Numero 27 by L'Ambulatorio Medico

n. 27 maggio-agosto 2009, anno IX - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati - non acquistabile in edicola - In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.

LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientiﬁca a diffusione mirata

n u m e r o

MEDICO

L’AMBULATORIO v e n t i s e T T E

IL RINGIOVANIMENTO DELLE MANI

NON ESISTONO I MEDICI ESTETICI CON IL BOLLINO BLU

12° CONGRESSO INTERNAZIONALE SIES: TUTTE LE RAGIONI DEL SUCCESSO

di Federica Lerro Avvocato SIES legale@sies.net

Non esistono i Medici Estetici con il bollino blu

siologia, per l’esercizio delle quali è necessario il titolo di specialista; il DPR 10 marzo 1982 nr. 162, che ha provveduto al riordino delle scuole di specializzazione e perfezionamento, ha ribadito che le stesse legittimano unicamente, nei rami di esercizio professionale, l’assunzione della qualifica di specialista senza peraltro rappresentare la condizione, anzi meglio, il requisito senza il quale sia possibile l’esercizio della libera professione. ficare se il camice bianco ha fre- A mente della normativa citata, dunque, il medico quentato con successo una scuo- chirurgo regolarmente iscritto all’albo può opela quadriennale di formazione rare tutti i trattamenti, sia medici sia chirurgici, post-universitaria in Medici- in ogni branca specialistica della Medicina, pur na Estetica riservata a laure- senza aver conseguito il titolo di specialista nelati in Medicina e chirurgia…” la singola branca di afferenza. Uniche specialità così da garantire i pazienti stes- che esigono il possesso del diploma di speciasi e indirizzarli “… verso me- lizzazione per l’esercizio della relativa disciplina, dici qualificati da corsi post- sono e rimangono, l’anestesia e la radiologia. universitari di formazione in La Medicina e la Chirurgia Estetica non godono questa disciplina. .. ma anche per di un riconoscimento istituzionale e di un relativo prendere, come società scientifica, iter di formazione universitario nell’ambito delle le distanze da quegli operatori medici con una scuole di specializzazione previste attualmente preparazione superficiale, non integrata e deci- dalla normativa dettata in materia; la Medicina e samente incompleta, che con la loro attività non la Chirurgia Estetica rimangono, rispettivamente, certificata e scarsamente professionale gettano una branca medica e una branca chirurgica, beneficiano di formazione professionale solo grazie ai discredito sull’intera categoria...”.1 Alla nostra associazione si sono rivolti moltissimi corsi, alle scuole, ai simposi e ai congressi organizprofessionisti interessati ad apprendere il criterio zati dalle associazioni scientifiche di settore. sotteso alla classificazione dei medici estetici tra L’assunto, dunque, che il medico estetico che quelli asseritamente qualificati e quelli con una abbia frequentato una scuola quadriennale di preparazione superficiale e decisamente incom- formazione post universitaria diretta dall’Associazione autrice del comunicato stampa sia pleta. Al fine di chiarire in maniera diffusa, e non solo in possesso di un titolo tale da attribuirgli una mirata, la rilevanza giuridica di detta iniziativa, formazione superiore agli altri professionisti opereremo una disamina sullo stato dell’arte dei del settore, appare assolutamente arbitrario e titoli di studio attualmente conseguibili in Italia fuorviante. Nessuna disposizione legislativa attualmente in nella branca della Medicina Estetica. La Legge nr. 221 del 5 aprile 1950 dispone come vigore è in grado di stabilire quale iter formativo l’iscrizione all’albo dei medici dà diritto al li- in materia di Medicina e Chirurgia Estetica possa bero esercizio della professione senza alcuna certificare la perizia del singolo professionista. limitazione in merito all’attività specialistica, La SIES impegna quotidianamente professionisti salvo per la radiodiagnostica e per l’aneste- che dedicano il proprio tempo e la propria espe1 Cfr. Roma, 16 mar. ore 16:37 (Adnkronos Salute) - http://www.adnkronos.com/IGN/Salute/?id=3.0.3114811025 Recentemente si è assistito all’annuncio dell’imminente nascita dei medici estetici “con il bollino blu”. A farsi autrice di detta iniziativa è stata un’Associazione Scientifica che ha diffuso la notizia attraverso un’agenzia di stampa, proclamando l’attivazione di un numero telefonico a disposizione dei pazienti, al quale rivolgersi al fine di “… veri-

rienza nella formazione professionale nale e degli degli iscritti. iru urg ghi Estetici è, La preparazione dei Medici e Chirurghi o e aree ol ar e rimarrà, il fine ultimo delle singole di ricericca un intervento ca e formazione SIES e si auspica e l’impegno l’im mpegno delle legislativo in grado di porre in luce me ente e nel nel settore. Associazioni che operano seriamente zia i tive ve, nel corso Sono state assunte importanti iniziative, cch c ito o la rosa dedegli ultimi anni, che hanno arricchito na a Estetica; Est stetica; sono gli interventi terapeutici di Medicina tra r ve erso le istitustate percorse nuove strade e, attraverso ti importanti impo portanti ricozioni preposte, sono stati ottenuti rat a tame menti medici noscimenti sulla liceità di tanti trattamenti sccienttifico. oggetto di discussione in ambito scientifico. nzia are e al Tavolo Abbiamo avuto l’onore di presenziare enz n ia ato o il disegno Tecnico che recentemente ha licenziato prote tessi mammadi legge in materia di impianti di protesi inna anzi alle Istirie, al fine di renderci portavoce, innanzi del e le esigenze tuzioni, della tutela dei pazienti e delle no ostan ante t il nostro dei professionisti del settore. Nonostante ia a portato po orta ato al raglavoro, nel corso degli anni, abbia rd di professionali, p offessionali, pr giungimento di importanti traguardi scr c ed dito o nei conla SIES non ha mai gettato discredito tivvo è migliorare m gliorare mi fronti di alcuno, poiché l’obbiettivo paz a ie ent n i. Tutte le la professione a vantaggio dei pazienti. e lo sguardo sguardo verAssociazioni dovrebbero rivolgere no on verso chi so questo importante traguardo, e non e medesime mede me desime finapersegue, per proprio statuto, le e i messaggi mes e saggi e i lità. Per tali ragioni riteniamo che fo orm mazzione circa comunicati aventi a oggetto l’informazione za a deii professiola professionalità e la competenza ed diccin na debbano nisti operanti nel settore della Medicina n maniera man aniera molto essere rivolti al paziente-utente in grado do di influennattenta e delicata, poiché sono in grado a parte p rt pa r e dei singosingo ozare le scelte di orientamento da p uttto pi osto che di li in favore di un professionista piuttosto mpete ten nza in una un altro; la preparazione e la competenza tic ca, ove o il titolo o materia come la Medicina Estetica, d bbo bb ono essere e di specializzazione non esiste, de debbono rme m nt nte, e poiché é i valutate attentamente e singolarmente, all professionista, pro r fessionist sta a, percorsi di formazione prescelti dal co ompllessità, non non on pur differenti nella durata o nella complessità, ch hé circa cirrca la reale ci re eale e sono in grado di certificare alcunché sttesso so. Augurann preparazione del professionista stesso. ntten nut uto giuridico doci di aver chiarito lo scarno contenuto men e te e diffuso, diffuso, e di del comunicato stampa recentemente on ne circa ci aver reso un’esaustiva informazione la concor o di d amo che la sistenza dei titoli in discorso, ricordiamo siivo oglia ulterioSIES è a disposizione per qualsivoglia c ep otrà essere chiarimento o segnalazione ch che potrà sen e te es ul portale re inviata mediante il form presente sul www.sies.net o tramite l’invio d dii me messaggi eet. mail all’account legale@sies.net.

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Autorizzazione Tribunate di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Bitelli Piera, Carrari Bruno Giacomo, Cavezzi Attilio, Ceccarelli Maurizio, De Padova Maria Pia, Di Donato Crescenzo, Frullini Alessandro, Fundarò Piero, Gennai Alessandro, Izzo Giuseppe Maria, Lucchini Giacomo, Motolese Pasquale, Paolini Franco, Pelliccia Roberto, Priori Maurizio, Rigo Clara, Russo Rosalba, Sangiorgi Cellini Giuseppe, Tessari Lorenzo, Tomasoni Andrea. Hanno collaborato: Alessandrini Andrea, Belmontesi Magda, Bernabei Gianfranco, Bitelli Piera, Cavallini Maurizio, Cavezzi Attilio, Citernesi Ugo, Crema Anna, Dalla Costa Rosanna, De Simone Stefano, Di Donato Crescenzo, Elena Fasola, Elio Concettina, Fioramonti Paolo, Follador Enrico, Forman Taub Amy, Frullini Alessandro, Gennai Alessandro, Gerardi Gaspare, Hruza George J., Izzo Giuseppe Maria, La Vela Vanessa, Lerro Federica, Maugeri Roberto, Molinari Paola, Monteux Clelia, Motolese Pasquale, Mulholland Stephen, Palumbo Elisabetta, Priori Maurizio, Russo Paola Rosalba, Sangiorgi Cellini Giuseppe, Sannito Roberto, Savoia Antonella, Scuderi Nicolò, Sigismondi Gianni, Speziale Francesco, Terracol Gilles, Tomasoni Andrea, Tretti, Clementoni Matteo, Troccola Antonietta, Vannini Fulvio. Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it Stampa: BetaGraf Spa È vietata la riproduzione, totale o parziale di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; l’editore non da garanzie sui protocolli terapeutici citati e non riconosce alcuna responsabilità su eventuali danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alla spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b - 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy.

Diffusione Nazionale:

NUMERO 27 MAGGIO - AGOSTO 09 ANNO IX

SOMMARIO

ARTICOLI

PAGINA

Il fotoringiovanimento cutaneo

Cura e prevenzione dell’invecchiamento del viso

SlimLipo Aspire™: scolpire il corpo con il laser

Novità nella fotoprotezione: filtri incapsulati in nanostrutture

Maggior efficacia nel trattamento del tessuto connettivo con rulli micro-alveolari rispetto ai classici rulli motorizzati

Ringiovanimento cutaneo con formulazioni differenziate di gel NASHA ad effetto HydroReserve/Hydrobalance e nuovo dispositivo “Injector”

Ringiovanimento cutaneo e riduzione delle rughe con l’utilizzo di una nuova tecnologia con radiofrequenza frazionata – Matrix RF™

Spherofill Tactics: nuova combinazione dell’onda P-RFR con acido ialuronico

Endermologie®: la medicina di stimolazione cellulare

Ipotrofie tissutali lievi e moderate delle grandi labbra trattate con infiltrazione di acido ialuronico monofasico

Trattamento combinato Eporex-linfodrenaggio nel trattamento di adiposità localizzata e P.E.F.S.

Il ringiovanimento con IPL (a tecnologia OPT) del dorso delle mani

Trattamento delle adiposità localizzate con fosfatidilcolina in nanotecnologia e ultrasuoni

La Ritmonutrizione

La moderna terapia dell’insufficienza venosa degli arti inferiori

Il laser endovenoso: una revisione critica

Il controllo dietetico delle secrezioni ormonali

Il trattamento riabilitativo del gomito

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Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, angiologia e flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P.M.A. e C.E.D.A.

Il Linfodrenaggio in Medicina Estetica

L’Esposizione Universale di Medicina e Chirurgia Estetica

Distribuzione: 140.000 copie

Voce del verbo donare

RUBRICHE

Non esistono i Medici Estetici con il bollino blu

PAGINA

Ciao Chiara, siamo qui oggi con il cuore colmo di tristezza perché abbiamo avuto la fortuna di conoscerti e chi ti ha conosciuto non poteva che amarti. Sei stata una splendida amica per noi e un punto di riferimento insostituibile per tanti: colleghi, medici e collaboratori. Riuscivi ad affrontare ogni situazione con il tuo personalissimo stile, fatto di calma, lucidità e buon senso. Senza mai alzare la voce. Eravamo in tanti a sapere di poter contare su di te, sempre. Eri capace di ascoltare con sensibilità e sincera partecipazione (oltre a tanta, tanta pazienza) le storie, personali o professionali, di chi si rivolgeva a te, sapendo di potersi affidare ai tuoi consigli - sempre preziosi- e al tuo appoggio. È stato bello dividere con te un pezzo della nostra vita. Per lungo tempo ci hai fatto sentire un gruppo unito, fatto di individualità che insieme, grazie alla tua garbata regia, riuscivano a dare il massimo. Tutti ti dobbiamo molto: con te siamo cresciuti e ci siamo affermati professionalmente, lavorando con lena, ma in fondo senza dimenticare il sorriso, perché tu per prima, pur capace di impegnarti a testa bassa nel lavoro, riuscivi a non prenderti mai troppo sul serio, da persona intelligente quale eri. Ti abbiamo voluto bene e ti ricorderemo sempre. Dolce, generosa e disponibile, saggia e riservata, ma anche forte, determinata e abilissima nel lavoro che hai sempre affrontato con la passione del cuore. Con la tua paura degli aerei, che vincevi solo per appuntamenti di lavoro, e l’eterna lotta con l’inglese cui sempre il lavoro ti costringeva. Con il tuo amore per le cose semplici, per la tua bella famiglia e ultimamente per il piccolo Alessandro, il nipotino di cui andavi fierissima. Lasci un vuoto enorme nei nostri cuori, ci mancherai. I tuoi amici Difficile aggiungere qualcosa al dolce ricordo stilato dalla dottoressa Puglia in memoria di Chiara. Era bello confrontarsi con lei, i motivi di lavoro rappresentavano una scusa per parlarle e incontrarla. Chiara ha lasciato un enorme vuoto. Valet e SIES, che hanno avuto il privilegio di conoscerla e apprezzarla, hanno perso un’amica e la piangono. Già, Chiara: ci mancherai. Anzi, ci manchi già.

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MEDICO

Medicina Estetica

IL FOTORINGIOVANIMENTO CUTANEO

di Stefano De Simone Medico Chirurgo Libero Professionista – Roma

l fotoringiovanimento cutaneo del Igenti volto, ottenibile con l’utilizzo di sorlaser e di sorgenti a base di luce pulsata ad alta intensità, è divenuto negli ultimi tempi un trattamento richiesto su vasta scala dai pazienti e spesso e volentieri anche per quel che concerne altre zone corporee quali il collo, il décoleté e le mani. Al fine di ottenere risultati eccellenti con tali modalità di trattamento, occorre innanzitutto conoscere la patofisiologia della cute fotodanneggiata, i particolari dell’interazione laser-tessuto, i fattori su cui si basa la scelta corretta dei pazienti, i parametri ottimali per il trattamento laser e le potenzialità di trattamento di agenti topici per operare le scelte migliori nella determinazione dei regimi pre e post-operatori. I radicali liberi

La pelle viene esposta di continuo a stimoli ambientali nocivi, tra i quali il più intenso e dannoso è senza dubbio rappresentato dall’esposizione solare, in grado di generare e promuovere la formazione di radicali liberi. Essi si combinano con i grassi insaturi presenti nello strato lipidico che compone la membrana cellulare, compromettendone l’integrità strutturale. Per fortuna esistono diversi meccanismi di difesa, quali la superossido dismutasi, la catalasi, il glutatione, la vitamina E (alfa-tocoferolo), la vitamina C (acido ascorbico), l’eme-ossigenasi e l’ubichinone, che esplicano la loro azione da una parte combattendo l’azione dei radicali liberi e dall’altra intervenendo nella sintesi del collagene. Durante l’esposizione solare alla luce ultravioletta (UV), purtroppo tali sistemi antiossidanti vengono annientati con estrema facilità con conseguente foto-

Analisi del fotoinvecchiamento cutaneo e delle possibili terapie, con particolare riguardo alle nuove metodiche in circolazione danneggiamento della cute esposta. Si ricorda inoltre come le radiazioni UVB siano in grado di arrecare danni indipendentemente dalla formazione dei radicali liberi, combinandosi direttamente con il cromoforo DNA. I processi di invecchiamento

Possiamo distinguere, in accordo con la letteratura scientifica internazionale, un processo di invecchiamento intrinseco e uno estrinseco. Il primo è legato al passare del tempo, con processi che insorgono intorno all’età di trenta-trentacinque anni e di solito rimangono lievi fino a un’età più avanzata (oltre i sessanta-sessantacinque anni); di solito sono più evidenti nelle aree non esposte al sole e si manifestano con assottigliamento dell’epidermide, ipocellularità del derma e graduale diminuzione del numero dei vasi sanguigni e della quantità di collagene e di tessuto elastico. Dal punto di vista estetico si evidenziano con pallore, anelasticità della cute, comparsa i rughe sottili e iniziali cedimenti e lassità cutanea. L’invecchiamento estrinseco è provocato dagli effetti tipici delle radiazioni UV ed è pertanto noto con i termini fotoinvecchiamento e fotodanneggiamento. L’effetto risultante è la comparsa di rughe più o meno profonde, lassità evidente, pelle ruvida, ispessita e coriacea e, nei casi più gravi, atrofia cutanea, iperpigmentazioni, desquamazione, secchezza e teleangectasie. L’elastosi solare è caratterizzata dal deposito di materiale elastotico anomalo, giallo e amorfo negli strati superiori del derma, che sostituisce il collagene e l’elastina normali pur non avendone le medesime caratteristiche di resistenza e di organizzazione; le pareti dei vasi

sanguigni, il cui numero appare ridotto, diventano fragili e sottili, dando luogo a porpora e teleangectasie diffuse. La compromessa maturazione dei cheratinociti e la melanizzazione anomala dell’epidermide conducono a una pigmentazione irregolare e alla comparsa di cellule epidermiche cancerose e precancerose. Le Terapie del fotoinvecchiamento

Diversi sono i trattamenti che il clinico può praticare per intercettare le prime manifestazioni cliniche del fotoinvecchiamento, a partire dalle terapie topiche sino ai trattamenti più complessi. Le terapie topiche comprendono i retinoidi, che aiutano a modulare la differenziazione e la proliferazione cellulare, probabilmente attraverso appositi recettori nucleari (RARs ed RXRs) presenti nelle cellule epidermiche, nelle ghiandole sebacee e nel derma, ripristinando i livelli di procollagene I, aumentando i livelli di acido ialuronico e stimolando la proliferazione dei cheratinociti e dei fibroblasti, gli alfa-idrossiacidi (in particolare l’acido glicolico, o, hanno trovato notenote vole utilità nel trattamento rattamento dell’acstribuzioni ne e delle distribuzioni a piganomale della mentazione epio in dermica; sono engrado di aumenmici tare i GAG dermici ed epidermici e lo aneo), spessore cutaneo), gli antiossidantiti (la vituisce tu sce il tamina E costituisce ore dei maggiore inibitore nti alla danneggiamenti dica e membrana lipidica ttando agisce intercettando icali ini composti radicali

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MEDICO ME M ED DIIC CO O

Il fotoringiovanimento cutaneo

termedi derivati dai lipidi prima che essi riescano a estendere il danno) e la tossina botulinica (agisce a livello della placca neuromuscolare, viene internalizzata per via endocitosica recettoriale-mediata dalla membrana della cellula nervosa, all’interno del cui citoplasma avviene la scissione delle due catene con l’interazione della catena leggera alla SNAP25, proteina interessata nel rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose; il risultato finale è il blocco del rilascio del neurotrasmettitore con conseguente paralisi muscolare). Trattamenti meccanici del fotoinvecchiamento

Poiché il fotoinvecchiamento determina modifiche più evidenti sulla superficie della cute, l’eliminazione fisica di tali strati e la successiva rigenerazione di nuova epidermide e nuovo derma papillare sano hanno sempre rappresentato un approccio alternativo più aggressivo all’inversione del fotodanneggiamento. Di solito, i trattamenti chirurgici del fotoinvecchiamento comprendevano la rimozione dello strato esterno del tessuto più gravemente fotodanneggiato (epidermide e parte superiore del derma) con l’ausilio di vari acidi o della dermoabrasione e quindi la possibilità che il processo di guarigione sostituisse detto tessuto con tessuto dermico ed epidermico sano e non fotodanneggiato. Le difficoltà incontrate nell’ottenere una profondità specifica e prevedibile di rimozione tissutale tramite la dermoabrasione e le sostanze chimiche ha condotto a risultati variabili, anche se in alcuni Prima e dopo 3 trattamenti

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pazienti entrambe le modalità hanno consentito miglioramenti considerevoli. Per evitare il rischio di ipopigmentazione, eritema prolungato e cicatrici, si trattava di solito solo a livello superficiale, ottenendo non di rado un miglioramento estetico insufficiente. Luce pulsata ad alta intensità: approccio non ablativo al fotoinvecchiamento

Introdotta nel 1994-95 con il nome di PhotoDerm, la metodica si basa sull’utilizzo di sorgenti in grado di generare un’emissione di luce pulsata ad alta intensità, non coerente e non collimata, con un vasto spettro di emissione di lunghezze d’onda che spaziano dai 500 ai 1200 nm; queste ultime vengono “tagliate” da filtri cosiddetti “cut-off” di diversa misura (515-550-560-570-590-615640-645-695-755) per ottenere la lunghezza d’onda desiderata. Altra peculiarità della metodica è il rilascio del quantitativo energetico in modalità alternata, con la possibilità da parte dell’operatore di intervenire sulla suddivisione del pacchetto energetico sia per quanto concerne il numero dei colpi, sia per la loro durata e l’intervallo temporale tra essi. Ciò permette alla metodica di evitare la comparsa di effetti collaterali, pressoché inesistenti se si eccettua qualche leggero eritema transitorio, e soprattutto le consente un’ampia gamma di trattamenti estesi dalle patologie di natura vascolare a quelle di natura pigmentate, passando per l’epilazione. La metodica consente il rilascio di notevoli quantità di energia

che permettono di “cuocere” il target senza danneggiare il tessuto circostante, rispettando i concetti noti in letteratura della fototermolisi selettiva e del tempo di rilascio termico. Gli ultimi sviluppi tecnologici hanno portato all’ottimizzazione della gestione dell’impulso (OPT) con una nuova modalità di rilascio dell’energia, con conseguente uso di energie meno potenti ma sicuramente più efficaci dal punto di vista dei risultati; è ora possibile lavorare a contatto direttamente con la superficie cutanea, grazie anche all’uso di sorgenti con raffreddamento interno. È quindi possibile correggere gli inestetismi tipici del fotoinvecchiamento sia da un punto di vista prettamente cromatico (il trattamento risulta efficace nelle teleangectasie del volto, nella couperose, nel flushing, negli eritemi post laser-resurfacing, nelle condizioni prettamente di natura pigmentata, quali macchie, lentigo, cheratosi etc), sia da un punto di vista prettamente strutturale dell’epidermide stessa. Il trattamento di solito si articola su 4-5 sedute intervallate da circa 1 mese di distanza l’una dall’altra; viene trattato l’intero viso così da ottenere un risultato sicuramente più omogeneo, senza creare alcun effetto collaterale, così da consentire al paziente la ripresa della propria attività senza sequele post-trattamento. Diversi autori hanno riscontrato come la metodica sia in grado di generare un aumento discreto di circa il 1820% di collagene di tipo I, di tipo III e di elastina. In ultimo è da annoverare come enorme vantaggio la possibilità di integrare tale metodica con tutta un’altra serie di trattamenti, quali la tossina botulinica, la microdermoabrasione e alcuni acidi quali l’ALA (acido 5-aminolevulinico) nella terapia fotodinamica del trattamento della cheratosi attinica, dell’acne cistica sino ad alcune forme iniziali di cancro cutaneo, grazie alla formazione di ossigeno attivo all’interno delle █ cellule malate.

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Medicina Estetica

Cura e prevenzione dell’invecchiamentO del visO

intervista ad Andrea Alessandrini Specialista in Chirurgia Vascolare Chirurgia e Medicina Dermo-Estetica Responsabile del Servizio Flebologico S.A.S.N. Ministero della Salute – Roma

uali metodiche e prodotti utiQ lizza nella Sua pratica per la correzione dei cambiamenti del viso

vigliosa. Importante è la scelta del prodotto e come viene utilizzato.”

dovuti all’invecchiamento? “Curo molto l’aspetto della “prevenzione” dell’invecchiamento inteso nel modo più globale del suo significato. Mi arrabbio con le pazienti che non seguono regole generali di vita (alimentazione, attività fisica, dermocosmetici specifici, filtri solari, ecc.). Nell’invecchiamento del viso il programma terapeutico è sempre personalizzato ma il mio primo atto terapeutico è rivolto al miglioramento della qualità della cute attraverso l’associazione di varie metodiche: migliorare la texture, eliminare le pigmentazioni, ridare tono, turgore, elasticità.”

- Quali soпо le caratteristiche più importanti per la scelta del prodotto da iniettare alla paziente? “La valutazione del prodotto non deve assolutamente essere fatta sul costo, o perlomeno solo su quello, ma deve essere fatta su due principi fondamentali: sicurezza ed efficacia. Sicurezza perché trattiamo pazienti sani e non dobbiamo provocare danni. L’efficacia è indispensabile non solo per dare un risultato tangibile alla paziente ma anche per gratificarci farci amare sempre di più il nostro lavoro.”

- Quale metodica è la più preferita e perché? “La mia regola fondamentale è “massimo risultato con minima invasività”; non esiste una metodica preferita ma esiste la giusta scelta terapeutica cioè quella più idonea per quel problema.” - Lei si occupa delle cosiddette “iniezioni di bellezza” già da molto tempo, come mai si è rivolto a questo tipo di trattamento estetico? “Migliorare in modo naturale un volto attraverso delle piccole iniezioni senza essere invasivi è una cosa mera-

- Oggi si parla sempre di più della sicurezza di prodotti iniettivi, visti gli effetti collaterali segnalati: cosa bisogna sapere per proteggersi dai vari errori? “Questo è un argomento molto “scottante”: ad ogni congresso trovo sempre nuovi prodotti iniettivi. Bisogna saper valutare bene il prodotto, vedere i vari componenti chimici, ma tutto ciò non basta. Quello che conta è la serietà dell’azienda che li propone, il decorso storico della casa farmaceutica che li fa, le casistiche, il numero di pazienti già trattati, il follow-up nel tempo e gli effetti collaterali eventualmente segnalati.” - Quali sono i materiali iniettivi più utilizzati per la cura e prevenzione dell’invecchiamento cutaneo? “Sicuramente i prodotti a base di Acido Ialuronico: HA libero per ottenere una ristrutturazione ed una riparazione dei danni cutanei avvenuti nel

corso degli anni (la cosiddetta biostimolazione), HA cross-linkato per il riempimento e la correzione di rughe e il ripristino dei volumi del viso.” - Da quanto tempo utilizza Acido Ialuronico Naturale nella biorivitalizzazione cutanea? “Utilizzo HA da molti anni (dal 2001) da quando cioè è nata l’intuizione di ridonare alla cute le quote di acido ialuronico perse negli anni introducendolo dall’esterno attraverso delle piccole iniezioni. La formulazione di Acido Ialuronico naturale più utilizzata ed ormai supercollaudata è rappresentata dallo IAL-System prodotto dalla casa Farmaceutica FIDIA leader mondiale per quanto riguarda ricerca e produzione di Acido Ialuronico in vari settori della medicina. L’alta efficacia terapeutica e l’assenza di effetti collaterali ha portato, nel corso di questi anni, un numero sempre maggiore di medici e pazienti ad utilizzare tale prodotto.” - Quale è stata l’ulteriore evoluzione di tale metodica? “Una speciale ed innovativa formulazione, nata da una approfondita ricerca, denominata Ial-System ACP. Effettivamente questa rappresenta una evoluzione unica nel mondo della cosiddetta biorivitalizzazione con acido ialuronico. Si tratta di un HA auto-crosslinkato attraverso un processo chimico brevettato che permette di legare le molecole di HA senza utilizzare sostanze chimiche estranee alla molecola stessa. Dopo essere iniettato nella cute ACP crea dapprima una profonda idratazione e successivamente rilascia in tempi

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molto lunghi frammenti di HA biointerattivi, a vari pesi molecolari, che vanno ad esercitare il loro effetto di interazione e stimolazione con recettori Fibroblastici (CD44) e recettori presenti sulle pareti dei vasi (ICAM). Questa idratazione e stimolazione prolungata porterà nel tempo alla formazione dei nuovi elementi strutturali caratteristici di una cute giovane e sana (collagene, vasi).” - Come vengono utilizzati ed integrati i due prodotti ? “Il protocollo di trattamento è molto semplice: all’inizio forniamo HA prontamente disponibile con Ial-System ed in seguito, ed è questa la grande evoluzione, diamo HA naturale biointerattivo ma con un effetto “retard”. Pensate che meraviglia frazioni di HA naturale a vari pesi molecolari che vengono lentamente e continuamente rilasciate nel corso del tempo. Ciò vuol dire idratazione, stimolazione prolungata ed una grande azione di difesa verso i radicali liberi che continuamente minacciano le nostre strutture dermiche: una continua energia per la nostra cute. Già dai 35 anni possiamo fare un piccolo programma di prevenzione contro l’invecchiamento cutaneo, magari con una fiala di Ial- System ACP.” - Quale altre metodiche Lei pratica? “Utilizzo metodiche che migliorano la cute e la stimolano attraverso varie vie: metodiche integrate e scelte, nella loro invasività, a seconda del grado di invecchiamento della cute e delle lesioni presenti. Quindi passo dai soft peeling, dalla IPL (Luce Pulsata) e la Fotobiomodulaziooati ne, a Laser Frazionati (Erbium o CO2). Sono no tutte metodiche che sii sinergizzano e trovano un grande razionale terapeutico di interazione con HA naturale.

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Prima e dopo il trattamento con filler Regenyal Idea

Ad esempio dalla formulazione e soprattutto dalle peculiari caratteristiche dell’ACP nasce un nuovo protocollo di “stimolazione potenziata” che unisce ed esalta gli effetti di un soft-peeling bifasico a quelli dell’acido ialuronico: la contemporanea esecuzione delle due metodiche porterà ad un risultato maggiore rispetto alle stesse eseguite singolarmente ed in tempi differenziati.” - E dopo aver migliorato la cute cosa avviene? Passiamo alla fase della correzione delle rughe e al riequilibrio dei volumi cercando di conservare l’assoluta naturalezza e soprattutto il “buon gusto” che spesso manca. Lascio sempre questo atto terapeutico alla parte finale del programma di ringiovanimento di un viso sia per aver una cute pronta, preparata a ricevere l’impianto, sia per non aver interferenze negative sul filler da parte di azioni flogogene quali quelle di un peeling o laser.” - Quali filler utilizza principalmente? “Utilizzo sempre filler rigorosamente riassorbibili e questo per vari motivi. In primis la sicurezza; molti sono stati i problemi avuti con filler non riassorbibili (infezioni, indurimenti, fistolizzazioni) e poi perché il viso nel corso degli anni subisce continue modificazioni, è in continua evo-

luzione dinamica, e non possiamo permettere di ritrovarci una sostanza statica, non riassorbibile dislocata in aree del viso non desiderate. Utilizzo filler riassorbibili a base di Acido Ialuronico Cross-Linkato dedicati alla correzione di rughe di media ed alta profondità e per il ripristino dei volumi. Consiglio ancora il collagene, magari nella sua formulazione biotecnologica, per la correzione di rughe sottili e molto superficiali.” - Quali formulazioni utilizza? “Questo è un settore in continua evoluzione e le proposte sono moltissime e sempre in crescita. Penso che bisognerebbe provare le nuove formulazioni, che potrebbero essere migliorative ma la scelta deve sempre basata sulla valutazione di una serie di elementi che possano garantire sicurezza. Tra gli ultimi nati troviamo Regenyal “Idea”, un nuovo filler a base dello stesso acido ialuronico biosintetico e con alto grado di purezza, prodotto dalla Fidia Farmaceutici che ormai da anni viene usato nella biostimolazione e non solo. Si tratta di un filler monofasico, crosslinkato con BDDE diversificato nei pesi molecolari, altamente maneggevole. Il suo alto grado di integrazione con i tessuti ci permette di correggere con naturalezza, e soprattutto sicurezza rughe e volumi del viso.” -G Gli auguri ai Suoi colleghi? “Amare il proprio lavoro, farlo con “Am passione, non essere mai eccessipa vamente sicuri. va Un consiglio? La prima valutazione da fare verso un paziente è senza dubbio quella psichica: rifiutatevi du █ di trattare i falsi problemi.”

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Medicina Estetica

SlimLipo Aspire™: Scolpire il Corpo con il Laser

di Roberto Sannito Specialista in Chirurgia Generale Docente Master di 2° Livello in Chirurgia Plastica Estetica Università di Padova

egli Stati Uniti e in Italia, l’interN vento più richiesto in ambito estetico è la liposcultura tramite lipoaspirazione. La lipoaspirazione o Liposuzione tradizionale utilizza una forza meccanica per aspirare e strappare le cellule di grasso da rimuovere. Essa provoca molti traumi che si traducono in edema, lividi, perdita di sangue e prolungato dolore. Inoltre, non ci sono benefici in termini di distensione e adesione della pelle al tessuto sottostante. La Liposuzione è la procedura di Chirurgia Estetica più richiesta negli Stati Uniti ed anche in Italia. Consiste nel rimodellare chirurgicamente i volumi tra il tronco e le gambe anche in persone giovani agendo sui depositi di grasso localizzati nei vari distretti corporei. Si può intervenire anche sul volto ad es. per doppio mento. La Liposuzione tradizionale o lipoaspirazione, utilizza una forza meccanica per aspirare e strappare gli accumuli di grasso da rimuovere. Questa procedura ovviamente risulta essere abbastanza traumatica e ciò si traduce nel postoperatorio in edema, lividi, perdita di sangue e dolore postoperatorio. Inoltre non ci sono benefici in termini di distensione ed adesione della pelle al tessuto sottostante se non la naturale retrazione tissutale post-traumatica. Il laser SlimLipo Aspire™, della ditta americana Palomar, a doppia lunghezza d’onda, consente di eliminare i cuscinetti di grasso indesiderati in qualsiasi localizzazione del corpo con metodica poco invasiva riducendo pertanto le complicanze legate all’infiammazione. La parola slim è acronimo di “Selective Laser Induced

Melting” ed è come sempre la lunghezza d’onda del laser - in questo caso 924e\\ 975 nm - che consente

di fondere selettivamente il grasso sciogliendolo senza danneggiare le strutture adiacenti. Il laser SlimLipo

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SlimLipo Aspire™: Scolpire il Corpo con il Laser

Aspire™ ha una capacità di fusione del grasso da 3 a 5 volte superiore rispetto ai precedenti laser non superselettivi. È molto più preciso e meno invasivo della tradizionale liposuzione ai fini della liposcultura. Le cicatrici residue sono minime. Queste caratteristiche di bassa invasività si traducono appunto in riduzione dei processi infiammatori post operatori. Il grasso fuso esce durante l’intervento dall’incisione cutanea praticata per introdurre la sottile fibra laser (2 mm) ed il residuo viene poi drenato all’esterno anche con l’aiuto di una micro cannula aspirante. Nei casi di grandi quantità di adipe alla fine dell’intervento dopo il trattamento laser si procede al drenaggio dei residui di grasso sciolto utilizzando una blanda aspirazione per non lasciare il grasso sciolto in loco risparmiando al fegato l’onere di smaltire i detriti di fusione. Dal momento che con questa tecnologia laser “SlimLipo” viene utilizzata una specifica seconda lunghezza d’onda “975 nm” per favorire l’adesione della pelle ai tessuti sottostanti, siamo in grado di raggiungere risultati eccellenti nel fissaggio e distensione della pelle.

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L’intervento si svolge a seconda delle zone da rimodellare in anestesia locale più sedazione, in assoluta sicurezza, sempre con assistenza anestesiologica. la durata dell’intervento varia a seconda delle zone da trattare, mediamente un’ora di intervento sono sufficienti per una lipofusione di media entità: (es addome ed interno delle ginocchia) è necessaria una piccola incisione in ogni distretto e la maggior parte degli accumuli di grasso indesiderati; pancia, giro vita, fianchi, cosce, ginocchia, glutei, braccia, e zona sotto il mento possono essere eliminati con il laser. Alla fine dell’intervento si mette un punto di sutura o un cerottino in ogni incisione, si applicano le bende elastiche nelle zone trattate che verranno rimosse dopo una settimana e dopo qualche ora la paziente potrà lasciare la clinica o rimanervi per la notte a seconda degli accordi presi in precedenza. È importante successivamente indossare calze elastiche e praticare un ciclo di linfodrenaggio per accelerare il riassorbimento dell’edema. Il laser SlimLipo Aspire™ è sicuramente una tecnica rivoluzionaria nel rimodellamento del corpo ed essendo meno invasiva della tra-

dizionale liposuzione consente un più rapido raggiungimento dei risultati desiderati ed un decorso postoperatorio caratterizzato da meno disagi. La ripresa dell’attività fisica sportiva (palestra etc...) avverrà non prima di due settimane ma è da subito dopo l’intervento che ci si deve muovere aumentando il movimento progressivamente fino alla normalizzazione. Una certa dolenzia è normale nei primi giorni ma non è invalidante. Nella maggior parte dei casi è necessario un solo trattamento. Conclusioni: lipofusione laser Il laser fonde selettivamente il grasso sviluppando pochissimo calore nei tessuti circostanti senza fare danni e coagulando i piccoli vasi posti tra le cellule grasse a differenza della tradizionale liposuzione che aspirando violentemente il grasso può distruggere strappandoli i tessuti limitrofi ovviamente con perdita maggiore di sangue e grande reazione infiammatoria. Ciò comporta ematomi e necessità di utilizzare per un lungo periodo tutori compressivi sulle zone trattate. Il laser chiude i vasi sanguigni = meno sanguinamento, meno lividi ed ecchimosi nel post operatorio. Il laser distende la pelle, le cicatrici sono piccolissime utilizzando la piccola fibra laser di SlimLipo Aspire™ per eliminare il grasso sciolto che viene drenato alla fine in modo atraumatico Per il paziente questo si traduce in: • Più approfondita e dolce rimozione del grasso • Meno sanguinamento • Meno lividi • Più rapido recupero e ripresa delle proprie attività • Migliore aspetto della pelle che apparirà distesa e regola re in poco tempo • Meno complicazioni • L’intervento si esegue in aneste sia locale tranne casi particolari • Minor rischio di reintervento rispetto alla liposuzione tradizio█ nale.

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Medicina Estetica

di Ugo Citernesi Responsabile Scientifico I.R.A. Istituto Ricerche Applicate e Anna Crema Responsabile Documentazione I.R.A. Istituto Ricerche Applicate

n lungo e freddo inverno lascia spazio alla bella stagione. Il sole U torna finalmente a splendere sulla nostra pelle. È dunque tempo di prepararsi alla prossima abbronzatura. Mai come oggi è importante arrivare preparati all’appuntamento perché, se è vero che il sole è energia, calore e vita, non va dimenticato che esistono notevoli rischi connessi ad un’esposizione solare non corretta. Eritemi, scottature, invecchiamento precoce della pelle e tumori cutanei possono essere l’effetto di una mancata prevenzione. Ma come districarsi nel mare delle offerte più disparate di prodotti cosmetici? L’Unione Europea ha colmato negli ultimi anni le lacune legislative adottando una politica più restrittiva sul modello di quella australiana, la più rigorosa al mondo in materia di prevenzione degli effetti nocivi dei raggi solari. “Le indicazioni relative all’efficacia dei prodotti per la protezione solare dovrebbero essere semplici e facilmente comprensibili e fondarsi su criteri identici al fine di aiutare il consumatore a confrontare e a scegliere il prodotto giusto per una data esposizione e per un determinato tipo di pelle” (Raccomandazione della Commissione del 22 settembre 2006). “È necessario, in particolare, che le informazioni relative al grado di protezione dai raggi ultravioletti, sia UVA che UVB, siano riportate in

NOVITÀ NELLA FOTOPROTEZIONE: FILTRI INCAPSULATI IN NANOSTRUTTURE La novità in fatto di fotoprotezione è l’incapsulamento dei filtri solari in nanostrutture che li rendono più fotostabili e ne impediscono l’assorbimento cutaneo, garantendo così una protezione solare prolungata nel tempo ed una maggior sicurezza del consumatore maniera uniforme, per facilitare la scelta del prodotto.” (Ministero della Salute). EFFETTI DEI RAGGI UV

Sia i raggi UVB che UVA provocano danni seri alla pelle. I raggi UVB rappresentano solamente il 5% della radiazione ultravioletta che raggiunge il suolo, sono quelli che ci regalano l’abbronzatura poiché stimolano la produzione di melanina, tuttavia sono anche i responsabili di scottature ed eritemi. Gli UVA, che a lungo sono stati ritenuti innocui, raggiungono la Terra in misura circa 10 volte maggiore rispetto agli UVB, sono costantemente presenti nell’arco della giornata e dell’anno, a tutte le latitudini, attraversano nuvole e vetro e quindi i loro effetti cumulativi a lungo termine possono essere importanti quanto quelli degli UVB. Le radiazioni UVA di maggior lunghezza d’onda penetrano negli strati profondi dell’epidermide, dove provocano un’alterazione e una diminuzione del numero delle fibre elastiche. Come conseguenza si assiste allo sviluppo delle rughe. Il succedersi delle esposizioni altera inoltre la qualità del collagene e provoca una perdita globale di rassodamento. REQUISITI DI UN BUON PRODOTTO SOLARE

Studi scientifici hanno dimostrato che i prodotti per la protezione sola-

re, quando di qualità, possono risultare efficaci nel prevenire gli eritemi e le scottature, i danni derivanti dal fotoinvecchiamento ed alcuni tipi di carcinoma. Per raggiungere questi risultati, i prodotti solari devono proteggere sia dai raggi UVB che da quelli UVA e garantire un buon bilanciamento del fattore di protezione su tutta la gamma dell’ultravioletto. Ciò è possibile utilizzando una miscela di diversi filtri solari che agiscano su differenti intervalli di lunghezze d’onda, in questo modo si ha una protezione “ad ampio spettro” (inteso come lunghezza d’onda) e la protezione reciproca dei vari filtri da un’eventuale alterazione indotta dalle radiazioni UV. Il grado di protezione è l’indicazione fondamentale da verificare ed è indicato in etichetta dall’SPF (Sun Protection Factor); esso esprime la capacità di un determinato prodotto solare di schermare o filtrare i raggi solari UV. È un parametro che viene determinato in vivo (su volontari) sulla base di un rapporto matematico tra l’energia necessaria a produrre la comparsa

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NOVITÀ NELLA FOTOPROTEZIONE: FILTRI INCAPSULATI IN NANOSTRUTTURE

di arrossamento (eritema) sulla cute protetta dal prodotto e quella necessaria ad ottenere la stessa risposta in assenza di protezione. In un’altra prospettiva l’SPF può essere quindi considerato come una misura della quantità di radiazione che può essere ricevuta dalla pelle protetta prima che compaia l’eritema. La misura dell’SPF, per avere senso, deve essere effettuata seguendo dei metodi Standard (International Sun Protection Factor Test Method (2006) o un equivalente metodo in vitro). Altra caratteristica fondamentale di un buon prodotto solare è la sicurezza. Si è assistito negli ultimi anni ad interminabili diatribe sulla ipotetica maggior sicurezza degli schermi fisici rispetto ai filtri chimici e viceversa, ma l’unica verità è che entrambe le classi di sostanze hanno potenzialità tossiche per l’uomo se assorbite dalla cute. L’unico solare sicuro è quello che garantisce l’azione dei filtri sulla superficie della pelle e ne impedisce l’assorbimento in profondità. Esistono oggi tecnologie innovative di complessazione dei filtri solari in nanostrutture chiuse, delimitate non come i normali liposomi da un doppio strato fosfolipidico, ma rivestite da poliglicoli che le rendono “invisibili” ai recettori della membrana cellulare.

Questa tipologia di nanostruttura rimane integra e mantiene all’interno della sua membrana il filtro che, in tal modo, non può essere assorbito dalla pelle, e, rimanendo in superficie, può continuare ad esercitare la sua azione protettiva contro i raggi

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solari per un tempo prolungato. Un buon prodotto solare, inoltre, non dovrebbe contenere alcun conservante o profumazione aggiunta, principali cause di sensibilizzazione allergica e fotosensibilizzazione. Per questi solari, di ottima qualità e privi di conservanti, diventa fondamentale la confezione che dovrebbe ridurre il più possibile la contaminazione microbica del prodotto. La soluzione ideale è una confezione airless che limita il contatto del prodotto con l’aria, principale veicolo di microbi.Infine, oltre ad assicurare, attraverso attivi specifici, un costante equilibrio dell’idratazione della cute per limitare i danni del fotoinvecchiamento della pelle stressata dal sole, un buon solare, deve essere dermatologicamente testato in cliniche specializzate che ne abbiano attestato la ipoallergenicità, soprattutto quando consigliato per i bambini. I PRODOTTI BIO SOLAR®

I prodotti della linea BIO SOLAR® sono la risposta ideale alle esigenze di chi vuole assicurarsi un’abbronzatura perfetta in totale sicurezza. La nuova linea, nata dalla ricerca di Bioformula, grazie all’utilizzo di principi attivi all’avanguardia, all’ottimale bilanciamento e fotostabilità dei filtri solari UVA/UVB e alla eccezionale tollerabilità cutanea, rappresenta un perfetto equilibrio tra sicurezza, naturalità, efficacia ed innovazione. I prodotti BIO SOLAR® sono fotostabili. I filtri solari sono contenuti in nanostrutture che ne favoriscono la resistenza all’azione del sole e dell’acqua e ne impediscono l’assorbimento nella cute, prolungandone l’efficacia e garantendo così un perfetto grado di protezione. Sono privi di conservanti. I prodotti sono, infatti, autoconservati, pertanto non comportano rischi derivanti dalla produzione di radicali liberi. Inoltre, la confezione è stata studiata appositamente per aumentare

l’integrità del prodotto. Il contenitore airless minimizza il contatto del prodotto con l’aria e lo speciale sistema di erogazione impedisce al prodotto fuoriuscito, con cui si entra in contatto, di rientrare nella confezione. I prodotti BIO SOLAR® sono privi di profumo perché le essenze e le profumazioni sono considerate potenzialmente sensibilizzanti e possibili fonti di allergie. Non contengono, inoltre, biossido di titanio e ossido di zinco perché questi ingredienti sono notoriamente fotoattivi per la loro propensione alla produzione di radicali liberi in presenza di radiazioni ultraviolette. La linea BIO SOLAR® permette di scegliere, sulla base del proprio fototipo e del tipo di esposizione solare cui si va incontro (latitudine, altitudine, durata…), il fattore di protezione adeguato, comprende infatti un solare a protezione bassa (SPF 10), uno a protezione media (SPF 20) ed uno a protezione alta (SPF 30). La gamma di prodotti include inoltre un doposole, un’emulsione rinfrescante che offre alla pelle scaldata dal sole un reale trattamento rigenerante ed aiuta a mantenere █ l’abbronzatura più a lungo.

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Medicina Estetica

di Nicolò Scuderi Paolo Fioramonti Elisabetta Palumbo e Antonietta Troccola

Maggior efﬁcacia nel trattamento del tessuto connettivo con rulli microalveolari rispetto ai classici rulli motorizzati

Dipartimento di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica, Policlinico Umberto I Università “La Sapienza” - Roma

Studio comparativo sull’efficacia clinica nell’utilizzo di ICOONE® rispetto alle tradizionali Tecnologie con Rulli Motorizzati (T.R.M.). Sono state selezionate e trattate in maniera random, con entrambi i macchinari, un gruppo di pazienti a cui è stato poi chiesto di esprimere, mediante un questionario, una valutazione sui due tipi di trattamento. Da questi risultati abbinati a quelli rilevati dai terapisti si è evidenziata una maggiore efficacia della tecnologia ICOONE® grazie sua azione Micro Alveolare

voluzione del massaggio connettivale

l massaggio è una tecnica antica utilizzata per migliorare l’aspetto estetico della cute, dello strato sottocutaneo, per trattare le affezioni muscolo scheletriche, i linfedemi locali, nonché per ragioni di cosmetica e di benessere, oltre che come terapia per chi pratica attività sportiva. Negli ultimi anni si è assistito a un progressivo aumento della progettazione e della realizzazione di apparecchi medicali per i massaggi. Lo scopo è stato quello di disporre di strumenti sempre più efficaci ma allo stesso tempo piacevoli per il paziente, tentando di unire sempre più l’efficacia del trattamento alla sua gradevolezza. STUDIO COMPARATIVO tra due tecnologie

Presso la Cattedra di Chirurgia Plastica del Policlinico Umberto I è stato condotto uno studio comparativo, randomizzato per la comparazione di due moderni apparecchi: la Tecnologia con Rulli Motorizzati

(T.R.M.) e ICOONE®, tecnologia con rulli motorizzati micro alveolari. Si tratta di apparecchi per il massaggio provvisti di doppi rulli motorizzati che automaticamente “arrotolano” lano” e “srotolano” le pieghe eghe cutanee in tutte le direzioni esercitando ndo una pressione negagativa. Nella T.R.M. la presessione negativa viene ene applicata attraverso rso una camera di trattattamento centrale posiosizionata tra i due rulli, mentre nell’apparecarecchiatura ICOONE E® la pressione negativa a può essere applicata anche attraverso numerosi si microalveoli posizionati sui ui rulli che esercitano conntemporaneamente un’aspirazione individuale. L’azione combinata della ca-

mera centrale con i due rulli microalveolari avrebbe il vantaggio di distribuire meglio la pressione e di stimolare in modo esteso la cute attraverso a le singole microaspirazioni. Stimolazione dei microvacuoli del tessuto umano

Il tessuto umano è costituito da una moltitudine di micro vacuoli che attraversano i vari strati cutanei; la visione della pelle vista come una struttura micro-vacuolare prevale, da un punto dii vista d vist di stimolazione cutanea, sul sul tradizionale tra concetto di stratifificazio cazione lamellare. Per Pe er questo qu motivo è import t cche i singoli microvatante cuoli del d tessuto vengano stimolati singolarmente attrastimola verso i microalveoli dei rulli di ICOONE®. ICOON

Tecnologia ICOONE® 23

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Maggior efﬁcacia nel trattamento del tessuto connettivo con rulli micro alveolari rispetto ai classici rulli motorizzati

Aspirazione Frazionata del tessuto con i rulli micro-alveolari di ICOONE® Obiettivo dello studio

Lo scopo del presente studio monocentrico è stato quello di comparare la valutazione soggettiva di un gruppo di pazienti in cui è stata utilizzata sia la Tecnologia con Rulli Motorizzati (T.R.M.) sia ICOONE®. I parametri indagati sono stati: qualità della cute e dello strato sottocutaneo, effetti a livello sistemico e psicologico, raggiungimento di una condizione generalizzata di benessere e piacere. L’ergonomia degli apparecchi è stata valutata sia dalle pazienti che dalle fisioterapiste. Manipoli di trattamento Robotwins di ICOONE® per un’azione a due mani

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Lo studio prevedeva due sedute settimanali. Ogni paziente veniva sottoposta, in maniera random, al trattamento con uno o l’altro macchinario per un totale di cinque trattamenti con T.R.M. e cinque con ICOONE®. Al termine di ciascun trattamento e prima del successivo, alle pazienti veniva sottoposto un questionario per la valutazione personale del trattamento, mentre la terapista compilava una valutazione qualitativa del tessuto. Gli apparecchi sono stati utilizzati con programmi simili per durata, intensità e area di trattamento. Dai risultati ottenuti, entrambi i trattamenti con TRM e ICOONE® si sono rivelati piacevoli e hanno evidenziato un miglioramento della sensazione della qualità della pelle e del sottocute, oltre ad aver prodotto effetti benefici a livello sistemico. Maggior efﬁcacia di Icoone grazie alla Multi-MicroStimolazione Alveolare

Comparando le sensazioni degli effetti ottenuti a distanza immediata e a breve termine, l’apparecchio ICOONE® è risultato però più efficace del T.R.M. nel produrre la sensazione di una pelle più liscia al tatto. ICOONE® è stato inoltre valutato più rilassante e capace di indurre benessere generale sia a distanza immediata che a breve termine. Anche il contatto testa/pelle di ICOONE® è risultato più gradevole e meno rumoroso rispetto alla TRM, che invece è risultata più valida a livello dell’apparato muscolo scheletrico. Il maggior effetto levigante ottenuto con ICOONE® può essere spiegato dalla distribuzione più uniforme della pressione attraverso i microalveoli dei rulli del manipolo ROBOSOLO. Infatti attraverso questo sistema è possibile esercitare sulla cute 1.180 microstimolazioni per decimetro quadrato in ciascuna passaggio.

Struttura micro vacuolare del tessuto

La multi-microaspirazione alveolare permette un massaggio uniformemente distribuito sul letto vascolare superficiale e una delicata frizione sullo strato cutaneo superficiale, da qui la sensazione di ottenere una pelle più liscia, di esercitare un effetto drenante riducendo al minimo la sensazione di fastidio o dolore. Nella TRM, invece, la pressione viene applicata soltanto dalla camera centrale e quindi risulta più efficace a livello di piani più profondi e questo può spiegare la sensazione di un maggior effetto sull’apparato muscolo scheletrico, ma la pressione, non essendo così finemente modulata, induce comunque una sensazione fastidiosa, a volte dolorosa durante l’esecuzione del massaggio. Mentre con la tecnologia T.R.M. non è possibile ottenere un’aspirazione più uniforme e delicata, il vantaggio della tecnologia ICOONE® è la possibilità, modulando alcuni dei suoi parametri, di ottenere comunque un effetto più intenso sui piani pro█ fondi, quando necessario.

Trattamento ICOONE®

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Medicina Estetica

di Magda Belmontesi Dermatologo docente della Scuola Sup. Med. Estetica Agorà - Milano e Master II livello Med. Estetica Univerità degli Studi - Pavia

Ringiovanimento cutaneo con formulazionI differenziate di gel NASHA ad effetto HydroReserve/ Hydrobalance e nuovo dispositivo “Injector”

l processo di invecchiamento cutaIalterazioni neo si manifesta con progressive a carico dell’epidermide e del derma, maggiormente evidenti sulle sedi foto esposte, quali viso, collo, décolleté e dorso delle mani. Un graduale irrigidimento della componente fibrosa (fibre collagene ed elastiche) e un impoverimento della sostanza fondamentale ricca di glicosaminoglicani (GAG), in particolare di acido ialuronico, comportano modificazioni delle proprietà meccaniche e viscoelastiche del derma. Sul lato clinico tali cambiamenti comportano una perdita di tono, compattezza e turgore della cute, che appare avvizzita, poco elastica, disidratata e con i segni tipici dell’elastosi solare. Soddisfacenti risultati nella prevenzione dei segni clinici di aging e fotoaging si ottengono con trattamento iniettivo con gel a base di acido ialuronico in varie formulazioni, secondo specifici protocolli e con tecniche diverse. La valutazione dei risultati ottenuti può essere effettuata, oltre che con riscontro clinico-fotografico soggettivo, anche con metodi strumentali per quantificare oggettivamente le variazioni dei valori di elasticità, idratazione, spessore e rugosità cutanea. Il trattamento “HydroReserve”, eseguito con gel di acido ialuronico NASHA (Non Animal Stabilized Hyaluronic Acid), con concentrazione di 20 mg/ml (Restylane Vital), si effettua con iniezioni in microgocce

nel derma medio-profondo. Tale metodica, tra le più recenti e innovative degli ultimi anni, ha dimostrato significativi benefici nel ringiovanimento cutaneo. Pelli mature e ispessite, con grado di invecchiamento marcato-severo (scala di Glogau), in particolare le zone del terzo medio e terzo inferiore del viso con cedimento e rilassamento del profilo mandibolare, rappresentano l’indicazione ideale per il trattamento con questo tipo di gel NASHA. Il protocollo consiste in una seduta ogni 3-4 settimane, da ripetere per 3 volte. La tecnica di iniezione da utilizzare è quella definita “lineare corta”, che prevede l’introduzione dell’ago, tangenziale alla cute, per metà della sua lunghezza e rilascio di microgocce di gel nel derma medio-profondo, durante la fase di estrusione retrograda. La tecnica iniettiva è pertanto completamente diversa dalla classica tecnica “a micropomfi” superficiali utilizzata nei trattamenti di biostimolazione. Le caratteristiche esclusive della tecnologia NASHA™ sono legate alla formulazione dell’acido ialuronico stabilizzato e alla degradazione isovolemica. Il processo di stabilizzazione comporta una modificazione della struttura molecolare dell’acido ialuronico NASHA inferiore all’1% rispetto all’acido ialuronico nativo e la degradazione isovolemica consente alle microgocce di HA nel derma di legare acqua in profondità nella

cute, cedendola gradualmente in base alle esigenze di idratazione profonda, favorendo un recupero di turgore e compattezza con effetto di “rimpolpamento” cutaneo (1). È questo l’innovativo concetto e meccanismo di Hydrobalance, realizzabile solo grazie alle peculiari caratteristiche della tecnologia NASHA™. La validazione di ciò è supportata da continue pubblicazioni scientifiche, in grado di avvalorare con valutazioni strumentali, gli effetti del trattamento e arricchiscono la sempre aggiornata bibliografia scientifica sulla tecnologia NASHA. Recenti lavori pubblicati evidenziano e confermano che l’impianto di soluzione viscosa di gel NASHA™ a effetto Hydrobalance induce un significativo miglioramento del turgore, del tono, dell’elasticità, dei valori di idratazione e della microrugosità di superficie (2, 4). Una nuova formulazione più fluida di gel NASHA™ (Restylane Vital Light), con concentrazione di 12 mg/ml di HA (5), è di recente introduzione, accanto alla precedente, già ampiamente usata nella pratica clinica. La nuova formulazione, grazie alle sue caratteristiche chimico-fisiche più fluide, permette di ampliare e differenziare le opportunità di trattamento Hydrobalance, estendendolo anche alle pelli più giovani, a quelle più sottili e alle aree cutanee particolarmente delicate come la zona

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perioculare e peribuccale (la classica area del codice a barre), il collo e le pieghe ad anello, il décolleté , con le pieghe a V, la piega intermammaria e il dorso delle mani. La tecnica di infiltrazione rimane sempre “lineare corta”, con impianto nel derma medio, sempre totalmente differente dalla classica tecnica della biostimolazione. Il protocollo prevede un ciclo di 3 sedute, 1 ogni 15-20 giorni. Il risultato clinico si evidenzia con un effetto visibile a distanza di 4-5 giorni dalla seduta con distensione della micropieghettatura cutanea e graduale e significativo recupero del turgore e dell’idratazione profonda. Ideale anche per pelli giovani, per la prevenzione del fotodanneggiamento nelle sedi fotoesposte, nelle pelli sottili “a porcellana”, particolarmente soggette a disidratazione e inaridimento della cute e a precoce accentuazione della microrugosità cutanea; il meccanismo d’azione consente al gel NASHA™ iniettato di integrarsi perfettamente nel tessuto circostante e creare un nuovo equilibrio idrico tissutale (effetto Hydrobalance). Con il ripetersi dei cicli di trattamento i benefici cutanei risultano più evidenti e protratti nel tempo. Nuovissimo e innovativo è il dispositivo iniettore monouso, Restylane Vital Light Injector, creato specificatamente ed esclusivamente per iniettare la formulazione fluida di gel NASHA™ 12 mg/ml. L’iniettore monouso, con caratteristiche di estrema maneggevolezza, è pronto all’uso e include una siringa preriempita da 2 ml di gel NASHA™ in formulazione fluida per il trattamento di Hydrobalance e sei aghi 30G. L’iniettore è calibrato per rilasciare un volume di 10 μl per ogni iniezione premendo un bottone posizionato in modo ergonomico. In questo modo possono essere eseguiti sino a 200 depositi di gel. Per valutare la precisione di infiltrazione dei volumi di gel

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Prima e dopo trattamento iniettivo Restylane Vital Light con formulazione fluida di gel NASHATM, dopo 3 sedute di trattamento (1 ogni 15-20 giorni)

con il “nuovo Restylane Vital Light Injector” sono stati effettuati test comparativi, grazie ai quali è stato dimostrato che l’impiego dell’iniettore permette di rilasciare i micro depositi di gel in modo più preciso e riproducibile rispetto alla siringa standard. La tecnica di iniezione mediante Injector è tangenziale alla cute con rilascio retrogrado di una o più microgocce (sino a 3) per ogni iniezione. In questo modo è possibile creare un tappeto uniforme di microgocce di acido ialuronico, che grazie alla stabilizzazione della formulazione NASHA™, crea un’efficiente riserva di acqua nel derma. Il trattamento di ampie superfici, quali collo, décolleté, dorso delle mani e interno braccia, risulta particolarmente agevole e indicato, grazie all’ergonomicità del dispositivo Injector e alla precisione della quantità di gel rilasciata. La preparazione del paziente risulta estremamente semplice: l’applicazione di mascherine fredde o impacchi di garze fredde 5-10 minuti prima del trattamento permette un’azione vasocostrittrice locale e una lieve anestesia, mentre l’applicazione topica di crema anestetica in occlusione, da effettuare almeno 20 minuti prima del trattamento, è consigliabile solo per la zona peribuccale. È inoltre consigliabile al paziente sospendere l’eventuale assunzione di ASA o FANS almeno 5 giorni prima della seduta, per evitare l’azione anticoagulante o antiaggregante, riducendo così il rischio di ecchimosi indotte dall’iniezione. Gli eventuali effetti collaterali del trattamento sono esclusivamente legati alla procedura iniettiva e quindi prevedibili.Consistono in eritema transitorio, piccole ecchimosi, do-

lenzia, lieve edema, a risoluzione spontanea in breve tempo. L’uso di topici a base di arnica o vitamina K in crema può essere consigliato per favorire la normalizzazione di eventuali ecchimosi. Il ciclo di Hydrobalance con entrambe le formulazioni di gel NASHA™, sia viscosa che fluida può essere ripetuto due volte all’anno, anche se molte pazienti sono talmente soddisfatte dei risultati ottenuti che desiderano proseguire le sedute più a lungo tutto l’anno. In conclusione, grazie alla sicurezza e alle diverse formulazioni disponibili di gel NASHA™, quella viscosa più adatta a pelli ispessite, elastosiche e maggiormente invecchiate, quella fluida, iniettabile anche con il nuovo dispositivo Injector, più adatta a pelli sottili e più giovani e ad aree delicate quali collo, décolleté e dorso mani, rendono il trattamento HydroBalance molto versatile ed esclusivo, con risultati efficaci, sicuri e visibili in tempi brevi, favorendo inoltre una maggiore fidelizzazione █ del paziente. BIBLIOGRAFIA 1) Wang F et al. In Vivo Stimulation of De Novo Collagen Production Caused by Crosslinked (NASHA i.e.) Hyaluronic Acid Dermal Filler Injections in Photodamaged Human Skin. Arch Dermatol 2007; 143: 155-163 2) Kerscher M et al: Rejuvenating influence of a stabilized hyaluronic acid-based gel of nonanimal origin on facial skin aging. Dermatol Surg 2008; 34:1-7 3) Distante F: et All. Stabilized Hyaluronic Acid of Non-Animal Origin for Rejuvenating the Skin of the Upper Arm. Dermatol.Surg. 2009; 35:389-394 4) Williams S et al. Bioengineering and clinical evaluation of HA injections. Presented at FACE-meeting London, June 2008 and IMCAS Paris, 2009 5) Strand A. Stabilized hyaluronic acid-based gel of non-animal origin for skin rejuvenation of the face, upper neck and décolletage: preliminary safety results. Poster, IMCAS Paris, 2009

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Medicina Estetica

di George J. Hruza, M.D. Amy Forman Taub, M.D. Stephen Mulholland, M.D.

Ringiovanimento cutaneo e riduzione delle rughe con l’utilizzo di una nuova tecnologia con radiofrequenza frazionata – Matrix RF™

cutaneo si è sviluppaItimiltoresurfacing rapidamente nel corso degli ul15 anni partendo dalle tecniche ablative e arrivando alle metodologie non ablative e, più recentemente, il resurfacing frazionato ablativo. Durante il resurfacing frazionato, colonne microscopiche dell’epidermide e del derma vengono asportate mediante ablazione termica e/o coagulate a intervalli di spazio regolari con una sola frazione della superficie della pelle che riceve il trattamento. Il tessuto intermedio funziona da riserva di cellule, le quali velocizzano e favoriscono il processo di guarigione della ferita e l’effetto terapeutico desiderato. Complessivamente, questa tecnica permette di ottenere un’efficacia superiore rispetto al resurfacing non ablativo, con un periodo di recupero più breve rispetto al resurfacing ablativo. Attualmente, la radiofrequenza (RF) viene utilizzata per il riscaldamento volumetrico del derma, è quindi indicata nella dermatologia clinica per le procedure non ablative. L’applicatore Matrix RF (Syneron Medical Ltd., Yokneam Illit, Israel) è il primo dispositivo estetico basato sulla RF bipolare registrabile per ablazione, coagulazione e riscaldamento. L’energia termica viene

trasmessa alla pelle in modo frazionato e non omogeneo, attraverso un fascio di molteplici elettrodi. Questo studio analizza il grado di ablazione del tessuto, di coagulazione/necrosi e di riscaldamento, e valuta l’efficacia clinica e il livello di sicurezza del Matrix RF per il trattamento delle rughe attraverso l’ablazione della pelle e il resurfacing. Inoltre, verranno di seguito discussi gli effetti biologici sul tessuto della pelle e relative correlazioni con la performance clinica. METODI

Descrizione del dispositivo Il Matrix RF è un applicatore/manipolo con una testina usa e getta posta sulla sua estremità. La testina è composta da file parallele di elettrodi bipolari, che formano una griglia di elettrodi caricati positivamente e negativamente per l’emissione della RF. Il livello massimo di energia di 20 Joules può venire trasmesso con una percentuale di copertura del 5 o 10%, attraverso una griglia di 64 elettrodi uniformemente distanziati; ogni singolo elettrodo ha un diametro di ~200 micron. L’emissione della RF, attraverso la pelle asciutta, fluisce attraverso ogni paio di elettrodi cari-

Fig. 1 - 4 settimane dopo il terzo trattamento delle zone peri-orbitali e peri-orali con 64 elettrodi, livello di energia 8-20 J e percentuale di copertura sia del 5% che del 10%. Osservare l’aspetto livellato nel tratto delle zampe di gallina.

cati positivamente e negativamente, di conseguenza viene a formarsi un circuito chiuso di RF bipolare che si diffonde nell’epidermide e nel derma più profondo. Piano dello studio Un gruppo di 35 soggetti in due zone diverse (33 donne, 2 uomini, età media 52 ± 8 anni, pelle tipo II-IV Fitzpatrick) hanno completato 3 trattamenti completi del viso, utilizzando livelli di energia compresi in un range di 8-16J. La scelta dei parametri di trattamento è stata fatta tenendo in considerazione la gravità della condizione trattata e la posizione anatomica, come la vicinanza alle ossa o spessore della pelle. In base al livello di energia utilizzato, i soggetti sono stati sottoposti ad anestesia locale. I soggetti avevano tipo di pelle II-IV Fitzpatrick. Gli obiettivi desiderati finali della procedura erano lievi o moderati eritemi ed edemi sulla zona trattata. Il miglioramento clinico e la risposta alla terapia sono stati valutati dai medici e dai pazienti. Un gruppo supplementare di individui che avevano programmato una addominoplastica (7 pazienti) si sono sottoposti ad un trattamento con Matrix RF sulla zona addominale in determinati momenti prima della addominoplastica

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Programma Matrix RF (Intensità dell’energia in J)

e utilizzando diversi livelli di energia e percentuali di copertura. Le biopsie sono state asportate seguendo le addominoplastiche e i campioni di tessuto sono stati periodicamente trattati e colorati utilizzando ematossilina e eosina (A&E).

Profondità dell’effetto sul tessuto (Profondità in μ)

Effetto del tessuto

A: 2-10 J 64 elettrodi

150*

Coagulazione, necrosi e riscaldamento del tessuto sub-necrotico; ablazione assente o minima

B: 6-16 J 64 elettrodi

250*

Leggera ablazione, coagulazione e riscaldamento

C: 10-20 J 64 elettrodi

350*

Ablazione e leggera coagulazione e necrosi, riscaldamento solo residuo

* Questi valori rappresentano una media delle profondità. Per ogni singolo programma, la profondità di penetrazione nel tessuto aumenta fino a 50 μ con la percentuale di copertura del 5% , e diminuisce fino a 50 μ con la percentuale di copertura del 10%.

Tab. 1 - Parametri morfologici e grado di ablazione, coagulazione e necrosi in relazione ai parametri di trattamento di Matrix RF.

RISULTATI

Valutazioni cliniche I soggetti sottoposti al trattamento del viso hanno subito lievi disagi, effetti collaterali non permanenti e tempo di recupero minimo. Al momento della valutazione clinica effettuata dai medici un mese dopo l’ultimo trattamento, il miglioramento nei diversi parametri del viso è stato

è stata confrontata con la valutazione clinica e le percentuali di elastosi post trattamento (Spearman’s r=0.50.56 per molteplici parametri; ANOVA, P < 0.0001). Un più alto livello di energia e una inferiore percentuale di copertura danno migliori risultati estetici e nel contempo meno disagi.

Fig. 3

notato nella maggior parte dei pazienti: l’83% dei pazienti mostrano un miglioramento della luminosità della pelle, l’87% della distensione della pelle e il 90% delle rughe. Il miglioramento è stato superiore al 40% per approssimativamente il 50% degli individui e l’aspetto generale della pelle era più disteso (Fig. 1 e 6). I soggetti inoltre, hanno osservato un generale miglioramento di tutti i parametri della pelle sopra citati. Complessivamente, l’80% degli utilizzatori sono soddisfatti del loro trattamento. L’opinione del paziente

RISCONTRI ISTOLOGICI

I controlli istologici effettuati subito dopo il trattamento hanno rilevato demarcate zone di ablazione/coagulazione/necrosi e sub-necrosi fino ad una profondità di 450 μm (Fig. 2). Livelli di energia superiore e il 10% di copertura hanno avuto un maggiore impatto sul tessuto come era evidente dalle più profonde aree affette da ablazione, coagulazione/necrosi e sub-necrosi (Tab. 1). Inoltre, c’era un equilibrio proporzionato tra il relativo rapporto di ablazione e coagulazione del tessuto tanto che un

Fig. 6 - Prima e dopo. 4 settimane dopo il terzo trattamento delle zone peri-orbitali e periorali con 64 elettrodi, livello di energia 10-16 J e percentuale di copertura sia del 5% che del 10%.. Osservare il miglioramento della texture della pelle intorno alle zampe di gallina.

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livello inferiore di energia (2 Joule) produceva maggiori effetti di coagulazione/necrosi, mentre il principale effetto, utilizzando il livello più alto di energia (fino a 20 Joule), era l’ablazione (Tab. 1 e Fig. 2). Il processo di recupero iniziava con la comparsa di croste umide o asciutte, nella maggior parte dei campioni prelevati 24 ore dopo l’addominoplastica. La guarigione completa del tessuto è stato osservata 48 ore dopo il trattamento con nessuna prova del tessuto sottoposto al processo di ablazione ma solo qualche piccolo residuo di coagulazione/necrosi sottoforma di croste scure. La risposta immediata di guarigione era caratterizzata dalle fibre di collagene più dense e compatte e da leucociti infiltrati (Fig. 2).Viceversa, è stato osservato un lungo processo di recupero con una matrice extracellulare caotica e disorganizzata. CONCLUSIONI

L’ablazione frazionata e il resurfacing con Matrix RF possono portare ad un efficace ringiovanimento cutaneo con risultati visibili sia sull’epidermide che sul derma. L’emissione regolabile della RF può essere ottimizzato per trattare un ampio range di condizioni cliniche attraverso la modulazione dei livelli di energia e della percentuale di copertura, con una buona correlazione con i segni istologici a livello cellulare. Questo studio ha dimostrato che il trattamento Matrix RF è sicuro, facilmente tollerato ed efficace nella riduzione delle rughe con un miglioramento generale della texture della █ pelle.

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Medicina Estetica

di Crescenzo Di Donato Specialista in Dermatologia e Venereologia Direttore C.P.M.A. - Bologna Fulvio Vannini Specialista in Anestesiologia e Rianimazione Medico Estetico e Antonella Savoia Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio Medico Estetico

a diversi anni ormai il medico D estetico, utilizza la tecnica riempitiva mediante filler, la biorivitalizzazione e la radiofrequenza. I filler più diffusi sono quelli riassorbibili a base di acido ialuronico le cui proprietà sono ormai ben note. I biorivitalizzanti apportano invece sostanze nutritive (aminoacidi, vitamine, nucleotidi, acido ialuronico, antiossidanti) di cui la cute necessita per la sua naturalezza, giovinezza ed idratazione. Entrambi, però, hanno relativamente “vita breve”, e da qui è nata l’intuizione di una combinazione fra queste metodiche di più largo impiego: la radiofrequenza intradermica (medium frequency) emessa da un nuovo dispositivo denominato Spherofill Tactics (ST), e le sostanze a carattere riempitivo o rivitalizzante, per il ringiovanimento del volto, per la cura delle depressioni facciali e delle strie distense, al fine di ottenere effetto “long lasting” ma oggi anche un effetto rivolumizzante e rigenerante delle aree trattate. SPHEROFILL TACTICS

ST è un dispositivo generatore di radiofrequenza ad onde medie denominate P-RFR, emesse in due differenti frequenze (1134 KHz e1769 KHz), comprese nella lunghezza d’onda della radiofrequenza medium frequency, di cui fanno parte le onde radio AM Broadcasting (525 KHz1715 KHz). L’onda è emessa da un

Spheroﬁll tactics: nuova combinazione dell’onda P-RFR con acido ialuronico

Fig. 1 - Inserzione dell’ago nel derma; Fig. 2 - Rotazione a 360° in modo da creare un canale virtuale. Tale procedura si attua con tecnica retrograda; Fig. 3 - Senza mai uscire dal sito d’iniezione l’ago ripercorre il tragitto rilasciando acido ialuronico con tecnica lineare retrograda

elettrodo “needle like” e viaggia attraverso un circuito i cui poli sono posti uno sulla punta dell’ago e l’altro su di una placca, da posizionare a pochi centimetri di distanza dall’area. L’onda P-RFR colpisce il tessuto e genera un microriscaldamento senza termolisi né danno termico, in grado di dar luogo ad un processo reattivo, che determina una reazione “cicatriziale” riparativa. Si crea così una ‘capsulàautologa che servirà sia a contenere il filler iniettato immediatamente dopo l’emissione della P-RFR, sia a determinare una rigenerazione del connettivo con creazione di nuove fibre elastiche e collageniche. EFFETTI DELL’ONDA P-RFR SUL TESSUTO

La scarica elettrica dà origine ad un’attivazione chemiotattica leucocitaria che diviene un’importantissima fonte di mediatori chimici preformati o di neosintesi, ma anche di fattori di crescita e di enzimi. Dapprima accorrono i neutrofili che producono il fattore di crescita per fibroblasti (FGF)1, 2 e 5, successivamente la fase riparativa è potenziata ulteriormente dall’arrivo dei macrofagi, che invece, producono il PDGF, il fattore di crescita insulino simile e il TGFb. Quest’ultimo ha potenti effetti su quasi tutte le cellule coinvolte in tale processo, stimola la proliferazione dei fibroblasti e promuove la forma-

zione del tessuto di granulazione dal quale poi originerà la capsula di contenimento del filler. SOSTANZE A CARATTERE RIEMPITIVO (FILLER A BASE DI ACIDO IALURONICO)

La ST può essere utilizzata con differenti prodotti riempitivi a base di acido ialuronico (preferibilmente crosslinkato) e rivitalizzanti. Nella nostra pratica clinica, abbiamo utilizzato lo SKINFILL, filler a doppia catena stabilizzato, realizzato con un unico e rivoluzionario sistema chiamato ‘Coesix’. Si tratta di una matrice tridimensionale creata grazie ad una procedura attuata all’ultimo stadio della lavorazione, in grado di determinare un aumento di cariche elettriche in superficie tale da generare la complessa struttura in 3D. Le sostanze rivitalizzanti da noi utilizzate in combinazione con la ST, sono mesococktails, che sono utilizzati, sia per la rivitalizzazione dei fibroblasti del tessuto connettivo cutaneo, che per la cura delle cicatrici post-acneiche e delle strie distense. UTILIZZO COMBINATO DI SPHEROFILL TACTICS CON SKINFILL E RIVITALIZZANTI

L’ago elettrodo della ST, è abbinato alla siringa contenente il filler o la sostanza rivitalizzante, la quale è a sua

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volta connessa al dispositivo ed alla miniplacca. Si individuano sulla paziente le aree da trattare, successivamente si procede con l’inserzione dell’ago-elettrodo nella stessa con una tecnica brevettata denominata 3D ELLICS TACTICS. La tecnica si realizza nel seguente modo: Inserzione e penetrazione dell’ago lungo il decorso dell’area da trattare con una profondità variabile dal derma superficiale fino al derma medio o profondo. (Fig. 1) Giunti “in situ” si compie una rotazione a 360° in modo da creare un canale virtuale. Tale procedura, che si attua con tecnica retrograda, è molto importante per il raggiungimento dell’obiettivo prefissato, perché solo l’effettiva creazione di un “bozzolo” cicatriziale in maniera puntiforme lungo tutto il decorso dell’area trattata consente successivamente la permanenza dell’acido ialuronico per un tempo considerevolmente superiore (Fig. 2). Successivamente senza mai uscire dal sito d’iniezione l’ago ripercorre il tragitto rilasciando acido ialuronico con tecnica lineare retrograda (Fig. 3). Per quel che riguarda la tecnica di biorivitalizzazione, si agisce invece secondo la metodica multipricking, rilasciando per ciascuna iniezione, dapprima una scarica di P-RFR, in grado di determinare stimolazione di fibre collageniche ed elastiche autologhe, e successivamente, rilasciando microquantità di rivitalizzante, in grado di apportare sostanze pre-formate, di cui il tessuto risulta temporacar neamente carente. sedu ha una La seduta durat di circa durata 15 minuti, e si può rip petere la s settimana s successiva co il solo con f filler solo s occorre se eseguire

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Fig. 4 - Rughe naso-geniene, molto profonde,trattate con ST Pre-trattamento, dopo il trattamento e dopo 18 mesi

un ritocco, nel caso si siano verificate asimmetrie, o a cadenza settimanale, per un totale di 6-8 sedute, nel caso della bio-rivitalizzazione. INDICAZIONI, FREQUENZA DEL FOLLOW-UP

È un trattamento indicato per: correzione delle rughe perioculari con la sola RF o in abbinamento al filler SKINFILL SOFT; correzione delle rughe Naso-geniene soprattutto se particolarmente approfondite (Fig. 4); rimodellamento dei contorni del viso, per lo più di zigomi, in cui si riduce notevolmente la quantità di filler usato; biorivitalizzazione; cicatrici da acne e strie distense. Un’ulteriore evoluzione tecnica permetterebbe inoltre di utilizzare la ST mediante un’elettro-cannula di elevato calibro (12-16 G) per i rimodellamenti di aree del corpo, rilasciando prodotti ad elevatissima viscosità, già utilizzati nel mondo medico-estetico per il riempimento di vaste aree del corpo, utili per l’aumento volumetrico del seno, dei glutei o per la correzione di depressioni cutanee determinate da esiti cicatriziali secondari ad interventi chirurgici invasivi. L’azione dell’onda P-RFR agevolerebbe notevolmente l’azione dell’elettro-cannula che deve crearsi notevole spazio per accogliere un prodotto ad elevata volumetria. VANTAGGI

Effetto Long-lasting dell’acido ialuronico per la correzione delle rughe e per la riarmonizzazione dei contorni del viso. (la durata dell’acido ialuronico si prolungherebbe dai 6-9 mesi ai 18-24 mesi). Risultato duraturo nel tempo, finanche semipermanente, utilizzando un prodotto del tutto sicuro, non immunogeno, privo di qualsiasi effetto collaterale. Double effect: “Filling” della ruga stessa, e “Lifting” dell’area trattata. Ciò è particolarmente evidente

sull’area zigomatica e lungo la branca montante della mandibola, ove il piano osseo fornisce un ottimo sostegno alla capsula. Biorivitalizzazione innovativa, determinata dall’apporto esogeno di nutrienti e dalla stimolazione autologa di sostante neosintetizzate. Nuovo approccio alla cura delle rughe peri-oculari evitando l’uso del filler. Notevole risparmio di acido ialuronico, al punto che per effettuare un full-face in cui sono necessari almeno 5 ml di filler, con ST ne occorrono meno di 2 ml. CONCLUSIONI

Tutto ciò è realizzabile grazie alla emissione dell’onda P-RFR che a contatto con il tessuto genera una reazione cicatriziale riparativa, in grado di generare una capsula autologa di contenimento, che fungerà da involucro per il filler successivamente iniettato, rendendolo in tal modo meno aggredibile dalle ialuronidasi. L’Effetto Lifting, che invece accompagna l’effetto finale, consegue alla parziale denaturazione di preesistenti fibre elastiche e collageniche invecchiate mediata dall’azione dell’onda P-RFR, la quale non induce danno termico, ma è comunque in grado di generare un microriscaldamento responsabile di questo parziale fenomeno ampiamente descritto dai trattamenti di Radiofrequenza. Lo stesso fenomeno si realizza nei processi di biorivitalizzazione e per la cura e correzione delle cicatrici da acne e delle strie distense. I risultati sono visibili immediatamente dopo il trattamento e sono stati veramente confortanti fino a 18/24 mesi. Le pazienti si sottopongono al trattamento in assoluto benessere e possono essere eseguite in qualsiasi momento della giornata richiedendo un tempo massimo di 20 minuti e immediato ritorno alla vita sociale. █

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Endermologie®: la medicina di stimolazione cellulare

Medicina Estetica

di Francesco Speziale Medico Chirurgo Specialista in Terapia Fisica e Riabilitazione - Bologna Clelia Monteux PhD Biologa - Sophia Antipolis - FR

La silhouette rappresenta una problematica costante della donna. Slogan e pubblicità sono quindi visti come occasioni miracolose. L’Endermologie®, o medicina di stimolazione cellulare, non deve essere considerata al pari di soluzioni miracolose; infatti, grazie a proprietà dimostrate scientificamente, può contribuire realmente al rimodellamento e all’affinamento della silhouette

’Endermologie® è una tecnica originale di mobilitazione cutanea non invasiva, che all’interno del manipolo di trattamento mette in atto due meccanismi: • un meccanismo di aspirazione modulabile che consente la formazione di una plica cutanea; • un meccanismo di arrotolamento e srotolamento, grazie a due rulli motorizzati e indipendenti, che consente di mobilizzare la plica cutanea senza attrito. La mobilizzazione multidirezionale del tessuto cutaneo e sottocutaneo porta alla stimolazione della circolazione superficiale linfatica e sanguigna, nonché alla stimolazione del metabolismo cellulare (fi (fib broblasti roblasti ro o e adipociti).

Proprietà circolatorie, troﬁche, antiﬁbrotiche

Numerosi dati fondamentali e clinici dimostrano le proprietà drenanti, trofiche, antifibrotiche e lipolitiche, particolarmente interessanti nella correzione di una silhouette priva di armonia. L’effetto benefico sulla circolazione è stato osservato tramite ecodoppler e linfoscintigrafia, che

hanno mostrato rispettivamente un aumento del flusso venoso superficiale femorale di 2,5 volte e un miglioramento del drenaggio linfatico di 3 volte rispetto ai controlli (1). Clinicamente, un recente studio australiano (2) randomizzato, confrontato con tecnica di riferimento e realizzato su donne portatrici di un linfedema secondario causato da un intervento chirurgico per cancro al seno, ha mostrato l’equivalenza dell’Endermologie® e del DLM (drenaggio linfatico manuale) nella riduzione dell’edema, sottolineando la minore durata di ciascuna seduta di tecnica LPG® (25 minuti contro i 45 minuti del DLM). L’effetto trofico è stato innanzitutto osservato sul modello animale (3): dopo 20 sedute di Endermologie®, il contenuto di collagene aumenta e si organizza in modo progressivo e dipendente dalla durata (a partire da dieci sedute) in bande orizzontali dense. La stimolazione della produzione di collagene è stata osservata anche nell’uomo; in più, dopo 14 sedute, è stata osservata la formazione di papille della giunzione dermoepidermica e la ristrutturazione del derma (4). D’altra parte, l’Endermologie® si è rivelata un buon modello di esame in vivo degli effetti indotti dalle forze meccaniche sui fibroblasti e sulle cellule endoteliali della pelle: le tecniche dell’istologia e dell’analisi delle immagini hanno permesso di osservare un aumento del numero di fibroblasti e della dimensione del loro nucleo, nonché un aumento del numero dei vasi del derma (4). L’effetto antifibrotico dermico della meto-

dica Endermologie® è stato osservato mediante ecografia a 7,5 MHz su donne con cellulite fibrosa: l’iperecogenicità legata a un tessuto connettivo lasso diminuisce dopo 7 sedute e le fasce connettivali diventano fini e compatte dopo quattordici sedute di trattamento (5). Questo effetto antifibrotico è utilizzato in particolare nel trattamento dei postumi di ustioni (6). Oltre all’efficacia nel drenaggio degli edemi perilesionali e nel controllo della vascolarizzazione, questa tecnica dolce permette di combattere le aderenze, di migliorare la mobilità articolare e la qualità della pelle, rispettando l’epitelio superficiale. Una prova in prospettiva controllata, realizzata su donne con fibrosi post-trattamento radioterapico per cancro al seno, consente inoltre di osservare un notevole miglioramento dell’elasticità e della qualità della pelle misurate mediante palpazione e tecniche di cutimetria e profilometria (7). Studi sulla silhouette

Uno studio americano ha riportato una diminuzione dei perimetri corporali medi (misurati a 5 livelli: vita – fianchi – coscia – ginocchio – caviglia) che varia rispettivamente dopo sette e quattordici sedute da 1,4 cm a oltre 2 cm (8). Dopo lipoaspirazione, diversi autori (9, 12) riportano l’interesse di Endermologie® nell’ottimizzazione del risultato finale, in particolare con un migliore riassorbimento degli edemi post-chirurgici, un appianamento delle irregolarità superficiali e un miglioramento della cellulite coesistente e non oggetto

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di lipoaspirazione. Uno studio clinico randomizzato (13), condotto per mezzo di una combinazione di metodi di valutazione diversi, ha permesso di quantificare finemente l’effetto di Endermologie® sulla cellulite. Trenta donne si sono sottoposte a un trattamento d’attacco di sedici sedute, e successivamente sono state divise in tre gruppi, in base alla diversa modalità di mantenimento realizzata (0,1 o 2 sedute al mese per sei mesi). I risultati riportano una notevole diminuzione della circonferenza delle cosce e delle plica cutanea (1 cm e 0,8 cm in media rispettivamente) con un effetto dipendente dalla durata. D’altra parte, tutti gli altri parametri misurati, come l’aspetto frastagliato e la dimensione della giunzione dermo-ipodermica (Fig. 1), la microcircolazione e l’aspetto “ammaccato” della superficie cutanea presentano un miglioramento correlato al numero delle sedute. Lo studio sottolinea una persistenza del 100% a sei mesi in assenza di trattamento di mantenimento e un effetto aggiuntivo per i gruppi che si sono sottoposti a un trattamento di mantenimento. Più recentemente, uno studio condotto in collaborazione con il professor Lafontan (14) ha permesso di dimostrare attraverso l’uso della microdialisi che Endermologie® (dodici sedute) migliora la risposta β-adrenergica del tessuto femorale con presenza di cellulite. Limiti e vincoli dell’Endermologie®

Se un buon numero di indicazioni suscettibili di miglior trattamento clinico possono beneficiare dei trattamenti Endermologie® (aderenze cicatriziali, linfedemi, cellulite e rilassamento cutaneo, rimodellamento dei contorni, ottimizzazione dei risultati di lipoaspirazione), le proprietà drenanti, trofiche e antifibrotiche di questa meccanizzazione tessutale non devono portare a promettere più di quanto effettivamente possibile.

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Miglioramento della cellulite osservato in echografia 20 MHz : linearizazione della giunzione dermo-ipodermica dopo 16 sedute

In particolare, in materia di eccesso ponderale, solo un regime dietetico associato a un’attività fisica permette di ottenere il risultato previsto, ossia la perdita di massa. L’Endermologie® consentirà, oltre al benefico effetto psicologico non trascurabile del trattamento stesso, di sopperire al rilassamento cutaneo legato alla perdita di peso, di diminuire la ritenzione idrica e la cellulite eventualmente associata. Per contro, quando alcune zone di grasso localizzato persistono come inestetismo per la persona interessata, l’Endermologie® mostra tutta la sua efficacia come complemento di un regime alimentare equilibrato e della pratica di esercizio fisico regolare. Il miglioramento della cellulite e della qualità della pelle diventa visibile in un ciclo di trattamento della durata media di 6 - 12 sedute da 35 minuti circa. La contrazione muscolare concomitante delle zone trattate contro la resistenza delle fasce elastiche appositamente progettate per questo scopo, permette di agire più intensamente sulla zona adiposa. Conclusione

I target anatomofisiologici dell’Endermologie® sono quindi principalmente gli elementi strutturali e funzionali del tessuto connettivo: fibroblasti, adipociti, vasi sanguigni e linfatici. Grazie alla stimolazione meccanica che induce, l’Endermologie® evidenzia proprietà drenanti, trofiche, antifibrotiche e lipolitiche estremamente interessanti per quanto riguarda il trattamento della silhouette. Le sindromi cellulitiche (le cui tre componenti che colpiscono l’ipoderma e il derma sono la stasi venolinfatica, l’ipertrofia degli adipociti e la fibrosi) costituiscono il settore di applicazione maggiore. Pur tenendone sempre a mente i limiti (indicazioni, aspetta-

tive eccessive, durata del trattamento, effetti dipendenti dall’operatore), a fronte di una corretta valutazione clinico-diagnostica Endermologie® si rivela perfettamente adatta per il rimodellamento cutaneo, per la riabilitazione e il recupero tessutale e per la ricerca del benessere, anche in associazione a regimi dimagranti █ cui tuttavia non può sostituirsi. BIBLIOGRAFIA 1- WATSON J. et al. : Physiological effects of Endermologie: A preliminary report. Aesthetic Surg J 1999 ; 19 (1) ; 27-33. 2- MOSELEY A.L., PILLER N.B., DOUGLASS J., ESPLIN M. Comparison of the effectiveness of MLD and LPG Technique. Journal of Lymphoedema 2007, Vol 2, N°2, 30-36. 3- ADCOCK D. et al. : Analysis of the Cutaneous and Systemic Effects of Endermologie in the Porcine Model. Aesth Plast Surg 1998; 18 (6): 414-422. 4- INNOCENZI D. et al. Evidenza delle modificazioni cutanee indotte dalla tecnica LPG mediante analisi d’immagine. DermoCosmetologia Anno II, n°1 – Gennaio/Marzo 2003; p. 9-15. 5- GIANNINI S et al. Verifica Ecografica del trattamento della PEFS e dell’adiposità distrettuale con tecnica LPG. Congresso della Società Italiana di Medicina Estetica, 22-24 Marzo 2002; Roma. 6 - GAVROY J.P. et al. : LPG et assouplissement cutané dans la brûlure. Journal des Plaies et Cicatrisations ; Décembre 1996, N°5 : p. 42-46. 7- BOURGEOIS J.F. et al. A randomized, prospective study using the LPG Technique in treating radiationinduced skin fibrosis. Clinical and Profilometric analysis. Skin Research and Technology 2008: 14: 71-76. 8- CHANG P. et al. Noninvasive Mechanical Boby Contouring : Endermologie® A One-Year Clinical Outcome Study Update. Aesth. Plast. Surg. 1998, 22 ; 145-53. 9- CUMIN M.C. Use of LPG System during lipoaspirations (185 cases). J. Méd. Esth. et Chir. Derm., Vol XXIII, 91, Septembre 1996, p.185-188 10- FODOR P.B. Endermologie® (LPG) : Does It Work ? Aesth. Plast. Surg. 1997, 21 ; 68 11- KINNEY B. Liposuction surgery and the use of Endermologie®. Journal of Cutaneous Laser Therapy 2001 ; 3 : 24. 12- La TRENTA G. & MICK S. Endermologie® after External Ultrasound-assisted lipoplasty (EUAL) versus EUAL alone. Aesthetic Surg J 2001, 21 (2) ; 128-36. 13- ORTONNE J.P. et al.: Traitement de la cellulite: efficacité et rémanence de l’Endermologie( objectivées par plusieurs d’évaluation quantitative. Nouv. Dermatol. 2004; 23: 261-269. 14- MONTEUX C., LAFONTAN M. Use of the microdialysis technique to assess lipolytic responsiveness of femoral adipose tissue after 12 sessions of mechanical massage technique. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008, 22, 1465-1470.

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» Nd-Yag 1064 √m per capillari e vene » KTP 532 √m per capillari » Diodo 808/890/940/980 per chirurgia endovasale

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Med Pharm Engineering S.r.l. Tel: +39 02.480.123.31 Fax: +39 02.480.138.23 L’AMBULA ’AMBULATORI ORIO engineering@medpharm.it 42 MEDICO

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Medicina Estetica

di Elena Fasola Medico Estetico, Specialista in Microchirurgia - Milano e Gianfranco Bernabei Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva, Presidente dell’ARPLEG

ome qualsiasi altro organo o C apparato, anche gli organi genitali femminili subiscono, nel corso della vita, dei cambiamenti morfostrutturali e quindi anche funzionali spesso considerevoli. Rispetto al tessuto osseo, il cui invecchiamento inizia e può essere documentato già dai 20 anni di età, l’apparato genitale femminile con le sue strutture e i suoi tessuti passa attraverso fasi di trasformazione che corrispondono all’epoca della maturità sessuale o età fertile, dall’adolescenza, attraverso le gravidanze e il parto, fino al climaterio. Tali modificazioni sono percepibili ma lente e solo in prossimità dell’epoca peri-menopausale, che inizia normalmente intorno ai 46-50 anni, la riduzione repentina degli ormoni estrogeni rende questi cambiamenti evidenti. Gli organi genitali esterni femminili, ad esempio, perdono il loro turgore a causa della riduzione dell’elasticità e dell’idratazione dei loro tessuti per degenerazione e ipoproduzione delle fibre di collagene ed elastina da ipoattività fibroblastica, nonché per via della degenerazione basofila delle fibre elastiche. Anche il colorito roseo si fa sempre meno intenso per alterazione della vascolarizzazione superficiale e la tonaca vaginale si fa via via più lassa per assottigliamento della tonaca mucosa con ridotta maturazione dell’epitelio pavimentoso e ipotrofia della muscolatura striata. Si assiste quindi a un progressivo avvizzimento e collabimento tissutale esattamente

Ipotroﬁe tissutali lievi e moderate delle grandi labbra TRATTATE CON inﬁltrazione di Acido Ialuronico monofasico Grandi labbra (grosse pliche cutanee costituite dalla superficie alla profondità da: tessuto adiposo, muscolo bulbo cavernoso e più profondamente e nel 1/3 posteriore dalle ghiandole del Bartolini e vasi sanguigni, rami della Perineale Superficiale affluente della Pudenda Interna

Cappuccio clitorideo (o prepuzio femminile, prolungamento ant. delle piccole labbra) al cui interno si trova il clitoride (pene femminile) con il suo glande, costituito da 2 corpi cavernosi

Piccole labbra (o ninfe, sono due piccole pliche cutanee di aspetto mucoso) qui normo-rappresentate (quando ipotrofiche potenzialmente infiltrabili)

Pz. 49aa, primipara, in periodo pre-menopausale, lieve ipotrofia moderata delle grandi labbra nella porzione posteriore vestibolare vaginale. Posizione ginecologica. A) Vestibolo dell’uretra; B) Vestibolo della vagina

come avviene in tutti gli altri distretti corporei. La riduzione estrogenica tipica dell’età peri-menopausale femminile si evidenzia morfologicamente a livello vulvare con una riduzione del volume più spesso evidente a carico delle grandi labbra, per via dell’involuzione fibroadiposa (ipotrofia vulvare) e degenerazione dell’innervazione della muscolatura liscia. L’altro aspetto evidente è la riduzio-

ne dell’elasticità e spessore cutaneo con assottigliamento del derma, esattamente come avviene in quasi tutti gli altri distretti corporei durante l’invecchiamento, dovuta anche in questa sede a un aumento di collagene di tipo III rispetto a quello di tipo I. Obiettivi dello studio

Il nostro obiettivo è stato quello di trattare le lievi e moderate ipotro-

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Ipotroﬁe tissutali lievi e moderate delle grandi labbra TRATTATE CON inﬁltrazione di Acido Ialuronico monofasico

fie volumetriche del grande labbro attraverso l’infiltrazione e/o impianto di Acido Ialuronico kross-linked in associazione con terapia topica domiciliare a base di Boswellia Serrata, vitamina E e antimicrobici non convezionali in pazienti sane; di prevenire e/o contrastare in questa sede l’ipotrofia tissutale fisiologica propria dell’invecchiamento migliorando le condizioni di trofismo ed elasticità cutanea. L’infiltrazione di Acido Ialuronico, nella sede d’impianto, ripristina in parte il volume e induce la stimolazione fibroblastica anche mediante la meccanica stessa, ripetuta nel tempo, dell’infiltrazione; l’associazione dell’applicazione del prodotto a uso topico migliora i segni e i sintomi correlati alla pre-menopausa e completa i risultati ottenuti con il filler (secchezza, prurito, ipotrofia, anaelasticità e disidratazione cutanea). Il cambiamento morfologico-funzionale degli organi genitali esterni, durante tutta la vita, influenza positivamente prima (adolescenza e maturità sessuale) e negativamente dopo (peri-menopausa e climaterio) la percezione dello stato di salute, il senso di benessere, la risposta sessuale e la vita di relazione in genere; tra i nostri obiettivi non abbiamo dimenticato quello del miglioramento comportamentale nei rapporti interpersonali e sessuali.

Selezione delle pazienti

Sono state incluse nella sperimentazioni pazienti di sesso femminile, di età compresa tra i 36 anni e i 47 anni, tutte in ottimo stato di salute, tutte aventi ipotrofia volumetrica delle Grandi Labbra considerata da lieve a moderata rispetto all’età e tutte, escluso l’unico caso di paziente con età inferiore ai 40anni, con iniziali e più o meno marcati sintomi di evidente pre-menopausa (tutte con ipotrofia volumetrica, più o meno evidente assottigliamento dermico, alcune con secchezza vulvare e prurito diagnosticato come idiopatico e un caso di vulvonia). Materiali e metodi

Sono stati utilizzati due tipi di gel monofasici a base di acido ialuronico, reticolati con tecnologia IPNlike e addizionati a monosaccaridi con spiccate proprietà antiossidanti, in concentrazione di 16 mg/ml e di 20mg/ml, infiltrati con aghi da 30½G. L’infiltrazione intradermica e appena sotto-dermica è stata condotta lungo l’asse longitudinale del Grande Labbro mediante tecnica mista (a ventaglio, a reticolo…), in quantità sufficiente e necessaria per ripristinare il volume normale/ adeguato e differente a seconda del caso preso in esame. Mediamente sono stati necessari 1,3ml per Grande Labbro. Il 50% dei casi è stato trattato in anestesia locale mediante

16 Maggio • Corso Filler Teorico-Pratico con ausilio di sistemi audiovisivi Stylage e il ringiovanimento naturale del volto Dr. C. Di Donato

6 Giugno • Corso Filler Teorico-Pratico con ausilio di sistemi audiovisivi Stylage e il trattamento delle ipotrofie delle grandi labbra Dr.ssa E. Fasola

20 Giugno • Corso Filler Teorico-Pratico con ausilio di sistemi audiovisivi Stylage e il ringiovanimento naturale del volto Dr. C. Di Donato Sede dei corsi: EMMECIQUATTRO srl Via Traversante San Leonardo, 13A - 43100 Parma

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infiltrazione di 1 CC di xilocaina in percentuale di 20mg/ml per Grande Labbro.L’altro 50% dei casi è stato trattato mediante anestetico topico. In tutti i casi è stata prescritta una terapia topica quotidiana di lipogel a base di Boswellia Serrata addizionata ad antiossidanti come la Vit.E, Tetraidrocurcuminoidi e antimicrobici non convenzionali come l’Alcool Feniletilico, con proprietà di inibizione della proliferazione batterica, micotica e di lieviti. Risultati

Il folllow-up delle pazienti a 4 mesi ha dimostrato un buon grado di mantenimento del volume delle Grandi Labbra successivo all’infiltrazione di A.Ialuronico in gel monofasico. La terapia topica ha esaltato il grado di idratazione cutanea già migliorato dopo l’infiltrazione dell’A. Ialuronico. La secchezza Vulvare e il prurito sono stati i due sintomi a migliorare stabilmente dopo i primi 4 giorni di terapia topica, la vulvodinia/dispareunia è migliorata ma non stabilmente. Non ci sono stati effetti collaterali se non un caso di ecchimosi da traumatismo dell’ago e un caso di edema persistente (3 giorni) successsivo all’impianto. Conclusioni

Secondo la nostra opinione, confermata anche da questa preliminare esperienza, l’approccio terapeutico nei casi di fisiologico iniziale e/o precoce invecchiamento vulvare, deve avere carattere di collegialità: deve passare attraverso la diagnosi ginecologica preventiva ed eventualmente differenziale dalla patologia, dalla terapia farmacologica ormonale sostitutiva alla terapia topica di supporto e completamento agli interventi chirurgici-plastici nonché medico-estetici, come in questo caso, senza dimenticare, quando consigliabile, il supporto psicoses█ suologico.

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Medicina Estetica

di Gaspare Gerardi Medico Chirurgo - Perugia

TRATTAMENTO COMBINATO EPOREX-LINFODRENAGGIO NEL TRATTAMENTO DI ADIPOSITÀ LOCALIZZATA E P.E.F.S.

’adiposità localizzata e la P.E.F.S. L sono accomunabili tra loro da molteplici aspetti eziopatologici, infatti entrambe sono influenzate da fattori quali il sesso, gli ormoni, l’uso di farmaci, la dieta non equilibrata, la sedentarietà. Da ciò deriva che il trattamento dei due inestetismi può seguire un approccio base comune per poi divergere per alcuni aspetti peculiari. Per adiposità localizzata si intende l’accumulo di adipe con prevalenza solo in alcuni distretti corporei (coulotte de cheval, addome, fianchi, cosce). Tale evenienza si contrappone alla cosiddetta adiposità generalizzata, che indica invece una distribuzione omogenea e armonica del grasso corporeo. L’adiposità localizzata come precedentemente accennato presenta correlazioni con l’età, il sesso, la predisposizione genetica, gli ormoni. L’adiposità localizzata è influenzata dai livelli plasmatici di diversi ormoni. Per esempio un basso livello di testosterone, associato a un aumentato livello di cortisolo, tende a favorire l’adiposità addominale. Alti livelli di estrogeni si associano a un aumento delle pliche tricipitali delle cosce e dei glutei. Gli stessi fattori ormonali, genetici e relati al sesso sono implicati anche nella genesi della panniculopatia edemato-fibro-sclerotica (P.E.F.S.) volgarmente conosciuta come cellulite. Allo stato normale, il derma, il pannicolo adiposo e il tessuto muscolare sono in uno stato di equilibrio fisiologico, metabolico e circolatorio che presuppone un reticolo microcircolatorio, artero-venoso e linfatico funzionante e uno strato adiposo sottocutaneo ben vascola-

rizzato, senza eccessi di accumulo, problemi trofici o fibrosi reattiva. Tutti gli elementi che compongono i differenti strati cutanei sono in relazione, realizzando unità tissutali e microcircolatorie che sono legate sul piano anatomo-funzionale e chimico-metabolico. Nella panniculopatia edemato-fibro-sclerotica (P.E.F.S.) si viene a creare un alterazione del derma e dell’ipoderma. Le cellule adipose (adipociti) normalmente presenti nel tessuto sottocutaneo funzionano da riserva energetica per l’organismo, che le utilizzerà ogni qualvolta si presenti la necessità di sviluppare lavoro. In caso di stasi del circolo venoso, questa “riserva” diventa difficile da utilizzare: si viene perciò a creare un accumulo dovuto al continuo deposito di grasso non seguito dalla sua utilizzazione. L’accumulo di adipociti porta alla compressione ab estrinseco dei capillari sanguigni, già fragili, che inizieranno a trasudare plasma dalle loro pareti divenute porose. Il plasma si infiltra fra le cellule, con il tempo si sviluppa un’infiammazione del tessuto adiposo con formazione di fibrosi dei tessuti sottocutanei, i capillari vengono ulteriormente compressi e il drenaggio dei liquidi in eccesso si fa sempre più difficile. Si innesca quindi un “circolo vizioso” che autoalimenta e rende sempre più ingravescente questa patologia. La P.E.F.S.colpisce di più e con maggiore incidenza il sesso femminile. Molte sono le cause che danno origine alla cellulite. Alcuni fattori esulano da una nostra eventuale responsabilità e sono comuni alla genesi delle adiposità localizzate (il sesso, la razza o

Pretrattamento

Dopo 3 settimane

la familiarità); altri fattori invece sono collegati all’andamento della nostra vita (cattiva alimentazione o sedentarietà) e all’assunzione di farmaci. È su questi ultimi fattori che è possibile agire attraverso l’ausilio di trattamenti meccanici e manuali. Materiale e metodi

La via transdermica elettronica per veicolare sostanze nei tessuti a profondità variabili è stata lungamente impiegata nel campo medico per il trattamento antalgico e riabilitativo. Recentemente, a seguito dell’evoluzione tecnica che ha portato al perfezionamento degli apparecchi che lavorano attraverso Isoforesi (Eporex K69) si è riusciti ad avere ottimi risultati anche nel campo dermatologico ed estetico. L’Isoforesi garantisce infatti un’ampia disponibilità di principio attivo alla profondità tissutale desiderata utilizzando correnti meno potenti di quelle utilizzate in passato ed evitando così il danneggiamento tissutale, caratterizzato dalla saponificazione cutanea, conseguente al transito di corrente attraverso l’epidermide. Il meccanismo d’azione isoforetico è triplice. Le sostanze utilizzate per il trattamento della P.E.F.S e dell’Adiposità localizzata, miscelate con un gel che ne permette la conduzione attraverso la cute, vengono ionizzate da un’onda elastopulsata modulabile. L’onda, incontrando le macromolecole miscelate nel gel, ne provoca la ionizzazione e le rende così idonee al trasporto transdermico. In base alla lunghezza e alla frequenza dell’onda elettrica prodotta, le macromolecole potranno raggiunDopo 5 settimane

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macromolecole utilizzate nel trattamento con Eporex K69

gere profondità tissutali raggiungendo cosi il compartimento extracellulare del derma profondo e muscolare. Alla prima fase di passaggio attraverso lo strato corneo dell’epidermide al derma profondo delle macromolecole ionizzate, segue il meccanismo elettroporetico generato da Eporex K69. Dopo qualche minuto dall’inizio del trattamento, infatti, si ha l’attivazione dei canali acquosi e/o elettropori cellulari (R. Mckinnon e P. Agre - Premio nobel per la chimica nel 2003). I canali cellulari permettono il transito all’interno delle cellule dal compartimento extracellulare delle macromolecole idrofile ionizzate veicolate nel gel. L’effetto del cocktail di sostanze veicolate nelle cellule e a livello dermico extracellulare porterà a un coacervo proteiforme di azioni legate alle caratteristiche funzionale di ogni singola sostanza trasdotta (Caffeina-Lipasi: Azione Lipolitica; Retinolo-Carnosina-Acido Ascorbico: Azione Antiossidante; EscinaTeofillina: Azione antiedemigena e diuretica; Lisina-Prolina-Isoleucina: Neosintesi Collagene; MetioninaRetinolo:Biostimolante). Tali proprietà insite nelle macromolecole veicolate tramite EporexK69 andranno dunque ad agire su target differenti, provocando azioni sinergiche che condurranno alla risoluzione dei suddetti inestetismi corporei. Meccanismo fondamentale nella risoluzione dell’Adiposità Localizzata è quello determinato dalle molecole lipolitiche usate attraverso isoforesi. Gli acidi grassi liberati dalla lisi dei trigliceridi ottenuta con Eporex K69 (LipasiCaffeina, etc...) saranno poi smaltiti attraverso il metabolismo mitocondriale (ciclo di Krebs) sotto forma di ATP cellulare e quindi di energia. Tale effetto, tradotto in risultati macroscopici, sarà evidenziabile con un miglioramento del trofismo e del tono tissutale trattato e con la netta riduzione del tessuto adiposo localizzato e della P.E.F.S. All’effetto indotto da trattamento con Eporex K69 si somma quello linfodrenante (meccanico

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Creatina Leucina Isoleucina Ac Ascorbico Taurina Caffeina Zinco Gluconato Prolina Idrossiprolina Idrossilisina Lisina Arginina hcl Teofillina

o manuale) che ne completa e migliora i risultati. Il linfodrenaggio permette la mobilizzazione attraverso la rete linfatica e conseguentemente l’escrezione per via renale dei cataboliti, le scorie e il liquido interstiziale in eccesso accumulatisi nel tempo nel distretto tissutale affetto da inestetismo. L’azione linfodrenante del massaggio, inoltre, migliora l’apporto ematico ai tessuti riattivandone il microcircolo e riducendo di conseguenza la possibilità che la P.E.F.S. possa nuovamente manifestarsi o peggiorare nelle sue varie fasi. Per ottenere un effetto protettivo dalla recidiva di Adiposità Localizzata e P.E.F.S occorre vi siano sedute di mantenimento mensili oltreché un impegno assiduo nell’ambito dell’alimentazione e del moto.Tale abbinamento di trattamenti dovrebbe quindi essere associato a un regime alimentare corretto e non sbilanciato, a un sufficiente apporto idrico giornaliero e a un’attività fisica non intensa ma costante. Protocollo di Trattamento e Risultati

Le pazienti selezionate per effettuare il trattamento sono donne rispettivamente di 35 e 38 anni (razza caucasica, nullipara, anamnesi patologica prossima e remota negative, familiarità negativa per patologie organiche, nessuna allergia nota) affette da adiposità localizzata ai fianchi e sui glutei, panniculopatia di II grado e ipotonia del muscolo grande gluteo. Le pazienti sono state sottoposte a protocollo combinato composto da una seduta con Eporex K69 della durata di venti minuti a settimana per sei e cinque settimane rispettiva-

Metionina Carnosina Carnitina Tribulus terrestris Sodio condroitin solfato Idrossipropil ciclodestrina Retinolo Escina Maltodestrina Ialuronidasi Termogenina decapeptide UCP Lipasi Vit K1

mente intervallate da un massaggio linfodrenante ogni tre sedute. Sono altresì stati forniti loro dei consigli alimentari e comportamentali da osservare durante e al termine del trattamento. Le macromolecole utilizzate nel trattamento con Eporex K69 e alcuni dei loro meccanismi d’azione sono riportati nella tabella: Conclusioni

Le pazienti al termine del trattamento hanno presentato un netto miglioramento del tono muscolare con evidente risalita del solco gluteo, nonché un miglioramento della panniculopatia e una riduzione dell’Adiposità localizzata, con conseguente decremento della stasi linfatica della regione glutea e degli arti inferiori (Foto). Si può dunque concludere affermando che la parziale se non la totale risoluzione dei primi gradi di P.E.F.S e dell’Adiposità localizzata è possibile, e si può ottenere praticando protocolli composti da molteplici trattamenti ad azione sinergica tra loro. È molto importante richiedere sempre ai pazienti sottoposti a protocolli più o meno articolati atti a risolvere questi inestetismi corporei un minimo di compliance che può riassumersi con il controllo dell’alimentazione e con lo svolgimento di una modica ma costante attività fisica . Ciò affinché i cataboliti e le sostanze mobilizzate ed escrete conseguentemente alle sollecitazioni meccaniche da noi prodotte non siano rimpiazzate da un nuovo intake lipidico in eccesso ottenuto tramite una dieta sbilanciata e una vita eccessivamen█ te sedentaria.

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Medicina Estetica

di Matteo Tretti Clementoni e Vanessa La Vela Istituto Dermatologico Europeo - Milano

Il ringiovanimento con IPL (A tecnologia OPT) del dorso delle mani Nonostante sia opinione comune che l’esatta valutazione clinico/estetica dell’età di un soggetto non possa prescindere dalla valutazione del dorso delle mani, le procedure per il ringiovanimento di questa regione anatomica sono sempre state considerate di scarso interesse. Gli Autori presentano il proprio protocollo terapeutico non invasivo per il ringiovanimento del dorso delle mani ottenuto mediante una tecnologia IPL di quarta generazione (con tecnologia OPT)

’invecchiamento del dorso delle L mani si manifesta non solo con un’imponente atrofia dei tessuti molli (che determina una “scheletrizzazione” delle mani), ma anche con un grave fotoinvecchiamento cutaneo che si manifesta con la presenza di lentigo solari, fragilità, riduzione dello spessore e perdita dell’elasticità cutanea (1). Se l’atrofia dei tessuti molli può essere risolta con l’impianto di materiale autologo (2) o fillers (3, 5), il trattamento del fotoinvecchiamento cutaneo può essere affrontato in diverse modalità. Tralasciando gli agenti topici, che mai hanno dimostrato la loro efficacia, l’interesse di medici e pazienti si è rivolto a metodologie chimiche e fisiche. L’uso di peeling chimici comporta risultati discreti (6, 10), ma il loro utilizzo deve essere limitato ad agenti ad azione superficiale o media, onde evitare lunghi tempi di guarigione ed esiti cicatriziali. L’uso dei laser ablativi è da considerarsi ad alto rischio di infezioni o esiti cicatriziali e deve essere valutato dai pazienti come in grado di offrire risultati mai superiori al 50% di miglioramento (11, 14). La lamentela più frequente dei pazienti con invecchiamento del dorso delle mani è certamente quella inerente le “macchie senili”. Il trattamento ottimale di queste lesioni si ottiene mediante laser Q-switched con lunghezza d’onda compresa tra i 500 e i 755 nm (15, 16). In questo range sono presenti le lunghezze d’onda che presentano 50

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Fig 1 - Paziente donna, 71 anni. Mano sinistra pre e dopo 3 sedute di trattamento

la massima affinità per la melanina, contemporaneamente alla minor affinità per l’oxi-emoglobina (17). Il rispetto della teoria della fototermolisi selettiva induce poi a preferire laser che abbiano durate di impulso molto brevi (laser Q-switched) e quindi pari o inferiori al tempo di rilassamento termico dei melanosomi (compreso tra 10 ns e 1 μs). L’uso di queste tecnologie confina il danno nei melanosomi e spesso comporta porpora della durata media di 7 giorni (2), ma espone a un rischio cicatriziale pressoché nullo. Il confinamento del danno al solo melanosoma non risolve né migliora, però, le altre caratteristiche di invecchiamento della pelle del dorso delle mani. L’utilizzo di una tecnologia (IPL) che abbia una durata di impulso nel range dei millisecondi trova quindi il suo razionale di utilizzo nel trattamento di questa condizione (2, 18). L’energia emessa colpirà i melanosomi e da essi il ca-

lore si diffonderà ai tessuti circostanti, determinando l’eliminazione dei cheratinociti contigui al melanosoma e una stimolazione termica alla produzione di collagene nel derma sottostante (19, 20). Scopo di questo lavoro è quindi valutare efficacia ed eventuali effetti collaterali di una IPL con tecnologia OPT nel ringiovanimento del dorso delle mani Materiali e Metodi

Dal Settembre 2006 al Dicembre 2008, 68 pazienti sono stati sottoposti a trattamento con IPL con tecnologia OPT (Lumenis One - Lumenis Ltd, Santa Clara, CA, USA) per fotoinvecchiamento del dorso delle mani. Sono stati esclusi dallo studio tutti quei pazienti che riferivano di aver applicato agenti topici o di essersi sottoposti a qualsivoglia trattamento estetico sul dorso delle mani nei sei mesi precedenti il trattamento con IPL. Durante ogni seduta, il dor-

Fig. 2 - Paziente donna, 67 anni. Mano destra pre e dopo 3 sedute di trattamento

so di entrambe le mani veniva sottoposto a trattamento che consisteva in un doppio passaggio con parametri differenti. Durante il 1° passaggio (cut-off 560 nm, impulso doppio, 3,0 msec - 5,0 msec, delay 20-30 msec e fluence di 18-21 J7cm2), tutta la superficie del dorso delle mani veniva sottoposta a trattamento; durante il 2° passaggio (cut-off 515, impulso singolo, 3,5 msec, 14J/cm2), solo le lentigo solari venivano sottoposte a trattamento. Partendo da quindici giorni prima del 1° trattamento e per l’intera durata di questo, il paziente doveva applicare quotidianamente e ripetutamente una protezione solare SPF 50+. Nell’immediato posttrattamento il paziente doveva applicare una crema lenitiva (Toleriane - La Roche Posay - Milano, Italia) ed evitare di lavarsi con energia le mani per 48 ore. L’end point di ogni trattamento era costituito dalla presenza di eritema inter-lesionale e/o da un ingrigimento delle singole lentigo. Il paziente veniva quindi sottoposto a una successiva seduta di trattamento dopo un intervallo di tempo mai inferiore ai 30 giorni. I risultati sono stati valutati sia dai pazienti sia dagli operatori utilizzando una scala di miglioramento percentuale suddivisa in 5 parti (0% di miglioramento, da 1% a 25% di miglioramento, da 26%

a 50% di miglioramento, da 51% a 75% di miglioramento e da 76% a 100% di miglioramento). La valutazione degli operatori è stata eseguita sia clinicamente sia confrontando le immagini fotografiche standardizzate ad alta risoluzione scattate prima del trattamento e almeno sei mesi dopo il termine dello stesso. La valutazione fotografica è stata eseguita in modo da non conoscere quale fosse la fotografia scattata prima e quale quella scattata dopo il trattamento. Risultati

66 pazienti hanno concluso lo studio presentandosi alla visita di follow-up fissata non prima di 6 mesi dal termine del trattamento (follow-up max 17 mesi). L’età media è stata di 65,4 anni e i fototipi variabili da II a IV (il 76,47% dei pazienti era di fototipo II - III). 61 pazienti erano di sesso femminile (92,42%). Il numero medio di sedute per paziente è stato di 3,4. Il 95,45% dei pazienti (63 pazienti) ha riferito un decorso post trattamento costituito da eritema cutaneo mai superiore alle 12 ore. Il 18,18% (12 pazienti) dei pazienti ha riferito la presenza nel post-trattamento di almeno una delle sedute di fini crosticine non confluenti rimaste in sede per un tempo mai superiore ai 5 giorni. Nessuno ha riferito presenza di edema

Fig. 3 - Paziente uomo. Mano destra pre e dopo 4 sedute di trattamento

persistente. Un solo paziente (1,5%) ha riferito un eritema persistente della durata di tre giorni. Due pazienti (3%) hanno riferito la presenza nel post-trattamento di ipopigmentazioni transitorie che, comunque, non sono mai state osservate durante la seduta di trattamento successiva. Non sono stati osservati esiti cicatriziali né ipoiperpigmentazioni a lungo termine. 56 pazienti (84,84%) hanno riferito un miglioramento superiore al 75% delle caratteristiche della cute e delle pigmentazioni del dorso delle mani (Fig. 1 e Fig. 2). Se si considera il miglioramento superiore al 50%, allora tale numero sale a 63 (95,45%) (Fig. 3). La valutazione degli operatori è stata più critica, assegnando un miglioramento superiore al 75% solo a 52 pazienti (78,78%) e un miglioramento superiore al 50% a 62 pazienti (93,93%). Discussione e conclusioni

I risultati ottenuti e l’esiguità degli effetti collaterali permettono di affermare come l’IPL con tecnologia OPT possa essere ritenuta una valida tecnologia nel trattamento del fotoinvecchiamento del dorso delle mani. La trasformazione dell’emissione dell’energia da “peak wave” (onda di picco), tipica delle tecnologie più vecchie, a “square wave” (onda quadra), che contraddistingue la tecnologia OPT, ha permesso di ottenere ottimi risultati riducendo ai minimi termini █ gli effetti collaterali. BIBLIOGRAFIA Disponibile su www.lumenisitalia.it

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Medicina Estetica

TRATTAMENTO DELLE ADIPOSITÀ LOCALIZZATE CON FOSFATIDILCOLINA IN NANOTECNOLOGIA E ULTRASUONI

di Rosanna Dalla Costa Medico Chirugo Specialista in Chirurgia Plastica - Genova

a fosfatidilcolina è una molecola L di grande interesse, in Medicina Estetica, nell’applicazione per via iniettiva contro le adiposità localizzate. Nel trattamento delle piccole adiposità localizzate si ottengono ottimi risultati anche con l’impiego della fosfatidilcolina in nano-tecnologia abbinata agli ultrasuoni ad alta frequenza. Si possono proporre, in tal modo, trattamenti indolori, inoltre il medico può evitare l’uso di un composto iniettivo “off label”. Nella formula per veicolazione con ultrasuoni, ci sono diversi altri elementi oltre alla fosfatidilcolina, quali Iodio Organico, L- Carnitina, Vit. C, tutti in nano-struttura, i quali svolgono azioni sinergiche nel trattamento delle adiposità localizzate. Questa tipologia d’impiego si presta particolarmente nel contrastare la cellulite, patologia difficilmente trattabile con l’impiego della soluzione iniettabile. La dimensione della molecola in nano-struttura, di 20 nanometri, è caratterizzata da alta capacità di penetrazione attraverso la cute. È noto che il prefisso nano sta per 1 miliardesimo, nel caso della nanotecnologia ci si riferisce a scale di grandezze di un miliardesimo di metro.Questa scala di grandezza è tipica dei materiali nanostrutturati ovvero costituiti da unità di dimensioni nanometriche che, relativamente ai materiali canonici, sono dotati di particolari proprietà chimico-fisiche. Molto brevemente queste proprietà dipendono da due effetti caratteristici: Un deciso incremento della super-

Coulotte prima e dopo 4 trattamenti da 20 Min. per ciascun lato in 1 mese

ficie d’interfaccia; l’effetto quantico (quantum effects); per quel che concerne l’effetto quantico, quando si scende a dimensioni nanometriche, le proprietà ottiche, magnetiche ed elettriche cambiano radicalmente. Le nanoemulsioni possono essere definite come emulsioni di olio in acqua (O/A) con i diametri medi della goccioline disperse che variano da 50 a 1000 nm (tipicamente, il formato medio della goccioli-

na è compreso fra 100 e 500 nm). Termini sinonimi sono: emulsione sub-micron (SME) e mini-emulsione. Le emulsioni che soddisfano questa definizione sono state utilizzate da lungo tempo nella nutrizione parenterale. Solitamente, le nanoemulsioni contengono 10 - 20 per cento di olio stabilizzato con 0.5 - 2 per cento di uovo o la lecitina della soia. Le nanoemulsioni, quindi, differiscono chiaramente dai liposomi,

Glutei prima e dopo 4 trattamenti da 20 min. per ciascun lato in 2 mesi

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TRATTAMENTO DELLE ADIPOSITÀ LOCALIZZATE CON FOSFATIDILCOLINA IN NANOTECNOLOGIA E ULTRASUONI

in cui un doppio strato fosfolipidico separa un nucleo acquoso da una fase esterna idrofila. Se le nanoemulsioni sono preparate con un eccesso di fosfolipidi, si può avere la comparsa di liposomi. La sua veicolazione con ultrasuoni alla frequenza di 1Mhz permette inoltre di sfruttare l’ulteriore beneficio degli ultrasuoni, cioè l’azione meccanica, termica e chimica, compresa la “cavitazione”, che avverrà in funzione dell’eventuale presenza di liquidi nei tessuti attraversati dall’onda ultrasonica. La frequenza ultrasonica di 1Mhz consente di lavorare in sicurezza sui diversi distretti corporei. È fondamentale l’osservazione del paziente in piedi e nelle diversi angolazioni, disegnando le aree da trattare ed evidenziando eventuali asimmetrie e depressioni, che dovranno essere portate in armonia con il disegno complessivo della silhouette. Dovranno essere trattate prima le aree più prominenti, al fine di uniformare la silhouette. Tale metodica agevola l’esecuzione sul paziente in posizione supina sul lettino.Alcune aree, come l’interno ginocchio, si trattano invece meglio lasciando il paziente in posizione eretta. MATERIALI E METODI

Sono stati sottoposti al protocollo di trattamento 27 pazienti, 21 di sesso femminile e 6 di sesso maschile. In ogni seduta sono stati impiegati contemporaneamente ultrasuoni ad alta frequenza (di 1Mhz) e fosfatidilcolina in nanoemulsione. Ogni ciclo ha compreso quattro sedute eseguite in un mese a cui è seguito un intervallo di 15-20 giorni, poiché la fosfatidilcolina è una molecola che necessita di tempo per agire sul tessuto adiposo. I pazienti non sono stati sottoposti a particolari regimi dietetici alimentari, se non nelle 24 ore successive al trattamento, con attenzione

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Trocantere prima e dopo 6 trattamenti 10 min per ciascun lato in 2 mesi

ai cibi particolarmente lipidici quali latticini e derivati. Le sedi trattate hanno riguardato il tronco e gli arti inferiori. I cicli sono stati da 1 a 4, a seconda dell’entità dell’inestetismo e delle aspettative dei pazienti. Su due pazienti è stata sperimentata l’associazione di un’attività sportiva aerobica di 20 minuti nelle ore immediatamente successive al trattamento. Su questi pazienti si è osservato un più rapido raggiungimento del risultato, probabilmente dovuto all’attivazione del ciclo di Krebs nelle ore successive al trattamento, facilitando l’eliminazione delle tossine. Sarà eseguito uno studio specifico su tale associazione, con esami ematochimici. Al trattamento ambulatoriale è stato associato un mantenimento domiciliare con un gel anch’esso in nanotecnologia, contenente un decapeptide biomimetico inibente la lipogenesi, associato a teofilllina ed escina.

RISULTATI

I trattamenti sono stati sempre preceduti da un’approfondita anamnesi inerente l’impiego della fosfatidilcolina e degli ultrasuoni. Tutti i pazienti sono stati gradevolmente colpiti dai risultati ottenuti, con sedute indolori e senza alcun effetto collaterale. Si noti che almeno otto dei pazienti trattati non avrebbero mai eseguito trattamenti chirurgici, tantomeno iniettivi, per il trattamento del loro inestetismo. Questo dato fa riflettere su quanto sia importante, per il paziente, seguire vie non invasive e che non interferiscano con la normale attività sociale del soggetto. I risultati sono stati considerati soddisfacenti dai pazienti e dal medico. Si segnala, nei giorni successivi al trattamento, la comparsa di eritema su una paziente che aveva eseguito un trattamento depilatorio nelle ore █ precedenti il trattamento

Prima e dopo 3 trattamenti 10 min per lato in 2 mesi sulla schiena, e 4 trattamenti 10 min per lato in 2 mesi sui fianchi

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Segreteria Scientifica

SIES Società Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica www.sies.net Segreteria Organizzativa

C.P.M.A. - VALET Via dei Fornaciai, 29/b - 40129 Bologna Tel. 051 63 88 334 Fax 051 326 840 www.valet.it congresso@valet.it

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12° CONGRESSO SIES

sensazione era quella di assiLdelastere all’Esposizione Universale meglio proposto da Medicina e Chirurgia Estetica. Già, ancora una volta il Congresso SIES, giunto alla dodicesima edizione, è riuscito a essere superiore alle attese, che pure – legittimamente – erano enormi. Aule gremite in ogni ordine di posto per assistere alle tante sessioni in programma, saloni stipati all’inverosimile causa… imbottigliamento di traffico, talmente numerose erano le aziende espositrici e i medici interessati ai

L’Esposizione Universale di Medicina e Chirurgia Estetica loro prodotti. Insomma, verrebbe da dire che è stato il “solito” successone, non fosse che di “solito”, all’Hotel Centergross di Bologna, c’era ben poco. Perché i docenti, giunti da ogni angolo d’Italia e del mondo, hanno illustrato ai colleghi protocolli e metodologie di nuovissima generazione, mentre percorrendo i corridoi dell’albergo e gettando un’occhiata distratta agli stand pareva di trovarsi sul set di un film. Non “Guerre stellari”, per quanto laser e similari fossero ben in mostra, ma “Tutto quello che avreste

voluto sapere su medicina e Chirurgia Estetica e non avete mai osato chiedere”. In queste pagine troverete i pareri sintetici di alcuni dei principali protagonisti di questa straordinaria kermesse scientifica; se – per caso, o forse sarebbe meglio dire per sbaglio… - non c’eravate, vi invitiamo a gustare il servizio realizzato dal Tg5 (lo troverete sul sito www.valet.it): capirete meglio perché il Congresso SIES può essere considerato a pieno titolo l’Esposizione Universale di questa disciplina…

Maurizio Priori

Stiamo lavorando per noi Il dodicesimo Congresso Internazionale di Medicina e Chirurgia Estetica, organizzato a Bologna dalla SIES dal 20 al 22 febbraio, si è concluso con un grande successo: ancora una volta è stato superato il record dei medici iscritti (più di 2.000) e delle aziende che hanno scelto la tre giorni congressuale per presentare tutte le novità del settore. A bocce ferme, chiediamo al professor Maurizio Priori, presidente della SIES, di stilare il bilancio dell’edizione 2009. Professor Priori, l’ultimo Congresso ha risposto appieno alle sue attese, dal punto di vista quantitativo (presenze in aula e negli spazi espositivi) e qualitativo (relazioni presentate)? “Sì, è stato proprio un bel congresso come partecipazione e come relazioni, a dimostrazione che il lavoro che portiamo avanti da dodici anni è sempre più fruttuoso per noi addetti e per tutti coloro che gravitano intorno al congresso SIES”. Quali sono state, a suo avviso, le grandi novità di quest’anno? “Se intende novità scientifiche, dovrei elencare molti fillers, elettromedicali, peelings e laser, tutti dispositivi sempre più affidabili e soft, cioè che danno risultati senza effetti collaterali importanti. Se invece parliamo della struttura del congresso, dobbiamo notare il successo delle open room, ovvero le sessioni aperte a tutti”. È stata accolta con particolare interesse la sessione dedicata alla gestione delle complicanze: medici e chirurghi estetici hanno già raggiunto un livello tale per cui sono in grado di superare eventuali problemi che dovessero insorgere durante un trattamento o un intervento? “Grazie anche ai nostri esperti scientifici, didattici e legali, la risposta è sì”. A che punto è la vostra richiesta di riconoscere ufficialmente la professione di medico estetico? “Siamo arrivati a raccogliere mille firme: adesso le dobbiamo far pesare sui tavoli burocratici che contano”. Sono stati molto apprezzati pure gli interventi dell’avvocato Lerro, legale della SIES. Dal punto di vista normativo, però, la legge sembra viaggiare meno velocemente della scienza… “L’avvocato Lerro sta lavorando per mettere a punto normative che a breve dovrebbero dare buone soddisfazioni ai soci”. Medicina e Chirurgia Estetica sono ormai diventati argomenti “popolari”, i mezzi di informazione se ne occupano sempre più frequentemente. Durante il Congresso abbiamo apprezzato lo splendido servizio dedicato all’avvenimento dal Tg5, pochi giorni prima “Porta a porta” aveva dedicato una puntata a questo argomento. Insomma, di filler e dintorni si parla parecchio: secondo lei se ne parla con cognizione di causa? “No, basta un caso molto pubblicizzato per screditare un mondo che lavora quotidianamente e bene. Ma ormai ci abbiamo fatto il callo, mi verrebbe da dire che siamo vaccinati dal virus killer televisivo”. Pur non disponendo di una… sfera di cristallo, è in grado di anticiparci quali potrebbero essere le “chicche” dell’edizione 2010? Per esempio: pensa che aumenterà la presenza di medici stranieri? “Ci ripeteremo con conferme e novità già al vaglio. Di una cosa sono sicuro: avremo anche più stranieri”. 57

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Paola Rosalba Russo

Colpi di Tossina Dottoressa Russo, ormai “filler” è diventato un termine di uso comune. Questa tecnica può essere considerata un’alternativa alla chirurgia? “Chiariamo innanzitutto cosa significa “filler”. Filler = riempitivo iniettabile. Sostanze in grado di implementare le perdite di volume a livello di rughe e dei distretti del volto che con l’invecchiamento tendono a svuotarsi. Sul mercato “aperto a tutti”, le sostanze maggiormente utilizzate sono l’acido ialuronico e il collagene. Finché si parla di dermafiller, cioé di riempitivi che ripristinano la mancanza di derma a livello delle rughe, possiamo parlare di complementarietà alla chirurgia, in quanto risolvono problemi differenti. Se parliamo di filler volumizzanti, questi possono essere considerati una vera e propria alternativa, sicuramente meno invasiva alla chirurgia del ringiovanimento volumetrico del volto”. A che punto è lo “sfruttamento” scientifico della Tossina Botulinica? “La tossina botulinica è utilizzata da più di 20 anni in campo medico e ogni anno trova nuove applicazioni. Ciò avviene in egual misura in campo medico estetico in cui le potenzialità della tossina botulinica vengono costantemente scoperte, rivalutate e applicate ai vari distretti del viso e del corpo. Trovo il trattamento con tossina botulinica il migliore per la prevenzione delle rughe mimiche del volto”. Qual è stata la novità più importante presentata, parlando appunto di filler e tossina botulinica, durante il 12° Congresso SIES? “Diciamo che importanti novità sui filler e tossina botulinica non ce ne sono state, ma sono state presentate nuove tecniche di impianto dei filler volumizzanti e nuove modalità di utilizzo della tossina botulinica nel distretto superiore del volto, aree in cui fino a qualche anno fa si pensava di aver detto tutto. Ritengo quindi che sia stato un focus sulle tecniche e non tanto sui vari tipi di acidi ialuronici in circolazione come succedeva qualche tempo fa. Sicuramente un arrichimento sulle possibili tecniche per cercare di ringiovanire i volti sfruttando le capacità volumizzanti dei filler con tecniche sempre meno invasive e sempre più performanti”.

Maurizio Cavallini

La tecnologia ci dà una mano Dottor Cavallini, da sempre il sogno è quello di bloccare l’invecchiamento, quanto meno esteriore: a che punto sono le tecniche anti-aging? “Le tecnologie relative all’invecchiamento “esteriore”, cioè di quella che io chiamo la carrozzeria della macchina (la cute), ogni anno migliorano e anche nell’ambito dell’ultimo congresso sono state presentate molte novità. Il concetto di base è quello di intervenire su due fronti: 1) Agire sullo strato esterno della cute per fornire una “lucidatura della carrozzeria” e ciò si può eseguire ad esempio con peeling chimici combinati sofisticati (cioè contenenti più sostanze che lavorano in azione sinergica) e rendere la cute più levigata e uniforme da un punto di vista del colore. A questo proposito, i recenti laser frazionati (soprattutto a erbium) permettono di rimuovere quelle fastidiose macchie scure (lentigo) che danno all’aspetto esterno della cute evidenza di invecchiamento. 2) Agire sullo strato profondo dermico per fornire una stimolazione fisiologica all’attività dei fibroblasti che così vengono indotti a una maggior produzione di nuove molecole di collagene, elastina, acido jaluronico ecc”. Quali sono le armi migliori per combattere l’invecchiamento della pelle? “Le armi migliori per combattere l’invecchiamento della pelle seguono i principi della medicina antiaging: costante igiene della pelle, limitata esposizione al sole e lampade con buona fotoprotezione, non fumare, uso di adeguati cosmetici scelti sulla base delle caratteristiche della pelle (utile un check up preventivo della pelle per stabilire idratazione, elasticità, ecc). Programmi adeguati di trattamenti di Medicina Estetica costanti (ad esempio biorivitalizzazione iniettiva o transdremica con vitamine, acido jaluronico, aminoacidi) completano l’armamentario”. Da una sua relazione abbiamo scoperto che l’attività fisica, utilissima per contrastare problematiche cardiovascolari e respiratorie, favorisce l’invecchiamento cutaneo: che consiglio dà a chi vuole rimanere in forma senza mostrare i segni del tempo che passa? “Per quanto riguarda lo sport, c’è da dire che l’attività sportiva rappresenta un mezzo eccezionale di prevenzione dell’invecchiamento, ma anche in questo caso va fatto secondo criteri personalizzati in quanto se fatto in maniera non adeguata può essere produttore di radicali liberi che inevitabilmente influenzano anche l’invecchiamento della pelle. Quindi costanza e regolarità dell’allenamneto con diversificazione della tipologia (potenziamento muscolare, allungamento, ecc), uso di integratori adeguati e alimentazione corretta fanno in modo che l’attività sportiva torni utile e non risulti dannosa”.

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Attilio Cavezzi

La ricerca è l’arma vincente Dottor Cavezzi, come definirebbe in maniera sintetica il 12° Congresso SIES? “Un’occasione per condividere cultura, amicizia e voglia di fare”. A che punto è la ricerca in campo flebologico? “La ricerca sta portando cambiamenti significativi mirati a una mini-invasività per la terapia delle varici nell’ottica di un rispetto sempre maggiore dell’estetica del corpo. Nella scleroterapia con schiuma sclerosante, grazie ad alcuni medici italiani (Tessari in primis), si perfezionano le procedure per aumentare sicurezza ed efficacia di questa rivoluzionaria terapia, mentre alla chirurgia sempre più conservativa la tecnologia affianca laser e radiofrequenza di nuova generazione (fibre radiali, miniaturizzate per il trattamento delle varici, oltre che della safena, diversa conformazione e maggiore rapidità di azione per il catetere della radiofrequenza, ecc.). Molto più indietro è invece la ricerca nel campo del trattamento del linfedema…”. Qual è la novità più interessante emersa durante i tre giorni di Congresso bolognese? “Difficile rispondere, data la varietà delle proposte diagnostiche e terapeutiche; personalmente mi è piaciuta la ricerca di una maggiore scientificità che si evinceva nel corso delle singole sessioni teorico-pratiche”.

Giuseppe Maria Izzo

Risultato fa rima con sinergia Dottor Izzo, esiste un’arma “definitiva” per combattere il fotoinvecchiamento della pelle? “L’arma definitiva purtroppo non esiste, ma fortunatamente oggi abbiamo a disposizione una serie di strumenti che, se usati in sinergia, ci possono consentire di ottenere una correzione di molte delle alterazioni cliniche e istologiche del fotoaging, ottenendo di fatto un rallentamento dell’incedere del tempo. Fra esse possiamo ricordare i nuovi laser, le sorgenti luminose come la luce pulsata, i peelings chimici, i fillers di ultima generazione, i cosmeceutici del XXI secolo, che non hanno soltanto una funzione idratante, ma sono in grado di dare una vera e propria azione terapeutica. Quindi, nessuna arma definitiva, ma tante opzioni terapeutiche oggi efficaci, sicure e di solito non troppo invasive per i pazienti”. Qual è, nel campo dei peelings, la novità più interessante emersa durante il 12° Congresso SIES? “Non vorrei essere accusato di protagonismo citando la mia relazione su un nuovo sistema peeling che unisce fenolo a bassa concentrazione, tca e retinolo, che può essere utilizzato in vario modo nei più disparati inestetismi. Ma, oltre a questo, abbiamo ascoltato dall’amico Roberto Pelliccia l’evoluzione delle sue ricerche sull’acido mandelico, associato a una serie di altri agenti peelings e a vari principi attivi, nonché alla mirabile presentazione di Andrea Alessandrini, mio antico compagno di lavoro, sulla combinazione fra agenti peelings soft o tca e sostanze attive antiossidanti. In questa mia risposta non vorrei far torto né a Saverio di Blasi che, insieme al fratello e collega Riccardo, ci ha illustrato lo stato dell’arte sulle sue ricerche sull’acido azelaico, molecola con molteplici azioni terapeutiche e quindi vastissime possibilità di utilizzo, né all’amica Rossella Ambrosanio, che ci ha relazionato su una nuova proposta di soft peel che a un insieme di agenti attivi unisce una maschera con interessanti ingredienti a varia azione terapeutica”. Quanto è alto il rischio che i peelings chimici possano dare effetti non desiderati al paziente? “È da seguire il messaggio di prudenza della relazione di Maria Pia de Padova sugli effetti collaterali dei peelings. Anch’io ho sempre sostenuto che ogni medico deve sapere cosa sta facendo quando pratica un peeling, e deve essere consapevole di cosa può accadere se non si opera con scienza e coscienza, e di come porre rimedio a eventuali side effects”.

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Enrico Follador

Laser: tutto si fa con te Dottor Follador, il laser è la migliore risposta a tutti i problemi estetici della cute? “Sicuramente no. I laser utilizzabili in medicina e Chirurgia Estetica sono diversi e rappresentano metodiche terapeutiche sicuramente valide ed elettive per alcuni problemi non solo estetici, ma anche funzionali, come ringiovanimento cutaneo, cicatrici d’acne, macchie, fotoepilazione e prossimamente anche smagliature, ma sono da considerare complementari a botulino e biostimolazione in caso di rughe, solchi, pieghe”. Tra le altre applicazioni possibili, ci sembra di aver capito che finalmente le cicatrici post-acneiche grazie al laser non fanno più paura… “È vero, per le cicatrici post-acneiche il laser CO2 frazionale è ora la terapia migliore: si ottengono risultati ottimi in tempi relativamente brevi”. Qual è stata la novità più importante presentata, in fatto di laser, durante il 12° Congresso SIES? “Dovendo scegliere, direi proprio il trattamento per le cicatrici post-acneiche e i nuovi trattamenti misti per le macchie cutanee, oltre alla radiofrequenza per trattamenti corporei. Ma le novità sono state talmente tante che per ricordarle tutte servirebbe un intero numero di questa rivista”.

Elena Fasola

Abbiamo aperto una nuova frontiera Dottoressa Fasola, una delle sessioni più “curiose”, se così possiamo definirla, del 12° Congresso SIES, è stata quella dedicata alla cura degli organi genitali femminili. Secondo la sua esperienza professionale, le pazienti hanno capito l’importanza di questa nuova frontiera della Medicina Estetica? “Non sono le pazienti a doverla capire, siamo noi Medici (Medici Estetici, Chirurghi Plastici, Ginecologi, Psicosessuologi, Dermatologi…) che dobbiamo comprendere a fondo le loro esigenze e motivazioni, spesso molto più complesse rispetto a quelle che le spingono nei nostri studi per richiederci il filler alle labbra o il fotoringiovanimento del volto o ancora il rimodellamento del gluteo. Alla base di tutto c’è comunque un cambiamento, ovviamente non in meglio, che il più delle volte ha carattere psicologico/funzionale oltre che estetico”. Quando è il caso di rivolgersi al medico per verificare l’aspetto estetico-funzionale degli organi genitali femminili? “Nel momento in cui si avvertono (ed è ancor più soggettivo, in questo caso) i primi disagi o disturbi: le donne che, sempre più precocemente, subiscono i sintomi e i segni del decremento estrogenico dovuto alla menopausa, soffrono di secchezza vulvo/vaginale, prurito, dispareunia e vedono cambiare i loro genitali esterni da organi turgidi e rosei, in organi sempre più ipotrofici, avvizziti e di colore diverso da quello a cui sono abituate: la loro vita di relazione cambia. Anzi, se permette le ribalto la domanda facendogliene a mia volta tre: Quando una paziente si rivolge al Chirurgo plastico per una mastoplastica? Quando un/una paziente si rivolge al medico estetico per il fotoringiovanimento del volto? Quando un uomo si rivolge al medico di base o all’andrologo per disturbi di carattere ‘funzionalè riguardanti il proprio organo genitale?”. Accettiamo l’intelligente provocazione. Il problema, quindi, ha un carattere sociale? “Nella società in cui viviamo, solo apparentemente sensibile, ancora molto conservatrice e sottilmente maschilista, spesso questo argomento suscita un pò di facile ilarità e/o sbigottimento, ma la curiosità scientifica che ha spinto me e un gruppo di autorevoli colleghi a voler trovare una soluzione medica al problema non può trascendere dalle profonde e serie motivazioni delle pazienti. Che finalmente parlano anche di questo, ed era ora!”. A questo punto, che cosa è lecito aspettarsi per il futuro prossimo da Medicina e Chirurgia Estetica? “Molto: dal trattamento di Labia-Majora filler, al L-M lipofilling o impianto autologo di grasso, da tecniche combinate per ripristinare il turgore e l’idratazione cutanea (topiche, impianti di ialuronico, biorivitalizzazione…), a tecniche combinate per trattare le discromie (esattamente come lo si fa per altri distretti corporei), dalla chirurgia per la riduzione delle ipertrofie delle piccole labbra, spesso presente in pazienti pluripare ma non solo, alla revisione cicatriziale degli esiti da laparatomia anche da parto cesareo, dal G-shot point per migliorare la soglia del piacere sessuale fino alla plastica vaginale in donne con lassità vera”.

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Crescenzo Di Donato

Invecchiare lentamente? Si può fare Dottor Di Donato, di giorno in giorno cresce l’interesse che circonda il mondo della medicina e della Chirurgia Estetica: lei, in qualità di direttore dei corsi della Scuola di Bologna, dal suo osservatorio conferma questa impressione? “Assistiamo da anni a un interesse crescente al mondo della Medicina Estetica ma, ed è il motivo per cui noi della scuola siamo entusiasti, la grande notizia è la richiesta di sempre più competenza e professionalità. Insomma, c’è voglia da parte dei medici di sapere e i nuovi corsi, sempre più aggiornati, spesso sono frequentati anche da colleghi che desiderano un continuo aggiornamento”. Secondo la sua esperienza personale, quali sono i rami della Medicina Estetica che più attirano le attenzioni dei medici italiani? “Senza dubbio trovano maggior spazio le tecniche ambulatoriali dolci, ossia praticabili in assenza di anestesia e con tempi di ripresa lavorativa praticamente nulli”. Dovesse fare un pronostico, quale sarà a suo avviso la prossima frontiera della Medicina Estetica? “Seguo con molto interesse le tecniche volte alla stimolazione fisiologica dell’organismo. Il sogno non è ringiovanire, ma invecchiare sempre più lentamente. Si può fare…”.

Pasquale Motolese

La Medicina alternativa alla Chirurgia Professor Motolese, possiamo dire che l’Intralipoterapia è unanimemente riconosciuta il miglior trattamento non chirurgico delle adiposità localizzate? “Credo che le esperienze cliniche degli ormai numerosissimi medici estetici e chirurghi plastici che utilizzano questo protocollo, in Italia e sempre di più anche all’estero, abbiano dimostrato, oltre alla bontà della tecnica, una tangibile efficacia dell’intralipoterapia nel ridurre l’espressione volumetrica delle adiposità localizzate”. Quale futuro si può ipotizzare per la cosiddetta “Soluzione Motolese”, che oggi si chiama Aqualyx? “Aqualyx rappresenta un concetto rivoluzionario nella definitiva comprensione dei meccanismi “terapeutici” legati al trattamento delle adiposità localizzate. Una risposta netta e definitiva, affiancata a quella dell’ultima letteratura scientifica, nel sancire la ragione di chi per anni si è battuto contro concetti irrazionali e anti-scientifici che hanno fatto parlare per lungo tempo in tutto il mondo di lipolisi e di altro, non ben identificabile, ma dal forte sapore commercial-popolare. Non si tratta solo di un problema di terminologia medica (che già da sola griderebbe vendetta), ma di grande ignoranza nosologica e di mancata attenzione verso i principi della fisiologia umana e della biochimica. Sta di fatto che Aqualyx rappresenterà, verosimilmente, almeno sulla base dei risultati e dei giudizi del nutritissimo gruppo di sperimentatori della SIES, il gold standard per il trattamento delle adiposità localizzate, insieme alla intralipoterapia e su un razionale accettato e inattaccabile che rappresenta, a mio parere, un’ulteriore prestigiosa “vittoria scientifica” da parte dei professionisti SIES”. In quali casi la Medicina Estetica può sostituirsi brillantemente alla chirurgia? “Quanto sia cresciuto e sia ancora in positiva evoluzione la capacità correttiva di molti protocolli medici finalizzati al miglioramento dell’aspetto estetico è sotto gli occhi di tutti. Senz’altro l’introduzione della tossina botulinica, l’ottimizzazione delle performance dei “soft tissue augmentation agents” e delle sempre più codificate tecniche di impianto, le nuove tecnologie laser, in particolare quelle cosiddette frazionate e non ultima la “nostra” intralipoterapia hanno rappresentato una svolta netta relativamente al potere correttivo della pratica estetica non chirurgica. Anche altre tecnologie, quali ad esempio gli ultrasuoni esterni a bassa frequenza, detti anche impropriamente cavitazionali, e la radiofrequenza sembrano promettere bene anche se, a mio parere, necessitano ancora di una più precisa e univoca rivisitazione concettuale e tecnica perché possano diventare veramente efficaci. In questo caso si apre un altro dibattito, quello relativo al concetto di efficacia. In Medicina Estetica sembra essere tutto efficace, pur applicando questo aggettivo a risultati clinici che possono variare su una scala da 1 a 10. Senz’altro il futuro è il “10” e le prospettive, vedi anche gli interessanti presupposti forniti dallo studio delle cellule staminali e dei fattori di crescita, sembrano essere veramente rosee. A proposito di cellule staminali, anche noi della SIES siamo già partiti con varie iniziative di ricerca e sviluppo che sembrano essere molto promettenti. Credo che nel giro di poco tempo potremmo mettere in campo qualche nuova proposta tecnica che speriamo possa avere un impatto almeno paritario alle procedure prima elencate”.

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Alessandro Gennai

I veri professionisti non sentono la crisi Dottor Gennai, qual è la nuova frontiera della Chirurgia Estetica? “Ritengo che la moderna Chirurgia Estetica debba seguire i canoni di aumento e naturalezza del risultato associato alla mini invasività. La moderna Chirurgia Estetica si avvale sempre più di metodiche endoscopiche che oltre a conferire risultati estremamente naturali (per esempio, nel lifting endoscopico del viso si sollevano i muscoli e non si “tira” la pelle!) richiede minime cicatrici e tempi di recupero rapidi. L’altra frontiera che la moderna chirurgia sta esplorando con ottimi risultati è l’utilizzo delle cellule staminali (che si trovano ad esempio nel tessuto adiposo) e i fattori di crescita che si trovano nei concentrati piastrinici. L’uno e l’altro viene da noi utilizzato con grande soddisfazione”. Qual è la novità più interessante emersa nel corso dell’ultimo Congresso SIES? “Ritengo che le grandi novità del SIES siano state due: parlo di MIVEL (Minimal Incision Vertical Endoscopic Lift), metodica per il moderno ringiovanimento del viso e del collo che si basa sulla più recente acquisizioni sull’invecchiamento e sulle metodiche mini invasive per il ringiovanimento del volto, e di MACROLANE, l’acido ialuronico per il corpo. Questo prodotto ha molte applicazioni, ma è emerso che le indicazioni migliori siano proprio la tonificazione del seno e glutei. È un trattamento medico e quindi non necessita di intervento chirurgico”. Secondo la sua esperienza personale, la Chirurgia Estetica è destinata a risentire della crisi economica mondiale? “Personalmente ho avuto un incremento della chirurgia; ritengo che nei periodi di crisi vengano premiati i professionisti che lavorano seriamente e al prezzo giusto. Le persone sono disposte a fare interventi, ma si informano con attenzione e valutano scrupolosamente le varie proposte”.

Paola Molinari

La paura e la sicurezza Dottoressa Molinari, a che punto sono le tecniche chirurgiche per correggere i difetti del viso? “La vera e propria esplosione della chirurgia plastica negli ultimi anni ha portato ad alta specializzazione delle tecniche chirurgiche. L’obbiettivo di tutte è il miglioramento degli inestetismi, ma con grandissima attenzione alla naturalezza del risultato e dell’armonia con il resto, in contrapposizione a ciò che succedeva in passato, quando si perseguiva un risultato di perfezione anche se con aspetto artificiale”. Il 12° Congresso SIES ha portato alla ribalta qualche importante novità? “Ho trovato le sessioni chirurgiche del congresso particolarmente interessanti; sono tante le proposte, sia novità sia messe a punto di tecniche già esistenti. È stato stimolante mettere a confronto gli interventi più o meno invasivi, e le varie metodiche per effettuarli: così si è parlato di “sculpturing” completa del collo, ma anche di piccoli “ritocchi” meno radicali, come l’utilizzo di metodiche combinate, fili di sospensione riassorbibili e non, e inoltre tecniche endoscopiche, minilifting, autoinnesto di tessuto adiposo”. Che cosa direbbe a un paziente che vorrebbe sottoporsi a un trattamento ma è frenato dalla paura? “La “sana” paura che ognuno prova davanti a un atto chirurgico è utile e deve spingere il paziente ad affrontare il tema dei rischi e delle possibili complicanze con il chirurgo di riferimento. La paura irrazionale può essere controllata dal sapere che le tecniche anestesiologiche e chirurgiche oggi a disposizione sono molto avanzate e di comprovata sicurezza”.

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DIETOLOGIA

di Roberto Maugeri Specialista in Cardio-angio Chirurgia - Varese e Gilles Terracol Medico Chirurgo - Genola

a cronobiologia è la scienza che L studia i meccanismi biologici dal punto di vista temporale, dal momento che in natura l’equilibrio biologico ha carattere dinamico e nessun valore è costante nel tempo, ma è bensì soggetto a delle oscillazioni, a dei ritmi. Tali ritmi circadiani risultano generati da un oscillatore endogeno centrale, localizzato nei nuclei soprachiasmatici ipotalamici e da numerosi orologi periferici tissutali che nel loro insieme consentono all’organismo d’anticipare le fluttuazioni ambientali e ottimizzare i processi biologici attraverso meccanismi comportamentali quali l’alternanza sonno/veglia e le abitudini alimentari e alcuni processi fisiologico/metabolici come il controllo della temperatura corporea, le risposte cardiovascolari, endocrine, epatiche e renali. In questo schema di funzionamento ritmico seguono un andamento circadiano l’insulina e gli altri ormoni implicati nella regolazione glicemica, il cortisolo, la leptina (protagonista fondamentale nella regolazione del peso), la melatonina, il GH o ancora la sintesi delle catecolamine e della serotonina, neuromediatori che, vedremo, svolgono un ruolo chiave nella risposta allo stress e nella regolazione della fame e della sazietà. Tutto questo risponde a precise leggi biologiche, frutto di un lento processo di selezione e adattamento della materia vivente all’ambiente. Ogniqualvolta si assiste a una modifica dello stile di vita (prolungamento delle ore di veglia, turnazione nel lavoro, jet lag, etc.) s’influisce negativamente sui ritmi biologici e di conseguenza sui delicati meccanismi di regolazione ormo-

LA RITMONUTRIZIONE La ritmonutrizione è un moderno concetto dietetico che, grazie alle conoscenze acquisite nel campo della cronobiologia nutrizionale, consente di ottimizzare l’utilizzo dei macro e dei micronutrienti nel rispetto delle necessità della fisiologia umana

nale e/o recettoriale. Nel corso degli ultimi decenni, nei Paesi occidentali si è assistito a un’alterata ripartizione dei consumi energetici della giornata, a una modifica degli apporti calorici della colazione e della cena, della periodicità e della ritmicità dei pasti, con conseguenze negative sulla capacità di controllo del peso corporeo. L’estensione del concetto di cronobiologia alla nutrizione umana ha assunto recentemente un notevole interesse in quanto si è reso possibile mettere in gioco parametri diversi, organizzati in modo ritmico: neuromediatori e comportamento alimentare, biodisponibilità e uso metabolico dei nutrienti, secrezioni ormonali e relativa sensibilità dei rispettivi recettori, adeguato apporto dei micronutrienti. L’avvio di una programmazione temporale dell’alimentazione ha dato vita

al concetto di Ritmonutrizione® attraverso il quale, seguendo i bioritmi, è possibile ottimizzare in modo fisiologico tutte le funzioni, regolarizzare il metabolismo (glucidico lipidico protidico) e la sfera neuro-psicologica (alterazioni dell’umore, del sonno, del comportamento alimentare). Variazione circadiana della spesa energetica

Nella prima metà nictemerale (ore 5-17) la spesa energetica è quella più elevata. Nella seconda metà nictemerale (ore 17-5) la spesa energetica si abbassa e prevalgono i processi metabolici d’immagazzinamento, riparazione e rigenerazione tissutale (1). Un altro aspetto importante è il rispetto del numero dei pasti nella giornata: Chapelot (2) dimostra che la frequenza di obesità è maggiore nei

Catecolamine e indolamine

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La ritmonutrizione

soggetti che consumano tre pasti nella giornata e che il fenomeno si riduce in modo significativo allorquando si passa a quattro pasti giornalieri. Metabolismo glucidico

Sotto l’influenza del cronoritmo del cortisolo e dell’insulina i recettori per l’insulina risultano ipereccitabili al mattino. L’assunzione di zuccheri ad alto indice glicemico (IG) determina la saturazione dei recettori e quindi insulinoresistenza (IR). Anche l’assenza di zuccheri in coloro che non assumono la colazione, causa IR perché determina la stimolazione dei recettori in assenza di substrato (per la secrezione insulinica di base) con esaurimento dei recettori stessi. Il pasto del mattino a base di zuccheri a basso IG e proteine consente di ottenere glucidi molto lenti e quindi stabilizzare la glicemia e i livelli d’insulina circolanti durante la giornata. L’assunzione di zuccheri veloci a merenda è invece importante per favorire il passaggio del triptofano (contenuto nelle proteine animali del pranzo) attraverso la barriera emato-encefalica e quindi migliorare la sintesi delle indolamine (serotonina e melatonina), con importanti risvolti sull’umore, sul sonno e sul comportamento alimentare. È noto infatti che l’attività serotoninergica non solo svolge un’azione anoressigena, ma è anche in grado d’attenuare i fenomeni compulsivi verso i cibi ad alto IG, frequenti in molti soggetti (3). Tali osservazioni risultano interessanti poiché, attraverso la ritmonutrizione, si consente al paziente di controllare l’appetito e gli episodi compulsavi glucidici nel secondo nictemero riducendo la quota calorica e l’iperstimolazione recettoriale insulinica notturna legata ai carboidrati. A questo proposito è altrettanto noto che la sensibilità all’insulina diminuisce gradualmente durante il giorno, per essere molto bassa la sera; è

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Studio d’intervento di cronoalimentazione. Durata dello studio: 3 mesi su 600 soggetti - Colazione ricca in acidi grassi saturi/ altri pasti poveri in AGS

quindi importante assumere in questo momento pochi glucidi e soprattutto a basso IG, onde evitare la secrezione d’insulina durante la notte, i processi d’immagazzinamento e consentire il riposo notturno dei recettori. Metabolismo lipidico

L’assunzione di alimenti contenenti acidi grassi saturi al mattino e a mezzogiorno consente un migliore utilizzo di tali substrati nei processi di β-ossidazione e nella sintesi degli eicosanoidi. In funzione del cronoritmo della HMG-CoA reduttasi (maggiormente attiva nelle prime ore del giorno), in ritmonutrizione l’assunzione al mattino di cibi contenenti colesterolo permette una riduzione della sua attività sintetica e quindi una regolazione naturale molto efficace della colesterolemia, attraverso un meccanismo di feed-back negativo sulla HMG-CoA. (4) Gli alimenti contenenti AGPI al pomeriggio e alla sera favoriscono i processi di riparazione cellulare nel corso della notte, soprattutto a livello delle strutture cerebrali. Metabolismo proteico

La nostra eredità genetica paleolitica suggerisce un apporto di proteine > al 20% della razione calorica giornaliera per l’importanza connessa all’effetto saziante, alla sintesi delle proteine

muscolari e a quella dei neuromediatori. In ritmonutrizione è opportuno assumere sistematicamente le proteine animali al mattino e a pranzo per l’apporto degli amminoacidi essenziali implicati nella sintesi delle catecolamine, che avviene prevalentemente al mattino a partire dalla tirosina e quella delle indolamine che avviene al pomeriggio e alla sera a partire dal triptofano. L’assunzione di proteine a pranzo consente inoltre un aumento della sintesi proteica, specie nelle persone anziane, salvaguardando la perdita di massa magra. (5) La ritmonutrizione nella prevenzione dei disturbi funzionali dell’umore e dell’alimentazione

Come già accennato, catecolamine e serotonina rivestono un ruolo importante nella regolazione del tono dell’umore e del comportamento alimentare. Il deficit cronico di catecolamine risulta associato a stanchezza al mattino, assenza di motivazione, atteggiamento d’indifferenza, angoscia e al disturbo alimentare definito “grignotage”. Il deficit cronico di serotonina può essere invece responsabile di disturbi quali irritabilità, aggressività, insofferenza alle contrarietà, risveglio notturno, umore mutevole,

incidenza di sovrappeso, ipercolesterolemia e diminuita tolleranza al glucosio in relazione alla frequenza dei pasti*

Tolleranza al glucosio diminuita %

Tutti i valori nei “limiti normali” %

57,2

51,2

42,9

10,8

5 o più

28,9

17,9

19,4

χ2, p =

< 0,01

< 0,05

< 0,01

Frequenza dei pasti %

Sovrappeso %

Ipercolesterolemia

3 o meno

* 440 uomini da 60 a 64 anni oppure da compulsione glucidica come nella carboidrate craving, nella sindrome premestruale o nel disturbo affettivo stagionale. Grazie alla ritmonutrizione è possibile ottenere un miglioramento di tali disturbi attraverso una idonea integrazione che tenga conto non solo degli apporti ottimali di tirosina per la sintesi delle catecolammine e/o di

triptofano per la sintesi delle indolamine, ma anche di quel complesso di micronutrienti che rendano possibile l’utilizzo di questi amminoacidi a livello cerebrale. Conclusioni

Alla luce delle moderne acquisizioni scientifiche, riteniamo che le possibilità d’applicazione della ritmonutri-

zione siano molteplici, consentendo di ottimizzare la perdita di peso nel corso di una dieta, di ottenere una stabilizzazione del peso al termine di essa, di intervenire efficacemente nei disturbi metabolici, nell’anti-aging, nella modulazione delle alterazioni dell’umore, del sonno e del comportamento alimentare, nella performance sportiva e intellettuale. La ritmonutrizione è, in definitiva, un ottimo pace maker per risincronizza█ re l’intero organismo. BIBLIOGRAFIA 1. Romon M, Am J Clin Nutr.1993, circadian variation of diet-induced thermogenesis 2. Chapelot, Obesity 2006, consequence of omiting or adding a meal in man on body composition, food intake, and metabolism 3. Curzon G. Serotonin and appetite, Ann. NY Acad. Scie. 1990;600: 521-127 4. Schnohr P, Thomsen O. Egg consumption and high-density-lipoprotein cholesterol. J Intern Med. 1994 Mar; 235(3):249-51 5. Arnal et al,. Am J Clin. Nutr. 1999, protein pulse feeding improves protein retention in ederly women

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ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA

di Alessandro Frullini Specialista in Chirurgia Vascolare - Figline Valdarno - FI www.venevaricose.it Docente C.P.M.A. - VALET - Bologna

La moderna terapia dell’insufﬁcienza venosa degli arti inferiori

Dalla chirurgia radicale ai trattamenti mini-invasivi delle varici: storia di una rivoluzione terapeutica

na delle patologie più frequenti U nel nostro Paese è l’insufficienza venosa degli arti inferiori. Questa infatti è presente con differenti espressioni in quasi la metà della popolazione adulta ed è causa di una notevole morbilità. Nella sua forma più lieve è rappresentata dalle teleangectasie (i cosiddetti capillari), che rappresentano un ovvio problema estetico senza dare origine a complicazioni di altra natura. Le varici sono invece l’aspetto principale e più conosciuto dai pazienti: si tratta di una situazione nella quale alcune vene si dilatano con la perdita del corretto funzionamento delle valvole venose. Questo provoca il cosiddetto “reflusso”, cioè un flusso inverso del sangue che, all’interno delle va-

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rici, ritorna verso la periferia e non più verso il cuore. Questa situazione patologica è alla base di tutta la sintomatologia tipica del paziente con vene varicose: l’edema degli arti inferiori, il senso di stanchezza, i crampi o la cosiddetta “sindrome delle gambe senza riposo”, una condizione nella quale i pazienti, specialmente quando si coricano, non riescono a trovare una posizione nella quale riposare. Insieme a questi sintomi non bisogna comunque dimenticare che l’insufficienza venosa può avere anche quadri ben più gravi come la trombosi venosa e l’ulcera venosa. La trombosi è la situazione nella quale una vena si occlude per il coagularsi del sangue al suo interno. In funzione della localizzazione della malattia possiamo distinguere tra le trombosi (o flebiti) superficiali e le trombosi (o flebiti) profonde. Entrambe le condizioni possono provocare complicazioni anche gravi, ma è la trombosi venosa profonda che richiede maggiore attenzione per il rischio di un’evoluzione con un’embolia polmonare. Negli ultimi anni sono state perfezionate molte tecniche per il trattamento dell’insufficienza venosa. Per le teleangectasie sono oggi possibili terapie sclerosanti con liquidi o schiume, oltre che i trattamenti laser. Un elemento importante per il successo di questa terapia è rappresentato da una corretta diagnosi iniziale: risulta infatti essenziale uno studio ecocolordoppler anche in caso di trattamento di semplici te-

leangectasie. Non sono infatti infrequenti i casi nei quali il trattamento non ottiene i risultati sperati per la presenza di un’insufficienza safenica misconosciuta. Nelle varici più grandi come quelle safeniche, il panorama terapeutico offre oggi moltissime alternative all’intervento chirurgico. Fra queste, una delle più interessanti è sicuramente la sclerosi ecoguidata con schiuma sclerosante. In questo trattamento la vena malata viene eliminata iniettando una speciale schiuma che la trasforma in una specie di “cicatrice” che l’organismo elimina con il tempo. La terapia viene effettuata in ambulatorio sotto la guida di un ecodoppler, non necessita di anestesia (è indolore) e permette dopo pochi minuti di torna-

corso teorico pratico INSUFFICIENZA VENOSA PROPEDEUTICO A SCLEROTERAPIA DELLE VARICI, ESAME E.C.D. E SCHIUMA SCLEROSANTE

re alle proprie occupazioni. L’unico accorgimento da seguire è quello di effettuare subito dopo il trattamento una passeggiata di 20 minuti con una calza elastica e di camminare molto nei giorni successivi. L’insufficienza venosa può quindi essere controllata nella maggior parte dei casi mediante una corretta diagnosi morfologica ed emodinamica che potrà guidare il medico nell’effettuare una terapia adeguata. Affrontare la malattia più precocemente possibile, magari quando è ancora asintomatica, rappresenterà sicuramente la chiave per un successo terapeutico █ sempre più completo.

Obiettivi del corso Uno stage base che permette di acquisire le nozioni principali sulla malattia varicosa, sul tromboembolismo venoso, sulla metodica eco(color)doppler, sullʼedema e l’elastocompressione, il tutto finalizzato a una gestione ottimale del paziente flebopatico e del proprio ambulatorio flebologico più in generale.

DOCENTI: Dr. Alessandro Frullini DATE DEL CORSO: 18-19/09/2009 DURATA: 1 stage di 16 ore ECM: 17 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

Care Colleghe, cari Colleghi per troppi anni la flebologia nel nostro paese ha sofferto della mancanza di un’associazione che avesse per scopo la promozione dell’attività dei flebologi italiani e, allo stesso tempo, servisse come strumento di tutela della loro professionalità.

Associazione Flebologica Italiana

L’ASSOCIAZIONE FLEBOLOGICA ITALIANA (AFI) nasce con questo spirito, un’associazione aperta a tutti che offre ai suoi iscritti: • la promozione della flebologia e della ricerca flebologica • la tutela della professionalità del flebologo • un’assicurazione convenzionata specifica per chi effettua flebologia • la tutela legale dei flebologi iscritti • portale web • rivista flebologica Lo statuto dell’AFI consente a qualsiasi socio ordinario di entrare a far parte del consiglio direttivo. Il congresso nazionale si terrà ogni due anni e in quella occasione si svolgeranno le elezioni dei soci ordinari che entreranno a far parte per il biennio successivo del CD. La parte scientifica sarà interamente delegata a un segretario nominato tra i soci eletti al consiglio direttivo. L’ASSOCIAZIONE FLEBOLOGICA ITALIANA permetterà quindi a chiunque di partecipare attivamente alla vita societaria e si pone assolutamente al servizio della flebologia e dei flebologi. Non è nostra intenzione creare la solita società autoreferenziale ma vogliamo dar vita a qualcosa di veramente innovativo. Ti invito quindi ad iscriverti all’AFI. Insieme potremo ridare alla flebologia italiana il posto che le compete nel panorama internazionale e tutelare il lavoro di tutti noi. Dr. Alessandro Frullini www.associazioneflebologicaitaliana.it • info@associazioneflebologicaitaliana.it www.valet.it

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ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA

di Attilio Cavezzi Concettina Elio e Gianni Sigismondi Unità Vascolare, Clinica Stella Maris, Poliambulatorio Hippocrates S.Benedetto del Tronto (AP)

IL LASER ENDOVENOSO: UNA REVISIONE CRITICA

ato

l laser endovenoso (LEV) è una Itrattamento tecnica di recente introduzione nel delle varici degli arti inferiori. Il suo funzionamento si esplica attraverso il rilascio di energia termica al sangue e al vaso, tale da provocare un danno immediato alla parete venosa cui fa seguito a distanza l’obliterazione del lume successiva al processo di sclerosi. Secondo Proebstle (1), il riscaldamento del sangue intravasale gioca il ruolo più importante per l’omogenea distruzione della parete interna del vaso durante il trattamento con LEV, sebbene altre ipotesi siano state avanzate in merito. È importante sottolineare che nei modelli animali la temperatura del laser danneggia solo una piccola parte del tessuto perivasale, e addirittura, in alcuni casi tale tessuto viene completamente risparmiato (2), questo anche grazie alla introduzione dell’anestesia tumescente perivasale. Trattandosi di una tecnica di recente utilizzo, non sono state ancora redatte delle linee guida sulle modalità di esecuzione del LEV, sulle indicazioni terapeutiche e sulla eventuale scelta fra le varie metodiche possibili per la incontinenza dell’asse safenico: stripping, laser, radiofrequenza e scleroterapia. Dal punto di vista tecnico alcune modalità di esecuzione sono state proposte, al fine di ottimizzare sicurezza ed efficacia del LEV (3); più specificamente si è

soliti introdurre e posizionare sotto guida ecografica il catetere guida in prima battuta, quindi si procede a introdurre e posizionare la fibra ottica e a controllare ecograficamente la posizione della punta della fibra a livello della giunzione safeno-femorale o safeno-poplitea; a questo punto si è soliti somministrare l’anestetico locale in sede perivenosa lungo tutto il tragitto safenico da trattare ed infine si passa alla regolazione dell’energia laser da utilizzare; la successiva erogazione dell’energia in termini di wattaggio, tempistica ecc. è purtroppo ad oggi non ancora standardizzata. Accanto all’ uso del laser per gli assi safenici, viene da alcuni Autori, e solamente per apparecchi laser eroganti lunghezze d’onda non lesive dei tessuti (per es. 810 nm), proposto il suo utilizzo anche per le varici (quindi i rami collaterali) e finanche nelle varici reticolari e teleangiectasie 4,5. Recentemente, in occasione del 9° congresso internazionale di flebologia organizzato dalla VALET, un panel di esperti internazionali (N. Morrison, K. Myers, I. Bihari, P. Casoni, JL Gillet, R. Gonzalez-Zeh, S. Kaspar, T. King, E. Rabe, E. RocheRebollo, G. Somjen, F. Zini ) è stato coinvolto attraverso una inchiesta dettagliata al fine di evidenziare indicazioni e modalità di esecuzione della procedura; ne è emersa una significativa variabilità di risposte che può essere così riassunta:

preparazione della procedura LEV in ambito ambulatoriale (N. Morrison e J. Zygmunt)

a) la maggior parte degli esperti non sottopone a LEV safene con calibro oltre i 12 mm o al di sotto dei 4 mm b) l’energia più utilizzata è di 60-80 joules/cm, attraverso fibre di 400-600 μ e la lunghezza d’onda più usata è quella di 980 nm, sebbene anche la 810 e lunghezze d’onda superiori vengano correntemente usate. c) la crossectomia non viene associata mai per la quasi totalità degli esperti d) la flebectomia o, più raramente, la scleroterapia dei rami collaterali (le varici) è solitamemnte eseguita insieme al LEV e) l’anestesia è locale tumescente per il 78% degli esperti, generale o la sedazione nel restante 22% f) la compressione è prevalentemente eseguita mediante calze elastiche, con o senza bendaggio aggiuntivo per i primi giorni I dati ottenuti finora, fanno pensare che in futuro il LEV possa essere una

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IL LASER ENDOVENOSO: UNA REVISIONE CRITICA

valida alternativa agli altri trattamenti sebbene i risultati a lungo termine non siano ancora disponibili. Per i risultati a breve e medio termine, gli studi attualmente riportano tassi di occlusione safenica che vanno dal 76% al 97% (3, 6, 12). Giova ricordare a questo proposito che la mancanza di un protocollo definito su indicazioni e modalità di procedura per il LEV rendono la stragrande maggioranza delle serie cliniche pubblicate non confrontabili e l’evidenza scientifica che ne emerge è ancora limitata. Come ogni trattamento, anche quello con LEV non è privo di effetti collaterali (8,13, 17). La variabilità con cui questi si possono presentare è notevole. Per quanto riguarda la trombosi venosa superficiale questa varia dall’ 1% dello studio di Agus (3) su 1070 pazienti al 12% dello studio di Proebstle (14) su 109 pazienti e dati analoghi si rilevano nell’ incidenza della più temibile trombosi venosa profonda. Per quanto concerne le temute lesioni neurologiche, queste vanno dallo 0 % di Min (15) su 1000 pazienti al 36.5 % di Chang (16) su 252 pazienti. In letteratura sono poi disponibili molti studi che hanno cercato di analizzare i fattori che influenzano il risultato finale in termini di efficacia; ricordiamo quello di Theivacumar NS et al. (18) dove è emerso che la energia laser totale e soprattutto quella per cm (che deve essere di almeno 60 J/cm) erano fattori più importanti per una buona riuscita della procedura. Per quanto riguarda la lunghezza d’onda del laser gli studi attualmente

non dimostrano differenze rilevanti in termini di tasso di obliterazione per le varie lunghezze d’onda disponibili. In uno studio sperimentale del 2006, Mordon SR et al. (19) raccomandavano di adattare al diametro della vena la densità ottimale dell’energia da utilizzare ed inoltre, dimostravano che la quantità di energia richiesta in modalità pulsata è minore che in quella continua, sebbene la modalità continua sia più precisa e richieda un tempo inferiore di procedura. Circa la necessità della crossectomia, Kaspar (20) e Gradman (21) nei loro articoli dimostrano la sua inutilità ai fini di un migliore risultato, sebbene in letteratura altri Autori, fra cui l’italiano L. Corcos (22) riportino una maggiore sicurezza ed efficacia con questa procedura associata al LEV. La letteratura sul confronto tra LEV e stripping sostanzialmente ancora non è conclusiva, ma di fatto per i pazienti sottoposti a LEV i risultati a breve e medio termine sono simili a quelli dello stripping, con un gradimento maggiore dei pazienti per il LEV e una qualità della vita migliori per il LEV nel periodo post-operatorio, nonché con una riduzione del tempo di ospedalizzazione per il LEV. Il confronto con la Radiofrequenza (RF) dimostra un tasso maggiore di trombosi per il LEV e una sintomatologia peggiore per il LEV nel post-operatorio, con risultati a breve-medio termine molto simili (ma gli studi randomizzati controllati sono ancora pochissimi). Una ultima speculazione teorica va fatta in merito a queste procedure endovenose: qualsivoglia terapia sa-

fenica, preceduta o accompagnata dalla flebectomia, risente in maniera fondamentale di quest’ultima procedura chirurgica che, da sola, abolisce o riduce il reflusso dell’asse safenico, riducendone notevolmente il calibro. Questa riflessione ci fa comprendere come mai i risultati di LEV ed RF possano essere sovrapponibili a quelli della scleroterapia con schiuma sclerosante (SSS), laddove la flebectomia venga combinata alla SSS (23, 24). In conclusione il LEV può essere considerato senza dubbio uno dei migliori mezzi da utilizzare oggi per il trattamento delle varici (così come la RF e la SSS), ma resta fondamentale approcciare la malattia varicosa con la minima invasività possibile, sulla base di una guida attenta dell’ecocolordoppler, risparmiando safene innocenti quando possibile, con un occhio anche ai costi terapeutici. In attesa di una migliore standardizzazione per la procedura del LEV e di studi scientifici più conclusivi nel lungo periodo per questa tecnica, di fatto la terapia delle varici deve restare basata su una valutazione morfoemodinamica adeguata e un utilizzo razionale di tutte le tecniche oggi disponibili per adeguarle al quadro █ varicoso del singolo paziente. BIBLIOGRAFIA 1. Proebstle T et al. Derm Surg 2002; 28: 596 – 600. 2. Zimmet SE et al. J of Vasc Intervent Radiol 2003;14:911-915. 3. Agus GB et al. Int Angiol 2006;25(2):209-15. 4. Marangoni O, Longo L. Lasers in Phlebology, 2003. 5. Zini F Abstract IX Congresso Flebologia VALET, 08 6. Timperman PE. J Vasc Interv Radiol 2005;16(6):791-4.

utilizzo del LEV per i rami varicosi collaterali e le varici reticolari (dall’archivio fotografico di O. Marangoni)

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7. Disselhoff BC et al. J Endovasc Ther 2005;12(6):731-8. 8. Puggioni A et al. J Vasc Surg 2005;42(3):488-93. 9. Almeida JI et al. Ann Vasc Surg 2006;20(4):547-52. 10. Myers K et al. Med J Aust 2006;185(4):199-202. 11. Sharif MA et al. Br J Surg 2006;93(7):831-5. 12. Ravi R et al. J Endovasc Ther 2006;13(2):244-8. 13. Anastasie B et al. Phlébologie 2003;56:369-82 14. Proebstle TM et al. J Vasc Surg 2003;38(3):511-6. 15. Min RJ et al. J Cardiovasc Surg 2005;46(4):395-405 16. Chang CJ et al. Lasers Surg Med 2002;31(4):257-62. 17. Oh CK et al. Dermatol Surg 2003;29(11):1135-40. 18. Theivacumar NS et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35(1):119-23. 19. Mordon SR et al. Biomed Eng Online 2006 25;5:26. 20. Kaspar S. Rozhl Chir 2007;86(3):144-9. 21. Gradman WS. Ann Vasc Surg 2007;21(2):155-8. 22. Corcos L et al. J Vasc Surg 2008;48(5):1262-71. 23. Milleret R.et al. Phlebologie 2004;57(1):15-8. 24. Cavezzi A. et al. Flebol y Linfol 3, 8 2008: 426-28

modulo teorico pratico MODULO di ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA Obiettivi del modulo Le malattie vascolari richiedono una significativa competenza e completezza formativa da parte del medico; in particolare le flebopatie, frequenti e prevalentemente gestibili su base ambulatoriale, necessitano una conoscenza specifica delle principali metodiche diagnostiche, in principal modo dell’eco color doppler, e delle molteplici terapie applicabili. Il Centro Postuniversitario della Medicina Ambulatoriale si propone, attraverso il Modulo e i corsi di aggiornamento, di fornire al Medico le necessarie nozioni teoriche e pratiche per la corretta gestione del paziente affetto da vasculopatia, mediante un percorso di preparazione qualificato. Corsi monotematici che compongono il modulo • Insufficienza venosa (propedeutico a scleroterapia) • Scleroterapia delle varici, esame E.C.D. e schiuma sclerosante • Eco-color-doppler di prima formazione • Scleroterapia ecoguidata

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DIETOTERAPIA

di Giuseppe Sangiorgi Cellini Nutrizionista Specialista in Scienza dell’Alimentazione, Biochimica e Chimica Clinica - Ferrara Docente C.P.M.A. - VALET - Bologna

ella fase di apertura di questo N articolo mi piace ricordare l’assioma di Fuerbach, divenuto classico nella filosofia ottocentesca: “L’uomo è ciò che mangia”. Anche se l’espressione è piuttosto grossolana esprime una verità, in quanto sono i nutrienti (amminoacidi, acidi grassi, carboidrati, colesterolo, ecc.) contenuti negli alimenti che, sotto l’influsso programmatorio del DNA, vengono organizzati da complessi sistemi per formare le strutture anatomofunzionali del corpo. Fra le strutture funzionali, gli ormoni rappresentano i messaggeri chimici delle informazioni genetiche, le quali, in modo criptato, cioè leggibili solo dalle cellule destinatarie, passano dai centri nervoso-ghiandolari alla periferia. Ma procediamo con ordine, cercando di scoprire le influenze che hanno i vari cibi, a seconda della loro composizione bromatologica, su alcuni assi ormonali. Ne prendiamo in considerazione, per motivo di spazio, solo alcune. Iniziamo dall’asse glucagoneinsulina, il più esposto e sensibile agli eventi nutrizionali. A seconda della quantità, qualità e modalità di assunzione dei vari alimenti, la secrezione pancreatica dei due ormoni varia di intensità e pertanto il rapporto fra le loro concentrazioni ematiche subisce modificazioni. Mentre gli alimenti proteici (es. carne, pesce, formaggio, legumi, ecc.) stimolano la secrezione di glucagone (ormone ad azione iperglicemizzante, in quanto attiva la gluconeogenesi epatica e la glicogenolisi), quelli glucidici, specie se a elevato indice glicemico1, stimolano la secrezione di insulina (ormone ad azione ipoglicemizzante in quanto 1 2

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IL CONTROLLO DIETETICO DELLE SECREZIONI ORMONALI promuove la penetrazione del glucosio – e di altri nutrienti – nelle cellule muscolari, adipose ed epatiche), per cui pasti scorretti sotto il profilo della induzione ormonale cioè formati, al limite, solo da alimenti di tipo proteico o glucidico creano uno scompenso nelle due secrezioni che, se di notevole intensità e prolungato nel tempo, ha ripercussioni metaboliche, talora anche devastanti. FACCIAMO UN ESEMPIO

Supponiamo di pranzare (o cenare) mangiando solo un primo abbondante (100 g di spaghetti cotti al dente conditi con olio, aglio e peperoncino). Avendo gli spaghetti indice glicemico 45 e contenendo 25 g di carboidrati disponibili per 100 g di alimento, il carico glicemico del pasto sarà 45 x 25 = 1125. Un tale carico provocherà un innalzamento elevato della glicemia con superstimolazione della secrezione insulinica, anche perché essendo ridotto il contenuto proteico della pasta (circa 10-11 g per 100 g) la secrezione di glucagone sarà scarsa e comunque non sufficiente a contrastare quella dell’insulina. Se questo comportamento alimentare dovesse perdurare nel tempo, cioè diventare abituale, può creare una condizione di iperinsulinemia permanente o molto persistente nel tempo, i cui effetti metabolici potrebbero avere negli individui con medio-forte reattività insulinica alla glicemia (circa il 75% della popolazione) effetti indesiderati. Verrà ad esempio incrementata (a parità di introito energetico con un pasto equilibrato sotto il profilo compositivo) la sintesi e la deposizione di grasso nel corpo per

L’ipofisi

più intensa attività dell’enzima intravasale lipoproteinlipasi (maggiore effetto ingrassante con ripercussioni negative sul metabolismo degli ormoni sessuali e soprattutto sui rischi cardiovascolari); verrà diminuita l’utilizzazione dei grassi di deposito quando ce n’è la necessità energetica per ridotta attività dell’enzima intracellulare lipasi ormonsensibile (maggiore affaticamento dell’individuo per diminuita resistenza all’esercizio fisico); verrà aumentata la sintesi dell’enzima delta 5 desaturatasi con maggiore produzione di acido arachidonico e conseguente incremento di sintesi degli ormoni autocrini endocellulari eicosanoidi cattivi2 ad azione vasocostrittrice, aggregante piastrinica, proinfiammatoria, stimolante la proliferazione cellulare, deprimente il sistema immunitario ad altre (con incremento dei disturbi cardiovascolari); verrà aumentata la resistenza periferica all’insulina3 con diminuita tolleranza al glucosio e aumento del numero di individui in persistente stato iperglicemico prediabetico e così via. Come si può osservare, un’iperinsulinemia permanente, indotta da comportamenti alimentari scorretti (come d’altronde un’iperglucagonemia), ha ripercussioni metaboliche che minano nel

Indice glicemico = esprime la rapidità con la quale i carboidrati di un alimento entrano nel circolo ematico Buono/cattivo = non in senso “morale” ma nel senso di avere capacità di influenzare la sopravvivenza dell’individuo Resistenza insulinica = incapacità dell’insulina di produrre i propri effetti metabolici, anche se presente in elevato tasso ematico

tempo la salute dell’individuo e si manifestano spesso con un precoce invecchiamento. Ma vediamo gli effetti che lo scompenso nella secrezione glucagone-insulina ha su quella del cortisolo, cioè sull’asse di secrezione ormonale ipotalamo-ipofisi-surrene. Essendo i due ormoni delegati, con azioni contrapposte, al mantenimento della glicemia entro il range fisiologico, una bassa glucagonemia, per mancanza o scarsa stimolazione nutrizionale del pancreas, permette all’insulina di abbassare il tasso glicemico sotto il limite inferiore del range, con negative ripercussioni sul funzionamento del sistema nervoso, in particolare del cervello. Ciò provoca ipotensione, affaticamento, irritabilità, scarsa lucidità mentale, perdita di massa muscolare e così via. Per ristabilire l’omeostasi glicemica così alterata l’ipotalamo, il timer di tutte le funzioni biologiche, attiva un sistema di supporto ormonale che ha il precipuo scopo di compensare la scarsa azione iperglicemizzante dovuta alla carenza di glucagone. Con la secrezione di un fattore di rilascio ormonale (corticotropo releasing factor), esso stimola l’ipofisi a produrre l’ormone adrenocorticotropo (ACTH), il quale, raggiunta per via ematica la corteccia surrenale, l’induce a sintetizzare cortisolo. Questo ormone, secreto di norma in elevata concentrazione quando l’organismo è sottoposto a condizioni di stress prolungato di varia natura, anche alimentare, innalza la glicemia intensificando la gluconeogenesi e aumentando la resistenza periferica all’insulina. La compensazione glicemica dovuta al cortisolo ha però un forte costo metabolico, in quanto questo ormone potenzia la demolizione del tessuto muscolare, la demineralizzazione del tessuto osseo, la riduzione della sintesi di tutti gli eicosanoidi, anche di quelli buoni, la sintesi dei messaggeri chimici intracellulari quali l’AMPC , il GMPC, ciclici e altri che svolgono un ruolo fondamentale nella comunicazione ormonale. Si passa quindi

dallo sbilanciamento di un asse allo sbilanciamento di un altro asse, con ripercussioni negative di vario tipo. COMPORTAMENTO ALIMENTARE E RELAZIONALE

Ma la composizione in nutrienti del pasto ha anche effetto sull’asse dopamina/serotonina, con modificazioni del comportamento alimentare e relazionale dell’individuo. Infatti, mentre pasti proteici ricchi di alimenti, soprattutto di origine animale (es. carne, pesce, formaggio, uova, ecc.), se perpetuati nel tempo, provocano incrementi permanenti dei tassi ematici degli amminoacidi tirosina, fenilalanina, leucina, valina e altri, pasti glucidici ricchi di carboidrati (es. pasta, pane, riso, patate, polenta, ecc.) provocano l’incremento ematico di triptofano per l’incorporazione differenziata dei vari amminoacidi (proteinogenesi) indotta dall’insulina. Ora, se prevale la concentrazione ematica del primo gruppo di amminoa-

cidi su quella del triptofano, la loro penetrazione attraverso la barriera ematoencefalica sarà più intensa e come tale provocherà una maggior sintesi di dopamina cerebrale e di altre amine biogene. Se prevale quella del triptofano più intenso, sarà il suo passaggio attraverso la barriera e di conseguenza più intensa la sintesi di serotonina. A seconda del prevalere nell’encelalo della concentrazione di dopomina su quella di serotonina e viceversa il comportamento alimentare e relazionale dell’individuo sarà diverso. Quando prevale la dopamina, l’individuo - oltre a essere più aggressivo - modificherà anche il suo comportamento alimentare introducendo una minore quantità di alimenti proteici. Da questi esempi si può dedurre che il cibo deve essere inteso come un farmaco e come tale assunto con pasti piccoli, frequenti ed equilibrati, capaci di mantenere stabili le omeo█ stasi ormonali del corpo.

corso teorico pratico INESTETISMI DEL VOLTO: FILLER CORSO BASE Obiettivi del corso Il corso ha la finalità di introdurre alla conoscenza dei concetti ed applicazioni di base del trattamento con filler delle rughe e dei solchi del volto. Particolare attenzione viene rivolta allo studio e conoscenza dell’anatomia della cute, ai diversi tipi di filler, riassorbibili e non, presenti sul mercato, alle metodiche d’impianto e alla gestione di eventuali complicanze. Il corsista, grazie ai supporti video e alla sessione pratica dei docenti su pazienti, sarà, al termine del corso, in grado di eseguire il trattamento base. DOCENTI: Dr.ssa Paola Rosalba Russo Dr. Salvatore Piero Fundarò DATE DEL CORSO: 19/09/09 DURATA: 1 stage di 8 ore ECM: 8 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it 75

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RIABILITAZIONE

IL TRATTAMENTO RIABILITATIVO DEL GOMITO

di Piera Bitelli Medico Chirurgo Specialista in Fisiatria - Bologna Docente C.E.D.A. - VALET - Bologna

e più frequenti patologie del gomiL to si possono suddividere in: • Patologia artrosica

• Patologia traumatica • Patologia tendinea

Per quanto concerne il trattamento della patologia artrosica, esso si basa sulla terapia fisica antalgica, sulla terapia manuale allo scopo di diastasare l’articolazione e sull’eventuale trattamento chirurgico di protesizzazione. La patologia traumatica può essere rappresentata da fratture dell’olecrano, del capitello radiale e della paletta omerale che vengono trattate con l’immobilizzazione, meglio in tutore che in gesso, oppure con osteosintesi chirurgica. In ogni caso la più frequente complicanza delle fratture di gomito è la rigidità articolare che ne consegue, quindi il periodio di immobilizzazione deve sempre essere il più possibile ridotto e non superare i 15-20 gg, dopo di che va iniziato subito il trattamento di mobilizzazione passiva per il recupero della flesso-estensione e della prono-supinazione. Utile il lavoro in acqua a temperatura 33-34 C° per ridurre le tensioni muscolari che nel gomito si hanno molto frequentemente. La patologia tendinea del gomito è rappresentata da affezioni a carattere flogistico-degenerativo che pur essendo molto diffuse e spesso invalidanti per la loro sintomatologia, sono talvolta sottovalutate. In realtà, le note difficoltà di trattamento e le recidive frequenti, rendono opportuna una rigorosa diagnosi ed una corretta impostazione di prevenzione e trattamento. Si tratta di tendinopatie ad eziologia meccanica provocate dal sovraccarico funzionale che si

realizza durante lo svolgimento di attività lavorative o sportive. La patologia tendinea inserzionale più frequente riguarda i muscoli epicondiloidei ed epitrocleari. Questa patologia tendinea inserzionale riconosce nel fattore meccanico (trauma unico o microtraumi ripetuti) la causa primaria: per esempio un attrezzo sportivo – racchetta con corde troppo tese con caratteristiche strutturali non ottimali. Anche i microtraumi endogeni rappresentati da contrazioni muscolari che, se applicate per periodi lunghi e con intensità elevate possono provocare alterazioni sulle inserzioni tendinee. La fase acuta delle epicondiliti può essere trattata con applicazione di alcuni principi generali: • riposo: evitare attività o sport che causano dolore fin che non si può ritornare alla normale attività quotidiana svolta senza dolore o difficoltà. Il tempo trascorso lontano dall’attività o dallo sport può essere solo di alcuni giorni, poche settimane o alcuni mesi, in funzione della severità del danno; • ghiaccio: applicato al gomito per 10-20 minuti due o tre volte al giorno, per 1 o 2 giorni. dovrebbe aiutare a controllare il gonfiore e a migliorare la velocità di recupero. Ciò è legato alla riduzione del flusso sanguigno nell’area lesa diminuendo così il gonfiore; ha inoltre un lieve effetto analgesico aiutando a diminuire il dolore; • farmaci: gli anti-infiammatori non steroidei (soprattutto Piroxicam, ketoprofene) aiutano a diminuire l’infiammazione e anche iI dolore e il gonfiore nel sito di lesione, anche l’efficacia di questi farmaci è soggettiva e in

relazione alla gravità della patologia; nei casi con severa infiammazione si possono utilizzare iniezioni locali di corticosteroidi (betametasone o metil-prednisolone, eventualmente associati a un anestetico locale, per esempio lidocaina: una iniezione a settimana per tre settimane) che però aumentano il rischio di formazione di calcificazioni e assottigliano il tendine, per cui possono rendere più difficoltoso il trattamento riabilitativo; mantenere la resistenza: attraverso forme e sequenze di esercizi che non stressino l’area di lesione; • riabilitazione: una volta diminuito o scomparso il dolore nell’area lesa, generalmente dopo 2-3 glomi (fase sub-acuta), si può cominciare a mobilizzare il gomito. Ciò avviene con la mobilizzazione passiva del complesso articolare omero-radiale attraverso lievi aumenti di quei movimenti che accoppiano le articolazioni non lese e il muscolo. Una volta ottenuto un range di movimento completo (comparato con l’altro lato), allora si può iniziare veramente il lavoro di recupero della potenza muscolare nell’area lesa. Nelle epicondiliti, dunque, la prima cosa da fare è avere la pazienza di interrompere le attività che causano il dolore. I problemi che hanno gli atleti o le persone affette da epicondiliti che non consentono di ritornare alla loro attività, sono rappresentati da: • dolore sopra I’epicondilo mediale o laterale e nel terzo prossimale dell’avambraccio o del braccio; • gonfiore al gomito, come pure all’avambraccio prossimale, e, nei casi più gravi, esteso perfino alla mano;

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•

diminuito range di movimento (ROM) dell’articolazione del gomito; • diminuzione della funzione dell’estremità e della mano; • diminuzione della potenza muscolare e della forza. Gli scopi della riabilitazione a breve e lungo termine sono quelli di recuperare tali funzionalità e prevenire le recidive, e, in generale, la riabilitazione che segue una lesione del gomito, o la chirurgia del gomito, è attuata attraverso un approccio multifasico che è sequenziale e progressivo. Gli scopi ultimi di questo processo di recupero sono il ritorno del paziente o dell’atleta alla sua attività (o sport) più rapidamente e più in sicurezza possibile per evitare recidive. Quando si riabilita un atleta (o qualsiasi paziente con epicondilite) dovrebbero essere presi in considerazione cinque principi di base: • minimizzare gli effetti dell’immobilizzazione; • la guarigione del tessuto non deve essere mai “stressata”, soprattutto nella prima settimana; • il paziente dovrebbe adottare specifici criteri di progressione o passaggio da una fase alla nuova durante il processo di riabilitazione; • il programma riabilitativo deve essere adattabile a ogni paziente e ai suoi specifici scopi; • i principi del trattamento di base devono essere seguiti attraverso il processo di riabilitazione, sia per le condizioni chirurgiche sia per quelle non chirurgiche. Fase 1: mobilizzazione immediata

Scopi: diminuire il dolore e l’infiammazione, favorire la guarigione del tessuto leso, ritardare l’atrofia muscolare, ristabilire un ROM non doloroso. Esercizi facili di recupero del ROM vanno effettuati per nutrire la cartilagine articolare, aiutare e favorire la sintesi del collagene e la sua organizzazione: sono utilizzati a tal

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fine esercizi attivi e passivj assistiti in tutti i piani di movimento del gomito del polso per prevenire la formazione di deleterio tessuto cicatriziale, e reazioni aderenziali. Il ristabilimento della totale estensione e flessione del gomito è lo scopo principale durante questa fase iniziale del processo di riabilitazione. Fase 2: esercizi intermedi

Scopi: aumentare la flessibilità, la potenza e la resistenza, aumentare l’attività funzionale e velocizzare il ritorno alla normale funzione, aumentare il controllo neuro – muscolare. I criteri semeiologici di passaggio a questa fase includono un ROM completo, minimo dolore, un buon test manuale muscolare degli estensori e dei flessori. In caso contrario bisognerebbe continuare con la fase 1. In controllo neuromuscolare (propriocezione) sono effettuati esercizi per i complessi muscolari di gomito e spalla, per aumentare l’abilità dei muscoli a controllare l’articolazione del gomito durante le attività funzionali. Questi includono esercizi di facilitazione muscolare propriocettiva come i patterns diagononali con stabilizzazione dinamica e lenta inversione della presa per aumentate il controllo della muscolatura del gomito. Fase 3: attività di potenziamento avanzate

Scopi: aumentare la potenza e la resistenza muscolare; mantenere e aumentare la flessibilità e graduale ritorno ai precedenti livelli di sport o alti livelli d’attività; controllo neuromuscolare. I criteri per entrare in questa fase sono: ROM totale, non doloroso; nessun dolore o dolorabilità; potenza che sia almeno del 70% rispetto al lato sano. In questa fase bisogna continuare lo stretching e gli esercizi di potenziamento descritti in precedenza,accentuando le contrazioni eccentriche del polso in flessione ed estensione. A questo riguardo,

poiché le contrazioni eccentriche sono movimenti con gravità, e possono quindi essere potenzialmente dannose per fibre muscolari e tendini, non bisogna abbassare il peso rapidamente, ma in modo lento e controllato. Fase 4: ritorno all’ attività

Scopi: assicurare un’adeguata mobilità, potenza, capacità funzionale. I criteri per entrare in questa fase riabilitativa sono ROM completo, non dolore o aree dolenti, test isocinetici che adempiono ai suddetti criteri e un soddisfacente esame clinico. Per abilitare l’atleta o il paziente al ritorno alla sua normale attività sportiva/lavorativa il gomito dovrebbe essere completamente mobile, libero da dolore il ROM, nessun dolore o aree dolenti all’esame clinico soddisfacente potenza muscolare (usualmente circa il 90% rispetto al lato sano o a quanto si aveva in precedenza, disponendo di un parametro di riferimento) in potenza è resistenza, esame clinico soddisfacente. Prevenzione delle recidive

La prevenzione si compone delle seguenti indicazionali: • nelle attività lavorative assicurarsi di mantenere una postura corretta e che la posizione del braccio durante il lavoro non sia causa

corso teorico pratico Metodiche di Analisi e Trattamento del Gomito, del Polso e della Mano

di un uso eccessivo del gomito o dei muscoli del braccio stesso; • evitare le attività dolorose, incluso il tennis, il martellare, l’utilizzo del pennello per pitturare o l’uso del cacciavite; • modificazione degli attrezzi c/o dell’attività lavorativa o della racchetta da tennis; • utilizzo di ortesi: si pensa che la compressione esercitata dal sostegno laterale riduca l’intensità della contrazione muscolare che si traduce in una riduzione del grado di tensione muscolare nella regione dell’inserzione muscolare. In teoria l’ortesi impedisce la completa espansione muscolare quando il muscolo si contrae, diminuendo l’attività muscolare e quindi la forza generata dal muscolo (appunto per interruzione delle linee di forza nei muscoli epicondiloidei). L’interruzione delle linee di forza si traduce anche in una modica diminuzione delle vibrazioni nella zona inserzionale dei

Obiettivi del corso Dopo una descrizione delle strutture anatomico-funzionali di queste articolazioni vengono illustrate le principali patologie osteoarticolari e tendinee e il loro trattamento con tecniche manuali nella parte pratica.

DOCENTI:

Dr. ssa Piera Bitelli Sig. Andrea Cipolla DATE DEL CORSO: 26-27/09/2009 DURATA: 1 stage di 12 ore RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: C.E.D.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

muscoli epicondiloidei diminuendo le tensioni a carico di queste zone. L’ortesi può essere utilizzata ali’inizio della seconda fase del programma di riabilitazione con l’avvertenza di non diventare dipendenti del tutore, ma svezzarsi gradualmente dal suo uso

durante la terza fase (dove bisogna aumentare la potenza muscolare e quindi è necessaria la massima contrazione muscolare possibile il sostegno è un supplemento e non un rimpiazzo del programma di riabilita█ zione).

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PER IL SOCIALE VOCE DEL VERBO DONARE Troppo spesso, nel mondo contemporaneo, “avere” è sembrato più importante di “essere”. La gente si è concentrata nella ricerca della soddisfazione personale e i risultati sono sotto gli occhi di tutti. Per fortuna, c’è stato anche chi è andato controcorrente, privilegiando il verbo “essere” e affiancando ad “avere” il fondamentale “donare”. Nasce così a Bergamo, il 26 febbraio 1973, l’AIDO – Associazione Italiana Donatori di Organi – che nel proprio statuto si dichiara “apartitica, aconfessionale, interetnica, senza scopi di lucro, informata ai principi etici e a quelli dettati dall’ordinamento giuridico dello Stato, costituita tra cittadini favorevoli alla donazione volontaria e gratuita di organi, tessuti e cellule”. Donazione volontaria di organi: estremo atto d’amore che nel corso di questi ultimi 36 anni ha salvato tantissime vite, offrendo un futuro a chi temeva d’averlo perso. È tutto ancora più chiaro scorrendo le finalità dell’Associazione: “Promuovere il rafforzamento della solidarietà umana; sollecitare la coscienza della necessità della donazione di parti del proprio corpo, dopo la morte, per trapianti e innesti terapeutici; sostenere, anche in accordo con Istituzioni, Enti e Associazioni Italiane e Internazionali, particolari iniziative tendenti ad affrontare le problematiche connesse con la donazione e il trapianto di organi, tessuti e cellule”.

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All’epoca della fondazione, in Italia era possibile solo il trapianto di rene e l’urgenza delle donazioni era amplificata dalla difficoltà che i nefropatici dovevano affrontare per sottoporsi alla dialisi, unica cura possibile. Dopo solo 4 anni, AIDO superò i 70.000 iscritti e le 600 sedi comunali, e stipulò un accordo con il Ministero dell’Istruzione per far conoscere l’associazione e i suoi scopi nelle scuole italiane. Nel 1986, l’allora Presidente della Repubblica Francesco Cossiga conferì all’Associazione la Medaglia d’oro al merito della Sanità Pubblica. Oggi AIDO è presente su tutto il territorio nazionale e vede crescere il proprio “peso” di giorno in giorno, perché la gente ha capito che non ha senso “avere” se non si è disponibili a “donare”. Il numero degli iscritti aumenta in maniera esponenziale, di pari passo con la speranza di regalare una vita migliore a chi soffre. Per iscriversi all’AIDO e quindi entrare nella categoria dei potenziali donatori, la procedura è semplice: basta sottoscrivere poche ma impegnative righe che saranno conservate e schedate nella sede AIDO più vicina al proprio comune di residenza. L’Associazione fornisce all’iscritto una tessera indicante la sua appartenenza al sodalizio e la sua volontà. Mentre impazza il dibattito sul “fine vita”, per fortuna c’è chi si occupa di renderla “possibile”, questa vita…

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Il LINFODRENAGGIO IN MEDICINA ESTETICA

MASSAGGIO

di Andrea Tomasoni Docente Scuola di Tecniche del Massaggio C.E.D.A. - VALET Bologna

a Medicina Estetica sta conoL scendo uno dei suoi momenti di massimo sviluppo, in termini di numeri e di offerta di nuove metodologie sempre più efficaci e mirate. Di conseguenza, un numero crescente di medici si avvicina a questa branca della medicina; a fronte di una massiccia proposta formativa

per i medici, però, la figura dell’assistente estetico o paramedico non gode di altrettanta abbondanza. In attesa di colmare questo vuoto, vediamo come integrare meglio le tecniche massoterapiche classiche con alcuni interventi di Medicina Estetica. Apriamo questo ciclo dunque analizzando le possibilità di interazione del linfodrenaggio manuale (d.l.m.). Quale che sia la tecnica utilizzata (ne esistono di differenti scuole), il d.l.m. agisce direttamente sulle strutture prelinfatiche (precapillari linfatici), sui dotti linfatici e sui linfonodi, producendo una dinamizzazione del fisiologico drenaggio linfatico. Inoltre opera una non trascurabile attività indiretta anche sulle strutture capillari venose in virtù della sua capacità di intervenire in riduzione della pressione interstiziale con la conseguente promozione di un processo di normalizzazione delle ben note forze caratterizzanti la legge di Starling. Alle azioni appena citate si aggiunge anche l’induzione di un rilassamento psicofisico generato dallo stimolo diretto sulle afferenze esterocettive prodotto dalle lievi e ritmiche manovre del d.l.m. Se dividiamo le principali tecniche utilizzate in Medicina Estetica in chirurgiche, iniettive e transdermiche (e mi scuso per l’approssimazione), sarà più semplice analizzare l’azione di supporto che il d.l.m. può offrire. Chirurgiche

Comune a tutti gli interventi di Chirurgia Estetica e la necessità

di operare su strutture meno edematose possibili e garantire una ripresa funzionale quanto più rapida possibile. Un ciclo di d.l.m. è idealmente composto da dieci/quindici sedute articolate in un pre-operatorio e un post-operatorio. Pre-operatorio Il d.l.m. verrà prodotto a media densità (due sedute a settimana). Post-operatorio Prima fase che inizierà solo a seguito di indicazione medica (generalmente 2ª/3ª giornata post) con alta densità (tre o quattro sedute a settimana) e durerà per almeno due settimane. Seconda fase, detta anche di “mantenimento”, con bassa densità (una seduta a settimana) della durata di almeno quindici giorni. Gli effetti di tale trattamentosaranno prodotti anche sulla relazione paziente-struttura sanitaria, con il risultato di una maggior affezione alla stessa e una migliore compliance post-operatoria. Iniettive

Nel caso delle tecniche iniettive è opportuno distinguere fra tecniche i risultati delle quali non debbono essere assolutamente trattati con queste metodiche (vedi tossina botulinica e fille la dinamizzazione dei fisiologici processi di assorbimento (Intralipoterapia con soluzione di fosfatidilcolina e carbossiterapia in Medicina Estetica). Se per le prime è chiaramente controindicato il d.l.m. post intervento, in quanto potrebbe produrre l’indesiderato effetto di rapido assor-

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corso teorico pratici LINFODRENAGGIO MANUALE E TERAPIA INTEGRATA DELL’EDEMA CORSO RISERVATO A FISIOTERAPISTI E INFERMIERI Obiettivi del corso Il trattamento dell’edema linfatico-venoso riconosce nel linfodrenaggio manuale il cardine terapeutico, sebbene la compressione mediante bendaggio (soprattutto) e tutori elastici, accanto ai farmaci e alla gamma di elettromedicali, rappresentino il necessario completamento dell’approccio globale e integrato al paziente linfedematoso. Il corso permette di acquisire tutte le manualità più utili per il trattamento dei vari segmenti corporei, arti inferiori e superiori in primis; lezioni teoriche si susseguono a esercitazioni pratiche ripetute, al fine di raggiungere una preparazione teorica e pratica eccellente nella gestione diagnostica e soprattutto terapeutica del flebolinfedema. finalità del corso: acquisire un’adeguata preparazione teorico-pratica per l’esecuzione del drenaggio linfatico manuale e delle terapie associabili nei casi di edema vascolare e patologie correlate.

linfo-vascolare delle strutture trattate. Per la fase post trattamento, invece (dove indicata), si consigliano almeno 5/6 sedute di cui la prima metà ad alta densità e la seconda a bassa.

DOCENTI: Dr. Attilio Cavezzi, Dr. Gianni Sigismondi, Dr.ssa Cinzia Cirielli, Dr. Ennio Guaitolini, Sig.ra Paola Cavezzi Sig.ra Stefania Paccasassi DATE DEL CORSO: 25-26-27/09/09 • 06-07-08/11/09 • 03-04-05-06/12/09 DURATA: 2 stages di 20 ore 1 stage di 28 ore ECM: in accreditamento per fisioterapisti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: C.E.D.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

corso teorico pratici MASSAGGIO RIFLESSOGENO LINFODRENANTE

Transdermiche

La cavitazione, l’onda smooth e l’endermologie (per citarne alcune) producono azioni per certi versi assimilabili ad alcune terapie iniettive (introlipoterapia con soluzione di fosfadilcolina e carbossiterapia in med. Estetica) e il trattamento con d.l.m. seguirà quindi le medesime metodiche di somministrazione. Giova ricordare come il massaggio sia una disciplina che, oltre all’innegabile capacità d’azione, offre anche il conforto e il rilassamento che il solo contatto manuale può dare, rendendo la percezione della componente molto piacevole. In conclusione, mi preme ricordare come le azioni descritte siano possibili solo se chi pratica questa affascinante e difficile tecnica massoterapica ne conosce a fondo i principi e le regole di somministrazione e la █ capacità manuale necessaria

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CORSO APERTO A TUTTI Obiettivi del corso Chi opera nel mondo della massoterapia sa quanto frequente sia la necessità di utilizzare una tecnica di dinamizzazione del sistema linfatico; non a caso vanno affermandosi sempre più scuole di D.L.M. che a partire dai capiscuola Vodder e Smith si sono sviluppate integrando l’azione drenante della manualità con altri ausili. La metodica proposta in questo incontro unisce all’attività drenante delle manovre tipiche del d.l.m. l’azione dovuta alla stimolazione di punti riflessi.

DOCENTE: Sig. Andrea Tomasoni DATE DEL CORSO: 09-10-11/10/09 23-24-25/10/09 DURATA: 1 stage di 16 ore RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: C.E.D.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it