Numero 31 by L'Ambulatorio Medico

n. 31 settembre - dicembre 2010, anno X - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati - non acquistabile in edicola - In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.

LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientiﬁca a diffusione mirata

n u m e r o

MEDICO

L’AMBULATORIO T R E N T U N O

Lipoaddominoplastica a Tensione Superiore Macroﬁller: una nuova possibilità per grandi correzioni estetiche e funzionali Sublative Rejuvenation

Dieta: prima di tutto “mangiare bene”!

FILLER: tecniche avanzate d’impianto con microcannule

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LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientiﬁca a diffusione mirata

L’AMBULATORIO

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Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Bitelli Piera, Carrari Bruno Giacomo, Cavezzi Attilio, Ceccarelli Maurizio, De Padova Maria Pia, Di Donato Crescenzo, Frullini Alessandro, Fundarò Piero, Gennai Alessandro, Izzo Giuseppe Maria, Lucchini Giacomo, Paolini Franco, Pelliccia Roberto, Priori Maurizio, Rigo Clara, Russo Paola Rosalba, Sangiorgi Cellini Giuseppe, Tessari Lorenzo, Tomasoni Andrea.

NUMERO 31 SETTEMBRE - DICEMBRE 10 ANNO X

SOMMARIO

ARTICOLI

PAGINA

Ruolo dell’Eco-Color Doppler nel follow-up dei pazienti affetti da tromboembolia venosa

Esperienza con l’uso delle protesi OPTIMAM®: 8 mesi di utilizzo, indicazioni e vantaggi

La ripresa “intima” dopo il parto

Sublative Rejuvenation: la nuova tecnologia Matrix RF frazionata non è soltanto ringiovanimento

Tecnica LPG e lipolisi: le modificazioni fisiologiche indotte sul tessuto adiposo dalla meccanotrasduzione LPG

Fotobiomodulazione led e biostimolazione: un sistema efficace non ablativo e con luce fredda per la cura e la stimolazione cutanea

Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it

Ambienti Imeta: strumenti professionali autorizzati

Stampa: Visual Project Srl

Contour 1 Vers 3, il peggior nemico del grasso

Il fotoringiovanimento del volto con IPL con tecnologia OPT: analisi retrospettiva su 267 casi

Trattamento delle adiposità localizzate e della PEFS con soluzione di fosfatidilcolina e sodio deossicolato (FC&SD):

L’edema degli arti inferiori: un approccio multidisciplinare

Filler: tecniche avanzate d’impianto con microcannule

Dieta: prima di tutto “mangiare bene”!

Macrofiller: una nuova possibilità per grandi correzioni estetiche e funzionali

Lipoaddominoplastica a Tensione Superiore

Le condropatie del ginocchio

Lo Stone Massage

Hanno collaborato: Amore Roberto, Arezio Mauro, Bitelli Piera, Catenacci Maximilian, Frullini Alessandro, Gennai Alessandro, Izzo Luigi, Lerro Federica, Luppino Ivano, Marini Fabio, Martignani Alberto, Maullu Giorgio, Paganotti Claudio, Palmieri Isabella Pia, Paolini Franco, Rovatti Pier Paolo, Russo Paola Rosalba, Speziale Francesco, Terrani Salvatore, Tretti Clementoni Matteo. Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it

È vietata la riproduzione, totale o parziale di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; l’editore non da garanzie sui protocolli terapeutici citati e non riconosce alcuna responsabilità su eventuali danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alla spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy.

Diffusione Nazionale: Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P.M.A. e C.E.D.A.

Distribuzione: 140.000 copie

Errata Corrige Le foto pubblicate alle pagine 50 e 51 sul numero 30 (maggioagosto 2010) de L’Ambulatorio Medico non appartengono al Dottor Davide Stripppoli, ma alla Dottoressa Maria Pia De Padova.

RUBRICHE e SPECIALI

PAGINA

Medicina Complementare? Sì, grazie!

Relazione in merito ai pareri espressi dall’AIFA

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ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA

di Aberto Martignani Specialista in Angiologia Docente CPMA VALET - Bologna

RUOLO DELL’ECO-COLOR DOPPLER NEL FOLLOW-UP DEI PAZIENTI AFFETTI DA TROMBOEMBOLIA VENOSA L’ultrasonologia al servizio della clinica nella gestione di una patologia complessa e diffusa

n quesito clinico ricorrenU te nell’attività dell’Angiologo “pratico” riguarda la durata ottimale del Trattamento Anticoagulante Orale (TAO) nei pazienti colpiti da Trombo-Embolia Venosa (TEV). Lo studio AESOPUS, i cui risultati sono stati pubblicati nel 2009, ha dimostrato come il rischio di recidiva trombotica risulti significativamente inferiore nei pazienti in cui la durata dell’anticoagulazione venga stabilita in maniera “flessibile”, sulla base di precisi criteri di diagnostica strumentale rispetto a quelli allocati a una durata fissa del TAO (3 mesi per le TVP secondarie, 6 mesi per quelle “idiopatiche”). È pertanto opportuno che tutti i pazienti in TAO vengano sottoposti, dopo un minimo di 3 mesi di durata del trattamento, a un esame Eco-Color Doppler (ECD) da effettuarsi con una procedura particolare, del tutto diversa da quella che si utilizza, per esempio, in un paziente affetto da sindrome varicosa. L’indagine deve consistere in una “ultrasonografia per compressione” (CUS) da effettuarsi, in posizione supina, nella sede della trombosi pregressa (generalmente le vene femorale comune,

femorale superficiale e poplitea) per valutare l’avvenuta ricanalizzazione e l’eventuale presenza di “residuo trombotico” sulla parete venosa. Per “residuo trombotico” si intende il materiale trombotico organizzato, che può persistere per diversi mesi sulla parete del vaso dopo la ricanalizzazione limitando la compressibilità della vena che non collabisce completamente ma solo in parte durante il test di compressione. La presenza di “residuo trombotico” significativo è infatti associabile a un aumentato rischio di recidiva trombotica. Prandoni (2002) considera “ricanalizzata” la vena in presenza di un diametro residuo, alla compressione, non superiore a 2 mm. (oppure 3 mm. in due valutazioni successive). Il vaso va esaminato in proiezione trasversale. Utilizzando tale criterio, il rateo di ricanalizzazione in caso di TVP prossimale (femorale e/o poplitea) è risultato essere del 39% ca. a 6 mesi, del 58% ca. a 12 mesi e del 74% ca. a 36 mesi. Lo studio DACUS (pubblicato nel 2008) considerava altresì “ricanalizzate” le vene in cui il residuo non superasse più del 40% dell’a-

rea del vaso, esaminato, in assenza di compressione, in proiezione trasversale. Nello studio, la valutazione ECD veniva effettuata dopo 3 mesi di TAO e in caso di residuo superiore al 40% i pazienti venivano randomizzati a interrompere o proseguire l’assunzione del farmaco per ulteriori 9 mesi. L’incidenza di recidiva trombotica nei mesi successivi è risultata essere del 27% nei pazienti che avevano sospeso il TAO, del 19% in quelli che l’avevano proseguita. La differenza è risultata essere statisticamente significativa. Solo 1 paziente (1.3%) di quelli che, non

“Residuo trombotico” su una vena femorale superficiale (proiezione longitudinale)

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RUOLO DELL’ECO-COLOR DOPPLER NEL FOLLOW-UP DEI PAZIENTI AFFETTI DA TROMBOEMBOLIA VENOSA

presentando residuo trombotico a 3 mesi, avevano comunque sospeso il TAO, aveva presentato la recidiva trombotica. Un altro motivo per cui un ECD venoso va comunque eseguito prima di procedere alla sospensione del TAO è l’opportunità di poter disporre di un dato obiettivo di riferimento che faciliti la diagnosi di recidiva trombotica qualora questo evento malauguratamente si verificasse. È ovvio come l’indagine e la refertazione vadano eseguite con estrema cura e scrupolosità e come un’iconografia adeguata vada allegata al modulo di risposta. L’applicazione di questi criteri alla pratica clinica è in realtà gravata da alcuni problemi legati innanzitutto alla non univocità dei criteri per la valutazione del “residuo trombotico” (valutarlo in termini di spessore assoluto o come “percentuale” rispetto al diametro complessivo del vaso?). Non esistono inoltre dati chiari sull’accuratezza e riproducibilità della misurazione del “residuo trombotico”, quale che sia il criterio adottato per la sua valutazione. Esiste infatti un’ipotizzabile e non quantificabile variabilità intra- e inter-osservatore nella misurazione, problema che peraltro riguarda la diagnostica ultrasonografica nel suo complesso, date le sue caratteristiche intrinseche di soggettività. Non va infine dimenticato come lo studio PROLONG (pubblicato nel 2009) abbia evidenziato incidenze di recidiva trombotica sovrapponibili nei pazienti con e senza “residuo trombotico” (misurato con il metodo Prandoni) dopo la sospensione del TAO. Lo studio suddetto mostrava peraltro una significatività del D-dimero elevato come indicatore di rischio per la recidiva trombotica entro un mese dalla sospensione dell’anticoagulante orale.

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Per completezza d’esposizione va ricordato che qualora il paziente sia stato affetto da Embolia Polmonare (EP) in concomitanza all’episodio di TVP, la decisione di sospendere il TAO dovrebbe passare attraverso una verifica della presenza di ipertensione polmonare residua mediante ecocardiogramma. Questa condizione, infatti, potrebbe evolvere verso un quadro di ipertensione tromboembolica cronico-polmonare e richiederebbe di per sé la prosecuzione del TAO. Non vi sono invece al momento dati sufficienti per affermare che la persistenza di un residuo embolico a livello delle arterie polmonari costituisca un fattore di rischio per recidiva di EP tale da rendere indispensabile l’esecuzione di una angio-TC o di una scintigrafia polmonare perfusionale prima di sospendere il TAO. Tuttavia l’esecuzione dell’una o dell’altra di tali indagini (con preferenza per il test eseguito in occasione della diagnosi iniziale) può essere utile per una definizione della situazione attuale prima della sospensione del TAO e facilitare la diagnosi di eventuali successive recidive.

tico può avvenire in due diversi modi: diametro residuo assoluto del vaso dopo compressione (me-

CONCLUSIONI

“Residui trombotici” su vena femorale comune (proiezione trasversale)

Trascorsi 3 mesi da un episodio di TEV, la scelta circa la sospensione o la prosecuzione del TAO deve passare attraverso l’esecuzione di un ECD eseguito con tecnica CUS (ultrasonologia per compressione). Lo scopo di ciò è duplice: evidenziare la persistenza di “residuo trombotico” e e fornire un dato obiettivo di confronto indispensabile per la conferma strumentale di eventuali, successive recidive. Il “residuo trombotico”, ove presente in termini significativi, può essere considerato un fattore di rischio per recidiva e giustificare un prolungamento del TAO. La misurazione del residuo trombo-

Valutazione del “residuo trombotico” come diametro residuo vasale alla compressione (metodo Prandoni)

corso teorico pratico ECO-COLOR DOPPLER DI PRIMA FORMAZIONE

todo Prandoni); % di occupazione dell’area della vena in assenza di compressione (studio DACUS). Il valore del D-dimero può essere considerato un criterio alternativo per valutare (indipendentemente dall’entità del “residuo trombotico”) il rischio di recidiva trombotica. Nei pazienti con EP è opportuna l’esecuzione di un Ecocardiogramma prima di sospendere il TAO, mentre non vi sono al momento precise evidenze che stabiliscano la necessità di eseguire una scintigrafia perfusionale o una angioTC di controllo. L’esecuzione di queste indagini è tuttavia da considerarsi utile per favorire la diagnosi di eventuali, █ successive recidive. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE: 1) Benilde Cosmi, Coagulum 2010; 2:40-2. 2) Paolo Prandoni, Ann Intern Med 2002; 137:955-6. 3) Studio DACUS, Blood 2008, 112:5-11. 4) Studio PROLONG, EJVES 2009; Dec 22.

Obiettivi del corso Il corso di prima formazione si propone di fornire le basi teoriche e metodologiche dell’Eco-color Doppler vascolare. Nei primi tre stage verranno affrontate le problematiche relative allo studio dei vasi cerebroafferenti, delle arterie periferiche degli arti interiori, dell’aorta addominale e dei suoi rami, del sistema venoso degli arti inferiori. Ad un’agile presentazione teorica della metodologia d’indagine e dei quadri semeiologici più comuni, farà ben presto seguito l’applicazione delle tecniche diagnostiche su pazienti con patologia, selezionati dal Docente. I partecipanti al corso saranno chiamati a svolgere in prima persona, sotto la guida e con l’assistenza continua del Docente, gli esami ultrasonografici, allo scopo di familiarizzare sin dall’inizio con la manualità e l’interpretazioni dei dati. Il quarto ed ultimo stage sarà esclusivamente pratico e prevederà l’esecuzione in “full immersion” di esami riguardanti tutti e quattro i distretti precedentemente studiati. Il corso non si prefigge -non sarebbe d’altra parte possibile- di fornire ai partecipanti l’“autonomia operativa”, ottenibile solo al termine di alcuni mesi di pratica continuativa. È tuttavia in grado di fornire agli interessati le conoscenze necessarie ed una manualità di base per “cominciare a lavorare” e perfezionarsi successivamente attraverso una pratica assidua e la frequentazione di corsi avanzati. Le sessioni pratiche consistono in esami eseguiti dai partecipanti, sotto la guida del docente, su pazienti con patologia selezionata DOCENTE: DATE DEL CORSO: DURATA: ECM:

Dr. Alberto Martignani 15-16/1/2011 • 29-30/1/2011 12-13/2/2011 • 5-6/3/2011 4 stages di 12 ore 42 crediti

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CHIRURGIA ESTETICA

di Pier Paolo Rovatti Chirurgo Plastico Estetico - Verona

Esperienza con l’uso delle protesi OPTIMAM®: 8 mesi di utilizzo, indicazioni e vantaggi

Molte donne richiedono l’impianto di protesi rotonde ma si assiste a un notevole incremento della domanda di protesi anatomiche per un miglior rispetto delle proporzioni intervento di mastoplaL’ stica additiva è a tutt’oggi uno degli interventi estetici maggiormente richiesti. Le protesi mammarie rotonde e anatomiche sono le più utilizzate: molte donne richiedono l’impianto di protesi rotonde per un miglior rispetto delle proporzioni, ma gli impianti anatomici cominciano ad avere una più larga diffusione per la sempre maggiore richiesta di un look più naturale possibile. Negli ultimi cinque anni si è assistito a un incremento di circa il 35% nell’impiego di protesi anatomiche. Molto importante è un accurato planning pre-operatorio, durante il quale con la paziente (e in base alle sue richieste ed esigenze) va definito dove impiantare la protesi (sottomuscolare, sottofasciale, dualplane o sottoghiandolare) e, in base a questo, il tipo di protesi più indicata. Inoltre va discussa con la paziente la sede dell’incisione chirurgica, che può condizionare il tipo di protesi impiantata. Ad esempio risulta più difficoltoso l’inserimento di una protesi anatomica di un volume considerevole attraverso l’accesso periareolare. Quest’ultimo accesso ha come vantaggio

la minor visibilità della cicatrice, che nel caso dell’incisione sottomammaria può risultare più evidente a braccia sollevate; l’accesso sottomammario, però, è più rispettoso del parenchima ghiandolare e consente di inserire più facilmente anche protesi voluminose. L’accesso ascellare, pure descritto, è attualmente poco utilizzato per la sua visibilità e per il minor rispetto delle strutture anatomiche. Le protesi anatomiche possono essere impiantate con ottimi risultati in sede Prima: paziente con distanza giugulo-capezzolo di 23 sottoghiandolare nel caso cm che necessita di una protesi con diametro supero- di ptosi mammaria modeinferiore maggiore del diametro trasverso. rata, mentre in presenza di cute molto sottile o scarsa rappresentazione ghiandolare e di tessuto adiposo, va preferita la tecnica “dualplane”. Quest’ultima prevede l’inserimento della protesi in parte sotto il muscolo e in parte sotto la ghiandola, avendo cura di non scollare il muscolo sopra la linea del CAC per evitare che con il normale cedimento ghiandolare la protesi venga invece trattenuta in alto dal muscolo. La protesi anatomica può consentire inoltre di evitare, nei casi di ptosi mammaDopo: intervento di mastoplastica additiva con protesi ria moderata, l’intervento anatomica OPTIMAM® THP 420 di mastopessie e quindi le

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maggiore larghezza riestese cicatrici a “T” rovesciaspetto al diametro crata che questo comporta. Senio-caudale e trova il suo condo la nostra esperienza, impiego nel caso di una fino a un par 2 e una CAC 2 mammella a larga base (Botti 2004), il risultato con un d’impianto. impianto di protesi anatomica Un altro elemento impuò essere comunque soddiportante da considerare sfacente per la paziente. quando si parla di protePer quanto riguarda la misusi mammarie è la densità ra della protesi da impiantare, questa deve tenere conto di Prima: paziente con protesi rotonde testurizzate alto del gel siliconico in esse alcuni fattori quali la larghez- profilo 350 cc Polo superiore eccessivamente proiettato contenuto. Sono state realizzate alcune tipoza del torace, lo spessore e insufficiente distanza solco inframammario e areola logie di protesi, definite cutaneo, la proiezione delle a doppia coesività, che mammelle ed eventuali asimcontengono gel di diffemetrie, il tono muscolare e la rente densità all’interdistanza tra il giugulo e l’areno delle stesse. Queste ola. La grande disponibilità di consentono di ottenere impianti protesici di cui oggi il necessario effetto propossiamo avvalerci ci conseniettivo senza modificare te di andare sempre meglio inla forma della protesi e contro alle esigenze estetiche si sono dimostrate molto delle pazienti. Infatti è possiutili in particolare negli bile scegliere accuratamente impianti sottomuscolari, non solo la forma della proche devono rispondere tesi, come già detto rotonda alla compressione del o anatomica, o il suo volume, muscolo. Le protesi a ma anche la proiezione che doppia coesività vanno si rifletterà soprattutto sulla dunque ad aggiungersi posizione del capezzolo;ad alla ormai vasta disponiesempio una protesi extraprobilità di protesi mammaiettata può risultare molto utile nei casi di particolare ptosi del Dopo: sostituzione dell’impianto rotondo alto profilo e rie e permettono quindi complesso areola-capezzolo, sostituito con impianto anatomico OPTIMAM® TXP 450 di risolvere con successo le più svariate situacon ottimo risultato estetico con miglioramento del profilo e delle proporzioni zioni cliniche. Nel dar sesenza mastopessi. Sono stati revisionati 87 casi di mastoplastica alla maggiore lunghezza cranio- guito allo sviluppo delle protesi a additiva in cui sono state impianta- caudale rispetto alla larghezza, doppia coesività, già presente tra te protesi anatomiche nel periodo che consente una maggior pro- i prodotti Polytech, verrà commer2008-2009. Tra queste, 26 pazien- iezione e sollevamento del CAC, cializzata nei prossimi mesi una ti presentavano una ptosi mam- con una notevole soddisfazione nuova e rivoluzionaria gamma di maria lieve o moderata e si sono delle pazienti nei casi di ptosi lievi- protesi che si distingue da quelle dimostrate molto soddisfatte del moderate, come precedentemente già presenti sul mercato per una risultato con impianto anatomico descritto. La gamma REPLICON® nuova distribuzione del gel a dopsottoghiandolare. L’azienda tede- delle protesi mammarie ha base pia coesività che migliora l’adesiosca Polytech Health and Aesthe- rotonda ed è pertanto la tipolo- ne della protesi al corpo e dona un tics GmbH offre una gamma molto gia di protesi di più largo utilizzo, effetto push-up. ampia di protesi con disponibilità grazie alla notevole adattabilità La presenza capillare sul territodi vari modelli, riempimenti, profili dell’impianto in varie conformazio- rio e la disponibilità dei distributori della rete italiana Emmeciquattro e con rivestimenti testurizzati o in ni anatomiche. micro poliuretano Microthane® per La base rotonda espone però dei prodotti Polytech, permette di la chirurgia plastica e ricostruttiva. a un maggior rischio di rotazio- avere a disposizione la protesi più Tra queste, le protesi OPTIMAM®, ne dell’impianto stesso. Infine la adeguata nel più breve tempo pos█ il cui utilizzo è consigliato grazie gamma OPTICON® presenta una sibile.

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MEDICINA ESTETICA

LA RIPRESA “INTIMA” DOPO IL PARTO

Sempre più, oggi, la coppia sente il bisogno, talvolta disatteso, di informazioni sul graduale ripristino della propria intimità di Claudio Paganotti Specialista in Ostetricia e Ginecologia dopo il parto. Dopo aver ridotto le rughe, rassodato il seno Istituto Clinico “Città di Brescia” - Brescia www.paganotti.it e modellato i fianchi qualcosa, si può fare anche lì… il desiderio di migliorare l’aspetto e il piacere intimo è comprensibile

perineo, area compresa tra vaIdalgina e ano, è l’ultimo ostacolo superare al momento del parto, ed è spesso soggetto a lesioni, estese anche ai muscoli sottostanti (pavimento pelvico). Altri fattori come la carenza ormonale della menopausa, l’età che avanza possono condurre a una ridotta prestazione muscolare del pavimento pelvico causando involontarie fughe d’urina, abbassamento delle pareti vaginali e dell’utero e difficoltà durante i rapporti sessuali. Ogni tessuto è coinvolto: la cute vulvare perde elasticità, le mucose vaginali diventano poco lubrificate e i muscoli del pavimento pelvico, soprattutto dopo diverse gravidanze, perdono tono. Tutto questo spesso compromette globalmente la qualità del benessere intimo. Per una rapida ripresa della sessualità dopo il parto esistono diverse possibilità di intervento:supporti teraspeutici, tecniche riabilitative e chirurgiche.

Il primo approccio è sicuramente rappresentato dall’uso di appositi lubrificanti intimi. L’insufficienza di lubrificazione naturale durante il rapporto sessuale rende l’atto meno piacevole, se non addirittura doloroso. Spesso questo problema comporta fastidi fisici, anche accompagnati da prurito, arrossamenti e irritazioni, ed i comuni lubrificanti hanno solo un effetto palliativo, non avendo alcuna attività specifica sul processo infiammatorio-irritativo della mucosa vulvare. Un prodotto specificamente formulato per la zona intima e supportato da evidenze cliniche, è rappresentato da un lipogel innovativo a base di Boswellia Serrata (gli acidi boswellici attivi e purificati, contenuti nella sua gommoresina, sono stati inseriti in un fitocomplesso brevettato che ne enfatizza le sue proprietà, anche quella elasticizzante), vit. E, tetraidrocurcuminoidi e alcool feniletilico, in grado di sostenere il trofismo dei tessuti vulvovaginali e, grazie alla specifica composizione e formulazione, possiede tutti i requisiti per intervenire in modo significativo sulla sintomatologia irritativa vulvo-vaginale. È ideale per massaggiare regolarmente la cute del perineo in quanto, rende più elastici i tessuti vulResina di Boswellia Serrata

vari e ne contrasta la secchezza. Inoltre, permette la ristrutturazione della cute, anche dopo l’episiotomia, grazie alla sua proprietà cicatrizzante. Questo lipogel è in grado anche di prevenire e/o contrastare in questa sede l’ipotrofia tissutale fisiologica propria dell’invecchiamento, migliorando le condizioni di trofismo ed elasticità cutanea, nonché di alleviare la sintomatologia associata a questa condizione (secchezza, prurito, vulvodinia, eritema, edema post-chirurgia). LE SOLUZIONI KEGEL E PLEVNIK

L’indebolimento muscolare del pavimento pelvico, come per tutti i muscoli, può essere corretto con un’appropriata riabilitazione perineale, esercizi di Kegel e coni di Plevnik. Gli esercizi pelvici sono una serie di contrazioni dei muscoli che circondano la vagina e sostengono l’utero, in grado di ripristinare la tonicità vaginale e di ridurre la lassità muscolare del pavimento pelvico. I muscoli da allenare sono gli stessi impiegati quando si cerca di interrompere il flusso di “pipì” durante la minzione. Però, molte donne non sanno identificare e poi utilizzare esattamente questi muscoli, inoltre, non è sempre facile trovare il tempo per eseguirli regolarmente. Una soluzione pratica ed efficace per rafforzare il perineo indeboliti dal parto è offerta dai coni vaginali di Plevnik. Si tratta di una serie di pesi uguali per forma e

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LA RIPRESA “INTIMA” DOPO IL PARTO

Genitali esterni femminili: lassità muscolare del perineo

dimensione, ma di peso differente, in grado di individuare e rafforzare i muscoli del pavimento pelvico, per ottenere una tonicità e una contrattilità che si sente a ogni età. Il funzionamento è semplice: il cono inserito in vagina tende a scivolare in basso, il tentativo di trattenerlo, induce una contrazione dei muscoli vaginali attorno al cono stesso, questa contrazione rinforza il perineo. Con un allenamento adeguato di 15 minuti 2 volte al giorno, per almeno 12 settimane è apprezza-

Genitali esterni femminili: risultato dopo intervento correttivo di vaginal tightening

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bile un miglioramento delle “performances” dell’intero pavimento pelvico, ritrovando un’opportunità per ri-animare la propria femminilità. Nell’ambito della sessualità, infatti, un pavimento pelvico tonico ed elastico assicura a tutte le donne la possibilità fisica di un migliore piacere intimo: l’incremento dell’afflusso di sangue ai muscoli aumenta la sensibilità vaginale e rende più intenso e più facile da raggiungere l’orgasmo. Nei casi particolarmente compromessi è possibile ricorrere a una chirurgia correttiva. Al parto, circa il 60-70% delle donne è sottoposta a episiotomia, incisione della vagina e dei muscoli sottostanti, al fine di prevenire lacerazioni perineali e danni al neonato. Spesso, però, dopo il parto, l’apertura vaginale può essere beante (per il rilassamento muscolare) o asimmetrica (per gli esiti cicatriziali) con ripercussioni negative sul benessere intimo. L’intervento di vaginal tightening (restringimento vaginale) ha come obiettivo l’incremento della sensibilità durante i rapporti sessuali, per una migliore gratificazione sessuale. L’intervento prevede la correzione della parte esterna della vagina (quella più sensibile), dell’introito vaginale e del perineo. In breve, è eliminata la mucosa vaginale ridondante, sono ridotti i muscoli circostanti rilassati e asportate le eventuali cicatrici, spesso dolorose. Il risultato è la riduzione del diametro e dell’orifizio vaginale e l’aumento della forza e della resistenza muscolare della vagina. Secondo Master e Johnson la gratificazione sessuale è correlata alla forza frizionale (attrito) generata durante la penetrazione: l’intervento può ripristinare una forza frizionale ottimale. La procedura riprende le tecniche impiegate per il trattamento del rilassamento vaginale: un piccolo lembo di vagina a forma di cuneo

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è rimosso e in seguito la breccia tra muscolo e cute è suturata. Le suture, riassorbibili, scompaiono dopo 2-3 settimane. È, comunque, indicato astenersi dai rapporti sessuali per 4-6 settimane. Un gonfiore fastidioso e piccoli lividi possono persistere per 7-10 giorni. Infine, sono possibili i tipici rischi di ogni intervento: infezioni, emorragie e alterazioni delle sensazioni. Sebbene la percentuale di soddisfazione sia alta, il risultato non è prevedibile, perché valutato solo su base soggettiva, quindi non è possibile garantire un effettivo incremento della sensibilità. In ogni caso, è utile effettuare una riabilitazione perineale postoperatoria, mediante esercizi pelvici e coni vaginali, soprattutto nelle donne con una preesistente lassità muscolare del perineo. È certo che la chirurgia correttiva non sempre è in grado di ripristinare la funzionalità della muscolatura, qualora sia venuta meno. Il fine della riabilitazione perineale post-operatoria è quello di completare, ma anche integrare il lavoro del chirurgo favorendo il massimo ripristino della funzione intima. Infine, quando la coppia percepisce delle difficoltà nel ritrovare un’intimità soddisfacente, in tempi adeguati, è opportuno rivolgersi a un consulente sessuale per af█ frontare il problema.

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Medicina Estetica

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SUBLATIVE REJUVENATION: la nuova tecnologia Matrix RF frazionata non è soltanto ringiovanimento

Nuovi sviluppi nel trattamento delle smagliature, cicatrici da acne e lesioni vascolari l concetto alla base delle tecnoloIablative, gie frazionali, sia ablative sia non è semplice: una quantità di energia viene applicata sulla pelle colpendo parti di epidermide circondate da tessuto sano, favorendo la rapidità del processo di guarigione. Le tecnologie, sin dal 2004, hanno sempre considerato la modalità frazionale applicata alla luce, in particolare al laser. La SUBLATIVE REJUVENATION, introdotta a ottobre 2008 da Syneron e già conosciuta con lo speciale applicatore MATRIX RF per le piattaforme elōs, ha radicalmente spostato il concetto di resurfacing frazionale verso una nuova direzione, sostituendo l’energia del laser con l’energia della Radiofrequenza Bipolare Frazionata Regolabile. Generalmente l’effetto delle modalità laser è maggiore in superficie e minore al di sotto della superficie della pelle. La tecnologia è stata denominata SUBLATIVE in quanto la maggior parte dell’effetto avviene al di sotto dell’epidermide, con un profondo riscaldamento volumetrico nel derma e una minima conseguenza sulla superficie. Questa è

la condizione migliore per un’ottimale stimolazione di neocollagenesi. Scientificamente, l’approccio è esattamente l’opposto di ciò che si vede con le tecnologie laser frazionali. Lo scopo di tale innovazione è superare le limitazioni dei dispositivi basati su luce o laser, riducendo al minimo i tempi di guarigione, i possibili effetti collaterali quali le iperpigmentazioni e il disagio al paziente durante il trattamento, accompagnato da un alto profilo di sicurezza, rendendo possibile il trattamento di ogni tipo di pelle, anche quella più scura, ottenendo la massima efficacia. LO STRUMENTO CHE VI SEGUE

Il dispositivo eMatrix è un sistema molto pratico per lo studio medico. È piccolo, portatile, facile da spostare da una camera all’altra o da uno studio medico a un altro: ha circa le dimensioni di un laptop, con una base più spessa, ideale per i medici delle grandi città che dispongono di tre o quattro studi. È di facile utilizzo, grazie a una interfaccia grafica touch screen. L’applicatore è leggero ed ergonomico e la punta è apposita-

mente studiata per favorire il contatto con la pelle, anche sulle superfici curve come quelle del viso. Il trattamento con eMatrix è relativamente rapido, circa 15 minuti per il viso e 10 minuti per il decolté e le mani. Inoltre utilizza l’Intelligent Feedback System™, una serie di meccanismi che monitorano l’effettiva impedenza della pelle in tempo reale, come pure la quantità di energia erogata per ogni elettrodo della testina. In questo modo suggerisce il parametro migliore da utilizzare per ottenere il risultato ottimale. Il feedback della macchina, quindi, non ha solo uno scopo in termini di sicurezza, ma anche quello di guidare l’operatore nell’utilizzare le massime energie possibili all’interno di un range personalizzato per ogni paziente. Il sistema prevede tre differenti programmi (A-B-C) rispettivamente per un impatto lieve, medio e profondo di ablazione, riscaldamento e coagulazione, a loro volta regolabili nell’intensità di energia di radiofrequenza. eMatrix è ora disponibile con la modalità e2 dual-layer (doppio strato), che permette trattamenti profondi e superficiali. Con la SUBLATIVE REJUVENATION, l’energia RF viene erogata da una testina monouso sterile attraverso un elettrodo a griglia, diviso in sub-elettrodi che creano un’impronta a matrice. Le due testine si differenziano nel numero e nella densità dei sub-elettrodi presenti sulla matrice. La Testina standard SUBLATIVE DERMAL (64 pins) è

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indicata per cicatrici, lassità e rughe, mentre con la nuova testina SUBLATIVE EPIDERMAL High Density (144 pins) si possono ottenere miglioramenti a livello superficiale nella texture, linee sottili e nelle discromie da fotodanneggiamento. Il trattamento combinato di e2 fornisce una terapia di ringiovanimento completo, offrendo ai professionisti la possibilità di utilizzare il meglio di entrambi i metodi, senza rischi aggiuntivi. INDICAZIONI DAGLI STATI UNITI

Oltre al ringiovanimento, la SUBLATIVE REJUVENATION ha riscontrato un notevole potenziale anche a livello di indicazioni mediche. La dottoressa Brightman (Dermatologa – New York) ha riportato “trattando casi di ringiovanimento, ci sono stati miglioramenti sulle rughe, sulla texture, sui pori dilatati e sul tono in generale. Durante un controllo delle cicatrici trattate, ho notato un restringimento e una riduzione dei vasi sanguigni. Ho accidentalmente trattato soltanto metà cicatrice e il risultato è stato una chiara linea di demarcazione all’interno dell’area trattata che non mostrava più i vasi sanguigni. Ho provato eMatrix sulle striae rubra e ho visto un effetto simile”. Questa visibile componente vascolare l’ha portata a provare la SUBLATIVE REJUVENATION sulle port-wine stains. I risultati hanno incentivato gli studi clinici che sono ora in corso. “A causa della natura della vascolarità vista nelle port-wine stains”, prosegue la dottoressa Brightman “ho creduto che rispondessero bene alla SUBLATIVE REJUVENATION, in particolare utilizzando la testina SUBLATIVE Epidermal, che è effet-

Prima e Dopo 2 trattamenti SUBLATIVE REJUVENATION; Notare il miglioramento delle rughe e lassità sotto il mento (Photos Courtesy of D. Hayes, M.D.)

tivamente promettente. Sono sicura che per quanto riguarda le applicazioni mediche di eMatrix, abbiamo appena iniziato. È eccezionale per le cicatrici da acne e l’ho utilizzato sulle smagliature. Ho anche trattato angiofibromi del viso con successo. Mi piace l’idea di avere una tecnologia che è stata studiata e sviluppata per fini estetici che va oltre, per vedere le performance che potrebbe avere in campo medico”. Secondo gli esperti, la novità della SUBLATIVE REJUVENATION suggerisce che molti utilizzatori dovranno rivedere il loro modo di pensare, non solo in merito al ringiovanimento, ma anche in merito alla radiofrequenza. Secondo il dottor Katz (Dermatologo, Professore alla Mount Sinai School of Medicine - New York), “la Sublative Rejuvenation con eMatrix distrugge il tessuto in modo controllato nel derma, quindi il collagene danneggiato può essere rimosso automaticamente dal corpo umano e sostituito da un collagene più sano e giovane; inoltre tratta problemi di texture, a differenza di altri dispositivi ben conosciuti basati sulla radiofrequenza”. E aggiunge: “Stiamo solo iniziando a sfruttare il potenziale di eMatrix. Con l’affinarsi della tecnologia e l’introduzione di protocolli tramite la ricerca collettiva

Prima e Dopo 2 trattamenti SUBLATIVE REJUVENATION; notare il miglioramento delle cicatrici da acne e dei pori (Photos Courtesy of Michael Gold, M.D.)

e la pratica, vedremo un’efficacia ancora maggiore e una più ampia gamma di applicazioni. La SUBLATIVE REJUVENATION è un approccio veramente rivoluzionario nell’ambito del resurfacing frazionale”. L’utilizzo della Radiofrequenza Bipolare in campo medico estetico è la base su cui è stata fondata ed è cresciuta Syneron. Il fondatore di Syneron, Shimon Eckhouse Ph.D, ha avuto un ruolo chiave nello sviluppo della Luce Pulsata (IPL). Il suo obiettivo di rendere possibili i trattamenti di medicina estetica a tutti i tipi di pelle, anche quelle di colore, è stato centrato unendo la RF con la IPL (e poi con il laser e con l’infrarosso) con il brevetto elōs (energia elettro-ottica) applicato alle diverse piattaforme multifunzionali, e promosso in Italia da Smei sin dal 2002. Da qui sono poi stati introdotti Velasmooth e Velashape per il rimodellamento corporeo. La SUBLATIVE REJUVENATION va ad aggiungersi, anzi a integrare la tecnologia elōs, introducendo una nuova e unica modalità di Radiofrequenza frazionale e flessibile. Lo studio medico avrà quindi la possibilità di far fronte alle esigenze della crescente popolazione multietnica ed entrare nel mercato dei trattamenti cutanei frazionali con una novità as█ soluta.

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MEDICINA ESTETICA

di Francesco Speziale Fisiatra e Medico dello Sport Bologna

TECNICA LPG E LIPOLISI: LE MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE INDOTTE SUL TESSUTO ADIPOSO DALLA MECCANOTRASDUZIONE LPG

adipocita ha funzione di depoL’ sito di riserve metaboliche per ognuno di noi, come una banca ha funzione di deposito di denaro. Da un lato gli acidi grassi vi penetrano e sono immagazzinati sotto forma di trigliceridi; dall’altro gli acidi grassi vi lasciano le riserve. La LIPOGENESI è Il processo biochimico mediante cui l’adipocita sintetizza trigliceridi a partire degli acidi grassi liberi e del glicerolo. Queste molecole vengono prodotte durante il metabolismo dei vari nutrienti assunti con l’alimentazione e/o depositati nelle riserve corporee; la LIPOLISI è l’idrolisi dei trigliceridi in acidi grassi liberi e glicerolo. Per tali attività, le catecolamine (noradrenalina, neurotrasmettitore del simpatico, e adrenalina, secreta dalla zona midollare del surrene) hanno dei recettori (recettori adrenergici) sugli adipociti che agiscono come una serratura di cui gli ormoni sono la chiave. I principali recettori sono gli alfa-2 recettori, anti-LIPOLISI e i beta-2 recettori, pro-LIPOLISI. La risposta del tessuto adiposo alla stimolazione adrenergica varia a seconda

della regione anatomica, del sesso del paziente e dell’equilibrio tra le risposte adrenergiche alfa o beta. Nell’ambito della medicina estetica, della chirurgia plastica ed estetica, è ben noto da oltre 24 anni il ruolo che la Tecnica LPG ricopre nei trattamenti di mobilizzazione tessutale in acuto, nell’immediato post-operatorio, nel trattamento di cicatrici, vasculopatie e linfedemi e nelle connettivopatie, oltre che nella mobilizzazione controllata del tessuto adiposo dell’ipoderma e delle aree adipose localizzate, grazie agli effetti indotti dai rulli motorizzati e semoventi all’interno della grande testa di trattamento (la cosiddetta meccanotrasduzione). Il meccanismo della mobilitazione lipidica nel tessuto adiposo sottocutaneo è stato studiato nel 2008 dal Professor Lafontan e collaboratori [1], servendosi della tecnica della microdialisi con inserimento di piccole sonde nel tessuto adiposo per seguire la liberazione di glicerolo, indice di lipolisi, nello spazio extracellulare, rilasciando contemporaneamente e localmente agenti farmacologici privi di effetti sistemici. Questo approccio in vivo e in situ consente lo studio delle cellule adipose nel loro ambiente. Lo studio ha esaminato la regolazione della lipolisi negli adipociti del tessuto sottocutaneo femorale in pazienti donne volontarie sane, che sono state sottoposte a 12 sedute con Tecnica LPG. Con la microdialisi in situ si è studiata la lipolisi indot-

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ta dall’isoproterenolo prima e dopo il trattamento, oltre a valutazioni cliniche (perimetria e misura delle pliche cutanee) per valutare le modifiche morfologiche. La procedura sperimentale, approvata dal Comitato d’etica locale dell’Ospedale di Tolosa (Francia), è stata seguita da nove soggetti; per escludere ogni interferenza dovuta a effetti ormonali o ambientali, le pazienti incluse nel protocollo dovevano assumere un contraccettivo orale da oltre 3 mesi ed erano tenute a mantenere

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invariati il loro peso, le loro abitudini alimentari e attività fisica per tutta la durata dello studio. Dopo la raccolta delle frazioni e la determinazione dei valori base, la sonda di microdialisi è stata perfusa con concentrazioni crescenti di isoproterenolo, agonista dei recettori beta (0,1; 1 e 10 μM, nella soluzione Ringer). La stimolazione della lipolisi provoca l’apparizione di glicerolo nel fluido extracellulare ripreso dalla sonda di microdialisi. La comparazione statistica dei parametri morfologici è riassunta nella Tabella. Nell’insieme, le misure mostrano una riduzione significativa di diversi parametri dopo il trattamento. Questa riduzione si osserva sulle pliche cutanee (-12,89% sulla parte destra e -13,41% sulla parte sinistra), nonché sulle misure del giro vita e del giro coscia (da 1,7 a 3,3 cm; p<0,01). Prima del trattamento, l’agonista dei recettori beta provoca una stimolazione debole, ma significativa, della produzione di glicerolo. È la risposta attesa in un tessuto riconosciuto come poco sensibile agli agenti lipolitici. Occorre sottolineare che la concentrazione farmacologica più elevata di isoproterenolo (senza rilevanza a livello fisiologico) è priva di effetto. Dopo il trattamento, la risposta all’isoproterenolo è migliorata. Inoltre l’aumento delle percentuali rispetto ai valori basali è

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prima

dopo

Altezza (cm)

97.8 + 3.6

96.1 + 3.6

< 0.01

Fianchi (cm)

108.7 + 4.0

108.6 + 4.0

Coscia destra (cm)

64.7 + 3.8

61.4 + 3.0

< 0.01

Coscia sinistra (cm)

64.7 + 3.8

61.6 + 3.0

< 0.01

Plica cutanea destra (mm)

28.4 + 1.7

24.8 + 1.4

< 0.001

Plica cutanea sinistra (mm)

28.4 + 1.7

24.6 + 1.4

< 0.001

Tabella: misure di circonferenza e delle pliche cutanee prima e dopo il trattamento (12 sedute). Dati espressi come: media + SEM. I valori di P sono calcolati con il test Student (n=9)

Grafico: effetto dell’agonista dei recettori beta, l’isoproterenolo, sull’evoluzione del glicerolo, espresso in % rispetto al livello basale, nel tessuto adiposo femorale delle pazienti (n=8) prima e dopo il trattamento (12 sedute)

stato potenziato dopo il trattamento (+24% a 0.1 e 1 μM isoproterenolo) (Grafico). Occorre sottolineare che la concentrazione farmacologica più elevata di isoproterenolo (senza rilevanza a livello fisiologico) è priva di effetto. La conclusione principale di questo studio è che il trattamento del tessuto adiposo femorale con 12 sedute di tecnica LPG provoca un aumento della risposta dei recettori adrenergici beta in un tessuto noto per essere poco sensibile alle catecolamine e metabolicamente “pigro” a livello di liberazione di acidi grassi non esterificati. Oltre al miglioramento funzionale della biologia del tessuto adiposo femorale, il trattamento riduce le circonferenze del corpo e le misure delle pliche cutanee. Per confermare l’azione della tecnica sulla mobilitazione lipidica e per approfondire il meccanismo messo in moto, il Professor Lafontan e i suoi collaboratori hanno progredito la ricerca effettuando un altro studio scientifico, che sta per essere pubblicato su riviste specialistiche, in cui vengono evidenziate le strette relazioni fra il trattamento Manipolo “Ergodrive” per i nuovi Cellu M6®

di massaggio meccanizzato con tecnica LPG e le influenze da esso indotte non solo sulla rispostà lipolitica, ma anche sull’espressioni dei geni al livello degli adipociti [2]. Con la Tecnica LPG e l’applicazione delle più aggiornate manualità con il nuovo manipolo Ergodrive, i protocolli di utilizzo dello strumento Cellu m6 si semplificano e accelerano i tempi di reazione tessutale, grazie alle implementate capacità di lavoro con una meccanotrasduzione potenziata, tanto che - rispetto alle metodiche precedenti di lavoro LPG - l’ultimo studio documenta accelerazione della rispostà lipolitica superiore al 50% e importanti modifiche al livello dell’espressione dei █ geni [2]. BIBLIOGRAFIA 1- MONTEUX C., LAFONTAN M. Use of the microdialysis technique to assess lipolytic responsiveness of femoral adipose tissue after 12 sessions of mechanical massage technique. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008, 22, 1465-1470. 2- LAFONTAN M. Valutazione degli effetti dell’Endermologie® sulla mobilitazione lipidica e sull’espressione dei geni usando rispettivamente le tecniche di microdialisi e DNA microarray. Congresso della Società Italiana di Medicina Estetica (SIME), 7-9 Maggio 2010; Roma.

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FOTOBIOMODULAZIONE LED E BIOSTIMOLAZIONE: UN SISTEMA EFFICACE NON ABLATIVO E CON LUCE FREDDA PER LA CURA E LA STIMOLAZIONE CUTANEA

di Isabella Pia Palmieri Specialista in Chirurgia Plastica - Messina Docente CPMA VALET - Bologna e Salvatore Terrani Neurobiologo -Verona

ra le procedure attualmente T disponibili nel trattamento del fotoinvecchiamento oggi si annovera una nuova metodica basata sui LED (Light Emission Diode), diodi emettitori di luce. La luce LED agisce con un meccanismo di fotomodulazione regolando e condizionando alcune attività cellulari. Inoltre ha la capacità di attivare molecole utilizzate nel trattamento dell’aging veicolandole e innescando un processo chimico che porta alla stimolazione del fibroblasta. La Fotobiomodulazione è quindi una tecnica di stimolazione con diodi emettitori di luce fredda con specifiche lunghezze d’onda che migliorano il metabolismo cellulare e con una correlazione inversa tra la profondità di penetrazione e l’assorbimento di luce da parte dei tessuti. I fotoni emessi dalla luce LED, con lunghezza d’onda cha va dal giallo all’Infrarosso (590-880 nm), attraverso l’assorbimento di energia da parte di cromofori specifici delle cellule bersaglio, stimolano i fotorecettori o i substrati cellulari, provocando una catena di reazioni biochimiche/biofisiche che portano a una risposta di proliferazione e di citoprotezione cellulare. Lo spettro della luce giallo-rosso visibile nell’area compresa tra i 500 e i 633 nm e gli infrarossi a 880 nm si è dimostrato il più adatto a stimolare le cellule del derma e attivare la cascata di eventi richiesta per modulare l’attività dei fibroblasti

inducendo la produzione di nuovo collagene ed elastina e ottenere la riorganizzazione e la compattazione della matrice extracellulare. Quando la luce interagisce con la superficie del tessuto umano vengono attivati dei componenti proteici delle creste mitocondriali: i Citocromi, e in particolare la Citocromoossidasi C. Per la maggior parte dei tessuti l’assorbimento è massimo quando la radiazione luminosa ha lunghezza d’onda compresa tra i 630 nm. Dopo un aumento del ph intracellulare e del potenziale elettrico di membrana, i cambi strutturali che avvengono con l’esposizione a luce Led, nella conformazione delle membrane mitocondriali, condizionano il flusso dei protoni con un aumento dell’attività metabolica e induzione maggiore della respirazione cellulare e conseguente sintesi di ATP. L’energia liberata poi dall’ATP viene utilizzata per la sintesi di RNA e DNA e conseguente neoformazione di collagene. La luce vicino infrarosso a 880 nm di lunghezza d’onda provoca un’attivazione di tutte le cellule cutanee

e a tutti i livelli, incluse le cellule dell’endotelio vasale e gli eritrociti. L’esposizione a luce near Infrared a 880 nm attiva le cellule normalmente presenti nelle fasi infiammatorie (Mastociti, Neutrofili e Macrofagi) e nella fase di rimodellamento (Miofibroblasti). La conseguente fase proliferativa porta macrofagi e mastociti attivati a produrre una grande quantità di fattori trofici, insieme alle sostanze proinfiammatorie, creando un ambiente positivo per i fibroblasti. Allo stesso modo che nella prima fase della guarigione delle ferite, si ha una risposta infiammatoria lieve con edema interstiziale e perivascolare, comparsa di macrofagi, leucociti e mastociti che si degranulano. A questo consegue una buona sintesi di collagene di tipo I nel derma reticolare e di tipo III nel derma papillare con una riduzione delle MMPs nella matrice e un buon rimodellamento del tessuto. L’energia che si è attivata dall’emissione di luce a 630 nm nel trasporto elettronico consente di eccitare la pompa protonica e quindi di attivare la formazione di nuovo collagene.

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Effetti salienti della luce Led

La modulazione LED porta ad un coinvolgimento di molti mediatori, enzimi e citochine. C’è una aumentata produzione di Vascular endothelial Growth Factor (VEGF), di Fibroblast Growth factor (FGF2) e di Ossido Nitrico da parte dei macrofagi. Un aumento dei fattori di crescita dei Cheratinociti(KGF), la trasformazione dei fattori di crescita (TGF) e dei fattori di crescita derivati da piastrine (PDGF). Aumenta la sintesi di DNA da parte dei fibroblasti e si ha maggior produzione di collagene. Aumentano i depositi di Collagene 1 e c’è una riduzione di attività delle MMP1 Collagenasi nel derma papillare. In laboratorio con colorazioni con anticorpi anti collagene I si è dimostrato un incremento medio del 28% della densità (range 10-70%), con colorazioni con anticorpi anti metalloproteinasi di tipo I (collagenasi) si è dimostrato una riduzione significativa dell’enzima (range 2-40%, media 4%). Le biopsie dimostrano un incremento della deposizione di collagene nel derma papillare(colorazione tricromica di Masson). L’interazione tra fotoni luminosi e recettori cellulari, con modulazione della biologia cellulare, oltre a portare alla produzione di energia, ha dimostrato di essere capace di veicolare principi attivi fotosensibili. Infatti l’emissione a 630/680 nm attiva tra gli altri anche i Citocromi P27, deputati alla captazione di sostanze fotosensibili veicolabili nello spazio intramembranale. Nel

Prima e dopo 8 sedute di 15 minuti con infrarosso, con gel a base di polipeptidi

nostro ambulatorio abbiamo trattato 20 pazienti con segni di aging e smagliature. Sulle parti da trattare è stato applicato un gel acquoso contenente Idebenone, Chinetina, Dimecrom Tripeptide 31, Dimecrom Tripeptide 33 Lattoferrina. La formulazione gel amplifica l’assorbimento dei fotoni luminosi e i principi attivi agiscono promuovendo l’espressione di geni responsabili dello sviluppo della matrice extracellulare (protocollagene) con rigenerazione cellulare e hanno un’azione antiossidante verso ROS (specie reattive dell’ossigeno), RNS (specie reattive dell’azoto), RCS (specie reattive carboniliche). Gli effetti clinici finali della fotomodulazione LED sono: • miglioramento della “texture” cutanea; • diminuizione della profondità delle rughe periorbitali; • riduzione dell’iperpigmentazione cutanea; • riduzione dei pori dilatati; effetto anti-infiammatorio e antiedemigeno; • riduzione del rilassamento cutaneo; • riduzione delle smagliature; • I tempi di applicazione per seduta sono compresi in un range ampio: da 10 a 15 minuti per la luce gialla, a 20 minuti per la luce rossa e 5/10 minuti per gli infrarossi; • Il numero delle sedute varia da 2 a 3 alla settimana per un totale

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di 8-10 trattamenti LED 630 nm 10 █ puls. al sec x 15 min. BIBLIOGRAFIA 1.Triidothyronine induces mitochondrial permeability transition mediated by reactive oxygen species and membrane protein thiol oxidation. Arch - Castilho R.F.; Kowaltowski, A.J.; Vercesi, A.E. (1998) 3,5,3’Biochem. Biophys.354, 151-157. 2. Chance B, Sies H, Boveris A (1979) Hydroperoxide metabolism in mammalian organs. Physiol. Rev. 59: 527-605. 3. De Martino Rosaroll P, Venditti P, Di Meo S, De Leo T (1996) Effect of cold exposure on electrophysiological properties of rat heart. Experientia 52,577-582. 4. Di Meo S, Venditti P, De Leo T. (1996) Tissue protection against oxidative stress. Experientia 52: 786-794. 5. Ernster L, Forsmark P, Nordenbrand, K. (1992) The action of lipid-soluble antioxidant in biological membranes: relationship between the effects of ubiquinol and vitamina E as inhibitor of lipid peroxidation in submitochondrial particles. J. Nutr. Sci. Vitaminol. 548: 41-46. 6. Griffith H.R. et al., (1988) Free radic. Chem., Pathol. & Med., 439-454. 7. Griffith O.W. (1980) Determination of glutathione disulphide using glutathione reductase and 2-vinypyridine. Anal. Biochem. 106: 207-212. 8. Goglia F, Liverini G, De Leo T, Barletta A (1983) Thyroid state and mithocondrial population during cold exposure. P flugers Arch 396, 49-53. 9. Guernsey DL, Stevens ED (1977) The cell membrane sodium pump as a mechanism for increasing thermogenesis during cold acclimation in rats. Science 186, 908-910. 10. Gutteridge J.M.C. (1995) Lipid peroxidation and antioxidants as biomarkers of tissue damage. Clin. Chem. Vol. 41, No 12: 18191828. 11. Voet D et al. Biochemistry. 2°.New York. John Viley and Sons,Inc.1995. 12. Leong. Wound healing Society 2003. 13. Karu et al.J Photochem Photob 52; 10891096(1990). 14. Lowe et al Laser Surg Med 23(5),291298(1998).

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Medicina Estetica

Ricerca e sviluppo Imeta

AMBIENTI IMETA: STRUMENTI PROFESSIONALI AUTORIZZATI La società milanese offre ai professionisti della salute soluzioni studiate su misura e realizzate in conformità alla normativa vigente

meta, società sita in Milano, con Iprogettazione esperienza trentennale nella e nella realizzazione di ambulatori e poliambulatori, offre ai professionisti della salute (dermatologi, chirurghi plastici, odontoiatri, oculisti, etc…) soluzioni studiate su misura e realizzate in conformità alla normativa vigente. Imeta è in grado di fornire servizi a 360°, garantendo un effettivo servizio chiavi in mano, così come, se richiesto, di fornire unicamente la progettazione e/o la consulenza. Nel primo caso, tre sono gli step principali: • progettazione: comporta l’integrazione delle aspettative, dei desideri e delle diverse esigenze legate alla pratica lavorativa dei professionisti alla normativa vigente; • realizzazione: avviene con organizzazione propria e in tempi e costi definiti in sede contrattuale; • espletamento pratiche burocratiche: si tratta di tutto ciò che è necessario predisporre al fine di poter ottenere l’autorizzazione sanitaria. UN ESEMPIO PER CAPIRE

Per meglio descrivere i servizi proposti da Imeta, abbiamo pensato di riassumere quanto realizzato sul campo in uno degli ultimi progetti portati a termine. In virtù di tali peculiarità siamo stati contattati dalla titolare di uno studio di

medicina estetica, sito in un elegante stabile d’epoca nella zona centrale di Genova, con l’esigenza di trasformare la struttura in ambulatorio di assistenza specialistica in medicina estetica. Effettuato il sopralluogo e valutate le esigenze, abbiamo studiato una soluzione che, con poche modifiche dello stato di fatto, ha permesso l’ottimizzazione degli spazi, garantendo così una più favorevole logistica lavorativa, ma soprattutto la conformità alla legge regionale in materia di vigilanza e accreditamento per i presidi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati.

NUOVI E DIVERSI AMBIENTI

In origine lo Studio comprendeva l’ingresso, l’attesa, l’ufficio privato, quattro sale visite, un vano break, un bagno privato e un bagno pazienti. Il nuovo progetto ha invece previsto, nella zona extra-clinica, ingresso con reception, ufficio amministrativo e sala d’attesa, mentre nella zona clinica hanno trovato spazio tre sale visite, una sala per trattamenti con utilizzo di elettromedicali, un ambulatorio chirurgico provvisto di pre-camera per il medico e per il paziente, il locale sterilizzazione, il locale

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AMBIENTI IMETA: STRUMENTI PROFESSIONALI AUTORIZZATI

ca, l’organizzazione lavorativa e la comunicazione visiva, decisamente stimola e affascina. Nel caso in questione tutti i lavori, dalle opere di demolizione al montaggio degli arredi e al trasloco, hanno richiesto un impegno di quattro settimane. AUTORIZZAZIONE SANITARIA

spogliatoio, il bagno del personale e il bagno pazienti in conformità alla normativa vigente. FERMO TECNICO

Quando l’ambiente, come in questo caso, è attivo e funzionale, “mettersi all’opera” per un inter-

vento di ristrutturazione il più delle volte spaventa, non fosse altro per il disagio che i lavori comportano. D’altro canto, ristrutturare il proprio ambiente di lavoro lo si fa una o due volte nella vita e poi la prospettiva di migliorare la logisti-

Non bisogna poi trascurare l’aspetto normativo. È infatti necessario predisporre la documentazione relativa all’ottenimento dell’autorizzazione sanitaria. La presentazione di tale documentazione deve essere puntuale ed effettuata in un’unica soluzione, in base alle linee guida predisposte dalla regione di appartenenza. Ad avvenuta presentazione della pratica, segue di solito il sopralluogo da parte dei funzionari della Asl di competenza. Imeta, non solo si occupa dell’espletamento della pratica, ma di norma partecipa al sopralluogo Asl. CONCLUSIONI

Il nostro principale impegno è quello di soddisfare le aspettative del cliente. La qualità del nostro lavoro si evidenzia solo con il passare degli anni, quando chi si è rivolto a noi si rende conto dell’efficienza sotto il profilo logistico ed ergonomico, constatando da sé la serietà della █ realizzazione. PER INFORMAZIONI:

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Contour 1 Vers 3, il peggior nemico del grasso

Medicina Estetica

Ricerca e sviluppo Ultrashape

UltraShape ridefinisce la medicina estetica, sviluppando, producendo e commercializzando tecnologie innovative non invasive per la riduzione dell’adiposità e il body contouring

arrivato in Italia Contour I Vers È 3, la nuova versione dell’apparecchiatura a marchio UltraShape per il trattamento non invasivo dell’adiposità localizzata e per il rimodellamento corporeo. Si tratta di una nuova piattaforma multiapplicazione tramite la tecnologia brevettata degli ultrasuoni focalizzati multifocali Vertical Dynamic Focus™ (VDF), integrata da RadioFrequenza bipolare e sistema Vacuum RFVac™. Gli studi clinici sulla nuova apparecchiatura Contour I Vers 3 dimostrano che dopo una sola applicazione di UltraShape i pazienti possono ottenere una riduzione media della circonferenza corporea di 2-2,5 centimetri, senza alcuna irregolarità di superficie, senza esiti cicatriziali o alcun altro effetto collaterale e, nella maggior parte dei casi, senza provare alcun dolore. Le novità e i vantaggi di Contour I Vers 3

Gli ultrasuoni focalizzati multifocali disgregano le cellule adipose a profondità focale compresa tra 0,7 e 1,5 cm. Di conseguenza, è possibile trattare un volume maggiore di adipociti per singolo impulso. La terapia combinata con la Radiofrequenza bipolare e il Vacuum permette di ottenere risultati migliori in meno sedute. Gli ultrasuoni distruggono le cellule adipose provocando la liberazione degli acidi grassi ed ottenendo lo stesso risultato della liposuzio-

ne. “Il risultato – spiega il dottor Maurizio Nava, direttore Struttura complessa di chirurgia plastica all’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano - consiste nella lisi selettiva del pannicolo adiposo, selezionato attraverso la rottura delle membrane degli adipociti senza provocare danni alle strutture circostanti, ovvero pelle, vasi sanguigni e sistema nervoso periferico. La rimozione del grasso avviene attraverso percorsi fisiologici quali il sistema linfatico, venoso e immunitario: i trigliceridi provenienti dalle cellule disgregate si disperdono nel fluido interstiziale dove, grazie al sistema venoso o linfatico, vengono gradualmente trasportate al fegato. A quel punto essi vengono metabolizzati con un processo che dura da parecchie ore a giorni. La capacità del corpo di liberarsi delle molecole di trigliceridi è assai maggiore della quantità di trigliceridi che vengono rilasciati come conseguenza del trattamento. I detriti delle cellule disgregate sono rimossi attraverso una normale reazione infiammatoria, ad esempio la fagocitosi. Entrambi i prodotti di tale scomposizione sono veicolati in sicurezza dal sangue. L’associazione agli ultrasuoni focalizzati della Radiofrequenza e del Vacuum consente un’ottimizzazione del lavoro svolto dagli ultrasuoni focalizzati multifocali garantendo un’emulsione migliore del tessuto adiposo, l’attivazione del microcircolo e quindi un migliore smaltimento degli acidi grassi liberati e

una tonificazione della pelle per aumentarne il compattamento, con un miglioramento della trama e della struttura della cute. In questo modo, UltraShape 3 permette di ottenere risultati migliori con un numero inferiore di sedute”. Il protocollo

Il protocollo della nuova UltraShape 3 prevede di seguire tre step per ciascun trattamento: 1) Utilizzo del manipolo con Radiofrequenza bipolare e Vacuum integrati. In questo modo, l’aumento della circolazione nel tessuto consente di prepararlo al trattamento di ultrasuoni focalizzati più efficace. 2) Con il trattamento UltraShape tramite ultrasuoni focalizzati nontermici nella modalità monofocale o multifocale, avviene la disgregazione immediata e selettiva degli adipociti. 3) Utilizzo nuovamente del manipolo con Radiofrequenza bipolare e Vacuum integrati per consentiEffetti RF+Vacuum

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Monofocale

Multifocale

re l’aumento della circolazione e dell’attività linfatica. I risultati sono rassodamento cutaneo, migliore e più rapida eliminazione del grasso. “Già dopo la prima seduta è visibile un miglioramento” precisa la dottoressa Cinzia Casciu Kaiser, chirurgo plastico a Milano. “Da subito il paziente può vedere che il tessuto si è rimodellato e tonificato, il pannicolo adiposo ridotto. I risultati effettivi si vedono trascorsi circa venti giorni dal trattamento, quando è avvenuta la guarigione dei tessuti. Infatti, subito dopo il trattamento può esserci un pò di edema. Rispetto alla precedente apparecchiatura, la nuova UltraShape 3 è più veloce ed efficace, pertanto sono necessarie meno sedute. A volte ne basta una sola”.

fezionare il proprio fisico. La scelta del candidato ideale da parte del medico è quindi fondamentale per ottenere un buon risultato. Inoltre, non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo e questo dipende dalle caratteristiche delle loro cellule adipose, dal loro metabolismo e, non ultimo, dal grado di compattezza dei tessuti sottocutanei.

La scelta del paziente

“Sulla selezione del paziente – prosegue la dottoressa Casciu Kaiser – sono categorica. Bisogna capire quali sono le sue aspettative e spiegare che UltraShape non è un sistema dimagrante, ma è una procedura non invasiva per la riduzione delle adiposità localizzate. Se il paziente è in sovrappeso, seguirà dapprima un regime dietetico personalizzato, poi potrà sottoporsi al trattamento UltraShape. I risultati e gli eventuali insuccessi sono strettamente legati alla conformità fisica del paziente da trattare”. Il trattamento è destinato alle donne con peso normale o in lieve soprappeso e agli uomini che vogliono per-

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La procedura ambulatoriale “entra ed esci”

Il metodo UltraShape consiste in una procedura semplice che è eseguita in un ambiente ambulatoriale. La nuova versione consente di essere facilmente spostata e non richiede più una stanza dedicata. I pazienti entrano ed escono da soli, senza bisogno di tempi di recupero e senza disturbi o sensazioni di malessere durante il trattamento. Gli effetti, di norma, risultano evidenti entro venti giorni. È importante che il paziente conosca cosa deve affrontare durante il trattamento, la posizione che dovrà assumere, eventuali disturbi immediati o tardivi e se sono necessari medicamenti particolari. “Una volta rassicurato il paziente sull’assoluta mancanza di effetti collaterali” conclude il dottor Nava, “è necessario approfondire alcuni aspetti: il trattamento non influisce sul peso corporeo, ma solo sui contorni. Inoltre i risultati sono migliori se i pazienti associano un’alimentazione pove█ ra di grassi”.

FDA accetta di valutare UltraShape in base alle procedure previste dalla legge 510(k) La Food and Drug Administration statunitense (Agenzia per gli alimenti e i medicinali) ha invitato nei mesi scorsi UltraShape a presentare la richiesta di autorizzazione per il suo sistema Contour I ai sensi della legge 510(k), piuttosto che in base al Pre-Market Approval (PMA) come precedentemente previsto in tali casi. Si prevede che seguendo le disposizioni della legge 510(k) verrà semplificato e abbreviato il procedimento di richiesta di autorizzazione da presentare alla FDA per la vendita negli Stati Uniti del sistema Contour I dell’azienda. La possibilità di presentare la richiesta di commercializzazione alla FDA ai sensi della legge 510(k) è un traguardo importante per UltraShape. Gli Stati Uniti sono il mercato più vasto e importante del mondo e rappresentano una grandissima opportunità per i prodotti UltraShape. Attualmente, il sistema Contour I viene distribuito in oltre 50 Paesi in Europa, Sud America, Asia e Centro/Nord America, compresi Canada e Messico. Dal 2005, anno dell’introduzione dei prodotti dell’azienda sul mercato, sono stati effettuati trattamenti a più di 175.000 pazienti in tutto il mondo. Informazioni su UltraShape UltraShape ridefinisce la medicina estetica, sviluppando, producendo e commercializzando tecnologie innovative non invasive per la riduzione dell’adiposità e il body contouring. L’azienda si dedica allo studio di soluzioni sicure ed efficaci, testate clinicamente e finalizzate a migliorare la vita dei pazienti. La tecnologia proprietaria di UltraShape utilizza ultrasuoni focalizzati che agiscono in maniera localizzata e selettiva, distruggendo le cellule di grasso senza colpire i tessuti adiacenti. Fondata nel 2000, UltraShape ha distribuito le apparecchiature Contour I in tutto il mondo, dimostrando l’effettiva sicurezza ed efficacia di questa sua nuova tecnologia. Il sistema Contour I ha avviato la procedura per l’approvazione alla vendita negli Stati Uniti. Contour I è un marchio commerciale e UltraShape(R) è un marchio registrato di UltraShape Ltd. UltraShape Ltd. è un’azienda appartenente al gruppo UltraShape Medical Ltd. (Tel Aviv: ULSP) www.UltraShape.com

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Ancora una volta UltraShape stabilisce il nuovo gold standard per i trattamenti di riduzione dell’adiposità localizzata e del body contouring, con la propria nuova piattaforma multifunzione tramite ultrasuoni focalizzati e multifocali (VDF), abbinata ad un manipolo che integra insieme Radio Frequenza bipolare e Vacuum (RFVac) VDF: Ultrasuoni Focalizzati Multifocali (in attesa di brevetto) t Rottura adipociti a diverse profondità con singolo impulso t Flessibilità di trattamento da superﬁciale a profondo t Incremento volume trattato per singolo impulso

Piattaforma Multi-Applicazione t Ultrasuoni focalizzati e multifocali con azione selettiva non termica t RFVac: manipolo Radio Frequenza bipolare integrato da Vacuum

Terapia combinata per una Soluzione Completa per il Body Contouring t Preparazione del tessuto £ Rottura immediata adipociti £ Rassodamento cutaneo = Risultato più efﬁcace e rapido

Interfaccia utilizzatore migliorata t Design ergonomico del trasduttore t Interfaccia software intuitiva e rapida t Sistema di guida del trattamento brevettato t Nuovo ed avanzato database pazienti t Alleggerita e trasportabile (120kg)

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Medicina Estetica

IL FOTORINGIOVANIMENTO DEL VOLTO CON IPL CON TECNOLOGIA OPT: ANALISI RETROSPETTIVA SU 267 CASI

di Ivano Luppino 1, Matteo Tretti Clementoni 2 e Maximilian Catenacci 3 1 Dipartimento Laser ISPLAD 2 Istituto Dermatologico Europeo – Milano 3 Skin Dermo Laser - Roma

fotoringiovanimento con IPL del Iadlvolto nasce nei primi anni Duemila opera di David Goldberg e Patrick Bitter [1, 2]. Questi Autori avevano clinicamente osservato come trattamenti seriati con tecnologia IPL potesse determinare un miglioramento significativo dell’aspetto della cute in termini di texture, di riduzione delle teleangectasie e di riduzione del numero e dell’intensità delle iperpigmentazioni. Ai risultati clinici, nel 2002 e 2003 [3, 5], si è aggiunta la dimostrazione istologica di come questo tipo di trattamento potesse determinare una netta riduzione dell’elastosi dermica, una deposizione di collagene I e III e una riduzione dell’infiltrato infiammatorio delle papille dermiche tipico della cute affetta da fotoinvecchiamento. L’affinità per l’acqua delle lunghezze d’onda emesse da una sorgente IPL è in realtà molto bassa e, quindi, l’effetto termico di stimolazione sul collagene si ottiene in modo indiretto. Si sfrutta, cioè, ciò che oggi viene definita “fototermolisi allargata”. Si utilizzano infatti i target melanina ed emoglobina come esche ottiche e si propongono durate di impulso degli shots leggermente superiori al TRT di questi targets. In questo modo si assisterà a una diffusione termica

controllata dai targets verso i tessuti circostanti determinando una stimolazione alla produzione di nuovo collagene. Scopo del lavoro è quello di valutare l’efficacia clinica di due apparecchiature (molto simili tra loro) che emettendo energia sotto forma di onda quadra (tecnologia OPT, ovvero Optimal Pulse Technology) dovrebbero, teoricamente, appieno soddisfare il concetto di fototermolisi allargata. MATERIALI E METODI

Dal gennaio 2008 al marzo 2010, 267 pazienti (198 di sesso femminile e 69 di sesso femminile) sono stati sottoposti a un protocollo di fotoringiovanimento del volto mediante IPL (Lumenis One e M22 – Lumenis Ltd – Santa Clara – CA – USA), costituito da quattro sedute di trattamento separate l’una dall’altra da un intervallo di tempo di 30-40 giorni. L’età media dei pazienti è stata di 58,6 anni (range 36 – 72) con una netta prevalenza del fototipo 3 sugli altri (fototipo II = 13,85%, fototipo III = 65,16%, fototipo IV = 20,97%). Criteri di esclusione dallo studio sono stati l’avere eseguito qualsivoglia trattamento estetico (infiltrativo o di origine fisica o chimica) nei sei mesi precedenti il trattamento. Sono stati

Fig. 1: Paziente di 56 anni prima e dopo 4 sedute di trattamento

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inoltre considerati preclusione assoluta allo studio la gravidanza, le malattie sistemiche gravi (diabete, cardiopatie, neoplasie, etc) e malattie del collagene. Durante la prima visita tutti i pazienti, dopo essere stati clinicamente valutati, sono stati fotografati (Canon 5D Mark II) e hanno firmato un consenso informato inerente il trattamento. Ognuno di essi è stato istruito ad applicare quotidianamente e per più volte al giorno una protezione solare con SPF 50+ (Anthelios XL 50+ - La Roche Posay – Milano) per tutta la durata del trattamento. Ogni seduta di trattamento era costituita da un primo passaggio eseguito utilizzando un cut-off di 590 nm e quindi da un secondo passaggio eseguito con un cut-off di 560 nm. I due passaggi sono stati eseguiti incrociando gli shots a 90° in modo da rendere più uniforme il trattamento. Ogni shot eseguito con cut-off a 590 nm era costituito da 2 sub-impulsi di 4,0 e 6,0 msec separati da un intervallo di delay variabile (in funzione del fototipo) dai 15 ai 40 msec e aveva una fluence variabile dai 18 ai 22 J/cm2. Ogni shot eseguito con cut-off di 560 nm era costitutito da 2 sub-impulsi di 3,0 e 5,0 msec separati da un intervallo di delay variabile (in funzione del fototipo) dai 15 ai 40 msec e aveva una fluence variabile dai 17 ai 21 J/cm2. Sulle aree caratterizzate dalla presenza di sun-spots si eseguiva infine un terzo passaggio con cut-off di 515 nm, 5,0 msec di durata di impulso e fluence di 14 J7cm2. End point del trattamento era considerato un diffuso omogeneo

Grafico

eritema con ingrigimento delle regioni pigmentate e una progressiva imbibizione tissutale (che aumenta nei primi 15 minuti dopo il trattamento) particolarmente evidente in regione zigomatica. Tutti i pazienti sono stati valutati (anche fotograficamente) 1 mese e 3 mesi dopo la fine dell’ultima seduta di trattamento e il grado di miglioramento è stato quantificato sia dai pazienti sia dagli operatori utilizzando una scala di miglioramento percentuale suddivisa in 5 parti (0% di miglioramento, da 1% a 25% di miglioramento, da 26% a 50% di miglioramento, da 51% a 75% di miglioramento e da 76% a 100% di miglioramento). La valutazione degli operatori è stata eseguita sia clinicamente sia confrontando le immagini fotografiche standardizzate ad alta risoluzione scattate prima del trattamento e tre mesi dopo il termine dello stesso. La valutazione fotografica è stata eseguita in modo da non conoscere quale fosse la fotografia scattata prima e quale quella scattata dopo il trattamento. RISULTATI

259 pazienti hanno concluso lo studio presentandosi alla visita di follow-up fissata non prima di tre mesi dal termine del trattamento (follow-up max 13 mesi). Il 94,98% dei pazienti (246 pazienti) ha riferito un decorso post trattamento costituito da eritema cutaneo mai superiore alle 12 ore. Il 20,85% (54 pazienti) ha riferito la presenza nel post-tratta-

mento di almeno una delle sedute di fini crosticine non confluenti rimaste in sede per un tempo mai superiore ai cinque giorni. Tali crosticine erano localizzate in corrispondenza delle presenza di lentigo solari. Il 57,14% (148 pazienti) ha riferito la presenza di edema persistente (maggiore di 12 ore, ma sempre inferiore alle 24 ore) in corrispondenza del confine tra palpebra inferiore e guancia; 9 pazienti (3,47%) hanno riferito un eritema persistente della durata di tre giorni; 8 pazienti (3,08%) hanno riferito la presenza nel post-trattamento di ipopigmentazioni transitorie che, comunque, non sono mai state osservate durante la seduta di trattamento successiva. Non sono stati osservati esiti cicatriziali né ipo-iperpigmentazioni a lungo termine; 220 pazienti (84,94%) hanno riferito un miglioramento superiore al 75% (Fig. 1) della texture cutanea, delle pigmentazioni, delle fini teleangectasie e della luminosità del volto. Se si considera il miglioramento superiore al 50%, allora tale numero sale a 245 (94,59%). La valutazione degli operatori è stata più critica, assegnando un miglioramento superiore al 75% solo a 202 pazienti (77,99%) (Fig. 2) e un miglioramento superiore al 50% a 235 pazienti (90,73%). DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

I risultati ottenuti dimostrano senza alcun dubbio come le tecnologie utilizzate siano in grado di offrire risul-

tati di fotoringiovanimento apprezzabili e riproducibili e come l’incidenza degli effetti collaterali sia minima. Gli Autori sono convinti che tali risultati oltre che imputabili ai sistemi di raffreddamento delle apparecchiature utilizzate (a tipo celle di Peltier) e ai sistemi di guida ottica utilizzati dalle medesime (cristalli in zaffiro) si debba essenzialmente imputare alla modalità di emissione dell’energia. Se si osserva infatti il grafico, si può infatti comprendere come in queste nuove tecnologie per l’intera durata dell’impulso l’energia emessa sia stabile e quindi in grado di determinare una diffusione termica prolungata e controllata. Al contrario, un treno di impulsi a intensità energetica decrescente non solo rischia di essere dannoso all’inizio e inefficace alla fine, ma non emettendo in modo continuo (per sua definizione un treno di impulsi è dato da una sequenza di on e off) certamente determina una disconti█ nua diffusione termica. BIBLIOGRAFIA 1) Bitter P.H. Noninvasive rejuvenation of photodamaged skin using serial full face Intense Pulsed Light treatments Dermatol Surg 2000; 26: 835 – 843. 2) Goldberg D.J., Cutler K.B. Nonablative treatment of rhytids with Intense Pulsed Light. Lasers in Surg Med 2000; 26: 196 – 200. 3) Prieto VG, Sadick NS, Lloreta J, Nicholson J, Shea CR. Effects of intense pulsed light on sundamaged human skin, routine, and ultrastructural analysis. Lasers Surg Med. 2002;30(2):82-5. 4) Hernández-Pérez E, Ibiett EV. Gross and microscopic findings in patients submitted to nonablative full-face resurfacing using intense pulsed light: a preliminary study. Dermatol Surg. 2002 Aug;28(8):651-5. Alam M, Hsu TS, Dover JS, Wrone DA, Arndt KA. Nonablative laser and light treatments: histology and tissue effects--a review. Lasers Surg Med. 2003;33(1):30-9. Review.

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Fig. 2: Paziente di 61 anni prima e dopo 4 sedute di trattamento Lumenis Italy Srl lumenis-italy@lumenis.com www.lumenis.com

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VALET C.P.M.A.

intervista a Franco Paolini Medico Chirurgo - Roseto degli Abruzzi (TE) Docente CPMA - BALET - Bologna

ottor Paolini, da molti anni è docente presso la Scuola di Bologna e in particolare da lei dipendono i corsi monotematici che compongono il Dipartimento Terapia Antalgica Integrata (Mesoterapia Antalgica; Terapia manuale, vertebrale e articolare; Agopuntura di sintesi funzionale). Qual è l’atteggiamento dei medici nei confronti di questo settore della Medicina? “Molto diverso da quello di 20 anni fa. Allora, me compreso, ci si iscriveva per predisposizione all’apprendimento di queste metodiche convinti della loro bontà e curiosi di ottenere verifica. Oggi ci si avvicina in quanto dette metodiche iniziano a essere validate scientificamente e si coglie più facilmente l’aspetto di praticità ed efficacia nella comprensione, sotto un’ottica differente, di molti disturbi che trovano elettiva possibilità di diverso trattamento, specialmente in quei casi in cui la medicina ufficiale non riesce a dare risposte adeguate. Faccio alcuni esempi. È frustrante, almeno per chi ha a cuore la sofferenza dei pazienti, trattare un blocco articolare acuto secondo quanto previsto dalla medicina ufficiale: terapia farmacologica ed eventualmente terapia fisica. L’integrazione di agopuntura, manipolazioni vertebrali e di terapia farmacologica con la particolare modalità di somministrazione mesoterapica, di sicuro può accor-

Medicina Complementare? SI’, grazie! Da anni docente presso la Scuola di Bologna, responsabile dei corsi monotematici che compongono il Dipartimento Terapia Antalgica Integrata, il dottor Franco Paolini fa il punto della situazione ciare notevolmente il periodo di sofferenza. Una paresi “stabilizzata da oltre sei mesi” del nervo facciale, per quanto la medicina ufficiale sostenga che non possa più regredire, può regredire anche semplicemente con la riflessologia auricolare. Il mal di testa può regredire anche semplicemente con l’agopuntura. Potrei citare tante altre condizioni patologiche, ma mi fermo qui. L’atteggiamento attuale dei medici che si rivolgono alla nostra Scuola è quella di voler apprendere per provare a dare risposte più adeguate ai loro pazienti e mi risulta che le loro aspettative vengano soddisfatte pienamente”. I pazienti entrano con maggiore fiducia nei vostri ambulatori? Lo scetticismo nei confronti dell’agopuntura è finalmente stato sconfitto? “Se non ci fossero pazienti non ci sarebbero metodiche mediche “Complementari” che sopravvivano nel tempo, come la gran parte delle Tradizioni. Ai pazienti rivolgo un sentito ringraziamento, perché sono loro che hanno fatto scardinare quello scetticismo che è durato per così tanto tempo, costringendo il medico curante a informarsi sulla possibilità di curare alcune patologie in maniera diversa da quanto ufficialmente previsto. Oggi un medico che non è in grado di dare, o far dare, risposte adeguate sulle Medicine Complementari, viene scavalcato dal buon

Dr. Franco Paolini

senso che porta i pazienti stessi a informarsi e ottenere tali concrete risposte comunque, prendendo atto che quel medico “ignorava” qualcosa di molto importante.Lo scetticismo più che del paziente è del medico, ma la costante dignità, anche scientifica, che le Medicine Complementari acquistano sempre di più ammorbidisce notevolmente il residuo scetticismo della classe medica”. Detto in parole povere: l’agopuntura e le discipline affini possono essere una valida alternativa alla Medicina cosiddetta tradizionale? Se la risposta è positiva, in quali casi? “Non mi è mai piaciuto il termine “alternativo”. Il medico è medico, è l’unico abilitato a fare diagnosi e a dare risposte terapeutiche adeguate. La vera forza è saper adottare le migliori scelte terapeutiche in

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base alle diagnosi effettuate e le Medicine Complementari sanno dare efficaci risposte, potendosi integrare a pieno titolo con la Medicina Ufficiale. La risposta alla domanda è quindi affermativa. Faccio altri esempi. Da qualche tempo mi occupo anche di medicina di base. Pazienti con tosse che permane anche dopo aver escluso con Rx, Tac, Spirometria e, chiaramente, visita pneumologica e terapia antibiotica, patologie di tipo organico che le potessero giustificare. Ho detto basta e sono cessate con la riflessologia auricolare. Bambini che non frequentavano più la scuola, la piscina, la danza o la palestra perché a distanza di 10 giorni dalla terapia antibiotica ritornavano a stare male, li vedo molto meno in ambulatorio e solo per legittima premura dei genitori per verificare che effettivamente quanto precedentemente obiettivato a livello bronco-polmonare, anche se stranamente, non ci sia più. Ed è così. È facile proporre terapie integrative quando la Medicina Ufficiale non riesce a dare risposte e l’agopuntura risolve il problema… Scusate, l’agopuntura aiuta la forza medicatrice della natura. Una precisazione di non poco conto. Non abbiamo la presunzione di porci in maniera alternativa, ma di dare risposte efficaci. Il paziente vuole stare bene ed è un suo diritto”.

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Che cosa dice a un paziente per convincerlo a sottoporsi a un trattamento? “Noi non vendiamo prodotti e non dobbiamo convincere i pazienti. Molti pazienti che si rivolgono privatamente a me vengono perché consigliati da altri pazienti o da qualche medico che ho curato. Il paziente non va convinto. Deve essere visitato, sottoposto a un accurato esame obiettivo, direzionato verso le indagini appropriate per una corretta diagnosi e, se del caso, trattato con le metodiche integrative che vengono loro meticolosamente prospettate, rappresentando i possibili benefici e i relativi rischi perché si abbia un consenso informato al trattamento. In parole povere, i pazienti che si rivolgono a me vogliono risolvere un problema che non ha trovato adeguata soluzione con la Medicina Ufficiale e sono quasi infastiditi dal fatto che io li informi esaurientemente su ciò che si potrebbe fare. Ricordiamoci comunque che è un obbligo del medico informare a un livello di comprensione del paziente su ciò che saremmo intenzionati a fare; per me, è una possibilità di trasmettere durante il col-

loquio la congruenza tra ciò che propongo e ciò che ritengo in piena coscienza possa essere fatto per risolvere il problema. Senza presunzione alcuna di riuscirvi. I successi sono tanti, gli insuccessi pochissimi, ma so dove posso arrivare e dove è il caso di delegare ad altre professionalità”. Quali corsi sono più frequentati e, secondo lei, perché? “Il corso che puntualmente ogni anno fa contare un numero tra i 40-50 corsisti è quello di Mesoterapia. È la metodica che più si avvicina alla Medicina Ufficiale. Cambia solo la modalità di somministrazione farmacologica con non pochi risvolti pratici, considerazioni etiche e indiscutibili successi terapeutici. Segue il corso di Agopuntura di sintesi funzionale antalgica. Molti si iscrivono per curiosità e all’iniziale scetticismo fa seguito una sistematica ed esauriente comprensione della concezione di identificazione e trattamento in medicina tradizionale cinese delle malattie, anche se limitatamente alle patologie dolorose articolari. Comunque il giorno dopo i miei discenti utilizzano aghi per il trattamento, pronti per il lunedì successivo a trattare i loro pazienti. In ultimo c’è il corso di Terapia Manuale Vertebrale e Articolare. È il più faticoso in assoluto. I discenti sono in numero minimo di 10-15 e dovendo riuscire a trasmettere loro in termini pratici le informa-

zioni indispensabili e le modalità di manipolazione selettiva di ogni segmento del rachide in quattro fine settimana, anch’io penserei che ciò è impossibile da fare. Eppure il mio imperativo categorico è che dal corso non deve uscire alcuno che non abbia manipolato almeno una volta rachide cervicale, dorsale e lombare”. Per concludere: che cosa direbbe a un medico per convincerlo che è giusto e utile iscriversi ai corsi che tiene presso la Scuola di Bologna? “Molti dei miei discenti si iscrivono per il “passaparola”. Altri, che

hanno avuto la fortuna o il buon senso di iscriversi a un corso perché hanno letto la rivista “L’Ambulatorio Medico”, li ritrovo iscritti puntualmente in altri corsi perché affascinati e soddisfattissimi del precedente. A volte mi chiedo se non sia il caso di pubblicare i giudizi espressi dai discenti a fine corso. Gli articoli scritti per la rivista sono tanti. Anche solo leggendoli, i medici potrebbero convincersi. Mi pongo invece un’altra domanda. Quali pensieri induce un medico che vorrebbe iscriversi a uno dei miei corsi, a non iscriversi? La risposta che mi sono dato è semplice. Se fossi un lettore mi chiederei: ma come è possibile che in così poco tempo si possano trasmettere le conoscenze e farle apprendere, con la pretesa che la formazione sia concreta in termini di apprendimento e messa in grado di renderla immediatamente operativa? Se non avessi costantemente la conferma dai miei discenti che ciò è effettivamente quello che si verifica al termine dei miei corsi,

stenterei a crederci anch’io. Sembriamo fantascienza. Siamo solo █ scienza…”.

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corsi teorico pratici DIPARTIMENTO DI MEDICINA ANTALGICA INTEGRATA Obiettivo dei corsi La Riflessoterapia poggia sul concetto di “riflesso” inteso come risposta ad uno stimolo. La stimolazione di punti diversi costituisce un unico messaggio per il S.N.C. che elabora una risposta unica, precisa e sempre uguale per il tipo di stimolazione. Le tecniche riflessoterapiche sono esemplarmente pluridisciplinari: mobilizzazioni riflessogene vertebrali e articolari, agopunture di sintesi funzionale, mesoterapia mirata (chimiopuntura), kinesiologia (diagnostica, riflessogena, bioenergetica). Contestualmente, vengono fornite nozioni sull’uso di sostanze terapeutiche (naturali e/o farmacologiche) in mesoterapia mirata e di punti importanti di meridiani di agopuntura e bioenergetica. DOCENTE: Dr. Franco Paolini DATE DEI CORSI: Mesoterapia Antalgica Integrata: I edizione - 11(pom)-12/9/2010 • II edizione - programmazione 2011 Terapia Manuale, Vertebrale e Articolare: 22-23/1/2011 • 5-6/2/2011 • 19-20/2/2011 • 12-13/3/2011 Agopuntura di sintesi funzionale: 9-10/4/2011 • 7-8/5/2011 ECM: 10 crediti + 46 crediti + 20 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

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Medicina Estetica

di Roberto Amore Medico Chirurgo Medicina Estetica - Pisa

IL TRATTAMENTODELLE ADIPOSITÀ LOCALIZZATE E DELLA PEFS CON SOLUZIONE DI FOSFATIDILCOLINA E SODIO DEOSSICOLATO (FC&SD) Evoluzione della tecnica e nuovi distretti corporei

a soluzione di FC&SD da anni L rappresenta uno degli strumenti della medicina estetica più validi nel trattamento degli inestetismi corporei legati all’accumulo localizzato di tessuto adiposo e alla degenarazione di questi per insufficienza venulo-linfatica (PEFS). Negli anni si sono evolute le tecniche di trattamento con FC&SD, nel tentativo di ottimizzare i risultati e ridurne l’invasività. Inizialmente era utilizzata con tecnica mesoterapica, abban-

Prima

donata poi per le problematiche di irregolarità del profilo che causava e per il fatto che il tessuto bersaglio fosse l’ipoderma, cioè il pannicolo adiposo sottocutaneo, e non il derma. Successivamente si è affermata la tecnica intralipoterapica, cioè l’iniezione della soluzione direttamente nell’ipoderma con tecnica a ventaglio, rilascio retrogrado, usando aghi lunghi (10-12 cm), pochi accessi (1-2 per area da trattare), al fine di colpire direttamente il tessuto bersaglio, distribuire omogenicamente il prodotto, creare il minor numero di accessi possibili ed evitare la formazione di irregolarità di superficie (buchi e solchi). La mia esperienza è iniziata con quest’ultima tecnica ottenendo buoni risultati e lievi-transitorie reazioni avverse. Tuttavia ho visto ben presto la necessità di differenziare la tecnica a seconda del tipo di inestetismo da trattare per migliorarne il risultato: l’adiposità localizzata, dove l’obiettivo primario è quello di ridurre il più possibile lo spessore dello strato adiposo, e la PEFS, in cui l’obiettivo primario è quello di diminuire il più possibile l’irregolarità di superficie e faciliare il drenaggio linfatico. In ambedue i casi, i pazienti sono stati sottoposti a un ciclo di trattamenti che comprendeva 3-5 sedute a distanza di 3 settima-

ne l’una dall’altra. Ciò permette il perfetto riassorbimento del tessuto necrotico lasciato in situ e la corretta adesione dei tessuti infiltrati, evitando l’effetto sacchetto svuotato. Durante l’intervallo di tempo fra un trattamento e l’altro è stato consigliato di eseguire massaggi linfodrenanti, sedute di ultrasuoni a bassa frequenza, l’utilizzo di una guaina contenitiva, attività fisica di lieve-media intensità, dieta ipo-

Dopo

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IL TRATTAMENTO DELLE ADIPOSITÀ LOCALIZZATE E DELLA PEFS CON SOLUZIONE DI FOSFATIDILCOLINA E SODIO DEOSSICOLATO (FC&SD): EVOLUZIONE DELLA TECNICA E NUOVI DISTRETTI CORPOREI calorica, abbondante idratazione. In ogni seduta sono stati somministrati 25-40 ml di FC&SD. Delle diverse formulazioni utilizzate (5 prodotti commerciali diversi, ma con concentrazioni uguali di principio attivo) si sono verificate ampie eterogeneità in termini di risultato e reazioni post-trattamento. Utilizzare l’effetto lipolitico

Nel trattamento delle adiposità localizzate ho utilizzato aghi da 12 cm 21 G, 1-2 accessi per area da trattare, rilascio retrogrado, ventaglio multiplo su piani possibilmente diversi. Rispetto alla tecnica base ho effettuato diversi passaggi, rilasciando piccole quantità a ogni retrazione dell’ago. Ciò mi ha permesso di utilizzare al massimo l’effetto lipolitico della soluzione e l’effetto lesivo dell’ago. Nel trattamento della PEFS, la tecnica è stata sostanzialmente simile, utilizzando però cannule a punta smussa da infiltrazione e un piano più superficiale. La punta smussa mi ha permesso di rompere i tralci fibrosi della cellulite, evitando di generare nuova fibrosi. Il passaggio della cannula in parte è servito per rilasciare in modo omogeneo la FC&SD e in parte per ridurre l’irregolarità di superficie (buccia d’arancia, micronoduli, macronoduli). Inoltre, la FC&SD è stata diluita al 50% con soluzione fisiologica. Fino a oggi ho trattato circa 200 soggetti, effettuando più di 800 sedute. Reazioni come dolore di lieve intensità, tumefazione ed ecchimosi si sono sempre verificate e si sono risolte in 3-7 giorni. Non ho mai avuto reazioni avverse, ad eccezione di alcune formazioni nodulari profonde che si sono verificate in circa 10 sedute e si sono risolte in 3-4 settimane. In un caso la sintomatologia dolorosa è durata circa 3 settimane. Ho inoltre esteso l’uso di FC&SD ad altre regioni corporee, già descritte in letteratura, ma non considerate trat-

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tamenti standard. Ho trattato circa 80 pazienti nel distretto testa-collo effettuando circa 350 trattamenti. La regione sottomandibolare e margine mandibolare è stata trattata ogni 15 giorni, mentre le borse adipose sottocongiuntivali ogni 3 settimane. Il trattamento è stato in ambedue i casi subdermico superficiale, utilizzando aghi da 30 G di varia lunghezza (4 cm per il collo, 8 mm per la regione orbitaria). Per le borse adipose sottocongiuntivali ho posto particolare attenzione inoculando in bolo la FC&SD subito sotto il derma, nello spazio virtuale tra cute e adipe ipodermico, effettuando un unico bolo per ciascun deposito adiposo (solitamente i depositi sono 3: mediale, intermedio e laterale), rilasciando in ogni sito d’inoculo una quantità circa di 0,05 ml (totale circa 0,15 ml dx +0,15 ml sn). Non ho ottenuto reazioni avverse, ad eccezione dell’edema

e del lieve dolore, transitori (2 – 4 gg), caratteristici della FC&SD e presenti anche negli altri distretti. In conclusione, la mia esperienza depone favorevolmente per i trattamenti con FC&SD sia dal punto di vista della sicurezza sia sul piano del risultato. L’assoluta assenza di reazioni avverse medie e gravi e la breve durata del post-trattamento, dimostratesi anche in distretti più delicati, sono indici di sicurezza per questo trattamento ancor oggi considerato “off-label”. Il grado di soddisfazione delle persone trattate e i risultati oggettivi ottenuti (minurazioni di circonferenza, plicometria, dati fotografici) testimoniano l’efficacia del trattamento nei diversi distretti corporei e nei diversi tipi di inestetismo; tale efficacia può essere migliorata con l’evoluzione e la personalizzazione della tecnica di base e la selezione del preparato █ commerciale da impiegare.

corso teorico pratico LIPORIDUZIONE NON CHIRURGICA TRAMITE INIEZIONI DI FOSFATIDILCOLINA: INTRALIPOTERAPIA Obiettivo del corso L’obiettivo del corso di Intralipoterapia, completamente rinnovato nei contenuti alla luce delle nuove acquisizioni farmacologiche, è quello di fornire al discente le nozioni teorico-pratiche per l’esecuzione corretta della metodica sulla base delle sue proprie indicazioni terapeutiche. L’intralipoterapia consiste nell’infiltrazione del tessuto adiposo sottocutaneo in eccesso (adiposità localizzate) di soluzioni, farmacologicamente autorizzate e con effetto lipolitico, contenenti fosfatidilcolina e sodio desossicolato al fine di ottenere una riduzione volumetrica delle adiposità stesse senza effetti collaterali. La metodica può essere associata ad altre terapie più tradizionali (intradermoterapia distrettuale, ultrasuonoterapia cavitazionale, e altre terapie del body contour), sempre non chirurgiche. DOCENTI: DATA DEL CORSO:

Dr. Domenico D’Angelo Dr. Fabio Marini 6/11/2010

DURATA: ECM:

1 stage di 8 ore 7 crediti

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ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA

di Alessandro Frullini Flebologo - Figline Valdarno (FI) Presidente Associazione Flebologica Italiana (AFI) www.venevaricose.it Docente CPMA VALET - Bologna

L’edema degli arti inferiori: un approccio multidisciplinare Il fastidio delle “gambe gonfie” è particolarmente sentito e l’origine del problema può essere molto complessa

no dei problemi più comuni dei U pazienti è l’edema degli arti inferiori e il fastidio delle “gambe gonfie” è particolarmente sentito. L’origine del problema può essere molto complessa e spesso una molteplicità di eziologie è alla base di questa condizione. Escludendo le patologie più gravi come quelle cardiache o renali, le cause più frequenti possono essere identificate nell’insufficienza venosa, nelle patologie ortopediche, nel linfedema e nei traumi. Condizioni come l’obesità o la sedentarietà complicano in modo sensibile il problema. L’approccio all’edema degli arti inferiori non è sempre semplice, richiedendo una serie di terapie specifiche per ogni fase di trattamento. Innanzitutto è necessario identificare la causa dell’edema mediante un esame ecocolordoppler: questo permetterà di escludere eventuali patologie trombotiche e di identificare un’insufficienza venosa. Con lo stesso esame sarà possibile valutare lo stato dei tessuti (l’edema si rende facilmente visibile e quantificabile a un esame ecografico) e l’eventuale presenza di linfoadenopatie. Un altro reperto che spesso si evidenzia durante l’esame ecografico è quello di una ciste di Baker, causa frequente di edema dell’arto inferiore. Una volta definita una diagnosi eziologia dell’edema, sarà possibile pianificare un trattamento che dovrà necessariamente svilupparsi

in due fasi: un primo momento di riduzione dell’edema, da ottenere con bendaggi ed eventualmente associando terapie come il drenaggio linfatico manuale o la pressoterapia, e una seconda fase di mantenimento con calza elastica. Ovviamente questa sequenza non potrà essere modificata prescrivendo fin dal primo momento una calza elastica a un paziente con edema più o meno importante di un arto: il risultato sarà quello di avere un paziente che non riuscirà a portare la compressione e l’edema non regredirà. Il motivo di questo si spiega facilmente, se si considerano gli aspetti fisici della compressione. Una calza elastica ha una pressione di riposo ben definita (quindi comprime l’arto anche quando il paziente non cammina). Una benda a corta elasticità (o a elasticità nulla, come per i bendaggi all’ossido di zinco), invece, a paziente a riposo non esercita nessuna compressione, mentre durante la deambulazione produce un effetto massimale. Un altro motivo per non utilizzare le calze elastiche fin dal primo momento è che la misura dell’arto sulla quale basare la prescrizione sarà ovviamente falsata dall’edema. Questo significa che appena il paziente starà meglio, le calze saranno troppo larghe e quindi inutili. Una volta ridotto l’edema e mantenuto l’arto sgonfio, bisognerà pensare a trattare le cause del pro-

Edema degli arti inferiori

blema. Se si tratta di un problema ortopedico, la soluzione può essere trovata con l’aiuto di uno specialista. Spesso si tratta di situazioni post-traumatiche che si risolvono dopo un pò di tempo con terapia adeguata. A volte si tratta dell’edema post-chirurgico per un intervento di chirurgia protesica. In questi casi, alcuni brevi cicli di drenaggio linfatico manuale e compressione con bende prima e calza poi possono risolvere brillantemente l’edema. La causa probabilmente più frequente dell’edema degli arti inferiori è comunque l’insufficienza venosa. Molti pazienti credono che l’edema dell’arto nei portatori di varici sia sempre da mettere in relazione alla presenza di vene varicose molto evidenti. In realtà questo non è sempre vero, anzi sono spesso i casi d’insufficienza safenica senza

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interessamento di collaterali (casi nei quali le varici sono poco evidenti all’osservazione clinica) quelli nei quali l’edema si sviluppa di più. Si ribadisce quindi l’importanza di un ecocolordoppler per pianificare un trattamento adeguato. Questo può essere oggi effettuato attraverso molteplici opzioni e sempre meno con la chirurgia. SCHIUMA SCLEROSANTE: LA RIVOLUZIONE “DOLCE”

La schiuma sclerosante, da me utilizzata per la prima volta in Italia nel 1997, è sicuramente il trattamento delle varici più rivoluzionario e mini-invasivo che si sia reso disponibile. Si tratta di una terapia che comprende l’iniezione nelle vene malate di una schiuma che le “cicatrizza”, escludendole quindi dalla circolazione. Questo permette di correggere il circolo patologico e in definitiva di ottenere un risultato molto simile all’intervento chirurgico. Il trattamento si effettua in genere sotto la guida Varici della vena grande safena

diretta dell’ecodopper e si svolge in pochi minuti, senza la necessità di anestesia. Contrapposta al trattamento con schiuma sclerosante troviamo sempre la chirurgia, che comunque si effettua oggi in modo radicalmente diverso rispetto al passato: anestesia locale (ottenuta solo con iniezioni nella coscia), pochissime incisioni (spesso di dimensione inferiore al millimetro) e recupero della capacità lavorativa sempre più breve. Un tipo di trattamento para-chirurgico è quello laser della safena: si tratta di coagulare la vena attraverso una sonda laser. Malgrado i buoni risultati della chirurgia e del laser, nessun trattamento può vantare la stessa semplicità della schiuma sclerosante, che risulta – come detto – il meno invasivo di tutti. Per concludere, l’edema degli

Schiuma sclerosante

arti inferiori è una situazione frequente. Spesso si associa a una patologia che deve essere identificata e trattata, ma forse ancora più frequentemente si verifica per le cattive abitudini di vita o per la prolungata stazione eretta che taluni lavori richiedono. Modificare lo stile di vita o trattare le patologie alla base di questa condizione è sicuramente possibile e dovrebbe essere sempre fatto. Solo così si potranno evitare le complicazioni █ e, in definitiva, vivere meglio.

corso teorico pratico SCLEROTERAPIA DELLE VARICI, ESAME ECO-COLOR-DOPPLER E SCHIUMA SCLEROSANTE Obiettivo del corso Con questo corso è possibile conseguire un significativo bagaglio di nozioni teoriche e pratiche sulla terapia sclerosante delle varici degli arti inferiori; accanto ad una base sulla fisiopatologia delle varici e al loro studio morfologico ed emodinamico mediante esame eco(color)doppler, si forniscono le conoscenze fondamentali sui materiali più idonei e le tecniche classiche e più innovative di scleroterapia; una parte importante dello stesso corso è costituito dall’utilizzo della schiuma sclerosante, vera e propria rivoluzione nella terapia delle varici. Il corso è riservato a medici che abbiano precedentemente frequentato o che attestino una conoscenza di base nell’ambito della flebologia, lo stage propedeutico relativo all’insufficienza venosa, presentato nel programma precedente.

DOCENTI:

DATE DEL CORSO: DURATA: ECM:

Dr. Attilio Cavezzi, Dr. Alessandro Frullini, Dr. Lorenzo Tessari, Dr. Paolo Casoni, Dr. Camillo Orsini 8-9-10/10/2010 • 19-20-21/11/2010 10-11-12/12/2010 3 stages di 20 ore 51 crediti

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MEDICINA ESTETICA

FILLER: tecniche avanzate d’impianto con microcannule

di Paola Rosalba Russo Specialista in Chirurgia Generale - Modena Docente CPMA VALET - Bologna

invecchiamento del volto è un L’ processo fisiologico inesorabile e ineluttabile, caratterizzato da perdita dei volumi, rughe e increspature che in modo diverso interessano le varie aree del viso. L’avanzare del tempo e i segni che ne derivano vengono sempre più mal tollerati dai pazienti che non accettano, o meglio “mal sopportano”, il processo d’invecchiamento. È per questo motivo che un numero sempre maggiore di pazienti si rivolge ai medici estetici per cercare di risolvere certe problematiche. Fino a qualche anno fa, le procedure di ringiovanimento si limitavano alla correzione della singola ruga. Poi, con l’arrivo dei filler volumizzanti e della tossina botulinica, abbiamo cominciato ad analizzare il volto nella sua globalità. Oggi, oltre alla miriade di filler a base di acido ialuronico, ai trattamenti ablativi o non ablativi, alla radiofrequenza e alla tossina botulinica a nostra disposizione per offrire ai nostri pazienti un aspetto più giovane e più armonioso, abbiamo un ulteriore strumento per riequilibrare l’armonia del volto. Il tutto nasce da un’intuizione internazionale, recentemente introdotta anche in Italia. Particolari microcannule flessibili che rendono possibile un trattamento inedito per il ringiovanimento del volto: la Soft Restoration, un nuovo approccio minimamente invasivo al face-

lifting. Le microcannule impiegate sono caratterizzate da una flessibilità ottimale, da una speciale lavorazione in un unico pezzo che elimina eventuali giunture, da una punta smussa con profilo “a proiettile”, oltre a un’esclusiva finitura esterna che permette una più facile penetrazione e progressione nei tessuti per evitare “l’effetto scratching” e minimizza i traumatismi (Schema). Per un trattamento ottimale, per ogni gel NASHA sono state messe a punto microcannule dedicate, in accordo alle caratteristiche del prodotto stesso. Qual è la vera novità? È questa speciale combinazione che permette al medico estetico di eseguire un trattamento “full face” anche in aree ampie ed estremamente difficili come la regione temporale e perioculare in tempi rapidi, senza downtime per la paziente e praticamente senza ecchimosi. I vantaggi sono molteplici: prima di tutto si riducono le iniezioni, poiché tale trattamento viene eseguito con solo 4 punti di accesso sul volto (Fig. 4), sufficienti per ottenere “la freschezza” e “la pienezza” tipiche di un viso giovane. (Figg. 1, 2 e 3) Come si esegue? Prima di tutto si effettua una via di accesso con un ago dello stesso diametro, o meglio gauge, della microcannula che si vuole utilizzare (per esempio ago 25G per micro-

Figg. 1, 2 e 3: prima, dopo 15 giorni e dopo 30 giorni dal trattamento

corso teorico pratico

FILLER: tecniche avanzate d’impianto con microcannule

NOVITÀ vedi inserto allegato a questo numero

Fig. 4: i 4 punti d’accesso

cannula del 25), quindi s’introduce lentamente la stessa e si inietta il gel NASHA con tecnica a ventaglio per una distribuzione e omogeneità ottimali, ottenendo un’incredibile naturalezza dei risultati. Per pazienti selezionate, tale tecnica si rivela una valida alternativa al lipofilling ed è un ulteriore strumento, tra le procedure poco invasive, che offre risultati sorprendenti e soddisfacenti non solo per la paziente, ma anche █ per il medico che la esegue.

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Presentazione del corso La finalità del corso è quella di illustrare la nuova tecnica d’impianto di filler con micro cannule. Il corso si propone di fornire ai partecipanti un esaustiva e completa formazione inerente questa nuova tecnica che recentemente sta trovando un entusiastico riscontro tra gli operatori del settore. La mininvasività della procedura consente un trattamento più esteso e completo degli inestetismi del volto e rivoluziona l’approccio terapeutico all’invecchiamento del volto. Avvalendosi dell’esperienza dei due docenti saranno esposte le molteplici indicazioni, le diverse tipologie di cannule presenti sul mercato, la scelta di quest’ultime rispetto alle varie tipologie di filler, le specifiche tecniche d’impianto e le complicanze connesse alla tecnica. Le finalità che il corso ha sono: la conoscenza delle indicazioni della nuova tecnica con micro cannula, la conoscenza della corretta tecnica d’impianto nelle varie regioni anatomiche, la capacità d’interpretare in modo ottimale l’impianto con microcannula con i principali filler presenti sul mercato,la valutazione dei pro e contro della tecnica, la conoscenza dei possibili effetti collaterali e complicanze connessi alla tecnica e loro gestione e l’arricchimento professionale tramite l’acquisizione di una nuova tecnica d’impianto DOCENTI: DATE DEL CORSO: DURATA: ECM:

Dr. Salvatore Fundarò Dr.ssa Paola Rosalba Russo Bologna - 3/10/2010 Cagliari - 13/11/2010 1 stage di 8 ore in fase di accreditamento

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Dieta: Prima di tutto “Mangiare Bene”!

Medicina Estetica

di Giorgio Maullu Medico Chirurgo Specialista in Scienza dell’alimentazione - Oristano Docente CPMA VALET - Bologna

Organizzazione Mondiale delL’ la Sanità ha definito l’Obesità come una condizione cronica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. Si calcola che più di un miliardo di persone nella popolazione mondiale siano affetti da obesità e che la prevalenza di questa condizione sia in aumento in tutte le fasce d’età, tanto da giustificare il termine di “epidemia”. I dati sulla prevalenza del soprappeso e dell’obesità portano ad alcune considerazioni sulle relazioni che esistono tra effetti delle abitudini alimentari e dell’inattività fisica sull’obesità e sullo sviluppo delle malattie correlate. Il largo consumo di grassi alimentari favorisce l’aumento del peso corporeo perché, come è noto, i grassi forniscono la maggior quota calorica per unità di peso. La prevalenza degli acidi grassi saturi nell’alimentazione abi-

tuale facilita l’insorgenza di diabete, iperlipidemia, trombosi, cardiopatie, alcune neoplasie. La carenza di acidi polinsaturi della serie omega–3, invece, favorisce trombosi e aterosclerosi. La minor tendenza al consumo di verdure, legumi e cereali incide negativamente sul senso di ripienezza gastrica e quindi di sazietà, con conseguente insidiosa eccedenza dei consumi alimentari, che inevitabilmente facilita sovrappeso, obesità e diabete. La scarsità di alimenti vegetali determina carenza di fitoestrogeni, con possibile aumento nelle donne di neoplasie mammarie ed endometriali. La minor assunzione di antiossidanti naturali (vit. C, flavonoidi ecc.), di folati, vit. B6, ha effetti sfavorevoli sull’aterogenesi e la trombogenesi, con maggiore diffusione delle cardiovasculopatie. Inoltre non vi è dubbio che la sempre minore attività fisica e il sedentarismo della vita moderna siano correlati a tutte le patologie sopra elencate. Da questa breve disamina si comprende molto chiaramente che il corretto approccio “dietologico” di un paziente non può essere risolto con una di quelle diete che sempre più spesso appaiono nei giornali di larga diffusione, in cui si promettono mirabolanti perdite di peso senza sacrifici di alcun genere, e soprattutto mirate esclusivamente all’aspetto

Botero “Mujer delante de la ventana” - 1990

estetico per ottenere una silhouette da modella, come se tutto il resto non fosse parte integrante e fondamentale dello stesso organismo. Lo stesso concetto di “estetica” e di “bellezza” non può essere infatti disgiunto dal concetto di salute e le due condizioni devono necessariamente procedere di pari passo per ottenere i risultati migliori, avendo un occhio di riguardo per l’estetica corporale, in quanto va da sé che per piacere bisogna piacersi. Infatti sempre più spesso l’eccesso ponderale viene considerato solo un problema di linea e, cosa ancora più triste, è la propensione che spesso hanno i pazienti di affidarsi a nutrizionisti non meglio qualificati, non medici, e quindi non in possesso di quelle competenze in grado di tutelare la salute e la sua evoluzione. Inoltre la “dieta” nella

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corsi teorico pratici

terminologia corrente è sinonimo di rinuncia, privazione, sacrificio e quant’altro, mentre nella sua originale derivazione greca ha il preciso significato di “mangiare bene”. Per essere in linea con tale significato, quindi, la dieta non deve essere una lista di alimenti più o meno proibiti, ma il più corretta possibile dal punto qualitativo e quantitativo dei macro e micronutrienti, e adeguata al fabbisogno e al dispendio energetico del soggetto. Per poter dare risposte adeguate alle diverse esigenze è indispensabile avere una precisa stima delle diverse componenti corporee, analisi della composizione corporea, che si effettua attraverso la Bioimpedenziometria. Con tale esame, totalmente indolore, si ottiene una misura abbastanza precisa della quantità espressa in chilogrammi e in percentuale sia della massa grassa sia della massa magra e in litri della quantità di acqua intra ed extracellulare. Il fabbisogno e il dispendio energetico sono calcolati attraverso un apparecchio elettromedicale, un accelerometro lineare con un complesso sistema bioimpedenziometrico di ultimissima generazione chiamato “Arm band”, che viene posizionato a metà del muscolo bicipite del braccio dominante per un idoneo periodo di tempo, non inferiore alle 36 ore. Tale sistema è in grado di rilevare in maniera accurata il metabolismo a riposo, il consumo energetico durante l’attività fisica, la temperatura corporea con le sue oscillazioni durante il giorno, la durata e la qualità del sonno e altre variabili importanti nella valutazione del metabolismo nelle sue diverse fasi. In questa procedura diagnostica si inserisce l’ausilio del “diario alimentare”, ovvero l’accurata annotazione di tutto ciò che il soggetto mangia e beve durante l’arco dell’intera giornata, cal-

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MEDICO ME M EDICO DIICO D CO

SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE (propedeutico a Dietoterapia dell’obesità) e DIETOTERAPIA DELL’OBESITÀ Obiettivo dei corsi Far acquisire ai corsisti le conoscenze teorico-applicative di base per formulare diete personalizzate nei confronti di pazienti in eccesso ponderale.

DOCENTE: DATE DEI CORSI:

Dr. Giorgio Maullu Scienza dell’alimentazione 8-9-10/10/2010 Dietoterapia dell’obesità 13-14/11/2010 • 4-5/12/2010 DURATA: 1 stage di 20 ore e 2 stage da 12 ore ECM: in fase di accrditamento e 22 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

colato in peso e litri per almeno una settimana. Esso fornisce una stima quali/quantitativa degli alimenti assunti, eventuali carenze o eccessi delle varie componenti degli alimenti stessi, i gusti personali e anche eventuali cattive abitudini. Ora si comprende che solo con questi dati si può effettivamente dare una risposta completa ed esauriente alla richiesta del soggetto/paziente che vuole intraprendere una “dieta”, superando quindi quello che è lo stereotipo della mentalità corrente, ovvero che l’obbiettivo principe sia quello di perdere “peso” e non di assumere un corretto stile di vita a lungo termine al fine di eliminare “l’eccesso” e mantenere in salute l’intero organismo. Chiaramente, prima di iniziare il trattamento dietetico il paziente dovrà eseguire un’accurata visita medica generale a cui viene associata una at-

tenta visita posturale, l’esecuzione di esami ematochimici (profilo tiroideo, glucidico, lipidico, epatico, renale, ovarico/testicolare, emoreologico) e strumentali (eco addome), al fine di escludere eventuali patologie associate e, se presenti, saperle trattare consensualmente. Solo con questi dati, riservando esami più invasivi e specialistici a casi particolari, si è in grado di eseguire un corretto approccio dietetico, adeguando caso per caso, macronutrienti e micronutrienti, dimostrando competenza e capacità al fine di ottenere i risultati richiesti e vedere, in ultimo, la soddisfazione del proprio paziente. Modificando, qualora ve ne sia il bisogno, lo stile di vita del soggetto, garantendo così la sua salute nella █ sua “bellezza”.

Medicina Estetica

di Fabio Marini SKIN LASER CLINIC Pescara - S. Benedetto del Tronto (AP) Docente CPMA VALET - Bologna

l macrofiller è un gel ialuronato Isamente ad alta densità ideato espresper il body-shaping. È quindi un filler indicato per rimodellamento corporeo con tecnica mini-invasiva, dai risultati immediati e reversibili a medio termine, in grado di correggere inestetismi di distretti anatomici quali seno, glutei, polpacci, pettorali maschili, avvallamenti sottocutanei post lipo, etc. Come è noto, l’acido ialuronico è una molecola dalla biocompatibilità quasi totale, è un glicosaminoglicano dalla catena polisaccaridica non ramificata prodotta dall’aggregazione di migliaia di unità disaccaridiche formate a loro volta da residui di acido glucuronico e N-acetilglucosamina, è uno dei componenti fondamentali del tessuto connettivo ed è utilizzato in medicina estetica in tutto il mondo da più di un decennio per gli inestetismi del volto (si contano più di dieci milioni di trattamenti). Sulla base di tali esperienze, sono state create nuove formulazioni dedicate, i macrofiller, in cui le COMPLICANZE MACROFILLER Ematomi Edemi Ipercromie Correzione insufficiente o eccessiva Irregolarità della superficie cutanea Aree di indurimento Pseudoincapsulamento Infezioni

MACROFILLER: UNA NUOVA POSSIBILITÁ PER GRANDI CORREZIONI ESTETICHE E FUNZIONALI particelle di acido ialuronico vengono cross-linkate con alcuni accorgimenti tecnici che le rendono più resistenti alla degradazione enzimatica pur conservandone le caratteristiche di viscoelasticità e morbidezza, ma con una maggior attitudine alla distensione tissutale, al ripristino e all’incremento dei volumi corporei. Grazie a queste nuove bio-tecnologie di produzione, i medici estetici e i chirurghi plastici oggi hanno a disposizione acidi ialuronici con cui soddisfare le sempre più comuni richieste delle pazienti alla ricerca di un effetto push-up o di un aumento small del seno senza modificare la propria conformazione anatomica o del gluteo più rotondo e armonico. Inoltre, ciò che rende particolarmente allettante tale metodica per il medico come per il paziente è la semplicità di esecuzione dell’impianto, che viene effettuato normalmente in regime ambulatoriale in anestesia locale senza degenza e con una ripresa immediata delle consuete attività. Per ottenere un risultato ottimale nel body shaping con filler macromolecolari, non trattandosi di una semplice “punturina”, il medico dovrà valutare attentamente i processi di invecchiamento e la loro eziologia responsabili del dismorfismo, conoscere l’anatomia del distretto corporeo da trattare, con attenzione particolare ai tessuti molli, al sistema muscolare e all’innervazione, avere consapevolezza dei biomateriali attualmente disponibili in commercio, delle loro caratteristiche e

Aumento volumetrico del seno

peculiarità e adattarne le tecniche specifiche di impianto. Una delle più diffuse e importanti applicazioni del macrofiller è nella chirurgia estetica del seno con indicazioni ben precise: piccoli aumenti volumetrici in assenza di ptosi, correzione piccole asimmetrie delle mammelle, miglioramento dell’aspetto delle protesi mammarie e l’eliminazione della sensazione

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Lipoatrofia iatrogena in regione glutea – follow up 12 mesi

tattile determinata dal bordo della protesi. Un breve accenno alla tecnica di impianto nei casi di ipoplasia mammaria per incremento volumetrico: si pratica una piccola incisione di 1-2 mm a livello del solco sottomammario attraverso cui si introduce un ago-cannula che si connette a una siringa contenente una soluzione anestetica diluita. Oltre ad anestetizzare l’area, la soluzione ha il compito di creare il giusto piano di clivaggio tra la fascia profonda ghiandolare e la fascia superficiale del muscolo pettorale, il tutto sotto controllo

ecografico. Ottenuta così la tasca, si inietta il gel macromolecolare in quantità massima di 100cc per mammella che verrà modellato, plasmato e posizionato mediante un minuzioso massaggio. Ricontrollato ecograficamente il giusto posizionamento dell’impianto, viene confezionata una medicazione adesiva che il paziente porterà per qualche giorno. La richiesta di aumento del volume e l’armonizzazione della forma dei glutei, molto diffusa in Sud America, è sempre maggiore anche in Italia. Il profilo dei glutei può discostarsi dall’aspetto ideale

28 Novembre 2010 Corso teorico-pratico post SIES DAY

MACROFILLER

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soprattutto per ipotrofia o ptosi, i cosiddetti glutei “svuotati” o “piatti” che sono l’inestetismo più ricorrente e purtroppo visibile anche da vestiti. Non sempre un gluteo che appare piccolo e scarsamente proiettato è necessariamente un gluteo che richiede un aumento volumetrico. Il parametro di riferimento è in questo caso il rapporto fra la distanza tra il punto di massima proiezione del gluteo e l’eminenza trocanterica e quella fra quest’ultima e il punto di massima proiezione del monte di Venere. In condizioni ideali, questo rapporto è di 2:1, caso in cui si può escludere una reale riduzione della proiezione del gluteo. Quando il rapporto gluteo-trocantere/trocantere-monte di Venere è inferiore a 2:1 esiste un’indicazione per eseguire un impianto di filler macromolecolare, e in particolare in presenza di una buona INDICAZIONI MACROFILLER Aumento di volume dei glutei Aumento di volume dei polpacci Aumento di volume del seno Aumento di volume di zigomi e mento Definizione m. pettorale nell’uomo

Docenti: D. D’Angelo, A. Gennai, F. Marini

Correzione interno braccia Correzione interno cosce Lipoatrofie Esiti cicatriziali estesi con perdite di sostanza, post-traumatiche, chirurgiche Correzioni di aree post liposuzione Ringiovanimento mani Genitali Esterni

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qualitĂ di pelle che garantirĂ un risultato esteticamente eccellente. Indicazioni interessanti per lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di macrofiller si hanno anche in presenza di fenomeni cicatriziali acquisiti che distorcono lâ&#x20AC;&#x2122;armonia estetica del gluteo. Le irregolaritĂ e le asimmetrie del profilo sono generalmente associate a lesioni traumatiche (cicatrici, liponecrosi), infettive (ascessi) o a lesioni neurologiche che determinano lâ&#x20AC;&#x2122;ipotrofia o lâ&#x20AC;&#x2122;atrofia parziale o totale del grande gluteo (poliomielite, lesione traumatica o iatrogena del nervo gluteo). Il dolore post trattamento Ă¨ praticamente inesistente. Nella scala del dolore viene classificato in media dai pazienti come â&#x20AC;&#x153;assente/tollerabileâ&#x20AC;?, la necessitĂ di assumere farmaci analgesici Ă¨ praticamente nulla. Una recentissima pubblicazione scientifica ha preso in esame lâ&#x20AC;&#x2122;impianto di un acido ialuronico macromolecolare; gli autori ne

Ipoplasia mammaria

hanno valutato in modo obiettivo il risultato clinico e istologico attraverso biopsie effettuate ex ante ed ex post lâ&#x20AC;&#x2122;impianto con un follow up ogni 30 giorni sino al quarto mese (data della publicazione), con risultati a dir poco innovativi. Infatti, oltre lâ&#x20AC;&#x2122;effetto volumizzante tipico del macrofiller, gli istologici hanno messo in evidenza che lâ&#x20AC;&#x2122;acido ialuronico macromolecolare aveva indotto nel tessuto ricevente un miglioramento sia della vascolarizzazione sia un incremento di nuove fibre elastiche e collageniche, responsabili dello skin rejuvenation e di un longer-lasting effect nel tessuto stesso. Riassumendo, oggi il macrofiller

affianca, quando possibile, altri trattamenti attualmente disponibili per il rimodellamento corporeo, come ad esempio innesti di grasso autologo, lipofilling o tecniche piĂš innovative quali innesti di cellule staminali, ma con gli indubbi vantaggi di una procedura piĂš semplice, piĂš sicura e sicuramente con una piĂš bassa incidenza di â&#x2013;&#x2C6; effetti collaterali. Dr. Fabio Marini Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Vascolare SKIN LASER CLINIC www.laserclinic.it info@laserclinic.it

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Lipoaddominoplastica a Tensione Superiore

CHIRURGIA ESTETICA

Studio Gennai Chirurgia Estetica Responsabile: Alessandro Gennai Collaboratore: Luigi Izzo

Obiettivo di questo articolo è cercare di diffondere presso i colleghi chirurghi plastici i concetti alla base della Lipoaddominoplastica a Tensione Superiore LATS), una nuova combinazione di tecniche che consente di ottenere, nell’ambito del rimodellamento del corpo, risultati realmente molto soddisfacenti per medici e pazienti

Anatomia Vascolare

La vascolarizzazione dell’addome può essere schematicamente suddivisa in tre zone: • la zona 1 (Fig. 1), mediana, compresa tra il processo xifoideo e il pube, lateralmente delimitata dai margini laterali dei muscoli retti. É vascolarizzata dalle arterie Epigastriche Superiore e Inferiore, che si anastomizzano tra loro e inviano alla cute arterie perforanti che attraversano la fascia anteriore dei retti, in prossimità del margine laterale; • la zona 2 (Fig. 2), pari e simmetrica, è compresa tra spina iliaca anteriore superiore e inguine; la vascolarizzazione è distinta in sistema superficiale arterie Epigastrica Inferiore Superficiale, Circonflessa Iliaca Superficiale, Pudende Esterne) e sistema profondo a partenza dall’arteria Epigastrica Inferiore Profonda; • la zona 3 (Fig. 3) comprende la porzione laterale della parete addo-

minale anteriore e i fianchi; la vascolarizzazione di tale zona è data da arterie segmentali Intercostali, Sottocostali e Lombari. Le tecniche tradizionali, con il classico scollamento a campana sovrafasciale, sacrificano invariabilmente le vascolarizzazioni delle zone 1 e 2, con le sole arterie segmentali della zona 3 a garantire il trofismo del lembo cutaneo. Tale lembo ha pertanto un incrementato rischio di complicanze postoperatorie, in particolare modo di necrosi distale e deiscenza della ferita sovrapubica per la bassa pressione di perfusione e la tensione della sutura cutanea. Nel postoperatorio è frequente la comparsa di sieromi, in prima istanza imputabili all’interruzione del circolo linfatico inguinale causata dall’asportazione a tutto spessore di cute e sottocute e, in secondo luogo, dagli spazi morti residui dopo l’ampio scollamento a campana. La percentuale delle complicanze è varia-

bile, ma estremamente consistente nel caso coesistano patologie o stili di vita, come il fumo di sigaretta, che compromettano la funzionalità della circolazione emolinfatica, incrementando a oltre il 50% l’incidenza globale di complicanze peri- e postoperatorie. É altresì impensabile (o per lo meno molto poco prudente) combinare un’addominoplastica con una lipoaspirazione: è consistente, infatti, il rischio di lesione a carico dei peduncoli vascolari e dei plessi dermoepidermici. Evoluzione della tecnica

Di frequente riscontriamo nella pratica clinica pazienti che presentino adiposità localizzate in regione addominale e nei fianchi, associata a diastasi dei muscoli retti dell’addome e lassità cutanea della parete addominale. Per la maggior parte di essi la terapia indicata consisteva in un’addominoplastica, che migliorava

Figg. 1, 2 e 3: schematizzazione delle zone di divisione della vascolarizzazione addominale

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il profilo corporeo ma conferiva un aspetto cilindrico all’addome, fallendo quindi in parte il proprio obiettivo. La lipoaspirazione, quando praticata, era dilazionata di sei mesi rispetto all’addominoplastica. Numerosi autori hanno quindi cercato di apportare modifiche che consentissero da un lato un miglioramento dei risultati dell’intervento chirurgico, mentre dall’altro potessero ridurne le complicanze. Nel 1991, Matarasso propose, basandosi sulla vascolarizzazione della parete addominale, una classificazione di zone sicure in cui eseguire contestualmente una lipoaspirazione: la regione dei fianchi era sicura, mentre - medializzandosi - si raccomandava maggiore prudenza, sino alla controindicazione alla lipoaspirazione mediana. Sull’altro fronte, Baroudi, nel cercare di ridurre l’incidenza molto elevata di sieromi ed ematomi postoperatori, proponeva l’utilizzo di suture di accollamento del lembo alla fascia muscolare, limitando l’estensione degli spazi morti. Infine, Le Louarn (2000) e Saldanha (2001) proposero la tecnica moderna. Tecnica chirurgica

I punti chiave della LATS sono: Lipoaspirazione dell’addome e dei fianchi; scollamento di ampiezza ridotta; scarico della tensione finale in regione ombelicale. Dapprima si pratica

una lipoaspirazione profonda in tutta la regione addominale e nei fianchi, allo scopo di rimuovere il tessuto adiposo in eccesso (Fig. 4). In seguito si porta l’aspirazione su un piano più superficiale, eccetto che nella regione sottombelicale (in quanto la cute e l’adipe presenti al di sopra della Fascia dello Scarpa verranno asportati): in tal modo si riesce a migliorare notevolmente il contorno dell’addome e si assottiglia lo spessore del lembo epigastrico che si andrà a preparare. Lo scollamento (Fig. 5) si esegue al di sopra della Fascia dello Scarpa in tutta la regione sottombelicale: viene pertanto rimossa solo la cute realmente in eccesso, evitando di ledere il circolo emolinfatico inguinale, allo scopo di ridurre l’incidenza di ematomi e sieromi postoperatori. Isolato l’ombelico, la dissezione si approfondisce al di sopra della guaina dei muscoli retti dell’addome sino al processo xifoideo. Di particolare importanza è l’ampiezza di tale dissezione: al massimo 5 cm dalla linea mediana, bilateralmente. Tale scollamento limitato consente di esporre la diastasi dei muscoli retti e il loro margine mediale, in modo da consentire un’agevole plicatio degli stessi; contemporaneamente, non è necessario sezionare le perforanti muscolari periombelicali che partecipano al trofismo cutaneo.

Dopo aver eseguito la sintesi mediana dei muscoli retti, si procede al riposizionamento dell’ombelico. Si marca sulla cute la posizione del peduncolo ombelicale e la si traspone 2 cm carnalmente, in modo da esercitare una trazione sul lembo. Disepitelizzata l’area del neo-ombelico, ancoriamo bilateralmente il lembo alla fascia muscolare periombelicale tramite suture paramediane riassorbibili di calibro robusto. Assieme ad esse impieghiamo anche delle suture di accollamento secondo Baroudi, sempre in materiale riassorbibile, al fine, come già detto, di ridurre gli spazi morti e per scaricare in parte la tensione del lembo. Dopo la rimozione della cute sottombelicale in eccesso, la sutura sovrapubica per strati, un drenaggio in aspirazione e la medicazione elastocompressiva completano l’intervento. Risultati

I risultati ottenuti con la LATS sono estremamente incoraggianti: in letteratura è riportata una riduzione dell’incidenza di complicanze estremamente significativa e il rimodellamento dell’addome che si riesce a conseguire con questa tecnica è molto valido dal punto di vista estetico. Il trofismo del lembo cutaneo è preservato e ciò comporta una scarsa sofferenza dell’estremo distale,

Figg. 4 e 5: piani della liposuzione e di dissezione 59

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profilo (325cc) in sede retroghiandolare. Non abbiamo riscontrato complicanze postoperatorie e dopo due mesi la guarigione era completa e la cicatrice perfettamente occultata dalla biancheria intima. É importante sottolineare come l’aspetto dell’addome nell’immediato e nei primi 60 giorni postoperatori sia caratterizzato da pliche e rigonfiamenti che risultano poco gradevoli a vedersi e possono allarmare ingiustificatamente █ la paziente e... il chirurgo! Fig. 6: paziente donna di 45 anni, prima e dopo

altrimenti sede frequente di necrosi e cicatrizzazione patologica. Riportiamo (Fig. 6), a titolo di esempio, il caso di una paziente giovane (circa 45 anni), che presentava lassità addominale, diastasi dei muscoli retti e adiposità localizzate di addome e fianchi. Le foto riprendono la situazione preoperatoria e il risultato a due mesi dall’intervento di LATS: li-

poaspirazione di addome e fianchi, scollamento superficiale e profondo, plicatio dei muscoli retti e ancoraggio del lembo addominale all’ombelico, con escissione sovrapubica della cute in eccesso. La paziente presentava inoltre ipoplasia mammaria bilaterale e veniva contestualmente sottoposta a mastoplastica additiva bilaterale con protesi tonde ad alto

BIBLIOGRAFIA Le Louarn C, Pascal JF. High Superior Tension Abdominoplasty. Aesth Plast Surg 24: 375-382, 2000. Le Louarn C, Pascal JF. High Superior Tension Abdominoplasty. A Safer Technique. Aesthetic Surg J 2007; 27: 80-89. Graf R et al. Lipoabdominoplasty: Liposuction with Reduced Undermining and Traditional Abdominal Skin Flap Resection. Aesth Plast Surg 30:1-8, 2006. Saldanha OR et al. Lipoabdominoplasty with Selective and Safe Undermining. Aesth Plast Surg 27:322-327, 2003. Brauman D. Liposuction Abdominoplasty: an evolving concept. Plast Reconstr Surg 2003, 112 1): 288-298

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Medicina RIABILITATIVA

di Piera Bitelli Medico Chirurgo Specialista in Fisiatria - Bologna Docente CEDA VALET - Bologna

o studio della cartilagine può L essere effettuata con varie tecniche strumentali: 1) RX tradizionale, che permette proiezioni in carico mono e bipodalico (AL e LL) per la valutazione dell’ampiezza delle rime femoro tibiali mediale e laterale. 2) Artrografia con m.d.c.: ancora utilizzata. Il m.d.c. in eventuali fissurazioni del menisco e della cartilagine è da preferire a una RMN eseguita con apparecchiature di bassa qualità. 3) TC: poco utile per la valutazione della cartilagine, in quanto evidenzia solo un danno osseo quando il problema cartilagineo è molto avanzato. 4) RMN: è l’esame di elezione per la valutazione della cartilagine. Evidenzia benissimo le fratture intraspongiose definite con il termine EDEMA intraspongioso, che nemmeno in artroscopia si possono vedere; questi edemi sono doloro-

Le condropatie del ginocchio Nel ginocchio è rappresentata cartilagine ialina a di rivestimento uisce i menischi menisch chi dei capi ossei e cartilagine fibrosa che costituisce

sissimi, in quanto la spongiosa è molto innervata e vascolarizzata; vanno trattati con scarico assoluto e fisioterapia (magnetoterapia, Tecarterapia, trattamento in camera iperbarica). Possono esitare in m. di Sudeck e osteonecrosi. classiﬁcazione anatomopatologica delle lesioni cartilaginee

Fase edematosa: è la fase più importante perché è quella iniziale. Difficilmente evidenziabile in RMN, si diagnostica artroscopicamente con il palpatore. Vi è rammollimento della cartilagine. Fase fibrillare: rammollimento e fibrillazione della cartilagine. Fase erosiva: condrite di 2° e 3° grado in cui inizia l’esposizione dell’osso subcondrale. Le lesioni possono interessare la rotula, i condili femorali, il piatto tibiale. Condropatia rotulea: si evidenziano lesioni della cresta rotulea, della faccetta laterale, della faccetta mediate. Spesso, in caso di lateralizzazione della rotula, si hanno lesioni

sulla faccetta mediale che dipendono dalla lateralizzazione stessa della rotula, in quanto una zona di iperpressione laterale comporta una ipopressione mediale con uno scarso nutrimento della cartilagine da parte del liquido sinoviale e ipotrofia della cartilagine mediate stessa. Quando in una flex massima > 130° le due faccette laterali e mediali della rotula toccano la troclea femorale, si ha una lesione condrale acuta della faccetta mediale in una rotula lateralizzata. Fattore predisponente: alla base della patologia cartilaginea del ginocchio è una alterazione della biomeccanica dell’arto inferiore (iperpressione rotulea, gin varo o valgo), per cui spesso è necessario associare al trattamento delle lesioni condrali un riallineamento rotuleo o una osteotomia. Trattamento chirurgico delle lesioni cartilaginee

1) Condroplastica: si asportano artroscopicamente i bordi rammolliti della lesione, si perfora l’osso subcondrale (tecnica delle micro-

) t

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perforazioni); si ha produzione di fibrina e si forma una fibrocartilagine: tecnica riparativa utilizzabile per lesioni da 1 a 3 cm. 2) Tecniche rigenerative: si forma cartilagine ialina come quella fisiologicamente presente. a) Mosaic plast: trapianti osteocondrali per piccole lesioni cartilaginee. • Autologhi: autograf, prelevati da zone di non carico, innestati con tecnica Press-fit, per lesioni sintomatiche di 15-30 mm. Buoni risultati nei condili femorali, nelle osteocondriti dissecanti, nelle lesioni a stampo traumatiche, non degenerative. • Eterologhi: allograf freschi o congelati. b) Trapianto di condrociti: • Autologhi dopo crescita in coltura. HYALOGRAFT®: condrociti coltivati su acido ialuronico, 2 tempi chirurgici, buoni risultati nel tempo. • Utilizzo di scaffolds: idrossiapatite integrata nella fibrocartilagine, per lesioni sia ossee sia condrali anche estese, 1 solo tempo chirurgico. • Scaffolds impregnato di sangue del paziente ricoperto da coagulo prelevato dalla cresta iliaca dello stesso che contiene cellule mesenchimali, incollato con colla di fibrina: 1 solo tempo chirurgico. Trattamento Riabilitativo

1) Condroplastica: se l’intervento riguarda la femore-rotulea si concede il carico dopo 7 giorni; CPM da subito da 0° a 50° Se è interessata la femore-tibiale, almeno 1 mese di scarico totale, più 1 mese di carico parziale; CPM da subito; graduale recupero dell’articolarità e rinforzo muscolare; ripresa attività sportiva in 3–4 mesi. 2) Trapianto di condrociti a) Articolazione femore-tibiale: NO tutore; 20 giorni scarico completo; CPM subito; 3–6 settimane di carico parziale; ritorno allo sport dopo 1 anno (dopo la seconda artroscopia di controllo a 12 mesi). b) Articolazione femore-rotula: CPM immediata per grosso rischio

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Analisi istologica e immunoistochimica di una biopsia cartilaginea second-look con caratteristiche fibrocartilaginee eseguita 10 mesi dopo impianto autologi Hyalograft® C. a) macchie di ematossilina ed eosina. b) macchie di Glicosaminoglicani (safranina-o). c) Collagene di tipo 1 (immunoistochimica). d) Collagene di tipo 2 (immunoistochimica) e) Immagine al microscopio polarizzatore. Brun et al. Arthritis Research & Therapy 2008 10:R132 doi:10.1186/ar2549

di aderenze tra lembo periostale e superfici articolari (si potrebbe strappare il periostio e ciò far uscire i condrociti); sempre il drenaggio per evitare emartro; carico immediato con ginocchiera; evitare scale in salita e discesa, strade ripide per 3 mesi; ritorno allo sport dopo 6 mesi. c) Mosaic plast: no drenaggio (la presenza di sangue favorisce l’integrazione del mosaico); CPM dal giorno dopo; 3 settimane sca-

rico totale; 2 settimane carico sfiorante con 2 stampelle (questi tempi per una lesione di massimo 2 cm di diametro, tempi maggiori se la lesione è più grande); ripresa sportiva 6 – 8 mesi; per valutare la possibilità di dare il carico sia nel mosaico sia negli innesti ossei massivi, è importante una TC che valuti l’osteo-integrazione, successivamente RMN darà indicazione sullo stato della carti█ lagine.

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NII

Asssociazione Flebologica Italiana di Federica Lerro Avvocato AFI e Alessandro Frullini Presidente Associazione Flebologica Italiana (AFI)

acendo seguito alle riflessioni F espresse in sede congressuale, ci premuriamo di offrire una breve disamina sulla situazione normativa attuale, relativa all’impiego di farmaci sclerosanti impiegati sotto forma di schiuma, alla luce del più recente parere espresso dall’Agenzia Italiana del Farmaco. L’A.F.I. promuove lo studio e la pratica della flebologia, è un’Associazione scientifica che segue con attenzione l’evoluzione di tale branca della medicina, avendo cura di valutare gli studi clinici e le nuove metodiche che il settore scientifico propone, al fine di rendersi punto di snodo per l’approfondimento delle terapie, saggiandone la terapeuticità e la possibilità di impiego. A tal fine, stante il grande interesse suscitato nel mondo scientifico dalla “scleroterapia con schiuma sclerosante” l’A.F.I., in persona del presidente Dottor Alessandro Frullini, si è rivolta alla competente Agenzia Italiana del Farmaco al fine di formulare richiesta di parere, prendendo spunto dalle seguenti considerazioni. Da studi scientifici effettuati a livello internazionale è emersa l’utilità dell’impiego della cosiddetta schiuma sclerosante per la cura delle Teleangectasie, Varici di piccole dimensioni, Varici di medie dimensioni e Varici di grandi dimensioni.

RElazione in merito ai pareri espressi dall’AIFA

Il trattamento viene eseguito anche mediante l’utilizzo di un farmaco sclerosante avente, quale principio attivo, il Lauromacrogol (polidocanolo). Il farmaco in parola è commercializzato anche in Italia. La scleroterapia eseguita mediante l’impiego del farmaco sclerosante in forma liquida è un atto medico che prevede l’introduzione, nei vasi, del farmaco sclerosante al fine di ottenere l’esito terapeutico appena descritto. Il trattamento denominato “scleroterapia con schiuma sclerosante” differisce, pertanto, dal trattamento di “scleroterapia liquida”, per lo stato di aggregazione del farmaco utilizzato, che è il medesimo, e che viene nell’una impiegato in forma di schiuma e nell’altra impiegato in forma liquida. Il quesito posto dall’A.F.I. ha riguardato il quadro normativo applicabile al trattamento medico eseguito con un farmaco regolarmente autorizzato in Italia, per finalità terapeutiche rispondenti a quelle espressamente indicate nel decreto di AIC (terapia sclerosante), ma impiegato in una forma diversa (da liquida a schiuma). Dalle risultanze del Tavolo Tecnico istituito dall’A.F.I. nel maggio del 2009, al quale hanno preso parte il Presidente Dottor Frullini, il Dottor Giovanni Rocchi Medico Lega-

le e l’Avvoccato Federica Lerro, è risultato come la modificazione della forma del farmaco nel suo impiego fosse fattispecie che, in astratto, poteva rientrare nelle previsioni legislative di utilizzo del farmaco off label (art. 3 comma 2 Legge 94/98). L’art. 3 comma 2 della normativa citata conferisce, infatti, al medico facoltà, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, di impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata. Alla luce delle conclusioni rassegnate dal tavolo Tecnico, i quesiti posti all’Agenzia Italiana del Farmaco sono stati i seguenti: • Liceità del trattamento di scleroterapia mediante l’impiego della schiuma sclerosante. • Rispondenza della pratica medica descritta nel quadro normativo di cui alla legge 94/98 art. 3 (impiego del farmaco off-label). L’Agenzia Italiana del Farmaco, con nota 88638/P F.1 a.a./49, esprimeva il seguente parere “Il quadro normativo di riferimento è, come da Voi giustamente individuato, la legge 94/98, applicabile al trattamento medico eseguito con un farmaco regolarmente

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MEDICO

RElazione in merito ai pareri espressi dall’AIFA Assocciazione Flebologica Italiana

autorizzato in Italia e, in questo caso, per finalità terapeutiche rispondenti a quelle espressamente indicate nel decreto di AIC, ma impiegato in forma diversa”.

se dall’A.F.I., è stato mai definito il parere espresso dall’Agenzia Italiana del Farmaco come “autorizzazione all’uso della schiuma sclerosante”.

L’AIFA, pertanto, esprimeva parere circa la liceità del trattamento, ponendo i limiti dettati in materia di utilizzo di farmaci al di fuori delle indicazioni terapeutiche (c.d. uso “off Label”) limiti posti all’utilizzo dei soli farmaci industrialmente prodotti e immessi in commercio. A seguito della comunicazione del testo del parere citato sono sorte alcune riflessioni che hanno imposto alla nostra Associazione di intervenire, con un messaggio diffuso come il presente, per amore di verità.

Il parere espresso dall’Agenzia ha infatti avuto il pregio, a impulso dell’A.F.I., di rendere chiara la qualificazione giuridica del trattamento delle sclerosanti con schiuma sclerosante, e la questione ha riguardato limitatamente un farmaco non ancora approvato in forma di schiuma. Il parere ha pertanto prodotto il solo effetto di fugare i dubbi sulla qualificazione giuridica del trattamento delle sclerosanti con schiuma e la sua diffusione non è mai stata rivolta ad acquisire riconoscimenti per un’autorizzazione che può essere, peraltro, richiesta solo dalla Ditta produttrice del farmaco già in commercio autorizzato per l’uso in forma liquida.

In nessuna comunicazione istituzionale, formale e informale, così come in alcuna delle comunicazioni congressuali promos-

Ciò posto, alla luce del parere espresso, il singolo flebologo ha poi avuto il compito e l’onere, in scienza e coscienza, di ravvisare le condizioni cliniche e giuridiche per l’adozione di un trattamento che si configura come off label, ovvero di praticare il trattamento: 1) sotto la sua diretta responsabilità; 2) previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso; 3) ove tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale. Sulla valutazione clinica che tale uso del farmaco comporta, l’Associazione non può certo sostituirsi al professionista, che rimane l’unico responsabile delle scelte terapeutiche operate per la tutela e la salute dei pazienti lui affidati. Certi di aver reso ogni più opportuno chiarimento, porgiamo i no█ stri migliori saluti.

IL PROGETTO DIETETICO GLOBALE S.D.M.

dal dimagrimento all’equilibrio ponderale Una dieta dimagrante, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, deve seguire 5 regole fondamentali: essere senza pericolo, essere abbastanza restrittiva, essere equilibrata in vitamine e oligoelementi, essere in grado di migliorare lo stato di salute, essere inclusa in un programma completo di gestione del peso.

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MEDICO

Il programma dietetico globale S.D.M. segue scrupolosamente questi 5 imperativi: • Prescrivibile solo dal medico • Un periodo iniziale di dimagrimento attraverso una dieta a basso contenuto di zuccheri e lipidi che, sfruttando gli effetti fisiologici del consumo dei grassi di riserva, permette una dieta senza fame e senza l’uso di medicinali. • La protezione della massa muscolare, grazie ad un apporto di proteine preassimilabili. • Una corretta integrazione di micronutrienti. • Mantenimento dei risultati, grazie alla fase di transizione con un’appropriata rieducazione alimentare.

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LO STONE MASSAGE

MASSAGGIO

di Mauro Arezio Operatore di tecniche manuale specializzato in linfodrenaggio manuale, stone tone e massage e lomi lomi mui - Roma

TRADIZIONE

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Arte antichissima utilizzata da sumeri ed egizi, dagli indiani d’America, nella tradizione ayurvedica, nonché nella pratica cinese. Con le pietre scaldate sul fuoco, gli sciamani compivano le loro terapie per quei tempi convenzionali e che oggi chiameremo alternative, utilizzando minerali forniti direttamente dalla madre Terra. Le pietre, unitamente a unguenti naturali appositamente preparati, venivano strofinate sui muscoli dei propri assistiti. L’istinto mosse questi antichi curatori che, utilizzando pietre calde e fredde, già simulavano gli attuali metodi di cura (ghiaccio, spray, ghiaccio sintetico, pentole elettriche, scaldini vari). Inoltre, grazie alla conoscenza dei “chakra” (letteralmente “ruota”) le pietre venivano posizionate sui 7 principali centri energetici, andando così ad agire direttamente sui meridiani, ovvero i canali energetici attraverso i quali fluisce l’energia vitale (il prana o il Qi della tradizione

orientale) diretta agli organi, ai muscoli e ai tessuti. L’uso delle pietre calde/fredde permette quindi di ottenere benefici. Il caldo in particolare aiuta a decontrarre la muscolatura, mentre il freddo ha un effetto benefico nel caso di infiammazioni. CONTROINDICAZIONI

Fragilità capillare, problemi cardiaci, ferite, infezioni, micosi, pelle sensibile al calore, donne in stato di gravidanza. PROPRIETÀ

Il calore delle pietre dona i seguenti effetti: aumenta la vascolarizzazione migliorando la circolazione sanguigna e linfatica; riduce

i dolori muscolari, articolari e della colonna vertebrale; rilassa gli apparati interni; stimola la disintossicazione incrementando il metabolismo e favorendo il drenaggio dei cataboliti; esteticamente dona una pelle liscia e levigata; psicologicamente riduce lo stress, l’ansia, la stanchezza, apportando un profondo rilassamento mentale. Complessivamente attraverso il massaggio si aiuta il ricevente a ripristinare un giusto equilibrio corpo-mente. SCELTA DELLE PIETRE

La pietra basaltica di origine vulcanica è la più usata poiché trattiene meglio di altre pietre il calore. In Italia, il vulcano dell’Etna fornisce una pietra lavica che - opportunamente lavorata - potrebbe essere utilizzata per l’hot stones. Purtroppo la sua porosità fa propendere per l’utilizzo di un basalto proveniente dall’Arizona e dalle Ande. Anche i ciottoli del Gange indiano si prestano a tale utilizzo. In sede di acquisto un venditore serio rilascia sempre un certificato di provenienza. Per terapie di contrasto si utilizzano pietre chiamate fredde, di colore chiaro rispetto ai basalti. Si tratta di pietre di fiume, quarzi, pietre semi preziose o marmi opportunamente levigati dalla natura o dagli utensili. Tali pietre vengono raffreddate in frigo, freezer o in acqua fredda prima dell’utilizzo. For-

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MEDICO

corso teorico pratico STONE MASSAGE

NOVITÀ

Obiettivi del corso I’antica arte di sfruttare l’inerzia termica delle pietre, unita all’azione del massaggio, permettono di realizzare un trattamento di rara piacevolezza ed innegabile efficacia, nel riaquisire il benessere psicofisico. Programma del corso Prima giornata Breve storia dello stone massage, indicazioni controindicazioni, uso e composizione delle pietre, metodiche per riscaldare le pietre, uso della pentola, il corpo visto nell’insieme, cenni di anatomia, massaggio parte anteriore del corpo. Seconda giornata Ripasso della precedente giornata, parte posteriore del corpo. Terza giornata Cenni per uno stone massage ad uso terapeutico, massaggio completo, test finale. DOCENTE: DATA DEL CORSO: DURATA:

ma, grandezza, peso e levigatezza sono particolari non trascurabili al momento dell’acquisto per formare un kit di pietre adatto al nostro caso. La misura delle pietre varia dalla XL, grande, media, mediogrande, medio-piccola, alla piccola, rotonda (“roller”), “nek”, ovvero pietre dalla forma allungata adatte alla zona cervicale. Alcuni venditori le commerciano misurandole in centimetri. Per riscaldare le pietre si utilizzano pentole elettriche dotate di apposito regolatore di temperatura all’interno delle quali l’acqua può raggiungere i 60/70 gradi centigradi. La temperatura adatta al massaggio è di circa 35/40 gradi centigradi. La corretta metodica di lavoro preve-

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Sig. Mauro Arezio 20-21-22/5/2011 1 stage di 20 ore

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de: inserimento della spina nella presa di corrente, accensione della pentola, adagiamento di un panno di stoffa (preferibilmente di cotone) sul fondo, posizionamento ordinato delle pietre all’interno al fine di facilitarne il ritrovamento durante il massaggio, aggiunta d’acqua fino alla linea del livello indicata all’interno della pentola. Da non dimenticare di isolare sempre la pentola dalla superficie di appoggio con un asciugamano. Durante l’esecuzione del massaggio, ogni volta prima di applicare una pietra sul corpo occorre testare il calore con le nostre mani. Qualora la pietra risultasse troppo calda, va immersa in acqua fredda; dopo averla asciugata, potrà essere utilizzata. Al fine di una corretta manutenzione, dopo ogni trattamento le pietre vanno pulite e disinfettate, utilizzando gli appositi spray. In alternativa si possono usare gli oli essenziali di tea tree,

pompelmo o lavanda, oppure lasciare a riposo le pietre in acqua e sale. USO TERAPEUTICO DELLE HOT STONES

In caso di contratture, dolori osteoarticolari, previo consulto medico, si può applicare una pietra calda sul punto dolente per 15/20 minuti, utilizzando in sede locale creme idonee prescritte dal medico. Qualora sia presente un dolore forte, opteremo per l’uso di sacchetti di stoffa naturale (canapa o cotone), riempiti di sassolini o sabbia opportunamente scaldati e tenuti sulla zona dolente sempre per alcuni minuti. Se si è a conoscenza di tecniche decontratturanti, si può procedere a un massaggio. Per la terapia termica di contrasto, ottima per trattare gli sportivi, useremo una pietra calda e una fredda, tecnica adatta a stimolare la circolazione sanguigna, tonificare la muscolatura e favorire █ l’eliminazione delle tossine.

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