EcografĂa abdominal en la guardia pediĂĄtrica Autores: Maximiliano Francabandiera, Mariana de Frari, Sonia Lesyk, Julieta Crosta, Fernando Abramzon. Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete, Malvinas Argentinas, Bs As, Argentina.
Introducción La utilización de la ecografía con las continuas mejoras j en lla tecnología l í en escalas l d de grises i y Doppler han mejorado su papel en el estudio de muchas patologías del tubo digestivo en pediátria, proporcionando información útil sobre el tubo digestivo, el mesenterio y otras estructuras que los rodean. En algunas patologías como estenosis hipertrófica del píloro, la invaginación y la apendicitis, la ecografía es el método de elección.
Objetivos • Presentar tres entidades abdominales de la población pediátrica, señalando los signos relevantes ecográficos para su diagnóstico, diagnóstico con imágenes tomadas de la práctica diaria del servicio de ecografía de nuestra institución, repasando signos clínicos claves, diagnósticos diferenciales y edad de presentación.
Estenosis Hipertrófica del Píloro • Es un defecto en la contractilidad o relajación • de d lla musculatura l circular i l d dell píloro íl y estenosis i del canal pilórico. • 1/1000 nacidos.4:1 nacidos 4 1 niños (Primogénitos varones) ( 2da – 8va semana + fréc) (hasta 5 meses). • Signos Si y Sí Síntomas t Clí Clínicos i claves: l Vómitos proyectivos no biliosos frecuentes. P l ió de Palpación d una masa en forma f d oliva de li en el epigastrio, que representa la musculatura hipertrofiada ( hasta 80% de sensibilidad). sensibilidad)
Signos ecográficos (90-96% sens.) • Engrosamiento de la musculatura pilórica, con grosor > 3 mm (+ específico). • Elongación El ió d dell canall pilórico iló i > 17 mm.
Corte sagital del píloro que evidencia el antro
Corte oblicuo con elongación del píloro
Menos sensible: Cociente pilórico: grosor de pared/diámetro pilórico (0,27 pto. de corte)
Diagnósticos Diferenciales • Piloroespasmo p o Discinesia antrál: causa frecuente de retraso en vaciado gástrico de clinica similar a EHP pero el engrosamiento de la musculatura es entre 1 y 3 mm con un canal pilórico entre 3,5 y 15 mm. • Reflujo gastroesofágico: En región subxifoidea, se obtienen cortes longitudinales g y transversales del cardias evidenciando reflujo que varía en relación con la cantidad de líquido o gas.
Invaginación intestinal • Es la causa mas frecuente de abdomen agudo g en la niñez temprana. • Se produce cuando un segmento del intestino ( (intussusceptum) ) se prolapsa dentro de un segmento de intestino más caudal (intussucipiens). • Más frecuente es la ileocólica, seguido por íleoileal y colocólica. • Más frecuente en varones, 75% < 2años. • (pico entre 5 a 9 meses).
• 90% se adjudica al aumento de tamaño de los folículos linfoides del íleon terminal (idiopático) (idiopático). • Secundarias a divertículo de Meckel, pólipos intestinales,, duplicación p mesentérica,, hematoma intramural y linfoma. • Signos clínicos: paroxístico,, deposiciones p en • Dolor abdominal p jalea de grosella y masa abdominal palpable. La Rx de abdomen presenta silencio radiológico en el hemiabdomen derecho.
Signos ecográficos (100% sensib.) En el corte transversal se evidencia una lesión con forma de masa > 3 cm de diámetro, identificando una región hipoecogénica externa rodeando a un centro ecogénico (imagen en Donut o en Diana) Diana). En los cortes longitudinales, las capas hipoecogénicas a cada lado del centro ecogénico pueden producir una imagen reniforme o en seudorriñon. • A veces puede evidenciarse una masa dentro del intestino que podría corresponder a divertículo de Meckel, quistes de duplcación y linfoma. • Líquido libre peritoneal. • Inversión de los vasos mesentéricos.
Signos predictivos de baja tasa de é éxito en la l reducción d ó h hidrostática. d á • halo grueso externo hipoecogénico hipoecogénico. • cantidades considerables de líquido peritoneal atrapado dentro de la invaginación. invaginación • ausencia de flujo dentro de la invaginación I d Inadecuado d realce l con Doppler D l color. l al Doppler color evidenciando artefactos de movimiento que simulan escasa vascularización
Si Signos d de alta lt probabilidad b bilid d d de iisquemia i intestinal
Apendicitis • Es la patología que con más frecuencia requiere cirugía abdominal urgente en la niñez niñez. • 4/1000 habitantes. • Es el resultado de una obstrucción de la luz apendicular por secreciones espesas, impactación f l o apendicolito, fecal di li que producen d di distención ió luminal, isquémia e infección bacteriana secundaria; evolucionando sin tratamiento evolucionando, tratamiento, a necrosis apendicular que produce una perforación con formación de abcesos y peritonitis. peritonitis
Signos ecográficos Estructura tubular no compresible rellena ll d de lílíquido id que ttermina i en fondo de saco, con diámetro transverso > 6mm. Imagen en diana (flecha), con zona central hipoecoica que representa líquido rodeada de capa isoecogénica (mucosa y submucosa) y otra externa hipoecoica, la capa muscular.
Hiperemia parietal evidenciable al Doppler color reflejando hiperperfusión.
Diagnósticos diferenciales • Entre el 20-25% de los pacientes sospechados d apendicitis, de di iti ti tienen esa patología. t l í • Entre el 25 y 33% son de otra etiología como alteraciones gastrointestinales y ginecológicas y en menor frecuencia enfermedades renales. • El en el resto, no se realiza diagnóstico definitivo tras la ecografía. Falso positivo: Aumento de la ecogenicidad del mesenterio circundante, por abceso tuboovarico que provoca periapendicitis (flecha).
C l ió Conclusión • El reconocimiento de los signos ecográficos característicos de estas tres entidades,, resultan de gran utilidad en la práctica g habitual ambulatoria,, para p el ecográfica diagnóstico de la patología abdominal en el paciente p p pediátrico,, inclusive p para el ecografista general.
Bibliografía • Siegel Siegel, (2004). (2004) “Ecografía Ecografía pediátrica” pediátrica ,Marbán, Marbán España. • Luigi Buscarini, Buscarini etl al. al Abdominal Ultasound Atlas, Fla: Idelson-Gnocchi, 2001. • Gloria Gl i d dell P Pozo, et al.l IIntussuception i iin children: Current concepts in diagnosis and enema reduction. d i R Radiographics di hi 1999 1999; 19 19299.319.