Revista Conexxión XXI | N° 19 | Servicios Sociosanitarios

Año 7, número 19  Septiembre-diciembre 2018

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central

Servicios sociosanitarios

Junta Directiva Juan Gonzalo López Casas Presidente Gabriel Mesa Nicholls Vicepresidente Ana Isabel Aguilar Rugeles Néstor Orlando Arenas Fonseca José Fernando Cardona Uribe Javier Ignacio Cormane Fandiño Ángela María Cruz Libreros Martha Giraldo de Trujillo Mauricio Olivera González Santiago Salazar Sierra Presidente ejecutivo Jaime Arias Ramírez Vicepresidente de aseguramiento Nelcy Paredes Cubillos Vicepresidente jurídica Ana Cecilia Santos Acevedo Vicepresidente de salud Fabián Cardona Medina

ISSN: 2322-6420

Directora Ana Cecilia Santos Acevedo Coordinadora editorial Edna Rocío Rivera Penagos Diseñador gráfico Orlando Bautista García Corrector de estilo Juan Manuel Serrano Pérez Comité Editorial Jaime Arias Ramírez Nelcy Paredes Cubillos Ana Cecilia Santos Acevedo Fabián Cardona Medina Andrés Barrera Suárez Fernanda Lizarralde Edna Rocío Rivera Penagos

Acemi no se hace responsable de las opiniones, conceptos y contenidos expresados por los autores en esta publicación.

Sumario Editorial ............................................................................................... 1 Noticias ................................................................................................ 2 Eventos ................................................................................................ 6 Cifras e indicadores............................................................................10 La crítica situación financiera del sector que recibe el nuevo Gobierno ............................................................................................. 14 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud ................................................................................................... 21 Programa Ampliado de Inmunizaciones: gran barrera contra las enfermedades inmunoprevenibles ........................................... 38 La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos ................. 40 Servicios sociosanitarios ........................................................... 47 Servicios sociosanitarios para personas mayores en España ..... 48 Los servicios sociosanitarios y su relación con el sistema de seguridad social en salud ................................................................. 54 Invisibles: propuestas hacia un sistema de cuidados de dependencia ....................................................................................... 62 Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS .... 66 Cuidadores de personas con enfermedades crónicas: reflexiones sobre el cuidado ................................................................................. 72 Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud............................................................................................. 75 Entrevista .......................................................................................... 80 Las formas de contratación en Corea del Sur ............................... 85

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revistaconexxion@acemi.org.co

Editorial

Editorial

Los cuidados y la atención sociosanitaria: bienestar ante la pérdida de autonomía Los cuidados y la atención sociosanitaria son la confluencia de los servicios sociales básicos (cuidadores, nutrición y educación) y los de salud (terapias, consulta médica y cuidados paliativos, entre otros). Se dirigen a recuperar la autonomía de las personas, o a mitigar el impacto de un evento negativo a causa de la discapacidad o enfermedades crónicas, en pacientes que dependen de otros individuos o entidades para su bienestar.

Colombia presenta una transición demográfica en la cual la población envejece. Para el 2050, el 23 % de la población —es decir 14,1 millones de personas— será mayor de 60 años; actualmente son 5,2 millones. Recientemente se publicaron los primeros datos del censo, resultados que evidencian el aumento de la población mayor de 60 años, al pasar de una participación del 3,98 % en 1985 a 9,23 % en 2018 —y la feminización de esta población—.

Además, el índice de envejecimiento es del 40,4, mientras que en el 2005 era del 28,7, lo que indica que el bono demográfico se está perdiendo.

Junto al proceso de envejecimiento se presentan condiciones crónicas como hipertensión arterial, cáncer, diabetes, depresión y artritis-artrosis, se estima que el 85 % de los adultos mayores presentan multimorbilidad, situación que afecta la autonomía y, por consiguiente, genera dependencia para el cuidado. Además, se calcula que el 6,4 % de la población presenta una condición de discapacidad.

La atención y los cuidados sociosanitarios han sido asumidos por el sistema de salud, lo cual genera una gran presión sobre los recursos que se deben destinar a la prestación de los servicios y a las tecnologías de salud, por lo que es necesario —es más, urgente— definir la institucionalidad, establecer la capacidad de las entidades que se dedican a esta actividad y generar nuevos recursos que se deben destinar para la atención en centros día, trasporte especial, hospedaje y cuidadores para garantizar el bienestar y recuperar la autonomía de las personas afectadas por alguna de las condiciones anteriormente citadas.

Es necesario revisar a fondo las políticas sobre discapacidad y envejecimiento, para incorporar ampliamente este tipo de cuidados. A su vez, se debe evaluar el Sistema de Protección Social, específicamente con entidades como el Instituto de Bienestar Familiar y la Agencia Nacional para la Superación de la Pobreza, entre otros organismos, y el papel de las entidades territoriales. Infortunadamente, existen atomización y desarticulación que originan barreras para garantizar la atención integral.

Asegurar la viabilidad del sistema de salud implica redefinir la prestación de los servicios sociosanitarios, estableciendo su contenido, institucionalidad, financiamiento, compromiso de las familias, la interacción y coordinación con los diferentes sectores que impactan los determinantes de la salud, siendo este un beneficio adicional a la prestación de servicios de salud, como pueden ser asegurar el ingreso y el cuidado.

Muchos Estados se enfrentan al abandono y soledad de sus integrantes, ante lo que las respuestas deben ser la fortaleza institucional, la solidaridad familiar, el compromiso social para garantizar la mejor atención posible y el acompañamientos ante la adversidad que padecen sus integrantes; por lo tanto, es imperativo que se definan la institucionalidad, los recursos y los beneficios a recibir en caso de perder la autonomía por una causa relacionada con la discapacidad o las enfermedades crónicas, presentes ante la prolongación de la existencia.

Por esta razón hemos dedicado el tema central de este número a la atención sociosanitaria, entendiendo que es un gran desafío para el país.§

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Noticias

Noticias Nota editorial

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on ocasión del retiro del doctor Jaime Arias de la presidencia de Acemi, los miembros de la Junta Directiva de la Asociación, los funcionarios y el equipo editorial de Conexxión queremos agradecer todo el entusiasmo, la entrega y el compromiso que él manifestó a lo largo de su gestión frente al sector de la salud. Durante siete años de trabajo, el doctor Arias adelantó la tarea incansable de defender el sistema de aseguramiento en salud, propendió hacia su sostenibilidad para las futuras generaciones, defendió cambios que garantizarán una mejor calidad de los servicios a los afiliados y pacientes, y buscó el acercamiento de los diferentes gremios y el Gobierno alrededor de objetivos comunes.

y, de manera especial, con el Sistema General de Seguridad Social, con el pleno convencimiento de que a través del diálogo y la comunicación se pueden encontrar alternativas que permitan fortalecer este servicio en beneficio de la población. A lo largo de la edición y publicación de las 18 entregas de la revista, el doctor Arias no solo realizó aportes constructivos al debate sobre diversos temas de la salud, sino que jugó un papel activo en la definición de los temas centrales que debían ser abordados y, en general, de su contenido.

En este sentido, solo tenemos palabras de agradecimiento para el doctor Arias por la gestión que desarrolló como líder del equipo, y queremos dar un merecido reconocimiento a su trabajo, que marcó la trayectoria de Acemi y realizó una contribución fundamental al mejoramiento de la salud en el país. Estamos seguros de que los proyectos que adelantará en otros escenarios y los aportes que realizará en el futuro serán tan fructíferos y oportunos como los que nosotros tuvimos la oportunidad de construir a su lado. §

Resaltamos, asimismo, el liderazgo y los esfuerzos que el doctor Arias dedicó a la edición y continuidad de la revista Conexxión, creada en 2012. Esta publicación surgió con el propósito de abrir un espacio de pensamiento y discusión sobre todos aquellos aspectos que se relacionan con el sector de la salud

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Foto: Acemi.

Como resultado de esta gestión, la actividad gremial fue reorientada y Acemi se enfocó en generar y divulgar conocimiento importante sobre las novedades del sector; en promover la adopción de modelos de atención que, en el contexto internacional, han mostrado ser apropiados para mejorar las condiciones de salud de la población, y en estimular el crecimiento de los planes voluntarios de salud.

Noticias

Cinco líneas estratégicas en la agenda del sector salud

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l 7 de agosto de 2018 tomó posesión como nuevo ministro de Salud y Protección Social el doctor Juan Pablo Uribe Restrepo. Cinco líneas estratégicas orientarán la gestión del Ministerio durante este periodo presidencial:

Foto: www.elpais.com.co.

1. Visión a largo plazo, entendiendo las necesidades actuales.

2. Calidad de la atención, que involucre evaluaciones del desempeño de los diferentes actores, y el valor hacia los afiliados y ciudadanos del común.

3. Salud pública, reconociendo el compromiso con los determinantes sociales en las comunidades y buscando incidir en la calidad de vida de los ciudadanos. La Política de Atención Integral en Salud (PAIS) y el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) como apuesta nacional, reconociendo las diferencias regionales y necesidades específicas de las comunidades.

4. Talento humano en salud. Se requiere avanzar en el reconocimiento de los profesionales y equipos de salud como actores fundamentales del sistema.

5. Sostenibilidad financiera, como mecanismo para garantizar de la viabilidad del sistema y una mejor competitividad.

El doctor Uribe ha manifestado la necesidad de alinear expectativas entre la población en general

y las capacidades de las instituciones: “Un sector balanceado es un sector más sano”, expresó.

El nuevo ministro es médico y cirujano de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá. Cuenta con títulos en dos maestrías: la primera, en Salud Pública con énfasis en Administración y Políticas de Salud, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, EE. UU.); la segunda, en Administración Pública, en la Escuela de Estudios de Políticas Públicas de la Universidad de Michigan. Al momento de su designación como ministro de Salud y Protección Social de Colombia, Uribe Restrepo era director general de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Fue gerente de Salud para la Región de Asia del Este y el Pacífico del Banco Mundial en Washington, D. C. (2009-2011). También se des-

empeñó como director ejecutivo de la Fundación Santa Fe de Bogotá (2004-2009); especialista senior en Salud para la Región de América Latina y el Caribe en el Banco Mundial, en Washington D. C. (20002004); coordinador técnico de la Fundación Corona (1999-2000); viceministro de Salud (1998-1999); jefe del área de Salud y coordinador técnico de la Fundación Corona (1995-1998); y director general de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud (1994).

Ha sido profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá (1994-2000), así como consultor, conferencista y panelista invitado a nivel nacional e internacional. § Fuente: https://www.minsalud.gov.co/ Paginas/Nuevas-lineas-estrategicas-parael-sistema-de-salud--.aspx

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Foto: freepik.com

Noticias

Hallan un vínculo neuronal entre la depresión y el insomnio

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l acelerado ritmo de vida que se ha extendido actualmente, en el cual hay que saber compaginar las duras horas de trabajo con una intensa vida social, hace que muchos deseen más que nunca esos momentos de descanso que supone dormir. Las horas que pasamos en la cama suelen ser la mejor forma de reponer combustible y prepararse para otro día más.

Pero, a veces, ese mismo ritmo que nos agota es el que nos impide recuperarnos: estrés, negatividad, depresión… Un nuevo estudio ha encontrado un vínculo neuronal entre la depresión y los problemas de sueño como el insomnio.

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Un trabajo conjunto de la Universidad de Warwick (Reino Unido) y la Universidad Fudan (China) señala la existencia de una conectividad funcional entre las áreas del cerebro asociadas a la memoria a corto plazo, el ‘yo’ y las emociones negativas, derivando esta conexión en depresión y llevando, generalmente, a casos de falta de sueño o insomnio. Los profesores Jianfeng Feng, Edmund Rolls y Wei Cheng, junto a su equipo, analizaron los datos de cerca de 10.000 personas para comprender los mecanismos neuronales subyacentes a la relación entre depresión y calidad del sueño.

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Conexiones neuronales Según los análisis de datos, los cerebros de aquellas personas que sufrían problemas de depresión presentaban un vínculo más fuerte entre el córtex prefrontal dorsolateral (asociado con la memoria a corto plazo), el precúneo (asociado al ‘yo’) y el córtex orbitofrontal lateral (asociado a las emociones y pensamientos negativos). Los investigadores creen que el aumento de la conectividad funcional en estas regiones concretas del cerebro proporciona una base neural para saber cómo afecta la depresión a la calidad del sueño. “Este estudio puede derivar en una

Foto: pixabay.com

Noticias

comprensión más profunda de la depresión. Ahora sabemos que el córtex orbitofrontal lateral es una zona clave del cerebro en la que podrían centrarse nuevos tratamientos para esta enfermedad”, afirmó Edmund Rolls.

El insomnio y la ausencia de sueño se han convertido en dos de los problemas más comunes del

mundo, afectan a más de un tercio de la población mundial y suelen estar relacionados con otras patologías como un aumento de la dependencia de dispositivos electrónicos. La depresión, por otro lado, es uno de los desórdenes más duraderos y extendidos entre la población según la Organización Mundial de la Salud: afecta a unos 216 millones de personas, un 3 %

de la población mundial.

El estudio de las universidades de Warwick y Fudan ha identificado, por primera vez, el mecanismo neuronal que conecta ambas patologías, y puede emplearse en nuevos tratamientos contra la depresión que, al tratar las áreas del cerebro identificadas, permitirán mejorar la calidad del sueño. §

Referencias

Cheng, W.; Rolls, E.; Feng J. et ál. (2018). Functional connectivities in the brain that mediate the association between depressive problems and sleep quality. NeuroscienceNews.com [DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1941].

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Eventos

Eventos II Foro Kaiser y Otros Modelos de Referencia

Foto: healthy.kaiserpermanente.org

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os modelos de atención organizan la prestación de los servicios de salud en los diferentes niveles y optimizan el flujo del paciente a través de las redes. Definen, además, los recursos técnicos, científicos, humanos y tecnológicos para lograr los objetivos propuestos frente a los usuarios. Estos modelos se han venido reevaluando en la última década con base en los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos, con aumento exponencial de las enfermedades no trasmisibles y las condiciones de multimorbilidad de la población.

Por ello, el Centro de Investigación y Formación de Acemi realizó, el pasado 3 de agosto el II Foro Kaiser y otros modelos de referencia en el Hotel NH Royal Metrohotel de la ciudad de Bogotá. El certamen contó con conferencistas internacionales de los modelos de salud de Kaiser, Intermountain Health Care y Ribera Salud.

El foro tuvo como objetivo presentar y discutir los aspectos relevantes de dos modelos de atención de importancia en el ámbito internacional, que resul-

tan interesantes para Colombia por su enfoque en atención primaria, resultados en salud y sostenibilidad.

En nuestro país, debido a las características del sistema de salud, el contexto sociocultural, las condiciones geográficas, el talento humano y los recursos financieros, entre otros, se requieren modelos de atención innovadores que den respuesta a los requerimientos de la población, empoderen a los profesionales hacia el mejoramiento de la calidad y sean sostenibles en el tiempo. §

Foro El Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS): de lo Teórico a lo Práctico

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l 16 de febrero de 2016 se dio paso a la nueva Política de Atención Integral en Salud (PAIS) en la Resolución 429, la cual materializa, a través de un marco estratégico y operacional, la garantía del derecho a la salud, generando mejores condiciones de salud para la población y garantizando la atención de la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la paliación, bajo condiciones de accesibilidad, oportunidad, con-

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tinuidad, integralidad y capacidad de resolución.

A propósito de la PAIS, el Centro de Investigación y Formación de Acemi realizó, el pasado 16 de julio, el foro El Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS): de lo Teórico a lo Práctico. Este foro se efectuó en un momento histórico para el sistema de salud, el cual marcó un hito en la redefinición de la atención en salud, al priorizar al individuo como centro sobre el cual se despliegan todas las acciones

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necesarias para mejorar las condiciones de salud, mitigando los riesgos y mejorando la calidad de vida.

En el foro se propició un espacio de socialización y discusión de los principales avances y desarrollos de cada componente del MIAS, desde el punto de vista del Gobierno, las entidades territoriales y los aseguradores; así mismo se identificaron retos a futuro para cada integrante del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). §

Eventos

Conversatorio Los Biosimilares: un Desafío para el Sistema de Salud (Cali)

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l pasado 13 de julio, en el Hotel NH Royal de la ciudad de Cali, se llevó a cabo el conversatorio Los Biosimilares: un Desafío para el Sistema de Salud, en el cual se profundizaron los conceptos y aspectos básicos para que los pro-

fesionales de la salud tuvieran las herramientas para la formulación de este tipo de medicamentos a los pacientes.

La metodología incluyó breves revisiones temáticas a cargo de conferencistas como el doctor Carlos

Pinzón, subdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud, quien expuso la regulación y visión de los biosimilares desde el Gobierno, y el doctor Andrés Felipe Zuluaga, médico internista, quien explicó a los asistentes los criterios para la toma de decisiones clínicas. §

Conversatorio Los Biosimilares: un Desafío para el Sistema de Salud (Medellín)

E

l conversatorio Los Biosimilares: un Desafío para el Sistema de Salud fue un espacio de discusión dedicado a profundizar en los conceptos y aspectos básicos para que los profesionales de

la salud tengan herramientas para la toma de decisiones y la formulación a los pacientes que realmente se puedan beneficiar.

El evento se llevó a cabo en el pasado 5 de julio en el Hotel

Dann Carlton de la ciudad de Medellín. La metodología incluyó breves revisiones de los conceptos básicos, la regulación y visión de gobierno, las tendencias y el contexto mundial de los biosimilares. §

Conversatorio Los Biosimilares: un Desafío para el Sistema de Salud (Bogotá)

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os medicamentos biosimilares constituyen una nueva esperanza para los pacientes que padecen enfermedades como la diabetes o el cáncer, entre otras.

Por ello, el Centro de Investigación y Formación de Acemi realizó el conversatorio Los Biosimilares: un Desafío para el Sistema de Salud, el 12 de julio, en el Hotel Bogotá Plaza de la ciudad de Bogotá. Durante el conversatorio se resolvieron una serie de objetivos propuestos al inicio de la jornada. §

Foto: freepik.com

Sin embargo, el rápido ingreso de estos medicamentos al país repre-

senta una preocupación para el sistema de salud, en relación con la seguridad con la que se producen y administran, sus altos costos y la competencia entre los diferentes fabricantes, que puede generar desinformación y confusión en el momento de la toma de decisiones frente a un paciente.

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Eventos

Seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Cardiovascular (Cali)

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as enfermedades cardiovasculares son aquellas que afectan el corazón y las arterias (fundamentalmente del cerebro, de las piernas y del propio corazón). Son importantes por ser muy frecuentes y graves; y constituyen la principal causa de muerte en los países desarrollados. Algunos ejemplos son el infarto del

miocardio (infarto cardiaco), la angina de pecho o las isquemias cerebrales (trombosis o derrames).

El Centro de Investigación y Formación de Acemi llevó a cabo el 25 de julio, en el Hotel Intercontinental de la ciudad de Cali, el seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Cardiovascular. El evento contó con la participación

de conferencistas nacionales como la doctora Martha Garzón Linares, del Ministerio de Salud y Protección Social, quien explicó en su videoconferencia la Ruta Integral de Atención para la hipertensión arterial (HTA), y la doctora Socorro López, de la Secretaría Distrital de Salud, quien expuso su conferencia El papel del ente territorial en la promoción y prevención específica. §

Seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Cardiovascular (Bogotá)

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en la lista de las principales causas de mortalidad para el país.

Por tal razón, el Centro de Investigación y Formación de Acemi realizó, el pasado 26 de julio en el Hotel Dann Carlton de la ciudad de Bogotá, este seminario, tras detectar que la enfermedad cardiovascular representa un problema de salud pública de in-

terés nacional, que requiere acciones articuladas por parte de todos los actores que participan en el sistema de salud.

Una de cada cuatro personas fallece por culpa de las enfermedades cardiovasculares, un problema que supone un costo económico muy elevado, el cual se estima en torno a los $6,4 billones al año. §

Foto: freepik.com

n Colombia, desde finales de los años sesenta, las enfermedades cardiovasculares empiezan a ser reconocidas como causa de morbilidad y mortalidad. A comienzos de la década de los ochenta adquieren relevancia epidemiológica: a partir de ese momento, y durante los siguientes 30 años, han ocupado los cinco primeros puestos

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Eventos

Seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Cardiovascular (Medellín)

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En la actualidad, la enfermedad isquémica cardiaca, el accidente cerebrovascular, la diabetes y la enfermedad hipertensiva ocupan los puestos 1.°, 3.°, 8.° y 9.° dentro de las diez principales causas de mortalidad en Colombia. §

Foto: freepik.com

l pasado 27 de julio, en el Hotel Dann Carlton de la ciudad de Medellín, se llevó a cabo el seminario Abordaje Integral de la Enfermedad Cardiovascular, con la participación de conferencistas expertos en la materia.

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Cifras e indicadores

Cifras e indicadores del sector salud en 2018

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Económico

La crítica situación financiera del sector que recibe el nuevo Gobierno

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esde hace varios años, el sector salud viene atravesando una difícil situación financiera originada en factores estructurales. A pesar de las medidas gubernamentales para mitigar sus efectos, estos se han agravado, produciendo una crisis que ya está empezando a afectar la prestación de los servicios.

El debate público y las propuestas, incluidas las del nuevo Gobierno, se han concentrado únicamente en resolver un problema de flujo originado en la cartera por cobrar de las IPS, suponiendo erróneamente que las EPS tienen recursos y no quieren pagar para generar mayores excedentes. Esta lectura parcial ha relegado a segundo plano el examen de los problemas de largo 1

plazo, en particular, del desequilibrio entre ingresos y egresos del sector en su conjunto, que puede llegar a hacer insostenible el sistema de aseguramiento. Las dificultades en el flujo son solo una consecuencia de un problema de fondo que es el que está realmente generando la crisis. Se han tomado medidas para atacar el diagnóstico parcial: el giro directo. En el Régimen Subsidiado (RS) y en algunas EPS del Régimen Contributivo (RC) se hace el giro directo de la UPC de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) a los prestadores, y el problema continúa. Si se gira prácticamente toda la UPC a los prestadores, cabe preguntar: ¿es solo un problema de flujo, o es un problema de insolvencia? ¿Qué lo origina?

Vicepresidenta de Aseguramiento de Acemi

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Nelcy Paredes1

El sector está gastando más de lo que tiene, y los ingresos disponibles en el sistema provenientes de la Nación y las entidades territoriales no alcanzan a financiar el creciente gasto. La tendencia inercial del gasto en salud —tanto por concepto de los servicios incluidos en el plan de beneficio con cargo a la UPC (PB) como por los no incluidos (No PB)— es hacia el crecimiento, no solo por los cambios en la carga de enfermedad, el envejecimiento y la mayor utilización per cápita de servicios sino por la incorporación casi inevitable de nueva tecnología, particularmente medicamentos de últimas generaciones, la cual no es fácilmente seguida de un crecimiento en los ingresos con el mismo ritmo.

La crítica situación financiera del sector que recibe el nuevo Gobierno

El sector está gastando más de lo que tiene, y los ingresos disponibles en el sistema provenientes de la Nación y las entidades territoriales no alcanzan a financiar el creciente gasto.

En más de una ocasión, en esta misma revista hemos planteado las dificultades que enfrenta el sistema para poder garantizar adecuada y oportunamente los recursos financieros que se requieren para cubrir la creciente demanda de servicios de salud, hoy declarada como derecho fundamental. En el número 14 de Conexxión XXI se presentó un análisis de los ingresos y gastos a nivel macro, tanto del Régimen Contributivo como del Subsidia-

do, para los años 2014 a 2017, y se señalaron los retos presupuestales para el año 2017: presupuesto desfinanciado para pagar los gastos corrientes y la mayor presión del gasto generada por el inicio pleno de la Ley Estatutaria. En la presente edición, le hacemos seguimiento a la situación presupuestal de corto plazo y se plantean algunos retos para el futuro.

Situación presupuestal 2017-2018 Como ha sido tradicional en los últimos años, frente a una visión presupuestal catastrófica al inicio del año, al final el balance de los giros del Fosyga–Adres termina

siendo aceptable, y el sector “pasa a ras el año” con giros importantes que le dan oxígeno al cierre de la vigencia. En el RS, el déficit que se presentaba al comienzo del año se logró superar, por lo menos en lo que respecta al giro de los recursos que debía transferir Fosyga–Adres, aunque con dificultades respecto a la parte de la UPC que se financia con las rentas propias de las entidades territoriales, las cuales ascienden a un poco más de $1 billón. El giro de las UPC del RC no tuvo problemas frente a lo presupuestado.

En materia de la financiación de los servicios No PB, los pagos efectivos ascendieron a $3 billones en el

Tabla 1 . Situación presupuestal 2017 Presupuesto inicial

Ejecución 2017 Fosyga

Adres

Total

UPC Régimen Contributivo

18.696.769.000.000,00

10.794.319.301.137,10

8.280.933.487.866,00

19.075.252.789.003,10

UPC Régimen Subsidiado

15.535.629.000.000,00

9.285.495.003.261,53

6.921.287.376.775,42

16.206.782.380.037,00

Incapacidades

728.123.000.000,00

402.789.179.429,00

323.794.171.146,00

726.583.350.575,00

Licencias maternidad y paternidad

654.904.000.000,00

341.990.688.068,00

309.598.091.064,00

651.588.779.132,00

1.619.455.000.000,00

1.532.824.348.560,48

1.518.890.208.560,31

3.051.714.557.120,79

37.234.880.000.000,00

22.357.418.520.456,20

17.354.503.335.411,70

39.711.921.855.867,90

Servicios No PB

Fuente: Informes de ejecución presupuestal suministrados por la Adres. Cálculo de Acemi

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Económico RC, frente a $1,6 billones que estaban disponibles al comienzo del año. El esfuerzo de mayor disponibilidad presupuestal para poder girar fue realizado principalmente en la Adres porque esa entidad, por autorización expresa de la Ley que la creó, pudo reasignar del resto de fuentes que administra para cubrir las necesidades de recursos en el No PB.

Situación presupuestal en 2018 A pesar del esfuerzo realizado, la situación financiera del sector comenzó mal nuevamente en 2018.

Las dificultades presupuestales y operativas de la Adres han generado una mora en el trámite de las solicitudes de recobro en estudio.

En efecto, el año 2018 comenzó con un presupuesto de $200.000

millones, que rápidamente se ajustó a $1 billón con un traslado interno restando apropiación presupuestal al pago de UPC tanto del RC como del RS que requiere ser devuelta al final del año.

Hacia mediados del año, el Ministerio de Hacienda autorizó el traslado de $800.000 millones de los $2 billones que se comprometió a

Tabla 2 . Presupuesto 2018: inicial y ajustes a la fecha (Miles de pesos)

"Presupuesto inicial Resolución 640/2017"

Resolución 83/2018

Régimen Contributivo

23.366.776.925

55%

23.750.440.960

UPC

21.059.046.000

49%

20.652.780.826

UPC SSF

12.016.226.455

28%

12.016.226.455

UPC CSF

9.042.819.545

21%

8.636.554.371

Promoción y prevención

483.767.006

1%

483.767.006

SSF

314.169.668

1%

314.169.668

CSF

169.597.338

0%

169.597.338

Incapacidades

799.680.177

2%

799.680.177

SSF

695.721.754

2%

695.721.754

CSF

103.958.423

0%

103.958.423

Licencias de maternidad y paternidad

720.776.535

2%

720.776.535

1.500.000

0%

1.500.000

210.070.791

0%

1.000.000.000

4.936.416

0%

4.936.416

87.000.000

0%

87.000.000

Régimen Subsidiado

18.751.322.100

44%

18.334.619.568

UPC RS

18.738.826.892

44%

18.322.124.360

26.475.329

0%

18.712.351.563

44%

12.495.208

0%

ECAT

169.800.032

0%

Atenciones, trasporte, indemnizac, etc.

165.927.919

0%

3.872.113

0%

20.994.082

0%

430.551.991

1%

Contribución a SNS

74.955.308

0%

Contribución a Adres

89.295.030

0%

3.000.000

0%

Recursos con destinación específica

161.564.182

0%

Pago obligaciones ESE con Fonsaet

51.737.471

0%

Fortalecimiento patrimonial

50.000.000

0%

Prestaciones REX Recobros Reconocimiento rendimientos financieros SSF Otros

Cajas SSF UPC RS Recobros

Red nacional de urgencias Otros de promoción Otros

Sentencias y conciliaciones

TOTAL

42.726.949.922

Fuente: Resoluciones de la Adres publicadas en su página web

16

Septiembre-diciembre 2018

100%

Monto ajuste

-406.265.174

789.929.209

-416.702.532

12.495.208

20.994.082

122.333.531

42.726.949.922

33.038.501

Económico autorizar en el 2018. Según comunicación de ese Ministerio, la meta de pagos en el 2018 es de $2,8 billones ($2 billones de la Nación y $0,8 billones de recursos propios de Adres) para financiar los servicios por fuera de la UPC que hoy se prescriben por Mipres para el RC. Esta cifra es claramente insuficiente para financiar el gasto corriente en este tipo de servicios, que se estima —de manera muy conservadora— en algo más de $4 billones. Frente a este requerimiento, el nuevo ministro de Hacienda deberá autorizar el giro adicional, no de $1,2 billones, sino de $3 billones, para financiar adecuadamente el gasto corriente.

Adicionalmente, la situación se ha agravado debido a problemas operativos relacionados con el contrato entre Adres y la firma auditora que realiza el trámite de verifica-

ción de los soportes de los recobros. Esta dificultad es en parte responsable de los retrasos en el cierre de los paquetes de solicitudes, como se observa en la tabla 3.

En diciembre de 2017, esta situación se logró compensar con un mayor porcentaje de pago previo.

Aunque el Ministerio de Hacienda actual insiste en que se fijó una meta de pagos de $2,8 billones en servicios No PB para 2018, la dinámica de la prescripción de este tipo de servicios será casi del doble de este valor, a pesar de las medidas dispuestas para su control.

Se estima que los recobros que están en trámite al corte de junio de 2018 ascienden a $1,7 billones, de los cuales se les han anticipado $700.000 millones a EPS e IPS mediante el mecanismo de pago previo. Ya están en mora de respuesta los recobros presentados hasta abril, que ascienden a $1,01 billones. Según las normas, la Adres tiene dos meses para estudiar y pagar los recobros. Al corte de junio no se había terminado la auditoría de ningún paquete de 2018, y solo hasta agosto se cerró el paquete de enero.

Los problemas de fondo No obstante lo anterior y los problemas en el flujo de los recursos que generan estas deficiencias en presupuesto y en la operación del proceso, la principal causa de la crisis financiera del RC radica en el elevado crecimiento del gasto en servicios No PB cuya financiación corresponde única y exclusivamente al Estado, a través de la Adres, y no a las EPS. Reconocemos que el Gobierno ha expedido normas para con-

Tabla 3 . Trámite de recobros N°. paquete

Fecha de presentación

Fecha máxima del giro previo

Fecha real de pago del giro previo

Días de retraso

Fecha de cierre normativo

Fecha real de cierre

Meses de vencido

517

15/05/2017

-

-

-

15/07/2017

18/01/2018

4

617

15/06/2017

-

-

-

15/08/2017

01/03/2018

4

717

15/07/2017

-

-

-

15/09/2017

15/12/2017

3

817

15/08/2017

29/08/2017

22/08/2017

0

15/10/2017

18/01/2018

3

917

15/09/2017

27/09/2017

27/09/2017

0

15/11/2017

01/03/2018

3

1017

15/10/2017

26/10/2017

31/10/2017

3

15/12/2017

13/04/2018

4

1117

15/11/2017

27/11/2017

27/11/2017

0

15/01/2018

04/05/2018

4

1217

15/12/2017

28/12/2017

22/12/2017

0

15/02/2018

31/05/2018

3 y 15 días

118

15/01/2018

25/01/2018

02/02/2018

6

15/03/2018

-

3 y 20 días

218

15/02/2018

27/02/2018

28/02/2018

0

15/04/2018

-

2 y 20 días

318

15/03/2018

28/03/2018

09/04/2018

2

15/05/2018

-

1 y 20 días

418

16/04/2018

26/04/2018

04/05/2018

6

15/06/2018

-

20 días

518

15/05/2018

24/05/2018

08/06/2018

10

15/07/2018

-

0

618

15/06/2018

27/06/2018

12/07/2018

10

15/08/2018

-

0

Fuente: Fechas reales son tomadas de la información de giro publicada en la página web de la Adres. Cálculos propios.

2

El mecanismo de pago previo permite que la Adres gire un porcentaje del valor del paquete de recobros presentado en el mes por una EPS previo al estudio y verificación de la auditoría. El porcentaje autorizado se define en función del nivel de glosa que han presentado las solicitudes de recobro de la EPS en meses anteriores. Una vez se ha estudiado y auditado el paquete, la Adres lo “cierra”, lo que implica que gira en ese momento la diferencia entre el valor aprobado del paquete y el giro previo. Si lo aprobado es inferior al pago previo, la EPS debe devolver el valor pagado en exceso.

18

Septiembre-diciembre 2018

La crítica situación financiera del sector que recibe el nuevo Gobierno Tabla 4 . Proyección del monto de los recobros en 2018 Año 2018 Valor de los recobros en el 2018

5.279.010.509.682

Valor glosado 20 %

1.055.802.101.937

Requerimiento mínimo de caja para Adres

4.223.208.407.746

Presupuesto disponible hoy

1.000.000.000.000

Presupuesto estimado MH (no está en Adres, pero el Ministerio dice que los tiene) Recursos por conseguir adicionales a los recursos del punto anterior

2.400.000.000.000 1.823.208.407.746

Fuente: Cálculos propios con base en la información reportada por EPS afiliadas a Acemi, que representan el 80 % del RC, del valor de los paquetes presentados a la Adres para su trámite y pago.

trolar el crecimiento en el gasto de este tipo de servicios, pero estas han tenido escasos resultados y no han logrado reducirlo.

Por el contrario, el valor de los servicios No PB se ha mantenido por encima de los $4 billones, con una tendencia a crecer con la implementación de Mipres, plataforma que facilita que el médico tratante prescriba medicamentos y servicios que las EPS no están obligadas a financiar. Se estima que el valor de estos servicios llegará a cerca de $5 billo-

nes en 2018, teniendo en cuenta el comportamiento presentado desde la entrada en operación de la plataforma.

Este mayor gasto no ha podido ser financiado adecuadamente debido a la falta de recursos del Estado para financiar estos servicios que, de manera inconveniente, debe pagar primero la EPS y luego solicitar su reembolso a la Adres (antes Fosyga). De un valor promedio anual de $4 billones, el Gobierno ha reconoci-

do y pagado cerca de $3 billones (menos, en algunos años) con lo cual se han ido acumulando unas cuentas por cobrar de las EPS al sistema que, al corte de diciembre de 2017, ascendieron a $5,2 billones. De estos, 50 % corresponden a deudas de más de 360 días. Las glosas no disminuyen las cuentas por cobrar registradas en la contabilidad de las EPS porque los montos correspondientes continúan siendo un activo hasta tanto no se resuelvan las glosas. De hecho, por estas cuentas, sobre las cuales las EPS consideran que les asiste el legítimo derecho, ellas han acudido a la vía judicial para la restitución de los recursos que les corresponden. Las glosas sí parecen beneficiar las cuentas del sistema, porque sus valores no se incluyen en las cuentas por pagar y sí bajan la presión a las necesidades de caja de Adres. En el RS, el problema de los servicios No PB también ha crecido vertiginosamente, y las entidades territoriales, que deben pagarlos, no tienen recursos para ello.

Conexxión n Número 19

19

Económico

La presión sobre los costos —que se manifiesta de manera más explícita en el monto de los recobros, pero que también se observa en los servicios incluidos en la UPC— tiene múltiples causas, y dos de las más importantes son la creciente utilización de tecnología de punta de muy alto costo y las ineficiencias a lo largo de la cadena. Los incentivos puestos inadecuadamente en este gasto muestran la alta dependencia del modelo de atención centrado en servicios especializados, en hospitalizaciones de alta complejidad y en el uso exagerado de procedimientos de ayuda diagnóstica. Para racionalizar el gasto se requiere fortalecer los programas de gestión integral de riesgo en las EPS dirigidos no solo a pacientes crónicos, sino, principalmente, a las poblaciones sanas, coordinando acciones con las autoridades sanitarias y con otros sectores para incidir sobre determinantes de la salud.

Ahora, esta urgencia de recursos adicionales surge en medio de otro debate de política pública que tiene que ver con la informalidad del empleo, para lo cual se ha propuesto reducir aún más los costos laborales vía la sustitución de las cotiza-

20

Foto: freepik.com

Si no se desincentiva racionalmente la prestación de servicios No PB (partiendo de un PB que responda adecuadamente a las necesidades de salud de la población y de la existencia de una entidad que de manera legítima defina las coberturas), la viabilidad futura del sistema se verá comprometida, y el Gobierno y el Congreso tendrán que definir claramente la forma de financiar los mayores gastos, bien sea a través de mayores cotizaciones o de mayores impuestos con destinación específica a garantizar el acceso al servicio de salud. ciones por presupuesto nacional.

Es necesario advertir que los problemas en el flujo de recursos del RC, sin considerar si son o no suficientes, se relacionan con la dependencia presupuestal de las decisiones del Ministerio de Hacienda, que define el monto y el plan de caja de los recursos de parte del impuesto de renta que financian la parte de la cotización que se les disminuyó a los empresarios.

La garantía del derecho a la salud, tal como lo establece la Ley Estatutaria, está seriamente amenazada por la falta de recursos para su cumplimiento. Se requiere actuar en dos frentes: establecer normas para controlar y racionalizar el gasto, pero también se requieren con urgencia mayores recursos. Si se trasforman las cotizaciones en recursos de presupuesto nacional, la ley que lo defina deberá establecer un porcentaje mínimo de destinación específica para hacer coherente la definición de recursos con la declaración de la salud como derecho fundamental.

Conclusión Por los problemas que genera la falta de liquidez del sistema, año tras año las propuestas se con-

Septiembre-diciembre 2018

centran en buscar soluciones pequeñas para “pasar el año”. Esta urgencia del día no permite que el sector se concentre en la problemática de fondo que, de manera simple, se puede resumir en que se gasta más de lo que se puede con los recursos de los que se dispone. Conseguir más recursos es una tarea necesaria, pero no es fácil y no es la única.

Para equilibrar la ecuación se tiene que trabajar en los ingresos y en los gastos. La definición de los ingresos, cualesquiera sean las fuentes de los recursos, debe ser coherente con la definición del Estado Colombiano de la salud como derecho fundamental. La Nación y las entidades territoriales deben disponer de los recursos que sean necesarios para garantizar la atención de todas las necesidades de salud de las personas, con calidad y oportunidad. Ello no significa que no se trabaje en buscar una mayor eficiencia en el gasto, tarea que requiere el compromiso de todos: pacientes, profesionales de la salud, EPS, IPS, proveedores de insumos y medicamentos, autoridades e incluso de otros sectores, en la atención oportuna de los riesgos que pueden afectar la salud de las personas. §

Foto: freepik.com

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

E

s primordial para Colombia movilizarnos rápidamente a la generación de iniciativas enfocadas a la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud.

Este artículo presenta una hoja de ruta que sirve de guía para facilitar su implementación a través de seis líneas estratégicas y el aprendizaje de experiencias internacionales. La sostenibilidad a largo plazo de nuestro sistema de salud se ve, en primer lugar, amenazada por (i) la presión demográfica asociada al envejecimiento y a las enfermedades crónicas no trasmisibles, que para Colombia llegan a representar aproximadamente 1

el 70 % de la carga de enfermedad; (ii) la presión tecnológica — insumos y medicamentos—; y (iii) la presión democrática asociada a las expectativas crecientes de los ciudadanos. En segundo lugar, esta amenaza se agudiza por las condiciones fiscales. Estos desafíos exigen un aumento en el desempeño del sistema, a través de la búsqueda decidida y persistente de obtener un equilibrio entre la eficiencia económica y la calidad en la prestación de servicios.

Han pasado casi dos décadas desde que el Informe Mundial de Salud 2000 (WHO, 2000), desarrollado por la Organización Mundial de

Asesor salud senior de Acemi y catedrático en temas de salud para la Universidad Pompeu Fabra (España) y la Universidad del Rosario (Colombia).

Andrés Villegas Mejía1

la Salud (OMS), presentó por primera vez un marco analítico para evaluar el desempeño de los sistemas de salud (OMS, 2000). Es principalmente derivado de este documento que varios organismos multilaterales como el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la misma OMS, el Banco Mundial y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), así mismo Gobiernos de varios países e investigadores académicos, han liderado investigaciones y proyectos sobre desperdicios e ineficiencias en salud, tomando el concepto desarrollado por el New England Healthcare Institute (Delaune & Everett,

Conexxión n Número 19

21

Médico 2008), que describe el desperdicio en salud como todo aquello que pueda suprimirse sin afectar la calidad en la prestación de servicios al paciente.

El reciente informe de la OCDE (Tackling wasteful spending on health learning from OECD countries’ experience, 2017) indica que una parte importante del gasto en salud (véase tabla 1) en los países de la OCDE es, en el mejor de los casos, ineficaz y, en el peor de los casos un despilfarro económico. Pone de manifiesto que los desperdicios y las ineficiencias se producen cuando los pacientes no reciben la atención adecuada, cuando los beneficios se pueden obtener con menos recursos y cuando los recursos se eliminan innecesariamente de la atención del paciente. En general, la evidencia presentada sugiere que hasta una quinta parte del gasto en salud en los países de la OCDE podría canalizarse hacia un uso más eficiente.

Este informe sugiere dos estrategias principales para abordar los desperdicios e ineficiencias en salud. La primera es dejar de invertir en actividades que no generan valor, por ejemplo, cirugías y procedimientos clínicos innecesarios, obsoletos o duplicados. Y la segunda es buscar alternativas equivalentes y menos costosas, por ejemplo, promoviendo el uso de medicamentos genéricos, desarrollando funciones avanzadas para enfermeras para el manejo de pacientes crónicos, o asegurando que los pacientes que no requieren atención hospitalaria reciban tratamiento en entornos menos costosos, como la atención primaria. Además del énfasis realizado por la OECD y la OMS, existen varios llamados para rediseñar el sistema de salud con

22

Tabla 1. Hallazgos de desperdicios e ineficiencias en países de la OCDE a.

Uno de cada diez pacientes es herido innecesariamente en el punto de atención.

b.

Más del 10 % del gasto hospitalario se destina a la corrección de errores médicos evitables o a infecciones hospitalarias.

c.

Los eventos adversos en una de cada diez hospitalizaciones agregan entre 13 % y 17 % de los costos hospitalarios, siendo un 70 % de ellos evitables.

d.

Uno de cada tres partos es por cesárea, mientras que las indicaciones médicas sugieren que las tasas de cesáreas deberían ser máximo del 15 %. Incluso siete países están por encima del 35%.

e.

Entre el 12 % y el 56 % de las visitas al departamento de urgencias son inapropiadas. Incluso países como Australia, Bélgica, Canadá, Francia, Italia y Portugal informan que al menos una de cada cinco visitas a urgencias son inapropiadas.

f.

En promedio, la pérdida por fraude y error es un 6 % de los gastos en salud, y un tercio de los ciudadanos de países de la OCDE consideran que el sector de la salud es corrupto o extremadamente corrupto (45 % a nivel mundial).

g.

El uso de medicamentos genéricos oscila entre 10 % y 80 %.

Fuente: OCDE, 2017

el objetivo de aumentar su calidad a través de estrategias que generen valor y que protejan su sostenibilidad financiera (Berwick, 2012; Bush, 2007; Evans R., 2013; IOM, 2001; Porter M., 2010; Smith J., 2001; Zimlichman & Levin-Scherz, 2013).

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud El desarrollo de iniciativas para la gestión de desperdicios e ineficiencias requiere contemplar varios elementos que aseguren su alineación con la optimización en los desenlaces de salud y con la sostenibilidad financiera a largo plazo del sistema de salud. Para ello, la base fundamental de toda iniciativa debe perseguir los objetivos de la triple meta: desarrollada en el 2008 (Berwick, Nolan, & Whittington, The Triple Aim: Care, Health, And Cost, 2008), esta consiste en un enfoque para optimizar el desempeño del sistema de salud, proponiendo que las instituciones de la salud busquen simultáneamente tres dimensiones de desempeño:

Septiembre-diciembre 2018

i. Mejorar la salud poblacional. Acceso oportuno, centrándose en la prevención y el bienestar. ii. Mejorar la experiencia individual de la atención en salud. Prestación de servicio pertinente, satisfactoria y con calidad. iii. Reducir el costo per cápita en salud. Búsqueda de eficiencia y optimización de recursos.

A continuación, se presenta una hoja de ruta que sirve de guía de implementación para las iniciativas encaminadas a la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud (véase figura 1), y que busca generar el cambio que necesita nuestro sistema de salud. Esta hoja de ruta se basa en seis líneas estratégicas de acción: (i) voluntad política y liderazgo, (ii) clasificación y priorización, (iii) integralidad en el diagnóstico, (iv) objetivos y modelos dirigidos a la acción, (v) desarrollo efectivo y (vi) sistematización y difusión.

1) Voluntad política y liderazgo El Informe Mundial de Salud 2000 de la OMS manifestó que la máxima responsabilidad del desempe-

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud ño del sistema de salud de un país recae en el Gobierno. Los responsables políticos deben obtener una mejor comprensión de los factores que hacen la diferencia, centrándose en las reformas que son relevantes y factibles, y que generen resultados hacia esta dirección.

Sin embargo, múltiples actores con diferentes responsabilidades participan en el sistema de salud. Por lo tanto, cualquier acción dirigida a la gestión de desperdicios e ineficiencias debe contemplarse mediante iniciativas intersectoriales que impulsen la generación de confianza entre los actores como piedra angular.

Se requiere un compromiso y liderazgo de todos los actores involucrados para realizar un abordaje pertinente según las múltiples etapas en la producción de salud, logrando que contribuyan al bienestar social a través de su impacto en el desarrollo económico, la competitividad y la productividad. Comprendiendo el grado de

Figura 1. Hoja de ruta y sus seis líneas estratégicas para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

Fuente: Elaboración propia.

importancia que tiene la articulación de equipos multidisciplinares, los actores que deseen generar este tipo de iniciativas deben ejemplificar la teoría del liderazgo de la complejidad, que

conceptualiza el liderazgo como un proceso continuo que se deriva de la colaboración, el pensamiento de sistemas complejos y la mentalidad de innovación (Weberg, 2012).

Conexxión n Número 19

23

Médico

2) Clasificación y priorización Es importante realizar una clasificación y priorización de los desperdicios e ineficiencias que permita abordar su gestión contemplando las recomendaciones internacionales, así como el contexto nacional. La clasificación en cinco categorías: (i) de diseño y regulación, (ii) clínicas, (iii) operacionales, (iv) administrativas o de dirección y (v) de comportamiento poblacional, recoge la diversidad de desperdicios e ineficiencias que se encuentran en el sistema de salud colombiano. Estas categorías describen circunstancias, por ejemplo, asociadas a la falta de coordinación en la prestación de salud, al uso inapropiado de servicios o medicamentos, al manejo subóptimo de condiciones prevenibles y atención evitable, y al fraude y abuso de diferentes actores, entre otras (PricewaterhouseCoopers’, 2010; Kelley, 2009; Bentley, Effros, Palar, & Keeler, 2008; OCDE, 2017). Si bien la primera categoría —de diseño y regulación— no se encuentra descrita en la literatura internacional, sugerimos su incorporación ya que está asociada a la rectoría y gobernanza. La descripción de estas cinco categorías fue compartida con varios ejemplos explícitos para Colombia en la revista Conexxión XXI (Acemi, 2018) en el ejemplar número 18 de 2018.

Esta clasificación nos permite identificar una amplia variedad de fuentes de desperdicios e ineficiencias, que se encuentran agrupadas según el contexto o circunstancias en que se presentan y los actores responsables de su gestión. Aquellas organizaciones que deseen desarrollar iniciativas para su gestión deberán prio-

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Realizar un enfoque en las causas de desperdicio priorizadas permitirá alinear y direccionar los esfuerzos de los diversos participantes hacia objetivos que generen impacto real en el sistema de salud. rizar las diferentes fuentes según el contexto que mejor conocen y, especialmente, según la fuente que más podrían incidir favorablemente aplicando el concepto de la Triple Meta, para así profundizar en el problema y aportar soluciones efectivas. Realizar un enfoque en las causas de desperdicio priorizadas permitirá alinear y direccionar los esfuerzos de los diversos participantes hacia objetivos que generen impacto real en el sistema de salud.

3) Integralidad en el diagnóstico Las tres dimensiones de la Triple Meta son interdependientes, pues los cambios que persigue un objetivo pueden afectar a los otros dos, a veces negativamente y a veces positivamente (Berwick, Nolan, & Whittington, The Triple Aim: Care, Health, And Cost, 2008). Así mismo, las diversas causas que derivan en desperdicios o ineficiencias tienen vasos comunicantes y, por consiguiente, están en su mayoría conectadas a través de las diversas clasificaciones y su propia complejidad. Su diagnóstico es una de las piezas fundamentales y posiblemente la más compleja; por tanto, debe hacerse con una alta rigurosidad. Su buen desarrollo permitirá comprender a profundidad el problema que se debe abordar, y asegurará una co-

Septiembre-diciembre 2018

rrecta dirección de la iniciativa.

Tradicionalmente los sistemas de salud han sido considerados como estructuras jerárquicas lineales.

Sin embargo, los recientes desarrollos en las ciencias de la complejidad señalan a los sistemas de salud como entidades complejas gobernadas por leyes de interacción no lineal, autoorganización y fenómenos emergentes (Martínez-García & Hernández-Lemus, 2013). Es por ello que el conjunto de sus actividades tiende a ser descrito en términos de la teoría de sistemas complejos o de la teoría de sistemas dinámicos no lineales, ya que estas permiten abarcar una gama extremadamente amplia de procesos y componentes. Este tipo de enfoques priorizan patrones determinantes que reflejan el sistema en su totalidad, en vez de componentes aislados —o silos—, identificando relaciones dinámicas en lugar de interacciones estáticas, y comprendiendo que la constante son las transiciones, los cambios y los efectos acumulativos (Socolar, 2006).

Para realizar el diagnóstico de los desperdicios e ineficiencias que se desean abordar, se sugiere realizar su análisis contemplando el sistema de salud como un sistema complejo, dinámico y no lineal, que permita un planteamiento exhaustivo del problema. Para ello,

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud se requiere un lente teórico y un lente pragmático que ayuden a comprender y estudiar su complejidad en función de los grados de interrelación de los diversos componentes del sistema, los cuales también pueden ser desagregados con el fin de hacerlos más accesibles para su estudio (Kannampallil, Schauer, Cohen, & Patel, 2011).

Por lo tanto, el diagnóstico debe ser integral y con una visión multidimensional, considerando las diversas alternativas, consecuencias e implicaciones no solo dentro de una categoría, sino en diversos contextos y según la interacción de diversos actores, incluso posiblemente no contemplados al inicio.

Existen varias teorías y marcos de referencia usados para el análisis de políticas en salud que pueden ayudar a realizar un diagnóstico apropiado (Walt et ál., 2008; Sabatier, 2007). Hay que reconocer que los marcos de referencia organizan la investigación mediante la identificación de elementos

y sus relaciones, sirviendo para la generación de la teoría; sin embargo, no explican o predicen el comportamiento y los resultados por sí mismos (Theories of the Policy Process, 2007). Posiblemente, uno de los más acertados para nuestro propósito es el concepto del “triángulo de política” —policy triangle, en inglés— (Walt & Gilson, 1994) que presenta un marco de análisis de políticas específicamente para la salud. En su desarrollo, los autores argumentaron que la gran mayoría de políticas de salud enfocan erróneamente la atención en el contenido de la reforma, y descuidan a (i) los actores involucrados, (ii) los procesos contingentes en el desarrollo y la implementación del cambio y (iii) el contexto dentro del cual es desarrollado. Por ello, propusieron que todo análisis debe contemplar esas tres perspectivas para obtener una mayor comprensión del problema en evaluación (véase figura 2). Por otro lado, a medida que se ha expandido el número de

actores involucrados en los procesos de políticas, también se ha aumentado el interés en los “marcos de red” —network frameworks, en inglés— (Thatcher, 1998), que describen los sistemas de interacciones y la interconexión entre grupos de actores vinculados entre sí, que pueden estar estrechamente conectados, pero que aún son capaces de participar en acciones colectivas. Los marcos de red sirven de complemento al triángulo de política para el diagnóstico de desperdicios e ineficiencias en salud. Por último, para la aplicación de los resultados en forma de políticas de salud, se puede aplicar el “marco de múltiples flujos” — multiple streams framework (MSF), en inglés— que fue desarrollado por John Kingdon en 1984 (Zohlnhöfe, Herweg, & Rüb, 2015), el cual ha sido aplicado en una amplia variedad de ámbitos y su análisis toma en cuenta el desarrollo de la agenda política actual y sus responsables. Existe una amplia variedad de marcos de referencia y

Figura 2. El “triángulo de política” de Walt & Gilson

Fuente: Walt & Gilson, 1994

Conexxión n Número 19

25

Médico teorías que pueden ser utilizados; cada iniciativa podrá elegir los que considere más pertinentes.

4) Objetivos y modelo dirigidos a la acción Los objetivos para este tipo de iniciativas deben invitar a pasar de la teoría a la acción. Por tanto, deben estar encaminados hacia la evaluación resolutiva más que a la investigación teórica y cuantificación. Patton ofrece una forma clásica de describir esta diferencia: "la investigación teórica y la cuantificación buscan demostrar, mientras que la evaluación busca mejorar" (Patton, 1990). La cuantificación de desperdicios e ineficiencias podría dejarse en manos del Gobierno, entidades académicas u organizaciones multilaterales que dispongan de las bases de datos requeridas y de los recursos analíticos más adecuados.

Si bien es cierto que los países en desarrollo (también llamados países de ingreso bajo y medio —low medium income countries, LMIC en inglés—) suelen ser criticados por no disponer datos altamente confiables o tener dificultades técnicas en su medición, son reconocidos por su agilidad en desarrollar enfoques innovadores hacia la prestación de servicios en salud, a pesar de la diversidad de desafíos que pueden presentar (Mohanan, Hay, & Mor, 2016).

Basándonos en ello, la invitación a los diversos actores presentes en el sistema de salud debe fundamentarse en desarrollar objetivos apoyados en principios transformativos y estratégicos, generando recomendaciones (por ejemplo, a través de hojas de ruta, consensos, entre otros) que evalúen y afronten los desperdicios e ineficiencias identificados con una visión pragmática y resolutiva.

26

Tabla 2. Las seis dimensiones claves del informe Cruzando el abismo de la calidad, del Instituto de Medicina a. Seguridad

Evite lesionar a los pacientes en la atención que reciben.

b. Puntualidad

Reduzca las esperas y los retrasos perjudiciales.

c. Eficacia

Proporcione servicios basados en el conocimiento científico a todos los que puedan beneficiarse, y absténgase de proporcionar servicios a aquellos que no puedan beneficiarse (evitando el uso excesivo y la infrautilización).

d. Eficiencia

Evite el desperdicio.

e. Equidad

Brinde atención que no varíe en calidad debido a características personales como género, origen étnico, ubicación geográfica o estado socioeconómico.

f. Centrado en el paciente

Brinde cuidados que sean respetuosos y respondan a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente.

Fuente: IOM, 2001 Tabla 3. Las diez recomendaciones del informe Cruzando el abismo de la calidad para un sistema de salud completamente diferente 1.

Atención basada en relaciones de cuidado y sanación continuos

2.

Personalización basada en las necesidades y valores del paciente

3.

El paciente como fuente de control

4.

Conocimiento compartido y libre circulación de información

5.

Toma de decisiones basada en la evidencia

6.

La seguridad como prioridad del sistema

7.

La necesidad de transparencia

8.

Anticipación de las necesidades

9.

Disminución continua de desperdicios

10.

Cooperación entre el equipo médico y asistencial

Fuente: IOM, 2001

En esta dirección, todo objetivo que se persiga debe construirse desde los cimientos de la triple meta, y debe extenderse a las seis dimensiones y las diez recomendaciones presentadas por el informe Cruzando el abismo de la calidad, del Instituto de Medicina (IOM, 2001) (véase tablas 2 y 3).

Al analizar las organizaciones de la salud como un sistema complejo, este informe hace un llamado urgente hacia un cambio fundamental para cerrar la brecha de calidad en la prestación de servicios. Para ello, describió tres medidas que pueden conducir a la innovación autoorganizada del sistema de salud: la orientación dirigida (objeti-

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vos), las prohibiciones (límites) y los recursos o permisos (incentivos). En consecuencia, los objetivos deben definir claramente los resultados (outputs) que se desea medir, y han de plantear el desenlace en salud que se quiere obtener; pero además, conviene que estén ligados a dos mecanismos adicionales: por un lado, a un marco de actuación que permita reconocer los límites razonables y los estándares mínimos y, por otro lado, a un conjunto de incentivos (de diversas formas) que logren un cambio positivo en el comportamiento de los actores en todos los niveles. Adicionalmente, ligado a los objetivos, deben estar des-

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud critos los “entregables” a producir y el impacto que se desea generar una vez concluido el proyecto.

El desarrollo de objetivos bajo este panorama requiere un modelo que impulse un direccionamiento ágil hacia la acción, y que a la vez examine la complejidad intrínseca del sistema de salud. El modelo de “cuñas de estabilización” —wedges en inglés—, desarrollado por Pacala & Socolow en temas medioambientales (Pacala & Socolow, 2004) y adoptado para el análisis en salud por Berwick & Hackbarth (Berwick & Hackbarth, 2012), es apropiado para este propósito —véase entrevista a D. Berwick en JAMA (JAMA & Berwick, 2012)—. Este modelo expone la dificultad que reside en descubrir una única actividad que tenga impacto en la totalidad de un sistema, y más aún en un sistema tan dinámico como el de salud, que demanda una sostenibilidad a largo plazo. Para responder a este desafío, la aplicación de

“cuñas de estabilización” consiste en realizar un abordaje integral a través de la implementación de estrategias simultáneas que afronten un conjunto de “cuñas” reconocidas por su alto impacto. Este modelo además invita a la participación de diversos actores del sistema, buscando la generación de estrategias asociativas y colaborativas con un objetivo y una dirección común, aportando cada uno desde sus propias habilidades y conocimiento.

5) Desarrollo efectivo El desarrollo de este tipo de iniciativas reclama un enfoque multidisciplinario y multinivel, involucrando de primera mano a los responsables de decisiones que puedan comprometerse en su desarrollo y, más importante aún, comprometerse en la implementación de los resultados que se produzcan. Se debe construir y articular redes de instituciones y organizaciones a nivel macro

y micro que desarrollen las causas específicas de desperdicio, y que busquen la colaboración con otros grupos que estén realizando el mismo trabajo en otras líneas o causas priorizadas, considerando los vasos comunicantes entre las diversas clasificaciones de desperdicio. Esto permitirá explorar y evaluar minuciosamente las causas según el contexto en que se presenta, identificando desde un primer momento las etapas y los responsables que permitan una gestión específica, dirigida, pragmática y resolutiva, tomando en cuenta varias alternativas y sus consecuencias.

Es el equipo de personas quien dará la dirección, contemplando las fuentes de desperdicio priorizadas y los objetivos trazados. A continuación, se resumen las principales recomendaciones para asegurar un desarrollo efectivo.

Para ello, el equipo debe hacerse responsable de una implementación y ejecución decisiva, contem-

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Médico plando cada uno de los elementos que se exponen. i. Reunir y asegurar los recursos Parece una tarea sencilla; sin embargo, la reunión de recursos depende en gran medida de la voluntad política y del liderazgo obtenido. Los recursos varían: financieros o económicos, humanos, necesidades de información o bases de datos, herramientas de análisis, entre otros. Es de vital importancia identificar y asegurar recursos que sean confiables, asequibles, fáciles de usar y suficientes. Y deben ser garantizados tanto al principio de la iniciativa, como durante todo su desarrollo, asegurando un flujo apropiado a lo largo del proyecto para evitar barreras que comprometan las diferentes etapas o fases que componen una iniciativa.

las relaciones entre diversos actores y movilice al equipo hacia la obtención de resultados. Adicionalmente, debe velar por que los miembros del equipo prescindan de intereses particulares y adopten un interés general hacia el sistema de salud en su totalidad. iii. Determinar la metodología más apropiada

ii. Acompañamiento Trabajar de la mano con una organización que posea una experticia global sobre el sistema de salud y goce de las relaciones necesarias para involucrar a diversos actores de la cadena brindará credibilidad y una mayor solidez al desarrollo de la iniciativa. Su mayor función es apadrinar y acompañar el proyecto para custodiar que los objetivos no se desvirtúen, los procesos no se obstaculicen, los recursos no se desvíen, y no se abandone la dirección comúnmente acordada. Para ello es fundamental que la organización señalada siembre y genere confianza entre los miembros del equipo continuamente, fomente la transparencia y la cooperación, solicite compartir información oportunamente, invite a la crítica constructiva y pertinente, dé seguimiento a los compromisos adquiridos, aporte desde su experiencia, facilite y extienda

Una vez se haya obtenido claridad sobre el contexto en que se produce el desperdicio evaluado, existe una variedad de metodologías de investigación a emplear según se considere más apropiado. Debido a la naturaleza intrínseca de cada subcategoría, el proyecto de investigación puede tomar varios rumbos y usar diferentes metodologías. Las metodologías generalmente se clasifican en cuantitativas y cualitativas. Su elección dependerá de los objetivos propuestos; de la clasificación y del contexto del desperdicio, y de la disponibilidad del tiempo, las herramientas y los recursos demandados. Se debe reconocer que existen ciertas metodologías que permiten una aproximación más ágil a la identificación de victorias tempranas, que son críticas para alcanzar entusiasmo y lograr la participación de más actores; mientras que otras metodologías

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Una rápida aprobación y obtención (preferiblemente desde un comienzo) de un presupuesto facilitará la elaboración de la propuesta de investigación. Este presupuesto habilita la reunión de expertos en el campo que ayuden a plantear el problema, desarrollar los objetivos, identificar la metodología más acertada, plantear el plan de trabajo con sus respectivas fases, definir la mez-

cla de insumos adecuada generando un listado de necesidades y recursos, definir un presupuesto global y acordar los entregables que buscan obtener resultados de eficiencia y disminuir o eliminar el desperdicio.

Este presupuesto permitirá tomar tracción y agilidad, logrando el compromiso de los responsables para la ejecución de la iniciativa.

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Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

La investigación cuantitativa se utiliza para examinar un problema mediante la generación de datos numéricos o datos que se puedan transformar en estadísticas aplicables. Para la evaluación de desperdicios e ineficiencias en salud, se podrían usar modelos matemáticos basados en la teoría de juegos que describen la estructura organizacional y proponen soluciones matemáticas; modelos econométricos cuasiexperimentales como la “diferencia en diferencias” —DD, por sus siglas en inglés—, que evalúa el efecto de una medida específica (por ejemplo una regulación) en un período determinado; el análisis de frontera —frontier analysis, en inglés—, como el “análisis envolvente de datos no paramétrico” —data envelopment analysis, DEA, en inglés— o el “análisis paramétrico de frontera estocástica” —stochastic frontier analysis, SFA, en inglés—, que utilizan una frontera eficiente para evaluar la productividad de organizaciones individuales en relación a un conjunto de referencia; las “medidas compuestas o parciales de proceso” —composite measures, en inglés— que evalúan medidas de desempeño individuales y se presentan en una calificación agregada y resumida; entre otras. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este tipo de métodos suelen ser complejos, exigen fuentes de información confiables y generalmente requieren el apoyo de la academia.

La investigación cualitativa, por otro lado, es principalmente investiga-

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permiten un desarrollo más académico y riguroso. Algunas iniciativas deberán comprender la combinación de ambas metodologías.

ción exploratoria, principalmente a través de la observación, y se utiliza para descubrir y comprender las razones, significados, opiniones, motivaciones subyacentes y patrones de relaciones. Los métodos cualitativos varían al utilizar técnicas no estructuradas o semiestructuradas, y los resultados pueden usarse para obtener conclusiones o para proporcionar información sobre el problema. Entre los métodos más comunes se incluyen los grupos focales (discusiones grupales) o los paneles de expertos que pueden generar documentos tipo consenso, por ejemplo, aplicando la metodología Delphi; las entrevistas individuales a profundidad; y las encuestas online o en persona (que pueden incluir campos abiertos o cerrados).

Existe un movimiento para exigir pruebas de éxito más sistemáticas, rigurosas y objetivas, y para ello las metodologías mixtas son de gran valor. Los programas piloto son un vehículo para realizar evaluaciones con fines resolutivos, y pueden ser desarrollados estructuradamente aplicando la “investigación evaluativa” —evaluation research, en inglés—. Su principal objetivo es evaluar el impacto de intervenciones socia-

les tales como la implementación de nuevos programas, innovaciones en los servicios, entre otros, proporcionando evidencia objetiva, sistemática y completa sobre el grado en que el programa o piloto logra los objetivos previstos, incluyendo el grado en que se producen otras consecuencias no anticipadas que podrían también ser consideradas relevantes para el programa. Para su implementación se recomienda seguir ciertos estándares (Farrington, 2003) a través de cinco fases: (i) la conceptualización y medición de los objetivos del programa y otros resultados relevantes no anticipados; (ii) la formulación de un diseño de investigación y los criterios para demostrar la efectividad del programa, incluyendo la consideración de grupos de control o alternativas a ellos; (iii) el desarrollo y la aplicación de procedimientos de investigación, incluyendo previsiones para la estimación o reducción de errores en la medición; (iv) la construcción de los indicadores de desempeño y la evaluación adecuada de la efectividad; y (v) la identificación de procesos para comprender y explicar los hallazgos.

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Médico En general, algunas recomendaciones a tener en cuenta para el desarrollo de la metodología seleccionada son evitar el sesgo; identificar expertos tanto del tema evaluado como del método o los instrumentos de investigación a utilizar; reconocer las limitaciones propias de la metodología seleccionada, especialmente en la construcción de conclusiones; usar en lo posible muestras representativas (si bien es cierto que algunas metodologías cualitativas usan un tamaño de muestra pequeño y los encuestados se seleccionan para cumplir con una cuota determinada); así como obtener validez interna (fundamental para evaluaciones matemáticas y econométricas), que mide en qué grado los resultados son atribuibles a la variable independiente seleccionada y no a otra posible explicación no contemplada, y obtener la validez externa, que mide el grado en que los resultados de la evaluación pueden ser generalizados al resto de la población. iv. Medición de resultados Todo indicador suele establecerse para mejorar el desempeño y para medir el impacto de las medidas u objetivos establecidos según los recursos invertidos o los esfuerzos realizados. Además de monitorear y evaluar el desempeño, los indicadores proporcionan información basada en evidencia para la toma de decisiones estratégicas.

Existe una amplia diversidad de indicadores en salud ya establecidos, que pueden usarse para la medición de resultados en la gestión de desperdicios e ineficiencias en el sector. Para identificar el indicador más acertado se requiere distinguir entre los dos tipos de eficiencia: la “eficiencia

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Se deben construir indicadores de eficiencia y desempeño que aborden los desperdicios según su causa o fuente priorizada, ya que deben ajustarse al contexto y a los actores que se presentan. técnica” y la “eficiencia asignada” (Pessino, Pinto, Cafagna, Giles & Tolsa, 2016; (Cylus, Papanicolas & Smith, 2017). También es importante identificar indicadores que contemplen cada una de sus tres categorías: (i) a nivel de sistema, por ejemplo tasa de mortalidad temprana o expectativa de vida; (ii) a nivel de enfermedad, por ejemplo tasas de supervivencia; y (iii) a nivel de subsector, por ejemplo número de descargas hospitalarias (Joumard, Hoeller, André, & Nicq, 2010).

Se deben construir indicadores de eficiencia y desempeño que aborden los desperdicios según su causa o fuente priorizada, ya que deben ajustarse al contexto y a los actores que se presentan.

Para ello, se recomiendan indicadores que evalúen etapas parciales y también un total global a través del impacto en el desenlace de salud señalado. Es de gran importancia determinar un número limitado de indicadores que sean evaluados críticamente con base en sus influencias y relaciones, y que tengan como objetivo analizar y mejorar el desempeño de manera gradual y sistemática, en una perspectiva holística (Si, You, Liu, & Huang, 2017). Adicionalmente, antes de comenzar el desarrollo de las iniciativas, debe haber claridad de los indicadores a utilizar y alcanzar un acuerdo en-

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tre las partes involucradas sobre su implementación. Esto permitirá acciones más dirigidas hacia los objetivos perseguidos y la optimización de los recursos invertidos, además de evitar posibles malentendidos que afecten el progreso del proyecto.

Varios proyectos internacionales de alta calidad han abordado el desarrollo de indicadores de desempeño para salud, y sirven de referencia para la selección de indicadores adecuados para iniciativas en nuestro país. Se destacan el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica —Health Care Quality Indicator (HCQI), en inglés—, de la OCDE; la Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales —Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH), en inglés—, una iniciativa de la Oficina Regional de la OMS para Europa; y el “National Quality Measures Clearinghouse (NQMC)”, producido por la Agencia de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria —AHRQ, por sus siglas en inglés— del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.

El Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica (HCQI) de la OCDE se inició en 2001. Su objetivo es desarrollar un conjun-

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud to de indicadores que se basen en datos comparables y puedan utilizarse para plantear preguntas sobre las diferencias en calidad y desempeño entre países (Kelley & Hurst, 2006). Cuenta con una revisión y actualización en el 2015 que comparte una lista de criterios de calificación (véase tabla 4) (Carinci et. ál., 2015). Este conjunto de indicadores aborda dos cuestiones principales: (i) qué conceptos o dimensiones de la calidad de la atención médica se deben medir, y (ii) cómo se deben medir; incluyendo además dimensiones de eficiencia y equidad (véase figura 3). Con base en este proyecto, se publicó un marco de referencia (Arah, Westert, Hurst, & Klazinga, 2006) que toma una visión más amplia, social y de sa-

lud pública, generando una perspectiva más holística de la salud y sus determinantes, y reconociendo los objetivos clave de la política de salud adoptados por la OCDE y sus países miembros.

La Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales (PATH) es un proyecto de la Oficina Regional de la OMS para Europa lanzando en 2003. Su objetivo es ayudar a los hospitales a evaluar su desempeño, cuestionar sus propios resultados y traducirlos en acciones de mejora, permitiendo el apoyo y la creación de redes entre los hospitales participantes (Veillard et ál., 2005). El proyecto identifica seis dimensiones para evaluar el desempeño del hospital:

(i) eficacia clínica, (ii) seguridad, (iii) concentración del paciente, (iv) eficiencia de la producción, (v) orientación del personal y (vi) gobierno receptivo; y proporciona una lista de criterios para identificar los indicadores apropiados (véase tabla 5).

El National Quality Measures Clearinghouse (NQMC), de la Agencia de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria (AHRQ) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos es una iniciativa desarrollada en 2001, que desafortunadamente fue retirada en julio de 2018 por falta de financiamiento federal. La misión de NQMC era proporcionar un mecanismo accesible a un conjunto de actores del sec-

Figura 3. Marco de referencia de la OCDE para la medición del desempeño de los sistemas de salud

Fuente: Kelley & Hurst, 2006

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Médico Tabla 4. Criterios para calificar el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica de la OCDE

Criterio

Definición

Validez

Existe suficiente evidencia científica para respaldar un vínculo entre el valor de un indicador y uno o más aspectos de la calidad de la atención médica.

Fiabilidad

Las mediciones repetidas de un fenómeno estable obtienen resultados similares.

Relevancia

Un indicador mide un aspecto de la calidad con alta importancia clínica, alta carga de morbilidad o alto uso de la atención médica.

Capacidad de acción

Un indicador mide un aspecto de la calidad que está sujeto al control de los proveedores o del sistema de atención de la salud, y que en realidad se utiliza a nivel nacional para la formulación de políticas, el monitoreo o el desarrollo de estrategias.

Viabilidad internacional

Se puede derivar un indicador para las comparaciones internacionales sin recursos adicionales sustanciales.

Comparabilidad internacional

Los países informantes cumplen con la definición de datos relevante y donde las diferencias en los valores de los indicadores entre países reflejan problemas en la calidad de la atención más que diferencias en metodologías de recolección de datos, codificación u otros motivos de falta de calidad de atención.

Fuente: Carinci et. ál., 2015 Tabla 5. Criterios para la selección de indicadores según la Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad (PATH) de la OMS Europa Nivel Conjunto de indicadores

Indicadores

Herramientas de medición

Criterio

Tema abordado por el criterio

Validez aparente

¿El conjunto de indicadores es aceptable como tal por sus usuarios potenciales?

Validez del contenido

¿Están todas las dimensiones cubiertas adecuadamente?

Validez de construcción

¿Cómo se relacionan los indicadores entre sí?

Importancia y relevancia

¿El indicador refleja aspectos del funcionamiento que importan a los usuarios y son relevantes en el contexto actual de la atención médica?

Potencial de uso (y abuso) y sensibilidad a la implementación

¿Pueden los hospitales actuar sobre este indicador si surge un problema?

Fiabilidad

¿Se ha demostrado la fiabilidad (reproducibilidad) de los datos?

Validez aparente

¿Existe un consenso entre usuarios y expertos de que esta medida está relacionada con la dimensión (o subdimensión) que se supone que debe evaluar?

Validez del contenido

¿Se relaciona la medida con la subdimensión de desempeño que se supone debe evaluar?

Validez contextual

¿Es válido este indicador en diferentes contextos?

Validez de construcción

¿Este indicador está relacionado con otros indicadores que miden la misma subdivisión del desempeño hospitalario?

Carga de la recopilación de datos

¿Los datos están disponibles y son de fácil acceso?

Fuente: Veillard, et ál., 2005

tor salud, entre ellos, los profesionales médicos, los proveedores de atención médica, los planes de salud o aseguradoras, los sistemas integrados de prestación y los compradores, para obtener información detallada sobre medidas de calidad y promover su difusión, implementación y uso para informar las decisiones en la prestación de salud. Esta iniciativa ofrece 1.958 indicadores, distribuidos principalmente en cuatro 32

secciones: (i) procesos (60 %), (ii) experiencia del paciente (22 %), (iii) resultados (11 %), y (iv) otros (7 %). El NQMC se basó en las iniciativas anteriores de AHRQ en medición de calidad, incluyendo el Sistema de Evaluación de Medición de Calidad Computarizada Orientada a Necesidades (CONQUEST, por sus siglas en inglés), el Proyecto de Ampliación de Calidad de Cuidados (Q-SPAN, por sus siglas en inglés), el Proyecto

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Red de Medición de Calidad (QMNet, por sus siglas en inglés) y el Desempeño Inventario de Medidas (PMI, por sus siglas en inglés) (AHRQ, 2018).

6) Sistematización y difusión Uno de los grandes propósitos de esta llamada hacia la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud es que varios actores del siste-

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud ma se entusiasmen a realizar este tipo de proyectos y así se abarque una gran mayoría de fuentes de desperdicios e ineficiencias.

Para aumentar la agilidad en la implementación de nuevos proyectos, se invita a que toda iniciativa genere una hoja de ruta que, de forma organizada y estructurada, recoja las experiencias previstas y también las no anticipadas. Esta hoja de ruta debe ser documentada de tal forma que sea fácilmente aplicable en diferentes contextos, describiendo paso a paso los diagnósticos y las observaciones realizadas, los hallazgos identificados, las estrategias producidas y las conclusiones alcanzadas. Entre más sistematizada esté la hoja de ruta, más fácil será la replicación por parte de otros actores del sistema. Deberá reconocer las limitaciones propias del proyecto y hacer recomendaciones para investigaciones futuras, especialmente contemplando una continuidad dentro de la complejidad misma del sistema de salud. Tam-

bién deberá incluir la descripción de los indicadores construidos y las estrategias exitosas.

La amplia difusión de las iniciativas es elemento fundamental para sensibilizar a los actores del sistema sobre la relevancia que este tema tiene para la sostenibilidad a largo plazo del sistema de salud, y para generar su entusiasmo y compromiso hacia la construcción de iniciativas resolutivas. La divulgación puede realizarse en diferentes fases del proyecto, desde su concepción, hasta la obtención de resultados tanto parciales como finales. Su presentación en diversos foros académicos, de salud y empresariales fomenta el diálogo para que cada iniciativa se nutra de crítica constructiva optimizando ejecución, y que puede emplearse para (i) invitar a los actores a que cooperen compartiendo bases de datos e información críticas para la investigación, (ii) establecer y consolidar alianzas que permitan su desarrollo

y (iii) obtener recursos (humanos y financieros) que acompañen el proyecto. La socialización de los resultados finales debe tener como objetivos: (i) impulsar a diversos actores a desarrollar iniciativas similares a través de la implementación de los resultados obtenidos, (ii) propiciar la replicación de la misma iniciativa en otros contextos similares (por ejemplo, otra condición médica, geografía, etc.) y (iii) motivar el desarrollo de otras iniciativas encaminadas a nuevas fuentes de desperdicios o ineficiencias.

Aprender de iniciativas internacionales Colombia puede aprovechar la información existente sobre el valioso trabajo realizado por otras regiones. Europa y Estados Unidos han llevado la delantera en el desarrollo de diversos programas y proyectos alrededor de la gestión de desperdicios e ineficiencias. A continuación, se destacan algunas

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Médico iniciativas internacionales que sirven de apoyo para esta gestión.

• El proyecto HealthBASKET (Papanicolas & Cylus, 2017; Busse, Schreyögg, & Smith, 2008) proporcionó el primer análisis en profundidad sobre la variabilidad en los costos de la atención para nueve países europeos. Mediante "viñetas de casos" que describen tipos particulares de pacientes (basados en la edad, el género y las comorbilidades), el estudio comparó e intentó explicar las variaciones en los costos del consumo de recursos entre los países. La ventaja de este enfoque permitió calcular y comparar, entre países, los servicios incluidos en los planes de beneficio. Ante la ausencia de la estandarización y uso ampliado de Grupos Relacionados de Diagnóstico —DRG, por sus siglas en inglés—, Colombia podría explorar las conclusiones de este estudio y validar su aplicabilidad.

• El proyecto European Health Outcomes, Performance and Efficiency (EuroHOPE) (Hakkinen, Iversen, Peltola, Seppala, & Malmivaara, 2013), financiado por la Comisión Europea, ha logrado importantes avances en las comparaciones de eficiencia, calidad y costos de la atención hospitalaria. Este estudio utiliza datos vinculados a nivel del paciente, que permiten la medición de resultados y el uso de recursos de atención médica para grupos de pacientes comparables. El primer objetivo estuvo relacionado con el desarrollo de indicadores y los métodos para la medición, y la comparación del desempeño de los sistemas de salud ba-

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sado en registros regionales. El segundo objetivo fue describir las variaciones entre los países europeos y explorar las razones detrás de las diferencias de desempeño entre países, regiones y proveedores para evaluar la relación entre los resultados y los costos.

• La Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales (PATH) (Veillard et ál., 2005) fue comparada en 2008 con una serie de proyectos de evaluación del desempeño hospitalario. Su objetivo fue evaluar las posibles superposiciones y la competencia en las iniciativas de desempeño hospitalario e identificar enfoques para una evaluación de los proyectos disponibles (Groene, Skau, & Frølich, 2008).

• El Dartmouth Atlas, publicado por primera vez en 1996, fue desarrollado por el Instituto de Dartmouth y ha documentado variaciones evidentes en la distribución y el uso de los recursos médicos en los Estados Unidos, según diversos niveles de su geografía. El Atlas revela variaciones notables tanto en la práctica como en el gasto, haciendo que la variación en la prestación de la atención médica sea visible para médicos, investigadores, líderes de sistemas y responsables de formular políticas (Smith, 2011).

Entre sus hallazgos, revela que: los médicos que brindan una atención más agresiva que la recomendada en la evidencia son responsables de una parte significativa de los costos de atención médica en los Estados Unidos, es decir, aproximadamente medio billón de dóla-

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res anuales; más de un tercio del gasto en atención al final de la vida se asocia con creencias médicas y no está respaldado por la evidencia clínica; entre otras observaciones (The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, 2018).

• Inspirado en el Dartmouth Atlas, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra —NHS, por sus siglas en inglés— desarrolló la serie NHS Atlas de Variación, que ofrece una visión integral de la atención médica desde una perspectiva geográfica y tiene como objetivo medir una gama de indicadores que incluyen el gasto y los resultados (NHS, 2018; Mays, 2011). La iniciativa NHS RightCare aconseja, entre otras cosas, que se realice el mejor uso posible de los recursos: (i) abordando el uso y la infrautilización de los recursos, (ii) comprendiendo su desempeño a través de la identificación de la variación entre poblaciones demográficamente similares para que puedan adoptar e implementar rutas óptimas de atención de manera más eficiente y efectiva, y (iii) enfocándose en las áreas de mayor oportunidad priorizando programas que ofrecen mejores oportunidades para aumentar la atención médica (NHS-England, 2018).

Recientemente, el NHS propuso detener o reducir el uso rutinario de 17 intervenciones, que incluyen, entre otras, cirugía para roncar, inyecciones para la espalda y artroscopia de rodilla para la osteoartritis, a favor de tratamientos menos invasivos y más seguros que sean igual de efectivos (Robinson, 2018). Muchas de estas intervenciones ya habían sido res-

Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

• El Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud —ICHOM, por sus siglas en inglés— tiene como objetivo transformar los sistemas de salud midiendo e informando de manera estandarizada los indicadores de desempeño para su uso a nivel internacional (ICHOM, 2018).

Este proyecto se formó, principalmente, para abordar el desafío que genera la abundancia de indicadores de desempeño en salud —que por su volumen podría dificultar la selección adecuado— y para enfocar la selección hacia indicadores que generen valor al sistema de salud y, en especial, a los pacientes (Porter, Larsson, & Lee, 2016). Para ello, ICHOM define un conjunto de indicadores estandarizados, proporcionando un marco de referencia internacional ajustado al riesgo por condición médica definida. Esta iniciativa cumple tres funciones: (i) facilitar la adopción y la implementación de indicadores de desempeño estandarizados, (ii) permitir la cooperación para generar valor en el sistema de salud y (iii) invitar a los pagadores (aseguradoras) y a los Gobiernos a alinear los incentivos financieros y promover la transparencia.

Foto: freepik.com

tringidas, pero el NHS quiere una consistencia nacional dentro de dos años. Para ello, ha identificado dos categorías de intervenciones que se desfinanciarán: (1) los procedimientos que no disponen de evidencia concluyente sobre su eficacia y (2) los procedimientos que deben realizarse solo cuando se cumplen los criterios clínicos específicos (Iacobucci, 2018).

Reflexión final El primer paso para la gestión de desperdicios e ineficiencias es considerar al sistema de salud como un sistema complejo. Para ello el modelo de “cuñas de estabilización” permite un abordaje simultáneo e integral de las diversas causas de desperdicios, considerando las conexiones intrínsecas entre ellas.

La hoja de ruta presentada en este artículo y sus seis líneas estratégicas enmarcan los pasos a seguir en la gestión de desperdicios e ineficiencias para Colombia, y su principal objetivo es facilitar su implementación, además de generar interés entre los actores del sistema para priorizar su desarrollo. Se requieren iniciativas dirigidas a la generación de oportunidades que asignen más eficazmente los recursos e integren áreas fragmentadas en el cuidado de la salud. La clasificación presentada permite contemplar todos los horizontes del sistema de salud, realizando su

diagnóstico y abordaje. Los objetivos que se tracen deben configurar el comportamiento, los intereses y los incentivos de los diversos actores en cada nivel para promover su compromiso y su rol de responsabilidad en el proceso.

Para implementar la hoja de ruta, podemos aprender de las iniciativas ya desarrolladas internacionalmente que ayudan a acelerar este proceso para nuestro país. Es preciso establecer metas inmediatas y a mediano y largo plazos, que nos dirijan a la acción. Todos los niveles en el sistema, liderados principalmente por el Gobierno, deben movilizarse hacia una mejora continua desde lo micro hasta lo macro, es decir, desde la experiencia del paciente hasta el vasto entorno de políticas, incentivos y regulaciones. Es indispensable consolidar una voluntad política por parte del Gobierno y un liderazgo colaborativo por parte de los diversos actores; sin ello, difícilmente cualquier iniciativa llegará a buen puerto. §

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Médico

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Programa Ampliado de Inmunizaciones: gran barrera contra las enfermedades inmunoprevenibles

H

ace 40 años se estableció el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en Colombia, para brindar acceso a todos los niños de 1 a 5 años a un programa permanente de vacunación contra estas 6 enfermedades: tuberculosis, polio, difteria, tétanos, tos ferina y sarampión, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad infantil (Ministerio de la Protección Social & Instituto Nacional de Salud, 2003). Es de resaltar que las vacunas se consideran como una de las intervenciones más costoefectivas para prevenir la morbimortalidad causada por enfermedades trasmisibles (World Health Organization, Unicef & The World Bank, 2013).

Durante estas 4 décadas se han incluido nuevas vacunas, más seguras y eficaces. Esto llevó al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) a afirmar, en el año 2013, que el PAI de Colombia es el más moderno y completo de América Latina (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015c). Esto significa que no solo se han garantizado las vacunas del PAI básico, sino que a lo largo de los años se han incluido biológicos para prevenir enfermedades como la hepatitis, Haemophilus influenzae tipo 1

B, rotavirus, neumococo, varicela y cáncer de cuello uterino, entre otras enfermedades inmunoprevenibles. El Gobierno central invierte cerca de 180 millones de dólares al año para la compra los biológicos, los cuales distribuye a las entidades territoriales, IPS y EPS, responsables de ejecutar el PAI. Los avances durante los últimos años son indiscutibles; sin embargo, las coberturas de vacunación en Colombia han fluctuado entre buenos resultados con algunas vacunas y durante algunos períodos y disminución en otros (López, 2007). La meta del 95 % de niños y niñas menores de 1 año vacunados contra tuberculosis, polio, DPT, Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis, rotavirus, neumococo e influenza continúa siendo un reto, mucho más ante la presencia de casos importados de sarampión en Colombia y ante los brotes en la región de las Américas y en Europa de enfermedades consideradas como eliminadas. El último brote de sarampión en Colombia se presentó en 2011, con un caso importado de Brasil, en los siguientes años se diagnosticaron 3 casos originarios de diferentes países europeos: España, Alemania y Suiza.

Presidente de la Junta Directiva de Acemi.

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Septiembre-diciembre 2018

Juan Gonzalo López Casas1

La no trasmisión autóctona que origine una epidemia en el país como causa de los casos importados indica las buenas coberturas y la adecuada reacción de todas las entidades para bloquear y evitar la extensión de esta infección. La certificación de Colombia como país libre de transmisión autóctona desde el año 2014 es retada permanentemente ante estas situaciones (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015b).

Existe una amplia discusión en torno al denominador con el cual se calcula la cobertura, razón por la cual el Ministerio de Salud y Protección Social decidió revisar las proyecciones demográficas, resultando que, de los 1.122 municipios, las poblaciones se ajustaron en 842, obteniendo que alrededor de 500 municipios tenían coberturas útiles (Ministerio de Salud y Protección Social, 2013). Con la nueva proyección se obtuvo una cobertura en menores de un año del 91,4 % y de un 93,5 % para los niños y niñas de un año; aunque esta cifra oculta desigualdades cuando se compara la situación en diferentes departamentos, por ejemplo, con triple viral, en el 2017 Bolívar, Córdoba y Chocó estuvieron por

Programa Ampliado de Inmunizaciones: gran barrera contra las enfermedades inmunoprevenibles debajo del 90 %; por el contrario, Atlántico y Norte de Santander llegaron casi al 100 %. Seguramente el nuevo censo contribuirá a aclarar esta situación.

De acuerdo con los datos publicados a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social (Sispro), las coberturas de vacunación contra tuberculosis, polio, sarampión, rubeola, parotiditis, difteria, tos ferina, tétanos, influenza tipo B y hepatitis B en los últimos 5 años han tenido el comportamiento que se ilustra en la figura 1.

Las coberturas útiles se deben mantener, de lo contrario algunos grupos poblacionales serán susceptibles a las enfermedades trasmisibles para las cuales existen vacunas. Esta población de susceptibles se acumula con el tiempo y podría, en un momento determinado, hacer perder la inmunidad colectiva, considerada como de rebaño o de grupo, en la cual los no vacunados son protegidos por los inmunoprotegidos, exponiendo a la población en general al resurgimiento de enfermedades inmunoprevenibles que hoy están en proceso de eliminación, erradicación o control, tal como está sucediendo en Europa a causa de los movimientos antivacuna y a la creencia de la población en que estas enfermedades hoy son inexistentes.

En nuestro país, se debe avanzar en consolidar la eliminación del sarampión, polio, rubéola, el síndrome de rubeola congénita y el tétanos neonatal; controlar la incidencia de enfermedades como la fiebre amarilla, difteria, tuberculosis meníngea, hepatitis A y B, neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, diarreas producidas por rotavirus, tos ferina, parotiditis e influenza; y disminuir la incidencia de cáncer cérvico uterino por el virus del papiloma humano (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015a).

En este propósito, todas las instituciones y entidades que participan en el Programa deben contribuir

sustancialmente para alcanzar coberturas útiles, con el objetivo de proteger de enfermedades inmunoprevenibles a nuestra población y, en especial, a los niños.

Es necesario continuar intensificando la vigilancia epidemiológica y la investigación, garantizar el presupuesto, avanzar en el sistema de información, definir claramente la población a vacunar, utilizar los avances en tecnología informática, fortalecer la institucionalidad, promover ampliamente que los padres y cuidadores lleven a los niños a vacunar y contrarrestar los movimientos antivacuna a través del debate científico. §

Figura. 1 Coberturas vacunación menores de un año 2013-2017

Fuente: Sispro

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Jurídico

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La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos

L

as estadísticas actuales en relación con la obesidad y el sobrepeso en la población de nuestro país parecen advertir que los colombianos no tenemos una idea clara sobre si lo que consumimos a diario es bueno o no para nuestra salud. Pese a entender que algunos productos tales como las frutas y verduras son totalmente saludables por ser de origen natural, lo cierto es que, al tomar las decisiones en los supermercados, la tarea de escoger adecuadamente no es tan fácil, específicamente para aquellos productos que vienen empaquetados, toda vez que la información que se suministra en las etiquetas es ambigua e insuficiente para el consumidor.

Como prueba de lo anterior, tenemos los resultados de la Encuesta Nacional de la Situación 1

Nutricional (ENSIN), documento publicado por el Ministerio de Salud y Protección Social a finales de 2017, que arroja importantes cifras e información útil para el desarrollo y seguimiento de políticas públicas, y que indicó, entre sus resultados, aspectos que deben llamar nuestra atención, por ejemplo, que el exceso de peso en los menores en edad escolar se incrementó de 18,8 % en 2010 a 24,4 % en 2015, específicamente en población entre los 5 y los 12 años de edad.

Además, señaló que uno de cada cinco adolescentes (17,9 %) presenta exceso de peso, específicamente entre los 13 y 17 años de edad; y en la población adulta (entre los 18 y 64 años), uno de cada tres jóvenes y adultos tiene sobrepeso (37,7 %), mientras que uno de cada cinco es obeso (18,7 %). Con base en lo ante-

Asesora en asuntos legislativos Acemi.

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Karen Pulido Reyes1

rior, se infiere que el 56,4 % de la población presenta exceso de peso, lo que significa un incremento de 5,2 puntos porcentuales con respecto al 2010.

Estas cifras nos llevan considerar varias reflexiones respecto al nexo entre las decisiones sobre la alimentación y el sobrepeso, toda vez que, aunque la actividad física es absolutamente importante, la conclusión de muchos países del mundo es que la mayor causa de obesidad, sobrepeso y algunas enfermedades no transmisibles en la población está directamente relacionada con su mala alimentación, convirtiendo este tema en asunto de salud pública de relevancia.

Al observar el etiquetado que ofrece la industria alimentaria en Colombia, se encuentra que, en

La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos

“La conclusión de muchos países del mundo es que la mayor causa de obesidad, sobrepeso y algunas enfermedades no transmisibles en la población está directamente relacionada con su mala alimentación.”

letra menuda, se enlistan ciertos ingredientes y referencias de cantidades sobre cosas tales como calorías, azúcares, carbohidratos, grasas o sodio, que realmente no brindan claridad sobre si estos componentes y sus cantidades son balanceados o son excesivos, si su consumo frecuente representa un riesgo para la salud, si será bueno para los niños, entre otras inquietudes. Es más, a diario los consumidores se encuentran frente a productos empaquetados que en su denominación suenan presuntamente “saludables”, ya que llevan títulos que hacen presumir al comprador que está escogiendo algo natural y beneficioso, pero sin saberlo, al final su composición contiene tantos aditivos, químicos, azúcares y cosas no saludables, que terminan siendo todo lo contrario. Lo anterior reviste mayor importancia cuando pensamos en la responsabilidad que conlleva escoger los productos

que van a consumir nuestros niños, niñas y adolescentes.

bre los riesgos que puedan derivarse de su consumo o utilización.

Bajo este escenario, lo primero que se podría pensar es que, como consumidores, tenemos derecho a saber y conocer de forma clara e inequívoca, qué tan saludable es realmente un producto que se está consumiendo, partiendo de la base que no todo producto comestible es realmente un alimento.

Entonces, la problemática no gira en torno al reconocimiento de estos derechos, porque están reconocidos hace bastante tiempo, sino a la forma en que se deben hacer efectivos cuando hablamos de la información que se recibe de parte de los productores de la industria de alimentos en los productos empaquetados.

Al respecto, el Estatuto del Consumidor señala, entre sus principios y objetivos, el proteger, promover y garantizar la efectividad y el libre ejercicio de los derechos de los consumidores, amparando el respeto a su dignidad y a sus intereses económicos, pero en especial, lo referente a la protección frente a los riesgos para su salud y seguridad.

Dando una mirada a nivel global, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), señaló que el sobrepeso y la obesidad son el sexto factor principal de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen alrededor de 3,4 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44 % de la carga de diabetes, el 23 % de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7 y el 41 % de la carga de algunos cánceres son atribuibles al sobrepeso y la obesidad.

Con base en esto, varios países alrededor del mundo han desarrollado diferentes mecanismos de prevención, entre ellos, el etiquetado de alimentos, con el propósito de que los ciudadanos tomen decisiones responsables sobre su alimentación, con información más clara y entendible.

Adicionalmente, esta norma establece derechos tales como el de recibir productos de calidad, el derecho a que los productos no causen daño en condiciones normales de uso y la protección contra las consecuencias nocivas para la salud, la vida o la integridad de los consumidores; en la misma línea, se consagra el derecho a recibir información completa, veraz, transparente, oportuna, comprensible, verificable, idónea, en especial so-

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Gráfica basada en foto: Daniela Ardiles (Chile)

Jurídico

En países como Inglaterra, los índices de obesidad se convirtieron en un problema de salud pública, toda vez que, según cifras el Ministerio de Sanidad, aquella está afectando a uno de cada cuatro adultos y a alrededor de uno de cada cinco niños de entre 10 y 11 años. A ellos se atribuyen como causas la ingesta de comida procesada o comidas rápidas, beber alcohol, comer fuera de casa, dejarse tentar por un postre, comer porciones más grandes de las que se necesitan, consumir bebidas azucaradas, estar deprimido y comer de más por esta condición, el sedentarismo y, en ocasiones, algunos factores de salud o genéticos. Esta situación ha convertido a ese país en uno de los que tiene mayor población obesa en el

continente europeo, incrementando además los costos para la atención en salud de todas las patologías que de esta situación se desprenden.

Como parte de las soluciones planteadas para atacar esta problemática, y después de varias investigaciones que arrojaban que las diferentes etiquetas eran confusas, se implementó una semaforización en el etiquetado de los alimentos, la cual advierte a los consumidores cuando un producto contiene exceso de algún compuesto como azúcar, sal, grasa y ácidos grasos saturados, que puede ser nocivo para la salud. Mediante la asignación de colores: rojo (no saludable), verde (saludable) y amarillo o ámbar (no

“La industria alimenticia está trabajando con el Gobierno inglés en un programa llamado “Acuerdo de Responsabilidad”, que tiene como objetivo reducir la cantidad de grasas, calorías y sal en los alimentos.”

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aconsejable), sin eliminar la información que tradicionalmente se presentaba, esta medida ha ayudado para que lo británicos tomen decisiones más saludables sobre lo que compran y comen.

Adicional a lo anterior, la industria alimenticia está trabajando con el Gobierno inglés en un programa llamado “Acuerdo de Responsabilidad”, que tiene como objetivo reducir la cantidad de grasas, calorías y sal en los alimentos. Para los británicos, las etiquetas no están diseñadas para satanizar alimentos, sino para que la gente analice lo que está comiendo y se asegure de que sea parte de una dieta balanceada.

Pero hay más ejemplos cercanos.

En países latinoamericanos como Ecuador, el Ministerio de Salud Pública ha considerado la mala alimentación como un factor de riesgo para que se produzcan enfermedades crónicas. De acuerdo con cifras reportadas por esa entidad, en 2013 se registraron 63.104 defunciones generales, y las principales causas de muerte fueron la diabetes mellitus y enfermedades hipertensivas, con

4.695 y 4.189 casos, respectivamente, según la información del Anuario de Nacimientos y Defunciones publicado por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). Además, 2.942 personas murieron por enfermedades isquémicas del corazón.

Con base en estos datos, las autoridades sanitarias ecuatorianas han asociado los excesos de azúcar a la diabetes, el exceso de sal a la hipertensión y el de grasas como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (Ensanut), en Ecuador la prevalencia de sobrepeso y obesidad se registra en 8,6 % para niños y niñas menores de 5 años, en 30 % en población escolar (511 años), en 26 % en adolescentes (12-19 años) y en 63 % en la población adulta entre 19 y 60 años.

Atendiendo esta preocupación, en el año 2014 Ecuador implementó un “Reglamento sanitario de etiquetado de alimentos procesados para el consumo humano”, a través del cual se busca regular y controlar el etiquetado de los alimentos procesados, a fin de garantizar el derecho constitucional de las personas a la información oportuna, clara y no engañosa sobre el contenido y las características de los alimentos, que permita al consumidor la elección correcta y evitar toda concepción errónea de sus cualidades o beneficios.

Se obligó, entonces, a la industria de alimentos a incluir etiquetas con barras de colores, en las cuales el color rojo se asocia a los componentes de alto contenido, sumado a la frase “ALTO EN…”; el color amarillo fue asignado a los componentes de contenido medio, sumado a la frase “MEDIO EN…”, y el color verde, asignado a los componentes de bajo contenido, en conjunto con la frase “BAJO EN…”.

Foto: www.anfab.com/ Ecuador.

La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos

Pero, además, ordenó incluir frases específicas para ciertas situaciones, por ejemplo, para los alimentos y bebidas cuyo contenido sea menor al 50 % del alimento natural, se debe indicar “Este producto contiene menos del 50 % del alimento natural en su contenido”. Para las bebidas energéticas, se debe indicar literalmente: “producto no recomendado para lactantes, niños, niñas, adolescentes, mujeres embarazadas, mujeres en período de lactancia, personas de la tercera edad, dia-

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Foto: Twitter/ La Tercera / Enrique Aguilera

Jurídico

béticos, personas sensibles a la cafeína, personas con enfermedades cardiovasculares y gastrointestinales” y “no consumir bebidas energéticas antes, durante y después de realizar actividad física, ni con bebidas alcohólicas”. Para el caso de productos que contengan transgénicos, se debe incluir una frase que lo advierta abiertamente.

Foto: Twitter/@drhuerta

Otro país con iniciativas similares es Chile, en donde los índices de sobrepeso y obesidad también han sido asociados a la mala alimentación. Según cifras publicadas en el estudio Panorama de la

Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe 2017, publicado por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), el 30 % de la población adulta en Chile sufre de obesidad (el 24,8 % de los hombres y el 32,8 % de las mujeres mayores de 18 años). Y en relación con el sobrepeso, el 64,7 % de los hombres y el 63,1 % de las mujeres mayores de 18 años sufren de esta condición. Para el caso de los niños, el 9,3 % de la población infantil tiene sobrepeso. Además, el estudio señala

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que Chile está dentro de los países donde el costo de calorías de comida chatarra (golosinas y bebidas azucaradas) es menor al costo de calorías de alimentos saludables como verduras.

Bajo estas preocupantes cifras, desde el año 2016, el Gobierno chileno decidió implementar políticas públicas para enfrentar el problema y, a través de medidas preventivas, ayudar a los ciudadanos a tener entornos y estilos de vida más saludables. Es así como se expide la Ley 20.606 sobre “composición nutricional de alimentos y su publicidad”, que tiene como objetivo proteger la salud de los chilenos con un marco regulatorio que permite, a través de ciertos sellos, suministrar al consumidor información muy clara y visible con la advertencia “ALTO EN”, que indica cuando el producto es alto en sodio, azúcar o grasas saturadas por encima de los topes establecidos por el Ministerio de Salud y que, al ser consumidos en exceso, generan daños en la salud.

La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos Esta norma exige un etiquetado especial para los alimentos genéticamente modificados, considerándose tales todos aquellos que estén compuestos o contengan material genético que ha sido modificado en una forma que no ocurre naturalmente.

Otro de los aspectos novedosos de esta regulación es la intervención en la alimentación de los niños y jóvenes, ya que, en los establecimientos educativos, está prohibida la venta, promoción o entrega gratuita de alimentos que excedan los topes, así como la publicidad para menores de 14 años de alimentos cuya composición nutricional supere los límites de azúcar, grasas y sodio establecidos por el Ministerio de Salud.

De acuerdo con el articulado de la Ley, cuando la publicidad o promoción de estos alimentos que exceden los topes esté dirigida a menores de 14 años, no podrá realizarse utilizando ganchos comerciales no relacionados con la promoción propia del producto. En este sentido, no podrán utilizarse ganchos tales como juguetes, accesorios, adhesivos y otros similares.

Las anteriores experiencias hacen que nos preguntemos si en Colombia le estamos dando al tema la verdadera importancia que reviste; pero la realidad nos muestra que, en primer lugar, no

Foto: Daniela Ardiles (Chile)

Con base en esto, los chilenos empezaron a cambiar sus hábitos al momento de comprar en los supermercados, y hoy en día refieren escoger aquellos productos que no contienen estas etiquetas, por cuanto les da una garantía de que son más saludables por no contener excesos de estos componentes.

sabemos qué tan saludable es lo que consumimos; en segundo lugar, no existe una ley que controle la calidad y veracidad de la información que debería suministrar la industria alimenticia; y, finalmente —lo que es más grave todavía—, tampoco hay normas que protejan a nuestros niños, niñas y adolescentes sobre la saturación de publicidad a la que están expuestos y que claramente afecta sus decisiones sobre lo que van a comer. Y si a esto le sumamos las cifras de sobrepeso y obesidad, llegamos a la conclusión de que se hace necesario que, con carácter urgente, se tomen medidas de orden legislativo que nos acerquen a la experiencia de los países analizados.

Actualmente, están vigentes algunos proyectos de ley que tocan algunos de estos temas, pero hay uno que vale la pena

resaltar: el Proyecto de Ley 19 de 2017 de la Cámara, que entra a los debates finales en el Senado al inicio de la legislatura 2018-2019, el cual, en su versión original, desarrollaba temas de vital importancia, tales como: i) el desarrollo de herramientas tecnológicas que brinden información sobre prevención de las enfermedades no transmisibles; (ii) el etiquetado de alimentos a través de advertencias sanitarias sobre el alto contenido calórico o bajo valor nutricional, que permitiría a los consumidores y padres de familia hacer elecciones conscientes de los productos que adquieren para sí y para sus hijos; (iii) la indicación a la industria de alimentos de reducir los niveles de contenido calórico o bajo valor nutricional en los productos de acuerdo con lo establecido por las autoridades de salud; (iv) control a la pu-

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Jurídico blicidad de los alimentos de alto contenido calórico o bajo valor nutricional, haciendo obligatorio que se manifiesten ante el público sus cualidades e impacto en la salud; (v) la prohibición de publicidad abusiva y de hacer promoción a estos alimentos en eventos cuyo público o población objetivo sean los niños, niñas y adolescentes; (vi) las acciones públicas en favor de hábitos de vida saludable, orientadas a los entornos educativos públicos y privados de educación preescolar, básica primaria y educación media, en donde se busca: a) garantizar la oferta de alimentos saludables para nuestros niños, niñas y jóvenes; b) el suministro de información apropiada para que aprendan a tomar las mejores decisiones sobre los alimentos que consumen, y c) la prohibición de que en estos escenarios exista una exhibición, promoción o publicidad de productos de alto contenido calórico o bajo valor nutricional.

Desafortunadamente, este interesante proyecto de ley, sufrió graves modificaciones en su paso por la Cámara de Representantes, tales como la eliminación de los artículos relacionados con (i) la obligación del etiquetado de alimentos que contuvieran alto contenido calórico o bajo valor nutricional; (ii) la eliminación del artículo que obligaba a la industria de alimentos a bajar, en un periodo de transición, los altos contenidos de sodio, azúcares, grasas, edulcorantes, etc., de sus productos; (iii) la prohibición de entregar pautas por parte de los productores de bebidas azucaradas y productos de alto contenido calórico o bajo valor nutricional, en cualquier actividad o evento, cuyo público o po-

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blación objetivo sean los niños y niñas, incluyendo eventos deportivos, académicos y demás relacionados.

Se espera que, en su paso por el Senado, el proyecto de ley retome su rumbo original, porque de lo contrario este no serviría, y se estaría postergando una solución a los problemas de sobrepeso y a la epidemia de obesidad por la cual atraviesa nuestro país, con altos impactos sobre la población y su sistema de salud.

Finalmente, se requiere mayor consciencia de parte de nuestros legisladores sobre las implicaciones que esto tiene para nuestros

niños, niñas y adolescentes, porque la información nutricional que actualmente se brinda en los empaques no está diseñada para que cualquier persona, especialmente un niño, pueda discernir y entender si lo que está a punto de comer es bueno o no para su salud. Y, siguiendo el ejemplo de otros países, también necesitamos ejercer un mayor control sobre la publicidad que se brinda a la población infantil y adolescente en los eventos y escenarios donde ellos conviven, crecen, se forman y se desarrollan, como una obligación del Estado, considerando la especial protección constitucional que tienen, lo cual solo traería beneficios para su salud y su futuro. §

Referencias Congreso de la República de Colombia. Proyecto de Ley 19 de 2017 Cámara. Gacetas 610 y 914 de 2017.

Ministerio de Salud Pública de Ecuador. (s. f.). Etiquetado de alimentos. [Disponible en: https://www.salud.gob.ec/campana-etiquetado/].

Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) 2015.

National Health Service (UK). (2013). New colour-coded food nutrition labels launched.

[Disponible en https://www.nhs.uk/news/food-and-diet/new-colour-coded-foodnutrition-labels-launched/].

National Health Service (UK). (2016). Obesity. [Disponible en https://www.nhs.uk/ conditions/obesity/].

Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO).

(2014). CIN2 Segunda Conferencia Internacional sobre Nutrición: mejor nutrición, mejor vida. (Disponible en http://www.fao.org/about/meetings/icn2/preparations/documentdetail/es/c/253843/).

Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2017, 10 de octubre). Informe Nutricional FAO/OPS: Mujeres chilenas lideran índice de obesidad en Sudamérica.

[Disponible en https://www.paho.org/chi/index.php?option=com_content&view =article&id=962:informe-nutricional-fao-ops-mujeres-chilenas-lideran-indice-deobesidad-en-sudamerica&Itemid=1005].

República de Chile. Ley 20.606 de 2016. (Disponible en https://www.leychile.cl/ Navegar?idNorma=1041570) República de Colombia. (2011, 12 de octubre). Ley 1480 de 2011, “Por medio de la cual se expide el Estatuto del Consumidor y se dictan otras disposiciones”. Diario Oficial, n.o 48.220.

República del Ecuador. (2014). Reglamento sanitario de etiquetado de alimentos procesados para el consumo humano. Acuerdo N.o 00004522.

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Tema Central

Servicios sociosanitarios

Foto: Montaje realizado con fotos de www.freepik.com

- Servicios sociosanitarios para personas mayores en España

- Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS

- Los servicios sociosanitarios y su - Cuidadores de personas con relación con el sistema de seguridad enfermedades crónicas: reflexiones social en salud sobre el cuidado - Invisibles: propuestas hacia un - Servicios sociosanitarios y su sistema de cuidados de dependencia relación con los servicios en salud

Foto: freepik.com

Tema Central

Servicios sociosanitarios para personas mayores en España1

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os servicios sociosanitarios son aquellos que coordinan la asistencia social y sanitaria de colectivos en situación de dependencia, como la de las personas mayores, los enfermos crónicos y las personas con alguna discapacidad física, psíquica o sensorial. Estos servicios buscan el aumento de la autonomía del usuario, facilitar su reinserción social y paliar sus limitaciones o sufrimientos (en especial, en el momento terminal).

En la planificación de dicha atención, se deben tener en cuenta factores como la tipología de las personas que requieren atención socio sanitaria, el modelo de aten-

ción, el catálogo de prestaciones, los recursos, los aspectos organizativos y las líneas generales y específicas de actuación. Además, estos servicios deben estar convenientemente coordinados con los servicios sanitarios, para garantizar la continuidad de la atención en salud y una incidencia positiva sobre esta.

Ley de Dependencia, marca derroteros para la prestación de servicios sociosanitarios a personas mayores en ese país. A continuación, se expondrán brevemente una caracterización de dicho contexto y algunos datos relativos a la evolución de los servicios sociosanitarios destinados a la población mayor entre 2000 y 2015.

En el contexto español, dado el constante crecimiento del número de personas mayores de 65 años, estos servicios cobran especial interés. En este sentido, la adopción e implementación de la Ley de Autonomía y Atención a la Dependencia (Ley 39 del 14 de diciembre 2006), conocida como

1. El envejecimiento de la población española

1 Este es el resumen de una presentación del doctor Jesús Norberto Fernández Muñoz, jefe del Área de Envejecimiento Activo del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso) de España. Conexxión XXI presenta este contenido con la correspondiente autorización.

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España tiene una de las poblaciones más envejecidas de Europa, con un enorme crecimiento de los grupos de 65 a 79 años y de mayores de 80, a partir de la segunda mitad del siglo XX, lo cual se refleja en la pirámide poblacional (figura 1).

Servicios sociosanitarios para personas mayores en España Figura1. Evolución de la población mayor en España (1900-2020)

A 2015, según el Padrón municipal de habitantes, el 18,7 % de la población española correspondía a personas mayores de 65 años, y aproximadamente una tercera parte de estas eran personas de 80 0 más años; además, mientras que la cantidad total de la población empezó a mostrar un descenso desde 2012, la cantidad de personas de 65 o más años sigue en aumento: “los datos indican que la estructura de edad de la población española envejecerá de forma intensa, acelerada en algunos períodos concretos. De hecho, la primera vez que el porcentaje de población mayor superó al de población en edad infantil (de 0 a 14 años) fue en el año 2000, y desde entonces no ha parado de aumentar” (Vidal, 2016).

Habida cuenta de la relación existente entre vejez y dependencia, el señalado aumento de la cantidad de adultos mayores y otras circunstancias —tales como las

Fuente: 1900-2015: INE: INEbase: Cifras de población. Resultados nacionales de población según sexo y edad desde 1900 hasta 2015. 2016-2020: INE: INEbase: Proyección de la población 2016-2065. Resultados nacionales.

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Tema Central

El objetivo de la Ley de Dependencia es promover la autonomía personal y la atención a las personas en situación de dependencia.

transformaciones de las relaciones familiares y del desempeño laboral de los integrantes de las familias— han ubicado al envejecimiento en un lugar central en relación con las preocupaciones sobre la provisión de servicios sociales en España.

2. La Ley de Dependencia En España hay un total de 1.213.409 personas dependientes —de las cuales el 73 % tiene más de 75 años—. De ese total, 460.080 se consideran casos moderados; 370.000, severos, y 324.500 de gran dependencia. Actualmente, la atención que el Estado brinda a esta población se orienta principalmente mediante lo dispuesto en la Ley 39 de 2006, conocida como Ley de Dependencia. Esta consta de cuatro títulos: un título preliminar, que se refiere al objetivo, las definiciones, los principios, derechos y titulares de la Ley; el Título Primero, que trata del Sistema de Autonomía y Atención de la Dependencia (SAAD), a las prestaciones del sistema, la valoración de la dependencia, el reconocimiento del derecho y la financiación; el Título Segundo; que aborda la calidad y la eficacia en el SAAD, la formación del personal, la información, las actuaciones contra el fraude y los órganos de participación; y el Título Tercero, que establece las infracciones a la Ley y las sanciones correspondientes.

El objetivo de la Ley de Dependencia es promover la autonomía personal y la atención a las personas en situación de dependencia.

En ese orden de ideas, en su artículo 2, la Ley define la dependencia como “el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad

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o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal”; y la autonomía como “la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria” (Jefatura de Estado, 2006).

Por otro lado, cabe tener en cuenta los servicios y prestaciones que contempla la Ley (Título I, Capítulo II), cuya síntesis se presenta en la tabla 1.

3.Evolución del uso de los servicios sociales en España 2000-2015 Los servicios sociales que el Estado Español dispone para la atención de las personas mayores se pueden clasificar, en principio, según dos criterios: i) el lugar en el que se presta la atención (ya sea en el domicilio o en un centro de atención) y ii) el momento en que se prestan los servicios (diurnos/residenciales); estos criterios dan lugar a la clasificación de los servicios en cuestión en tres categorías: atención domiciliaria, atención diurna y atención residencial (Madrigal, 2016) —clasificación que coincide con lo establecido en el Título I, Capítulo II, de la Ley de Dependencia—. A continuación, se presenta la relación de los servicios pertenecientes a cada una de estas tres categorías, y algunos datos que reflejan la evolución del uso de estos

Tabla1. Servicios y prestaciones del SAAD

Catálogo de servicios

Servicios de promoción de la autonomía personal y prevención - Teleasistencia - Servicio de atención a domicilio (mínimo. 30h./mes).

- Centro de día - Centro de noche - Estancias temporales - Atención residencial

Prestaciones económicas

- Prestación vinculada al servicio.

- Prestación para cuidados en el medio familiar y apoyo a cuidadores.

- Prestación de asistencia personalizada.

Otras prestaciones y beneficios

- Ayudas técnicas.

- Supresión de barreras arquitectónicas.

- Información y formación especializada para cuidadores familiares.

- Alta en seguridad social de cuiodadores. Beneficios legales y fiscales.

Fuente: Ley de Dependencia, Título I, Capítulo II

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Servicios sociosanitarios para personas mayores en España en el país ibérico durante el periodo 2000-2015.

Figura 2. Servicios de teleasistencia 2000-2015

a) Servicios de atención domiciliaria El propósito de los servicios pertenecientes a esta categoría es evitar que los adultos mayores en situación de dependencia resientan los efectos de una eventual ruptura con su entorno habitual, llevando los servicios que requieren a su vivienda. A esta categoría pertenecen la teleasistencia, el servicio de ayuda a domicilio y otros servicios de atención domiciliaria. Sobre los servicios de teleasistencia, cabe destacar que se iniciaron en el siglo anterior, pero han crecido casi ocho veces entre 2000 y 2015 (figura 2).

Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (20012016). INE: BASE Datos de Población. Explotación Estadística del Padrón Municipal (2001-2016). Elaboración del Imserso.

Figura 3. Servicios de ayuda a domicilio 2000-2015

Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (2001-2016). Elaboración del Imserso.

En cuanto a la ayuda a domicilio, los servicios correspondientes atendieron a cerca de 140.000 personas en el año 2000, y en el 2010 llegaron a 400.000 personas, mientras que en 2015 descendieron a cerca de 325.000 (figura 3).

Según el Imserso, los cuidados personales son el 59 %, la ayuda en tareas domésticas algo más de la tercera parte y en un 5 % otras tareas (figura 4).

Figura 4. Servicios de ayuda a domicilio: distribución de la atención según el tipo de cuidados

Fuente: Imserso

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Tema Central Figura 5. Hogares: evolución del número de personas asociadas 2000-2015

Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (2001-2016). Elaboración del Imserso

b)Servicios de atención diurna

Figura 6. Servicios de atención residencial: plazas por tipo de servicio (datos a 31 de diciembre de 2015)

Estos servicios corresponden a la atención brindada en centros con los propósitos de favorecer la autonomía personal y de brindar apoyo a las familias. A esta categoría pertenecen los hogares y los centros de día. En cuanto a los primeros, cabe destacar que, en solo 15 años (de 2000 a 2015), pasaron de atender 2,5 millones de personas casi 4 millones (figura 5).

c) Servicios residenciales En esta categoría se comprenden los centros que ofrecen alojamiento y manutención en estancias permanentes o temporales. Puede tratarse de centros residenciales o de viviendas para mayores. A diciembre 31 de 2015, los primeros atendían a 372.000 personas; mientras que en las viviendas para mayores se ofrecían 9.027 plazas, distribuidas en 586 centros, con un índice de cobertura de 0,10, y del total de las 9.027 plazas, 4.409 eran de financiación pública; es decir, el 49 % del total (figura 6). §

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Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (20012016). Elaboración del Imserso.

Referencias Jefatura de Estado (España). (2006). Ley 39 de 2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia.

Boletín Oficial del Estado, núm. 299, de 15 de diciembre de 2006 (Referencia: BOEA-2006-21990).

Madrigal, A. (2016). Los servicios sociales para personas mayores en España. En: Fernández Muñoz, J. N. (coordinador). (2016). Informe 2016: las personas mayores en España. Datos estadísticos estatales y por comunidades autónomas. Madrid: Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso).

Vidal, M. (2016). Aspectos sociodemográficos de la población mayor. En: Fernández Muñoz, J. N. (coordinador). (2016). Informe 2016: las personas mayores en España. Datos estadísticos estatales y por comunidades autónomas. Madrid: Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso).

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Tema Central

Los servicios sociosanitarios y su relación con el sistema de seguridad social en salud

C

uando hablamos de salud, en lo primero que pensamos es en el conjunto de derechos a los cuales podemos acceder en calidad de ciudadanos, y en el imaginario se presentan conceptos como el cuidado integral, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos, que se traducen en un conjunto de bienes y servicios de salud, de medicamentos y de insumos. Si bien el concepto de salud engloba muchos otros conceptos, como políticas de seguridad alimentaria, suministro de agua potable, control de calidad del aire, entre otros, nos referiremos de manera exclusiva a aquellas acciones que están en cabeza del sec1

tor salud y a algunas que deberían estar a cargo de sistemas especiales de protección, encaminados a brindar cuidados y suministrar mayor autonomía a los ciudadanos, y entre los cuales encontramos el concepto de servicios sociosanitarios.

En Colombia, con la Ley Estatutaria de Salud, se han venido haciendo desarrollos sobre la forma y los mecanismos con los que el Estado garantiza el ejercicio del derecho fundamental, definiendo el seguro público creado en la Ley 100 de 1993 y el conjunto de beneficios allí garantizado como la herramienta más importante y robusta del sistema para responder a las necesidades en salud de la población colombiana. De igual manera, a tra-

Vicepresidenta jurídica de Acemi

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Ana Cecilia Santos A.1

vés de la tutela o de mecanismos administrativos se han otorgado, con cargo a los recursos del sistema, otros servicios que no se encuentran ni incluidos ni financiados en los planes. Algunos de ellos son catalogados como servicios o tecnologías en salud, y otros se pueden considerar como servicios sociales e incluso servicios educativos.

La pregunta, entonces, es si estos servicios que no son catalogados estrictamente como servicios de salud (sociosanitarios) que se relacionan con el sistema de salud por ser en algunos casos complementarios, o por estar encaminados a lograr una mayor autonomía personal, deben

Los servicios sociosanitarios y su relación con el sistema de seguridad social en salud física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o [sic] ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria. §§ La dependencia puede afectar a cualquier sector de la población y no sólo a las personas mayores. Si bien es cierto que la dependencia tiende a aumentar con la edad, y que la vejez se caracteriza por aparecer frecuentemente asociada con múltiples problemas de salud, la edad no es el único criterio acerca de este estado. §§ La dependencia económica no está contemplada en esta recomendación. (Consejo de Europa, 1998)

ser asumidos con los mismos recursos que se destinan para financiar bienes y servicios de salud.

Veamos entonces un poco más, el tipo de servicios a los que nos referimos. La dependencia ha sido definida por el Consejo de Europa como la pérdida de autonomía ya sea física, síquica o intelectual de una persona que no puede realizar las actividades de la vida cotidiana y que requiere de ayuda de un tercero para el efecto. En concreto, se señaló por parte del Consejo lo siguiente: §§ La dependencia es un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía 2

La dependencia se origina, entre otros aspectos, por los cambios demográficos y por el envejecimiento, así como en casos de discapacidad de la población en general.

les y reproductivas, y patrimoniales, principalmente.

Se estima que Colombia tiene un importante grupo de población en situación de dependencia temporal o definitiva, a saber: §§ El 10 % de la población colombiana, equivalente a 4,8 millones, es mayor de 60 años. §§ Colombia está en transición demográfica plena. En las proyecciones del periodo 2000-2025 se destaca Colombia por presentar uno de los mayores incrementos de la región. §§ El censo de 2005 estableció para el país una prevalencia de discapacidad permanente del 6,4 % equivalente a tres millones de personas. (Uprimny Yepes, 2017).

1. Lograr mayor autonomía funcional para la realización de las actividades diarias básicas.

Es importante señalar de entrada que, si bien existe en algunos casos una relación estrecha entre la necesidad de asistencia o de cuidados requeridos por la condición de dependencia y los servicios de salud2, la respuesta es en primer orden de la familia. Sin embargo, la pobreza y la falta de competencias familiares cuando se trata del cuidado de un adulto mayor, o en general de una persona con dependencia, han originado litigiosidad en el sistema de salud, pues el núcleo familiar tiene serias limitaciones para asumir de manera individual esta responsabilidad.

2. Lograr autonomía para la toma de decisiones: en salud, sexua-

En este sentido, hay que caracterizar las necesidades de esta po-

Si revisamos la literatura y la experiencia de otros países en la materia, debemos concluir que hay una serie de servicios que el individuo o la familia necesitan para poder permitir una mayor autonomía de los individuos dependientes. En resumen, los servicios se dirigen básicamente a:

“Sin embargo, existe una fuerte relación con el ámbito sanitario, pues:

- Un problema de salud que precise atención sanitaria puede ser el factor desencadenante o acelerador de los procesos de dependencia en las personas de edad avanzada.

- De forma ocasional, la persona dependiente puede sufrir un proceso agudo en su estado de salud que requiera una atención sanitaria puntual.

- La existencia de una red adecuada para dar cobertura a los casos de dependencia en su vertiente social descargaría el sistema sanitario de un gran volumen de costes, que son, por otra parte, desproporcionados en relación con la atención que las personas dependientes necesitan.” (Imserso, 2005, p. 24).

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Tema Central blación, definir las estrategias para efectos de mejorar las competencias de la familia, de una parte, y de otra, definir en qué casos la familia es superada por las necesidades y requiere de ayuda externa.

Así mismo, es necesario evaluar la disponibilidad de recursos actuales para responder a estas situaciones de manera eficiente y la ruta para garantizar la ampliación progresiva de los beneficios financiados por el Estado.

Si bien en Colombia no existe una definición legal de lo que podría ser un sistema de protección social, sí existen normas y diferentes iniciativas privadas que intentan res-

ponder a las necesidades que, en materia sociosanitaria, demandan las personas que tienen algún grado de dependencia y se encuentran en condición de vulnerabilidad. Los desarrollos legales apuntan a los dos objetivos señalados anteriormente, es decir, para lograr una mayor autonomía en la realización de actividades diarias (funcional) y para la toma de decisiones, como veremos a continuación. Las leyes se han expedido en función del tipo de individuo protegido: adulto mayor, menores con dependencia y población en general con dependencia. Los tres grupos gozan de especial protección constitucional, como se indica en la tabla 1.

Adulto mayor En materia de adulto mayor, hay abundancia de normas orientadas a su protección, a garantizar una vida digna del mayor de 60 años procurándole albergue, vestuario, alimentación y atención médica, principalmente3. Las leyes crearon esquemas de financiación de los siguientes beneficios, que les permitieran a aquellos que no contaban con recursos vivir con dignidad (Fondo Nacional de la Ancianidad creado por la Ley 29 de 1975): albergue, vestuario, alimentación, salud y honras fúnebres. Este fondo, de conformidad con lo previsto en el Decreto 2011 de 1976, se

Tabla 1. Protección constitucional a adultos mayores, niños y personas con dependencia en Colombia

Adulto mayor

Niños

Personas con dependencia

Artículo 46. El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria.

Artículo 44. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia.

Artículo 13. Todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica.

El Estado les garantizará los servicios de la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de indigencia.

El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados.

El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económiLa familia, la sociedad y el Estado tienen la ca, física o mental, se encuentren en circunsobligación de asistir y proteger al niño para ga- tancia de debilidad manifiesta y sancionará rantizar su desarrollo armónico e integral y el los abusos o maltratos que contra ellas se ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier per- cometan. sona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores.

Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás.

Artículo 47. El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran.

Fuente: Elaboración propia a partir de la Constitución Política de Colombia 3 Se destacan las siguientes normas nacionales, entre otras: leyes 29 de 1975, 48 de 1986, 687 de 2001, 1171 de 2007, 1251 de 2008, 1315 de 2009 y 1850 de 2017.

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financia con aportes del Gobierno nacional, las partidas que apropie el Congreso Nacional, los aportes departamentales y municipales, así como las donaciones y los legados que se le hagan.

También dentro del esquema financiero encontramos la emisión de la estampilla creada por la Ley 48 de 1986 para permitir la construcción, dotación y el funcionamiento de los centros de bienestar del anciano; y en el año 2001, con la Ley 687, se permite a las entidades territoriales contratar con entidades privadas que presten estos servicios.

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En materia de institucionalidad, el Decreto 2011 de 1976 creó el Consejo Nacional de Protección al Anciano, que preside el ministro de Salud, y tiene dentro de sus propósitos la coordinación, entre todas las entidades gubernamentales, de los programas y actividades dirigidas a esta población, así como cumplir y hacer cumplir las políticas y normas del Ministerio de Salud, en los aspectos técnicos y administrativos, para protección de la ancianidad y para el buen

En materia de adulto mayor, hay abundancia de normas orientadas a su protección, a garantizar una vida digna del mayor de 60 años procurándole albergue, vestuario, alimentación y atención médica, principalmente. funcionamiento de los centros de bienestar del anciano .

La Ley 1276 de 2009, que modificó la Ley 687, definió nuevos criterios de atención integral del adulto mayor en los Centros Vida y los porcentajes que debían ser aplicados del total del recaudo de la estampilla a cada concepto de gasto, así: “El producto de dichos recursos se destinará, como mínimo, en un 70 % para la financiación de los Centros Vida, de acuerdo con las definiciones de la presente ley; y el 30% restante, a la dotación y funcionamiento de los Centros de Bienestar del Anciano, sin perjuicio de los recursos adicionales que puedan gestionar-

se a través del sector privado y la cooperación internacional” (Congreso de la República, 2009).

Por su parte, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) también empieza a tener protagonismo en el tema del adulto mayor, en la medida en que se le asignan responsabilidades en la proposición y dirección de las políticas para la asistencia y protección familiar. En la Ley del Plan 812 de 2003, se señala la obligación del ICBF de diseñar y ejecutar programas educativos y culturales que permitan la integración entre la tercera edad y la juventud, encaminados a la formación en valores y a la recuperación

Tema Central y fortalecimiento de comportamientos cívicos y el respeto a la comunidad.

De manera puntual, participa igualmente dentro de esta institucionalidad la Red de Solidaridad Social, creada por la Ley 368 de 1997 como establecimiento adscrito a la Presidencia de la República, y que tiene como propósitos, entre otros, la coordinación, ejecución y seguimiento de programas focalizados de política social y la financiación o cofinanciación de programas y proyectos dirigidos a los sectores más pobres.

El otro tema relevante es la creación del Sistema Único de Información Nacional del Adulto Mayor de 60 años, el cual se dará a conocer a través de los medios de comunicación masivos.

La Ley 1850 de 2017 amplía las medidas de protección al adulto mayor: obliga a los centros de protección social de día, así como a las instituciones de atención, a acoger a los adultos mayores afectados por casos de violencia intrafamiliar, como medida de protección y prevención; y tipifica como delito el abandono o maltrato del adulto mayor, entre otras medidas. Se permite

la creación de granjas por parte de las entidades territoriales, que contarán con el apoyo del Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural, la Agencia Nacional de Tierras, el Consejo Superior de Uso de Suelo y el Instituto del Servicio Nacional de Aprendizaje (Sena), siendo el Ministerio de Salud la entidad competente para su reglamentación. Las granjas podrán recibir bienes dados en pago a la DIAN o muebles o mercancías incautadas e inmuebles sobre los cuales haya operado la extinción de dominio.

De otra parte, debe resaltarse la adición de competencias para

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También se plantea la realización de campañas masivas de divulgación de los derechos del adulto mayor de 60 años, a fin de concienciar a la comunidad en general acerca de la importancia que este grupo poblacional tiene para la familia y la sociedad, y se prestará asistencia permanente de alimentos y medicamentos a los hombres mayores de 60 años de escasos recursos económicos y que presenten deficiencias nutricionales.

“En materia de protección a la población con dependencia, encontramos una serie de normas, entre las cuales está la aprobación de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad.”

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Septiembre-diciembre 2018

Los servicios sociosanitarios y su relación con el sistema de seguridad social en salud el Consejo Nacional del Adulto Mayor, entidad que deberá promover la creación de redes de apoyo con el fin de asegurar los vínculos, la compañía y el apoyo del núcleo familiar del adulto, y así evitar la institucionalización y la penalización, dando la mayor importancia al rol de la familia y su responsabilidad con sus miembros.

En materia de beneficios, las modificaciones introducidas como parte de la competencia del Estado plantean un nuevo escenario, pues las políticas se enfocan en lograr mayor empoderamiento del adulto mayor para la toma de decisiones relacionadas con su calidad de vida y su participación activa en el entorno económico y social donde vive, y la creación de redes familiares, municipales y departamentales buscando el fortalecimiento y la participación activa de esta población.

En este sentido, se ha venido ampliando el marco de acción tanto

de los entes territoriales, como del ICBF y de la Red de Solidaridad, para lograr un mayor estado de bienestar del adulto mayor, resaltando igualmente el papel y la responsabilidad que tiene la familia como núcleo básico.

Niños y personas con dependencia Si bien la Constitución tiene un tratamiento especial a los menores, primando sus derechos sobre los de los demás, para efectos de la definición de necesidades y regulaciones específicas agruparemos a niños y personas con dependencia —sin que por ello se desconozcan, las particularidades que en materia de protección tiene cada grupo poblacional cuando sea necesario tenerlas en cuenta—.

En materia de protección a la población con dependencia, encontramos una serie de normas, entre las cuales está la aprobación de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad, e in-

cluso una ley estatutaria (Ley 1346 de 2009), en la cual se plantean los derechos de las personas con discapacidad, su inclusión y la protección especial a los niños y niñas. En este sentido, se asignan responsabilidades a la familia, las empresas privadas, las organizaciones no gubernamentales, los gremios, las entidades territoriales, la Nación y la sociedad en general.

Las entidades públicas de los diferentes órdenes tienen la responsabilidad de adelantar acciones para lograr la inclusión efectiva de las personas con discapacidad y garantizar el ejercicio de los derechos de esta población. En especial, los entes territoriales y la Nación deben definir una política pública de discapacidad, para “garantizar el ejercicio efectivo de los derechos de las personas con discapacidad, y así mismo, garantizar el acceso real y efectivo de las personas con discapacidad y sus familias a los diferentes servicios sociales que se ofrecen al resto de ciudadanos” (Congreso de la República, 2013).

Conexxión n Número 19

59

Las normas se orientan a garantizar procesos de habilitación y rehabilitación integral para lograr y mantener la mayor autonomía posible. Un tema muy importante desde el punto de vista de política es la implementación de hábitos de vida saludables que permitan prevenir o mitigar, en lo posible, la dependencia. Sin embargo, esta promoción debe involucrar no solo al sector de la salud, sino también a otros sectores, que desde la etapa productiva de las personas les vayan proporcionando herramientas para mantener un estilo de vida saludable.

En este sentido, es evidente que se cuenta con herramientas legales de protección especial que incluyen, entre sus beneficios, elementos y bienes orientados a fortalecer la autonomía de los individuos y a facilitar la toma de decisiones. No obstante, el juez constitucional ha definido una serie de beneficios que, sin lugar a dudas, son importantes, ignorando estas herramientas y coberturas, y ha trasladado la responsabilidad al sector de la salud.

Es evidente que los fallos en su mayoría ordenan el suministro de bienes y servicios que son necesarios para el acceso a los servicios sanitarios (albergues, por ejemplo) y, en otros, se ordenan bienes más orientados a fortalecer la autonomía personal, sin que tengan un claro relacionamiento con los servicios de salud. En muchos de los casos analizados, la respuesta familiar es escasa o ausente, ya sea por falta de conocimiento o de capacidad de pago, y la respuesta del Estado es parcial y desarticulada, asumiendo el sector salud cargas que no le corresponden.

Es claro, por ejemplo, que la población invidente puede lograr 60

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Tema Central

una mayor autonomía con el acceso a ciertos bienes o elementos de ayuda, tales como guía para firmar, sellos con la firma, grabadoras y receptores, máquina de escribir con sistema braille, enhebrador de agujas, medidas de volumen y utensilios para dosificar alimentos, bastones para caminar y portabastones, entre otros elementos que han venido siendo suministrados con cargo a los recursos de la salud, por disposición expresa del juez constitucional. El punto es el de establecer a qué tipo de personas se les subsidia total o parcialmente los servicios y el entrenamiento y quiénes podrían asumir el costo de los mismos, garantizando el sistema, en todos los casos, el acceso a los servicios, con recursos diferentes de los destinados a financiar los servicios de salud.

Si bien lo deseable es garantizar al conjunto de la población el mayor estado de bienestar posible, es imperioso empezar a definir cuáles servicios o bienes que se

están suministrando como parte del sistema de salud deberían ser asumidos por la familia —cuando la capacidad de respuesta del núcleo familiar sea insuficiente— o por otras instituciones y entidades públicas. Crear cargas excesivas al sistema de seguridad social en salud disminuye la capacidad de respuesta para prevenir y para atender las necesidades de la comunidad en esta materia.

En este sentido, es necesario articular los servicios sociales dispersos y crear un sistema de protección social para efectos de garantizar los cuidados y servicios sociales de las personas con dependencia de terceros para realizar sus actividades básicas y para apoyar la toma de decisiones.

De esta manera, deberán armonizarse e integrarse las políticas y coberturas que permitan a las personas lograr un mayor grado de autonomía, o mitigar de manera importante los efectos de la dependencia, permitiendo un grado de bienestar e inclusión social. §

Referencias Congreso de la República de Colombia. (2009, 5 de enero). Ley 1276 de 2009, “A través de la cual se modifica la Ley 687 del 15 de agosto de 2001 y se establecen nuevos criterios de atención integral del adulto mayor en los centros vida”. Diario Oficial, n.o 47.223.

Congreso de la República de Colombia. (2013). Ley Estatutaria 1618 de 2013, “Por medio de la cual se establecen las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad”. Diario Oficial, n.o 48.717.

Consejo de Europa. (1998). Recomendación N.o (98) 9. Del Comité de Ministros a los Estados miembros relativa a la dependencia (Adoptada por el Comité de Ministros el 18 de septiembre de 1998, en la 641 g reunión de Delegados de Ministros).

Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso) (España). (2005). Libro blanco. Madrid: autor.

República de Colombia. (1991, 20 de julio). Constitución Política de Colombia.

Gaceta Constitucional, n.o 116.

Uprimny Yepes, M. A. (2017). Cuidados y servicios sociosanitarios para las personas en situación de dependencia, como parte integral del Sistema de Salud. Páginas de Seguridad Social, 1 (1), pp. 141-165.

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Tema Central

Invisibles: propuestas hacia un sistema de cuidados de dependencia

E

l 2018 se recibe con la noticia del ingreso de Colombia a la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), una organización cuyos miembros cuentan con altos estándares de desarrollo y se caracterizan por buenas prácticas socioeconómicas.

Si bien la mayoría de los países de la OCDE han entendido que los cuidados de las personas empiezan con el autocuidado, y que este se expande a nuestro entorno, Colombia se encuentra todavía en el camino de construcción cultural que permita entender los cuidados sociales como un proceso progresivo e integral.

1 2

Los llamados cuidados sociosanitarios constituyen un concepto que requiere de una precisión en cuanto a su alcance. En el marco de la Ley Estatutaria y de la Sentencia C-313 de la Corte Constitucional, se debe hacer una diferenciación entre lo que se llaman cuidados sociales y los servicios sanitarios (llamados en Colombia, de manera poco afortunada, de salud), entendiendo que el sistema de salud no puede ni debe asumir los cuidados sociales, porque no son de su competencia, no tiene ni las capacidades ni las aptitudes para prestarlos, puede surgir una tendencia a solucionar las dificultades mediante “medicalización”, y esto resulta ser mucho más costoso. Los cuidados sociales son esenciales para los ciu-

Líder de Gestión en Salud de Gestarsalud Asistente de investigación

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Septiembre-diciembre 2018

Miguel Antonio Uprimny Yepes1 Mateo Miguel Uprimny Alba2

dadanos y deben estar articulados con el sistema de salud para que este no tenga que pagar un costo adicional. La falta de comprensión de esta singular diferencia ha permitido que las Cortes, al no encontrar esta articulación, fallen a favor tutelas que desfinancian el sector de la salud. Este artículo está orientado a realizar una propuesta general de lo que debe ser el sistema de cuidados de Colombia.

En Colombia estamos ad portas y con la necesidad de desarrollar una institucionalidad única y precisa, que preste los cuidados sociales e integre los servicios sociosanitarios que no sea exclusiva del Ministerio

Invisibles: propuestas hacia un sistema de cuidados de dependencia de Salud. Según datos del Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud, el 15 % de la población se encuentra en situación de discapacidad, en Colombia es del 6,4 %; y tan solo en Iberoamérica existían, a 2014, 71 millones de personas mayores de 60 años, en Colombia este ítem alcanzó el 10,8 % de la población. La carga muestra que los años que se viven con discapacidad son 17, y 83 % de enfermedad crónica. Estas cifras, así como los cambios demográficos y epidemiológicos, respaldan el afán de desarrollar un sistema que formalice y reconozca a los actuales “cuidadores”, que se encuentran desarrollando una labor única y silenciosa, y la necesidad de desarrollar un sistema que dé respuesta a estas necesidades.

El desarrollo de este sistema debería involucrar estos cinco elementos: la organización, los beneficiarios, las prestaciones, la garantía de calidad y la financiación.

1. Organización del sistema de cuidados de la dependencia Para Colombia, existe la necesidad de organizar los servicios sociales de cuidado en una estructura dedicada y financiada exclusivamente para estos efectos, que permita desarrollar los planteamientos de la política de Envejecimiento Humano y Vejez y la de Discapacidad de manera óptima y articulada.

Crear un organismo distinto al Ministerio de Salud, responsable exclusivamente del sistema de cuidados, la elaboración del plan, dirección o rectoría, coordinación o articulación sectorial, intersectorial y regional, supervisión y evaluación de los planes, programas y proyectos.

“El desarrollo de este sistema debería involucrar estos cinco elementos: la organización, los beneficiarios, las prestaciones, la garantía de calidad y la financiación.”

La estructura debe ser fuerte y desligada totalmente del sistema de salud, por el alto riesgo de “medicalizar” el cuidado social que, como se mencionó anteriormente, implicaría serias fallas presupuestales para el sistema. La creación de un ministerio o un instituto descentralizado es una opción necesaria y viable.

El desarrollo del Sistema se efectuará con la participación de los sectores privado, público y mixto.

Se debe buscar la coordinación departamental o regional.

La propuesta es que responda a las necesidades reales de las personas, es decir, con estudio de demanda y oferta.

2. Beneficiarios Los adultos mayores que requieren apoyos, las personas con discapacidad con algún grado de dependencia, personas con enfermedad crónica y algún grado de dependencia y personas con enfermedades agudas que requieren cuidados en el hogar o fuera de él son el foco de esta política.

El aspecto esencial para la definición de dependencia, su cuidado y la progresividad en la implementación es el mecanismo de valoración de la misma, que permita la definición individual de la necesidad (el servicio), su intensidad y su duración.

La valoración de la dependencia debe, a su vez, tener la capacidad de lograr evaluar si es complementario a un servicio sanitario, de cuidado social o sociosanitario, y a su vez quién debe asumir el costo.

De cualquier manera, es menester aclarar que en ningún caso se trata de hospitalización en el hogar —la cual es un servicio sanitario—.

3. Servicios a prestar Lo primero a resaltar es que los cuidados sociales son diferentes a los sanitarios por varias razones, una de ellas que sus equipos humanos especializados en el cuidado son de perfiles distintos, con orientación a trabajadores sociales. Estos servicios son prestados por personal muy distinto al sanitario. El objetivo de los cuidados sociales es lograr la mayor autonomía posible.

Es muy importante entender que la calidad de los servicios sociales debe asimilarse mucho más al concepto de un “buen hogar”. Eso, evidentemente, debe incorporar la seguridad de las personas y la efectividad. Sin embargo, estos servicios no deben buscar ser similares a los del sector sanitario: no es lo mismo un centro día (o vida) — que es una morada temporal— que un hospital día.

Conexxión n Número 19

63

Tema Central El funcionamiento en los distintos países de la OCDE y latinoamericanos se realiza a través de un sistema de asistencia o de cuidados sociales, con grupos de prestaciones comunes y muy similares. La tabla 1 incorpora la propuesta de grupos que debe ser desarrollada por el nuevo organismo.

Conviene buscar que los servicios de cuidado sean lo más estandarizados posible, con lineamientos de política claros y concretos del nivel nacional; y se debe evitar el detalle para facilitar los ajustes regionales conforme a las diferencias.

4.Financiación En primer lugar, es mandatorio

separarlo del sector salud, otorgándole a este nuevo sistema independencia, y que sea financiado de una manera integral. Dentro de las fuentes se pueden incluir: los gastos de bolsillo, que en Colombia son muy bajos (en el sistema de salud); el Sistema General de Participaciones, dada la importancia estratégica de este; y la integración de fuentes dispersas, como el desarrollo de redes que trabajan en esta misma índole, entre otros.

Es importante resaltar que el sector salud no queda desligado totalmente, sino que los paga cuando se trata de cuidados “intermedios”, mientras que el sector social hace los seguimientos pertinentes en los aspectos restantes. La compraventa de servicios entre los

sectores sanitario y social deberá ser reglada y precisada.

Se debe definir una senda de progresividad, iniciando con el desarrollo del servicio de cuidadores, los servicios de prevención de las situaciones de dependencia y de promoción de la autonomía personal.

Los objetivos fundamentales del sistema de cuidados sociales deben ser lograr la mayor autonomía posible; dar respuesta efectiva a la continuidad en la atención de los cambios epidemiológicos, los cambios demográficos y la alta carga de discapacidad; dar respuesta a la Ley Estatutaria; entender estos servicios como determinantes de la salud, y elaborar una ley marco para futuras intervenciones. §

Tabla 1. Líneas de servicios de cuidados sociales (el plan de beneficios) a. Coordinación con servicios de salud 1. Servicios de prevención de las situaciones b. Programa de inclusión laboral de dependencia y de promoción de la c. Programas de inclusión social autonomía personal: d. Redes sociales de apoyo a. Transporte b. Contacto servicio de salud 2. Servicio de teleasistencia:

c. Servicio familia d. Urgencias y emergencia e. Telemonitoreo f. Agenda-recordatorio a. Atención de las necesidades del hogar b. Cuidados personales

3. Servicio de ayuda a domicilio:

c. Actividades de apoyo psicosocial d. Ayudas técnicas e. Adaptación de vivienda a. Centro de día para mayores

4. Servicio de centro de día y noche:

b. Centro de día para menores de 65 años c. Centro de día de atención especializada d. Centro de noche a. Residencias de personas mayores en situación de dependencia

5. Servicio de atención residencial:

b. Centro de atención a personas en situación de dependencia, debido a los distintos tipos de discapacidad a. Servicios de cuidadores formales

6. Servicios de cuidadores:

b. Apoyo a cuidadores informales c. Estrategias y servicios de respiro

Fuente: Modificado y Basado en la Ley de Autonomía española

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Tema Central

Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS

E

ste artículo presenta, de manera resumida, una descripción estadística básica de los servicios e insumos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) está cubriendo sin que necesariamente estos servicios e insumos estén directamente relacionados con las atenciones en salud, aunque son complementarios y necesarios para garantizar una integridad en la atención de la salud de los afiliados al sistema.

Durante la última década, la cantidad de elementos, servicios e insumos que no son propiamente de salud, pero son complementarios a esta, ha venido en aumento, y sus costos y cobertura vienen siendo garantizados por el 1

SGSSS. Estos servicios e insumos son prescritos por los profesionales de la salud como complemento de acciones terapéuticas propias de la salud, por ejemplo: alimentos, insumos o prestaciones para eliminar barreras de acceso a los servicios —como pueden ser los gastos de traslado u hospedaje cuando la atención principal en salud se brinda fuera del área de residencia del paciente—, entre otros.

De acuerdo con la información de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), entidad que asumió las funciones del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), los servicios no salud pagados entre los años 2010 y 2017 pueden ser clasificados como se indica en la tabla 1.

Director Proyectos Especiales de Acemi.

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Septiembre-diciembre 2018

Andrés Barrera Suárez1

En promedio, los servicios no salud presentan una tasa de crecimiento que supera el 33,8 % en el periodo de análisis, siendo el año 2015 el de mayor crecimiento, con el 112 % —al pasar de $77.623 millones a $165.000 millones—. El crecimiento observado en 2016 fue de 53 %, mientras que en 2017 fue de menos del 1 %.

La baja tasa de crecimiento de estos servicios durante 2017 puede ser explicada por el impacto inicial de la implementación de Mipres en abril de ese año, lo que redujo la prescripción mientras se conocían las condiciones de operación del aplicativo por parte de las IPS y los médicos tratantes. De enero a mayo de 2018, el número de prescripcio-

Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS Figura 1. Tasa de crecimiento servicios no salud 2010-2017

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi Figura 2. Porcentaje de crecimiento por tipo de servicios no salud 2010-2017

nes de alimentos en Mipres asciende a 107.135, lo cual hace pensar que, de mantenerse la misma dinámica, estos ascenderán a un poco más de 150.000 prescripciones, es decir, 36 % más que en 2017.

Servicios demandados por grupo Los servicios de mayor gasto son los incluidos en el rubro de alimentos, seguidos de insumos y gastos de traslado. Por su parte, los que presentaron las mayores

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Tabla 1. Monto de los pagos de servicios no salud 2010-2017 (Cifras en miles de pesos) Tipo de ítem no salud

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Alimentos

32.246

17.469

10.748

15.373

17.560

63.834

131.802

116.169

8.138

11.542

13.720

19.663

31.120

51.802

53.049

57.996

Terapias

Gastos de traslado

368

108

39

34

662

1.855

1.035

837

Insumos

5.646

7.194

9.939

18.074

25.920

42.743

59.673

58.471

Productos dermatológicos

1.212

874

826

1.385

2.347

4.412

4.879

5.656

0

0

0

4

14

545

2.543

15.496

47.610

37.187

35.272

54.533

77.623

165.191

252.981

254.625

Recurso humano para el cuidado Total

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Conexxión n Número 19

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Tema Central

tasas de crecimiento fueron los cuidadores y las terapias no convencionales.

Gasto en alimentos El principal rubro de gasto en esta categoría son los complementos nutricionales como Ensure y Glucerna, por los cuales la Adres pagó cerca de $116.200 millones en 2017.

Gasto en trasporte

Tabla 2. Número de prescripciones promedio 2017 (12 meses) - 2018 (5 meses) 2017

2018*

Variación %

Medicamentos

349.916

443.015

27%

Procedimientos

28.473

39.963

40%

3.898

105

-97%

15.720

21.427

36%

Dispositivos médicos Productos nutricionales Servicios complementarios Total

8.278

12.069

46%

406.284

516.579

27%

Fuente: Mipres (cálculos Acemi). * Periodo enero–mayo

Figura 3. Recurso humano para el cuidado 2010-2017 (Cifras en miles de pesos)

Los gastos de trasporte están concentrados, principalmente, en trasporte diferente a la ambulancia —como carros especiales, trasporte intermunicipal, entre otros—.

Gasto en insumos En esta categoría se encuentra el gasto creciente en pañales, seguido de las sillas de ruedas. Entre el resto de los elementos se encuentran aparatos para ayudar en la labor diaria —como las mismas sillas de ruedas o los soportes para caminar—, pero también se incluyen muchos elementos de aseo personal, como los pañales,

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Tabla 3. Alimentos y suplementos 2010-2017 (Cifras en miles de pesos) Alimentos-suplementos

2010

2011

2013

2014

2015

Alimentos, suplementos o complementos nutricionales

27.864

15.675

8.400

11.400

14.373

61.829

4.356

1.781

2.340

3.964

3.178

1.953

2.757

1.777

26

13

8

9

9

52

14

4

Total 32.246 17.469 10.748 15.373 17.560 Fuente:Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

63.834

Fórmulas lácteas Edulcorantes

68

Septiembre-diciembre 2018

2012

2016

2017

129.031 114.388

131.802 116.169

Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS Tabla 4. Gastos de traslado 2010-2017 (Cifras en miles de pesos) 2010 Transporte no ambulancia

2011

4.089

2012

6.936

2013

2014

2015

2016

2017

14.079

24.398

36.554

38.374

44.709

9.313

Alojamiento, hospedaje y albergue

2.180

2.008

1.934

2.420

3.161

8.597

6.576

6.764

Traslados y tiquetes aéreos

1.813

2.574

2.422

3.104

3.521

6.614

7.962

6.390

Viáticos Total

56

24

51

60

40

37

137

133

8.138

11.542

13.720

19.663

31.120

51.802

53.049

57.996

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi Tabla 5. Gasto en insumos 2010-2017 (Cifras en miles de pesos) 2013

2014

2015

2016

2017

Pañales

2010 2.601

4.190

6.198

11.403

17.527

32.477

44.971

44.400

Sillas de ruedas y coches neurológicos

2.789

2.795

3.402

5.543

7.187

9.567

14.156

13.433

154

153

298

748

871

157

334

434

Higiene oral (cepillo, crema, seda y enjuagues)

21

8

5

276

270

438

93

18

Insumos domiciliarios (camas, barandas, atriles, colchones, sillas para baño y muebles)

2011

2012

Medias de compresión graduada

29

20

22

39

30

43

45

90

Aseo personal (gel antibacterial, desodorantes, protectores labiales, toallas de papel, soluciones para limpiar lentes y toallas higiénicas)

39

21

3

13

30

49

54

51

Soportes para caminar (zapatos, caminador, muletas y bipedestador)

12

7

11

48

5

12

20

43

Traje terapeútico

0

0

-

4

0

0

-

0

Fajas

1

0

0

0

0

0

-

2

Total

5.646

7.194

9.939

18.074

25.920

42.743

59.673

58.471

Conexxión n Número 19

69

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Tema Central desodorantes o toallas, sobre los cuales se debería definir una política diferencial para su financiación con recursos públicos.

Entre las otras categorías de servicios no salud, vale destacar las que mayor tasa de crecimiento presentaron en el periodo de estudios: los cuidadores y otras denominadas terapias.

El grupo que se ha denominado recurso humano se refiere específicamente a cuidadores, los cuales

empezaron a pagarse por el Fosyga a partir de 2013. En este grupo, se observa la mayor tasa de crecimiento en 2017, al pasar de $2.543 millones a cerca de $15.000 millones. Es preciso aclarar que la Corte Constitucional diferencia el cuidador del servicio de enfermería, señalando que este último lo deben asumir las EPS siempre que medie concepto técnico del médico tratante y obedezca a una atención relacionada con las patologías que padece el paciente, mientras que el primero se refiere más a un apoyo

en los cuidados básicos o labores diarias del paciente, en cuyo caso la Corte menciona que, primero, deben ser labores propias del vínculo familiar2 .

La tabla 6 muestra el comportamiento del segundo grupo con mayor tasa de crecimiento promedio: el de terapias, donde las más comunes son la equinoterapia ($282 millones) y la musicoterapia ($329 millones). En el año 2017, se presenta un crecimiento importante en las terapias sombra.

Tabla 6. Terapias 2010-2017 (Cifras en miles de pesos) 2010 Equinoterapia, hipoterapia o rehabilitación ecuestre Musicoterapia Programas educativos integrales y psicopedagogía

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

166

52

5

2

93

687

330

282

56

15

12

2

81

669

396

329

131

39

9

18

323

36

153

48

8

0

1

1

39

356

114

87

Terapia asistida con perros Terapia sombra

0

0

6

9

101

66

19

82

Sueroterapia

1

0

2

2

16

30

22

8

Otras terapias (regeneración dérmica, funciones ejecutivas, Vojta, Halliwick, vocacionales, piscinas, recreativas)

2

1

0

0

9

10

1

1

Masajes

4

1

4

0

1

0

0

368

108

39

662

1.855

1.035

837

Total

34

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Tabla 7. Productos dermatológicos 2010-2017 (Cifras en miles de pesos) 2010 Cremas y lociones humectantes, hidratantes y emolientes

2011

2012

2013

2014

2016

2017

576

500

561

693

971

1.318

1.383

1.344

Aceites (vegetales, animales y minerales)

66

37

17

62

437

1.699

1.915

1.390

Pañitos húmedos

10

36

10

93

310

492

683

1.656

Bloqueadores solares

304

134

143

239

281

407

586

653

Cremas cicatrizantes y reparadores dérmicos

165

101

0

148

154

156

153

415

Cremas antipañalitis

29

29

65

107

118

171

68

101

Champú y lociones capilares

48

27

19

30

45

118

67

60

Jabones cosméticos, antialérgicos y antibacteriales

14

9

10

12

29

51

24

37

0

1

1

1

2

0

0

0

1.212

874

826

1.385

2.347

4.412

4.879

5.656

Lociones repelentes de uso personal y doméstico Total

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi 2

2015

Véase Sentencia T-196, magistrada ponente: Cristina Pardo Schlesinger (21 de mayo 2018).

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Septiembre-diciembre 2018

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Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS

El último grupo se refiere a los productos que se han clasificado como dermatológicos, los cuales tuvieron un gasto de cerca de $6.000 millones en 2017. En este grupo se incluyen diferentes tipos de cremas humectantes, antipañalitis, cicatrizantes, bloqueadores solares, entre otros.

Conclusiones Los servicios no salud han tenido tasas altas de crecimiento en los últimos años. Sobre ellos, es importante que se definan unos criterios mínimos que permitan poner límites a su financiación por el Estado. Entre esos

criterios, podrían incluirse los que permitan verificar la relación con la patología a tratar y el aporte real a una mejor calidad de vida (pertinencia), así como la necesidad, entendida como la incapacidad del paciente y su familia para proveerse de tales elementos. §

Conexxión n Número 19

71

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Tema Central

Cuidadores de personas con enfermedades crónicas: reflexiones sobre el cuidado Cuidado es la preservación de algo, o la asistencia o ayuda brindada a otro ser vivo

E

l cuidado en sí mismo es una vivencia única, tanto para quien lo recibe, como para quien lo brinda; para ofrecerlo, se requiere aprender algunos aspectos específicos.

En un contexto filológico, la palabra cuidado proviene del latín antiguo coera-cura, y era utilizada como sinónimo de las relaciones de amor y amistad: significaba desvelarse, preocuparse o inquietarse por las personas estimadas o amadas.

1 2

En el campo de la salud, el cuidado puede ser entendido como la capacidad de aplicar tecnologías, técnicas, procedimientos o acciones, o sencillamente hacer cosas a favor del estado de salud de la persona cuidada.

Cuidar es más que desarrollar rutinas y ejecutar acciones para mejorar la salud; implica la relación entre el cuidador y la persona cuidada.

Los cuidadores Los cuidadores cumplen un papel importante en el cuidado de las personas con enfermedades crónicas, ya que los profesionales de la salud no pueden brindarles acom-

Enfermera. Especialista en Nefrología y Urología Enfermera. Especialista en Nefrología y Urología

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Septiembre-diciembre 2018

Ana Beatriz Niño Fonseca1 Gloria Ivonne Cuenca Muñoz2

pañamiento constante; lo anterior conlleva la necesidad de que quienes actúan como cuidadores conozcan a profundidad el manejo de la enfermedad, sus cuidados y reconozcan la experiencia de cuidar.

Los retos permanentes de los cuidadores están enfocados en suplir diferentes necesidades de la persona cuidada, tales como: de salud, psicológicas, económicas, sociales, espirituales, entre otras. Las de salud están relacionadas con el manejo de signos y síntomas, en problemas como el dolor y las limitaciones físicas; las psicológicas se refieren al proceso de adaptación a la enfermedad;

Cuidadores de personas con enfermedades crónicas: reflexiones sobre el cuidado

“La tendencia es a suplir las necesidades de la persona cuidada, olvidando al cuidador, que permanece con ella, cuidándola, incluso sin apoyo y a costa de su propio bienestar.”

las económicas se relacionan con la consecución de recursos para el sostenimiento del manejo de la enfermedad; las sociales, enfocadas a minimizar el aislamiento; y las espirituales, relacionadas con la sabiduría, la libertad y la paz del ser humano.

La tendencia es a suplir las necesidades de la persona cuidada, olvidando al cuidador, que permanece con ella, cuidándola, incluso sin apoyo y a costa de su propio bienestar. ¿Qué es un cuidador?

En el transcurso de la vida de los seres humanos, surgen situaciones de salud que requieren ser apoyadas por personas que pueden ser familiares, amigos o personas contratadas, en su mayoría mujeres, que tienen lazos económicos o emocionales con la persona afectada.

En la mayoría de los casos, los cuidadores apoyan, acompañan, toman decisiones y definen conductas sobre la persona cuidada y son quienes la atienden, en ocasiones, sin que se haya llegado a un acuerdo entre los miembros de la familia. Modifican su propia vida, para dedicarse al cuidado, enfrentándose permanentemente al estrés, las preocupaciones y la sobrecarga. En conclusión, el cuidador es en quien recae el compromiso moral e ineludible de velar por su pariente o amigo enfermo.

mordial el conocimiento de sí mismo y de la persona cuidada.

Las actividades principales que ejecuta el cuidador son: • Desplazamientos a controles médicos y de laboratorio • Cuidado personal • Supervisión o administración de medicamentos • Suministro de la dieta indicada • Administración de recursos • Resolución de conflictos • Apoyo emocional • Toma de decisiones • Actividades del hogar

Razones para cuidar Las personas tienen diferentes razones para cuidar: aparte de considerarlo como un deber moral o una responsabilidad social o familiar, pueden tener motivos altruistas, por reciprocidad, sentimientos de culpa del pasado, compromiso social y remuneración, es el amor que, independientemente de las circunstancias, los mantiene realizando esta noble labor.

Estas actividades generan en los cuidadores sentimientos que, en algunos casos, permiten cercanía y estabilidad; pero en otros resultan agobiantes, produciendo manifestaciones de cansancio y desgaste.

Cansancio o sobrecarga del cuidador

Actividades del cuidador

Los cuidadores se exigen más allá de sus posibilidades, y terminan olvidándose de ellos mismos, perjudicándose a sí mismos y a la persona a quien cuidan.

Las actividades van a variar de acuerdo con la situación de salud, las necesidades cambiantes y el entorno familiar. Sin embargo, para la labor del cuidador es pri-

Pueden presentar problemas de sueño, fatiga crónica, aislamiento, pérdida de energía, sensación de cansancio, consumo excesivo de bebidas con cafeína, alcohol y

Conexxión n Número 19

73

Tema Central podrá brindar cuidados óptimos y de calidad desde la casa y, sobre todo, se sensibilizará acerca de la importancia de cuidarse, para que desde su bienestar cuide de una manera óptima a su ser querido.

La intervención oportuna de estas situaciones críticas, con educación y apoyo permanente, permite que el cuidador esté bien y que ese bienestar se refleje en el bienestar de la persona cuidada.

La labor del cuidador es fundamental para el apoyo del cuidado intrahospitalario, de acuerdo con las condiciones de la persona cuidada y las políticas de segu-

Habilidades de cuidado

Al fortalecer las habilidades de cuidado, el cuidador aprende a conocerse a sí mismo y a la persona que cuida, a valorar la importancia de las redes de apoyo, a fortalecer el proceso de toma de decisiones, a compartir la responsabilidad de cuidar y a reconocer la paciencia como elemento indispensable en la labor de cuidar, teniendo como resultado el bienestar mutuo y la satisfacción de ayudar a su ser querido, con una sensación de paz interior incalculable.

La persona que asume el rol de cuidador requiere el desarrollo de habilidades para atender efectivamente la situación especial que vive persona a su cuidado y las exigencias que van a surgir.

Se dice que un cuidador es hábil cuando logra conocer a la persona cuidada, entender los cambios generados por la enfermedad, reconocer sus propias fortalezas y sus capacidades en la labor de cuidado.

Las habilidades de cuidado están relacionadas con la destreza que tienen los cuidadores en el desarrollo de las actividades que se requieren para la atención y el cuidado de personas con enfermedad crónica. Estas habilidades favorecen la toma asertiva de decisiones, compartir la responsabilidad de cuidar, identificar las redes de apoyo, mejorar la comunicación con la familia y el equipo clínico.

El cuidador es fundamental en el cuidado de estas personas con tratamientos permanentes. Al fortalecer sus habilidades de cuidado, va a generar bienestar, confort, adherencia al tratamiento, mejoramiento de la calidad de vida, aceptación positiva de la condición de salud de la persona cuidada,

74

ridad del paciente de la institución, donde se requiere el apoyo y acompañamiento de un cuidador permanente para apoyar las actividades de enfermería.

El cuidador es quien implementa y gestiona el plan de cuidado en casa de acuerdo con las recomendaciones del equipo de salud, e informa sobre situaciones especiales que se presenten en el manejo de la enfermedad. §

Referencias Barrera, L.; Blanco, L.; Figueroa, P.; Pinto, N. y Sánchez, B. (2006). Habilidades de cuidadores: familiares de personas con enfermedad crónica. Mirada internacional.

Aquichan; 6 (1), pp. 23 a 27.

Barrera, L.; Pinto, N.; Sánchez, B.; Carrillo, G. M. y Chaparro, L. (2010). Cuidando a los cuidadores: familiares de personas con enfermedad crónica. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería, Grupo de Cuidado.

Pinto, N. (2010). Cuidar en el hogar a personas con enfermedad crónica, su familia y cuidador. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería.

Septiembre-diciembre 2018

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pastillas tranquilizantes; además, dificultades físicas como palpitaciones, molestias digestivas, cefaleas, falta de concentración, aumento o disminución del apetito, irritabilidad, entre otras.

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Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud

Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud 1. Generalidades de los servicios sociosanitarios

L

os niveles de dependencia de la población se están incrementando en el mundo, asociados a una mayor longevidad y a una mayor carga de enfermedad. Estos, a su vez, se encuentran fuertemente relacionados con la menor práctica de hábitos de vida saludable.

Entendemos la dependencia como la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades de la vida cotidiana, o, de manera más precisa, como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de 1

Vicepresidente de Salud de Acemi

autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal” (Imerso, 2005). Esta definición, que ha sido ampliamente aceptada, plantea la concurrencia de tres factores para que podamos hablar de una situación de dependencia: en primer lugar, la existencia de una limitación física, psíquica o intelectual que merma determinadas capacidades de la persona; en segundo lugar, la incapacidad de la persona para realizar por sí mismo las actividades de la vida diaria; y en tercer lugar, la necesidad de asistencia o cuidados por parte de un tercero. (Imerso, 2005).

Fabián Cardona1

Los problemas asociados a la dependencia pueden aparecer en cualquier momento de la vida, y por ello se observan en todos los grupos etarios; no obstante, es en el grupo de personas mayores en donde se observa la mayor parte de la población dependiente, principalmente en los mayores de 80 años.

A nivel mundial, la gran mayoría de los servicios sociosanitarios han sido entregados históricamente a través de la familia; sin embargo, la composición de la familia ha cambiado, y la principal transformación está el rol de las mujeres con plena incorporación en la vida social, económica, cultural y política; otros cambios están asociados a desaparición de las familias extensas, pérdida de estabilidad de

Conexxión n Número 19

75

Tema Central la institución familiar, movilidad y separación geográfica y la disminución del tamaña de las viviendas, entre otros.

La atención de la dependencia se enmarca, por tanto, en el ámbito de los servicios sociosanitarios, y existe una fuerte relación con el sistema de salud por ser, en algunos casos, complementarios, o por estar encaminados a lograr una mayor autonomía personal.

Se describen algunos elementos de articulación entre los dos sistemas: • Un problema de salud que precise atención sanitaria puede ser el factor desencadenante o acelerador de los procesos de dependencia en las personas de edad avanzada.

• De forma ocasional, la persona dependiente puede sufrir un proceso agudo en su estado de salud que requiera una atención sanitaria puntual.

• La existencia de una red adecua-

da para dar cobertura a los casos de dependencia en su vertiente social descargaría el sistema sanitario de un gran volumen de costes, que son, por otra parte, desproporcionados en relación con la atención que las personas dependientes necesitan.

2. Los servicios sociosanitarios en Colombia 2.1. Estado actual de la dependencia En Colombia, no contamos con una evaluación integral del grado de dependencia de la población; contamos con información indirecta, tal como la que corresponde a la población con discapacidad, el envejecimiento poblacional y la evaluación de inequidad social.

En relación con la discapacidad, en Colombia se encontraron 593.618 personas con alguna deficiencia severa en el Censo de 1993; para el Censo de 2005, la cifra ascien-

de al 6,3 %, y quedamos a la espera de los resultados del Censo en curso (MSPS, 2015). A nivel mundial, más de 1.000 millones de personas viven con algún tipo de discapacidad —cerca del 15 % de la población—; de estas, unos 200 millones, es decir, el 2,8 %, experimenta una discapacidad grave. La prevalencia continúa aumentando, asociada al mayor envejecimiento de la población y al incremento de las enfermedades crónicas (OMS, 2011).

En Colombia hemos venido observando el envejecimiento de la población, como consecuencia del descenso en la fecundidad y la reducción de la mortalidad en distintas etapas vitales. Para 1985, la población mayor de 60 años era de 2.143.109; en el 2005, de 3.815.453; y para 2018, por proyección, se espera que sea de 5.970.956, con un ritmo de crecimiento anual del 3,51 % (DANE, 2018). Importante anotar que Colombia es uno de los cinco países

Tabla 1. Cobertura en servicios para adultos mayores y personas con dependencia según la legislación colombiana

Población

Adulto mayor

Personas con dependencia

Características

Cobertura

-- Servicios de seguridad social integral a las personas de la tercera edad y subsidio alimentario en caso de indigencia.

-- Protección al anciano afectado por violencia intrafamiliar.

-- Todo lo anterior a cargo del Estado, la sociedad y la familia.

-- Albergue, centros de vida y centros de bienestar del anciano, vestuario, alimentación, atención médica y participación en granjas.

-- El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.

-- El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran.

-- Accesibilidad.

-- Protección contra el abuso, la explotación o la violencia.

-- Asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la comunidad, incluida la asistencia personal que sea necesaria.

-- Servicios de habilitación y rehabilitación.

-- Las personas con discapacidad y sus familias que vivan en situaciones de pobreza, tendrán asistencia del Estado para sufragar gastos relacionados con su discapacidad, incluidos capacitación, asesoramiento, asistencia financiera y servicios de cuidados temporales adecuados.

-- Alimentación, vestido y vivienda adecuados, y mejora continua de sus condiciones de vida.

Fuente: Con base en las leyes 29 de 1975, 48 de 1986, 687 de 2001, 1171 de 2007, 1251 de 2008, 1315 de 2009 y 1850 de 2017. *Nota: Especial interés de atención con los derechos de los niños, los cuales siempre prevalecerán sobre los demás.

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Septiembre-diciembre 2018

Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud con mayor crecimiento en la población mayor de 60 años en la última década en el mundo. (Euromonitor International, 2017).

A nivel de inequidad, y según la Cepal, Colombia es el segundo país más desigual en la distribución del ingreso en la región, y ocupa el primer lugar en concentración de tierras (Neira, 2018).

2.2 Asistencia sociosanitaria En Colombia contamos con legislación y entidades para la cobertura de servicios. Infortunadamente, estos se prestan de manera dispersa y desarticulada, y no se cuenta con elementos expeditos para la identificación de las poblaciones en riesgo ni para asegurar que la población que recibe los beneficios sea efectivamente la que más lo requiere.

En la actualidad, cuando una persona requiere de un servicio sociosanitario, y al no existir un sistema

En la actualidad, cuando una persona requiere de un servicio sociosanitario, y al no existir un sistema integral de protección social, gran parte de estos servicios solicitados por las personas con dependencia son direccionados al sistema de salud. integral de protección social, gran parte de estos servicios solicitados por las personas con dependencia son direccionados al sistema de salud, por ser el que se encuentra más accesible a la población en general. Lo anterior ha generado grandes sobrecostos en el sistema por la complejidad de acondicionar servicios sociales desde un sistema de salud y por el mecanismo de recobros implementado, que ha llevado a un proceso lleno de trámites legales (tutela), administrativos (Mipres —Mi Prescripción es una herramienta

tecnológica diseñada para prescribir servicios y tecnologías no incluidos en el Plan de Beneficios de salud—), financieros (recobro a través de la Adres, en donde queda pendiente por girar alrededor del 25 % de los mismos, cifra superior al billón y medio de pesos por año).

El costo de los servicios sociosanitarios aprobados por el Fosyga durante el año 2014 fue de 77.621 millones de pesos; para 2015, de 165.191 millones; y para 2016, de 252.983 millones, lo que repre-

Conexxión n Número 19

77

Tema Central senta un incremento en los tres años del 325 %. En la tabla 2 se presenta el listado de algunos de los servicios sociosanitarios entregados por el sistema de salud y el mecanismo de solicitud.

3. Articulación de los servicios sociosanitarios y los servicios de salud 3.1. Desde el lugar de ubicación Los servicios sociosanitarios previamente listados, y aquellos relacionados con la integración de esta población con sus entornos —como corresponde a los de teleasistencia social—, se ofrecen en los diferentes nichos del hogar, en las residencias u hogares de paso, o en los otros espacios ofertados por la comunidad o el Estado.

Los servicios de salud incluidos en el Plan de Beneficios, entre los que se encuentran las actividades de atención primaria en salud, los servicios complementarios y hospitalización, se ofrecen en las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), en el domicilio del paciente y en el nivel hospitalario (figura 1).

Tabla 2. Listado de servicios sociosanitarios cubiertos a través del sistema de salud y su vía de acceso

Servicio

Mipres

X

Insumos y adecuaciones en domicilio

X

Otras terapias no incluidas en el Plan de Beneficios: equinoterapia y piscinas recreativas, entre otras

X

Otros soportes nutricionales no incluidos en el Plan de Beneficios

X

X

Elementos para el cuidado personal: cremas, bloqueadores solares y champú, entre otros

X

Coches neurológicos, zapatos y plantillas ortopédicas, y medias de compresión gradual. Elementos para invidentes

X

Cuidadores y terapia sombra

X

Pañales

X

Programas educativos integrales y de psicopedagogía Transporte (no ambulancia), viáticos y traslados no cubierto en el Plan de Beneficios

X X

Fuente: Elaboración propia con información del sistema Mipres.

3.2. Desde la asistencia social y en salud En los países en donde se cuenta con un sistema de protección social (SPS), existen mecanismos expeditos para que la población con algún grado de dependencia pueda recibir los servicios de salud requeridos en el momento en que lo necesite y en el sitio en donde se encuentre. De igual

forma, cuando una persona egresa de un servicio de salud y requiere apoyo del SPS, se cuenta con procesos y entidades prestas para la recepción, atención y soporte requeridos.

Un componente muy importante de la articulación de estos dos sistemas se encuentra relacionado con la promoción de estilos de vida saludables, previniendo la

Figura 1. Articulación de los servicios sociosanitarios y de salud desde la perspectiva de los nichos

Fuente: Elaboración propia.

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Tutela

Alojamiento, hospedaje y albergue

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Foto: freepik.com

Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud

aparición de enfermedades crónicas discapacitantes, mejorando la eficacia de los sistemas de atención de la salud y asegurando el tratamiento precoz de las enfermedades crónicas.

tegral de protección social y no a través del sistema de salud, toda vez que asumir los costos correspondientes pone en riesgo la sostenibilidad y el funcionamiento de este último.

Conclusiones

Colombia se encuentra en mora de constituir el sistema integral de protección social que permita identificar y hacer seguimiento a la población con dependencia, que se

La necesidad de asistencia o cuidados derivada de las situaciones de dependencia ha existido siempre; lo que ha cambiado es su dimensión, debido principalmente al crecimiento de la población mayor de edad y a que cada vez se cuenta con menos opciones para apoyo por parte de las familias, por el cambio de la dinámica al interior de las mismas.

Para nuestro caso, el costo de los servicios sociosanitarios se incrementó a una tasa superior al 325 % entre el 2014 y el 2016.

Es claro que, a aquellas personas que cumplan con los requisitos de dependencia, se les debe asegurar su atención, pero esta debe ser a través un sistema in-

encargue de priorizar los servicios y población a atender, y que seleccione y audite la gestión de las entidades encargadas por el Estado para adelantar esta gestión.

Por último, todos los actores debemos continuar trabajando en promover los estilos de vida saludables y la intervención sobre determinantes sociales estructurales de la salud. §

Referencias Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). (2018, agosto). DANE información estratégica. [Disponible en http//:www.dane.gov.co/files/index.php/estadisticas-por-tema/demografia-y-poblacion/proyecciones-de-poblacion].

Euromonitor International. (2017). Old Is the New Young: How global consumers are challenging ageing.

Instituto de Mayores y Servicios Sociales (España). (2005). Libro blanco para la atención de las personas en situación de dependencia en España. Madrid: autor.

Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). (2015). Sala situacional de personas con discpacidad. Bogotá, D.C.: autor.

Neira, A. (2018, 27 de enero). En 2017 aumentó el abismo entre millonarios y pobres.

El Tiempo. [Disponible en http://www.eltiempo.com/economia/sectores/desigualdadaumento-en-el-2017-y-la-brecha-entre-ricos-y-pobres-175900].

Organización Mundial de la Salud (OMS). (2011). Informe mundial sobre la discapacidad. Ginebra: autor.

Conexxión n Número 19

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Foto: A cemi.

Entrevista

Entrevista con Diego Andrés Molano Aponte1 REVISTA CONEXXIÓN (RC): ¿Cuáles son las políticas públicas en materia de protección social?

DIEGO MOLANO: El alcance del concepto de protección social se ha venido discutiendo desde hace varios años. Recuerdo que el debate fue muy intenso en el periodo 2003–2004, cuando se creó el Ministerio de Protección Social, que fue la fusión de los ministerios de Salud y del Trabajo. La orientación que se dio a partir de ese momento estuvo muy relacionada con los temas de las carteras de Salud y de Trabajo, con los temas de promoción social y la atención a población vulnerable no formal, entre otros.

Las políticas de promoción social comenzaron, en ese entonces, a enfocarse alrededor de la superación de la pobreza. La protección social debe ser garantizada por el Estado, y este lo ha venido haciendo a través de diferentes mecanismos, por ejemplo, de subsidios cuando las personas no cuentan con capacidad de pago, como es el caso del subsidio al desempleo y el de afiliación a la salud. De esta manera, se diseñaron estrategias para la superación de la pobreza.

Si no hay oportunidades, el Estado apoya al ciudadano para que estas se creen. Hoy, toda la política está enfocada en los temas de protección y trabajo, y en la superación de pobreza.

Fernanda Lizarralde 2

RC: ¿Cuáles son los beneficios sociosanitarios o sociales complementarios que son asumidos por las entidades que integran ese sistema?

DM: Voy a referirme primero a los servicios sociales complementarios.

En su momento, se adoptó una política que se enmarcaba en los objetivos del milenio para efectos de la superación de la pobreza. Ahora, se incluye en la línea de desarrollo sostenible, y se define una serie de beneficios orientados a la población más pobre y vulnerable, con el propósito de que se pudiera, de esta

1 Administrador de empresas. Se ha desempeñado como alto consejero presidencial y director de la Agencia Presidencial para la Acción Social (hoy Departamento para la Prosperidad Social —DPS—) entre 2009 y 2011; y como director del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) entre 2011 y 2013. En el sector privado, se desempeñó como director de la Fundación Bavaria entre 2013 y 2015.

Actualmente es concejal de Bogotá, y fue catalogado como el mejor concejal de la ciudad en 2016.

2 Coordinadora de Comunicaciones de Acemi.

80

Septiembre-diciembre 2018

Entrevista manera, apoyar a las personas para efectos de superar la pobreza.

Estos beneficios se asocian a nueve dimensiones de protección, entre ellas el subsidio al desempleo, coberturas en salud, acceso a educación, a vivienda, al sector de la justicia y al sistema bancario. Así mismo, se definieron coberturas especiales en función de la vulnerabilidad de la población, como es el caso de las personas con discapacidad.

En relación con los temas sociosanitarios, no hubo un abordaje explícito. En materia de salud, se pensó que era suficiente con el aseguramiento para efectos de garantizar el acceso.

RC: ¿Existe un sistema de protección social articulado?

DM: No. El grave problema que tenemos en Colombia es que el sistema de protección está asociado al empleo formal, y tenemos el 52 por ciento de la población que está en la informalidad, entonces ¿qué logró articular el país? El país se puso la meta de la estrategia de la superación de la pobreza, que se llama Red Unidos.

La Red Unidos busca que todas las entidades que tienen que ver con parte de los beneficios definidos para la población —ministerios de Salud, Educación, Vivienda— lleguen a las mismas familias priorizadas, de tal manera que se coordinan acciones y se potencializan los resultados. El país, en su momento, identificó un millón quinientas mil familias, y se esperaba que, al ser atendidas simultáneamente por esas entidades, podrían llegar a superar sus condiciones de pobreza. En esa medida, ese millón quinientas mil familias que fueron objeto de intervención avanzaron en una ruta fundamental.

El grave problema que tenemos en Colombia es que el sistema de protección está asociado al empleo formal, y tenemos el 52 por ciento de la población que está en la informalidad [...]

De hecho, se estima que, en los últimos diez años, cuatro millones de colombianos salieron de la pobreza, porque mejoraron sus condiciones en esas nueve dimensiones; sin embargo, muchas de esas familias se quedan ahí. La situación de las familias es cíclica, este año están aseguradas sus condiciones para superar la pobreza, pero seguro el próximo año no y, si sus integrantes no están empleados, no están en el esquema de protección.

En este sentido, solo se ha logrado articular para este grupo de familias los beneficios, quedando pendiente, adicionalmente, la inclusión de las familias que están en la informalidad.

RC: ¿Cómo se articula entonces el DPS? DM: El DPS fue creado para trabajar con esas familias más vulnerables, la Red Unidos está dentro del DPS, y es la rectora de toda la estrategia de superación de la pobreza; se supone que a través de esta estrategia se coordina con el Ministerio de Protección Social, Ministerio de Trabajo, Ministerio de Vivienda, con la Registraduría Nacional, el Ministerio de Desarrollo Rural o de Agricultura, para que todas las ofertas del Estado lleguen a ese grupo de familias más vulnerables, pero como los recursos son limitados, solo se llega a una parte de ese grupo familiar, y la otra parte ni siquiera está

focalizada, porque no corresponde a los más pobres.

Se considera que alrededor de cuatro millones y medio de personas —cerca del 25 % del Sisbén— superaron la pobreza. El país logró avanzar en superación de la pobreza extrema en cuatro millones y medio de colombianos; sin embargo, el reto grande es que los otros niveles de vulnerabilidad, que no son tan graves, no están siendo cubiertos por el sistema de protección: de hecho, es ahí donde está el otro reto. Estos casos los viven ciudades como Bogotá y Bucaramanga, que ya han superado la pobreza extrema, pero que todavía requieren hacer intervenciones sobre la pobreza moderada.

En el año 2006, tuvimos una discusión sobre promoción social y protección, en la que se afirmó que se debía cambiar la política social, porque cuando se tiene una política social que considera que entre más beneficiarios tenga, es más exitosa, está equivocada.

Lo que cambiamos en esa política social fue poder decir “¡No!”, la meta del Estado es que las familias superen la pobreza extrema. La meta del Estado no radica en cuántos beneficiarios tenemos, cuántos más cubrimos en salud o cuántos más tenemos en familias en acción. La meta del Estado es la superación de pobreza, abriendo espacios de inclusión social.

Conexxión n Número 19

81

Entrevista Lo importante de la política social no es tener más coberturas, sino cuánta gente sale adelante de sus condiciones, cuántos por autoproceso o por acompañamiento. Entonces, el gran cambio que plantea la Red Unidos es saber cuántos beneficiarios se “gradúan” de la pobreza extrema. En esa medida, lo que cambia la Red respecto de la superación de la pobreza extrema, en ese sistema de promoción, es cómo nos vamos a medir para que el Estado diga “¡esa familia superó la pobreza extrema!”. A partir de esto, se crearon dos mediciones: el índice de pobreza normal, que es monetaria y que hoy está en 98.000 para pobreza extrema y 180.000 para pobreza moderada; y el índice en pobreza multidimensional, que fue el gran cambio, y que consistió en decir “la pobreza no solo se supera teniendo más ingresos, sino más familias que superan esas trampas de pobreza”.

Esas trampas de pobreza las viven las personas menos educadas, los que tienen menos acceso a la salud, los que tienen mayor número de niños, los que aún tienen condiciones de hacinamiento graves —por ejemplo, cuando todos los integrantes de una familia duermen en el mismo cuarto—.

Lo que hizo el Estado fue definir esos nueve logros, y decir a las familias: “si cumplen esos nueve logros, superan la pobreza extrema, yo los gradué de la superación de la pobreza y hoy les corresponde a otros mecanismos atenderlos”.

Los objetivos de cada entidad cambian, porque el éxito de sus acciones no depende de la cantidad de subsidios que se entreguen, sino, en vivienda, de cuántas familias con subsidio superaron su condición de hacinamiento; en salud, de cuántas familias entraron al Régimen Con-

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tributivo y tienen atención; en educación, de cuántas familias pueden decir que sus integrantes se graduaron de once.

Pero el enfoque, como lo señalé, es la superación de la pobreza, y allá no se contemplan los servicios sociosanitarios, que están asociados a los servicios de salud, pero que no pueden ser considerados como tales.

La pobreza multidimensional dice cuáles son las carencias y si se superó esa carencia, ese es el cambio que hubo con ese sistema de protección.

RC: ¿Qué problemas se han presentado para garantizar el acceso a estos servicios?

DM: Hay varios problemas. El problema fundamental: el Sisbén — que es el mecanismo de focalización para identificar quienes son los más pobres— se mide de acuerdo con un porcentaje que arroja la encuesta Sisbén. En alguna época, la gente decía que el 17 % de la población se encontraba en pobreza extrema, pero ¿quiénes son los pobres? Ese es el tema fundamental, saber quiénes son los pobres, y en pleno siglo XXI, la política social debería ser como el CRM de los bancos, que poseen toda la información de las personas, y que el Estado lo identifique. El Sisbén no lograba eso realmente porque había muchos colados, ahí hay un primer problema del Sisbén; y el segundo problemas del Sisbén es que consideraba todos los temas, pero no estaba alineado con la pobreza monetaria. Lo que se logró fue alinear este proceso para saber cuáles son las carencias e incluir el tema del ingreso, ya que el Sisbén no medía ingreso.

Esa unificación es un primer problema. El segundo es la disciplina de la focalización y la convergencia de

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prioridades en los diferentes ministerios. El más pobre es el que debería recibir la atención y es el que debe estar priorizado, pero muchas veces no es así. Se requiere que haya disciplina en la priorización y, una vez satisfechas las necesidades de los más pobres, se continúe con otros grupos que no tienen el mismo nivel de vulnerabilidad.

El tercer problema son los recursos asignados para cubrir a las familias más pobres, ya que siempre son muy limitados. El cuarto problema es que este sistema que creó la Red Unidos es un sistema de corresponsabilidad con esas familias: si a estas no se les hace un acompañamiento, no son capaces de salir de sí mismas, porque las familias están con angustias, sus integrantes están enfermos, no piensan en el siguiente día; por ello, necesitan de un acompañamiento especial, para generar ese nivel de corresponsabilidad.

Surge un quinto problema, y es que el sistema de protección social está sufriendo por la falta de innovación.

Cuando se miran los programas del Estado, se ve que son los mismos desde hace una cantidad de tiempo, si les va bien les dan más plata, si no, se quedan en un proyecto piloto, no crecen, ni llegan a coberturas universales y mucho menos innovan.

En cualquier municipio se tienen los mismos programas sociales hace 50 años. Les dan más plata, les dan menos plata —depende del alcalde—, pero no son programas que digan que pueden lograr superar las condiciones de pobreza, no son evaluados, no son innovadores, no están dando el resultado que deberían.

Hoy hay necesidades muy elementales. Una cosa que descubrimos, después de que levantamos el censo de las familias más pobres, fue

Entrevista

Actualmente, en Bogotá, estamos en una discusión relacionada con las familias que tienen a uno de sus integrantes en situación de discapacidad. Las madres, padres y demás cuidadores de personas con discapacidad son fundamentales, pero donde hay una persona con discapacidad, siempre se inhabilita a otra persona para trabajar. una trampa de pobreza grandísima que se llama libreta militar, pues esta cuesta cuatrocientos mil pesos porque la hacen por Sisbén; y un joven que se gradúa y no tiene libreta militar no consigue trabajo nunca, no puede entrar a una universidad y queda informal toda la vida. Pero nunca se tienen cuatrocientos mil o un millón de pesos. ¿Qué aprendemos ahí? A modificarlo.

Actualmente, en Bogotá, estamos en una discusión relacionada con las familias que tienen a uno de sus integrantes en situación de discapacidad. Las madres, padres y demás cuidadores de personas con discapacidad son fundamentales, pero donde hay una persona con discapacidad, siempre se inhabilita a otra persona para trabajar. Esa familia sí entra en una etapa de pobreza extrema, tiene una persona con discapacidad y el cuidador inhabilitado para trabajar, es decir, son dos personas de la familia que no pueden trabajar y, por ende, no se generan ingresos. ¿Quién provee el subsidio para las personas en situación de discapacidad?

Entonces, ¿qué sucede? Servicios que deben ser catalogados como sociales, o incluso en algunos casos como sociosanitarios, terminan

—en el mejor de los casos— siendo financiados con cargo a los recursos de salud. Ahí hay un hueco muy grande desde el punto de vista fiscal.

Hay falta de coordinación y falta de recursos, que son dos cosas diferentes. Por ejemplo, crisis en La Guajira y en Chocó, por la desnutrición de los niños: Salud, ICBF, Gobernación, ¿qué pasó?, ¿por qué se mueren los niños? Había tres cosas por las cuales se morían los niños: primero, tema cultural, porque los guajiros privilegian al adulto mayor sobre los niños, si tienen algo de alimentación se lo dan a los viejitos, no se lo dan al niño porque no es prioritario; segundo, la dispersión, ya que para atender en materia de salud realmente no sirve el sistema de salud para todas las regiones, cuando existe una población dispersa se necesitan modelos diferentes de atención, unidades móviles que caminen, que vayan a la familia, pero entonces ¿quién paga eso?, ¿lo paga el sistema de salud? Y el tercer factor era agua: el problema más importante era la carencia de agua potable.

RC: A su juicio, ¿por qué las personas recurren a las tutelas contra las EPS? DM: Yo tengo una posición intermedia: primero, la tutela existe por-

que el Estado, en esos conceptos de derechos básicos, no es buen respondiente en primera instancia; lo segundo es que la tutela se convirtió en un mecanismo para poder acceder a un derecho, pero los fallos de tutela rebasaron el derecho fundamental y le dieron mucha amplitud, y contemplaron solo derechos, omitiendo las responsabilidades.

Construir la capacidad del Estado para responder a las necesidades básicas de la población es fundamental, así como contar con un sistema de información que permita tener la tranquilidad de que los recursos se dirigen realmente a los más necesitados. En esta materia, tuvimos una experiencia interesante con la Corte Constitucional: dado el alto volumen de fallos que ordenaban el otorgamiento de subsidios, definimos una política de ampliación gradual de beneficios, atendiendo las limitaciones de recursos. En este sentido, diseñamos unos criterios de priorización, por ejemplo, se daba prioridad a mujeres con varios hijos, a población afrodescendiente, población indígena, entre otros, y se creó un sistema de turnos, definiendo las fechas aproximadas a partir de las cuales, de acuerdo con los recursos, podría empezar esa familia a recibir subsidios.

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Entrevista

Servicios que deben ser catalogados como sociales, o incluso en algunos casos como sociosanitarios, terminan [...] siendo financiados con cargo a los recursos de salud. Ahí hay un hueco muy grande desde el punto de vista fiscal.

RC: ¿Cómo se articulan esas acciones con ciertas responsabilidades en el sistema de salud?

DM: No se articulan, yo no veo que estén muy articuladas, ese es un problema importante en materia de coordinación. Por ejemplo, el consumo de alcohol y drogas en la población más vulnerable es un problema gravísimo, los niños están empezando a consumir desde los once años y, en las familias más pobres, desde los diez años. Desde los catorce años ya tenemos un problema de adicción muy grande.

Uno diría: ¿qué programa atiende eso? Un problema de drogadicción de un niño o un adulto en una familia es gravísimo, pero nadie está haciendo programas masivos para la prevención del consumo en las familias más vulnerables.

El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) no atiende eso, es importante que se asuma una serie de políticas sociales en materia de prevención. El sector salud, por su parte, está atendiendo la enfermedad y no ese tipo de procesos. Entonces, se deberían invertir recursos para prevenir estos problemas, para que así mismo se eviten riesgos que vienen después del consumo con alto impacto social, como la criminalidad asociada.

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El 80 % de los jóvenes delincuentes de Bogotá son consumidores de alcohol y droga. Se hace un esfuerzo en prevención o tratamiento de consumo de droga entre jóvenes de once y quince años, el ICBF hace algunas actividades relacionadas y, por su parte, el sistema de salud y las EPS hace otros, pero no es suficiente y no se logran reducir los niveles de adicción.

RC: ¿Cómo cree que se debería pagar en el futuro la asistencia sociosanitaria o los servicios sociales?

DM: De los impuestos. Un problema que tiene hoy nuestro sistema es qué debería salir de los impuestos, qué es lo prioritario, pero el reto es cómo lograr que esos temas se financien con fuentes fijas dentro del presupuesto. Creo que debe ser a través de subsidios y asistencias directas, pero esos subsidios deberían estar focalizados para los más pobres, deberían tener condicionalidades, creando una corresponsabilidad familiar, y deberían ser temporales y medibles.

RC: ¿Qué recomendaciones legales o políticas haría para el mejoramiento de este sistema?

DM: Esto está enfocado en las fami-

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lias más pobres, pero la pobreza urbana y la rural son muy diferentes, y hoy la oferta es casi la misma. Yo creo que hay que comenzar a desarrollar ofertas más diferenciadas en todos los sectores: en trabajo, en salud, etcétera.

Se deberían hacer unas intervenciones más colectivas, más comunitarias, donde se incluya el entorno, y no enfocarse solo en la familia.

El Departamento de Prosperidad Social es una entidad que debería tener dos tipos de focalizaciones: poblaciones y territorios más vulnerables, y coordinar con las otras entidades para llegar simultáneamente.

RC: ¿Cómo puede aportar el ICBF? DM: Lo más importante del ICBF en las próximas décadas es garantizar cobertura total en primera infancia: hoy hay seis millones de niños que tienen menos de seis años, mientras que la cobertura en atención infantil temprana está llegando a dos millones. Los seis millones deberían tener atención en primera infancia, sin importar si son ricos o pobres. Si uno logra que, en todo el país, esos niños tengan buena vacunación, tengan buen esquema de nutrición, tengan desarrollo infantil temprano, tengan atención psicosocial, etcétera, eso cambia una generación, y estoy seguro de que, en los próximos diez años, baja la pobreza, baja el índice de consumo de sustancias psicoactivas, baja la delincuencia, porque eso está medido.

La tarea fundamental del ICBF es protección de la primera infancia, pero también es el mayor articulador de política social, razón por la cual tiene un reto muy importante en materia de protección social y servicios sociosanitarios. §

Foto: freepik.com

Las formas de contratación en Corea del Sur

Las formas de contratación en Corea del Sur

A

diferencia de sus vecinos del Norte, Corea del Sur (en adelante Corea), es un país abierto a mostrarle al mundo avances y pormenores de su sistema de salud, establecido en 1977.

Su Gobierno incluso tiene previsto en su agenda compartir su experiencia con funcionarios del sector salud de otros países, a través de estrategias tales como visitas a instituciones del sistema de salud coreano. Siendo muchos los aspectos que vale la pena analizar de ese sistema de salud, haremos un acercamiento a las tres principales formas de pago o de contratación a prestadores de servicios de salud. Igualmente, por tratarse de un tema relacionado con el anterior, realizaremos una apro1

Asesor jurídico de Acemi

ximación al procedimiento para revisión y pago de las cuentas médicas, aspecto este en el cual las ventajas del desarrollo tecnológico coreano saltan a la vista.

Previo a la exposición del tema, es necesario dedicar siquiera dos párrafos a una descripción muy general del sistema de salud de Corea. Este alcanzó la cobertura universal en 1989 y tiene dos componentes, que son el seguro de salud y la ayuda médica; el primero cubre al 97 % de la población, se financia con contribuciones de los ciudadanos y ofrece un plan de salud limitado (de riesgos nombrados), definido por el Ministerio de Salud y Bienestar; el segundo consiste en un modelo de apoyo para las personas de bajos recur-

Juan Buitrago1

sos, que se financia directamente por el Gobierno (NHIS, 2015).

De otra parte, el financiamiento de los servicios no incluidos en el plan de beneficios definido por el Ministerio de Salud corresponde exclusivamente al usuario, y su acceso con cargo a los recursos del sistema es un concepto que simplemente no tiene cabida en el sistema de salud coreano.

Además del Ministerio de Salud, que es el ente rector del sistema, existen dos entidades que tienen un rol fundamental: de una parte, el Servicio Nacional de Seguro de Salud (National Health Insurance Service —NHIS—), asegurador único en el país; y de otra, el Servicio de Revisión y Evalua-

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Internacional ción de Aseguramiento en Salud (Health Insurance Review & Assesment Service —HIRA—), entidad pública encargada de evaluar la calidad de los servicios, de apoyar al Gobierno en la formulación de políticas y de revisar y aprobar las cuentas radicadas por los prestadores de servicios para ser pagadas por el NHIS. Parte del desarrollo tecnológico de Corea se evidencia en la gestión del HIRA, cuyo sistema de información para el trámite de cuentas y auditoría de calidad cuenta con 210 teras de capacidad y con niveles de seguridad que lo convierten en uno de los más robustos y ágiles del mundo.

La modalidad de pago por servicio (fee for service — FFS—)

Para fijar el precio en la modalidad de pago por servicio, se tienen en cuenta tres pasos. El primero consiste en que el Ministerio de Salud fija una Unidad de Valor Relativa para cada servicio, la cual tiene en consideración facto-

res como la fuerza de trabajo requerida, instalaciones, equipos y riesgos propios de los procedimientos. El segundo paso consiste en multiplicar esta unidad de referencia por una unidad convenida (en la práctica es algo similar a lo que sucede en Colombia cuando entre aseguradores y prestadores se pacta, por vía de ejemplo, tarifas ISS más un porcentaje). La unidad convenida no se negocia entre cada prestador y el NHIS, pues sería muy complejo hacer una negociación individual con cada uno de los 88.163 prestadores y proveedores existentes en el país (cifras de 2015). La negociación se realiza entonces con representantes de grupos de prestadores.

El tercer paso consiste en el reconocimiento de un porcentaje sobre la suma que resulta de lo expuesto en el párrafo anterior, la cual depende del tamaño de la entidad, y que oscila entre el 30 % y el 15 %. Para los hospitales terciarios se reconoce el porcentaje más alto, a fin de incentivar la calidad y apoyar la inversión en investigación para el desarrollo de nuevas tecnologías (HIRA, 2015).

Foto: www.bcn.cl/observatorio

El 93 % del gasto en salud pagado por el NHIS se realiza mediante pago por servicio o fee for service (FFS), como se le conoce en la literatura, lo cual podría resultar extraño si se tiene en cuenta que esta modalidad incentiva el sobreuso de servicios por par-

te del prestador, pues entre más servicios suministre, más ingresos percibe. En esta forma de pago, el prestador tendrá poco interés en optimizar el uso de servicios si no existe un incentivo económico de por medio, pues sin este, el prestador simplemente recibiría menos ingresos por ser más eficiente, afectándose así sus estados financieros. El Ministerio de Salud es el primero en reconocer que uno de los retos del sistema es la racionalización del uso de servicios a través de mejores mecanismos de pago, dado que el pago por servicio poco ayuda a contener el gasto en salud, el cual, de otra parte, seguirá aumentando con ocasión del creciente envejecimiento de la población —el porcentaje de mayores de 65 años pasará del 12 %, medido en el 2014, al 24 % en el 2030— (NHIS, 2015).

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Las formas de contratación en Corea del Sur Para superar las dificultades en materia de costo y sobreuso de servicios que genera el pago por servicio, Corea ha introducido mecanismos tales como los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) y el pago por desempeño (o pay for perfomance, P4P, como se le conoce en la literatura), para el cual la auditoría de calidad que realiza HIRA se convierte en un ingrediente fundamental (NHIS, 2015; HIRA, 2018).

Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD) El primer paso para disminuir el sobreuso de servicios ha sido la implementación de la modalidad de contratación por GRD, siguiendo así una tendencia internacional.

En este caso, el paciente se clasifica dentro de un grupo determinado de acuerdo con su diagnóstico (de allí el nombre GRD), y se paga una suma única al prestador por la hospitalización, dependiendo del respectivo grupo, con independencia de los servicios que consuma el paciente durante el procedimiento quirúrgico y durante la hospitalización, incluyendo complicaciones causadas durante la cirugía o en atención a las condiciones propias del paciente. A diferencia del pago por servicio, en donde se pagan todos los servicios prestados, con el GRD se generan eficiencias en la prestación (HIRA, 2018).

Sobre los GRD, cabe agregar que el primer piloto que se realizó en Corea data de 2001, y que desde junio de 2012 es obligatorio el uso de siete GRD para hospitales, clínicas y hospitales generales.

Tres de estos aplican para cirugía ambulatoria (lente ocular, hernia inguinal y femoral y procedimientos anales), y los cuatro restantes

Además de incentivar la competencia en el mercado, la evaluación de calidad permite realizar controles de mayor intensidad, tanto para prevenir el sobreuso como para controlar la calidad. aplican para paciente hospitalario (amigdalectomía y adenoidectomía, apendicetomía, procedimiento en útero y anexos y cesárea) (NHIS, 2015).

Los incentivos negativos que podría generar el GRD se controlan a través de monitoreo y con el sistema de calidad. Entre dichos incentivos perversos se encuentran el dar de alta al usuario antes de tiempo, o el tratar de perforar el GRD a fin de cobrar ítems por la modalidad de pago por servicio, entre otros (HIRA, 2017).

La evaluación de la calidad para controlar el sobreuso HIRA realiza una evaluación de calidad a cada uno de los prestadores y por cada uno de los pacientes, en la cual no solo se examina la validez clínica y la costo-eficiencia de los servicios suministrados, sino que además se busca minimizar la variabilidad en los tratamientos entre los distintos prestadores, con el fin de evitar el sobreuso de servicios, incentivado por el pago por servicio. Además de indicadores cualitativos que identifican problemas de calidad, la evaluación tiene indicadores cuantitativos, con los cuales se identifica si el prestador está presionando el aumento del gasto. Al-

gunos de estos indicadores son: promedio de costo por caso y número de días de hospitalización, gasto esperado por caso y por día y promedio de días de hospitalización y de tratamiento ambulatorio esperados (HIRA, 2017).

Con base en la evaluación de calidad, HIRA realiza un ranking de prestadores, ubicándolos en categorías de la 1 a la 9, siendo la 1 la correspondiente a los mejores indicadores, y la 9 a los peor calificados. Si el prestador está presionando el gasto con sobreuso de servicios, se verá castigado en el ranking, cuyos resultados se publican en la página web de HIRA a fin de ayudar a la población en la escogencia del prestador. Este ranking constituye entonces un benchmarking patrocinado por el Estado para mejorar la calidad (HIRA, 2017). Es interesante anotar que, si bien los usuarios no siempre se ocupan de mirar el ranking al momento de elegir los prestadores, para estos últimos su ubicación en esa clasificación sí se ha convertido en un factor de prestigio, lo cual ha contribuido al éxito de la herramienta.

Además de incentivar la competencia en el mercado, la evaluación de calidad permite realizar controles de mayor intensidad,

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Internacional tanto para prevenir el sobreuso como para controlar la calidad.

Cuando los indicadores lo ameritan, se abre paso a una investigación in situ o a un programa de evaluación. En caso de encontrarse cobros ilegales o que no estén debidamente fundamentados, hay lugar a multas e incluso a la suspensión de la licencia o habilitación para prestar servicios. HIRA también tiene un papel fundamental en las visitas, pues si bien la investigación en el sitio está a cargo del Ministerio de Salud —porque este ejerce funciones de supervisión—, el primero realiza el apoyo técnico (HIRA, 2017).

Pago por desempeño En Corea se ha optado por incentivar económicamente al prestador cuando mejora sus resultados en calidad o disminuye el gasto. En 2007, se implementó un piloto de P4P para infarto agudo de miocardio y cesárea y, una vez evidenciado el éxito, la modalidad se ha venido expandiendo desde 2011, incluyendo apoplejía, hemodiálisis, hipertensión y suministro de antibióticos profilácticos, entre otros (NHIS, 2015). De esta manera se han mejorado los indicadores de salud del país en aspectos como disminución en mortalidad y en días de hospitalización por los eventos para los que aplica esta modalidad de pago (HIRA, 2017).

Ya señalamos que los prestadores son clasificados en los niveles 1 al 9 dentro de un ranking con base en la evaluación de calidad que realiza HIRA. Para el caso de infarto agudo de miocardio y cesárea, el incentivo consiste en que para los prestadores de categoría 1 se reconoce el 2 % adicional sobre el precio de los servicios prestados, y para el nivel 2 el 1 % adi-

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La revisión electrónica se realiza sobre todas las cuentas médicas, y en ella se verifican indicadores básicos como precios, correspondencia del uso con las indicaciones aprobadas de tecnologías en salud y con el respectivo GRD. cional; mientras que para el nivel 8 aplica una sanción del 1 % sobre el precio de los servicios prestados, y para el nivel 9 una sanción del 2 %. Adicionalmente, para las entidades que mejoran su desempeño y mantienen un alto nivel en el ranking, se reconoce 0,5 % adicional (HIRA, 2017).

La aplicación de los incentivos o de la sanción tarda dos años en empezar a aplicarse. Así, por ejemplo, si la entidad es ubicada en el nivel 1 del ranking por los servicios prestados en el año 2016, el 2 % adicional se aplica sobre la facturación que radique en el año 2018 (HIRA, 2017). Se trata de un traslape de tiempo que no es extraño en los sistemas de salud (en Colombia por ejemplo, los servicios prestados en el 2016 se tienen en cuenta para calcular la UPC del año 2018).

Revisión y pago de cuentas médicas El abordaje de las formas de pago o formas de contratación no debe dejar de lado el aspecto relativo al trámite de cuentas médicas y de glosas para que el asegurador pague los servicios. Este trámite tiene aspectos interesantes en el sistema de salud coreano, donde el avance tecnológico ha generado

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eficiencias indiscutibles.

Corea cuenta con historia clínica unificada para todo el país. Su nivel de desarrollo le ha permitido contar con “Mi Banco de Salud” (My Health Bank), un sistema en el cual el paciente puede acceder a su historia clínica por internet, en cualquier momento, desde cualquier lugar y sin costo alguno (NHIS, 2015). Corresponde entonces a la carpeta ciudadana electrónica prevista para los mismos efectos en Colombia en el artículo 45 de la Ley 1753 de 2015 (Plan Nacional de Desarrollo), para cuya implementación tenemos todavía bastantes retos por delante, si queremos darle el alcance que tiene en Corea.

La historia clínica electrónica ha contribuido notablemente para que los 88.163 prestadores y proveedores existentes en el país (cifras de 2015) puedan radicar las cuentas médicas a HIRA en su página web mediante el sistema de facturación electrónica, lo cual se ha convertido en una verdadera estrategia de cero papel. La información de ida y de vuelta viaja encriptada, y cuenta con certificación por firma digital y con un sistema sofisticado de seguridad para prevenir el acceso de terceros a la

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NHIS HIRA información. El hecho de que más del 99 % de las cuentas se tramiten en medio electrónico no es un detalle menor, si se considera que por dicho medio HIRA gestiona los 1.355 millones de cuentas cuyo pago le corresponde al NHIS (cifras de 2015) (HIRA, 2017).

No sobra tener en cuenta que los avances tecnológicos para alcanzar semejantes logros demandan la destinación de importantes recursos económicos, sin que podamos pasar por alto que en Corea el gasto total anual en salud es de 2.897 dólares per cápita, mientras que en Colombia es de 856 dólares (OCDE, 2018).

El trámite operativo se describe a continuación. Existe una regulación que precisa los criterios y el detalle con el que se deben elaborar las cuentas médicas que auditará HIRA (mensual/semanal, paciente hospitalario y ambulatorio, dispensación hospitalaria de medicamentos o con fórmula médica). El estudio y la aprobación de las cuentas toma apenas 15 días.

Una vez se aprueba la cuenta, se notifica electrónicamente a los in-

teresados, y el resultado de la auditoría queda disponible en el sitio web de HIRA. Para lograr cumplir con este término se realizan distintos tipos de revisión a las cuentas de acuerdo con la complejidad del caso. En primer lugar, se realiza un chequeo computarizado que opera a manera de malla de validación, en el cual se verifican los elementos esenciales de cada ítem de la factura y se analizan aspectos tales como errores en los precios. En esta etapa previa, se permite a los prestadores corregir errores menores detectados en el proceso.

Revisión electrónica La revisión electrónica se realiza sobre todas las cuentas médicas, y en ella se verifican indicadores básicos como precios, correspondencia del uso con las indicaciones aprobadas de tecnologías en salud y con el respectivo GRD. Cuando la cuenta se aparta de los parámetros normales en aspectos tales como costo o días de hospitalización, se realiza una revisión

cercana que tiene pasos escalonados, donde el número de pasos depende de la complejidad del caso.

Cuando la cuenta cumple con los patrones de reclamación en la revisión electrónica, se aprueba para el pago sin necesidad de acudir a la revisión cercana. En esta etapa se realiza entonces un proceso de revisión de cuentas médicas y autorización de pago totalmente automatizado.

Revisión cercana Cuando la revisión electrónica no es suficiente, la etapa siguiente es una revisión a cargo de enfermeras o farmacéuticos, en la cual se constata que la factura cumpla con los requerimientos normativos para su elaboración; solo si se requiere contar con el criterio de un médico especialista o si la cuenta involucra altos costos, el análisis surte otro paso a cargo de un comité que evalúa la pertinencia médica y las tendencias de gasto del prestador. En este punto, el comité puede solicitar información adicional o hacer entrevista a los profesionales de salud que

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Internacional

Hay otra etapa adicional en la revisión de cuenta, pero aplica solo para algunas especialidades, cuando hay controversia desde el punto de vista de la pertinencia, o cuando existen aspectos sobre los que se requiere acuerdo. Esta revisión está a cargo del Comité de Revisión y Evaluación de Servicios de Salud. De los cerca de 1.000 profesionales de la salud disponibles para integrar estos comités, nueve trabajan de tiempo completo en HIRA, y los restantes trabajan medio tiempo, dado que ejercen su profesión de manera simultánea, siendo, además, un orgullo entre los profesionales el hecho de poder integrar estos comités.

Mecanismo de solución de controversias En caso de que los proveedores o el NHIS no estén de acuerdo con el resultado de la auditoría realizada por HIRA, pueden presentar un recurso de apelación ante este último (en nuestro lenguaje se llamaría un recurso de reposición porque lo resuelve la misma autoridad administrativa que tomó la decisión), el cual se interpone dentro de los 90 días siguientes a la notificación del resultado de la auditoría. Pensando siempre en la evolución tecnológica, desde agosto de 2017 el recurso se radica en el sitio web de HIRA, quien tiene 60 días, prorrogables por 30 más, para resolverlo. Es importante notar que el nivel de controversias es bajo. Por ejemplo, en el año 2015 fueron objeto de recurso 776.238 cuentas, lo que representa solo el 0,057 % del total de

90

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participaron en el acto médico. Es en este punto donde el prestador que sobreusa servicios empieza a tener dificultades.

cuentas radicadas. En otras palabras, de cada 1.754 cuentas auditadas, solo se objetó una.

Si las partes no están de acuerdo con el resultado del recurso, procede otra instancia, esta vez ante el Comité de Arbitraje de Disputas de Aseguramiento en Salud, que depende del Ministerio de Salud, cuyo trámite toma el mismo tiempo que el recurso ante HIRA. En el sistema de salud coreano, es extraño que el resultado de este comité termine siendo objeto de debates judiciales.

Esta breve descripción de las formas de contratación en el sistema de salud coreano deja dos mensajes claros para Colombia. En primer lugar, el nuevo Gobierno tiene el reto, no solo de expedir la normatividad que permita pa-

sar del pago por servicio a modalidades de pago más sofisticadas, sino de promoverlas y hacer que su uso aplique de manera generalizada: la contención del costo y la mejoría en materia de calidad son fundamentos más que suficientes para ello. En segundo lugar, es claro que el desarrollo tecnológico de Corea favorece la implementación de la historia clínica única electrónica y de la facturación electrónica, por lo que desde este punto de vista nuestros retos para lograr su implementación pueden ser mayores; sin embargo, su implementación también debe ser una prioridad en la agenda del nuevo Gobierno, vistas las ventajas que ha ofrecido para el sistema coreano, no solo en materia de flujo de recursos, sino también en auditoría de la calidad. §

Referencias Health Insurance Review & Assessment Service (HIRA). (2017).

HIRA System (s. f.). Total Solution for Value-based Healthcare Purchasing.

National Health Insurance System of Korea (2015). National Health Insurance System of Korea. [Disponible en www.nhis.or.kr/english].

OECD (2018). Health spending (indicator), 2018.

Septiembre-diciembre 2018

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Noviembre

Foro Latin oamerican o de Inefic 1 y 2 de no iencias y D viembre esperdicio Bogotá D. s en Salud C.

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Ley Estatutaria en Salud Memorias I. Acercando la salud a la gente: estrategias para facilitar el acceso a los servicios de salud de calidad Memorias II. Seguros de salud: planes obligatorios y voluntarios Sistema General de Seguridad Social en Salud Tecnología e innovación en los modelos de prestación en salud