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Cesario Bellantuono
PSICOFARMACI in gravidanza e allattamento Domande Frequenti III Edizione
Alpes Italia srl - Via G. Romagnosi 3 - 00196 Roma te./fax 0639738315 - e.mail: info@alpesitalia.it - www.alpesitalia.it
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© Copyright Alpes Italia srl - Via Romagnosi, 3 – 00196 Roma, tel./fax 06-39738315 ISBN: 9788865317600 I edizione, 2013 II edizione, 2016 III edizione, 2021 Cesario Bellantuono: Laurea in Medicina e Chirurgia, Specializzazione in Psichiatria e Farmacologia Clinica, Università degli Studi di Bari (1972-1977). Diploma di “Specialista in Ricerche Farmacologiche”, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” di Milano (1977-1981). Visiting Scientist, Institute of Psychiatry e Maudsley Hospital, London University. Master in “Epidemiology and Medical Statistics”, London School of Hygiene and Tropical Medicine (1981-1984). Ricercatore nella Clinica Psichiatrica dell’Università di Bari (1972-1977) e Professore Associato nell’ Istituto di Psichiatria dell’Università di Verona (1984-2007). Direttore della Clinica Psichiatrica e della Scuola di Specializzazione in Psichiatria nella Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Politecnica delle Marche di Ancona (2007-2014). Membro del Consiglio Direttivo della Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (2002 -2014). Dal 2015 ad oggi, responsabile dell’Ambulatorio di Psicopatologia e Psicofarmacologia Perinatale “DeGra”, con sede a Verona - www.depressionegravidanza.it. Autore/coautore di oltre 200 pubblicazioni scientifiche su riviste e volumi nazionali ed internazionali inerenti la Psicofarmacoterapia dei Disturbi Psichiatrici e la Psicofarmacologia Perinatale. In copertina: © beaubelle - Fotolia.com
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Indice generale Prefazione di Giovanni Biggio ...................................................................... VII Presentazione di Claudio Mencacci .............................................................. IX Introduzione alla III edizione La terapia con psicofarmaci in gravidanza e allattamento: tra evidenze scientifiche, problemi aperti e pregiudizi..................................... XIII 1. Quante donne soffrono di disturbi psichici durante la gravidanza?................... 1 2. Sono disponibili questionari di screening per valutare il rischio di depressione in gravidanza? ....................................................................................... 3 3. Quali sono i rischi di un disturbo ansioso e/o depressivo non trattato in gravidanza? ...................................................................................................... 5 4. Quali sono le strategie terapeutiche per una donna che soffre di depressione e/o ansia in gravidanza? ................................................................................... 7 5. Come si valutano i rischi dell’esposizione ad un trattamento farmacologico? .......... 9 6. Quali sono i rischi dell’esposizione fetale a psicofarmaci durante il primo trimestre di gravidanza? ......................................................................... 11 7 Quali sono i rischi dell’esposizione fetale a psicofarmaci nel secondo terzo trimestre di gravidanza? .......................................................................... 13 8. Quali sono le informazioni sulla sicurezza delle benzodiazepine in gravidanza? ...................................................................................................... 15 9. Quali sono le informazioni sulla sicurezza delle Z-drugs in gravidanza?............ 21 10. Quali sono le informazioni sulle sicurezza degli antidepressivi in gravidanza? ...................................................................................................... 23 11. Quali sono le informazioni sulla sicurezza degli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina (SSRI) in gravidanza? .............................................. 25 12. Quali sono le informazioni sulla sicurezza degli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) in gravidanza? ....................................... 31 13. Quali sono le informazioni sull’efficacia e sicurezza degli antidepressivi triciclici in gravidanza? .................................................................................................. 33
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Psicofarmaci in gravidanza e allattamento: Domande frequenti 14. Quali sono le informazioni sulla sicurezza degli antidepressivi appartenenti ad altre classi farmacologiche in gravidanza? ................................................................. 35 15. Quali sono le informazioni sulla sicurezza degli Antipsicotici in gravidanza? ....... 37 16. Quali sono le informazioni sulla sicurezza del Carbonato di Litio in gravidanza?.... 41 17. Quali sono le informazioni sulla sicurezza del Sodio Valproato in gravidanza?..... 47 18. Quali sono le informazioni sulla sicurezza della Carbamazepina in gravidanza? ...... 51 19. Quali sono le informazioni sulla sicurezza della Lamotrigina in gravidanza? ....... 53 20. Quali sono i rischi se si interrompe una terapia di mantenimento con psicofarmaci prima o durante la gravidanza? .................................................... 55 21. Quali sono le informazioni disponibili sull’efficacia e sicurezza di prodotti “naturali” per la cura dei disturbi ansiosi e/o depressivi in gravidanza? ............. 59 22. Quali sono i dati sulla efficacia e sicurezza della Melatonina in gravidanza? ......... 63 23. Durante l’allattamento al seno si possono assumere terapie con psicofarmaci? ........ 65 24. Sono disponibili psicofarmaci compatibili con l’allattamento al seno? ............. 67 25. Quali sono i principi generali e le raccomandazioni per un utilizzo corretto degli psicofarmaci in gravidanza e allattamento al seno? ........................................... 69 26. Quali sono le fonti nazionali per avere informazioni sulla sicurezza dei farmaci in gravidanza e allattamento al seno? ...................................................... 71 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. 73
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NOTA dell’AUTORE Si fa presente che l’uso di psicofarmaci appartenenti alla classe degli ansiolitici-ipnotici, antidepressivi, antipsicotici e stabilizzatori dell’umore durante la gravidanza non è prevista dalla Scheda Tecnica delle preparazioni commerciali contenenti farmaci appartenenti alle suddette classi. Si consiglia, pertanto, ai colleghi medici, che ritengono necessaria la prescrizione di psicofarmaci in corso di gravidanza e nel puerperio, di informare adeguatamente i loro pazienti sia dei potenziali rischi che la somministrazione di tali farmaci potrebbe comportare nel periodo perinatale sia dei rischi di una grave condizione psicopatologica non trattata. È sempre opportuno, a questo proposito, ottenere un consenso informato scritto che documenti l’accettazione da parte della paziente del trattamento psicofarmacologico proposto.
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Psicofarmaci in gravidanza e allattamento: Domande frequenti
Dedica A Vittoria, David e Michele
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PREFAZIONE Cesario Bellantuono, uno dei massimi esperti a livello nazionale e internazionale sull’uso degli psicofarmaci in gravidanza e post-partum, nel suo libro ci spiega in modo semplice ma incisivo l’utilità e imprescindibile necessità del ricorso al trattamento farmacologico nelle donne che sviluppano psicosi, depressione o grave stato ansioso durante la gravidanza e/o postpartum o che rimangano incinte durante il loro stato di patologia mentale. I suggerimenti del Prof. Bellantuono hanno un significativo riscontro nella più recente e qualificata letteratura neuro-psicofarmacologica internazionale sia a livello sperimentale che clinico. Le ricerche più avanzate di neurobiologia sperimentale e clinica hanno di recente dimostrato che il cervello è un organo estremamente plastico cioè capace di adattarsi agli stimoli ambientali modificando significativamente sia la sua struttura che la sua funzione. Le cellule nervose “neuroni” subiscono, infatti, in tempi rapidi o prolungati modificazioni delle loro proprietà trofiche e plastiche necessarie a garantire una rapida e ottimale risposta funzionale nella sfera emozionale, affettiva, cognitiva e fisica. Questa straordinaria capacità di adattamento si riduce significativamente in seguito a prolungati e intensi eventi stressanti e nella patologia mentale. In quest’ultima condizione specifiche popolazioni di neuroni perdono trofismo e plasticità diventando così incapaci a garantire al meglio le loro funzioni. Questo fenomeno si può ripristinare con una appropriata terapia farmacologica, meglio se associata ad uno specifico e significativo supporto psicologico e sociale. I più recenti studi di “Brain Imaging” hanno evidenziato che durante la gravidanza e nel post-partum il cervello della donna subisce, a livello di aree cerebrali quali la corteccia prefrontale, l’ippocampo, l’amigdala, etc., note regolare il tono dell’umore, le emozioni e la cognitività, significative modificazioni strutturali e funzionali necessarie a mantenere un ottimale equilibrio psicofisico al fine di garantire il rapporto affettivo ed emozionale VII
Psicofarmaci in gravidanza e allattamento: Domande frequenti tra mamma e bambino sia durante la gravidanza che nel postpartum. Queste modificazioni fisiologiche non si manifestano nella donna già ansiosa o depressa che rimane incinta o che sviluppi psicopatologia durante la gravidanza. Nella psicopatologia viene quindi a mancare la più importante base neurobiologica capace di garantire alla mamma il più positivo rapporto affettivo o emozionale col suo bambino. L’incapacità della mamma di consolidare sia a livello mentale che fisico questo forte legame col bambino si traduce in una condizione di stress che altera gravemente il fisiologico sviluppo del cervello del bambino e spesso si traduce in elevata vulnerabilità alla psicopatologia nell’infanzia e nell’adolescenza. Come correttamente suggerisce Bellantuono, in questi casi il ricorso al trattamento farmacologico risulta essere l’unica, più efficace, meno dannosa e necessaria condizione per il recupero funzionale del cervello materno con conseguente positiva ricaduta sullo sviluppo cerebrale del bambino. Prof. Giovanni Biggio Presidente della Società Italiana di Neuropsicofarmacologia (SINPF) 2016
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PRESENTAZIONE A lungo la gravidanza è stata considerata una condizione favorevole alla salute mentale della donna. In realtà, recenti studi hanno evidenziato come la gravidanza sia caratterizzata da labilità emotiva e alterazioni dell’umore. Possono insorgere episodi depressivi soprattutto legati a fattori di rischio quali: storia pregressa di depressione, familiarità positiva per disturbi psichiatrici, gravidanza non desiderata e/o non programmata, difficoltà relazionali con il partner e scarso supporto psicosociale. La gravidanza risulta inoltre un periodo fortemente a rischio di sviluppo di sintomi d’ansia, che tendono ad aumentare con il progredire della gravidanza, con valori più alti nel 3° trimestre. Si stima che la prevalenza di disturbi mentali nel periodo perinatale abbia un range di variabilità ampia a seconda dei parametri e metodi degli studi. Circa il 15% delle donne soffre di un disturbo mentale nel periodo perinatale I disturbi mentali nel periodo perinatale hanno un significativo impatto sulla vita della donna, sul bambino, sulla relazione mamma bambino e sugli altri famigliari Numerosi studi hanno dimostrato che donne in gravidanza hanno Disturbi dell’umore. I sintomi depressivi in gravidanza sono comuni quanto i sintomi nel postpartum Il 40% delle donne che presentano depressione nel postpartum era già depressa in gravidanza. Esiste un’ampia variabilità negli studi che propongono risultati epidemiologici della depressione in gravidanza dal 10-16% al 14-23% delle donne gravide ha manifestato una sintomatologia depressiva (episodio depressivo, depressione reattiva, ecc.) durante la gravidanza IX
Psicofarmaci in gravidanza e allattamento: Domande frequenti I disturbi depressivi in gravidanza possono essere una reazione alla gravidanza stessa, associati ad una patologia internistica o ad eventi di vita stressanti (stressor importanti). I sintomi depressivi in gravidanza possono essere la manifestazione di un continuum depressivo o una ricorrenza di una condizione depressiva precedente, in modo particolare sono esposte le donne che hanno sospeso un trattamento antidepressivo per la gravidanza. I Disturbi d’ansia in gravidanza hanno ricevuto minor attenzione rispetto alla depressione pur essendo altrettanto comuni e scarsi sono gli studi, poco specifici e metodologicamente poco rigorosi. L’ansia in gravidanza è associata a conseguenze negative allo sviluppo fetale e sulla possibilità di manifestare una depressione nel postpartum. Una tra le difficoltà ad individuare i disturbi d’ansia durante la gravidanza dipende dalla sovrapposizione di sintomi fisici e psichici propri dell’esperienza di gravidanza oppure da manifestazioni di un disturbo d’ansia specifico. Se fondamentali sono gli interventi di Prevenzione primaria nelle sue diverse declinazioni, fondamentale appare la prevenzione secondaria e terziaria. Lo scopo della prevenzione secondaria è quello di ridurre la prevalenza della psicopatologia perinatale riducendo la gravità e la durata di malattia e limitando le conseguenze avverse luogo di eccellenza quindi saranno le donne che hanno già sofferto di disturbi depressivi o di ansia o che sono ancora in trattamento farmacologico. Fondamentale, approfondire e se possibile non interrompere le cure farmacologiche, i dati scientifici indicano un maggior rischio per un’improvvida interruzione che nel proseguimento delle cure. La depressione postpartum insorge nel 10-15% della popolazione generale; esordisce dopo 3-4 settimane dal parto, ma può avere un esordio anche tardivo (dopo alcuni mesi). Ha un decorso che tende ad aggravarsi nel tempo e presenta sia sintomi psichici (deflessione del tono dell’umore, sentimenti di disistima e d’inadeguatezza al ruolo di madre, abulia, apatia) che sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno veglia e dell’appetito. La scelta di interrompere, proseguire, prescrivere un farmaco in gravidanza o nel postpartum deve essere basata su oggettivi fattori clinici e su un’adeguata valutazione dei rischi legati al trattamento o non trattamento. X
Preliminari Deve essere discussa dove possibile anche con la madre ed eventualmente con i familiari, soprattutto il futuro padre. Per affrontare la scelta di un intervento farmacologico è indispensabile avvalersi di dati aggiornati e provenienti e da studi eseguiti con una corretta metodologia. Una depressione non trattata può avere gravi conseguenze per il feto per il neonato oltre che per la stessa madre. Anche se esistono dei rischi associati all’uso dei farmaci psicotropi nel periodo perinatale non si deve concludere che è sempre meglio evitarli. Un disturbo mentale non trattato in questo periodo può interferire con il benessere fisico e mentale della donna, del feto/bambino, e su altre persone espressive della famiglia. La decisione di continuare, iniziare o sospendere il trattamento con psicofarmaci per una donna che sta programmando una gravidanza, che è già in gravidanza o che allatta, necessita di una valutazione caso per caso che tenga in considerazione: le caratteristiche individuali della donna, la storia pregressa di psicopatologia, la tendenza alle ricadute, il rischio per il feto o il neonato della sospensione farmacologica, il rischio di non trattamento. Quando la gravidanza è pianificata risulta più semplice programmare un piano di trattamento anche psicofarmacologico. Quando non è pianificata è presente il rischio di un’esposizione già in atto al farmaco che dovrà essere pertanto valutato e gestito da uno specialista psichiatra esperto in questo settore. Una paziente con grave disturbo psichiatrico presente ma non trattato durante la gravidanza deve essere informata anche sulla necessità di riprendere la terapia farmacologica nell’immediato dopo parto. È bene ricordare che nella popolazione generale senza specifica esposizione agli psicofarmaci dal 2-5% dei neonati (secondo le diverse casistiche) è portatore di malformazioni maggiori che limitano le loro funzioni o richiedono interventi chirurgici, e che il 12% dei neonati è portatore di malformazioni minori. La letteratura scientifica di questi anni ha reso evidente come vi siano rischi ridotti se un trattamento è regolarmente controllato e se si utilizzano farmaci e dosaggi minimi efficaci. XI
Psicofarmaci in gravidanza e allattamento: Domande frequenti Peraltro è anche noto che i rischi di un mancato trattamento sono talora più elevati di un rischio indotto da un trattamento farmacologico. Il contributo di questo volume racchiude, sinteticamente, l’esperienza scientifica internazionale accumulatasi negli anni sui temi più attuali che una donna con disturbi emotivi deve affrontare soprattutto se necessita di terapie psicofarmacologiche. Gli studi e le pubblicazioni del Prof. Cesario Bellantuono, psichiatra e psicofarmacologo clinico, rappresentano un punto di riferimento per chi desidera conoscere a fondo le numerose problematiche legate al trattamento psicofarmacologico in gravidanza. Il lavoro di insieme nel network dell’Osservatorio Nazionale Salute della Donna (ONDa) con gli altri Centri di Riferimento (Torino, Milano, Pisa, Napoli e Catania) fanno del Centro DEGRA di Ancona un punto di riferimento clinico e scientifico in questo settore della farmacoterapia psichiatrica.
Dott. Claudio Mencacci Presidente della Società Italiana di Psichiatria (SIP) 2016
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INTRODUZIONE ALLA III EDIZIONE La terapia con psicofarmaci in gravidanza e allatamento: tra evidenze scientifiche, problemi aperti e pregiudizi La gravidanza come il puerperio sono considerati periodi in cui la donna è molto vulnerabile dal punto di vista emozionale e potrebbe risultare più soggetta a turbamenti emotivi più o meno intensi che possono determinare stati d’ansia, paure, cambiamenti d’umore, irritabilità, insonnia e disturbi psicopatologici talora anche gravi. Per molto tempo si è creduto che i cambiamenti ormonali in gravidanza proteggessero le donne da tali disturbi. Oggi, tuttavia, si ritiene che la gravidanza come il puerperio, rappresentino periodi in cui condizioni psicopatologiche anche gravi possano riacutizzarsi o insorgere per la prima volta. Le donne che soffrono di episodi depressivi e/o ansiosi durante la gravidanza devono essere tempestivamente riconosciute perché necessitano di essere supportate dal punto di vista psicologico, sociale e nei casi più impegnativi anche con terapie farmacologiche. La gravidanza rappresenta peraltro un periodo di profondi cambiamenti non solo ormonali ma anche psicologici e somatici, tanto che alcune donne hanno difficoltà ad accettarne lo stato, provando sentimenti contrastanti di felicità ma anche di paura e di preoccupazione per ciò che le attende e per i futuri cambiamenti di vita. Si tratta di reazioni piuttosto diffuse e condivise che tuttavia non vengono sempre chiaramente espresse per il timore di sentirsi diverse o di essere giudicate inadeguate al futuro ruolo di madre. Di conseguenza, risulta importante nel periodo perinatale non sottovalutare una iniziale condizione di disagio emotivo che una donna può esprimere, poiché tristezza, sconforto, tensione, ansietà e insonnia, possono facilmente aggravarsi e trasformarsi in vere “malattie” che necessitano di essere affrontate con adeguate strategie di tipo psicoterapico, psicoeducazionale e psicofarmacologico. XIII
Psicofarmaci in gravidanza e allattamento: Domande frequenti Una serie di studi ha ben documentato che durante la gestazione il mancato trattamento o un trattamento inadeguato di un episodio depressivo e/o ansioso potrebbe compromettere il decorso della gestazione, lo sviluppo del feto e la salute della futura mamma. Nella pratica clinica, la decisione di proporre un trattamento con psicofarmaci in gravidanza, oppure di sospenderlo in donne che stanno effettuando una terapia di mantenimento, deve essere affrontata fornendo tutte le informazioni disponibili non solo sui rischi della terapia che si ritiene di prescrivere, ma anche su quelli che potrebbero conseguire all’interruzione della stessa. Una corretta informazione, basata sulle acquisizioni scientifiche recenti, rappresenta la base per affrontare e condividere con consapevolezza questo processo decisionale, che altrimenti potrebbe condurre a decisioni inopportune e dolorose. La decisone di pubblicare una terza edizione di questo volume nasce dalla esigenza di aggiornare i dati sulla sicurezza dei trattamenti psicofarmacologici in gravidanza, alla luce della letteratura pubblicata negli ultimi anni. Il volume è stato scritto pensando ad un pubblico che comprendesse non soltanto gli psichiatri e i medici che operano nella medicina generale, ma anche colleghi di altre specialità e persone interessate ad acquisire conoscenze in questo ambito, dove prevalgono ancora disinformazione e pregiudizi (stigma), piuttosto che conoscenze basate sulle evidenze scientifiche acquisite. Oggi si ritiene che la Psichiatria perinatale, così come la Psicopatologia e la Psicofarmacologia perinatale, non siano da considerare solo “specialità emergenti”, ma materia che deve riguardare tutti i professionisti che operano nel campo della Salute Mentale (Freeman 2014; Howard et al. 2020). Abbiamo mantenuto, per la presentazione dei diversi temi, la formula delle Domande Frequenti “Frequently Asked Questions (FAQ)”, che permette di affrontare con linguaggio semplice, le tematiche di frequente interesse nell’area della Psicofarmacoterapia perinatale. Ci auguriamo pertanto che anche questa terza edizione, condivisa da Roberto Ciarlantini XIV
Preliminari responsabile della Casa Editrice Alpes Italia, sia uno strumento di aggiornamento scientifico e un’ulteriore occasione per approfondimenti su questo tema.
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