Año 8, número 21 Mayo-agosto 2019
ISSN: 2322-6420
Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi
Tema central
Big data: sistemas de información e historia clínica
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Editorial Junta Directiva
Juan Gonzalo López Casas Presidente
Gabriel Mesa Nicholls
Editorial
Vicepresidente
Ana Leonor Arroyave José Fernando Cardona Uribe Jairo Vargas Ángela María Cruz Libreros Andrés Barragán Elías Botero Mejía Andrés Prieto Jaime González Montaño Julián Guillermo Guerra Presidente ejecutivo
Gustavo Morales Cobo
Hemos dedicado este número a resaltar la importancia de la información en el sistema de salud, por considerar que esta es una herramienta que permite garantizar el cabal ejercicio de los derechos de los colombianos, con calidad y sostenibilidad. La información es indispensable para la toma de las mejores decisiones posibles tanto a nivel de política pública como de atención individual, para una buena gestión del riesgo y una mejor y más robusta inspección, vigilancia y control.
Vicepresidente de aseguramiento
Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente jurídica
Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de salud
Fabián Cardona Medina
ISSN: 2322-6420
Directora
Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial
Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico
Orlando Bautista García Correctora de estilo
Elizabeth Carrillo Bohórquez Comité Editorial
Gustavo Morales Cobo Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Mónica Zúñiga Núñez Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos
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Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.
Sumario Editorial .............................................................................................. 1 Novedades .......................................................................................... 2 Eventos ............................................................................................. 10 Cifras e indicadores...........................................................................12 El no PBS en el Plan Nacional de Desarrollo.............................. 16 Tabaco y cáncer de pulmón: asociación mortal............................. 26 Repensar la tesis del allanamiento a la mora............................... 32 Tema central: Big data: sistemas de información e historia clínica........................................................................... 43 Tecnologías de la información para el sector salud...................... 44 Plataforma digital de salud de Bogotá: interoperabilidad de historia clínica, agendamiento de citas y fórmula médica .........50 Inteligencia artificial y medicina de precisión en la cuarta revolución industrial: ¿disrupción en salud? ................................ 56 La inteligencia artificial y sus retos en el modelo de salud colombiano ........................................................................................ 60 Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE)...................................... 66 La historia clínica y la gestión de la salud.....................................82 Calidad en el registro de los diagnósticos en el sistema de información de salud en Colombia para el régimen contributivo........................................................................................88 Lecciones aprendidas de HIPAA aplicables en Colombia........... 92 Entrevista a la doctora Sylvia Cristina Constaín Rengifo, ministra de las TIC....................................... 100
En el empeño de dar inicio a una nueva y mejor era en el campo de la salud, las tecnologías de la información asumen un papel fundamental. Por su operatividad diaria, hospitales, EPS, IPS, fundaciones, institutos de investigación y otras organizaciones sanitarias acumulan ingentes cantidades de información, que, como es de suponer, demandan nuevas técnicas de almacenamiento a gran escala y métodos eficientes de recuperación y gestión de datos en salud para su mejor aprovechamiento. Aunque esta información en sí misma no tiene un valor intrínseco, resulta fundamental cuando se procesa, se actualiza regularmente, se complementa y se utiliza en un entorno apropiado. Se vuelve cada vez más útil para el sector, por este motivo, el análisis del big data, es decir, de los datos complejos que se generan en grandes volúmenes y son difíciles de procesar con herramientas tradicionales, tales como información del paciente en su historia clínica electrónica (HCE), datos clínicos de los sistemas informáticos, datos generados por sensores para monitorización de signos vitales, datos de tipo genómico, entre otros.1 Sistematizar, comprender y aprovechar esta información en su justa medida permitirá que el sistema de salud colombiano elabore modelos predictivos y diagnósticos, necesarios para la planeación y definición de prioridades en la toma de decisiones, que impulsen el desarrollo de actividades, procedimientos e intervenciones de promoción y prevención; aseguren el autocuidado y la utilización correcta de los servicios de salud; limiten los desperdicios e ineficiencias en el gasto; y provean una atención personalizada y oportuna a los usuarios. Hará posible, en otras palabras, la práctica de la medicina basada en la evidencia, que busca superar la intuición y la experiencia clínica no sistematizada, y preconiza, en cambio, el uso de información medular para la formulación de políticas y la prestación de servicios a todos los usuarios y en todos los niveles. Quienes trabajamos en el sector, en compañía de los diferentes actores implicados en el proceso de prestación de los servicios de salud, tenemos el desafío de articular las herramientas tecnológicas con políticas adecuadas sobre privacidad y confidencialidad, infraestructuras innovadoras, y —lo que es más importante— una cultura de uso compartido de la información que nos permita poner lo mejor de las TIC a disposición de la salud colombiana. § 1
Universidad Politécnica de Madrid y Centro de Apoyo a la Innovación Tecnológica. (2015). Big data en salud. Informe de vigilancia tecnológica. Obtenido de https://fipse.es/ sites/default/files/documentos/documento/2017/04/16/20151130_informe_vtbigdata.pdf
Buenas prácticas en la gestión de programas de voluntarios universitarios.................................................................................. 102
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Novedades
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Crean un corazón impreso en 3D con tejido humano
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l trabajo supone un hito en medicina regenerativa, aunque aún quedan muchas dificultades por superar. En este caso, las células del corazón pueden latir, pero no bombear. Las investigaciones actuales van un paso más allá y los expertos ya auguran que, en un futuro no muy lejano, los órganos trasplantados no procederán de donantes compatibles, sino del organismo del propio individuo. Serán órganos creados a partir de su tejido e impresos con tecnología 3D, como ya se hace en muchas prótesis. Pero, para que esta idea deje de ser ciencia ficción, aún hay que superar muchos escollos: un órga-
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no no es un mero amasijo de células, sino que tiene una estructura y un funcionamiento muy complejos, algo que no es tan sencillo de imitar en el laboratorio. Hasta ahora, “tan solo” se habían logrado imprimir tejidos simples sin vasos sanguíneos. Un equipo de científicos de la Universidad de Tel Aviv ha dado un paso más y acaba de anunciar la creación, a partir de tejidos humanos, de un corazón impreso en 3D que es capaz de palpitar por sí mismo. “Se trata del primer corazón impreso que está lleno de células, vasos sanguíneos, ventrículos y cámaras”, ha explicado Tal Dvir, director de la investigación. “Este corazón está hecho de cé-
lulas humanas y materiales biológicos del paciente”. Para conseguirlo, se tomó una biopsia de tejido graso de los pacientes elegidos y se procedió a separar los materiales celulares de la matriz extracelular, que contiene elementos como colágeno y glicoproteínas. Dichos compuestos se usaron para fabricar un hidrogel personalizado que sirvió como “tinta” de impresión. Y es que uno de los problemas que presenta la impresión 3D de órganos es que estos se componen de tejido blando y los materiales colapsan bajo su propio peso, así que es necesario fabricar un hidrogel que proporcione un soporte estructural adecuado. Por otro lado, las células extraídas de los pacientes se reprogramaron para convertirse en células madre pluripotentes. Tras mezclarse con el hidrogel, se diferenciaron en células cardiacas y endoteliales, compatibles con el sistema inmunitario de cada paciente y con vasos sanguíneos. El uso de “materia prima” específica de cada individuo es, según los autores del trabajo, fundamental para finalizar el proceso con éxito. “La biocompatibilidad de los materiales diseñados es crucial para eliminar el riesgo de rechazo de implantes, algo que pone en peligro el éxito de los tratamientos”, explica Dvir. “Idealmente, el biomaterial debe poseer las mismas propiedades bioquímicas, mecánicas y topográficas de los tejidos del propio paciente”. § Fuente: Victoria González/muyinteresante.es
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No baje la guardia con el dengue, el chikunguña y el zika
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n 2019 se espera un aumento de las enfermedades transmitidas por la picadura de mosquitos, entre las cuales se cuentan el dengue, el chikunguña y el zika. La razón es que estas enfermedades son cíclicas y es conocido que este ciclo tarda alrededor de tres a seis años. La última epidemia reportada de estas enfermedades en Colombia ocurrió en 2016. Por ejemplo, en el caso del dengue, aproximadamente 150.000 personas enfermaron y 2.017 murieron por sus complicaciones graves.
El dengue, el chikunguña y el zika son virus transmitidos por el mismo mosquito: Aedes aegypti y Aedes albopictus. El clima no es el único factor que hace que incremente la transmisión de las enfermedades: también lo es que el mosquito que las produce esté presente en el 90 % de las ciudades y municipios de
Colombia, que se encuentran por debajo de los 2.200 metros sobre el nivel del mar. Adicionalmente, la entrada y urbanización de la población en zonas selváticas ha sido un factor crítico en el aumento de casos de personas infectadas. ¿Por qué el fenómeno de El Niño está relacionado con el incremento de la ocurrencia de estas enfermedades? Porque el tiempo seco aumenta la densidad de mosquitos en el ambiente, responsables de la transmisión de la enfermedad. Esto ocurre por varias razones, entre ellas porque en las viviendas se aprovisiona y almacena agua para mitigar la escasez por la reducción de las lluvias. Los mosquitos necesitan de los depósitos de agua para reproducirse. Los depósitos de agua favorecen el crecimiento de los mosquitos transmisores.
¿Qué personas pueden contagiarse de dengue? Pueden contagiarse todas las personas. Tienen mayor riesgo aquellas que viven en municipios y ciudades por debajo los 2.200 metros sobre el nivel del mar, es decir, en la mayor parte de las regiones de Colombia. Si una persona habita en un lugar por encima de los 2.200 metros y se desplaza a otro donde está presente el mosquito, es susceptible de contagiarse. Tienen un mayor riesgo de tener consecuencias graves por la enfermedad los niños, los adultos mayores y las mujeres embarazadas. ¿Cómo se transmite el dengue? Se transmite por la picadura de una hembra infectada del mosquito Aedes aegypti o Aedes albopictus. La hembra deposita sus huevos en las paredes de recipientes con
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agua estancada, limpia y a la sombra. Un solo mosquito puede poner de 80 a 150 huevos cuatro veces al día. Este insecto se caracteriza por ser pequeño y porque sus patas traseras son de color blanco y negro. ¿Cuáles son los síntomas del dengue, el chikunguña y el zika? Estas tres enfermedades tienen síntomas muy parecidos. Algunos son:
• En el caso del dengue, otras personas pueden presentar, además, dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, dificultad para respirar, sangrado en encías, boca o nariz, mareo y caída de la temperatura. En este último caso la persona debe acudir de inmediato a urgencias.
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• Fiebre que puede durar de 2 a 7 días, tiempo en el que también se produce malestar general, dolor de cabeza, dolor en la parte de atrás de los ojos, dolor en las articulaciones y erupción cutánea, en la mayoría de los casos. • Lavar cada semana los recipientes donde se almacena agua para el consumo de la vivienda.
• Utilizar repelente en las áreas del cuerpo que estén descubiertas.
• Mantener boca abajo los recipientes que puedan acumular agua.
¿Qué hacer si una persona cercana a mí o yo mismo presento síntomas y sospecho que puedo tener alguna de estas enfermedades?
• Cambiar cada tres días el agua de los floreros.
• En el caso del zika pueden tener lugar complicaciones de tipo neurológico. Si ello ocurre, son los profesionales de la salud quienes, analizando la historia de los síntomas y mediante la realización de exámenes, determinan si estas complicaciones están relacionadas con el virus.
• Lavar y cepillar tanques y albercas.
¿Cómo puedo ayudar a prevenir estas enfermedades?
• Eliminar la basura acumulada en patios y áreas al aire libre.
El primer paso es informarse sobre las mismas. Es importante, asimismo:
• Usar mosquiteros o toldillos en las camas, sobre todo cuando alguien de la familia está enfermo.
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• Mantener corto el pasto del jardín. • Destruir todos los desechos que puedan servir como criaderos del mosquito (latas, llantas, envases).
La principal recomendación es no automedicarse. En la mayoría de las personas los síntomas ceden progresivamente. Es necesario ingerir abundante líquido y mantener una buena alimentación. Otra medida que es importante adoptar para evitar la transmisión es el uso de mosquiteros y toldillos. En caso de presentar los síntomas mencionados, se debe acudir de inmediato a urgencias. Hay que procurar que se dé especial vigilancia a los síntomas en los niños, los adultos mayores y las mujeres embarazadas por sus graves consecuencias. §
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La CAC entregó un reconocimiento a las IPS y EPS con mejores resultados en gestión del riesgo y calidad de datos • Mutual Ser y Sura fueron las EPS con mayor número de nominaciones en gestión del riesgo de los pacientes con enfermedades de alto costo. • La Cuenta de Alto Costo (CAC) entregó 53 reconocimientos a las buenas prácticas de IPS y EPS con pacientes de enfermedades de alto costo.
En la metodología utilizada para la elaboración del ranking se tuvieron en cuenta dos criterios: el primero está relacionado con la calidad de la información que reportaron las EPS durante 2018 en cada enfermedad (calidad del dato) y el segundo con la identificación de las entidades que tuvieron mejores indicadores en el proceso de atención (gestión del riesgo). En total se entregaron 53 reconocimientos. Estos fueron los ganadores en cada categoría:
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a Cuenta de Alto Costo realizó la segunda edición del evento “Reconocimiento a las buenas prácticas de IPS y EPS para el fortalecimiento de la gestión del riesgo y la obtención de mejores resultados de salud”. Este evento busca incentivar a las IPS y EPS a tener mejores prácticas de salud dirigidas a las personas con enfermedades de alto costo y así mejorar su calidad de vida y la de sus familias.
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Novedades
EPS del régimen subsidiado con los mejores resultados en gestión de las enfermedades de alto costo
Asociación - Mutual Ser - ESS
EPS del régimen contributivo con los mejores resultados en gestión de las enfermedades de alto costo
EPS Sura
Cáncer de cérvix Gestión del riesgo EPS
EPS Sura
Calidad del dato Anas Wayuu EPSI
Cáncer gástrico Gestión del riesgo
Riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial o diabetes mellitus Gestión del riesgo
EPS
Calidad del dato
EPS
Mutual Ser - ESS
Nueva EPS
IPS grande*
Siempre IPS SAS Popayán
RTS Sucursal Barranquilla
IPS mediana*
RTS Sucursal Palmira
Instituto del Riñón de Córdoba
IPS pequeña*
IPS Fundación Coosalud
Casalud M V C Barranquilla
Compensar EPS
Cáncer de colon y recto Gestión del riesgo EPS
Empresas Públicas de Medellín
Calidad del dato Salud Total EPS
Cáncer de próstata Gestión del riesgo EPS
Diálisis
EPS Sura
Calidad del dato EPS Sura
Cáncer
Gestión del riesgo
Gestión del riesgo
EPS
Servicio Occidental de Salud EPS
IPS grande*
IPS grande*
RTS S.A.S. - Servicios de Terapia Renal del Valle
IPS mediana*
IPS mediana*
Davita S.A.S. - Manizales
IPS pequeña*
Fresenius Medical Care Colombia S.A. Unidad Renal Murillo
IPS pequeña*
Calidad del dato EPS
Nueva EPS
IPS grande*
RTS Sucursal Barranquilla
IPS mediana*
Instituto del Riñón de Córdoba S.A.
IPS pequeña*
Casalud M V C Barranquilla
Calidad del dato Clínica Colsanitas S.A.
Hospital Universitario Mayor - Méderi
Unidad de Diagnóstico S.A.S. Hospital Rosario Pumarejo de López
Artritis reumatoide
Enfermedad renal crónica en pacientes con terapia de reemplazo renal
Gestión del riesgo
Calidad del dato
EPS
Mallamas EPSI
Comparta EPS-S
IPS grande*
Artmédica SAS Pasto
Artmédica SAS
IPS mediana*
Medicina Integral IPS - Cartagena
EPS Sanitas - Unidad Puente Aranda
IPS pequeña*
María Constanza Latorre Muñoz
Centro Médico Santa Mónica de Bogotá
VIH/Sida Gestión del riesgo
Coosalud EPS
Calidad del dato
Calidad del dato
Hemofilia
EPS
Capresooca EPS
EPS Sura
IPS grande*
Sies Salud - Armenia
IPS Sura Salud en Casa Medellín
EPS
Mutual Ser - ESS
Salud Total EPS
IPS mediana*
Sies Salud - Popayán
Sies Salud Valledupar
IPS grande*
IPS pequeña*
Clínica Megasalud Ibagué
Hospital Pablo Tobón Uribe
Onco Oriente S.A.S. Villavicencio
IPS Especializada Autopista Norte
IPS mediana*
Fundación Social para Promoción de Vida Atlántico
Medicarte Armenia
IPS pequeña*
Clinimedic IPS S.A.S. Tunja
ESS Hospital Universitario de la Samaritana
Gestión del riesgo
Cáncer de mama Gestión del riesgo EPS
EPS Sura
Calidad del dato EPS Sura
Calidad del dato
* La clasificación se hace de acuerdo con el número de pacientes que tienen las IPS por cada enfermedad.
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Panorama de la salud en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022
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l Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno recientemente aprobado propone, desde sus bases, lograr un consenso sobre una visión de largo plazo del sistema de salud, centrada en la atención de calidad al paciente, con cobertura universal sostenible financieramente y acciones de salud pública consistentes con el cambio social, demográfico y epidemiológico que enfrenta Colombia. La concreción de estos puntos se vio reflejada en artículos que hicieron referencia principalmente a normas relacionadas con financiamiento, saneamiento y otras que modifican la operación o algunos aspectos generales del sistema. Ampliación de competencias de la Nación y del Sistema General de Participaciones. Dentro de los temas tratados están la ampliación de competencias por parte de la Nación en el financiamiento, verificación, control y
pago de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; y la destinación y distribución de los recursos del Sistema General de Participaciones para salud (87 % para el componente de aseguramiento en salud del régimen subsidiado, 10 % para el componente de salud pública y 3 % en subsidio a la oferta). Manejo y pago de servicios de usuarios no afiliados. Refiere la ley que las entidades territoriales deben pagar los servicios y tecnologías en salud de usuarios no afiliados; estas, no obstante, en conjunto con las EPS e IPS, deberán gestionar la afiliación al régimen que corresponda, lo cual va en sintonía con el principio de universalidad. Aportes proporcionales para no pobres o no vulnerables según Sisbén. El nuevo Plan de Desarrollo, en virtud del principio de
solidaridad, señala que la población de régimen subsidiado que, de acuerdo al Sisbén sea clasificada como “no pobre o no vulnerable”, deberá realizar aportes de acuerdo a su capacidad de pago parcial, aspecto que será debidamente reglamentado. Nuevos actores en el sistema de salud. Incluye como nuevos actores del sistema de salud a los operadores logísticos y gestores farmacéuticos, dejando la tarea de establecer los requisitos financieros y de operación al Ministerio de Salud. Bajo este escenario, entrarían a ser sujetos vigilados de la Superintendencia Nacional de Salud. Cotización de trabajadores independientes. En relación con el IBC de los trabajadores independientes, señala esta ley que cotizarán mes vencido, sobre el 40 % del valor mensualizado de su contrato o el 40 % del valor mensualizado de sus ingresos, según sea el caso.
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Novedades
Las condiciones de la auditoría serían dadas a conocer a las entidades acreedoras previa la firma de la transacción y los valores aprobados serán reconocidos como deuda pública con cargo al Presupuesto General de la Nación o mediante operaciones de crédito público. Deudas de Adres por servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios prestados hasta el 31 de diciembre de 2019. Estas deudas han sido objeto de enorme preocupación por parte de las aseguradoras. Al respecto, el artículo 245 de esta ley indica que la Adres podrá, de manera transitoria, suscribir acuerdos de pago con las EPS para atender el pago previo y/o acreencias por estos servicios, pero los prestados únicamente hasta el 31 de diciembre de 2019. Estos acuerdos harán parte del pasivo de la Adres, se reconocerán como deuda pública y se podrán atender con cargo al servicio de la deuda del Presupuesto General de la Nación o mediante operaciones de crédito público. El Gobierno deberá asignar en las vigencias presupuestales siguientes los recursos suficientes para pagar a las EPS estos servicios y tecnologías no PBS. Requisitos y trámite para el saneamiento financiero de deudas por servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios. Tanto para el caso de régimen subsidiado como contributivo, esta ley señala unas reglas específicas. En el caso de régimen subsidiado, la entidad territorial haría una auditoría para
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determinar las deudas, verificando que no haya operado la caducidad o prescripción, destinará unas fuentes de financiación específicas y suscribirá unos acuerdos de pago. La nación podrá cofinanciar estas deudas bajo el cumplimiento de ciertas condiciones: entre ellas, que se haya suscrito un contrato de transacción con la entidad acreedora. Para el caso del saneamiento de estas deudas en el régimen contributivo, los servicios y tecnologías también deben cumplir con unos requisitos mínimos. Estas facturas serían sometidas a una auditoría, previa firma de un contrato de transacción en el cual se renuncia a instaurar acciones legales o administrativas sobre estos recursos y a todos los intereses o gastos adicionales sobre las cuentas presentadas. Las condiciones de la auditoría serían dadas a conocer a las entidades acreedoras previa la firma de la transacción y los valores aprobados serán reconocidos como deuda pública con cargo al Presupuesto General de la Nación o mediante operaciones de crédito público. En ambos casos, los beneficiarios de estos mecanismos podrán ceder su titularidad cuando tengan
deudas asociadas a la prestación de servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC de ambos regímenes. Techos para el pago de los servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios. Señala la ley que estos serán gestionados por las EPS, quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Adres. Este techo o presupuesto se establecería de forma anual, de acuerdo con la metodología que para el efecto defina el Ministerio de Salud, considerando el uso eficiente de los recursos. En todo caso, las EPS deberán considerar la regulación de precios aplicando los valores máximos por tecnología o servicios que define esta misma cartera ministerial. El cumplimiento o agotamiento del techo no debe afectar la prestación del servicio de salud, y, para tal efecto, las EPS podrán implementar mecanismos financieros y de seguros a fin de mitigar el riesgo asociado a esta gestión. El nuevo escenario en el manejo del cubrimiento y pago de este tipo de servicios y tecnologías plantea inquietudes importantes, tales como cuál sería la metodología de cálculo de dicho techo, la
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naturaleza de la responsabilidad asignada a las EPS y la expectativa en relación con que en este cálculo no debe incluirse lo relacionado con enfermedades huérfanas y servicios sociosanitarios. Giro directo. Se señala que la Adres realizaría el giro directo de los recursos de las UPC de régimen contributivo y subsidiado destinados a la prestación de servicios
de salud en todas las entidades que presten servicios o tecnologías incluidas en el Plan de Beneficios, y que aplicaría este giro directo transitoriamente para los no incluidos en este mismo Plan de Beneficios. Pese a lo anterior, no estarán sujetas a lo dispuesto en este artículo las EPS adaptadas del Estado y aquellas que en su desempeño financiero cumplan con el patrimonio adecuado.
Historia clínica interoperable. Reitera esta ley la importancia de la implementación de la historia clínica interoperable, que garantice que todos los prestadores de servicios de salud públicos o privados, y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud, compartan datos vitales definidos por el Gobierno para dar continuidad a la atención en salud, con el cumplimiento de unos estándares definidos. Deberá garantizarse la autenticidad, integridad y seguridad de la información. Finalmente, el Gobierno nacional ya ha establecido un cronograma para el desarrollo de la reglamentación de estas importantes normas, con las cuales se espera que el sistema de salud tenga un mejor flujo de recursos, unos sistemas de información más robustos y una mejor calidad en el servicio para los usuarios. §
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Eventos
Eventos Webinar “Actualización en dengue y dengue grave” (Bogotá)
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n 2019 se espera un aumento de las enfermedades transmitidas por la picadura de mosquitos, entre las cuales cabe destacar el dengue, el chikunguña y el zika. Por ello, el Centro de Investigación y Formación de Acemi
(Ceifa) llevó a cabo el webinar “Actualización en dengue y dengue grave”, realizado el pasado 8 de marzo en las instalaciones de Acemi. El objetivo fue sensibilizar y actualizar los lineamientos de respuesta, control, eliminación, manejo y vigilancia de la enfermedad. §
BOGOTÁ
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n Colombia la Ley 1392 de 2010 reconoció que las enfermedades huérfanas representan un problema de especial interés en salud, dado que, por su baja prevalencia en la población, pero su elevado costo de atención, requieren dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) un mecanismo de aseguramiento diferente, unos procesos de atención altamente especializados y con gran componente de seguimiento administrativo. 10
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CALI
La hemofilia, con una prevalencia en Colombia de 3,8 por cada 100.000 habitantes, es considerada como la enfermedad más común dentro de las huérfanas. Por eso, se requiere de la articulación de todos los actores del sistema con miras a lograr mejores resultados para los pacientes y el sistema de salud en general. El Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa), dando seguimiento a la prevalencia de
MEDELLÍN
Fotos: Acemi.
Seminario “Gestión integral de la hemofilia”(Bogotá, Cali y Medellín)
esta enfermedad, llevó a cabo el seminario “Gestión integral de la hemofilia” en Bogotá, Cali y Medellín, los días 14, 15 y 22 de febrero, respectivamente, con el objetivo de presentar los avances y retos en la gestión integral del paciente con hemofilia, desde los diferentes actores del sistema de salud. Asimismo, se discutió sobre las principales oportunidades de mejora para la obtención de resultados costo-efectivos de los programas de hemofilia. §
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Eventos
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Simposio “Tendencias mundiales en la gestión de la salud mental”
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l Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa) realizó el pasado 15 de marzo el simposio “Tendencias mundiales en la gestión de la salud mental”, con el objetivo de revisar su estado en Colombia, con base en estudios posteriores a la Encuesta Nacional de Salud Mental 2015; analizar las tendencias globales en esta materia —a partir de los planteamientos de la Asociación Mundial de Psiquiatría y la Comisión Lancet de Salud Mental—; conocer algunas experiencias innovadoras en gestión de la salud mental con base en la comunidad y la intersectorialidad, tanto a nivel nacional como internacional; y definir una agenda para la acción que lleve
a una efectiva implementación de la Resolución 4886 de 2018. Cabe recordar que los trastornos mentales son uno de los principales generadores de carga de la enfermedad en el mundo, pues representan el 13,6 % de los AVAD por discapacidad, y el 5 % del total de AVAD por enfermedad en Colombia. Sin embargo, las políticas de salud mental en los sistemas de salud con frecuencia son limitadas o, incluso, inexistentes. Esta tendencia está cambiando gracias a los estudios de carga de la enfermedad, y cada vez se ve con mayor frecuencia un énfasis creciente en las políticas de salud mental. Un hito relevante en esta tenden-
cia fue la reciente publicación de la Comisión Lancet sobre Salud Mental Global y Desarrollo Sostenible, en la que se resume el estado del arte de la salud mental global y se plantean estrategias de intervención. En paralelo con esta tendencia global, las políticas sobre salud mental en Colombia han cobrado importancia dentro de las políticas sectoriales. La expedición de la Ley 1616 de 2013 fue un paso importante, y, aunque su implementación se ha quedado corta, ha habido mejoras en la cobertura de beneficios en el PBS, y algunas experiencias en salud mental comunitaria han mostrado sus beneficios, a pesar de que no han sido generalizadas. §
Seminario “Abordaje integral de la enfermedad pulmonar crónica” (Bogotá, Bucaramanga y Tunja)
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l Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa) realizó el seminario “Abordaje integral de la enfermedad pulmonar crónica”, que tuvo lugar el pasado 7, 14 y 21 de mayo de 2019 en Bogotá, Bucaramanga y Tunja, respectivamente. El seminario fue una oportunidad para presentar experiencias exitosas en la gestión integral del paciente con EPOC o asma.
Cabe recordar que este seminario se realizó a propósito de las enfermedades respiratorias crónicas y de factores de riesgo como el tabaquismo, la contaminación del aire en espacios cerrados, la contaminación exterior, los alérgenos y la exposición a riesgos ocupacionales como el polvo y productos químicos. El seminario se desarrolló con una metodología de conferencia
participativa y uno de sus objetivos fue discutir el papel de cada uno de los actores del sistema de salud y las acciones intersectoriales en la promoción y prevención de las enfermedades respiratorias crónicas. Asimismo, se analizó la Ruta Integral de Atención para enfermedades respiratorias crónicas y las condiciones para su implementación en el país. §
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Económico
El NO PBS en el Plan Nacional de Desarrollo
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n esta revista le hemos hecho seguimiento a los problemas presupuestales de la Adres para financiar el NO PBS. Una vez más, el tema está generando retrasos considerables en el flujo de recursos y afectando a todo el sector. El Gobierno, consciente de la grave situación, logró impulsar en la ley del Plan de Desarrollo, esto es, la Ley 1959 de 2019, varias normas que buscan sanear el pasado, arbitrar recursos para financiar el presente y establecer una reforma de fondo sobre la manera en la cual se gestiona el NO PBS para hacer más eficiente su prestación y limitar su gasto en el futuro. El presente artículo presenta los instrumentos aprobados en la ley del Plan para resolver el pasado, el presente y el futuro del NO PBS tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado. *
Vicepresidente de Aseguramiento de Acemi.
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Algunas definiciones Sobre las deudas entre la Adres y las EPS poco se ha hecho en el pasado. Pero lo cierto es que allí se concentra una buena parte de los problemas de solvencia y de flujo de recursos del sector en el régimen contributivo. Las normas que se han aprobado en este caso han permitido la revisión de paquetes especiales de recobros (Decreto Ley 19 de 2012, antitrámites y artículo 73 de la Ley 1753 de 2015), algunos de los cuales, después de una nueva auditoría, resultan con saldos a favor de la EPS que se van pagando en la medida en que hay recursos para ello. La ley del Plan de Desarrollo de la administración Duque incluye varias normas que buscan una solución integral al problema de los servicios no incluidos en el Plan
Nelcy Paredes Cubillos*
de Beneficios. Para comprenderlas es necesario partir de una definición de los procesos relacionados con el tema. Deudas de la Adres en NO PBS. La Adres solo registra una cuenta por pagar cuando la solicitud de pago ha sido auditada y el resultado es favorable a la entidad solicitante. En este momento, de acuerdo con las normas que rigen la contabilidad de las entidades públicas, la deuda es reconocida. Reconocimiento: Es el proceso mediante el cual la Adres recibe una solicitud de pago y la somete a una auditoría integral para determinar si le corresponde o no pagar el bien o servicio, y, en caso positivo, definir en qué monto. El valor aprobado se conoce como valor reconocido y queda listo para pago. Solo en este momento
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El NO PBS en el Plan Nacional de Desarrollo lo registra como cuenta por pagar y se inicia el proceso de transferencia de tesorería.
requisitos previstos, da como resultado la aplicación de una glosa” (Adres, 2018).
Esta norma implica que la Adres no tiene cuentas por pagar a las EPS cuando:
Recobro: Se configura cuando la EPS paga la factura del servicio NO PBS al prestador y solicita que la Adres le reembolse el valor pagado, menos los valores que se deben deducir (homólogo y cuota moderadora, si corresponde). Estos hoy se clasifican como recobros con constancia de pago de la EPS a la IPS.
a) Están aún en proceso de auditoría. b) Fueron glosadas. Auditoría integral: “La auditoría integral corresponde a la etapa del proceso en donde se revisan las solicitudes presentadas por las entidades recobrantes, considerando tres aspectos a saber: salud, jurídico y financiero; los cuales se analizan de forma conjunta y completa, con el fin de obtener un resultado que da lugar al reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en salud con cargo a la UPC. Por el contrario, el incumplimiento en alguno de los
Cobro: En relación con los servicios NO PBS la norma permite que la EPS no cancele previamente dicho servicio para poder solicitar a la Adres su pago directo a la IPS. Estos hoy se clasifican como recobros sin constancia de pago de la EPS a la IPS. Los dos casos anteriores, recobro y cobro, hacen parte del proceso que se denomina genéricamente “recobros de servicios NO PBS”, e implica que no todo lo que la IPS
o gestor farmacéutico factura a la EPS como NO PBS está sin pago. Recobros glosados: Corresponden a servicios que fueron presentados a la Adres y que esta entidad, después de aplicar el proceso de auditoría integral, consideró que no debía pagar. Sobre parte de estos recobros las EPS creen que tienen el legítimo derecho a su pago, por lo que han iniciado una gestión de cobro por la vía administrativa (presentar el recobro por MYT 03 o 04, o cualquiera de las vías disponibles) o por vía judicial (presentado demandas). Pago previo: Medida que permite efectuar pagos de forma previa al proceso de auditoría integral que se realiza a los recobros presentados por concepto de servicios de salud no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud. Esta medida se introdujo por primera vez en 2012 (Resolución 1405 de 2012 del Ministerio de Salud),
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en desarrollo de las órdenes de la Corte Constitucional contenidas en la Sentencia T-760, con el fin de optimizar el flujo de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud entre los diferentes actores. El monto del pago por EPS es un porcentaje del monto del recobro que se radique, el cual se calculará tomando en consideración la glosa promedio de los últimos doce meses y una desviación estándar. Este valor se paga el octavo día hábil siguiente a la fecha máxima de radicación de los recobros ante la Adres. Paquetes especiales de recobro: Son aquellos recobros que, aunque surtieron todos los procesos administrativos para su cobro a la Adres, fueron glosados por esta entidad; posteriormente, una norma habilitó una nueva auditoría por el Fosyga (Adres). Estos paquetes están autorizados por el Decreto Ley 19 de 2012 en relación con la solución de conflictos de divergencias recurrentes y con lo dispuesto por la Ley 1753 de 2015, que habilitó la subsanación de una glosa administrativa o glosa transversal.
Normas del Plan de Desarrollo en relación con el NO PBS Las normas aprobadas en el Plan de Desarrollo buscan una solución integral al NO PBS. Para efectos del análisis que se realiza en el presente artículo, se presentarán estas normas atendiendo el pasado, el presente y el futuro del NO PBS de la siguiente manera: • EL PASADO – Recobros glosados en conflicto hasta abril de 2018.
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No existe una cifra precisa sobre el monto de los recobros que pueden estar en conflicto y pueden ser incluidos en el proceso de punto final. – Propuesta de punto final: artículo 237 PND para régimen contributivo y artículo 238 para régimen subsidiado. • EL PRESENTE – Recobros pendientes de trámite de auditoría integral en la Adres desde abril de 2018 hasta diciembre de 2019. – Propuesta de acuerdos de pago: artículo 245 PND. • EL FUTURO – Propuesta de techos: artículo 240 PND.
El pasado: ¿cuánto es y cómo se propone resolver? Lo que busca resolver el Gobierno cuando se refiere al acuerdo de punto final es el pasado: es decir, los recobros glosados por la Adres cuyo pago sigue siendo exigido por las EPS y que, por tanto, se mantiene como una cuenta por cobrar en el activo. Teniendo en cuenta que existe un conflicto y que para sanear el sistema se requiere aclarar las cuentas, el Gobierno, con la aprobación del artículo 237 para el régimen contributivo y 238 para el subsidiado,
establece un nuevo proceso para revisar los recobros en conflicto y, con base en los resultados de una nueva auditoría, determinar si corresponde o no el pago. ¿Por qué ahora esta solución es diferente de otras que permitieron la presentación de paquetes especiales? Las diferencias son las siguientes: 1. Se establece el cierre definitivo de las controversias sobre los recobros objeto del proceso. Las EPS y la Adres deberán suscribir un contrato de transacción con el cual las primeras se obligan a no reclamar por ninguna otra vía las sumas que resulten nuevamente glosadas. 2. Se asegura una fuente de financiación para pagar las sumas que resulten a favor de las EPS.
¿Cuánto vale el pasado? No existe una cifra precisa sobre el monto de los recobros que pueden estar en conflicto y pueden ser incluidos en el proceso de punto final. La información no se puede tomar automáticamente de los estados financieros de las EPS por cuanto, como lo exigen las normas contables vigentes, estas deben generar una reserva por
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El NO PBS en el Plan Nacional de Desarrollo deudas de difícil cobro, la cual depende de las políticas de deterioro que cada una de las EPS haya adoptado. Como se observa en la tabla 1, se estima que el monto total de los recobros que podrían ser sujeto del proceso de punto final, es decir, el monto de los recobros glosados hasta abril de 2018, ascendería a 4,7 billones, de los cuales 1,5 corresponden a recobros que fueron glosados, pero que en este momento están en trámite de reprocesos ante la Adres y, por tanto, pendientes de resultados de la auditoría integral; y 200.000 millones a glosa transversal ya aprobada pendiente de pago. El monto final que se llevará al proceso dependerá de diferentes variables, entre otras, si el proceso incluye o no los recobros ya glosados que se encuentran en estudio en la Adres (paquetes especiales como los de glosa transversal), los cuales podrían ser incluidos en el capítulo del “presente” porque están pendientes de auditoría.
¿Qué propone el artículo 237 del Plan de Desarrollo? El artículo 237 de la ley del Plan establece las condiciones para aplicar al saneamiento de las cuentas de recobro por servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo. Mediante este artículo, las EPS van a tener que presentar nuevamente un paquete de recobros glosados que cumplan los requisitos definidos en la ley con sus respectivos soportes, los cuales serán sometidos a una nueva auditoría. Solo se pagará lo que resulte de la audito-
Tabla 1. Estimación de cuentas por cobrar - Recobros de EPS (régimen contributivo) Cuentas por cobrar (diciembre de 2017)
5.200.616.989.202
- Pagos de recobros de años anteriores
732.989.841.493
+ Complemento de recobros presentados en 2018 que están pendientes de pago + Glosas generadas en 2018
2.177.388.626.068 215.260.734.112
Cuentas por cobrar estimadas al cierre de 2018
6.860.276.507.889
- Deudas de 2018 pagadas en 2019
124.393.062.285
+ Complementos de enero a marzo de 2019 pendientes de pago Cuentas por cobrar estimadas al corte de abril de 2019
435.654.220.922 7.171.537.666.526
- Monto del complemento de recobros pendientes de auditoría (de abril de 2018 a marzo de 2019)
2.488.649.784.704
Estimación de monto de cuentas por cobrar en conflicto al corte de abril de 2019 (el pasado)
4.682.887.881.822
Fuente: Estados financieros EPS 2017, publicados en página SNS. Los movimientos de pagos y saldos de complementos pendientes de pago, para estimar las cuentas por cobrar totales con corte a abril de 2019 que incluyen los recobros glosados y los “en trámite”, se toman de la información de la Adres de valores recobrados y pago previo, complementos y paquetes especiales pagados en 2018 y 2019. Cálculos de la autora.
ría y la EPS tendrá que renunciar expresamente al cobro de lo que no se apruebe y a cualquier tipo de cobro adicional como intereses de mora. En resumen, el artículo 237 de la Ley 19551 contiene: 1. Los criterios que deberán tener en cuenta las EPS para conformar el paquete de recobros que pueden ser sujeto del punto final. No pueden incluirse: a) Aquellos que ya estén afectados por la caducidad o prescripción. b) Los que pretendan el cobro de insumos indispensables para la atención integral de un procedimiento. c) Aquellos que sean soporte de procesos de investigación de las autoridades de control.
d) Los que sean servicios excluidos según la definición de la Ley Estatutaria. 2. Los soportes que deberán anexar las EPS, que la ley deja abiertos a cualquier medio de prueba, para probar que el servicio recobrado: a) Haya sido prescrito a quien le asistía el derecho. b) Lo haya prescrito un profesional de la salud o haya sido ordenado mediante un fallo de tutela. c) Esté facturado por un prestador o proveedor. d) Haya sido suministrado efectivamente al usuario. 3. La forma de pago de los valores reconocidos, es decir, aquellos que apruebe la auditoría. En efecto, la norma
1 Véase el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019 (Plan Nacional de Desarrollo), denominado “Sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
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establece que la deuda reconocida podrá “ser pagada con cargo al servicio de deuda pública del Presupuesto General de la Nación o mediante operaciones de crédito público”, lo cual significa que las EPS podrán recibir como pago instrumentos de deuda pública los cuales solo puede ceder a las IPS que hayan prestado los servicios NO PBS cuando corresponda. 4. Las obligaciones derivadas del proceso para las EPS, dentro de las cuales se destacan: a) Suscribir un acuerdo de transacción mediante el cual se compromete a aceptar el resultado de la auditoría. b) Renunciar a cualquier acción judicial sobre el cobro posterior de estos servicios y al cobro de cualquier tipo de interés y otros gastos al momento de radicar los recobros. c) No celebrar negocio jurídico alguno asociado a los valores que se reconozcan. d) Revelar y depurar en sus estados financieros los resultados del proceso de verificación y control. La solución al pasado que plantea el Plan de Desarrollo es buena porque aclara la situación real de la deuda que tiene la Adres con las EPS y, lo que es más importante, la salda de inmediato. La solución no genera recursos líquidos en el corto plazo, pero, dependiendo de las condiciones de los instrumentos, que serán objeto de reglamentación posterior, las IPS podrían negociarlos en caso de que lo requieran. El proceso todavía no ha iniciado y aún es
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necesario conocer muchos detalles que podrían impactar su resultado en favor del saneamiento de las deudas que se han acumulado a través de los años.
El presente: ¿por qué se genera, cuánto es y cómo se propone resolver? Además de la carga financiera acumulada por los recobros glosados, en 2018 la crisis de caja de las EPS se agravó porque la Adres, entidad que reemplazó al Fosyga, no ha tramitado, por problemas en el contrato de auditoría, los recobros presentados por las EPS del régimen contributivo desde abril de 2018 y porque la nación no dispuso de los recursos suficientes en el presupuesto de la Adres para pagar los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios. En efecto, aunque la nación aprobó una apropiación presupuestal para el pago de los servicios NO PBS en el Presupuesto General de Nación de 4,1 billones, por efecto del recorte de los recursos que se esperaban recaudar en la Ley de Financiamiento, el Ministerio de Hacienda solo aprobó un Plan Anual de Caja (PAC) de 1,3 billones para todo el año. Lo anterior significa que, a pesar de tener una autorización inicial para gastar 4 billones, la falta de liquidez de la nación hace que, en la práctica, la Adres solo haya podido ejecutar lo aprobado en el PAC, agravando la situación del sector en el 2019. No obstante, el Gobierno, consciente del impacto negativo que esta situación genera a un sector ya golpeado por los problemas de flujo de recursos, incluyó en el Plan Nacional de Desarrollo el artículo 245, con el cual pretende obtener recursos por 2,7 billones para pa-
gar “el presente” y cumplir con la apropiación incluida en la Ley de Presupuesto. Si bien esta solución es muy importante y logrará aliviar de manera importante la caja del sistema, el presupuesto de 4,1 billones no será suficiente para ponerse al día con el pago de estos servicios, lo cual generará la necesidad de crear un nuevo acuerdo de punto final para conseguir los recursos que hacen falta a fin de cerrar de una vez por todas lo pendiente del NO PBS antes de entrar a la solución definitiva. El presente del NO PBS está conformado por todas aquellas solicitudes de recobros que están enredadas por el problema con la firma auditora y por falta de recursos de presupuesto nacional. Específicamente, se deben incluir los siguientes conceptos: 1. El monto pendiente de pago de los recobros presentados desde abril de 2018 a junio de 2019, descontando el pago previo de los mismos paquetes. 2. El monto del pago previo de los paquetes que se presenten de julio a diciembre de 2019. 3. El complemento de los recobros presentados entre julio de 2019 y octubre de 2019, teniendo en cuenta que las normas vigentes dan un plazo de dos meses desde el momento de radicación del paquete de recobros y el pago final. Por tanto, los resultados de los paquetes que se presenten en noviembre y diciembre solo son exigibles en enero y febrero de 2020, respectivamente, y no hacen parte del “presente” como lo estamos entendiendo en este artículo.
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El NO PBS en el Plan Nacional de Desarrollo 4. Los paquetes especiales presentados durante 2018 y 2019 pendientes de respuesta.
Tabla 2. Paquetes pendientes de respuesta en la Adres desde abril de 2018 a junio de 2019 Paquete
En la tabla 2 se presenta mes a mes el valor de los paquetes presentados al recobro desde abril de 2018, el monto del pago previo y el saldo que corresponde a las cuentas por cobrar que conforman el porcentaje más grande de lo que podemos denominar “el presente” porque sobre ellas no se ha podido tener resultados de la firma auditora. El valor de los recobros corrientes pendientes de resultado de auditoría asciende a 5,8 billones de abril de 2018 a junio de 2019. De estos paquetes, las EPS recibieron por pago previo en el mismo periodo 3,16 billones, por lo que quedan pendientes de respuesta cerca de 2,6 billones. De igual forma, las EPS presentaron en 2018 y lo que va corrido de 2019 un paquete especial de recobro por 1,5 billones de glosa trasversal y objeciones. Por último, se estima que el valor de los recobros que se presentarán entre julio y diciembre ascienda a 2,4 billones, de los cuales, según las normas, se debe pagar lo correspondiente al pago previo y los complementos de julio a octubre. En la tabla 3 se muestra el comportamiento de los recobros radicados desde abril de 2017, momento en el cual empezó a funcionar Mipres. De continuar la tendencia observada en ese periodo se espera que el monto de los recobros que presenten las EPS en el segundo semestre ascienda a 2,4 billones (6 meses de una radicación promedio de 408 mil millones), de los cuales cerca de 1,7 billones se pagaría como pago previo (70 % promedio).
Valor recobrado
Pago previo
% pago previo
Pendiente de pago
abr-18
376.908.947.050
145.229.456.648
38,5 %
231.679.490.402
may-18
323.203.873.836
191.899.694.454
59,4 %
131.304.179.382
jun-18
375.459.160.697
230.556.689.276
61,4 %
144.902.471.421
jul-18
375.459.160.697
285.957.260.374
76,2 %
89.501.900.322
ago-18
376.994.422.170
112.033.737.062
29,7 %
264.960.685.108
sep-18
418.623.931.868
107.421.693.100
25,7 %
311.202.238.768
oct-18
294.120.000.000
87.107.200.575
29,6 %
207.012.799.425
nov-18
473.624.000.000
225.000.000.000
47,5 %
248.624.000.000
dic-18
473.827.000.000
224.870.554.687
47,5 %
248.956.445.313
ene-19
368.015.663.027
206.441.029.324
56,1 %
161.574.633.703
feb-19
407.596.997.478
265.753.384.879
65,2 %
141.843.612.599
mar-19
388.827.068.794
256.591.094.174
66,0 %
132.235.974.620
abr-19
392.986.226.634
271.154.314.754
69,0 %
121.831.911.880
may-19
368.793.418.415
258.071.887.757
70,0 %
110.721.530.658
jun-19
410.107.835.602
290.414.210.223
70,8 %
119.693.625.379
Totales
5.824.547.706.265
3.158.502.207.288
54,2 %
2.546.351.873.599
Fuente: Adres. Información de valor recobrado solicitada por Acemi; información de pago previo publicada en la página web. Cálculos de la autora. Tabla 3. Monto de los recobros presentados por las EPS a la Adres2 2017 Enero Febrero
2018
2019
330.512
368.016
346.801
407.597
Marzo
237.132
335.387
388.827
Abril
276.844
369.419
392.896
Mayo
330.077
377.835
383.564
Junio
319.122
344.553
401.995
Julio
315.547
363.673
Agosto
348.740
389.903
Septiembre
351.521
381.518
Octubre
347.937
414.755
Noviembre
344.960
398.452
Diciembre
313.511
363.566
Promedio año
318.539
368.031
390.483
Promedio semestre 1
290.794
350.751
390.483
Promedio semestre 2
337.036
385.311
408.817
Fuente: Adres. Información de valor recobrado solicitada por Acemi. Cálculos de la autora. 2
El valor promedio del segundo semestre de 2019 se estima a partir del comportamiento observado en los semestres anteriores.
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Además, se requeriría pagar también cerca de 500 mil millones del valor restante por pagar de julio a octubre (complementos), si se cumplieran los plazos de dos meses establecidos en las normas hoy vigentes. En resumen, el monto de los recursos pendientes de pago de lo que podría conformar el “presente” asciende a 5,8 billones, discriminados como aparece en la tabla 5. Si se estima una glosa promedio del 20 %, el requerimiento mínimo de caja sería de 4,3 billones. Es importante mencionar que el rubro 4, relacionado con el pago de los paquetes especiales, podría también ser sujeto del procedi-
Tabla 5. Estimación de los requerimientos de caja para ponerse al día con el presente Ítems que conforman el presente
Estimado de glosa del 20 %
Monto total
1. Complemento de recobros hasta junio de 2019
2.546.351.873.599
1.501.135.957.724
2. Pago previo de julio a diciembre de 2019
1.717.030.223.287
1.717.030.223.287
490.580.063.796
245.290.031.898
1.100.000.000.000
880.000.000.000
5.853.962.160.682
4.343.456.212.909
3. Complemento de paquetes de julio a octubre 4. Paquetes especiales pendientes de auditoría
Fuente: Tablas anteriores. Cálculo de la autora.
miento establecido para el punto final en el artículo 237 del Plan Nacional de Desarrollo. Cabe destacar que, en razón de las normas presupuestales, la transferencia de caja de esta cifra
requeriría ajustar el rubro presupuestal incluido en el Presupuesto General de la Nación, que representa la autorización para realizar el gasto público. Hoy esta cifra es de 4,1 billones y se requeriría una apropiación cercana a los
Figura 1. Comportamiento del monto de recobros presentados a la Adres desde 2017
Tabla 4. Estimación de los recobros y pago previo del segundo semestre de 2019 Paquete
Estimado de recobros
Estimado del pago previo
% pago previo
Estimado de complementos
jul-19
408.816.719.830
286.171.703.881
70,0 %
122.645.015.949
ago-19
408.816.719.830
286.171.703.881
70,0 %
122.645.015.949
sep-19
408.816.719.830
286.171.703.881
70,0 %
122.645.015.949 122.645.015.949
oct-19
408.816.719.830
286.171.703.881
70,0 %
nov-19
408.816.719.830
286.171.703.881
70,0 %
dic-19
408.816.719.830
286.171.703.881
70,0 %
jul - dic de 2019
2.452.900.318.981
1.717.030.223.287
490.580.063.796
Fuente: Cálculos de la autora con base en la información anterior.
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El NO PBS en el Plan Nacional de Desarrollo 6 billones, es decir, con cerca de 2 billones más. Teniendo en cuenta que este ajuste demandaría el trámite de una ley de adición presupuestal, parece poco probable que esto ocurra y por ello la reglamentación del artículo 245 del PND solo contempla una solución del presente por 2,7 billones, monto que falta para autorizar el gasto de hasta 4,1 billones, que es la autorización presupuestal vigente.
¿Qué propone el artículo 245 del PND para solucionar el presente? El artículo 245 busca cambiar la fuente de un recurso de corriente a crédito público, de tal manera que se pueda aumentar el PAC hasta el monto de la apropiación incluida en el Presupuesto General de la Nación. Se trata únicamente de una gestión de tipo presupuestal que el Ministerio de Hacienda requiere para arbitrar los recursos de caja necesa-
rios a fin de transferir el recurso a la Adres y de esta al sistema. En efecto, el artículo 245 establece lo siguiente: Artículo 245. Acuerdos de pago de servicios y tecnologías en salud. Con el fin de garantizar el derecho fundamental a la salud, la Adres podrá, de manera transitoria y durante la vigencia de la presente ley, suscribir acuerdos de pago con las EPS para atender el pago previo y/o acreencias por servicios y tecnologías en salud no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación del régimen contributivo prestados únicamente hasta el 31 de diciembre de 2019. Estos acuerdos de pago se registrarán como un pasivo en la contabilidad de la Adres y se reconocerán como deuda pública y se podrán atender ya sea con cargo al servicio de la deuda del Presupuesto General de
la Nación o mediante operaciones de crédito público. Este reconocimiento será por una sola vez, y para los efectos previstos en este artículo. De atenderse con operaciones de crédito público, la Dirección General de Crédito Público y Tesoro Nacional del Ministerio de Hacienda y Crédito Público administrará, en una cuenta independiente, el cupo de emisión de deuda que se destine a la atención de las obligaciones de pago originadas en este artículo. Para los efectos previstos en este inciso, la Dirección General de Crédito Público y Tesoro Nacional estará facultada para realizar las operaciones necesarias en el mercado monetario y de deuda pública. Parágrafo 1°. La Adres será la entidad responsable de realizar las auditorías requeridas, así como el pago a las EPS o
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a las entidades que estas ordenen, de conformidad con los acuerdos de pago suscritos. Si durante el proceso de auditoría se llegasen a presentar valores en exceso a los pagados, las EPS deberán proceder al reintegro de los recursos correspondientes.
garantiza mayores recursos para el sector, pero, si se trata solo de suplir la caja hasta el monto de la apropiación, va a quedar un déficit que no se va a poder pagar, en principio, el año entrante, porque ya empieza la solución del futuro del NO PBS, es decir, comienzan a operar los techos.
Parágrafo 2°. Sin perjuicio de lo previsto en el primer inciso del presente artículo, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, así como el Ministerio de Salud y Protección Social, deberán asignar en las vigencias presupuestales con posterioridad a la expedición de la presente ley, los recursos suficientes para el pago a las EPS, por las acreencias adquiridas por servicios y tecnologías en salud no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación del régimen contributivo.
El futuro: ¿qué es y qué busca?
Como se observa, el artículo autoriza una operación de crédito público destinada a financiar el pago previo y otras acreencias originadas en los servicios NO PBS pendientes de pago. Sin embargo, para realizar esta operación, las EPS deben suscribir acuerdos de pago como requisito adicional para obtener el recurso. La solución propuesta en el artículo 245 es muy positiva porque
Como parte del punto final, el Gobierno nacional incluyó el artículo 240 en el Plan de Desarrollo, el cual pretende modificar sustancialmente la forma como se gestionan los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios con cargo a la UPC y, lo más importante, el proceso de recobro de estos servicios. El objetivo del Gobierno es establecer una estructura de gestión que permita controlar el gasto en este tipo de servicios, haciéndolo más eficiente. El artículo 240 establece lo siguiente: Artículo 240. Eficiencia del gasto asociado a la prestación del servicio y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC. Los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS, quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Ad-
ministradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres). El techo o presupuesto máximo anual por EPS se establecerá de acuerdo a la metodología que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, la cual considerará incentivos al uso eficiente de los recursos. En ningún caso el cumplimiento del techo por parte de las EPS deberá afectar la prestación del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociación centralizada contemplado en el artículo 71 de la Ley 1753 de 2015. En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerarán la regulación de precios, aplicarán los valores máximos por tecnología o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, y remitirán la información que este requiera. La Adres ajustará sus procesos administrativos, operativos, de verificación, control y auditoría para efectos de implementar lo previsto en este artículo. Parágrafo. Las EPS podrán implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gestión de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a los recursos de la UPC. Como se observa, la propuesta de techos o presupuesto máximo anual por EPS busca establecer lo siguiente: 1. Que se defina a cada EPS un monto de presupuesto para que esta gestione y financie servicios no PBS hasta por ese valor. NO podrá negar
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El NO PBS en el Plan Nacional de Desarrollo servicios que sobrepasen el tope de gasto establecido. 2. Los recursos del presupuesto destinados a estos servicios serán transferidos por la Adres a cada EPS, y estas solo deberán enviar al Ministerio de Salud la información que este requiera. 3. La Adres cambiará la forma en la que controla y audita los recursos transferidos a las EPS. 4. La EPS, en la gestión y financiación de estos servicios, deberá tener en cuenta la regulación de precios, los valores máximos de recobros y la negociación centralizada que defina el Gobierno nacional. Teniendo en cuenta la historia reciente de lo engorroso que es el
proceso de recobros, la propuesta de eliminarlo a cambio de una información que puede ser auditada posteriormente parece atractiva. No obstante, desde el punto de vista del aseguramiento, la definición de techos, y no claramente de un aumento del Plan de Beneficios y la UPC, plantea múltiples inquietudes que se deben ir decantando en la medida en que se conozcan las propuestas reglamentarias del artículo. La principal inquietud está relacionada con el carácter de la transferencia: ¿es una prima adicional y, por tanto, un ingreso de la EPS que deberá asumir el riesgo que sea insuficiente y financiarlo con su patrimonio? O, por el contrario, ¿es un recurso que le da en administración el sistema para que lo gestione y rinda posteriormente cuentas?
En este último caso, ¿qué pasa si el recurso no es suficiente y la EPS financia servicios adicionales por encima del techo? En cualquiera de los dos casos se requiere que el cálculo sea técnico y tenga en consideración no solo el gasto previo en este tipo de servicios, sino también el impacto de las nuevas tecnologías que anualmente aprueba el Invima y las decisiones de los jueces por servicios sociosanitarios cada vez más amplios. En posteriores números de esta revista se hará la actualización de la regulación del NO PBS y, especialmente, de la definición de los techos, que significarán un ajuste importante y fundamental en la operación futura del Sistema General de Seguridad Social en Salud. §
Referencias Adres. (2018). Manual de auditoría integral de recobro/cobros por tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios. Bogotá: Minsalud. Obtenido de https://www.adres.gov.co/Portals/0/manuales/GERC-M01_Manual_auditoria_ integral_de_recobros_V02.pdf?ver=2018-08-02-142326-620
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Médico
Tabaco y cáncer de pulmón: asociación mortal Carga del cáncer de pulmón
C
on base en las estimaciones reportadas por GLOBOCAN 2018 sobre la incidencia y mortalidad por cáncer a nivel global, se previó que habría 18,1 millones de nuevos casos de cáncer (17,0 millones excluyendo el cáncer de piel no melanoma) y 9,6 millones de muertes por cáncer (9,5 millones excluyendo el cáncer de piel no melanoma) en 2018 (figura 1). El cáncer de pulmón es la neoplasia maligna más frecuente en la mayoría de países: la primera en Estados Unidos y la segunda a nivel global. En ambos sexos, es el más comúnmente diagnosticado (11,6 % del total de casos) y
la causa principal de muerte por cáncer (18,4 % del total de muertes por cáncer), seguido por el cáncer de mama (11,6 %), el cáncer de próstata (7,1 %) y el cáncer colorrectal (6,1 %). El listado por incidencia está encabezado por el cáncer colorrectal (9,2 %), el cáncer de estómago (8,2 %) y el cáncer de hígado (8,2 %). El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los hombres. En las mujeres, el de mama es el que se diagnostica con mayor frecuencia y la causa principal de muerte por cáncer, seguido del cáncer colorrectal y pulmonar (figuras 1 y 2). Según la edad, la distribución de la frecuencia de presentación de este tipo de cáncer es baja en menores de 40 años, e incrementa
* Médica interna – neumóloga, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá. Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Javeriana. ** Médica familiar, Pontificia Universidad Javeriana.
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Alejandra Cañas Arboleda * Maylin Johanna Peñaloza Parra **
progresivamente hasta los 75 y 80 años en la mayoría de las poblaciones. Según la raza, no parece haber una tendencia que sugiera mayor riesgo atribuible.
Situación en Colombia En Colombia, de acuerdo con las cifras de incidencia del registro poblacional de Manizales, Pasto, Barranquilla y Bucaramanga para los períodos comprendidos entre 2003 y 2012, la incidencia acumulada que se determinó por tasa estandarizada fue de 10,3 por 100.000 habitantes para hombres y de 5,6 por 100.000 habitantes para mujeres; teniendo en cuenta ambos géneros, la tasa de incidencia fue de 7,6 por 100.000. La tasa de mortalidad estandarizada para el periodo de 2012 a 2016 por cifras del DANE para la nación fue de 10,5 por 100.000 habitantes para hombres, de 5,9 por
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Tabaco y cáncer de pulmón: asociación mortal Figura 1. Carga mundial de cáncer
Fuente: Globocan, 2018.
100.000 para mujeres y de 8,0 para ambos géneros.
Impacto sobre la salud y la mortalidad Como vemos, la tendencia en la presentación de nuevos casos de cáncer pulmonar hasta la actualidad sigue siendo llamativa, a pesar de las medidas de prevención y tratamiento que se han implementado en los últimos cincuenta años. De forma alarmante, al día de hoy sigue siendo el cáncer con mayor carga de enfermedad y con tasas de supervivencia de 15 % a 5 años, puesto que solo ha tenido una mejoría mínima no obstante los esfuerzos de la comunidad médica y científica. Su impacto sobre la salud es preocupante en términos, no solo de mortalidad, sino también de discapacidad y años de vida perdidos. La Global Burden of Disease Collaboration publicó en 2017 un aná-
lisis sistemático de datos de carga de enfermedad para cada grupo de cáncer durante un periodo de tiempo de 25 años. Los resultados muestran que, a nivel mundial, los casos de cáncer han incrementado en un 33 % —esto debido, en parte, al envejecimiento poblacional— y que el cáncer pulmonar es la primera causa de años de vida perdidos absolutos para ambos sexos.
Factores de riesgo Aunque el proceso de carcinogénesis en el cáncer de pulmón aún no está totalmente claro, se han reconocido algunos factores genéticos y ambientales que están relacionados con su desarrollo, dentro de los cuales se encuentran el consumo de tabaco, la inhalación y acumulación de radón y asbesto, la contaminación ambiental, las mutaciones génicas presentes en la historia familiar y factores epigenéticos que regulan la expresión de genes involucrados con la
progresión tumoral. También se ha asociado con el padecimiento de algunas enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la tuberculosis. Al respecto, se ha propuesto que la reparación necesaria para la homeostasis del tejido y el aumento de la tasa mitótica aumenta la probabilidad de que ocurran mutaciones que favorezcan el desarrollo del tumor. Si bien no es el único, el tabaco sigue siendo el factor de riesgo más importante, y causa entre el 80 y el 90 % de todos los cánceres de pulmón (tabla 1). Tabla 1. Composición del humo inhalado Composición del humo inhalado: 7.000 sustancias de las cuales 69 son carcinógenas • Benzo[a]pyrene (B[a]P) • Nitratos • Nitrosaminas (4-(methylnitrosamino)1-(13-pyridyl-1-butanone) (NNK)
Fuente: Elaboración de las autoras.
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Médico Figura 2. Nuevos casos de cáncer (2018)
Fuente: Globocan, 2018.
Los dos primeros estudios que asociaron el cigarrillo con el cáncer de pulmón fueron publicados en 1950: uno era británico (Doll, 1950 y 2004) y el otro estadounidense (Wynder y Graham, 2005). En sus análisis se documentó no solo una relación causal, sino, también, una relación entre la edad de inicio del tabaquismo y los casos de cáncer (a menor edad, mayor riesgo); de forma adicional, se registró una tendencia de riesgo tipo dosis-respuesta, es decir que a mayor número de cigarrillos fumados aumentaba el riesgo de presentación del cáncer. Esto, llamativamente, era más fuerte en las mujeres, pues el aumento del riesgo iniciaba con menos cigarrillos fumados en comparación con los hombres. Luego de estos dos primeros grandes estudios, se continuó publicando evidencia que confirmaba la relación de asociación entre el tabaco y el cáncer de pulmón, lo que llevó a que los servicios de
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salud de Estados Unidos, por medio del comité del Surgeon General, publicaran en 1964 el primer reporte en torno al tabaquismo y la salud. Allí se corroboraba la fuerza de asociación, al comparar los datos con los de población no fumadora, con un riesgo relativo (RR) entre 9-20 según la cantidad de cigarrillos fumados. Desde esta fecha, los estudios frente al impacto del tabaquismo —no solo en el cáncer de pulmón, sino sobre muchos órganos— han aumentado exponencialmente, afirmando su relación con muchas enfermedades. El último reporte del Surgeon General en 2014 ya nos habla de más de 50 patologías causadas por el tabaquismo, con afectaciones multiorgánicas (desde bucales hasta circulatorias y nerviosas). Específicamente sobre el cáncer pulmonar, esta publicación expone una tendencia a lo largo del tiempo acerca de su riesgo a causa del tabaquismo, evidenciando que, en
comparación con la década de los setenta y ochenta, para el periodo de tiempo entre 2000-2010, el riesgo relativo (RR) tanto en hombres como en mujeres ha aumentado hasta 25 veces en relación con no fumadores. En este punto, se resalta cómo, con el paso de los años, para las mujeres no solo se volvió significativa la relación causal con el cigarrillo, sino que alcanzó a igualar la fuerza de asociación de los hombres, razón por la cual, en la actualidad, el riesgo es casi similar para ambos sexos. Otro punto a resaltar en la evidencia es que el tipo de cáncer asociado con el tabaquismo también ha cambiado en el tiempo. Históricamente, se ha asociado con el subtipo escamocelular; sin embargo, el adenocarcinoma ha estado en ascenso y se ha planteado una mayor asociación de este con la tendencia del tabaquismo en la actualidad. Es así como en el reporte del Surgeon General de 2014 se afirma que la evidencia es su-
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Tabaco y cáncer de pulmón: asociación mortal tauran medidas que disminuyan su prevalencia. Las acciones más efectivas están en el nivel político y se relacionan con la restricción de la oferta y el desestímulo de la demanda. El control del tabaco, por ejemplo, puede considerarse un aspecto en el que se han obtenido algunos logros: Colombia es uno de los pocos países en donde ha descendido la tasa de fumadores y existe un buen cumplimiento de la normativa que prohíbe fumar en espacios cerrados.
Con respecto a la asociación entre el cáncer pulmonar y el cigarrillo, se ha encontrado que la probabilidad de sufrir esta enfermedad aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados. ficiente para explicar el cambio de asociación con adenocarcinoma. Esto se debe a cambios en la manufactura y diseño de los cigarrillos desde 1950, probablemente relacionados con la colocación de filtros de ventilación con disminución de inhalación de alquitrán, pero aumento de las nitrosaminas. Con respecto a la asociación entre el cáncer pulmonar y el cigarrillo, se ha encontrado que la probabilidad de sufrir esta enfermedad aumenta con la cantidad
de cigarrillos fumados. Los odds ratio (OR) aumentan: se calcula un OR de 5,8 para fumadores livianos, uno de 9,43 para fumadores moderados, y un OR de incluso 15,3 para fumadores pesados.
Cesación de tabaquismo El tabaquismo continúa incrementando pese a los esfuerzos hechos por contrarrestarlo. Se estima que para 2030 habrá 2.000 millones de fumadores si no se ins-
Existe evidencia de que los tratamientos de cesación pueden ayudar a reducir la carga de enfermedades asociadas a este factor de riesgo. La consejería, la terapia farmacológica y la combinación de estas alternativas tienen eficacia demostrada en el abandono del tabaquismo. Consecuentemente, la consejería, entendida como la orientación y apoyo para dejar de fumar, se considera una intervención de primera línea y su uso sistemático se propone en todo fumador y en cada contacto con los servicios de salud. §
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Jurídico
Repensar la tesis del allanamiento a la mora
L
a Corte Constitucional colombiana estructuró la tesis del allanamiento a la mora desde hace ya varios años, buscando proteger, a través de dicha figura, los derechos del trabajador afectado por el incumplimiento de su patrono en cuanto al pago oportuno de las cotizaciones al sistema de salud, y por la consecuencial negativa de las EPS a asumir el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas a cargo de dicho sistema; a saber, las licencias de maternidad y paternidad, y las incapacidades de origen común. Tradicionalmente, el enfoque utilizado para resolver esta clase de controversias ha sido el de proteger los derechos fundamenta*
les del afiliado o afiliada al sistema de salud, especialmente el mínimo vital, haciendo uso de la mencionada teoría del “allanamiento a la mora”, la cual pone en cabeza de las EPS los efectos del presunto incumplimiento de sus obligaciones en materia de cobro de las cotizaciones a los aportantes. A pesar de tratarse de una línea jurisprudencial consolidada, en mi concepto la misma puede ser objeto de modificación, pues tal y como ha sido delineada, la tesis del allanamiento a la mora por parte de las EPS resulta cuando menos incompleta, en la medida en que, como se alegará en el presente artículo, se quedó corta en cuanto al análisis de las funciones que tienen a su cargo las Entida-
Mario Camilo León Martínez*
des Promotoras de Salud, y ha pasado por alto las obligaciones de los empleadores, especialmente si se analiza el tema desde el punto de vista de la protección que los patronos deben prodigar a sus trabajadores en cumplimiento de la normativa laboral.
Antecedentes de la línea jurisprudencial Sin pretender realizar un análisis exhaustivo de la construcción de la línea jurisprudencial vigente, a continuación se hace un breve recuento de la forma en que ha evolucionado la teoría del allanamiento a la mora en el pago de aportes al sistema de salud, particularmente, en cuanto al pago de prestaciones económicas. Veamos:
Abogado de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Derecho Constitucional y en Derecho del Trabajo. Email: mcleonmartinez@yahoo.es
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Repensar la tesis del allanamiento a la mora de 1997, la cual recogió los elementos conceptuales básicos del allanamiento a la mora aplicables a los pagos de aportes a la seguridad social, citando las sentencias T-406 de 1993 y T-287 de 1995, todas ellas referidas a casos en los que no se reclamaba a una EPS el pago de prestaciones económicas, sino la cobertura de servicios de salud o el reconocimiento de pensiones por parte de las entidades administradoras de dicho sistema.
1. Sentencia T-458 de 1999. Magistrado ponente: doctor Alfredo Beltrán Sierra Esta podría considerarse como la sentencia fundacional de la línea, en términos de ser la primera que se refirió al problema jurídico correspondiente al no reconocimiento y pago de una prestación económica a una persona afiliada al régimen contributivo del sistema de salud, debido a la mora patronal en el pago de sus cotizaciones. En dicha sentencia, se reclamaba el pago de una licencia de maternidad en beneficio de una mujer que inicialmente cotizaba como dependiente de un patrono y que, al perder su empleo, dejó de efectuar cotizaciones por cuatro meses, poniéndose al día un par de meses antes del alumbramiento y continuando su vinculación a su EPS en calidad de trabajadora independiente. En la sentencia T-458 de 1999 se hizo mención a la sentencia T-059
Tanto en la sentencia T-458 de 1999, como en la T-059 de 1997, la fundamentación de la Corte estuvo enmarcada por los desarrollos del principio de continuidad de la prestación del servicio de seguridad social, argumentos que bien pueden condensarse a través de las siguientes citas de dichas providencias: También es aplicable el principio de la continuidad en la prestación del servicio de salud, cuando ha habido allanamiento a la mora, por parte de la Empresa Promotora de Salud. En el presente caso, el ISS le recibió a la demandante, el 9 de noviembre de 1998, los aportes atrasados correspondientes a los meses de abril, mayo, junio y octubre del mismo año. Para la fecha en que tuvo a su hijo, enero de 1999, la actora estaba al día en sus aportes. Estas circunstancias hacen que, en aplicación del principio de la buena fe, entendido como la confianza en las relaciones jurídicas de las partes y que, para su desconocimiento, debe mediar prueba, resultan principios enteramente aplicables para casos como el presente. Cabe advertir que en la sentencia T-059 de 1997, se analizaron estos temas, y a
cuyas consideraciones se remite en este caso. (Sentencia T-458 de 1999) Por lo tanto, si el beneficiario del servicio de salud no cotiza oportunamente lo debido, su incumplimiento autoriza al prestatario del servicio a aplicar la excepción de contrato no cumplido a partir de la fecha en que no está obligado por reglamento a satisfacer la prestación debida. A menos que el beneficiario estuviera cobijado por la buena fe y que la EPS hubiera allanado la mora mediante el recibo de la suma debida. Si se da el presupuesto del allanamiento a la mora, la EPS no puede suspender el servicio de atención al usuario ni alegar la pérdida de antigüedad acumulada por cuanto habría violación del principio de buena fe y no sería viable alegar la excepción de contrato no cumplido. (Sentencia T-059 de 1997) En la sentencia T-059 de 1997 la Corte acudió a la jurisprudencia de la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia y a la doctrina civil para analizar el asunto relativo a la excepción de contrato no cumplido y al allanamiento a la mora, para fundamentar una decisión que, en últimas, terminó por acceder a la protección constitucional deprecada por los actores, sobre la base de que si la EPS recibe las cotizaciones respectivas, ello purga la mora y rehabilita al afiliado para recibir de dicha entidad el pago de su prestación económica. En ambas sentencias no se hace ningún análisis sobre si la EPS accionada estaba facultada para abstenerse de recibir los aportes en mora, punto que, como se expondrá
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más adelante, se considera clave al momento de analizar la solidez de la doctrina constitucional formulada por la Corte. 2. Sentencia T-765 de 2000. Magistrado ponente: doctor Alejandro Martínez Caballero Esta sentencia recoge la misma fundamentación jurídica de las sentencias T-458 de 1999 y T-059 de 1997 en materia de allanamiento a la mora. 3. Sentencia T-906 de 2000. Magistrado ponente: doctor Alejandro Martínez Caballero Se reiteró lo señalado en las sentencias T-458 de 1999 y T-059 de 1997, añadiendo únicamente que la EPS accionada podía cobrar intereses sobre las cotizaciones extemporáneas. 4. Sentencia T-950 de 2000. Magistrado ponente: doctor Alejandro Martínez Caballero. Al igual que las anteriores, esta recoge lo dicho en las sentencias T-458 de 1999 y T-059 de 1997. Sin embargo, la Corte va un poco más allá en sus argumentos, indicando que “la EPS no puede alegar su falta de eficacia y eficiencia en el cobro de la cotización, para negar el derecho de un tercero ajeno a las obligaciones de transferencia y recepción de los aportes al sistema de seguridad social en salud”. En este caso, la Corte hace referencia a las gestiones de cobro de aportes que deben hacer las EPS, lo cual resulta razonable a la luz de su papel como delegatarias del Fosyga (hoy Adres) para recaudar las cotizaciones. No obstante, de cierta forma la sentencia
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La sentencia T-473 de 2001 amplía un poco la fundamentación de la tesis del allanamiento a la mora, en el sentido de hacer mención de que: “el demandado allanó la mora del empleador, en razón de que recibió la suma debida sin manifestar la mora de este”. abre un espacio a la incertidumbre, pues al referirse a la falta de eficacia y eficiencia da a entender que si las cotizaciones no son recaudadas por efecto de la gestión de la EPS, sino que los pagos son realizados motu proprio por el patrono, entonces la EPS no podría alegar que no se allanó a la mora, a pesar de haber hecho gestiones de cobro. Adicionalmente, la Corte vuelve a pasar por alto cuáles son las obligaciones del patrono en cuanto al pago de las prestaciones económicas con la misma periodicidad de la nómina, y tampoco analiza si en último término la EPS está facultada para negarse a recibir un aporte realizado de forma extemporánea. 5. Sentencia T-473 de 2001. Magistrado ponente: doctor Eduardo Montealegre Lynett Recoge la fundamentación de las sentencias T-459 de 1999 y T-059 de 1997, aplicando la tesis del allanamiento a la mora sobre un caso en el que a una trabajadora dependiente le fue negado el reconocimiento y retribución de una prestación económica, por el pago tardío de cotizaciones en cabeza de su patrono.
Sobre esta sentencia debe hacerse mención especial de los siguientes aspectos: a. La sentencia T-473 de 2001 amplía un poco la fundamentación de la tesis del allanamiento a la mora, en el sentido de hacer mención de que: “el demandado allanó la mora del empleador, en razón de que recibió la suma debida sin manifestar la mora de este”. Nótese que de esta manera la Corte precisa el alcance del “allanamiento”, en el sentido de que el mismo ocurre si la EPS no le manifiesta al aportante su mora en el pago de aportes. Sin embargo, y tal como se manifestó respecto de las sentencias T-458 de 1999 y T-059 de 1997, la Corte se abstuvo de analizar si la EPS podía o no rechazar el pago tardío de las cotizaciones. b. La sentencia T-473 de 2001 no hace siquiera mención de la obligación del patrono de la trabajadora de pagarle la prestación económica con la misma periodicidad de la nómina. 6. Sentencia T-694 de 2001. Magistrado ponente: doctor Jaime Araújo Rentería
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prestaciones causadas debidamente a favor de los trabajadores beneficiarios, cuando se han allanado a la presunta mora del empleador, toda vez que una actitud omisiva en el requerimiento al causante de la misma no puede ser alegada a su favor frente a la parte más débil de la relación, la madre y su hijo […]. [Resaltado del autor]
Esta sentencia continúa con los lineamientos básicos de las dos primigenias de la línea, a saber, la T-458 de 1999 y la T-059 de 1997, pero introduce un elemento adicional, en el sentido de que resulta irracional que la persona afiliada resulte afectada por el no pago oportuno de las cotizaciones de parte del patrono y por la inacción de la EPS en cuanto al ejercicio de los medios jurídicos establecidos —en dicho caso— para el cobro de los intereses moratorios causados por el pago extemporáneo. Nótese cómo en este caso se empieza a perfilar un leve ajuste a la línea jurisprudencial en el sentido de que, para la toma de la decisión, la autoridad judicial analizó si la EPS hizo gestiones de cobro en contra del aportante incumplido, lo cual permitiría entender que para la Corte la eventual toma de una decisión orientada a proteger los derechos fundamentales de un trabajador al que le ha sido emitida una incapacidad, o un certificado de licencia de paternidad o maternidad, debería ir más allá de la simple verificación de que la EPS recibió los aportes que de forma morosa hizo el aportante.
A mi criterio, lo anterior resulta de la mayor relevancia, en la medida en que, tal y como se expondrá más adelante en este escrito, en realidad las EPS no están facultadas para negarse a recibir los aportes al sistema de salud, y, por ende, el simple hecho de recibirlos no debería ser el único elemento a tener en cuenta al momento de decidir si en un caso específico hubo o no allanamiento a la mora. 7. Sentencia T-1224 de 2001. Magistrado ponente: doctor Álvaro Tafur Galvis Esta sentencia continúa la senda establecida por las anteriores, pero refina un poco más los argumentos, especialmente los contenidos en la T-694 de 2001, pues la causa del allanamiento a la mora se perfila ya no como el simple hecho de recibir los aportes extemporáneos, sino que además requiere de la inactividad de la EPS en el cobro de las acreencias a favor del sistema de salud. Veamos un aparte de la mencionada decisión judicial: [L]as Entidades Promotoras de Salud no pueden negar las
De esta forma, queda perfectamente perfilado que cuando el juez constitucional deba enfrentarse a situaciones en las que las EPS niegan la cobertura de una prestación económica en favor de uno de sus afiliados por cuenta de la mora en el pago de aportes, la decisión de la controversia no se puede fundamentar únicamente en la verificación de si finalmente la EPS recibió el monto de las cotizaciones en mora, sino que, además, se requiere verificar si la entidad de salud realizó las acciones de cobro respectivas. Sin embargo, resulta pertinente reiterar que, en sus análisis, la Corte omitió estudiar si las EPS se encuentran facultadas para abstenerse de recibir cotizaciones en mora; tampoco entró a verificar cuáles son las obligaciones primigenias de los patronos en materia de pago de las prestaciones económicas a sus trabajadores y el eventual cobro de su monto a las EPS. 8. Sentencia T-760 de 2008. Magistrado ponente: Manuel José Cepeda Espinosa Dentro de la línea jurisprudencial relativa al allanamiento a la mora no podría faltar la icónica sentencia T-760 de 2008, la cual condensó y sistematizó las líneas
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jurisprudenciales más relevantes en materia de salud al momento de su expedición, y que, sobre el tema particular del allanamiento a la mora, no hizo cosa distinta de reiterar lo ya sintetizado en el prolífico periodo jurisprudencial de 1999 a 2002. Evidentemente, sobre el tema del allanamiento a la mora en el asunto relativo a las prestaciones económicas, se manifestó lo siguiente: [C]uando una Entidad Promotora de Salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones. La sentencia aquí comentada deja asentado entonces que el allanamiento a la mora se configura cuando la EPS no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro a su alcance. Sin embargo, la Corte no profundizó en esta materia para tratar de llegar a nuevas perspectivas de análisis sobre esta clase de controversias, situación que se ha mantenido igual en la segunda década del siglo XXI, pues, con posterioridad a la sentencia T-760, la Corte no ha hecho grandes ajustes a la teoría ya consolidada, tal como podemos verificar si se acude a una sentencia reciente, como la que a continuación se incluye como último aporte a la línea jurisprudencial. 9. Sentencia T-503 de 2016. Magistrado ponente: doctor Gabriel Eduardo Mendoza Martelo
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La sentencia aquí comentada deja asentado entonces que el allanamiento a la mora se configura cuando la EPS no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro a su alcance. Sobre el tema del allanamiento a la mora se indicó lo siguiente: La Corte Constitucional ha establecido que, aun cuando el empleador haya pagado de manera tardía las cotizaciones en salud de una trabajadora, o cuando la mujer las haya pagado tardíamente en el caso de las trabajadoras independientes, y la EPS demandada no hubiese requerido al obligado(a) para que lo hiciera, ni se opuso al pago realizado, se entenderá que la entidad accionada se allanó a la mora del empleador o de la cotizante independiente, y, por tanto, se encuentra obligada a pagar la licencia de maternidad. Básicamente, la Corte ha mantenido los lineamientos establecidos desde inicios del presente siglo, sin que hasta el momento exista una revisión de fondo de la línea, a pesar de que, a la luz del derecho civil, de la regulación laboral y de la seguridad social, sería admisible efectuar un replanteamiento de las subreglas jurisprudenciales vigentes sobre la materia, asunto al cual se dedicará el capítulo siguiente.
Razones para replantear la teoría del allanamiento a la mora en el sistema de salud-prestaciones económicas El presente apartado incluye un análisis jurídico que pretende ofrecer una visión holística del tema de las prestaciones económicas, con miras a promover un ajuste a la línea jurisprudencial sobre el allanamiento a la mora, a partir de 1) un adecuado entendimiento de las funciones de las EPS como delegatarias del Estado para el recaudo de las cotizaciones; 2) una conceptualización de la manera en que se podría demostrar el ejercicio de las gestiones de cobro por parte de las EPS; y 3) la reflexión sobre las obligaciones de los patronos respecto del pago de las prestaciones económicas a favor de sus trabajadores. Las reflexiones que a continuación se formulan tienen como fin último demostrar que la línea jurisprudencial vigente podría ser ajustada al punto de que los primeros en ser llamados a garantizar el pago de las prestaciones económicas a sus empleados sean los empleadores, quienes, a la luz de la tesis construida hasta el momento,
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Repensar la tesis del allanamiento a la mora no han sido cuestionados sobre su proceder en relación con esta clase de controversias judiciales. 1. Las EPS como delegatarias del Estado en cuanto a la función de recaudo de cotizaciones. Dice lo siguiente la Ley 100 de 1993 en sus artículos 177 y 178: Artículo 177. Definición. Las entidades promotoras de salud son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del fondo de solidaridad y garantía […]. [Resaltado del autor] Artículo 178. Funciones de las entidades promotoras de salud. Las entidades promotoras de salud tendrán las siguientes funciones: 1. Ser delegatarias del fondo de solidaridad y garantía para la captación de los aportes de los afiliados al sistema gene-
ral de seguridad social en salud […]. [Resaltado del autor]
realizadas de manera extemporánea. Veamos:
Como se puede observar, la función de recaudo de cotizaciones que efectúan las EPS se realiza por delegación del anterior Fondo de Solidaridad y Garantía (actualmente, la Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud); esto quiere decir que las EPS son agentes del Estado para el acopio de los caudales que habrían de financiar, conforme con las reglas establecidas para el efecto, la prestación del servicio público de aseguramiento en salud.
Artículo 2.5.2.1.1.2. Responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud serán responsables de ejercer las siguientes funciones:
Ahora bien, si se observa la reglamentación que desarrolla la función de recaudo, especialmente la compilada en el Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, se puede evidenciar que las EPS no tienen la posibilidad de negarse a recibir los pagos efectuados por los aportantes, mucho menos cuando se trata de cotizaciones
[…] c) Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía; girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato. [Resaltado del autor]
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Artículo 2.6.1.1.1.1. Recaudo de las cotizaciones del régimen contributivo del SGSSS. El recaudo de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará a través de dos cuentas maestras que registrarán las EPS y las EOC ante el Fosyga. Las cuentas registradas se manejarán exclusivamente para el recaudo de cotizaciones del Régimen Contributivo de Salud y serán independientes de las que manejen los recursos de la entidad. Su apertura y selección de la entidad financiera se hará por la EPS o por la EOC a nombre del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). […] Las EPS y las EOC no podrán cambiar las cuentas maestras de recaudo, hasta tanto estas no se hayan conciliado plenamente. En ningún caso se podrá iniciar el recaudo de aportes en cuentas que no estén previamente registradas ante el Fosyga. [Resaltado del autor] Artículo 2.6.1.1.2.15. Recaudo de cotizaciones en mora con afiliación suspendida. Cuando se cumpla lo previsto en el artículo 43 de la Ley 789 de 2002 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, las cotizaciones en mora que se recauden podrán ser compensadas, siempre y cuando se haya garantizado efectivamente el acceso a los servicios de salud de los afiliados por los que se recaudó la cotización. Como se puede evidenciar de la lectura de las normas arriba trans-
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Además, tomando en cuenta que las EPS no pueden dejar de recibir los aportes que se efectúan a nombre de sus afiliados, surge la duda acerca de si en realidad se puede, en la hipótesis objeto de estudio de este escrito, afirmar que las EPS se “allanan a la mora” de los aportantes. critas, ninguna de ellas establece una facultad para que las EPS puedan oponerse a recibir los aportes en mora que efectúen los empleadores, tema sobre el que la Corte Constitucional no se pronunció expresamente en las sentencias citadas en este artículo, y que en últimas habría de tener una incidencia importante al momento de analizar la viabilidad de traer la figura del allanamiento a la mora desde el ámbito civil al de la seguridad social en salud, pues si las EPS no pueden negarse a recibir los pagos, ¿cuál sería el fundamento para alegar que su conducta constituye un “allanamiento” frente a la conducta del deudor (aportante)?
Lo anterior es aún más evidente si se piensa que, en la actualidad, la gran mayoría de los aportantes están obligados a efectuar sus pagos haciendo uso de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA), la cual no contempla dentro de sus reglas de uso el rechazo de los pagos cuando los mismos se efectúan de manera extemporánea, amén de que las EPS no operan directamente la PILA, sino que dicha función es efectuada por operadores especializados, diferentes a las entidades de aseguramiento.
Debe recordarse que la Real Academia Española incluye dentro de las acepciones del verbo “allanar” la de conformarse, avenirse o acceder a algo, conductas que, de cierta forma, implican que quién se “allana” tiene la posibilidad de asumir la conducta contraria, es decir, oponerse. Además, tomando en cuenta que las EPS no pueden dejar de recibir los aportes que se efectúan a nombre de sus afiliados, surge la duda acerca de si en realidad se puede, en la hipótesis objeto de estudio de este escrito, afirmar que las EPS se “allanan a la mora” de los aportantes.
En las sentencias que se analizaron en el proceso de construcción de la línea jurisprudencial incluida en este escrito, la Corte no hizo mención sobre la manera en que las EPS deberían adelantar las gestiones de cobro para obtener el pago de los aportes en mora. Sin embargo, en la práctica judicial se encuentra que, la mayoría de las veces, las EPS, al contestar las acciones de tutela, hacen referencia a las gestiones de cobro realizadas y algunos despachos judiciales consideran que dicha información resulta insuficiente para demostrar que no hubo allanamiento a la mora,
2. Demostración de las gestiones de cobro de aportes en mora.
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Repensar la tesis del allanamiento a la mora pues dichos juzgados consideran que la única forma de demostrar la gestión de cobro es la certificación de entrega de una comunicación escrita, entregada en la dirección del aportante mediante el mecanismo del correo certificado. Frente al tipo de exigencia efectuada por los despachos judiciales que reclaman la evidencia de entrega de una carta física mediante correo certificado, me permito manifestar mi respetuoso desacuerdo, pues ni la normativa vigente así lo exige, ni tampoco ello es reclamado por la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) en sus instructivos dirigidos a las entidades administradoras de los subsistemas del Sistema General de Seguridad Social. Sobre la gestión que deben hacer las EPS frente a los aportantes en mora, dispone lo siguiente el Decreto 780 de 2016: Artículo 2.1.9.6. Obligaciones de las EPS frente a los aportantes en mora. Cuando el empleador o el trabajador independiente incurra en mora en el pago de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la EPS deberá proceder a: 1. Adelantar las acciones de cobro de los aportes en mora. La EPS deberá notificar al aportante que se encuentra en mora mediante una comunicación que será enviada dentro de los diez (10) días siguientes al mes de mora e informar que si no ha reportado la novedad de terminación de la inscripción de la EPS por haber perdido
las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, deberá hacerlo a más tardar dentro de los cinco (5) días siguientes al recibo de la misma, así como de las consecuencias de la suspensión de la afiliación; si el aportante así requerido no pagare las cotizaciones cobradas deberá remitir la cuenta de cobro cada mes. En el caso de los trabajadores independientes, además deberá informarle los mecanismos con que cuentan para mantener la continuidad del aseguramiento en salud, así como las acciones que serán adoptadas en cumplimiento de lo previsto en la presente parte. […] Parágrafo 1. Las acciones de cobro por las cotizaciones e intereses de mora adeudados serán adelantadas por las EPS conforme a los estándares de procesos que fije la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP), sin perjuicio de que la unidad ejerza las acciones de determinación y cobro de la mora en que incurran los aportantes en el pago de las cotizaciones en forma preferente, en especial, respecto de los trabajadores independientes que reportaron la novedad de pérdida de las condiciones para continuar cotizando al sistema.
podrá ser requerida en cualquier momento por las autoridades del sector para la revisión, análisis y auditoría. [Resaltado del autor] Nótese que la norma arriba citada no señala expresamente cuáles deben ser los medios específicos a través de los cuáles se deben remitir las comunicaciones que han de enviarse a los patronos morosos en el pago de sus cotizaciones, haciendo referencia a que de dichas comunicaciones se debe guardar constancia para efectos de verificación posterior por parte de las entidades competentes. La gestión concreta de cobro de aportes a la seguridad social fue regulada de manera expresa por la UGPP, primero, a través de la Resolución 444 de 2013, subrogada en 2016 por la Resolución 2082, norma que, sobre el tema de los canales de comunicación para el aviso de incumplimiento en el pago, dispuso lo siguiente: 3) Canales de comunicación para el aviso de incumplimiento Las administradoras deben comunicar el aviso de incumplimiento por uno (1) cualquiera de los siguientes canales: 1. Llamada telefónica. 2. Correo electrónico. 3. Correo físico. 4. Fax.
[…] 5. Mensaje de texto. Parágrafo 2. De las comunicaciones previstas en los numerales 1 y 3 del presente artículo, la EPS deberá guardar constancia que
Cuando se trate de mensajes de texto, la información mínima que debe contener el aviso de incumplimiento es:
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a) Nombre de la administradora que realiza el aviso; b) Nombre o razón social e identificación del aportante; c) Periodo adeudado, indicando mes y año. Así, la entidad que regula y lidera el proceso de recaudo de las cotizaciones a todos los subsistemas del Sistema General de Seguridad Social en Salud ha establecido de manera clara y contundente que las entidades que administran dichos subsistemas, en este caso las EPS, tienen a su disposición variados mecanismos para efectuar el cobro; luego, las autoridades judiciales deberían admitir como prueba de la diligencia de las EPS en el cobro de sus acreencias, uno o varios de ellos; y, claramente, una vez acreditada dicha gestión de cobro, no debería existir condena en contra de la entidad de aseguramiento. En ese sentido, la exigencia de algunos jueces consistente en pedir la constancia de entrega de un correo certificado para acreditar que no hubo allanamiento a la mora devendría injustificada, más aún si se acude al artículo 83 de la Carta Política, que establece el principio de la buena fe, el cual debería servir de sustento para otorgar credibilidad a las manifestaciones de la EPS sobre las labores de cobro adelantadas ante el aportante moroso. Adicionalmente, debe recordarse que en materia probatoria la tarifa legal está proscrita desde hace décadas, y, por lo tanto, no es posible que en los procedimientos constitucionales los jueces de instancia pretendan revivirla, sobre todo cuando estamos en una época de grandes avances en materia comunicacio-
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nal, lo que hace que el viejo mecanismo del correo certificado no sea el único al que se pueda acudir para acreditar la entrega de una comunicación de cobro. Piénsese, por ejemplo, en que la gestión de cobro puede efectuarse mediante canales como: • Envío de correos electrónicos dirigidos a la dirección suministrada por los propios aportantes a la EPS, por medio del formulario único de afiliación y registro de novedades (Resolución 97 de 2016). Esta clase de correos son enviados a través de un aplicativo “mailing” que permite no solo tener constancia de la fecha y hora de recibido en el buzón del destinatario, sino de cada vez que el correo es abierto. • Gestión telefónica por parte de agentes de servicio de las EPS, con registro de las tareas efectuadas en aplicativos electrónicos que dejan constancia de la labor realizada. Como regla general, cuando las EPS dan respuesta a tutelas como las que se mencionan en este escrito, se remite a los despachos judiciales un recuento completo de las gestiones de cobro efectuadas, incluyendo los soportes respectivos, que deberían ser suficientes para demostrar la diligencia de la entidad de aseguramiento y, en términos procesales, para evitar que en sede de tutela se declare que hubo allanamiento a la mora. Sin embargo, como ya se dijo, existen despachos judiciales que aún exigen constancias de entrega de cartas físicas remitidas mediante correo certificado como “prueba reina” de la inexistencia del allanamiento a la mora.
3. Obligaciones de los patronos respecto del pago de prestaciones económicas a sus trabajadores El tercer punto que se formula en el presente escrito tiene que ver con las obligaciones que tienen los patronos respecto de sus trabajadores de pagarles directamente sus prestaciones económicas, pues, tal y como se sustentará más adelante, no hay obligación legal por parte de la EPS de pagar directamente a los trabajadores al servicio de un patrono los rubros correspondientes por incapacidades y licencias, lo cual se fundamenta en las siguientes razones: en primer lugar, no puede olvidarse que la afiliación al sistema de salud de un trabajador dependiente se deriva de una relación jurídica primigenia, que es la relación de trabajo que aquél tiene con su empleador. De acuerdo con el artículo 56 del Código Sustantivo del Trabajo, le incumben al patrono las obligaciones de protección y seguridad para sus trabajadores. Como manifestación de estas obligaciones, tenemos la afiliación a la seguridad social y el pago de los aportes respectivos. La afiliación y el pago implican que los trabajadores pueden recibir de su EPS, AFP o ARL las prestaciones asistenciales y económicas que contempla la seguridad social, en las condiciones exigibles en cada subsistema. Según el numeral 4 del artículo 57 del Código Sustantivo del Trabajo, es obligación del patrono pagar a sus trabajadores la remuneración pactada en las condiciones, periodos y lugares convenidos. Pues bien, tomando en cuenta que los subsidios económicos por incapacidad general y las licencias de
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maternidad y paternidad son dineros que entran a suplir la carencia de ingresos por salario mientras dura la imposibilidad de acudir a laborar, se entiende que los valores a los que ascienden deben ser pagados por el patrono, máxime si se piensa que los trabajadores requieren de dichos dineros para continuar supliendo sus necesidades (p. ej. alimentación y vivienda) y cumpliendo con sus obligaciones diarias (p. ej. pago de servicios públicos o colegio de los hijos).
Es decir, la propia ley establece que le corresponde al patrono pagar a sus trabajadores las prestaciones económicas, y luego recobrar su valor a la EPS, disposición normativa completamente lógica, acompasada con las obligaciones de los empleadores, y, además, protectora de los derechos de los trabajadores, pues —se reitera— la persona incapacitada o en licencia debe continuar supliendo sus necesidades y cumpliendo sus obligaciones.
Para el caso del pago de las prestaciones económicas que cubre el sistema de salud, el artículo 28 de la Ley 1438 de 2011 establece una previsión especial: “El derecho de los empleadores de solicitar a las EPS el reembolso de las prestaciones económicas prescribe en el término de tres años contados a partir de la fecha en que el empleador hizo el pago correspondiente al trabajador”.
Como complemento de lo establecido en la Ley 1438 de 2011, el artículo 121 del Decreto <Ley> 19 de 2012 señala: “El trámite para el reconocimiento de incapacidades por enfermedad general, y licencias de maternidad o paternidad a cargo del sistema de salud, deberá ser adelantado, de manera directa, por el empleador ante las EPS”. Esta norma, armónicamente in-
terpretada con todas las demás que aquí se citan, permite entender que lo que deberían hacer los patronos es pagar a sus trabajadores el monto de su subsidio económico por incapacidad o de la licencia de maternidad o paternidad, para después recobrar lo pertinente a la EPS. Sin embargo, lo usual en las acciones de tutela que tramita la jurisdicción en esta clase de controversias es que, en lugar de pagar a sus trabajadores la prestación económica respectiva, los patronos se abstienen de hacerlo, pretendiendo de esa forma trasladar la responsabilidad de su propio incumplimiento a las EPS, cuando, en últimas, si habría de existir alguna controversia, la misma debería circunscribirse a la relación jurídica existente entre el aportante y la EPS, y no entre el afiliado y la EPS, pues la persona incapacitada o en
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licencia ha debido recibir de su patrono el pago al que tiene derecho.
ción, vigilancia y control a cargo del mencionado ministerio.
En este punto es que radica el fondo de la propuesta contenida en este artículo, en el sentido de modificar o ajustar la línea jurisprudencial sobre el allanamiento a la mora, pues la misma adolece de un defecto que se estima esencial: a saber, una visión incompleta del fenómeno relativo a las obligaciones del patrono y la posibilidad de que la persona afiliada a una EPS reciba de forma oportuna el dinero que coadyuvará su sostenimiento mientras se encuentra imposibilitado para laborar al servicio de su patrón.
Tomando en cuenta lo anteriormente expuesto, se podría reflexionar sobre algunos interrogantes que habrían de orientar las decisiones judiciales en casos en que el patrono no cumpla con su obligación de pago de las incapacidades y licencias a sus empleados, pues se suele imponer a la parte débil de la relación laboral la necesidad de acudir a la tutela en contra de una EPS, cuando en realidad quien está incumpliendo sus obligaciones es el empleador. Veamos algunos interrogantes que quedarían flotando en el ambiente en relación con este tema:
En este tipo de casos, en los que una persona pide que la entidad promotora de salud sea obligada a pagar una prestación económica que, en principio, ha debido ser asumida por el empleador, no debería ser admisible una condena en contra de la EPS, si la misma efectuó las acciones de cobro respectivas, y si a su vez el patrono no le ha pagado al afiliado el valor de su incapacidad o licencia, pues de procederse de una forma diferente, se terminaría premiando al patrono incumplido. Incluso, podría irse más allá en la argumentación y plantear que en esta clase de acciones de tutela los jueces constitucionales deberían vincular al Ministerio de Trabajo o, al menos, darles traslado de la actuación para iniciar las investigaciones respectivas, pues se entiende que si un trabajador dependiente debe acudir a la acción constitucional para reclamar el pago de una incapacidad o licencia, ello obedece a que su patrono no ha cumplido sus obligaciones. Esto, eventualmente, podría dar lugar al ejercicio de las acciones de inspec-
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• ¿En qué quedarían la finalidad de la existencia del contrato laboral o las obligaciones del patrono si se condena a la EPS? • ¿Cuál es la finalidad de la afiliación del trabajador a través de su empleador, si esto no garantiza la protección del primero? • ¿Cómo puede ser inaplicado el artículo 28 de la Ley 1438 en situaciones como las analizadas en este artículo? Como se puede observar, el tema objeto de estudio resulta mucho más complejo de lo que inicialmente se podría pensar si se aplica la tesis del allanamiento a la mora actualmente vigente, pues claramente los empleadores tienen una serie de obligaciones respecto de sus trabajadores, que incluso encuentran sustento en normas constitucionales como los artículos 25 y 53 de la Carta Política. Estas normas serían evidentemente objeto de vulneración si se permite que los patronos omitan su deber de pagar a sus empleados y em-
pleadas los subsidios económicos a los que tienen derecho, para, en su lugar, poner a dichas personas en la situación de tener que acudir a la jurisdicción para reclamar un pago que desde el principio ha debido efectuarse. Por esta razón es que se considera que la línea jurisprudencial del allanamiento a la mora debería ser objeto de modificación. Dicho cambio debería consistir en que, antes de emitir una condena en contra de la EPS que recibe los aportes realizados de manera extemporánea por el patrono de un trabajador dependiente, los jueces de tutela vinculen al patrono al procedimiento constitucional, con el fin de que el empleador pruebe dentro de la acción de tutela si ya se le pagó la prestación económica a su trabajador, y, en caso de que ello no haya ocurrido, se obligue al patrono incumplido al pago a su empleado de la licencia o incapacidad respectiva, sin emitir condena en contra de la EPS. Considero que, al proceder como se sugiere en este artículo, la Corte estaría depurando el proceso de constitucionalización del derecho laboral y de la seguridad social, tarea que ciertamente no resulta sencilla si se piensa que, en todo caso, temas como el aquí tratado muestran que aún falta un largo trecho para resolver la vieja pregunta sobre la autonomía de la seguridad social respecto del derecho del trabajo, o del perfilamiento de lo que algunos autores denominan el derecho social. En ese sentido, espero que el presente artículo constituya un aporte que permita dilucidar los temas aquí tratados y desarrollar nuestra jurisprudencia sobre bases más comprehensivas de la problemática de nuestro valioso sistema de aseguramiento. §
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Tema central
Big data: sistemas de información e historia clínica
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- Tecnologías de la información para el sector salud - Plataforma digital de salud de Bogotá: interoperabilidad de historia clínica, agendamiento de citas y fórmula médica - Inteligencia artificial y medicina de precisión en la cuarta revolución industrial: ¿disrupción en salud? - La inteligencia artificial y sus retos en el modelo de salud colombiano
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- Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) - La historia clínica y la gestión de la salud - Calidad en el registro de los diagnósticos en el sistema de información de salud en Colombia para el régimen contributivo - Lecciones aprendidas de HIPAA aplicables en Colombia
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l Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano ya no es un adolescente. Ha pasado a ser un adulto joven, con 25 años de edad, y su evolución ha llevado a importantes cambios de los agentes que lo conforman. Por una parte, se cuenta con prestadores cada vez más conscientes del rol compartido en cuanto a la gestión del riesgo en salud de la población afiliada (y también de la no afiliada), así como de la importancia de la información en salud para la toma de decisiones, lo que ha supuesto un considerable crecimiento de la investigación científica en los centros de salud, *
apoyados por la política de escenarios de práctica clínica con las universidades.
se pretenden controlar, solo por mencionar dos elementos esenciales de la nueva visión del sector.
Por otra parte, los aseguradores han evolucionado al asimilar que la regulación prudencial emitida a mediados de la década pasada, así como su desarrollo posterior, tiene como propósito no solo garantizar su solvencia financiera, sino también promover un adecuado manejo del riesgo en salud de su población afiliada, como medio para generar mejores resultados. En tal sentido, se ha tendido a individualizar a los afiliados y a generar segmentación de estos, según las características comunes que
Un paso lógico que se espera observar en el futuro cercano es la profundización en la gestión conjunta del riesgo, lo cual debe plasmarse en contratos colaborativos para la atención integral de los pacientes, siempre en el marco de los mandatos del Plan de Beneficios en Salud.
Consultor en tecnologías de la información para seguridad social. Exviceministro técnico del Ministerio de la Protección Social.
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Carlos Jorge Rodríguez R.*
Ahora bien, la individualización a la que se hace referencia algunas líneas atrás ha conducido a la integración de bases de datos: actualmente es más común que en el pasado ver un manejo administrativo integral del paciente. Contrario a lo que se observaba hace una
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Hoy por hoy se cuenta con afiliados más informados, no solo porque conocen mejor el funcionamiento del sistema, sino también por el acceso a las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC). da específicamente a la prestación de servicios. En este tipo de tecnología se incluyen los aparatos de radiología, de ayudas diagnósticas, los medicamentos, vacunas, dispositivos e insumos clínicos, entre otros. Se trata de una tecnología que avanza en la medida en que lo hace la investigación científica tanto a nivel mundial como local. década, se ha entendido que el afiliado que cotiza (o su grupo familiar) es el mismo que se compensa y que eventualmente a va solicitar algún tipo de servicio en salud. Este simple hecho ha conducido a su vez a un proceso de maduración en la gestión de los datos de esta población protegida. Hoy por hoy se cuenta con afiliados más informados, no solo porque conocen mejor el funcionamiento del sistema, sino también por el acceso a las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC). Aunque no siempre los sitios web o aplicaciones usados son los más adecuados, en general se percibe que los usuarios del sistema de salud encuentran mayor cantidad de información que en el pasado y la usan. El sector salud utiliza para su actividad dos tipos de tecnología, siendo la primera aquella orienta-
El otro tipo de tecnología al que se hará referencia, que, además, es aquel en el cual se centrará el resto del presente escrito, es el de tecnologías de la información. Según el Ministerio de las TIC, el término hace referencia a los dispositivos, aparatos, métodos electrónicos y aplicaciones que ayudan a que la sociedad se comunique o acceda a los datos que requieren para sus actividades diarias […]. Sin embargo, el alcance de este término es mucho mayor, pues también comprende al software, las aplicaciones y los servicios que están asociados con todos esos equipos, como las videoconferencias, las herramientas de mensajería instantánea, los videojuegos o las plataformas de aprendizaje virtual, por ejemplo. A grandes rasgos, son todas las tecnologías que permiten
acceder, producir, guardar, presentar y transferir información. (En TIC confío, 2017) Las TIC tienen una importancia estratégica para el sector salud, puesto que su uso adecuado puede reducir costos para el mismo sin afectar la calidad de los servicios que se prestan, facilitar el flujo de los recursos y proveer información para la toma de decisiones, tanto a nivel científico como administrativo en aseguradores y prestadores. Como se mencionó, el presente documento se centra en este tipo de tecnologías y sugiere al lector un conjunto de temas sobre los cuales prestar atención en los próximos años. Según cifras de Gartner (s. f.), la inversión en tecnología de los agentes del sector salud en el mundo es, en promedio, de alrededor del 3 % de su ingreso anual. La mitad de ese monto corresponde a una inversión en tecnologías de la información. Sin embargo, adquirir tecnología requiere un propósito. Muchas veces se escucha la expresión “vamos a adquirir tecnología para mejorar nuestros procesos”, pero la tendencia actual es usarla para apoyar la generación de información que se obtiene a partir de procesos optimizados previamente.
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El caso del FONCEP Voy a explicar lo anterior utilizando como ejemplo una entidad pública que conozco, producto de mi actividad profesional de consultoría y asesoría. El Fondo de Prestaciones Económicas, Cesantías y Pensiones (FONCEP) de Bogotá, es la entidad encargada de reconocer y pagar las pensiones de aquellos trabajadores del Distrito Capital jubilados por el Fondo de Pensiones Públicas de Bogotá (FPPB) antes de la entrada en vigencia de la Ley 100. Paga también las cesantías retroactivas de los trabajadores del Distrito que son beneficiarios de ese régimen, es la encargada de depurar la cartera hipotecaria del FAVIDI y, finalmente, procura la depuración de las inconsistencias registradas en la historia laboral pensional de los trabajadores actuales del Distrito Capital. El FONCEP ha adelantado durante cierto tiempo un cambio en sus procesos, que lo ha llevado a reconocer y pagar pensiones en promedio en 45 días, cuando la norma da tres meses para ello; a reconocer y pagar cesantías en aproximadamente 8 horas hábiles; y a depurar más de 200 créditos de vivienda “enredados” desde la crisis del UPAC, lo que permitió que ese mismo número de familias recuperaran sus hogares. Finalmente, ha podido reducir en más de 6 mil millones de pesos (aproximadamente el 20 %) los pasivos del Distrito con las AFP del régimen de ahorro individual (RAIS), entre otros temas. Una vez adecuó la forma de hacer las cosas para estas funciones, además de lograr fondear su pasivo pensional (cobertura del 100 %), introdujo nuevas tecnologías a dichos procesos, con el objetivo de generar información más ordenada, consistente y de calidad. Se percató la entidad de que la información, después de las personas, es su activo más valioso y por ello implementó un modelo de servicio y de gobierno de datos apoyándose ahora sí en el uso de la tecnología para la generación de indicadores que midan eficientemente sus procesos. Ahora bien, puede pensarse que los asuntos administrativos del sector salud están en un segundo plano y que se deja el protagonismo a la prestación de servicios. Es claro que la razón de ser del sistema de salud es procurar una atención oportuna y de calidad a quienes requieren servicios, buscando el mejor estado de salud de la población. A eso se orienta la política pública. Pero los procesos de soporte son también importantes dado que contribuyen a la mejor fluidez del sistema desde lo financiero y administrativo. En este punto, las tecnologías de información juegan un papel central, apoyando los procesos, entregando datos para la toma de decisiones tanto a nivel clínico como administrativo. Es por ello que, a continuación, se hará referencia a tres aspectos sobre los cuales se considera debe centrarse la atención en los próximos tiempos.
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Interoperabilidad de la historia clínica Según un estudio reciente de la Universidad de Antioquia, financiado por MinTIC (Hincapié, 2018), de una muestra de 616 IPS en el país, el 75,4 % cuenta con un sistema de historia clínica electrónica. La cifra es alentadora de cara al sueño histórico de lograr que los datos de antecedentes clínicos de los pacientes puedan ser consultados por los médicos tratantes. Nunca como ahora se ha visto tan cerca esa posibilidad, como explico a continuación. Las bondades de una historia clínica interoperable son por todos conocidas, pero, a riesgo de caer en lugares comunes, conviene hacer un repaso no exhaustivo de sus principales beneficios: - Desde lo clínico, reduce la probabilidad de fallas en los servicios prestados, pues co-
nocer los antecedentes de un paciente ofrece la información necesaria para efectuar mejores diagnósticos. - Desde lo financiero, previene la duplicación de exámenes, lo que reduce costos al sistema y desgaste a los equipos médicos. - Desde lo administrativo, reduce la carga para el paciente, al no tener este que “cargar” con su historia física para donde vaya. - Incluso desde lo ambiental tiene un impacto, al disminuir el consumo de insumos de impresión y de la energía requerida para el uso de equipos médicos, entre otros aspectos. Pero tal vez lo más importante en este momento es la información que genera para el responsable
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Después de al menos tres planes de desarrollo y varias leyes (actualmente cursa un nuevo proyecto de Ley sobre la materia), se ha dado un trabajo mancomunado al interior del Gobierno nacional, que reúne a los demás agentes del sistema de salud en busca de una causa común como es el logro de una historia clínica interoperable. de la política. Es por eso que, después de al menos tres planes de desarrollo y varias leyes (actualmente cursa un nuevo proyecto de Ley sobre la materia), se ha dado un trabajo mancomunado al interior del Gobierno nacional, que reúne a los demás agentes del sistema de salud en busca de una causa común como es el logro de una historia clínica interoperable. El trabajo se ha dividido en varias dimensiones, entre las cuales se destacan la de definición de estándares de interoperabilidad, la de modelo operativo, la regulatoria, la de talento humano, la de tecnología, la de sostenibilidad financiera, entre otras. Desde el punto de vista de estándares se definió, a partir del trabajo con diversos actores del sistema, un conjunto mínimo de datos a intercambiar y aún se espera de parte del Ministerio de Salud la definición del lenguaje común de intercambio que, en criterio de quien firma este artículo, debería ser el HL7, no solo porque está en línea con los lineamientos que ha dado el Gobierno nacional en el pasado a través de Gobierno en Línea (hoy Gobierno Digital), sino porque el mercado desde hace un tiempo ya viene trabajando en más de un 90 % ese estándar en sus desarrollos.
Por el lado del modelo operativo, con el conjunto mínimo de datos por intercambiar, se ha definido la forma de hacer el intercambio en una primera etapa a través del Ministerio de Salud y la plataforma de interoperabilidad del Estado, aunque también se han definido las dos siguientes etapas de dicho modelo. De la mano con lo anterior, se han venido desarrollando borradores de normas que gradualmente han sido dispuestas para comentarios por parte de los interesados, como, por ejemplo, el borrador del decreto de protección de datos personales o el de interoperabilidad que debe estar próximo a ser divulgado. Sin embargo, el ritmo al que sean expedidas estas normas será un determinante del impulso que tenga el proyecto como un todo. Resultaría lamentable que todo el trabajo técnico y de coordinación que se viene adelantando se viera afectado por los tiempos de expedición de la normatividad requerida. Desde el punto de vista de la tecnología, se ha formulado un modelo de madurez tecnológica para los prestadores de servicios de salud. Esto busca establecer la capacidad tecnológica de las IPS del país para adelantar diferentes funciones, entre ellas la interoperabilidad de datos clínicos. Con este
fin, se diseñó una herramienta de medición y se adelantó una prueba piloto con un grupo de prestadores, la cual permitirá calibrar la herramienta con miras a su expansión al resto del país. Como se trata de un modelo, el resultado de la medición inicial deberá producir un plan de trabajo mediante el cual se busca alcanzar niveles superiores de madurez en futuras aplicaciones de la herramienta, lo que hace de esta labor una actividad de mejoramiento permanente de la capacidad tecnológica de los hospitales. El plan de trabajo al que se hace referencia, al igual que el modelo operativo, deben financiarse de alguna manera, por lo que un último componente al que se aludirá se ha orientado a diseñar un modelo de sostenibilidad financiera. Además de la articulación y armonización del trabajo antes descrito, el gran reto del proyecto de interoperabilidad de historia clínica es la seguridad de la información. A ello debe sumarse la confianza que pueda dar el modelo a los usuarios del sistema de salud, pues lo que hace efectivos los sistemas de información es su usabilidad y la seguridad que genera en las personas. Finalmente, el otro reto es entregar
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resultados en corto tiempo. Para finales de 2019 ya deberían verse resultados en materia de interoperabilidad de datos clínicos.
Factura electrónica El sector salud ha venido preparándose gradualmente para cumplir con los requisitos de factura electrónica expedidos por la DIAN. Los continuos aplazamientos de la obligatoriedad tienen impactos positivos y negativos sobre la operatividad del sistema de salud. Casi el único impacto favorable que tiene es que permite a los agentes (obligados a cumplir los preceptos normativos) hacer los ajustes requeridos para tal fin; sin embargo, la pérdida de credibilidad en el sistema derivada de los aplazamientos es inconmensurable. La normatividad sobre factura electrónica tiene dos elementos esenciales para el sector salud. El principal de ellos es la activación
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de notas crédito y débito. Esto es algo que no se usa de manera extensiva en salud. En este sector se observan con mayor frecuencia procesos de “conciliación” de los valores facturados, de modo que la inclusión de este tipo de ajustes contables debe ser visto como un factor de orden para la operación del sistema. El orden trae incomodidad, al menos inicialmente, pero con el tiempo aporta claridad a la información. El otro aspecto que compete de manera importante a la factura electrónica es el relativo a los copagos y cuotas moderadoras. Este elemento ha sido menospreciado por la regulación, pero es necesario prestarle la debida atención, toda vez que se trata de ingresos de las EPS, que muchas veces no son recaudados por estas sino por el prestador al momento de brindar los servicios de salud, y son descontados del valor de la factura, aunque contablemente tengan otro trata-
miento. Lo más probable es que se le dé a este tema el mismo tratamiento que a las máquinas POS del sector retail (las cajas de los supermercados y grandes superficies), que han sido excluidas de la transmisión de datos vía factura electrónica, pero se requiere esa claridad y normatividad expresa al respecto. Lo cierto frente a la factura electrónica es que los datos que se transmiten a través de los archivos XML que pide la DIAN son relativamente fáciles de producir y compartir. Lo que resulta realmente importante para el sector salud es la regulación de los soportes de la factura. Tener reglamentada la factura electrónica en salud y no regular el flujo electrónico de los soportes aporta poco al objetivo de hacer transparente la información y las cuentas entre los agentes del sector. Es de todos conocido que el Ministerio de Salud viene adelantan-
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Tecnologías de la información para el sector salud do una revisión al Decreto 4747 de 2007 y sus normas reglamentarias, pero el paso del tiempo sin que haya una evolución positiva al respecto lleva a cuestionar la claridad que se pueda tener frente a la orientación que se le va a dar al asunto. Es casi imperativo proponer un ajuste en el que los documentos de soportes a la factura no solo se estandaricen en cuanto a su cantidad, sino también procurar que estos “nazcan” electrónicos y se transmitan de la misma forma en que lo hace la factura; de esta forma se agilizaría el flujo de recursos, pues la auditoría de las cuentas médicas también podría estandarizarse.
Autorizaciones electrónicas Cada uno de los aspectos aquí mencionados da para tomos de escritura y de discusión. Lo que se pretende es dar visibilidad sobre algunos elementos que deben mover la opinión y los intereses sectoriales en los próximos meses. El último aspecto que se quiere destacar en materia de uso de tecnologías de información en salud es el de las autorizaciones electrónicas. De la mano con el punto anterior, la modificación al Decreto 4747 de 2007 también debería conducir al establecimiento de un modelo (aunque sea básico) de autorizaciones electrónicas. Contrario a lo que ocurría una década atrás, en la actualidad la mayoría de las atenciones incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) no requiere autorización. De hecho, varios aseguradores cuentan ya con mecanismos de control a través, por ejemplo, de contratos más eficientes, que evitan la necesidad de autorizar servicios.
Procede, entonces, pensar en un modelo de autorizaciones similar al que emplea Mipres para los servicios por fuera del PBS, derivado de haber ajustado los soportes requeridos para la cuenta médica y de una discusión sobre cuáles son los servicios que realmente requieren dicha autorización. Lo cierto es que los formatos adoptados por la Resolución 3047 de 2008, y por otras que la modificaron, se antojan obsoletos no solo porque no producen datos estructurados y estandarizados, sino porque la evolución tecnológica del sector ha hecho que muchos de ellos ya no se usen. Procede, entonces, pensar en un modelo de autorizaciones similar al que emplea Mipres para los servicios por fuera del PBS, derivado de haber ajustado los soportes requeridos para la cuenta médica y de una discusión sobre cuáles son los servicios que realmente requieren dicha autorización. Sobra decir que las opiniones aquí expresadas son responsabilidad exclusiva del autor, pero sí vale la pena mencionar que el propósito de las propuestas formuladas es declarar que todo esto es posible en un plazo cercano, mientras se haga con un sentido práctico. Si se observa bien, nada de lo aquí planteado va en contra de otra propuesta que se pueda adelantar, aunque debe desarrollarse de
manera articulada, entendiendo esto como una política pública de transformación digital del sector, que puede trascender un gobierno, pero que también debe mantener un nombre en el tiempo. Hay otros aspectos que han estado en la agenda pública de transformación digital en salud, como la telesalud o el control de precios y contrabando de medicamentos —posiblemente con identificación por radiofrecuencia (RFID)—, pero estos serán dejados para una discusión posterior. § Referencias En TIC confío. (27 de mayo de 2017). ¿Qué son las TIC? Obtenido de http:// www.enticconfio.gov.co/que-son-lastic-significado Gartner. (s. f.). Digitally Transform Healthcare. Obtenido de https://www. gartner.com/en/industries/healthcareproviders Hincapié, J. (2018). Estudio sobre el nivel de madurez de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública nacional. MinTIC y Universidad de Antioquia.
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Plataforma digital de salud de Bogotá: interoperabilidad de historia clínica, agendamiento de citas y fórmula médica Contexto
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n el ámbito internacional existe un amplio consenso acerca de la necesidad de desarrollar modelos de interoperabilidad en el campo de la salud electrónica, que permitan el entendimiento de los diferentes sistemas de información y que favorezcan el acceso a los datos clínicos de las personas. En este sentido, la Unión Europea considera la interoperabilidad entre sistemas de información como un aspecto clave para la mejoría de la eficiencia, la eficacia y la efectividad en la prestación de los servicios que se *
Secretario Distrital de Salud.
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ofrecen a los ciudadanos (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad, 2015). Asimismo, desde 2010, la Organización Mundial de la Salud destaca la importancia de que los registros electrónicos con información sobre la salud de los pacientes se puedan transmitir y compartir en tiempo real, lo que puede ayudar a los profesionales del área en la decisión de la conducta clínica y el tratamiento, cualificando la asistencia. Con este propósito se ha introducido el término “health-related data”, que se define como los registros de datos relacionados con la salud
Luis Gonzalo Morales *
de un determinado paciente, incluyendo el diagnóstico y el tratamiento (Barjis, 2010; Wager, Lee y Glaser, 2009).
Objetivos El Distrito Capital, a través del Acuerdo 645 de 2016, adoptó el Plan de Desarrollo Distrital “Bogotá Mejor Para Todos”, el cual incluye un nuevo modelo de atención en salud que tiene como fundamento la construcción de una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS). Esta red incorpora como una de sus principales estrategias la gestión integral del ries-
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Plataforma digital de salud de Bogotá tre entidades administradoras de planes de beneficios, prestadores de servicios y autoridades de salud, para garantizar una prestación integral de los servicios de salud.
go en salud en el marco de un esquema de aseguramiento, que integra el plan de intervenciones colectivas y la prestación de servicios individuales. Para ello, se define como herramienta central la cooperación y coordinación técnica, administrativa y operativa en-
Como elemento esencial para la integración de las entidades en este nuevo modelo, se planteó un esquema de interoperabilidad de los distintos sistemas de información, el cual dio lugar a la plataforma Bogotá Salud Digital. Esta plataforma busca dar solución a la problemática que se origina por la falta de estrategias de innovación tecnológica que garanticen la integralidad de la atención en salud a la población desde el nivel estratégico, gerencial y operacional. Su carencia da lugar a la fragmentación de la información en las instituciones que prestan servicios de salud, afectando la continuidad, calidad y costos de los procesos de atención a los pacientes y a la comunidad en general. A manera de ejemplo, en relación con las consultas médicas y los
procedimientos clínicos, se identificó que los tiempos de espera para acceder a la prestación de estos servicios superan los estimados para poder brindar un servicio de alta calidad. Sumado a lo anterior, la inasistencia a las citas médicas genera pérdidas económicas y sociales que impactan en las finanzas del Distrito. Otro de los problemas identificados tiene que ver con la entrega de fórmulas médicas, para lo cual los pacientes deben realizar largas filas en los centros de dispensación, sin tener la certeza de recibir el despacho total de los medicamentos formulados, por lo que se deben desplazar de un lugar a otro, generando inconformidades con el servicio y demoras en los tratamientos.
Etapas El desarrollo y puesta en marcha del proyecto Bogotá Salud Digital se planteó en tres etapas: 1) operación, 2) integración y 3) consolidación, como se muestra en la figura 1.
Figura 1. Etapas del proyecto Bogotá Salud Digital
Fuente: Bogotá Salud Digital.
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A continuación, se describen cada una de las etapas: 1) La primera etapa, llamada operación, definió un sistema de información hospitalario (HIS) para cada una de las cuatro subredes que tiene hoy el Distrito, conformada cada una de ellas por cuatro o cinco hospitales de los tres niveles de complejidad y alrededor de treinta a cuarenta centros ambulatorios. Esto permitió que la información del paciente, tanto clínico-asistencial, como administrativa y financiera, sea compartida por toda la subred una vez el paciente ingrese a través de cualquier punto de atención. Esto, además, responde a los lineamientos del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016),1 y apoya y aporta
al mejoramiento de la gestión y la construcción de información completa, oportuna y de buena calidad, contribuyendo a la excelencia en la prestación de servicios de salud del Distrito Capital. 2) La segunda etapa, llamada integración, consistió en el diseño y puesta en operación de una solución tecnológica integral de interoperabilidad, la cual permite que todos los sistemas de información de los diferentes actores y/o interesados de la Red Integrada de Servicios de Salud se comuniquen entre sí de manera automática. Esto incluye tener la interoperabilidad de la historia clínica de todos los pacientes atendidos en la red pública hospitalaria de Bogotá y, en un futuro, de los privados; el agendamiento de citas centra-
lizado; y la gestión de fórmula médica (figura 2). 3) La tercera y última etapa, llamada consolidación, permitirá a otros actores del sector público y privado poder interoperar con la plataforma Bogotá Salud Digital. Con ello, se busca que todos los actores del sistema de salud en Bogotá, desde aseguradores y prestadores de servicios públicos y privados, junto con las autoridades de salud, utilicen la plataforma y puedan interoperar entre sí en aspectos clínicos, administrativos y financieros.
Descripción técnica La implementación de la plataforma Bogotá Salud Digital responde a los estándares internacionales de interoperabilidad en salud que se encuen-
Figura 2. Modelo operativo de la plataforma Bogotá Salud Digital
Fuente: Bogotá Salud Digital. 1
Véase apartado 3.2: Modelo Integral de Atención en Salud.
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Para el intercambio de información clínica con los sistemas de información hospitalarios (HIS) se implementaron nueve contenidos clínicos: urgencias, internación, consulta externa, ayudas diagnósticas, salud bucal, historia clínica materno perinatal, carné de vacunación – PAI,9 salud pública y alerta de eventos de notificación con el sistema de información SIVIGILA10, los cuales en su implementación adoptaron el estándar HL7 (Health Level Seven),11 utilizando la especificación de estándares CDA en nivel 3 y/o FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources).12
La implementación de la plataforma Bogotá Salud Digital responde a los estándares internacionales de interoperabilidad en salud que se encuentran basados en las definiciones que provee HL7 v3, CDA r2 y en los perfiles de integración IHE XDS.b y ATNA.
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tran basados en las definiciones que provee HL7 v3,2 CDA3 r2 y en los perfiles de integración IHE4 XDS.b y ATNA.5 De esta manera, el componente de interoperabilidad de la Historia Clínica Electrónica Unificada (HCEU) cuenta con un maestro índice de pacientes MPI,6 un sistema de registro de documentos XDS7 y un repositorio de documentos clínicos electrónicos XDS.b.8
La plataforma incluye un Bus de Servicios Empresarial (ESB), el cual es suficientemente robusto 2 HL7v3 (Health Level Seven) v3: Es una especificación de interoperabilidad para transacciones entre sistemas de información y aplicaciones de software utilizados en el sector salud, que hace parte del conjunto de estándares HL7. Este permite el intercambio electrónico de datos y las comunicaciones entre sistemas de información sanitarios. Sin embargo, HL7 v3 es una especificación mucho más robusta que reduce la ambigüedad semántica, y mejora los procesos y resultados de HL7 v2.x. 3 CDA (Clinical Document Architecture), en español “documentos clínicos electrónicos”, que contienen información completa y definida, y pueden incluir texto, imágenes, sonidos y otros contenidos multimedia. 4 IHE (Integrated Health Enterprise): Es una organización que define perfiles para resolver distintos problemas de sistemas en el área de la salud. 5 ATNA (Audit trail and node authentication), en español “seguimiento de auditoria y autenticación de nodos”. 6 MPI (Master Patient Index): Es un índice maestro de pacientes. Resuelve referencias cruzadas para el mismo paciente y verifica la identidad de una persona dados conjuntos incompletos de datos demográficos. Un MPI guarda copias de registros de información demográfica de los pacientes y los identificadores para cada organización. 7 XDS (Cross-Enterprise Document Sharing): Es un sistema de registro, distribución y acceso a documentos, que forman parte de la historia clínica de un paciente, entre organizaciones proveedoras de servicios. 8 XDS.b (Cross Sharing Document): Es un repositorio de documentos clínicos electrónicos. 9 PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones de la Secretaria Distrital. 10 SIVIGILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública Distrital. 11 HL7: Es el conjunto de estándares que facilita el intercambio electrónico de información clínica. Es responsable de algunos de los protocolos de comunicaciones más utilizados hoy en día en salud. 12 FHIR: Es el último estándar desarrollado y promovido por la organización internacional HL7.
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y escalable para permitir la interoperabilidad entre los sistemas de información del sector salud del Distrito Capital y, a mediano plazo, para interoperar con otros sistemas de información a nivel nacional y territorial, soportando el consumo y publicación de servicios de los otros sistemas independientemente de la entidad que los desarrolle. Para los componentes de gestión de agendamiento de citas centralizada y gestión de la fórmula médica se implementó la interoperabilidad con los sistemas de in-
formación hospitalarios (HIS) de las subredes integradas de servicios de salud, Capital Salud EPS y el operador de medicamentos, como se muestra en la figura 3. Lo anterior permitirá contar con una solución tecnológica integral robusta que, gracias a los mecanismos de interoperabilidad, unifica y centraliza la operación de la información administrativa, técnica y financiera para acercar a las personas a los servicios de salud y facilitar su acceso a la Red Integrada de Servicios de Salud pública y privada, de modo que se
preste un mejor servicio al ciudadano, se logre la excelencia en la gestión y se genere confianza en los usuarios.
Beneficios La puesta en marcha de la plataforma Bogotá Salud Digital genera beneficios para pacientes, instituciones de prestación de servicios, profesionales de la salud, entidades promotoras de salud y autoridades del sector con el fin de ejercer gobernanza y gestión de datos adecuados, tal como se describe a continuación:
Figura 3. Mapa de interoperabilidad de la plataforma Bogotá Salud Digital
Fuente: Bogotá Salud Digital.
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Plataforma digital de salud de Bogotá
Pacientes •
Mejora y agiliza la atención.
•
Garantiza la seguridad y confidencialidad de sus datos.
•
Evita desplazamientos para solicitar citas o fórmulas.
•
Mejora el seguimiento de su salud.
•
Minimiza la repetición innecesaria de pruebas diagnósticas.
•
Mejora la toma de decisiones y reduce los errores.
•
Agiliza el acceso a los medicamentos y facilita la autogestión de citas.
•
Mejora de la eficiencia con poca inversión.
•
Reducción y control de costos: mayor control de las prestaciones, menos pruebas duplicadas y menos papel.
•
Mejora el control de la demanda de la atención médica programada y agiliza la búsqueda de citas libres.
•
Facilita la continuidad de la asistencia en los diferentes ámbitos.
•
Apoya la mejora en la gestión de stocks de medicamentos.
•
Elimina la fragmentación de la información de consulta externa, urgencias y hospitalización.
•
Impulsa la autonomía de cada institución y facilita la integración con otros operadores.
•
Incrementa el tiempo efectivo dedicado al paciente.
•
Disminuye el tiempo en trámites administrativos.
•
Da acceso a herramientas avanzadas para mejorar el seguimiento y diagnóstico.
•
Mejora del diagnóstico gracias a la visión integral del paciente.
•
Da acceso inmediato y permanente a la información completa sobre el paciente.
•
Facilita los trabajos científicos y estadísticos.
Unidades de Servicios de Salud - Otros
Profesionales de la salud
Referencias Barjis, J. (2010). Dutch Electronic Medical Record Complexity Perspective. 2010 43rd Hawaii International Conference on System Sciences, 1, 1-10. Concejo de Bogotá. (2016). Acuerdo 645 de 2016: Por el cual se adopta el Plan de Desarrollo Económico, Social, Ambiental y de Obras Públicas para Bogotá D.C. 2016-2020 "Bogotá Mejor Para Todos". Obtenido de http:// www.ipes.gov.co/images/informes/ normatividad/2018/ACUERDO_645_ DE_2016.pdf Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad. (2015). Estudio de interoperabilidad en el sector sanitario. El paciente como actor principal. Madrid: Indra. Ministerio de Salud y Protección Social. (2016). Política de Atención Integral en Salud: “Un sistema de salud al servicio de la gente”. Obtenido de https:// www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/ BibliotecaDigital/RIDE/DE/modelopais-2016.pdf Wager, K. A., Lee, F. W., y Glaser, J. P. (2009). Health care information systems: a practical approach for health care management. San Francisco: Jossey-Bass.
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Inteligencia artificial y medicina de precisión en la cuarta revolución industrial: ¿disrupción en salud? El peligro es que, si invertimos demasiado en el desarrollo de la Inteligencia Artificial y demasiado poco en desarrollar la conciencia humana, la Inteligencia Artificial muy sofisticada de los ordenadores solo servirá para fortalecer la estupidez natural de los seres humanos.
A
Yuval Noah Harari, 21 lecciones para el siglo XXI
diferencia de las tres que la precedieron, la cuarta revolución industrial (4RI) se caracteriza por posibilitar la convergencia de lo biológico, lo digital y lo físico, y generar grandes transformaciones en el ámbito político, social, económico, cultural e institucional. Tecnologías como la edición del genoma, la inteligencia artificial (IA), la robótica, la impresión 3D, la blockchain, el big data, las redes sociales y la realidad au* 1
mentada marcarán el camino en esta nueva era revolucionando todo, incluso lo hasta ahora conocido como humano (Word Economic Forum, s. f.). El Foro Económico Mundial propone cinco maneras de entender en sus inicios la 4RI. Un primer punto es la posible disminución del consumo de combustibles fósiles, que facilita la construcción de economías más eficientes en la utilización de los recursos, efecto
Presidente de Salud Total EPS. Marc Andreessen. Cofundador Netscape. Coautor Mosaic.
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Juan Gonzalo López Casas*
que contribuirá enormemente a la salud de la población y a mitigar el impacto del cambio climático. Un segundo aspecto corresponde al software que se “come el mundo”:1 los aplicativos que facilitan la convergencia entre lo digital, lo humano y lo físico; la edición de genes; el acceso cada vez mayor a pruebas genéticas; la digitalización de lo físico; el interés de investigadores e inversionistas y el desarrollo de nuevos aplicativos y plataformas que fusionarán todos los dominios y transformarán el mundo actual en una dimensión difícil de predecir. Es
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Inteligencia artificial y medicina de precisión en la cuarta revolución industrial: ¿disrupción en salud?
Para el caso específico del sistema de salud, se destacan dos tecnologías — si bien no como elementos únicos, tal como se menciona al inicio de este artículo—: la medicina genética o de precisión y la inteligencia artificial. desarrollo de nuevas normas, seguramente para reflexionar en torno a nuevos parámetros morales y éticos (Davis, 2015). precisamente este último aspecto el que define el tercer elemento por considerar, al ser un factor disruptivo de las estructuras de poder, que, posiblemente, genera cambios en el relacionamiento con el ciudadano. Sin embargo, la brecha de desigualdad entre quienes son propietarios de los aplicativos y quienes los utilizan podría aumentar en caso de no regular el ejercicio adecuadamente. El cuarto elemento es el cambio radical en el empleo-trabajo, la educación y las habilidades. Las actividades rutinarias serán remplazadas por robots, lo que exigirá al trabajador tener formación en ciencia, tecnología y diseño para trabajar con máquinas cada vez más “inteligentes”. A su vez, será necesario desarrollar aún más habilidades consideradas humanas como la empatía, inspiración, pertenencia, creatividad y sensibilidad, rasgos esenciales para el cuidado de las personas, aunque la 4RI podría generar cambios profundos en lo que se define como humano. Finalmente, el quinto aspecto es el
Se afirma que la principal estrategia para enfrentar los cambios venideros es la educación, que debe orientarse con miras a desarrollar nuevas habilidades en consideración de las transformaciones en la composición de los empleos, y a fortalecer el pensamiento crítico, la creatividad, la colaboración y la comunicación, más que la mera acumulación de datos de memoria (Jong-Wha, 2018). Para el caso específico del sistema de salud, se destacan dos tecnologías —si bien no como elementos únicos, tal como se menciona al inicio de este artículo—: la medicina genética o de precisión y la inteligencia artificial. Para el primer caso, la ingeniería genética y la analítica de datos permitirán mejorar los diagnósticos y avanzar en los tratamientos personalizados. La pregunta aquí es si generará eficiencias y garantía de acceso (Agencia Vasca de Desarrollo Empresarial, 2019). La segunda tecnología corresponde a la IA que se define como:
La simulación de procesos de inteligencia humana por parte de máquinas, especialmente sistemas informáticos. Estos procesos incluyen el aprendizaje (la adquisición de información y reglas para el uso de la información), el razonamiento (usando las reglas para llegar a conclusiones aproximadas o definitivas) y la autocorrección. Las aplicaciones particulares de la AI incluyen sistemas expertos, reconocimiento de voz y visión artificial. El término AI fue acuñado por John McCarthy, un informático estadounidense, en 1956 durante la Conferencia de Dartmouth, donde nació la disciplina. (Rouse, 2017) Algunas cifras que se relacionan con esta tecnología y que podrían anticipar su gran impacto a nivel global corresponden, por ejemplo, al aumento del PIB mundial en un 11 % como resultado de la automatización y la sustitución de empleos rutinarios (disminuyendo del 43 % al 32 % de 2025 a 2030), el aumento de empleos con competencias digitales en igual período (del 42 % al 53 %), el aumento de la innovación
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(7 % más del PIB) y la disminución de los costos de transacción (Bughin, 2018). Tanto a nivel mundial como local, los sistemas de salud han contribuido enormemente al desarrollo y bienestar de la población. Sin embargo, actualmente se enfrenta una paradoja, en la medida en que, pese a que se realizan mayores inversiones y se garantizan mayores volúmenes de servicios de salud, los resultados esperados no se producen y hacen insostenibles los sistemas por los costos crecientes, situación que requiere una transformación en un futuro inmediato (Bernaert, 2016). En los próximos lustros la 4RI generará efectos disruptivos en economía, política, educación, salud, empleo, instituciones y medio ambiente, entre otros sistemas. La pregunta no debe radicar en si se producirán dichos impactos, sino, más bien, en si estamos preparados para enfrentarlos adecuadamente en un futuro próximo. Colombia, por ejemplo, está clasificado en el cuarto grupo de países, es decir, en el más atrasado, que necesita fortalecer sus cimientos para desarrollar adecuadamente la IA para participar de beneficios económicos. El diagnóstico es devastador, al no disponer de infraestructura digital adecuada, innovación, inversión y habilidades digitales, por solo mencionar algunas de las dificultades que enfrenta nuestro país (Bughin, 2018). Otro ejemplo que refleja la situación corresponde al resultado del Índice de Desarrollo de la Banda Ancha en América Latina y el Caribe (IDBA 2016), de acuerdo con la metodología diseñada por el Banco Interamericano de Desarrollo, que clasifica los re-
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sultados tanto con número como con color. Colombia obtuvo 4,8 (rojo) en políticas públicas, 4,88 (rojo) en visión estratégica, 6,32 (amarillo) en regulación estratégica, 3,96 (rojo) en infraestructuras, y 4,44 (rojo) en aplicaciones y capacitación. Esto quiere decir que la evaluación en general es deficiente, aunque presenta un mejor resultado —si bien no verde (mayor/igual a 7)— en regulación estratégica (Banco Interamericano de Desarrollo, 2017). Estos resultados evidencian que se invierte más en el presente, y aún con una visión del pasado, que en el futuro. Ante esta realidad, ¿puede la 4RI contribuir a la eficiencia, mejorar el diagnóstico y el tratamiento, aumentar los resultados en salud,
y agregar valor y hacer sostenible el sistema de salud colombiano? Todo depende de qué tanto se avance en inversión, innovación, desarrollo de nuevas habilidades, infraestructura adecuada, regulación y gestión del cambio, nuevos códigos de ética y moral, transformación de la educación y evaluación estricta de los resultados. De esto depende que la 4RI sea una peligrosa selva o un fructífero bosque (Ribechini, 2019). A través de la cuarta revolución industrial, el ser humano será el responsable de su propia evolución. De esa magnitud es la responsabilidad que se asumirá en los próximos lustros. Como es de esperar, la salud no quedará exenta de tan gran fenómeno. §
Referencias Agencia Vasca de Desarrollo Empresarial. (21 de mayo de 2019). La transformación de la salud en la Cuarta Revolución Industrial. Obtenido de https://www.spri.eus/es/ basque-industry-comunicacion/la-transformacion-de-la-salud-en-la-cuarta-revolucionindustrial/ Bernaert, A. (19 de enero de 2016). Health and the fourth industrial revolution. Word Economic Forum. Obtenido de https://www.weforum.org/agenda/2016/01/health-andthe-fourth-industrial-revolution/ Bughin, J. (Octubre de 2018). Mito vs. realidad: el verdadero impacto de la inteligencia artificial en la economía mundial. Medellín. Davis, N. (16 de noviembre de 2015). 5 ways of understanding the Fourth Industrial Revolution. Word Economic Forum. Obtenido de https://www.weforum.org/ agenda/2015/11/5-ways-of-understanding-the-fourth-industrial-revolution/ García Zaballos, A. y Iglesias Rodríguez, E. (2017). Informe anual del Índice de Desarrollo de la Banda Ancha en América Latina y el Caribe. Washington, D. C.: Banco Interamericano de Desarrollo. Obtenido de https://publications.iadb.org/es/informe-anual-del-indicede-desarrollo-de-la-banda-ancha-en-america-latina-y-el-caribe-idba-2016 Jong-Wha, L. (Octubre de 2018). La educación en la era de la automatización. Medellín. Ribechini, G.-L. (2 de julio de 2019). La Cuarta Revolución Industrial: ¿una peligrosa selva o un fructífero bosque? OBS Business School. Obtenido de https://www.obsedu.com/int/blog-investigacion/emprendedores/la-cuarta-revolucion-industrial-unapeligrosa-selva-o-un-fructifero-bosque Rouse, M. (abril de 2017). Inteligencia artificial, o AI. SearchDataCenter en Español. Obtenido de https://searchdatacenter.techtarget.com/es/definicion/Inteligenciaartificial-o-AI Word Economic Forum. (s. f.). Reseña del libro The Fourth Industrial Revolution, de Klaus Schwab. Obtenido de https://www.weforum.org/about/the-fourth-industrialrevolution-by-klaus-schwab
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ara el modelo de aseguramiento en Colombia, así como para los diferentes modelos de aseguramiento de salud en otros países, no es viable soportar el creciente aumento de atenciones en salud que año tras año se presentan en sus poblaciones. Sobre todo, es inaceptable que, como sociedad, nos quedemos observando solamente el acelerado incremento de las enfermedades crónicas y de alto costo, que impactan negativamente en la condición de salud de millones de personas. Estos nuevos retos nos obligan a todos a enfocar nuestras energías para hacer de la salud una verdadera prioridad: debemos lograr identificar y gestionar de manera oportuna los riesgos sa*
nitarios de la población y anticipar las acciones de cuidado, con un enfoque claramente preventivo. Esta preocupación ha impulsado a diferentes instituciones, entre aseguradores, IPS primarias, IPS hospitalarias e industrias farmacéuticas, a trabajar en equipo y buscar soluciones innovadoras y creativas, desencadenando un proceso articulado que busca una visión integral e integrada de la gestión individual del riesgo, proyectada a las poblaciones. Aquí, la inteligencia artificial (IA) y algunas de sus ramas de aplicación más comunes, como machine learning, deep learning, robótica, entre otras, se convierten en herramientas que son y prometen ser protagonistas de las grandes
CEO - Cofounder en Direktio S.A.S. Health Lead Machine Learning Engineer en Direktio S.A.S.
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Juan David Escobar * Javier Rey Rodríguez **
revoluciones sociales, económicas y, sobre todo, de salud durante el siglo XXI. La inteligencia artificial y sus aplicaciones nos permiten procesar y analizar millones de datos, mediante algoritmos que mejoran la precisión y oportunidad en la atención, anticipando potenciales eventos o complicaciones, y apoyando a los profesionales de la salud en hacer más eficiente y ágil el uso de los recursos. Esta era de la medicina apoyada por la IA nos ha permitido a ingenieros, matemáticos y científicos de datos interactuar más con profesionales de la salud y encontrar un espacio para contribuir con el cuidado y bien-
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Para el año 2002, el volumen de información digitalizada superó por primera vez la cantidad de información almacenada de forma analógica. Este fenómeno puede ser considerado como el inicio de la era digital de la información (Hilbert, 2012).
estar de las personas, algo no tan cercano a nuestras disciplinas, pero cada vez más común. Gracias a ello, ha tenido lugar una mayor interacción de ideas y cruces de conceptos, así como la conformación de equipos interdisciplinarios para trabajar en uno de los mayores problemas de las sociedades modernas: la salud. La intervención de la inteligencia artificial (IA) en el sector sanitario es, cada día y con mayor frecuencia, motivo de discusión en foros de salud, y espacios gremiales y académicos a nivel nacional e internacional. Sin embargo, en contraposición de lo que muchas personas creen, la IA como concepto no es nueva: de hecho, muchos de los algoritmos que hoy son ampliamente utilizados fueron desarrollados a mediados del XX, pero dada la restricción en capacidad de procesamiento y el costo asociado de los procesadores, apenas hasta este siglo fue posible su crecimiento y expansión. La predicción de la ley de Moo-
re, bautizada en honor a Gordon Moore, cofundador de Intel, se ha hecho real. Fue él quien afirmó “que la tecnología tendría futuro; que el número de transistores por unidad de superficie en circuitos integrados se duplicaría cada año y que la tendencia continuaría durante las siguientes dos décadas” (1965). Esta gran capacidad de procesamiento que ha sido desarrollada hoy en día es la razón por la que diferentes organizaciones y equipos en distintos lugares del mundo emprenden cada vez más proyectos de IA aplicados al sector salud. Para el año 2002, el volumen de información digitalizada superó por primera vez la cantidad de información almacenada de forma analógica. Este fenómeno puede ser considerado como el inicio de la era digital de la información (Hilbert, 2012), sobre todo desde el uso extendido de las redes sociales y los smartphones. La ingente cantidad de información digitalizada sigue creciendo de forma exponencial y lo hace, además, en diversidad, por lo que hoy se ha extendido el concepto de internet de las cosas (IdC), que ha convertido a múltiples objetos ordinarios en senso-
res precisos y de tiempo real, que capturan información de nuestros estilos de vida y cotidianidad, así como en sensores de seguimiento y monitoreo permanente al individuo, desarrollados por la industria de dispositivos médicos, que pueden generar alarmas conducentes a acciones tempranas e inmediatas de atención. Frente a este panorama de transformación digital, muchos sectores han emprendido proyectos innovadores con altos impactos para sus industrias, haciendo uso de las tecnologías de la IA. En el sector comercial se han desarrollado soluciones de segmentación de publicidad, en aras de personalizar los anuncios y aumentar la probabilidad de compra; en el sector financiero, por su parte, se están implementando modelos de scoring individual para hacer más preciso el entendimiento de cada cliente y convertir estas industrias en las principales promotoras de avances tecnológicos de inteligencia artificial. En muchos campos de acción los beneficios de la IA están adquiriendo mayor notoriedad. Sin embargo, diferentes expertos reconocen que la salud es uno de los
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La inteligencia artificial nos permitirá una mayor precisión y oportunidad en el diagnóstico de enfermedades, pero, sobre todo, asegurará un mayor control sobre el cumplimiento y la efectividad de los tratamientos, haciendo posible un avance en la práctica médica llamada “Medicina de las 4P”: personalizada, predictiva, preventiva y participativa (Hood y Galas, 2008). sectores donde estas nuevas tecnologías tienen mayores potenciales de impacto social y económico. Destacan, por ejemplo, las posiciones de la academia y la industria, las cuales pronostican que las tecnologías apoyadas en inteligencia artificial, “codificadas” para pensar y “razonar” en forma similar a la mente humana, generarán una revolución en la sociedad y, por ende, en los servicios de salud en un futuro cercano, trayendo grandes oportunidades y retos para esta industria. En este sentido, la explotación de los datos a través de la inteligencia artificial puede servir como catalizador para una nueva era en donde se pueda mejorar la prestación de servicios de salud. Existe un gran consenso entre académicos y el sector sanitario en el momento de señalar los potenciales beneficios que puede tener la utilización de inteligencia artificial en el ámbito. Tim Kelsey, director de Pacientes e Información del National Health Service (NHS) británico, ofrece una opinión al respecto, al afirmar que el uso de la inteligencia artificial en salud es esen-
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cialmente “un imperativo moral” (NHS, 2015). En palabras sencillas, el sistema de salud debe salvar vidas y esta consideración tiene que prevalecer sobre cualquier otra. Desde la identificación oportuna e individual del riesgo —a través del análisis y procesamiento de información presente en millones de historias clínicas con sus eventos hospitalarios, laboratorios clínicos e imágenes diagnósticas—, pasando al análisis individual y caracterización del genoma, la inteligencia artificial nos permitirá una mayor precisión y oportunidad en el diagnóstico de enfermedades, pero, sobre todo, asegurará un mayor control sobre el cumplimiento y la efectividad de los tratamientos, haciendo posible un avance en la práctica médica llamada “Medicina de las 4P”: personalizada, predictiva, preventiva y participativa (Hood y Galas, 2008). Es importante mencionar que hablar de inteligencia artificial no es algo que se pueda hacer de manera aislada, porque se debe tener en cuenta que es un campo de in-
vestigación donde convergen muchas disciplinas, entre las que cabe destacar las ciencias de la computación y las matemáticas (subramas como estadística, álgebra lineal, cálculo infinitesimal, robótica, etc.). A ello debe sumarse que, normalmente, las soluciones de inteligencia artificial están armonizadas con otras herramientas tecnológicas y su interacción es la que produce resultados. En términos prácticos, el éxito de un proyecto de IA es lograr operativizar una solución de punta a punta que involucre a todos los actores (parece obvio, pero no se debe olvidar al paciente) y los coordine entre sí para lograr los objetivos en salud propuestos. Sin embargo, también hay una opinión ampliamente compartida: el hecho de que estas iniciativas son procesos de innovación con un alto grado de incertidumbre, pues no se cuenta aún con suficiente evidencia sobre la cuantificación del potencial en términos de impacto de resultados económicos y en salud. Se pueden encontrar iniciativas que presentan soluciones para predecir eventos en
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poblaciones de riesgo y así mitigar los efectos catastróficos de ciertas patologías en agrupaciones como enfermos cardiovasculares (diabetes e hipertensión), madres gestantes o enfermos de VIH, pero son pocos los casos de éxito en donde las soluciones de inteligencia artificial se han implementado de punta a punta e integrado al ciclo de atención o modelo de gestión individual del riesgo. El gran potencial de la IA y el alto grado de incertidumbre son, entonces, dos caras de una misma moneda y representan retos aún mayores para países en vía de desarrollo como Colombia, donde se cuenta con un modelo de aseguramiento universal con un cubrimiento superior al 98 % de la población y, a la vez, con un bajo pago de bolsillo con respecto a otros países, soportado por redes de atención primaria y hospitalaria reconocidas en Latinoamérica por sus altos estándares. Pero, de igual forma, este es un sector donde casi todas las aseguradoras (EPS) se encuentran en situaciones financieras restringidas, generadas en gran medida por el acelerado
aumento de la siniestralidad de los últimos años en pacientes crónicos y de alto costo; donde los hospitales se enfrentan a largos periodos de cartera y no cuentan con la liquidez necesaria para invertir en modelos innovadores centrados en valor; donde la importancia de la gestión de riesgo primario y secundario en las redes de atención primaria apenas empieza a cobrar relevancia y protagonismo. Es, sobre todo, un sector atomizado y con desconfianza generalizada entre sus actores, donde día a día estos últimos se enfrentan en desgastantes conversaciones en torno al costo, haciendo de este un panorama poco alentador para cualquier proceso de innovación tecnológica o transformación digital.
Sobre este contexto, es meritorio reconocer el liderazgo de varias instituciones y empresas del sector de la salud en Colombia que han incursionado de manera temprana en la articulación de proyectos de inteligencia artificial con sus modelos de gestión individual de riesgo. Varias compañías han superado barreras técnicas, económicas y culturales, al sumar esfuerzos interdisciplinarios y atreverse a trabajar en esta vía, a sabiendas de que hay muchas preguntas aún por responder, con la incertidumbre y riesgo constante de equivocarse en esta estrategia, pero con la certeza de que es mayor el riesgo de no hacer nada, y más con las implicaciones económicas y sociales que suponen no hacerlo.
No obstante, es importante recalcar que muchos proveedores de corte tecnológico intentarán posicionar soluciones de “todo en uno”. La situación es que el sector salud no es fácilmente extrapolable con otros. En palabras de Drucker (2012) es la más difícil, caótica y compleja industria para administrar hoy.
Emprender en Colombia iniciativas de IA, enfocadas en la identificación, priorización, gestión y evaluación del riesgo, ha sido una tarea llena de retos y obstáculos desde nuestra experiencia. Con todo ello, lo más importante es que los avances en modelos de trabajo en red nos hacen sentir optimistas frente al futuro de
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la salud en Colombia, pues estamos convencidos de que el país cuenta con buenas condiciones para crear soluciones de impacto global en inteligencia artificial, enfrentar nuestros retos y compartir experiencias para encarar desafíos similares en otros lugares del mundo.
En nuestra opinión, la barrera
Con base en algunas experiencias que hemos tenido la fortuna de acompañar, presentamos tres ideas simples que pueden aumentar la probabilidad de éxito en proyectos de inteligencia artificial enfocados en la identificación y priorización individual del riesgo para países en vía de desarrollo como Colombia:
en cualquier iniciativa de IA
1. Barrera técnica y tecnológica Dentro de este tipo de proyectos, las discusiones a nivel técnico se centran, en gran medida, en la definición de las tecnologías y los algoritmos por aplicar. Si bien son decisiones importantes, nuestra experiencia nos ha demostrado que el éxito radica, sobre todo, en el dominio del problema que el equipo interdisciplinar tenga, en fijar muy bien la ruta de articulación a la operación y en la manera en la cual se debe avanzar y aprender de los resultados. Es necesario que estos proyectos sean abordados en equipo y que en ellos se involucren diferentes roles a nivel de ingeniería de datos, científicos de datos y profesionales de la salud, estando todos alineados hacia un mismo objetivo y con una buena contextualización del asunto por tratar. Lograr este dominio del problema permite que el ingeniero de datos tome mejores decisiones a la hora de transformar la información clínica en datos centrados en el pa-
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cultural es una de las más importantes a tener en cuenta en salud. ciente y que el científico de datos la incluya en los modelos variables que sean relevantes para el análisis; todo esto, con la validación y retroalimentación de las personas con conocimiento en salud.
particularmente sensibles a nivel cultural en las instituciones del sector, pues rompen paradigmas, generan incertidumbre frente a los cambios y, en muchos casos, se fortalece la tendencia a proteger el statu quo.
2. Retorno de la innovación en IA Si bien este es un proceso nuevo que dificulta estimar un impacto y retorno económico preciso, es importante calcular impactos en salud como disminuciones efectivas en eventos hospitalarios o desenlaces, y, de allí, potenciales ahorros. Este sector, quizá más que cualquier otro, demanda soluciones costo-efectivas no solo en salud; también aquellas que logren demostrar su impacto y retorno, y abran, además, la posibilidad de estructurar un modelo de pago por resultados en salud entre los actores de la red. 3. Sistema inmunológico de las organizaciones Un proceso de innovación genera, como es natural, resistencia en las organizaciones, pero los procesos de inteligencia artificial son
Sobre esta idea se podría escribir un artículo completo. En nuestra opinión, la barrera cultural es una de las más importantes a tener en cuenta en cualquier iniciativa de IA en salud. Por este motivo, es indispensable generar confianza entre equipos interdisciplinares y fomentar la interacción e intercambio de ideas entre personas con diferentes puntos de vista en torno a un mismo problema, a fin de crear un verdadero ambiente de trabajo colaborativo donde se centralicen esfuerzos y se comparta información, lo que aumenta la velocidad y agilidad en un proceso que debe ser iterativo. En términos generales, y con el objetivo de brindar una ruta metodológica para proyectos de IA, se propone abordar la siguiente estructura de manera no lineal, sino iterativa, para mitigar algunas de las dificultades que se pueden llegar a presentar:
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1. Identificar el problema y establecer la línea base para poder medir resultados, una vez realizadas las implementaciones. Suena trivial calcular el estado actual, pero en la práctica existen varios desafíos intrínsecos de información que dificultan establecer con objetividad la métrica actual.
de clase mundial para el alcance de cualquier persona, en principio sin un costo asociado. Hoy existe disponibilidad de herramientas para el procesamiento de imágenes, video y lenguaje natural. Día tras día su uso y evolución, al igual que los servicios de tecnología, se extienden más.
2. Identificar los datos necesarios para dar respuesta al problema planteado. Los datos digitales son la materia prima de la inteligencia artificial.
6. Evaluar, refinar y comunicar resultados.
3. Extraer, procesar y transformar los datos: la calidad de la información representa un gran desafío, semejante a las brechas de interoperabilidad. 4. Revisar, limpiar y preparar los datos. Hasta aquí se utiliza gran tiempo en los proyectos de inteligencia artificial. 5. Aplicar los algoritmos de inteligencia artificial. La gran mayoría de los algoritmos de la industria se encuentran disponibles como software libre. La revolución de la IA está sustentada en este paradigma de colaboración tecnológica. Los algoritmos son herramientas
7. Diseminar el conocimiento y operacionalizar la inteligencia artificial. Así se transforma en accionable el conocimiento, usando las habilidades técnicas adquiridas en un círculo virtuoso de valor. 8. Realizar seguimiento y desarrollar el modelo de inteligencia artificial. 9. Presentar constantemente a los patrocinadores, participantes del proyecto y la audiencia no técnica. Finalmente, y para tener muy presente algo que parece obvio, es importante resaltar que la base de la inteligencia artificial es la información: en consecuencia, para el sector de la salud la fuente de
información más importante es la de la historia clínica. Por tanto, todos los esfuerzos encaminados a estandarizar, ordenar e interconectar datos de la historia clínica deben ser priorizados y apoyados, especialmente, cuando estos esfuerzos buscan hacer más confiable, pertinente y accesible la información a los diferentes actores alrededor del cuidado —incluidos los mismos pacientes—, lo cual nos permitirá avanzar con firmeza a una futura, aunque cada vez más presente, medicina personalizada que enfrente los desafíos que representa la salud del siglo XXI. § Referencias Drucker, P. F. (2002). The Effective Executive. New York: Harper Collins. Hilbert, M. (2012). How much information is there in the “information society”? Significance, 9(4), 8-12. Obtenido de http://www.martinhilbert. net/Hilbert_Significance_pre-publish. pdf Hood, L. E. y Galas, D. (2008). P4 Medicine: personalized, predictive, preventive, participatory. A change of view that changes everything. Computing Community Consortium-led White Papers. Kelsey, T. (1 de septiembre de 2015). Urgent action is a moral imperative. NHS England. Obtenido de https:// w w w. e n g l a n d . n h s . u k / b l o g / t i m kelsey-11/
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Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) Las HCE siguen siendo una prioridad
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a relación médico-paciente demanda por parte del primero la existencia de un sistema de registro preciso para almacenar la información acerca de los pacientes, así como su utilización en la realización de diagnósticos y recomendaciones terapéuticas (Baird, North y Santanam, 2011). Las historias clínicas son una colección de datos de salud de los pacientes; por su parte, la Historia Clínica Electrónica (en adelante HCE) se define como un reposito-
rio digital del estado de salud del paciente (Gunter y Terry, 2005). La HCE ha evolucionado desde un número de métodos electrónicos de almacenamiento de datos de salud de los pacientes hasta una aproximación más estructurada e interoperable (Castillo, MartínezGarcía y Pulido, 2010). El estudio más reciente elaborado por HIMSS (The Healthcare Information and Management Systems Society, 2019) en Europa (HIMSS Analytics, 2018) estima las tendencias del desarrollo de la salud electrónica (eHealth: en adelante eSalud) y establece que, entre las
Juan Carlos Álvarez Ruiz *
cinco lecciones principales identificadas en los países de la región sobre eSalud, las dos primeras tienen que ver con la importancia de la HCE: • Lección 1. El paciente (el ciudadano), desde el punto de vista de los profesionales de la eSalud, es y seguirá siendo —afortunadamente— el punto de atención clave para los próximos cinco años. Varias perspectivas del empoderamiento de los pacientes se han identificado como tendencias
* Médico y cirujano de la Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá. Especialista en Políticas Públicas de la IESE Business School de Madrid y en Nuevos Desafíos en Salud de la Universidad de Lausana, Suiza. Máster en Dirección de Servicio de Salud de la Universidad Pontificia Comillas de Madrid y en Economía de la Salud de la Universidad Pompeu Fabra, Barcelona. Actualmente es director para Colombia y América Latina de la división de Sanidad en la multinacional de consultoría y tecnología Indra – Minsait.
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Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE)
Así pues, no solo la implementación de la HCE es un punto relevante en los países desarrollados europeos: también lo es, de forma especial, avanzar en el “grado de madurez” en su adopción.
principales, y se destaca entre ellas, particularmente, la de los datos generados por el paciente a través de dispositivos móviles diversos, así como las historias clínicas que son propiedad de los ciudadanos y están gestionadas por ellos mismos. • Lección 2. La madurez de la HCE es todavía un importan-
te factor para priorizar en los proyectos de eSalud: su implementación está aún a la cabeza de la agenda de los proveedores de salud en la mayoría de los países europeos. Una vez que un país ha alcanzado cierto nivel de madurez en la HCE, las prioridades se reorientan hacia el empoderamiento de los pacientes. Así pues, no solo la implementación de la HCE es un punto relevante en los países desarrollados europeos: también lo es, de forma especial, avanzar en el “grado de madurez” en su adopción.
El impacto del uso de las HCE sobre los desperdicios en salud El uso de HCE puede mejorar significativamente la calidad de la atención de salud, incrementando la eficiencia de las organizaciones en las cuales se utilizan y la adherencia a guías de práctica clínica, y reduciendo los errores en la utilización de medicamentos y en la incidencia de efectos adversos asociados a estos. En consecuencia, la HCE puede determinar la reducción de costos asociados con los errores médicos y de los efectos adversos relacionados con el tratamiento
Figura 1. Lecciones relacionadas con eSalud en Europa (HIMSS Analytics, 2018)
Fuente: HIMSS Analytics, 2018.
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(Wetterneck et al., 2011; Keene et al., 2007). Así mismo, la adherencia a las guías clínicas puede tener impacto en la utilización de recursos y la reducción de costos, al dar soporte a los especialistas en la toma de decisiones clínicas basadas en evidencia y disminuir, consecuentemente, los desperdicios en la utilización de recursos (Mahoney et al., 2007). Varios estudios han determinado que el uso de tecnologías de la información apropiadas en la prestación de servicios de salud puede mejorar la eficiencia de los hospitales con beneficios que superan los costos de adopción y los índices de satisfacción de los pacientes (Campanella et al., 2016).
Por ejemplo, al dar un vistazo a resultados en escala de países, se estima que, entre 2007 y 2017, en Canadá se han acumulado alrededor de 19,2 billones de dólares en beneficios económicos relacionados con el impacto del uso de los sistemas de información en salud, gracias, solamente, a las funcionalidades de telehealth y telehomecare, sistemas de información de medicamentos, imágenes diagnósticas y HCE. Los tipos de beneficios son diversos e incluyen, entre otros, un incremento de la productividad de los clínicos —por ejemplo, con el desarrollo de las tecnologías de diagnóstico por imagen, que pasan de la película de imagen a las imáge-
Figura 2. Estimado de beneficios acumulados en Canadá de 2007 a 2017, derivados del uso de los sistemas de información en salud (Canada Health Infoway, 2018).
nes digitales—; gastos evitados a los pacientes —como los de desplazamiento—; y reducción en el número de visitas a servicios de urgencias, al mejorar la actividad en atención primaria y las teleconsultas.
La importancia de avanzar en el nivel de madurez en la adopción de las HCE En virtud de los beneficios aportados por la utilización de las HCE a la calidad de la atención en salud, y de la importancia que tiene el uso adecuado de estas tecnologías en el mejoramiento de dichos resultados de forma sostenida, ha venido adquiriendo cada vez más trascendencia la verificación del nivel de madurez en la utilización de las HCE. En este sentido, entidades como HIMSS han establecido un modelo para valorar el nivel de madurez de un hospital en la adopción de la HCE, conocido como el modelo EMRAM: Analytics’ Electronic Medical Record Adoption Model (HIMSS Analytics EMRAM, 2019). EMRAM incorpora metodologías y algoritmos con los cuales se puntúa a los hospitales en función de su aprovechamiento de las capacidades de las HCE. Se compone de 8 estadios que van de 0 (bajo grado de digitalización) a 7 (altamente digitalizado) (HIMSS Latin America, 2019).
Fuente: Canada Health Infoway, 2018.
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En Europa, HIMSS ha evaluado más de 2.000 hospitales, de los cuales, actualmente, 6 se encuentran en nivel 7 y 191 en nivel 6 (HIMSS Analytics, 2019). En América Latina, 6 hospitales se encuentran en nivel 7 (5 en Brasil y 1 en Argentina) y 28 en nivel 6 (25 en Brasil y los demás en Argentina, Chile y Colombia) (HIMSS LATAM Hospitales EMRAM, 2019).
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Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) Tabla 1. Estadios del modelo EMRAM para valorar el nivel de madurez de un hospital en la utilización de la HCE (HIMSS Latin America, 2019).
Fuente: HIMSS Latin America, 2019.
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Por su parte, en Estados Unidos HIMSS ha evaluado más de 5.400 hospitales, esto es, el 86 % de la totalidad existente en el país. Como resultado de ello, se determinó que, mientras que en 2006 la mayoría de los hospitales estaban en nivel EMRAM 0, 1 y 2, en 2014 la mayoría de hospitales ya habían alcanzado los niveles 3, 4 y 5. Las previsiones indican que el pico de hospitales en nivel 5 se alcanzará en 2019 y el nivel 6 durante el año 2026. Se estima, además, que no será hasta 2035 cuando un número considerable de hospitales llegue al nivel 7 (figura 3) (Kharrazi et al., 2018).
El papel de los incentivos para la adopción de las HCE El nivel de madurez alcanzado en Estados Unidos obedece, en buena medida, a un gran impulso desde el sector público. En 2009, justamente al inicio de la crisis económica secundaria a la burbuja del mercado financiero, el Gobierno federal lanzó una acción sin pre-
cedentes a través de The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act (HITECH), que destino 27 billones de dólares de fondos federales para estimular a los proveedores de servicios de salud (como los hospitales) a adoptar sistemas de HCE. Posteriormente, más dinero se incorporó para impulsar el entrenamiento y el soporte relacionados con este segmento, elevando la inversión pública para la adopción de estas tecnologías a más de 35 billones de dólares. En adición a lo anterior, se introdujo en el HITECH el Meaningful Use Program (Programa de Uso Significativo), un estímulo a la utilización adecuada de las HCE certificadas, basada en cinco objetivos centrales de acuerdo al CDC (Centers for Disease Control and Prevention): 1) Mejorar la calidad, seguridad, eficiencia, y reducir la inequidad en salud; 2) incrementar la implicación de los pacientes (en su autocuidado); 3) mejorar la coordinación asistencial; 4) exten-
Figura 3. Nivel de adopción de las funcionalidades de la Historia Clínica Electrónica en hospitales de Estados Unidos, mediante uso del modelo EMRAM (Kharrazi et al., 2018).
Fuente: Kharrazi et al., 2018.
der la salud pública y poblacional; y 5) asegurar la adecuada protección de la privacidad y seguridad de la información personal de salud (Centers for Disease Control and Prevention, 2019). De esta forma, para calificar como beneficiarios de los incentivos del Meaningful Use Program, los candidatos (profesionales de la salud u hospitales) debían no solo adoptar una HCE, sino demostrar, adicionalmente, que hacían un uso adecuado de esta mediante el cumplimiento de un número de objetivos diseñados para tener un impacto positivo en el cuidado de los pacientes. Dichos objetivos se distribuyeron en tres fases a desplegar a partir de 2011. La fase 1, que debía completarse en 2014, se focalizó en promover la adopción de la HCE, estableciendo requisitos en cuanto a la captura de datos clínicos de forma electrónica y al acceso de los pacientes a copias electrónicas de su propia información de salud. La fase 2, que inició en 2014, enfatizó el uso de las HCE para la coordinación de la asistencia y el intercambio de información de los pacientes, e introdujo parámetros relacionados con el uso de funciones de soporte a las decisiones clínicas, criterios de coordinación asistencial y reglas de implicación de los pacientes en su autocuidado. La fase 3, que inicia en 2019, se focaliza en el uso de la HCE para mejorar los resultados en salud (health outcomes) mediante la implementación de información de salud protegida, prescripción electrónica, soporte a las decisiones clínicas, generalización de las ordenes médicas computarizadas (CPOE),1 coordinación asistencial a través de la
1 CPOE se refiere al proceso en el que los proveedores de servicios de salud introducen y envían instrucciones de tratamiento, incluyendo medicación, laboratorios, ordenes de laboratorio, etc., por medio de aplicaciones computarizadas y no de papel, teléfono o fax (HealthIT. gov, 2018).
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dos). Por tanto, el hospital pasará a articularse en una red de cuidados, de responsabilidad compartida con los demás actores implicados en el cuidado de la población (WHO, 2018b). b. La atención integrada y la prioridad hacia la HCE unificada
participación del paciente, intercambio de información de salud, registro de datos clínicos y reporte de casos (Centers for Medicare & Medicaid Services, 2017). Si los proveedores de servicios de salud demostraban cumplimiento de los objetivos, serían beneficiarios de un incentivo económico. Por ejemplo, médicos individuales y otros profesionales de la salud podrían recibir cada uno hasta 44.000 dólares en el Medicare Meaningful Use Program, o hasta 63.750 dólares en el Medicaid Meaningful Use Program. En sentido contrario, desde 2015 si un proveedor no muestra cumplimiento de los objetivos, recibirá menos del 100 % de la compensación correspondiente por parte de Medicare o Medicaid (American Academy of Pediatrics, 2019).
Enfocar la HCE hacia los retos y tendencias de salud a. El papel del hospital en una red de cuidados La visión de los “hospitales centrados en las personas”, perfilada desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), establece que es necesario impulsar la transformación de sus características tradicionales en tres vías: 1) los hospitales evolucionarán desde su definición tradicional como edificios físicos
(delimitados por paredes y camas) a entenderse a sí mismos como organizaciones flexibles que organizan y reúnen recursos escasos y funcionan como un bien público; 2) los hospitales dejarán atrás su estado de aislamiento como instituciones responsables únicamente de pacientes individuales que requieren atención aguda altamente especializada, para, en lugar de ello, abrazar una responsabilidad articulada con otros proveedores de cuidados en beneficio de la salud de la población en general; 3) ellos ampliarán su foco desde lo inmediato y los episodios agudos hacia un foco más amplio y, en último término, más efectivo, centrado en las vías clínicas de cuidados integrados (Integrated Care Pathways). En esta visión de transformación, los hospitales estarán completamente imbuidos de las comunidades a las que prestan servicios y trabajarán estrechamente con otros proveedores de cuidados de salud y de servicios sociales, dando respuesta a las necesidades de los usuarios. Al aplicar una aproximación de atención primaria en todas sus actividades, los hospitales no tratarán solamente condiciones de salud específicas, sino que mantendrán un esfuerzo continuo para mejorar en general la salud de la población a la que dan cobertura (incluyendo a los ancianos, los enfermos crónicos y otros grupos poblacionales que están frecuentemente desatendi-
De conformidad con el informe “A vision for primary health care in the 21st century: Towards universal health coverage and the sustainable development” (WHO; Unicef, 2018), las nuevas tecnologías son críticas en los esfuerzos de mejora tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda de servicios de salud: Los avances en los sistemas de información deben dirigirse a fortalecer y optimizar las funcionalidades hacia historias clínicas electrónicas compartidas, conectándolas con otros hospitales, instituciones y servicios de salud y, en último término, proporcionando funcionalidades que permitan el acompañamiento, soporte y seguimiento al funcionamiento de vías de práctica clínica integradas (Integrated Clinical Pathways). De esta forma, independientemente de donde se produzca el contacto del paciente con los servicios de salud, el profesional de la salud que lo atiende siempre deberá disponer de la información clínica integrada y actualizada de dicho paciente. Por tanto, dos conceptos emergen como elementos complementarios necesarios: atención integrada e interoperabilidad. La OMS define atención integrada (integrated care) como “la gestión y entrega de servicios de salud de forma que los
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clientes reciben un continuum de servicios preventivos y curativos, de acuerdo con sus necesidades en el tiempo y a través de diferentes niveles del sistema de salud” (Nolte y Pitchforth, 2014). Actualmente se considera que la atención integrada es apropiada para reducir la fragmentación de la atención en salud a los pacientes, mejorando la calidad de la asistencia y controlando los costos (Goodwin et al., 2012). Así pues, los modelos de atención integrada tienen un im-
pacto económico beneficioso en la racionalización de los gastos en salud (Desmedt et al., 2016) y en los resultados clínicos. Se usan diferentes términos para etiquetar modelos particulares de atención integrada, tales como “disease management”, “case management”, “continuous care”, “care pathways, o “integrated delivery networks” (Desmedt et al., 2016). Desde el punto de vista de la OMS, la continuidad y la coor-
dinación de la atención en salud es una prioridad global para reorientar los servicios de salud hacia las necesidades reales de las personas (WHO, 2018a). Así, se han identificado cinco “moduladores primarios” claves para asegurar la continuidad y la coordinación del cuidado (figura 4), entre los cuales destaca en quinto lugar la “Continuidad de la información: información completa y actualizada que sigue al paciente”, que recomienda cuatro intervenciones prácticas:
Figura 4. Drivers de la continuidad y la coordinación del cuidado. Traducido de WHO (2018a).
Fuente: WHO, 2018a.
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• Historias Clínicas Electrónicas únicas o compartidas. • Protocolos de gobierno de la información y protocolos de intercambio de datos. • Atención soportada por tecnología y sistemas de apoyo a las decisiones. • Herramientas de predicción de riesgos para orientar las intervenciones. La OMS ha definido, de cara a la implementación de su enfoque “Marco de servicios de salud integrados centrados en las personas” y de acuerdo a la evidencia disponible, ocho prácticas prioritarias recomendadas (figura 5). La séptima de dichas prácticas prioritarias hace referencia a la “Tecnología para dar soporte a la continuidad y la coordinación de la atención”, lo que se concreta en la necesidad de implementar mecanismos que permitan compartir las HCE a fin de asegurar la continuidad y disponibilidad de la in-
La interoperabilidad es la capacidad de diferentes sistemas de información, dispositivos o aplicaciones para conectarse, de manera coordinada, dentro y fuera de los límites organizacionales. formación para los profesionales en los diversos puntos de atención al paciente (WHO, 2018a; Øvretveit, 2017). En síntesis, la implementación de los modelos de atención integrada, que están siendo impulsados desde la OMS y cuya evidencia viene demostrando el logro de resultados favorables en términos tanto de salud como de costos, requiere que las HCE den pasos hacia adelante en interoperabilidad, accesibilidad y disponibilidad, permitiendo que la información fluya
entre las diferentes HCE para que pueda ser utilizada por los profesionales de la salud en beneficio del paciente donde y cuando la necesiten. c. Interoperabilidad en los ecosistemas de salud: el factor crítico de éxito La interoperabilidad es la capacidad de diferentes sistemas de información, dispositivos o aplicaciones para conectarse, de manera coordinada, dentro y fuera de los límites organizacionales a fin de
Figura 5. Prácticas prioritarias recomendadas para la implementación del "Marco de servicios de salud integrados centrados en las personas" (WHO, 2018a).
Fuente: WHO, 2018a.
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La interoperabilidad facilita que las conexiones e integraciones en estos sistemas se realicen independientemente del origen o destino de los datos o las aplicaciones empleadas, y garantiza que los datos se puedan utilizar y estén disponibles para compartir, sin la intervención adicional del usuario final. acceder, intercambiar y utilizar cooperativamente los datos entre las partes interesadas con el objetivo de optimizar la salud de las personas y las poblaciones. Las arquitecturas y estándares de intercambio de datos de salud permiten que la información relevante se compartan de manera efectiva y segura en todo el espectro de atención, en todos los entornos aplicables y con las partes interesadas más importantes (incluso con la persona cuya información se comparte). La interoperabilidad facilita que las conexiones e integraciones en estos sistemas se realicen independientemente del origen o destino de los datos o las aplicaciones empleadas, y garantiza que los datos se puedan utilizar y estén disponibles para
compartir, sin la intervención adicional del usuario final. Los sistemas que participan en el intercambio de información lo hacen con diversos tipos de interoperabilidad (HIMSS, 2019) (figura 6). Respecto a los datos en salud, se cuenta actualmente con una serie de estándares de interoperabilidad en constante desarrollo, liderados por la organización HL7. Health Level Seven (HL7) es una “organización de desarrollo de estándares” (Standards Developing Organization, SDO) para el ámbito de la salud. Fundada en 1987 sin fines de lucro, opera a nivel internacional y su misión es proveer estándares globales para los dominios clínico, asistencial,
administrativo y logístico, con el fin de lograr una interoperabilidad real entre los distintos sistemas de información en el área de la salud. HL7 ha abordado estos desafíos mediante la producción de estándares de intercambio de datos de salud y modelos de información durante más de 20 años, como HL7 v2, HL7 v3, CDA y FHIR.2 d. Los estándares de interoperabilidad y su uso a nivel mundial El 6 de febrero de 2019 la Comisión Europea hizo pública “The Commission Recommendation on a European Electronic Health Record exchange format”. En dicho documento destacan como
Figura 6. Tipos de interoperabilidad (HIMSS, 2019).
Fuente: HIMSS, 2019 2 Al no ser objeto de este documento profundizar en la tecnología de la interoperabilidad en salud, invito al lector interesado en profundizar en estos temas a leer el informe “Estudio de interoperabilidad en el sector sanitario: el paciente como actor principal” (IDIS, 2015).
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Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) Figura 7. Principios de la Comisión Europea con respecto a los formatos de intercambio de información entre HCE (European Commission, 2019).
Fuente: European Commission, 2019
principios rectores los que resumimos a continuación (figura 7).
Foto: freepik.com
Así mismo, establece para los países miembros de la Unión Europea una “línea base para el formato de intercambio de la HCE Europea” en la que define cuatro dominios: 1) resumen de pacientes, 2) ePrescriptions / eDispensations (para prescripción y dispensación electrónica de medicamentos), 3) reportes de laboratorio, e 4) imágenes médicas y reportes. Para estos dominios establece las
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Tema central Figura 8: Representación y estructura de los contenidos para dominios de información en salud
Fuente: Elaboración propia del autor a partir de las tablas A y B en European Commission (6 de febrero de 2019).
especificaciones de interoperabilidad recomendadas tanto para la estructura de los contenidos como para su representación. A continuación, se muestra un resumen de las tablas A y B del comunicado (figura 8). Por último, el comunicado traza las líneas maestras de sus próximos pasos: El objetivo es proporcionar los datos correctos en el momento oportuno —tanto para los ciudadanos como para los proveedores de servicios de salud— y facilitar el acceso seguro, compartiendo e intercambiando HCE. […] El refinamiento de los formatos de intercambio debe considerar la posibilidad ofrecida por recursos orientados a modelos de información (tales como “Health Level Seven Fast Healthcare Interopera-
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bility Resources [HL7 FHIR]). (European Commission, 2019) Así pues, no solo a nivel de la Unión Europea sino en el resto del mundo, la prioridad de desarrollar la atención integrada está demandando el aprovechamiento completo de la interoperabilidad de los ecosistemas de salud, comenzando por los sistemas de información que los componen. A modo de referencia citamos, a continuación, algunas de las iniciativas más importantes hasta la fecha, con alcance regional y nacional: • DIRAYA (España), 2003 - actualidad: Sistema integral de salud en una región española, con datos de salud de 8 millones de usuarios (European Commission, 2009). • SIDRA (Chile), 2003 - actualidad: Plataforma de interoperabilidad en Chile para el intercambio de
información entre atención primaria y especializada e informatización de las redes asistenciales (Minsal, 2015). • iEHR Infoway (Canadá), 2006 - actualidad: Datos disponibles en HCE compartida para el 94,6 % de los canadienses (Canada Health Infoway, 2018). • HCDSNS (España), 2007 – actualidad: Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud de España (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017; Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2019). • epSOS Project (Europa), 2008 a 2014: “European Patient – Smart Open Services” para el intercambio de resumen de HCE de pacientes y prescripción electrónica de medi-
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Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) camentos (European Patients Smart Open Services, 2012). • IANUS (Galicia, España), 2008 - actualidad: HCE interoperable en región española, que interconecta 15 hospitales y 457 centros de salud. • Blue Button (EE. UU.), 2010 - actualidad: Información de salud de los pacientes accesible a más de 150 millones de ciudadanos estadounidenses (HealthIT.gov, 2019). • HCEN (Uruguay), 2011 – actualidad: Historia Clínica Electrónica Nacional de Uruguay para el acceso a información de salud en tiempo real. (AGESIC, 2018). • 1177 Vardguiden (Suecia), 2012 – actualidad: Portal del paciente sueco con más de 4 millones de usuarios (1,3 millones de usuarios únicos) (1177 Vårdguiden, 2019).
• EMIAS (Moscú, Rusia), 2015 – actualidad: Sistema de integración y análisis de información médica en la ciudad de Moscú. Más de 8 millones de pacientes únicos. • HCEU (Bogotá, Colombia), 2017 – actualidad: Historia Clínica Electrónica Unificada de la Secretaría de Salud de Bogotá, que integra 22 hospitales de 4 subredes de salud, Capital Salud EPS y otros actores del sistema público local. Actualmente en fase de implantación. • Componentes de la Historia Clínica Nacional (Chile), 2019 – actualidad: Solución web adjudicada y en fase de implementación que debe integrarse con cada historia clínica que hay en el país. Permitirá hacer clic en un enlace y abrir una página web que contiene la información que está en la base de datos centralizada del
Ministerio de Salud, alojada en los servidores TIER 3 del adjudicatario (consorcio entre las compañías Indra y Claro) (Mauro, 2018). e. Integración de los datos de salud generados por los pacientes en la HCE En los últimos años, la amplia adopción de la tecnología de computadores personales, la disponibilidad de HCEPer y la utilización de varias formas de medios sociales ha estimulado el interés en la informática del consumidor de salud, a la vez que ha creado un importante interés en el potencial de los Datos de Salud Generados por el Paciente (DSGP). Como DSPG se entiende “cualquier observación, resultado, determinación desde dispositivos, confirmación, corrección o adición de datos al registro clínico de un paciente que fue creado, registrado, recopilado o inferido por los pacientes o sus designados” (Wood, Bennett y Basch, 2015).
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Diversos estudios sobre DSGP han comenzado a mostrar resultados positivos con impacto en la entrega de servicios, en la comunicación con los pacientes y en la mejora de los resultados en salud. Sin embargo, aún existen barreras significativas relacionadas con el uso de DSGP, tecnologías móviles y sensores en los ámbitos clínicos, especialmente en lo referente a como recolectar, almacenar y explotar los datos. Todavía es necesario superar dificultades relacionadas con la correcta utilización de los estándares de interoperabilidad de datos en salud por los diferentes proveedores de software y hardware. La calidad de los registros clínicos aportados por los profesionales de la salud, por su parte, es heterogénea y susceptible de variabilidad en función de un rango de limitantes que van desde incentivos para cumplimentar correctamente hasta la proliferación de múltiples sistemas de información con deficiente integración entre sí, que obligan frecuentemente a duplicar el trabajo de los profesionales más que a simplificarlo. Asimismo, aunque los dispositivos que obtienen información clínica están bien diseñados y evaluados en el ámbito de aquellos de uso clínico y hospitalario, en el ámbito de las apps y diversos “weareables” de libre acceso en el mercado queda aún
pendiente una importante tarea de evaluación de su precisión y fiabilidad tanto a la hora de obtener datos clínicos como de su intercambio con otros sistemas de información. Una tarea que no obstante está en marcha y donde se progresa activamente (Lai et al., 2017). En este sentido, un ejemplo destacable es la aplicación “Health Records”, inmersa en la app “Health” de los sistemas Apple iOS desde su versión 11.3 Beta, donde a través del uso del estándar HL7 FHIR y la colaboración con centros hospitalarios de amplio reconocimiento en EE. UU. (Johns Hopkins Medicine, Cedars-Sinai, Penn Medicine, etc.), los usuarios pueden descargar la información de sus HCE (Newsroom, 2018). f. Inteligencia artificial para mejorar la interacción médico-paciente
g. HCE personal Las posibilidades de la inteligencia artificial (IA) pueden ayudar potencialmente a los profesionales de la salud, al incrementar la velocidad de alimentación de una historia clínica con funcionalidades que van desde el reconocimiento de voz y grafológico, para interpretar las órdenes médicas del profesional, hasta el soporte a la toma de decisiones clínicas, sugiriendo diagnósticos en la inter-
Todavía es necesario superar dificultades relacionadas con la correcta utilización de los estándares de interoperabilidad de datos en salud por los diferentes provee dores de software y hardware. 78
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pretación de resultados clínicos de laboratorio o imágenes, por ejemplo. Uno de los apartados más prometedores habla sobre la contribución que la IA puede hacer a la medicina personalizada y la medicina de precisión, sobre la base de la información recogida en la HCE y en redes de plataformas de interoperabilidad que permitan captar grandes volúmenes de datos del paciente desde diferentes fuentes. De acuerdo con la escuela de medicina de Stanford en su colaboración con diferentes compañías de tecnología en este campo, la IA podría dibujar a partir de fuentes de big data recomendaciones terapéuticas personalizadas, con base en las características individuales de los pacientes, en la medida en que pudiera recabarse y estructurarse cada vez mejor la información basada en seis dimensiones (Stanford Medicine, 2018) (figura 9).
Las HC personales (HCPer) se refieren a una representación de las historias de salud relacionadas con el cuidado del paciente, que son gestionadas por él mismo (Tang et al., 2006). En otras palabras, hacen referencia a archivos que contienen datos de salud acerca de cada paciente, pero que, a diferencia de la HCE, son mantenidos por el propio paciente y no por los profesionales de la salud. Con la HCPer, los pacientes pueden elegir compartir sus datos de salud con proveedores de servicios de salud. Además, las HCE y las HCPer pueden integrarse para intercambiar información que es relevante para la salud del paciente (ISO, 2012). Los retos y limitaciones para la adopción de las HCEPer son diversos, y entre estos destacan las preocupaciones y retos re-
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Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE) Figura 9. Ejes de información que, sobre plataformas de big data, permitirán a aplicaciones de IA perfilar recomendaciones terapéuticas para las personas en el futuro próximo (Stanford Medicine, 2018).
Fuente: Stanford Medicine, 2018
lacionados con la confidencialidad, integridad, autorización, control de acceso, portabilidad, eficiencia, escalabilidad de las soluciones tecnológicas y problemas relacionados con la experiencia de usuario (Roehrs et al., 2017). En los Estados Unidos, con la implementación del incentivo del Gobierno federal sobre el uso significativo de las HCE (Meaningful Use), la proporción de personas que accedían a sus HCE pasó de un 27 % en 2014 a un 45 % en 2016, de manera que ya en 2015 el 64 % de los médicos de dicho país disponían de una HCE con capacidad de intercambiar información de forma segura con los pacientes (Accenture Consulting, 2016).
Conclusiones Las HCE tienen una importancia significativa y es un reto particular no solo seguir aumentando su penetración en el ecosistema de proveedores de servicios de salud, sino avanzar en el “grado de madurez” en su utilización. Su empleo tiene un impacto positivo sobre los desperdicios en salud. Además, es importante orientar su utilización y optimización hacia los retos y tendencias de la salud. Sin embargo, el viraje más importante de la HCE viene dado por su evolución desde un repositorio de datos clínicos de los pacientes a una herramienta central como habilitadora necesaria para afrontar los
nuevos desafíos de salud, especialmente los relacionados con los modelos de atención integrada en salud. Es esta convergencia de necesidades y oportunidades la que está haciendo de la meta de contar con HCE unificadas3 una realidad en crecimiento, tanto en proyectos multipaís (hemos citado el caso de la Unión Europea), a escala nacional (se han citado los casos de Canadá, Chile, Suecia, Estados Unidos, España, etc.), o en grandes ciudades y regiones intrapaís (como el caso de Bogotá, en Colombia), haciendo de la interoperabilidad en los ecosistemas de salud el factor crítico de éxito. Un paradigma, el de la interoperabilidad, donde afortunadamente los estándares tecnológicos de referencia tienen ya un largo recorrido de perfeccionamiento y adopción: HL7 v2, HL7 v3, CDA, FHIR, etc. Desde esta perspectiva, se puede mirar hacia adelante con entusiasmo el papel de tendencias de transformación como la integración y explotación masiva de grandes volúmenes de datos en salud, la captación de datos generados por los pacientes, la inteligencia artificial para mejorar la interacción médico-paciente, las terapias personalizadas y de precisión, y el desarrollo de las HCE personales. En Colombia, desafortunadamente, el autor no ha logrado identificar estudios de amplio alcance y diseño adecuado para inferir tanto la situación actual como las principales perspectivas. Sin embargo, ha realizado numerosas entrevistas y visitas de campo a lo largo y ancho de nuestra geografía, entre 2016 y 2019, en las cuales dialogó con actores públicos y privados, a escala nacional, regional (ministe-
3 Es decir, la posibilidad de que, a pesar de que existan múltiples y diversos proveedores tecnológicos de HCE, todas ellas puedan interoperar sobre una plataforma que permita tanto el intercambio de información clínica, como la visualización y tratamiento de dichos datos centrados en el paciente, independientemente del punto de acceso al sistema de información.
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rial y de alto Gobierno) y municipal, en el ámbito de las IPS, EPS y otros relacionados. Aunque este ejercicio no ha pretendido ser un estudio de campo en sí mismo, ha permitido establecer que las prioridades de salud y el modelo de salud formulado en las políticas PAIS y MIAS, y en la amplia reglamentación que da cobertura al sistema de salud colombiano, son pertinentes y oportunas para el fortalecimiento de la salud de la población. Además, se concluyó que contar con HCE disponibles, accesibles y con información integrada e interoperable es, sin lugar a dudas, una prioridad para el país. El nivel de madurez en la definición de están-
dares internacionales de interoperabilidad, la existencia en Colombia de experiencias que ya avanzan en este sentido —siguiendo los estándares internacionales más exigentes y demostrando que es posible el desarrollo de estos proyectos a gran escala en la realidad colombiana4—, la tenencia de un amplio tejido tecnológico en términos de compañías desarrolladoras de soluciones de HCE presentes en el país, tanto nacionales como internacionales, así como la priorización explícita de estas líneas de trabajo en planes vertebradores de alcance nacional como el Plan Nacional de Desarrollo, todo ello sin haber enumerado la amplia ex-
Referencias
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celencia de los proveedores y aseguradores de servicios de salud en todo el país, hacen que, en opinión del autor, sea posible considerar que se dan las condiciones necesarias para abordar de forma acelerada, por no decir urgente, el avance al menos en dos grandes vectores estructuradores y transformadores, claramente sinérgicos: consolidar el despliegue de las políticas de salud de atención integrada definidas por el Gobierno nacional y la habilitación acelerada de grandes plataformas de interoperabilidad de datos de salud con la meta inmediata de proporcionar la Historia Clínica Electrónica Unificada a Colombia. §
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Como es el caso de la Historia Clínica Electrónica Unificada que implementa actualmente la Secretaría de Salud de Bogotá.
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Importancia y perspectivas futuras en la implementación de la Historia Clínica Electrónica (HCE)
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La historia clínica y la gestión de la salud 1. Introducción
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a Historia Clínica Electrónica Interoperable (HCEI) consiste en la capacidad que puede tener un aplicativo de sistemas de historia clínica de un prestador de salud para intercambiar información con otros aplicativos de sistemas de HC de otro(s) prestador(es), y, en general, para lograr que los diversos actores que actúan en el sistema de salud y de seguridad social compartan la información que requieren, en el marco del cumplimiento de sus objetivos misionales, ajustados al respeto de la normatividad sobre protección de datos personales.
La adopción de un sistema de historias clínicas electrónicas es uno de los elementos estructurales más significativos con el que las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC) pueden apoyar la transformación del sistema de salud. La importancia de contar con un sistema de HCEI es reconocida a nivel internacional. Es así como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) definió un plan de acción, que se conoce como e-Salud, sobre la aplicación de TIC al sector en seis áreas prioritarias, incluida la historia clínica electrónica.1 Cada vez más países adoptan esta estrategia para atender las necesidad del sistema y de sus habitantes.
María del Pilar Torres* Rodrigo Vélez** Mónica Uribe Botero***
El propósito de este breve artículo es plantear el papel de la HCEI en la gestión de la salud. Para ello se presentará, en primer término, el diagnóstico de la situación que apoya la necesidad de contar con un sistema interoperable. En segundo término, se identificarán los beneficios e impactos cosechables, relativos a un mejor proceso asistencial, a una mejor gestión de la salud como un todo, y a una sostenibilidad financiera incrementada,
*
Abogada y consultora en protección de datos personales y tecnologías de la información. Economista y consultor financiero en estructuración y análisis de proyectos, que adelantaron estudios financiados por AECOM International Development Europe, como agencia implementadora del proyecto de HCEI para el Departamento Nacional de Planeación. *** Este artículo se elaboró bajo la coordinación de Mónica Uribe, economista y consultora del DNP en Seguridad Social y Finanzas Públicas. 1 Las otras áreas de trabajo de e-Salud definidas por la Organización Panamericana de la Salud son Telesalud, mSalud (salud por dispositivos móviles), e-Learning (formación y capacitación a través de TIC), educación continua en TIC y estandarización e interoperabilidad. **
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Desde el punto de vista financiero, dicha carencia de sistemas de HCEI favorece comportamientos abusivos frente a los sistemas de salud y seguridad social como un todo e impide la optimización del gasto en salud.
de acuerdo con un proceso progresivo de maduración e implementación. En tercer lugar, nos ocuparemos de determinar los retos de la política pública, que revelan un proyecto de historias clínicas electrónicas en línea con cuatro ejes fundamentales: el aprovechamiento de la información, la posibilidad de articular las regiones en el cumplimiento de las responsabilidades públicas, la gestión de la información y la necesidad de fortalecer canales o mecanismos de colaboración armónica sectorial. Finalmente, antes de presentar las conclusiones, en cuarto y último lugar nos referiremos a la evolución de la tecnología en la salud.
2. Problemas por resolver La carencia de sistemas de HCEI genera la fragmentación de la información clínica y de salud de los pacientes —en la medida en que estos han sido atendidos por múltiples IPS en diferentes partes
de la geografía nacional—, y, por ende, imposibilita en la gran mayoría de casos la disponibilidad completa y correcta de dichos datos. También dificulta la coordinación entre prestadores de salud, al no contar con una misma información de referencia que les permita articular sus esfuerzos con base en las prioridades que la situación del paciente impone; impide el aprovechamiento de tecnologías actuales para mejorar la calidad de la atención en salud; dificulta la optimización de programas de manejo del riesgo en salud al no emplear sistemas de gestión que analicen la información proveniente de historias clínicas electrónicas; imposibilita la implementación de programas de análisis predictivo de salud pública y dificulta la gestión de la salud, con enfoque preventivo y promocional a lo largo de la vida del paciente, y con énfasis en el autocuidado —antes Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), hoy Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE)–. Desde el punto de vista financiero, dicha carencia de sistemas de HCEI favorece comportamientos abusivos frente a los sistemas de salud y seguridad social como un todo e impide la optimización del gasto en salud. Casos típicos de
esto son la falta de gestión de desperdicios, la repetición de exámenes, la falta de control en la entrega de medicamentos, la falta de adherencia a protocolos médicos, las prácticas abusivas, y situaciones de fraude, propiamente dichas. Cálculos realizados con base en información referencial nacional e internacional permiten estimar que, cuando la implementación se encuentre en una etapa madura frente a un gasto total en salud que a precios de 2016 pudiera ascender a $53.769.611 millones (sin contar el gasto en riesgos laborales que, por su parte y de acuerdo con la información mencionada, puede ascender a $1.585.852 millones), las ineficiencias netas pueden ascender a un valor de $6.485.656 millones en el gasto en salud, y de $165.981 millones en el gasto en riesgos laborales; ambas cifras calculadas después de tener en cuenta las eficiencias ya cosechadas.
3. Ventajas de los sistemas de HCEI Las ventajas de los sistemas de HCEI estriban en tres condiciones básicas: las funcionalidades de interoperabilidad de los sistemas, el aprovechamiento de los
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La interoperabilidad de HCEI permite superar la fragmentación de la información, lo cual permite que el profesional de la salud cuente con datos completos de la historia clínica del paciente, y que se mejore, con ello, la calidad de la atención. También posibilita una mejor coordinación entre prestadores, en los procesos de referencia y contrarreferencia, pues los profesionales de la salud podrían contar con la información de colegas que han tratado al paciente que están atendiendo. Por último, la interoperabilidad permite reducir los gastos redundantes del sector, tales como la repetición de exámenes. La otra ventaja de las historias clínicas electrónicas interoperables es su capacidad de incorporar los desarrollos de las tecnologías de información, lo que redunda en procesos mejorados de la atención médica y una mejor gestión de la salud. Es el caso de la funcionalidad de apoyo a decisiones clínicas, que, como su nombre lo indica, ayuda al profesional de la salud al “recordarle” los protocolos y procesos a tener en cuenta en las diversas fases de la atención (diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, etc.), y le avisa que un determinado medicamento puede generar una reacción medicamentosa con otro fármaco que ya está tomando el paciente, o con alergias. Experiencias internacionales han registrado la drástica disminución de eventos adversos como resultado de esta funcionalidad. Otra funcionalidad que proveen las HCEI con los estándares adecuados es el portal del usuario,
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Otra funcionalidad que proveen las HCEI con los estándares adecuados es el portal del usuario, que facilita el autocuidado y los cuidados paliativos extramurales con apoyo de familiares. que facilita el autocuidado y los cuidados paliativos extramurales con apoyo de familiares. Esto último tiene un impacto positivo en la sostenibilidad del sistema. Los desarrollos tecnológicos permiten, asimismo, que sistemas de gestión de información que utilicen HCEI desarrollen modelos predictivos en salud y adopten funcionalidades de inteligencia artificial que faciliten la captura y generación de conocimiento de manera continua. La otra gran ventaja de los sistemas de HCEI es la capacidad de utilizar información estructurada, que favorece el manejo de los
datos, esto es, la agregación, segmentación, generación de alarmas, búsqueda selectiva, gestión y priorización de procesos. Lo anterior permite realizar análisis de calidad de la atención (pertinencia/reincidencia/seguimiento de protocolos - mayor adherencia). También facilita la gestión del riesgo en salud, a partir de ejercicios de segmentación y generación de métodos de workflow para el desarrollo de procesos de prevención y manejo del riesgo. La información estructurada que proveen las HCEI permite también la investigación en salud (apoyada en herramientas de IA y big data).
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desarrollos de tecnologías de información y la capacidad de gestionar información estructurada.
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4. Los retos de la política pública Como se evidencia, cosechar los beneficios de la HCEI exige la formulación de una política pública orientada al aprovechamiento de la información basada en el intercambio efectivo de la misma, así como la articulación armónica del sector para tal propósito. a. Aprovechamiento de la información Un primer reto de la política pública referida a la HCEI tiene su eje central en el aprovechamiento de la información a través de la disposición de medios electrónicos y su capacidad de transformar la totalidad del sistema, desde la perspectiva de la atención del paciente, la adopción de una política en salud basada en la prevención, así como la disposición de mecanismos de control para asegurar el cumplimiento de las responsabili-
dades a cargo de los agentes del sistema. En efecto, un sistema de HCEI tiene un impacto positivo en la medida en que hace posible la prestación asertiva del servicio, la sostenibilidad del sistema y el cumplimiento de las responsabilidades de los agentes privados y públicos que concurren en dicha prestación, a través de la disponibilidad, transparencia y oportunidad en el acceso de la información. De acuerdo con lo anterior, el uso provechoso de la información obliga a una orientación práctica que busque alcanzar un intercambio de datos simple, eficiente y acorde con las necesidades del sistema, y, a su vez, asegure la protección adecuada de la información en un entorno seguro (digitalmente hablando). Esto requiere no solo del concurso de voluntades políticas de las entidades y los particulares que participan del sistema, sino, también, un proceso de apropiación al interior de las entidades y
las organizaciones, la integración de procesos interinstitucionales y sectoriales, y la aplicación de las políticas y del marco jurídico sobre intercambios de información conforme a la normatividad aplicable y las mejores prácticas en seguridad informática, protección de datos personales, interoperabilidad y autenticidad, todo ello en atención a las disposiciones relativas a la historia clínica y de archivo que rigen este tipo de documentos. b. Articulación de las regiones Señalado el potencial que ofrece el aprovechamiento de la información, es preciso referirnos a un segundo aspecto de la política pública basada en la HCEI, dado en razón de la naturaleza del servicio público esencial de salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social, que supone que este último debe crear condiciones de acceso al servicio para toda
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la población y en todos los niveles de atención. En ese contexto, es necesario facilitar los medios que permitan el uso de la tecnología en favor de las responsabilidades que demanda el sistema para todos los agentes del sector, en todo el territorio nacional. En esa medida, la articulación y la facilidad de la adopción del sistema en diferentes grados de madurez del modelo de atención son muy relevantes, no solo en consideración a dichos modelos, sino respecto de los recursos que se destinan para la atención en salud y para la disposición de medios tecnológicos. Así las cosas, la articulación del sistema permite beneficiar a todos los agentes del sector y cerrar progresivamente las brechas existentes entre regiones, pero requiere de un norte común que alinee los esfuerzos y recursos del sector hacia la interoperabilidad de las historias clínicas electrónicas que se encuentren disponibles para tal fin o que se desplieguen para ello. La falta de lineamientos comunes puede suponer el desperdicio de importantes esfuerzos de los agentes, pues, en la medida en que se tarde el proceso de armonización sectorial, estarán dirigiendo sus recursos a la atención de necesidades organizacionales individuales que pueden converger en un proyecto nacional de HCEI o no. c. Gestión de la información Los datos objeto de intercambio por parte de las entidades que conforman el sistema de salud, en general, y las historias clínicas, en particular, suponen que los agentes del sector deben asumir un compromiso transversal en la aplicación de la política y de acciones coordinadas para la protección de los datos y el flujo de información
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Es necesario facilitar los medios que permitan el uso de la tecnología en favor de las responsabilidades que demanda el sistema para todos los agentes del sector, en todo el territorio nacional. necesaria para el desarrollo de un proyecto sectorial de HCEI. De esta manera, se puede asegurar el cumplimiento de las responsabilidades específicas respecto de la recolección, almacenamiento, uso, circulación, eliminación o disposición final de los datos. d. Colaboración armónica sectorial (sinergias de lo público y lo privado) en las responsabilidades públicas. De conformidad con los preceptos constitucionales, los diferentes órganos estatales tienen funciones separadas, pero colaboran armónicamente para la realización de sus propósitos y de la función administrativa, que se desarrolla con fundamento en los principios de eficacia, economía y celeridad. En consecuencia, las autoridades administrativas deben coordinar sus actuaciones para el adecuado cumplimiento de los propósitos del Estado. La ley, por su parte, prevé mecanismos para la coordinación, orientación superior y ejecución de ciertas funciones y servicios públicos, donde convergen la iniciativa pública y privada, especialmente porque subsumen la administración del sistema de sa-
lud y de la seguridad social como un todo, que debe garantizar la universalidad del aseguramiento y la prestación de los servicios para todos, bajo principios de sostenibilidad y transparencia. En esa medida, se evidencia que así como los diferentes órganos estatales tienen funciones separadas pero colaboran armónicamente para la realización de sus propósitos —en aras de asegurar la convergencia de diferentes perspectivas y medios de acción que optimicen los fines que justifican y orientan las actividades del Estado bajo el principio de intersectorialidad—, concurren en la prestación los agentes privados, lo que implica la acción conjunta y coordinada de todos los agentes, las autoridades y los diferentes actores y organizaciones que, de manera directa o indirecta, en forma integrada y continua, definen los beneficios y prestación a que tiene derecho la población en el marco del sistema general de seguridad social integral. Esta interacción entre la iniciativa pública y privada debe complementarse con acciones y recursos coordinados armónicamente para el logro de los fines del sistema.
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La historia clínica y la gestión de la salud
Conclusión A manera de conclusión, recordemos el siguiente aparte, que contiene algunos elementos importantes con respecto a las historias clínicas, según el doctor y consultor Walter Suárez, quien ayudó a definir una hoja de ruta de implementación de HCEI para el país: Con una historia clínica electrónica lo que se busca es lograr ayudar a que queden recogidos elementos en función de la atención del paciente, que, al resumir la historia clínica junto con los antecedentes familiares de las personas, permiten tener unos antecedentes que, desde el punto de vista clínico, facilitan para él cualquier atención. Es decir que la historia clínica así concebida se debería convertir 2
en apoyo de decisiones médicas individuales para el paciente, para lo cual se requieren módulos en que se informa la problemática, antecedentes familiares, demográficos, signos vitales y medicamentos, entre otros. Es decir, esta información digitalizada permite, tanto a nivel individual como al consolidar elementos, ayudar a que las EPS puedan hacer una mejor gestión de riesgo, con todas las ventajas que esto implica, tanto frente a la atención de los pacientes, como de la salud de la población en general, como de los costos del sistema de salud.2 De lo anterior se concluye que este proceso implica la concurrencia de muchos actores públicos, privados, nacionales, territoriales, universidades y sociedades cientí-
ficas, entre otros, en un esfuerzo de muy largo aliento que requiere de una política continua de Estado, en frentes tan diversos como la adopción de estándares, el desarrollo del talento humano, las soluciones de interoperabilidad, la acreditación de sistemas y procesos y el enfrentamiento del reto de la seguridad informática que la realización de esta agenda implica. Los avances en esta hoja de ruta irán generando impactos importantes en prestación, y viabilizando otros procesos que también transformarán la gestión de la salud y de los otros riesgos de la seguridad social y la administración de los mismos, en términos de prestación, sostenibilidad y flujo de recursos, y en aspectos como la telemedicina y la facturación electrónica, el agendamiento de citas, la gestión de riesgos, el control de calidad, etc. §
Estudios adelantados por el Ph. D. Walter Suárez para el Departamento Nacional de Planeación (2017).
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Calidad en el registro de los diagnósticos en el sistema de información de salud en Colombia para el régimen contributivo Introducción
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l diagnóstico es una de las fases fundamentales del ejercicio de los profesionales de la salud y uno de los pilares en la toma de decisiones sobre el abordaje eficaz de la condición clínica de los pacientes. La clasificación internacional de las enfermedades en su décima versión (CIE-10) es una herramienta imprescindible en la estadística de los diagnósticos, por cuanto abarca todos los estados mórbidos y es referencia universal en los sistemas de información en salud. Las atenciones de salud en Colombia han evidenciado un incremento y hoy en día se estima que, al año,
*
Vicepresidente de Salud de Acemi.
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se prestan cerca de 1.000 millones de atenciones en toda la población colombiana con una tendencia creciente (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017). Lo anterior podría estar relacionado con varios factores. Uno de ellos es que las personas tienen un mayor acceso a los servicios de salud. En Colombia, por ejemplo, se documentan coberturas de aseguramiento cercanas al 96 % de la población (Ministerio de Salud y Protección Social, 2019); cerca del 76 % utiliza los servicios de salud durante el lapso de un año (Departamento Nacional de Estadísticas, 2016); y se dispone de un amplio plan de beneficios con más de 2.000 servicios y medicamentos. Sumados a lo anterior, se encuentran factores poblacionales tales como la ma-
Fabián Cardona*
yor expectativa de vida, que hace que las personas más viejas usen los servicios para la atención de sus enfermedades crónicas. El impacto de todas estas actividades, y la orientación en la toma de decisiones en salud por parte de los diferentes actores del sector, requiere de información de calidad, siendo la principal fuente de conocimiento los registros administrativos, los cuales contienen información sobre los diagnósticos y atenciones asociadas a las personas atendidas. El propósito de este artículo es analizar la calidad de los diagnósticos consignados en los registros, a partir de la evaluación de calidad y coherencia.
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Calidad en el registro de los diagnósticos en el sistema de información de salud en Colombia para el régimen contributivo
Metodología Se realizó un análisis de la distribución y frecuencia de los diagnósticos y procedimientos de la base de datos del Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el plan de beneficios en salud para el año 2016. Esta información es reportada cada año por las aseguradoras al Ministerio de Salud y contiene las atenciones prestadas a la población afiliada en los ámbitos hospitalarios, de urgencias y ambulatorios. En esta base de datos se encuentran registrados alrededor de 1.000 millones de procedimientos prestados a los afiliados al régimen contributivo, entre los cuales se incluyen procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. En 2016, la información reportada y validada por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) provino del 78 % de la población afiliada al régimen contributivo. Esto quiere decir que la información analizada en este documento corresponde, entonces, al 78 % de los datos disponibles de dicho régimen. El análisis fue realizado en dos etapas: la primera, incorpora la revisión de la distribución y frecuencia de los diagnósticos según codificación CIE-10, teniendo en cuenta los capítulos y subgrupos. Se evaluó por separado la frecuencia de los diagnósticos específicos (aquellos que informan una condición mórbida) y de los diagnósticos inespecíficos, es decir, aquellos que representan signos, síntomas y hallazgos de laboratorio (R00), y códigos que denotan un contacto con los servicios de salud (Z00), particularmente, los de consulta, procedimientos quirúrgicos y hospitalizaciones. Se
excluyeron del análisis todos los servicios diagnósticos de urgencias y medicamentos, dado que en estos pueden existir diagnósticos inespecíficos o simplemente no entregarse, solicitarse o registrarse. La segunda etapa comprende la evaluación de la coherencia entre las actividades o procedimientos y los diagnósticos específicos asociados a cada atención. En este punto se seleccionaron tres procedimientos específicos: apendicectomías, atención de parto, y fractura abierta de tibia y peroné.
Resultados La base de datos entregada por el MSPS contiene 80,7 millones de consultas, procedimientos y hospitalizaciones, de los cuales el 68,06 % tenían un diagnóstico específico y el restante 31,94 % uno inespecífico, lo que supone que cerca de uno de cada tres diagnósticos registrados no permiten identificar la condición mórbida que está asociada a la atención (tabla 1). De los 69,3 millones de consultas (médicas y por otros profesionales de la salud), la participación de los diagnósticos específicos fue del 66,95 % y el porcentaje restante, que corresponde a 22,9 millones de consultas (33,05 % ), fue de diagnósticos inespecíficos, lo que indica que en el 33 % de las consultas no se reporta la condición clínica por la cual se atiende al
paciente. Es como si uno de cada tres pacientes fuera a la consulta y al finalizar la misma no supiéramos con claridad qué diagnóstico recibió efectivamente. Conocemos con alto nivel de certeza que esto no es lo que sucede en la realidad, pero es lo que darían a entender las cifras. Se realizaron 9,5 millones de procedimientos quirúrgicos, de los cuales el 78,29 % tienen un diagnóstico específico y los 2 millones restantes (21,71 %) corresponden a diagnósticos inespecíficos. Lo anterior indicaría que uno de cada cinco pacientes fue operado sin conocer bien su diagnóstico. Sabemos que eso no refleja la realidad del accionar clínico y que se debe socializar, capacitar y hacer seguimiento para lograr un mejoramiento en la indicación de los diagnósticos, para que efectivamente reflejen las condiciones clínicas de los pacientes. En el ámbito hospitalario se reportaron 1,7 millones de egresos, de los cuales el 56,41 % corresponden a diagnósticos que tienen identificada una condición clínica; a las hospitalizaciones restantes (43,58 %) se les asigna un diagnóstico inespecífico. Al igual que lo observado en los dos servicios previos, este hallazgo indicaría que cuatro de cada diez pacientes fueron atendidos, pero no se conoce cuál es su verdadero diagnóstico.
Tabla 1. Diagnósticos específicos e inespecíficos por tipo de servicio en el régimen contributivo (2016) Servicio Consultas Procedimientos quirúrgicos Hospitalización Total
Específicos
Inespecíficos
Total
% diagnósticos específicos
46.458.354
22.929.256
69.387.610
66,95
7.468.978
2.070.630
9.539.608
78,29
1.004.182
775.688
1.779.870
56,42
54.931.514
25.775.574
80.707.088
68,06
Fuente: Elaboración propia con datos del MSPS.
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Nuestro conocimiento señala que el problema se debe a la forma en que se está realizando el registro de los diagnósticos.
mía (471101, 471110, 471200, 471300) y la reducción abierta de fractura de tibia y peroné (795601, 795602, 795603, 795604).
to, otros como las preeclampsias. En el 8,5 % restante se encontraron diagnósticos sin relación tales como el leiomioma uterino.
Según el libro de cifras del sector de 2017 (Acemi, 2017), en el ámbito ambulatorio los diagnósticos específicos alcanzaron un 59,5 % y en el hospitalario llegaron a un 51,4 %, lo que significa que los diagnósticos inespecíficos fueron del orden del 40 % para los servicios ambulatorios y del 49 % para los hospitalarios. En esa oportunidad, se evaluó la totalidad de los Códigos Únicos de Procedimientos en Salud (CUPS), que incluyen los servicios de ayudas diagnósticas y los de urgencias, entre otros. Al no ser comparables las muestras, no podemos hacer inferencia de la tendencia de esta situación.
En el caso de la apendicectomía, el 96,2 % de los diagnósticos asociados guardan coherencia, bien sea como causa directa o como complicación. Por ejemplo, algunos pacientes que son operados por apendicectomía pueden tener como diagnóstico una enfermedad pélvica inflamatoria: por consiguiente, existe una alta relación entre el diagnóstico y el procedimiento realizado. Caso contrario sucede en el 3,8 % de los registros, en donde se encontraron diagnósticos tales como tumor incierto de la cavidad oral o bronquitis aguda, que efectivamente no guardan ninguna relación con las apendicectomías (tabla 3).
En el procedimiento de reducción abierta en fractura de tibia y peroné, un 87 % de los procedimientos guarda relación con diagnósticos tales como fracturas y lesiones en general. En el 13 % restante de baja o nula correlación se observaron diagnósticos asociados a enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y un sinnúmero de patologías infecciosas respiratorias altas como la sinusitis y rinofaringitis, que no guardan relación directa con el procedimiento realizado.
Adicionalmente, se analizó el comportamiento de los diagnósticos específicos según el tipo de consulta, de primera vez o de control. Al revisar los 69 millones de consultas, no se observaron variaciones importantes del porcentaje de diagnósticos específicos, independientemente de si la consulta era de primera vez, de control o seguimiento, domiciliaria o de interconsulta (tabla 2). Lo anterior reafirma que probablemente las principales dificultades se encuentran en la calidad del registro y no en que las condiciones clínicas de los pacientes no son bien conocidas. En relación con la evaluación de la coherencia de aquellos servicios que tenían un diagnóstico específico, se seleccionaron tres procedimientos que permitieran identificar la congruencia frente al diagnóstico relacionado con la atención. Los CUPS seleccionados fueron la asistencia del parto normal (735300), apendicecto-
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En la asistencia del parto normal la proporción de coherencia es del 91,5 %. Allí se encontraron, en adición a los diagnósticos de par-
Conclusiones Si bien el ejercicio clínico tiene un nivel de incertidumbre en el abordaje diagnóstico, debería esperarse que exista una proporción baja de pacientes con diagnósticos
Tabla 2. Diagnósticos específicos e inespecíficos por tipo de consulta en el régimen contributivo (2016) Consultas
Específicos
Inespecíficos
Total
% diagnósticos específicos
Primera vez
29.765.094
15.046.899
44.811.993
66,42
Control o seguimiento
14.957.738
7.161.549
22.119.287
67,62
Consulta domiciliaria
1.154.503
476.717
1.631.220
70,78
581.019
244.091
825.110
70,42
Interconsulta
Fuente: Elaboración propia con datos del MSPS. Tabla 3. Grado de correlación entre el diagnóstico específico y algunos procedimientos en el régimen contributivo (2016) Procedimiento Apendicectomía
Alta correlación
Baja o nula correlación
96,2
3,8
Asistencia del parto normal
91,5
8,5
Reducción abierta en fractura de tibia y peroné
87,0
13,0
Fuente: Elaboración propia con datos del MSPS.
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Calidad en el registro de los diagnósticos en el sistema de información de salud en Colombia para el régimen contributivo inespecíficos. El resultado de esta revisión pone en evidencia que 3 de cada 10 atenciones no cuentan con un diagnóstico preciso que apoye la adecuada planeación y la gestión de riesgos en salud. A nivel de los diagnósticos asociados a las consultas, no encontramos diferencias en los porcentajes de diagnósticos específicos, independientemente de si son de primera vez o control, lo que sugeriría que el 23 % de los diagnósticos inespecíficos están asociados principalmente a problemas de calidad en el registro —no tanto a la atención de pacientes que se encuentran en estudio— y que su diagnóstico corresponde a una impresión diagnóstica. Los desenlaces en salud para los servicios de hospitalización como de procedimientos quirúrgicos son positivos, lo que indica que los pacientes son atendidos con los diagnósticos correctos. Encontrar que el 43, 58 % de los diagnósticos son inespecíficos nos lleva a pensar que existe un problema en el momento del registro del diagnóstico. En algunos países como Chile existen técnicos que se encargan de digitar estos datos y asegurar que la información inscrita efectivamente sea de calidad (documentar). La coherencia entre los diagnósticos específicos y los servicios prestados en apendicectomía, asistencia del parto normal y reducción abierta en fractura de tibia y peroné debería ser muy alta. Hallar diagnósticos que no están relacionados con el procedimiento da mayor fuerza a la hipótesis de que nos encontramos frente a un problema de calidad en el registro.
Con base en lo anterior, se requiere investigar cuáles son las causas por las que se presenta este fenómeno y qué han hecho otros países para mejorar la calidad de los reportes, incluidos los diagnósticos. En adición a lo anterior, se debe implementar un plan de trabajo que incorpore la educación y concientización de la importancia de tener diagnósticos precisos y que efectivamente correspondan a los procedimientos realizados. Esto permitirá realizar mejores análisis y tomas de decisiones, lo que debe redundar en un mejoramiento de la salud de la población en general.
otro lado, aporten recursos para la entrega de tecnologías de la información y última milla que empoderen la red pública de atención con el apoyo del Gobierno central; es deber de las aseguradoras y las instituciones prestadoras entregar soluciones informáticas que trabajen para el paciente y profesional (evitando, así, que el profesional trabaje para los aplicativos) y asegurar la calidad de todo el sistema; por último, es necesario que los profesionales de la salud asuman un mayor compromiso al momento de registrar la información relevante, tal como los diagnósticos de los pacientes.
Aquí debe participar el sector salud como un todo, desde el Gobierno nacional, la academia, los entes territoriales, las aseguradoras, las instituciones prestadoras y los profesionales de la salud. Es responsabilidad del Gobierno crear incentivos para que la información en el sistema sea transparente y de calidad; la academia debe asegurar en sus currículos la formación de profesionales de la salud comprometidos con la importancia de tener un mejor sistema de información; es necesario que los entes territoriales, por
El Gobierno colombiano actual ha priorizado el componente de ciencia, tecnología e innovación en el Plan Nacional de Desarrollo (Dirección Nacional de Planeación, 2019) y ya hay en curso un trabajo articulado entre el Ministerio de Salud y Protección Social, el Ministerio de las TIC y la Dirección Nacional de Planeación que aborda el tema de la interoperabilidad. En esta vía, los hallazgos del presente documento pueden ser de utilidad para apoyar el direccionamiento de la política mencionada. §
Referencias Acemi. (2017). Cifras e indicadores del sistema de salud. Bogotá: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral. DANE. (2016). Encuesta nacional de calidad de vida. Bogotá: Departamento Administrativo Nacional de Estadística. DPN. (30 de abril de 2019). ¿Qué es el Plan Nacional de Desarrollo (PND)? Bogotá: Departamento Nacional de Planeación. Obtenido de https://www.dnp.gov.co/DNPN/ Paginas/Plan-Nacional-de-Desarrollo.aspx Ministerio de Salud y Protección Social. (2017). Estudio de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo para el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el plan de beneficios en salud para el año 2016. Bogotá: MSPS. Ministerio de Salud y Protección Social. (2019). Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social. Obtenido de https://www.sispro.gov.co/Pages/Home.aspx#
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Lecciones aprendidas de HIPAA aplicables en Colombia
U
na de las legislaciones más famosas en el mundo en materia de protección a la confidencialidad de la historia clínica electrónica es la ley HIPAA de Estados Unidos. Su contenido es bastante similar a la regulación existente en Colombia. Por eso, el informe presentado por la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al Congreso de los Estados Unidos el 30 de abril de este año, que da cuenta de las infracciones cometidas sobre la regla de seguridad de la HIPAA por parte de los aseguradores y prestadores de servicios de salud durante los años 2015 a 2017, deja enseñanzas que son replicables en nuestro país, y que pueden ser *
Asesor Jurídico de Acemi.
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aprovechadas por los encargados de mantener la confidencialidad de la historia clínica, a fin de evitar cometer los mismos errores. A continuación, se identifican algunas semejanzas en los dos ordenamientos, así como algunas de las lecciones del informe.
LA HIPAA, ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico En los Estados Unidos, hacia mediados de los años noventa, empezaron a ser usuales los traslados de asegurador, bien por decisión del empleador o por cambio de empleo, con lo cual, por tratarse de un contrato nuevo, el último asegurador podía tener como pre-
Juan Diego Buitrago*
existencias las enfermedades identificadas y tratadas por el anterior, y no cubrirlas. Ante esta situación, la ley de responsabilidad y portabilidad del seguro de salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), firmada por Bill Clinton en agosto de 1996, estableció que las enfermedades conocidas por el anterior asegurador serían cubiertas por el nuevo. De allí el título de la ley, en el entendido de que, al trasladarse, el usuario lleva o porta la cobertura del anterior, después de cumplidos los períodos de carencia. Además, consciente de la transición que estaba teniendo el uso de la historia clínica diligenciada en papel hacia el medio electrónico, y de que el empleo de las tecnologías mejora la accesibilidad, pero puede incrementar los ries-
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Lecciones aprendidas de HIPAA aplicables en Colombia gos de acceso indebido, HIPAA estableció una regulación general sobre privacidad y seguridad de la información, cuya reglamentación está a cargo del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) —que equivale a lo que para nosotros sería el Ministerio de Salud—. En 2002, el HHS expidió la regla de privacidad, que define y limita las circunstancias en las cuales la información personal de salud puede ser usada y divulgada por las entidades obligadas, y en 2003 expidió la regla de seguridad, que establece medidas para proteger la integridad, confidencialidad y disponibilidad de la información que se crea, conserva o transmite en medio electrónico. La información que se protege en los dos casos es el dato personal, esto es, aquel sobre el cual es posible identificar al titular, y son obligados a su cumplimiento en ese país, entre otros, los aseguradores, los prestadores de servicios de salud y los contratistas que realicen tratamiento a los datos. A continuación, se refieren algunos puntos de convergencia entre los dos ordenamientos.
La regla de privacidad La HIPAA establece los casos en los que la información de salud puede ser divulgada, lo cual, en términos generales, equivale en Colombia a la obligación de mantener la confidencialidad de la historia clínica contenida en los artículos 34 y 38 de la Ley 23 de 1981 y en el artículo 10 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, en el sentido de que se permite el acceso y la solicitud de copias únicamente al titular, a terceros autorizados por este, y en los casos previstos por la ley. Dentro de la regla de privacidad, la HIPAA es clara en señalar que no se requiere autorización del ti-
La HIPAA establece los casos en los que la información de salud puede ser divulgada, lo cual, en términos generales, equivale en Colombia a la obligación de mantener la con fidencialidad de la historia clínica […]. tular en el uso de la información para los fines de la prestación del servicio de salud, los pagos entre aseguradores y prestadores, el tratamiento del usuario, y los casos de reportes en asuntos relativos a la salud pública. En Colombia, por su parte, algunos sectores del Gobierno nacional se han negado a aceptar que el uso en el marco de las finalidades de la seguridad social es una de las excepciones a las que alude el artículo 6 de la Ley 1581 de 2012, cuando al exigir la autorización del titular de los datos sensibles para su tratamiento, exceptúa los casos en que por ley no sea requerido el otorgamiento de la autorización. En efecto, siendo la afiliación en salud obligatoria por mandato legal, carece de sentido exigir que el sistema obtenga del usuario la autorización de uso de sus datos para los fines de la seguridad social, pues mal podría un usuario excusarse en la falta de autorización para no afiliarse, pedir que sus datos en salud no sean utilizados por la EPS para la garantía del servicio, solicitar que esta le pague al prestador, o que el Estado fije la UPC y el Plan de Beneficios con cargo a la UPC (PB-UPC), etc. Adicionalmente, el artículo 246 de la Ley 1955 de 2019 (Plan Na-
cional de Desarrollo 2018-2022) prevé que el Ministerio de Salud adoptará un mecanismo electrónico para desarrollar la interoperabilidad de la historia clínica, el cual “deberá garantizar que todos los prestadores de servicios de salud públicos y privados, y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud, compartan los datos vitales definidos por el Gobierno nacional para dar continuidad a la atención en salud”. Esta norma debe permitirle al Gobierno nacional, así como a las superintendencias de Salud y de Industria y Comercio, aceptar de una vez por todas que las EPS e IPS no requieren autorización del usuario para el tratamiento de datos de salud en el marco del SGSSS, pues, de acuerdo con esta norma, los datos de la historia clínica que determine el Gobierno nacional pueden ser consultados en cualquier parte del país por aseguradores y prestadores para efectos de la prestación del servicio de salud.
La regla de seguridad La confidencialidad en la historia clínica electrónica en el marco de la HIPAA alude a que la información que se cree, conserve o transmita en medio electrónico
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no esté disponible ni se divulgue a personas no autorizadas; la integridad hace referencia a que la información no se altere o destruya de una forma no autorizada; y la disponibilidad a que la información sea accesible por el personal autorizado. Para la efectividad de estas garantías —y reconociendo la diferencia en el tamaño y cantidad de datos que generan los distintos agentes— la regla de seguridad impone establecer medidas de seguridad proporcionales al tamaño de la empresa; realizar evaluaciones de riesgo para identificar amenazas e implementar medidas correlativas a dicho riesgo para salvaguardar la confidencialidad, seguridad y disponibilidad de la información; y establecer medidas razonables de protección contra uso o divulgación no autorizada. Los análisis de riesgo, que siempre serán un trabajo en construcción, deben evaluar la posibilidad de peligros potenciales para los datos, implementar medidas de seguridad apropiadas a fin de afrontar los riesgos identificados, y contar con disposiciones de protección de los sistemas. Además, es necesario documentar todo el proceso, porque de lo contrario no habría manera de demostrar la diligencia debida en caso de una investigación de la Oficina de Derechos Civiles del HHS, quien supervisa el cumplimiento de la regla. La regla de seguridad demanda el despliegue de medidas administrativas tales como designar un oficial de seguridad encargado de desarrollar e implementar las políticas y procedimientos de seguridad, capacitar al talento humano involucrado en el manejo de datos, asegurar el cumplimiento de las medidas por parte de este, y evaluar el cumplimiento de las po-
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La confidencialidad en la historia clínica electrónica en el marco de la HIPAA alude a que la información que se cree, conserve o transmita en medio electrónico no esté disponible ni se divulgue a personas no autorizadas. líticas. La regla también impone celebrar contratos con los encargados del tratamiento de los datos para garantizar que cumplirán con las disposiciones de la HIPAA y establecer medidas técnicas para limitar el acceso a personal no autorizado y procedimientos para retiro de información de la entidad y transferencia electrónica. La regla no especifica las condiciones de infraestructura de los sistemas de información, el hardware y software que se debe emplear para protegerla, ni los costos mínimos que debe dedicar la entidad a estos aspectos, todo lo cual dependerá del tamaño, la complejidad y la capacidad del obligado. Finalmente, cabe destacar la aplicación del principio del mínimo necesario, que atraviesa de manera transversal tanto la regla de privacidad como la de seguridad, en virtud de lo cual la información debe ser utilizada solamente en la cantidad necesaria para el propósito para el que se requiere. Algunos de los aspectos de la regla de seguridad en la vida práctica se traducen en lo siguiente: claves de acceso para cada funcionario; desconexión automática luego de cierto tiempo sin acti-
vidad; políticas para el retiro de computadores de la empresa; mecanismos para encriptar (cifrar) y desencriptar la información sensible que se retira de la empresa, así como la que se transmite por medios electrónicos; cortafuegos para proteger los sistemas operativos; hacking ético (intrusiones programadas para probar la efectividad de la protección de los sistemas); backup o programas de respaldo de información; prohibición de instalación de software sin autorización del administrador; y planes de contingencia en caso de incidentes. El uso de contraseñas seguras y su renovación es otra de las medidas técnicas básicas por implementar. Son muchos los que siguen usando claves tan inseguras como: abc.123, 1234567, teamo2019, Superman1, o “contraseña”, entre otras. El Colombia la regla de seguridad está sintetizada en los artículos 17 y 18 de la Ley 1581 de 2012 (Ley Estatutaria de Habeas Data), que exige a los responsables y encargados del tratamiento “conservar la información bajo las condiciones de seguridad necesarias para impedir su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento”. Los desti-
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Lecciones aprendidas de HIPAA aplicables en Colombia natarios de esta ley son todos los que manejan bases con datos personales, lo que incluye a quienes gestionan bases de datos que contienen registros de la historia clínica electrónica. Para la lectura de este comparativo se debe recordar que, de acuerdo con el artículo 3.º de la Ley Estatutaria 1581 de 2012 sobre Habeas Data, responsable del tratamiento es la persona o entidad que decide sobre la base de datos y/o el tratamiento; encargado del tratamiento es quien realice el tratamiento; y tratamiento es cualquier operación o conjunto de operaciones sobre datos personales, tales como la recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión. Estas disposiciones legales están reglamentadas de manera especial por dos artículos del Decreto 1074 de 2015 (Decreto Único Reglamentario del Sector Comercio, Industria y Turismo, que compiló el Decreto 1377 de 2013), que en conjunto se titulan “[r]es-
ponsabilidad demostrada frente al tratamiento de datos personales”. El artículo 2.2.2.25.6.1. exige la adopción de medidas apropiadas y efectivas para cumplir con las obligaciones de la citada ley, que sean proporcionales al tamaño de la empresa, a la naturaleza de los datos, al tratamiento que les dan, y a los riesgos potenciales que el tratamiento podría causar a los titulares. También existe la obligación de documentar el cumplimiento de la norma, ya que, en respuesta al requerimiento del supervisor, que para el caso colombiano es la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC), es necesario suministrar evidencia de la implementación de las medidas de seguridad apropiadas.
normatividad sobre habeas data, y con mecanismos internos para poner en práctica las políticas, tales como herramientas de implementación, entrenamiento y programas de educación, y procesos para la atención y respuesta a PQR. La semejanza entre los dos ordenamientos es evidente y se acentúa cuando se revisa la Guía para implementación del principio de responsabilidad demostrada (accountability), elaborada por la SIC, cuya implementación, de acuerdo con lo señalado en dicho documento, permitirá a los vigilados acreditar el cumplimiento de un “Programa Integrado de Gestión de Datos Personales”, así como la debida diligencia en el tratamiento de datos.
Por su parte, el artículo 2.2.2.25.6.2. del Decreto 1074 de 2015 establece la obligación de contar con una estructura administrativa proporcional al tamaño de la empresa para implementar políticas consistentes con la
El principio del mínimo necesario de la HIPAA también tiene su equivalente en el artículo 2.2.2.25.2.1. del Decreto 1074 de 2015, que señala que, en virtud de los principios de finalidad y libertad, la recolección de datos
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“deberá limitarse a aquellos datos personales que son pertinentes y adecuados para la finalidad para la cual son recolectados o requeridos conforme a la normatividad vigente”. Ocurre lo mismo con el artículo 2.2.2.25.2.8., en el cual se dispone que los responsables y encargados del tratamiento solo podrán recolectar, almacenar, usar o hacer circular los datos personales durante el tiempo que sea razonable y necesario, de acuerdo con las finalidades que justificaron el tratamiento. Aunque en Colombia no se establece de manera expresa la celebración de contratos con los encargados del tratamiento, el artículo 17 de la Ley 1581 de 2012 ordena exigir al encargado el respeto a las condiciones de seguridad y privacidad de la información, y el artículo 2.2.2.25.3.1. del Decreto 1074 de 2015 dispone que los responsables deben desarrollar sus políticas para el tratamiento de los datos personales y velar porque los encargados del tratamiento den cabal cumplimiento a las mismas.
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Reporte de incidentes Este aspecto es uno de los más relevantes para supervisar el cumplimiento de la HIPAA. Una ley de 2009, conocida como HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health), obliga a los destinarios de la HIPAA a reportar a la Oficina de Derechos Civiles del HHS los incidentes que constituyan violación a la reserva de la información, así como las medidas tomadas en cada caso para evitar que vuelvan a ocurrir (por incidente se entiende toda adquisición, acceso, uso o divulgación de información protegida, en una forma no permitida por la ley). Además de este reporte, los obligados a cumplir la HIPAA deben informar al usuario sobre el incidente, y si este afecta a más de 500 usuarios se debe informar también a los medios de comunicación. Cabe destacar un criterio para el ejercicio de supervisión de la norma: solo se abre investigación formal a los incidentes que afectan a más de 500 personas, que en la práctica representan menos del
1 % del total de incidentes, pero que, medidos desde el punto de vista de la afectación de las personas, involucran a más del 99 % de las personas afectadas por incidentes de seguridad. De esta manera, salvo en situaciones excepcionales, los incidentes que afectan a menos de 500 personas no son objeto de investigación. En Colombia, los artículos 17 y 18 de la Ley 1581 de 2012 obligan a los responsables y a los encargados del tratamiento de datos a informar a la SIC “cuando se presenten violaciones a los códigos de seguridad y existan riesgos en la administración de la información de los titulares”. La forma de hacer el reporte se regula en la Circular Única de la SIC: en el Registro Nacional de Bases de Datos (RNBD) para los obligados a inscribir las bases en dicho registro (sociedades y entidades sin ánimo de lucro que tengan activos totales superiores a 100.000 Unidades de Valor Tributario (UVT) y personas jurídicas de naturaleza pública) y a través de la página web de la SIC para los no obligados al registro de bases de datos.
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La empresa debe establecer una política
de fuga de información). La penalidad en este caso fue de 3,2 millones de dólares.
para el retiro de los equipos fuera de sus
En el hospital universitario Lahey Hospital and Medical Center fue robado un computador portátil que manejaba un escáner para el servicio de radiología, con la información de 599 pacientes. La puerta del consultorio en el que funcionaba el computador se dejó sin seguro y no había ningún tipo de control sobre la identidad de quienes accedían al mismo. El error le costó a la entidad una sanción de 850.000 dólares.
instalaciones y encriptar la información sensible, como la de las historias clínicas. No cumplir esta previsión ha generado incidentes como los que se describen a continuación. Las lecciones del informe del HHS al Congreso En Estados Unidos, con base en los reportes de incidentes, el HHS debe remitir un informe anual al Congreso sobre las violaciones a la HIPAA relativas a la privacidad de los datos de salud de los usuarios. El más reciente informe, enviado al Congreso el 30 de abril de 2019, corresponde a los años 2015, 2016 y 2017, y relaciona los errores más usuales en los cuales incurren las empresas. En ningún caso se trata de pérdida de datos por espionaje ruso o norcoreano, sino de situaciones que pudieron haberse evitado dando cumplimiento a los aspectos básicos de la regla de seguridad. A continuación, se describen algunos de los casos más recurrentes, en los cuales, además de la sanción pecuniaria, la persona investigada fue obligada a dar cumplimiento a un plan para ajustarse a las exigencias de la regla de seguridad: • Hurto de equipos e información sin encriptar La empresa debe establecer una política para el retiro de los equi-
pos fuera de sus instalaciones y encriptar la información sensible, como la de las historias clínicas. No cumplir esta previsión ha generado incidentes como los que se describen a continuación. A un funcionario del instituto de investigación biomédica Feinstein Institute for Medical Research le fue hurtado un computador de su carro, con resultados de investigación de más de 13.000 pacientes. Además de la ausencia de políticas para el retiro de información, el instituto no había adoptado medidas razonables para salvaguardar la integridad, confidencialidad y disponibilidad de la información, como encriptarla, con lo cual la sanción alcanzó los 3,9 millones de dólares. El grupo de prestadores Cancer Care Group fue víctima de un hurto en condiciones similares y se vio obligado a pagar 750.000 dólares de sanción. Una situación similar ocurrió en el Children’s Medical Center of Dallas, donde el robo de una memoria USB con información sin encriptar afectó la privacidad de cerca de 3.800 pacientes (por lo demás, en varias entidades el análisis de riesgo determina la prohibición del uso de estas memorias, tanto por riesgo de contagio, como
Es curioso que estas situaciones le ocurran a prestadores de servicios de salud como CardioNet, que provee servicios de monitoreo remoto a pacientes con riesgo de arritmias cardiacas, dado que, por su cercanía con la tecnología de punta, se habría esperado que el hurto de un computador en un parqueadero no afectara la confidencialidad de los datos, pues estos deberían estar encriptados. En este caso, los procedimientos para implementar la regla de seguridad solamente estaban descritos en un borrador que quedó engavetado. Al hablar sobre celulares que tienen datos de salud de las personas, además de las políticas de retiro, estos deben tener clave de acceso, información encriptada, y contar con la opción de borrado remoto de información. A un empleado de Catholic Health Care Services of the Archdiocese of Philadelphia (CHCS), entidad que presta servicios de administración en tecnologías de la información a varios ancianatos, le fue hurtado un iPhone que tenía información de la historia clínica de 412 adultos mayores y de sus familiares. Nuevamente, la entidad no tenía una
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política para el retiro de celulares ni planes de contingencia para el manejo de incidentes. La sanción ascendió a 650.000 dólares.
Todavía hay quienes ingenuamente creen
En estos casos, el problema no ha sido en sí mismo el hurto de los equipos: es el incidente el que advierte sobre el incumplimiento general a la regla de seguridad en aspectos tales como la ausencia de evaluaciones de riesgo, la tenencia de información sensible sin encriptar, así como la falta de medidas para evitar el acceso de extraños a dispositivos con información protegida. En el caso de Advocate Health Care Network, por ejemplo, tres reportes de incidentes de situaciones similares a las ya descritas permitieron identificar que al incumplir la regla de seguridad se afectaron cerca de 4 millones de usuarios, generando la sanción más alta conocida hasta ahora sobre una sola entidad, de 5,55 millones de dólares.
haber ganado un millón de dólares en
• Ausencia de contratos de transferencia de información con los encargados del manejo de bases de datos La aseguradora Triple-S Management Corporation no contaba con contratos para el manejo de datos con los contratistas que hacían el tratamiento de la información, en los que estos se obligaran a cumplir la HIPAA, ni con medidas de seguridad para reducir a niveles razonables los riesgos de pérdida de información sensible. La multa fue de 3,5 millones de dólares. De manera similar, North Memorial Health Care tuvo que pagar una sanción de 1,5 millones de dólares porque, sin haber suscrito el contrato para el manejo de información, le suministró un computador portátil a quien realizaba el tratamiento de datos con cer-
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en correos electrónicos que les anuncian una rifa en la que no participaron, o que abren archivos que contienen facturas de compras que jamás han hecho. ca de 290.000 historias clínicas, con tan mala suerte que a un empleado del contratista le robaron el portátil del carro. La sanción la recibió North Memorial por no haber previsto en un contrato con el proveedor que este debía cumplir con la regla de seguridad. Para citar otro caso, Raleigh Orthopaedic Clinic tuvo que pagar 750.000 dólares de sanción por no suscribir acuerdo para el manejo de datos con un proveedor que manejaba historias clínicas de más de 17.000 pacientes. • Descarga de correos electrónicos con software malicioso Todavía hay quienes ingenuamente creen en correos electrónicos que les anuncian haber ganado un millón de dólares en una rifa en la que no participaron, o que abren archivos que contienen facturas de compras que jamás han hecho. En la Universidad de Medicina de Washington, por ejemplo, un empleado descargó un archivo adjunto a un correo electrónico que contenía software malicioso, lo cual permitió el acceso indebido a la historia clínica de 90.000 pacientes. Si la entidad hubiera evaluado con anticipación el nivel de riesgo de sus sistemas, e im-
plementado medidas como la advertencia a los empleados sobre el peligro de abrir archivos de correos desconocidos o con información que no se está esperando recibir, posiblemente el daño no habría ocurrido. • Ausencia de muros cortafuegos (firewall) El Centro de Lenguaje, Habla y Audición de la Universidad de Massachusetts Amherst no estableció medidas técnicas para evitar el acceso no autorizado a las historias clínicas. Al no haber dispuesto un cortafuegos en sus sistemas, se infiltró un virus troyano que impedía el acceso de la Universidad a 650 historias clínicas. Como elemento común a los otros casos, no se realizó un análisis de riesgos preciso y completo que hubiera permitido identificar el riesgo. Como consecuencia de ello, además de las medidas correctivas, la Universidad debió pagar una sanción de 650.000 dólares. • El análisis de riesgo es indispensable, pero no es suficiente Si St. Joseph Health Ministry (SJH) —cuya gama de servicios incluye hospitales, hospicios y cuidado pa-
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Lecciones aprendidas de HIPAA aplicables en Colombia
liativo, entre otros— hubiera realizado un análisis de riesgo con el rigor necesario, habría podido tomar medidas para evitar que las historias clínicas de más de 30.000 pacientes, que habían sido puestas a disposición de los usuarios a través de internet, pudieran ser consultadas por cualquier persona a través de motores de búsqueda. El error generó una multa de 2,14 millones de dólares, además del plan de ajuste para cumplir la regla de seguridad. Como sucede con las críticas, antes de lanzarlas es mejor tratar de identificar de qué manera podemos estar cometiendo errores semejantes, fácilmente corregibles. En el caso de Oregon Health & Science University (OHSU) se evidenció que si bien es cierto la entidad había adelantado un análisis de riesgo, este no cubría toda la
información de salud sensible y no había mecanismos para encriptarla, a pesar de haber identificado esta situación como peligrosa. El riesgo se materializó, viéndose afectados algunos computadores y una memoria extraíble que fue hurtada. La multa ascendió a 2,7 millones de dólares.
Conclusión De lo expuesto podemos extraer las siguientes conclusiones: i) en Colombia contamos con una regulación para proteger la confidencialidad de la historia clínica electrónica semejante a la de Estados Unidos, conocida mundialmente por ser estricta, pero adaptable al caso concreto de cada entidad. La regla de privacidad de la HIPAA corresponde en Colombia a lo dispuesto sobre confidencialidad de la historia clínica en la Ley
23 de 1981, en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, complementada recientemente con el artículo 256 de la Ley 1955 de 2019 (Plan Nacional de Desarrollo), en cuanto garantiza el acceso a los prestadores en el marco de la interoperabilidad de la historia clínica electrónica. La regla de seguridad, por su parte, corresponde a las exigencias de la Ley Estatutaria 1581 de 2012, en cuanto exige “conservar la información bajo las condiciones de seguridad necesarias para impedir su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento”, y al régimen de responsabilidad demostrada del Decreto 1074 de 2015; ii) un componente importante para la protección de la confidencialidad de la historia clínica electrónica depende de las áreas de TIC de las empresas; asimismo, la mayoría de violaciones a la confidencialidad, de acuerdo con la experiencia aprendida de la HIPAA, ocurre por falta de evaluaciones de riesgo, por no implementar las medidas que se derivan de estas, y por imprudencias de los trabajadores, evitables con sesiones básicas de capacitación; y iii) si la implementación del régimen de responsabilidad demostrada no se adopta como una cultura empresarial y como un trabajo en constante desarrollo, incurrir en la violación a la confidencialidad de la historia clínica tan solo es cuestión de tiempo. §
Referencias Superintendencia de Industria y Comercio. (s. f.). Guía para la implementación del principio de responsabilidad demostrada (accountability). Bogotá. Obtenido de http://www.sic.gov.co/sites/ default/files/files/Publicaciones/Guia-Accountability.pdf
U. S. Department of Health & Human Services. (s. f.). Summary of the HIPAA Security Rule. Washington, D. C.: Office for Civil Rights. Obtenido de https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/security/ laws-regulations/index.html
U. S. Department of Health & Human Services. (s. f.). Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Washington, D. C. Obtenido de https://www.hhs.gov/hipaa/index.html
U. S. Department of Health & Human Services. (2017). Report to Congress on Breaches of Unsecured Protected Health Information. For Calendar Years 2015, 2016, and 2017. Washington, D. C.: Office for Civil Rights. Obtenido de https://www.hhs.gov/sites/default/files/ breach-report-to-congress-2015-2016-2017.pdf
U. S. Department of Health & Human Services. (s. f.). Summary of the HIPAA Privacy Rule. Washington, D. C.: Office for Civil Rights. Obtenido de https://www.hhs.gov/sites/default/files/privacysummary.pdf
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Entrevista
Entrevista a la doctora Sylvia Cristina Constaín Rengifo, ministra de las TIC Fernanda Lizarralde *
La ministra de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC), Sylvia Constaín, es economista y máster en Administración de la Universidad de los Andes. Además, es fellow en Relaciones Internacionales de la Universidad de Harvard. Cuenta con una carrera ejecutiva de más de 20 años de experiencia internacional en temas como el diseño y ejecución de estrategias, las relaciones gubernamentales, las políticas públicas, las negociaciones internacionales, y la gerencia y desarrollo. En su trayectoria profesional se destaca por haber sido jefe de políticas públicas para el Cono Sur de la compañía Facebook y gerente de relaciones gubernamentales de la empresa Apple para Sudamérica hispanoparlante. En la Embajada de Colombia en Washington fue ministra plenipotenciaria y jefe de relaciones con el Congreso de Estados Unidos. Se desempeñó, asimismo, como directora adjunta de la Oficina Comercial de Colombia en Washington y como directora de Inversión Extranjera y Servicios del Ministerio de Comercio, Industria y Turismo (MINCIT). También ha sido consultora de empresas, gobiernos, instituciones financieras y agencias de desarrollo.
REVISTA CONEXXIÓN (RC): ¿Cómo ve el Ministerio de las TIC los avances en telemedicina? SYLVIA CONSTAÍN (SC): Es necesaria la implementación del proyecto de interoperabilidad de la historia clínica electrónica, que permitirá tener datos básicos so*
Coordinadora de Comunicaciones de Acemi.
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bre los pacientes de forma automática: quién es el paciente, a qué servicios de salud está afiliado, qué servicios de salud ha recibido recientemente, cuáles son los resultados de los exámenes de la última atención prestada, etcétera. El objetivo es aprovechar las herramientas TIC para que la telemedicina
sea una modalidad de prestación de servicios de salud que complemente la atención presencial, generando un modelo de atención especial para reducir costos y tiempos, así como mejorar los servicios prestados a los pacientes. Por otro lado, la tendencia mundial se enfoca en el desarrollo de inteligencia artificial (IA) con siste-
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Entrevista mas de computación diseñados y construidos para simular la inteligencia humana y reconocer imágenes, patrones, conversaciones y toma de decisiones. Para el caso de la salud se deben fortalecer las aplicaciones cognitivas que apoyen el diagnóstico médico mediante el uso de información que sirva para sustentar, mejorar o complementar las decisiones del personal de salud en temas específicos, como los tratamientos de patologías de alto costo. (RC): ¿Qué aportes puede realizar el Ministerio de las TIC a la telemedicina?
Foto: presidencia.gov.co
(SC): Algunos de los lineamientos de la política de Gobierno Digital que aplican a los proyectos relacionados con telemedicina son los siguientes: identificación y análisis proactivo de información y datos, aplicación de directrices de inversión inteligente, proyectos TIC con enfoque de arquitectura empresarial, incorporación de
En la actualidad, el Ministerio de Salud y Protección Social viene trabajando en establecer el costo de esta implementación y cuál debe ser el modelo financiero que permita apalancar la continuidad permanente de este servicio en Colombia. los principios de diseño de servicios digitales, interoperabilidad, seguridad y privacidad de la información, accesibilidad y usabilidad, apertura y uso de tecnologías emergentes.
viene trabajando en establecer el costo de esta implementación y cuál debe ser el modelo financiero que permita apalancar la continuidad permanente de este servicio en Colombia.
(RC): ¿Cuánto podría costar la implementación de estos avances en la telemedicina?
(RC): ¿Cómo aporta el Ministerio de las TIC a la implementación y funcionamiento de la historia clínica digital?
(SC): En la actualidad, el Ministerio de Salud y Protección Social
(SC): Una historia clínica digital incluye información sobre los antecedentes de salud de un paciente (como diagnósticos, medicamentos, pruebas, alergias, vacunaciones y planes de tratamiento). A través de la Alta Consejería para la Innovación y la Transformación Digital, el Ministerio de Salud, el Departamento Nacional de Planeación, el Archivo General de la Nación y el Ministerio de las TIC, el Estado viene trabajando en temas como la interoperabilidad de la historia clínica y la telesalud, a fin de fortalecer el ecosistema de salud digital en Colombia, agilizar y garantizar el acceso y ejercicio de los derechos a la salud y a la información de las personas, combatir la corrupción y fomentar la competitividad. §
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Buenas prácticas en la gestión de programas de voluntarios universitarios* Hay infinitas posibilidades y formas de llevarse bien las personas entre sí, de tenerse cariño mutuamente.
Andrés Ávila Garavito** Leonardo Luque Farfán***
Josef Pieper
Preámbulo
P
ara construir un voluntariado es necesario optar por poner la mente en modalidad de búsqueda, a fin de advertir cuestiones bien delimitadas y exponerlas claramente. Primero, es necesario formarse en lo cognitivo y teórico, para luego ir despacito, por pasos, escalonadamente. Cuando una persona se sube a un
taxi, luego de saludar al conductor lo primero que hace es señalar a dónde se dirige y no hacia dónde no va. El voluntariado es uno de esos compromisos, en el que se discuten asuntos esenciales, enfocados desde lo positivo, y que está inmerso en un enorme universo de personas que desean ayudar. Así las cosas, los voluntarios siempre deben recibir, en primer lugar, una formación teórica, que los informe, motive y les permita
desarrollar diferentes habilidades; por ejemplo, cómo vigilar su seguridad, su equilibrio mental y su bienestar más que el de la persona a quien desea acompañar y servir, máxime si se trata de un paciente próximo a morir por un estado irreversible. Muchos líderes y artistas son sensibles y ponen su corazón en iniciativas comunitarias de gran impacto, otros dejan un testimonio de humanismo desinteresado y altruista; pero, en rea-
* Artículo basado en las experiencias y aportes específicos del curso realizado con la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) y de la pasantía sobre servicios de salud de la región de Andalucía (España), realizada en septiembre de 2018, gracias a la coordinación de Acemi. ** Oncólogo clínico. Diplomado en Acompañamiento y Cuidados Paliativos en el Hôpital Paul-Brousse, de Villejuif (Francia). Maestría en Ciencias de la Familia de la Universidad de Málaga (España). Líder del programa Soporte y Hospices en Cuidados Paliativos en la Clínica Astorga y Soma, de Medellín. Contacto: andresavilag@une.net.co; @Voluntario13; @SoporteAnagos *** Pintor, retratista institucional y profesor. Cofundador del programa por la Excelencia en la Formación Profesional (PEP), primer director nacional del mismo y fundador de los capítulos Medellín, Bogotá y Bucaramanga. Contacto: @leonardoluquefarfan
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En cualquier grupo de voluntarios la toma de conciencia se va generando —gradualmente— a través de conceptos claros y certeros, pequeños y simples; se limitan miedos, trampas psicológicas y sesgos [...]. mentos, o con estudiar enfermedades o personas fallecidas. lidad, pocos viven un voluntariado donde expongan su pellejo y su estabilidad emocional para ganar mayor felicidad tanto para el otro como para sí mismos, con pequeñas o grandes renuncias. Una práctica académica de profundización desarrollada con la Escuela Andaluza de Salud Pública en septiembre de 2018, y facilitada por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), instauró en un grupo de trabajo heterogéneo de colombianos un nuevo enfoque, más integral en la atención de pacientes, familias y comunidades. En un tono desenfadado, conciliatorio y hasta divertido han nacido iniciativas, como la de escribir las experiencias, cimentar voluntariados universitarios e impactar en redes sociales. Son infrecuentes los escritos de formación de programas concretos y sus experiencias en este tema. Es un escenario para pensar intuitivamente y paralelamente rompiendo paradigmas: no basta con contar camas y medica-
Buenas prácticas Cualquier voluntario merece ser respetado en su dignidad de persona. Donarse al más menesteroso debe ser un acto libre: tiene formas y fondos relevantes que nunca se pueden juzgar en su intencionalidad. En un encuentro lúdico de voluntarios se realizaron clases de culinaria para papás: el alumno más exitoso nos enseñó el secreto de un buen “ahogao”, “hogao”, “hogo”, “guiso”, “refrito” o “sofrito” (sin esta salsa que cambia tanto de nombre como de ingredientes a través del país no existiría la cocina colombiana). Nuestro país es complejo en todo: tiene diferentes comidas y guisos, cuenta con más de 60 lenguas diferentes, climas diversos, dos costas en los mares Pacífico y Atlántico. Así, cualquier solución —austera y exitosa— debe ser construida en forma colaborativa, propuesta desde la perspectiva de una acción comprometida y coherente, en la que participen quienes han tenido una experiencia exitosa, es decir, aquellos que
han logrado adaptarse e innovar en forma eficiente y eficaz, haciéndose cada vez más idóneos para una labor. Las buenas prácticas en salud no se escapan de ese reto y gran compromiso. En cualquier grupo de voluntarios la toma de conciencia se va generando —gradualmente— a través de conceptos claros y certeros, pequeños y simples; se limitan miedos, trampas psicológicas y sesgos; todos se fortalecen y llegan a ser poderosos mediante planes de acción reales, de bajo costo y con un alto valor social. Transformar a las personas para que sean buenos voluntarios requiere no solo talento, sino expertos pedagogos con buenas prácticas clínicas. Esta labor se apoya en hábitos aprendidos desde el hogar y también en grupos de entes académicos. La universidad, por ejemplo, es un período de sensibilidad social que, encauzado en un voluntariado, genera un cambio hacia el bien común que perdura toda la vida. El voluntario universitario disfruta su labor, se sacrifica, no manipula los sufrimientos del enfermo y no recibe nunca compensaciones académicas.
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Gestión de programas de voluntarios universitarios: ¿fomento de una mentalidad revolucionaria? Los contenidos teóricos formativos de nuestro programa “VoluntarioUNIVSostenible” responden a buenas prácticas e inician en forma sencilla. Disponemos de resortes genuinos para la captación de candidatos: buscamos que sean empáticos y alegres; compasivos y críticos; idealistas por encima de las realidades duras de la vida. El principio de un voluntario es darse a cambio de nada. En la medida en que esta labor es compleja, cuando el voluntario se excusa y no da continuidad a su ideal específico de servicio comunitario se le respeta y comprende. El segundo paso es un proceso de compromiso, de asumir criterios de toma de decisiones libremente. La falta de deserción revela una sostenibilidad de los voluntarios, incluso si estos han olvidado los argumentos del inicio de su proceso personalizado. El benefactor va dominando su temperamento y madurando su carácter en esa entrega sin límites. La tasa de deserción alta se compensa con la huella que ha dejado su experiencia, sea breve o no. Nunca hay sentimientos de culpa en un voluntariado: las personas pueden irse en cualquier instante, sin suponer sentimientos en otros o en el mismo. Existen cuestionarios no obligados, pero no hay formas de contratos o compromisos. Muy frecuentemente refleja una conceptualización novedosa por la cual ha decidido cambiar sus prioridades y regresará cuando lo desee. La gestión de un voluntariado requiere muchas veces de un registro de datos suministrados por sociólogos, pedagogos, antropólo-
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La gestión de un voluntariado requiere muchas veces de un registro de datos suministrados por sociólogos, pedagogos, antropólogos, maestros y hasta párrocos. Su saber práctico —a conciencia— está centrado en una ética preventiva del voluntariado. gos, maestros y hasta párrocos. Su saber práctico —a conciencia— está centrado en una ética preventiva del voluntariado. Ha de tener como centro al ser humano, en quien se reconoce la dignidad de la que es titular, con independencia de las condiciones en que esa persona se pueda encontrar. Hacer obras grandes a través de voluntarios desemboca también en frutos significativos para ellos mismos. No se trata de que otros nos vean haciendo algo bueno, sino de regalarse al más necesitado. Hacer el bien es mucho por sí solo. Los voluntarios son personas creativas e innovadoras. Ejercitan la audacia y la valentía para imponer claridad sobre la dignidad de cada persona, que desde el sufrimiento es escuchada en forma empática. La pérdida de la vida es un duelo que hay que domesticar y normalizar; es algo cotidiano, que no debería tener tabúes. Así como cada segundo sale una persona de la pobreza y entra a la clase media, así de frecuentes son las separaciones definitivas entre la parte corporal y la parte espiritual.
Un pasaporte requiere, a veces, de una visa que abra los campos de acción para mirar otras perspectivas de los hechos. Los hechos solo son hechos y siempre se quedan como biografías: por ejemplo, la historia clínica de cada paciente. En esos documentos quedan reflejados los actos médicos. Nuestro código de ética médica colombiano y las legislaciones de talento humano describen conductas a seguir, deberes y derechos. El voluntario en ocasiones puede ser convocado para ser testigo externo de un consentimiento de información a nivel hospitalario, ambulatorio, en consultorios y hasta en el mismo hogar, cuando, por ejemplo, se inicie una sedación paliativa en circunstancias complejas con altas dosis de medicamentos pertinentes y poco control de síntomas. Ellos mismos diseñan líneas de trabajo con sus cronogramas que pueden abrirse amigablemente. En conclusión, cada voluntario puede tener un visado de acuerdo a sus gustos y habilidades para servir como un apoyo eficaz.
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Vitalidad en redes y apoyos complementarios: ¿estamos justificando acciones correctas solamente por mostrar una sensibilidad social? No. La vitalidad de los voluntarios no es ficticia. Existen estrategias mediáticas de captación de voluntarios, con apoyo de expertos en redes que buscan entornos mediante cuestionarios y propuestas concretas en las que el perfil de cada voluntario se conecta con facilidad. La decisión de si me apunto o no surge de una atracción natural a servir, no de una manipulación y menos de una instrumentalización para presentar al final del año ayudas o testimonios sociales en grandes empresas o atraer a socios con bondades fingidas. Los diálogos abiertos entre personas y los debates en redes sociales facilitan que se venza el miedo para hacer el mejor bien posible. Además, se ejecutan cursos virtuales y foros internacionales con facilidad. Cuando ya se tiene un grupo primario es vital desarrollar con sus integrantes una plataforma básica estructurada e invitarlos a que escriban un manual, como bitácora de su experiencia. Luego, por esos rieles, liderarán una locomotora que dependerá exclusivamente de ellos. Los líderes formadores de otros voluntarios tamizan los perfiles, conocen las crestas en que se encuentran otros grupos similares, filtran aquellas personas que pueden ir más rápido que otros, según prioridades basadas en el más menesteroso, en el paciente, o en la familia disfuncional o con problemas. De ese modo, nacen iniciativas genuinas, innovadoras y diferenciadoras. La suma de do-
lientes y formadores lo define cada grupo. En cada reunión — ojalá semanal— deben abundar las ideas. Un buen grupo está conformado por, al menos, seis formadores de enlace, líderes o coordinadores y una docena de voluntarios a fin de que nazca la iniciativa con capacidad de desarrollo y sostenibilidad propia. El voluntariado es una iniciativa procedente que revela compromisos, coherencia interior y se perfecciona cuando se realiza el acto de servicio. El paciente y su entorno requieren de un soporte personalizado fundado en evaluaciones y necesidades reales, metodológicamente válidas y cimentadas en análisis de motivaciones, competencias y habilidades específicas. Los voluntarios son actores de primer orden, pero sin roles o parlamentos escritos por otros, y menos por el grupo tratante. Se les forma para enriquecer su capacidad de ponderar en la toma de medidas acertadas, fundada en una cultura de respeto incondicional a la vida, a la libertad y a la dignidad de la persona. Un voluntario nunca debe ser manipulado, ni reemplaza a nadie del equipo de expertos tratantes. El escenario del paciente y su entorno real marcan la centralidad de este proceso. En Medellín, ciudad innovadora y promulgada idónea para encuentros internacionales, llamados revolucionarios según el alcalde la ciudad, ha alcanzado el más alto nivel de calidad de vida. En esta región, pujante y solidaria, los grupos de voluntariado son particularmente frecuentes, si bien le falta ser más compasiva y prudente. Es fácil encontrar en un barrio algunas personas que, con pocas horas de formación, desean ayudar a sus vecinos.
Para el soporte integral: ¿solo con actos y consentimientos de información un voluntario se enriquece? No. El voluntariado tiene casi infinitos frentes en el soporte integral. El rol femenino es muy importante y debe destacarse porque son abundantes las características de la feminidad que se requieren en la acción concreta de los cuidados de soporte: desde la presencia en equipos directivos, enfermeras, auxiliares de enfermería, cuidadoras, voluntarias y hasta la experiencia misma de pacientes mujeres. La madre que acompaña a su hijo con una enfermedad crónica es a quien más tiempo debemos dedicar. Como reina de la casa tiene un rol que nadie puede remplazar. En ocasiones desfallece o claudica por cansancio. Su amor incondicional al hijo sufriente hace que se desviva hasta el último suspiro: duerme mal, come poco y se nota su entrega en la consulta familiar. En ocasiones, se evidencia que desearía ella padecer lo que su hijo vive. Es un ejemplo de entrega completa y de compasión. Si hay un desenlace de muerte, no solo murió uno de sus hijos, sino que ella fallece con él, toda. Es un paradigma de ternura y entrega como reina del hogar. El control completo del enfermo es responsabilidad del cuidador, nunca del voluntario. El equipo de trabajo es quien se responsabiliza por las acciones de eliminar síntomas y del cuidado en salud del paciente. El voluntario vela con humildad para que el enfermo y su familia no pierdan las esperanzas, aun cuando los síntomas persistan. Cada vez que acuda a una visita de voluntariado se esforzará por
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Un voluntariado universitario respeta al paciente y aporta con naturalidad una posición propia, sea idealista, humanista, espiritual, sanadora, compasiva, misericordiosa o muy dinámica al proceso. seguir una o dos tareas, máximo, para que puedan salir bien. Siempre es optimista y la meta que se imponga debe ser exitosa: una lectura, una escucha, un actualizar al paciente en las noticias, una compañía alegre, silenciosa y empática. Puede, además, acompañar a los familiares presentes para hacerles pasar un rato agradable: tocar música, contar anécdotas, ayudar en necesidades jurídicas, sociales o de trámites que alivianen la carga de tareas a la familia. Se enriquece simplemente asistiendo a las consultas para visar, comprobar y ser testigos de los consentimientos de información que realiza el médico tratante. Este consentimiento es un acto médico, según nuestra legislación, que nunca se delega. Los voluntarios dan sazón como fuerza complementaria. Por ellos se torna viva y real la dinámica de soporte en redes. Para motivar una participación comunitaria a varias manos, a través de entidades en redes sociales, educativas y ONG se suelen tener recursos de sostenibilidad y desarrollo con miras a cubrir varios frentes objetos de voluntariado, como orfelinatos, cárceles, hospitales, hospices, ancianatos y hasta a domicilio, con pacientes de familias unipersonales y que desean morir en casa.
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Todos agradecen el consuelo en momentos de tristeza, soledad o sufrimiento. Sensibilizar no es fácil y motivar para un seguimiento y desarrollo estable, menos. La vivacidad de cada voluntario y su grupo específico será el motor que hay que saber prender y hacer marchar bajo su propio ritmo.
Cuidados sintomáticos: ¿cómo ir cimentando tejido social? El principal síntoma es la soledad, luego el temor. El dolor no es el principal síntoma. El sufrimiento suele ser la carencia de un soporte de tejido social. Un voluntariado universitario respeta al paciente y aporta con naturalidad una posición propia, sea idealista, humanista, espiritual, sanadora, compasiva, misericordiosa o muy dinámica al proceso. Como estrategia inicial vemos más conveniente seleccionar candidatos de primeros semestres, donde hay mayor disponibilidad y creatividad; algunas universidades y otras instituciones, conscientes de la formación integral que deben dar a sus educandos, desarrollan programas donde la gente joven canaliza parte de sus energías en la ayuda solidaria. De manera organizada y sistemática, los
estudiantes que libremente lo deseen y hayan recibido una capacitación acorde con lo que van a realizar, pueden hacer presencia en instituciones donde se atienden niños, personas con discapacidad, pacientes en estado terminal de enfermedad, o personas de la tercera edad. La idea es compartir con ellos un poco de tiempo y prestarles algún servicio sencillo: ayudar a darles de comer, asearlos, leerles, conversar con ellos, escucharles, divertirles con magia, música, canto o baile: se hace ¡lo que podamos! El trabajo que se adelanta con estas iniciativas tiene beneficios de doble vía. Por un lado, se ayuda en la asistencia a otro ser humano, enfermo o vulnerable; por otro, se fortalece la personalidad de los jóvenes, desarrollando una faceta imprescindible para su madurez psicoactiva: la capacidad de servir a un semejante. El voluntariado fortalece la solidaridad, la compasión, la conciencia cívica, la responsabilidad individual y social, la cooperación y el trabajo en equipo, elementos muy importantes para realizar el bien común, en el marco de la justicia social. El pivote del voluntariado es un coordinador con entrenamientos específicos, totalmente diferente
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Buenas prácticas en la gestión de programas de voluntarios universitarios a quienes atienden otros niveles de complejidad en salud. Sin embargo, la sola iniciativa de los centros de educación no basta para que el voluntariado universitario sea robusto y rinda sus mejores frutos en un beneficio social. Hace falta políticas públicas, en EPS, IPS y empresas que lo promuevan y faciliten; es necesario que se brinde un apoyo institucional, promoción amplia en el sistema educativo, subsidios que lo hagan factible y medidas que susciten la trasparencia en la ejecución de los recursos. Hay que tener en cuenta que este tema es mucho más amplio que la sola responsabilidad social empresarial.
Pacientes crónicos complejos en Colombia: ¿cooperar siempre como testigos válidos de la comunidad?
lia y en el entorno). El voluntario siempre debe celebrar las cualidades o los éxitos del otro, levantarles el ánimo y estar atento a su historia íntima haciéndoles descansar también. El voluntario participa en talleres prácticos, amenos y lúdicos para su formación en la comprensión de estados de ánimo, dolor y el sufrimiento; para perfeccionar competencias con ideas claras; para escuchar y opinar sobre la soledad, el sufrimiento, la autoestima; y para evitar los sesgos emocionales o racionales. Siempre debe estar seguro, aún con miedos, abierto y flexible. Siempre debe consolar y observar los momentos convenientes para alimentar una sana discusión encaminada a lo que realmente requiere el enfermo. En síntesis, el voluntario se va enfocando en la gestión adecuada, definiendo cuál es la situación de partida desde la red de apoyo y en el medio familiar.
Primero, debe coordinar los recursos existentes que logran esa calidad, con un enfoque diferente; por ejemplo, fomentando observatorios de estos temas en voluntariados específicos. Algunos se han centrado en cuatro competencias, bajo el acróstico AIRE, que pueden ayudar a introducir la semilla de un liderazgo sin fronteras: Adaptación: El cambio y la gestión del cambio son desafíos adaptativos en los que las personas de la organización son, a la vez, parte del problema y parte de la solución. Influencia: Este nuevo tipo de liderazgo se ejerce con base en la influencia, la autenticidad, la credibilidad personal y el valor añadido que el líder aporta a la comunidad, y no tiene nada que ver con la habilidad de acumular poder. Redarquía: Cada día es más evidente que necesitamos nuevos modelos organizativos para la coordinación de los esfuerzos colectivos. Empatía: Un buen líder colaborativo necesita sentir lo
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Sí. Los programas de voluntariado son viables en pacientes con enfermedades irreversibles. Son factibles con un mínimo de gasto y una leve transformación o ajuste con cada entidad aseguradora y prestadora de servicios. Es, sin duda, un modelo que impacta con facilidad y de acople simple. Esto se verifica en un manual que debe mostrar la vivacidad del grupo concreto, sus modelos y acciones que aseguren su sentido, a corto, mediano y largo plazo; sus alcances luego de vivir rodeado de amor. En este manual se debe ver reflejado un camino sencillo, con accesos descomplicados, llenos de gratitud para lograr el bienestar real de cualquier enfermo en fase no curativa y/o en fase irreversible (algunos al término de su vida, momento en que es necesario superar obstáculos en la fami-
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que está pasando con sus compañeros. A menudo las señales que están enviando son muy débiles y están codificadas.
Discusión ¿Dónde está la información fundamental que justifica la pertinencia de programas de voluntarios? Hoy en día hay muchos servicios y líderes en el tema: por ejemplo, el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, la New Health Foundation de Sevilla, Atlantes de Pamplona, la Fundación Vía Norte-Laguna de Madrid, el MD Anderson de Houston y el Hospital San Juan De Dios de Santurtzi. Estos servicios están liderados por médicos subespecialistas como Carlos Rodríguez, Emilio Herrera, Carlos Centeno, Javier Rocafort, Eduardo Bruera y Jacinto Bátiz, quienes tienen permanentes actualizaciones y certificaciones sobre el tema. Todos ellos han movilizado a los demás —fuera y dentro de su propia área de responsabilidad— para lograr comprensión y acuerdo sobre lo que hay que hacer y cómo hay que hacerlo, facilitando los esfuer-
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En nuestro programa “VoluntarioUNIVSostenible” esa implementación, desarrollo y seguimiento depende de una ONG llamada Anagos, que respeta diversas perspectivas y une a voluntarios universitarios de diversos perfiles y condiciones sociales. Sin patios traseros, ni sesgos ideológicos, han trabajado de forma creativa en procesos educativos en salud en el área de trasplantes de médula ósea; en redes de Escuelas de Formación Agrarias (EFAS), centros culturales y centros de convenciones para hacer inmersiones a profundidad. Anagos forma a los líderes y coordinadores de los programas concretos. Asigna a los voluntarios a casos específicos que la junta del equipo tratante ha determinado. El líder y el coor-
dinador establecen claridad en fortalezas y amenazas, en factores protectores y áreas vulnerables, y garantiza una seguridad física y psicológica del voluntario. Algunos coordinadores se forman en metodologías de grupos Balint, aplicados a agrupaciones de voluntarios afines, en donde se alivianan cargas emocionales y se entiende mejor la contratransferencia. Anagos, junto con otras ONG, lidera iniciativas de formación en un ambiente participativo, crítico y amable. A ellas asisten estudiantes, parejas y familias, logrando un impulso diferencial muy impactante en nuestra región. En muchos escenarios han trabajado en proyectos ambiciosos para alcanzar un sueño común y hacer que muchos corazones palpiten frente a retos que viven en carne propia, y en los cuales no hay respuestas mágicas, sino preguntas capaces de hacernos avanzar en la dirección adecuada.
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Buenas prácticas en la gestión de programas de voluntarios universitarios
La colaboración eficaz requiere líderes auténticos, personas con capacidad para energizar y ensanchar la comunidad, lo que demanda una gran capacidad de credibilidad personal para conectar con la inteligencia colectiva de la organización y movilizar y coordinar los esfuerzos humanos. zos individuales y colectivos de adaptación, así como el desarrollo de competencias y formas de “hacer” colaborativas, necesarias para adaptarse a las nuevas circunstancias. ¿Tenemos todavía limitaciones grandes para difundir programas que beneficien a estos pacientes? Muchos obstáculos salen de la imaginación y algunos se ponen metas con una vara muy alta para ser saltada. Uno de ellos es crear un voluntariado para suplir necesidades que son responsabilidad del equipo tratante. Algunos les dan incentivos en dinero o especie, mejores calificaciones e, incluso, becas. Un buen voluntario sirve porque sirvió y servirá. No se es voluntario para buscar una compensación: es urgente eliminar las compensaciones para sí y buscarlas, en cambio, siempre para el otro. La colaboración eficaz requiere líderes auténticos, personas con capacidad para energizar y ensanchar la comunidad, lo que demanda una gran capacidad de credibilidad personal para conectar con la inteligencia colectiva de la organización y movilizar y coordinar los esfuerzos humanos. Un buen líder colaborativo es aquel
capaz de influenciar y convencer a sus compañeros, sin caer en la trampa de convertirse en un manipulador. ¿Compasión y misericordia son palabras que en su raíz tienen fundamentos similares? Acertado. Compasivo y misericordioso en ocasiones se asemejan en sus acciones. La misericordia, entendida como amar las miserias propias y del otro, no supone solo tolerarlas o identificarlas, no se queda en una escueta actitud de la compasión. La compasión reclama una acción siempre en las necesidades corporales y espirituales. En personas ateas, agnósticos o creyentes en un Dios Creador, o en un Dios Padre, o en un Dios hecho hombre, la enfermedad es y siempre será diferente al enfermo. Todos ellos se centran en obras y principios solo de humanos y para humanos, como por ejemplo de superabundancia de la justicia y, al mismo tiempo, de superabundancia de un amor humano trascendental. Los cristianos suelen citar la parábola del buen samaritano, del juez inicuo o del buen cirineo para dirigir su vida de cara a Dios y toman la mano de Jesús en las buenas y en las malas.
A modo de conclusiones: ¿un voluntariado serio puede ir construyendo vías de acceso a servicios complementarios en salud? Sí. Apremia evaluar en los diversos actores de programas de salud competencias pedagógicas para aplicarlas a grupos interdisciplinares sostenibles. Los nuevos medios pedagógicos hacen realizable una formación de gran calidad y a costos razonables, particularmente de quienes forman a los voluntarios. Se comparten prácticas pedagógicas de todas las latitudes, popularizadas en redes sociales, mediante estudio de casos, foros e infogramas concretos. Cada paciente y su entorno de vínculos significativos es un misterio que genera diferentes acercamientos. El voluntariado es el corazón que integra la vitalidad de todos estos programas. Este marco facilita la ejecución de acuerdos de cooperación, esquemas como Value Based Partnership de gana-gana para todos, y la aplicación del Modelo de Soporte Integral y Cuidado Paliativo del Enfermo Crónico, publicado en 2017 por el Instituto Nacional de
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Internacional
Cancerología para el bien de equipos de trabajo, sanamente competitivos y unidos en redes sin ánimo de lucro en Colombia. Cualquier programa de voluntariado serio, que permanece en el tiempo, es un espacio de oportunidad, si está centrado en las innovaciones que requiere realmente el doliente para mejorar su bienestar, en los afectados y la imagen de responsabilidad humanitaria que brinda a la persona y a su familia un soporte espiritual y comunitario. No es fácil terminar el día con una sonrisa en una jornada de voluntariado. No existen recetas, prontuarios, vademécum o principios inamovibles al afrontar una enfermedad compleja, irreversible e incurable. Aquel voluntario que ama con todo el corazón, se duele de corazón y lleva la ley en su corazón pasa a través de una renuncia, una especie de muerte. Cuando el hombre reflexiona atentamente y en silencio sobre la realidad biológica de su misma muerte, descubre que esos pensamientos no le son extraños ni amedrentadores, sino que lo hace nuevo y, muchas veces, lo rejuvenece. Los voluntarios no solo tienen buena voluntad, sino que alojan y comunican nuevas y muy buenas ideas. Una idea puede estar
en dos cabezas sin ninguna disminución; más bien es, al revés: está mejor en dos cabezas que en una. Una prueba de su compromiso es que atraigan a otros voluntarios, de manera natural, sin presiones; también lo es celebrar su día internacional los cinco de diciembre. En resumen, el ejemplo noble de un voluntario simplifica la compleja situación de estos pacientes.
Epílogo: ¿existe un formato o disfraz de voluntario? En lo material, no. En lo que no se puede comprar, sí. Es un encargo que se recibe libremente y se deja libremente. Las motivaciones específicas dependen de la sensibilidad de cada persona: unos vibran con los niños, otros tienen resonancia con los ancianos sanos, enfermos o solitarios. La pobreza, la ignorancia, la soledad, la injusticia, los inmigrantes, el encarcelamiento injusto o las parroquias sin feligreses son todos escenarios para entrar en un reparto de protagonistas que quieren ayudar. Quien lleva su mascota a un piso de un hospital lleno de niños enfermos de cáncer, o quemados reparte alegrías en sus sufrimientos. Son motivaciones reales y no obras de teatro escritas por terceros. Es dar o darse a cambio de nada: es una entrega compleja que se manifiesta y vive en forma
simple. Como líder, el voluntario debe ser capaz de operar en redes colaborativas y convertirse en el impulsor de la redarquía como estructura natural para la innovación. Si queremos realmente acelerar la estrategia y la necesaria transformación social debemos ejecutar acciones en red, en el día a día, codo a codo, motivando a otros voluntarios, explorando con ellos nuevas oportunidades y sorteando amenazas. Lo más complejo para un buen voluntario es ser sencillo frente al menesteroso. Debe guardar una justa distancia, sin llegar a fusionarse con el paciente, porque, de este modo, anularía la individualidad y destruiría la posibilidad de colaboración. No hay compromisos escritos, no hay papeles de por medio: él mismo firma con su personalidad y madurez de carácter lo que hace. Tiene energía, voluntad y capacidad de compromiso, pero es experto, sobre todo, en tratar a las personas. Se plantea líneas de acción independientes, se asume como fuente activa de información y establece estrategias comunicacionales de visibilización de sus acciones. Ninguna labor social solidaria se hace realidad sin una enorme base de voluntarios felices. Mucha gente buena espera un rostro alegre, no solamente una sonrisa, de un voluntario recio, humilde y entregado. §
Agradecimientos: Silvia Librada: Project Manager PMP en la New Health Foundation, PHD student in Public Health. @silvialib Javier Rocafort Gil: Médico y director científico en la Fundación Vianorte-Laguna. @HCCLaguna Martha Lucía Franco G.: Directora ejecutiva en The Palliative Care Association of Colombia ASOCUPAC_ www.paliativoscolombia.org Richard Sarmiento: Arquitecto, profesor universitario y mago. Director de la Escuela de Artes Mágicas de Bogotá: https://elmagorichard.com/escuela.html
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Esta es la programación que tenemos preparada para este segundo cuatrimestre:
Septiembre - octubre de 2019 Webinar Actualización en prevención y tamización del cáncer de cuello uterino 3 de septiembre Seminario Gestión Integral de la Hemofilia 5, 13, 19 y 20 de septiembre Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga y Medellín Seminario Gestión Integral de la Esclerosis Múltiple 10 de octubre Simposio Salud Pública 17 de octubre Webinar Cómo vamos en TBC y VIH 22 de octubre
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Aportes al mejoramiento de la gestión de la salud pública en Colombia Cifras e indicadores del Sistema de Salud (2013) Cifras e indicadores del Sistema de Salud (2015) Dos décadas del Sistema de Seguridad Social en Salud: desarrollo, crisis y soluciones
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Ley Estatutaria en Salud Memorias I. Acercando la salud a la gente: estrategias para facilitar el acceso a los servicios de salud de calidad Memorias II. Seguros de salud: planes obligatorios y voluntarios Sistema General de Seguridad Social en Salud Tecnología e innovación en los modelos de prestación en salud
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