Acne, non ti temo

Dr. Matteo Basso & Dr.ssa Emanuela Di Lella Specialisti in Dermatologia e Venereologia - Roma Docenti CPMA VALET - Bologna

Il dermatologo moderno è un “piccolo chimico” che può avvalersi di molecole peeling in grado di risolvere ogni tipo di problema. L’importante è essere preparati a usarle...

Immaginiamo il dermatologo moderno appassionato di molecole peeling come un “piccolo chimico”. Ricordate? “Il piccolo chimico” era un gioco degli Anni 80 grazie al quale impavidi ragazzini si destreggiavano nella creazione di “magiche” e improbabili pozioni. Il dermatologo moderno appassionato di peeling, oggi sfrutta la chimica di molecole conosciute e studiate per indurre un danno calcolato e selettivo di epidermide e derma (papillare e/o reticolare). Le creme e i peeling sono realmente chimica: oseremmo definirle una “congestione calcolata” di chimica e arte. Già, perché un pizzico di genialità e creatività serve nel mondo delle serie e rigorose molecole che curano la pelle. Noi abbiamo le armi, noi dobbiamo usarle e, soprattutto, combinarle nel modo migliore… Grazie alle caratteristiche delle molecole che utilizziamo, possiamo personalizzare le nostre strategie terapeutiche. Insomma, il dermatologo può permettersi di giocare (sempre secondo scienza e coscienza, ovviamente) a un “piccolo chimico” dei grandi, sfruttando i benefici che la chimica ci propone. E in tutto questo, l’acne? Oggi la terapia dell’acne è profondamente cambiata, rispetto a trent’anni fa, innanzitutto perché è cambiata la visione socio-dermatologica della malattia: il dermatologo capisce oggi che si trova davanti, nella maggior parte dei casi, adolescenti che chiedono aiuto, non solo per i “brufoli” in senso lato, ma soprattutto per gli effetti desocializzanti che l’acne provoca. Ecco che l’acne, anche nella sua forma più lieve, non è più sottovalutata e ormai il dermatologo se ne occupa in maniera approfondita e oculata. La terapia oggi è mirata anche alle fasi iniziali comedoniche, al fine di evitare il peggioramento, quasi sempre evolutivo, se non si interviene; in trent’anni sono comparsi nuovi farmaci, oltre agli antibiotici, ovvero tante molecole in grado di agire sia in fase comedonica (solo comedoni), sia in fase papulo-pustolosa (comedoni+lesioni papulo-pustolose), sia in fase nodulo cistica (comedoni, papulo-pustole, cisti e noduli). I peeling oggi sono tra i protagonisti della terapia dell’acne e grazie alla scienza abbiamo tante molecole peeling a disposizione per la cura dell’acne anche in fase attiva.

CHE COS’È IL PEELING? Una forma accelerata e controllata di esfoliazione indotta dall’uso di una o più sostanze caustiche applicate sulla pelle. Ciò provoca, a seconda della molecola utilizzata e del tempo di applicazione, una parziale o totale distruzione dell’epidermide e danno controllato al derma papillare e reticolare. I peeling, inoltre, grazie alla loro velocità di azione e alla loro ciclicità, contribuiscono a migliorare la famosa compliance, ovvero il rapporto di fiducia che si instaura con il paziente, che viene da noi, con diagnosi di acne, dopo numerose autoprescrizioni o lunghe terapie domiciliari senza, di solito, aver ottenuto risultato e che, dunque, manifesta sconforto e delusione. Tale fiducia permette anche di rispettare correttamente le terapie domiciliari che di solito sono malviste e mal seguite dagli adolescenti. Grazie infatti ai peeling ambulatoriali, non è necessario prescrivere tanti prodotti topici, ma solo pochi e mirati da utilizzare a casa. Il peeling migliora anche la compliance di terapie sistemiche con retinoidi a cui il peeling può essere tranquillamente associato, nella sua forma soft o modulata (scarsa aggressività e combinato con sostanze biostimolanti/idratanti/antiossidanti). Gli acidi più utilizzati sono ovviamente i lipofili (particolare affinità per la ghiandola sebacea). Le molecole idrofile, prevalentemente cheratolitiche, come l’acido glicolico, sono in grado di ridurre drasticamente la formazione dei tappi di cheratina, coinvolti prepotentemente nella patogenesi dell’acne. Quindi possiamo utilizzarli come peeling di apertura e nei prodotti domiciliari. Oggi il mondo dei peeling è fatto di peeling combinati (più molecole insieme) e di peeling modulati (abbinati a sostante antiossidanti o biostimolanti o schiarenti), ovvero il dermatologo più che scegliere un’unica molecola per curare l’acne utilizza un complesso di molecole acide e antiossidanti in modo da poter agire pienamente sul follicolo pilo-sebaceo, target principale della malattia, in modo da migliorare l’integrità di tutta la pelle.

ACNE: DEFINIZIONE E LESIONI ELEMENTARI

Malattia infiammatoria cronica che coinvolge unità pilosebacea: inizia con una eccessiva ipercheratinizzazione dello sbocco follicolare e con una eccessiva produzione del sebo e la formazione del comedone (aperto o chiuso). La successiva colonizzazione batterica da parte del Propionibacterium acnes+Corynebacterium acnes induce la formazione delle papulopustole. Nel caso l’infezione peggiori avremo la formazione di noduli e cisti che caratterizzano casi di acne gravi che culminano nell’acne conglobata ove le cisti si uniscono in flemmoni grandi, dolenti e deturpanti. Le macchie e le cicatrici e i cheloidi sono la conseguenza dell’infiammazione e dell’acne escoriata-autotraumatizzata. COME SI UTILIZZANO I PEELING NELL’ACNE? Per poter utilizzare i peeling nell’acne, occorre capire alcuni concetti di chimica: ciò è importante non solo per ottenere buoni risultati, ma anche per evitare effetti collaterali. 1. Qual è il meccanismo patogenetico dell’acne?

2. Qual è la solubilità della molecola che vogliamo utilizzare: molecola idrofila o molecola lipofila? 3. Qual è il pH della soluzione peeling? 4. Qual è il peso molecolare della molecola che vogliamo utilizzare? 5. Qual è il pKa della molecola che vogliamo utilizzare? 6. Che cos’è un peeling nanotecnologico?

MECCANISMO PATOGENETICO DELL’ACNE Non potremmo certo parlare qui di tutta l’eziopatogenesi dell’acne, perché servirebbero pagine e pagine per poter capire una malattia così clinicamente polimorfa ed eziopatogeneticamente multifattoriale. Il dermatologo deve infatti valutare quali possibili multiple cause descritte in Tabella 1 inducano: A - L’iperproduzione di sebo a livello delle ghiandole sebacee. La produzione di sebo è tipicamente regolata da ormoni androgeni: inizia con la pubertà, coincidendo con i picchi secretori degli ormoni della crescita (GH) e dell’Insulin like growth factor (IGF-1) che, oltre a incrementare il sebo, incrementa l’ipercheratinizzazione dell’infundibolo. B - La colonizzazione del Propionibacterium Acnes, difteroide anaerobio responsabile della reazione flogistica (induce secrezione di citochine proinfiammatorie TNF-α.

IL-1β, IL-8 e una lipasi che idrolizza i trigliceridi presenti nel sebo a glicerolo, utilizzato come substrato per la crescita batterica) e ad acidi grassi liberi che contribuiscono alla formazione del comedone e all’ulteriore produzione di citochine infiammatorie. C - L’abnorme cheratinizzazione a livello del follicolo (tappo cheratinico) indotta da IGF-1. D - Infiammazione e rilascio di citochine. Tutto ciò provoca le lesioni elementari dell’acne descritte in Tabella e in Figura 1.

MOLECOLE IDROFILE E MOLECOLE LIPOFILE Una molecola idrofila ha la capacità di assorbire o trattenere acqua al suo interno o sulla sua superficie. Una molecola liposolubile ha affinità per i lipidi nei quali si può sciogliere grazie a interazioni intermolecolari note come forze di Van der Waals. Utilizziamo oggi un’ampia gamma di molecole peeling per la cura dell’acne: • Acido Glicolico-idrofilo • Acido Salicilico-lipofilo • Acido Piruvico-lipofilo • Acido Mandelico-lipofilo • Soluzione di Jessner-lipofilo • Acido Tricloroacetico-lipofilo • Acido Retinoico-lipofilo CHE COSA SCEGLIERE? Secondo quanto specificato nell’eziopatogenesi dell’acne, una molecola liposolubile ha maggior affinità per il follicolo pilosebaceo rispetto a una molecola non liposolubile. Quindi non ci sono dubbi sulla scelta da fare: molecole lipofile! La nostra lunga esperienza sulla terapia di pazienti acneici ci ha portato ad affermare che i trattamenti peeling eseguiti soprattutto con molecole liposolubili velocizzano la guarigione dell’acne per vari motivi: in primis l’uso dei peeling è in grado di ottenere, grazie a una potente azione cheratolitica, sebo-regolatrice e antisettica, una più rapida risoluzione della fase infiammatoria, dell’iper-seborrea e una forte riduzione della iper-cheratinizzazione.

CONOSCERE IL PH Quando parliamo ai nostri studenti di peeling facciamo loro sempre una domanda: “Siete veramente sicuri di conoscere il peeling che state per applicare sulla pelle del vostro paziente?”. Purtroppo non bastano le informazioni riguardanti la molecola che si sceglie e la sua concentrazione. Sarebbe opportuno conoscere anche il pH della soluzione che state utilizzando. Il pH esprime la concentrazione degli ioni idrogeno (logaritmo negativo) della soluzione peeling e l’acidità della soluzione e più il pH è basso (vicino allo 0), più la soluzione

Fig. 1: tipico aspetto clinico di acne polimorfa eruttiva adolescenziale

CAUSE DELL’ACNE

Genetica: tipo e quantità di sebo, sensibilità cutanea, tendenza all’iperproliferazione cheratinocitaria. Sebo: miscela complessa e variabile di lipidi; risulta aumentato e di qualità alterata. La sua produzione è controllata dagli androgeni (organi riproduttivi, surreni), che a livello della pelle sono attivati dall’α reduttasi di tipo II. La produzione di sebo può essere influenzata da malattie (denutrizione, malattie ghiandolari, Parkinson), è ridotta da alcuni farmaci (estrogeni, anti-androgeni, vitamina-A...), è aumentata da altri (testosterone, progesterone con proprietà androgeno-simile, fenotiazine…). Geni e pubertà: eccesso di sebo e cheratina a livello del follicolo pilo-sebaceo → ostruzione → microcomedone, poiproliferazione della flora batterica (Propionibacterium acnes e Corynebacterium acnes (→ produzione diversi enzimi (lipasi, proteasi, fosfatasi) che possono convertire i trigliceridi del sebo in acidi grassi favorenti ulteriore colonizzazioni batteriche. Stress Dieta: cibi alto indice glicemico, latte vaccino. Sebo: alogeni, androgeni, difenilidantoina, fenobarbital, isoniazide, litio, psoraleni, rifampicina, thiourea, zolfo, Vit B12 in realtà danno peggioramento solo in alcuni pazienti, pertanto si suppone una reazione idiosincrasica. Gli steroidi inducono una tipica acne molto infiammatoria e poco comedonica. Androgeni e gonadotropine aumentano la seborrea. Sole: l’esposizione al sole in genere ha un effetto benefico → effetto anti-batterico e antiinfiammatorio degli UV, ma al miglioramento della fase estiva segue il peggioramento autunnale… effetto rebound.

Fig. 2: evoluzione di acne infiammatoria con polimorfismo eruttivo. Prima del trattamento, subito dopo il trattamento con peeling con acido salicilico 25% e, nella foto a destra, dopo due sedute peeling. Drammatica riduzione della fase infiammatoria (scomparsa di lesioni nodulari e cistiche, solo una lesione papulo-pustolosa residua) dopo solo due sedute peeling (30 giorni!). La paziente non è stata sottoposta ad alcuna terapia sistemica né a terapie antibiotiche

Fig. 3: drastica riduzione della fase infiammatoria con sedute di Jessner peeling

è acida e aggressiva. Il pH è determinato dal chimico che formula la soluzione peeling e quindi determinante nell’aggressività dell’acido. Un peeling all’acido glicolico al 70% a pH 5 avrà sicuramente un’aggressività inferiore a un peeling all’acido glicolico al 70% a pH 1,8. Tutto chiaro?

IL PESO MOLECOLARE Il peso molecolare di una molecola ci fa capire le sue dimensioni e dunque le sue capacità penetrative. In che modo? Tra le molecole peeling esistono molecole con alto peso molecolare e molecole con basso peso molecolare. Le molecole con basso peso molecolare hanno maggiore capacità penetrativa rispetto a molecole ad alto peso molecolare. Ad esempio, l’acido retinoico è una molecola molto piccola che riesce addirittura sotto forma di maschera peeling a superare tutta l’epidermide ed entrare nel derma “agganciandosi” a recettori di membrana e nucleari di cheratinociti dello strato basale e di fibroblasti del derma. Ad esempio, l’acido salicilico è una molecola di maggiori dimensioni e rimane, infatti, in superficie, quando applicata sulla pelle: la sua attività peeling è svolta grazie alla sua azione cheratolitica, antisettica e seboregolatrice per elevata affinità con il follicolo pilo-sebaceo. Il pK acido esprime la forza di un acido e quindi è espressione della sua aggressività: conoscere il pKa (più è vicino allo 0 e più indica che un acido è forte) è dunque molto utile per capire, insieme agli altri parametri, che cosa abbiamo in mano e che cosa “spennelliamo” sulla nostra paziente.

NANOTECNOLOGIA Questo è un capitolo molto interessante. Oggi il mondo della chimica è stato stravolto dalla nanotecnologia, che ha permesso di cambiare le carte in tavola sul mondo peeling… e non solo. La scoperta che una “molecolona”, ovvero una molecola ad alto peso molecolare, potesse essere inserita in una nanoparticella (nano!), ovvero una particella più piccola di uno spazio inter-cheratinocitario (lo spazio tra un cheratinocita e l’altro è nell’ordine di micron), permette la penetrabilità della “molecolona” attraverso la barriera epidermica senza alcun ostacolo. Dunque, con la nanotecnologia anche l’acido ialuronico, la “molecolona” per eccellenza nel mondo della Medicina Estetica, penetra fino al derma! Quindi, di fronte a un peeling nanotecnologico, bisogna aspettarci facile penetrabilità e dunque… attenzione!

CONCLUSIONI Queste note sono l’ABC per l’esecuzione di un peeling a regola d’arte e per evitare effetti collaterali spiacevoli. La conoscenza perfetta di un acido ne consente il controllo sulla pelle dei vostri pazienti. Ricordate dunque che nel mondo peeling è tutto nelle vostre mani: dopo un’accurata anamnesi e diagnosi del vostro paziente, dovete scegliere un peeling o più peeling giusti, la giusta programmazione delle sedute, la terapia domiciliare. Così come quando eravate... bambini, ancora oggi giocherete al “piccolo chimico” della dermatologia, ma stavolta con tutte le conoscenze dovute… Affascinante, no? ◼︎

RIFERIMENTI 1. Sutaria Amita H, Masood Sadia SJ. Acne vulgaris. StatPearls - NCBI Bookshelf. CRC Press; 2019. Available at: https://europepmc.org/ article/med/29083670. 2. Thiboutot D, Zaenglein A. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris. UpToDate. 2015;1–51. Available at: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosisof-acne-vulgaris.

3. Yazici K, Baz K, Yazici AE, Köktürk A, Tot S, Demirseren D, et al. Disease specific quality of life is associated with anxiety and depression in patients with acne. J Eur Acad Dermatology Venereol. 2004 Jul;18(4):435–9. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15196157. 4. Klassen AF, Newton JN, Mallon E. Measuring quality of life in people referred for specialist care of acne: Comparing generic and diseasespecific measures. J Am Acad Dermatol. 2000 Aug;43(2 I):229–33. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10906643. 5. Dalgard F, Gieler U, Holm JØ, Bjertness E, Hauser S. Self-esteem and body satisfaction among late adolescents with acne: Results from a population survey. J Am Acad Dermatol. 2008 Nov;59(5):746–51. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19119094. 6. Webster GF, Leyden JJ, Nilsson UR. Complement activation in acne vulgaris: Consumption of complement by comedones. Infect Immun. 1979;26(1):183–6. Available at: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC414592. 7. Stathakis V, Kilkenny M, Marks R. Descriptive epidemiology of acne vulgaris in the community. Vol. 38, Australasian Journal of Dermatology. Blackwell Publishing; 1997. p. 115–23. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1440-0960.1997. tb01126.x. 8. Collier CN, Harper JC, Cafardi JA, Cantrell WC, Wang W, Foster KW, et al. The prevalence of acne in adults 20 years and older. J Am Acad Dermatol. 2008 Jan;58(1):56–9. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17945383

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE AL TRATTAMENTO DELL’ACNE

Obiettivo del corso L’acne è una patologia multifattoriale, erroneamente considerata specifica di giovani e adolescenti: in realtà è prerogativa anche di donne adulte; lo stile di vita dell’ultimo anno ha inoltre portato numerosi cambiamenti, in particolare alla cute del volto, esacerbando questa patologia in pazienti predisposti. Questo corso si pone come obbiettivo la analisi dell’acne e dei principi fondamentali su cui si basano le terapie più comuni ed attuali per correggerla, o meglio, controllarla: correzione e modulazione della secrezione di sebo, azione cheratolitica e riduzione dell’ispessimento a livello del follicolo pilosebaceo, azione antisettica e conseguente trattamento della flora cutanea e delle lesioni infiammatorie. Si prenderanno in esame le indagini cliniche e strumentali per un corretto inquadramento, e successivamente i trattamenti topici o sistemici; come ormai consueto per i corsi VALET-CPMA sarà possibile seguire una selezione di casi in pratica per approfondire le metodiche ambulatoriali.

DIDATTICA A CURA DI: Dr. Matteo Basso - Dr.ssa Emanuela Di Lella DATA DEL CORSO: contatta la Segreteria

CREDITI ECM: 6 crediti (previa compilazione del test)

RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna 051.6388334/051.0216405/051.320170 - www.valet.it - info@valet.it

HAIR GLOW SHAPE LIFT

Il modo naturale per esaltare la bellezza

Sono i primi PRODOTTI INIETTABILI STABILIZZATI MARCATI CE SUL MERCATO (DISPOSITIVI MEDICI DI CLASSE III) sviluppati con la TECNOLOGIA BREVETTATA CHAC.