Revista Conexxión XXI | N° 20 | Retos del Gobierno by ACEMI

Año 8, número 20  Enero-abril 2019

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central

Retos del Gobierno

Editorial Junta Directiva

Juan Gonzalo López Casas Presidente

Gabriel Mesa Nicholls Vicepresidente

Ana Isabel Aguilar Rugeles Néstor Orlando Arenas Fonseca José Fernando Cardona Uribe Javier Ignacio Cormane Fandiño Ángela María Cruz Libreros Andrés Barragán Mauricio Olivera González Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo

Gustavo Morales Cobo Vicepresidente de aseguramiento

Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente jurídica

Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de salud

Fabián Cardona Medina

ISSN: 2322-6420

Directora

Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial

Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico

Orlando Bautista García Corrector de estilo

Elizabeth Carrillo Bohórquez Comité Editorial

Gustavo Morales Cobo Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Mónica Zúñiga Núñez Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

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revistaconexxion@acemi.org.co

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial .......................................................................................... 1 Noticias ........................................................................................... 3 Eventos ........................................................................................... 6 Cifras e indicadores....................................................................... 10 Médico. Resolución 3280 de 2018: la nueva 412 .................... 14 Pautas innovadoras para la priorización de dilemas en la gestión asistencial de programas integrados de soporte continuo, hospices y cuidados paliativos en Colombia............ 22 Tema central: Retos del Gobierno...................................... 33 Mitos urbanos en el sistema de salud colombiano: un ensayo. 34 Situación de la carga de la enfermedad en Colombia .............. 44 Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud ........................................................................... 52 La doble descentralización en el sector salud: retos contemporáneos................................................................... 62 Salud pública 2021: acciones para el cambio............................. 66 El Plan Nacional de Desarrollo y la calidad en el aseguramiento...................................................................... 76 Recomendaciones para el sistema frente al talento humano en salud........................................................................... 78 Acuerdo de punto final: deuda de recobros................................ 84

Editorial El presente número de nuestra ya tradicional publicación está dedicado a explorar los desafíos del sistema de salud colombiano para los años que corresponden al período presidencial del doctor Iván Duque. Al momento de preparar esta edición, ya se conocen las bases del plan de desarrollo de este cuatrienio presidencial y está próximo a darse el debate en el Congreso de la República sobre las políticas específicas que se adelantarán en este tramo de la vida nacional. Lo que puede inferirse de la lectura del capítulo sobre salud, inscrito en el llamado “Pacto por la equidad”, es que el Gobierno Duque le apuesta a una continuidad inteligente de la política de salud que ha venido desarrollando Colombia en el último cuarto de siglo, y que puede considerarse, vista en perspectiva, como un experimento social exitoso. Por supuesto, se anuncian nuevos énfasis y prioridades —por ejemplo, en el tema de calidad en la prestación y el aseguramiento—, y una focalización específica en cuestiones como el no POS, pero es una buena noticia que los nuevos diseñadores de políticas públicas, liderados por el ministro Juan Pablo Uribe, partan de un principio de conservación y consolidación de los avances, y muestren un impulso, con energía renovada, hacia las reformas que el sistema necesita. En esta edición, los lectores encontrarán una mirada detallada a algunos de los temas que el propio Gobierno ha anunciado como prioritarios en la nueva política de salud, y esperamos que esa mirada holística y en profundidad sirva de aporte a los debates que nos esperan dentro del sistema en los próximos años. Continúa en la página siguiente >>>

La ley de punto final: punto de partida...................................... 94 Entrevista....................................................................................... 99 Internacional. Sobreuso de servicios: una epidemia global.................................................................... 104

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Editorial

La edición coincide, además, con un cambio en la presidencia de Acemi. En reemplazo del doctor Jaime Arias, quien consolidó en los últimos años a la asociación como el gremio más importante del sector de la salud en Colombia, llega Gustavo Morales, quien aportará su vasta experiencia gremial, sus conocimientos jurídicos y del Estado, y su reconocido entusiasmo por defender las mejores políticas públicas.

Foto: freepik.com

Este cambio en el liderazgo de Acemi y la puesta en marcha —ya definitiva— de los planes del nuevo Gobierno se dan en un contexto internacional único y apasionante, lleno de incertidumbres y nuevas tendencias. En el mundo entero se están generando consolidaciones empresariales inimaginables desde hace unos pocos años, por ejemplo, entre cadenas de farmacias y aseguradoras, y se debate el nuevo papel de los médicos en los sistemas de salud, dada la llegada de la inteligencia artificial y los algoritmos. Parece más cercano el día en que la interoperabilidad de verdad se vuelva interoperable; algunas prestaciones de salud provendrán del teléfono móvil o de un dispositivo en la muñeca,

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como los electrocardiogramas del nuevo “iWatch”. Estos cambios tecnológicos permearán también el aseguramiento en salud; la telemedicina seguramente se generalizará y quizá desaparezcan algunos niveles de intermediación, como el de los operadores logísticos farmacéuticos. Existen incluso unas tendencias más inmediatas en el ecosistema global de la salud que con seguridad impactarán, para bien o para mal, la implementación de las políticas públicas en Colombia. Al menos, sus diseñadores tendrán que hacerse las siguientes preguntas: ¿Qué impacto tendrán las recientes fusiones entre empresas farmacéuticas globales en el precio de nuevos medicamentos? ¿Debe cambiar la política de precios si en otros países también está cambiando? ¿Cómo conciliar la llegada abrupta de nuevas tecnologías en salud con las tradicionales —y quizá obsoletas— regulaciones sobre protección de datos y privacidad? ¿Qué impacto tendrán en nuestro sistema de salud fenómenos geopolíticos como el declive del comercio internacional, el populismo que cierra fronteras y expulsa ciudadanos, y el auge del proteccio-

nismo económico? ¿Qué impacto tendrán sobre nuestro sistema las tendencias globales, positivas o negativas, en temas tales como el sida, la tuberculosis, la malaria, las vacunas, la polio, el ébola, la resistencia antimicrobiana y el surgimiento de nuevos patógenos en Asia? ¿Qué dice de nuestro sistema la crisis del Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra —ese que fuera el modelo a seguir durante tantos años—, o los éxitos en el acercamiento a la aspiración de llegar a una cobertura universal en países como Kenia, Sudáfrica e India? ¿Qué va a hacer el mundo con el problema de la comida chatarra, que tanto le cuesta a los sistemas nacionales de salud? Esta edición no intenta resolver todas estas preguntas. Apenas logra abordar algunos de estos y otros problemas. Pero en Acemi estamos comprometidos a aportar al debate público con una visión de esta índole, es decir, con la convicción de que es posible un mejor sistema de salud que incorpore las mejores experiencias mundiales y cuyos líderes entiendan las tendencias, los desafíos globales y su impacto sobre Colombia. ¡Disfruten la lectura! §

Noticias Así enfrenta el Gobierno colombiano la atención en salud de los migrantes

Foto: George Castellanos/AFP/Getty Images

Viene de la página anterior

Noticias

l fenómeno migratorio, ocasionado cuando la población huye de sus lugares de origen por motivos sociales, de violencia, económicos, políticos, entre otros, ha planteado a nivel mundial una serie de dilemas a los países hacia los que se moviliza, los cuales deben tomar decisiones en relación con sus políticas para determinar si deben acoger a estas personas o no, y asumir las responsabilidades sociales, económicas y éticas que esto conlleva. Al respecto, Joanne Liu, actual presidenta internacional de Médicos sin Fronteras, señaló en un discurso dado el 11 de diciembre de 2018, en la cumbre del Pacto Mundial para la Migración en Marrakech,

que “las políticas inhumanas diseñadas para impedir la migración no detienen a las personas en movimiento. Estas políticas fortalecen a los funcionarios corruptos y a las bandas criminales que se benefician de las personas vulnerables. Estas políticas criminalizan y arrojan a las personas vulnerables a las manos de aquellos que las explotan despiadadamente”. Pese a que nuestro país enfrenta enormes dificultades económicas y sociales, ha aceptado abiertamente la migración de la población venezolana a través de varias acciones y políticas de Gobierno, lo cual ha permitido que estas personas aplaquen, en alguna medida, su difícil situación. Para

septiembre de 2018 (según cifras de Migración Colombia) se calculaba que habían ingresado cerca de 1.032.016 venezolanos, de los cuales aproximadamente el 23 % se encuentra en Bogotá y el 14 % en Norte de Santander, siendo estos los dos departamentos que más han recibido personas del país vecino. El ingreso de esta población ha representado para el sistema de salud colombiano, además de un reto financiero para atenderlos, un desafío en temas de salud pública para evitar la proliferación de enfermedades que en nuestro país ya habían sido erradicadas, implementando actividades masivas de prevención.

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Noticias entidades territoriales en las cuales se encuentren dichas personas, tal y como se indica en la Circular 025 de 2017. Adicionalmente, y cumpliendo los requisitos de ley, pueden realizar sus afiliaciones al régimen contributivo o subsidiado, así como al Sistema de Riesgos Laborales. De acuerdo con lo publicado por el Ministerio de Salud, con el plan de choque de liquidez financiera por 488 mil millones de pe-

sos se incluyeron 20 mil millones para hospitales públicos, en aras de apoyar la asistencia a migrantes en ciudades como Cúcuta, La Guajira, Cartagena, Bogotá, Arauca, entre otras. Para 2019, dada la actual crisis política del vecino país, existe incertidumbre sobre cuánto más puede incrementar la cifra de migrantes, razón por la cual este tema cobra gran importancia para el sistema de salud. §

NHS: la destrucción de un mito

De acuerdo con la noticia, se observa un aumento del 60 % en el número de pacientes oncológicos para los que no se cumplen los plazos de diagnóstico e inicio de tratamiento fijados por el propio NHS. En otras palabras, 18.000 pacientes sufren cada mes demoras superiores a las que fijan las normas internas, que son 14 días para la primera visita del especialista y 31 para iniciar el tratamiento tras la confirmación del diagnóstico.

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Foto: elpais.com.

na de las noticias recientes de mayor impacto en el mundo de la salud es la crisis por la que atraviesa el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (National Health Service, NHS). El pasado 14 de enero se señaló en El País, de España, que el servicio dejó de ser hace tiempo la joya de la Corona británica y se viene deteriorando cada vez más. Ahora, a las listas de espera y la falta de camas, se suma el menoscabo en la atención del cáncer, para el que se requiere un diagnóstico y tratamiento temprano.

La situación financiera y de talento humano también está en un punto crítico. El déficit subyacente es de 4.300 millones de libras (casi 1.6 billones de dólares), lo cual incide en la suspensión a último momento del 14 % de las cirugías programadas. En junio de 2018, el NHS tenía 107.743 cargos sin cubrir, dentro de los cuales se destacaban los de enfermería, con 41.000 plazas, y los de médicos, con 11.500. De acuerdo con la columna de El País, si hace 40 años —cuando el sistema de salud del Reino Unido inspiró la reforma sanitaria en España— alguien hubie-

ra sugerido la crisis actual, nadie lo hubiera creído. La problemática ha dejado de ser un tema coyuntural para pasar a ser estructural. De acuerdo con una noticia de junio de 2018, publicada en The Guardian, la crisis es la peor que el servicio ha atravesado en sus 70 años. El gasto en el NHS ha disminuido como porcentaje del PIB, dejando por primera vez a 4 millones de usuarios en listas de espera, con un aumento de las personas mayores de 65 años en urgencias debido a la insuficiencia de servicios sociales. §

Referencias Pérez Oliva, M. (2019, 14 enero). NHS: la destrucción de un mito. El País. Obtenido de https:// elpais.com/elpais/2019/01/11/opinion/1547238387_080856.html Toynbee, P. (2018, 18 junio). The NHS crisis will go on: this is a plan that no one believes in. The Guardian. Obtenido de https://www.theguardian.com/commentisfree/2018/jun/18/nhs-crisis-20bnstandstill-budget

Propuestas de Acemi para el nuevo Plan Nacional de Desarrollo

n los meses previos al debate que tendrá lugar en el Congreso de la República en torno al proyecto de ley del nuevo Plan Nacional de Desarrollo, Acemi presentó ante el Departamento Nacional de Planeación una comunicación con una serie de propuestas al articulado, las cuales están alineadas con los pactos propuestos por el Gobierno y son indispensables para el buen desempeño del sistema, con prevalencia del derecho a la salud de la población colombiana. En noviembre de 2018 el gremio envió al ministro de Salud una propuesta para replantear a fondo el mecanismo actual de suministro de prestaciones excepcionales (antes llamado no POS, que se autoriza hoy vía MIPRES), y, adicionalmente, se sugirió una política de ampliación gradual de los servicios en salud incluidos en el Plan de Beneficios. En esta ocasión, además de ratificar la propuesta anterior, se recomienda dar una mayor claridad a la definición y naturaleza de los ingresos que reciben las EPS, discriminando los que se obtienen con ocasión de las actividades propias

Imagen: dnp.gov.co

En julio de 2018, el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante el Decreto 1288, estableció que los venezolanos inscritos en el Registro Administrativo de Migrantes tienen derecho a la atención de urgencias; a varias acciones de salud pública tales como vacunación, control prenatal para mujeres gestantes, y acciones de promoción y prevención definidas en el Plan Sectorial de respuesta al fenómeno migratorio; y a las intervenciones colectivas que desarrollan las

Noticias

de aseguramiento de los que se perciben para el desarrollo de actividades distintas a estas. Este aspecto es fundamental para brindar mayor seguridad jurídica y transparencia tanto a los actores como a las entidades judiciales y administrativas del Estado.

las necesidades de grupos poblacionales que requieren de especial protección por sus condiciones particulares de dependencia temporal o definitiva, tal y como ocurre con los niños, los adultos mayores y la población en condición de discapacidad.

Dentro de las propuestas también se encuentra dar un mayor estímulo para la creación y aprobación de planes voluntarios, a través de los cuales se ayuda a cofinanciar el sistema de salud, ya que actualmente necesitan un impulso para que una mayor cantidad de población pueda acceder a ellos.

Otro punto, que hace parte del paquete de propuestas presentado por el gremio de las aseguradoras de salud, tiene que ver con el régimen de incapacidades superiores a 540 días, que, según Acemi, presenta vacíos regulatorios importantes.

De otro lado, se plantea un artículo que propone la creación de un sistema sociosanitario que atienda

Dentro de las propuestas también se encuentra dar un mayor estímulo para la creación y aprobación de planes voluntarios, a través de los cuales se ayuda a cofinanciar el sistema de salud.

Finalmente, y en busca de una mayor eficiencia en la utilización de los recursos asignados a la salud, se propone un artículo a través del cual se crea una política pública sobre ineficiencias y desperdicios para asegurar un mayor compromiso y actividades tendientes a controlar los despilfarros o indebidas utilizaciones de los recursos del sector. Estas propuestas ya han comenzado a ser estudiadas por el alto Gobierno y son conocidas también por algunos congresistas líderes en el tema de salud. §

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Noticias

Eventos

I Foro Latinoamericano de Ineficiencias y Desperdicios en Salud

Eventos Seminario: Fortaleciendo la Gestión del VIH/SIDA en Colombia (Medellín, Cali y Bogotá) tores del sistema, y fomentar la gestión y atención oportuna y de calidad de las personas que viven con esta enfermedad.

Se contó con la participación del Ministerio de Salud y Protección Social, los entes territoriales, aseguradoras y prestadores. §

Algunos de los temas trabajados en las sesiones desarrolladas fueron:

En este sentido, Acemi y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) organizaron el I Foro Latinoamericano de Ineficiencias y Desperdicios en Salud, que tuvo lugar en el auditorio del sexto piso de la Universidad Central, en Bogotá, el pasado 1 de noviembre.

• Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) para personas que viven con VIH • Estrategias de intervención desde la salud pública • Estrategias de participación de los pacientes que viven con VIH • Modelo de gestión de riesgo

Este primer encuentro fue el inicio de una importante discusión que permitirá abrir el cambio hacia un sistema de salud más eficiente.§

• Visión desde el prestador • Articulación entre actores para la gestión integral del VIH • Resultados de la gestión integral del riesgo • Tamización rápida. Mejoramiento de la oportunidad para las personas que viven con VIH

Foro: Talento Humano en Salud Realidades y Retos Ante el Nuevo Escenario del MIAS

Seminario: Abordaje Integral de la Enfermedad Pulmonar Crónica (Barranquilla y Pereira)

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enfermedades respiratorias crónicas y los factores de riesgo asociados, tales como el tabaquismo, la contaminación del aire en espacios cerrados, la contaminación exterior, alérgenos y la exposición a riesgos ocupacionales como el polvo y productos químicos.

El seminario se desarrolló con una metodología de conferencia participativa. Al finalizar, se realizó una mesa redonda para tratar el tema de políticas públicas intersectoriales y la gestión del asma, lo cual permitió demostrar experiencias exitosas en la gestión integral del paciente con EPOC. §

Foto: Acemi.

Es preciso recordar que este seminario se realizó a propósito de las

a Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y su Centro de Investigación y Formación (Ceifa), la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame), El Tiempo, la Pontificia Universidad Javeriana, el Hospital San Ignacio y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas realizaron, el pasado 18 de septiembre, el foro Talento Humano en Salud - Realidades y Retos ante el Nuevo Escenario del MIAS, en relación con el desarrollo de la política de atención primaria (PAIS-MIAS) y la salud pública.

Foto: Acemi.

l Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa) realizó el seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Pulmonar Crónica, que tuvo lugar los pasados 5 y 7 de septiembre de 2018 en el Hotel Dann Carlton de Barranquilla y en el Movich Hotel de Pereira, respectivamente. El evento fue una oportunidad para presentar experiencias exitosas en la gestión integral del paciente con EPOC o asma.

Foto: Acemi.

ara contribuir con el cumplimiento de las actividades formativas del Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa), se llevó a cabo el seminario Fortaleciendo la Gestión del VIH/SIDA en Colombia (el 16 de agosto en Medellín, el 17 en Cali y el 23 en Bogotá), vista como una de las enfermedades crónicas de alto costo. El objetivo fue posicionar nuevamente el tema en la conversación de todo el sector salud, considerándolo como un problema creciente a nivel de salud pública nacional, discutir las estrategias de prevención y detección temprana como responsabilidad de todos los ac-

cemi ha venido trabajando en un proyecto que busca contribuir a la sostenibilidad de nuestro sistema, centrándose en disminuir las ineficiencias y el desperdicio en salud al seguir las recomendaciones internacionales sobre este tema por parte de la OCDE, la OMS, el BID y el Banco Mundial. Dentro de este proyecto se han identificado diferentes líneas de investigación y estamos trabajando con varias instituciones académicas y de salud.

El foro contó con la participación de varios actores del sector, quienes interactuaron en el evento de manera activa con el propósito de examinar la situación actual y futura del talento humano en salud. §

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Eventos

IV Foro Internacional de Innovación: Modelos de Atención en Salud

Ceifa llevó a cabo el IV Foro Internacional de Innovación: Modelos de Atención en Salud los pasados 11 y 12 de octubre en el JW Marriott Hotel, ubicado en la ciudad de Bogotá. En las ediciones de años anteriores se invitaron países innovadores: se contó con la participación de Estados Unidos y España; el IV Foro, por su parte, se realizó en asociación con Holanda como país invitado.

Foto: Acemi.

cemi ha venido desarrollando una serie de cursos sobre innovación tecnológica dentro de modelos integrales de atención para las enfermedades crónicas, las cuales corresponden a cerca del 75 % de la carga de enfermedad y casi el 80 % del gasto médico; es decir, son patologías que concentran el esfuerzo de los sistemas de atención médica y de salud.

¿Por qué escogimos el Reino de los Países Bajos? Holanda tiene uno de los sistemas de salud mejor calificados del mundo y en muchos aspectos funciona como el colombiano, con aseguradores, redes hospitalarias, atención primaria, etc.; además, Holanda es un referente en calidad

y en atención primaria como puerta de entrada y, a pesar de sus altos ingresos, ha adoptado políticas para hacer razonable su gasto sanitario. Este país, adicionalmente, es un generador de alta tecnología que, posiblemente, transformará la atención médica en el futuro. §

Reconocer los avances de la implementación del Plan Nacional para el Control del Cáncer a nivel regional, desde los diferentes actores del sistema de salud, fue uno de los objetivos de este importante seminario. Este plan nace como respuesta ante la carga creciente de esta enfermedad en el perfil de salud de los colombianos, por lo que busca movilizar la acción del Estado e intersectorial, la responsabilidad social empresarial y la corresponsabilidad individual para el control del cáncer en Colombia. Los eventos contaron con la asistencia de actores del Gobierno, farmacéuticas, EPS, IPS, academia y gremios, quienes, en los paneles de los seminarios, lograron identificar las prioridades y retos en la gestión integrada e integral del cáncer para el año 2019. §

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pacientes. Si el cáncer se detecta a tiempo y se trata adecuadamente, las posibilidades de recuperación serán muy altas.

El cáncer es considerado uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial. Según la OMS es la principal causa de muerte en todo el mundo: para 2015 se atribuyeron a esta enfermedad 8,8 millones de defunciones.

Seminario: Avances y Retos en la Gestión del Cáncer (Cali, Barranquilla y Medellín)

eifa llevó a cabo el seminario Avances y Retos en la Gestión del Cáncer el pasado 30 de noviembre en el Hotel Intercontinental de Cali, el 4 de diciembre en el Hotel Dann Carlton de Barranquilla, y el 5 de diciembre en el Hotel San Fernando Plaza de la ciudad de Medellín. El cáncer es considerado uno de los problemas de salud pública más im-

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portantes a nivel mundial. Según la OMS es la principal causa de muerte en todo el mundo: para 2015 se atribuyeron a esta enfermedad 8,8 millones de defunciones. Cerca del 70 % de las muertes por cáncer se registran en países de ingresos medios y bajos. Un tercio de las muertes por esta enfermedad se debe a cinco principales factores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corpo-

ral elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol. Entre el 30 y el 50 % de los cánceres se pueden evitar. Para ello, es necesario reducir los factores de riesgo e implementar estrategias preventivas de base científica. La prevención abarca también la detección temprana de la enfermedad y el tratamiento de los

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Cifras e indicadores

Cifras e indicadores del sector salud en 2019

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Cifras e indicadores

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Cifras e indicadores del sector salud en 2019

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Médico

Resolución 3280 de 2018: la nueva 412

Las RIAS describen explícitamente los elementos claves de la atención basada en evidencia, permitiendo la identificación de los recursos humanos, de infraestructura y tecnología necesarios.

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tivas e individuales, y asegurar — en consecuencia— la integralidad de la atención en los ámbitos territoriales y los diferentes grupos poblacionales. Las RIAS describen explícitamente los elementos claves de la atención basada en evidencia, permitiendo la identificación de los recursos humanos, de infraestructura y tecnología necesarios. También precisan las responsabilidades de los diferentes integrantes del SGSSS.

Resolución 3280 de 2018: la nueva 412

n 2016 se dio paso a la nueva Política de Atención Integral en Salud (PAIS) mediante la Resolución 429, la cual materializa la garantía del derecho a la salud, propendiendo hacia mejores condiciones y asegurando la atención de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación bajo condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y capacidad de resolución. PAIS nace a partir de la necesidad de repotenciar la atención primaria bajo una atención diferencial, teniendo en cuenta la gran variabilidad territorial y orientando la atención del individuo bajo un enfoque familiar y comunitario. La política está conformada por dos marcos, uno estratégico y otro *

operacional. El marco estratégico se fundamenta en la atención primaria con enfoque de salud familiar y comunitaria, el cuidado como elemento de protección de la salud, la gestión integral del riesgo en salud, y la articulación de la salud pública, el aseguramiento y la prestación de servicios. Adicionalmente, considera el enfoque diferencial en torno a la heterogeneidad territorial, las características de la población y la estructura de servicios. El marco operacional de la política PAIS, por su parte, está representado en el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), cuyo propósito es la integralidad en el cuidado de la salud, generando interfaces entre los agentes para lograr la interacción coordinada de los entes territoriales, los asegu-

Coordinadora de Salud Pública y Epidemiología en Acemi.

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Mónica Zúñiga Núñez*

Las Rutas Integrales de Atención (RIAS), uno de los componentes más importantes del modelo, son el referente para orientar a los diferentes actores del sistema, articular las intervenciones colec-

En junio de 2016, el Ministerio de Salud y Protección Social reglamentó las RIAS mediante la Resolución 3202, en la cual definió tres tipos de rutas:

1. Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud: Dirigida a promover la salud, prevenir el riesgo y la enfermedad, y consolidar una cultura del cuidado en personas, familias y comunidades mediante la valoración integral, la detección temprana de alteraciones, la protección específica y la educación para la salud. 2. Ruta integral de atención en salud de grupos de riesgo: Su propósito es identificar e intervenir oportunamente sobre factores de riesgo, ya sea para evitar la aparición de una o varias

radores, los prestadores y demás entidades que, sin ser del sector, realizan acciones sobre los determinantes y riesgos relacionados con la salud. El MIAS tiene diez componentes que establecen procesos de operación para alcanzar los mejores resultados en salud: caracterización de la población, Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), implementación de la gestión integral del riesgo en salud, delimitación territorial del MIAS, redes integrales de atención, redefinición del rol del asegurador, redefinición del sistema de incentivos, requerimientos y procesos del sistema de información, fortalecimiento del talento humano en salud, y fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación del conocimiento.

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Médico

3. Ruta integral de atención para eventos específicos que incorporan actividades orientadas al tratamiento, rehabilitación y paliación, según el caso. En el artículo 11 de la Resolución 3202 de 2016 se estableció que las normas técnicas de detección temprana y protección específica, definidas en la Resolución 412 de 2000, serían sustituidas en la medida en que el Ministerio de Salud y Protección Social expidiera los lineamientos técnicos y operativos de las Rutas Integrales de Atención en Salud. Dichos lineamientos fueron normados en la Resolución 3280 de 2018, específicamente en la ruta de promoción y mantenimiento de la salud y la ruta para la atención de la población materno-perinatal. La Resolución 3280 genera, entonces, cambios importantes en la operación y gestión por cuanto deja sin vigencia a la Resolución 412 de 2000 (normas técnicas de protección específica y detección temprana), actualiza las resoluciones 769 y 1973 de 2008 (atención en planificación familiar para hombres y mujeres) y modifica la Resolución 518 de 2015 (gestión de la salud pública).

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condiciones específicas de salud, o para realizar el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación. Dentro de este grupo se encuentran las RIAS para alteraciones cardio-cerebro-vasculares y metabólicas, enfermedades respiratorias, trastornos mentales y del comportamiento, alteraciones en la salud bucal, cáncer, enfermedades infecciosas, zoonosis, enfermedades laborales, enfermedades huérfanas, trastornos auditivos y visuales, y para la población materno-perinatal. De esta forma, la Resolución 3280 abre paso al camino de la implementación de las dos rutas priorizadas y genera unos cambios estructurales importantes en el abordaje de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad a través de cuatro intervenciones claves: valoración integral, protección específica, detección temprana y educación en salud. Dentro de los nuevos conceptos se encuentran: 1. Personas, familias y comunidades están en el centro de la atención. Esto quiere decir que la ruta integra actividades para el individuo y la familia (a cargo de las EPS), y para colectivos (a cargo de las entidades territoriales). 2. Actividades de valoración integral, detección temprana, protección específica, y educación y prevención establecidas para las personas en diferentes momentos del curso de vida: a. Primera infancia: desde los 7 días hasta los 5 años b. Infancia: 6 a 11 años c. Adolescencia: 12 a 17 años d. Juventud: 18 a 28 años

e. Adultez: 29 a 59 años f. Vejez: 60 años y más 3. Reconoce los entornos donde las personas conviven como escenarios propicios para promover el bienestar a nivel individual y colectivo: familiar, educativo, laboral. 4. La educación y la comunicación para la salud son herramientas poderosas para construir o fortalecer el potencial de las personas, familias, comunidades y organizaciones en la promoción del cuidado de la salud, gestionar el riesgo en salud y transformar positivamente los entornos. 5. Reconoce a la familia como sujeto colectivo de derechos, el cual es objeto de atenciones en salud. 6. Los riesgos identificados activan las intervenciones definidas en las rutas para los grupos de riesgo. Dentro de las principales características de la Resolución 3280 de 2018 y sus diferencias frente a la Resolución 412 se encuentra que:

Médico

Resolución 3280 de 2018: la nueva 412

Tabla 1. Características estructurales de la Resolución 412 de 2000 y la Resolución 3280 de 2018 Resolución 412 de 2000

Objetivo

Población beneficiada

Intervenciones colectivas definidas

Tipo de atenciones

Puerta de entrada

Resolución 3280 de 2018

Adoptar normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana, y las guías de atención para las enfermedades de interés en salud pública.

Adoptar los lineamientos técnicos y operativos de la ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud y la ruta integral de atención en salud para la población materno-perinatal, y las directrices para su operación.

Grupos específicos. Por ejemplo: menores de 10 años, jóvenes de 10 a 29 años, mayores de 45 años, gestantes, planificación familiar para hombres y mujeres en edad fértil, entre otros.

Toda la población que habita en el territorio nacional, con intervención en los entornos en que se desarrolla, y de acuerdo a los momentos del curso de vida. Sí, complementarias a las intervenciones individuales a cargo de la entidad territorial. Comprenden: caracterización social y ambiental en entornos; información en salud; educación y comunicación para la salud; prevención y control de vectores; conformación de redes familiares, comunitarias y sociales; zonas de orientación y centros de escucha; tamizajes; jornadas de salud; vacunación antirrábica; adquisición y suministro de medicamentos de uso masivo para la prevención, control o eliminación de eventos de interés para la salud pública.

No explícitamente

Detección temprana y protección específica

-- Médico general -- Profesional de enfermería -- Odontólogo

-- Valoración integral del estado de salud -- Detección temprana -- Protección específica -- Educación para la salud -----

Médico general Médico familiar Profesional de enfermería Odontólogo

Fuente: Elaboración propia.

Los cambios en la atención La ruta de promoción y mantenimiento de la salud y la ruta de atención materno-perinatal incorporan nuevas atenciones y tecnologías en salud, obligatorias para la población en los diferentes momentos del curso de vida. Algunos ejemplos son: 1. Valoración integral por medicina familiar: La ruta incorpora

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al médico familiar como puerta de entrada a la valoración integral en todos los momentos del curso de vida, adicional al médico general. El profesional de enfermería tiene responsabilidades en la primera infancia, la infancia, la adolescencia y la juventud. 2. Consulta de promoción de la lactancia materna en la primera infancia: La consulta puede

ser realizada por el médico, un profesional de enfermería, por el profesional en nutrición o el auxiliar de enfermería con entrenamiento en lactancia. Tiene como finalidad la promoción de la lactancia materna exclusiva, asegurando un adecuado inicio y mantenimiento de la misma. Esta atención debe ser realizada en los primeros 30 días de vida. 3. Tamizaje para anemia con hemoglobina para niños y niñas entre los seis meses y los dos años, según el riesgo identificado. 4. Valoración integral por salud bucal realizada por el profesional de odontología para reconocer las estructuras y determinar la ausencia o presencia de alteraciones, definiendo un plan integral de cuidado en salud bucal. Esta valoración está definida desde el año de edad y la frecuencia anual varía según el momento del curso de vida.

Representa una tamización de oportunidad en el momento de contacto con los servicios una vez que el profesional ha identificado, mediante la valoración integral, exposición al riesgo. 7. Tamizaje para cáncer: La ruta de promoción y mantenimiento de la salud introdujo cambios en la tamización para cáncer de cuello uterino, cáncer de mama, cáncer de colon y recto, y cáncer de próstata. Los cambios específicos se describirán más adelante. 8. Aplicación de escalas e instrumentos para identificación de riesgos. La ruta establece la aplicación de 28 escalas, de las cuales 11 son de obligatorio cumplimiento: escala abreviada de desarrollo (versión 3), clasificación OMS para crecimiento, cuestionario VALE para valoración auditiva y comunicativa, APGAR familiar, Finnish Risk Score para riesgo

La ruta de promoción y mantenimiento de la salud y la ruta de atención maternoperinatal incorporan nuevas atenciones y tecnologías en salud, obligatorias para la población en los diferentes momentos del curso de vida. cardiovascular, tablas de estratificación de OMS para IMC, tablas de Framingham para estratificación de riesgo cardiovascular, índice de Barthel para valoración funcional, escala de Lawton-Brody para actividades instrumentales de la vida diaria en el adulto mayor, el test de Linda Fried para evaluar fragilidad del adulto mayor y el Mini-Mental State para valorar deterioro cognitivo en el adulto mayor.

9. Ecografía entre las 10 y las 13 semanas para tamizaje de aneuploidías. Esta ecografía en la actualidad se realiza solo a criterio del profesional, de acuerdo a la identificación de riesgos. 10. Tamizaje auditivo para recién nacidos con emisiones otoacústicas (EOA) o con respuesta auditiva de tallo encefálico (RATEA), realizado idealmente antes del egreso de la institución donde fue atendido el parto.

5. Consulta por el médico general o especialista en medicina familiar en los jóvenes entre los 18 y 28 años. Este rango de edad de la población estaba descubierto en las atenciones definidas en la Resolución 412. Significará un gran reto para los servicios lograr una demanda efectiva para la gestión de riesgos en esta población y el establecimiento de conductas de autocuidado. 6. Tamizaje de infecciones de transmisión sexual mediante pruebas rápidas en la población adolescente, joven, adulta, y para enfermedades como sífilis, VIH, hepatitis B y C.

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Resolución 3280 de 2018: la nueva 412 sultados negativos para mujeres a partir de los 50 hasta los 69 años.

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Cáncer de próstata

Nuevas directrices en la tamización para cáncer Como se mencionó con anterioridad, las prácticas recomendadas en la tamización tienen modificaciones importantes en las directrices definidas en la ruta de promoción y mantenimiento de la salud, tanto por la introducción de nuevas tecnologías para algunos tipos de cáncer, como por el cambio en la frecuencia de otros, estando todas estas prácticas fundamentadas en las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

Cáncer de cuello uterino La Resolución 412 estableció la realización del tamizaje a todas las mujeres entre 25 y 69 años, o en las menores de 25 años con vida sexual activa en el esquema 1-1-3. La ruta de promoción establece que las pruebas de tamización deben realizarse según la edad de la mujer y su lugar de residencia, a través de tres técnicas: citología vaginal, pruebas ADN-VPH, o técnicas de inspección visual con ácido acético y Lugol:

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99Citología vaginal a mujeres entre 25 y 29 años en esquema 1-3-3 ante resultados negativos.

antecedentes e identificación de factores de riesgo que justifiquen realizarla.

99Pruebas de ADN-VPH a todas las mujeres entre 30 y 65 años de edad con esquema 1-5-5 ante resultados negativos. En razón de que un resultado ADN-VPH positivo requerirá una citología vaginal, la ruta recomienda la toma de citología en el mismo momento de la realización de la prueba de ADN-VPH. Esto significa que solo serán procesadas las citologías de aquellas mujeres cuya prueba de ADN-VPH sea positiva.

Recientemente el Ministerio de Salud y Protección Social determinó que la introducción de la tamización con ADN-VPH tendrá una progresividad de 3 años, sin que esto signifique que los aseguradores no puedan incorporarla antes para sus afiliados.

99Técnicas de inspección visual a mujeres entre 30 y 50 años, residentes en áreas de alta dispersión y con difícil acceso a los servicios de salud, en esquema 1-3-3 ante resultados negativos. En mujeres menores de 25 años no se recomienda la tamización rutinaria, pero sí la tamización de oportunidad con citología, es decir, de acuerdo a la evaluación de

Cáncer de mama La ruta de promoción y mantenimiento de la salud recomienda el examen clínico de la mama a partir de los 40 años, en el momento en que la mujer entre en contacto con los servicios de salud (tamizaje de oportunidad). El tamizaje puede ser realizado por el profesional en medicina general, el especialista en medicina familiar o el profesional de enfermería entrenado y certificado para su realización. La tamización con mamografía se establece cada dos años ante re-

Como tamización de cáncer de próstata, la Resolución 412 incluía el tacto rectal en el examen clínico al adulto mayor de 45 años. La ruta de promoción y mantenimiento establece la realización del tacto rectal cada 5 años a hombres entre los 50 y 75 años de edad y el tamizaje con el antígeno prostático en sangre. La tamización en hombres entre los 40 y 50 años se realiza solo a criterio del profesional ante factores de riesgo como los antecedentes familiares.

Cáncer de colon y recto La tamización de cáncer de colon y recto no estaba contemplada en la Resolución 412 como actividad poblacional, solo se consideraba para las personas en quienes se identificaba un riesgo para este cáncer. La ruta de promoción y mantenimiento de la salud incluye para hombres y mujeres entre los 50 y 75 años, y en grupos de individuos con factores de ries-

go personal o familiar para cáncer colorrectal, tamizaje con sangre oculta en materia fecal por inmunohistoquímica cada 2 años o colonoscopia cada diez años, si está disponible esta última tecnología.

rutas; las condiciones de progresividad en la implementación, la cual debe ser coherente con las capacidades y oferta en los territorios; y el impacto en el presupuesto de la salud.

Desafíos para la implementación

¿Estará nuestro sistema de hoy en capacidad de responder a estos nuevos y necesarios requerimientos? La respuesta es que tal vez se precise que hoy tengamos una mayor apropiación del modelo por parte de los prestadores y profesionales de la salud, incluso de toda la población que se verá beneficiada; mayor gobernanza de las autoridades locales de salud para impactar verdaderamente en los determinantes sociales y generar cambios positivos en la salud de los colectivos; más recursos para garantizar el acceso a las nuevas tecnologías; y un cambio absoluto en la cultura de las personas, para que el autocuidado sea la bandera de la atención en salud y para que las actividades a desarrollar —según el momento del curso de vida— tengan un verdadero impacto en la disminución de la carga de enfermedad y en el mejoramiento de los resultados en salud. §

Si bien las actividades definidas en la ruta de promoción y mantenimiento de la salud integran las mejores prácticas y representan grandes beneficios para la población, persisten desafíos operacionales en el recurso técnico, tecnológico y, por supuesto, humano que ejecutará las rutas. Aunque la Resolución 3280 de 2018 entró en vigencia en febrero de 2019, aún queda mucho por hacer en todos los niveles, tanto al interior de las organizaciones como con su red de prestadores y proveedores. Algunos aspectos que no fueron claramente definidos desde el Ministerio de Salud impactan negativamente en la implementación exitosa de la resolución, entre ellos la suficiencia y habilidades del talento humano en salud, encargado de la atención primaria y la ejecución de las

Referencias Ministerio de Salud. (25, febrero 2000). Resolución 412 de 2000: Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento, y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana, y la atención de enfermedades de interés en salud pública. Obtenido de https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R0412000.pdf Ministerio de Salud y Protección Social. (17, febrero 2016). Resolución 429 de 2016: Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%200429%20de%20 2016.pdf Ministerio de Salud y Protección Social. (25, julio 2016). Resolución 3202 de 2016: Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), se adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), y se dictan otras disposiciones. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%203202%20de%20 2016.pdf Ministerio de Salud y Protección Social. (2, agosto 2018). Resolución 3280 de 2018: Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/ Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%203280%20de%2020183280.pdf

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Pautas innovadoras para la priorización de dilemas en la gestión asistencial...

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de Salud Pública (EASP), y dirigido a un grupo de líderes del sistema colombiano. Se realizó en septiembre de 2018 y contó con la participación de catorce personas, que trabajaron en un ambiente participativo, crítico y amable.

Pautas innovadoras para la priorización de dilemas en la gestión asistencial de programas integrados de soporte continuo, hospices y cuidados paliativos en Colombia Algunos están destinados a razonar erróneamente; otros a no razonar en absoluto, y otros a perseguir a los que razonan

Andrés Ávila Garavito* Gilberto A. Gamboa Bernal**

Voltaire

Introducción

n un entorno complejo y de cambios acelerados, las soluciones para cualquier problemática han de ser construidas en forma colaborativa, propuestas desde la perspectiva de una ac*

ción comprometida y coherente en la que participen quienes han tenido una experiencia exitosa: es decir, quienes han logrado adaptarse e innovar en forma eficiente y eficaz, haciéndose cada vez más idóneos para el desarrollo de una

labor determinada. Las tareas en salud, por supuesto, no escapan de este reto y gran compromiso. En cuidados paliativos (CP en adelante), el epígrafe de Voltaire tiene una particular aplicación. Es un

Oncólogo clínico. Diplomado en Acompañamiento y Cuidados Paliativos en el Hôpital Paul-Brousse, de Villejuif (Francia). Maestría en Ciencias de la Familia de la Universidad de Málaga (España). Líder del Programa Soporte y Hospices en Cuidados Paliativos en la Clínica Astorga y Soma, de Medellín. Email: andresavilag@une.net.co ** Médico. Especialista y magíster en Bioética. Ph. D. en Investigación Médica Aplicada. Experto en Ética de la Investigación Biomédica y Psicosocial (OMS-OPS, Chile). Evaluador de protocolos de investigación científica en el área de la salud (NIH, EE. UU.). Docente e investigador. Miembro del grupo de investigación Kheiron Bioética Unisabana y de la Fundación Colombiana de Ética y Bioética (Fuceb). Email: gilberto.gamboa@unisabana.edu.co

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campo en exploración que debe desarrollarse con un compromiso racional claro y procedente. El paciente y su entorno requieren de un soporte personalizado, fundado en evaluaciones y necesidades reales, metodológicamente válidas y cimentadas en análisis de motivaciones, competencias y habilidades personalizadas. La educación en salud y la correcta pedagogía del tratamiento terapéutico de situaciones terminales requieren que todos los actores se apropien de roles, con una capacidad deliberativa que los lleve a tomar decisiones acertadas donde prime una cultura de respeto a la dignidad de la persona humana. La realidad del paciente y su entorno marcan la centralidad de este proceso. Algunos de los contenidos son fruto de las experiencias y encuentros resultantes del primer curso a profundidad en gestión y atención a los pacientes, coordinado por Acemi y la Escuela Andaluza

Visitamos hospitales de alta y mediana complejidad en Granada y Antequera, respectivamente, y de alta resolutividad en Utrera. Terminamos el curso en Sevilla con directivos de la mayor empresa de la región, responsables del sistema de salud, y luego con una entidad privada que muestra discrepancias frente al sistema de salud público. Pudimos evaluar, también, estrategias de gestión en sistemas administrativos más simplificados, siempre en contraste con nuestra realidad colombiana. En nuestro medio, los CP son, particularmente, un campo donde el beneficiario, el prestador y el asegurador no tienen claridad ni transparencia frente al panorama terapéutico, de gestión, y económico. Cada uno se mueve en tierra movediza, sin soportes oportunos y suficientes, con temor a un abordaje complejo y ruinoso que genere un daño grave. Hemos de tener claro que salud y negocio en CP son esce-

narios muy diferentes. Los costos no deben impedir que se tenga un modelo previo de soporte integral de CP en todos los niveles, que dé mayores luces sobre lo que sucede en estos pacientes. Se espera para el año 2030 una cifra cercana a 74 millones de muertes en el mundo y, aproximadamente, 370 millones de personas afectadas por su relación con esta situación. Los datos que suministra la Organización Mundial de la Salud indican que cerca de un 86 % de las personas que necesitan de CP no reciben atención y que alrededor de 25,5 millones de personas mueren en medio de grandes sufrimientos asociados a difíciles condiciones de vida, dado que el 83 % de la población mundial no recibe terapia alguna para paliar el dolor. El cáncer es una de las primeras causas de morbilidad en la población mundial con 14,1 millones de casos nuevos por año. En Colombia, los CP son una creciente necesidad sentida, teniendo en cuenta las cifras arrojadas por el censo de este año. El grupo de personas que viven solas ha aumentado en forma sorprendente: especialmente las que requerirán un soporte específico sin acudientes cercanos, las que

En nuestro medio, los CP son, particularmente, un campo donde el beneficiario, el prestador y el asegurador no tienen claridad ni transparencia frente al panorama terapéutico, de gestión, y económico. Conexxión n Número 20

Médico viven en aislamientos extremos y son, desde ya, un problema sanitario serio, porque los volúmenes de ancianos son más altos, es mayor la incidencia del cáncer (para el 2030 tendremos en nuestro país 125.000 casos nuevos, el doble de la carga de enfermedad por cáncer del año 2011), y el diagnóstico de estas patologías todavía se realiza en estados avanzados. La calidad de datos en CP es un insumo inapelable y todos debemos forzar la consolidación de sistemas de información para construir un modelo de gestión apropiado.

Inducir el cambio La experiencia realizada con la EASP constituyó un aprendizaje en el análisis de la gestión integral de pacientes y familias, al buscar puntos en común entre los participantes colombianos —directivos de EPS, IPS y de la industria farmacéutica— para encontrar soluciones que permitan escalar a una verdadera integralidad con una pedagogía terapéutica en CP y atender grupos de formadores para el primer nivel en la gestión de CP. La gestión con estos grupos se debe planear de forma escalonada en niveles regionales y que compartan su conocimiento teórico y práctico: solo así se hará realidad el sueño de que los pacientes en los programas de CP reciban una atención adecuada a su condición humana. En este primer documento de opinión recogeremos contenidos que faciliten la identificación de criterios esenciales de análisis y formas de realizar diálogos abiertos e incluyentes en la sustentación de la propensión, misión y visión de estos programas.

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Pautas innovadoras para la priorización de dilemas en la gestión asistencial...

Un hospice no es un servicio adicional o un departamento en una IPS de tercer nivel. Es una institución en donde los familiares acuden a cualquier hora para acompañar a su ser querido en un soporte sintomático y no curativo, o de final de vida. En el caso específico de un Programa Integrado de Soporte Continuo y CP, la inclusión del modelo hospices suple necesidades prioritarias, determina con celeridad los beneficios que conlleva el programa y permite que se repliquen oportunamente. Un hospice no es un servicio adicional o un departamento en una IPS de tercer nivel. Es una institución en donde los familiares acuden a cualquier hora para acompañar a su ser querido en un soporte sintomático y no curativo, o de final de vida. No tiene un servicio de urgencias, ni de radiología; no cuenta con laboratorios, ni bancos de sangre. Es una hospitalización corta de baja complejidad para pacientes crónicos, que requieran soporte en momentos de agudización, pero que puedan regresar a sus casas para recibir una atención domiciliaria. El eje del hospice es un personal con entrenamientos específicos, totalmente diferente a quienes atienden otros niveles de complejidad. El objetivo que perseguimos es centrarnos en necesidades y expectativas reales de los pacientes, y asumirnos como un equipo sensibilizado que se fundamenta en

el análisis de preguntas claves. Por ejemplo: ¿Cómo fortalecer el sistema de salud en beneficio de CP? ¿Qué perfiles y funciones se requieren? ¿Qué líderes y grupos tienen modelos exitosos a nivel local, nacional e internacional? ¿Cómo compartir reflexiones y decisiones con el paciente y su familia? ¿Cómo transmitir experiencias en toda la cadena de actores? ¿La excelencia médica pasa necesariamente por la excelencia ética en CP?

Es importante destacar el rol femenino en este proceso de gestión. Son abundantes las características de la feminidad requeridas en la acción concreta de los CP, visible en su presencia en equipos directivos, en su labor como enfermeras, auxiliares de enfermería, cuidadoras y voluntarias, y hasta en la experiencia misma de las pacientes mujeres.

Ponderar dilemas en la práctica Para que sea funcional y ofrezca un adecuado servicio a los pacientes, a los familiares y a la comunidad en general, cualquier programa integrado de soporte y de CP debe estar sustentado en principios claros, en virtudes prácticas y en valores encarnados; en definitiva, nos referimos a un proceder ético. Una aclaración no menos importante es que no hablamos de una ética de mínimos ni consensuada.

Es, en cambio, una suma de principios que defienden la dignidad humana por encima de valores subjetivistas o materialistas que pululan por doquier bajo el amplio espectro de una ética sin moral.

profesionales de la salud cuenten con unas competencias técnicas —inmersas en un todo ético— que permitan una aproximación apropiada al ser humano que sufre y está próximo a la muerte.

Cuando se habla de ética aplicada a las ciencias de la salud, donde se compromete la vida humana, se está hablando de bioética. Esta surgió para lograr que la interfaz ser humano-ciencia tenga características que no vacíen de contenido lo que es sustancial en la definición de la persona, basadas en el profundo respeto de la dignidad inalienable de cada ser humano en todo el ciclo vital de su existencia.

Dispensar soporte y CP requiere un grado de humanismo especial, necesario en los prestadores del servicio de salud. Desde los centros universitarios se deben establecer las bases para que los profesionales de la salud desarrollen competencias que estén alineadas con un comportamiento ético. La teoría es importante, pero solo será efectiva si es capaz de traducirse en una práctica humanizada, perceptible para cada paciente y cada familia desde el inicio de la relación con el equipo tratante.

Una bioética centrada en la persona, como lo acabamos de expresar, enriquece la práctica profesional de cualquier agente de la salud, sobre todo en su relación con el paciente y su familia. Ellos atraviesan por situaciones críticas y dolorosas que requieren que los

Esos contenidos teóricos de ética y bioética son la base de una práctica preventiva, clínica y asistencial, que ha de tener como centro al ser humano, en quien se

Como se ve, el trabajo combina procesos administrativos de gestión, soporte y pedagogía terapéutica. De allí la insistencia en que los equipos que se conformen a futuro tengan clara la metodología con la que trabajarán, que, en cualquier caso, será siempre colaborativa y no vertical. Manejará, entonces, un enfoque bio-psico-socio-espiritual, y no funcionará como una interconsulta, sino como un alto grado de colaboración, flexible, articulada y consistente; algunas veces multidisciplinaria, muchas veces interdisciplinaria y siempre transdisciplinaria, cruzando las barreras de las diferentes áreas del conocimiento con una naturaleza más sistemática.

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Pautas innovadoras para la priorización de dilemas en la gestión asistencial... fortalece la personalidad de los jóvenes, desarrollando una faceta imprescindible para su madurez psicoactiva: la capacidad de servir a un semejante. El voluntariado fortalece la solidaridad, la compasión, la conciencia cívica, la responsabilidad individual y social, la cooperación y el trabajo en equipo, elementos muy importantes para realizar el bien común, en el marco de la justicia social.

reconoce la dignidad de la que es titular, con independencia de las condiciones en que esa persona se pueda encontrar.

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El saber técnico de los agentes de la salud debe crecer día a día. El “saber hacer” se completa con la práctica profesional, pero requiere igualmente de una profundización en el “saber hacer bien” y el “saber hacer el bien”; es decir, la capacidad de descubrir el sentido de una vida que se apaga.

Gobernar sistemas de información del paciente En las ponencias realizadas en la sede de informática de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), en Sevilla, surgió una discusión sobre el respeto a la confidencialidad de la historia clínica, porque quienes toman decisiones de políticas de salud, administrativas o de aseguramiento no deben tener acceso a lo que el paciente determine que permanezca como secreto profesional. Dejamos claro que el paciente es el único dueño de la información y de su historial médico. Tal condición debe prevalecer al unificar clínicamente la información del paciente en un solo sitio web; procedimiento útil, ya que se da un hilo real, práctico, clínico y no exclusivamente documental. Por lo anterior, deben ofrecerse las seguridades correspondientes para que se evite abrir todos los documentos. Además, los datos administrativos hacen inoperables las decisiones clínicas. Un programa de CP requiere el diseño de un software específico, compatible con nuevos avances: es el caso del Health Data Viewer. Hay estándares que, como repositorios nativos, admiten aplicati-

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vos innovadores y útiles para un refrescamiento inmediato de la información. Se requieren técnicos entrenados en procesos de CP, con experiencia en programas, leyes y procesos administrativos y asistenciales, para diseñar líneas de tiempo que puedan abrirse amigablemente. En conclusión, para brindar un apoyo adecuado de las TIC al programa de CP. La protección de datos confidenciales es esencial y está amparada por la ley. Cuando se alojan archivos en la nube hay que detallar las asignaciones al usuario correcto para evitar problemas de seguridad de la información y hacer uso de un sistema innovador de llave en mano para mayor seguridad y visibilidad. Pero la responsabilidad seguirá siendo siempre del médico tratante que ingresa los datos al sistema. La información y la calidad de datos es importante, pero no constituye un requisito absoluto. Hay escenarios no confiables y con datos parciales en donde se pueden construir líneas base para llegar a una negociación.

Construir redes de apoyo Un voluntariado universitario aporta humanismo y dinámica al proceso. Algunas universidades y otras instituciones, conscientes de la formación integral que deben dar a sus educandos, desarrollan programas donde la gente joven canaliza parte de sus energías en la ayuda solidaria. De manera organizada y sistemática, los estudiantes que libremente lo deseen y hayan recibido una capacitación acorde con lo que van a realizar pueden hacer presencia en instituciones donde se atienden niños, personas con discapacidad, pacientes en estado terminal, o personas de la tercera edad. La idea es compartir con ellos un poco de tiempo y prestarles algún servicio sencillo: darles de comer, asearlos, leerles, conversar con ellos, escucharlos, divertirlos con música, cantos o bailes, etc.

Sin embargo, la sola iniciativa de los centros de educación no basta para que el voluntariado universitario sea robusto y rinda sus mejores frutos en beneficio social. Hace falta políticas públicas que lo promuevan y faciliten; que se impulse el apoyo institucional, la promoción amplia en el sistema educativo, los subsidios que lo hagan factible y medidas que susciten la transparencia en la ejecución de los recursos. Hay que tener en cuenta que este tema es mucho más amplio que la sola responsabilidad social empresarial.

El voluntariado fortalece la solidaridad, la compasión, la conciencia cívica, la responsabilidad individual y social, la cooperación y el trabajo en equipo, elementos muy importantes para realizar el bien común, en el marco de la justicia social. Cooperar en la integralidad del servicio En Colombia tenemos algunos programas muy exitosos de prevención y promoción, de gestión de riesgos y de ahorro en el sistema. También hay suficiente claridad sobre los beneficios de introducir tempranamente los CP. Usando los datos de la cuenta de alto costo está claro que requerimos de estrategias de ahorro y

eficiencia centradas en reales necesidades de cada paciente y familia. La implementación de un programa de CP integral, que incluya un hospice, podría parecer indebida para un pensamiento administrativo actual. Con lo que hemos desarrollado hasta ahora, se precisa de un tipo de motivación y auditoría diferente entre pares, de incentivos por trazadores concertados, incluso de disponibilidad inmediata, premiados

El trabajo que se hace con estas iniciativas tiene beneficios de doble vía: por un lado, se ayuda en la asistencia a otro ser humano, enfermo o vulnerable; por otro, se

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por resultados globales, de grupo y personales. CP es siempre una inversión, no un gasto desaforado. Es, sin duda, un modelo de negocio distinto, con vocación integradora. Esto implica rutas y puertas de entrada diferentes y múltiples al sistema de apoyo y salud. La mayoría de estudios de investigación no tienen pautas para realizar nuevas modelaciones de los costos del sufrimiento, costos de logística humana y costos sociales, en escenarios de escasez, desastres y privaciones de un paciente al final de la vida.

En síntesis, hay que enfocarse en la gestión adecuada, definir cuál es el punto de partida desde la red de apoyo en el entorno familiar, coordinar los recursos existentes que logran más calidad con un enfoque diferente; por ejemplo, fomentando observatorios de los temas paliativos. Siempre conviene un empoderamiento real del paciente en fase no curativa y de final de vida, de su familia y del entorno.

Para resolver la complejidad en CP se requiere de programas complementarios tales como la formación para la comprensión del dolor y el sufrimiento, la formación de cuidadores de personas, la formación antropológica que facilite el abordaje de la soledad, el sufrimiento, el servicio al más necesitado, la autoestima, la ecología verdaderamente humana, la dignidad de toda persona, las trampas psicológicas y cognitivas, etcétera. Consolar, escuchar y observar impacta más que teorizar sin experiencias. Promover centros de formación facilita la transferencia de conocimientos y la incorporación de herramientas que permiten la sana discusión en un escenario pedagógico.

Con base en la experiencia creciente de procesos educativos aplicados en salud, resulta efectivo desarrollar iniciativas para informar, motivar y crear cambios positivos en forma continua y generar nuevas aptitudes y actitudes. Varias escuelas han utilizado y mejorado la conocida pirámide de Miller, con cursos de líderes formadores de otros formadores, para crear habilidades en saber, saber hacer, demostrar que se sabe, saber hacer hacer y saber hacer bien.

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Trabajar en posibles soluciones

Urge evaluar en los diversos actores de programas de salud de esta naturaleza sus competencias pedagógicas en salud para grupos interdisciplinares. Nos hemos referido a la pedagogía terapéutica

no como una ciencia existente, sino como una construcción basada en la experiencia que aporta el programa de CP. La participación de la pedagogía para lograr la apropiación de los roles adecuados por parte de los actores que intervienen en CP se hace necesaria. La diversidad de medios didácticos, con el extraordinario apoyo de los recursos que ofrecen las TIC, harán factible una formación de gran calidad y a costos razonables de quienes intervienen activamente en el programa, particularmente de los formadores mismos. Se podrán compartir experiencias educativas de todas las latitudes y formas (divulgar en redes sociales situaciones-problema para estudio de casos, videos cortos con actores, Instagram Stories con comentarios de contenidos en temas específicos aplicados a programas de CP, terapia asistida con animales, atención domiciliaria, etc.). La inversión en apoyos pedagógicos, que faciliten los autocuidados domiciliarios, harán más fácilmente sostenible un programa como este y el paciente hará parte integral de su atención.

Discusión ¿Dónde está la información fundamental que justifica la pertinencia de programas, modelos

Foto: yelp.com

y rutas en pacientes que requieren soporte sintomático continuo y CP? Existen sólidas posturas en documentos creados por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC), la Asociación Internacional de Cuidados Paliativos (IAHPC), la Alianza Mundial de Cuidados Paliativos (WPCA) y el Observatorio de Derechos Humanos (ODH). Las guías de sociedades científicas como SECPAL, ESMO, NCCN e instituciones privadas como MD Anderson, el Hospital Laguna, el Instituto Nacional de Cancerología y la New Health Foundation tienen permanentes actualizaciones y certificaciones sobre el tema. ¿Existe en Colombia una publicación oficial que perfecciona la gestión en beneficio de pacientes en CP? Frente a esta problemática, el Instituto Nacional de Cancerología (INC), en el marco del Modelo de Cuidado del Paciente con Cáncer, publicó en enero de este año un manual con la revisión de literatura sobre el tema, estudios de experiencias desarrolladas en

Colombia y en otros países, análisis de estándares internacionales sobre modelos y programas de cuidados paliativos en el mundo, y trabajos y experiencias adquiridos en la Unidad de Cuidados Paliativos del INC. El modelo es una propuesta teórica que expone las bases para su implementación y tiene como objetivo servir de fundamento para organizar los servicios de soporte y de CP como derechos primordiales. ¿Las normas, resoluciones y decretos que facilitan en Colombia el desarrollo de programas en CP han ayudado a su difusión y desarrollo? Hay un marco normativo (Ley 1733 de 2014) que resalta lo imperativo y la obligatoriedad por parte de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de ofrecer una respuesta social adecuada a las personas que presenten estas necesidades. Por ello, el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) definió la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), que debe ser aplicada mediante el Modelo Integral de Atención en Sa-

lud. La reglamentación de la Ley de Cuidados Paliativos y su articulación con la Política de Atención Integral de Salud constituyen las bases para el desarrollo de un programa de soporte y cuidados paliativos con enfoque poblacional y con énfasis en los prestadores básicos. La Resolución 1441 de 2016 habilita la implementación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) para CP. Falta mayor participación de expertos en la construcción de futuras RIAS, en conjugación con la Ley 1733 de 2014, la Ley 1751 de 2015 y las Guías de Práctica Clínica. Nos faltan, también, legislaciones que faciliten la financiación completa para suplir todos los aspectos técnicos. Hay retos prácticos para aplicar esas leyes y motivar al talento humano implicado, por ejemplo, en la Resolución 1081 de 2016 sobre voluntad anticipada y la Circular 023 del mismo año sobre derechos de pacientes que requieren CP. ¿Cómo fomentar una sensibilidad social y comunitaria intensa, decidida e incluyente, con diferentes

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Pautas innovadoras para la priorización de dilemas en la gestión asistencial... integral y del continuum of care de cada paciente hasta su muerte.

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A modo de punto final

puertas de acceso a quien desee cooperar, motivando una participación comunitaria combinada? Se requieren nuevos modelos de abordaje desde la base. Si no hay mejoras sustanciales en el sistema de salud colombiano no solo se hará daño, sino que terminará autodestruyéndose hasta aniquilarse. Bien dijo Lord Kelvin que “lo que no se mejora, se degrada siempre”. ¿Los nuevos modelos de liderazgo participativo generan confianza entre los actores de programas de soporte y cuidados paliativos? Deben lograrlo y no solo por el ahorro, sino por verdadera empatía, redarquía, influencia y adaptación. No es ahorrar por ahorrar, sino ofrecer la atención adecuada, al costo adecuado, sin deteriorar el trato digno al paciente y a su familia. Es urgente limitar protagonismos tóxicos que luchen por ganancias en otros aspectos. Todos los que critiquen deben también participar en las soluciones. ¿Tenemos todavía limitaciones grandes para difundir programas

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que beneficien a estos pacientes? Los principales obstáculos son la ignorancia por la poca difusión y educación sobre sus grandes beneficios; la falta de recurso humano calificado con titulación de especialistas, segundos especialistas y médicos expertos, entre otros; la falta de definición de perfiles y funciones que evite suplantaciones y resuenen por malas prácticas; el pobre soporte a la realización de estudios cooperativos en innovación, validación e investigación; las pocas publicaciones en revistas de impacto que sirven para conocer experiencias, determinar los pacientes que obtienen mayor beneficio y analizar patrones de falla; y la falta de apoyo de mesas de enlace y de grupos primarios. Por último, existe un ruido desatinado de aquellos que unen la difusión de enfoques paliativos con las ideologías que apoyan la eutanasia. ¿Conviene que un oncólogo clínico participe en programas de soportes sintomáticos, hospices y CP? Un enfoque multidisciplinario siempre es mejor para pacien-

tes en soportes activos, tanto en intención curativa como paliativa. Cada vez son más los arsenales de tratamientos activos antitumorales en pacientes con cánceres avanzados y son muy efectivos en entidades frecuentes como el cáncer de mama, de colon, metastásico, linfoma y el mieloma múltiple. En entidades como el pulmón, hay un beneficio claro de síntomas en pacientes con las nuevas poliquimioterapias e inmunoterapias.

El producto de este análisis es una aproximación al marco de referenciación en dilemas asistenciales aplicados a modelos de atención, que facilite la ejecución de programas y de acuerdos de cooperación, y aplique el Modelo de Soporte Integral y Cuidado Paliativo del Enfermo Crónico, publicado por el Instituto Nacional de Cancerología, en grupos de trabajo unidos en redes en el país. Los elementos que más valor agregan a los desenlaces exitosos en el sistema actual de salud en Colombia se reúnen en tres áreas de impacto y significancia: • Buscar mejoras en los desenlaces en salud, en las experiencias del paciente y en la obtención de mayor eficiencia.

• Trabajar en limitar los desperdicios e ineficiencias: por ejemplo, mediante la formulación correcta de medicamentos.

dos por “equipos de práctica integral” que generen alto valor y sean incorporados a las tres áreas mencionadas previamente.

• Difundir programas de cuidados paliativos integrales porque siguen siendo altamente ignorados por todos los actores y significan un alto gasto en el sistema.

Las opiniones formuladas tienen la intención de orientar planes estratégicos comunes en CP para los próximos dos años y formular objetivos para eliminar barreras excesivas, mejorar la calidad de la atención en salud, y, en últimas, dignificar la vida hasta el final.

CP es un área de permanente innovación y de oportunidad para mejorar la calidad de vida de los afectados y la imagen de responsabilidad humanitaria, centrando en la persona y su familia un soporte social, espiritual y comunitario. Hay otros elementos relevantes y concretos en el modelo integral de ayuda —disponibilidad, respeto a la autonomía, complicidad y diálogo con los pacientes oncológicos y no oncológicos al final de la vida— que deben estar reflejados en cada manual, en forma muy completa, y ser implementa-

Un abordaje exclusivo desde la economía no garantiza el equilibrio de los programas de CP a largo plazo. Para lograr esto, se requieren inputs de otras ciencias (sociología, psicología, ciencia política, antropología, filosofía, pedagogía y medicina) y, sobre todo, de la ética, que se convierte, así, en la condición de pertinencia personalizada y equilibrio a largo plazo. Tanto los profesionales de la salud como la sociedad en general estamos llamados a redefinir nuestra

En patologías avanzadas e incurables hay tratamientos no convencionales cada vez más frecuentes, como manejos alternantes, secuenciales o de mantenimientos, con varias líneas de rescate ante progresiones. Los especialistas ayudan al paciente y a su familia suministrando criterios en las tomas de decisiones entre imperativos de calidad de vida, de períodos libres de eventos, o de progresión y de supervivencia global. Aclaran, además, los criterios objetivos de los circunstanciales en decisiones compartidas. Son los especialistas responsables, desde la primera consulta, de brindar un soporte

Conexxión n Número 20

Tema central

Médico

La diferencia radicará en voluntad política, liderazgo, y líneas y programas claros que generen valores agregados, impulsados como políticas del Gobierno y de directivas de aseguradores, prestadores, empresarios, alcaldías, municipios y comunidades. La conjugación y coordinación de esfuerzos en los diferentes escenarios debe ser acelerada y exitosa, con produc-

pi ce

.o r

Retos del Gobierno to

tos innovadores y diferenciadores, integrales e integrados desde niveles primarios hasta niveles complementarios. Además, deben incorporar con empoderamiento a grupos de estudio y trabajo ágiles, disciplinados y flexibles, centrados en las reales necesidades del paciente, su familia y su entorno cercano. §

relación con la enfermedad sin tratamientos curativos y con la misma muerte, para entender que existen alternativas que dignifican la vida. Una buena muerte genera confianza y solidaridad en la familia, en los mismos cuidadores y en su entorno. Un equipo externo que evalúe como “observatorio al final de la vida” nuestras regiones puede analizar las ofertas, identificar mejoras y difundir qué se hace en CP, más allá de solo contar camas o ampollas de morfina.

Deseamos agradecer el compromiso coherente, consistente y combinado en complementar este tipo de programas a: Carolina Weisner Ceballos, médica y directora del Instituto Nacional de Cancerología http://www.cancer.gov.co Pilar Navarro Pérez, médica y profesora del Área de Salud Internacional de la EASP http://www.easp.es Isabel Donado Nortes, abogada y directora de la New Health Foundation http://www.newhealthfoundation.com Ignacio López-Jurado, escribano, médico y director ejecutivo de la Fundación Vianorte-Laguna http://www.lagunacuida.org Fabián Cardona Medina, médico y vicepresidente de Salud en Acemi http://www.acemi.org.co

Referencias Acemi. (2018). Gestión de desperdicios e ineficiencias en el sistema de salud colombiano. Bogotá: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral.

López Casas, J. G. (2018). El sistema de salud colombiano: entre un pasado brillante y un futuro incierto. Revista ConeXXIón, 7(18), 33-40.

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Nipp, R. D., et al. (2016). Factors associated with depression and anxiety symptoms in family caregivers of patients with incurable cancer. Annals of Oncology, 27, 1607-1612. Obtenido de https:// doi.org/10.1093/annonc/mdw205

ESMO. (2011). Guía para pacientes con cáncer avanzado. ¿Cómo aprovechar al máximo la ayuda de su oncólogo? Suiza: Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de ESMO. Obtenido de https:// www.esmo.org/content/download/31152/622980/file/ESMOguia-para-pacientes-con-cancer-avanzado.pdf Henselmans, I., et al. (2018). Training for medical oncologists on shared decision-making about palliative chemotherapy: A randomized controlled trial. The Oncologist, 24(1). Obtenido de https:// doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0090 Instituto Nacional de Cancerología-ESE. (2017). Modelo de soporte integral y cuidado paliativo al enfermo crónico: bases para su implementación. Bogotá: Instituto Nacional de Cancerología-ESE. Le Saux, O., et al. (2016). Inclusion of eldery patients in oncology clinical trials. Annals of Oncology, 27, 1799-1804. Obtenido de https://doi.org/10.1093/annonc/mdw259

Pastrana, et al. (2012). Asociaciones para hospices y cuidados paliativos. IAMPC. Pereira Arana, I. (2016). Cuidados paliativos: el abordaje de la atención en salud desde un enfoque de derechos humanos. Bogotá: Dejusticia. Pontificio Consejo para los Agentes Sanitarios. (2017). Nueva carta de los agentes sanitarios. Número 101. Ciudad del Vaticano. Requena Meana, P. (2017). ¡Doctor, no haga todo lo posible! De la limitación a la prudencia terapéutica. Granada: Editorial Comares. Yáñez-Dabdoub, M., y Vargas-Celis, I. (2018). Cuidado humanizado en pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico en cuidados intensivos: desafíos para enfermería. Persona y Bioética, 22(1), 56-75. Obtenido de http://personaybioetica. unisabana.edu.co/index.php/personaybioetica/article/ view/8516/pdf

Foto: Montaje realizado con imágenes de www.freepik.com

- Mitos urbanos en el sistema de salud colombiano: un ensayo

- Salud pública 2021: acciones para el cambio. Cuatro años de oportunidad

- Situación de la carga de la enfermedad en Colombia

- El Plan Nacional de Desarrollo y la calidad en el aseguramiento

- Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud. En busca del control y el cumplimiento

- Recomendaciones para el sistema frente al talento humano en salud

- La doble descentralización en el sector salud: retos contemporáneos 32

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- Acuerdo de punto final: deuda de recobros - La ley de punto final: punto de partida

Tema central

Mitos urbanos en el sistema de salud colombiano: un ensayo

Los actores del sistema de salud que quieren cumplir el papel que se les encomienda, con honestidad y eficiencia, se encuentran con mucha frecuencia en la misma situación de Bittori en el epígrafe: no saben lo que el Estado exactamente quiere de ellos. Foto: freepik.com

siones conceptuales y normativas que tanto daño hacen a los pacientes colombianos (porque paralizan de miedo a los funcionarios públicos y privados que deben tomar decisiones en su beneficio).

Mitos urbanos en el sistema de salud colombiano: un ensayo … ¿Tú harías eso si estuvieras en mi lugar? Yo en tu lugar hablaría claro. ¿Qué quieres de mí?

Diálogo entre el cura don Serapio y Bittori, en Patria, de Fernando Aramburu

l Gobierno del presidente Duque tiene una oportunidad de oro para solucionar uno de los problemas que más daño hace a los usuarios del sistema de salud en Colombia: la falta de claridad jurídica sobre los roles de los distintos actores del sistema y la falta de coherencia sobre la naturaleza de sus recursos. La buena noticia es que este es un problema que se puede solventar con decisión política y claridad conceptual, y no está sometido a las dificultades de la implementación típica de políticas públicas complejas. Basta con

Son errores pensar que el ensayo de divulgación se hace a golpes de erudición, y que el rigor es el norte del ensayista. La erudición es apenas un punto de partida, no de llegada; como su nombre lo indica, el ensayo es el arte de la especulación

proponer unas cuantas normas nuevas y persuadir de su conveniencia a quienes deben aprobarlas. Dada la lógica impecable que las respalda, esto no debería ser difícil. Veamos… Los actores del sistema de salud que quieren cumplir el papel que se les encomienda, con honestidad y eficiencia, se encuentran con mucha frecuencia en la misma situación de Bittori en el epígrafe: no saben lo que el Estado exactamente quiere de ellos. Reciben señales contradictorias, se someten a regulaciones que no podrían

* Presidente ejecutivo de Acemi. Las opiniones de este ensayo son personales y solo comprometen a su autor. La investigación jurídica de respaldo fue realizada por Juan Diego Buitrago, asesor jurídico de la asociación.

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pueden ser un arma de doble filo si no vienen acompañadas por un esfuerzo de aclaración de las reglas de juego básicas bajo las cuales deben operar los actores del sistema. Este ensayo pretende hacer un inventario de las principales confu-

Mito urbano número 1: los recursos de la UPC son recursos públicos Es evidente que, en un sentido corriente, de calle, los recursos del sistema de salud son públicos: este

está concebido para prestar un servicio público y muchas de sus prestaciones son, hoy en día, un derecho fundamental. Además, el sistema se financia con cotizaciones y otros recursos provenientes de la soberanía fiscal. En ese sentido, también son “públicos” los dineros que se invierten en carreteras concesionadas, o los recursos de un colegio privado. Me referiré no a los recursos que financian el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino a los

Julio César Londoño

Gustavo Morales*

coexistir unas con otras en sana lógica y, de tanto en tanto, se les sanciona por interpretar de buena fe el laberinto de normas en un sentido que al funcionario de turno le pareció equivocado. Recientemente se aprobó la Ley 1949 de 2019, que fortalece la capacidad sancionatoria de la Superintendencia de Salud. Acemi acompañó desde el principio esa buena iniciativa legislativa, pero insistió en que unas sanciones más severas y más fáciles de aplicar

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Tema central

Es cierto que desde la Constitución de 1991 se permitió la participación de agentes privados en el sistema: eso fue exactamente lo que autorizó y reguló la Ley 100, al concebir una colaboración público-privada macro, donde, a través del esquema de aseguramiento, se permite que agentes privados de distintas configuraciones corporativas o societarias administren la salud de los colombianos, y que lo hagan de manera directa o indirecta.1 Dicha ley también permitió que el aseguramiento esté a cargo de entidades de todo tipo, públicas o privadas.2 En esta línea de pensamiento la Corte Constitucional reconoció, desde hace mucho tiempo, que incluir la participación del sector privado en la prestación del servicio público de salud es una opción válida desde el punto de vista constitucional, y que “para dicha participación deben garantizarse las condiciones propias de la libertad de empresa”.3 En sectores fuertemente regulados, las palabras importan y cada término tiene, o debería tener, unas connotaciones precisas. El término “recursos públicos” se ha utilizado para someter a restricciones el uso que se puede hacer de estos, para cuestionar la propiedad 1

Foto: freepik.com

que el sistema paga, a título de prima de seguro, a las EPS por el aseguramiento del Plan de Beneficios con cargo a la UPC (Unidad de Pago por Capitación). Lo increíble es que a esta categoría también se le ha impreso la etiqueta de “público”, con efectos perversos y contradicciones conceptuales evidentes.

que los actores privados pueden detentar sobre ellos, y para justificar la vigilancia de los mismos por parte de los organismos de control fiscal y disciplinario. Esta teoría tiene las siguientes fallas: 1. No encuentra sustento alguno en las normas legales. Siendo las EPS entidades de naturaleza privada, se presume que sus recursos también lo son; la teoría de que una entidad privada maneja recursos públicos es tan excepcional que requiere una norma que lo consagre explícitamente. La fuente de derecho que suele invocarse es una visión equivocada de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, que confunde el carácter público de las cotizaciones con la naturaleza del pago de la prima que el sistema realiza a las EPS, o fallos de los organismos de control a los que se les da rango de fuente de derecho, sin tenerlo, y que se retroalimentan entre sí. Lo

Ley 100 de 1993, artículos 156 (literales i y k), 177, 179, 181 (parágrafo 1), 183 (parágrafo 1) y 215. 2 Ley 100 de 1993, artículo 181 3 Corte Constitucional, sentencia C-616 de 2001

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cierto es que no existe ninguna norma legal que diga que esta prima tiene el carácter de recurso público. 2. Es totalmente incompatible, como veremos más adelante, con la condición de aseguradoras que se les da a las EPS, condición, esa sí, consagrada de manera explícita en la ley. Un problema de esta tesis sobre los recursos públicos como concepto definitorio es que, como se ha usado para justificar decisiones específicas sin consideración a sus implicaciones estructurales, genera un caos conceptual que sus promotores, empezando por la Corte y sus descuidos retóricos, jamás se han detenido a ponderar. Por ejemplo, ¿hasta qué momento en el flujo dentro del sistema son recursos públicos? Como la tesis se ha promovido principalmente para poner en duda la condición de aseguradoras de las EPS, los escritos oficiales (sobre todo fallos de los organismos de control) parecen sugerir, sin decirlo, que una vez el recurso sale de las EPS, pierde su carácter público. Y, entonces, cabe preguntar

Tema central

Mitos urbanos en el sistema de salud colombiano: un ensayo ¿por qué? ¿Acaso allí termina el flujo de recursos del sistema? ¿No son las IPS, sus subcontratistas y proveedores, y sus trabajadores, también parte del sistema? Y ya entrados en gastos, ¿siguen siendo “públicos”, en el sentido que se les quiere atribuir, cuando se le giran a prestadores públicos, pero no cuando se le giran a prestadores privados o a proveedores? ¿Por qué la distinción, si ambos tipos de prestadores, junto con los proveedores, están ubicados en la misma posición dentro de la arquitectura del sistema? ¿Son públicos por la naturaleza misma de los recursos o por la de la entidad que los administra? En tal caso, ¿difiere su naturaleza si la EPS tiene participación pública o es solo privada? Esta cascada de preguntas, que apenas si rasguña la superficie del problema, demuestra el peligro de formular hipótesis teórico-jurídicas al vaivén de una necesidad puntual.

Fotos: colombia.co, cdn.noticiaaldia.com, static.iris.net.co.

Por supuesto, los predicadores de la teoría de los “recursos públicos” tampoco se han detenido jamás a evaluar otras consecuencias de su superficial estribillo. Si son recursos públicos, ¿deben entonces someterse a las reglas de la Ley Orgánica del Presupuesto? Seguramente dirán que no, porque da como pena decir que sí.

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Una variante un poco más sofisticada de esta teoría habla de que son públicos porque son parafiscales. Además de la tautología grosera de ese planteamiento, es jurídicamente insostenible. Si nos atenemos a la definición legal de recursos parafiscales (artículo 29, 4

Decreto 111 de 1996 – Estatuto Orgánico del Presupuesto), es muy difícil concebir los recursos de la UPC como tales. Como sucede en todas las discusiones que enunciamos en este ensayo, no hay norma legal que así lo defina expresamente. Esta tesis solo tiene cabida para aquellos recursos que provienen del impuesto a la nómina, que, como bien se sabe, tienen una participación decreciente en la bolsa total de las fuentes que financian el sistema de salud, especialmente con ocasión del artículo 65 de la Ley 1819 de 2016.4 Adicionalmente, una cosa es la naturaleza de las cotizaciones, las cuales claramente no pertenecen a las EPS por mandato del artículo 182 de la Ley 100 de 1993, y otra cosa es el pago de la UPC que se realiza a las EPS. Es decir, una es la naturaleza de los recursos que alimentan la bolsa común de donde sale el dinero para financiar la UPC, y otra muy distinta la naturaleza de los recursos una vez la prima se paga a las EPS, la cual, como es propio de la técnica de los seguros, pertenece al asegurador a medida que transcurre el riesgo. Al parecer, algunos no han comprendido que el pago de la cotización es un requisito para acceder al aseguramiento en el régimen contributivo, pero no corresponde al pago dirigido al asegurador, el cual está constituido de una prima por cada usuario, con independencia del monto de la cotización, de la densidad familiar del cotizante, que es pagada por el Estado a las EPS tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado.

Esta disposición establece la exoneración de pago de cotizaciones al régimen contributivo a sociedades y personas jurídicas asimiladas declarantes del impuesto sobre la renta, correspondiente a trabajadores que devenguen, individualmente considerados, menos de 10 salarios mínimos mensuales legales vigentes, y a las personas naturales que empleen dos o más personas por aquellos empleados que devenguen menos del referido salario. Exoneración similar existía desde la Ley 1607 de 2012 con ocasión del CREE (artículo 25).

Lo cierto es que los recursos que alimentan el sistema de salud provienen de múltiples fuentes, y solo una porción minoritaria de ellos encaja dentro de la idea de una contribución parafiscal, esto es, de un aporte de un conjunto de usuarios para financiar entidades o programas que los benefician de manera directa. El grueso del sistema se financia hoy con impuestos generales, y, en todo caso, el argumento de la parafiscalidad desaparece tan pronto como estos recursos se utilizan para el pago de la prima (UPC) a las EPS. Este enredo dificulta la verdadera comprensión de cómo está concebido el flujo de recursos dentro del sistema. La lectura correcta no es tan complicada y es la siguiente: las EPS son responsables de recaudar a nombre del Estado unas cotizaciones. Ese dinero pertenece más específicamente a la entidad que administre por ley los recursos del sistema, hoy en día la Adres. A través de un mecanismo de compensación en el régimen contributivo, el Estado le gira a las EPS lo que les corresponda según las reglas de la unidad de pago per cápita, y ese dinero — tal como, expresamente, lo establece la Ley 100— es un ingreso de las EPS, es decir, les pertenece. A partir de ese momento, los recursos dejan de ser estrictamente públicos y se vuelven recursos privados, cuyo uso y destinación está regulado y vigilado por el Estado, con sujeción, por ejemplo, a las estrictas normas sobre reservas técnicas propias del aseguramiento en salud. Para redondear este punto, no sobra precisar que el hecho de que existan exenciones tributarias en materia de gravamen a los movimientos financieros, al 4 por mil o al ICA sobre los recursos de UPC,

A través de un mecanismo de compensación en el régimen contributivo, el Estado le gira a las EPS lo que les corresponda según las reglas de la unidad de pago per cápita, y ese dinero —tal como, expresamente, lo establece la Ley 100— es un ingreso de las EPS, es decir, les pertenece. tampoco significa que dicha prima sea un recurso público. Las exenciones se derivan de la prohibición de destinar recursos de la seguridad social a fines distintos a ella, contenida en el artículo 48 de la Constitución Política, lo cual es un aspecto sustancialmente distinto al de considerar de manera equivocada que la UPC es un recurso público. Un recurso de la seguridad social puede ser privado. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha acudido a los dos conceptos (parafiscalidad y prohibición de destinación a fines distintos de la seguridad social) para definir la constitucionalidad de dichas exenciones, cuando en estricto sentido el soporte es la mencionada prohibición constitucional. Las restricciones al uso son un aspecto que le compete definir al regulador para garantizar que no ocurran desviaciones de recursos, siendo claro que, por ejemplo, los gastos administrativos no corresponden a una desviación. El carácter público corresponde a la titularidad del recurso, el cual, tratándose de la UPC, pasa de ser del Estado a ser de titularidad de las

EPS, conforme transcurre el riesgo asegurado.

Mito urbano número 2: los recursos de la UPC no son ingresos de las EPS Además de que se ha dicho que la UPC es un recurso público, lo cual, como se vio, es equivocado, también se ha sostenido que no es un ingreso propio de las EPS. Esta tesis ha sido formulada, incluso, por autoridades de las cuales se podría esperar un poco más de consistencia. En un fallo (C-262 de 2013) que, por lo demás, acertó en la cuestión de fondo en el sentido de que la prohibición de la inversión en recursos de UPC para infraestructura se refiere únicamente al gasto médico y no al gasto administrativo, equivocadamente llegó a sugerirse que los recursos de la UPC solo se pueden entender como ingresos propios al final del ejercicio fiscal. Al respecto, la Corte dijo: En este orden de ideas, el componente de gastos de

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Tema central

La Contraloría también ha dicho que los ingresos por UPC no son ingresos propios. El problema con esta tesis es que eso no es lo que dice la ley. Por el contrario, señala expresamente que los recursos de la UPC son ingresos de las EPS y también dice que estas ejercen una actividad aseguradora. Como se verá enseguida, o lo uno o lo otro. No se puede ser asegurador 5

Las cursivas son mías.

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con recursos que no son propios de la aseguradora. Es técnicamente equivocado. Si los recursos no fueran de las EPS desde que el Estado se los gira, no tendrían ningún sentido las regulaciones prudenciales a las que se las ha sometido (Decreto 780 de 2016, artículos 2.5.2.2.1.1 y siguientes, que recogieron las disposiciones contenidas en el Decreto 2702 de 2014).

Esas regulaciones, pensadas para garantizar la solidez financiera y la liquidez suficiente que permita atender los siniestros en salud de la población afiliada, se imponen a los propietarios de los recursos. De lo contrario, no tienen sentido. La siguiente escena, hipotética pero plausible, ilustra el absurdo de la situación:

—Buenos días, mi nombre es Ana Rodríguez. Soy representante legal de la EPS Rodríguez S.A.S. y vengo a abrir un CDT, porque así lo ordena el artículo 2.5.2.2.1.10 del Decreto 780 de 2016. Los recursos provienen de la UPC que este mes me giró la Adres.

Mito urbano número 3: las EPS no realizan labores de aseguramiento No he encontrado ningún fallo o decisión de organismo de control que diga esto de manera directa. Sería un poco descarado, teniendo en cuenta que una ley (la 1122 de 2007, en su artículo 14) de manera expresa señala que las EPS son aseguradoras. Pero la alambrada de reglas jurisprudenciales que hemos venido comentando han puesto en duda ese carácter. En términos legales y financieros, asegurar es una forma específica de administrar el riesgo (hay muchas otras), que consiste en destinar fondos recaudados dentro de una población específica para el efecto, en aras de cubrir los perjuicios económicos causados por la ocurrencia de ese riesgo. Este mecanismo es uno de los más eficaces y desarrolla el principio de equidad, porque asigna los recursos de todos a aquellos que, en

—Bienvenida al banco. Siéntese, por favor, ya le traen el café. Le recibo los documentos: en diez minutos procederemos. Espere, por favor. [Pasados diez minutos…] —Lo siento, señora. Nos es imposible abrir el CDT a nombre de la EPS que usted representa. Según nuestra oficina jurídica, esos recursos no son de la EPS. —¿Cómo así? —El concepto se basa en jurisprudencia de la Corte Constitucional, según la cual esos recursos solo serán suyos al final del ejercicio…

Se debe reconocer, primero, que los recursos son de la aseguradora: es necesario enterrar de una vez y para siempre toda teoría que atribuya esa titularidad a terceros. verdad y de manera probada, lo necesitan. Por ello, la regulación procura que la entidad aseguradora tenga tanto los fondos suficientes como la liquidez adecuada para poder responder al momento de la ocurrencia del riesgo. La suficiencia de fondos se garantiza calculando científicamente (es decir, actuarialmente) la prima, esto es, aquella suma que el Estado paga por cada “asegurado” a fin de hacer efectivo su derecho a la cobertura del riesgo. Y la solidez y

liquidez se garantiza con las reglas prudenciales de inversión, reservas, capital, patrimonio y demás, que mencionamos en un punto anterior. Los primeros dos mitos analizados atraviesan, en términos lógicos, el concepto de aseguramiento. Para que este funcione adecuadamente se debe reconocer, primero, que los recursos son de la aseguradora: es necesario enterrar de una vez y para siempre toda teoría

—Pero el decreto dice otra cosa… —No podemos correr riesgos. Lo sentimos. Y así…

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administración de la UPC no está afectado por la prohibición del inciso segundo y puede ser usado por las EPS para la adquisición de activos fijos, cuando ello sea necesario para garantizar la operación en estricto sentido de la EPS o con cargo a la utilidad razonable que el sistema les reconoce —recuérdese que según la nueva normativa esa utilidad está comprendida en el porcentaje que se reconoce como gasto de administración—. Esta interpretación es necesaria para garantizar el adecuado funcionamiento del SGSSS, pues ciertos activos fijos, como lo señala la definición contable, son requeridos para el giro ordinario de una empresa, como las EPS. Otros activos fijos pueden ser también adquiridos por las EPS con la porción de esos gastos de administración que corresponde a su utilidad, ya que, en tanto recursos propios, pueden dedicarse a las finalidades que elija la entidad según su razón social. Con ese porcentaje de utilidad, y con sujeción a las reglas de integración vertical, las EPS pueden entonces invertir en infraestructura médica y de esa forma contribuir a la ampliación de la cobertura del SGSSS.6

Mitos urbanos en el sistema de salud colombiano: un ensayo

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Tema central que atribuya esa titularidad a terceros. De lo contrario, el régimen prudencial carecería de sustento, pues se le estaría imponiendo a quien no tiene la obligación de garantizar la disponibilidad de los recursos para la atención de los siniestros. En segundo lugar, y como consecuencia de lo anterior, debería eliminarse el concepto equivocado de que la UPC es un recurso público. Ya quedó claro que no lo es, y que si lo va a ser se requiere entonces un rediseño integral de toda la arquitectura actual del sistema. Pero en el debate específico sobre el aseguramiento se repite la situación: si son recursos públicos, las EPS no podrían funcionar como aseguradoras sometidas a un régimen prudencial de aseguramiento. El estribillo solo confunde y hace daño, principalmente a los pacientes.

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Pero lo más importante es que, como son aseguradoras, el régimen prudencial financiero debe ser el único que delimite y precise qué pueden y qué no pueden hacer con esos recursos. Hoy en día, a pesar de las reglas prudenciales contenidas en decretos, los organismos de control han creado un emborronamiento conceptual. Por ejemplo, apartándose del régimen de inversión propio de las

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EPS, han declarado que estas no pueden pagar créditos a los bancos ni incurrir en obligaciones con entidades financieras, o se inventan reglas sobre las modalidades de contratación, como si las aseguradoras no pudieran, dentro de los límites de la regulación prudencial, innovar al respecto y adquirir entonces las respectivas ventajas competitivas en materia de infraestructura y servicios.

Mito urbano número 4: las EPS deben asumir la prestación de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios Existe todo un andamiaje burocrático e institucional (todo un tejido funcionarial, como diría Eduardo Mendoza), y una avalancha de normas, para poner en funcionamiento y cubrir aquellas prestaciones que asumen las EPS por fuera del Plan de Beneficios en Salud, y que, según la práctica instalada, el Estado debe reembolsar. Sin embargo, esa muy compleja estructura (llena de términos, reglas, formularios e, incluso, una jerga propia), destinada a poner orden al pago de recursos —esos sí indiscutiblemente públicos (pues el pagador final es el Estado y nada tienen

que ver con la labor de aseguramiento del Plan de Beneficios que realizan las EPS)—, está fundamentada en aire. No existe norma alguna de rango legal que establezca que las EPS deben actuar como financiadoras del Estado para el cubrimiento de prestaciones cuya garantía no se les ha delegado por ley. La única norma legal que alguna vez estableció esa obligación jurídica (Ley 1122 de 2007, artículo 14, literal j) quedó derogada en el 2011 (Ley 1438 de 2011, artículo 145), de modo que, desde esa fecha, esta obligación a cargo de las EPS no tiene fuente legal. El tema amerita un análisis más detenido para otra oportunidad. Pero, por lo pronto, queda establecido que el gasto no PBS, hoy en día, ocurre por una increíble inercia burocrática sin piso alguno en ley aprobada por el Congreso de la República.

Conclusión Este ensayo solo tenía un propósito: desmitificar. Un sistema de salud que representa más del 7 % del PIB, y que depende para su buen desempeño de la confianza en los agentes privados, no puede seguir operando al vaivén de frases sonoras e impactantes, reglas jurídicas formuladas por órganos con poder sancionatorio, reglas que no tienen fundamento en las leyes de la República. Por ello, durante 2019, Acemi hará todos los esfuerzos para que esos vacíos y contradicciones se eliminen o reduzcan, y los inversionistas actuales y del futuro sepan exactamente a qué atenerse. De lo contrario, solo llegarán los que saben moverse entre la ambigüedad y el desorden, y los demás padecerán frente al Estado la angustia de Bittori: “¿Qué quieres de mí?” §

Tema central

Situación de la carga de la enfermedad en Colombia leccionaron seis países en Latinoamérica, además del nuestro, que denominaremos Latam-7 en este estudio, y que son Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba y México. De igual forma, se tuvieron en cuenta 18 países de Europa Occidental, a saber: Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Islandia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia y Suiza, que denominaremos Europa-18.

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2.1. AVAD por categorías

Situación de la carga de la enfermedad en Colombia Fabián Cardona Medina*

1. Generalidades

os sistemas de salud deben responder a las necesidades de la población y producir mejores resultados en salud. El presente artículo abordará lo que ha pasado en Colombia en los últimos 28 años con los resultados de los análisis de carga de enfermedad realizados por el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington (IHME por sus siglas en inglés) y disponibles en www.healthdata.org (https://vizhub.healthdata.org/gbd). Los resultados fueron comparados con un grupo de países seleccionados de Latinoamérica (Latam) y de Europa Occidental.

Vicepresidente de Salud de Acemi.

Enero-abril 2019

y Russell, 1987; Kunst, Looman y Mackenbach, 1988; Mackenbach et al., 1988).

Los años de vida ajustados por discapacidad, “AVAD”, son una medida de carga de la enfermedad global, expresada como el número de años perdidos por un estado de salud deficiente o con discapacidad, o por una muerte prematura; es decir, es el número de años que pierde una población al no alcanzar la expectativa de vida esperada. La mortalidad prematura se relaciona con aquellas defunciones que pueden ser prevenidas o tratadas, es decir, que son innecesarias. La reducción de la mortalidad prematura y la discapacidad se asocia con un incremento en la expecta-

tiva y calidad de vida. Para el caso de los países industrializados, esta disminución estuvo relacionada especialmente con los cambios en las condiciones de vida que se dieron a principios del siglo pasado. En las últimas décadas la reducción de la mortalidad prematura en dichas zonas se encuentra relacionada con el incremento en el acceso, la efectividad, y el cuidado médico. En los países en vía de desarrollo, como Colombia, se debe seguir trabajando de manera concomitante para mejorar las condiciones de vida y la entrega de un mejor cuidado médico (Nolte y McKee, 2014; Mackenbach, Bouvier-Colle y Jougla, 1990; Pampalon, 1993; Carr-Hill, Hardman

2. Mortalidad prematura y discapacidad Se han revisado los AVAD desde 1990 hasta 2017 con base en la información disponible en el IHME. Para el análisis comparativo se se-

El IHME cuenta con varios niveles de agrupación de las condiciones y enfermedades para la estimación de los AVAD. A nivel macro, las clasifica en tres grupos: el primero de ellos para transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales; el segundo de lesiones de causa externa; y el tercero de no transmisibles (ENT). Para efectos de una mejor interpretación de la información, este artículo presentará de forma desagregada la comparación de años de vida perdidos del primer grupo, separándolo en dos categorías: la primera de causas maternas y neonata-

les, y la segunda de enfermedades transmisibles y nutricionales. De igual forma, y dado que el grupo que presenta la mayor carga de enfermedad es el de las condiciones no transmisibles, se realizará el análisis de algunas condiciones específicas de interés como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la enfermedad isquémica coronaria, las neoplasias y la enfermedad mental. Al comparar a Colombia en cada una de las categorías de AVAD se observa un comportamiento muy disímil: por ejemplo, mientras es el país con el menor número de años perdidos por muerte prematura y discapacidad en enfermedades no transmisibles, cuenta con el mayor número de años perdidos en AVAD asociados a condiciones maternas y perinatales (figuras 1 y 2). 2.1.1. Infecciosas y nutricionales Colombia tiene, a 2017, unos AVAD de 1.740 (años de vida perdidos por mortalidad prematura y discapacidad, por cada 100.000 habitantes), lo que nos ubica en una posición inferior al promedio,

Figura 1. AVAD por categorías en Latam-7 (2017). Tasa por cada 100.000 habitantes

Fuente: Elaboración propia con información del Global Burden of Disease (results tool) - Institute of Health Metrics (2017).

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Situación de la carga de la enfermedad en Colombia

Figura 2. AVAD por categorías en Europa-18 (2017). Tasa por cada 100.000 habitantes

cobertura de parto institucional es del 99 % a 2016 (Sispro-MSPS, cubo nacimientos y defunciones), se debe continuar con los esfuerzos para disminuir las inequidades por región, etnia y otros determinantes sociales, así como mejorar la calidad de la atención obstétrica y perinatal. 2.1.3. Lesiones y violencia

Fuente: Elaboración propia con información del Global Burden of Disease (results tool) - Institute of Health Metrics (2017).

siendo Chile el país con menor número de AVAD (1.204) y Brasil el país con mayor número (2.723). Al comparar las cifras de Latam-7 con el promedio de 788 de los países europeos occidentales, evidenciamos que estos se encuentran muy distantes (figura 2).

De igual forma, y dado que los eventos de este grupo están directamente asociados con condiciones socioeconómicas, ambientales, entre otras, seguir teniendo impacto en ellas requiere de intervenciones por fuera del sector salud. 2.1.2. Maternas y perinatales

Los AVAD por condiciones infecciosas y nutricionales en Colombia han tenido un marcado descenso de 4.739, en 1990, a 1.740, en 2017, lo que representa una disminución del 63 % (figura 3). De acuerdo con el resultado obtenido por los países europeos, Colombia tiene espacio para continuar mejorando.

En relación con la categoría materno-perinatal, Colombia ocupa la última posición entre todos los países evaluados, tanto de Latam-7 como de Europa-18. Es importante mencionar que en los últimos 28 años Colombia ha disminuido los AVAD por esta causa en un 66 % (figuras 1, 2 y 3),

y que el 96 % de todos los AVAD se originan por condiciones perinatales y el 4 % por condiciones maternas. Al revisar la mortalidad originada en el periodo perinatal de 2016 en Colombia (Sispro-MSPS, cubo de nacimientos y defunciones), se observó que el 80 % de todas las muertes (40.643) estuvieron en el grupo de “Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumatismos del nacimiento”. Se encontró que los departamentos con las tasas crudas más altas son, en su orden, San Andrés (290), Arauca (227) y Huila (209). Dado que la

Figura 3. Tendencia AVAD por grupo de condiciones entre 1990 y 2017. Tasa por cada 100.000 habitantes

Colombia se encuentra por encima del promedio de los países evaluados en Latam-7 (3.237) y en Europa-18 (2.261) con 3.560 AVAD (figuras 1 y 2). Desde 1990 hasta el 2009, fue el país con más AVAD por lesiones y violencia de los países evaluados en Latam. Después de 2009, los AVAD de México y Brasil por estas causas superan los de Colombia. Los AVAD por lesiones y violencia han disminuido un 45 % en los últimos 28 años (figura 3); sin embargo, aún son superiores a la sumatoria de AVAD por condiciones infecciosas, nutricionales, maternas y perinatales. Las lesiones personales y los accidentes de tránsito son los principales eventos que se encuentran en esta categoría y su intervención debe ser gestionada principalmente por parte del Gobierno, los entes territoriales y la sociedad civil. 2.1.4. No transmisibles

Fuente: Elaboración propia con información del Global Burden of Disease (results tool) - Institute of Health Metrics (1990 – 2017).

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Los AVAD para Colombia por enfermedades no transmisibles representan el 69 % de todos los AVAD a 2017. A nivel de Latam-7 tuvo el menor número de AVAD, con 15.011 (figura 1). Lo anterior puede estar asociado, entre otras razones, a que Colombia tiene una cobertura de aseguramiento que ha aumentado el acceso a los servicios de salud, el Plan de Be-

Se debe buscar, asimismo, el fortalecimiento de la prevención secundaria y la calidad de la atención, y el avance en la implementación de modelos de atención innovadores centrados en el paciente y con pagos por desenlaces en salud. neficios no tiene excluida ninguna patología, y los principales tratamientos para ENT se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios de ley. De igual forma, se han venido mejorando la calidad y los modelos de atención en ENT. El incremento en los AVAD para Colombia entre el inicio y el final del periodo revisado fue del 5 % (figura 3), por lo que el reto debería orientarse a mejorar los resultados en ENT con la intervención de todos los agentes del sistema para disminuir el impacto de los factores de riesgo y, por lo tanto, la posibilidad de que la gente adquiera una ENT. Se debe buscar, asimismo, el fortalecimiento de la prevención secundaria y la calidad de la atención, y el avance en la implementación de modelos de atención innovadores centrados en el paciente y con pagos por desenlaces en salud.

2.2. AVAD por condiciones de subgrupo específicas Se seleccionaron cuatro condiciones que representan el 40 % de todos los AVAD en enfermedades no transmisibles: diabetes,

enfermedad isquémica coronaria, neoplasias y enfermedad mental. Se realizó la misma selección de países tanto para Latinoamérica como para Europa Occidental. En líneas generales, Colombia evidencia uno de los menores AVAD, comparada tanto con Latam-7, como con Europa-18 (figuras 4 y 5). 2.2.1. Diabetes Costa Rica y Colombia tienen los menores AVAD de Latam-7 con 612, muy por debajo del promedio de 1.014 para la región y de los 964 para Europa-18 (figuras 4 y 5). En este caso se han reconocido varios elementos que han permitido lograr este resultado, entre los cuales es importante mencionar: tener cobertura universal, contar con una entidad que se encargue de toda la información relacionada con estos pacientes, y el proceso de ajuste ex post a la prima que entrega el Gobierno con base en una mezcla de indicadores de prevalencia, incidencia y gestión. Muestra de lo anterior es la evaluación que realizó el grupo The Economist, que considera el modelo de cuidado renal de Colombia

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Situación de la carga de la enfermedad en Colombia

Figura 4. AVAD por condiciones específicas en Latam-7 (2017). Tasa por cada 100.000 habitantes

Chile y Francia, que son los países con las cifras más bajas (figuras 4 y 5). Esta disminución ha sido explicada, al menos parcialmente, por el mejoramiento del cuidado de la atención y los avances en políticas de prevención (OECD, 2015). La disminución para Europa-18 fue del 52 % y para Colombia y Latam-7 del 12 % (figura 6). Los resultados obtenidos en los paí-

ses europeos muestran que aún se puede seguir mejorando este indicador, haciendo énfasis, entre otras cosas, en la promoción de estilos de vida saludable, en el mejoramiento en los modelos de atención, y en la respuesta a los usuarios, con el ánimo de lograr la valoración y tratamiento en la ventana de las siguientes tres horas una vez ocurre el evento coronario.

2.2.4. Neoplasias En neoplasias, Colombia, con 2.268 AVAD, se encuentra muy cercano a México, que tiene el menor número de AVAD para Latam-7, y es inferior a Holanda, con 3.886 AVAD (figuras 4 y 5). En esta categoría, el grupo Latam-7 creció un 22 % en el periodo evaluado, Colombia un 10 % y Europa-18 disminuyó en un 5 % (figura 6).

Figura 6. Tendencia AVAD por subgrupo de condiciones específicas entre 1990 y 2017. Tasa por cada 100.000 habitantes Fuente: Elaboración propia con información del Global Burden of Disease (results tool) - Institute of Health Metrics (2017).

como el mejor y más avanzado de Latinoamérica y el que más se acerca a un modelo de asistencia médica basado en valor (Unit, 2017).

ción y revisar la gestión a nivel de las regiones.

Es importante resaltar que los AVAD han crecido en el periodo de tiempo evaluado en un 29 % para Europa-18, un 39 % para Latam-7 y un 31 % para Colombia (figura 6), por lo cual se hace indispensable para Colombia, además de la gestión general de las ENT, avanzar en los criterios de evalua-

En EPOC, Colombia se ubica muy cerca del promedio de Latam-7 y está próxima a los AVAD del país mejor posicionado de Europa-18: Francia (figura 4 y 5). En esta condición, ha crecido en el lapso de evaluación en un 30 %, mientras que Latam-7 lo hizo en un 37 % y Europa-18 en un 7 % (figura 6). Es

2.2.2. EPOC

necesario dar continuidad y fortalecimiento a la política para el cese de consumo de tabaco, así como mejorar la gestión del riesgo desde el aseguramiento y la prestación. 2.2.3. Enfermedad isquémica coronaria La enfermedad isquémica coronaria viene en disminución en todos los países evaluados y Colombia es fiel reflejo de lo anterior con unos AVAD muy cercanos a los de

Fuente: Elaboración propia con información del Global Burden of Disease (results tool) - Institute of Health Metrics (1990-2017).

Figura 5. AVAD por condiciones específicas en Europa-18 (2017). Tasa por cada 100.000 habitantes

Fuente: Elaboración propia con información del Global Burden of Disease (results tool) - Institute of Health Metrics (2017).

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2.2.5. Enfermedad mental Colombia tiene el menor número de AVAD con 1.278 y se encuentra por debajo del promedio de Latam-7 y Europa-18 (figuras 4 y 5). A nivel de tendencia, se observa un incremento del 7,5 % en el lapso observado (figura 6). Se requiere realizar mayores estudios que indiquen posibles factores protectores que nos expliquen estos resultados, e igualmente trabajar en los modelos comunitarios de salud mental y en la formación de un talento humano capacitado para reconocer y abordar la patología mental desde el primer nivel de atención.

3. Conclusiones Los AVAD en Colombia para 2017 fueron de 21.693 años de vida perdidos por mortalidad prematura y discapacidad, por cada 100.000 habitantes. Al evaluarlos por causa encontramos que los asociados a enfermedades no transmisibles son el 69,2 % (15.011); a lesiones y violencia el 16,4 % (3.560); a infecciones y causas nutricionales el 8,0 % (1.740), y a condiciones materno-perinatales el 6,4 % restantes (1.382). La disminución de los AVAD para Colombia en los grupos de condiciones materno-perinatales (66 %), infecciosas y transmisibles

Enero-abril 2019

(63 %), y de lesiones y violencia (55 %) fue del 60 % en el periodo evaluado. Los AVAD asociados a enfermedades no transmisibles incrementaron un 5 %. Lo anterior supone que, en conjunto, se dio una disminución del 28 % de todos los años de vida perdidos por mortalidad prematura y discapacidad, por cada 100.000 habitantes, entre 1990 y 2017. Si bien Colombia se encuentra con un menor número de AVAD que los países de la selección Latam-7, al revisar las cifras alcanzadas por los países de Europa Occidental se ratifica que aún existe campo para seguir trabajando. Para el abordaje de los grupos de AVAD por lesiones y violencia, infecciones y causas nutricionales, y condiciones materno-perinatales, todos los actores deben comprometerse con el mejoramiento de la salud de la población colombiana. No obstante, es importante indicar que el componente extrasectorial de la salud juega el rol más importante en la intervención de estos grupos, a través de la gestión en los determinantes sociales de la salud —como el mejoramiento en equidad, educación, condicio-

nes de la vivienda, medio ambiente, trabajo, entre otros— y de la gestión en hábitos de vida saludable (OECD, 2017). Las enfermedades no transmisibles demandan el fortalecimiento de la gestión de riesgos en salud, la detección temprana, el tratamiento oportuno y la calidad en todo el proceso de atención, al igual que el avance en la implementación de modelos de atención innovadores centrados en el paciente (por ejemplo, modelos de cuidado para crónicos y unidades de práctica integrada), con pagos por desenlaces en salud en toda la cadena, y gestión en actividades que no aportan valor, más conocidas como “gestión en ineficiencias y desperdicios” (Acemi, 2018); todas estas acciones lideradas por las aseguradoras, las IPS y los profesionales. Aunado a lo anterior, se deben impulsar acciones intersectoriales y de Gobierno para estimular las políticas en estilos de vida saludable, las políticas de impuestos tanto al tabaco como a las bebidas azucaradas, el fomento de la actividad física y el impulso a la implementación del Modelo Integral de Atención en Salud, entre otras.

Para revertir la tendencia colombiana se debe fortalecer la implementación de intervenciones que promuevan los estilos de vida saludable, en especial los asociados a consumo de tabaco y exceso de peso; medidas que deben ser gestionadas principalmente por fuera del sector salud.

Se requiere profundizar en estudios sobre carga de enfermedad en general, así como sobre mortalidad evitable y cuidado de la salud por regiones en nuestro país. Estudios previos han puesto en evidencia que en la mortalidad evitable asociada al cuidado médico se encuentran varios factores: un diagnóstico incorrecto se observó en el 45 %, un tratamiento inadecuado en el 51 %, retardo en el diagnóstico en el 22 %, retardo en el tratamiento en el 35 %, fallas en prevención, identificación o tratamiento de complicaciones en el 34 %, problemas de coordinación de la atención en el 17 %, y características propias del paciente en el 20 % (Westerling, 1996). Uno de los estudios que debe priorizare corresponde

al componente neonatal dado su gran impacto y las oportunidades de intervención. Colombia cuenta con logros importantes como haber alcanzado cifras superiores al 96 % de cobertura universal en salud y ser el segundo país en toda las Américas con mayor expectativa de vida saludable (HALE por sus siglas en inglés) para las mujeres con 72,1 años, y el tercero para hombres con 68,7 (GBD 2017 DALYs y HALE Collaborators, 2018). Estos resultados deben

comprometer a todos los actores a continuar trabajando arduamente en lograr mejores resultados en salud, satisfacer las expectativas de los pacientes y de la población en general, y optimizar los costos, estrategia más conocida como la triple meta (Bisognano y Kenney, 2012). Se sabe que articular esfuerzos en cobertura universal de salud, con un mayor nivel de calidad en los sistemas, podría evitar entre 6 y 8 millones de muertes por año a nivel mundial (Kruk et al., 2018). §

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Situación de la carga de la enfermedad en Colombia

Referencias Acemi. (2018). Gestión de desperdicios e ineficiencias en el sistema de salud colombiano. Bogotá: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral. Bisognano, M., y Kenney, C. (2012). Pursuing the Triple Aim: Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health, and Lower Costs. Boston: Jossey Bass. Carr-Hill, R. A, Hardman, G. F., Russell, I. T. (1987). Variations in avoidable mortality and variations in health care resources. The Lancet, 329(8536), 789-792. https://doi.org/10.1016/S01406736(87)92810-8 GBD 2017 DALYs y HALE Collaborators. (2018). Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, 392(10159), 1859–1922. https://doi.org/10.1016/S01406736(18)32335-3 Kunst, A. E., Looman, C. W. y Mackenbach, J. P. (1988). Medical care and regional mortality differences within the countries of the European Community. European Journal of Population, 4(3): 223-245. Kruk, M. E., Gage, A. D., Joseph, N. T., Danaei, G., García-Saisó, S. (2018). Mortality due to low-quality health systems in the universal health coverage era: A systematic analysis of amenable deaths in 137 countries. The Lancet, 392(10160), 17-23. Mackenbach, J. P., Kunst, A. E., Looman, C. W., Habbema, J. D., Van der Mass, P. J. (1988). Regional differences in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands: A comparison of four time periods. Journal of Epidemiology and Community Health, 42(4), 325-332.

Mackenbach, J. P., Bouvier-Colle, M. H., y Jougla, E. (1990). “Avoidable” mortality an health services: a review of aggregate data studies. Journal of Epidemiology and Community Health, 44(2), 106-111. Nolte, E., y McKee, M. (2004). Does health care save lives? Avoidable mortality revisited. London: The Nuffield Trust. OECD. (2017). Health at a Glance 2017: OECD Indicators. París: OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/health_glance2017-en Pampalon, R. (1993). Avoidable mortality in Québec and its regions. Journal of Social Science & Medicine, 37(6), 823-831. https://doi.org/10.1016/0277-9536(93)90376-F Simonato, L., Ballard, T., Bellini, P., y Winkelmann, R. (1998). Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. Journal of Epidemiology and Community Health, 52(10), 624-630. Tobias, M., y Jackson, G. (2001). Avoidable mortality in New Zealand, 1981-97. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 25(1), 12-20. Unit, T. E. (2017). El cuidado de la salud renal basado en el valor en Latinoamérica. London: The Economist Intelligence Unit Limited. Westerling, R. (1996). Studies of avoidable factors influencing death: A call for explicit criteria. Oval Health Care, 5, 159-165.

Conexxión n Número 20

Tema central

Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud

Maximizar las medidas de control como solución a las actuales dificultades de cobertura, calidad y prestación de servicios de salud.

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Finalmente, se flexibilizaron los términos procesales de la función jurisdiccional y de conciliación, se excluyó de dicha competencia la decisión sobre prestaciones económicas, y se introdujeron nuevas reglas en materia de reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa.

Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud En busca del control y el cumplimiento

ecientemente se expidió la Ley 1949 de 2019, con el objeto de robustecer la capacidad sancionatoria e institucional de la Superintendencia Nacional de Salud (Congreso de la República, 2018a y 2018b). Asimismo, se busca que sea más especializada, más concentrada en su rol y que adquiera nuevas funciones, necesarias para atender problemas específicos. Esta reforma de ley responde al clamor general de maximizar las medidas de control como solución a las actuales dificultades de cobertura, calidad

y prestación de servicios de salud (Congreso de la República, 2018c), y, también, a los recurrentes problemas de corrupción y mala administración. Es prudente explicar en qué consiste esta normativa, analizar sus efectos y discutir las medidas dispuestas para ver hasta qué punto pueden ser efectivas y cómo deberían desarrollarse. La Ley 1949 elevó, considerablemente, el valor de las multas y la severidad de las sanciones para las organizaciones del sector y sus directivos, y amplió el periodo de

Conrado Adolfo Gómez Vélez*

caducidad de las conductas reprochables de tres a cinco años. Se introdujeron mecanismos sancionatorios para fortalecer la capacidad de disuasión del Estado ante el incumplimiento reiterado de los vigilados de sus obligaciones, tales como la remoción de directivos, revisores fiscales y responsables del manejo de los recursos de la seguridad social y la posibilidad de inhabilitarlos para administrar bienes públicos. También se dispuso de mecanismos para mejorar la

* Director del Centro de Investigación y Formación de la OISS para Colombia y el área Andina. Exsuperintendente nacional de salud. Médico y cirujano de la Universidad de Antioquia. Magíster en Estudios Políticos de la Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en Evaluación Social de Proyectos de la Universidad de los Andes. Especialista en Gerencia de la Salud Pública de la Universidad CES.

Enero-abril 2019

vigilancia contable y de los activos de instituciones en proceso de reorganización, especialmente para garantizar los pasivos de empresas involucradas o afectadas por dichos procesos. La nueva ley también amplió las competencias de la Supersalud mediante la figura del control preferente, que le permitiría actuar sobre entidades bajo control sanitario o administrativo de otros órganos de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), como el Ministerio de Salud o las direcciones territoriales; estos sujetos vigilados han estado fuera del alcance de la Supersalud en aspectos como el cumplimiento de estándares técnicos. A esto se suma la capacidad de vincular y llamar a investigación a cualquier sujeto vigilado por la Supersalud, una vez se compruebe que ha cometido una o más infracciones por una razón atribuible a cualquier otra entidad sujeta a la vigilancia y control de la Superintendencia.

La ley elevó el valor de las multas, situándolas en un rango que va desde doscientos (200) hasta ocho mil (8.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes para personas jurídicas, y entre cincuenta (50) y dos mil (2.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes para las personas naturales (artículo 2 de la Ley 1949). También señaló que se podrán imponer multas sucesivas para las personas jurídicas de hasta tres mil (3.000) salarios mínimos mensuales legales vigentes, y hasta trescientos (300) salarios mínimos mensuales legales vigentes para personas naturales cuando, en un acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud, se imponga una obligación no dineraria y no se cumpla en el término concedido. Se advierte que el pago de las multas que se impongan a título personal debe hacerse con recursos propios, sin que pueda imputarse al presupuesto de la entidad o institución a la que pertenezcan. En el caso de que las

sanciones se impongan a personas jurídicas, estas deberán ser asumidas con su patrimonio y en ningún caso se podrá acudir a los recursos del SGSSS para su pago. La ley fortaleció, además, la capacidad de disuasión de la Supersalud al establecer multas por valores tan elevados como los expuestos, alcanzando el mismo nivel que la Superintendencia de Sociedades y la Superintendencia de Industria y Comercio. Los valores comienzan a partir de un nivel que supera varias veces el salario promedio mensual de cualquier funcionario y de la gran mayoría de los directivos del sector salud, por lo que las multas pueden llegar a poner en riesgo su patrimonio familiar. Como se ha dicho, estas sanciones solo pueden pagarse con recursos propios de los funcionarios, directivos o revisores fiscales, y en el caso de las instituciones irán contra sus recursos de capital, de forma que puede hacer más gravosa la situación de aquellas empresas bajo medidas cautelares y en planes de mejora, proyectados a varios años, dentro del Decreto 2702 de 2014, a fin de cumplir las normas de habilitación. En adelante, es previsible que para aceptar plazas directivas, para el manejo de recursos de la seguridad social o para asumir determinados cargos públicos sea necesario exigir

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Tema central al empleador el pago de pólizas, y que, de manera similar, las organizaciones públicas y privadas deban protegerse mediante pólizas de una contingencia tan onerosa como la que configuraría una sanción de la Supersalud. Los valores por concepto de multas previstos en la ley permiten extinguir fácilmente el patrimonio y el capital suscrito de las organizaciones de salud, y podrían llevar a su liquidación o confiscación, considerando que estas operan en un escenario de judicialización creciente, que son miles las quejas de los usuarios cada mes y que muchas de ellas obedecen a problemas estructurales del sistema de salud y de financiación, que no están resueltos. El escenario de los servicios de salud en Colombia y en el mundo está permeado por problemas como incentivos al gasto, a la promoción de servicios y tecnologías innecesarios, a grupos de interés que promueven la judicialización, y a la mediatización de la problemática en salud, que ha llegado a ser de enorme riesgo reputacional. Este contexto pone en un riesgo permanente y repetido al personal directivo de salud, que frecuentemente enfrenta órdenes de arresto por incumplimiento de los mandatos judiciales. Otro elemento de análisis que despierta interrogantes es el incentivo para sancionar a los vigilados; esto da como resultado multas tan cuantiosas que luego se incorporarán al presupuesto de la Supersalud. Este contexto obliga a la Superintendencia a expedir una reglamentación eficaz, a extremar el respeto por el debido proceso y a actuar dentro de criterios muy claros de equidad y tasación de las sanciones. En el mismo sentido, la ampliación del periodo de caducidad, de tres años a cinco, for-

Enero-abril 2019

Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud

Este contexto obliga a la Superintendencia a expedir una reglamentación eficaz, a extremar el respeto por el debido proceso y a actuar dentro de criterios muy claros de equidad y tasación de las sanciones. talece a la Supersalud frente a la impunidad y sus vigilados, y hace más delicado y disuasivo el escenario sancionatorio. Por tanto, y con más veras, será necesario prever pólizas para la protección de las empresas y las personas naturales durante los cinco años mencionados. Un elemento nuevo que incluye la Ley 1949 de 2019 es la capacidad de sancionar a representantes legales o revisores fiscales con la remoción de sus cargos. Esta medida podrá acompañarse de inhabilidad, hasta por un término de quince (15) años, para el ejercicio de cargos que contemplen la administración de los recursos públicos del SGSSS, cuando se compruebe que se autorizaron, ejecutaron o toleraron, con dolo o culpa grave, conductas violatorias de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La Superintendencia Nacional de Salud quedó facultada para fijar los criterios técnicos y jurídicos necesarios para la adecuada dosificación de dicha inhabilidad, aspecto que puede ser objeto de demandas de inconstitucionalidad. Obsérvese que la Superintendencia de Sociedades tiene funciones similares

y de mayor amplitud, establecidas en la Ley 222 de 1995 (Congreso de la República, 1995), y que mediante dicha normativa se adoptaron las reglas para tales procesos, como se destaca en el Capítulo IX, que consagra el tema de inspección, vigilancia y control (IVC) de Supersociedades, e individualiza de forma clara y pormenorizada no solo la competencia del organismo, sino el ámbito de cada una de las facultades en materia de inspección, vigilancia y control. Esta es una competencia que adquiere y fortalece la Superintendencia de Salud, y que requiere de una adecuada reglamentación, pero también de un ejercicio procesal y de valoración muy exigente, delimitado, como se dijo, a conductas calificadas con culpa grave o dolo. Un análisis especial merece la capacidad —introducida por la ley— de vincular en investigación a cualquier sujeto vigilado de la Supersalud por una razón atribuible a cualquier otra entidad sujeta a su vigilancia y control. Es una manera de llamar en garantía y de vincular a otros organismos que pueden hacer parte del proceso de prestación del servicio o el flujo de fondos, sean proveedores,

integrantes de la red de servicios, o integrantes del grupo económico, esté declarado o no. Esta facultad se complementa con lo estipulado en el artículo 4 de la Ley 1949, que modifica el artículo 130 de la Ley 1438 de 2011 e introduce directamente la competencia preferente de la Supersalud, frente a otros organismos de control del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Señala: “En cualquiera de las etapas del ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control, la Superintendencia Nacional de Salud podrá asumir la competencia preferente respecto de los asuntos de su competencia que estén a cargo de otros órganos de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cuyo desarrollo se podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier actuación, investigación o juzgamiento garantizando el derecho al debido proceso”. Es una competencia que fortalece a la Superintendencia frente al Ministerio de Salud, las entidades territoriales y los vigilados, una vez que puede asumir sin petición de parte y sin un proceso previo, directamente, causas que antes estaban bajo la responsabilidad de tales organizaciones. Por esta misma vía, la Supersalud podría ejercer control sobre aspectos administrativos y programáticos en materias como salud pública o control sanitario; acciones que están bajo la responsabilidad prestacional y ejecutiva de otros organismos del sector, pero que, a su vez, están bajo la supervisión de la Superintendencia. Por tanto, con el desarrollo de la Ley 1949 en materia de competencia preferente se avanza en una dirección que ya había sido marcada por la Ley 1122 de 2017, en su artículo 36, con la creación de un Sistema de Inspección, Vigilancia y Control encabezado por la

Superintendencia Nacional de Salud, que dirime de alguna manera la aspiración que esta entidad de control puede tener de mayor independencia y capacidad frente al Ministerio de Salud, sin perjuicio de las funciones del Invima. En términos prácticos, esto va a permitir a la Supersalud un mejor control sobre las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), los hospitales públicos y las entidades territoriales. No se debe olvidar que el Ministerio de Salud ejerce, directamente o mediante delegación, funciones muy notables de inspección, vigilancia y control —entre las que se destacan la habilitación de las IPS y el control sanitario—, y que por ello también es un organismo de IVC. La Ley 1949 también introdujo cambios en materia procesal, aplicables a la función jurisdiccional y de conciliación. El término para dichos procesos se había previsto

en 10 días, de acuerdo con la Ley 1438 de 2011, tiempo que resulta extremadamente breve. En la práctica, la Supersalud nunca pudo dar cumplimiento a dicho plazo, porque le resultaba imposible e inadecuado para adelantar procesos que requieren el estudio y la elaboración de un expediente complejo que incluye documentación legal con compromiso de recursos públicos, como es el caso de la conciliación de deudas y glosas. Algo similar sucede con el recibo de documentación, que, según ordena el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, que podrá adelantarse sin ninguna formalidad, derivando en el envío a la Supersalud de cantidades enormes y desordenadas de documentos, esperando que sobre ellos se expidiere un fallo en 10 días.1 En atención a estas dificultades, que ponían en riesgo a los funcionarios y a la institución, se ampliaron los términos para fallar de la siguiente manera:

• Cobertura de los servicios, tecnologías en salud o procedimientos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (Plan Obligatorio de Salud). • Conflictos derivados de la multiafiliación.

20 días

• Conflictos derivados de la movilidad o libre elección de la aseguradora o la IPS. • Conflictos entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios o entidades que se les asimilen y sus usuarios por la garantía de la prestación de los servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado en atención de urgencias: 1. En caso de ser atendido en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) que no tenga contrato con la respectiva Entidad Promotora de Salud (EPS), o con entidades que se le asimilen.

60 días

2. Cuando el usuario haya sido expresamente autorizado por la Entidad Promotora de Salud (EPS), o por entidades que se le asimilen, para una atención específica. 3. En los eventos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud, o entidades que se le asimilen, para cubrir las obligaciones con sus usuarios.

120 días

• Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Véase el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.

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Tema central En algunos conceptos objeto de decisión en la órbita jurisdiccional y de conciliación, como es el caso de la multiafiliación, cobertura del plan de beneficios, movilidad y libre elección, es factible conocer y fallar de una forma bastante breve, y por ello se amplió el plazo a 20 días. Sin embargo, es previsible que la Supersalud deba hacer inversiones en tecnología, automatización, procesos e inteligencia artificial, a fin de lograr ese nivel de eficiencia. En el caso de las incapacidades se optó por excluir esta competencia de la órbita de la Supersalud, observando que la decisión jurisdiccional era recurrida especialmente por empresas en contra de las EPS (Congreso de la República, 2018a), que estaba abarrotada para atender frecuentemente decisiones por valores irrisorios, y que los trabajadores (afiliados) no hacían uso de ella, de tal manera que la Ley 1949 de 2019 deja en manos de la jurisdicción laboral ordinaria este tipo de temas, en donde suelen demorarse dos o tres años para ser resueltas.

Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud Con los artículos 8 y 9 de la Ley 1949 se le otorga a la Superintendencia de Salud herramientas para reglamentar los procesos de reorganización institucional de las Entidades Promotoras de Salud y para asegurar que los activos de las EPS escindentes serán garantía de pago de los compromisos de las EPS escindidas. Esta es una cuestión relevante que en muy buena hora introdujo la ley, quedando a cargo de la Supersalud la elaboración de la reglamentación que fije los límites específicos de reorganización institucional en un término de cuatro meses. No es objeto de este artículo profundizar en la problemática de las reorganizaciones y escisiones de las EPS, que se vienen impulsando desde hace dos años —con el auspicio de los decretos 2702 de 2014 y 718 de 2017 y de las circulares externas 8 de 2016 y 5 de 2017 de la Superintendencia de Salud—, pero sí es pertinente observar que este tipo de transformación resultó necesaria como medida de salvamento para capitalizar y garantizar las reservas técnicas de las EPS, espe-

cialmente en cooperativas, mutuales o entidades sin ánimo de lucro, que no pueden por su naturaleza jurídica recibir capitalizaciones ni capitalizar la deuda. Pero de dicha operación surgen preocupaciones como la garantía de los pasivos, corrientes y vencidos, tanto de la entidad escindente como de la escindida, y también los problemas resultantes de la integración vertical, el cambio en el balance de dominio y gobierno de la entidad, y la posible posición dominante de las IPS que capitalicen deuda en propiedad de las EPS. Hay que decir que en las circulares 5 de 2017 y 8 de 2016 de la Supersalud se dejaron de lado problemas muy importantes como los laborales, que deben abordarse y verificarse antes de aprobar estas transformaciones para evitar dificultades insalvables en el futuro, de manera que se reitera la importancia del mandato legal para reglamentar estos aspectos y fijar sus límites. El parágrafo 2 del artículo 2 de la Ley 1949 faculta a la Superintendencia para dar órdenes a los

vigilados, en el marco del procedimiento administrativo sancionatorio, “dirigidas al propio infractor y/o a otros sujetos de inspección, vigilancia y control que tengan relación directa o indirecta con la garantía del servicio público esencial de salud”, proporcionando un elemento necesario para preservar los derechos y la vida de los afiliados. Por su parte, el artículo 125 de la Ley 1438 ya prevenía la capacidad del superintendente nacional para “ordenar de manera inmediata, a la entidad competente, la medida cautelar de cesación provisional de las acciones que pongan en riesgo la vida o la integridad física de los pacientes, o el destino de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. No obstante, la aplicación de estas medidas puede ser excusa para posteriores reclamaciones contra la Supersalud, bajo el argumento de coadministración y, por ende, con exigencias de solidaridad y reparación económica del Gobierno o acusaciones de responsabilidad disciplinaria o fiscal de los Superintendentes, en un escenario como el nuestro, donde la imposición de medidas cautelares es de larga duración y va a requerirse por varios años. Se tiende a creer que las entidades bajo una medida de intervención o vigilancia especial de la Supersalud son coadministradas por esta entidad de control, cosa que no es cierta. La Superintendencia también ha sido objeto de investigaciones contra

los funcionarios, de carácter fiscal y/o disciplinario, o de responsabilidad económica sobre los resultados y acreencias de entidades bajo medidas cautelares, en un contexto en donde, infortunadamente y por muchos años, un elevado número de administradoras de planes de beneficios se encuentran cobijadas por tales medidas e instrucciones (El Tiempo, 2018). Como se explicará más adelante, estas son razones que obligan a la expedición de reglamentación específica o de un Estatuto Orgánico

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La primera pregunta es pertinente porque existe una visión dominante y generalizada de culpar a la Superintendencia Nacional de Salud de las dificultades del sistema, afirmando, por ejemplo, que “no tiene dientes”. Se cree, asimismo, que los problemas del sistema de salud pueden solucionarse endureciendo las medidas de control, o sancionando de forma ejemplar, pero que la Superintendencia no lo hace. Esta mirada corresponde y se complementa con el desprestigio del sistema de salud, que se promueve por actores interesados en diferentes escenarios políticos y a través de medios masivos de comunicación. Sin embargo, la eficacia de las medidas sancionatorias está restringida y la visión punitiva del problema puede estar equivocada, especialmente si se considera por fuera del necesario desarrollo de una cultura de la seguridad social, del fortalecimiento institucional, de la ética civil y empresarial, pero, sobre todo, si no se

Se tiende a creer que las

entidades bajo una medida

de intervención o vigilancia especial de la Supersalud son coadministradas por esta entidad de control, cosa que no es cierta.

teria de salud. En primer lugar, puede apreciarse que esta ley fortalece las medidas sancionatorias y le brinda a la Superintendencia herramientas mucho más severas de control y de disuasión. Sin embargo, ¿este tipo de medidas serán suficientes para ordenar y resolver los problemas de salud que actualmente aquejan nuestro sistema?, ¿qué debe venir en adelante o qué debería hacerse en cuanto a reglamentación o desarrollo de las funciones de vigilancia y control de la Supersalud?

de Salud, en donde se fije claramente la frontera de la gestión de las entidades bajo medidas cautelares, o intervención, excluyendo a la Supersalud de cualquier responsabilidad de coadministración de las entidades vigiladas. Luego de revisar las medidas más importantes que introdujo la Ley 1949 de 2019, es pertinente sistematizar el análisis, dando respuesta a preguntas relevantes sobre las funciones de inspección, vigilancia y control en ma-

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Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud

Como fruto de las reformas, y de la necesidad de fortalecer la vigilancia y el control en cerca de ocho países de la región iberoamericana (Gómez Vélez, 2016), se desarrollaron entidades especializadas con autonomía técnica, encargadas de vigilar los componentes del sistema de salud. Estas entidades denominadas superintendencias, intendencias o agencias se crearon trayendo y juntando elementos propios de las superintendencias financieras o bancarias —que tienen más de 100 años en el mundo de haber sido creadas (Gómez Vélez, 2015)— con otros de los ministerios de salud, que son, en general, instituciones de muy reciente creación. De esta manera, en los países se desprendieron organizaciones con autonomía

A pesar de la creación de organismos especializados de control como las superintendencias, en escenarios en donde los ministerios no consideran oportuno transferir por completo sus funciones de inspección y vigilancia, el clamor por mejores medidas de control en diferentes países y en Colombia sigue en aumento. A ello se suma el creciente riesgo reputacional, derivado del uso de las redes sociales y de las discusiones en los medios masivos de comunicación sobre la problemática de salud, muchas veces en un entorno político, emocional o técnico muy adverso, en busca de mayor audiencia. Al mismo tiempo, sigue en auge un contexto cada vez más judicializado del sector salud (Vidal y Di Fabio, 2017), que in-

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privadas. Por tanto, la regulación no puede limitarse exclusivamente a endurecer el papel punitivo de los organismos de vigilancia, sino que se debe considerar un análisis minucioso y acertado de incentivos económicos, reglas de contratación y seguridad jurídica, tanto para los particulares como para el Estado.

administrativa y técnica, como las superintendencias, de las antiguas direcciones o reparticiones institucionales de los ministerios. Aunque las superintendencias gozan de una relativa autonomía, siguen subordinadas, en forma considerable, a los ministerios. En países como Colombia, el Ministerio de Salud sigue manteniendo funciones muy importantes de vigilancia y control, a pesar de la existencia de las superintendencias, en razón de que el control sanitario, de establecimientos, de tecnología, y también las funciones de autorización (habilitación) y evaluación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) son responsabilidad del ministerio, de las entidades territoriales como delegadas y de otros organismos de control, dependientes del Ministerio de Salud, tales como el Invima. De allí puede verse, anticipadamente, que la regulación y el control sobre el sistema no puede endosarse únicamente a la Superintendencia Nacional de Salud.

advierte que existen y prevalecen problemas estructurales muy arraigados, que alteran el flujo de fondos y la capacidad de las organizaciones del sector para dar cabal cumplimiento al marco regulatorio que lo rige. Estas dificultades se escenifican dentro de un complejo balance de incentivos y organizaciones en conflicto, que inclinan el modelo de salud hacia el paradigma curativo, poniendo en contradicción los valores públicos y privados. Colombia, al igual que otros países de la región, como Chile, Repúbli-

ca Dominicana, Argentina o Perú, tienen sistemas de salud con un importante nivel de delegación del servicio público de salud a particulares (Gómez Camelo, 2005). Las reformas de salud de los últimos 25 años dieron un papel muy importante a organizaciones privadas, muchas con ánimo de lucro, de tal forma que han sido necesarias nuevas metodologías y mecanismos de vigilancia, evaluación y control (Muñoz et al., 2000). Sin embargo, estas medidas pueden ser insuficientes, especialmente cuando se trata de lograr que coincidan las finalidades públicas y

Existe la costumbre generalizada de culpar a la Superintendencia de Salud de las dificultades del sistema. Se dice, por ejemplo, que “no tiene dientes”, o se cree que los problemas del sistema de salud pueden solucionarse endureciendo las medidas de control. 58

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La exigencia de servicios de salud, de mayor cobertura y de medidas de control más efectivas en materia administrativa es una de las prioridades más importantes para el sector salud, no solamente en Colombia, sino en toda la región. cluye hoy en día a Colombia, Uruguay, Argentina y Costa Rica, pero que se extiende y proyecta como un problema regional. La exigencia de servicios de salud, de mayor cobertura y de medidas de control más efectivas en materia administrativa es una de las prioridades más importantes para el sector salud, no solamente en Colombia, sino en toda la región. Existe un clamor generalizado frente a las instituciones de salud en materia de calidad y cumplimiento, pero también con la intención de reducir los problemas de corrupción y mala administración. Uno de los aspectos que normalmente pasa inadvertido, o no se tiene en mente, cuando se analiza la vigilancia y el control en Colombia es la relevancia del Ministerio de Salud como organismo de IVC, que encabeza el control sanitario, de establecimientos y es responsable del control y autorización de habilitación de los prestadores, directamente o mediante delegación a las entidades territoriales y locales. Recientemente vienen emergiendo nuevos campos de regulación y control muy importantes como el de tecnología y

control de precios, que se suma al muy desarrollado campo del control sanitario, de establecimientos y de medicamentos y alimentos. Y qué decir del control que ejercen la Contraloría y la Procuraduría, muchas veces en contra y con criterios técnicos muy diferentes a los de la Superintendencia de Salud, pero que no se pueden ignorar porque influyen —otras veces llenan de temor o apresuran— las decisiones de la entidad. Por ello, repetidamente se ha hablado, con cierto romanticismo y una eficacia limitada, de la “red de controladores” (Superintendencia Nacional de Salud, 2011). A modo de conclusión, aunque parezca difícil ir contra la corriente, es importante preguntarse si el endurecimiento de las medidas punitivas y de control va a ser suficiente y efectivo para conducir el sector salud hacia mejores resultados. Quedan muchos temas pendientes, en los cuales se debe trabajar: urge que el Congreso faculte al Ministerio de Salud para que se expida un Estatuto Orgánico de Salud, con fuerza de ley, diferente del Estatuto Orgánico Financiero, que

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Fortalecimiento de la capacidad sancionadora de la Supersalud

actualmente es el que rige para desarrollar los procesos administrativos de la Supersalud (Congreso de la República, 1993). Las medidas cautelares, de intervención, de salvamento, de liquidación y de muchos temas más están definidas en dicho estatuto y no tienen una aplicación adecuada para el sector salud. Los bancos se pueden liquidar y cerrar de un día para otro, los hospitales no, y tampoco las EPS. Así estén en liquidación o en una medida de excepción, las EPS y los hospitales tienen que seguir atendiendo a los usuarios y garantizando el servicio por largos periodos. El país lleva varios años manteniendo bajo medidas cautelares o de mejoramiento a un número muy importante de organizaciones del sector (Durán y Uprimny Yepes, 2014). Hasta hoy, son varias las generaciones de liquidaciones y reorganizaciones de las Administradoras de Planes de Beneficios que ha presenciado el país, entre las cuales se cuentan la liquidación del Segu-

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ro Social y de las EPS públicas, y la transformación de las ARS en EPS del régimen subsidiado. Actualmente estamos presenciando la transformación de las EPS mutuales, cooperativas y sin ánimo de lucro en sociedades con ánimo de lucro, que pueden capitalizarse y recibir inversiones. Los hospitales públicos también han experimentado varios periodos de reorganización y liquidación, en un escenario en el cual se carece de una ley de quiebras y rescate de entidades del sector salud. Esto advierte que las intervenciones adelantadas por la Supersalud no han demostrado ser completamente efectivas al respecto, y tampoco las reestructuraciones hospitalarias, por razones que ahora no es pertinente profundizar, pero sí señalar, para decir que se requiere con urgencia un Estatuto Orgánico de Salud que aborde estos temas. No es exagerado afirmar que una gran parte de las organizaciones del sistema de salud están operando bajo medidas de excepción (Revista Dinero, 2019), y, por tanto, la aplicación de un régimen sancionatorio más

enérgico no será suficiente para su salvamento. Se hacen necesarias, entonces, medidas de salvamento mejores y más adecuadas, que pueden formularse en un Estatuto Orgánico de Salud. El Estatuto Orgánico de Salud, que esperamos sea expedido, debe proteger, adicionalmente, a la Superintendencia y al superintendente de cualquier posibilidad de confusión o coadministración de las entidades bajo medidas cautelares —sean de vigilancia especial o de intervención para administrar o liquidar—, y blindar a la entidad de cualquier reclamo de solidaridad con el pago de las acreencias de los vigilados. Allí mismo, pueden desarrollarse de manera amplia y precisa facultades para el adecuado tratamiento de los procesos de escisión, liquidación, reorganización, reestructuración y capitalización de las instituciones de salud, especialmente de las Administradoras de Planes de Beneficios, en el marco de medidas cautelares específicas y mejor desarrolladas en el campo de la salud.§

Referencias Congreso de la República. (23, diciembre 1993). Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Obtenido de http://www. secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0100_1993.html Congreso de la República. (20, diciembre 1995). Ley 222 de 1995: Por la cual se modifica el Libro II del Código de Comercio, se expide un nuevo régimen de procesos concursales y se dictan otras disposiciones. Obtenido de http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_0222_1995.html Congreso de la República. (19, enero 2011). Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%20 1438%20DE%202011.pdf Congreso de la República. (2018a). Exposición de Motivos Proyecto de Ley 198 de 2018 (Senado). Gaceta 958 del 2 de noviembre de 2018. Congreso de la República. (2018b). Ponencia para segundo debate - Proyecto de Ley 198 de 2018 (Senado). Gaceta 1063 del 27 de noviembre del 2018. Congreso de la República. (2018c). Ponencia - Proyecto de Ley 198 de 2018 (Senado). Gaceta 1114 del 11 de diciembre del 2018. Durán, J., y Uprimny Yepes, R. (2014). La judicialización de la salud en Colombia: el desafío de lograr los consensos hacia mayor equidad y cobertura universal. Pactos sociales para una protección social más inclusiva. Experiencias, obstáculos y posibilidades en América Latina y Europa. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Obtenido de https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/37253/ S2014171_es.pdf?sequence=1&isAllowed=y de 2017

Muñoz, F., López-Acuña, D., Halverson, P., Guerra, C., Hanna, W., Larrieu, M., Ubilla, S., y Zeballo, J. L. (2000). Las funciones esenciales de la salud pública: un tema emergente en las reformas del sector de la salud. Revista Panamericana de la Salud Pública/Pan Am J Public Health, 8(1/2), 126-134. Obtenido de http://www.msal.gob.ar/saladesituacion/Biblio/Funciones_ escencialesenSalud.pdf Revista Dinero. (16, enero 2019). La Contraloría dice que la Supersalud no vigila bien a las EPS. Obtenido de https://www. dinero.com/pais/articulo/pronunciamiento-de-la-contraloriasobre-situacion-de-las-eps/266067 Superintendencia Nacional de Salud. (2011). Circular Externa 007 del 13 de diciembre de 2011. Obtenido de https:// www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/SiteAssets/Paginas/Comunicado%20del%20Ministerio%20de%20la%20 Protecci%C3%B3n%20Social/CIRCULAR%200007%20 DE%202011-%20Supersalud.pdf El Tiempo. (12, diciembre 2018). El millonario fallo que puede acabar con la Superintendencia de Salud. Obtenido de https://www.eltiempo.com/justicia/investigacion/millonario-fallo-que-obliga-a-superintendencia-de-salud-pagar-deudas-deeps-304644 Vidal, J., y Di Fabio, J. L. (2017). Judicialización y acceso a tecnologías sanitarias: oportunidades y riesgos. Revista Panamericana de la Salud Pública/Pan Am J Public Health, 41(e137), 1-5. Obtenido de http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34517/ v41e1372017.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Gómez Camelo, D. (2005). Análisis comparado de los sistemas de salud de la región Andina y El Caribe. Revista de Salud Pública, 7(3), 305-316. Obtenido de http://www.scielo.org.co/pdf/ rsap/v7n3/v7n3a06.pdf

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El Estatuto Orgánico de Salud, que esperamos sea expedido, debe proteger, adicionalmente, a la Superintendencia y al superintendente de cualquier posibilidad de confusión o coadministración de las entidades bajo medidas cautelares, y blindar a la entidad de cualquier reclamo de solidaridad con el pago de las acreencias de los vigilados.

Gómez Vélez, C., Acosta, L. M., Peñalosa, V., Leguizamón, J. S., Lema, S. (2016). Estudio del Marco Regulatorio, Institucional y Jurídico de los Organismos de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) en Salud en Iberoamérica. Madrid: OISS; AECID. Obtenido de http://oiss.org/Estudio-del-Marco-Regulatorio/

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La doble descentralización en el sector salud: retos contemporáneos

Desde ese momento se han hecho diversas reformas legales, tanto a las leyes que rigen el sistema de salud como a aquellas que reglamentan la descentralización política. En muchas de ellas se han transformado aspectos de la relación entre el Gobierno Nacional, los Gobiernos regionales, los

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prestadores públicos y las EPS.

La doble descentralización en el sector salud: retos contemporáneos

n Colombia subsisten ciertas tensiones en el sistema de salud. Una de ellas, de vieja data, es la que persiste entre la descentralización político-administrativa y las funciones asignadas a las Empresas Promotoras de Salud. La tensión surgió a comienzos de la década de los noventa, periodo en el que coincidieron una serie de reformas que no lograron coordinarse entre sí. Por un lado, en 1988 se realizó la primera elección popular de alcaldes, y en 1991 la primera elección popular de gobernadores. Esta descentralización polí*

tica estuvo acompañada por un proceso de descentralización fiscal y administrativa. La primera transfirió mayores recursos a los gobiernos locales y la segunda les asignó la competencia legal y herramientas institucionales para ejercer más funciones. Luego se promulgó la Ley 10 de 1990, que estableció la forma de llevar a cabo el proceso de descentralización en el sector salud. Se ocupó únicamente de los hospitales públicos, sin incluir entidades de seguridad social como el ISS y Cajanal, y asignó a las entidades territoriales la responsabilidad de la prestación de los servicios de salud. A mediados

Ramiro Guerrero* Victoria E. Soto** Sergio I. Prada***

de 1993, el Congreso aprobó la Ley 60, una norma orgánica que fijó nuevas reglas para la descentralización en educación, salud y saneamiento, todavía bajo un modelo de Estado prestador de los servicios. Cuatro meses después de aprobada esta última ley, se promulgó la Ley 100, y con ella sobrevino un cambio de fondo en el diseño institucional del sistema de salud. Hubo

Director del Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa). Universidad Icesi (Calle 18 No 122-135, Cali, Colombia). ** Investigadora senior en el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa). *** Investigador senior en el Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (Proesa).

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una segunda descentralización que podemos llamar corporativa y que designó funciones previamente estatizadas a entidades privadas en su mayoría. A las Empresas Promotoras de Salud (EPS) les transfirió la asunción del riesgo financiero y la organización de redes de servicios, y a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) la provisión de servicios de salud. Desde ese momento se han hecho diversas reformas legales, tanto a las leyes que rigen el sistema de salud como a aquellas que reglamentan la descentralización política. En muchas de ellas se han transformado aspectos de la relación entre el Gobierno Nacional, los Gobiernos regionales, los prestadores públicos y las EPS. No obstante, la tensión sigue existiendo y se manifiesta en los siguientes problemas, que podrían ser la base de un diagnóstico. El primero de ellos es la ausencia de una institucionalidad que permita la coordinación entre actores en los territorios. En la prestación pública, por ejemplo, subsiste una lógica piramidal con los municipios, a cargo de la prestación primaria y los departamentos de la complementaria. Sin embargo, con la

elección popular, los alcaldes dejaron de ser subordinados de los gobernadores. El diseño institucional de la prestación pública responde a una lógica jerárquica que ya no existe. En lo privado, tampoco existen espacios y reglas que obliguen a una coordinación de prestadores y aseguradores con los entes territoriales. La salud pública colectiva y la prestación de servicios individuales, que deberían hacer parte de un mismo proceso, siguen siendo mundos aparte. El segundo problema es la gran variación en la capacidad institucional de los municipios. En Colombia existen 1.098 municipios, categorizados de acuerdo a lo establecido por la Ley 617 de 2000, de los cuales 963 pertenecen a la categoría 6 (población inferior a diez mil habitantes y con ingresos corrientes de libre destinación anuales no superiores a quince mil salarios mínimos legales mensuales) y 41 a la categoría 5 (todos aquellos distritos o municipios con población comprendida entre diez mil uno y veinte mil habitantes, y cuyos ingresos corrientes de libre destinación anuales sean superiores a quince mil y hasta veinticinco mil salarios mínimos legales mensuales). Esto quiere decir que más del 90 % de los mu-

nicipios son pequeños y de bajos recursos, lo que se refleja no solo en su capital financiero sino humano, y en su capacidad de gestión de la información. El tercer problema es la compatibilidad de funciones de las entidades territoriales. En cada una de las funciones del sistema de salud existen múltiples actores. El Gobierno Nacional se dedica exclusivamente a la regulación y vigilancia: no maneja aseguradores ni hospitales. Los Gobiernos locales, en cambio, tienen algunas funciones de regulación, inspección y vigilancia, prestación y, en ocasiones, aseguramiento. Esta multiplicidad, y muchas veces duplicidad, de funciones o de roles afecta la claridad de las reglas de juego, pues el ente territorial es jugador y árbitro. Por último, nada garantiza que las redes de atención contratadas por los aseguradores tengan una racionalidad geográfica. El resultado es que, en ocasiones, las EPS no cubren integralmente los territorios (afilian selectivamente en ciertos municipios, dejando pueblos vecinos sin cobertura) y los usuarios deben recorrer distancias innecesariamente largas para recibir atención.

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Analicemos ahora los retos mencionados y cómo estos dificultan el desarrollo de nuevos modelos de prestación. Un ejemplo es la implementación del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), propuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social. Este modelo plantea promover la prevención de la enfermedad, afianzar la coordinación entre los agentes del sistema y adaptar la organización de los servicios a las particularidades y necesidades de salud de los territorios. El MIAS se fundamenta en la prestación de los servicios mediante la conformación de redes integrales de servicios de salud, las cuales pueden ser públicas, privadas o mixtas, ubicadas en un ámbito territorial (artículo 13 de la Ley 1751 de 2015 y Resolución 1441 de 2016). Así, cada EPS, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, deberá organizar sus redes integrales, las cuales deben ser validadas y autorizadas para operar por los entes territoriales (Resolución 1441 de 2016). No obstante, los departamentos o distritos a su vez participarán en las redes como prestadores; es decir, terminarán siendo parte y juez de la conformación de las mismas. Lo anterior se ha traducido en una dificultad para su implementación. Sumado a lo anterior, el MIAS supone que la operación de la red de servicios se realice mediante la puesta en marcha de unas Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS). Por ejemplo, se ha formulado la ruta de prevención y mantenimiento de la salud, la cual describe actividades de cuidado, detección temprana, protección específica y educación para la salud. Esta RIA especifica que la

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Así las cosas, la debilidad y la falta de articulación en la gestión de los diferentes actores —EPS y entes territoriales— son elementos que enfrenta el MIAS y pueden limitar su puesta en marcha en un contexto descentralizado. prestación de servicios sea ininterrumpida y las actividades se coordinen con aquellas planteadas en el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC). Las actividades en salud del PIC, las cuales son responsabilidad del Ministerio de Salud y los entes territoriales, deben ser adelantadas de manera articulada y complementaria a las actividades o programas de promoción y prevención de las enfermedades desarrolladas por las EPS; lo anterior de acuerdo con lo descrito por el artículo 8 de la Resolución 518 de 2015. Pese a la reglamentación, dicha articulación no se da porque no se han instaurado ni estandarizado los canales de comunicación de las actividades desarrolladas, ni la identificación de los individuos que han sido intervenidos en dichas actividades. Esto se observa en la duplicidad de algunas acciones en los territorios o, paradójicamente, en la falta de las mismas, al suponer que una entidad las realiza y, por lo tanto, la otra no las hace. Así las cosas, la debilidad y la falta de articulación en la gestión de los diferentes actores —EPS y entes territoriales— son elementos que enfrenta el MIAS y pueden li-

mitar su puesta en marcha en un contexto descentralizado.

Opciones de reforma Para dar respuesta a los retos, una opción de reforma es salvaguardar la compatibilidad de funciones. Por ejemplo, si un ente subordinado de un nivel de gobierno ejerce la vigilancia, es deseable que ningún otro ente que también dependa del mismo nivel sea vigilado (EPS, IPS). Hay dos maneras de salvaguardar dicha compatibilidad. Una es prohibir la coexistencia de funciones incompatibles en el mismo orden de gobierno. Otra es establecer entes independientes de la administración central en el respectivo orden de gobierno, así como las contralorías, por ejemplo, son independientes del Ejecutivo. La función regulatoria debería recaer principalmente en el Gobierno Nacional, y delegarse en las entidades territoriales la implementación de ciertas regulaciones (por ejemplo, verificar estándares de habilitación). En aras de asegurar la capacidad, la escala mínima, y facilitar la aplicación de estándares más homogéneos, sería mejor

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Retos vigentes: el caso del MIAS

La doble descentralización en el sector salud: retos contemporáneos

delegar, en primera instancia, en los departamentos y, solo en tareas específicas que lo ameriten, en algunos o todos los municipios. En este punto también aplica la consideración anterior sobre compatibilidad de funciones para evitar conflictos de intereses. Menos EPS. En la función de aseguramiento del sistema se concentran los principales problemas de escala mínima, capacidad, coordinación y compatibilidad. Reducir el número de aseguradores o prestadores de cada nivel los resolvería simultáneamente. Se necesita una nueva tipología de municipios para reorganizar el sistema, específica para el sector salud, que permita clasificarlos en categorías, siguiendo criterios como: tamaño de la población; concentración de la población; disponibilidad de prestador(es) primario(s) y capacidad de los mismos con relación a la población; disponibilidad de prestadores de segundo nivel, o distancia de los mismos; disponibilidad de prestadores de tercer nivel, o distancia de los mismos; distancia de prestadores con servicios específicos de interés (p. ej., cáncer, diálisis). En la categoría de municipios más pequeños solo de-

bería operar una EPS. Esta podría asumir el control de los centros de atención primaria (generalmente públicos), o bien interactuar con ellos mediante contratos o esquemas de concesión. Referiría los casos más complejos a prestadores de su red en otros municipios cercanos. En municipios medianos se podría habilitar la existencia de varias EPS, pero limitar su número, a fin de que cada una alcance el número mínimo de afiliados que hace viable contratar o montar prestadores primarios que gestionen el riesgo en salud. Reordenar el nivel público de prestación. Entidades del orden municipal y departamental podrían participar en la prestación, siem-

pre que no represente una situación de conflicto o contradicción (que no sea EPS al mismo tiempo). A fin de lograr la escala mínima y capacidad necesarias, los municipios pequeños que implementen esta estrategia deberían hacerlo de manera agrupada. Las actividades de salud pública que corresponden a las entidades territoriales se deben considerar una a una —pues tienen escalas de producción distintas— y reasignar entre departamentos y municipios. En este contexto se podría actualizar y reaplicar el concepto de certificación para su asunción por niveles de gobierno. El certificador debería ser independiente del municipio y departamento, y de potenciales presiones políticas. §

Referencias Guerrero, R., Prada, S. I., y Chernichovsky, D. (2014). La doble descentralización en el sector salud: evaluación y alternativas de política pública. Bogotá: Cuadernos de Fedesarrollo n.o 53. Obtenido de https://www.repository.fedesarrollo.org.co/bitstream/ handle/11445/146/CDF_No_53_Junio_2014.pdf?sequence=3&isAllowed=y Ministerio de Salud y Protección Social. (2016). Resolución 0429 de 2016: Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud. Obtenido de https://www. minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%200429%20de%20 2016.pdf Moreno Gómez, G. A. (2016). El nuevo Modelo de Atención Integral en Salud — MIAS— para Colombia. ¿La solución a los problemas del sistema? Revista Médica de Risaralda, 22(2), 73-74. Obtenido de http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0122-06672016000200001&lng=en&nrm=iso

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y a la reducción de la mortalidad infantil. Estos cambios también suponen, no obstante, que la población tenga mayor exposición a factores de riesgo que aumentan la probabilidad de contraer enfermedades crónicas (Ministerio de Salud, 2018), explican alrededor del 70 % de la mortalidad en el país y también son los principales motivos de contacto con los servicios de salud a partir de la adultez.

Salud pública 2021: acciones para el cambio Cuatro años de oportunidad

os desafíos para mejorar la salud de los colombianos son enormes y de muchos tipos. Este artículo analiza temas prioritarios no relacionados con la organización intrínseca del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues documentos anteriores han reunido recomendaciones en este sentido. El objetivo de este escrito es mostrar algunas medidas concretas que salubristas y economistas consideran efectivas y eficientes para la salud de los colombianos, pues pueden producir grandes resultados en salud con inversiones socialmente aceptables. Un criterio guía

en la selección de estas intervenciones fue que su ejecución pudiera ocurrir en los casi cuatro años que tiene este Gobierno. A continuación presentamos 11 secciones. La primera sección hace un breve resumen de la situación de salud de los colombianos y las prioridades propuestas por el Ministerio de Salud en el Análisis de Situación de Salud 2017 (ASIS). Luego, se presentan 5 secciones que refieren las intervenciones que no deberían faltar o que deberían avanzar antes del 2022 para mejorar la alimentación y la realización de actividad física, y disminuir el

Sandra Marcela Camacho* Norman Maldonado** Carlos H. Arango Bautista***

consumo de tabaco, de alcohol y los accidentes de tránsito. Asimismo, se incluyen 3 secciones con acciones prioritarias para mejorar la calidad del aire; el acceso a agua, higiene y saneamiento; la equidad en la salud perinatal; y otras condiciones relacionadas con las enfermedades infectocontagiosas. Por último, se anotan acciones relacionadas con el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 (PDSP) y se presenta una conclusión.

Problemática y situación de salud En Colombia la población envejece.1 En 1993 el 6,9 % de habitantes tenían 60 años o más; hoy esa proporción es del 13,4 %. El 84,9 % de la población vive en cabeceras y centros urbanos, el 90,3 % tiene acceso a acueducto y el 78,6 % a alcantarillado, con mayor cobertura en las zonas urbanas que en las rurales. Se estima que el 16,98 % de los hogares hace inadecuada eliminación de excretas. Las condiciones de vida de la población colombiana han mejorado y esto, sin duda, ha contribuido al incremento en la esperanza de vida, al descenso de la mortalidad por enfermedades transmisibles 1

MD, MPH, Clave Vital y Fundación Salutia. Email: sandramcamachor@gmail.com ** Ph. D. en Economía de la Universidad Jorge Tadeo Lozano. Email: normanmva@gmail.com *** MD. MSc. Candidato a Ph. D. en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia. Director de la Fundación Salutia. Email: carlos.arango@salutia.org

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Según ENSIN 2015, el 56,4 % de la población entre 18 y 64 años presenta exceso de peso. También se encontró que el 50 % de los adultos en ese grupo de edad no cumple con las recomendaciones de realizar actividad física (AF). Entre los adolescentes casi el 18 % tiene exceso de peso y 8 de cada 10 permanecen más de 2 horas diarias frente a las pantallas. Las familias comen menos juntas, productos más industrializados y fuera de casa. El consumo per cápita promedio de frutas y verduras se estimó en 144 g (50 de verduras y 94 de frutas) al día en 2005, con variaciones regionales importantes entre 108 g en la zona de Amazonía y Orinoquía y 175 g en Bogotá, D. C (Rodríguez y Sánchez, 2017). La prevalencia de tabaquismo se ha mantenido controlada, gracias a las medidas que Colombia ha venido adoptando, afectando entre el 8 % y el 13 % de los adultos (INS; Observatorio Nacional de Salud, 2018). A menor educación, la proporción de personas que fuman es mayor, y los hombres fuman más que las mujeres. “El 24,1 % de los estudiantes fu-

Según cifras del Censo de 2018, publicadas en https://sitios.dane.gov.co/cnpv-presentacion/src/ (consultadas el 18 de enero de 2019) 2 Datos de la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) 2015: https://www. icbf.gov.co/bienestar/nutricion/encuesta-nacional-situacion-nutricional

maron tabaco alguna vez en su vida” (Observatorio de Drogas de Colombia et al., 2016). De acuerdo con el Instituto Nacional de Cancerología, “72 personas al día mueren en Colombia a causa del tabaco” y este “es el principal factor de riesgo prevenible para las enfermedades crónicas y el cáncer” (Instituto Nacional de Cancerología, 2016). El consumo de alcohol, asociado con problemas de salud mental, accidentes automovilísticos, delitos violentos y asesinatos, además de cirrosis hepática, cáncer bucal, de esófago y de laringe, es un problema en nuestro país. El 69,2 % de los escolares ingirieron alcohol alguna vez en la vida y un 37 % lo bebió en el último mes.2 En el total de población, el 87,07 % declaró haber consumido alcohol alguna vez en la vida: el 31 % de las personas entre los 12 y 65 años lo hacen de manera riesgosa o perjudicial; el 75 % son hombres; y a menor nivel socioeconómico menor consumo, pero mayor proporción de consumo perjudicial. A lo anterior se unen las exposiciones ambientales. Según el Diagnóstico Nacional de Salud Ambiental (Ministerio de Ambiente y Desarrollo Sostenible y Fundación Cardiovascular de Colombia, 2012), en Colombia existe contaminación por un inadecuado manejo de basuras, por la contaminación del agua y del aire, así como por las actividades de la minería, la industria y la agricultura y la radiación ultravioleta y sus efectos nocivos, que tienen presencia "natural" en el perfil epidemiológico nacional. De acuerdo con los autores, el 34 % de la mortalidad del 2010 en Colombia se debió a enfermedades asociadas con

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agentes ambientales, aunque estos últimos no expliquen directamente esa proporción. En las conclusiones del ASIS se resalta la necesidad de enfocar esfuerzos para limitar la ocurrencia de las enfermedades crónicas y sus consecuencias. También se mencionan las lesiones externas como una prioridad por abordar, debido a que son la primera causa de mortalidad prematura. Por último, se establece como prioridad continuar trabajando en el descenso de la mortalidad materna, neonatal, infantil y en la niñez, por ser estas muertes evitables, innecesarias y consideradas injustas al analizarlas por ubicación geográfica, etnia, índice de pobreza y porcentaje de analfabetismo. Para atender las prioridades en salud expuestas existen innumerables acciones y estrategias que desde el PDSP, y con el liderazgo del Ministerio y la ejecución de los entes territoriales de salud, vienen realizando el recurso humano en salud, los prestadores y los aseguradores. A continuación, expondremos las que se consideran de mayor rele-

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vancia e impacto por parte de los autores, lo cual no quiere decir que no haya más acciones y estrategias. Consideramos que, si se concretaran en los siguientes 4 años, podríamos mejorar de manera significativa la situación de salud de los colombianos.

Alimentación Con el fin de que menos personas y, en especial, menos niños padezcan de enfermedades crónicas es prioritario trabajar en los cuatro factores de riesgo que mayor carga de enfermedad explican. De acuerdo con Hyseni, “la alimentación tiene un peso mayor al tabaquismo, la inactividad física y el consumo de alcohol juntos” (Hyseni et al., 2017). Se estima que llevar una dieta saludable podría reducir entre el 19 % y el 23,6 % de las muertes prematuras a nivel mundial. Si bien las recomendaciones de dieta deben ser específicas en cada contexto y caracterización individual, un régimen considerado saludable y sostenible “contiene un consumo adecuado de calorías y consiste en diversos alimentos provenientes de plantas, baja canti-

dad de alimentos de origen animal, grasas insaturadas en vez de saturadas, pequeñas cantidades de granos refinados, alimentos altamente procesados y azúcar agregada”. “En general se debe aumentar el 100 % el consumo de nueces, frutas, vegetales y legumbres” y “bajar en un 50 % el consumo de carnes rojas y azúcar” (Eat-Lancet Commission, 2019).

grasas saturadas o trans, el consumo excesivo de sal, y para promover el consumo de frutas y verduras. También se ha analizado el efecto de intervenciones combinadas de impuestos y subsidios en la ingesta de todos estos alimentos. En general, se concluye que los impuestos a los alimentos no saludables reducen su consumo. Es importante, para que la política sea adecuada, que el aumento de los impuestos sea suficiente para producir el efecto deseado y que el precio relativo de los alimentos sustitutos saludables sea menor (Hyseni, 2017; Mozaffarian et al., 2018). Se deben acompañar las medidas legislativas con monitoreo a su cumplimiento y a los efectos en el consumo de alimentos y en la salud. Hay suficiente evidencia de que el marketing de alimentos (no saludables) comparado con la ausencia de promoción de estos alimentos determina un mayor consumo de calorías y refrigerios (Boyland et al., 2016). La prohibición de la pro-

moción de alimentos no saludables a niños se recomienda como una medida que los gobiernos deben priorizar (Mozaffarian et al., 2018). El efecto es mayor en niños obesos: un estudio encontró que con esta medida la prevalencia de obesidad podría reducirse entre un 2,5 % y un 6,5 % (Hyseni, 2017). La eliminación de la venta de bebidas azucaradas en los colegios podría reducir el consumo en un 35 %. La entrega gratuita de una porción de fruta en estas instituciones aumentó su consumo modestamente. Este incremento es mayor cuando se incluye jugo de frutas. En general, se recomienda que “los gobiernos establezcan estándares de nutrición estrictos para las comidas y alimentos que se entregan o venden en los colegios, instituciones con actividades fuera del horario del colegio e instituciones preescolares” (Mozaffarian et al., 2018). En cuanto al etiquetado de alimentos procesados y ultraprocesados

se ha demostrado que tiene un efecto en las decisiones de los consumidores al realizar sus compras (Mozaffarian et al., 2018) y que es mayor según la claridad del etiquetado. Se recomienda un etiquetado frontal con advertencias acerca del contenido nutricional de los alimentos (Kaufer-Horwitz et al., 2018). La selección del etiquetado debe estar libre de influencias de la industria y debe basarse en las recomendaciones técnicas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En Colombia, la Pontificia Universidad Javeriana y el Global Food Research Program de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill presentaron un documento que resume las recomendaciones acerca del etiquetado, basado en un estudio profundo del tema (Mora Plazas et al., s. f.). Existen otros aspectos de la alimentación que se pueden trabajar en el Gobierno de acuerdo con

La alimentación está influenciada por múltiples aspectos en diferentes niveles de la organización social. Las acciones que los gobiernos pueden emprender, deben abordar todos estos niveles. La efectividad de las intervenciones ha sido estudiada y discutida por expertos internacionales y nacionales (Mozaffarian et al., 2018). Las medidas con mayor efectividad demostrada para influenciar el consumo de alimentos son aquellas dirigidas a influenciar el precio de los mismos a través de impuestos, subsidios o incentivos económicos. Se ha estudiado el efecto de estas intervenciones para evitar el consumo de azúcar, alimentos de alta densidad calórica, bebidas azucaradas,

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la literatura y las recomendaciones de la OMS.3,4 En general dichas intervenciones están dirigidas a la “armonización de las políticas y los planes de inversión nacionales, en particular las políticas comerciales, alimentarias y agrícolas”, para “alentar a los consumidores a exigir alimentos y comidas saludables” y “promover prácticas adecuadas para la alimentación del lactante y el niño pequeño”. En este escrito se resaltan las intervenciones de mayor impacto con implementación y resultados observables en los siguientes 4 años, en la salud de los colombianos: 1) impuestos saludables; 2) protección de los menores de edad con prohibición del mercadeo de productos no saludables a niños y protección de los entornos escolares de la exposición a comida no saludable y 3) etiquetado de fácil comprensión para la toma de decisiones saludables en el punto de compra.

Actividad física Si elimináramos la inactividad física, el mundo podría prevenir hasta el 12,5 % de las muertes por todas las causas y en Colombia entre el 2,8 % y el 21 %. Ello se debe a que entre el 6 % y el 10 % 3

de las principales enfermedades crónicas son causadas por este factor de riesgo (Lee et al., 2012). A pesar de que aún se requiere mayor cantidad de estudios e investigación acerca de la efectividad de las intervenciones para aumentar la AF de los individuos, en 2018 se publicó un reporte científico (U.S. Department of Health and Human Services, 2018) comprehensivo que incluye una revisión extensa y exhaustiva de la evidencia. El informe muestra la conexión entre los niveles de actividad física con las condiciones de salud, recomienda los niveles de actividad física por grupo de edad y por primera vez incluye una revisión de la efectividad de las intervenciones. Se concluye que existe evidencia fuerte de que las intervenciones individuales pueden aumentar el nivel de actividad física de jóvenes y adultos, en especial si se basan en teorías y técnicas de cambios del comportamiento. Asimismo, se infiere que los programas (principalmente aquellos multicomponente) dirigidos a entornos escolares y comunitarios pueden ser efectivos. También pueden serlo los cambios en políticas y

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet 4 https://www.who.int/elena/titles/food_marketing_children/es/ 5 https://www.thecommunityguide.org/content/combined-built-environment-featureshelp-communities-get-active

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acciones ambientales que faciliten la realización de AF, incluyendo aquellas que promueven el transporte activo. Por último, señalan que las tecnologías de la información y las comunicaciones, especialmente diseñadas para esto, son de utilidad para promover la AF regular. En los siguientes cuatro años se debería lograr que las ciudades prioricen el desarrollo de la conectividad entre calles, infraestructura de acercas, caminos y rutas de bicicletas, así como de tránsito público, integradas armónicamente con accesos planeados que incluyan parques y demás infraestructura recreativa.5 Asimismo, es necesario incorporar reglas de uso del suelo que desincentiven el transporte pasivo y promuevan el activo. Por último, debe garantizarse que los ambientes para realizar la actividad física sean seguros. A nivel central se pueden generar herramientas y modelos, así como incentivos y metas, que señalen el camino esperado para los nuevos dirigentes territoriales, a fin de que las metrópolis se conviertan en ciudades activas. Se resalta que en 2016 se elaboró la Guía de ciclo-infraestructura para ciudades colombianas (Ministerio de Transporte de Colombia, 2016), así que este es un terreno que ya se está explorando y en el que no partimos de cero, pues en las principales ciudades ya se viene trabajando en dichos cambios. En cuanto a los programas comunitarios, en Colombia existe desde 1997 un programa llamado Escuelas Saludables (Ministerio de Protección Social y OPS, 2003), que enfatiza los temas de educación para la salud, con énfasis en higiene, vacunación,

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Se concluye que existe evidencia fuerte de que las intervenciones individuales pueden aumentar el nivel de actividad física de jóvenes y adultos, en especial si se basan en teorías y técnicas de cambios del comportamiento.

recuperación nutricional, fomento de participación y salud ocupacional.6 Utilizar este mismo espacio e impulsarlo para crear entornos que promuevan la AF, aunado a una difusión de las guías de actividad física existentes (Coldeportes, 2014; Ministerio de la Protección Social y Coldeportes, 2011), al aumento idealmente obligatorio de los minutos dedicados a AF dentro del tiempo escolar, y adaptar o mejorar la infraestructura física que fomente la AF, son las medidas más importantes dirigidas a nuestros menores de edad (Organización Mundial de la Salud, 2010; Organización Panamericana de la Salud, 2014). Este componente tiene mucho potencial de alianzas con el sector privado, colegios y universidades, lugares de trabajo, industrias y empresas de implementos deportivos o gimnasios. Asimismo, el efecto de las intervenciones debe ser monitoreado. Para dar seguimiento a estas, lo ideal es utilizar 6

las tecnologías de la información y las comunicaciones. ¿Qué tal lograr que, así como WhatsApp no consume datos de los planes, este beneficio fuera ampliado a algunas aplicaciones que monitoreen la actividad física realizada y que esta información se pudiera utilizar para monitorear las estrategias implementadas?

Tabaquismo El 15,9 % de las muertes en Colombia son atribuibles al consumo de tabaco (Pichon-Riviere et al., 2011). Tal vez este es el tema con mayor información acerca de las medidas que son efectivas. Estas se han recogido y reglamentado alrededor del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco.7 Al respecto Colombia ha hecho grandes avances que han merecido reconocimiento internacional, tanto por controlar el comercio ilícito, como por el trabajo coordinado intersectorialmente que llevó al aumento de los impuestos específicos.8

http://aprende.colombiaaprende.edu.co/es/node/95178 https://www.who.int/fctc/cop/about/es/ 8 https://www.paho.org/col/index.php?option=com_content&view=article&id=2847:laops-oms-entrega-reconocimiento-a-colombia-por-del-dia-mundial-sin-tabaco2017&Itemid=562 7

Aún persisten retos múltiples para seguir cosechando los frutos de estos logros y, sobre todo, para proteger más a la población frente a las amenazas para la salud que representa el consumo de tabaco. Debemos trabajar porque todas las medidas propuestas por el Convenio Marco sean implementadas y para que sea reforzado su cumplimiento a nivel local. Se resaltan cuatro medidas de las recomendadas que consideramos prioritarias para su implementación en este periodo de Gobierno: 1) aumentar aún más los impuestos específicos al cigarrillo, pues Colombia sigue siendo uno de los países latinoamericanos con precios más bajos; 2) reforzar el cumplimiento de la norma de espacios libres de humo en todo el territorio colombiano, especialmente en los establecimientos educativos y laborales, así como en sitios de acceso al público, logrando un cumplimiento completo en espacios cerrados y abiertos; 3) afianzar el cumplimiento de la prohibición total de la publicidad, promoción y patrocinio de productos derivados del tabaco. Se debe vigilar, particularmente, la promoción a la población de menores y

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Tema central jóvenes; 4) proteger las políticas públicas de la influencia de la industria tabacalera. El consumo de tabaco, alcohol y azúcares añadidos no son necesarios para el desarrollo humano y, en cambio, resultan nocivos para la salud y costosos para la sociedad. Para reforzar las medidas de control, se requiere del liderazgo del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), así como del Ministerio de Finanzas y Crédito Público, y su alianza con las instituciones que representan a la sociedad civil. Las acciones deben basarse en la evidencia científica para lograr que las propuestas e intervenciones sean las apropiadas para nuestra población y cultura.

Consumo de alcohol

trategia Nacional de Respuesta Integral al Consumo de Alcohol en Colombia adoptó las 10 esferas de acción propuestas por la OMS, de las cuales se resaltan cinco que se considera serán de mayor impacto para reducir la carga de enfermedad derivada del consumo de alcohol: 1) políticas y medidas contra la conducción bajo los efectos del alcohol; 2) intervenciones dirigidas a afectar la disponibilidad de alcohol; 3) regulación y reducción del mercadeo de las bebidas alcohólicas; 4) diseño de políticas que afecten los precios de las bebidas alcohólicas; 5) seguimiento y vigilancia al consumo de alcohol y sus consecuencias para la salud, así como a los efectos de las medidas e intervenciones que se adopten. Existe, en adición a esto, un marco institucional sectorial e intersectorial para abordar la problemática del consumo perjudicial de alcohol9 y guías para su manejo clínico (Ministerio de Salud y Protección Social; Colciencias, 2013). A pesar de estas medidas, aún tenemos prevalencias altas de consumo de alcohol y continúa siendo una preocupación. Si bien el alcohol y el tabaco no son iguales, las medidas que pueden

producir mayor impacto en la salud de los colombianos en el consumo de estas bebidas son parecidas: 1) aumentar más los impuestos específicos a las bebidas alcohólicas, que resulta ser la medida costo-efectiva que reduce a cero los accidentes de tránsito (National Academy of Sciences, 2018); 2) reforzar el cumplimiento de las normas que prohíben el expendio de alcohol a menores de edad y restringir los horarios de venta de alcohol. En esta medida se debe dedicar un fuerte trabajo por parte de los ambientes educativos y sus entornos, para que estos no sean los lugares de iniciación de los jóvenes en el consumo y abuso de alcohol; 3) reforzar el cumplimiento de la prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio de bebidas alcohólicas, en especial, en la realización de eventos deportivos y recreativos. Fortalecer con especial énfasis la vigilancia de la promoción a la población de menores y jóvenes; y 4) robustecer la aplicación de multas relacionadas con la conducción en estado de embriaguez, no solo a conductores de automóviles, sino también de otros vehículos motorizados.

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De acuerdo con la OMS en 2004, “el uso nocivo fue el responsable del 3,8 % de la mortalidad mundial ese año, así como del 4,5 % de la carga mundial de morbilidad expresada como pérdida de años de vida ajustados en función de la discapacidad, aun teniendo en cuenta el pequeño efecto protector del consumo bajo de alcohol”. La Es-

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Todas las acciones para abordar el reto de las enfermedades crónicas expuestas requieren de un enorme esfuerzo por parte del Gobierno y del liderazgo del MSPS, pues deben estar coordinadas transectorialmente. También se debe tener un adecuado sistema de monitoreo de los avances en la implementación, así como de su impacto en la salud de la población.

Accidentes de tránsito Las muertes derivadas de los accidentes de tránsito son prevenibles. Las medidas más recomendadas se refieren a tener una reglamentación (Staton et al., 2016) acerca de 1) elementos que regulen el tráfico como los límites de velocidad o los reductores; 2) infraestructura adecuada que mitigue el efecto de la velocidad, como separación de vías entre peatones, ciclistas y vehículos con motor, uso de las cebras, puentes peatonales, entre otros; 3) uso obligatorio de elementos protectores como el casco para motociclistas y ciclistas, y el cinturón de seguridad anterior y posterior; 4) reglamentaciones que afectan el diseño y mantenimiento de los vehículos, para que mitiguen la transmisión de energía a los ocupantes del vehículo, así como a los peatones, tales como tipos de frenos, mantenimiento del vehículo, diseño del mismo, etc.; 5) diseño inteligente del transporte mediante rutas peatonales o rutas separadas de vehículos motorizados (Organización Mundial de la Salud, 2008).

Las multas están directamente asociadas al cumplimiento de las reglas de velocidad, uso de protectores y mantenimiento de los vehículos, así como al no conducir habiendo ingerido bebidas alcohólicas. Las medidas reglamentarias deben estar acompañadas de refuerzos y comunicación dirigidos a un cambio en el comportamiento de los individuos. Las multas están directamente asociadas al cumplimiento de las reglas de velocidad, uso de protectores y mantenimiento de los vehículos, así como al no conducir habiendo ingerido bebidas alcohólicas. Las medidas para reducir la accidentalidad deben acompañarse del diseño de un sistema de transporte que, tal como se mencionó en la sección de actividad física, promueva mayor AF de manera segura, y asegure el desarrollo adecuado del transporte masivo, para reducir el tiempo de movilidad al máximo y crear rutas con suficientes paradas. En los siguientes cuatro años deberíamos procurar que la nueva infraestructura cuente con estándares de seguridad mayores que eviten accidentes de tránsito, que reduzcan los límites de velocidad en los sitios compartidos, que aseguren el desarrollo del transporte masivo en las principales ciudades y refuercen del cumplimiento de la reglamentación, como lo hicieron otras

ciudades con la estrategia de cero tolerancia a las muertes por accidentes de tránsito.

Ambiente Según estimaciones del Banco Mundial, 15.000 colombianos mueren al año por exposición a polución en el aire: 8.000 por exposición al medio ambiente y 7.000 por exposición en sus hogares (Lim et al., 2012). El cambio del modo de cocinar en los hogares que lo hacen con combustibles de biomasa, por chimeneas o, idealmente, por estufas a gas son las estrategias recomendadas como más costo-efectivas (Larsen, 2015). La OMS propone otras medidas que promueven "transportes menos contaminantes, viviendas energéticamente eficientes, generación de electricidad y mejor gestión de residuos industriales y municipales” para evitar la contaminación del aire, y consolida herramientas para facilitar la implementación de recomendaciones (Organización Mundial de la Salud, 2016).10 Estas herramientas11 deben ser evaluadas para su implementación en Colombia.

9 Tales como la Década de Seguridad Vial (2011-2020), Ley de Salud Mental (Ley 1616 de 2013), Plan Decenal de Salud Pública 20122021, entre otras. 10 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ambient-(outdoor)-air-quality-and-health 11 AirQ+, HEAT, Green+, STHAT, ITHIM son herramientas para monitorear el efecto de la calidad del aire en la salud, para realizar evaluaciones económicas, para evaluar las intervenciones a favor de los peatones y los ciclistas, para aumentar la importancia de los espacios verdes y de la salud.

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Enfoque de riesgo en salud perinatal Colombia ha tenido muchos avances en los indicadores materno-infantiles, sin embargo, la mortalidad perinatal de niños y

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madres, así como la morbilidad materna extrema se concentran en los grupos poblacionales más vulnerables. Se requiere diseñar estrategias dirigida a estos grupos, que no solo revisen las condiciones médicas de la gestante y su hijo, sino que también influyan positivamente en los riesgos sociales, económicos, de seguridad alimentaria y los protejan de manera integral. Se requiere de un programa intersectorial para mejorar la salud materno-infantil y de instrumentos para coordinar las acciones y responsables de las instituciones. Bogotá ha desarrollado ambos y además ha logrado tener datos predictivos de las mujeres con mayor riesgo de presentar un evento durante la gestación y el embarazo. Sería interesante recolectar experiencias como estas para que sean replicadas en otras ciudades y regiones, o para diseñar lineamientos nacionales que permitan reducir la brecha de equidad en la salud perinatal.

Otros Muchas otras medidas e intervenciones son necesarias; aquí no enumeramos ninguna de las que mejoraría la atención directa a pacientes por parte de los actores del sistema de salud. Únicamente mencionaremos que los logros de control y erradicación de enfermedades son fundamentales y deben mantenerse y reforzarse, pues la masiva migración que hemos recibido de Venezuela impone un reto a este respecto. Así pues, el programa e infraestructura para garantizar coberturas útiles de vacunación y la capacidad de predecir y responder ante brotes deben fortalecerse para evitar impactos en salud negativos.

Referencias

Evaluación y formulación del PDSP

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Nuestro Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 terminará en los siguientes cuatro años y no se ha publicado una evaluación de cómo vamos y de qué nos falta para cumplir las metas propuestas. Este plan, elaborado por mandato legal, ha resultado ser un instrumento que ha dinamizado la actuación en salud del país y ha trascendido los límites sectoriales. Aún tenemos tiempo de intensificar aspectos que no hayamos desarrollado, pero se requiere una revisión. En este periodo de Gobierno, la salud pública del país requiere que el plan decenal sea evaluado y que se sienten las bases de la formulación del siguiente plan decenal. Esta tarea es ineludible, desafiante y muy estratégica para que en el 2022 empecemos a ejecutar lo que se requiere para garantizar una mejor salud de los colombianos. En conclusión, hay mucha evidencia de acciones costo-efectivas para mejorar la salud en el país y dar un vuelco a la epidemia de enfermedades crónicas. Colombia no parte de ceros, se han hecho muchas cosas y el PDSP ha sido un norte importante para avanzar. Las medidas aquí propuestas son decisivas y no dependen del sector salud únicamente, pero sí requieren de un gran liderazgo técnico del MSPS, con acompañamiento de sectores de la sociedad que apoyen las acciones apropiadas para el bienestar de los colombianos y que no permitan que ningún interés particular se oponga al mayor bien: la salud colectiva de nuestra sociedad. §

contenidos para el mejoramiento de la gestión territorial de los referentes departamentales, en la promoción de hábitos de vida saludable, con énfasis en alimentación y prevención del consumo de tabaco a través de la práctica regular de la actividad física.

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Foto: freepik.com

La OMS estima que el 57 % de la enfermedad diarreica está asociada a la inadecuada provisión de agua, malas costumbres higiénicas y una deficiente cobertura de saneamiento básico (agua saneamiento e higiene – ASEH) (Organización Mundial de la Salud, 2016). En Colombia se ha logrado una cobertura alta de acceso a agua corriente en las viviendas, pero persiste una brecha entre la población urbana y la rural frente a la disponibilidad de agua y su calidad. Con la cobertura de saneamiento los datos son aún peores y la desigualdad también es un reto. La calidad del agua para consumo humano aún tiene muchos aspectos por mejorar, desde evitar la contaminación, pasando por realizar un adecuado diagnóstico y asegurar su manejo apropiado para garantizar su inocuidad (Minsalud, OPS, Inagua, 2016). Las medidas más críticas serían: 1) garantizar incentivos adecuados para implantar soluciones apropiadas al territorio y la cultura, que aseguren la disponibilidad de agua potable y saneamiento en todo el territorio nacional, haciendo especial énfasis en llegar a las zonas rurales y a las comunidades con mayor morbimortalidad relacionada con ASEH; 2) garantizar una inversión pública mayor e instrumentos de finalización y cofinanciación de proyectos tendientes a desarrollar el numeral uno en las zonas rurales; y 3) monitorear el impacto de estos proyectos en la salud de la población.

Salud pública 2021: acciones para el cambio

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Tema central

El Plan Nacional de Desarrollo y la calidad en el aseguramiento

Juan Gonzalo López Casas*

e considera que el Plan Nacional de Desarrollo (PND) es el instrumento más importante de planeación con el que cuenta el Gobierno.

dos por el Plan Plurianual de Inversiones para mejorar el estado de salud de la población e implementar altos estándares de calidad y satisfacción de los usuarios, fortaleciendo

A principios de febrero de este año, se presentó ante el Congreso el proyecto “Pacto por Colombia, pacto por la equidad” para el período 2018-2022. Este plan incluye tres acuerdos estructurales, Legalidad, Emprendimiento y Equidad, que a su vez contienen estrategias transversales y regionales.

el modelo de inspección, vigilancia y control, la formación y reconocimiento del talento humano, la infraestructura hospitalaria necesaria; promoviendo el acceso efectivo, la oportunidad en la asignación de citas; mejorando el diagnóstico y tratamiento temprano de enfermedades como el cáncer, y reduciendo la mortalidad infantil y materna, especialmente en las zonas rurales del país. (Departamento Nacional de Planeación, 2018)

La salud está incorporada en este proyecto mediante la línea “Salud para todos con calidad y eficiencia, sostenible por todos”, financiada con 157,3 billones de pesos (14,3 %) de los 1.096,1 defini*

Presidente de Salud Total EPS.

Enero-abril 2019

Unido a lo anterior, se propone el saneamiento total de las deudas, además de la generación de eficiencia en el gasto.

Para alcanzar una mejor calidad y mayores resultados en el sistema de salud, se diseñarán incentivos monetarios para las diferentes entidades, con cargo a los recursos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (PyP) procedentes de la cotización del régimen contributivo. Este ejercicio se centrará en enfermedades cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, neoplasias, salud mental, tabaquismo, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, malaria y tuberculosis, entre otras enfermedades, más las relacionadas con las lesiones producidas por accidentes de tránsito. Se ampliará, asimismo, el ajuste de riesgo ex post de la UPC para el cáncer y la artritis en cuanto a detección temprana y efectividad del tratamiento de estas enfermedades.

Con relación a los aseguradores, se establecerán los parámetros para la medición y seguimiento en gestión del riesgo de la población, la compra de servicios y los resultados en salud. La calidad en el aseguramiento se centrará en implementar la acreditación con el objetivo de fortalecer esta gestión. En 2006, el Ministerio de Protección Social, hoy Ministerio de Salud y Protección Social, emitió, mediante la Resolución 1445, el Manual de Estándares del Sistema Único de Acreditación dirigido a las EPS. En este documento se definieron los criterios que deben guiar la afiliación, recaudo, red de servicios, planeación de la atención, recursos humanos, sistema de información y ambiente físico, entre otros aspectos fundamentales para asegurar el mejoramiento continuo de la calidad. Sin embargo, no se lograron avances importantes, por lo que la primera tarea será revisar este ejercicio para definir qué cambios se incorporarán en esta nueva etapa. A su vez, se debe articular este proceso con la mejora de los servicios de salud, adecuando la infraestructura y la integralidad de los servicios de la red pública a través de la información y educación brindada a la población. Esto permitirá asegurar el autocuidado y la correcta utilización de los servicios de salud —por ejemplo, mediante el cumplimiento de citas o la demanda de servicios ambulatorios vía urgencias—.

Un aspecto fundamental para garantizar la calidad de la atención se relaciona con el fortalecimiento del talento humano en salud. Según los datos publicados por el Observatorio del Talento Humano en Salud (2018), el stock para 2016 era de 307.706 profesionales con formación universitaria, 23.865 especialistas, alrededor de 240 mil auxiliares y 15.408 técnicos y tecnólogos. El número de especialistas con el que cuenta el país es de aproximadamente 24 mil. Entre 2011 y 2016, la densidad de profesionales con formación universitaria medida por cada 10 mil habitantes aumentó de 53,45 a 63,12. Una tendencia similar se presenta con los especialistas, con un incremento de 3,80 a 4,89 en el mismo período. Aunque hay avances en este punto, la distribución en el país del talento humano presenta grandes brechas en las diferentes entidades territoriales: la densidad de profesionales es muy variable, según revelan las cifras de departamentos como Amazonas, con 43,83; Antioquia, con 58,70; Atlántico, con 71,02; Bogotá, con 121,55; Chocó, con 16,59; Córdoba, con 33,58; Guainía, con 50,16, y Valle del Cauca, con 65,83. Es notoria la gran disparidad entre el talento humano presente en Bogotá, Santander, Valle

del Cauca y Antioquia y el de Chocó, Amazonas o Córdoba. Unido a lo anterior, la gestión en salud pública a cargo de las entidades territoriales será fundamental para intervenir en aquellos determinantes que afectan la salud colectiva; por ejemplo, agua potable, saneamiento ambiental, accidentes de tránsito o aquellos relacionados con enfermedades reemergentes como la malaria y la tuberculosis. Tal como se indica en los lineamientos del Plan de Desarrollo, el 67 % de los desenlaces de salud se relacionan con estos determinantes. Obtener altos niveles en la calidad de la atención y mejores resultados en salud requiere un amplio desarrollo de todos y cada uno de los componentes descritos, pero, sobre todo, la articulación entre los diferentes sectores y entidades que participan tanto en el aseguramiento, como en la prestación de servicios de salud. Esto garantizará una atención primaria resolutiva y un tratamiento gestionado por los equipos de salud, además de saneamiento financiero tal como se propone en el Plan, lo que contribuirá a que el sistema de salud colombiano avance en calidad y equidad. §

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El nuevo marco de calidad será definido por el Ministerio de Salud y Protección Social, y se incluirán tanto aseguradores como prestadores y entidades territoriales en cuanto a salud pública se refiere. Adicionalmente, se rediseñará el seguimiento a la calidad institucional, incluyendo las condiciones de habilitación en zonas dispersas.

Referencias Ministerio de la Protección Social. (2006). Resolución 1445 de 2016: Por la cual se definen las funciones de la Entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Obtenido de https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R_ MPS_1445_2006.pdf Ministerio de Salud y Protección Social. (2018). Observatorio de Talento Humano. Obtenido de http://ontalentohumano.minsalud.gov.co/Paginas/Inicio.aspx Departamento Nacional de Planeación. (2018). Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022.

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Recomendaciones para el sistema frente al talento humano en salud

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En Colombia, el sistema educativo no ha logrado responder rápidamente a las crecientes necesidades en salud de la población, que demandan competencias innovadoras blandas y duras con currículos flexibles en cuanto a metodologías, contenidos e interrelacionamiento con otras disciplinas médicas y no médicas.

Recomendaciones para el sistema frente al talento humano en salud

n un momento de grandes cambios para el país y, en particular, para el sistema de salud colombiano cobra gran importancia el talento humano en salud. El talento humano en salud —en adelante THS— se define como “todo personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad de todos los habitantes del territorio nacional dentro de la estructura organizacional de la prestación de los servicios de salud” (Ley 1164 de 2007). Este ha sido ampliamente reconocido como determinante frente a la calidad, el acceso, la cobertura y la oportuni*

dad de la prestación de servicios, independientemente del modelo de salud que cada país adopte (OMS, 2006; OMS, 2016; OPS, 2005; MSPS, 2018; OPS, 2017). Por tal razón, es prioritario dar una mirada a las oportunidades de mejoramiento para el fortalecimiento del THS, tomando como base la situación actual y los requerimientos del sistema de salud colombiano para los próximos años en cuanto a las competencias de los profesionales y los roles que cada uno desempeña dentro de los equipos de atención (por ejemplo, el rol de enfermería). Se han adelantado diferentes estudios a nivel nacional sobre la situación y caracterización del THS:

Directora del Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa).

Enero-abril 2019

el laboral, y el de prestación de servicios:

uno de los más relevantes es el realizado por el Ministerio de la Protección Social, Fedesarrollo, la Pontificia Universidad Javeriana y el Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex) (Ruiz et al., 2008). En este se identifican aspectos relevantes que deben abordarse para optimizar la respuesta del sistema de salud frente a las demandas actuales y próximas de la población y para cerrar las brechas existentes, principalmente las de cantidad, calidad y pertinencia de la formación.

El mercado laboral intermedia el educativo, el de servicios y, a su vez, depende de ellos. Tanto el educativo como el de servicios son autónomos y su retroalimentación genera diferentes asimetrías de información, externalidades y efectos intertemporales. La reacción del mercado educativo ante los cambios del mercado de servicios (salariales, por ejemplo) tiende a ser tardía y está determinada por la limitada información disponible para los demandantes de educación, dado que un proceso de producción de recursos humanos requiere de planeación y formación en el mediano plazo. (Ruiz et al., 2009)

Uno de los aspectos que requiere mayor atención es la planeación del recurso humano, en la que se encuentran estrechamente involucrados el sector educativo,

En Colombia, el sistema educativo no ha logrado responder rápidamente a las crecientes necesidades en salud de la población, que demandan competencias innovado-

Carolina López Triviño*

ras blandas y duras con currículos flexibles en cuanto a metodologías, contenidos e interrelacionamiento con otras disciplinas médicas y no médicas. Lo anterior permitirá mejorar el desempeño del sistema de salud mediante la adaptación de las competencias profesionales esenciales a contextos específicos, pero sobre la base del conocimiento global (Frenk et al., 2015).

deberán responder con calidad y oportunidad. Lo anterior se refiere a la formación de médicos y demás profesionales que son requeridos en el sector de la salud, a los cuales se demanda, también, una actualización en los perfiles de formación y ocupación.

La Política de Talento Humano en Salud, emitida recientemente por el Ministerio de Salud y Protección Social (2018), reconoce la necesidad de fortalecer la formación de los nuevos profesionales en temas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, gestión integral del riesgo, enfoque intercultural y trabajo colaborativo e interprofesional. Mediante el afianzamiento de la formación se da respuesta a los cambios epidemiológicos y demográficos a nivel nacional y regional, y se hace un llamado a la praxis docente — tanto en aulas de clase como en campos de práctica a nivel intra y extrahospitalario— que posibilite el desarrollo de habilidades y competencias pertinentes ante la realidad del país, frente a la cual

• Atención centrada en la persona y su familia, como actores principales y decisorios dentro del proceso salud-enfermedad.

La población requiere del THS competencias en:

• Atención de personas con enfermedades crónicas, enfocada en una población envejecida y con mayor carga de enfermedad (especialmente con enfermedades cardiovasculares, pulmonares, renales y con cáncer). • Atención primaria altamente resolutiva, con capacidad de toma de decisiones, para dejar atrás el modelo hospitalocéntrico que aumenta los costos y desperdicios en salud. • Atención de personas con pluripatologías, que traen consigo

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Tema central

Recomendaciones para el sistema frente al talento humano en salud

un nivel de complejidad y necesidades distintas.

riencia de los pacientes y de sus cuidados sanitarios.

• Atención a personas que requieren cuidados paliativos. Permite un final de la vida digna, con calidad y respeto hacia sus derechos.

Por otra parte, en cuanto a la formación de especialistas, en los últimos 5 años se evidencian mejoras en la producción de especialidades médicas más pertinentes frente al panorama nacional; un ejemplo de esto son los programas de especialidades como medicina familiar, salud pública, medicina del dolor y cuidado paliativo. Aunque el número de egresados de estos programas todavía está muy por debajo de lo que demanda el país (observatorio de THS del Ministerio de Salud y Protección Social, 2018), se espera que el Sistema Nacional de Residencias Médicas (Ley 1917 del 2018) permita un mayor acceso para la formación de especialistas.

• Atención oportuna a los problemas de interés en salud pública nacional, que integra a los diferentes actores que intervienen y son parte de los determinantes en salud de la población: es decir, capacidad de articulación con otros sectores como el ambiental, laboral, de servicios públicos, etc. • Atención integrada e integral a partir de equipos interdisciplinarios que trabajen mancomunadamente aportando desde cada uno de sus conocimientos. Frente a esta última, la estrategia de educación interprofesional se constituye en un esfuerzo liderado por la OMS con el fin de promover el trabajo interdisciplinario que permite a los equipos de salud ofrecer una atención integral y articulada con la obtención de mejores resultados en su desempeño. La OMS define la educación interprofesional (EIP) “como ocasiones que ocurren cuando estudiantes y/o profesionales de dos o más profesiones aprenden sobre los otros, con los otros y entre sí para posibilitar la efectiva colaboración y mejorar los resultados en salud” (OPS, 2018). La EIP se está posicionando en los últimos años como una herramienta esencial para optimizar el trabajo en equipo, la toma de decisiones consensuada, el control de errores médicos, la reducción de ineficiencias y, en definitiva, para mejorar la expe-

Enero-abril 2019

Además de las especialidades médicas, se debe asegurar la calidad, pertinencia, actualización y competencias de los profesionales en ejercicio a través de la formación continua; estrategia que permite dar una respuesta más ágil y pertinente a los cambios y necesidades del sistema de salud. Con respecto a este tema, se ha discutido en diferentes escenarios quién sería el encargado del financiamiento: la política de THS sugiere que “debe considerarse que la financiación de la formación continua es una responsabilidad primaria de los empleadores, a la cual pueden concurrir otras entidades públicas y privadas en el marco de sus competencias, políticas y planes, y el propio talento humano” (MSPS, 2018). Sumado a esto, el reconocimiento, a través de incentivos, a los profesionales de la salud no médicos con diferentes niveles de formación posgradual requiere una discusión especial que, en el país, aún no se ha dado.

En este mismo orden, conviene analizar la planeación del THS en relación con la distribución geográfica nacional, teniendo en cuenta las condiciones de descentralización del sistema de salud en un territorio disperso y segmentado como el de Colombia; condiciones que han determinado, en gran medida, una inequidad en cuanto a oportunidad, calidad y cobertura de los servicios. En la figura 1 se presenta la densidad estimada de profesionales de salud con respecto a cada departamento, y su variación entre 2011 y 2016, que corresponde a la razón estimada de THS por cada 10.000 habitantes, siendo este el determinante principal de la capacidad del sistema de proporcionar servicios de salud (OMS, 2008). Se puede observar un aumento en la densidad de profesionales entre 2011 y 2016 en casi todas las regiones del país, excepto Guainía y Vichada, en donde no se tienen datos actualizados. Sin embargo, continua la tendencia de una densidad mayor en las regiones donde se encuentran las ciudades principales, como Bogotá, D.C., Santander, Atlántico, Risaralda, Valle del Cauca y Antioquia, en contraste con departamentos como Chocó y Caquetá; lo que pudiera reflejarse en brechas de oportunidad de la atención en las diferentes regiones. Además, en esta información no se identifican las áreas de desempeño de los profesionales incluidos, teniendo en cuenta la tendencia de los profesionales de enfermería a trabajar en áreas administrativas y no asistenciales. Por otra parte, en la figura 2 se observa una densidad de talento humano en salud para Colombia en 2016 de 32,0 profesionales por cada 10 mil habitantes, lo que permite proyectar que el país

Tabla 1. Densidad estimada de profesionales de salud por departamento (2011-2016)1

Fuente: Política de Talento Humano en Salud (2018).

cumplirá con la meta de 44,5 médicos y enfermeras por cada 10 mil habitantes, establecida en la estrategia mundial de recursos humanos para la salud (2030), con la que se busca aportar al cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (MSPS, 2018).

Frente a la relación de médicos por enfermeras, y las metas regionales de recursos humanos para la salud, la OPS (2011) establece en la meta 4, como mínimo, una proporción 1:1, aunque en algunos países la meta es de 1 médico por 4 enfermeras (OPS, 2011). Para 2016, este indicador

en Colombia se encontraba en 1:0,6, evidenciando un déficit de enfermeros del 40 %. Se espera que, con la puesta en marcha del Registro Único del Talento Humano en Salud (Rethus), la información para 2019 esté disponible y se pueda mejorar la planeación.

Figura 2. Densidad estimada de los profesionales de la salud en Colombia (2016)1

Fuente: Política de Talento Humano en Salud (2018). 1 Los números que acompañan los nombres de cada uno de los departamentos son los asignados por la División Político Administrativa de Colombia (Divipola).

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Tema central Debe ponerse especial énfasis en el personal de enfermería, que es considerado uno de los actores más relevantes en la atención primaria, y en las comunidades rurales, espacios en los cuales se requiere fortalecer todos los servicios de promoción de la salud, prevención y gestión para reducir la carga y mortalidad asociada (Bryant-Lukosius et al., 2017). De acuerdo con la OMS (2018), las enfermeras son el eje de los sistemas sanitarios y desempeñan un papel crucial tanto en la promoción de la salud como en la prevención, el tratamiento y los cuidados; además, representan casi la mitad del total de trabajadores sanitarios en todo el mundo. La campaña mundial a favor de las enfermeras y matronas (OMS, 2018) hace un llamado a los países a trabajar por el fortalecimiento y aprovechamiento de las competencias de las enfermeras frente a la investigación, gestión y atención en los servicios primarios, resaltando su rol dentro de los equipos interdisciplinarios. En este sentido, la enfermería con práctica avanzada (EPA) puede constituirse como una estrategia efectiva para alcanzar la cobertura y atención en salud en los países. La EPA está definida como “la enfermera registrada que ha adquirido la base del conocimiento experto, habilidades de toma de decisiones comple-

Recomendaciones para el sistema frente al talento humano en salud jas y las competencias clínicas para la práctica expandida, cuyas características están determinadas por el contexto y/o por el país en el que él/ella está acreditado para ejercer” (Morán-Peña, 2017). Estas competencias y el impacto de su ejercicio en la práctica de atención primaria han sido ya reconocidas por la OPS, incluyendo la EPA como una de las estrategias para alcanzar las metas de fuerza de trabajo en atención primaria en salud para América Latina (PAHO, 2013). Sin embargo, a pesar del reconocimiento, alcance e impacto que puede tener la EPA en el logro de la cobertura universal en salud en los países de la región —teniendo en cuenta que es un recurso que podría cubrir algunas necesidades, sobre todo en regiones rurales y dispersas, y fortalecer la atención primaria—, aún no se han definido claramente los roles específicos que debería ejercer en cada sistema, así como la formación y entrenamiento necesarios. Colombia, hasta ahora, está preparando la discusión entre el MSPS, la academia y los líderes de la profesión (Bryant-Lukosius et al., 2017), por lo que es necesario identificar los escenarios prioritarios en los que podría desempeñar este rol. En consecuencia, son muchos los retos y desafíos para el sistema de

salud colombiano y para el país en general frente al THS para alcanzar las metas propuestas; sin embargo, es pertinente reconocer la necesidad de voluntad política y de cooperación entre los actores y diferentes sectores que intervienen, a través de una ruta de acción que permita la planeación y formación del talento humano coherente con la realidad del país. Esta ruta debe posibilitar, asimismo, la reconsideración de los roles de los profesionales de salud dentro de los equipos de trabajo —entre ellos el de enfermería— y el avance en los incentivos para la actualización y la formación continuada, orientadas hacia el mejoramiento de sus competencias, que redunde en la calidad de la atención. En este sentido, la OPS/OMS propone que las organizaciones y asociaciones canalicen sus esfuerzos para promover inversiones en la fuerza de trabajo de enfermería, contando con la participación de las asociaciones estudiantiles, las instituciones académicas, el sector público y el privado, los encargados de planificar las políticas y los responsables en la toma de decisiones, a fin de explorar plenamente el potencial de la práctica de la enfermería para transformar el modelo de cuidado en salud (OPS, 2018). §

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De acuerdo con la OMS (2018), las enfermeras son el eje de los sistemas sanitarios y desempeñan un papel crucial tanto en la promoción de la salud como en la prevención, el tratamiento y los cuidados. 82

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Conexxión n Número 20

Tema central

Acuerdo de punto final: deuda de recobros dades del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de reportar información relacionada con la prestación de servicios y sus estados financieros, y asigna la competencia a la Superintendencia Nacional de Salud para conciliar conflictos derivados de devoluciones de facturas entre los diferentes agentes del sistema;1 y otras como la Ley 1608 de 2013 y la Ley 1797 de 2016, que arbitran recursos nuevos (como la sobretasa al consumo de cerveza) y establecen alternativas financieras para el saneamiento de pasivos.

Dentro de las normas que han regulado el tema del flujo de recursos vale la pena mencionar el Decreto Ley 1281 de 2002, “por el cual se expiden las normas que regulan los flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud y su utilización en la prestación”; la Ley 1438 de 2011, que establece la obligación de las diferentes enti-

Un primer ejercicio, más completo, inició con el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011 para el saneamiento de deudas por concepto de contratos realizados hasta el 31 de marzo de 2011 entre las entidades territoriales y las EPS del régimen subsidiado. Como desarrollo de esta norma, además de la aclaración de las deudas, se logró la utilización de fuentes espe-

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Normas para el saneamiento financiero

Una de las primeras iniciativas para la aclaración de la información sobre cuentas por cobrar y pagar se incluye en el Decreto 4747 de 2007, que, entre otras disposiciones relacionadas con criterios contractuales y una codificación de glosas, estableció un registro de facturas que buscaba garantizar su trazabilidad y permitir información sistemática del cobro, glosas y pago de servicios de salud.2 El registro se reglamentó y operó como un procedimiento regular para la información de glosas a las facturas entre EPS e IPS.

Acuerdo de punto final: deuda de recobros

esde la campaña presidencial, el nuevo Gobierno planteó que una de las prioridades para resolver el problema de liquidez del sector salud era buscar un acuerdo para aclarar las deudas, establecer mecanismos de pago y definir medidas de política pública que eviten que esta grave dificultad se vuelva a generar. Esta propuesta, en efecto, fue incluida en las Bases del Plan Nacional de Desarrollo (Departamento Nacional de Planeación, 2018) de la siguiente manera: Acuerdo de punto final: el Gobierno Nacional desarrollará una estrategia de saneamien*

Vicepresidente de Aseguramiento de Acemi.

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to de deudas acumuladas entre los agentes, cuyo objetivo será otorgar una mayor liquidez a partir de mecanismos de identificación, auditoría y pago de deudas de orden nacional y territorial; la introducción de incentivos a promover el saneamiento de deudas entre los agentes; y la adopción de reformas que promuevan mayor eficiencia en el gasto de salud, cuya implementación se basará en los acuerdos de autorregulación de ellos mismos. (33) Del texto anterior, se puede colegir que el acuerdo se trata de: (i) la aclaración de deudas de orden nacional y territorial; (ii) la creación de incentivos para el saneamien-

Nelcy Paredes Cubillos*

to; y (iii) la definición de reformas que generen mayor eficiencia en el gasto para ponerle punto final al problema, y, como se ha dicho públicamente, evitar que sean puntos suspensivos y que las deudas vuelvan a crecer. En el pasado se aprobaron varias normas que obligaban a la conciliación y al pago de las deudas con resultados poco alentadores: tanto así que el problema, en lugar de resolverse, se ha acentuado. ¿Qué debería aprenderse de las experiencias anteriores para poder obtener resultados diferentes? ¿Cuáles son las posibles diferencias que pueden llegar a generar un desenlace distinto? Este es el objetivo del presente artículo: entender por qué, a pesar de contar con una profusa regulación que

promueve el pago de las deudas del sector, como lo propone nuevamente el presente Gobierno, el problema crece. De esta manera, se podrían identificar nuevas estrategias de política pública adoptables para mitigar esta dificultad.

cíficas de recursos para su pago: excedentes de cuentas maestras, saldos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera (FAEP), recursos del Sistema General de Participaciones (propósito general de libre inversión del municipio), y los provenientes de regalías.3 El saneamiento definitivo de estas deudas requirió una ley adicional, la 1608 de 2013, que dispuso nuevos recursos originados en excedentes de rentas cedidas, líneas de crédito de mediano y largo plazo con tasa compensada de Findeter, y una especie de préstamo del Fosyga a las entidades territoriales por $150 mil millones, que debían restituir en 10 años a través de un incremento del esfuerzo propio en la cofinanciación del régimen subsidiado.4 Parte de estos últimos fueron condonados por la Ley 1797 de 2016. En este mismo año se aprobaron nuevas rentas para el régimen subsidiado, mediante la Ley 1816 de 2016, que incluye, entre otras, el IVA procedente del monopolio rentístico de licores destilados y del impuesto al consumo de licores, vinos, aperitivos y similares. Estas normas para el régimen subsidiado incluyeron no solo disposiciones para buscar la conciliación de deudas y la resolución de glosas, sino que también establecieron nuevas fuentes de recursos e instrumentos financieros para pagarlas. Para evitar que se presentara otra vez el problema, el Gobierno modificó sustancialmente la operación financiera del régimen subsidiado, centralizando

Artículos 114, 121, 122, 126, 133 y 135. Véase el artículo 25: “Registro conjunto de trazabilidad de la factura. Para efectos de contar con un registro sistemático del cobro, glosas y pago de servicios de salud, el Ministerio de la Protección Social establecerá la estructura y operación de un registro conjunto de trazabilidad de la factura”. El registro fue reglamentado por el artículo 15 del anexo 8 de la Resolución 3047 de 2008. 3 Véase el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011, el Decreto 1080 de 2012 y el Decreto 058 de 2015. 4 En relación con las deudas a que se refiere el artículo 275 de la Ley 1450, los artículos 4, 5 y 6 de la 1608 definen recursos para su financiación. 2

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Tema central

Posteriormente, el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud expidieron la Nota Externa 211496 y la Circular Conjunta 30, ambas de 2013, las cuales establecieron un procedimiento de aclaración de cartera, depuración obligatoria de cuentas y pago de facturación por prestación y recobros de servicios no POS del régimen subsidiado. Esta norma representó un esfuerzo organizado y sistemático del Ministerio de Salud y de la Superintendencia Nacional de Salud para obtener de manera obligatoria la información de facturas pendientes de pago o cobro que deben registrar EPS, IPS, entidades territoriales y Fosyga (Adres) en un módulo especial de Sispro. 5

Hoy el principal problema de deudas de las entidades territoriales con las EPS del régimen subsidiado se concentra en los recursos de esfuerzo propio que deben girar ellas a las EPSS y en el reembolso de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de ese régimen que, por decisión judicial, deben pagar. El objetivo de la circular es establecer un procedimiento para cruzar las cuentas por pagar reportadas por las EPS con las facturas pendientes de cobro de las IPS y “determinar el estado de las cuentas; si hay coincidencia, fijar y suscribir los compromisos obligatorios de pago, y aclarar y depurar la información que no coincide entre los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)”. Con la información producto del reporte y del cruce originado mediante la Circular 30, las secretarias de salud departamental deben “organizar y dirigir las mesas de saneamiento de cartera y aclaración de cuentas en su jurisdicción”, para lo cual convocan a las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado y a las IPS públicas y privadas que operan en el respectivo departamento con el fin de que revisen y aclaren la información de las facturas no coincidentes, y, si es el caso, suscriban compromisos de pago. Una vez

Véase el artículo 7 del Decreto 1355 de 2018.

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realizada la depuración de facturas o recibidos los pagos, las IPS y las EPS deberían —por lo menos así lo determina la norma— depurar sus estados financieros. Desde 2013, y de manera trimestral, el Ministerio de Salud procesa la información y produce notas sobre el comportamiento de las cuentas por cobrar y pagar entre las IPS y las EPS del régimen contributivo y del subsidiado, y entre las entidades territoriales y las IPS y las EPS del subsidiado —este último caso, en relación con los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios—. El ejercicio no incluye la información de cuentas por pagar de la Adres, ni a las EPS en relación con los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios, ni a las IPS y otros proveedores en el caso de servicios ocurridos en el marco de las normas sobre financiación de eventos catastróficos y accidentes de tránsito. Más adelante se presentan datos de los resultados obtenidos.

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la administración de la mayor parte de los recursos de las entidades territoriales en la Adres (antes Fosyga), entidad que gira directamente la Unidad de Pago por Capitación (UPC) a las EPS y a su red. Hoy el principal problema de deudas de las entidades territoriales con las EPS del régimen subsidiado se concentra en los recursos de esfuerzo propio que deben girar ellas a las EPSS y en el reembolso de los servicios no incluidos en el plan de beneficios de ese régimen que, por decisión judicial, deben pagar. A partir de 2019, el Gobierno asumirá la administración de la totalidad de las rentas para el aseguramiento del régimen subsidiado, incluyendo las rentas propias de las entidades territoriales, con lo cual se deberá resolver definitivamente el problema de flujo de los recursos de UPCS.5 Desafortunadamente, también persistirá el tema del no PB en ese régimen, que deberá ser incluido en el Acuerdo de punto final.

Acuerdo de punto final: deuda de recobros

Por último, se destaca la Ley 1797 de 2016, que establece alternativas financieras para el saneamiento de pasivos en el sector (artículo 6) y para la aclaración de cuentas y saneamiento contable (artículo 9).6 En efecto, el artículo 6 dispone varias alternativas financieras que no solo sirven a las entidades públicas, sino también a las privadas, lo cual representa un avance hacia el saneamiento del sector. Ellas son, entre otras: a.

Líneas de crédito blandas con tasa compensada para el sector salud, las cuales estarán orientadas a generar liquidez, al financiamiento de los pasivos por servicios de salud a cargo de los responsables del pago, al saneamiento o reestructuración de los pasivos, o para liquidez en el caso de las IPS, independientemente de su naturaleza.

b. Saneamiento directo de pasivos de las Empresas Socia6

les del Estado hasta el monto máximo de la cartera no pagada por las EPS liquidadas —Caprecom, principalmente—, y otras de carácter público, de conformidad con la disponibilidad de recursos para este fin. Según esta ley, los créditos, en el caso de las EPS, pueden ser pagados directamente por el Adres (Fosyga), con cargo a los recursos que esta entidad les deba transferir por cualquier concepto, lo cual podría facilitar la consecución de recursos en el mercado financiero. Desafortunadamente, el sector financiero parece tener una mala percepción del sector salud y ha sido difícil concretar líneas de crédito grandes. Según el informe de plan de choque del 31 de julio de 2017 (Ministerio de Salud y Protección Social, s. f.), entre 2013 y 2017, las líneas generaron recursos para las EPS por cerca de 430.000 millones y por compra de cartera por 358.000 millones.

Esta ley “tiene por objeto fijar medidas de carácter financiero y operativo para avanzar en el proceso de saneamiento de deudas del sector y en el mejoramiento del flujo de recursos y la calidad de la prestación de servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)”. 7 Las cursivas son mías. 8 Véase la totalidad del artículo 9.

Por su parte, el artículo 9 recoge prácticamente lo dispuesto en la Circular 30, en la medida en que establece que “las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado y del Contributivo, independientemente de su naturaleza jurídica, el Fosyga7 o la entidad que haga sus veces, y las entidades territoriales, cuando corresponda, deberán depurar y conciliar permanentemente las cuentas por cobrar y por pagar entre ellas, y efectuar el respectivo saneamiento contable de sus estados financieros”.8 Frente al proceso dispuesto por la Circular 30, la ley incluye varios elementos adicionales: a.

Se incluye al Fosyga, hoy Adres, en la obligación de adelantar el proceso de saneamiento de cartera. Esto es muy importante para la aclaración de las deudas por servicios no incluidos en el Plan de Beneficios que Adres debe reembolsar a las EPS del régimen contributivo y para aquellos pagos glosados a IPS en relación con ECAT.

b. Establece que las entidades deben sanear de manera obligatoria sus estados financieros, para lo cual obliga a reclasificar la cartera que resulte irrecuperable, como resultado de la conciliación y depuración contable en cuentas de difícil cobro, a que se hagan las provisiones o a que se castiguen en el ejercicio contable en curso, según corresponda. Esta norma es importante teniendo en cuenta que las IPS de carácter público argumentaban que castigar las deudas

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Tema central irrecuperables podía acarrearles sanciones fiscales por detrimento patrimonial, dado que estas actas de conciliación no eran avaladas por la autoridad judicial. c.

Establece la obligación de emitir una certificación del reconocimiento de la deuda por parte de los pagadores, incluyendo a la Adres (Fosyga). Esta medida es importante porque la certificación se convierte en un instrumento exigible para poder generar flujo de caja a través de su negociación en el mercado de valores. A la fecha, la Adres ha expedido certificados que deberían tener una mayor formalidad para que efectivamente puedan ser negociados en el mercado de valores.7

d. Define como criterio general que si las deudas son muy pequeñas las entidades evalúen la relación costo-beneficio de la gestión de cobro, y si resulta más oneroso adelantar ese cobro, desista y la castigue en sus estados financieros. Si bien es una medida interesante, puede resultar muy fatigoso para las entidades, dado que, como se observa en el comportamiento de los recobros de no PB en el régimen contributivo, el 30 % de las facturas individualmente consideradas eran de cuantías menores de 80.000 en 2018.9 e. Establece como término para la depuración y conciliación de cuentas un plazo máximo de 90 días. 9

Acuerdo de punto final: deuda de recobros Aunque la Ley 1797 fue expedida en julio de 2016, algunas de sus disposiciones no se han aplicado. Para el régimen contributivo es muy importante que se realice el ejercicio de aclaración de cuentas del no PB con el Adres y se dispongan los recursos necesarios para su saneamiento. Como se observa en el repaso de las normas mencionadas, para solucionar el tema del flujo de recursos y el saneamiento de la cartera se han desarrollado varias iniciativas, las cuales han comenzado a construir una información que permite aclarar y conciliar las cuentas entre las IPS y las EPS. Este ejercicio, desafortunadamente, no ha surtido los resultados esperados y la percepción de que el sector no sabe cuánto debe, continúa. A manera de hipótesis, que se amplía más adelante, esta supuesta incoherencia puede deberse, en parte, a que no se entiende qué es exactamente lo que dice la información de una y otra entidad, del cobrador y del pagador, y que, dependiendo de la fuente de los datos y los tiempos de operación de los procesos contables, entre otras variables, el resultado del dato que reportan a la Circular 30 es cierto para cada una de ellas, pero no se logra conciliar. Además de las leyes mencionadas, las normas vigentes también han generado, a instancia de varias entidades como la Procuraduría General de la Nación, la Superintendencia Nacional de Salud y el propio Ministerio de Salud, en conjunto y de manera separada, mesas para aclarar y depurar las cuentas y promover la suscripción de acuerdos de pago.

Presentación realizada en la Junta Directiva de Adres en septiembre de 2018.

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En la última ley se definieron algunas fuentes adicionales de recursos como líneas de crédito con tasa compensada de Findeter —que se tramitan con entidades del sector financiero—, compra de cartera, recursos adicionales para el régimen subsidiado, entre otras. La consecución y operación de estas fuentes no ha sido fácil y dista mucho en su monto de lo que se requiere para ponerse al día en el sector.

Información sobre el monto de las deudas El ejercicio más amplio y sistemático para conocer cuál es la situación real de cartera en el sector salud lo hace el ministerio con la información de la Circular 30 de 2013.

Tabla 1. Comparación de la información de cuentas por pagar y cobrar de la Circular 30 de 2013 Resultados cruces Entidades departamentales o distritales vs. IPS EPS - Régimen contributivo vs. IPS Dic-15

Entidades departamentales o distritales vs. EPS EPS - Régimen subsidiado vs. IPS Total Entidades departamentales o distritales vs. IPS EPS - Régimen contributivo vs. IPS

Dic-16

Entidades departamentales o distritales vs. EPS EPS - Régimen subsidiado vs. IPS Total Entidades departamentales o distritales vs. IPS EPS - Régimen contributivo vs. IPS

Mar-18 Entidades departamentales o distritales vs. EPS

EPS - Régimen subsidiado vs. IPS Total

Mediante este instrumento, las EPS e IPS deben enviar información de las facturas de servicios de salud que estén pendientes de pago total o parcialmente. Desde 2013 se dispone de información, pero no del universo de IPS. Se registra en el Sispro, el Ministerio de Salud la procesa y los resultados de los cruces se disponen en el mismo módulo de forma detallada para la consulta de las IPS y EPS al momento de poner en marcha las mesas de aclaración. Como se observa en el cuadro siguiente, las diferencias entre la información que envían las EPS y ET y las IPS es, en promedio, del 42 % en los tres años incluidos en el análisis. En el último año, la información de la facturación coincidente correspondió al 51 % del valor reportado por las IPS y al 88 % de lo que reportaron las EPS. Es importante mencionar que no se puede realizar un análisis de tendencia porque la información se refiere a un número diferente de entidades en cada uno de los años.

Reporte ERP

Reporte IPS o EPSS

Monto coincidente

Diferencia

139.934.669.031,15

183.264.282.417,79

112.308.839.106,84

-43.329.613.386,64

1.420.527.028.026,92

3.315.351.330.184,50

1.327.864.875.646,00

-1.894.824.302.157,58

221.873.217.709,10

244.967.528.072,98

205.485.275.340,21

-23.094.310.363,88

1.831.219.952.710

2.439.717.186.834

1.287.924.591.400

-608.497.234.123,64

3.613.554.867.477,22

6.183.300.327.508,96

2.933.583.581.493,45

-2.569.745.460.031,74

270.223.000.000

280.681.000.000

210.287.000.000

-10.458.000.000,00

3.304.096.000.000

7.165.192.000.000

3.021.607.000.000

-3.861.096.000.000,00

325.410.000.000

398.505.000.000

313.272.000.000

-73.095.000.000,00

1.697.012.000.000

2.809.423.000.000

1.382.787.000.000

-1.112.411.000.000,00

5.596.741.000.000,00

10.653.801.000.000,00

4.927.953.000.000,00

-5.057.060.000.000,00

471.461.926.385

472.739.329.420

370.777.599.910

-1.277.403.034,42

5.558.172.024.444

10.268.669.893.325

4.984.326.068.246

-4.710.497.868.880,86

406.290.709.522

502.509.669.621

389.900.093.559

-96.218.960.098,95

3.016.930.972.331

4.890.114.193.725

2.534.765.620.932

-1.873.183.221.394,15

9.452.855.632.682,38

16.134.033.086.090,80

8.279.769.382.647,63

-6.681.177.453.408,37

Fuente: Elaboración propia con base en notas externas del Ministerio de Salud y Protección Social: https://www.minsalud.gov.co/ proteccionsocial/Financiamiento/Paginas/Circular-30-de-2013.aspx

De acuerdo con la Nota Externa 211496 de 2014, la Superintendencia evidencia en sus informes que tanto las entidades responsables del pago (EPS del RC y RS y entidades territoriales) como las IPS públicas y privadas no actualizan la información —especialmente de aquellas facturas que ya han sido pagadas—. Según estos hallazgos, las IPS no descargan oportunamente las facturas que han sido pagadas por la Adres (antes por el Fosyga), correspondien-

tes al mecanismo de giro directo de parte de la UPC del régimen subsidiado a la red de prestadores de la EPSS, o las pagadas por otros mecanismos como la compra de cartera. Este desfase entre la información reportada por las IPS y la de los giros directos es un problema que puede originarse, entre otros factores, por la forma en que se desarrollan los procesos contables al interior de las entidades. Una hi-

Tabla 2. Información desactualizada de facturas pagadas Monto pagado por giro directo No descargadas del reporte de la Circular 30 de 2013

Porcentaje del reporte enviado por la IPS

2.292.662.752.579

37 %

4.356.790.000.000

41 %

7.062.006.228.026

44 %

Fuente: Elaboración propia con base en notas externas del Ministerio de Salud y Protección Social: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Financiamiento /Paginas/Circular-30-de-2013.aspx

pótesis que también puede explicar la dificultad de conciliar cartera EPS-IPS son los mecanismos definidos en las mismas normas, que ordenan anticipos antes de revisar las facturas que generan problemas de trazabilidad cuando no tienen soporte en un buen sistema de información contable y financiera. Conviene señalar que el problema es serio porque aumenta la percepción de crisis del sector dada la magnitud de las cifras involucradas. Si se pudiera suponer que todas las facturas pagadas por giro directo corresponden a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, la información de coincidencia presentada en la tabla 1 ascendería a 95 % del valor reportado por las IPS, lo cual mostraría un panorama totalmente diferente de la situación de cartera del sector.

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Tema central

Para mejorar el ejercicio se requiere entender claramente qué dice la información de cuentas por pagar de los pagadores y de cuentas por cobrar de los prestadores, la cual puede variar dependiendo de la fuente de que se trate. Se requeriría realizar informes de conciliación por parte de EPS e IPS que incorporen la información de las mismas facturas, cuyo pago es conocido con posterioridad al reporte. Para mostrar la importancia de la aclaración, se presenta el ejercicio con las deudas no PB entre Adres y las EPS. Debido a las normas de contabilidad de las entidades públicas, en Adres las cuentas por pagar solo incluyen aquellas que, a la fecha de corte, ya hubieran sido reconocidas y estén listas para pago. El proceso de reconocimiento implica que la entidad recibe la so10

Debido a las normas de contabilidad de las entidades públicas, en Adres las cuentas por pagar solo incluyen aquellas que, a la fecha de corte, ya hubieran sido reconocidas y estén listas para pago. licitud de pago y la somete a una auditoría integral para determinar si le corresponde o no a la entidad cancelar el bien o servicio y, en caso positivo, definir en qué monto.10 El valor aprobado se asume como reconocido y queda listo para pago. Ello significa que Adres no incluye en sus estados financieros como cuentas por pagar a la fecha de corte las que ya le fueron presentadas, pero aún no han surtido el trámite de auditoría, ni aquellas que ya tienen resultado de auditoría y fueron glosadas. Las primeras se registran en cuentas de orden como información de un pasivo contingente y las segundas simplemente no aparecen. Por su parte, las cuentas por cobrar de las EPS a la Adres, por ejemplo, en relación con los recobros de servicios no POS en los estados financieros de las EPS a una fecha de corte determinada, están conformadas por:

“La auditoría integral corresponde a la etapa del proceso en donde se revisan las solicitudes presentadas por las entidades recobrantes, considerando tres aspectos; a saber, salud, jurídico y financiero; los cuales se analizan de forma conjunta y completa, con el fin de obtener un resultado que da lugar al reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en salud con cargo a la UPC. Por el contrario, el incumplimiento en alguno de los requisitos previstos da como resultado la aplicación de una glosa” (Adres, 2017).

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1. Servicios prestados con facturas radicadas por las IPS y demás proveedores en las EPS, que no han sido radicadas en la Adres. 2. Facturas por servicios no PB radicadas en la Adres por las EPS y que se encuentran en trámite de reconocimiento por esa entidad. 3. Servicios glosados por la Adres (Fosyga) sobre los cuales las EPS creen que tienen el legítimo derecho, por el que han iniciado una gestión por vía administrativa (volver a presentar el recobro a través de MYT 03, 04, o de cualquiera de los medios disponibles) y por vía judicial, presentado demandas. Estos montos no se pueden correlacionar en los estados financieros de Adres. Las dos entidades muestran panoramas diferentes de los problemas financieros del sector, pero ninguno de los dos es estrictamente errado según las normas contables que las regulan. No obstante, y a pesar de que —formalmente— la Adres no registra

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Si se compara esta información con la que aparece en los estados financieros de las EPS e IPS, la situación podría ser más caótica, pero no necesariamente errada. Es importante tener en cuenta que los datos de los balances incluyen no solo el monto de las facturas presentadas no pagadas, que se supone es el objeto de la Circular 30, sino también las que están por presentar a la fecha de corte de los estados financieros; incluso, en las EPS, se integran las cuentas por pagar de los servicios que no se han prestado, pero que ya fueron autorizados. Este último valor no debe aparecer en la contabilidad de las IPS.

Acuerdo de punto final: deuda de recobros

ninguna deuda con las EPS, el Gobierno y esa entidad sí son conscientes de la carga financiera que representan las glosas de los recobros de servicios no PB para el RC y de los problemas que la falta de recursos en las ET le genera a las EPS del RS para pagar los recobros. Es por ello que han promovido la adopción de múltiples normas que instrumentalizan procesos especiales para la revisión de glosas, como el denominado “glosa trasversal”, o los dispuestos por el Decreto <Ley> 19 de 2012, entre otros. Aunque estos procesos se han ejecutado, son pocos los recursos que logran pagar frente al monto de los que las EPS registran como cuentas por pagar por glosas, que se estima ascienden a, aproximadamente, 3 billones —y que no incluyen los cerca de 2 billones de recobros que quedaron en trámite al finalizar 2018—. En conclusión, hay que seguir trabajando en consolidar la información para aclarar de manera periódica las cuentas, pero se requiere mayores recursos para honrar las deudas reconocidas y, como lo plantea el Gobierno, necesitamos concentrar nuestros esfuerzos en mejorar la eficiencia del gasto.

En la legislación del sector hay suficientes normas como para “la identificación, auditoría y pago de deudas de orden nacional y territorial”, que es el primer pilar de lo que se incluye como “acuerdo de punto final” en las Bases del Plan de Desarrollo del actual Gobierno. En la última ley, de 2016, se incluye a la Adres como actor fundamental en la solución de los problemas de flujo de recursos y saneamiento de cartera, especialmente en el régimen contributivo. Pero, si estos procesos existen, ¿por qué no han funcionado? Es importante responder esta pregunta para tratar de plantear herramientas diferentes al momento de diseñar “incentivos para el saneamiento”, segundo pilar de la política de acuerdo de punto final que se propone. Pero tal vez los problemas de deudas del sector sean más complejos y, como se ha planteado varias veces en esta revista, los contratiempos de flujo de recursos y el crecimiento de las deudas del sector no sean el origen, sino el síntoma de un problema estructural que tiene que ver más con el monto y la calidad del gasto que tenemos. Eso parece con-

cluirse a partir de la experiencia de las deudas que se acumularon por UPC en el régimen subsidiado. En este caso se hizo toda la tarea: se identificaron las cuentas, se consiguieron con varias leyes recursos para pagarlas, se modificó la estructura financiera para que la Adres pague directamente la UPC e incluso a la red de la EPS sin pasar por ella, y, aún así, las deudas siguen creciendo. Las iniciativas de aclarar las deudas y pagarlas ayudan a dimensionar y reducir el problema, pero no lo resuelven. Reiteramos un pronunciamiento de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral: “Las soluciones están más en establecer modelos de atención más eficientes que den respuesta de la mejor manera posible a las necesidades de salud de la población con la conciencia de limitaciones reales de recursos no solo financieros, sino también humanos y físicos” (Acemi, 2016). El sector debe hacer un esfuerzo por entender el origen de ese mayor gasto. Parte de este se genera de forma natural por el envejecimiento de la población representado en una mayor expectativa

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Tema central

En ese orden de ideas, se requiere trabajar en una mayor eficiencia del gasto. Algunos retos para ello son:

• Implementación del sistema de gestión de riesgos en salud de la población afiliada para promover mejores resultados en salud y una atención de calidad al menor costo posible. • Mecanismos de contratación que promuevan el pago por resultados. • Implementación del MIAS.

• Fortalecimiento de la política farmacéutica: se ha trabajado en precios y compras centralizadas. Se requiere implementar programas para su uso eficiente. • Evaluación de resultados en salud de la prescripción del no PB para diseñar guías de atención.

• Fortalecimiento de la coordinación con los sectores pertinentes que permita el control de los factores de riesgo que afectan la salud: nutrición, agua, manejo de excretas, transporte, entre otros. • Telemedicina. §

El problema económico central en salud consiste en cómo hacer compatible el acceso a los servicios con la escasez de recursos. En todos los países existe una brecha entre lo que quisieran hacer quienes formulan las políticas y lo que pueden hacer con el presupuesto de salud... Prof. Alan Maynard University of York

Referencias Acemi. (8, julio 2016). Aclaración de Cuentas IPS-EPS. Obtenido de https://www.acemi.org.co/index.php/acemi-defecto/10actualidad/comunicados/902-aclaracion-de-cuentas-ips-eps Adres. (2017). Manual de auditoría integral de recobro/cobros por servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en salud con cargo a la UPC. Obtenido de https:// www.adres.gov.co/Portals/0/manuales/Manual%20de%20 Auditor%C3%ADa%20Integral%20de%20Recobros-%20 MIPRES_JUNIO%202017.pdf?ver=2017-08-11-180444-193 Congreso de la República. (19, junio 2002). Decreto 1281 de 2002: Por el cual se expiden las normas que regulan los flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud y su utilización en la prestación. Obtenido de https://docs. supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/Decretos/D1281002.pdf Congreso de la República. (7, diciembre 2007). Decreto 4747 de 2007: Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. Congreso de la República. (19, enero 2011). Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Obtenido de https:// www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201438%20 DE%202011.pdf Congreso de la República. (16, junio 2011). Ley 1450 de 2011. Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 20102014. Obtenido de http://www.secretariasenado.gov.co/senado/ basedoc/ley_1450_2011.html

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Congreso de la República. (2, enero 2013). Ley 1608 de 2013: Por medio de la cual se adoptan medidas para mejorar la liquidez y el uso de algunos recursos del sector salud. Obtenido de https:// www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ LEY%201608%20DE%202013.pdf Congreso de la República. (13, julio 2016). Ley 1797 de 2016: Por la cual se dictan disposiciones que regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Obtenido de http://es.presidencia.gov.co/ normativa/normativa/LEY%201797%20DEL%2013%20DE%20 JULIO%20DE%202016.pdf Departamento Nacional de Planeación. (2018). Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. Obtenido de https:// colaboracion.dnp.gov.co/CDT/Prensa/PND/Bases%20Plan%20 Nacional%20de%20Desarrollo%20%28completo%29%20 2018-2022.pdf Ministerio de Salud y Protección Social. (s. f.). Informe de las medidas del plan de choque (31 de julio de 2017). Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Financiamiento/ Paginas/subcuenta-garantias-.aspx Ministerio de Salud y Protección Social. (s. f.). Notas externas. Obtenidas de https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/ Financiamiento/Paginas/Circular-30-de-2013.aspx Ministerio de Salud y Protección Social y Superintendencia Nacional de Salud. (2, septiembre 2013). Circular Conjunta 30 de 2013. Obtenido de https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/ Juridica/OtraNormativa/C_MSPS-SNS_0030_2013.pdf

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de vida. Este es un resultado positivo que implica necesariamente que se deben arbitrar mayores recursos. Pero, ¿podríamos asegurar que todo ese mayor gasto que se está generando está debidamente justificado?

Tema central

La ley de punto final: punto de partida

En un intento por simplificar trámites para los afiliados, y retomar el control como autorizador y ordenador del gasto público, el Ministerio de Salud y Protección Social diseñó e implementó el aplicativo Mipres. Foto: freepik.com

liado al régimen subsidiado el pagador es el ente territorial, y si es una acción colectiva será el ente territorial o la nación, dependiendo de las responsabilidades que tienen en materia de salud pública.

La ley de punto final: punto de partida

esde hace un tiempo se vienen escuchando alertas de los diferentes actores del sistema en relación con la falta de recursos financieros, que afecta no solo el funcionamiento de las entidades que participan en el aseguramiento y prestación o provisión de bienes y servicios de salud, sino que también perjudica y pone en riesgo el cabal acceso a los servicios y, en consecuencia, la efectividad del derecho fundamental a la salud. Si bien se han venido adoptando algunas medidas orientadas al fortalecimiento del sector —como las mayores exigencias financieras, técnicas y administrativas a las En*

Vicepresidente jurídica de Acemi

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tidades Promotoras de Salud, con el propósito de fortalecerlas en su rol de aseguradoras—, y se pretende avanzar en temas como la eliminación de desperdicios y la consecución de recursos frescos para garantizar la sostenibilidad futura, es necesario hacer un saneamiento financiero del sector y adoptar medidas que impidan que esta situación de cartera vencida generalizada vuelva a presentarse en el futuro. En este sentido, la propuesta de expedir una ley de punto final que permita un saneamiento sectorial es un buen punto de partida, pero será necesario, también, adoptar otra serie de disposiciones para evitar que a futuro se si-

Ana Cecilia Santos Acevedo*

gan presentando los problemas de cartera severos que enfrenta actualmente el sector.

Los servicios no incluidos en el Plan de Beneficios: responsabilidad exclusiva del Estado Baste recordar, para efectos del presente artículo, que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza una suma de acciones individuales y colectivas en salud, que se traducen, de una parte, en unos planes organizados y definidos por el Estado — en este caso, por el Ministerio de Salud y Protección Social—, y de otra, en una serie de servicios individuales que son otorgado por

tutela o a través de un mecanismo administrativo autorizador (Mipres), definido, implementado y operado por el Ministerio de Salud y Protección Social. Los planes se financian con cargo a la UPC —en el caso del Plan de Beneficios que garantizan las EPS (acciones individuales)—, o con cargo a las rentas territoriales —para el caso de las acciones de salud pública (acciones colectivas)—. En el caso de servicios excepcionales, no cubiertos por ninguno de los planes anteriores, el garante del servicio es el Estado y el pagador varía dependiendo del servicio y del régimen al que pertenezca el afiliado. Si se trata de un servicio de carácter individual de un afiliado al régimen contributivo el pagador es la Adres (anteriormente Fosyga); en caso de un servicio individual de un afi1

Como no estaba previsto en la Ley 100 de 1993, el otorgamiento de servicios de salud que no estuvieran incluidos en el Plan de Beneficios (antes POS) se asignó a las EPS vía reglamento1 y fallos de tutela, a fin de que fueran estas las que asumieran los trámites para la autorización de estos; adicionalmente, se les obligó a organizar el servicio y a pagarlo al prestador y/o proveedor del mismo, para, posteriormente, solicitar al Fosyga su correspondiente reembolso. La obligación, en principio temporal, de financiar estas prestaciones, asignada a las EPS por el Ministerio de Salud y Protección Social —responsabilidad exclusiva del Estado a partir de la Resolución 2312 de 1998—, terminó por afectar y poner en riesgo la adecuada y oportuna prestación de los servicios incluidos en el plan, y distorsionó por completo la res-

Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y resoluciones del Ministerio de Salud y Protección Social.

ponsabilidad de las EPS, que es la de asegurar los servicios del Plan de Beneficios. En contra de toda lógica, no se les señaló a las EPS cuál era la disponibilidad presupuestal del Estado para asumir esas obligaciones. Por el contrario, se les exigió cumplir con los requerimientos y validaciones técnicas, sin atender ningún otro criterio; incluso, de acuerdo con la jurisprudencia, en caso de conflicto o discusión sobre pertinencia entre el criterio del profesional tratante y el criterio de los CTC, debía prevalecer el primero. En un intento por simplificar trámites para los afiliados, y retomar el control como autorizador y ordenador del gasto público, el Ministerio de Salud y Protección Social diseñó e implementó el aplicativo Mipres. Es a través de él que el profesional de la salud tratante prescribe servicios que no se encuentran financiados con cargo a la UPC y se ordena a la EPS su suministro en plazos específicos, dependiendo del tipo de servicio requerido. Si bien Mipres ha demostrado, a la fecha, ser una herramienta útil para la protección de derechos y

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Tema central

La ley de punto final: punto de partida por Mipres. De esta manera, se simplifican trámites, el Estado actúa de manera más eficiente, se garantiza mayor agilidad en el flujo de recursos, y —lo más importante— deja de ponerse en riesgo el acceso de la población afiliada a los servicios de salud contenidos en el Plan de Beneficios.

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Recursos insuficientes y respuesta inadecuada

el amparo vía administrativa, falta coordinar estas autorizaciones con la suficiencia de recursos, tema este que, como se vio, ha sido crítico desde el inicio. A la fecha, no ha existido ni existe ninguna coordinación o control por parte del ministerio en relación con los servicios que se autorizan a través de Mipres, en la medida en que no se revisa de manera previa a la autorización la pertinencia y seguridad de los servicios y tecnologías prescritas, y no se consulta la capacidad financiera para asumir dichos servicios. Tampoco se constituyen reservas financieras para efectos de garantizar el pago de los mismos ni de las tutelas que conceden servicios no financiados con cargo a la UPC, y que son debidamente registradas en Mipres. En otras palabras, el Estado autoriza servicios no incluidos en el Plan de Beneficios, sin tener la certeza de que existe disponibilidad presupuestal para efectos del pago y, una vez autorizado, no procede a hacer la reserva que lo garantice. Esto ha venido generando, en parte, el crecimiento de la carte-

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ra de la Adres con las EPS, y de estas con las IPS, y, lo que es más grave, la afectación del flujo de recursos dada la magnitud del capital involucrado, en relación con los servicios incluidos en el Plan de Beneficios y financiados con cargo a la UPC. La situación se torna más grave aún, pues se deben utilizar los recursos destinados a la financiación del plan para costear “temporalmente” los servicios que son responsabilidad exclusiva del Estado y no de las EPS. Con la regulación, se obliga a las EPS a la financiación temporal de los servicios no financiados con cargo a la UPC, una vez autorizados por el médico tratante y el Ministerio de Salud y Protección Social a través del aplicativo Mipres, para que sean posteriormente reembolsados por la Adres. Si bien la norma actual permite que, en algunos casos, se solicite el giro directo a los prestadores, estos se rehúsan a usar este mecanismo y solicitan, incluso, el pago anticipado por parte de las EPS de los servicios ordenados.

En la práctica, con esta obligación de pago que no les es propia, las EPS se ven constreñidas a otorgar un crédito al Estado con los recursos que financian el Plan de Beneficios. Esto se torna crítico, considerando las dificultades para su recuperación efectiva y oportuna; la complejidad del proceso de reembolso y la multiplicidad de glosas; el no pago de parte de estos servicios (glosa); y el no reconocimiento de los intereses ni de los gastos en que incurre la entidad para efectos de solicitar el reembolso. Al otorgar de manera obligatoria este crédito al Estado, las EPS ven reducido el flujo de caja para pagar a los proveedores y prestadores de bienes y servicios incluidos en el Plan de Beneficios, lo que acentúa la crisis financiera por la que atraviesa el sistema y afecta por igual a prestadores públicos y privados, a trabajadores y, finalmente, a los afiliados. El pago se debe realizar directamente desde el Estado (Adres) a los proveedores y prestadores de los bienes y servicios autorizados

Ahora bien, no es suficiente mejorar el flujo de recursos en el sistema. Debemos ser conscientes de que, por más esfuerzo fiscal que se realice en un determinado momento, los recursos no solo financieros, sino humanos y de infraestructura no van a poder responder con la celeridad deseada a nuevas tecnologías, incluso cuando algunas de ellas presenten beneficios importantes frente a lo existente, pero con costos elevados. En este sentido, el país ha venido avanzando en la definición de políticas de control de precios en materia de medicamentos y en estrategias que permitan mejorar la eficiencia en el manejo de los recursos del sistema, como el caso de compras centralizadas, líneas que deberán continuar. También se deberán examinar otras herramientas para garantizar el acceso y la eficiencia en el manejo de los recursos, como, por ejemplo, permitir las importaciones paralelas si se presentan casos de desabastecimiento de medicamentos incluidos en el plan, para que esta situación no presione la prescripción y entrega de medicamentos no financiados por la UPC o termine afectando el acceso adecuado a medicamentos de la población afiliada. Si bien esta última situación no impacta financieramente a las

En esta misma línea, es necesario tener un manejo claro y transparente de los recursos disponibles para financiar los servicios no incluidos en el plan, y criterios de priorización que permitan ampliar gradualmente los beneficios en salud. EPS, pues siguen asumiendo para efectos del reembolso el valor del medicamento no incluido en el plan, sí presiona de manera importante las finanzas del sistema. En esta misma línea, es necesario tener un manejo claro y transparente de los recursos disponibles para financiar los servicios no incluidos en el plan, y criterios de priorización que permitan ampliar gradualmente los beneficios en salud. No debemos olvidar que la misma Ley Estatutaria de Salud previó la progresividad del derecho, y la Corte Constitucional señaló al respecto en la Sentencia C-313 de 2015 que este concepto abarca dos sentidos complementarios: la garantía plena del derecho que implica una cierta gradualidad y la obligación estatal de mejorar las condiciones de goce y ejercicio del derecho. Esto nos lleva a plantear la necesidad de establecer límites acordes con las posibilidades reales del país, siempre y cuando exista una política de ampliación gradual, unos criterios claros de priorización, y se evidencie el esfuerzo por mejorar cada vez más con metas claras y apropiación de recursos las condiciones de goce y ejercicio del derecho.

Actualmente, el otorgamiento de beneficios no incluidos en el plan, con cargo a recursos públicos como responsabilidad exclusiva del Estado, no obedece a ningún criterio de priorización o protección de población con garantías especiales. Se otorga de manera indiscriminada, teniendo en cuenta de manera exclusiva el criterio del médico tratante, sin consultar la pertinencia y seguridad de la tecnología prescrita y sin el correspondiente respaldo financiero. Esto lleva por supuesto a que, en el momento del pago, se dilaten significativamente los reembolsos y se afecte toda la cadena en la medida en que los recursos no fluyen. La respuesta del Estado no puede ser la de someter al Plan Anualizado de Caja (PAC) los giros de la Adres (topes mensuales cuando se pueden tener disponibles para giro sumas mayores), ni la de poner topes máximos para el reembolso sin que estos apliquen a toda la cadena. No olvidemos que es el Estado quien autoriza el servicio y obliga a las EPS sin sustento legal, solo reglamentario, a prestar y financiar temporalmente estos servicios. Ordenar un gasto que deben asumir terceros, sin que se garantice el flujo de recursos, no es la respuesta adecuada. Esta posición genera

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Es necesario que el Mipres esté en armonía con los recursos disponibles, y si el Gobierno considera que los giros de la Adres deben sujetarse al PAC, no deben autorizarse en Mipres servicios que excedan dicha disponibilidad. Hacerlo, como lo está haciendo ahora, represa de manera importante los recursos del sistema y elimina el flujo de caja indispensable para el funcionamiento y operación de las EPS, de las IPS y demás proveedores de servicios de salud. Asimismo, al no establecer prioridades para el gasto, ya sea en función de servicios o poblaciones más vulnerables, la asignación de estos recursos no se realiza de manera eficiente. Como si fuera poco el impacto anteriormente señalado, este represamiento de recursos pone en riesgo el acceso oportuno a los servicios de salud que deben ser garantizados a todos los colombianos y no solo a un pequeño grupo, como sucede con los servicios autorizados a través de Mipres. Además del problema que se genera con los recursos, nos enfrentamos a una discusión sobre equidad y eficiencia, en la medida en que es necesario definir los criterios para efectos de administrar de la mejor manera posible los recursos disponibles para el beneficio de unos pocos, mientras se logra obtener los recursos necesarios para incluir dichas tecnologías en el plan que se garantiza a la totalidad de la población colombiana. Debe ser claro para todas las personas que participan en el sis-

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tema cuáles son los criterios que van a ser aplicados en aras del otorgamiento de los servicios. Por todo lo anterior, celebramos y consideramos de la mayor importancia y urgencia la expedición de una ley de punto final, que permita aclarar todas las cuentas del sistema que se encuentran en discusión o pendientes de pago, y garantizar la existencia de recursos que permitan el pago a la mayor brevedad posible. Sin embargo, para evitar que se siga presentando esta situación, es necesario adoptar una serie de medidas —unas estructurales y otras de ajustes en la ordenación del gasto y el manejo contable— que permitan garantizar que lo que se autoriza es pertinente, está incluido dentro de un plan de ampliación gradual y existen recursos disponibles para financiarlo.

Propuestas En armonía con lo anterior, deberá contemplarse en la ley, para efectos de la garantía del derecho fundamental a la salud, lo siguiente: 1. Definición por parte del Ministerio de Salud y Protección Social, con el apoyo del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), de un plan de ampliación gradual de beneficios, que fije criterios claros de priorización, metas precisas y apropiación de recursos, para mejorar las condiciones de goce y ejercicio del derecho para toda la población colombiana. 2. Definición de criterios para la financiación de servicios excepcionales a personas que requieren el acceso a tecnologías de salud, que aún no han sido incluidas en el plan y que cumplen

con los criterios señalados por la jurisprudencia constitucional. 3. Ajustar Mipres para realizar validaciones en línea que permitan garantizar que la tecnología prescrita se recomienda para la patología y no se presentan contraindicaciones (pertinencia y seguridad). 4. Aplicación de normas de prudencia contable. Deberá, una vez surtidas las validaciones de Mipres, verificarse la disponibilidad presupuestal y expedir el certificado correspondiente, procediendo a hacer la reserva para el pago del servicio o tecnología. 5. Constitución de reservas para garantizar el pago de las tutelas que se registren en el aplicativo y, autorizada la tecnología, constitución de reservas por cada servicio no incluido en el Plan de Beneficios que se autorice por Mipres, o que se autorice por fallo judicial y se registre en el aplicativo. 6. Pago directo al prestador o proveedor del servicio, insumo, medicamento, o, en general, tecnología de salud o servicio social autorizado por parte de Adres, previa facturación que se dirija directamente a este. De esta manera, se podría evitar la generación de nueva cartera y de iliquidez en el sector, que pone en riesgo el acceso a los servicios de salud de los colombianos. La ley de punto final, en esta medida, se convertiría en la solución definitiva a los problemas financieros que enfrenta el sistema por razones de cartera y demora en el flujo de recursos. §

Foto: supersalud.gov.co

graves perjuicios a las EPS, a las IPS y demás proveedores de bienes y servicios que deben seguir otorgando créditos al Estado sin ningún tope, y, como ya se mencionó, sin siquiera recuperar los costos administrativos y financieros que dicha operación demanda.

Entrevista

Entrevista con el doctor Fabio Aristizábal Ángel, superintendente nacional de salud Ante la aprobación del proyecto de Ley 198 de 2018, en el que se propone, principalmente, aumentar las sanciones administrativas que puede imponer la Superintendencia Nacional de Salud a las entidades y personas que operan en el sistema de salud, y en el que se contempla la modificación de los términos para decidir en la función jurisdiccional y el reenfoque de las facultades como juez de la salud en los asuntos técnicos y no en los administrativos, ConeXXIón decidió entrevistar al doctor Fabio Aristizábal Ángel, superintendente nacional de salud, quien respondió abiertamente las preguntas sobre normatividad sancionatoria, la función jurisdiccional y las intervenciones administrativas de la ley aprobada el pasado 8 de enero de 2019. REVISTA CONEXXIÓN (RC): Recientemente, se aprobó la Ley 1949, que fortalece normativamente la capacidad sancionatoria de la Superintendencia Nacional de Salud. ¿Qué se puede esperar para la entidad en la práctica con este nuevo marco normativo? FABIO ARISTIZÁBAL (FA): Ya no más sanciones que eran la burla de entidades que preferían pagar la multa y seguir incumpliéndole a los colombianos.

El marco normativo introducido por la Ley 1949 de 2019, permite que, a partir de la entrada en vigencia de esta Ley, la Superintendencia pueda imponer, entre otras, penas más severas y ejemplarizantes de las que se venían aplicando en el sector. Hoy los mercaderes de la salud la pensarán dos veces. Elevamos las sanciones de 2500 SMMLV a 8.000 para personas jurídicas y de 50 hasta los 2.000 SMLV para personas naturales; al que no cumpla las or-

denes impartidas por la Supersalud, se le aplicarán multas sucesivas de hasta 3.000 SMLMV, en el caso de personas jurídicas y de 300 a personas naturales. Aumenta el catálogo de sanciones. Ahora podemos también suspender el certificado de autorización, hacer cierres temporales o definitivos de uno o varios servicios y remover del cargo a los representantes legales, revisores fiscales y gerentes de las entidades vigiladas e inhabilitarlos hasta por 15 años

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Entrevista

para ocupar cargos en instituciones públicas y privadas del Sistema de Seguridad Social en Salud. Pondremos candado definitivo a la puerta giratoria por la que han pasado una y otra vez, ese “pool” de gerentes que luego de quebrar una EPS, salen premiados a manejar otra.

papel de las regionales para que apoyen las labores de inspección y vigilancia, y, no solamente sean receptoras de

Consolidamos al juez de la Superintendencia como juez técnico de la salud, permitiéndole a la entidad emitir sentencias de manera eficiente, principalmente, sobre aquellos asuntos en los que se involucra directamente la salud de los usuarios.

Con el fortalecimiento de la capacidad sancionatoria de la Supersalud, la modificación de los términos para decidir en la función jurisdiccional y el reenfoque de las facultades como juez de la salud en los asuntos técnicos y no en los administrativos, la Superintendencia contará con las herramientas necesarias para que quienes atentan contra los recursos de la salud no lo sigan haciendo. RC: Hace unos años se reestructuró la Superintendencia Nacional de Salud para introducir en el sistema un modelo de supervisión por riesgos. ¿Cuáles son los riesgos que más le preocupan al nuevo equipo que lidera la Superintendencia y qué medidas se van a tomar al respecto?

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PQRD, como hoy en día sucede. Foto: supersalud.gov.co

Faculta, además al Gobierno Nacional para fijar los límites a los procesos de reorganización institucional adelantados por las EPS ante la Supersalud, evitando que por vía de reestructuración las EPS cometan fraudes a los acreedores. El objetivo es que no se diluyan las responsabilidades adquiridas por la entidad solicitante, especialmente, cuando se encuentran en medida especial.

ocho días viajo a uno o dos departamentos, convoco a los usuarios y a los actores del sistema y los escuchamos uno a uno, algunos de los casos logramos cerrarlos durante la jornada, otros los escalamos y luego volvemos respuestas concretas.

Estamos trabajando en fortalecer el

FA: Uno de los riesgos que más le preocupa a la Superintendencia es la corrupción que se puede dar por parte de algunos de los vigilados que manejan los recursos públicos de la salud. Con relación a este riesgo, se está trabajando en su identificación y en la construcción de indicadores que nos permitan una evaluación sistemática y con metodología adoptada para este propósito. Esta será la prioridad en este año. Adicionalmente queremos continuar trabajando y mejorando la supervisión en los riesgos identificados, como, por ejemplo, el riesgo de liquidez, y asociado a este, los riesgos que pueden afectar la solvencia de las EPS y por ende amenazar la adecuada prestación de los servicios de salud. Con relación al componente de los servicios de salud, se quiere visibilizar un trabajo que se venía haciendo en la Superintendencia y que se ha concretado y afinado en los últimos meses. Tiene que ver con la evaluación del manejo del riesgo en salud de las EPS a través de unos indicadores trazadores orientados a medir el desempeño de estas entidades y que además servirán de referente

permanente para los usuarios y en la tarea de supervisión basada en riesgos. El objetivo debe ser que cada día los colombianos reciban mejores servicios en salud, que puedan tener un acceso efectivo y que esto redunde en el mejoramiento de los principales indicadores de salud pública. Debemos también vigilar a la ADRES y los riesgos en su operación. Esta entidad es una apuesta importante para el sector y debe cuidarse y supervisarse de manera sistemática para prevenir los riesgos identificados que, de materializarse, podrían afectar la operación de todo el sistema. RC: ¿Cómo lograr que los usuarios sientan que la Superintendencia Nacional de Salud puede protegerlos y ayudarlos en su relacionamiento con el sistema, especialmente en las regiones más apartadas? FA: Cuando un ciudadano llega a la Supersalud, viene a que le ayudemos a solucionar lo que no logró resolver con su EPS, es decir, ya viene con un sentimiento de frustración y nuestro

papel, además de generarle tranquilidad, es hacer que él sienta que ese derecho fundamental que tiene es alcanzable, verdadero e inviolable, y eso se logra en la medida en que ellos tengan fácil acceso a nosotros y en nuestra capacidad para gestionar sus casos. Llegar a todos los rincones del país es una labor difícil, al igual que atender los cientos de casos diarios que se presentan, teniendo en cuenta, la capacidad actual que tenemos, pero cada vez trabajamos para abrir más espacios y canales que nos permitan tener un punto de encuentro más cercano y eficiente. Hoy los ciudadanos pueden acudir a la Supersalud a través de diversos canales. Entre los presenciales, además de nuestro centro de atención en Bogotá, tenemos seis regionales, distribuidas en el territorio nacional: Andina (Medellín), Caribe (Barranquilla), Chocó (Quibdó), Occidental (Cali), Nororiental (Bucaramanga) y Sur (Neiva) y, próximamente, contaremos con una para atender la región de la Orinoquía, que beneficiará a los departamentos de Meta, Arauca, Vichada y Casanare. Oficinas Regionales que también ejercen funciones de inspección y vigilancia, en asuntos como: verificación de normas que regulan el Sistema; la calidad en la prestación de los servicios

en salud acordes con los planes de beneficios, verificación de condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad en todas las fases de dicha prestación; entre otras. Estamos trabajando en fortalecer el papel de las regionales para que apoyen las labores de inspección y vigilancia, y, no solamente sean receptoras de PQRD, como hoy en día sucede.

Además, contamos con canales de atención virtual y telefónico que tenemos dispuestos las 24 horas, los 7 días de la semana, con un equipo de soluciones inmediatas en salud, encargados de recibir los casos de personas que tienen urgencias vitales, a las que damos prioridad y tratamos de gestionar con las EPS de forma rápida. RC: Se debate mucho sobre la pertinencia y eficacia de la función jurisdiccional atribuida por ley a la Superintendencia de Salud. ¿En qué sentido la nueva ley va a fortalecer esta función y qué pueden esperar los colombianos al respecto?

También hemos implementado una serie estrategias que nos han permitido tener una mayor presencia institucional para brindar atención personalizada en diferentes ciudades y municipios del territorio colombiano donde no se cuenta con puntos de atención ni regionales, por ejemplo, hoy en todos los centros regionales de atención a víctimas, se atienden casos en salud, al igual que en las casas del consumidor de la Superintendencia de Industria y Comercio, con quienes también se realizan las rutas del consumidor. Hemos establecido convenios con alcaldías y gobernaciones, participamos en las ferias de servicio al ciudadano y de Colombia-Renace, que se llevan a cabo en diferentes lugares del país.

FA: La Ley 1949 de 2019 fortalece la función jurisdiccional focalizando y especializando su gestión en aquellos casos que están relacionados de manera directa con el acceso efectivo a los servicios de salud del usuario de una parte, y de otra, con los que permiten la normalización del flujo de recursos del sistema, en los asuntos técnicos del sector salud. Esto implica que, se elimine la competencia en materia de prestaciones económicas que habían conducido a la función jurisdiccional a desbordar su capacidad en el recobro de los empleadores a las EPS por concepto de licencias e incapacidades que, por su naturaleza pueden ser resueltos por los jueces laborales ordinarios.

La Superintendencia se acerca a las regiones a través de la estrategia “diálogos con la Supersalud”. Cada

A partir de esto y de establecer unos términos más reales y coherentes, la función jurisdiccional va a

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Entrevista

Los usuarios y actores del sistema pueden esperar que los procesos o demandas que se interpongan o se radiquen después del 9 de enero de 2019 serán resueltos, conforme a la capacidad administrativa de la entidad, en los términos establecidos en esta nueva Ley. RC: El sistema de salud colombiano que, en general, ha permitido grandes avances sociales en las últimas décadas, es, en el fondo, una gran asociación público-privada, donde el Estado concurre con los particulares para la prestación de un servicio público que —incluso en algunas manifestaciones— es un derecho fundamental. ¿Qué está haciendo la Superintendencia de Salud para que en esa interacción permanente entre el Estado y los particulares no se extiendan las prácticas corruptas? FA: Creemos que combatir la corrupción y las practicas inadecuadas debe ser un compromiso permanente en el que deben participar todos los agentes del sistema. No obstante, la prevención de prácticas corruptas son una prioridad en la supervisión basada en riesgos; cabe señalar que este riesgo no se monitoreaba de manera sistemática. El sistema dispone de información importante que anteriormente no se tenía en cuenta para realizar la tarea de inspección, vigilancia y control, y el uso inteligente de esa información será una

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el sistema— de que se les va a respetar el debido proceso y no se les va a sancionar por interpretaciones caprichosas o interesadas de las confusas y contradictorias normas que gobiernan el sistema?

Creemos que combatir la corrupción y las practicas inadecuadas debe ser un compromiso permanente en el que deben participar todos los agentes del sistema. prioridad en la Superintendencia. Son muchos los cambios y ajustes que estamos haciendo en esta materia y a eso le estamos invirtiendo el tiempo y el esfuerzo necesario.

Lo anterior, por supuesto va de la mano del rediseño de la Entidad y de la profesionalización de la planta, en lo cual ha estamos trabajando para que sea una realidad.

Contamos también con el Decreto 682 de 2018, que regula aspectos importantes para prevenir practicas inadecuadas, una norma muy útil que nos permitirá ser más rigurosos. Ya implementamos el seguimiento a los conflictos de interés que pueden existir en las relaciones pagador-prestador, con resultados importantes que nos han dejado identificar algunos hechos que nos preocupan y sobre los cuales estamos actuando con mucha decisión.

RC: Entre el abanico de medidas especiales de que dispone el superintendente para superar los problemas que afectan la prestación del servicio, se discute mucho la denominada “intervención administrativa para administrar”, pues pone al supervisor, según los organismos de control, en la calidad de administrador y responsable directo de la gerencia de una entidad supervisada. ¿Cuáles son sus reflexiones sobre esta figura y, en general, sobre el régimen de medidas especiales a disposición de la Superintendencia?

Y ahora, con la nueva Ley, la Entidad se fortalece para defender con más “dientes” el derecho a la salud que tienen todos los colombianos. Además de la prevención de los riesgos que pueden afectar al sistema, es importante la persuasión que implica la aplicación de sanciones aprobadas en la Ley. Pero no solo eso, aplicar la norma con rigor y hacer una vigilancia exigente, es algo que le hace falta al sector. La Superintendencia debe ser percibida por la sociedad como la garante de que se cumplan las normas por parte de los vigilados y, por ende, se garantice el derecho a la salud de toda la población del país.

FA: De acuerdo con la normatividad vigente, la Superintendencia Nacional de Salud puede ordenar una medida especial, ya sea preventiva o de intervención forzosa para administrar o liquidar a las entidades vigiladas, cualquiera sea su naturaleza, de conformidad con la evaluación previa, del grado y la causa de la falta, anomalía e ineficiencia en la prestación de los servicios de salud. La toma de posesión tiene como fin establecer si la entidad debe ser

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poder centrarse en los asuntos relacionados con la cobertura de servicios en salud, la multiafiliación y la libre elección y movilidad, el reconocimiento de gastos en salud en que incurra el usuario y en temas relacionados con las glosas a las facturas y los recobros de lo NO PBS.

Entrevista

objeto de liquidación; si es posible colocarla en condiciones de desarrollar adecuadamente su objeto social, o si se pueden realizar otras operaciones que permitan obtener el pago total o parcial de las acreencias. Así las cosas, la intervención forzosa administrativa para administrar busca salvaguardar la prestación del servicio público de salud, proteger los derechos de los usuarios, garantizar la continuidad en la prestación de los servicios en condiciones de calidad y oportunidad, y la adecuada gestión financiera de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Una vez ordenada la medida de intervención, la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, realiza seguimiento y monitoreo a la medida adoptada, requiriendo a la EPS por las quejas interpuestas, le solicita dar cumplimiento al procedimiento para el saneamiento de la cartera y de allí generar acuerdos de pago, determinando la responsabilidad de verificar los resultados en la depuración de la cartera y sus avances. Posteriormente, realiza en forma

periódica la revisión de los informes remitidos por la EPS, respecto al avance del plan de acción diseñado para superar la medida de intervención para administrar. Es importante destacar también que, además de las intervenciones administrativas, la Supersalud aplica medidas especiales de carácter preventivo, como son la vigilancia especial, el programa de recuperación, entre otras. En resumen, asumir la administración de una entidad vigilada, permite develar la situación de la misma y decidir con mayores elementos de juicio, sobre su continuidad en el sistema; sin embargo, para la Superintendencia implica grandes riesgos a nivel operativo, legal, reputacional e incluso financiero, dada la posibilidad de procesos en contra, relacionados con las decisiones que se tomen o se dejen de tomar durante la intervención. RC: Volviendo a la nueva ley, ¿qué garantía pueden tener los trabajadores honestos, públicos y privados —que prestan sus servicios en los miles de entidades que conforman

FA: Todo servidor público tiene el deber de “cumplir y hacer que se cumplan los deberes contenidos en la Constitución, las leyes y los decretos (…)” y los funcionarios de la Superintendencia no son ajenos a esto, así las cosas, mal harían los servidores públicos de la Entidad en ejercer sus funciones en contravía de los deberes propios de los funcionarios del Estado. Las decisiones que se toman en sede administrativa y jurisdiccional, por parte de la Superintendencia, están siendo adoptadas con total transparencia e independencia, por lo que no hay mayor y mejor garantía que aquella de un absoluto respeto por el derecho fundamental a tener un debido proceso, principio que rige las actuaciones de esta Entidad. Es importante recordar que ante cualquier falta o violación a este derecho es un deber de todo ciudadano denunciarlas para que las autoridades competentes adelanten las investigaciones a que haya lugar y se tomen las decisiones en cada caso. En cuanto a las interpretaciones de las normas que regulan el sistema consideramos que todas las personas pueden acudir al Ministerio de Salud y Protección Social, quien como ente rector del sector es el competente para realizar las aclaraciones a que haya lugar sobre la normativa que así todos los actores tener la claridad suficiente de las reglas. §

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Sobreuso de servicios: una epidemia global

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cesaria. Sin embargo, su mal uso ocurre no solo en el tratamiento de esas infecciones, sino en muchos otros eventos. Para traer unos ejemplos, se han encontrado tasas de sobreuso para tratamiento de diarrea aguda en Italia (9 %), China (57 %) y Tailandia (55 %) (Brownlee, 2017); en Estados Unidos se encontró, asimismo, que 8 de cada 10 personas recibieron tratamientos con antibióticos durante 2011 (Zuger, 2015).

Sobreuso de servicios: una epidemia global

e sabe que una gran parte del mundo, incluida Colombia, afronta un grave problema de salud pública por el mal uso y abuso de antibióticos, por cuenta del cual se produce la resistencia antibiótica (las bacterias generan resistencia a estos medicamentos) y se echan a perder sus efectos benéficos, que han salvado a millones y millones de personas. Con toda la gravedad que esta situación genera en la salud mundial, el mal uso de medicamentos es solo una muestra de un fenómeno más amplio, que junto con otros como el sobreuso de pruebas diagnósticas y procedimientos *

Asesor jurídico de Acemi.

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médicos, y el sobrediagnóstico, hacen parte de un concepto más amplio llamado sobreuso de servicios, definido de manera general como la provisión de servicios en donde el daño potencial excede el beneficio potencial que podría generar al paciente (Chassin y Galvin, 1998; Cardona, 2018). Se trata de un fenómeno globalizado, difícilmente medible, que causa daño tanto a las personas como a los sistemas de salud (Brownlee, 2017), y que, a su vez, es considerado por la OMS como una de las principales causas de ineficiencias y desperdicios (Villegas Mejía, 2018). Daremos una rápida mirada a algunos eventos constitutivos de sobreuso de servicios, que, al

El sobreuso de medicamentos Juan Diego Buitrago*

igual que la resistencia antibiótica, comienzan a ser tomados en serio por los sistemas de salud. Dado que i) lo que en un momento dado constituye sobreuso para un caso concreto puede ser materia de discusión; ii) hace parte del concepto de desperdicios sobre el cual se ha escrito en el ámbito nacional por parte de expertos; y iii) la formación de quien escribe es la de abogado, y no la de médico, es necesario advertir que la pretensión del artículo no es la de proponer un debate técnico, sino la de buscar que el fenómeno sea entendido por todos, incluyendo a los primeros afectados, que son los usuarios.

El sobreuso de antibióticos, fenómeno más conocido del sobreuso de medicamentos, se da con frecuencia en muchos países en el manejo de infecciones respiratorias. Se ha estimado que en Polonia, Suecia y el Reino Unido la mitad de los pacientes ha recibido antibióticos de manera inne-

China, uno de los países más afectados por el sobreuso de antibióticos, ya ha empezado a observar resultados favorables por efecto de la toma de acciones. Un estudio elaborado con información de servicios prestados por 420 hospitales pertenecientes a 21 grandes ciudades, durante los años comprendidos entre 2007 y 2011, encontró una disminución general en el uso de antibióticos como resultado del éxito de políticas estrictas de contención de uso y de programas de supervisión. No obstante, se reconoce que este análisis no tomó en consideración buena parte del centro y el oeste de China, que es el área más subdesarrollada, y que el avance registrado constituye apenas el inicio de la lucha contra la ineficiencia, teniendo en cuenta que la prescripción

Se ha estimado que en Polonia, Suecia y el Reino Unido la mitad de los pacientes ha recibido antibióticos de manera innecesaria. Sin embargo, su mal uso ocurre no solo en el tratamiento de esas infecciones, sino en muchos otros eventos.

de antibióticos en droguerías también es una situación prevalente en el país más poblado del mundo (Tao, Zhang, Xu y Wu, 2013). Después del período analizado, China ha continuado la adopción de medidas. Se destaca la provincia de Jiangsu (con más de 79 millones de habitantes), en donde además de una lista de 50 antibióticos recomendados por el Gobierno, este dispuso como obligación a cargo de los médicos la de suscribir un “acuerdo de compromiso”, en el que se comprometen a hacer uso racional de la prescripción de antibióticos. Se trata de una responsabilidad que debe ejecutarse con seriedad, porque apartarse de la misma puede dar lugar a la pérdida de la licencia para ejercer la profesión (Tao, Zhang, Xu y Wu, 2013). La lucha contra la resistencia antimicrobiana se ha expresado en respuestas que podrían llamarse dignas del proceso de globalización. Cabe recordar que el primero de diciembre de 2018, en la agenda del G-20 (19 países más la Unión Europea, considerado como el principal foro de discusión económica mundial), se aprobó la declaración “Construyendo consenso para un desarrollo equitativo y sostenible”, en la cual se elogiaron los avances hechos por la comunidad internacional en el desarrollo y la implementación de planes de acción nacionales y regionales de resistencia antimicrobiana (RAM), así como el trabajo realizado por el Centro Mundial de Investigación y Desarrollo sobre la RAM. La declaración reconoció, igualmente, la necesidad de realizar acciones multisectoriales para reducir el avance del fenómeno, que ya se está convirtiendo en una responsabilidad mundial.

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Procedimientos quirúrgicos innecesarios

En el caso de Colombia, desde el 2012, con antecedentes que datan desde 1989, el Instituto Nacional de Salud implementó el sistema nacional de vigilancia de la resistencia antimicrobiana y de las infecciones asociadas a la atención en salud, que va de la mano con la invitación de la OMS a los países para desarrollar planes de acción en el mismo sentido. En Colombia si bien la incidencia es menor que la de otros países de la región como Chile y Uruguay, es superior a la de Estados Unidos. Durante el 2016 dicho sistema de vigilancia reportó 2.362 casos de resistencia antimicrobiana por infección asociada a dispositivos, en los cuales un 21,3 % de los pacientes fallecieron; solo en el 2,6 % se documentó mortalidad atribuible a la infección (Minsalud, 2017). El plan estratégico del Plan Nacional de Respuesta a la Resistencia a los Antimicrobianos, publicado por el Ministerio de Salud en junio de 2018, da buena cuenta de las acciones tomadas en Colombia para luchar contra el fenómeno.

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El efecto “Angelina” Muchos recordamos que por el año 2013 una de las celebridades de Hollywood, Angelina Jolie, se realizó una prueba genética diagnóstica (BRACAnalysis), que la advirtió sobre el riesgo de padecer cáncer de seno; luego de esto, procedió a practicarse una doble mastectomía para reducir el riesgo de una enfermedad que ya se había presentado en su familia. Independientemente de la pertinencia de la intervención quirúrgica, lo que resultó claro es que las decisiones médicas de las celebridades pueden influenciar las decisiones personales del público. El cubrimiento por muchas revistas sobre la decisión de la actriz generó un incremento inusitado en las solicitudes del mismo test diagnóstico, conocido como el efecto “Angelina Jolie”. En Australia, por ejemplo, en las semanas siguientes a la noticia, se triplicaron las remisiones para pruebas genéticas en Victo-

ria, Nueva Gales del Sur y Australia Meridional (Evans et al., 2014). Por su parte, en Estados Unidos, en el trimestre sucesivo, las utilidades del BRACAnalysis para la compañía titular de la patente aumentaron en un 43 %, lo que representó ingresos superiores a los 149 millones de dólares (GenomeWeb News, 2013). Este hallazgo se combina con otro, consistente en que la proporción de mastectomías no aumentó, lo cual significa que las decisiones de las celebridades pueden exacerbar la problemática del sobreuso de pruebas diagnósticas. Es notorio que, en el caso de las pruebas genéticas de carácter diagnóstico, el resultado genera incertidumbre en los pacientes porque aluden a la probabilidad que tienen de adquirir una enfermedad y no a un grado de certeza (como sí sucede, por ejemplo, con las pruebas para el sida), lo cual puede generar ansiedad e impulsar tanto a pacientes como a médicos a realizar otro tipo de pruebas o intervenciones quirúrgicas prematuras o innecesarias (Igoe, 2016).

Al pasar a las intervenciones quirúrgicas innecesarias, que se enmarcan en el fenómeno del sobreuso de servicios, un claro ejemplo parece encontrarse en una angioplastia que se practicó en 2013 el expresidente de los Estados Unidos, George Bush (hijo). A sus 67 años se realizó unos exámenes físicos de rutina que incluyeron una prueba de estrés —no es rutinaria para el paciente asintomático como lo era él para la fecha—, en la cual se encontró una anormalidad que se estimaría normal para su edad. Luego, se le practicó una cateterización para revisar con detalle la anatomía de su arteria coronaria, en la cual se encontró una obstrucción —nuevamente— normal para su edad, que fue proseguida de una cirugía: la angioplastia con balón (Welch, 2015). El caso parece ser, por antonomasia, un buen ejemplo del sobreuso de servicios por la siguiente razón: en opinión de cardiólogos destacados, no hay evidencia de que la cirugía le ayude a vivir más o a tener menos ataques cardiacos a un paciente sin síntomas, como lo era para la fecha George Bush, teniendo como agravante que existen riesgos propios de la cirugía, así como la necesidad de una medicación posterior. Este tipo de intervenciones quirúrgicas son, según una importante doctrina, una de las razones por las cuales Estados Unidos gasta tanto en salud sin obtener mucho a cambio. El caso contrasta con el de Richard Cheney, vicepresidente durante el mandato de Bush, a quien, después de haber sufrido varios episodios de angina y ataques cardiacos, le fueron practicadas an-

Uno de los procedimientos quirúrgicos más conocidos en materia de sobreuso es el parto por cesárea cuando la madre no lo requiere, lo cual obedece más bien a una preferencia de su parte y se presenta en muchos países del mundo. gioplastias y bypass coronarios, sin duda alguna pertinentes para su condición médica (Welch, 2015). Uno de los procedimientos quirúrgicos más conocidos en materia de sobreuso es el parto por cesárea cuando la madre no lo requiere, lo cual obedece más bien a una preferencia de su parte y se presenta en muchos países del mundo. A manera de ejemplo, la incidencia de partos por cesárea se ha presentado de manera particular en Estados Unidos, en donde ha pasado del 21 % en 1996 al 31 % en 2006, y comienza a verse como una situación preocupante en otros países como Tanzania, India, Nepal y Bangladesh (Brownlee, 2017). El caso de Colombia también es alarmante, ya que contamos con una de las tasas de cesáreas más altas del mundo (61,1 % de los partos en 2013) (Minsalud, 2015). En el departamento del Atlántico, por ejemplo, más del 70 % de las mujeres optan por la cesárea, siendo un claro fenómeno de sobretratamiento, que constituye no solo un lastre para las finanzas del sistema de salud, sino que, en general, produce consecuencias adversas para la población (Gaviria, 2017).

Conviene señalar que las cesáreas no son los únicos procedimientos que constituyen sobreuso. Como ejemplo se presentan las siguientes tasas de este fenómeno: i) procedimientos musculoesqueléticos: reemplazo de rodilla (26 % en España y 34 % en Estados Unidos) y reemplazo de cadera (25 % en España); ii) procedimientos cardiovasculares: angiografía coronaria (30 % en Italia y 20 % en Brasil); y iii) histerectomía: 20 % en Taiwán, 13 % en Suiza y entre el 16 % y el 70 % en Estados Unidos (Brownlee, 2017).

El sobrediagnóstico En ocasiones existen anormalidades o síntomas que, en caso de no ser tratados, no causan ningún peligro ni acortan la vida de la persona y que, a veces, llevan al médico a diagnosticar una enfermedad que en realidad el paciente no tiene. En otras oportunidades el concepto que define los límites de una enfermedad se amplía innecesariamente, de manera que personas que antes eran consideradas sanas ahora son consideradas enfermas. Para ellas, los beneficios esperados con el tratamiento pueden resultar menores que los

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Un caso particular de sobrediagnóstico se encuentra en Corea del Sur, en donde el uso de escaneo de ultrasonido llevó a aumentar 15 veces la incidencia de cáncer papilar de tiroides; no obstante, la tasa de mortalidad no cambió durante el período en que aumentó la utilización de la prueba diagnóstica, llevando entonces a un sobrediagnóstico estimado entre el 99,7 % y el 99,9 %. En este caso los daños potenciales sobrepasan los beneficios potenciales, dado que el diagnóstico puede culminar en una cirugía para quitar la tiroides, en la cual existe un riesgo de parálisis de las cuerdas vocales tasado en un 2 % (Brownlee,2017).

La contratación por servicio y el sobreuso Desde tiempo atrás se ha sabido que una de las grandes desventajas de la contratación de pago por servicio (fee for service) es que incentiva innecesariamente la prestación de servicios y desgasta de manera ineficiente los recursos destinados a financiar la salud. El incentivo se ha descrito por Gilbert Welch con un ejemplo muy ilustrativo: si un cliente entra a un restaurante en donde un tercero gira el cheque para pagar la cuenta y, además, al mesero le pagan en proporción a la cantidad de comida que le sirva al comensal, habrá un incentivo por parte del mesero para que el huésped consuma más de lo razonablemente estimado. Si bien en el servicio de salud el usuario no ne-

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en promedio 2.300 dólares, por efectos de la resistencia antimicrobiana puede alcanzar un tope máximo de hasta 120.000 dólares (Minsalud, 2017).

El consentimiento informado es considerado un mecanismo de cierre de la brecha de asimetría de información entre el médico y el paciente, y, en consecuencia, una herramienta válida para evitar el sobreuso de servicios. cesariamente tiene la tendencia a querer más servicios, el estímulo del mesero sí ilustra claramente el incentivo perverso que genera este tipo de contratación en materia de sobreuso de servicios (Welch, 2015). Adicionalmente, esta modalidad de contratación comporta otro aspecto negativo en materia de sobreuso, en la medida en que desincentiva el apoyo de prestador en la identificación del fenómeno. Un artículo que hace parte de una obra colectiva publicada en Holanda señala que existe una correlación entre el monto del pago compartido a cargo del usuario y el nivel de demanda de servicios. Sin embargo, la evidencia del impacto en el aumento de los copagos es más bien ambigua, pues podría reducir el consumo tanto de los servicios que caen en el concepto de sobreuso, como de los servicios necesarios (Ryan, 2017). Por esta razón, a cambio de plantear un aumento en los copagos y cuotas moderadoras como primera opción para reducir el sobreuso, es indispensable expedir una reglamentación sobre contratación que le dé una base sólida a las modalidades que propendan por la generación de valor a través de incentivos por resultados.

Consentimiento informado En el ejemplo de la intervención realizada a George Bush, si uno de los cardiólogos que hicieron públicas sus críticas hubiera sido el encargado de obtener el consentimiento informado, seguramente la cirugía no se hubiera realizado. El consentimiento informado es considerado un mecanismo de cierre de la brecha de asimetría de información entre el médico y el paciente, y, en consecuencia, una herramienta válida para evitar el sobreuso de servicios. No obstante, en la experiencia europea se ha encontrado que, en ocasiones, la información y el formato que la contiene se entrega al paciente el mismo día de la cirugía y no antes de que haya optado por un procedimiento que, como su nombre lo indica, es electivo (Ryan, 2017). En la compilación ya señalada se refiere que en una pequeña revisión de formatos de consentimiento informado en Italia, para la aplicación de pruebas diagnósticas con la finalidad de identificar cáncer de seno, se comunicaban las ventajas respecto a la reducción de la mortalidad por cáncer, pero no los riesgos de la realización de la prueba. En el Reino Unido se encontró, por su parte, que en

Algunas iniciativas contra el sobreuso de servicios

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posibles daños, cayendo entonces en el fenómeno del sobreuso de servicios. Un ejemplo es la disminución de los límites aceptables de colesterol, con la consecuente formulación de medicamentos a personas sin beneficios claros (Brownlee, 2017).

Sobreuso de servicios: una epidemia global

los formatos suministrados por el Servicio Nacional de Salud (NHS) se advertía que las mujeres tienen una probabilidad tres veces superior de obtener un falso positivo frente a la probabilidad de identificar un cáncer que resulte mortal; sin embargo, el formato no especificaba otros riesgos concomitantes a un sobrediagnóstico de la enfermedad (Ryan, 2017). Si bien estas observaciones pueden ser objeto de debate, lo cierto es que el suministro de información completa al paciente sobre los riesgos y beneficios de los procedimientos, exigida en Colombia por la Ley 23 de 1981, desde el punto de vista legal es una herramienta para controlar el sobreuso de servicios, porque establece un deber de información en virtud del cual el paciente conoce si el daño potencial supera el beneficio potencial de los servicios que espera recibir. Lo anterior cobra una especial importancia en los casos en los cuales el usuario es quien solicita al médico que prescriba un 1 2

www.choosingwisely.org www.nice.org

procedimiento que cabe dentro del concepto de sobreuso para el caso concreto.

Daños a los sistemas de salud Además de los daños que supone para la salud del paciente, el sobreuso de servicios constituye un lastre financiero para los sistemas de salud en el mundo, que impacta de manera negativa tanto la sostenibilidad como la ampliación de la cobertura. En Estados Unidos, por ejemplo, se estima que, en 2003, 270 billones de dólares financiaron el sobreuso de servicios, y en Australia, en donde el fenómeno ha empezado a tomar importancia, se ha estimado que el aumento en el gasto en salud por esta causa sobrepasa el del crecimiento por envejecimiento de la población, constituyendo así una fuerte amenaza financiera (Brownlee, 2017). Para dar una idea sobre su impacto, cabe tener en cuenta que mientras el tratamiento normal de la tuberculosis puede costar

El mundo ha venido tomando conciencia de la gravedad del sobreuso de servicios y existen iniciativas para luchar contra este flagelo. Además de la reconocida campaña Eligiendo Sabiamente (Choosing Wisely campaign),1 originada en los Estados Unidos (Vacca, 2018), también cabe referenciar otra entre las varias que actualmente existen, que es la cartilla No hacer (Do not do), del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE).2 En abril de 2012, en los Estados Unidos, la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna (American Board of Internal Medicine Foundation), una ONG que trabaja por la transparencia en el mercado en pro de los consumidores (Consumers Reports) y un médico, lanzaron la campaña Eligiendo Sabiamente (Choosing Wisely campaign), con unos listados de 5 tratamientos y pruebas diagnósticas que estaban siendo sobreutilizadas, remitidos por 9 asociaciones de especialidades médicas. La iniciativa tuvo un recibimiento positivo por parte de la comunidad médica y, actualmente, está conformada por más de 70 asociaciones que representan a más de un millón de médicos en ese país. Dentro de los logros de la iniciativa, se encuentran más de 550 recomendaciones de sociedades médicas, algunas dirigidas a los médicos y otras a los pacientes. Es

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Internacional importante advertir que estas sugerencias no tienen como propósito definir listados de coberturas ni exclusiones, sino estimular las conversaciones sobre lo que es un tratamiento apropiado y necesario, con el propósito de ayudar a los pacientes a elegir servicios que cuenten con evidencia, a no duplicar exámenes o procedimientos que ya recibieron, a reducir los riesgos y a realizarse procedimientos que sean realmente necesarios. Por su parte, en el Reino Unido, con ocasión del desarrollo de guías de práctica clínica, los organismos asesores de NICE identificaron algunas prácticas que estimaron deberían descontinuarse completamente o no realizarse de manera rutinaria, en razón

de que existe evidencia de que los beneficios no compensan el tratamiento, o porque se carece de demostraciones que apoyen su uso continuado. Estas recomendaciones se compilaron en el listado “Do not do” e incluyen una serie de condiciones médicas como el autismo, la depresión, la ansiedad, el alcoholismo, entre otras.

Conclusión Como se puede observar, el sobreuso de servicios es un fenómeno global que se presenta no solo por el mal uso de los antibióticos, sino que involucra otros aspectos tales como las pruebas diagnósticas, el diagnóstico y los procedimientos quirúrgicos en donde los beneficios potenciales se ven opacados

por los daños potenciales que pueden causar, no solo al paciente individualmente considerado, sino a los sistemas de salud en su conjunto. Este sobreuso es una situación anómala y constituye una problemática que, si bien ha empezado a ser tomada en serio por la literatura y por los sistemas de salud, deja aún espacio suficiente para la investigación, la medición y las acciones concretas por parte del Estado y de los demás actores del sistema, incluyendo a los usuarios; esto último por cuanto refiere a la toma de conciencia sobre los tratamientos que esperan recibir, para lo cual la información que el médico suministra al paciente resulta ser una herramienta fundamental. §

Esta es la programación que tenemos preparada para usted durante este primer cuatrimestre:

Enero – abril de 2019 Seminario Gestión Integral de la Hemofilia 14, 15 y 22 de febrero Cali, Bogotá y Medellín

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