AMENAZA DE ABORTO.
AMENAZA DE ABORTO.
∗ No se puede iniciar ésta plática sobre el diagnóstico ecográfico de los embarazos anormales del primer trimestre, sin reconocer el trabajo pionero del DR. HUGH ROBINSON.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ “El objetivo primario”, escribió Robinson, “es formular criterios para el ultrasonido de embarazos anormales, de modo que éstos diagnósticos puedan ser aplicados en forma prospectiva y con completa fiabilidad en el manejo activo de fracasos establecidos de embarazos tempranos”
AMENAZA DE ABORTO.
∗ Este objetivo, es posible aplicarlo el día de hoy en forma apropiada al diagnóstico ecográfico de la AMENAZA DE ABORTO, la principal indicación de ecografía durante el PRIMER TRIMESTRE.
AMENAZA DE ABORTO.
∗ AMENAZA DE ABORTO: Es una expresión clínicamente descriptiva que se aplica a mujeres que presentan hemorragia vaginal, contracciones uterinas leves y un orificio cervical cerrado, durante las primeras 20 semanas de gestación.
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∗ La amenaza de aborto es una complicación común que afecta aproximadamente 25% de los embarazos evidentes desde el punto de vista clínico
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∗ Pese a los esfuerzos por modificar el desenlace, mas o menos la mitad de éstos embarazos finalmente terminarán en aborto. ∗ La mayoría de las veces el embrión ya está muerto.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ La administración de fármacos progestacionales es ineficaz y solo prolonga la evolución natural del aborto. ∗ Aunque el embrión esté muerto, el tejido coriónico todavía puede funcionar, lo que determina que aún dé positiva la prueba de embarazo.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Todas las gestaciones no viables abortarán con el tiempo, la expulsión espontánea con frecuencia demanda semanas después del comienzo de los síntomas clínicos. ∗ Esto puede provocar hemorragia vaginal prolongada, infección y ansiedad a la paciente.
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∗ La identificación confiable de gestaciones no viables es importante para determinar a que pacientes corresponde la evacuación uterina. ∗ Ante embriones vivos, potencialmente viables se adopta una conducta expectante.
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∗ Los métodos para evaluar vida embrionaria son análisis hormonales (GCH, estrógenos, progesterona, lactógeno placentario humano, beta glucoproteína específica de embarazo y alfa-fetoproteína) y ecografía.
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∗ La ecografía es el examen fundamental en este contexto clínico. ∗ La paciente tiene una probabilidad aproximada de 50/50 de que el embarazo termine en aborto.
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∗ Numerosos estudios confirman ahora que la demostración ecográfica de un embrión viviente modifica estas estadísticas de manera sustancial y favorable.
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∗ Desafortunadamente, a medida que la identificación embrionaria mas precoz, se vuelve mas común, el destino de éstos pequeños embriones se vuelve menos favorable.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Cuando se identifica un embrión viviente por ecografía transabdominal, 90-97% continúa. ∗ La identificación del embrión mediante ecografía transabdominal comienza con LCC de 5 mm y se hace universal a los 10 mm.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Los embriones de 2-4 mm de LCC observados en la ecografía transvaginal no parecen tener un pronóstico tan favorable. ∗ Las investigaciones indican que estos embriones se perderán casi en un 30% de los casos cuando la madre esté sangrando.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Entre los embriones vivientes de 8 a 12 semanas menstruales la tasa global de aborto fuel del 2.3 % ∗ El riesgo disminuyó después de las 10 semanas de gestación. ∗ El riesgo de aborto aumenta con la edad materna.
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∗ Las tasas de pérdida son altas y tal vez muy altas en el rango de 5 a 6 semanas, incluso en mujeres que impresionan como normales desde el punto de vista clínico.
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∗ Se ha perdido la confianza en que la visualización de un latido cardiaco embrionario sugiere la firmeza de que un embarazo continuará.
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∗ Por lo tanto, se hace hincapié en la valoración de hematomas subcoriónicos, bradicardia embrionaria, desproporciones en el tamaño del saco y anormalidades del saco vitelino.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Us endovaginal que demuestra un diminuto embriĂłn, menos de 3 mm, adyacente al saco vitelino anormalmente grande.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Algunos investigadores han observado que en presencia de un hematoma intrauterino, las tasas de pérdida del embarazo fueron del doble que en los casos en los que no había hematoma. ∗ Otros, rechazan ésta observación.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ La diferencia de opinión puede residir, en parte, en la localización precisa, más que en el tamaño del hematoma. ∗ Es probable, que incluso los pequeños hematomas por debajo de la placenta (desprendimientos) sean más significativos que las colecciones más grandes en la cavidad endometrial.
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∗ Algunos observadores han sugerido que los embriones que tienen una frecuencia cardiaca inferior a 85 latidos por minuto siempre se pierden
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Se ha observado tamaño anormal del saco vitelino en gestaciones tempranas que posteriormente terminaron en aborto, aunque por lo demás, el embarazo impresionaba normal. ∗ Otros, no han encontrado que este hallazgo sea crucial.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Cuando el DMS menos la LCC es igual a 5 o menor (es decir, el saco es demasiado pequeño para el tamaño del embrión), entonces, 80% de los embarazos terminarán finalmente en aborto. ∗ Sin embargo, esta característica solo se observó en 2% de los embarazos.
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∗ Todas éstas observaciones tienen escaso valor práctico. ∗ Una vez que se observa un latido cardiaco embrionario, el curso de acción claro es la observación EXPECTANTE de la paciente.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Los factores maternos también pueden influir en la propensión de una mujer a perder un embarazo con un embrión viviente: miomas numerosos o submucosos, las anomalías uterinas y las mujeres cuyas madres estuvieron expuestas a dietilestilbestrol durante el embarazo.
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∗ LA DEMOSTRACION ECOGRAFICA DE UN EMBRION QUE CARECE DE MOVIMIENTO CARDIACO ES LA EVIDENCIA MAS ESPECÍFICA DE MUERTE DEL EMBRION.
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∗ Hay que recordar que, con la ecografía transvaginal de alta resolución, es posible detectar el cuerpo embrionario inicial (LCC de 2 a 4 mm) antes del comienzo de la pulsación cardiaca.
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∗ Por lo tanto, se recomienda un valor límite de LCC de 5 mm en caso de no identificar actividad cardiaca en un embrión visualizado antes de diagnosticar muerte embrionaria.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Es posible considerar con seguridad no viables a los embriones de LCC mayor de 5 mm que no demuestran un latido cardiaco. ∗ Las pacientes con embriones de LCC menor de 5 mm sin latido cardiaco visible deben concurrir para un examen de seguimiento a los 4 días.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Se deben adoptar tres precauciones: ∗ 1.- Es preciso asegurarse de que se esté mirando el embrión antes de investigar el latido cardiaco.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Obsérvese que el embrión es algo discoide en este estadio temprano. ∗ Us endovaginal.
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∗ 2.- Observar por completo al embrión para pesquisar evidencia de latido cardiaco. ∗ Antes de considerar muerto al embrión, éste debe ser visualizado por dos examinadores independientes.
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∗ 3.- La calidad técnica. ∗ Con el advenimiento de los transductores endovaginales de alta resolución este punto se minimiza.
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∗ Cuando se identifica un embrión, si no se observa el latido cardiaco y la LCC mide más de 5 mm, el embarazo puede ser evacuado con seguridad sin preocupación de interrumpir una gestación potencialmente viable.
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∗ La presencia de un latido cardiaco embrionario o la visualización de un embrión con una LCC menor de 5 mm y sin latido cardiaco son claras indicaciones de conducta expectante.
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∗ Frecuentemente se encuentran sacos gestacionales vacíos, pero existe escasa bibliografía respecto de las características ecográficas que permitan discriminar las gestaciones normales de las anormales en un solo examen.
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∗ Como regla general, siempre es mejor excluir las fechas de la paciente de las consideraciones acerca de la potencial viabilidad de un embarazo temprano.
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∗ Durante todo el análisis de las características ecográficas de la amenaza de aborto, nunca se consideraron las fechas de la paciente.
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∗ ECOGRÁFICAMENTE, SE DEBE EVALUAR EL ASPECTO DEL SACO GESTACIONAL.
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∗ LAS CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS ANÓMALAS QUE SUGIEREN LA NO VIABILIDAD CONSISTEN EN:
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∗ Una forma irregular o amorfa del saco, un saco de tamaño inaceptablemente grande que carece de un embrión, una reacción decidual incompleta o escasamente formada, la ausencia de doble reacción decidual o la presencia de un nivel líquido dentro del saco.
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∗ Us. Suprapúbico con útero en corte longitudinal.
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∗ Con frecuencia, la ecografía permite distinguir los sacos gestacionales anormales de los normales vacíos en un solo examen, sin importar los antecedentes menstruales.
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∗ Ciertos criterios ecográficos tienen una especificidad de prácticamente 100% y anticipan de manera uniforme un desenlace anormal.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ CRITERIOS MAYORES: ∗ UN SACO INACEPTABLEMENTE GRANDE SIN EMBRION. ∗ UN SACO GESTACIONAL CON DISTORSION GROSERA DE LA FORMA.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ US SUPRAPUBICO: ∗ Falta de identificación de un embrión en un saco gestacional con un DMS de 25 mm o más. ∗ Falta de identificación de un saco vitelino en un saco gestacional con un DMS de 20 mm o más.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ US ENDOVAGINAL: ∗ Falta de identificación de un embrión en un saco gestacional con un DMS de 18 mm o más. ∗ Falta de identificación de un saco vitelino en un saco gestacional con un DMS de 13 mm o más.
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∗ La correlación patológica sugiere que los grandes sacos gestacionales sin embrión son siempre anormales y suelen obedecer a un huevo anembrionado (embarazo anembriónico).
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Us suprapúbico. ∗ Saco gestacional anormalmente grande sin evidencia de ecos embrionarios y presencia de saco vitelino.
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∗ Los embriones pueden ser detectados de manera regular mediante ecografía endovaginal cuando alcanzan una LCC de 5 mm o más, y mediante ecografía transabdominal cuando la LCC es de 10 mm o más.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Dentro de un saco gestacional de 25 mm es esperable encontrar un embrión con una LCC de 12 mm. ∗ En condiciones normales la visualización del saco vitelino, antes de la posibilidad de demostrar un embrión es compatible con el desarrollo embriológico normal.
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∗ El saco vitelino temprano es una estructura de contenido líquido, ovoide, adyacente al pequeño embrión: es más grande desde el punto de vista volumétrico que el embrión temprano.
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AMENAZA DE ABORTO. ∗ El tercer criterio importante que es uniformemente confiable para predecir un desenlace anormal es la distorsión de la forma del saco. ∗ Los ecografistas expertos reconocen fácilmente las aberraciones groseras de la forma.
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En la actualidad se considera un cuarto criterio como valor predictivo y uniforme: El amnios. Se observa con claridad cuando el embri贸n alcanza 13 mm de LCC y, en ocasiones se le visualiza cuando la LCC es de 8 mm.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Us endovaginal: se aprecia una gran cavidad amniótica sin ecos embrionarios.
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AMENAZA DE ABORTO. ∗ Us endovaginal que demuestra un pequeño saco gestacional con una gran cavidad amniótica. Se visualiza el saco vitelino y el amnios.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ CRITERIOS MENORES: ∗ ∗ ∗ ∗
1.- Reacción decidual tenue. 2.- Amplitud decidual débil. 3.- Ausencia de doble saco decidual. 4.- Posición baja.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Aumento de grosor del tejido coriónico secundario a degeneración hidrópica de las vellosidades.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Glosario: ∗ Aborto: expulsión prematura del útero de productos de concepción embrionarios o de un feto no viable. ∗ Aborto completo: aborto en que todos los productos de la concepción han sido expulsados del útero e identificados.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Aborto frustrado: retención de un embarazo muerto por lo menos durante dos meses. ∗ Aborto inevitable: aborto en curso. ∗ Aborto inminente: amenaza de aborto en la que la hemorragia es profusa con cambios cervicales y dolor.
AMENAZA DE ABORTO. ∗ Huevo anembriónico: un huevo fertilizado en el que se ha detenido el desarrollo. ∗ Feto: el ser en desarrollo en el útero humano después del final de la 11 semana menstrual. Antes de esto, se le denomina embrión.
“GRACIAS”