionadas entidades dentro del proceso de atención o de su garantía, son elementos indispensables para poder comprender el alcance del concepto actual de autonomía de los profesionales de la salud. También tenemos que considerar, cuando se habla de autonomía, que los profesionales de la salud

Vicepresidente jurídica, Acemi. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Entidades Promotoras de Salud (EPS).

La autonomía profesional y la Ley Estatutaria de Salud —como cualquier otro profesional o ciudadano— tienen derechos y límites claros en la Constitución y en la ley y, adicionalmente, que algunos cuerpos colegiados han implementado unas pautas de conducta para regirse a sí mismos dentro de esquemas de autorregulación de la profesión u oficio.

La Constitución y la ley Al igual que la Constitución Política del 86, la del 91, en su artículo 26, señaló la libertad que tiene toda persona para escoger su profesión u oficio y determina que la ley podrá exigir títulos de idoneidad para poder ejercerlas en algunos casos. Así ocurre con la medicina y otras profesiones de la salud, en las cuales se requiere haber culminado exitosamente una serie de estudios para garantizar el conocimiento técnico necesario para su ejercicio.

Los requisitos para el ejercicio de la medicina y la cirugía, entendidos estos como “la aplicación de medios y conocimientos para el examen, diagnóstico, prevención, tratamiento y curación de las enfermedades, así como para la rehabilitación de las deficiencias o defectos ya sean físicos, mentales o de otro orden que afecten a las personas o que se relacionen con su desarrollo y bienestar”3, están definidos en la Ley 14 de 1962. Existen otras normas generales que regulan la actividad de los profesionales, dentro de las cuales señalamos la Ley 23 de 1981, que consagra una serie de normas en materia de ética médica, y la Ley 1164 de 2007, que dicta normas sobre el talento humano en salud. Así mismo, existe una serie de normas especiales en el sector salud relacionadas con conductas prohibidas, en especial el régimen de inhabilidades e incompatibili-

dades señalado en el Decreto Ley 973 de 1994, modificado por la Ley 269 de 1996, y el estatuto anticorrupción contenido en la Ley 1474 de 2011, entre otras. En este sentido, hay todo un conjunto de leyes, algunas de las cuales han sido desarrolladas en decretos reglamentarios, que dictan un conjunto de reglas obligatorias que deben ser observadas por los profesionales de la salud. En relación específica con la autonomía, la Ley 1164 de 2007 señaló, en el artículo 26, que el acto propio de los profesionales de la salud estaba constituido por el “conjunto de acciones orientadas a la atención integral del usuario, aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas dentro del perfil que le otorga el respectivo título”, y agregó que “el acto profesional se caracteriza

Tabla 1. Comparación Ley 1164 de 2007 – Ley 1438 de 2011 Ley 1164 de 2007

Ley 1438 de 2011

a) La actitud profesional responsable que permita la adopción de 1. El ejercicio profesional responsable, ético y competente, para una conducta ética para mayor beneficio de los usuarios; mayor beneficio de los usuarios. b) La competencia profesional que asigne calidad en la atención prestada a los usuarios;

2. La pertinencia clínica y uso racional de tecnologías, dada la necesidad de la racionalización del gasto en salud, en la medida que los recursos son bienes limitados y de beneficio social.

3. En el contexto de la autonomía se buscará prestar los servicios c) El criterio de racionalización del gasto en salud dado que los médicos que requieran los usuarios, aplicando la autorregulación, recursos son bienes limitados y de beneficio social; en el marco de las disposiciones legales. d) El mantenimiento de la pertinencia clínica y uso racional de la 4. No debe permitirse el uso inadecuado de tecnologías médicas tecnología con base en el autocontrol y la generación de prácticas y que limite o impida el acceso a los servicios a quienes los requieran. guías y/o protocolos de atención en salud comúnmente aceptadas; 5. Las actividades profesionales y la conducta de los profesionales e) La actuación de las sociedades científicas, universidades, aso- de la salud debe estar dentro de los límites de los Códigos de Ética ciaciones de facultades, en la expedición de guías y normas de Profesional vigentes. Las asociaciones científicas deben alentar a atención integral. los profesionales a adoptar conductas éticas para mayor beneficio de sus pacientes.

Fuente: Elaboración propia.

Ley 14 de 1962, artículo 1.

Conexxión n Número 9

Salud por la autonomía profesional y la relación entre el profesional de salud y el usuario”. Así mismo estableció la obligación permanente de los profesionales de la salud para autorregularse, es decir, para dictar como colectivo una serie de reglas de conducta y acciones derivadas de su ejercicio; definió además los criterios a los cuales debía ajustarse dicha autorregulación. Esta norma fue modificada por la Ley 1438 de 2011, en los términos señalados en la tabla 1, ajustando la redacción mucho más a los contenidos de la Declaración que sobre autonomía realizó la Asociación Médica Mundial.

gistrarse y conservarse la historia clínica de sus pacientes4 y la forma en que debe realizarse la prescripción de medicamentos5, entre otros aspectos.

Ahora bien, esta actividad también se encuentra reglada. Entre otras normas que deben ser observadas en el ejercicio, podemos mencionar aquellas relacionadas con la forma en que debe re-

Mayo-agosto 2015

La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias.

Ley Estatutaria La Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015), en su artículo 17, señaló:

PARÁGRAFO. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dádivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares.

ARTÍCULO 17. AUTONOMÍA PROFESIONAL. Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica.

En este sentido, la Ley 1438 recoge los siguientes elementos para la autorregulación: responsabilidad, ética y competencia en el ejercicio, uso pertinente y racional de tecnologías y racionalización del gasto. Esta misma ley, en su artículo 105, definió la autonomía de los profesionales de la salud como “la garantía que el profesional de la salud pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión”. Esta definición es consistente con la reglamentación del ejercicio, pues se parte de la base de que el profesional de la salud cuenta con las capacidades y conocimientos suficientes para emitir con libertad su concepto relacionado con el diagnóstico y el tratamiento que requieren sus pacientes.

abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier

El artículo tiene los siguientes componentes (figura 1):

Figura 1. Componentes de la autonomía según la Ley Estatutaria en Salud

Alcance

Prácticas no permitidas

Abuso del ejercicio profesional

Límites

Constreñimiento, presión o restricción

Fuente: Elaboración propia. 4 5

Resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud Decreto 2202 de 2005

La autonomía profesional y la Ley Estatutaria de Salud Considerando que las normas contenidas en la Ley Estatutaria fueron objeto de revisión previa por la Corte Constitucional, y que todos estos componentes fueron revisados por dicha Corporación, quien declaró este artículo ajustado a la Constitución, se hace necesario para el análisis retomar lo que se señaló en la Sentencia C-313 de 2014 en lo que se refiere a la autonomía y a sus límites.

Sentencia C 313-2014 de la Corte Constitucional Alcance Capacidad técnica para realizar el diagnóstico y recomendar el tratamiento a seguir De acuerdo con la Corte Constitucional, la relación médico-paciente es fundamental para lograr el objetivo de llegar al más alto nivel posible de salud6. Por esta razón, la Corte retoma pronunciamientos anteriores de esa misma Corporación para señalar que la autonomía médica se debe estructurar sobre dos principios fundamentales: la capacidad técnica del profesional y el consentimiento idóneo del paciente7. Este punto es importante porque, de una parte, señala las habilidades que debe tener el profesional para poder hacer los análisis correspondientes que le permitan llegar a un diagnóstico y a una recomendación sobre el tratamiento a seguir y, de otra, señala el derecho que le asiste al paciente para decidir en relación con su salud, una vez informado sobre las posibilidades o alternativas para el manejo de su enfermedad (curativos o paliativos que le permitan una vida digna).

6 7

Tenemos que considerar, cuando se habla de autonomía, que los profesionales de la salud — como cualquier otro profesional o ciudadano— tienen derechos y límites claros en la Constitución y en la ley y, adicionalmente, que algunos cuerpos colegiados han implementado unas pautas de conducta para regirse a sí mismos dentro de esquemas de autorregulación de la profesión u oficio. Esta reflexión de la Corte Constitucional es concordante con lo señalado por la Asociación Médica Mundial, en su Declaración de Madrid sobre la autonomía y autorregulación profesionales, citada por la misma Corte Constitucional, en donde se señala que el “elemento principal de la autonomía profesional es la garantía que el médico pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes”. Ahora bien, el punto a discutir es si esta libertad para emitir el concepto implica de suyo que sea el criterio a aplicar en todos los casos, con lo cual sería absoluto, o si el mismo tiene limitantes y posibilidades de contar con contradictores. Una cuestión que ha podido pasar desapercibida en el análisis es

Corte Constitucional, Sentencia C-313/2014. Corte Constitucional, Sentencia T 401 de 1994, citada en la Sentencia C-313/2014.

la modificación que se plantea en relación con la adopción de decisiones. En efecto, las normas anteriores relacionadas con la autonomía se circunscribían a la posibilidad del profesional para emitir su opinión, con base en su capacidad técnica y científica. Ahora, en la Ley Estatutaria se señala la capacidad “para adoptar decisiones”. No parece razonable, de acuerdo con el análisis realizado por la Corte, señalar que la autonomía ahora debe ser entendida como un derecho absoluto del profesional, quien sería el único competente para la toma de decisiones. Como se señala en la misma sentencia, hay límites constitucionalmente aceptados y, además de estos, es el paciente en el ejercicio de su autonomía —y no el profesional— quien toma finalmente la decisión; aun cuando no podemos ignorar o desconocer que ante la asimetría de información, el profesional ejerce Conexxión n Número 9

un enorme poder en relación con la decisión que debe ser adoptada por el paciente.

Foto: sxc.hu

Salud

Ahora bien, a pesar de ser el paciente quien adopta realmente las decisiones, la responsabilidad que agrega esta nueva redacción a los profesionales de la salud es inmensa. En la medida en que este profesional de la salud es quien en primera instancia adopta las decisiones en materia de salud de un paciente, adquiere frente al sistema de salud una responsabilidad adicional a la que tiene actualmente, en materia fiscal y penal. Consentimiento idóneo del paciente Antes de entrar a revisar las consideraciones de la Corte en relación con este artículo es necesario referirse al concepto de autonomía del paciente expresado por dicha Corporación en la misma sentencia, a propósito del carácter “irrenunciable” del derecho fundamental a la salud. Allí se señaló que “la titularidad de los derechos fundamentales es irrenunciable, pero, el ejercicio de los mismos por parte del titular es expresión de su autonomía8”, de tal suerte que si un paciente renuncia a un tratamiento médico está eligiendo el no ejercicio del derecho, y debe prevalecer su decisión sobre la decisión del profesional de la salud (autonomía del paciente). En este caso, la autonomía del profesional no sería absoluta y tendría como límite la autonomía del paciente. Por lo tanto, estaría circunscrita a emitir un concepto sobre el diagnóstico y tratamiento requeridos. No obstante, la autonomía del paciente tampoco es absoluta, pues de acuerdo con lo que señala la Corte Constitucional, en cada caso deberá examinarse si la renuncia al ejercicio del dere-

Mayo-agosto 2015

cho entra en tensión o no con otros valores o principios constitucionales9. Dentro de la misma línea expuesta, en relación con el artículo 17, la Corte define la autonomía considerando la relación médicopaciente, señalando los derechos que le asisten a este último y el consentimiento informado que debe existir para efectos de la realización de los tratamientos o procedimientos médicos recomendados por el profesional. Adicional a la elección y toma de decisión que realiza el paciente sobre el tratamiento a seguir una vez informado por el profesional, debemos señalar que, en criterio de la Corte, el derecho del paciente no se limita a tomar la decisión con base en lo que le recomienda el médico tratante, sino que puede libremente cambiar de profesional y solicitar opinión de otros médicos.

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En este sentido, podemos señalar que el profesional es autónomo para emitir, con base en sus conocimientos y pericia, el concepto sobre el tratamiento o las alternativas de tratamiento que pueden ser suministrados en el caso en estudio y, por su parte, el paciente es quien tiene la autonomía para decidir con base en la información y recomendaciones realizadas por su médico si acepta dicho concepto o se aparta de él, para lo cual puede cambiar de médico o pedir una segunda opinión.

Límites El artículo señala el marco dentro del cual debe ser ejercida la autonomía, a saber: esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. La Corte Constitucional señaló en la Sentencia que estos límites eran admisibles “en la medida en que ninguno de ellos se evidencia como una intromisión arbitraria.

Corte Constitucional, Sentencia C-313/2014, p. 287. Corte Constitucional, Sentencia C-313/2014, p. 287

La autonomía profesional y la Ley Estatutaria de Salud

La fuerza de la evidencia científica y de la racionalidad, el peso de la ética, la necesidad de autorregulación resultan imprescindibles en el ejercicio de la actividad médica”10. En relación con la autorregulación, esta ha venido siendo entendida como la capacidad colectiva (del gremio de los profesionales de la salud en este caso) para dictar y acoger una serie de normas o preceptos que deben ser observados por dicha colectividad. En este sentido, es un límite que se impone a sí mismo el profesional de la salud, quien dentro de un proceso voluntario decide acoger los lineamientos de su colectividad. La Asociación Médica Mundial11 reafirmó la importancia de la autonomía y señaló que el elemento principal de esta es “la garantía que el médico puede emitir con toda libertad su opinión profe10 11 12 13

Adicional a la elección y toma de decisión que realiza el paciente sobre el tratamiento a seguir una vez informado por el profesional, debemos señalar que, en criterio de la Corte, el derecho del paciente no se limita a tomar la decisión con base en lo que le recomienda el médico tratante, sino que puede libremente cambiar de profesional y solicitar opinión de otros médicos. sional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes”12. Agregó que “paralelamente al derecho a la autonomía profesional, la profesión médica tiene una responsabilidad permanente de autorregulación y no obstante la existencia de otros reglamentos aplicables a los médicos, la profesión médica debe tomar a su cargo la tarea de regular la conducta y actividades profesionales del médico”. Dentro de los criterios que deben considerarse para efectos de la autorregulación, se señaló la necesidad del médico de tener conciencia de los gastos: La atención de la más alta calidad sólo puede justificarse por la certeza de que el costo de tal atención permita que todos los

Corte Constitucional, Sentencia C-313/2014, p. 593 Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre la autonomía y autorregulación profesional, adoptada por la 39ª Asamblea Médica Mundial, Madrid, España, octubre 1987. Ibídem, numeral 3. Ibídem, numeral 6.

ciudadanos tengan acceso a esa atención. Nuevamente, los médicos están particularmente calificados para hacer las evaluaciones necesarias para tomar las decisiones de control de gastos. Por tal razón, las asociaciones médicas nacionales deben incluir el control de gastos en sus respectivos sistemas de autorregulación. Los puntos comunes en materia de control de gastos tienen que ver con los métodos de prestación de la atención médica, el acceso a los hospitales y a la cirugía, y el uso apropiado de la tecnología. El control de gastos no debe ser usado como pretexto para negar a los pacientes los servicios médicos que necesitan. Tampoco debe permitirse el excesivo uso de facilidades médicas que aumente el costo de la atención médica de tal manera, que no permita acceso a ella a los que las necesitan13.

En Colombia este concepto de autorregulación ya había sido Conexxión n Número 9

Salud planteado en anteriores ocasiones por el legislador. Es así como en la Ley 1164 de 2007, artículo 26, se definió la responsabilidad permanente de los profesionales de la salud de autorregularse, y se señalaron los criterios que debían ser observados para tales efectos, criterios que fueron modificados en su momento por la Ley 1438 de 2011, como mencionamos anteriormente. En la Ley Estatutaria, se retoma el concepto de autorregulación para incluirlo como parte del marco que debe regular la autonomía de los profesionales de la salud, en la medida en que establece que “esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica”14. La Corte, siguiendo los lineamientos de la Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre la Autonomía y Autorregulación Profesional, señaló en la citada sentencia que si bien el control del gasto no debe usarse para negar aquellos servicios que requiere el paciente, tampoco puede permitirse el uso excesivo de facilidades médicas que incrementen los costos y que terminen finalmente impidiendo el acceso por parte de los usuarios15. Es así como se plantea, por parte de la Corte Constitucional, la necesidad de regular la actividad profesional de tal manera que se controlen los costos del sistema de salud, con el ánimo de permitir el acceso a todos los pacientes. En cuanto a la evidencia científica, si bien está formulada como uno de los límites impuestos a la autonomía, es necesario definir, dentro del nuevo contexto social, cómo se podría presentar en un caso específico.

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El profesional de la salud y, en general, los equipos de salud que participan en el sistema de seguridad social están sujetos a reglas adicionales a las definidas para el ejercicio independiente de su profesión, impuestas por la ley, sin que por ello se entienda vulnerada su autonomía. Tal como se señaló al inicio del escrito, las IPS y las EPS fueron creadas legalmente con unas funciones y responsabilidades específicas. Entonces es importante plantear si la auditoría que pueda hacer una institución hospitalaria (IPS) o una entidad de aseguramiento (EPS) puede ser entendida o no como una vulneración de dicha autonomía profesional. Para esto es fundamental entender cuál es el papel y la responsabilidad que tiene cada una de ellas y qué ha previsto, en el caso de las IPS, la misma Ley Estatutaria. En el caso de las IPS, la Ley Estatutaria previó en su artículo 16 un procedimiento para resolver conflictos por parte de los profesionales de la salud. Se parte del hecho de que existe una discrepancia o conflicto en relación con el diagnóstico o alternativa terapéutica realizado a partir de la atención, lo que 14 15 16 17

supone de entrada que como mínimo se cuenta con el concepto de dos profesionales. En este sentido, el dictamen emitido de manera autónoma por el médico tratante se ve cuestionado por el concepto de otro profesional de la salud quien se aparta, a su vez, con base en el conocimiento técnico que posee. Adicionalmente, la misma ley prevé que la decisión final sea adoptada por terceros. Esto implica que la autonomía no reside en la aplicación del tratamiento prescrito por parte de un profesional, sino en la emisión de un concepto que puede ser controvertido con bases científicas en aras de proteger al paciente. Serán las juntas médicas de los prestadores o de las redes de prestadores quienes, con base en “criterios de razonabilidad científica, de acuerdo con el procedimiento que dicte la ley16”, se aparten de los dos conceptos o ratifiquen uno de ellos. La discu-

Ley 1751 de 2015, artículo 17. Corte Constitucional, Sentencia C-313/2014, p. 592. Ley 1751 de 2015, artículo 16. Ley 100 de 1993, artículos 180 y 227.

La autonomía profesional y la Ley Estatutaria de Salud sión es si esta decisión de la junta médica es válida o no y si vulnera la autonomía del profesional. Si consideramos que el objetivo de esta junta es el de dirimir un conflicto, teniendo en cuenta criterios de razonabilidad científica, tendríamos necesariamente que concluir que esta intervención juega a favor del paciente, estando plenamente justificado, a nuestro juicio, el límite impuesto en la ley. En el caso de las EPS, teniendo en cuenta las imperfecciones del mercado de la salud y la asimetría en la información, se les otorgó a estas entidades —en la Ley 100 de 1993— el papel de comprador informado de servicios de salud, debiendo organizar una red de prestadores que garantizaran las coberturas del POS, y se les asignó así mismo la función

de monitorear la calidad de los servicios suministrados por dicha red17. En este sentido, el tema a examinar sería si la auditoría que realiza la EPS para efectos de garantizar la calidad se constituye en un límite no razonable a la autonomía del profesional y si el mismo es válido o no, atendiendo al hecho de que el objetivo final es el de garantizar que se tomen las mejores decisiones para el paciente, dentro del marco de la ley. Una primera pregunta que surge es si esta auditoría sería remplazada a la luz de la Ley Estatutaria por las juntas médicas. La respuesta es difícil, pues la ley no lo explicita, quedando sujeto al reglamento. El tema no es tan simple, pues si bien efectivamente se dan los presupuestos de conflicto o discrepancia en diagnósticos o alternativas terapéuticas, se estaría trasladando a

la Junta una responsabilidad que actualmente tiene la EPS, y es la de responder por la calidad de la atención suministrada a sus afiliados. De considerar que se traslada la responsabilidad, en caso de error en la decisión, serían los miembros de la junta los que responderían en materia civil ante el paciente y en general, asumirían la responsabilidad fiscal y eventualmente penal por las decisiones adoptadas al interior de la junta, que impliquen definiciones que afecten directamente al paciente o a los recursos del sistema de seguridad social en salud. En todo caso, atendiendo a que el fin de esta auditoría es el de proteger al paciente, y debiendo la EPS anteponer los intereses del paciente sobre eventuales conflictos de interés que puedan presentarse, sería válida, a nuestro juicio, esta auditoría.

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Salud

Constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional Si bien este tema es muy amplio, quisiera mencionar, en lo que respecta a la relación entre instituciones (IPS o EPS) y médicos, lo que la misma Corte señaló, y es que las órdenes que se les impartan a estos profesionales deben tener como límite la legislación; de lo contrario, “se estarían convalidando órdenes u obligaciones laborales, tanto ilegales como inconstitucionales”18. En este sentido, no puede entenderse como restricción o presión la solicitud de las IPS y EPS para que los profesionales se ajusten a lo previsto en las normas vigentes y, en general, a los postulados de la ética, la evidencia científica, la racionalidad y la autorregulación.

En el caso de las EPS, teniendo en cuenta las imperfecciones del mercado de la salud y la asimetría en la información, se les otorgó a estas entidades [...] el papel de comprador informado de servicios de salud, debiendo organizar una red de prestadores que garantizaran las coberturas del POS, y se les asignó así mismo la función de monitorear la calidad de los servicios suministrados por dicha red.

Conclusión De lo anterior podemos concluir que la autonomía de los profesionales de la salud no es absoluta: tiene sus límites en la autonomía del paciente, en la autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica, y debe ser ejercida dentro del marco de la Constitución y la ley.

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por el Estado en ejercicio de sus competencias o por las entidades que deben garantizar que las decisiones adoptadas en relación con un paciente se encuentren ajustadas a la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Esta intervención tiene como finalidad la protección del paciente. §

Corte Constitucional, Sentencia C-313/2014, p. 595.

Tema Central

El futuro del talento humano en salud

- Marco regulatorio y futuro del talento humano en salud

- Ciencia, tecnología y práctica profesional en salud

- El futuro del médico general en Colombia

- Expectativas y retos del país ante la educación médica continua virtual (EMCV)

- El futuro del médico familiar en Colombia - ¿Cómo debemos preparar a las generaciones futuras en autorregulación y autonomía?

- Formación por competencias a los profesionales de la salud

Tema Central

Marco regulatorio y futuro del talento humano en salud Mauricio Vélez Cadavid*

Marco regulatorio actual del talento humano en salud (THS) La Ley 1164 de 2007 es la piedra angular de la normatividad del Talento Humano en Salud (THS) y lo define como “todo el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la

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enfermedad de todos los habitantes del territorio nacional dentro de la estructura organizacional de la prestación de los servicios de salud” (artículo 1). Igualmente, hace explícito, entre otros asuntos muy relevantes, que “el desempeño del Talento Humano en Salud es objeto de vigilancia y control por parte del Estado” (artículo 3, numeral 1). *

Nótese que en esta definición quedan incluidos los administradores, economistas, abogados y, en general, todos aquellos profesionales que trabajen en EPS e IPS; lo cual no solo los hace también objeto de vigilancia específica por parte del Estado, sino que también se espera que su desempeño esté acorde con los lineamientos definidos en esta norma.

M. D., M. Sc. Exmiembro del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud.

Marco regulatorio y futuro del talento humano en salud

La Ley 1164 de 2007 es la piedra angular de la normatividad del Talento Humano en Salud (THS) y lo define como “todo el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad de todos los habitantes del territorio nacional dentro de la estructura organizacional de la prestación de los servicios de salud” .

§§ De la Ley 1164 se desprenden asuntos de máxima relevancia, entre otros: §§

La creación del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud (CNTHS), órgano asesor del Gobierno, conformado de manera representativa del sector, con el objetivo de apoyar la definición de políticas para desarrollar el talento humano en salud y proponer incentivos para la calidad en los programas de formación y el desempeño profesional. A su vez, el CNTHS contará con comités de talento humano por cada disciplina de la salud, por

§§

ejemplo: odontología, bacteriología, enfermería, salud ocupacional, medicina alternativa, ética, etc. La creación del Observatorio del THS, el cual compilará estadísticas, generará conocimiento y publicará información semestralmente. El desarrollo de los colegios profesionales, a los cuales les asignan por delegación funciones públicas, como el registro único nacional del THS, la expedición de la tarjeta profesional y la recertificación, entre otras. La creación del proceso de recertificación profesional para garantizar la idoneidad del THS, que implica la evaluación periódica del conocimiento para poder ejercer. El desarrollo de becas crédito para formación en progra-

§§

mas de interés, teniendo en cuenta las necesidades prioritarias de formación del THS. La redefinición del servicio social, que fomenta la cobertura geográfica de la práctica clínica. La redefinición de las características de la formación del THS, incluyendo la redefinición de hospital universitario, la redefinición de los contratos de docenciaservicio y el desarrollo de los comités de pertinencia, etc. La definición de los actos propios de los profesionales de la salud, bajo un marco de autorregulación permanente, entendida como un conjunto concertado de acciones necesarias para tomar a su cargo la tarea de regular la conducta y actividades profesionales derivadas de su

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Tema Central ejercicio, la cual debe desarrollarse bajo unos criterios claramente definidos y que incluyen, entre otros, una conducta ética, el mantenimiento de la pertinencia clínica y el criterio de racionalización del gasto en salud, dado que los recursos son bienes limitados y de beneficio social. La creación de un programa de estímulos e incentivos al THS, el cual debería haber sido reglamentado antes de 6 meses después de expedida la Ley. La definición del marco de principios éticos y bioéticos aplicables al THS, dentro de los cuales se destacan la autonomía, la beneficencia, el mal menor y la no maleficencia, entre otros. Sobre la autonomía, la Ley dice que “el personal de la salud debe ejercer su capacidad para deliberar, decidir y actuar” y que “las decisiones personales, siempre que no afecten desfavorablemente a sí mismo y a los demás, deberán ser respetadas”. La definición de los Derechos del THS, dentro de los cuales se destacan, entre

§§

otros, la objeción de consciencia, la protección laboral y el derecho al buen nombre. Esta Ley ha venido siendo reglamentada lenta y gradualmente, a tal punto que a la fecha aún faltan asuntos muy relevantes por definir. La Comisión Intersectorial para el THS creada por el Gobierno ha ganado protagonismo frente al CNTHS, sobre el cual hay que reconocer que desafortunadamente, hasta la fecha, no ha jugado un papel tan protagónico como se esperaba y debería. En coherencia con el Llamado a la acción de Toronto: hacia una década de los Recursos Humanos en Salud, de la Organización Panamericana de la Salud, el país avanzó en la creación del Observatorio de THS, cuyo objetivo se centra en difusión, monitoreo, análisis y propuestas sobre la problemática del THS. Sus salas temáticas de Salud y Medicina Familiar, Competencias Profesionales, Medicinas y Terapias Alternativas, Ética Médica y Odontológica, han generado procesos de reflexión en el país, pero les queda la misión de ar-

En cuanto a las características de la formación del THS, se han venido generando múltiples normas y actos administrativos que reglamentan la calidad de los escenarios de práctica, la calidad de los egresados y la cantidad de programas en salud. 30

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ticularse más con los diferentes actores del sector, en especial las organizaciones de formación del talento, y difundir públicamente sus hallazgos. El avance en la delegación de funciones a los colegios profesionales es mínimo, y el proceso de recertificación es inexistente a la fecha, toda vez que la Corte Constitucional —mediante Sentencia C-756 de 2008— declaró inexequibles los artículos de la Ley 1164 que creaban dicha recertificación porque violaban el núcleo esencial del derecho a ejercer la profesión, ya que la Corte consideró que someter el ejercicio a una evaluación de pares es una carga desproporcionada y que la recertificación desconoce la protección especial de la Constitución al trabajo. La Resolución 1058 de 2010 reglamentó las becas crédito y el servicio social. En referencia a las becas crédito, sí se ha avanzado, asignando recursos desde el presupuesto nacional para profesionales que hayan prestado el servicio social en lugares de difícil acceso, egresados de programas educativos acreditados y personal que laboró en IPS acreditadas pero, desafortunadamente, por limitación de recursos, la cobertura de este programa aún es baja. El otro reto, una vez se mejore la cobertura del mismo, será la ampliación del monto individual de la beca crédito. El Decreto 2376 de 2010, que reglamenta los convenios docenciaservicio, conlleva a nuevas formas de relacionamiento que cambiaron el enfoque desde la asistencia hacia el servicio, permitiendo potencialidades futuras de creatividad entre dos instituciones; establece pautas de interacción en una relación entre dos organi-

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zaciones, y genera nuevas formas de concebir los tiempos, las distribuciones de actividades y demás asuntos esenciales en la relación docencia y servicio. En referencia al servicio social, se centralizó la asignación de plazas en el Ministerio mediante concurso, lo cual generó serios problemas iniciales, principalmente por la falta de correlación geográfica entre el sitio de formación y el municipio para ejercer el servicio social, con la consecuente diferencia cultural entre los profesionales y sus pacientes. No obstante, se ha venido perfeccionando dicho proceso, y hoy se pueden evidenciar avances en la ampliación de cobertura de plazas por la geografía nacional. En cuanto a las características de la formación del THS, se han venido generando múltiples normas y actos administrativos que reglamentan la calidad de los escenarios de práctica, la calidad de los egresados y la cantidad de programas en salud. Igualmente, en varias leyes, como por ejemplo la 1438 de 2011 y la Ley Estatutaria 1751 de 2015, se han venido generando condiciones para mejorar la calidad del THS y para que la educación se articule con el trabajo y el desarrollo humano. Por ejemplo, se ha creó el marco inicial para restringir la entrega de dádivas y regalos a los profesionales de la salud, léase principalmente médicos, por la industria, léase principalmente farmacéutica y de dispositivos médicos. La Resolución 3409 de 2012, que reglamentó los hospitales universitarios, ha fomentado un marco de discusión que en la actualidad está llevando a nuevas formas de titulación y formación para el trabajo y el desarrollo humano.

Igualmente relevantes para la normatividad en relación con la calidad del THS son las resoluciones 123 de 2012 y 2003 de 2014, sobre habilitación de servicios de salud, las cuales definen en detalle varios estándares de calidad y pretenden generar mejores prácticas clínicas, mejor ambiente laboral y, finalmente, mejores resultados en salud.

§§ §§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

Para el THS existe una serie de leyes que reglamentan la práctica, responsabilidades y relacionamiento de las diferentes especialidades y áreas del saber en salud, siendo algunos ejemplos:

§§

§§ §§ §§ §§ §§ §§ §§

Ley 657 de 2001. Radiología e imágenes diagnósticas. Resolución 2927 de 1998. Terapias alternativas. Ley 09 de 1976. Fisioterapia Ley 73 de 1979. Nutrición y dietética. Ley 31 de 1982. Terapia ocupacional. Ley 06 de 1991. Anestesiología.

§§

§§ §§

Ley 14 de 1962. Cirugía. Ley 10 de 1962. Odontología. Ley 36 de 1993. Bacteriología. Ley 212 de 1995. Farmacéutica. Ley 266 de 1996. Enfermería y se dictan otras disposiciones. Ley 372 de 1997. Optometría. Ley 376 de 1997. Fonoaudiología. Ley 485 de 1998. Tecnología en regencia de farmacia y se dictan otras disposiciones. Ley 528 de 1999. Fisioterapia, se dictan normas en materia de ética profesional y otras disposiciones. Ley 711 de 2001. Cosmetología. Ley 784 de 2002. Por medio de la cual se reforma la Ley 6ª de 1982, de instrumentación técnico quirúrgica. Ley 949 de 2005. Terapia ocupacional. Ley 1090 de 2006. Psicología y se dicta el Código Deontológico y Bioético.

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Tema Central

Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Cada una de estas leyes específicas de THS, más que corresponder a una estrategia deliberada, armónica y estructurada de planeación liderada desde el Gobierno, es consecuencia, en muy buena medida, de la capacidad de cabildeo de cada profesión o disciplina para generar un marco favorable a sus intereses. Por ende se generan, en algunos casos, contradicciones, vacíos y traslapes entre ellas. En cuanto a la estructura colombiana del sistema educativo en salud, si bien existe la Ley 30 de 1992 como pilar fundamental para la educación superior, la organización de la oferta de formación para el trabajo y el desarrollo humano cuenta con múltiple legislación (Ley 115 de 1994, Decreto 1705 de 2015, Ley 1064 de 2006 y Ley 119 de 1994), lo que hace complejo su entendimiento y dificulta la articulación con el sector productivo, generando carencias específicas de recurso humano formado en alta especialización técnica. Es importante resaltar la ausencia de claridad en niveles, grados, títulos e incluso competencias. Un ejemplo es la existencia de más de 63 títulos diferentes de especialidades médicas en Colombia, cuando en la comunidad internacional el estándar es alrededor de la mitad de estos.

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La reciente Ley Estatutaria en Salud (Ley 1751 de 2015), en su Capítulo III, Profesionales y Trabajadores de la Salud, nos plantea quizás el reto más importante que tenemos como sociedad en referencia al THS, cual es armonizar la autonomía profesional y su alcance práctico con el diario quehacer al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta Ley, en referencia a la autonomía (artículo 17) establece que: Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra el paciente.

Igualmente, se preocupa por el THS, estableciendo que “los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y

facilidades para incrementar sus conocimientos, de acuerdo con las necesidades institucionales” (artículo 18). La reglamentación de la Ley Estatutaria está pendiente, y este asunto de la autonomía profesional es quizás uno de los más relevantes a desarrollar porque, primero, en sí mismo es fundamental y exige lineamientos claros; segundo, es urgente y necesaria la intervención del regulador por las interpretaciones y posiciones polarizadas que existen entre los diferentes actores del sistema y, tercero, porque constituye un factor crítico para la formación y el desarrollo del THS. No es del alcance de este artículo desarrollar en detalle este importantísimo asunto de la autonomía profesional, pero si llegáramos a entender “liberalmente” la autonomía MD en un nuevo POS implícito, el SGSSS sería insostenible en el corto plazo, no solo por lo económico, que obviamente lo sería, sino también porque se concentraría tanto poder en el prescriptor que, seguramente, aumentarían los conflictos de interés hasta afectar la satisfacción de la sociedad. El eje central de la medicina tiene que ser el paciente y no el médico.

Marco regulatorio y futuro del talento humano en salud Finalmente, sobre el marco normativo del THS, es importante destacar que la Ley 1438 de 2011 retomó con fortaleza la Atención Primaria en Salud (APS) y, en general, las subsecuentes reglamentaciones y actos administrativos del Gobierno avizoran que se pretende “achicar” la hiperespecialización en alta complejidad y “agrandar” la baja complejidad desde la Atención Primaria en Salud (APS). De ser así, se tendrá que venir una redefinición reglamentaria del marco general de formación y desarrollo del THS, que se ha venido construyendo de forma taimada y desorganizada, hacia la especialización de los profesionales y la concentración alrededor de la oferta de tecnología.

Retos normativos a corto plazo

Respecto a la cantidad del THS, debemos avanzar rápida y deliberadamente para aumentar el número de técnicos y profesionales de la salud por habitante. Dos ejemplos de necesidades claras son los médicos especialistas y las enfermeras profesionales. Podría ayudarnos bastante si avanzáramos en transformar el subsidio de oferta a demanda en formación, capacitación y entrenamiento del THS. Igualmente contribuiría una mayor coherencia y confianza en las políticas y procesos de calidad, por ejemplo, liberándoles la apertura de programas y el número de cupos a las facultades con acreditación. Vale la pena mencionar que el marco legal vigente ya permitiría hacer esto y solo falta la instrumentalización desde los ministerios de Salud y Educación. Muy relevante también es el desarrollo del modelo de hospi-

tal universitario articulado con la academia, e incluso sería deseable generar política y regulación para la articulación entre la red general de prestación de servicios de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el entrenamiento del THS. Recientemente el Gobierno pretendió, en una propuesta fallida de ley, generar espacios para formación de especialistas directamente desde los propios hospitales. Pese al rechazo general que esto suscitó, considero que es una propuesta con pros y contras que debemos como sociedad discutir en mayor profundidad; por un lado nos podría ayudar a dinamizar el número de especialistas en formación, pero por el otro se corre eventualmente el riesgo de la no calidad si no se articula bien con el modelo de formación universitaria actual. Importante resaltar que este modelo de formación basado en hospitales existe en varios países, entre ellos USA. Lo que sí es claro es que una propuesta de esta dimensión no se puede mirar como algo aislado o coyuntural, sino que implica repensar de fondo nuestro sistema de formación del THS, por lo cual Foto: photl.com

Acabar de reglamentar las leyes 1164, 1438 y Estatutaria, entre otros pendientes, es el reto a corto plazo; pero el verdadero reto es que esto se haga de una manera completa, coherente y articulada para avanzar en la edificación de una verdadera política integral de país hacia un sistema de formación, gestión y desarrollo del THS que represente buena calidad y tranquilidad para la sociedad colombiana como un todo.

hay vacíos y traslapes que entorpecen los procesos, por ejemplo, de regulación o vigilancia a universidades en referencia a asuntos relevantes de formación del THS.

Retos desde la formación del THS El diseño institucional actual exige una altísima y muy fina interrelación entre los ministerios de Salud y Educación, la cual en la práctica no es fácil y genera frecuentemente demoras, ineficiencias y confusiones. Por ende, es necesario generar claridad y distinción entre las funciones del Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de Educación, porque actualmente

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Tema Central debe ser fruto de genuina discusión participativa e incluyente. En el corto plazo tendremos que abordar también la reforma a la malla curricular y el “estilo” académico del programa de pregrado para la formación médica en Colombia. La actual “producción” de médicos generales en 5 años para que después hagan fila y pocos se logren especializar, cursando 3 años adicionales, es un modelo obsoleto e ineficiente. Debemos migrar a programas de formación integrales de máximo 7 años donde los médicos salgan con la especialización incluida. Y ahí sí, deberíamos generar estímulos e incentivos para que se forme un gran número de ellos en salud familiar con habilidades en APS. En general son muchos los retos en la formación del THS y, dependiendo de cómo los abordemos, se definirá a futuro el gerenciamiento y desarrollo de los mismos; reitero algunos ejemplos: liberación del número de cupos en función de la calidad de los espacios de formación, definir los mecanismos de contraprestación por relación docencia-servicio, clarificar quiénes serán las organizaciones tituladoras en los niveles de pregrado y posgrado, ahondar en el concepto de pertinencia de programas para darle claridad absoluta que minimice la interpretación subjetiva, etc.

Retos desde el gerenciamiento y el desarrollo del THS Uno de los principales retos es la redistribución de profesionales y médicos especialistas para ejercer por el ancho del territorio nacional, lo cual requiere incentivos por un lado e infraestructura hospitalaria y oferta descentrali-

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zada de tecnología por el otro. Igualmente importante será abordar una homologación en la titulación, basada en estándares internacionales, de ciertas técnicas y profesiones de la salud y, especialmente, especialidades médicas. A la fecha, el altísimo número existente de títulos de especialidades médicas en Colombia genera gran confusión y dificulta el referenciamiento de pares y competencias. Sería también conveniente para el THS que se generara una compilación normativa que no solo simplifique el entendimiento de las múltiples leyes y normas existentes, sino que dé coherencia y lógica al marco de acción de las diferentes técnicas y profesiones y defina claramente líneas de interacción e interdependencia. En consecuencia con los avances de calidad que la sociedad exige y que los profesionales de la salud deben ostentar, será necesario, más en el corto plazo que en el largo, que se subsane la inexequibilidad constitucional e implementemos un programa de certificación y recertificación profesional para médicos, odontólogos y otros profesionales relevantes de la salud. La recertificación profesional no se debe implementar por desconfianza en la calidad profesional, la cual considero que es muy buena en nuestro país, sino por principios: el centro de la medicina no es el médico sino el paciente, y aquel debe no solo preparase con consciencia y calidad, sino que debe evidenciarle su probidad a la sociedad. Finalmente, en referencia a los retos normativos, el gran reto que tenemos que abordar en el muy corto plazo, sí o sí, es la re-

glamentación sobre autorregulación y autonomía profesional. La autorregulación es obligación colectiva, la autonomía es un privilegio individual dentro del marco del deber ser. Para la Asociación Médica Mundial “el elemento principal de la autonomía profesional es la garantía que el médico puede emitir con toda libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes”. La Ley Estatutaria plantea que dicha autonomía sea en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. La reglamentación de la autorregulación y la autonomía MD representan la mejor oportunidad para recuperar la confianza perdida por la inexplicable alta variabilidad en la práctica clínica, por los conflictos de interés del sector, por las brechas en avances tecnológicos y del conocimiento y por los cambios en patrones culturales y sociales. La reglamentación de los colegios profesionales con la definición detallada de las funciones públicas a delegarles representa, probablemente, el vehículo para volver operativos muchos de estos retos transformadores del THS. No obstante, una discusión de mucho fondo es si vamos a mantener el camino en el que la Universidad ostenta la exclusividad para formar y certificar el THS, o si se tomará otro camino en el que las sociedades científicas, los colegios profesionales u otras instituciones de representatividad social profesional podrían asumir algunas de esas funciones. Esta discusión es en extremo profunda y no solo representa diferentes ideologías sino que implica, en el fondo, que muchos

Marco regulatorio y futuro del talento humano en salud recursos económicos se encaminen para un lado o para el otro.

El médico de la posmodernidad Creo que los médicos aún son profesionales altruistas, pero el reto que tenemos está en decodificar el ADN del médico de la postmodernidad para ejercer en una sociedad posmoderna; probablemente, como profesional dependiente laboralmente e interdependiente disciplinariamente, con tecnologías avanzadas y sistemas de información, atendiendo pacientes impacientes, ayudando a gestionar un presupuesto limitado y rindiendo cuentas por los resultados obtenidos en su ejercicio, en el marco de la big data.

El médico, cada día más, es un operador de tecnología, se le exige habilidad en uso de herramientas sofisticadas para lograr una mayor asertividad diagnóstica y terapéutica. Esto, entre otras cosas, lo reta a ser día a día más subespecializado, a saber más de menos y a ejercer su práctica clínica con más interdependencia, se induce cada vez más a enfocarse en el detalle y no en el todo. Se le exige que su entrenamiento y sus resultados profesionales estén acordes con un patrón de referencia. La evolución a la sociedad posmoderna exige a los médicos reedificar los pilares generadores de credibilidad y confianza del ejercicio profesional, incluidas la autorregulación y la autonomía; de no hacerlo, lo harán otros por ellos y esto sería catastrófico.

Al profesional posmoderno se le exigirán un gran conocimiento de e-salud y e-educación para incorporarlas en su práctica diaria; será necesario que entienda asuntos administrativos, de procesos y funcionamiento de las dinámicas del sector salud y que conozca bien el sistema de salud en el cual se desempeña y tenga criterios médico-administrativos para desenvolverse en el mismo; tendrá que contar con la capacidad de insertarse en un mundo global, de entender la cultura como dinámica de origen de expresiones en salud y, fundamentalmente, tendrá que trabajar en equipo y con interdependencia para la solución de los problemas de los pacientes y las comunidades. §

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Tema central

El futuro del médico general en Colombia

l papel del médico general es una antigua preocupación en el mundo entero y tiene una estrecha relación con los modelos de prestación de servicios, así como con los grandes retos de los sistemas de salud, que incluyen el envejecimiento de la población y la urgencia de contar con servicios menos fragmentados. En un estudio comparativo de diferentes países latinoamericanos, Colombia mostró niveles altos de fragmentación en 6 dimensiones evaluadas (Bossert, 2014). Los estudios realizados en Europa muestran que el papel de los médicos generales es muy variable entre países. Por ejemplo, en paí-

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ses como España o Dinamarca, el médico general cumple la función de puerta de entrada al sistema, es quien refiere a los especialistas y coordina el manejo. En Holanda, depende del sistema de afiliación —público o privado— y el paciente puede escoger el tipo de especialista a consultar, con un papel más limitado del médico general. La posibilidad de prescribir de manera autónoma también es diferente. Los países de habla francesa y alemana mostraron una mayor autonomía para la prescripción y procedimientos. Los países de Europa del Este muestran una *

Óscar Bernal*

mayor participación en programas de tipo preventivo. En Europa, la mayoría del personal de la salud tiende a ser empleados independientes (Boerma, 2003) En los Estados Unidos, Flexner en 1910 ya expresaba su preocupación respecto al aumento de las facultades de medicina con poco control de su calidad y de la importancia de garantizar una educación médica con un alto componente humanista y científico, con una integración entre la

M. D., Ph. D. Coordinador de la maestría en Salud Pública de la Universidad de los Andes. Correo electrónico: obernal@uniandes.edu.co

El futuro del médico general en Colombia teoría y la práctica, criterios de admisión definidos y unos requisitos mínimos para la docencia y también para los hospitales (Flexner, 1910). Luego de 100 años, las preocupaciones en Colombia son similares ante la falta de claridad sobre el papel que debe cumplir el médico general y las dudas sobre la calidad en la formación médica (Duffy, 2011).

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En Colombia hay 58 facultades de medicina, con un 33 % de acreditación de alta calidad, 20 % con hospital propio. Además, en Bogotá, Medellín, Cali, y Barranquilla se concentra el 90 % de la oferta de formación en especialidades (Cárdenas H., 2014) En el país existen 72 500 médicos, de los cuales 41 785 son médicos generales. Los grandes centros urbanos concentran el 69,21 % del total de médicos disponibles. La tasa de médicos por cada 10 000 habitantes a nivel nacional es de 16,13 en promedio, pero con 25 por 10 000 en grandes ciudades

En el actual sistema de aseguramiento, el médico general tiene limitaciones importantes para el ejercicio de su práctica profesional, ya que muchas de las decisiones sobre exámenes o tratamientos tienen que ser tomadas por un especialista y, por tanto, aquel se transforma en un remitidor.

y menos de 0,5 en poblaciones de menos de 20 000 habitantes (MinSalud, 2009). En el actual sistema de aseguramiento, el médico general tiene limitaciones importantes para el ejercicio de su práctica profesional, ya que muchas de las decisiones sobre exámenes o tratamientos tienen que ser tomadas por un especialista y, por tanto, aquel se transforma en un remitidor. Solo para poner un ejemplo, aunque la norma dice que a toda mujer mayor de 42 años debe realizársele una mamografía de tamizaje cada dos años, este examen no puede ser enviado por el médico general y requiere una remisión al especialista. El modelo de prestación en salud vigente centra sus incentivos en la medicina especializada y da un papel muy limitado al médico general (Cárdenas, 2014). En un perfil y competencias profesionales del médico colombiano, se enumeran algunos de los problemas del médico general, tales como pérdida de la autonomía médica, constricción del ejercicio profesional, flexibilización laboral, pérdida de recreación y de actualización (Baquero, 2012). En un estudio en Perú sobre el síndrome Burnout, este se encontró en el 79,7 % de médicos y 89 % de enfermeras, asociado con las siguientes variables: sexo masculino, la profesión de médico, tiempo de servicio mayor de 12 años, baja motivación y satisfacción laboral (Valdivia, 2003). A pesar de los compromisos de formalización desde la Ley 1438 de 2011, todavía existe un nivel importante de informalidad en el sector salud. En un estudio realizado en Caldas, solo el 36,6 % de los encuestados manifestó teConexxión n Número 9

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La Atención Primaria en Salud puede ser la gran apuesta de los médicos generales, lo que exige centrar el sistema en la respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes, en brindar atención oportuna y de calidad, y en generar los incentivos para resolver —no para aumentar— el número de barreras en el acceso. ner contrato indefinido, el 25,8 % tiene contrato a término fijo, el 22,6 % trabaja bajo la modalidad de orden de prestación de servicios, el 28 % a través de cooperativas. Estos médicos reportaron un salario promedio de $ 3 400 000 (Ramírez, 2012). Sin embargo, hay quienes consideran que esta informalidad es favorable para determinados colectivos de trabajadores, especialmente aquellos altamente calificados, como sería el caso de los especialistas (Bernal, 2011). Según el Observatorio Laboral del Ministerio de Educación Nacional, los egresados de los programas de medicina están entre los profesionales mejor remunerados del país, luego de geología, ingenierías y administración. En el país, los salarios promedios de médicos son para las mujeres de 2,7 millones y para los hombres de 3 millones (MinSalud, 2009).

El Ministerio de Salud le está apostando a la Atención Primaria en Salud, y se ha comprometido a contar con profesiones y ocupaciones del área de la salud en coherencia con las necesidades de la población colombiana, las características y objetivos del

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Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con el artículo 97 de la Ley 1438 de 2011. El Ministerio de Salud considera que 70 % de los problemas de salud se pueden resolver en el nivel primario, con base en la medicina familiar y en el aumento de su capacidad resolutiva (MinSalud, 2013).

En una consulta realizada por Ascofame entre directivos de facultades de medicina, estos consideran que el médico general de hoy tiene menor capacidad resolutiva que el formado hace 10 años (Escobar, 2004). Existen propuestas para enfrentar esta situación buscando limitar el número de facultades de medicina y de formación de médicos generales, al considerar que existe una sobrepoblación de 59 000 de estos profesionales (Argüello, 2006). La Atención Primaria en Salud puede ser la gran apuesta de los médicos generales, lo que exige centrar el sistema en la respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes, en brindar atención oportuna y de calidad, y en generar los incentivos para resolver —no para aumentar— el número de barreras en el acceso.

Las facultades de medicina deben formar a un profesional que pueda responder a los problemas del día a día del paciente ambulatorio y no solo en hospitales especializados, con el apoyo de los especialistas, siendo ellos los protagonistas, médicos de cabecera, conociendo a sus pacientes y sus familias y coordinando la atención en salud. La medicina familiar es una especialidad de la medicina y debe dársele su papel en el sistema, pero el médico general debe tener la suficiente capacidad resolutiva y libertad para hacer lo que su paciente necesita. El Ministerio de Salud debe definir de manera clara cómo se implementa la atención primaria en Colombia y darle un papel claro al médico general en la misma, empoderando su posibilidad de toma de decisiones y definiendo unas competencias mínimas en las que debe formarse en todas las facultades de medicina. Para concluir, retomamos las siguientes frases: “La relación médico-paciente es un acto médico esencial que procura el bien integral del paciente. Si el acto médico no se orienta a este fin, la medicina se “deshumaniza” y el hombre es instrumentalizado” (GálvezIbáñez et ál., 2010).

El futuro del médico general en Colombia Referencias Argüello Ospina, A. & Sandoval García, C. (2006). Colombian Medical Education System: A Hundred Years Behind. Revista Ciencias de la Salud, 4(2), 73–81. Baquero, R. (2012, abril 16). Perfil y competencias del médico de Colombia. Disponible en: http:// www.consultorsalud.com/sites/ consultorsalud/files/Competencias_del_medico_de_Colombia_2012.pdf Bernal, F. Panorama de la contratación laboral médica en Colombia. Revista Médico Legal, XVII (1). Disponible en: http://www.medicolegal.com.co/pdf/esp/2011/1/ Bajas%20RML%20Mayo%20 -%20Septiembre/Aspectos%20 Laborales.pdf Boerma, W. G. W.; Bohlken, E. & Vertaalkantoor drs. H. Kerkhoven. (2003). Profiles of General Practice in Europa: An international study of variation in the tasks of general practitioners. Utrecht: NIVEL. Bossert, T. (2014). Comparative Review of Health System Integration in Selected Countries in Latin America. Inter-American Developmet Bank. Disponible en: http://publications.iadb.org/ bitstream/handle/11319/6024/ Technical%20Note%20 585-%20Health%20System%20

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El Ministerio de Salud debe definir de manera clara cómo se implementa la atención primaria en Colombia y darle un papel claro al médico general.

Gálvez-Ibáñez, M.; Gálvez Alcaraz, L.; Bueno Ortiz, J. M. & Bailón Muñoz, E. (2010). Málaga 2010. Un nuevo congreso de la medicina de familia europea en nuestro país. Entre la realidad y las oportunidades. Atención Primaria, 42(7), 351–353. Disponible en: http://doi. org/10.1016/j.aprim.2010.04.005 Ledesma, F. M. y Martínez, O. F. (2008). Medicina familiar: la auténtica especialidad en atención médica primaria. Gaceta Médica de Caracas, 116(4), 330–340. MinSalud (2009). Composición de la oferta de profesionales de medicina en Colombia 2009. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/ Observatorio%20Talento%20 Humano%20en%20Salud/COMPOSICI%C3%93N%20OFERT A % 2 0 D E % 2 0 PROFESIONALES%20EN%20 COLOMBIA.pdf MinSalud (2013). Oferta y demanda del recurso médico en Colombia. Disponible en: https://www. minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/ BibliotecaDigital/RIDE/DE/COM/ Enlace_MinSalud_34.pdf Ramírez Agudelo, J. L., et ál. (s. f.). El impacto de la reforma de la salud en Colombia en la calidad de vida de los médicos en Caldas. Manizales: Universidad Nacional de Colombia, Sede Manizales. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/3819/ Valdivia, R. y Méndez, S. (2003). Factores asociados al síndrome Burnout en médicos y enfermeras del Hospital Nacional Sur Este de EsSalud del Cusco. Situa, 12(23), p. 11–22. §

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El futuro del médico familiar en Colombia

s difícil hablar de las funciones, responsabilidades y competencias requeridas por el médico general (MG) sin mencionar un especialista muy cercano que es el médico familiar (MF) o familiarista. Este escrito tiene el propósito de ser un complemento al artículo del profesor Óscar Bernal sobre el médico general. La especialidad de medicina familiar apareció hace más de 50 años en Europa y se ha extendido a Norteamérica, América Latina y a muchos países asiáticos; es una especialidad ampliamente reconocida y, en sistemas de salud consolidados, constituye el núcleo de la atención médica ambulatoria o de puerta de entrada, como ocurre en Gran Bretaña, España, Dinamarca, Italia, Brasil, México,

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Canadá, Chile, entre otros (Haq et ál., 1995). En América Latina, la especialidad surgió después de la Segunda Guerra Mundial, pero en muy pocos países se ha extendido ya que no se ha institucionalizado como la puerta de entrada obligatoria o no existe un modelo de atención primaria basado en la medicina familiar. México optó hace algún tiempo por establecer un esquema de atención que debería girar en torno al médico especialista familiar; para ello, se embarcó en un ambicioso programa de entrenamiento y cuenta actualmente con un poco más de 25 000 médicos practicando la medicina familiar, de estos, 8205 están certificados por el Consejo *

Médico epidemiólogo.

Jorge Duarte Rueda*

Mexicano de Medicina Familiar (Rodríguez et ál., 2006). En Colombia, desde la década de los sesenta, importantes escuelas como la Universidad del Valle, la Universidad del Bosque, la Universidad de la Sabana, la Fundación Universitaria Juan N. Corpas, entre otras, abrieron programas de MF y aún los mantienen (existen a la fecha 6 programas de medicina familiar). Durante el transcurso de los años se han graduado aproximadamente 500 MF en el país. Adicional a esto, existe también un programa de especialidad en salud familiar el cual va dirigido a otros profesionales de la salud y de algunas ciencias sociales,

El futuro del médico familiar en Colombia este programa no es considerado una especialización clínica y quienes lo cursan no están acreditados como especialistas en medicina familiar (Arias-Castillo, 2007).

como ocurre en el modelo de salud de Gran Bretaña, donde el médico de familia (General Practitioner) tiene asignado un determinado número de familias.

Recientemente la Ley 1753 de 2015, o Ley del Plan, estableció en su artículo 65 la Política de Atención Integral en Salud, que podría considerarse el marco de un nuevo modelo de prestación de los beneficios médicos. Este modelo tiene los siguientes enfoques: Atención Primaria de Salud (APS), salud familiar y comunitaria, articulación de las actividades individuales y colectivas y enfoque poblacional y diferencial. La norma habla de las rutas de atención para la promoción y mantenimiento de la salud por curso de vida y por grupos específicos de riesgos.

Si se adoptara un esquema similar al inglés, o al mejicano, los actuales MF serían claramente insuficientes para copar la demanda de cerca de 10 millones de familias. Suponiendo que cada MF tuviera la responsabilidad de atender a 2500 personas, necesitaríamos un volumen de 20 000 MF. Si se lograra entrenar y formar en programas de 3 años el doble de los actuales residentes, se podría graduar a 100 especialistas anuales, de manera que en 10 años tendríamos apenas 1000 especialistas. Al anterior problema se sumaría el de ir suspendiendo el trabajo de los médicos generales que serían reemplazados por los MF, lo cual tomaría por lo menos 30 años, tiempo muy largo.

Si bien la Ley del Plan menciona los términos salud familiar y comunitaria, y no el de medicina familiar, podría interpretarse que se crean espacios importantes para el ejercicio de la especialidad de MF, toda vez que esta maneja los conceptos de salud familiar y comunitaria, de articulación entre las actividades individuales y las colectivas y los enfoques poblacionales para caracterizar los grupos con determinados riesgos. Ni en esta norma ni en otras se menciona que el modelo de prestación girará alrededor del médico familiar o que se asignará a este un determinado número de familias,

Al revisar el currículo de los programas de MF ofrecidos en 5 escuelas médicas, se observa que abarcan tantas áreas temáticas que los convierten en especialistas en temas amplios, una especie de contradicción. No se los puede considerar MG pero tampoco son especialistas en medicina interna porque en muchos casos tienen conocimientos de obstétrica y ginecología, pediatría y aun de cirugía general. Consultadas varias EPS del Régimen Contributivo, consideran que los MF son muy apreciados en estas

entidades porque, dado su entrenamiento y experiencia, pueden llenar un vacío importante en los servicios de atención médica: el de “coordinadores clínicos”, una especie de líderes institucionales de los equipos de atención primaria que incluyen MG y otros profesionales. Consideramos que tanto el Ministerio de Educación como el de Salud deben estudiar con los actuales MF y las facultades de medicina el lugar y funciones que a estos importantes especialistas les correspondería en el nuevo modelo integral de prestaciones, y definir qué competencias deben tener. En nuestra opinión, la posición de coordinación clínica es una interesante opción para estos especialistas.

Referencias Arias-Castillo, L. (2007). Medicina familiar en Colombia. Aten. Primaria, 39(4), pp. 207-8. Haq, C.; Ventres, W.; Hunt, V.; Mull, D.; Thompson, R.; Rivo, M. y Johnson, P. (1995). Where there is no family doctor: the development of family practice around the world. Academic Medicine, Vol. 70, No. 5, pp. 370-380. Rodríguez, J.; Fernández, M.; Mazón, J. y Olvera, F. (2006). La medicina familiar en México, 1954-2006. Antecedentes situación actual y perspectivas. Aten. Primaria, 38(9), pp. 519-22. §

Si se adoptara un esquema similar al inglés, o al mejicano, los actuales MF serían claramente insuficientes para copar la demanda de cerca de 10 millones de familias. Conexxión n Número 9

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¿Cómo debemos preparar a las generaciones futuras en autorregulación y autonomía? La medicina tiene un sitio privilegiado en la sociedad y, por consiguiente, la educación médica ocupa un lugar destacado en la educación superior (Quintero, 2014).

“

La educación médica es el proceso para la formación de los médicos, subordinado a las estructuras económicas y sociales dominantes en las sociedades en las cuales se lleva a cabo” (García, 1972), por lo tanto, no puede estar disociada de la realidad social ni puede estar de espaldas al sistema de salud. Esto hace que hoy en día se hable de una tercera generación de reformas al currículo de pregrado en medicina (Frenk et ál., 2010): después de la de Flexner en 1910 y del advenimiento del aprendizaje basado en problemas (ABP) como estrategia pedagógica, ahora se

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habla del aprendizaje basado en el sistema de salud (ABSS). Para emprender las reformas curriculares basadas en el sistema de salud es necesario introducir en la educación médica dos componentes fundamentales: el aprendizaje transformativo y la educación interdependiente (Frenk et ál., 2010), cuyo logro más evidente sea educar médicos, por supuesto científicos, pero además, líderes que puedan trabajar en equipo, comunicarse bien, que practiquen *

Gustavo Quintero Hernández*

con valores y principios altruistas, pensadores críticos, capaces de encontrar la información en el mundo digital, de forma tal que incidan en el bienestar de la sociedad y promuevan la equidad en salud. Esto requiere combinar el aprendizaje informativo que produce expertos con el aprendizaje formativo que produce profesionales, y con el aprendizaje tras-

M. D., M. Sc., FRCS. Profesor Titular de Cirugía. Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario. gustavo.quintero@urosario.edu.co

¿Cómo debemos preparar a las generaciones futuras en autorregulación y autonomía? formativo que produce líderes: agentes de cambio. Pues bien, en ese contexto moderno, se nos pregunta ¿cómo preparar a las nuevas generaciones de médicos y profesionales de la salud en general, en autonomía y autorregulación, ahora que esto parece ser el escollo más difícil de superar en la, enhorabuena, bien concebida y aprobada Ley Estatutaria de Salud? La respuesta no puede ser una simple adecuación curricular e introducir una cátedra de autonomía y autorregulación dentro de los planes de estudio, como si esto fuera un componente de aprendizaje puntual, en vez de ser una forma de vivir las profesiones que requiere de todo un proceso continuo dentro de la formación del individuo: una forma de vida.

La autonomía la entendemos como la capacidad de tomar decisiones sin ayuda de otro o, si se quiere, como la define Kant (1999) en la Fundamentación de la metafísica de las costumbres: la capacidad del individuo de gobernarse por una norma que él mismo acepta como tal, sin coerción externa. Esto conlleva un destino inexorable: quien no es capaz de reflexionar para elegir libremente un plan, está destinado a ser controlado por otros, como ocurre hoy en día. Desde finales del siglo XIX, por autonomía profesional se entiende que la profesión, no el individuo, establece y hace cumplir los estándares de calidad de la práctica (Jonsen, 2000). Y es que los estándares son necesarios en la práctica de la medicina porque esta es una profesión incierta, quizás, la más incierta de las profesiones. Una profesión

incierta, según Cohen (2011), es aquella en la cual uno solo no controla los resultados de su trabajo; en consecuencia, requiere de un estándar y del trabajo en equipo, entre muchas otras cosas. Las organizaciones en general son sistemas complejos y el sistema de salud no es una excepción; es un sistema adaptativo complejo que como tal opera más satisfactoriamente cerca del caos, donde aprende y se adapta más fácilmente a los cambios en el entorno; generalmente se mueve en la zona de complejidad donde se toman decisiones emergentes, cuando debería moverse en las zonas estables lineares donde se toman decisiones racionales; es decir, aquellas, que en la interpretación de un diagrama de Stacey (2002) —figura 1—, están cerca del acuerdo y cerca de la certidumbre, y eso no es otra cosa

Figura 1. Diagrama de Stacey aplicado a la salud.

Fuente: Artaza, N. (2004).

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Tema central que estar dentro de la aplicación del estándar. El manejo de esa tendencia al caos requiere, además de la necesidad de estar cerca al estándar (acuerdos y certidumbres), de habilidades de comunicación, trabajo en equipo, liderazgo, valores y principios, pensamiento crítico y aprender a aprender para asegurar los aprendizajes para toda la vida. Una nueva forma de enseñar y de aprender. Un nuevo currículo. Por eso las profesiones, y no los individuos, son las que deben definir los estándares con autonomía. Las profesiones, de acuerdo con Freidson (2001), son grupos de trabajo que se reservan para sí el derecho a juzgar la calidad de su propio trabajo; la autonomía consiste, en consecuencia, en ejercer el derecho que se les confiere de establecer sus propios estándares de calidad (véase figura 2).

La sociedad, en el contrato social con el médico, establece tres supuestos bajo los cuales confía en nosotros: la maestría, el altruismo y la autorregulación (Portocarrero, 2010). Para Berwick (2008), la pérdida de confianza de la sociedad en nosotros es evidente y esto ha conllevado a que cada vez nos sintamos más constreñidos, irrespetados, como si, según él, hubiera llegado el momento de escribir el epitafio de la profesión. Yo no lo veo así, lo veo como una oportunidad de rescatar la profesión a través de un nuevo contrato social que pasa por enseñar la medicina y las ciencias de la salud de una manera diferente. Para enfrentar el reto, hay que mejorar la variabilidad de la práctica clínica a través del control del error en medicina, lo cual implica restablecer la maestría, entendida esta como el arte o la destreza para

Figura 2. Pilares de la autonomía.

ejecutar algo; esto requiere del aprender a aprender, es decir, de mantenerse vigente y actualizado a través del aprendizaje para toda la vida. Hay que declarar el conflicto de interés cuando este exista para recuperar el altruismo, la diligencia para procurar el bien ajeno aun a costa del propio, y hay que autorregularse. Esa es la fórmula. Todo esto requiere una profunda reforma a la manera como se enseñan y como se aprenden la medicina y las ciencias de la salud, las cuales tienen que introducir estos aprendizajes transformativos además de los otros ya mencionados, de forma tal que disminuya la variabilidad en la práctica clínica, se declare el conflicto de interés cuando exista y se promueva la autorregulación, de manera que no seamos controlados por otros, pero sobre todo, para producir bienestar en la población donde actuemos, que es el fin primordial de la educación. Y, ¿cómo hacerlo? A través de los currículo integrados. Aquellos que en cada momento de enseñanzaaprendizaje, que no en una clase de una asignatura aislada, enseñen a través de la resolución de problemas (en contexto, porque los datos sueltos no sirven para nada) las ciencias básicas y biomédicas, las clínicas, las socio-humanísticas y las de la salud de poblaciones. Porque cuando uno aprende integradamente, practica integradamente.

Fuente: Portocarrero, J. (2010, abril). Modificado por el autor.

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Todo esto enmarcado en la promoción del respeto por los demás, de saber escuchar, de adquirir destrezas de liderazgo, trabajo en equipo y comunicación asertiva, profesionalismo en valores y principios, seguridad del paciente, entre otras cosas, utilizando el navegacionismo de Brown (2008) o el conectivismo de Siemens, como una nueva teoría

¿Cómo debemos preparar a las generaciones futuras en autorregulación y autonomía?

Para enfrentar el reto, hay que mejorar la variabilidad de la práctica clínica a través del control del error en medicina, lo cual implica restablecer la maestría, entendida esta como el arte o la destreza para ejecutar algo; esto requiere del aprender a aprender, es decir, de mantenerse vigente y actualizado a través del aprendizaje para toda la vida. del aprendizaje; ese conjunto de pautas y estrategias que permiten a un alumno ser competente en la habilidad de búsqueda de información en la red, y que aseguran el aprendizaje para toda la vida, de forma tal que se produzcan verdaderos agentes de cambio a través de los aprendizajes trasformativos sin descuidar los aprendizajes informativos y formativos. Creemos que es así como debemos preparar a las generaciones futuras en autonomía y autorregulación, o por lo menos, así lo entendemos nosotros y así lo estamos haciendo.

Referencias Artaza, N. (2004, octubre 26). Asignación de recursos sanitarios desde la perspectiva de la complejidad. KOMPLEX Blog. Disponible en: http://komplexblog.blogspot. com/2004/10/asignacin-de-recursos-sanitarios-desde_26.html [Consultado en: 14 de junio 2015]. Berwick, D. M. (2008). The Epitaph of Profession. British Journal of General. Practice [advance online publication].

Brown, J. S., and R. P. Adler. (2008). Minds on Fire: Open education, the long tail, and learning 2.0. Educause Review, 43 (1), pp. 16-32. Cohen, D. K. (2011). Teaching and its Predicaments. Cambridge: Harvard University Press. Freidson, E. La teoría de las profesiones: estado del arte. Perfiles Educativos, XXIII, pp. 28-43. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=13209303. [Consultado en: 14 de junio de 2015]. Frenk, J.; Chen, L.; Bhutta, Z. A.; Cohen, J.; Crisp, N.; Evans, T.; Fineberg, H. et ál. (2010). Health Professionals for a New Century: Transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet, 376 (9756), pp. 1923-1958. García, J. C. (1972). La educación médica en América Latina. Washington: OPS / OMS, publicación científica N.º 255. Jonsen, A. R. (2000). A Short History of Medical Ethics. New York: Oxford University Press.

Kant, I. (1999). Fundamentación de la metafísica de las costumbres (edición bilingüe). Barcelona: Ariel. Portocarrero, J. (2010, abril). Autonomía médica. Centro de Gestión Hospitalaria. Vía Salud, 51, pp. 4-9. Quintero, G. A. (2014, septiembre). Perspectivas sobre la educación médica en América Latina. Rev. Chil. Cir. [revista en la Internet], 66 ( 5 ), pp. 412413. Disponible en: http://www. scielo.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S071840262014000500001&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/ S0718-40262014000500001 [citado 2015, junio 10]. Siemens, G. (2004). Conectivismo. Una teoría de aprendizaje para la era digital. Disponible en: http:// apliedu.xtec.cat/wikiform/wikiexport/_media/cursos/tic/d006/ modul_1/conectivismo.pdf [Consultado en: 14 de junio de 2015]. Stacey, R. D. (2002). Strategic Management and Organizational Dynamics: The challenge of complexity [3rd ed]. Harlow: Prentice Hall. §

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Tema central

Ciencia, tecnología y práctica profesional en salud

s difícil anticipar cómo será la práctica profesional médica en las próximas décadas. Hasta hace apenas unos años, la medicina fue ejemplo de lo que son las profesiones liberales, es decir, aquellas que no dependen de nadie diferente al propio facultativo y que en consecuencia actúan con una autonomía casi absoluta. Por siglos la relación del médico con su paciente fue el modelo que permitió tal libertad profesional, modelo fundamentado en una enorme asimetría de información que obligaba al paciente a ponerse en manos de su médico para que este determinara qué hacer con la salud y la vida del enfermo a su cuidado. Este tipo de

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relación es considerado por algunos como paternalista: el médico actúa como padre sabio y bondadoso y el paciente como su hijo, ignorante en las ciencias médicas y sumiso frente a la autoridad científica y ética de su doctor. Recientemente, digamos en las últimas tres décadas, ha aparecido una serie de factores y circunstancias que vienen alterando significativamente la relación de los médicos con sus pacientes y cuestionando de alguna manera su autoridad científica. Varios pensadores han venido formulando sus visiones de la evolución que espera a la medicina y a los modelos *

Presidente ejecutivo de Acemi.

Jaime Arias*

innovativos de práctica profesional; algunos son médicos en práctica médica, mientras que otros provienen de las áreas gerenciales. Entre los más significativos mencionamos a Porter y Teisberg (2004), Christensen (2009), Bhomer (2009), Institute of Medicine (Kohn et ál., 1999), Brigham y Johns (2012) y Topol (2015). En primer lugar, las ciencias médicas ya dejaron de ser el patrimonio exclusivo de los médicos, pues a la biología se han sumado otras ciencias básicas y aplicadas como son la física, la química, las mate-

Ciencia, tecnología y práctica profesional en salud máticas y la estadística, las ciencias de materiales y otras. Además, la innovación y la tecnología han aparecido como una extensión práctica de las ciencias principales y a su desarrollo contribuyen grupos interdisciplinarios como ingenieros, físicos, nano-tecnólogos, bioquímicos y muchos otros. La interdisciplinariedad que caracteriza la investigación actual involucra grupos heterogéneos de profesionales y científicos, entre los cuales los médicos ocupan un lugar importante, mas no exclusivo. En segundo término, el desarrollo y la profusión de las especialidades y sub-especialidades médicas, sumados al surgimiento de profesiones de apoyo, de tecnólogos y técnicos y de personal auxiliar, han ido constituyendo equipos clínicos pluri-profesionales, la mayoría de las veces coordinados por profesionales de la medicina, pero donde cada tipo de profesión tiene su lugar. La consulta médica actual es mucho más compleja que la de hace medio siglo, como puede apreciarse en la figura 1. El tercer elemento que viene transformando la práctica profesional de la medicina es la seguridad social y los sistemas de aseguramiento en los que se reúnen grandes grupos poblacionales (pooles de población) que comparten riesgos. El manejo de estos grupos extensos obliga a la adopción de tipos de práctica orientados a la atención masiva de pacientes y de usuarios, en los cuales se desdibuja la antigua relación médico-paciente, así se mantenga el esquema de la medicina familiar. Esta medicina, actuando dentro de la órbita más amplia de la seguridad social, necesariamente busca el apoyo de las llamadas ciencias del “management” para garantizar atención de calidad, eficiencia y seguridad.

Figura 1. Sistema de salud, servicios médicos institucionales y práctica médica individual

Fuente: elaboración propia.

Allí surge el concepto de “medicina gerenciada”, tan popular en Estados Unidos en la década de los años noventa y en los comienzos de este siglo. Más tarde aparece el concepto de “disease managment” o “gestión del riesgo por patologías”, y van surgiendo

otros movimientos, donde los economistas, los administradores y los ingenieros comienzan a participar como apoyo a los esquemas de atención de los usuarios y los pacientes. La figura 2 explica la relación entre ciencia, tecnología y la práctica médica.

Recientemente ha aparecido una serie de factores y circunstancias que vienen alterando significativamente la relación de los médicos con sus pacientes y cuestionando de alguna manera su autoridad científica. Varios pensadores han venido formulando sus visiones de la evolución que espera a la medicina y a los modelos innovativos de práctica profesional; algunos son médicos en práctica médica, mientras que otros provienen de las áreas gerenciales. Conexxión n Número 9

Tema central Figura 2. Conocimiento y experiencia médica

Fuente: elaboración propia.

El cuarto factor de influencia de la práctica médica es el papel de las TIC y el automatismo, que si bien son un apoyo al médico, también de alguna manera pueden convertirse en amenaza, porque lo reemplazan en muchas de sus funciones tradicionales, como sucede con una gran cantidad de trabajos manuales e intelectuales. Los nue-

vos vehículos de comunicación, principalmente el Internet, los teléfonos inteligentes (smartphones) y una nueva línea de sensores son la base para las aplicaciones (apps), que hoy pueden ser más de 200 000 y que constituyen ayudas en casi todos los campos de la medicina. Desde cualquier lugar del planeta una auxiliar de enfer-

La medicina sigue siendo una de las más importantes profesiones y seguirá siéndolo, a pesar de que se vislumbran importantes cambios. El sistema de salud debe anticiparse a esos cambios por medio de una política prospectiva de los recursos humanos. 48

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mería, o inclusive una promotora de salud, puede comunicar a un centro médico distante una serie de datos e imágenes que, analizados por expertos, permiten diagnósticos muy precisos y con ellos la prescripción pertinente y segura de medicamentos o intervenciones menores (telemedicina). No es sorprendente que se estén utilizando en escala media robots para la realización de intervenciones quirúrgicas complejas a distancia, o inclusive como acompañantes de pacientes con incapacidad física o deterioro mental. El quinto y último elemento, tal vez el de mayor impacto en la práctica médica futura, es el empoderamiento de los pacientes, que los va convirtiendo en seres con autonomía frente al profesional de la salud o al mismo médico. El paciente actual es consciente de sus derechos y de su papel protagónico como vigilante de su salud

Ciencia, tecnología y práctica profesional en salud Foto: pixabay.com

y de los procedimientos y tecnologías que se le recomiendan, lo cual convierte su relación con el médico en una más simétrica, en la cual el profesional se convierte en una especie de asesor técnico pero las decisiones deben ser compartidas. Hoy, muchos pacientes adquieren información científica en línea y controlan desde sus teléfonos toda la ruta de atención, acceden a su historia clínica y hacen anotaciones en ella, se auto-vigilan en la administración de medicamentos, hacen interconsultas telefónicas solicitando segundas opiniones y participan activamente en los asuntos atinentes a su salud. A pesar de los fenómenos mencionados antes, la medicina sigue siendo una de las más importantes profesiones y seguirá siéndolo, a pesar de que se vislumbran importantes cambios. El sistema de salud debe anticiparse a esos cambios por medio de una política prospectiva de los recursos humanos que tenga en cuenta los factores enunciados y otros que se escapan en el presente escrito. Ignorar, por ejemplo, el significado del equipo integrado de salud en donde deben considerarse las competencias necesarias de cada uno de los profesionales, o el impacto de las TIC en las formas de enfocar la atención médica, o pensar que los sistemas masivos de aseguramiento van a desparecer para regresar al idílico médico familiar conduciría a errores que afectarían el ejercicio profesional y al sistema de salud. Finalmente, es indispensable examinar la influencia que tendrán los cinco factores expuestos en el conocimiento necesario de los médicos y, en consecuencia, en los planes de estudio de las escuelas médicas. No se puede enseñar medicina ignorando que existe un mo-

Los avances tecnológicos permitirán que el profesional médico optimice sus recursos, garantice un tratamiento efectivo y se genere una cultura de la prevención entre la comunidad.

delo de aseguramiento que de una u otra manera compromete el acto médico, ni ignorar las contribuciones de la nueva tecnología, o el papel protagónico de los pacientes y de sus familiares. Igualmente, los futuros médicos deben entender la importancia de la gerencia y su influencia en los sistemas de salud y en los esquemas de medicina.

Christensen, C. M.; Grossman, J. H. & Hwang, J. (2009). The Innovator’s Prescription: A disruptive solution for health care. New York: McGraw-Hill. Kohn, L.; Corrigan, J. & Donaldson, M., eds. (1999). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington D. C.: National Academy Press.

Referencias Bohmer, R. (2009). Designing Care: Aligning the Nature and Management of Health Care. Cambridge: Harvard University Press. Brigham, K. & Johns, M. (2012). Predictive Health: How We Can Reinvent Medicine to Extend Our Best Years. Philadelphia: Perseus Books Group.

Porter, M. E. & Teisberg, E. (2004, June). Redefining Competition in Health Care. Harvard Business Review, 82 (6), pp. 64-76. Topol, E. (2015). The Patient Will See You Now: The Future of Medicine is in Your Hands. Philadelphia: Perseus Books Group. §

Conexxión n Número 9

Tema central

Foto: pixabay.com

Expectativas y retos del país ante la educación médica continua virtual (EMCV)

an solo han transcurrido dos décadas desde la llegada al país de internet y 15 años desde el arribo de los primeros teléfonos celulares, y ya la casi totalidad de Colombia tiene cobertura y conexiones 4G. La información y el conocimiento han tenido un impulso cósmico, si se compara con el pasado inmediato. Sin embargo, como país estamos muy atrasados en cuanto a aplicación de las redes y sobre todo en relación a contenidos propios, adaptados a nuestra situación. La red o web es por definición universal, y así mismo lo es el conocimiento médico, pero la una y el otro requieren adaptaciones al medio local. Por ende, la educación médica requiere de la red para estar acorde con la era contemporánea y, más aún, para estar preparados para el futuro.

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Aunque la educación en general y la educación médica de pregrado en particular deben valerse de la virtualidad, se arguye con razón que el contacto personal entre profesores y alumnos —y entre estos últimos— sigue siendo fundamental en el proceso educativo. Dejaremos de lado, entonces, el tema de la educación universitaria de los médicos y de los profesionales afines para centrarnos en la educación médica continua virtual (EMCV) y en las expectativas y retos que implica para nuestro país, tomando como eje las experiencias que hemos tenido y aportado en ese campo desde 1999, cuando lanzamos los primeros portales médicos en Colombia, luego de 4 años de planificación. *

Jorge E. Maldonado*

La educación médica continua, definida como la renovación constante del conocimiento del médico y sus afines, ha existido desde antaño, pero se hizo más evidente, palpable y perenne a través de los libros y las revistas científicas en impresos que surgieron como tales desde fines del siglo XV, cuando Gutenberg inventó la prensa de impresión. Los científicos que se han reunido en las academias y universidades dejaron como herencia sus escritos en las modalidades impresas. Un buen complemento han sido los ateneos, foros, seminarios y

M. D., Ph. D. Editor-jefe de Publicaciones Iladiba desde 1987. Profesor titular de medicina, Mayo College of Medicine (1976). Profesor visitante, Universidad de París VII (1975) y Universidad de Harvard (1985-1986).

Expectativas y retos del país ante la educación médica continua virtual (EMCV) congresos, que han sido parte esencial de la profesión médica y los cuales, a su vez, quedaron plasmados en los impresos a los que hemos hecho alusión. La radio con sus grabaciones o audios, y después el cine y la televisión con sus videos, fueron y siguen siendo modalidades importantes en la transmisión del conocimiento médico. La realidad actual es que, sin abandonar nada del pasado, todas las formas de enseñanza y de aprendizaje son hoy componentes de la educación virtual, específicamente de la EMCV. Huelga decir que esta o aquellas del pasado son esenciales para que haya calidad en el ejercicio de la medicina. Debemos diferenciar la teleeducación de la telemedicina, que algunos han llamado “telesalud”, que consiste en la transmisión vía internet de imágenes diagnósticas desde el sitio donde está el paciente a un lugar remoto donde un experto interpreta las muestras y ofrece un diagnóstico. Extensión de la telemedicina diagnóstica basada en imágenes es la “consulta médica virtual”, en la cual el paciente puede dialogar a distancia

con su médico, con o sin la participación de otro u otros colegas. Consideramos que la telemedicina diagnóstica, de uso relativamente amplio en Colombia, requiere como complemento la educación médica continua.

El marco jurídico contempla la obligación de impulsar actividades de educación continua en varias leyes, incluyendo la Estatutaria del 2015, la Ley 1438 del 2011, la Ley de Talento Humano y la Ley (general) de Capacitación.

Aunque los costos de producción y de transmisión de los contenidos virtuales portadores del conocimiento son inferiores a todas las formas que antecedieron a la red, sigue siendo necesario contar con medios económicos para la preparación integral de esos contenidos. Se colige que el primer requisito y el primer reto que tiene el país es la apropiación adecuada de recursos económicos destinados a la EMCV.

¿Qué falta? La reglamentación que imponga la obligación, de aseguradores y prestadores de los servicios de salud, de financiar la EMC en general y la EMCV, en particular. Incumbe al Gobierno Nacional expresar la fuente y el monto que debe destinarse a la educación o capacitación continua de los profesionales de la salud. Es apenas justo reconocer que algunos de los aseguradores y de los prestadores de servicios de salud han hecho esfuerzos en ese sentido, pero la educación debe ser para todos los profesionales.

En el sistema actual, el monto del gasto en salud asciende, en números redondos, a un millón de pesos por cada habitante de Colombia, ello sin contar la inversión de bolsillo que todos hacemos cada día en medicamentos y otros similares, no cubiertos o no reembolsables. Es inaceptable que si la educación médica continua es esencial para mantener actualizado al médico, no haya recursos adecuados para sostenerla en su versión moderna, la EMCV.

La red o web es por definición universal, y así mismo lo es el conocimiento médico, pero la una y el otro requieren adaptaciones al medio local. Por ende, la educación médica requiere de la red para estar acorde con la era contemporánea.

Solucionado el problema económico, los retos y expectativas están todos relacionados con la producción de contenidos pertinentes y con su presentación en modalidades adaptables a todo tipo de aparato o dispositivo receptor, desde computadores de mesa o escritorio hasta una diversidad de móviles. Decir qué vendrá en tecnología sería presuntuoso (o “ciencia ficción”), pero lo que sí podemos afirmar con certeza vertical es que los contenidos deberán irse adaptando a la disponibilidad de nuevas tecnologías que hoy solo podemos soñar. Con la tecnología 2015, como expresamos antes, todas las modalidades de transmisión del conocimiento médico existentes hasta ahora son posibles a través de internet: publicaciones periódicas, libros de texto, cursos de cualquier extensión o profundidad Conexxión n Número 9

Tema central y conferencias y seminarios, incluyendo dentro de esos formatos ilustraciones animadas, algoritmos interactivos, videos, simulaciones, demostraciones de casos clínicos, imágenes diagnósticas estáticas o dinámicas, cuestionarios de autoevaluación y muchas otras asimismo importantes, como desarrollos orientados a la educación del paciente o de la comunidad en general. ¿Está el autor hipnotizado o delirando al creer que la EMCV es algo para Colombia a 10 o 15 años? De ninguna manera: todas las variedades descritas, de una u otra forma, las hemos realizado en el país de manera progresiva en los últimos 20 años y… con recursos muy menguados. Podemos decir que hemos cubierto la totalidad del territorio nacional a través de publicaciones virtuales, incluyendo unas 70 rondas de cursos virtuales con cerca de 40 000 estudiantes certificados. Y estamos prestos a ofrecer EMCV a través de móviles, la modalidad más atractiva y útil para el profesional de la salud en ejercicio. Sin embargo, si somos realistas y sinceros, Colombia, a pesar del desarrollo tecnológico, está atrasada en la aplicación de las TIC a la medicina y la salud en relación con otros países, y dentro de Colombia, el sector más atrasado es el de la salud, como lo dijo recientemente el ministro del ramo.

Quienes lideran la salud o quienes la administran (aseguradores y prestadores) deben ser conscientes de que, por carencia de conocimiento, resultado de la carencia de medios, muchos de los “paseos de la muerte” son en realidad resultado de la ignorancia (“paseos de la muerte por ignorancia”), y de que muy buena parte de la dilapidación de los recursos de la salud es fruto de su uso inapropiado, también por ignorancia. Los aseguradores y prestadores no deben esperar que sea solo la munificencia del Estado la solución del problema. En ese sentido, deben exigir y exigirse que haya planes amplios de aplicación de las TIC a la salud, específicamente en educación continua. No hacerlo ya es condenarnos a un atraso todavía más grave. La obligación del Estado, de los aseguradores y de los prestadores de los servicios de salud es ofrecer EMCV en español a todos los profesionales de la salud que, como contraprestación, deben tener la obligación de asumir la asimilación, a través del estudio de los diferentes programas, y demostrar su capacitación, por ejemplo, mediante pruebas de autoevaluación controladas y auditables. Hay que insistir en que la EMC debe ser en español porque, siendo igualmente honestos y

Si somos realistas y sinceros, Colombia, a pesar del desarrollo tecnológico, está atrasada en la aplicación de las TIC a la medicina y la salud en relación con otros países. 52

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realistas, solamente un porcentaje mínimo de los estudiantes y de los profesionales colombianos tienen un dominio adecuado del inglés (8 % según estadísticas recientes) y menos de otros idiomas. Proponemos, como parte de los retos y expectativas de la EMCV y construyendo sobre lo ya alcanzado, que en lugar de pocas, voluminosas y extensas guías de manejo clínico, nos embarquemos en la preparación de centenares o miles de guías cortas de diagnóstico y manejo, asequibles de manera expedita desde cualquier lugar. Igualmente, de repositorios de medicamentos con sus interacciones y reacciones adversas y de exámenes o pruebas diagnósticas, así como de técnicas y procedimientos, al alcance rápido del profesional. El objetivo es que el profesional adquiera el conocimiento nuevo o reciente a través de síntesis de las publicaciones más importantes y consolide ese conocimiento, fundido con el fundamento científico venido del pasado, mediante guías, cursos, bases de datos e imágenes, al alcance de la mano y de los ojos. El país tiene una deuda moral y un impositivo ineludible con más de 40 000 médicos generales, cerca de 15 000 especialistas y centenares de miles de profesionales afines, que conforman el equipo de atención primaria y ejercen en las antípodas de los centros académicos, quienes no cuentan con recursos educativos. La EMCV le permitiría al país saldar esa deuda y abonar con creces hacia un mejor futuro de la medicina colombiana. §

Tema central

Formaci贸n por competencias a los profesionales de la salud Ricardo Salazar L贸pez*

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Coordinador Comisi贸n de Educaci贸n. Academia Nacional de Medicina. risalazarl@gmail.com

Formación por competencias a los profesionales de la salud

a Academia Nacional de Medicina, en coordinación con los ministerios de Salud y de Educación y el grupo de expertos profesionales de la salud, ha venido liderando un proceso desde el año 2009 cuyo fin es revisar y actualizar los perfiles y competencias de los profesionales de la salud, con la participación de representantes de las instituciones académicas, centros de investigación y profesionales del sector. Se busca contribuir al fortalecimiento de la calidad y la pertinencia de la formación de los profesionales, como factor fundamental para mejorar la respuesta institucional a las necesidades en salud de la población colombiana en el marco de las características de esta. Las entidades participantes se propusieron las siguientes metas: a) revisar y acordar el marco general en el cual se determinarán los perfiles y competencias profesionales; b) trabajar con grupos de consulta que representen a todos los sectores y actores, y c) establecer el listado de perfiles y competencias profesionales. Para tales efectos, se adelantaron diversas reuniones de trabajo de investigación-acción, con el fin de definir las competencias de los profesionales de medicina. Se acordó que el proceso debe partir del consenso interinstitucional entre Gobierno, profesionales de la salud, gremios, investigadores, empresarios y usuarios de los servicios de salud. Se pretende establecer un marco para el ejercicio profesional fundado en principios científicos, conducta ética y bioética propia del profesionalismo, compromiso y responsabilidad social. Por tal razón, es determinante el reconocimiento de las características, condiciones científicas, económi-

trabajos nacionales e internacionales sobre el tema.

cas y las diferencias y restricciones de la población colombiana.

Acuerdos básicos sobre los cuales se integraron los grupos de trabajo §§

Hay consenso frente a la importancia y la necesidad de la definición de competencias profesionales del área de la salud.

§§

Se consideró la problemática propia de cada profesión.

§§

Se definió un núcleo básico de competencias profesionales transversales y específicas.

§§

La definición de las competencias se enmarca en el reconocimiento de la autonomía universitaria establecida en la Constitución y la ley.

§§

Las competencias no definen qué deben hacer las universidades, ni cómo lo deben hacer.

§§

La definición del núcleo básico de competencias se construirá a partir de los desarrollos y

¿Para qué las competencias? §§

Para hacer visibles las necesidades y expectativas de la población y las restricciones y problemas del Sistema General de Seguridad Social en Salud frente a los profesionales del sector.

§§

Para que los profesionales de la salud conozcan qué espera la población colombiana del ejercicio de sus profesiones.

§§

Para que las universidades y entidades prestadoras de servicios tengan un marco de referencia sobre el tipo de profesionales que requiere la población colombiana.

§§

Para orientar y facilitar el ajuste curricular de los programas de formación superior en el área de la salud cuando las instituciones así lo decidan.

§§

Para orientar procesos de formación continua y la evaluación de los mismos.

Se busca contribuir al fortalecimiento de la calidad y la pertinencia de la formación de los profesionales, como factor fundamental para mejorar la respuesta institucional a las necesidades en salud de la población colombiana en el marco de las características de esta. Conexxión n Número 9

Tema central §§

Para facilitar la movilidad internacional del talento humano en salud, a través de reconocimientos mutuos basados en estándares de calidad en la educación aceptados internacionalmente.

Marco legal del proceso para la identificación de perfiles y competencias

Este proceso se enmarca en la Constitución de 1991 que, en su artículo 49, señala que la atención en salud es un servicio público “a cargo del Estado”, al cual le corresponde “organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes (…) conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control”. Dada su importancia, este año se consideró la Ley 1438 de 19 de enero de 2011, en sus artículos 99 y 101, en tanto que esta norma vincula las competencias profesionales como elementos clave de la formación del talento humano en salud, así como la responsabilidad que tienen

Foto: pixabay.com

La Academia Nacional de Medicina es un organismo consultor y asesor del Gobierno Nacional para todos los asuntos relacionados con la salud pública del pueblo colombiano, en virtud de lo dispuesto en el artículo 5.° de la Ley 71 de 1890, ratificado por el artículo 1.° de la Ley 02 de 1979 y al tenor de lo contenido en el parágrafo 3.° del artículo 171 de la Ley 100 de 1993, cuyos objetivos son contribuir al estudio y progreso de la medicina, de la educación médica y la investigación; auspiciar el adelanto de las ciencias afines y las tecnologías complementarias; propender a la ética, el buen ejercicio profesional y el desarrollo humanístico del mé-

dico; y fortalecer la unidad del cuerpo médico dentro del ejercicio libre de la profesión. Las normas mencionadas le otorgan la facultad de convocatoria a los grupos de expertos para definir los perfiles y las competencias de los profesionales de la salud.

La existencia de especialidades médicas influye enormemente en la forma en la que se conciben las competencias y las funciones del profesional médico.

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las instituciones de los sectores salud y educación en el cumplimiento de dichos preceptos. Además se ajusta a la Ley 1164 de 2007, las leyes 115 de 1994 o Ley General de Educación, 30 de 1992 y 100 de 1993. La propuesta se ajusta al interés de los distintos grupos de trabajo por mejorar el servicio y los propósitos establecidos por las comunidades científica, educativa y laboral. Por su parte, el Decreto 4192 del 9 de noviembre de 2010 establece las condiciones y requisitos para la delegación de funciones públicas en colegios profesionales de salud y el registro único de identificación del talento humano. Sumado a ello, la Ley 789 de 2002, en su artículo primero, creó el Sistema de Protección Social (SPS), definido de la siguiente manera: El sistema de protección social se constituye como el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente de los más desprotegidos, para obtener como mínimo el derecho a: la salud, la pensión y al trabajo […] debe crear las condiciones para que los trabajadores puedan asumir las nuevas formas de trabajo, organización y jornada laboral y simultáneamente se socialicen los riesgos que implican los cambios económicos y sociales […].

Formación por competencias a los profesionales de la salud

Si bien el proceso adelantado por los diferentes grupos no pretende establecer el marco en la elaboración de las pruebas aplicadas por el Icfes a los aspirantes a recibirse como profesionales de la salud, sí se aspira a ofrecer los referentes fundamentales sobre las prácticas profesionales. Contexto internacional En la agenda de organismos multilaterales1 se hace un llamado para que la gestión y el desarrollo de competencias se fortalezcan, según acuerdos y acciones entre la comunidad educativa, empresas, profesionales y usuarios de los servicios. En Colombia, las entidades educativas, científicas y sus organismos de control2 trabajan en la misma vía. Los procesos de gestión y desarrollo de competencias se mueven en tres escenarios relacionados entre sí, pero cada uno tiene sus propias lógicas y objetivos: el primero es la población usuaria, el segundo se relaciona con la educación y el tercero con el trabajo. Cada uno está regulado por el Gobierno Nacional como entidad rectora. El escenario laboral y profesional responde al mundo del trabajo, tiene efectos en los procesos de 1

contratación laboral, el cumplimiento del control en la prestación, la remuneración salarial, la capacitación de los profesionales y la calidad del servicio que ofrecen las empresas de salud; este se rige por los ministerios de Salud y de Trabajo. El escenario educativo se rige por el Ministerio de Educación Nacional (MEN) y sus organismos rectores, responsables de velar por la calidad, enseñanza-aprendizaje, evaluación y acreditación de las instituciones de educación, y de los estudiantes y egresados. El engranaje de ellos está constituido por el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS): entidades promotoras de servicios (EPS)3, aseguradoras de riesgos profesionales (ARP), e instituciones prestadoras de servicios (IPS) que presentan problemas que deben ser resueltos de modo urgente. Se busca que haya equilibrio entre quienes representan los intereses acadé-

Unesco, la Organización Internacional del Trabajo (OIT), el Institute for International Medical Education (IIE), la Agencia Nacional de Acreditación Española (Aneca), el Centro Europeo para el Desarrollo de la Formación Profesional, (Cedefop), el Proyecto Tuning y 6X4, el Centro de Interamericano de Investigación y Documentación sobre la Formación Profesional (Cinterfor, con sede en Uruguay), las Naciones Unidas (ONU), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Comunidad Económica Europea y la Organización Económica de Cooperación para el Desarrollo (OECD). Ministerio de Educación Nacional (MEN), Colciencias, el Icfes, el Consejo Nacional de Acreditación (CNA) y la Comisión Nacional de Aseguramiento de la Calidad de la Educación Superior (Conaces). Entidades responsables de la afiliación y registro de los afiliados al sistema de la regularidad social en Colombia. Se encargan también del recaudo de las cotizaciones y su función básica es organizar y administrar la prestación del plan obligatorio de salud.

micos, científicos, técnicos, administrativos y político-sociales. En el centro de cada uno de estos actores está la población usuaria, que suele ser la menos visible, aunque es la protagonista más importante del proceso. La Ley 1438 de 2011,en su artículo 99, vincula las competencias profesionales como elementos clave de la formación del talento humano en salud, así como la responsabilidad que tienen las instituciones de educación superior en salud. La normatividad es muy explícita: Las instituciones y programas de formación del Talento Humano en Salud buscarán el desarrollo de perfiles y competencias que respondan a las características y necesidades en salud de la población colombiana, a los estándares aceptados internacionalmente y a los requerimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, fundados en la ética, calidad, pertinencia y responsabilidad social. El Ministerio de la Protección Social desarrollará los mecanismos para definir y actualizar las competencias de cada profesión atendiendo las recomendaciones del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud.

Los programas que requieran adelantar prácticas formativas en servicios asistenciales deberán Conexxión n Número 9

Tema central

contar con escenarios de prácticas conformados en el marco de la relación docencia servicio. Esta relación se sustentará en un proyecto educativo de largo plazo compartido entre una institución educativa y una entidad prestadora de servicios, que integrará las actividades asistenciales, académicas, docentes y de investigación.

ción o el desempeño idóneo en escenarios reales de salud. Las competencias describen la capacidad del profesional de realizar determinadas acciones o conjuntos de actividades, son medibles y evaluables y expresan la forma en que se puede establecer si lo que el profesional realizó es lo requerido en una determinada situación. Las competencias se deben expresar mediante verbos en infinitivo, el objeto sobre el cual recae la acción, sustantivo, y la condición o modo de actuación.

Todo lo anterior requiere la aplicación de varias definiciones: §§

§§

Perfil profesional. Conjunto de rasgos, actitudes, valores, motivaciones y comportamientos que identifican, en los diferentes campos de actividad, a los profesionales de la salud. Los perfiles sintetizan los procesos, competencias y desempeños que caracterizan y deben poseer y demostrar los profesionales de la salud en sus respectivos campos de actuación. Competencias profesionales. Las competencias profesionales expresan los conocimientos, habilidades y destrezas, aptitudes y actitudes para la actuaMayo-agosto 2015

§§

Categorización de las competencias profesionales. Para efectos de este proyecto, las competencias de los profesionales de la salud se categorizan en dos grandes grupos: competencias transversales y competencias específicas. Competencias transversales. Representan el factor común entre profesiones y permiten la integración entre las disciplinas. En general se refieren a procesos de interacción y se relacionan con

los desempeños concretos en un escenario de prestación de servicios de salud, facultan al profesional para su desempeño personal y en una organización. Son el fundamento del trabajo en equipo. §§

Competencias específicas. Definen lo que un profesional debe ser capaz de hacer, describen la capacidad para obtener resultados en un desempeño eficiente y con calidad. Expresan la capacidad y actuación de un profesional, en el desempeño de unos roles determinados en un contexto de salud.

El objetivo fundamental de implementar la formación por competencias a las diferentes profesiones de la salud es el de ofrecer una atención adecuada y oportuna a la comunidad y, al mismo tiempo, concienciar tanto a las instituciones formadoras de personal como al sector asegurador de la necesidad de que el mencionado profesional esté adecuadamente capacitado para desempeñarse en las diferentes áreas de atención, cuales son:

Formación por competencias a los profesionales de la salud res planteamientos, la Academia Nacional de Medicina y el Ministerio de Salud han trabajado desde hace varios años en la elaboración de un documento, proceso que ha contado con la participación de múltiples sociedades científicas, agrupaciones de las diferentes profesiones de la salud y entidades educativas, todo ello con el objeto de que el mencionado documento sea aceptado y aplicado por las diferentes instituciones formadoras de personal de salud. Obviamente, se debe implementar un mecanismo de seguimiento, control y actualización del mismo.

asistencial, de salud pública y comunitaria, administrativa y en la docencia e investigación. Es importante anotar que, en una gran mayoría de las instituciones educativas, el objetivo principal es el de educar y capacitar a su personal en la atención médico-clínica, lo cual no excluye que una muy importante cantidad de los profesionales egresados se ubica en el área administrativa y de salud pública. De acuerdo con los anterio-

En el caso específico de los profesionales de la medicina, es importante enfatizar en la urgencia de unificar e implementar las competencias trasversales, ante la necesidad de implementación de los programas de atención primaria en salud y de medicina familiar por parte del sector asegurador, cuya principal premisa y objetivo es el de la promoción y prevención. En lo pertinente a la investigación, es muy importante señalar que las instituciones educativas —independientemente de tener un

rubro presupuestal con este objetivo específico, lo cual mejora significativamente su oferta educativa— deben implementar un mecanismo de evaluación, control y seguimiento, con el fin de asegurar un permanente ajuste de los diferentes resultados obtenidos. La institución educativa, mediante sus egresados, puede también implementar diferentes programas educativos a la comunidad, dependiendo de las enfermedades que prevalecen en las diferentes regiones, con el propósito de mejorar la calidad de vida en las diferentes regiones, ya que las circunstancias sociales, políticas y ambientales varían con mucha frecuencia dada la pluralidad tanto del entorno como de la situación de orden público, lo cual no permite generalizar los diferentes procesos. Una ampliación de lo anteriormente mencionado está contenida en un documento en preparación por parte de la Comisión de Educación de la Academia Nacional de Medicina, el cual se denomina Marco de referencia para las profesiones de la salud, y está en proceso de elaboración. §

Entrevista

Entrevista:

Héctor Castro, director del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)

Foto: cortesía doctor Héctor Castro.

l Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) fue creado de conformidad con lo dispuesto en la Ley 1438 de 2011 (capítulo V, artículo 92) con el propósito de apoyar al Gobierno Nacional en la definición de los planes de beneficios en salud que el sistema de seguridad social brinda sus afiliados. En este sentido, se le asignó la función de evaluar tecnologías en salud con base en la evidencia científica, guías y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamiento. Adicionalmente, los conceptos técnicos emitidos por el IETS son un referente importante para los miembros de los comités científicos y para los prestadores de los servicios de salud. La Ley Estatutaria de Salud y el Plan de Desarrollo 2014-2018 asignan nuevas funciones al IETS, con lo cual esta entidad adquiere un rol impor-

tante en cuanto a las evaluaciones de medicamentos, dispositivos, procedimientos y modelos atención. CONEXXIÓN se entrevistó con el doctor Héctor Castro1, director ejecutivo del IETS, quien respondió de manera abierta sobre los mecanismos que se pueden implementar para garantizar la gradualidad de la cobertura del plan de beneficios, la calidad en la atención y la sostenibilidad del sistema. También nos contó sobre los retos y los resultados que se han obtenido con la implementación de las guías de práctica clínica. ¿Cuál va a ser el papel del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) frente a la Ley Estatutaria en Salud (LES) y a lo dispuesto a la Ley del Plan de Desarrollo? En el marco de la Ley Estatutaria 1751 de este año y de lo contenido en el Plan Nacional de Desarrollo aprobado, el IETS va a tener un rol más importante del que ya viene teniendo desde hace cerca de tres años. Actualmente hacemos evaluación de tecnologías, medicamentos, dispositivos, procedimientos y modelos atención o modos de atención, principalmente para informar cobertura. A la luz de la Ley Estatutaria, dado que esta establece un periodo de dos años para seguir informando la ampliación progresiva del derecho

Doctor Héctor Castro, director ejecutivo del IETS.

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* 1

Fernanda Lizarralde *

en el marco de la sostenibilidad, seguiremos haciendo esta tarea, pero además empezaremos a informar al Ministerio de Salud y Protección Social, mediante análisis de costo efectividad, para determinar precio basado en valor para aquellos medicamentos que el Ministerio seleccione, de tal manera que, además de la referenciación internacional de precios de medicamentos, también utilicen nuestra información en este sentido. Así mismo, seguiremos avanzando en la elaboración de protocolos y rutas críticas de atención, que garanticen el acceso a tecnologías de manera temprana y eficiente a los pacientes, de acuerdo con la indicación clínica. También tendremos un papel importante en la información sobre el nivel de incertidumbre, la seguridad y la efectividad de tecnologías nuevas, de tal manera que el Gobierno pueda explorar la posibilidad de establecer esquemas de riesgo compartido a la entrada de las mismas. ¿Qué mecanismos o propuestas pueden implementarse para garantizar la gradualidad en la ampliación de cobertura del Plan de Beneficios? Hoy en día nuestro país tiene un reto importante. Tenemos cobertura prácticamente universal, al referirnos al número de individuos que están cubiertos por el sistema

Periodista de Acemi. Director ejecutivo Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS)

Entrevista de salud —cerca de un 97% según cifras del Ministerio de Salud—; no obstante, la cobertura universal no es unidimensional, sino tridimensional. Hay dos dimensiones que tienen que ver con la profundidad de servicios que financia nuestro sistema y también con el gasto de bolsillo que las personas están dispuestas a asumir para cofinanciar los servicios de salud. En esas dos últimas dimensiones es donde más nos falta trabajar. Entonces tenemos que seguir priorizando las tecnologías más importantes de acuerdo con nuestras necesidades de salud, el perfil demográfico y los valores de nuestra sociedad. Tenemos que evaluar el valor terapéutico de cada una de ellas para saber cuáles resultan ser contundentemente seguras, efectivas y costoefectivas, pero también cuáles otras pudieran financiarse con recursos, pero haciendo algunos ajustes de precio. Por ello, entre las cosas por hacer se encuentra la regulación de precios basados en valor, la cual es una herramienta que permite —cuando se hace una negociación centralizada— lograr un acuerdo entre las dos partes: quien ofrece y quien demanda una tecnología. Los esquemas de acceso condicionado o riesgo compartido permiten atender a los pacientes y otorgarles servicios de salud de manera temprana, pero bajo condiciones que debe cumplir quien produce la tecnología, es decir, la industria farmacéutica o el desarrollador, quienes podrían levantar más evidencia, comprobar que efectivamente después de un tiempo dicha tecnología es eficaz o efectiva, garantizar que se cumplan el desenlace o los resultados en salud que prometieron al momento de obtener el registro de comercialización o la garantía de financiamiento con recursos públicos, plantear esquemas de descuentos, entre otras cosas.

La calidad tiene dos beneficios: reduce de alguna manera la variabilidad injustificada de la práctica clínica y garantiza una de las metas fundamentales que tienen los sistemas de salud (los resultados en salud). La calidad impacta directamente dos de esas dimensiones: la satisfacción percibida por quien recibe el servicio, pero también la mejora de los desenlaces en salud y las condiciones en salud de las personas que reciben dichos servicios. Entonces en calidad hay muchas cosas por hacer, como por ejemplo, seguir realizando guías de práctica clínica (GPC), pero con el reto de lograr que las GPC y los protocolos de atención se amarren de alguna manera a los mecanismos de pago, que nos movamos de la historia de pagar por cápita y por evento, y más bien paguemos cosas en las que premiamos algunos comportamientos deseables, como vacunación, promoción y prevención, lograr metas terapéuticas, en lograr incluso unos niveles de satisfacción. Yo creo que en la medida en que hayan incentivos financieros, y también otros no financieros, como el premio nacional a la calidad, tablas de liga, avanzar en la acreditación de los aseguradores, en la acreditación de los prestadores que hoy no son más de 30, esas son

Por otro lado, en el marco de la progresividad, es innegable que Colombia es un país que solo gasta cerca del 7,4 % de su PIB en salud, por lo que se hace necesario llegar a niveles de gasto en salud de países OECD, con valores que se encuentran entre un 9 o 10 % del PIB. ¿Qué mecanismos o propuestas pueden plantearse para garantizar calidad en la atención y sostenibilidad del sistema? Habitualmente los sistemas de salud se miden respecto a tres dimensiones: la primera está constituida por los resultados en salud de la población; la segunda, por el componente de protección financiera a las personas que están cubiertas por el sistema, y la tercera es la experiencia que tienen los usuarios al enfrentarse al sistema, es decir, la satisfacción.

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Entrevista algunas de las cosas que pueden mejorar desde las estrategias de la ejecución y también mejorar las condiciones de inspección, vigilancia y control, haciendo énfasis en observar aquellos aspectos que tienen que ver con mejorar calidad. ¿Qué retos y resultados se han obtenido con la estrategia de la diseminación e implementación de las guías de práctica clínica? Las guías de práctica clínica han sido un paso muy importante en nuestro país, porque han permitido que diferentes actores como los pacientes, los clínicos, médicos y profesionales de la salud y expertos metodológicos se sienten juntos a buscar la mejor evidencia y a establecer unas hojas de ruta que le permitan a los profesionales tener información de primera mano sobre el estado del arte, sobre cómo atender una patología y promover la calidad. En el caso del IETS, nosotros tenemos una subdirección específicamente establecida para ello, que se llama Subdirección de Implantación y Diseminación, que funciona a nivel central y está dividida en seis subregiones: Caribe; Antioquia y triángulo del café; la región del occidente del país; Bogotá-Cundinamarca; Boyacá y los Santanderes, y el resto del territorio nacional. Estas regiones tienen un experto que se encarga de revisar la evidencia que producimos, de llevarla y diseminarla a las regiones, de implantar la semilla en lugares como las EPS que prestan servicios en esas regiones, las IPS, los profesionales de la salud y los pacientes, tratando de establecer estrategias que faciliten la implementación. Hoy en día tenemos pilotos con aseguradores como SURA, para marcación de algunas alertas electrónicas; tenemos proyectos con IPS como Virrey Solís, promoviendo algunas

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cosas como atención materno-perinatal, y tenemos también algunos proyectos que promueven la implementación de guías, como por ejemplo infecciones de transmisión sexual en regiones que padecen de este tipo de patologías, como lo es la región hidroeléctrica de Ituango en Antioquia. ¿Cuál será el papel de las GPC en el contexto de la autonomía médica? Las GPC tienen un papel importante, y debemos entenderlas como un bastón de apoyo para los profesionales de la salud en su quehacer médico. Colombia goza de un buen nivel de formación en los profesionales de la salud, pero es una realidad que estos profesionales después de que se gradúan tienen una gran carga de trabajo que no les permite actualizarse de una manera dinámica. Las GPC son una posibilidad de contar con un referente técnico, riguroso y neutral, que los informe y les permita seguir unos preceptos al momento de prestar atención en salud. Las GPC tienen una doble fuerza, ya que no solo ayudan a informar a los profesionales de la salud, sino que también tienen un componente que informa a los pacientes y a los cuidadores en un lenguaje amigable y entendible para ellos, así los empoderan de sus deberes y derechos e informan de manera general sobre su enfermedad. Viene un reto importante que es utilizar las GPC como un referente para que las sociedades científicas las acojan, las diseminen, las incluyan en sus procesos de educación continua y por qué no, a futuro las utilicen también como medidores de desempeño dentro del quehacer de la práctica clínica de cada una de las sociedades que tiene interés en una guía específica.

¿Cuál es el balance del IETS durante sus años de operación? El IETS nació hace tres años, pero tuvo una fase de planeación de cerca de dos años, es decir, llevamos cinco años trabajando de manera juiciosa en la creación del Instituto. La necesidad de contar con una agencia de este tipo se había venido planteando hace más de una década en el país y se habían hecho algunos esbozos; sin embargo, de manera continua y contundente empezamos a trabajar en ese sentido solo desde el año 2010 y a operar en el año 2012. Hoy en día podemos decir que somos el principal referente para evaluación de tecnologías para la actualización de plan de beneficios desde 2013, y ahora, a partir de 2015, todas las tecnologías que se incorporan al plan de beneficios son sujetas de evaluación por esta organización. Hemos apoyado en la construcción de más de 40 guías de práctica clínica y en la implementación de las mismas. También hemos apoyado procesos que informan sobre política pública, como por ejemplo en cuanto a la injerencia de la industria tabacalera en la política de tabaco. Además, venimos trabajando en temas de salud pública como malaria, leishmaniasis y vacuna de VPH. Hemos capacitado a los profesionales de la salud y a los pacientes en temas relacionados con la evaluación de tecnologías, gozando de legitimidad, ya que hemos tratado de utilizar la evidencia como un bastión para reconstruir la confianza en el sector y en la toma de decisiones. Entonces creemos que hemos obtenido logros importantes. Somos una organización que empezó con dos personas y ahora somos cerca de 60, tenemos proyección de crecer y contar con 200 personas aproximadamente en el transcurso del año 2016, para así afrontar los retos que nos imponen la Ley Estatutaria y el Plan Nacional de Desarrollo. §

Entrevista

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Reseña

Derechos en la práctica. Jueces, litigantes y operadores de políticas de salud en Colombia (1991-2014) sociales, es decir, mostrando cómo ocurre en la práctica y no únicamente en los libros. El uso de la tutela para ordenar el suministro de medicamentos y servicios médicos ha alcanzado volúmenes que no se registran en ningún otro país del mundo, y el gasto público causado por las tutelas tampoco parece tener referente en otro país, lo cual hace parte de las razones para concentrarse en el litigio del derecho a la salud y en los mencionados tres actores, que además son los articuladores de la red del derecho a la salud.

Autor: Everaldo Lamprea Montealegre Editorial: Universidad de los Andes, Ediciones Uniandes. Bogotá, Colombia. Fecha de publicación: marzo de 2015. Área temática: Derecho. ISBN: 978-958-774-117-9

n este libro, que es el resultado de un interesante trabajo de investigación, el autor señala que a pesar de la existencia de estudios que exploran diferentes áreas del derecho a la salud en Colombia, estos no han prestado suficiente atención a las prácticas sociales de tres actores clave, como son los litigantes, los jueces y los operadores de políticas públicas. En este sentido, el libro busca empezar a cerrar esa brecha en la literatura, a partir de una exploración de la construcción del derecho a la salud en las prácticas

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Lamprea plantea una tesis principal según la cual, en el período 19912014, la práctica del derecho a la salud por parte de litigantes, jueces y operadores de políticas públicas estuvo determinada por la intersección de dos fenómenos surgidos en la Asamblea Nacional Constituyente de 1991: i) la “revolución de los derechos” desencadenada por la tutela y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, y ii) la Ley 100 de 1993. El texto explora la fertilización presentada entre la política de dicha ley y el proyecto liberal–individualista de la jurisprudencia constitucional sobre el derecho a la salud, y señala que las prácticas de los tres actores mencionados evidencian una tensión no resuelta entre concepciones individuales y colectivas sobre el derecho en cuestión, que dichos agentes buscaron mitigar de diferentes maneras. En cuanto a los litigantes, se busca llenar el vacío existente en la literatura acerca de las prácticas sociales que han construido el litigio del derecho a la salud en Colombia,

respondiendo interrogantes sobre si actúan solos o si son apoyados por organizaciones o empresas farmacéuticas, entre otras. Se revisa cómo las relaciones financieras entre organizaciones de litigantes y laboratorios farmacéuticos transnacionales determinaron la transformación del derecho a la salud en una titulación individualizada, y ahondaron las posibilidades de movilización social entre distintos grupos de pacientes y activistas del sector salud. En relación con los operadores de las políticas públicas, se señala que la literatura no provee herramientas confiables para entender el rol desempeñado por las agencias y estos operadores en el rediseño del sistema de salud colombiano. El texto explora cómo delegados de la Asamblea Nacional Constituyente y ministros de Salud, entre otros actores, diseñaron la Ley 100 de 1993. También se muestran algunos efectos imprevistos que tuvo la implementación abrupta de la reforma, dentro de los cuales está el crecimiento acelerado de la tutela. En el caso de los jueces, es poco lo que se ha avanzado, tanto en el estudio de las variables que llevaron a la Corte Constitucional a proferir un fallo de reforma estructural como es la Sentencia T-760 de 2008, como en el efecto que ha tenido en dicha Corporación el seguimiento de políticas públicas desencadenado por la misma sentencia. El estudio presenta la “caja negra” que explica dichas variables, y unas tensiones que el seguimiento de la Sentencia ha generado al interior de la Corte.

Derechos en la práctica. Jueces, litigantes y operadores de políticas de salud en Colombia (1991-2014) Después de desarrollar una interesante temática, el autor finaliza con un balance de las lecciones que deja la trayectoria del derecho a la salud durante el período 1991-2014, que pueden servir como mapa de ruta para entender el futuro del derecho a la salud, no solo en Colombia sino a nivel mundial. Algunas de estas son: El litigio a través de la tutela no es un mecanismo óptimo para ordenar el gasto público en medicamentos y tratamientos para enfermedades no transmisibles y enfermedades crónicas de alto costo, dado que se fragmenta en miles de casos lo que debería ser una política de alcance general que racionalice el gasto público dedicado a la prevención y tratamiento de estas condiciones médicas. Uno de los grandes retos de los sistemas de salud a nivel global es el de cómo atenuar la tensión entre los objetivos de salud pública de un país y la economía política que enmarca el acceso a tecnologías y medicamentos. La aproximación al derecho a la salud con énfasis en las titulaciones colectivas y los determinantes sociales es una de las rutas más promisorias que podría tomar dicho derecho en el futuro. Existen debates académicos en torno a los determinantes sociales que plantean preguntas profundas, como cuáles serían las políticas públicas que deben tomar el ejecutivo y el legislativo para mitigar los determinantes sociales que incentivan las profundas inequidades en salud en Colombia.

Para el autor, el seguimiento a la Sentencia T-760 de 1998 es todavía un proyecto no consolidado, expuesto a cambios en la agenda política del Gobierno, a las asimetrías de información entre el Ejecutivo y la Rama Judicial y a otros fenómenos. El proceso de seguimiento a esta sentencia por parte de la Corte Constitucional evidencia cómo la convocatoria de grupos de expertos y pacientes permitió que la Corte cerrara muchas de las asimetrías de información y experticia que jugaban a favor de las agencias gubernamentales y regulatorias especializadas en el sistema de salud. En relación con este seguimiento, también se señala, a manera de lección, que con la Ley Estatutaria la Corte tiene una oportunidad única para responder a preguntas como cuándo se debe declarar cumplida o no una orden de dicha sentencia, y en qué punto se debe declarar concluido el proceso de seguimiento. Una de las estrategias que podrían implementarse para robustecer la confianza que tiene la ciudadanía en las organizaciones de pacientes podría consistir en que el Ejecutivo, el Congreso o las agremiaciones del sector médico con capacidad sancionatoria expidieran regulaciones que obligaran a dichas organizaciones a hacer transparencia total de sus fuentes de financiación, y una entidad regulatoria del Estado o de la sociedad civil tendría que estar en capacidad de evaluar si las fuentes de financiación tienen algún tipo de conflicto de interés con las activi-

dades de activismo o de litigio que adelanta la organización. El giro de los operadores de políticas públicas hacia los derechos individuales se concretó con la Ley Estatutaria de Salud, cuya reglamentación y aplicación depende de que se materialice el arraigo del derecho a la salud en el sistema de seguridad social en salud. La Ley Estatutaria da suficiente margen para que el operador de políticas públicas reforme gradualmente elementos del sistema de salud; esta implementación diferida tiene la virtud de poder crear capacidad estatal para que la implementación de la política pública no se frustre en su fase de implementación, pero también la desventaja de exigir continuidad en las políticas de salud por parte de los gobiernos. La profundidad y extensión del análisis sintetizado en 174 páginas hacen de este texto una lectura muy recomendada en la coyuntura actual enmarcada por la expedición de la Ley Estatutaria en Salud. Tabla de contenido: - Agradecimientos; - Introducción; - El derecho a la salud en la práctica: litigantes, jueces y operadores de políticas públicas; - La economía política del litigio en salud: entre buenas causas y clientes encubiertos;- La ley de los grandes números: de la Asamblea Nacional Constituyente a la Ley 100 de 1993; La salud como experimento social: de la Sentencia T-760 de 2008 a la Ley Estatutaria de Salud de 2013; - El futuro del derecho a la salud: algunas lecciones del caso colombiano; - Bibliografía.

A pesar de la existencia de estudios que exploran diferentes áreas del derecho a la salud en Colombia, estos no han prestado suficiente atención a las prácticas sociales de tres actores clave, como son los litigantes, los jueces y los operadores de políticas públicas. Conexxión n Número 9

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La 68 Asamblea de la OMS: algunas directrices mundiales en salud pública

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a 68 Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), realizada entre el 18 y el 26 de mayo de 2015 en el Palacio de las Naciones Unidas en Ginebra, Suiza, quedará marcada como uno los eventos más trascendentales del año en materia de salud a nivel global. En esta oportunidad la Asamblea contó con la participación de 194 países y representantes de varias entidades no estatales, cuyas delegaciones sumaron en total cerca de 3000 participantes. La relevancia de este evento se deriva del hecho de que todo lo que allí se decide tiene impacto en el mundo entero y marca un derrotero a seguir por parte de los gobiernos en muchos aspectos relativos a la salud pública. Tomará tiempo

Asesor jurídico de Acemi

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analizar el contenido y alcance de las resoluciones adoptadas por la 68 Asamblea, todas las cuales son importantes. Por razones de espacio, haremos mención solo de algunos de los temas allí tratados, los cuales muy seguramente, y cada vez con más fuerza, harán parte de la agenda nacional.

Construir sistemas de salud resilientes: una lección del Ébola Todos vimos en tiempo real cómo el virus del Ébola devastó la economía y las poblaciones de Guinea, Liberia y Sierra Leona, infectando a más de 26 000 personas y causando la muerte a más de 11 000. En contra de lo que unos pocos podrían pensar, se trata de un tema de importancia para todos los países y no solo para el occidente del continente africano, porque en la actualidad existen

Juan Buitrago*

más enfermedades epidémicas para las cuales la ciencia no ha podido ofrecer vacuna ni tratamiento (Merkel, 2015, mayo 18). En el discurso inaugural, que estuvo a cargo de la canciller alemana Ángela Merkel como invitada especial en su calidad de presidente del G7 (conformado por Alemania, Canadá, Estados Unidos, Francia, Italia, Japón y el Reino Unido), la preocupación por la epidemia de Ébola tuvo un lugar prioritario. La funcionaria señaló que este tema es el primero de los 3 aspectos en salud que hará parte de la agenda del G7, donde se indagará en primer lugar por las lecciones aprendidas, y una de ellas es que se debió haber actuado más rápido. Sin embargo,

La 68 Asamblea de la OMS: algunas directrices mundiales en salud pública expresó su respaldo absoluto a la OMS, y muy seguramente para hacer frente a quienes sostienen que se debería crear otro organismo multilateral para afrontar este tipo de emergencias globales, la canciller alemana señaló que la OMS es la única organización internacional que cuenta con legitimidad política sobre la problemática global en salud (Merkel, 2015, mayo 18).

En contra de lo que unos pocos podrían pensar, [el impacto del virus del Ébola en África es] un tema de importancia para todos los países y no solo para el occidente del continente africano, porque en la actualidad existen más enfermedades epidémicas para las cuales la ciencia no ha podido ofrecer vacuna ni tratamiento.

Margareth Chan, directora general de la OMS, dijo en su discurso en el evento de apertura de la Asamblea que el mundo no estaba preparado para semejante epidemia, la cual demandó de la OMS esfuerzos 10 veces superiores a los requeridos en cualquier evento catastrófico durante toda su existencia, y que dicho organismo tuvo que hacerle frente a una situación para la que no estaba preparada, y para la que no había ni personal, ni fondos. Por esto, y con el fin de lograr una respuesta oportuna a las epidemias futuras que puedan presentarse en el mundo, la directora de la OMS está creando un programa de emergencias en salud que permita lograr reportes en términos de 1, 2 y 3 días, y no de meses (Chan, 2015, mayo 18). Debe tratarse de un programa muy robusto, si se tiene en cuenta que en mayo de 2015 la OMS todavía tenía 1000 personas en África occidental manejando la epidemia de Ébola, cuando ya se había declarado superada en Liberia.

oficinas regionales y oficinas en 150 países debe aprovecharse mediante jerarquías claras donde todos tengan claro quién tiene autoridad en determinada situación. La segunda por su parte, señaló que en cuanto al gabinete de directores regionales, ellos asesoran, y ella escucha y decide; que está comprometida en construir una OMS que lidere la respuesta a epidemias y a otras emergencias en salud, y que el programa de emergencias —con el cual se busca precisamente fortalecer la capacidad de respuesta de los países— le reportará directamente a la directora, quien es la responsable ante los países miembros.

Los discursos de Merkel y Chan terminaron ofreciendo preguntas y respuestas, respectivamente, surgidas muy en el fondo por algunas críticas en el manejo de la OMS ante la epidemia de Ébola. La primera señaló que las estructuras descentralizadas impiden la toma de decisiones y entorpecen el buen funcionamiento, y por eso las ventajas de contar con 6

Después del discurso de la directora general, los países responden a los comentarios con pequeñas intervenciones, en las que en esta ocasión el eje transversal fue el de construir sistemas de salud más resilientes, esto es, con mayor robustez para dar respuesta a los brotes de enfermedades que puedan generar grandes crisis (WHO, 2015, mayo 18).

La Asamblea acogió el programa de emergencias impulsado por la directora general, que tiene carácter global porque involucrará a la Oficina Central de la OMS, sus regionales y las oficinas de los países. Para iniciar se aprobó un fondo de contingencia de 100 millones de dólares para financiar operaciones en campo hasta por 3 meses, el cual operará como un programa piloto durante 2 años. Se trata de un fondo con “destinación específica”, ya que el presupuesto aprobado para el año fiscal 2016-2017 se aprobó por 4384,9 millones de dólares (WHO, 2015, mayo 20). Como existen amenazas en salud para las que la ciencia no ha logrado ofrecer solución, está claro que dicho fondo está previsto para financiar la lucha contra epidemias que podrían resultar devastadoras para cualquier país en el mundo. Muy de la mano con esta idea, la Asamblea destacó la importancia de la investigación y el desarrollo para hacer frente a dichas amenazas, y requirió al Secretariado GeConexxión n Número 9

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La resistencia microbiana es uno de los aspectos en salud que hará parte de la agenda del G7; el mundo debe asegurarse de mantener la efectividad de los antibióticos porque cuando esta se pierde, resulta muy difícil desarrollar uno nuevo. neral para fortalecer la ayuda a los países para prepararse mejor para las emergencias y fortalecer los sistemas de salud (WHO, mayo 23).

Resistencia antimicrobiana Ningún país se escapa de esta problemática: las infecciones no están pudiendo ser tratadas tan bien como se venía haciendo porque muchas bacterias y patógenos se están haciendo resistentes a las medicinas existentes; la gente muere por infecciones que antes eran curables; hay mayores riesgos de infección en las cirugías y para personas que padecen enfermedades como cáncer y diabetes; hay menos probabilidades de curar infecciones urinarias y neumonías, y en algunos casos enfermedades de transmisión sexual como la gonorrea se han vuelto incurables. También hay otros efectos tangibles que terminan por impactar de manera importante los sistemas de salud, como son, las mayores estancias hospitalarias. Esto sucede principalmente porque las bacterias desarrollan una resistencia natural a los medicamentos, las personas los utilizan por períodos distintos a los ordenados, o usan antibióticos sin prescripción médica (Fukuda, 2015, mayo 22).

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El mundo no ha logrado comprender a fondo el alcance de esta problemática. La canciller alemana también señaló en el discurso de apertura que la resistencia microbiana es uno de los aspectos en salud que hará parte de la agenda del G7, precisando que el mundo debe asegurarse de mantener la efectividad de los antibióticos porque cuando esta se pierde, resulta muy difícil desarrollar uno nuevo (Merkel, 2015, mayo 18). En una línea similar, la directora general de la OMS señaló con preocupación que mientras el siglo XXI va avanzando, más y más antimicrobianos de primera y segunda línea fallan, los canales de sustitución de estos productos se agotan, y surge la idea desagradable de una era post antibiótica en donde infecciones comunes matan de nuevo a las personas (Chan, 2015, mayo 18). Por lo anterior la Asamblea de la OMS, atendiendo al llamado de su directora general, aprobó un plan de acción global para enfrentar la resistencia antimicrobiana, en la cual se insta a los países a adaptarlo a las prioridades nacionales. Para ser más precisos, para mayo de 2017 en Colombia tendremos que tener aprobado un plan de nacional de acción de resistencia antimicro-

biana alineado con el plan global, que propone 5 objetivos: mejorar el entendimiento de la resistencia antimicrobiana, fortalecer la vigilancia e investigación, reducir la incidencia de infecciones, optimizar el uso de antibióticos y asegurar la movilización de recursos adicionales para la implementación del plan (WHO, 2015, mayo 25b).

La Declaración de Roma sobre la Nutrición y el Marco de Acción En este mismo espacio de la Revista CONEXXIÓN tuvimos la oportunidad de anticipar la importancia de la Segunda Conferencia Internacional sobre Nutrición (CIN2), organizada conjuntamente por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la OMS, realizada en Roma del 19 al 21 de noviembre de 2014. En dicha oportunidad señalamos que en la Conferencia se procuraría proponer un marco normativo flexible para abordar los principales desafíos de la nutrición que vendrán en los próximos decenios y para determinar las prioridades en políticas para mejorar los resultados nutricionales (Buitrago, 2014). En efecto, en dicha Conferencia se aprobó la Declaración de Roma sobre la Nutrición y el Marco de Acción. La primera reconoce entre otras, que la malnutrición, la deficiencia de vitaminas y minerales, la obesidad y sus enfermedades relacionadas son un reto global, y compromete a los líderes mundiales a establecer políticas nacionales encaminadas a lograr la erradicación de la desnutrición y la transformación de los sistemas alimentarios para conseguir que las dietas nutritivas estén disponibles para todos. El Marco de Acción, que tiene carácter voluntario, tiene por objeto guiar la pues-

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La 68 Asamblea de la OMS: algunas directrices mundiales en salud pública

La contaminación del aire principalmente es creada por la industrialización descontrolada.

ta en práctica de los compromisos asumidos en la Declaración, a través de 60 recomendaciones sobre políticas y programas sobre nutrición (WHO, 2015, abril 24). La 68 Asamblea aprobó una resolución respaldando la Declaración de Roma sobre la Nutrición y el Marco de Acción. Así mismo, pidió a los gobiernos implementar los compromisos para llevar a cabo los cambios políticos y las inversiones para lograr que todos tengan acceso a dietas sostenibles, y pidió a la OMS reportar el progreso en dicha implementación cada 2 años (WHO, 2015, mayo 25b). En cuanto al Marco de Acción, si bien tiene carácter voluntario, ello no significa que los países miembros puedan hacer caso omiso de los compromisos que allí se establecen, ya que la OMS trabajará con los estados para asegurarse de que establezcan objetivos en materia de nutrición, y registrará las acciones. Dentro de este marco se adoptan, entre otros, objetivos globales para mejorar la nutrición

materna, infantil y adolescente, y metas de reducción de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles (WHO, 2015, abril 24). En desarrollo de estos instrumentos, y de manera particular del Marco de Acción, durante 2015 y 2016 la OMS actualizará guías de dietas saludables (Recomendación 13), desarrollará medidas para reducir gradualmente el uso de grasas saturadas, grasas trans, azúcar y sodio (Recomendación 14), y revisará instrumentos regulatorios y voluntarios para promover dietas saludables de conformidad con las reglas del Codex Alimentarius y de la Organización Mundial del Comercio – OMC (Recomendación 15), entre otras actividades (WHO, 2015, mayo 25b).

Contaminación ambiental Aunque este tema se había tratado en algunos escenarios en la OMS, por primera vez y con toda razón se lleva a la agenda de la Asamblea General. Cada año en el mundo

4,3 millones de personas mueren por exposición al aire contaminado en interiores (principalmente por cocina e iluminación) y 3,7 millones de personas mueren por exposición al aire libre contaminado. La exposición al aire contaminado es uno de los principales factores de riesgo de enfermedades no transmisibles tales como isquemia, infarto del miocardio, ataque cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer de pulmón. El impacto es muy fuerte si se tiene en cuenta que la contaminación ambiental es responsable del 20 % de las muertes en el mundo por ataque cerebrovascular y enfermedad cardiaca isquémica, y de un tercio de las muertes por EPOC (WHO, 2015, abril 10). La resolución resalta la importancia del rol que las autoridades nacionales deben ejercer para aumentar la toma de conciencia sobre el potencial para reducir los costos en salud si la contaminación del aire se aborda de maConexxión n Número 9

Internacional nera adecuada, e insta a los países miembros a establecer registros en salud para mejorar la vigilancia en enfermedades relacionadas con aire contaminado. La Asamblea también pidió al secretariado de la OMS fortalecer su capacidad técnica para apoyar a los Estados miembros en la toma de acciones sobre la contaminación ambiental, incluyendo la adopción de las guías de calidad de aire y de calidad de aire en interiores de la OMS, entre otras (WHO, 2015, mayo 26b).

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Como la creación de normas en el derecho internacional es un proceso de lenta maduración, resulta destacable no solo la adopción de esta resolución en la primera Asamblea en la que se discute el tema, sino el compromiso de proponer en la Asamblea General de la OMS del 2016 un mapa de ruta para mejorar la respuesta global del sector salud para reducir los efectos adversos de la contaminación ambiental.

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Dosis única de vacuna contra la fiebre amarilla El Reglamento Sanitario Internacional de 2005 establece que los viajeros deben revacunarse contra la fiebre amarilla cada diez años. Sin embargo, el principal grupo asesor en materia de vacunación e inmunización de la OMS (Strategic Advisory Group of Experts - SAGE), impartió una recomendación según la cual la una dosis única de vacuna contra la fiebre amarilla es suficiente para brindar protección para toda la vida. En junio de 2016 entrarán en vigencia los cambios en la regulación que establecen el carácter adecuado de la dosis única. No obstante, la OMS señaló que los países que deseen adoptar este cambio de manera inmediata lo pueden hacer (WHO, 2015, mayo 22).

Estrategia global contra la malaria En el 2013 la malaria causó la muerte de 584 000 personas en

el mundo. Con esta estrategia se busca reducir la carga de malaria en un 40 % para el 2020, y en un 90 % para el 2030, año para el que debe estar eliminada en 35 nuevos países. Este programa ofrecerá un marco para que los países diseñen programas adecuados a sus propias necesidades, dirigidos a la eliminación de la malaria (WHO, 2015, mayo 20). Este programa se basa en 3 pilares: asegurar el acceso universal a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la malaria; acelerar los esfuerzos hacia la eliminación; y contar con un sistema efectivo de vigilancia en malaria (WHO, 2015, marzo 20). Esta estrategia resulta de importancia para Colombia, si se tiene en cuenta que, de acuerdo con el Instituto Nacional de Salud, esta enfermedad “representa un grave problema de salud pública, debido a que cerca de 85 % del territorio rural colombiano está situado por debajo de los 1600 metros sobre el nivel del mar y presenta

Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2) condiciones climáticas, geográficas y epidemiológicas aptas para la transmisión de la enfermedad” (Instituto Nacional de Salud, s. f.).

Plan de acción global en vacunas La Asamblea aprobó una resolución propuesta por Libia que contiene el Plan de Acción Global en Vacunación, que busca asegurar que en el año 2020 ninguna persona carezca de inmunización vital. En esta resolución se insta a los países miembros, entre otras, a aumentar la transparencia en torno a los precios de las vacunas, y se pide al Secretariado de la OMS reportar las barreras que puedan debilitar la competencia con miras a lograr reducciones en los precios de nuevas vacunas (WHO, 2015, mayo 26a; 2015, mayo 25b).

mar nota de la recomendación del grupo de expertos sobre la importancia de crear sistemas de información donde se publiquen los precios de las vacunas y la forma de abastecimiento, y de desarrollar mecanismos para hacer posible dicha recomendación (WHO, 2015, mayo 25a).

Referencias

Estos son tan solo algunas de las decisiones adoptadas por la 68 Asamblea General de la OMS, las cuales si bien no dan cuenta exacta de lo que sucedió durante 9 arduos días de trabajo, son un adelanto de las resoluciones que tendremos que analizar y aterrizar en territorio colombiano. Por ahora, vale la pena invitar a la reflexión sobre algunos temas en materia de salud pública:

Chan, M. (2015, mayo 18). WHO Director-General’s speech at the Sixty-eighth World Health Assembly. Disponible en: http://www. who.int/dg/speeches/2015/68thwha/en/

§§

De la intervención de Colombia para apoyar la propuesta de resolución de Libia, se destaca que se señaló que es importante to-

§§

Recordar que, tal como lo señala la directora de la OMS, además del Ébola existen más enfermedades epidémicas que no tiene vacuna ni tratamiento y que no ha llegado el momento en que el mundo vea el último patógeno. Es importante aterrizar dicha reflexión en el entorno local para construir un sistema de salud resiliente. Es el momento de darle un lugar más protagónico a la lucha contra la resistencia epidémica y contra la contaminación ambiental. Es necesario sacar el máximo provecho de los programas y guías que adopte la OMS en cumplimiento de las resoluciones adoptadas por la 68 Asamblea General, para mejorar la salud pública y para que nuestro país logre cada vez más, ser un punto de referencia a nivel global.

Buitrago, J. (2014, septiembre). Segunda Conferencia Mundial de Nutrición (CIN2): “Mejor nutrición, mejor salud”. Revista CONEXXION, año 3, número 7, septiembre – diciembre de 2014, pp. 86-94.

Fukuda, K. (2015, mayo 22). Entrevista con la directora de medio de la OMS. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/ events/2015/wha68/topical-discussions/en/ Instituto Nacional de Salud (s. f.). Temas de Interés. Malaria. Disponible en: http://www.ins.gov.co/temas-deinteres/paginas/malaria.aspx Merkel, A. (2015, mayo 18). Statement by Federal Chancellor Angela Merkel at the 68th session of the WHO World Health Assembly in Geneva [translation]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/events/2015/wha68/merkel-speech-wha68.pdf?ua=1 World Health Organization – WHO. (2015, marzo 20). Malaria: draft global technical strategy: post 2015. Report by the Secretariat. Disponible en: http://apps.who. int/gb/e/e_wha68.html World Health Organization – WHO. (2015, abril 10). Health and the environment: addresing the health impact of air pollution. Report by the Secretariat. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA68/A68_18-en.pdf Conexxión n Número 9

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Además del Ébola existen más enfermedades epidémicas que no tiene vacuna ni tratamiento y que no ha llegado el momento en que el mundo vea el último patógeno. Es importante aterrizar dicha reflexión en el entorno local para construir un sistema de salud resiliente. Es el momento de darle un lugar más protagónico a la lucha contra la resistencia epidémica y contra la contaminación ambiental. Es necesario sacar el máximo provecho de los programas y guías que adopte la OMS en cumplimiento de las resoluciones adoptadas por la 68 Asamblea General, para mejorar la salud pública. World Health Organization – WHO. (2015, abril 24). Outcome of the Second International Conference on Nutrition. Report by the Director-General. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA68/A68_8-en.pdf World Health Organization – WHO. (2015, mayo 18). World Health+SocialGood 18 May 2015 [full webcast]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/ events/2015/wha68/topical-discussions/en/ World Health Organization – WHO. (2015, mayo 20). World Health Assembly agrees Global Malaria Strategy and Programme Budget 2016-17. Disponible en: http:// www.who.int/mediacentre/news/ releases/2015/wha-20-may-2015/ en/

Mayo-agosto 2015

World Health Organization – WHO. (2015, mayo 22). WHA reaches agreement on polio, International Health Regulations and strengthening surgical care. Disponible en: http://www.who.int/ mediacentre/news/releases/2015/ wha-22-may-2015/en/

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World Health Organization – WHO. (2015, mayo 23). World Health Assembly gives WHO green light to reform emergency and response programme. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/wha-23may-2015/en/

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