Política & Saúde Edição N°28/2016 by altacomplexidade

Edição N°28/2016

Política & Saúde | Alta Complexidade em Pauta

Brasília, 21 de novembro de 2016

EDITORIAL

medida que a população idosa aumenta no mundo, as doenças relacionadas ao envelhecimento, particularmente as demências, tornam-se mais frequentes. As Demências são doenças que afetam o cérebro, provocando alterações da cognição e do comportamento, e são as principais causas de incapacidade da pessoa idosa, demandando cuidados durante todo o curso da doença, culminando na sua dependência total, e isto implica como o maior desafio para as pessoas com diagnóstico de demências e suas famílias. A Organização Mundial da Saúde estima, em 35,6 milhões o número de pessoas com Demências em 2010, projetando uma duplicação neste número a cada 20 anos; ou seja, 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050. O tratamento de pessoas com Demências é global, requer cuidados que envolvem: profissionais de saúde, família, Estado, sociedade e até mesmo o próprio paciente. Com o propósito de divulgar sobre a importância da integralidade e da rede de atenção à pessoa com demência, nesta edição, o Alta Complexidade Política & Saúde elaborou um Especial sobre os principais problemas e os cuidados necessários para as pessoas com Demências, que envolve: políticas públicas, direitos, cuidados paliativos, reabilitação, atividades da vida diária, comunicação e promoção da saúde bucal. Além desses temas, é importante para a atenção à saúde da pessoa com demência o foco na enfermagem, nutrição, psicologia e serviço social.

Foto: ©Alta Complexidade Política & Saúde

PUBLICAÇÃO

Foto:Ipea/ Reprodução

Livro do Ipea avalia a Política Nacional do Idoso O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) lançou no mês de outubro, o livro Política Nacional do Idoso: velhas e novas questões. A publicação, que marca os 20 anos da PNI, faz uma avaliação do seu histórico, implementação, novas questões e perspectivas, trazendo dados sobre arranjos familiares, mortalidade, violência, instituições de assistência aos idosos, educação, turismo, acesso à justiça, além de mercado de trabalho e previdência. O livro foi organizado por Ana Amélia Camarano, técnica de planejamento e pesquisa do Ipea, Alexandre de Oliveira Alcântara, promotor de Justiça do Ceará, e pela médica Karla Cristina Giacomin, representante da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) no Distrito Federal. Ele está disponível em: http://bit.ly/2fC3Xrw

ESPECIAL: DEMÊNCIAS Foto: Reprodução/ Internet

#Geriatria

Cuidados com a pessoa com Demência

curso da vida é atualmente enquadrado em torno de um conjunto rígido de fases: infância, fase de estudos, um período definido de trabalho e, em seguida, aposentadoria. O envelhecimento revela mudanças no indivíduo (em seus aspectos psicológicos, sociais, físicos e neuropsicológicos) e no ambiente que o cerca. Tendo alta incidência no idoso, a depressão e as demências, podem trazer déficits de cognição, de memória, linguagem, funções executivas, além de gnosias e praxias. À medida que a população idosa aumenta no mundo, as doenças relacionadas ao envelhecimento, particularmente as demências, tornamse mais frequentes. Tendo em vista que o Brasil segue essa tendência global do envelhecimento populacional, deve apresentar, também, aumento da prevalência de demência em sua população. Em uma época de desafios imprevisíveis para a saúde, o envelhecimento das populações está se acelerando rapidamente em todo o mundo. Pela primeira vez na história, a maioria das pessoas pode esperar viver além dos 60 anos. As consequências disso para a saúde, para os sistemas de saúde, seus orçamentos e para os trabalhadores de saúde serão profundas.

A OMS estima, em 35,6 milhões o número de pessoas com demências em 2010, projetando uma duplicação neste número a cada 20 anos; ou seja, 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050. O total de casos novos de demência a cada ano no mundo é de aproximadamente 7,7 milhões, o que significa uma pessoa diagnosticada a cada quatro segundos. As demências são as principais causas de incapacidade da pessoa idosa, demandando cuidados durante todo o curso da doença, culminando na sua dependência total. De acordo com a OMS, o tempo vivido com demências responde por 11,9%

Resiliência

dos anos de convívio com incapacidades decorrentes de doenças não transmissíveis, apresentando, no ano de 2010, um custo mundial estimado em US$ 604 bilhões. O tratamento de pessoas com demências é global, requer cuidados que envolvem: profissionais de saúde, família, Estado, sociedade e até mesmo o próprio paciente. Com o propósito de fomentar sobre a importância da integralidade e da rede de atenção à pessoa com demência, entre os dias 21 e 22 de outubro, a Associação Brasileira de Alzheimer – Regional Distrito Federal (ABRAzDF) promoveu o I Simpósio sobre Demências.

Resiliência foi o tema abordado pelo Dr. Renato Maia, geriatra, segundo ele é termo cada vez mais usado na pesquisa gerontológica e na geriatria. É a capacidade de reagir e superar as dificuldades. “Todos nós sabemos que a doença de Alzheimer e outras doenças similares impõem uma demanda enorme, em primeiro lugar à família, aos outros cuidadores, impõe uma demanda ainda não totalmente atendida pelo serviço de saúde e porque não para as pessoas envolvidas no cuidado, isso é resiliência”.Ao longo da vida encontramos muitas dificuldades (vida afetiva, pessoal, familiar, trabalho, econômicas, dívidas, filhos, morte e outros) e não estamos preparados para enfrentá-las. Resiliência pode ser aprendida ou inata, pode ser aumentada. Segundo o dicionário Aurélio, resiliência é a capacidade de superar, de recuperar de adversidades. Já a resistência é suportar a pressão. Portanto, resiliência é suportar a pressão, aprendendo com os desafios e as dificuldades, se adaptando às situações, ser flexível e criativo na busca de soluções alternativas.

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Demências: a dimensão do problema

As demências são doenças que afetam o cérebro, provocando alterações da cognição e do comportamento. A Doença de Alzheimer e outras demências são uma epidemia mundial. Nos quadros de demências a função cerebral é afetada, interferindo na vida social, trabalho, comportamento, utilizar aparelhos elétricos ou eletrônicos, pensamento, higiene pessoal, realizar compras, bem como na capacidade de realizar as tarefas diárias com independência. Portanto, a dependência de terceiros de forma permanente para a realização de todas as atividades da vida diária em segurança é o maior desafio para as pessoas com diagnóstico de demências e suas famílias.

Demências mais comuns

Os tipos mais comuns de demências são: Doença de Alzheimer, Demência Vascular, Doença de Parkinson, Demência com Corpos de Lewy, Demência Fronto Temporal (DFT), Doença de Huntington, Síndrome de Korsakoff e Doença de CreutzfeldtJacob.

Caraterísticas da Doença de Alzheimer A Doença de Alzheimer é neurológica, degenerativa e fatal. Os sintomas mais comuns nas demências são: alteração de memória, linguagem; de orientação no tempo e no espaço; de raciocínio e solução de problemas; de capacidade de avaliação, crítica, julgamento, execução das atividades. É comum o comportamento alterar com manifestações depressivas e ansiosas, notadamente nos casos iniciais. A persistência e a frequência com que acontecem os sintomas passam a comprometer as atividades da vida diária, e a piora do quadro é progressiva. A Doença de Alzheimer tem causa desconhecida; representa 60% a 70% das demências e afeta particularmente as mulheres, 59% dos casos. No Brasil a população idosa, acima de 60 anos, cresce de forma acelerada, em 2010, com 3 milhões e em 2050, estima chegar a 14 milhões. Os principais fatores de riscos são: idade, baixa escolaridade, pressão alta, diabetes, tabagismo, colesterol alto, obesidade, consumo de álcool, inatividade física e depressão.

Pesquisas Embora existam pesquisas em andamento no mundo inteiro, atualmente ainda não há medicamentos que ofereçam a cura ou modifiquem a evolução da doença. Foto: ©Alta Complexidade Política & Saúde

Em sua palestra, Dr. Otávio Castello, médico geriatra, apontou várias necessidades para as pessoas com demências: • Instituições de Longa Permanências para Idosos-ILPI • Centros Dia • Política Pública de Atenção ao Cuidador • Hospices e fomento para Cuidados Paliativos • A Resolução n° 425 Contran – Renovação de Habilitação de Pessoas Idosas. Não faz qualquer menção às demências especificamente, nem aos sinais e sintomas da doença, deixando uma lacuna de oportunidade de rastreio das demências, ainda na fase inicial.

ESPECIAL: DEMÊNCIAS

Política pública Todas as discussões durante as atividades tiveram como foco o cuidado das pessoas com demências. As informações apresentadas pela Dra. Cristina Hoffman, representante do Ministério da Saúde, tiveram como foco a Portaria n° 1.298, de 21 de novembro de 2013, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Doença de Alzheimer, no qual consta a prevalência em pessoas de acima de 60 anos 7,1% Doença de Alzheimer representando 55% dos casos. O texto define: Diagnóstico, Tratamentos, Critérios de inclusão e exclusão no PCDT de tratamento, Fármacos disponibilizados, Critérios de monitoração de tratamento entre outros aspectos. O Alta Complexidade elaborou um especial sobre políticas públicas para a pessoa idosa. O conteúdo encontra-se disponível em nosso site Boletim Política & Saúde Edição N° 24/2016: www.altacomplexidade.org

Análise do Alta Complexidade Considerando as informações que foram apresentadas em todas as mesas de discussão, o PCDT de Alzheimer demonstra estar ultrapassado, pois o texto se refere exclusivamente à dispensação dos fármacos, a contar pela equipe que elaborou o documento que consta poucos médicos e o número de 13 farmacêuticos, que tiveram como objetivo elaborar um protocolo para uma doença ainda sem cura, e onde os cuidados multiprofissionais são permanente, desde o diagnóstico. Quando se fala em cuidar de pessoas com demências, geralmente estão incluídos, médicos (clínico, geriatra ou gerontólogo) e uma equipe multiprofissional formada por profissionais de: fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, odontologia especializada, nutricionista e serviço social; no entanto, o PCDT não faz nenhuma referência a

equipe multiprofissional da forma detalhada como descreve a parte farmacológica. Geriatra é citado apenas duas vezes. Cuidados Paliativos é termo inexistente. A abordagem totalmente farmacológica deixa margem para diversas e não raras negativas da aceitação desses pacientes nos serviços públicos e privados de saúde, principalmente recusas para não inclusão desses pacientes em cuidados permanentes (Serviço de Atenção Domiciliar), e a inserção tardia nos serviços de Cuidados Paliativos.

Protocolo Clínico

Número de citações

4 4 2 1 1 0 0 0 0 0 0

cuidador idoso Geriatria Família – quando se refere ao histórico familiar Multidisciplinar Fisioterapeuta Nutrição Psicologia Terapia Ocupacional dieta cuidado Fonte: Ministério da Saúde (2014)

Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa Durante a explanação da Dra. Cristina Hoffman, foi informado que a “Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa”, criada entre outras funções para coletar informações e fazer o mapeamento e consequentemente o rastreamento da depressão, considerada um dos primeiros sinais da Doença de Alzheimer. A palestrante informou que não é obrigatória a adesão dos municípios à Caderneta para coleta de dados, podendo os municípios fazerem uso de políticas próprias. Dados atuais sobre a distribuição da Caderneta: 1.115 municípios solicitaram, mas somente 585 receberam. Não foi informada a quantidade de Cadernetas entregues.

Análise do Alta Complexidade A Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa é um documento de 56 páginas, revisado em 2014, lançada no Congresso Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS, (junho∕2014), seriam impressas na 3ª edição – 2014 – 1.022.000 exemplares. O Brasil tem 5.570 municípios, sendo que 1.115 municípios solicitaram a Caderneta do Idoso, mas somente 585 receberam, é pouco mais de 10% total dos municípios. Isso significa uma coleta de dados irrelevante para uma política pública de saúde que depende de tantos recursos e ferramentas eficientes de mapeamento para que fortaleça a gestão nos âmbitos federal, estadual, distrital e municipal. Foto: Reprodução/ Internet

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desafios para pessoa idosa Dra. Ana Amélia Camarano, pesquisadora do IPEA-RJ, abordou a expectativa de vida como uma consequência da redução da mortalidade infantil. A sobrevivência ficou democrática e atualmente a população é heterogênea, formada por pessoas que são diferentes em todos os aspectos, seja na sua origem social ou econômica. Cresce cada vez mais a quantidade de pessoas idosas (acima de 60 anos) e muito idosas (acima de 80 anos). Com esse elevado número de idosos e as mudanças sociais, aumentou também as doenças crônicas, incapacitantes, irreversíveis, não letais, que comprometem a autonomia para as atividades da vida diária, e entre essas doenças estão as demências. A Doença de Alzheimer é a única entre as 10 causas de morte mais importante em idosos, que não pode ser: prevenida, curada ou retardada. A população idosa atualmente tem mais acesso a tecnologias médicas e aos serviços de saúde, o que reduz a morte dessa população. A morte das pessoas com demência é subnotificada, pois o que provoca a morte, em grande parte dos casos, é a pneumonia. “As pessoas idosas cada vez mais precisam de cuidados e cabe à família essa responsabilidade, é o cuidador informal, função historicamente assumida pelas mulheres, esposa ou filha, entre os motivos estão os custos elevados do cuidador formal”, destacou a especialista. O cuidado formal acontece no ambiente domiciliar (assistência domiciliar, folga e grupos de apoios) ou institucional (instituições residenciais, hospitais dia ou centros dia); em ambos os casos é remunerado, seja oferecido pelo Estado ou pelo setor privado. A pesquisadora considera que as Políticas de Cuidados no Brasil precisam de mais investimentos, para que deixem de ser ações da caridade. Enquanto o Estado Brasileiro

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Dra. Ana Amélia Camarano, pesquisadora

nas suas três esferas (Federal, Estadual e Municipal) tem 218 instituições, em jan∕2010 a São Vicente de Paulo tinha 701 instituições.

Experiência do Japão

Algumas políticas públicas específicas para o cuidador familiar são importantes para a permanência na atividade. No Japão, enquanto o familiar exerce a função de cuidador ele está inserido no sistema de seguridade social, que assume o valor

de sua contribuição para o INSS, e quando deixar de ser cuidador terá um histórico de contribuição para sua aposentadoria. A pesquisadora fez críticas ao “Programa Melhor em Casa do Ministério da Saúde, melhor para quem?”. Para Camarano, “existe a necessidade de uma rede, porque não é nem somente família, nem Instituições de Longa Permanência para Idosos-ILPI, porque no meio do caminho podem existir Centros Dias, Hospital Dia e o próprio cuidador domiciliar formal”.

Dicas importantes quanto ao cuidador informal:

• Não é possível abrir mão da família cuidadora; • Não deve ser parte da obrigação somente das mulheres; • O cuidado deve ser valorizado, treinado, apoiado, recompensado e principalmente, ser reconhecido; • As mulheres que cuidam precisam ser inseridas no sistema de seguridade social; • Desamparo econômico: a maioria das mulheres cuidadoras tem de 40 a 54 anos; • Existem 900 mil mulheres que sem vínculo com INSS, solteiras, que não herdarão pensão.

AnÁlise do Alta Complexidade A subnotificação das mortalidades das pessoas com demências prejudica a formulação das políticas públicas, pois no Brasil não existe Prontuário Eletrônico, e a prática é identificar apenas a causa do óbito, ignorando as doenças que a pessoa teve ao longo da vida. A existência de Instituições de Longa Permanência para Idosos-ILPI fazendo parte de Políticas Públicas, que de fato funcionem atendendo aos critérios mínimos de exigências legais ainda é restrita, a maioria das instituições categorizadas como “atendimento de alta complexidade” e que destinam parte das vagas para atender pessoas com dependência de terceiros, não tem regras transparentes quanto à inclusão dos usuários. A fiscalização deficiente ou inexistentes por parte das Secretaria de Serviço Social, a baixa participação dos idosos nos Conselhos de Saúde contribui para a baixa qualidade de parte das ILPIs.

ESPECIAL: DEMÊNCIAS

Cuidados Paliativos Dra. Ana Beatriz Di Tommaso, médica geriatra do Hospital Israelita Albert Einstein, médica assistente do Ambulatório de Longevos da disciplina Geriatria e Gerontologia da EPM/Unifesp e membro da Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia trouxe uma abordagem sobre Cuidados Paliativos considerando a fase final da demência. A especialista defende que Cuidados Paliativos precisa acontecer desde o primeiro momento, ao se confirmar o diagnóstico da demência, que deve haver transparência quanto ao diagnóstico, sempre, o que não significa dizer na primeira consulta, para ela vínculo é a palavra que define toda a relação entre médico, paciente e família durante toda a vida do paciente. Cuidados Paliativos na demência: se o paciente tem problema de deglutição será inserida a fonoterapia; se está mais imóvel terá intervenção de fisioterapia; serão tomadas todas as condutas para o seu bem-estar, e junto com isso o acompanhando para ter real noção de quando chega numa fase de final de vida. Nessa

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Dra. Ana Beatriz Di Tommaso, médica geriatra

fase as vezes a fisioterapia todos os dias pode trazer mais perdas. É preciso ter crítica para avaliar quando começar e quando terminar, isso depende de quem está fazendo Cuidados Paliativos. Hospice tem um sentido mais amplo, que é cuidar do paciente no momento de maior finitude, que pode representar as últimas horas de vida do paciente, mas para a família é o luto.

5 mitos sobre Cuidados Paliativos

1. Não pode usar sonda urinária; SOLUÇÃO: Se o paciente está com urina presa, causa muita dor, então pode passar uma sonda 2. Não pode tomar nenhum medicamento; SOLUÇÃO:Se o paciente tiver com muitos hematomas, não tiver mais condições de fazer medicação intravenosa com acesso normal, e ele precisa de analgesia, poderá ser feito um acesso central; isso se não tiver possibilidade de medicação subcutânea. Tudo isso será feito para conforto do paciente; 3. Não pode fazer transfusão;

Numa abordagem moderna, para Dra. Ana Beatriz, geriatria é promoção de saúde, é cuidar do paciente desde a juventude para que ele cheque com a melhor qualidade de vida possível na vida adulta. O ambiente de muitas dúvidas que surgem com o quadro progressivo dos sintomas da finitude em cuidados paliativos, são situações onde entender o curso clínico da demência é fundamental para que não haja culpa entre as pessoas que convivem com o paciente, principalmente familiares e cuidadores. Existem pesquisas da Dra. Susan Mitchell que demonstram as características do paciente na fase avançada da doença, ele começa a ter episódios de: dificuldade de deglutição, febre, pneumonia, dor, que ficam mais frequentes do que nas fases anteriores. Para a especialista os sinais mais claros do avanço da demência são: perda de peso mesmo se alimentando; infecções frequentes; alterações de pele com lesões por pressão, e quando existe consciência do curso clínico da demência, a imagem de possível descuido, se transforma num olhar de finitude.

SOLUÇÃO:Se o paciente apresentar um quadro de anemia severa e falta de ar por isso, poderá ser feita transfusão; 4. Não pode tomar antibiótico; SOLUÇÃO:Se o paciente tiver com infecção urinária, será prescrito antibiótico, porque essa infecção provoca muita dor; 5. Se tiver uma fratura não pode corrigir; SOLUÇÃO:A fratura de fêmur provoca muita dor. E mesmo que aconteça dias antes de falecer, poderá ser colocada uma haste para que seja sanada a dor.

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A falta de informação ainda é uma barreira a ser vencida para que os profissionais de Cuidados Paliativos sejam mais bem aceitos pela sociedade, para a especialista, as pessoas que declaram não gostar do tema “pensam que negamos tudo, mas é exatamente o contrário, tentamos de tudo, mas com bom senso”, conclui Dra. Ana Beatriz.

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Vera Anita Bifulco, psicóloga

Cuidados Paliativos: Necessidades da família e cuidadores Vera Anita Bifulco, psicóloga do Grupo de Apoio a Cuidadores de Alzheimer/SP, destacou a importância de ser falar sobre a finitude da vida quando estamos em plena saúde, que o assunto precisa deixar de ser um tema restrito para os momentos de saúde delicada, para ela nesses momentos de fragilidades, as decisões serão sempre mais sofridas e até tomadas sob muita emoção e pouca razão. Citou como exemplo, uma filha que não deixa mais seu pai dirigir porque ele tem demência, se sentirá culpada; bem como situações de interdição que são um respaldo, uma segurança que vai dar ao paciente, quando esse não mais consegue tomar decisões coerentes. No caso das Demências, Cuidados Paliativos é mais longo, chega a 13 ou 15 anos, nesse caso tem especificidades diferente das outras doenças, ele se dirige a ajudar as decisões do cuidador nesse momento de fragilidade, pois há uma sobrecarga muito grande. Reiterou que, precisa começar precocemente, desde o diagnóstico. A família tem dupla função, cuida e precisa ser cuidada também, porque vive todas as fases da doença com o paciente. Para a psicóloga, o ser humano adoece, envelhece e morre como viveu. Precisa levar em consideração o histórico de vida daquela pessoa, porque muitas vezes ela conduz, inclusive, o procedimento médico. Cada estágio da doença apresenta características diferentes e o paciente pode manifestar necessidades muito específicas, que também dependem de suas características de personalidade.

Cuidador O cuidador passa pelo luto antecipatório, porque de forma cotidiana ele perde aquela pessoa que ele está cuidando. Os cuidadores se transformam: informal (trabalha 7 dias na semana e não remunerado) e formal (trabalha 6 dias na semana e remunerado). O cuidador precisa de cuidados para que não sofra dos efeitos da sobrecarga e apresente: risco da Síndrome de Burnout; Ausência do autocuidado; Limites físico e emocionais; e Síndrome de compaixão. “Nossa sociedade idosa apresenta uma situação onde quem cuida do idosos é outro idoso”, destacou Dra. Vera. Alguns dos sintomas somáticos são físicos que causa: exaustão, cefaleia, distúrbios do sono, gastrointestinais, dispneia, diminuição de libido. E emocionais, quando o cuidador desenvolve: ansiedade, negativismo, desinteresse, humor depressivo, entre outros. “O cuidador tem que entender que ele está cuidando, entender a pessoas que está sendo cuidada, o vínculo existente, entender a doença. Na demência existe a perda ambígua, para o cuidador é muito angustiante, ele convive com esse luto, que é a presença física, mas a ausência da identidade”.

Cuidados

Para a psicologia, “o que de fato faz diferença é o cuidado interdisciplinar, onde o cuidador e o paciente fazem parte da equipe. Quando eu convido a família a ser participante,

ela é participante ativa do processo de acompanhamento. Muitas vezes se você não está tendo muito efeito na medicação, pode ter que, ao invés de trocar o remédio trocar o cuidador. É necessário estar muito atento a essas situações”. É impossível separar as esferas: física, psicossocial e espiritual, ligados ao social e cultural. É muito importante tirar o foco do remédio e direcionar as ações para os cuidados, pois a medicina não tem o poder de curar a grande maioria das doenças, mas a grande maioria das doenças precisa ser cuidada.

Cuidados Paliativos no Brasil O Brasil ocupa um dos piores índices, posição 45° num ranking de 80 países, segundo um Estudo do Banco Mundial (2015), que avaliou os melhores lugares para pessoas idosas viverem e morrerem. Reino Unido e Uganda estão em melhores posições, motivos: investimento em educação continuada e criação de políticas de saúde que ensinam Cuidados Paliativos, incluindo Cuidados Paliativos no serviço público de saúde.

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Desafios ético-legais na demência Dra. Iadya Maio, promotora de Justiça no Rio Grande do Norte comentou sobre a incapacidade para os atos da vida civil e qual o momento de interditar, bem como as diferenças entre interdição absoluta e interdição relativa. A sociedade tem a cultura de pensar o envelhecimento como uma perda social absoluta, ligada ainda aos aspectos sociais, mas paradigmas precisam ser quebrados. “A pessoa pode ter 80 ou 90 anos, e ela não estará automaticamente interditada. Não existe lei que conste a incapacidade automática. A idade ou a limitação física não devem ser confundidas com incapacidade. Nós podemos ter pessoas que, por algum motivo, tem limitações físicas muito grandes, mas preservada a consciência, não é causa de interdição, contanto que ela tenha plenas condições de dizer a sua vontade. A lucidez da pessoa idosa pressupões respeito ao princípio da autonomia da vontade e ao direito fundamental da liberdade, que é direito de dizer tudo que ser quer”. Precisamos ao máximo preservar a autonomia, principalmente da pessoa idosa. Não se pode desprezar a capacidade civil presumida, que são livres por exemplo, para decidir o tipo de moradia e com quem desejam habitar. Situações como essa são comuns na Promotoria.

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Dra. Iadya Maio, promotora

Existem duas leis que abordam o tema: o novo Código Civil que entrou em vigor em maio2016 e a Lei Brasileira de Inclusão-LBI (Lei n° 13.146, de 6 de julho de 2015) que entrou em vigor em 2016. Existe uma única hipótese de incapacidade absoluta: pessoas com menos de 16 anos de idade. Tanto o Código Civil quanto a Lei Brasileira de Inclusão-LBI apresentam nos seus textos a previsão da realização de perícia, preferencialmente por equipe multiprofissional, Código de Identificação Funcional-CIF: visão biopsicossocial e não apenas médica. Vedado exigir o comparecimento do idoso enfermo perante os órgãos públicos que possa quando de interesse do poder público.

Assegurado a visita domiciliar pela perícia do INSS, pelo serviço público de saúde, ou pelo serviço privado de saúde contratado ou conveniado e técnico, que seja necessário para expedição de um Laudo Médico de Saúde. Curatela é constitui medida extraordinária, devendo constar na Sentença as razões ou motivações de sua definição, preservados os interesses do curatelado. Pessoas em situação de institucionalização ao nomear um curador o juiz deve dar preferência à pessoa que tem um vínculo de natureza familiar, afetiva ou comunitário. Quando não existe uma família, até mesmo o Diretor da Instituição pode ser o Curador. Não existe mais Curatela Administrativa.

ESPECIAL: DEMÊNCIAS

ISENÇÃO TRIBUTÁRIA

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Dr. Diego Cherulli, advogado

O advogado da Comissão de Seguridade Social da OAB-DF, Dr. Diego Cherulli, disse que a existência dos direitos nos quais estão incluídas as pessoas com deficiência ainda é pouco conhecida, mas o que é desconhecimento para a maioria das pessoas é como conseguir esses direitos, pois a Doença de Alzheimer é classificada como alienações mentais. O especialista trouxe algumas informações sobre a legislação, como a Isenção de Imposto de Renda – Lei n° 7.713∕88. A lei não traz expressamente o termo demência, mas o enquadramento na lei é alienação mental, que é um termo genérico.

Alienação Mental. Déficit Cognitivo Severo. Perda de Memória de Curto Prazo. Comprometimento severo da memória episódica e operacional. Considera a prescrição quinquenal (5 anos), ou seja, o direito retroage e o valor pago poderá ser ressarcido, conforme os procedimentos legais. O STJ entendeu que o início do direito à Isenção do Imposto de Renda é a data do início da doença, conforme Laudos, Prontuários e Relatórios Médicos. “Deve ser a partir da data em que comprovada a doença, ou seja, do diagnóstico médico, e não da emissão do laudo oficial, o qual certamente é sempre posterior à moléstia e não retrata objetivo primordial da lei” (REsp 812.799∕SC).

Alguns Direitos das Pessoas com Deficiência Isenção Imposto de Renda Pessoa Física Somente para: aposentados, pensionistas ou militares reformados Isenção de Impostos na Aquisição de Veículo Novo IPI, IOF (Impostos Federais) e ICMS (Imposto Municipal), IPVA. O titular do direito é a pessoa que está doente. Não é necessário que o condutor seja o titular do direito.

Isenção da Contribuição dos Servidores Públicos Inativos à Previdência Social Aposentados e pensionistas portadores de doenças graves serão isentos do recolhimento previdenciário, desde que recebam a remuneração até o limite de 2x o teto do Regimes Geral de Previdência Social – RGPS, cujo valor atual é de R$ 10.364,00 (§ 21, do art. 40, da CF88.)

Auxílio acompanhante – 25% de acréscimo na renda mensal Somente para quem aposentou por invalidez. Valor pago extra à aposentadoria. (Art. 45, da lei 8.213∕91)

Tomada de decisão apoiada e curatela - Medidas protetivas da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência - Pessoas com Deficiência Intelectual Conselho Nacional do Ministério Público, 2016. Disponível em: http://bit.ly/2gciv1L Guia de Atuação do Ministério Público: Pessoa com Deficiência – Direito à acessibilidade, ao atendimento prioritário, ao concurso público, à educação inclusiva, à saúde, à tomada de decisão e à curatela. Conselho Nacional do Ministério Público, 2016. Disponível em: http://bit.ly/2g9nqDi Foto: Reprodução/ Internet

ESPECIAL: DEMÊNCIAS Foto: Reprodução/ Internet

Reabilitação física e mobilidade Com o processo de envelhecimento ocorrem modificações fisiológicas na função neuro-músculoesquelética. Associadas as doenças crônico-degenerativas, altamente prevalentes em pessoas idosas, essas modificações podem levar a déficits de equilíbrio e alterações na marcha que predispõem à ocorrência de quedas, ocasionando graves consequências sobre o desempenho funcional e na realização de atividades de vida diária. Camila Nakata, fisioterapeuta da ABRAz-DF, explicou sobre os benefícios da reabilitação da função muscular, equilíbrio e mobilidade de idosos. Segundo a especialista, as manifestações clínicas da doença de Alzheimer ocasionam: perda de memória, dificuldades de tomar decisões, desorientação tempo e espaço, agressividade, transtorno da linguagem, depressão, apatia, irritabilidade, dificuldade funções executivas, distúrbios da marcha, déficit equilíbrio, apraxias, hipertonia, perda da força, dependências nas atividades de vida diária e agnosias. A reabilitação tem uma conduta direcionada para a manutenção da capacidade funcional (habilidade ou condição de um indivíduo para executar uma tarefa ou uma ação), das funções motora e cognitiva, com o objetivo de manter o paciente o mais independente possível.

Camila Nakata, fisioterapeuta

“A conduta utilizada nos estudos recomenda o fortalecimento muscular, treino de atividades funcionais, alongamento, treino de marcha; treino de equilíbrio; exercício aeróbico, exercícios de dupla tarefa, que podem ser: motora-motora; cognitivo-motora e visual-motora”, explicou a fisioterapeuta. No tocante ao fortalecimento muscular, Nakata esclarece que o paciente tem um ganho na manutenção da força; melhora da função; redução no impacto da doença; melhoria do equilíbrio, coordenação e velocidade do movimento e ganho na mobilidade total.

Atividades de vida diária

A Profª Dra. Carolina Becker, Terapeuta Ocupacional da Universidade Brasília, destaca sobre a importância de pensar na capacidade

funcional como um curso de vida do indivíduo. “Nós não nascemos independentes. Nós não nascemos capacitados nem para o nosso próprio autocuidado. Nenhum de nós nascemos prontos para garantir a sua própria auto sobrevivência. Na infância e adolescência, a nossa capacidade funcional vai sendo desenvolvida. Na vida adulta costumamos manter essa capacidade funcional – a não ser que haja algum evento durante esse curso de vida – mas a tendência é que a gente tente manter o maior nível de funcionalidade possível, e na maturidade e na velhice, a gente pode manter a independência, e prevenir a incapacidade. No curso do envelhecimento normal, o esperado é que se mantenha a funcionalidade para a vida diária. Entretanto, havendo, geralmente os problemas de saúde, traumas e também faltando o peso que apoie a funcionalidade, como

Profª Dra. Carolina Becker, Terapeuta Ocupacional

as doenças ocorrem, é possível que a manutenção da independência seja prejudicada. Tem essa linha descendente que pode ser uma linha suave (que não atravessa o limiar de incapacidade) ou pode ser uma linha que atravesse esse limiar de incapacidade levando a necessidade de receber cuidados de reabilitação de promoção da qualidade de vida”.

Demência, comunicação e disfagia Para a fonoaudióloga do Centro de Fonoaudiologia de Brasília, Manoela Dias, a deglutição acontece em quatro fases: antecipatória, oral preparatória, faríngea e esofágica, e durante o processo de envelhecimento acontece a Presbifagia – que corresponde à alteração no mecanismo de deglutição com a idade. “É a redução das reservas funcionais no desempenho motor, deterioração do sistema sensitivo; alterações no tempo de processamento neural central e na sensibilidade de receptores periféricos; diminuição da plasticidade comportamental e neural, em aumento da vulnerabilidade. Especialistas sugerem que as alterações da deglutição iniciam gradualmente ao redor de 45 anos e que a deglutição torna-se significativamente mais lenta nos 70 anos de idade”. Manoela comenta que as pessoas com Demências têm uma perda da funcionalidade (no aspecto mecâni-

Para a terapeuta, todas as atividades humanas desenvolvem diversas habilidades: motora, mobilidade, habilidades cognitivas e sensoriais, e tudo isso, devem estar interligados. “As atividades humanas são realizadas no contexto e no ambiente. Não apenas físico, mas no contexto social, cultural, econômico e pessoal daquele sujeito que está ali realizando as atividades conforme as suas crenças, preferências e as suas necessidades”. A especialista teve um enfoque quanto às terapias para controle de ambiente com o foco na nutrição, isso porque, pessoas com Demências têm a mastigação e a deglutição prejudicadas. Neste sentido, a alimentação influencia o contexto cultural do paciente. “As refeições são momentos de interação social, portanto, são momentos de cuidado”. Quanto às atividades de vida diária, a terapeuta disse que a evolução da pessoa com Demên-

cia é o declínio na execução dessas atividades varia de paciente, conforme o contexto no qual o paciente está inserido. “É esperado que a pessoa perca a capacidade de trabalho, e depois vai perdendo as atividades instrumentais e depois as básicas. Um declínio funcional. Devemos pensar na capacidade funcional, não apenas na dependência, mas levar em consideração a segurança”. Toda atividade humana evolve habilidades motoras, cognitivas, sensoriais. É realizada num determinado contexto e ambiente. É influenciada e influencia o estado emocional. Tem significado e implicações sociais”. A deglutição é uma ação voluntária, envolve várias fases e existe um controle neuronal, do córtex a região bulbar. Começa nos lábios e termina no estômago, por meio de fases que se inter-relacionam, não permitindo nenhuma entrada na via aérea. O ato de deglutir ocorre aproximadamente 600 vezes por dia em um homem adulto. Foto: ©Alta Complexidade Política & Saúde

Manoela Dias, fonoaudióloga

co), perda sociocultural (isolamento) e perda cognitiva (atenção, memória, linguagem, percepção, gnosias e praxias). A especialista explica que há uma sequência da disfagia no quadro demencial, no qual é possível constatar a perda de peso; desidratação; desnutrição; aspiração; pneumonia; alterações associadas à perda da independência, problemas posturais e comportamentais; impossibilidade

de compensar a dificuldade. “Entender essa sequência de risco que existe uma alteração, aspectos cognitivos da deglutição. Onde o paciente tem uma falta de autonomia para se alimentar. Morriam por broncoaspiração, é possível sim, num estágio grave continuar se alimentar de via oral. Existe uma capacitação para fazer essa oferta. Uma equipe treinada consegue diminuir esse risco. Há necessidade

ESPECIAL: DEMÊNCIAS de treinar cuidadores e familiares, como é o manejo, a postura dele durante a alimentação, como a comida entra na boca”. A atuação da Fonoaudiologia no tratamento da pessoa com Demências é essencial, pois há alterações na comunicação e a fonoterapia é baseada na adaptação das habilidades de comunicação do acompanhante para maximizar a interação. “Os cuidadores são orientados a mudar a forma de se dirigir aos

pacientes. Deve ser flexível voltada para comunicação rotineira. Os objetivos terapêuticos devem ser apoiados na manutenção da qualidade à comunicação do paciente e nos casos mais avançados, dá o mínimo necessário para uma comunicação rotineira. Em estágios mais avançados atendimento de manutenção, com técnicas terapêuticas que visam manter o quadro do paciente. Não tem objetivo de resgate funcional ou melhoria da inde-

pendência. Não podemos reverter o quadro degenerativo. Temos que trabalhar em manter a resposta que ainda existe pra poder garantir por um período mais longo, pois o objetivo é estabilização da deglutição por melhor tempo possível. Manter o estado nutricional por via oral, preservando as condições pulmonares e de hidratação, até quando não for mais possível”.

Promoção da saúde bucal do idoso

O cuidado com a pessoa com Demência é multiprofissional. A interdisciplinaridade no Brasil caminha a passos lentos, e uma das áreas negligenciadas é a Odontologia. Esse gargalo se dá pela ausência de conhecimento, tanto dos profissionais de saúde, da família e até mesmo do Estado, pois a execução das políticas públicas é incipiente. Para o Odontogeriatra da Universidade Católica de Brasília, Prof. Dr. Alexandre Miranda a Odontologia é esquecida, principalmente para esses pacientes que apresentam uma condição de saúde negativada. “Quando se fala em promoção de saúde bucal, a gente precisa entender que o sistema estomatognático pode gerar no paciente um processo inflamatório, infeccioso e dor, e vai automaticamente interferir na qualidade de vida desse paciente. A Odontologia e a saúde bucal podem contribuir não só na promoção da saúde, mas a interferência psicossocial, a autoestima do sorriso, na estética como um todo, na interdisciplinaridade. A Odontologia está relacionada com outros profissionais da saúde que desconhecem a importância da saúde bucal como parte integrante como um todo”, observou. O conceito de saúde bucal reflete nas várias doenças que o idoso hoje apresenta, e a sua repercussão na saúde bucal vai interferir na sua saúde sistêmica e vice-versa. “A atenção à saúde bucal só é dada quando esse paciente passa a recla-

“A participação da família é essencial. Não existe separação entre dentista, família e sala de espera. Todos devem estar envolvidos” Alexandre Miranda

mar, sofrer ou tiver dor, ou quando o conceito de estética é muito relacionado. A gente precisa entender que em certas fases das Demências, nem sempre a estética será satisfatória”. Alexandre destaca que a saúde bucal na assistência integral ao idoso frágil é desconhecida. “Se preocupa muito com o sorriso, com a dentadura, mas se esquece que a população idosa é reflexo de uma ação mutiladora da Odontologia no passado. Por isso que hoje o Brasil é considerado um País de desdentados, porque antigamente eram feitas extrações. Atualmente a Odontologia vem com uma ação educativa e preventiva, que nós seremos idosos com dentes, e os problemas odontológicos ali estarão, isso porque, o idoso não tem só as Demências. Ele pode ter Diabetes, Hipertensão, Osteoporose, tudo isso associado, e como consequência, vai

repercutir na saúde bucal”. Outro problema apresentado pelo especialista é a deficiência de cuidados preventivos de higienização, não só, por parte do próprio paciente que perde a capacidade, mas no cuidado pessoal no banho e com a higiene bucal. “Hoje a saburra lingual é a grande dificuldade que se tem é na higienização, porque hoje os cuidadores higienizam a língua, mas a parte da orofaringe é onde se acumula bactérias, a destacar no ambiente hospitalar, que vão desencadear em Pneumonia”. Alexandre criticou sobre a ausência de cuidados nos implantes e próteses, pois podem ser foco de infecção na cavidade bucal. “Devido à ausência de planejamento e de avaliação interdisciplinar, preventiva e de educação, esses pacientes sofrem muito com dor, e dada a evolução, também não conseguem expressar essa dor. Compete ao profis-

ESPECIAL: DEMÊNCIAS sional da Odontologia observar a cavidade bucal. Quantos médicos, enfermeiros, psicólogos pedem ou avaliam a cavidade bucal? São poucos serviços em que a Odontologia caminha de modo interdisciplinar. Não temos profissionais da Odontologia preparados para atender o idoso como um todo e o idoso com Demências”. Esbarra-se hoje na problemática da higienização de próteses. Pacientes com Demências ficam com prótese suja de um a três e meses, e torna-se um nicho de bactéria, de sujeira e de contaminação. Segundo o especialista, a ausência de limpeza vai gerar candidose, mau odor e halitose, ou seja, um processo fúngico e inflamatório na cavidade bucal. Devido à diminuição da estrutura óssea do dente, há acúmulo de tártaro. “As lesões bucais causadas por prótese mal realizadas, porque a visão da família hoje é estética. Mas naquele momento ela não pode usar prótese porque não tem um controle voluntário das suas ações. Ela passa a ter disfagia (dificuldades na deglutição), hipotonicidade da musculatura e por causa da sedação da medicação. As medicações sistêmicas interferem na saúde bucal, pois promovem uma diminuição do fluxo salivar. A maior proteção dos dentes é saliva”. Quando se coloca Atenção Odontológica para pacientes com Demências, precisa ter humanização. “Precisamos entender esse paciente como um todo, para que depois a saúde bucal seja inserida. O atendimento aos pacientes precisam ter adaptação. Não é o paciente que se adapta ao consultório, e sim o consultório que se adapta

EXPEDIENTE

Foto: Reprodução/ Internet

Referências bibliográficas

a esse tipo de paciente para que as condutas odontológicas sejam realizadas”, pontuou. Por fim, outro gargalo na promoção da saúde bucal é a falta da compreensão, pela família e cuidadores, de que esse paciente necessita da participação deles dentro do contexto do cuidado. A Odontologia é centrada no cuidador, no consultório, no domicílio e hospital. Ela atende o paciente em fases, seja preventiva, educativa ou intervencionista. “A participação da família é essencial. Não existe separação entre dentista, família e sala de espera. Todos devem estar envolvidos. Isso transmite uma segurança para o paciente. É a família que está com ele todo dia. Não existe essa separação profissional, e sim, todos juntos e misturados. Possibilidade de atendimento ao paciente com Demências é feita uma sedação medicamentosa que não é feita pelo dentista, e sim, por meio de um tratamento interdisciplinar. Trabalha dentista, médico geriatra, família, cuidador, para que aquele paciente consiga naquele momento um atendimento satisfatório. Após o atendimento a presença do atendimento, precisa das técnicas. É um atendimento logístico, com planejamento e envolvimento de equipe. Cada paciente é de um paciente. Cada ação de saúde é diferenciada”, concluiu.

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Política & Saúde é um periódico elaborado pelo Instituto Alta Complexidade Política & Saúde. Conteúdo informativo e educativo sobre Alta Complexidade em saúde, políticas públicas e universo da pessoa com deficiência. Presidente: Sandra Mota Jornalista Responsável: Hulda Rode (DRT DF N°8610/2010) E-mail: contato.altacomplexidade@gmail.com Site: www.altacomplexidade.org Permitida a reprodução do conteúdo, desde que citada a fonte: © Alta Complexidade Política & Saúde 2016