amigo GRVS ha llegado desde muy lejos, donde tienen una forma rara de comer, juegan a juegos distintos que aquí y hablan un idioma dif ícil de entender. Nos hemos hecho muy amigos y he aprendido muchísimo de su forma de vida”.
«10 Experimentos con pelos», Autores: Marcos Pérez Maldonado, Francisco Franco del Amo, Patricia Barciela Durán y Franscisco Armesto Ramón.
“10 experimentos perpetrados como estímulo para que chavalas y chavales de 12 a 16 años sigan los pasos del método de investigación científica. Creemos que es necesario que aprendan a pensar por su cuenta. Y para eso nada mejor que desarrollar el espíritu científico: tienen que hacerse preguntas que les interesen, cuestionar esas cosas que son así «porque sí», aprender a tener método y rigor con los experimentos y criticar, incluso, las conclusiones a las que llegan”.
«Ocupado 2. Lecturas breves para el WC», Varios Autores. “Probablemente habrá personas que consideren de mal gusto leer poesía o textos de autores de contrastada categoría literaria, en el baño, esto es cuestión de intereses personales y no vamos a entrar a discutir, pero está claro que, dado el ritmo de vida que llevamos, es un rincón ideal para el reposo y probablemente el único lugar donde estamos a solas en todo el día y a veces ni eso. Por eso aportamos textos para estancias cortas”.
Fotograf ía de la portada: Roberto Fernández de Pinedo Montoya Fotograf ía del autor en bicicleta: Esther Cabriada Vicente Ilustraciones del interior: Iñaki Gutiérrez Landaburu Cuentos que introducen cada capítulo: José Ignacio Tamayo Pérez
Y cada vez que pienso en cómo se perpetró este libro, me viene a la cabeza la palabra ‘serendipia’. Este término inglés “serendipitiy”, que no existe aún en castellano, tiene su bonito origen en el cuento persa «Los tres príncipes de Serendip», a los que el azar ayudaba a resolver cuestiones diversas. En castellano podríamos utilizar el término “chiripa”, de origen incierto, para referirnos a la posibilidad que existía de que este libro fuera editado por A Fortiori Editorial, una editorial pequeña, independiente y de recursos limitados. Porque Roberto, el pediatra de la hija de esta profesora, está llamado a ser un referente en el mundo de los cuidados infantiles, ahora que vais a disfrutar de su sabiduría más allá de las puertas de su consulta. Y pasará a ser ‘vuestro pediatra de cabecera’ cuando este libro se convierta en ‘vuestro libro de cabecera’. Veréis. «El arte de ser padres sensatos... en la enfermedad» de delicioso y fluido texto es el primero de una jugosa serie que va a ayudarnos a madres, padres, abuelas y abuelos a desdramatizar la fiebre o la tos de nuestras criaturas y a tratar los asuntos de salud de los pequeños de la casa, de forma sosegada, sin agobios, y con muchas dosis de humor, imprescindible cuando abordamos asuntos tan importantes. Que disfrutéis. La editora
E L A RT E D E S E R PADRES SENSATOS ...en la enfermedad Dr. Roberto Fernández de Pinedo Montoya
R
oberto Fernández de Pinedo nació en Bilbao en 1954, aunque no lo parece, vete a saber por qué. Desde pequeño dicen que se le veía en el empeño porque jugaba “a los médicos”, así que estudió Medicina en la Universidad del País Vasco entre los años 1971 y 1977 y fue un más que aceptable estudiante. Realizó la especialidad de Pediatría en el Hospital de Cruces entre los años 1978 y 1982 y desde entonces viene trabajando como pediatra de atención primaria. Roberto es un tipo normal, pero es un pediatra menos normal. No es Doctor, pero sí es muy buen médico. En su currículum hay cosas de gran interés. Por ejemplo, no es Doctor Honoris Causa de ningún sitio, pero causa buenas sensaciones. Tampoco es ponente de congresos de relumbrón, pero cuando habla se le escucha. Pese a esas supuestas carencias tiene algo muy importante y es que dice haber acertado con su profesión, o sea, que le sigue gustando lo que hace después de casi treinta años trabajando con niños.
Dr. Roberto Fernández de Pinedo Montoya
«Mi amigo Grvs, el de las verdes colinas», Autor: Bernardo Erlich. “Mi
Cuando hace unos meses vino a visitarme una profesora para tratar sobre la colección de cuentos «En favor de TODAS las familias», no sospechábamos ninguna de las dos que estaba sucediendo algo parecido a esa ‘sinergia macramental’ que nos aportan los tiempos modernos. Tejemos nudos de relación como si fueran nudos de macramé, porque intentamos hacerlo con cierto arte, el arte de conversar, el arte de escuchar y el arte de poner en marcha proyectos ilusionantes como este que aquí presentamos. Ni siquiera ir con el dial preparado para sintonizar, ni circular por la vida con curiosidad, por lo que nos deparará a la vuelta de la esquina, ha atenuado la maravillosa sorpresa que ha supuesto toparse con un personaje como Roberto, tan cercano y entrañable que nadie le llama “Doctor Fernández de Pinedo” sino simplemente “Roberto” al que estoy profundamente agradecida, por su generosidad.
EL ARTE DE SER PADRES SENSATOS ...en la enfermedad
OTRAS NOVEDADES DE A FORTIORI EDITORIAL
Es un pediatra con sensibilidad y entregado a lo que hace, pero, eso sí, que necesita tiempo ¿no lo necesitamos todos? Su mayor aspiración siempre ha sido trabajar sin prisas con cada paciente y es que, con tiempo, lo borda, y como evidencia ahí están las muestras de afecto, de cariño y de rendición incondicional que le otorgan sus pacientes y los familiares de sus pacientes. Hay familias que son auténticas forofas de este hombre. Y yo soy la primera de ellas, claro. Aunque parece serio tiene mucha chispa. Fue bendecido al nacer y sus días cuentan con 28 horas, por eso aparte de a la medicina, le da a otras cosillas. Por ejemplo, hizo algunos cursos de Sociología; es un excelente fotógrafo, no hay picaporte o escalera que se le resista; rasga las cuerdas de su guitarra como casi nadie; es un histórico del Mac también conocido como maquero; y es prácticamente imbatible al ping-pong. Dice conseguir momentos de gran emoción cuando canta en el coro Biotz Alai de Algorta; viajero empedernido de furgoneta, anda en bici con asiduidad, incluso hace poco subió el Tourmalet. Tiene muchos planes y además le gustan los canes. El de ahora se llama Rothko. Le gusta la pintura y la aventura. De hecho Mark Rothko, el pintor y Rothko, su perro, forman parte de su andadura. Todos los jueves juega al baloncesto, casi con los mismos compañeros, desde hace veintiocho años y ¡claro! es socio de infinidad de organizaciones y además, de vez en cuando, le da por ir por el mundo en trabajos de cooperación. Vamos, que tiene un pase. Encima los amigos le quieren mogollón. Y yo más, que tengo la fortuna de disfrutar de su compañía desde hace más de treinta años. Esther.
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LA FIEBRE
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MORENA A IÑ N , IA B NIÑA RU
a, y a sus ima y Rebec át F s, ña ni s las do convocado a ercado en El tutor ha cado un alt o v ro p a h orena a, la niña m clase. Ha padres. Fátim puerta de la la o d ea lp Ha go . Incluso de Religión. la en el patio la asignatura el n co r ga ju a para án por itos a su amig aula en su af llamado a gr el d es al t is cr de los romper uno e por qué ha llegado a a no entiend im át F ue q lema es ción. El prob iga rubia. n con su am llamar la aten ió ig el R e d o oment mpartir el m o esa hora no puede co legio, except co el en án t que es cada minuto reclama que Pasan juntas protesta. Y a im át F o per padres callan, gumenta semanal. Los ás. El tutor ar em d s la a l ua eca, ig r igual a Reb e las niñas ella quiere se n el resto d co e un le lo que Que es más las Ciencias que ya lo es. , la Lengua, as ic át em at M s separa. Las –como ha que lo que le si es porque ue Q . no e que ero ella insist s abuelos lo Naturales... p s padres y su su ue rq o p i a. S - es musulman todo caso oído contar mana. O en ul us m r se e uier así, ella no q de Religión. fueron. Si es mana o clase ul us m i S r. o mej r. Y sale le digan qué es se echa a llora reclama que na re o m ña ni te la sta. Finalmen con Rebeca. No hay respue trar a clase en rá d o p no sabiendo que o Darwin del despacho s, Cervantes ra o ág it P ue a q que esperar separado. Que tendrá neraciones han ge e d as en lo que dec puedan unir
EL ARTE DE SER PADRES SENSATOS... en la enfermedad
Chita ya tiene 23 meses. La verdad es que es muy mona y está en una edad que hace muchas monadas. Pero Chita no es una mona. Chita es mi niña y realmente no se llama así, sino Inmaculada Concepción, por las abuelas claro. El caso es que se la empezó a llamar Conchita y ello ha degenerado en Chita, que la verdad, a mí no me gusta nada. Chita lleva un par de meses en la guardería y desde entonces no quita los mocos. Ayer por la tarde estuvo rara y le comenté a mi mujer: «Para mí que esta chiquilla está incubando algo». A eso de las tres de la mañana nos despertó su llanto. Fuimos corriendo a su cuarto y nos encontramos a la niña roja como un tomate. Le ardía la frente. «Esta niña tiene fiebre» me dije. Tomamos la temperatura y en nada se puso en 39,1ºC. Tras unos titubeos mentales me dije: “Me la llevo a Urgencias a que me la miren” Cogí a la cría tal como estaba, con su pijamita chino y yo me vestí con lo primero que encontré, que por cierto fue el chándal ese que tengo morado y blanco y que mi mujer me dice que parezco un adefesio. Llegamos al hospital en nada y al poco rato nos atendió una pediatra jovencita. Ésta, al mirarme la pinta que llevaba, todo desgreñado y con aquel chándal, no pudo evitar una sonrisa maliciosa. Nos preguntó lo que pasaba y la exploró de arriba abajo pero que muy bien. Luego le dieron algo para la fiebre y poco a poco la niña se fue espabilando y empezó a hacer sus gracias habituales. Al poco rato, la pediatra me comentó que le parecía que Chita tenía el típico virus infantil, muy frecuente en niños y más si acuden a la guardería. Que le daría jarabe para la fiebre, que la observase y que y tal y tal…. “Gracias doctora» le dije. Luego no pude dejar de murmurar para mis adentros lo que comentábamos el otro día un grupo de padres «los pediatras de ahora cuando no saben lo que tiene un niño, te dicen que es un virus…”
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La fiebre
Si excluimos a los menores de tres meses, cuando nos encontramos un niño con fiebre que no tiene foco, es decir, al que ‘no le han visto nada’, ¿de qué estamos hablando?: Uno. De que la mayoría de esos cuadros, insisto que de fiebre pero sin foco, obedecen a cuadros víricos, la mayoría leves, como causa más probable de fiebre. De cada 1.000 niños, nada menos que unos 980. Son bastantes ¿verdad? Dos. De que el resto, unos 20 de cada 1.000, pueden presentar bacterias en la sangre de forma oculta. Lo que se llama bacteriemia oculta y que es algo peligroso en potencia. No son muchos ¿verdad? Pero algunas hay. Tres. De que, de esos 20 casos, nada menos que unos 14 van a ceder solos. Esto se pone bien. Cuatro. De que quedan unos seis casos de cada mil que la pueden liar. Esto se pone peor. Cinco. De que la pueden liar en forma de enfermedades potencialmente ‘gordas’ como la sepsis y la meningitis (aproximadamente 1 caso cada 1.500 a 2.000 críos con fiebre sin focalidad) o de enfermedades casi siempre menos importantes que las anteriores, pero potencialmente severas, como la neumonía y la infección urinaria. Hay algunas más, pero vamos a quedarnos con éstas por ser de las frecuentes dentro de lo infrecuente de estas situaciones. Y éste es el ‘quid’ de la fiebre en la pediatría. ¿Quiénes son esos seis? ¿Dónde están? ¿A qué dedican el tiempo libre? En nuestro medio, los niños es poco probable que presenten un infarto de miocardio, artrosis, fibromialgia, demencia senil, arteritis de Tukayasu (ésta la pongo para impresionar un poco) o en general los problemas de salud propios de las personas mayores. Pero en cambio, es muy probable que en alguna o en muchas ocasiones presenten fiebre. Pese a ser un tema conocido y que casi se da por supuesto cuando hay niños por medio, si hay un aspecto de la crianza de los hijos que origina preocupación en los padres, sin duda éste puede ser la presencia de fiebre. Pero cuando interrogamos a los padres sobre qué es lo que les preocupa de la fiebre, en muchas ocasiones se nos contesta que es por la posibilidad de que el niño pueda tener algo grave. Vale. Pero no menos frecuentemente,
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hay gente que no puede ofrecer una respuesta concreta. Por ello, a veces, da la sensación de que, para muchas personas, el solo hecho de tener fiebre significa que hay que estar preocupado, incluso muy preocupado, y se suele añadir «porque si tiene fiebre, algo tiene...» Al margen de cuánta preocupación genera la fiebre y antes de adentrarnos en otras consideraciones, es conveniente aportar dos ideas previas: una, que en nuestro medio un niño sano Unos seis casos puede tener fiebre en bastantes ocasiones a lo largo de de cada mil la su infancia y dos, que casi nunca los cuadros febriles son pueden liar. importantes, pero ojo, en unas pocas, muy pocas ocasiones, pueden ser importantes. Y éste es el problema de la pediatría. El conocer cuál de los cientos de procesos febriles que ve un pediatra es el importante, porque todo puede empezar igual, ya que tanto una gripe como una meningitis pueden empezar con fiebre. Para discriminar estos detalles estamos los pediatras. El pediatra que trabaja en atención primaria es un poco como los centrocampistas de los equipos de fútbol. Los hay para todos los gustos: estilistas, peleones, armarios roperos, alocados, aguerridos, templados… Pero a mí el que más me gusta es Xabi, el del Barça. Este hombre templa el juego como nadie, tranquiliza la pelota, ataca cuando toca, distribuye y deriva el balón a otras zonas cuando lo ve oportuno. Y todo lo hace bien. Ojalá los pediatras hiciéramos nuestra labor por un estilo: templando cuando hay que templar, tranquilizando probablemente siempre, atacando cuando hay que ser agresivo en los tratamientos o derivando a su tiempo si la cosa se pone fea o no está clara. Pues eso. ¡Visca el Barça! ¡Ah! y el Athletic.
LOS VIRUS COMO CAUSA DE LA FIEBRE Si hay una palabrita que tiene, de alguna forma, desconcertados a muchos padres, y no digamos a los abuelos, es la de virus. En muchas ocasiones oímos «ahora todo son virus» o la ya comentada «los pediatras ahora cuando no saben lo que tiene un crío te dicen que es un virus» o aquella otra «pues yo he criado varios hijos y antes no había eso de los virus» ¿Qué ha pasado en los últimos treinta o cuarenta años para que haya cambiado tanto el paradigma de la enfermedad? Pues muy sencillo. Y es que, como en casi todo en la vida, se ha evolucionado, hay más medios y más conocimiento. Esto ha facilitado enormemente el pasar de una práctica de la
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medicina con un alto grado de incertidumbre y algo tremendista, a otra que se pretende más científica. Para explicar el actual estado de cosas, y aunque sintetizando mucho el asunto, viene bien saber que hace ya bastantes años no se conocían muy bien los virus, y menos como causantes de enfermedad febril. Por eso se dice de la gente que ronda los cincuenta que es la generación de la garganta, ya que a una mayoría de ellos, cuando presentaban fiebre, con frecuencia se les achacaba a la garganta. Cuando en los primeros años de la vida se repetían de forma desesperante los episodios febriles se les mandaba operar. De ahí que una proporción no desdeñable de gente de esa edad está operada de las amígdalas, mientras que si se opera a un niño de hoy de la garganta, casi, casi sale en la tele por lo excepcional del tema. Más de uno de nuestros mayores (sin ir más lejos, Rosario, mi madre), sigue creyendo que, gracias a que en su momento se le operó a Robertín, hoy está vivo. Desmontar este tipo de mitos resulta complicado, pero en Muchos de ello estamos. los episodios No parece por lo tanto exagerado decir que, muy febriles repetidos probablemente, muchos de los episodios febriles repetidos y achacados y achacados antiguamente a la garganta, corresponden a antiguamente los cuadros febriles víricos de ahora. Cuadros de un más a la garganta, que probable origen vírico y que suelen corresponder a los correspondan a los episodios en los que no es infrecuente oír comentarios del cuadros febriles tipo de «le han mirado y no le han encontrado nada». Que víricos de ahora. no le encuentren ‘nada’ a un niño con 39ºC de fiebre, que está fulminado en el sofá, que no quiere ver su programa favorito de televisión, ni jugar con la consola, ni comer su comida predilecta «y que no es él» y al que «sólo le han dado algo para bajar la fiebre» genera un comprensible desconcierto, aderezado además con un puntito de incredulidad. Y más si venimos de una época en que, para ese mismo tipo de procesos, no era infrecuente que se utilizaran antibióticos, incluso como inyectables, lo que transmitía una sensación de cuadro importante. El que hoy en día para esos mismos procesos parezca que, en bastantes ocasiones, se actúa de forma poco agresiva sigue generando dudas, que se intentan disipar en las líneas que siguen.
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Algunos ejemplos de virus como causa de enfermedad La varicela El problema con los virus es que hay muchos y que en pocas ocasiones se puede concretar el virus con nombre y apellido. Habrá muchos niños que, en toda su vida, de todos los virus que les visiten, sólo se podrá concretar el nombre del virus en una única ocasión, y es cuando enferman de varicela. Con la varicela a los padres no se les dice que se trata de un virus sin más, sino que se les dice que se trata del virus de la varicela y, notas la profunda satisfacción en la cara de los padres al ver, por fin, que su pediatra puede apellidar al virus y que no es tan ‘inútil’ como casi siempre… En el caso de la varicela, hay casos sin fiebre y con cuatro granitos y otros con 40ºC de fiebre y 400 vesículas. Pero incluso en el peor de los casos, con mucha fiebre y muchos granitos, nadie nos pide «alguna medicina fuerte para cortar la varicela porque mañana tenemos una boda». ¿Por qué? Pues porque casi todo el mundo conoce que «no hay nada para matar el virus» y que, en cambio, hay multitud de cosas que alivian los síntomas, pero «que hay que pasarla». Conclusión, que en la varicela como en los virus en general, no hay tratamiento para ‘matarlos’, sólo para aliviar los síntomas. Bueno, pues esto que, en general, se acepta con el virus de la varicela con la mayor naturalidad, cuando se trata de otros cuadros víricos, en los que no se puede concretar el nombre del virus, sigue generando con frecuencia cierto escepticismo «¿y este médico ya será bueno?» e incredulidad. La polio Afortunadamente hace ya muchos años que en nuestro país no vemos casos de polio, pero la gente de cierta edad casi seguro que conoce a alguien que presentó la enfermedad. Una vez más, es de conocimiento popular que la polio, como buen virus que es, no tiene cura y de nuevo se acepta que el único tratamiento posible en la enfermedad establecida, es aquél que alivie la enfermedad, que puede ser con unas muletas maravillosas o con rehabilitación en el mejor sitio del mundo…, pero la enfermedad, ahí queda.
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El sida Esta enfermedad está producida también por un virus y en ocasiones puede tener un desenlace fatal. Aunque hoy en día hay grandes avances en relación a su tratamiento, la recomendación universal es la prevención de la enfermedad, evitando determinadas prácticas de riesgo. Y ¿qué es lo que oímos en los medios de comunicación en relación a esta enfermedad? Pues que a ver si sacan una vacuna, pero que ésta puede tardar hasta diez años. Y esto ¿por qué es así? Pues porque lo que la humanidad ha inventado para combatir a los virus, que históricamente han sido catastróficos, han sido las vacunas. Esto, que parece una simpleza, es muy importante que se comprenda. Así, la vacuna de la polio que reciben nuestros niños en los primeros meses de la vida ha conseguido que ya no sepamos cómo se comporta la polio; pero si se va a algún país del tercer mundo donde la cobertura vacunal sea muy baja, es más que probable que se puedan ver casos de enfermedades que se podrían evitar con las vacunas, como hemos explicado con la polio. Y que, una vez establecida la enfermedad, a las que sean de origen vírico, sólo les podremos aplicar tratamiento contra los síntomas. Conclusión, que aunque estemos en el año 2009, hayamos llegado a luna y en los coches haya hasta MP3, hay que aceptar que guste o no, en relación al tratamiento de las enfermedades víricas estamos igual que hace muchos, pero que muchos años. Como cuando Nabucodonosor, por ejemplo. Pues sí. Como cuando los cartagineses. Pues sí, también. Y como cuando Alfonso X El Sabio, que como era sabio, igual… También. Y como cuando Recaredo, Viriato, El Cid, Almanzor, Santa Teresa de Jesús, Padilla, Bravo y Maldonado, o Pánfilo de Narváez… O sea, siempre ha sido igual, ya que, hay que insistir, en que a las enfermedades producidas por virus sólo podemos aliviarlas, pero no curarlas. ¿Qué le vamos a hacer? La gripe Con el virus de la gripe el lío semántico que se produce es, en muchas ocasiones, fenomenal. Si alguien tiene catarrazo con flemas, tos y fiebre, suele decir que ha cogido un gripazo; si otro se queda sin voz, con fiebre y dolor de garganta, suele decir que ha cogido un gripazo y si finalmente otro está con fiebrón y con sensación de haber recibido una paliza por los dolores musculares que tiene, suele decir, también, que tiene un gripazo. Está claro que todo no es gripe, y que por la clínica se podría afirmar que el tercer caso sería un ejemplo clásico de lo que es una gripe y que los otros dos ejemplos son cuadros probablemente víricos, pero producidos
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por unos virus distintos de la gripe, a los que es muy dif ícil poner apellido. Esta imposibilidad de apellidar al virus es lo que hace que popularmente se simplifique, y que a todo se le llame gripe. Bueno, vale, pero en plan purista hay que conocer que son distintos virus, que no son famosos y con los que hay dificultad a la hora de etiquetarlos. Y esta indefinición ¿es preocupante? Pues para lo que tiene que ver con lo operativo en absoluto; pues si se va entendiendo el tema, veremos que tanto el virus de la gripe como otros virus ‘primos’ de la gripe se tratan igual, es decir, aliviando los síntomas. Cuando preguntas a la gente sobre qué es lo que hace habitualmente cuando tiene un proceso producido por el virus de la gripe o por otros cuadros víricos, responde habitualmente de tres formas. Primera. Probablemente hay una mayoría que utiliza lo clásico (algo para bajar la fiebre, zumos, leche caliente, sudar…) y ¿qué tal evolucionan? Pues casi todos te dicen que al tercer o cuarto día ya están bastante bien. Segunda. Hay un segundo grupo que te dice que a ellos, si no les dan un antibiótico, y mejor en forma de inyección, no se les va a quitar. Y si finalmente lo consiguen, se reafirman en la necesidad de un antibiótico para la gripe «como siempre ha sido». Tercera. Y hay un tercer grupo que para tratar los cuadros víricos te dicen todos serios cosas de lo más peregrinas. Ridiculizando el tema pueden ser cosas como ponerse un jersey rojo, ir a la ermita de tu pueblo o tomar patatas fritas “Patutano”, pero ojo, remachan, con sabor a jamón… Como la mayoría de los cuadros víricos son autolimitados, y como la evolución natural de los cuadros víricos es hacia la curación, todo el mundo acierta y todos se reafirman en sus opiniones. Pero estaremos de acuerdo en que lo adecuado y sensato será realizar las acciones que te ayuden a aliviar los síntomas. Y por favor, que los que hayan manejado el antibiótico no sigan vanagloriándose de ello.
EL PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICOS EN LA FIEBRE A pesar de que hay más bichos que generan enfermedad, son las bacterias y los virus los más frecuentes. Aunque con muchos matices se puede afirmar que las bacterias son mucho menos frecuentes en la infancia,
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potencialmente más importantes y que responden en general adecuadamente a los antibióticos. Los antibióticos son una medicina extraordinaria que han supuesto un gran avance en la historia de la lucha del hombre contra la enfermedad, pero que, desgraciadamente, no valen para todo… sólo para las infecciones de origen bacteriano. Pero ¿por qué los antibióticos han sido y, aunque en menor medida, siguen siendo una forma de tratamiento relativamente habitual en los cuadros febriles de la infancia y de la no infancia? Pues básicamente por tres razones: Una. Porque el cuadro febril sea claramente bacteriano (no sé si desgraciadamente, pero en la infancia no es lo más frecuente). En estos casos el antibiótico estará bien indicado. ¿Todos de acuerdo? Vale. os. Porque el cuadro inicialmente vírico puede complicarse por un cuadro D bacteriano, y al final hay que manejar un antibiótico, por lo cual el antibiótico también estará bien indicado. De nuevo ¿todos de acuerdo? Vale. El caso es que no es raro que en el curso de los superfrecuentes cuadros víricos, los catarros eternos de los niños, en ocasiones se sobreinfecten secundariamente por bacterias. Un ejemplo es la clásica gripe, que en el curso de la enfermedad se complica y hace una neumonía de origen bacteriano. Si hay una situación que le deja al médico en una posición dif ícil, es aquélla en la que se consulta por un niño con un cuadro febril catarral de dos días de evolución. Se le valora, se le dice que muy probablemente se trate del típico cuadro vírico de la infancia y que en un par de días es probable que se le pase, y que le ayuden a pasar la enfermedad con antitérmicos. Pues resulta que vemos, en ocasiones, al cuarto o quinto día, situaciones, a veces, no exentas de acritud como aquélla de «con que era un virus, pues nada menos que una neumonía». Vale, pero es fundamental entender que esa situación no debe considerarse necesariamente un fallo, sino una forma posible de evolución, y que siempre vamos a tener margen de maniobra para el manejo del antibiótico. Exagerando un poco, pensad que si la posible complicación de los cuadros víricos en ocasiones fuera la muerte, a nada que un niño estornudara, está claro que estaría bien indicado el inicio precoz con un antibiótico, o con diez. Pero obviamente vemos que éste no es el caso.
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tres. Porque el cuadro es vírico al principio y al final, que es lo más freY cuente. Pero bien por un miedo desmesurado a la complicación bacteriana, bien por la inercia de la historia de que «siempre hay que dar algo fuerte como un antibiótico para cortar», el caso es que hay niños que casi invariablemente y en cualquier proceso febril van a recibir un antibiótico. Evidentemente, estos detalles son un reflejo y un mal dato de la cultura sanitaria de un país. Cuando además podemos leer en mucho sitios que España, en relación al consumo de antibióticos, está tristemente en los primeros puestos de los países desarrollados, está claro que son situaciones de las que no nos podemos vanagloriar y se entiende que es ahí donde hay un gran reto que la educación sanitaria tiene que combatir. Casi todos los padres, cuando el niño es un recién nacido (y el niño en esta época casi nunca está enfermo…) comentan que ellos no son partidarios de dar medicinas a los niños, y mucho menos antibióticos. Pero cuando viene la época del horror, y casi todos los niños tienen épocas más o menos largas que suelen coincidir con el inicio de la escolarización, no es infrecuente que, según pasan los meses y el niño siempre está con catarro y presenta innumerables cuadros febriles, incluso el más recalcitrante ‘antimedicinas’ sugiera «si no habrá algo, lo que sea, porque lo de este niño ya no es normal». Éste y no otro, cuando el niño no está mal, es el momento en el que hay que ejercer esa firmeza en el uso racional de los medicamentos.
ANTIBIÓTICOS ‘POR SI ACASO’ A estas alturas de la película, es esperable que una mayoría entienda que los antibióticos desempeñan un papel fenomenal, pero limitado en el manejo de los cuadros febriles de los niños… y de los adultos. Y que esa tendencia exagerada a manejar los antibióticos ‘por si acaso’, de prudencia bien entendida, sólo tendría sentido con los llamados grupos de riesgo. ¿Y quiénes pertenecen a esos grupos tan selectos? Uno. Personas muy mayores. Todos sabemos de la facilidad de las personas mayores para coger una gripe y para que se les complique con una neumonía, y lo grave que puede ser esa enfermedad a esas edades. Dos. Las personas, grandes o chicas, que tienen enfermedades crónicas de pulmón, riñón o corazón, pongamos por caso. Por la misma razón que antes, ya que estas personas tienen más boletos para que se les ‘enreden’ cuadros febriles de origen vírico.
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Pero hay que entender que en cualquiera de estos dos casos el antibiótico nunca sería para curar la gripe o el virus de turno, sino para tratar la posible complicación bacteriana del mismo. Y tres. Luego hay un tercer grupo al que también puede que se le dé un antibiótico ‘por si acaso’. Luego se ve, pero van a ser niños con sospecha de la denominada bacteriemia oculta, detectada por análisis y en el medio hospitalario habitualmente. Los análisis en esos casos van a orientar hacia una infección probablemente bacteriana pero que, en ese momento, aún no se ha focalizado en ningún órgano y que con el tiempo puede que lo haga o puede que no. Ante la probabilidad de que se focalice en un órgano produciendo enfermedad de categoría ( como meningitis, neumonía, sepsis o infección urinaria, entre otras), en muchos casos se recomendará la utilización de antibióticos ‘por si acaso’. Pero entonces los niños ¿no son un grupo de riesgo? En absoluto, quitando los dos o tres primeros meses de vida. Los niños sanos, sin enfermedades crónicas, en absoluto. Una cosa es sufrir muchos episodios febriles, en esa época de la vida en la que todos los niños parecen estar igual, y otra muy distinta es que las complicaciones sean preocupantes. O sea, que las relativamente frecuentes complicaciones bacterianas en la infancia como son la neumonía (pese a que el nombre de neumonía nos suena fatal) o la otitis son de lo más agradecidas, ya que lo normal es que respondan rápido y sin problemas, ahora sí, al tratamiento antibiótico. Por tanto, una vez más, tranquilidad y buenos alimentos.
DEFINAMOS LA FIEBRE A los padres primerizos de recién nacidos se les suele comentar que hay una serie de cosas que, si nos obsesionamos con ellas, son fenomenales para acabar de los nervios durante la crianza de un niño. A saber, pesar mucho a un niño, mirar mucho el color y consistencia de las cacas y, finalmente, tomar mucho la temperatura. Hay niños que, para su desgracia, viven pegados a un termómetro, bien sea por un problema de inercia de familia (hay familias obsesionadas con la temperatura), bien por un cuadro previo importante febril o no (los denominados niños vulnerables, que han tenido episodios de entidad en la primera infancia, son claros candidatos a vivir con un termómetro cerca) o
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bien por un problema de desconocimiento (hay mucha gente que cree que es peor tener unas décimas que una fiebre alta). Sea por la causa que sea, una vez más, hay que sugerir que en este tema, como en casi todos, será fundamental un poco de sensatez y un poco de conocimiento para enfrentarnos de forma racional a la fiebre. La fiebre es el aumento de la temperatura corporal por Ojo con encima de los valores considerados como normales (superior a obsesionarse 37ºC en la axila ó a 37,5ºC en el resto, bien sea en la boca o en con las el ano) y que aparece como respuesta a procesos que en general décimas. en los niños son benignos (aparatosos a veces, pero benignos en su mayoría). Hay que conocer, no obstante, la variabilidad de la temperatura corporal, ya que nos podemos encontrar con temperaturas de 36ºC durante la noche a 37,8ºC en momentos del día de mucha actividad, sin que ello implique anormalidad alguna. Por lo tanto, y si lo hemos entendido bien, ojo con obsesionarse con las décimas. Es muy frecuente que después de un cuadro febril, si seguimos la pista a la temperatura durante varios días, veamos que en determinados momentos del día el niño sigue presentando las dichosas décimas. Una vez más, si el niño canta, juega y ríe, probablemente lo mejor sea coger el termómetro y lanzarlo al armario más alto y más lejano que tengamos en casa, para que así no nos dé la tentación de tomar la temperatura. En serio.
¿Y QUÉ ES LO QUE UN PEDIATRA VALORA ANTE UN NIÑO CON FIEBRE? Se entiende fácilmente que lo fundamental es diferenciar el cuadro febril potencialmente grave del que no lo es. Y luego, una vez descartado que se trata de un cuadro grave, se intenta ver qué es lo que pasa. Unos cuantos datos: Se considera que entre el 20 y el 25% de los niños que acuden a una consulta con fiebre no se les encuentra ‘nada’. Luego todo lo que los médicos estudiamos a lo largo de la carrera y de nuestra vida profesional sirve, a día de hoy, para que entre el 75 y el 80% restante se les encuentre ‘algo’. Tan inútiles no somos.
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n el grupo de los que no se les encuentra ‘nada’ va a haber unos E poquitines que, evolutivamente, van a presentar una infección bacteriana potencialmente importante. Las infecciones bacterianas potencialmente importantes se pueden presentar en órganos concretos de forma manifiesta produciendo enfermedades como la meningitis, la neumonía y la infección urinaria (hasta aquí se entiende bien) o de forma no manifiesta, con la denominada bacteriemia oculta. Esto ya no se entiende. Pues vamos a explicarlo. La bacteriemia oculta viene a significar que se sabe (habitualmente por análisis de sangre) que hay una bacteria en la sangre. Pero ¿dónde está la ‘bruja’? ¿Se irá ella sola sin más o lo hará tras hacer un estropicio? “That´s the question” de la fiebre en la pediatría. Se sabe que en niños pequeños con fiebre alta, superior a 39,3ºC , hay entre un 2% y un 3% que tienen esa bacteria oculta…, pero, tranquilidad, que en cerca del 80% de los casos se va a resolver espontáneamente, es decir, la bruja de la bacteria se va sin hacer ruido. Luego hay un 20% (de ese 2 a 4%, no lo olvidemos) que no se va y puede producir ‘ruido’. Con estos son con los que hay que estar al loro. Tres cosas respecto a los cuadros febriles potencialmente graves: Una, en el potencialmente grave hay que conocer que casi siempre presentará su peor cara a las pocas horas de evolución. Conclusión, que ojo sobre todo durante las primeras 24 a 36 horas. Dos, en el potencialmente grave, casi siempre lo que va a llamar la atención, sobre todo, es el gran decaimiento, el mal estado general. Lógicamente. Y tres, en el potencialmente grave la fiebre suele ser muy alta, habitualmente superior a 39,5ºC y suele responder de forma muy pobre al antitérmico, pero ojo, en un niño con mala ‘pinta’, con mal estado general. Pero cuidado, en los niños muy pequeñitos (primer mes de vida) puede ser la inestabilidad térmica con mal color, ¡incluso sin fiebre! el indicador de que algo potencialmente grave le ronda al niño. Cuadros febriles potencialmente graves hay unos cuantos, pero aun pecando de un exagerado reduccionismo, se debe hablar de cuatro de ellos. Para lo que interesa en este libro, se van a exponer a continuación unas breves líneas de dos de ellos, potencialmente graves pero poco frecuentes, como
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son la sepsis y la meningitis, ya que de las otras dos, neumonía e infección urinaria, más frecuentes pero en principio menos severas, se habla en capítulo aparte ¿Por qué aquellas dos? Porque son las dos que más preocupan a los padres… y a los pediatras. El drama de la pediatría es que cualquier cuadro febril, en sus inicios, puede ser el inicio de cualquier patología buena o menos buena. Juega a nuestro favor la frecuencia de las cosas, ya que los cuadros febriles de origen vírico son ‘infiinfiinfiinfinitamente’ más Cualquier frecuentes que los cuadros bacterianos severos, como las cuadro febril, mencionadas sepsis y meningitis. El problema, como ya se ha en sus inicios, dicho, es que todo empieza igual y en alguna ocasión esa fiebre puede ser no va a corresponder a lo habitual, sino a lo extraordinario. el inicio de Por eso es tan importante ‘estar al loro’ las primeras horas. cualquier ¿Cómo? Pues quizás releyendo diez veces el apartado de «¿Y patología buena cuándo hay que preocuparse por la fiebre? Por ejemplo. ¿Que o menos buena. dónde está ese apartado? Unas páginas más adelante. ¡Ah! Y entra todo en el examen. Por otra parte, parece deseable que, además de enfatizar que la sepsis y la meningitis son muy poco frecuentes, de paso conviene aclarar algunos conceptos. Fijaos. Cuando aparece un caso de meningitis sale en el periódico, y durante una temporada (que pueden ser tres meses fácilmente), algunas gentes de las poblaciones cercanas (que pueden ser las de hasta 50 kilómetros a la redonda) al lugar donde se ha producido el caso, viven en un sinvivir y comentan «es que hay mucha meningitis». Respuesta más habitual: no hay mucha meningitis. Casi nunca hay mucha meningitis. Lo que pasa es que, de vez en cuando, hay alguna meningitis. Y cuando hay un caso, viene fenomenal para que el personal esté una temporada un poco ‘atacao’…, y así hasta que aparezca el siguiente caso… que aparecerá ¡tatachán! O sea, que nuevamente ‘atacaos’. Por lo tanto, si nos descuidamos siempre puede haber motivos para estar nerviosos. Cuidado con eso y es que es mejor estar ‘animao’ que ‘atacao’. Pero tranquilidad hermanos, que los pediatras también sufrimos lo nuestro y es que, potencialmente, detrás de cada fiebre puede haber un bichito ‘peleón’ y por eso nuestro cerebro, que no quepa la menor duda, a veces echa humo. Pero para eso estamos. A mandar. Van las líneas prometidas: la sepsis: ésta es la que más agobia a los pediatras. Se trata de una infección generalizada, que afecta a muchos órganos, que se empeora por momentos y que es de las pocas cosas que puede dar un disgusto. En esta enfermedad el niño siempre va a estar febril, pero sobre todo muy decaído, muy ‘tirado’. 83
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A los padres siempre se les alerta de que, ante un niño febril con pocas horas de evolución, con mal estado general, vigilen la aparición de unas manchas de color rojo vino en el pecho, como signo precoz de esta enfermedad. No hay que obsesionarse con el tema, dado lo ‘inininininfrecuente’ que es, pero conviene conocerla, porque a alguno le toca de vez en cuando. la meningitis: aunque el nombre se las trae, hay que conocer que esta enfermedad, a diferencia de lo que ocurría hace no tantos años, hoy en día, casi siempre va bien. Pero ojo con ella, porque también puede dar disgustos. En los niños mayores, todo el mundo ha oído que la fiebre, el dolor de cabeza y los vómitos son los síntomas típicos de la meningitis. Lo que pasa es que en cualquier cuadro febril puede haber cierto dolor de cabeza (sobre todo como se te ocurra preguntarle al niño) y se puede vomitar. Si uno se fija sólo en esos aspectos el lío está asegurado. Conclusión, que lo que tiene que alertar es la intensidad de los mismos, y no hay que olvidarlo, en un niño que está muy ‘tocado’. Por otra parte, en los lactantes todo va a ser más sutil, ya que lógicamente no van a referir síntomas. Será por lo tanto la fiebre con mala respuesta al antitérmico en un niño, muy decaído o muy irritable, y el rechazo a las tomas, lo que debe poner en alerta ante la posibilidad de una meningitis o, en general, de cualquier cuadro severo. Pues al loro, a estudiar y a procurar no estar ‘atacaos’.
Y EL PEDIATRA ¿CÓMO LO HACE? Pues habitualmente, de entrada, con un ‘fonendo’, una linterna, un otoscopio para ver los oídos, un palito y las manos. ¿Cuándo hacer Todo esto parece poco. Y lo es. Pero hay que añadir algo muy pruebas?, importante: los ojos. El ojo clínico que la experiencia te va ¿siempre? No, dando y que nos vale para valorar la ‘pinta’ de la criatura. siempre no El problema es que el ojo clínico puede jugar malas hace falta. Más pasadas y es que nos manejamos todavía con un cierto grado bien pocas de incertidumbre, lo que dentro de unos años seguramente veces. ya no ocurrirá. Es probable que en el año 2027 a un niño con fiebre se le coja un pelo o una muestra de saliva y una máquina maravillosa nos diga qué es lo que pasa en un momento. Pero hoy no es así. Por tanto, cuidado con fiarlo todo a la ‘pinta’. Hoy si no nos ‘gusta’ un niño (gustar en el sentido de que no ves claro el tema, es decir, que no se ve
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el foco de la fiebre en un niño que, habitualmente, va a estar muy ‘tirado’) hay que meterse en los ‘adentros’ del niño con pruebas, sean análisis o pruebas de imagen, que a día de hoy nos ayudan a diagnosticar de forma razonable una mayoría de cuadros. El problema es ¿cuándo hacer pruebas?, ¿siempre? No, siempre no hace falta. Más bien pocas veces, porque la exploración y la ‘pinta’ nos ayudan a ‘apuntar’ razonablemente bien. Pero hay veces que sí hay que hacerlas. Básicamente en tres situaciones: la primera, a cualquier edad cuando el niño está ‘chungo’ y no se ve el foco de la fiebre. La segunda, cuando la fiebre dura más de la cuenta y se sigue sin ver el foco de la fiebre. Y la tercera, muy frecuentemente en los primeros meses de vida ante cuadros febriles de lactantes y donde tampoco se intuye el foco de la enfermedad. Con un lactante febril, por ejemplo de dos meses, los padres se sorprenden de la cantidad de pruebas que se le hacen. Si no aparece nada (nada preocupante), al final se quedan, por una parte aliviados, y por otra un poco perplejos y desencantados y pensando para sus adentros que «estos tíos son unos exagerados». ¿Por qué es así? Pues porque a esas edades, como se comenta luego, hay muchos más boletos de encontrar bichos agresivos. O sea, que no es obligatorio tener bichos agresivos, simplemente que hay algún boleto más para tenerlo, que no es lo mismo. Y esto es lo que se puede comentar al respecto.
¿ Y QUÉ HACER CUANDO EL NIÑO TIENE FIEBRE? no. No alarmarse. Bueno si queréis un poco sí, pero sin pasarse. Este U punto es clave, ya que, como hemos dicho, la mayoría de los cuadros febriles responden a procesos benignos. No obstante, en un día cualquiera a las tres de la madrugada, con un primer hijo y un primer cuadro febril, podemos actuar de dos formas: una, avisando a la Policía Municipal para que liberen las autopistas para ir a un hospital, o dos, aplicando el sentido común y viendo si con las notas siguientes uno puede quedarse en su casa y consultar tranquilamente a su pediatra a horas no intempestivas. A la fiebre hay que tenerle respeto, porque sí que es verdad que a alguien le puede tocar un bicho malo, pero sabiendo que lo normal y lo frecuente es lo normal y lo frecuente. Es decir, hay infinitamente más boletos para tener cuadros víricos, aparatosos, pero leves, que cuadros bacterianos severos.
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os. Evitar todo aquello que favorezca el aumento de la temperatura D (exceso de ropas, mantas, ambiente cálido...) Aunque históricamente se ha hecho lo contrario, hoy estamos en condiciones de afirmar que, sobre todo cuando los niños son pequeños, parece prudente ayudar a desprender calor. O sea, poca ropa. Los adultos, cuando tenemos un fiebrón y estamos tiritando de frío, lo único que queremos son mantas y más mantas, y si alguien nos dice que estemos medio desnudos, es probable que no hagamos ni caso. Eso sí, cuando se empieza a sudar, nos sobra todo. En los niños pequeños parece claro que hay que ayudarlos desde el principio a que desprendan calor, primero porque se van a encontrar mejor, y segundo para intentar que la fiebre no desencadene ese cuadro, tan leve como aparatoso y temido, que es la convulsión febril que luego se comenta. res. Comer lo que se quiera y ofrecer líquidos (nunca forzar) del tipo T zumos, líquidos azucarados... Hay que ofrecerlos con frecuencia, pero en pequeñas cantidades para evitar el vómito. El niño, al igual que el adulto, cuando está con fiebre es normal que rechace la comida y que sólo acepte líquidos. Debemos comprender este hecho y por tanto nunca forzar a comer. ¡No pasa nada por comer mal unos días! Sí que pasa si nos agobiamos y forzamos más de la cuenta, porque el vómito está asegurado. Si un niño come cuando está con fiebre es el colmo de la tranquilidad, pero si no come, no es el colmo de la preocupación. Pensemos que si un adulto con fiebre come con ganas lentejas, albondiguillas y arroz con leche, nadie le va a dar importancia a su fiebre; pero que si estando con fiebre no come, pero nada de nada, nadie sensato pensará que, sólo por ese detalle, la persona en cuestión está con un proceso grave. Pues, con los niños exactamente igual. Y cuando oímos decir que cómo se está quedando el niño tras uno o varios procesos febriles, sólo podemos decir, ¡pues claro! Los humanos, grandes o chicos, a la salida de la enfermedad nos quedamos como mermaditos, pero si lo llevamos bien y aceptamos el curso natural de la enfermedad, lo normal es que en unos pocos días se recupere la situación anterior, tanto en lo que se refiere al peso, como a la actividad o a las ganas de comer. uatro. Utilizar compresas o paños empapados en agua tibia (no C alcohol) por el cuerpo, o bien, bañar en agua tibia para refrescar el cuerpo y ayudar así a bajar la temperatura. Estos baños, en los primeros momentos de la fiebre, pueden incluso ser más efectivos que los antitérmicos.
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inco. El objetivo de tratar la fiebre es fundamentalmente que el niño C se sienta mejor. Si la temperatura se mantiene superior a 38ºC-38,5ºC, se pueden utilizar medicamentos que ayudan a bajar la temperatura. Fundamentalmente hay tres familias de esta clase de medicamentos: paracetamol, ibuprofeno y, hoy en día en menor medida en la infancia, la aspirina, que podemos encontrar en diferentes formas de presentación (gotas, jarabes, supositorios o comprimidos). Para el manejo adecuado de uno u otro parece prudente que cada pediatra aleccione previamente a los padres sobre los preparados, sobre su dosificación y sobre la variabilidad de las dosis en función del peso de la criatura. seis. Un niño con fiebre no tiene por qué estar en la cama si no le Y apetece y nadie ha dicho que el contacto con el aire sea peligroso. Por lo tanto, no hay ningún inconveniente en acudir al pediatra o al servicio de urgencias, o incluso en salir a dar un paseo, si el estado general del niño lo permite.
¿Y CUÁNDO DEBEMOS PREOCUPARNOS? no. En general, siempre que veamos al niño francamente decaído y U con muy pobre respuesta a las medidas ya comentadas. Pensemos, no obstante, que una cierta disminución de la actividad y, sobre todo, del apetito es normal con la fiebre. A los adultos nos pasa lo mismo. Pero no hay que dejar de aplicar nunca el sentido común, y así, un niño con unas décimas de fiebre pero adormilado, vomitando, con dolor de cabeza o dolor abdominal, probablemente esté más enfermo que otro con 39ºC que juega tan tranquilo. Es decir, una vez más hay que actuar en función del estado general. En muchas ocasiones oímos que los niños toleran muy bien la fiebre «pues el mío con 39ºC está por el pasillo correteando con el triciclo» a lo que hay que añadir que eso suele ocurrir cuando el bicho de turno no es malo… que es lo que ocurre casi siempre. Pero que al que le toque un bichito malo, descuidad, que casi seguro que no correteará con el triciclo. os. Ante síntomas concretos como gran decaimiento, delirio, cojera, D dificultad para respirar, llanto constante, palidez o color azulado, convulsiones… en fin, todos ellos signos y síntomas, cuya sola presencia sugiere valoración médica inmediata. 87
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res. Si aparece fiebre en los primeros meses de vida. Un dato conocido T y ya comentado es que la fiebre en esos primeros meses de vida se asocia con mucha mayor frecuencia a problemas de entidad. Hay un dicho que se suele comentar con los padres y es que la fiebre durante el primer mes de vida casi siempre es importante, hasta el tercer mes bastantes veces es importante, hasta el segundo año de vida alguna vez es importante y del segundo año a los 46 años casi nunca es importante. ¿Por qué? Porque el riesgo de bacterias ocultas en la sangre es mayor cuanto más jovencita es la criatura. Tomad nota que voy a concretar un poco más: - En menores de 30 días con fiebre: al pediatra ya o, las más de las veces, al hospital directamente y muy probablemente se queden ingresados. - De 30 a 90 días de vida con fiebre: al pediatra ya o, a veces, al hospital directamente y tras meterse en los ‘adentros’ con pruebas, puede que, según lo que se encuentre, se quede ingresado, o puede que se vaya a su casa, en ocasiones con antibióticos de los de ‘por si acaso’. - De los tres meses hasta los dos o tres años y fiebre: tranquilidad y releer estas hojas para saber cuándo se tiene uno que preocupar. - De los dos años a los 46 años y fiebre: idem de idem, pero todavía con más tranquilidad uatro. Si la fiebre dura más de tres o cuatro días, parece prudente C consultar, ya que la mayoría de los procesos febriles que son debidos a virus duran menos de 72 horas. Hay gérmenes de un día, de dos, de tres… hasta de siete u ocho días. Cuando nos toca uno de los que duran uno o dos días, cuando te quieres preocupar, ya ha desaparecido. Pero no por una cuestión de magia, sino porque hay bichos que se comportan así. De la misma forma, hay que conocer que algunos duran un poco más, pero hay un cierto consenso de que tres o cuatro días es lo que suelen durar la mayoría de los procesos febriles de la infancia. No obstante conviene insistir en que el ‘bacalao’ nos lo jugamos, las más de las veces, en las primeras 24 a 36 horas de fiebre. Después, es más improbable encontrarnos con gérmenes de categoría. Pero, cuidado, improbable no es imposible. Cinco. Si la fiebre no responde o lo hace de forma pobre a las medidas arriba expuestas. Otra cosa muy diferente, y que nos debe de alguna forma tranquilizar, es que la fiebre ceda aceptablemente, con mejoría incluida del estado general, pero al cabo de unas horas vuelva a subir, lo cual entra dentro de lo comprensible y normal en los cuadros infecciosos. Como nos ocurre a los mayores. Igual. 88
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En ocasiones, cuando un niño tiene fiebre y aplicamos un antitérmico, nos preocupa que la fiebre no baje del todo y para siempre a las primeras de cambio. Pensemos en lo que nos pasa también a los adultos, que cuando tenemos fiebre nos sube, nos baja, te encuentras mejor, te encuentras peor, con más o menos fiebre y durante los tres o cuatro días de rigor. Y cuidado con los menores de un mes, que pueden estar muy malitos incluso sin fiebre. Seis. Vigilar siempre la aparición de manchas de color rojo vino, sobre todo en el pecho y abdomen, y que al apretarlas no desaparecen. Este detalle puede ser signo de enfermedad potencialmente grave, pero que muy grave (la sepsis), pero en la que un pronto reconocimiento puede ayudar a mejorar el pronóstico. Cuando se dice mancha de color rojo vino se quiere decir que dicho color es rojo vino, no rosita, ni marrón, ni verde pistacho. Y que una mancha es una mancha, es decir, que no hay relieve; una peca sería una mancha y una verruga no. Y dicho lo anterior, esto tiene valor en el contexto de un niño febril que impresiona de enfermo. Vamos, que ‘está hecho unos zorros’. Siete. El comportamiento de la fiebre durante las primeras horas es clave. A los cuadros severos se les va viendo venir las primeras 24 horas. Un niño con fiebre de cuatro días de duración es poco probable que tenga una enfermedad de las horribles. «¿Pero en qué quedamos? Por una parte dices que ojo las primeras horas, y por otra que no hay que desmelenarse a las primeras de cambio». Pues sí, ésa es la gracia y el arte de diferenciar la evolución de los cuadros banales (los mayoritarios), de los potencialmente severos. ¿Que cómo se consigue? Pues releyendo los puntos anteriores. Entre otras cosas.
¿Y cuándo hay que consultar con un médico? Pues cuando se cumpla alguno de los puntos anteriores, pero también cuando por lo que sea, uno está preocupado, agobiado o angustiado. Pero ojalá que ese agobio no sea por criterios mal entendidos de lo que es preocupante en relación a la fiebre. En este sentido conviene saber que una
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consulta muy precoz por fiebre es poco probable que permita etiquetar el cuadro. En cambio, a los padres les puede dar una falsa tranquilidad, «porque ya hemos estado con el pediatra y dice que no le ve nada». Cuidado, la fiebre en la pediatría en muchas ocasiones, las más de las veces cabría decir, es evaluación continuada. Un matiz al comentario generalizado de que más que la cantidad de fiebre nos debe preocupar la calidad de la fiebre, es decir, el estado general del crío y la respuesta a las medidas antitérmicas. Esto es verdad casi siempre, pero no siempre. Y es que fiebres de categoría (más de 40ºC) se asocian hasta en un 15% de ocasiones con bacterias de las que hemos denominado ‘brujas’, por su tendencia a permanecer ocultas para, a veces, liar el tema. Cuidado pues. Aunque el ambiente familiar y social que nos rodea no es, en general, muy favorable para enfrentarnos a este problema de forma tranquila y relajada, hay que insistir en que una observación cuidadosa del niño, junto a medidas sencillas de las comentadas, nos ayudará a resolver de forma adecuada la mayoría de los problemas. Asimismo, repetimos la idea clave una vez más: que la mayoría de los procesos febriles de la infancia responden a cuadros producidos por los virus, contra los cuales no hay, hoy en día, ningún medicamento eficaz, siendo solamente las medidas del tipo de las anteriormente expuestas las que nos pueden ayudar a superarlos. Por ello, no debemos extrañarnos de que, en muchas ocasiones, cuando se consulta con el pediatra por un cuadro febril éste, tras explorar al niño, «no nos recete ni antibióticos, ni inyecciones, sino solamente algo para la fiebre». Esta actitud, aunque a veces nos cuesta comprenderla, cada vez menos, probablemente sea la más correcta y puede que la más honesta.
“Me la llevo a Urgencias a que me la miren”
Esta frase que conecta con la historia del inicio, a día de hoy y afortunada o desgraciadamente, forma parte del arsenal terapéutico de primera fila de muchas familias de este país. Lo que se pretende en las líneas que siguen no es que no se acuda a los servicios de urgencias a las primeras de cambio, sino que se utilicen de una forma, vamos a llamarle, más racional. Y quien dice los de urgencias, podría hacerse extensivo a los servicios sanitarios en general. ¿Por qué? Porque se observa con frecuencia que en un tema como el de la fiebre, primero, se consulta de forma hiperprecoz, «es que hace una hora, al salir del cole,
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le he visto un poco caliente». Segundo, se repite la consulta por un mismo problema «le tuve que volver a llevar al día siguiente, ya que, f íjate, seguía con 37,7ºC…» Y tercero, en ocasiones, se consulta a varios niveles por un mismo cuadro febril «primero hablé con el vecino del segundo que es médico, a las 12 horas como seguía fui a Urgencias, a las 12 horas como seguía fui a su pediatra, a las 12 horas como seguía…» Conclusión: que este país, entre otras muchas cosas y en lo referente a la atención de nuestros niños, para gusto de muchos tiene dos retos pendientes: Uno. Q ue hay que tender a una utilización más racional del consumo de antibióticos, en el sentido, seguro que sí, de una disminución del consumo de los mismos. Este aspecto ya lo hemos tocado en apartados anteriores de este capítulo. Tomad nota. Dos. Que, además, parece prudente tender a una utilización más racional de los servicios sanitarios en general, y en especial de los servicios de urgencias. ¿Y en qué sentido? En el sentido, seguro que sí, de que los servicios de urgencias pasen de ser un recurso para casi todo y de primerísima instancia, a lo que deben ser. Vamos a explicarlo. Me cuentan (me imagino que es verdad), que en una ocasión un ciudadano español viajó a Bélgica con su familia a visitar a su hermana. En éstas la niña se puso mala con fiebre y al buen hombre no se le ocurrió otra cosa que llamar a Urgencias. Al poco rato apareció una ambulancia medicalizada con las sirenas a todo trapo. «¿Dónde está la enferma?», «No, es la niña, que tiene un poco fiebre». El médico no podía creer lo que estaba pasando. ¿Han llamado porque la niña tiene un poco de fiebre? El ‘chorreo’ fue de los de no te menees ante el compungido padre, que no entendía el porqué de su desaforada respuesta. Él, a fin de cuentas, no había hecho más que algo muy habitual en su país y en esas circunstancias. La enseñanza: que lo que aquí podemos considerar normal en otras culturas igual no lo es tanto. Y que es probable que tengamos algo que aprender de ellos, porque de lo que al final estamos hablando, es de la cultura sanitaria de un país. Fijaos: Aquí cualquiera, por su propia iniciativa, cualquier día, a cualquier hora, por cualquier cosa importante o menos importante, tiene
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derecho a recibir asistencia sanitaria. Es indudable que esto es un triunfo impagable del llamado Estado del Bienestar. Y que dure. Pero el riesgo es que nos muramos de éxito. ¿Y por qué? Primero, pues porque los servicios de urgencias se colapsan. Los datos de frecuentación crecen y crecen cada año con una progresión preocupante. Y segundo, que los que allí trabajan nos cuentan que un porcentaje muy importante del trabajo que realizan, entienden, entendemos, que desde el punto de vista de la racionalidad, debería ser atendido en otro nivel de asistencia. Pero ¿qué es lo que motiva a acudir a un servicio de urgencias? Primero, que ofrecen credibilidad y comodidad. Pero van a ser la preocupación o el miedo las motivaciones más claras. Sin duda. Pero vamos a repasar esos conceptos: credibilidad: está claro que los servicios de urgencias ofrecen credibilidad, porque en general están muy bien dotados, con mucha tecnología, que en general impresiona bastante. Además ofrecen resultados con rapidez, aunque en momentos de gran demanda los tiempos de espera hayan sido largos. Es decir, son resolutivos y más bien rápidos. Vale. ¿Y qué habría que hacer entonces? Pues seguramente los demás niveles de asistencia y, por lo que nos toca a algunos, la atención primaria, deberían tender a ser cada vez más razonablemente rápidos en la atención y más razonablemente resolutivos. La palabra, Y cuando se dice razonablemente rápidos, lo es en el con tiempo, sentido de que hay muchos problemas de salud que pueden también es esperar unas horas o incluso algún día. Es decir, que no todo terapéutica. precisa ser visto, pero visto ya. Y cuando se sugiere que sean razonablemente resolutivos, se refiere a que es probable que haya que tender a aumentar la capacidad de resolución de los problemas en la atención primaria ¿con análisis, radiograf ías, scanners y resonancias… tecnología en una palabra? Seguro que con algo de eso, pero sin pasarse. Porque aunque las máquinas nos deslumbran más que las palabras, hay que saber que las dos ayudan a curar, ya que la palabra, con tiempo, también es terapéutica. Vaya que sí. ¡Ah! y ya puestos, más cómoda y apañada de precio. Ojo al dato. c omodidad: es un factor innegable que influye en lo que estamos hablando. Pero cuidado ¿es cómodo para una familia coger a un crío a las tres de la madrugada, con 4ºC de temperatura en la calle, sin dar tiempo a peinarse
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ese ‘kiki’ inoportuno, vestido de aquella manera…? Pues no parece. Ahí lo que parece que hay es preocupación y miedo. Comodidad sería en todo caso ir a urgencias según vienes de tomar unas rabas con un marianito, o cuando acabe el partido, o según vienes del fin de semana, o porque te viene mejor ir a urgencias cuando salga del inglés, o mejor ir a urgencias simplemente porque te resulta más cómodo… Cuidado con esto. reocupación y miedo: sin riesgo de equivocarme, yo creo que ésta es p la motivación mayoritaria de los padres cuando acuden a un servicio de urgencias. El miedo y la preocupación son características de los humanos, lo que pasa es que hay campeones del miedo y el agobio, luego subcampeones, y luego también están los del montón. Es un miedo normal si te encuentras en la salita de tu casa con un oso de verdad que te mira mal, y es un miedo menos normal el que tiene una persona que ve todo en la vida desde el punto de vista de lo peor, de lo peor, de lo peor. El miedo es libre y tener mucho miedo y a muchas cosas seguro que es mal rollo. «Es que soy así, qué le voy a hacer y, sobre todo, qué puedo hacer» Primero hay que conocer que, sobre todo con un primer hijo, casi todo el mundo tiene miedos y se preocupa por casi todo. A no ser que el niño salga ‘pluscuamperfecto’, casi siempre se va a encontrar uno con situaciones en las que entra el hormigueo. No es que sea normal, es que es normalísimo. Cuando se coge un coche por primera vez, no se encuentran los intermitentes, ni se sabe mirar por el retrovisor y se va como agarrotado permanentemente, etc. ¿Por qué? Pues porque falta la experiencia. Según pasan los meses, y uno se va encontrando más seguro, empieza a conducir con una mano y la otra apoyada en la ventanilla, se habla por el móvil (cuidado con esto, que no es broma); en fin, que se va como más relajado. Resultado: se disfruta más. Pues con los niños pasa algo parecido. Al principio se siente uno agarrotado «¿se romperá el niño cuando le cambio el pañal?, ¿tendrá algo mal en el cerebro?, ¿y ese ruido al respirar?, ¿no duerme mucho?, ¿no duerme poco?, ¿y el color de esas cacas?… ¿y esa fiebre?». Pues sí, con la fiebre también ocurre y es de las situaciones, como ya se comenta antes, en las que la gente se lo pasa peor. Se entiende que si se enseña a la gente, no a no tener miedo, sino a manejarlo con gracia, es esperable que sean más felices. Y ya puestos, como estamos en lo que estamos, también habría que enseñar a hacer un uso
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más racional de los servicios sanitarios, entre ellos las urgencias. ¿Cómo? Quitando miedos. ¿Y de qué va a depender el conseguirlo? De varias cosas: na, del temperamento de cada uno de los padres que, como nos viene U dado, por ahí poco más hay que rascar. Así que si uno se llama Juan Portodo Agobiado, seguramente, para ésto de lo que hablamos, no es lo más apropiado, pero si se llama Maribel Sonrisa Tranquila, seguramente, el estrés no es su guía. El pareado ha resultado horrible. Dos, del sentido común, como casi siempre, pero éste, desgraciadamente, no se puede inyectar. O se tiene, o se tiene menos. Tres, de la experiencia que da la vida. Ésta es de las pocas cosas que nos mejora con la edad. Pero mejora en el sentido de estar tranquilos. Ya con un segundo hijo todo el mundo lo nota y a partir del tercero «casi ni vamos al pediatra». Y cuarto, de la información, que es lo que toca aquí. Si de la lectura de este capítulo de la fiebre, en especial el apartado de «¿Y cuándo debemos preocuparnos?», se consigue que algunos padres, antes de ‘desmelenarse’, se enfrenten al tema de la fiebre de forma tranquila en su casa y que consulten, si llega a hacer falta, a unas horas menos intempestivas y de una forma más relajada, este apartado del libro habrá tenido sentido. ¿Y si no? Pues habrá que leerlo de nuevo, ‘jopelines’.
CONVULSIONES FEBRILES Si hay otro aspecto que, en relación con la fiebre, puede conmocionar a una familia es ese episodio denominado convulsión febril que, como su nombre indica es una convulsión provocada por la fiebre. Es un cuadro en el que durante el curso de una fiebre o incluso sin saber que el niño tiene fiebre, porque el episodio acaba de comenzar, de repente se encuentra uno con que su hijo empieza a hacer unas cosas rarísimas. A veces se ponen rígidos, a veces tienen movimientos como las convulsiones de la epilepsia, a veces se ponen morados, a veces pálidos, a veces de todo un poco… Todo ello viene a durar de dos a tres minutos pero, cuando se interroga a los padres, todos te dicen que esa fase viene a durar de hora a hora y media, porque el susto, la verdad, es que es morrocotudo. Pero lo curioso es que esta fase, con toda la carga que tiene, no es la más emocionante ya
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que cuando parece que deja de hacer esos movimientos extraños, va y se queda como desmadejado (como cuando muere la chica en las películas de vaqueros). Es decir, parece, insisto, sólo parece, reinsisto, sólo parece, que el niño se ha muerto. Os podéis imaginar que el susto es total. El caso es que, en esta situación, habitualmente se sale disparado al hospital más cercano, con la angustia de que el niño parece que se ha muerto, ‘requeteinsisto’, sólo parece. Afortunadamente, en la mayoría de los casos antes de llegar al hospital el niño ‘se despierta’ y no es infrecuente que llegue al mismo berreando como loco, con la consiguiente tranquilidad de los padres al ver que todo se ha quedado en un susto, pero ¡qué susto! Este cuadro que aparece en el 3% ó 4% de niños sanos y en una época, entre los seis meses de vida y los cuatro o cinco años, en la que el cerebro es todavía inmaduro, puede ‘marcar’ a unos padres en la crianza de un niño. Y no digamos si a los que les toca vivirlo es a los abuelos. Por eso es fundamental que a la gente le suene este asunto y así, al que le toque, que lo pueda vivir con una menor carga de angustia. Porque para tranquilidad de todos hay que consignar lo siguiente: Uno. Las convulsiones febriles denominadas simples (poca duración y con buena recuperación) son muy emocionantes, pero podemos decir que casi nunca tienen consecuencias de ningún tipo, ni a corto, ni a medio, ni a largo plazo. El casi nunca es del orden del 98%. Pues eso, casi nunca. Dos. El problema de las convulsiones febriles no suele ser, entonces, la convulsión, sino, en todo caso, la enfermedad que haya causado la fiebre. Hay que decir que las más de las veces las convulsiones febriles suelen ser (sí, otra vez) provocadas por infecciones víricas, aunque la valoración médica en estos episodios debiera descartar potenciales cuadros más severos. Se sabe que aproximadamente en el 1% de la convulsiones febriles, el desencadenante pueden ser infecciones potencialmente importantes como la meningitis, cosa que habrá por tanto que intentar descartar, sobre todo en lactantes pequeños. Tres. Las convulsiones febriles se pueden repetir, sin que este dato por sí mismo sea un criterio de preocupación. Hay más boletos de que repitan si la primera convulsión febril ha sido en el primer año de vida. Según se van haciendo mayores hay menor riesgo de recurrencia.
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La fiebre
¿Y qué hago si me encuentro con semejante cuadro?
Al que no le suene de nada este asunto, me imagino que rezará. Pero bueno, por lo menos a los que lean esto, de algo les sonará y, lo primero que se les puede sugerir es tranquilidad, ya que, aunque aparatoso el cuadro es benigno total. Entonces se procederá de la misma forma que cuando alguien tiene un mareo en la iglesia: se le tumbará en el suelo o en un plano horizontal y, en estas ocasiones, siempre mejor de costado; si tiene chicle de fresa en la boca, o cualquier otra cosa, mejor se le saca y se le deja tumbado sin hacer nada más. Y mucho menos haremos lo que se ve en algunas películas americanas cuando el amigo, al ver a su colega sin conocimiento y tras darle dos tortas en la cara le dice «…despierta Joe, por favor despierta…» Conclusión: no hay que despertarle, él lo hará por sí solo, probablemente no más allá de los cinco minutos. Que sí, que la verdad es que seguro que son cinco minutos interminables.
¿Y cuándo me tengo que preocupar?
Si la convulsión no tiene los criterios de las denominadas convulsiones febriles simples o típicas ya comentados (no hay que olvidar que son las habituales), se denominan entonces convulsiones febriles complejas o atípicas ,que se van a caracterizar por: duración mayor de lo habitual (más de 10 y hay quien dice 15 minutos), el niño no se despierta o sigue muy adormilado a los 20 ó 30 minutos, al despertarse se le observa algún tipo de déficit del estilo de que no habla o no ve bien, no mueve de forma normal alguna parte de su cuerpo o no se comporta de forma normal. En fin, lo que no vamos a ver casi nunca. Pero que, si pasa, va a exigir una pronta consulta.
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EL ARTE DE SER PADRES SENSATOS... en la enfermedad
CONCLUYEND O
Resumen del resumen de actuación ante un problema de fiebre, pero que podría valer para casi todo: Cuidado en los primeros meses de vida. En el primer mes y probablemente en los tres primeros meses, la fiebre siempre es una urgencia. Si se está agobiado, con ‘runrún’ en el estómago, durmiendo mal y con pensamientos horribles, hay que consultar, y ya. Donde sea y a la hora que sea, donde corresponda. ¡Ah! y si esto te pasa siempre, habrá que plantearse un cursillo de relajación. Si no se está agobiado, ni con ‘runrún’ en el estómago y aunque no se duerma mal, ni se tengan pensamientos horribles, el sentido común de uno le dice que el niño está ‘chungo’ hay que consultar, y ya. Donde sea, a la hora que sea, donde corresponda. Si se está con la lógica preocupación de la inexperiencia ante la presencia de una fiebre, se pueden releer estas hojas sobre el tema. Si después de su lectura se queda uno tranquilo, porque el niño no tiene criterios de preocupación, mejor para todos. Si después de su lectura se queda uno agobiado con ‘runrún’ en el estómago, «porque yo soy así» o porque se ha visto algún detalle que preocupa, hay que consultar, y ya. Donde sea, a la hora que sea, donde corresponda. Si no se está preocupado y encima el niño, aunque con fiebre está razonablemente bien, entre otras cosas, porque se ha comido un platazo de arroz con leche, pues se queda uno en su casa tranquilamente viendo a “Buenafuente” y mañana será otro día. O sea, que lo más probable es que casi nunca habrá que correr y casi nunca habrá que ponerse de los nervios. Nadie tiene la culpa de que un chiquillo tenga fiebre en momentos inoportunos, como por ejemplo el día en que el Athletic juega la final de la Copa. Es la vida.
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