Revista Conexxión 17 by ACEMI

Año 7, número 17  Enero-abril 2018

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central

Gestión de riesgo en salud Salud pública

Editorial Junta Directiva Juan Gonzalo López Casas Presidente Gabriel Mesa Nicholls Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Nestor Orlando Arenas Fonseca Jairo Hernando Vargas José Fernando Cardona Uribe Martha Giraldo de Trujillo Mauricio Olivera González Ángela María Cruz Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente de salud Fabián Cardona Medina Directora

ISSN: 2322-6420

Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Orlando Bautista García Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial...................................................................... 1 Eventos....................................................................... 2 Cifras e indicadores 2018......................................... 6 Liderazgo.................................................................. 10 Siete temas de responsabilidad civil médica ....... 11 Tema central: salud pública Salud pública: de ayer a hoy.................................. 18 Salud pública y medio ambiente........................... 22 ¿Son efectivas las etiquetas de advertencia en los empaques de cigarrillo?.......... 32 Actividad física: parte de la evolución de la salud pública................................................... 38 ¿Cómo abordar la articulación para la gestión de la salud pública? Experiencia en el departamento de Risaralda.................................... 48 Entidades territoriales y gestión de la salud pública................................................... 51 La financiación de la salud pública....................... 63 La controversia sobre las vacunas contra el VPH........................................................... 71 Entrevista................................................................. 75

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Editorial Este número de Conexxión XXI acogió como tema central la salud pública, considerando que esta disciplina ha hecho grandes aportes y debe seguir contribuyendo al mejoramiento del nivel de salud de la población colombiana. El contenido refleja algunas de las presentaciones y discusiones del Simposio sobre Perspectivas de la Salud Pública adelantado por Acemi el año pasado. Es justo hacer un reconocimiento a la contribución de las actividades colectivas desde la visión de la salud pública (SP), con unos resultados muy positivos tanto en Colombia como en otros países. Nosotros tuvimos una época de auge de la SP a partir de la posguerra en los años 60 del siglo anterior, expresada en la atención primaria rural y urbana, la lucha contra la malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores, el saneamiento ambiental, las campañas de vacunación, la lucha contra la desnutrición, los programas de planificación familiar, las campañas contra la enfermedad diarreica aguda (EDA) y la infección respiratoria aguda (IRA), entre otras. Gracias a ese movimiento, liderado desde el Ministerio de Salud durante décadas, el país logró mejoras notables en su estado de salud colectiva, tales como la sustancial disminución de la tasa de fecundidad, la disminución de la mortalidad infantil, la erradicación de la viruela y el sarampión, el aumento de la talla y la disminución de la desnutrición aguda y crónica, la fuerte caída de las tasas de incidencia de EDA e IRA, la disminución en el consumo de tabaco y otros logros. Lamentablemente, durante algunos años, decayó el esfuerzo por parte del Ministerio del ramo, y los entes territoriales —con pocas excepciones— no acometieron las actividades señaladas en las normas legales. Hoy, estamos viviendo un periodo de recuperación de la SP que seguramente producirá resultados en el mediano plazo. Los desafíos no han desaparecido: la mortalidad materna continúa en niveles inaceptables, lo mismo la transmisión de sífilis y de VHI-SIDA de la madre al bebé, algunas áreas presentan cifras de desnutrición incompatibles con la capacidad de producción agropecuaria del país, no ha sido posible erradicar completamente la malaria, el dengue, la tuberculosis y aparecen epidemias de zika y otras patologías transmitidas por vectores que crean una demanda grande de servicios en algunas regiones y causan malestar en la población. Para la próxima década, se prevén una epidemia de enfermedad metabólica y otras relacionadas con la obesidad, un aumento en el consumo de sustancias estimulantes del SNC y altas prevalencias de algunas patologías mentales. Queremos llamar la atención de los lectores sobre los notables avances de la SP en cuanto a métodos de estudio y diagnóstico de las epidemias y de intervención en las comunidades. El manejo de grandes repositorios de datos y la utilización de herramientas analíticas avanzadas sitúan a la SP como una disciplina de grandes innovaciones. El lector encontrará contribuciones que demuestran los avances en herramientas de análisis y en estrategias de prevención, particularmente en el campo de los comportamientos sociales, dentro de lo que se ha llamado mecanismos de control de determinantes sociales distales y proximales de las enfermedades. §

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Noticias

Eventos Seminario: Gestión de la Obesidad y Dislipidemia

(Bucaramanga) l 11 de agosto de 2017 se llevó a cabo, en el Hotel Dann Carlton de la ciudad de Bucaramanga, el seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia, el cual contó con la presencia de los doctores Ruth Ardila Suárez, jefe regional de Prevención y Promoción en Salud de Coomeva EPS, quien habló sobre la experiencia exitosa de la gestión de riesgo cardiovascular en el marco del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS); José Fernando Valderrama, subdirector de Enfermedades Transmisibles del MSPS, quien

expuso sobre la atención en salud para la obesidad en el marco del MIAS, y Carlos Miguel Arbeláez, profesor de la maestría en Gestión de Organizaciones de Salud de la Universidad Icesi, quien ofreció su conferencia Los modelos de atención primaria y gestión integral efectivos y resolutivos (unidades de práctica integrada y los profesionales expertos), entre otros. El evento contó con la asisten-

cia de funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, ministerios y universidades. El seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia fue una oportunidad para presentar estrategias de prevención e intervención efectivas en el abordaje de la obesidad y las dislipidemias que puedan ser implementadas por aseguradores y prestadores de servicios de salud para la población colombiana. §

Seminario: Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica (Bogotá D. C.)

l 25 de agosto de 2017 se llevó a cabo, en el Hotel Embassy Suites de la ciudad de Bogotá D. C., el seminario Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica, el cual contó con la participación de los doctores Helbert Arévalo, gerente nacional de Riesgo de Salud Total EPS, con su conferencia sobre el modelo de gestión de riesgo de la ERC, y Arturo Rico, gerente del Modelo de Salud Compensar EPS, quien habló del paciente como su-

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jeto activo del cuidado, entre otros conferencistas nacionales. Este seminario sirvió para reconocer el estado actual de la enfermedad renal crónica, identificar estrategias de captación temprana con énfasis en APS y reconocer modelos de atención innovadores para esta condición. El seminario se desarrolló con una metodología de conferencia participativa. Se realizó un taller prác-

tico de medición de resultados y, al final de la jornada, se organizó un panel de expertos que fomentó la discusión en torno a los temas expuestos. §

Eventos

Seminario: Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica (Medellín)

a enfermedad renal crónica es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal, siendo sus principales precursoras la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La Organización Mundial de la Salud estima que 1 de cada 10 adultos tiene enfermedad renal crónica, por lo cual insta a los sistemas de salud a incorporar mecanismos de identificación del daño renal en forma oportuna en pacientes de alto riesgo, así como

a que las personas mantengan estilos de vida saludables. Por ello, el pasado 1 de septiembre de 2017 se realizó, en el Hotel Dann Carlton Belfort de la ciudad de Medellín, el seminario Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica, el cual contó con la presencia de los doctores John Mauricio Lopera Vargas, nefrólogo de la EPS Sura, quien hablo sobre el paciente como sujeto activo del cuidado, y Freddy Ardila, gerente de Desarrollo Clínico de RTS, quien

habló sobre la medición e impacto de la ERC y las causas de hospitalización. Al evento asistieron funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, ministerios y universidades. El Seminario Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica sirvió para examinar estrategias que favorezcan el empoderamiento del paciente y permitan mejorar la adherencia al tratamiento para retrasar la aparición de complicaciones o secuelas derivadas de la enfermedad. §

Seminario: Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica (Cali)

egún estimaciones de la Cuenta de Alto Costo, en 2014, la prevalencia de la enfermedad renal crónica en Colombia fue de 66,8 por cada 100.000 afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una incidencia de 11,01 por cada 100.000 afiliados y una tasa de mortalidad de 28,1 por cada 100.000 afiliados. Los programas de gestión en enfermedad renal crónica deben incluir todos los niveles de complejidad para garantizar una adecuada detección y manejo.

En atención a esta problemática, el 6 de octubre de 2017 se efectuó el seminario Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica, en el Hotel Intercontinental de la ciudad de Cali. Allí, el doctor Mauricio Sanabria, nefrólogo clínico de la Gerencia de Desarrollo Clínico de RTS presentó su conferencia sobre medición e impacto de las ERC y causas de hospitalización; así mismo, la doctora Paula Andrea Chávez habló sobre la intervención priorizada de grupos de riesgo para la ERC.

Asistieron funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, ministerios y universidades. El seminario Gestión Integral de la Enfermedad Renal Crónica sirvió para abordar las estrategias desde los aspectos de la situación actual de la enfermedad renal, la detección temprana y clasificación del riesgo y el rol del paciente en el autocuidado, en el marco de modelos que propendan a los mejores resultados en salud. §

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Eventos

Curso Internacional Excelencia en la Gestión de Enfermedades Crónicas (país invitado: España)

de Enfermedades Crónicas, el cual tuvo a España como país invitado.

as enfermedades crónicas, especialmente las no transmisibles representan una alta carga de enfermedad en el mundo y plantean todo un reto para los sistemas de salud, dada su progresividad y altos costos de atención en los casos más severos. Afectan principalmente a países de ingresos medios y bajos, los cuales concentran alrededor del 75 % de todas las muertes en el mundo.

En este curso se dio prioridad a los modelos de confirmación diagnóstica, perfilamiento y plan de cuidado individual, seguimiento y coordinación de la atención, educación y apoyo para el autocuidado, gestión del proceso de atención en episodios agudos y mecanismos de pago y medición de resultado.

cionales y nacionales de gran reconocimiento y prestigio.

Para dar continuidad a su línea de estudios, el Centro de Investigación y Formación de ACEMI realizó, los días 20, 21 y 22 de septiembre de 2017, en las instalaciones del Hotel NH Collection Bogotá WTC Royal, el Curso Internacional Excelencia en la Gestión

El Curso Internacional Excelencia en la Gestión de Enfermedades Crónicas contó con un equipo de conferencistas integrado por importantes líderes de diferentes modelos de América Latina, Estados Unidos y Europa, así como profesores de diferentes universidades interna-

Líderes del sector salud colombiano, gerentes y administradores de EPS e IPS, coordinadores de programas, docentes y estudiantes de posgrados de áreas de administración, gerencia y gestión de organizaciones de salud fueron algunos de los asistentes a este curso internacional. §

Seminario: Gestión de la Obesidad y Dislipidemia (Cartagena)

l 20 de octubre de 2017 se llevó a cabo el Seminario Gestión de la Obesidad y Dislipidemia, en el Hotel Intercontinental de la ciudad de Cartagena. Entre otros destacados conferencistas, este seminario contó con la presencia del doctor

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Carlos Miguel Arbeláez, profesor de la maestría en Gestión de Organizaciones de Salud de la Universidad Icesi, quien expuso sobre los modelos de atención primaria y gestión integral efectivos y resolutivos (unidades de práctica integrada y los profesionales expertos).

El evento contó con la asistencia de funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, ministerios y universidades. El seminario fue una oportunidad para reconocer la importancia de la obesidad y las dislipidemia en la carga de enfermedad para la población colombiana, identificar estrategias de captación temprana y abordaje terapéutico individual y familiar con énfasis en APS, reconocer modelos de atención disruptivos para las patologías crónicas (como es el caso de la obesidad) y examinar estrategias que favorezcan el empoderamiento del paciente y su familia en nutrición sana, actividad física, adherencia farmacológica y salud mental. §

Eventos

Simposio: La Gestión de la Salud Pública Evoluciona (Bogotá D. C.)

La duración del simposio fue de nueve horas. El evento contó con la asistencia de funcionarios de EPS, IPS, farmacéuticas, ministerios y universidades. El simposio, organizado por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Ace-

mi) y su Centro de Investigación y Formación (CEIFA), tuvo como propósito generar un espacio de discusión con expertos sobre el estado del arte de la salud pública y las tendencias en el mundo, en especial en la definición y evaluación de políticas, estudio de caso la implementación de políticas en control de consumo de tabaco, la política PAIS. Así mismo, se abordaron allí interrogantes sobre el Plan Decenal de Salud Pública: cuál ha sido el avance, cuáles son los pendientes, las lecciones aprendidas y cómo debe enmarcarse el futuro desde los objetivos globales 2030 y la necesidad de coordinar las

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l 9 de noviembre de 2017, el Centro de Investigación y Formación de ACEMI realizó, en el auditorio del 1er piso de la Sede Norte de la Universidad Central, el simposio La Gestión de la Salud Pública evoluciona, el cual contó con la presencia del ministro de Salud, Alejandro Gaviria.

acciones colectivas con las individuales, a través de mecanismos efectivos y sencillos de relacionamiento entre entes territoriales y aseguradores. §

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Cifras e indicadores

Cifras e indicadores del sector salud en 2018

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Cifras e indicadores del sector salud en 2018

ConexxiĂłn n NĂşmero 17

Cifras e indicadores

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Cifras e indicadores del sector salud en 2018

ConexxiĂłn n NĂşmero 17

Liderazgo

l sector de la salud en Colombia es, en mi opinión, el más complejo de todos los diversos sectores que forman parte de la actividad nacional. Es tan complejo porque tiene asuntos técnicos (médicos) muy especializados, asuntos financieros muy delicados (un eterno déficit), asuntos legales muy enredados (faltan claridad y coherencia en la multiplicidad de leyes y normas que lo

regulan), asuntos organizacionales difíciles de gestionar (variedad de instituciones), asuntos políticos muy sensibles (muchos politiqueros hacen populismo con los servicios de salud) y asuntos culturales difíciles de comprender y de responder (expectativas, prejuicios y hábitos que obstaculizan una buena gestión). Por este cúmulo de razones, la salud es el sector que requiere ma-

Mauricio Rodríguez Múnera

yor y mejor liderazgo. Porque precisamente el papel de los líderes es el de transformar positivamente la realidad, avanzar en la dirección correcta. Hace pocos días, el doctor Jaime Arias, cabeza de Acemi, me pidió compartir algunas ideas sobre liderazgo con una treintena de directivos de diversas entidades claves de la salud en Colombia. Resumo a continuación algunos de los mensajes principales de mi presentación:

Los líderes no nacen, se hacen.

Todos podemos y debemos desarrollar habilidades de liderazgo. En todas las actividades del ser humano hay oportunidades para liderar. Y no son líderes tan solo las cabezas de las grandes organizaciones: todas las personas —en cualquier nivel— pueden contribuir a mejorar el estado de las cosas, y eso es liderar.

No existe un modelo único de liderazgo

Cada uno debe armar su propio modelo de liderazgo con base en sus fortalezas y de acuerdo con las circunstancias —necesidades, posibilidades, desafíos y oportunidades—. Dicho modelo es dinámico; es decir, evoluciona con el paso del tiempo y se perfecciona con la experiencia.

Es muy importante crear un nuevo paradigma, un sueño que sea ambicioso pero factible Los mejores líderes son de materializar, para que esa visión sirva de faro, de guía en la toma de decisiones. Como visionarios bien afirma un aforismo de Séneca: “Si no sabes a qué puerto te diriges, todos los vientos te serán desfavorables”. Los líderes que logran los mayores cambios positivos son buenos estrategas.

Una estrategia es un camino para alcanzar la meta; por lo tanto, hay que escoger con sumo cuidado cuál es el mejor camino para llegar al destino que la visión ha definido. Y hay que concentrarse en hacer muy bien lo que se debe hacer. O sea, hay que seleccionar muy bien esos planes de acción, concentrarse en ellos —deben ser pocos, pero de alto impacto—, descartando otras opciones, innovando cuando sea indispensable y desechando actividades que ya no agregan valor.

Líder que no logra resultados valiosos y concretos no es líder.

Porque liderar no es solo ser visionario y buen estratega, sino tener la capacidad de convertir los sueños en realidad. Es decir, tener una gran habilidad para ejecutar los planes de acción. De lo contrario, todo quedaría en buenas intenciones, en buena voluntad que de nada sirve. Indira Gandhi, una gran líder de la India, les decía a sus colaboradores: “No me cuenten los dolores del parto, muéstrenme la criatura”.

El liderazgo es un ejercicio en equipo.

En el complejo y dinámico mundo moderno, nadie puede hacer nada valioso por sí solo; hay que rodearse de gente que tenga conocimientos, habilidades y experiencias complementarias que enriquezcan el proceso de toma de decisiones y su puesta en marcha. Para funcionar bien, este equipo debe tener un gran sentido de la cooperación, habilidades de comunicación y un claro norte (visión) para que todos remen en la misma dirección.

Los líderes creativos obtienen mejores resultados.

Dicha creatividad se puede desarrollar aplicando las herramientas diseñadas por quienes son mis autores favoritos en esta materia: Edward de Bono y Roger Von Oech. A mayor tamaño del reto, mayor es la necesidad de crear estrategias novedosas y planes de acción que nunca antes se han ensayado.

Los interesados en profundizar en cuestiones de liderazgo pueden seguirme en Twitter —@liderazgomr— y contactarme mediante el correo electrónico maurod16@gmail.com.

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Liderazgo saludable

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Siete temas de responsabilidad civil médica

n la industria aeronáutica cada fatalidad se capitaliza buscando que la misma falla no vuelva a cometerse jamás, lo cual, sin lugar a dudas, ha contribuido a la seguridad de los aviones a nivel mundial. Esta forma de aprendizaje es obligatoria en la actividad médica, esto es, por cada daño ocurrido por culpa del profesional o de la organización, debe obtenerse un aprendizaje para que el mismo error no vuelva a suceder. Esto es así porque la actividad médica no es una ciencia exacta y los errores médicos, aun cuando son una muy pequeña proporción frente a la gran cantidad de servicios que se prestan, ocurren en todos los países. Por eso el legislador estableció en su momento que el Gobierno nacional tiene competencia para expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud (artículo 227, Ley 100 de 1993), y por eso la Resolución 2003 de 2013 del Ministerio de Salud exige * Asesor jurídico de Acemi.

a los prestadores de servicios de salud contar con un programa de seguridad del paciente que provea una caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos, que debe incluir, entre otras, una política de seguridad del paciente, un programa de capacitación y entrenamiento personal en el tema y un procedimiento para el reporte de eventos adversos, incluyendo la gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos. Para identificar en dónde generar barreras de seguridad, vale la pena tener presente el régimen de responsabilidad civil médica que aplican la Corte Suprema de Justicia y el Consejo de Estado, porque permite tener presente el panorama general acerca de cuándo la entidad debe reparar civilmente los daños, y porque algunas de las fallas analizadas por los jueces ilustran sobre errores que son evitables, y en tal medida, alertan sobre la toma de medidas

Juan Diego Buitrago*

preventivas para garantizar que el mismo daño estudiado por la jurisprudencia no ocurra al interior de la entidad. Se debe advertir, en todo caso, que la regla tenida en cuenta para resolver el litigio puede cambiar de acuerdo con las circunstancias concretas, cuando se modifica la regulación, o cuando cambia la lex artis. Bajo estos supuestos, enunciaremos siete temas identificados en algunas de las sentencias conocidas en el 2017.

1. Reiteración de la responsabilidad por culpa como regla general En sentencia del 17 de abril de 2017 (Expediente 47.375), el Consejo de Estado recordó que en los casos en los cuales el actor cuestione la pertinencia o idoneidad de los procedimientos médicos efectuados, estará a su cargo la prueba de dichas falencias. De esta manera se mantiene vigente la línea jurisprudencial sentada en

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Jurídico la sentencia del 31 de agosto de 2006 (Expediente 15.772), de la cual no es posible dejar de hablar cuando se trata de responsabilidad civil médica, porque sentó la línea jurisprudencial según la cual la regla general es la de la culpa probada, esto es, que corresponde al demandante demostrar la falla en la prestación del servicio, además del daño y el nexo causal entre las dos anteriores. De la sentencia de 2006 es necesario recordar lo siguiente: i) Abandonó las tesis de la falla presunta, según la cual, como su nombre lo indica, se asumía que la entidad demandada obró con culpa y que por eso le correspondía demostrar que actuó diligentemente.

iii) Recordó que en atención a la dificultad que en ocasiones puede tener el demandante para cumplir con la carga de probar, se puede flexibilizar este deber acudiendo a reglas tales como la carga dinámica de la prueba. (hoy prevista de manera expresa en la legislación procesal, según la cual el juez puede establecer la carga de probar determinados hechos a quien esté en mayor condición para hacerlo), o la res ipsa loquitur (las cosas hablan por sí solas), cuando si bien no es posible probar la culpa, no hay otra explicación posible del daño (cuando, por ejemplo, después de una cirugía el usuario aparece con quemaduras en otra parte distinta a la intervenida, pero que no existían antes de ingresar al quirófano). Por su parte, la Corte Suprema de Justicia mantiene una postura semejante. En una sentencia del 24 de mayo de 2017 (Expediente SC7110-2017) se recordó que el régimen general es el de la culpa

probada —tesis plasmada desde 1940—, citando esta vez como fuente legal el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, según el cual la relación de asistencia en salud entre el profesional de la salud y el usuario genera una obligación de medio, por lo cual le corresponde al demandante demostrar la negligencia o la impericia del médico. En el fallo se recuerda también la posibilidad de flexibilizar la carga de la prueba y de aplicar el régimen de responsabilidad objetiva cuando se trata de obligaciones de resultado.

2. Sin nexo causal no hay obligación de reparar Como ya vimos en el numeral anterior, además del daño y la culpa, es presupuesto necesario que exista relación de causalidad entre el actuar médico y el daño. La sentencia del 24 de mayo de 2017 de la Corte Suprema de Justicia (Expediente SC7110-2017) resolvió un caso en el cual no se demostró el nexo causal. Al realizar una cirugía consistente en extirpar la vejiga mediante vía laparoscópica, se perforó el intestino de la paciente, lo cual generó sepsis e hizo ne-

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ii) Precisó que no obstante en el régimen general de culpa probada, existen casos de responsabilidad objetiva, esto es, en donde el demandado debe reparar el daño sin que se analice si obró o no con culpa (tal como sucede en algunos casos de obstetricia, en cirugías estéticas cuando el galeno se obliga a obtener un resultado, o en

quemaduras por el uso de electrobisturí en las cirugías).

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Siete temas de responsabilidad civil médica

[...] el régimen general es el de la culpa

gación de que el consentimiento conste por escrito, esta formalidad se exige cuando se trata de tratamientos que suponen riesgos de gran importancia para la salud.

probada, citando [...] el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, según el cual la relación de asistencia en salud entre el profesional de la salud y el usuario genera una obligación de medio, por lo cual le corresponde al demandante demostrar la negligencia o la impericia del médico. cesaria otra cirugía. Se concluyó, mediante dictamen pericial y testimonios de expertos, que la perforación era un riesgo propio del procedimiento.

3. Posición de garante El Consejo de Estado recordó que hay falla en el servicio cuando la entidad demandada falta a sus deberes propios de la posición de garante, es decir, cuando no actúa teniendo el deber jurídico de hacerlo para evitar que se produzca un resultado dañino que es evitable. El caso es el siguiente. Una paciente menor de edad diagnosticada con leucemia mieloide recibe transfusiones de sangre como parte de su tratamiento. Al presentar nueva sintomatología, se le practicaron nuevos exámenes, los cuales resultaron positivos para VIH. Se consideró que la demandada incumplió con su posición de garante porque el contagio de VIH por transfusión sanguínea es previsible, siendo medidas a tomar la de verificar que las unidades de sangre cuenten con los respectivos sellos de calidad y registrar el número de sello en la historia clínica. Con base en esta última se

demostró que unas unidades que fueron transfundidas no contaron con sello de calidad, con lo cual se concluyó que la menor resultó contagiada con alguna de dichas unidades (sentencia del 22 de junio de 2016, notificada el 6 de julio de 2017, Expediente 37553).

4. Consentimiento informado En el mismo caso anterior, el Consejo de Estado tuvo por probado que la entidad demandada no le informó a la paciente ni a sus padres los riesgos inherentes a las transfusiones sanguíneas, o por lo menos, pasó por alto dejar registros en la historia clínica, lo cual consiste en una falla que debe ser reparada. Se señaló que el paciente tiene derecho a ser informado en términos inteligibles, completos y continuos, y que la información debe transmitirse verbalmente y constar por escrito, “máxime cuando se trata de procedimientos terapéuticos invasores, intervenciones quirúrgicas o cualquier tratamiento que suponga riesgos de gran importancia en la salud del paciente”. La sentencia reitera que si bien por regla general no existe la obli-

Cabe recordar que la formalidad del escrito también se exige normativamente en algunos casos, como son, por ejemplo, la realización de pruebas diagnósticas para detectar el VIH (artículo 2.8.1.1.2., Decreto 780 de 2016), o la toma de decisiones en materia de derechos sexuales y reproductivos por parte de personas en condición de discapacidad (Resolución 1904 de 2017). En todo caso, no sobra recordar que la Resolución 2003 de 2013 exige a los prestadores de servicios de salud contar con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o su responsable los aprueben o no “documentalmente”, y exige igualmente contar con mecanismos para verificar la aplicación del consentimiento informado, siendo este último entonces es el estándar a partir del cual debe partir el prestador en su gestión. A diferencia de este caso, en donde la ausencia del consentimiento informado contribuyó a la declaratoria de responsabilidad civil médica, el caso expuesto en el numeral 2 de este artículo ilustra sobre las ventajas de obtener un consentimiento informado ajustado a la normatividad vigente, pues se demostró que el médico informó a la paciente sobre el procedimiento de colecistectomía por vía laparoscópica, su justificación, las otras alternativas (colecistectomía tradicional), la preparación, las incomodidades y los posibles riesgos, los cuales la usuaria aceptó de manera expresa. Además, se le informó a la usuaria que por sus antecedentes (obesidad y una ci-

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Jurídico

5. Conteo de la caducidad El término de caducidad para presentar la demanda judicial, que es de dos años, inicia a contarse a partir del día siguiente al de la ocurrencia del daño. En 2017, el Consejo de Estado recordó que la forma de contar se flexibiliza cuando al ocurrir el daño no pueden conocerse las consecuencias, y por eso el término se cuenta a partir del momento en que el daño es irreversible y el paciente tiene conocimiento. También se flexibiliza cuando el usuario tiene conocimiento del daño en un momento posterior al de la ocurrencia. Así, por ejemplo, tratándose de infecciones con VIH ocasionadas por transfusiones de sangre, el término se contó no desde el día de la transfusión, ni desde el día en el que el usuario conoció el resultado del examen de la prueba Elisa, sino desde el momento de la confirmación del diagnóstico con la prueba Western Blot (sentencia del 17 de abril de 2017, Expediente 47.375).

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Si bien es razonable que se deba flexibilizar la forma de contar el término en estos casos, en ocasiones la forma de hacerlo puede resultar lesiva del derecho al debido proceso de la entidad demandada. Así, por ejemplo, en un caso el término se contó, no desde que se registró en la historia clínica el resultado del examen, sino desde el momento en que se registró en dicho documento que el contagio se ocasionó con ocasión de una transfusión (sentencia del 22 de junio de 2016, notificada el 6 de julio de 2017, Expediente 37.553). En este caso hay un exceso por parte del Consejo de Estado en la forma de flexibilizar el conteo del término, porque la Ley 1437 de 2011 establece que este inicia a partir del momento en que la víctima conoce el hecho, sin exigir que, además de ello, se le informe a la víctima la causa del daño. Resulta más ajustada a la ley la in-

terpretación contenida en la sentencia del 17 de abril de 2017, donde una vez conocido el diagnóstico confirmado se inicia el conteo del término, quedando a cargo del demandado demostrar que la causa fue la transfusión sanguínea, lo cual además pareciera ser sencillo si se tiene en cuenta que ha sido válido demostrar que en la historia clínica no había ningún diagnóstico de VIH antes de la transfusión con unidades de sangre sin prueba de sida (sentencia de abril 17 de 2017, Expediente 47.375).

6. Pérdida de oportunidad de tener un tratamiento de mejor calidad y menor riesgo En sentencia del 1 de agosto de 2016, aclarada el 31 de agosto de 2017 (Expediente 34.578), se condenó a un hospital de primer nivel por la pérdida de oportunidad del

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rugía anterior —laparatomía infraumbilical—), la intervención podría conllevar un grado de afectación mucho mayor en su salud. Para establecer el grado de información que debió suministrarse, también se tuvieron en cuenta aspectos tales como el grado de invasión mínima que conlleva la extracción por laparoscopia, lo cual hace que se trate de una técnica comúnmente aceptada por la comunidad médica, siendo considerada como uno de los avances quirúrgicos más importantes de los últimos tiempos. Es fácil imaginar que el resultado de la sentencia habría sido diferente si no se hubiera obtenido el consentimiento informado.

Siete temas de responsabilidad civil médica usuario, de haber obtenido un tratamiento de mayor calidad y menor riesgo. En este caso se trató de la realización de una cesárea a una materna menor de edad, con embarazo de alto riesgo, quien había estado intentando dar a luz mediante la ayuda de una partera en un término de 24 horas antes de acudir al servicio de salud. Durante la atención, la paciente presentó paro cardiorrespiratorio que la llevó a estar dos años en coma, luego de los cuales se presentó su fallecimiento. El Consejo de Estado dio por probadas las siguientes fallas que motivaron la condena. Por tratarse de una paciente de alto riesgo, en atención a los recursos profesionales y de infraestructura requeridos, debió remitírsele a un hospital de mayor nivel, y no haberse practicado la cesárea; antes de practicar el procedimiento el ginecólogo intentó un parto instrumentado, lo cual aumenta las posibilidades de embolismo de líquido amniótico; en la cesárea se optó de manera innecesaria por anestesia general, lo cual aumentó las posibilidades de complicaciones anestésicas y de intubación; la asistencia del anestesiólogo fue deficiente, ya que no estuvo presente cuando se presentó el paro cardiorrespiratorio (de acuerdo con un testimonio de experto, el anestesiólogo debe estar presente hasta cuando el paciente se encuentra respirando espontáneamente), lo cual aumentó el riesgo de las posibilidades de paro y disminuyó las posibilidades de tratarlo adecuadamente. En este caso se reiteró lo enunciado en una sentencia de 2014, según la cual el hecho de que exista un porcentaje alto de sentencias de responsabilidad civil médica

Un régimen de responsabilidad objetiva implicaría que la EPS reciba una prima por parte del Estado, o de las IPS, para asegurar la responsabilidad civil de esta últimas, cosa que no es posible dentro del marco legal vigente, porque excede las competencias legales de las EPS. con ocasión de la atención materno-obstétrica (28,5 % del total de sentencias de responsabilidad civil médica en 2014), debe alertar sobre las deficiencias en la atención en dicha especialidad. Es de notar que son múltiples los factores que deben tenerse en cuenta para analizar las causas del porcentaje en mención, por lo cual no es posible afirmar que existen fallas generalizadas en la atención. Con independencia de las verdaderas causas, la prevención del daño en esta especialidad siempre debe estar al orden del día.

7. La responsabilidad por culpa de las EPS La Corte Suprema de Justicia, en sentencia del 29 de marzo de 2017 (SC9193-2017) reiteró la forma equivocada en que ha analizado la atribución de responsabilidad civil a las EPS. En este caso se tuvo por probado que en los controles a una gestante no se detectó un sufrimiento fetal que imponía haber realizado una cesárea. El bebé nació mediante parto y se generó una parálisis cerebral que habría podido evitarse si se hubiera realizado la cesárea. No obstante que todo

ello sucedió en la IPS, la Corte estimó que había responsabilidad de la EPS porque es la responsable de organizar, garantizar y prestar el POS a sus afiliados, debe garantizar la calidad y, como aseguradora, se le transfiere el riesgo en salud de sus afiliados. Es curioso que el magistrado ponente, que fue el mismo que en sentencia del 24 de agosto de 2016 (SC13925-2016), expuso una tesis brillante sobre la culpa organizacional de las personas jurídicas, incluidas las EPS, señalando que pueden exonerarse de responsabilidad cuando a pesar de la ocurrencia de un daño, demuestran su diligencia en el ejercicio de la actividad que les es propia. En este caso, por el contrario, no se realizó un análisis sobre las medidas que pudo haber adoptado la EPS para evitar la ocurrencia del daño. Por fortuna existe una aclaración de voto en la misma sentencia, que se espera, pueda ilustrar los casos futuros. En esta aclaración se señala que la postura mayoritaria de la Corte establece un régimen de responsabilidad objetiva en contra de la EPS no establecido en la ley, cuando lo correcto es aplicar el régimen de culpa proba-

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Jurídico da. Es decir, si la EPS cumplió de manera diligente con sus obligaciones y a pesar de ello ocurrió el daño, esta debe ser exonerada de responsabilidad. De manera particular, se señaló que el juicio de reproche a las EPS “mal podría asentarse en su simple condición de aseguradora del correcto funcionamiento del mismo, como parece darlo a entender la sentencia mayoritariamente aprobada, sino que debe hacerlo en la desatención de sus obligaciones o deberes secundarios de conducta -deberes colaterales-”, precisando también que “[d] erivar responsabilidad por tratarse de una EPS es tanto como crear un régimen de responsabilidad objetiva, el cual carece de fuente legal y desatiende la naturaleza de la actividad médica”, y que “sólo podrá nacer el deber indemnizatorio si hay un error de conducta imputable a la entidad, cometido a título de dolo o de culpa, como bien se reconoció por la Corte en la providencia SC13925 de 24 de agosto de 2016”. El error de la postura de la Corte Suprema de Justicia en la sentencia que se menciona obedece, en

buena parte, a confundir de manera equivocada la función de la EPS con un seguro de responsabilidad civil que protege a la IPS cuando quiera que esta sea condenada. Es necesario, entonces, que los jueces tengan claro que la transferencia del riesgo en salud del afiliado y la obligación de organizar, garantizar y prestar el Plan de Beneficios con cargo a la UPC (antes llamado POS) exige a la EPS disponer lo necesario para que el usuario acceda a los servicios en las condiciones señaladas por la normatividad, pero no significa que siempre que haya culpa del prestador, la EPS deba responder civilmente por sus fallas, porque no existe ninguna norma legal que así lo establezca. Para estos casos la IPS debe contar con sus pólizas de responsabilidad civil, y la EPS debe responder cuando se demuestra su falta de diligencia. Un régimen de responsabilidad objetiva implicaría que la EPS reciba una prima por parte del Estado, o de las IPS, para asegurar la responsabilidad civil de esta últimas, cosa que no es posible dentro del marco legal vigente, porque excede las competencias legales de las EPS.

Del esbozo general de estos siete temas, que ameritan un estudio a profundidad, queda claro que la jurisprudencia permite identificar segmentos de la actividad médica en donde es posible fortalecer la prevención del daño, o en su caso, revisar que las medidas de seguridad estén funcionando. También se concluye que se mantiene la regla según la cual el régimen de responsabilidad civil médica generalmente es el de la culpa probada, debiendo en consecuencia el demandante probar el daño, la culpa y el nexo causal; que en ocasiones la flexibilidad del juez opera no solo para distribuir la carga de la prueba, sino para señalar la forma en que se cuenta el término de caducidad; que el consentimiento informado es un bien jurídico que se salvaguarda cada vez con mayor celo por los jueces; y que al momento de imputar responsabilidad civil a las EPS, la posición mayoritaria de la Corte Suprema de Justicia confunde el rol de estas entidades, no obstante lo cual existe una postura minoritaria que, por ajustarse al marco legal vigente, deberá ilustrar los casos futuros. §

Referencias Sentencias del Consejo de Estado, Sección Tercera: 31 de agosto de 2006, Expediente 15.772. 22 de junio de 2016, notificada el 6 de julio de 2017, Expediente 37.553. 17 de abril de 2017, Expediente 47.375. 1 de agosto de 2016, aclarada el 31 de agosto de 2017, Expediente 34.578.

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Sentencias de la Corte Suprema de Justicia, Sala Civil: 24 de mayo de 2017, Expediente SC7110-2017. 29 de marzo de 2017, Expediente SC9193-2017.

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Salud pública

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- Salud pública: de ayer a hoy - Salud pública y medio ambiente - Son efectivas las etiquetas de advertencia en los empaques de cigarrillo? - Actividad física: parte de la evolución de la salud pública

- ¿Cómo abordar la articulación para la gestión de la salud pública? Experiencia en el departamento de Risaralda - Entidades territoriales y gestión de la salud pública - La financiación de la salud pública - La controversia sobre las vacunas contra el VPH

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Salud pública: de ayer a hoy

a salud pública como disciplina es joven comparada con la medicina, pero su evolución y sus contribuciones al mejoramiento del bienestar en el mundo han sido impresionantes. Desde la antigüedad se encuentran relatos de medidas comunitarias para evitar el contagio: la Biblia está llena de advertencias y consejos para prevenir las enfermedades; Galeno escribe su Higiene recomendando “no comer en exceso, ni exponerse al frío, no apresurarse demasiado y dormir suficiente”; en las epidemias de peste de la Edad Media, sin conocer exactamente las causas de los males, se aislaba a los enfermos y se cremaba a los fallecidos; ya desde el siglo XVIII aparece la primera vacuna, desarrollada por Edward Jenner en Inglaterra.

Las ciudades, hasta bien entrado el siglo XIX, eran insalubres debido al hacinamiento, a la pobreza de muchas comunas, a las costumbres antihigiénicas y la falta de aseo, y a las mínimas medidas sanitarias en relación con la provisión de agua corriente, la disposición de las excretas, el manejo de las aguas negras, la poca higiene de los alimentos, el manejo de las basuras y el desconocimiento de las zoonosis. Londres fue una de las primeras urbes en acometer trabajos de ingeniería (después de sufrir graves epidemias de cólera y de tifo), buscando resolver el manejo de los desechos y el suministro de agua limpia a los hogares y aplicar las bases de la epidemiología, mapeando los casos contagiosos en toda la extensión del territorio. Hacia 1820, surge el “movimiento sa-

Coordinadora de Epidemiología y Salud Pública de Acemi.

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Mónica Zúñiga1

nitario británico” liderado por Edwin Chadwik, quien sienta las bases de la Ley de Salud Pública y fortalece las políticas y programas sanitarios. Se podría afirmar que en el siglo XX tuvo lugar el florecimiento de la salud pública con el desarrollo de nuevas vacunas, los progresos en el conocimiento de los procesos infecciosos, la potabilización del agua en casi todos los conglomerados urbanos, el manejo científico de las zoonosis, el control de muchos vectores, los avances de la epidemiología para explicar la distribución de las enfermedades, la manipulación de los alimentos y los análisis más precisos de la calidad del aire, solo para mencionar algunos avances.

Salud pública: de ayer a hoy especializados de salud pública con laboratorios especializados y producción de biológicos. La salud pública es un conglomerado de disciplinas, comenzando con la medicina —que sigue siendo el tronco más importante—, la ingeniería sanitaria, la epidemiología y la bioestadística, la economía de la salud, la demografía, la nutrición y, más tarde, la administración, la ciencia política, las ciencias sociales y del comportamiento. De la misma forma que muchas universidades tienen escuelas de medicina, a su lado están las escuelas de salud pública.

Durante el pasado siglo se crearon oficinas de sanidad en las ciudades y los puertos y se comenzaron a recolectar las estadísticas sanitarias, particularmente para patologías infecciosas de alto grado de contagio, lo que llevó a la notificación obligatoria de algunas enfermedades y su posterior control. Se fueron agregando otros campos de interés como la nutrición y, a mediados del siglo, los programas de planificación familiar. Entre los acontecimientos notables de carácter internacional cabe mencionar la creación de la Oficina Sanitaria Panamericana (hoy Organización Panamericana de la Salud) y, más tarde la Organización Mundial de la Salud y la reunión de Alma-Ata, en los años setenta, en la que se planteó la necesidad de impulsar la atención primaria de salud. Antes de terminar el siglo, prácticamente todos los países contaban con un ministerio de salud e institutos

Actualmente, la salud pública se ha convertido en una multidisciplina muy compleja y de amplio espectro, basada en una variedad de ciencias y tecnologías y aplicada por diferentes tipos de profesionales y de técnicos. La epidemiología se dedicó por décadas a describir y analizar el comportamiento y la distribución de las enfermedades transmisibles que tenían las más altas prevalencias y constituían la primera causa de mortalidad. Posteriormente, se sumaron a la lista de preocupaciones la desnutrición,

la calidad de la vivienda, el trauma, la violencia y los accidentes, la contaminación del ambiente y la planificación familiar y de la población; y, a medida que se abrían las fronteras y crecían las migraciones, tomó fuerza la salud pública internacional. Se entiende, viendo la evolución de las medidas sociales y colectivas de salud, cómo la salud pública ha seguido el camino de la llamada carga de enfermedad, con el objeto de prevenir y atacar las enfermedades más prevalentes e impactantes en cada época, desde lo colectivo y lo público. En nuestro tiempo el perfil epidemiológico ha cambiado, no solo en el mundo altamente desarrollado, sino también en países de desarrollo medio y bajo, porque el problema principal se ha desplazado desde las enfermedades contagiosas hacia las llamadas crónicas no transmisibles, sin que ello signifique que no se presenten brotes de nuevas patologías, principalmente las de carácter infeccioso, unas desconocidas y otras reemergentes. El envejecimiento poblacional es uno de los principales factores de

La epidemiología actual es una ciencia casi autónoma basada en la gestión de grandes números y en la ingeniería de datos, que emplea modelos de simulación y fórmulas matemáticas complejas para explicar o predecir la distribución de las enfermedades. Conexxión n Número 17

Foto: informe csdh_finalreport_2008

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cambio en el panorama de la salud pública y de los servicios sanitarios; la mayor preocupación actual son las enfermedades crónicas, que constituyen cerca del 70 % de la carga de enfermedad en el mundo y amenazan la sostenibilidad financiera de casi la totalidad de los sistemas de atención médica, debido a la mayor frecuencia de uso de las tecnologías disponibles y al costo de las nuevas generaciones de medicamentos biotecnológicos y genómicos. En cierta forma, esto significa que la farmaeconomía se está constituyendo en una nueva disciplina dentro del amplio conjunto de la salud pública. La epidemiología actual es una ciencia casi autónoma basada en la gestión de grandes números y en la ingeniería de datos, que emplea modelos de simulación y fórmulas matemáticas complejas para explicar o predecir la distribución de las enfermedades, en un monitoreo continuo que abarca la extensión del planeta, no solo de las naciones. La genómica aplicada a poblaciones es una ventana nueva de la epide-

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miología que sin duda tendrá grandes aportes al conocimiento de la enfermedad y de la salud. Frente a las epidemias contemporáneas como la obesidad y las enfermedades de origen mental, se viene ganando conciencia sobre los llamados determinantes de la salud (Landon, 1978): unos distales que superan el ámbito de acción de la salud pública y de los servicios médicos (sistema político, régimen económico, comunicaciones, nivel educativo, medio ambiente, cultura de la convivencia, servicios públicos, etc.) y otros proximales que caen dentro del marco de acción de la salud pública y que responden a medidas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades, principalmente con acciones colectivas provenientes casi siempre de organismos públicos, nacionales y locales. Recientemente, politólogos, educadores y especialmente economistas como Agnus Deaton y Richard Thaler han dedicado sus investigaciones a averiguar cómo

se relaciona la economía con el bienestar y con los comportamientos de las personas (mecanismos psicológicos y sociales de las decisiones de los consumidores), enriqueciendo el conocimiento de las conductas sociales en salud. De estos análisis teóricos se desprenden políticas y programas en campos como las campañas antitabaco, con resultados muy alentadores en la prevención de algunos tipos de cáncer de pulmón, y más recientemente, las iniciativas sobre consumo de bebidas azucaradas y comida “chatarra” (exceso de grasas no saturadas, sal y aditivos químicos). Sin duda, las estrategias futuras serán más difíciles ya que implican modificación de hábitos, y esto puede involucrar a varias generaciones.

El futuro de la salud pública El horizonte para la salud pública plantea importantes retos para todos los eslabones de la cadena que intervienen en la planeación y atención de las comunidades. En materia de salud, los Gobiernos deberán garantizar la definición

Salud pública: de ayer a hoy de políticas que den respuesta a nuevos desafíos como las enfermedades crónicas no trasmisibles: cáncer, enfermedades respiratorias, las enfermedades mentales y las propias del envejecimiento; y esto no solo en cuanto a la atención, sino también en cuanto al financiamiento y la sostenibilidad. Por otra parte, se deberán incorporar mecanismos para la adecuada planeación en el desarrollo de las ciudades y conglomerados urbanos, que permita minimizar riesgos en factores ambientales y geográficos que afecten la salud de la población. Sin duda alguna los sistemas de información, la big data y la inteligencia epidemiológica se consolidarán como elementos importantes en la toma de decisiones en política pública; sin embargo, aun con todos estos desafíos superados, la equidad en salud continuará siendo el reto de

mayor peso para conseguir adecuados resultados en salud. En un futuro no muy lejano, y mucho más que hoy, la tecnología será una aliada para las comunidades y personas, quienes podrán acceder a mayor infor-

mación (de buena y mala calidad) y aportar al cuidado de su salud de una manera responsable y comprometida, interviniendo los factores de riesgo modificables y reduciendo la carga de enfermedad. Políticas y atención en salud no serán suficientes. §

Referencias CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. [Disponible en http://www.who. int/social_determinants/final_report/csdh_finalreport_2008.pdf]. European Public Health Association. (2007). Diez afirmaciones sobre el futuro de la salud pública en Europa. Gac. Sanit. [online], vol. 21, n.o 4 pp. 349-354. [Disponible en <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112007000400015&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0213-9111]. Frenk, J. (2016). La salud de la población: hacia la nueva salud pública. México D. F.: Fondo de Cultura Económica. Sigerist, H. [1998]. Hitos en la historia de la salud pública [cuarta edición en español]. Bogotá: Siglo XXI Editores.

EN MSD, INVENTAMOS PARA LA VIDA. Enfrentamos muchas de las enfermedades más desafiantes porque el mundo aún necesita la cura para el cáncer, el Alzheimer, el VIH y muchas otras enfermedades que afectan a millones de personas en el mundo. Inventamos para ayudar a la gente a seguir adelante, viviendo una vida plena. Copyright © 2017 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All rights reserved. 10/17 CORP-1249639-0000

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Salud y medio ambiente

1. Antecedentes

esde tiempos muy antiguos, existen evidencias de la relación entre el medio ambiente y la salud. Hipócrates consideraba que la enfermedad y la salud tienen su génesis en el entorno natural; Galeno, por su parte, consideraba que la enfermedad se determinaba por las condiciones en que trabajan y viven los hombres (Sáenz-Zapata, 2005). Los romanos implementaron acciones de saneamiento y obras de infraestructura básica sanitaria para mejorar el nivel de salud en el individuo y los grupos. Inglaterra, país pionero de la Revolución Industrial en Europa, 1

Vicepresidente de Salud de Acemi.

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también fue el primero en sufrir una marcada contaminación industrial, especialmente cerca de las fábricas, donde se ubicaban los asentamientos de las comunidades más deprimidas, densamente pobladas y con presencia de enfermedades transmisibles, configurándose así la primera crisis ambiental por ausencia de agua potable y saneamiento básico (Garzón-Duque et ál., 2016). En 1848, el Parlamento Británico aprobó la primera ley de salud pública, concentrada en agua limpia y riesgos para la salud relacionados con las enfermedades infecciosas (OMS, 2005). Para el abordaje de este tema en

Fabián Cardona 1

la época reciente, se pueden reconocer cuatro fases: La primera fase de interés por el mejoramiento ambiental se inició con el movimiento de la higiene en Europa para el control de las enfermedades infecciosas, el cual constituyó un modelo para los países menos desarrollados o en vía de desarrollo; a finales de los años 60 se establecen estrategias de promoción económica y de atención primaria en salud (APS), en las que se veía al ambiente como un riesgo para la salud, y donde su abordaje se materializó a través de las medidas de saneamiento para el control de las enfermedades infecciosas y parasitarias.

Salud pública y medio ambiente

La segunda fase se da con la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente Humano en 1972, también conocida como la Conferencia de Estocolmo, suscitada por la creciente contaminación industrial. Se orientó a persuadir a los Gobiernos nacionales para la introducción de legislaciones que detengan la contaminación por emisiones atmosféricas de la industria en los países desarrollados, colocándose especial interés en el dióxido de carbono y otros productos químicos relativamente atóxicos, como los clorofluorocarbonos. Adicional al tema de degradación ambiental, se centró en la “contaminación transfronteriza”, dado que la contaminación no reconoce los límites políticos

o geográficos, y afecta a los países, regiones y pueblos más allá de su punto de origen.

sumen en exceso los recursos, la gente sufre y las economías se debilitan

La tercera fase de interés ambiental se configuró entre los años 80 y 90. En este periodo se realiza la Cumbre para la Tierra de 1992, como respuesta al aumento en la contaminación asociada a la densificación de la urbanización, la deforestación excesiva, la desertificación, la escasez general de recursos naturales, el cambio climático, la reducción de la capa de ozono, el uso y administración de los océanos y los recursos de agua dulce, los desechos peligrosos y la disminución de la diversidad biológica, todas ellas asociadas al acelerado desarrollo económico y el incremento exponencial de la población mundial. En dicha conferencia se reconoció internacionalmente el hecho de que la protección del medio ambiente y la administración de los recursos naturales deben integrarse en las cuestiones socioeconómicas de pobreza y subdesarrollo, acogiendo la definición del término “desarrollo sostenible” (hecha por la Comisión Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo —la Comisión Brundtland— en 1987) como “el desarrollo que satisface las necesidades del presente sin comprometer la habilidad de las generaciones futuras para satisfacer sus propias necesidades”. Esta cumbre marca un hito, al demostrar que las necesidades sociales, medioambientales y económicas deben equilibrarse unas a otras para obtener resultados sostenibles a largo plazo. También demostró que, si la gente es pobre y las economías nacionales son débiles, el medio ambiente se resiente; si se abusa del medio ambiente y se con-

La cuarta fase se fortalece en el presente siglo y se encuentra asociada a la identificación de riesgos desconocidos, entre los cuales encontramos a los disruptores endocrinos y las nuevas tecnologías como la nanotecnología, las cuales cada vez se encuentran más asociadas con el incremento en las disfunciones del aparato reproductivo, tales como disminución del recuento y la funcionalidad espermática, pubertad precoz en niños y niñas, aumento en la aparición de cáncer de mama, próstata y testículos y de malformaciones asociadas con problemas hormonales, entre otros (Argemi, Cianni y Porta, 2005). 2. Magnitud del problema A nivel mundial, hasta el 24 % de la carga de morbilidad se debe a la exposición a riesgos ambientales evitable, y en el caso de la población infantil esta cifra asciende a más de una tercera parte. La prevención de estos riesgos podría salvar cada año la vida de muchísimas personas, incluidos cuatro millones de niños, sobre todo en los países en desarrollo (OMS, 2006a; 2006b). Cada año se registran más de 13 millones de defunciones provocadas por causas ambientales prevenibles. Más del 40 % de las defunciones por malaria y el 94 % de las defunciones por enfermedades diarreicas —dos de las principales causas de mortalidad infantil— podrían evitarse mejorando la gestión del medio ambiente (OMS, 2006b). Cada año, cientos de millones de seres humanos sufren de enfermedades respiratorias asociadas a la contaminación externa del

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Tema Central aire. Centenares de millones se exponen a peligros innecesarios (físicos y químicos) en el lugar de trabajo y en el ambiente de vida. Medio millón mueren como resultado de accidentes de tránsito. Dos millones mueren por malaria cada año, mientras 267 millones la padecen en cualquier época. Tres millones de personas mueren cada año por tuberculosis y 20 millones están enfermas de este mal. Cientos de millones sufren de desnutrición. Todos estos problemas de salud pueden prevenirse (Mas Bermejo, 2003). Una evaluación llevada a cabo por la Organización Panamericana de la Salud (2006) estimó que para el 2001 en Latinoamérica se producían diariamente alrededor de 369.000 toneladas de residuos sólidos municipales; solo entre el 60 % y el 80 % de ellas se recolectaron y me-

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nos del 25 % tuvieron una disposición final aceptable. Estudios realizados en Colombia evidencian que la exposición de niños a depósitos de residuos sólidos se asocia con un menor valor en los índices de crecimiento pondo-estatural (Ocampo, Pradilla y Méndez, 2008). Algunos metales pesados como el plomo, el cadmio, el arsénico o el mercurio pueden llegar a nuestro organismo por el aire que respiramos o los alimentos que ingerimos. Su toxicidad puede provocar efectos adversos si se produce una exposición en altas concentraciones; de igual forma sucede con la exposición a radiación y a algunos agentes biológicos, que afectan tanto la salud como el bienestar. No podemos olvidar tampoco la presencia en nuestro organismo de compuestos orgánicos persistentes (COP), que proceden en su mayoría de plaguicidas y otros compuestos químicos. Una de sus principales características es la tendencia a acumularse en

los tejidos grasos de los organismos vivos. Aunque algunos estudios constatan que la exposición a estas sustancias es relativamente baja, su amplia presencia hace que pueda darse durante largos periodos; se calcula que un 90 % de las concentraciones corporales de estos compuestos proceden de los alimentos. Algunos contaminantes menos conocidos, como las cianotoxinas producidas por la proliferación de cianobacterias, pueden causar diferentes tipos de intoxicaciones. Igualmente pueden aparecer metales pesados, de los que ya hemos hablado, así como productos indeseados fruto de la propia desinfección del agua con sustancias cloradas, como los trihalometanos, cuya concentración debe controlarse; los altos índices de estas sustancias pueden contribuir a aumentar el riesgo de alteraciones neurológicas, inmunológicas y neoplásicas, infertilidad, malformaciones congénitas, problemas de desarrollo neuroconductual, diabetes, alzheimer o parkinson, síndromes de fatiga crónica o hipersensibilidad crónica. (Grupo Investigación DKV Seguros, 2009). En los últimos años se ha empezado a asociar algunos metales pesados, compuestos orgánicos persistentes y productos de desecho de la nanotecnología presentes en muchos compuestos domésticos e industriales con disrupciones endocrinas y otros trastornos a la salud. La salud humana depende del buen funcionamiento del sistema endocrino, que regula la liberación de hormonas

Salud pública y medio ambiente esenciales para funciones tales como el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, el sueño o el estado de ánimo. Los disruptores endocrinos pueden alterar el funcionamiento normal de este sistema hormonal y aumentar el riesgo de efectos adversos para la salud. Algunos de ellos son naturales, pero también los hay sintéticos que se pueden encontrar en los pesticidas, los componentes electrónicos, los productos de aseo personal o los cosméticos, así como en los alimentos, ya sea como aditivos o contaminantes. No obstante, hay que poner de manifiesto que la complejidad de las relaciones causa-efecto en problemas sobre la salud por factores ambientales plantea considerables retos a los investigadores, por lo que se impone, en muchas ocasiones, el principio de precaución.

Es de esperar que el cambio climático tenga efectos directos e indirectos en la salud. Los efectos directos —como el aumento potencial de las defunciones por la mayor frecuencia y gravedad de las olas de calor— son, evidentemente, más fáciles de predecir que los efectos indirectos.

3. Principales riesgos de la interacción salud y medio ambiente Hay que considerar, desde el punto de vista ético y moral, el derecho de cada ciudadano a una buena salud, así como su deber y responsabilidad de velar por ella. Esto incluye tener conciencia de los factores ambientales que constituyen un riesgo para la salud y promover medi-

das y acciones que preserven la supervivencia de las generaciones presentes y futuras. La vida del ser humano ha dependido y seguirá dependiendo de la capacidad de la biósfera para ofrecer bienes y servicios ambientales. A esto se le suman las escasas inversiones en el mantenimiento, estabilización, recuperación y educación de la población para lograr una vida más saludable a partir del respeto y la conservación del entorno.

minación intradomiciliaria por combustión de carbón o petróleo, las infecciones trasmitidas por animales y vectores, el déficit e insalubridad de las viviendas, el estado actual de la vivienda expresada en riesgos eléctricos y de incendio, nivel de calefacción y los asociados a pintura a base de plomo, entre otros. Todos estos riesgos afectan principalmente a las poblaciones más pobres.

3.1. Hogares y comunidad

El cambio climático provocado por el hombre se debe fundamentalmente a la acumulación de gases “de efecto invernadero” (GIV) en la atmósfera, como resultado de actividades tales como el uso de combustibles fósiles, la deforestación a gran escala y la rápida expansión de la agricultura de regadío. Los GIV más importantes son el dióxido de carbono (CO2), el metano (CH4), el óxido nitroso (N2O), el ozono (O3) y los clorofluorocarburos (CFC), cuyas concentraciones se están elevando desde mediados del siglo XVIII. (Mas Bermejo, 2003). Es de esperar que el cambio cli-

Las personas pasan la mayor parte de su tiempo en el hogar, el trabajo o en la escuela. Algunos de estos entornos pueden exponer a las personas a riesgos como la falta de acceso a los servicios de abastecimiento de agua potable y alcantarillado, servicios de limpieza urbana, conta-

3.2 Cambio climático

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Tema Central mático tenga efectos directos e indirectos en la salud. Los efectos directos —como el aumento potencial de las defunciones por la mayor frecuencia y gravedad de las olas de calor— son, evidentemente, más fáciles de predecir que los efectos indirectos. Estos últimos, mediados por la alteración de los ecosistemas, podrían consistir en cambios de los niveles de producción de alimentos que influirían en la nutrición de las personas. Entre los cambios indirectos tenemos los cambios de patrones de distribución de las poblaciones de vectores, que modificarían a su vez la incidencia de la malaria y de otras enfermedades en grandes zonas del mundo, incluidas algunas de las que hoy se hallan libres de ellas; de igual forma, los mayores niveles de radiación ultravioleta sobre las reacciones fotoquímicas al nivel del suelo y de las temperaturas más altas serían un claro ejemplo de efecto indirecto que puede afectar la producción agropecuaria. Se prevé que el cambio climático afecte el nivel del mar, los patrones de enfermedades infecciosas, la calidad del aire y la gravedad de los desastres naturales como inundaciones, sequías y tormentas. (Office of Disease Prevention and Health Promotion, 2016). 3.3. Calidad del aire externo y del agua

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La mala calidad del aire está relacionada con la muerte prematura, el cáncer y el daño a largo plazo a los sistemas respiratorio y cardiovascular. En el mundo, el 87 % de la población vive en lugares donde los niveles de calidad del aire son perjudiciales para la salud, en Co-

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lombia es el 76 %. Disminuir la contaminación del aire es un paso importante para crear un ambiente saludable. Las preocupaciones sobre la calidad de las aguas superficiales y subterráneas se aplican tanto al agua potable como a las aguas recreativas. La contaminación por agentes infecciosos o químicos puede causar una enfermedad de leve a grave. Proteger las fuentes de agua y minimizar la exposición a fuentes de agua contaminadas son partes importantes de la salud ambiental. (Periódico; El Nuevo Siglo, 2018). 3.4. Sustancias tóxicas y desechos peligrosos Los efectos de las sustancias tóxicas y los desechos peligrosos en la salud aún no se conocen por completo. La investigación para comprender mejor cómo estas exposiciones pueden afectar la salud está en curso; mientras tanto, los esfuerzos para reducir las exposiciones continúan. La reducción de la exposición a sustancias tóxicas y dese-

chos peligrosos es fundamental para la salud ambiental. A partir de 2017, hay aproximadamente 4 millones de casas o edificios que tienen niños viviendo en ellos y que potencialmente están expuestos al plomo. Cerca de medio millón de niños estadounidenses entre 1 y 5 años tienen niveles de plomo en la sangre de 5 microgramos por decilitro (μg/ dL) o más, que actualmente es el nivel de referencia en el que los organismos de control recomiendan que se tomen medidas de salud pública. Incluso niveles de exposición al plomo en la sangre tan bajos como 2 microgramos por decilitro (μg/dL) pueden afectar la función cognitiva del niño. Como no se ha identificado un nivel de plomo en la sangre seguro para los menores, cualquier exposición debe tomarse en serio. Sin embargo, dado que la exposición al plomo a menudo ocurre sin signos o síntomas obvios, es frecuente que permanezca sin ser reconocida. (Office of Disease Prevention and Health Promotion, 2016).

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Salud pública y medio ambiente

3.5. Desastres naturales y tecnológicos La tierra ha estado en continuo cambio desde su creación y se ha acompañado de un sinnúmero de perturbaciones como inundaciones, deslizamientos, etc., esta dinámica de los ecosistemas es importante y necesaria para la evolución y el mantenimiento de la biodiversidad. Estos fenómenos naturales se convierten en desastres cuando afectan a las poblaciones humanas y sus condiciones de vida, su economía e infraestructura. 3.6. Exposición a riesgos desconocidos Debe otorgarse atención preferencial al estudio de las disrupciones endocrinas debida a sustancias químicas tóxicas y otros contaminantes ambientales, aún poco conocidas por la comunidad médica y que llevan a errores de diagnóstico y tratamiento. En las últimas décadas, se han observado casos de alteraciones en

la función reproductiva de una creciente cantidad de especies animales, por exposición a sustancias químicas persistentes, como pesticidas, detergentes, dioxinas y furanos. Como respuesta, se ha promovido una intensa actividad de investigación para caracterizar estos compuestos en función de su capacidad de alteración de la homeostasis del sistema endocrino-reproductivo, asignándoles el nombre de “disruptores endocrinos”. Entre los compuestos disruptores reconocidos, se pueden citar fitoestrógenos, pesticidas organoclorados, alquifenolespolietoxilados, clorofenoles bifenilos policlorados, ftalatos, estrógenos artificiales, dioxinas, furanos y algunos hidrocarburos policíclicos aromáticos, es decir, compuestos que se encuentran presentes en la vida cotidiana. Esta situación nos lleva a replantear los sistemas de regulación y control para las aproximadamente 50.000 nuevas sustancias químicas, muchas de ellas con la capacidad potencial de disrupción. Esto incluye nuevas pruebas toxicológicos y nuevos objeti-

vos de investigación, replantear la metodología de evaluación de los compuestos químicos y la reevaluación de los existentes, utilizando como criterio central la estimación de riesgo. A tal efecto, se plantean como ejes centrales: la articulación de una red internacional, con su consecuente base de datos global; el desarrollo y la validación de nuevos ensayos biológicos para la detección de compuestos disruptores, y la unificación de criterios para la caracterización.( Argemi, F.; Cianni, N. y Porta, A., 2005). Ha sido tanto el interés en el tema que pasamos de ocho estudios en el año 2000 relacionados con los componentes utilizados en nanotecnología y con potencial riesgo a la salud a 634 para el 2010.( Foladori, G., 2012). Estos temas transversales aún no se comprenden lo suficiente, la creación de entornos saludables puede ser compleja y depende de la investigación y el monitoreo continuos para comprender mejor los efectos de la exposición a los peligros ambientales en la salud de las personas.

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4. Abordaje y retos

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La integración y el equilibrio de los intereses económicos, sociales y medioambientales a la hora de satisfacer nuestras necesidades es vital para preservar la vida en el planeta, y este enfoque integrado se puede alcanzar si unimos nuestra inteligencia y nuestro talento. Se necesitarían nuevas perspectivas de cómo producimos, cómo consumimos, cómo vivimos, cómo trabajamos, cómo nos relacionamos y cómo tomamos decisiones, siempre asegurando el desarrollo sostenible en sus tres componentes. El primero, la sustentabilidad económica, que da cuenta de la necesidad de que el desarrollo económico pueda impulsarse sin barreras naturales, como podrían ser la restricción de recursos naturales o efectos de la contaminación que hagan inviables determinados espacios productivos. Segundo, la sustentabilidad ecológica, que se refiere a que el desarrollo no interrumpa la dinámica de la naturaleza, garantizando que las funciones ecológicas continúen cumpliéndose y evitando romper los ciclos biogeoquímícos que dan soporte a la vida en todas sus dimensiones; hoy en día, el calentamiento global y la pérdida de biodiversidad son los dos aspectos más preocupantes de la sustentabiiidad ecológica a nivel internacional. Por último, la sustentabilidad social, que es el aspecto más conflictivo, ya que supone un desarrollo tendente a superar los problemas de pobreza y equidad, que no siempre coincide con las tendencias del desarrollo económico. La OCDE nos plantea una propuesta de entendimiento de todas las relaciones que existen entre los diferentes actores que deben

gestionar una mejor salud y un mejor ambiente (figura 1). Cualquier plan de intervención en salud y ambiente debe tener presentes los siguientes principios rectores: §§ Considerar a la persona como el objetivo de las preocupaciones ambientales y del desarrollo sostenible, con una visión en el largo plazo de las necesidades de las generaciones presentes y futuras. §§ Considerar la protección del ambiente y de los recursos naturales como parte del desarrollo mismo, y no en forma aislada. §§ Considerar la gestión sostenible del ambiente y de los recursos naturales como parte de las acciones de superación de la pobreza, que es ocasionada también por el deterioro de los recursos productivos. La marcada competencia en el mundo para explotar, adquirir y gestionar ciertos recursos está provocando escasez, inestabilidad de los precios, degradación de los ecosistemas y cambios en el sistema climático. Por tal razón, es necesario cambiar nuestros modos de producción y consumo, utilizando los recursos de la Tierra de una manera más sostenible y reduciendo los impactos negativos sobre el medio ambiente. El uso efectivo de los recursos debería ser aplicable a todos los recursos naturales, incluyendo alimentos, poblaciones de peces, suelo fértil, madera, agua, aire limpio, biomasa y ecosistemas. Esta búsqueda de eficiencia no debe ser a cualquier precio; por lo tanto, debemos

Salud pública y medio ambiente Figura 1. Modelo presión-estado respuesta de la OCDE

Fuente: Documento Environment at a Glance, 2015. OCDE indicators

entender estos nuevos riesgos. La Unión Europea propone algunas iniciativas que ayudarán a limitar la presión sobre los recursos (Office of Health, food chain safety and environmental, 2016):

tes políticas que están orientadas a prevenir y minimizar los riesgos a la salud y el ambiente, buscando un cambio de actitudes y hábitos inadecuados para su conservación: §§ Política en agua y saneamiento.

§§ Aumentar el reciclaje de materiales y reutilizar los componentes del producto. §§ Reemplazar los recursos más críticos por otros más eficientes y que tienen un menor impacto sobre el medio ambiente a lo largo de su ciclo de vida (durante las fases de extracción, transporte, procesamiento, consumo y eliminación de desechos). §§ Extender la vida útil de los productos. §§ Aumentar la reutilización o el intercambio de productos. Para el abordaje integral, y de acuerdo con la literatura revisada, se proponen las siguien-

§§ Política para la gestión del recurso hídrico. §§ Política para evitar la contaminación del aire. §§ Política para el manejo de sustancias químicas (tóxicas y peligrosas radiación. §§ Política de evaluación del impacto en la salud, investigación ambiental sobre base científica y técnica. §§ Política de educación y salud ambiental. Para formar y empoderar el talento humano actual y el requerido, así como a la sociedad en general, en actividades relacionadas con la

salud, el medio ambiente y el desarrollo sostenible. §§ Política de riesgos ocupacionales. §§ Políticas para fortalecer las instituciones del sector.

Conclusión Cuando se revisa el avance de los compromisos adquiridos en el control de exposición al plomo, azufre y otros más (Idrovo, A., 2011), se observa disminución del grado de contaminación a nivel mundial (figura 2); no obstante, estamos muy lejos de los niveles deseados de control para las amenazas identificadas y mucho más distantes en los procesos de investigación concluyentes. El abordaje de estos problemas exige importantes inversiones en recursos financieros. También requiere perfeccionar la organización y la gestión ambiental y potenciar la participación comu-

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Tema Central

Algunas estimaciones indican que en Colombia ocurren cerca de 46.000 muertes anuales por causas ambientales. nitaria, para asegurar un aprovechamiento óptimo de los limitados recursos disponibles. La pretensión global es crear un mundo más seguro y justo en el que toda existencia debe ser digna y plena. El crecimiento estimado de la economía y de la población mundial (9.000 millones para 2050) impondrá una mayor y más rápida presión sobre los recursos naturales de la Tierra. Si continuamos utilizando estos recursos al ritmo actual, necesitaremos el equivalente a más de dos planetas para satisfacer nuestras necesidades para 2050.

Para el caso colombiano aplica todo lo anterior; y al observar con detenimiento, encontramos que coexisten una gran riqueza natural con serios problemas en relación con el acceso a agua segura, contaminación del aire y carga de la enfermedad asociada a factores del ambiente. Algunas estimaciones indican que en Colombia ocurren cerca de 46.000 muertes anuales por causas ambientales, pese a que la escasa información disponible proviene casi exclusivamente de las grandes ciudades. Sin embargo, la problemática de la salud ambiental en Colombia es mucho más amplia en sus manifesta-

ciones, pero infortunadamente estas suelen pasar inadvertidas para la sociedad. Algunos hitos que sirven para recordar que no hemos sido inmunes a los efectos de la contaminación ambiental son los siguientes: §§ Las intoxicaciones masivas por consumo accidental de plaguicidas organofosforados en Chiquinquirá (1967), Puerto López —Meta— (1970) y en Pasto (1977). §§ Los serios problemas de intoxicación por mercurio entre mineros que hacían su extracción, y que llevó al cierre definitivo de la mina en Aranzazu, Caldas, en 1977. §§ La contaminación creciente con metales pesados (principalmente plomo, cadmio y mercurio) y metaloides (principalmente arsénico) de las principales cuencas hídricas. Al respecto, la mayoría de los estudios han explorado la presencia de este metal y sus efectos en regiones donde hay extracción aurífera. §§ La contaminación de la bahía

Figura 2. Variación en la emisión de óxido de sulfuro per cápita: países OCDE (2010-2012)

Fuente: Documento Environmental at a Glance. OCDE, 2015

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Salud pública y medio ambiente de Cartagena con mercurio inorgánico, durante la década del 70.

§§ El exagerado número de casos silentes, aún inexplorados y, por lo tanto, no reconocidos como problema sanitario o de enfermedad ocupacional. §

§§ Los desastres naturales como inundaciones, sismos, sequías y huracanes, o de origen humano, ocasionan cambios súbitos en el ambiente con repercusiones en la salud física y mental.

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§§ La presencia de organoclorados prohibidos entre residentes de áreas donde hay cultivos de coca y amapola, y la controversia aún no resuelta sobre los efectos de los plaguicidas usados para el control de cultivos ilícitos.

§§ La exposición ambiental al ruido y la contaminación atmosférica propia de las grandes urbes.

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¿Son efectivas las etiquetas de advertencia en los empaques de cigarrillo?

Foto: montaje realizado con fotos de www.freepik.com y www.rcnradio.com

n el mundo mueren 7 millones de personas al año debido al consumo de tabaco, de los cuales 6 millones son fumadores activos y el resto son personas que se exponen al humo ajeno. Fumar es la principal causa de cáncer de pulmón y de más del 50 % de las enfermedades cardiovasculares (Organización Mundial de la Salud —OMS—, 2015). En Colombia, según la Encuesta Nacional de Salud Mental (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), el 5,8 % de los adolescentes y el 15,9 % de los adultos manifiestan haber fumado alguna vez en su vida. En el año 2005, con el objetivo de disminuir el consumo de tabaco y desmotivar su inicio, la OMS desarrolló el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el cual ha sido firmado por 168 países (OMS, 2017). El CMCT incluye seis estrategias dirigidas a

controlar el consumo de tabaco, las cuales son conocidas como MPOWER. Estas estrategias son: monitorear el consumo y las medidas de prevención, proteger a la población de la exposición al humo del tabaco, ofrecer ayuda para abandonarlo, advertir de los peligros del tabaco, hacer cumplir las prohibiciones y aumentar los impuestos (OMS, 2008). Como parte de la estrategia que tiene por objetivo advertir de los peligros del consumo de tabaco, se utilizan a nivel mundial las etiquetas de advertencia en los empaques de cigarrillo. Actualmente, 135 países utilizan etiquetas de advertencia conformadas por imágenes y textos que informan sobre las consecuencias del consumo de tabaco (OMS, 2015). Las investigaciones relacionadas con las etiquetas de advertencia han encontrado que las personas

1 Laboratorio de Neurociencias y Neuropsicología. Carrera 8H # 172-20 Bogotá – Colombia. Correo electrónico: cgantiva@gmail.com; cgantiva@usbbog.edu.co

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Carlos Gantiva 1 Universidad de San Buenaventura, Bogotá – Colombia

que más se benefician de esta estrategia son los no fumadores — lo que favorece la disminución del número de casos nuevos—, los fumadores que recientemente iniciaron el consumo y aquellos que están motivados para abandonarlo (Hammond, Fong, McNeill, Borland & Cummings, 2006; Hammond, Reid, Driezen & Boudreau, 2013; Hammond et ál., 2012; Thrasher et ál., 2013). También se ha identificado que las etiquetas que usan imágenes son más efectivas que aquellas que solo usan texto (Noar et ál., 2015), y que las imágenes de advertencia producen una respuesta emocional aversiva y con un nivel de intensidad medio, lo que se relaciona con asumir conductas de evitación hacia la cajetilla de cigarrillos (Muñoz et ál., 2011; Nascimento

¿Son efectivas las etiquetas de advertencia en los empaques de cigarrillo?

Las emociones son estados que preparan al individuo para un comportamiento (Lang, 1995), por ejemplo, el miedo para huir, la ira para atacar o la alegría para acercarse y repetir el comportamiento. Las emociones están compuestas por tres dimensiones: la valencia, que hace referencia al nivel de agrado o desagrado que se experimenta durante la emoción; el arousal, que se refiere a la intensidad de la respuesta emocional, y la dominancia, que es el grado de control percibido sobre la respuesta emocional (Gantiva, Guerra & Vila, 2011). De esta forma, cuando una emoción tiene una valencia apetitiva (agradable), con alto arousal y baja dominan-

Foto: http://notife.com

et ál., 2008); sin embargo, cuando el tamaño de la imagen de advertencia es el mínimo exigido por la OMS (2005) —30 % del empaque de cigarrillos—, el impacto emocional se disminuye significativamente, especialmente en los fumadores (Gantiva et ál., 2016).

cia, las posibilidades de emitir una conducta de aproximación son altas; por el contrario, cuando la emoción se caracteriza por una valencia aversiva (desagradable), con alto arousal y baja dominancia, las posibilidades de evitación son altas.

Emociones y consumo de cigarrillo Los estudios realizados en nuestro laboratorio han mostrado que los

fumadores responden ante imágenes asociadas al consumo de cigarrillo con una respuesta emocional caracterizada por una valencia apetitiva, alto arousal y dominancia baja (Gantiva et ál., 2012), lo que sugiere una alta tendencia a aproximarse a estímulos relacionados con el cigarrillo (por ejemplo, las cajetillas). Estos mismos resultados los hemos encontrado a través del registro de medidas fisiológicas (electromiografía facial), que son indicadoras de la respues-

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Tema Central

También se ha encontrado que la motivación para abandonar el consumo de cigarrillo modula la respuesta emocional hacia estos estímulos, por ejemplo, los fumadores con baja motivación al cambio tienen una respuesta emocional caracterizada por valencia apetitiva, alto arousal y baja dominancia; sin embargo, los fumadores con alta motivación al cambio responden con un patrón emocional diferente, caracterizado por una valencia aversiva, alto arousal y baja dominancia; finalmente, los exfumadores responden con una valencia neutra, bajo arousal y alta dominancia (Gantiva, Rodríguez, Arias & Rubio, 2012). Nuevamente, estos mismos resultados los hemos encontrado utilizando respuestas fisiológicas, las cuales no están bajo el control voluntario del individuo y corroboran lo hallado utilizando medidas subjetivas de la emoción (Gantiva et ál., 2015). En conjunto, estos resultados indican que los fumadores que no están interesados en abandonar el consumo de cigarrillo experimentan una emoción agradable, intensa y con poca percepción de control ante estímulos asociados al tabaco, lo que suele estar relacionado a conductas de aproximación hacia el estímulo, en este caso, el cigarrillo. Por otra parte, los fumadores con alta motivación a dejar el consumo responden con un patrón diferente, emoción desagradable, intensa y baja percepción de control, lo que se relaciona con conductas de evitación del cigarrillo; por último, los

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Se ha encontrado que las etiquetas de advertencia generan, en su mayoría, una respuesta emocional aversiva que puede contrarrestar el atractivo de los empaques de cigarrillo. exfumadores tienen una respuesta emocional neutra, poco intensa y con alta percepción de control, lo cual se asocia con la ausencia de recaídas. Estos datos sugieren que cuando el proceso de abandono del consumo de cigarrillo es exitoso, las personas no experimentan una respuesta emocional particular ante los estímulos asociados al consumo.

paña (Muñoz et ál., 2011) que las imágenes de advertencia son evaluadas como medianamente aversivas y con un nivel de arousal medio; sin embargo, se ha observado que algunas imágenes pueden ser evaluadas como neutrales e incluso agradables, lo cual es incompatible con el objetivo establecido por la OMS de disminuir el atractivo de las cajetillas de cigarrillo.

Impacto emocional de las etiquetas de advertencia en las cajetillas de cigarrillo

También se ha encontrado que, aunque son evaluadas en su mayoría como aversivas, cuando estas son ubicadas en el empaque de cigarrillos pierden en gran parte su capacidad de generar una respuesta emocional aversiva y, por lo tanto, disminuye su eficacia para generar conductas de evitación hacia la cajetilla.

El impacto emocional que producen las etiquetas de advertencia en los empaques de tabaco ha sido estudiado, recientemente, a través de métodos científicos que permiten identificar de forma subjetiva y objetiva las características de la respuesta emocional generada por las imágenes y las etiquetas de advertencia, por ejemplo, a través de medidas de autorreporte se ha identificado en países como Brasil (Nascimento et ál., 2008), Colombia (Gantiva et ál., 2016) y Es-

Foto: www.freepik.com

ta emocional, lo cual corrobora el impacto que tienen los estímulos asociados al cigarrillo en los fumadores (Gantiva, Ballén, Casas & Camacho, 2016).

¿Son efectivas las etiquetas de advertencia en los empaques de cigarrillo? A través de metodologías más objetivas como el análisis de las respuestas fisiológicas (electromiografía, respuesta de conductividad de la piel, frecuencia cardiaca e imágenes de resonancia magnética funcional), se ha encontrado que las etiquetas de advertencia generan, en su mayoría, una respuesta emocional aversiva que puede contrarrestar el atractivo de los empaques de cigarrillo. Por ejemplo, Newman-Norlund et ál. (2014) encontraron, a través de fMRI, que las imágenes de advertencia activan estructuras de procesamiento visual emocional en el cerebro, especialmente la amígdala, y que esta activación no se habitúa con facilidad. A través del registro de la acti-

vidad eléctrica del músculo corrugador (ubicado en la parte superior de las cejas), la cual sirve como indicador confiable del grado de aversión que se experimenta en una situación particular (Bradley, Codispoti, Cuthbert & Lang, 2001), se ha encontrado que las imágenes de advertencia generan una respuesta emocional aversiva, aunque con baja intensidad (Muñoz, Gantiva & Ciria, 2016). También a través de esta metodología se ha identificado que el tamaño mínimo exigido por la OMS (2008) para las etiquetas de advertencia (30 % del empaque de cigarrillos) es insuficiente para generar una respuesta aversiva significativa en fumadores y no fumadores, y que un tamaño del 60 % en la cajetilla de

cigarrillos sí es suficiente para generar una respuesta aversiva, por lo cual es deseable aumentar el tamaño de las etiquetas de advertencia (Gantiva, Marroquín, Carné, Parada & Muñoz, 2018). En conjunto, estos resultados sugieren, a través de diferentes metodologías, que las imágenes de advertencia en las cajetillas de cigarrillo generan una respuesta emocional aversiva en fumadores y no fumadores, lo cual contrarresta el atractivo de los empaques de cigarrillo y desmotiva el consumo; sin embargo, la respuesta emocional no es intensa y disminuye aún más por el tamaño con las que son utilizadas en Colombia (30 % de la cajetilla de cigarrillos), por lo cual se debe trabajar en un mejor diseño

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Tema Central de las imágenes y aumentar el tamaño a mínimo el 60 % del empaque de tabaco, para lograr un mayor impacto emocional que pueda generar una respuesta de evitación hacia la cajetilla de cigarrillos y desmotivar el consumo de tabaco.

¿Son capaces de capturar la atención las etiquetas de advertencia? La capacidad que tienen las etiquetas de advertencia de capturar la atención de fumadores y no fumadores es una de las principales variables que deben analizarse para definir su eficacia, debido a que las etiquetas compiten con el porcentaje de la cajetilla que contiene la marca de los cigarrillos y sus logos, los cuales son estímulos que generan, en los fumadores, una respuesta emocional conocida como craving o ansia de consumo (Berridge, 2009). Varias investigaciones a nivel mundial se han enfocado en analizar la eficacia de las etiquetas de advertencia para capturar la atención en no fumadores y en diferentes tipos de fumadores, por ejemplo, Brown, Reidy, Weighall y Arden (2013) identificaron que las etiquetas de advertencia que contienen imágenes y texto generan mayor respuesta atencional que aquellas que solo tienen imágenes, y esta respuesta fue mayor en fumadores.

En Colombia, a través del registro de la actividad eléctrica del cerebro (electroencefalografía, EEG), investigamos si el tamaño de las etiquetas de advertencia utilizado en nuestro país es suficiente para capturar la atención. Nuestros datos indican que durante el primer segundo las personas (fumadores y no fumadores) observan la marca de cigarrillos y, posteriormente, se observa la etiqueta de advertencia (Gantiva, Palacio, Ortega, Castillo & Ortiz, 2018). Estos datos sugieren que el tamaño mínimo utilizado en Colombia no es suficiente para capturar la atención temprana de las personas, lo cual disminuye la eficacia de las etiquetas de advertencia ya que la respuesta emocional inicia en periodos cortos de tiempo, por lo cual, cuando las personas dirigen su atención ha-

cia la etiqueta, ya puede ser tarde porque la respuesta de ansia por el consumo ha iniciado.

Conclusión El uso de etiquetas de advertencia en las cajetillas de cigarrillo es una de las políticas públicas más utilizadas a nivel mundial para la prevención del consumo de tabaco. Su objetivo es advertir a fumadores y no fumadores sobre las consecuencias del consumo y disminuir el atractivo de los empaques de cigarrillo. Las investigaciones realizadas han mostrado que las etiquetas de advertencia tienen mayor impacto en los no fumadores, lo cual se relacionaría con la disminución del número de casos nuevos. También se ha identificado que las etiquetas de advertencia generan una respuesta emocional que es incompatible con la conducta de aproximación hacia la cajetilla, lo cual desmotivaría el consumo de cigarrillo. Sin embargo, para que las etiquetas de advertencia sean realmente efectivas, estas deben generar una respuesta emocional significativa y deben ser capaces de capturar la atención de fumadores y no fumadores; estas características se logran solamente cuando las etiquetas de advertencia tienen un tamaño mayor al mínimo exigido por la OMS (2008) y acogido en la legislación colombiana. Por lo anterior, se sugiere el incremento del tamaño de las etiquetas de advertencia a mínimo el 60 % de los empaques de tabaco. §

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Munafò, Roberts, Bauld y Leonards (2011) analizaron la respuesta

atencional de no fumadores, fumadores experimentales, fumadores ocasionales y fumadores diarios ante etiquetas de advertencia en empaques tradicionales de cigarrillo y empaques neutros (los cuales no contienen los colores representativos de la marca). Los resultados muestran que los fumadores experimentales y semanales dirigen su atención hacia las etiquetas de advertencia cuando se ubican en empaques neutros de cigarrillo, los fumadores diarios observan más la marca del cigarrillo que la etiqueta de advertencia y los no fumadores observan la etiqueta de advertencia independiente de si esta se presenta en empaques tradicionales o neutrales.

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¿Son efectivas las etiquetas de advertencia en los empaques de cigarrillo? Referencias A Berridge, K. C. (2009). Wanting and liking: Observations from the neuroscience and psychology laboratory. Inquiry, 52(4), 378-398. doi:10.1080/00201740903087359. Bradley, M. M., Codispoti, M., Cuthbert, B. & Lang, P. J. (2001). Emotion and motivation I: Defensive and appetitive reactions in picture processing. Emotion, 1(3), 276 – 298. doi: 10.1037//1528-3542.1.3.276. Brown, K. G., Reidy, J. G., Weighall, A. R. & Arden, M. A. (2013). Graphic imagery is not sufficient for increased attention to cigarette warnings: the role of text captions. Addiction, 108(4), 820-825. doi:10.1111/add.12008. Gantiva, C., Ballén, Y., Casas, M. & Camacho, K. (2016). Respuestas psicofisiológicas ante estímulos asociados al tabaco: diferencias entre fumadores y no fumadores. Avances en Psicología Latinoamericana, 34(3), 557-564. doi: 10.12804/ apl34.3.2016.09.

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Actividad física: parte de la evolución de la salud pública

l aumento en la carga de enfermedad derivada de condiciones crónicas no transmisibles (ECNT) ha llevado a diferentes instancias mundiales y nacionales a la generación de estrategias orientadas a cambiar los comportamientos de los individuos. Promover estilos de vida saludables es una prioridad en la agenda de salud pública. La práctica regular de actividad física

(AF) es un factor protector frente a las ECNT de manera directa e indirecta sobre las condiciones asociadas a estas enfermedades. Según las estimaciones realizadas por Lee et ál. en 2012, la realización de AF podría lograr una disminución de entre el 6 y 10 % en la incidencia de enfermedad coronaria, diabetes y algunos tipos de cáncer, y del 9 % de la mortalidad prematura (Lee, 2012; Huai, 2013).

Por Kelly Chacón1 Sandra Camacho2

La promoción de la actividad física forma parte de las estrategias nacionales para prevenir la mortalidad evitable por ECNT en un 25 %, meta del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) en concordancia con la cuarta meta del tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS). En Colombia se han realizado importantes avances en términos normativos y prácticos durante las últimas décadas. Uno de ellos fue la promulgación

Fisioterapeuta, candidata a magíster en Epidemiología Clínica UNAL e investigadora asociada a la Fundación Salutia en el proyecto “Desarrollo de capacidades CT+i para investigación y simulación de políticas públicas en salud y seguridad social en el Departamento de Risaralda”. Correos electrónicos de contacto: krchacona@unal.edu.co; kelly.chacon@salutia.org

Médica de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en Epidemiología de la Universidad de Antioquia, con magíster en Salud Pública de la Universidad de Harvard, actualmente investigadora principal del proyecto “Desarrollo de capacidades CT+i para investigación y simulación de políticas públicas en salud y seguridad social en el Departamento de Risaralda”. Correos electrónicos de contacto: sandramcamachor@gmail.com; sandra.camacho@salutia.org

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Actividad física: parte de la evolución de la salud pública Guía de ciclo-infraestructura para ciudades colombianas en mayo de 2016, la cual establece los lineamientos que se deben tener en cuenta para las ciudades que desean implementar un programa que fomente el transporte en bicicleta (Ministerio de Transporte de Colombia, 2016). A continuación, se presenta la situación actual de AF en Colombia en términos de logros y retos, se discuten la experiencia mundial y sus lecciones para Colombia y, finalmente, se concretan unas reflexiones y se hacen recomendaciones.

Situación actual de la AF en Colombia

de la Ley 1355 de 2009, en la que la obesidad y las ECNT se definen como prioridad para la salud pública. Otro de los avances fue el fortalecimiento del componente de estilo de vida saludable dentro del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021, con diferentes metas, entre otras, la promoción del transporte activo. Por último, se resalta la emisión de la

En el año 2010, el 53,5 % de los colombianos de 18 años en adelante, residentes de la región urbana, cumplían las recomendaciones de realizar 150 minutos semanales de actividad física en su tiempo libre y en su transporte, realizado caminando o en bicicleta (ICBF; Ministerio de Salud de Colombia, 2010), y para 2015 los resultados preliminares de esta misma encuesta refieren que fue de 51 % (Ministerio de Salud de Colombia, ICBF, 2017). A partir de este hallazgo, en el PDSP el país se planteó i) aumentar la actividad física

En 2016, un estudio del Banco Interamericano de Desarrollo calificó a Bogotá como la ciudad con mayor cantidad de kilómetros de infraestructura ciclista de Latinoamérica.

global en la población, ii) incluir mínimo 300 minutos de actividad física a la semana en el escenario educativo y iii) fortalecer el transporte activo, superando el porcentaje de personas utilizaban la caminata (33,8 %) y montar en bicicleta (5,6 %) como formas de transporte (Ministerio de Salud de Colombia, 2013). Ya a partir del año 2002, se habían implementado en grandes ciudades sistemas de transporte masivo que fomentan un aumento de la caminata en la población. En Bogotá, se logró un incremento en el tiempo de caminata diaria, en promedio de 12 minutos, respecto a quienes no usan estos medios de transporte (Lemoine, 2016). En 2016, un estudio del Banco Interamericano de Desarrollo calificó a Bogotá3 como la ciudad con mayor cantidad de kilómetros de infraestructura ciclista de Latinoamérica, pues en 2016 tenía 392 km frente a la segunda ciudad que fue Río de Janeiro, con 307 km (Banco Interamericano de Desarrollo, 2015). El estudio evaluó 27 indicadores en 56 ciudades de América Latina, y concluyó que aún existen muchas oportunidades para promover el transporte activo en la región, pues solo el 5 % de los viajes fueron realizados en bicicleta en las ciudades con mayor uso, incluyendo a Bogotá. Otros aspectos evaluados en el estudio fueron la cantidad de cicloparqueaderos, robo de bicicletas y porcentaje del presupuesto de transporte dedicado a promover el uso de la bicicleta. Otras estrategias de promoción de la actividad física que se han desarrollado El estudio menciona que se indagaron los indicadores también en Barranquilla (sin respuesta), Cali: 19,2 km, Medellín: 26,9 km, y Pereira: 3,4 km

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y han contribuido a la realización de AF en Colombia son las ciclovías recreativas y los programas como Al Colegio en Bici, Muévete Bogotá, Por su Salud Muévase Pues (Antioquía), Ciclovida (Cali), Risaralda Activa, entre otros. Además de lo anterior, otro polo de fomento de la actividad física han sido las frecuentes carreras promocionadas por los sectores privado y público, el fomento al senderismo y caminatas ecológicas y la mayor oferta de gimnasios, tanto privados como en lugares públicos. Estas últimas estrategias, implementadas en varias ciudades del país, se unen a toda una estrategia nacional de Coldeportes para fomentar los estilos de vida saludables, la actividad física y el deporte en la población general. La participación de los institutos de turismo también ha sido de ayuda para que las personas tengan más opciones de recreación activa.

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Hay avances, sin duda; sin embargo, persisten retos que debemos abordar, por ejemplo, los resultados recientemente publicados de ENSIN muestran que las recomendaciones de actividad física se cumplen en 31 % de los niños entre 5 y 12 años, en el 13 % de los adolescentes y en 51 % de los adultos (ICBF; Ministerio de Salud de Colombia, 2015). Esto refleja que la proporción de personas que hacen actividad física ha permanecido relativamente constante entre 2010 y 2015. Otro reto es la estandarización de la forma en que mediremos la disponibilidad de actividad física en entornos educativos y laborales, una apuesta grande del PDSP y que sin duda es una estrategia con enormes oportunidades. La adopción de indicadores rutinarios y metas que midan la gestión extrasectorial para promover la AF, tales como los metros de parques por habitante y su distribución, los kilómetros de aceras adecuadas para

peatones y la seguridad de las ciudades, también constituye un reto para lograr una acción intersectorial que fomente realmente este hábito saludable y protector. Un reto importante es la comprensión de las barreras o desincentivos para la realización de actividad física a nivel de los individuos. La disponibilidad de tiempo es uno de los principales factores que el individuo percibe como una limitante para realizar AF. Asimismo, la percepción de seguridad para estar al aire libre, realizar caminatas y usar los patines o la bicicleta es crucial. Otro de estos factores es la disponibilidad, en lugares de fácil acceso (idealmente en los lugares de trabajo o educativos), de amenidades como dispensadores de agua, duchas y casilleros, parqueaderos de bicicletas y sistemas públicos. Para que se realice actividad física como medio de transporte la infraestructura de la ciudad debe

Actividad física: parte de la evolución de la salud pública estar adecuada y, nuevamente, la percepción de seguridad juega un papel crucial. La educación e información no son suficientes para que las personas realicen cambios de su comportamiento. Así lo muestra la Encuenta de Riesgos Cardiovasculares (ERICA) Risaralda 2017, la cual evidenció que un 88 % de los adultos refirió haber recibido la recomendación de realizar actividad física, recomendación que dijeron cumplir un 57 % de los informados, es decir, 50 % de la población adulta (Gobernación de Risaralda, Fundación Salutia, 2017). A nivel personal también se ha reportado que tener un objetivo claro en un tiempo delimitado ayuda a los individuos a mantener una rutina de AF más fácilmente. Nuestras estrategias deben tener en cuenta todos estos aspectos y estudiarlos más, para que las estrategias de

fomento de la AF estén dirigidas a hacer fáciles y sostenibles las opciones activas de vida; en esto tenemos aún mucho que aprender.

Lecciones para promover la AF En 2012 se realizó una revisión sistemática acerca de las intervenciones efectivas para promover la actividad física (Gregory W. Heath, 2012). Los autores documentaron experiencias en todo el mundo y extrajeron mensajes clave que se reproducen enseguida: 1. Las iniciativas para promover la AF pueden aumentar su efectividad cuando las agencias de salud hacen alianzas y coordinan esfuerzos con otras organizaciones: colegios, empresas y negocios, agencias de política pública, de cabildeo, de nutrición, de recreación, de

transporte y organizaciones de salud. 2. Los abordajes de información y comunicación al público efectivos para promover la AF incluyen campañas amplias dirigidas a la comunidad, campañas en medios masivos y recomendaciones rápidas, como el uso de escaleras en vez del ascensor. 3. Iniciativas para aumentar el apoyo social a la AF por parte de las comunidades, barrios y lugares de trabajo pueden promover su realización. 4. Estrategias amplias basadas en los colegios y escuelas que armonicen la educación física, las actividades de clase y los deportes después de clase junto con el transporte activo pueden aumentar la AF en las personas jóvenes.

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5. Abordajes ambientales y de política pueden crear y fomentar el acceso a lugares para la realización de AF. Iniciativas de infraestructura a través de instrumento de diseño y planeación urbana del uso de la tierra en los niveles comunitarios y de las vías, así como la política y práctica del transporte activo, resultan efectivas. 6. Para apoyar apropiadamente las iniciativas de promoción de la AF, el recurso humano debe estar entrenado en actividad física y salud, las disciplinas principales de la salud pública y los métodos de colaboración intersectorial. 7. A pesar de que los individuos necesitan estar informados y motivados para realizar actividad física, la prioridad de la gestión en salud pública debe

ser asegurar ambientes seguros que promuevan la salud y el bienestar4. Como lo vimos en la sección anterior, Colombia ya tiene avances en algunos de estos aspectos. Entre ellos está el hecho de que Colombia es uno de los países que colabora en la iniciativa global del Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM), llamada “Excercise is Medicine” (Ejercicio es Medicina). La iniciativa busca que los médicos y otro personal de salud en la atención primaria utilicen la prescripción de la actividad fisca como parte de la estrategia para mejorar la salud de la población a su cargo, incluyéndola en el tratamiento de sus pacientes, direccionando a los pacientes a lugares que los apoyen con programas concretos y efectivos basados en evidencia. Esta es solo una de las iniciativas, pues hay muchas otras

Estos mensajes fueron traducidos directamente de la publicación de Gregory W. Heath, 2012 por las autoras.

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lideradas por investigadores y asociaciones científicas, que muestran que el país tiene una masa crítica de investigadores y gestores de la promoción de actividad física y hábitos saludables. En el caso del transporte activo, China, Holanda, Francia y Alemania son líderes. Cerca del 40 % de los trayectos hacia estaciones de tren o servicio público se realizan en bicicleta o caminando (Hallal, 2012). En la población holandesa, esta estrategia se incorporó alrededor de 1950, pero su éxito se ha experimentado desde 1975. La planificación de política urbana pensada en ambientes propicios para las personas y no en la infraestructura para vehículos automotores ha aportado positivamente para alcanzar los logros en la promoción de la AF. Actualmente, el transporte activo aporta entre 40 y 50 % de las recomendaciones mínimas de actividad física, e incluso el 38 % de los individuos superan las re-

Actividad física: parte de la evolución de la salud pública comendaciones con esta medida. En la última década se ha encontrado un estado estacionario en la cantidad de individuos que se desplazan de esta manera, por lo que podría pensarse que han alcanzado un pico al respecto (Pucher, 2008; Fishman, 2015). Otros países con logros son Suecia y Dinamarca, donde al menos el 30 % de los individuos se transportan caminando o en bicicleta. Por último, en esta sección presentamos algunas estrategias de las industrias que se dedican a vender productos y servicios relacionados con una vida saludable. Las empresas que comercializan productos deportivos tienen poderosas estrategias de mercadeo que, entre otros objetivos, apuntan a promover la AF. Algunas ofrecen aplicaciones que permiten hacer un seguimiento a la AF que realizan los individuos, grabar varios tipos de AF, contabilizar el tiempo de ejercicio, contar los pasos del día, monitorear la frecuencia cardíaca, realizar planes de entrenamiento —ya sea en bicicleta o corriendo—, entre otros. Otras ofrecen equipos para que los individuos tengan un

monitoreo de su AF a nivel más profesional o equipos para que realicen AF en sus domicilios. Por otro lado, algunas de las empresas ofrecen servicio de acompañamiento grupal, e incluso conforman equipos para entrenar con miras a realizar una carrera o participar como equipo en algún evento, entre otras actividades. Gimnasios y academias de danza ofrecen planes con diferentes alcances, y casi siempre se ligan a algún evento o presentación —lo cual propicia una adherencia del individuo por un periodo limitado, con metas y objetivos de corto y mediano plazos— y promueven la visibilidad de los logros y el reconocimiento de estos ante pares. También, algunas firmas que venden productos nutricionales para “lograr” las metas deportivas están promoviendo certámenes y eventos deportivos. El éxito de estas estrategias en la promoción de AF se basa, entre otras, en un estudio juicioso del individuo, que permite segmentar grupos y ofrecer una invitación/oferta de AF, adecuada a sus intereses y motivaciones.

En el caso del transporte activo, China, Holanda, Francia y Alemania son líderes. Cerca del 40 % de los trayectos hacia estaciones de tren o servicio público se realizan en bicicleta o caminando.

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¿Cómo logran las empresas conocer a los individuos? Realizan permanentemente estudios de mercado, analizan el comportamiento de los individuos en las redes sociales, observan las consultas e intereses evidenciados en su comportamiento de búsquedas y consultas en internet, revisan los productos que compran y toda la información de dominio público o que puede comprarse. Y ¿cómo logran motivar a las personas a un cambio del comportamiento? Temas como belleza, estatus social, moda y tendencias son utilizadas en mensajes dirigidos a los sentidos, a las experiencias de los individuos, y no únicamente a su intelecto. Facilitan el acceso a sus estrategias por la web o aplicaciones móviles, con acompañamiento virtual o personal, e introducen tecnología atractiva y jerga científica y moderna.

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Aprovechar las lecciones ¿Por qué es importante aprovechar estas estrategias y reforzar la promoción de la AF? ¿Cuántas de estas lecciones podríamos aprovechar para promover la AF y los estilos de vida saludables en Colombia? ¿Quién debería poner esto en práctica? ¿Quién se beneficia?

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Es importante revisar nuevamente las estrategias porque, como se mencionó anteriormente, la proporción de personas que realiza actividad física que cumple con las recomendaciones mínimas es del 50 % y no aumentó entre el año 2010 y el 2015; lo anterior a pesar de las estrategias que ya hemos implementado. Más aún, las personas que sufren de sobrepeso y obesidad —una de las consecuencias de la inactividad física— sí aumentaron en ese periodo en un 5 % según los datos de la ENSIN (ICBF; Ministerio de Salud de Colombia, 2010) (ICBF; Ministerio de Salud de Colombia, 2015). Esta tendencia la compartimos con la mayor parte del mundo, y Colombia no ha llegado al máximo de AF que pue-

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Otra razón para revisar estas estrategias es que nos enfrentamos a una dura competencia: las atracciones que traen las pantallas de dispositivos electrónicos, en las cuales alrededor del 70 % de los niños y adolescentes pasan un tiempo excesivo. den realizar sus habitantes, como lo muestran los datos de transporte activo de los países mencionados en la sección anterior. Otra razón para revisar estas estrategias es que nos enfrentamos a una dura competencia: las atracciones que traen las pantallas de dispositivos electrónicos, en las cuales alrededor del 70 % de los niños y adolescentes pasan un tiempo excesivo (ENSIN). Competimos con Netflix y sus grandiosas series y películas,

con los videos de YouTube, con superproducciones en las que se invierten millonarias cifras. Tenemos el reto de quitarle tiempo a las redes sociales, que tienden a crear adicción en nuestros jóvenes y adultos. Por último, la AF es una alternativa costoefectiva en la prevención de condiciones crónicas, se puede utilizar como “vacuna” contra la obesidad y tiene muchas versiones muy divertidas que debemos hacer atractivas. Por estas razones

Actividad física: parte de la evolución de la salud pública debemos revisar y reforzar nuestras estrategias de promoción de la AF, ser atrevidos e innovadores y aliarnos con expertos en el comportamiento de los individuos. ¿Qué tal una alianza con Netflix que aumentara en 10 minutos por película la AF? ¿Qué tal un baile motivacional con la música de moda a manera de pausa activa en las empresas? Todas las lecciones deberían ser aprovechadas para promover los estilos de vida saludables y, en especial, la AF. Reconocer las instituciones, organizaciones y empresas que ya realizan una promoción de la salud sería el primer paso. El segundo paso, generar alianzas que potencien las actividades de promoción y permitan, con los instrumentos y la información actuales, un monitoreo y una eventual evaluación de las diferentes iniciativas. Crear una red de cono-

cimiento para que las experiencias exitosas se divulguen, sistematicen y repliquen puede ser también una herramienta poderosa. Aprovechar el posicionamiento y conocimiento de los individuos u organizaciones que hoy podemos ver como competencia puede ser una manera inteligente de llegar a los individuos, sin grandes inversiones de dinero, más bien con un reconocimiento público al aporte que puedan realizar dichas empresas. Creatividad e innovación, uso de la información disponible acerca del comportamiento de los individuos, mensajes que motiven, que invadan los sentidos, experiencias que generen recordación, segmentación de la población por intereses: todas estas estrategias son necesarias para afrontar el reto. Las campañas educativas, promoción en medios de comunicación (TV, mensajes de texto cortos, aplicaciones), la mejora

de infraestructura de vías para el tránsito de peatones y bicicletas y en la percepción de seguridad, exención de impuestos a bicicletas, desincentivar el uso de vehículos automotores, entre otras acciones, han sido parte de las estrategias probadas como efectivas en el mundo (Heath, 2012). Todos estamos llamados a aprovechar estas oportunidades para que la población sea más activa, feliz y sana. Ahora bien, no todos debemos hacerlo todo. Cada individuo tiene una responsabilidad con el cuidado de la salud y debe buscar la AF que sea más práctico incorporar como rutina en su vida. Las opciones son múltiples, desde caminar hasta realizar una maratón son posibilidades, pasando por bailar o trasportarse en bicicleta. Los individuos también podemos fomentar la AF en familia. Ir al parque, jugar escondite o a la “lleva”

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son actividades ideales para disfrutar en familia. En empresas, instituciones educativas y otro tipo de organizaciones, cada individuo puede proponer espacios para la realización de AF, ya sea como parte de los programas educativos, como actividad electiva o como parte de las actividades de promoción y prevención en el entorno laboral. También, en estos ambientes, la misma empresa o los líderes institucionales pueden apropiar estrategias de AF que promuevan el trabajo en equipo y la motivación, ambos con probados resultados en la productividad de los individuos. Una moda reciente es realizar reuniones de pie, porque tienden a ser más efectivas y disminuyen el tiempo sentado de los individuos. ¿Qué tal poner de moda las caminatas de trabajo, los parqueaderos de bicicleta, las duchas y los casilleros en estos entornos?

cimiento suficientemente atractivos para que las organizaciones realicen cambios de cultura, utilicen estrategias efectivas y asuman parte de la promoción de la salud como algo misional. ¿Qué tal un ranking de empresas m á s saludables a nivel nacional? Los sectores de salud y deporte tienen un papel fundamental. Se requieren metas retadoras, por ejemplo, llegar en 10 años al nivel de Holanda en transporte activo. Asimismo, necesitamos claridad de a dónde queremos llegar y qué aporte debería hacer cada instancia (sector empresarial, sector de transporte y sector educativo).

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lud sería el encargado de revisar el impacto de los avances en AF en la salud de los colombianos. La educación, presentada en el mensaje clave número 6, también pareciera requerir del liderazgo de estos dos sectores. Los profesionales y recurso humano de la salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud y las aseguradoras también tienen un rol, como toda la sociedad. Lo principal es que deben conocer a cabalidad todo el beneficio potencial de la AF para la salud e incorporarlo de manera sistemática a los programas de prevención de la enfermedad y sus complicaciones. Es necesario ampliar el conocimiento de los beneficios de la prescripción del ejercicio y la evidencia para hacerlo adecuadamente. Deberían ser un ejemplo de lo que esperamos hagan los individuos, las familias y las organizaciones (más que como su rol misional, como elementos de la sociedad a la que pertenecen). Por último, quisiéramos ver a todos estos individuos e institucio-

¿Qué tal poner de moda las caminatas de trabajo, los parqueaderos de bicicleta, las duchas y los casilleros en estos entornos?

En la promoción de AF existen unos líderes fundamentales a nivel de Gobierno: los alcaldes, los gobernadores y el mismo presidente. Son ellos quienes deben liderar temas relacionados con el uso del territorio, la infraestructura necesaria para promover el transporte activo en términos de vías, regulación de la velocidad, entre otros. Son los llamados a realizar alianzas con el sector privado y las instituciones públicas para el fomento decidido de la AF en todos los entornos. Estos líderes pueden generar incentivos de tipo económico, de imagen y recono-

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También se requieren lineamientos técnicos de cómo se debe llegar a eso, para que se utilicen las estrategias probadas y más costoefectivas, dejando espacio para la innovación. Se requiere visualizar un sistema para la promoción de AF, incorporar y ordenar las iniciativas públicas y privadas, incluyendo la estrategia para usar la información disponible para realizar un monitoreo. El sector sa-

Actividad física: parte de la evolución de la salud pública nes en primera fila de la abogacía hacia una promoción integral de la AF y, en general, de los estilos de vida saludables. Hemos avanzado, sin duda. Aún quedan muchas cosas por hacer

y razones para pensar que podemos ser mucho más ambiciosos, pues hay muchas oportunidades y lecciones que potenciar y aprovechar. Podemos decir que Colombia ya agotó la promoción de la AF en su versión 1.0, nece-

Referencias Fishman, E. B. (2015). Adult active transport in the Netherlands: An analysis of its contribution to physical activity requirements. PLoS One. Hallal, P. C. (2012). Global physical activity levels: surveillance progress, pitfalls, and prospects. The Lancet. Heath, G. W. (2012). Evidence-based intervention in physical activity: lessons from around the world. The Lancet. Huai, P. A. (2013). Physical Activity and Risk of Hypertension. American Heart Association. ICBF; Minsalud. (2010). Encuesta Nacional de la Situacion Nutricional en Colombia 2005. MINSALUD. ICBF; MINSALUD. (2015). Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia. MINSALUD.

sitamos dar el salto a la versión X, con creatividad e innovación, y aprovechando todas las lecciones y conocimientos podemos lograrlo. Aumentar la AF es un pilar para que la salud pública evolucione. §

Lee, I.-M. A. (2012). Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. The Lancet, 219-229. Lemoine, P. D. (2016). TransMilenio, a scalable bus rapid transit system for promoting physical activity. Journal of Urban Health. Minsalud. (2013). Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021:La salud en Colombia la construyes tú. Bogotá. Minsalud. (2016). Análisis de Situación de Salud con el modelo de los determinantes sociales en salud. Risaralda. Pucher, J. (2008). Making cycling irresistible: lessons from the Netherlands, Denmark and Germany. Transport reviews. Risaralda, Departamento. (2017). Encuesta de riesgos cardiovasculares (ERICA Ris 2017). Pendiente publicación. WHO. (2010). Global recommendations on physical activity for health. Ginebra: World Health Organization.

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Foto: montaje realizado con fotos de vavel.com,elfotografo.com y fincasdeturismo.com

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¿Cómo abordar la articulación para la gestión de la salud pública? Experiencia en el departamento de Risaralda

*Olga Lucía Hoyos *Néstor Mahecha

l departamento de Risaralda es un territorio ubicado en el sector central de la región andina, centro occidente de Colombia, tiene una extensión aproximada de 3.592 km2, lo que representa el 0,3 % del área total del país, con una densidad poblacional aproximada de 230 habitantes/km2. * 1

Su población es de cerca de 1 millón de habitantes (962.527)1, distribuidos en 14 municipios: Pereira —como ciudad capital—, Apía, Balboa, Belén de Umbría, Dosquebradas, Guática, La Celia, La Virginia, Marsella, Mistrató, Pueblo Rico, Quinchía, Santa Rosa de Cabal y Santuario; el 81,2 % de su población se encuentra

Secretaría de Salud de Risaralda Población censo DANE 2005 proyectada al 2018.

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concentrada en las cabeceras municipales de 4 municipios (Pereira, Dosquebradas, Santa Rosa de Cabal y La Virginia), y el 18,8 % en los demás municipios, con una mayor dispersión en la zona rural. La edad media de su población es de 33 años (Colombia 31), PIB per cápita: $8 millones (Colombia $11 millones), tasa de ocupación: 58 % (Colombia 59 %) y su porcentaje de educación superior es del 17 % (Colombia 24 %).

¿Cómo abordar la articulación para la gestión de la salud pública? Experiencia en el departamento de Risaralda Históricamente, en lo que respecta al sector salud, el departamento de Risaralda se ha caracterizado por que sus instituciones públicas han mantenido un liderazgo, haciendo visibles a varios de sus actores en los niveles territorial y nacional, lo que ha mantenido una alta confianza en el sector; por otro lado, los prestadores han mantenido unos servicios consolidados, el aseguramiento se ha limitado a pocas EPS y la agremiación de las empresas sociales del Estado (ESE) les ha permitido una competitividad y permanencia. El conocimiento de la situación y el contexto de la salud en Risaralda son aspectos fundamentales que han facilitado la articulación entre los diferentes actores, en donde tenemos retos comunes de intervención sobre las ENT y en las que todos tenemos responsabilidad y competencia.

En el departamento, las enfermedades no trasmisibles (ENT) ocuparon las principales causas de morbimortalidad; entre ellas, la enfermedad isquémica coronaria, el cáncer (de pulmón, mama, gástrico, cérvix y próstata) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ocuparon los primeros lugares2. Así mismo, se han identificado como principales factores de riesgo al sobrepeso y la obesidad, el tabaquismo, la inactividad física y el sedentarismo como principales determinantes para adquirir estas ENT3. 2

En este contexto, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) eligió a Risaralda como departamento piloto para la implementación del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). En función de fortalecer la gobernanza a través de actividades de ciencia, tecnología e innovación (CT+i), la Secretaría de Salud Departamental está ejecutando el proyecto “Desarrollo de capacidades CT+i para investigación y simulación de políticas públicas en salud y seguridad social en el departamento de Risaralda”, en convenio de cooperación con la Fundación Salutia, mediante metodología de modelado y simulación de políticas públicas ex ante

ASIS Departamento de Risaralda, 2014. Encuesta de Riesgo Cardiovascular en Risaralda (ERICA), 2017 4 http://simudatsalud-risaralda.co/ 3

“SimuDatSalud Risaralda”4. El proyecto está estructurado en dos desarrollos computacionales: Inteligencia Institucional y Modelado y Simulación. El primero soporta la gobernanza sobre procesos claves de regulación, transparencia y mejoramiento de la gestión de los actores del sistema en la Secretaría Departamental de Salud, y el segundo permite el diseño, la formulación y la evaluación de políticas públicas en salud en el territorio. El componente de Inteligencia Institucional está basado en cuatro desarrollos: el Observatorio de Mercados de Servicios de Salud (OMSS), un Sistema de Gestión de un Programa de Salud Pública (Vector), el Observatorio de Calidad de la Atención en Salud (OCAS) y un Sistema de Gestión del Riesgo Corporativo de las ESE del departamento. De estos productos, los que más soportan los procesos de articulación son el OMSS y el OCAS4. El OMSS —que está soportado sobre información de registros individuales de prestación de servicios (RIPS) depurados, organizados y validados— proporciona un monitoreo de precios de bienes y servicios de salud a disposición de todos los actores, permitiendo negociaciones informadas y transparentes entre ellos y generando eficiencia. Mediante encuestas de percepción de la calidad de los servicios de salud en las IPS, el OCAS monitorea la calidad, haciéndola pública, lo que permite negociaciones que tengan en cuenta la percepción del usuario e identifique oportunidades de mejora a los prestadores, haciéndolos competitivos en términos de calidad.

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Tema Central El componente de Modelado y Simulación se basa en un laboratorio de simulación “SimuDat” construido en cuatro capas de desarrollo: SimuDat Demografía, SimuDat Salud, SimuDat Sistema y SimuDat Gestión del Riesgo en Salud. Este laboratorio permite construir una sociedad artificial como la del departamento de Risaralda (SimuDat Demografía), simular los aspectos de salud desde el año 2010 hasta el año 2050 (SimuDat Salud), sobre los cuales se simulan escenarios alternativos del futuro cambiando los diferentes atributos o condiciones de salud (SimuDat Sistema), para finalmente evaluar ex ante la aplicación de políticas públicas de intervención que permitan evaluar su impacto en términos de resultados, costos y eficiencia antes de su implementación (SimuDat Gestión del Riesgo en Salud). En este componente debemos destacar la Primera Encuesta de Riesgo Cardiovascular (ERICA), Risaralda 2017, la cual tiene un diseño muestral riguroso, representativo para la población adulta en el departamento (700.556 personas mayores de 18 años), se aplicó entre mayo y septiembre de 2017 y se realizó con el más alto nivel de estándares y

procedimientos técnico-científicos y de rigor estadístico, en un ejercicio metodológico que será referente obligado, para estudios que, con el mismo propósito, se realicen en el futuro en Colombia5. Para el departamento, ERICA 2017 permite proveer información primaria y específica de los ciudadanos de Risaralda, no disponible hoy, y que servirá de línea de base representativa del total de población adulta, sobre (i) los factores de riesgo, (ii) el riesgo de enfermar y (iii) la prevalencia de condiciones precursoras de eventos cardiovasculares, lo que nos permitirá orientar nuestras acciones de gobierno, no solo en aquellas que ejecutamos de manera directa en el marco de la implementación del MIAS en Risaralda, sino en nuestro papel de rector y autoridad sanitaria sobre las responsabilidades que le competen a cada uno de los actores (EPS, IPS, direcciones locales de salud, otros sectores e instituciones y los mismos habitantes). Los resultados de ERICA 2017 se encuentran publicados en el libro Encuesta de Riesgo Cardiovascular Risaralda 2017, que pueden con-

Las direcciones territoriales de salud nos enfrentamos a diferentes retos frente a los limitados recursos del sistema, la formación y humanización del talento humano. 5

Encuesta de Riesgo Cardiovascular (ERICA) Risaralda 2017.

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sultar en el siguiente enlace: http:// simudatsalud-risaralda.co/infografias/erica/libro_erica.pdf.

Las direcciones territoriales de salud nos enfrentamos a diferentes retos frente a los limitados recursos del sistema, la formación y humanización del talento humano, la capacidad logística y de decisión de los actores y la generación de transparencia frente a la confianza y el conflicto de intereses, para lograr acuerdos de competencias frente al problema y las estrategias de intervención. Para ello, debemos aprovechar las oportunidades frente a estrategias de “todos ponen, todos ganan”; aprender de experiencias de pilotos en implementación; disponer de información común, actualizada y de calidad, de manera transparente para todos los actores, y de herramientas que permitan medir líneas de base e impacto, como los observatorios y simuladores. Finalmente, podemos concluir que los retos nos competen a todos, que es muy importante conocer el contexto, que la información y la tecnología son importantes y que la CT+i aporta herramientas valiosas para articular. §

Foto: Adaptación mapa ilustrado de Jhon Jairo Barinas.

Entidades territoriales y gestión de la salud pública

a gestión de la salud pública en los entes territoriales está condicionada por la forma en que la descentralización se ha establecido en los departamentos y municipios. Los tres niveles político-administrativos —nación, departamento y municipio— tuvieron grandes cambios en sus atribuciones desde la elección popular de alcaldes (1988) y de gobernadores (1992). Además, la Constitución Política de 1991 estableció que “al municipio como entidad fundamental de la división político-administrativa del Estado le corresponde prestar los servicios públicos que determine la Ley, construir las obras que demande el progreso local, orde-

nar el desarrollo de su territorio, promover la participación comunitaria, el mejoramiento social y cultural de sus habitantes y cumplir las demás funciones que le asignen la Constitución y las Leyes” (Gómez, 2009). Luego, el artículo 44.1 de la Ley 715 de 2001 estableció que: 1) el municipio tiene la competencia para formular, ejecutar y evaluar planes, programas y proyectos en salud, en armonía con las políticas y disposiciones del orden nacional y departamental; 2) debe promover planes, programas, estrategias y proyectos en salud y seguridad social en salud para su inclusión en los planes y programas departamentales y nacionales de aseguramiento de la población al Sistema

Óscar Echeverri, M. D., EMPSP, Sc. D.

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); y 3) debe gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción. Al definir el municipio como entidad fundamental de la división político-administrativa del país se le auguraba un desarrollo dinámico, pero en muchos casos el resultado en el sector salud ha sido precario por diversas razones, entre ellas tres: la primera, la descentralización —entendida como la transferencia de poder de decisión desde la nación al municipio— ocurrió de manera desigual

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Tema Central debido a la notable incapacidad institucional y la fragmentación de competencias a nivel municipal; la segunda, la intromisión de los políticos que aprovecharon dichas debilidades para infiltrar, mediante prácticas clientelistas y corruptas, los procesos de gestión en salud, tanto en la dirección como en la administración y en la contratación de operaciones; y la tercera, la deficiente claridad conceptual sobre la salud pública, permitiendo una posición dominante a los servicios médicos, mal llamados servicios de salud. Hablar de autonomía en gestión de la salud pública en las entidades territoriales casi raya en retórica pues, aunque dichos territorios tienen, constitucionalmente, suficientes atribuciones, en la realidad estas se ven desdibujadas o disminuidas.

tad de crear y suprimir municipios (Gómez, 2009 —artículo 300, numeral 6—). A veces se escucha que las gobernaciones se han convertido en un peaje entre el nivel central y el municipal explotado por los políticos. Esta situación crea asimetría e inequidad territorial para gestionar los recursos y otras condiciones necesarias en el cumplimiento de las obligaciones locales en sectores sociales (educación y salud), especialmente en la gestión de la salud pública.

Situaciones de conflicto En materia de salud, las atribuciones departamentales y municipales tienen puntos de duplicación y superposición que crean conflicto y manipulación por parte de los gobernadores. Por ejemplo, ambas entidades territoriales promueven “la participación social y la promoción del ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos en materia de salud y de seguridad social en salud” (Ley 715 de 2001, artículo 43.3). El municipio es por antonomasia el lugar para la organización, movilización y participación de los ciudadanos; las gobernaciones solo deberían asesorar, apoyar y eventualmente coordinar estas acciones entre municipios. En el caso de la atención primaria en salud sucede algo similar, pues ambos territorios tienen el mandato de “coordinar y controlar la organización y operación de los servicios de salud bajo la estrategia de la atención prima-

El municipio es el lugar para la organización, movilización y participación de los ciudadanos; las gobernaciones solo deberían asesorar, apoyar y eventualmen te coordinar estas acciones entre municipios.

No es claro que los municipios se gobiernen y tengan la autonomía para manejar los asuntos propios de su territorio, pues, además de la debilidad institucional, tienen limitaciones impuestas por el nivel central y el ente territorial departamental al cual pertenecen. La dependencia del nivel central es auspiciada por una debilidad crónica de las capacidades municipales hábilmente explotada por la politiquería y la corrupción. Sin importarles la duplicación de funciones administrativas y legislativas entre gobernadores y alcaldes y entre asambleas departamentales y concejos, los políticos no quieren desprenderse de 32 puestos para gobernadores y de 11 a 31 puestos por cada asam-

blea departamental. En países como Suiza, solo existen el nivel central y el municipal (cantones) sin ninguna intermediación. Suecia tiene el nivel nacional —Ministerio de Salud—, 21 consejos de condados y 290 consejos municipales con gran autonomía en la toma de decisiones en materia de salud, impuestos, etc.; y los consejos de condado no interfieren en la relación municipio-nación. Se diría que los municipios en Colombia no están suficientemente desarrollados para ejercer el poder real que entrega una

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verdadera descentralización al nivel municipal. Precisamente, esta situación es la que deben atender las gobernaciones con equipos de asistencia técnica, asesoría y, excepcionalmente, ejecución de planes y proyectos sectoriales — cuando los municipios no tienen la capacidad para funcionar autónomamente—. Pero las funciones de coordinación, concurrencia y subsidiaridad de las gobernaciones se cumplen de manera muy limitada. Las gobernaciones restan gobernabilidad democrática al municipio, e impiden el ejercicio de la autonomía del territorio local, más aún cuando las asambleas departamentales tienen la facul-

Entidades territoriales y gestión de la salud pública

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ria en salud” (Ley 715 de 2001). Dicha estrategia es, por excelencia, una aplicación y un desarrollo municipal, en donde el departamento debería asesorar y dar apoyo técnico en su implementación, pero no intervenir en su operación. En el caso de la salud pública, el departamento tiene la responsabilidad de “adoptar, difundir, implantar y ejecutar la política de salud pública formulada por la nación” (Ley 715 de 2001). ¿Qué le queda al municipio? El caso del sistema de información en el sector salud es otro ejemplo, pues la ley dice que el departamento debe “adoptar, implementar, administrar y coordinar la operación en su territorio del sistema integral de información en salud, así como generar y reportar la información requerida por el Sistema”. El sector salud lleva más de 50 años tratando de establecer un sistema nacional de información en salud, y hasta hoy solo tiene una colcha de retazos en vez de un sistema integral que necesariamente se cons-

truye desde la unidad básica: el municipio. En cuanto a la gestión de los servicios médicos —que no son servicios de salud— ambos territorios tienen áreas de conflicto en la financiación para la población pobre (Ley 715 de 2001, artículo 44.2). La articulación entre los gobernadores y los alcaldes en materia de salud pública es muy difícil por la asimetría de poder; aunque esta asimetría no debería ocurrir, pues tanto los gobernadores y asambleas departamentales como los alcaldes y concejos son elegidos por voto popular. Pero la tradición centenaria de sumisión municipal al poder de la gobernación y la debilidad institucional municipal, aprovechada por el clientelismo político, hacen difícil dicha articulación de los territorios departamental y municipal. La Resolución 518 del 24 de febrero de 2015 del Ministerio de Salud, sobre la gestión de la salud

pública y su responsabilidad en la ejecución, seguimiento y evaluación del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIC), es quizás el documento más importante que define los compromisos, capacidades y atribuciones de los entes territoriales y especifica las responsabilidades asignadas a los profesionales de la salud pública. El PIC complementa el POS, asegurando la ejecución territorial de intervenciones colectivas e individuales de alta externalidad y garantizando las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Además garantiza, entre otros: a. La gestión administrativa y financiera de los bienes y servicios de cada entidad territorial. b. La gestión que asegure la afiliación de la población al SGSSS para acceder a la gestión del riesgo en salud. c. La gestión de insumos de interés en salud pública. d. La gestión del talento humano. e. La gestión de intervenciones colectivas de promoción de la salud. f. La gestión de servicios individuales que incluyan la detección temprana, protección específica, recuperación, rehabilitación y cuidad paliativo. g. La gestión de la participación social.

Una perspectiva diferente La rectoría y gobernanza de los municipios y la gestión de salud pública definida en la Circular Ministerial 058 de febrero de 2015

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Tema Central solo se podrán garantizar construyendo liderazgos y autonomía con personal idóneo que permita un replanteamiento radical en la organización de las secretarías de salud. El líder salubrista debe tener credibilidad y prestigio basados en su capacidad y desempeño profesional. Debe saber de políticas públicas, abogacía y organización de la comunidad; promover el empoderamiento de los líderes comunitarios, y tener excelentes habilidades y destrezas en el manejo del personal y de comunicación con otros sectores importantes para la gestión de la salud pública, comenzando por una visión clara de la atención primaria de la salud (que no es atención médica) como una estrategia de salud pública (Last, 2008). Solo es posible llevar a cabo la siguiente propuesta de cambio en las secretarías municipales de salud con el liderazgo de excelentes secretarios de salud, quienes, en vez de invertir 80 % de su tiempo consiguiendo el financiamiento de servicios médicos del Régimen Subsidiado en el esquema medi-

calizado del SGSSS, se ocupen de desarrollar y mantener el siguiente modelo de servicios de Cuidado Esencial de la Salud —no de servicios médicos— (CES). Su enfoque sistémico está basado parcialmente en las experiencias desarrolladas en el Centro de Investigaciones Multidisciplinarias en Desarrollo (CIMDER). Solo se hará una descripción esquemática, pues su elaboración completa rebasa el tamaño permitido para este artículo (Carrasquilla y Echeverri, 2015). El modelo está sustentado en dos pilares, sin los cuales no es posible su desarrollo: 1. Movilización y organización de la comunidad. La experiencia ha demostrado que la participación de la comunidad es flor de un día si no se ha hecho un esfuerzo previo, bien concebido, de organización y movilización. No solo se procura garantizar así una participación permanente y vigorosa, sino que se sientan las bases para

Figura 1. Sistema de Cuidado Esencial de la Salud

Fuente: Elaboración propia

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desarrollar y fortalecer el capital social de las comunidades. 2. Acción intersectorial. La intervención sobre los determinantes sociales y los factores de riesgo que condicionan el estado de salud de las comunidades solo puede hacerse efectivamente cuando se establece un mecanismo de acción intersectorial bajo el liderazgo del sector salud. Dicho liderazgo no significa que la responsabilidad sea única y exclusiva del sector salud. Pero, para asegurar la participación intersectorial en las intervenciones sobre los determinantes sociales, es vital que el sector salud desarrolle habilidades, destrezas y competencias sólidas en la formulación, análisis y desarrollo de políticas públicas y en las prácticas de abogacía frente a otros sectores, como los de agua y saneamiento, vivienda, educación, agricultura, recreación, obras públicas, etc.

Cuidado Esencial de la Salud El cuidado de la salud significa que se ofrece cuidar la salud deliberadamente, en vez de esperar pasivamente que alguien demande atención. Se trata de cuidar, más que de atender, a toda la gente con intervenciones esenciales (no primarias) para la salud. Poner rótulos a las cosas, a las personas o a los servicios tiene profundas consecuencias positivas o negativas (los psiquiatras y los sociólogos conocen muy bien las consecuencias de la rotulación de las personas y, seguramente, de los servicios médicos). El modelo tiene tres tipos de usuarios: el “usuario comunitario”, la familia y el usuario individual.

Entidades territoriales y gestión de la salud pública 1. “El usuario comunitario”. Requiere de un diagnóstico previo (como en la medicina individual) del estado de salud de la población mediante el estudio demográfico, epidemiológico, socioeconómico y de políticas públicas que inciden sobre los determinantes sociales de su salud. Este diagnóstico permite formular un Plan de Cuidado Comunitario, el cual incluye acciones intersectoriales que inciden directamente en los diferentes determinantes sociales que están actuando negativamente sobre la población. Por ejemplo, puede incluir suministro y mejoramiento de agua potable; construcción de vivienda digna, de interés social; construcción de escuelas, verdaderos centros de salud y ciclovías; programas de producción agrícola, artesanal e industrial, etc. Como se puede notar, el sujeto no es individual, es la comunidad. 2. La familia. El diagnóstico de la situación de salud de la familia va más allá del diagnóstico individual en sus miembros. El estudio de los factores de riesgo, tanto de los individuos como del conjunto de sus miembros, permite formular intervenciones individuales y colectivas para eliminarlos o reducirlos. Estas intervenciones se agrupan en un Plan de Cuidado de la Familia que se caracteriza por ser proactivo, es decir, no espera a que la familia pida ser atendida, sino que se ofrece y, previa aceptación, se ejecuta conjuntamente con sus miembros. Por ejemplo, el autocuidado es una forma de cuidado que debe fomentarse intensivamente en la familia. Las prácticas de higiene personal, buena

El líder salubrista debe tener credibilidad y prestigio ba sados en su capacidad y desem peño profesional. Debe saber de políticas públicas, abogacía y or ganización de la comunidad [...] alimentación, ejercicio, control de ingesta en exceso de sal y carbohidratos, etc. son parte de este cuidado esencial de la salud de la familia; así como las prácticas de respeto mutuo, que son fundamentales para evitar el maltrato y la violencia doméstica; las inmunizaciones en niños y adultos; la toma de exámenes para tamizaje de enfermedades, como la citología vaginal, la toma de presión arterial, o glicemia, etc. En el caso de que un miembro de la familia presente una enfermedad, este miembro recibirá en su casa, de ser posible, los cuidados necesarios, incluyendo suministro de medicamentos, adherencia al tratamiento y otras intervenciones clínicas. Este es solo un ejemplo parcial de lo que debe contener el Plan de Cuidado Familiar. 3. El usuario individual. Cualquier miembro de la comunidad o de una familia puede recurrir directamente a pedir servicios médicos por causa de un problema de salud. Sin embargo, en el modelo, esta persona debe ser referi-

da por un agente de salud responsable por el cuidado de su familia. Este agente de salud le abre la puerta para que ingrese al Plan de Cuidado Médico y reciba el cuidado que requiera. El médico que lo recibe decidirá si requiere cuidado médico ambulatorio, o cuidado básico hospitalario, o si lo devuelve a su familia con un “seguimiento extramural”. En casos complejos, cuando el médico que lo recibe no puede solucionar el problema, este lo referirá a especialistas o instituciones de cuidado especializado de tipo ambulatorio u hospitalario. En cada caso, el médico tratante será responsable por devolver al paciente a su médico tratante inicial para su seguimiento con visitas de control en los servicios médicos ambulatorios o en la comunidad, con ayuda de agentes de salud comunitarios. En todos los casos, habrá un médico responsable por coordinar el cuidado que el paciente recibe ambulatoriamente u hospitalizado. Esta responsabilidad es condición necesaria para aspirar a un cuidado médico de excelencia.

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Tema Central El Equipo de Salud del CES Los planes de Cuidado Comunitario, Cuidado de la Familia y Cuidado Médico requieren de un equipo de profesionales y auxiliares con una capacitación sólida en trabajo con la comunidad.

profesionales y auxiliares de diferentes disciplinas. Una mayor elaboración sobre el equipo de salud para el modelo CES está contenido en un documento separado. Finalmente, el modelo CES es una alternativa costo-efectiva para

Tanto la Ley como el modelo proponen cambios en las relaciones de poder y en la cultura para lograr que los determinantes sociales y económicos actúen positivamente para mejorar la salud de la población. La capacitación en análisis de políticas públicas, las competencias para hacer abogacía intersectorial y una excelente preparación en salud pública, salud familiar y medicina preventiva son requerimientos indispensables para hacer el diagnóstico del estado de salud de las comunidades y para formular e implementar los planes de Cuidado Comunitario y de Cuidado de la Familia. Así mismo, los médicos que se incluyen en el modelo CES, además de tener excelentes conocimientos, habilidades y destrezas en medicina general, deberán recibir una capacitación suficiente y adecuada en los determinantes sociales, salud familiar y medicina preventiva; adicionalmente, deben tener competencias sobresalientes para el trabajo en equipo con

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mejorar la salud y la equidad en la población, al suministrar el cuidado esencial de la salud con intervenciones en los determinantes sociales del estado de salud de las comunidades y la provisión de servicios médicos esenciales para recuperar y mantener la salud de las personas.

Reforma de la organización de las secretarías municipales de salud Las secretarías municipales de salud requieren de cambios sustanciales en su organización para poder dar respuesta a la implementación de la APS como lo establece la Ley 1438 de 2011 (Congreso de la República). Dichos cambios deben estar orientados a:

a. Formular y promover políticas que modifiquen positivamente los determinantes sociales, económicos y culturales para mejorar las condiciones de vida, corregir la inequidad en el acceso de la población a los servicios de salud y mejorar las conductas y estilos de vida que contribuyen a una mejor salud y bienestar. b. Desarrollar la organización y la participación de las comunidades en la conservación y protección de la salud y el mejoramiento del acceso a los servicios de salud. c. Mejorar el apoyo logístico a todos los programas y proyectos contemplados en los planes de desarrollo del municipio. d. Garantizar el óptimo desempeño de las funciones esenciales de la salud pública. e. Asegurar la rendición pública de cuentas sobre el desempeño del sector salud.

La propuesta Reformar la estructura administrativa de las secretarías municipales de salud es un imperativo para lograr un cambio fundamental en la conducción del sector. La organización administrativa actual es poco eficiente para enfrentar la enorme tarea de cambiar el paradigma de la salud —de una concepción típicamente medicalizada y asistencialista a la visión de una salud pública renovada y un replanteamiento de la APS—, como lo proponen la Ley 1438 y el modelo CES. Tanto la Ley como el modelo proponen cambios en las relaciones de poder y en la cultura para lograr

Entidades territoriales y gestión de la salud pública que los determinantes sociales y económicos actúen positivamente para mejorar la salud de la población. La reforma utilizaría los recursos físicos y humanos que existen en las dependencias actuales, y algunas se agruparán en una de las nuevas unidades propuestas. Enseguida se esbozan los lineamientos básicos de cada componente de la estructura administrativa propuesta.

Unidad Administrativa

• Despacho del secretario de Salud. Es la oficina de trabajo del secretario de Salud. Debe estar dotada de sala de reuniones, equipos de oficina para su trabajo y atención individual de visitantes, de terminales del sistema local de información en salud, radiocomunicaciones, audiovisuales, mapas de la ciudad y otras ayudas cartográficas, y otros accesorios. El despacho del secretario es la sala de situación para la toma de decisiones. • Consejo Técnico. Conformado por los directores de las seis unidades de la Administración Municipal de Salud. Este consejo informa semanalmente al secretario sobre la marcha de los planes y programas locales en salud; presenta iniciativas en políticas, planes y programas para su consideración y aprobación; le da asesoría sobre asuntos relacionados con el área de experticia de cada unidad; asiste en la administración

general del sector salud y le rinde cuentas sobre el desempeño de cada unidad. Este consejo supervisará el proceso de licitación pública, asegurando su eficiencia y transparencia. • Asesorías. El secretario de Salud dispondrá de un grupo de asesores permanentes y temporales para asuntos específicos. Dada la complejidad de la normatividad en materia de salud y de administración pública, los asesores permanentes serán en materia legal y financiera, mientras que los asesores en asuntos técnicos serán temporales. • Finanzas. Esta sección será la encargada de la administración de las fuentes de recursos nacionales, departamentales y municipales destinados a la salud municipal. Debe informar permanentemente al secretario sobre el estado de las finanzas de la Administración Municipal de Salud. • Contabilidad.Corresponde a esta sección el manejo conta-

.fr

pi k

.co

Es la unidad para la toma de decisiones de la Administración Municipal en Salud. Su director es el secretario de Salud, cuyas funciones están definidas por la organización que le dé el alcalde a la administración municipal, según su programa de gobierno, el cual debe considerar la normatividad existente sobre sus atribuciones. El secretario de Salud es el responsable de promover una visión multisectorial de la salud, como resultado de las condiciones en que vive la población, incluyendo su nutrición, vivienda, educación, trabajo/empleo, recreación, trasporte, ambientes saludables y

acceso a servicios públicos y al espacio público.

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Tema Central

ble de las transacciones que hace la Administración Municipal de Salud. Informa permanentemente al secretario sobre el estado contable de la Administración Municipal de Salud, incluyendo los balances de ingresos y egresos y la preparación y ejecución presupuestal de cada año. • Personal. Esta sección recluta, selecciona, y capacita permanentemente al personal que trabaja en las distintas unidades de la Administración Municipal de Salud. Además, está encargada de los pagos de nómina y prestaciones sociales, así como de promover condiciones para el bienestar de los empleados en sus lugares de trabajo. • Inventarios. La sección de inventarios mantiene actualizados las listas, catálogos y compilaciones de bienes muebles e inmuebles, equipos y otros bienes de propiedad de la Secretaría Municipal de Salud.

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Unidad de Políticas Públicas Esta unidad tendrá un equipo profesional del más alto nivel, capaz de analizar los alcances y consecuencias de todas las políticas públicas en la salud de la población. Por ejemplo, deberán analizar las consecuencias de las políticas de nutrición, vivienda de interés social, educación, espacio público, recreación, deporte, empleo, servicios públicos, transporte público, mejoramiento y conservación ambiental, y otras, en la salud de los habitantes. Su función central será la de analizar y hacer el seguimiento de las políticas públicas que inciden sobre la salud y sus determinantes sociales, y redactar propuestas de políticas en salud que modifiquen positivamente los determinantes socioeconómicos y los estilos de vida que afectan la salud de la población en el marco de la justicia social. Mantendrá informado al nivel decisorio sobre propuestas, implementación, ejecución y evalua-

ción de dichas políticas públicas. El equipo profesional de la Unidad de Políticas tendrá las habilidades y destrezas necesarias para ejercer efectivamente el análisis de políticas públicas y la abogacía por aquellas orientadas al mejoramiento de la salud de la población. Tendrá en cuenta intervenciones individuales y colectivas que reduzcan efectivamente las desigualdades en salud y las inequidades en los servicios de salud. La Unidad tendrá, además, la capacidad para hacer la Valoración de Impacto en Salud (health impact assessment) de las políticas públicas, es decir, podrá informar a los decisorios sobre los impactos potenciales de las políticas públicas propuestas sobre la salud de la población. Será de particular ayuda a la Comisión Municipal Intersectorial en Salud. La Unidad de Políticas será asistida por la Unidad de Apoyo Logístico para hacer dicho seguimiento, mientras que la evaluación de resultados y de impacto será una función propia de esta última.

Entidades territoriales y gestión de la salud pública ren esfuerzos individuales, sino grupales y legales, para lograr mayor efectividad. Además de la promoción de hábitos y estilos de vida saludables, esta unidad promoverá valores cívicos como el respeto, la confianza, la solidaridad y el sentido de pertenencia para mejorar la convivencia en la población, y así disminuir riesgos de conflicto interpersonal, comunitario y social que determinan la morbilidad y mortalidad por violencia interpersonal, el mal comportamiento ciudadano y el estrés que deteriora la calidad de vida en la ciudad.

Las intervenciones para cambiar positivamente los hábitos y estilos de vida [...] serán más efectivas si existen grupos comunitarios que faciliten su conocimiento y prácticas. Unidad de Organización y Participación Comunitaria Esta unidad es crucial para lograr una efectiva promoción de la salud y el crecimiento del capital social necesario para disminuir la desigualdad e inequidad en salud. No es posible realizar intervenciones efectivas para reducir disparidades e inequidades en salud si no existe una comunidad organizada con capacidad de movilizarse para reclamar, participar en la toma de decisiones y facilitar las intervenciones tanto a nivel colectivo (implementación de políticas) como individual (cambios de comportamiento). Las intervenciones para cambiar positivamente los hábitos y estilos de vida (ejercicio, nutrición apropiada, control del hábito de fumar y del abuso del alcohol, etc.) serán más efectivas si existen grupos comunitarios que faciliten su conocimiento y prácticas. Por otra parte, esta unidad será responsable por la coordinación con otros sectores (públicos y privados) que tienen servicios sociales comunitarios, tales como orfanatos, hogares de paso, ancianatos, centros de ayuda a drogadictos, desplazados, personas que

viven en la calle, etc. Esta coordinación debe ser efectiva en la disminución de inequidades económicas, sociales y culturales y en la provisión de servicios de salud en estas poblaciones. La Unidad deberá desarrollar una alianza sólida con las instituciones educativas (escuelas, colegios, universidades) para desarrollar planes y programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en sus respectivas poblaciones estudiantiles. Igualmente hará con las empresas y otras organizaciones que congreguen grupos de población con los cuales se pueden desarrollar actividades comunitarias para promover la salud individual y colectiva. Es en estas poblaciones donde, además de promover hábitos y estilos de vida saludables, la educación sexual debe tener alta prioridad. Una de las tecnologías para lograr los objetivos de la Unidad de Organización y Participación Comunitaria es el uso del mercadeo social (social marketing) basado en teorías psicológicas grupales más que individuales. Los propósitos de inculcar hábitos saludables y cambiar hábitos dañinos —como hábito de fumar, abuso del alcohol, dietas inadecuadas y sedentarismo— no solo requie-

Unidad de Servicios de Salud (USS) Esta unidad tendrá a su cargo la planeación, contratación, supervisión y evaluación de servicios médicos y de servicios ambientales de salud. Sus cuatro funciones básicas son: a. Inspección, vigilancia y control. Estas tres funciones son responsabilidad de la Superintendencia de Salud, la cual delega en las entidades territoriales de salud su aplicación al nivel local. Son parte de la acción controladora y de supervisión del Estado para prevenir y corregir desviaciones en la prestación de servicios. b. Aseguramiento. La Unidad de Servicios de Salud tendrá a su cargo el aseguramiento de la población, sobre la cual mantendrá información actualizada en relación con: total de la población asegurada, sus características demográficas y su clasificación según el Sisbén y las NBI; total de afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado, cuántos en seguros especiales y cuántos permane-

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Tema Central Figura 2. Organización de las secretarías municipales de salud para el desarrollo de la salud.

Fuente: Elaboración propia.

cen no asegurados; presupuesto ejecutado por el municipio para el subsidio a la oferta y, específicamente, para atención a población no asegurada (vinculada); número y características de ARS que operan en la ciudad y su número de afiliados; información sobre gasto de bolsillo en salud, diferenciado para población en Contributivo, Subsidiado y no asegurada, y otra información pertinente al aseguramiento c. Servicios Médicos. La Unidad de Servicios de Salud tendrá a su cargo la planeación, contratación, supervisión y evaluación de los servicios de medicina preventiva y de medicina curativa para la población en su territorio. Supervisará y evaluará los servicios contratados con EPS y los servicios suministrados por las IPS, incluyendo las ESES, a través de la función de inspección, vigilancia y control (ver arriba). Esta sección de

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servicios médicos también desarrollará estrategias efectivas para que los procedimientos de referencia de pacientes se consoliden como parte de una red real de servicios médicos. Las principales actividades y programas médicos incluyen:

» Medicina Preventiva §§ Información, educación y comunicación en salud a nivel individual y colectivo incluyendo prácticas de hábitos saludables y estilos de vida (EPS-S). §§ Programa permanente de vacunación y vigilancia de su cobertura. §§ Programas tradicionales de atención materno-infantil (embarazo, parto, puerperio, crecimiento y desarrollo, nutrición, tamizaje visual, planificación familiar). §§ Programas de cuidado del adolescente, especialmente en asuntos de sexualidad y drogadicción.

§§ En adultos, programas de tamizaje para detección temprana de enfermedad y control de riesgos específicos (hipertensión, diabetes, obesidad, sedentarismo, hábito de fumar, abuso del alcohol, nutrición inadecuada, prácticas riesgosas de sexo, Papanicolau, mamografía, VIH/sida, etc.) §§ Prevención y control de tuberculosis, lepra y otras enfermedades de transmisión directa. §§ Componentes clínicos de los programas de control de enfermedades transmitidas por vectores (dengue, zika, chicunguña, malaria, leishmaniasis, oncocercosis, tripanosomiasis, fiebre amarilla, pian, etc.). §§ Programas de higiene ergonómica y prevención de accidentes ocupacionales. §§ Programas especiales para minusválidos, discapacitados y población adulta mayor. §§ Prevención y reducción de errores médicos (prevención cuaternaria)

» Medicina Curativa §§ Consulta ambulatoria para cuidado médico, control y seguimiento de pacientes. §§ Hospitalización para cuidado médico y quirúrgico. §§ Atención de urgencias. §§ Servicios de rehabilitación. §§ Medicina forense. d. Servicios Ambientales de Salud. La Unidad de Servicios de Salud será responsable por la prestación de los siguientes servicios ambientales de salud: §§ Control de la calidad del agua para consumo humano. §§ Control de la calidad del aire. §§ Control del ruido. §§ Control de la contaminación visual. §§ Control sobre disposición ade-

Entidades territoriales y gestión de la salud pública cuada de desechos y excretas. §§ Control higiénico de producción, expendio y transporte de alimentos para consumo humano. §§ Control de riesgos sanitarios en establecimientos públicos. §§ Control de vectores. §§ Programas de higiene ocupacional. §§ Control de zoonosis, control de mataderos, control de cisticercosis, leptospirosis y rabia.

Unidad de Respuesta a Emergencias y Desastres (URED)

principal es trazar políticas sobre atención de emergencias y desastres, fijar prioridades y hacer abogacía ante el Gobierno y el sector privado para apoyar su función y lograr la cooperación permanente en sus actividades. Sin esta cooperación, su papel será débil y poco confiable. Entre las actividades esenciales de la URED cabe destacar el inventario de recursos en la comunidad, su tipo y localización, número y calificación del personal, costos de operación, etc. La URED tendrá los siguientes componentes:

Esta unidad será responsable por la coordinación de todas las instituciones que pueden ofrecer servicios frente a eventos masivos que generen emergencias y desastres. Su función más importante es la coordinación interinstitucional para lograr consolidar una Red de Respuesta a Emergencias y Desastres. Debe organizar un consejo local con miembros de las diferentes agencias participantes, nombrados por el alcalde. Su rol

a. Radiocomunicaciones. La URED tendrá un centro de radiocomunicaciones con frecuencias definidas para recepción, despacho de transporte y personal calificado, e intercomunicación con otras instituciones ligadas a la atención de emergencias y desastres. Debe estar ligado al número 123 de la Policía y a los servicios de ambulancia de la ciudad.

A pesar de que el suministro oportuno de estos insumos depende de un sistema logístico, a este habitualmente se le considera en un segundo plano o simplemente no existe en la organización de los servicios de salud .

b. Transporte. El parque automotor de la URED estará configurado con vehículos de todas las instituciones que forman la Red de Respuesta a Emergencias y Desastres. Debe mantener un inventario de vehículos, incluyendo su capacidad de transporte, equipos y personal. Uno de los problemas que debe manejar eficientemente es el de “feudos territoriales” para la atención por parte de instituciones tanto públicas, como privadas y voluntarias. c. Servicios prehospitalarios. El principal elemento de los servicios prehospitalarios es el despachador. Debe ser un buen interrogador, saber usar muy bien la radiocomunicación, ser un coordinador logístico y gerente en prioridades de despacho. Los protocolos médicos de servicios prehospitalarios también son vitales para un servicio efectivo. Obviamente, la comunicación y el transporte son los elementos logísticos que definirán finalmente el servicio. La formación y capacitación continua del personal de servicios prehospitalarios es fundamental para mantener una respuesta efectiva en términos de supervivencia y seguridad para los usuarios.

Unidad de Apoyo Logístico Esta Unidad es el “cerebro” de la Administración Municipal de Salud. La calidad y la costo-efectividad del modelo de salud para el municipio dependen fundamentalmente de que los insumos para su operación (información, materiales y equipos, medicamentos, laboratorios, personal, etc.) sean escogidos apropiadamente, estén oportunamente en el lugar y el

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Tema Central

Un problema recurrente de los servicios de salud del país es la falta de sistemas apropiados de información. Se gastan ingentes recursos en la compra de hardware y software, pero no se logra establecer una cultura de la información que garantice la producción, colección, almacenamiento, análisis, distribución y uso de la información en el lugar y tiempo apropiados ni con la calidad y cantidad requeridas. Por eso, esta unidad hará un esfuerzo muy importante para establecer un verdadero sistema de información con una cultura sobre su uso apropiado, que sirva a las necesidades para operar el sistema de salud y para la toma de decisiones en el lugar y tiempo adecuados. Además, deberá montar un sistema de monitoreo y evaluación (SME) de las acciones en salud en la población del municipio que permita tomar correctivos en la marcha de planes, programas y proyectos, e informar las decisiones de continuar o desechar intervenciones de acuerdo con sus resultados e impacto en el estado de salud de la población. El diseño y puesta en marcha del SME debe tener prioridad sobre la iniciación de planes o programas de la administración municipal. La Unidad de Apoyo Logístico será la encargada de poner en práctica el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control a

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nivel local, establecido por la Ley 1122 de enero de 2007 (de reforma a la Ley 100). Además, debe proveer información oportuna, confiable y suficiente para una vigilancia epidemiológica eficiente y efectiva de los eventos en salud en el municipio: como afirma Alexander D. Langmuir, “Una buena vigilancia no necesariamente asegura buenas decisiones, pero sí reduce el riesgo de tomar las equivocadas”. La Unidad también tendrá a su cargo los servicios de diagnóstico y monitoreo requeridos para la vigilancia epidemiológica y la salud ambiental. Solo tendrá laboratorios propios cuando el volumen de actividad lo justifique; de lo contrario, contratará servicios de diagnóstico de virología, bacteriología, parasitología, bromatología, toxicología, aire, ruido, partículas, agua, y zoonosis.

y condiciones necesarias para entregarlos en el lugar y tiempo correctos al costo óptimo. Estas funciones están directamente ligadas al Sistema de Información para Manejo Logístico de Insumos. Siempre habrá la oportunidad de desarrollar investigaciones operacionales para dar respuestas prácticas a problemas de salud y a la operación de los servicios. Estas unidades podrán ser desarrolladas en detalle, a medida que se avance en la discusión de la reforma estructural de las secretarías municipales de salud que requiere la Ley 1438 de 2011. §

La Unidad de Apoyo Logístico será la responsable de la selección, adquisición, almacenamiento, inventarios, distribución y monitoreo de calidad de todos los insumos que necesita el modelo. Su principal objetivo es: obtener los insumos apropiados, en las cantidades

Referencias Carrasquilla, G. y Echeverri, O. (2015). Atención primaria en salud y equidad. En: Equidad. Perspectivas para Colombia [primera edición]. Capítulo Salud. Cali: Fundación para la Educación y Desarrollo Social (FES). pp. 262-283. Congreso de la República (Colombia). (2001, 21 de diciembre). Ley 715 de 2001, “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”. Diario Oficial, n.o 44.654. Congreso de la República (Colombia). (2011, 19 de enero). Ley 1438 de 2011, “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 47.957. Gómez, S. F. (Ed.). (2009). Constitución Política de Colombia. [Vigésimo séptima edición]. Editorial Leyer. Last, J. (2008). Glossary of terms relevant to the core competencies in public health. En: Public Health Agency of Canada. Core competencies for public health in Canada. Release 1.0. Ottawa: PHAC.

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tiempo apropiados, con la calidad y la cantidad adecuadas, al costo óptimo, para el desempeño de las funciones del sistema. A pesar de que el suministro oportuno de estos insumos depende de un sistema logístico, a este habitualmente se le considera en un segundo plano o simplemente no existe en la organización de los servicios de salud. Esto debe corregirse con esta Unidad.

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La financiación de la salud pública

Nelcy Paredes Cubillos 1

na de las críticas al sistema de salud colombiano es que su acción se ha concentrado únicamente en la atención de la enfermedad y que se hace poco por la salud pública, en relación con su promoción y la prevención de los riesgos que afectan la salud de la población, falla que contribuye al problema de insostenibilidad que hoy aqueja al sistema.

dependen de la definición de “salud”, así como del papel del sector y de las prioridades de intervención que identifiquen el Ministerio de Salud y cada entidad territorial a partir del análisis de su situación en salud, análisis que ahora se debe elaborar bajo el modelo de determinantes sociales, en el marco del Plan Decenal de Salud adoptado mediante Resolución 1841 de 2013.

No existen estudios para contradecir o aceptar esta afirmación. Tales estudios deberían poder identificar y cuantificar las acciones de salud pública que deben realizarse, y evaluar si a ellas se le han dado los recursos suficientes. El problema, visto desde la perspectiva de la economía que ofrece un enfoque de asignación de recursos, es que en la práctica no es fácilmente determinable cuáles son las acciones de salud pública que corresponde financiar al sistema y en qué magnitud. Ellas

El presente artículo no tiene la pretensión de resolver la inquietud, simplemente quiere abrir una primera discusión sobre el tema y motivar la construcción de evidencia de si es suficiente o no lo que estamos haciendo como país y como sector para mejorar la salud de la población.

¿Qué es salud pública? De acuerdo con la Ley 1122 de 2007 (artículo 32), “la salud pública está constituida por un con-

Economista, Vicepresidente de Aseguramiento de ACEMI

junto de políticas que buscan garantizar de manera integrada, la salud de la población por medio de acciones dirigidas tanto de manera individual como colectiva ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad”. Esta definición parte de aquellas que ha planteado la máxima autoridad sanitaria del mundo, que es la Organización Mundial de la Salud (OMS). En 1986, esta entidad elaboró la Carta de Otawa, en la cual define que “la salud es el resultado de las condiciones de alimentación, vivienda, educación, ingreso, medio ambiente, trabajo, trasporte, empleo, libertad y acceso a los servicios de salud”. Estos simples enunciados nos dicen que la salud trasciende la labor del sector de la salud, y tiene que ver con lo que el Estado como un todo puede hacer por el bienes-

Conexxión n Número 17

Tema Central tar y las condiciones de vida de sus ciudadanos. En este sentido, aportan más a la salud una buena política de formalización de empleo para mejorar el ingreso de las familias o el éxito que se logre en la política agropecuaria para garantizar la seguridad alimentaria de la población. Según los analistas, las acciones del sector médico o de prestación de servicios de salud aportan a la salud proporcionalmente menos de lo que puede aportar un programa de reducción de emisión de gases tóxicos o de recuperación de la calidad del agua: estas acciones o similares en todo el país podrían reducir de manera sustancial la incidencia de enfermedades respiratorias y gastrointestinales, las cuales aparecen en los primeros lugares entre las causas de enfermedad de la población. Estos programas pueden ser catalogados dentro del concepto de prevención de la enfermedad porque atacan factores de riesgo que afectan la salud de las personas. No obstante, ellos no son responsabilidad del sector salud y, por lo tanto, no pueden estar financiados con sus recursos sino con otro tipo de recursos originados en políticas de desarrollo. El problema es que las deficiencias en estos programas sí impactan los resultados en salud. Pero ¿qué debe hacer el sector salud? Las funciones las podríamos extractar de la definición de salud pública como “la medicina enfocada en la gestión, vigilancia y mejoramiento del nivel de salud en la población, así como la prevención, el control y la erradicación de enfermedades.” (Significados.com, s. f.). Si se revisan las funciones básicas de la salud pública de la Organi-

Enero-abril 2018

zación Panamericana de la Salud (OPS) (véase tabla 1), se podría concluir que esta debe ser la responsable de la dirección y coordinación de un sistema de gestión de riesgos por parte de la autoridad sanitaria que parta de la identificación de todos los posibles focos generadores de problemas para la salud de la población, los mida y promueva que las entidades y sectores —incluidos el de salud y el de prestación de servicios de salud— realicen las acciones necesarias para su mitigación o para la reducción de su severidad en caso de que se materialice el riesgo. Promover la adopción de políticas saludables y de cambios de estilos de vida, así como la detección temprana de enfermedades y su tratamiento oportuno podrían ser funciones más precisas de lo que el sector salud puede hacer para contribuir a la reducción de las enfermedades. Y estas acciones sí podrían ser objeto de financiación con cargo a los recursos del sector salud.

Pero con el fin de evaluar si las acciones de salud pública están debidamente financiadas o no, la definición que se acaba de hacer también es demasiado amplia como para determinar los recursos necesarios para esta función. ¿Por qué? Porque esta definición también incluye los recursos que se deben destinar a acciones de tipo individual dirigidas a la detección temprana, tales como el seguimiento del embarazo, los tamizajes para la detección temprana de algunos tipos de cáncer y la atención misma de las enfermedades. Todas estas actividades se financian con los recursos que el sistema ha destinado al aseguramiento a través del pago de la UPC a las EPS.

Entonces, ¿qué acciones deben financiar los recursos de salud pública? Los límites entre las acciones colectivas y las individuales son difusos. La Ley 100 de 1993, en el artículo 162, definió el plan básico de salud que incluye acciones

Tabla 1. Funciones esenciales de salud pública FESP 1

Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

FESP 2

Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños a la salud

FESP 3

Promoción de la salud

FESP 4

Participación de los ciudadanos en la salud

FESP 5

Desarrollo de políticas y de la capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública

FESP 6

Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública

FESP 7

Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios

FESP 8

Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

FESP 9

Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

FESP 10

Investigación en salud pública

FESP 11

Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Fuente: OPS, 2002.

La financiación de la salud pública

De otro lado, el sistema paga a las EPS un per cápita para que lo des-

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Aunque hoy los recursos públicos destinados a salud pública continúan financiando estos programas, las normas establecieron que no todos los gastos inherentes a la prestación de estos servicios deben correr por cuenta del Estado. Es así como las normas establecen, en el caso de las vacunas, que las EPS deben asumir los costos de operación (enfermería, jeringa, alcohol, algodón) y el Estado se encarga de la compra y suministro del biológico. Igual ocurre con otros programas, como el control de la leishmaniasis o la lepra, casos en los cuales el Estado se encarga del suministro de los medicamentos y la EPS de la detección de los pacientes y las consultas de control de la enfermedad.

tine a promover la salud y a prevenir las enfermedades. Existe mucha inquietud sobre el tipo de acciones que estos recursos pueden fi-

nanciar. El Acuerdo 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en su momento determinó que estos re-

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individuales de alta externalidad, cuya responsabilidad dejó en cabeza del Ministerio y de las entidades territoriales (ET), y les destinó recursos especiales de salud pública. En esta definición incluyó, por ejemplo, el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) y la desparasitación. Ambas son acciones individuales a las cuales, por su alta externalidad, el Estado quiso asegurar su financiación y su prestación.

cursos debían complementar las acciones del POS, en la medida en que debían gestionar e inducir la

demanda de servicios de programas prioritarios y para la atención de enfermedades de interés en salud pública, definidas como aquellas que presentan un alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atención y seguimiento especial. El mismo acuerdo define la demanda inducida como “la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de protección específica y detección temprana y la adhesión a los programas de control” (artículo 2). Estas acciones, que complementan y apoyan el plan de beneficios, pueden concretarse en acciones de carácter educativo, y esto forma parte de una de las funciones esenciales de salud pública. El Acuerdo 117 fue desarrollado por una serie de resoluciones, como la 412 de 2000 (Ministerio de Salud), que definió cuáles son esos programas de interés en salud pública que las EPS deben gestionar y detalló el mínimo de actividades que debían contemplar. Si se valoraran todas esas actividades como de salud pública, el gasto real de estas acciones superaría el valor per cápita que el sistema paga a las EPS. Lo anterior significa que, si consideramos dentro de salud pública solo lo que se paga con la UPC de promoción y prevención, el gasto es

Conexxión n Número 17

Tema Central

Aunque los municipios podían destinar recursos para salud pública del situado fiscal y las participaciones municipales, la Ley 715 de 2001, en su artículo 47, incluye la salud pública de manera explícita y obligatoria como un componente de gasto de un monto mucho menor que si incluimos en la definición el gasto total de las actividades que las EPS ejecutaron en desarrollo de la Resolución 412, por ejemplo. En conclusión, no hay una definición clara de qué actividades deben ser financiadas con los recursos de salud pública, y por lo tanto no es posible saber sobre su suficiencia. La formulación del Plan de Salud Pública busca que las acciones que se definan tengan la lógica de la gestión de riesgo, y que cada entidad territorial defina sus propias prioridades.

¿Cuáles son los recursos que el sistema destina a la salud pública? Antes de 1990, no había recursos con destinación específica a la salud pública, cualquiera fuera su definición. Las acciones de promoción de la salud, que en teoría se llevaban a cabo por promotoras de salud y promotores de saneamiento —que pertenecían a la nómina de los hospitales públicos—, terminaban siendo absorbidas por la gestión clínica, con lo cual los pocos recursos disponi-

Enero-abril 2018

bles se concentraban en “acciones de tipo curativo con carencia de acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades” (Ministerio de Salud y DNP, 1990, p. 427). En desarrollo de la nueva Constitución Política de Colombia, se aprobaron las leyes 60 y 100, en las cuales se establecen, ya de manera explícita, fuentes de financiación para acciones de salud pública. En la Ley 60, los artículos 10 (parágrafo 1) y 21 definen la posibilidad de financiar actividades de salud pública a las cuales la entidad territorial puede destinar recursos adicionales a los que la misma Ley destina a financiar la red pública de servicios de salud: en efecto, el artículo 10, parágrafo 1, inciso segundo, establece un mínimo para financiar acciones de promoción de la salud, y el numeral 2 del 21 enumera algunas actividades: Artículo 10 Nivel de situado fiscal. Parágrafo 1. Inciso segundo: “Como mínimo el 50% del situado fiscal destinado a salud deberá aplicarse al primer nivel de atención y debe ser transferido a los municipio

y distritos cuando estos asuman esa competencia. Cada nivel territorial deberá aplicar al menos cinco puntos porcentuales a prevención de la enfermedad y fomento de la salud” […] Artículo 21. Las participaciones para sectores sociales: numeral 2. En salud: pago de salarios y honorarios a médicos, enfermeras, promotores y demás personal técnico y profesional, y cuando hubiere lugar sus prestaciones sociales, y su afiliación a la seguridad social; pago de subsidios para el acceso de la población con necesidades básicas insatisfechas a la atención en salud, acceso a medicamento esenciales, prótesis, aparatos ortopédicos y al sistema de seguridad social en salud; estudios de preinversión en construcción, dotación y mantenimiento de infraestructura hospitalaria a cargo del municipio y de centros y puestos de salud; vacunación, promoción de salud, control y vigilancia del saneamiento ambiental y de los consumos que constituyan factor de riesgo para la salud; financiación de programas nutricionales de alimentación complementaria para grupos vulnerables; bienestar materno-infantil; alimentación escolar y programas de la tercera edad y de las personas con deficiencia o alteraciones físicas y mentales, en cualquiera de sus modalidades de atención. (Congreso de la República, 1993a) Por su parte, la Ley 100, en el artículo 165, estableció el plan de atención básica, el cual fue ratificado convirtiéndolo en el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas por al artículo 33 de la

La financiación de la salud pública Ley 1122 de 2007 y el artículo 44 de la Ley 1438 de 2011. En todo caso, ahora se destina el 10 % del Sistema General de Participaciones para Salud a financiar las acciones en salud pública. ARTÍCULO 165. ATENCIÓN BÁSICA. El Ministerio de Salud definirá un plan de atención básica que complemente las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la información pública, la educación y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.

La prestación del plan de atención básica será gratuita y obligatoria. La financiación de este plan será garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales. (Congreso de la República, 1993b). Aunque los municipios podían destinar recursos para salud pública del situado fiscal y las participaciones municipales, la Ley 715 de 2001, en su artículo 47, incluye la salud pública de manera explícita y obligatoria como un componente de gasto, y el artículo 52 le define los criterios para su asignación por entidad territorial (Congreso de la República, 2001).

Estructura actual del financiamiento de la salud pública Los recursos que las normas destinan a un rubro que se llama “salud pública” son de origen nacional y territorial (departamental y municipal). Recursos de origen nacional Los recursos para salud pública de origen nacional provienen de dos tipos de fuente:

1. De la Adres (antes Fosyga) 2. Del presupuesto nacional, asignados en el presupuesto ordinario del Ministerio de Salud para programas de atención especial. Los recursos del Fosyga tienen origen en la Ley 100 de 1993, y provienen de una parte de las cotizaciones que pagan los trabajadores en el SGSSS, los cuales se trasferían cada año a la subcuenta de promoción del Fosyga y ahora hacen parte de la caja de la Adres. La Ley autorizó hasta medio punto de la cotización (0,5 % del Ingreso Base de Cotización —IBC—), pero en algunos años se redujo por las necesidades de financiar el No POS a los afiliados del Régimen Contributivo (en el 2018 es de 0,26 % del IBC). Con parte de estos recursos se paga una UPC de promoción y prevención a las EPS, que para el año de 2018 asciende a $24.052 por afiliado por año. Con los recursos restantes, descontadas estas trasferencias, se ha cofinanciado el Plan Ampliado de Inmunizaciones y se apoyan proyectos específicos de prevención defini-

Tabla 2. Recursos destinados a salud pública Fuentes

NACIONALES

2012

2013

2014

2015

2016

2017

ADRES (FOSYGA) - COTIZACIONES

$456.162

$538.383

$485.080

$570.062

$519.491

$559.400

ADRES (FOSYGA) - ECAT

$345.443

$272.870

$60.000

$61.800

$44.308

PRESUPUESTO GENERAL DE LA NACION

$316.405

$411.907

$295.548

$295.844

$296.140

$299.101

$1.118.009 $1.223.160

$840.628

$927.706

$815.631

$902.809

TOTAL NACIONALES SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES ENTIDADES ESFUERZO PROPIO TERRITORIALES TOTAL TERRITORIALES TOTAL SALUD PUBLICA

$604.324

$637.199

$668.676

$713.210

$782.891

$822.583

$604.324

$637.199

$668.676

$713.210

$782.891

$822.583

$1.722.332 $1.860.358 $1.509.305 $1.640.916 $1.598.522 $1.725.392

Fuente: presupuesto Fosyga y anexos del decreto de Presupuesto General de la Nación

Conexxión n Número 17

Tema Central dos por el Ministerio de Salud. El Fosyga también aportó recursos para salud pública originados en los excedentes de la cuenta eventos catastróficos y accidentes de tránsito (ECAT), especialmente en aquellos años en los que la subcuenta de promoción y prevención redujo sus ingresos y se requirió cofinanciar el Plan Ampliado de Inmunizaciones porque el presupuesto nacional no apropió los recursos suficientes.

Tabla 3. Porcentaje del PIB destinado a salud preventiva en países miembros de la OCDE (2012-2016) Function Preventive care Financing scheme Provider

All financing schemes All providers

Measure Share of gross domestic product Year Country

2012

2013

2014

2015

2016

Unit

Australia

Percentage

0,2

Austria

Percentage

0,2

Belgium

Percentage

0,2

Canada

Percentage

0,6

0,7

Czech Republic

Percentage

0,1

0,2

Denmark

Percentage

0,2

0,3

0,2

0,3

Estonia

Percentage

0,2

Finland

Percentage

0,3

0,4

France

Percentage

0,2

Germany

Percentage

0,3

Greece

Percentage

0,1

Hungary

Percentage

0,2

Iceland

Percentage

0,2

Ireland

Percentage

0,3

0,2

Italy

Percentage

0,4

Japan

Percentage

0,3

Korea

Percentage

0,2

0,3

Latvia

Percentage

0,2

0,1

Luxembourg

Percentage

0,1

0,2

0,1

Mexico

Percentage

0,2

Netherlands

Percentage

0,4

New Zealand

Percentage

Norway

Percentage

0,2

0,3

Recursos de origen territorial

Poland

Percentage

0,1

0,2

Portugal

Percentage

0,2

Slovak Republic

Percentage

0,3

0,2

0,1

Los recursos de destinación específica de origen territorial son los que se originan en el Sistema General de Participaciones (SGP), y corresponden al 10 % del total de SGP que le corresponde a salud.

Slovenia

Percentage

0,3

0,2

Spain

Percentage

0,2

Sweden

Percentage

0,3

Switzerland

Percentage

0,3

Turkey

Percentage

United Kingdom

Percentage

0,5

United States

Percentage

0,5

Los recursos del Presupuesto General de la Nación son recursos asignados en la Ley de Presupuesto para programas prioritarios de salud. Ellos incluyen, en funcionamiento, los recursos para compra de medicamentos de leishmaniasis, la campaña y control antituberculosa y el Plan Nacional de Salud Rural; en inversión, incluyen los recursos para el programa de vacunaciones, que algunos años ha tenido cofinanciación de los recursos del Fosyga, así como otra serie de proyectos encaminados a promover el mejoramiento de la calidad y la información del sector.

Además de estos recursos que son obligatorios, las entidades territoriales, dependiendo de sus prioridades, pueden aportar de sus rentas propias (incluidas las regalías) a la financiación de acciones de salud pública. 2

Fuente: OCDE, 2017a

Monto de los recursos En los últimos años, los recursos cuya destinación se denomina salud pública se estiman en alrededor de $1,8 billones en pesos

Según el DANE, el PIB al 31 de diciembre de 2017 se estimó en $952 billones.

Enero-abril 2018

corrientes, lo cual significa que se han reducido en términos reales. De estos, el 25 % (alrededor de $400.000 millones) se destina a las acciones de demanda inducida que deben adelantar las EPS,

La financiación de la salud pública Tabla 4. Clasificación de las funciones de cuidado de la salud en los sistemas de salud: países de la OCDE

Aunque es difícil establecer una comparación, porque el indicador de gasto en salud pública en Colombia puede ser diferente al concepto que mide la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) en el indicador “preventive care”, el país mostraría un indicador similar a muchos de los países desarrollados que forman parte de esa organización.

Fuente: OCDE, 2017b

y el resto son trasferidos para distintos proyectos a las entidades territoriales. Es importante mencionar que no se dispone de información de los recursos que voluntariamente destinan los entes territoriales a estas acciones, pero ellos pueden representar alrededor del 20 % del total destinado a salud pública de acuerdo con los datos observa-

dos en un estudio previo de la Federación Nacional de Departamentos (Forero, Santamaría y Zapata, 2009). Si se incluye un estimado de los recursos de las entidades territoriales, el valor total de lo que se denomina “salud pública” podría estar alrededor de $2,1 billones, que representaría el 0,23 % del PIB de 20172.

El resultado del país podría ser mejor si se incluyen en el gasto que se denomina “salud pública” algunas de las actividades que la OECD incluye en el concepto de “preventive care”, por ejemplo, las relacionadas con la detección temprana de enfermedades como el cáncer o de enfermedades de la infancia que hoy son financiadas con recursos de la UPC.

Conclusión No es posible determinar de ma-

Conexxión n Número 17

Tema Central nera concreta qué actividades son las que se puede considerar como de salud pública. Dependiendo de la definición, se podrían incluir las acciones de otros sectores que impactan la estructura de morbilidad de la población —como la inversión en acueducto y alcantarillado, por ejemplo—. Si se restringe a la labor del sector, también habría que decidir si se incluyen las acciones individuales de detección temprana de enfermedades (por ejemplo, la citología) que pueden ser consideradas como salud pública. Esta definición es importante para determinar si se gasta mucho o poco en salud pública. Lo que observamos en las cuentas del sector son los recursos que se denominan, desde el punto de vista formal, como “recursos de salud pública”, que pueden no ser los únicos dependiendo de la definición. Estos recursos son asignados por las EPS del Régimen Contributivo y por las entidades territoriales a una serie de acciones que dependen de las prioridades que defina cada una de ellas, las cuales son determinadas en la formulación del Plan de Salud Pública. De estos, poco se conoce su ejecución y qué tanto aportan a la solución de los problemas detectados.

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Los recursos destinados a la salud pública son más de los que formalmente tienen ese rótulo, y erradamente podríamos concluir que es poco lo que se hace. Este artículo llama a desarrollar un análisis del gasto en promoción y prevención que, como hipótesis, es mayor al que refleja el gasto denominado de “salud pública”. §

Enero-abril 2018

Referencias Congreso de la República (Colombia). (1993a, 12 de agosto). Ley 60 de 1993, “Por la cual se dictan normas orgánicas sobre la distribución de competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 40.987. Congreso de la República (Colombia). (1993b, 23 de diciembre). Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 41.148. Congreso de la República (Colombia). (2001, 21 de diciembre). Ley 715 de 2001, “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”. Diario Oficial, n.o 44.654. Congreso de la República (Colombia). (2007, 9 de enero). Ley 1122 de 2007, “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 46.506. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). (1998, 22 de diciembre). Acuerdo 117 de 1998, “Por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública”. [Disponible en https://www.minsalud. gov.co/Normatividad_Nuevo/ACUERDO%20117%20DE%201998.pdf]. Forero, M.; Santamaría, M. y Zapata, J. (2009). Salud: una visión desde los departamentos. [Investigación realizada por Fedesarrollo para la Federación Nacional de Departamentos]. Ministerio de Salud y Departamento Nacional de Planeación (DNP). (1990). La salud en Colombia. Documento general, tomo II. Bogotá: autores. Ministerio de Salud. (2000, 25 de febrero). Resolución 412 de 2000, “Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública”. [Disponible en https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R0412000. pdf]. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2017a, noviembre). Health expenditure and financing. En OECD Stat. [Disponible en http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA]. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). (2017b). Expenditure on prevention activities under SHA 2011: supplementary guidance. [March 2017 Version]. [Disponible en http://www.oecd.org/els/health-systems/ Expenditure-on-prevention-activities-under-SHA-2011_Supplementaryguidance.pdf]. Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2002). La salud pública en Las Américas: nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. Washington D. C.: autor. [Disponible en http://www1.paho.org/hq/ dmdocuments/2010/FESP_Salud_Publica_en_las_Americas.pdf]. Salud pública. (s. f.). En: Significados.com. [Disponible en https://www. significados.com/salud-publica/].

La controversia sobre las vacunas contra el VPH

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En atención a la importancia que la vacunación reviste para la salud pública, así como a la controversia que se ha generado en torno a la vacuna del VPH, en el próximo número de Conexxión se incluirán artículos que presentan otros puntos de vista alrededor del tema.

La controversia sobre las vacunas contra el VPH Las controversias en la ciencia

a controversia es innata al desarrollo de la ciencia y un gran motor de la misma. En la historia de la ciencia, no es infrecuente la formulación de nuevos paradigmas y la superación de los antiguos. Los nuevos paradigmas generan resistencias en quienes continúan apegados a los anteriores, y se requiere de tiempo y nuevas evidencias para reemplazar los viejos referentes. Existen, sin embargo, circunstancias que complejizan las controversias científicas e introducen elementos distorsionadores en el debate. Desafortunadamente, la historia de las controversias científicas está plagada de casos en donde los intereses económicos han mediado en forma tendenciosa con el uso de claras estrategias

para ocultar o distorsionar la verdad, demorar el reconocimiento de la evidencia y favorecer los intereses de grupos económicos. En estos casos, siempre han existido, en forma lamentable, científicos que se han prestado para plantar “dudas razonables”, y de esta manera les han permitido a los grupos de interés ampliar el periodo de extracción de ganancias a costa de la salud humana. En los años 70, Clair Petterson — quien por primera vez determinó la edad de la Tierra— levantó la alarma sobre el efecto nocivo de la adición del plomo a la gasolina. Standard Oil y General Motors, que habían venido apoyando sus investigaciones, no solo le retiraron su apoyo económico, sino que se aliaron con Robert Kehoe, científico que se dedicó a controvertir los hallazgos de Petterson. Los primeros investigadores que lanzaron las alarmas sobre los efectos nocivos del tabaco en la

Francisco J. Yepes

salud tuvieron que enfrentarse a los poderosos lobbies de la industria tabacalera. En 2015, Michel Aubier, médico neumólogo llamado el “doctor diesel”, fue llevado a las cortes en Francia por aliarse con la industria del petróleo y negar los efectos nocivos de la gasolina diesel; y el año pasado el Centre for Ecology & Hydrology (CEH) del Reino Unido perdió el apoyo financiero de Bayer y Sygenta al comprobar el efecto nocivo de los plaguicidas nicotinoides en la vida de las abejas. No sobra mencionar el intenso lobby de la industria azucarera y de bebidas azucaradas para desacreditar la evidencia científica sobre los efectos nocivos del azúcar y su alianza con organismos del Estado, o la de la industria petrolera y carbonífera para atacar la eviden-

Conexxión n Número 17

Tema Central

En este caso hay indudablemente una controversia científica, que parte de diferentes perspectivas profesionales de diversas especialidades médicas, y también existe una diferencia de paradigmas. cia sobre el efecto de los combustibles fósiles y el cambio climático. La controversia sobre las vacunas contra el VPH La controversia sobre las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) es particularmente compleja y va más allá de las que hemos mencionado, dada la conjunción de conflictos de interés, cambios paradigmáticos y el tipo de actores que intervienen en ella. La figura 1 sintetiza los distintos elementos en juego en la misma. En este caso hay indudablemente una controversia científica, que parte de diferentes perspectivas profesionales de diversas especialidades médicas, y también existe una diferencia de paradigmas. Pero además, en el trasfondo están los inmensos intereses económicos de la industria farmacéutica. Intervienen múltiples actores con diferentes perspectivas y, muchos de ellos, con conflictos de interés debido a sus relaciones personales o institucionales con la industria farmacéutica, que por supuesto tiene en juego un mercado billonario.

Enero-abril 2018

Las asociaciones nacionales e internacionales de ginecólogos y obstetras se han alineado en la defensa de las vacunas en tanto que los inmunólogos y pediatras que usualmente reciben a las posibles víctimas de los efectos adversos han asumido la crítica de las mismas. La Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y el CDC aseguran la eficacia y seguridad de las vacunas. Para ello, acuden a un acopio abundante de “evidencia” que, por una parte, muestra

la efectividad de las vacunas en la reducción de las lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical —NIC— 1, 2 y 3), y por otra los millones de jóvenes vacunadas sin efectos adversos. Sin embargo, llama la atención que estas organizaciones y los científicos que promueven las vacunas pasan de lado y no acusan recibo de las múltiples señales de alarma lanzadas por estadísticas nacionales, por clínicos que están diagnosticando posibles efectos adversos severos y por inmunólogos que están mostrando, aun desde la investigación básica, el efecto disparador del adyuvante aluminio en los fenómenos autoinmunes. Las estadísticas inglesas y japonesas reflejan lo que está ocurriendo en muchos países en donde la magnitud de los efectos adversos severos de las vacunas anti VPH superan con creces los de todas las demás vacunas, como lo reflejan las figuras 2 y 3. Por otra parte, continúan publicándose casos de mujeres jóvenes que presentan diferentes efectos adversos graves asociados temporalmente con alguna de las va-

Figura 1. Elementos de la controversia sobre las vacunas contra el VPH

Fuente:

La controversia sobre las vacunas contra el VPH cunas. La tabla 1 presenta los diagnósticos que han sido reportados en la literatura científica en numerosos países (Brasil, Canadá, Colombia, Dinamarca, España, Estados Unidos, Francia, Japón...). Por lo menos un estudio realizado por la Autoridad Francesa de Medicamentos (ANSM) en más de 2,2 millones de jóvenes de 13 a 16 años entre 2018 y 2012 encontró una asociación estadística altamente significativa entre la vacuna (Gardasil) y dos tipos de enfermedades (Guillain-Barré y enfermedades autoinmunes gastrointestinales). El notable inmunólogo Yehuda Shoenfeld ha comprobado experimentalmente el poder disparador de fenómenos autoinmunes del aluminio, y el grupo de inmunología de la Clínica Mayo de Rochester viene planteando la necesidad de superar el actual paradigma vacunal de una talla única (one size fits all) por vacunas que respondan a las características del sistema inmunológico. Ante este acopio de información, es por lo menos llamativa la persistencia de la OMS y sus demás aliados en ignorar esas voces de alarma, no darle importancia a las críticas que se hacen a los estudios clínicos que, al utilizar placebos con aluminio, hicieron imposible determinar el efecto de este en las vacunas, y los ataques de descalificación profesional y científica sobre los diversos profesionales que se atreven a sugerir la necesidad de alertar sobre las vacunas. Las palabras de la doctora Louise Brinth, notable investigadora danesa que ha sido atacada en forma no profesional por la Agencia Europea de Medicamentos, por

Figura 2. Efectos adversos severos debidos a vacunas en Japón (por cada 1.000.000 vacunadas)

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Figura 3. Efectos adversos debidos a vacunas en el Reino Unido (por cada 100.000 dosis administradas)

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haber levantado la alarma por los posibles efectos adversos severos en Dinamarca, reflejan muy bien el ambiente que ha sido creado por quienes no quieren aceptar ninguna voz de alerta sobre las vacunas contra el VPH: “Quiero expresar mi creciente sentimiento de nuestra considerable inhabilidad para matizar y balancear cuando discutimos sobre vacunas —tanto sobre su eficacia como sobre sus efectos secundarios—. Necesitamos desesperadamente un

cambio de paradigma, que sea innovador, o el futuro de la confianza pública en las vacunas se va a perder.” No estamos poniendo en duda la importancia de contar con una vacuna que prevenga los efectos del VPH y, por lo tanto, prevenga el cáncer cérvico uterino; pero cuestionamos la posición de la OMS y demás agencias y Gobiernos que se niegan a escuchar las alarmas que se están levantando y a oír la voz de los expertos en inmunología, que inclusive han hecho su-

Conexxión n Número 17

Tema Central

Tabla 1. Diagnósticos asociados a los efectos adversos de la vacuna contra el VPH 1

Anafilaxis

Encefalomielitis aguda diseminada

Eventos venosos tromboembolíticos

Falla ovárica prematura

Fibromialgia

Guillain-Barré

Lupus eritematoso sistémico

Mielitis transversa

Neuritis braquial

Neuromielitis óptica

Neuropatía de pequeñas fibras

Pancreatitis

Síndrome autoinmune inflamatorio inducido por adyuvantes (ASIA)

Síndrome de dolor regional complejo

Síndrome de taquicardia postural ortostática

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gerencias para introducir mejoras destinadas a hacer más seguras las vacunas existentes contra el VPH. Mientras este momento se llega, las palabras de la ONG japonesa Yakugai Ombudsperson tienen plena vigencia: “Jóvenes que previamente han gozado de buena salud, son atormentadas con dolor y preocupación, y sus sueños de vida y aspiraciones son puestos en espera. Los síntomas que siguen a la vacunación contra el VPH pueden resultar en desventajas mayores que alteran seriamente un rango amplio de aspectos de la vida diaria como la incapacidad para hacer cálculos simples, alteración severa de la memoria y el aprendizaje, problemas para caminar, confinamiento en cama debido al dolor y alteraciones motoras, y abandono de la educación superior”. §

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Entrevista

Entrevista con la doctora Martha Lucía Ospina1

uestro país ha enfrentado grandes retos en salud, entre otros, en aspectos sociodemográficos y epidemiológicos, que exigen abordajes innovadores: desde la definición de políticas hasta la prestación misma de los servicios de salud, así como la articulación de los diferentes actores del sistema para que la gestión individual y colectiva de la salud impacten positivamente en los re-

sultados y en el bienestar de la población. Conexxión XXI se entrevistó con la Dra. Martha Lucía Ospina Martínez, directora del Instituto Nacional de Salud, quien respondió sobre el estado del campo de la salud pública y las tendencias en el mundo, en especial en la definición y evaluación de políticas; la política PAIS y el Plan Decenal de Salud Pública, entre otras.

Directora del Instituto Nacional de Salud Tiene estudios de Medicina en la Universidad Javeriana, es especialista en Gestión de la Salud Pública del Icesi-CES, magíster en Epidemiología de la Universidad del Valle y magíster en Economía de la Salud de la Universidad Pompeu Fabra. Con 20 años de experiencia en el sector salud, ha ocupado el cargo de directora de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social (desde el año 2012), fue viceministra de Salud encargada entre junio de 2012 y enero de 2013 y directora de la Cuenta de Alto Costo de Colombia desde su creación, en 2008, hasta 2012. 2 Coordinadora de Comunicaciones de Acemi 1

Por:Fernanda Lizarralde2

Revista Conexxión (RC): ¿Cuál es el estado del campo de la salud pública y hacia dónde se está moviendo esta disciplina? Martha Lucía Ospina (MLO): La salud pública como disciplina ha venido evolucionando: pasa de las grandes teorías de la salud pública a converger todas en un enfoque de determinantes sociales y de intersectorialidad. Muchos países que habían apostado por hacer grandes repositorios de datos con un enfoque medicalizado muy fuerte y de control están volviendo su mirada, primero, en el tema de datos al conjunto mínimo y, segundo, a los cambios de comportamiento, sobre todo en los temas de la corresponsabilidad y del autocuidado.

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Entrevista

Lo que el país necesita en este momento es que el Ministerio de las TIC defina las reglas y los estándares que deben utilizarse para la interoperabilidad de la histo ria clínica, y que el Ministerio de Salud y Protección Social defina ciertos estándares semánticos para poderse hablar entre las diferentes fuentes que ya existen. Creo que la salud pública va en ese camino, por supuesto entendida como un todo conformado por varios sectores, y no solo en temas del sector salud como disciplina. En Colombia, creo que la salud pública se caracteriza por varias cosas. Hay un gran desconocimiento teórico sobre el tema, en todas partes se menciona el término de salud pública, pero sin que exista un profundo conocimiento. Se está hablando de cosas tan sencillas, pero a la vez tan equívocas. Se alude a la salud pública como a lo que hacen las entidades territoriales o simplemente como lo que se dirige a la colectividad, o se entiende la salud pública solamente como aquellas actividades que se financian con recursos del PIC, cosas que son distorsiones del concepto. Pienso que en el tema de salud pública ha habido en Colombia grandes distorsiones de información, incluyendo el famoso término P y P, en el que se cree que promoción y prevención son parte de lo mismo, y el famosísimo y profundo error de creer que las EPS tie-

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nen la responsabilidad de hacer promoción, cuando la promoción va mucho más allá del quehacer y del posible hacer de una EPS. La salud pública en Colombia está dominada por una gran cantidad de conceptos errados; no obstante, ha evolucionado y juega un papel importante el Plan Decenal, el cual volvió a plantear la salud como un todo, evidenció la necesidad de tener un enfoque transectorial, volvió a hablar de determinantes sociales de la salud y de la corresponsabilidad de los sectores y de los ciudadanos. Sin embargo, el estado del campo es muy heterogéneo, porque tenemos poca participación de los demás sectores, y todavía un enfoque muy medicalizado de la salud, en donde se entiende el tema de la salud como ausencia de enfermedad y no como bienestar; por lo tanto, nos falta dar ese paso concreto y nos falta, como país, que los demás sectores se involucren y lo asuman de manera colectiva. Se está hablando de lo que se tiene que hablar, pero falta la acción. (RC): ¿Cuáles son las lecciones

aprendidas en la lucha contra el consumo de tabaco? (MLO): Yo creo que la lección es clara. El entorno condiciona el comportamiento. Cuando el país asumió desarrollar el Convenio Marco de la Lucha Antitabaco con políticas públicas macro, como los espacios libres de humo, la prohibición de la publicidad y de la venta al menudeo, la prohibición de la venta a menores de edad, claramente se dio una disminución del consumo de tabaco. Se debe apostar mil veces más por los entornos que propician la salud y las políticas públicas que condicionan el comportamiento, promoviendo el autocuidado. (RC): ¿Cómo enfrentar el reto de los cambios de comportamiento en la población? (MLO): Mediante políticas públicas que hagan portarse bien. No es un tema —como se puede pensar cándidamente— en la que cada persona en su fuero interno o privado va a decidir que va a tomar elecciones saludables, que va a tener consumo de frutas y verduras, va a hacer actividad física, no va a fumar, va a tener adicionalmente un adecuado manejo del estrés, va a conocer sus números: es cándido pensar eso. En cambio, si hay condiciones como impuesto a las bebidas azucaradas, etiquetado con una marcación clara —como un semáforo en los alimentos—, transparencia en la información de lo que se vende, de lo que se oferta, impuestos al tabaco, disminución o subsidios y acceso a las frutas y las verduras —que estas sean más económicas que los cereales y las harinas en general—, claramente eso derivará en el comportamiento ade-

Entrevista cuado, no al revés. En síntesis, los individuos tomarán la decisión si el entorno propicia la salud. Pongo un ejemplo claro que ilustra esto muy bien: si uno va a Tijuana, todo el mundo maneja terrible, es una monstruosidad de tráfico, pero esas mismas personas cuando pasan la frontera a San Diego, manejan divinamente. El entorno propicia el comportamiento. (RC): ¿La economía del comportamiento en el diseño de políticas en salud es el camino para lograr hábitos saludables en la población? (MLO): Tiene que ver con la pregunta anterior. No es un supuesto tan fuerte, a mí me parece utópico decir que parto del hecho de que la gente tomará una decisión responsable si, por ejemplo, tiene un dinero para mercar y le sale más barato comprar arroz que comprar verduras. No lo hará porque sencillamente no es posible, porque necesitan comprar para cinco personas y no les alcanza, enton-

ces no depende de lo que uno quiere comprar, insisto: el comportamiento va más allá de la voluntad. El comportamiento —de hecho se sabe— es derivado de la creencia, y lo que yo creo o lo que yo sé —el conocimiento que tengo— parte de mis posibilidades, de lo que yo considero bueno o ventajoso para hacerlo más fácil. Se sabe que un comportamiento sustituye a otro solo cuando yo reemplazo una creencia por otra, cuando la ventaja que yo le veo a lo nuevo es superior a lo que yo tengo de lo viejo. Si yo no veo beneficio, ¿por qué voy a cambiar mi comportamiento viejo? ¿Porque alguien me dijo?, eso no sucede. (RC): En cuanto a Política PAIS y el Plan Decenal de Salud Pública: ¿cuál ha sido el avance, los pendientes, las lecciones aprendidas y cómo debe enmarcarse el futuro? (MLO): Son dos cosas diferentes, separadas. El Plan Decenal de Sa-

lud Pública es una carta de navegación, es una ruta que termina en 2021 y que nos trae por lo menos el recordatorio de decir que en la vida no hay un aspecto que pese más que el otro, hay ocho dimensiones prioritarias para la vida y usted necesita tenerlas todas bien. Adicionalmente, el Plan dice —recuerdo— una cosa muy importante: no todo el mundo tiene el mismo derecho; es decir, hay igualdad, pero para [lograr] lo mismo en todas las personas, necesita inversión diferencial, y por eso el Plan Decenal habla de poblaciones diferentes y prioritarias. Para obtener un resultado en ciertas poblaciones que tienen gradiente, poblaciones que tienen mayor vulnerabilidad, usted requerirá inversión y esfuerzos mayores. El Plan Decenal también nos recuerda que hay que pensar en el presente y en el futuro, hacer gestión de riesgo individual para mitigar el impacto de enfermedad actual, pero también hay que ha-

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Entrevista

cer gestión de riesgo poblacional o colectivo, para modificar en lo posible los determinantes que generan ese daño en salud futuro. Así está diseñado el Plan, presente y futuro. Además, no trae grandes metas de avance como país: el Plan Decenal descarta los promedios, y lo que trae son unos retos enormes para cerrar las desigualdades. Digamos que está claro lo que el país debe hacer y, además, recuerda claramente qué es promoción de la salud, como el abordaje que se hace sobre determinantes de la calidad de la vida; recuerda muy bien qué es la gestión de riesgo individual y recuerda muy bien qué es la gestión de la salud pública, y las define. El Plan es una carta de navegación, tiene lo que debemos hacer; ahora bien, el 75 % de las actividades que ese plan contiene —ya hablando de actividades— no son hechas por el sector salud, sino por otros sectores.

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Los avances son enormes, digamos, desde el punto de vista teórico de enfoque y de abordaje, y el Ministerio de Salud y el sector en general han sido consecuentes con el Plan Decenal, pero su gran faltante es que los demás sectores no han sido unos buenos corresponsables en ese sentido, ya que el Plan tiene un defecto: que se llama de “Salud Pública”. Ojalá no se llamara “de Salud” porque, al tener la palabra “salud”, los demás actores asumen que eso es de otro sector y no se ven reflejados en él. Entonces tiene ese gran inconveniente, con un defecto operativo, y es que nunca —hasta este momento— se sacó el decreto que modifica los consejos territoriales de salud, que habrían sido los homólogos en el territorio de la comisión intersectorial de salud pública que se creó en la nación, y con eso los territorios podrían, de manera vinculante, meter a los otros sectores. Ese es un defecto

operativo que quedó pendiente. En cuanto al tema de PAIS, el gran avance es que oficializó conceptos que hace mucho tiempo se venían hablando: hace rato veníamos hablando de gestión de riesgo individual, gestión de riesgo colectiva… Pero el Ministerio había sido tímido en abordarlos, y en PAIS se oficializan y adoptan muchos de esos conceptos. Sin ser perfecta, la política claramente dice: “Colombia es diversa”, hace un ejercicio previo de geografía sanitaria y dice que hay mínimo tres tipos de Colombia. El modelo de atención (MIAS), que es con el que se operativiza la política, debe ser consecuente. El modelo que ha venido operando durante estos 25 años sirve para lo urbano, pero le quita el poder de resolución a lo rural y al rural disperso, y esos territorios poseen una problemática espe-

Entrevista cial. Por lo tanto, es hora de hacer ajustes para que existan esa variabilidad o esa adaptabilidad en otro tipo de territorios. [La Política] reconoce las diferencias territoriales, que es lo más importante, pero también reconoce que la concentración del talento humano y de los prestadores es un reto a superar en Colombia, y para ello se necesita diversidad; así mismo, reconoce que el aseguramiento, como ha operado hasta el momento, debe tener variaciones y flexibilidades para que pueda dar respaldo financiero al sistema en Colombia.

culación. Todos los actores deben hacer gestión de riesgo, es decir, si yo soy una entidad territorial, debo hacer gestión de riesgo colectiva. Hoy en día tengo las herramientas y tengo los mecanismos para hacerlo.

Si soy una EPS, hago gestión de riesgo del conglomerado —que son mis afiliados—, tengo las herramientas, puedo hacerlo. Si soy una IPS primaria o un grupo de IPS de puerta de entrada, con el gran cambio que trae MIAS, debo hacer gestión de riesgo sobre mi población a cargo; y si soy una IPS complementaria o que recibo re(RC): ¿Es posible la articula- misiones y que soy especializada ción entre actores para la ges- en un tema, o en ciertos servicios, debo hacer gestión clínica. tión de la salud pública? Entonces cada uno hace desde la (MLO): No es solo que sea po- gestión poblacional, desde la gessible, sino que es obligatoria, es tión de conglomerado, gestión indispensable, es un requisito individual y gestión clínica, topara… Cuando hablaba de por dos hacen gestión del riesgo de lo qué no estamos en el estado del macro a lo micro y entonces, toarte, es porque no hay articula- dos apuntan al ideal de salud de la que es gestión sación. ¿Cuál es la solución? La arti- población, Aviso_Colmedica_ACEMI_15,5x9cm.pdf 1 12/05/2017 05:17:55 de p.m.

lud pública. Por lo tanto, se necesita la articulación. Por eso la Resolución 1536 tiene un gran avance para Colombia, porque plantea la forma en que deben coordinarse y articularse el ente territorial y la EPS. Allí se plantea que la entidad territorial debe formular el plan territorial y la EPS, con base en la caracterización de su población y el plan individual, se sienta con cada departamento para articular lo individual con lo poblacional —por eso es que existe esa resolución—. (RC): ¿Cómo aportan los datos en la toma de decisiones para la gestión de la salud pública? (MLO): En este momento Colombia es un país en el que abundan los datos. También debo decir que la información se utiliza menos de lo que se debiera, y hay una tendencia a repetir los requerimientos de información. Cual-

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Entrevista lombianos que viven fuera— que

La salud pública en Colombia está dominada por una gran cantidad de conceptos errados; no obstante, ha evolucionado y juega un papel importante el Plan Decenal, el cual volvió a plantear la salud como un todo. quiera que tiene la necesidad, en lugar de utilizar fuentes disponibles, hacer minería de datos y utilización de datos, lo que hace es una nueva solicitud. La Resolución 1536 hizo que, de manera obligatoria, se utilizaran datos para la gestión de la salud pública. En este sentido, realizó dos grandes avances: hace que las entidades territoriales usen los datos que existen para hacer el análisis de situación de salud (ASIS) y que las EPS usen los datos que existen para hacer caracterización de población. De entrada, ya los lleva a usarlos, y con eso se tiene una “mina de oro” que, como decía, no se está usando tanto como debieran, que debería aprovecharse mucho más. Hace falta un ejercicio sincero a entidades territoriales y EPS para ver la mina que tienen y aprovechar el modelo sofisticado de gestión de riesgos. La información que hay, paradójicamente, es más utilizada por personas que viven fuera de Colombia —investigadores internacionales o co-

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por las entidades colombianas. (RC): ¿Conoce usted experiencias de éxito en la articulación de actores para la gestión de la salud pública? (MLO): Sí, conozco “en pequeño”, como en acciones de vacunación; conozco “en grande”, como cuando una entidad territorial hace juiciosamente una planeación territorial y sienta a todos los actores en torno a un problema específico y funciona muy bien. En el momento en que se logran quitar las barreras o la enemistad que existe entre EPS, IPS o entidades territoriales y trabajan alrededor de un territorio, es posible que todo el mundo gane, sin suplir las funciones de otro, sin reemplazar las funciones de otro; que es la esencia, no se trata de que yo haga lo que el otro no hace. Si existen, muchas [experiencias], pero son diversas, heterogéneas y regadas en el territorio. (RC): ¿Qué perspectiva generarían los grandes depósitos de datos?

(MLO): Hay una cosa que quisiera aclarar en esta pregunta. Mucha gente sueña en que existe un repositorio gigante en los países desarrollados que cuentan con historia clínica electrónica, un repositorio “tan grande como tres veces El Campín” de datos. La gente sueña que, si va a urgencias y le toman la temperatura, ese dato de temperatura va a viajar al repositorio gigante del Campín. Eso es, primero, absolutamente impagable; segundo, inútil, y tercero, no es así como el mundo lo hace —eso es un mito—. Países que llegaron a tener desarrollos como esos los están desmontando porque solamente se utiliza el 30 por ciento de la información allí contenida para la toma de decisiones gerenciales. Se evidencia que quien toma las decisiones es el médico, en el consultorio, y es él quien necesita la totalidad de la historia clínica, pero para la adopción de otras medidas no se requieren tantos datos. Lo que el país necesita en este momento es que el Ministerio de las TIC defina las reglas y los estándares que deben utilizarse para la interoperabilidad de la historia clínica, y que el Ministerio de Salud y Protección Social defina ciertos estándares semánticos para poderse hablar entre las diferentes fuentes que ya existen. Y, ¿por qué fuentes? No estoy hablando de bases de datos, sino de los diferentes modelos de captura, diferentes historias clínicas y elementos que existen en Colombia, porque no estamos hablando de hace 20 o 30 años; hoy en día todo el mundo tiene sistemas de información, historias clínicas, expedientes electrónicos… y sería una locura pensar que eso ya no vale. §

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