Numero 39 by L'Ambulatorio Medico

LA DOMUS

MEDICA

DEL TERZO MILLENNIO ANNO XIII - periodico di informazione scientifica a diffusione mirata

I N

Q U E S T O

N U M E R O

A WT® STORZ nel trattamento delle ulcere del piede diabetico

Un nuovo approccio per il ringiovanimento tridimensionale del volto

Malta, l’isola col tesoro

Complicanze in Medicina Estetica

n. 39 maggio-agosto 2013, anno XIII - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati non acquistabile in edicola. In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.

LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO

periodico di informazione scientifica a diffusione mirata

ANNO XIII - Maggio - Agosto 2013

Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Basso Matteo, Bitelli Piera, Carrari Bruno Giacomo, Cavezzi Attilio, De Padova Maria Pia, Di Donato Crescenzo, Di Lella Emanuela, Frullini Alessandro, Fundarò Piero, Izzo Giuseppe Maria, Lerro Federica, Maullu Giorgio, Molinari Paola, Paolini Franco, Pelliccia Roberto, Priori Maurizio, Ronconi Maurizio, Russo Rosalba, Tomasoni Andrea. Hanno collaborato: Alberico Francesco Paolo, Bini Fiorella, Bitelli Piera, Camporese Alessandra, Cavallini Maurizio, Curinga Giuseppe, D’Angelo Domenico, De Rossi Davide, Felice Raffaele, Fundarò Salvatore Piero, Graziano Santo, Lampignani Carlo, Marini Fabio, Molinari Paola, Moretti Biagio, Murina Filippo, Notarnicola Angela, Palmieri Isabella Pia, Papagni Marco, Ronconi Maurizio, Russo Paola Rosalba Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it Stampa: Poligrafici il Borgo S.r.l. È vietata la riproduzione, totale o parziale, di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; l’editore non da garanzie sui protocolli terapeutici citati e non riconosce alcuna responsabilità su eventuali danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alla spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy. Diffusione Nazionale: Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: CPMA e C.E.D.A. Distribuzione: 140.000 copie

SOMMARIO ARTICOLI

PAGINA

Un nuovo approccio per il ringiovanimento tridimensionale del volto

Il leader tedesco della tecnologia laser lancia il primo laser compatto a luce gialla per la dermatologia

Trattamento integrato del contorno occhi

AWT® Storz nel trattamento delle ulcere del piede diabetico

Dal filling alla “Beautification” del viso: un approccio correttivo brevettato!

Il fotoringiovanimento del volto con la piattaforma multi-modale M22™

Sinergia tra gas medicali nel trattamento della pefs e delle adiposità localizzate

Come trattare un ematoma con il bendaggo chinesiologico

Complicanze in Medicina Estetica

L’Elettroporazione vaginale: un nuovo approccio terapeutico in ginecologia

La mesoterapia in medicina e chirurgia estetica

Le ulcere flebostatiche

I led in tricologia: nuove proposte

RUBRICHE e SPECIALI

PAGINA

CPMA - Scuole e Corsi riservati al Medico

Scuola anti crisi

TECNICA 2000 e VALET Insieme per il vostro futuro

Salute e sicurezza dei lavoratori negli studi medici

Malta, l’isola col tesoro

I nuovi fili faranno boom

Svela la perfezione.

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Reveals perfection.

MEDICINA ESTETICA Paola Rosalba Russo Specialista Chirurgia Generale, Modena Vice Presidente SIES, Docente CPMA

UN NUOVO APPROCCIO PER IL RINGIOVANIMENTO TRIDIMENSIONALE DEL VOLTO Vi presentiamo un trattamento basato sull’uso combinato di tossina botulinica, acido ialuronico con formulazioni e tecniche diverse e fili di sutura Silhouette Soft

L’invecchiamento della pelle è un processo tridimensionale che interessa ossa, muscoli, tessuto adiposo e cute. Questo processo è causato da una serie di fattori, tra cui lassità, riduzione di volume, effetti della forza di gravità, redistribuzione del tessuto adiposo e riassorbimento osseo. È pertanto di fondamentale importanza ridare volume e rideﬁnire il volto invecchiato. Per raggiungere tale obiettivo è necessario un approccio tridimensionale. Questo articolo intende dimostrare come un trattamento di ringiovanimento globale del volto debba essere basato sull’uso combinato di tossina botulinica, diverse formulazioni di acido ialuronico con tecniche personalizzate e fili di sutura Silhouette Soft. LA PERDITA DELLA BELLEZZA Con l’avanzare degli anni, le strutture ossee diventano più visibili, la texture cutanea si altera e le convessità tendono a diventare concavità. In generale, la formazione di nuova struttura ossea

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è minore rispetto al riassorbimento, con una conseguente diminuzione generale del volume osseo. Anche il volto è interessato da questo fenomeno, sebbene le modiﬁche ﬁsiologiche che riguardano per esempio la mandibola siano diverse da quelle osservate in altre aree del corpo. Nelle persone giovani è possibile individuare con chiarezza la prominenza malare, il bordo infraorbitale, le aperture piriformi presenti anteriormente e verticalmente sul piano sagittale. I pazienti più avanti negli

I FILI IN MEDICINA ESTETICA: dalla biorivitalizzazione al sostegno

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Il corso si pone l’obiettivo di far comprendere il corretto utilizzo delle metodiche di trattamento mediante fili riassorbibili per biorivitalizzazione e fili riassorbibili di sostegno. Queste tecniche, opportunamente comprese e applicate, consentono di aumentare le capacità di trattamento degli inestetismi del viso, garantendo risultati rapidi e apprezzabili in maniera significativa. L’applicazione infatti dei fili biorivitalizzanti consente un effetto di ringiovanimento e di compattamento della cute, mentre i fili di sostegno consentono la definizione dei diversi distretti anatomici del viso quali il profilo mandibolare, l’area zigomatica e l’area periorbitaria. Queste tecniche, in abbinamento all’impiego di filler e tossina botulinica, garantiscono una completezza di trattamento e una qualità di risultati tali da avvicinare sempre più la medicina estetica alla chirurgia estetica, aumentando quindi la compliance del paziente nel nostro ambulatorio. DOCENTI: DATA DEL CORSO: Durata: ECM:

Dr.ssa Paola Rosalba Russo e Dr. Salvatore Piero Fundarò 8 giugno 2013 1 stage di 8 ore 8 crediti

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Dopo 30 giorni

anni presentano invece una depressione della prominenza malare, del bordo infraorbitale e delle aperture piriformi rispetto a quelli più giovani. LA SINDROME DELL’INVECCHIAMENTO DEL VOLTO L’invecchiamento del volto provoca la comparsa di rughe, variazioni della pigmentazione della cute, della luminosità ed elasticità, lipoatrofia dei tessuti molli e dei muscoli, accentuazione dei solchi e ptosi dei tessuti e dei muscoli. Il processo d’invecchiamento va distinto in: • invecchiamento intrinseco o cronologico, che interessa tutto il corpo; • invecchiamento estrinseco, accentuato da fattori esterni quali raggi UV, fumo, abitudini alimentari, alcol, che risulta visibile solo nelle aree esposte del corpo, • invecchiamento dermico, causato da una riduzione delle fibre di collagene e dell’acido ialuronico, la degenerazione delle fibre elastiche, la perdita di tono ed elasticità, nonché la formazione delle rughe. Un altro fattore che contribusce alla perdita superficiale di volume sul volto è la diminuita capacità della pelle invecchiata a trattenere meno acqua della pelle più giovane. Col passare del tempo le fibre di collagene e quelle

elastiche vengono organizzate in modo disorganico, si deformano e perdono elasticità. Poiché il collagene e l’elastina ricoprono un ruolo fondamentale nel dare elasticità alla pelle, la loro riduzione contribuisce inevitabilmente a creare un aspetto cadente e rilassato. RIPRISTINARE L’EQUILIBRIO NATURALE L’invecchiamento altera l’equilibrio esistente tra il terzo superiore, medio e inferiore del volto. Ciò provoca l’allungamento del terzo superiore a causa dell’ipotroﬁa ossea e ptosi dei tessuti molli. Al tempo stesso il terzo medio si riduce a seguito dell’ipotroﬁa delle strutture cartilaginee e ossee e dei tessuti molli. Anche il terzo inferiore del volto si riduce per gli stessi motivi sopradescritti a causa della perdita dell’altezza e spessore delle strutture ossee della mandibola e della mascella e anche a causa dell’assottigliamento della pelle e dei tessuti sottocutanei. I cuscinetti adiposi dell’a-

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Dopo 60 giorni

rea malare tendono a scendere verso il basso, con una perdita della prominenza dell’area zigomatica, si ha inoltre deformazione del solco lacrimale e comparsa delle pieghe naso labiali. È quindi importante ripristinare il naturale equilibrio fra queste tre aree del volto, rideﬁnendo le naturali convessità per contrastare i cambiamenti dovuti all’invecchiamento. La tossina botulinica rappresenta il trattamento “gold standard” per il terzo superiore del volto. Per il terzo medio è consigliabile invece l’utilizzo di ﬁller

per ripristinare la perdita di volume. Si possono ottenere buoni risultati con il gel NASHA iniettato con microcannule o aghi. Il gel NASHA è stato utilizzato con risultati soddisfacenti anche per il trattamento del terzo inferiore del volto. Tuttavia, l’utilizzo di gel NASHA permette semplicemente di ripristinare le depressioni che si sono formate lungo il profilo mandibolare. Di conseguenza il risultato che si ottiene è puramente ottico, dal momento che non si verifica un vero e proprio lifting dei tessuti: al contrario, il proﬁlo mandibolare viene semplicemente abbassato. Questo è il motivo per cui per completare un trattamento di ringiovanimento tridimensionale del viso è necessario utilizzare i fili di sutura della Silhoutte Soft. IL RINGIOVANIMENTO TRIDIMENSIONALE I fili si sutura della Silhouette Soft sono strutture riassorbibili con coni bidirezionali che permettono di riposizionare i volumi e ottenere un buon

La panetteria per il piacere della dieta proteica. 6

IL MEDICO RISPONDE La ditta New Penta offre un servizio di Consulenza Medica. È sufficiente visitare il nostro sito. www.pentadiet.it e cliccare su “Il Medico Risponde”.

effetto “lifting” in modo non invasivo. Questo trattamento è efﬁcace nella correzione della ptosi cutanea e nella riduzione dei segni dell’invecchiamento. I fili di sutura sono lunghi circa 30 cm e sono realizzati in materiale riassorbibile (acido polilattico). Su di essi sono posizionati otto coni, anch’essi in materiale riassorbibile di acido polilattico e glicolico. Ci sono quattro coni su ciascuna metà del filo di sutura inseriti tra nodi posti a 0. 5 cm di distanza l’uno dall’altro. Ciascuna serie di coni è orientata verso una delle due estremità del filo di sutura: da qui il termine “bidirezionale”. L’impianto del filo di sutura nel tessuto sottocutaneo avviene attraverso un unico punto di entrata e ciò permette di inserire ciascuna metà del filo di sutura rispettando l’adeguata direzione dei coni. Per ogni punto di entrata avremo due punti di uscita della sutura a monte e a valle dello stesso con una distanza di circa 6 cm per evitare la fuoriuscita dei coni attraverso la cute e per sfruttare la lunghezza della sutura il più possibile. Ciascuna estremi-

tà è dotata di un ago del 23G che ci permetterà di entrare nel sottocute con la sutura bidirezionalmente. OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO Il trattamento mira a ottenere un riposizionamento del volume e un effetto “tightening”della pelle nelle aree in cui vengono inseriti i fili di sutura. Il trattamento è semplice, veloce, sicuro ed efﬁcace. È un trattamento semplice, perché può essere effettuato in ambulatorio e non richiede incisioni chirurgiche o punti di sutura; si prepara il punto di ingresso utilizzando, con un lento movimento circolare, un ago del 19 G. È un trattamento veloce, in quanto bastano 20-30 minuti per inserire da uno a tre fili di sutura su ciascun lato del volto. È un trattamento sicuro in quanto, a oggi, non sono stati riportati effetti collaterali degni di nota. Si potrebbe aver un ecchimosi nel foro di ingresso o di uscita che si riassorbe nell’arco di una settimana, oppure un lieve edema, che

scompare nei due giorni successivi al trattamento. È un trattamento efficace, in quanto permette di ottenere ottimi risultati (che durano fino a 18 mesi) senza down time. CONCLUSIONI Un volto invecchiato mostra segni visibili di cambiamento dovuti a vari fattori: lassità, riduzione del volume, effetti della forza di gravità, ridistribuzione del tessuto adiposo e riassorbimento osseo. L’impegno del professionista è rivolto quindi al ripristino del volume e alla rideﬁnizione del proﬁlo del volto. Ci sono molti trattamenti adeguati alle caratteristiche dell’area da trattare. Per il terzo inferiore del volto, la soluzione migliore ritengo sia il posizionamento dei fili di sutura della “ Silhouette Soft “poiché permettono di effettuare un vero e proprio lifting senza che si rendano necessarie incisioni o punti di sutura. Inoltre i risultati, che sono già visibili subito dopo il trattamento, migliorano col passare del tempo e sono anche duraturi.

Il nuovo trattamento per contrarre i tessuti e stimolare il collagene

Ridisegna il volto del tuo paziente

Impianto in polilattico completamente riassorbibile

1° SIMPOSIO INTERNAZIONALE LASER E TECNOLOGIE ELETTRO OTTICHE IN MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA BOLOGNA, 8-9 NOVEMBRE 2013

Il Simposio vedrà la partecipazione di esperti internazionali che si confronteranno sul tema dei laser e delle tecnologie elettro ottiche. I partecipanti potranno seguire gli interventi in live session dalle sale operatorie. Sono previsti approfondimenti e tavole rotonde con la partecipazione di esperti provenienti da tutto il mondo. Per informazioni: VALET – Via dei Fornaciai, 29/b – Bologna Tel: 051 63.88.334 – www.valet.it – info@valet.it

MEDICINA ESTETICA Ricerca e Sviluppo ASCLEPION

IL LEADER TEDESCO DELLA TECNOLOGIA LASER LANCIA IL PRIMO LASER COMPATTO A LUCE GIALLA PER LA DERMATOLOGIA Dopo tre anni di intensa attività di ricerca e sviluppo e studi clinici, Asclepion Laser Technologies presenta QuadroStarPROYELLOW, un concentrato di tecnologia d’avanguardia e innovazione al servizio della dermatologia

QuadroStarPROYELLOW, la tecnologia che rivoluziona il trattamento delle lesioni vascolari superficiali. QuadroStarPROYELLOW è il primo laser compatto a luce gialla lanciato da Asclepion Laser Technologies, azienda tedesca leader in Europa e tra i primi operatori nel mondo per la produzione e distribuzione di sistemi laser dedicati alla chirurgia, alla medicina estetica e alla dermatologia. Anni di intensa ricerca e sviluppo hanno portato alla realizzazione di questo innovativo dispositivo, le cui caratteristiche d’avanguardia e innovazione tecnologica lo rendono unico nel suo genere e primo sul mercato. Perché scegliere QuadroStarPROYELLOW La particolare lunghezza d’onda di 577 nm rende QuadroStarPROYELLOW lo strumento d’elezione per il trattamento di lesioni vascolari superficiali. La tecnologia HOPSL (High-power Optically Pumped Semicomductor Laser) d’avanguardia garantisce inoltre la massima affidabilità del sistema, offrendo la possibilità di avere per la prima volta un dispositivo compatto e dal peso e dimensioni ridotte. Rapido, efficace e sicuro, è ideale anche per il trattamento dei fototipi più scuri. A differenza dei vecchi laser al bromuro di rame, QuadroStarPROYELLOW non ha materiali di consumo e grazie ai bassi costi di gestione è

velocemente ammortizzabile. I numerosi manipoli e accessori e la possibilità di scegliere tra 4 diverse lunghezze d’onda (532, 577, 940 o 980 nm) lo rendono uno strumento flessibile ed in grado di eseguire numerose applicazioni, sia invasive che non. Lo scanner con raffreddamento della cute integrato, inoltre, consente trattamenti rapidi e confortevoli anche su aree estese (ad esempio couperose). Una App per iPad è infine disponibile nell’Appstore e permette di gestire il dispositivo direttamente attraverso il proprio tablet, mettendo a disposizione del medico numerose funzioni che lo assistono durante tutte le fasi del trattamento: dalla verifica delle indicazioni per le diverse applicazioni alle immagini prima-dopo da mostrare ai pazienti, dall’attivazione del dispositivo alla modifica dei parametri di trattamento, dall’inserimento dell’anagrafica clienti alle funzioni statistiche e di direct marketing. Tutto ciò in un dispositivo dal peso di soli 12 kg. Perché la lunghezza d’onda 577 nm I vantaggi della lunghezza d’onda gialla 577 nm rispetto ai tradizionali 532 nm sono numerosi: in primo luogo, essa è situata in corrispondenza del picco massimo di assorbimento da parte dell’emoglobina e risulta dunque ancora più selettiva rispetto ai 532 nm; ciò permette di effettuare trattamenti veloci, efficaci e sicuri riducendo gli effetti collaterali e massimizzando i risultati. Meno fluenza è inoltre necessaria per conseguire i risultati desiderati e grazie

al più basso assorbimento da parte della melanina (paragonato alla lunghezza d’onda 532 nm) è ideale anche per il trattamento dei fototipi più scuri.

Un dispositivo, numerose applicazioni QuadroStarPROYELLOW consente di trattare efficacemente numerose lesioni vascolari quali telangectasia, rosacea, spider nevi, angioma ciliegia, laghi venosi, nevi flammei, emangioma, xantelasma, verruche, iperplasia sebacea, lentiggini e piccole vene delle gambe. L’utilizzo dello scanner con sistema di raffreddamento della cute integrato consente inoltre il trattamento rapido di lesioni estese, come ad esempio couperose, nevi flammei o telangectasie di una certa dimensione, garantendo minori effetti collaterali e maggior comfort per il paziente. QuadroStarPRO è inoltre disponibile anche nella lunghezza d’onda tradizionale di 532 nm o nelle due lunghezze d’onda infrarosse 940 o 980 nm, garantendo così la massima flessibilità nei trattamenti effettuabili (ad es. trattamenti endovascolari, chirurgia endonasale, LAUP (940 nm), laparoscopia, adesiolisi, endometriosi e lipolisi laser assistita (980 nm)). 9

Asclepion rottama e supervaluta l’usato: solo fino al 31 Luglio 2013, per chi sceglie di passare a QuadroStarPROYELLOW Possiede un vecchio laser KTP 532 nm e vuole scoprire come aumentare l’efficacia dei trattamenti e ottimizzare il suo investimento? Solo fino al 31 Luglio 2013 Asclepion lancia l’operazione rottamazione e supervaluta il suo laser usato. Ci contatti subito per scoprire come!

Couperose | prima - Couperose | dopo Per gentile concessione del Dott. Wood, Bad Homburg, Germania

I bestsellers di Asclepion Laser Technologies Asclepion offre a medici, dermatologi e chirurghi di tutto il mondo la tecnologia laser adatta a ogni esigenza: laser per applicazioni dermatologiche, quali laser a Erbio per il ringiovanimento cutaneo e laser Q-switched, disponibili in 4 lunghezze d’onda diverse per la rimozione di tatuaggi e lesioni pigmentate, laser per trattamenti vascolari e di epilazione, come laser a diodo e laser 532 nm e 577 nm, laser per applicazioni urologiche (Tullio e Olmio) e laser per applicazioni dentali. MeDioStar NeXT Il laser a diodo ad alta potenza che rivoluziona i trattamenti di epilazione laser e delle lesioni vascolari. Sicuro su tutti i fototipi e anche sulle pelli abbronzate, MeDioStar NeXT riduce di oltre la metà i tempi di trattamento e offre la garanzia di una tecnologia testata in oltre 12 anni di studi clinici effettuati in tutto il mondo. MCL31 Dermablate NEW 2013 La sesta generazione del laser a Erbio più utilizzato al mondo per il trattamento di lesioni dermiche ed epidermiche, cicatrici e sking resurfacing con ablazione totale o frazionata. Da oggi con il 50% di potenza in più e con un nuovo manipolo frazionale, che consente di effettuare anche trattamenti subablativi.

Telangectasia | prima - Telangectasia | dopo Per gentile concessione del Dott. P. Wood, Bad Homburg, Germania (trattamento con scanner)

I vantaggi di QuadroStarPROYELLOW in pillole • 577 nm: la lunghezza d’onda ideale per trattamenti vascolari superficiali. • Tecnologia HOPSL d’avanguardia. • Sistema affidabile(laser a stato solido). • Dispositivo compatto e leggero (meno di 12 Kg). • Cinque diverse modalità di lavoro (basic, expert, varix, cw, scan). • Disponibile in 4 lunghezze d’onda (532, 577, 940 o 980 nm). • Numerosi manipoli ed accessori disponibili per le diverse applicazioni. • Scanner con sistema di raffreddamento della cute integrato. • Speciale pedale per regolare fluenza e frequenza durante il trattamento e ottimizzare il flusso di lavoro. • Nessun consumabile. • App per iPad disponibile. 10

TattoStar R/Y + manipolo DYE Laser Rubino (694 nm) e Nd:YAG Q-Switched (1064 nm e 532 nm) per la rimozione di tatuaggi, trucco permanente e lesioni pigmentate benigne. È dotato di un manipolo Dye (585 nm) che consente di trattare anche le nuances più difficili, come ad esempio l’azzurro. Tutto ciò fa di TattooStar uno strumento versatile che, integrando fino a 4 lunghezze d’onda diverse, consente di agire su tutti i colori. Lo speciale e unico manipolo frazionale, infine, consente di ridurre gli effetti collaterali e i tempi di recupero e di agire in maniera efficace e sicura sui melasma. MultiPulse Ho/Tm La gamma dei laser Asclepion dedicati alla chirurgia si compone di laser a Olmio e a Tullio per l’effettuazione di interventi di piccola e grande chirurgia: dalla chirurgia nasale e del cavo orale, alla litotrissia di calcoli, per arrivare fino a trattamenti di enucleazione della prostata, asportazione di tumori e chirurgia generale.

Per richiesta informazioni e demo: Tel. 055 7766765 Fax 055 7766766 E-Mail info@asclepion.com www.asclepion.com Follow us on facebook

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MEDICINA ESTETICA Maurizio Cavallini Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Milano Marco Papagni Medico Chirurgo- Medicina e Chirurgia Estetica, Milano

La biorivitalizzazione del contorno occhi è un trattamento utile ed efficace per dare freschezza e maggiore tono in un’area particolarmente delicata, esposta e visibile (1). Personalmente ho inserito tra i protocolli di trattamento biorivitalizzante anche un protocollo specifico per il contorno occhi che si avvale di polinucleotidi a media concentrazione allo scopo di contrastare l’aspetto stanco che spesso si evidenzia nel contorno occhi già a partire da età più giovanili. Tale trattamento biorivitalizzante è utile per favorire l’aumento di tono ed elasticità di questa area e può essere integrato anche con altri trattamenti sia di medicina estetica, come tossina botulinica e filler, che di chirurgia plastica di quest’area, a seconda delle condizioni della pelle e delle esigenze del paziente (2). Il protocollo di cui mi avvalgo consiste in infiltrazioni a microponfi nella zona peri oculare, comprendendo anche la palpebra superiore, ogni 2 settimane per un totale di 3-4 sedute infiltrative. Utilizzo i polinucleotidi a media concentrazione, poiché mi permettono di ottenere uno stimolo trofico sui fibroblasti cutanei perioculari, in assenza di eccessivo turgore ed edema. Il prodotto è ben tollerato e permette il mantenimento delle normali attività da parte dei pazienti poiché i microponfi vengono rapidamente assorbiti e i segni che residuano dopo il trattamento sono molto scarsi. Naturalmente non è da escludere la possibilità di determinare la formazione di piccoli ematomi, anche se è un’eventualità poco frequente se le infiltrazioni sono molto superficiali. Il prodotto (PLINEST® fast, Mastelli) contiene macromolecole polinucleotidiche alla concentrazione di 7,5 mg/ml e utilizzo una siringa pre-riempita da 1,3 ml divisa tra i due contorno occhi. Come è noto i polinucleotidi hanno un’azione di stimolo

TRATTAMENTO INTEGRATO DEL CONTORNO OCCHI Il protocollo in questione consiste in infiltrazioni a microponfi nella zona peri oculare, comprendendo anche la palpebra superiore, ogni 2 settimane per un totale di 3-4 sedute infiltrative

trofico sui fibroblasti incrementandone l’attività metabolica a cui consegue un progressivo incremento delle proteine della matrice extracellulare come il collagene e l’acido ialuronico (3). Ritengo molto interessante anche l’infiltrazione a livello del sopracciglio, qualora vi sia un diradamento. Per il trattamento di tale area è necessario seguire però un protocollo leggermente potenziato, un protocollo cioè che preveda oltre alle 4 infiltrazioni inziali a cadenza settimanale o bisettimanale, anche un mantenimento del trattamento infiltrativo a cadenza mensile per un totale di circa 8-10 infiltrazioni. Tale protocollo è ormai consolidato a livello del cuoio capelluto (4,5), ma i risultati interessanti si evidenziano anche a livello del sopracciglio. GLI INGREDIENTI ATTIVI Nell’ultimo anno ho avuto la possibilità di integrare il protocollo rivitalizzante del contorno occhi mediante infiltrazione intradermica (PLINEST® fast) con l’applicazione a domicilio, da parte dei pazienti, di un nuovo prodotto topico per il contorno occhi. Si tratta di un gel contorno occhi eccezionalmente ricco in ingredienti attivi: nucleotidi, acido ialuronico, vitamina E e REGU-AGE (Plinest Care EYE è il nuovo prodotto del-

la linea PLINEST® care, Mastelli). È un gel indicato per favorire l’idratazione e la rivitalizzazione del contorno occhi grazie all’azione di stimolo della sintesi di collagene (fig.1) e all’azione di contrasto nei confronti dei radicali liberi e delle radiazioni UV (6,7). Il gel contorno occhi è stato formulato con ingredienti specifici anche allo scopo di favorire la microcircolazione e contrastare borse e occhiaie. Il prodotto contiene un’elevata concentrazione di acido ialuronico naturale, presente sia ad alto peso molecolare per svolgere un’azione sugli strati più esterni della pelle che a più basso peso molecolare per svolgere un’azione profondamente idratante e favorire l’aumento di consistenza e tonicità cutanea. Contiene nucleotidi, sostanze di origine naturale ubiquitarie nel nostro organismo, in grado di favorire il rinnovamento cutaneo, la produzione di collagene da parte dei fibroblasti e di riparare i danni recati al DNA da agenti fisici, chimici e da radicali liberi. Il gel contiene anche REGU-AGE, un esclusivo complesso di estratti vegetali e sostanze antiossidanti costituito da soia purificata, estratto di riso e proteine del lievito specificatamente formulato per migliorare il microcircolo, contrastare borse e occhiaie, alleviare la pesantezza della zona contorno occhi.

Fig.1 Crescita cellulare (+30%) e incremento collagene (+31%) con Polinucleotidi + Acido Ialuronico in fibroblasti umani in coltura (brevetto Mastelli)

LO STUDIO Al fine di valutare il nuovo prodotto per la cute del contorno occhi, facente parte della linea PLINEST® care, è stato effettuato uno studio in cui sono stati arruolati 20 soggetti (17 femmine e 3 maschi) di età compresa tra 18 e 60 anni (età media 39). I criteri di inclusione dei pazienti arruolati sono stati: buono stato di salute generale, nessuna assunzione di farmaci, assenza di patologie sistemiche e cutanee in atto, impegno a non variare il proprio stile di vita durante il periodo di osservazione, evitare lampade abbronzanti ed esposizioni solari per tutta la durata del test, impegno a rispettare gli accordi presi per l’utilizzo del prodotto da testare, impegno a non usare altri prodotti topici nella zona da trattare durante la durata del test e di non applicare creme nelle aree test per almeno 3 giorni prima dell’inizio del test. Sono stati esclusi dal test: donne in gravidanza e allattamento e minori di anni 18. Ai volontari sono state richieste 2 applicazioni al giorno (mattina e sera) per una durata complessiva del trattamento di 3 settimane e a ciascuno dei 20 volontari è stato distribuito un questionario di auto-valutazione al fine di ottenere un giudizio sulle performance del prodotto. L’utilizzo clinico del prodotto ha dimostrato un’elevata tollerabilità cutanea e oculare, si assorbe velocemente lasciando una piacevole sensazione di freschezza e risulta essere un’ottima base per il trucco. Tutti i pazienti (20 su 20) nel test di autovalutazione hanno espresso un giudizio positivo per quan-

to riguarda il miglioramento dell’idratazione e dell’elasticità cutanea, 19 su 20 hanno evidenziato un incremento della tonicità (Fig. 2). Il prodotto è testato al nichel, senza glutine, senza lattosio, senza conservanti e senza profumo, per rendere minimo il rischio di intolleranze e allergie. L’utilizzo dei prodotti cosmetici è sicuramente finalizzato al miglioramento dell’immagine esteriore e della sensazione di benessere di coloro che ne fanno uso. Ma non solo, infatti risulta importante anche per il medico di medicina estetica consigliare prodotti che possano agire in sinergia con i trattamenti ambulatoriali, che contengano principi attivi sicuri, testati, naturali, e che dimostrino l’efficacia e la sicurezza per ogni paziente. In quest’ottica la linea PLINEST® care rappresenta un programma completo intensivo antiaging domiciliare, ideale completamento dei trattamenti medicoestetici ambulatoriali. Nucleotidi, Acido ialuronico e Vitamina E sono i componenti alla base di questa innovativa linea di prodotti per la pelle, inoltre la combinazione di nucleotidi e acido ialuronico nella stessa formulazione è oggetto di un brevetto basato su studi scientifici circa i meccanismi coinvolti nei processi rigenerativi ed eutrofici della pelle e che si innescano nell’aging cutaneo. 1. Cavallini M, Papagni M. Long Chain Polynucleotides Gel and Skin Biorevitalization. International Journal of Plastic Dermatology-ISPLAD. 2007; 3(3): 27-32

PROTOCOLLO CONTORNO OCCHI PLINEST® fast 1 biorivitalizzazione ogni 7-14 giorni per un totale di 3-4 sedute Mantenimento ogni 2-3 mesi Trattamento domiciliare: PLINEST® care Eye mattino e sera

2. Cavallini M. Biorevitalization and Cosmetic Surgery of the Face: Synergies of Action. J Appl Cosmetol. 2004;22:125-132 3. Guizzardi S, Uggeri J, Belletti S, Cattarini G. Hyaluronate Increases Polynucleotides Effect on Human Cultured Fibroblasts. Journal of Cosmetics, Dermatological Sciences and Applications. 2013; 3(1): 124-128 4. Cavallini M. Stimolazione del trofismo e allungamento del capello. Hi.techdermo 2011;5:23-26 5. Thione A, Celleno L, Tamburi F. Macromolecole polinucleotidiche nel trofismo del capello. La Medicina Estetica 2009; 33(2):151 6. Stanghellini E, De Aloe G, Carcagni ML, Cattarini G, Fimiani M. Evaluation of antioxidant activity of a topical cream. Fifth International Workshop on Photodermatology. Sabaudia (LT) 30-31 Maggio 2003 7. Guizzardi S, Belletti S, Uggeri J, Cattarini G, Gatti R. Effetti dei “Polinucleotidi” su fibroblasti umani da derma esposti a radiazioni ultraviolette. 2° Congresso Nazionale Unificato di Dermatologia e Venereologia, Genova 8-11 Giugno 2005, abstract book 277 PER INFORMAZIONI

Fig 2. Confronto tra le caratteristiche della pelle prima e dopo l’applicazione del prodotto: qualità della cute del contorno occhi prima e dopo il trattamento

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MEDICINA ESTETICA Angela Notarnicola, Biagio Moretti UU.OO. di Ortopedia e Traumatologia del Policlinico di Bari Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”

AWT® STORZ NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEL PIEDE DIABETICO

La terapia con Onde d’Urto (OU) viene utilizzata come trattamento rigenerativo in molte patologie, dalle tendinopatie all’algodistrofia, dalle pseudoartrosi all’arteriopatia obliterante degli arti inferiori, dall’ischemia alle ferite difficili. I risultati terapeutici sono giustificati dagli effetti biologici, quali vasodilatazione e neoangiogenesi, rilascio di fattori di crescita, modulazione della permeabilità di membrana con effetto proliferativo e reclutamento di cellule progenitrici L’Azienda STORZ MEDICAL, da lungo tempo impegnata con successo nella produzione di apparecchi per terapia con OU di tipo focalizzato (generatori elettromagnetici), ha messo a punto la terapia AWT STORZ (Acoustic Wave Therapy) per gestire le patologie cutanee, in grado di effettuare trattamenti superficiali, utili in senso sia rigenerativo (ferite difficili, ustioni, piaghe, ulcere) sia estetico (cellulite, lipodistrofia, linfedema). Abbiamo condotto uno studio clinico con lo scopo di valutarne il ruolo e l’utilità nel trattamento di ulcere cutanee torpide e croniche. SELEZIONE E PROCEDIMENTO Abbiamo selezionato 25 pazienti diabetici (range d’età 44-72 anni) con ulcere diabetiche neuropatiche a livello del piede (diametro 0,5cm<ulcere<5cm)

(1), dividendoli in modo prospettico randomizzato in un gruppo trattato e in un gruppo controllo. Tutti i pazienti del GRUPPO A (13) sono stati sottoposti a fotografia al tempo T0, a escarectomia al tempo T1, a 3 sedute di AWT STORZ distanziate di 72 ore, con generatore elettromagnetico (Storz Medical), applicando 100 colpi/cm2, energia 0,03 mJ/mm2, medicazione con un Alginato d’Argento (Silvercel) con una frequenza di 48-72 ore e a monitoraggio con rilevazione fotografica ogni 10 giorni. I pazienti del GRUPPO B (12) hanno ricevuto lo stesso management a eccezione della terapia con le OU (AWT STORZ). Il procedimento con OU ha previsto l’applicazione sulla zona interessata di una giusta quantità di gel ecografico (foto 1). Dopo aver interposto una protezione, costituita da un foglio sottile di Op-

site, tra la zona anatomica di contatto e il cuscino di accoppiamento della testa del generatore, al fine di preservare la parte lesa da impurità esterne o dalla possibile fuoriuscita di acqua dal “pallone” di terapia (zona anatomica/gel di protezione/rivestimento plastico/ cuscino di accoppiamento), la lesione è stata trattata erogando circa 100 colpi/ cm2 con una potenza di 0.03 mJ/ mm2, su tutta la sua superficie, avendo sempre l’accortezza di spostarsi sull’area “pennellando” molto lentamente. La media della durata di ciascun trattamento è stata di 3 minuti. Nel gruppo A l’indice di riepitelizzazione medio è stato di 2.9 mm2/die, con un range compreso tra 2 e 3.5 mm2 / die (fig.2), mentre nel gruppo B è stata di 1.3 mm2/die, con un range tra 1 e 1.5 mm2/die. Il confronto dei risultati

Foto 1: Un esempio di procedura di preparazione dell’ulcera per il trattamento con Onde Acustiche. 17

Foto 2: Monitoraggio di una ulcera di piede diabetico trattato con AWT STORZ.

tra i due gruppi è stato statisticamente significativo (p<0.01) (2). Come supportato dalla letteratura, le OU determinano una risposta precoce e transitoria, dovuta all’effetto sulle terminazioni nervose simpatiche con conseguente simpaticoplegia ed azione di vasodilatazione (effetto “wash out”), mentre a distanza di alcuni giorni, a seguito del rilascio di E.S.A.F. (Endothelial Stimulating Angiogenetic Factor), si verifica un effetto di neoangiogenesi (5-6). L’intenso lavaggio circolatorio tissutale nell’area causa l’allontanamento delle molecole ad attività chinino ed istamino-simile e della sostanza P presenti nella regione della flogosi. Inoltre, modulando la permeabilità di membrana, la terapia AWT STORZ induce uno stimolo proliferativo e differenziativo su diverse linee cellulari e contestualmente una azione di chemiotassi con richiamo in loco di cellule staminali mesenchimali. Queste azioni biologiche cellullari e tissutali supportano l’effetto rigenerativo della terapia con OU. L’ipotesi di adoperare le Onde Acustiche nel trattamento di patologie cutanee è una scoperta accidentale, come spesso accade in medicina: durante trattamenti di ritardi di consolidazione di fratture associati a problemi dei 18

tessuti molli, i clinici osservarono effetti positivi anche sulle lesioni cutanee eventualmente concomitanti, con una rapida guarigione delle ferite; pertanto, furono stati avviati i primi studi sperimentali e clinici sulla risposta alle OU di lesioni cutanee post-traumatiche, ulcere venose e arteriose, cicatrici cheloidi, piaghe da decubito ed ustioni. Questi primi studi clinici, condotti di Schaden e Meirer, hanno verificato l’efficacia della terapia con OU nel trattamento di lesioni, adattando generatori progettati per trattare le patologie muscoloscheletriche, quindi con maggiore stimolazione biologica nei tessuti in profondità (3-4). A questo ha fatto seguito la necessità di progettare e realizzare strumenti idonei, come quelli della STORZ MEDICAL che abbiamo adoperato nella nostra esperienza, per indirizzare gli effetti biologici delle OU più in superficie, a livello del tessuto cutaneo patologico. RISULTATI FINALI In conclusione, i punti di forza del nostro protocollo di trattamento con OU nel trattamento delle ulcere del piede diabetico sono: 1. generatore idoneo di OU, di tipo elettromagnetico, in grado di indurre i noti effetti biologici (neo-angiogenesi, wash-out dei mediatori dell’infiamma-

zione, chemiotassi di cellule staminali mesenchimali, induzione della proliferazione e differenziazione cellulare) (5, 6) a livello superficiale in corrispondenza del tessuto lesionato (AWT STORZ); 2. praticità di terapia, sia per modalità di svolgimento sia per i timing di somministrazione (pochi minuti, tre sedute di terapia); 3. ottimi risultati, verificati a breve termine (già a termine della terapia) e confermati nel lungo termine (6 mesi2 anni); 4. l’indice di riepitelizzazione dei pazienti del gruppo di studio è di 2.9 mm2 /die, rispetto al gruppo controllo che è di 1.3 mm2/die, ovvero la velocità di guarigione del gruppo di studio è più del doppio rispetto al gruppo di controllo; 5. affidabilità dei risultati ottenuti, in quanto l’indice di riepitelizzazione del nostro gruppo controllo di 1.3 mm2/ die, rapportato con meta-analisi su 586 pazienti diabetici, presenta valori similari a quelli riportati ovvero 1.4 mm2 / die a 20 settimane (1). Quanto emerge dalla valutazione critica dei risultati rappresenta una risposta adeguata alla nostra ipotesi di studio, ovvero le Onde d’Urto, erogate in superficie, con idonei strumenti e protocolli di trattamento, sono in grado di accelerare di oltre il 50% il processo di wound healing.

Dr. Angela Notarnicola Medico Chirurgo Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione Ricercatore dell’Università degli Studi di Bari “Aldo Moro” Facoltà di Medicina e Chirurgia e-mail: angelanotarnicola@yahoo.it cell. +39 338 5678124

MEDICINA ESTETICA Davide De Rossi (Medico Estetico - PD) con la collaborazione dei drs Alessandra Camporese (Pd) e Carlo Lampignani (Mi)

Dal filling alla “Beautification” del viso: un approccio correttivo brevettato! Nasce in Svizzera, ha successo nel mondo, è un nuovo modo di “vedere” e trattare il paziente

Abbiamo conosciuto direttamente la società svizzera Anteis di Ginevra più di 5 anni fa, durante una visita al suo sito produttivo. Era la prima volta che vedevamo l’acido ialuronico sotto forma di materia prima (Foto 1), ci hanno

fatto giocare aggiungendo dell’acqua per creare il gel, ma abbiamo capito subito che solo una concentrazione diversa di HA, un po’ d’acqua e del BDDE non erano certo sufficienti per creare filler di qualità e soprattutto idonei per correggere in modo ottimale inestetismi diversi per entità o piano cuta-

neo (Foto 2). Come ci hanno spiegato, sono le modificazioni e le lavorazioni specifiche che permettono di creare gel con proprietà fisico-chimiche differenti e quindi più o meno performanti e/o sicure dal punto di vista clinico. Per quanto riguarda il know how e l’innovazione nella trasformazione degli acidi ialuronici, Anteis si posiziona allo stesso livello delle aziende leader a livello mondiale, avendo ottenuto la certificazione FDA della sua sede produttiva di Ginevra e l’autorizzazione a distribuire i suoi filler sul mercato americano. La qualità e la sicurezza, conferitele anche dall’innovazione tecnologica più volte premiata, è confermata soprattutto dall’assenza di casi di ipersensibilità o di granulomi in oltre i 4 milioni di siringhe vendute in più di 90 Paesi di 5 continenti. Aprendo con la società Orlian di Milano la sua filiale diretta, Anteis introduce adesso anche in Italia la sua linea brevettata e nota in tutto il mondo con i nomi di Esthelis, Fortelis e Modelis. A differenza della gamma JOLIDERMIS, che presenta una tecnologia “classica”, questa linea viene prodotta attraverso la “Dynamic Crosslinking Technology” (DCLT©). Questa tecnologia, coperta da brevetto mondiale, permette di sviluppare gel molto diversi l’uno dall’altro, con la peculiarità di conservare sempre una biocompatibilità chimica e fisica ottimale per il tessuto ospite. Efficaci dal punto di vista correttivo e di durata, le formulazioni sono state messe a punto per offrire non solo un trattamento sicuro nell’immediato e nel tempo, ma anche una correzione che mantenga la massima naturalezza anche durante la mimica.

BIO-INTEGRAZIONE L’eccellente bio-integrazione con i vari piani cutanei è infatti il risultato di un equilibrio ottimale fra 3 parametri fondamentali (coesività, elasticità e plasticità), cioè i valori che definiscono le proprietà di ogni gel e che ne motivano le differenti indicazioni d’impianto e di conseguenza la scelta. Per quanto riguarda l’innovazione della DCLT©, consiste nel poter produrre gel monofasici omogenei ma poli-densificati che, come dimostrato da valutazioni istologiche comparative, risultano offrire una migliore bio-integrazione nel tessuto ospite rispetto ai gel monofasici mono-densificati(*), non richiamano cellule infiammatorie nella sede d’impianto (**) e non migrano. La reticolazione dinamica viene declinata a seconda dell’obiettivo terapeutico che si desidera offrire e varia quindi sensibilmente per ogni referenza: si hanno pertanto le due formulazioni specifiche per la supplementazione dermica superficiale dove prevale la coesività (ESTHELIS), una formulazione dove prevale l’elasticità, quindi formulata per sostenere e sollevare solchi o aumentare le labbra in modo naturale (FORTELIS) e infine una formulazione ad azione modellante e volumizzante dove prevale la plasticità (MODELIS). Tutte le formulazioni sono contenute in siringhe in vetro, per una maggiore stabilità del prodotto e possono essere iniettate sia manualmente che con il sistema iniettivo automatizzato sviluppato da Anteis. Proprio a tal proposito vorrei evidenziare la praticità di questo dispositivo soprattutto in associazione al filler di rimodellamento dei volumi che, come tutti i filler volumetrici, deve essere infiltrato nei piani profondi e, preferibilmente, mediante cannula per ridurre i traumi da ago. 21

PRODOTTO MALLEABILE Nel caso di Modelis ci troviamo a utilizzare un prodotto particolarmente malleabile e di facile iniettabilità (forza di estrusione pari a 24N con ago da 25 G e a 21N con cannula da 22 G). Nonostante la siringa in vetro risulti più corta rispetto a quelle in plastica, con l’impiego di aghi lunghi o cannule, si va ad aumentare la distanza dalla superficie cutanea e con questo il rischio di “sbandierare”, ovvero di non essere sempre precisi circa i piani d’iniezione. La necessaria pressione sullo stantuffo e i precari punti d’appoggio, inoltre, aumentano il rischio di rilasciare il gel in modo non uniforme. (Foto 3). Con il si-

Foto 3. Infiltrazione manuale: si evidenzia la distanza della mano dalla superficie cutanea e il rischio di minore precisione durante l’infiltrazione del gel

stema iniettivo, la mano è praticamente a contatto con la superficie cutanea del paziente, permettendo di concentrarsi esclusivamente sul piano d’infiltrazione e sull’area da trattare; il flusso d’estrusione del gel è regolato dalla pedaliera ed sempre costante e omogeneo. Un

ulteriore vantaggio pratico durante l’atto iniettivo consiste nel fatto che, oltre a essere più “delicati” con i tessuti, proprio grazie alla precisione d’iniezione si utilizza meno prodotto per ottenere risultati finali equivalenti (Foto 4). Certo, non è uno strumento indispensabile, ma questo nuovo approccio d’infiltrazione presenta diversi vantaggi clinici interessanti sia per il paziente che per il medico. Porto ad esempio il caso di un mio paziente di 48 anni: lamenta il fatto che si sente invecchiato perché prima non aveva le guance scavate, desidera un trattamento di ringiovanimento che però non modifichi la sua fisionomia e

che il risultato sia assolutamente naturale… Presentando una lieve asimmetria fra il lato sinistro e il lato destro del viso, dopo una valutazione dei minus,

Prima

Foto 4. Iniezione con Anteis Injection System (AIS): la mano è praticamente a contatto con la superficie cutanea, l’operatore si concentra solo su dove posizionare il filler 22

delis e cannula 22G per trattare i due lati del viso e subito dopo le infiltrazioni eseguo un massaggio di rimodellamento per rendere il risultato finale perfettamente naturale. Per verificare la naturalezza anche in fase di mimica, chiedo al paziente di sorridere e fare delle smorfie. Il prodotto impiantato non si nota, o meglio il viso risulta perfettamente naturale anche appena dopo la correzione sia in statica che mimica (Foto 5). In conclusione, dalla nostra esperienza e da quanto ci è stato spiegato, la messa a punto di iniettabili monofasicipolidensificati, ma con valori di coesività, elasticità e plasticità specifici a ogni formulazione, è stata concepita e brevettata in quanto consente al medico la possibilità di eseguire una vera “beautification” del viso, cioè di offrire un approccio correttivo globale nel pieno rispetto dei tessuti per una correzione estetica ottimale sia in fase statica che, e soprattutto, in fase mimica per una vera naturalezza dei risultati e soddisfazione del paziente. * “Distribution and biological effects of a monophasic polydensified cross-linked HA filler compared to monophasic monodensified and biphasic gels injected in human dermis” Investigators: Salomon D, Tran C, Micheels P, Gtand D, Carraux P. Study Period June 2007- April 2008. Number of Patients 15.

Schema del trattamento

segno con matita dermografica le aree in cui andrò a infiltrare il filler e spiego al paziente la procedura e il risultato conseguibile. Effettuo dunque il riempimento delle aree marcate precedentemente. Utilizzo una fiala da 2ml di Mo-

Immediatamente dopo il trattamento

** “Nuova strategia per la rilevazione di reazioni intradermiche dopo infiltrazione di dermal filler riassorbibili” A.Z. Taufig, A.Szoeke, W.Kuehnel; J Aesth. Chir 2-29-36 Springer Medical Publishing 2009.

MEDICINA ESTETICA Giuseppe Curinga Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica Palermo

IL FOTORINGIOVANIMENTO DEL VOLTO CON LA PIATTAFORMA MULTI-MODALE M22™ IPL® con tecnologia Lumenis OPT™, applicazione intelligente e mirata per risultati reali e riproducibili

Con il termine fotoringiovanimento cutaneo si intende un processo dinamico non-ablativo per ringiovanire la cute, ottenuto attraverso l’utilizzo di una luce pulsata ad alta intensità (IPL®). L’IPL® non è un laser, ma una sorgente luminosa a largo spettro che emette un fascio di luce con una lunghezza d’onda compresa tra 500 e 1200 nm, non coerente, non collimata e policromatica. Questo fascio di luce viene “tagliato” con filtri chiamati “cut-off”, che delimitano l’intervallo di lunghezze d’onda desiderate. Il protocollo da noi impiegato per il fotoringiovanimento ha previsto l’impiego del sistema M22™, piattaforma Lumenis di ultima generazione. L’M22™ è un’apparecchiatura multimodale, dotata di una sorgente di tipo IPL® e una sorgente laser Nd:YAG 1064 nm. IL SISTEMA M22™ monta attualmente due manipoli per coprire le più comuni indicazioni cliniche, dalle lesioni vascolari e pigmentate medio profonde a quelle superficiali localizzate e diffuse. Il manipolo laser Nd:YAG 1064 nm è dotato di una punta cilindrica con diametro di 6 mm e una rettangolare di

2x4 mm. Entrambe sono in zaffiro per permettere una migliore conduzione della luce e raffreddate a 3 °C con un sistema brevettato chiamato a “cella di Peltier”. Il manipolo IPL® è progettato per inserire al suo interno sei filtri (515, 560, 590 615, 640, 695 nm) che si possono alloggiare alternativamente senza cambiare manipolo e con riconoscimento computerizzato. I vari filtri consentono di raggiungere diverse profondità e diversi target dello spessore cutaneo. Gli zaffiri IPL® sono due, di forma rettangolare, 15x35 mm e 8x15 mm, per meglio adattarsi alle diverse regioni anatomiche. Come il precedente, anche il manipolo IPL® raffredda gli zaffiri a 3°C. Il sistema è predisposto per espandere le funzionalità e l’offerta di trattamenti specialistici con nuovi moduli laser. È in arrivo a breve il modulo ResurFx™, laser Erbium 1565 nm con tecnologia CoolScan™ per trattamenti frazionati non ablativi. VANTAGGI L’esclusiva tecnologia OPT™ (Optimal Pulse Technology) consente di emettere singoli impulsi a onda quadra. L’onda quadra elimina il picco di

Fig. 1. La tecnologia OPT™ (Tecnologia a Impulso Ottimale) rilascia l’esatto impulso a ogni applicazione, garantendo risultati reali e riproducibili in totale sicurezza ed efficacia del trattamento

energia (limite di alcune tecnologie attuali) e consente l’esatta ripetibilità degli impulsi. In questo modo il primo impulso potrà essere emesso a energia più bassa (in assenza di picco) e avrà la medesima efficacia dell’ultimo (Fig. 1). Questa tecnologia garantisce trattamenti meno aggressivi e meno invasivi, assicurando risultati praticamente esenti da rischi. L’energia erogata (J/cm2) può essere ceduta in un singolo impulso o può essere ripartita in più impulsi, fino a un massimo di tre. Oltre all’energia e al numero di impulsi, si ha la possibilità di gestire la durata di ogni impulso (pulse width) e l’intervallo tra gli stessi (delay time): parametri fondamentali per impostare la potenza corretta nel rispetto del tempo di rilassamento termico sia della pelle che del target. Il cristallo raffreddato a contatto con la cute produce un pre-raffreddamento dell’area da trattare, consentendo un minor riscaldamento della zona esposta e un elevatissimo standard di sicurezza. RISULTATI CLINICI I trattamenti di fotoringiovanimento e i rispettivi protocolli si distinguono in base alla sede anatomica (volto, decolleté, mani), alla presenza di macchie, couperose, teleangectasie, ecc., e in base alla severità dei segni di fotodanneggiamento cutaneo. Per ogni caso viene impiegato un filtro specifico tra i 515 e i 695 nm. Solitamente, dopo una sola seduta si ottengono ottimi risultati e non sono necessari altri trattamenti. Solo in casi particolari è necessario effettuare un altro trattamento dopo 21

Fig. 2. Un solo trattamento, post a 1 anno, full face con filtro 640 nm, triplo impulso da 3.5 ms con delay 20 ms, fluenza 23 j/cm2. Le singole macchie sono state trattate con filtro 515 nm, singolo impulso da 15 j/cm2

Fig. 3. Un solo trattamento, post a 1 anno, full face con filtro da 640 nm, triplo impulso da 3.5 ms con delay 20 ms, fluenza 25 j/cm2

Fig. 4. Un solo trattamento, post a 1 anno, full face con filtro da 640 nm, triplo impulso da 3.5 ms con delay 20 ms, fluenza 24 j/cm2. Le macchie sono state trattate con filtro da 515 nm, singolo impulso da 15 j/cm2

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giorni. A lato si riportano alcuni casi di fotoringiovanimento con i rispettivi parametri di trattamento: Dai casi descritti si può evincere come il miglioramento della texture si aggiunge all’effetto di schiarimento totale (vedi singole macchie e macchie più diffuse). Entrambi i risultati concorrono a un miglioramento complessivo e duraturo. Nel periodo immediatamente successivo al trattamento è importante proteggere la cute con protezione solare 50+ e applicare crema idratante. Controindicazioni al trattamento sono: cute abbronzata, esposizione recente a radiazioni solari, peeling recenti e tutte le condizioni che sensibilizzano la cute (es. farmaci fotosensibilizzanti), presenza di tatuaggi o formazioni tipo nei dei quali non si conosce l’origine. Stati di gravidanza esclusivamente per ragioni medico-legali. CONCLUSIONI La tecnologia OPT™ della piattaforma Lumenis M22™ è un’applicazione intelligente e mirata, rilascia l’esatto impulso a ogni applicazione, garantendo risultati reali e riproducibili. È un brevetto nato per consentire a medici e pazienti un comune e concreto percorso verso obiettivi specifici e diversificati. Questa innovativa tecnologia distribuisce coerentemente precise quantità di energia, permettendo al medico di controllare ogni singola forma dell’impulso nel trattamento delle più comuni lesioni vascolari e pigmentate. La piattaforma Lumenis M22™ è considerata a oggi la tecnologia più sicura ed efficace che permette di eseguire tutti i tipi di trattamento non-ablativo della cute con risultati brillanti. PER INFORMAZIONI

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SINERGIA TRA GAS MEDICALI NEL TRATTAMENTO DELLA PEFS E DELLE ADIPOSITÀ LOCALIZZATE

Il Gas Contouring®, associazione tra Carbossiterapia e Propulsione di Ossigeno®: una metodica modulabile, da impiegare per il trattamento della PEFS e delle adiposità localizzate

Impiegata con successo in modo empirico, sin dai primi decenni del sec. scorso in ambito termale, nelle insufficienze arteriose periferiche e, in seguito, ampiamente validata mediante l’apporto di svariate procedure diagnostiche, la Carbossiterapia si riconferma anche in questo studio come una tecnica estremamente efficace per gli effetti terapeutici a livello circolatorio e metabolico. Il suo abbinamento con la Propulsione di O2 sembrerebbe rendere i risultati a livello circolatorio più stabili e duraturi; infatti, la Propulsione di O2 stimola una angiogenesi vera e, attraverso l’attivazione metabolica che induce, produrrebbe un aumento quali-quantitativo delle molecole dermiche (GAG, ac. ialuronico, collagene, elastina, ecc.). L’ossigeno sembrerebbe poi in grado di potenziare l’azione lipolitica della Carbossiterapia, come riscontrato attraverso il verificarsi della “diuresi osmotica”. MATERIALI Per la Propulsione di Ossigeno® è stata utilizzata l’apparecchiatura Oxy Xtra Med, un medical device in grado di erogare, in modalità intermittente, ossigeno (6 Lt/min.) puro tra il 94 e il 98% a una pressione di oltre 2,5 ATM, per mezzo di un manipolo a tre uscite, su ciascuna delle quali applicare una piccola campana sterile, da posizionare sulla cute. Per la carbossiterapia è stata impiegata l’apparecchiatura VENUSIAN CO2 therapy, anch’essa medical device, che consente di erogare anidride carbonica medicale adeguatamente riscaldata, da iniettare negli strati superficiali della cute, nel derma o nel tessuto adiposo dell’ipoderma, mediante l’impiego di aghi 30G, di 13 mm di lunghezza.

METODO Della carbossiterapia e della sua efficacia nell’insufficienza veno-linfatica e nella PEFS si è già ampiamente discusso negli ultimi anni e ci sarebbe poco di nuovo da aggiungere. A livello CIRCOLATORIO aumenta l’estrazione di o2 dalla hb nei tessuti, induce pseudoangiogenesi e attivazione del microcircolo da incremento del letto vascolare (flowmotion= incremento contemporaneo della velocità e della quantità di flusso) per aumento dei capillari perfusi (rilasciamento degli sfinteri precapillari e apertura delle anastomosi a-v), aumento del drenaggio veno-linfatico. A livello METABOLICO induce attivazione della glicolisi ossidativa con maggior produzione di atp, azione lipolitica e lipoclasica (flussi elevati), attivazione recettoriale (istamina, bradichinina, catecolamine, serotonina, che a loro volta favoriscono un’aumentata produzione di ampc), oltre a un’azione meccanica di scollamento dermoepidermico con ricompattamento (“lifting dolce”). Si è quindi ritenuto di potenziare l’azione della carbossiterapia associando a essa, in maniera contemporanea, la Propulsione di Ossigeno® (6 lt/min. intermittente, al 93/96% - ata tra 2 e 3). Oltre il micromassaggio meccanico (intermittente), la Propulsione di Ossigeno® induce infatti intensa ossigenazione fino al derma medio, attivazione del microcircolo, neoangiogenesi vera (v.e.g.f.), azione regolatrice sulla matrice (vascular glomus, reticular and papillary dermis), incremento di gag, collagene, elastina (migliorano elasticità 35,3% e idratazione 19,9% cutanee) attivazione metabolica e in più offre l’opportunità di poter veicolare sostanze farmacologicamente ATTIVE.

In relazione alle condizioni di base delle pazienti (tipo di cellulite, entità degli accumuli adiposi e della insufficienza venosa, ecc.), al fine di migliorare il circolo artero-venoso, si è proceduto, previa accurata detersione della cute con una soluzione di alcool puro al 98% ed etere (rapporto 2 a 1), per ciascun arto inferiore, anteriormente, a quattro inoculi (triangolo di Scarpa, metà della coscia medialmente, regione soprarotulea, regione della zampa d’oca) e posteriormente ad altri due inoculi (regione mediana della coscia e regione del polpaccio) per un totale di sei

Dr F.P. Alberico

complessivi, ciascuno dei quali di volume compreso tra 50 e 100 cc., a una velocità di flusso di 30 – 40 ml/min; per un’azione invece più spiccatamente lipolitico/lipoclasica, in presenza di accumuli particolarmente significativi (fianchi, coulotte de cheval, regione interna del ginocchio o eventuali altre zone), si sono aggiunti inoculi di volume compreso tra i 50 e i 150 cc., a una velocità di flusso di 100 – 150 ml/min. L’efficacia del trattamento è stata valutata attraverso i canonici riscontri iconografici standard (inizio e fine ciclo), il miglioramento qualitativo del tessuto dopo i trattamenti, l’esame impedenziometrico della composizione corporea (impedenziometria BIA AKERN), ma si è voluto fare un po’ di più: è stata verificata l’efficacia lipolitica della procedura,

Dr F.P. Alberico

anche mediante l’esame dell’osmolalità urinaria su quattro pazienti, sottoposte alla singola seduta di trattamento. L’osmolalità urinaria può senz’altro essere considerata un indicatore affidabile e preciso dell’azione lipolitica di un trattamento volto a tal fine (precedente presentazione dell’Autore al S.I.E.S. nel 2008). Infatti ogni qualvolta viene attivata la lipasi intraadipocitaria, i trigliceridi vengono scissi in acidi grassi e glicerolo; quest’ultimo, in assenza di glicerolo-chinasi, non può essere riutilizzato, ma esce dalla cellula adiposa e passa in circolo; a questo livello, per la spiccata azione osmotica di cui è fornito, induce un brusco richiamo di liquidi dai comparti extracellulari, cui fa seguito intensa diuresi (osmotica, appunto), proporzionale alla quantità di glicerolo circolante. A tale scopo sono state effettuate tre raccolte di urine: in condizioni basali, subito alla fine del trattamento e a un’ora da questo, e due esami impedenziometrici, anche questi in condizioni basali e dopo un’ora dal trattamento. RISULTATI La somministrazione di CO2 è risultata accettabile da parte di tutte le pazienti trattate (e meglio distribuita e tollerata mediante il massaggio intermittente con la Propulsione di Ossigeno®): buona compliance e soddisfazione delle stesse, in particolare per il significativo ed immediato miglioramento della sintomatologia veno-linfatica (gonfiore, pesantezza, crampi, ecc.), che ci è sembrato, proprio per l’associazione della Propulsione di Ossigeno®, più stabile e duraturo; effetti sulla PEFS con adiposità localizzate, non sempre altrettanto immediati, ma

questo comprensibilmente, in relazione a situazioni condizionate spesso dallo stile di vita non perfetto delle pazienti: scarsa disponibilità al regime dietetico, irregolarità del ciclo, stipsi e problematiche intestinali, fumo, scarsa attività fisica, uso di fans, ecc. Efficace riduzione dei volumi adiposi nei distretti specifici (perdita di peso, dopo singolo trattamento da 300 a 700 gr.). Drastico, netto e costante spostamento, dopo ogni trattamento, dell’acqua totale ed extracellulare (fino a 2 litri per singola seduta), monitorata, dopo ogni trattamento, con l’esame impedenziometrico, con conseguente marcata riduzione dello stato ritensivo. Miglioramento della texture cutanea in termini di qualità della cute: idratazione, consistenza elasticità e rugosità (buccia d’arancia). Quando necessario, alle pazienti più critiche sono state somministrate diete in base al MB calcolato o francamente iperproteiche con sostitutivi alimentari o supplementazione di aminoacidi e/o integratori e prodotti domiciliari dedicati per uso topico. Infine anche il monitoraggio dell’osmolalità urinaria, con peso specifico delle urine immutato o ridotto, effettuato con il protocollo prima riportato, su quattro pazienti, ha confermato il verificarsi di una “diuresi osmotica” per aumento del glicerolo circolante, a seguito di una significativa attivazione lipolitica e quindi l’efficacia della procedura presentata. CONCLUSIONI In conclusione si può confermare l’efficacia del gas-counturing nel trattamento della PEFS e/o delle adiposità localizzate, per miglioramento e attivazione del microcircolo (neoangiogenesi) e del circolo veno-linfatico (riduzione della ritensione idrica), per miglioramento dell’ossigenazione tissutale (asfitticità del tessuto adiposo/ cellulitico), per riduzione degli accumuli adiposi da attivazione del metabolismo e della lipolisi/lipoclasi, per miglioramento della qualità, dell’idratazione e dell’elasticità tissutale (“lifting dolce”). Bibliografia disponibile a richiesta: marketing@mayabeauty.it

bendaggio sportivo di Piera Bitelli

COME TRATTARE UN EMATOMA CON IL BENDAGGO CHINESIOLOGICO

Il bendaggo chinesiologico è un bendaggio elastico adesivo con effetto terapeutico mediante un’azione biomeccanica e non contiene alcun tipo di sostanza chimica

Il TNM è un bendaggio elastico adesivo con effetto terapeutico mediante un’azione biomeccanica. Non contiene alcun tipo di sostanza chimica. Ha la stessa consistenza ed elasticità della cute e, se applicato con tecnica de compressiva, provoca un sollevamento della cute stessa in “pieghe” con allargamento e “liberazione” degli spazi sottostanti per facilitare il drenaggio e attivare il circolo. Si utilizza per il dolore, per l’infiammazione e anche, con modalità di applicazione diverse, per dare un supporto meccanico al muscolo e all’articolazione. Un aspetto particolare che può essere preso in considerazione è il trattamento dell’ematoma mediante TNM. L’ematoma è una problematica che si verifica in seguito alla rottura di capillari per un trauma o un intervento chirurgico. Può essere presente in varie parti del corpo ed essere di diverse dimensioni. Viene definito come una raccolta di sangue all’interno di un tessuto. Inizialmente, il trattamento dell’ematoma si avvale della tecnica RICE (Rest Ice Compression Elevation) da utilizzare

nelle prime 72 ore dopo il trauma. Successivamente, la fase acuta del trauma è superata e la guarigione dell’ematoma è favorita dall’applicazione del TNM in decompressione. Il TNM applicato con la tecnica del doppio ventaglio migliora, liberando gli spazi intercellulari, la vascolarizzazione dell’ematoma e il drenaggio, favorendone la guarigione ed evitando la organizzazione dell’ematoma stesso.

BENDAGGIO CHINESIOLOGICO – CHINESIOTAPING

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Il corso, dopo un primo accenno teorico al KT e alle sue modalità di utilizzo, si propone di mostrare e far eseguire applicazioni pratiche del metodo BENDAGGIO CHINESIOLOGICO in ambito: sportivo, riabilitativo, linfodrenante e antalgico. DOCENTE: DATA DEL CORSO: ECM:

Dr.ssa Piera Bitelli 4 e 5 ottobre 2013 23 crediti per fisioterapisti

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SCUOLE

riservati al

CORSI MEDICO

Moduli tematici e corsi monotematici teorico-pratici “Formiamo Medici che sanno affrontare il mondo che cambia come un’opportunità di sviluppo e crescita professionale”

ine 8 pag ile di b a c c sta serto I.P. - In ALET 9/b 2 .A. - V C.P.M Fornaciai, i Via de Bologna 8.334 40129 39 051 63.8 .40 8 Tel. + 9 051 32.6 @valet.it 3 o Fax + let.it - inf a www.v

Modulo VISO base Il modulo prevede lʼinsegnamento di metodiche e tecniche allʼavanguardia che permettono al professionista di trattare i principali inestetismi del volto con le armi più idonee; vengono prese in esame le tecniche elettive e complementari, le sinergie di trattamento, le applicazioni dermocosmetiche, alcune nozioni di chirurgia “soft” e la Medicina Legale.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

CheckUp cutaneo

Inestetismi del volto: ﬁller - corso base

8,5

Impiego della tossina botulinica - corso base

Indicazioni medico-chirurgiche del viso e del collo

Timedchirurgia

9,5

Peelings chimici

Carbossiterapia in Medicina Estetica

LʼAvvocato nellʼambulatorio di Medicina Estetica

Modulo VISO avanzato Ideale completamento del Modulo viso Base, consente al professionista di scegliere le metodologie più idonee per trattare i principali inestetismi del volto. Anche in questo caso vengono prese in esame le tecniche elettive e complementari, le sinergie di trattamento, le applicazioni dermocosmetiche, alcune nozioni di chirurgia “soft” e la Medicina Legale.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Inestetismi del volto: ﬁller - corso avanzato

Peelings chimici - corso 2° livello pratico

11,2

Biostimolazione: strategia nel trattamento degli inestetismi del viso

Impiego della tossina botulinica - corso avanzato

Analisi diﬀerenziata e approccio globale dei trattamenti medico estetici del 3° superiore e medio del volto, nei pazienti dai 30 ai 60 anni

Tecniche laser - corso base Filler - tecnice avanzate dʼimpianto con microcannule

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

Modulo CORPO base Pur mantenendo la stessa struttura didattica, la nuova programmazione della Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica CPMA di Bologna ha aggiornato e introdotto nuove occasioni formative in risposta alle conferme in termini di efficacia e appropriatezza scientifica di quelle tecniche e innovazioni clinico-diagnostiche che fino a poco tempo fa erano sottoposte a vaglio. I due moduli CORPO BASE e CORPO AVANZATO racchiudono, secondo un ordine di propedeuticità e di gradualità delle acquisizioni conoscitive, tutte le metodiche, sia diagnostiche sia correttive, capaci di fornire un completo bagaglio culturale dal punto di vista teorico e pratico necessario per lo svolgimento di una adeguata e completa attività professionale nellʼambito della Medicina e della Chirurgia Estetica.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Semeiotica clinica-strumentale e analisi della composizione corporea

Intradermoterapia distrettuale (mesoterapia) e microterapia

13,5

Insuﬃcienza venosa (propedeutico a scleroterapia)

Body reshaping - mesoterapia, laserlipolisi e management nutrizionale

Intergratori alimentari, alimenti funzionali, endofarmaci

Scienza dellʼalimentazione

Intralipoterapia - Liporiduzione non chirurgica tramite iniezioni di fosfatidilcolina

LʼAvvocato nellʼambulatorio di Medicina Estetica

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Modulo CORPO avanzato Naturale completamento del Modulo Corpo Base, aﬀronta in maniera ancora più approfondita le tecniche ele innovazioni clinico-diagnostiche che ﬁno a poco tempo erano sottoposte a vaglio. I due moduli CORPO BASE e CORPO AVANZATO racchiudono, secondo un ordine di propedeuticità e di gradualità delle acquisizioni conoscitive, tutte le metodiche, diagnostiche e correttive, capaci di fornire un completo bagaglio culturale, dal punto di vista teorico e pratico, necessario per lo svolgimento di una adeguata e completa attività professionale nellʼambito della Medicina e della Chirurgia Estetica.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Rimodellamento corporeo con liposcultura e lipoﬁlling

Timedchirurgia

9,5

501 + 162

Scleroterapia delle varici e esame E.C.D.

- Schiuma sclerosante

Tecniche di chirurgia cutanea ambulatoriale Dietoterapia dellʼobesità

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

Modulo ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA Le malattie vascolari richiedono una significativa competenza e completezza formativa da parte del medico; in particolare le flebopatie, frequenti e prevalentemente gestibili su base ambulatoriale, necessitano una conoscenza specifica delle principali metodiche diagnostiche, in principal modo dellʼeco color doppler, e delle molteplici terapie applicabili. Il Centro Postuniversitario della Medicina Ambulatoriale si propone, attraverso il Modulo e i corsi di aggiornamento, di fornire al Medico le necessarie nozioni teoriche e pratiche per la corretta gestione del paziente affetto da vasculopatia, mediante un percorso di preparazione qualificato.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

501 + 162

Eco-color-doppler di prima formazione

Scleroterapia ecoguidata

Insuﬃcienza venosa (propedeutico a scleroterapia) Scleroterapia delle varici, esame E.C.D.

- Schiuma sclerosante

Perfezionamenti ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Perfezionamento E.C.D. arterioso arti inferiori

17,5

Perfezionamento E.C.D. venoso arti inferiori

17,5

Perfezionamento E.C.D. tronchi sovraortici

17,5

La schiuma sclerosante

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

Modulo TECNICHE LASER in Medicina e Chirurgia Estetica Il Modulo prevede lʼinsegnamento della pratica terapeutica di Laserchirurgia e metodiche correlate che si sono evolute negli ultimi anni come Luci Pulsate Intense e Radiofrequenze e che consentono al medico che si dedica al trattamento degli inestetismi a manifestazione cutanea lʼadozione di una terapia elettiva o alternativa, ma che preveda lʼutilizzo di unʼapparecchiatura laser o a tecnologia elettro-ottica. Verranno prese in esame le teorie, le procedure diagnostiche e terapeutiche, le pianificazioni degli interventi, le indicazioni elettive e la scelta delle lunghezze dʼonda per ogni problematica patologica sia di tipo funzionale sia estetica, oltreché la gestione del momento preoperatorio, del decorso e del management degli effetti collaterali e/o avversi. Il Modulo sarà articolato in Argomenti Monotematici organizzati in Seminari da svolgersi nei fine settimana. Lʼobiettivo del modulo è fornire una preparazione specialistica complessa implementabile successivamente con Corsi superspecialistici. Gli Argomenti Monotematici verteranno sulle singole indicazioni che beneficiano di terapie Laser aggiornate al momento del loro svolgimento. Saranno esclusi dalla trattazione argomenti non avallati dalla “Evidence based medicine” e non supportati da riferimenti bibliografici ufficiali della letteratura mondiale. Saranno posti a disposizione dei discenti supporti informatici audio-visivi gestibili facilmente da PC, oltre alla possibilità di frequentare i poliambulatori dei docenti sempre dopo aver seguito i corsi.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Tecniche laser percorso base propedeutico

Trattamento laser delle lesioni pigmentate e tatuaggi

Trattamento laser di fotoepilazione

Trattamento laser in sinergia nella terapia dellʼaging cutaneo di viso e corpo

Trattamento laser delle lesioni vascolari a manifestazione cutanea

Dipartimento di TERAPIA ANTALGICA INTEGRATA La Riflessoterapia poggia sul concetto di “riflesso” inteso come risposta a uno stimolo. La stimolazione di punti diversi costituisce un unico messaggio per il S.N.C. che elabora una risposta unica, precisa e sempre uguale per il tipo di stimolazione. Le tecniche riflessoterapiche sono esemplarmente pluridisciplinari: mobilizzazioni riflessogene vertebrali e articolari, agopuntura di sintesi funzionale, mesoterapia mirata (chimiopuntura), kinesiologia (diagnostica, riflessogena, bioenergetica). Contestualmente, vengono fornite nozioni sullʼuso di sostanze terapeutiche (naturali e/o farmacologiche) in mesoterapia mirata e di punti importanti di meridiani di agopuntura e bioenergetica.

Corsi monotematici che compongono il modulo

ore

ECM

Mesoterapia antalgica integrata

13,5

Terapia manuale, vertebrale e articolare

Agopuntura di sintesi funzionale

SESSIONI LIVE di PRATICA DIDATTICA dal Poliambulatorio

FILOSOFIA La Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica è strutturata in moduli didattici tematici, a loro volta composti da corsi monotematici teorico-pratici, di immediato apprendimento. Il partecipante potrà decidere di frequentare lʼintero modulo tematico oppure il singolo corso monotematico. Ovviamente la partecipazione allʼintero modulo consentirà di ottenere unʼadeguata e completa preparazione rispetto allʼargomento generale del modulo stesso, mentre la partecipazione al singolo corso monotematico darà una completa preparazione sullʼargomento del corso. Struttura Didattica: La frequenza a quattro moduli didattici, a scelta del discente, dà diritto al conseguimento del diploma quadriennale di frequenza alla Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica. La Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica si compone dei seguenti moduli tematici: • Modulo VISO base • Modulo VISO avanzato • Modulo CORPO base • Modulo CORPO avanzato • Modulo FLEBOLOGIA • Modulo LASER Al termine di ogni modulo, è prevista la consegna del diploma di frequenza, dopo il superamewnto dellʼesame finale. Ogni modulo didattico è composto da corsi monotematici teorico-pratici di immediato apprendimento. Al termine di ogni corso viene rilasciato il relativo attestato di partecipazione. È possibile iscriversi al singolo corso monotematico o al modulo tematico completo. REGOLAMENTO LʼISCRIZIONE è aperta a coloro che sono interessati allʼacquisizione delle conoscenze sui protocolli diagnostico-terapeutici più idonei per il trattamento ambulatoriale dei principali inestetismi e delle più frequenti patologie e affezioni dolorose. Sarà cura dei partecipanti assicurarsi che la formazione di base permetta lʼapplicazione professionale delle nozioni apprese. È POSSIBILE ISCRIVERSI ad ogni singolo corso monotematico di I o II livello, (al termine del quale verrà rilasciato il relativo attestato di partecipazione), al singolo modulo tematico o allʼintera Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica. LʼITER DIDATTICO DELLA SCUOLA si articola in Moduli, e prevede la preparazione e lʼaggiornamento (ad indirizzo estetico, flebologico ed antalgico) del medico, partendo dalla laurea in Medicina e Chirurgia. LA CONSEGNA DEL DIPLOMA DI FREQUENZA AL MODULO avviene al superamento dellʼesame finale, le cui date e modalità verranno decise dal Consiglio dei docenti (qualora lʼesame non venisse superato, il corsista ripeterà lo stage o il corso per il quale non è stato ritenuto idoneo dalla Commissione dʼesame, con il solo addebito delle spese di segreteria pari a € 60.00 da corrispondersi al ritiro del relativo diploma). LA CONSEGNA DEL DIPLOMA DI FREQUENZA ALLA SCUOLA di Medicina e Chirurgia Estetica è prevista al termine dellʼiter didattico prescelto, quindi al conseguimento del diploma di almeno quattro dei moduli didattici, dopo lʼavvenuta presentazione e discussione di una tesi compilata dallʼallievo, su un argomento attinente ai corsi frequentati (tassa dʼesame € 50,00). LA FREQUENZA ai corsi, ai moduli e alla scuola è obbligatoria, e comunque non deve essere inferiore al 75% del totale delle lezioni. È richiesta una firma di presenza ad ogni giornata di lezione; lʼassenza dellʼallievo non potrà essere recuperata, nè per lo stesso corso nè per altri. Per il rilascio dellʼattestato ECM (ove previsto) è richiesta dal Ministero della Salute la presenza alla totalità dellʼevento. LA DOMANDA DI ISCRIZIONE verrà accettata solo se accompagnata dal deposito cauzionale infruttifero versato a garanzia della partecipazione (€ 150,00 PER IL SINGOLO CORSO; € 50,00 per i corsi di costo inferiore a € 150,00; € 300,00 PER IL MODULO) e dai titoli di studio richiesti. Tale documentazione dovrà pervenire a VALET S.r.l. almeno 10 giorni prima dellʼinizio delle lezioni. Le iscrizioni sono a numero chiuso; criterio discriminante per lʼammissione sarà lʼordine di arrivo delle richieste. PER LʼATTIVAZIONE di ogni corso è previsto un minimo di 10 iscrizioni; qualora tale numero non venisse raggiunto entro lo scadere dei termini previsti, il corso potrà essere rinviato a una sessione successiva, oppure annullato. In questʼultimo caso (annullamento del corso), è prevista la restituzione della somma versata. IN CASO DI MANCATA FREQUENZA alle lezioni il deposito verrà regolarmente fatturato, a titolo di risarcimento dello squilibrio apportato allʼattività didattica. Lʼimpedimento dellʼallievo a frequentare il corso, il modulo o la scuola non lo solleva in alcun modo dagli obblighi assunti verso VALET S.r.l. LʼADESIONE CONTEMPORANEA a due o più corsi monotematici da diritto ad uno sconto del 10% sul prezzo dei corsi scelti. LʼADESIONE AL MODULO prevede le tariffe agevolate indicate sul listino e comprende, oltre a quanto già indicato per ogni singolo corso, lʼiscrizione gratuita alla SIES - Società Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica - della durata di un anno e a tariffe agevolate per lʼiscrizione al congresso SIES nellʼanno accademico in corso. LʼI.V.A. rimane a carico del corsista, nella misura di legge del 21%. IL SALDO di ogni singolo corso dovrà essere improrogabilmente corrisposto il primo giorno di partecipazione, mentre il saldo dei moduli potrà essere versato allʼinizio della programmazione in unʼunica soluzione, o rateizzato tramite finanziamento da società accreditate. VALET S.R.L. SI RISERVA LA FACOLTAʼ DI APPORTARE MODIFICHE ai programmi anche in termini di date, fino allʼannullamento degli stessi corsi in caso del mancato raggiungimento del numero minimo di iscrizioni entro i termini previsti (10 gg. prima dellʼinizio delle lezioni), per ragioni di forza maggiore e al fine di renderli sempre più aderenti alle esigenze dellʼaggiornamento didattico, nellʼinteresse degli allievi e dei docenti. È severamente vietato effettuare riprese fotografiche e registrare filmati durante lo svolgimento delle lezioni. HOTEL CONVENZIONATI Per informazioni e per consultare lʼelenco degli hotel convenzionati collegarsi alla pagina web: http://www.valet.it/pagine/chisiamo/hotel.html

VALET - CPMA Via dei Fornaciai, 29/b - 40129 Bologna Tel. 051 63.88.334 - Fax 051 32.68.40 info@valet.it - www.valet.it

Complicanze in Medicina Estetica

MEDICINA ESTETICA Maurizio Cavallini Specialista Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Milano Paola Molinari Specialista Chirurgia Generale, Modena

La medicina estetica è una disciplina che, negli ultimi 20 anni, ha guadagnato una crescente importanza sia dal punto di vista della domanda che dal punto di vista della ricerca scientifica. Quest’ultima in particolare ha prodotto un alto grado di innovazione e ha raggiunto dei livelli di sicurezza e affidabilità di prodotto e tecniche davvero sorprendenti. I primi risultati si sono raccolti soprattutto per le applicazioni sul viso, con l’introduzione dei primi filler temporanei a base di collagene bovino, poi rimpiazzato quasi totalmente alla fine degli anni ‘90 con l’acido jaluronico per la correzione delle rughe; in seguito, piano piano, l’innovazione scientifica e tecnologica si è rivolta anche ai trattamenti per il corpo con l’introduzione di metodiche invasive e non per la cura: della cellulite (ad esempio l’ossigeno ozono terapia, la carbossiterapia, etc), delle adiposità localizzate (gli apparecchi a ultrasuoni nelle differenti varianti e/o la criolipolisi), degli inestetismi vascolari (laser

Alla rilevante crescita del numero dei trattamenti eseguiti si è progressivamente contrapposto un incremento della manifestazione di effetti collaterali, risultati difformi dalle aspettative e soprattutto complicanze. Ecco come affrontare gli eventi indesiderati

di varie generazioni e presidi iniettivi per le sclerosanti) o per per ridefinire le forme dei glutei o delle mammelle (con acido jaluronico macromolecolare). Alla rilevante crescita del numero dei trattamenti eseguiti si è progressivamente contrapposto un incremento della manifestazione di effetti collaterali, risultati difformi dalle aspettative e soprattutto complicanze. Queste ultime possono dipendere da molteplici fattori: da un possibile errore tecnico, da un’insufficiente valutazione/comunicazione del paziente (ad esempio dalla presenza di filler permanenti anche iniettati in vecchissima data o dalla coesistenza di una patologia), dalle caratteristiche intrinseche dei prodotti impiegati che hanno o possono avere comportamenti biologici non sempre uguali e devono essere valutati nella dimensione temporale, o dalla loro conservazione. In letteratura, la complicanza da trattamento di medicina estetica apparentemente non esiste; chi vi incorre la vive come colpa propria, quasi che

NEW COMPLICANZE IN MEDICINA ESTETICA

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Il corso si pone l’obiettivo di far affrontare nel miglior modo possibile ai medici le eventuali complicanze derivanti da trattamenti di Medicina Estetica. Il corso risponde alle seguenti finalità: 1) Valutazione del rischio generico in medicina estetica, sue probabilità, prevenzione e norme di immediato intervento medico e farmacologico. 2) Studio delle diverse complicanze provenienti dalle caratteristiche intrinseche del prodotto e della tecnologia. 3) Riconoscimento delle complicanze maggiori e minori. 4) gestione delle complicanze. 5) Aspetti medico legali, assicurativi e di consenso informato. DOCENTI: DATA DEL CORSO: Durata: ECM:

Dr.ssa Paola Molinari e Dr. Maurizio Cavallini 7 dicembre 2013 1 stage di 8 ore in fase di accreditamento

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condividerla con il mondo scientifico segni la propria incapacità a lavorare. I medici che si occupano di medicina estetica conoscono quindi in modo solo generico le possibili complicanze ed effetti collaterali degli interventi che eseguono; pochi sanno come affrontarli, gestirli e quindi prevenire le conseguenze più gravi. Non esistono protocolli condivisi per la maggior parte di essi. Per questo motivo riteniamo possa essere utile un corso che risponda a 5 precise finalità: 1) Valutazione del rischio generico in medicina estetica, sue probabilità, prevenzione e norme di immediato intervento medico e farmacologico. 2) Studio delle diverse complicanze provenienti dalle caratteristiche intrinseche del prodotto e della tecnologia. 3) Riconoscimento delle complicanze maggiori e minori. 4) gestione delle complicanze. 5) Aspetti medico legali, assicurativi e di consenso informato. 39

IL MONDO D E L L’ A C I D O IALURONICO 23 NOVEMBRE 2013 • VALET - BOLOGNA LIVE SESSIONS dal Poliambulatorio POSTI LIMITATI Per informazioni rivolgersi alla Segreteria Organizzativa VALET - Divisione Congressuale Via dei Fornaciai, 29/b - 40129 Bologna Tel: +39 051 63.88.334 • Fax: +39 051 32 68 40 www.valet.it • congresso@valet.it

SIES DAY 2013 LA GIORNATA FONDAMENTALE DELLA MEDICINA ESTETICA

MEDICINA ESTETICA Filippo Murina - Raffaele Felice Servizio di Patologia Vulvare Osp.V. Buzzi - ICP - Università di Milano

L’Elettroporazione vaginale: un nuovo approccio terapeutico in ginecologia

I vantaggi della veicolazione transdermica stanno nella maggior biodisponibilità del principio attivo nella sede dove si vuole esercitare il massimo effetto e nella riduzione di effetti collaterali conseguente alla somministrazione sistemica dei farmaci L’elettroporazione (EP) è una perturbazione transitoria della membrana lipidica cellulare conseguente all’applicazione di impulsi ad alto voltaggio. L’applicazione alla cute ha consentito di incrementare la veicolazione e l’assorbimento in modo consistente di farmaci. I vantaggi della veicolazione transdermica stanno nella maggior biodisponibilità del principio attivo nella sede dove si vuole esercitare il massimo effetto e nella riduzione di effetti collaterali conseguente alla somministrazione sistemica dei farmaci. Nell’EP vengono applicati degli impulsi elettrici che generano un potenziale di membrana tra 0.5-1.0 V che ha durata tra 10 µs e 10 ms. Questa reversibile caduta di potenziale trans-membrana della cellula induce la formazione di “pori” che fungono da passaggio facilitato delle molecole da veicolare. Dati clinico-sperimentali sul trasporto transcutaneo di molecole tramite EP hanno evidenziato come esiste un elevato flusso per tanti composti, anche a elevato peso molecolare, grazie alla modulazione dei parametri elettrici e delle proprietà fisico-chimiche dei farmaci, superando alcune limitazioni quali la carica, il peso molecolare e la lipofilicità. L’EP si pone pertanto come superamento e prima scelta rispetto ad altre tecniche di veicolazione transdermica dei farmaci quali gli ultrasuoni, la ionoforesi e la iontoforesi. Il dispositivo di elettroporazione EPV®, di ricerca italiana (Blue-Moon® Italia), è dotato di due applicatori specifici a uso vaginale, uno standard e uno ridotto da utilizzare in caso di sub-stenosi vaginale. Tali applicatori sono composti da una struttura in materiale plastico opportunamente studiata per favorire

l’introduzione e comprendente l’alloggiamento di una siringa standard da 2.5 e 1 ml, dove viene inserito il prodotto da veicolare (Foto 1). Gli impulsi di EP sono generati su due anelli di acciaio inox chirurgico, posizionati a una distanza ottimale per investire un’ampia zona senza la necessità di muovere l’applicatore. I farmaci che l’EPV® può veicolare sono molteplici. L’assorbimento dei farmaci in sede trans-mucosa vestibolo-vaginale appare ancora più marcato in relazione al minor spessore della barriera da attraversare, dove l’assenza di un’elevata pluristratificazione dello strato corneo consente una più agevole creazione di micropori cellulari facilmente penetrabili. Il target dell’EPV® è il vestibolo e il tratto vaginale distale. Questi due distretti presentano peculiarità anatomo-funzionali che rendono ragione delle specificità delle alterazioni patologiche che qui si possono ritrovare. Il vestibolo vaginale, “porta d’ingresso“ alla vagina, presenta una fitta ramificazione di terminazioni nervose, recettori degli stimoli tattili e dolorifici. Il terzo caudale della vagina, subito oltre il vestibolo, è regione molto importante per il rilevante sostegno muscolo-connettivale presente subito al di sotto della mucosa, in stretta connessione con la muscolatura liscia vaginale. Qui i fasci del muscolo pubo-coccigeo regolano il calibro dell’introito vaginale tramite tono, trofismo e grado di contrattilità. Questi elementi sono importanti nel concorso della dispareunia, definita come sensazione di dolore alla penetrazione durante il rapporto sessuale. L’EPV® appare tecnica efficace, interessante e versatile per la veicolazione

di principi attivi nella sede vestibolo e vagino-distale, aree dove in prevalenza vengono utilizzati prodotti topici. L’utilizzo di creme, ovuli e candelette può porre limiti di assorbimento del principio attivo e fenomeni irritativi correlati a taluni eccipienti scarsamente tollerati. L’originale sonda vaginale dell’EPV® viene alloggiata nel target anatomico (Foto 1); qui avviene il trasferimento dei farmaci tramite l’applicazione dell’adeguato impulso elettrico. Le caFoto 1

ratteristiche del reservoir e del mezzo diffusivo nel quale sono miscelati i farmaci, consente un’ottimale veicolazione trans-mucosa. IMPIEGHI IN GINECOLOGIA In ginecologia gli impieghi dell’EPV® possono essere molteplici (Tab. 1). Atrofia post-menopausale: la carenza estrogenica post-menopausale induce un assottigliamento epiteliale con fragilità mucosa e ridotta lubrificazione, inoltre si osservano effetti sugli organi contenenti tessuto connettivo, con un’alterazione del contenuto di collagene dei tessuti dell’apparato genitale. La terapia sostitutiva estrogenica topica è 41

Principio attivo da veicolare

Principale indicazione

Estriolo gel

Atrofia post-menopausale

Collagene, Ac. ialuronico ed Elastina

Atrofia post-menopausale, Lassità muscolare vulvo-perineale Vaginal rejuvenation

Amitriptilina

Vulvodinia

Diazepam

Vulvodinia, Vaginismo

Anestetici locali (lidocaina, mepivacaina)

Vulvodinia, Dispareunia post-parto

Tab 1: Esempi di principi attivi da veicolare tramite EPV

considerata lo standard terapeutico per i disturbi derivanti dall’atrofia vulvovaginale post-menopausale. Questa si è dimostrata efficace per un’azione diretta sui recettori estrogenici, presenti in tutte le cellule dei diversi tessuti vaginali, con un’azione specifica sul fibroblasta che sintetizza collagene, elastina e mucopolisaccaridi. L’azione degli estrogeni si può realizzare direttamente anche sulle terminazioni nervose nocicettive vestibolo-vaginali (Foto 2). L’EPV® consente di veicolare l’estriolo Foto 2

in formulazione gel in possibile associazione a collagene e acido ialuronico, con elevata biodisponibilità, tollerabilità ed effetto depot, che garantisce un’efficacia per lunghi periodi di tempo (vaginal rejuvenation). Vulvodinia e vaginismo: la vulvodinia è definibile come un disturbo vulvare spesso descritto come bruciore, dolore o dispareunia, in assenza di alterazioni obiettive visibili di un qualche rilievo. La vulvodinia può essere considerata una disfunzione del sistema somato42

sensoriale di percezione del dolore. Ripetuti fattori trigger (infezioni, traumi, alterazioni ormonali, etc) attivano cellule immunogene, mastociti in primis, che liberano sostanze irritanti e stimolanti la crescita delle terminazioni nervose libere, principali recettori periferici del dolore. Tutto ciò si realizza in modo rapido e soprattutto persistente in soggetti geneticamente predisposti a non arginare, o a promuovere i processi infiammatori cronici. L’alterata percezione periferica dello stimolo (iperalgesia e/o allodinia) progressivamente induce una modificazione dei circuiti centrali del dolore (spinali e cerebrali), che si abituano a percepire in modo amplificato gli stimoli (sensibilizzazione centrale). Nella vulvodinia si evidenzia una disfunzione della muscolatura del pavimento pelvico, contraddistinta da un ipertono doloroso dei fasci superficiali pubo-coccigei. L’approccio corretto alla malattia deve essere multimodale e personalizzato, finalizzato al reset della disfunzione nocicettiva, ed alla riduzione dell’ipertono della muscolatura pelvica. Efficaci sono l’uso dell’elettrostimolazione trans mucosa del nervo (TENS) e la rieducazione muscolare tramite idonee tecniche fisioterapiche. Spesso si utilizzano farmaci con azione sul sistema nervoso centrale, quali l’amitriptilina e la gabapentina, sebbene gravati da effetti collaterali che limitano il raggiungimento di adeguati livelli terapeutici. L’ EPV® consente di veicolare alcuni di questi principi attivi attraverso i parametri elettrici propri della TENS direttamente in sede vestibolare, generando una terapia multimodale che porta una più elevata quantità di principio attivo

dove serve, minimizzando gli effetti collaterali per una maggior biodisponibilità. Questo è stato dimostrato da un nostro recente studio pilota che in 22 pazienti con vestibolodinia ha utilizzato l’EPV® con amitriptilina alla dose di 60mg + lidocaina alla dose di 10mg, con un protocollo di otto sedute bisettimanali. Nel 65% ca delle pazienti si è avuta una risposta positiva, con riduzione della sintomatologia maggiore del 60%. Nessuna delle pazienti trattate ha dovuto sospendere il ciclo di cura per la comparsa di effetti collaterali (bruciore transitorio 2%, sedazione 3% ). L’EPV® con veicolazione di diazepam si è dimostrata utile quale coadiuvante alla riduzione dell’ipertono muscolare pelvico reattivo alla vulvodinia, sia primitivo nelle donne affette da vaginismo.

Dispareunia post-parto: Nel 25% ca delle donne a 6 mesi dal parto è possibile avere dispareunia, spesso conseguente a esiti sfavorevoli di lacerazioni vulvo-vaginali o a esiti di episiorrafia. Questo può essere conseguente a fenomeni irritativo-cicatriziali delle terminazioni del nervo pudendo. L’EPV® può consentire la veicolazione di farmaci quali il metilprednisolone e/o la lidocaina, garantendo ottimi risultati senza l’invasività di un trattamento infiltrativo tramite aghi. Bibliografia essenziale. . Denet, et Al. - Skin electroporation •A for transdermal and topical delivery. Advanced Drug Delivery Reviews 56 (2004) 659– 674. . Graziottin, F. Murina - Vulvodynia: •A tips and tricks. Ed. Springer, 2011. • F . Murina et Al. - Vulvodinia: novità terapeutiche. Atti Convegno IpaginPadova-3/2013.

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La Intradermoterapia distrettuale e/o loco regionale in Medicina Estetica si colloca nel trattamento di quelle problematiche patologiche con aspetti funzionali ed estetici caratterizzati da alterazioni microcircolatorie trofiche cutanee e sottocutanee La Mesoterapia (o, più precisamente, la Intradermoterapia distrettuale e/o loco regionale) in Medicina Estetica si colloca nel trattamento di quelle problematiche patologiche con aspetti funzionali ed estetici caratterizzati da alterazioni microcircolatorie trofiche cutanee e sottocutanee. La mesoterapia può essere considerata sia come metodica terapeutica elettiva, sia come terapia alternativa e/o complementare ad altre (dietoterapia, farmacoterapia, chirurgia, elettroterapia medicale, intralipoterapia, etc.) nel trattamento della PEFS o Adiposità Localizzate riconosciuta ufficialmente e consolidata dalla pratica clinica e avallate dalla letteratura scientifica. CENNI STORICI La Mesoterapia con finalità antalgica funzionale ed estetica consiste in un “atto medico a scopo terapeutico e prevede la somministrazione intradermica distrettuale o loco-regionale di farmaci della Farmacopea Ufficiale”. I farmaci attualmente utilizzabili in Medicina Estetica sono costituiti da varie sostanze ad at-

tività prevalente vasculotropa, lipolitica, biostimolante. Il merito della scoperta della mesoterapia, come già accennato, va a un medico francese, il dottor Pistor, che a partire dal 1952 (e occasionalmente) osservò e dimostrò la grande efficacia di farmaci iniettati per questa via. Oltre ai rapidi effetti terapeutici, il metodo era scevro da problemi iatrogeni degni di nota, considerando le piccole quantità di sostanze farmacologiche utilizzate. Il termine “mesoterapia” (dal greco mesos = mezzo) fu coniato dallo stesso Pistor con riferimento al mesoderma, sede delle iniezioni una volta diventato derma, che è il foglietto embrionale mediano da cui originano i tessuti connettivi. Nel 1964, insieme al dottor. Lebel, venne costituita la Società Francese di Mesoterapia. L’ago di 4 mm usato in mesoterapia prende il nome di Lebel e rappresenta il dispositivo ideale per l’inoculazione di sostanze nel derma in maniera veloce e relativamente indolore. Intorno al 1970, per velocizzare gli interventi da effettuare su zone più ampie da trat-

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tare, vennero costruiti multi-iniettori circolari e lineari a 3 o più aghi. Il 3 marzo 1975 venne fondata a Roma la Società Italiana di Mesoterapia per merito dei professori Carlo Alberto Bartoletti e Sergio Maggiori. Nel 1976 ci fu il primo Congresso Nazionale della Società Italiana di Mesoterapia. Nel 1979 a Bologna venne aperta la “Scuola di Mesoterapia“. La Società Italiana di Mesoterapia è il riferimento principale per i convegni che annualmente organizza. La divulgazione della metodica per i medici specialisti delle varie branche mediche che beneficiano di questa metodica terapeutica è attualmente affidata alle scuole private delle Società Scientifiche che operano nel campo della Medicina Estetica (S.I.M.E. di Roma, SIES-C.P.M.A. di Bologna, A.M.I.E.S.T.-Agorà di Milano). DEFINIZIONE Il termine “meso”, come già accennato, indica la natura e la derivazione mesodermica del tessuto connettivo nel quale viene inoculato il farmaco. È una metodica terapeutica allopatica che consiste nell’iniezione intradermica di piccolissime quantità di farmaci della Farmacopea Ufficiale, in previsione di un’azione terapeutica loco-regionale nelle zone cutanee corrispondenti all’area anatomica o all’organo (anche il tessuto adiposo sede dei disturbi a carico del suo microcircolo sottocutaneo è attualmente da considerarsi un organo) sede della lesione o del dolore riferito. È un atto medico. Presuppone quindi una diagnosi e l’identificazione dei farmaci da utilizzare. Per essi, cambia soltanto la modalità di somministrazione. Una definizione particolare che vorrei riportare è quella della Scuola di Bologna: “Trattamento medico che sfrutta la particolare reattività del tessuto connettivale sottoposto a stimoli 45

fisico-chimici e che, partendo da una precisa indagine eziopatogenetica, utilizza ai fini terapeutici l’iniezione intradermica o sottocutanea sfruttando il sinergismo esistente tra l’azione riflessoterapica della microiniezione e l’effetto medicamentoso della sostanza iniettata (sia quest’ultima appartenente alla Farmacopea Ufficiale o definita come sostanza medicamentosa naturale”. (La Mesoterapia- Ravaioli, Stegagno, Tamburini, Travaglino 1985). L’effetto e l’eventuale efficacia della mesoterapia si esplica attraverso un meccanismo d’azione riconducibile a tre tipi di risposta: ANTALGICO-RIFLESSOLOGICO, ANTALGICO-FARMACOLOGICO e BIOUMORALE O IMMUNOLOGICO. ASPETTI RIFLESSOLOGICI DELLA MESOTERAPIA Stimolazione meccanica dell’ago nell’infissione cutanea; reazione alla distensione provocata dall’iniezione del prodotto con meccanismo sui recettori

periferici. L’azione traumatizzante meccanica svolta dall’iniezione intradermica e dall’inoculazione di microdosi di liquidi nella zona ipodermica, causano un’iperstimolazione delle terminazioni sensitive con il blocco della progressione ascendente degli stimoli nocicettivi afferenti secondo la teoria del “GATE CONTROL” di Melzak e Wall. ANTALGICO-FARMACOLOGICO L’azione della mesoterapia si esplica attraverso modificazioni tessutali indotte da sostanze farmacologicamente attive, iniettate localmente (meccanismo farmacologico), esaltata dal fatto che i farmaci iniettati in quantità ridotta rispetto alla terapia tradizionale raggiungono le sedi bersaglio in alta concentrazione e con lunga permanenza, evitando il filtro epato renale e non danneggiando così altri. • Minime dosi di farmaco • Poco aggressiva • Utile quando è controindicato l’uso di farmaci per via sistematica

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Vengono utilizzati farmaci della Farmacopea Ufficiale. Gli aspetti peculiari sono: LA DOSE notevolmente ridotta; LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE sottocutanea e localizzata. Le iniezioni intradermiche della mesoterapia costituiscono un piccolo deposito di farmaco le cui molecole, per diffusione, vanno a interessare i siti cellulari specializzati alla mediazione degli effetti farmacologici, direttamente e rapidamente, senza che per questo sia necessaria un’ottimale (steady –state plasmatico) concentrazione nel circolo generale. Ciò equivale a una maggiore biodisponibilità e concentrazione tissutale del farmaco che non deve raggiungere il circolo ematico per agire. Ne consegue la riduzione degli eventuali effetti collaterali. BIOUMORALE-IMMUNOLOGICO L’introduzione di una sostanza nel derma è in grado di indurre una risposta immunologica che può essere: ASPECIFICA, con attivazione di macrofagi e complemento; SPECIFICA, con la produzione di anticorpi o di linfociti specifici.

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LA STRUMENTAZIONE IN MESOTERAPIA • Comuni siringhe monouso da 5-10 cc (ma anche da 20 cc). • Aghi da 4 e 6 mm sterili monouso x 0.4 (27g) detti di Lebel. • Aghi da 4 mm o 13 mm (30g). • Entrambi da innesto singolo alla siringa (Luer) oppure a innesto per multiiniettore (Record). • Multi-iniettori lineari a 3 (più utili)-5-7 aghi. • Multi-iniettori circolari a 3-5-7 aghi. FARMACI UTILIZZATI IN MESOTERAPIA • Farmaci della F.U. (utilizzati singolarmente). • Preparati omotossicologici (anche in associazione). METODO Microiniezioni intradermiche in corrispondenza della proiezione cutanea dell’organo leso o parte d’organo:

• 0,10-0,20 ml di farmaco (con o senza diluizione). • Infissione angolata a 45° a produrre un piccolo pomfo (rigorosamente intradermico). • Numero dei pomfi distanziati di 1-2 cm a coprire l’area interessata. • Volume totale iniettato variabile ma di ca 3-5 ml di farmaco per area interessata.

SEDUTE È importante valutare i seguenti parametri quando si prende in considerazione la mesoterapia con finalità estetico-funzionale: • Frequenza delle sedute. • Numero delle sedute. • Fase d’attacco. • Fase di controllo. • Fase di mantenimento.

CONCETTI GENERALI IN MESOTERAPIA • Non mescolare mai i farmaci. • Usare sempre i farmaci in monosostanza diluiti in soluzione fisiologica. • Non utilizzare mai farmaci non appartenenti alla farmacopea ufficiale italiana. • Usare sempre materiali monouso e smaltirli subito dopo negli appositi contenitori. • Avere sempre a disposizione un kit di rianimazione cardiorespiratoria per le emergenze.

posizioni del paziente per la mesoterapia in medicina estetica

L’attività farmacologia dei farmaci utilizzati in mesoterapia dovrebbe esplicarsi in: • azione sul riassorbimento dell’edema sottocutaneo; • azione sulla fibrosi interstiziale connettivale e perivascolare; • ripristino del microcircolo e riequilibrio del metabolismo protidico e lipidico.

materiale disposable per mesoterapia in medicina estetica

INDICAZIONI DELLA I.T.D. • Patologia osteo-articolare e muscolotendinea. • Riabilitazione motoria. • Patologia vascolare (I.V.L.). • Patologia ORL (acufeni, ipoacusie fluttuanti, otiti, riniti all., tonsilliti). • Patologia dermatologica (acne, cheloidi, alopecia areata). • Invecchiamento cutaneo (viso, collo). • PEFS. • Adiposità distrettuale TRATTAMENTO MESOTERAPICO DELLA P.E.F.S. E ADIPOSITÀ LOCALIZZATA Gli obiettivi sono prevalentemente di 3 tipi: LIPOLITICO: si ottiene con basi xanitiche (teofillina, aminofillina per uso ev.) 2-3 ml, eventualmente integrate, in siringa separata, da L carnitina , diluita con fisiologica e tamponata con 1 cc di bicarbonato (possibile uso orale 2 gr. Die). VASCULOTROPO: si ottiene con l’utilizzo di Mesoglicano 1 fiala, diluito con fisiologica o acqua bidistillata + bicarbonato 1 cc, eventualmente in associazione per os con flebotonici o linfagoghi (benzopironi) a medio/alto dosaggio. EUTROFIZZANTE: si ottiene con l’utilizzo di PDRN, 1 o 2 fiale per seduta, sempre in siringa separata e diluito con soluzione fisiologica o acqua per soluzioni iniettabili, con 1 cc di bicarbonato per iniezioni. 48

PRINCIPI DA RICORDARE NELLA PREPARAZIONE DI UN FARMACO Bisogna in primo luogo cercare di evitare le possibili interazioni tra farmaci diversi. Il pH è uno dei fattori principali di incompatibilità. In genere, tanto più una soluzione è concentrata, tanto più è stabile. Nel preparare le formulazioni da iniettare ci si deve attenere alle regole della cinetica chimica delle soluzioni; Non è consigliabile unire farmaci a soluzioni contenenti proteine o aminoacidi; Non miscelare soluzioni oleose con soluzioni acquose o alcoliche. Usare solo diluenti semplici (acqua bidistillata o soluzione fisiologica). Considerare il pH dei soluti e dei solventi. Non associare, unendoli, due farmaci che producono fra di loro fenomeni farmacologici di competizione o effetti farmacodinamici contrapposti. Evitare le associazioni. Valutare le percentuali di diluizione. Prestare attenzione alle reazioni di ossidoriduzione. Non associare farmaci di composizione complessa, estratti o enzimi. Considerare la stabilità dei farmaci. Avere sempre presente le proprietà farmacologiche, farmacocinetiche, farmacodinarniche e i meccanismi d’azione dei farmaci. Uno degli aspetti che configurano il richiamo della responsabilità professionale del medico è l’importanza del rischio della stessa azione del sanitario. Se da una parte il rischio più elevato può essere identificato dall’uso del farmaco, dall’altro la Mesoterapia non può essere considerata tecnica terapeutica esente da inconvenienti, anche gravi, seppur rari, anche se la Mesoterapia, in sé e per sé non può essere considerata ad alto rischio e per la quantità di farmaco che dovrebbe venir utilizzato (microdosi, appunto) e per il modo in cui esso viene iniet-

tato. Certamente più il medico opera con diligenza, prudenza e perizia in ambiente idoneo e dopo accurato studio clinico del paziente in esame, più determinati inconvenienti dovrebbero essere allontanati. Non bisogna peraltro dimenticare che l’azione medica, qualunque essa sia, comporta sempre l’imponderabile che può sfuggire al dominio anche del più esperto e preparato professionista, maggiormente in relazione alla reattività biologica individuale.

Sede dell’inoculo intradermico effettuato con ago singolo.

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Il Centro Postuniversitario di Medicina Ambulatoriale offre a tutti i medici la possibilità di allargare i propri orizzonti alla Medicina e Chirurgia Estetica, trasformando un momento difficile in una straordinaria possibilità

La crisi continua a “mordere”, e non solo in Italia. Però ci sono due modi per affrontarla: chiudersi a riccio e limitare i danni, in attesa di tempi migliori, oppure sfruttare il momento di incertezza generale trasformandolo in una nuova occasione. Il C.P.M.A. appartiene a questa seconda scuola di pensiero e offre a tutti i medici la possibilità di guardare al futuro con rinnovato entusiasmo. Il concetto era noto, ma le statistiche lo certificano oltre ogni ragionevole dubbio: Medicina e Chirurgia Estetica sono due dei pochi settori che non sono stati squassati dalla tempesta economicafinanziaria. Il perché è presto detto: in tempo di crisi si taglia il superfluo; il nostro benessere fisico (Salute) o psicologico (Bellezza) non rientrano nella categoria. Ecco quindi la concreta possibilità – per il Medico – di allargare i propri orizzonti, ampliando l’offerta dell’ambulatorio ad altre discipline fino a oggi trascurate. Grazie allo sperimentato metodo C.P.M.A. il Medico – a fronte di un investimento davvero minimo sotto forma di tassa d’iscrizione – può partecipare ai nostri corsi, apprendere dai migliori specialisti di ogni specialità le ultime tecniche e subito dopo, senza problemi, riproporre le stesse ai propri

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MARZIA E PIETRO Sentimenti forti, contrastanti, che si accavallano senza darti il tempo di disperarti o di gioire: è il corso della vita di ciascuno di noi. Alla VALET, in questo tormentato inizio di primavera, lo abbiamo toccato con mano. Prima l’angoscia per la prematura scomparsa di Marzia, dolcissima anima gemella del nostro grafico Matteo Nuti, strappata troppo presto alla vita da un male maledetto. Poi, pochi giorni dopo, la nascita di Pietro, primogenito dell’amica (oltre che avvocato ufficiale della SIES) Federica Lerro e del suo compagno Andrea. Un alternarsi di dolore e gioia che ha travolto la casa editrice di questa rivista. A Marzia e Pietro (e a Matteo, Federica e Andrea), nel momento di consegnare in tipografia questo numero de L’Ambulatorio Medico, va il nostro affettuoso abbraccio.

dagli allievi al termine di ogni corso. La Scuola di Medicina e Chirurgia Estetica è strutturata in MODULI didattici tematici, a loro volta composti da CORSI monotematici teorico-pratici, di immediato apprendimento. Il partecipante potrà decidere di frequentare l’intero modulo tematico oppure il singolo corso monotematico. Ovviamente la partecipazione all’intero modulo consentirà di ottenere un’adeguata e completa preparazione rispetto all’argomento generale del modulo stesso, mentre la partecipazione al singolo corso monotematico darà una completa preparazione sull’argomento del corso. E in attesa di decidere a quale modulo potreste iscrivervi (ce ne sono davvero per tutte le esigenze), facciamo un rapido punto della situazione sulla Sessione d’Esame 2012 che si è svolta in dicembre. La Commissione, formata da otto medici (Crescenzo Di Donato, Maurizio Priori, Bruno Giacomo Carrari, Salvatore Fundarò, Paola Ro-

salba Russo, Paola Molinari, Domenico D’Angelo e Fabio Marini), ha avuto il compito di valutare la preparazione di una sessantina di candidati. Tutti hanno superato brillantemente la prova, con la “ciliegina” rappresentata da due allievi che hanno addirittura meritato la lode. Insomma, ancora una volta è stato raggiunto l’obbiettivo che rappresenta il punto cardine della nostra Scuola: perfezionare le conoscenze dei medici, aiutando loro

ad allargare il proprio orizzonte professionale e regalando ai pazienti di tutta Italia nuove professionalità di sicuro livello, in grado di soddisfare le esigenze anche della clientela più sofisticata. Basta poco, quindi, per allargare i propri orizzonti e trasformare la crisi in una grande opportunità. Se non ci avevate ancora pensato, siamo lieti di avervi aiutato a compiere questo deciso salto di qualità.

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Massaggiatore e Capo Bagnino degli stabilimenti idroterapici

TECNICA 2000 e VALET Insieme per il vostro futuro

Il Massaggiatore e Capo Bagnino degli stabilimenti idroterapici (Massoterapista Idroterapista) è l’operatore sanitario in grado di effettuare assistenza fisico-manuale sotto controllo medico e di svolgere, nell’ambito delle proprie conoscenze, la prevenzione, cura, recupero funzionale mediante massoterapia, idroterapia e balneoterapia sia nel libero esercizio sia nell’impiego presso enti pubblici e privati.

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CNICA 2000

PRIMA SCUOLA ITALIANA PER MCB

Sono trascorsi due anni da quando, proprio su queste pagine, annunciavamo l’avvio di un’importante collaborazione tra la Scuola Tecnica 2000 e il polo didattico VALET per lo svolgimento delle lezioni della Scuola per Massaggiatore e capo bagnino degli stabilimenti idroterapici. Oggi come allora, al fine di agevolare gli studenti fuori sede le lezioni teorico-pratiche del biennio si svolgono sia nella sede della VALET di Bologna sia nella sede della Scuola di Avezzano, mentre gli esami vengono effettuati unicamente presso l’Istituto Tecnica 2000 ad Avezzano. La proposta era nuova ed è stata accolta con grande entusiasmo e partecipazione. Forti dei risultati ottenuti e con l’auspicio di offrire un’altra chance a quanti non sono riusciti a iscriversi in passato a causa del raggiungimento del numero massimo di adesioni possibili, per l’anno 2013/2014 la Scuola Tecnica 2000 e il polo didattico VALET hanno il piacere di annunciare l’avvio di nuove lezioni teorico pratiche per il corso che avrà inizio dal prossimo mese di novembre. La figura del Massaggiatore e capo bagnino degli stabilimenti idroterapici è riconosciuta dal Ministero della Salute e rientra fra le Arti ausiliarie delle professioni sanitarie insieme all’Ottico, all’Odontotecnico

OPEN DAY 12 OTTOBRE 2013

e alla Puericultrice. Il Massaggiatore e capo bagnino degli stabilimenti idroterapici (Massoterapista Idroterapista) è l’operatore sanitario in grado di effettuare assistenza fisico-manuale sotto controllo medico e di svolgere, nell’ambito delle proprie conoscenze, la prevenzione, cura, recupero funzionale mediante massoterapia, idroterapia e balneoterapia sia nel libero esercizio sia nell’impiego presso enti pubblici e privati. Il Diploma, che si consegue al termine del biennio teoricopratico, abilita all’esercizio dell’arte ausiliaria delle professioni sanitarie di M.C.B. corso teorico-pratico

Per conoscere la figura del Massaggiatore e Capobagnino degli Stabilimenti Idroterapici e tutte le varie possibilità di impiego, per informazioni dettagliate sulle modalità di svolgimento delle lezioni, Scuola Tecnica 2000, in collaborazione con VALET, organizza un Open Day completamente gratuito. Chiunque voglia partecipare a questa giornata, è pregato di consultare i nostri siti internet: www.nuovatecnica2000.it e www.valet.it

Il corso è rivolto a tutti coloro che vogliono specializzarsi nel settore sanitario operando attraverso tecniche massoterapiche, idroterapiche e balneoterapiche. Gli operatori delle Discipline Bionaturali, i laureati in scienze motorie e coloro che non rientrano nel settore sanitario, grazie a questo percorso formativo e dopo aver conseguito il Diploma abilitante potranno operare nel settore sanitario. Per informazioni contattare:

VALET - Divisione Didattica Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051 63.88.334 - Fax 051 32.68.40 info@valet.it - www.valet.it

Istituto Tecnica 2000 Scuola per Massaggiatori e c.b. Scuola per Puericultrici Via Corradini, 243 Avezzano (AQ) Tel. 0863 202.17 - 0863 441.623 www.nuovatecnica2000.it Links siti di interesse: A.I.A.A.P.S. Associazione Italiana Arti Ausiliarie Professioni Sanitarie - www.aiaaps.it Elenco professioni e arti ausiliarie riconosciute dal Ministero della Salute www.salute.gov.it

Le ulcere flebostatiche

Angiologia e Flebologia Maurizio Ronconi Direttore U.O. Chirurgia Ospedale di Gardone Val Trompia Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia

L’ulcera flebostatica è una soluzione di continuo della cute che si manifesta in pazienti con insufficienza venosa cronica. Le ulcere venose cutanee o ulcere da stasi sono responsabili dell’80% delle ulcerazioni cutanee che interessano gli arti inferiori. Le ulcere venose sono più frequenti nelle donne e nei soggetti di età avanzata. Le lesioni sono spesso recidivanti e ulcere aperte possono persistere per periodi compresi fra alcune settimane e molti anni. I fattori di rischio primario comprendono età avanzata, obesità, precedenti lesioni agli arti inferiori, trombosi venose profonde, flebiti. Le complicanze più gravi dell’ulcera da stasi sono cellulite osteomielite, alterazioni maligne. Anche se la prevalenza complessiva è relativamente bassa, la natura refrattaria di queste lesioni aumenta i tassi di morbilità e mortalità e può influenzare in maniera significativa la qualità di vita di questi pazienti. In America, più di 6 milioni di persone sono affette da patologia varicosa (ulcere venose presenti nell’1-2% popolazione), con costi sanitari superiori ai 2,5 miliardi di dollari e con 2 milioni di giornate lavorative perse. Nel Regno

Le ulcere venose cutanee o ulcere da stasi sono responsabili dell’80% delle ulcerazioni cutanee che interessano gli arti inferiori

Unito, le sole ulcere costano al Servizio sanitario Nazionale $ 575milioni/anno, circa il 3% totale investito per la salute e la malattia varicosa interessa l’1-2% della popolazione, con costi per NHB 400-600 milioni. Nel mondo industrializzato, questa patologia concorre per l’1% sul costo totale per la salute. Patogenesi e Fisiopatologia La patogenesi va ricercata nella compromissionne della pompa venosa del polpaccio e nelle alterazioni emodinamiche legate alle degenerazioni valvolari primitive (malattia varicosa non trattata ed evoluta) o secondarie a processi trombotici. In tutti i casi di ulcera flebostatica, con esame ecocolor doppler è possibile documentare un reflusso venoso, che può essere a carico del sistema venoso superficiale (51-53% dei casi), profondo (5-15%) o di entrambi (32-44%). L’ipertensione venosa provoca conseguenze dirette sugli scambi tissutali, incremento della pressione interstiziale, accumulo di fibrinogen, riduzione della diffusione di ossigeno, con sofferenza cellulare, sviluppo di aree di dermite emosiderinica e dermoipodermite liposclerotica.

INSUFFICIENZA VENOSA PROPEDEUTICO A SCLEROTERAPIA DELLE VARICI, ESAME E.C.D. E SCHIUMA SCLEROSANTE

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Uno stage base che permette di acquisire le nozioni principali sulla malattia varicosa, sul tromboembolismo venoso, sulla metodica eco(color)doppler, sull’edema e la elastocompressione, il tutto finalizzato a una gestione ottimale del paziente flebopatico e del proprio ambulatorio flebologico più in generale. DOCENTE: DATA DEL CORSO: Durata: ECM:

Dr. Alessandro Frullini 20 e 21 settembre 2013 1 stage di 16 ore. 18 crediti

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Storia naturale dell’ulcera La storia naturale dell’ulcera venosa prevede la guarigione della stessa in un elevato numero di casi (63-83%) grazie all’utilizzo di bendaggio elastico, medicazioni, antibioticoterapia, calze elastiche, esercizio fisico. Il vero problema delle ulcere varicose è l’elevato numero di recidive dopo guarigione. La letteratura (1,2) evidenzia un tasso di recidive di circa il 30% già nel primo anno dopo la guarigione, percentuale destinata a salire quanto più aumenta l’intervallo libero da malattia. L’ulcera varicosa si configura così come una malattia cronica, inveterata, che impegna generalmente i pazienti per molto tempo, con un rilevante impatto nella gestione di risorse sia umane che economiche. Diagnosi La diagnosi è sia clinica che strumentale. L’eco-color doppler risulta fondamentale per inquadrare dal punto di vista fisiopatologico l’ulcera come varicosa pura, differenziandola da lesioni clinicamente simili ma eziologicamente assolutamente diverse. Questa distinzione fisiopatologica non è puramente accademica, ma si configura come un atto obbligato per determinare la successiva strategia terapeutica. Ulcere simili dal punta di vista clinico possono riconoscere fattori eziologici completamente diversi, così come completamente diverso sarà il trattamento e la storia naturale delle stesse. La stasi venosa si presenta tipicamente sotto forma di dolore agli arti inferiori, edema, alterazioni eczematose della cute attorno alla lesione con associata perdita degli annessi, ed eventualmente la presenza di vene varicose visibili clinicamente. Le ulcere da stasi interessano frequentemente la cute posta al di so53

pra di salienze osee, in particolare a livello dell’area del malleolo mediale. All’esame obiettivo, le ulcere di origine venosa presentano in genere una forma irregolare e appaiono superficiali. Alla base dell’ulcera sono spesso riscontrabili tessuti di granulazione e fibrina. Altri reperti comprendono la presenza di dermatite associata a iperpigmentazione, emosiderosi, deposizione di emoglobina a livello cutaneo, lipodermatosclerosi associata a ispessimento e fibrosi del tessuto adiposo sottocutaneo. Spesso è possibile dimostrare, tramite l’esecuzione di un tampone cutaneo, una sovrainfezione microbica dell’ulce-

ra. Alcuni dati della letteraura sembrano indicare una percentuale di infezione in oltre il 90% nelle ulcerere di più lunga data refrattarie alla terapia. L’esecuzione di un tampone di ferita con annesso antibiogramma consente di formulare una diagnosi di natura dell’infezione e al tempo stesso di intraprendere una antibioticoterapia mirata. Anche nella nostra esperienza è dimostrabile una 54

sovrainfezione microbica in oltre il 35% dei pazienti trattati. Esiste uno score di gravità della malattia varicosa basato sul sitema di classificazione CEAP (acronimo di Clinica, Eziologia, Anatomia patologica e Patofisilogia), che aiuta a distinguere pazienti con ulcere attive, croniche (durata superiore a 3 mesi e soprattutto a 12 mesi) e/o di grosse dimensioni (diametro superiore a 6 cm). Tale sistema classificativo fornisce la base metodologica per confrontare studi scientifici riguardanti la storia naturale della malattia e le strategie terapeutiche utilizzabili per la guarigione delle ulcere varicose. Terapia Prima di iniziare un trattamento va valutata l’estensione dell’ulcera, l’eventuale infezione, la presenza di aree di necrosi, l’aspetto del fondo lesionale e delle aree perilesionali. La medicazione dell’ulcera prevede un’accurata pulizia e disinfezione della cute perilesionale e la detersione del fondo dell’ulcera. Il debridement è realizzabile mediante l’utilizzo di farmaci topici proteolitici, ovvero con rimozione chirurgica delle aree fibrotiche e/o necrotiche. La medicazione ideale dovrebbe poi possedere molteplici proprietà contemporaneamente: mantenere un ambiente umido, permettere gli scambi gassosi, garantire isolamento termico, essere priva di tossicità e allergenicità, essere sterile, assorbente, fornire una barriera all’ingresso di microrganismi esterni, garantire una protezione meccanica, essere adattabile alle diverse sedi, permettere il monitoraggio del processo di guarigione, essere ben tollerata al paziente, avere un effetto positivo sulla sintomatologia algica. Tutte queste caratteristiche insieme sono realizzabili solo impiegando diversi materiali in contemporanea oppure in maniera sequenziale. Va da sé che un simile utilizzo di risorse abbia un considerevole impatto economico sia per il paziente che per la società in generale, a maggior ragione se consideriamo gli abituali lunghi tempi di guarigione dell’ulcera e il frequente riscontro di recidive. La terapia dell’ulcera e, soprattutto, della recidiva dopo guarigione, mira a contrastare i fattori che determinano la

formazione della lesione, ovvero, in primis, l’ipertensione venosa distrettuale. Per ottenere tale scopo sono possibili diverse soluzioni: 1) terapia compressiva, che rappresenta il trattamento standard delle ulcere varicose e dell’insufficienza venosa cronica. La si può ottenere attraverso: • bendaggio a corto allungamento; • calza elastica terapeutica; • compressione pneumatica intermittente. La terapia compressiva mira a ridurre l’edema e a migliorare il deflusso venoso, migliorando il microcircolo locale. Dopo la guarigione dell’ulcera, il mantenimento della compressione, anche per tutta la vita, riduce il rischio di recidive. L’adesione del paziente alla terapia compressiva può tuttavia essere limitato da fattori come dolore, essudazione, difficoltà di applicazione nonché da problemi quali obesità, dermatiti da contatto, artrosi alle mani. Le controindicazioni alla terapia compressiva comprendono l’insufficienza arteriosa e l’insufficienza cardiaca non compensata. 2) terapia chirurgica, può essere suddivisa in: • chirurgia ablativa; • chirurgia conservativa; • chirurgia ricostruttiva. Eseguibile con: • tecnica chirurgica tradizionale; • tecnica endoscopica (SEPS); • tecnica endovascolare (schiuma). Oltre alla safenectomia e alle tecniche chirurgiche conservative per la cura di varicosità extrasafeniche (CHIVA, ASVAL, LAFOS, etc), in passato hanno avuto un discreto successo anche tecniche endoscopiche come la SEPS, ovvero la deconnessione sottofasciale endoscopica video assistita. Questa permette il trattamento di eventuali vene perforanti incontinenti e rappresenta un tentativo di risolvere l’ipertensione venosa di gamba con tecnica meno invasiva rispetto alla chirurgia tradizionale. Le indicazioni sono costituite fondamentalmente dal trattamento dell’ulcera venosa cronica o recidivante sostenute da perforanti incontinenti documentate mediante mappaggio eco-doppler. 3) terapia endovascolare. Rappresenta l’ultima arrivata tra le op-

NEW

Sclerosi delle emorroidi con schiuma

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Con questo corso è possibile conseguire un significativo bagaglio di nozioni teoriche e pratiche sulla terapia con schiuma sclerosante delle emorroidi. Accanto a una base sulla fisiopatologia delle emorroidi e il loro studio morfologico mediante strumenti dedicati, si forniscono le conoscenze fondamentali sui materiali più idonei e le tecniche classiche e più innovative di trattamento delle emorroidi. La parte principale del corso è dedicata all’utilizzo della schiuma sclerosante, vera e propria rivoluzione nella terapia delle emorroidi, utilizzabile attraverso due approcci distinti: un approccio cosiddetto “esterno” ed un approccio invece “interno”, con l’ausilio di materiale endoscopico. In entrambe i casi la metodica è eseguibile ambulatorialmente e senza necessità di alcuna anestesia. Il corso è strutturato in due sessioni separate al fine di poter fornire, con il primo livello, indicazioni basilari per poter mettere in pratica la tecnica mentre, con il secondo livello, poter affinare la metodologia di lavoro e confrontarsi con i docenti durante le sessioni pratiche in diretta CORSO BASE (I livello) La prima sessione più generale è dedicata allo studio dell’anatomia e della fisiopatologia delle emorroidi, alla storia della nascita e dello sviluppo della schiuma sclerosante. Verrà dettagliatamente spiegata la tecnica di iniezione delle emorroidi con approccio dall’esterno. Nel corso di questa sessione verranno inoltre affrontate le tematiche medico-legali riguardanti gli aspetti organizzativi per la strutturazione di un ambulatorio medico idoneo all’esecuzione della metodica e alla normativa vigente riguardo all’utilizzo di farmaci “off label”. CORSO AVANZATO (II livello) La seconda sessione prevede più specificatamente l’insegnamento della tecnica di iniezioni delle emorroidi per via endoscopica, con sessioni live con la sala operatoria della Scuola e possibilità di interazione diretta con gli operatori durante l’esecuzione della metodica. Verranno inoltre fornite le nozioni endoscopiche di base per rendere la tecnica eseguibile in qualsiasi ambulatorio attrezzato. DOCENTI: DATE DEI CORSI: ECM:

Equipe medica coordinata dal Dr. Maurizio Ronconi 4/10/13 e 15/11/13 (n. 2 stage da 8 ore cad.) in fase di accreditamento

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zioni terapeutiche a disposizione del flebologo, ma sicuramente è quella che ha raccolto i maggiori consensi tra la Comunità scientifica internazionale negli ultimi dieci anni. Consiste nell’iniezione endoluminale di farmaco sotto forma di schiuma (Polidocanolo, Sodio tetradecil solfato) nella vena insufficiente in prossimità dell’ulcera o anche a distanza dalla stessa sotto guida ecografica. La schiuma provoca un immediato vasospasmo e un danno diretto dell’endotelio, innescando una vera e propria reazione infiammatoria endoluminale, che porta nel tempo alla completa coartazione della vena trattata. Numerosi studi in letteratura (6,7,8) hanno dimostrato un’elevata percentuale di guarigione nelle ulcere trattate con schiuma, assolutamente sovrapponibile a quella ottenuta in pazienti trattati chirurgicamente per il reflusso venoso, ma soprattutto una quasi scomparsa della recidiva di ulcera dopo guarigione.

Nella nostra esperienza, abbiamo seguito l’evoluzione di ulcere flebostatiche guarite dopo trattamento elastocompressivo o dopo iniezione intravenosa ecoguidata di mousse sclerosante. Dal gennaio 2009 al marzo 2011 abbiamo reclutato cinquanta pazienti. Tutti sono stati sottoposti a ECO-color doppler arterioso (con valutazioni degli indici ABI) e venoso. Dallo studio sono stati esclusi venti pazienti portatori di arteriopatia agli arti inferiori. I trenta pazienti rimanenti, con malattia varicosa avanzata (CEAP C5 - C6) e con una o più vene perforanti incontinente tributarie dell’ulcera, sono stati randomizzati in due gruppi di studio a seconda del trattamento ricevuto e valutati per un periodo di 24 mesi. La sede dell’ulcera era nella maggior parte dei casi peri-malleolare mediale; più raramente nel terzo medio di gamba. In tutti casi si è provveduto all’esecuzione di un tampone dell’ulcera con relativo antibiogramma. Nei casi risultati positivi (Staph. Aureus, Enterococco, Pseudomonas Aeruginosa) è stata intrapresa un’antibiotico-terapia mirata per

os sino alla sterilizzazione della lesioni. In tutti i casi si è provveduto ad adeguata detersione e debridement dell’ulcera. In tutti i pazienti le medicazioni locali si sono svolte con le medesime modalità, vale a dire con l’utilizzo contemporaneo o in sequenza di idrocolloidi, argento ionizzato, acido ialuronico, collagene. Sono stati quindi creati due gruppi di trattamento. Nel gruppo 1, di venti pazienti, è stato posizionato un bendaggio elastocompressivo eccentrico, riconfezionato in media ogni otto giorni. I dieci pazienti del gruppo 2 sono stati trattati con iniezione intravenosa di 4-6 cc di mousse di polidocanolo al 3% in vena grande safena medio-distale, in genere in prossimità dello sbocco di perforanti incontinenti. L’elastocompressione, in questo gruppo di pazienti, è stata mantenuta con una calza elastica classe II di compressione, indossata immediatamente al termine della procedura e indossata durante l’ortostasi. In tutti i cinquanta pazienti abbiamo ottenuto la guarigione della lesione (foto 1,2), mediamente dopo quaranta giorni di terapia. Tuttavia, in sei pazienti, tutti appartenenti al gruppo 1, si è assistito alla recidiva dell’ulcera nella stessa sede, in media nove mesi dopo la guarigione dell’ulcera primaria. CONCLUSIONI I dati della letteratura, così come la nostra esperienza, sembrano indicare la risoluzione dell’ipertensione venosa come principale target nella cure delle ulcere venose croniche, sia in termini di velocità di guarigione sia in termini di riduzione della comparsa di recidiva. Oltre che l’imprescindibile elasto-compressione, la schiuma sclerosante offre garanzie identiche alla chirurgia in termini di risoluzione del reflusso venoso, rimanendo una pratica ambulatoriale, senza quindi necessità di ricovero ospedaliero. Centri dedicati per la cura delle ulcere venose degli arti inferiori risultano così efficaci non solo sui singoli pazienti ma anche e soprattutto in un’ottica di oculata gestione delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale, potendosi risparmiare sia sul costo di un ricovero ospedaliero che della sala operatoria, liberando inoltre spazio nei programmi operatori per pazienti candidati ad interventi di chirurgia maggiore. 55

salute e sicurezza Ingegner Santo Graziano Specialista Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Milano

SALUTE E SICUREZZA DEI LAVORATORI NEGLI STUDI MEDICI I medici, secondo la normativa in vigore, sono equiparati a tutti i datori di lavoro e, di conseguenza, devono adempiere a tutti gli obblighi previsti dalla Legge

Il decreto legislativo n. 626/94, con le sue integrazioni e modifiche (D.Lgs. n. 242/96), ha recepito le normative comunitarie sulla tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori nei luoghi di lavoro e trova applicazione anche negli ambulatori medici. Ora, in attuazione dell’art.1 della legge n.123\2007, è stato emanato il D.Lgs. n. 81/2008 e s.m. che riguarda i lavoratori autonomi (art. 2222 CC), come i medici libero professionisti, per le disposizioni contenute negli articoli 21 e 26. Il medico titolare dell’ambulatorio viene a trovarsi nella condizione di datore di lavoro e dunque deve rispettare tutti gli obblighi previsti da queste norme. Il D.Lgs. 81 del 09/04/2008 (G.U. n. 101 del 30/04/2008 S.O. n. 108) Testo Unico sulla tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, in seguito aggiornato e modificato dal D.Lgs. 106/09, sostituisce e accorpa tutta la legislazione emanata in materia di sicurezza dal 1955 a oggi, imponendo a ogni Datore di Lavoro, fin dall’inizio dell’attività, l’elaborazione documentata e condivisa di un sistema di prevenzione e protezione dei lavoratori agendo su tre direttive principali: 1. organizzazione e adeguamento dello

stato dei luoghi; 2. valutazione di tutti i rischi; 3. informazione, formazione e addestramento. Nel caso specifico, pertanto, ogni medico operante nel proprio studio dove sia presente almeno un lavoratore (ad esempio segretario, assistente di poltrona, ecc.), è da ritenersi datore di lavoro dei propri dipendenti, a prescindere dal tipo di contratto di lavoro stipulato con gli stessi, e pertanto deve assolvere a tutti gli obblighi imposti dalla normativa in questione al fine di evitare sanzioni di tipo penale a proprio carico. In particolare deve: 1) nominare il Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione (nel caso specifico auto designare se stesso) e procedere alla relativa formazione non inferiore a 16 ore, con ripetizione nel tempo; 2) autonominarsi addetto al primo soccorso; 3) nominare l’addetto/i alla lotta antincendio, alla gestione delle emergenze ed evacuazione e procedere alla relativa formazione di 4 ore (medici di base e piccole strutture) o 8 ore (esempio poliambulatori, uso e deposito di particolari sostanze combustibili o infiammabili per quantità), con ripetizione nel tempo; 4) nominare, qualora previsto, il Medi-

tutte le informazioni sul sito www.ambulatoriosicuro.it

co Competente in medicina del lavoro, ossia quel collega specialista in medicina del lavoro che sarà il responsabile della sorveglianza sanitaria dei dipendenti dell’ambulatorio, per gli accertamenti di idoneità alla mansione sui lavoratori esposti a rischi per la salute, identificati con la valutazione dei rischi; 5) formare il Rappresentante dei Lavoratori (nominato dai lavoratori) con un corso pari ad almeno 32 ore e comunicare il nominativo all’INAIL; 6) predisporre il Documento di Valutazione dei Rischi (una relazione sulla valutazione di tutti i rischi per la sicurezza e la salute durante l’attività lavorativa, nella quale siano specificati i criteri adottati per la valutazione stessa); 7) pianificare regole e comportamenti da seguire in caso di emergenza; 8) valutazione del rischio chimico per utilizzo durante l’attività di farmaci, prodotti pulizie, ecc.; 9) valutazione del rischio biologico per contatto con liquidi organici o sostanze inquinate; 10) valutazione del rischio da uso di Videoterminali, microclima, organizzazione del lavoro; 11) valutazione dei rischi fisici quali rumore, vibrazioni, radiazioni ionizzanti e ottiche, campi elettromagnetici. I medici datori di lavoro che occupano fino a 10 dipendenti possono, fino al 30/06/2013, produrre un’autocertificazione della valutazione dei rischi ai sensi dell’art. 29 comma 5 del D.Lvo 81/08 e s.m. Dopo tale data dovranno obbligatoriamente redigere il Documento di Valutazione dei rischi (D.V.R.). Il D.Lvo 81/08 e s.m. prevede una serie di sanzioni di tipo penale e/o amministrativo per il datore di lavoro che non adempia agli obblighi previsti. Le azioni di sorveglianza vengono svolte dagli Enti preposti quali: ASL-ISPESL-VVF.

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zione del D.V.R. (Documento di Valutazione dei Rischi); mancata nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione. È punito con l’arresto da due a quattro mesi o con l’ammenda da 1.200 a 5.200 euro per: mancata informazione ai lavoratori (violazione art. 36, commi 1 e 2); mancata Formazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti, (violazione art. 37commi 1, 7, 9 e 10). Per informazioni dettagliate sulle sanzioni previste dal D.Lvo 81/08 e s.m. si rimanda al CAPO IV DISPOSIZIONI PENALI Sezione I SANZIONI Art. 55. (Sanzioni per il datore di lavoro e il dirigente) del suddetto decreto. PRAXIFORM srl Via dei Fornaciai, 29/B Bologna tel. 051- 4187653 info@docetformazione.com Servizi per la sicurezza e la prevenzione nei luoghi di lavoro Responsabile Scientifico Area Sicurezza Ing. Santo Graziano 347- 4237957 ingsantograziano@libero.it

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MEDICINA ESTETICA di Salvatore Piero Fundarò Direttore del Corso Presidente di R.C.I.S.

Sabato 23 e domenica 24 marzo, presso l’Università di Malta, l’euro mediterranean Research Center for Injectable Safety (R.C.I.S.), in collaborazione con C.P.M.A-VALET, ha organizzato il primo corso “Dall’Anatomia alla Pratica”. Si tratta di una nuova proposta formativa che ha come aspetto innovativo la possibilità di approfondire le tecniche iniettive partendo dall’analisi dell’anatomia del volto tramite la dissezione su un cadavere. È stata una prima esperienza che, visto il successo riscontrato nei giudizi dei partecipanti al corso (25 medici esperti dall’Italia) e l’estrema soddisfazione degli organizzatori, speriamo di ripetere al più presto. Ci siamo trovati il venerdì sera nella splendida isola di Malta (a dire il vero alcuni corsisti ne hanno approfittato per fare un po’ di vacanza ed erano già li da qualche giorno). Alle 9 di sabato mattina, con una puntualità molto british, abbiamo iniziato il corso presso il lecture theater dell’Anatomy Department dell’Università di Malta. Attraverso la dissezione del cadavere abbiamo analizzato i principali aspetti anatomici inerenti i muscoli mimici e i compartimenti adiposi superficiali e profondi del volto e contemporaneamente, basandoci sulle nozioni anatomiche acquisite, abbiamo approfondito le implicazioni tecniche iniettive che da tale analisi sono scaturite. In pratica abbiamo cercato, e ci siamo riusciti, di supportare con solide basi anatomiche le tecniche iniettive avanzate che successivamente useremo nella nostra pratica clinica. Avrete notato che sto utilizzando nel mio scritto la prima persona plurale: non faccio questo per vezzo di stile linguistico, ma perché tutto il corso è stato caratterizzato da una diretta e vivace partecipazione dei medici presenti, con scambio continuo di opinioni, esperienze e deduzioni. 58

Malta, l’isola col tesoro R.C.I.S. (Research Center for Injectable Safety) ha tenuto in marzo il primo corso “Dall’Anatomia alla Pratica”, offrendo ai medici convenuti la possibilità di approfondire le tecniche partendo dall’analisi dell’anatomia del volto tramite la dissezione su un cadavere

FILI DI SOSPENSIONE RIASSORBIBILI Interessantissima e seguitissima è stata anche la sessione dedicata ai fili di sospensione riassorbibili tenuta da Rosalba Russo che, sempre utilizzando le nozioni anatomiche ricavate dalla dissezione cadaverica, ha illustrato questa innovativa tecnica non invasiva che, affiancata alle altre di tipo iniettivo, completa e ottimizza le opportunità di trattamento dell’aging del volto con metodiche non chirur-

giche. Dopo otto ore di corso, stanchi ma soddisfatti siamo tornati in Hotel per ritrovarci tutti a cena per scambiarci opinioni o più semplicemente per passare un po’ di tempo tra amici. Per alcuni la serata si è conclusa al Casinò Dragonara, a due passi dell’Hotel, o “perdendosi” nel vivace quartiere della movida notturna maltese di Peaceville. La domenica mattina, presso una sala dell’hotel in cui risiedevamo, si è te-

DALL’ANATOMIA ALLA PRATICA

corso teorico-pratico

Obiettivo del corso Anatomia dell’invecchiamento facciale. Analisi dei compartimenti adiposi e del loro ruolo nell’invecchiamento facciale tramite la dissezione su cadavere. Analisi ed esposizione dei nervi, vasi e aree pericolose per migliorare la sicurezza dell’impianto. Il corso è strutturato in: • S essioni di dissezione su cadavere in cui si analizza l’anatomia, l’invecchiamento facciale e le tecniche iniettive idonee alla correzione degli inestetismi. • S essioni teoriche in cui si analizzano i materiali, le tecniche, le procedure, le indicazioni, le complicanze e i risultati delle procedure iniettive e d’impianto dei fili di sospensione. • S essioni di esercizi pratici eseguiti dai partecipanti per approfondire specifici aspetti tecnici e anatomici. • S essioni di trattamenti dal vivo in cui si mostreranno specifiche tecniche iniettive. DOCENTI: DATA DEL CORSO: Durata:

Dr.ssa Paola Rosalba Russo e Dr. Salvatore Piero Fundarò in via di definizione 2 giorni

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nuta una lunga e corposa live section nell’ambito della quale sono state trattate ben otto pazienti e in cui sono state mostrate le tecniche iniettive di filler e tossina botulinica e le tecniche d’impianto dei fili di sospensione analizzate il giorno prima. La sessione pratica è stata resa possibile grazie alla collaborazione delle principali ditte del settore, ovvero Allergan, Galderma, Merz, Promoitalia, SilhouetteLift, Teoxane. Al termine di quest’ultima sessione i partecipanti e i docenti si sono recati all’aeroporto per prendere l’aereo che li avrebbe riportati a casa (a parte i soliti… vacanzieri che hanno prolungato di qualche giorno la loro permanenza a Malta). Ritengo che il corso sia stato un successo e sono particolarmente felice che la prima iniziativa proposta dall’euro mediterranean Research Center for Injectable Safety (R.C.I.S.) sia andata a buon fine. A breve vi informeremo sulle altre iniziative che R.C.I.S. ha in serbo e sugli scopi e le finalità che quest’associazione, scaturita da un’esperienza italiana ma che ha aspirazioni internazionali, vorrebbe portare avanti per rendere sempre più solide le basi su cui si poggia la disciplina della medicina estetica. Che cosa l’ha colpita maggiormente del corso “Dall’Anatomia alla Pratica”, svoltosi a Malta il 23 e 24 marzo scorso? Eugenio Maria Amato: “L’atmosfera di “confidenzialità” trasmessa dai docenti in un clima di disponibilità totale. Direi degli amici che ti confidano “luci e ombre”, anche personali, dell’oggetto della lezione e mai degli insegnanti auto referenzianti”. Grigorios Lambropoulos Ikonomou: “La disponibilità degli istruttori a spiegare le cose nel miglior modo possibile”.

Eugenio Maria Amato

Grigorios Lambropoulos Ikonomou

Lia Pappagallo: “Il mio interesse per la medicina estetica nasce dal fatto che l’odontoiatria moderna già da anni integra armonicamente l’estetica del sorriso con quella del viso. Noi dentisti abbiamo una manualità che si rivela fattore decisivo allorché ci si voglia dedicare all’estetica, infatti si può dire che per un dentista è naturale fare il medico estetico, in quanto è già abituato a prendersi cura del sorriso del paziente, fattore determinante per la bellezza del viso. Alla base, però, ci manca una preparazione scientifica sui trattamenti, sulle modalità di esecuzione: è proprio per questo che ho apprezzato il corso tenutosi a Malta lo scorso marzo. Ritengo che abbia messo a disposizione della Medicina Estetica un’ottima opportunità per migliorare le conoscenze non solo anatomiche e funzionali di un apparato, ma anche di comprendere i principi fondamentali delle tecniche più comuni per il ringiovanimento del volto”. Pamela Scarlata: “L’idea di associare non solo la teoria alla pratica, ma di associare la teoria e la pratica all’anatomia, che dovrebbe rappresentare le fondamenta di qualsiasi trattamento medico ed estetico e che purtroppo viene affrontato in generale solo sui libri”. Il corso è riuscito a soddisfare le sue aspettative? Eugenio Maria Amato: “Direi proprio di sì, grazie anche ai materiali messi a disposizione. Forse ci si aspettava un po’ di pratica in prima persona. Credo di aver capito che la cosa sarà possibile in futuro”. Grigorios Lambropoulos Ikonomou: “Sì, con un’unica eccezione. Non ho ricevuto la mail dell’ultima parte del

Lia Pappagallo

corso, che aveva a che fare con alcune diapositive dedicate ai punti di ingresso e uscita dei fili di sospensione. In realtà, dopo qualche giorno il materiale mi è stato spedito via email e quindi…”. Lia Pappagallo: “È stato un corso coinvolgente sotto ogni punto di vista, partendo dalle dinamiche organizzative dalla location e dai relatori, che hanno trasmesso - oltre alla conoscenza - la passione di una professione vissuta nel presente, rafforzata dagli studi passati e carica di energia per il futuro. È stato un corso che è trascorso veloce. Personalmente mi ha colpito il silenzio in aula, che testimoniava l’interesse provato dai medici presenti, abbandonati all’ascolto. Lo considero un successo per gli organizzatori e un ottimo investimento per noi partecipanti. È un corso che consiglierei a tutti gli studenti o professionisti che vogliono avvicinarsi alla Medicina Estetica in maniera seria e costruttiva”. Pamela Scarlata: “Assolutamente sì”. Una volta rientrato nel suo ambulatorio, ha avuto modo di mettere in pratica quanto appreso a Malta? Eugenio Maria Amato: “Sicuramente mi ha dato un modo diverso di pensare l’approccio al paziente e, di conseguenza, un miglioramento del risultato finale”. Grigorios Lambropoulos Ikonomou: “Non ancora, ma esercitando a Cipro capirete che sull’isola la gente ha parecchi problemi”. Lia Pappagallo: “La conoscenza della materia e l’esperienza dei relatori ha permesso di trasferire ai partecipanti concetti chiave in modo semplice e chiaro. Se a questo si aggiunge la possibilità di aver visto in diretta ciò che avviene in corso di trattamento, penso che ognuno di noi abbia potuto mettere in pratica facilmente buona parte di quanto appreso. Per me lo è stato”. Pamela Scarlata: “Sì, da subito, anche se ammetto il corso ha un po’sconvolto, ma con cognizione di causa, i miei ‘credo’ sulla tossina botulinica”.

Pamela Scarlata

MEDICINA ESTETICA Isabella Pia Palmieri, Fiorella Bini GIRTEL – Gruppo Italiano Radiofrequenze, Terapia Fotodinamica e Fototerapia LED

I LED IN TRICOLOGIA: NUOVE PROPOSTE

Recentemente la biomodulazione LED è stata utilizzata in pazienti affetti da alopecia: infatti questa metodica è in grado di incrementare lo sviluppo delle unità pilari grazie alla produzione di fattori di crescita e all’innesco delle mitosi cellulari

I LED (light emittingdiode) sono diodi in grado di emettere raggi luminosi in modalità monocromatica (stessa lunghezza d’onda) non collimata (tendente alla divergenza), non coerenti (buona coerenza spaziale, bassa coerenza temporale). La loro potenza è espressa in mWatt. Le sostanze colorate che assorbono luce sono chiamate cromofori. I principali cromofori che si trovano nel derma sono melanina, emoglobina (ossiemoglobina) e acqua. Ogni cromoforo ha un differente assorbimento in funzione della lunghezza d’onda. A seconda dell’intervallo di lunghezze d’onda utilizzato è quindi possibile colpire un bersaglio piuttosto che un altro. Quando le cellule sono irraggiate, i fotoni, unità elementari prive di carica elettrica e di massa che si propagano esattamente alla velocità della luce (nel vuoto c=299.792,5 km/s), interagiscono con il sistema dei Citocromi (citocromo C ossidasi o complesso IV) posto a livello della membrana mitocondriale, provocando una catena di reazioni biochimiche e biofisiche che causa cambiamenti nella conformazione strutturale della membrana stessa e la successiva traslocazione di protoni lungo la catena respiratoria. Si determina così una maggiore sintesi di ATP e quindi una maggiore disponibilità di energia per le cellule che la utilizzano per la sintesi di RNA e DNA. Questo processo prende il nome di fotobiomodulazione. L’esposizione alla luce a 880 nm provoca nei tessuti una risposta infiammatoria lieve con edema interstiziale e perivascolare, comparsa di macrofagi, leucociti e mastociti che si degranulano. Vi è inattivazione della collagenasi (MMP1 Collagenasi), incremento del FGF2 con proliferazione dei fibroblasti e aumento di VEGF e di Ossido Nitrico e maggiore flusso sanguigno nella 60

giunzione dermo-epidermica. Questi processi portano a una sintesi di collagene di tipo 1 nel derma reticolare, di tipo 3 nel derma papillare e a un buon rimodellamento dei tessuti irraggiati. Inoltre aumentano i fattori di crescita dei Cheratinociti (KGF) e si ha la trasformazione del TGF e dei fattori di crescita derivati da piastrine (PDGF). La luce rossa a 630 nm svolge un’importante azione sui fibroblasti in quanto il suo target principale è la catena respiratoria del mitocondrio. ANCHE CONTRO L’ALOPECIA La fotomodulazione LED attiva le cellule infiammatorie (mastociti, neutrofili, macrofagi) con produzione di fattori trofici, analogamente a quanto si verifica nella guarigione delle ferite. I mediatori e le citochine hanno azione di stimolo su tutta la popolazione cellulare della cute, pertanto i LED sono stati utilizzati per il ringiovanimento cutaneo del volto-decolleté, per il trattamento di patologie degli arti inferiori (edemi, PEFS) e di inestetismi cutanei (acne, smagliature, cicatrici, macchie). Grazie all’azione di stimolo sui processi di riparazione tissutale, i LED hanno trovato impiego nel trattamento di ulcere cutanee croniche e di fratture ossee con difficoltà di consolidamento. Recentemente la biomodulazione LED è stata utilizzata in pazienti affetti da alopecia: infatti questa metodica è in grado di incrementare lo sviluppo delle unità pilari grazie alla produzione di fattori di crescita e all’innesco delle mitosi cellulari (legate all’incremento degli ioni Ca++). Inoltre il miglioramento della circolazione sanguigna e linfatica ottenuto grazie all’azione sulle cellule endoteliali e l’azione immunomodulante completano il razionale per il loro impiego in tricologia. Le patologie in cui i LED sono stati testati

Fig 1a AGA femminile: quadro dermatoscopico Fig 1b stessa paziente dopo 10 sedute LED

sono l’Alopecia Androgenetica, l’Alopecia Areata e le Alopecie Cicatriziali. Inoltre sono stati utilizzati in associazione ad auto-trapianti allo scopo di stimolare l’attecchimento dei follicoli e velocizzare i processi di crescita delle unità pilari trapiantate. Nel nostro studio abbiamo utilizzato sorgenti LED con spettro 630, 880, e 930; i trattamenti sono stati effettuati a cadenza settimanale per un totale di 10 sedute. I risultati a 5 mesi di distanza hanno evidenziato nei soggetti con AGA, sia maschi che femmine, un notevole incremento delle unità follicolari con aumento dei diametri, evidenti anche alla dermatoscopia (vedi figg. 1a, 1b). Nelle A. Cicatriziali (da lichen planopilare) si è riscontrato arresto della caduta, riduzione dei processi flogistici e del prurito. NESSUN EFFETTO COLLATERALE I vantaggi della metodica sono rappresentati dall’assenza di effetti collaterali, di limitazioni stagionali o di fototipo, la non invasività, la semplicità. Non si hanno danni tissutali né tempi di recupero. Recentemente per potenziare la proliferazione e migliorare il metabolismocellulare la biostimolazione LED è stata abbinata alla infiltrazione del cuoio capelluto con PDRN (Polidesossiribonucleotide) e con PRP (Plasma Ricco in Piastrine). Il primo stimola l’attivazione dei recettori purinergici (sottotipo A2) che incrementa la proliferazione dei fibroblasti e la loro attività secretiva di collagene, acido jaluronico, elastina, fibronectina. Protegge i fibroblasti umani dai danni al DNA indotti dopo esposizione a UVB, ha azione antiradicalica, infine aumenta la pro-

NEW

corso teorico-pratico

I LED IN MEDICINA ESTETICA

Obiettivo del corso Fornire le conoscenze necessarie per approfondire l’uso dei LED in Medicina Estetica. Verranno analizzate tutte le potenzialità di questa metodica applicata alla dermatologia e alla Medicina Estetica in senso generale. Al termine del corso, i partecipanti disporranno delle nozioni di base e saranno in grado di trattare i pazienti con questa metodica. DOCENTI: DATA DEL CORSO: DURATA: ECM:

Dr.ssa Isabella Pia Palmieri Dr. ssa Fiorella Bini 14-15 settembre 2013 1 stage di 12 ore in accreditamento

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duzione del VEGF con incremento della vascolarizzazione e dell’ossigenazione. L’abbinamento con PRP trova il suo razionale nella integrazione dei fattori di crescita liberati dalle piastrine con quelli prodotti dalla fotostimolazione. Un’altra metodica che utilizza i sistemi LED è la Terapia Fotodinamica cutanea (TFDc): in questo caso l’irraggiamento con diodi attiva la sostanza fotosensibilizzante che è stata applicata sulla cute per un adeguato periodo di tempo. Il meccanismo di azione della TFDc sfrutta l’accumulo del Fotosensibilizzante nelle cellule patologiche (neoplastiche, infiammatorie) e la loro distruzione a opera dei processi apoptosici e/o necrotici messi in moto dalla fotoattivazione. Quando la luce LED reagisce col fotosensibilizzante si liberano numerosi mediatori chimici (Proteine da stress, Frazioni del Complemento, Citochine, VEGF, COX-2, MPss…) in grado di provocare alterazioni vascolari e modifi-

Fig 2a Cheratosi attiniche - Fig 2b stesso paziente dopo 1 TFDc

cazioni immunologiche che possono essere sfruttate per il trattamento di numerose patologie dermatologiche. Lo stimolo sui fibroblasti con la conseguente neocollagenogenesi rende ragione delle possibilità di impiego della TFDc in Medicina Estetica. La reazione fotodinamica può essere utilizzata per la rimozione di cheratosi attiniche (figg. 2a e 2b), precancerosi ed epiteliomi del cuoio capelluto, per i quali la TFDc ha ottenuto l’approvazione dell’FDA nel 2000. Una caratteristica fondamentale della metodica è la capacità di rimuovere, oltre alle lesioni clinicamente evidenti, anche le cellule potenzialmente oncologiche, che ancora non hanno dato origine a lesioni conclamate ma che rappresentano il cosiddetto “campo di cancerizzazione”: in pratica la TFDc previene lo sviluppo di neoplasie cutanee fotoindotte. Fra le indicazioni più strettamente tricologiche, ricordiamo l’Alopecia Areata (malattia a patogenesi autoimmune) in virtù della sua azione immunomodulante. In alcune Alopecie Cicatriziali (ad es. lichen planopilare) risulta utile anche per la sua azione anti infiammatoria: determina riduzione dell’attività flogistica peripilaree della sintomatologia soggettiva. I risultati preliminari dell’utilizzo dei LED in tricologia sono incoraggianti e, supportati da una ricca letteratura, stimolano a proseguire nella ricerca e ad ampliare il ventaglio dei campi di applicazione di questa metodica. 61

resoconto

16° Congresso SIES

I nuovi fili faranno boom Il sedicesimo Congresso Internazionale SIES di Medicina e Chirurgia Estetica ha calamitato come al solito l’attenzione di medici e aziende. Facciamo il punto della situazione con il presidente Maurizio Priori

Il sedicesimo Congresso Internazionale di Medicina e Chirurgia Estetica, organizzato nel febbraio scorso a Bologna dalla SIES, si è concluso facendo registrare l’ennesimo, grande successo: ancora una volta, nonostante la crisi e le pessime condizioni meteorologiche, è stato superato il record dei medici iscritti e delle aziende che hanno scelto la tre giorni congressuale per presentare tutte le novità del settore. Chiediamo al professor Maurizio Priori, presidente della SIES, di stilare il bilancio dell’edizione 2013. Professor Priori, l’ultimo Congresso ha risposto appieno alle sue attese dal punto di vista quantitativo (presenze in aula e negli spazi espositivi) e qualitativo (relazioni presentate)? “Io mi ritengo assolutamente soddisfatto, grazie anche a tutti quei colleghi che mi hanno ringraziato personalmente. Ringraziamenti che ovviamente condivido con chi ha organizzato la tre giorni congressuale, ma d’altronde VALET non ha bisogno di presentazioni…”. Quali sono state, dal suo punto d’osservazione, le grandi novità di quest’anno? “Dopo anni di transizione, durante i quali i Fili di Sospensione hanno vissuto alterne fortune, oggi possiamo dire che i nuovi Fili di Trazione Cutanea e di Rivitalizzazione sono pronti a fare un autentico boom”. Dopo il grande successo delle ultime edizioni, anche quest’anno i suoi colleghi hanno apprezzato le live sessions in diretta dal poliambulatorio Multimed? “Le live sessions sono diventate una colonna portante del Congresso e questo è certificato dalle aule gremite e dal grande interesse suscitato presso i colleghi”. All’ingresso dell’Hotel Centergross, la SIES ha raccolto le firme dei medici per avviare un’altra importante crociata professionale: ce ne può parlare? “Una delle prossime battaglie istituzionali della SIES a difesa del Medico e del Chirurgo Estetico sarà il ricorso contro le figure specialistiche che potranno inserire protesi mammarie. Secondo noi è un decreto che si basa su fondamenti sbagliati e lo dimostreremo nelle sedi opportune, andando come nostro solito sino in fondo con decisione”. Chirurgia e Medicina Estetica sono state risparmiate dalla crisi oppure anche negli ambulatori cominciano a farsi sentire gli effetti? “La Chirurgia Estetica in effetti accusa una flessione di circa il 30-40%, mentre la Medicina Estetica mantiene i livelli raggiunti in passato. Tutto questo, a mio avviso, per due motivi: da un lato la crisi finanziaria, dall’altro l’evoluzione della Medicina, che con le sue nuove metodiche si propone come valida alternativa non invasiva alla Chirurgia”. Uno sguardo al futuro: quali potrebbero essere le “chicche” dell’edizione 2014? Ovvero: quali sono i prossimi traguardi alla portata di Chirurgia e Medicina Estetica? “Con la fine della crisi, auspicata e prevista entro il 2013, la Medicina Estetica vivrà un nuovo boom, calamitando l’interesse di ditte multinazionali e artigianali, medici e fruitori, per cui il Congresso Internazionale 2014 rappresenterà sicuramente il punto di partenza di un nuovo cammino verso la bellezza e il benessere di tutti”.

La PEFS si batte così di Matteo Basso Dottor Basso, durante il Congresso – tra le altre cose – lei si è occupato dell’associazione tra carbossiterapia e stimolazione linfatica (tecnica fisioterapica). Questa è davvero una scelta vincente, nella lotta contro la PEFS? “Assolutamente sì. La carbossiterapia ha il suo target principale nel microcircolo e in particolare a livello di arteriola metarteriola e capillare. Il linfodrenaggio, sia fisioterapico che sistemico (uso di cumarine drenanti), aiuta notevolmente il lavoro da fare sulla PEFS, che ricordiamo essere una patologia complessa e a genesi multifattoriale. Già riabilitare due sistemi complessi come il microcircolo e il sistema linfatico migliora notevolmente anche stadi avanzati di PEFS e in tempi ridotti”. Quanto incide, secondo i suoi studi, una postura scorretta nella proliferazione della PEFS? “La postura scorretta determina un accumulo di grasso irregolare non simmetrico a livello di fianchi, trocanteri, ginocchia, caviglie. L’accumulo adiposo può sicuramente determinare una sofferenza circolatoria, in particolare quello in regione trocanterica, e quindi può contribuire, insieme ad altri fattori, quali la cattiva alimentazione, il fumo, la predisposizione genetica, all’aggravarsi di una PEFS. Pertanto anche la correzione di un vizio posturale, insieme alla carbossiterapia e al linfodrenaggio manuale o sistemico, può migliorare la PEFS”.

Novità a proposito di “lato B” di Maurizio Cavallini Dottor Cavallini, a che punto sono le tecniche per il trattamento delle labbra tramite filler? “Dal congresso è emerso che il trattamento delle labbra è ancora una procedura molto richiesta, ovviamente rispetto a qualche anno fa emerge sempre di più il concetto di naturalezza, che permette di ridefinire con armonia il volume, il profilo, il delineamento delle labbra e contestualmente le rughe che si formano intorno alle labbra (il cosiddetto codice a barre). Sempre più le nuove tecnologie mettono a disposizione materiali nuovi, ma direi che il filler ideale rimane ancora l’acido ialuronico, per la sua consolidata sicurezza e per la possibilità di modulare la sua concentrazione presente nei diversi prodotti per permettere l’approccio alle diverse problematiche che coinvolgono le labbra”. Durante il Congresso si è parlato molto di Body contouring: sono emerse novità interessanti? “La ridefinizione del profilo corporeo è un tema sempre molto interessante e di grande attualità, sia per le novità tecnologiche sia perché coinvolge la maggior richiesta da parte dei nostri pazienti. Sempre più entrano nelle nostre possibilità l’uso di tecnologie che prevedano “ energie”. Ad esempio, nelle sessioni da me moderate si è parlato di RFAL (liposuzione radiofrequenza assistita), che è una nuova metodica che permette sia di ridefinire l’armonia dei volumi delle gambe o dell’addome sia di ridare grande tono alla cute con effetto di tonificazione molto evidente e che risulta particolarmente efficace e innovativo ad esempio in nuove frontiere quali zone come l’interno braccia, sempre difficili da approcciare. Anche il laser, nella sua variante di laser lipolisi, ha dimostrato interesse nell’approccio al body countouring, con i vantaggi della scarsa traumaticità e selettività di trattamento. Infine altre interessanti novità sono state presentate nel modellamento del cosiddetto “lato B” , eseguito con procedure chirurgiche interessanti o attraverso modellamenti volumetrici con acido ialuronico macromolecolare”.

Un sorriso che ti fa apprezzare il nostro mondo di Crescenzo Di Donato Ero seduto in aula assieme a poche persone e ascoltavo la relatrice che raccontava la propria esperienza. Una bambina di 7 anni in terapia antiblastica le aveva detto che non voleva essere bianca come un fantasmino e la collega, con un po’ di trucco, le ha ridato la gioia nel vedersi subito più rosea… Il sorriso della relatrice mentre raccontava questo episodio mi ha fatto riflettere: ho guardato Paola Molinari, presidente della sessione, i nostri sguardi si sono incrociati e ho capito perché si spende nel portare avanti con determinazione la sessione di Medicina Estetica del paziente oncologico, quali sono le problematiche e le terapie relative alle dermatiti da radiazioni e chemioterapici. Le metodiche più opportune per migliorare la qualità della vita anche dal punto di vista estetico di questi pazienti. In sala – purtroppo – eravamo in pochi: le altre aule dove si svolgevano sessioni su filler, botulino, peeling e Chirurgia Estetica erano gremite, ma io ero felice di essere lì. Penso che la gioia di quella bambina ripaghi più di qualunque seduta di Medicina Estetica. Essere medici è anche avere la possibilità di aiutare chi desidera uno sguardo diverso e non solo di commiserazione riguardo la propria malattia. Basta impegnarsi nell’approfondire le conoscenze su tali metodiche. Buon lavoro a tutti. Perché questo, credetemi, è davvero un “buon lavoro”…

Il volto non ha più problemi di Piero Fundarò Dottor Fundarò, anche quest’anno uno dei “tocchi in più” del Congresso SIES sono risultati gli interventi in live session dall’ambulatorio Multimed, di cui è direttore sanitario: i giudizi dei suoi colleghi sono stati positivi come nelle precedenti occasioni? “Le live sessions hanno confermato la loro fondamentale importanza nell’ambito del Congresso Internazionale SIES. La possibilità di eseguire anche trattamenti avanzati in una struttura sanitaria adeguata consente di trasferire nozioni che oserei definire all’avanguardia all’attenta platea dei medici. Che ovviamente apprezzano molto…”. Si è parlato molto di Fili di Sospensione e Fili Biostimolanti: qual è la sua opinione? “Questi fili rappresentano un aspetto che caratterizzerà il futuro della Medicina Estetica. È ovvio che, come tutte le tecniche innovative, è necessario apprenderle attraverso corsi formativi adeguati. E quando dico questo penso soprattutto a quelli proposti da VALET-CPMA”. Qual è stata, a suo avviso, la novità più importante presentata durante il 16° Congresso SIES? “Finalmente abbiamo un approccio globale al ringiovanimento del volto. L’integrazione della tossina botulinica con i filler volumizzanti e i Fili di Sospensione e Biostimolanti consente finalmente l’esecuzione di un lifting non invasivo del volto”.

Il futuro è… assicurato di Federica Lerro Avvocato Lerro, lei è stata protagonista di una sessione dedicata alla copertura assicurativa in Medicina Estetica e l’imminente obbligatorietà: può brevemente riassumere il concetto, per i pochi che non erano presenti al Congresso? “II 24 marzo del 2011, la legge di conversione del c.d. Decreto Liberalizzazioni è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale, contenente l’obbligo, per il professionista, di rendere noti al cliente/paziente gli estremi della propria polizza assicurativa per la responsabilità civile professionale. L’obbligo “scatterà” il prossimo 13 agosto. Abbiamo dunque scelto di affrontare l’argomento al nostro 16° Congresso al fine di diramare capillarmente l’informazione ai nostri Soci che la SIES si sta occupando della questione, e già da tempo. La copertura assicurativa, molto spesso divenuta “rara” anche solo da ottenere in una branca medica tanto bersagliata, alla SIES viene garantita grazie a una convenzione con una primaria Compagnia; grazie alla sinergia con i migliori professionisti del settore, stiamo attivando ogni più opportuna attività volta a garantire la gestione dei sinistri, in concerto con le Compagnie, così da non vedere più disdettati i contratti per semplici richieste di risarcimento, spesso infondate e che in grande percentuale non hanno poi alcun seguito. Entro il 13 agosto, dunque, la SIES comunicherà ai propri iscritti tutti i provvedimenti assunti per la loro maggior tutela”. Durante una sessione si è occupata in maniera specifica di Odontoiatria Estetica: ci sono novità che gli odontoiatri dovrebbero conoscere? “L’Estetica del Sorriso è un settore in grande crescita e sono ormai sette anni che la SIES si occupa, interloquendo con i professionisti del settore, di questa nuova branca, soprattutto per comprendere limiti e facoltà di intervento del laureato in Odontoiatria. La Sessione è stata caratterizzata da grande interesse, in ragione probabilmente dei pertinenti e approfonditi interventi ai quali la platea ha potuto assistere. È stato affrontato l’argomento centrale della sicurezza, approcciato in maniera tecnica e assolutamente esauriente dal dottor Piero Fundarò, Presidente dell’Euro Mediterranean Research Centre for Injectable Safety, che ha accompagnato la disamina approfondita della normativa Europea posta a disciplina dei prodotti iniettabili, le imminenti novità legislative e i criteri di selezione dei prodotti iniettabili, studiati e diffusi dal Centro di Ricerca a tutela di pazienti e operatori. Il dottor Ezio Costa, presidente della Associazione Poiesis, ha illustrato i trattamenti integranti la branca dell’Estetica del Sorriso, indicando puntualmente la capacità terapeutica dei trattamenti integrati. Il dottor Marco Lorenzo Scarpelli, Medico Legale e rappresentante della Associazione Nazionale Dentisti Italiani su delega del Presidente dottor Giancarlo Prada, ha sapientemente illustrato l’approccio, da un punto di vista medicolegale, alle facoltà terapeutiche e di intervento che devono caratterizzare l’attività clinica dell’Odontoiatra nel settore oggetto di analisi. In chiusura di sessione ho offerto la descrizione dettagliata del parere espresso prima da SIES e poi dal Collegio delle Società Italiane di Medicina Estetica, presso il Miistero della Salute, e finalizzato a ottenere una valutazione circa la correttezza della ricostruzione normativa, clinica e medico-legale delle facoltà proprie dell’Odontoiatra nel settore dell’Estetica del Sorriso. Rispondendo al quesito, dunque, gli Odontoiatri dovrebbero sapere che i rappresentanti della Medicina Estetica e i rappresentanti della Odontoiatria stanno ponendo in essere ogni e più opportuna attività al fine di chiarire in maniera certa e definitiva quelle che sono le capacità terapeutiche che la legge e la clinica offrono loro nel settore citato. Crediamo fermamente, infatti, che solo la chiarezza sui limiti e le facoltà potrà garantire a pazienti e operatori la sicurezza adeguata”. >

> Da donna, prima ancora che da avvocato, se dovesse scegliere l’argomento più interessante tra quelli trattati durante il Congresso, su cosa cadrebbe la sua scelta? “Pur rischiando di apparire ridondante (chi mi ha incontrata nei corridoi della sede congressuale saprebbe rispondere, tanto l’ho ripetuto!), la Sessione di Oncologia e Medicina Estetica, “La vita oltre la malattia”. I lavori sono stati coordinati e poi presieduti dalla dottoressa Paola Molinari che ha sapientemente integrato aspetti clinici, bioetici, sociali e psicologici in un unico, importante momento di confronto. Ottimi gli interventi, essenziale il nuovo approccio ai trattamenti di medicina nella fase di riabilitazione del paziente oncologico. Una sessione così non dovrebbe mai mancare, in un Congresso Scientifico. Infine vorrei esternare un pensiero su questo Congresso che è stato speciale, per me, per diverse ragioni. Per esempio l’integrazione sempre più stretta fra tutti i membri del Comitato Scientifico SIES, egregiamente guidato dal nostro Presidente che riesce a rendere il nostro lavoro un “non lavoro” ma un piacere, uno stimolo e una condivisione delle diverse professionalità, tutte rivolte alla miglior riuscita dei lavori di febbraio. O ancora vorrei sottolineare l’Istituzione del Premio alla Memoria di Enrico Follador, fortemente voluto dal Presidente SIES e dal Comitato Scientifico, consapevoli che le priorità del nostro caro amico fossero la ricerca scientifica e l’attenzione ai giovani professionisti, e che quest’anno ci ha portati a istituire una borsa di studio per i giovani medici, vinta dai tre più meritevoli. È stato un momento di grande spessore umano e culturale, le immagini della premiazione le tratterrò scolpite nella memoria, così come la grande emozione che hanno accompagnato, in quel momento, Maurizio Priori insieme a Domenico D’Angelo e Fabio Marini, colleghi e amici fraterni legati a Enrico da un rapporto molto saldo e profondo. È molto bello pensare di dare corso alle attività nelle quali Enrico credeva di più: è un modo per noi di mantenere in vita un rapporto al quale nessuno è riuscito a rinunciare nonostante gli eventi. L’augurio é che sia il primo di una lunghissima serie”.

di Fabio Marini

Dottor Marini, durante il 16° Congresso lei è stato uno dei principali protagonisti delle sessioni dedicate al laser e alle tecnologie tecno-ottiche: quali sono stati i punti principali di questi dibattiti? “Le ricerche in fisica ottica e ingegneria elettronica, le migliori conoscenze in biofisica biochimica e fotobiologia cutanea, associate al sempre più stretto dialogo tra ricercatori e clinici, hanno permesso di ottenere negli ultimi anni una tecnologia laser sempre più sofisticata che nella loro continua evoluzione offrono oggi possibilità terapeutiche contro alterazioni dermatologiche di difficile trattamento. Ritengo sia stato importante che per mezzo del nostro Congresso si sia ottenuta una divulgazione di tali metodiche. Credo che tali conoscenze debbano far parte del bagaglio culturale di ogni medico che si occupi del trattamento delle patologie e degli inestetismi dermatologici ed estetici. Quali novità di particolare rilievo di questo congresso possiamo citare una nuova metodica denominata endolight-lift con indicazione nei rilassamenti cutanei di viso-collo e corpo che per mezzo di sottili fibre ottiche che vengono fatte scivolare nell’ipoderma si ottiene una retrazione cutanea, un cosiddetto effetto lifting, senza danneggiare la superficie cutanea e quindi con tempi di recupero brevissimi. Inoltre nella sessione live è stata presentata per la prima volta in Italia un laser diodico 577nm per il trattamento delle lesioni vascolari superficiali (teleangectasie, couperose, malformazioni capillarovenose congenite). Questo laser, secondo gli studi effettuati, dovrebbe migliorare l’efficacia e ridurre gli effetti collaterali per tali indicazioni”. Il 16° Congresso SIES è risultato all’altezza delle sue attese? “Come sempre. Ormai il Congresso SIES rappresenta un appuntamento da non perdere per Medici e Chirurghi Estetici”. Pur non disponendo della sfera di cristallo, quale potrebbe essere la grande novità del Congresso 2014? “Rispondere a questa domanda significa esporsi alla possibilità di fare una figuraccia. La ricerca, in questo campo, è continua: impossibile ipotizzare oggi quali saranno le novità di domani”.

La vita oltre la malattia di Paola Molinari Dottoressa Molinari, durante il Congresso lei ha coordinato una tavola rotonda dedicata all’Oncologia in Medicina Estetica: “La vita oltre la malattia”. Il tema è indubbiamente forte: che cosa ne è venuto fuori? “Come forse ricorderete, anche l’anno passato ho coordinato una tavola rotonda dedicata a questo argomento. È stato il primo tentativo di lanciare di sassolino nello stagno. Utile sì, ma non fu abbastanza. Allora mi sono detta: qui bisogna cominciare a fare qualcosa di concreto, non solo parlarne. Ho cercato di capire come unire le forze per cercare di individuare almeno un percorso, un progetto che ci possa portare in tempi decorosi a ottenere qualche risultato. Vorrei ricordare che il nostro obiettivo ultimo è quello che la figura del medico estetico venga inserita nel protocollo di cura del paziente oncologico. Sappiamo bene (e l’abbiamo sentito dalla viva voce della signora Banfi che, con le sue parole, lo ha testimoniato in maniera toccante e molto coinvolgente) come la percezione del sé del malato oncologico, >

>in relazione al proprio aspetto fisico, è spesso vissuta con sofferenza, come ulteriore onere alla malattia. È quindi necessario affiancare nel percorso oncologico multidisciplinare del paziente, che oggi coinvolge a pari responsabilità psicologi, assistenti sociali, fisioterapisti e medici di specialità diverse, anche la figura del medico estetico. L’esperienza unica, quasi un caso studio, del Fatebenefratelli, descritta con passione e competenza dalla dottoressa Assalti e dal dottor Tomaselli (che non ha fatto mancare anche il suo distintivo tocco polemico e ironico!), è un faro al quale ispirarsi e dal quale trarre insegnamento. La dottoressa Ghigi poi, giovane e brillante sociologa, ha indicato come la necessità dei pazienti oncologici di ricevere un’assistenza specifica di fronte al repentino cambiamento esteriore che conosce il loro corpo a causa della malattia o alle terapie per debellarla, può essere vista in linea di continuità con un antico desiderio di integrazione sociale e psichica che ha più a che vedere con la volontà di evitare la stigmatizzazione che un desiderio di distinzione. Ma le conclusioni dalle quali partire per l’individuazione del percorso pratico al quale accennavo prima sono queste: solo se lavoreremo in maniera strutturata per fare una vera e propria coalizione con gli altri specialisti, con i pazienti e con chi si occupa anche da un punto di vista sociale e di bioetica, potremo portare un Documento di consenso all’attenzione delle Istituzioni che possa aprire una breccia nelle strutture pubbliche per poter offrire questa prestazione ai malati che ne hanno bisogno. L’intenzione è quella di iniziare a lavorare in questo senso e da subito!”. Le ha moderato anche una sessione dedicata alle complicanze da iniettabili: cos’è emerso? “Anche questo argomento è uno dei miei pallini. L’importanza di limitare al massimo e di gestire al meglio le complicanze che inevitabilmente si possono presentare anche negli studi più professionali e ai colleghi più attenti, non può che essere condivisa da tutti noi. Ma trovare le risposte sul perché di alcune complicanze, che a volte arrivano senza un evidente motivo, si può trovare solo attraverso la massima trasparenza e un dialogo scientifico e clinico serrato tra coloro che mettono in pratica queste tecniche, e il tema assume ancor più valore anche in virtù della sempre maggiore diffusione della medicina estetica. Credo infine che la consuetudine di molti colleghi di tener nascoste le complicanze, quasi fossero una colpa, sia fortemente da combattere. Ribadisco che solo con la condivisione si riuscirà a limitarle e a sconfiggerle. Anche in questo il SIES contribuisce al dialogo in modo concreto”. Qual è la cosa che l’ha colpita maggiormente, del 16° Congresso SIES? “Se posso racchiudere in due parole la mia impressione, parlerei di altissima professionalità e sempre sorprendente partecipazione. Nei numeri intendo, e nonostante le condizioni meteorologiche siano state particolarmente avverse. A dispetto di questo, le sale del Congresso pullulavano di colleghi, interessatissimi a ogni singola sessione. Il motivo può essere solo uno: la qualità degli interventi. La scelta dei temi è sempre molto mirata e da ogni presentazione si impara qualcosa di nuovo o perlomeno si riesce a vedere un tema o un problema da una diversa prospettiva. SIES riesce sempre a dare un contributo tangibile e immediato alla crescita professionale di coloro che vi partecipano. Riuscire a innovarsi ogni anno, senza perdere in qualità scientifica e affidabilità, non è cosa da poco”.

La nuova generazione dei Fili di Sostegno di Rosalba Russo Dottoressa Russo, lei ha presentato una sessione molto seguita dedicata al cosiddetto lifting invisibile: può spiegarci, in breve, di che cosa si tratta? “In estrema sintesi, si tratta di una tecnica 3D di ringiovanimento del volto con trattamenti mirati al Terzo Superiore, a quello Medio e a quello Inferiore. Il Superiore è trattato con Tossina Botulinica, il Medio con filler e tecniche diverse e infine chiudiamo il cerchio con i Fili di Sostegno che donano l’effetto lifting all’Inferiore”. Che effetto le ha fatto essere protagonista di sessioni live dal Poliambulatorio Multimed? Che riscontri ha avuto, parlando successivamente con i colleghi che l’hanno seguita dall’Hotel Centergross, ovvero a qualche chilometro di distanza? “L’effetto è stato straordinario, perché i colleghi che erano al Congresso mi hanno raccontato la loro soddisfazione. Grazie alla trasmissione in diretta potevano seguire ogni movimento e questo ha fatto sì che apprezzassero moltissimo la tecnica che utilizzavo in quel momento all’interno del Poliambulatorio. L’apprezzamento è confermato dall’elevato numero di richieste relative all’istituzione di corsi mirati proprio su questo argomento”. Qual è stata la novità più importante presentata durante il Congresso 2013? “A mio modesto avviso, i Fili di Sostegno e quelli Biorivitalizzanti. Nel primo caso si tratta di una vera e propria evoluzione della specie. I Fili di Sostegno che conoscevamo qualche anno fa, oggi sono riassorbibili e con ancoraggi contrapposti: in altre parole, si chiamano come i loro predecessori ma sono davvero un’altra cosa. Per quanto riguarda i Fili Biorivitalizzanti, presentati in anteprima al nostro Congresso, sono riassorbibili e trovano la giusta collocazione nel viso, nel collo, nel decolleté e nelle gambe. Insomma, dove ce n’è bisogno!”.

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