Gestión de desperdicios e ineficiencias en el sistema de salud colombiano by ACEMI

Gestiรณn de desperdicios e ineficiencias en el sistema de salud colombiano

JUNTA DIRECTIVA Juan Gonzalo López Casas Presidente Gabriel Mesa Nicholls Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Néstor Orlando Arenas Fonseca José Fernando Cardona Uribe Javier Ignacio Cormane Fandiño Ángela María Cruz Libreros Martha Giraldo de Trujillo Mauricio Olivera González Santiago Salazar Sierra Jaime Arias Ramírez Presidente ejecutivo Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente de aseguramiento Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente jurídica Fabián Cardona Medina Vicepresidente de salud PRODUCCIÓN EDITORIAL Coordinación general Fabián Cardona Medina Coordinación del proyecto Andrés Villegas Mejía Autores Andrés Villegas Mejía Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Nelcy Paredes Cubillos Mónica Zúñiga Núñez Jaime Arias Ramírez

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GESTIร N DE DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO Preparado por la Asociaciรณn Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)

Bogotรก, D. C., septiembre de 2018

Contenido 1. Introducción................................................................ 13 2.

Desafíos del sistema de salud colombiano................ 17

3. 3. 1. 3. 2.

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud......... 21 Evaluar la eficiencia............................................................... 25 Metodologías para medir y abordar la ineficiencia y los desperdicios.................................................................... 27 Clasificación de desperdicios e ineficiencias........................... 30

3. 3. 4. 4. 1. 4. 2. 5. 5. 1. 5. 1. 1. 5. 1. 2. 5. 1. 3. 5. 1. 4. 5. 1. 5. 6. 6. 1. 6. 2. 6. 3. 6. 4. 6. 4. 1. 6. 4. 2. 6. 5. 6. 5. 1. 6. 5. 2. 6. 5. 3. 6. 5. 4. 6. 6.

Proyecto “Gestión de desperdicios e ineficiencias” de Acemi.............................................. 39 Propósito................................................................................. 41 Objetivos ............................................................................... 43 Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia........................................... 45 Categorización e identificación de factores en Colombia...... 47 Categoría 1: fallas de diseño, reglamentación y control......... 52 Categoría 2: fallas en procesos clínicos y de soporte administrativo......................................................................... 57 Categoría 3: fallas operativas ................................................. 69 Categoría 4: fallas administrativas.......................................... 72 Categoría 5: fallas de comportamiento poblacional .............. 81 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud.................................................. 91 Voluntad política y liderazgo.................................................. 94 Clasificación y priorización.................................................... 94 Integralidad en el diagnóstico ............................................... 95 Objetivos y modelo dirigidos a la acción................................ 98 Objetivos................................................................................ 98 Modelo................................................................................... 100 Desarrollo efectivo.................................................................. 101 Reunir y asegurar recursos..................................................... 102 Acompañamiento................................................................... 103 Determinar la metodología más apropiada .......................... 103 Medición de resultados........................................................... 106 Sistematización y difusión ..................................................... 111

Aprendizaje de iniciativas internacionales................ 113

ReflexiĂłn final y recomendaciones para el nuevo gobierno ........................................................... 127

9. BibliografĂa.................................................................. 133

Índice de figuras Figura 1: Gasto en salud y cuidados a largo plazo: un nuevo conjunto de proyecciones - OCDE (2013). Gasto en salud por grupos de edad (% del PIB per cápita). .....................................20 Figura 2: Modelo propuesto por Berwick y Hackbarth (2012) de seis “cuñas” para la atención médica de EE. UU., usando un gasto teórico según porcentaje de PIB. ..........................29 Figura 3: Marco conceptual (Bentley et al., 2008) que clasifica el desperdicio en tres categorías...........................................31 Figura 4: Porcentaje de desperdicios por categoría según estudio de Thomson Reuters (Kelley, 2009)............................34 Figura 5: Diagrama de caja de la frecuencia de uso de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, 2015-2016 (por 10.000 afiliados equivalentes). Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social...........................................62 Figura 6: Mapa de procesos para EPS – gestión de riesgos. Fuente: E&Y y Con-Ciencia (2009)..................................................75 Figura 7: Logros de las medidas para el control del consumo de tabaco. Fuente: Elaboración propia. Fundación Anáas, 2018.....88 Figura 8: Estado de desarrollo de las políticas para el control del tabaco y la ubicación de Colombia (2016). Fuente: WHO Report On the Global Tobacco Epidemic (2017).............................89 Figura 9: Hoja de ruta y seis líneas estratégicas para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud. Fuente: Elaboración propia...93 Figura 10: El Triángulo de Política (Walt y Gilson, 1994)...............97 Figura 11: Marco de referencia de la OECD para la medición del desempeño de los sistemas de salud (Kelley y Hurst, 2006)......108

Índice de tablas Tabla 1: Nueve fuentes principales de ineficiencia - OMS (2010)..... 30 Tabla 2: Hallazgos de desperdicios e ineficiencias en países de la OCDE (2017)................................................................... 37 Tabla 3: Categorización e identificación de factores que derivan en ineficiencia y desperdicio (Acemi, 2018)........................... 48 Tabla 4: Departamentos con frecuencias de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016. Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social............................... 65 Tabla 5: Departamentos con frecuencia de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016. Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social................................................................................. 67 Tabla 6: Errores administrativos........................................................ 76 Tabla 7: Las seis dimensiones claves del informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad (IOM, 2001)...... 99 Tabla 8: Las diez recomendaciones del informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad para un sistema de salud completamente diferente (IOM, 2001).............................................................. 100 Tabla 9: Seis estrategias para abordar la ineficiencia en el sistema de salud (BID, 2016)................................................................................. 102 Tabla 10: Criterios para calificar el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica de la OECD (Carinci et al., 2015).............. 107 Tabla 11: Criterios para la selección de indicadores según la Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los PATH de la OMS Europa (Veillard et al., 2005)........................................................................... 110 Tabla 12: Intervención de políticas a nivel macro siguiendo recomendaciones del Informe de la Salud de 2010 de la OMS (Yip y Hafez, 2015)................................................................... 122

PRESENTACIÓN Los sistemas de asistencia médica en casi todas las naciones, incluso en las más ricas, están atravesando una crisis de sostenibilidad debido al aumento de los gastos y a la mayor demanda de servicios por parte de las poblaciones de ancianos. En el caso de países de desarrollo medio la situación es más delicada, debido a la dificultad para financiar los costos adicionales que progresivamente aumentan. En Colombia el gasto de las familias es muy bajo —menos del 15 % del total— y el Estado ha visto mermados sus ingresos, lo que ha conducido a un crecimiento del déficit fiscal. Como la situación tiende a profundizarse, es necesario hacer un esfuerzo disminuyendo aquellos gastos no indispensables y los desperdicios que tienen lugar a lo largo de la cadena de producción. En general, la mayoría de los sistemas de salud muestran ineficiencias importantes, que, aun en los países de mayor capacidad financiera como los de Europa y Norteamérica, suelen ser cercanas a la tercera parte del gasto. Si se corrigiera la mitad de los desperdicios e ineficiencias, posiblemente se recuperaría el equilibrio y podría ampliarse la cantidad de atenciones y su calidad. Por razones financieras, según un artículo reciente de The Lancet, mueren millones de personas, principalmente en los países de medianos y bajos ingresos, lo que significa que cualquier nivel de ahorro que se aplique en salud pública y otros servicios sanitarios puede evitar numerosos decesos. Desde Acemi hemos venido examinando el amplio campo de ineficiencias en Colombia, a partir de ejercicios internos y otros realizados con diversos actores del sistema, a fin de precisar el efecto de estas y ofrecer soluciones viables y de alto impacto. Con el apoyo de expertos en los campos político, educativo, administrativo y clínico se adelantó un listado de posibles factores tanto de ineficiencia como de desperdicio para clasificar estos finalmente en cerca de 60 líneas que corresponden a problemas de diseño y control, operativos, administrativos, errores clínicos y factores relacionados con comportamientos inadecuados. Una vez depurada la lista, se comparó con trabajos similares adelantados en Estados Unidos y Europa, y se encontraron algunas diferencias.

Este libro describe el trabajo inicial y propone la continuación del mismo por medio de evaluaciones e indagaciones que profundicen el análisis, las cuales deberán ser adelantadas por diversos tipos de entidades e investigadores, tanto en el país como por fuera del mismo. Conviene señalar, en este sentido, que el presente estudio ha sido compartido con el Gobierno Nacional, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), universidades, empresas del sector e investigadores. Aspiramos a que lo que es un simple llamado de atención se convierta algún día en una mayor toma de conciencia y en estudios, proyectos y programas concretos que busquen corregir, por lo menos, los problemas de mayor impacto y de más fácil solución. Jaime Arias Ramírez Presidente ejecutivo de Acemi

Introducciรณn

Introducción

Capítulo 1

1. INTRODUCCIÓN Colombia ha logrado grandes avances en temas de salud, especialmente en las últimas dos décadas, aumentando el acceso y la prestación de servicios a través del trabajo del Gobierno y de diversos actores que participan en el sistema. En indicadores de cobertura —considerada universal— sobresale entre los países de desarrollo, y en una gran variedad de indicadores básicos de salud también ha mejorado satisfactoriamente. Sin embargo, la sostenibilidad a largo plazo de nuestro sistema de salud se ve amenazada, en primer lugar, por la combinación de (i) la presión demográfica asociada al envejecimiento y a las enfermedades crónicas no transmisibles —que en Colombia llegan a representar aproximadamente el 70 % de la carga de enfermedad—; (ii) la presión tecnológica —insumos y medicamentos—; y (iii) la presión democrática asociada a las expectativas crecientes de los ciudadanos. Igualmente, la sostenibilidad se ve conminada por las condiciones fiscales tanto coyunturales como estructurales. Ambos desafíos exigen un aumento en el desempeño del sistema, a través de la búsqueda decidida y persistente de un equilibrio entre la eficiencia económica y la calidad en la prestación de servicios. Es primordial que Colombia se movilice rápidamente a la generación de iniciativas enfocadas en aumentar la eficiencia y disminuir los desperdicios en salud. Para ello y con el fin de evitar que las presiones financieras socaven valores como la cobertura universal y el financiamiento y acceso equitativo, el proyecto “Gestión de desperdicios e ineficiencias en el Sistema de Salud Colombiano”, liderado por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)1, propone promover la investigación y el análisis de las diversas causas que derivan en dispendios e ineficiencias. Acemi desea trabajar colaborativamente con múltiples instituciones y organizaciones en el desarrollo de estrategias que aborden dichos problemas. Con la implementación de los resultados obtenidos en este proyecto, se espera generar un efecto acumulativo hacia la eficiencia del sistema de salud y hacia la prestación de servicios con mejor calidad en un corto, mediano y largo plazos. 1

Acemi es una persona jurídica, de carácter gremial, sin ánimo de lucro, ubicada en Bogotá, Colombia. Fue creada en 1992, con el propósito de representar a las empresas privadas afiliadas que administran servicios de salud bajo las modalidades de Empresas de Medicina Prepagada, Entidades Promotoras de Salud de Régimen Contributivo, Entidades Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado y Ambulancias Prepagadas.

DesafĂos del sistema de salud colombiano

Desafíos del sistema de salud colombiano

Capítulo 2

2. DESAFÍOS DEL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO El costo de la atención médica ha aumentado constante y rápidamente durante las últimas dos décadas en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y demás regiones. Según un estudio de la OCDE, para estos territorios se proyecta que el gasto promedio en salud se duplique, alcanzando aproximadamente un 13 % del producto interno bruto (PIB) en 2050. En un escenario más conservado —considerado de contención de costos —se proyecta que el gasto aumente aproximadamente un 10 % del PIB (De la Maisonneuve y Martins, 2013). Colombia, país admitido recientemente en la OCDE, no es ajeno a esta realidad y también presenta gastos crecientes en salud que podrían implicar serias dificultades para continuar obteniendo logros y avances, especialmente en el acceso y la prestación de servicios médicos. Según el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Colombia, así como otros países en América Latina, presenta dos desafíos principales (Pessino, Pinto, Cafagna, Giles y Tolsa, 2016). El primer desafío son las crecientes presiones en gasto derivadas (i) del envejecimiento de la población; (ii) del aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas; y (iii) del aumento de la demanda y la adopción de nuevas tecnologías. El análisis llevado a cabo por De la Maisonneuve y Martins (2013) sugiere que la proporción de la población de más de 65 años en los países de la OCDE se duplicará entre 2010 y 2050, con una tendencia que será más pronunciada en países de América Latina. Este estudio demuestra que podría esperarse a priori que una población envejecida se asocie con un aumento del gasto de atención de la salud per cápita, reconociendo que la proporción de personas mayores en la población crece más rápido que la de cualquier otro grupo de edad como resultado de vidas más largas y de una tasa de natalidad en declive (véase figura 1). Los cálculos realizados por Fedesarrollo para Colombia indican que, en un escenario de absorción acelerada de tecnología, el gasto en aseguramiento en salud como porcentaje del PIB alcanzará a ser del 6,2 %; siendo el 44 % de este crecimiento explicado por el cambio técnico, el 38 % por el incremento de la población, el 12 % por la transformación de la estructura demográfica (envejecimiento) y el 6 % restante por el cambio proyectado en el perfil epidemiológico hacia enfermedades crónicas (Gutiérrez-Sourdis, 2018). El segundo desafío son las limita19

ciones fiscales actuales y futuras que enfrentan varios países en América Latina. Bajo el panorama planteado, Fedesarrollo indica que, para el 2020, Colombia deberá buscar recursos adicionales equivalentes a 1,1 veces la meta de recaudo adicional por aumento del IVA de la reforma tributaria del 2017, y casi 3 veces este monto para el 2030 (Gutiérrez-Sourdis, 2018). Las restricciones fiscales observadas en América Latina destacan la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de salud a través de medidas de eficiencia, en lugar de depender de aumentos continuos del gasto público y privado (Pessino et al., 2016). Figura 1 Gasto en salud y cuidados a largo plazo: un nuevo conjunto de proyecciones - OCDE (2013). Gasto en salud por grupos de edad (% del PIB per cápita).

Para afrontar estos desafíos no solo se requiere incrementar y consolidar recursos financieros y partidas presupuestales, sino implementar estrategias direccionadas hacia la gestión de ineficiencias y despilfarros, tomando el concepto desarrollado por el New England Healthcare Institute (Delaune y Everett, 2008), que describe el desperdicio en salud como todo aquello que puede suprimirse sin afectar la calidad en la prestación de servicios. Se considera necesario examinar áreas de mejora que contribuyan a un desempeño óptimo en múltiples etapas de la producción de salud, evitando dispendios y desarrollando medidas de mejora continua en la coordinación de los diferentes agentes del sistema.

DesempeĂąo, eficiencia y desperdicios en salud

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

3. DESEMPEÑO, EFICIENCIA Y DESPERDICIOS EN SALUD Los desafíos frente al crecimiento de los costos en salud y al aumento de las preocupaciones sobre la sostenibilidad fiscal han ubicado el tema de la eficiencia de los sistemas de salud a la vanguardia de la agenda política de múltiples países. La gestión de desperdicios e ineficiencias en salud está principalmente fundamentada en el Informe Mundial de Salud 2000 (WHO, 2000), desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sus recomendaciones conminaron a los países a desarrollar políticas de salud pragmáticas que abordaran diferentes grados de eficiencia. El mismo informe del año 2010 señala que entre un 20 y un 40 % de los recursos invertidos en salud son considerados un despilfarro (World Health Report, 2010). También introdujo un marco analítico para facilitar la interpretación de indicadores de eficiencia y para evaluar el desempeño de los sistemas de salud de los países. Derivado de este documento, varios organismos multilaterales como el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la misma OMS, el Banco Mundial y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), así como gobiernos de varios países e investigadores académicos, han liderado en las últimas dos décadas investigaciones y proyectos para aumentar la eficiencia y disminuir los desperdicios en salud. Desde la OMS Europa, se han presentado políticas que reconocen los objetivos del sistema de salud e identifican estrategias para mejorar el logro de los mismos. El “Tallinn Charter”, firmado en 2008 (Keskimäki, 2008), incorpora compromisos explícitos de las naciones europeas para mejorar el desempeño de sus sistemas de salud, brindando orientación a los países y proporcionando un marco estratégico para fortalecerlos. En su décimo aniversario (2018), los Estados miembros confirmaron su compromiso haciendo énfasis en exponer una buena administración de los recursos públicos, incluyendo medidas para reducir ineficiencias y desperdicios del sistema de salud, entre otras responsabilidades adquiridas (Health Systems for Prosperity and Solidarity: Tallinn, 2018). Así mismo, el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (Cylus, Papanicolas y Smith, 2017), que actualmente celebra 20 años, ha apoyado y promovido la formulación de políticas basadas en evi23

dencia con un enfoque en el desempeño de la salud y en la gestión de ineficiencias y desperdicios. El BID ha tomado el liderazgo en América Latina, y en su reciente informe insignia de 2018 sobre el gasto público, llamado “Mejor gasto para mejores vidas”, incluye un capítulo enfocado en la salud. Allí se comparte un primer análisis sobre la eficiencia de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe, comparándolos con otros países de ingreso medio y los países de la OCDE, y empleando un análisis envolvente de datos no paramétrico (Data Envelopment Analysis, DEA). Este análisis utilizó ocho productos del sistema de salud agrupados en tres categorías: (i) salud: esperanza de vida al nacer y a los 60 años, mortalidad de menores de 5 años, y años de vida ajustados por discapacidad (AVAD); (ii) acceso a los servicios: tasas de inmunización DTP y de atención especializada durante el parto; y (iii) equidad en el acceso a los servicios: tasas de atención especializada durante el parto rural vs. urbano y más pobres vs. más ricos. Como resultado, América Latina y el Caribe muestran grandes variaciones en términos de eficiencia del gasto, obteniendo resultados particularmente menos eficientes en la provisión de acceso equitativo a los servicios (Izquierdo, Pessino y Vuletín, 2018). Se evidencia que los países de nuestra región son, en promedio, menos eficientes que el grupo de la OCDE para cada producto analizado; sin embargo, tienen mejores resultados de eficiencia que los países de ingreso medio en la mayoría de los resultados de salud. El informe muestra que existe espacio en América Latina para aumentar la eficiencia de los sistemas de salud y enfatiza que las políticas en salud deben centrarse en mejorar la atención invirtiendo en estrategias que logren mejores resultados de salud siendo implementadas de manera adecuada (Izquierdo, Pessino y Vuletín, 2018). Solo así se podrá cumplir la agenda en salud de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, generada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (Organización de las Naciones Unidas, 2018). La reciente Declaración de Bellagio (Bellagio Declaration on High-Quality Health Systems, 2018), fundamentada en los hallazgos realizados por “The Lancet Global Health Commission” (The Lancet Global Health Commission, 2018), propone que los sistemas de salud sean juzgados principalmente por sus impactos, incluyendo una mejor salud y su distribución equitativa; en la confianza de las personas en el 24

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

sistema de salud; y en su beneficio económico y procedimientos de cuidado, que consisten en cuidado competente y una experiencia positiva para los usuarios. Pone de manifiesto que los sistemas de salud son, en primer lugar, para las personas, y deberían incluir valores centrados en ellas, así como en equidad, eficiencia y resiliencia. El director general de la OMS, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, y la secretaria general adjunta de la ONU, Amina J. Mohammed, han expresado su apoyo a esta agenda. Si bien el acceso a los servicios de salud ha crecido, la comisión reconoce que la calidad de la atención a menudo es débil y varía mucho en el mismo país. Con cierta frecuencia, los diagnósticos no se realizan a tiempo, el tratamiento es incorrecto, inseguro o demasiado lento, y las personas no son tratadas con el respeto que merecen; lo cual conduce a una mala salud, muertes prevenibles, resistencia a los antimicrobianos, dificultades económicas y pérdida de confianza en el sistema de salud. A su vez, invita a una medición más sólida, promueve la rendición de cuentas, y ayuda a los países a construir sistemas de salud que aprendan, adapten y mejoren rasgos que son principios clave de un sistema de salud de alta calidad. Sin duda alguna, las iniciativas enfocadas a mejorar el desempeño de los sistemas y, por ende, a aumentar sus eficiencias y disminuir sus desperdicios son fundamentales para lograr los objetivos que propone la Declaración de Bellagio.

3. 1.

EVALUAR LA EFICIENCIA

A partir del Informe Mundial de la Salud 2000, el desarrollo de métricas capaces de comparar la eficiencia de los sistemas de salud ha estado presente en la agenda de investigadores, gobiernos y organismos multilaterales (World Health Report, 2000; Hollingsworth y Wildman, 2003; Hussey et al., 2009). Esto ha permitido reunir informes con datos comparativos entre diversos países sobre el desempeño de sus sistemas de atención médica y de las políticas en salud (Murray y Evans, 2003). Esta variedad de indicadores de eficiencia permite la identificación de fortalezas y debilidades de cada sistema de salud, ofreciendo a los responsables de las políticas un recurso importante en su búsqueda para impulsar la eficiencia.

La eficiencia suele determinarse como la relación entre los recursos usados y los obtenidos. En salud, los insumos son medidos en términos físicos —número de médicos, camas por hospital— o en términos financieros —gasto en atención médica—; mientras tanto, los resultados son medidos en número de pacientes tratados, descargas hospitalarias y consultas médicas, entre otros. En salud también es fundamental medir los desenlaces, que se entienden como los cambios ocurridos en la relación entre insumos y resultados. Los desenlaces en salud pueden clasificarse según tres categorías: (i) a nivel de sistema —tasa de mortalidad temprana o longevidad—; (ii) a nivel de enfermedad —tasas de supervivencia—; o (iii) a nivel de subsector —número de descargas hospitalarias— (Joumard, Hoeller, André y Nicq, 2010). Medir la eficiencia a nivel nacional de un sistema de salud suele ser complejo. Las políticas persiguen objetivos simultáneos y existen factores socioeconómicos y de comportamiento —estilo de vida— que influyen en el estado de salud de la población. Por su parte, el proceso de producción del sistema de salud contempla una larga secuencia en la que múltiples agentes y recursos están involucrados, y la mayoría de los indicadores son solo capaces de capturar parte de ese proceso, ofreciendo un alcance limitado para el análisis (Cylus, Papanicolas y Smith, 2017). Si los indicadores son parciales o se basan en un análisis inadecuado —falta de datos o diferentes metodologías—, pueden dar lugar a señales equívocas y a políticas inapropiadas (Papanicolas y Smith, 2013). Para ser más precisos en la medición, los economistas distinguen conceptualmente dos tipos de eficiencia: la “eficiencia técnica” y la “eficiencia asignada” (Pessino et al., 2016; Cylus et al., 2017). Si bien esta clasificación difiere en la teoría, ambas se superponen significativamente en la realidad (Bentley, Effros, Palar y Keeler, 2008). La “eficiencia técnica” se refiere al desperdicio o fuga de recursos durante el proceso de producción. En salud se acepta por desperdicio todo aquello que puede suprimirse sin afectar la calidad en la prestación de servicios y por ineficiencia toda incapacidad de alguien o algo para conseguir un resultado esperado. Una unidad de producción es técnicamente eficiente si produce la máxima salida posible dado un conjunto de entradas, o produce un conjunto de salidas al costo mínimo. Los ejemplos de ineficiencia técnica incluyen duplicación innecesaria de procesos, precios excesivos para insumos y readmisiones hospitalarias 26

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

evitables. Por otro lado, la “eficiencia asignada” se refiere a la distribución adecuada de la combinación de entradas y salidas que busca una maximización de recursos. Los ejemplos de ineficiencia asignada incluyen el uso deficiente del personal clínico capacitado o la asignación de recursos a tratamientos con bajos beneficios en relación con los costos. Esta clasificación permite identificar áreas específicas en el sistema de salud que son de bajo rendimiento y que tienen potencial de mejora.

3. 2.

METODOLOGÍAS PARA MEDIR Y ABORDAR LA INEFICIENCIA Y LOS DESPERDICIOS

La eficiencia es una de las herramientas más potentes para medir el desempeño de un sistema de salud, y es de particular interés para los responsables políticos porque busca evaluar la relación de recursos dedicados al sector de la salud frente al PIB y su impacto en los desenlaces de la salud a lo largo del tiempo (Cylus et al., 2017). Existen diferentes metodologías para medir la eficiencia y los desperdicios en los sistemas de salud. Los indicadores diseñados para capturar la eficiencia del proceso de producción en su totalidad, es decir, a nivel del sistema de salud, suelen ser el resultado de metodologías de “análisis de frontera”. Sin embargo, varios autores coinciden sobre el desafío congénito que presenta el desarrollo de medidas sólidas para evaluar la eficiencia del sistema de salud a nivel macro, que sean fáciles de recopilar o estimar, que ofrezcan una visión coherente del sistema, y que sean útiles para orientar reformas políticas (Hussey et al., 2009). Es por ello que varios estudios en esta materia también aplican la metodología de “medidas parciales de proceso”. Sus resultados tienden a ser útiles para los responsables de las políticas porque están mejor posicionadas para identificar fuentes específicas de ineficiencia (Cylus y Smith, 2013). En esta misma línea, se debe considerar que no existe una estrategia única que pueda reducir los desperdicios en su totalidad. Por esta razón, varios autores han adoptado la metodología de “cuñas de estabilización” para el desarrollo de medidas que mitiguen las causas de ineficiencias en salud. El análisis de frontera (frontier analysis) evalúa la productividad de un país u organización en relación con los mejores resultados observados. Este método utiliza una frontera eficiente para identificar las capaci27

dades de las organizaciones o países individuales en relación con un conjunto de referencia del mismo nivel. Presenta una serie de indicadores que permiten identificar áreas en el sistema de salud que son de bajo rendimiento, así como destacar otros países u organizaciones para reconocer procesos que pueden ser mejorados en cuanto a la relación calidad-precio (Papanicolas y Smith, 2013). Sus resultados se describen como los costos relativos a los desenlaces en salud y tienden a ser los más deseables a pesar de los desafíos metodológicos en su estimación (Jacobs, Smith y Maria, 2004). Los dos enfoques principales son el análisis envolvente de datos no paramétrico (Data Envelopment Analysis, DEA) y el análisis paramétrico de frontera estocástica (Stochastic Frontier Analysis, SFA). El análisis de frontera es considerado el enfoque empírico más confiable para evaluar la eficiencia (Street et al., 2009), sin embargo, suele ser sensible a errores de medición y a la influencia de valores atípicos presentes en las muestras. Por tanto, es esencial obtener fuentes de información confiables que permitan realizar estimaciones precisas y comparables. Las medidas parciales de proceso (composite measures) constituyen una metodología que captura solo una parte de la transición de los costos a resultados de salud y, por lo tanto, suele ser más fácil de desarrollar. Los ejemplos de indicadores comunes incluyen los costos unitarios, la estadía promedio del paciente hospitalizado o las horas de trabajo por episodio de atención. En la práctica son más útiles para los responsables de las políticas; sin embargo, una preocupación fundamental es el alcance limitado que ofrecen para evaluar la totalidad de un sistema (Cylus y Smith, 2013). Si bien es cierto que la mayoría de los indicadores de eficiencia que resultan de esta metodología son más concretos y precisos, son también menos ambiciosos y solo miden el éxito las áreas evaluadas. Ningún indicador parcial puede capturar individualmente de manera precisa o efectiva la eficiencia relativa de un sistema completo, ya que solo evalúan la de una pequeña porción del sistema (Cylus et al., 2017). Por lo tanto, para obtener conclusiones más amplias sobre el sistema de salud se requiere tener una comprensión adecuada de los elementos específicos que impulsan la eficiencia, su interacción y la posibilidad de ejecutar intervenciones en política de salud que sean efectivas.

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

La metodología de “cuñas de estabilización” (wedges) fue desarrollada por Pacala y Socolow (2004) en temas ambientales como una estrategia para mantener el carbono atmosférico en un rango sostenible. Los autores proyectaron las emisiones de carbono según las tendencias actuales y las compararon con el nivel de emisiones si fuesen estabilizadas. La diferencia entre ambas genera un “triángulo de estabilización” que representa las reducciones de carbono necesarias para evitar una catástrofe ambiental y que pueden ser explicadas por diferentes actividades. Según Pacala y Socolow, ninguna táctica individual de reducción de carbono es suficiente para llenar el triángulo de estabilización. Por lo tanto, propusieron un portafolio de medidas, cada una de las cuales aborda una “cuña” de reducciones necesarias a lo largo del tiempo. Esta metodología permite identificar y desarrollar políticas específicas que aborden el problema de forma desagregada, es decir, según cada “cuña” identificada. Para confrontar el problema del gasto creciente de salud en Estados Unidos, en el 2012 Berwick y Hackbarth aplicaron la metodología de “cuñas de estabilización”, clasificando el desperdicio en salud en seis categorías. La figura 2 muestra el modelo propuesto de seis “cuñas” para la atención médica de EE. UU., usando un gasto teórico según porcentaje del PIB (Berwick y Hackbarth, 2012). Figura 2 Modelo propuesto por Berwick y Hackbarth (2012) de seis “cuñas” para la atención médica de EE. UU., usando un gasto teórico según porcentaje de PIB.

3. 3.

CLASIFICACIÓN DE DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS

El Informe Mundial de Salud 2010 de la OMS identificó nueve fuentes principales de ineficiencias (véase tabla 1) (Chisholm y Evans, 2010), y, en esta dirección, existen varios estudios y experiencias que identifican fuentes potenciales de desperdicios clasificadas en diversas áreas y que proporcionan una amplia gama de estimaciones sobre la magnitud del exceso en el gasto de salud (Bentley et al., 2008; OCDE, 2017; PwC Health Research Institute, 2010; Kelley, 2009; Shoen, Guterman y Shih, 2007; Yong, Saunders y Olsen, 2010). Tabla 1 Nueve fuentes principales de ineficiencia - OMS (2010). Medicamentos

Subutilización y precios superiores de genéricos Uso de medicamentos de calidad inferior y falsificados

Uso inapropiado e ineficaz Productos de atención médica

Uso excesivo de procedimientos, investigaciones y equipos

Trabajadores de la salud

Mezcla inapropiada o costosa de personal

Servicios de atención médica

Admisiones hospitalarias y duración de la estadía inadecuados Tamaño de hospital inapropiado (baja planeación de infraestructura) Errores médicos y calidad de atención subóptima

Fugas en el sistema de salud

Corrupción, fraude y asignación de recursos poco clara

En el 2008, Bentley et. al., de RAND Corporation y de UCLA (Universidad de California, Los Ángeles), propusieron en una publicación un marco conceptual para la clasificación de desperdicios en salud en tres categorías: (i) administrativo; (ii) operacional; y (iii) desperdicio clínico (véase figura 3). Este marco ha sido considerado de referencia para guiar diversas políticas hacia la evaluación del desperdicio, la implementación de estrategias para mitigar fuentes de despilfarro y la reduc30

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

ción del gasto innecesario en atención médica (Bentley et al., 2008). La publicación brinda una recopilación de documentos que describen y cuantifican el impacto económico de cada categoría presentada. Los autores fueron explícitos en indicar que, si bien categorizar los desperdicios puede ayudar a identificar y medir sus diferentes tipos y fuentes, las estrategias exitosas de reducción deben integrar componentes de las tres categorías. Para ello se requiere identificar objetivos específicos, modificar los incentivos asociados a comportamientos que deriven en desperdicios y realizar mejoras en los procesos relacionados. Figura 3 Marco conceptual (Bentley et al., 2008) que clasifica el desperdicio en tres categorías.

Desperdicio en el sistema de salud de Estados Unidos

Administrativo

Operacional

Clínico

Transaccional

Duplicación de servicios

Costo-inefectivo

Otro tipo

Procesos ineficientes

Detrimiento en salud

Insumos costosos

Errores

Los autores definen la categoría de desperdicio administrativo, usando la descripción de la Contraloría General de los Estados Unidos —GAO, por sus siglas en inglés— (GAO, 1994), como cualquier gasto administrativo que excede lo necesario para lograr los objetivos generales de la organización o del sistema. Destacan que en Estados Unidos, debido a la fragmentación de la atención que participa, existen múltiples contratos relacionados con la facturación entre clínicas y hospitales con los pagadores que deben negociarse y renovarse cada año y generalmente por separado, cumpliendo requisitos individuales según cada organización e incurriendo en un costo aproximado de 700 millones de dólares por año (Medical Group Management Association, 2005). Cabe mencionar, como señala Thorpe (1992), que las diferencias en los costos administrativos no implican automáticamente que una organización sea más eficiente que otra, ni se traducen estas diferencias directamente en una cuantificación de residuos administrativos. En segundo lugar, definen el desperdicio operativo como el uso ineficiente e innecesario de recursos en la producción y entrega de servicios médicos. Toman como ejemplo los errores médicos —que pueden ser resultado de procesos de producción ineficientes— y estiman su costo entre 17.000 y 29.000 millones de dólares anuales en los Estados Unidos, en comparación con un estimado de 750 millones anuales en Canadá ((Bond, Raehl y Franke, 2001; Kondro, 2004). En tercer lugar, definen los desperdicios clínicos como gastos para producir servicios médicos que proporcionan un beneficio marginal o nulo sobre alternativas menos costosas. Destacan que en Estados Unidos se observa una considerable variación geográfica en la cantidad y en el tipo de atención entregada a los pacientes, sin aparentes beneficios a la salud. Tal variación ha llevado a investigadores a proponer una mayor adopción de guías clínicas para estandarizar la atención médica, utilizando información basada en la evidencia y en la efectividad comparativa. Describen un estudio (Fisher, Wennberg, Stukel y Pinder, 2003a; Fisher, Wennberg, Stukel y Pinder, 2003b) que compara las diferencias regionales en el gasto per cápita de los beneficiarios de Medicare (seguro de salud para pensionados en Estados Unidos) y muestran que los pacientes en las regiones de mayor costo utilizaron mayor cantidad de médicos y servicios hospitalarios que aquellos en regiones de menor costo; sin embargo, presentan el mismo nivel de resultados en calidad, acceso y satisfacción del paciente. Otro estudio compartido concluyó que el mayor gasto e intensidad 32

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

de recursos médicos en pacientes terminales no siempre mejora la supervivencia o la calidad de la atención, incluso en hospitales docentes reconocidos (Wennberg, Fisher, Stukel y Sharp, 2004). Para 2009, el estudio realizado por Thomson Reuters en Estados Unidos (Kelley, 2009) extiende la clasificación de desperdicios a seis categorías y realiza un gran escrutinio en los procesos clínicos. Este estudio utiliza la descripción de desperdicio del New England Healthcare Institute (Delaune y Everett, 2008), que describe el desperdicio como todo aquello que pueda suprimirse sin afectar la calidad. Basándose en su propia investigación, las seis categorías propuestas y los rangos estimados de desperdicio para Estados Unidos son: (i) ineficiencias del sistema administrativo con un rango entre 100.000 y 150.000 millones; (ii) ineficiencia y errores del proveedor con un rango entre 75.000 y 100.000 millones; (iii) falta de coordinación en la prestación de salud con un rango entre 25.000 y 50.000 millones; (iv) uso injustificado con un rango entre 250.000 y 325.000 millones; (v) condiciones prevenibles y atención evitable con un rango entre 25.000 y 50.000 millones; y (vi) fraude y abuso con un rango entre 125.000 y 175.000 millones. Las cifras presentadas constituyen el gasto en dólares anuales. La evidencia se recopiló a partir de literatura publicada, de opiniones de expertos y del análisis de una de las más grandes bases de datos de atención médica en Estados Unidos —que recoge estimaciones para aproximadamente dieciocho millones de individuos— permitiendo estimar la magnitud del gasto en cada categoría. El gasto total asociado a desperdicios estimó un rango entre 600.000 y 850.000 millones de dólares anuales, siendo la categoría de “uso injustificado” la que más peso obtuvo con un 40 % (véase figura 4). En el año 2010, el grupo de investigación de PwC Health Research Institute retoma la clasificación del desperdicio en tres categorías y estima las siguientes cifras de desperdicio (dólares anuales) para Estados Unidos: (i) comportamental, con un desperdicio entre 303.000 y 493.000 millones; (ii) clínico, con una estimación de 312.000 millones; y (iii) operacional, con un rango calculado entre 126.000 y 315.000 millones. En total, calculó que el gasto asociado a desperdicio en Estados Unidos es de aproximadamente 1,2 millones de millones de dólares de los 2,2 millones de millones de dólares que se invierten anualmente en salud, es decir, más de la mitad de todos los gastos. Las tres áreas principales 33

Figura 4 Porcentaje de desperdicios por categoría según estudio de Thomson Reuters (Kelley, 2009).

100% 90%

6% 6%

Condiciones evitables

80%

12 %

Falta de coordinación en la atención

17 %

Ineficiencias y errores del prestador

70% 60% 50%

Ineficiencias del sistema administrativo 19 %

40%

Fraude y abuso Uso injustificado

30% 20%

40 %

10% 0%

de gasto aproximado asociado a desperdicio anual son: (i) medicina defensiva de la categoría clínica con 210.000 millones de dólares; (ii) procesamiento ineficiente de reclamos de la categoría operacional con 210.000 millones de dólares; y (iii) gastos relacionadas con la atención de condiciones prevenibles asociados a la obesidad y el sobrepeso de la categoría de comportamiento con 200.000 millones de dólares.

La clasificación presentada por PwC Health Research Institute podría considerarse más sencilla; sin embargo, incorpora diversos elementos comportamentales con énfasis en su relación con el desperdicio en salud. El estudio de Thomson Reuters de 2009 ya había mencionado considerar los costos de tratar una condición prevenible como desperdicio, no obstante, había concluido no incluir estos elementos en la clasificación ya que el impacto de estos comportamientos se considera fuera del control directo y de la responsabilidad del sistema de salud. Si bien es cierto que la estimación del desperdicio asociado a aspectos comportamentales puede ser difícil, los autores de PwC Health Research Institute destacan que los costos asociados no son únicamente aquellos absorbidos por el sistema de salud, sino también aquellos que

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

afectan la productividad y el ausentismo en el trabajo, amplificando el impacto de esta categoría. Concluyen que la naturaleza integrada de la salud implica que los desperdicios se extienden más allá de una organización o del sector de la salud, y recomiendan que, para abordar adecuadamente el desperdicio, los líderes del sector de la salud, los responsables de la formulación de políticas y los individuos deben trabajar conjuntamente en los objetivos e incentivos de todo el sistema. En 2012, Berwick y Hackbarth evaluaron el gasto (dólares anuales) asociado a desperdicio en Estados Unidos para cada una de las seis categorías que identificaron: (i) fallas en la prestación de salud con un rango entre 102.000 y 154.000 millones, que tiene como resultado lesiones del paciente y peores resultados clínicos; (ii) fallas en la coordinación de la atención con un rango entre 25.000 y 45.000 millones, que tiene como resultado complicaciones, readmisiones en hospitales, disminución en el estado funcional y mayor dependencia especialmente para los enfermos crónicos para quienes la coordinación de la atención es esencial; (iii) sobretratamiento con un rango entre 158.000 y 226.000 millones, que incluye el uso excesivo de antibióticos, el uso de la cirugía cuando la estadía en observación es mejor y el cuidado intensivo no deseado al final de la vida para los pacientes que prefieren permanecer en el hogar; (iv) complejidad administrativa con un rango entre 107.000 y 389.000 millones, resultante de las fallas de los actores del sistema (ya sean prestadores o aseguradoras) en estandarizar formatos que consumen tiempo del médico o de los procesos complejos en la facturación; (v) fallas en los precios con un rango entre 84.000 y 178.000 millones como resultado de la ausencia de transparencia en los mercados competitivos que implica para Estados Unidos tener precios para medicamentos o procedimientos más altos que en otros países; y (vi) fraude y abuso con un rango entre 82.000 y 272.000 millones, resultado de estafadores que emiten facturas falsas y también de los procesos dispendiosos de inspección y regulación que todos enfrentan debido al mal comportamiento de otros. La suma total de estas estimaciones para el rango bajo es de 558.000 millones de dólares anuales, mientras que la suma para el rango alto es de 910.000 millones de dólares. Los autores indican que la oportunidad para la reducción de desperdicios en la atención médica es enorme y que la identificación de fuentes potenciales de desperdicios puede derivar en estimaciones sobre la magnitud del gasto excesivo. 35

Por último, el reciente informe “Tackling Wasteful Spending on Health” (OCDE, 2017) indica que una parte importante del gasto en salud en los países de la OECD es, en el mejor de los casos, ineficaz y en el peor de los casos un despilfarro económico. Pone de manifiesto que los desperdicios y las ineficiencias se producen cuando (i) los pacientes no reciben la atención adecuada; (ii) los beneficios se pueden obtener con menos recursos; y (iii) los recursos se eliminan innecesariamente de la atención del paciente. Este informe presenta un enfoque sistemático que logra: (i) identificar actividades ineficaces y asociadas a desperdicios dentro de los sistemas de salud; ii) analizar sus causas y los actores involucrados; y iii) proporcionar un catálogo de medidas adecuadas. Reúne, además, los desperdicios en tres áreas: (i) cuidado clínico, que incluye servicios duplicados, eventos adversos clínicos prevenibles como infecciones adquiridas durante el tratamiento, y atención de bajo valor como cesáreas o imágenes de diagnóstico innecesarias o no respaldadas por la evidencia médica; (ii) operacional, que incluye situaciones donde medicamentos o dispositivos médicos se descartan sin usar o cuando se pueden obtener precios más bajos para los insumos comprados (por ejemplo, al usar medicamentos genéricos en lugar de originales); y (iii) relacionado con la gobernanza, que incluye procesos administrativos innecesarios, así como el fraude, el abuso y la corrupción, todos los cuales desvían recursos de la atención médica. Para ello comparte varios hallazgos encontrados en países de la OCDE que requieren ser abordados con principios estratégicos y transformativos (véase tabla 2). La evidencia presentada sugiere que hasta una quinta parte del gasto en salud en los países de la OCDE podría canalizarse hacia un mejor uso. Este informe indica la necesidad de fortalecer los sistemas de salud a través de dos estrategias principales. La primera es dejar de invertir en actividades que no generan valor, por ejemplo, cirugías y procedimientos clínicos innecesarios, obsoletos o duplicados. Y la segunda es buscar alternativas equivalentes y menos costosas, por ejemplo, promoviendo el uso de medicamentos genéricos, desarrollando funciones avanzadas para enfermeras para el manejo de pacientes crónicos, o asegurando que los pacientes que no requieren atención hospitalaria reciban tratamiento en entornos menos costosos, como la atención primaria.

Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud

Capítulo 3

Tabla 2 Hallazgos de desperdicios e ineficiencias en países de la OCDE (2017).

Uno de cada diez pacientes es herido innecesariamente en el punto de atención. Más del 10 % del gasto hospitalario se destina a la corrección de errores médicos evitables o a infecciones hospitalarias. Los eventos adversos en una de cada diez hospitalizaciones agregan entre un 13 % y un 17 % de los costos hospitalarios, siendo un 70 % de ellos evitables. Uno de cada tres partos es por cesárea, mientras que las indicaciones médicas sugieren que las tasas de cesáreas deberían ser, por mucho, del 15 %. Incluso siete países están por encima del 35 %. Entre el 12 y el 56 % de las visitas al departamento de urgencias son inapropiadas. Incluso países como Australia, Bélgica, Canadá, Francia, Italia y Portugal informan que al menos una de cada cinco visitas a urgencias son inapropiadas. En promedio, la pérdida por fraude y error es un 6 % de los gastos en salud, y un tercio de los ciudadanos de la OCDE consideran que el sector de la salud es corrupto o extremadamente corrupto (45 % a nivel mundial). El uso de medicamentos genéricos oscila entre 10 y 80 %.

En conclusión, la variedad de clasificaciones y abordajes presentada por los diversos estudios e informes permite comprender el mundo complejo y extenso que está asociado a desperdicios e ineficiencias en salud. Independientemente de la clasificación usada, identificar las diversas fuentes de estos problemas permite elaborar estrategias específicas para su abordaje. Para ello se requiere obtener la capacidad de discernir las áreas que contribuyen a desperdicios e ineficiencias, realizando una descripción detallada del contexto en que se producen e incluyendo sus responsables, así como considerando diferentes alternativas y sus consecuencias. 37

Proyecto “Gestión de desperdicios e ineficiencias” de Acemi

Proyecto “Gestión de desperdicio e ineficiencias” de Acemi

Capítulo 4

4. PROYECTO “GESTIÓN DE DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS” DE ACEMI La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) se ha propuesto aportar a la optimización en los desenlaces de salud y a la sostenibilidad financiera a largo plazo del sistema de salud en Colombia para continuar contribuyendo a un mejor nivel de salud de la población y evitar que las presiones financieras socaven valores como la cobertura universal y el financiamiento y acceso equitativos. Acemi aspira aportar a este gran objetivo a través de este proyecto denominado “Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud”. La relevancia sobre la gestión de desperdicios e ineficiencias no solo se encuentra plasmada en la literatura publicada en diversos países de Europa y Estados Unidos (Bentley et al., 2008; Berwick y Hackbarth, 2012; Hussey et al., 2009; Cylus et al., 2017; PwC Health Research Institute, 2010; Kelley, 2009; Schoen et al., 2007; Yong et al., 2010); organismos como el BID, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Banco Mundial y la OCDE también han fomentado la importancia sobre el tema desarrollando políticas de salud al respecto (Pessino et al., 2016; Cylus y Smith, 2013; Chisholm y Evans, 2010; De la Maisonneuve y Martins, 2013; Murray y Evans, 2003; Joumard et al., 2010; OCDE, 2017; Papanicolas y Smith, 2013; World Health Report, 2000).

4. 1.

PROPÓSITO

Desde su misión, Acemi se propone incrementar de manera continua la confianza entre los actores del sistema de salud, para propiciar la extensión y el incremento de las actividades del sector, orientando su trabajo para que la salud avance y cuente con las proyecciones científicas suficientes y adecuadas al desarrollo del país. En línea con su misión, Acemi quiere ser la institución que promueva el trabajo con diversos agentes del sistema para el abordaje consistente y coherente de diversas causas que deriven en desperdicios e ineficiencias. Se quiere invitar a diferentes responsables en salud que deseen comprender dónde reside el mayor margen de mejora en su área de influencia, ofreciendo “mejores prácticas” que puedan replicar en sus 41

organizaciones y así obtener resultados positivos en diversas dimensiones del sistema de salud. El proyecto “Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud” tiene como propósito examinar oportunidades de mejora donde el desarrollo de iniciativas encaminadas a aumentar la eficiencia y disminuir los desperdicios contribuyan a un mejor desempeño según las múltiples etapas de la producción de salud, esperando así un efecto agregado hacia la eficiencia del sistema. Para ello, Acemi ha elaborado una hoja de ruta que sirve de guía para facilitar su implementación a través de seis líneas estratégicas y que incluye el aprendizaje de experiencias internacionales. El desarrollo de iniciativas para la gestión de desperdicios e ineficiencias requiere contemplar varios elementos que aseguren su alineación con la optimización en los desenlaces de salud y con la sostenibilidad financiera a largo plazo del sistema. La base fundamental de toda iniciativa debe perseguir los objetivos de la Triple Meta. La Triple Meta, desarrollada en 2008 (Berwick, Nolan y Whittington, 2008), es un enfoque para optimizar el desempeño del sistema de salud y propone que las instituciones busquen simultáneamente tres dimensiones: •

Mejorar la salud poblacional: Acceso oportuno, centrándose en la prevención y el bienestar.

•

Mejorar la experiencia individual en la atención en salud: Prestación de servicios pertinente, satisfactoria y con calidad.

•

Reducir el costo per cápita en salud: Búsqueda de eficiencia y optimización de recursos.

4. 2. OBJETIVOS Los objetivos específicos del proyecto “Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud” son: 1. 42

Promover la investigación de las diversas causas que derivan en ineficiencias y desperdicios.

Proyecto “Gestión de desperdicio e ineficiencias” de Acemi

Capítulo 4

Construir y articular redes de instituciones para desarrollar líneas de trabajo específicas.

Explorar evidencia que permita desarrollar un análisis especifico según cada contexto, tomando en cuenta diferentes alternativas y sus consecuencias.

Construir una hoja de ruta que incluya indicadores de eficiencia para el abordaje de desperdicios según el contexto identificado y facilite su replicación por otros actores o en otros contextos.

Generar y difundir los resultados para fomentar el cambio necesario.

Clasificaciรณn y caracterizaciรณn de desperdicios e ineficiencias en Colombia

Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia

Capítulo 5

5. CLASIFICACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS EN COLOMBIA Siguiendo la metodología de “cuñas de estabilización” y con base en literatura nacional e internacional, la evidencia de otros países y la experticia propia del gremio, Acemi ha identificado y caracterizado 61 elementos, clasificados en cinco categorías: (i) de diseño y regulación; (ii) clínicas; (iii) operacionales; (iv) administrativas; y (v) de comportamiento poblacional (véase tabla 7). Esta clasificación recoge la diversidad de desperdicios e ineficiencias que se encuentran en el sistema de salud colombiano, permitiendo abordar su gestión al contemplar las recomendaciones internacionales, así como el contexto nacional. Si bien la primera categoría —de diseño y regulación— no se encuentra descrita en la literatura, la experticia de Acemi lleva a sugerir su incorporación, y está asociada a la rectoría y la gobernanza. Estas categorías describen circunstancias, por ejemplo, asociadas a la falta de coordinación en la prestación de salud, al uso inapropiado de servicios o medicamentos, al manejo subóptimo de condiciones prevenibles y atención evitable, y al fraude y abuso de diferentes actores, entre otras (Bentley et al., 2008; OCDE, 2017; PwC Health Research Institute, 2010; Kelley, 2009).

5. 1.

CATEGORIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES EN COLOMBIA

Para facilitar un mayor análisis, Acemi ha realizado una descripción de cada uno de los 61 factores identificados que derivan en ineficiencia o desperdicio en Colombia. Esta caracterización está recogida en un documento aparte que está disponible a solicitud. Cada ficha define un posible factor de ineficiencia o de desperdicio, presenta algunas de sus causas y señala el impacto negativo que puede tener sobre los pacientes, el servicio y el sistema. El objetivo de las fichas es presentar una descripción de las características de cada factor que sirva de base para establecer prioridades en términos de análisis o de investigaciones que profundicen en el problema y en sus soluciones. A continuación, se describen las cinco categorías definidas para Colombia y se proporcionan ejemplos específicos. 47

Tabla 3 Categorización e identificación de factores que derivan en ineficiencia y desperdicio (Acemi, 2018)

1.1 Estructura legal del aseguramiento en salud, con exceso normativo e inestabilidad jurídica 1.2 Existencia simultánea de Plan de Beneficios en Salud (PBS) asegurado y de reintegros o no incluidos en el plan (Antiguo no POS) 1.3 Fallas en ejecución del plan de salud pública por parte de los entes territoriales 1.4 Baja implementación del modelo de atención primaria de salud MIAS

Diseño y regulación

1.5 “Exagerados” estándares de prestación no pertinentes para Colombia 1.6 Bajo nivel de integración vertical (IV) entre asegurador y prestador 1.7 Contratación obligatoria de EPS en régimen subsidiado con hospitales públicos 1.8 Definición de la UPC con bajo valor predictivo e insuficientes ajustes de riesgo 1.9 Falta de precisión en el alcance del plan de beneficios 1.10 Exceso de gasto inducido por tutelas y sentencias de revisión en Corte Constitucional 1.11 Incentivos equivocados para los actores 1.12 Falta de claridad y aplicación en normas sobre calidad 1.13 Dificultades en cruces de bases de datos 1.14 Fallas en desarrollo e implementación del sistema de información integral interoperativo 1.15 Falta de regulación de la oferta frente a la demanda necesaria 1.16 Demoras y fallas en las investigaciones judiciales, administrativas y fiscales 48

Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia

Capítulo 5

2.1 Errores diagnósticos por parte del médico 2.2 Variabilidad en decisiones clínicas. Sobreuso, subuso y uso equivocado de procedimientos, ayudas diagnósticas, medicamentos, insumos y dispositivos 2.3 Despilfarro, no reuso de insumos cuando está permitido 2.4 Deficiente utilización de aplicaciones tecnológicas y comunicaciones (Telemedicina, POC, entre otras). 2.5 Fallas en supervisión y apoyo de especialistas a médicos (MD) generales

Clínicas

2.6 Política inadecuada de selección y supervisión de los recursos humanos 2.7 Fallas en la capacidad de resolución (competencias) del MD general por deficiente formación y actualización 2.8 No asignación de familias o pacientes a un médico o enfermera permanente 2.9 Bajo uso de la herramienta Historia Clínica Electrónica 2.10 Deficiente registro de las actividades desarrolladas en el sistema 2.11 Excesivo o insuficiente tiempo de consulta médica 2.12 Hospitalizaciones innecesarias y rehospitalizaciones antes de 6 meses 2.13 Retardo en el diagnóstico atribuible al proceso de atención 2.14 Problemas relacionados con medicamentos 2.15 No adopción y/o cumplimiento de vías, guías y protocolos. No implementación de listas de chequeo

3.1 Modelos operativos de gestión de pacientes crónicos y pluripatológicos de alto costo, mal diseñados o no aplicados estrictamente

Operacionales

3.2 Modelos de atención de urgencia ineficientes y no resolutivos 3.3 No empleo de herramientas de big data para predictividad de pacientes individuales (perfil) o de cohortes 3.4 Demoras injustificadas en asignación de citas generales y especializadas 3.5 Dificultades en autorizaciones de servicios (especial cáncer) 3.6 Falta de continuidad, integralidad y completitud en procesos por episodio o ciclo (no incluye pluripatológicos que se encuentra en 3.1) 3.7 Trámites administrativos innecesarios para los usuarios 3.8 Insuficiente uso de sistemas de información EPS e IPS 3.9 Baja incorporación de herramientas tecnológicas en tareas clínicas y administrativas (POC, ERP, otros)

Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia

Capítulo 5

4.1 No aplicación de controles internos 4.2 No aplicación de la gestión integral de riesgo 4.3 Burocratización innecesaria y excesiva, o distribución inadecuada de recursos humanos

Administrativas

4.4 Baja motivación del recurso humano en salud y no aplicación de educación continua 4.5 Modelos de contratación/pago por servicios y no por resultados 4.6 Uso inadecuado estrategias de comunicación: ERP, call center, telefonía móvil, redes sociales para comunicación y educación de afiliados y pacientes 4.7 Uso inadecuado de auditorías clínicas, de calidad y financieras 4.8 Reprocesos de facturación y de glosas 4.9 Fragmentación de la atención, dispersión geográfica y poca coordinación entre actores 4.10 Compras ineficientes y no transparentes 4.11 Rotación de proveedores 4.12 Baja delegación de funciones a personal técnico y auxiliar calificado 4.13 Ausencia de estudios de costos y de gastos por ámbitos 5.1 Estilos de vida no saludables y/o riesgosos

Comportamiento poblacional

5.2 Uso inapropiado de servicios por desconocimiento o consciente 5.3 Incumplimiento injustificado de citas médicas 5.4 Evasión y elusión en pagos de seguridad social. Subsidio fraudulento 5.5 Fraude o abuso del derecho por parte de usuarios y funcionarios 5.6 Bajo nivel de conocimiento de salud por usuarios 5.7 Baja adherencia a las órdenes médicas 5.8 Actitud pasiva del paciente frente a su condición 5.9 Corrupción en general 51

5. 1. 1. CATEGORÍA 1: FALLAS DE DISEÑO, REGLAMENTACIÓN Y CONTROL El diseño equivocado del sistema de salud en su nivel más agregado, o macro, es decir, a nivel de la nación, puede llevar a múltiples ineficiencias y a baja efectividad respecto de sus objetivos. Hay un conjunto de leyes que definen la estructura y funcionamiento macro del sistema de salud en aspectos de organización institucional, funciones, responsabilidades y relaciones entre las entidades que integran la seguridad social, las fuentes y usos de los dineros, las reglas de distribución y flujo de los recursos, fija los derechos de los residentes en el país y algunos deberes correlativos. En algunos casos, estos diseños legales entran en contradicción o hacen la operación muy compleja, restando transparencia y generando desgastes y desperdicios en el sistema. Una inadecuada regulación puede impactar de manera negativa no solo el comportamiento de las diferentes entidades que participan en el sector, sino también la eficiencia y la confianza que las personas depositan en su sistema de salud. Algunos de los problemas que pueden presentarse cuando la regulación no tiene en cuenta la capacidad de respuesta que tiene el país, ni los planes de mejoramiento continuo, son los de expedir normas de difícil o imposible cumplimiento y definir procesos y trámites innecesarios y costosos, situaciones que generan dificultades en el cabal ejercicio del derecho, opacidad en el sistema de salud y dificultades enormes en la labor de vigilancia y control, con la consecuente pérdida de legitimidad que esta situación acarrea. Otro tanto sucede con la omisión del Estado de regular aspectos del sistema de salud, cuando así se requiere, para efectos de que los ciudadanos ejerzan de manera satisfactoria sus derechos, dotando de seguridad jurídica a las entidades que intervienen en la garantía y prestación de los mismos. Las principales leyes que definen el sistema de salud que deben ser revisadas son la 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud), y demás leyes, que, si bien no han hecho modificaciones integrales al modelo de salud, como la 1797 de 2016, sí impactan de manera directa su operación. De igual manera, es necesario revisar la Ley 715 de 2001, que define las competencias de 52

Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia

Capítulo 5

los entes territoriales (ET), asigna recursos y plantea algunos conflictos en relación con el modelo de aseguramiento y el flujo de recursos en el sistema. Una vez realizado un primer diagnóstico desde lo legal, es importante abordar los temas que se han evidenciado como críticos. Si bien a nivel de decretos se ha hecho un esfuerzo importante con la expedición del Decreto Único Reglamentario del Sistema de Salud (DURSS), superando parcialmente la dispersión normativa (que se mantiene a nivel de resoluciones y circulares), se presentan problemas por la complejidad de las normas, la intervención del Estado que genera exceso de reglas y de procesos y, en consecuencia, puede producir grandes ineficiencias y desperdicios desde lo administrativo y operativo. En este sentido deberán examinarse las normas expedidas por el Gobierno Nacional, por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), e incluso en algunos temas, por la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de precisar los alcances normativos legales, en cumplimiento de las exigencias emanadas de las propias leyes que producen ineficiencia. Ello debe hacerse atendiendo el altísimo grado de intervención del Estado en la definición de procesos administrativos y financieros que deben ser observados por las entidades que participan en el sistema, los requisitos para la contratación y pago en el sistema, la imposibilidad de exigir requisitos adicionales o definir incentivos que garanticen mayor eficiencia, la protección del mercado de servicios de salud, así como la posibilidad de exigencia de derechos a pesar del incumplimiento de las obligaciones, entre otros temas. Se pueden destacar varios aspectos del diseño del sistema actual que pueden ser causa de ineficiencia: •

El margen para la competencia entre actores suele ser limitado por la excesiva reglamentación, particularmente en el caso de las EPS, donde el mercado es totalmente regulado y existen restricciones normativas para generar elementos diferenciadores en él. Es importante dejar un margen de competencia a fin de que los modelos que se diseñen para efectos de la atención y las redes que se utilicen sean fac53

tores diferenciadores y estimulen la eficiencia y la calidad, tanto en el manejo del aseguramiento como en la prestación y suministro de servicios y tecnologías en salud.

•

Las normas reglamentarias de las principales leyes, especialmente de la Ley 100 de 1993, son excesivas, provisionales, a veces contradictorias y con frecuencia innecesarias. Con la expedición del Decreto Único en el sector se ha hecho un esfuerzo importante en materia de análisis de vigencias y seguridad jurídica; no obstante, el universo de resoluciones continúa generando incertidumbre en relación con las normas aplicables, lo cual es causa de riesgo legal para todas las personas y entidades que intervienen en la operación del sistema de salud. La inestabilidad jurídica originada en la expedición de reglamentos que son modificados frecuentemente crea un abultado cuerpo normativo que va desdibujando las líneas básicas de la arquitectura del aseguramiento y obliga a las entidades a mantener un equipo extenso de abogados para el análisis de las nuevas disposiciones y para la defensa jurídica.

•

El diseño del Régimen Subsidiado no ha sido claro, en buena medida por las dificultades que entraña la descentralización hacia departamentos y municipios, y por las condiciones de pobreza de muchas regiones. Adicionalmente, se generaron distorsiones importantes en la medida en que se adoptaron normas para mejorar el gasto público, que obligaron a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) a hacer contrataciones obligatorias con la red pública, sin consultar su oferta efectiva, y afectando, en consecuencia, la capacidad para responder de manera oportuna y adecuada a las necesidades en salud de la población, acentuando la inequidad.

•

El diseño original de la Ley 100 sobre equilibrio financiero entre Unidad de Pago por Capitación (UPC) y Plan De Beneficios fue reemplazado por normas menores que establecieron dos esquemas, uno de aseguramiento y otro de administración vía reintegros, rompiendo una regla clave para la sostenibilidad, aumentando la carga administrativa

Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia

Capítulo 5

y los costos para las EPS, y produciendo pérdidas y el detrimento patrimonial de las mismas. Este es quizás uno de los aspectos más críticos, en la medida en que la ruptura del esquema de aseguramiento y el paso parcial a un modelo de administración ha generado grandes ineficiencias y ha presionado el gasto en salud, adicional al impacto que ha tenido la modificación permanente de las reglas de juego en materia de autorización, suministro, pago, definición de tarifas y reembolso. •

A este problema de regulación, podemos añadir el impacto que han tenido en la operación los pronunciamientos de los jueces de tutela que alteran nuevamente el modelo y la confianza de todos los actores sociales en el sistema. La intromisión de la Rama Judicial —a través de órdenes y de jurisprudencia aplicada a la arquitectura original que obligan a modificar la estructura del sistema— causa dificultades y rompe la armonía de las normas. Sin duda, desde el punto de vista de efectividad y cabal ejercicio del derecho a la salud, el amparo judicial es una herramienta fundamental para todos los afiliados; sin embargo, se alteran las responsabilidades y cargas asignadas inicialmente en el modelo, y existen claras dificultades e ineficiencias en el manejo del tema, tal como se ha venido diseñando por parte del Gobierno, además de las reformas permanentes que tienen altos costos administrativos, operativos y generan inestabilidad y riesgo legal. De otra parte, las órdenes judiciales van en sentido contrario a lo señalado por el Gobierno en sus reglamentos, pues mientras en sentencias de unificación o de tutela se exhorta a las EPS a entregar servicios no incluidos en el Plan de Beneficios a todas las personas que tengan la misma condición de salud que la persona amparada de manera específica en la tutela, el Gobierno solo reconoce el gasto de aquellas personas que cuentan con un fallo de tutela específico, es decir, exige, como ordenación de gasto con cargo a los recursos públicos, contar con un fallo judicial que detalle a la persona amparada y los servicios o tecnologías tuteladas. 55

En este sentido, no pueden predicarse efectos inter comunis o inter pares.

•

El diseño del aseguramiento y sus aspectos financieros fue bien concebido, pero pasó de lado la estructura de los servicios médicos en el nivel micro, es decir, en la relación entre profesionales de la salud y el paciente, pues mantuvo el esquema del siglo XX, caracterizado por la práctica de una atención curativa, medicalizada, privilegiando la internación en hospitales de alto nivel, el empleo excesivo de especialistas y, en las últimas décadas, el uso de tecnologías de alto costo, lo cual conduce a que se dispare el gasto, mientras que los ingresos crecen al ritmo de la inflación general. En este sentido, se presentaron omisiones en la regulación que han tratado de suplirse con posterioridad mediante la definición del Modelo Integral de Atención en Salud y el diseño de rutas integrales. Sin embargo, es necesario contar con recurso humano suficiente y entrenado para garantizar el funcionamiento de estos modelos de atención.

•

En el nivel medio, digamos en el correspondiente a las aseguradoras, se presentan problemas que producen ineficiencia, como la organización de la administración interna de cada EPS en las regiones y municipios, la estructuración de las redes de servicio, los modelos de contratación entre pagadores y prestadores, y los mecanismos de auditoría y revisión de cuentas.

•

El diseño de procesos administrativos y clínicos internos de las EPS, tema que será tratado en otro artículo, puede ser uno de los factores que más contribuyen a la ineficiencia y al desperdicio.

•

Otro aspecto importante del diseño de un sistema de salud es el relacionado con los incentivos económicos para los diferentes actores. En nuestro caso, pareciera que estos no se han otorgado correctamente, porque permiten abusos y posiciones de dominio.

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Capítulo 5

En este orden de ideas, y teniendo en cuenta las limitaciones que tienen en materia de salud todos los países —unas más graves que otras—, la eficiencia en los sistemas de salud, así como la eliminación de desperdicios, son retos que deben ser enfrentados día a día, con el propósito de permitir un mayor y mejor acceso a los servicios de salud de la población, garantizando el más alto nivel de salud posible. La forma en que deben ser distribuidos y usados los recursos disponibles es clave para garantizar la eficiencia y la equidad. Si bien no podemos señalar que el principal problema en materia de eficiencia y desperdicios se origine en fallas de regulación, existen normas que tienen un impacto negativo en el sector cuando su definición no es suficiente o adecuada. 5. 1. 2. CATEGORÍA 2: FALLAS EN PROCESOS CLÍNICOS Y DE SOPORTE ADMINISTRATIVO Este capítulo se refiere a problemas en los servicios asistenciales debidos a fallas humanas, sean estas clínicas o de soporte administrativo, que tengan incidencia en la eficiencia, que produzcan desperdicio o que disminuyan la efectividad de las intervenciones clínicas. En algunos casos es difícil establecer si la falla es humana, de diseño o de operación. La publicación del documento To Err Is Human (Institute of Medicine, 2000) puso sobre la mesa un tema que fue poco estudiado y documentado —por no decir velado— durante varios siglos en la práctica de la medicina, acerca del “primero no hacer daño”, atribuido al médico Hipócrates. En dicho estudio se resalta la mortalidad atribuible a errores médicos, y se señala cómo cerca de 12.000 personas fallecieron en un año como resultado de intervenciones no indicadas para su condición clínica. Estudios recientes han puesto en evidencia que los problemas asociados a la atención son la tercera causa de muerte en los Estados Unidos y Europa (Makary & Daniel, 2016), lo cual hace prioritario estudiar y gestionar estas fallas clínicas, dado que se encuentran directamente asociadas a desenlaces indeseados en salud. 57

Respecto a la categoría de desperdicios e ineficiencias de tipo clínico, los análisis de “variabilidad clínica” estudian el sobreuso o el bajo uso de medicamentos, insumos y procedimientos. El bajo uso y el sobreuso coexisten en las poblaciones y al interior de los sistemas de salud en todo el mundo, son síntomas de las dificultades en los sistemas, pero no reflejan necesariamente aspectos éticos del ejercicio de la medicina. Las consecuencias del bajo uso de tecnologías que efectivamente agregan valor, o del sobreuso de aquellas cuyo beneficio no ha sido evidenciado, están asociadas a incrementos de morbilidad, discapacidad, mortalidad y grandes pérdidas económicas. Muchos expertos proponen que la razón central de la variabilidad de costos radica en las grandes mudanzas en las pruebas diagnósticas y tratamientos, entre otros servicios médicos. Sin embargo, el estudio realizado en 2011 sobre el Sistema de Salud para Veteranos de Estados Unidos (Department of Veterans Affairs) muestra, en general, una correlación positiva entre una mayor eficiencia y mayor calidad de atención al paciente hospitalizado, sugiriendo que los diversos esfuerzos para impulsar la integración y la rendición de cuentas pueden tener importantes beneficios en la reducción de las variaciones en costo sin sacrificar la calidad (Gao et al., 2011). Así mismo, el estudio concluye que ser más eficiente está relacionado con una mejora en la calidad de la prestación de servicios, y también sugiere que no debe haber ninguna compensación entre la calidad de la atención y la eficiencia. Otros estudios demuestran que hospitales y clínicas pueden optimizar la eficiencia al mejorar la seguridad del paciente, demostrando además una reducción en el costo mientras se aumenta la calidad de la atención (Jha, Chan, Ridgway y Franz, 2009). La clave es impulsar medidas de eficiencia y efectividad para reducir la variabilidad clínica, evitando usar medidas simplistas de reducción de costos. Debido a que una parte importante del cuidado cae en una zona en la cual el beneficio o el riesgo no son claros, debe ahondarse en reconocer cuáles tecnologías carecen de evidencia en efectividad clínica, identificar los pacientes para los cuales existe gran incertidumbre acerca de los beneficios o riesgos, y determinar la preferencia de los pacientes en relación con la calidad de vida percibida (Saini et al., 2017). 58

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Capítulo 5

5. 1. 2. 1. SOBREUSO DE SERVICIOS MÉDICOS El sobreuso es definido por Chassin y Galvin (1998) como la provisión de servicios médicos que tienen mayor probabilidad de causar un daño que un beneficio. También se refiere a cualquier servicio que es innecesario en cualquier forma. El sobreuso —a pesar de ser generalizado y de existir cada vez mayor evidencia de que es un problema que se presenta en todo el mundo— es difícil de medir y caracterizar, varía ampliamente dependiendo de la región y los criterios que se utilicen para su definición y la metodología utilizada. Más aún, el umbral entre el cuidado apropiado y el inapropiado puede variar entre pacientes y grupos de pacientes, de allí que uno de los retos principales se encuentre en establecer cuál es el cuidado apropiado para un paciente dado y la importancia de implementar estudios de costo-efectividad para minimizar estas zonas grises y precisar qué servicios son efectivos y cuáles no. La evaluación del sobreuso para un servicio específico se puede realizar de manera directa con los registros clínicos de los pacientes. Este se expresa como la proporción de servicios que son inapropiados o el porcentaje de pacientes que reciben un servicio inadecuado, con base en medicina basada en la evidencia, guías consensuadas o uso de paneles de expertos multidisciplinarios. Si bien es cierto que esta es la mejor herramienta para determinar el sobreuso, hay que tener en cuenta que a veces no se tiene toda la evidencia disponible para definir qué es un cuidado adecuado. El sobreuso también puede ser medido indirectamente a través de la variabilidad geográfica. Estas evaluaciones nos permiten identificar variaciones inesperadas (sobreuso y bajo uso), las cuales pueden estar asociadas a sobreuso cuando no se correlacionan con el crecimiento de los costos, de la población o del envejecimiento (Brownlee et al., 2017). Algunos ejemplos de sobreuso se encuentran en la utilización de medicamentos, como el uso de antibióticos injustificados y asociados al incremento en la resistencia antimicrobiana, situación observada a nivel mundial. En Colombia tenemos el caso del uso inadecuado del Bevacizumab para el tratamiento del cáncer de mama (Guerrero y Amaris, 2011). En pruebas diagnósticas se ha encontrado sobreuso de 59

las escanografías, las resonancias magnéticas nucleares, las endoscopias digestivas altas y las colonoscopias. A nivel de procedimientos, se ha observado en remplazos de rodilla, colecistectomías y cesáreas. A nivel hospitalario, se observan internaciones no pertinentes que pueden llegar hasta la mitad de todas las hospitalizaciones (McDonagh, Smith y Goddard, 2000); también se considera sobreuso cuando se utiliza una cama de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el paciente solo requiere de cuidados intermedios. Otro aspecto importante es el cuidado al final de la vida: a pesar de la evidencia de que las personas prefieren fallecer en sus casas, cerca de la mitad de los pacientes fallecen en las clínicas con un cuidado agresivo en la última fase de la vida, en lugar de fortalecer los cuidados paliativos. Para disminuir los riesgos potenciales para la salud y los excesos en costos, debemos eliminar los servicios claramente inefectivos. Entre las causas raizales encontramos el uso de la medicina a la defensiva, con 210 billones de dólares (PwC Health Research Institute, 2010); la ampliación de los criterios de anormalidad o enfermedad; las preferencias del paciente y el favorecimiento de profesionales de la salud a sectores de la industria farmacéutica o a centros de ayudas diagnósticas. En los Estados Unidos, los estimativos conservadores realizados a través de mediciones directas de servicios individuales encuentran que el costo del desperdicio oscila entre el 6 y el 8 % del gasto total en salud (Berwick y Hackbarth, 2012). Estudios realizados a través de métodos indirectos de variabilidad indican que el costo del desperdicio es cercano al 29 % del total del gasto en salud (Wennberg, Fisher y Skinner, 2002). Estimaciones conservadoras del 2013 indican que como mínimo 270 billones de dólares son debidos al sobreuso (Brownlee et al., 2017). 5. 1. 2. 2. BAJO USO DE SERVICIOS MÉDICOS EFECTIVOS El bajo uso es aquel en el cual no se entregan los servicios de salud que, con alta probabilidad, mejoran la calidad y cantidad de vida, que son asequibles y, por tanto, deberían ser garantizados a los pacientes (Brownlee et al., 2017).

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Capítulo 5

La gran mayoría de estudios se han focalizado en la evaluación de las soluciones, pero pocos en identificar la prevalencia global del bajo uso, cuáles son la consecuencia para los pacientes o sus causas. Las causas de un bajo uso se ubican en cuatro categorías (Glasziou et al., 2017). La primera corresponde a los problemas derivados de no tener acceso a la salud o que este sea parcial, lo cual está asociado a problemas de accesibilidad geográfica o costos; la segunda, derivada de tecnologías en salud no disponibles o el no contar con la oferta de profesionales capacitados para llevar a cabo un buen cuidado de la salud; la tercera se encuentra cuando no se ofrece un servicio requerido, o siendo solicitado, no se entrega; por último, tenemos la poca adherencia a los tratamientos, asociada a las preferencias de los pacientes y a la imposibilidad de los profesionales de la salud en reconocer estas preferencias. Los estudios de bajo uso se han realizado de manera indirecta, dado que son escasos los estudios para identificar la prevalencia. Según la OMS, mueren cerca de 1,5 millones de niños por causas asociadas a condiciones prevenibles con vacunación. Solo el 52 % de las madres en parto prematuro reciben esteroides. Algunos ejemplos sobre la dificultad para acceder al cuidado de la salud en países con altos ingresos ponen en evidencia que este puede oscilar desde el 4 % en el Reino Unido hasta el 37 % en Estados Unidos, pasando por el 17 % en Alemania (Davis, Stremikis, Squires y Schoen, 2014). Particular énfasis debe hacerse en aquellos procedimientos que son más costo-efectivos, tales como usar bloqueador solar (lo que disminuye los melanomas en un 50 %). El porcentaje de pacientes que reciben el tratamiento adecuado alcanza el 57 % en Australia (Rose et al., 2015) y en USA llega al 55 % (McGlynn, Asch y Adams, 2003). Este desperdicio le cuesta a los Estados Unidos entre 102 y 154 billones de dólares. En Colombia, recientemente, el ministro de Salud y Protección Social informaba que las citas incumplidas en el sistema son superiores al 20 % (RCN Radio, 2018), lo cual incrementa los problemas de oportunidad asociados con la escasez de especialistas.

5. 1. 2. 3. LA VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA CLÍNICA EN COLOMBIA Para el presente capítulo se seleccionaron aquellos procedimientos y ayudas diagnósticas que han sido mencionados en la literatura como los que presentan mayor variabilidad. La fuente de información fue la base de datos para el estudio de cálculo de suficiencia de la UPC, disponible en la bodega de datos del Sistema de Información para la Protección Social (Sispro) de los años 2015 y 2016. La variabilidad fue medida a través de cuartiles en la frecuencia de uso por 100.000 afiliados compensados equivalentes para los años 2015 y 2016, afiliados al Régimen Contributivo, en las tecnologías de reemplazo de cadera y rodilla, hernia discal, implante de desfibrilador, bypass gástrico, ecografía, escanografía, resonancia y gammagrafía (véase figura 5). En cada procedimiento, se evaluó la variabilidad para cada departamento por sitio donde se realizó la actividad, relacionando los departamentos que estuvieron por encima del percentil 75 o por debajo del percentil 25, entre los cuales hay mayor probabilidad de encontrar sobreuso o bajo uso, respectivamente. Figura 5 Diagrama de caja de la frecuencia de uso de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, 20152016 (por 10.000 afiliados equivalentes). Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social.

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5. 1. 2. 4. LA VARIABILIDAD EN PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN COLOMBIA De los procedimientos descritos en la literatura internacional, se escogieron para la evaluación el procedimiento de bypass gástrico, el implante de desfibrilador, la cirugía de hernia discal y los reemplazos de cadera y rodilla. En los dos periodos observados, se encuentra que algunos departamentos cumplen con la condición de estar por encima del percentil 75 o por debajo del percentil 25 en los dos años, y otros solo en uno (véase tabla 4). 63

Para la gran mayoría de los procedimientos se observa disminución de la variación entre el 2015 y el 2016, a excepción de implante de desfibrilador, cuya variación crece para el 2016. Los departamentos que tuvieron mayor número de procedimientos por encima del percentil 75 en los años 2015 y 2016 fueron Bogotá y Caldas, con cuatro de las cuatro tecnologías evaluadas, seguidos de Boyacá y Tolima con tres de las cuatro. De igual forma, Casanare es el departamento que se ubicó por debajo del percentil 25 para todos los procedimientos. Las mayores variaciones superiores al percentil 75 por cada procedimiento se observaron en los siguientes departamentos: para reemplazo de rodilla se encontró en Nariño, con una tasa de 127,41 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 9,22 veces más que el percentil 50. Para la hernia discal en Boyacá, con una tasa de 63,22 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 4,75 veces más que el percentil 50. Para el implante de desfibrilador y el bypass gástrico en Risaralda, con una tasa de 16,03 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 4,07 veces superior al percentil 50, y una tasa de 13,87 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual representa 5,93 veces superior al percentil 50, respectivamente. Las mayores variaciones inferiores al percentil 25 por cada procedimiento se observaron en los siguientes departamentos: para reemplazo de rodilla se encontró en Casanare, con una tasa de 3,12 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 4,43 veces inferior al percentil 50. Para la hernia discal en Córdoba, con una tasa de 3,52 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 3,78 veces inferior que el percentil 50. Para el implante de desfibrilador en Meta, con una tasa de 0,36 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 10,86 veces inferior al percentil 50. Para el bypass gástrico en Norte de Santander, con una tasa de 0,33 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 7,57 veces inferior al percentil 50.

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Capítulo 5

Tabla 4 Departamentos con frecuencias de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016. Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social.

Procedimiento

Año 2015 Menor al percentil 25

Año 2016

Mayor o igual al percentil 75

Menor al percentil 25

Mayor o igual al percentil 75

Bogotá Boyacá Caldas Cundinamarca Nariño Quindío

Bolívar Casanare Cesar Córdoba La Guajira Magdalena Sucre

Bogotá Boyacá Caldas Cundinamarca Nariño Quindío Antioquia Bogotá Bolívar Cauca Cesar Risaralda

Reemplazo de cadera y rodilla

Casanare Córdoba La Guajira Magdalena Meta Sucre

Cirugía de hernia discal

Atlántico Córdoba Huila Santander Sucre V. del Cauca

Bolívar Boyacá Cauca Meta Risaralda Tolima

Boyacá Casanare La Guajira Magdalena Meta Nariño V. del Cauca

Implante de desfibrilador

Cesar Córdoba Meta Nariño N. de Santander Sucre

Bogotá Caldas Risaralda Santander Tolima V. del Cauca

Casanare Córdoba La Guajira Meta Nariño N. de Santander Quindío

Bypass gátrico

Huila Bogotá Magdalena Bolívar Caldas Meta Casanare Cauca Nariño La Guajira Cundinamarca N. de Santander Nariño Quindío Santander N. de Santander Risaralda Sucre Santander

Bogotá Boyacá Caldas Risaralda Santander Tolima Atlántico Bogotá Cauca Cundinamarca Magdalena Tolima

5. 1. 2. 5. LA VARIABILIDAD EN AYUDAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS EN COLOMBIA De las ayudas diagnósticas con mayor variación encontradas en la literatura, se estudió el comportamiento de las ecografías, escanografías, resonancias y gammagrafías. Para estas cuatro tecnologías, se observó disminución en la variabilidad de las frecuencias entre 2015 y 2016. Al igual que en los procedimientos quirúrgicos, se encontró que algunos departamentos cumplen con la condición de estar por encima del percentil 75 o por debajo del percentil 25 en los dos años, y otros solo en uno (véase tabla 5). Los departamentos en los cuales se observó una tasa superior al percentil 75 para las cuatro ayudas diagnósticas evaluadas en los años 2015 y 2016 fueron Bogotá y Caldas en las cuatro tecnologías evaluadas. Igualmente, los departamentos que estuvieron por debajo del percentil 25 para las cuatro ayudas diagnósticas fueron Casanare y la Guajira, con cuatro de las cuatro tecnologías evaluadas, seguidos de Sucre y Córdoba, con tres de las cuatro. Las mayores variaciones superiores al percentil 75 por tipo de ayuda diagnóstica se observaron en los siguientes departamentos: para ecografías, se encontró en Huila, con una tasa de 49,17 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 1,55 veces más que el percentil 50. Para las escanografías en Meta, con una tasa de 10,33 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,69 veces más que el percentil 50. Para resonancias magnéticas nucleares en Bogotá, con una tasa de 4,85 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,65 veces superior al percentil 50. Para gammagrafías en Quindío, con una tasa de 1.999 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 2,13 veces superior al percentil 50.

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Tabla 5 Departamentos con frecuencia de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016. Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social.

Año 2015 Procedimiento

Año 2016

Menor al percentil 25

Mayor o igual al percentil 75

Menor al percentil 25

Mayor o igual al percentil 75

Ecografía

Antioquia Cauca Cesar La Guajira Nariño V. del Cauca

Bogotá Bolívar Huila Meta N. de Santander Tolima

Boyacá Casanare Córdoba La Guajira Meta Nariño Quindío

Atlántico Bogotá Bolívar Caldas Cauca Cundinamarca

Escanografía

Atlántico Cauca Cesar La Guajira Santander V. del Cauca

Boyacá Caldas Córdoba Meta Nariño Quindío

Casanare La Guajira Meta N. de Santander Quindío Sucre V. del Cauca

Antioquia Bogotá Caldas Cesar Cundinamarca Nariño

Resonancias

Atlántico Cauca Cesar La Guajira Santander Sucre

Bogotá Boyacá Huila Quindío Risaralda Tolima

Atlántico Casanare Cauca Córdoba La Guajira Meta N. de Santander

Bogotá Caldas Cundinamarca Huila Quindío Risaralda

Antioquia Atlántico Casanare Córdoba La Guajira Sucre

Bogotá Caldas Meta Quindío Risaralda Tolima

Atlántico Casanare Córdoba Huila La Guajira Nariño Sucre

Bogotá Caldas Cundinamarca Quindío Risaralda Tolima

Gammagrafía

La mayor variación por tipo de ayuda diagnóstica inferior al percentil 25 se observó en los siguientes departamentos: para ecografías, se encontró en Nariño, con una tasa de 12,79 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual significa estar 1,91 veces menos que el percentil 50. Para las escanografías en Norte de Santander, con una tasa de 3,34 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,26 veces menos que el percentil 50. Para resonancias magnéticas nucleares en Meta, con una tasa de 1,24 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,83 veces inferior al percentil 50. Para gammagrafías en Córdoba, con una tasa de 341,41 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 0,45 veces inferior al percentil 50. 5. 1. 2. 6. CONCLUSIONES Con base en la información previa, se puede indicar que las variaciones en el uso de servicios observadas en otros países se presentan igualmente en Colombia. Llama la atención que algunas zonas geográficas tienen similar comportamiento en sus desviaciones para las tecnologías evaluadas. Como se mencionó previamente, deben adelantarse estudios de manera directa, que nos permitan reconocer cuánto de esta variación efectivamente corresponde a sobreuso o bajo uso, y cuánto está directamente relacionado con aspectos sociodemográficos o problemas de calidad en la información reportada a nivel regional, entre otros. No obstante lo anterior, dispersiones tan altas como la observada en Nariño para el reemplazo de rodilla —de 9,22 veces más que el promedio— debe hacer pensar sin duda alguna en el sobreuso. El siguiente paso es avanzar en los estudios directos, para lo cual debe tenerse en cuenta los factores asociados al sobreuso, como corresponde al uso de la medicina a la defensiva, la ampliación de los criterios de anormalidad o enfermedad, las preferencias del paciente y el favorecimiento de profesionales de la salud a sectores de la industria farmacéutica o a centros de ayudas diagnósticas. Adicional a lo anterior, en nuestra experiencia hemos observado otros factores que inciden, tales como preferencias de uso según la escuela de medicina donde se haya formado el profesional, la pertinencia de las solicitudes y su relación con el desconocimiento, los errores en el diagnóstico y los problemas 68

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en el abordaje terapéutico. Por último, debe tenerse en cuenta que el sobreuso es más difícil de abordar en aquellos servicios donde, precisamente, el pago es por estos y están relacionados de manera natural con el crecimiento de la población y del envejecimiento. De igual forma, para los estudios directos en bajo uso debe tenerse en cuenta el nivel de acceso geográfico y los costos para este, que las tecnologías en salud se encuentren disponibles —incluyendo la oferta de profesionales capacitados para llevar a cabo un buen cuidado de la salud—, que exista entrega efectiva de los servicios requeridos y abordar de manera integral los desafíos de la baja adherencia. También es fundamental contemplar el uso de estándares de calidad que evalúen el entorno hospitalario, la atención ambulatoria y la satisfacción del paciente, y para ello se pueden implementar diversas metodologías como los “análisis de frontera” (frontier analysis), que incluyan variables exploratorias que sean relevantes a nivel clínico o administrativo, y que sean estadísticamente significativas, como lo sugieren diversos estudios al respecto (Gao et al., 2011). Los hacedores de política, los aseguradores, los prestadores, los clínicos y la sociedad civil necesitan con urgencia reconocer, investigar y resolver el sobreuso y el bajo uso, para mejorar los resultados y apoyar la sostenibilidad de los sistemas de salud. 5. 1. 3. CATEGORÍA 3: FALLAS OPERATIVAS Se entiende por problemas operativos el diseño de procesos ineficientes o incompletos y la baja adherencia a los mismos por parte de quienes deben seguirlos. Existe relación entre los problemas operativos y los de gestión administrativa, pero preferimos separarlos pues los primeros son los conjuntos de procedimientos, tareas y pasos que deben seguirse para alcanzar algún objetivo, mientras que la gestión administrativa se refiere a la capacidad de la organización de gestionar óptimamente todos los recursos disponibles para alcanzar sus propósitos y cumplir su misión. El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) está atravesando serias dificultades financieras que afectan su estabilidad y generan problemas de caja en toda la cadena. Según el Ministerio de Salud 69

y Protección Social, estamos gastando más de los recursos que tenemos, situación que tiende a agravarse porque en el inmediato futuro la presión tecnológica, el envejecimiento de la población —que implica mayor carga de enfermedades crónicas— y las mayores expectativas de las personas harán que la tasa esperada de crecimiento de los gastos supere ampliamente el incremento normal de los ingresos. Se han discutido diversas propuestas para hacer sostenible el sistema. Algunas de ellas buscan aumentar los ingresos: (i) mayores cotizaciones; (ii) impuestos a productos no saludables; (iii) mayor tasa de IVA; (iv) control a la evasión del SOAT y de las cotizaciones de independientes y rentistas de capital; (v) mayor solidaridad de los planes voluntarios, entre otras. La viabilidad de estas medidas ha sido reducida y algunas se han intentado sin buenos resultados. Sin embargo, el sector debe continuar trabajando para lograrlo. Pero también es necesario trabajar del lado del gasto. En todos los sistemas de salud del mundo, independientemente de su estructura, se generan desperdicios e ineficiencias, y su estudio y abordaje es una prioridad, justamente, debido al aumento de las presiones de gasto y la limitación de los recursos disponibles. Son tantas las necesidades del sector que se requiere un arduo trabajo en los dos frentes. Se deben arbitrar más recursos y se requiere trabajar en mejorar los resultados que hoy tenemos. Tal vez es difícil hacer una división precisa entre desperdicios e ineficiencias de origen operativo y administrativo, ya que la operación de cualquier actividad tiene implícita la gestión administrativa. Y si bien la literatura internacional y diversos estudios han realizado la tarea de clasificar y categorizar estos tipos de desperdicios e ineficiencias, es importante comprender que el contenido de cada uno está sujeto a la interpretación del contexto en que se origina, y está ligado a la estructura y normativa en la que se ha generado y desarrollado el sistema de salud de cada país. Se definirá el desperdicio o ineficiencia de origen operativo como el uso de recursos o insumos innecesarios o improductivos, o su mala distribución a lo largo de la cadena productiva; y los de origen administrativo como el sobreuso o uso deficiente de procesos realizados por múltiples actores del sistema. 70

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Capítulo 5

Bentley y otros incluyeron ambas categorías en su marco de referencia (2008), y señalan que muchos esfuerzos para reducir los desperdicios en salud enfrentan desafíos como la alta inversión que requieren, la variedad de complejidades administrativas, y las diferentes relaciones e intereses entre múltiples actores del sistema, como pacientes, médicos y aseguradores. El estudio realizado por Thomson Reuters también incluye este tipo de desperdicios y los clasifica en ineficiencia y errores del proveedor, falta de coordinación en la prestación de salud y uso injustificado (Kelley, 2009), mientras que el grupo de investigación de PwC’s Health Research Institute agrupa ambas clasificaciones en una sola, que llama operacional (PwC Health Research Institute, 2010). Considerando las descripciones de eficiencia, los desperdicios o ineficiencias clasificados como pertenecientes a la gestión operativa o administrativa son tomados, en ambos casos, como componentes de la ineficiencia técnica o de producción. El desperdicio que resulta de una ineficaz gestión operativa se refiere principalmente al uso ineficiente de insumos o inputs que pueden existir en las múltiples etapas de la producción de salud (por ejemplo, deficiencias en el proceso de suministro de la farmacia intrahospitalaria al momento de una cirugía). Mientras tanto, el desperdicio que resulta de una ineficaz gestión administrativa se refiere al exceso de procesos innecesarios que se superponen por los múltiples actores que participan de manera directa o indirecta en el proceso de producción del servicio (por ejemplo, deficiencias en el call center para asignación de citas). Las fallas operativas constituyen una línea de ineficiencia y desperdicio importante, aunque no siempre son evidentes y pocas veces es medido su impacto negativo. Generalmente se deben a errores o debilidades en el diseño de la coordinación de los procesos clínicos o administrativos que tienen muchos pasos o rutas largas e ineficientes, y llevan a hacer actividades innecesarias o de alto costo no justificado, las cuales emplean personal demasiado calificado cuando hubieran podido utilizar técnicos competentes para desempeñar una tarea estandarizada, relativamente simple y de menor costo. Teniendo en cuenta que los desperdicios de gestión operativa hacen referencia al ineficiente e innecesario uso de recursos en la producción y prestación de servicios (Bush, 2007), podría ser fácil encontrar 71

mecanismos específicos para identificarlos. No obstante, como muchos de ellos surgen de la amalgama de diversos factores y su utilización en un entorno específico (diferentes clientes internos, combinaciones de personal, de equipos utilizados, de pacientes y sus condiciones, entre otros), la medición de este tipo de desperdicios puede no ser comparable entre instituciones aparentemente similares (Bentley et al., 2008). Para minimizar los desperdicios operativos, se puede trabajar en el mejoramiento individual de los inputs o recursos usados en la producción de salud, así como en la correcta distribución de estos, incluyendo el recurso humano y el trabajo coordinado de varios tipos de profesionales de la salud según las necesidades específicas que cambian dependiendo de cada entorno. En Colombia, los desperdicios operativos pueden encontrarse en el mal diseño o la falta de aplicación estricta de modelos operativos de gestión integral en todos los ámbitos de atención, como urgencias, los de primer nivel de atención y su conexión con el resto de niveles, y en programas de atención a pacientes crónicos y pluripatológicos de alto costo. Como consecuencia de estas fallas, se genera una falta de continuidad, integralidad y completitud en procesos por episodio o ciclo, y se presentan demoras injustificadas en asignación de citas generales y especializadas, así como dificultades para obtener autorizaciones de ciertos servicios —especialmente de alto costo—. Adicionalmente, la baja incorporación de herramientas tecnológicas en tareas clínicas y administrativas (historias clínicas electrónicas, big data, sistemas de información integrados), que permitirían un mayor conocimiento de los pacientes individuales y de su propensión al riesgo en salud, lleva a una limitación en el manejo de la enfermedad e incluso al exceso de trámites administrativos para los usuarios, que podrían ser innecesarios o incluso duplicados. 5. 1. 4. CATEGORÍA 4: FALLAS ADMINISTRATIVAS Se entiende por faltas de gestión el conjunto de estrategias, políticas y decisiones administrativas de las organizaciones o agentes, EPS, IPS, y otras, que se convierten en acciones ineficientes o que permiten despilfarro. 72

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Capítulo 5

El desperdicio de origen administrativo, según la Oficina General de Contabilidad de Estados Unidos (GAO, 1994), está descrito como cualquier gasto excesivo en que se incurre para obtener los objetivos propuestos de una organización o de un sistema en su totalidad. Si bien esta descripción puede ser algo ambigua, permite al menos comprender diversas fuentes que se podrían abordar. Las actividades administrativas de un área específica pueden variar según la naturaleza y composición de la organización y de sus resultados, y por ende autores como Thorpe (1992) argumentan que comparar los desperdicios e ineficiencias administrativas entre varias organizaciones puede llevar a confusión debido a que estas últimas pueden generar productos o servicios diferentes. Así mismo, se debe tener en cuenta la interacción de múltiples actores del sistema de salud, que implican un gran número de requisitos en sus transacciones, de formularios y guías clínicas, y de diferencias en servicios prestados. Es por ello que surge la necesidad de realizar una descripción detallada del contexto en que se produce el desperdicio y de los actores que intervienen, para así poder comprender sus implicaciones en la totalidad del sistema y realizar un análisis pertinente. En Colombia, los desperdicios administrativos pueden ser diversos: pueden originarse en la deficiente coordinación de procesos administrativos no relacionados directamente con la producción de un servicio, pero necesarios para que ellos lleguen con oportunidad, tales como los procesos de afiliación, actualización y mantenimiento de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA); el proceso de compensación que provee los ingresos a las EPS, y la contratación de IPS de buena calidad, entre otros. También pueden originarse en la fragmentación de la atención, la dispersión geográfica e, incluso, en la limitada sinergia entre actores, que, entre otros elementos, implican algunas veces complejos procesos de facturación y de glosas. De igual manera, los desperdicios pueden tener raíz en un uso inadecuado de estrategias de comunicación, tales como call center, telefonía móvil, redes sociales para comunicación y educación de afiliados y pacientes.

La generación de desperdicios administrativos, que nadie ha medido, es justamente el argumento que esbozan algunos críticos del sistema de salud colombiano para pedir su modificación. Según su tesis, el sistema colombiano ha generado costos de transacción excesivos, que se asimilan a desperdicios de recursos, representados en la figura misma de las EPS, que se ven como intermediarios que no agrega valor y que, por el contrario, generan una burocratización innecesaria y excesiva (múltiples cargos nuevos: facturadores, auditores clínicos, de cuentas médicas, cobradores) que le resta recursos a la verdadera atención. Contrario a esta visión, podría argumentarse que la labor liderada por las EPS permitió que el costo en los últimos 20 años solo aumentara el 79 %, frente a un aumento observado en el mundo entero de 136 % (IHME, 2018). Un ejemplo de fallos en procesos administrativos que generaron pérdidas cuantiosas fue la implementación del modelo de prestación de servicios denominado “adscripción y libre escogencia”, del Instituto de Seguros Sociales en el año 2000, que llevó a la liquidación de la entidad. Aunque el modelo tuvo la intención de facilitar el acceso directo de prestadores y usuarios al servicio, este falló porque no se implementaron controles de auditoría ni sistemas de información de seguimiento, lo cual generó “el desbordamiento de la facturación de IPS externas, la subutilización de las IPS internas y el uso irracional de los servicios por parte de los usuarios” (DNP, 2003). Una buena idea mal implementada y sin los procesos de planeación, ejecución, control y evaluación genera desperdicios y pérdida de recursos a las organizaciones. Estos procesos de planeación, ejecución, control y evaluación son gastos administrativos, pero no son un desperdicio si ellos son eficientes y garantizan la correcta prestación del servicio con el nivel adecuado de recursos. Para identificar las posibles fallas administrativas se pueden organizar los procesos utilizando las etapas de la gestión administrativa eficiente y haciendo uso de los procesos mínimos que pueden formar parte de la cadena de valor aplicada a la EPS. La figura 6 constituye una representación de la cadena de valor de una EPS genérica, la cual está integrada por tres categorías de procesos: estratégicos, estructurales (misionales, de dirección, operativos, básicos o productivos), y de apoyo o de soporte (E&Y y Con-Ciencia, 2009). 74

Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia

Capítulo 5

Figura 6 Mapa de procesos para EPS – gestión de riesgos. Fuente: E&Y y Con-Ciencia (2009).

Para cada proceso, se puede identificar cuáles son las posibles fuentes de desperdicios, tomando en consideración los objetivos de cada uno de ellos, la forma como encajan en el engranaje de la empresa y sus relacionamientos internos, ya sea como receptor del servicio de otros procesos o como proveedores de su gestión a otros. Entender cada proceso por separado y sus interrelaciones permite identificar los posibles focos de desperdicio y definir un programa de mejoramiento que necesariamente debe impactar a toda la entidad. Un ejemplo de las posibles fuentes de desperdicios por deficiencias en algunos de los procesos se presenta en la tabla 6. El proceso de planeación, que es central en cualquier organización porque marca los objetivos y las estrategias que deben impactar el trabajo de toda ella, es cliente (receptor) del resultado del proceso de direccionamiento estratégico. Es decir que para poder hacer una buena planeación la dirección estratégica debe entregarle información sobre la 75

misión y la visión de la organización en el entorno donde debe desempeñarse. Si la dirección estratégica no evalúa que hay factores externos que pueden afectar la operación —como la enorme legislación y un sinnúmero de normativas que regulan el sistema de salud—, o no envía la información adecuada sobre los cambios de entorno para crear estrategias nuevas, en consecuencia, el proceso de planeación puede no desarrollar, por ejemplo, productos que le sirvan a los afiliados y, por ello, perder mercados o exponer la organización a sanciones de las autoridades. Una vez definidos los planes y proyectos que debe desarrollar la empresa, la planeación se convierte en proveedor de esa información hacia los demás procesos misionales y de apoyo. Si la planeación no evalúa adecuadamente y en detalle la implementación de un producto específico que se quiera ofrecer a los afiliados —por ejemplo, un nuevo canal de comunicación a través de una aplicación—, la empresa puede perder muchos recursos en su diseño e implementación si resulta que no consideró que sus afiliados eran, en una gran proporción, mayores de edad que no manejan muy bien la tecnología de teléfonos inteligentes. Tabla 6 Errores administrativos. Proceso Planeación

Definición Es un proceso a través del cual la empresa decide, a partir de un análisis de situación, los objetivos, estrategias y planes de acción que debe desarrollar para alcanzar su misión. Permite organizar mejor las áreas y recursos de la empresa, coordinar mejor las tareas y actividades, y controlar y evaluar mejor los resultados

De quién recibe y a quién entrega El proceso de planeación es cliente de: - Direccionamiento estratégico - Proceso financiero - Proceso informatico El proceso de planeación es proveedor de todos los procesos de la organización, porque es el que da línea de cuáles son los objetivos y las metas de corto y largo plazo: - Proceso jurídico-contratación para los acuerdos contractuales con las IPS -Proceso de auditoría para que se verifique el cumplimiento de los servicios

Problemas generados por la mala gestión 1. Definir objetivos poco ajustados a las necesidades 2. Definir estrategias no adecuadas al problema que se quiere resolver 3. No considerar las interrelaciones entre las tareas incluidas en los planes de acción 4. No considerar los tiempos y requisitos de cada proceso para coordinar con otras actividades 5. No hacer seguimiento al desarrollo de los procesos para identificar posibilidades de mejora

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Administración de la red

Auditoría médica

Afiliación

Es uno de los proceso misionales más importantes. La buena gestión de la red debe permitir disponer de los prestadores que respondan a las necesidades de las poblacion en la cantidad y calidad requeridas. Debe permitir generar procesos de coordinación para la referencia de un nivel de complejidad básico a uno más complejo, según se requiera para que el nivel básico retome el seguimiento del caso

El proceso de administración de la red es cliente de: - Proceso de epidemiología, que le debe dar información del número estimado de procedimientos, por tipo y complejidad, que puede requerir sus afiliados - Proceso de afiliación, que le dé información del sitio de residencia de los afiliados - Proceso de calidad, que le dé información sobre los requisitos que deberían cumplir las IPS que se contraten

Es una herramienta que contribuye al mejoramiento de la calidad, en la medida en que verifica que los servicios prestados sean adecuados a las necesidades de los pacientes, estén de acuerdo con las guías de práctica clínica o los estándares normados previamente

El proceso de auditoía médica es cliente de: - Proceso de calidad - Modelo de atención - Proceso de administración de la red

El activo más importante de la EPS son sus afiliados. Por ello, se requiere que desde el momento mismo de la afiliación se pueda tener la información necesaria, pues es la llave que activa los demás procesos para el usuario

El proceso de afiliación es cliente de: - Proceso comercial - Proceso de tecnología

El proceso de administración de la red es proveedor de: - Proceso jurídico-contratación para los acuerdos contractuales con las IPS - Proceso de auditoría para que se verifique las calidad de los servicios

El proceso de auditoría médica es proveedor de: - Proceso financiero - Proceso de administración de la red con retroalimentación - Epidemiología

El proceso de afiliación es proveedor de: - Proceso de compensación - Proceso de administración de la red - En general de todos los procesos asociados a los servicios de salud

Capítulo 5

Una mala gestión de la red puede ser ocasionada por: - Malos modelos predictivos de números de procedimientos probables - Deficiente información sobre las condiciones de la red de IPS por sitio de residencia y necesidades de los afiliados - No se tiene definidas las condiciones de calidad de la red - No tienen un sistema de información que conecte los servicios básicos con los de mayor complejidad - Los contratos con las IPS no se hacen con la oportunidad requerida - No hay información oportuna a los usuarios sobre cuál es la red disponible por tipo de servicio y lugar de residencia - No se hace seguimiento al cumplimiento de las condiciones de calidad de la red contratada, lo que se ve reflejado en reingresos tempranos por la misma patología o en el número de complicaciones Una mala gestión en el proceso de auditoría médica genera: - Costos adicionales por procesos innecesarios - Conflictos con la red de prestadores - Mayores tiempos de atención - No genera información de errores que puedan ser intervenidos - No contribuye al mejoramiento de la calidad

Una mala gestión en una afiliación genera: - Problemas de acceso a los afiliados - Reprocesos en la gestión de los servicios de salud - Mayores costos médicos por falta de oportunidad en la atención. - Problemas financieros por falta de recaudo oportuno o por la devolucion de recursos. - Problemas judiciales si se genera multiafiliación

En la tabla 6 se incluye un ejemplo del proceso de administración de la red, que a su vez puede dividirse en varios subprocesos que no se consideran aquí. Este es uno de los procesos más importantes de las EPS. Para su adecuada gestión requiere de información y recursos que le deben proveer otras áreas de la organización (epidemiología y planeación, por ejemplo); y, a su vez, el resultado de su gestión es requerido por otras áreas (auditoría, financiera, jurídica) para que al final se provea de manera eficiente el servicio a los afiliados. Epidemiología le debe dar información sobre qué tipo de servicios (geriatría, pediatría, etc.) y cuántos requieren tener disponibles para los afiliados. Este insumo del proceso de epidemiología, si está adecuadamente elaborado y analizado, garantizará que los servicios identificados estén completamente alineados con las necesidades de los usuarios. Así mismo, el proceso de administración de la red demanda que el de planeación le dé información sobre la oferta de prestadores disponibles y que el proceso de calidad disponga cuáles son los estándares de calidad que quiere tener la compañía. Con esta información, los administradores de la red deberían definir qué IPS y cuáles servicios debe contratar, y acordar con ellos los términos y condiciones. Estos acuerdos con las IPS, como resultado de su gestión, proveen la información a los procesos jurídico (elaboración de contratos), financiero (disponibilidad presupuestal) y a auditoría médica, entre otros. Como se observa, cada proceso es parte de un engranaje y, por tanto, requiere que en cada uno de ellos se establezcan de cuáles recibe insumos (cliente) y a cuáles sirve (proveedor), para que todo esté debidamente sincronizado. Por ejemplo, si el proceso de administración de la red recibió bien la información pertinente de sus proveedores internos, pero no seleccionó adecuadamente la red o los términos de los acuerdos no fueron lo suficientemente claros, se generan problemas en la auditoría que repercuten en un problema financiero o de imagen por fallas en el acceso de los afiliados al servicio. El resultado final puede impactar la atención y el costo médico. Del análisis de este ejercicio se concluye que buena parte de las deficiencias y desperdicios pueden ser originados por un mal diseño de 78

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Capítulo 5

los procesos y sus interrelaciones, y que la búsqueda permanente de nuevos modelos de pago por resultados (o de incentivos no financieros al recurso humano) podrían incentivar comportamientos positivos hacia la eficiencia en la gestión de desperdicios. Pero también, como se mencionó, es necesario incorporar en el análisis los factores externos que pueden impactar la buena gestión de los procesos, tales como el sinnúmero de normativas que regulan la contratación de los servicios de salud —muchas de ellas contradictorias—. El análisis de los desperdicios administrativos tiende a ser complejo debido a la ausencia de estudios de costos y gastos por ámbitos a nivel de organizaciones y a nivel de sistema en su totalidad. Una forma de conocer y enfrentar el problema de los desperdicios y las ineficiencias es a través de la implementación del Sistema Integral de Administración de Riesgos. Las EPS tienen en este sistema, que ahora será obligatorio según las normas de habilitación expedidas mediante Decreto 682 de 2018 y de la Resolución 4559 del 11 de abril de 2018 de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), una herramienta importante para identificar los focos de desperdicio en la gestión operativa y administrativa e intervenirlos. Implementar este sistema significa identificar todos los posibles eventos o situaciones que pueden afectar los objetivos o metas de una compañía, sus orígenes y causas; analizarlos para evaluar el grado de intervención que se amerita; planear y ejecutar acciones encaminadas a mitigar, reducir o eliminar el riesgo y sus efectos y luego establecer un plan de seguimiento y monitoreo continuo. Lo que busca es reducir las situaciones adversas para minimizar las pérdidas o maximizar las ganancias, o reducir el impacto negativo en sus clientes o en su reputación. (Paredes, 2015)

La implementación obligatoria de este sistema en la totalidad de las EPS podrá, hacia el futuro, ser la fuente de información que permita detectar oportunamente posibles fuentes de desperdicios para su intervención con programas de mejoramiento continuo. El Ministerio de Salud y Protección Social y la SNS trabajan, en este momento, en establecer la línea de base para impulsar la implementación de este sistema en todas las EPS. Todos los sistemas, ya sean públicos o privados, e incluso cualquier empresa del sector real o de servicios, tienen procesos administrativos, los cuales deben estar diseñados de tal manera que garanticen la adecuada operación y prestación del bien o servicio. 79

Muchos de los gastos son inherentes al servicio, su existencia no es sinónimo de desperdicio. Generan desperdicios cuando no aportan valor y, en lugar de facilitar la prestación adecuada, oportuna y de calidad del servicio, se convierten en una barrera con un consumo mayor de recursos. Por ello, no se puede asegurar que las gestiones administrativas como la función de coordinación y de gestión de riegos propios del aseguramiento que desarrollan las EPS son un desperdicio de recursos. Lo importante es medir cuál es el valor agregado y si este valor es adecuado frente a los resultados obtenidos. Y esta medición puede ser diferente para cada una de ellas. Posiblemente uno de los grandes causantes de ambas categorías de desperdicio —de gestión operativa y administrativa—, es la variedad de incentivos que se encuentran desalineados y que influyen en una gran diversidad de procesos y de motivaciones individuales entre los múltiples actores. Se requiere generar evaluaciones específicas que identifiquen y describan la diversidad de procesos innecesarios que generan desperdicios e ineficiencias, para que ellos puedan ser intervenidos a través de reformas a nivel organizacional o gubernamental que promuevan el uso eficiente de los recursos. La implementación obligatoria de un sistema integral de gestión de riesgos en las EPS —como el establecido en la Política de Atención Integral en Salud— podrá, hacia el futuro, ser la fuente de información que permita detectar oportunamente posibles causas de desperdicios para su intervención con programas de mejoramiento continuo. 5. 1. 5. CATEGORÍA 5: FALLAS DE COMPORTAMIENTO POBLACIONAL Este tipo de fallas están presentes en aquellos comportamientos personales que aumentan el riesgo de enfermar, la baja educación de las personas en materia de salud, la no adherencia a tratamientos y el abuso del derecho. Además, se relacionan con la falta de transparencia y la corrupción de los diferentes tipos de actores. En la indagación sobre desperdicios e ineficiencia en salud, las actitudes y comportamientos de las personas no pueden dejar de examinarse, pues juegan un papel primordial y repercuten en el estado mismo de 80

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Capítulo 5

salud de los individuos como en la operación de los servicios. Incluir comportamientos inadecuados como línea de posibles ineficiencias y desperdicios es útil, puesto que estos son, sin duda, causa de muchos problemas, pero a la vez es complicado ya que son muy difíciles de medir, o transformar, y por lo general sus efectos se observan en el largo plazo. Por ejemplo, un comportamiento nocivo para la salud es el tabaquismo: solo después de varias décadas pudimos medir efectivamente el impacto positivo para la salud al disminuir la frecuencia de fumadores, aunado a los menores costos para los sistemas de salud. En el análisis del papel del comportamiento humano en la eficiencia del sector de la salud debe incluirse en primer lugar el papel de los pacientes en el autocuidado, por ser ellos el centro y por ser finalmente quienes demandan atenciones y de esa manera generan el costo. Conviene señalar que las personas sanas con su estilo de vida, saludable o no, crean la demanda esperada de servicios en el largo plazo (PwC Health Research Institute, 2010). Por otro lado, deben considerase las conductas de todos los que en una u otra forma se relacionan con los servicios, particularmente el comportamiento de los profesionales de la salud dado que, si estos actúan idóneamente en beneficio de los pacientes y a la vez son conscientes de la sostenibilidad del sistema, van a contribuir a la eficiencia general del mismo. Un ejemplo es el de profesionales y trabajadores que derrochan los insumos médicos sin considerar su costo, o quienes remiten un paciente a un hospital o a un especialista cuando ellos hubieran podido resolver el caso. Las conductas profesionales derivadas de la práctica clínica no se analizarán en este artículo. Dentro de esta línea de análisis deben considerarse, desde los comportamientos antiéticos y cuestionables que propician situaciones de fraude, comenzando por los afiliados que no pagan correctamente los aportes de afiliación o se “cuelan” en los sistemas de beneficios sociales como el Sisbén —para recibir subsidios sin tener derecho a ello—; hasta los denominados abusos, como cuando, por ejemplo, los usuarios toman un atajo al acudir directamente a las urgencias motivados por la inmediatez de la atención, mas no por su condición de salud; quienes mienten para obtener una incapacidad laboral; quienes suplantan a afiliados; quienes solicitan una cita y no acuden a ella sin justificación.

Igualmente deben ser incluidos en el análisis los casos de pacientes que no se adhieren al tratamiento sugerido por su médico o descuidan su salud, como sucede con los individuos que conscientemente adoptan malos hábitos de salud. 5. 1. 5. 1. TIPOS DE COMPORTAMIENTO Evasión de contribuciones al sistema. De acuerdo con el Informe de Seguimiento Fiscal, publicado por el Ministerio de Hacienda, conductas como la evasión a las contribuciones obligatorias del Sistema General de Seguridad Social generan numerosos costos económicos e inequidades entre la población, haciendo que estos ingresos perdidos deban ser recuperados a través de mecanismos fiscales menos eficientes, generando una mayor carga para aquellos contribuyentes que sí cumplen correctamente con sus aportes. En el documento se señala, además, que, por ejemplo, más del 94 % de los independientes que declaran renta ante la DIAN, y que pertenecen al decil más alto de ingresos en el país, son evasores de sus cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social, y que, aunque representan solo el 1,5 % de la población económicamente activa en Colombia, explican más del 18 % de la evasión a nivel nacional (Ministerio de Haciendo y Crédito Público, 2016). Prácticas irregulares de afiliación. Se han detectado una serie de prácticas irregulares por parte de empresas y de cotizantes independientes cuyo correctivo es difícil, toda vez que, sin autorización legal, se dedican principalmente a captar población independiente ofreciendo servicios de afiliación y pago de las contribuciones a los Sistemas de Salud y Riesgos Laborales a cambio de sumas de dinero adicionales, donde, en la mayoría de las ocasiones, las personas pierden los aportes entregados. Pese a que la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscal (UGPP) ha iniciado una campaña contra la evasión que ha permitido mejorar el ingreso al incorporar nuevos cotizantes, persiguiendo también a las empresas que incurren en conductas deshonestas, se cree que las medidas han sido insuficientes para combatir este flagelo. Suplantación de afiliados. Las EPS y aseguradoras han reforzado los mecanismos de control de identificación de los pacientes al momento de recibir los servicios de salud; no obstante, estas prácticas son muy difíciles de detectar, y aunque se llegaren a implementar sistemas biométricos 82

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o identificación de iris, las entidades no pueden negarse a la prestación del servicio de salud por tratarse de un derecho fundamental. Esta práctica se concreta principalmente en el préstamo de documentos y, aunque para los residentes del territorio colombiano el sistema de salud es universal, recientemente se han detectado casos de colombianos que prestan los documentos para que población migrante de Venezuela pueda acceder a ciertos tratamientos y atenciones en salud. Abusos de los usuarios en el uso de las urgencias. Se denuncia en medios de comunicación que las urgencias hospitalarias se mantienen congestionadas y que los pacientes que realmente las requieren deben esperar largas horas antes de ser atendidos. Un estudio realizado por la Universidad Jorge Tadeo Lozano y Acemi en el 2015 (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, 2013) demostró que menos de la mitad de los demandantes requería ser atendido en urgencias, pues el motivo de consulta al practicarse el triaje resultaba clasificado en categorías 3, 4 y 5 que podrían atenderse en la consulta prioritaria o en la consulta externa ambulatoria. Esta práctica implica serios problemas de eficiencia, pues genera otros efectos como la congestión de los servicios, aumento de los tiempos de espera en urgencias, realización de paraclínicos innecesarios, generando al final mayor costo de atención y disminuyendo la oportunidad para atender pacientes más graves. Incumplimiento de citas. Hasta hace algunos años el incumplimiento de citas conllevaba una sanción, medida que finalmente fue desmontada por vulnerar el derecho de los pacientes. El Ministro de Salud indicó que entre el 20 y el 30 % de las citas no se cumplen (RCN Radio, 2018). Lo anterior genera ineficiencia en el uso de un recurso humano y operacional que está disponible para un servicio que al final no se presta. Desconocimiento de la operación del sistema. El sistema de atención médica es particularmente complejo en Colombia y esto lleva a que la mayoría de los usuarios desconozca la forma de operación del mismo, lo que implica pérdidas de tiempo, costos adicionales de transporte y molestias. Se trata de comportamientos originados en falta de información, lo cual puede corregirse con relativa facilidad. Todavía muchos usuarios acuden a las oficinas en búsqueda de una cita o una autorización, o para cumplir con otros requisitos administrativos, cuando esas diligencias podrían adelantarse mediante un call center o a través de dispositivos móviles. 83

No adherencia a los tratamientos. Numerosas investigaciones internacionales reportan que un alto porcentaje de los pacientes no se adhieren a la terapia indicada por falta de información, por desidia o por otras razones y sus tratamientos terminan siendo incompletos y casi siempre inefectivos, fuera de que se producen desperdicios al no consumirse medicamentos de alto costo que se pierden. Un caso frecuente es el de los antibióticos o de tratamientos para enfermedades crónicas que obligan al paciente a consumir medicamentos durante largos periodos de tiempo e, incluso, toda la vida. Tendencia al despilfarro por parte de los servidores. Tanto las organizaciones como los individuos tienen una cultura que los lleva a ser ahorrativos y juiciosos en los gastos o, por el contrario, despilfarradores. Ambientes donde se siente la abundancia suelen ser más proclives a desperdiciar los insumos, como ocurre en los Estados Unidos y en organizaciones donde no se exige cuidar el gasto. Desmotivación de los trabajadores de la salud. Este factor de ineficiencia podría situarse bajo la rúbrica de fallas administrativas, sin embargo, está mejor ubicado bajo el acápite de comportamiento inadecuado. Cuando los profesionales, los técnicos o los operarios de base trabajan sin entusiasmo o motivación adoptan conductas de bajo rendimiento, de despreocupación por el buen desempeño que pueden llegar hasta el desorden. La medición del efecto de la desmotivación en los resultados de las tareas y responsabilidades es difícil, pero las encuestas pueden descubrir cuándo se trabaja con buen espíritu de colaboración y de resultados. El trabajo en equipo implica que todos los participantes estén a gusto en las actividades que les corresponden, de lo contrario, el desempeño final será mediocre, así algunos miembros hagan bien su tarea. Hábitos no saludables. Estos son los comportamientos que producen el mayor impacto negativo para el bienestar de las personas y para el equilibrio financiero del sistema de salud en el largo plazo. Por ejemplo, vale mencionar el efecto masivo de los malos hábitos alimentarios y del sedentarismo en el síndrome metabólico y en la obesidad, causa fundamental de enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Solo en Colombia, una de cada tres personas entre los 18 y los 64 años presenta sobrepeso (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), y en el mundo las cifras van 84

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en aumento. La futura epidemia de obesidad en una o dos décadas implicará enormes desafíos: gastos para los sistemas de salud, la adopción de nuevos hábitos en las personas que padecen esta condición y mayor demanda para los servicios médicos. A continuación, presentaremos algunos resultados de la lucha contra el consumo del tabaco, como ejemplo exitoso en la implementación de medidas que modifican comportamientos y que indirectamente promueven una mejor gestión de las ineficiencias. 5. 1. 5. 2. EL ABORDAJE PARA LA DISMINUCIÓN DE CONSUMO DE TABACO La epidemia de tabaquismo es un problema mundial con graves consecuencias para la salud pública, que requiere la más amplia cooperación internacional posible y la participación de todos los países en una respuesta internacional eficaz, apropiada e integral, por las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, económicas y ambientales que acarrea su consumo y la exposición al humo de tabaco en el mundo entero. La ciencia ha demostrado inequívocamente que el consumo y la exposición al humo de tabaco son causas de mortalidad, morbilidad y discapacidad, y que las enfermedades relacionadas con este no aparecen inmediatamente después de que se empieza a fumar o a estar expuesto al humo de tabaco, o a consumir de cualquier otra manera productos de tabaco. Cabe anotar, adicionalmente, que los cigarrillos y algunos otros productos que contienen tabaco están diseñados de manera muy sofisticada con el fin de crear y mantener la dependencia, y que muchos de los compuestos que contienen y el humo que producen son farmacológicamente activos, tóxicos, mutágenos y cancerígenos. El consumo de tabaco es el segundo factor de riesgo prevenible para mortalidad (NHS, 2018): la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la enfermedad pulmonar crónica son las tres principales causas de muerte a nivel global y se encuentran asociadas con el consumo de cigarrillo. Uno de cada diez decesos en el mundo es causado por el consumo de tabaco, es decir, mueren 7 millones de personas al año debido al consumo de tabaco, de los cuales 6 millones son fumadores activos y el resto 85

son personas que se exponen al humo ajeno. Fumar es la principal causa de cáncer de pulmón y de más del 50 % de las enfermedades cardiovasculares (OMS, 2017). En el año 2005, con el objetivo de disminuir el consumo de tabaco y desmotivar un acercamiento inicial a él, la OMS desarrolló el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el cual ha sido firmado por 168 países (OMS, WHO report on the global tobacco epidemic, 2017). El CMCT incluye seis estrategias dirigidas a controlar el consumo de tabaco, las cuales son conocidas como MPOWER. Estas estrategias son: (i) monitorear el consumo y las medidas de prevención; (ii) proteger a la población de la exposición al humo del tabaco; (iii) ofrecer ayuda para abandonarlo; (iv) advertir de los peligros del tabaco; (v) hacer cumplir las prohibiciones; y (vi) aumentar los impuestos. La información de que el consumo de tabaco produce efectos adversos en la salud humana es insuficiente para generar cambios a gran escala en el comportamiento social respecto a su consumo, por ello el desarrollo de legislación efectiva para el control del tabaco es fundamental para comprender y modificar el contexto del tabaquismo en un sentido favorable a la salud. Para tal fin, Colombia ha emitido varias normativas, entre las cuales encontramos la Ley 1109 de 2006 o “Convenio marco de la OMS para el control del tabaco”, la Ley 1335 de 2009 o “Ley antitabaco”, la Resolución 1956 de 2006 o “Espacios libres de humo” y la Ley 1819 de 2016 o “Reforma tributaria estructural”, en donde se incrementa el impuesto a las cajetillas de cigarrillos de $700 a $1.400 para el 2017 y a $2.100 en el 2018. De todas las medidas anteriores, la política más costo-efectiva para reducir el consumo, la mortalidad cardiovascular y las enfermedades crónicas son las políticas fiscales como corresponde al incremento en los impuestos (Asaria et al., 2007; Ranson, Jha, Chaloupka y Nguyen, 2000; Laxminarayan y Ashford, 2008). Muchos fumadores piensan en dejar de fumar antes de buscar otras marcas más económicas. A mayor precio de los cigarrillos, menor será su consumo, y a mayor ingreso de la población, mayor será el consumo total de cigarrillos. Esta respuesta de los consumidores a las variaciones de precios e ingresos de los productos del tabaco se mide a través de la elasticidad, precio e ingreso de la demanda (Gallet y List, 2003; Bader, 86

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Boisclair y Ferrence, 2011). El aumento del precio de los cigarrillos también tiene un impacto en la iniciación. Frente a un incremento del 20 % en el precio real, se retrasaría el inicio del tabaquismo por 3 años. Diversos estudios demuestran que el aumento de precios reduce el riesgo de iniciación, especialmente en las mujeres (González Rozada y Montamat, 2015; Paraje, Guindon y Chávez, 2014). 5. 1. 5. 3. EL CONSUMO DE TABACO EN COLOMBIA Y EL IMPACTO DE LAS MEDIDAS Como fruto de todas la decisiones que ha tomado el Gobierno colombiano, la prevalencia del consumo de tabaco en adultos se ha disminuido a la mitad en los últimos diez años, pasando del 17,06 % en el 2008 (MPS y DNP, 2008) al 12,9 % en el 2013 (MinSalud y ODC, 2013), y al 8,3 % para el 2017 (DANE, 2017), un poco menos de la mitad de la prevalencia global del 22,1 % y de la americana del 17,2 % (OMS, 2015). Otros de los resultados obtenidos entre el 2016 y el 2017 se encuentran en la disminución de 3,3 a 2,8 millones de fumadores: el porcentaje de fumadores diarios bajo del 63 % al 59 %, y los fumadores de más de diez cigarrillos diarios paso del 37 % en 2016 al 26 % en 2017 (Fundación Anáas, 2016). Adicionalmente, se incrementó el recaudo para la salud de 595 mil millones en el 2016 a 871 mil millones en 2017, equivalente a un aumento del 46,3 % en los ingresos. Una de las críticas al incremento en los impuestos es que conlleva al acrecentamiento en el consumo de los cigarrillos de contrabando. Este año se publicó en British Medical Journal la primera evaluación de consumo ilícito de tabaco en Colombia, llevada a cabo por un grupo independiente (Maldonado, Llorente e Iglesias, 2018), en la cual se encontró un incremento moderado en el contrabando al pasar del 3,5 % en el 2016 al 6,4 % en el 2017, cifra aceptable y muy inferior a la que ha estimado la industria tabacalera (véase figura 7).

Figura 7 Logros de las medidas para el control del consumo de tabaco. Fuente: Elaboración propia. Fundación Anáas, 2018.

5. 1. 5. 4. CONCLUSIONES Los impuestos al tabaco son una herramienta clave para salvar vidas, reducir su consumo y la carga mundial que suponen las enfermedades no transmisibles; además, constituyen una fuente de recursos importante para financiar el desarrollo sustentable. Es importante citar el reconocimiento del país realizado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2017: Colombia avanza y tiene grandes logros en esta lucha, demostrando que cuenta con un gran compromiso en la tarea del control de tabaco dando prioridad al trabajo intersectorial, que llevó al Congreso colombiano a aprobar, en diciembre del 2016, un incremento del 100 % en el componente específico del impuesto

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al consumo de cigarrillos, lo cual podría representar ahorros del orden de los 5 billones de pesos en una generación (unos 20 años), 500.000 muertes evitadas y una reducción de la prevalencia del consumo del 25 %, demostrando que así que se podrá continuar aunando esfuerzos para confrontar todos los retos propuestos para el país. (OPS, 2017)

No obstante los logros alcanzados, deben continuarse los esfuerzos en el incremento de los impuestos dado que estamos aún muy lejos de los estándares internacionales. Es necesario, asimismo, ampliar el etiquetado en el cual se incluyen mensajes de advertencia, como mínimo al 50 % y fortalecer los programas de cesación (véase figura 8).

Figura 8 Estado de desarrollo de las políticas para el control del tabaco y la ubicación de Colombia (2016). Fuente: WHO Report On the Global Tobacco Epidemic (2017).

Hoja de ruta para la gestiรณn de desperdicios e ineficiencias en salud

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

Capítulo 6

6. HOJA DE RUTA PARA LA GESTIÓN DE DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS EN SALUD A continuación, se presenta una hoja de ruta que sirve de guía de implementación para las iniciativas encaminadas a la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud (véase figura 9), y que busca generar el cambio que necesita nuestro sistema colombiano. Esta hoja de ruta se basa en seis líneas estratégicas de acción: (i) voluntad política y liderazgo; (ii) clasificación y priorización; (iii) integralidad en el diagnóstico; (iv) objetivos y modelos dirigidos a la acción; (v) desarrollo efectivo; y (vi) sistematización y difusión. Figura 9 Hoja de ruta y seis líneas estratégicas para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud. Fuente: Elaboración propia.

6. 1.

VOLUNTAD POLÍTICA Y LIDERAZGO

En el Informe Mundial de Salud 2000 de la OMS se manifestó que la máxima responsabilidad del desempeño del sistema de salud de un país recae en el gobierno. Los responsables políticos deben tener una comprensión de los factores que hacen la diferencia, centrándose en las reformas que sean relevantes, factibles y que generen resultados hacia determinada dirección. Sin embargo, múltiples actores con diferentes responsabilidades participan en el sistema de salud. Por lo tanto, cualquier acción dirigida a la gestión de desperdicios e ineficiencias debe contemplarse mediante iniciativas intersectoriales que impulsen la generación de confianza entre los actores como piedra angular. Se requiere el compromiso y liderazgo de todos los actores involucrados para realizar un abordaje pertinente, logrando que contribuyan al bienestar social a través de su impacto en el desarrollo económico, la competitividad y la productividad. Una vez comprendido el grado de importancia que ocupa la articulación de equipos multidisciplinares, los actores deberán ejemplificar la teoría del liderazgo de la complejidad, que conceptualiza el liderazgo como un proceso continuo que se deriva de la colaboración, el pensamiento de sistemas complejos y la mentalidad de innovación (Weberg, 2012). La voluntad política se traduce en cuatro elementos críticos para el desarrollo de estas iniciativas: (i) análisis colaborativo, transparente y riguroso; (ii) identificación de talento humano capacitado; (iii) suficiencia de recursos; y (iv) compromiso de implementar los resultados obtenidos.

6. 2. CLASIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN Es importante realizar una clasificación y priorización de los desperdicios e ineficiencias, que permita abordar su gestión contemplando las recomendaciones internacionales, así como el contexto nacional. La clasificación en cinco categorías —(i) de diseño y regulación; (ii) clínicas; (iii) operacionales; (iv) administrativas o de dirección; y (v) de comportamiento poblacional— recoge la diversidad de desperdicios e ineficiencias que se encuentran en el sistema de salud colombiano. 94

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Esta clasificación nos permite identificar una amplia variedad de fuentes de desperdicios e ineficiencias, agrupadas según el contexto o circunstancias en que se presentan y los actores responsables de su gestión. Aquellas organizaciones que deseen desarrollar iniciativas para su manejo deberán priorizar las diferentes fuentes según el contexto que mejor conocen y, especialmente, según la fuente que pueda incidir favorablemente al aplicar el concepto de la Triple Meta, profundizando en el problema y aportando soluciones efectivas. Realizar un enfoque en las causas de desperdicio priorizadas permite alinear y direccionar los esfuerzos de los diversos participantes hacia objetivos comunes que generen un impacto real en el sistema de salud.

6. 3.

INTEGRALIDAD EN EL DIAGNÓSTICO

Las tres dimensiones de la Triple Meta son interdependientes, pues los cambios que persigue un objetivo pueden afectar a los otros dos, a veces negativamente y a veces positivamente (Berwick et al., 2008). Así mismo, las diversas causas que derivan en desperdicios o ineficiencias tienen vasos comunicantes y, por consiguiente, están en su mayoría conectadas a través de las diversas clasificaciones y su propia complejidad. Su diagnóstico es una de las piezas fundamentales y posiblemente la más compleja, por tanto, debe hacerse con una alta rigurosidad. Su buen desarrollo permitirá comprender a profundidad el problema que se debe abordar y asegurará un correcto direccionamiento de la iniciativa. Tradicionalmente los sistemas de salud han sido considerados como estructuras jerárquicas lineales. Sin embargo, los recientes desarrollos en las ciencias de la complejidad señalan a los sistemas de salud como entidades complejas gobernadas por leyes de interacción no lineal, autoorganización y fenómenos emergentes (Martínez-García y Hernández-Lemus, 2013). Es por ello que el conjunto de sus actividades tiende a ser descrito en términos de la teoría de sistemas complejos o de la teoría de sistemas dinámicos no lineales, que permiten abarcar una gama extremadamente amplia de procesos y componentes. Este tipo de enfoques (i) priorizan patrones determinantes que reflejan el sistema en su totalidad en vez de componentes aislados —o silos—; (ii) identifican 95

relaciones dinámicas en lugar de interacciones estáticas; y (iii) comprenden que la constante son las transiciones, los cambios y los efectos acumulativos (Socolar, 2006). Para realizar el diagnóstico de los desperdicios e ineficiencias que se desean abordar, se sugiere realizar su análisis contemplando el sistema de salud como una estructura compleja, dinámica y no lineal, que permita un planteamiento del problema exhaustivo. Se requiere un lente teórico y un lente pragmático que ayuden a comprender y estudiar su complejidad en función de los grados de interrelación de los diversos componentes del sistema, los cuales también pueden ser desagregados con el fin de hacerlos más accesibles para su estudio (Kannampallil, Schauer, Cohen y Patel, 2011). Por lo tanto, el diagnóstico debe ser integral y con una visión multidimensional, considerando las diversas alternativas, consecuencias e implicaciones no solo dentro de una categoría, sino en diversos contextos y según la interacción de diferentes actores, incluso posiblemente no contemplados inicialmente. Existen varias teorías y marcos de referencia usados para el análisis de políticas de salud que pueden ayudar a realizar un diagnóstico apropiado (Walt et al., 2008; Sabatier, 2007). Hay que reconocer que estos marcos organizan la investigación mediante la identificación de elementos y sus relaciones, lo que sirve para la generación de la teoría; sin embargo, no explican o predicen el comportamiento y los resultados por sí mismos (Sabatier, 2007). Posiblemente uno de los más acertados para el propósito de este documento es el concepto del “Triángulo de Política” —Policy Triangle— (Walt y Gilson, 1994), que presenta un marco de análisis de políticas específicamente para la salud. En su desarrollo, los autores argumentaron que la gran mayoría de políticas de salud enfocan erróneamente la atención en el contenido de la reforma y descuidan a (i) los actores involucrados; (ii) los procesos contingentes en el desarrollo y la implementación del cambio; y (iii) el contexto dentro del cual es desarrollado. Por ello, propusieron que todo análisis contemple esas tres perspectivas para asegurar una mayor comprensión del problema en evaluación (véase figura 10). Por otro lado, a medida que se ha expandido el número de actores involucrados en los procesos de políticas, también se ha aumentado el interés en los “marcos de red” —Network Frameworks— (Thatcher, 1998), que describen los sistemas de interacciones y la interconexión entre grupos de actores vinculados en96

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tre sí, que pueden estar estrechamente conectados, pero que aún no son capaces de participar en acciones colectivas. Los marcos de red sirven de complemento al Triángulo de Política para el diagnóstico de desperdicios e ineficiencias en salud. Por último, para materializar los resultados en forma de políticas de salud, se puede utilizar el “marco de múltiples flujos” —Multiple Streams Framework (MSF)— que fue desarrollado por John Kingdon en 1984 (Zohlnhöfe, Herweg y Rüb, 2015). Este marco ha sido aplicado en una amplia variedad de ámbitos y su análisis toma en cuenta el desarrollo de la agenda política actual y sus responsables. Según la variedad de marcos de referencia y teorías que pueden ser utilizados, cada iniciativa podrá elegir los que considere más pertinentes. Figura 10 El Triángulo de El “Triángulo de Política” (Walt & Gilson, 1994) Política (Walt y Gilson, 1994). CONTEXTO

• • • •

Situacional Estructural Cultural Exógeno

• • • • • • •

ACTORES

Individuos y miembros de grupos Intereses y preocupaciones Poder e influencia

CONTENIDO

Objetivos Diseño de la política Mecanismos específicos Plan de implementación

• • •

PROCESOS

Fases y etapas Estrategias Relación con los actores

6. 4.

OBJETIVOS Y MODELO DIRIGIDOS A LA ACCIÓN

6. 4. 1. OBJETIVOS Los objetivos para este tipo de iniciativas deben invitar a pasar de la teoría a la acción, al estar encaminados hacia una evaluación resolutiva más que a una investigación teórica y de cuantificación. Patton ofrece una forma clásica de describir esta diferencia: “la investigación teórica y la cuantificación buscan demostrar, mientras que la evaluación busca mejorar” (Patton, 1990). La cuantificación de desperdicios e ineficiencias podría dejarse en manos del gobierno, entidades académicas u organizaciones multilaterales que dispongan de las bases de datos requeridas y de los recursos analíticos más adecuados. Si bien es cierto que los países en desarrollo (también llamados países de ingreso bajo y medio —Low Medium Income Countries—) suelen ser criticados por no disponer de datos altamente confiables o tener dificultades técnicas en su medición, son reconocidos por su agilidad en desarrollar enfoques innovadores hacia la prestación de servicios en salud a pesar de la diversidad de desafíos que pueden presentar (Mohanan, Hay y Mor, 2016). Basándonos en ello, la invitación a los diversos actores presentes en el sistema de salud es desarrollar objetivos apoyados en principios transformativos y estratégicos, generando recomendaciones (por ejemplo, a través de hojas de ruta, consensos, entre otros) que evalúen y afronten los desperdicios e ineficiencias identificados, con una visión pragmática y resolutiva. Esto incluye, en lo posible, desarrollar una línea base que permita adelantar evaluaciones comparativas en el futuro. En esta dirección, todo objetivo que se persiga debe construirse desde los cimientos de la Triple Meta y debe extenderse a las seis dimensiones y a las diez recomendaciones presentadas por el informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad (véanse tablas 7 y 8) (IOM, 2001). Al analizar las organizaciones de la salud como un sistema complejo, este informe hace un llamado urgente hacia un cambio fundamental que busque cerrar la brecha de calidad en la prestación de servicios. Para ello, describe tres medidas que pueden conducir a la innovación autoorganizada del sistema de salud: (i) la orientación dirigida (objetivos); (ii) las prohibiciones (límites); y (iii) los recursos o 98

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permisos (incentivos). En consecuencia, los objetivos deben definir claramente los outputs (resultados) que se desean medir y han de plantear el desenlace en salud que se quiere obtener. Pero, además, conviene que estén ligados a dos mecanismos complementarios: por un lado, a un marco de actuación que permita reconocer los límites razonables y los estándares mínimos, y, por otro lado, a un conjunto de incentivos que permitan alcanzar un cambio positivo en el comportamiento de los actores en todos los niveles. Adicionalmente, ligados a los objetivos, deben estar descritos los “entregables” a producir y el impacto que se desea generar una vez concluido el proyecto. Tabla 7 Las seis dimensiones claves del informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad (IOM, 2001). Seguridad

Evite lesionar a los pacientes durante la atención que reciben

Puntualidad

Reduzca las esperas y los retrasos perjudiciales

Eficacia

Proporcione servicios basados en el conocimiento científico a todos los que puedan beneficiarse y absténgase de ofrecerlos a aquellos que no puedan sacar provecho de ellos (evitando el uso excesivo y la infrautilización)

Eficiencia

Evite el desperdicio

Equidad

Brinde atención que no varíe en calidad debido a características personales como género, origen étnico, ubicación geográfica o estado socioeconómico

Centrado en Brinde cuidados que sean respetuosos y respondan a las preferencias, necesidael paciente des y valores individuales del paciente

Tabla 8 Las diez recomendaciones del informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad para un sistema de salud completamente diferente (IOM, 2001). 1. Atención basada en relaciones de cuidado y sanación continuas 2. Personalización basada en las necesidades y valores del paciente 3. El paciente como fuente de control 4. Conocimiento compartido y libre circulación de información 5. Toma de decisiones basada en la evidencia 6. La seguridad como prioridad del sistema 7. La necesidad de transparencia 8. Anticipación de las necesidades 9. Disminución continua de desperdicios 10. Cooperación entre el equipo médico y asistencial

6. 4. 2. MODELO El desarrollo de objetivos bajo este panorama requiere un modelo que impulse un direccionamiento ágil hacia la acción, y que, a la vez, examine la complejidad intrínseca del sistema de salud. El modelo de “cuñas de estabilización” —wedges— (Pacala y Socolow, 2004), adoptado para el análisis en salud (Berwick y Hackbarth, 2012), es apropiado para este propósito,2 puesto que expone la dificultad que reside en descubrir una única actividad que tenga impacto en la totalidad de un sistema, y, más aún, en uno tan dinámico como el de la salud. La aplicación de este modelo consiste en realizar un abordaje integral a través de estrategias simultáneas que afronten un conjunto de “cuñas” reconocidas por su alto impacto. Este modelo, además, invita a la participación de diversos actores del sistema, para que realicen aportes desde sus propias habilidades y conocimiento, en busca de la generación de estrategias asociativas y colaborativas con un objetivo y una dirección común.

Véase la entrevista realizada a D. Berwick en JAMA 2012-04-11, Vol. 307, No. 14: https://jamanetwork.com/learning/ audio-player/2853149?resultClick=1

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6. 5.

Capítulo 6

DESARROLLO EFECTIVO

El desarrollo de este tipo de iniciativas reclama un enfoque multidisciplinario y multinivel, involucrando de primera mano a los responsables de decisiones que puedan involucrarse en su desarrollo y, más importante aún, que puedan comprometerse en la implementación de los resultados que se produzcan. El BID ha identificado seis estrategias para abordar las diferentes causas que derivan en ineficiencia (véase tabla 9) (Pessino et al., 2016). Tomando estas recomendaciones, se debe construir y articular redes de instituciones y organizaciones a nivel macro y micro que desarrollen las causas específicas de desperdicio, y busquen la colaboración con otros grupos que estén realizando el mismo trabajo en otras líneas o causas priorizadas, considerando los vasos comunicantes entre las diversas clasificaciones de desperdicio. Esto permitirá explorar y evaluar minuciosamente las causas según el contexto en que se presenta, identificando desde un primer momento las etapas y los responsables que permitan una gestión específica, dirigida, pragmática y resolutiva. A continuación, se resumen las principales recomendaciones para asegurar un desarrollo efectivo. Para ello, el equipo debe hacerse responsable de una implementación y ejecución decisiva, contemplando cada uno de los elementos que se exponen. Es el equipo de personas quien dará la dirección, contemplando las fuentes de desperdicio priorizadas y los objetivos trazados.

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Tabla 9 Seis estrategias para abordar la ineficiencia en el sistema de salud (BID, 2016). Reconfiguración de servicios: Modelos de entrega eficientes (particularmente para enfermedades crónicas) y una mayor coordinación de la atención (incluida la atención a largo plazo). Mecanismos de financiación: Mecanismos de pago a los proveedores (presupuestos históricos, tarifas por servicios, pago por desempeño, servicios agrupados, etc.). Información: Mejores pautas de tratamiento (informadas por criterios económicos, especialmente para subgrupos); más datos comparativos de desempeño sobre aseguradores, proveedores e incentivos asociados; más infraestructura de tecnología de la información. Promoción de mejoras continuas relacionadas con la salud: Estilos de vida más sanos y un uso más eficiente de los servicios de salud. Competencia: Especialmente en servicios ambulatorios. Gobernanza: Asegurar el buen gobierno en todos los niveles.

6. 5. 1. REUNIR Y ASEGURAR RECURSOS Aunque parece una tarea sencilla, la reunión de recursos depende en gran medida de la voluntad política y del liderazgo obtenido. Los recursos varían entre financieros, económicos, humanos, necesidades de información o bases de datos, herramientas de análisis, entre otros. Es de vital importancia identificar y asegurar recursos que sean confiables, asequibles, fáciles de usar y suficientes, tanto al principio de cualquier iniciativa, como durante todo su desarrollo, asegurando un flujo apropiado a lo largo del proyecto para evitar barreras que comprometan las diferentes fases que lo componen. La totalidad de recursos necesarios para la ejecución eficaz de cada iniciativa debe ser identificada y estar disponible a tiempo. Una rápida aprobación y obtención (preferiblemente desde un comienzo) de un presupuesto facilitará la elaboración de la propuesta de investigación, permitiendo así tomar tracción, agilidad y obtener el compromiso de los responsables para su ejecución. Este presupuesto habilita la reunión de expertos en el campo que ayuden a (i) plantear el problema; (ii) desarrollar los objetivos; (iii) identificar la metodología más acertada; (iv) plantear el plan de trabajo con sus respectivas fases; (v) definir la mezcla 102

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de insumos adecuada, generando un listado de necesidades y recursos; (vi) definir un presupuesto global; y (vii) acordar los entregables del proyecto que buscan generar el cambio deseado. 6. 5. 2. ACOMPAÑAMIENTO Para brindar credibilidad y una mayor solidez al desarrollo de la iniciativa, se recomienda trabajar de la mano con una organización que posea experticia global sobre el sistema de salud y goce de las relaciones necesarias para involucrar a diversos actores de la cadena. Su mayor función es apadrinar y acompañar el proyecto para (i) custodiar que los objetivos no se desvirtúen; (ii) los procesos no se obstaculicen; (iii) los recursos no se desvíen; y (iv) no se abandone la dirección comúnmente acordada. Para ello es fundamental que la organización señalada continuamente (i) siembre y genere confianza entre los miembros del equipo; (ii) fomente la transparencia y la cooperación; (iii) comparta información oportunamente; (iv) invite a la crítica constructiva y pertinente; (v) dé seguimiento a los compromisos adquiridos; (vi) realice aportes desde su experiencia; (vii) facilite y extienda las relaciones entre diversos actores; y (viii) movilice al equipo hacia la obtención de resultados. Adicionalmente, debe cuidar que los miembros del equipo prescindan de intereses particulares y adopten un interés general hacia el sistema de salud en su totalidad. 6. 5. 3. DETERMINAR LA METODOLOGÍA MÁS APROPIADA Una vez se haya obtenido claridad sobre el contexto en que se produce el desperdicio evaluado, existe una variedad de metodologías de investigación por emplear según se considere la más apropiada. Debido a la naturaleza intrínseca de cada fuente de desperdicio, el proyecto de investigación puede tomar varios rumbos y usar diferentes metodologías. Las metodologías generalmente se clasifican en cuantitativas y cualitativas. Su elección dependerá de (i) los objetivos propuestos; (ii) la clasificación y el contexto del desperdicio; y (iii) la disponibilidad del tiempo, las herramientas y los recursos demandados. Ciertas metodologías permiten una aproximación más ágil a la obtención de victo-

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rias tempranas, siendo críticas para promover el entusiasmo y lograr la participación de más actores, mientras otras permiten un desarrollo más académico y riguroso. Algunas iniciativas deberán comprender la combinación de ambas metodologías. La investigación cuantitativa se utiliza para examinar un problema mediante la generación de datos numéricos o insumos que se puedan transformarse en estadísticas aplicables. Para la evaluación de desperdicios e ineficiencias en salud, se podrían usar (i) modelos matemáticos basados en la teoría de juegos que describan la estructura organizacional y propongan soluciones matemáticas; (ii) modelos econométricos cuasi experimentales como la “diferencia en diferencias” —DD, por sus siglas en inglés—, que evalúa el efecto de una medida específica (por ejemplo una regulación) en un período determinado; (iii) modelos de análisis de frontera —Frontier Analysis—, como el “análisis envolvente de datos no paramétricos” —Data Envelopment Analysis, DEA— o el “análisis paramétrico de fronteras estocásticas” —Stochastic Frontier Analysis, SFA—, que utilizan una frontera eficiente para evaluar la productividad de organizaciones individuales en relación a un conjunto de referencia; (iv) las “medidas compuestas o parciales de proceso” —composite measures—, que evalúan medidas de desempeño individuales y se presentan en una calificación agregada y resumida; entre otros. Se debe tener en cuenta que este tipo de métodos suelen ser complejos, exigen fuentes de información confiables y, generalmente, el apoyo de la academia para su desarrollo y análisis. La investigación cualitativa, por otro lado, es principalmente investigación exploratoria a través de la observación, y se utiliza para descubrir y comprender las razones, significados, opiniones, motivaciones subyacentes y patrones de relaciones. Los métodos cualitativos varían utilizando técnicas no estructuradas o semiestructuradas, y los resultados pueden usarse para obtener conclusiones o para proporcionar información sobre el problema. Entre los métodos más comunes se incluyen (i) los grupos focales (discusiones grupales); (ii) los paneles de expertos que pueden generar documentos tipo consenso, por ejemplo, aplicando la metodología Delphi; (iii) las entrevistas individuales a profundidad; (iv) las encuestas online o en persona (que pueden incluir campos abiertos y/o cerrados), entre otros. 104

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Existe un movimiento para exigir pruebas de éxito más sistemáticas, rigurosas y objetivas, y para ello las metodologías mixtas son de gran valor. Los programas piloto son un vehículo para realizar evaluaciones con fines resolutivos, y pueden ser desarrollados estructuradamente aplicando la “investigación evaluativa” —Evaluation Research—. Su principal objetivo es evaluar el impacto de intervenciones sociales, tales como la implementación de nuevos programas, innovaciones en los servicios, entre otros. Su aplicación ofrece evidencia objetiva, sistemática y completa sobre el nivel en que el programa o piloto logra los objetivos previstos, incluyendo el grado en que se producen otras consecuencias no anticipadas que podrían también ser consideradas relevantes para el programa. Para su implementación se recomienda seguir ciertos estándares (Farrington, 2003) a través de cinco fases: (i) la conceptualización y medición de los objetivos del programa y otros resultados relevantes no anticipados; (ii) la formulación de un diseño de investigación y los criterios para demostrar la efectividad del programa, incluyendo la consideración de grupos de control o alternativas a ellos; (iii) el desarrollo y la aplicación de procedimientos de investigación, incluyendo previsiones para la estimación o reducción de errores en la medición; (iv) la construcción de los indicadores de desempeño y la evaluación adecuada de la efectividad; y (v) la identificación de procesos para comprender y explicar los hallazgos. En general, algunas recomendaciones a tener en cuenta para desarrollar la metodología seleccionada son (i) evitar el sesgo; (ii) identificar expertos tanto del tema evaluado como del método o los instrumentos de investigación a utilizar; (iii) reconocer las limitaciones propias de la metodología seleccionada, especialmente en la construcción de conclusiones; (iv) usar en lo posible muestras representativas (aunque algunas metodologías cualitativas usan un tamaño de muestra pequeño y los encuestados se seleccionan para cumplir con una cuota determinada); (v) así como obtener validez interna (fundamental para evaluaciones matemáticas y econométricas), que mide en qué grado los resultados son atribuibles a la variable independiente seleccionada y no a otra posible explicación no contemplada, y pueden ser generalizados al resto de la población.

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6. 5. 4. MEDICIÓN DE RESULTADOS Todo indicador suele establecerse para mejorar el desempeño y para medir el impacto de las medidas u objetivos establecidos según los recursos invertidos o los esfuerzos realizados. Además de monitorear y evaluar el desempeño, los indicadores proporcionan información basada en evidencia para la toma de decisiones estratégicas. Existe una amplia diversidad de indicadores en salud ya establecidos que pueden usarse para la medición de resultados en la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud. Para identificar el indicador más acertado se requiere distinguir entre los dos tipos de eficiencia, la “eficiencia técnica” y la “eficiencia asignada” (Pessino et al., 2016; Cylus et al., 2017). También es importante determinar indicadores que contemplen cada una de las tres categorías en salud: (i) a nivel de sistema, por ejemplo, tasa de mortalidad temprana o expectativa de vida; (ii) a nivel de enfermedad, por ejemplo, tasas de supervivencia; y (iii) a nivel de subsector, por ejemplo, número de descargas hospitalarias (Joumard et al., 2010). Se requieren indicadores de eficiencia y desempeño que aborden los desperdicios según su causa o fuente priorizada, ya que deben ajustarse al contexto y a los actores que se presentan. Para ello, se recomiendan indicadores que evalúen etapas parciales y también un total global a través del impacto en el desenlace de salud señalado. Es de gran importancia determinar un número limitado de indicadores que sean evaluados críticamente, con base en sus influencias y relaciones, y que tengan como objetivo analizar y mejorar el desempeño de manera gradual y sistemática, dentro de una perspectiva holística (Si, You, Liu y Huang, 2017). Adicionalmente, antes de comenzar el desarrollo de las iniciativas, debe existir claridad sobre los indicadores que se utilizarán y un acuerdo entre las partes involucradas sobre su implementación. Esto permitirá contar con acciones mejor direccionadas hacia los objetivos perseguidos y optimizar los recursos invertidos, además de evitar posibles malentendidos que afecten el progreso del proyecto.

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Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

Capítulo 6

Varios proyectos internacionales de alta calidad han abordado el desarrollo de indicadores de desempeño para el sector de la salud y sirven de referencia para la selección de aquellos adecuados para adelantar iniciativas en nuestro país. Se destacan (i) el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica —Health Care Quality Indicator (HCQI)— de la OCDE; (ii) la Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales ¬— Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH)—, iniciativa de la Oficina Regional de la OMS para Europa; y (iii) el National Quality Measures Clearinghouse (NQMC), producido por la Agencia de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria (AHRQ), de Estados Unidos. Tabla 10 Criterios para calificar el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica de la OECD (Carinci et al., 2015). Criterio

Definición

Validez

Existe suficiente evidencia científica para respaldar un vínculo entre el valor de un indicador y uno o más aspectos de la calidad de la atención médica.

Fiabilidad

Las mediciones repetidas de un fenómeno estable obtienen resultados similares.

Relevancia

Un indicador mide un aspecto de la calidad con alta importancia clínica, alta carga de morbilidad o alto uso de la atención médica.

Capacidad de acción

Un indicador mide un aspecto de la calidad que está sujeto al control de los proveedores y/o al sistema de atención de la salud y que, en realidad, se utiliza a nivel nacional para la formulación de políticas, el monitoreo o el desarrollo de estrategias.

Viabilidad internacional

Se puede derivar un indicador para las comparaciones internacionales sin recursos adicionales sustanciales.

Comparabilidad internacional

Los países informantes cumplen con la definición de datos relevantes. Las diferencias en los valores de los indicadores entre países reflejan problemas en la calidad de la atención más que diferencias en metodologías de recolección de datos, codificación u otros motivos de falta de calidad en la atención.

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Figura 11 Marco de referencia de la OECD para la medición del desempeño de los sistemas de salud (Kelley y Hurst, 2006).

El Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica (HCQI) de la OCDE se inició en 2001. Su objetivo es desarrollar un conjunto de indicadores que se basan en datos comparables y que pueden utilizarse para evaluar las diferencias en calidad y desempeño entre países (Kelley y Hurst, 2006). Cuenta con una revisión y actualización en el 2015 que comparte una lista de criterios para calificar los indicadores (véase tabla 10) (Carinci et al., 2015). Este conjunto de indicadores aborda dos cuestiones principales: (i) qué conceptos o dimensiones de la calidad de la atención médica se deben medir; y (ii) cómo se deben medir; incluyendo además dimensiones de eficiencia y equidad (véase figura 11). Basado en este proyecto, se publicó un marco de referencia (Arah, Westert, Hurst, y Klazinga, 2006) que toma una visión social y de salud 108

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

Capítulo 6

pública que genera una perspectiva más holística de la salud y sus otros determinantes, y reconoce los objetivos claves de la política de salud adoptados por la OCDE y por sus países miembros. La Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales (PATH) es un proyecto de la Oficina Regional de la OMS para Europa lanzando en 2003. Su objetivo es ayudar a los hospitales a evaluar su desempeño, cuestionar sus propios resultados y traducirlos en acciones de mejora; permitiendo el apoyo y la creación de redes entre los hospitales participantes (Veillard, y otros, 2005). El proyecto identifica seis dimensiones para evaluar el desempeño del hospital: (i) eficacia clínica; (ii) seguridad; (iii) concentración del paciente; (iv) eficiencia de la producción; (v) orientación del personal; y (vi) gobierno receptivo; y proporciona una lista de criterios para identificar los indicadores apropiados (véase tabla 11). El National Quality Measures Clearinghouse (NQMC), de la Agencia de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria (AHRQ), perteneciente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, es una iniciativa desarrollada en 2001, que fue desafortunadamente retirada en julio de 2018 por falta de financiamiento federal. Sin embargo, los resultados que comprenden este periodo aún están disponibles. La misión del NQMC era proporcionar un mecanismo accesible a un conjunto de actores del sector de la salud, entre ellos (i) los profesionales médicos; (ii) los proveedores de atención médica; (iii) los planes de salud o aseguradoras; (iv) los sistemas integrados de prestación; y (v) los compradores, para obtener información detallada sobre medidas de calidad y promover su difusión y su implementación (AHRQ , 2018). Esta iniciativa ofrece 1958 indicadores distribuidos principalmente en 4 secciones: (i) procesos (60 %); (ii) experiencia del paciente (22 %); (iii) resultados (11 %); y (iv) otros (7 %). El NQMC se basó en las iniciativas anteriores de AHRQ en medición de calidad, incluyendo (i) el Sistema de Evaluación de Medición de Calidad Computarizada Orientada a Necesidades (CONQUEST); (ii) el Proyecto de Ampliación de Calidad de Cuidados (Q-SPAN); (iii) el Proyecto Red de Medición de Calidad (QMNet); y (iv) el Desempeño Inventario de Medidas (PMI).

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Tabla 11 Criterios para la selección de indicadores según la Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los PATH de la OMS Europa (Veillard et al., 2005).

Nivel

Criterio

Tema abordado por el criterio

Conjunto de indicadores

Validez aparente

¿El conjunto de indicadores es aceptable como tal por sus usuarios potenciales?

Validez del contenido

¿Están todas las dimensiones cubiertas adecuadamente?

Validez de construcción

¿Cómo se relacionan los indicadores entre sí?

Importancia y relevancia

¿El indicador refleja aspectos del funcionamiento que importan a los usuarios y son relevantes en el contexto actual de la atención médica?

Indicadores

Potencial de uso (y abuso) y sensi- ¿Pueden los hospitales actuar sobre este indibilidad a la implementación cador si surge un problema? Herramientas de medición

Fiabilidad

¿Se ha demostrado la fiabilidad (reproducibilidad) de los datos?

Validez aparente

¿Existe un consenso entre usuarios y expertos de que esta medida está relacionada con la dimensión (o subdimensión) que se supone que debe evaluar?

Validez del contenido

¿Se relaciona la medida con la subdimensión de desempeño que se supone debe evaluar?

Validez contextual

¿Es válido este indicador en diferentes contextos?

Validez de construcción

¿Este indicador está relacionado con otros indicadores que miden la misma subdivisión del desempeño hospitalario?

Carga de la recopilación de datos ¿Los datos están disponibles y son de fácil acceso?

110

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

6. 6.

Capítulo 6

SISTEMATIZACIÓN Y DIFUSIÓN

Uno de los grandes propósitos de esta llamada hacia la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud es generar interés por parte de varios actores del sistema para realizar este tipo de proyectos y así abarcar la mayoría de las fuentes de desperdicios e ineficiencias. Para aumentar la agilidad en la implementación de nuevos proyectos, se invita a que toda iniciativa genere una hoja de ruta que, de forma organizada y estructurada, recoja las experiencias previstas y también las no anticipadas. Esta hoja de ruta debe ser documentada de tal forma que facilite su replicación en diferentes contextos y por otros actores. Se sugiere que esta describa paso a paso (i) los diagnósticos y las observaciones realizadas; (ii) los hallazgos identificados; (iii) las estrategias producidas; y (iv) las conclusiones alcanzadas. Deberá también reconocer las limitaciones propias del proyecto y hacer recomendaciones para investigaciones futuras, especialmente contemplando una continuidad dentro de la complejidad misma del sistema de salud. También deberá incluir la descripción de los indicadores construidos y de las estrategias exitosas. La amplia difusión de las iniciativas es un elemento fundamental para sensibilizar a los actores del sistema sobre la relevancia que este tema ocupa, y para generar su entusiasmo y compromiso hacia la construcción de iniciativas resolutivas. La divulgación puede realizarse en diferentes fases del proyecto, desde su concepción, hasta la obtención de resultados tanto parciales como finales. Su presentación en diversos foros académicos, de salud y empresariales busca (i) invitar a los actores a que cooperen compartiendo bases de datos e información críticas para la investigación; (ii) establecer y consolidar alianzas que permitan su desarrollo; y (iii) obtener recursos, humanos y financieros, que acompañen el proyecto. La socialización de los resultados finales debe tener como objetivo (i) impulsar a diversos actores a desarrollar iniciativas similares a través de la implementación de los resultados obtenidos; (ii) propiciar la replicación de la misma iniciativa en otros contextos similares (por ejemplo, otra condición médica, geografía, etc.); y (iii) motivar el desarrollo de otros proyectos encaminadas a develar nuevas fuentes de desperdicios o ineficiencias.

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Aprendizaje de iniciativas internacionales

Capítulo 7

7. APRENDIZAJE DE INICIATIVAS INTERNACIONALES Colombia puede aprovechar la información existente del valioso trabajo realizado por otras regiones. Para facilitar la implementación de iniciativas que aumenten la eficiencia y disminuyan el desperdicio, Acemi ha identificado una serie de iniciativas internacionales en la misma dirección y que se comparten a continuación. Principalmente Europa y Estados Unidos han llevado la delantera en el desarrollo de diversos programas y proyectos que contribuyen en la gestión de desperdicios e ineficiencias. •

El Centro Médico Virginia Mason, ubicado en Seattle, Estados Unidos, desarrolló un modelo integrado de atención en salud a través del rediseño completo de sus procesos con énfasis en el aumento de calidad y la reducción de costos. Este rediseño se realizó en respuesta a la presión efectuada en 2004 por la puesta en marcha de un programa de alto rendimiento (high-performance network) implementado AETNA, una de las aseguradoras más grandes del país. El modelo integrado se basó en el “método de producción ajustado” —Lean Production Methods— desarrollado por Ohno ,y en el sistema de producción global de Toyota para eliminar el desperdicio (Ohno, 1988), que es considerado como “cualquier actividad que no satisfaga los requisitos válidos del cliente”. Este modelo clasifica el desperdicio en siete áreas críticas: (i) desperdicio en la sobreproducción; (ii) desperdicio asociado a la pérdida de tiempo; (iii) desperdicio en el transporte; (iv) desperdicio en los procesos; (v) desperdicio del inventario disponible; (vi) desperdicio asociado al movimiento; y (vii) desperdicio al realizar productos o servicios defectuosos. El Centro Médico Virginia Mason aplicó estas siete áreas a la atención médica reconociendo el impacto que los cambios a pequeña escala generan y buscando una profunda comprensión de las necesidades de los pacientes (Bush, 2007). Como resultado de ello, redujo la duplicación de servicios al mejorar la aplicación de siste115

mas de información, reorganizar las estaciones de los médicos, e implementar las rondas multidisciplinarias de visita a los pacientes. También redujo la producción ineficiente disminuyendo a la mitad los tiempos de espera y de transporte para los pacientes, y manteniendo únicamente los instrumentos frecuentemente utilizados en los quirófanos. Las evaluaciones preliminares han estimado que el ahorro anual para los procesos asociados, por ejemplo, con el dolor de espalda, los dolores de cabeza por migraña y las pruebas cardíacas son de al menos 190.000 dólares, pudiendo llegar a 2.6 millones de dólares (Pham, Ginsburgm McKenzie y Milstein, 2007). Dentro de sus múltiples resultados se pueden destacar: (i) el rediseño de las estaciones de los médicos de atención primaria, que redujo los tiempos de espera del paciente de 10 a 5 minutos; (ii) la disminución del tiempo promedio desde el diagnóstico de cáncer de mama hasta el inicio del tratamiento de 21 a 11 días; (iii) con el uso de sistemas de información, el 89 % de los resultados de pruebas realizadas se reportaron en menos de 3 días; (iv) la disminución de los procesos en departamento de urgencias tuvieron como resultado la reducción de la remisión de pacientes del hospital a otras instalaciones apropiadas en un 57 % el total de horas, pasando de 692 a 302 horas por año en el 2006 (Bush, 2007).

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El proyecto “Health Basket” (Cylus et al., 2017; Busse, Shreyögg y Smith, 2008) proporcionó el primer análisis en profundidad sobre la variabilidad en los costos de la atención médica para nueve países europeos. A través de “viñetas de casos”, que describen tipos particulares de pacientes (basados en la edad, el género y las comorbilidades), el estudio comparó e intentó explicar las variaciones de los costos en el consumo de recursos entre los países. Para Colombia, ante la ausencia y uso ampliado de Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG), el análisis de las conclusiones de este estudio puede ser de gran utilidad, previamente validando su aplicabilidad.

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El proyecto “European Health Outcomes, Performance and Efficiency (EuroHOPE)” (Hakkinen et al., 2013),

Aprendizaje de iniciativas internacionales

Capítulo 7

financiado por la Comisión Europea, ha logrado importantes avances en las comparaciones de eficiencia, al equiparar la calidad y los costos de la atención hospitalaria. Este estudio utiliza datos vinculados a nivel del paciente que permiten la medición de resultados y el uso de recursos de atención médica para grupos de pacientes comparables. El primer objetivo estuvo relacionado con el desarrollo de indicadores y los métodos para la medición, y la comparación del desempeño de los sistemas de salud basado en registros regionales. El segundo objetivo fue describir las variaciones entre los países europeos y explorar las razones detrás de las diferencias de desempeño entre países, regiones y proveedores para evaluar la relación entre los resultados y los costos. •

La Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales (PATH) (Veillard et al., 2005) fue comparada en 2008 a una serie de proyectos de evaluación del desempeño hospitalario. Su objetivo fue evaluar las posibles superposiciones y la competencia en las iniciativas de desempeño hospitalario para así desarrollar enfoques que permitan un análisis apropiado de los proyectos disponibles (Groene, Skau y Frølich, 2008).

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El Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud (ICHOM) tiene como objetivo transformar a los sistemas de salud midiendo e informando de manera estandarizada los indicadores de desempeño para su uso a nivel internacional (ICHOM, 2018). Este proyecto se formó principalmente para abordar el desafío que genera la abundancia de indicadores de desempeño en salud — que por su volumen dificultan la selección adecuada— y para enfocar la elección de indicadores que generen valor al sistema de salud y en especial a los pacientes (Porter, Larsson y Lee, 2016). ICHOM define un conjunto de indicadores estandarizados, proporcionando un marco de referencia internacional ajustado al riesgo por condición médica definida. Esta iniciativa cumple con tres funciones: (i) facilitar la adopción y la implementación de indicadores 117

de desempeño estandarizados; (ii) permitir la cooperación para generar valor en el sistema de salud; e (iii) invitar a los pagadores (aseguradoras) y a los gobiernos a alinear los incentivos financieros y promover la transparencia.

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HEDIS (Health Effectiveness Data Information Set) es un conjunto estandarizado de datos e información sobre efectividad de la atención en salud desarrollado por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) de los Estados Unidos (NCQA, 2018). Es una herramienta utilizada por más del 90 % de las aseguradoras en salud de los Estados Unidos para medir el desempeño en dimensiones de la atención y el servicio. HEDIS consta de 92 medidas en 6 dominios de atención: (i) eficacia de la atención; (ii) acceso y disponibilidad de la atención; (iii) experiencia en la atención; (iv) utilización ajustada al riesgo; (v) uso relativo de recursos; e (vi) información descriptiva del plan de salud. Debido a que las medidas están definidas de manera específica y son usadas por la mayoría de aseguradoras, HEDIS hace posible la comparación del desempeño de los planes de salud sobre la misma base, permitiendo enfocarse en áreas de oportunidad de mejora. También proporciona a los pacientes y empleadores la información que requieren para comparar de manera confiable el desempeño de los planes de atención médica y así realizar una elección apropiada.

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El Dartmouth Atlas, publicado por primera vez en 1996, fue desarrollado por el Instituto de Dartmouth y ha documentado variaciones evidentes en la distribución y el uso de recursos médicos en los Estados Unidos según diversos niveles de su geografía. El Atlas revela variaciones notables tanto en la práctica como en el gasto, haciendo que la variación en la prestación de la atención médica sea visible para médicos, investigadores, tomadores de decisión y responsables de formular políticas (Smith R. , 2011). Entre sus hallazgos, revela por ejemplo que (i) los médicos que brindan una atención más agresiva que la recomendada en la evidencia son responsables de una parte significativa de los costos de atención médica en los Estados Unidos, es de-

Aprendizaje de iniciativas internacionales

Capítulo 7

cir, de aproximadamente medio billón de dólares anuales; y (ii) más de un tercio del gasto en atención al final de la vida se asocia con creencias médicas que no están respaldadas por la evidencia clínica; entre otras observaciones (The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, 2018). •

Inspirado en el Dartmouth Atlas, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) desarrolló la serie “NHS Atlas de Variación”, que ofrece una visión integral de la atención médica desde una perspectiva geográfica y tiene como objetivo medir una gama de indicadores que incluyen el gasto y los resultados (NHS, 2018; Mays, 2011). La iniciativa “NHS RightCare” aconseja que se realice el mejor uso posible de los recursos: (i) abordando su uso y su infrautilización; (ii) comprendiendo su desempeño a través de la identificación de la variación entre poblaciones demográficamente similares para que puedan adoptar e implementar rutas óptimas de atención de manera más eficiente y efectiva; y (iii) enfocándose en las áreas de mayor oportunidad, priorizando programas que ofrecen mejores oportunidades para aumentar la atención médica (NHS-England, 2018). Un análisis realizado por DaSilva y Gray sobre el NHS Atlas de Inglaterra comparte dos lecciones sobre su implementación y su uso (DaSilva y Gray, 2016). La primera lección es la necesidad de compromiso y patrocinio de los responsables políticos como de los médicos, siendo su apoyo fundamental para la credibilidad y la sostenibilidad de la producción del Atlas, y necesario para mitigar cualquier interferencia política o administrativa indebida con respecto su objetivo principal. La segunda lección es recordar que el propósito de compartir datos sobre la variación no es afirmar cuál es la tasa correcta o incorrecta de, por ejemplo, una intervención, sino estimular la discusión y promover la búsqueda de una variación injustificada y el lugar donde se están desperdiciando recursos, para dirigir la atención en salud a un cuidado más apropiado donde los pacientes y la población logren mejores resultados. Con base a la variación identificada por este Atlas, el NHS ha 119

tomado medidas para su disminución. Recientemente el NHS propuso detener o reducir el uso rutinario de 17 intervenciones, que incluyen, entre otros, cirugía para roncar, inyecciones para la espalda y artroscopia de rodilla para la osteoartritis, a favor de tratamientos menos invasivos y más seguros que sean igualmente efectivos (Robinson, 2018). Muchas de estas intervenciones ya habían sido restringidas, pero el NHS desea obtener una consistencia nacional dentro de dos años. Para ello ha identificado dos categorías de intervenciones sujetas a desfinanciamiento: (i) los procedimientos que no disponen de evidencia concluyente sobre su eficacia, y (ii) los procedimientos que deben realizarse solo cuando se cumplen los criterios clínicos específicos (Iacobucci, 2018). •

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En 2012, la Fundación ABIM (American Board of Internal Medicine), junto con las sociedades especializadas de médicos, lanzó la campaña Choosing Wisely® (“Elegir sabiamente”). Esta iniciativa busca promover la conversación entre médicos y pacientes para ayudarlos a elegir la atención médica que: (i) sea respaldada por evidencia; (ii) no implique la duplicación de pruebas o procedimientos ya recibidos; (iii) sea libre de daños; y (iv) sea realmente necesaria; evitando así intervenciones de atención médica que generen poco valor agregado (ABIM Foundation, 2018). Para una mayor efectividad, evaluaciones del programa han recomendado, en primer lugar, la búsqueda de intervenciones multifacéticas que refuercen las pautas a través de educación personalizada, seguimiento y retroalimentación, así como incentivos financieros alineados, para reducir el uso de servicios de bajo valor (Colla y Mainor, 2017). En segundo lugar, se sugiere centrarse en las innovaciones en tres principales áreas: (i) la identificación de objetivos clínicos de alta prioridad; (ii) el desarrollo de intervenciones con una teoría sólida; y (iii) la evaluación de intervenciones que sean clínicamente significativas (Kerr, Kullgreen y Saini, 2017).

Aprendizaje de iniciativas internacionales

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Capítulo 7

El Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, en una publicación de 2017, compartió aspectos teóricos fundamentales para el análisis de la eficiencia, incluyendo medidas empleadas a nivel macro y micro. También describió experiencias internacionales basadas en el Informe sobre la salud en el mundo de 2010 de la OMS (Yip y Hafez, 2015), donde cada país implementó una combinación de instrumentos de política a nivel macro para mejorar la eficiencia en los sistemas de salud (véase tabla 12). A continuación, se comparte el tipo de intervención y la experiencia de los países que lo aplicaron: (i) priorización de la atención primaria de salud, aplicado por Burundi, Etiopía, Uruguay y China generando políticas de asistencia gratuita, que incluyeron el diseño de programas de capacitación de personal en salud, el control de medicamentos esenciales y el desarrollo de sistemas de información; (ii) alineación de financiamiento y compra estratégica de servicios, aplicado por Burundi, Chile y Etiopia a través de políticas que promovieron la compra de servicios mediante estrategias de negociación y la asignación de recursos a los proveedores a partir de las necesidades, el alcance en salud y el desempeño del proveedor; (iii) mejor rendición de cuentas a través de contratos basados en resultados. Por ejemplo, la financiación basada en el rendimiento aplicado por Burundi permitió la utilización de incentivos financieros para aumentar la calidad de los servicios, y la política de “medicamento cero” desarrollada por China desvinculó el pago del proveedor mediante el comportamiento de la prescripción aumentando los resultados de los proveedores; (iv) la combinación óptima de habilidades en el personal de la salud; por ejemplo, Etiopía implementó cambios en la estructura del talento humano que corrigió la distribución sesgada de los proveedores hacia zonas rurales y representó la contención de costos basados en los salarios del personal; (v) agencias reguladoras independientes; por ejemplo, en El Salvador se creó la Dirección Nacional de Medicamentos, con independencia financiera del Gobierno, lo cual eliminó los conflictos de intereses presentados en el pasado y permitió la monitorización e imposición 121

de sanciones; (vi) capacidad gerencial y sistemas de información; por ejemplo Chile y Uruguay pusieron en marcha sistemas efectivos de información para hacer seguimiento a los pacientes y al uso de servicios de salud. Tabla 12 Intervención de políticas a nivel macro siguiendo recomendaciones del Informe de la Salud de 2010 de la OMS (Yip y Hafez, 2015)

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País

Forma de ineficiencia

Intervención

Resultados

Burundi

Altas tasas de mortalidad materna (910 por cada 100.000 nacidos vivos) y desnutrición infantil (119 por cada 1.000 menores de 5 años)

Mecanismo de pago: financiación basada en rendimientos como incentivo a proveedores.

- Aumentó el uso de servicios maternoinfantiles (72,9 % en 2012) y la calidad en la prestación. - Aumentó la cobertura de planificación familiar (25,3 % en 2012). - Reembolsos a hospitales públicos pasaron de 84 a 45 días en 2012.

Chile

Segmentación de atención en salud por ingreso y riesgo (seguro público vs. privado).

Igualación del paquete de beneficios, atención oportuna de alta calidad y copagos limitados.

- En todos los grupos socioeconómicos aumentó el uso de servicios entre 2005 y 2011 (75 % para bajos ingresos y 24,2 % para los altos).

China

Uso inapropiado de medicamentos y pago por servicios con incentivos financieros a proveedores.

Control en el uso y - 80 % de las instituciones precios de medicamentos de atención primaria (2004). implementaron la política de control de uso y precios de medicamentos (2010).

República Democrática del Congo

Crecimiento del gasto de bolsillo, duplicación y desperdicio de recursos, bajo nivel de prestación de servicios y personal de baja calificación.

Reforma financiera, control de calidad de medicamentos genéricos y esenciales. Gestión de recursos humanos.

- Reducción de costos de gestión del 28 % en 2005 al 9 % en 2011. - Entre 2009 a 2014 se ahorraron más de US$ 56 millones por la reforma. - Reducción del exceso de personal en hospitales (30 %).

Aprendizaje de iniciativas internacionales

El Salvador

Monopolio de la industria farmacéutica, incremento del gasto de bolsillo y falta de voluntad política para regular los precios de los medicamentos.

Capítulo 7

Ley de medicamentos en 2012 crea organismo de regulación y mecanismo de control de precios de los medicamentos.

- Reducción de precios de medicamentos entre el 3,3 % y el 30,5 %. - Reducción de US 60 millones de gasto de medicamentos por año. - Vigilancia e inspección de laboratorios farmacéuticos.

Etiopía Duplicación del (a nivel micro) personal en salud y amplia distancia geográfica para acceder a los servicios.

Ampliación del plan de beneficios y expansión de trabajadores por regiones (2004).

- Capacitación y despliegue de 35.000 trabajadores hacia áreas apartadas. - El acceso a los servicios aumentó en un 86 % entre 2004 a 2011. - En 2013, el 95 % de los puestos de salud trataban casos de desnutrición.

México

Incremento del gasto de bolsillo, segmentación de la atención de servicios y distribución inequitativa.

Ampliación del plan de beneficios, intervención basadas en costoefectividad y control de tratamientos de alto costo (2003).

- 53 millones de personas adicionales cubiertas - por el seguro para 2013. - Entre 2004 y 2010 el gasto empobrecedor se redujo de 0,2 % a 0,1 % entre hogares con seguridad social, y de 2,6 % a 1,6 % entre los no asegurados

República de Corea

Contribuciones o primas desiguales y gestión de fondos fragmentados

Fusión de los fondos de seguro por grupos de riesgos y configuración de plan de beneficios (2000).

- Los costos administrativos se redujeron en 7,9 % en 2008. - Las contribuciones de primas se igualaron entre trabajadores.

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Sudáfrica

Sistema fragmentado (de financiamiento, atención, entrega de medicamentos)

Medicamentos esenciales para racionalizar la selección, adquisición, distribución y uso de medicamentos (1995).

- Disminución de la lista de medicamentos esenciales. - Uso de inyecciones y prescripción de medicamentos esenciales de forma racional.

Uruguay

Seguro fragmentado y desigualdad en asignación de recursos. Se integraron seguro privado y público bajo un único plan.

Contribución según base de ingreso y capitación ajustada por edad y sexo (2007).

-L a población cubierta por el seguro se duplicó, llegando en 2010 al 47,5 %. - Primas de seguro de salud más equitativas y transparentes. - Disminución en el gasto de bolsillo de hogares (más de 5 % en 20072010).

Para concluir este capítulo, podemos reconocer las sugerencias de Bentley et al., quienes señalaron que, para identificar y cuantificar el desperdicio, se confía en dos estrategias generales: (i) comparaciones de alto nivel de las diferencias geográficas en el gasto; y (ii) evaluaciones sectoriales o de procesos específicos dentro de una organización en particular, o estudios de costo-efectividad sobre intervenciones médicas. Ellos también concluyeron que las comparaciones de alto nivel pueden proporcionar estimaciones globales de los desperdicios en el sistema de salud, mostrando la necesidad de cambio, pero no indican en dónde se originan los desperdicios en el sistema de salud (Bentley et al., 2008). Como se ha observado en este capítulo, se reconoce una amplia variedad de proyectos internacionales que proponen métricas para evaluar el desempeño a nivel clínico u hospitalario, posiblemente porque es el corazón de la atención médica donde médicos y pacientes se encuentran, como lo señaló D. Berwick, presidente de IHI (Berwick y Hackbarth, 2012). Pero también es un área muy influenciada por el comportamiento poblacional, que, como se ha descrito, es difícil de intervenir, siendo responsable de circunstancias de desperdicios cuando, por ejemplo, las personas solicitan atención de urgencias cuando su condición no es urgente, ya sea por desconocimiento o por falta de acceso a la atención médica por otros medios. Se debe reconocer que el área clínica u hospitalaria es un espacio donde muchos esfuerzos se han realizado y donde grandes mejoras se han obtenido gracias al 124

Aprendizaje de iniciativas internacionales

Capítulo 7

compromiso de sus responsables. Sin embargo, no podemos desconocer que la ubicuidad de la variación clínica continúa elevando su perfil, presentando un desafío constante (DaSilva y Gray, 2016). Evaluar la calidad en la atención médica se ha hecho cada vez más importante para los diferentes actores, en respuesta a las crecientes demandas para garantizar la transparencia, controlar los costos y reducir las variaciones en la práctica clínica (Campbell, Roland y Buetow, 2000). Es, sin duda, una de las áreas que se caracteriza por presentar un alto grado de variación y por tener un alto potencial para la gestión de desperdicios e ineficiencias. Por último, los sistemas de atención de la salud en el mundo están buscando la implementación de estrategias enfocadas en la población. Estos modelos tienen como objetivo ofrecer una mayor calidad y oportunidad en la prestación de servicios, así como obtener ahorros de eficiencia a través de una mayor integración y continuidad de los servicios. Para Colombia, la puesta en marcha del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) se encuentra en esta dirección, reforzando los primeros niveles de atención e impulsando la medicina preventiva. Todo sistema de salud requiere interacciones efectivas entre los pacientes, las familias, los médicos y el personal médico-hospitalario y ambulatorio para alcanzar objetivos mutuos, como la atención asequible, equitativa y de alta calidad. Estos objetivos se pueden lograr cuando los actores presentes tienen un propósito común hacia sistemas centrados en el paciente. Para lograr estos objetivos, la implementación de modelos de pago basados en el valor es un paso prometedor hacia el fomento de la responsabilidad en la atención compartida del paciente, (i) acompañando la integralidad deseada en modelos de integrales de atención —MIAS para Colombia—; (ii) promoviendo explícitamente mejoras en la calidad de la prestación de atención médica; y (iii) aumentando la eficiencia operativa.

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Reflexiรณn final y recomendaciones para el nuevo gobierno

Reflexión final y recomendaciones para el nuevo gobierno

Capítulo 8

8. REFLEXIÓN FINAL Y RECOMENDACIONES PARA EL NUEVO GOBIERNO Existen varios llamados para rediseñar los sistemas de salud, buscando aumentar su calidad a través de políticas que generen valor y que protejan su sostenibilidad financiera. Hay un acuerdo para elaborar políticas que (i) sean centradas en los pacientes; (ii) hagan hincapié en los resultados clínicos y de servicio; (iii) fomenten intervenciones basadas en la evidencia médica; y (iv) adopten una mejora rigurosa de los procesos para aumentar su eficiencia (Berwick y Hackbarth, 2012; Bush, 2007; Chishom y Evans, 2010; IOM, 2001; Porter, 2010; Shoen et al., 2007; Smith, 2001; Zimlichman y Levin-Scherz, 2013). En el 2001, el Instituto de Medicina de Estados Unidos indicó lo difícil que es “cruzar el abismo” si no se realizan cambios fundamentales en todo el sistema de atención de la salud (IOM, 2001). Sin embargo, la reorganización de la atención en salud por sí sola no producirá los resultados deseados. Se requieren estrategias dirigidas a la generación de oportunidades que asignen eficientemente los recursos e integren áreas fragmentadas en la atención médica. La gestión de desperdicios e ineficiencias persigue estos objetivos y contribuye a mejorar el desempeño del sistema de salud en el corto, mediano y largo plazo. El primer paso para realizar una apropiada gestión de desperdicios e ineficiencias es considerar al sistema de salud como un sistema complejo. Para ello, se invita a construir estructuras de liderazgo y de procesos que permitan la contribución sustancial de los actores del sistema para estimular estrategias en equipo y para vencer las posibles resistencias o barreras que puedan surgir. Los elementos descritos en este documento buscan facilitar el desarrollo de iniciativas hacia esta dirección: (i) la aplicación del modelo de “cuñas de estabilización” permite una intervención simultánea e integral del desperdicio y la ineficiencia, considerando sus conexiones intrínsecas y los diferentes actores que deben participar en su evaluación; (ii) la clasificación en cinco grupos reconoce una amplia variedad de causas y fuentes de ineficiencias y desperdicios; (iii) su apropiado diagnóstico tendrá como resultado una mejor comprensión de las intervenciones a elaborar según cada contexto; y (iv) la hoja de ruta con sus seis líneas estratégicas enmarca los pasos 129

a seguir para el desarrollo de iniciativas, siguiendo una serie de recomendaciones para una mayor efectividad. Este documento pretende (i) concientizar sobre el cambio necesario e inmediato que requiere nuestro sistema de salud para lograr una sostenibilidad a largo plazo; (ii) generar interés entre los grupos de interés para priorizar la gestión de desperdicios e ineficiencias; y (iii) proporcionar las herramientas adecuadas para la implementación resolutiva de iniciativas, beneficiándose de las experiencias y resultados obtenidos de proyectos internacionales que ayuden a acelerar este proceso en nuestro país. Todos los niveles en el sistema deben movilizarse hacia una mejora continua del desempeño desde lo micro hasta lo macro, es decir desde la experiencia del paciente hasta el vasto entorno de políticas, incentivos y regulaciones. Por lo tanto, es indispensable consolidar una voluntad política por parte del gobierno y un liderazgo colaborativo por parte de los diversos actores para guiar las políticas futuras sobre este tema. Los responsables de formular políticas requieren comprender el entorno en que se producen los desperdicios e ineficiencias para (i) conocer sus desafíos; (ii) promover iniciativas resolutivas; y (iii) actuar sobre indicadores que midan el desempeño. Uno de los principales roles del gobierno es proporcionar una dirección estratégica para todos los actores del sistema y establecer reglas de juego efectivas, asegurando su cumplimiento. Se invita al Gobierno a fomentar la generación de confianza entre los actores para que asuman su respectiva responsabilidad. Así se evita que los desperdicios o ineficiencias se trasladen a lo largo de la cadena donde los afectados en última instancia son los pacientes. Se recomienda abstenerse de elaborar políticas de salud que sancionen la ineficiencia y el desperdicio per se. Las políticas que se tracen deben configurar el comportamiento, los intereses y los incentivos de los diversos actores según cada nivel para obtener su compromiso y su proactiva responsabilidad para el desarrollo e implementación de este tipo de iniciativas demandadas por el sistema de salud. Buscando promover el aumento del desempeño en los sistemas de salud, el BID ha clasificado en cuatro grupos las políticas que los gobiernos pueden asumir: (i) la reasignación de fondos; (ii) la modificación de incentivos; (iii) las reformas de gestión; y (iv) la mejora de la transpa130

Reflexión final y recomendaciones para el nuevo gobierno

Capítulo 8

rencia y de la rendición de cuentas. Con base en estos cuatro grupos, a continuación, se realiza una serie de recomendaciones que buscan impulsar el aumento de la eficiencia y la disminución de desperdicios en el sistema de salud colombiano con medidas específicas que pueda implementar el nuevo gobierno. 1.

Incluir en el Plan de Desarrollo del nuevo gobierno un capítulo que aborde el desarrollo de políticas y la ejecución de medidas hacia el aumento de la eficiencia y la disminución de desperdicios en el sistema de salud —dando alcance a la propuesta realizada por un grupo de 75 representantes del sector de la salud (Hacia el fortalecimiento de la salud en Colombia, 2018)—.

Impulsar una línea de investigación a través de Colciencias que disponga el uso de recursos tangibles (económicos, humanos y físicos) y fomente e implemente el desarrollo de este tipo de iniciativas.

Reunir a un grupo de expertos nacionales e internacionales que (i) impulse la hoja de ruta presentada en este documento; (ii) desarrolle un plan de ejecución a nivel nacional para su promoción e implementación; y (iii) organice un foro anual enfocado a la presentación y socialización de resultados obtenidos en la gestión de desperdicios e ineficiencias.

Generar un conjunto de indicadores de desempeño estandarizados y validados a nivel nacional e internacional que evalúen (i) la eficiencia; (ii) la productividad; y (iii) la calidad en los diversos niveles de la atención médica, permitiendo identificar áreas de oportunidad encaminadas a aumentar la eficiencia y disminuir los desperdicios. Para ello, es necesario (i) incluir la monitorización de los indicadores acordados en las funciones del Instituto Nacional de Salud, estando en línea con la función de “fortalecer la gestión integral”; y (ii) solicitar dentro de la rendición de cuentas de las entidades al Ministerio de Salud y Protección Social la recopilación de información que ponga de manifiesto las grandes desviaciones del sistema que afectan la sostenibilidad financiera del sistema, sirviendo de apoyo en la construcción y revisión de los indicadores. 131

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Acelerar la implementación efectiva de la Historia Clínica Electrónica e Interoperable (HCEI) que habilite la aplicación ampliada de sistemas de clasificación de pacientes (Grupos Relacionados de Diagnóstico) y sistemas de estratificación poblacional (Grupos Clínicos de Riesgo) para (i) asegurar una eficiencia en la asignación de los recursos en salud y (ii) efectuar análisis predictivos a través del uso de big data.

Implementar un “Atlas de Variación” a nivel nacional que permita evaluar las variaciones en la atención médica hospitalaria y ambulatoria desde una perspectiva geográfica, incluyendo una gama de indicadores que mida: (i) los recursos asignados; (ii) el gasto realizado; y (iii) los desenlaces obtenidos. Y con base en ello, promover la práctica médica basada en la evidencia elevando la implementación de campañas como “Choosen Wisely”, que invitan al uso apropiado de la atención médica.

Aplicar incentivos adecuados que fortalezcan la capacidad de gestión de los diversos actores del sistema y que exijan asumir su respectiva responsabilidad hacia la gestión de desperdicios e ineficiencias; por ejemplo, a través de: (i) la reestructuración de las políticas en modelos de atención y esquemas de contratación en los diferentes niveles del sistema hacia mecanismos que condicionen los recursos asignados en términos de desenlaces en salud, asegurando de manera explícita la mejora en la calidad de la atención de la salud; y (ii) la implementación de “programas de financiamiento basado en resultados”, que busquen incentivar mejoras en la provisión y la calidad de los servicios de salud con base en la gestión de desperdicios e ineficiencias.

Bibliografía

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