n. 34 settembre - dicembre 2011, anno XI - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati - non acquistabile in edicola - In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.
LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientifica a diffusione mirata
n u m e r o
MEDICO
L’AMBULATORIO T R E N TA Q U AT T R O
Dieta: quale fare? Ma soprattutto, cosa fare per raggiungere il miglior risultato? OSSERVATORIO INTERNAZIONALE COMPLICANZE IN MEDICINA ESTETICA
Valet e Tecnica 2000 insegnano una professione che guarda al futuro
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LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientifica a diffusione mirata
L’AMBULATORIO
MEDICO
Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Bitelli Piera, Carrari Bruno Giacomo, Cavezzi Attilio, Ceccarelli Maurizio, De Padova Maria Pia, Di Donato Crescenzo, Frullini Alessandro, Fundarò Piero, Gennai Alessandro, Izzo Giuseppe Maria, Lucchini Giacomo, Paolini Franco, Pelliccia Roberto, Priori Maurizio, Rigo Clara, Russo Rosalba, Tessari Lorenzo, Tomasoni Andrea. Hanno collaborato: Catenacci Maximilian, Conti Francesco Paolo, D’Angelo Domenico, Frullini Alessandro, Fundarò Salvatore, Jazayeri Sasha, Marini Fabio , Martignani Alberto, Maullu Giorgio, Minniti Gerald, Mulholland Stephen, Paolini Franco, Priori Maurizio, Rovatti Pier Paolo, Scorza Antonio Rusciani, Sbano Paolo, Shieh John, Sundaram Hema, Tretti Clementoni Matteo, Urbani Danilo, Vasta Aldo, Vigo Matteo. Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it Stampa: Visual Project Srl È vietata la riproduzione, totale o parziale, di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; l’editore non da garanzie sui protocolli terapeutici citati e non riconosce alcuna responsabilità su eventuali danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alla spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy.
Diffusione Nazionale:
Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: CPMA e C.E.D.A.
Distribuzione: 140.000 copie BENVENUTO, EDOARDO VALET, editore di questa rivista e da tanti anni promotore della divulgazione Medico-scientifica, non è solo un’azienda che in questi anni ha saputo imporsi in ambito nazionale e internazionale: è anche una famiglia. Bene, dal 24 maggio scorso la famiglia si è ulteriormente allargata grazie all’arrivo di Edoardo, figlio di Elisa e Daniele. All’ultimo arrivato (ultimo solo in ordine di tempo, sia chiaro) e ai genitori va il caloroso abbraccio di tutta la famiglia VALET. E, immaginiamo, anche quello dei clienti e dei partner di VALET stessa.
NUMERO 34 SETTEMBRE - DICEMBRE 11 ANNO XI
SOMMARIO
ARTICOLI
PAGINA
La depilazione definitiva con luce pulsata intensa: 106 pazienti trattati con IPL MED®
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Dieta: quale fare? Ma soprattutto, cosa fare per raggiungere il miglior risultato?
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Il Lipofilling con Lipivage®: una metodica innovativa per un risultato stabile
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La rivoluzione nel rimodellamento del corpo: Zerona!
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Absolute Platform RF
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La Vertebrale, questa sconosciuta…
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Botulino: una celebrità tra verità e falsi miti
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Q-switched laser a multipla lunghezza d’onda nel trattamento dei tatuaggi e delle lesioni pigmentate benigne del volto
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Il moderno approccio all’insufficienza venosa
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Sublative Rejuvenation: un nuovo approccio per uno skin resurfacing avanzato
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Manipolazioni vertebrali
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IPL® Intense Pulse Light: un sistema a più variabili da risolvere
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Legato - Alma Laser: Skin Barrier Breakthrough System studio preliminare e risultati
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Soluzioni Laser applicate in Dermochirurgia Estetica
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RUBRICHE e SPECIALI
PAGINA
Tutto quello che avreste voluto sapere sul botulino…
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La Scuola CPMA
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Valet e Tecnica 2000 insegnano una professione che guarda al futuro
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Nasce il “Collegio delle Società Scientifiche Italiane di Medicina Estetica” e si dà vita al primo “Osservatorio” per il censimento degli eventi avversi in Medicina Estetica
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Osservatorio Internazionale Complicanze in Medicina Estetica
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MEDICINA ESTETICA
di Aldo Vasta Medico Chirurgo Direttore Sanitario Medical Fisio Center-MFC Consulente scientifico EME srl Pesaro
La Depilazione definitiva con luce pulsata intensa: 106 pazienti trattati con IPL MED® Tra aprile 2009 e gennaio 2011, 106 pazienti sono stati sottoposti a trattamenti con la nuova apparecchiatura per luce pulsata IPL MED®
bbiamo ottenuto una scomparsa A dei peli nei fototipi 1-5 nel 95% dei pazienti con fototipo 2-4, una
scomparsa dei peli nei pazienti con fototipo 1 nel 79% e un miglioramento indiretto anche della texture cutanea malgrado l’utilizzo di filtri IPL specifici per depilazione in molti dei casi trattati. Abbiamo osservato effetti collaterali solo nel 3% dei pazienti, con comparsa di eritema transitorio dopo il trattamento della durata di 2-3 ore - 1 giorno e di discromie transitorie (fino a 15 giorni) in 3 pazienti. Partendo da questi risultati, l’autore sostiene come il trattamento con IPL rafforza il concetto della maggiore e più immediata azione della IPL nei fototipi più scuri (III-V), che hanno un maggiore contenuto di melanina (eumelanina) a livello follicolare e dalla diversa suscettibilità dei follicoli a seconda dell’area trattata e inoltre la concomitante azione di photorejuvenation cutaneo. Tra aprile 2009 e gennaio 2011, 106 pazienti con ipertricosi sono stati trattati con il sistema di luce pulsata intensa IPL MED™ (EME srl, Pesaro, Italia). I pazienti erano prevalentemente di sesso femminile (93 femmine, 13 maschi) e l’età media era di 31,1 anni (range 19 – 75 anni). I fototipi maggiormente rappresentati erano i fototipi III e IV. Il numero totale dei trattamenti è stato di 636, con una media di trattamento per paziente pari a 6,0 (range 1 – 8). È stata poi effettuata, per ciascun paziente, una seduta di follow
up a distanza di 42 giorni dalla fine dell’ultimo trattamento. L’intervallo di tempo massimo tra 2 sessioni di trattamento è stato di 3 settimane, mentre il valore medio di questo intervallo è stato di 18,4 giorni. Il 73% dei pazienti (75 pazienti) aveva in precedenza avuto trattamenti con cerette a caldo e a freddo, strisce depilatorie e sistemi a strappo meccanici, 13 pazienti erano stati sottoposti a trattamenti precedenti con luce pulsata con risultati scarsi, 8 pazienti non avevano mai effettuato alcun trattamento depilatorio strumentale o di altro genere. La maggioranza di questi pazienti ignorava il tipo di luce pulsata utilizzato in precedenza. Criterio di inclusione nello studio era la non assunzione di farmaci estrogeni (sistemici o topici) e/o di altri farmaci riconosciuti come causa di ipertricosi (Minoxidil, Ciclosporina, Corticosteroidi, Diazoxide, Streptomicina, Idantoina, PUVA terapia, Acetazolamide) per almeno 6 mesi prima dello stesso. Criterio di inclusione nello studio era l’assenza di altri trattamenti fisici (IPL o altro) per almeno 6 mesi prima dello stesso. Durante la prima visita, tutti i pazienti sono stati valutati compilando uno schema realizzato dall’autore nel quale si valutava il fototipo cutaneo e pilifero secondo Fitzpatrick, con alcune varianti effettuate dall’autore il presente studio, la densità dei peli per cmq, la sede di trattamento, il diametro del pelo, il colore del pelo. A
Fig.1 - Depilazione basette e area angolo-mandibolare in fototipo III prima e dopo 4 sedute
tutti i pazienti veniva consigliato di non esporsi alla luce solare poiché i distretti cutanei foto-esposti rimangono più sensibili ai raggi solari, di utilizzare detergenti delicati per i 5 giorni successivi, di non assumere antibiotici o ASA nei 10 giorni precedenti il trattamento e, naturalmente, di non applicare alcunché sulla cute il giorno del trattamento. I peli più grossi e profondi in fototipo I-II-III sono stati trattati con un cut-off di 570/1200 nm (filtro arancio), pulse
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I passaggi mediamente sono stati 3 per ogni area di spot. Al termine del trattamento, ai pazienti veniva chiesto di quantificare l’entità del bruciore provato durante il trattamento con una scala da 0 a 5 (0 = no dolore, 2 =dolore lieve, 3 = dolore medio, 5 = dolore insostenibile) e l’eventuale dolore da 0 a 3 (0 = no dolore, 1 = dolore lieve, 2 = dolore forte, 3 = dolore insostenibile). Risultati
Fig. 2 - Depilazione viso in fototipo V prima e dopo 7 sedute. Si noti il miglioramento della texture, della luminosità e della trama cutanea
time di 30 msec,fluenza variabile da 75 J a 90 J per singolo spot. I peli più sottili sono stati trattati utilizzando un cut-off di 630/1200 nm (filtro rosso) , pulse time di 25-30 msec, e fluenza variabile da 70 J a 90 J per singolo spot. I fototipi III-IV-V sono stati trattati utilizzando un cutoff di 590nm, pulse time di 30msec, fluenza di 70 J per singolo spot. Il follow-up è stato di 6 mesi. L’area di trattamento veniva raffreddata dopo ogni spot con cold pack in gel. Venivano effettuati diversi passaggi, a seconda della valutazione visiva con ingranditore a 3 diottrie del risultato ottenuto dopo ogni passaggio. Fig. 2 - Discromie (ipocromia) transitorie (durata 15 giorni circa) in fototipo III (maggiormente evidenti per l’abbronzatura) in corso di depilazione addome dopo la seconda seduta
La risposta al trattamento con IPL MED® è stata estremamente positiva e più veloce con la necessità di un numero inferiore di sedute e di minor numero di passaggi per area nei fototipi III-IV e V. Un maggior numero di sedute (fino a 10) con un maggior numero di passaggi (fino a 6) per area di spot è stato necessario nei fototipi I e II. L’aumento del numero di passaggi è correlato con il diametro del pelo trattato con un numero massimo di passaggi (6) sui peli scuri e grossi (> di 0,5mm). Al diametro del pelo è inoltre correlato anche il numero delle sedute effettuate e dal diametro del pelo. Si è visto che, indipendentemente dal fototipo, rispondono meglio e con necessità di un minor numero di sedute alcune aree (nell’ordine: basette, inguine, braccio, avambraccio, coscia, gamba, ascelle, pancia) rispetto al altre aree (torace, mento, regione zigomatica, baffo). Nel caso di trattamento di fototipi I e II, non si è avuta alcuna discromia o effetto collaterale; in 1 solo caso in cui questo è accaduto, si è trattato di ipocromia che al follow up di controllo (42 giorni) era scomparsa senza reliquati. Analogamente, il trattamento di fototipi V, che presentano un elevato rischio di produrre discromie, ha provocato solo in 2 casi delle ipercromie transitorie (Fig. 3). Discussione e conclusioni
I risultati ottenuti in questo studio dimostrano come la tecnologia utilizzata (IPL MED™- EME srl, Pesaro, 6
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Italia) possa essere ritenuta valida nel trattamento dell’ipertricosi. Non solo i risultati ottenuti hanno garantito una depilazione definitiva ma, sebbene sino stati utilizzati filtri con lunghezze d’onda mirati e selettivi per l’emoglobina (filtro arancio e rosso), si è anche notato un miglioramento della texture cutanea soprattutto al viso, con un effetto di fotoringovanimento (cute più elastica e luminosa, rassodamento, riduzione delle rughe) abbastanza evidente. Ciò fa pensare che anche l’utilizzo di filtri e lunghezze d’onda diversi da quello del fotoringiovanimento (550/1200 nm, giallo) stimola un processo di guarigione (la luce trasformata in calore innalza la temperatura e provoca una leggera lesione controllata dello strato superiore del derma senza causare alcun danno all’epidermide) che determina la neoformazione di collagene, causando un aumento di tensione della cute sovrastante e quindi rendendo la pelle più chiara, più elastica, più liscia, con una trama più sottile, con la conseguente scomparsa delle rughe più sottili e migliorando l’aspetto generale. Clinicamente, l’effetto della neoformazione di collagene si evidenzia alcuni mesi dopo il ciclo di trattamenti, così come avviene per il normale trattamento di fotoringiovanimento con IPL. L’effetto è evidente soprattutto sulle microrughe e sullo stato generale (texture, luminosità █ e turgore) della cute. BIBLIOGRAFIA disponibile su www.tecnologie-mediche.com
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DIETOTERAPIA
di Giorgio Maullu Medico Chirurgo Specialista in Scienza dell’alimentazione - Oristano Docente CPMA VALET - Bologna
onostante la terra ogni anno N esaurisca sempre prima le sue riserve di cibo e lo spettro del-
la fame avanzi sempre di più nelle aree più povere e siccitose del pianeta, paradossalmente nelle aree più progredite avanza l’eccesso di alimentazione che fa registrare un aumento esponenziale che si evidenzia nel sovrappeso e nell’obesità. Questa situazione, che purtroppo ancora da tanti viene considerata una condizione di inestetismo e come tale affrontata, è in realtà un co-fattore, una concausa di gravi malattie che affliggono oggi l’Occidente “industrializzato”, quali il diabete, le malattie cardiovascolari, i tumori, le alterazioni muscolo-scheletriche, le allergie e tanto altro, il tutto documentato dalla più moderna e affidabile ricerca clinica mondiale. Considerando questi punti, appare persino superfluo dire che una corretta alimentazione sia la condizione essenziale per poter
Dieta: quale fare? Ma soprattutto, cosa fare per raggiungere il miglior risultato? Tante le metodiche, altrettante le problematiche. Per questo, la VALET CPMA di Bologna propone un percorso formativo valido e completo dal punto di vista didattico, senza trascurare la parte pratica vivere meglio, perché di fatto non è cosi. Basta aprire un qualunque settimanale e puntualmente, specie d’estate, vi si trovano le diete più strane, i consigli più bizzarri, le trovate più estrose per avere una linea “seducente” o un “girovita da invidia”; poco importa se poi chi li segue non ottiene risultati o, peggio, ottiene solo danni convinto di mangiare “cose sane e naturali”. Una certa confusione è presente anche in ambito medico, quando al paziente si prescrivono trattamenti dietetici senza tener conto delle sue problematiche, del suo stato di base, del suo stile di vita personale e lavorativo. In questi casi, ottenuto il primo risultato, ossia “perdere peso”, il paziente - se non seguito e istruito a dovere - riprende subito i chili persi e spesso ne assume in più. E allora? Che fare e, soprattutto, come fare? Attualmente la moderna dietologia permette di approcciare il problema con varie soluzioni, che vanno dalla dieta ipocalorica passando per la dieta iperproteica e arrivando in ultima ratio al sondino nasogastrico. E proprio per questa grande variabilità, spesso i pareri sono discordi e i fautori di una tecnica criticano le altre esaltando gli effetti positivi della propria, negandone effetti collaterali, mentre si eccede in critiche negative e di scarsi risultati presenti nelle altre metodiche.
Questo “modus facendi” poco professionale spesso va a influenzare in senso negativo il paziente, che si rivolge al medico pieno di speranza e trova il sanitario che, prendendo sottogamba il problema, frettolosamente prescrive la terapia dietetica e assicura risultati “facili e senza sforzo”: il naufragio del trattamento, a quel punto, è una condizione di assoluta certezza. Quando invece il problema viene affrontato nel modo corretto, la grande variabilità di azioni terapeutiche si rivelano un prezioso ausilio che permette non solo di avere la perdita di peso desiderata, ma soprattutto di mantenerla nel tempo. Per ottenere questo, per prima cosa è indispensabile inquadrare il paziente avendo cura di monitorare alcuni parametri fondamentali, quali il metabolismo basale, il suo dispendio energetico, la sua composizione corporea. Attenzione al BMI (Body Mass Index): esso deve essere solo un’indicazione per la valutazione perché non fornisce nessuna indicazione sulla massa metabolicamente attiva che è quella muscolare. Questi dati, associati ai parametri ematochimici, permettono di inquadrare il paziente in modo abbastanza preciso e di passare alla valutazione psicologica ed emozionale del paziente, al fine di capire se la problematica può essere gestita autonomamente o si ha
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corso teorico pratici SCIENZA DELL’ALIMENTAZIONE (propedeutico a Dietoterapia dell’obesità)
bisogno di essere coadiuvati dallo psichiatra/psicologo (se vi è un disturbo comportamentale: bulimia, anoressia, ecc). Questa valutazione è la più difficile da effettuare, perché quasi sempre il paziente tende a negare le proprie difficoltà e cerca di mostrarsi il più collaborante possibile, salvo poi addurre le più inverosimili cause per non seguire le disposizioni comportamentali. In genere i pazienti vengono divisi in base al grado di eccesso ponderale: quelli in soprappeso, in cui l’eccesso ponderale non supera i 10 kg, quelli con un’obesità di I° e II°, dove l’eccesso ponderale è tra gli 11 e 20 Kg, e quelli con obesità di III° e oltre, dove l’eccesso è superiore ai 20 Kg. Nel primo caso, la strategia terapeutica è abbastanza semplice e il coinvolgimento emozionale del paziente porta sempre a ottimi risultati. In genere, facendo aumentare il dispendio energetico con una dieta modicamente ipocalorica e limitando l’assunzione soprattutto di zuccheri raffinati ed eliminando errati comportamenti (aperitivo alcolico 1 gr di alcool = 7 cal tutti i giorni, abitudini a “pizzicare arachidi, patatine fritte e via dicendo), si ottiene il risultato voluto. In questa condizione e a maggior ragione nelle successive che verranno accennate, è di importanza fondamentale l’educazione alimentare, che diventa la pietra miliare per conoscere i cibi, il loro potere calorico e saziante, la loro equivalenza, ecc. Questa conoscenza si traduce di fatto nella fantasia culinaria e permette al paziente di alimentarsi come più gli
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DOCENTE: DATA DEL CORSO: DURATA: ECM:
Dr. Giorgio Maullu 30-31/03/12 • 01/04/12 1 stage di 20 ore 21 crediti
Dietoterapia dell’obesità DOCENTE: DATA DEL CORSO: DURATA: ECM:
Dr. Giorgio Maullu 28-29/04/12 • 12-13/05/12 2 stages di 12 ore 24 crediti
RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
conviene secondo gusti e tradizioni, ma nello stesso tempo di mantenere equilibrate e corrette le porzioni di cibo dal punto di vista calorico e organolettico. Nel secondo caso, la situazione è più impegnativa per il paziente ma soprattutto per il medico, in quanto raramente questo genere di pazienti non ha alle spalle tentativi effettuati con esito fallimentare. Valutato il metabolismo basale, valore di dispendio al di sotto del quale non si dovrebbe mai dare un regime dietetico inferiore, si può iniziare con una dieta ipocalorica iperproteica proporzionata al tempo previsto per ottenere il risultato da raggiungere e alla condizione ematochimica. Adeguare e/o incrementare il dispendio energetico non solo come attività fisica (3/4 ore alla settimana), ma soprattutto come dispendio fisico lavorati-
vo durante tutto il giorno (LAF). A raggiungimento del traguardo prefissato, il paziente sarà anche stato educato al come fare per poter mantenere i risultati nel tempo. Il terzo caso presenta le maggiori difficoltà, anche perché spesso è già concomitante la sindrome plurimetabolica o alcune delle sue stimmate, e in più perché la situazione è già lungamente datata e lo spirito profondamente prostrato. In questi casi l’approccio tradizionale ipocalorico o iperproteico è totalmente insufficiente, perché il tempo che si impiega a ottenere un risultato accettabile in perdita di peso è troppo lungo rispetto al volume e quantità in kg effettivamente perduti. In questi casi, previa preparazione nutrizionale e psicologica, l’utilizzo del sondino nasogastrico permette di ottenere quell’input importante e fondamentale che deve dare continuità alla determinazione di raggiungere l’obiettivo preposto. Passato il periodo con il sondino, il paziente intraprende una dieta iperproteica con le numerose varianti che esistono di essa, al fine di avere quella più confacente alla sua condizione. Ottenuto anche questo obbiettivo, e soprattutto suffragato dagli esami strumentali e ematochimici in cui si deve eviden-
Dieta, quale fare? Ma soprattutto, cosa fare per raggiungere il risultato?
ziare la perdita di tessuto adiposo e il conseguente aumento della massa magra, il paziente proseguirà il trattamento dietetico-comportamentale fino al raggiungimento dell’obiettivo finale, con la consapevolezza di aver fatto un percorso di educazione generale per la vita e la sua salute. Le tre condizioni di cui si è brevemente accennato, dimostrano in maniera inequivocabile che il raggiungimento del risultato dipende dalla stretta sinergia che si crea tra sanitario e paziente. Infatti nei casi più problematici o più particolari il paziente dovrà essere seguito con maggiore assiduità. Mai commettere l’errore di far passare troppo tempo tra un controllo e l’altro, perché in quel
caso il paziente cambierà medico. Indispensabile, poi, porre sempre l’attenzione sull’attività fisica, che deve essere adeguata allo sforzo e alla fattibilità da parte del paziente, al fine di aumentare progressivamente il suo dispendio energetico, come detto precedentemente. Anche in questo caso la “vicinanza emotiva” del medico deve essere percepita dal paziente, in quanto è fondamentale da parte del sanitario cercare quegli esercizi o quelle situazioni di aumentato moto che stimolino la volontà del paziente e la loro facile esecuzione. Nulla di più sbagliato che dire “Vada in palestra”: è come ergere un muro di incompatibilità. È chiaro che per poter affront a r e problematiche
011 À2 T I V corso teorico pratico NO LA TERAPIA ENTERO NUTRIZIONALE PROTEICA PER L’OBESITÀ (TENPO) Obiettivo del corso Il corso si pone l’obiettivo di far comprendere il corretto utilizzo della metodica che, opportunamente inserita nel contesto di una terapia alimentare più completa, consenta al medico e al paziente di ottenere risultati rapidi e duraturi. Saranno quindi prese in esame le varie fasi che determinano la selezione del paziente, l’uso e le indicazioni della terapia nutrizionale TENPO e tutte le indicazioni necessarie per il proseguimento del trattamento. DOCENTI: DATA DEL CORSO: DURATA: ECM:
Dr. Camillo E. Di Flaviano Dr. Amedeo Giorgetti 29/10/2011 1 stage di 8 ore 8 crediti
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così complesse non ci si può improvvisare, ma occorre essere preparati ad affrontare le situazioni in tutte le loro peculiarità. Proprio per questo la VALET CPMA di Bologna, considerando la sempre più pressante richiesta di “trattamenti dimagranti efficaci e scientificamente corretti” da parte di pazienti affetti da disturbi alimentari in senso lato da una parte, e la ricerca da parte di medici, che pur non essendo specialisti in scienza della Nutrizione vogliono seguire un percorso formativo valido e completo nella didattica e nella pratica dall’altra, attraverso il suo Dipartimento Di Nutrizione Clinica e Scienze Motorie Applicate permette alla fine del percorso di avere quelle solide basi e capacità operative indispensabili per operare nel modo corretto. Infatti tutte le strategie terapeutiche proposte seguono le Linee Guida Internazionali a cui si attengono le più prestigiose scuole di nutrizione clinica nazionali e internazionali. Se ci si avvicina umilmente a questa meravigliosa disciplina seguendo i corsi con passione e impadronendosi delle varie metodiche, ci si accorge che la variabilità di tecniche e strategie altro non sono che le variazioni di colore che, in un dipinto o in un mosaico, concorrono nel renderlo unico e complesso. E non solo: un corretto approccio alimentare nutrizionale diviene un valore aggiunto per il Medico Estetico, perché permette di avere una valutazione globale del paziente, con la possibilità di raggiungere risultati senz’altro migliori. Il tutto ovviamente non può prescindere da un’accurata anamnesi: visita approfondita, valutazione posturale e capacità fisico-motoria e, come detto prima, valutazione psicologica. Solo avendo seguito con cura questa premessa, l’iter diviene meno insidioso e i risultati positivi e gratificanti saranno numerosi per i pazienti, per i colleghi e anche per i █ docenti e la scuola tutta.
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Gentile Dottore, Come Presidente M.I.P.O.S. (Medicina Italiana Prevenzione Obesità Soprappeso), associazione culturale, indipendente e senza fini di lucro, nata per condividere la conoscenza e la cultura nel campo della nutrizione umana, favorendo la collaborazione interdisciplinare tra Professionisti medici appartenenti a differenti branche specialistiche, è con piacere che sono a presentarle il 1° Congresso Nazionale Mipos che si terrà a Milano, presso il Centro Congressi Crowne Plaza, nei giorni 11 e 12 novembre 2011. Nel corso dell’evento, dal titolo “Caleidoscopio Obesità”, verrà posta particolare attenzione ad una visione non preconcetta del fenomeno obesità e degli approcci possibili, grazie all’esperienza ed al contributo di chi affronta quotidianamente un simile problema. Le diverse tematiche del Congresso saranno quindi orientate ad esaminare le varie sfaccettature che costituiscono la diagnostica, le interpretazioni specifiche ed il percorso terapeutico più idoneo al trattamento del paziente obeso o in sovrappeso. In una tale occasione non mancherà il contributo di numerosi ospiti grazie ai quali sarà possibile confrontare i diversi approcci multidisciplinari alla materia, in modo da consentire un intervento più efficace nella cura e nella prevenzione di un fenomeno così complesso quale quello dell’obesità. Per questo conto sulla Sua partecipazione e sarò onorata della Sua presenza. Un cordiale saluto. Luisa Tallone Presidente M.I.P.O.S. Y
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MEDICINA ESTETICA
di Pier Paolo Rovatti Resp. Unità operativa Chirurgia Plastica Villa S.Anna - Merano (BZ) e Matteo Vigo Specialista in Chirurgia Plastica - Verona
IL LIPOFILLING con LIPIVAGE®: una metodica innovativa per un risultato stabile La svolta decisiva, che consegna a questa tecnica l’importanza che oggi riveste, viene data nel 2007, quando si evidenzia l’utilità del trapianto adiposo nel trattamento dei danni tissutali indotti da radioterapia
a storia del trapianto autologo di L tessuto adiposo inizia in Europa nel 1893 con la presentazione della
tecnica chirurgica di Nueber al ventiduesimo Congresso della Società Chirurgica tedesca. Subito dopo, altri autori descrissero gli utilizzi del trapianto di tessuto adiposo coinvolgendo gli ambiti della chirurgia toracica, addominale, neurochirurgica, ortopedica e chirurgia mammaria. Nel 1911 Bruning fu il primo a iniettare grasso nel tessuto sottocutaneo allo scopo di aumentare il volume di determinate regioni corporee. Fino agli Anni 80 si è utilizzato il trapianto di tessuto adiposo “en-bloc”, cioè il prelievo di un lembo di tessuto adiposo che veniva empiricamente apposto nella zona da correggere, senza la considerazione dell’apporto vascolare e di conseguenza senza tenere conto di anastomosi di sorta. Dagli Anni 80 in poi, il trapianto adiposo è stato utilizzato in misura sempre crescente, ma al solo scopo di “riempire” o “aumentare” volumi mancanti o deficitari, in particolar modo a fini estetici. Nel 1995 Coleman pubblica i suoi successi ottenuti con il trapianto adiposo utilizzato per la correzione estetica di deformità al viso e descrive i risultati a lungo termine che ha rilevato. Sempre Coleman, qualche anno più tardi, mette a punto la sua tecnica di trapianto adiposo, contribuendo grandemente alla popolarità di questa terapia chirurgica mini-invasiva. Da allora, l’utilizzo di questa meto-
Pz. 52 anni prima e dopo 3 settimane - 30 cc di reimpianto di grasso autologo
dica risulta essere imprescindibile dalle conoscenze e competenze di un chirurgo plastico, in quanto applicabile a numerosi campi e adattabile alle più svariate situazioni. La svolta decisiva, che consegna a questa tecnica l’importanza che oggi riveste, viene data nel 2007 con la pubblicazione da parte di Rigotti et al. sull’utilità del trapianto adiposo nel trattamento dei danni tissutali indotti da radioterapia. In questo articolo viene dimostrata la presenza di cellule staminali vasculo-stromali adulte di derivazione adiposa e il loro ruolo nel processo di riparazione nei tessuti danneggiati dalla radioterapia. Da questo punto in avanti, tutta l’attenzione viene puntata sugli aspetti benefici del trapianto adiposo, senza però tralasciare i brillanti e sempre più
sbalorditivi risvolti clinici della metodica. Il tessuto adiposo rappresenta una ricca riserva di precursori cellulari con finalità rigenerative ed è stato dimostrato come le loro capacità proangiogenetiche siano sovrapponibili alle cellule derivate dal midollo osseo. È stata sviluppata quindi la teoria della “nicchia”, ovvero di quell’insieme di cellule e fattori di crescita che vengono interamente trasferiti dal sito donatore al sito ricevente senza subire danni. Il ruolo di questa componente fondamentale del lipoaspirato depone per una teoria rigenerativa basata sulla neoangiogenesi indotta da svariati fattori di crescita, non ancora interamente identificati, rilasciati dalle cellule staminali della frazione vasculo-stromale presente nel lipoaspirato.
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PRELIEVO
Le zone di prelievo vengono scelte in modo da poter contestualmente migliorare il profilo del corpo ed evitare deformità. In termini generali, si preferisce utilizzare un sito donatore “vergine”, dove si intervenga cioè per la prima volta, in quanto questo criterio garantisce la purezza del grasso estratto e l’assenza di eventuali esiti cicatriziali che potrebbero ostacolare il prelievo o rendere il lipoaspirato meno puro. Si compiono movimenti di avanzamento e retrazione molto ampi, distribuiti a ventaglio sull’area di prelievo, in modo da lasciare un risultato uniforme, senza depressioni o asimmetrie, simulando la tecnica di liposuzione tradizionale. IL TRATTAMENTO
La letteratura scientifica in proposito ha ormai dimostrato che la centrifugazione del grasso aspirato evidenzia due aspetti importanti. In primo luogo, la percentuale di cellule in grado di sopravvivere sono quelle presenti nello strato più basso della componente adiposa aspirata, perciò se usiamo la parte centrifugata superficiale conterrà più detriti e componente oleosa; inoltre la centrifugazione distrugge una notevole componente delle cellule adipose, percentualmente dal 20 al 40%, riducendo così la sopravvivenza dell’impianto. Un altro fattore sperimentalmente dimostrato che influisce sul successo dell’impianto è la potenza della suzione, che aumentando porta sensibilmente alla rottura e alla vaporizzazione delle cellule adipose da impiantare. L’aspirazione con il sistema LIPIVAGE® ha dimostrato che l’aspirato adiposo mantiene un gran numero di cellule vitali e un più alto livello di attività enzimatica intracellulare (G3PDH) 3-glicerolfosfatasi deidrogenasi, indice di vitalità cellulare. Il duplice vantag14
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Pz. 65 anni prima e dopo 6 mesi - 45 cc di reimpianto di grasso autologo
gio che si ottiene con l’utilizzo di questo prodotto è che la ridotta potenza di vacuum in aspirazione determina un minor danno cellulare e una conseguente maggior sopravvivenza delle cellule adipose. La persistenza delle stesse in un sistema sterile e chiuso rende evidentemente questa metodica molto più sicura e di più rapida esecuzione rispetto alla centrifugazione. INNESTO
L’area di innesto viene anestetizzata con un’infiltrazione locale di 0.5% di lidocaina con 1:100.000 di adrenalina. La cannula di infiltrazione ha il diametro di 18 gauge con un’apertura vicina alla parte terminale, che sarà chiusa e smussata per evitare la possibilità di ematomi, di lesioni nervose e la perforazione di tessuti non coinvolti nell’intervento. Il foro di uscita deve essere largo abbastanza da permettere il passaggio dei lobuli di tessuto adiposo. La forma, la dimensione e la conformazione interna della cannula devono essere disegnate per ridurre il trauma ai lobuli di tessuto adiposo. L’accesso all’area di innesto è ottenuto attraverso un’incisione praticata con un ago da 19G (ago rosa). La cannula è inserita attraverso queste incisioni creando dei tunnels grazie all’avanzamento attraverso il tessuto sottocutaneo. Il grasso viene a questo punto infiltrato nell’area prescelta, mantenendo sempre una lieve pressione
sullo stantuffo della siringa. Lo scopo dell’innesto è depositare strisce di tessuto adiposo in modo che una riserva di fattori nutrizionali e di ossigeno sia accessibile alle cellule staminali vasculostromali e quindi a tutto il tessuto trapiantato. Per aumentare la superficie di contatto tra le cellule e la rete vascolare del tessuto ricevente, il grasso deve essere depositato linearmente, evitando configurazioni sferiche o oblunghe. Questo permette anche un miglior ancoraggio al tessuto ricevente. È necessario depositare soltanto una piccola quantità ad ogni movimento della cannula ed è per questo che vengono utilizzate siringhe da 1 ml. CONCLUSIONI
La standardizzazione della procedura di aspirazione, trattamento e successivo trapianto del grasso autologo dovrebbe ormai essere un traguardo raggiungibile a breve, anche se gravata ancora da tecniche troppo spesso “personali”. L’utilizzo di apparecchiature in grado di riprodurre le stesse condizioni per l’attecchimento del trapianto potrà essere uno dei sistemi in grado di garantire una riproducibilità di risultato simile anche con condizioni diverse. Il LIPIVAGE® ci è parso essere uno dei passi volti a ottenere questo █ risultato. BIBLIOGRAFIA Scaricabile da: www.ambulatoriomedico.eu/DOWNLOAD/ EMMECI4.pdf
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za avere effetti collaterali, rischi, tempi di recupero e senza alcun dolore o fastidio. Zerona cambia la prospettiva del dimagrimento permettendo il rimodellamento senza rischi, dolore e sacrifici. Zerona è SOPRATTUTTO il solo trattamento laser non invasivo che ha ricevuto l’approvazione dell’FDA Americana nell’agosto 2010 per il dimagrimento (la riduzione di masse adipose sottocutanee di vita, fianchi e cosce come definito attraverso la riduzione della circonferenza). Zerona è un laser per uso unicamente medicale, composto da cinque singoli diodi da 635 nanometri. I suoi parametri di emissione eliminano qualsiasi rischio di generare effetti collaterali. Il laser utilizza una meccanica interna che raccoglie la luce emessa dal diodo e la lavora mediante una lente, brevettata proprietaria, che ridirigendo il raggio con un rifrattore di linee lo defocalizza per disperdere l’azione su una superficie maggiore. Le linee generate da ciascuna testa girano grazie a un dispositivo di rotazione brevettato che, funzionando autonomamente, garantisce una Sistema ZERONA
copertura totale dell’area target che misura circa 20cm x 25,4cm, pari a circa 508 centimetri quadrati. Ogni laser interviene sul paziente con un raggio laser di circa 17mW, con una lunghezza d’onda di 635 nm, creando un pattern circolare spiraliforme totalmente randomizzato e indipendente dagli altri. Zerona agisce sul fotorecettore della Citocromo C Ossidasi, un enzima terminale posizionato nel mitocondrio cellulare. La stimolazione di questo recettore induce un aumento dell’adenosina trifosfato e di conseguenza dei ROS. Un aumento dei ROS può indurre la perossidazione dei lipidi, un processo in cui i ROS reagiscono inviando molecole di grasso al di fuori della membrana cellulare. Studi in vitro hanno riportato la formazione di pori transitori sulla membrana cellulare come effetto secondario della perossidazione lipidica. Per riassumere, possiamo affermare che Zerona è in grado di emulsificare il grasso all’interno degli adipociti (cellule di grasso) e rendere possibile la fuoriuscita di acidi grassi e glicerolo dalle cellule attraverso dei pori che si formano in modo transitorio sulla membrana cellulare. Le cellule adipose, prima voluminose, collassano a causa della porazione indotta dal laser (Fig. 1). RISULTATI RAPIDI
C’è un altro fatto UNICO da tenere in considerazione; ottenere un risultato cosmetico positivo è importante a vari livelli e con Zerona
Emulsificazione e fuoriuscita del grasso all’interno delle cellule adipose
può essere ottenuto SENZA indurre apoptosi degli adipociti, ovvero morte delle cellule. L’azione di Zerona è quella di aiutare l’organismo ad assorbire il grasso stimolando le sue naturali funzioni biologiche. Il grasso in eccesso viene infatti rimosso attraverso il sistema linfatico e di conseguenza eliminato senza effetti collaterali e tempi di recupero. Questa terapia è sta-
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Colesterolo Totale (n=19)
ta testata attraverso studi clinici in doppio cieco, con gruppo di controllo trattato con placebo eseguiti da molteplici istituzioni, pubblicati su riviste mediche indicizzate, che ne hanno dimostrato l’efficacia clinica. I risultati sono molto rapidi, normalmente si prevedono cicli di 6/9 trattamenti, a giorni alterni, nell’arco di 2/3 settimane. Ogni trattamento dura 40 minuti, 20 minuti sulla parte anteriore e 20 minuti su quella posteriore, in cui il paziente, comodamente sdraiato su un lettino, viene irraggiato da 5 teste laser che sono posizionate “a ragno” sulla zona del trattare, a una distanza di circa 20 cm dal-
Inizio Studio
Fine Studio
Media
191.11
178.79
Deviazione Standard
43.34
36.46
Tab. 1: presenza di colesterolo nel sangue pre e post trattamento LDL (n=41)
Inizio Studio
Fine Studio
Media
103.88
91.83
Deviazione Standard
32.27
29.00
Tab. 2: presenza di LDL nel sangue pre e post trattamento Leptina (n=22)
Inizio Studio
Fine Studio (1/6/09)
Media
29.49
14.60
Deviazione Standard
16.54
11.53
Tab. 3: presenza di leptina nel sangue pre e post trattamento
Pz. donna pre e post trattamento con sistema Zerona. Foto gentilmente concesse dal Dr. D. Taguchi
la pelle. I risultati sono validati da molteplici studi clinici e pubblicati su prestigiose riviste mediche indicizzate. Dimostrano una perdita media di circa 10 cm di diametro cumulativo dalla circonferenza di vita, fianchi e cosce, laddove si applichi il trattamento senza cambiamenti dello stile di vita e risultati di molto maggiori laddove il trattamento Zerona venga abbinato a dieta, attività fisica e linfodrenaggio manuale. Altri studi sono stati focalizzati sull’analisi di altri valori come la presenza di colesterolo, LDL e leptina nel sangue pre e post trattamento, con risultati molto incoraggianti e sicuramente da approfondire (Tab. 1, 2 e 3). La terapia ideale del futuro?
Pz. uomo pre e post trattamento con sistema Zerona. Foto gentilmente concesse dal Dr. R. Acra
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La terapia Laser a Bassa Potenza Zerona, terapia clinicamente validata che dà ai pazienti enormi benefici: • Efficace in un periodo breve; • Nessun effetto collaterale; • Non-invasiva; • Nessuna risposta infiammatoria né danno tissutale; • Con risultati cosmetici ma che sottolinea benefici alla salute; █ • Validata clinicamente.
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Una all in one con varie forme di radiofrequenze per il ringiovanimento non invasivo di epidermide, derma e sottocutaneo
di Danilo Urbani Specialista in Scienze dell’Alimentazione e Dermatologia Cosmetologica Direttore sanitario della C.O.M.E.F. srl di Orvieto (TR)
uesta presentazione nasce Q dall’uso da circa un anno di una piattaforma multifunzione, che
riunisce varie possibilità di intervento, in maniera sinergica, e che permette al medico utilizzatore di intervenire a tutto spessore sia nell’epidermide, che nel derma, che nel sottocutaneo. L’apparecchiatura in questione si compone di più strumenti integrati: una radiofrequenza a 500 Khz, capacitiva e resistiva, con cui nella forma bipolare, mediante un manipolo a Y, si va a lavorare sia sulle rughe del viso, sia in zone più estese usando un manipolo della stessa forma, ma più grande. Con la forma invece monopolare, mediante dei manipoli circolari a superficie lievemente convessa, di dimensioni 2, 4, e 6 cm di diametro, si trattano zone più estese (zona tricipitale del braccio, interno coscia e glutei, addome, ecc). Questa lunghezza d’onda determina mediante cessione di una quantità limitata di calore, contrazione delle fibre collagene a una profondità di 3-5 cm, con conseguente rassodamento di lassità. Una radiofrequenza non ablativa a 4 Mhz, con cui si trattano zone più superficiali. Anche questa monopolare mediante manipoli circolari, con cui, mediante movimenti che seguono le linee di Langer, viene effettuata una cessione di
una quantità di calore minore e più superficiale, che, con sedute ripetute, permette di lavorare sulle rughe più sottili, e su superfici più delicate (collo, viso, seno, décolleté). Una radiofrequenza FRAZIONATA a 4 Mhz, ablativa (che mediante un manipolo particolare produce microscariche impulsate a radiofrequenza, determinando ablazione dello strato corneo superficiale levigando la pelle, e stimolandone il turnover . Con lo stesso meccanismo del laser frazionale, ma lavorando a temperature intorno ai 45°C, questa frequenza provoca microfori regolabili in profondità e numero per unità di superficie, con conseguente riparazione che porta ad un maggior tono e ringiovanimento per stimolo alla produzione di collagene di tipo 3 ed elastina delle superfici trattate. Molto utile come tecnica non invasiva nel trattamento delle smagliature. È applicabile su tutto il corpo, rendendo anche possibile un facile assorbimento di cosmeceutici contenenti principi attivi in particolare se con nanotecnologia. Una radiofrequenza a 4 Mhz, bipolare applicabile mediante elettrodi adesivi con caratteristiche specifiche per lo strumento, con funzione antalgica sia per dolori acuti (distorsioni, strappi muscolari, traumi contusivi), che cronici (artrosi, ernie discali, cervicalgie, dolori reumatici,
Fig. 2: Macchie cutanee sullo zigomo prima e dopo
Fig. 1: Lentigo su décolleté prima e dopo
coliti, ecc), con effetto antiedema e stimolante i meccanismi riparativi. Con questa tecnica si possono evitare i ben noti effetti collaterali degli antidolorifici. Un radiobisturi a 4 Mhz, con funzione taglio, coagulo e combinato, che opera con scarsissima necrosi tissutale, per cui la riparazione è molto più veloce. Con queste funzioni si possono trattare tutti gli inestetismi cutanei, fibromi, nei benigni, macchie cutanee, angiomi superficiali, verruche, depilazione, e resurfacing per cicatrici da acne, con risultati assolutamente soddisfacenti. Un Impedenziometro di precisione, che permette di visualizzare, durante i trattamenti RF sia
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Fig. 3: glutei prima e dopo
a 500 Khz che a 4 Mhz, la variazione dell’impedenza indice dell’evoluzione del trattamento stesso. Inoltre una delle molteplici funzioni a supporto della macchina, consente la misurazione dell’energia in mJ/ cm2/sec che arriva ai tessuti facendo in modo che questa sia esattamente quella che abbiamo deciso nel nostro progetto terapeutico. È da circa un anno che uso nel mio studio questo apparecchio, ed ho avuto modo di confrontarlo con apparecchiature simili (radiofrequenze, altri bisturi), e con altre tecniche (peelings, dermoabrasioni, biorivitalizzazioni), apprezzandone sempre più la possibilità di agire in maniera completa con una sola piattaforma che permette trattamenti non invasivi, e soprattutto progressivi e poi Fig. 4: addome prima e dopo
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stabili nel tempo. Nell’ultimo anno ho trattato con grande soddisfazione circa 20 décolleté, di cui un esempio di risultati in Fig. 1. Iniziando con un lavoro di asportazione di piccoli fibromi e macchie superficiali con la funzione radiobisturi in coagulo, e proseguendo dopo circa 20 gg (cadute le microcroste e dopo adeguata idratazione) con la funzione resurfacing (frazionata ablativa e non ablativa a 4 Mhz), in ogni seduta settimanale per dieci sedute circa, seguita da radiofrequenza 4 Mhz monopolare con elettrodi piatti circolari (4 cm di diametro) per circa 20 min. Dopo la quarta seduta si comincia ad apprezzare maggiore luminosità della pelle, riduzione delle microrughe, e aumento del tono. Ho proseguito poi con una seduta mensile in media, con progressivo miglioramento man mano che passa il tempo. Con la stessa metodologia (resurfacing frazionato ablativo seguito da radiofrequenza 4 Mhz non ablativa con elettrodi 2 cm di diametro) ho trattato delle macchie al viso (Fig. 2) (circa 15 casi) resistenti a precedenti trattamenti con bisturi, completando con applicazione domiciliare di depigmentante. Con un numero maggiore di sedute, circa 15, ho ottenuto una superficializzazione della parte dermica della macchia (evidenziata con la luce di Wood), fino a scomparsa e sostituzione con epidermide non macchiata, segno evidente della marcata spinta rigenerativa dovuta all’aumento del turnover. Al check up cutaneo è sempre migliorato lo stato di idratazione e l’elastometria della pelle. Con la parte frazionata seguita prima dal trattamento con elettrodi di 6 cm di diametro con radiofrequenza non ablativa a 4 Mhz per 20 min, poi dalla stessa non ablativa a 500 Khz per 15 min, ho trattato 25 casi di glutei, ottenendo una regolarizzazione della superficie precedentemente a buccia d’arancio, anche grazie al drenaggio che tutti i pazienti hanno riferito dopo la te-
rapia, e un aumento molto evidente del tono e omogeneizzazione della temperatura superficiale, soprattutto in inverno, segno di migliore vascolarizzazione (Fig. 3). Altre sedi, come l’addome lasso con smagliature conseguenza di gravidanze o di veloce dimagrimento sono state trattate, come nel caso precedente, facendo precedere la funzione frazionata alla non ablativa a 4 Mhz per 20 min con elettrodo monopolare 6 cm di diametro, e alla non ablativa 500 Khz sempre monopolare per 15 – 20 min (Fig. 4). Naturalmente questo è solo un inizio di applicazione di questo strumento innovativo, che permette di avere uno strumentario quasi completo a nostra disposizione, ben integrabile con moltissime altre tecniche ambulatoriali, e che può essere sfruttato sempre meglio man mano che aumenta la nostra esperienza. I risultati sono molto soddisfacenti, soprattutto in rapporto alla piacevolezza di applicazione, e al fatto che la maggior parte dei trattamenti possono essere effettuati anche nelle stagioni calde. Inoltre, tranne per le applicazioni del radiobisturi, dopo il trattamento il paziente non ha il benchè minimo segno escluso un lieve e transitorio arrossamento, in sintonia con l’evoluzione della medicina estetica verso quel comfort di terapia, che oggi, insieme ai risultati, è sempre più richiesto dalle per█ sone che si rivolgono a noi. Dr. Danilo Urbani Specialista in Scienze dell’Alimentazione e Dermatologia Cosmetologica www.comefmedicinaestetica.it
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ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA
di Alberto Martignani Specialista Angiologia Docente CPMA VALET - Bologna
a patologia steno-ostruttiva sinL tomatica dell’arteria vertebrale è di riscontro meno comune, nel-
la pratica clinica, rispetto a quella carotidea e le evidenze disponibili, in letteratura, circa la valutazione e il management di questi quadri, sono sicuramente poche. Si è visto tuttavia che una stenosi dell’arteria vertebrale >70%, seguita per 4-6 anni, presenta il 24% di probabilità di evolvere verso l’infarto cerebrale, con una mortalità del 41%. La prognosi di uno stroke posteriore, rispetto a uno emisferico, resta migliore, con una sopravvivenza del 55% contro un 40%, e tuttavia la prognosi in fase acuta resta grave, con una probabilità di decesso che va dal 25,6% al 27%. Così come i pazienti con aterosclerosi carotidea, inoltre, anche quelli con malattia ostruttiva dell’arteria vertebrale presentano un rischio aumentato di altri eventi ischemici cardiovascolari, come infarto del miocardo, insufficienza arteriosa degli arti inferiori, morte vascolare. Le cause di ischemia del territorio posteriore sono nella maggior parte dei casi emodinamiche (anche se risulta possibile, nel 21% dei casi, un’embolia cardiogena) e
L’ arteria succlavia e la vertebrale nel tratto prossimale (V1)
LA VERTEBRALE, QUESTA SCONOSCIUTA… Trattata spesso con sufficienza, quasi un’appendice fastidiosa in calce all’esame Eco-color Doppler dei vasi epiaortici, quest’arteria non va in realtà trascurata e deve essere studiata con attenzione e con una procedura corretta. Le implicazioni cliniche della sua patologia sono classificabili in intrinseche ed estrinseche. Cause intrinseche: 1) ateroma ostiale; 2) plicatura e kinking del segmento prossimale; 3) displasia fibro-muscolare e arterite infiammatoria; 4) dissezione. Cause estrinseche: 1) compressione muscolare del segmento prossimale (V1); 2) compressione, a livello del rachide, del segmento intertrasversario (V2). Una stenosi su base aterosclerotica dell’arteria vertebrale interessa più frequentemente l’ostio e il segmento prossimale (V1). La stenosi può essere anche prodotta da una placca che si estenda a interessare l’ostio vertebrale dall’arteria succlavia o addirittura dall’arteria anonima. Le lesioni del tratto intermedio (V2) sono più frequentemente prodotte da una patologia del processo trasverso che comprima l’ arteria, specie nel punto di passaggio all’interno del canale intertrasversario (all’altezza di C6). In questo caso i sintomi possono essere prodotti dalla rotazione del capo, come conseguenza, per esempio, della compressione esercitata da un grosso osteofita. Sintomi associati alla malattia occlusiva dell’arteria vertebrale possono essere vertigine, tinnito, diplopia, parestesie periorali, annebbiamento visivo, atassia, deficit sensitivi bilaterali, sincope. Diagnosi differenziale può dover essere posta con aritmie cardiache, ipotensione ortostatica, di-
Stenosi aterosclerotica dell’ a. vertebrale in prossimità di C6 (passaggio V1-V2)
sturbi vestibolari. Siccome l’esplorazione Eco-color Doppler (ECD) dell’ostio dell’arteria vertebrale è obiettivamente difficile, l’incidenza delle stenosi vertebrali può risultare sottostimata. La detezione e lo studio del vaso a livello intertrasversario (V2) non presenta particolari difficoltà tecniche grazie alla possibilità di utilizzare i processi traversi vertebrali come rèperi anatomici. L’avvicinamento successivo all’ostio e la sua insonazione corretta sono invece fortemente ostacolati dall’approfondimento e dalla tortuosità di decorso dell’arteria vertebrale in tale tratto e dall’ostacolo meccanico rappresentato dalla clavicola che blocca la progressione della sonda a seguire il decorso del vaso. Un tentativo di visualizzare l’ostio vertebrale deve tuttavia sempre essere effettuato, in considerazione della maggiore incidenza di stenosi su base aterosclerotica 25
L’AMBULATORIO
MEDICO
La VERTEBRALE, QUESTA SCONOSCIUTA...
un’ectasia segmentaria. Immagini specifiche di dissezione (flusso che infiltra e scolla la parete) sono invece individuabili con chiarezza solo nel 19% dei casi, mentre nel 94% dei casi sono rilevate anomalie emodinamiche. SINDROME DA FURTO DELLA SUCCLAVIA
Stenosi ai limiti della rilevanza emodinamica (VPS = 109 cm./sec.) dell’a. vertebrale nel tratto prossimale (V1)
in tale sede. Una revisione sistematica della letteratura ha reperito 11 studi che confrontano l’efficacia delle diverse metodiche non invasive di imaging nella detezione delle stenosi dell’ arteria vertebrale. Emergono per angio-TC e angioRMN una sensibilità del 94% e una specificità del 95%, a fronte di una sensibilità del solo 70% per l’ECD. Questo significa che in pazienti i cui sintomi suggeriscano la presenza di un’ischemia cerebrale posteriore o cerebellare, angio-TC o angio-RMN sono maggiormente raccomandate dell’ECD. Più agevole, rispetto all’ostio, l’esame ECD del tratto V3 (o “Atlas loop”), ove la sensibilità della metodica raggiunge l’87%. Questo tratto è quello più frequentemente coinvolto dalla dissezione, spesso segnalata, all’imaging, da
Nel caso in cui la succlavia prossimale vada incontro a stenosi od occlusione, i tratti vascolari siti distalmente alla steno-ostruzione divengono la sede di un flusso collaterale di rivascolarizzazione dell’arto proveniente, in misura variabile, da un’inversione di flusso a carico delle arterie vertebrale e mammaria interna. Generalmente il quadro è asintomatico, ove si eccettui una possibile “claudicatio” muscolare dell’arto interessato. Questo in quanto la vertebrale non coinvolta nel furto è generalmente sufficiente a supportare il circolo verso l’arteria basilare. Qualora però esista la dominanza netta di un’arteria vertebrale sull’altra (10% dei casi) e l’arteria dominante sia quella coinvolta nel furto, il flusso basilare può ridursi a livelli critici sino a causare un’insufficienza cerebrovascolare posteriore. Il furto della succlavia va sospettato in tutti i casi in cui sia stata rilevata (in maniera diretta o indiretta), all’ECD, una stenosi della succlavia prossimale, oppure in presenza di una significativa asimmetria della pressione omerale tra i due arti, oppure ancora in presenza di sintomi di insufficienza cerebro-
Vertebrale a flusso invertito in furto “permanente” della succlavia. Risposta positiva al test di iperemia reattiva postischemica
vascolare posteriore scatenati o aggravati dall’uso dell’arto superiore. Il furto può manifestarsi in forma permanente, con flusso vertebrale permanentemente invertito a rivascolarizzare la succlavia, in forma latente, con inversione solo durante attivazione muscolare dell’arto o in forma intermittente, in cui è coinvolta dall’inversione la sola fase mesosistolica del flusso. Se quest’ultima tipologia di furto risulta facilmente diagnosticabile in quanto l’inversione mesosistolica del velocitogramma è patognomonica, per la conferma dell’inversione flussimetrica nel furto permanente e la slatentizzazione del furto nella forma latente può essere necessario avvalersi del semplice test semeiologico di iperemia reattiva post-ischemica: si applica al braccio del paziente il manicotto di
Contrasta lo stress ossidativo
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L’AMBULA
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Carovit Vasoton è l’integratore alimentare specifico per rinforzare le difese contro lo stress ossidativo e proteggere il microcircolo, particolarmente consigliato per: • preparare la pelle al sole; • aumentare la capacità antiossidante dell’organismo durante il periodo di esposizione solare; • mantenere in buona salute il microcircolo e favorire il trofismo della pelle; • contrastare pesantezza e gonfiore negli arti inferiori; • rinforzare il derma e favorire una pigmentazione più intensa e uniforme durante l’esposizione al sole, assicurando una maggiore protezione contro i danni provocati dall’irradiazione solare. www.carovit.it
uno sfigmanometro, insufflandolo a pressione superiore a quella omerale sistolica e mantenendolo insufflato per circa 1 minuto (ischemia). Lo si desuffla quindi rapidamente producendo l’iperemia reattiva post-ischemica. Questo determinerà, nel furto permanente, l’incremento di velocità dell’onda invertita e l’aumento di componente continua. In caso di furto latente assisteremo invece all’inversione nella █ direzione dell’onda. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 2011 ASA/ACCF/AHA… Guideline on the Management of Patients with Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. JACC Vol 57, No 8, 2011 February 22. 2011:e16-94 Marquardt L, Kuker W, Chandratheva MI et al. Incidence and prognosis of ≥ 50% Symptomatic vertebral or basilar artery stenosis: prospective population based stydy. Brain. 2009; 132:982-8. Wehman JC, Hanel RA, Guidot CA et al.Atherosclerothic occlusive extracranial vertebral artery disease: indicatons for intervention, endovascular techiques, shortterm and long-term results. J interv Cardiol. 2004; 17:219-32.
corso teorico pratico ECO COLOR DOPPLER DI PRIMA FORMAZIONE Obiettivi del corso Il corso di prima formazione si propone di fornire le basi teoriche e metodologiche dell’eco-color-doppler vascolare. Nei primi tre stages verranno affrontate le problematiche relative allo studio dei vasi cerebroafferenti, delle arterie periferiche degli arti interiori, dell’aorta addominale e dei suoi rami, del sistema venoso degli arti inferiori. A un’agile presentazione teorica della metodologia d’indagine e dei quadri semeiologici più comuni, farà ben presto seguito l’applicazione delle tecniche diagnostiche su pazienti con patologia, selezionati dal Docente. I partecipanti al corso saranno chiamati a svolgere in prima persona, sotto la guida e con l’assistenza continua del Docente, gli esami ultrasonografici, allo scopo di familiarizzare sin dall’inizio con la manualità e l’interpretazioni dei dati. Il quarto e ultimo stage sarà esclusivamente pratico e prevederà l’esecuzione in “full immersion” di esami riguardanti tutti e quattro i distretti precedentemente studiati. Il corso non si prefigge - non sarebbe d’altra parte possibile - di fornire ai partecipanti l’”autonomia operativa”, ottenibile solo al termine di alcuni mesi di pratica continuativa. È tuttavia in grado di fornire agli interessati le conoscenze necessarie e una manualità di base per “cominciare a lavorare” e perfezionarsi successivamente attraverso una pratica assidua e la frequentazione di corsi avanzati.
DOCENTE: Dr. Alberto Martignani DATE DEL CORSO: 14-15/01/12 • 28-29/01/12 11-12/02/12 • 3-4/03/12 DURATA: 4 stages di 12 ore ECM: 50 crediti n° massimo di partecipanti 10
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MEDICINA ESTETICA
di Salvatore Fundarò Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale - Modena Docente CPMA VALET e Direttore Sanitario del Poliambulatorio MultiMed - Bologna
a Sempre più spesso i mezzi D di informazione riportano notizie relative all’uso della tossina
botulinica, alimentando il dibattito pubblico in merito alla sua efficacia e sicurezza. Non sempre le informazioni fornite al pubblico dei mass media presentano un valido fondamento scientifico, tanto che, come osservato da alcuni, il dibattito sulla tossina botulinica è simile al gossip sulle celebrità: fa più effetto parlarne male piuttosto che fornire reali approfondimenti. Ogni discussione dovrebbe, in realtà, partire dal presupposto che la tossina botulinica (o botulino) è un farmaco. In quanto tale, la sua immissione sul mercato è stata preceduta da approfondite indagini scientifiche da parte delle autorità pubbliche, prima fra tutte la FDA americana. Le verifiche da parte delle agenzie pubbliche investono tanto l’efficacia del prodotto quanto la sua sicurezza: non verrebbe mai consentita la commercializzazione di un farmaco che possa presentare rischi per gli utilizzatori (Wu Y et al. Dermatol Surg, 2010; 36(1):102108; Brin MF et al. J Am Acad Dermatol, 2009; 61(6):961-70). GLI INIZI NEL 1989
L’uso a scopo terapeutico della tossina botulinica risale al 1989 quando, a seguito dell’approvazione da parte dell’FDA, è iniziato il suo impiego per il trattamento dei disturbi muscolari nella zona oculare. Nel 2002 l’FDA approva BO-
Botulino: una celebrità tra verità e falsi miti Se ne parla tanto, spesso a sproposito. Cerchiamo di mettere in chiaro le cose…
TOX Cosmetic™ per il trattamento delle linee verticali tra le sopracciglia (rughe glabellari). Grazie alla sua efficacia e affidabilità, BOTOX Cosmetic™ è stato approvato progressivamente in numerosi Stati, tra cui l’Italia nel 2004 (con il nome commerciale di Vistabex™), mentre, con diverse formulazioni, sono state successivamente approvate anche le tossine botuliniche Azzalure™ (circa un anno fa) e Bocouture™ (da alcuni mesi). Naturalmente, come ogni farmaco, anche il botulino deve essere somministrato esclusivamente da mani esperte e in conformità ai criteri della deontologia professionale che solo una medico può garantire. Queste brevi premesse conducono a due principi essenziali: diffidare da qualsiasi prodotto non proveniente dai canali di commercializzazione ufficiali e rifiutare la somministrazione da parte di qualsiasi soggetto che non sia un medico. Attenendosi a queste semplici regole possono essere evitate tutte le complicanze di cui si sente spesso – e non sempre con cognizione di causa – parlare nel corso dei pubblici dibattiti.
Punti di inoculo della tossina IL BOTULINO PUÒ ARRECARE DANNI ALLA SALUTE?
Come accade per qualsiasi farmaco, sono gli abusi o il mancato rispetto delle cautele a determinare effetti indesiderati che, nei trattamenti a fini cosmetici, possono consistere in risultati non naturali e, quindi, contrari ai desideri del cliente, nonché, in rari casi, in veri e propri disturbi. A tale riguardo, sono stati segnalati eventi quali ptosi della palpebra (dovuta a una non corretta individuazione dei punti di iniezione), effetto “frozen” (volto congelato, inespressivo,
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l’effetto del farmaco, il problema si ripresenta con grado superiore al punto di partenza, e sono quindi necessarie dosi sempre più alte di farmaco. Non esistono, pertanto, evidenze cliniche che documentino casi di dipendenza da botulino, se non studi (Carruthers et al. J Clin Res 2004;7:1–20) che, al contrario, dimostrano un aumento della percentuale di responder al farmaco stesso a seguito di trattamenti ripetuti. Quanto alla volontà del paziente di estendere il trattamento ad altre parti del viso o del corpo, più che di dipendenza è forse il caso di parlare di buon senso e di percezione della bellezza. IL GRADO DI SODDISFAZIONE
Foto prima e dopo trattamento con tossina botulinica di tipo A
dovuto a un eccessivo impiego del prodotto). In questo contesto, risulta anche utile segnalare che in commercio esistono tre diverse formulazioni di tossina botulinica di tipo A: • OnabotulinumtoxinA: • BOTOX® • BOTOX® Cosmetic • Vistabex® • AbobotulinumtoxinA • Dysport® • IncobotulinumtoxinA • Xeomin®. Trattandosi di farmaci biologici, le dosi sono espresse in unità e tali unità sono specifiche per ciascuna tossina botulinica: le dosi e le unità d’attività biologica non possono essere comparate o convertite da una tossina all’altra. Proprio per sottoli-
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neare questo aspetto, utile per un corretto impiego del farmaco da parte degli operatori sanitari, l’FDA ha ritenuto opportuno attribuire un nome diverso alle tre formulazioni (US FDA Alert [08/2009] www.fda. gov/Drugs/DrugSafety). Altro profilo spesso esaminato nelle discussioni di natura non strettamente scientifica riguarda il presunto “effetto-dipendenza” che deriverebbe dal ricorso al botulino. I critici affermano in sintesi che, dato il carattere temporaneo degli effetti del prodotto, il paziente sarebbe indotto a trattamenti sempre più frequenti o, addirittura, a estendere l’uso del botulino a diverse parti del viso o del corpo. Tuttavia, è noto che la dipendenza fisica si verifica quando, svanito
Come tutte le scoperte scientifiche nel campo della medicina, l’uso del botulino a fini cosmetici non trova unanime favore, ma questo non significa che il prodotto non sia efficace o affidabile. Al contrario, l’esperienza sinora acquisita dimostra che questo farmaco risponde alle esigenze dei pazienti, che si dichiarano sempre più soddisfatti dei risultati ottenuti (Lowe P et al. J Am Acad Dermatol, 2006; 55:975-980; Stotland MA et al. Plast Reconstr Surg, 2007; 120:1386-1393; Fagien et al. Dermatol Surg 2007;33(Suppl. 1):S2–9). Nel contempo, la ricerca scientifica sta procedendo nell’individuazione di soluzioni ai possibili effetti collaterali e di nuove tecniche applicative di sempre maggiore successo. Il rischio di possibili degenerazioni può essere senza dubbio arginato attraverso un uso responsabile di questo farmaco, nonché attraverso l’opera di sensibilizzazione e di accorto impiego che solo il medico può promuovere. Se usato correttamente, il botulino è uno dei farmaci con miglior rapporto rischio/beneficio impiegati in █ medicina estetica.
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SIES DAY
intervista a Maurizio Priori Presidente SIES
TUTTO QUELLO CHE AVRESTE VOLUTO SAPERE SUL BOTULINO…
Professor Priori, l’approvazione dell’uso della tossina botulinica in Medicina Estetica è relativamente recente (risale al 2002), ma in questi anni “il botulino” ha fatto passi da gigante: da “arma biologica” è diventato un farmaco utilizzatissimo negli ambulatori di tutto il mondo. Possiamo dire che la tossina botulinica non presenta più “lati oscuri” e può essere considerata “sicura” al 100%? “Quello che lei definisce “lato oscuro” risiede principalmente negli organi d’informazione, che danno risalto ad alcune voci allarmistiche per vendere più copie o ottenere maggiori ascolti. Ma in effetti la tossina botulinica è sicura, perché viene somministrata da medici preparati a questa metodica e gli effetti sono comunque transitori”. In quali casi, secondo la sua esperienza, la tossina botulinica rappresenta il toccasana? “Rughe frontali, zampe di gallina e innalzamento sopracciglio”. In futuro la tossina botulinica potrà avere ulteriori sviluppi? Se sì, in quali patologie? “Gli sviluppi saranno molti anche in campo non estetico: ad esempio penso al mal di testa e all’ostruzione dell’uretra da ipertrofia prostatica”. l prossimo SIES Day, in programma a Bologna il 26 novembre, sarà interamente dedicato alla tossina botulinica: può anticiparci qualcosa a proposito dei temi più “caldi”? “Parleremo di diversità farmacologiche fra le tossine in commercio, con osservazioni cliniche sulle metodiche
usate in questo decennio, e sfateremo - con argomentazioni scientifiche documentate - la paura dell’uso della tossina botulinica”. Dal suo punto di osservazione, qual è il livello di preparazione dei medici italiani sull’argomento? “I medici italiani, in questo campo, sono sicuramente tra i migliori al mondo, perché il lavoro delle società scientifiche in questi anni è stato grande e perché i medici estetici improvvisati sono pochissimi: la sicurezza in medicina estetica è diventata una necessità per tutti”. Durante il SIES Day sono previsti interventi di colleghi provenienti dall’estero? “Sì, saranno numerosi e importanti”. Negli ultimi mesi abbiamo assistito a un autentico bombardamento dei mezzi di informazione sul cosiddetto “fenomeno ritocchino”. A che cosa è dovuto questo interessamento – per certi versi morboso – e soprattutto, secondo lei, sui giornali e in tivù si parla sempre correttamente di questo argomento? “Giornali e tv sono, nella grande maggioranza dei casi, “mercenari” assoldati da editori il cui unico scopo è vendere copie oppure aumentare l’audience, quindi assolutamente inaffidabili. I giornalisti intervistano quasi sempre i soliti amici (o amici di amici…) con domande preparate per scatenare un effetto scandalistico che possa far presa sul grande pubblico. Il fenomeno ritocchino si espanderà sempre di più, perché il medico estetico possiede ormai un ventaglio ampio di risposte tecnologiche ai segni del tempo che passa inesorabile”.
INJECTION LIVE SESSION
LA TOSSINA BOTULINICA 26 NOVEMBRE 2011 • VALET SRL - BOLOGNA
LL’AMBULATORIO ’AMBULATTORI ’AMBULA TORIO SESSIONI DI INIEZIONI LIVE dal Poliambulatorio 33 MEDICO
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MEDICINA ESTETICA
Q-switched laser a multipla lunghezza d’onda nel trattamento dei tatuaggi e delle lesioni pigmentate benigne del volto
di Maximilian Catenacci SKINDERMOLASER - Roma Paolo Sbano Istituto di Scienze Dermatologiche Università degli Studi di Siena e Matteo Tretti Clementoni Sezione di Chirurgia e Laser Istituto Dermatologico Europeo - Milano
a prima pubblicazione sull’uL tilizzo di una tecnologia laser Q(uality)-switched è del 1968 [1]
e offre il primo studio istopatologico nell’uso di questi laser nella rimozione dei tatuaggi. Del 1983 [2] è invece il primo studio clinico nel quale si sottolinea l’efficacia, nel trattamento di rimozione di tatuaggi, di una tecnologia in grado di emettere energia per un tempo brevissimo. Si era infatti giunti alla capacità tecnologica di accumulare energia all’interno del mezzo laser e quindi di emetterla in impulsi della durata di solo qualche nano secondo. Da allora, il numero di pubblicazioni sull’utilizzo di queste tecnologie è superiore a 1700. Un’emissione così breve dell’energia, produce potenze di picco ottiche nell’ordine dei megawatt (1 megawatt = 1 milione di watt) e ha permesso di aggiungere ai ben noti effetti foto-termici dei laser a lunga durata di impulso anche quelli foto-meccanici/foto-acustici. Quando il target melanina o pigmento esogeno viene colpito da questo tipo di impulso si assiste a una sua frammentazione. Frammenti più piccoli del pigmento melaninico o di quello esogeno vengono quindi eliminati mediante fagocitosi a opera dei macrofagi, con prevalente eliminazione per via linfatica. L’utilizzo di diver-
se lunghezze d’onda permette di raggiungere profondità differenti nella cute e quindi di aggredire semplici accumuli di melanina alla giunzione dermo-epidermica o di raggiungere il pigmento quando questi è situato più in profondità nel derma. Scopo di questo lavoro è stato quello di valutare l’efficacia e la sicurezza di una tecnologia Qswitched (sistema laser “Q-PLUS” – Quanta System – Solbiate Olona – Italia) che racchiude al proprio interno più sorgenti, permettendo l’utilizzo delle lunghezze d’onda 532 nm, 694 nm e 1064 nm. MATERIALI E METODI
Dal gennaio 2011 al marzo 2011, 24 pazienti (Gruppo A, (20 di sesso femminile e 4 di sesso maschile) sono stati sottoposti a trattamento per l’eliminazione di lentigo del volto. Nello stesso periodo, 20 pazienti (Gruppo B, 11 di sesso femminile e 9 di sesso maschile) sono invece stati sottoposti a trattamento per eliminare tatuaggi di tipo cosmetico o traumatico. Nel Gruppo A, le lunghezze d’onda utilizzate sono state 532 nm e 694 nm, mentre nel secondo gruppo si è utilizzato solo la lunghezza d’onda di 1064 nm. La distanza tra le sedute era standardizzata in 30-40 giorni. In soli 6 casi del Gruppo B è stato necessario applicare sulla cute una
Lentigo della fronte prima e dopo 2 sedute di trattamento (utilizzata una lunghezza d’onda di 532 nm, spot 3 mm, 1,2 J/cm2)
crema anestetica 45 minuti prima del trattamento. Tutti i pazienti del Gruppo B sono stati valutati in sede di prima visita secondo la Scala di Kirby-Desai e solo quelli con uno score inferiore a 7 sono stati inclusi nello studio. Sono stati inoltre esclusi dallo studio tutti quei
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Q-switched laser a multipla lunghezza d’onda nel trattamento dei tatuaggi e delle lesioni pigmentate benigne del volto
Tatuaggio traumatico “da asfalto” prima e dopo 1 sola seduta di trattamento (Utilizzata una lunghezza d’onda di 1064 nm, spot 3 mm, 9 J/cm2)
pazienti che, in caso di tatuaggi non traumatici, non sono stati in grado di riferire l’esatta provenienza dei pigmenti utilizzati dal tatuatore. In entrambi i gruppi di trattamento nella prima seduta si sono utilizzati spot di grandi dimensioni ed energie ridotte per poi ridurre le dimensioni degli spot e incrementare le energie applicate nelle sedute successive. Tutti i pazienti del Gruppo A sono stati clinicamente e fotograficamente valutati 3 mesi dopo il termine del trattamento, mentre i pazienti del Gruppo B sono stati valutati con le stesse modalità 3 mesi dopo 3 sedute di trattamento. I risultati di questi follow-up sono stati espressi in una scala da 0 a 4 (VAS scale), dove 0 esprime nessun miglioramento, 1 esprime un miglioramento sino al 25%, 2
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esprime un miglioramento dal 25% al 50%, 3 esprime un miglioramento dal 50% al 75% e 4 esprime un miglioramento dal 75% al 100%. Tali valutazioni percentuali sono state sempre eseguite in modo che il medico valutante non fosse mai quello che aveva eseguito il ciclo di trattamento.
va i seguenti effetti: edema (durata media 2,27 giorni), eritema (durata media 13,94 giorni), piccole croste superficiali (6,22 giorni). Non sono stati osservati effetti collaterali a lungo termine, mentre nel 33,33% dei casi (6 pazienti) si è osservata una porpora post-trattamento della durata media di 6 giorni.
I RISULTATI OTTENUTI
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Gruppo A: 23 pazienti hanno concluso lo studio. Il numero medio di sedute è stato di 2,26 (52 sedute totali). Il 95,65% dei pazienti ha ottenuto un miglioramento superiore al 75% (Fig 1) e un solo paziente (4,35%) ha ottenuto un miglioramento superiore al 50%. In 4 casi (17,39%) i pazienti hanno presentato una porpora post-trattamento. Tale effetto collaterale si è sempre risolto e la durata media del periodo di risoluzione è stato di 6,75 gg. In tutti questi 4 casi e in ulteriori 2 casi (26,08%) si è inoltre osservato un periodo di infiammazione post-trattamento superiore ai 14 giorni, che comunque non ha comportato alcuna sequela a lungo termine. In un solo caso l’infiammazione post-trattamento è stata trattata per 10 giorni con steroidi fluorati topici, onde evitare iperpigmentazioni post-infiammatorie in un paziente con fototipo elevato. Nel Gruppo B, tutti i pazienti hanno completato lo studio. Tutti i pazienti si sono sottoposti a 3 sedute di trattamento. In 1 caso di tatuaggio traumatico, 1 sola seduta di trattamento è stata sufficiente per eliminare il pigmento di asfalto (Fig 2) inglobato in una cicatrice orizzontale in sede zigomatica sinistra. In 9 pazienti (50%) si è ottenuto un miglioramento compreso tra il 50% e il 75%, mentre in 8 pazienti (44,44%) tale miglioramento era compreso tra il 25% e il 50%. In tutti i casi trattati, l’area sottoposta a trattamento presenta-
I risultati emersi dallo studio hanno evidenziato come la tecnologia utilizzata porti a risultati estremamente soddisfacenti, con una minima incidenza di effetti collaterali. Gli Autori non considerano effetti collaterali l’edema, l’eritema e la presenza di piccole crosticine nel trattamento dei tatuaggi. La minor incidenza di brillanti risultati nel Gruppo B è chiaramente da imputare alla necessità di eseguire un maggior numero di sedute di trattamento nel tentativo di eliminare il pigmento di un tatuaggio. Tutti i pazienti del Gruppo B hanno comunque espresso la loro estrema soddisfazione nel trattamento. Agli Autori preme inoltre segnalare come la possibilità di utilizzare uno spot di forma quadrata permetta di eseguire un trattamento estrema█ mente preciso. BIBLIOGRAFIA 1) Laub DR, Jules RB, Arras M, et al. Preliminary histopathological observation of Q-switched ruby laser radiation on dermal tattoo pigment in man. J Surg Res. 1968;5:220-224 2) Reid WH, McLeod PJ, Ritchie A, et al. Q-switched ruby laser treatment of black tattoos. Br J Plast Surg. 1983;36:455-459.
PER INFORMAZIONI: M&T Srl – Medical&Technology Sede Commerciale: Via degli Olmetti, 18 00060 Formello, Roma Tel: +39 06 90.75.542 Fax: +39 06 90.409.208 info@medical-technology.it www.medical-technology.it
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ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA
di Alessandro Frullini Flebologo - Figline Valdarno (FI) Presidente Associazione Flebologica Italiana (AFI) www.venevaricose.it Docente CPMA VALET - Bologna
confronto tra quello che la Mepoteva offrire a un pazienIteldicina con insufficienza venosa anche
solo vent’anni fa e quello che è oggi disponibile colpisce sicuramente sia il medico sia il paziente. Infatti, mentre in passato le sole opzioni di trattamento erano la chirurgia (per il distretto safenico) e la scleroterapia (che veniva riservata alle varici più piccole), oggi le cose sono cambiate notevolmente. Innanzitutto la chirurgia si è evoluta in modo sostanziale: non più interventi estesi a tutta la safena, ma risparmio dei tratti sani, minima invasività chirurgica ricorrendo alle flebectomie per mini-incisioni ed evoluzione del concetto di chirurgia senza ricovero. Questo grazie soprattutto all’introduzione dell’anestesia locale o femorale. Mentre un paziente operato vent’anni fa di stripping safenico trascorreva in ospedale una Esame ecocolordoppler di una vena perforante
Il moderno approccio all’insufficienza venosa Negli ultimi vent’anni la Medicina ha moltiplicato le proposte terapeutiche per chi soffre di questo problema settimana circa e ritornava al lavoro mediamente dopo un mese, oggi la quasi totalità degli operati trascorre poche ore in clinica e spesso può tornare alle proprie occupazioni nello spazio di pochi giorni. Contemporaneamente all’evoluzione della chirurgia, si è osservato un tumultuoso sviluppo della scleroterapia e di quella che è chiamata ablazione termica. La scleroterapia è passata infatti in pochi anni dal ruolo di terapia complementare alla chirurgia (anche se con alterni risultati c’erano stati già tentativi di trattamento dei vasi più grandi), a quello di trattamento di scelta in molte situazioni. Nelle recidive post-chirurgiche, per esempio, c’è ormai un sostanziale accordo tra i ricercatori che la sclerosi con schiuma sia la migliore terapia praticabile. Questa evoluzione è stata resa possibile sostanzialmente da due cose: il miglioramento della diagnostica non invasiva (ecocolordoppler) e l’introduzione della schiuma sclerosante. Quest’ultima ha rappresentato una vera e propria rivoluzione in flebologia. La schiuma agisce infatti con un meccanismo tale da rendere la sclerosi molto più efficace e sicura. Inoltre, grazie alle sue caratteristiche, è possibile trattare con questo metodo anche vene di dimensioni superiori a quelle tradizionalmente iniettate con i liquidi sclerosanti. Con questa metodica, oggi in tutto il mondo vengono trattate con successo le varici safeniche ed extra-
Insufficienza venosa superficiale degli arti inferiori
safeniche. Contemporaneamente sono state introdotte in terapia numerose metodiche di ablazione termica. Si intende con questo termine una sclerosi della vena ottenuta con il calore al posto del farmaco. In pratica si inserisce nella vena da trattare un catetere attraverso il quale provocare un aumento di temperatura nella sede dove vogliamo chiudere la vena stessa. Il calore può essere generato da un laser, da un apparecchio che emette radiofrequenza o da un generatore di vapore. Con questi stru-
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corso teorico pratico SCLEROTERAPIA DELLE VARICI, ESAME ECO-COLOR-DOPPLER E SCHIUMA SCLEROSANTE
menti è possibile provocare una sclerosi termica che, in definitiva, appare molto simile a quella provocata dalla schiuma sclerosante. Ciò che rende l’ablazione termica un po’ più complessa della sclerosi farmacologia è la necessità di un breve ricovero e di un’anestesia. Tutti i trattamenti descritti possono raggiungere un buon controllo della malattia e le complicazioni sono in genere scarse. Va però ricordato che si tratta sempre e comunque di terapie e come tali possono essere soggette a complicazioni. Bisogna comunque ricordare che l’insufficienza venosa non è solo un problema estetico, ma una vera e propria malattia, a volte asintomatica per anni, ma con alta percentuale di complicanze. Il fatto che le complicanze non si siano ancora viste nel singolo caso non trattato è solo questione di fortuna, ma ovviamente la moderna medicina non si può █ basare su questa variabile.
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Obiettivo del corso Con questo corso è possibile conseguire un significativo bagaglio di nozioni teoriche e pratiche sulla terapia sclerosante delle varici degli arti inferiori; accanto ad una base sulla fisiopatologia delle varici e al loro studio morfologico ed emodinamico mediante esame eco(color)doppler, si forniscono le conoscenze fondamentali sui materiali più idonei e le tecniche classiche e più innovative di scleroterapia; una parte importante dello stesso corso è costituito dall’utilizzo della schiuma sclerosante, vera e propria rivoluzione nella terapia delle varici. Il corso è riservato a medici che abbiano precedentemente frequentato lo stage propedeutico relativo all’insufficienza venosa o che attestino una conoscenza di base nell’ambito della flebologia. DOCENTI: DATE DEL CORSO: DURATA: ECM:
Dr. Attilio Cavezzi, Dr. Alessandro Frullini, Dr. Lorenzo Tessari, Dr. Paolo Casoni, Dr. Camillo Orsini 30/09/2011 • 1-2/10/2011 14-15-16/10/2011 18-19-20/11/2011 3 stages di 20 ore 50 + 8 crediti
RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
MEDICINA ESTETICA
di Stephen Mulholland F.C.S. Hema Sundaram F.A.A.D, Gerald Minniti F.A.C.S. John Shieh S. e Sasha Jazayeri F.A.A.D,
SUBLATIVE REJUVENATION: UN NUOVO APPROCCIO PER UNO SKIN RESURFACING AVANZATO
urante gli ultimi 15 anni i tratD tamenti di ringiovanimento cutaneo si sono evoluti, passando
dalle tecnologie ablative a quelle non ablative, e più recentemente alle tecnologie frazionali. L’effetto sub ablativo della radiofrequenza viene ottenuto grazie all’ ablazione, coagulazione e riscaldamento frazionato della pelle. La corrente RF si diffonde ampiamente all’interno del derma, causando una maggior contrazione a questo livello , seguita da neocollagenesi, mentre l’epidermide viene colpita minimamente. Lo studio si è focalizzato sulla valutazione di sicurezza e performance del trattamento SUBLATIVE RF, per differenti problemi causati dall’invecchiamento cutaneo. Metodi
I pazienti (n = 67) hanno ricevuto 3 trattamenti sull’intero viso con un intervallo di 4 settimane, e sono stati valutati al 3° trattamento e a distanza di 6 settimane dalla conclusione del protocollo. I pazienti sono stati valutati sotto diversi aspetti del miglioramento cutaneo. Inoltre sono state considerate le fotografie standardizzate digitali prima e dopo il trattamento. Risultati
Questo studio ha incluso 67 pazienti, di cui il 96% di sesso femminile. La maggior parte dei pazienti (76%) erano Caucasici. L’età dei pazienti era compresa in un range tra 25 e 67 anni, con una media di 45,9 ± 9,9 anni. La maggior parte dei pazienti era di fototipo III (45,3%).
Grafico 1 e 2: Distribuzione del miglioramento sull’intero viso a 6 settimane di followup (n = 55) (A), valutazione miglioramento complessivo a 6 settimane di follow-up (B)
Approssimativamente il 69,7% dei pazienti aveva una texture della pelle regolare, il restante 29% una texture irregolare e l’ 1,3% una pelle delicata. Il grado di elastosi variava da 2 a 6 , con la maggior parte dei pazienti (51%) con un range da 3 a 4. I principali problemi che i pazienti desideravano trattare erano le rughe (37,4%) e la perdita di tono cutaneo (20,5%).
La valutazione del miglioramento è evidenziato nei grafici 1 e 2. Tutti i parametri (rughe, luminosità, tonicità, pori, colorito), come pure la valutazione generale mostrano un significativo miglioramento sia durante la terza visita che dopo 6 settimane dal termine del trattamento (P < 0.001). Inoltre, un’analisi per coppie appaiate conferma che è stato osservato un ulteriore miglio41
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Grafico 3: distribuzione soddisfazione dei pazienti al 3° trattamento e a 6 settimane di follow-up (n = 55/54)
ramento da parte dello staff, durante la visita del follow-up rispetto alla vista effettuata al terzo trattamento (P < 0.001 per tutti i parametri). I pazienti hanno valutato il loro miglioramento su una scala che va da “nessuno” (0%) a “eccellente” (76100%). I pazienti hanno confermato il miglioramento per tutti i parametri dopo il 3° trattamento, come pure dopo la visita di follow-up, similmente alla valutazione effettuata da parte dei medici, con risultati molto significativi (P < 0.001 per tutti i parametri). Il livello di soddisfazione dei pazienti è mostrato nel grafico 3 Soddisfazione dei Pazienti
La soddisfazione dei pazienti è stata statisticamente significativa sia al 3° trattamento che durante la visita a 6 settimane di follow-up (P < 0.001). Sono state ottenute correlazioni statisticamente significative tra soddisfazione del paziente e la valutazione del miglioramento alla terza visita e durante la visita a 6 settimane di follow-up. Conclusioni
Secondo le valutazioni dei medici e dei pazienti, sono stati notati miglioramenti significativi per tutti i parametri considerati (rughe, pori, tonicità, luminosità, colorito). La maggior parte dei pazienti ha trovato i trattamenti moderatamente confortevoli. Non sono stati registrati effetti collaterali. In base a questo studio possiamo concludere che il trattamento con SUBLATIVE RF, con punta a 64 pins, si è dimo█ strato efficace e sicuro. PER INFORMAZIONI: PER INFORMAZIONI: 800 812 017 SMEI Via F. Negri, n.15 15033 Casale Monferrato (AL) www.smei.it
Prima e dopo 3 trattamenti con Sublative RF a 6 settimane. Foto gentilmente concesse dal Dr. Sasha Jazayeri 42
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Manipolazioni Vertebrali
MEDICINA ANTALGICA
Controindicazioni cliniche di Franco Paolini Medico Chirurgo - Roseto degli Abruzzi (TE) Docente CPMA VALET - Bologna
n precedenti articoli scritti per queIpato sta rivista, spesso mi sono occudi porre in risalto le indicazioni
di una terapia manuale vertebrale, comunemente detta “Manipolazione Vertebrale” [1, 2, 3, 4]. Mai mi ero soffermato a evidenziare le motivazioni per cui la comune Manipolazione Vertebrale non può prescindere da una visita medica per le possibili controindicazioni. Per quanto tali argomenti vengano trattati durante il corso specifico della nostra Scuola, ritengo possa essere di aiuto esporre sinteticamente, ma in maniera esauriente, quali sono le principali controindicazioni cliniche. All’interno della nostra Scuola, da anni trasmetto a Colleghi la Medicina Manuale secondo la metodica di Robert Maigne [5]. Ho già scritto in precedenza quanto questa metodica sia particolarmente vicina al medico presupponendo un’accurata anamnesi, un particolareggiato esame obiettivo, la ricerca del D.I.M. (Disturbo Intervertebrale Minore) e quanta efficacia abbia nel trattamento dei disturbi funzionali del rachide. Funzionale è tutto ciò che non ha a monte una condizione obiettivabile di natura organica, evidenziabile attraverso la esecuzione di esami e indagini di pertinenza medica. Perché possa essere definito funzionale un disturbo, è d’obbligo l’esclusione di patologie organiche. Le insidie in un atto manipolativo del rachide sono da considerare sempre potenzialmente presenti, per cui si parte da una accurata anamnesi. Di fondamentale importanza è il dato anamnestico di eventuali traumatismi subiti (in particolare fratture) e
valutane attentamente sedi, gravità e postumi invalidanti. Età, descrizione dettagliata dei sintomi e modalità di insorgenza ed evoluzione dei sintomi nel tempo (se graduale o istantanea) con particolare riguardo a sintomi quali vertigini posizionali o di origine centrale, cefalee specie occipitali, diplopia, amaurosi transitoria, emiparesi transitorie, crisi lipotimiche, ipoacusie e acufeni; valutare la risposta a eventuali terapie antalgiche farmacologiche, conoscenza del paziente di eventuali condizioni patologiche di base (tumori, disturbi neurologici, artriti, artrosi, osteoporosi, osteomieliti, malattie reumatiche, connettiviti, diabete, dislipidemia, gotta, patologie infettive compresa la tubercolosi), ipertensione o ipotensione arteriosa (specie la diastolica), deficit della coagulazione (possibile formazione di ematoma) [5], terapie anticoagulanti, terapie ormonali compresa la contraccezione, fumo di sigaretta, valutazione dello stato emozionale, precedenti trattamenti manipolativi, esami ematochimici e radiografici eventualmente effettuati in passato con attenta valutazione della attendibilità. Quanto emerge dall’anamnesi ci direziona verso approfondimenti diagnostici, ovvero, in assenza di riscontri patologici, all’esecuzione dell’esame obiettivo secondo il Maigne di cui non tratterò. Da questo esame obiettivo emerge però l’eventuale presenza di un movimento libero e non doloroso secondo la regola del “non dolore e del movimento contrario al dolore”. Questa regola ci tutela dal creare eventuali possibili danni in quanto una con-
Fig. 1: mancanza di segnale delle arterie comunicanti posteriori
troindicazione assoluta all’atto manipolativo è l’assenza di almeno un movimento libero e non doloroso. L’atto manipolativo dovrà essere indolore e se non vi sono movimenti liberi e non dolorosi non si manipola… e sicuramente non si causano danni. Per ottenere un movimento libero si possono efficacemente utilizzare altre metodiche quali agopuntura, mesoterapia o metodiche fisioterapiche. Anche se apparentemente non dovessimo evidenziare controindicazioni, è da tener presente che alcune insidiose patologie non manifestano la loro presenza e vanno ricercate con alcune specifiche manovre semeiologiche. 45
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CONTROINDICAZIONI CLINICHE
Osteo-articolari: fratture (con particolare attenzione al dente dell’epistrofeo), osteoporosi, tumori primitivi o secondari delle ossa e cartilagini, osteomielite, tubercolosi ossea, artrosi gravi con manifestazioni osteofitosiche ed eventuali saldature a ponte o che occupino il decorso dell’arteria vertebrale, artrite reumatoide, spondilite anchilosante, sinoviti, ernie discali, malformazioni congenite della colonna vertebrale (alterazioni congenite della cerniera occipitoatlantoidea e della base cranica, spina bifida), instabilità meccanica della colonna (spondilolistesi); iperlassità legamentose, Morbo di Pott. Neurologiche: meningiomi, neurinomi, dolori e parestesie di chiara natura radicolare compressiva. Dismetaboliche: ateromasia con occlusione di vario grado del circolo carotideo. Vascolari: messe per ultime perché rappresentano una temibile insidia, anche potenzialmente mortale [7] e le voglio descrivere con più accuratezza. In letteratura scientifica gli eventi più drammatici, anche mortali, si sono quasi esclusivamente verificati per le manipolazioni del rachide cervicale e il più delle volte per manipolazioni effettuate da non medici [8, 9, 10, 11]. La causa principale è l’Insufficienza Vertebro-Basilare (IVB) di cui Maigne distingue una I.V.B. tromboembolica e una I.V.B. emodinamica. IVB trombo embolica: trombosi o embolie possono colpire i grossi tronchi vertebro-sottoclaveari, potendo causare deficit neurologici transitori o definitivi che, secondo l’arteria colpita, può provocare emianopsia laterale omonima, sindrome di Wallemberg (trombosi dell’arteria cerebellare posteroinferiore), lesioni del tronco cerebrale con sviluppo di una sindrome piramidale, sindrome cerebellare,
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Fig. 2: Prima fase della manipolazione C0-C1 con paziente seduto
paralisi periferica di uno o più nervi cranici, disturbi sensitivi e alterazioni della coscienza. Non sempre il circolo collaterale risulta efficace a compensare l’ipoafflusso arterioso, con conseguente infarto di tessuto cerebrale. A volte le comunicanti posteriori non sono funzionanti, o addirittura mancanti (Fig. 1), mentre il tronco basilare talvolta è alimentato solo da una arteria vertebrale. Gli eventi di questo tipo sono i più drammatici ma, a dire il vero, estremamente rari nelle manipolazioni vertebrali e sono il risultato di manovre potenti , mantenute e generalmente ripetute (il contrario di ciò che deve avvenire nella manipolazione vertebrale). La terapia consiste in un’eparinoterapia nel più breve tempo possibile. IVB emodinamica: le arterie vertebrali sono soggette a sbalzi sistodiastolici con pressione diastolica bassa. Dalla parte bassa del tronco basilare nasce l’arteria cerebellare, lunga, gracile e alimentata a debole pressione, che vascolarizza in particolare l’orecchio interno. Quando c’è un ipoafflusso sanguigno nell’arteria vertebrale, in genere da stenosi ateromatosa vertebrale succlavia, soprattutto in posizione eretta (a causa della minore pressione diastolica in questa posizione), si verificano manifestazioni neurologiche in caso di iperestensione e rotazione da postura anormale della testa.
Un’iperestensione e rotazione forzata della testa può generare vertigini, disturbi visivi, perdita di coscienza breve e malesseri mal definiti, ipoacusia e acufeni bilaterali, disturbi della memoria originati da un’ischemia nel territorio dell’arteria cerebellare media. Questi sintomi durano da pochi secondi a qualche minuto e regrediscono in posizione di decubito. Da quanto sopra descritto prende origine il test di posizionamento, che consiste nel ruotare e iperestendere il capo del paziente e valutare l’insorgenza dei sintomi sopra descritti, in presenza dei quali ci si astiene categoricamente dall’effettuare manipolazioni vertebrali direzionando verso uno studio angio-RM dei vasi del collo e del distretto vascolare intracranico. Altro test evocativo di una IVB è la riproduzione del sintomo per compressione dell’arteria vertebrale (Rancurel), praticata con i pollici al triangolo di Tillaoux nella regione sottoccipitale prima a destra, poi a sinistra e in assenza di sintomi bilateralmente per 20 secondi con paziente in piedi. Il test risulta positivo se entro 20 secondi sopraggiungono i sintomi riferiti dal paziente oppure una riferita sensazione di instabilità. Un ulteriore possibile test è il test di Hautant, per il quale rimando al sito del riferimento bibliografico. [12]. Queste insidie devono rappresentare per il medico un
Manipolazioni vertebrali
obbligo imperativo di perizia, prudenza e diligenza, comunque largamente alla sua portata. Una controindicazione a mio avviso relativa della manipolazione vertebrale è l’ernia discale, per la possibile concomitanza di una sindrome pseudo radicolare [3], di natura funzionale, che può regredire con la manipolazione vertebrale. Per contro è ben noto che manipolazioni del rachide cervicale e lombare prevedono movimenti di torsione e la lateroflessione, che aumentano la pressione sul disco intervertebrale potendo aggravare una condizione protrusiva o francamente erniaria [13]. Quindi, regola del non dolore e molta cautela! Vediamo ora perché un medico adeguatamente formato presso la nostra Scuola ha tutte le carte in regola per eseguire una manovra terapeutica di cui conosce appieno la sua efficacia ma anche la pericolosità. I nostri colleghi hanno ben presente che cosa si intende per manipolazioni vertebrali: manovre terapeutiche che trasmettono con forza ridotta sul rachide stimoli a elevata velocità, di moderata ampiezza e di brevissima durata. Sanno quindi che non si può essere grossolani. Sanno che la mancanza di movimenti liberi e non dolorosi controindica l’atto manipolativo e vi si astengono, salvo aver appreso come ottenere un movimento libero e non doloroso con altre metodiche insegnate nella Scuola. Sanno e devono dire ai pazienti che l’atto manipolativo dovrà necessariamente essere indolore. Sanno effettuare un accurato esame obiettivo alla ricerca del DIM e dei disturbi funzionali, identificando il/i segmenti da trattare e hanno imparato a essere selettivi nel trattamento. Sanno che prima di un atto manipolativo vanno escluse molte condizioni patologiche con imprescindibile anamnesi, accurata visita medica e attraverso la prescrizione degli esami e delle indagini più ap-
propriate. Seguendo queste regole, manipolo rachidi cervicali e insegno a manipolare selettivamente dalla C0-C1 alla C6-C7 dal 1988 senza alcun incidente, neanche banale. L’atto manipolativo dura un secondo. Per l’anamnesi, la visita medica, diagnosi di esclusione e per l’identificazione del DIM, nella prima visita, non impiego mai meno █ di un’ora (Fig.2). BIBLIOGRAFIA [1] Terapia manuale vertebrale e articolare (www.francopaolini.it – documenti – Medicina Manuale) [2] Rilevabilità dei D.I.M. nel padiglione auricolare (www.francopaolini.it – documenti – Medicina Manuale). [3] La Sindrome Pseudoradicolare (www.francopaolini.it – documenti – Medicina Manuale) [4] Approccio pluridisciplinare ai blocchi articolari acuti (www.francopaolini.it – documenti – Medicina Manuale) [5] MAIGNE R. “ MEDICINA MANUALE. Diagnosi e trattamento delle patologie di origine vertebrale” UTET 1996 [6] Lidder S, Lang KJ, Masterson S, Blagg S. “Acute spinal epidural haematoma cauDI I CORSI DEL MODULO
sing cord compression after chiropractic neck manipulation: an under-recognised serious hazard?” J R Army Med Corps. 2010 Dec;156(4):255-7. [8] Thomas LC, Rivett DA, Attia JR, Parsons M, Levi C. “Risk factors and clinical features of craniocervical arterial dissection” Man Ther. 2011 Jan 19. [Epub ahead of print] [9] Hsieh JH, Wu CT, Lee ST. “Risk factors and clinical features of Spine Cervical intradural disc herniation after spinal manipulation therapy in a patient with ossification of posterior longitudinal ligament: a case report and review of the literature.” Spine (Phila Pa 1976). 2010 Mar 1;35(5):E149-51. [10] Tinel D, Bliznakova E, Juhel C, Gallien P, Brissot R. “Vertebrobasilar ischemia after cervical spine manipolation; a case report” Ann Readapt Med Phys. 2008 Jun;51(5):403-14. Epub 2008 May 28 [11] Paciaroni M, Bogousslavsky J. “ Cerebrovascular complications of neck manipulation” Fortschr Neurol Psychiatr 2009 Feb;77(2):83-90. Epub 2009 Feb 16. [12] MILLER J. “HAUTANT’S TEST” Journal of the Chiropractic Association - Feburary 2004 http://www.examdoc.com/articles/hautant. pdf [ultimo accesso 17.04.2011] [13] KAPANDJI I.A. “ FISIOLOGIA ARTICOLARE – volume 3 Tronco e Rachide” MONDUZZI Editore 1994 [14] EDER M., TILSCHER H. “CHIROTERAPIA . Dalla diagnosi al trattamento.” USES – 1988
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Obiettivo del corso Insegnamento della Mesoterapia (Intradermo Terapia Distrettuale) dalle sue premesse teoriche alla pratica clinica per la cura delle principali affezioni dolorose. La possibilità di contestuale stimolazione di punti particolarmente reattivi per ciascuna patologia caratterizzerà il corso con l’insegnamento di detti punti per un’azione mirata e sinergica con la terapia localizzata. TERAPIA MANUALE VERTEBRALE E ARTICOLARE Obiettivo del corso Dall’inquadramento posturale generale statico e dinamico all’esame distrettuale e segmentario del rachide cervicale, dorsale e lombo-sacrale per la ricerca del Disturbo Intervertebrale Minore (DIM). I disturbi funzionali della colonna vertebrale, e tutto il corteo sintomatologico riflesso, trovano immediata risoluzione con un trattamento mobilizzativo selettivo che viene insegnato con due possibilità di intervento per ciascun tratto vertebrale e in maniera indolore. Insegnamento di alcune mobilizzazioni articolari periferiche. AGOPUNTURA DI SINTESI FUNZIONALE Obiettivo del corso Realizzazione di una sintesi estrema del costrutto teorico dell’Agopuntura Cinese finalizzata alla immediata applicabilità nel campo delle principali affezioni dolorose articolari. L’insegnamento di nozioni di Riflessologia Auricolare e di Craniopuntura doterà i discenti della capacità di agire efficacemente nella risoluzione dei blocchi articolari acuti. DOCENTE:
Dr. Franco Paolini
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MEDICINA ESTETICA
di Antonio Rusciani Scorza Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica - Roma
IPL® Intense Pulse Light: un sistema a più variabili da risolvere
a luce pulsata, sin dalla metà L degli anni Ottanta, data nella quale si è presentata nel panora-
ma dei trattamenti laser, ha costituito l’anello di congiunzione tra i trattamenti laser “tradizionali” (di natura ablativa essenzialmente rappresentati allora dal laser CO2 ed Erbium) e i trattamenti di natura estetica. La tecnologia a luce pulsata nasce idealmente per il trattamento della peluria. In alcuni centri pilota si notò che tutti i pazienti che si sottoponevano al trattamento del viso manifestavano un certo grado di miglioramento dell’atteggiamento cutaneo, che era ancora più marcato in tutti quei fototipi tra II e III nei quali si associavano i segni del fotodanneggiamento. Da questa esperienza, la tecnologia ha iniziato a muovere i suoi passi per ampliare le lunghezze d’onda che permettessero di trattare tutti i tipi Pre e post trattamento per macchie: IPL® 35J -615,645 - 4 sessioni dopo 18 mesi
Utilizzo della Luce Pulsata (IPL®) con la garanzia di efficacia, sicurezza e ripetibilità di qualsiasi trattamento con la Tecnologia ad Impulso Ottimale (OPT™) di lesioni dei pazienti: lesioni di natura cromatica, lesioni di natura vascolare o lesioni da fotoinvecchiamento. Intorno agli anni Novanta fu inoltre sviluppata la terapia fotodinamica che oggi, attraverso le protoporfirine, permette di trattare sia lesioni pre-oncologiche, come le cheratosi actiniche, sia di amplificare i risultati di natura estetica. Meccanismo d’azione
Il principio base dei trattamenti basati sulla luce pulsata è la fototermolisi selettiva. Affinché si raggiunga l’esatto bersaglio (melanina, emoglobina, acqua) con la giusta energia, e senza danneggiare le strutture chimiche e biologiche circostanti, devono poter essere controllati e calcolati contemporaneamente i diversi parametri che singolarmente influiscono sull’efficacia e sull’efficienza del trattamento. I parametri sono i seguenti: • Lunghezza d’onda (nm), che individua la profondità di penetrazione e il bersaglio. • Fluenza (J/cm2), con la quale andiamo a “dosare” il calore rilasciato per unità di area. • Durata dell’impulso (ms), che determina la finestra temporale di esposizione alla luce. • Intervallo tra gli impulsi (ms), che ci permette di controllare l’effetto indotto sulla pelle (danno termico). • Numero di impulsi, che pilota in parte la profondità di penetrazione dell’onda e in parte la modalità di rilascio dell’energia. I concetti che dobbiamo conosce-
Fig. 1: Treno di impulsi in cui viene settata un’energia pari a 30 J/cm2, distribuita in maniera uniforme ed esattamente divisa in tre picchi di uguale energia
re per un corretto trattamento con la luce pulsata sono: La durata dell’impulso deve essere minore del tempo di rilassamento termico del bersaglio. Questa legge stabilisce sia la durata dell’impulso, sia l’intervallo tra un impulso e l’altro. Maggiore è la lunghezza d’onda, maggiore è la profondità di penetrazione. La profondità della lesione, nonché la selettività spettrale del cromoforo, identificano la lunghezza d’onda da utilizzare per il trattamento. La possibilità di avere nello stesso apparecchio molteplici lunghezze d’onde attraverso l’utilizzo di filtri “cut-off” fa della luce pulsata una tecnologia estremamente duttile e rappresenta uno dei punti di forza di questa procedura. Specifiche tecniche
Seguendo la ricerca dei corretti parametri, bisogna capire come poter dosare la giusta energia nel giusto numero di impulsi. Nasce qui la Tecnologia ad Impulso Ottimale (OPT™), che pone come obiettivo il seguente risultato: controllare la forma d’onda di ogni singolo im49
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pulso garantendo un’omogenea distribuzione dell’energia per tutta la durata dell’esposizione alla luce. La tecnologia OPT™, parte integrante delle apparecchiature Lumenis di ultima generazione, è volta a costruire un treno di impulsi in modalità IPL® in grado di garantire sicurezza, eliminando il picco di energia all’inizio dell’impulso; efficacia, generando l’ultimo impulso con la stessa energia del primo; riproducibilità, garantendo ripetibilità e distribuzione dell’energia attraverso l’onda “quadra”. In Figura 1 è mostrata la forma d’onda di un ipotetico treno di impulsi nel sistema M22™ Lumenis a confronto con un treno di impulsi di luce pulsata tradizionale. Come si evince dal profilo dei due grafici, il treno di impulsi IPL® OPT™ M22™ Lumenis non segue un andamenPre e post trattamento per macchie: stato iniziale, dopo 1 mese, dopo 3 mesi
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to decrescente dell’energia, bensì una forma quadra, e i picchi sono uniformi per tutti i singoli impulsi. Risultati clinici
La luce pulsata rappresenta oggi un trattamento non invasivo che, se eseguito correttamente, consente al paziente di applicare sin nell’immediato post-seduta una crema idratante o ancor meglio protezione solare e anche di truccarsi. Nel caso si siano trattate delle lesioni di natura cromatica (macchie), nei giorni a seguire le stesse si presenteranno più scure e con il passare del tempo negli strati cutanei più profondi si identificheranno granuli di melanina denaturata (ai pazienti sembrerà di avere della sabbia); qualora invece si sia effettuato un trattamento di natura vascolare, la cute apparirà eritematosa e leggermente edematosa e si apprezzerà sin da subito la scomparsa della lesione. L’eritema è labile nel tempo: nei fototipi più bassi (i più sensibili) sarà sufficiente applicare una crema antinfiammatoria per ridurne la durata. Qualunque sia il trattamento eseguito, abbiamo trasmesso alla cute una quota parte di energia che si è trasformata in calore che teoricamente ha ridotto la funzionalità dei melanociti; è quindi buona abitudine vietare l’esposizione al sole per circa 20 giorni e comunque consigliare una protezione solare totale. Fondamentale è aver ben presente che ad ogni lesione corrisponde una lunghezza d’onda. L’M22™, piattaforma multifunzionale che associa IPL® di ultima generazione OPT™ e Nd: Yag, oggi consente sia a un vecchio laserista sia a un neofita di poter soddisfare con estrema efficacia buona parte delle richieste “comuni” dei pazienti con i più svariati fototipi. La tecnologia OPT™, che permette di avere una riduzione della quantità di energia emessa, si associa a un’efficace e costante refrigerazione della punta (3°C) che riduce ulteriormente il rischio di effetti
Pre e post trattamento teleangectasie
collaterali indesiderati. Deve essere sottolineato che la riduzione di energia, ottenuta grazie alla tecnologia OPT™, non significa aumento delle sedute per la rimozione delle lesioni, ma che le stesse rispondono in maniera efficace come se fossero trattate a energie più alte. Ad esempio, se con la luce pulsata tradizionale per trattare una macchia erano necessari 30-32 J /cm2, oggi per la stessa lesione - con la tecnologia IPL® OPT™ Lumenis basteranno 12-14 J/cm2. Conclusioni
In conclusione, possiamo affermare che oggi l’IPL® ricopre un ruolo fondamentale nell’ambulatorio medico, poiché con una curva di apprendimento relativamente rapida permette di poter avere in un solo sistema la possibilità di trattare lesioni che vanno dalle comuni richieste estetiche (macchie, teleangectasie, fotoaging, ecc) fino alle lesioni di natura oncologica (cheratosi actiniche e BCC superficiali). █ PER INFORMAZIONI:
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VALET CPMA
intervista a Francesco Paolo Conti Medico Chirurgo, Specialista in Anestesia e Rianimazione - Osnago (LC) Corsista CPMA VALET - Bologna
Come ha conosciuto i corsi CPMA? “Ho conosciuto i corsi CPMA grazie a un corso sulla terapia antalgica che ho frequentato circa quindici anni fa. Da quel momento ho seguito tutti i corsi nell’ambito della medicina estetica e della terapia antalgica e ho avuto la possibilità di conoscere tanti validissimi colleghi, ma soprattutto ho approfondito dei rapporti di amicizia sincera e leale nell’ambito della scuola stessa”. Perché consiglierebbe a un medico di iscriversi al CPMA? “Consiglierei l’iscrizione a tutti i medici che vogliono crearsi una propria autonomia professionale, liberi da qualsiasi forma di condizionamento”.
La scuola CPMA La Scuola di Bologna CPMA forma ogni anno un numero sempre maggiore di medici estetici. Scopriamo quali sono i suoi punti di forza attraverso le parole di un ex allievo, il dottor Francesco Paolo Conti
che consente all’operatore di poter subito mettere in opera quanto appreso a lezione. Altro aspetto da considerare è la cura della scuola nel mantenere e approfondire i rapporti umani. Ciò consente una verifica quotidiana degli insegnamenti ricevuti e delle problematiche connesse all’attività che si va ad affrontare”.
dentemente pratico. Risulta chiaro che la scuola è sempre più proiettata nel futuro all’utilizzo delle tecnologie e lo considero un forte incentivo professionale per quel che riguarda la necessità di aggiornamento”.
Chi frequenta i corsi CPMA assicura che fin dal giorno dopo è in grado di mettere in pratica, all’interno del proprio ambulatorio, quanto appreso a Bologna. Lei conferma?
“Secondo la mia opinione, il futuro della medicina estetica è basato sulla corretta alimentazione associata alla medicina della prevenzione e dell’anti-aging”.
“Confermo in toto. La cosa veramente difficile è… non riuscire a mettere in pratica quanto appreso”.
Secondo la sua esperienza personale, che cosa differenzia CPMA rispetto alle altre Scuole?
Quali sono a suo avviso i vantaggi più evidenti derivanti dall’apertura del Poliambulatorio Multimed collegato direttamente alla sede dei corsi?
“Nella mia esperienza ventennale ho frequentato numerosissimi corsi di aggiornamento presso le scuole più conosciute d’Italia. I corsi del CPMA hanno un taglio più pratico,
“A mio modo di vedere lo considero un investimento proficuo e molto razionale, che permetterà un ulteriore approfondimento delle materie insegnate con un risvolto ancor più evi-
Quali potranno essere, a suo avviso, le prossime frontiere della medicina estetica?
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MEDICINA ESTETICA
di Skin Laser Clinic Pescara S. Benedetto del Tronto (AP)
LEGATO - Alma Laser: Skin Barrier Breakthrough System Studio preliminare E Risultati L’associazione tra due differenti tecnologie, una Radiofrequenza Ablativa Frazionale e un Ultrasuono a bassa frequenza, permette il passaggio indotto nel derma di molecole farmacologicamente attive, che il medico selezionerà in relazione alla patologia e all’area anatomica da trattare
ra le novità presenti nel panoT rama internazionale dei dispositivi biomedici ad alta tecnologia
dedicati alla dermatologia e alla chirurgia plastica, senza dubbio un ruolo di primaria importanza per la specificità e l’efficacia spetta all’originale sistema Legato dell’Alma Laser. Tale sistema sfrutta un’associazione tra due differenti tecnologie, una Radiofrequenza Ablativa Frazionale e un Ultrasuono a bassa frequenza che, operando in sinergia, permettono il passaggio indotto nel derma di molecole farmacologicamente attive, che il medico selezionerà in relazione alla patologia e all’area anatomica da trattare. Partendo
Cicatrice ipertrofica prima e dopo 3 sedute
dalle esperienze maturate in questi ultimi anni con i resurfacing ablativi frazionali, effettuati sia con il CO2 che con l’Erbium-Yag, che hanno evidenziato la loro imprescindibilità nell’incrementare la penetrazione di principi attivi, partendo dalle osservazioni di Sintov sulle RF Ablative e dalle indicazioni fornite dai recentissimi lavori dell’ Harvard Medical School di Boston Massachusetts nell’autorevole figura di Anderson R., si evince che il laser CO2 frazionale facilita il trasporto del MAL topico in profondità nel derma. Il board tecnologico scientifico dell’Alma Laser, sempre incline alla ricerca di nuove soluzioni, ha così sviluppato il Sitema Legato, una tecnologia che nasce con il preciso obbiettivo di consentire il passaggio di principi attivi nel derma in elevate concentrazioni senza che essi subiscano l’interferenza dello strato corneo, autentica barriera protettiva da agenti fisici chimici e meccanici. La naturale indicazione elettiva di tale apparecchiatura è il trattamento delle cicatrici, delle striae distensae e del chrono-photoaging o in tutte quelle situazioni dove esiste un’esigenza di veicolare principi farmacologici in distretti anatomici circoscritti a profondità e concentrazioni prestabilite.
IPIXEL RF
US IMPACT EFFECT I manipoli del Sistema Legato iPixel RF
Il primo step del sistema Legato è creare micro canali nella cute utilizzando un generatore di energia elettromagnetica iPixelrf che, tramite un campo elettrico prodotto, trasferisce il passaggio di corrente a RF ai tessuti, inducendo una modificazione delle cariche elettriche molecolari e determinando un’ablazione frazionale con danno
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termico circoscritto e controllato. Nel momento in cui l’iPixelrf viene a contatto tramite un manipolo ergonomico con la cute, quanti di energia vengono rilasciati perforando l’epidermide, formando micro canali del diametro di 80-120 micron con una profondità di 100 -150 micron. Tali dimensioni sono direttamente proporzionali alle energie settate. Cosmeceutici
Smagliatura Striae Distensae Albae prima e dopo 3 sedute
Immediatamente dopo il passaggio della RF e la creazione di micro canali, Cosmeceutici in kit monouso sterili vengono applicati sulla zona e, per mezzo di un ultrasuono specifico, vengono indotti forzatamente a passare attraverso i canali sino a raggiungere il derma. Il vantaggio di questo passaggio indotto trans epidermico, comparato all’applicazione topica o all’utilizzo di iniezioni dermiche o al needling, consiste nella capacità di questo sistema di far giungere dosi adeguate di principi attivi direttamente nelle zone interessate, e quando tali principi attivi sono introdotti direttamente nel tessuto biologico essi vengono assorbiti completamente per un effetto terapeutico più efficace.
US Impactc Effectc
Assorbimento e diffusione del blu di metilene senza e con l’uso di U.S. a bassa frequenza
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Gli ultrasuoni, in base alla loro frequenza, vengono utilizzati in medicina per vari scopi. È infatti noto il loro utilizzo nel campo diagnostico, terapeutico fisico, cavitazionale sia terapeutico sia estetico. Il sistema Legato ci propone una nuova indicazione degli ultrasuoni, ossia spingere in profondità nel derma attraverso i micro canali creati dalla RF ablativa - preparati terapeutici specifici. Il meccanismo d’azione del manipolo ultrasuoni Impact Effect, che lavora con una frequenza di base di 27 kHz, consiste in un effetto push-pull dovuto al ciclico alternarsi di shocks-waves di pressioni positive e negative, con una frequenza variabile e settabile tra
i 20 e gli 80 Hz, che determinano l’assorbimento e la distribuzione omogenea del farmaco in profondità. Protocollo
Ci siamo proposti di valutare sia la qualità di tale dispositivo sia il protocollo applicativo e abbiamo trattato in 3 mesi 15 pazienti di cui 5 cicatrici atrofiche, 11 striae distensae albae, 2 esiti cicatriziali post acne, 2 melama. L’iPixel RF è stato utilizzato con un range di potenza compreso tra i 40 e i 45 Watt. Tutti i pazienti hanno eseguito 3 sedute distanziate di 3 - 4 settimane l’una dall’altra. Conclusioni
Crediamo che l’azione combinata di giusti principi attivi, con un sistema di veicolazione indotta trans epidermica come il sistema Legato, sia altamente efficace e in particolare la sinergia tra i cosmeceutici utilizzati e questo sistema di veicolazione indotta hanno determinato un miglioramento dal punto di vista clinico e funzionale. Possiamo affermare che il sistema combinato di radiofrequenza ablativa con ultrasuono a bassa frequenza ha indicazione elettiva nelle cicatrici atrofiche, nelle smagliature, negli esiti cicatriziali post acne e nel melasma, casi in cui altri sistemi laser (e non) hanno obiettive difficoltà a ottenere risultati soddisfacenti. █ BIBLIOGRAFIA 1)Sintov, Journal of Controlled Release 2003, 89: 311-320 2)Gomez C. Lasers in Surgery and Medicine 2008, 40: 6-12 3) Anderson R Lasers Surg Med. 2010 Feb;42(2):113-22.
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Massaggiatore e Capo Bagnino degli stabilimenti idroterapici
TECNICA 2000 e VALET attivata importante collaborazione Il Massaggiatore e Capo Bagnino degli stabilimenti idroterapici (Massoterapista Idroterapista) è l’operatore sanitario in grado di effettuare assistenza fisico-manuale su prescrizione medica e di svolgere, nell’ambito delle proprie conoscenze, la prevenzione, cura, riabilitazione, recupero funzionale mediante massoterapia, idroterapia e balneoterapia sia nel libero esercizio sia nell’impiego presso enti pubblici e privati stata attivata una importante collaborazione tra È la Scuola Tecnica 2000 e il polo didattico Valet per lo svolgimento delle lezioni della Scuola per
Massaggiatore e capo bagnino al fine di agevolare gli studenti fuori sede. Le lezioni si terranno sia nella sede della Valet di Bologna sia nella sede della Scuola di Avezzano, gli esami saranno effettuati unicamente presso l’istituto Tecnica 2000.. La figura del Massaggiatore e capo bagnino degli stabilimenti idroterapici è riconosciuta dal Ministero della Salute e rientra tra le Arti ausiliarie delle professioni sanitarie insieme all’Ottico, all’Odontotecnico e alla Puericultrice. Il Massaggiatore e capo bagnino degli stabilimenti idroterapici (Massoterapista Idroterapista) è l’operatore sanitario in grado di effettuare assistenza fisico-manuale su prescrizione medica e di svolgere, nell’ambito delle proprie conoscenze, la prevenzione, cura, riabilitazione, recupero funzionale mediante massoterapia, idroterapia e balneoterapia sia nel libero esercizio sia nell’impiego presso enti pubblici e privati. Il Diploma, che si consegue al termine del biennio teorico-pratico, abilità all’esercizio dell’arte ausiliaria delle professioni sanitarie di M.C.B.. Il corso è rivolto a tutti coloro che vogliono specializzarsi nel settore sanitario operando attraverso tecniche massoterapiche, idroterapiche e balneoterapiche. Gli operatori delle
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MEDICO
Discipline Bionaturali, i laureati in scienze motorie e coloro che non rientrano nel settore sanitario, grazie a questo percorso formativo e dopo aver conseguito il Diploma abilitante potranno operare nel settore sanitario vedendosi così riconosciuta l’esperienza maturata nell’arco degli anni. Per informazioni contattare:
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A.I.M. Associazione Italiana Massoterapisti - www.massoterapisti.org A.I.A.A.P.S. Associazione Italiana Arti Ausiliarie Professioni Sanitarie - www.aiaaps.it
OPEN DAY 8 OTTOBRE 2011 Per conoscere la figura del Massaggiatore e Capo Bagnino degli Stabilimenti Idroterapici, e tutte le varie possibilità di impiego, per informazioni dettagliate sulle modalità di svolgimento delle lezioni. La Valet in collaborazione con la Scuola Tecnica 2000 organizza il prossimo 8 ottobre un Open Day completamente gratuito. Chiunque voglia partecipare a questa giornata è pregato di prenotare entro e non oltre le ore 18 di giovedì 6 ottobre.
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Soluzioni Laser Applicate in Dermochirurgia Estetica
La grande richiesta di interventi medici e chirurgici poco invasivi ha prodotto un input tecnologico e strumentale per il controllo dell’aging cutaneo che permette al medico, oggi come non mai, di disporre di un’ampia gamma di metodologie strumentali sempre più sofisticate, gestite da software sempre più avanzati
egli ultimi anni, l’avvento della N tecnologia laser in medicina, e in particolare in dermochirurgia, ha
avuto un andamento esponenziale, in termini di ricerca e di applicazioni e ha rivoluzionato l’approccio terapeutico a diverse patologie. Le tecnologie elettrottiche a disposizione del medico sono sempre più numerose, così come la conoscenza specifica della loro applicabilità in campo patologico ed estetico. Il loro corretto utilizzo con le idonee indicazioni ha permesso la risoluzione di patologie e inestetismi difficilmente trattabili solo fino a pochi anni fa, basti pensare alle lesioni e malformazioni vascolari superficiali, alle discromie endogene ed esogene e alle ipertricosi. Non bisogna però pensare al Laser come a una panacea e ricordiamo che è sempre lo Specialista correttamente preparato e conscio dei propri limiti a doverlo usare al meglio, perché ogni Laser erroneamente utilizzato dall’operatore inesperto e improvvisato può lasciare esiti proprio come la lama del chirurgo. Le condizioni che più di frequente ci troviamo a trattare nei nostri ambulatori sono gli inestetismi vascolari del volto e l’invecchiamento della cute dovuto al foto-crono aging. Una banale patologia vascolare superficiale del volto come ad esem-
pio le sottili teleangectasie lineari ramificate delle zone più foto esposte, meglio nota ai nostri pazienti nel non corretto termine “couperose”, può modificare, in oltre il 75% dei casi, la vita di relazione del paziente che ne è affetto. Alcune sedute di terapia mediante IPL (Luce Pulsata Intensa) con filtri cut-off 515 o Laser KTP 532 nm o NdYag 1064nm da soli o combinati tra essi, con lo scopo di accoppiare la giusta lunghezza d’onda al calibro e alla profondità del vaso, possono migliorare in modo significativo non solo l’aspetto estetico, ma anche l’habitus psicologico dei pazienti e la loro accettabilità sociale. RIMOZIONE DELLE IPERCROMIE E RESURFACING FRAZIONALE
Il trattamento del foto-invecchiamento del volto abbraccia una serie di metodiche. Si va dalla semplice rimozione di “macchie” cutanee benigne mediante il foto ringiovanimento non ablativo con lampade flash pulsate IPL, che basano il loro meccanismo d’azione sull’interazione Radiazione-Elettromagnetica/ Tessuto in un quadro assimilabile a quello della Foto Termolisi Selettiva con necessità quindi della presenza del cromoforo target melanina, sino a spingerci al rinnovamento globale della cute del viso median-
Malformazione vascolare superficiale congenita (Angioma Piano) pre e post trattamento con Laser 532nm (Velure S5-VScan, Lasering) - n° 3 sedute
te ablazione controllata epidermica e stimolo termo-indotto dermico e fibroblastico, condotta con i sistemi laser ablativi sia Erbium-Yag 2940nm che CO2 10600nm. Tali sistemi, in relazione alle loro peculiari caratteristiche dovute alla
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La Radiofrequenza è ben accettata dalle nostre pazienti in quanto non dolorosa e non costringe all’allontanamento dalla vita sociale. LA RIMOZIONE dI TATUAGGI
Photo Aging avanzato (Glogau 3) pre e post trattamento con Luce Pulsata (AFT 570- Harmony XL- Alma Laser) - n° 2 sedute
Rughe gravitazionali del volto per perdita di elasticità e rilassamento pre e post trattamento con Radiofrequenza dinamica non ablativa bipolare (Accent XL Duallayer Thermotherapy- Alma Laser)
differente curva di assorbimento dell’acqua, inducono la produzione e sintesi di nuovo collagene e fibre elastiche. I laser ablativi, soprattutto con l’avvento dei sistemi di scannerizzazione frazionali che, grazie a una minima effrazione epidermica, garantiscono una riserva adiacente di cellule in grado di trasmettere segnali rigenerativi, hanno rivoluzionato l’approccio clinico al resurfacing, che oltre a offrire risultati certi, garantiscono soprattutto un down-time breve e ritorno alla vita sociale e lavorativa estremamente rapido.
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RADIOFREQUENZA NON ABLATIVA
Le nuove procedure di rimodellamento mediante Radiofrequenza trovano indicazione soprattutto per la lassità cutanea. Tali procedure non laser per il cosiddetto “tightening of the skin” causano un riscaldamento volumetrico del derma e ipoderma dovuto alla produzione di calore provocato dalla frizione dello spin del dipolo acqua sottoposto alla resistenza del campo elettrico della radiofrequenza, determinando una modificazione intrinseca qualiquantitativa della struttura dermica.
Altra indicazione elettiva al trattamento laser e che solo tale metodica è in grado di risolvere adeguatamente e in maniera incisiva è la rimozione di tatuaggi ornamentali professionali che sono costituiti da particelle di inchiostro insolubili, con un diametro da 0,5 a 4 µ, intracellulari che sono stati introdotti all’interno del citoplasma dei cheratinociti, cellule dermiche, macrofagi, fibroblasti e mastociti. La laserchirurgia, e in particolare i laser Q-switched, sono gli unici in grado di rimuovere i tatuaggi con scomparsa dell’alterazione pigmentaria della cute senza lasciare esiti cicatriziali o discromie. I Lasser Q-switched con impulso breve dell’ordine dei ns (Rubino 694nm, Alexandrite 755nm, Nd:Yag 1064) si sono rivelati in grado di distruggere il pigmento colorato sito nel derma rispettandone i trt. L’interazione dei laser q-switched determina nel cromoforo esogeno una variazione molecolare mediante diversi meccanismi foto biologici, con un effetto fototermico fotochimico fotomeccanico con frammentazione delle particelle di inchiostro che rese così biodisponibili vengono rimosse dal sistema macrofagico-immunitario del paziente. Inoltre le modificazioni pirolitiche e ottiche del target esogeno rendono il tatuaggio meno visibile. La procedura richiede diverse sedute dipendenti da fluenza, spot e tipo di laser. Alcuni dati epidemiologici riferiti al 2009 per le terapie laser assistite in medicina estetica ci aiutano a comprendere l’importanza assunta dalla laserchirurgia nell’ambito degli interventi complessivi di medicina e chirurgia estetica. Il 91% dell’uti-
modulo teorico pratico MODULO di TECNICHE LASER IN MEDICINA ESTETICA Obiettivo del modulo Prevede l’insegnamento della pratica terapeutica di Laserchirurgia e metodiche correlate che si sono evolute negli ultimi anni come Luci Pulsate Intense e Radiofrequenze e che consentono al medico che si dedica al trattamento degli inestetismi a manifestazione cutanea l’adozione di una terapia elettiva o alternativa, ma che preveda l’utilizzo di un’apparecchiatura laser o a tecnologia elettro-ottica. Verranno prese in esame le teorie, le procedure diagnostiche e terapeutiche, le pianificazioni degli interventi, le indicazioni elettive e la scelta delle lunghezze d’onda per ogni problematica patologica sia di tipo funzionale sia estetica, oltreché la gestione del momento preoperatorio, del decorso e del management degli effetti collaterali e/o avversi. Il Modulo sarà articolato in Argomenti Monotematici organizzati in Seminari da svolgersi nei fine settimana. L’obiettivo del modulo è fornire una preparazione specialistica complessa implementabile successivamente con Corsi superspecialistici. Gli Argomenti Monotematici verteranno sulle singole indicazioni che beneficiano di terapie Laser aggiornate al momento del loro svolgimento. Saranno esclusi dalla trattazione argomenti non avallati dalla “Evidence based medicine” e non supportati da riferimenti bibliografici ufficiali della letteratura mondiale. Saranno posti a disposizione dei discenti supporti informatici audio-visivi gestibili facilmente da PC, oltre alla possibilità di frequentare i poliambulatori dei docenti sempre dopo aver seguito i corsi.
lizzo del laser in medicina estetica è stato realizzato da donne (oltre 10.6 milioni), con un incremento di circa l’1% rispetto all’anno precedente. Il 9% degli interventi è stato realizzato dagli uomini, raggiungendo il milione di prestazioni con un incremento del 17% rispetto all’anno precedente. Gli interventi di chirurgia plastica sono scesi del 5%, mentre i trattamenti soft sono aumentati del 21%. Circa il 54 % degli interventi e dei trattamenti è stato realizzato in ambulatori chirurgici, il 28% in strutture di day █ surgery e il 17% in ospedali.
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di Federica Lerro Ufficio Legale SIES
Come noto in data 12 aprile 2011 il è entrato in vigore in Francia il Decreto Legge n.2011-382 che ha inteso vietare diversi trattamenti di medicina estetica connessi alla cura degli inestetismi del corpo (trattamenti di adipocitolisi). Le più importanti Associazioni Scientifiche Italiane operanti nel settore della Medicina Estetica: SIES - Società Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica - Agorà- Società Italiana di Medicina ad Indirizzo Estetico – SIME - Società Italiana di Medicina Estetica – hanno costituito, nell’immediatezza della notizia, un Tavolo Tecnico che ha curato la condivisione e lo studio del provvedimento normativo citato nel contesto della riunione tenutasi a Milano in data 26 aprile 2011. Al tavolo tecnico hanno partecipato, altresì, i rappresentanti di alcune altre società scientifiche europee, PSME - Società Polacca di Medicina Estetica – SEME - Sociedad Espanola de Medicina Estética – SBME - Sociéte Belge de Médecine Estétique – SFME - Société Française de Médecine Esthétique – ASESMEL - Académie Scientifique des Enseignants et Spécialistes en Médecine Esthétique et Longévite. All’esito della riunione citata le Società Italiane SIES - Agorà – SIME, al fine di perseguire il comune interesse di tutela dei pazienti e dei professionisti del settore, hanno inteso dare vita al Collegio delle Società Scientifiche Italiane di Medicina Estetica, per mezzo del quale perseguire due importanti ed ambiziosi obiettivi ovvero rendersi disponibili agli Organi Istituzionali Nazionali ed Europei, quali interlocutori appropriati per un tavolo tecnico qualificato sul provvedimento francese, e formare, in concerto con le altre Associazioni Scientifiche Europee, un Osservatorio finalizzato al censimento degli eventi avversi che, attraverso le Società coinvolte, interesserà tutti i medici che si occupano di tecniche di Medicina Estetica citate nel Decreto francese. L’apporto offerto per entrambi gli obiettivi prefissati è stato riferito all’esperienza pluridecennale maturata dalle Società firmatarie, in ambito scientifico, applicativo e formativo. Il Collegio costituito raggruppa, infatti, più di 2.500 medici formati nel settore di Medicina Estetica presso le relative scuole, i congressi e i simposi periodicamente organizzati per l’aggiornamento sul tema. I Medici iscritti alle Società praticano quotidianamente la Medicina Estetica.
Nasce il “Collegio delle Società Scientifiche Italiane di Medicina Estetica” e si dà vita al primo “Osservatorio” per il censimento degli eventi avversi in Medicina Estetica A seguito della comunicazione ufficiale della costituzione del Collegio agli Enti Regolatori, le tre Associazioni firmatarie sono state convocate, in qualità di uditori, al Tavolo di Lavoro istituito presso il Consiglio Superiore di Sanità nell’ambito della formazione di un parere sulla questione, all’uopo richiesto dal Ministero della Salute. Successivamente allo svolgimento dei lavori presso il Consiglio Superiore di Sanità, il Collegio ha inviato il proprio parere tecnico sulla questione oggetto della disamina. Ancora non è stato reso noto il parere espresso dal Consiglio Superiore di Sanità, tuttavia la partecipazione del Collegio ai lavori ha rappresentato un importante e strategico contributo per il lavoro istituzionale che il Ministero ha promosso a tutela dei pazienti, principio bioetico che il Collegio persegue quale primario obiettivo. Il provvedimento francese, nel contempo, è stato sospeso. Per mezzo di una comunicazione congiunta formata dalle tre associazioni riunite nel Collegio verrà reso noto e l’avvio del progetto “Osservatorio”, che curerà la condivisione dei protocolli di cura, in modo da aggiornare le linee guida sui singoli trattamenti di medicina estetica, per il quale sviluppo sarà necessario, come sempre, il contributo fattivo di tutti Voi. Intendiamo manifestare il grande entusiasmo nei confronti di queste iniziative che sono state rese possibili solo grazie alla consueta attenzione del nostro Presidente Dr. Maurizio Priori, unita alla preziosa disponibilità manifestata dai Presidenti delle altre Società Scientifiche di Medicina Estetica firmatarie, Dr. Alberto Massirone per la Agorà e Dr. Carlo Alberto Bartoletti per la SIME, e del Segretario della SIME Dr. Emanuele Bartoletti, i quali hanno promosso e voluto questa collaborazione elettiva e con il loro fattivo lavoro, e grande impegno, hanno reso possibile questo storico affiancamento delle singole esperienze scientifiche a vantaggio dell’intera categoria professionale. Un ringraziamento sentito va al Dr. Piero Fundarò e al Dr. Bruno Giacomo Carrari rispettivamente Consigliere e Segretario della SIES, al Dr. Lucio Tunesi Vicepresidente della Agorà e al Dr. Fulvio Tomaselli Vicepresidente della SIME per lo splendido lavoro svolto al Tavolo Tecnico costituito a Milano con le Società Scientifiche Europee e al Tavolo di Lavoro presso il Consiglio Superiore di Sanità. L’eccellente ed indispensabile collaborazione del Dr. Claudio Plebani, Executive Assistant per l’Agorà, con il nostro Ufficio Legale ha garantito, infine, tempi serrati di lavoro per la review degli atti licenziati dal Collegio; a lui va il mio personale ringraziamento. Certi che le iniziative narrate incontreranno interesse e collaborazione da parte di tutti i medici interessati e dei Soci che, in questo delicato periodo, hanno sostenuto le nostre attività consapevoli sempre che il lavoro della SIES è dedicato esclusivamente L’AMBULATORIO 63 MEDICO alla loro tutela e alla loro crescita professionale.
OSSERVATORIO INTERNAZIONALE COMPLICANZE IN MEDICINA ESTETICA Il Progetto “Osservatorio Internazionale sulle complicanze in Medicina Estetica”, si propone di sviluppare un percorso sperimentale finalizzato alla individuazione, raccolta, studio e valutazione delle complicanze mediche sorte a seguito dell’impiego di tecniche di Medicina Estetica. Detta finalità viene perseguita mediante la virtuosa collaborazione tra le Associazioni Scientifiche aderenti al Collegio delle Società Scientifiche Italiane di Medicina Estetica, in ragione dell’altissimo grado di preparazione, esperienza e professionalità necessari alla gestione di una iniziativa tanto ambiziosa. Il Progetto “Osservatorio” avrà la finalità di costituire la prima esperienza di raccolta, studio, individuazione e valutazione delle complicanze nei trattamenti di Medicina Estetica. A questi fini, mediante gli strumenti di seguito individuati, il Collegio potrà rendersi disponibile agli Organi Istituzionali, Italiani ed Europei, quale riferimento qualificato per l’analisi delle discipline normative e regolamentari poste a disciplina della Medicina Estetica, al fine di perseguire il raggiungimento del più alto grado di sicurezza dei trattamenti a tutela dei pazienti interessati. La Medicina Estetica è una branca che riveste, attualmente, un importante ruolo nell’attesa di benessere che la popolazione mondiale ha maturato, non occupandosi della risoluzione del mero inestetismo, ma diagnostica anche le cause patologiche che lo hanno generato conseguendo un benessere psicofisico per il paziente; troppo spesso i trattamenti di medicina estetica vengono ritenuti, a torto, “voluttuari”, di semplice esecuzione e di poco spessore scientifico. Questi gravi errori di valutazione hanno, spesso, ingenerato un approccio molto superficiale da parte dell’utenza, che crea una domanda più alta delle indicazioni terapeutiche poi clinicamente riscontrate, ma ancor peggio ha procurato la crescita vertiginosa del numero di Medici Estetici poco formati che si sono “improvvisati” professionisti del settore. Tale situazione ha creato l’insorgere di talune situazioni cliniche che, spesso erroneamente, riferiscono la complicanza insorta alla sola tecnica medica impiegata, e non alla mano (sovente) inesperta del medico che l’ha eseguita. Il Collegio, ritenendo opportuna la scissione delle ipotesi di errore da quella di evento avverso, a doverosa tutela dei pazienti, ha inteso costituire un Osservatorio Internazionale finalizzato alla raccolta dei casi clinici riferibili alle complicanze, che una volta studiati e valutati potranno essere riferiti ad un evento avverso ovvero ad un errore di esecuzione. La finalità perseguita è quella di riuscire a creare un bacino di raccolta dei dati clinici utili ai professionisti L’AMBULATORIO 64
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per saggiare la frequenza e tipologia di eventi avversi riferibili ad una determinata tecnica, e utili agli Enti Regolatori per ogni ulteriore valutazione sul punto. Contemporaneamente alla raccolta dei dati utili all’Osservatorio, il Collegio si è proposto di studiare, definire, stabilire e licenziare linee guida sui trattamenti di medicina estetica oggetto di studio dell’Osservatorio, al fine di riconsiderarle alla luce delle risultanze dell’attività dell’Osservatorio stesso, così da garantire ai pazienti un maggior grado di tutela ed ai professionisti una maggiore serenità nell’esercizio della professione. Il Collegio intende estendere le proprie attività di raccolta dei dati clinici sulle complicanze e studio delle linee guida, a tutti i paesi della Comunità Europea mediante coinvolgimento delle Associazioni Scientifiche di Medicina Estetica Europee, al fine di rendere al lavoro scientifico un alto grado di affidabilità in ragione della provenienza plurinazionale di dati riferibili a casi, formazione professionale, risposta clinica eterogenei, in base alle diverse abitudini di vita, conformazione, età ecc. dei pazienti dei singoli paesi coinvolti nello studio. Nelle successive comunicazioni verranno descritte le modalità di partecipazione dei singoli medici all’attività di raccolta. AGORÀ
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Dal 10 Agosto 2011 è attivo il portale dell’Osservatorio, registrati e fornisci il tuo importante contributo alla comunità scientifica. Il portale è raggiungibile dai seguenti indirizzi web: www.aestheticmedicinecomplications.org oppure www.complicanzemedicinaestetica.it
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PER IL SOCIALE NUOVI ORIZZONTI... L’arte di amare Chi legge questa rivista sa che esistono tanti profes- Ecco, in sintesi, il percorso: più ci si sforza di amare, sionisti che si occupano della salute e della bellezza più guariscono le ferite del cuore; più guariscono le ferite del cuore, più si riesce ad amare e ad accogliedel nostro corpo. Ma in un mondo come il nostro, troppo votato all’este- re amore. riorità, ci piace puntare i riflettori anche su chi si oc- Come avviene questo percorso di guarigione e di apcupa della salute e della bellezza della nostra anima. prendimento dell’arte di amare? In due modi: attraQuesta volta l’obbiettivo è rivolto su Nuovi Orizzonti, verso il metodo teorico-esperienziale proprio di Nuovi associazione Onlus nata nel 1991 grazie agli sforzi di Orizzonti applicato in particolare nei gruppi terapeutici Chiara, una donna che una volta entrata in contatto e di formazione; attraverso lo stile di vita comunitario con la dura realtà dell’emarginazione romana decise e fraterno in una dinamica di formazione permanente. che era giunto il momento di fare qualcosa per le persone meno fortunate o che si trovavano in qualche Quali i mezzi? difficoltà. Da questo concetto sono nate in rapida suc- La novità di questo percorso sta nell’integrare divercessione le comunità di accoglienza di Trigoria (alle se tecniche psicologiche al servizio dell’obiettivo delporte della Capitale) e Piglio (Frosinone), primi semi la crescita e del cambiamento della singola persona, di una pianta che nel corso degli anni ha germogliato attivando un forte coinvolgimento della dimensione in Italia e all’estero, più precisamente in Brasile e in spirituale che è propulsiva rispetto alle altre, quella psichica e fisica. Bosnia. Il fondamento su cui si costruisce il cammino di Nuo- Vivere insieme, quotidianamente, in una stretta relazione di rispecchiamento, tutti intenti a imparare vi Orizzonti (www.nuoviorizzonti-onlus.com) l’arte di amare e di essere amati, di curapuò essere così riassunto: il bisogno fonre le ferite proprie e degli altri, è una damentale dell’esistenza non è il biformidabile esperienza formativa sogno di piacere, non è il bisogno che genera rapidi cambiamenti. di potere, non è neppure solo La quotidianità è dunque il luoquello di dare un senso all’ego e il mezzo di formazione. sistenza, ma è il bisogno di amare e di essere amati. Il Programma Nella misura in cui la perNuovi Orizzonti sona risponde a questo Alla base del programbisogno, è possibile troma terapeutico Nuovi vare la via non solo per Orizzonti c’è una visione l’auto-realizzazione, ma dell’uomo contemplato – addirittura per vivere la in modo unitario e globapienezza della gioia. le – nelle sue dimensioni La grande rivelazione biologico-fisico, psichico e che Gesù Cristo fa all’uospirituale. mo è che Dio è amore; per Si tratta di un cammino di questo solo imparando ad crescita armoniosa e di inteamare e a ricevere amore si grazione di tutti questi aspetti può scoprire e portare a pieche soprattutto la cultura occinezza quell’immagine e somidentale tende a separare. glianza di Dio che è impressa nel Il percorso terapeutico punta tutcuore di ciascuno. to sulla scoperta e sull’esercizio delle L’avventura di Nuovi Orizzonti è partita Chiara Almirante potenzialità non espresse del vero Sé con un atto di fede in questa rivelazione; Fondatrice di Nuovi Orizzonti (la scintilla divina), smascherando gli tale atto di fede, per coloro che si sono lasciati coinvolgere, si è trasformato in sorprendente inganni dell’Io ideale con cui ciascuno ha nascosto le realtà. Infatti, essa è diventata l’esperienza concreta proprie ferite e paure. di migliaia di persone disperate che, nel momento in L’itinerario parte dall’individuazione di comportamencui hanno iniziato ad amare e a lasciarsi amare, han- ti e atteggiamenti non sani, attiva un costante impegno nella loro modifica, approda quindi a una introno sperimentato una gioia mai provata prima. Ecco perché il programma di formazione di comunità spezione più profonda (conoscenza di sé) che svela le ferite, causa dei nostri comportamenti inadeguati si intitola “L’Arte di amare”. Quando si inizia a percorrerlo, ci si rende conto di (schemi depotenzianti) fino a giungere a promuovere quanto complessa e difficile sia quest’arte, e quanto la responsabilità e a sollecitare scelte di nuovi, sani obiettivi e progetti di vita. impegno, costanza e perseveranza richieda.
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