ZN 24_2011

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Příloha tohoto vydání

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 60 • číslo 24 • 13. června 2011 cena 26 Kč • pro předplatitele 19 Kč / 1,25 €

2 Seznam výkonů – narovnání je technicky připraveno

Reforma z pohledu 3 práva – centra specializované péče

5 Zveřejnění cen vakcín vyvolalo rychlou reakci výrobců

Nápravná opatření 6 MPSV k nedostatkům zjištěným NKÚ

V KAUZA DIAG HUMAN

Za exekuce možná může podvrh Zahraniční exekuční soudy při rozhodování o zabavení majetku českého státu neprověřovaly, zda rozhodčí nález z roku 2008, který jim předložila společnost Diag Human ohledně uznání více než desetimiliardového odškodnění za údajně zmařený obchod s krevní plazmou, je platný a konečný. Jednaly v dobré víře, že arbitráž je již pravomocně ukončena. Český stát naopak dokáže, že přezkumné řízení stále probíhá.

Takové je stanovisko ministerstva zdravotnictví, které novinářům 8. června v poslanecké sněmovně oznámil doc.

MUDr. Leoš Heger, CSc. Nároky firmy Diag Human před nedávnem nepravomocně uznaly vídeňský a pařížský soud.

Podle právního zástupce společnosti JUDr. Jana Kalvody postupovaly na základě tzv. Newyorské úmluvy o vzájemné vykonatelnosti rozhodčích nálezů.

Je stanovisko prof. Růžičky pro vídeňský soud falzifikátem? Sám údajný autor v rozho­ voru pro deník Právo uvedl, že ano. Repro: MZ ČR

Pavel Chrz: Stomatologové se radikalizují „Tvrzení, že zubní kaz je genetickou záležitostí, je nesmyslné, pan poslanec to dobře ví a vědomě klame veřejnost.“ Těmito slovy na adresu MUDr. Davida Ratha uvedl 6. června v Praze prezident České stomatologické komory (ČSK) MUDr. ­Pavel Chrz tiskovou konferenci, jejímž tématem byla navrhovaná reformní opa­tření.

Soudy rozhodovaly v dobré víře…

„Newyorská úmluva je postavena na důvěře soudu, že to, co je mu předloženo, je věc, která je jednoznačná, jasná a hotová – a ten soud s ní potom podle toho také pracuje. Je to jakási gentlemanská dohoda, která v sobě samozřejmě obsahuje i možnost, aby dlužník podal proti rozhodnutí odpor. V této fázi se nyní český

◗ ČSK

Na otázky novinářů ve foyeru Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR odpovídali (zleva) D. Kotris, T. Sokol, L. Heger a V. Sršeň, ředitel Odboru komunikace MZ ČR. Foto: ZN stát také nalézá a připravuje první ze svých odvolání, konkrétně k vídeňskému soudu,“ prohlásil L. Heger.

Právní stav ve věci Diag Human objasnil Mgr. David Kotris, ředitel právního odboru ministerstva zdravotnictví. „Nález rozhodčího senátu z roku 2008, kterému tehdy předsedal prof. Květoslav Růžička, je předmětem přezkumného rozhodčího řízení. V současné chvíli je jediným členem přezkumného rozhodčího senátu doc. Milan Kindl. Rozhodce jmenovaný Diag Human pan Della Ca rezignoval a rozhodce Petr Kužel na základě rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR přestal být rozhodcem. Jenže o jeho roli v přezkumném rozhodčím senátu se bude nadále rozhodovat v září u prvoinstančního Městského soudu v Praze. Česká republika tedy nadále vede s firmou Diag Human přezkumné arbitrážní řízení.“ Na otázku ZN, zda se jedná o přenesení sporu za hranice ČR do jiného, například anglosaského právního prostředí, protože

firma Diag Human již naznačila, že se hodlá obrátit i na britské a americké exekuční soudy, poradce ministra zdravotnictví JUDr. Tomáš Sokol uvedl: „O přenesení sporu do zahraničí v žádném případě nejde. Přezkumné rozhodčí řízení v ČR stále běží a nebylo ukončeno. Hypoteticky samozřejmě může skončit tím, že bude potvrzeno rozhodnutí z roku 2008 a stát bude muset zaplatit. Na druhé straně celé škály možností však je, že celá žaloba bude zamítnuta. Předpokládám, že ve všech civilizovaných zemích je to stejné – a země, které podepsaly Newyorskou úmluvu, civilizované jsou –, tedy že druhá strana má vždy nějakou možnost vyjádřit se k výroku soudu, ať už rozhoduje podle anglosaského, nebo jiného systému. K tomu, co se stalo ohledně zabavení majetku ČR, podotýkám, že když dojde k návrhu na exekuci, exekuční soudy celkem logicky s potenciálním dlužníkem v první fázi nekomunikují. dokončení na straně 2 ➥

Prezident komory tímto výrokem zareagoval na argumentaci MUDr. Davida Ratha, který v jistém televizním pořadu oponoval návrhu vyjmout amalgámové plomby z úhrady z veřejného zdravotního pojištění.

Jak známo, vyřazení plomb z úhrad navrhl v rámci reformních opatření ministr zdravotnictví doc.

MUDr. Leoš Heger, CSc., sněmovní zdravotní výbor jej podpořil, koaliční orgán K9 však pod tlakem Věcí veřejných (VV) rozhodl plomby v úhradovém režimu ponechat.

Stomatologové s touto pointou důrazně nesouhlasí. Pro přesnost: nejedná se pouze o úhrady amalgámových plomb (s výjimkou celkových onemocnění a vývojových defektů skloviny a zubní tkáně a výjimkou osob do 18 a nad 65 let), ale i o úhrady ošetření kořenových kanálků po neléčeném zubním kazu a úhrady ortodoncie u pacientů ve věku nad 19 let. „ČSK je přesvědčena, že není-li možné v systému veřejného zdravotního pojištění hradit v celé medicíně veškerou moderní léčbu a je tedy třeba hledat péči, která nutně z pojištění hrazena být nemusí, pak by se mělo jednat především o nemoci výrazně ovlivnitelné prevencí a vlastní péčí pacienta. V zubním lékařství je takovým onemocněním zubní kaz,“ míní Pavel Chrz. dokončení na straně 3 ➥

◗ Vzdělávání zdravotníků

Z evropských fondů ještě můžete využít téměř 700 miliónů korun „Žijeme ve vzdělanostní kultuře a vzdělanostní společnosti. Funkční vzdělání již není výsadou, ale nutností,“ uvedl náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní péči a vzdělávání MUDr. Vítězslav Vavroušek, MBA, konferenci pořádanou Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) u příležitosti zhodnocení prvního roku činnosti projektů prohlubování vzdělávání lékařů a nelékařů, která se konala 9. června v kongresovém centru Ústřední vojenské nemocnice Praha.

Projekt je financován z Evropského sociálního fondu (ESF) prostřednictvím operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost. Celkový objem prostředků činí téměř 723 miliónů korun a měl by zajistit vzdělávání 38 000 zdravotníků. Podpora Evropských fondů činí 80 %, patnácti procenty přispívá rozpočet ČR.

1306 ZN 24_01.indd 1

Na projekt prohlubování vzdělávání ­lékařů, zubních lékařů a farmaceutů byla alokována částka 240 564 121 korun, na vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví 228 338 133 Kč. Obou projektů mohou využít zdravotníci z celé ČR, vyjma Hlavní město Prahu, a budou ukončeny v dubnu 2013, kdy vyprší ter-

mín poskytování podpory z ESF. „Je to první projekt, v němž jsou evropské peníze využity na ‚měkké techniky‘, jako jsou vzdělávací aktivity. Většinou se zatím investovaly do nákupu přístrojů, což jistě není špatné, ale je čas investovat také do personálu a jeho odborné úrovně,“ konstatovala Mgr. Vendula Pírková, pověřená řízením IPVZ.

Projekty podporují vzdělávání ze dvou směrů. Zdravotník – lékař i nelékař – má díky projektu možnost zvýšit si kvalifikaci zcela bezplatně, za lékaře ve vzdělávacím programu navíc zdravotnické zařízení obdrží příspěvek ve výši až trojnásobku minimální mzdy v ČR, v současnosti tedy až Výsledky vzdělávacích projektů po prvním roce fungování před­ 24 000 Kč měsíčně. stavili MUDr. Vítězslav Vavroušek, MBA, a Mgr. Vendula Pírková. dokončení na straně 2 ➥ Foto: ZN

10.6.11 13:37

schůzi sněmovního zdravotního výboru a schůzi koaliční K9.

◗ ◗ Z DOMOVA

Z evropských fondů ještě můžete využít... ➥ dokončení ze strany 1 První rok zabrala hlavně administrativa IPVZ, který je příspěvkovou organizací ministerstva zdravotnictví, se stal generálním dodavatelem obou vzdělávacích projektů 30. dubna 2010. Realizace byla zahájena 1. května téhož roku. Cílem je zavedení systému profesního vzdělávání ve vytvořené soustavě akreditovaných pracovišť, zaměřeného nejen na specifické lékařské a zdravotnické obory, ale i na vzdělávání v manažerských dovednostech.

Do současnosti bylo na vzdělávání lékařů vyčerpáno 13 miliónů a pro nelékaře 16 miliónů korun. Celková částka 29 mil. Kč reprezentuje cca 4 % celkového finančního objemu dotace. „Ačkoliv tento výsledek nezní pozitivně, je třeba zdůraznit, že první rok projektu byl především přípravný a byl velice zatížen administrativou,“ vysvětlil JUDr. Pavel Janda, pověřený řízením Odboru vědy a vzdělávání ministerstva zdravotnictví.

Novinky projektu „Z projektu pro lékaře bych upozornila především na unikátní aktivitu ATLS, neboli Advanced Trauma Life S­ upport, což je kurs poskytnutí neodkladné nemocniční péče,“ uvedla na konferenci Mgr. Pírková. „Je určen pro lékařské obory ‚první linie‘, jako jsou chirurgie, anesteziologie či neurochirurgie. ATLS opakovaně proškoluje týmy z urgentních příjmových ambulancí lůžkových zdravotnických zařízení a zavádí normy multidisciplinární péče v akutním stadiu život ohrožujících stavů. Lékaři budou vyškoleni na základě prestižní licence Americké chirurgické společnosti, kterou se nám podařilo získat jako prvním v České republice a možná i ve střední Evropě,“ zdůraznila Mgr. Pírková.

Vítězem výběrového řízení na dodavatele projektu ATLS se stala Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP, první kurs na akreditovaném školicím pracovišti ve FN Hradec Králové je plánován nejpozději na začátek roku 2012 – hned poté, co se v USA vyškolí sami přednášející.

Novinkou projektů je přesun nevyužitých finančních prostředků do těch oblastí vzdělávání, které preferují přímo poskytovatelé zdravotní péče. „Připravujeme sérii workshopů nejen se zdravotníky, ale i s personalisty zdravotnických zařízení, manažery a pracovníky odborů výchovy a vzdělávání, kde si budou moci nadefinovat své vlastní představy a potřeby,“ dodala V. Pírková. zek

Projekt Prohlubování vzdělávání lékařů obsahuje (v závorkách plánované počty podpořených školenců): V Certifikované kursy (nástavbové atestace) (400) V Ekonomika zdravotnictví, ekonomika zdravotnických zařízení a management zdravotnických zařízení (125) V ATLS (120) V Konference, semináře pro praktické lékaře, dětské praktické lékaře a farmaceuty (3250) V Kurs pro kodéry (150) V Vzdělávací akce pro zubní lékaře (3700) V eLearning

Projekt Prohlubování vzdělávání nelékařů obsahuje (v závorkách plánované počty podpořených školenců): V Certifikované kursy (9400) V Akreditované kvalifikační kursy (2000) V Konference a semináře (20 000) V Kurs pro kodéry (200) V Ekonomika zdravotnictví, ekonomika zdravotnických zařízení a management zdravotnických zařízení (125) V Vzdělávací akce, stáže, kursy, konference a semináře pro zdravotnické pracovníky pracující v zubní péči (1000)

Více informací na www.vzdelavani-zdravotniku.cz

◗ Stručně

O nemocenskou přišlo 640 pacientů Celkem 42 216 kontrol dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce (DPN) provedli zaměstnanci okresních, Pražské a v Brně Městské správy sociálního zabezpečení v 1. čtvrtletí 2011. Nejvíce kontrol se uskutečnilo v Moravskoslezském kraji – 5261. Počet provedených kontrol však do značné míry odráží pouze velikost a početnost daného regionu, o intenzitě provádění kontrol režimu vypovídá více podíl zkontrolovaných případů DPN. Největší podíl – více než 20 % – vykazuje Karlovarský kraj. V rámci ČR bylo v průměru zkontrolováno necelých 10 % všech případů DPN. Na základě kontrol bylo pro porušení režimu kráceno nebo odňato nemocenské 640 osobám, což představuje cca 66 % z celkového počtu osob, kterým bylo porušení režimu prokázáno. čssz

Rozšíří se bakalářské i magisterské obory Nový děkan Fakulty zdravotnických studií Západočeské univerzity v Plzni doc. MUDr. Luboš Holubec, CSc., chce rozšířit bakalářské i magisterské studijní obory. O bakalářské programy v denní i kombinované formě je velký zájem, nemocnice vyžadují toto vzdělání např. pro vrchní sestry. Současná bakalářská nabídka bude rozšířena o obor laboratorní technik, nutriční terapeut a protetik. V magisterském programu by měl být otevřen obor ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech pro 30 studentů a připravuje se návrh na akreditaci oborů fyzioterapeut a management ve zdravotnictví. new

Královéhradecký holding šetří na lécích Pět nemocnic patřících Královéhradeckému kraji loni snížilo výdaje na léky meziročně o 7 %, na 134 miliónů korun. Úspor dosáhly zavedením centrálního nákupu. Spoří i na energiích, loni uskutečnily první elektronickou aukci na dodávky elektrické energie. „Levnější léky máme díky centrálním nákupům a také proto, že jsme změnili lékovou politiku. Krajská lékárna dokáže vyjednat příznivé ceny,“ uvedl ředitel Zdravotnického holdingu Královéhradeckého kraje PhDr. Martin Scháněl, PhD. Dříve podle něj nemocnice komunikovaly se zhruba 130 dodavateli každá zvlášť, a nemohly tak využít společnou vyjednávací sílu.

Celkové roční výnosy nemocnic činí přes dvě miliardy korun, kraj je dotuje 176 milióny. Holding tvoří nemocnice v Trutnově, Jičíně, Náchodě, Rychnově nad Kněžnou a Dvoře Králové nad Labem, které mají statut akciových společností. Celkem mají na 2000 lůžek a cca 2500 zaměstnanců. čtk, red

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 24 n 13. ČER VNA 2011

Za exekuce možná může podvrh ➥ dokončení ze strany 1 Ze všeho nejdříve se pokusí rychle mu zajistit majetek. Teprve poté mu dají možnost, aby namítal, že vůbec dlužní­ kem není.“ Ministr L. Heger k tomu dodal: „Samo­ zřejmě předpokládáme, že prokážeme, že spor tady na české půdě není dosud uza­ vřen a že exekuce jsou neoprávněné. To, že se celá věc rozšiřuje do více a více ze­ mí, způsobuje i větší a větší nabíhání ná­ kladů českému státu, protože opravné prostředky podobně jako podání sama nejsou levnou záležitostí. Pokud ta suma naroste do nějakých významných rozmě­ rů, český stát samozřejmě bude požado­ vat odškodnění.“

… ale mohly být podvodem uvedeny v omyl

Dokument, na jehož základě zahraniční soudy rozhodovaly, ministerstvo zdra­ votnictví zveřejnilo o den později, tedy 9. června. Jedná se o údajné stanovisko někdejšího předsedy původního rozhod­ čího senátu prof. JUDr. Květoslava Růžič­ ky, CSc., děkana Právnické fakulty Zápa­ dočeské univerzity v Plzni. Je vyhotoveno

v českém a německém jazyce a vyplývá z něj, že: V Prof. Růžička byl počátkem roku 2003 jmenován třetím a předsedajícím roz­ hodcem rozhodčího senátu.

V Tento senát vydal 4. srpna 2008 Koneč­ ný rozhodčí nález, který prof. Růžička 13. srpna téhož roku osobně doručil oběma stranám sporu. (Pozn. red.: podle tohoto nálezu měla ČR zaplatit 8, 33 miliardy ko­ run. Diag Human však požadoval 14 mi­ liard, obě strany poté požádaly o pře­ zkumné rozhodčí řízení.)

V Prof. Růžičkovi bylo doručeno podání strany žalující (pozn red.: Diag Human), které nese datum 11. listopadu 2008. Ža­ lující strana v něm vyjadřuje stanovisko, že žádost strany žalované (pozn. red.: ­českého státu) o přezkoumání nálezu ne­ má právní účinky, neboť je podána mini­ strem zdravotnictví (pozn. red.: MUDr. Tomášem Julínkem), jenž ve věci není oprávněn účinně jednat podle zákona č. 201/2002 Sb., o Úřadu pro zastupování státu ve věcech majetkových.

V Prof. Růžička má stanovisko žalující strany za věcně správné a žádost o pře­ zkoumání Konečného rozhodčího nálezu strany žalované považuje za neúčinnou.

Podle tohoto dokumentu by tedy pře­ zkumné rozhodčí řízení nebylo nařízeno právoplatně a platil by původní nález z roku 2008. Podle toho také zahraniční exekuční soudy jednaly.

Pravost dokumentu ovšem vážným způ­ sobem zpochybnil sám prof. Růžička v článku, který vyšel v deníku Právo 4. června: „Nevím, z čeho vídeňský soud vycházel. Nemám s ním nic společného, nic jsem na vídeňský soud neposílal, ne­ pamatuji se, že bych dával někdy nějaké stanovisko či rozhodnutí,“ píše zde prof.

Růžička a dodává: „Záležitost okolo Diag Human pro mne skončila 13. srpna 2008, když jsme vydali rozhodčí nález.

Pak jsem přestal být v této věci rozhodcem.“ „V takovém případě lze velmi vážně spe­ kulovat, že se jedná o podvrh. Pokud by se to prokázalo, mohlo by se velmi prav­ děpodobně jednat o trestný čin. Uvedené stanovisko vložila do spisu na exekuci majetku ČR v Rakousku společnost Diag Human SE,“ konstatuje se v tiskovém pro­ hlášení ministerstva zdravotnictví, které zveřejnění dokumentů provázelo.

Více o vývoji kauzy Diag Human v novém seriálu na str. 4. jak, čtk

◗ Seznam výkonů

Narovnání mezi obory je technicky připraveno Cílem projektu „Kultivace seznamu zdravotních výkonů a vytvoření nezávislého softwaru pro jeho další údržbu a modelace“, který na ministerstvu zdravotnictví (MZ) probíhal od července loňského roku, byla zásadní technická kultivace a návrh úprav stávajícího seznamu výkonů s bodovými hodnotami a jeho konverze do podoby elektronické databáze pro komplexní řešení agendy dalších změn a úprav seznamu včetně elektronického formuláře registračního listu výkonu. Záměrem MZ je projednat ­změny seznamu výkonů do konce září, aby mohl v nové podobě vstoupit v platnost od 1. ledna 2012. Na tiskové konferenci o tom 6. června informoval ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Před zahájením projektu, který byl spolufinancován z Evropské­ ho fondu regionálního rozvoje, obsahoval seznam výkonů cel­ kem 3700 kódů výkonů, zhruba 5000 různých druhů zdravotnic­ kého materiálu (PMAT), léčivých přípravků (PLP) a zdravotnic­ kých prostředků (ZP) vstupují­ cích do kalkulace, z nichž 80 pro­ cent bylo opatřeno kódy mimo platné číselníky. Naopak kódem byly označeny položky, které ne­ jsou ani léky, ani materiálem, ani zdravotnickými prostředky.

V některých případech byly stejným položkám přiřazeny různé kódy.

Během prací na projektu byly sjednoceny ceny PMAT a PLP ve všech výkonech, kde jsou používány identické položky, a to buď podle aktuálních číselníků, nebo podle dostupných veřených zdrojů, nebo podle nejčetnější ceny. Byl vytvořeny pomocné interní číselníky pro položky, které se nedaly dohledat v čísel­ nících Všeobecné zdravotní pojišťovny nebo Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Byly setříděny názvy položek přímo ­kalkulované zdravotnické techniky, sjednoceny duplicity, a to s využitím výstupů projektu systemizace přístrojové techniky (POSYP). Databáze registračních listů výkonů byla vytvořena tak, aby bylo možno při změně cen nebo změně medicínských postupů aktualizovat položky PMAT, PLP, ZP, přístrojů a nosi­ telů výkonů.

Byl formulován návrh na vyřazení dlouhodobě nepoužívaných výkonů, a to s využitím produkčních dat zdravotních pojišťoven.

Navrženo bylo i sjednocení nebo zreálnění obsahu kalkulova­ ných položek u výkonů popisujících shodný diagnostický či te­ rapeutický postup, a rovněž zjednodušení struktury a sjedno­ cení výkonů klinických vyšetření (kromě primární péče). Další návrh se týká komplexního přepracování výkonů s nákladnou

přístrojovou technikou – při kal­ kulaci se bude využívat „přístro­ jový čas“, nikoliv pořizovací cena.

Předmětem kultivace seznamu výkonů nebyly definice výkonů, medicínské postupy, časy výkonů ani typy jejich nositelů.

Pro podporu agendy změn a úprav seznamu výkonů byl vy­ tvořen elektronický formulář ve webovém rozhraní a byly zřízeny číselníky uživatelů, rolí, důvodů změn, vyjádření ke změnám, sta­ vu návrhů apod. Uživatelům databáze seznamu výkonů byly přiřazeny konkrétní role s konkrétními oprávněními. Rovněž je formulován elektronicky vedený časový plán úprav s upozor­ něním na termíny plnění.

Systém umožňuje po schválení každé změny vytvořit aktuali­ zační dávku a provést automatickou opravu v databázi včetně příslušných protokolů, je vybaven také funkcí automatické kon­ troly vstupních dat a vazeb na číselníky. Další funkcí je on-line modelace ekonomických dopadů změn, opět s využitím pro­ dukčních dat zdravotních pojišťoven. „Vždycky se tušilo, které obory jsou lukrativní a které ne. Sa­ mozřejmě jednou věcí je získat dokonalé kalkulace a druhou uvedení nového seznamu výkonů na trh tak, aby nenarušil bi­ lanci zdravotního pojištění. Jinými slovy je třeba, aby některým bylo odebráno a některým přidáno,“ prohlásil ministr Leoš He­ ger, který mezi lukrativními disciplínami jmenoval především laboratorní obory, patologii a rentgenologii. „Není vyloučeno, že se objeví další, například kardiologie a kardiochirurgie patří k těm oblastem, kterým se v nemocnicích obvykle peníze ode­ bírají a přerozdělují,“ dodal Leoš Heger. Naopak za podhodno­ cenou označil zejména následnou péči a obecně obory s lůžky bez intenzivní péče. Jako nejbližší krok má podle jeho slov ná­ sledovat jednání s odbornými společnostmi. mt Ilustrační foto: uzi

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

www.zdravky.cz | ročník 60, číslo 24, 13. června 2011 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: PhDr. Helena Chvátalová, helena.chvatalova@ambitmedia.cz | Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, jiri.siroky@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | Mgr. Josef Gabriel, josef.gabriel@ambitmedia.cz | PhDr. Jaroslav Houštecký, jaroslav.houstecky@ambitmedia.cz | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz, tel. 725 826 433 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 19 Kč / 1,25 € (samostatně 26 Kč), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 9. června 2011. Příští číslo vychází 20. června 2011 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2011 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

1306 ZN 24_02.indd 2

10.6.11 13:31

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 24 n 13. ČER VNA 2011

◗ ◗ K VĚCI

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

3

◗ Názor

Reformní opatření z pohledu práva – centra specializované péče rozhodování o přidělení prostředků z dotačních programů). Smlouva centra s pojišťovnou je automatická. Obsah této smlouvy vyplývá z úhradové vyhlášky, kterou vydává MZ ČR; pojišťovna ve smlouvě nesmí úhradovou vyhlášku podkročit. Na uvážení laskavého čtenáře ponechávám, jak je tato právní úprava konzistentní s tezí programového prohlášení vlády, tvrdícího, že „zavedeme principy transparentní veřejné obchodní soutěže při nákupu péče (služeb) ze strany zdravotních pojišťoven“ a jak budou moci být zdravotní pojišťovny odpovědné za své hospodaření, pokud jim podstatnou část výdajů nadiriguje stát.

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., poskytl redakci ZN materiál zabývající se z právního hlediska dvěma aktuálními tématy reformy zdravotnictví, která se týkají dostupnosti hrazené péče pro pojištěnce. V minulém vydání ZN jsme zveřejnili jeho komentář k problematice časové a místní dostupnosti zdravotní péče, tentokrát se autor věnuje uzákonění povinnosti pojišťoven uzavřít smlouvu s centry specializované péče.

Návrhy jsou obsaženy v další z četných paralelních novel zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, jejímž cílem mělo být uvést do souladu zákon č. 48/1997 Sb. s připravovaným zákonem o zdravotních službách. Takto zásadní věcné změny by v něm tedy neinformovaný čtenář nehledal; nicméně, nebude-li text návrhu změněn, stane se patrně účinným již k 1. 1. 2012 spolu s návrhy zákonů „o službách“ a se zbytkem „technické“ novely zákona č. 48/1997 Sb.

Centralizace zdravotní péče

Tématem snad méně populárním, avšak ekonomicky velmi významným je změna v úhradách u tzv. center specializované péče. Novela v bodě 52 nahrazuje stávající § 17 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. takto: „Zdravotní pojišťovna je povinna uzavřít smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb uvedených ve statutu, uděleném poskytovateli zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách, za účelem centralizace některých druhů a forem zdravotní péče v rámci jednotlivých oborů zdravotní péče.“ Centralizace péče je popsána v § 112 návrhu zákona o zdravotních službách, který stanoví, že ministerstvo zdravotnictví „po vyhodnocení odborných, personálních, věcných, technických, organizačních a ekonomických kritérií stanovených ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví pro potřeby centralizace některých druhů a forem zdravotní péče v rámci jednotlivých oborů zdravotní péče uděluje vybraným poskytovatelům statut centra, a to po projednání s poskytovatelem, zřizovateli, příslušnými správními orgány, odbornými společnostmi, zdravotními pojišťovnami a komorami. Seznam

center uveřejní ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. V případě nesplnění výše uvedených kritérií ministerstvo statut centra dočasně pozastaví nebo jej v případě závažných nedostatků odejme.“ Pro úplnost podkladů pro analýzu je třeba uvést, že novela v bodě 55 doplňuje § 17 odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb. tak, že pojišťovna a poskytovatel se sice stejně jako dnes mohou dohodnout o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních odchylně od úhradové vyhlášky, podle novely však „při tomto postupu nesmí zdravotní pojišťovna navrhovat nižší hodnotu bodu a výši úhrady, než je uvedena ve vyhlášce.“

tů proti zákonu o VNÚZZ, který se objevil i v argumentaci Ústavního soudu v nálezu č. 483/2006 Sb., bylo právě narušení rovnosti poskytovatelů spočívající v právu „neziskovek“ vypočtených v příloze zákona na smlouvy s pojišťovnami – což by patrně vedlo k významnému znevýhodnění ostatních nemocnic. Je proto s podivem, že se nyní zákonodárce vydává takřka stejným směrem ve věci „center“ – snad s jediným rozdílem, že na rozdíl od „Rathových VNÚZZ“ není nikde stanoveno, že by tato centra zvýhodněná právem na smlouvu musela být povinně nezisková.

Argumentace Ústavního soudu

U všech otázek ekonomicky významných rozhodnutí v systému zdravotnictví, mezi něž tvorba center specializované péče nepochybně patří, je třeba klást si tři otázky: kdo rozhodne, dle jakých kritérií a v jakém procesu. Z navrhovaného zákona je zřejmé, že statut centra přiděluje MZ ČR po projednání s vypočtenými subjekty. S tím jsou spojeny dva problémy. Ten menší tkví v tom, že chybí garance nepodjatosti u konzultujících orgánů. To je zřejmé zejména u poskytovatele samotného a jeho zřizovatele, nadto tyto role u přímo řízených organizací do určité míry integruje samo MZ ČR; problematická může být též role odborných společností, jejichž představitelé budou z povahy věci často zaměstnanci poskytovatelů usilujících o statut centra či naopak konkurenčních pracovišť. Větší problém spočívá v tom, že ministerstvo není výsledky projednání, bez ohledu na jeho korektní průběh, právně vázáno. Pokud jde o kritéria, v zákoně zcela absen-

Získání a udržení dobrých smluv s pojišťovnami je soutěžní výhodou, mnohdy dokonce ekonomickou podmínkou existence zdravotnického zařízení. Připomeňme si, že dle platného zákona nemají zdravotnická zařízení zásadně „právo na smlouvu“; výjimkou bylo ustanovení § 17 odst. 2 v dosud platné podobě, které ukládalo pojišťovnám povinnost uzavřít smlouvu s tzv. veřejnými neziskovými ústavními zdravotnickými zařízeními (VNÚZZ). To byla právní forma neziskových nemocnic vytvořená zákonem č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, ministra MUDr. Davida Ratha, která se však nikdy neuvedla v život – pravicová ministerstva odmítla všechny návrhy na registraci VNÚZZ a samotný zákon „o neziskových nemocnicích“ je z iniciativy koaličních poslanců navržen ke zrušení bez náhrady. Jedním z velkých argumen-

Absence kritérií v zákoně?

tují, MZ ČR je „samo sobě“ vytvoří Věstníkem; ze zákona samotného není ani zřejmé, které konkrétní obory a typy péče budou moci být centralizovány. Procesní garance dotčených subjektů (poskytovatelů, pojišťoven, ale též pojištěnců), včetně možnosti odvolat se jak proti rozhodnutím samotným, tak proti volbě kritérií, v zákoně zcela chybí.

Lze tedy shrnout, že ministerstvo zdravotnictví rozhodne o druzích péče k centralizaci; rozhodne o kritériích pro získání statutu centra; rozhodne o přidělení statutu centra (s čímž se může pojit též

Doplňující autorská poznámka

Citovaná ustanovení navrhovaných zákonů jsou z počátku května 2011. Protože je tento článek psán koncem května, autor negarantuje, že mezitím není v navrhované legislativě něco úplně jiného – a tiše závidí kolegům pracujícím na novém občanském zákoníku, jehož příprava mohla probíhat po řadu let, s širokou účastí odborné veřejnosti a bez větší závislosti na momentálních politických změnách.

JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. (mezititulky ZN)

Inzerce

Pavel Chrz: Stomatologové se radikalizují ➥ dokončení ze strany 1 Lékaři na plomby „doplácejí“

nost stávajících smluv stomatologů se zdravotními pojišťovnami a bude se rozhodovat o další spolupráci. „Situace mezi zubními lékaři – zejména mezi těmi mladšími – se velmi radikalizuje, dosti se obávám toho, že nedostatek finančních prostředků se bude řešit cestami, které bychom neradi viděli, to znamená šedou či černou ekonomikou,“ řekl prezident stomatologické komory. Podle něj už teď řada zubních lékařů má smlouvy jen s některými pojišťovnami a za péči o pacienty ostatních pojišťoven vybírá.

Podle stomatologů jsou úhrady za uvedené léčebné úkony podhodnocené. Pojišťovny za ně ročně zaplatí dvě miliardy korun, pokud by úhrady vzrostly na úroveň, kterou stomatologové požadují, zvýšila by se celková platba na čtyři miliardy.

MUDr. Chrz uvedl jako příklad oprávněnosti požadavků zubních lékařů amalgámovou plombu, za kterou zaplatí pojišťovna 220 Kč.

Reálně ale stojí 400 korun, takže Prezident ČSK jednal s premiérem lékař na pacienta a pojišťovnu „do- MUDr. Pavel Chrz (vlevo) a viceprezident ČSK MUDr. Jan Černý. Foto: ZN plácí“. Ročně je v ČR uděláno 6,5 mi„Stomatologové mají samozřejmě liónu těchto plomb. Podle komory by vyřazení plomb a dalších uvedených výkonů zájem, aby bylo co nejvíc péče hrazeno pacienty, už proto, že pojišťovny jim platí nez úhrad jednak ušetřilo prostředky pro nákladnější léčbu, jednak by bylo možné posílit pravidelně a úhrady nejsou vykalkulovány úplně přesně,“ komentoval pro ČTK deklarovanou nespokojenost stomatologů ministr Leoš Heger. preventivní programy, směrované například na výuku ústní hygieny dětí.

Zdravotní expert VV MUDr. Jiří Štětina sdělil: „Koalice má ve smlouvě, že pacient má Zlomový bod by mohl nastat nárok na standard. Já opravdu nevím, co jiného by mělo být standardem než amalgáv roce 2013 mová plomba u zubního kazu.“ Podle ČSK není možné do budoucna zachovat stávající situaci v úhradách stomatolo- Bezprostředně po tiskové konferenci se MUDr. Chrz sešel s premiérem RNDr. Petrem gické péče. Pavel Chrz míní, že třeba vyřazení plomb musí logicky přijít na pořad dne, Nečasem. Při půlhodinovém jednání mu prý popsal situaci v oboru, výsledek označil až se začne konkrétně mluvit o pěti procentech, o něž má stoupnout spoluúčast pa- za dobrý. ČTK řekl, že dostal ujištění, že se bude vláda zubní péči znovu věnovat běcientů. Upozornil také, že určitým zlomovým bodem bude rok 2013, kdy skončí plat- hem přípravy reformních zákonů. top

1306 ZN 24_03.indd 3

PŘESEKNUTÍ VODOVODNÍHO POTRUBÍ NEMUSÍ MÍT

FATÁLNÍ NÁSLEDKY PŘEŘÍZNUTÍ ŽÍLY UŽ ALE ANO…

9.6.11 20:51

◗ ◗ K VĚCI

4 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

◗ Čtenářský ohlas

Mýty kolem eReceptových mýtů Jsem provozovatelem dvou malých vesnických lékáren, bez farmaceutického vzdělání, zato s dobrým přehle­ dem v oblasti informačních technologií. Proto mě zau­ jalo vyjádření ředitele Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) PharmDr. Martina Beneše v článku z 16. května (pozn. red: článek eRecepty prý nefungují – ale opravdu jste si je už vyzkoušeli?, ZN č. 20/2011) v tom smyslu, že pro připojení do systému eReceptů není třeba nic jiné­ ho než zaručený elektronický podpis. Do této doby totiž SÚKL po lékárnách vyžadoval instalaci síťového hard­ warového zařízení (tzv. router), kterým prý zabezpečuje připojení do centrálního úložiště receptů. Okamžitě jsem se tedy dotázal na SÚKL, jestli mi tuto skutečnost mohou potvrdit. Bohužel přímo tiskové oddělení SÚKL (pan Ondřej Veselý) výroky M. Beneše vyvrátilo („… co se týče připojování lékáren pro hlášení dle LEK-13, pak je třeba router mít, v tomto směru se nic nezměnilo.“).

Jinými slovy, pro připojení zdravotnického zařízení, minimálně tedy lékárny, musí provozovatel instalovat do své vlastní síťové infrastruktury hardwarové zařízení, nad nímž nemá žádnou kontrolu, u něhož není jasné, komu vlastně patří a kdo za jeho provoz zodpovídá. SÚKL sice občas argumentuje tím, že router není součástí síťové infrastruktury zdravotnického zařízení, avšak všechno, co je mezi přípojným bodem poskytovatele a prvním síťovým zařízením firmy, je – alespoň v našem pří­ padě – naší síťovou infrastrukturou a nelze takové prvky zařadit do žádné „zóny nikoho“.

Nedá mi to, abych se na tomto místě nepozastavil nad samotným smyslem náku­ pu routerů, z nichž každý stál přibližně deset tisíc korun. Systém centrálního úlo­ žiště receptů lze z hlediska zabezpečení považovat za podobný jako bankovní sy­ stémy. (Mě osobně by asi víc trápilo, kdyby mi někdo odčerpal z účtu peníze, než kdyby se dozvěděl, že mi pan doktor předepsal léky na hemoroidy, ale je to věcí osobních preferencí.) Je snad třeba k využití některého internetového bankovnic­ tví hardwarový router? Jak to, že si všechny banky vystačí s elektronickým pod­ pisem, SMS zabezpečením, certifikáty na čipových kartách? Mají snad nižší zabez­ pečení? Se znalostí, kterou o této problematice mám, s čistým svědomím odpovídám, že nemají. Věřím, že i informatici ze SÚKL objeví cestu, která umožní připojení zdravotnických zařízení bez narušování firemní infrastruktury.

Ing. Filip Debef, jednatel, Cyrmex, s. r. o.

◗ Tři otázky pro…

... MUDr. Michala Boháče, Klinikum Niederlausitz, GmbH Na 2. mezinárodním job veletrhu lékařství a zdraví, který se konal 20. a 21. května v Praze, odpověděl na dotazy ZN český cévní chirurg, v současnosti působící v Německu.

V Jaký je podle vašeho názoru největší rozdíl mezi výkonem lékařské profese v Česku a Německu?

Pokud odhlédneme od platu, který je bohužel ne­ srovnatelně vyšší, nabízí německé zdravotnictví opro­ ti českým klinikám mnohem jasnější hierarchii a vý­ razně silnější pozici lékaře. V Německu je doktorů velký nedostatek, takže každý primář se snaží si za­ městnance udržet a mnohem více se stará o jejich potřeby. V Čechách funguje model, kdy lékař nedostane svolení k cestě na seminář či kongres s odůvodněním, že nejsou lidi. V německé nemocnici je to opačně: „Jeď na seminář, nauč se tam co nejvíc, ať pak u nás můžeš více a efektivněji pracovat.“ Dalším rozdílem je, že například na větších českých klinikách pan docent operuje, vy mu asistujete, ale k samotné operaci se nedostanete, takže na atestaci čekáte osm až devět let, než se vám podaří absolvovat předepsaný počet operačních zá­ kroků. V Německu si vedení nemocnice uvědomuje, že pokud vám nedá možnost operovat, odejdete do jiného zdravotnického zařízení.

V Zjistil jste rozdíly v úrovni lékařského vzdělání?

Je přibližně na stejné úrovni, jen české vzdělání je orientováno více na teorii. Něm­ ci proto po ukončení univerzity mají daleko větší praktické zkušenosti a znalosti než naši studenti. V německých nemocnicích jsou z toho většinou překvapeni až zklamáni, protože český absolvent sice má výborné teoretické znalosti, ale veškeré praktické věci se musí učit, což nějakou dobu trvá. V Německu, na rozdíl od nás, studenti během posledního ročníku prakticky vůbec nechodí do školy, ale pracují v nemocnici a na oddělení.

V Vrátíte se do Čech? Za jakých okolností?

Rozhodně se chci vrátit, je to můj dlouhodobý cíl. Jen se obávám, že to bude ještě pár let trvat. České sdružení Mladí lékaři sice odvádí velký kus práce, například v oblasti zlepšení podmínek postgraduálního vzdělávání, a také myslím, že se i si­ tuace v českém zdravotnictví začíná měnit k lepšímu… Ale mění se velice pomalu, a dokud bude trvat stav, kdy se přejetím hranice na západ pracovní podmínky lé­ kařů razantně zlepší, tak se obávám, že zůstanu v zahraničí. A myslím, že další mla­ dí čeští lékaři budou odcházet. zek

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 24 n 13. ČER VNA 2011

◗ Ring volný

Diag Human – stručné dějiny jedné kauzy (1.)

Vichřice událostí, která se přehnala nad kauzou Diag Human v posledních dnech, poněkud zastřela její absurdní původ. Z mediálního pohledu je to už tak dávno, že většina novinářů, kteří dnes o kauze píší, nosila v době jejího vzniku přinejmenším plínky.

Je potom docela obtížné jim vysvětlovat, jak to tenkrát bylo. Popravdě řečeno, dnes se už okolnosti celého příběhu rozplývají v mlze času i pamětníkům. Také máme sklon si devadesátá léta a začátek tisíciletí idealizovat v porovnání se současností. Naše politika, respektive ti, kdož ji vytvářejí – tedy vedle politiků i my voliči –, nebyla ale tehdy o nic lepší či horší než dnes. Možná jenom poměr naivních idealistů vůči vychytralým pragmatikům se změnil – v neprospěch těch prvních.

Dvacetiletá historie kauzy Diag Human je ve svém základu velice jednoduchá. Musíme si ale odmyslet balast v podobě stohů papírů, množství ­irelevantních dokumentů a zbytečných a nereálných posudků. Zbude nám jeden jediný dopis a otázka, zda slova v něm uvedená mají příčinnou souvislost s nárokovaným ušlým ziskem z obchodů, k nimž nikdy nedošlo. Ještě než se ale dostaneme do roku 1992 a k památnému dopisu ministra Bojara, letmo se zmiňme o tom, co mu předcházelo.

Krev, zbraně a úplatky Josef Šťáva utekl jako dvacetiletý student zemědělské školy do Švýcarska, vystudoval tam biologii a posléze pracoval u farmaceutických firem. Uspěl ve společnosti Johnson & Johnson, šikovný mladík byl dokonce na výročním setkání vyhlášen celosvětově nejúspěšnějším obchodníkem firmy. Pak se osamostatnil a založil firmu Diag Human AG. Díky své píli, pečlivosti a ochotě riskovat i nesporné inteligenci se stal miliardářem. Pouze tyto předpoklady by však ke zbohatnutí nepostačovaly. Každý obchodník musí mít štěstí na okolnosti a čas svého podnikání. Úspěch Josefa Šťávy byl založen na třech zásadních momentech: 1) komoditě – krevní plazma, 2) osudovém napojení na Bavorský červený kříž a 3) mezinárodní situaci – rozdělení světa na Východ a Západ. Obchodovat s krví je velice náročná, riskantní, ale výnosná disciplína. „Zboží“ se získává od dobrovolných dárců, není to obyčejný obchodní artikl, „byznys“ začíná až jeho odkoupením od zdravotnických zařízení, zpracováním a prodejem hotových výrobků. Při odběru a zpracování může dojít ke znehodnocení, například viry, a k ohrožení života příjemců. A v neposlední řadě tam, kde je krev, jsou i zbraně – a naopak, jak

tvrdí sám J. Šťáva: „Můj obchod s plazmou a obchod se zbraněmi navíc měly společné trhy.

V plazmě prostě také neexistuje lepší zákazník, než je armáda – zvláště když se válčí.“ Josef Šťáva se stal dvorním dodavatelem Bavorského červeného kříže. Nešlo přitom jenom o krevní plazmu a zpracované produkty a dodávky pro bavorské nemocnice, státy bývalé Jugoslávie nebo pro obě strany irácko-íránské války. Kupoval pro organizaci také obrazy nebo pomáhal s kontakty na zbrojařské firmy. Jak se později ukázalo, toto výsadní postavení nebylo zadarmo. Dva hlavní šéfové dostávali velmi tučné úplatky, od Josefa Šťávy každý celkem přes 6 miliónů marek.

Bez úplatků by obchodování s Bavorským červeným křížem nikdy nenabylo tak velkých rozměrů, uskutečnilo-li by se vůbec. Když to všechno prasklo, začalo vyšetřování, zatykač byl vydán i na Josefa Šťávu. Ale pečlivý a mazaný obchodník všechny úplatky zdanil ve svém domovském Švýcarsku jako provize.

S bavorským státním zastupitelstvím spolupracoval při vyšetřování a nakonec se dohodl na zaplacení pokuty. Další obvinění bylo promlčeno, jeho trestní rejstřík je tudíž čistý.

Obchody pod dohledem S Červeným křížem v zádech a v rámci snahy západního Německa o sbližování s východním rozjel J. Šťáva obchod v Německé demokratické republice s vědomím a pod dohledem tajné policie Stasi. Údajně budoval a technologicky vybavoval síť transfuzních stanicí a na oplátku odebíral krevní plazmu (velice zjednodušeně popsáno). Stejný model chtěl uplatnit i v tehdejším Československu.

Měl tu celou řadu známých a dobré kontakty i mezi zdravotníky, například na hlavního odborníka pro transfuzní služby a nemoci krve doc. Vladimíra Kulicha, jinak též spolupracovníka STB, ale také na zbrojařskou firmu Omnipol. Jako jeden z nemnoha emigrantů získal vystěhovalecký pas a mohl jezdit do komunistického Československa, kdy se mu zamanulo. Kupoval tu prý obrazy, naopak prý dovážel přístroje do nemocnic. Jenže STB nebyla Stasi a Šťávovi její vedení zřejmě moc nevěřilo, a tak se svým „obchodním modelem“ neprorazil. Musel si počkat na pád komunismu. Očekával zřejmě, že pak mu už nic a nikdo nebude bránit v rozletu, půdu měl přece připravenu.

A skutečně, ministerstvo zdravotnictví pod vedením prvního porevolučního ministra prof. Pavla Klenera a za podpory již zmíněného hlavního odborníka V. Kulicha bylo velice vstřícné. Tak vstřícné, že ti novináři, kteří se zabývali kauzou už na jejím začátku, dodnes tvrdí, že tato ochota byla podpořena úplatkem. Pro takové tvrzení ovšem nejsou k dispozici žádné důkazy. Existuje pouze návrh jakési smlouvy o spolupráci. Jisté je, že ji nakonec prof. Klener nepodepsal. Jeho mandát končil, proběhly první svobodné volby, a tak patrně chtěl nechat rozhodnutí na novém ministrovi vlády, která z nich vzejde. Na ministerstvo nastoupil doc. Martin Bojar a Josef Šťáva se nestačil divit.

M. Bojar měl právo pochybovat Ministerstvo nebralo na staré vazby ohledy a vyhlásilo výběrové řízení na zpracovatele krevní plazmy. Komise vybrala dvě nabídky, jednou z nich byla ta od firmy Conneco ve spolupráci se společností Novo Nordisk. V české akciové společnosti Conneco Josef Šťáva vlastnil 49 procent, sám ji vnímal jako dceřinou firmu Diag Human AG. Martin Bojar však o tom, že Conneco a nějaký pan Šťáva jedno jsou, nevěděl. V dalším jednání byla nabídka odmítnuta, a to i přesto, že se za ni vehementně bral hlavní odborník V. Kulich. Nikdy tedy nakonec nedošlo k uzavření jakékoliv smlouvy o spolupráci mezi Conneco, a. s., a ministerstvem zdravotnictví. Navíc ministr Bojar dostal informace o pokusu této firmy vyvézt psychotropní látku metachalon do afrického státu Lesotho, a to na základě falešného povolení a obejití některých tehdy platných předpisů.

Varoval ho Interpol i mezinárodní úřad zabývající se narkotiky. V době, kdy se hledal důvěryhodný partner pro zpracování krevní plazmy od českých dárců a kdy ve světě ještě doznívaly aféry s krví nakaženou HIV, měl ministr zdravotnictví plné právo pochybovat o serióznosti firmy, která je ochotna obchodovat s kdečím a k tomu ještě za podivných podmínek. M. Bojarovi také vadilo, že by se měla zpracovávat česká krev přes zprostředkovatele – agentskou firmu.

Proto bylo v roce 1991 vypsáno nové výběrové řízení, ve kterém Conneco vůbec nepostoupilo do dalšího kola. Zástupci dánské firmy Novo Nordisk, kteří byli s nabídkou Conneco spojeni, se dotázali ministerstva dopisem, proč neuspěli. Na ministerstvu někdo (patrně z náměstků) sedl a napsal odpověď, ministr Bojar ji podepsal. Jeho dopis z roku 1992 a jedna věta v něm se staly o několik let (!) později záminkou pro zahájení nejabsurdnějšího sporu v dějinách České republiky.

Co přesně obsahoval dopis Martina Bojara, co následovalo a jak vznikla arbitráž – dočtete se v příštím vydání ZN 20. června.

Mgr. Tomáš Cikrt, majitel a autor webových stránek www.anikorunu.cz

◗ Průzkum veřejného mínění

Když platit za amalgámovou plombu, tak jen 200 Kč Proti placení za běžné amalgámové plomby se staví 83 procent dospělé populace. Vyplývá to z průzkumu, který si nechala zpracovat Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance. Průzkum proběhl v terS ohledem na celkovou situaci ve zdravotnictví, souhlasíte s tím, aby se u zubního lékaře zavedla přímá platba pacienta za běžné amalgámové výplně, které jsou doposud hrazené pojišťovnou?

Rozhodně ano 5% Rozhodně ne 61 % Spíše ne 22 %

Spíše ano 12 %

mínu 30. 5. až 4. 6., zúčastnilo se jej 518 občanů ČR starších 18 let. Šedesát procent dotázaných je ochotno si za zubní výplň připlatit. Musela by však být z kvalitnějšího materiálu, než je běžný, pojišťovnami hrazený amalgám.

Nejsilnější odpor k zavedení plateb za plomby byl zaznamenán u skupiny občanů starších 60 let – 69 % dotázaných je rozhodně odmítá. Nejsmířlivější v této věci jsou vysokoškolsky vzdělaní respondenti, platbu by podpořila čtvrtina z nich.

Kdyby k placení za amalgámovou plombu skutečně došlo, byli by za ni lidé ochotni zaplatit rovných 200 Kč. Z průzkumu vyplynulo, že stanovení konkrétní částky je pro většinu lidí velmi problema-

Jakou maximální částku byste byl(a) ochoten/na zaplatit za běžné (doposud pojišťovnou hrazené) amalgámové výplně?

41,5 %

do 100 Kč 101–200 Kč

17,6 %

201–500 Kč

14,5 %

501 a více Kč

2,3 %

Nic/neodpověděl

24,1 %

tické. Čtvrtina odpověděla, že za amalgámovou plombu zkrátka nikdy nic platit nehodlá. Naopak nejvíce by byli za běžné výplně ochotní zaplatit lidé z Prahy. Částku vyšší než 200 Kč by uhradilo 27 % z nich. zp m-a

Materiály zveřejněné na této straně se nemusejí shodovat s názorem redakce Zdravotnických novin

1306 ZN 24_04.indd 4

9.6.11 20:51

◗ ◗ EKONOMIKA

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 24 n 13. ČER VNA 2011

◗ UNICEF

◗ Lidé V Ing. Jiří Samek

The United Nations Children’s Fund – UNICEF poprvé zveřejnil ceny vakcín, které si účtují farmaceutické firmy. Jakožto největší světový nákupčí imunizačních látek tím hodlá rozdmýchat cenový konkurenční boj s cílem snížit náklady. Informaci zveřejnila agentura AP. Koncem května UNICEF na svých webových stránkách uvedl aktuální ceny, za které koupil 16 vakcín v poslední dekádě. S tímto krokem ne­ souhlasily některé farmaceu­ tické firmy, např. Novartis AG a Merck & Co. Naopak britský výrobce GlaxoSmith­ Kline prohlásil, že vakcíny prodává za nejnižší možné ceny a zveřejnění vítá.

UNICEF oznámil, že v této Ředitelka dodavatelské divize UNICEF Shanelle Hall. aktivitě bude v budoucnu po­ Foto: web UNICEF kračovat, neboť věří, že transparentnost povede výrobce ke sní­ binace proti tetanu, černému kašli, záškr­ žení cen a to mu umožní očkovat více dětí tu, hepatitidě typu B a hemofilu stojí a zachránit tak více životů.

UNICEF 3 dolary a více. Dvojitá vakcína Ředitelka dodavatelské divize UNICEF proti 10 nebo více druhům pneumokoků Shanelle Hall se domnívá, že vedle způsobujících ušní infekci a meningitidu ­konkurenční pobídky směrem k doda­ stojí 3,50 dolaru. Je ovšem nutné pozna­ vatelům pomůže toto opatření partner­ menat, že UNICEF za tyto látky vesměs ským organizacím, ale i třeba vládám, platí mnohem méně než jiní nakupující, které očkovací látky kupují, dohodnout například vláda USA. s výrobci lepší cenu. UNICEF v loňském roce utratil 757 miliónů amerických Vakcíny ­dolarů za 2,5 miliardy vakcín pro děti pro rozvojový svět zlevní z 99 států.

Iniciativa UNICEF se poměrně rychle do­ Z informací UNICEF vyplývají významné čkala odezvy – 7. června přinesly agentu­ rozdíly v cenách vakcín. Západní farma­ ry informaci, že velké farmaceutické fir­ ceutické firmy si často účtují dvojnásobek my jako GlaxoSmithKline (GSK), Merck, než například výrobci z Indie a Indonésie. Johnson & Johnson sníží ceny vakcín pro Zatímco třeba ceny preparátů proti spal­ rozvojový svět. Například vakcína proti ničkám, dětské obrně a tetanu od tradič­ rotavirům způsobujícím průjmy, které ních výrobců ze „západu“ se v poslední ročně zabijí půl miliónu dětí, zlevní dekádě zdvojnásobily, naopak vakcíny, o 67 % na 2,50 dolaru. V rámci kompen­ které začaly nabízet nové firmy, buď zů­ zace ale naopak vyletí nahoru ceny vakcín staly cenově stejné, anebo se ceny dokon­ v bohatých zemích, upozornil v rozhovo­ ce snížily. ru pro BBC Andrew Witty z GSK. Podle Z dat zveřejněných UNICEF jsou také něho by tak například v USA mohla vak­ zřejmé ceny jednotlivých typů vakcín. Po­ cína proti rotavirům stát až 50 dolarů. kud očkovací látku vyrábí více firem, UNICEF plánuje odkrýt ceny i dalších zá­ např. látky proti tetanu a TBC, pohybuje kladních produktů, které nakupuje pro se cena jedné dávky v řádu centů. Kom­ děti. her

V Ing. Tomáš Stejskal S účinností od 5. května 2011 byl představenstvem akciové společnosti Bílovecká nemocnice jmenován ředitelem. Ve funkci vystřídal Ing. Zuzanu Bartošovou, která byla radou Moravskoslezského kraje odvolána 4. května.

2011. zek

◗ Plzeňský kraj

Hospodářský propad nemocnic roste Až na 170 miliónů korun se odhaduje letošní ztráta šesti zdravotnických zařízení Plzeňského kraje. Jejich ekonomický propad v posledních letech roste, hejt­ manství si nechalo zpracovat finanční a právní ana­ lýzu a teď hledá řešení.

Letos by mělo např. hospodaření Rokycanské ­nemocnice, a. s., skončit se schodkem minimálně 30 miliónů. V hluboké ztrátě jsou i další tři krajská zařízení, dlouhodobě nejhorší je situace v Klatovské nemocnici. „Analýza říká jasně: buď to dál financovat z rozpočtu kraje, nebo najít strategického partnera,“ říká hejtman Bc. Milan Chovanec. Vylučuje možnost privatizace, dostupnost a kvalitu péče lze prý zajistit, jen když si kraj zachová majoritní možnost rozho­ dování. new

◗ Lázeňská péče

1306 ZN 24_05.indd 5

Ilustrační foto: uzi

Klesá počet pacientů ze zahraničí

z 20,4 % v roce 2006 na loňských 30,6 %, podíl platících pacientů z ciziny klesl z 41,2 % na 36,9 procenta.

Z dospělých pacientů se loni 218 379, tedy 59,8 %, léčilo s nemocemi pohybo­

Glaxo loni zvýšila zisk v Česku o třetinu Farmaceutická společnost GlaxoSmithKline, s. r. o,. loni v České republice meziročně zvýšila zisk o 35 procent na 165 mil. Kč. Tržby stagnovaly na 6,2 mld. korun. Vyplývá to z výroční zprávy společnosti.

Loni společnost snížila prodej léků vydávaných na předpis o 3 %, na tuzemském trhu farmaceutických výrobků měla podíl 6,2 procenta.

Pro letošní rok Glaxo předpokládá, že prodej léků na předpis bude činit 2,9 mld. Kč. Růst očekává u prodeje očko­ vacích látek. U volně prodejných léků a ústní hygieny firma plánuje prodeje za 1,3 mld. Kč. Chce také posílit svou pozici v oblasti analgetik a přípravků proti chřipce.

GlaxoSmithKline, s. r. o., vznikla v roce 1993 jako pobočka jedné z největších farmaceutických firem na světě ­GlaxoSmithKline plc., která sídlí v Londýně. Ve světě zaměstnává více než 100 tisíc lidí, v ČR je to 271 osob. čtk

Pfizer bude spolupracovat s Icon a Parexel Farmaceutická společnost Pfizer, Inc., oznámila strategické partnerství s klinickými výzkumnými organizacemi Icon plc. a Parexel International Corporation. Smlouva byla podepsána na 5 let a má zefektivnit klinické studie.

Icon je globálním poskytovatelem outsourcingu na vývoj služeb pro farmaceutický a biotechnologický průmysl.

Specializuje se na strategický rozvoj, správu a analýzu programů, které podporují rozvoj klinických studií.

Parexel je organizace, která poskytuje širokou škálu znalostí od poradenství až po zdravotní a komunikační služby na celém světě. Má značné zkušenosti v oblasti vývoje a komercializace, včetně urychlení procesu prosazení na trhu. hš

Medin proniká do Jižní Ameriky a do Ruska Výrobce zdravotnické techniky Medin, a. s., Nové Město na Moravě, chce posílit prodej v Rusku a v zemích Jižní Ameriky. Export na tato teritoria zprostředkují jeho dvě nedávno vzniklé dceřiné společnosti.

V Jižní Americe rozjíždí Medin společný podnik s jedním z domácích výrobců, který dříve patřil mezi jeho odběratele. Nová firma se bude věnovat produkci nástrojů pro stomatologii, řekl generální ředitel spo­ lečnosti Medin Ing. Milan Ettel. „Zaměřujeme se hlavně na Brazílii a Ar­ gentinu,“ upřesnil. Jihoamerické trhy jsou podle něj chráněny celními K výrobkům firmy Medin patří například bariérami, kvůli nimž se tam dovoz z ČR prodražuje. ­kanalizované kostní šrouby.

Do Ruska zatím plynula produkce z Nového Města na Moravě přes jiné Foto: web Medin, a. s. firmy, teď se tam o propagaci začíná starat nová obchodní firma Medi­ nu. „V minulém roce jsme tam dosáhli registrace našich výrobků,“ řekl Ing. Ettel.

Medin je největším českým výrobcem lékařských nástrojů a implantátů s téměř šedesátiletou tradicí. Loni společ­ nost vykázala tržby 291 mil. korun oproti 283 mil. v roce 2009. Odběratele má v desítkách zemí světa. I ve zdravot­ nické technice se podle M. Ettela projevuje asijská konkurence, z Asie ale proudí hlavně jednodušší výrobky.

V novoměstském závodě pracuje 440 lidí. Velký díl produkce tvoří implantáty a nástroje pro traumatologii. Mezi ně patří kyčelní a kolenní dlahy nebo unikátní hřeby do rozlomené patní kosti. Podle ředitele strojírenským odborní­ kům ve vývoji pomáhá prohlubování spolupráce s lékaři – operatéry. čtk Inzerce

EXKLUZIVNÍ PARTNER

VÍME, JAK ŘEŠIT RIZIKA VAŠÍ PRÁCE

vého ústrojí, 33 466, tedy 9,2 %, s nemo­ cemi oběhového ústrojí. U dorostu byly nejčastější nemoci nervové – 494 pří­ padů, tedy 21,4 %, a nemoci pohybového ústrojí – 490 případů (21,3 %). Celkem 3945 dětí (45,8 %) se v lázních léčilo s netuberkulózními nemocemi dýcha­ cího ústrojí a 1472 dětí (17,1 %) s nemo­ cemi nervovými. Podle dat o dospělých pacientech v rámci veřejného zdravotní­ ho pojištění byly nejčastější diagnózou stavy po ortopedických operacích s po­ užitím kloubní náhrady – 12 140 případů (10,8 %), artróza kolena v soustavném lé­ čení – 9860 případů (8,8 %) a artróza ky­ čelního kloubu v soustavném léčení – 9714 případů (8,7 %). úzis, red

Počty dospělých pacientů v lázních v letech 2006 až 2010

Zdroj: ÚZIS

Za lázeňskou péči vydaly loni zdravotní pojišťovny (ZP) přes 3 miliardy, v průmě­ ru na ošetřovací den 1011 korun. K léčbě v lázních bylo loni přijato asi 376 000 pacientů, Oprot předchozímui roku klesly výdaje pojišťoven na lázeňskou péči o 0,4 %, proti roku 2006 ale byly o 13,8 procenta vyšší.

Pacienti strávili loni v lázních České re­ publiky téměř 5,7 miliónu ošetřovacích dní, z toho pobyty plně nebo částečně hrazené ze zdravotního pojištění tvořily 55,4 % a pobyty hrazené samoplátci z tu­ zemska i ciziny 44,6 %. Oproti roku 2006 podíl pojišťoven na platbách klesl a podíl samoplátců stoupl – tehdy platily pojiš­ ťovny 58,1 % ošetřovacích dní a samo­ plátci z tuzemska i ciziny 41,9 %. Z cel­ kového počtu pacientů si loni plně hra­ dilo lázeňskou léčbu 114 957 občanů ČR a 138 810 cizinců.

Celkový počet lázeňských pacientů loni mírně poklesl proti roku předchozímu o 0,6 procenta. Počet pacientů, kterým pojišťovny hradily celý pobyt, případně jen léčbu, klesl o 0,8 %. Počty pacientů ze zahraničí ve stejném období klesly o 3,6 %. V pětiletém srovnání stoupl po­ díl tuzemských platících pacientů

5

◗ Trh ve zdravotnictví

Zveřejnění cen vakcín vyvolalo rychlou reakci výrobců

Nový ředitel městské Nemocnice s poliklinikou Semily. Postu se ujal 1. května, nahradil MUDr. Jaroslava Krutského, MBA, který ve funkci působil od roku 2009.

J. Samek vystudoval kybernetiku a pracoval v počítačových oborech.

Po roce 1989 nastoupil do Všeobecné zdravotní pojišťovny, kde působil do loňského roku.

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

2006

2007

2008

2009

2010

index 2006/2010

Plně hradí ZP

94 429

92 605

91 488

98 113

97 032

102,8

ZP hradí jen léčbu

18 572

15 708

15 149

15 040

14 989

80,7

Platí pacient tuzemec

66 688

91 896

112 987

111 089

114 788

172,1

Platí pacient cizinec

134 518

133 761

153 704

143 221

138 136

102,7

Celkem dospělí

314 207

333 970

373 328

367 463

364 945

116,1

1. lékařská pojišťovací www.lekarskapojistovaci.cz tel. +420 533 337 350

9.6.11 20:51

◗ ◗ ZDRAVOTNĚ-SOCIÁLNÍ PÉČE

6 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

◗ Stručně ze zahraničí V Švédsko

Klesá zájem o práci se seniory Odborový svaz zaměstnanců místní správy Kommunal zveřejnil zprávu, ze které vyplývá dramatický pokles zájmu mladých lidí o práci v péči o starší spoluobčany. Zdůrazňuje, že příjem sestry v geriatrické péči je o několik tisíc korun nižší než příjem dělníka v průmyslu; navíc jde o práci nejen ve směnách, ale často i o víkendech a v dělených směnách. V tomto sektoru pracuje mnoho lidí placených hodinově, zaměstnaných na dobu určitou a na částečný úvazek (asi 60 % zaměstnanců).

V Francie

Práva zaměstnanců

◗ MPSV ČR

Byla přijata nápravná opatření k nedostatkům zjištěným NKÚ Jedním z materiálů, které ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) předložilo na jednání vlády 2. června, byla informace o realizaci nápravných opatření k odstranění nedostatků uvedených v kontrolním závěru Nejvyššího kontrolního úřadu (NKÚ) z kontrolní akce č. 09/03 Dotace ze státního rozpočtu poskytované prostřednictvím rozpočtů krajů poskytovatelům sociálních služeb regionálního charakteru.

Násilím na pracovištích ve zdravotnictví se zabýval kulatý sůl bulharské odborové federace zaměstnanců ve zdravotnictví (FTU-HS) a bulharské asociace zdravotnických profesionálů (BAHP), kterého se zúčastnili i zástupci vlády. Studie FTU-HS zjistila, že oběťmi násilných aktů se stalo 7,5 % zdravotnických zaměstnanců, většinou sester. Svaz chce vytvořit společný výbor odborů, Bulharské lékařské asociace a pacientských organizací, který by se problematikou násilí na pracovištích podrobněji zabýval.

Vláda ČR ve svém usnesení č. 57 z 18. 1.

2010 uložila ministru práce a sociálních věcí realizovat nápravná opatření k odstranění nedostatků uvedených v kontrolním závěru NKÚ z kontrolní akce č. 09/03 Dotace ze státního rozpočtu poskytované prostřednictvím rozpočtů krajů poskytovatelům sociálních služeb regionálního charakteru a informovat vládu ČR do 31. května 2011 o této realizaci.

Cílem kontrolní akce bylo prověřit poskytování, čerpání a použití peněžních prostředků státu určených na sociální služby regionálního charakteru. Kontrolní akce byla prováděna v době od ledna 2009 do srpna 2009. Kontrolovány byly MPSV, Jihočeský kraj, Liberecký kraj, Ústecký kraj, Zlínský kraj, Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec, Sociální služby města Kroměříže, Centrum sociální pomoci Litoměřice, Domov důchodců Český Dub a Dům seniorů Liberec-Františkov. Kontrolovaným obdobím byly ­roky 2007 a 2008 a v případě věcných souvislostí i období předcházející a následující.

V Rakousko

Zjištění NKÚ

Odborové svazy veřejných služeb se ve Francii už delší dobu snaží vyjednat více práv pro 900 000 zaměstnanců ústřední a místní správy a zdravotnictví, kteří nejsou bráni jako státní zaměstnanci, ale pracují na individuální pracovní smlouvu. Odbory by byly rády, aby se status těchto zaměstnanců změnil na „státní zaměstnance“, ale vítají alespoň podepsání stávající dohody, která uznává, že normou by se mělo stát postavení zaměstnanců těchto tří oblastí jako zaměstnanců státu.

V Bulharsko

Oběti násilí: 7,5 %

Nebezpečí vyhoření Tři odborové svazy organizující zdravotnické zaměstnance v Rakousku – GdG-KMSfB, GPA-djp a VIDA – spolupracovaly s ministerstvem práce na velkém výzkumu mezi zdravotnickými zaměstnanci ve Vídni a Dolním Rakousku. Výzkum ukazuje, že se snížením počtu zaměstnanců významně vzrostla pracovní zátěž zbývajících. Dlouhá pracovní doba a zhoršené pracovní podmínky vyvolávají závažné otázky týkající se ochrany zdraví a bezpečnosti jak zaměstnanců, tak i pacientů. Odbory upozorňují také na dlouhodobě neřešené problémy s náborem a udržením zaměstnanců, protože stárnutí obyvatel i zaměstnanců bude znamenat vyšší požadavky na péči a větší problémy s přijímáním nových zaměstnanců.

Materiály byly připraveny ve spolupráci s Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče ČR.

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 24 n 13. ČER VNA 2011

V části III. svého kontrolního závěru – Shrnutí a vyhodnocení – NKÚ mj. konstatoval: 1. že MPSV v důvodové zprávě k návrhu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, předpokládalo nižší výdaje státního rozpočtu v letech 2007 a 2008 v Programu podpory A (podpora poskytování sociálních služeb, které mají místní či regio­ nální charakter, poskytovaných uži­ vatelům služeb v souladu s místními či regionálními potřebami) o 5,9 mld. Kč a u příspěvků na péči předpokládalo nižší výdaje státního rozpočtu o 17,1 mld. Kč.

Podle NKÚ nebyla analýza dopadu realizace zákona č. 108/2006 Sb. spolehlivým podkladem při projednávání tohoto zákona; 2. že postup, kdy MPSV část nákladů spojených s výkonem přenesené působnosti

ve věcech stanovených zákonem číslo 108/2006 Sb. hradilo krajům v letech 2007 a 2008 přímo z rozpočtu kapitoly 313 MPSV na základě smlouvy o spolupráci pro zajištění dotačního řízení v ob-

jích financování, kapacitě, počtech zaměstnanců a uživatelů sociálních služeb, takže nemá dostatečné podklady pro hodnocení výdajů státního rozpočtu v Programu A;

Kontrola NKÚ proběhla i v některých zařízeních pro seniory. Foto: Profimedia lasti sociálních služeb, nebyl v souladu s obecným ustanovením § 29 odst. 2 zákona č. 129/2000 Sb.; 3. že přestože byla na úroveň krajů zákonem č. 108/2006 Sb. převedena část agendy dotačního řízení zaměřená na příjem žádostí, jejich formální a věcné hodnocení a na navržení výše dotace, nepřinesla tato dekoncentrace snížení administrativní náročnosti tohoto řízení, protože některé shodné úkony se provádějí jak na úrovni krajů, tak i na MPSV; 4. že MPSV neanalyzuje rozdílnou nákladovost u stejných druhů pobytových služeb, i když u stejných druhů pobytových služeb byly zjištěny výrazné rozdíly v nákladech na jedno lůžko za rok, a to řádově až statisícové; 5. že MPSV nevytvořilo systém sběru ­informací o skutečných nákladech, zdro-

6. že kontrolou NKÚ bylo zjištěno, že MPSV v letech 2007 a 2008 neprovedlo žádnou veřejnosprávní kontrolu na místě u příjemců dotací a uvnitř MPSV neprovedlo interní audit administrativních, finančních a řídících procesů v rámci Programu A. Zajištění finanční kontroly a inspekční činnosti MPSV v rámci Programu A hodnotí NKÚ jako nedostatečné.

Příklady nápravných opatření

Podle informací MPSV ministerstvo přijalo nápravná opatření nebo je průběžně plní. Např. k zjištění č. 2 uvedlo, že v rámci návrhu zákona č. 108/2006 Sb. bylo původně navrženo, aby se dotační řízení realizovalo v samostatné působnosti krajů. Změnou znění zákona, kterou provedla Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR, došlo k uložení realizace dotačního řízení

do kompetence krajů, kterou vykonávají v přenesené působnosti. Tuto agendu se již nepodařilo zapracovat do návrhu na navýšení příspěvku na výkon státní správy. Záměrem bylo zejména saturovat výdaje krajů se zajištěním procesů dotačního řízení. Po několika jednáních s některými kraji byla zvolena forma poskytnutí finančního příspěvku na výkon smluvně specifikovaných činností.

V rámci nápravného opatření bylo od ­této praxe již pro rok 2009 upuštěno a kraje realizují dotační řízení pro Program A v rámci přenesené působnosti bez výše popsaného finančního pří­ spěvku. Kraje se podílejí na realizaci dotačního řízení pro Program A v přenesené působnosti bez finančního příspěvku na výkon státní správy v přenesené působnosti. Dotační řízení mělo být tímto způsobem realizováno do konce roku 2011, je však pravděpodobná změna zákona č. 108/2006 Sb. a změna účinnosti jeho § 101 tak, že dotační řízení bude výše popsaným způsobem realizováno do konce roku 2013.

Dále např. ke zjištění č. 4 MPSV uvedlo, že připravuje spuštění rozsáhlého individuálního projektu financovaného z operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost, kterým bude nastaven udržitelný a efektivní způsob financování sociálních služeb, a to formou podpory decentralizace financování, plánování a vyhodnocování služeb. V rámci aktivit tohoto projektu dojde také k analýzám výkonnosti a efektivity, včetně rozborů nákladovosti jednotlivých typů sociálních služeb. Spuštění projektu bylo plánováno na únor 2010 a první ucelená data budou k dispozici během roku 2011.

Jako nápravné opatření byla stanovena realizace individuálního projektu a jeho aktivit během let 2010 a 2011 a dále s termínem 1. čtvrtletí 2012. V současné době je již individuální projekt realizován. ­Aktivita zaměřená na analýzy výkonnosti a efektivity, včetně analýz nákladovosti jednotlivých typů sociálních služeb, byla započata na počátku roku 2011. Realizace projektu je vinou jednání o partnerství v rámci projektu a znovuvyhlašování ­některých veřejných zakázek opožděna.

Výstupy týkající se nákladovosti a efektivity sociálních služeb budou dostupné v 1. čtvrtletí 2013. mpsv, red

◗ Světová zdravotnická organizace

Se zdravotním postižením žije pětina lidstva

1306 ZN 24_06.indd 6

Klíčová zjištění a doporučení

Zpráva např. ukazuje, že u OZP je 2x vyšší pravděpodobnost, že jejich potřeby nejsou ze strany posky-

USA 2007

Sri Lanka 2001

Jižní Afrika 2001

Nový Zéland 2006

Irsko 2006

Německo 2007

Kanada 2006

Austrálie 2003

Zprávu vítá také proslulý teoretický fyzik profesor Stephen Hawking, který žije s těžkým postižením. Říká: „Máme morální povinnost odstranit překážky pro osoby s postižením a investovat dostatečné finanční prostředky a odborné znalosti, aby byl odhalen jejich obrovský potenciál. Je mojí nadějí, že toto století bude v začleňování osob se zdravotním postižením do života společnosti zlomové.“ Zpráva byla připravena ve spolupráci s 380 odborníky a bude klíčovým zdrojem pro země, které podepsaly, event. ratifikovaly Úmluvu o právech osob se zdravotním postižením.

Procento postižení v populaci

Podle této zprávy má překážky v každodenním ­životě ve světě více než miliarda lidí s postižením, 110 až 190 miliónů z nich musí čelit značně závažným obtížím. „Postižení je součástí lidského života. Téměř každý z nás bude v určitém životním období dočasně nebo i trvale zdravotně postižený. Musíme udělat víc pro prolomení bariér, které oddělují osoby se zdravotním postižením a v mnoha případech je odsouvají na okraj společnosti,“ říká generální ředitelka WHO Dr. Margaret Chan. A prezident Světové banky ­Robert B. Zoellick uvádí, že řešení nejen zdraví, ale i vzdělávání, zaměstnanosti a dalších potřeb lidí s postižením má zásadní význam a je třeba pomoci těmto lidem získat rovný přístup k příležitostem účastnit se života své komunity.

tovatele zdravotní péče dostaRozdělení zdravotního postižení podle věkových skupin tečně uspokojeny, téměř 3x vyšší pravděpodobnost, že je jim upírána potřebná zdravotní pé64,8 60,2 45,7 63,9 66,6 81,4 77,5 64,4 če. U OZP je také o 50 % vyšší pravděpodobnost nadměrných zdravotních výdajů než u lidí bez postižení. V zemích Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj je míra zaměstna35,2 39,8 54,3 36,1 33,4 18,6 22,5 35,6 nosti OZP 44 %, pro lidi bez postižení 75 %.

Zpráva doporučuje, aby vlády investovaly do konkrétních pro■ < 65 let ■ ≥ 65 let gramů a služeb pro lidi s postižením a aby přijaly národní strategie zdravotního postižení a akční plány. Důležité a Tanzanie – informační vzdělávací semináře je, aby OZP byly zapojovány do navrhování a prová- v Braillově písmu, Brazílie – integrovaný systém vedění těchto programů. řejné dopravy, Uganda – projekt ke zlepšení detekce Zpráva upozorňuje i na řadu přístupů používaných a rehabilitace dětí s tzv. koňskou nohou). who, red v různých zemích ve vztahu k OZP (např. Mosambik Zdroj: WHO

Zprávu o zdravotním postižení vydaly 9. června Světová zdravotnická organizace (WHO) a Světová banka. Apelují na vlády, aby zvýšily úsilí umožnit přístup k aktivitám běžného života osobám se zdravotním postižením (OZP) a aby investovaly do specializovaných programů s cílem uvolnit obrovský potenciál OZP.

9.6.11 20:51

◗ ◗ SERVIS

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 24 n 13. ČER VNA 2011

◗ Poradna

Přeřazení zaměstnance na jiný druh práce Dotaz: Jsem zaměstnanec nemocnice a od počátku loňského roku pobírám starobní důchod, který nebyl spojen s ukončením pracovního poměru. Nadále mám pracovní smlouvu na dobu neurčitou na úvazek 1,0. V posledním období jsem upozorňován zaměstnavatelem, že v souvislosti s pobíráním důchodu budu přeřazen na jinou práci a bude mi zkrácen pracovní úvazek na 0,4. V případě, že se mi to nebude líbit, může mi být dána ze strany zaměstnavatele jednostranná dvouměsíční výpověď, a to z důvodu, že pobírám starobní důchod. Dalším důvodem je prý omlazení pracovního kolektivu. Prosím o výklad, jak se mohu bránit.

Odpověď: Podle ustanovení § 40 zákoníku práce (zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v platném znění) obsah pracovního poměru je možné změnit jen tehdy, dohodnou-li se zaměstnavatel a zaměstnanec na jeho změně. Změnu pracovní smlouvy je nutné provést písemně. Konat práce jiného druhu nebo v jiném místě, než byly sjednány v pracovní smlouvě, je zaměstnanec povinen jen v případech uvedených v zákoníku práce, a to zejména v § 41 (převedení na jinou práci).

Zaměstnavatel je povinen převést zaměstnance podle § 41 zákoníku práce na jinou práci: a) pozbyl-li zaměstnanec vzhledem ke svému zdravotnímu stavu podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutí příslušného správního úřadu, který lékařský posudek přezkoumává, dlouhodobě způsobilosti konat dále dosavadní práci, b) nesmí-li podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutí příslušného správního úřadu, který lékařský posudek přezkoumává, dále konat dosavadní práci pro pracovní úraz, onemocnění nemocí z povolání nebo pro ohrožení touto nemocí, anebo dosáhl-li na pracovišti určeném rozhodnutím příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví nejvyšší přípustné expozice, c) koná-li těhotná zaměstnankyně, zaměstnankyně, která kojí, nebo zaměstnankyně-matka do konce devátého měsíce po porodu práci, kterou nesmějí být tyto zaměstnankyně zaměstnávány nebo která podle lékařského posudku ohrožuje její těhotenství nebo mateřství, d) jestliže to je nutné podle lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče nebo rozhodnutí příslušného správního úřadu v zájmu ochrany zdraví jiných fyzických osob před infekčním onemocněním, e) jestliže je toho třeba podle pravomocného rozhodnutí soudu nebo správního úřadu, jiného státního orgánu nebo orgánu územního samosprávného celku, f) je-li zaměstnanec pracující v noci na základě lékařského posudku vydaného zařízením závodní preventivní péče uznán nezpůsobilým pro noční práci, g) požádá-li o to těhotná zaměstnankyně, zaměstnankyně, která kojí, nebo zaměstnankyně-matka do konce devátého měsíce po porodu, která pracuje v noci.

Zaměstnavatel může převést zaměstnance podle § 41 zákoníku práce na jinou práci: a) dal-li zaměstnanci výpověď z důvodů uvedených v § 52 písm. f ) a g) zákoníku práce, b) bylo-li proti zaměstnanci zahájeno trestní řízení pro podezření z úmyslné trestné činnosti spáchané při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s ním ke škodě na majetku zaměstnavatele, a to na dobu do pravomocného skončení trestního řízení, c) pozbyl-li zaměstnanec dočasně předpoklady stanovené zvláštními právními předpisy pro výkon sjednané práce, avšak v tomto případě nejdéle celkem na 30 pracovních dnů v kalendářním roce.

1306 ZN 24_07.indd 7

Není-li možné dosáhnout účelu převedení, které je výše uvedeno, převedením zaměstnance v rámci pracovní smlouvy, může jej zaměstnavatel převést v těchto případech i na práci jiného druhu, než byl sjednán v pracovní smlouvě, a to i kdyby s tím zaměstnanec nesouhlasil. Při převedení zaměstnance na jinou práci je zaměstnavatel povinen přihlížet k tomu, aby tato práce byla pro zaměstnance vhodná vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a schopnostem a pokud možno i k jeho kvalifikaci.

Dalším případem převedení zaměstnance je případ, kdy jej zaměstnavatel může převést i bez jeho souhlasu na dobu nezbytné potřeby na jinou práci, než byla sjednána, jestliže to je třeba k odvrácení mimořádné události, živelní události nebo jiné hrozící nehody nebo k zmírnění jejich bezprostředních následků, a to na nezbytně nutnou dobu.

Nemůže-li zaměstnanec konat práci pro prostoj nebo pro přerušení práce způsobené nepříznivými povětrnostními vlivy, může jej zaměstnavatel převést na jinou práci, než byla sjednána v pracovní smlouvě, jen v případě, že zaměstnanec s převedením souhlasí. Zaměstnavatel je povinen předem projednat se zaměstnancem důvod převedení na jinou práci a dobu, po kterou má převedení trvat. Dochází-li převedením zaměstnance ke změně pracovní smlouvy, je zaměstnavatel povinen vydat mu písemné potvrzení o důvodu převedení na jinou práci a době jeho trvání, a to s výjimkou případů, kdy zaměstnanec pozbyl dočasně předpoklady stanovené zvláštními právními předpisy pro výkon sjednané práce, nebo v případě, kdy to je třeba k odvrácení mimořádné události, živelní události nebo jiné hrozící nehody nebo k zmírnění jejich bezprostředních následků.

Jak je z výše uvedeného právního rozboru patrné, lze přeřadit zaměstnance na jiný druh práce, případně i na jiné místo výkonu práce jen na základě vzájemné dohody mezi zaměstnancem a zaměstnavatelem, která bude v písemné podobě uzavřena v dodatku k pracovní smlouvě. Jednostranně, ze strany zaměstnavatele, nelze zaměstnance přeřadit. Stejně tak mu nelze zkrátit pracovní úvazek z 1,0 na 0,4.

Zaměstnavatel k výpovědi dané zaměstnanci musí použít jeden z důvodů uvedených v ustanovení § 52 zákoníku práce. Důvod „pobírání důchodu nebo dosažení věku k odchodu do starobního důchodu“ tam však uveden není. Rovněž ani „omlazení kolektivu“. Jednalo by se o diskriminační opatření ze strany zaměstnavatele. Zaměstnavatel by mohl jen použít důvod podle § 52 písm. c), tedy z důvodu organizačních změn, ale ještě před výpovědí by musel provést organizační změnu spočívající v tom, že se Vaše současné pracovní místo ruší. Zaměstnanec však v tomto případě při použití výpovědního důvodu podle § 52 písm. c) zákoníku práce musí obdržet odstupné, a to ve výši nejméně trojnásobku průměrného výdělku, pokud v kolektivní smlouvě není stanoveno odstupné vyšší.

JUDr. Vratislav Tomek, Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče

7

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

◗ Personální inzerce ◗ ◗ VOLNÁ MÍSTA V Lékař/lékařka Nemocnice s poliklinikou Vězeňské služby ČR, Vazební věznice Praha-Pankrác, Soudní 988/1, 140 57 Praha 4 přijme do pracovního poměru: • lékaře na oddělení interních oborů lůžkového oddělení NsP • praktického lékaře pro dospělé dále přijmeme na dohodu o pracovní činnosti lékaře v oborech: • rehabilitace • psychiatrie • neurologie • dermatologie Požadujeme způsobilost k výkonu povolání podle zákona č. 95/2004 Sb. Nástup podle dohody.

Písemné nabídky zasílejte na e-mail: vvpankrac.pers@vez.pan.justice.cz Bližší informace ředitel NsP Ing. Ištvánfy, Tel.: 261 033 000 nebo pers. odd. pí. Houzarová, Tel.: 261 032 106.

V Lékař/lékařka Městská nemocnice Ostrava, p. o. přijme do pracovního poměru: • lékař/lékařka na oddělení ARO Informace pro ARO prim. MUDr. Kučera, Tel.: +420 596 194 221.

• lékař/lékařka na oddělení urgentního příjmu Informace pro urgentní příjem prim.

MUDr. Svrčina, Tel.: +420 596 194 441, 606 628 282.

Požadujeme: lékaře se specializovanou způsobilostí nebo ve specializační přípravě, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 96/2004 Sb. Nabízíme: zvýhodněné platové podmínky, stabilní zaměstnání v největší nefakultní nemocnici v ČR, možnost dalšího profesního růstu, zaměstnanecké benefity, zprostředkování výhodného ubytování. Žádosti zasílejte na adresu: Městská nemocnice Ostrava, p. o., Nemocniční 20, 728 80 Ostrava nebo e-mailem: jana.aserova@mnof.cz V Psycholog/psychiatr/

koterapeut

Klinika ESET přijme • klinického psychologa s atestací a psychoterapeutickým vzděláním pro práci v ambulanci a denním stacionáři pro dospělé – úvazek 1,0 • psychiatra na pozici vedoucího lékaře oddělení a stacionáře – úvazek 1,0 • koterapeuta večerních skupin, nutný psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý) a klinická praxe – úvazek 0,3–0,4 Strukturovaný CV zasílejte na: Klinika ESET, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, Tel.:/fax: 242 485 855.

V Práce ve VB Pracovné uplatnenie pre mladých lekárov – chirurgov vo VB. Viac na www.optima-recruit.cz Tel.: L. Klusová, +420 739 571 561 V Sestry – psychiatrie Klinika ESET přijme • sestru pro práci v ambulanci a denním stacionáři organických poruch • psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén) Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý), u terénní sestry je nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace.

Nabídky s profesním CV zasílejte na: Klinika ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, Tel.:/fax: 242 485 855.

V Ortoped Soukromé lékařské centrum, které se specializuje na diagnostiku a léčbu pohybového aparátu v Praze hledá vhodného kandidáta/ku k rozšíření profesionálního týmu na pozici lékař/lékařka v oboru ortopedie (možnost i částečného úvazku).

Profil úspěšného kandidáta: VŠ vzdělání, odbornou způsobilost podle zákona č. 95/2004 Sb., praxe a zkušenosti podmínkou, znalost AJ výhodou, výborné komunikační schopnosti, příjemné a profesionální vystupování, zodpovědnost a loajalita, schopnost samostatného rozhodování, dobrá znalost práce na PC – MS Office, morální a občanská bezúhonnost.

Nabízíme: zázemí prestižního lékařského centra, finanční ohodnocení odpovídající Vaší praxi a zkušenostem, možnost podílet se na budování a rozšíření lékař. centra, osobní a profesní rozvoj, zaměstnanecké výhody (stravenky, firemní programy).

Nástup podle dohody.

Zaujala-li Vás tato pozice, zašlete, prosím, Váš strukturovaný životopis s uvedením názvu pozice na níže uvedené kontaktní údaje.

Veškeré Vámi zaslané materiály a údaje pokládáme za důvěrné a nebudou bez Vašeho předchozího souhlasu dále šířeny.

Kontakt: ORP Centrum, s. r. o., Ladislava Odkorková, Pod Juliskou 1805/4, 160 00 Praha 6-Dejvice, GSM: 773 507 907, e-mail: l.odkorkova@orp.cz V Lékař/lékařka Soukromá interní ordinace v Plzni hledá lékaře/lékařku do ordinace na 3 dny v týdnu.

Tel.: 721 903 425 nebo e-mail: intordr@gmail.com

◗ ◗ PRODEJ V Prodej domu (s ordinacemi) • Prodáme zdravotnické zařízení v dvoupatrové vile 116 m2 se zahradou 528 m2 v Praze 4-Braník.

Užitná plocha 193 m2 + sklep, garáž.

V patře 2 fungující zubní ordinace, podkroví – byt.

Vše lze ihned uvolnit. Cena 9,9 mil. Kč.

Spol. s r. o.

Tel.: 241 727 445, 244 401 001, 607 516 633.

◗ ◗ KOUPĚ V Koupě ordinace Soukromé lékařské centrum, které se specializuje na diagnostiku a léčbu pohybového aparátu v Praze má zájem o převzetí (odkoupení) fyzioterapeutické a FBLR praxe.

Cena dohodou.

Kontakt: ORP Centrum, s. r. o., Ladislava Odkorková, Pod Juliskou 1805/4, 160 00 Praha 6-Dejvice, GSM: 773 507 907, e-mail: l.odkorkova@orp.cz

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Objednací kupón pro podání řádkové inzerce délka inzerátu

5 řádků

10 řádků

15 řádků

Vyplňujte čitelně a hůlkovým písmem!

KONTAKTNÍ A FAKTURAČNÍ ÚDAJE: Organizace:

Rubrika: Nabídka práce

Adresa:

Počet opakování (pouze placená inzerce)

Práci hledá

Různé

PSČ a město:

DIČ:

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 nebo na e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Telefon:

Cena je uvedena za jedno uveřejnění a nezahrnuje DPH.

IČ:

E-mail: Jsem předplatitelem Zdravotnických novin:

ano

ne

Ceník řádkové inzerce: Do 5 řádků: 550 Kč, do 10 řádků: 1 100 Kč, do 15 řádků: 1 600 Kč, do 20 řádků 2 000 Kč, do 30 řádků 2 900 Kč, za každých dalších započatých 10 řádků: 900 Kč.

9.6.11 20:51

◗ ◗ NĚCO NAVÍC

8 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

ROČNÍK 60 n ČÍSLO 24 n 13. ČER VNA 2011

◗ Výstava fotografií

Společně o hemofilii Ve třetím patře obchodního domu Kotva v Praze je od 1. června instalována výstava fotografií Jiřího Hurta s názvem Společně o hemofilii. Jejím cílem je zvýšit povědomí laické, ale i odborné veřejnosti o této dědičné chorobě.

Na tiskové konferenci při příležitosti otevření této výstavy konstatoval PhDr. Vladimír Dolejš, předseda Českého svazu hemofiliků, že informovanost nejen laické, ale občas i odborné veřejnosti o hemofilii je velmi nízká. „Nejen lékaři v první linii, ale dokonce ani lékaři v nemocnicích občas nemají dostatek informací. Stalo se, že dva bratři-hemofilici, členové našeho svazu, měli dopravní nehodu, při níž jeden vyvázl bez zranění, ale druhý byl vážně zraněn. Oba dva s sebou měli své krevní koncentráty, ale když zdravý bratr požádal lékaře, aby je zraněnému oka-

◗ DATA A FAKTA V současné době v ČR: ž ije cca 800 hemofiliků, e xistuje 8 dětských hemofilických center a 3 centra pro dospělé.

Centra spolupracují v rámci Českého národního hemofilického programu.

Kontakty viz www.hemofilici.cz mžitě píchl, že je to naprosto nezbytné, dostalo se mu odpovědi: ‚Vy mi nebudete radit, co mám dělat, doktor jsem tady já,‘ a koncentrát lékař zraněnému nepodal. Případ bohužel skončil nejhůře, jak vůbec mohl… I to je jedním z důvodů, proč pořádáme výstavu Společně o hemofilii a proč kromě Světového dne hemofilie, který se konal 19. dubna, chceme uspořádat 22. června ještě Národní den hemofilie.

Cílem všech těchto akcí je zvýšit povědomí a informovanost o této dědičné chorobě,“ řekl Vladimír Dolejš.

Hemofilie před objektivem

Fotograf Jiří Hurt. Foto: ZN

Fotograf Jiří Hurt do svých fotografií vložil nejen profesionalitu, ale také emoce a snahu zachytit život hemofiliků takový, jaký opravdu je. Zachycuje dětské hemofiliky, kteří díky současné léčbě krevními deriváty, které se v České republice používají od poloviny devadesátých let, nejsou k rozeznání od svých zdravých vrstevníků. Ale také dospívající a dospělé, kteří bohužel mají již svůj kloubní aparát poškozený opakovaným krvácením do svalů a kloubů, takže ti starší často chodí o holích nebo se pohybují na vozíku. Velkoformátové fotografie jsou instalovány ve třetím patře pražského obchodního domu Kotva.

Každý člověk má zodpovědnost sám za sebe

MUDr. Jan Blatný, Ph.D., vedoucí lékař Oddělení klinické hematologie, Centra pro trombózu a hemostázu Masarykovy univerzity v Brně, konstatoval, že u dětí s těžkou hemofilií je v současné době u nás zlatým standardem léčby tzv. profylaxe, která spočívá v opakovaném nitrožilním podávání koncentrátu chybějícího faktoru (nejčastěji 3× týdně). Touto léčbou se trvale zvýší hladina chybějícího faktoru – neudrží se sice na normálních hladinách, ale zvýšení je natolik dostatečné, aby člověk s hemofilií spontánně nekrvácel. Díky této léčbě se počet závažných krvácení do svalů a kloubů sníží z 1–2 měsíčně na cca 4 krvácení za rok. Některé děti s těžkou hemofilií díky této léčbě dokonce nekrvácejí vůbec.

VK rátce z historie VN ejstarší písemné zmínky o nadměrném krvácení – přelom 11. a 12. století n. l.

V J ako hemofilie byla nemoc pojmenována Dr. Hopffem (Curych, Švýcarsko) v roce 1828.

VN ejznámější přenašečka hemofilie v historii – britská královna Viktorie (1819–1901). Její potomci (9 dětí a 42 vnoučat) sňatky s členy dalších královských rodin nemoc roznesli po celé Evropě.

VK rodu královny Viktorie patřil i slavný hemofilik, ruský carevič Alexej Romanov (1904–1918), jediný syn cara Mikuláše II. Mladí hemofilici v dnešní době tedy mohou žít v podstatě plnohodnotný život, jehož délka je ­srovnatelná s běžnou populací (v době, kdy léčba hemofilie neexistovala, se hemofilik dožíval věku cca 13 let). V současné době je tedy většina osob s hemofilií v ČR léčena koncentráty vyrobenými z lidské

Jedna z vystavených fotografií. Foto: ZN plazmy (vysoce čištěnými koncentráty faktorů krevního srážení) nebo tzv. rekombinantními přípravky (jde o léky vyrobené bez obsahu lidské tkáně bez možnosti jakékoli infekce).

MUDr. Blatný však zdůraznil, že vedle léčby má u hemofiliků nesmírnou důležitost fyzioterapie s léčebnou rehabilitací (polohování, mobilizace kloubů, pravidelná cvičení), případně i relaxační techniky, masáže, hipoterapie apod. „Žádná dlaha nebo sádra se nepostará o nosné klouby lépe než dobře vyvinutý svalový aparát. Ten kloub ochrání a zabrání krvácení,“ upozornil MUDr. Blatný a dodal, že hemofilik by také neměl „sedět doma“, ale měl by být přirozeně aktivní, měl by přiměřeně sportovat a udržovat se v dobré kondici. Hemofilie by podle něj neměla být vnímána jako nemoc, ale jako stav, se kterým je nutné se naučit žít.

Fyzioterapeutka Mgr. Martina Katzerová pak řekla, že každý člověk s hemofilií si musí uvědomit, že do terapie nepatří jen čas strávený na rehabilitaci, ale i autoterapie – cvičení doma. Pro autoterapii jsou voleny vždy cviky, které je hemofilik schopen provádět dobře bez asistence druhé osoby a má na ně doma podmínky. „Každý člověk má zodpovědnost sám za sebe – to samozřejmě platí ještě důrazněji pro hemofiliky, ti pro sebe musejí udělat něco navíc každý den,“ upozornila Mgr. Katzerová. hech

◗ Z historie

Nemocnice pod Petřínem slouží již déle než půldruhého století Před 160 lety (1851) začala stavba budovy s kostelem, jež se stala základem pozdější nemocnice, která je v současné době jedinou církevní nemocnicí v Praze – Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského.

Kongregace Milosrdných sester sv. Kar­ la Boromejského, jejímž hlavním poslá­ ním byla od počátku péče o trpící, vznikla ve francouzském městě Nancy roku 1652. Do Prahy přišly první sestry v roce 1837 na pozvání Aloise Klára, který zde založil slepecký ústav. V roce 1842 koupily ­sestry od barona Bretfelda dva menší domy se zahradou v petřín­ ské stráni pod strahovským klášterem, zřídily zde svůj první ma­teřinec (sídlo generální představené a generální ra­

Současnost Pekárna mateřince. Repro: ZN

Základ a růst nemocnice

1306 ZN 24_08.indd 8

Počátkem května 1945 sestry pracovaly na stanicích první pomoci, na operač­ ních sálech, ošetřovaly raněné vojáky i osvobozené vězně. Do nemocnice byli dopravováni také vězni z Terezína i z koncentračních táborů v Německu.

Nemocnice pod Petřínem. Repro: ZN dy) a šest lůžek – pro ošetřování ne­ mocných. S budováním nemocnice za­ počaly v letech 1851–1854.

První čekatelkou, která vstoupila do kongregace v Praze, byla Johanka Neuman­ nová z Prachatic, řeholním jménem ­sestra Karolina, vlastní sestra sv. Jana ­Nepomuka Neumanna.

V následujících letech rostl počet čeka­ telek a novicek tak, že sestry začaly po­ ciťovat nedostatek místa a bylo rozhod­ nuto o stavbě nového, prostorného mateřince.

Kněžna Helena Lobkowiczová. Repro: ZN

k návratu. Po 38 letech nastoupila 9. srpna 1990 do nemocnice opět sestra boromejka (PharmDr. S. M. Edith Ma­ chová začala pracovat v lékárně). Krátce po ní nastoupily další sestry na lůžkové oddělení interní kliniky.

V letech 1851–1854 vyrostla především díky pomoci kněžny Heleny Lobkowic­ zové a jejího bratra knížete Jiřího Fran­ tiška Lobkowicze nová budova s koste­ lem sv. Karla Boromejského, která se stala základem pozdější nemocnice. Již

Násilné přerušení Kníže Jiří František Lobkowicz. Repro: ZN v letech 1854 a 1855 byl nával nemoc­ ných tak veliký, že sestry musely začít s rozšiřováním budovy nemocnice. Kro­ mě služby nemocným pracovaly také v pekárně mateřince a denně rozdávaly polévku chudým.

V následujících letech byl areál několika přístavbami dobudován do současné podoby, na začátku 20. století měla ne­ mocnice 320 lůžek, interní a chirurgický primariát, dva operační sály a vlastní rentgen. V roce 1939 byla v budově na Úvoze v blízkosti nemocnice zřízena ošetřovatelská škola sv. Kříže – tzv. Kří­ žovka, její činnost byla ukončena v roce 1948.

Dne 13. srpna 1952 byli všichni lékaři nemocnice svoláni na ředitelství Ústavu národního zdraví, kde jim bylo sděleno, že řádové sestry jsou s okamžitou ­platností zproštěny služby v nemocnici.

Ještě tentýž den převzal péči o ne­ mocné civilní personál, sestry musely okamžitě předat klíče, veškerý nemoc­ niční inventář, vybavení kuchyně včet­ ně jejích zásob. Čtyřiačtyřicet mladých řeholnic bylo určeno pro práci v továr­ ně v Trutnově, ostatní sestry rozvezeny do ústavů sociální péče nebo charitních domovů v pohraničí. Služba sester ­boromejek v Nemocnici pod Petřínem byla takto na desetiletí násilně přerušena.

Změna politické situace na podzim ro­ ku 1989 otevřela boromejkám cestu

Fakultní nemocnice pod Petřínem byla odstátněna a definitivně vrácena kon­ gregaci 1. října 1993. V současnosti je jedinou církevní nemocnicí v Praze.

Jedná se o malou nemocnici „rodinné­ ho typu“, poskytující péči nejčastěji obyvatelům Prahy, v případě úžeji spe­ cializované péče pacientům z celé ČR. Provozuje oddělení interní se zaměře­ ním na gastroenterologii a kardiologii, chirurgické, ARO, oddělení rehabilitač­ ní, detoxifikační pro mladistvé toxiko­ many, oddělení klinické biochemie, lůž­ ka následné péče, nabízí také služby sociální pracovnice, spirituální péči a lé­ kárnu. red

Ošetřovatelská škola sv. Kříže (Křížovka) v roce 1952. Repro: ZN

9.6.11 20:51

LÉK AŘSKÉ LISTY Z KLINICKÉ MEDICÍNY, PRO LÉK AŘSKÉ PR A XE

13. června 2011 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 24/2011

5

English for Medicine

6

◗ MEDICÍNA A PRÁVO

Pacientova vůle platí víc než jeho prospěch Právní prostředí v České republice neposkytuje lékařům jistotu pro jejich rozhodování a ani právníci často nedokážou přesně předvídat konkrétní následky jejich jednání v určitých situacích.

Upozorňuje na to MUDr. Mgr. Jolana Těšinová, přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK v Praze a předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP. V Před několika lety zažaloval jeden obézní Američan firmu McDonald’s, že je tlustý její vinou, protože pojídá její hamburgery, a vysoudil docela znamenitou částku. Na základě jakých právních argumentů je možné takovýto případ vyhrát?

Podstatou těchto a podob­ ných sporů je princip ochrany osobnosti, to je ve Spojených státech naprosto samozřejmá věc. V obdob­ ném případě se v restaurač­ ním zařízení žena polila horkou kávou z plastového kelímku, na kterém nebylo upozornění, že se může převrhnout, a spor rovněž vyhrála. Podobné případy se už ostatně začínají obje­ vovat i v České republice.

V Na čem je založen americký právní řád v oblasti zdravotnictví?

Vůbec se nedá srovnávat s naší právní úpravou. Ve Spojených státech nikomu nepřipadá nepochopitelné domáhat se odškodnění za zásah do osobnostních práv, za způsobenou psychickou újmu, za omezení svobody rozhodování. Americký systém odškodnění je postaven na jiných zásadách – částky přiznané soudem jsou diametrálně odlišné oproti našim pomě­ rům, protože ve Spojených státech ne­ existují sociální kompenzace typu inva­ lidních důchodů a dalších dávek, takže odškodné musí dotyčného dlouhodobě existenčně zajistit, částky odškodného jsou nesrovnatelně vyšší než u nás. Po­ dobné žaloby, které jsou běžné i v západní Evropě, už se dostávají i k nám, ale mys­ lím, že by nemělo být záměrem se podob­ ným sumám přiblížit. Pacienti mají více práv, více je vymáhají a také právníci se začínají orientovat na tento úsek medi­ cínského práva.

V Lékařská komunita je dosti konzervativní. Jak si na nové poměry zvyká?

V postkomunistických zemích byla lidská práva obecně dlouhou dobu potlačována, svoboda rozhodování byla v podstatě ne­ přípustným pojmem, a to si s sebou čás­ tečně neseme dosud. Mediky šestých roč­ níků učíme základům medicínského prá­ va, oni mají zkušenosti ze západní Evropy nebo i z Ameriky, protože cestují, a nepři­ padá jim jako něco neobvyklého, že pa­

1306 ZN 24_09-16.indd 1

cient rozhoduje sám o sobě. Když ale tyto zásady sdělujeme lékařům na různých od­ borných fórech, namítají, že skládali ­Hip­pokratovu přísahu a že budou chránit život a zdraví pacienta do posledního de­ chu, nesouhlasí s tím, že se někdo vlastním rozhodnutím může i poškodit. Odmítají přijmout princip, že rozho­ dující není blaho nemocné­ ho, což u nás dříve platilo, ale že rozhodující je vůle nemocného.

V Na čem stojí český právní systém v této oblasti?

Na vrcholu je Úmluva o lid­ ských právech a biomedicí­ ně, která u nás platí od 1. října 2001, ta má před­ nost před všemi zákony.

Tvoří jakousi triádu základních právních předpisů spolu se zákonem o péči o zdra­ ví lidu z roku 1966 a vyhláškou o zdravot­ nické dokumentaci. Úmluva garantuje pacientům například dříve vyslovené přá­ ní pacienta, ale jeho náležitosti nejsou v českých nižších právních normách do­ dnes, tedy deset let od přijetí úmluvy, de­ finovány. Není stanoveno, zda stačí, když pacient přání pošeptá lékaři do ucha, ne­ bo je potřebná přítomnost svědků, nebo jestli má jít o notářsky ověřenou vůli, pro­ tože zákon o péči o zdraví lidu v této věci mlčí. To je paradoxní situace, kdy pacient má toto právo garantováno, lékaři ho mu­ sejí respektovat, ale nemají vodítko, jak se v konkrétních situacích chovat. Mo­ mentálně běží soudní spor se členem sek­ ty Svědků Jehovových, kteří mají notářsky ověřenou vůli, že si nepřejí, aby jim byla dávána transfúze. Když se takový člověk dostane v bezvědomí do zdravotnického zařízení, velmi často je mu transfúze po­ dána, a to hlavně z důvodu obavy lékaře, aby nenesl trestněprávní odpovědnost za to, že neposkytl potřebnou pomoc. Tako­ výto pacient má právo podat žalobu s tím, že mu sice bylo zachráněno zdraví nebo dokonce život, ale že byla porušena jeho víra. Je to jeho právo.

V Jaké právní jistoty by tedy v ideálním případě lékaři měli mít?

Současný trend je jednoznačně ve pro­ spěch práv pacientů. Ta také automaticky generují povinnosti lékaře a jiných zdra­ votnických pracovníků. dokončení na straně 3 ➥

Vitamin D a lidské zdraví

7

8 Suplementy kalcia mohou zvýšit kardiovaskulární riziko

www.zdravky.cz

◗ VĚDA A VÝZKUM

Jak využít výsledky lékařského výzkumu v klinické praxi Evropská vědecká nadace (European Science Foundation, ESF) se sídlem ve Štrasburku, resp. jeden z jejích stálých výborů, Evropská rada lékařských věd (EMRC), ve spolupráci s mnoha desítkami evropských vědců i kliniků připravila a vydala výhledovou studii pod názvem Implementation of Medical Research in Clinical Practice. Cílem publikace je optimalizovat průběh předávání výsledků lékařského výzkumu – jak základního, tak translačního či klinického – do praxe, až k praktickému lékaři a jeho pacientovi.

V celém složitém řetězci, který může začít chemickou reakcí při hledání účinného léku nebo pokusem na zvířeti a postupuje přes publikaci výsledků, klinic­ ký pokus až k využití získaných poznatků v léčení pacientů, může nastat mnoho chyb, které vedou ke znehodnocení výsled­ ku a ke ztrátám ekonomickým i intelektuálním. Autoři upo­ zorňují na skutečnost, že až 50 procent lékařských studií je publikováno bez dostatečné znalosti již existující literatury, podobně četné studie jsou pu­ blikovány neúplné, mnoho pů­ vodně plánovaných výstupů není vůbec zveřejněno atd.

Podstatná úloha při plánování, kontrole průběhu a ve využití klinických pokusů náleží pa­ cientům, resp. pacientským or­ ganizacím. Jako pozitivní pří­ klad je uváděno založení špa­ nělské organizace Centra pro biomedicínský výzkum (CIBER) sdružu­ jící výzkumníky, kliniky a pacienty. V pří­ padě klinických studií se mnohdy nedbá na skutečnost, že většina léků slouží k lé­ čení pacientů starších 65 let a přitom do klinických lékových studií se málokdy tak­ to staří nemocní zařazují.

Obecně platí pro celou Evropu, že znač­ né procento lékařů nemá dostatečný tré­ nink v medicíně založené na důkazech, že nezná metodické aspekty klinického výzkumu a nemá dostatečnou metodic­ kou podporu. Důležitá je také správná registrace všech klinických studií a po­ kusů. Ta je například v Evropě povinná od roku 2004 u všech intervenčních lé­ kových studií v rámci databáze EudraCT (European Union Drug Regulating Authorities Clinical Trials) vedené Ev­ ropskou lékovou agenturou. Obecně by měla být registrace pokusů povinná ne­ jen pro lékové studie, ale pro všechny studie léčebných metod, neboť se odha­ duje, že 40 až 50 procent klinického vý­ zkumu zahrnuje například vývoj chirur­ gických metod, jiných léčebných postupů nebo psychoterapii. Časopisy patřící do skupiny ICMJE (International Commi­ ttee of Medical Journal Editors) odmítají uveřejnit výsledky studií, které nejsou v databázi zaregistrovány.

v klinické praxi. Informuje o mezinárodní nezávislé nezis­ kové organizaci Cochrane Col­ laboration, která sdružuje přes 28 000 respondentů z více než 100 zemí a je určena pro výmě­ nu přesných informací o léčeb­ ných efektech. Má vůdčí pozici v zakládání přehledových studií a vývoji metodik, softwaru, ná­ strojů pro vyhledávání informa­ cí a negativních vlivů. V součas­ né době se v databázi nalézá více než 5000 Cochrane Reviews a přes 2000 systematických pro­ tokolů nejvyšší kvality. Všechny obsažené přehledy jsou neustále inovovány.

Důležitou roli v kvalitě lékařské­ ho výzkumu a klinické praxe dá­ le hraje hodnocení zdravotnic­ kých technologií (health tech­ nology assessment, HTA). Úlo­ hou HTA je předávat politikům a manažerům objektivní infor­ mace o kvalitě a současné ­úrovni techniky i technologií určených pro klinický výzkum a praxi. K organiza­ cím HTA v současné době náleží ve světě asi 50 agentur, více než polovina jich je v Evropě. Bohužel v seznamu těchto orga­ nizací pod hlavičkou INAHTA (Interna­ tional Network of Agencies for Health Technology Assessment) se nenalézá žád­ ná česká agentura, na rozdíl od mnoha ji­ ných z post­komunistických zemí EU. Významný nástroj pro přenos znalostí zís­ kaných výzkumem do klinické praxe před­ stavují klinické direktivy či návody. V ně­ kterých evropských zemích se jejich vy­ tvářením zabývají odborné lékařské spo­ lečnosti či lékařské akademie, jinde jsou to státem financované agentury. Ve Spo­ jených státech jsou tyto klinické direktivy k nalezení ve webové databázi The Natio­ nal Guideline Clearinghouse, která je sou­ částí Agency for Healthcare Research and Quality.

Jedním z podstatných doporučení obsa­ žených v materiálu ESF je důležitost vzdě­ lávat lékařskou obec, ale i laickou veřej­ nost v medicíně založené na důkazech, HTA i klinických direktivách. Kompletní znění publikace ESF je dostupné na strán­ kách www.esf.org/publications.html.

Prof. MUDr. Josef Syka, DrSc., člen řídícího výboru EMRC Ilustrační foto: Profimedia

eHealth – už žádné obří projekty ani „velkého bratra“

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče

Evropě chybí zázemí ve farmakovigilanci

Pro kvalitní publikování výsledků klinic­ kého výzkumu je dnes možné využít četné iniciativy na internetu, k nimž patří napří­ klad EQUATOR Network. Zde je možné nalézt návod, jak optimálně připravit vý­ sledky klinické studie k publikaci. Velké nedostatky shledávají autoři studie ESF v hodnocení účinnosti nových léků, kde často klinici provádějící příslušnou studii výsledky nadhodnocují ve prospěch farmaceutické firmy, která ji financuje.

Italská léková agentura proto vybírá od farmaceutických firem povinně pět pro­ cent z celkových výdajů na propagaci léku, které pak využívá pro srovnání jeho účin­ nosti s jinými přípravky v téže indikaci ne­ bo pro financování nezávislých klinických studií léků málo rozšířených chorob. Ev­ ropa také dosud nemá podle autorů studie ESF dostatečné zázemí ve farmakovigilan­ ci. Doporučuje se v tomto směru nespo­ léhat pouze na pasivní hlášení o toxických účincích léků z terénu, ale aktivně sledo­ vat a studovat toxicitu i vedlejší účinky přípravků. Proto autoři studie doporučují založení speciálního výboru pro farmako­ vigilanci při Evropské lékové agentuře.

Studie ESF věnuje velkou pozornost inter­ pretaci znalostí získaných ve výzkumu

9.6.11 19:51

◗ ◗ LÉKAŘSKÉ LISTY

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 24 | 2011

13. ČER VNA 2011

◗ Alergologie

Alergie ani rotaviry není radno podceňovat Poslední květnový pátek se v Olomouci sešli pediatři a zdravotní sestry, které v rámci XXIX. dnů praktické a nemocniční pediatrie čekala série přednášek od psychiatrie přes dětskou dermatologii a přednemocniční péči až po kazuistiky diagnostických pochybení v praxi. Součástí programu byla také firemní sympozia. Za podpory společnosti MSD proběhly přednášky na dvě důležitá témata, která se zdaleka netýkají jen pediatrie: alergická rýma a rotavirové infekce.

V ekonomické důsledky (léčba, omezení výkonnosti).

Alergická rýma souvisí s astmatem

Alergická rýma je klinickou manifestací atopického fenotypu, může se objevit v raném dětském věku i pozdní dospělosti.

V poslední době se klade důraz hlavně na uvědomění souvislostí mezi alergickou rýmou a průduškovým astmatem. Statistiky dokládají, že téměř 80 % astmatiků trpí současně s astmatem alergickou rýmou a 40 % pacientů s rýmou má přítomno nebo se se u nich postupně vyvine průduškové astma. Z těchto souvislostí vychází i mezinárodní aktivita ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Astma). V roce 1999 vznikla tato iniciativa pod patronací WHO a od té doby se dočkala několika inovací – poslední rozsáhlejší je z roku 2008. Jednoznačně ukazuje na souvislosti mezi nosem (horními cestami dýchacími) a průduškami a plícemi (dolními dýchacími cestami). Alergická rýma a astma mají mnoho společných charakteristik. Společné jsou spouštěče jako aeroalergeny, polutanty, klimatické změny, psychické vlivy, léky, infekce, hormony. Společné jsou buňky (především žírné buňky, eozinofilní granulocyty, T-lymfocyty) a mediátory alergického zánětu (histamin, leukotrieny,

Inzerce

Cílená ochrana v nepředvídatelném světě rotavirů1, 2 RotaTeq® je pentavalentní vakcína poskytující cílenou ochranu proti 5 nejčastějším rotavirovým sérotypům (G1, G2, G3, G4 a G9), které způsobují více než 96 % rotavirových infekcí v Evropě.* 1, 2

◗ Perorální pentavalentní vakcína1 ◗ Vysoká a konzistentní účinnost1,3 ** ◗ Obecně dobře snášena1,3 ◗ Lze podávat současně s řadou kojeneckých vakcín (včetně hexavalentních)1 *** ◗ Pohodlná perorální aplikace1

* Data Data jsou sou za zal založen založena ložen oženaa naa kkon ože kontinentálních onti ntine tinentál nnentál ntálníc tá ních tál nííchh rroz rozdíle rozdílech ozdddíle íílech echh v dis ddistribuci distrib isstrib tribuci uci G tty typů ypů pů hhumánního umánn rotaviru skupiny A, zjištěných analýzou kmenů sebraných v letech 1973 až 2003. Podle umán přehledu zemí. přehhledu 124 studií di z 52 ze zem mí ** 98% účinnost proti závažnému onemocnění v průběhu celé sezóny po vakcinaci. *** Lze podávat současně s jakoukoliv z následujících monovalentních nebo kombinovaných vakcín [včetně hexavalentních vakcín (DTaP-HBV-IPV/Hib)]: vakcína proti diftérii-tetanu-acelulární pertusi (DTaP), vakcína proti Haemophilus influenzae typu b (Hib), inaktivovaná nebo perorální vakcína proti poliomyelitidě (IPV nebo OPV), vakcína proti hepatitidě B (HBV), konjugovaná pneumokoková vakcína (PCV) a konjugovaná očkovací látka proti meningokoku skupiny C (MenCC).

Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku RotaTeq® 2. Santos N, Hoshino Y. Global distribution of rotavirus serotypes/gentotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev. Med Virol. 2005;15:29-56. 3. Vesikari T et al. Safety and Efficacy of a Pentavalent Human–Bovine (WC3) Reassortant Rotavirus Vaccine. N Engl J Med 2006; 354(1):23-33.

Zkrácené informace o léčivém přípravku RotaTeq®, perorální roztok Očkovací látka proti rotavirům (živá, perorální). Léčivá látka: Rotavirus sérotypus* G1, G2, G3, G4 a P1[8] (*humánní-bovinní rotavirové reasortanty (živé), vyrobené ve Vero buňkách). Indikace: Aktivní imunizace kojenců ve věku od 6 do 26 týdnů za účelem prevence gastroenteritidy způsobené rotavirovou infekcí (prokázaná účinnost proti gastroenteritidě způsobené rotaviry sérotypů G1P1[8], G2P[4], G3P1[8], G4P1[8] a G9P1[8]).* Dávkování a způsob podání: Je nutno podat tři dávky. První dávku lze podat od věku šesti týdnů a ne později než ve věku 12 týdnů. Mezi dávkami musí být intervaly nejméně 4 týdny. Všechny tři dávky by měly být podány do věku 26 týdnů. Pouze k perorálnímu podání. Lze podávat bez ohledu na konzumaci jídla, nápojů nebo mateřského mléka. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku; hypersenzitivita po předchozím podání vakcíny proti rotaviru; předchozí anamnéza intususcepce; jedinci s vrozenými malformacemi gastrointestinálního traktu, které by mohly predisponovat k intususcepci; kojenci se známým deficitem imunity nebo s podezřením na něj. U kojenců s akutním závažným horečnatým nemocněním je třeba podání očkovací látky RotaTeq odložit. U kojenců s akutním průjmem nebo zvracením je třeba podání očkovací látky RotaTeq odložit. Interakce: Lze podávat společně s monovalentními nebo kombinovanými dětskými vakcínami obsahujícími jeden nebo více z následujících antigenů: DTaP, Hib, IPV nebo OPV, HBV, PCV a MenCC. Upozornění: Nejsou žádné údaje ohledně bezpečnosti ani účinnosti podávání vakcíny RotaTeq kojencům se sníženou imunitou. Podávat s opatrností jedincům, kteří jsou v úzkém kontaktu s osobami se sníženou imunitou.

Případy gastroenteritidy v souvislosti s virem vakcíny byly hlášeny po uvedení přípravku na trh u kojenců s těžkou kombinovanou imunodeficiencí. Po uvedení přípravku na trh byl pozorován přenos kmenů virů vakcíny na nevakcinované kontakty.* Lze podávat předčasně narozeným dětem. Možné riziko apnoe a nutnost monitorování dýchání po dobu 48-72 hodin by se měly zvážit, když se podávají dávky základního očkování předčasně narozeným dětem (narozené v ≤ 28. týdnu těhotenství). Podobně jako u jiných vakcín nemusí vakcinace vakcínou RotaTeq zajistit úplnou ochranu všem příjemcům, nechrání proti gastroenteritidám způsobeným jinými patogeny než rotaviry. Vakcínu je třeba podávat perorálně bez mísení s jinými vakcínami nebo roztoky. Neředit. Pouze pro použití u dětí. Obsahuje sacharosu. Pacientům se vzácnými dědičnými problémy, jakými je intolerance fruktosy, malabsorpce glukosy a galaktosy nebo sacharoso-izomaltázová nedostatečnost, se nesmí tato očkovací látka podat. Nežádoucí účinky: Velmi časté: pyrexie, průjem a zvracení. Časté: infekce horních cest dýchacích. Riziko intususcepce bylo pozorováno u kojenců v placebem kontrolované studii. V kombinovaných 42denních obdobích po každé dávce se vyskytlo 6 případů intususcepce u 34 837 příjemců očkovací látky RotaTeq ve srovnání s 5 případy u 34 788 příjemců placeba. 95% CI pro relativní riziko byly 0,4, 6,4. V žádném období po žádné z dávek přitom nedocházelo k hromadění případů u příjemců očkovací látky RotaTeq. U dětí, kterým byla podávána očkovací látka RotaTeq ve velké neintervenční poregistrační studii bezpečnosti, žádné zvýšení rizika intususcepce nebylo pozorováno.* U dětí, kterým byla podávána očkovací látka RotaTeq ve velké neintervenční poregistrační studii bezpečnosti, žádné zvýšení rizika Kawasakiho nemoci nebylo pozorováno.* Gastroenteritida s uvolňováním viru vakcíny u kojenců s těžkou kombinovanou imunodeficiencí byla hlášena spontánně u příjemců vakcíny RotaTeq.* Léková forma: Perorální roztok. Uchovávání: V chladničce (2 °C – 8 °C), dávkovací tubu v krabičce, chránit před světlem. Balení: 2 ml roztoku v předplněné stlačitelné tubě s twist-off víčkem v ochranném sáčku, ve velikosti balení po 1 a 10 kusech. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Sanofi Pasteur MSD, SNC, 8 rue Jonas Salk, F-69007 Lyon, Francie. Registrační čísla: EU/1/06/348/001, EU/1/06/348/002. Poslední revize textu SPC: 6.8.2010. *) Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku.

Léčba alergické rýmy je založena na stejných principech jako léčba všech alergických onemocnění, tj. identifikaci a eliminaci příčinného alergenu či spouštěče, farmakoterapii, edukaci pacienta a režimových opatřeních. Farmakoterapie je zaměřena hlavně na dlouhodobou léčbu alergického zánětu, která může být v některých případech velmi vhodně doplněna alergenovou imunoterapií, a ve všech případech se používá krátkodobá úlevová léčba. Podle výše uvedené mezinárodní iniciativy ARIA je hlavním cílem terapie zabránit důslednou léčbou rýmy rozvoji astmatu nebo alespoň zlepšit jeho kontrolu. Pro tento cíl je vhodné volit takové léky (nebo kombinace léků), které mají komplexní působení na horní i dolní dýchací cesty. Takovou léčbou navodíme úlevu od nosních symptomů a současně ovlivníme i projevy průduškového astmatu – redukujeme astmatické potíže, zlepšujeme ventilační funkce, snižujeme projevy bronchiální hyperreaktivity, ­ omezujeme spotřebu úlevových léků a redukujeme také nutnost hospitalizací a mimořádných návštěv pohotovostních služeb. V této souvislosti je třeba si uvědomit, že samostatné léčení nosních symptomů jen úlevovými antihistaminiky postačuje pouze u lehkého intermitentního astmatu. Takže podle moderních trendů, vycházejících ze zkušeností posledních studií, mají prvořadý význam léky s protizánětlivým působením. Tyto léky podáváme dlouhodobě nebo soustavně, jen doplňkově, intermitentně používáme léčbu symptomatickou. Ze starších generací antialergických léků používáme pro kontinuální protizánětlivou léčbu ještě kromony (k léčbě alergické rýmy, bronchiální hyperreaktivity, méně již k léčbě astmatu).

Trend v léčbě alergické rýmy: antileukotrieny

Copyright © (2010) Merck & Co., Inc. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc., org. sl.*, Křenova 5, 162 00 Praha 6, tel.: 233 010 111, www.msdi.cz * Affiliate of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. 04-12-RTV-2008-CZ-1464 -J

1306 ZN 24_09-16.indd 2

prostaglandiny) i výsledný obraz časné a pozdní alergické reakce. Z tohoto konceptu vychází i současná nomenklatura, která hovoří o perzistující rýmě (astmatu) a intermitentní rýmě (astmatu). Jejich intenzita se vyjadřuje jako lehký, střední a těžký stupeň a jejich ovlivnění léčbou pak jako rýma (astma) pod kontrolou, pod částečnou kontrolou či nekontrolovaná.

Nic na tom nemění ani skutečnost, že se někde ještě užívají termíny jako rýma sezónní nebo celoroční.

Hlavní význam mají protizánětlivé léky

RotaTeq®

RTQ 110x195 [04-11].indd 1

Výskyt rotavirových infekcí u nás roste Ilustrační foto: Profimedia

O alergické rýmě hovořil doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc., přednosta oddělení alergologie a klinické imunologie FN Olomouc. Alergická rýma je zánětlivé onemocnění charakterizované alergickým zánětem nosní sliznice, které se může rozšiřovat na sliznici paranazálních dutin, hltanu nebo oční spojivky. V posledních desetiletích dochází k nárůstu prevalence jak alergické rýmy, tak alergických onemocnění obecně. Na posledních evropských a světových odborných konferencích bylo prezentováno, že 60 % světové populace v sobě nese geny pro alergickou reakci a 25 % světové populace se již projevuje manifestním alergickým onemocněním.

Asi 12–15 % populace trpí alergickou rýmou, 10 % ekzémem a 6–8 % průduškovým astmatem. V České republice registrujeme 1,25 miliónu pacientů s alergickou rýmou a kolem půl miliónu astmatiků. Na první pohled se může alergická rýma jevit jako banální onemocnění, ale její závažnost doceníme, až když si uvědomíme následující skutečnosti: V vysokou (stoupající) prevalenci (10 % a místy 25 %); V snížení výkonnosti (při studiu, v zaměstnání), snížení kvality života; V vztah k dalším chorobám (konjunktivitida, sinusitida, faryngitida, průduškové astma;

což jsou hlavně průmyslové exhalace (například poslední neblahé zkušenosti z Ostravska s expozicemi vysokých dávek polétavého prachu, ale hlavně polyaromatických uhlovodíků – PAU). Ty mají významný destrukční vliv na sliznice především malých dětí, a tím výrazně poškozují slizniční ochrannou bariéru jejich dýchacích cest. Jednoznačně negativní vliv má i kouření, a to hlavně pasivní, ke kterému dochází bez souhlasu poškozených. Negativní vliv má rovněž obezita. Zabránit působení těchto spouštěčů nebo snížit jejich produkci patří k úkolům celé naší společnosti včetně médií a především politických představitelů.

Poslední trend moderní antialergické farmakoterapie představují antagonisté leukotrienových receptorů: u nás především

montelukast, moderní antihistaminika s imunomodulačním účinkem (levocetirizin, desloratadin a fexofenadin) a hlavně topické steroidy, které jsou k dispozici jako sprejové formy k aplikaci do nosní dutiny (beklometazon, budesonid a z nejnovějších pak flutikason furoát a mometazon furoát) nebo ve formě práškových forem či aerosolů k inhalaci do průdušek (beklometazon, budesonid, flutikason propionát, ciklesonid nebo nejnověji mometazon furoát).

Poslední novinky v uvedených lékových skupinách představují: V montelukast granule 4 mg, které je možno používat již u dětí od 6 měsíců věku; V desloratadin orodispergovatelné tablety 2,5 mg ( pro děti od 6 let) a tablety 5 mg pro starší děti a dospělé; V mometazon furoát twisthaler k léčbě astmatu pro dospělé a děti od 12 let.

Vzhledem k tomu, že žádná uvedená léková skupina (antihistaminika, antagonisté leukotrienových receptorů, topické kortikosteroidy) nepostihuje všechny patofyziologické pochody, které vedou ke klinickým projevům alergického zánětu, často používáme komplementárního spolupůsobení kombinací těchto lékových skupin, zvláště u středně těžkého a těžkého astmatu nebo u kombinací středně těžké či těžké perzistující rýmy s průduškovým astmatem. Léčba by měla být nasazována s vědomím, že: V alergická rýma často přechází v astma; V alergická rýma je stejně jako astma charakterizována globálním zánětem postihujícím celé dýchací cesty; V mezi horními a dolními dýchacími cestami je obousměrný vzájemný vztah; V systémová cesta, diseminace zánětlivých buněk a mediátorů, hraje důležitou úlohu v interakci mezi nosem a plícemi; V nekontrolovaná alergická rýma může vést ke zhoršení současného astmatu; V rychlá a účinná léčba horních dýchacích cest (moderními antihistaminiky, nosními kortikosteroidy, alergenovou imunoterapií) má viditelný pozitivní účinek na vývoj astmatu a existující příznaky astmatu.

Problémem České republiky je eliminace spouštěčů

Je velmi dobré si uvědomit, že v léčbě alergií a astmatu patří Česká republika mezi státy se špičkovým zajištěním jednak co se týče odbornosti lékařů, jednak dostupností nejmodernějších léků. Dokladem toho je, že Česká republika patří mezi státy s nejnižší úmrtností na astma (v poslední době kolem 100 úmrtí za rok). Našim problémem v posledních letech není diagnostika či léčba astmatu, ale zabránění působení spouštěčů alergických onemocnění,

MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D., z infekční kliniky 2. LF UK a FN na Bulovce v Praze promluvila v druhé části sympozia o problematice rotavirových infekcí. Průjmová onemocnění patří ve světě k nej­ častějším příčinám úmrtí hlavně v dětském věku. Z vyvolávajících patogenů jsou na prvním místě rotaviry s 440–600 000 úmrtími ročně. Rotavirová onemocnění se vyskytují po celém světě bez ohledu na socioekonomický standard země, ale liší se svými následky. Průběh onemocnění bývá mnohdy těžký a rotaviry jsou nejčastější příčinou hospitalizace z důvodu průjmového onemocnění u dětí. Kvůli dehydrataci je u většiny z nich nutná parenterální rehydratace. Velmi časté jsou i infekce dospělých, rodičů nemocných dětí i se­ niorů. V České republice jsou rotaviry nejčastějším patogenem vyvolávajícím průjmové onemocnění u dětí do 5 let, zejména v batolecím věku, doba trvání rotavirové sezóny se prodlužuje až do pozdních jarních měsíců. V databázi EpiDat jsou rotavirové infekce výrazně podhlášeny pro jejich prakticky nulovou diagnostiku v terénu, záchyt pochází především od hospitalizovaných osob. V roce 2009 bylo v České republice hlášeno celkem 4645 případů a v roce 2010 už 5861 onemocnění. Mezi lety 2002–2010 došlo v ČR k osmi úmrtím na rotavirové infekce (tři kojenci a pět seniorů).

Boj proti rotavirovým infekcím: očkování

V roce 2006 byla doporučena vakcinace dětí v Evropě a zařazení vakcinace proti rotavirům do národních očkovacích programů, v roce 2009 bylo toto doporučení rozšířeno na celý svět. Dvě dostupné perorální živé vakcíny, pentavalentní RotaTeq a monovalentní Rotarix s deklarovanou účinností proti pěti nejčastějším sérotypům G1–G4 a G9, jsou účinné, bezpečné, snadno se podávají a zabraňují těžkým infekcím a hospitalizaci. Některé státy v minulých pěti letech zařadily vakcinaci proti rotavirům do národního očkovacího kalendáře (např. Belgie, Rakousko, Lucembursko, Finsko, USA, JAR, Austrálie a další). Podle probíhajících studií jsou výsledky velmi povzbudivé. Došlo k výraznému snížení počtu úmrtí, hospitalizací a těžkých průběhů, po očkování se neobjevilo signifikantně více závažných komplikací a podle finské studie mapující delší období po vakcinaci zůstává imunita přes malý pokles stále vysoká. Následkem plošné vakcinace došlo i k posílení kolektivní imunity a ke zlepšení situace u neočkovaných starších dětí a došlo i ke změně sezónnosti. Podle odhadů by v příštích dvaceti letech díky vakcinaci 716 miliónů dětí mohlo být zachráněno 2,4 miliónu životů a mohlo by být zabráněno 93 miliónům hospitalizací.

Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc., přednosta oddělení alergologie a klinické imunologie FN Olomouc

6.4.11 11

9.6.11 19:51

inzerce

13. ČER VNA 2011

◗ ◗ LÉKAŘSKÉ LISTY

◗ Medicína a právo

Pacientova vůle platí víc než jeho prospěch Když lékař svou povinnost nenaplní, vyplývá z toho trestněprávní odpovědnost, dopady v rovině občanskoprávní, tedy možnost odškodnění, ale také dopady disciplinární, od profesní komory. Povinnosti by měly být stanoveny tak, aby lékař věděl, jaká ho čeká konkrétní sankce za jejich konkrétní porušení.

Potom by bylo na rozhodnutí lékaře, že například nebude respektovat vůli pacienta, zachrání mu zdraví nebo život, ale bude vědět, že zasáhl do jeho osobnostních práv a že může dojít k nějakému odškodnění za psychickou újmu v rámci žaloby na ochranu osobnosti. Takže se jedná o to, aby právní prostředí bylo transparentní, aby lékaři věděli, jaké jsou jejich povinnosti a také jaké jsou sankce za jejich porušení. Dnešní právní úprava je naproti tomu taková, že lékařům neposkytuje jistotu v jejich rozhodování. A ani právníci často nedokážou přesně předvídat konkrétní následky chování lékaře v určitých situacích. Úmluva o lidských právech a biomedicíně garantuje práva pacientů v moderní podobě a přitom zákon o péči o zdraví lidu je datován rokem 1966. Byl sice více než čtyřicetkrát novelizován, ale přesto stále obsahuje dobové konsekvence ze šedesátých a sedmdesátých let. Lékaři se v právním prostředí obtížně orientují a důsledky jsou často nepředvídatelné. Přispívá k tomu i to, že soudci posuzují jednotlivé případy různě, takže velice často nedokážeme ani předvídat třeba výši odškodnění.

V Od čeho se výše odškodnění odvíjí?

Je rozdíl mezi poškozením zdraví v důsledku postupu lékaře non lege artis, kdy skutečně dojde k fyzické újmě, a mezi žalobami na ochranu osobnosti, to jsou dva různé typy žalob. Pokud jde o náhradu škody na zdraví postupem non lege artis, stále ještě platí vyhláška o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění z roku 2001, která stanoví bodové ohodnocení jednotlivých případů. Bod má hodnotu 120 korun a například při odnětí zdravé ledviny se dojde k částce 360 tisíc korun. Pokud se soudy budou držet vyhlášky, částky odškodného budou v řádu desetitisíců nebo statisíců. Sami soudci ale apelovali na to, že v evropském kontextu jsou u nás tyto částky nemravně nízké. To je pravda, protože pokud se soudci budou striktně držet vyhlášky, máme v Evropě absolutně nejnižší odškodnění. Vyhláška ale umožňuje v případech hodných zvláštního zřetele odškodnění zvýšit a dlouhou dobu platil úzus, podle kterého se u opravdu zásadních pochybení částka odškodného zvyšovala pětinásobně až desetinásobně.

Vyhláška stále platí, a přesto částky odškodného stoupají, zatím nejvyšší odškodnění v České republice bylo stanoveno na 18 miliónů v případě ženy, která po angiografickém vyšetření s použitím kontrastní látky ochrnula na celé tělo a komunikuje jenom očima. Soudci pravidlo pětinásobku až desetinásobku opustili, a proto jsou obtížně předvídatelné i výsledky sporů. Návrh nového občanského zákoníku kromě toho vyhlášku ruší a vstoupí-li v platnost, bude čistě na úvaze soudců, jak vysoké odškodnění stanoví. A očekává se, že to uvolní stavidla a že

1306 ZN 24_09-16.indd 3

pacienti se domohou daleko vyšších částek odškodného.

V Na základě čeho potom soudce bude moci rozhodovat?

V případě náhrady škody na zdraví by soudce měl uvážit, jak zásadní újma byla, zda je u pacienta možný vývoj k lepšímu nebo jestli se jedná o trvalý stav, jak pa-

Medicínské právo už dva roky přednášíme v šestém ročníku a studenti z něj skládají státní zkoušku, první lékařská fakulta je ovšem zatím jediná. S výukou jsme začínali formou pilotního projektu, abychom zjistili, jaká bude odezva od studentů, předtím byla tato disciplína součástí sociálního lékařství. Ostatní fakulty zatím mají medicínské právo jako volitelný předmět. Zjistili jsme, že dva týdny v šestém ročníku jsou málo, protože medici mají z předchozího studia návyky, které jsou v rozporu s tím, co se potom ke svému vlastnímu překvapení dozvídají o medicínském právu, které je dnes neoddělitelnou součástí poskytování zdravotní péče. Takže budeme učit právnímu minimu i odborné asistenty, aby už v nižších ročnících medikům vysvětlovali, jak se vede zdravotnická dokumentace, jak se pacientům poskytuje informace atd.

Půjde tedy o výchovu k základním právním principům v průběhu celého studia. Ostatní fakulty takovou výuku nemají, i když o ni jeví zájem – ale je málo učitelů.

Koláž: Jindřich Studnička

➥ dokončení ze strany 1

cienta omezuje v pracovní činnosti, jestli došlo i k nějakému ztížení společenského uplatnění. Odškodnění není renta, proto musí soudce všechny okolnosti promítnout do jednorázového odškodnění a jeho výši stanovit tak, aby pacienta zajistila.

Všichni máme v paměti případ chlapce (i když nešlo o souvislost se zdravotní péčí), který při nehodě na školním zájezdu strávil delší dobu pod vodou a skončil jako kvadruplegik. Rodina dostala patnáct miliónů korun odškodného, což se někomu může zdát nepřiměřené, ale je nutné do této částky promítnout potřebnou ošetřovatelskou péči nebo například i náklady na přestavění prostorů k bydlení.

A pak jsou tady žaloby na ochranu osobnosti ohledně psychické újmy. Naši lékaři zatím příliš nechápou, že i když postupovali lege artis a pacientovi nezpůsobili žádnou fyzickou újmu, přesto může nemocnice platit odškodné za psychickou újmu například proto, že nebylo respektováno pacientovo přání, byť z hlediska lékaře v pacientův prospěch. Soudce bere ohled na narušení rodinného života, na věk pacienta, na míru, v jaké ho taková situace mohla zasáhnout. A pokud se jedná o kombinaci postupu non lege artis a jednání vedoucího k psychické újmě, konečná výše odškodného rozhodně není zanedbatelná.

V Jaké se v této oblasti připravují legislativní změny?

Celý balíček reformních zdravotnických zákonů zasáhne do práv pacientů, do vztahů mezi pacientem a lékařem, v oblasti zdravotního pojištění bude důležité vymezení standardu a nadstandardu. Klíčovou normou bude zákon o zdravotních službách, který by měl nahradit zákon o péči o zdraví lidu a měla by do něj být zapracována ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. V návrhu zákona o zdravotních službách je jasně stanoveno, že dříve vyslovené přání pacienta musí mít formu úředně ověřené vůle, bude platit pět let, lékaři mají povinnost ji akceptovat a zákon poměrně přesně stanoví, jak se lékaři mají chovat.

Jedná se o klíčový předpis, o kterém se diskutuje už více než deset let.

V Medicínské právo se na první lékařské fakultě přednáší jako povinný předmět. Jaká je situace na ostatních fakultách?

V Jak dlouho existuje ústav medicínského práva?

Od 1. ledna 2009, předtím tyto funkce zastával ústav sociálního lékařství a jak se z rozhodnutí děkana a akademického senátu změnila skladba výuky, vznikl Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva. Vedle právních aspektů poskytování péče studenty učíme, jak si založit soukromou praxi, jaké jsou principy zdravotního pojištění, jaké mají zdravotnická zařízení povinnosti k ministerstvu zdravotnictví a k ostatním subjektům, jaký je systém úhrad, financování zdravotní péče, jaké jsou zdravotní systémy v zahraničí a další.

V Pořádají se pro nemocnice nějaké semináře?

V rámci Společnosti medicínského práva, jejíž jsem předsedkyní, se zaměřujeme na postgraduální vzdělávání lékařů a dalších zdravotnických pracovníků v medicínskoprávních otázkách na společných fórech nebo zajišťujeme vzdělávání pro konkrétní zdravotnická zařízení. Lékaři jsou ve stavu právního bezvědomí a na tuto neznalost nedoplácejí jen oni sami, ale také jejich nemocnice. Trestněprávně je odpovědný lékař. Když pochybí, způsobí pacientovi újmu a pacient na něj podá trestní oznámení, trestněprávně odpovídá fyzická osoba. Ale náhradu škody na zdraví nebo psychické újmy, které dnes už dosahují miliónových částek, platí nemocnice. A lékař odpovídá nemocnici jenom do výše 4,5násobku průměrného měsíčního výdělku. Je tedy i zájmem managementu nemocnic, aby lékaři byli proškoleni, aby právní aspekty poskytování zdravotní péče v potřebné míře vnímali.

V letošním roce pořádáme už čtvrtý kongres medicínského práva, na němž se budeme věnovat zejména otázkám souvisejícím s poskytováním péče lege artis, a to i s ohledem na připravovanou novou právní úpravu. A protože se už stalo pravidlem, že mezi účastníky bývá zhruba polovina lékařů a polovina právníků, těšíme se na bohatou diskusi k tomuto klíčovému tématu medicínského práva. mt

Mylan Pharmaceuticals s.r.o., Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10 tel.: 274 770 201, fax: 274 772 648, www.mylancz.cz inzerce

Amlodipin Mylan novinka Clopidogrel Mylan Fluvastatin Mylan Losagen Losagen Combi Moxonidin Mylan novinka Simvastatin Mylan Pantoprazol Mylan Trandolapril Generics Akarboza Mylan Gliclazid Mylan Glimepirid Mylan Metformin Mylan 9.6.11 19:51

◗ ◗ LÉKAŘSKÉ LISTY

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 24 | 2011

13. ČER VNA 2011

◗ Elektronické zdravotnictví

DASTA, nebo HL7? Věčný evergreen „Už čtyři roky se snažíme v České republice vytvářet nezávislou otevřenou apolitickou platformu, na které bychom pomáhali rozvoji eHealth a využívání informačních a komunikačních technologií v péči o zdraví. Doba je taková, že si žádá, abychom byli opravdu co nejlépe připraveni k rozhodným exekutivním krokům,“ zahájil nedávný seminář Českého národního fóra pro eHealth věnovaný datovým standardům jeho předseda MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu. dvou přímo řízených organizacích – ÚZIS a Koordinačním středisku,“ upřesnil Ing. Shima a dodal: „Standardizace je nekončící proces a neznamená, že jednou normu zavedeme, dáme si certifikát na zeď a tím je hotovo.“

• výhody při spolupráci na společných projektech (úspory transakčních nákladů, vyšší produktivita práce atd.), • snižování fixních nákladů (nevyvíjejí se již dokumentované standardizované výrobky, služby, postupy atd.),

Standardizace je nekončící proces

O současné situaci v oblasti standardizace ve zdravotnictví informoval účastníky semináře Ing. Fares Shima, ředitel odboru informatiky ministerstva zdravotnictví. „Domnívám se, že tato problematika získává na dynamice a že se skutečně po různých ‚hluchých‘ obdobích věci konečně pohnou kupředu,“ řekl v úvodu Ing. Shima.

Jak zdůraznil, ministerstvo zdravotnictví vyvíjí v oblasti standardizace několik aktivit. „Dlouhodobě podporujeme rozvoj datového standardu MZ DASTA, spolupracujeme rovněž s ministerstvem průmyslu a obchodu, a přestože jsme limitováni finančními prostředky, snažíme se vytipovávat standardy ISO, které by bylo možno převést do českého prostředí – buď pouhým převzetím, či překladem. Problematiku standardizace se snažíme pokrýt také v rámci projektů operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost. Vytyčili jsme si alespoň dvě základní normy. První je zavedení systému řízení bezpečnosti informací ISMS a druhou implementace systému managementu kvality podle ISO 9001 na ministerstvu zdravotnictví a v jeho

Ing. Fares Shima představil téměř sedmdesáti účastníkům semináře aktivity ministerstva zdravotnictví v oblasti standardizace.

Foto: ZN Poté Ing. Shima nastínil výhody standardizace: V Pro vývojáře, dodavatele, provozovatele ICT: • zrychlení a zjednodušení vývoje produktů, • efektivnější využití zdrojů (technologií, personálu, financí), • zrychlení procesu životního cyklu informačního systému (návrhu, implementace, provozu),

V Do konce roku 2011 by Česká republika měla zavést ve zdravotnické informatice následující technické normy V Převzetí originálu: • CEN/TR 15212:2006 – Health informatics. Vocabulary. Maintenance procedure for a web-based terms and concepts database.

• ISO/TR 18307:2001 – Health informatics. Interoperability and compatibility in messaging and communication standards. Key characteristics.

• ISO/HL7 27932:2009 – Data Exchange Standards. HL7 clinical document architecture, release 2.

• ISO/HL7 27951:2009 – Health informatics. Common terminology services, release 1.

V Po revizi: • EN 12264:2005 – Health informatics. Categorial structures for systems of concepts.

• EN 12381:2005 – Health informatics. Time standards for healthcare specific problems.

• ISO/TS 18308:2004 – Health informatics. Requirements for an electronic health record architecture.

1306 ZN 24_09-16.indd 4

V Standard HL7

Zdroj: www.hl7.cz

Na jeho slova navázal RNDr. Jiří Schlanger, náměstek ministra zdravotnictví (MZ) pro informatiku a mezinárodní věci, s tím, že České národní fórum pro eHealth a ICT unie jsou od počátku tohoto volebního období partnery ministerstva zdravotnictví v prosazování myšlenky eHealth – myšlenky, která je zapsána i v programovém prohlášení vlády. „Problematika datových standardů je velmi důležitá v kontextu toho, že ministerstvo zdravotnictví připravuje zákon o zdravotních službách, ve kterém je poměrně rozsáhlá kapitola týkající se informatiky. Obsahuje mimo jiné definici národního zdravotního informačního systému a má za úkol vytvořit prostředí pro elektronizaci, tedy stanovit práva a povinnosti. Na zákon budou navazovat dva předpisy, které by měly v podstatě říci, jak by se věci měly dělat – a to se týká i norem a standardů,“ dodal RNDr. Schlanger.

za součást zvláštních vnitrostátních nebo regionálních specifikací pro interoperabilitu, popřípadě by měly využívat stávající evropské a mezinárodní normy a měly by vycházet z přístupů a výsledků příslušných resortních iniciativ.

V Angažovat se ve vývoji veškerých dalších potřebných norem v klíčových oblastech, kde byly zjištěny nedostatky, nejlépe otevřených norem v celosvětovém měřítku, do kterého se zapojí ­evropské a mezinárodní normalizační subjekty.

Zdroj: prezentace F. Shimy

• jednodušší plánování a řízení.

V Pro zdravotnická zařízení: • nižší pořizovací a provozní náklady, • snazší orientace a rozhodování. „Standardizace má však i svá negativa, která jsou dána tím, že se snažíme velmi dogmaticky dodržovat všechna ustanovení normy a implementovat je rigidně v plném rozsahu. Může do jisté míry omezit kreativitu či snížit variabilitu a směřuje svým způsobem ke globalizaci, tedy i k několika světovým dodavatelům,“ upozornil Ing. Shima.

Interoperabilita technických norem

Poté připomněl klíčový dokument Komise evropských společenství z července 2008 (2008/594/ES), který definuje přeshraniční interoperabilitu systémů elektronických zdravotních záznamů a klade na členské státy EU některé povinnosti, týkající se mj. i interoperability technické: V Provést komplexní průzkum stávajících technických norem a infrastruktur, které mohou usnadnit provádění systémů, jež podporují přeshraniční zdravotní péči a poskytování zdravotních služeb ve Společenství, zvláště služeb spojených s elektronickými zdravotními záznamy a výměnou informací.

V Analyzovat využití normalizovaných informačních modelů a profilů založených na normách při vývoji a zavádění interoperabilních systémů elektronických záznamů a řešení služeb. Tyto modely a profily by měly být považovány

V Analyzovat výsledky pověření M 403 určeného evropským normalizačním organizacím CEN, Cenelec a ETSI, které se týká ICT používaných v oblasti elektronického zdravotnictví a jež zajistí optimální technologické základy, infrastrukturu, bezpečnost a regulační integraci v Evropě a na světových trzích. „Snažíme se řešit i oblast datového standardu HL7. Takovým evergreenem už se stal ‚souboj‘ DASTA versus HL7.

Rozhodně bych je nebral konfrontačně, protože oba systémy se vyvíjejí a na základě posledních poznatků docházíme k závěru, že nejsou konkurenční, ale mohou se doplňovat,“ konstatoval závěrem Ing. Shima.

NČLP má dnes přes 17 000 položek

Aktuálním otázkami k datovému standardu ministerstva zdravotnictví se ve svém vystoupení zabýval Ing. Miroslav Zámečník, koordinátor projektu D ­ ASTA. „Datový standard dnes umožňuje předávání informací o pacientovi mezi různými zdravotnickými informačními systémy – nemocničním, laboratorním či ambulantním. S jeho využitím lze dále objednávat směrem do informačního systému, sdělovat výsledky a zasílat data do ÚZIS, ČSSZ a dalších institucí. Méně známou věcí je, že pomocí datového standardu je řešeno například i vyšetření pitné vody, které je ze zákona povinné,“ připomněl Ing. Zámečník a zdůraznil, že datový standard ovšem neřeší problematiku ochrany dat a komunika-

Je vyvíjen v USA od roku 1987 speciálně pro prostředí zdravotní péče ke mačními systémy. HL7 specifikuje obsah a formát komunikace na aplika mezi otevřenými systémy je tato úroveň sedmou vrstvou, což vedlo k náz vislé na použitém softwaru stejně jako na podpůrném hardwaru a zvolené které odpovídá jeho potřebám nejlépe. Standard HL7 obsahuje mnoho vo způsobuje, že jej lze adaptovat do téměř jakéhokoli prostředí.

Poslední, třetí verze využívá objektově orientované metodologie a refere skytuje jasnou reprezentaci sémantických a lexikálních spojení, která exis Nové možnosti verze 3 zahrnují: V Přístup „shora-dolů“ při tvorbě zpráv, zdůrazňující opětovné použití ve V Reprezentaci komplexních vztahů.

V Formalismus pro podporu slovníků.

V Podporu integrace provedené ve velkém měřítku.

V Řešení opětovného použití a interoperability mezi kontexty více domén V Jednotnou množinu modelů.

V Rozšířenou působnost na epidemiologii, veterinární medicínu, klinicko cí. Ta je věcí firem dodávajících informační systémy. „Počátky datového standardu sahají do roku 1989, kdy vznikaly první spontánní požadavky laboratoří, že bychom se měli umět domluvit a rozumět si. Tyto aktivity vznikaly zdola, z potřeb biochemiků, hematologů, tvůrců informačních systémů… Prostě z potřeb praxe,“ uvedl Ing. Zámečník. „Zlom přinesla poslední verze 4, platná od 1. ledna 2007 a aktualizovaná letos, která zavádí některé progresivní prvky. Třeba velmi podrobnou identifikaci události, tudíž je poměrně snadné vysledovat, jak se konkrétní zpráva pohybovala, a lze provádět opravy či storna. Zároveň ‚čtyřka‘ funguje na propracovanější platformě XML schématu. Má mimo jiné zaveden pojem tzv. klinické události, čili se otevírá všem možným zprávám všech možných typů. Poslední verze je tedy výrazně zajímavější, ale bohužel přišla v době, kdy už se ji nepodařilo tak plošně zavést do praxe. Jeden tvůrce informačního systému čekal na druhého, až tuto verzi implementuje. Aktuálně je plně zapracována ve dvou softwarech dvou firem v ČR,“ konstatoval.

Významnou součástí DASTA je národní číselník laboratorních položek (NČLP), který je rozvíjen od roku 1997, podílejí se na něm odborné společnosti a dnes obsahuje více než 17 000 položek (7000 imunologie, 5200 biochemie, 1600 hematologie, 1200 sérologie, 1100 nukleární medicína, 850 informatika, 450 mikrobiologie, 200 transfuzní medicína, 16 antropometrie). Slouží k realizaci objednávek směrem do laboratorního informačního systému a k formalizovanému sdělování výsledků i jejich předávání. K jednotlivým položkám je kromě druhu veličiny s jednotkou SI mnoho dalších informací, například údaje pro klinickou interpretaci včetně referenčních mezí, odborné texty „repetitorií“ apod. „Uvědomujeme si, že je v něm vloženo hodně práce a úsilí. Svým způsobem je originálem, srovnatelným s některými číselníky zahraničními, ale je v něm daleko více odborných informací. Na začátku byl formován praxí a zpětně ji formuje. Domníváme se, že v EU zřejmě nemá dosud v takovém rozsahu a v každodenním využití obdoby,“ upozornil Ing. Zámečník.

Průzkum: Není koncentrace jako koncentrace

Představil rovněž výsledky dotazníkového šetření mezi tvůrci informačních systémů, který proběhl v únoru letošního roku. „Z padesáti oslovených firem odpověděla necelá polovina, nicméně šlo vesměs o významné vývojáře ne-

9.6.11 19:51

een…

zdravotní péče ke zlepšení účinnosti komunikačního procesu mezi informunikace na aplikační úrovni. Ve vrstvovém modelu OSI/ISO komunikace ou, což vedlo k názvu HL7. Je důležité, aby řešení komunikace bylo nezáardwaru a zvolené síti. Uživatel se může svobodně rozhodnout pro řešení, bsahuje mnoho volitelných datových elementů a datových segmentů, což ostředí. todologie a referenčního informačního modelu pro tvorbu zpráv. Ten pospojení, která existují mezi informacemi, přenášenými ve zprávách HL7.

ětovné použití ve více kontextech a sémantickou interoperabilitu.

ntexty více domén.

medicínu, klinickou genomiku, bezpečnost, atd. mocničních i laboratorních informačních systémů. Ukázalo se, že DASTA je v praxi plně rozšířená a že nadpoloviční většina firem se aktivně spolupodílí na údržbě či dalším rozvoji tohoto datového standardu,“ uvedl Ing. Zámečník a doplnil: „Podíváme-li se na tvůrce laboratorních systémů, překvapivě nejčastěji jsou využívány verze 3.10 až 3.15, tedy ty, které vznikly mezi roky 2006 a 2011. Pouze dvě firmy plně implementovaly zásadní úpravy verze 3.14 týkající se předávání informací o laboratorních výsledcích včetně referenčních mezí.

Zarazilo nás, že upgrade NČLP není vždy korektní a že existuje různá forma spolupráce. V podtextu dotazníku si uvědomujeme, že chybí legislativní opora DASTA i číselníků a vhodné ‚tlaky‘ na dodavatele i uživatele informačních systémů.“ Z jiného průzkumu, který proběhl mezi několika laboratořemi, totiž mj. vyplynulo, že pětina laboratoří nezná verzi svého NČLP, 10 % vůbec neřeší jeho upgrade a téměř třetina položek byla mimo rámec NČLP – z toho 5 % bylo s hrubou chybou! „Příkladem hrubých kolizí v číselníku je nerozlišování typu hemoglobinu, v praxi jsme se opakovaně setkali se záměnou leucinu za leukocyty a rovněž se záměnou látkové koncentrace v nmol/l s hmotnostní koncentrací v μg/l. Jde tedy o zcela odlišné jednotky, samozřejmě o jinou hodnotu a jinou klinickou interpretaci,“ apeloval Ing. Zámečník.

Co přinese pátá verze?

Jaké jsou požadavky na další rozvoj a rozšíření DASTA? „Po diskusích s kolegy si uvědomujeme, že je důležité sjednotit se v praxi na nejnovějších verzích.

Nezbytně nutné je inovovat verzi 4, vytvořit podmínky pro plošný přechod na tuto verzi a její zakotvení, včetně NČLP, a následně ukončit rozvoj verze 3 jako nepotřebné. Tím vzniknou podmínky pro přípravu dalšího vývoje datového standardu MZ, verze 5, která by respektovala požadavky EU a byla by dalším krokem v progresivnějším přístupu ke komunikaci,“ nastínil Ing. Zámečník a dodal: „Opakovaně v průzkumu dáváme uživatelům informačních systémů otázku, jak se dívají na datový standard HL7, jak dalece by na něj chtěli přejít a používat ho. Víme, že dnes je HL7 využíván v nemocničních informačních systémech pouze při práci s obrazovými informacemi. Z 26 nabízených systémů pracuje s tímto datovým standardem více jen jeden, neboť jeho ambice jsou i na zahraničních trzích. O HL7 tedy uvažujeme, ale zatím je to z hlediska vývojářů cesta s nejasným cílem.“ jat

1306 ZN 24_09-16.indd 5

◗ ◗ LÉKAŘSKÉ LISTY

5

PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 24 | 2011

eHealth – už žádné obří projekty ani „velkého bratra“ S náměstkem ministra zdravotnictví pro informatiku a mezinárodní věci RNDr. Jiřím Schlangerem ZN hovořily o tom, proč ještě nežijeme v éře bezpapírového zdravotnictví a jak pro elektronizaci zdravotnictví využít bez zbytečných investic stávajících systémů – například datových schránek.

stávala tam, kde byla vytvořena a kde je fyzicky vedena?

S principem „velkého bratra“ jsme se rozloučili již na samém začátku rozmýšlení o naší cestě k elektronizaci zdravotnictví. Musíme počítat s tím, že skeptici budou stále spekulovat, jak se na elektronizaci podílet jen v míře povinnosti například vůči veřejným úřadům – a v datových schránkách najdou již nyní zabezpečený nástroj využitelný těmi, co nemají velké ambice.

V Vzpomenu-li si na smělé vize prezentované na odborných konferencích před nějakými deseti lety, měla dnes již veškerá zdravotnická dokumentace spolu s recepty, neschopenkami či výkazy pro zdravotní pojišťovny běžně kolovat ve virtuálním prostoru a být k dispozici oprávněným osobám kdykoli a kdekoli. Realita je ale jiná. Proč se ČR v elektronizaci zdravotnictví za těch deset let prakticky nepohnula kupředu?

Potřeba elektronizace koreluje s reformami. Nebyla-li nejprve vůle, potom vize a nakonec shoda na reformách, nepostoupila ani elektronizace jako nedílná součást snahy po kvalitnější a bezpečnější péči a po efektivním řízení systému zdravotního pojištění.

V Pro sdílení dat chybí odpovídající infrastruktura, informační systémy ambulancí, nemocnic i komplementu jsou stále velmi heterogenní. Existuje představa, jak – a také za jak dlouho – dát tomu všemu nějakou jednotnou komunikační platformu? A také kolik to (zase) bude stát?

Heterogenita je přirozená, protože odpovídá dynamice doby a svobodě rozhodování jednotlivců i managementů poskytovatelů a pojišťoven. Nutí nás to do široké spolupráce a také k pokoře. Žádný obří projekt, žádná centralizace, ale postupné skládání mozaiky infrastrukturních prvků a jednotlivých aplikací k dosažení stejného cíle, to jest elektronizace. Musíme využít synergie přirozeného rozvoje informačních systémů účastníků českého zdravotnictví s finančními možnostmi – sice skromnými, zato však podpořenými silnou programovou vůlí vlády a nadšenců reprezentovaných Českým národním fórem pro eHealth, ICT unií či Radou vlády pro konkurenceschopnost a informační společnost. Dohromady se dávají podnikatelé, úředníci, zástupci občanských iniciativ i politici.

V ZN jako první informovaly již letos v dubnu o vaší vizi, kterou jste představil na letošní konferenci Internet ve státní správě a samosprávě spolu s resortním kolegou, náměstkem ministra práce a sociálních věcí Ing. Šiškou. Navrhl jste nečekat s eHealth na nějaké budoucí technologické řešení a místo toho využít stávající infrastruktury datových schránek. Jak by jejich nasazení konkrétně ve zdravotnictví mohlo vypadat?

Informační systém datových schránek je již existujícím a fungujícím systémem. Nebude proto do jeho vytvoření potřeba investovat značné sumy peněz. Datové schránky jsou určeny k zasílání dokumentů – a i části zdravotní dokumentace jsou v tomto slova smyslu jednotlivými dokumenty. Datové schránky mají sloužit jako bezpečný kanál pro přenos informací od jednoho subjektu k druhému a s daty pak budou pracovat aplikace třetích stran, jako jsou například nemocniční informační systémy. Bude na rozhodnutí jednotlivých subjektů, jaký software budou chtít na svém počítači používat. Je zde tedy příležitost pro dodavatele informačních systémů, aby vytvořili a nabídli své produkty a tím i volnost při rozhodování komunikujících subjektů o výběru aplikace.

Tím hlavním přínosem datových schránek je jejich bezpečnost. Jsou navrženy a určeny k bezpečnému a adresnému přenosu informací – a tuto funkci mohou bez problémů plnit také v rámci eHealth. Jsou nástrojem, který má potenciál dalšího zdokonalování a rozšiřování.

Je hlavně na jeho tvůrcích a provozovatelích, co zdravotnictví nabídnou kromě toho, co je k dispozici dnes.

Na druhé straně se musím ptát, proč ambici sloužit zdravotnictví neměla Česká pošta a museli s ní přijít zástupci veřejné správy.

V Dalo by se ovšem namítnout, že posílání dat prostřednictvím datových schránek není ničím jiným než jen „lepším“ e-mailováním. Že se o skutečné sdílení dat vlastně nejedná.

Pokud např. poslanec MUDr. Milan Cabrnoch k našemu nápadu v Parlamentních listech namítal, že cílem zdra-

Foto: archiv MZČR

13. ČER VNA 2011

votnictví je SDÍLENÍ zdravotní dokumentace a ne její zasílání, měl pochopitelně pravdu. Od toho cíle neustupujeme, ale dosáhnout SDÍLENÍ je ten nejsložitější proces v celé elektronizaci zdravotnictví, a navíc pro něj bylo doposud pramálo učiněno.

V Vzpomínám si ale i na námitku ředitele VZP, že dokumenty doručené do datové schránky je třeba do systému pojišťovny znovu ručně přepisovat…

Pochopitelně podle povahy a četnosti dokumentů lze hodnotit, k čemu jsou datové schránky použitelné už dnes a v jaké míře. A to se týká i programového vybavení, které by umělo obsah datové schránky zpracovat.

V Na druhé straně by využití datových schránek možná uklidnilo kritiky jednoho možného aspektu elektronizace zdravotnictví, totiž shromažďování dat v jednom centru. Rozumím dobře, že by se odesílaly jen vybrané části dokumentace, jež by jako celek zů-

V Mimochodem, čí jsou vlastně data tvořící zdravotnickou dokumentaci? Je to know-how konkrétního zdravotnického zařízení, nebo majetek pacienta?

A co když pacient vysloví přání mít tato data kdykoli při sobě, lépe řečeno uložena tak, aby byla k dispozici jemu i jím pověřeným lékařům?

Zákon hovoří pouze o vlastnictví zdravotnické dokumentace, resp. nosiče informací. Know-how vložené do obsahu dokumentace je ve zdravotnictví, které skutečně není bezplatné, uhrazeno pacientem nebo jeho pojišťovnou. Z toho plyne nárok pacienta. Počítáme, že pacient bude rozhodovat, kdo ze zdravotnických profesionálů bude mít přístup k informacím o jeho zdravotním stavu.

Občas se objevují námitky, že datové schránky neumožňují přístup dalším osobám. To je však omyl. Každá osoba oprávněná k přístupu do datové schránky může určit libovolný počet osob pověřených. Je-li osobou poskytující péči například nemocnice, potom je subjektem odpovědným za komunikaci tato právnická osoba a je v kompetenci nemocničního informačního systému zajistit bezpečnou komunikaci v rámci takového zdravotnického zařízení. Praktický lékař často neposílá pacienta na vyšetření ke konkrétnímu lékaři, ale do určité nemocnice. To, který lékař bude mít službu a skutečně pacienta vyšetří, nemůže praktický lékař vědět. Proto pošle požadavek nemocnici spolu s relevantní částí zdravotnické dokumentace pacienta. V případě požadavku na konkrétního lékaře je pak možné jeho jméno vepsat do obálky zprávy.

V Vrátím se ještě jednou k uplynulým deseti letům.

Zdá se, že po prvotním zvídavém očekávání – a někdy i nadšení – značně poklesla compliance zejména privátních ambulantních lékařů ke sdílení zdravotních informací. Co se v otázce jejich motivací pokazilo a jak to napravit?

Z jednání s reprezentacemi ambulantních lékařů jsem vycítil, že jsou ochotni sdílet informace v nějakém transparentním prostoru, z něhož nebude profitovat nikdo, kdo do něj žádné znalosti a vědomosti nevložil a pacientovi neslouží. Rozumím také požadavku, že rozhodovat nemá nikdo jiný než pacient – a ten se jistě bude ochotně radit s lékaři, kteří mu poskytují kvalitní a bezpečnou zdravotní službu. jak

Informační systém datových schránek je...

Datová schránka je... … elektronické úložiště, jehož velikost není omezena a které V je určeno k doručování orgány veřejné moci a k provádění úkonů vůči orgánům veřejné moci, V slouží k dodávání dokumentů fyzických osob, podnikajících fyzických osob a právnických osob. … zřizována a spravována Ministerstvem vnitra ČR. … součástí informačního systému datových schránek. … dalším komunikačním kanálem směrem k orgánům veřejné moci a od nich k osobám právnickým, podnikajícím fyzickým i fyzickým (od 1. července 2009). … zaručeným komunikačním kanálem pro zasílání faktur a podobných výzev k zaplacení mezi právnickými, fyzickými podnikajícími a fyzickými osobami (od 1. ledna 2010). Od 1. července 2010 může být věcný obsah dokumentů vložených do datové schránky libovolný.

Datová schránka není... … e-mailovou schránkou ani náhradou e-mailové schránky.

… prostředkem zaručené komunikace ve smyslu zákona. … systémem spravovaným státem zastoupeným Ministerstvem vnitra ČR. Jeho zřízení, provoz, ochrana uložených osobních údajů, ochrana přepravovaných informací (tedy obsahu datových zpráv) se řídí příslušnými právními předpisy.

Informační systém datových schránek není... … e-mailovým serverem.

K přístupu do datové schránky jsou oprávněni... … fyzická osoba, pro niž byla datová schránka zřízena. … podnikající fyzická osoba, pro niž byla datová schránka zřízena. … statutární orgán a člen statutárního orgánu právnické osoby nebo vedoucí organizační složky podniku zahraniční právnické osoby zapsané v obchodním rejstříku, pro něž byla datová schránka zřízena. … vedoucí orgánu veřejné moci (ministr, hejtman, starosta, ředitel úřadu...), pro který byla datová schránka zřízena. … každá další třetí osoba, která je pověřena osobou, pro niž byla datová schránka zřízena. Rozsah oprávnění určuje rovněž osoba, pro niž byla datová schránka zřízena.

www.datoveschrany.info

9.6.11 19:52

6 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 24 | 2011

Acetaminophen in Pregnancy May Up Kids‘ Asthma Risk In a pooled result, any prenatal exposure to acetaminophen was associated with greater odds of the children ages 1½ to 7 having current wheeze (OR 1.21, 95% CI 1.02 to 1.44), according to Sally Eyers, MBChB, of the Medical Research Institute of New Zealand in Wellington, and colleagues.

The findings are consistent with a 2009 metaanalysis that identified an association between use of acetaminophen during pregnancy and both asthma (OR 1.28) and wheeze (OR 1.50), the researchers reported in the April issue of Clinical & Experimental Allergy.

Taken together, the results of the two meta-analyses indicate that “more research is urgently required to determine the impact of [acetaminophen] during pregnancy on the risk of wheezing in offspring so that appropriate public health recommendations can be made,” Eyers and colleagues wrote.

Several previous reports have found an association between exposure to acetaminophen at various stages in life and a greater risk of asthma, which might partly explain the rising prevalence of asthma over the past half-century, they noted.

Eyers and colleagues examined prenatal exposure specifically, identifying six studies – one crosssectional survey and five prospective cohort studies – that explored the issue. The studies included children up to 7 years old.

The primary outcome was wheeze in the year preceding the interview, because the outcome was recorded in all studies and has been shown to be

prognostic of asthma and because the diagnosis of asthma varies in children, according to the researchers.

When the results of the studies were pooled together, there was a significant association between prenatal acetaminophen exposure and an increased likelihood of wheeze in the children.

There were, however, some variations among the individual studies: • In a cross-sectional Spanish infant survey, there was an association between using acetaminophen at least once a month in pregnancy and wheezing at preschool age, but only for nonasthmatic mothers (OR 1.74, 95% CI 1.15 to 2.61).

• In the Danish National Birth Cohort Study, prenatal acetaminophen exposure was associated with wheezing and asthma at ages 18 months and 7 years. The strongest association was between use during the first trimester and persistent wheezing (RR 1.35, 95% CI 1.02 to 1.78).

• In a cohort study of low-income Dominican and black women in the U.S., prenatal acetaminophen exposure in the second and third trimesters predicted current wheeze at age 5 years. There were also associations with persistent wheeze and atopy.

By Todd Neale, Staff Writer, MedPage Today Published: March 29, 2011 Reviewed by Robert Jasmer, MD; Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco and Dorothy Caputo, MA, RN, BC-ADM, CDE, Nurse Planner

to up

zvýšit

to place at risk

vystavovat riziku

unborn

nenarozený

pooled

shromážděný, sdružený

odds

možnosti, vyhlídky, šance

wheeze sloveso: to wheeze

sípání

findings

zjištění, závěry

both... and ...

jak ... tak i ...

taken together

dohromady vzato, celkem vzato

to require requirement

požadovat, žádat si, být zapotřebí požadavek, nárok

offspring

potomek, dítě

several

několik, pár

partly

částečně, z části

past

uplynulý, poslední

to explore exploration

vyšetřit, prozkoumat šetření, zkoumání, výzkum

issue

(v tomto významu) problematika, záležitost

up to

až do

outcome

závěr, výsledek

preceding to precede

předcházející předcházet

to vary

lišit se, měnit se, kolísat

likelihood likely

pravděpodobnost, možnost, šance pravděpodobný, možný

at least

alespoň, minimálně

low-income antonymum: high-income

s nízkým příjmem

Seriál exkluzivně pro Lékařské listy připravuje Seriál exkluzivně pro Lékařské listy připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY

SPECIALIZOVANÁ DIVIZE ZDRAVOTNICTVÍ PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ

tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 tel.: +420 466 615 n721, +420 603 163 629 medical@skrivanek.cz www.skrivanek.cz www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

1306 ZN 24_09-16.indd 6

13. ČER VNA 2011

◗ Z odborného tisku

◗ English for Medicine

Mothers who use acetaminophen when they are pregnant may be placing their unborn children at risk for asthma, a meta-analysis of six observational studies suggested.

◗ ◗ LÉKAŘSKÉ LISTY

V Základy neurologie

Zdeněk Ambler Učebnice pro lékařské fakulty. Sedmé vydání Galén 2011, 351 stran ISBN: 978-80-7262-707-3 Monografie je určena pro pregraduální výuku studentů lékařských fakult. Navazuje na opakované a praxí prověřené předchozí vydání skript, která se používají při výuce nejen na plzeňské lékařské fakultě. Text je psán stručnou a věcnou formou, ale se snahou, aby byl výstižný, přehledný a obsahoval vše podstatné z klinické neurologie; pro snazší pochopení je doplněn více než 150 obrázky. Problematika neurologie je z didaktických důvodů rozdělena na dvě části – obecnou a speciální. V obecné neurologii je stručně ­zopakována základní neuroanatomie a fyziologie a je probírána symptomatika a syndromologie při postižení jednotlivých struktur a systémů centrálního i periferního nervstva. Propedeutika popisuje konkrétní postup neurologického vyšetření, včetně základního vyšetření nemocných v bezvědomí a vyšetření novorozenců a kojenců. Speciální neurologie se zabývá jednotlivými nosologickými jednotkami, respektive nosologickými skupinami. Pokrývá celou neurologii v rozsahu potřebném pro studenty všeobecného lékařství.

V Výchova k sexuálně reprodukčnímu zdraví Lenka Šulová, Tomáš Fait, Petr Weiss a kol.

Maxdorf 2011, 440 stran ISBN: 978-80-7345-238-4

Sexuální výchova v České republice se opírá o funkci veřejného školství. Školy využívají vlastních vyučujících nebo externích spolupracovníků. Informace podávané studentům externími organizacemi však mohou být často ovlivněny ne zcela průhlednými ideologickými či farmakoekonomickými zájmy – je tedy jednoznačně vhodnější, aby se výuce věnovali pedagogičtí pracovníci. V minulých letech vzniklo několik pomocných textů k této výuce, ale jejich rozsah je nedostatečný. Většinou se věnují technice výuky, ale nepodávají dostatečně široké informace.

V projektu učebního textu spojujeme pod vedením specialistky na sexuální výchovu doc. Šulové, která je v této oblasti konzultantem ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy, specialisty z různých oblastí k vzniku kompendia informací potřebných pro sexuální výchovu.

V Chirurgická léčba karcinomu prsu Oldřich Coufal, Vuk Fait a kol.

Grada 2011, 416 stran ISBN: 978-80-247-3641-9

Autoři z Masarykova onkologického ústavu podávají v publikaci základní, ale přitom z praktického ­hlediska naprosto dostatečný a ucelený přehled o moderním přístupu k chirurgické léčbě nejčastějšího zhoubného nádoru v ženské populaci – karcinomu prsu. Kromě chirurgických hledisek jsou zmíněny základní ­poznatky z epidemiologie, prevence a diagnostiky, je podán přehled nechirurgických léčebných modalit a upozorněno na některá sporná témata. Celobarevná publikace je bohatě obrazově dokumentována.

V Úvod do speciální neurofyziologie Petr Králíček Galén 2011, 235 stran ISBN: 978-80-726-2618-2

Nové, přepracované a rozšířené vydání oblíbené učebnice podává systematický, logický a čtenáři přístupný přehled základních teoretických poznatků v oboru speciálních neurověd a pokouší se o jejich integraci s klinickou medicínou. Učební text je rozdělen do pěti částí: první je věnována problematice fyziologie smyslů, druhá popisuje fyziologii somatomotorického systému, třetí fyziologii autonomního nervového systému, čtvrtá seznamuje s psychofyziologií a závěrečná, nově doplněná část, zahrnuje fyziologické základy elektroencefalografie a úvod do epileptogeneze.

Kniha je určena studentům medicíny jako pomocník při studiu normální a patologické fyziologie, dále jako teoretický základ pro neurology, oftalmology a otorinolaryngology při přípravě ke specializačním zkouškám a posléze všem ostatním zájemcům o oblast neurověd.

V Dětská mozková obrna

Eva Marešová, Pavla Joudová, Stanislav Severa Galén 2011, 154 stran ISBN: 978-80-726-2703-5 Publikace představuje koncept posturálně motorického programování, navazující na Vojtovu metodu a principy vývojové kineziologie. Tento model byl zpracován nejprve ve Švédsku, později v České republice jako samostatný fyzioterapeutický koncept. Při cvičení v závěsném zařízení se klade důraz na dosažení a udržení polohy těla jako následného východiska pro další pohyb ve vertikální poloze. Cvičení na rozdíl od reflexní metody obsahuje prvky vědomého učení a v popředí celého cvičebního procesu je motivace pacienta. Cvičení se tak pro něj stává zábavnějším a pacient ho lépe toleruje.

Monografie má lékařskou diagnostickou část s vlastním pohledem na tento problém a fyzioterapeutickou praktickou část, která je zaměřena zejména na chronické pacienty léčené Vojtovou technikou, u nichž se zlepšování motorických funkcí pozastavilo. Autoři použili závěsné techniky tam, kde gravitace znemožňovala nebo znesnadňovala zamýšlený volní pohyb proti gravitaci. Jak ukazují v knize uvedené kazuistiky, závěsem se podařilo podmínky pro usnadnění této funkce zlepšit.

Kniha je přínosem pro rozvíjející se obor rehabilitace poruch motoriky zejména v oblastí řídicích pochodů, které dovedou zlepšit výkon nikoliv jenom zvyšováním svalové síly, ale též zejména zlepšením vzájemné svalové souhry a pohybové koordinace, která zvyšuje pohybovou ekonomiku a tím i výkonnost při slabší svalové síle.

V Léčba metastatických nádorů ledvin Luboš Petruželka, Marko Babjuk et al.

Galén 2011, 102 stran ISBN: 978-80-726-2758-5

Monografie předních odborníků shrnuje současné znalosti o léčbě metastatických nádorů ledvin. Význam monografie podtrhuje skutečnost, že v incidenci tohoto onemocnění obsazuje Česká republika nelichotivé první místo na světě. U obyvatel ČR představuje navíc renální karcinom pátou (u mužů) a sedmou (u žen) nejčastější malignitu. Úvodní dvě kapitoly publikace přinášejí základní teoretické shrnutí, tj. přehled základních epidemiologických údajů a dat z databáze Národního onkologického registru, dále pak stručné repetitorium z pohledu patologa. Kapitola prof. Marko Babjuka se věnuje chirurgické léčbě u metastatických nádorů ledvin.

Diskutován je význam nefrektomie a chirurgické léčby metastáz v souvislosti s novými metodami systémové terapie, stejně jako možnosti koordinace jednotlivých terapeutických modalit. Závěrečná kapitola prof. Luboše Petruželky přináší souborný aktuální pohled na nové možnosti systémové léčby karcinomu ledviny, od standardně užívaných cytokinů přes cílenou molekulární biologickou léčbu až po stručnou informaci o nových lécích v klinických studiích.

9.6.11 19:52

◗ ◗ LÉKAŘSKÉ LISTY

13. ČER VNA 2011

PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 24 | 2011

7

◗ Vnitřní lékařství

Vitamin D a lidské zdraví Význam vitaminu D pro lidské zdraví bývá obecně zužován na jeho nezbytnost pro správný vývoj skeletu v dětství a optimální mineralizaci kostní tkáně dospělých. Poznatky posledních desetiletí však ukazují, že dostatečná saturace organismu vitaminem D hraje důležitou roli ve snižování rizika kardiovaskulárních, maligních, infekčních i autoimunitních chorob. Jeho tajemství spočívá v přeměně v hormonálně aktivní formu, která po interakci se svým jaderným receptorem ovlivňuje expresi vice než 500 genů lidského genomu.

Zdroje vitaminu D

V přirozené potravě je vitaminu D obsaženo jen velmi málo. Lidské tělo přijímá ve stravě pouze 10–20 % jeho potřebného množství.

Zdrojem jsou především tučné mořské ryby (losos, makrela) nebo vaječné žloutky, fortifikované potraviny (cereálie, margaríny, potravinářské výrobky určené dětem). Z hlediska kvantity je mnohem významnější biosyntéza vitaminu D v organismu. Za přispění slunečního záření (UVB, vlnové délky 290– 315 nm) se v epidermis tvoří cholekalciferol (vitamin D) ze 7-dehydrocholesterolu. Vyšší intenzita slunečního záření zvyšuje rychlost tvorby pre-cholekalciferolu. Na druhé straně pigmentace kůže snižuje rychlost produkce pre-cholekalciferolu, neboť melanin obsažený v epidermis UV záření absorbuje. Nadměrné vystavení kůže slunečnímu záření však nemůže vést k intoxikaci organismu vitaminem D, protože s pokračující expozicí je pre-cholekaciferol konvertován v bio­ logicky inaktivní metabolity lumisterol a tachy­sterol. Tato reakce je reverzibilní a v případě potřeby dochází ke zpětné konverzi na pre-cholekalciferol.

tizovat degradační enzym pro kalcitriol, 24-hydroxylázu.

Mechanismus účinku

Mnohotvárný vliv vitaminu D na rozličné tkáně a orgány je zprostředkován jediným nukleárním receptorem. Kalcitriol cestuje v cirkulaci, vázaný na svůj vazebný protein, a spěje ke své cílové buňce. Mezi klasické cílové tkáně řadíme ty, které se účastní regulace kalcium-fosfátového metabolismu, metabolismu kostí a růstové chrupavky. Kal-

ligních, autoimunitních či jiných chorob je již poměrně stará. Výsledky jsou však zatím spíše kontroverzní, což jenom dokládá složitost a neprobádanost problému.

Vitamin D a imunita

Imunomodulační účinek kalcitriolu je velmi moderní téma. Z mnoha populačních studií vyplynulo zvýšené riziko autoimunitních a maligních chorob spojené s nedostatkem vitaminu D. Buňky imunitního systému (T lymfocyty, B lymfocyty, dendritické buň-

Vitamin D a skelet

Proměna vitaminu D v „hormon D“

Vitamin D (cholekaciferol) je nutriční faktor, který je biologicky neaktivní. K přeměně v biologicky aktivní formu vitaminu D (kalcitriol) je nutná dvoustupňová hydroxylace, při níž vzniká nejprve hydroxy-vitamin D (kalcidiol, 25(OH)D) a poté dihydroxy-vitamin D (kalcitriol, 1,25(OH)2D). Játra jsou místem, kde se odehrává proměna vitaminu D v kalcidiol. Hydroxylace na pozici 25. uhlíku je katalyzována 25-hydroxylázou, mikro­ somálním enzymem ze skupiny ­cytochromu P450. Jestliže chybí aktivita tohoto enzymu, např. díky homozygotní mutaci, pak jsou hladiny kalcidiolu v cirkulaci velmi nízké a rozvíjí se těžká osteomalacie.

Produkce kalcidiolu je substrátdependentní.

Kalcidiol má dlouhý biologický poločas a ukládá se v játrech do zásoby. Jeho sérová hladina je spolehlivým ukazatelem saturace organismu vitaminem D. Stanovením sérové hladiny vitaminu D v běžné klinické praxi tedy rozumíme měření koncentrace jeho metabolitu, kalcidiolu.

V buňkách proximálního tubulu ledvin se po hydroxylaci na pozici 1. uhlíku rodí hormonálně aktivní forma vitaminu D, ­kalcitriol. Tuto reakci katalyzuje jiný mitochondriální enzym, 1α-hydroxyláza. Aktivita tohoto enzymu je složitě regulována ­mnoha faktory – hladinou kalcia, fosfátu i řadou kalciotropních hormonů a působků (např. parathormon, kalcitonin, růstový hormon, fibroblastový růstový faktor 23). Hlavním zpětnovazebným regulátorem aktivity 1α-hydroxylázy je však kalcitriol sám. Mutace genu pro tento enzym spojená se snížením jeho aktivity způsobuje hereditární formu osteomalacie, tzv. vitamin D rezistentní osteomalacii typu 1. Tato metabolická porucha je zcela rezistentní k léčbě vitaminem D, odpovídá však na suplementaci aktivní formou vitaminu D. Enzym 1α-hydroxyláza není vlastní jen buňkám proximálního tubulu ledvin, ale je exprimován i v dalších tkáních. Aktivita tohoto enzymu byla zjištěna třeba v buňkách imunitního systému, v kůži, placentě, příštitných tělískách a mnoha dalších. Řada systémů v lidském těle je tedy v produkci kalcitriolu zcela soběstačná a na rozdíl od syntézy v ledvinách nezávislá na regulaci kalciotropními faktory. Některé tkáně jsou obdařeny nejen schopností produkovat kalcitriol a být jím i zpětně ovlivněny, ale také možností synte-

1306 ZN 24_09-16.indd 7

kalcitriolu na membránový receptor je na negenomickém podkladu aktivována proteinkináza C s následným zvýšením kalciového poolu, nutného pro svalovou kontrakci.

Exprese VDR receptorů svalové tkáně klesá s věkem.

Myopatie navozená nedostatkem vitaminu D se manifestuje charakteristickým klinickým syndromem. U malých dětí bývá celková slabost a hypotonie, u větších dětí a dospělých převládají bolesti svalů se svalovou slabostí pánevních pletenců (kolébavá chůze, obtížné zvládání schodů či vstávání ze židle). Histologickým podkladem je atrofie svalových vláken. V jedné ze studií provedených v populaci starých žen došlo po tříměsíční terapii vitaminem D dokonce k vzestupu v počtu i velikosti svalových vláken. Dostatečnou suplementací vitaminem D lze nepochybně zlepšit svalovou sílu, pohybovou koordinaci a předcházet pádům seniorů.

Biosyntéza kalcitriolu

citriol však ovlivňuje i další tkáně, zejména buňky imunitního systému, kůže a jejích adnex, pankreatu, příčně pruhovaného i hladkého svalu. Pramenem této mnohotvárnosti je univerzální přítomnost receptoru pro vitamin D (VDR) prakticky ve všech lidských buňkách, snad s výjimkou Purkynových buněk nebo erytrocytů. Každá buňka disponující správným receptorem představuje potenciální cíl pro kalcitriol cirkulující v oběhu.

Molekulární struktura, metabolismus i mechanismus účinku vitaminu D jsou velmi podobné steroidním hormonům. Podobně jako u jiných steroidních hormonů je receptor pro kalcitriol (VDR) vlastně nukleárním transkripčním faktorem. Po navázání kalcitriolu na receptor (VDR) dochází k modulaci genové transkripce cílových oblastí genomu.

VDR reguluje expresi více než 500 z celkových 20 488 genů lidského genomu. Působení VDR jako transkripčního faktoru je postaveno na stejných principech jako u jiných nukleárních transkripčních faktorů. Po vazbě kalcitriolu na receptor VDR dojde k fosforylaci a konformační změně molekuly VDR. To umožní vznik heterodimeru VDR s RXR (receptor pro kyselinu retinovou, retinoid X receptor). Celý komplex se naváže na určitá místa DNA, která se nazývají vitamin D responsive elements (VDREs). VDREs jsou specifické sekvence DNA, většinou lokalizované v promotorových místech cílových genů. Výsledkem této interakce je aktivace nebo represe transkripce cílových genů pro vitamin D. VDREs sekvence mohou být i tisíce nukleotidů vzdáleny od vlastního transkripčního místa pro cílový gen. Tuto vzdálenost mezi cílovým genem a VDREs sekvencemi překlenuje složitý systém koregulatorních proteinů. Zdá se, že specifické funkce VDR na úrovni buňky mohou být zprostředkovány právě odlišnou rekrutací koregulačních proteinů. Koregulační proteiny jsou zřejmě tím mechanismem, který násobí nebo oslabuje účinek kalcitriolu. Na tomto místě je třeba připomenout existenci polymorfismu genu pro VDR receptor, který dále moduluje účinky kalcitriolu na jednotlivé tkáně.

Snaha najít přesvědčivou asociaci mezi určitou formou VDR receptoru a výskytem ma-

ky a makrofágy) jsou obdařeny dostatečnou enzymatickou výbavou k tomu, aby si svou aktivní formu vitaminu D (kalcitriol) produkovaly i degradovaly samy. Potřebují k tomu jen dostatek substrátu pro výrobu, tedy dostatečnou saturaci organismu vitaminem D. Syntéza kalcitriolu je v tomto případě řízena signály imunitního systému, nikoliv kalci­ tropními hormony. Aktivita 1α-hydroxylázy závisí také na stadiu diferenciace buňky.

V ordinacích vídáme u nemocných sarkoidózou sklon k hyperkalcémii. Je to dáno proliferací makrofágů v granulomech, které lokálně masivně produkují kalcitriol, který je vyplavován do cirkulace a zvyšuje absorpci kalcia v tenkém střevě. Tato lokální produkce kalcitriolu není zpětnovazebně regulována, tak jako je tomu u renální produkce kalcitriolu.

Buňky imunitního systému jsou také vybaveny VDR receptorem. Kalcitriol tak může ovlivňovat jejich aktivaci, proliferaci a měnit profil exprimovaných cytokinů. Ve výsledku potlačuje intenzitu získaných imunitních reakcí a chrání před rozvojem autoimunitních chorob. Saturace vitaminem D v dětství ­může snížit pozdější riziko rozvoje diabetu 1. typu. Vyšší příjem vitaminu D byl ve velkých populačních studiích v USA spojen s nižším rizikem rozvoje roztroušené sklerózy nebo revmatoidní artritidy. Naopak nedostatek vitaminu D je spojován s vyšším výskytem idiopatických střevních zánětů.

Kalcitriol se významně podílí na posílení obranyschopnosti vůči intracelulárním pato­genům, včetně Mycobacterium tuberculosis. V makrofázích, monocytech a neutrofilech je schopen indukovat produkci antimikrobiálního peptidu cathelicidinu, který snižuje viabilitu intracelulárních patogenních mikroorganismů. Asociace mezi deficitem vitaminu D a zvýšenou vnímavostí k TBC infekci byla popsána opakovaně.

Vitamin D a svalová tkáň

Na svalových vláknech příčně pruhovaného svalu byly objeveny dva typy receptorů pro vitamin D. Jsou to nukleární a membránové VDR. Po interakci mezi kalcitriolem a nukleárním VDR dochází ke stimulaci proteosyntézy ve svalovém vláknu. Po navázání

Nedostatek vitaminu D během vývoje skeletu v dětství způsobuje křivici – onemocnění, které se dnes v rozvinutých zemích vyskytuje vzácně. V dospělosti se deficit vitaminu D u nás projevuje zejména v seniorské populaci. Bývá provázen sekundární hyperparatyreózou, poklesem denzity kostního minerálu a zvýšeným rizikem fraktur. Snížená absorpce kalcia v tenkém střevě při nedostatku vitaminu D vede k nižším hladinám kalcia v séru. Příštitná tělíska v odpověď na hypokalcémii zvýšeně secernují parathormon. Tento jev nazýváme sekundární hyperparatyreóza. Navíc v seniorském věku enterocyty reagují na stimulaci kalcitriolem méně intenzivně a vstřebávání vápníku v tenkém střevě není tak efektivní jako v mládí. Stejně tak enzymatické kožní systémy ve starším věku postrádají výkonnost mládí a nejsou schopny při srovnatelné expozici slunečnímu záření vyprodukovat stejné množství vitaminu D, jako je tomu u mladších lidí. Data z velkých populačních studií ukazují jednoznačně na spojitost mezi nižší sérovou hladinou kalcidiolu, sníženou denzitou kostního minerálu, vyšším rizikem pádů a fraktur.

Na udržení kalcium-fosfátové homeostázy se z orgánů podílí tenké střevo, ledviny a kost. Kalcitriol zvyšuje střevní absorpci vápníku. V distálním tubulu ledvin pak podporuje zpětné vstřebávání vápníku. Transfer kalcia z tenkého střeva do cirkulace je poměrně složitý proces. Transcelulární transport je energeticky náročný, účastní se jej iontové kanály TRPV (transient receptor potential vanilloid) a transportní proteiny calbindiny. Kalcitriol reguluje transkripci genů pro tyto iontové kanály, pro transportní proteiny i pro ATPázu enterocytů. Dosud je považován za hlavní faktor, který ovládá střevní transport kalcia. V poslední době byly objeveny i další proteiny, nazvané claudiny, rovněž indukované kalcitriolem, které mají nejspíše význam pro paracelulární přesun kalcia. Dalším novým objevem je megalin, patřící mezi LDL (low density lipoprotein) receptory. Je přítomen v buňkách proximálního tubulu ledvin a je důležitý pro zpětnou resorpci kalcidiolu, nutného k tvorbě kalcitriolu.

Hlavní role v řízení kalcium-fosfátové rovnováhy je tradičně přisuzována parathormonu (PTH). Příštítná tělíska na pokles kalcémie reagují sekrecí PTH. Parathormon zvyšuje uvolňování kalcia a fosfátu z kostní tkáně, stimuluje syntézu kalcitriolu v ledvinách, snižuje renální exkreci kalcia a podporuje renální vylučování fosfátů. Společné působení parathormonu a kalcitriolu pak záhy nastolí normokalcémii. V nedávné době byl objeven nový regulační protein, fosfaturický faktor (FGF 23, fibroblastový růstový faktor 23). Je produkován osteoblasty a vede k vylučování fosfátů ledvinami. Jeho exprese

v osteoblastech je stimulována kalcitriolem nebo zvýšenou hladinou cirkulujícího fosfátu. Deficience FGF 23 má za následek hyperfosfatémii a zvýšenou produkci kalcitriolu.

Hyperfosfatémie se zdá být důležitým faktorem způsobujícím kalcifikace měkkých tkání.

Vitamin D a kardiovaskulární systém

Buňky hladkého svalu cévní stěny a kardiomyocyty mají VDR receptor a jsou schopny lokální sekrece kalcitriolu. Z průřezových populačních studií víme, že nižší sérové hladiny kalcidiolu jsou spojeny s vyšším výskytem důležitých kardiovaskulárních rizikových faktorů, jako jsou obezita, arteriální hypertenze, diabetes mellitus a hyper­ triglyceridémie.

Vitamin D a riziko maligních onemocnění Lehce suprafyziologické hladiny kalcitriolu zpomalují buněčný cyklus normálních a zejména maligních buněk. Podporují diferenciaci a snižují schopnost adheze maligních buněk, inhibují angiogenezi. Oslabují tak invazivitu nádoru a jeho schopnost metastazovat. V oblastech s nízkou expozicí slunečnímu záření byla pozorována vyšší incidence kolorektálního karcinomu, nádorů prostaty a prsu. Nejsilnější inverzní asociace byla nalezena mezi hladinou vitaminu D a výskytem kolorektálního karcinomu.

Vitamin D a mortalita

Nízké hladiny vitaminu D jsou nezávisle asociovány nejen se zvýšenou mortalitou z kardiovaskulárních příčin, ale také se zvýšenou mortalitou obecně. K tomuto závěru dospěla mimo jiné i analýza dat z velké americké epidemiologické studie NHANES III, která zahrnula 13 331 dospělých subjektů.

Nízké hladiny kalcidiolu (pod 17,8 ng/ml) byly spojeny s 26% vzestupem rizika úmrtí z jakékoliv příčiny.

O hranici insuficience nepanuje shoda

Jaká je optimální hladina vitaminu D v séru a jakým způsobem je možné ji zajistit?

Na tuto prostou otázku není stejně jednoduchá odpověď. Z velkých studií vyplývá, že optimální koncentrace kalcidiolu v séru se liší podle cíle, kterého chceme dosáhnout.

Pro prevenci fraktur se zdá být ideální koncentrace 70–100 nmol/l, což odpovídá suplementaci 700–800 IU denně. Z pohledu vyladění svalové síly a obratnosti dolních končetin je výhodná sérová hladina kalcidiolu mezi 90–100 nmol/l. Pro snížení rizika maligních, kardiovaskulárních a autoimunitních chorob je pravděpodobně nutná mnohem vyšší sérová koncentrace vitaminu D. Otázka tzv. normálních hodnot hladiny vitaminu D je stále kontroverzní. Za těžkou deficienci vitaminu D je všeobecně pokládána hladina nižší než 12,5 nmol/l, za intoxikaci pak vyšší než 500 nmol/l. Konsensus ohledně přesných hodnot definujících insuficienci vitaminu D chybí. Pokud bychom insuficienci vitaminu D definovali jako bod, kdy již dochází k sekundární hyperparatyreóze, pak by tato hodnota byla individuální a pohybovala by se mezi 50–80 nmol/l.

Nízkou hladinu vitaminu D lze korigovat suplementací. Jeho denní dávka by měla být individuálně nastavena. Její výši ovlivňuje výchozí hladina vitaminu D, věk, stupeň pigmentace kůže, životní styl (pobyt na slunci, stravovací zvyklosti), zdravotní stav (např. malabsorpce), fortifikace potravin vitaminem D v dané oblasti. Je třeba přihlédnout k odlišným nárokům na přívod vitaminu D u některých specifických skupin obyvatel.

Těhotné ženy, děti, staří lidé nebo imobilní nemocní žijící v zařízeních sociální péče mají obecně vyšší potřebu suplementace vitaminu D. MUDr. Simona Skácelová, Klinika revmatologie 1. LF UK a Revmatologický ústav, Praha

9.6.11 19:52

8 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 24 | 2011

◗ ◗ LÉKAŘSKÉ LISTY

13. ČER VNA 2011

◗ Z odborného tisku

Behaviorální metody významně zlepší urinární inkontinenci U pacientů, kteří trpí perzistentní urinární inkontinencí následkem prostatektomie, počet epizod samovolného úniku moči klesá o více než polovinu díky behaviorální terapii a cvičení svalů dna pánevního. Závěry randomizované studie zveřejnil časopis Journal of the American Medical Association. Patricia S. Goodeová z University of Alabama uvedla, že k největšímu poklesu počtu epizod inkontinence došlo v intervenční skupině, a to z 28 na 13 ve srovnání s poklesem z 25 na 21 v kontrolní skupině (p = 0,001).

Výsledky zřetelně demonstrují úspěšnost terapie postprostatektomické inkontinence, která v některých případech perzistovala roky po operaci. Terapeutický přístup zahrnoval behaviorální terapii, trénink svalů dna pánevního, strategii prevence stresové a urgentní inkontinence a selfmonitoring frekvence močení a výskytu epizod inkontinence. Pacienti, u kterých byla prováděna behaviorální terapie a cvičení, vykazovali signifikantně lepší výsledky v EPIC skóre a v subškále inkontinence. Skóre u pacientů v obou intervenčních skupinách se zvýšilo o 13,1 bodu, resp. o 12,3 bodu, v kontrolní skupině o 2,9 bodu (p = 0,001). Trendy ve všech případech favorizovaly intervenční skupiny.

David F. Penson z Vanderbilt University v Nashville však v průvodním editorialu skepticky uvedl, že mnoho statistických výsledků má pochybný klinický význam.

Jako příklad zmínil redukci epizod inkontinence za týden z 28 na 13 v hlavní intervenční skupině. „Ačkoli epizod inkontinence zřetelně ubylo, dvě epizody inkontinence denně mohou být pro mnoho mužů problematické,“ napsal. Penson spíše navrhuje v první řadě provádět méně prostatektomií. Cituje přitom výsledky výzkumů, podle kterých je 23 až 42 % prostatektomií indikováno pro indolentní tumory, které lze ale ponechat za aktivní surveillance.

Goode P et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. J AMA 2011; 305: 151–159

Antibiotika v terapii apendicitid U akutní nekomplikované apendicitidy se chirurgickým zákrokem dosahuje ­signifikantně lepších výsledků než terapií antibiotiky. „Výskyt peritonitid byl ­signifikantně vyšší při terapii antibiotiky. U čtvrtiny pacientů s antibiotickou ­terapií došlo do jednoho roku k rekurenci apendicitidy,“ interpretovala závěry otevřené noninferiorní studie Corinne Vonsová z Assistance Publique-Hôpitaux de Paris a z Université Paris XI. Informaci přinesl časopis Lancet. Operativní řešení tak podle autorů zůstává nejlepší alternativou při terapii nekomplikované apendicitidy.

Podle oponujících expertů je ale na tento závěr stále příliš brzy. Rodney Mason z University of Southern California´s Keck School of Medicine v Los Angeles napsal v doprovodném komentáři, že významný pokrok v konzervativní terapii apendicitidy v posledních 16 letech by neměl být opomíjen. To, že dvě třetiny pacientů mohou být ušetřeny operace, je podle něj hodno zvýšené pozornosti.

Autoři studie randomizovali 243 pacientů s diagnózou nekomplikované apendicitidy, potvrzené CT skenem, buď k apendektomii nebo k medikaci amoxicilin-klavulanátem 3 g p. die po dobu 8 až 15 dnů. Přibližně jedna třetina pacientů s antibiotickou terapií však byla nakonec kvůli komplikacím indikována k operaci.

K rozvoji peritonitidy během 30 dnů došlo u zhruba 8 % pacientů v skupině s ATB léčbou a u 2 % pacientů ve skupině s chirurgickým řešením.

Ačkoli studie trvala déle než předchozí, byla podle autorů patrně stále příliš krátká. „Rekurence apendicitidy se totiž může projevit ještě za delší dobu než rok po léčbě,“ uvedli. Zjistili také nárůst rezistence Escherichia coli – hlavního patogenu u apendicitidy – na amoxicilin-klavulanát.

Vons C, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial.

Lancet 2011; 377: 1573–1579

Telemedicína v intenzívní péči snižuje mortalitu a délku hospitalizace Implementace programu telemedicíny na oddělení intenzivní péče (ICU) při­ nesla nižší mortalitu a kratší dobu hos­ pitalizace. „Podle analýzy byla nemoc­ niční mortalita 13,6 % před implementa­ cí telemedicíny a 11,8 % po implementa­ ci,“ uvedl hlavní autor studie Craig Lilly z Memorial Medical Center při Univer­ sity of Massachusetts, Worcester. Imple­ mentace programu také znamenala zkrá­ cení doby hospitalizace, jak autoři uvedli na výročním zasedání American Thora­ cic Society a zároveň online v Journal of the American Medical Association.

Původně byly přínosy telemedicinských zařízení vyzdvihovány především u ven­ kovských lékařů a pacientů pro možnost vzdálené komunikace s klinickými ex­ perty v městských centrech. Dosud však nebyly zmapovány benefity telemedicíny ve velkých nemocnicích. Autoři proto

vyvinuli software telemedicíny a imple­ mentovali jej na sedmi jednotkách in­ tenzivní péče fakultní nemocnice Uni­ versity of Massachusetts. Počítačový program nahradil monitory u lůžek, denní záznamy a fyzické kontroly pa­ cientů v reálném čase i telefonické kon­ zultace lékařů. Místo nich byly zavedeny elektronické zdravotní záznamy, inter­ aktivní audio a video pacienta, tele­ komunikace se zdravotními sestrami a ostatním personálem, telekonzultace s jinými lékaři a podobně. Telemedicína přinesla i vyšší adherenci pacientů k do­ poručeným klinickým postupům a sní­ žení počtu preventabilních komplikací.

Například adherence k postupu preven­ ce hlubokých žilních trombóz vzrostla z 85 % na 99 %. Autoři studie ale varo­ vali, že program byl implementován v jediném zdravotnickém zařízení a není

Suplementy kalcia mohou zvýšit kardiovaskulární riziko Nové hodnocení vý­ sledků studie CaD Wo­ men´s Health Initiative odhalilo mírný nárůst rizika infarktu myokar­ du a mozkových příhod u žen, které užívaly kal­ cium. Mark J. Bolland, vedoucí výzkumný pra­ covník University of Auckland, Nový Zéland, v časopisu British Medi­ cal Journal uvedl, že zvýšené kardiovaskulár­ ní riziko se projevilo jen u žen, které doplňky stravy s kalciem před zahájením studie neužívaly. U nich hazard ratio činilo 1,16 (p = 0,05) pro kompozitní parametr pro infarkt myokardu nebo iktus. Nebyla nalezena žádná souvislost mezi dávkou a kardio­ vaskulárním rizikem. Podle autorů je nárůst rizika způsoben spíše náhlou změnou koncentrace kalcia v séru po zahájení suplementace kalciem. „Proces vaskulární kalcifikace je složitý řízený proces podobný osteogenezi. Je možné, že zvýšení koncentrace kalcia v séru po podání kalcia způsobí vaskulární kalcifikaci tím, že naruší funkce regulátorů kalcifikace, jako je fetuin A, pyrofosfát a kostní mor­ fogenetický protein 7, nebo přímým navázáním na calcium-sensing receptor,“ napsali autoři.

V průvodním editorialu Bo Abrahamsen z Gentofte Hospital v Kodani, Dánsko, a Opinder Sahota z Queen´s Medical Center, Nottingham, Anglie, uvedli, že pro při­ jetí či zamítnutí souvislostí nejsou dostatečné důkazy.

Bolland M, et al. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women‘s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis.

BMJ 2011; 342: d2040

jasné, zda jej lze bez problémů zavést i jinde. Navíc studie nebyla ani rando­ mizovaná, ani zaslepená.

V doprovodném editorialu napsal Jere­ my Kahn z University of Pittsburgh, že telemedicína sama o sobě neznamená zlepšení kvality péče, je ale nástrojem k jejímu zvýšení. Bez stanovení jasných cílů a procesů ke zlepšení zdravotní péče by pouhá implementace sama o so­ bě mohla selhat. Na druhé straně při správném provedení a se správnými cíli může být telemedicína skutečně využí­ vána pro zlepšení výsledků zdravotní péče.

Lilly CM et al. Hospital mortality, length of stay, and preventable complications among critically ill patients before and after tele-ICU reengineering of critical care processes. JAMA 2011; DOI: 10.1001/jama.2011.697

Poruchy spánku jako možná předzvěst urinárních potíží Narušený spánek může předcházet rozvoji urinárních symptomů jak u mužů, tak u žen. „Pravděpodobně existuje obousměrná souvislost mezi poruchami spánku a urinárními symptomy,“ řekl Raymond Rosen z New England Research Institute ve Watertown, Massachusetts, na sjezdu American Urological Association. Pacient se symptomy dolních močových cest (LUTS) nebo nykturií často trpí poruchou spánku, která vede ke zhoršení kvality života nebo ke zdravotním problémům. Platí to i naopak. Krátká doba spánku a poruchy spánku zhruba zdvojnásobují riziko LUTS u mužů a u žen toto riziko zvyšují o 66 procent. Poruchy spánku byly u žen spojeny se zvýšením rizika pro vznik inkontinence a nykturie o 80 % až 90 %. Prospektivní kohortová studie zahrnula 1610 mužů a 2535 žen, kteří se účastnili studie BACH (Boston Area Community Health). Po adjustaci ke vstupní ­koncentraci CRP naznačily výsledky, že možným mediátorem jsou mechanismy účastnící se při zánětu.

Moderátor briefingu pro tisk Tomas Griebling z University of Kansas řekl, že vzájemný vztah poruch spánku a urinárních symptomů zmínili i další vědci. Zprostředkující účinek CRP je podle něj fascinující a vyžaduje další výzkum.

Araujo AB, et al. Sleep predicts the development of urologic symptoms in a longitudinal study.

AUA 2011. Abstract 57

Inzerce

Literatura: 1. Platné SPC. Zkrácená informace o přípravku: Název: Coverex®, Coverex® 8 mg. Složení: Perindoprilum erbuminum 4 mg, 8mg. Indikace: Hypertenze – Léčba hypertenze. Srdeční selhání – Léčba symptomatického srdečního selhání. Cévní mozková příhoda – Prevence recidivy cévní mozkové příhody v kombinaci s indapamidem u pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním v anamnéze. Stabilní ischemická choroba srdeční – Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/ nebo revaskularizace. Dávkování: Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 4 mg jednou denně ráno. Po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně. U starších pacientů by měla být léčba zahájena dávkou 2 mg, která se může progresivně zvýšit na 4 mg po jednou měsíci, v případě nutnosti pak až na 8 mg, s ohledem na funkci ledvin. Srdeční selhání: Doporučená úvodní dávka je 2 mg jednou denně ráno. Tato dávka může být zvýšena na 4 mg jednou denně.

Prevence recidivy cévní mozkové příhody: Doporučená úvodní dávka je 2 mg denně po dobu dvou týdnů, poté by měla být dávka zvýšena na 4 mg denně na dobu dalších dvou týdnů, následně by měl být přidán indapamid. Stabilní ischemická choroba srdeční: Léčba by měla být zahájena v dávce 4 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, poté by měla být dávka zvýšena na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin a pokud je dávka 4 mg dobře tolerována. Starší pacienti by měli užívat 2 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 4 mg jednou denně v dalším týdnu před zvýšením dávky na 8 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Dávka by měla být zvýšena pouze pokud je předchozí nižší dávka dobře tolerována. U pacientů s poškozením funkce ledvin by měla být dávka upravena podle clearance kreatininu. U pacientů s poškozením jater není nutná úprava dávkování. Kontraindikace: Hypersenzitivita na perindopril, jakoukoli složku přípravku nebo na jiný inhibitor ACE, anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, těhotenství. Podávání dětem a kojícím ženám se nedoporučuje. Upozornění: Symptomatická hypotenze je vzácná. V případě renální insuficience (clearance kreatininu < 60 ml/min) by mělo být počáteční dávkování perindoprilu upraveno podle clearance kreatininu. Při renovaskulární hypertenzi a renální insuficienci je nutno sledovat renální funkce. Při řízení vozidel či obsluze strojů se příležitostně mohou vyskytnout závratě nebo malátnost. Interakce: Nedoporučuje se kombinace s kalium-šetřícími diuretiky, s doplňky draslíku a lithiem. Nežádoucí účinky: U pacientů se mohou vyskytovat nejčastěji (s frekvencí > 1/100, < 1/10) tyto nežádoucí účinky: kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolesti břicha, poruchy chuti, dyspepsie, průjem, zácpa, astenie, svalové křeče, vyrážka, svědění. bolest hlavy, závratě, vertigo, parestézie, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze a účinky související s hypotenzí. Balení: 30 tablet. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: EGIS Pharmaceuticals PLC Budapešť, MAĎARSKO. Registrační číslo a datum registrace: 58/065/04-C; 31. 3. 2004. Registrační číslo a datum registrace: 58/390/03-C; 17. 12. 2003. Datum poslední revize textu: 13. 1. 2010. Před předepsáním přípravku se seznamte se souhrnem údajů o přípravku. Výdej je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

1306 ZN 24_09-16.indd 8

9.6.11 19:52