La nuova frontiera del Rinofiller

Dr. Salvatore “Piero” Fundarò Specialista in Chirurgia Generale, Chirurgia Plastica - Modena e Bologna Membro del Comitato Scientifico SIES Direttore Sanitario Poliambulatorio MultiMed Bologna Docente CPMA - VALET - Bologna

Un modo sicuro ed efficace per migliorare l’aspetto del naso senza i rischi associati a una rinoplastica chirurgica

La correzione nasale con filler è una procedura minimamente invasiva finalizzata correggere le imperfezioni del naso. Può essere utilizzato per migliorare la forma e le dimensioni del naso, migliorare i tratti del viso di una persona e creare un aspetto del viso più equilibrato e armonioso. La procedura utilizza piccole quantità di filler riassorbibile a base di acido ialuronico per rimodellare il naso senza la necessità di un intervento chirurgico. È un modo sicuro ed efficace per migliorare l’aspetto del naso senza i rischi associati a una rinoplastica chirurgica. Prima di eseguire il trattamento del profilo nasale con filler, è necessaria un’attenta analisi delle dismorfie nasali che caratterizzano ogni singolo paziente.

VALUTAZIONE PRETRATTAMENTO La valutazione del profilo del naso viene eseguita in base a specifici angoli nasali che possono essere calcolati sulle fotografie laterali del paziente. L’analisi di questi angoli è essenziale per poter pianificare un adeguato trattamento con filler. L’analisi morfometrica pre-tratttamento è particolarmente importante nella correzione del naso, in quanto questa procedura ha la finalità di aumentare le dimensioni nasali, al contrario della rinoplastica chirurgica che invece ne reduce le dimensioni. Ciò comporta un maggior rischio di rendere il naso troppo “grosso” e “lungo” se non si valutano attentamente i limiti morfometrici oltre i quali è meglio non spingersi per evitare di rendere il naso non armonico e innaturale. I principali angoli da prendere in considerazione sono tre (Fig. 1): 1 - Angolo naso-frontale: deve assere tra i 115° e 130° [1]. È costituito da un linea tesa tra la glabella e il nasion e da una linea che congiunge il nasion e la punta del naso, passante per l’eventuale gibbo (linea dorsale dorsum line) [2]. Altri autori calcolano l’ampiezza ideale di questo angolo pari a 134°+7° nella donna e 130°+7° nell’uomo [3]. La riduzione dell’angolo naso-frontale contribuisce a fare apparire il dorso del naso maggiormente corto e ne accentua la sua proiezione.

L’ampiamento dell’angolo determina invece un allungamento del naso facendolo apparire meno proiettato. È importante che l’angolo fronto-nasale sia compreso tra i valori sopracitati, in quanto se ampliato eccessivamente determina la creazione di un naso di tipo “greco”, allungando eccessivamente il naso e creando un effetto esteticamente non migliorativo. 2 - Angolo dorsale: deve essere di 180°. È descritto dalla linea che congiunge la parte centrale del dorso con il nasion e la linea che

congiunge la parte centrale del dorso con la punta del naso. Se questo angolo supera i 180° significa che il dorso del naso presenta un gibbo; se è meno di 180° il dorso si presenta incavato. Nella donna, il dorso deve presentare una leggera concavità, mentre nell’uomo deve essere lineare o lievemente concavo. 3 - Angolo naso-labiale: è descritto dall’intersezione di una linea che origina dal sub-nasal point e tangente alla columella e una linea che congiunge il sub-nasal point con il margine superiore del vermiglio del labbro superiore. I suo valori dovrebbero essere tra i 95° e 105° nella donna e di 90°-95° nell’uomo [1]. La sua ampiezza determina l’orientamento della punta, infatti più diminuisce quest’angolo più la punta sarà orienta verso il basso, più l’angolo aumenta più la punta si orienta verso l’alto; è pertanto un angolo da considerare quando vogliamo ruotare la punta del naso verso l’alto.

Fig.1: i principali angoli da tenere in considerazione

IL METODO CONSTANTIAN Anche la proiezione della punta nasale deve essere attentamente valutata prima di procedere al trattamento del dismorfismo nasale con filler per evitare di creare eccessiva sproporzione tra la lunghezza del naso e la sua proiezione. Un metodo semplice per valutare la corretta proiezione della punta è quello proposto da Constantian [4], secondo il quale la proiezione della punta è insufficiente se non proietta oltre l’angolo settale che corrisponde, in pratica al supratip (Fig. 2). Altri landmarks essenziali (Fig. 3) da tenere in considerazione nell’analisi del profilo del naso sono: 1 - Radix: è il punto di passaggio tra la glabella e il naso, il punto d’inizio del dorso nasale. Per evitare la formazione del naso greco è necessario mantenere la radix sempre arretrata rispetto alla linea frontale, cioè la linea che passa tangenziale alla fronte. 2 - Supra-rhinion: è la parte di dorso che si estende superiormente al rhinion. 3 - Rhinion: è la giunzione osseocartilaginea del dorso nasale. 4 - Infra-rhinion: è la parte di dorso che si estende inferiormente al rhinion. 5 - Supra-tip: è la porzione di dorso immediatamente sopra il tip.

Solitamente costituisce una lieve depressione interposta tra il infrarhinion e il tip. 6 - Tip: è costituito dalla punta del naso intesa come punto di sua massima proiezione. 7 - Infra-tip: è la parte immediatamente al di sotto del tip. 8 - Columella: è la porzione che congiunge l’infra-tip con il punto subnasale. 9 - Punto subnasale: è il punto di congiunzione tra naso e labbro. La conoscenza delle corrette ampiezze degli angoli e delle giuste correlazioni tra i vari landmarks è un elemento imprescindibile per un’adeguata pianificazione del trattamento della piramide nasale con filler a base di acido ialuronico.

LA TECNICA Le zone modificabili con iniezione di filler sono differenti e approcciabili con tecniche diverse e variabili a seconda dei casi. La correzione può essere eseguita sia con filler con G’ medio che elevato. Per i medici meno esperti consigliamo comunque l’utilizzo di un filler con G’ medio, che risulta essere di più facile utilizzo ed espone a un minor tasso di complicanze. L’iniezione può essere eseguita tramite ago o cannula, a seconda delle preferenza del medico. L’utilizzo dell’ago consente un collocamento più preciso del filler, ma incrementa il rischio di inoculo intravasale. A nostro avviso, l’utilizzo dell’ago deve essere attuato solo da medici esperti. Se si utilizza l’ago, prima di iniettare si deve sempre retrarre lo stantuffo della siringa per verificare se si è intravasali. Descriveremo in questo paragrafo prima le tecniche con ago e successivamente quelle con cannula. • Nasion (Radix). Quando la radice del naso è bassa (collocata inferiormente al margine ciliare superiore) e arretrata (a una distanza inferiore ai 9 mm dalla proiezione corneale), determina un accorciamento della lunghezza del naso, la base del naso appare essere più larga [3] e l’angolo naso-frontale appare ridotto. La finalità del trattamento con filler di questa zona è di spostare cranialmente la radice del naso, ampliare l’angolo fronto-nasale e avanzare la radice del naso. Queste modificazioni contribuiscono ad aumentare la lunghezza del dorso nasale. L’inoculo viene eseguito inserendo l’ago nella parte caudale della radice con un’inclinazione di 45° fino a toccare l’osso nasale. L’ago viene poi fatto scivolare sul piano preperiosteo o sottoperiosteo verso il nasion, fino a raggiungerlo con la punta dell’ago (Fig. 4a). Si procede alla retrazione dello stantuffo per valutare un accidentale posizionamento intravasale dell’ago. S’inietta in retrazione il filler in quantità adeguata (solitamente 0,1-0,2 ml), al fine di determinare l’avanzamento della radice e l’apertura dell’an-

Fig. 2: il metodo Constantian - la proiezione della punta è insufficiente se non proietta oltre l’angolo settale che corrisponde, in pratica al supra-tip

Fig. 4: L’inoculo eseguito inserendo l’ago nella parte caudale della radice con un’inclinazione di 45° fino a toccare l’osso nasale

golo naso-frontale. L’inoculo a bolo del filler aumenta la possibilità di inoculo intravasale e deve essere attuato solo da medici esperti e prevalentemente per piccole correzioni. Una volta effettuato l’inoculo del filler, si esercita un leggero massaggio per uniformare la distribuzione del prodotto. Ricordiamo di non esagerare con la correzione di questa zona, determinando un avanzamento della radice e un ampiamento dell’angolo naso-frontale eccessivo; ciò può creare il cosiddetto “naso greco”. • Supra-rhinion. Il trattamento di tale zona nasale è spesso eseguita in contemporanea con la correzione della radice. L’iniezione del filler in questa porzione di dorso contribuisce a linearizzare la parte superiore dorso, camuffando il gibbo nasale.

L’ago è inserito cranialmente al rhinion, dove termina la parte superiore del gibbo, e procedendo sul piano pre-periosteo o sub-periosteo, viene introdotto per tutta la sua lunghezza. A questo punto si inietta con tecnica lineare retrograda. La quantità di filler iniettato è maggiore nella parte più craniale e diminuisce man mano che si retrae l’ago e ci si avvicina al rhinion. Si iniettano solitamente quantità ridotte di filler (0,05-0,2 ml). Un leggero massaggio ottimizza la distribuzione del filler. • Infra-rhinion. Anche in questa zona l’inoculo di filler contribuisce a camuffare il gibbo. Solitamente è necessario correggere l’infra-rhinion quando il gibbo è abbastanza accentuato. Il trattamento è eseguito in modo analogo a quanto descritto per il supra-rhinion, ovviamente inserendo l’ago caudalmente al rhinion dove termina il gibbo. L’ago deve scivolare sul piano sopra-cartilagineo al di sotto dell’aponevrosi del muscolo trasverso, cioè al di sotto dello SMAS nasale, fino in prossimità del supra-tip (Fig. 4b). Il filler è inoculato con tecnica lineare retrograda, estraendo l’ago e distribuendolo in modo uniforme. Prestare attenzione a non inoculare filler a livello del supra-tip, che deve rimanere sempre leggermente depresso rispetto al dorso. In caso di naso con base larga, sia congenito che posttraumatico o iatrogeno, l’inoculo di filler a livello del dorso, lungo tutta la sua interezza o parzialmente, in base alla presenza o meno di un gibbo, consente d’innalzare il dorso e rendere meno evidente l’eccessiva ampiezza del naso. Un dorso eccessivamente concavo o un naso insellato (saddle nose) può essere conseguente a traumi, a eccessiva resezione chirurgica del dorso o del setto post rinoplastica, a patologie infettive o infiammatorie (sifilide, granulomatosi di Wagener, ecc.) o per caratteristiche razziali (asiatici, africani, indios sudamericani, ecc). L’innalzamento del dorso nasale con filler è in grado di correggere o almeno ridurre tale tipologia di difetti. È importante ricordare che spesso tali condizioni sono associate a rotazione verso il basso della punta e a un suo scarso supporto. Spesso si devono eseguire, oltre che alla correzione del dorso, anche tecniche atte a ruotare cranialmente e proiettare la punta. Tali tecniche sono descritte qui di seguito.

ALTRE TECNICHE • Tip. La punta può essere maggiormente proiettata grazie all’inoculo di filler. Ciò deve essere spesso attuato dopo aver eseguito il trattamento della radice e del dorso, in quanto è necessario aumentare la proiezione della punta per armonizzarla all’aumentata lunghezza del naso e all’innalzamento del dorso. A livello della punta, il filler è iniettato al di sotto del derma della pelle, nel cellulare lasso interposto tra il derma e le cartilagini alari, a livello del triangolo della punta. Si consiglia un impianto sottocutaneo e mai intradermico, per evitare di determinare una sofferenza ischemica della cute. L’ago è inserito nella zona dell’infra-tip e fatto procedere fin tanto che la sua punta raggiunge l’area tra i due dome delle cartilagini alari (Fig. 4c). Si inietta 0,05-0,1 ml, prestando attenzione a non determinare uno sbiancamento della cute sovrastante. In tal caso, sospendere l’inoculo. • Columella. L’iniezione del filler tra le due crus mediali delle cartilagini alari, incrementa la rigidità della porzione caudale del setto mobile e consente di sostenere e proiettare maggiormente la punta del naso, facendola ruotare verso l’alto. L’ago è infisso nella zona infra-tin e inserito tra le due crus mediali che sono mantenute in posizione tra il pollice e l’indice della mano passiva.

L’ago viene fatto procedere fino a raggiungere il piede delle crus mediali, in prossimità della spina nasale (Fig. 4d). Il filler viene inoculato con tecnica lineare retrograda; si inietta circa 0,05-0,1 ml di

Fig. 4: L’inoculo eseguito inserendo l’ago nella parte caudale della radice con un’inclinazione di 45° fino a toccare l’osso nasale

filler. Quando si tratta la columella nasale, è bene valutare tramite il metodo di Simons il rapporto della lunghezza della columella e del labbro superiore, in modo di mantenerlo sempre prossimo al 1:1.

In caso di labbro superiore corto, è possibile allungarlo procedendo con un’iniezione di filler lungo le due colonne del filtro columellare, in modo da determinarne l’allungamento. • Sub-nasal point. Per ampliare l’angolo naso-labiale, è possibile iniettare il filler a livello preperiosteo, in corrispondenza del sub-nasal point.

L’ago, orientato a 45°, viene infisso fino a toccare la spina nasale e, dopo aver verificato di non essere all’interno di un vaso, con la solita manovra di retrazione dello stantuffo si inocula un piccolo bolo di filler (0,05-0,15 ml). Il trattamento del sub-nasal piont rafforza la proiezione della punta e la sua rotazione craniale. Ampliando l’angolo nasolabiale, si accentua l’effetto di rotazione verso l’alto della punta.

TRATTAMENTO CON CANNULA Per ridurre la possibilità d’inoculo accidentale intravasale e delle sue gravi complicanze, si consiglia l’utilizzo della cannula, solitamente di calibro 25G. Cannule di calibro inferiore (27 o 30G) sono sicuramente meno traumatiche, ma possono penetrare ugualmente all’interno di un vaso, vanificando il vantaggio rispetto all’ago. Il punto d’ingresso può essere creato con un ago 23G a livello della punta dell’infra-tip. Si inserisce la cannula fra i due dome delle cartilagini alari (Fig. 5a) e la si fa scorrere, prima sul piano sopra-cartilagineo e poi sul piano sopra-osseo, fino alla radice del naso. A questo punto si inocula la quantità desiderata di filler a livello della radice e, retraendo la cannula, a livello del supra-rhinion (Fig. 5b). Se è presente un gibbo, non bisogna inoculare filler in sua corrispondenza, mentre il rilascio di materiale può, se necessario, essere eseguito a livello dell’infra-rhinion. Se invece il dorso è concavo o insellato, si può procedere con una distribuzione uniforme del filler lungo tutto il decorso del dorso, in modo da correggerne l’avvallamento. Una volta raggiunta la punta, si può iniettare anche a questo livello il filler per aumentarne la proiezione. L’utilizzo della cannula rende impossibile l’inoculo intradermico e pertanto aumenta ulteriormente la sicurezza e facilita un posizionamento corretto del filler nel tessuto sottocutaneo del triangolo della punta. Utilizzando sempre lo stesso ingresso nell’infra-tip, si inserisce la cannula tra le due crus mediali delle cartilagini alari fino a raggiungere la spina nasale (Fig. 5c). L’inserimento della cannula deve essere eseguito facendo attenzione di non orientare la cannula troppo cranialmente, in quanto ciò può determinare l’introduzione della cannula lungo la base del setto. Una volta raggiunta la spina nasale, si procede con l’iniezione di filler a livello del piede delle crus mediali e in estrazione lungo la columella. Un posizionamento alternativo del punto d’ingresso è in corrispondenza del rhinion. Utilizzando tale ingresso, si può orientare la cannula in senso craniale per trattare la radice e il supra-tip e in senso cuadale per trattare l’infratip e la punta. In presenza di un gibbo, si evita di iniettare materiale in sua corrispondenza. Se invece il dorso è concavo, tale collocazione del punto d’ingresso rende difficoltosa la correzione del rhinion e quindi del dorso nella sua interezza. La combinazione delle tecniche d’inoculo descritte, consente di modificare efficacemente il profilo nasale. Spesso non è necessario agire su tutte le zone, ma solo su alcune di esse in base alle tipologie di dismorfismi riscontrati in ogni singolo paziente. ◼︎

RIFERIMENTI 1. Zimbler MS: Cummings head & neck surgery. P.269-280. 2010 Mosby. 2. Powell N, Humphreys B. Proportions of the aesthetic face.New York: Thieme-Stratton; 1984. 3. S. Cohen (2011). Minimally Invasive Approach for Rhinoplasty, Rhinoplasty, Dr. Michael Brenner (Ed.), InTech. 4. Constantian MB. Practical nasal aesthetics. In: Habal M, ed. Advances in Plastic and Reconstructive Surgery. St Louis, Mosby-Year Book, 1991:85-107.

corso teorico-pratico LA RINOPLASTICA MEDICA CON FILLERS, TOSSINA BOTULINICA E FILI

Argomenti del corso Anatomia del naso - Valutazioni morfometriche nasali - Rimodellamento nasale con filler Rimodellamento nasale con tossina botulinica - Rimodellamento nasale con fili

DIDATTICA A CURA DI: Dr. Salvatore “Piero” Fundarò DATA DEL CORSO: contattare la Segreteria

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