Revista Conexxión XXI | N° 22 | Modalidades de atención y pago basadas en valor by ACEMI

Año 8, número 22  Septiembre-diciembre 2019

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central

Modalidades de atención y pago basadas en valor

Editorial Junta Directiva

Juan Gonzalo López Casas Presidente

Gabriel Mesa Nicholls Vicepresidente

José Fernando Cardona Uribe Jairo Vargas Ángela María Cruz Libreros Andrés Barragán Elías Botero Mejía Andrés Prieto Jaime González Montaño Julián Guillermo Guerra Presidente ejecutivo

Gustavo Morales Cobo Vicepresidente de aseguramiento

Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente jurídica

Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de salud

Fabián Cardona Medina

ISSN: 2322-6420

Directora

Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial

Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico

Orlando Bautista García Correctora de estilo

Elizabeth Carrillo Bohórquez Comité Editorial

Gustavo Morales Cobo Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Carolina López Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

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revistaconexxion@acemi.org.co Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial .................................................................................................. 1 Noticias ................................................................................................... 2 Eventos ................................................................................................... 9 Cifras e indicadores.............................................................................. 14 Generalidades: ¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago?.......................................................................................... 18 La era digital para los sistemas de salud ha llegado para quedarse ....................................................................................... 20 Financiero: Servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC ............................................ 28 Jurídico: Análisis de la reforma constitucional que modifica el régimen de control fiscal.................................................................. 40 Médico: La regulación para promover la alimentación saludable: estrategia clave para reducir la carga de enfermedades no transmisibles......................................................................................... 58 Tema central: Modalidades de atención y pago basadas en valor................................................................................ 67 Los modelos de atención y pago centrados en valor: una mirada desde la integralidad....................................................... 68 Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica........................................................................ 76 El ejercicio médico en los modelos de atención y pagos basados en valor.................................................................................... 88 Modelos de atención: el paciente, la información y la tecnología.... 94 Situación actual del avance en modelos de atención y pago en Colombia............................................................................. 102 Modelo de atención integral para artritis reumatoide .................. 110 Creación de un modelo disruptivo en enfermedades cardiovasculares con alto valor agregado........................................ 118 Internacional: Visión legal del contrato con pago basado en resultados.......................................................................... 125

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Editorial Los cambios demográficos, el aumento de la expectativa de vida, el envejecimiento poblacional con aumento considerable de la población mayor de 65 años (en su mayoría con enfermedades crónicas), el ingreso acelerado de nuevas y costosas tecnologías, entre otras situaciones, exigen a los sistemas de salud cambios prioritarios y de fondo en la manera en la cual se gestionan, organizan y entregan los servicios de salud. Ya no es suficiente realizar diagnósticos tempranos y oportunos, y suministrar los tratamientos farmacológicos requeridos por el paciente. Se deben considerar todos los factores necesarios para recuperar y mejorar la calidad de vida de las personas, en aras de favorecer, también, la sostenibilidad de un sistema con demandas crecientes. En respuesta a estos retos, surgen diferentes estrategias innovadoras en modelos de atención y pago alrededor de las enfermedades crónicas, de incidencia y carga de enfermedad altas, que han permitido la integración de acciones de los diferentes actores (entes territoriales, aseguradores, prestadores, sociedades científicas, pacientes). Esto ha mejorado el flujo de los usuarios dentro del sistema, al eliminar ineficiencias y desperdicios con acuerdos de pago basados en resultados medibles, efectivos y eficientes, que procuran la mejora de la calidad de la atención y buscan ser justos con todos los actores: esto es, generar valor para los pacientes, el sistema y el país. Los modelos de atención realmente centrados en el paciente solo son posibles si escuchamos sus necesidades, expectativas y deseos. Es por esta razón que en este número nos concentraremos en presentar algunas experiencias relacionadas con esta materia a nivel nacional e internacional. §

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Importantes proyectos de ley sobre prevención y salud pública

n la presente legislatura se ha presentado un interesante paquete de proyectos de ley sobre temas que son de gran interés para los ciudadanos y el sistema de salud, ya que buscan la implementación de medidas que protejan a la población de situaciones que desmejoran su salud. Los proyectos abarcan temas de prevención en el consumo de drogas, controles a los cigarrillos electrónicos, adopción de medidas para fomentar entornos alimentarios saludables, control a la publicidad en menores de edad y controles en la venta de comida no saludable a esta población, en favor de la construcción de entornos educati-

vos saludables para nuestros niños y adolescentes. En temas de prevención, encontramos el proyecto de ley 04/2019 Cámara, que busca prohibir el consumo de sustancias alcohólicas, alucinógenas o prohibidas en espacios públicos educativos y recreativos (donde se encuentren presentes menores de edad) e imponer sanciones con multas a quienes incumplan esta medida. La iniciativa tiene por objeto proteger los derechos de los niños en espacios públicos, lo que guarda concordancia con el actual Código de la Infancia y la Adolescencia, que ordena que los niños y niñas estén protegidos, entre

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otras cosas, del consumo de tabaco, sustancias psicoactivas, estupefacientes o alcohólicas. En sentido similar, el proyecto de ley 83/19 Senado propone la creación del Sistema Nacional de Prevención y Atención del Consumo de Sustancias Psicoactivas, que busca fortalecer la respuesta del Estado a nivel territorial en cuanto a la promoción de la salud, en temas de salud mental, prevención del consumo de sustancias psicoactivas y eventos asociados como violencias, suicidios y accidentalidad vehicular entre otros, en las comunidades, las empresas, el sistema educativo y las familias. Además, procura reducir

Noticias das azucaradas en las instituciones educativas, considerando que estas deben ser las encargadas de promover y proveer una alimentación saludable a la población escolarizada, en pro de garantizar el derecho a la salud y a la vida de esta población. Para el efecto propone que las instituciones no puedan ofertar ningún tipo de bebidas azucaradas, bebidas con porcentaje de fruta inferior al 50 %, ni alimentos con alto contenido de grasas trans.

Adicionalmente, plantea una interesante y necesaria regulación en relación con la publicidad a la que está expuesta la población menor de edad: los productos con advertencias sanitarias no podrán ser publicitados, promocionados y/o entregados a título gratuito a menores de 18 años. los riesgos y minimizar los daños relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas, así como incrementar y mejorar la respuesta en la atención médicopsicoterapéutica de personas con trastornos por consumo de sustancias y psicopatologías duales. Este proyecto también plantea la creación del Instituto Nacional de Prevención y Atención del Consumo de Sustancias Psicoactivas, que se encargaría de formular, supervisar, vigilar, evaluar, controlar y modificar las políticas públicas, y programas y acciones sobre prevención y atención al consumo de estas sustancias. En temas de nutrición, el proyecto 167/19 Cámara, sobre la creación de entornos alimentarios saludables, plantea un etiquetado obligatorio en los alimentos, en el cual se especifique información sobre el producto que se va a consumir en relación con la cantidad de azúcar, sodio, grasas saturadas, ingredientes con organismos genéticamente modificados, etc. Además, se haría obligatoria la rotulación frontal a título de advertencia sanitaria, en la que cual se indique si el producto tiene “EXCESO DE” elementos tales como

azúcar, sodio, azúcares libres, y si contiene edulcorantes, todo lo anterior bajo la vigilancia del Invima. Adicionalmente, plantea una interesante y necesaria regulación en relación con la publicidad a la que está expuesta la población menor de edad: los productos con advertencias sanitarias no podrán ser publicitados, promocionados y/o entregados a título gratuito a menores de 18 años. Se plantean, de igual manera, prohibiciones en materia de publicidad tales como el uso los ganchos comerciales con juguetes, propaganda en franjas infantiles, publicidad que persuada o induzca al error respecto a supuestos beneficios nutricionales y la no distribución/comercialización en entidades educativas. Igualmente señala que en los entornos educativos se deberá garantizar la oferta de alimentos saludables mínimamente procesados o sin procesar, la implementación de campañas pedagógicas para el consumo de comida saludable, y la prohibición de la venta o promoción de alimentos no saludables. En la misma línea, el proyecto de ley 178/19 Cámara busca regular la comercialización de bebi-

Siguiendo en la línea educativa, el proyecto de ley 96/19 Senado tiene el propósito de implementar de forma obligatoria una cátedra de fomento de una vida saludable, a través de la cual se incentivarán valores de autocuidado y prevención de consumo de sustancias psicoactivas, en los niveles de educación preescolar, básica y media, tanto para instituciones públicas como privadas. Finalmente, en relación con temas de tabaquismo, el proyecto de ley 218/19 apoya las medias antitabaco, haciendo énfasis en la necesidad de una regulación más estricta para la venta de cigarrillos electrónicos por internet, en aras de poner mayores restricciones para el acceso a los mismos por parte de los menores de edad. Propone que el Instituto Nacional de Salud realice un monitoreo sobre el impacto del uso de tabaco, cigarrillos electrónicos y similares, y comparta al público los resultados obtenidos. Los colombianos estaremos atentos al desarrollo y apoyo que brinden los congresistas a estos proyectos saludables, especialmente porque muchas de sus propuestas están orientadas a la protección y prevención en los niños, niñas y adolescentes. §

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No hay avances legislativos sobre el derecho a morir dignamente

ese a que se han radicado en los últimos años algunas iniciativas en el Congreso de la República, orientadas a emitir una ley que establezca las disposiciones generales del derecho a morir dignamente, no han tenido ningún avance importante en la célula legislativa. El derecho a morir dignamente en Colombia fue reconocido por la Corte Constitucional hace ya algunos años, y, aunque no tiene ley, sí ha tenido un desarrollo por parte del Ministerio de Salud a través de resoluciones, que, no obstante, resultan insuficientes. Como novedad en la presente legislatura se han presentado dos proyectos de ley sobre este tema; sin embargo, solo uno de ellos tuvo un mínimo avance. Se trata del proyecto de ley 204/19 Cáma-

ra, iniciativa del representante Juan Fernando Reyes Kuri. Este proyecto realizaba un juicioso estudio sobre la materia y observaba, incluso, qué manejo ha recibido en otros países. Señaló en la exposición de motivos que, de acuerdo con lo informado por el Ministerio de Salud y Protección Social, en Colombia, entre 2015 y lo corrido de 2019, se han practicado 64 eutanasias reportadas a esta entidad por enfermedades oncológicas y no oncológicas. El promedio de edad de los solicitantes es de 58 años. Con respecto a su contenido, el proyecto establecía de entrada el derecho a morir dignamente cuando la persona sufre de una enfermedad incurable o una condición médica grave, sin restricciones discriminatorias de ninguna índole. En el ejercicio de su derecho podía

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acudir a opciones tales como cuidados paliativos, solicitud de limitación o readecuación del esfuerzo terapéutico, y solicitud del procedimiento de eutanasia. En relación con la eutanasia, señalaba unos requisitos mínimos relacionados con la mayoría de edad, la existencia de un sufrimiento intolerable causado por enfermedad terminal o de una condición médica grave, y la toma de la decisión libre e informada. Este tipo de solicitudes podían ser anteriores al padecimiento de la enfermedad a través de la figura de los documentos de voluntades anticipadas. En el trámite propuesto por el proyecto, el médico tratante debía estudiar juiciosamente la solicitud para confirmar que la situación médica cumpliera los requisitos indicados, verificando la capacidad del solicitante en la toma de la

Noticias decisión, y planteando al paciente otras alternativas terapéuticas y de cuidados paliativos existentes. El proceso incluiría una valoración psiquiátrica del paciente y, posteriormente, la convocatoria de un comité científico interdisciplinario que verificara el caso y los requisitos. Agotada esta instancia, el comité ratificaría ante el peticionario la decisión y acto seguido debería programar la realización de la eutanasia en un plazo no superior a 15 días calendario. En el texto original radicado los requisitos se hacían justificadamente más estrictos y se presentaban mayores retos para el profesional de la salud frente a la realización de este procedimiento en niños, niñas y adolescentes. A las condiciones anteriormente mencionadas, se añadía que la solicitud debía contar con la autorización de quienes ejercen la patria potestad o custodia del menor. Adicionalmente, el médico debía evaluar la condición psicológica y emocional de estos úl-

En relación con la eutanasia, señalaba unos requisitos mínimos relacionados con la mayoría de edad, la existencia de un sufrimiento intolerable causado por enfermedad terminal o de una condición médica grave, y la toma de la decisión libre e informada. timos y descartar posibles conflictos de interés. Se debía hacer una evaluación del desarrollo cognitivo del menor para poder determinar si puede tomar una decisión libre, informada, inequívoca y reiterada; igualmente se debía constatar si el paciente tiene claridad con respecto a la irreversibilidad de la muerte. Finalmente, en relación con los profesionales de la salud, establecía la validez de la objeción de conciencia en cualquier momento. No obstante, las EPS y prestadores debían

garantizar tener disponibilidad de médicos no objetores para la realización del procedimiento. La objeción de conciencia institucional no tendría efectos. Pese a que el proyecto pasó el primer debate en la Comisión Primera de la Cámara, fue archivado en la plenaria de esta corporación. Esperamos que la discusión madure y el Congreso regule el derecho de los ciudadanos en esta materia, respetando su voluntad sin prejuicios de ninguna índole.§

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El Consejo de Estado y el mecanismo para racionalizar la entrada de nuevas tecnologías de salud a Colombia

l pasado 17 de septiembre el Consejo de Estado profirió un auto en el que suspende provisionalmente apartes del Decreto 710 de 2018. Aunque el Ministerio de Salud y una entidad que actúa como su coadyuvante impugnaron la decisión, en caso de que dicho órgano judicial ratifique su postura, se restaurará la regla legal, según la cual la valoración del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) es requisito para la expedición de registros sanitarios de ciertos medicamentos y dispositivos médicos. Como se recuerda, en 2015 el Congreso aprobó la Ley 1753. Esta, en su artículo 72, establece que la evaluación que realice el IETS a los medicamentos y disposi-

tivos médicos definidos por el Ministerio de Salud, y el precio que dicho ministerio determine con base en la valoración, serán requisitos para la expedición del correspondiente registro sanitario y/o su renovación por parte del Invima. Sin embargo, en abril de 2018, el Gobierno nacional estableció, al reglamentar esa disposición legal en el Decreto 710, que “[l]a evaluación del IETS no podrá ser condición para el otorgamiento del registro sanitario por parte de esa entidad [el Invima], la cual podrá expedirlo una vez culmine su propio procedimiento de evaluación”. A juicio del Consejo de Estado, en principio, y sin perjuicio de que se analice el tema con mayor profundidad durante el proceso judicial,

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“a partir de una primera lectura del acto acusado se observa una infracción de la norma superior, en la medida en que mientras que el artículo 72 de la Ley 1753 de 2015, la cual es objeto de reglamentación por parte del acto demandado, establece que la evaluación que realice el IETS a los medicamentos y dispositivos médicos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), y el precio que este ministerio determine con base en esa evaluación, serán requisitos para la expedición del correspondiente registro sanitario; el acto acusado prevé todo lo contrario, esto es, que la evaluación del IETS no podrá ser condición para el otorgamiento del registro sanitario por parte de esa entidad”. El Alto Tribunal agregó que “a partir de una

Noticias lectura preliminar del acto acusado logra advertirse que se incorpora una regulación contraria a la norma que reglamenta, al establecer que la evaluación que realice el IETS no es requisito para la expedición del registro sanitario cuando la norma superior establece que sí lo es”. Tiene toda la razón el Consejo de Estado. El decreto reglamentario contradice lo decidido por el legislador. Es una lástima, porque tan solo un mes antes el Gobierno nacional había logrado expedir un decreto, el 433 de 2018, que terminó derogado por este 710, en el que se articulaba de manera muy razonable la interrelación entre la evaluación del IETS, la fijación de precios por parte de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, y la expedición de los registros sanitarios por parte del Invima, según la comprensión que la Corte Constitucional había hecho de la norma legal mediante la sentencia

Ese primer decreto establecía tiempos y movimientos acordes con la ley y la Corte. En cambio, el 710, que ahora se suspende en uno de sus puntos esenciales, ignora ese marco de una manera muy evidente. C-620 de 2016. Ese primer decreto establecía tiempos y movimientos acordes con la ley y la Corte. En cambio, el 710, que ahora se suspende en uno de sus puntos esenciales, ignora ese marco de una manera muy evidente. Como se anotó, el auto fue impugnado, con lo cual falta otro pronunciamiento del Consejo de Estado que ratifique o revoque la medida. Sin embargo, la contundencia de los argumentos del citado auto permite esperar que la decisión no sea modificada, con lo

cual se dará plena operatividad al concepto del IETS en la forma en que lo estableció la ley y lo ratificó la Corte Constitucional. Como también lo destaca el auto que se comenta, “la definición del precio y la evaluación técnica que efectúa el IETS como condiciones para la expedición del registro sanitario, tienen como finalidad garantizar la sostenibilidad del sistema y asequibilidad o accesibilidad económica de servicios, y vincular su prestación a la más alta calidad, bajo criterios de efectividad y eficacia”. §

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La salud de un vistazo 2019: indicadores de la OCDE

l 7 de noviembre la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) publicó en su página web la edición para 2019 de su reporte La salud de un vistazo (Health at a Glance 2019: OECD Indicators), que muestra los últimos datos y tendencias relativos a la salud de la población y el desempeño de los sistemas de salud entre los miembros de la OCDE, países candidatos y asociados. En esta edición, dada la fecha de corte, Colombia no alcanzó a ser incluido como país miembro sino como socio. Dentro de los temas que aborda este año, se destacan, entre otros, los siguientes: Resultados en salud. Stefano Scarpetta, director del Departamento de Empleo, Trabajo y Asuntos Sociales de la OCDE, ha señalado que si vamos a poner los recursos donde puedan tener más efecto, es esencial medir cómo los sistemas de salud mejoran la vida de las personas. Se trata de un aspecto interesante del reporte, más aún teniendo en cuenta que el tema central de esta edición de la revista ConeXXIón es precisamen-

te la atención en salud basada en resultados.

gún problema de salud mental durante su vida.

De acuerdo con el reporte, es necesario poner más atención a los resultados y a las experiencias reportadas por los usuarios. Los resultados preliminares de la nueva iniciativa sobre la encuesta de indicadores reportados por pacientes muestran que los reemplazos de cadera han mejorado la calidad de vida, la movilidad, la actividad y el dolor en cerca del 20 %.

El tabaquismo, el consumo de alcohol y la obesidad siguen provocando muertes prematuras y empeoran la calidad de vida. Los estilos de vida poco saludables son la principal causa de muchas enfermedades crónicas. Aunque el tabaquismo se está reduciendo, el 18 % de los adultos continúa fumando a diario. En los países de la OCDE el 4 % de las personas sufre de alcoholismo, el 56 % de los adultos tiene sobrepeso u obesidad, y casi un tercio de los niños de entre 5 y 9 años sufre de sobrepeso. Las tasas de obesidad continúan en aumento.

El aumento de la longevidad se ha estancado: las enfermedades mentales y la mala salud mental afectan cada vez a más personas. La esperanza de vida promedio en los países de la OCDE está en 81 años, pero las ganancias en expectativa de vida se han desacelerado por diversas causas, que incluyen el aumento de la obesidad y la diabetes; la crisis de opioides en algunos países; los infartos, derrames cerebrales y otras enfermedades cardiovasculares (cobraron 1 de cada 3 muertes en los países de la OCDE); y el cáncer (provocó 1 de cada 4 muertes). Se estima que la mitad de las personas experimentan al-

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El crecimiento del gasto en salud. El gasto en salud, que para 2018 era del 8,8 % del PIB en los países de la OCDE, alcanzará el 10,2 % para 2030, y el gasto en salud per cápita crecerá cerca de un 2,7 % anual. Este crecimiento plantea retos en materia de sostenibilidad, más aún cuando la mayoría de los países utilizan financiación pública, por lo cual es fundamental mejorar la eficiencia económica. §

Eventos

Eventos Seminario “Artritis reumatoide y otras osteoartropatías: los desafíos para el sistema de salud”

(Cali, Bogotá y Medellín)

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ando seguimiento a la prevalencia de esta enfermedad, el Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa) llevó a cabo este seminario en la ciudad de Cali, Bogotá y Medellín, los días 5, 11 y 12 de julio, respectivamente. En estos seminarios regionales se discutieron temas como la voz del

paciente, la situación actual de la artritis reumatoide en Colombia, similitudes y diferencias entre la artritis reumatoide y la artritis psoriásica, mitos y realidades sobre la osteoporosis, aspectos prioritarios de la atención del paciente con patología osteoarticular autoinmune, gestión del riesgo, papel del asegurador y modelos de atención integral. §

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Eventos

Congreso Internacional “Modalidades de Atención y Pago Basadas en Valor para Enfermedades Crónicas” (Bogotá)

os cambios demográficos, el aumento de la expectativa de vida, el envejecimiento poblacional con aumento considerable de la población mayor de 65 años (en su mayoría con enfermedades crónicas), el ingreso acelerado de nuevas y costosas tecnologías, el aumento de la cobertura en prestaciones a los afiliados y beneficiarios, entre otras condiciones están exigiendo al sistema de salud un cambio urgente en la manera de hacer las cosas. La atención de la población mayor plantea grandes retos para el sistema de salud, como la adecuada planificación de los servicios para responder a la demanda de atenciones requeridas en el cuidado de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus secuelas, las cuales exigen —en la mayoría de los casos— atención en redes altamente especializadas y de cuidado especial, además de los servicios más costosos. Debe considerarse que no es suficiente realizar un diagnóstico oportuno y suministrar el trata-

miento requerido para cada uno de los pacientes, sino que también es importante sopesar todo lo necesario para recuperar y mejorar la calidad de vida de las personas, así como favorecer la sostenibilidad de un sistema con demandas crecientes. Por ello, y atendiendo cada una de estas premisas, el Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa) realizó el pasado 1 y 2 de agosto de 2019, en el Bogotá Marriott Hotel de la ciudad de Bogotá, el Congreso Internacional “Modalidades de Atención y Pago Basadas en Valor para Enfermedades Crónicas”, que fue un espacio de reflexión y análisis sobre las nuevas tendencias en atención y contratación alrededor de las enfermedades crónicas, de incidencia y carga de enfermedad creciente, y tuvo el objetivo de buscar las mejores opciones que generen valor, incentivando la calidad y los resultados en salud. En este congreso se contó con la participación de importantes conferencistas internacionales de alto nivel, como Fred Van Eenennaam,

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de Holanda, quién tiene una amplia experiencia como consultor de estrategia y miembro de la junta directiva de diferentes instituciones en Europa y EE. UU. Es, además, CEO y fundador del Value-Based Health Care Center Europe (VBHCE); Harold D. Miller, de Estados Unidos, quien es autor de más de una docena de informes detallados, que incluyen información sobre cómo crear un modelo de pago alternativo, por qué el pago basado en el valor no funciona y cómo solucionarlo, y cómo crear organizaciones de atención responsable. Ha sido asesor de múltiples sociedades científicas americanas en el desarrollo de modelos de pago alternativos diseñados con el fin de apoyar la oferta de una mejor atención para los pacientes a un costo menor; y Joan Escarrabill, de España, doctor en Medicina y especialista en Neumología. Es, actualmente, el director del Programa de Atención a la Cronicidad (Hospital Clínico) y el director del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) del Departamento de Salud de Cataluña. §

Eventos

Webinar “Actualización en prevención y tamización del cáncer de cuello uterino”

n Colombia, el cáncer de cuello uterino y el cáncer de mama encabezan las primeras causas de muerte por cáncer en mujeres entre los 30 y los 59 años. A diferencia del cáncer de mama, la mortalidad por cáncer de cuello uterino ha tendido al descenso en los últimos años, dados los avances en tamización, diagnóstico y tratamiento.

Foto: altamed.org

La infección del virus del papiloma humano (VPH) es uno de los principales factores de riesgo. La presencia de otros riesgos como el tabaquismo, una dieta inadecuada, el inicio temprano de las relaciones sexuales y un número elevado de embarazos predisponen a las mujeres a desarrollar cáncer de cuello uterino. Por tal razón, la intervención de estos factores y la

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Eventos

detección temprana juegan un papel fundamental.

tra el VPH, la tamización y la detección temprana.

Por ello, el Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa) realizó el pasado 3 de septiembre el webinar “Actualización en prevención y tamización del cáncer de cuello uterino”, el cual contó con cerca de 300 visitas.

En cuanto a la inoculación, Colombia incorporó la vacuna tetravalente contra el VPH en el programa ampliado de inmunizaciones para niñas desde el cuarto año escolar hasta el grado 11, con edad mayor o igual a 9 años, al igual que para todas las niñas no escolarizadas desde los 9 hasta los 18 años. De otra parte, en cuanto a la tamización y detección temprana, la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud, que entró en vigencia en febrero de 2019, establece nuevas disposiciones en la tamización del cáncer de cuello uterino e incorpora, en adición a la citología, la tamización con la prueba de ADN/ VPH y las técnicas de inspección visual del cuello uterino.

Colombia tiene el compromiso de reducir el cáncer de cuello uterino a 5,5 casos por 100.000 mujeres en 2021, así como de alcanzar las coberturas de tamización del 80 % de la población objeto. Con el fin de dar alcance a este propósito, el sistema de salud está adelantando grandes esfuerzos para incorporar prácticas y servicios, respaldados en la mejor evidencia científica como la vacunación con-

Es importante que todos los profesionales de la salud involucrados en la atención de las mujeres conozcan y se apropien de estas nuevas disposiciones, así como de los compromisos de nuestro país en la prevención y detección del cáncer de cuello uterino. El webinar fue dirigido a personal de la salud de los servicios de consulta externa, encargado de actividades de protección específica y detección temprana: médicos familiares, médicos especialistas en ginecología, médicos generales, enfermeros, auxiliares de enfermería, auxiliares de salud pública, líderes de promoción y prevención de las entidades territoriales, aseguradores y prestadores, referentes de cáncer, y docentes y estudiantes de ciencias de la salud. §

Foro “Hablemos de esclerosis múltiple. ¿Cómo mejorar los resultados?”

mejores resultados y fomentar la confianza entre los actores, algo que le hace falta a nuestro sistema de salud. Tal es el caso de la esclerosis múltiple, una enfermedad huérfana que, aunque no representa un número significativo dentro de la epidemiología colombiana, afecta de forma devastadora, en muchos casos, la calidad de vida de los pacientes. Por esta razón se analizó la gestión de esta enfermedad con el soporte de un inmejorable panel de conferencistas expertos en la materia, quienes compartieron con nosotros un panorama claro sobre los retos que debemos enfrentar como sistema de salud.§

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ando seguimiento a una serie de reuniones académicas en las cuales se analizó la situación actual de la gestión de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia y carga de enfermedad que afectan a la población colombiana, el Centro de Investigación y Formación de Acemi (Ceifa) realizó el pasado 10 de octubre, en el Clarion Hotel Bogotá Plaza, el foro “Hablemos de esclerosis múltiple”. Este evento tuvo el objetivo de conocer los avances que se han desarrollado por parte de quienes participan de manera indirecta o directa en la atención de los pacientes, reconocer la importancia del trabajo articulado para alcanzar

Cifras e indicadores

Cifras e indicadores del sector salud en 2019

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Generalidades

¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago?

o, aunque se afirma que el acuerdo de punto final está en marcha. Para poder analizar a fondo esta aseveración se debe partir de lo definido en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (Congreso de Colombia, 2019). A fin de asegurar la sostenibilidad financiera del sistema, en el artículo 237 se establece que para el pago de las deudas generadas por el Estado por los servicios prestados no incluidos en el Plan de Beneficios (no PBS), “el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiadas con cargo a la UPC del régimen con*

tributivo que se hubieren prestado antes de la vigencia de la ley del PND, es decir antes de mayo de 2019”. Lo correspondiente al régimen subsidiado se define en el artículo 238. Como consecuencia de lo anterior, el acuerdo de punto final corresponde al saneamiento financiero establecido en el PND. Estos artículos requieren reglamentación, y, al momento de escribir este artículo, no se han expedido las normas correspondientes. Para el caso de acuerdo de pago, el artículo 245 establece esta modalidad con las EPS para pagar lo correspondiente a servicios no PBS del régimen contributivo prestados únicamente hasta el 31 de diciembre de 2019. Estos acuerdos serán reconocidos como deuda

Presidente de Salud Total EPS y de la junta directiva de Acemi.

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Juan Gonzalo López Casas*

pública y como procesos transitorios. El decreto que los reglamentó está dirigido a garantizar el giro previo de los paquetes de recobros presentados en el último año y lo que resulte de las auditorías de estos paquetes. Como se puede observar, el acuerdo de punto final y de pago son dos procesos totalmente diferentes. Mientras que los primeros requieren reglamentación y abarcan períodos diferentes, los de pago son acuerdos entre la EPS y la Adres. Por lo tanto, afirmar que se está ejecutando el acuerdo de punto final es, cuando menos, una imprecisión que no corresponde ni a lo definido en el PND ni a la realidad. Se insiste en que se está pagando un buen porcentaje de los recobros

¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago? presentados por las EPS. Los datos generados desde el 2009 indican otra realidad. Para entender un poco más este resultado es importante establecer diferencias entre el período 2009-2017 y el período actual. En el primer lapso se recobraron 29,05 billones de pesos, pero se pagó el 71 % (20,58 billones), lo que deja 8,47 billones en conflicto. La situación en 2018 y en lo que va corrido de este año es diferente debido a dos dificultades en la Adres: una es la insuficiencia de recursos y otra es la auditoría de la Adres, que no se realiza desde abril de 2018 por problemas con el contratista (Acemi, 2019). En 2018 se recobraron 4,6 billones, se pagaron 0,89 y a través de pago previo 2,4 billones, para un pago total del 72 %, lo que deja en conflicto 0,21 billones y por definir 1,1, debido a las dificultades presentadas en la auditoría. El año 2019 no ha sido diferente. El recobro radicado en la Adres es de 3,6 billones, se ha pagado un 64 % (2,4 billones) y quedan por definir 1,3 billones. En este punto se deben diferenciar los dos mecanismos de pago. Durante el período comprendido entre marzo de 2018 y lo que va corrido de 2019, el pago se ha realizado con el presupuesto asignado a la Adres para estos dos años, equivalente a 3,1 billones, más 2,7 billones destinados a los acuerdos de pago Adres-EPS por deuda pública. Estos recursos seguramente serán insuficientes porque pagan parte de la deuda 2018 y el corriente 2019, lo que genera una nueva deuda en este período. Otros pagos se han hecho a través de mecanismos como glosa transversal, correspondientes

a un total de 1,8 billones. Al realizar las sumas y restas, la deuda resultante es de 6 billones, que se deberán pagar con el acuerdo de punto final y, posiblemente, con lo que se generará en el período 2018-2019. Esta gran deuda que el Estado le transfiere a las EPS produce inestabilidad y conflicto en el sistema. La situación ha sido negada, en buena medida, por glosas no suficientemente soportadas por parte del entonces Fosyga, desconocimiento de la deuda o reconocimiento sin definir oportunamente el proceso y los recursos. En el transcurso de los años se ha querido generar una regulación del gasto de lo no PBS a través de lo descrito anteriormente. Tanto el acuerdo de punto final como el de pago están orientados a cubrir la deuda del no PBS, que va desde el Estado a las EPS. Por esta razón, las acreencias generadas por Caprecom —aunque están consideradas en el mismo artículo del acuerdo de punto final— para efectos prácticos corresponden a la liquidación de esta EPS en aras de pagar la cartera con las IPS y no a este acuerdo, en términos estrictos. Lo cierto hasta ahora es que se generaron acuerdos de pago para cubrir parte de lo adeudado entre 2018 y 2019; que el acuerdo de punto final aún no es una realidad porque está en proceso de regla-

mentación e implementación; que la deuda sigue aumentando por carecer de auditoría debido a las dificultades de la Adres con el contratista; y que ante la incapacidad del Estado para regular adecuadamente lo no PBS se trasladará esta responsabilidad a las EPS, según el artículo 240 del PND, como techo o presupuesto máximo. Esto último no toma en cuenta consideraciones adicionales como la evaluación oportuna de las nuevas tecnologías, el desarrollo de la autorregulación como componente de la autonomía médica, el análisis exhaustivo de la prescripción y las medidas correctivas por parte de quien ha sido responsable hasta ahora, el Estado. El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad. Los 6,74 billones (78,4 % para régimen contributivo) definidos para cumplir con este compromiso siguen sin ejecutarse. A esto se unen las dificultades de la Adres para pagar oportunamente el período 2018-2019, lo que está generando un impacto negativo en toda la cadena de valor, desde el aseguramiento hasta los proveedores. Para garantizar que este proceso sea exitoso es importante diferenciar las dos modalidades y generar buena información que permita establecer una confianza sólida entre los diferentes participantes del sector. §

Referencias Acemi. (9 de octubre de 2019). Flujo de recursos no PBS. Seguimiento T760. Orden 27. Bogotá: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral. Congreso de Colombia. (25 de mayo de 2019). Ley 1955 de 2019: Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. "Pacto por Colombia, pacto por la equidad". Obtenido de https://dapre.presidencia.gov.co/normativa/normativa/ LEY%201955%20DEL%2025%20DE%20MAYO%20DE%202019.pdf

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La era digital para los sistemas de salud ha llegado para quedarse

a era digital para los sistemas de salud ha llegado para quedarse y está presente en la agenda de todos los gobiernos. A comienzo del año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebró un simposio sobre el futuro de los sistemas de salud digitales, reuniendo a más de 350 participantes de los Estados miembros de la OMS. En palabras del director de la División de Sistemas de Salud y Salud Pública de la Oficina Regional Europea para la OMS, los mensajes claves derivados de este evento fueron reveladores (tabla 1) (Kluge, 2019). Sin embargo, a pesar de *

Andrés Villegas Mejía*

que muchos países han avanzado significativamente en la reorientación de sus sistemas de salud para aprovechar las ventajas que la salud digital ofrece, la realidad es diferente. Los sistemas de salud están a menudo plagados de implementaciones fragmentadas de tecnología que abruman a los profesionales de la salud, siendo patente una pobre interoperabilidad en la información, una falta de direccionamiento claro de los gobiernos y una escasa financiación para el desarrollo y despliegue de iniciativas digitales (Hamilton, 2019). Esta es una realidad también presente en nuestro país.

La salud, en general, es un proceso intensivo de información. Este proceso incluye datos del paciente para su atención clínica, datos secundarios para la planificación y la gestión de servicios de salud, e información actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento de problemas de salud específicos. Como se ha observado en los últimos años, la aplicación de tecnologías de información y comunicación en la asistencia sanitaria ha aumentado rápidamente. Estas tecnologías se han descrito comúnmente como salud digital o

Catedrático en temas de salud de la Universidad Pompeu Fabra (España) y la Universidad del Rosario (Colombia).

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La era digital para los sistemas de salud ha llegado para quedarse

Se prevé que la expansión de la salud digital genere cambios generalizados en la práctica médica, y mejoras en la calidad y la efectividad de la prestación sanitaria. 2) El intercambio en red de información de salud entre organizaciones (Hill y Powell, 2009). 3) La informática de salud orientada al individuo (Ricciardi, Mostashari, Murphy, Daniel y Siminerio, 2013).

la digitalización de la salud, y pueden agruparse principalmente en tres áreas: 1) El uso de internet y otras tecnologías interactivas (Ahern, Kreslake y Phalen, 2006).

Para el propósito de este artículo, nos enfocaremos principalmente en la aplicación de las tecnologías digitales que apoyan la organización, la gestión y la prestación de servicios de salud. Las tecnologías aplicadas en salud pueden contribuir a su transformación de tres maneras importantes (tabla 2) (Wheatley, 2013). La primera transformación se cen-

Tabla 1: El futuro de los sistemas de salud digitales

La digitalización está desafiando nuestra comprensión de cómo y dónde se puede prestar la atención médica, y está impulsando una transición a modelos de atención predictivos y preventivos.

La salud digital podría acelerar la cobertura universal en salud mediante modos más eficientes y eficaces de proporcionar servicios de salud con calidad y con acceso equitativo.

Existe una capacidad integral de la salud digital para transformar los sistemas de salud, los modelos de prestación de servicios, los procesos de atención y las expectativas del público en general. Por tanto, la digitalización de los sistemas de salud no es simplemente una noción de "continuar lo que estamos haciendo ahora, más rápido y de manera más eficiente", sino que sitúa al individuo en el centro de su propia salud, empoderándolo a tomar decisiones sobre su propio bienestar.

Fuente: Kluge, 2019.

tra en conocer la situación clínica del paciente, tanto en el pasado como en el presente. La segunda y tercera transformaciones involucran el futuro del paciente, proporcionando información a los profesionales de la salud sobre las opciones de tratamiento más efectivas disponibles para ese paciente. Por tanto, se prevé que la expansión de la salud digital genere cambios generalizados en la práctica médica, y mejoras en la calidad y la efectividad de la prestación sanitaria. El atractivo de la salud digital radica en su potencial para hacer frente a las ineficiencias presentes en los sistemas de salud (Villegas Mejía et al., 2018). Y podrá crear un nuevo paradigma en el cual los individuos se empoderen, donde la información relacionada con la salud sea más accesible y procesable, y en donde los servicios de salud sean más transparentes y personalizados (Hamilton, 2019). De esta manera, ofrecerá desde diagnósticos óptimos y mejores resultados clínicos, hasta tratamientos personalizados y prevención de enfermedades. Su impacto no solo se observa en un aumento de la calidad, sino también en una disminución de ineficiencias y de costos. De hecho, un país miembro de la OECD estimó que, mediante la implementación

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de tecnologías digitales existentes, podría reducir su gasto sanitario entre un 7 y un 11,5 % ( London y Dash, 2016).

Barreras comunes para su desarrollo y despliegue Existe una amplia variedad de herramientas digitales que prometen grandes avances para la atención de la salud. Las historias clínicas electrónicas, las imágenes diagnósticas, la secuenciación genética, así como las aplicaciones de salud para los celulares, y los modernos sensores y dispositivos portátiles, proporcionan un flujo cada vez mayor de datos de salud digitales. Su proliferación ha dado lugar a una acumulación sin precedentes y a gran escala de datos a nivel poblacional e individual. Apoyándose en la inteligencia artificial, en el aprendizaje automático —machine learning—, y en el análisis de big data, esta gran cantidad de información tiene un enorme potencial para mejorar la salud del paciente y de la población a través del desarrollo de la medicina de precisión y la prestación de servicios médicos más eficientes y de mayor calidad (Kersting y Meyer, 2018). No obstante, existen varios obstáculos para la adopción y la aplicación generalizada de las tecnologías digitales y del big data en la atención sanitaria. A primera vista, no parece haber fuertes incentivos para su aplicación disciplinada en la infinidad de procesos clínicos y administrativos que se realizan. Existen, además, preocupaciones razonables sobre la privacidad y confidencialidad de los datos, que requieren soluciones incluso más seguras que las usadas actualmente en el sector de la banca. Así mismo, las plata-

Tabla 2: Transformaciones generadas por la salud digital

Información accesible del paciente. La salud digital genera información del paciente precisa, completa y actualizada, siendo accesible para los profesionales de la salud en el momento requerido. Además, los sistemas de datos electrónicos tienen el potencial de mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, estableciendo una mejor coordinación de la atención y obteniendo mejores resultados clínicos.

Mejor orientación clínica. La salud digital puede ayudar a difundir las mejores prácticas, mediante el uso de herramientas de soporte de decisiones clínicas y alertas u otros dispositivos de comunicación, lo que reduce las brechas en la atención. Esta guía ayuda a garantizar la confiabilidad en la prestación de atención basada en evidencia de alta calidad y puede reducir la variación injustificada en la práctica médica.

Aprendizaje continuo. En áreas donde hay lagunas en la base del conocimiento o falta de consenso con respecto a los protocolos de tratamiento apropiados, la salud digital salud tiene el potencial de apoyar el aprendizaje continuo y la mejora en la atención. Los sistemas de datos electrónicos pueden vincular la selección de tratamiento con los resultados observados del paciente, proporcionando retroalimentación para los profesionales de la salud. Estos resultados pueden promover un mayor consenso sobre los estándares de atención adecuados.

Fuente: Wheatley, 2013.

formas actuales para las historias clínicas electrónicas están fragmentadas y tienen una interoperabilidad limitada. Se reconoce una variedad de barreras para el desarrollo y la implementación de la salud digital, siendo comunes entre varios países, como se resume a continuación (Berger y Wilks, 2014). Eliminarlas es fundamental para desarrollar confianza entre los profesionales de la salud y todo aquel personal que integra el sistema de salud. • Cuestiones legales, éticas y regulatorias: No siempre está claro si el intercambio de datos sanitarios a través de herramientas electrónicas está plenamente cubierto por la legislación de protección de datos. La creación de un registro del paciente requiere su consentimiento. Queda mucho por hacer para aclarar cuál debe ser el consentimiento necesario por parte del paciente para autorizar la transmisión de

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información sensible entre los sistemas informáticos. • Protección de datos: La confidencialidad ha sido parte integral de la tradición deontológica médica (ética) desde la formulación y aplicación del juramento hipocrático. A pesar que las sociedades médicas generalmente apoyan la digitalización de la salud, el personal médico transmite sus preocupaciones como parte de su deber de “supervisor de datos” para proteger su confidencialidad. • Estándares e interoperabilidad semántica y terminológica: El desarrollo del formato para estándares de datos requiere la participación de expertos, así como la aceptación del usuario, y debe actualizarse a intervalos regulares. Muchos países aún no han progresado en la elaboración de un documento estándar que reúna el resumen de datos del paciente.

La era digital para los sistemas de salud ha llegado para quedarse Es necesario consensuar y definir un conjunto mínimo de datos preciso para un resumen del paciente que pueda ser transferido a través de sistemas informáticos. La información básica de un paciente debe proporcionar datos administrativos, como información personal, detalles del profesional de la salud que lo ha atendido, e información sobre su seguro médico; y datos clínicos, como información sobre alergias, vacunas, exámenes y procedimientos que ha obtenido, incluyendo sus resultados. • Identificación y autenticación: No todos los países poseen un número único de identificación ciudadano o dicho número de identificación no suele ser compartido o usado uniformemente cuando se accede a servicios médicos. La identificación específica es esencial como herramienta para la autenticación y autorización de las personas involucradas en la asistencia médica, es decir, el paciente y los profesionales de la salud. La información precisa del paciente es fundamental para asegurar que la persona adecuada esté obteniendo los procedimientos médicos prescritos. La información precisa del profesional de la salud debe ser al menos suficiente para asegurar al paciente que el médico tiene licencia para realizar sus deberes y está libre de cargos disciplinarios. • Financiamiento: A pesar de que la digitalización de la salud puede producir beneficios económicos evidentes para el sistema, así como para los programas de seguros, hospitales,

profesionales de la salud y pacientes, hay preocupaciones que persisten con respecto a las implicaciones de los costos asociados al desarrollo y a la implementación de herramientas digitales, y con relación a quién será responsable de pagar por dichas inversiones. • Formación y educación: La aceptación de las soluciones de digitales por parte de los médicos se garantizará solo si los profesionales de la salud reconocen los beneficios que aportan a la atención del paciente y además tienen confianza en su uso. Se podrá mejorar la familiaridad y la confianza si se desarrollan estrategias claras para una introducción planificada, integrada e incremental de las herramientas digitales, contando con la participación de los médicos desde un principio. La digitalización de la salud lleva al desarrollo de nuevos procesos

que resultan de su ejecución. Por tanto, es importante resaltar el papel que realizan los diversos profesionales partícipes en el sistema de salud. Son ellos quienes, cotidianamente, estarán al frente de las tecnologías digitales en salud y quienes podrán dar un debido uso y recibir a cambio los beneficios asociados a una buena implementación. Países que han avanzado en la digitalización de la salud han padecido efectos colaterales en el desarrollo del trabajo de los profesionales (tabla 3) (Granja, Janssen y Johansen, 2018). Es crítico contemplar que existirá un cambio significativo en el trabajo cotidiano de los profesionales de salud. Para ello se deben concebir diferentes medidas que favorezcan un desarrollo óptimo y fluido de la digitalización y mitiguen posibles efectos negativos que retrasen su implementación. Sin la involucración temprana y continua del personal médico y administrativo se podría generar un despliegue espinoso.

Tabla 3. Efectos colaterales generados por la digitalización de la salud

Se aumentó la carga de trabajo y el tiempo necesario para realizar las tareas necesarias para completar un proceso clínico, en comparación con el flujo de trabajo establecido antes de la intervención de las tecnologías digitales.

La alineación con los procesos clínicos fue una barrera cuando las herramientas digitales no se integraron con el proceso clínico existente, ni lo apoyaron.

La interrupción del flujo de trabajo dio lugar a la incapacidad de completar el proceso de trabajo de una manera lineal y fluida.

Se identificaron roles indefinidos que resultaron cuando la responsabilidad de una tarea de flujo de trabajo no era la misma después de la intervención de la digitalización, o cuando se incluyeron nuevas tareas en el flujo de trabajo y no se asignaron responsabilidades.

Se incrementó la rotación del personal entre departamentos, que requirieron nuevos aprendizajes y formación, incluso sobre las herramientas digitales.

Fuente: Granja, Janssen y Johansen, 2018.

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Analizando los datos a gran escala: big data El potencial de las aplicaciones de big data radica en la posibilidad de combinar e integrar información de salud anonimizada para permitir usos secundarios de los datos (Cano, Tenyi, Vela, Miralle y Roca, 2017). Este es el empleo y la reutilización de diversas fuentes de información de salud que permite el monitoreo prospectivo y el análisis retrospectivo de la información de salud. Hay cuatro formas en que el big data puede avanzar en la misión económica de la prestación de servicios médicos, mejorando la calidad y la eficiencia (Murdoch y Detsky, 2013). En primer lugar, el big data puede expandir en gran medida la capacidad de generar nuevos conocimientos. El análisis de los datos no estructurados contenidos en las historias clínicas electrónicas, mediante el uso de técnicas computaciona-

les (por ejemplo, procesamiento de lenguaje natural para extraer conceptos médicos de documentos de texto libre), permite la adquisición de datos más específicos de manera automatizada. En segundo lugar, puede ayudar con la difusión del conocimiento al analizar las historias clínicas electrónicas existentes para producir un panel de indicadores que guíe las decisiones clínicas. El enfoque del big data difiere de las herramientas tradicionales de soporte de decisiones, pues las recomendaciones clínicas se extraen del análisis de datos de pacientes en tiempo real, en lugar de utilizar únicamente árboles de decisión predefinidos. En tercer lugar, el big data puede ayudar a traducir las iniciativas de medicina personalizada en práctica clínica al ofrecer la oportunidad de utilizar capacidades analíticas que pueden integrar la biología de sistemas (por ejemplo, genómica) con datos de las historias clínicas electrónicas. En cuarto lugar, el big data puede permitir una transformación de la atención médica al

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entregar información directamente a los pacientes, animándolos a desempeñar un papel más activo. Apenas estamos ante el comienzo de ver el efecto real del big data en la práctica clínica cotidiana. Una vez sea común su combinación con enfoques de medicina de precisión basados en genética y genómica, evidenciaremos un nivel completamente nuevo de consistencia, precisión y personalización en la predicción, diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Esta combinación representa un cambio poderoso y significativo sobre las posibilidades que puede ofrecer la atención sanitaria y, en consecuencia, requerirá la reestructuración de los sistemas y de los servicios de salud (Hamilton, 2019). Sistemas que se comuniquen: interoperabilidad Para utilizar algoritmos de inteligencia artificial y el análisis de big data en todo su potencial, y ali-

La era digital para los sistemas de salud ha llegado para quedarse mentarlos con el input adecuado, es crucial procesar la información de diferentes sistemas. Los sistemas informáticos de salud actuales funcionan con una amplia variedad de formatos de datos, especificaciones dispersas y semánticas ambiguas. Esta situación se ve exacerbada por la tendencia a almacenar cantidades crecientes de datos no estructurados en bases de datos no interoperables. Como consecuencia, se debe realizar una limpieza y un reprocesamiento general de los datos antes de utilizarlos, requiriendo tiempo y esfuerzos adicionales. Además, la ejecución de algoritmos en datos no estructurados y no estandarizados puede introducir errores que distorsionan los resultados del análisis. Interoperabilidad puede definirse como "la capacidad de dos o más sistemas o componentes para intercambiar información y utilizar la información que se ha intercambiado" (IEEE, 1991), o como "la capacidad de un sistema o producto para transferir el significado de la información dentro y entre sistemas o productos sin esfuerzo especial por parte del usuario, siendo requerida la aplicación de normas y estándares" (Global Digital Health Partnership, 2018). Los datos médicos solo son útiles si pueden convertirse en información significativa. Para ello, se requiere conjuntos de datos de alta calidad, una comunicación fluida entre los sistemas de información de las diversas organizaciones partícipes del sistema, y formatos de datos estándar que pueden ser procesados por humanos y hasta por máquinas de forma automática. A juzgar por estos criterios, gran parte de los datos médicos actuales son prácticamente inútiles, pues están ocultos en silos de

Con demasiada frecuencia, las historias clínicas electrónicas están desconectadas, lo que las convierte en herramientas patentadas enterradas en sistemas que no se comunican. datos aislados y sistemas incompatibles, y proporcionan información difícil de intercambiar, procesar e interpretar (Lehne, Sass, Essenwanger, Schepers y Thun, 2019). La falta de interoperabilidad entre los sistemas significa que los diversos actores a menudo no pueden intercambiar información de manera eficaz, lo cual genera una atención médica desarticulada, una prestación médica inoportuna o con menor calidad, posibles acontecimientos médicos adversos, y, en general, el desarrollo de ineficiencias para todo el sistema de salud. Por el contrario, las mejoras en la interoperabilidad tienen beneficios directos que son notables para los pacientes y los prestadores de atención médica, priorizando la seguridad del paciente, la coordinación de la atención y la eficiencia en la prestación de servicios médicos (Dods et al., 2014). Es fundamental la interoperabilidad de los datos clínicos para una atención sanitaria sostenible y de alta calidad, lo que significa que los datos de los pacientes se recopilen de forma estándar y que puedan compartirse de forma segura, en tiempo real y con un significado común (Global Digital Health Partnership, 2018).

Con demasiada frecuencia, las historias clínicas electrónicas están desconectadas, lo que las convierte en herramientas patentadas enterradas en sistemas que no se comunican. El uso de normas y terminologías internacionales puede hacer que las historias clínicas electrónicas sean interoperables, lo que permite la comunicación fiable de la información médica. El “Resumen internacional del paciente” desarrollado por HL7 y el Comité Europeo de Normalización ofrece una posible alineación entre las normas europeas e internacionales sobre los estándares requeridos para compartir datos de salud de los pacientes entre diversas organizaciones e incluso países (European Commission, 2019). En 2018, la Alianza Global de Salud Digital (Global Digital Health Partnership) realizó una encuesta entre sus países miembro para evaluar el estado de interoperabilidad de sus sistemas de salud. Entre los países se encuentran gobiernos que han avanzado considerablemente en este sentido y otros que podrían estar regazados. Los resultados de la encuesta y sus recomendaciones demuestran que las dificultades generadas

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por la escasa interoperabilidad son bastante comunes (tabla 4) (Global Digital Health Partnership, 2018). La Alianza Global de Salud Digital, establecida en 2018, es una colaboración entre gobiernos, agencias gubernamentales y la Organización Mundial de la Salud, formada para apoyar la implementación efectiva de servicios digitales de salud, y para compartir las mejores prácticas y políticas que pueden apoyar la digitalización de sus sistemas de salud.

Tabla 4. Resultados y recomendaciones sobre interoperabilidad

La interoperabilidad debe convertirse en parte integral del cuidado de la salud, no en un complemento. La medida final del éxito para la interoperabilidad se alcanzará cuando sus resultados se consideren integrales y se haga entrega de una salud digital segura, incluyente y de alta calidad, y no de una simple rama separada del sistema.

Muchos estándares clave en uso son internacionales, con una fuerte participación de los países miembros.

Varios países están trabajando en los mismos problemas de interoperabilidad. Muchos de estos desafíos son estructuralmente similares, aunque tienen la necesidad de terminología local en cada caso. Es evidente que los países tienen una gran oportunidad de colaborar para abordar problemas complejos de interoperabilidad, compartir experiencias, mejorar la calidad de las normas y especificaciones, impulsar la coherencia internacional y reducir la duplicación de esfuerzos.

Existe una variabilidad significativa en la elección de estándares para resolver problemas específicos de interoperabilidad. Los países a menudo usan estándares diferentes para lograr resultados similares. Las organizaciones que desarrollan perfiles y lenguajes informáticos, como “IHE” y “PCHA/Continua”, así como "Gemini" (la iniciativa conjunta entre “HL7” y “IHE” centrada en “FHIR”), pueden ayudar a impulsar la armonización global al combinar normas internacionales de acuerdo con las mejores prácticas.

Los países poseen diversos enfoques para la compleja cuestión del consentimiento del paciente.

La identificación del paciente es un prerrequisito clave para la interoperabilidad. Existe un claro consenso entre los países participantes de que la capacidad de identificar a los pacientes correctamente es un prerrequisito crítico para una interoperabilidad segura y eficiente.

La terminología clínica es clave para la interoperabilidad con "significado compartido" (interoperabilidad semántica). La necesidad de codificar datos estructurados utilizando terminologías clínicas y vocabularios comunes es otro componente crítico de la interoperabilidad.

Construir confianza Para obtener los beneficios de las tecnologías aplicadas a la salud es necesario que la información personal sea compartida y utilizada por terceros, incluso cuando no estaba previsto en su origen. Sin embargo, existen inquietudes comunes entre los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general sobre la protección de datos, la privacidad personal y la seguridad, y los fines que pueden tener dichos datos. Es fundamental establecer principios y procesos claros y consensuados para el uso secundario de datos personales que faciliten el intercambio continuo de información, lo que es esencial para aprovechar el máximo potencial que estas tecnologías ofrecen en beneficio de los propios pacientes. Algunas recomendaciones para lograrlo son (Kersting y Meyer, 2018): • Generar confianza mediante el desarrollo de marcos jurídicos específicos que incluyan el desarrollo y la comunicación de consentimientos claros: Un marco jurídico claro que salvaguarde los datos personales y garantice que solo se compartan cuando sea apropiado y en condiciones que protejan la privacidad indi-

Fuente: Global Digital Health Partnership, 2018.

vidual. Un ejemplo claro es el Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) de 2018 de la Unión Europea, el cual proporciona una base jurídica firme que rige el uso de datos personales, incluidos los datos sanitarios, biométricos y genéticos. • Generar confianza a través de la participación pública: La participación pública puede mejorar la concientización y la comprensión de los beneficios del intercambio de datos, cómo se utilizarán los datos más allá

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de la mejora de la prestación médica, los procesos de anonimización, los riesgos de privacidad, la seguridad de los datos, la participación de las empresas privadas y las opciones de protección relativas a los datos personales. En su informe de Privacidad, seguimiento e investigación de la gobernanza de los datos de salud, la OCDE (2015) propuso tres elementos claves para una participación pública exitosa. • Generar confianza involucrando y guiando a los pro-

La era digital para los sistemas de salud ha llegado para quedarse fesionales de la salud: Los profesionales de la salud pueden desempeñar un papel clave ayudando a los pacientes a navegar por el complejo mundo de los datos de salud, y están en una posición única para comunicar y dar claridad sobre los beneficios de compartir información personal. • Generar confianza garantizando la seguridad cibernética: Es conocido el gran riesgo de violaciones de datos informáticos y ciberataques que puede incluir datos robados y vendidos, eliminados o dañados. El desarrollo de una infraestructura de salud digital resistente a los ciberataques es fundamental para garantizar la seguridad de los datos de los pacientes.

Conclusiones Aunque Colombia avanza en la aplicación de tecnologías digitales en la salud, estamos indiscutiblemente rezagados frente al potencial que estas tecnologías pueden ofrecer. El nuevo decreto —próximo a aprobarse— sobre interoperabilidad de la historia clínica (que recoge varios elementos descritos en este artículo) describe con cierta claridad los nuevos roles y responsabilidades que los diversos actores del sistema deben asumir. Este decreto, ansiosamente esperado, es un comienzo para construir confianza, a pesar de que no hace mención sobre posibles incentivos que promuevan su aplicación (por ejemplo, modelos de pago por resultados). Además del característico “publíquese y cúmplase”, será necesario compartir tiempos previstos para su desarrollo y despliegue, así como proporcionar los criterios consensuados para la selección de

las plataformas digitales adecuadas y comunicar las posibles sanciones por omisión o retraso en su ejecución. La interoperabilidad es apenas el comienzo para proceder con el análisis de datos médicos poblacionales a gran escala. Si queremos avanzar rápidamente

hacia una digitalización de nuestro sistema de salud, el país debe comenzar a prepararse para adoptar la utilidad que puede ofrecer el big data en la práctica clínica cotidiana, realizando los cambios requeridos en los modelos de atención y contratación existentes. §

Referencias Ahern, D. K., Kreslake, J. M. y Phalen, J. M. (2006). What is eHealth: Perspectives on the evolution of eHealth research. Journal of Medical Internet Research, 8(1), e4. Berger, B. y Wilks, M. (2014). Physician’ perspectives on ehealth. En M. Rosenmoeller, D. Whitehouse y P. Wilson, Managing eHealth. Londres: Palgrave Macmillan. Cano, I., Tenyi, A., Vela, E., Miralle, F. y Roca, J. (2017). Perspectives on Big Data applications of health information. Current Opinion in Systems Biology, 3, 36-42. Dods, S., Hansen, D., Boyle, J., O'Keefe, C., Alem, L., Celler, B., Freyne, J. y Kanagasingam, Y. (2014). A digitally-enabled health system. CSIRO. Obtenido de https://publications.csiro.au/rpr/ download?pid=csiro:EP145606&dsid=DS1 European Commission. (8 de agosto de 2019). 15th Meeting of the eHealth Network. Obtenido de https://ec.europa.eu/digital-single-market/en/news/15th-meeting-ehealth-network Global Digital Health Partnership. (2018). Connected Health: Empowering Health Through Interoperability. Obtenido de https://s3-ap-southeast-2.amazonaws.com/ehq-production-australi a/57f9a51462d5e3f07569d55232fcc11290b99cd6/documents/attachments/000/102/278/original/GDHP_Interop_2.05.pdf Granja, C., Janssen, W., y Johansen, M. A. (2018). Factors determining the success and failure of eHealth interventions: Systematic review of the literature. Journal of Medical Internet Research, 20(5). Hamilton, C. (2019). Charting the future of digital health systems in the WHO european region. Eurohealth, 25(2), 3-6. Hill, J. W. y Powell, P. (2009). The national healthcare crisis: Is eHealth a key solution? Business Horizons, 52(3), 265-277. IEEE. (1991). Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer. Kersting y Meyer. (2018). From big data to big artificial intelligence? Algorithmic Challenges and Opportunities of Big Data. Künstliche Intelligenz, 32(1), 3-8. Kluge, H. (2019). Editorial. Eurohealth, 25(2), 2. Lehne, M., Sass, J., Essenwanger, A., Schepers, J. y Thun, S. (2019). Why digital medicine depends on interoperability. npj Digital Medicine, 79(2). Murdoch, T. B. y Detsky, A. S. (2013). The Inevitable Application of Big Data to Health Care. JAMA, 309(13), 1351-1352. OECD. (2015). Health Data Governance. Obtenido de https://doi.org/10.1787/9789264244566 Ricciardi, L., Mostashari, F., Murphy, J., Daniel, J. G. y Siminerio, E. P. (2013). A national action plan to support consumer engagement via e-health. Health Affairs, 32(2), 376-384. London, T. y Dash, P. (Agosto de 2016). Health systems: Improving and sustaining quality through digital transformation. McKinsey Digital. Obtenido de https://www.mckinsey.com/business-functions/mckinsey-digital/our-insights/health-systems-improving-and-sustaining-quality-through-digital-transformation Villegas Mejía, A., Acevedo Santos, A. C., Cardona Medina, F., Paredes Cubillos, N., Zúñiga Núñez, M. y Arias Ramírez, J. (2018). Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud. En Acemi, Gestion de desperdicios e ineficiencias en el sistema de salud colombiano (pp. 23-38). Bogotá: Acemi. Wheatley, B. (2013). Transforming care delivery through health information technology. The Permanente Journal, 17(1), 81–86. doi: 10.7812/TPP/12-030.

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Financiero

Servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. ¿Quiénes son sus beneficiarios?

a sostenibilidad financiera del sistema de salud es una de las preocupaciones del Estado colombiano en términos de política pública. El déficit del sistema viene en aumento año tras año debido a un desbalance entre ingresos y gastos. Expertos coinciden en que uno de los principales factores que agudizan esta situación son las prestaciones por tecnologías no financiadas con la Unidad de Pago *

Directora general. Director de Liquidaciones y Garantías. *** Subdirectora de Garantías. **** Analista de la Subdirección de Garantías. **

por Capitación (PBS-UPC). Entre 1997 y 2006 el crecimiento de los valores recobrados por estas tecnologías fue exponencial (Observamed, 2012; Nuñez et al., 2012; Gutiérrez, 2018) y, a pesar de que en la actualidad este crecimiento se ha estabilizado, el gasto aún es significativo y se estima que en 2019 ascienda a 4,1 billones. Consciente de esta situación, el Gobierno nacional ha implementado una serie de acciones que han contribuido a estabilizar el gasto en tecnologías no UPC mediante las actualizaciones del PBS, regula-

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Documento Adres Cristina Arango Olaya* Álvaro Rojas Fuentes** María Lucía Flórez Jiménez*** César López Vinueza****

ción de precios de medicamentos y optimización del proceso de reconocimiento de estas prestaciones. Las medidas implementadas se han enfocado, principalmente, en el costo de las tecnologías y en los procesos administrativos destinados al reconocimiento de estas prestaciones. Sin embar-

Servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC go, también es necesario explorar en profundad a la población beneficiaria, así como las alternativas de política pública, con el fin de lograr cada vez más un mayor beneficio en salud para estos pacientes, a la par que se hace una gestión eficiente de los recursos públicos. Las personas y valores aprobados por tecnologías no incluidas en el PBS-UPC han venido en aumento desde 1997 (Observamed, 2012). Entre 2006 y 2016 los beneficiarios de estas tecnologías aumentaron un 1006 %, es decir, más de tres veces el crecimiento en el valor aprobado durante el mismo periodo (gráfico 1). La cantidad promedio de tecnologías que utiliza cada paciente se ha mantenido relativamente estable —entre cinco y seis— y su costo promedio se ha reducido en un 66 %. Lo anterior indica que cada vez hay un mayor número de pacientes y cada uno resulta menos costoso (gráfico 2). Esto puede explicarse, en parte, gracias a los esfuerzos continuos del Gobierno nacional, que ha propiciado un mayor acceso a las tecnologías a costos más bajos. Al igual que el gasto total en salud, el gasto en tecnologías no financiadas con la UPC se caracteriza por su concentración en unas pocas personas con enfermedades de alto costo (David et al., 2006). En 2017 el porcentaje de afiliados al régimen contributivo que accedió a estos servicios fue de 5,3 %. A pesar de que la mayoría de la población no utilizó ningún servicio, el grupo poblacional que sí lo hizo tuvo un gasto promedio de $2.529.826, lo que equivale a 3,4 veces la prima de aseguramiento del régimen contributivo en 2017. En los años 2015, 2016 y 2017, el 1 % de los pacientes más costosos

La cantidad promedio de tecnologías que utiliza cada paciente se ha mantenido relativamente estable —entre cinco y seis— y su costo promedio se ha reducido en un 66 %. Gráfico 1. Cantidad de pacientes (en millones) y valor aprobado (en miles de millones constantes – 2017=100) 2016-2017

Fuente: Adres.

Gráfico 2. Valor promedio por paciente y promedio de ítems por paciente

Fuente: Adres.

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concentraron el 35 %, 36 % y 39 % del gasto en tecnologías no financiadas con la UPC, respectivamente (gráfico 3). Además, en 2017, los 60 pacientes más costosos (el 0,005 % del total de pacientes) registraron un gasto individual superior a los $1.000 millones y concentraron cerca del 3 % del valor total aprobado en ese año. El gasto promedio de estos pacientes es 569 veces superior al gasto promedio de todos los pacientes beneficiarios de tecnologías no financiadas con la UPC en ese año. Así mismo, del 1 % de los pacientes más costosos, el 75 % corresponde a personas mayores a 45 años y el 52 % son mujeres (gráfico 4). El 75 % de estos pacientes se encuentran afiliados en las siguientes cinco aseguradoras: Nueva EPS (22 %), Sura (17 %), Sanitas (14 %), Coomeva (14 %) y Salud Total (8 %). Además, el 77 % están concentrados en cinco departamentos y distritos: Bogotá (30 %), Antioquia (21 %), Valle del Cauca (14 %), Atlántico (6 %) y Santander (5 %). Por otra parte, los departamentos con mayor tasa de pacientes beneficiarios de tecnologías no financiadas con la UPC por cada 10.000 afiliados al RC son Valle del Cauca (6,7), Risaralda (6,6), Antioquia (6,6), Atlántico (6) y Caldas (5,8). En este grupo poblacional se encontró una amplia variedad de diagnósticos y múltiples comorbilidades. Por una parte, se registraron 946 códigos de la CIE-101, siendo los más comunes los siguientes: tumor maligno de próstata; dolor no clasificado en otra parte; psoriasis; mieloma múltiple; tumor maligno de células plasmáticas y leucemia mieloide. Al agrupar los diagnósticos en

Gráfico 3. Porcentaje acumulado de gasto por percentiles de pacientes

Fuente: Adres.

Gráfico 4. Pirámide poblacional de pacientes más costosos - año 2017

Fuente: Adres. 1

Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición.

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Servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC categorías más amplias de la CIE-10, se encuentra que el grupo de enfermedades más común es el de las neoplasias, seguido de las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, y, en tercer lugar, de las enfermedades del sistema circulatorio, con 9.438, 3.090 y 2.587 casos, respectivamente.

En el total de personas que utilizaron servicios, también hay una amplia diversidad de patologías. Entre 2013 y 2017 se identificaron 1.993 diagnósticos, equivalentes al 98 % registrados en la CIE-10. A pesar de esto, en 2017 solo 20 de estos diagnósticos concentraron más de un millón de pacientes.

Por otra parte, en el mismo grupo poblacional se encontró que el 43 % de las personas tenía un solo diagnóstico, mientras que el 57 % restante presentó dos o más. Entre los pacientes con más de un diagnóstico, se encontró que estos se asociaban a 2 o más (hasta 17) patologías diferentes. Las comorbilidades más comunes fueron asma con rinitis alérgica y vasomotora, mielomas múltiples y tumores malignos de células plasmáticas con dolores no clasificados en otra parte, y tumor maligno de la próstata con dolores no clasificados en otra parte, con 187, 163 y 115 casos, respectivamente.

Las enfermedades más frecuentes en 2017 fueron: diabetes mellitus no insulinodependiente (137 mil personas), hipertensión esencial (94 mil personas), glaucoma (81 mil personas), dolor no clasificado (73 mil personas), e hiperplasia de próstata (66 mil personas). A pesar de la frecuencia en cantidad de personas diagnosticadas con estas enfermedades, el costo promedio de los pacientes con estos diagnósticos es relativamente bajo en comparación con el resto de las enfermedades. De hecho, dentro de las 20 patologías con mayor cantidad de pacientes, no existe ninguna que esté entre

las primeras 500 en términos del costo promedio por paciente. En relación con el costo, 129 diagnósticos —6,5 % del total de enfermedades— acumularon el 80 % del valor aprobado entre 2013 y 2017. Las enfermedades con mayor participación en el valor aprobado fueron tumor maligno de próstata (3 %), mieloma múltiple y tumores malignos de células plasmáticas (3 %), tumor maligno de mama (2 %), hipertensión arterial primaria (2 %) y psoriasis (2 %). Al agrupar los diagnósticos según el tipo de enfermedad, las neoplasias lideran el ranking con el 23 % de los valores aprobados, seguidas por las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (11, 7%); las enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo (9,8 %); las enfermedades del sistema circulatorio (8,8 %) y las enfermedades del sistema nervioso (6,8 %).

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Financiero Gráfico 5. Patologías de mayor crecimiento en pacientes y valor promedio por paciente

Fuente: Adres.

Así mismo, se revisó la evolución de las enfermedades con mayor crecimiento en cantidad de pacientes y en costo promedio por cada uno. Se encontraron 33 enfermedades que presentaron crecimientos en ambas variables. De estas, 14 patologías superaron el crecimiento promedio. Dentro de este grupo la patología con mayor crecimiento en cantidad de personas fue la incontinencia urinaria (232 % entre 2013 y 2017) mientras que las que más crecieron en términos de costo promedio por paciente fueron otros tumores malignos de la piel (620 %). Adicionalmente, de las catorce enfermedades, cuatro corresponden a neoplasias y tres a enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (gráfico 5). 2

Análisis geográfico de los pacientes de alto costo En la gráfica 6 se observa el valor recobrado promedio en cada entidad territorial en el año 2017 de acuerdo con el lugar de afiliación del paciente. Cada categoría (color) representa los diferentes cuartiles de la variable, siendo el cuartil inferior igual a $63.155, la mediana $119.246 y el cuartil superior $161.147. Los siguientes ocho departamentos se ubican en el cuartil superior: Risaralda ($201.224), Antioquia ($199.234), Valle del Cauca ($197.746), Caldas ($193.114), Atlántico ($190.769), Santander ($174.002), Cauca ($169.517) y Bogotá D. C. ($167.254). Por otra parte, en el cuartil inferior se encuentran: Vau-

Se señala entre paréntesis el porcentaje sobre el valor recobrado en la gráfica 6.

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pés ($6.799), Guainía ($16.148), Guaviare ($25.008), Vichada ($30.893), Casanare ($35.109), Putumayo ($39.150), Chocó ($42.564) y Arauca ($61.313). Así las cosas, al discriminar por entidad territorial, el costo promedio de los afiliados al régimen contributivo en 2017 fue de $112.301, con una desviación estándar de $59.112, lo cual indica que existe una amplia dispersión y heterogeneidad en el costo entre departamentos. De hecho, el costo de un afiliado en Risaralda es un 228 % superior al de uno en Arauca. La mayor concentración del gasto, de acuerdo con el lugar de afiliación del paciente, se presenta en los siguientes cinco departamentos:2 Bogotá D. C. (28 %), Antioquia (21 %), Valle del Cauca

Servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC Gráfica 6. Distribución del costo per cápita por afiliados al RC en 2017

Fuente: Adres.

(14 %), Atlántico (6 %) y Santander (5 %). Entre los cinco acumulan el 74 % del valor recobrado en 2017. De los cinco territorios, cuatro corresponden a los departamentos más poblados y con mayor cantidad de afiliados al RC, a excepción de Santander, que desplaza a Cundinamarca dentro de este top cinco. En términos del costo per cápita de las personas con prescripción de tecnologías PBS no UPC, se evidenció un costo promedio por entidad territorial superior a los $2,5 millones. Los que mayor costo per cápita presentaron fueron Vichada ($4,9 millones), Norte de Santander ($3,5 millones), Risaralda ($3,2 millones), Bogotá D. C. ($3,1 millones) y Córdoba ($3,1 millones). A pesar del alto costo de cada uno de los pacientes de Vichada, solo se prescribieron ser-

vicios PBS no UPC a 38 personas y el porcentaje de valor recobrado de este departamento frente al total es de menos del 1 %, con $186 millones recobrados. El alto costo por persona en el Vichada se debe principalmente a un paciente afiliado en este departamento con diagnóstico de hepatitis viral crónica ($109 millones), un paciente con psoriasis ($19 millones), un paciente con tumor maligno de riñón ($12 millones), y un paciente con dependencia de máquinas y dispositivos capacitantes ($10 millones). Al paciente más costoso en Vichada le fue suministrado el tratamiento para la hepatitis C de nombre Viekira Pak, el cual no fue incluido dentro de la compra centralizada de medicamentos para esta enfermedad.

Igualdad en el acceso a las tecnologías no PBS-UPC En 2017 casi 1,17 millones de afiliados al RC fueron beneficiarios de tecnologías PBS no UPC. De estos, el 65 % eran cotizantes del sistema de salud. El ingreso base de cotización (IBC) promedio de estas personas es de casi $1,4 millones y la mediana es de $0,7 millones, lo cual indica una distribución asimétrica y sesgada a la derecha —usual en distribuciones de ingreso—. Así, la distribución de IBC de los beneficiarios de estas tecnologías indica que alrededor del 55 % de las personas cotizan por el salario mínimo, pero que, del decil más alto de ingreso, existen personas con un IBC entre $2,7 y $25 millones. Con el objetivo de evaluar si existe igualdad en el acceso a tecnologías

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PBS no UPC según el nivel de ingreso, se simuló una curva de Lorenz en la cual se grafica en el eje vertical la cantidad de población ordenada según IBC y en el eje horizontal el porcentaje acumulado de valor recobrado. Lo anterior permite evaluar si existe igualdad en acceso a estas tecnologías o si hay un grupo poblacional — por nivel de IBC— que tenga un mayor valor recobrado como variable proxy del acceso a los servicios de salud. Así las cosas, si el acceso a las tecnologías fuera perfectamente equitativo, la curva punteada sería idéntica a la recta —un ejemplo de esto se presenta en el punto con coordenadas x=0,5 y=0,5, el cual indica que el 50 % de la población organizada según IBC concentra el 50 % del valor recobrado—. A pesar de que, como se observa en el gráfico 7, no existe una perfecta igualdad, podemos concluir que la diferencia en acceso es muy poca entre los grupos de ingresos. Esta pequeña diferencia se presenta principalmente en los tres deciles más altos de ingreso, donde, por ejemplo, el 80 % de la población de menores ingresos concentra el 77 % del valor recobrado —tres puntos porcentuales menos que si existiera una perfecta igualdad—. Así las cosas, se puede concluir que el acceso a tecnologías no PBS-UPC es equitativo en el RC según el nivel de ingreso reflejado por el IBC.

Los grupos de enfermedades de mayor costo promedio por paciente en 2017 son las siguientes: enfermedades de la sangre, de los órganos hematopoyéticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad (15 millones), neoplasias (9 millones), enfermedades infecciosas y parasitarias (3 millones), malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas (2,7 millones), enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo (2,4 millones). Entre los cinco grupos de enfermedades, se presentó relativa estabilidad en el costo promedio por paciente en el periodo de estudio e incluso reducciones moderadas. Sin embargo, en términos de cantidad de pacientes beneficiarios de las tecnologías, en 4 de las 5 enfermedades se presentaron aumentos en la cantidad de pacientes, llegando hasta un aumento del 265 % en las enfermedades infecciosas y parasitarias. Por otra parte, los grupos de enfermedades de menor costo promedio son enfermedades del ojo y sus anexos

El creciente costo de los medicamentos oncológicos y la necesidad de regulación Como se ha evidenciado, las neoplasias son las enfermedades con mayor participación en el costo de las tecnologías no financiadas con la UPC. Una de las explicaciones de esta situación es el elevado costo de los medicamentos oncológicos. Adicionalmente, el costo de los medicamentos por cada año adicional de vida generado aumentó de USD 54.000 en 1995 a USD 207.000 en 2013 (Tefferi et al., 2015). Lo anterior, aunado a las evidencias existentes sobre la poca o nula efectividad de algunos medicamentos oncológicos en desenlaces clínicos críticos

Gráfico 7. Curva de Lorenz para gasto acumulado PBS no UPC por nivel de IBC

Índices por patología En el gráfico 8 se presenta la evolución que han tenido los cinco grupos de enfermedades de la CIE-10, entre 2011 y 2017, en términos del costo promedio por paciente y la cantidad de pacientes beneficiarios de tecnologías PBS no UPC.

(0,4 millones), embarazo, parto y puerperio (0,5 millones), enfermedades del aparato genitourinario (0,7 millones), enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo (0,8 millones), y trastornos mentales y del comportamiento (0,8 millones).

Fuente: Adres.

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Servicios y tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (Davis et al., 2017), genera la necesidad de estudiar este mercado más a profundidad. Otro de los aspectos que generan preocupación es el elevado poder de mercado de las empresas que producen medicamentos oncológicos. Las fuentes de este poder son: i) el monopolio originado por las patentes de los nuevos medicamentos — incluso en medicamentos cuya patente se ha vencido—, ii) la baja elasticidad en el precio de la demanda por es-

tos medicamentos frente a otras enfermedades —0,01 % frente a 0,3 o 0,5 de medicamentos tradicionales— (Goldman et al., 2006), y iii) la obligatoriedad que tiene el Estado en pagar los costos de los tratamientos que sus ciudadanos necesiten sin valorar variables como la eficiencia o efectividad. Así, es necesario implementar alternativas de política pública que controlen las fallas de mercado existentes.

Sin embargo, no existe una única solución que permita controlar el gasto por medicamentos oncológicos y, al mismo tiempo, generar el mayor beneficio en salud para la población. Es necesario implementar una serie de intervenciones destinadas a influir tanto en el precio como en las cantidades de medicamentos, que generen, además, beneficios en salud. Entre las medidas más utilizadas se encuentran regulación por utilidad —busca

Gráfico 8. Evolución del costo promedio por pacientes y cantidad de pacientes de las enfermedades con mayor costo per cápita

Fuente: Adres.

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Una de las alternativas que se ha convertido en estándar para controlar el gasto en medicamentos es la evaluación de tecnologías en salud. Existen, por lo menos, tres diferentes metodologías. Países como Escocia, Países Bajos, Suecia y Australia utilizan los umbrales de costo-efectividad para decidir qué medicamentos se pagan con recursos públicos. La metodología se basa en comparar costos y beneficios de determinada alternativa versus la mejor alternativa disponible en el mercado. La decisión de reembolso del medicamento está supeditada al umbral de costo-efectividad. Los umbrales más comúnmente utilizados son USD 50.000 o tres veces el PIB per cápita del país por año de vida ajustado por calidad.

Otro mecanismo común para controlar el gasto en medicamentos son los acuerdos de costo compartido. En este caso existen diferentes tipos de acuerdos, siendo uno de los más frecuentes los acuerdos relacionados con los resultados clínicos. dos, se negocian los precios de los medicamentos en función de esa clasificación. Otros países usan la fijación de los precios por valor terapéutico adicional. La metodología tiene en cuenta la costoefectividad, pero también factores sociales que influyen sobre la decisión de reembolso de los medicamentos (BID, 2017). Otro mecanismo común para controlar el gasto en medicamentos son los acuerdos de costo compartido. En este caso existen diferentes tipos de acuerdos, siendo uno de los más frecuentes los acuerdos relacionados con los resultados clínicos. Estos se basan en pagar los medicamentos en fun-

Por otra parte, Francia y Alemania usan la evaluación de beneficios clínicos, en la que los medicamentos son clasificados según su eficacia real o relativa. Una vez clasifica36

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ción de la respuesta de los pacientes al tratamiento. En este caso, cuando se decide pagar por determinado medicamento y este no tiene el efecto esperado en uno o varios desenlaces específicos, el dinero es rembolsado al pagador. Estos acuerdos permiten reducir la incertidumbre, así como tomar en consideración la efectividad y mejorar la accesibilidad económica (BID, 2017). Sin embargo, cada país tiene situaciones especiales en cuanto a disponibilidad de información, disponibilidad a pagar, epidemiología de la población, preferencias, entre otros aspectos, que hacen que la aplicación de estos instrumentos requiera una evaluación de las condiciones

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fomentar la innovación, pero controlar las utilidades de las empresas—; fijación de precios de referencia internacional —se trata de regular los precios de los medicamentos al interior de un país con base en los precios internacionales. Esta es la principal regulación utilizada en Colombia, —mediante la cual, según cifras del Ministerio de Salud y Protección Social, se han ajustado más de 2.500 presentaciones comerciales y se han logrado ahorros superiores a los 4,1 billones–; fijación de precios según la evaluación de tecnologías —consiste en fijar un precio a través de la evaluación de variables como costo-efectividad, beneficios clínicos o valor terapéutico adicional—; y control de utilización —definir el control del medicamento a través, por ejemplo, de acuerdos precio-volumen— (BID, 2017).

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idiosincráticas para que puedan ser implementados con éxito.

Las enfermedades raras y las opciones de política pública El número de enfermedades huérfanas en el mundo se encuentra entre 6.000 y 7.000. En Colombia, esta cifra asciende a casi 3.000 según la última actualización realizada por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). Según cifras de la misma entidad, en 2013 se registraron, por lo menos, 13.000 casos de pacientes con estas patologías, quienes experimentan múltiples problemas por la naturaleza de sus enfermedades. Entre estas se encuentran dificultad para ser diagnosticados, pocas opciones de tratamiento, poca o ninguna investigación disponible sobre su enfermedad, dificultad para encontrar médicos o centros de tratamiento con experiencia, costos más altos que los del pro-

medio de las enfermedades, entre otros (Ministerio de Salud y Protección Social, s. f.). Si bien el costo de las enfermedades huérfanas no se calculó en el presente análisis, en otros ejercicios realizados por la Adres se estimó que fue superior a 1,5 billones entre 2015 y 2018. Así mismo, se ha evidenciado que el costo anual del tratamiento de estos pacientes puede ser superior a los 1.000 millones: en 2017, en particular, el costo asumido por el tratamiento de cuatro enfermedades huérfanas fue de 60.000 millones. Dadas las consecuencias de estas enfermedades sobre la calidad de vida de las personas y su impacto sobre las finanzas del sector es necesario continuar con la implementación de alternativas de política pública que permitan mejorar la calidad de la atención en salud, contribuir al mejoramiento de las personas que padecen estas enfermedades y optimizar el gasto público.

En una revisión sistemática de literatura se identificaron algunos pilares claves en los modelos de atención de enfermedades huérfanas entre los que se encuentran: i) definición y codificación de enfermedades; ii) investigación y educación; iii) centros especializados, centros de excelencia y redes de atención; iv) diagnóstico, tamizaje, prevención y promoción, e inclusión de medicamentos huérfanos (Quirland-Lazo et al., 2018). El MSPS ha avanzado en algunos de estos temas, mediante la definición de una ley que reconoce las enfermedades huérfanas como de especial interés, a través de la cual se adoptan normas tendientes a garantizar la protección social por parte del Estado colombiano. Asimismo, se realizó una nueva codificación de enfermedades huérfanas y se establecieron criterios para la habilitación de los centros de referencia, diagnóstico, tratamiento y farmacias para

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El PND jugará un papel fundamental en la definición de los incentivos a fin de que las EPS cuenten con las herramientas para hacer una mejor gestión financiera y de salud. espacio de excelencia para el tratamiento de esta patología en Latinoamérica. Sin embargo, aún existen muchas tareas pendientes en este sentido que es necesario implementar para logar el beneficio de la población y una racionalización del gasto.

Consideraciones finales Como se ha manifestado desde el inicio del artículo, el objetivo principal de analizar el gasto PBS no

En el documento se mencionaron diferentes mecanismos orientados a generar una contención del gasto de una manera compatible con el propósito de proveer oportunamente las tecnologías y los servicios. Entre ellos se mencionaron la regulación por margen de utilidad, la fijación de precios de referencia internacional y la fijación de precios según la evaluación de tecnologías. En particular, frente al segundo instrumento, la Comisión de Regulación de Precios ha jugado un rol crucial en el acotamiento del precio de los medicamentos de alto costo.

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la atención de estas patologías. Iniciativas privadas como la alianza entre el Instituto de Errores Innatos del Metabolismo y el Laboratorio de Diagnóstico del Hospital San Ignacio también han presentado algunos avances, aumentando en más del 315 % la cantidad de pruebas diagnósticas de enfermedades huérfanas entre 2007 y 2017. Otro ejemplo es el Centro de Atención Integral en Hemofilia, adscrito al Centro Médico Imbanaco de Cali, el cual es el primer

UPC, desde el punto de vista de los pacientes que representan un mayor costo para el sistema, es identificar mecanismos para llevar a cabo una gestión más eficiente del gasto. Lo anterior con el fin de proveer una mejor atención a estos pacientes y, en general, a toda la población beneficiaria del sistema de salud, de manera sostenible en el tiempo.

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A pesar de estos esfuerzos, como es normal en una economía de mercado, la regulación avanza a pasos más lentos que la innovación. Por eso se hace necesario tener otros instrumentos para la contención del gasto, como los ya mencionados y los que plantea la ley del Plan Nacional de Desarrollo. El PND jugará un papel fundamental en la definición de los incentivos a fin de que las EPS cuenten con las herramientas para hacer una mejor gestión financiera y de salud. La definición de los techos o presupuestos máximos, planteada en el artículo 240 de esta ley, es una de las medidas orientadas a tal fin. Esta permitirá, a través del giro anticipado de los recursos, que las EPS cuenten con un mayor poder de negociación que les permita acceder a tecnologías a precios más competitivos, así como generar una mejor planeación, en particular para aquellos pacientes que requieren tratamientos de alto costo y de largo plazo. §

Referencias Banco Interamericano de Desarrollo. (2017). Políticas de adquisición de medicamentos: la experiencia internacional. Obtenido de https://publications.iadb.org/publications/spanish/document/Breve-18-Pol%C3%ADticas-de-adquisici%C3%B3n-de-medicamentos-La-experiencia-internacional.pdf Davis, C., Naci, H., Gurpinar, E., Poplavska, E., Pinto, A., y Aggarwal, A. (2017). Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency: retrospective cohort study of drug approvals 2009-13. BMJ, 359. Goldman, D. P., Joyce, G. F., Lawless, G., Crown, W. H. y Willey, V. (2006). Benefit design and specialty drug use. Health Aff (Millwood), 25(5), 1319-1331. Gutiérrez, C. (2018). El sistema de salud colombiano en las próximas décadas: cómo avanzar hacia la sostenibilidad y la calidad en la atención. Cuadernos de Fedesarrollo, número sesenta. Obtenido de https://www.repository.fedesarrollo.org.co/bitstream/ handle/11445/3556/CDF_No_60_Marzo_2018.pdf?sequence=1&isAllowed=y Ministerio de Salud y Protección Social. (s.f). Enfermedades huérfanas. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PENT/Paginas/enfermedades-huerfanas. aspx Núñez, J., Zapata, J. G., Castañeda, C., Fonseca, S. M., y Ramírez, J. (2012). La sostenibilidad financiera del sistema de salud colombiano: dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro. Bogotá: La Imprenta Editores. Obtenido de https://www.repository.fedesarrollo.org.co/bitstream/handle/11445/2906/LIB_2012_La%20Sostenibilidad%20 Financiera.pdf?sequence=1&isAllowed=y Quirland-Lazo, C., Castañeda-Cardona, C., Chirveches Calvache, M. A., Aroca, A., Otálora-Esteban, M., y Rosselli, D. (2018). Modelos de atención en salud en enfermedades raras: revisión sistemática de la literatura. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 17(34), 112-118. Tefferi, A. et al. (2015). In support of a patient-driven initiative and petition to lower the high price of cancer drugs. Mayo Clinic Proceedings, 90(8), 996-1000.

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Jurídico

Análisis de la reforma constitucional que modifica el régimen de control fiscal

n septiembre de 2019 se aprobó el Acto Legislativo n.o 04 de 2019, “por medio del cual se reforma el régimen de control fiscal”. Es decir, se reformó la Constitución Política de Colombia en relación con las funciones de la Contraloría General de la República. El presente documento tiene el propósito de poner por escrito, con precisión y exhaustividad, las razones por las cuales esta reforma genera un cambio de paradigma en la interacción entre las EPS y el Estado, o, en menor grado, entre las administradoras de planes voluntarios de salud y el Estado. *

La reforma se aplicará con igual o más intensidad a muchas entidades privadas afines, tales como ARL, fondos de pensiones, aseguradoras privadas que asumen riesgos del Estado, bancos que manejan cuentas públicas, empresas que manejan concesiones, empresas de telecomunicaciones, entre otras. Las opiniones aquí consignadas solo comprometen a su autor. El autor espera con curiosidad e interés conocer los argumentos de quienes discrepen. Será un interesante debate.

Presidente ejecutivo de Acemi.

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Gustavo Morales*

1. Los problemas “madre” del proyecto Veremos en los siguientes apartes los problemas específicos que se derivan del acto legislativo. Pero su pecado principal es precisamente que sea una reforma constitucional. No solo cristaliza en normas las prácticas y principios que en su momento fueron tan malos que se prohibieron —como el control preventivo—, o cuya legalidad siempre fue cuestionable —como la extensión del concepto de lo “público” a ámbitos cla-

Análisis de la reforma constitucional que modifica el régimen de control fiscal

En derecho las palabras importan y más en el derecho constitucional, donde, por la generalidad de sus principios, cada palabra tiene una enorme carga de profundidad. Contraloría porque contradecían la Constitución, ahora la Contraloría siempre podrá decir “es que la Constitución lo permite”.

ramente privados—, sino que esa cristalización se hace en la norma superior de nuestro ordenamiento, lo que quiere decir que ya no podremos acudir a la Constitución para salvaguardarnos de los abusos. Será la Constitución misma el origen de los abusos, y todas las leyes y decisiones particulares de la Contraloría, por más abusivas que sean, encontrarán respaldo en la Constitución. La maniobra es brillante. Con conocimiento de que buena parte de lo que ha venido haciendo la Contraloría últimamente (los controles de advertencia, las sanciones a privados sin sustento) contradice la Constitución, el Congreso optó por superar el obstáculo desde su raíz: modificar la Constitución para que esta bendijera lo que antes impedía. Es decir: si antes podíamos cuestionar abusos de la

El segundo defecto estructural del proyecto es que confunde la necesidad de controlar adecuadamente la eficiencia en el uso de recursos al desarrollar políticas públicas, que es una cosa, con la lucha contra la corrupción, que es otra muy distinta. La Contraloría fue concebida para ser un órgano técnico para evaluar el buen uso de los recursos públicos. Y no todo mal uso o pérdida o ineficiencia es un caso de corrupción. De hecho, casi ninguno lo es. Si es un caso de corrupción, debería ser asunto de la Fiscalía. Pero para vender políticamente el proyecto, se lo presentó como un instrumento necesario para luchar contra la corrupción. De modo que ahora tenemos un proyecto aprobado bajo la teoría de “lucha contra la corrupción”, pero que en realidad dota a la Contraloría de poderosos instrumentos para determinar o condicionar decisiones de política pública. Es una combinación explosiva: utilizar herramientas sancionatorias, forenses, estigmatizadoras y persecutorias para casos en los que se debate la conveniencia de una decisión gerencial o las bondades de una política pública. Eso es lo que ahuyenta a

la gente honesta del Estado y lo que paraliza el interés de las empresas privadas en colaborar con el gobierno en el cumplimiento de los fines públicos. Y lo peor: la Contraloría no está equipada para siquiera considerar que especialmente en las empresas privadas, o en las empresas públicas que compiten u operan en el ámbito privado, tiene que existir la posibilidad de asumir riesgos y de que haya fracasos. Un ejemplo: por no arriesgarse, las empresas públicas de telefonía perdieron la competencia con las de telefonía móvil. Pero no se arriesgaron precisamente por temor a la Contraloría. A continuación, un análisis punto por punto del contenido del acto legislativo.

2. La Contraloría ya no solo controlará, sino que vigilará La Constitución, hasta antes de esta reforma, decía que “el control fiscal es una función pública que ejercerá la Contraloría General de la República…”. El nuevo texto dirá: “La vigilancia y el control fiscal son una función pública que ejercerá la Contraloría General de la República…”

Vigilancia y control suenan a cosas parecidas, pero no son lo mismo,

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y la adición de la palabra vigilancia como una nueva función básica de la Contraloría tiene unas enormes implicaciones y legitima buena parte de los errores subsiguientes de la reforma. En derecho las palabras importan y más en el derecho constitucional, donde, por la generalidad de sus principios, cada palabra tiene una enorme carga de profundidad. Si la reforma introdujo la palabra vigilancia, adicionada a la de control ya existente, es para producir algún efecto.

la Superintendencia de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades vigiladas cumplan con las normas que las regulan. El control, por su parte, en el mundo de la salud, es la atribución que le permite a la Supersalud ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular y sancionar las acciones que se aparten del ordenamiento legal.

En la legislación sobre sociedades (Ley 222 de 1995), por ejemplo, al referirse a las funciones de la Superintendencia de Sociedades, el legislador definió que la vigilancia es la atribución de esa entidad para velar porque las sociedades, en su formación y funcionamiento, y en el desarrollo de su objeto social, se ajusten a la ley y a los estatutos. Por contraste, en esta misma legislación societaria el concepto de control es la atribución para ordenar los correctivos necesarios para subsanar una situación crítica de cualquier sociedad, cuando así lo determine la Superintendencia de Sociedades de manera oficial en casos particulares. La vigilancia tiene un carácter permanente y más bien preventivo, y el control tiene un carácter más ocasional y particular, y de mayor severidad. En la legislación de salud (Ley 1122 de 2007) también se distingue entre la vigilancia y el control. La vigilancia es una atribución de

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De hecho, la legislación colombiana, al menos para dos efectos distintos, ya ha hecho un esfuerzo para distinguir el concepto vigilancia del concepto de control.

lombiana, será una función más permanente, más insidiosa, más continua, más general, más entrometida. Y, en todo caso, distinta y adicional a la de control, que la Contraloría nunca ha sabido ejercer del todo bien. Es decir, se le duplica la carga a una entidad que ya no estaba dando abasto con su tarea original (esta no es una afirmación mía, la ha dicho el actual contralor precisamente como justificación de la reforma). La introducción del concepto de vigilancia a la labor de la Contraloría es la puerta de entrada para darle sustento a los cambios que se explican a continuación.

No es aquí relevante detenerse en las diferencias entre la legislación de sociedades y la de salud, o entre los conceptos de vigilancia y control dentro de cada uno de esos dos ámbitos. Lo que importa aquí es que, en ambos casos, las respectivas legislaciones las tratan como conceptos diferentes. ¿En qué consistirá esta nueva atribución de vigilancia que la reforma constitucional le atribuye a la Contraloría? No lo sabemos con certeza, dependerá de la ley, aunque los párrafos siguientes del texto aprobado dan algunas señales. En todo caso, si nos atenemos a la reciente tradición jurídica co-

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3. Se extiende casi al infinito el ámbito de lo que la Contraloría puede vigilar

La Constitución decía que la Contraloría debía vigilar “la gestión fiscal de la administración y de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes de la nación”. El proyecto aprobado, en cambio, dice que la Contraloría vigilará “la gestión fiscal de la administración de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes públicos, en todos los niveles administrativos y respecto de todo tipo de recursos públicos”. Las diferencias son enormes y el nivel de imprecisión es peligroso. De recursos de la nación a todos los recursos públicos: Para empezar, la redacción anterior aludía a un concepto jurídicamente preciso, verificable y asible. La nación es un ente jurídico delimitado, distinto de otros. El texto aludía a un concepto de propiedad. Si es un fondo o bien de propiedad de la nación, su gestión podía ser controlada por la

Análisis de la reforma constitucional que modifica el régimen de control fiscal teoría se extiende al resto del sistema de salud. Porque si la UPC, que es un pago anticipado por un servicio que eventualmente se prestará, es un recurso público ¿por qué no va a ser recurso público el dinero que entra a una clínica por un servicio prestado, costeado con la UPC? ¿En qué momento se traza la línea entre lo que es público y lo que no? ¿No es acaso lo que hace la clínica un servicio público, la realización de un derecho fundamental?

El Congreso parece haber querido que no quedara duda de la nueva capacidad que adquiere la Contraloría para escarbar en todas las esquinas y rincones de la economía formal. Contraloría. Podían darse controversias sobre si un bien o fondo era de la nación y de hecho las había con frecuencia, pero al menos era claro dónde estaba el límite: si un bien o fondo pertenecía a la nación, la Contraloría era competente; si no pertenecía, la Contraloría no era. Los jueces dirimían el asunto en caso de controversia, pero el criterio era claro. Pero ahora, la competencia se extiende a un concepto más genérico de fondos o bienes públicos. ¿Alude acaso a que cumplan un interés público? ¿Son públicos porque se originan en el Estado? ¿Son públicos a la manera del mercado público de acciones, el servicio público de transporte aéreo, el interés público de un partido de fútbol? ¿Quién traza la línea? ¿Y cuándo, en qué momento, dejan de ser públicos los fondos o bienes? El fondo fiduciario donde una concesión vial maneja los recursos de su proyecto, figura muy propia de la modalidad project management, ¿será fondos o bienes públicos? La fundación que adelanta proyectos con el Estado para el cumplimiento de un objetivo público y recibe una contraprestación por ello, ¿maneja fondos públicos una vez le han pagado lo debido? Al fin y al

cabo, con esos recursos, aunque ya le pertenecen, se cumple una finalidad pública. ¿Y cuándo una entidad pública compra el café en el Éxito para sus funcionarios, el Éxito se vuelve un manejador de bienes públicos? Sé que algunos de estos ejemplos son más absurdos que otros, pero ese es el problema cuando se rompen los límites y se borran las definiciones conceptuales. Todo se vuelve posible. En el sector salud hemos vivido esa controversia desde hace al menos 15 años. Pero era eso, una controversia, que se podía dirimir acudiendo al texto constitucional. Ahora la Constitución cierra el debate. Como se sabe, siempre se consideró, con sujeción a lo establecido en la Ley 100 de 1993, que la UPC que se le paga a las EPS para gestionar la salud de sus afiliados era una prima de seguros, y, por lo tanto, un ingreso de las EPS. Pero la Contraloría desestimó esa lectura —lectura literal de la ley, por cierto— y construyó la tesis de que la UPC es un recurso público y, por lo tanto, la Contraloría podía vigilar su manejo. Eso desnaturaliza el carácter asegurador de las EPS, pero hizo carrera. Ahora, con la nueva redacción de la Constitución, no solo se cristaliza constitucionalmente esa debatible tesis, sino que, además, la

Control en todos los niveles: El Congreso parece haber querido que no quedara duda de la nueva capacidad que adquiere la Contraloría para escarbar en todas las esquinas y rincones de la economía formal. Por eso agregó algo que tampoco queda claro, pero que insinúa su espíritu totalizante: en todos los niveles administrativos. ¿Qué es un nivel administrativo? Al menos en la Constitución no se define. Y si se refiere a las entidades subnacionales (departamentos y municipios), entonces ¿para qué las contralorías territoriales? De hecho, como se verá más adelante, el concepto de nivel administrativo NO se puede estar refiriendo al nivel territorial, porque explícitamente la Constitución dice que ese nivel es competencia de las contralorías territoriales. Se concluye entonces que la competencia de la Contraloría General en todos los niveles administrativos alude a otro tipo de niveles administrativos. Nada permite pensar que en ese concepto no entran todos los niveles administrativos de las entidades particulares que manejan recursos públicos. Veamos un ejemplo: hoy en día, aunque eso es una lectura algo laxa de las normas vigentes, se

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admite que la Contraloría puede vigilar, digamos, a Ecopetrol. Los fondos o bienes de Ecopetrol no son, técnicamente, de la nación, pero Ecopetrol como sociedad sí le pertenece a la nación, por lo tanto se ha aceptado la competencia de la Contraloría. Pero si Ecopetrol, por ejemplo, se vuelve socio minoritario en un joint venture para explorar nuevos campos petroleros con una empresa privada, ¿el patrimonio de esa nueva empresa se vuelve controlable por la Contraloría? La expresión todos los niveles administrativos será la excusa para limitar la capacidad de innovar de todas las entidades del Estado, especialmente de aquellas que, como empresas o sociedades mixtas, deben competir con el sector privado y, para hacerlo, se asocian con este.

Todo tipo de recursos públicos: Pero la cereza en el pastel es el último concepto de esta frase en el nuevo texto: …respecto de todo tipo de recursos públicos… Fijémonos en la perversión de la cadena: ya no serán solo los bienes y fondos de la nación, sino que serán todos los fondos o bienes públicos; ya no será solo sobre los de la nación, sino sobre todos los niveles administrativos, que puede incluir a los del sector privado, porque la norma no distingue; y, para que no quede duda alguna de que todo es en verdad todo, se agrega que la vigilancia será respecto de todo tipo de recursos públicos. Para empezar, ¿cuáles son los tipos de recursos públicos? Existía en el Código Civil una bella y simple distinción entre bienes fiscales y bienes de uso público. Los

bienes fiscales son, por ejemplo, el edificio donde funciona el Ministerio de Transporte o el carro oficial del señor alcalde. Le pertenecen al Estado, pero el Estado se porta con ellos como se porta el propietario privado respecto de sus propios bienes. Los bienes de uso público son las calles, plazas, puentes y caminos, lo que todos usamos, y el Estado, en nuestro nombre, vigila y cuida. ¿Se refiere el proyecto a esos tipos de recursos públicos? No parece, porque si así fuera, habría usado la terminología del Código. Para el nuevo acto legislativo, los bienes son una especie más, que, junto con otra especie, los fondos, parecen constituir un género: los recursos. ¿Pero entonces, si no es eso, qué es un recurso público? ¿Lo es el aire, el agua, el espectro magnético? ¿No es acaso un recurso público la libertad de prensa, el alfabetismo, la confianza social? Si no trazamos la línea en algún lado, todo será controlable por la Contraloría: nuestro idioma, nuestras costumbres, la selección Colombia. Suena catastrofista, pero ya hemos visto que

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Ahora miremos el caso de una empresa privada que, según teoría generalmente aceptada, maneja recursos públicos: una EPS. Si el control puede recaer sobre cualquier nivel administrativo de una EPS —y será previo a las decisiones, como veremos enseguida—,

esto quiere decir que la Contraloría va a poder opinar, por ejemplo, con antelación, sobre el contrato que un gerente regional se dispone a firmar con un determinado prestador privado.

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El nuevo acto legislativo introduce un concepto que ya existe en la actual constitución para la Procuraduría: el llamado control preferente. incluso con las normas actuales la Contraloría no vacila en extender sus tentáculos a todas partes. Imagínense ahora.

4. El caos del control fiscal territorial Aunque podría tener una importancia secundaria frente al tema principal de la injerencia del control fiscal en lo privado, cabe un comentario breve sobre el desorden que el proyecto crea en materia de control fiscal en los territorios, entre otras, porque parecería que ahora las contralorías territoriales también van a tener injerencia sobre los particulares. Veamos La constitución actual se limita a afirmar que la Contraloría ejerce la vigilancia sobre la administración, los particulares y las entidades que manejen fondos o bienes de la nación; y en artículo separado establece la regla de que el control fiscal de los departamentos, distritos y municipios corresponde a las contralorías “donde haya”. Tiene lógica: lo de la nación, a la gran Contraloría nacional, lo de las entidades territoriales, a las contralorías territoriales. Pero lo que acaba de aprobar el Congreso es un auténtico galimatías: como vimos, la Contraloría General vigilará la gestión fiscal de la administración y de los particulares o enti-

dades que manejen fondos o bienes públicos, en todos los niveles administrativos y respecto de todo tipo de recursos públicos. Pero, a renglón seguido, ordena a la ley reglamentar el ejercicio de las competencias entre contralorías. Si la Contraloría tiene competencia sobre todos los niveles administrativos, pero al tiempo existen otras contralorías, que al parecer son las territoriales, según artí culo posterior, entonces ¿cuáles son los niveles administrativos que sí son competencia de la Contraloría General? Evidentemente no son los niveles territoriales, porque entonces no deberían existir las contralorías territoriales. Son otros. ¿Cuáles? Ya dijimos que pueden perfectamente ser todos los niveles administrativos de las entidades privadas que manejen recursos públicos. Y ya sabemos también que recursos públicos puede ser básicamente cualquier cosa. Seguidamente el nuevo texto agrega que el ejercicio de las competencias entre contralorías se reglamentará “en observancia de los principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad”. Esta es una vieja fórmula, ya usada en la Constitución de 1991, que sirve como marco general para regular las competencias entre la nación y las entidades territoriales en todos los ámbitos. Pero en este caso, ¿cómo puede haber coordinación, concurrencia y subsidiariedad, si el otro principio general es el de que la Contraloría ejerce el con-

trol de todo tipo de fondos, bienes, recursos públicos, en todos los niveles de la administración? Y si esa competencia sobre todos los niveles también se predica de las territoriales ¿quiere ello decir que las contralorías territoriales van a poder controlar a los particulares que operen en su jurisdicción, si de ellos se logra predicar algún vínculo con el concepto de recurso público?

5. El control preferente El nuevo acto legislativo introduce un concepto que ya existe en la actual constitución para la Procuraduría: el llamado control preferente. Esto quiere decir, en general, que incluso cuando una autoridad territorial o de menor jerarquía está ejerciendo sus funciones, la entidad nacional o superior puede “arrebatárselas” y continuar con ellas en casos particulares. Así ocurre, hoy en día, entre la Procuraduría y las oficinas de control interno disciplinario de las entidades, o entre aquella y las personerías municipales. En la reforma se dice que “el control ejercido por la Contraloría General de la República será preferente en los términos que defina la ley”, lo que contrasta con la redacción mucho más precisa del texto constitucional anterior: “en los casos excepcionales, previstos por la ley, la Contraloría podrá

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ejercer control posterior sobre cuentas de cualquier entidad territorial”. En principio, nada malo, excepto por la contradicción ya señalada en el sentido de que no es claro al fin si la Contraloría solo tiene competencia sobre lo nacional, y en casos excepcionales podrá asumir una competencia preferente, o si tiene competencia sobre todos los niveles administrativos públicos, y la de las otras contralorías es apenas ocasional. Esta confusión será materia de inacabables debates, que eran totalmente evitables, pero, al menos en lo que respecta al carácter “preferente”, nos queda claro que el contralor tendrá una especie de capacidad de “arrebatamiento” de la competencia frente a otros… El problema es quiénes son esos “otros”. En las otras instancias en las que la Constitución usa el concepto de “competencia preferente”, lo hace en el ámbito de la distribución de tareas entre lo nacional y lo territorial. Pero en este caso, dado que la consagración del principio está en el pri-

mer inciso del artículo 267, no es claro frente a qué tipo de contralorías tiene una facultad preferente el contralor general. En efecto, la frase “el control ejercido por la Contraloría General de la República será preferente en los términos que defina la ley” está ubicada en exactamente el mismo inciso, ya tantas veces citado, en el que se define que la Contraloría vigilará la gestión fiscal de la administración y de los particulares, en todos los niveles de la administración y respecto de todo tipo de recursos públicos. Y resulta que los particulares, especialmente los de cierto tamaño y complejidad corporativa, también tienen sus propios órganos de vigilancia. Por un lado, las entidades estatales técnicas que los supervisan (superintendencias) y, por otro lado, sus propios mecanismos de cumplimiento normativo: oficinas de compliance, contralorías internas, revisorías fiscales, oficiales de riesgo. El proyecto no dice respecto de quién se ejercerá la preferencia, como se dice

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en otras partes de la Constitución respecto de otros órganos, pero sí dice que el control fiscal es sobre particulares. Nada impide pensar entonces que la Contraloría va a poder sustituir a su arbitrio, por ejemplo, las averiguaciones internas de una oficina de compliance de un banco o de una aseguradora, si en algún sentido ese banco o aseguradora manejan recursos públicos. O podrá, porque así lo autoriza la Constitución, desplazar a la Superintendencia de Salud para hablar de nuestro sector. Por eso hemos dicho con razón, y enseguida lo veremos con más contundencia, que este proyecto sienta al contralor en la mayoría de las grandes juntas directivas del país.

6. El inciso del terror: el control preventivo y concomitante La constitución que se acaba de derogar decía que el control fiscal “se ejercerá en forma posterior y selectiva, conforme a los procedimientos, sistemas y principios que establezca la ley…”. Este inciso no es gratuito. Fue uno de los logros más importantes de la

Análisis de la reforma constitucional que modifica el régimen de control fiscal Asamblea Constituyente de 1991, pues puso fin a la figura del “control previo”, que había puesto a los contralores en la posición de ser el peaje necesario de toda contratación y de toda orden de gasto. Ese cambio tiene la misma importancia de la tutela o de la independencia del Banco de la República en el listado de los logros más positivos de aquel proceso constituyente. A los únicos a los que no les gustó la eliminación del control previo fue a los contralores, obviamente. Es importante, entonces, tener en cuenta que lo más importante de este inciso en la Constitución no era lo que decía —“el control se ejercerá en forma posterior y selectiva”—, sino lo que no decía, o mejor, lo que prohibía al no mencionarlo: el control previo.

trol sofisticado y profesional, que se ejercerá principalmente a través de advertencias. ¡Ay!, los controles de advertencia. Estos fueron el mecanismo que se inventaron los contralores, hace algunos años, para esquivar la prohibición del control previo. Son unas cartitas que, en términos muy elegantes, le dicen al funcionario (y ahora al particular) qué puede y qué no puede hacer. Con tono lleno de matices y cautelas. Suelen tener una frase del tipo “es usted el responsable, porque el control previo está prohibido, pero le advertimos que, si

Era tan grave esa figura, la de los controles de advertencia, que en 2015 la Corte Constitucional la declaró inconstitucional. Con toda la razón. Esos controles de advertencia eran el control previo, prohibido por la Constitución, pero mal disfrazado. Ese fallo de la Corte es el que explica este proyecto de reforma constitucional: el Congreso parece haber pensado: “si los controles de advertencia están prohibidos por la Constitución, pues cambiemos la Constitución”. Y lo lograron. Desde el sector privado no podemos caer en la trampa de creer que el control preventivo no es una resurrección del malhadado control previo. Si acaso, es peor, porque ya no viene presentado como un mero trámite burocrático, sino que viene arropado bajo el andamiaje de un “aporte técnico”, unas “consideraciones cautelosas”, algo de ese tenor. Pero he visto con mis propios ojos como esas cartitas de advertencia ponen a temblar a los funcionarios: los más precavidos les hacen caso, y con ello frenan procesos licitatorios de años, acaban con políticas públicas, atropellan derechos adquiridos. Los más irresponsables con su propio patrimonio personal, pero convencidos de la bondad de sus decisiones y políticas, hacen caso omiso de la cartita de advertencia y luego sufren sanciones confiscatorias, no por haber violado la ley, sino por no haber hecho caso a la cartita.

El proyecto no dice respecto de quién se ejercerá la preferencia, como se dice en otras partes de la Constitución respecto de otros órganos, pero sí dice que el control fiscal es sobre particulares.

El nuevo texto sustituye esta fundamental regla por la siguiente: “El control fiscal se ejercerá en forma posterior y selectiva, y además podrá ser preventivo y concomitante, según sea necesario para garantizar la defensa y protección del patrimonio público”. ¡Qué dolor! El gran logro de la Constitución de 1991 borrado de un plumazo. Los defensores del proyecto han dicho que el control preventivo no es igual al previo que tan malos recuerdos nos trae. El previo, según ellos, consiste en un requisito de trámite, un visto bueno, un papel que hay que llenar antes de cada adjudicación de un contrato o la firma de cada cheque. El control preventivo, en cambio, según sus defensores, es un con-

procede de X manera, usted estará incurriendo en posible responsabilidad fiscal”. Con esa figura de las advertencias suspendieron licitaciones, ordenaron contratar a unos y no a otros, presionaron a altos funcionarios, ordenaron la interrupción de contratos en curso, alteraron políticas públicas enteras y proyectos de infraestructura esenciales. Y, lo más importante, sancionaron a quienes desobedecieron, no porque la desobediencia fuera ilegal, sino porque iba en contra de la advertencia. El parámetro de legalidad dejó de ser la ley y se volvió la cartita.

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Concomitante quiere decir “que acompaña a una cosa o actúa junto a ella”. Esto significa que ahora la Constitución autoriza a que el control fiscal acompañe la gestión fiscal, incluso de los particulares, o actúe junto a la gestión, incluso la gestión de cualquier particular que roce con su actuar un concepto genérico de “recurso público”. Ahora trasladen esta película de terror al ámbito de los “particulares”. Ya vimos cómo la competencia de la Contraloría recae sobre todo particular que maneje fondos o bienes públicos, en todos los niveles administrativos, respecto de todo tipo de recursos públicos, y tiene un carácter preferente, que incluso puede desplazar a los mecanismos de control interno de las empresas privadas. Pensemos en una EPS: el contralor va a poder opinar, de manera preventiva, respecto del contrato que el gerente regional de Cúcuta vaya a realizar con un hospital privado, en beneficio de sus afiliados, quizá obligándolo a que contrate con uno distinto, más cercano a sus afectos. ¿Que no? Miren y verán: ¿maneja la EPS un recurso público? Pues sí, en el sentido amplio y genérico que la nueva norma adopta. ¿Es un particular? Obviamente. ¿Es el gerente regional un nivel administrativo al que pueda llegar la Contraloría? Pues claro, ella puede controlar “todos los niveles administrativos”, y en ninguna parte dice que ese concepto no aplique a particulares. ¿Puede preferirse el criterio de la Contraloría a las políticas internas de la entidad? Pues obvio, el control preferente no dice respecto de qué es la preferencia. ¿Y puede opinar antes de que se firme el contrato, o en el

momento de la firma? Pues claro, en eso consiste el control preventivo o concomitante. Concedamos por un instante que los defensores del proyecto tienen razón y el control preventivo es un relámpago de genialidad constitucional. ¿Qué hacemos entonces con el control concomitante? Esa sí que es una novedad y ha pasado un tanto desapercibida. Concomitante quiere decir “que acompaña a una cosa o actúa junto a ella”. Esto significa que ahora la Constitución autoriza a que el control fiscal acompañe la gestión fiscal, incluso de los particulares, o actúe junto a la gestión, incluso la gestión de cualquier particular que roce con su actuar un concepto genérico de “recurso público”. Es este término, el de concomitante, más que el de preventivo, el que legitima nuestra más aterradora pesadilla: la Contraloría sentada en las juntas directivas o en los comités directivos de las empresas privadas que en algún sentido colaboran con el Estado, o sentadas en un cubículo vecino al del representante legal, opinando en todas sus decisiones. Porque ¿cómo se hace control concomitante, si no es opinando en el momento mismo en que se tome la decisión, fracciones de segundo antes de que se formalice? No se

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me ocurre otra forma de control concomitante bajo la figura de decisiones no individuales sino colectivas, pues de lo contrario no sería concomitante. Así que la próxima vez que el presidente del Banco de Colombia vaya a tomar decisiones de inversión de su portafolio, quizá las tenga que tomar con el delegado de la Contraloría a su lado. Al fin y al cabo, el Banco de Colombia, si tiene cuentas del Estado, maneja recursos públicos, es un nivel administrativo y el control concomitante puede recaer sobre particulares. Ante la angustia colectiva, se introdujeron en los debates finales unas salvaguardas. Es mejor que existan a que no existan, pero, como se verá, no alcanzan a superar el daño estructural que proviene de la reintroducción del principio del control previo.

7. El fetichismo constitucional La Constitución de 1991, después de fijar en piedra el principio de que el control sería posterior y selectivo (y, por lo tanto, no previo), establecía un marco general de principios a partir de los cuales debía operar la Contraloría. Nos decía que “la vigilancia de la gestión fiscal del Estado incluye el ejercicio de un control financiero, de gestión y

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de resultados, fundado en la eficiencia, la economía, la equidad y la valoración de los costos ambientales”.

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El nuevo texto, al parecer en un ataque de remordimiento por haber introducido el adefesio del control preventivo y concomitante, se despliega en cambio en toda una serie de cautelas y salvaguardias, que, como veremos, de poco sirven cuando el principio general hace tanto daño. Dice el proyecto: “El control preventivo y concomitante no implicará coadministración y se realizará en tiempo real a través del seguimiento permanente de los ciclos, usos, ejecución, contratación e impacto de los recursos públicos, mediante el uso de tecnologías de la información, con la participación activa del control social y con la articulación del control interno”. Y más adelante agrega, por sí no había quedado suficientemente claro: “El control concomitante y preventivo tiene carácter excepcional, no vinculante, no implica coadministración, no versa sobre la conveniencia de las decisiones de los administradores de recursos públicos, se realizará en forma de advertencia al gestor fiscal y deberá

estar incluido en un sistema general de advertencia público. El ejercicio y la coordinación del control concomitante y preventivo corresponde exclusivamente al contralor general de la República en materias específicas”. ¿Por dónde comenzar a analizar este mal chiste? Empecemos por el fárrago y la repetidera. La Constitución de un país, texto con vocación de ser conocido y querido por todos los ciudadanos, debería al menos ser elegante en el lenguaje, simple en la formulación de sus postulados. ¿Por qué es necesario repetir dos veces que “no habrá coadministración” y, en general, por qué se postula un principio —el de que el control también podrá ser preventivo y concomitante— y al tiempo se le ponen tantas excepciones y matices? ¿Qué gana el texto constitucional con semejante caos conceptual en un mismo artículo? Sigamos por la falta de lógica y sindéresis. Decir que el control preventivo y concomitante “no implicará coadministración”, aunque se diga dos y hasta mil ve-

ces, no tiene ningún sentido. Es como si la Constitución prohibiera al agua mojar. ¿Cómo no va a ser coadministración un control fiscal preventivo y/o concomitante? Si se requiere la opinión de la Contraloría para, por ejemplo, decidir una inversión, o adjudicar un contrato, y su opinión puede cambiar el sentido de la decisión, frenarla o modificarla sustancialmente, ¿cómo es que eso no va a ser coadministración? El único sentido en que las dos cosas puedan ser simultáneamente ciertas — que el control sea preventivo y/o concomitante, y que no sea coadministración— es en un sentido pavoroso: que la Contraloría no se hace responsable de las decisiones que se tomen, así estas se tomen en cumplimiento de sus amables “advertencias”. Es decir, interfiere en el proceso decisorio de la administración estatal o privada, pero como no es un “coadministrador”, no se hace responsable. Es el mejor de los mundos… ¡para el contralor de turno! El alivio con el que el Consejo Gremial recibió la inclusión de la regla de que el control preventivo/concomitante no es coadministración revela que aquellos de sus miembros que lideraron la conversión no entienden que a las normas les es imposible cambiar la contundencia de la lógica. La lluvia seguirá mojando a los transeúntes, así exista una norma que lo prohíba. El control preventivo/concomitante será coadministración, por definición y lógica, así la norma diga reiteradamente lo contrario. Las oficinas de cumplimiento de las grandes compañías hacen eso exactamente: un control preventivo y concomitante, y nunca nadie les ha dicho que no son coadministradoras. Lo son sin remordimiento. Por eso, cuando se cumplen las

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mejores prácticas internacionales, le reportan directamente al presidente de la compañía y su opinión está integrada en los protocolos decisorios. ¿Por qué es malo que entonces eso mismo lo haga la Contraloría? Porque la Contraloría es un órgano político y externo, para empezar. Porque su lógica es la de lo puramente público y sus incentivos no son los de la mejor administración, sino los del cumplimiento de metas de sanción. Pero, como si esta contradicción no fuera suficiente, el proyecto no ha terminado de formular la afirmación de que el control preventivo y concomitante no será coadministración, cuando a renglón seguido dice que se hará en tiempo real y a través de “un seguimiento permanente de los ciclos, uso, ejecución, contratación e impacto de los recursos públicos”. Es decir, “no me hago responsable, pero interferiré en todas las etapas del funcionamiento de tu empresa”. ¡En tiempo real! O sea, mientras vas decidiendo, voy opinando. Y ya sabes lo que te pasa si

no me haces caso. Pero tranquilo, señor gerente, que, si la Constitución dice que no es coadministración, por más que a usted le parezca que huele, camina, grazna y come como coadministración, ¡en ningún caso lo será! La idea de que las normas evitan los problemas de la realidad es una idea conocida como el fetichismo jurídico: depositar en la norma nuestros mas profundos deseos. Si no queríamos que la Contraloría coadministrara, la cosa era fácil. Bastaba con no introducir el concepto del control preventivo. Pero introducirlo y enseguida cruzar los dedos para que no se coadministre, es propio de lo que el gran Javier Marías llama “funcionarios con cerebro de lenteja”. Los congresistas que introdujeron el principio de no coadministración, pero dejaron vivo el principio del control preventivo-concomitante seguramente serían descritos así por el escritor español. No por mí, que quede claro. A mi jamás se me ocurriría pensar eso de nuestros congresistas.

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Y lo más triste es que todo ese desastre quedó insertado en nuestra propia Constitución.

8. Los otros peligros del control preventivo y concomitante El acto legislativo es una fuente inagotable de sorpresas, sobre todo en lo que tiene que ver con las reglas en torno al control preventivo/concomitante. Es útil, para este ejercicio, pensar, no tanto en los funcionarios públicos, para quienes esto es el puntillazo final que terminará de sacar a los honestos y eficientes del servicio público, sino en los líderes de las empresas privadas que manejan, en cualquier sentido, fondos, bienes o recursos públicos. He aquí un inventario incompleto de otras novedades, que abordaré brevemente. Cada una da pie para un análisis detenido: • El control preventivo y concomitante se hará mediante el uso de tecnologías de la in-

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formación. Si este principio se combina con otro que hay más adelante, en el mismo proyecto, en el sentido de que a la Contraloría no se le va a poder oponer la reserva legal para el acceso a la información, tendremos que la Contraloría podrá acceder, por ejemplo, no durante una investigación a posteriori, sino siempre —en eso consiste la vigilancia—, a los correos electrónicos de todos los niveles de la empresa privada en cuestión. • Dice el acto legislativo que el control preventivo concomitante se hará con la participación activa del control social. ¿Cómo funcionará esto en el caso de empresas privadas que en algún sentido manejan recursos públicos? ¿Quiere decir esto, por ejemplo, que si el Banco de Colombia, que maneja cuentas corrientes de los ministerios, va a tomar una decisión de inversión, tendrá que consultar a… ¿a quién exactamente? ¿A grupos de ciudadanos preocupados? ¿Quién los nombra? ¿A quién representan? Si el contralor va a estar sentado en la junta, como todo parece indicarlo, y tiene que contar con la participación activa del control social para su actividad de prevención y concomitancia, ¿quiere decir que se suspende la decisión hasta que, no sé, una veeduría ciudadana o una ONG opinen al respecto? • Recuerden por lo demás, y esto es importante, que el control fiscal se ejerce sobre los particulares que manejen fondos o bienes públicos, en todos los niveles administrativos y respecto de todo tipo

El criterio del texto es subjetivo, “te controlaré si manejas recursos públicos”, pero no objetivo: no dice “te controlaré solo con respecto a los recursos públicos que manejas”. de recursos públicos. Pero en ninguna parte dice que el control se ejerza solo sobre los recursos públicos. Lo que define al sujeto de control es que sea un sujeto que maneja ese tipo de recursos; pero una vez estás en ese grupo, te lo pueden controlar todo, incluso tus actividades o negocios puramente privados, porque ¿dónde dice lo contrario?. El criterio del texto es subjetivo, “te controlaré si manejas recursos públicos”, pero no objetivo: no dice “te controlaré solo con respecto a los recursos públicos que manejas”. • Dice el nuevo texto que el control preventivo y concomitante se hará con la articulación del control interno. Esta frase, por un lado, confirma que la potestad “preferente” de la Contraloría se podrá ejercer incluso sobre los mecanismos de control interno que tengan los particulares y, por otro, hace a las oficinas de control interno, incluso de los particulares, subordinadas o sometidas a los designios del contralor. Porque ¿en qué va a consistir la articulación sino en el sometimiento a las políticas de la Contraloría? Esta frase es el reconocimiento explícito de que la Contraloría

tendrá injerencia en todos los mecanismos de compliance, de revisoría o de auditoría que tengan los particulares que en algún sentido manejan recursos públicos. • Dice el nuevo texto que el control concomitante y preventivo “tiene carácter excepcional”. Este es otro de esos términos que se incluyó para tranquilizar a los críticos del proyecto. Solo tranquiliza a los ingenuos. Si el control preventivo y concomitante es filosóficamente malo, porque facilita una injerencia sin responsabilidad, es malo siempre. No debería ocurrir. Ni como regla general, ni como excepción. ¿Quién define la excepcionalidad? Seguramente será el propio contralor, en el respectivo acto administrativo donde haga la advertencia “preventiva y concomitante”. Basta con decir que se hace con carácter excepcional, para que se cumpla el requisito. No demora en salir la proforma, el formato preimpreso, que incluya la palabrita. La Contraloría es una inmensa burocracia, que hace auditorías e investigaciones todos los días en todas partes. Si el 5 % de esas actuaciones se etiquetan como excepcionales, en todo caso tendremos un montón de decisiones tomadas en ejercicio

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No hay nada más vinculante que una advertencia previa de la Contraloría. Por eso, precisamente, la Corte tumbó la práctica de los controles de advertencia, porque en el fondo condicionaban la actuación del verdadero decisor. de esa coadministración disfrazada que es el control preventivo y concomitante. • Dice el nuevo texto constitucional que el control concomitante y preventivo tiene carácter “no vinculante”. Otro ejemplo de fetichismo jurídico y condescendencia paternalista de los redactores hacia nosotros. No hay nada más vinculante que una advertencia previa de la Contraloría. Por eso, precisamente, la Corte tumbó la práctica de los controles de advertencia, porque en el fondo condicionaban la actuación del verdadero decisor. Si la consecuencia de no seguir la advertencia, así sea una objeción de manera razonada y con argumentos, es la apertura de una investigación ¿qué funcionario o particular se va a abstener de obedecerla? Eso es lo que pasa cuando, como dijimos al principio, se confunden los análisis de eficiencia en el gasto con los instrumentos contra la corrupción. Si la Contraloría no tuviera esas poderosas facultades sancionatorias, quizá sus advertencias serían útiles para considerar nuevas variables en la decisión. Pero con la facultad sancionatoria detrás, sus ad-

vertencias son más poderosas que los diez mandamientos. • Dice el nuevo texto que el control concomitante y preventivo “no versa sobre la conveniencia de las decisiones de los administradores de recursos públicos”. Esta precisión, agregada en el último debate por iniciativa del senador Lara, puede tener alguna utilidad para poder controvertir ante los jueces las advertencias preventivas o concomitantes del contralor. Será un argumento para pedir a los jueces que invaliden la advertencia: “señor juez, salta a la vista que esa advertencia está inspirada en análisis de conveniencia y por tanto es ilegal”. Y así lo declarará el juez. Pero lo hará muchos años después; en el momento que importa —horas antes de la decisión, o al momento mismo de la decisión (la adjudicación de un contrato, por ejemplo)— será imposible frenar la orden del contralor. Al final del día, además, no queda claro qué razones, distintas a las de la conveniencia, existen. ¿Las de legalidad? Esas son para los jueces, no para los contralores. Las demás (financieras,

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ambientales, económicas) ¿no son acaso todas variantes específicas de un concepto general de conveniencia? De modo que este criterio abre una fuente innecesaria de debates, originados en el pecado original: reintroducir el control previo a las decisiones públicas o privadas. Una mirada optimista diría que, si todas las decisiones al final son de conveniencia, pues entonces no habrá nunca un control preventivo y concomitante. Pero permítanme ser pesimista: esa no es la idea y la Contraloría se dedicará a crear doctrina para demostrar que si sus consideraciones son financieras, o ambientales, o de eficiencia, o de costo-efectividad, entonces no son de conveniencia, y por lo tanto podrá advertir o atravesarse en aplicación de la concomitancia o la prevención. • Dice el acto legislativo que “el control concomitante y preventivo se realizará en forma de advertencia al gestor fiscal y deberá estar incluido en un sistema general de advertencia público”. Ya hemos dicho arriba lo esencial sobre la figura de las advertencias cuando vienen de la Contraloría. No volveré aquí sobre ello. Pero es muy preocupante que ello esté incluido en un sistema general de advertencia público. Ya hemos reiterado que el contralor va a poder opinar, preventiva o concomitantemente, sobre todas las decisiones que tome una empresa privada, cualquiera que sea la naturaleza o propósito de esa decisión, si esa empresa privada maneja recursos públicos. Muchas de esas decisiones, por su naturaleza, son y deben permanecer privadas

Análisis de la reforma constitucional que modifica el régimen de control fiscal (investigación y desarrollo, estrategia comercial, políticas salariales, propiedad intelectual). Pero ahora parece que, si la Contraloría va a opinar sobre ellas, todas sus opiniones van a quedar registradas en un sistema público, consultable por todos. Hasta aquí llegó el secreto empresarial que solía estar protegido por la ley, entre otras muchas cosas.

mamente redactada, pues dice que el control preventivo y concomitante le corresponderá exclusivamente al contralor general “en materias específicas”. ¿Y en las demás materias qué? ¿Quiere decir que en las demás materias cualquier funcionario de la Contraloría podrá ejercer el control preventivo y concomitante? ¿O quiere decir que alguien, vaya uno a saber quién, definirá las materias en las que pueden darse estas modalidades de control y en ellas solo actuará el contralor general? En fin, otra fuente de debates inacabables y, lo peor, evitables.

9. Nuevos y preocupantes principios generales del control fiscal Saliéndonos de los dos largos y farragosos incisos en los que el Congreso pretendió fallidamente repicar y andar en la procesión al mismo tiempo —estableciendo el principio general de que el control fiscal sobre Estado y particulares será preventivo y concomitante, y luego tratando por todos los me-

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• Con el ánimo de tranquilizar aún más a nosotros los paranoicos, se introdujo también en el último debate la siguiente frase: “El ejercicio y la coordinación del control concomitante y preventivo corresponde exclusivamente al contralor general de la República en materias específicas”. La teoría es que si es el contralor el que se mete, todo estará bien. Al fin y al cabo, se presume que por ser el más alto funcionario de la entidad sus advertencias preventivas o concomitantes serán sensatas, prudentes y siempre bien sustentadas. Esta, por supuesto, es una premisa totalmente equivocada. La historia recien-

te está llena de casos de contralores que se equivocaron en sus decisiones o terminaron en la cárcel por corruptos. Aun suponiendo la buena fe y la seriedad del actual contralor, lo cierto es que estas normas seguirán vigentes durante décadas y nada garantiza que la tal buena fe y seriedad se predique de sus sucesores. Pero, además, esta norma supone que la superioridad jerárquica garantiza acierto y eso es comprobadamente falso. Lo que garantiza acierto en las decisiones es la aplicación estricta de protocolos y la posibilidad de revisar las decisiones. Para la muestra un botón: durante muchos años se pensó que los altos funcionarios del Estado quedaban mejor protegidos si los juzgaba como única instancia la Corte Suprema. Al final, fue tal la desprotección y los errores que sobre ellos cometió la Corte que hace no mucho se aprobó una reforma para darle a estos funcionarios el derecho elemental a una segunda instancia penal. Finalmente, la norma está pési-

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Mientras el texto anterior decía “la vigilancia de la gestión fiscal del Estado incluye el ejercicio de un control financiero, de gestión y de resultados, fundado en la eficiencia, la economía, la equidad y la valoración de los costos ambientales”, el nuevo texto afirma “la vigilancia del gestión fiscal del Estado incluye el seguimiento permanente al recurso público, sin oponibilidad de reserva legal para el acceso a la información por parte de los órganos de control fiscal, y el control financiero, de gestión y de resultados, fundado en la eficiencia, la economía, la equidad, el desarrollo sostenible y el cumplimiento del principio de valoración de costos ambientales”. En principio, salta a la vista una enorme preocupación, pues el agregado de que no se podrá oponer reserva legal para el acceso a la información por parte de las contralorías, sin que medie orden judicial, le da a estos órganos de control más poder ilimitado que el de la propia Fiscalía General de la Nación. No es un principio sano que un órgano que en todo caso sigue siendo no judicial pueda ignorar la reserva legal sin que medie la autorización de un juez. Sin embargo, para nuestros efectos, parecería que esa preocupación, sin duda válida, no es extensible al control que se ejerce sobre los particulares, pues la regla de que la reserva legal no es oponible parece predicarse a la vigilancia de la gestión fiscal “del Estado”. Esa sería una primera inquietud, que ojalá se resuelva en la ley reglamentaria, en el sentido de blindar

al menos a los particulares de semejante poder omnímodo. Una segunda inquietud es que parecería que semejante poder, y los demás principios de este inciso, se refieren solo a la vigilancia y no al control. ¿Querrá ello decir que las funciones de control no están sometidas a la regla de inoponibilidad de la reserva legal? Dudo que esa fuera la intención, pero así les quedó redactada. Consecuencias de la prisa y la falta de ponderación en el debate legislativo. La Constitución anterior también decía que “en los casos excepcionales, previstos por la ley, la Contraloría podrá ejercer control posterior sobre cuentas de cualquier entidad territorial”. Ahora, el texto nuevo, en el inciso 4 del artículo 267, dice: “La Contraloría General de la República tendrá competencia prevalente para ejercer control sobre la gestión de cualquier entidad territorial, de conformidad con lo que reglamente la ley”. Es una redacción que subraya el carácter prevalente, más que complementario, de la Contraloría General sobre las territoriales, pero para nuestros efectos, lo importante es esto: esta es la regla que regula explícitamente la relación entre la Contraloría General y las territoriales. Por lo tanto, la regla del inciso primero, que mencionábamos al principio de este documento, según la cual “el control ejercido por la Contraloría General de la República será preferente en los términos que defina la ley”, no se refiere a la relación entre la Contraloría General y las territoriales; esta relación ya tiene la regulación específica que se menciona en las primera líneas de este párrafo. ¿Entonces, a que se refiere la preferencia de aquel primer inciso? La respuesta no puede ser otra que a la labor de control que ejerzan las superintendencias y las

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dios de que esas modalidades no sean coadministración—, el nuevo texto nos lleva de nuevo a una serie de principios generales sobre el control fiscal, aplicables a todas sus modalidades.

oficinas de control interno, incluyendo las de los particulares. En otras palabras, este inciso cuarto del artículo 267, inadvertidamente, termina confirmando nuestros peores temores: la Contraloría tendrá un poder preferente sobre cualquier otra instancia de control particular o técnico, estatal especializado, o de autorregulación privada. Los oficiales de cumplimiento, por ejemplo, se vuelven subordinados del contralor general de la República.

10. El control judicial de los fallos de la Contraloría Por más poder que tenga o se le adicione, la Contraloría no dejará nunca de ser un órgano de carácter administrativo, cuyas decisiones

Análisis de la reforma constitucional que modifica el régimen de control fiscal pueden ser controladas por los jueces. En este nuevo texto, se agrega un inciso que antes no existía, según el cual “el control jurisdiccional de los fallos de responsabilidad fiscal gozará de etapas y términos procesales especiales con el objeto de garantizar la recuperación oportuna del recurso público. Su trámite no podrá ser superior a un año en la forma en que lo regule la ley”. Esta norma es el reflejo de varias preconcepciones equivocadas. Supone que el control judicial de los actos de la Contraloría es un mero trámite formal estorboso, que debe surtirse a la mayor brevedad, para que la Contraloría pueda continuar con su sagrada misión de recuperar oportunamente el recurso público. Pero resulta que esa labor, sin duda importante, tiene que realizarse de conformidad con la ley, y los jueces tienen que estar en capacidad de dictaminar que en algunos casos la Contraloría ha violado la ley. El debido proceso, la igualdad, la proporcionalidad, la transparencia, todos son principios que, en su labor, la Contraloría puede eventualmente violar, y es tan importante restaurarlos o hacerlos valer como el principio de proteger los recursos públicos. Al ordenar, desde la Constitución misma, que los procesos de control judicial de las decisiones de la Contraloría tengan un trámite más acelerado que los procesos de control judicial sobre otras decisiones de la administración, se inserta en la misma Constitución un criterio de desigualdad absolutamente injustificado. ¿Por qué debe ser más rápido el proceso sobre una decisión de la Contraloría, que, por ejemplo, sobre una decisión del presidente que puede afectar a millones de colombianos

Las discusiones judiciales sobre las decisiones de la Contraloría suelen ser de alta complejidad técnica, requieren peritajes y estudios contables para debatir, por ejemplo, el monto del detrimento patrimonial, o para determinar la culpa en un perjuicio causado por la decisión. en materia ambiental, tributaria o de seguridad? Lo ideal es que los jueces vayan resolviendo los procesos en orden de llegada. Solo excepcionalmente debería aplicarse otro criterio.

ahora tendrán que esperar aún más, mientras los jueces privilegian los debates relacionados con las decisiones de la Contraloría… ¡Discriminación ordenada desde la misma Constitución!

Por lo demás, este es otro ejemplo de fetichismo, esa idea de que las normas solucionan la realidad. Las discusiones judiciales sobre las decisiones de la Contraloría suelen ser de alta complejidad técnica, requieren peritajes y estudios contables para debatir, por ejemplo, el monto del detrimento patrimonial, o para determinar la culpa en un perjuicio causado por la decisión. Si, además, deben surtirse distintas instancias, es absolutamente ingenuo creer que todo se podrá resolver en un año. Hoy en día, entre la presentación de una demanda y su admisión —que es apenas el primer paso— transcurre en promedio un año y medio en el Consejo de Estado. Pero la existencia de la norma en la Constitución abrirá un sinnúmero de debates contra los jueces sobre si están o no violando la prevalencia que ella establece. Temo por la suerte de los miles de ciudadanos que acuden a la justicia en defensa de sus derechos, posiblemente vulnerados por las distintas agencias del Estado, que

11. Las funciones administrativas de la Contraloría La Constitución anterior decía que la Contraloría “no tendrá funciones administrativas distintas de las inherentes a su propia organización”. En la nueva redacción le agregan una causal más que la autoriza a ejercer funciones administrativas. Se dice ahora que la Contraloría “no tendrá funciones administrativas distintas de las inherentes a su propia organización y al cumplimiento de su misión constitucional”. ¿Cuáles pueden ser las funciones administrativas inherentes al cumplimiento de su misión constitucional que no estén ya implícitamente incorporadas en el concepto de “inherentes a su propia organización”? No puede dársele el mismo alcance a los dos conceptos porque uno de ellos sobraría. No queda alternativa distinta a admitir que esta adición es el reconocimiento de

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Esto quiere decir que una buena parte del control fiscal, el que recae sobre recursos que NO son de la nación, se realizará sin que el contralor pueda previamente definir los métodos y las formas de rendir cuentas, o pueda indicar los criterios de evaluación. que la Contraloría, al ejercer control preventivo y concomitante que es una de sus misiones constitucionales nuevas, terminará ejerciendo funciones administrativas. Es lo único inherente a su misión constitucional que no tiene que ver con su propia organización. Es decir, si arriba el Congreso había dicho que el control no sería una coadministración, aquí dice que lo será, de manera más que explícita. 12. Los requisitos para ser contralor La Constitución que se acaba de modificar decía que para ser contralor se necesitaba tener título universitario. El acto legislativo recientemente aprobado exige, en cambio, tener “título universitario en ciencias jurídicas, humanas, económicas, financieras, administrativas o contables”. Este puede ser un tema menor, pero digno de una rápida mención. Es un ejemplo más de la tendencia a excluir, a trazar límites, a conservar privilegios de casta o profesionales. La norma anterior había sido perfectamente adecuada para permitir la llegada a la contraloría de personas de todo tipo de experiencia y preparación. Para esos cargos se necesita muy

poco el conocimiento específico y mucho de capacidades de liderazgo, comunicación y pensamiento estratégico. Con estas nuevas restricciones se dibuja un muro que excluye a colombianos talentosos y capacitados de la posibilidad de liderar la Contraloría. Las teorías modernas de la administración tienen más que demostrado que para los liderazgos estratégicos son muy poco relevantes los títulos de pregrado universitario, que, además, en estos tiempos tan dinámicos, quedan obsoletos al poco tiempo. 13. Atribuciones del contralor general El segundo artículo del acto legislativo enuncia las atribuciones específicas del contralor general. El primer numeral reitera exactamente lo mismo que decía la Constitución hasta hace poco vigente, es decir, que le corresponde al contralor “prescribir los métodos y la forma de rendir cuentas los responsables del manejo de fondos o bienes de la nación e indicar los criterios de evaluación financiera, operativa y de resultados que deberán seguirse”. Es, repito, la misma redacción, pero ubicada como está en un nue-

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vo contexto, sus consecuencias son muy distintas. Esta redacción tenía toda la lógica en el contexto de la Constitución anterior, pues, como vimos, la función general de la Contraloría, como entidad, era vigilar la gestión fiscal de la administración y de los particulares o entidades que manejen fondos o bienes de la nación. Por lo tanto, tenía toda la lógica que le correspondiera al contralor, como funcionario, prescribir los métodos y la forma en que deben rendir cuentas los responsables del “manejo de fondos o bienes de la nación”. Pero ahora, como también vimos, la función de la Contraloría se amplió notablemente, pues ya no se circunscribe a los fondos o bienes de la nación, sino que ha de vigilar la gestión de la administración y de los particulares o entidades “que manejen fondos o bienes públicos, en todos los niveles administrativos y respecto de todo tipo de recursos públicos”. Pero al contralor solo le dejaron la facultad de prescribir los métodos y la forma en que deben rendir cuentas los responsables del manejo de fondos o bienes de la nación. Otra consecuencia del descuido y el atropellamiento en la aprobación nada menos que de reformas constitucionales. ¿Quién va a prescribir los métodos y la forma en que deben rendir cuentas los responsables del manejo de fondos o bienes que, no siendo de la nación, sean públicos? La reforma deja eso en el aire y es poco probable que la ley pueda atribuirle al contralor esa competencia, pues extralimitaría la función tal y como la acaba de definir la Constitución. Esto quiere decir que una buena parte del control fiscal, el que recae sobre recursos que NO son de la nación, se realizará sin que el contralor

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pueda previamente definir los métodos y las formas de rendir cuentas, o pueda indicar los criterios de evaluación. En el caso de las EPS esto es particularmente grave, porque ha hecho carrera la tesis, ya incorporada a la sabiduría convencional, de que la UPC es un recurso público, pero nadie jamás ha dicho que ese recurso público sea de la nación. Esto quiere decir que el control fiscal se hará sobre las EPS, de manera preventiva, concomitante, o selectiva y posterior, SIN métodos ni criterios previos, pues no se previó ese prerrequisito para ese tipo de recursos. Podrían hacerse comentarios sobre otras funciones que la nueva norma le atribuye al contralor, pero me detengo en una de las completamente nuevas. Me refiero al numeral 13 de este nuevo artículo 268 de la Constitución, que no existía antes, y que expresamente dice que es atribución del contralor “advertir a los servidores públicos y particulares que administren recursos públicos de la existencia de un riesgo inminente en operaciones o procesos en ejecución, con el fin de prevenir la ocurrencia de un daño, a fin de que el gestor fiscal adopte las medidas que considere procedentes para evitar que se materialice o se ex-

tienda, y ejercer control sobre los hechos así identificados”. Esta norma es la cristalización concreta, en cabeza del contralor, del mecanismo de advertencia a través del cual se realizará el control preventivo y concomitante. Y, con este texto vigente en la mano, es imposible no ver allí una coadministración de un funcionario externo y de origen político —el contralor—, en complejas decisiones técnicas, pues la advertencia se hará sobre “operaciones o procesos en ejecución” y su finalidad es que se tomen medidas. Todo lo dicho arriba sobre los peligros de esta figura caben aquí. Baste ahora decir que aquellos que ingenuamente aceptaron la afirmación de que el control preventivo y concomitante no sería nunca coadministración, omitieron leer este artículo, unos cuantos renglones más abajo. Aquí se consagra la coadministración con total transparencia y sin equívocos. Javier Marías haría una fiesta con este inciso. Adicionalmente, esta función vincula de manera directa la capacidad de “advertir” con la función de “ejercer control sobre los hechos así identificados”, es decir, con la capacidad de abrir investigaciones. Casi que hace obligatorio

para el contralor abrir investigaciones como consecuencia de su propia advertencia. Eso es lo que nos permite afirmar que el control preventivo es la restauración disfrazada del control previo, pues cada advertencia anticipada o concomitante viene acompañada, por mandato expreso de la Constitución, de su consecuencia inherente: un proceso sancionatorio. En eso consiste “ejercer el control”. Por lo tanto, cada carta de advertencia contendrá, de manera implícita pero inevitable, la decisión administrativa correspondiente. Los contralores decidirán, sin asumir responsabilidad: los funcionarios o gerentes la asumirán, tomando decisiones incluso en contra de su mejor leal saber y entender. 14. Conclusión La reciente reforma constitucional a la Contraloría abre un nuevo escenario, lleno de peligros y desincentivos para los líderes de empresas privadas que colaboran con el Estado en cumplimiento de sus fines. Es importante ser conscientes de esa nueva realidad, y que cada empresa fortalezca sus procesos de control normativo interno, mientras en el Congreso se restaura la sensatez. §

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La regulación para promover la alimentación saludable: estrategia clave para reducir la carga de enfermedades no transmisibles

das del cáncer (9,0 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones) (Organización Mundial de la Salud, 2018a).

De dicho conjunto de muertes, las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa (17,9 millones cada año), segui-

En Colombia, las enfermedades cardiovasculares fueron la primera causa de mortalidad en 2017, y ocasionaron el 52 % del total de fallecimientos; entre ellas, se resaltan las muertes por enfermedades cardiocerebrovasculares, que corresponden a la tercera parte de la mortalidad general y presentan una tendencia incremental en el tiempo (figura 1) (Departamen-

a Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71 % de las muertes que se producen en el mundo. De estas, 15 millones corresponden a muertes prematuras, ocurridas mayoritariamente en países de bajos y medianos ingresos.

Coordinador de Salud Pública y Epidemiología de Acemi.

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César A. Castiblanco M*

to Administrativo Nacional de Estadística, 2017). Al igual que la mortalidad, el número de personas afectadas con estos eventos se ha incrementado: tal es el caso de la hipertensión arterial, cuya prevalencia ajustada por edad pasó de 6,4 % en 2014 a 8,3 % en 2018, equivalente a un crecimiento del 29,7 % en los últimos 5 años (Cuenta de Alto Costo, 2018). Un caso similar se observó en la enfermedad isquémica del corazón, que aumentó un 8,9 % en el periodo 2010-2014 (Instituto Nacional de

La regulación para promover la alimentación saludable: estrategia clave para reducir la carga de enfermedades no transmisibles tellanos, 1997; Hernández-Girón, Orozco-Núñez y Arredondo-López, 2012). Así mismo, se hizo visible la relación de estas enfermedades con los estilos de vida, principalmente con el consumo de tabaco y alcohol, la actividad física y prácticas alimentarias, tales como el alto consumo de sodio (Rust y Ekmekcioglu, 2017), azúcares de libre absorción y grasas saturadas en la dieta (He y MacGregor, 2015) y el bajo consumo de frutas y verduras.

Salud - Observatorio Nacional de Salud, 2015). No obstante, el país presenta una mejoría en los años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD) por patología hipertensiva, lo que representa un avance frente a la gestión del riesgo una vez diagnosticada la enfermedad. El incremento de las enfermedades no transmisibles en el mundo supuso el desarrollo de nuevos modelos explicativos del proceso de salud-enfermedad, que hicieron evidente el impacto del contexto social, económico, cultural y político de las personas en la generación de condiciones diferenciales de vida, trabajo, normas y valores, los cuales determinan, a su vez, los estilos de vida de cada individuo o pequeño grupo como la familia y su capacidad para tomar decisiones saludables (Cas-

Un análisis sistemático del estudio mundial de carga de la enfermedad estimó que, para 2017, los factores de riesgo asociados a la dieta se asociaron con 11 millones de muertes (IC 95 %: 10-12) y con la pérdida de 255 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (IC 95 %: 234-274). El mayor número de muertes y AVAD perdidos por esta causa a nivel mundial se relacionaron con la alta ingesta de so-

dio (3 millones de muertes y 70 millones de AVAD) y con la baja ingesta de frutas (2 millones de muertes y 65 millones de AVAD) (Collaborators GBD, 2019). En consideración de lo anterior,, la OMS y sus países miembros, a través de la Carta de Ottawa, hicieron un llamado a la acción para que dichas condiciones de la población sean favorables para la población, para lo cual señaló la necesidad de contar con políticas públicas que promuevan la salud y el bienestar (Organización Mundial de la Salud, 1986), entre ellas, la legislación y las medidas fiscales. Estas políticas podrán asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, el desestímulo de comportamientos o prácticas que incidan de manera negativa en la salud de la población, y la promoción de prácticas positivas (Gómez, 2012). En este marco, cobran especial importancia las intervenciones poblacionales, definidas como

Figura 1. Tasa cruda de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio en Colombia (2005-2017)

Fuente: Elaboración propia a partir de información de estadísticas vitales de la bodega de datos del Sispro.

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Médico aquellas que están dirigidas a la población en su conjunto y que buscan modificar los contextos, los entornos y las condiciones sociales, económicas, culturales o ambientales, a fin de que se conviertan en potenciadores de la salud, el bienestar y el desarrollo humano, y que, además, favorezcan o faciliten elecciones saludables a los ciudadanos. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2018) De manera particular, para la prevención de las enfermedades no transmisibles se ha documentado la eficacia de políticas y regulación en áreas tales como la reformulación de productos; la optimización de los servicios de comidas comunales para que oferten e incentiven el consumo de alimentos saludables; el etiquetado nutricional obligatorio; las declaraciones nutricionales saludables y reguladas; los impuestos y la educación nutricional (Rust y Ekmekcioglu, 2017). Algunas de estas disposiciones se encuentran señaladas en planes y compromisos internacionales ratificados por el país, como el Plan de Acción para la Prevención de la Obesidad en la Niñez y la Adolescencia, en el cual se insta a los gobiernos a elaborar y establecer normas para el etiquetado del frente del envase, que promuevan las elecciones saludables al permitir identificar los alimentos de alto contenido calórico y bajo valor nutricional de manera rápida y sencilla. Este plan también invita a contemplar la posibilidad de establecer políticas fiscales y mecanismos regulatorios entre los instrumentos de política a fin de reducir la obesidad infantil, dado que los enfoques voluntarios no han tenido éxito en reducir este riesgo en la niñez (Organización Panamericana de la Salud, 2014).

El consumo excesivo de sal en la dieta (cloruro de sodio) se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, que a su vez es un factor de riesgo importante para el accidente cerebrovascular y otras patologías cardiovasculares, así como para enfermedades renales. En este contexto, urge que el país priorice o acelere la implementación de las siguientes medidas regulatorias y de política pública, que han demostrado su efectividad e impacto en la prevención y reducción de las enfermedades no transmisibles.

a) Regulación del contenido de nutrientes no saludables en alimentos y bebidas La regulación del contenido de sodio El consumo excesivo de sal en la dieta (cloruro de sodio) se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, que a su vez es un factor de riesgo importante para el accidente cerebrovascular y otras patologías cardiovasculares, así como para enfermedades renales. Además, se considera que el consumo elevado de sal está asociado con el cáncer de estómago y, según estudios recientes, probablemente también con el riesgo de obesidad (Rust y Ekmekcioglu, 2017). Por tanto, se ha señalado que su reducción se constituye en la medida más costo-efectiva para disminuir estas condiciones de salud. En Colombia, se estima que entre 1.460.444 y 1.467.783 personas que viven con enfermedad cardiovascular, y entre 7.659 y 7.737

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muertos por enfermedad cardiovascular son atribuibles al consumo de sodio (Ministerio de Salud y Protección Social, 2019). A nivel mundial, más de 15 países han implementado medidas regulatorias frente a los contenidos de sodio en los alimentos, las cuales han mostrado ser efectivas en la reducción del consumo de sal, especialmente cuando se usa más de una estrategia que incluye la reformulación de los contenidos de sodio en los alimentos (McLaren et al., 2016). Hendriksen y otros (2017) evidenciaron que una reducción diaria de sal de 3 gramos resultó en un descenso del 10,5 % (N = 30,800) en la incidencia de accidente cerebrovascular, y en una reducción del 7,9 % en la incidencia de cardiopatía isquémica (N = 38,100) en un escenario a 10 años. La reducción de la ingesta de sal en todos los estudios examinados por Hendriksen y otros presentan ganancias de salud proyectadas entre un 7,2 % y un 12,7 % para el accidente cerebrovascular, y entre un 4,8 % y un 9,6 % para cardiopatía isquémica. La ganancia en expectativa de vida fue de 0,16 años para los hombres y de 0,14 años para las mujeres.

La regulación para promover la alimentación saludable: estrategia clave para reducir la carga de enfermedades no transmisibles Ante la fuerte evidencia de la relación entre el consumo excesivo de sal y la salud, la OMS fijó como meta para el año 2021 la reducción gradual y sostenida de su consumo a menos de 5 gramos al día por persona, o su equivalente de 2 gramos de sodio por persona al día. Esta meta fue adoptada por el Gobierno de Colombia1 y ratificada en el documento Estrategia nacional para la reducción del consumo de sal/sodio en Colombia 2012 – 2021, en el cual se fijan 6 líneas de acción: industria; sector gastronómico; pan fresco; información, comunicación y educación; proveeduría institucional e investigación (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). En el marco de dicha estrategia nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Salud han realizado im-

portantes avances en el tema en los últimos cuatro (4) años, tales como: • Priorización de 11 categorías de alimentos, teniendo en cuenta su contenido de sodio y la frecuencia de consumo en la población colombiana según la ENSIN 2010, que permitió identificar los alimentos por regular en la línea de industria de la estrategia nacional. Entre ellos se incluyen quesos, derivados cárnicos, embutidos de pollo, productos de panadería, salsas, sopas, sardinas, grasas, snacks, cereales para el desayuno, atún y sardinas enlatadas. Cabe resaltar que el 70 % del sodio dietario proviene de los alimentos procesados, por lo cual es clave la reformulación de dichos consumibles.

1 Año en el que Colombia se adhirió a la declaración de la política de la OPS “Prevención de las enfermedades cardiovasculares en las Américas, mediante la reducción de la ingesta de sal alimentaria en toda la población”.

• El análisis comparativo de experiencias regulatorias a nivel mundial de los contenidos máximos de sodio en alimentos (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). • El desarrollo de un plan piloto para la reducción de la sal en alimentos preparados en restaurantes y servicios de alimentación y escuelas de gastronomía a nivel territorial (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). • La realización de mesas técnicas y acuerdos con la industria nacional para la sustitución o reducción de los contenidos de sodio en 12 categorías de alimentos (Asociación Nacional de Empresarios, 2019). • La elaboración de una propuesta reglamentaria sobre contenidos de sodio. • El análisis de costo-beneficio para determinar el impacto

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normativo de dicha regulación, en el cual se establecieron los ahorros por tratamientos, gasto de bolsillo y pérdida de productividad por la morbilidad y mortalidad asociada al consumo de sodio, frente a los costos para la nación y la industria de implementar las diferentes estrategias regulatorias y de su no adopción.

un aumento del riesgo de coronariopatías y de la mortalidad, por lo cual ha propuesto la adopción de un conjunto de medidas denominado REPLACE, cuyo eje central es la regulación dirigida a eliminar o sustituir estos ácidos grasos en los alimentos, la cual ha mostrado ser el modo más eficaz de reducirlas (Organización Mundial de la Salud, 2018b).

Dicho análisis mostró que la alternativa con mayor relación costobeneficio frente a la reducción del consumo de sodio en la dieta es la regulación de contenidos, la cual, por cada 100 pesos invertidos en su implementación, genera beneficios para las personas y el sistema valorados en 114 pesos, sin contar los beneficios por ahorros en la prevención de complicaciones asociadas a la enfermedad cardiovascular (Ministerio de Salud y Protección Social, 2019).

Los países andinos hacen parte de las regiones con mayor ingesta de grasas trans a nivel mundial (1,7 % de la ingesta calórica total). En Colombia, particularmente, se encuentra entre el 1,25 % y el 1,49 % (Micha et al., 2014).

Pese a lo anterior, y considerando que desde el 6 de marzo del 2019 el país tiene lista la reglamentación sobre contenidos de sodio, junto con su respectivo análisis normativo, dicha reglamentación todavía no ha sido expedida. Aunque dicho acto reglamentario debe surtir un proceso de consulta a nivel nacional e internacional, urge que se le asigne la máxima prioridad, puesto que redundará en beneficios para la población y el sistema de salud.

Dinamarca, Austria, Eslovenia, Hungría, Islandia y Noruega han aplicado medidas regulatorias para limitar su consumo a menos de 2 g por 100 g del total de grasas y aceites, o prohibir los AGT de producción industrial con resultados importantes en la reducción de las concentraciones de estos ácidos grasos en los alimentos. Por su parte, en Canadá y Estados Unidos prohibieron en la práctica los acei-

tes parcialmente hidrogenados, que son la fuente de los AGT de producción industrial (Organización Mundial de la Salud, 2018b). Actualmente, en el país se permiten hasta 5 gramos de ácidos grasos trans por 100 gramos de materia prima grasa utilizada en la industria de alimentos e insumos para panaderías y restaurantes (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012); es decir, más del doble del mínimo regulado a nivel internacional. Conforme a lo anterior, se sugiere que en primera instancia se opte por la eliminación del uso de estos ácidos grasos en el país, o si se decide continuar permitiendo su uso, se limite a menos del 1 % de la ingesta calórica total, con el fin de minimizar la morbilidad y mortalidad asociada a su consumo. En este último caso, la medida deberá acompañarse del etiquetado obligatorio de los alimentos que apoye el monitoreo y la elección de productos con o sin estos ácidos grasos por parte de los consumidores.

La Organización Mundial de la Salud señaló que la ingesta excesiva de ácidos grasos trans, de producción industrial AGT (>1 % de la ingesta calórica total, es decir más de 2,2 g al día en una dieta de 2.000 calorías), se asocia a

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Regulación del contenido de grasas trans

La regulación para promover la alimentación saludable: estrategia clave para reducir la carga de enfermedades no transmisibles

b) Etiquetado de bebidas y alimentos ultraprocesados El etiquetado frontal de advertencia de bebidas y alimentos, considerado como una de las medidas más efectivas para modificar el patrón de compra de los consumidores (Organización Panamericana de la Salud, 2018), busca proporcionar a la ciudadanía, mediante un logo o rótulo simplificado, información visible y fácil de entender sobre la cantidad de azúcares libres, edulcorantes, aditivos, sodio, grasas trans y grasas totales del producto (Sánchez, Balderas, Munguía y Barquera, 2018), así como sobre la cantidad de organismos genéticamente modificados que contiene. El etiquetado permite apoyar al consumidor en la selección de productos más saludables (Instituto Nacional de Salud Pública Unicef, 2016). Desde 2016, Chile, Perú y Uruguay empezaron a implementar el etiquetado frontal de advertencia (Organización Panamericana de la Salud, 2018) y, actualmente, países como Brasil (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, 2018), Canadá y Argentina avanzan en la misma dirección (Secretaría de Gobierno de Salud, 2018). Entre los resultados de la implementación de esta medida se resalta la experiencia chilena, donde luego de la promulgación de la ley de etiquetado, se evidenció que el 44 % de la población encuestada encontró útil la etiqueta de advertencia para guiar el comportamiento de compra; así mismo, se evidenció que el 41 % de las personas adultas modificaron su comportamiento de alimentación a causa del nuevo etiquetado (Ministerio de Salud de Chile,

La Organización Panamericana de la Salud (2011) señaló que “los constantes anuncios publicitarios de alimentos poco nutritivos y ricos en calorías que se emiten en los diversos medios de comunicación influyen en las preferencias alimentarias y pautas de consumo de los niños […]”. Universidad de Chile, Demoscopica, 2016). Esta misma medida, propició que el 72 % de los consumidores uruguayos modificaran las elecciones de compra de productos alimenticios, cuando presentaban al menos una etiqueta de advertencia (Ares et al., 2018).

c) Regulación de la publicidad de productos ultraprocesados dirigida a niñas, niños y adolescentes y de la promoción engañosa de alimentos con alto contenido de sodio La Organización Panamericana de la Salud (2011) señaló que “los constantes anuncios publicitarios de alimentos poco nutritivos y ricos en calorías que se emiten en los diversos medios de comunicación influyen en las preferencias alimentarias y pautas de consumo de los niños, lo que socava la eficacia de los consejos de los padres y profesores sobre los buenos hábitos alimentarios y pone a los niños en riesgo de padecer obesidad y enfermedades relacionadas en el transcurso de sus vidas”.

Por lo anterior, instó a los gobiernos a reducir la exposición de los niños a la promoción y publicidad de alimentos con alto contenido de grasas, azúcares libres o sal, a fin de reducir los riesgos para su salud. Para ello, se estima necesario abarcar todas las técnicas de mercadotecnia utilizadas en diferentes canales de comunicación: entre ellas, los mensajes difundidos en las escuelas y otros lugares donde los niños se reúnen o pasan tiempo, y la publicidad engañosa, que busca establecer relaciones emocionales con ellos, divertirlos y entusiasmarlos para estimular su lealtad a la marca, en particular mediante el uso de personajes animados (Organización Panamericana de la Salud, 2011). Adicionalmente, es necesario que la regulación del etiquetado se acompañe de campañas informativas para influir en elecciones saludables (Instituto Nacional de Salud Pública - Unicef, 2016). Al respecto, el parágrafo primero del artículo 33 de la Ley 1122 de 2007 dispuso que el “Estado garantizará que los programas de televisión en la franja infantil incluyan de manera obligatoria la promoción de

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Médico

hábitos y comportamientos saludables”. No obstante, esta disposición aún no ha sido reglamentada por el Gobierno nacional. Es fundamental incidir en mejores patrones de alimentación durante la infancia, pues “los estudios epidemiológicos en humanos y las intervenciones dietéticas experimentales en modelos animales han proporcionado evidencia considerable para sugerir que el desequilibrio nutricional y las alteraciones metabólicas en las primeras etapas de la vida pueden tener un efecto persistente en la salud de un adulto que incluso puede transmitirse a las próximas generaciones” (López-Jaramillo et al., 2008).

d) Otras medidas poblacionales para la promoción de la alimentación saludable

(educativos, laborales, comunitarios, etc.) que promuevan la alimentación saludable, mediante la prohibición de distribución o comercialización de alimentos y bebidas ultraprocesados al interior de los mismos; la inclusión de alimentos saludables en su oferta, tales como granos, verduras y frutas según las guías y recomendaciones de ingesta definidos por el Gobierno nacional; entre otras (Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, 2016). Finalmente, la OMS (2015) ha señalado que la aplicación de un incremento del 20 % en el im-

puesto sobre el precio de venta de las bebidas azucaradas desincentiva su consumo en una magnitud proporcional. Un resultado similar fue estimado en Colombia (Caro, Ng, Bonilla, Tovar y Popkin, 2017): se identificó que un aumento del precio del 20% en las bebidas azucaradas disminuye su consumo en un 32 %, especialmente entre los hogares de más bajos recursos; además, generaría un incremento del 1 % en los ingresos fiscales anuales del Gobierno e impactaría en el sobrepeso y la obesidad, principalmente en los estratos más bajos (Vecino-Ortiz y ArroyoAriza, 2018).

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Otras medidas poblacionales que han demostrado impacto y efectividad en la promoción de una alimentación saludable y la reducción de enfermedades asociadas son la creación de entornos

Finalmente, la OMS (2015) ha señalado que la aplicación de un incremento del 20 % en el impuesto sobre el precio de venta de las bebidas azucaradas desincentiva su consumo en una magnitud proporcional.

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La regulación para promover la alimentación saludable: estrategia clave para reducir la carga de enfermedades no transmisibles En conclusión, la evidencia a nivel mundial señala que las intervenciones regulatorias para la reducción de la ingesta de nutrientes insalubres son efectivas, especialmente si son de múltiples componentes (más de una intervención) e incorporan actividades de naturaleza estructural (como la reformulación de productos alimenticios) (McLaren et al., 2016).

Al respecto, Acemi, junto con 7 organizaciones de la sociedad civil y bajo el liderazgo de Red Papaz, hizo un llamado al Ministerio de Salud y Protección Social, mediante comunicado radicado el pasado 17 de septiembre de 2019, para

que se aceleren las acciones en esta materia y se respalden las iniciativas que cursan en este sentido tanto en el Ministerio de Salud (regulación de contenidos de sodio) como en el Congreso de la República, dada su importancia para la población colombiana y para el sistema de salud. Finalmente, se precisa que la implementación de estas y otras iniciativas se acompañen desde un principio de mecanismos y estrategias que permitan su monitoreo y evaluación.§

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La adopción de este conjunto de medidas no solo impactará en la reducción de la morbilidad y

mortalidad por enfermedades no transmisibles, sino también en las finanzas del sistema de salud, que invierte cerca de 25 billones de pesos anuales en la atención de condiciones asociadas a la mala alimentación (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016).

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Tema central

Modalidades de atención y pago basadas en valor

Foto: "El árbol de la vida" de Gustav Klimt (1909).

- Los modelos de atención y pago centrados en valor: una mirada desde la integralidad

- Situación actual del avance en modelos de atención y pago en Colombia

- Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica

- Modelo de atención integral para artritis reumatoide

- El ejercicio médico en los modelos de atención y pagos basados en valor

- Creación de un modelo disruptivo en enfermedades cardiovasculares con alto valor agregado

- Modelos de atención: el paciente, la información y la tecnología

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Tema central

Los modelos de atención y pago centrados en valor: una mirada desde la integralidad Fabián Cardona Medina*

Introducción

odos los sistemas de salud en el mundo están atravesando por el gran reto de mantener y mejorar el nivel de salud de su población, y a la vez de ser sostenibles en el tiempo. Con este fin, la política sanitaria a nivel mundial se ha orientado a lograr el cambio a través de las reformas a las estructuras organizativas, el fortalecimiento de la regulación, la mejora en el sistema de compras, el afianzamiento de los sistemas *

Vicepresidente de Salud de Acemi.

de información y la práctica de la gobernanza, sin obtener los resultados esperados. Para abordar lo anterior tenemos la propuesta de Michael Porter y Elizabeth Teisberg (Porter y Teisberg, 2006) de transformar la atención en salud basada en el volumen hacia la atención en salud basada en el valor, que busca reorientar los servicios para que logren mejorar la satisfacción de las necesidades en salud de las personas, con una relación óptima frente a los costos. De igual forma,

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tenemos la propuesta de la triple meta (Bisognano y Kenney, 2012), que se refiere a la búsqueda simultánea de la mejor salud posible de la población mediante la oferta de la mejor experiencia en atención en salud, al costo per cápita más justo. La mejor forma de iniciar esta transformación y afrontar el reto de la calidad y el costo de las atenciones es a través del rediseño del proceso de atención clínica, el grado de innovación en el modelo de negocio y la motivación del personal (KPMG International, 2019). La

Los modelos de atención y pago centrados en valor: una mirada desde la integralidad

Vista como un proceso, la integralidad en la atención debe buscar como objetivos la mejora continua de los resultados en salud y de la experiencia del paciente y su familia, así como la optimización de los recursos del paciente. presente artículo propondremos una mirada integral y unas lecciones aprendidas en el contexto de la realidad colombiana.

Integralidad en la atención

gestión de estos modelos innovadores de atención clínica y pago centrados en valor, sin embargo, debe entenderse dentro de una mirada integral que facilite su abordaje e implementación. En el

Vista como un proceso, la integralidad en la atención debe buscar como objetivos la mejora continua de los resultados en salud y de la experiencia del paciente y su familia, así como la optimización de los recursos del paciente. En este último resultado proponemos que se vaya un poco más allá de la definición de la triple meta, ya que consideramos que los re-

cursos del paciente, su familia y sociedad —económicos, de salud y bienestar, tiempo, entre otros— no solo responden de manera directa a una atención centrada en el paciente, sino que adicionalmente alinean todos los esfuerzos e incentivos en la dirección correcta, y no en la sola sostenibilidad del sistema (gráfico 1). Para la obtención de los resultados deseados el proceso cuenta con insumos como la creciente carga de enfermedad en todas las enfermedades crónicas no transmisibles —que, dicho sea de paso, aceleraron su crecimiento a partir de la

Gráfico 1: Integralidad en la atención

Fuente: Elaboración del autor.

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Tema central

segunda década de los noventa—, las mayores expectativas de los pacientes en mantenerse sanos, la escasez de talento humano, las restricciones en oferta de servicios tanto en número como en disponibilidad regional, la falta de interoperabilidad de los sistemas de información y el gap que aún se tiene en calidad en el registro de los datos, los escasos recursos económicos, entre otros. Todo ello nos plantea grandes retos para satisfacer las expectativas de la población.

Se cuenta con un tablero de comando desde la alta gerencia que identifica el grado de cumplimiento de los deseos del paciente y los desenlaces esperados. Se toman correctivos en tiempo real. ta de diagnóstico y gestión para las diferentes organizaciones.

En nuestra propuesta identificamos cuatro pilares fundamentales para asegurar la integralidad de la atención: 1) los deseos del paciente y su familia, 2) la gestión de riesgo administrativo y clínico, 3) los modelos de atención y 4) la sostenibilidad en el tiempo, que incorpora, entre otros, a los mecanismos de pago. Es importante precisar que debemos ver estos cuatro pilares no como una construcción paso a paso, sino como un proceso dinámico e integrador, tal como una telaraña que articula, sostiene y da fuerza a cada uno de los componentes de la integralidad.

Deseos del paciente

En el desarrollo de este concepto de integralidad debe tenerse en cuenta el sistema de salud en el cual se enmarca. Además, dependerá de si el sistema y la red de prestación son públicos o privados, así como de los determinantes sociales en salud y su impacto en las diferentes regiones.

Participación en la toma de decisiones:

En la revisión de los cuatro pilares haremos énfasis en describir algunos de sus elementos relevantes y proponer cuáles serían los ideales por alcanzar en cada uno de sus componentes, lo cual puede servir de insumo a fin de que en el futuro podamos construir una herramien-

Compartir información es un proceso que se da en doble vía: • Los pacientes y familias (PF) tienen acceso ilimitado a la HC. Son capacitados para entender su condición de salud y sus objetivos terapéuticos. • Los PF ejercen como educadores y facilitadores de los profesionales de la salud y el staff. Se hace seguimiento a las recomendaciones y se retroalimenta a los PF.

• Los PF participan activamente en la construcción de sus objetivos terapéuticos. Son tenidos en cuenta en la construcción de los grandes valores corporativos de la organización y en el seguimiento de los mismos. • Los PF participan activamente en la gestión de la mejora de la calidad y en el sistema de evaluación de desempeño de los profesionales y personal administrativo de la institución.

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Sistema de monitoreo del avance en la incorporación de los deseos del paciente y los desenlaces esperados: • Se cuenta con un proceso sistemático de escucha al cliente a través de grupos focales, entrevistas a profundidad, entre otras acciones. Los resultados retroalimentan la gestión gerencial, los procesos y el talento humano. • Existen canales de comunicación expeditos para los PF. El uso de los mismos es incentivado y se garantiza su confidencialidad. • Se cuenta con un tablero de comando desde la alta gerencia que identifica el grado de cumplimiento de los deseos del paciente y los desenlaces esperados. Se toman correctivos en tiempo real. • Existe rendición de cuentas. Esta aborda la totalidad de los aspectos evaluados y tiene participación representativa de todos los actores. Opción de escoger la institución o profesional de su agrado: • Se cuenta con procesos estandarizados y con un sistema

Los modelos de atención y pago centrados en valor: una mirada desde la integralidad

mejoramiento continuo y el logro de la triple meta. • Existe una articulación fluida y permanente entre las IPS primarias, las complementarias, las EPS y los ET.

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• Se realiza medición sistemática de indicadores de variabilidad clínica, desenlace en salud y satisfacción. Se toman los correctivos en tiempo real. • Se promueve la información y divulgación de eventos adversos e inseguros y se toman correctivos en tiempo real. de evaluación sistemático del desempeño de la organización, de sus procesos y del personal. El desempeño es dado a conocer a la comunidad general, lo que facilita la toma de decisión al escoger asegurador, prestador y/o profesional. • Los PF son libres de escoger su asegurador, prestador, profesional y servicio. • Las instituciones hacen ajustes en tiempo real con base en los hallazgos de desempeño.

Gestión de riesgos en salud y administrativos Gestión en riesgos primarios: • Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) tienen caracterizada la población. • Las EPS cuentan con los equipos idóneos para las intervenciones individuales y existe articulación con los equipos para intervención colectiva de los entes territoriales (ET).

• Existen contratos orientados al logro de resultados en detección temprana y protección específica. Hay reconocimiento por el alcance de los mismos. • Se cuenta con tablero de control de avances y resultados de las intervenciones a PF por territorio y se realiza gestión de desviaciones en tiempo real. • La EPS apoya la gestión de gobernanza de los ET con los determinantes sociales de la salud. Gestión en riesgos técnicos: • Los procesos clínicos y administrativos de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) se encuentran alineados con la generación de valor y con las estrategias de Atención Primaria en Salud, Modelos de Cuidado Crónicos, las Unidades de Práctica Integradas y los Centros de Excelencia. • La entidad ha desarrollado una cultura en torno a la calidad, el

Gestión en riesgos de decisión: • Tanto las IPS como las EPS cuentan con la metodología y las herramientas para identificar las variables sobre las cuales los PF deciden. • Los profesionales clínicos y administrativos se encuentran capacitados en la implementación de la herramienta. • Los PF deciden en conjunto con los equipos de la IPS y EPS en todos los procesos en que ellos intervienen. • Existe un proceso de implementación riguroso con base en el método científico y se mide el grado de mejoría en los desenlaces en salud y la satisfacción de los PF. Gestión de riesgo operacional a nivel de procesos: • La entidad (EPS, IPS) cuenta con todos los procesos estandarizados y con los flujos actualizados.

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Tema central

• Existe un proceso sistemático de mejoramiento de procesos a través de metodologías validadas tales como lean, teoría de restricciones en salud, design thinking y economía circular. • Los procesos son liderados por cada uno de los equipos involucrados en la tarea y siguen rigurosamente el método científico. • Existe una cultura de mejoramiento continuo que alinea los grandes propósitos corporativos con los deseos del paciente y con la disponibilidad de los recursos existentes.

Modelos de atención Talento humano: • Tanto la EPS como la IPS han seleccionado su talento humano clínico y administrativo en función de la generación de mayor valor para sus usuarios. • Se cuenta con talento humano con capacidades y competencias técnicas, fortalecidas y evaluadas sistemáticamente.

se encuentran bien remunerados y satisfechos. Redes integrales: • Tanto las EPS como las IPS y los ET han concertado los propósitos según condición clínica, grupo poblacional y las características del territorio, y, con base en lo anterior, han definido la oferta de servicios requerida dentro del marco de operación del plan de beneficios de salud “PBS”. • La EPS ha seleccionado la red con base en la generación de valor que aporte cada entidad de manera individual y en su conjunto. • Existe una clara gobernanza de la red, que opera fundamentada en la confianza, en procesos y en herramientas que facilitan la articulación entre profesionales, prestadores primarios, complementarios, domiciliarios, los dispensadores de medicamentos y los laboratorios farmacéuticos.

• Se realiza monitoreo y evaluación sistemática y continua del alcance de los resultados en generación de valor. Se toman correctivos y se hace retroalimentación oportuna. Gestión de la atención intramural: • ºTodos los actores cuentan con un proceso sistemático para escucha al cliente y adicionalmente conocen la situación de salud de la población a cargo y el contexto territorial. • Las IPS y EPS han desarrollado y/o favorecido la estrategia de atención primaria en salud y la implementación de modelos de cuidado para pacientes crónicos, las unidades de práctica clínica integral y los centros de excelencia. • Se cuenta con rutas de atención clínicas y administrativas en toda la cadena de valor. Las modificaciones a las rutas se hacen de manera consensuada y teniendo como base las directrices del Gobierno, la medici-

• La cultura organizacional se ve reflejada en un talento humano empático, capacitado y empoderado para el trabajo en equipo y la negociación con los PF, y con buen uso de herramientas comunicacionales.

• Existe evaluación integral del talento humano, se toman decisiones en tiempo real con los resultados y los profesionales

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• El talento humano conoce de manera integral los resultados de la población a cargo, de su entidad y del sistema en general.

Los modelos de atención y pago centrados en valor: una mirada desde la integralidad • Tanto las IPS como las EPS han implementado en su proceso de negociación y mejoramiento los grupos relacionados de diagnósticos “GRD” y los grupos de riesgo clínico “CRG”.

Las EPS y las IPS han implementado modelos de negociación basados en valor (cumplimiento de las tres variables: mejores desenlaces en salud, mejor experiencia y sostenibilidad financiera), y en riesgos compartidos, y estos dan respuesta a los diferentes perfiles de riesgo de la población. na basada en la evidencia y los análisis de costo-efectividad. • Las entidades se encuentran acreditadas y el mejoramiento hace parte de la cultura y los grandes propósitos corporativos. • Tanto las EPS como las IPS de la red trabajan de manera mancomunada y existe un mecanismo efectivo de gobierno corporativo y autorregulación al interior de la red. Gestión de la atención extramural y comunitaria: • Tanto las EPS como las IPS han priorizado la atención extramural como parte esencial de la atención al interior de la red y dan respuesta a las nuevas expectativas de atención en la población. • Las EPS e IPS se han articulado con la gestión que adelantan los entes territoriales en el fortalecimiento de las redes sociales y comunitarias de soporte, y con las actividades que llevan a cabo para la gestión de los determinantes sociales en salud.

Gestión de flujo de caja: • Se cuenta con todos los contratos actualizados y bien definidos.

• En adición al cuidado de la salud, la atención extramural logra que los PF se encuentren empoderados para el cuidado y mantenimiento de su salud, obtengan mayores niveles en calidad de vida y funcionalidad, y dispongan de herramientas tecnológicas en salud alineadas con este propósito.

• El proceso de facturación está altamente estandarizado y se tienen concertados los estándares de operación. Se utilizan las mallas de validación antes del envío o recepción de facturas según sea el caso. • El porcentaje de glosas es bajo y se gestiona en tiempo real entre asegurador, prestador, dispensación de medicamentos y profesionales.

• Tanto las EPS como las IPS han incorporado la premisa de que los servicios siguen al paciente y no el paciente a los servicios.

• Se da cumplimiento a los tiempos de pago y se cuenta con provisiones de caja que aseguran el cumplimiento de los tiempos pactados en toda la cadena.

Sostenibilidad en el tiempo

Modalidades de negociación:

Sistemas de información de costos de producción y nota técnica:

• Las EPS y las IPS han implementado modelos de negociación basados en valor (cumplimiento de las tres variables: mejores desenlaces en salud, mejor experiencia y sostenibilidad financiera), y en riesgos compartidos, y estos dan respuesta a los diferentes perfiles de riesgo de la población.

• Las IPS tienen sistema de costeo actualizado y este orienta los procesos de negociación y el mejoramiento en la eficiencia de sus procesos. • Las EPS cuentan con análisis actuarial actualizado y desarrollan, además de las notas técnicas de negociación, análisis de predictibilidad. Algunas han avanzado en inteligencia artificial.

• Los menores costos derivados de mejores resultados en evitabilidad, eficiencia y mejores desenlaces en salud se distribuyen entre todos los actores.

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• Existe un sistema de evaluación sistemática con indicadores que incorporan variables de proceso, eficiencia, resultados y experiencia del usuario. Gestión en ineficiencias y desperdicios en variabilidad clínica: • Tanto los ET como las EPS cuentan con un diagnóstico actualizado de la variabilidad en la práctica clínica con énfasis en el territorio y han concertado con base en la evidencia científica los niveles de bajo uso y los de sobreuso. • Los resultados son socializados con las sociedades científicas y la academia, y se realiza investigación aplicada directamente en los territorios para identificar las causas raizales, los mecanismos de intervención y prevención. • Tanto las EPS como las IPS y los profesionales de la salud toman correctivos en tiem1

po real con los hallazgos de la evaluación de las causas raizales de la variabilidad clínica.

El caso colombiano El 1 y 2 de agosto de 2019 Acemi1 llevó a cabo el “Congreso Internacional: Modalidades de Atención y Pago Basados en Valor para Enfermedades Crónicas”, que contó con la presencia de importantes expertos internacionales y nacionales como el doctor Harold Miller, el doctor Joan Escarrabill y el doctor Fred Van Eenennaam, entre otros. Durante el segundo día se llevaron a cabo talleres sobre los avances, experiencias y resultados en la implementación exitosa de modelos de atención y pago innovadores en diferentes regiones del país en enfermedad cardiovascular, pulmonar, cáncer, artritis reumatoide, hemofilia, enfermedades precursoras (hipertensión arterial y diabetes mellitus), y enfermedad renal. Los talleres fueron presentados de manera conjunta entre la EPS y la IPS, y como fruto de todo

lo anterior se comparten algunas elementos prioritarios y lecciones aprendidas que pueden servir para la estructuración, avance y éxito en la implementación de modelos innovadores de atención y pago centrados en valor. 1. 1. Las empresas que han logrado estos avances se caracterizan por ser entidades con experticia previa en el manejo de condiciones crónicas y que se encontraron dispuestas a realizar las cosas de forma diferente. Algunos llamaron a estos líderes los “rebeldes”. 2. La generación de confianza es tal vez el elemento que más resaltaron todos los expositores de los talleres como factor de éxito. Se expresa sobre todo como la confianza entre los colaboradores de la EPS y de la IPS, que de las entidades per se. Ellos incorporan elementos tales como compartir toda la información sin reserva, identificar y gestionar los riesgos

Congreso Internacional: Modalidades de Atención y Pago Basados en Valor para Enfermedades Crónicas. Disponible en https://www.acemi.org.co/ceifa/index.php/eventos/memorias-eventos

Septiembre-diciembre 2019

Los modelos de atención y pago centrados en valor: una mirada desde la integralidad

Existe evidencia sobre la importancia de avanzar en modelos de atención y negociación centrados en valor y es placentero encontrar esfuerzos genuinos de aseguradores y prestadores que han asumido este reto en nuestro país y que, a la fecha, han obtenido resultados satisfactorios y sostenibles. de manera conjunta, y cumplir con lo pactado. 3. Se reconoce que la información si bien era abundante no era la que se requería para adelantar estos nuevos modelos de atención y negociación centrados en valor. Por consiguiente, la información no fue un requisito, sino un objetivo, que en la gran mayoría de los casos se alcanzó con el levantamiento de líneas de base. 4. Se evidencia que el talento humano es multidisciplinario y trabaja en equipo, con alto nivel de empatía y resiliencia, y que el cuidado de la salud es gestionado de manera articulada entre la EPS y los prestadores de los diferentes niveles de atención. 5. Se cuenta con ciclos de mejora continua en los procesos, es decir, se encuentran las ineficiencias y los desperdicios, y existe la disposición para crear o modificar el proceso de atención de manera integral, lo que les ha permitido obtener mejores resultados en el tiempo. 6. Las modalidades de contratación han migrado del pago por actividad y servicios empaquetados a los pagos globales que

incorporan indicadores de resultado. La incorporación de incentivos por resultados es aún incipiente en los casos presentados. 7. Se observa que se cuenta con indicadores de proceso y resultados que han evolucionado en el tiempo, que son medidos de manera sistemática y conocidos por los colaboradores, y que orientan la toma de decisión por parte de la EPS y la IPS. 8. Se involucran a los pacientes, la familia y las redes de apoyo de manera activa en todo el ciclo de atención. Si bien desde el principio no hubo una clara identificación de los deseos del paciente y su familia, sí se evidencia un genuino interés en conocerlos y abordarlos de manera integral por parte de los equipos. 9. Hay un gran esfuerzo por resolver las necesidades de atención con un enfoque holístico desde el ámbito domiciliario y ambulatorio, con énfasis en el empoderamiento para lograr una mayor autonomía y calidad de vida. 10. La puesta en marcha de estos modelos requirió de va-

rios años, tres en promedio. Se identificó un gran liderazgo para innovar e incentivar a los demás actores involucrados en el proceso de atención.

Conclusión Existe evidencia sobre la importancia de avanzar en modelos de atención y negociación centrados en valor y es placentero encontrar esfuerzos genuinos de aseguradores y prestadores que han asumido este reto en nuestro país y que, a la fecha, han obtenido resultados satisfactorios y sostenibles. Para incentivar el desarrollo de estas mejores prácticas se presenta un decálogo de lecciones aprendidas y se pone en consideración un modelo para abordar la integralidad en la atención, entendida más allá del proceso de autorización de servicios, la gestión de riesgos en salud y la constitución de una red. § Referencias Bisognano, M. y Kenney, C. (2012). Pursuing the Triple Aim: Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health, and Lower Costs. New York: John Wiley & Sons Inc. KPMG International. (2019). El valor camina. Swiss: KPMG Healthcare. Porter, M. y Teisberg, E. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-based Competition on Results. USA: Harvard Business Review Press.

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Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica ¿Se puede mejorar la calidad de la atención médica sin aumentar el gasto?

odos los países están buscando formas de brindar atención de alta calidad a sus ciudadanos a un costo asequible. Tradicionalmente, los programas para mejorar la calidad de los servicios de salud han requerido un aumento en el gasto. Esto ha dificultado la implementación y la sostenibilidad de estos programas. Las iniciativas para controlar el gasto en atención médica normalmente han involucrado

1) recortes de los pagos a los proveedores de atención médica o 2) limitación de los servicios a los pacientes de alguna manera. Aunque estas acciones pueden reducir el gasto en el corto plazo, generalmente conducen a un aumento del gasto en el largo plazo. También pueden hacer que la fuerza laboral sea menos saludable y menos productiva, lo que daña la economía del país. Afortunadamente, hay un tercer enfoque que es mejor que los enfoques tradicionales. Las investigaciones han demostrado que hasta un 40 % del gasto actual en aten-

Presidente y CEO del Centro para la Calidad de la Atención Médica y la Reforma de Pagos.

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Harold D. Miller*

ción médica es "potencialmente evitable", lo que significa que podría ser eliminado sin dañar a los pacientes (Yong, Saunders y Olsen, 2010). Debido a que se está gastando tanto dinero en los servicios de salud evitables, puede ser factible pagar más por los servicios deseables sin aumentar el gasto total (Miller, 2014a). En algunos casos, los gastos evitables pueden reducirse simplemente al no solicitar o prestar un servicio que no beneficia al pa-

Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica

La cantidad de pago por un servicio de alto valor puede ser menor que el costo de entrega del servicio, o puede que no haya ningún pago por el servicio (Marks y Miller, 2015). mantener o mejorar los resultados para los pacientes generalmente requiere no solo cambios en los servicios de atención médica, sino también en el sistema de pago de atención médica (figura 1). Cuatro pasos para el cuidado de mayor valor Hay cuatro pasos básicos involucrados en pasar a un sistema de salud de mayor valor. ciente. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la eliminación de gastos potencialmente evitables requiere brindar diferentes servicios que cuestan menos, pero lograr resultados iguales o mejores. A menudo, esto se describe como la entrega de servicios de "alto valor" en lugar de servicios de "bajo valor". Una de las razones más importantes por las que los proveedores de atención médica no brindan servicios de mayor valor hoy en día es que los sistemas de pago de atención médica actuales no proporcionan fondos adecuados para esos servicios. La cantidad de pago por un servicio de alto valor puede ser menor que el costo de entrega del servicio, o puede que no haya ningún pago por el servicio (Marks y Miller, 2015). Como resultado de ello, reducir el gasto y

Paso 1: Identificar oportunidades para reducir el gasto evitable. Las oportunidades específicas variarán para diferentes condiciones de salud, países y regiones den-

tro de cada país. Se necesitarán datos sobre el gasto actual para identificar las oportunidades específicas que están disponibles. Los datos deberán ser lo suficientemente detallados para identificar los gastos realmente evitables. El hecho de que el gasto total de un tipo particular sea alto no significa necesariamente que haya una gran cantidad de gasto evitable.

Paso 2: Diseñe servicios de alto valor que reduzcan los gastos evitables. La reducción de gastos evitables requerirá un plan para brindar otros servicios de diferentes maneras. Además, el costo de los servicios alternativos tendrá que ser menor

Figura 1. Menos gastos evitables, más gastos deseables

Fuente: Elaboración propia.

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que el ahorro que se obtiene al reducir los servicios evitables para que los servicios alternativos sean realmente de "mayor valor".

Paso 3: Cree o modifique los pagos para permitir la entrega de los servicios de alto valor. En algunos momentos, el costo de los servicios de alto valor puede ser soportado por los pagos actuales, pero en la mayoría de los casos los planes de salud deberán pagar a los proveedores de servicios de diferentes maneras para que estos brinden servicios de mayor valor (Miller, 2009). Paso 4: Responsabilizar a los proveedores por reducir los gastos evitables y por mantener o mejorar la calidad. Los planes de salud solo estarán dispuestos a pagar a los proveedores de manera diferente si confían en que los proveedores reducirán los gastos evitables. Además, los pacientes no aceptarán cambios en los servicios si no creen que recibirán una atención de igual o mejor calidad. Cada uno de los cuatro pasos es esencial para el éxito (Miller, 2017): • Muchos planes de salud han intentado omitir los pasos 1-3 al crear "sistemas de pago por desempeño" que otorgan un bono o imponen una multa si un proveedor reduce los gastos. Sin embargo, los proveedores no podrán lograr el rendimiento deseado si no queda claro que existe 1) al menos una oportunidad para reducir el gasto evitable, 2) al menos una forma de prestar servicios para lograr esa reducción, y 3) pagos adecuados para respaldar la prestación de los diferentes servicios.

• Los proveedores de atención médica a menudo desean omitir el paso 4, es decir, están dispuestos a aceptar pagos adicionales para brindar más servicios a los pacientes, pero no quieren aceptar la responsabilidad que ello implica y lograr los resultados deseados. Los proveedores deben comprometerse a garantizar que sus servicios sean efectivos para reducir los gastos evitables, de modo que los ahorros compensen el costo de los nuevos pagos. Seguir los cuatro pasos puede resultar en un “ganar-ganar-ganar”: menor gasto para los pagadores, mejores resultados para los pacientes y mayores márgenes de ganancia para los proveedores de atención médica (figura 2). Creación de sistemas de pago y entrega de mayor valor para pacientes con enfermedades crónicas Dado que una parte grande y creciente del gasto en atención de la

salud se utiliza para la atención de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, este es un lugar lógico donde Colombia podría comenzar a utilizar el proceso de cuatro pasos para brindar y pagar una atención de mayor valor. Paso 1: Identificar oportunidades para reducir el gasto evitable

Para la mayoría de los tipos de enfermedades crónicas, existen dos áreas principales donde existen gastos evitables y se pueden lograr ahorros a corto plazo: 1) hospitalizaciones evitables y 2) medicamentos recetados innecesarios (o innecesariamente caros), estudios de imágenes y pruebas de laboratorio. 1. Hospitalizaciones evitables La mayor parte del gasto sanitario en la mayoría de las afecciones crónicas y agudas es para servicios hospitalarios. En los pacientes con enfermedades crónicas, la mayor parte del gasto del hospital cubre las admisiones no planificadas después de una exacerbación de la enfermedad. Por ejemplo,

Figura 2. Cuatro pasos para un cuidado de mayor valor

Fuente: Elaboración propia.

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Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica 2. Gasto evitable en drogas y pruebas

Una segunda área importante de gasto evitable consiste en medicamentos recetados, estudios de imágenes y pruebas de laboratorio ordenados por los proveedores que tratan a los pacientes con enfermedades crónicas. cuando los pacientes con asma o EPOC tienen dificultad para respirar debido a una exacerbación de su enfermedad, a menudo acuden a una sala de emergencias y luego son hospitalizados para recibir tratamiento. Estas visitas a la sala de emergencias y los ingresos hospitalarios suelen ser apropiados en ese momento (p. ej., si el paciente no puede respirar, la atención hospitalaria puede ser necesaria para evitar la muerte), pero muchos de los ingresos podrían haberse evitado si el paciente hubiera recibido más o menos servicios (p. ej., un cambio a un medicamento más efectivo) antes de que se produjera la exacerbación o tan pronto como ocurrió. Hay muchas razones diferentes por las que un paciente puede experimentar una exacerbación de su enfermedad crónica que resulta en un ingreso hospitalario: • Falta de diagnóstico. Si el paciente no ha sido diagnosticado con la enfermedad crónica, no recibirá tratamiento que pueda prevenir la exacerbación. • Diagnóstico inexacto. Algunos pacientes son diagnosticados incorrectamente y están recibiendo un tratamiento para la 1

http://www.choosingwisely.org

enfermedad incorrecta (Yang et al., 2017; Aaron et al., 2017). • Tratamiento incorrecto. Incluso si el paciente tiene el diagnóstico correcto es posible que no se haya prescrito el tratamiento adecuado o que el paciente no esté utilizando el tratamiento prescrito correctamente. • Tratamiento tardío. Es menos probable que sea necesario un ingreso hospitalario si una exacerbación se puede tratar rápidamente cuando ocurre por primera vez (Wilkinson et al., 2014). • Falla en evitar exacerbaciones repetidas. Los pacientes que acaban de salir del hospital por una exacerbación tienen un alto riesgo de reingreso si no se corrigen las causas de la admisión inicial. • Falta de cuidados paliativos. Los pacientes cuya enfermedad ha avanzado hasta el punto en que están cerca de la muerte a menudo pueden evitar la atención hospitalaria si reciben servicios adecuados de atención paliativa en el hogar (Warraich y Meier, 2019).

Una segunda área importante de gasto evitable consiste en medicamentos recetados, estudios de imágenes y pruebas de laboratorio ordenados por los proveedores que tratan a los pacientes con enfermedades crónicas. Muchos pacientes reciben medicamentos, estudios de imágenes o pruebas de laboratorio que son completamente innecesarios o innecesariamente costosos. Por ejemplo: • Un medicamento diferente costaría menos, pero proporcionaría un beneficio clínico igual o mayor para el paciente; • El estudio de imagen o la prueba de laboratorio ya han sido realizados por un médico u hospital diferente (Rogg et al., 2012); • Los resultados del estudio de imagen o de la prueba de laboratorio no conducirían a ningún cambio en el tratamiento; o • Un estudio de imagen o prueba de laboratorio de menor costo proporcionarían la información necesaria. Muchos ejemplos específicos de este tipo de oportunidades han sido identificados a través del programa "Choosing Wisely” (Elegir sabiamente).1 Por ejemplo, la lista Choosing Wisely del American College of Rheumatology recomienda no recetar medicamentos biológicos costosos para la artritis reumatoide antes de un ensayo de metotrexato (u otros DMARD no biológicos convencionales), y también recomienda que no se realicen IRM de rutina en las articulaciones periféricas para controlar la artritis inflamatoria.

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3. Oportunidades para ahorros a largo plazo Se pueden lograr ahorros a largo plazo al evitar que las personas desarrollen enfermedades crónicas y al disminuir la progresión de la enfermedad para quienes la padecen. Obviamente, si una persona no desarrolla una enfermedad crónica no será necesario que la examinen, la traten o la hospitalicen. No todas las enfermedades crónicas son prevenibles, pero algunas lo son: los programas para dejar de fumar pueden prevenir la EPOC y las enfermedades del corazón, y los programas para perder peso pueden prevenir la diabetes. Además, existe evidencia de que la progresión de muchas afecciones crónicas, como la enfermedad renal crónica, la EPOC, la diabetes, la enfermedad cardíaca, la artritis reumatoide, etc., puede ser más lenta a través de regímenes de tratamiento apropiados (Johnson, Kapolan, Ta ylor y Meyer, 2016). Sin embargo, los servicios de prevención pueden aumentar el gasto en el corto plazo, a pesar de que el gasto total en un período de varios años será menor. En consecuencia, puede ser preferible combinar este tipo de oportunidades con las oportunidades de ahorro a corto plazo descritas anteriormente.

productividad, y los empleados mismos se beneficiarán si están en mejores condiciones para trabajar (figura 3).

Paso 2: Diseñe servicios de alto valor que reduzcan el gasto evitable Con el fin de reducir las hospitalizaciones evitables y el gasto evitable en medicamentos, estudios de imágenes y pruebas de laboratorio, los proveedores de atención médica deberán brindar atención de manera diferente. Los detalles específicos de los cambios necesarios variarán para diferentes enfermedades crónicas, pacientes y comunidades. Sin embargo, los cambios más importantes probablemente se dividirán en tres categorías: • Dar a los médicos el tiempo y los recursos adecuados para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. • Permitir que los especialistas proporcionen asistencia tele-

• Emplear enfermeras, consejeros de salud del comportamiento y otro personal para brindar educación al paciente y apoyo para el autocontrol. 1. Tiempo adecuado para el diagnóstico y la planificación del tratamiento Para prevenir con éxito las exacerbaciones de una enfermedad crónica, un médico debe diagnosticar con precisión y tratar la enfermedad de manera efectiva (Committee on Diagnostic Error in Health Care, 2015). Esto requiere 1) ser consciente de que el paciente tiene síntomas de la enfermedad, 2) diagnosticar con precisión las causas de los síntomas de la manera más rápida y eficiente posible, y 3) determinar el tratamiento más rentable para la enfermedad. Todo esto requiere tiempo en el horario del médico (ya sea un médico general, un especialista, o ambos) para

Figura 3. Oportunidades para mejorar cuidado de enfermedades crónicas

4. Beneficios que no sean gastos en salud Es importante reconocer que lograr mejores resultados para los pacientes también puede generar otros tipos de beneficios financieros. Los empleadores se beneficiarán si sus empleados con enfermedades crónicas son más saludables y tienen una mayor

fónica y por correo electrónico a los médicos generales.

Fuente: Elaboración propia.

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para que se puedan hacer cambios en el tratamiento. Varios proyectos han demostrado que si las enfermeras o los trabajadores de salud de la comunidad brindan apoyo de educación y autocontrol a los pacientes con enfermedades crónicas, es más probable que los pacientes cumplan con sus planes de tratamiento. Además, los pacientes contactarán a la enfermera o al médico cuando aparezca un problema por primera vez para que puedan tratarse rápidamente antes de que sea necesaria una hospitalización (Bourbeau et al., 2003; Cordisco at al., 1999; Gadoury et al., 2005). que el paciente pueda ser visto de inmediato; tiempo adecuado para concentrarse en esta condición durante las visitas al consultorio, además de las otras necesidades del paciente; tiempo justo para examinar completamente al paciente y decidir qué pruebas, si las hay, son necesarias para realizar un diagnóstico preciso; tiempo para identificar qué opciones de tratamiento basadas en la evidencia están actualmente disponibles y para discutir con el paciente qué tratamiento será más factible y asequible para su uso; y tiempo para hacer un seguimiento con el paciente a fin de evaluar si el tratamiento prescrito está funcionando y hacer cambios si es necesario. Las pautas y los sistemas computarizados de apoyo a las decisiones pueden ser útiles, pero el médico aún necesita tiempo para usarlos. 2. Asistencia de especialistas a médicos generales Los médicos generales ven pacientes con una amplia gama de síntomas y enfermedades, y con frecuencia necesitan la ayuda de uno o más especialistas en la rea-

lización de un diagnóstico preciso y en la determinación del mejor plan de tratamiento para un paciente en particular (Schatz et al., 2005). Para muchos pacientes todo lo que se necesita es una llamada telefónica o un intercambio de correo electrónico con un especialista, lo que evita la demora y el costo asociados con la derivación del paciente para una visita cara a cara con el especialista. La reducción de referencias innecesarias permite a los especialistas ver con antelación si los pacientes necesitan una visita en persona o no.

Paso 3: Cree o cambie los pagos para permitir la entrega de los servicios de mayor valor Los tipos de servicios y actividades descritos en el paso 2 generalmente no se compensan adecuadamente en los sistemas de pago actuales (Miller, 2017). Por ejemplo, cuando los proveedores de atención primaria reciben un pago de capitación:

3. Utilizar enfermeras y otro personal para la educación y el apoyo del paciente

• Si el pago por capitación es el mismo para cada paciente, más tiempo dedicado a los pacientes con enfermedades crónicas significa menos tiempo disponible para pasar con otros pacientes.

Un plan de tratamiento para una enfermedad crónica no puede tener éxito en la prevención de exacerbaciones si el paciente no lo sigue. Muchos pacientes no entienden su enfermedad o su plan de tratamiento, enfrentan barreras para seguirlo (por ejemplo, incapacidad para pagar medicamentos o efectos secundarios problemáticos) y/o no informan los problemas inmediatamente

• En los sistemas de pago por capitación generalmente tendrá más sentido financiero que un médico general remita a los pacientes con enfermedades crónicas a un especialista. Sin embargo, cuantas más referencias se realicen a un especialista, será más largo el tiempo que los pacientes tendrán que esperar para ser atendidos. Mientras tanto, un

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paciente puede ser hospitalizado debido a un tratamiento inadecuado para su afección. • Los bajos montos de pago por capitación de atención primaria hacen imposible que un proveedor de atención primaria contrate a una enfermera o a un trabajador de salud de la comunidad para ayudar a los pacientes, incluso si esto evitara costosas admisiones en el hospital. Además, si los especialistas deben ver al paciente cara a cara para recibir el pago (esto puede ser cierto independientemente de si los especialistas reciben pago a través de la tarifa por servicio o la capitación especializada), los especialistas no estarán dispuestos a hablar con el médico general en el teléfono para ayudar a determinar el mejor tratamiento o a decidir si es necesaria una visita directa. Claramente, los cambios en los sistemas de pago actuales serán necesarios para que los pacientes reciban atención de mayor valor. Un buen sistema de pago debe tener las siguientes características (Miller, 2018): • Pagos adecuados por servicios de alto valor. Los pagos deben ser lo suficientemente grandes como para cubrir el costo de la prestación de servicios de alto valor. • Pagos flexibles. Debe haber flexibilidad para brindar servicios de la manera más eficaz. Por ejemplo, se debe pagar a un especialista por consultas telefónicas y por correo electrónico con los proveedores de atención primaria, no solo visitas al consultorio con los pacientes.

Un proveedor puede evitar usar un medicamento costoso cuando es innecesario, pero el proveedor no puede evitar un aumento en el gasto debido a un incremento en el precio del medicamento (Miller, 2014b). • Pagos estratificados por riesgo. Los pagos deben ser más altos para los pacientes que tienen afecciones más graves u otras características que los ponen en mayor riesgo de hospitalización y otros servicios evitables.

Paso 4: Responsabilizar a los proveedores por reducir los gastos evitables a cambio de los nuevos pagos Si se cambian los pagos para que un proveedor pueda proporcionar servicios apropiados de alto valor, el proveedor también debe aceptar la responsabilidad de reducir los gastos evitables y mantenerlos en niveles bajos. Sin embargo, la responsabilidad debe centrarse en los servicios específicos u otros aspectos del gasto en los que el proveedor tiene la capacidad de influir. Por ejemplo, un mejor manejo de la enfermedad crónica debería reducir las hospitalizaciones por exacerbaciones, pero no puede prevenir una hospitalización por un accidente automovilístico. Un proveedor puede evitar usar un medicamento costoso cuando es innecesario, pero el proveedor no puede evitar un aumento en el gasto debido a un incremento en el precio del medicamento (Miller, 2014b).

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Si un proveedor ya ha alcanzado niveles bajos de gasto evitable en el sistema de pago actual, no se le debe exigir que reduzca aún más el gasto para recibir los pagos nuevos y más altos. Es posible que los proveedores que han estado prestando servicios de alto valor en una pérdida financiera bajo el sistema de pago actual no puedan sostener esos servicios sin pagos adicionales o diferentes. Estos proveedores deben ser responsables de mantener bajos niveles de gasto evitable, mientras que se debe esperar que otros proveedores que tienen altos niveles de gasto evitable lo reduzcan. Muchos pagadores han tratado de utilizar los pagos de "ahorros compartidos" como una forma de garantizar que solo pagarán más a los proveedores si se elimina un gasto evitable. Sin embargo, este enfoque no proporciona el apoyo financiero previsible que necesitan los proveedores para brindar atención de alto valor, y también crea incentivos financieros inapropiados para que los proveedores no presten los servicios que los pacientes necesitan. Un mejor enfoque es un "pago basado en la condición", que combina pagos adecuados y flexibles para servicios de alto valor relacionados con la condición crónica y métodos

Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica para asegurar que se brinde atención de alta calidad y que se logren buenos resultados (Miller, 2017).

La siguiente es una forma de diseñar un "pago basado en la condición" para lograr los objetivos descritos anteriormente. En lugar de simplemente pagar la misma cantidad mensual por cada paciente en los sistemas típicos de capitación, la atención y el pago se dividirían en dos fases diferentes: 1) diagnóstico y tratamiento inicial, y 2) tratamiento continuo. En cada fase, se pagará una cantidad más alta para los pacientes que tienen una afección crónica más grave u otras necesidades. Debe haber un reconocimiento explícito de que los pacientes cuya condición crónica es difícil de controlar probablemente necesiten recibir una parte significativa de sus servicios de los especialistas, mientras que los pacientes cuyas condiciones son fáciles de controlar con medicamentos estándar u otros tratamientos pueden y deben recibir atención de un proveedor de atención primaria con el apoyo de consulta de un especialista. Habría tres tipos diferentes de pagos: 1. Pago por diagnóstico y tratamiento inicial. Un equipo de diagnóstico (formado por proveedores de atención primaria y especialistas) recibirá un pago por diagnóstico y tratamiento inicial por única vez para cubrir todos o la mayoría de los servicios necesarios para determinar si el paciente tiene la enfermedad crónica. Si el paciente tiene la enfermedad, se pagaría una canti-

Foto: freepik.com

Un pago basado en la condición para la enfermedad crónica

dad más alta que sea suficiente para cubrir el costo del tratamiento de la enfermedad durante un período de tiempo inicial (en muchos casos, la única forma de saber que un diagnóstico es preciso es ver si el tratamiento es eficaz para prevenir los síntomas). 2. Pago por tratamiento continuado y manejo de la atención de pacientes con afecciones bien controladas. Un equipo de tratamiento (probablemente dirigido por un proveedor de atención primaria) recibiría un pago por tratamiento y administración de atención (mensual) para proporcionar servicios adecuados a los pacientes cuya condición puede controlarse bien con medicamentos estándar u otros tratamientos. En algunos casos, el equipo de tratamiento sería el mismo que el equipo de diagnóstico, pero en otros casos sería diferente. Por ejemplo, es posible que se necesiten especialistas para determinar el diagnóstico, pero el tratamiento en sí puede ser manejado por el médico general.

3. Pago por tratamiento continuado y manejo de la atención de pacientes con condiciones difíciles de controlar. Si la condición del paciente resultó difícil de controlar durante el período de tratamiento inicial o si solo se puede controlar con medicamentos especiales o tratamientos que requieren un monitoreo cuidadoso, un equipo de tratamiento (probablemente dirigido por un especialista) recibirá un pago por tratamiento y administración de atención (mensual) para proporcionar servicios adecuados. Los montos de pago serían más altos que para los pacientes con condiciones bien controladas, debido al mayor riesgo de complicaciones y al mayor nivel de servicios necesarios. Los pagos descritos anteriormente pueden pagarse en adición de los pagos actuales por capitación o pago por servicio, o pueden usarse para reemplazar los pagos actuales en su totalidad (para aquellos pacientes que tienen una enfermedad crónica).

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A los equipos de diagnóstico y los equipos de tratamiento se les debe exigir que sigan las pautas clínicas basadas en la evidencia para decidir qué pruebas, medicamentos y procedimientos se deben entregar u ordenar. Si el equipo no siguió las pautas para un paciente y no documentó la razón para desviarse de las pautas, no debería recibir el pago correspondiente. Los equipos de tratamiento que reciben los nuevos pagos deben ser responsables de ayudar a los pacientes a evitar las exacerbaciones de la enfermedad crónica y, por lo tanto, a evitar una visita al departamento de emergencias u hospitalización. Si un paciente en las categorías de necesidad/riesgo bajo o moderado visita el servicio de urgencias o es hospitalizado durante un trimestre calendario, el equipo no debe recibir pagos por ese paciente en ese trimestre. Si un paciente en la categoría de alto riesgo/necesidad visita el servicio de urgencias o es hospitalizado, el pago podría reducirse en un porcentaje predefinido (por ejemplo, en un 25 %). Los montos de los pagos para cada categoría de pacientes se establecerían en función de los costos de prestación de servicios y las tasas esperadas de visitas/hospitalizaciones relacionadas con enfermedades crónicas en cada categoría, de modo que el proveedor reciba un pago adecuado por los servicios si logran resultados en los niveles esperados (figura 4)2.

Si un paciente en las categorías de necesidad/riesgo bajo o moderado visita el servicio de urgencias o es hospitalizado durante un trimestre calendario, el equipo no debe recibir pagos por ese paciente en ese trimestre. que respaldaría una mejor atención para los pacientes con enfermedades crónicas, pero no describe los montos de pagos adicionales que se necesitarían o si las reducciones de los gastos evitables podrían generar suficientes ahorros para compensar los pagos adicionales. A fin de convencer a los pagadores de implementar un nuevo sistema de pago y a los proveedores

de implementar nuevos servicios, se necesitará un análisis para determinar los montos de los pagos y demostrar que existe un "caso de negocio" tanto para el pagador y el proveedor en la realización de los cambios en pagos y servicios. Por lo general, un análisis de casos de negocios requerirá la capacidad de analizar los datos de reclamaciones para determinar la cantidad de servicios evitables que se están entregando actualmente.

Figura 4. Sistema de pago para el cuidado de enfermedades crónicas

Ejemplo: mejor cuidado a menor costo para el asma La sección anterior describe la estructura de un sistema de pagos

Fuente: Elaboración propia.

Se incluye una descripción más detallada de cómo funcionaría este modelo de pago en el apéndice C del informe del Centro para la Calidad de la Atención Médica y la Reforma de Pagos, Cómo crear un modelo de pago alternativo.

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Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica hospitalizaciones evitables. Varios proyectos de demostración han evidenciado que las hospitalizaciones para pacientes con enfermedades crónicas se pueden reducir en un 40 % o más mediante el uso de programas de administración de la atención diseñados de manera apropiada.

Figura 5. Gasto anual promedio por paciente con asma en régimen subsidiado (2015)

Fuente: Elaboración propia.

Por ejemplo, la figura 5 muestra un resumen de los datos de reclamaciones sobre servicios y gastos en 2015 para pacientes con asma en un plan de régimen subsidiado de Colombia (Flórez-Tanuz et al., 2018). Esto indica que: • Más de un tercio del gasto para pacientes con asma se utiliza para visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones.

Debido a que una alta proporción del gasto se destina a la atención hospitalaria y una pequeña a los médicos, sería posible aumentar significativamente los pagos a los médicos sin aumentar el gasto general, si esto permitiera brindar servicios de alto valor y reducir las

Por ejemplo, la figura 6 muestra que si los pagos por paciente tanto a los médicos generales como a los especialistas aumentaran en un 10 %, y si los servicios prestados a través de esos pagos más altos redujeran las hospitalizaciones en un 10 %, el gasto total en los pacientes disminuiría en un 2 %. En lugar de pagar la misma cantidad por cada paciente, un mejor enfoque sería pagar más por los pacientes que tienen síntomas más graves. Por ejemplo, si un aumento del 25 % en los pagos a los médicos para pacientes con síntomas persistentes severos resultara en una disminución del 20 % en las hospitalizaciones, el gasto total para esos pacientes disminuiría en un 4 %.

Figura 6. Posible cambio en el gasto anual por paciente con asma bajo pago basado en valor

• En contraste, menos de una quinta parte del gasto se destina a los médicos que atienden a los pacientes. • Para los pacientes que tienen síntomas más graves, se gasta cuatro veces más en visitas a urgencias e ingresos hospitalarios que en servicios médicos. • Casi el 60 % del gasto total en pacientes con asma se destina a los 13 % de los pacientes con síntomas moderados o graves.

Fuente: Elaboración propia.

Conexxión n Número 22

Tema central

Un enfoque colaborativo para el cuidado y el pago de mayor valor El hecho de que sea factible brindar una mejor atención a un menor costo para los pacientes con enfermedades crónicas no significa que sea fácil hacerlo. Los proveedores deberán realizar cambios significativos en la forma en que prestan servicios a los pacientes, y los planes de salud deberán realizar cambios significativos en la forma en que pagan a los proveedores por sus servicios. Estas transformaciones requerirán un tiempo, esfuerzo y dinero considerables tanto para los proveedores como para los pagadores. Los pagadores se mostrarán reacios a realizar los cambios necesarios si no confían en que los proveedores responderán, y los proveedores se mostrarán reacios a comprometerse con los cambios de atención sin tener la seguridad de que los pagadores proporcionarán el apoyo financiero necesario. A menudo, los pagadores y los proveedores tienen una relación adversa que se centra principalmente en determinar el monto que los primeros suministrarán a los últimos. Las negociaciones sobre los montos de pago suelen ser "ganarperder": es decir, los pagadores ganan si pueden obligar a los proveedores a aceptar pagos más bajos y los proveedores ganan si los pagadores están obligados a pagar montos más altos. La atención basada en el valor ofrece la oportunidad de que tanto pagadores como proveedores "ganen", ya que pagar más a los proveedores por servicios de alto valor puede reducir el gasto total de los pagadores. Además, los pacientes también pueden "ganar" al recibir atención que logre mejo-

res resultados. Sin embargo, el éxito requiere que los pagadores y los proveedores trabajen en colaboración para diseñar e implementar los cambios necesarios en formas “ganar-ganar”. Se pueden seguir varios pasos para apoyar un enfoque de colaboración (Miller, 2018): • Crear un grupo de trabajo proveedor-pagador para diseñar cambios complementarios tanto en los servicios como en el pago. • Incluir a los funcionarios superiores tanto de los pagadores como de los proveedores y a los médicos que brindan atención a los pacientes. Es importante involucrar a las personas que tendrán que realizar cambios en la prestación de atención para garantizar que estos sean factibles.

a los pacientes y darán como resultado gastos innecesarios, por lo que es mejor implementar un plan "bueno" ahora que esperar para ver si se desarrollará algo mejor. • Haga un compromiso para corregir los problemas rápidamente. Incluso con una planificación cuidadosa, surgirán problemas inesperados. Tanto los pagadores como los proveedores deben comprometerse a que continuarán colaborando para resolver los problemas de una forma “ganar-ganar”.

• Recopilar y compartir datos sobre costos y gastos. Es imposible determinar qué montos de pago son apropiados y qué ahorros son factibles sin entender cuánto costará entregar servicios de alto valor y cuánto se puede reducir el gasto evitable. Ambos, 1) datos de reclamaciones de los pagadores y 2) datos de costos y clínicos de los proveedores, serán necesarios para diseñar un enfoque eficaz.

• Pague más inicialmente a fin de cubrir los costos de inicio para los proveedores. Para poder ofrecer servicios nuevos y diferentes, es probable que los proveedores deban incurrir en costos únicos (por ejemplo, reclutar y capacitar a nuevo personal). También serán menos productivos en la prestación de servicios y tendrán menos éxito en la mejora de los resultados hasta que sus procesos de prestación de atención hayan sido refinados. La combinación de costos más altos, ingresos más bajos y resultados más débiles durante esta fase inicial puede resultar en pérdidas financieras significativas para un proveedor, incluso si los servicios finalmente serán financieramente viables. Frente a esto, es posible que los pagadores deban proporcionar pagos adicionales y adoptar objetivos de desempeño menos agresivos durante el primer año de implementación.

• Establecer una fecha límite para la implementación. No hay un enfoque perfecto; las demoras en tomar medidas solo dañarán

• Comience con una pequeña cantidad de proveedores y expándala lentamente. En otras industrias, los nuevos productos

• Contratar a un facilitador neutral. Los pagadores y los proveedores necesitan transigir para alcanzar un resultado de "ganar-ganar" y una parte neutral puede ayudar a lograr ese objetivo.

Septiembre-diciembre 2019

Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica no pasan inmediatamente del diseño a la producción a gran escala. Uno o más prototipos se crean y se prueban en una escala limitada para identificar problemas y oportunidades de mejora. El diseño es luego revisado antes de que comience la producción más amplia. La implementación de la atención y el pago basados en el valor puede comenzar pidiendo a un pequeño número de proveedores que prueben el enfoque para que pueda ser refinado antes de expandirlo más ampliamente. Idealmente, este proceso de colaboración sería un "pago múltiple". Esto significa que todos los planes de salud y proveedores trabajarán juntos para diseñar un enfoque mejorado para la prestación de atención y el pago que todos usarían, en lugar de que cada pagador cree un grupo de trabajo separado para de-

sarrollar un enfoque diferente. Los costos administrativos serán más altos si cada plan de salud desarrolla diferentes enfoques, y será difícil alentar a los proveedores y pacientes a participar si cada plan utiliza un enfoque distinto. Es probable que se necesiten modificaciones en las áreas rurales y en otras regiones del país donde hay un número limitado de especialistas y donde los pacientes tienen dificultades para viajar. Será importante involucrar a los proveedores que se encuentran en cada una de las diferentes áreas y permitir que los enfoques se personalicen para garantizar el éxito en toda la nación. En los Estados Unidos varias comunidades han creado colaborativos regionales para el mejoramiento de la salud, que reúnen a múltiples pagadores y proveedores a fin

de acordar nuevos enfoques para el pago y la prestación de atención (Jewish Healthcare Foundation and the Pittsburgh Regional Health Initiative, 2016). Estas entidades proporcionan facilitadores neutrales y análisis de datos para respaldar el trabajo. Colombia podría considerar usar un enfoque similar. Hacer que la atención y el pago basados en el valor sean una prioridad en Colombia Tener una fuerza laboral saludable y productiva y un sistema de salud asequible será esencial para el éxito de Colombia en la economía global. Dado que las mejores formas de brindar y pagar la atención de enfermedades crónicas pueden dar como resultado una población más saludable a un costo igual o menor, el desarrollo e implementación de estos enfoques debe ser una prioridad nacional. §

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El ejercicio médico en los modelos de atención y pagos basados en valor

l médico enfrenta hoy, entre otras, dos grandes realidades que se entrelazan y están redefiniendo con gran velocidad el ejercicio profesional, a tal punto que en el corto plazo el que no se reinvente y adapte quedará probablemente marginado. Primero, el entorno propio de la posmodernidad, época tecnocéntrica, donde el médico, quiéralo o no, es un operador especializado de tecnologías, tal como lo dice Hernán Vélez Atehortúa: “la medicina es ella y las circunstancias en las que está sometida […] y el médico de la posmodernidad es

un tecnólogo de alta especialización” (2009, 81). Segundo, los modelos de atención, contratación y reembolso actuales basados en valor, donde el médico es medido por los resultados en salud que obtenga. En la posmodernidad todo es relativo, nada es absoluto. Lo importante no son los hechos sino la interpretación de estos. La certeza de un hecho no es más que eso: una verdad relativamente interpretada. La definición de salud y enfermedad se vuelve un hecho individual e indelegable. El médico ya no posee la única verdad, su apre-

MD, MSc. Presidente de Medicarte S. A.

Septiembre-diciembre 2019

Mauricio Vélez Cadavid*

ciación científica puede o no ser aceptada por el paciente, y cada persona coparticipa en la interpretación y definición de su estado de salud. La salud ya no es un estado biológico, principalmente. Antes bien, se está concibiendo como una percepción individual, generada desde lo emocional. Aun con una misma circunstancia o patología biológica, unas personas se sentirán (¡y estarán!) enfermas y otras no lo sentirán (¡y no lo estarán!). La medicina de la posmodernidad tiene que ser precisa, personalizada, predictiva y participativa. El

El ejercicio médico en los modelos de atención y pagos basados en valor Por definición, la mitad de los médicos están por debajo de la mediana, y la tecnología trabaja para corregir esto porque, actualmente, el paciente es impaciente y el conocimiento científico ya no es patrimonio exclusivo del médico. En el tratamiento que un paciente recibe hoy tiene más importancia el médico que lo atiende que su real diagnóstico o problema de salud, lo cual genera una gran volubilidad en la práctica clínica con variaciones significativas en los resultados en salud. Sin embargo, estos problemas quedarán en la historia en la medida en que la posmodernidad ofrece tecnologías transformadoras que son indispensables para el ejercicio médico, entre otras, big data e inteligencia artificial (IA), y ni hablar de la genómica y la impresión 3D.

ejercicio médico ya se fundamenta en las tecnologías, el paciente promedio no accederá más al médico promedio, sino que deseará solo al mejor, basado en los mejores resultados. Las limitaciones cognitivas y los sesgos de los médicos humanos conducen a errores en diagnósticos y tratamientos, algo que no seguirá siendo tolerado por los pacientes promedio.

Las maquinas aprenderán de los mejores doctores, de todos los estudios e investigaciones, de todos los datos, de las emociones, de la voz, del aspecto físico, de las expresiones faciales y, con el tiempo, se convertirán, como señala Vinod Khosla (2018), en “asistentes biónicos de los humanos”. Predice Khosla: “El diagnóstico será más rápido y económico en casa con biomarcadores (miles). Las imágenes y las pruebas diagnósticas

serán primero interpretadas por algoritmos y el paciente (el consumidor) tendrá la opción de ser el CEO de su propia salud”. En adición a lo anterior, también afirma que “será obsoleto el diagnóstico basado en síntomas, excepto en trauma. Dentro de 15 a 20 años la ciencia de datos hará más por la medicina que todas las ciencias biológicas combinadas”. Es un hecho que la inteligencia artificial (IA) ha sobrepasado la humana. La evolución reciente de la IA ha sido impresionante. Un ejemplo de ello es Deep Blue, computador de IBM, que le ganó una partida de ajedrez en 1996 al campeón mundial Garry Kasparov y en 1997 lo venció en un desafío completo. Durante 2011, Watson, también de IBM, derrotó a los entonces campeones mundiales de Jeopardy, Brad Rutter y Ken Jennings. En 2016, AlphaGo, de Google, derrotó a Lee Sedol, campeón mundial y mejor de todos los tiempos en el complejo juego de mesa Go (gráfica 1). Es sabido que la máquina sobrepasa a la inteligencia humana, pero el hombre y la máquina juntos le ganan a cualquier máquina sola. De ahí surgió el concepto de “ajedrez centauro”, desarrollado por Kasparov, en el cual un hombre y una

Gráfica 1: Hombre vs. máquina

Fuente: Elaboración propia.

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máquina compiten juntos contra otro binomio. La práctica médica es uno de los sectores que concentra mayores esfuerzos y desarrollos de la IA, a tal punto que ya hay evidencia de mejor calidad en algunos diagnósticos y tratamientos que la emplean frente a los resultados tradicionales. Igualmente, ya hay suficiente evidencia de mejores resultados clínicos en algunos casos de tratamiento con IA frente a médicos. Muchos otros ejemplos de uso cotidiano de la inteligencia artificial en salud nos indican que es una realidad innegable que esta ya forma parte de la práctica clínica médica: programación de turnos de enfermeras en hospitales, programación de quirófanos, priorización en llamadas de emergencias (programa Corti en Dinamarca), deep learning para cáncer de pulmón en Rusia (programa RadIO en Rusia). Como consideración adicional a la pertinencia de una nueva tecnología se encuentra la curva de innovación y aprendizaje de los médicos para apreciar e introyectar dicha tecnología en su práctica clínica diaria. El comportamiento es disímil: va desde los pioneros (innovadores y early adopters) hasta los resistentes al cambio (leggards). Existe un amplio espectro de comportamiento médico que adelanta o retrasa —con sus consecuentes riesgos— la exposición y eventual beneficio de los pacientes a las mejores tecnologías, pero con una clara curva en S donde la mayoría de los médicos se ubican en la pendiente de la mitad (gráfica 2). Por otro lado, los modelos de atención, contratación y reembolso actuales se basan en valor, es decir, a través del análisis de datos y la com-

Gráfica 2: Curva de innovación y aprendizaje

Fuente: Elaboración propia.

parabilidad propenden por que se presten los servicios que realmente impacten positivamente la salud, extendiendo y/o mejorando la calidad de vida del paciente. En pocas palabras, valor es alcanzar la mayor calidad en salud del paciente al menor costo posible. Hoy es insuficiente que el médico se limite a resolver biológicamente la dolencia o enfermedad. Los pagadores de servicios de salud buscan obtener, al mismo tiempo, costos, calidad y satisfacción. A los médicos y prestadores de servicios se les exige alta eficiencia en el uso de las tecnologías, disminución de la variabilidad en la práctica clínica y asertividad en la prospección de los costos y los resultados clínicos. La forma elegida de contratación y pago implica algo más que el reembolso económico de los servicios prestados. Por un lado, induce comportamientos que se traducen en los resultados en salud finalmente obtenidos y, por el otro, modula la relación entre el pagador y el prestador, e incide,

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en última instancia, en la percepción del usuario en referencia al servicio recibido, al aseguramiento ofrecido y, en general, al sistema de salud. Esta forma de contratación, que ya es una realidad sin marcha atrás, plantea un marco de actuación de la práctica médica, donde la alta estandarización clínica sí es posible; donde se logra efectividad a través de la mayor adherencia “al mejor patrón de práctica” y se requiere gestionar activamente la disminución de riesgos en salud; donde se exige mejor coordinación de la prestación de servicios e interoperabilidad, se fomentan los servicios costo-efectivos y se hace énfasis en prevención y atención primaria; donde se requiere la interdependencia de médicos y personal de la salud con profesionales y técnicos de otros sectores, así como el uso de información colectiva para tomar decisiones clínicas individuales; y donde, en general, se privilegia la gestión permanente orientada a mejorar los resultados en salud medibles y la alta satisfacción de los pacientes.

El ejercicio médico en los modelos de atención y pagos basados en valor Así las cosas, los médicos y prestadores deben enfocarse en: mayor coordinación interpersonal entre el equipo multidisciplinario involucrado en la atención; mayor adherencia a los protocolos clínicos; mayor eficiencia en el uso de la tecnología y los recursos clínicos; menos complicaciones, menos iatrogenia y mayor calidad en la atención; menos costos finales de atención y más estandarización; menos gastos y más facilidad para administrar (por ejemplo, auditoría por resultados); y mayor transparencia y confianza en la relación pagador/prestador. Esta relación basada en valor generará ajustes muy relevantes para el ejercicio clínico, entre ellos, cambios estructurales en la remuneración a los médicos, la cual no se realizará más por volumen de trabajo o de servicios prestados, sino, principalmente, por los resultados finales obtenidos, medidos en términos de estado de salud y satisfacción de los pacientes. No obstante, para que la contratación por valor sea exitosa, el médico debe tener ingresos estables y predecibles, sin perjuicio de que el valor sea definido y ajustado por los resultados en salud obtenidos en su práctica. Igualmente, la auditoría y el análisis de datos no se orientará más a los gastos agregados ni a la “simple” adherencia a guías, sino que irá a los pormenores de los costos de producción y la eficiencia del uso de las tecnologías. Todo se medirá en extremo detalle a lo largo de la cadena de producción de servicios de salud y se contrastará con referentes y mejores estándares. La auditoría será asertiva para comparar, considerando las individualidades, el resultado realmente obtenido con el esperado. Adicionalmente, el médico y los presta-

dores deberán rendir cuentas en las que los resultados en salud y la satisfacción de los pacientes y sus familias son el eje principal. Es decir, el médico será considerado como un ordenador de gasto público y se le exigirá responsabilidad extrema (accountability). Los principales retos para los prestadores son: 1. Ahorro en costos de producción: por disminución en la variabilidad del acto médico y la estandarización a mejores prácticas, por mayor articulación e interrelación del equipo asistencial, por mejorar la oportunidad y la pertinencia en exámenes y procedimientos, por encontrar eficiencias mediante especialización y volumen, y, en general, por planear mejor la oferta con base en la demanda proyectada.

Se requiere, así, un perfil específico de médico para trabajar bajo estos modelos basados en valor, donde más que el conocimiento científico y las competencias duras, se le exigirán competencias blandas, inteligencia emocional, capacidad de comunicación e interlocución, habilidades de trabajo en equipo, y condiciones de interacción con las tecnologías. En general, se moldeará un nuevo estilo de profesional que trabaje en equipo, opere tecnologías y rinda cuentas. Es necesaria una discusión profunda sobre el juramento hipocrático en la que se logre preservar lo fundamental de la Gráfica 3: Ciclo de aprendizaje del prestador

2. Mejora de la calidad: por la estandarización clínica; por aumentar la adherencia al mejor patrón de práctica; por tomar las decisiones basadas en la evidencia; por gestionar los resultados obtenidos en salud como el principal pilar del seguimiento de la práctica; por acompañar el ciclo de aprendizaje del prestador y monitorear la experticia en incorporación de nuevas tecnologías (gráfica 3). 3. Disminución de los gastos de administración: por enfocarse en la salud y no en la enfermedad; por orientar la auditoría a desenlaces en salud; por mejorar la planeación de los diferentes recursos; por aminorar la incertidumbre y generar confianza.

Fuente: Elaboración propia.

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Foto: Elaboración propia.

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práctica médica en beneficio del paciente, si bien desde la aceptación de la realidad de un presupuesto limitado para la salud. El médico migrará a ser un médico centauro, hombre y máquina juntos, mezcla inseparable de humanismo y tecnología. De este modo, los diagnósticos y tratamientos serán liderados por la IA y el médico tendrá que retomar la empatía y el trato humano como eje rector de su vocación y su práctica clínica. Además, deberá

abordar al paciente de forma más holística, como un ser humano y no como una patología. Eso supone que debe ser integrativo, conversar más sobre los sentimientos del paciente, entender el entorno que lo rodea: mirarlo a los ojos y sentarse a su lado a conversar. Es necesario que le brinde, asimismo, más información y que ofrezca un mayor acompañamiento a la familia del paciente. El médico requerirá una formación permanente en humanismo y empatía, así como en manejo de tecnologías,

Gráfica 4: Sistema de salud conducido por la demanda

incluso por encima de la educación continuada de conocimientos científicos. El médico centauro garantizará que el paciente promedio no acceda al médico promedio. Los profesionales de la salud estarán en el mejor nivel de práctica para todos los pacientes, de acuerdo con la necesidad individual de cada uno. Finalmente, para que un sistema sea exitoso y sostenible tendrá que ofrecer los mejores resultados en salud posibles, ser muy eficiente en el uso de sus recursos finitos y generar satisfacción a los usuarios, como se propone en la siguiente ilustración (gráfica 4). § Referencias Khosla, V. (7 de enero, 2018). Reinventing health, disease diagnosis & management, drug discovery. Medium. Obtenido de https://medium.com/@ vkhosla/reinventing-health-diseasediagnosis-management-drug-discovery-12e34052a8fb Vélez Atehortúa, H. La medicina en la postmodernidad. Rev CES Med, 23(2), 81-90.

Fuente: Elaboración propia.

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Modelos de atención: el paciente, la información y la tecnología

os modelos de atención sanitaria clásicos (servicio nacional de salud, seguridad social o liberal) evolucionan constantemente y presentan una tendencia a confluir. La sostenibilidad del sistema sanitario es un fuerte incentivo para el cambio, y, además, aparecen tres elementos clave en el impulso de esta transformación: el papel del paciente, la información y la tecnología. En definitiva, el futuro de las organizaciones sanitarias se relacionará con el valor (desde la perspectiva

Joan Escarrabill*

del paciente), los datos (de todo el ecosistema sanitario) y las máquinas.

Valor J. A. Gray (2013) define claramente el cambio de paradigma en la práctica clínica, que se afianza poco a poco. En los últimos cincuenta años se han consolidado conceptos de calidad relacionados con la estructura, el proceso y el resultado (Donabedian); la efectividad, demostrada a través de ensayos clínicos aleatorizados (Cochrane);

* Doctor en Medicina (UB), licenciado en Medicina y Cirugía y máster en Dirección de Instituciones Sanitarias (UAB). En la actualidad es el director del Programa de Atención a la Cronicidad del Hospital Clínic, en Barcelona.

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o la importancia de la seguridad clínica (Institute of Medicine, USA). Sin embargo, el cambio de paradigma que señala Gray se refiere a la idea de valor, que también identifica M. Porter (2010). Si el valor es el nuevo paradigma en la evaluación de la calidad, las consecuencias son evidentes: • El valor lo define el receptor del servicio, no el prestador, de la misma manera en que la calidad de un plato la define el comensal, no el cocinero. Esto no significa que el paciente decide unilateralmente sobre su

Modelos de atención: el paciente, la información y la tecnología

El aforismo “el consumidor quizás no sabe lo que quiere, pero tiene muy claro lo que no le gusta” podría aplicarse a la prestación de servicios sanitarios. • Los servicios sanitarios requieren siempre un cierto grado de coproducción (la colaboración entre profesionales y pacientes) para conseguir los mejores resultados posibles. Sin embargo, reforzar esta coproducción es clave desde la perspectiva del valor. En definitiva, siguiendo a Gray, podemos definir tres pilares de la calidad: tratamiento. Para poder valorar es preciso tener suficiente información (health literacy), alternativas claras y tiempo para decidir. En cualquier caso, el paciente tiene opinión sobre la manera en que se presta el servicio. El aforismo “el consumidor quizás no sabe lo que quiere, pero tiene muy claro lo que no le gusta” podría aplicarse a la prestación de servicios sanitarios. • Reforzar la idea de valor requiere minimizar la asimetría entre quien recibe el servicio y quien lo presta: entre el paciente (y el cuidador) y los profesionales sanitarios. Esta idea es la que representa el concepto de “reciprocidad” que, además, implica una relación de compromiso mutuo permanente.

• Seguridad clínica: Es evidente que ninguna prestación sanitaria “insegura” puede ser de calidad. • Efectividad: Las prestaciones sanitarias deben servir para resolver algún problema de salud o alguna necesidad del paciente (o del cuidador). La idea de right care no solo se refiere a la efectividad sino a la importancia de evitar el despilfarro realizando acciones inútiles. • Experiencia del paciente (Manary, Boulding, Staelin y Glickman, 2013): El valor, desde la perspectiva del paciente, es el tercer pilar de la calidad. La experiencia del paciente se refiere a todas las percepciones del mismo en todos los contactos con los dispositivos asistenciales. Estos impactos se pueden evaluar en función de

la gestión del tiempo (desde la perspectiva del paciente), la calidad de la información, la accesibilidad a los profesionales, la participación en la toma de decisiones, o la "navegabilidad" a través del sistema sanitario. La experiencia del paciente no es la satisfacción. La satisfacción es un constructo subjetivo que se relaciona más con las expectativas que con los resultados reales de la atención recibida. Alrededor de la idea de “valor” surgen dos puntos críticos: a) la propia definición de valor, y b) las herramientas de evaluación. Existe el riesgo de describir el valor desde la perspectiva de los profesionales sanitarios (tal como se ha hecho con todos los criterios de calidad previos). De alguna manera, este hecho frecuente sería una especie de “despotismo ilustrado sanitario”: “todo para el paciente, pero sin el paciente”. La atención centrada en la persona es, en primer lugar, un deber ético que manifiesta el respeto a las preferencias y valores de la persona enferma (Epstein y Street, 2011). El respecto a las preferencias y valores no puede, sin embargo, analizarse al margen de los resultados clínicos (outcomes): las conductas apropiadas (diálogo, escucha, etc.) no pueden aceptarse en un marco

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Las propuestas para incrementar el valor incluyen: 99 La implicación de los equipos y los usuarios en el diseño de los servicios. 99 El desplazamiento de las instituciones hacia redes clínicas integradas. 99 Tendencia a presupuestos por programas. Foto: freepik.com

99 Promoción de la evaluación por resultados más que por actividad.

de malos resultados. Los tres pilares de la calidad no pueden analizarse por separado. Hargraves, LeBlanc, Shah y Montori (2016) sugieren que este proceso de decisiones compartidas debe adelantarse en el marco de una conversación entre el paciente y el profesional sanitario. La conversación, según ellos, es un instrumento para resolver las incertidumbres. En esta conversación se incluye la información y las evidencias, pero en ningún caso la toma de decisiones es un problema vinculado exclusivamente a estas. La información y las evidencias deben situarse en el contexto en el que se va a dar la atención y tener en cuenta los valores del paciente (Haynes, Devereaux y Guyatt, 2002). La conversación no sirve para elegir entre A o B, sino para tomar la decisión que tiene más sentido para el paciente (incluyendo los matices y los inconvenientes). Millenson (2017) sugiere que hay que ir más allá de la atención centrada en la persona. El objetivo final debe ser la cooperación

(collaborative health) que se basa en compartir toda la información, ser muy flexible en el proceso de toma de decisiones (el paciente puede cambiar de opinión) y promover un rendimiento de cuentas compartido. La transparencia sin explicaciones o comentarios no es suficiente y, a veces, es inútil por la dificultad de comprensión de los datos. La propuesta de Millenson se refiere a una transferencia de poder de los profesionales sanitarios a los pacientes, de manera que la reciprocidad sea real. En definitiva, la salud colaborativa sugiere sustituir la autoridad técnica por la confianza. Desde un punto de vista conceptual, siguiendo a Porter, el valor sería el resultado de dividir los outcomes por el coste. Malik, Cassels-Brown, Wormald y Gray (2013) desarrollan la fórmula del valor de manera que los outcomes son el resultado de la efectividad menos el daño; y los costes (además de los monetarios) son el daño, más la huella de carbono, más las oportunidades perdidas.

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99 Promoción de la prevención y la detección precoz. A pesar de que todos los países dedican una parte muy importante de su presupuesto a la atención sanitaria, no hay evidencias de que este esfuerzo se dedique a resolver las necesidades de las personas. La OCDE sugiere profundizar en los indicadores que traducen la “experiencia del paciente” en forma de Patient Reported Experience Measurements (PREMs) (Fujisawa y Klazinga, 2017; OECD, 2019); en 2017 publicó los primeros resultados (OECD, 2017). En el marco conceptual de los PREMs, las áreas por investigar podrían ser: • Gestión del tiempo desde la perspectiva del paciente. Desde el tiempo de espera para una derivación al especia‑ lista o para realizar una prueba, al tiempo de espera para ser visitado. • Calidad de la información y participación activa de los pacientes, cuidadores y ciudadanos en general en la elaboración de la misma.

Modelos de atención: el paciente, la información y la tecnología • Participación en el proceso de toma de decisiones. Las metodologías para promover las decisiones compartidas (shared decisions) pretenden que, ante decisiones en las que haya incertidumbre, el paciente tenga la seguridad de que está bien informado, que se respetan sus preferencias individuales y que mantiene el control sobre las decisiones (Generalitat de Catalunya, s. f.).

comparte entre distintos dispositivos asistenciales. Esta cooperación es buena, pero, a la vez, es una fuente de problemas para el paciente: gestión del tiempo, encuentro con culturas sanitarias diferentes, necesidad de coordinación o riesgo de contradicciones. Algunos estudios sugieren que los sistemas de pago no tienen demasiado impacto en la mejora de la coordinación si no se tienen en cuenta todos los elementos que la afectan en la primera línea asistencial (Weaver, Che, Petersen y Hysong, 2018).

• Accesibilidad a los profesionales sanitarios. Se refiere a un aspecto muy práctico de accesibilidad real a los profesionales (más allá de la dimensión de acceso a los cuidados y a la equidad). La experiencia del paciente está muy vinculada a esta accesibilidad que permite resolver problemas cotidianos.

• Prescripción centrada en la persona. El número de fármacos y la manera como se prescriben tiene impacto tanto en la experiencia del paciente como en los resultados obtenidos.

• Navegabilidad a través del sistema sanitario. En muchos casos el proceso asistencial se

• Preparación de las transiciones. Uno de los puntos críticos de la mayoría de los sistemas

sanitarios es el mantenimiento de la calidad durante las transiciones. La transición se asocia automáticamente al alta hospitalaria y, ciertamente, es un punto crítico. Sin embargo, de una manera cotidiana se producen “transiciones” de un gran impacto que pasan desapercibidas o a las que se dedica una atención marginal: los traslados dentro del hospital, el inicio de un nuevo tratamiento (por ejemplo, insulina), las interconsultas o las derivaciones puntales a otro dispositivo asistencial, por citar algunas. La definición del “modelo transicional” en función de las circunstancias locales puede tener un impacto enorme en la experiencia del paciente. • Participación en el diseño de servicios. Más allá de las decisiones individuales, es imprescindible que los usuarios codiseñen los servicios tanto

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para mejorarlos como para facilitar la diseminación. La pregunta final sería hasta qué punto recomendaría estos servicios sanitarios a un familiar o a un amigo. Esta apreciación de los usuarios se resume en el Net Promoter Score (NPS) que algunos utilizan como el indicador clave de la calidad del servicio desde la perspectiva del paciente (Reichheld, 2003). Todos estos elementos jugarán un papel cada vez más importante en la financiación de los servicios de salud. Los responsables de las políticas de salud y la propia sociedad se preguntarán para qué sirven o qué resultados producen los recursos destinados a la atención sanitaria. La respuesta no puede ser únicamente la descripción de la actividad realizada. El “¿por qué?”, el “propósito” es mucho más importante que el “¿qué?” y el “¿cómo?”.

Datos El acceso a grandes cantidades de datos de una manera casi inmediata es un hecho inédito en la práctica clínica (y en el análisis de los problemas sociales en general). Esta perspectiva poblacional que nos ofrece la integración de una ingente cantidad de datos plantea diversos problemas:

No es posible predecir el uso que va a hacerse de los datos en el futuro. Esto es lo que se conoce como los “usos secundarios no previstos”. Sin embargo, desde el punto de vista de la investigación, puede ser crucial disponer de estos datos para un uso inicialmente no previsto. • La privacidad de los datos es un elemento clave, tanto por cuestiones éticas como legales. Identificar a una persona con datos aparentemente neutros puede tener consecuencias. La geolocalización o la citación para una visita en el hospital, información aparentemente neutral, puede convertirse en datos sensibles (Faragardi, 2017). Se plantean muchos dilemas éticos, especialmente porque en estos temas todavía estamos en mantillas. De Bruin y Floridi (2017) sugieren algunos temas relevantes:

• Los datos describen correlaciones, pero no necesariamente causalidades.

o ¿De quién es la información disponible? Seguramente hay cambios generacionales respecto a la propiedad de los datos. Quizás la generación Y y los centennials no ven de la misma manera la propiedad intelectual: “todo lo que está disponible se puede compartir”.

• Cuando se analizan grandes cantidades de datos no hay hipótesis de partida.

o Hay datos de muchas fuentes diferentes que a menudo son desconocidas por el usuario.

• Pasar de la exactitud (ensayos clínicos o descripción de cohortes) a la probabilidad no es fácil.

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o No existen las mismas restricciones para los usuarios “comerciales” y para los proveedores. o Cuando el intercambio de información se produce en la nube (cloud computing) el emisor no tiene feedback del receptor. • Predictive policing : Se supone que el uso de datos puede predecir conductas inapropiadas y, teóricamente, podría generar acciones preventivas. ¿Puede detenerse a una persona porque un algoritmo predice que tiene muchas probabilidades de cometer un delito en el futuro? • No es posible predecir el uso que va a hacerse de los datos en el futuro. Esto es lo que se conoce como los “usos secundarios no previstos”. Sin embargo, desde el punto de vista de la investigación, puede ser crucial disponer de estos datos para un uso inicialmente no previsto.

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Modelos de atención: el paciente, la información y la tecnología

• Los datos son un mecanismo de control directo o indirecto. La generación de algoritmos a través del análisis de datos puede llevar a la toma de decisiones incontrolables. ¿Quién genera los algoritmos? Es una pregunta clave. El uso de algoritmos provoca un cambio significativo en el uso de datos. De un uso “descriptivo” se pasa a un uso “prescriptivo”. La integración de datos puede sugerir conductas determinadas encaminadas a mejorar los resultados clínicos (suponiendo un uso adecuado de los mismos). Es lo que se conoce con el nombre de “tecnologías persuasivas” (Wais-Zechmann, Gattol, Neureiter, Orji y Tscheligi, 2018). • Algunos autores hablan de la “dictadura de los datos” (MayerSchönberger y Cukier, 2013). En cualquier caso, también es lícito preguntarse si es ético no uti-

lizar los datos disponibles para mejorar la atención sanitaria. El uso de datos es clave para avanzar en la medicina de precisión (Collins y Varmus, 2015). Este desarrollo de la medicina de precisión relacionada con los datos cambiará la taxonomía de las enfermedades, las relacionará de una manera diferente y tendrá un gran impacto en el modelo educativo y en el modelo de prestación de los servicios sanitarios (National Research Council, 2011). Los datos cambian la manera de percibir un problema de salud. El uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para tratar la apnea del sueño es un tratamiento ampliamente utilizado. En Cataluña hay más de 80.000 usuarios de este tratamiento para una población de 7,5 millones de habitantes. Turino y otros (2017) analizan las características de 72.217 personas usuarias de CPAP (financiadas por el sistema sanitario público) y describen seis clústeres de

pacientes: "pacientes con cáncer" (10,4 %), "pacientes con síndrome metabólico" (27,7 %), "pacientes con afectación de la vía aérea EPOC/asma” (5,8 %), "pacientes con trastornos musculoesqueléticos y osteoarticulares" (10,3 %), "pacientes con pocas comorbilidades" (35,6 %) y “pacientes ancianos con cardiopatía" (10,2 %). Este estudio muestra la heterogeneidad de los usuarios de un tratamiento convencional. ¿Tiene sentido financiar de la misma manera todos los clústeres de pacientes identificados? Más de una tercera parte de los pacientes tiene pocas comorbilidades y, en cambio, otro tercio es muy complejo (síndrome metabólico, edad avanzada…). Los datos ponen en evidencia la necesidad de ir más allá de la “talla única” en los sistemas de financiación de los servicios de salud. Será imprescindible la integración de datos por lo menos en cuatro dimensiones:

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• Datos clínicos (contenidos en la historia clínica electrónica). • Datos de los aparatos utilizados en el ámbito sanitario (pero, muy especialmente, de los aparatos que el paciente utilizará en su domicilio). • Datos de las apps “sanitarias”. • Datos de los “wearables” que utilizará el paciente. Esto incluye la gran cantidad de datos del paciente que pueden integrarse en los sistemas de salud. La lista puede ser infinita, pero, por ejemplo, se podría pensar en la conveniencia de integrar los datos de la compra de alimentos para mejorar las recomendaciones dietéticas. En definitiva, el desarrollo de plataformas tecnológicas para integrar estos datos será imprescindible (Medelinked, s. f.).

Máquinas La integración de datos y tecnología puede ser extraordinariamente útil para optimizar tareas, pero la posibilidad de que los algoritmos tomen decisiones en lugar de los humanos plantea el problema del control del hombre sobre las máquinas. Además, será muy difícil obviar los beneficios de la tecnología (Uldrich y Anderson, 2012): 99 Conexión continua (teléfono móvil) 99 Constantes en tiempo real (sensores) 99 Proactividad 99 Contacto directo con el médico (videoconferencias) 99 Respeto a las decisiones del paciente 99 Organización (muy flexible)

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Las labores que pueden ser llevadas a cabo por diversas profesiones las realizará el perfil profesional más cercano al paciente o el que sea capaz de hacer la misma tarea a un coste más bajo. 99 Accesibilidad y rapidez 99 Decisiones en función de resultados 99 Información personalizada Eric Topol (2015) sentencia con seguridad que: a) la información (y las máquinas) invadirán la práctica clínica (genética, aparatos y señales), b) la información (y las máquinas) cambiarán la manera de pensar, y c) todo esto dará lugar a un “consumidor emancipado” que tendrá impacto en la exigencia en la prestación de los servicios. La consecuencia lógica de la irrupción del mundo de los datos y de la inteligencia artificial es preguntarse hasta qué punto las máquinas harán trabajos que ahora hacen los humanos. O bien, ¿hasta qué punto la interacción íntima entre el ser humano-máquina cambiará la práctica asistencial? Algunas respuestas inquietantes se pueden encontrar en el libro To Be a Machine de Mark O'Connell (2017). ¿Las máquinas (la tecnología) compensarán la fragilidad del cuerpo humano? ¿Tenemos que empezar a pensar en los cyborgs?

fragmentarse en múltiples tareas (R. Susskind y D. Susskind, 2016). Las acciones rutinarias las acabarán haciendo las máquinas. Las labores que pueden ser llevadas a cabo por diversas profesiones las realizará el perfil profesional más cercano al paciente o el que sea capaz de hacer la misma tarea a un coste más bajo. Habrá actividades que serán ejecutadas por personal no sanitario. La irrupción de nuevas profesiones es una realidad (ingenieros, técnicos no sanitarios, analistas de datos, biólogos sin contacto con los pacientes, etc.). Estas nuevas profesiones competirán por el mismo mercado de trabajo. Las profesiones clásicas únicamente sobrevivirán si aportan valor, no si simplemente pretenden regular el mercado. La financiación de los servicios de salud deberá tener en cuenta todos estos elementos, que van desde el valor (comenzando por el punto de vista del paciente) hasta la perspectiva poblacional que nos ofrece los datos, o el impacto de la tecnología en la definición de las tareas que aportan valor. El camino no es fácil y cuesta predecir el ritmo y los factores que provocarán una aceleración, pero lo que está claro, de momento, es la dirección. §

Todos estos cambios tendrán un impacto profundo e inevitable en el campo sanitario. Las actividades de todas las profesiones pueden

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Situación actual del avance en modelos de atención y pago en Colombia 1. De pago por volumen a pago por valor

os modelos de atención y de pago en Colombia han ido evolucionando al compás de las tendencias globales en cuanto al tránsito del pago por volumen al pago por valor. El pago por volumen se refiere al mecanismo de pago por servicio (mal llamado en Colombia “pago por evento”), que genera incentivos al sobreuso de servicios y no impulsa acciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad, ni acciones de coordinación de la atención entre

diferentes escenarios de atención, disciplinas del conocimiento y etapas de la enfermedad. El pago por valor es un “nuevo” enfoque de la atención en salud. Las comillas sugieren que realmente no es tan nuevo, si se entiende que desde el siglo pasado se ha buscado que la atención en salud, especialmente para las condiciones crónicas, sea coordinada, comprehensiva y continua (Starfield, 1998) para que se puedan lograr mejores resultados con los recursos disponibles. Quizá lo nuevo que tiene este concepto es que se haya puesto de moda la ex-

Ramón Abel Castaño*

presión “salud basada en valor” o “value-based care”, que desde mediados de la década pasada fue introducida por Michael Porter y Elizabeth Teisberg (2006). Los autores proponen que la generación de valor sea la meta última de los sistemas de salud, entendiendo “valor” como resultados en salud por cada dólar gastado, y entendiendo los resultados en salud desde la perspectiva biomédica y desde la perspectiva del individuo, es decir, resultados que sean relevantes e importantes para el

Médico del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad CES (1987). Máster en Gestión y Política en Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard (1997). Ph. D. en Política y Salud Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (2007).

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Situación actual del avance en modelos de atención y pago en Colombia tenga las capacidades y competencias que se requieren para lograr dichos resultados. La propuesta de pago de Miller por condiciones médicas crónicas con ajuste y por riesgo es el camino correcto para llegar a la generación de valor, pues claramente las condiciones médicas de un paciente son las que determinan en mayor medida sus necesidades, expectativas y preferencias. Sin embargo, la tendencia que se observa en Colombia hacia los pagos prospectivos no siempre ha llevado a alinear los modelos de atención en función de las condiciones médicas. Algunos casos muestran la evolución en el sentido correcto, mientras que otros evidencian lo contrario. A continuación se analizan ambas situaciones. paciente. Esta moda ha sido una bendición para el sector, pues era evidente que las publicaciones previas parecían no despegar con el énfasis en la obtención de mejores resultados en salud con los recursos disponibles.

2. Transferencia del riesgo al prestador vía PGP1 En el caso de Colombia, el concepto de salud basada en valor no necesariamente ha llevado a los resultados que plantean Porter y Teisberg. Una forma de obtener estos resultados es alinear los diferentes escenarios de atención, disciplinas del conocimiento y etapas del ciclo de atención de la enfermedad con un mecanismo de pago que incentive al prestador a obtener los resultados esperados, y que, además, como lo plantea Miller (2019), dicho prestador 1

Pago Global Prospectivo.

2.1. Evoluciones en el sentido correcto Los modelos de contratación que alinean el ciclo de atención de una condición médica dada, y que en el prestador permiten la coordinación, la integralidad y la continuidad, hacen posible que se establezcan incentivos basados en resultados porque el prestador tiene las capacidades y competencias necesarias para tener impacto en ellos. A continuación se mencionan algunos casos en los que se ha avanzado hacia este ideal. Aunque puede haber muchos más, por razones de espacio solo cabe destacar algunos de ellos. • VIH/sida Los modelos de atención para esta condición médica han tenido una evolución muy positiva, en cuanto han logrado superar los problemas de fragmentación por tipos de

servicio y niveles de complejidad. Esto se ha logrado en parte porque los programas existentes que han tenido éxito están expuestos a incentivos por resultados en salud, definidos en términos de indicadores biomédicos (carga viral y conteo de linfocitos CD4) y de hospitalizaciones evitables, causadas específicamente por infecciones oportunistas, pero también porque cuentan con las capacidades de coordinación, integralidad y continuidad que se requieren para poder impactar los resultados en salud. Los indicadores de resultado en VIH/sida son muy efectivos porque dan cuenta del buen manejo que se hace del paciente desde el programa ambulatorio. En otras palabras, si el paciente es abordado de manera integral y continua, respondiendo lo mejor posible a sus expectativas y preferencias, y se ofrecen soluciones inmediatas a sus necesidades, tendrá una mejor adherencia a la terapia farmacológica y esta se reflejará en mejores niveles en las pruebas de laboratorio y en menos episodios agudos por infecciones oportunistas. Este es un ejemplo bueno de cuándo un incentivo por resultados en salud puede funcionar mejor, pues si el resultado es observable y verificable, y no es manipulable, el prestador tendrá que “hacer la tarea” muy bien para lograr los resultados esperados. • Riesgo cardiovascular Estos programas usualmente operan desde los prestadores de nivel básico, aunque en algunos casos han evolucionado hacia programas especializados, sobre todo en pacientes de mayor complejidad y en los grandes centros urbanos, donde se concentra un alto

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Estos indicadores, a excepción de la presión arterial, son observables, verificables y poco manipulables, y por ello pueden ser usados como “brújula” para asegurar que cada paciente se está acercando a las metas terapéuticas establecidas. número de pacientes. El riesgo cardiovascular cuenta con indicadores de resultado en salud como HbA1c, perfil lipídico, presión arterial, hospitalizaciones y días de cama por paciente al año, entre otros. Estos indicadores, a excepción de la presión arterial, son observables, verificables y poco manipulables, y por ello pueden ser usados como “brújula” para asegurar que cada paciente se está acercando a las metas terapéuticas establecidas. Sin embargo, estos programas en general muestran tres fallas estructurales en la contratación y en el modelo de prestación: las comorbilidades, los episodios agudos y la atención en comunidad. Con respecto a las comorbilidades, esta población por lo general presenta otras condiciones médicas que están relacionadas cercana o lejanamente con las básicas del programa. La primera falla estructural consiste en que el manejo de estas comorbilidades no suele estar incluido en los modelos de contratación, y el paciente debe ser remitido a otros prestadores para el manejo de estas. Esta fragmentación conlleva problemas de coordinación, que per-

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miten que se tomen decisiones que afectan negativamente los resultados en salud y que, a su vez, generan morbilidad evitable. La segunda falla estructural de estos programas es que la atención de los episodios agudos sigue estando desconectada del ámbito ambulatorio. Cuando el paciente presenta un episodio agudo, no hay ninguna interacción entre ambos, o, cuando más, el prestador ambulatorio se entera del episodio agudo cuando la EPS lo reporta al día o a la semana siguiente, para que sea citado a un control de “retoma” del programa. Pero durante un episodio agudo surgen necesidades de información muy críticas y se toman decisiones que cambian el curso de tratamiento de un paciente e incluso su perfil de riesgo. La tercera falla estructural de estos programas es el enorme vacío que hay en el ámbito comunitario del paciente. Es claro que más del 99 % del tiempo el paciente está lejos del prestador y del equipo de salud, y está inmerso en su entorno familiar, laboral y comunitario. Es en estos ámbitos donde se desarrollan la mayoría de dinámi-

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cas que favorecen o entorpecen la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico y no farmacológico, así como los cambios en su estilo de vida y la adopción de hábitos saludables. • Terapia de reemplazo renal El paciente en terapia de reemplazo renal es, en general, un paciente complejo y en quien un adecuado manejo de comorbilidades y episodios agudos puede contribuir a mejorar los resultados en salud. Por eso, las organizaciones dedicadas a realizar terapias dialíticas en el país entendieron que si querían tener un mayor impacto sobre la salud de sus pacientes, tenían que superar el enfoque de limitarse a realizar estos tratamientos. Como la mayor parte de sus pacientes son hipertensos, diabéticos o ambos es apenas obvio que estas dos comorbilidades sean abordadas desde el prestador de diálisis, máxime si se tiene en cuenta que estos pacientes pasan entre una hora (diálisis peritoneal) y 40 horas al mes (hemodiálisis) con el mismo prestador. Al incorporar el manejo de las comorbilidades básicas, se logra resolver parcialmente el problema de coordinación que se venía presentando en estos pacientes frente a aquellos servicios que correspondían al prestador primario. Sin embargo, la coordinación con el prestador para los episodios agudos sigue representando un reto mayor pues existen barreras de continuidad entre el prestador hospitalario y el ambulatorio. • Artritis reumatoide Los programas de artritis reumatoide han ido evolucionando hacia pagos integrales por condición

Situación actual del avance en modelos de atención y pago en Colombia médica, pero aún están lejos del desarrollo que han logrado los programas de VIH/sida y terapia de reemplazo renal. En estos programas, por lo general, se contratan actividades con unas frecuencias predefinidas por paciente y que no admiten variaciones según el riesgo individual o la evolución del mismo; es decir, se hace un conteo individual de actividades. Este consiste en que si la EPS detecta que a un paciente se le hicieron menos controles de los pactados, descuenta el valor monetario correspondiente a los controles no realizados, pero si detecta que a otro paciente se le hicieron más controles de los pactados, no reconoce al prestador este gasto adicional. En consecuencia, el prestador no tiene incentivo alguno para ajustar la intensidad de uso de recursos a las necesidades específicas de cada paciente. El enfoque de “conteo de actividades” es una consecuencia no intencional de los informes que exige la Cuenta de Alto Costo (CAC), observable

también en otras condiciones médicas que están bajo su lupa. Aunque la CAC no dice explícitamente que se debe establecer un número fijo de actividades por paciente, al parecer algunas EPS se enfocan en exigirle al prestador que cumpla con dicho número, así para algunos pacientes sea demasiado y para otros sea menos de lo que requieren. Los modelos de artritis reumatoide tampoco incluyen el manejo de comorbilidades. Aunque no es estrictamente necesario que la IPS de reumatología aborde el manejo de las comorbilidades, como mínimo se esperaría que fuera adecuadamente compensada por realizar acciones de coordinación entre todos los especialistas y escenarios de atención con los que interactúan permanentemente sus pacientes. Los problemas de coordinación se pueden resolver fácilmente desde la IPS de reumatología, particularmente en aquellos pacientes que, por la se-

veridad de su artritis, deben permanecer en control directo. Una dificultad muy particular de la artritis reumatoide es que, a diferencia de los programas de VIH/sida, riesgo cardiovascular o terapia de reemplazo renal, no cuenta con un indicador de resultado que sea objetivo, observable, verificable y no manipulable. Esto se debe a que dos de los tres componentes del indicador de resultado (el DAS-28) son evaluados por el mismo reumatólogo: la escala análoga visual y el conteo de articulaciones tumefactas y dolorosas. Esto se presta para que el reumatólogo incurra en un natural sesgo de observación y sea más propenso a sobreestimar la mejoría y a subestimar la no mejoría, máxime cuando hay un incentivo financiero ligado a la mejoría. Una manera de evitar este sesgo de observación es apelar a evaluadores externos a la IPS que están altamente estandarizados, pero esto aún no se ha generalizado en Colombia.

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• Pagos por episodios Un episodio de atención se caracteriza porque tiene un ciclo con un principio y un término definidos, mientras que, con relación a las condiciones médicas crónicas, generalmente se tiene certeza de cuándo empiezan, pero no de cuándo concluyen, porque no siempre tienen un final. Por esto se dice que las condiciones médicas crónicas se contratan por períodos que se van repitiendo sucesivamente, mientras que los episodios de atención se contratan una sola vez. Los pagos por episodio son muy comunes en Colombia y en el mundo para procedimientos quirúrgicos, por lo general electivos, que muestran baja variabilidad en el costo y en la morbilidad asociada. El pago por episodios agudos de amplia heterogeneidad, como los que se atienden en un hospital de alta complejidad, es menos común en Colombia. En los países de alto ingreso estos episodios se pagan mediante la herramienta de Grupos Relacionados por el Diag-

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nóstico (GRD), pero en Colombia esta no se utiliza para pagar por episodios. No obstante, hay experiencias relevantes que, aunque no equivalen a pagos por GRD, sí encierran la lógica de los pagos por episodios. Un caso interesante es el del PGP por episodios coronarios. En esta modalidad la EPS reconoce un pago global por todos los episodios coronarios que ocurran en una población predefinida durante un período de tiempo dado. Esta modalidad ha mostrado que el prestador se preocupa por reducir la variabilidad en las conductas médicas y la morbilidad evitable. Esta última se impacta mediante acciones para facilitar el acceso al prestador cuando se presentan pródromos del episodio agudo y cuando el paciente llega a urgencias, así como para reducir el tiempo puerta-balón. Del mismo modo, la variabilidad en el uso de insumos y dispositivos se puede reducir sustancialmente sin afectar los resultados en salud para el paciente.

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En el caso de los reemplazos articulares también ha habido avances importantes: desde la época en que las EPS se enfocaban solamente en reducir el costo del procedimiento, hasta los casos más recientes de algunas que se han dado cuenta de que es mejor calcular el costo del ciclo de atención completo, el cual incluye la rehabilitación. Esto ha llevado a que, mediante un pago agrupado para todo el ciclo de atención, el prestador adquiera el incentivo para coordinar integralmente todo el ciclo y con esto logre una reducción en las complicaciones tempranas y tardías del procedimiento. Un tercer caso es el de la atención del parto. Cuando este episodio se paga solamente incluyendo el parto per se, se genera un incentivo a trasladar costos hacia otras fuentes de ingreso como la UCI neonatal. Esto ocurre una vez se incluye la atención al recién nacido por 30 días (y la UCI neonatal), se evidencia una reducción de los ingresos a la UCI neonatal y se hace un mayor énfasis en la prevención

Situación actual del avance en modelos de atención y pago en Colombia primaria y secundaria de la morbilidad neonatal desde la gestación y durante el parto.

2.2. Evoluciones en el sentido incorrecto Vista desde la EPS, la transferencia de riesgo al prestador bajo las diferentes modalidades de pagos prospectivos puede interpretarse como un mecanismo para convertir un costo variable en un costo fijo (Castaño, Moreano, Prada y Marín, 2019). Este mecanismo es una práctica común en los diferentes ramos de seguros, y en salud también tiene la misma lógica. Para el caso de Colombia, el asegurador enfrenta un costo variable una vez reconoce los siniestros bajo la modalidad de pago por servicio. Cuando migra hacia modalidades prospectivas lo que hace es establecer una suma fija por episodio, o por condición médica, que puede incluir o no el riesgo primario de incidencia. En cualquier caso, el asegurador puede reducir la fluctuación de la siniestralidad a la que está expuesta en el mecanismo de pago por servicio. Sin embargo, no todas las estrategias de transferencia de riesgo llevan a una mayor generación de valor. Las que se mencionaron en la sección anterior sí lo hacen porque se enfocan en condiciones médicas y en integrar lo mejor posible el ciclo de atención para así impactar el resultado en salud. Sin embargo, aún persisten modalidades de pagos prospectivos que perpetúan la fragmentación y, en consecuencia, dificultan la generación de valor. Las modalidades más disfuncionales son los PGP por tipo de servicio o por escenario de atención. Entre los primeros se pueden mencionar los PGP de medicamentos ambulatorios,

Para poder evolucionar hacia modelos de salud basados en valor es necesario superar barreras regulatorias y barreras estructurales. Como bien lo plantea Miller (2019), es indispensable cambiar la manera en la cual se organizan los procesos de prestación. de ayudas diagnósticas ambulatorias o de terapia física. Entre los segundos, los PGP de urgencias, de atención domiciliaria o de UCI neonatal. Estas modalidades de contratación perpetúan la fragmentación porque crean silos de dinero y de prestación que no encuentran ningún incentivo para integrarse. Por ejemplo, en los programas de riesgo cardiovascular es frecuente encontrar que, aunque el programa está expuesto al incentivo positivo de reducir la morbilidad evitable, los medicamentos y los apoyos diagnósticos están contratados por la EPS con otro prestador, también bajo la modalidad de PGP. Esto lleva a una combinación disfuncional de incentivos: el prestador del programa de riesgo cardiovascular no tiene estímulo alguno para maximizar la racionalidad en la prescripción de medicamentos o ayudas diagnósticas, y el prestador de medicamentos o de ayudas diagnósticas no tiene cómo evitar este problema de riesgo técnico de utilización, pues no puede gestionar las decisiones médicas. Los PGP por escenario de atención también generan estas disfuncionalidades. Un caso típico es

el de un hospital y un prestador de servicios de atención domiciliaria. Cuando ambos están pagados por PGP, es claro que se genera un incentivo muy fuerte a trasladar costos hacia el otro prestador, como ocurre, por ejemplo, cuando el hospital da de alta al paciente sin cumplir todos los requisitos de elegibilidad para atención domiciliaria. Ello reduce la carga del hospital y la traslada al prestador domiciliario, pero este, a su vez, trata de evitar el alta para que la carga le quede al hospital durante el mayor tiempo posible y la disminuya para sí mismo. En esta puja entre dos prestadores que no están alineados, el único que termina perdiendo es el paciente, con lo cual claramente se destruye valor en vez de generarlo. 3. Barreras para avanzar hacia la salud basada en valor Para poder evolucionar hacia modelos de salud basados en valor es necesario superar barreras regulatorias y barreras estructurales. Como bien lo plantea Miller (2019), es indispensable cambiar la manera en la cual se organizan los procesos de prestación. La estructura actual de prestadores fragmentados, que es un legado del pago por servicio, hace muy

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3.1. Barreras en la estructura actual de la prestación Es claro que para poder generar valor, integrando el ciclo de atención de una condición médica dada, es necesario desarrollar una estructura de prestación diferente. El modelo fragmentado, heredado del pago por servicio, ha sido muy difícil de abandonar, particularmente en la mediana y alta complejidad, que es donde más prevalece este mecanismo de pago. El modelo de prestación integral exige una estructura y unos procesos diferentes, que permitan el seguimiento del paciente con un plan de cuidado individualizado, el apoyo para el autocuidado, la coordinación entre diferentes prestadores que entran en el proceso de atención, la gestión proactiva de episodios agudos, y todo bajo un enfoque de trabajo en equipo y con miras a los resultados en salud.

ciones de salud, fragmentada por órganos y sistemas, que no parte de las necesidades, expectativas y preferencias de pacientes y cuidadores. Esta “mentalidad de oferta” (Castaño, 2014) resulta muy difícil de superar, pero se puede vencer si se desarrollan políticas de formación de los líderes del sector prestador en modelos innovadores y se facilita la toma de riesgos mediante capitales con visión de mediano y largo plazo.

3.2. Barreras regulatorias Los modelos de prestación innovadores suponen retos para los marcos regulatorios existentes, lo cual es apenas lógico porque las regulaciones no se hacen pensando en las innovaciones sino en la estructura actual de un sector. En este sentido, el sector salud enfrenta al menos seis retos regulatorios que deben ser abordados en las políticas sectoriales.

Pero cambiar un modelo de prestación no es fácil, sobre todo en una institución en marcha. La principal barrera para que innove es su modelo actual, pues la organización no puede suspender sus operaciones para reestructurarse a fondo y luego volver a empezar. Una manera de evitar esta barrera es crear una institución completamente nueva, con el modelo de prestación ideal (Neuwirth, 2019). Sin embargo, aquí se enfrenta otra barrera estructural: la visión biomédica tradicional de las institu-

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El primer reto es el de los estándares de habilitación, que han sido señalados repetidamente como un obstáculo substancial a la hora de pensar en modelos innovadores. Por ejemplo, para resolver necesidades menores de los pacientes, pero que requieren más que una consulta básica, es indispensable cumplir con estándares de habilitación que hacen posible esta solución. El caso de las agudizaciones (flares) en los pacientes con artritis reumatoide lo ilustra claramente. Estos episodios se pueden manejar fácilmente con bolos de corticosteroides en el centro ambulatorio, pero esto implicaría habilitar una sala para este propósito específico, por lo cual el paciente tiene que acudir a un servicio de urgencias, aumentando así el riesgo de problemas de coordinación. El segundo reto son las normas que prohíben la subcontratación, pues para poder alinear los incen-

Foto: freepik.com

difícil el tránsito coordinado de un paciente por los diferentes escenarios de atención y disciplinas del conocimiento. Además, existen barreras regulatorias y restricciones en el modelo de negocio de las EPS que impiden el avance hacia modelos innovadores.

Situación actual del avance en modelos de atención y pago en Colombia tivos en un prestador que controle el ciclo completo de atención es necesario que pueda capturar el retorno de lo que invierte para gestionar mejor el ciclo. Un ejemplo es el de los especialistas ambulatorios. Si el prestador primario del programa no tiene incluido dentro de su PGP los servicios de las especialidades más relevantes, no tendrá ningún incentivo para optimizar el uso de estas y, por el contrario, tenderá a remitir más en aras de reducir la carga financiera de su presupuesto fijo. Esto ocurre en el caso del cáncer, donde es necesario establecer una coordinación con múltiples prestadores para ofrecer una solución integral, pero se requiere la subcontratación. Afortunadamente, para este caso específico, la norma hizo la excepción y, mediante la figura de las Unidades Funcionales de Atención Integral de Cáncer del Adulto (UFCA), permitió que se diera una asociación entre prestadores, que en la práctica permite la subcontratación. El tercer reto es el de la prohibición de la capitación más allá de la baja complejidad, sobre lo cual ha habido un gran debate, pues se argumenta que muchas de las modalidades de PGP son en realidad “cápitas disfrazadas”. Más allá de esta discusión jurídica, lo importante es reconocer que para evolucionar hacia la salud basada en valor es necesario migrar a modalidades prospectivas de pago que alinean el ciclo de atención, pero inevitablemente transfieren riesgo al prestador. Por eso es urgente actualizar la normatividad sobre contratación, pues la evolución hacia pagos prospectivos se está dando en un marco de incertidumbre jurídica que representa muchos riesgos legales para EPS, IPS y proveedores arriba de la cadena.

Un cuarto reto se relaciona con la acción de compartir tareas (task sharing). Este es un elemento clave de la innovación en modelos de prestación (WHO, 2012) y consiste en reasignar labores desde el recurso humano más calificado hacia otros con un entrenamiento básico. En la medida en que algunas tareas son estandarizables, deben ser efectivamente reasignadas, con lo cual el personal más calificado se ocupará exclusivamente de aquellas actividades que solo este puede ejecutar. Esto multiplica el alcance de dicho recurso humano, que normalmente es el más escaso y representa un importante cuello de botella en el sistema de salud. Sin embargo, las normas de habilitación y algunas leyes específicas, así como las políticas de algunas EPS para pagar los servicios especializados, restringen esta reasignación o distribución de tareas, lo que hace más difícil llegar a modelos de prestación de alto valor por el dinero. Un quinto reto es el uso óptimo de la telemedicina, la cual enfrenta barreras regulatorias que no permiten la rápida evolución hacia

modelos de alto valor, observables en países de mayor ingreso que Colombia. El escollo más importante es el de la consulta iniciada por el paciente o la comunicación por medios no presenciales con él. En los modelos de atención en condiciones crónicas hay grandes avances en este sentido, que parten de un principio muy simple: si el médico no tiene que tocar al paciente, no hay ninguna razón para hacerlo venir hasta el consultorio. El sexto reto es el financiamiento de acciones comunitarias. Las condiciones crónicas requieren un conjunto de intervenciones en el entorno del paciente que son necesarias para mejorar la adherencia a la terapia, los cambios de hábitos y la adopción de estilos de vida saludable. Las regulaciones sobre el uso de los recursos de la UPC hacen que sea muy riesgoso invertir dinero en acciones que se aplican en el entorno comunitario, educativo, laboral o social, en general. Sin embargo, cuando el prestador entra en modalidades prospectivas sí tiene mayores facilidades para invertir en este tipo de acciones. §

Referencias Castaño, R. (2014). Towards a framework for business model innovation in health care delivery in developing countries. BMC Medicine, 12, 233. Castaño, R. A., Moreano, D., Prada, S. I., Marín, F. (2019). Modalidades prospectivas de pagos en salud: una propuesta de taxonomía. Documentos de trabajo PROESA #18. Cali: Universidad Icesi. Miller, H. (Agosto de 2019). Mejor cuidado a menor costo para colombianos con enfermedad crónica. Curso Modalidades de Atención y Pago Basados en Valor para Enfermedades Crónicas. Acemi. Neuwirth, Z. (2019). Reframing Health Care: A Roadmap For Creating Disruptive Change. Charleston: Advantage Media Group. Porter, M. E. y Teisberg, E. O. (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Watertown, MA: Harvard Business Press. Starfield, B. (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. New York. Oxford University Press.

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Tema central

Modelo de atención integral para artritis reumatoide

a artritis reumatoide (AR) es un trastorno crónico, multifactorial y con predisposición genética, que se caracteriza por una respuesta inmune patológica que afecta las células sinoviales, el cartílago y el hueso, lo que lleva a largo plazo al daño de la articulación. Esto genera dolor crónico, pérdida de función y discapacidad. La AR puede presentarse a cualquier edad —aunque el pico de incidencia se da entre la cuarta y sexta década de vida— y afecta especialmente a las mujeres, en una proporción 2-3:1 con respecto a los hombres. El compromiso *

sistémico está demostrado por las manifestaciones extraarticulares que son, en su mayoría, graves, dentro de las cuales resalta la enfermedad cardiovascular como principal causa de muerte en este grupo poblacional. Cuando la enfermedad no se diagnostica de manera oportuna, o no recibe el tratamiento correcto, genera incapacidad laboral permanente, pérdida en la calidad de vida y disminución en la supervivencia global. Según los datos de la Cuenta de Alto Costo para el año 2017, la prevalencia en Colombia para AR

Director médico de Artmédica.

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Juan Camilo Díaz*

es del 0,2 %. Para la atención de esta población, se cuenta con 220 especialistas en reumatología, de acuerdo con información oficial de la Asociación Colombiana de Reumatología para 2018. En este orden de ideas, se estima un déficit de un 40 % de especialistas en el área específica para la atención integral de la población. El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano considera, dentro del marco de la Ley 100 de 1993, que la seguridad social es un esquema de protección que ofrece el Estado a sus ciudadanos, en conjunto con instituciones públicas y privadas.

Modelo de atención integral para artritis reumatoide

En los últimos años, se ha venido estandarizando la forma de reportar la información con el fin de garantizar la calidad de la misma y evidenciar la gestión realizada por prestadores y aseguradores en abeza de la Cuenta de Alto Costo.

A pesar de las dificultades que ha enfrentado el sistema, se han alcanzado importantes resultados en términos de servicio, cobertura y acceso. Es así como las Entidades Promotoras de Salud (EPS) contratan servicios de salud con instituciones prestadoras (IPS) para garantizar la cobertura integral a sus afiliados. Estos modelos de contratación han venido evolucionando a través de los años, especialmente en el área de reumatología, y han cambiado del modelo tradicional de contratación por evento a profesionales independientes a contrataciones por resultados y riesgo compartido con centros especializados enfocados en atención integral de pacientes con enfermedades autoinmunes. En los últimos diez años se han desarrollado avances en los mo-

delos de gestión en el área de la reumatología en Colombia. Artmédica ha sido pionera en ellos. Estos incluyen la implementación de clinimetrías, la evaluación de adherencia a protocolos de formulación de terapias sintéticas y la gestión en el uso racional de terapias biológicas. Todo esto se integra a sistemas de información que permiten la entrega oportuna de indicadores en salud para los aseguradores y entes territoriales. En los últimos años, se ha venido estandarizando la forma de reportar la información con el fin de garantizar la calidad de la misma y evidenciar la gestión realizada por prestadores y aseguradores en cabeza de la Cuenta de Alto Costo. La Cuenta es un organismo técnico no gubernamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS) que promueve la gestión de riesgos en EPS e IPS, mediante pedagogía y divulgación de la información, y busca la calidad técnico-científica en el manejo de las enfermedades relacionadas. Para lograr la obtención de resultados exitosos en salud es determinante la existencia de un buen relacionamiento entre asegurador, prestador y pacientes. Desde el

punto de vista administrativo y financiero, el asegurador debe ofrecer garantías y solvencia para el rodaje articulado de los diferentes prestadores del servicio —por ejemplo, para la atención médica, el servicio farmacéutico y las ayudas diagnósticas—. El prestador, a su vez, debe dar el respaldo técnico-científico idóneo para la toma de decisiones que impacten en la salud de la población atendida con un alto índice de pertinencia clínica. Los pacientes, como receptores de la atención, deben cumplir sus deberes de autocuidado y adherencia a los programas ofrecidos. Desde 2009 Artmédica ha venido innovando en la construcción de modelos de gestión integral de riesgo en enfermedades autoinmunes. Hoy en día el modelo de gestión de riesgo cuenta con un equipo humano integrado por médicos reumatólogos, quienes lideran la evaluación clínica y el proceso diagnóstico y terapéutico de los pacientes. Son médicos generales con entrenamiento teórico-práctico en las principales enfermedades autoinmunes y actúan como médicos de programa para las enfermedades que son de seguimiento en el modelo de gestión. Además, el modelo

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Tema central

de gestión cuenta con un soporte de personal asistencial paramédico como enfermeras, psicólogos, químicos farmacéuticos, nutricionistas y trabajadores sociales encaminados a aumentar la adherencia y los mejores resultados en salud, basándose en recomendaciones de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés). Artmédica ha consolidado un modelo de gestión de riesgo a nivel nacional, con sedes en Medellín, Armenia, Manizales, Pereira, Bogotá, Pasto, Tunja y Montería, que atiende más de 18.000 pacientes con enfermedades autoinmunes, de los cuales alrededor de 10.000 tienen diagnóstico de artritis reumatoide. Los resultados del modelo se centran en cuatro áreas específicas: 1. Oportunidad en la atención por especialista en reumatología 2. Control de la inflamación basado en parámetros clinimétricos 3. Gestión de terapias biológicas de alto costo 4. Satisfacción del paciente

De acuerdo con los indicadores de la Cuenta de Alto Costo la remisión de pacientes con sospecha de AR debe ser menor a 3 meses desde la presentación de los síntomas hasta la visita con el especialista. Oportunidad Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), ofrecer cuidados en salud oportunos contribuye a mejorar los resultados en salud de las personas. En el caso de la artritis, la atención oportuna evita la realización de diagnósticos tardíos que desencadenan erosiones y pérdida de la calidad de vida. De acuerdo con los indicadores de la Cuenta de Alto Costo la remisión de pacientes con sospecha de AR debe ser menor a 3 meses desde la presentación de los síntomas hasta la visita con el especialista. Para dar respuesta a esta demanda, Artmédica se ha centrado en la atención exclusiva de pacientes con enfermedades autoinmunes, para lo cual ofrece una oportunidad

Gráfico 1. Promedio de oportunidad de cita en días para atención por primera vez por reumatología - Artmédica (2018).

Fuente: Historia clínica y bases de datos de Artmédica.

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promedio en cita de primera vez con el reumatólogo de 14 días, contra remitiendo aquellos pacientes con enfermedad no autoinmune a la red básica de atención del asegurador.

Control de la actividad inflamatoria En la actualidad se considera que la evaluación periódica de la actividad de la enfermedad permite tomar decisiones frente a mejores opciones de inicio o cambio de tratamiento en los pacientes. Es así como Artmédica desde sus comienzos ha adoptado el uso de clinimetrías para la medición objetiva de la actividad inflamatoria de la AR. La escala más usada para este fin es la DAS28, igualmente recomendada por la CAC para reporte. Se toma en cuenta la sumatoria de las articulaciones dolorosas e inflamadas con un parámetro de laboratorio de inflamación como la proteína C reactiva (PCR), o la velocidad de sedimentación globular (VSG), y los resultados se clasifican como remisión (valores menores a 2,6), actividad leve (entre 2,7 y 3,2), actividad moderada (entre 3,3 y 5,1) y alta actividad (valores mayores a 5,2). El objetivo final es mantener la mayor cantidad de pacientes en remisión o actividad leve. Teniendo en cuenta el ingreso de la

Modelo de atención integral para artritis reumatoide Gráfico 2. Ingresos al programa de gestión de riesgo vs. contrarremitidos a la red básica (enero a junio de 2019).

población al programa de artritis de Artmédica, luego de un año de tratamiento se logra mantener en más del 70 % el objetivo final de control de la enfermedad. El estándar para la CAC apunta a más del 20 % de pacientes en remisión y más del 40 % en actividad baja durante el primer año. Para lograr estos resultados, se tomó como base, principalmente, la adherencia a guías de práctica clínica y la intervención activa por parte del grupo de adherencia, conformado por psicología, química farmacéutica, medicina general, etc.

Fuente: Historia clínica y bases de datos de Artmédica.

Causas de contrarremisión Enfermedad

Artrosis

1305

36,8

Fibromialgia

553

15,6

Osteoporosis

502

14,2

Otras

1139

32,2

Gráfico 3. Control de la actividad inflamatoria de pacientes con AR luego de intervención en el programa de gestión de riesgo.

Fuente: Historia clínica y bases de datos de Artmédica.

Los indicadores de la CAC proponen que más del 70 % de los pacientes deben tener fármacos modificadores de la enfermedad (DMARD, por su sigla en inglés). En la población de Artmédica el 96,3 % usa al menos uno y el 60 % tiene una combinación de varios.

Gestión de terapias biológicas Aunque no es un indicador de seguimiento en la Cuenta de Alto Costo, el uso de terapias biológicas en AR ha venido ganando importancia a través de los años, debido al costo que genera para el sistema de salud. Si bien es cierto que son excelentes moléculas, aptas para el tratamiento de los pacientes con artritis, no son la primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos y su efectividad está demostrada especialmente en pacientes que no han respondido a terapias sintéticas. Es así como Artmédica ha adoptado un modelo de junta médica para sustentar las decisiones terapéuticas de medicamentos de alto costo. De este modo, garantiza la

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Tema central Gráfico 4. Proporción de satisfacción de los pacientes atendidos en el programa de gestión de riesgo de autoinmunidad - Artmédica (2019).

Fuente: Historia clínica y bases de datos de Artmédica.

pertinencia clínica desde un aspecto técnico-científico y contempla, además, parámetros administrativos, emocionales y del perfil de seguridad de los tratamientos que realmente den cuenta de la adherencia a las terapias de primera línea y demuestren su ausencia de eficacia, dando aval a la prescripción de estas terapias biológicas. De acuerdo con datos de la CAC, el promedio de las principales IPS de reumatología para 2017 era de 27 %, mientras que Artmédica tenía un 10 % en prescripciones de medicamentos biológicos. Esto no solamente genera ahorros directos para el sistema de salud por menos uso de terapias biológicas, sino que permite menos costos por el tratamiento de complicaciones asociadas a estas moléculas, en especial las infecciosas.

Satisfacción del paciente En el funcionamiento de estos modelos de gestión clínica, es importante la articulación de todos los actores, que de una u otra forma siempre tienen una calificación

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positiva de acuerdo con el interés final. Sin embargo, el último actor y no menos importante, es el paciente, quien finalmente recibe las atenciones y percibe los beneficios que tienen impacto sobre su estado de salud. Artmédica se ha preocupado por que la población atendida goce de la mejor experiencia en la atención y la percepción de mejoría sea adecuada. Por esta razón, realiza encuestas de satisfacción que permiten evaluar de manera objetiva la percepción del usuario final. Se han diligenciado más de 7.000 encuestas anualmente en los últimos dos años, en las cuales se registraron porcentajes globales de satisfacción superiores al 96 %.

Conclusión Los modelos de gestión de riesgo implican esfuerzo, confianza y colaboración de todos los actores del sistema para garantizar los resultados en salud. En la actualidad los modelos de contratación exigen retos tales como mecanismos para la integración de servicios

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farmacéuticos y ayudas diagnósticas ligadas al proceso de atención, construcción de indicadores de resultados conjuntos y pagos por resultados que incentiven la buena gestión. Por otro lado, el uso de las TIC en la evaluación de pacientes y el seguimiento en los programas que favorezcan la adherencia a los tratamientos y disminuyan los desplazamientos y emisiones de CO2 deben convertirse en la tendencia actual, con aseguradores que contraten estos modelos y, además, los incentiven, basados, por supuesto, en buenos resultados clínicos y administrativos. La disminución de desperdicios favorecida por la integración de sistemas de información y el fortalecimiento de centros especializados en enfermedades crónicas debe ser la norma para la contratación de servicios entre el asegurador y el prestador, teniendo al paciente y los resultados en salud como eje central del proceso de atención. §

Modelo de atención integral para artritis reumatoide

De acuerdo con datos de la CAC, el promedio de las principales IPS de reumatología para 2017 era de 27 %, mientras que Artmédica tenía un 10 % en prescripciones de medicamentos biológicos. Referencias Alonso Ruiz, A. et al. (2007). Assistance quality standards in rheumatology. Reumatol Clin, 3(5), 218-225.

Foto: Tatiana de pexels.com

Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. (2017). Situación de la artritis reumatoide en Colombia 2016. Obtenido de https://cuentadealtocosto.org/site/images/ Publicaciones/boletines/2017/SITUACI%C3%93N_DE_LA_ ARTRITIS_REUMATOIDE_EN_COLOMBIA_2016.pdf.pdf Fondo Colombiano de Enfermedades de Alto Costo. (2018). Consenso basado en la evidencia: indicadores de gestión de riesgo en pacientes con artritis reumatoide en Colombia. Obtenido de https://www.cuentadealtocosto.org/site/images/ Publicaciones/2018/Indicadores_de_gestion_de_riesgo_artritis_reumatoide.pdf Van Eijk-Hustings, Y. et al. (2012). EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis, 71(1), 13-19.

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Tema central

Creación de un modelo disruptivo en enfermedades cardiovasculares con alto valor agregado

Dagnóvar Aristizábal Ocampo* Ángela Valencia Carmona**

Introducción

os perfiles epidemiológicos recientes en nuestros países y en el mundo han mostrado la creciente carga de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y diversas organizaciones públicas y privadas han propuesto marcos de referencia para el desarrollo de modelos de atención para abordar esta creciente población (WHO, 2019). *

Una vez conocidos los diagnósticos del estado de las ECNT, lo que se requiere son propuestas de valor agregado para abordar estas condiciones (Ben-Shlomo y Kuh, 2002). La OMS y otros investigadores han conceptualizado cuáles deben ser las bases en aras de lograr las mejores prácticas para implementar un modelo de enfermedades crónicas, las cuales se resumen en la tabla 1

Director científico del Centro Clínico y de Investigación Sicor. Coordinadora de procesos asistenciales del Centro Clínico y de Investigación Sicor.

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(American Geriatrics Society Expert Panel on Person-Centered Care, 2016; Roberts et al., 2015; Wagner, 2019). Con este marco de referencia se presentará un diseño para el cuidado de enfermedades cardiovasculares crónicas en Colombia, ejecutado en nuestra institución Sicor durante los últimos ocho años, con medición de impacto clínico y costo-efectividad. Nuestro acercamiento requirió analizar y transformar elementos centrales del cuidado de ECNT descritos en la tabla 2.

Creación de un modelo disruptivo en enfermedades cardiovasculares con alto valor agregado

Sin embargo, si se parte de la premisa de utilizar el conocimiento existente y estandarizarlo para aplicarlo al proceso de atención dentro de un modelo específico, por un equipo de atención interdisciplinario, se deben seguir unos pasos básicos. Tabla 1. Principios básicos de un modelo de atención de enfermedades crónicas

Contexto para lograr transformaciones basadas en el conocimiento y generar un cuidado con valor agregado. La explosión de información y el conocimiento médico en los últimos treinta años han hecho muy difícil consolidar una práctica médica homogénea en los equipos de atención. Sin embargo, si se parte de la premisa de utilizar el conocimiento existente y estandarizarlo para aplicarlo al proceso de atención dentro de un modelo específico, por un equipo de atención interdisciplinario, se deben seguir unos pasos básicos. Los componentes de este proceso son generar conocimiento, estandarizarlo, delegarlo y automatizarlo en los procesos de cuidado (utilizamos aquí el acrónimo GEDA).

Desarrollar una atención al paciente estructurada y planeada.

Usar sistemas de información y registros para planear, ejecutar y evaluar el cuidado entregado a los individuos.

Apoyar y fortalecer el autocuidado.

Desarrollar un modelo de cuidado compartido que esté integrado en los bordes (niveles) de la organización.

Proveer sistemas de soporte clínico como las guías para manejo de condiciones crónicas.

Brindar cuidados programados en el nivel y lugar indicado.

Proveer la atención con grupos multidisciplinarios.

Establecer un marco para la monitorización e impacto del programa.

Fuente: American Geriatrics Society Expert Panel on Person-Centered Care, 2016.

Tabla 2. Estructura operativa de un modelo de atención de enfermedades crónicas (aplicada al modelo de atención Sicor) 1

Organización del conocimiento y definición de un patrón de práctica homogéneo.

Conformación de equipos con conocimiento del paciente.

Utilización de nuevas herramientas de evaluación clínica con ajuste de riesgo.

Realización de análisis clínicos predictivos (reingresos, complicaciones potencialmente evitables, etc.).

Desarrollo de métodos para estabilización y cambio de la trayectoria de salud individual.

Fortalecimiento del contacto humano para inferir la dinámica psicosocial de cada individuo.

Desarrollo de un sistema de cuidado integral e integrado apoyado en un buen sistema de información.

Fuente: Centro Clínico y de Investigación Sicor.

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Tema central

Bohmer (2009) ha descrito con propiedad cómo afrontar estos niveles de conocimiento para una patología específica y las destrezas del equipo necesarias para conocer más del paciente (Schwartz, 2017; Sox y Stewart, 2015), con el fin de diseñar un modelo de cuidado estandarizado. Este conocimiento es “enmarcable”, es decir, puede ser estructurado a fin de

que sea utilizado con muy poca dependencia del individuo experto (en este caso, el especialista cardiólogo), para luego insertarlo en el proceso de atención con poca variación y escasa dependencia de ese experto (figura 1). Como veremos más adelante, esta simplificación del conocimiento mediante rutas clínicas (clinical pathways) ayuda sustancialmente a empo-

Figura 1. Forma de estandarizar e implementar el conocimiento acerca de la evaluación del dolor torácico con el fin de definir ingreso hospitalario vs. alta y seguimiento ambulatorio

derar los equipos de cuidado y a desarrollar análisis predictivos. En adición al conocimiento técnico de una patología, desplegar este modelo implica lograr integrar otros componentes relacionados con la condición psicosocial del individuo (American Geriatrics Society Expert Panel on PersonCentered Care, 2016; Roberts et al., 2015). Para obtener este otro conocimiento, se requiere un contacto empático con el paciente por parte del equipo de atención y se debe adquirir donde la mayor parte del cuidado ocurrirá: en el entorno ambulatorio.

Integración del componente subjetivo del paciente

Fuente: Centro Clínico y de Investigación Sicor.

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Además del conocimiento técnico estructurado y objetivo (conocimiento médico de las patologías y comorbilidades), existen niveles de conocimiento que giran en torno a la experiencia propia de un paciente con su enfermedad, es decir, una experiencia subjetiva que puede ser determinista frente al nivel de empoderamiento y autocuidado; ambos aspectos (objetivo y subjetivo) agregan complejidad al diseño del cuidado de la enfermedad crónica. No se trata solo de estabilizar patologías médicas complejas: en realidad estamos al frente del cuidado de individuos con un nivel alto de necesidades y pocas destrezas (Moore, Frost y Britten, 2015). Nosotros hemos abordado esta dualidad subjetiva-objetiva desde nuestro lema: “Queremos saber más de nuestros pacientes y que ellos aprendan más de sí mismos”. En el diseño del modelo es importante combinar ambos elementos para lograr una estructura realmente centrada en el paciente. Llegar a hacerlo implica, por un lado, altas competencias de

Creación de un modelo disruptivo en enfermedades cardiovasculares con alto valor agregado conocimiento de la cardiología e, igualmente, de los componentes mental-social-emocional que rodean la vida de un individuo con una enfermedad crónica. Nuestro modelo se desarrolló a partir del concepto de casa médica centrada en el paciente por especialidad (Casalino, Rittenhouse, Gillies y Shortell, 2010), el cual tiene como base a un grupo de cuidado ambulatorio con recurso humano interdisciplinario, dedicado a restablecer a cada paciente a su mejor funcionamiento, y con alta capacidad resolutiva en un entorno ambulatorio con ayudas diagnósticas in situ y a distancia (telemetría). Desarrollar este modelo cardiovascular crónico centrado en el paciente con el nivel de complejidad clínica asociado, en un entorno ambulatorio y cumpliendo con el propósito de la cuádruple meta, requiere de nuevos elementos. Tres en particular son determinantes: • Precisión diagnóstica a través de perfilamiento y fenotipificación: Implica utilizar las guías basadas en evidencia para implementar cambios en la definición de la enfermedad, rutas clínicas y guías rápidas de toma de decisiones en equipos de cuidado. • Herramientas predictivas: Permiten hacer ajuste de riesgo y contratación basados en valor (con nuevos modelos de pago por resultados). • Integración del seguimiento ambulatorio telemétrico: Además de incluir el componente técnico (por ejemplo, ver un ECG remoto), también sir-

Desde la experiencia o vivencia de la enfermedad personal se realiza una clasificación de los estados afectivos del individuo necesaria para abarcar su condición de salud global y buscar intervenciones para reducir la vulnerabilidad y lograr estabilidad clínica […] ve como elemento de extensión del cuidado a la casa del paciente, lo que se denomina outreach en la literatura anglosajona. Estos elementos nos han permitido obtener una inferencia de la dinámica psicosocial de un individuo. Desde la experiencia o vivencia de la enfermedad personal se realiza una clasificación de los estados afectivos del individuo necesaria para abarcar su condición de salud global y buscar intervenciones para reducir la vulnerabilidad y lograr estabilidad clínica, como se verá más abajo.

Fundamentos del modelo de atención Sicor y definiciones estructurales Un modelo de atención en salud es un conjunto de políticas, componentes, sistemas, dimensiones, procesos e instrumentos que se implementan para mejorar la calidad de vida de los usuarios y optimizar los servicios de salud. Todos deben buscar la “cuádruple meta”: más salud, más satisfacción para los usuarios, menor costo, más satisfacción para los profesionales de la salud (Sikka, Morath y Leape, 2015).

Nuestro modelo de atención está enfocado en estabilizar la enfermedad mediante un cuidado ambulatorio integral ejecutado por un equipo interdisciplinario con alto nivel de conocimiento tanto clínico como del paciente, basado en el método de la ESFERA, un acrónimo que utilizamos para indicar los componentes del abordaje integral a un individuo con problemas cardiovasculares crónicos, así: (E) estructura; (S) severidad; (F) función; (E) entorno; (R) riesgos; (A) afecto. Es un modelo de atención transversal a todos nuestros procesos, pero que tiene su mayor expresión en las estrategias enfocadas sobre el cuidado de la salud de la población con diferentes condiciones cardiovasculares crónicas, las cuales generan alto costo para el sistema y gran impacto en la calidad de vida de los usuarios. Con el fin de solucionar las principales necesidades identificadas, creamos diferentes programas, uno de ellos dirigido a pacientes que han tenido un evento coronario o una hospitalización reciente por descompensación de falla cardíaca, valvulopatías o arritmias. Este modelo busca restablecer el estado de salud del individuo,

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Tema central

favorecer su reincorporación a la vida social, familiar y laboral, y disminuir el número de hospitalizaciones y consultas a los servicios de urgencias.

Tabla 3. Componentes de la evaluación y el seguimiento para pacientes después de un evento hospitalario – Modelo Sicor

Evaluación oportuna posterior al alta hospitalaria (en un tiempo no superior a cinco días) para coordinar el cuidado y seguimiento necesario, partiendo de un ingreso al modelo con una valoración por los integrantes del equipo de atención (médico general experto, enfermera, cardiólogo).

Intervención educativa para mitigar riesgos (educación sobre factores de riesgo y hábitos saludables).

Planeación y ejecución de actividades programadas para el periodo de seguimiento.

Tratamiento farmacológico enfocado en las necesidades individuales y con seguimiento de adherencia.

Prescripción de actividad física, acompañamiento y vigilancia en la realización de las diferentes sesiones de ejercicio programadas según grupo de riesgo.

El modelo de atención incluye un conjunto de intervenciones, las cuales se describen en la tabla 3.

Detección temprana de signos de descompensación mediante un seguimiento estricto a través de contacto telefónico, citas programadas, empleo de dispositivos de monitorización remota, realización de procedimientos diagnósticos no invasivos programados (ecocardiografía en sus distintas modalidades, prueba de esfuerzo, cardiografía de impedancia).

En el modelo se busca hacer una correcta estadificación de la condición del individuo a partir de la FASE, otro acrónimo utilizado para evaluar el grado de progresión de la patología o la cercanía a un evento recurrente. Agrupa aspectos importantes a considerar, tales como: (F) funcionalidad, (A) afecto; (S) severidad clínica; (E) entorno. Los pacientes se agrupan en cuatro estadíos o FASEs (tabla 4). La estadificación permite orientar el manejo y definir intervenciones puntuales por el equipo de atención.

Comunicación efectiva y retroalimentación permanente entre los diferentes miembros del equipo de salud, el paciente y el cuidador primario.

Manejo clínico y toma de decisiones basados en la evidencia científica.

Empoderamiento del paciente: el modelo de atención Sicor busca informar, formar y transformar al paciente, quien a su vez se empodera en el autocuidado.

Otro modelo de cuidado se enfoca en pacientes con cronicidad sin evento agudo. Entre estos contamos con programas dirigidos a pacientes con factores de riesgo cardiovasculares (dislipidemia, hipertensión, diabetes no compleja), con diversas patologías cardiovasculares complejas, y diabéticos con riesgo cardiovascular extremo, sin la carga del evento agudo.

Estrategias de intervención

Cada programa tiene una duración definida —4, 6 o 12 meses— según la complejidad del problema a gestionar, y para cada uno de ellos se elabora una nota técnica, la cual incluye una serie de prestaciones asistenciales, así como actividades educativas y administrativas que se ejecutarán a lo largo del tiempo de permanencia en él.

10 Anticipación de las necesidades del paciente. 11

Ejecución de un trabajo estructurado y coordinado que evite reprocesos.

Empleo de herramientas de medición de la calidad e impacto del modelo (indicadores).

Fuente: Centro Clínico y de Investigación Sicor.

Tabla 4. Estadificación de pacientes según grado de progresión de su patología para definir intervenciones selectivas por severidad clínica FASE 1

Pacientes con riesgo cardiovascular sin evidencia de daño a órgano blanco.

FASE 2

Pacientes con riesgo cardiovascular con evidencia de daño a órgano blanco, pero sin síntomas.

FASE 3A

Pacientes con riesgo cardiovascular con evidencia de daño a órgano blanco y síntomas estables.

FASE 3B

Pacientes con riesgo cardiovascular con evidencia de daño a órgano blanco y síntomas inestables.

Fuente: Centro Clínico y de Investigación Sicor.

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Creación de un modelo disruptivo en enfermedades cardiovasculares con alto valor agregado

Resultados del modelo de atención en Colombia Cuando inició 2011, a pesar de los avances tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria en Colombia, el sistema de salud aún no había incorporado los últimos desarrollos en la atención ambulatoria crónica, dirigidos a la estabilización del paciente para disminuir las readmisiones hospitalarias. Ello ocurría a pesar de que estas nuevas estrategias para la atención ambulatoria de pacientes con enfermedades cardiovasculares habían demostrado ser útiles en otros países para mejorar la calidad de vida, la adherencia al tratamiento, la supervivencia y el pronóstico a un costo económico más bajo que los modelos anteriores (Jack et al., 2009). Por esta razón se diseñó un estudio cuasi-experimental para evaluar el efecto de la atención diseñada, de acuerdo con un modelo integral ambulatorio (MIA), en la aparición de nuevos eventos cardiovasculares/coronarios en pacientes con síndrome coronario agudo (Aristizabal et al., 2015). Los pacientes fueron tratados con el modelo de atención previamente descrito por un período de un año y se compararon con un grupo control de pacientes en quienes no se aplicó el modelo. Un total de 442 sujetos (165 pertenecientes al grupo de intervención y 277 pertenecientes al grupo de control) fueron incluidos. Durante el seguimiento, se observaron 150 eventos cardiovasculares, con un promedio de 0,34 (± 0,68), y 116 eventos coronarios, con un promedio de 0,26 (± 0,59). Se identificaron diferencias estadísticamente significativas en eventos cardiovasculares (0,41

Los pacientes fueron tratados con el modelo de atención previamente descrito por un período de un año y se compararon con un grupo control de pacientes en quienes no se aplicó el modelo. versus 0,22; P = 0,003) y eventos coronarios (0,32 versus 0,17; P = 0,006) entre el grupo control y el grupo de intervención. La tasa de incidencia de un primer evento cardiovascular y una primera intervención coronaria fue mayor en el grupo control en comparación con el grupo de intervención (RR = 1,64; IC 95 %: 1,12–2,39; P = 0.008 y RR = 1,63; IC 95 %: 1,06–2,49; P = 0,021, respectivamente). Hubo una reducción del 40 % en el número de eventos del grupo de intervención (Aristizabal et al., 2015). Los resultados descritos proporcionan evidencia acerca de cómo guiar las intervenciones en salud de esta población y cómo implementar el cuidado centrado en el paciente en enfermedades crónicas para lograr reducir las decompensaciones y estabilizar la condicion clínica cardiovascular con un grupo de atención interdisciplinario. Para ejecutar este modelo, se realizaron varias reuniones de acercamiento en donde Sicor sustentó la importancia de entrar en la modalidad de pago por desempeño. Se estableció una tarifa por paciente/ mes basada en una nota técnica, la cual incluía un paquete de prestaciones (consultas médicas, de especialista, de enfermería, con

deportólogo, sesiones de rehabilitación cardíaca, ayudas diagnósticas de cardiología no invasiva. El paquete no incluyó exámenes de laboratorio, estos se realizaron en la IPS básica del paciente). Se acordó que cada mes la EPS Sura pagaría a Sicor el 90 % de la tarifa convenida; el 10 % restante quedaba sujeto al cumplimiento parcial de indicadores. Si el cumplimiento de indicadores era total, se pagaría un 10 % adicional como bonificación. Para cada indicador se estipuló una meta y un porcentaje de cumplimiento aceptado. Con base en ello se definió la bonificación. Los indicadores de gestión se dividieron en tres grupos: • Indicadores clínicos: Estos indicadores los define el prestador (Sicor) y los propone al asegurador, quien aprueba o debate. Incluye variables clínicas y de cumplimiento de metas, tales como control de diabetes, control de lípidos, control de cifras de presión arterial, mejoría de clase funcional, mejoría en la fracción de eyección, manejo con estatinas, tabaquismo, entre otros. Se incluyeron algunos indicadores innovadores como la reserva funcional, porcentaje de bienestar, fragilidad y edad arterial.

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Tema central

• Indicadores de satisfacción: Los mide la EPS a través de un ente externo. • Indicadores de costo: Tasa de consultas a urgencias, tasa de rehospitalizaciones, costo promedio por paciente en el período (6 meses). Para las tasas de urgencias y rehospitalizaciones, y el costo promedio paciente, se define el cumplimiento frente a una línea de base (esta puede ser el mismo grupo antes de la intervención o un grupo con características similares que no ingresó al programa y siguió bajo el modelo de cuidado convencional). Se establece una ponderación para los indicadores, que puede ser del 50 % para indicadores clí-

nicos y de satisfacción, y del 50 % para indicadores de costo.

Impacto económico del modelo de atención La aplicación del modelo resultó ser menos costosa y más efectiva; por con-siguiente, fue la alternativa dominante. Las simulaciones mostra¬ron un ahorro pro¬medio anual por paciente de USD 1.215 — un poco más de 4 millones de pesos colombianos/año-paciente por año de vida ga¬nado ajustado por calidad (AVAC)— (Salgado et al., 2018).

Conclusión Existen diversas formas de implementar modelos basados en valor según la realidad de cada sistema de salud. En el caso de Colombia, país

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regido por un sistema de seguridad social con un plan de beneficios definido, se debe migrar hacia un modelo de pago basado en resultados. Hemos presentado el modelo que se desarrolló para enfermedad cardiovascular a partir de 2011 y que demostró ser eficaz y costo-efectivo. Se han descrito los principios básicos del modelo y la forma operativa de implementarlo dentro de un grupo prestador de servicios de salud con vocación ambulatoria, ya que está dirigido a reducir las hospitalizaciones y otras complicaciones potencialmente evitables. Para que un modelo como este sea exitoso, se requiere una alta estandarización, buen nivel de gobernabilidad del grupo de atención, un modelo de pago por resultados y un cuidado centrado en la persona más que en la enfermedad. §

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Visión legal del contrato con pago basado en resultados

uponiendo que una EPS tiene contrato con los prestadores A y B para la atención de pacientes con enfermedad coronaria en una misma ciudad, y que cada prestador atiende un número igual de usuarios en el mismo período, ¿cómo se explica que la EPS le pague más dinero al prestador A, que atendió menos procedimientos hospitalarios y generó menos costos que el prestador B? La respuesta se encuentra en la contratación con pago basado en resultados (en adelante PBR), en la cual se abandona la forma tra*

Juan Diego Buitrago*

dicional en donde lo que ha determinado el precio ha sido el costo de los servicios individualmente considerados, multiplicado por el volumen. Con el nuevo paradigma, el precio se determina por el valor que se agrega al paciente, lo cual se mide con resultados de calidad relevantes para el usuario. Comentaremos algunos aspectos jurídicos que enmarcan este enunciado, haciendo referencia al soporte legal de los PBR en Colombia, para hacer referencia luego, con apoyo en algunos ejemplos de la literatura foránea, a las principales formas de contrata-

ción que los desarrollan y a los elementos esenciales del contrato. 1. Las formas de contratación basadas en resultados Michael Porter (2012) propone que la clave para hacer frente al crecimiento exponencial del gasto en salud, generado en buena parte por el envejecimiento de la población, el aumento en la demanda de servicios y los avances de la nueva tecnología, no está en la contención del costo a toda

Asesor jurídico de Acemi. Especialista en Seguridad Social, Seguros, y Responsabilidad Civil y Daño Resarcible.

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Al escoger la parte de la ecuación en la cual se debe poner el énfasis, se debe optar por los resultados en salud, porque es allí donde pueden generarse eficiencias para mejorar los procesos, satisfacer de mejor manera al usuario, y porque mantener sano al paciente reduce los costos de manera significativa.

La contratación de servicios con PBR entre asegurador y prestador es uno de los 6 puntos que debe contener la agenda estratégica de los países de cara a contar con una prestación de servicios basada en valor. Los otros 5 puntos son: i) organizar el proceso y la estructura de la prestación de servicios mediante unidades de práctica integrada; ii) realizar la medición de resultados y de costos para cada paciente; iii) integrar la atención que ofrecen los distintos prestadores; iv) expandir la cobertura geográfica de los centros de exce-

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lencia, y v) construir y facilitar una plataforma de tecnologías de la información (Porter, 2012).

2. Soporte legal de los pagos por resultados en Colombia En nuestro sistema de salud, caracterizado por una increíble proliferación normativa y un amplio grado de intervención estatal para el ejercicio de las actividades de aseguramiento y prestación, es válido preguntarse si la contratación con PBR tiene soporte legal. La respuesta categórica es que sí lo tiene, pese a que la Ley 100 de 1993 (en adelante Ley 100) no lo consagra expresamente. La explicación es la siguiente. La teoría de la asistencia en salud basada en resultados empezó a gestarse hacia el 2004; de hecho, la primera vez que los PBR se consagraron en una ley en el mundo ocurrió durante 2010 en Estados Unidos, lo cual además tiene algo de anecdótico. Por casualidad, el profesor Porter se encontró en un aeropuerto con Jeff Bingaman, en su momento senador demócrata por el Estado de Nuevo México, a quien tuvo la oportunidad de explicarle la importancia de incluir una regulación al respecto en la reforma de salud que se estaba gestando, la cual hasta ese mo-

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mento no traía ninguna referencia a la medición de resultados. El senador propuso la discusión en el Congreso y, gracias a ese encuentro fortuito, finalmente se incluyó entre otras regulaciones el capítulo “Vincular los pagos a los resultados en salud en el programa Medicare” y en los artículos 3000 y siguientes de la reforma sanitaria de 2010, conocida como Obamacare, en los que se vincula el resultado en calidad para el pago de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Por esta razón cronológica la Ley 100 no alude a la contratación con PBR. No obstante, nuestro sistema de salud sí le da clara cabida, ya que uno de los elementos fundamentales en su diseño estructural es la relación de agencia que se

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costa. Para este economista, considerado el padre de la estrategia moderna y el pensador más influyente del mundo en gestión y competitividad, el fin último de los sistemas de salud es el de agregar valor, entendido como la relación o la ecuación que surge entre los resultados en salud obtenidos (numerador) frente a la cantidad de dinero gastado para obtenerlos (denominador). Al escoger la parte de la ecuación en la cual se debe poner el énfasis, se debe optar por los resultados en salud, porque es allí donde pueden generarse eficiencias para mejorar los procesos, satisfacer de mejor manera al usuario, y porque mantener sano al paciente reduce los costos de manera significativa.

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Al reconocer que las formas de contratación entre asegurador y prestador evolucionan, el legislador del 93 le permitió a las EPS escoger entre el abanico de modalidades de contratación disponibles en el mercado, a fin de cumplir el propósito de obtener la mejor opción disponible. En particular, el artículo 179 de la Ley 100 estableció que para racionalizar la demanda de servicios e incentivar la promoción y prevención, así como el control de costos, las EPS pueden acudir a modalidades de contratación y pago “tales como” la capitación, los protocolos y los presupuestos globales fijos. La virtud de este artículo está en la descripción no taxativa de las modalidades de pago. Además, el artículo 184 de la misma ley dispone que, para obtener calidad y eficiencia, se pueden aplicar sistemas de incentivos dirigidos al control de costos y a la asignación de recursos utilizando criterios de costo eficiencia, lo cual precisamente es uno de los efectos de la contratación con PBR. De otra parte, el artículo 241 del Plan Nacional de Desarrollo (Ley

1955 de 2019) ordena al Ministerio de Salud implementar un mecanismo de PBR en salud, el cual tendrá como mínimo un sistema de información, seguimiento y monitoreo basado en indicadores trazadores, para el cual la Adres podrá girar los recursos que se determinen por este mecanismo a las IPS en función de los resultados en salud que certifique la EPS, con cargo a una parte de los recursos de cotizaciones del régimen contributivo. 3. Las principales formas de contratación que desarrollan los PBR

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genera entre el usuario (agenciado) y la EPS (agente), en virtud de la cual esta última actúa como patrocinador (sponsor), esto es, como experto conocedor del mercado de servicios de salud que busca la mejor oferta de servicios en el mercado a favor del agenciado. Esta estructura legal comparte presupuestos de la teoría de la competencia regulada, apadrinada por el economista norteamericano Alain Enthoven hacia la década de los ochenta, definida precisamente como “una estrategia de compra de servicios para obtener el máximo valor por el dinero que pagan los consumidores” (Restrepo, 2000).

Si bien no existe un listado taxativo de modalidades de contratación con PBR, se puede decir que son todas aquellas que incorporan la obtención de resultados medibles en salud para la determinación del precio y cubren el ciclo completo de atención. Michael Porter ha señalado que no debería haber ninguna discusión en el sentido de que los sistemas de salud deberían moverse hacia contratación por paquetes de ciclos completos de atención, así: i) paquete por ciclo completo de atención de la enfermedad aguda; ii) tiempo de atención de una condición

crónica; y iii) tiempo para atención primaria y preventiva de un segmento determinado de pacientes. Los resultados en salud deben medirse por todo el ciclo de atención y no por cada servicio como si se tratara de compartimentos estancos, pues solo así es posible conocer el costo total de la atención de un paciente. Además, encargarse de todo el proceso de atención es fundamental para mejorar resultados y garantizar que todos los eslabones de la cadena funcionen de manera adecuada. Al contratarse por aparte, podría suceder, por ejemplo, que una mala rehabilitación anule los efectos positivos de una buena cirugía. Como el resultado total es determinante para el pago, el prestador tiene el incentivo de mejorar cada vez más las etapas del proceso de atención (Porter, 2012). En el caso colombiano, el Decreto 780 de 2016 o Decreto Único Reglamentario del Sector Salud (artículo 2.5.3.4.4.) enuncia la modalidad de contratación por paquete, pero no define el alcance que tendría, ni la vincula a la obtención de resultados; simplemente señala que dicha modalidad es aquella en donde la unidad de pago es el paquete. En este sentido, para que nos encontremos en un contrato con PBR lo fundamental no será titularlo como “pago por paquete”, o “pago por condición médica”, sino diseñar el contenido del clausulado para el efecto. Así, por ejemplo, el pago global prospectivo (PGP) que se ha utilizado en EPOC o en enfermedad cardiaca, entre otras condiciones médicas, con el fin de lograr reducir la morbilidad evitable (riesgo técnico o de desempeño), previniendo episodios agudos o el suministro de medicamentos

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no necesarios, encuadra dentro del concepto de PBR.

ción concreta y de las posibilidades reales de las partes.

En las modalidades que claramente no constituyen PBR, el ejemplo más claro está en el pago por servicio (fee for service), o por evento como lo conocemos en Colombia, que de acuerdo con Porter es justamente la modalidad que debe procurar abandonarse de cara a generar valor, y que logró establecerse en el mundo gracias a la visión tradicional que puso a la atención hospitalaria como centro del universo en los sistemas de salud, cuando este lugar lo debe ocupar la generación de valor. Miller (2014) coincide en esta postura en el sentido de que los ajustes que se hacen para adicionar el valor del pago por servicio, como serían el bono por desempeño (Pay For Performance P4P), el pago fijo mensual o los costos compartidos, no logran compensar ni solucionar la problemática que genera aquella modalidad de contratación. Esta consiste en que no remunera el valor que puede agregar el prestador, ni permite flexibilidades para que este modifique los recursos que requiere cada paciente en particular; por el contrario, el fee for service termina penalizando al prestador si los usuarios hacen menos consultas, si se realizan menos exámenes y procedimientos innecesarios, si se previenen infecciones y complicaciones, y, en general, se elimina la utilidad si los pacientes permanecen saludables.

4. El PBR no convierte al acto médico en obligación de resultados

Esto no significa en manera alguna que deba o que pueda desecharse por completo la modalidad de pago por servicio; todas las modalidades contractuales sin excepción generan incentivos positivos y perversos, y la mejor modalidad a adoptar dependerá de la situa-

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probada no cambian por el hecho de que se establezca una modalidad de PBR, dado que el médico en ningún momento pacta de manera expresa obtener un resultado en el acto médico individualmente considerado. La medición de resultados, además, se realiza sobre la calidad en el ciclo de atención de manera global (Veghel et al., 2018).

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5. Los elementos esenciales del contrato

El artículo 104 de la Ley 1438 de 2011 señala que la relación de asistencia en salud entre el médico y el paciente genera una obligación de medios, lo cual corresponde además a la línea jurisprudencial vigente tanto en la Corte Suprema de Justicia como en el Consejo de Estado, que en términos generales ha considerado que el médico se obliga a obtener un resultado solamente cuando lo pacta de manera expresa, o cuando la aleatoriedad del procedimiento es mínima. Esto podría suceder, por ejemplo, en la colocación de un aparato ortopédico, de un mecanismo anticonceptivo, o en la realización de análisis de laboratorio, y en algunos casos en obstetricia, particularmente cuando el embarazo ha sido normal (Corte Suprema de Justicia, sentencia de noviembre 5 de 2013. Expediente 20001-3103005-2005-00025-01). La obligación de medio en la relación médico-paciente y el régimen de responsabilidad civil de culpa

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Desde el punto de vista jurídico, uno de los primeros pasos para estructurar un contrato es identificar sus elementos esenciales (artículo 1501 del Código Civil), esto es, aquellas cosas sin las cuales el contrato no produce efecto, o degeneran en otro contrato diferente. El ejemplo más básico para explicar este concepto sería el siguiente: un contrato de compraventa en donde se vende un objeto pero no hay precio, no puede llamarse contrato de compraventa sino donación. En el caso del contrato con PBR, además de los elementos esenciales de todo contrato de prestación de servicios, como son el precio y los servicios prestados, existe un tercer elemento que son los resultados. En ocasiones las partes no tienen presente este elemento y esa es la razón por la cual a veces se han encontrado contratos que, si bien se llaman pago global prospectivo (PGP), en la práctica son un contrato fee for service, si se quiere, con pago anticipado. El paso posterior en el ABC de la elaboración del contrato es el de darle contenido a los elementos esenciales. A continuación se hará una breve referencia a estos elementos.

6. Los servicios prestados En términos generales son los siguientes: los servicios requeri-

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En ocasiones las partes no tienen presente este elemento y esa es la razón por la cual a veces se han encontrado contratos que, si bien se llaman pago global prospectivo (PGP), en la práctica son un contrato fee for service, si se quiere, con pago anticipado. dos durante el ciclo completo de atención; los requeridos durante un tiempo determinado para cierta condición médica; o los determinados durante un tiempo para la atención primaria y preventiva de un segmento determinado de pacientes. A continuación se presentan algunos ejemplos, sin que ello implique ningún tipo de sugerencia para el lector. El paquete. A cambio de contratar los servicios individuales que podía generar el ciclo de atención para una cirugía de reemplazo de cadera y de rodilla, en Estocolmo (Suecia) hizo carrera la práctica de elaborar un paquete de contratación por ciclo completo de atención, que incluye las evaluaciones preoperatorias, exámenes de laboratorio clínico, servicio de radiología, cirugía y admisiones relacionadas, prótesis, medicamentos, rehabilitación hospitalaria de 6 días, costo de los médicos y talento humano en salud, y consulta de control dentro de los 3 meses siguientes a la cirugía. Adicionalmente, el paquete estableció la obligación de realizar mediciones de resultados. Teniendo en cuenta que Suecia es un país particularmente costoso, es destacable que el precio del mismo conjunto de servicios en los Estados Unidos, contratado por una modalidad de pago distinta, tuviera un valor de entre el 300 % y el 500 % más.

La diferencia se atribuye a la forma de contratación. Este paquete ha permitido la atención exitosa de miles de pacientes en Suecia (Porter, 2012). Cabe destacar que como en cualquier modalidad de PBR, se requiere cierto nivel de volumen de trabajo, no solo para garantizar un flujo de recursos suficiente para sostener el funcionamiento de personal dedicado, sino, lo más importante, para generar eficiencias. Sería imposible, por ejemplo, contratar un paquete de reemplazo articular con un prestador que está en capacidad de realizar una o dos cirugías a la semana (Porter, 2012). Garantías en el paquete. El contenido del paquete se puede ampliar mediante garantías. Estas no consisten en una obligación de resarcir en caso de que no se cumpla el resultado, pues la obligación del médico sigue siendo de medio, sino en la responsabilidad del prestador de cubrir, durante un término determinado, las readmisiones y situaciones corregibles (Miller, 2014). En el famoso paquete de cirugía de reemplazo articular de Estocolmo la garantía consistía en la cobertura de las cirugías adicionales que requiere la articulación dentro de los 2 años siguientes y de los antibióticos requeridos dentro de los 5 años siguientes.

Otro ejemplo de garantía es la ofrecida por el gigante estadounidense Geisinger Health. Existe un paquete a 90 días que abarca todas las preadmisiones relacionadas con la condición de salud, los servicios hospitalarios (incluidos los honorarios médicos) y el cuidado postagudo. La garantía en este caso consiste en la cobertura de todos los servicios requeridos por readmisiones o complicaciones tratándose de cirugías de stent coronario y bypass, cirugía de catarata, reemplazo total de cadera, cirugía bariátrica, cuidado perinatal, lumbago y tratamiento de enfermedad renal crónica (Miller, 2014). Es importante destacar que se trata de una verdadera garantía desde el punto de vista financiero, y no de un mero detalle de cortesía por parte del prestador, dado que se determina teniendo en cuenta la tasa de readmisiones y el costo general de las mismas, y se pacta una remuneración por asumirlas de manera que el prestador tiene el incentivo de reducir la tasa a fin de lograr un resultado gana-ganagana: mejorar la calidad, disminuir los costos y aumentar las utilidades del prestador (Miller, 2014). Si bien las garantías son típicamente un elemento accidental o adicional del contrato, en este caso se trata de un elemento esencial porque hace parte del paquete de servicios contratado.

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Contrato por condiciones crónicas. Existe una experiencia holandesa de un contrato con PBR para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria tratados con intervención percutánea coronaria (IPC) o con cirugía de revascularización coronaria (CRC), y para pacientes con fibrilación auricular tratados con aislamiento de venas pulmonares (AVP). El contrato permitió poner a prueba con éxito la doctrina de Porter y presentarlo como experiencia a replicar en los países (Veghel et al., 2018). La idea básica fue la contratar durante el período de un año la atención de la condición médica, con independencia del tratamiento que se realice el paciente. Dentro de las lecciones de esta experiencia se destaca la de que no es posible generar el modelo ideal de contrato al inicio, sino que se trata de un aprendizaje continuo, por lo que es necesario revisar periódicamente si efectivamente el modelo está siendo mejor que el existente antes del contrato, para lo cual se debe contar con reuniones conjuntas de equipos interdisciplinarios de las partes contractuales. En este caso se contó con médicos, expertos en atención en salud basada en valor, oficiales de calidad, epidemiólogos y estadísticos, entre otros (Veghel et al., 2018).

para medir la calidad, e incluso hay otros aspectos que son más relevantes para el paciente. Por eso Porter propone una jerarquización de tres niveles para medir resultados (se incluyen entre paréntesis algunos ejemplos de resultados para cada nivel tratándose de cáncer de cuello y cabeza). Nivel 1: 1.1. Sobrevida (sobrevida y sobrevida sin cáncer) y 1.2. Grado de recuperación de la salud (habilidad para hablar, comer normalmente, apariencia facial, dolor y estado de salud mental); Nivel 2: 2.1. Tiempo de recuperación o retorno a las actividades normales (tiempo para hablar normalmente, remoción de tubo para alimentación, días de trabajo perdido), y 2.2. Efectos dañinos del proceso de admisión (infecciones nosocomiales, fatiga, dolor, pérdida del habla, necesidad de alimentación por tubo y desfiguración facial innecesaria); Nivel 3: 3.1. Sostenibilidad de recuperación o salud (recurrencia del cáncer) y 3.2. Consecuencias de largo plazo de la terapia (cáncer secundario relacionado con la exposición a radiación, osteoporosis prematura, desfiguración facial permanente, linfoma y disfasia) (Porter, 2012). La forma de medir los resultados en el ejemplo holandés se vuelve

Los resultados son un elemento esencial del contrato, no solo porque son un factor para determinar el precio, sino porque permiten medir la mejoría de la calidad y son un insumo para hacer ajustes al ciclo de atención. La primera idea en la aproximación a este elemento del contrato es la de que la sobrevida no es suficiente

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7. La medición de resultados

un verdadero anhelo para varios países. Se contaba con alta calidad de datos sobre los resultados en salud del prestador para los años 2010 a 2013, lo cual permitió compararlos con los resultados, ajustados por riesgo, obtenidos en 2014, año en el que inició la ejecución del contrato. Los resultados a medir en este caso estuvieron alineados con los seleccionados por una importante entidad internacional, especializada en señalar indicadores relevantes para cada condición médica, con lo cual en este punto ya no es necesario reinventar la rueda. En línea con lo anterior, se puso a prueba la jerarquización en tres niveles propuesta por Porter, seleccionando los resultados a medir relevantes para el usuario (Veghel et al., 2018). En la evaluación de resultados se destaca lo siguiente: i) en cirugía de revascularización coronaria (CRC) se encontraron mejorías en el nivel 1 de la estratificación de indicadores (reducción en la tasa de mortalidad a 120 días) y el nivel 2, pues aun cuando aumentaron las reintervenciones, disminuyeron las infecciones quirúrgicas; ii) en intervención percutánea coronaria (IPC) mejoraron los indicadores de nivel 1 (reducción de la mortalidad a 1 año) y de nivel 2 (reducción en post-IPC y CRC). Aun cuando aumentaron los infartos de miocardio, como estos se ubican en el nivel 3 de la estratificación de resultados, ello no afectó el resultado global; y iii) en aislamiento de venas pulmonares (AVP) se encontraron mejorías importantes en el nivel 3 (menos reintervenciones). Cabe recordar que en esta modalidad contractual, de acuerdo con la experiencia holandesa, se contrata la atención de la condición médica con independencia del tratamiento a seguir.

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8. El flujo de información El flujo de información termina siendo un aspecto muy relevante en los contratos con PBR, porque el logro de resultados se mide con datos. En este sentido, debe ser claro para las partes que falsear información no solo afecta sus intereses y el desempeño del contrato, sino que es una conducta contraria a la libre competencia (artículo 2.5.6.6. del Decreto 780 de 2016), que genera sanciones

Por esta razón, resulta adecuado establecer cláusulas que dispongan severas sanciones en caso de falsear información, así como auditorías que propendan por la transparencia de la información y, en general, por la verificación del cumplimiento del clausulado del contrato y la reducción de glosas. institucionales de hasta 100.000 S.M.L.M.V. y personales de hasta 2.000 S.M.L.M.V. Estas sanciones no pueden ser pagadas en ningún caso por el empleador; además, la infracción se genera con independencia de que la conducta produzca o no efectos en el mercado. Por esta razón, resulta adecuado establecer cláusulas que dispongan severas sanciones en caso de falsear información, así como auditorías que propendan por la transparencia de la información y, en general, por la verificación del cumplimiento del clausulado del contrato y la reducción de glosas.

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De otra parte, el flujo de información puede permitir que una parte conozca información que para la otra pueda ser considerada como parte de su know how. Por esta razón, es relevante que las partes establezcan cláusulas de confidencialidad en el manejo de la información.

9. El precio Señala el profesor Porter (2012) que lo ideal es que el precio cubra un componente fijo y uno variable

que depende de los resultados. En el caso holandés, por ejemplo, la fijación del precio parte de una tarifa fija más una compensación por mejorar la calidad, o más una reducción en el pago si la calidad disminuye (Veghel et al., 2018).

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La medición de resultados permitió no solo justificar el reconocimiento por el pago de cada condición médica, sino alcanzar el objetivo último de lograr eficiencias en el ciclo de atención: se consiguió cambiar la preferencia de los usuarios por el procedimiento de fibrilación auricular, así como mejorar la supervisión del paciente ambulatorio, lo que permitió disminuir las reintervenciones. Además, se destinó más tiempo para discusión del equipo multidisciplinario, se adicionó un intensivista para las discusiones del tratamiento de pacientes de alto riesgo, y se organizó una revisión por equipo multidisciplinario en el día anterior a las cirugías, lo cual redujo la mortalidad en el procedimiento de CRC.

Flexibilidades para ajustar el precio. En Colombia, la regla general es que, en cumplimiento de la carga de diligencia y sagacidad, las partes son responsables de analizar los supuestos del contrato, su verosimilitud, y deben asumir las deficiencias de prospección y análisis que hayan debido tener. Por ello, el precio se modifica

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Sin embargo, la situación es diferente en el contrato con PBR, porque en la fase inicial de ejecución es necesario ponerlo a prueba y se generan incertidumbres. Por eso, hay quienes sugieren utilizar incentivos con un impacto financiero limitado para crear un ambiente seguro, e incrementarlos con el tiempo, porque en todo caso los estímulos tan pequeños no serían suficientes a fin de lograr los cambios que se requieren para generar valor en el proceso de atención (Veghel et al., 2018). En otra modalidad que en ocasiones se ha utilizado en Medicare, el prestador continúa recibiendo el pago de manera semejante a que si estuviera en la modalidad de fee for service, y al final del período se realiza una conciliación de cuentas que se traduce en recibir el excedente o restituir una parte, según los resultados observados, lo cual en todo caso puede generar un fuerte impacto cuando la medición determina que el prestador debe restituir sumas muy importantes.

10. Conclusión Podemos concluir que los contratos con PBR tienen soporte en el marco normativo vigente en Colombia y, vista la experiencia de otros países, serían un camino adecuado para generar valor en el SGSSS y lograr un gana-gana para todos los actores: mejoran la calidad y la satisfacción del usuario, disminuyen los costos y aumentan las utilidades del prestador. Finalmente, si bien la metodología expuesta en el caso holandés para demostrar los beneficios del contrato con PBR en comparación con el statu quo anterior todavía puede estar lejos de ser aplicada por varios actores, es necesario tener en cuenta que la asistencia en salud basada en valor presupone que este sea demostrable. Así, la medición de los resultados relevantes para el paciente será un elemento indispensable para dar respuesta a la pregunta con la que inicia este escrito: esto es, para que las partes puedan explicar por qué el asegurador habría de pagar más al prestador que realiza menos procedimientos quirúrgicos, que atiende menos reingresos y complicaciones, y que, en general, mejora la atención reduciendo el costo. §

Referencias Porter, M. (20 de marzo de 2012). Value Based Health Care Delivery. Harvard Kennedy School. Center for Public Leadership. Miller, Harold. (2014). Win-win-win approaches to accountable care. How purchasers, providers y patients can all benefit from healthcare payment & delivery reform [presentación de diapositivas]. Center for Healthcare Quality and Payment Reform. Obtenido de http:// www.chqpr.org/downloads/HaroldMiller_TheAlliance_05-06-14.pdf Restrepo Trujillo, M. (2000). La reforma de la seguridad social en salud en Colombia y la teoría de la competencia regulada. En Ensayos sobre el financiamiento de la seguridad social en salud: los casos de Estados Unidos, Canadá, Argentina, Chile y Colombia, vol. II (pp. 659-726). Santiago: Fondo de Cultura Económica; CEPAL. Veghel, D. van, Schulz, D., Straten A. H. M. van, Simmers, T. A., Lenssen, A., Kuijten-Slegers, L., Eenennaam, F. van, M. A. Soliman Hamad, M. A., De Mol, B. A. y Dekker, L. R. C. (2018). Health insurance outcome-based purchasing: The case of hospital contracting for cardiac interventions in the Netherlands. International Journal of Healthcare Management, 11(4), 371–378. Obtenido de https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/20479700.2018.1458177

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Septiembre-diciembre 2019

Foto: freepik.com

únicamente cuando ocurren situaciones imprevistas al momento de celebrar el contrato, pues afectan de manera importante la posibilidad de una de las partes para cumplir con su función.

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