Numero 49 by L'Ambulatorio Medico

LA DOMUS

MEDICA

DEL TERZO MILLENNIO ANNO XVI - periodico di informazione scientifica a diffusione mirata

I N

Q U E S T O

N U M E R O

La “mia” mastoplastica additiva

L a Neurostimolazione Auricolare nell’obesità e sovrappeso

trattamento delle aree difficili Il del volto con filler: il ruolo dell’anatomia

L ’EcoColor Doppler nell’embolia periferica paradossa associata a embolia polmonare e a trombosi venosa profonda. Case report

n. 49 settembre-dicembre 2016, anno XV - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 - Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati non acquistabile in edicola. In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.

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LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO

periodico di informazione scientifica a diffusione mirata

ANNO XVI - SETTEMBRE-DICEMBRE 2016

SOMMARIO

Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Matteo Basso, Piera Bitelli, Bruno Giacomo Carrari, Attilio Cavezzi, Maria Pia De Padova, Crescenzo Di Donato, Emanuela Di Lella, Alessandro Frullini, Salvatore Fundarò, Federica Lerro, Giorgio Maullu, Paola Molinari, Franco Paolini, Roberto Pelliccia, Maurizio Priori, Maurizio Ronconi, Paola Rosalba Russo. Hanno collaborato: Franco Accorsi, Roberto Amore, Domenico Amuso, Massimo Battistini, Giancarlo Bazzoni, Antonio Calanchi, Giovanni D’Alessandro, Alessandro Frullini, Salvatore Fundarò, Alessandro Gennai, Federica Lerro, Isabella Pia Palmieri, Franco Paolini, Alessandro Pieri, Antonio Pulvirenti, Roberto Ruffa, Paola Rosalba Russo, Matteo Tretti Clementoni, Franco Vercesi.

ARTICOLI

PAGINA

La “mia” mastoplastica additiva Nuovi trattamenti combinati Fotona 4D e Fotona Tightsculpting™: una rivoluzione nel mondo dei trattamenti estetici non invasivi

Integratori: sicurezza prescrittiva

EnCurve™ e Pico+4™: novità per il trattamento del corpo e per la rimozione dei tatuaggi

Nithya: Il collagene eterologo di Euroresearch certificato dall’Istituto Derming

Uso combinato di fili di sospensione e filler di Policaprolattone

Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it

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Le meraviglie di Dermamelan®

Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it

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Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it

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Stampa: Cantelli Rotoweb S.p.a. - Bologna

La schiuma sclerosante, lo strumento che ha reso la Flebologia veramente ambulatoriale

È vietata la riproduzione, totale o parziale, di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; l’editore non da garanzie sui protocolli terapeutici citati e non riconosce alcuna responsabilità su eventuali danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alla spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy.

Il trattamento combinato della cellulite

La neurostimolazione auricolare nell’obesità e sovrappeso

Il tatuaggio non è più un problema

L’EcoColor Doppler nell’embolia periferica paradossa associata a embolia polmonare e a trombosi venosa profonda. Case report

Le cefalee cervicali

Alla scoperta di un mezzo irrinunciabile

Diffusione Nazionale: Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e Mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: CPMA e C.E.D.A. Distribuzione: 140.000 copie

RUBRICHE e SPECIALI

PAGINA

Stato dell’arte delle tecnologie Laser più innovative

Abbiamo portato l’iva in… sala operatoria

Live Stages CPMA - VALET

Il trattamento delle aree difficili del volto con filler: il ruolo dell’anatomia

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CHIRURGIA ESTETICA Prof. Alessandro Gennai Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica Specialista in Chirurgia Generale Prof. a contratto di tecniche non invasive - Università di Camerino Bologna e Milano Docente CPMA VALET - Bologna

LA “MIA” MASTOPLASTICA ADDITIVA Naturalezza & sicurezza sono le parole d’ordine. Ecco come è possibile soddisfare le attese delle pazienti senza correre inutili rischi

l seno è, da sempre, uno degli Ifemminile aspetti fondamentali nella figura (Fig. 1). Il suo volume,

benché influenzato da “mode” e culture, ha sempre avuto una grande importanza nell’armonia del corpo femminile. È naturale, quindi, che la mastoplastica additiva sia uno degli interventi più richiesti nell’ambito della Chirurgia Estetica (Fig. 2). Il mio obiettivo è quello di dare un miglioramento del seno e del corpo rispettando sempre la naturalezza e l’armonia. Quello di mastoplastica additiva è un intervento chirurgico e vi sono aspetti fondamentali da valutare al fine di rendere l’intervento sicuro e con il più basso grado di complicanze possibili. La mastoplastica additiva è una procedura chirurgica che ha lo scopo di aumentare il volume del seno inserendo protesi mammarie: è pertanto tipicamente eseguita in seni ipoplasici o ipotrofici; la causa può essere congenita, post allattamento o post dimagrimento.

Fig. 2: la mastoplastica additiva

Fig. 3: programmazione dell’intervento

Attualmente, unica possibilità alternativa alla mastoplastica additiva è l’autoinnesto di tessuto adiposo, ma questo è condizionato da tre fattori: a. la possibilità di reperire tessuto adiposo sufficiente all’innesto, considerando che il rapporto tessuto prelevato/tessuto innestabile è di circa 2/1; b. indicazione prevalentemente per seni ipotrofici; nel seno ipoplastico, il tessuto adiposo non ha la capacità di espandere la cute; c. bisogna considerare un riassorbimento del tessuto adiposo di circa il 60% nei primi 6 mesi. Alla luce di queste considerazioni, l’80% delle donne che richiedono aumento del seno si sottopongono a mastoplastica additiva e questo è uno degli interventi di chirurgia estetica più eseguiti al mondo.

Andiamo ad analizzare insieme questo algoritmo di scelta per ottenere il risultato più sicuro, stabile e armonioso per la nostra paziente. 1. La forma delle protesi Le protesi mammarie attualmente utilizzate in Chirurgia Estetica sono tutte preriempite con gel di silicone solitamente ad alta coesività per garantire, peraltro, che in caso di rottura il gel siliconico non diffonda nell’organismo. Per quanto riguarda la forma, dobbiamo prevalentemente considerare due profili: a. profilo tondo (Fig. 4); b. profilo a goccia o anatomico (Fig. 5).

LE SCELTE NELL’INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA Cinque sono le scelte che il chirurgo, insieme alla paziente, deve fare nella programmazione dell’intervento (Fig. 3): 1. forma della protesi; 2. superficie della protesi; 3. volume della protesi; 4. via di accesso (incisione); 5. piano di impianto protesico. 4

Fig. 1: il seno, aspetto della femminilità

Figg. 4 e 5: profili delle protesi

Figg. 6, 7 e 8: superficie liscia, testurizzata e ricoperta al poliuretano

Ritengo che non esista la protesi con profilo ideale, quindi lascio ampio margine alla paziente di decidere facendomi aiutare da disegni, foto ed elaborazione. Questa è una scelta cruciale, dove spesso si nota una certa confusione nell’immaginario delle pazienti: quasi tutte richiedono un seno “naturale” ma poi, soprattutto le più giovani, amano l’effetto “push up” con il polo superiore più “pieno” e rotondo e quindi optano per le protesi a profilo tondo. La protesi a profilo a goccia è scelta prevalentemente dalle over 35 e soprattutto dalle donne con un’ipotrofia mammaria da allattamento o da dimagrimento. Nella mia personale statistica, comprendente 482 casi, dal gennaio 2005 al gennaio 2016, nel 78% ho impiantato protesi a goccia e nel 22% protesi tonde. A questo proposito è necessario sottolineare che le protesi a goccia sono gravate da una possibile complicanza in più rispetto alle tonde, ovvero la rotazione: tale complicanza supera il 10% dei casi. Ricordatevi questa complicanza, perché ne parleremo di seguito a proposito di superficie protesica. 2. Superficie della protesi La superficie esterna delle protesi mammarie si divide in tre tipi: a. liscia; b. testurizzata; c. ricoperta di poliuretano. Superficie liscia (Fig. 6): furono le prime protesi lanciate sul mercato e hanno il vantaggio di grande morbidezza e naturalezza. Per quanto riguarda le protesi a goccia, la superficie liscia accentuerebbe notevolmente la possibilità di rotazione, quindi non è da considerare un’opzione possibile.

Per quanto riguarda le protesi tonde, vi è oggi molta perplessità sul fatto che in effetti la superficie liscia dia maggior incidenza di contrattura capsulare rispetto alla testurizzata. Infatti la seconda più temibile complicanza della mastoplastica additiva è appunto la contrattura capsulare, ovvero l’indurimento del seno dovuto a una contrattura della capsula periprotesica. Tale complicanza può variare, a seconda delle casistiche, da 4% a 10%, ma comunque una complicanza tutt’altro che trascurabile. Superficie testurizzata (Fig. 7): questa superficie è stata introdotta nei primi Anni 90 al fine di diminuire l’incidenza della contrattura capsulare. Studi recenti hanno dimostrato che in realtà tale superficie non riduce di molto la complicanza della contrattura, che rimane assestata dal 4% al 8%; ad oggi, comunque, la maggior parte delle protesi impiantate tonde o a goccia sono a superficie testurizzata. Superficie ricoperta di poliuretano (Fig. 8): per quanto riguarda le protesi ricoperte di poliuretano, furono introdotte nei primi Anni 70 per scongiurare il problema della contrattura capsulare, e dopo un periodo di oblio legato al sospetto della cancerogenicità del prodotto di degradazione del suo involucro (toluendamina), alla fine gli studi hanno smentito questo pericolo e sono state reintrodotte senza alcuna limitazione. Con l’avvento delle protesi anatomiche, questa superficie ha avuto un’altra grande diffusione in quanto evita la più temibile complicanza delle protesi a goccia ovvero la rotazione; inoltre la superficie al poliuretano riduce a valori prossimi allo zero anche la contrattura (in tut-

te le protesi). Naturalmente non è “tutto oro quello che luccica”, infatti le protesi ricoperte al poliuretano richiedono una maggior esperienza da parte del chirurgo, una tasca di alloggiamento più accurata e un posizionamento più accurato in quanto la loro caratteristica di integrarsi e aderire ai tessuti non permette correzioni successive all’impianto. A oggi, questo tipo si superficie è la mia prima scelta quando vado a impiantare protesi a profilo a goccia, in quanto ho praticamente scongiurato il problema della rotazione; infatti dal 2011, quando impianto protesi a goccia (78% delle mie mastoplastiche additive), la mia scelta è la superficie ricoperta di poliuretano: con questa scelta la complicanza della rotazione è passata dall’11% allo 0%! Per contro, ritengo che la causa della contrattura capsulare non sia da ricercare prevalentemente nella superficie della protesi (anche se è indubbio che la superficie al poliuretano diminuisca la percentuale di contrattura), ma nell’accuratezza dell’emostasi e nella sterilità della procedura. 3. Volume della protesi Oggi, grazie alla ampissima gamma di protesi a disposizione, si può dire che la protesi è “su misura” per la paziente. Il volume è non il punto di partenza ma il punto di arrivo di un algoritmo di scelta che passa dalle misure del torace, altezza, circonferenza, qualità della pelle e della ghiandola. In questa scelta ci sono di grande aiuto sistemi computerizzati che simulano, con un ottimo grado di attendibilità, il risultato possibile utilizzando protesi di dimensioni 5

Fig.9: simulazione d’impianto con il sistema Crisalix

e forme diverse. Il sistema da me utilizzato da circa 5 anni è quello CRISALIX (Fig. 9): attraverso uno scanner collegato al mio Ipad, viene digitalizzata l’immagine della paziente e quindi è possibile simulare l’introduzione delle varie protesi (per forma, superficie, volume e piano di impianto) e confrontarsi con la paziente al fine di fare la scelta più naturale, armoniosa e condivisa. 4. Via di accesso/incisione Per posizionare una protesi mammaria è necessaria un’incisione di 4-5 cm che può essere posizionata (Fig. 10): • a livello aureolare; • nel solco sottomammario; • nella regione ascellare. A livello aureolare, l’incisione aureolare è molto diffusa in quanto, in assenza di complicanze cicatriziali, è praticamente invisibile se correttamente inserita sul margine aureola-

Fig. 10: le possibili vie d’accesso 6

re; solitamente è a forma di arco che segue il bordo aureolare e quando si opta per il collocamento della protesi sottomuscolare è conveniente collocarla in posizione infero-laterale. Naturalmente il diametro aureolare deve essere adeguato e si devono tenere in considerazione alcune valutazioni: 1. può modificare la sensibilità del complesso areola-capezzolo; 2. richiede l’incisione della ghiandola; 3. r ende meno agevole il confezionamento della tasca sottomuscolare; 4. rende meno agevole la collocazione delle protesi anatomiche a gel coesivo. Nella regione ascellare: l’accesso ascellare - anche se non molto diffuso - è spesso molto gradito dalle pazienti, in quanto prevede una cicatrice al di fuori del distretto mammario. È consigliabile eseguire un’incisione a Z onde evitare briglie da tensione cicatriziale; inoltre questo accesso (soprattutto se si è optato per la tasca sottomuscolare!) necessiterebbe dell’ausilio endoscopico, che permette un’accurata visione della tasca protesica con particolare attenzione al margine sternale e solco sottomammario, che altrimenti sfuggirebbero. Non è una mia via di accesso preferita, in quanto aumenta le possibili complicanze infettive (la zona ascellare è ricca di ghiandole sudoripare) e non permette un buon controllo della tasca e dell’emostasi (aumento complicanza malposizionamento e contrattura capsulare). Nel solco sottomammario: questa via di accesso è senz’altro la più comoda, soprattutto se si è scelto il

collocamento della protesi sottomuscolare: permette in particolare di utilizzare il dual plane e permette il controllo agevole del polo inferiore del cono mammario, inoltre agevola il controllo della dissezione e dell’emostasi e pure il collocamento della protesi. Bisogna comunque tenere in considerazione alcuni punti: 1. la cicatrice rimane solitamente visibile quando la paziente è sdraiata; 2. è fondamentale un’accurata valutazione di dove si troverà il nuovo solco sottomammario. Nella mia pratica, questa è la mia via di accesso preferita. 5. Piano di impianto Questi sono i piani principalmente utilizzati di posizionamento della protesi nella mastoplastica additiva estetica; la scelta dipenderà da vari fattori, tra i quali le preferenze del chirurgo, le caratteristiche della cute, della ghiandola esistente e dei muscoli (Fig. 11) e il tipo di attività della paziente: a. piano parzialmente sottomuscolare/DUAL PLANE; b. piano sopramuscolare/sottofasciale.

Fig. 11: i tessuti da considerare

Fig. 12: il dual plane

Il piano sottomuscolare parziale (o dual plane) (Fig. 12) presenta i seguenti vantaggi rispetto al sopramuscolare: minor incidenza di contrattura capsulare, maggior naturalezza del polo superiore, minor incidenza di wrinkling, minor visibilità e palpabilità del bordo protesico e migliore evidenza della ghiandola durante esami ecografici e mammografici. Va comunque considerato il fatto che senz’altro, utilizzando questo piano, avremo maggior sanguinamento (o meglio: è necessaria una maggiore attenzione nella dissezione della tasca!), maggior dolore post-operatorio (quindi maggiore attenzione ai movimenti anche durante la convalescenza!) e possibile tendenza dell’impianto a dislocarsi verso l’alto, con appiattimento del polo inferiore durante la contrazione severa del muscolo pettorale. Quando scelgo il sopramuscolare rispetto al parzialmente sottomuscolare: • pinch test cutaneo > 4 cm; • ptosi mammaria II-III grado in cui la paziente rifiuti la mastopessi; • richiesta esplicita della paziente anche dopo approfondita spiegazione dei pro e contro; • paziente sportiva professionista.

novità 20

CONCLUSIONI Oggi la mastoplastica additiva, se ben programmata, eseguita in ambienti idonei e da professionisti preparati, è un intervento sicuro, gravato da poche complicanze e che dà un alto indice di soddisfazione alla paziente. Nella mia pratica, ecco i punti fondamentali per ottenere questi risultati: 1. a ttento studio del caso con l’ausilio di elaborazione computerizzata; 2. utilizzo di protesi che garantiscano il minor indice di complicanze (ricoperte di poliuretano); 3. ricercare sempre il risultato naturale e in armonia con il corpo. ✘

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Direttore sanitario: Dr. Salvatore Fundarò - Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale

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neo-collagenesi. Determina un generale miglioramento del tono e dell’elasticità nei tessuti trattati, oltre ad un effetto di riempimento dall’interno delle rughe naso-geniene, simile all’effetto filler. FRAC3® - Effetto frazionale 3D autoindotto del laser Nd:YAG, che provoca piccoli picchi localizzati di elevata temperatura. Colpisce le imperfezioni profonde, completando l’effetto del trattamento intraorale e donando alla pelle un aspetto più giovane. PIANO® - Impulso Nd:YAG ultra lungo che determina un riscaldamento massivo dei tessuti rapido e sicuro, dall’esterno all’interno, che concentra l’energia negli strati sottocutanei e consente di ottenere un effetto rassodante. SupErficial™ - Una leggera ablazione Er:YAG a freddo, che migliora ulteriormente l’aspetto della pelle e riduce le imperfezioni, grazie alla tecnologia brevettata VSP che consente all’operatore di controllare molto precisamente l’energia laser, per trattamenti mirati, senza effetti termici e senza tempi di recupero.

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Fotona TightSculpting™ – Prima e dopo 3 mesi (2 trattamenti). Courtesy of Dott. Adrian Gaspar

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INTEGRATORI: SICUREZZA PRESCRITTIVA

MEDICINA ESTETICA Dr.ssa Isabella Pia Palmieri Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Messina Docente CPMA VALET - Bologna

Lo scopo di questo Corso ECM è offrire un quadro generale del settore degli Integratori Alimentari e rendere meno nebuloso quest’universo di prodotti che già muovono quasi un terzo del mercato farmaceutico globale

li Integratori Alimentari sono fonG ti concentrate di nutrienti o altre sostanze con effetto nutrizionale o fisiologico il cui scopo è di supplementare, integrare la normale dieta e contribuire al benessere dell’organismo. Molti ritengono che l’assunzione di Integratori possa sopperire alle carenze di una dieta squilibrata o povera di sostanze essenziali come quella moderna, fatta per lo più di cibi industriali e raffinati. Gli Integratori Alimentari non possono sostituire una sana alimentazione, ma rappresentano una valida e sicura opportunità per favorire l’assunzione ottimale di una o più sostanze e il sostegno di funzioni fisiologiche in condizioni di aumentato fabbisogno o di apporto inadeguato di nutrienti con l’alimentazione. Il mantenimento della salute in ogni fase della vita è rappresentato sempre da uno stile di vita sano, da una dieta controllata e varia, da un costante esercizio fisico, evitando un eccessivo consumo di alcool e il fumo. Esistono però periodi della vita nei quali lo stato di benessere non è al massimo, e può essere necessario integrare la dieta con elementi concentrati di sostanze. Gli Integratori Alimentari trovano allora il loro naturale utilizzo, contribuendo a migliorare lo stato nutrizionale e coadiuvando le funzioni fisiologiche dell’organismo. Il panorama attuale di tali sostanze diventa

sempre più vasto, sia dal punto di vista legislativo sia in termini di offerta di prodotti. Gli Integratori si percepiscono come sostanze prive di effetti collaterali perché, a differenza dei farmaci, non hanno bisogno di prescrizione medica. Recentemente, una ricerca di GfK Eurisko sul tema “Il mondo degli integratori alimentari – Indagine sulla popolazione italiana” ha evidenziato che sette italiani su dieci hanno usato un integratore alimentare; oltre quattro persone su dieci desiderano ricevere consigli e notizie su benefici per l’organismo, su rischi e controindicazioni, sul corretto utilizzo e sui diversi principi attivi. Per il 53% degli intervistati interessati a ricevere informazioni sugli integratori, la prima fonte informativa è il medico di medicina generale seguito dai medici specialisti e dal farmacista; segue il web con il 40%. Il mercato è in costante crescita e i volumi sono aumentati del 6% nel 2015 e del 5% nel 2014. Il fatturato nel 2015 ha raggiunto 2,8 miliardi di euro, con un aumento dell’8%. Un recente studio pubblicato da Transparency Market Research (TMR) ha evidenziato che il mercato globale dei nutraceutici è stato pari a 182,60 miliardi di dollari nel 2015 e salirà a 278,96 miliardi di dollari entro il 2021, con un aumento del tasso di crescita annuo del 7,3%.

BENEFICI E RISCHI I dati sul consumo di queste sostanze fanno capire che gli Integratori sono per lo più autoprescritti sulla base del sentito dire e l’uso ingiustificato e incontrollato di queste sostanze può avere dei rischi: se si consumano in quantità modeste sono quasi sempre ininfluenti, ma un’integrazione eccessiva è inutile (l’eccedenza può essere eliminata) o addirittura pericolosa in certi casi (eccesso tossico per l’organismo). È importante che il consumatore assuma gli integratori con consapevolezza e importante risulta l’informazione fornita per quel che riguarda i soggetti a rischio, che devono essere tutelati da eventi avversi. Molto importante risulta la consapevolezza del consumatore sulla possibile interazione tra gli Integratori e i Farmaci. Per esempio, spesso le sostanze di origine vegetale vengono considerate “sostanze naturali” e perciò non dannose e frequentemente utilizzate in modo eccessivo e superficiale, ma il Gingko Biloba, usato per migliorare le funzioni cognitive, assunto insieme con aspirina o farmaci anticoagulanti espone al rischio di emorragia. Sono state descritte interazioni gravi tra integratori a base di Estratti di The Verde e statine (aumento di rischio di rabdomiolisi), o tra Liquirizia e farmaci antiipertensivi (effetto antiipertensivo ridotto); la Valeriana potenzia l’effetto dei far-

corso teorico-pratico

INTEGRATORI ALIMENTARI, ALIMENTI FUNZIONALI, ENDOFARMACI. ATTIVITÀ VANTATA, VALIDITÀ E SICUREZZA Obiettivo del corso Il corso ha la finalità di approfondire la conoscenza di questo segmento di mercato che “vale” quasi un terzo dell’intero fatturato farmaceutico. In un universo così composito, il corso si propone di far conoscere la reale efficacia dei vari integratori, che in alcuni casi è scientificamente documentata, mentre in altri è affidata più alla suggestione del marketing che a effettive qualità. Il corsista, al termine del corso, sarà in grado di prescrivere il giusto Integratore Nutrizionale in base alle effettive necessità del paziente. DIDATTICA A CURA DI: Dr.ssa Isabella Pia Palmieri DATA DEL CORSO: 19–20 Novembre 2016 ECM: 12 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

maci sedativi. Dal 2002 a oggi, in Italia sono stati riferiti più di 400 casi di reazioni avverse di interazione tra farmaci ed erbe o integratori reperibili in commercio senza la ricetta medica, tuttavia tale numero rappresenta solo la parte emersa di un fenomeno più vasto, poiché è “il 10% delle reazioni avverse importanti” (Fiorenzuoli). Formalmente non sono farmaci, ma nella realtà vengono impiegati per scopi profilattici e curativi. L’uso molto diffuso è una conferma indiretta dei vantaggi che gli Integratori offrono per il mantenimento dello stato di benessere dell’individuo, ma Vitamina A, Betacarotene e Vitamina E possono addirittura aumentare leggermente la mortalità (Jama - Journal of the American Medical Association). 12

UNA SCELTA CONSAPEVOLE La legislazione dell’Unione Europea (UE) definisce un Integratore Alimentare come un prodotto il cui scopo è quello di integrare la dieta normale con un apporto predeterminato di sostanze

a effetto nutritivo aventi un favorevole effetto fisiologico. Gli Integratori Alimentari commercializzati in uno Stato membro dell’UE sono tenuti a rispettare tutti gli aspetti della legislazione europea e tutte le normative nazionali specifiche degli Stati membri dell’UE in termini di composizione, fabbricazione e controllo. Ma gli Integratori purtroppo vengono messi in commercio con relativa facilità senza bisogno di prove cliniche o tossicologiche, senza nemmeno dimostrazione di efficacia e possono essere acquistati senza prescrizione medica. Per essere venduti legalmente basta che riportino la corretta dose giornaliera e l’avvertimento di non superarla. Lo scopo di questo Corso ECM è offrire un quadro generale del settore degli Integratori Alimentari e rendere meno nebuloso quest’universo di prodotti che già muovono quasi un terzo del mercato farmaceutico globale. Il bisogno di una fonte di formazione obiettiva su questo controverso e confuso campo appare quanto mai indispensabile. Indagare e conoscere gli effetti vantati e la validità di tali sostanze rappresenta l’unico modo per garantire la sicurezza prescrittiva degli Integratori contribuendo al loro corretto utilizzo e alla conoscenza della loro qualità, per una scelta sempre ragionata e basata su dati scientifici che evidenzi le possibili caratteristiche terapeutiche e i possibili effetti collaterali e favorisca il loro uso come coadiuvanti di uno stile di vita salutare. ✘

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MEDICINA ESTETICA Antonio Calanchi Presidente di Bioskin Italia S.r.l.

ENCURVE™ E PICO+4™: NOVITÀ PER IL TRATTAMENTO DEL CORPO E PER LA RIMOZIONE DEI TATUAGGI In autunno, Bioskin Italia renderà disponibili le ultime due interessanti novità del mondo Lutronic

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a crescente domanda L relativa ad apparecchiature di alta tecnologia per combattere gli accumuli adiposi del corpo ha dato i suoi frutti: a ottobre, Bioskin Italia inizierà la commercializzazione di due nuove apparecchiature di Lutronic: EnCurve™ e Pico+4™.

ENCURVE™ È un modo facile e confortevole per ridurre gli adipociti attraverso l’apoptosi indotta dalla radiofrequenza, particolarmente indicato per la riduzione della circonferenza addominale e delle gambe. La particolare frequenza utilizzata (27.12 MHz), riscalda selettivamente gli adipociti, fino alla temperatura ottimale per l’apoptosi (45° C). Assorbendo la radiofrequenza 27.12MHz, gli adipociti vibrano/ oscillano, e l’energia da frizione genera calore all’interno delle cellule dagli adipociti stessi. L’apoptosi determina, tramite processi biochimici, la morte della cellula; il processo termina con lo smaltimento da parte dei macrofagi. EnCurve™ è la soluzione innovativa, facilmente accessibile a pazienti e medici che non hanno ancora maturato

esperienza con i trattamenti di rimodellamento del corpo. Per questa ragione è stato creato PISA™ (Personalized Impedance Synchronization Application), un sofisticato feedback che consente di personalizzare il trattamento, minimizzando la perdita di energia e ottenendo un risultato clinico migliore e più sicuro. EnCurve™ sincronizza l’energia del trattamento con le variazioni dell’impedenza del paziente, perché l’impedenza varia leggermente ma in modo continuo mentre il paziente riceve il trattamento. In ogni caso, la respirazione addominale, mentre il paziente muove leggermente il corpo, provoca una variazione drastica dell’impedenza. L’impedenza dell’area di trattamento di ogni paziente è monitorata individualmente, in tempo reale. FACILE DA INSTALLARE Il Paziente sarà soddisfatto di potere usufruire di un trattamento simultaneo per addome e fianchi e per le gambe. EnCurve™ sarà apprezzato dal Medico per il suo funzionamento, che non richiede il lavoro di un operatore e non necessita di alcun prodotto monouso. EnCurve™ è facile da installare e da utilizzare, si adatta alle diverse linee del corpo e consente svariate impostazioni cliniche. È adatto ai diversi ambienti clinici, adattabile alle diverse posizioni dei letti ospedalieri ed è indipendente dall’altez-

F/48 - 6 TX - Peso 56.1 -> 53.2 (-2.9KG) Circonferenza 84 -> 75.5 (-8.5CM. Photo Courtesy K. Hyeyeon MD, Korea del Sud

za dei letti, oltre che regolabile per coprire completamente l’addome e i fianchi. Il training per l’utilizzatore è minimo: l’applicatore viene posi15

Schiaritura di tatuaggio recalcitrante facilmente raggiunta dopo due trattamenti con Pico+4™ Photo Courtesy G. S. Lee MD, Korea del Sud

Schiaritura di lentigo dopo una sesisone con Pico+4™ (with 532 nm) Photo Courtesy G. S. Lee MD, Korea del Sud

zionato sull’area da trattare, ma non a contatto. Il braccio e l’applicatore sono adattabili senza l’utilizzo di sistemi di bloccaggio. Il trattamento è veloce (circa 30 minuti) e il dolore associato è nullo o minimo. Un esclusivo sistema di raffreddamento della pelle, regolabile su più livelli, evita la formazione di sudore e aumenta il comfort. Il trattamento, non invasivo e non a contatto, non richiede tempi di recupero e non impatta sulle attività quotidiane. Il risultato clinico sarà visibile dalla seconda settimana. UN’ALTRA NOVITÀ, PICO+4™ Il periodo autunnale vedrà Bioskin Italia impegnata nel lancio di un’altra importante novità: il nuovo laser Pico+4™. Anche Lutronic si presenta nell’elite dei lasers al picosecondo, forte della lunga esperienza maturata con la famiglia Q-switched Spectra™. “Better and fast results” è il concetto ispiratore di Pico+4™: quattro lunghezze d’onda (1064 16

– 532 – 660 – 595 nm) selezionabili in modalità Picosecondo oppure Nanosecondo (Q-switched), diametri di spot ampi, ampia disponibilità di parametri clinici efficaci impostaPico+4™ bili, facilità di utilizzo. Pico+4™ si candida a risolvere meglio e più velocemente i tatuaggi che non rispondono più al trattamento Q-switched ma, soprattutto, migliora ed estende le p e r fo r m a n ces sul ringiovanimento non ablativo e sulla rimozione del melasma.

L’emissione di impulsi di potenti impulsi laser di durata estremamente breve (500 – 750ps) consente la frammentazione di pigmenti altrimenti non aggredibili e la loro successiva eliminazione per via metabolica. Ciò permette di ridurre il numero di trattamenti complessivi necessari per l’eliminazione di un tatuaggio con minor dolore e downtime associati. Pico+4™ utilizza 4 differenti lunghezze d’onda, sia per il nano sia per il picosecondo, per essere più aggressivi anche sui tatuaggi colorati. La scelta dei manipoli di trattamento varia dal focalizzato a zoom al collimato, al micro focalizzato, utilizzato nei ringiovanimenti e nel miglioramento delle cicatrici. Il continuo aggiornamento dei dati clinici relativi all’uso di questo nuovo laser consentirà di raggiungere risultati clinici impensabili fino a poco tempo fa. ✘

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enCurve Radiofrequenza per riduzione delle circonferenze corporee Lutronic enCurve, radiofrequenza per la riduzione delle circonferenze di fianchi, glutei ed addome grazie al meccanismo della Apoptosi indotta. enCurve è il modo più semplice e comodo per ridurre adipociti attraverso l’apoptosi indotta dalla radiofrequenza. Grazie alla frequenza specifica di 27.12 MHz è possibile bersagliare selettivamente gli adipociti fino ad arrivare alla temperatura ottimale per causare la denaturazione delle cellule. Prenota una demo enCurve permette di trattare pancia e fianchi in una sola se800-601611 duta, grazie al suo irradiatore totalmente regolabile. Si può adattare a qualsiasi letto operatorio, la procedura è automatica, non a contatto e quasi indolore. Il ritorno alle attività sociali è immediato. Il trattamento è costantemente monitorato nei suoi parametri fondamantali e il comfort del paziente garantito dal sistema di raffrescamento della pelle. Il medico apprezzerà enCurve anche per l’assenza di materiali di consumo.

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MEDICINA ESTETICA EURORESEARCH Ricerca e Sviluppo

NITHYA: IL COLLAGENE ETEROLOGO DI EURORESEARCH CERTIFICATO DALLâ&#x20AC;&#x2122;ISTITUTO DERMING In collaborazione con la dottoressa Adele Sparavigna, avviato uno studio clinico sui dispositivi a base di collagene eterologo: una garanzia per i pazienti e la classe medica

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Corso teorico-pratico

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8 OTTOBRE 2016 - Valet Bologna DALLA TEORIA ALLA PRATICA, SESSIONI LIVE DAL POLIAMBULATORIO OBIETTIVO DEL CORSO Fornire ai discenti un aggiornamento, un’analisi approfondita teorico e pratica sulle metodiche e sulle tecnologie laser di ultimissima generazione. Le tecnologie laser verranno introdotte ed approfondite dai relatori in prima fase e subito dopo dimostrate con esercitazioni pratiche su pazienti selezionati. La giornata-modulo Laser è articolata in 8 ore di lezione, prevede l’insegnamento della pratica terapeutica di Laserchirurgia. Verranno prese in esame le teorie, le procedure diagnostiche e terapeutiche, le indicazioni elettive e la scelta delle lunghezze d’onda per ogni problematica patologica sia di tipo funzionale sia estetica, oltreché la gestione del momento preoperatorio, del decorso e del management degli effetti collaterali e/o avversi. Le applicazioni chirurgiche, dermatologiche ed estetiche oggetto del corso riguardano: • Rimozione tatuaggi e lesioni pigmentate mediante la tecnologia di ultimissima generazione denominata DISCOVERY PICO. • Resurfacing del volto e trattamento delle atrofie vaginali mediante la tecnologia combinata 10600nm e 1540 nm denominata YOULASER M.T. • Trattamento delle lesioni vascolari degli arti inferiori ed epilazioni borderline mediante la combinazione di Alessandrite e Neodimio Yag in un’unica tecnologia denominata DUETTO EVO • Trattamento della rosacea, dell’epilazione con laser a diodo e delle lesioni vascolari del volto e degli arti inferiori con piattaforma multiapplicativa MTOne. I docenti, tutti provenienti da istituti ed organizzazioni mediche di eccellenza, tratteranno i temi in una prima parte teorica e una seconda parte con esercitazione pratica su paziente. Inoltre verrà affrontata e chiarita la norma fiscale in materia di ammortamenti, legge di stabilità 2016 (art.1 co.91) la cui scadenza del beneficio è fissata al 31/12/2016. PROGRAMMA DIDATTICO • DAL MILIONESIMO AL MILIARDESIMO DI SECONDO NELL’EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO LASER DEL PIGMENTO ESOGENO ED ENDOGENO: I LASER A PICOSECONDI Relatore: Dott. Matteo Tretti Clementoni Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva, IDE Istituto Dermatologico Europeo, Milano • L’EPILAZIONE CONSIDERATA DIFFICILE: DALLA RIMOZIONE DEL VELLO AL GRIGIO. TECNOLOGIA COMBINATA 755 NM E 1064 NM PER TRATTAMENTI EPILAZIONE, VASCOLARI E DI RINGIOVANIMENTO Relatore: Dott. Paolo Sbano Specialista in Dermatologia, Unità Dermatologia Ospedale Le Scotte di Siena e Ospedale Bel Colle di Viterbo • TERAPIA LASER ESTETICO-FUNZIONALE DEI GENITALI FEMMINILI: UTILIZZO DEL LASER NEL TRATTAMENTO DELL’ATROFIA VULVO-VAGINALE E DELLE LIEVI INCONTINENZE URINARIE Relatore: Dott. Paolo Mezzana Specialista e Dottore di Ricerca in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica, Senior Member ESAG, DELLE Medical Center, Roma • EVOLUZIONE DEL RESURFACING VISO CON TECNOLOGIE COMBINATE LASER E IPL IN UN UNICO DEVICE (LUCE PULSATA CON LASER ERBIUM 2940 ABLATIVO E FRAZIONALE) Relatore: Dott. Maximilian Catenacci Dermatochirurgo, Responsabile Scientifico Studi Medici Skindermolaser, Roma • IL RISPARMIO FISCALE DEL SUPER AMMORTAMENTO 2016: SINTESI NORMATIVA ED ASPETTI PRATICI Relatore: Dott. Massimo Angeletti Revisore Contabile, Albo Dottori Commercialisti Roma e Consulente Tecnico Tribunale Civile di Roma

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VALET CPMA Via dei Fornaciai 29/B - Bologna Tel: 051 63.88.334 - Fax: 051 32.68.40 info@valet.it - www.valet.it

INFORMAZIONI GENERALI

ECM

Iscrizione ordinaria: € 85,00 Iscrizione Soci SIES/AFI: € 50,00 La quota comprende: Frequenza al corso, Lunch, ECM e attestato di partecipazione

7 crediti formativi

MEDICINA ESTETICA Dr.ssa Paola Rosalba Russo Specialista in Chirurgia Generale - Modena Dr. Franco Vercesi Specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva - Milano

’invecchiamento del volto è un L processo tridimensionale che coinvolge tutte le strutture del volto: ossa,

muscoli, tessuto adiposo profondo e superficiale e la cute. La comprensione dei cambiamenti anatomici associati all’invecchiamento è necessaria al fine di definire procedure efficaci per il ringiovanimento delle varie aree del volto. La cute subisce numerosi cambiamenti, tra i quali la riduzione di spessore, la perdita di elasticità, l’aumento della pigmentazione e le variazioni di colore, cedimenti e presenza di rughe. La perdita di collagene è un fattore chiave nel processo di invecchiamento che porta ad assottigliamento del derma, a perdita di elastina e acido ialuronico. L’invecchiamento inizia già a venti anni, ma i suoi segni si manifestano intorno ai trenta e diventano più o meno evidenti a seconda della componente genetica, del tipo di pelle che si eredita e anche in dipendenza dello stato generale dell’organismo (Fig. 1). I primi segni di invecchiamento compaiono nel corso della quarta decade di vita ed è logico ritenere che alterazioni molecolari siano alla base di questo processo. Risultano alterate in età senile le principali funzioni della cute: protezione, assorbimento, accumulo, escrezione, secrezione, pigmentogenesi, termoregolazione, funzione immunitaria. I muscoli scheletrici del volto, come il muscolo della masticazione, il temporale e il massetere, si atrofizzano del 50%, mentre i muscoli

Fig. 1: l’invecchiamento

USO COMBINATO DI FILI DI SOSPENSIONE E FILLER DI POLICAPROLATTONE mimici non subiscono lo stesso grado di degenerazione a causa del loro costante uso con l’espressione facciale. I ligamenti ritentivi si indeboliscono, contribuendo a determinare la lassità cutanea e alterando l’aspetto del volto, che non appare più liscio e omogeneo come in gioventù ma con un’alternanza di concavità e convessità. Anche il tessuto adiposo superficiale e profondo si modifica con l’avanzare degli anni, perdendo volume e letteralmente scivolando verso il basso per effetto della forza di gravità secondo modalità differenti da un compartimento adiposo all’altro per effetto del contemporaneo rilassamento dei ligamenti ritentivi come ben descritto da Rohric e Pessa [1]. Quindi, in ultima analisi e per semplificare il tutto, possiamo dire che in seguito all’invecchiamento del volto assistiamo a due principali fenomeni: la perdita dei volumi e il rilassamento tegumentario, ragion per cui per correggerne globalmente gli effetti dobbiamo ripristinare i volumi e dare supporto ai tegumenti. MATERIALI E METODI L’uso combinato di un filler a base di policaprolattone “ELLANSÉ™” e dei fili di sospensione di acido polilattico “Silhouette Soft®” a coni opponenti trova la sua massima indicazione in pazienti in cui l’utilizzo del solo filo di trazione o del solo filler non avrebbe dato un risultato soddisfacente. ELLANSÉ™ è un filler volumizzante a stimolazione di collagene composto da 70% Carbossimetilcellulosa (CMC) gel-carrier-

acquoso e 30% Policaprolattone (PCL) in microsfere-polimero sintetico. Tale composizione determina un effetto riempitivo immediato (CMC), seguito dalla stimolazione di collagene endogeno: neocollagenesi (PCL). Grazie alla differente lunghezza delle catene di PCL presenti all’interno delle microsphere di ELLANSÉ™, è possibile modulare l’azione volumizzante nel tempo da uno a quattro anni perché il tempo di riassorbimento varia in funzione della lunghezza delle stesse catene, che si dimezzano progressivamente fino a raggiungere le dimensioni per la degradazione finale e solo in quell momento le microsphere collassano perdento il loro effetto scaffold e quindi la volumizzazione legata alla neocollagenesi. Il PCL è totalmente bioriassorbibile, non-tossico, presente in molti dispositivi medici (suture, bende, prodotti cosmetici, ortopedici, impianti dentali, sistemi a rilascio controllato di farmaci) grazie al suo semplice meccanismo di riassorbimento. Si presenta con 2 siringhe pronte all’uso da 1.0 ml o 0.5 ml con 4 differenti formulazioni S-M-L-E, ma in Europa quelle maggiormente utilizzate sono la S e la M (Fig. 2). La molecola è sempre la stessa, ma cambia la lunghezza e quindi il tempo di riassorbimento. I FILI DI SOSPENSIONE BIDIREZIONALI DI ACIDO POLILATTICO Le suture Silhouette Soft® rappresentano un’ innovazione tecnologica che offre ai pazienti quello che nessun trattamento è mai riuscito a fornire in

Fig. 2: la linea ELLANSÉ™ Si presenta con 2 siringhe pronte all’uso da 1.0 ml o 0.5 ml con 4 differenti formulazioni S-M-L-E

corso teorico-pratico

I FILI IN MEDICINA ESTETICA: DALLA BIORIVITALIZZAZIONE AL SOSTEGNO Obiettivo del corso Il corso si pone l’obiettivo di far comprendere il corretto utilizzo delle metodiche di trattamento mediante fili riassorbibili per biorivitalizzazione e fili riassorbibili di sostegno. Queste tecniche, opportunamente comprese ed applicate consentono di aumentare le capacità di trattamento degli inestetismi del viso, garantendo risultati rapidi ed apprezzabili in maniera significativa. L’applicazione infatti dei fili biorivitalizzanti, consente un effetto di ringiovanimento e di compattamento della cute mentre i fili di sostegno consentono la definizione dei diversi distretti anatomici del viso quali il profilo mandibolare, l’area zigomatica e l’area periorbitaria. Queste tecniche, in abbinamento all’impiego di filler e tossina botulinica, garantiscono una completezza di trattamento ed una qualità di risultati tali da avvicinare sempre più la medicina estetica alla chirurgia estetica, aumentando quindi la compliance del paziente nel nostro ambulatorio. DIDATTICA A CURA DI: Dr.ssa Paola Rosalba Russo e Dr. Salvatore Fundarò DATA DEL CORSO: 2 Dicembre 2016 ECM: 8 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it Figg. 3-4: i fili da 8 e 12 coni

Fig. 5: ingrandimento sui coni e i nodi

modo semplice: un volto ridefinito, un volume ripristinato e rughe ridotte con un trattamento di 30 minuti presso lo studio del loro medico, per un risultato duraturo fino a 18 mesi. Le suture Silhouette Soft® si presentano sotto forma di fili con coni bidirezionali riassorbibili. Sono prodotte negli Stati Uniti e il loro sviluppo deriva da sei anni di esperienza in suture di sospensione con coni utilizzate in chirurgia ricostruttiva e chirurgia estetica. Le suture tipo Silhouette Soft® sono riassorbibili bidirezionali con piccoli coni lungo il loro decorso, concepite per ottenere un aumento di volume e un lifting cutaneo. La procedura, assolutamente personalizzata, è efficace nel correggere la ptosi cutanea e nel ridurre i segni dell’invecchiamento. Tali suture sono composte da un filo di materiale riassorbibile (acido polilattico) della lunghezza di 30 cm e da otto coni, sempre di materiale riassorbibile. Abbiamo tre tipi di suture: a 8 coni, a 12 coni e a 16 coni. Si differenziano unicamente per il numero di coni e per la distanza fra un nodo e l’altro. La distanza fra un nodo e l’altro è di circa 0,5cm per gli 8 coni, mentre per i 12 e i 16 coni è di cir22

ca 8mm (Figg. 3-4). I coni riassorbibili sono fatti in Lactide glicolide 82:18; essi sono posizionati sulla sutura e separati da nodi (Fig. 5). Ogni cono è libero di spostarsi lungo il filo tra due nodi posti a 0.5-0.8 cm di distanza l’uno dall’altro. La sutura possiede una parte centrale lunga 1.5 cm priva di nodi. I coni di ciascuna serie hanno gli apici rivolti verso l’estremità della sutura, quindi le due serie sono orientate in direzioni opposte e da qui il termine “suture bidirezionali”. Alle due estremità ci sono 2 aghi 23G lunghi 12 cm. L’inserzione sottocutanea delle suture Silhouette Soft® viene eseguita con l’ausilio di un ago, senza alcuna incisione chirurgica. Queste suture possono essere applicate in qualsiasi area del volto e del corpo e la tecnica di inserimento è sempre la stessa. La tecnica di base per l’inserimento delle suture prevede la presenza di un punto di ingresso e di due punti di uscita. La sutura ha due serie di coni orientati bidirezionalmente, pertanto la sutura verrà inserita in due volte, in modo tale da rispettare la direzione dei coni. Le due estremità di questa linea rappresentano i punti di uscita, che devono essere posizionati circa 11/12 cm per le suture a 8 coni 8/9 cm per le suture a 12 coni e 10/11cm per le suture a16 coni. È molto importante sottolineare che la selezione del paziente pretrattamento è fondamentale per la buona riuscita e la soddisfazione del paziente. Una delle ragioni per cui si è pensato di associare ELLANSÉ™ e fili di sospensione Silhouette Soft®

Figg. 6-7: punti d’ingresso e aree di posizionamento delle suture Silhouette Soft®

è dovuta proprio alla selezione di quei pazienti ritenuti non idonei per questa procedura. Sono stati trattati pazienti che presentavano una ptosi tissutale della linea mandibolare da lieve a moderata, ma con cute estremamente atrofica e sottile. Tali caratteristiche non li rendevano candidati idonei all’inserimento dei fili di sospensione, poiché non avendo un sottocute di spessore adeguato si rischiava un posizionamento troppo superficiale e al tempo stesso anche l’eventuale inserimento di un filler a base di acido ialuronico non avrebbe sortito speranza di risultati accettabili.

Figg. 8-9: 1 filo 12 coni a U jowl + 1ml ELLANSÉ™ mid-face Follow-up 3 mesi - Foto del Dr. Franco Vercesi

LE DUE PROCEDURE Questo trattamento combinato prevede l’utilizzo due differenti procedure: una prima, in cui l’uso di ELLANSÉ™ e quello dei fili è combinato ma sequenziale e un’altra in cui l’uso combinato è contemporaneo e sinergico. Nel primo caso, si infiltra ELLANSÉ™ nelle aree dove si ha mancanza di spessore tegumentario e poi, a distanza di circa 2/3 mesi, si posizionano nelle stesse aree i fili di sospensione (Figg. 1-2-3-4-5-6-7). Il PCL (come già largamente sopra-esposto), oltre ad avere un’ottima capacità volumizzante ha una spiccata proprietà di stimolare il collagene endogeno, aumentando lo spessore e il trofismo cutaneo, rendendo la cute idonea all’inserimento e alla presa dei fili di sospensione. Nel secondo approccio, invece, si trattano aree diverse ma allo stesso tempo così da correggere la mancanza di volume con la neocollagenesidi Ellansé [2] e il rilassamento cutaneo con i fili di trazione, per un’azione sinergica e per un miglioramento globale del volto (Figg. 8-9-10). Si utilizza mediamente 1 flacone (metà per emiviso) con distribuzione a ventaglio con una microcannula da 25G nelle aree del volto che necessitano il ripristino dei volumi perduti (Figg. 11-12). Si sottolinea che l’azione biostimolante del policaprolattone può perdurare a lungo, dai 12 ai 36 mesi, a seconda della formulazione usata S o M dopo l’inserimento.

È quindi consigliabile inserire max 0.2 cc per ogni inoculo e mai ipercorreggere, per evitare spiacevoli effetti da overtreatment. L’inserimento dei fili bidirezionali può avvenire nelle aree precedentemente trattate con il PCL con tecniche già note come la lineare e la suture ad angolo retto e dipenderà dalla correzione che si vuole ottenere (Figg. 6-7). L’inserimento più frequente delle suture Silhouette Soft® per migliorare la zona malare è con un disegno lineare. Il modo più efficace e semplice per decidere dove inserire le suture è simulare il risultato con le dita. La trazione esercitata dalle dita, se simula il risultato desiderato, ci fornisce due importanti informazioni: la posizione delle suture e la direzione del vettore di trazione. Una sutura angolare si usa per ottenere una trazione orizzontale dei tessuti mandibolari e spesso si associa una sutura rettilinea con un vettore più verticale, per una maggiore stabilizzazione dei tessuti. CONLUSIONI Le due tecniche combinate, anche se hanno un timing mediamente lungo (2/3 mesi), si rende necessario in alcuni casi per il raggiungimento di un risultato soddisfacente. Infatti le due metodiche, praticate singolarmente su una certa tipologia di pazienti, non troverebbero né indicazione, né risultato apprezzabile per il professionista e per il paziente stesso. Tale strategia

Fig. 10: Prima e Follow-up a 4 mesi dopo trattamento combinato con ELLANSÉ™ e Silhouette Soft® - Foto della Dr.ssa Paola Rosalba Russo

Figg. 11-12: Protocollo di trattamento combinato con ELLANSÉ™ e suture Silhouette Soft® - Foto della Dr.ssa Paola Rosalba Russo

si è rivelata vincente poiché i meccanismi d’azione sono complementari e magnificano il risultato finale. ✘ BIBLIOGRAFIA 1 Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219–2227. 2 Nicolau, P.J., Marijnissen-Hofsté, Neocollagenesis after injection of a polycaprolactone based dermal filler in a rabbit. J. Eur J Aesth Med Dermatol;3(1):19-26, 2013. 3Woodward, S.C.,Brewer,P.S.,Moatamed F., Schindler,A.,Pitt.C.G. The intracellular degradation of poly(ε-caprolactone). J. Biomed. Mat. Res.19,437-444,1985.

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Technolux Srl Tel: 02 36.50.44.00 info@technolux.it - www.technolux.it

MEDICINA ESTETICA Dr. Matteo Tretti Clementoni Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica - Milano

econdo l’Organizzazione MonS diale della Sanità, l’obesità è più che raddoppiata dal 1980 a oggi. È

stato stimato che nel 2014 più di 1,9 miliardi di persone nel mondo erano in sovrappeso (e almeno 600 milioni potevano essere considerate obese) [1]. L’indice di massa corporea mondiale (BMI-Body Mass Index) è passato, dal 1974 a oggi, da 21.7 a 24.2 ed è stato stimato che nel 2025 la prevalenza dell’obesità raggiungerà nel mondo il 18% [2]. L’analisi dei dati ASAPS (American Society of Aesthetic Plastic Surgery) degli ultimi quattro anni permette di vedere come la richiesta di trattamenti per la riduzione del grasso corporeo sia in costante ascesa (e in doppia cifra). Dagli stessi dati emerge come la richiesta di trattamenti chirurgici (liposuzione) sia aumentata del 26% e la spesa per gli stessi sia aumentata del 42%. Ciò che colpisce veramente è però vedere come la richiesta di trattamenti non chirurgici sia aumentata del 110% e come la spesa per gli stessi sia aumentata del 173%. Il trend è quindi certamente fortemente sbilanciato a favore dei trattamenti non chirurgici [3]. Le tecnologie per il trattamento non chirurgico del grasso attualmente disponibili possono essere classificate in funzione del meccanismo d’azione in: • a suzione meccanica • a suzione meccanica ed effetto termico • a radiofrequenze • Low Level Laser Therapy • Criolipolisi • A ultrasuoni. Tutte queste tecnologie hanno evidenza di IV livello per quanto riguarda l’efficacia (i livelli vanno da I e V, dove I è uno studio randomizzato

SlimME™ LUMENIS®: UNA NUOVA TECNOLOGIA A ULTRASUONI PER IL BODY CONTOURING in doppio cieco e V uno studio che esprime il parere di esperti) e solo alcune di queste hanno una evidenza di II livello per quanto riguarda la sicurezza [4]. Di recente, e sempre per il trattamento non chirurgico del grasso corporeo, è stata introdotta una nuova tecnologia a ultrasuoni definita “a emissione convergente” chiamata SlimME™. La cute delle regioni da trattare viene gentilmente aspirata dentro un manipolo che presenta un rivestimento interno dorato (Fig. 1).

Fig. 1: il manipolo esagonale di SlimME™

La suzione è inizialmente eseguita automaticamente dall’apparecchiatura in maniera pulsata in modo da permettere, per mezzo di questo massaggio, un miglior deflusso linfatico. Terminata questa suzione pulsata, la depressione è mantenuta stabile e dalle sei pareti del manipolo iniziano a essere emessi in modo orizzontale (cioè paralle-

Fig. 2: - l’emissione seriata degli ultrasuoni 24

lamente al piano cutaneo) gli ultrasuoni. Questi ultimi non sono emessi in modo simultaneo da tutti e sei le sorgenti ma, a rotazione, da uno solo di esse. In tale modo gli ultrasuoni convergono al centro della regione da trattare senza attraversare di continuo la superficie cutanea (Fig. 2). Ulteriore sicurezza al trattamento è fornita dal raffreddamento del rivestimento d’oro della parte interna del manipolo che viene a

contatto con la pelle. Il ciclo di emissione degli ultrasuoni termina dopo 3,5 minuti e viene sostituito da una emissione di radiofrequenza allo scopo di ottenere una contrazione della cute sottoposta al trattamento. Il manipolo è quindi spostato dall’operatore in un’altra zona da trattare, sino a coprire l’intera regione corporea interessata (Fig. 3). I pazienti trattati finora hanno presentato una riduzione circonferenziale media, a un mese dal trattamento, di 1 cm (oggetto della

Fig. 3: la copertura della zona da trattare

Fig. 4: il risultato dopo 1 seduta di trattamento

valutazione dello studio preliminare sono stati il piano ombelicale così come quelli situati 5 cm al di sopra e 5 cm al di sotto dello stesso) (Fig. 4). Non sono stati osservati effetti avversi, a eccezione di una leggera ecchimosi nella regione trattata, dovuta all’effetto di suzione. I dati ematochimici non hanno evidenziato un aumento degli acidi grassi liberi nel torrente circolatorio e gli esami istologici eseguiti hanno evidenziato, a seguito del trattamento, un evidente processo infiammatorio

inizialmente solo perivascolare del pannicolo sottocutaneo. Dagli stessi esami istologici si è evidenziato come il trattamento sia rispettoso del tessuto nervoso e porti a una progressiva morte delle cellule adipose accompagnata da una infiammazione granulomatosa del tessuto trattato. La procedura è veramente di facile esecuzione e i risultati preliminari devono essere considerati estremamente promettenti. ✘ BIBLIOGRAFIA 1) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 2) NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), Di Cesare M, Bentham J, Stevens GA, Zhou B, Danaei G, Lu Y, Bixby H, Cowan MJ, Riley LM, Hajifathalian K, Fortunato L, Taddei C, Bennett JE, Ikeda N, Khang YH, Kyobutungi C, Laxmaiah A, Li Y, Lin HH, Miranda JJ, Mostafa A, Turley ML, Paciorek CJ, Gunter M, Ezzati M. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. Lancet. 2016 Apr 2;387(10026):1377-96. 3) http://www.surgery.org/media/statistics 4) Nassab R. The evidence behind noninvasive body contouring devices. Aesthet Surg J. 2015 Mar;35(3):279-93.

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LE MERAVIGLIE DI DERMAMELAN® Un trattamento professionale topico sbiancante esclusivamente per uso medico, creato per cancellare o ridurre le macchie della pelle di origine melanica, un procedimento dinamico e molto versatile che si adatta alle necessità di ogni paziente in misura diversa

e macchie o iperpigmentazioni che L insorgono sul viso dopo una gravidanza, dopo l’utilizzo di alcuni farmaci,

o semplicemente dopo anche una minima esposizione al sole, costituiscono uno degli inestetismi lamentati più di frequente dalle donne e tra i più difficili da trattare. Sebbene in alcuni casi sia indicato l’uso del Laser, in altri questo strumento svolge solo un’azione marginale, quasi di pulizia superficiale, e occorre così affidarsi a preparazioni schiarenti professionali. Dermamelan® è trattamento professionale topico sbiancante esclusivamente per uso medico, creato per cancellare o ridurre le macchie della pelle di origine melanica. Una terapia depigmentante specifica che prevede un procedimento dinamico e molto versatile, che si adatta alle necessità di ogni paziente in misura diversa. MECCANISMO DI AZIONE La sua grande efficacia è dovuta al fatto che Dermamelan® agisce dall’origine, dal melanosoma, in quanto è un inibitore enzimatico. La sua applicazione, infatti, inibisce i processi di melanogenesi, bloccando la produzione di melanina per un lungo periodo durante il quale la desquamazione dello strato corneo e l’azione delle cellule macrofaghe trascinano i depositi di melanina. Inibizione reversibile dell’attività della tirosinasi: l’inibizione della tirosinasi è attivata soltanto durante l’applicazione del trattamento. Una volta terminato, l’enzima riprende la sua attività producendo nuova melanina, in particolare se c’è stimolo solare. A causa di ciò, l’applicazione dei depigmentanti topici deve essere reiterata per ottenere risultati. Azione inibitrice senza danno sul melanocita: in nessun caso l’inibizione della tirosinasi fa scomparire i melanociti, ma semplicemente paralizza o bloc26

Risultato ottenuto dopo 1 trattamento ambulatoriale e mantenimento con prodotto domiciliare

ca la produzione di melanina, senza il rischio di far comparire macchie bianche. L’adozione di Dermamelan® causa un’inibizione complementare di altri enzimi coinvolti nel processo di produzione di eumelanina come il Dopa tautomerase. Studiato e formulato appositamente per problemi di macchie difficili, come il “cloasma” e il melasma, il protocollo Dermamelan® si svolge in due fasi: la prima presso lo studio medico e la seconda, di mantenimento, utilizzabile direttamente dal paziente. PRIMA FASE: TERAPIA AMBULATORIALE (PERSONALIZZATA) Prima di effettuare la terapia è molto importante procedere a un’accurata valutazione delle condizioni della pelle del paziente. Durante la prima visita il medico effettua un check-up cutaneo con l’innovativo sistema VISIA che effettua, attraverso l’acquisizione di immagini ad alta risoluzione, un’approfondita analisi computerizzata del volto sottoposto a controllo. La terapia inizia con un’accurata detersione

del viso e l’utilizzo di una soluzione sgrassante della pelle. Con l’ausilio di lampada di Wood, che permette la valutazione estemporanea della dislocazione e profondità delle macchie presenti, il medico stende sul viso la preparazione. Questa crema forma una pellicola di color senape (che assomiglia a un camouflage), a seconda della valutazione medica, potrà rimanere in posa per almeno quattro/otto ore secondo il protocollo standard, ma talvolta, nel caso ad esempio di pelle tendenzialmente eritrosica, è opportuno procedere con degli short contact (applicazioni di max 2 ore) al fine di evitare un’eccessiva irritazione. Passato questo tempo, la crema viene rimossa utilizzando acqua termale o latte detergente. SECONDA FASE: TERAPIA DI MANTENIMENTO Appena rimossa la preparazione Dermamelan® in precedenza applicata dal medico, è normale che non si noti alcun miglioramento: nell’immediato deve essere così. A

Risultato ottenuto dopo 1 trattamento ambulatoriale e mantenimento con prodotto domiciliare

test “in vivo” e “in vitro” effettuati); azione depigmentante rapida, velocità nella risoluzione dell’inestetismo (interviene allo stadio avanzato di melanogenesi); per tutti i tipi di macchie della pelle di origine melanica (particolarmente efficace nella riduzione delle macchie epidermiche localizzate); in qualsiasi stagione dell’anno (anche in estate, seguito dall’uso di uno schermo totale per

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distanza di 24-36 ore, però, inizierà a insorgere un arrossamento di grado variabile, da lieve a intenso, che normalmente in breve regredisce. Saranno consigliati dal medico una serie di prodotti da applicare sul viso (creme idratanti e anticouperose) e uno schema di terapia domiciliare ad ausilio del trattamento. Dopo il terzo-quarto giorno dall’applicazione ambulatoriale, il paziente inizierà ad applicare sul viso la preparazione di mantenimento che gli è stata consegnata dal medico per l’uso domiciliare. Nei casi di pelle sensibile basterà

una sola applicazione serale. Dalla terza settimana in poi, basterà idratare al mattino e utilizzare un filtro solare ad alta protezione. In questa fase della terapia di mantenimento, Dermamelan® dovrà essere applicato quotidianamente alla sera come una semplice crema da notte. La terapia Dermamelan® va protratta per almeno sei mesi e occorre di tanto in tanto sottoporsi a controllo medico, poiché in alcuni casi, a distanza di tempo, potrebbe essere necessario dover ripetere l’applicazione ambulatoriale. I vantaggi sono molteplici. Semplicità di applicazione; efficacia ampiamente provata (numerosi

garantire l’efficacia del trattamento); buona tolleranza, tutti i fototipi (tutte le formule Dermamelan® sono state rigorosamente preparate per garantire la massima tolleranza); proprietà schiarente (contiene agenti dermatocosmetici che ripristinano il tono della pelle, dandole maggiore luminosità); si può integrare con trattamenti Laser (la versatilità di Dermamelan® permette di affiancare alla sua specifica azione depigmentate anche le terapie laser, frazionato e qs, per l’ottenimento del risultato ottimale); proprietà antiaging (si può considerare un cosmetico multifunzione). ✘

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ABBIAMO PORTATO L’IVA IN… SALA OPERATORIA Medici, commercialisti e avvocati a convegno per affrontare un tema che coinvolge anche i pazienti

l problema è grande e la SIES, ovviamente, non poteva ignorarlo: Iva, trasmissione fatture al Sistema Tessera Sanitaria, tutela del patrimonio… Il settore è davvero bersagliato! Così il 7 maggio scorso siamo scesi in campo: medici, commercialisti, avvocati e clinici insieme per cercare delle soluzioni e ne è scaturita una giornata davvero interessante. Il primo SIES Day straordinario è stato un autentico successo. Abbiamo affrontato insieme due case report di accertamenti fiscali a carico di Medici Estetici con i loro difensori in aula che, atti alla mano, hanno spiegato passo passo tutta la procedura in corso. Abbiamo condiviso le procedure di migliore gestione documentale dei documenti fiscali, dalla formazione all’archiviazione. Abbiamo (finalmente!) capito il funzionamento del Sistema STS e i diritti degli interessati che intendono opporsi alla trasmissione telematica delle fatture. Ma abbiamo discusso anche di Tutela del Patrimonio, Trust, Fondi Patrimoniali e tutto ciò che interessa il professionista in un momento storico così delicato. Il dossier è reperibile seguendo questo link: http://www. studiolegalelerro.net/index.php/ news-sito/279-sies-day-straordinario-iva-dossier-documentale La vera grande notizia, però, è che il SIES Day straordinario è stato ormai

istituito! Ogni anno ci sarà il SIES Day “ordinario” di novembre che verterà su argomenti di carattere clinico, e nella corso teorico

L’AVVOCATO NELL’AMBULATORIO DI MEDICINA ESTETICA Obiettivo del corso Aspetti organizzativi, amministrativi, regolamentari, autorizzativi nonché l’analisi della normativa posta a disciplina dei prodotti utilizzati in Medicina Estetica (farmaci - dispositivi medici-preparati galenici). Ampio spazio dedicato agli aspetti assicurativi e ai profili di responsabilità professionale in un approccio di gestione del rischio. DIDATTICA A CURA DI: Avv. Federica Lerro DATA DEL CORSO: 17 Dicembre 2016 ECM: 4 crediti

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primavera il SIES Day “straordinario” che verterà su argomenti non clinici ma di interesse per il settore, come gli aspetti assicurativi, fiscali, legali e amministrativi. Se avete un argomento da proporre per il prossimo maggio, scriveteci senza indugio all’indirizzo di posta elettronica legale@sies.net: saremo lieti di analizzare le richieste e cogliere il prezioso spunto offerto! In questa sede voglio ringraziare i partecipanti, i medici che hanno “offerto” i propri casi per la discussione e tutti i professionisti presenti in aula. Ma soprattutto grazie al nostro presidente Maurizio Priori, che stimola la costante crescita della nostra associazione non trascurando alcun aspetto della professione. ✘

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TECNICA COMBINATA CON LASER CO2 E QUTE DERMAL BOOST SERUM IN MEDICINA ESTETICA RIGENERATIVA

MEDICINA ESTETICA Dr. Roberto Ruffa Medico Estetico - Esperto e Consulente in Laserchirurgia te Laserterapia ad Indirizzo Estetico Torino - Milano - Roma

a pratica di utilizzare il Laser CO L a fini estetici è ormai consolidata nell’uso quotidiano e il mezzo viene 2

utilizzato nella sua applicazione frazionale per ottenere ringiovanimento cutaneo prevalentemente nelle aree del volto. Lavori scientifici recenti hanno convalidato la capacità di veicolare i principi attivi attraverso la cute. In particolare sono state utilizzate nel tempo combinazioni con sostanze a vario titolo e per gli scopi più disparati da farmaci vari fino al plasma ematico. L’utilizzo dei fattori di crescita plasmatici ha dato finora buoni risultati, scontrandosi tuttavia con complicazioni burocratiche legate al rispetto delle normative sull’uso e la manipolazione degli emoderivati umani nell’ambulatorio professionale. Inoltre i pazienti agofobici, emofobici o ansiosi in genere, accettano meno facilmente il prelievo. Anche la manipolazione del plasma in ambulatorio ci mette in una serie di circostanze critiche sotto il profilo del controllo delle infezioni e della accidentale esposizione di operatori, pazienti e assistenti. In considerazione di queste premesse, diventa attraente la possibilità di utilizzare dei fattori di crescita di altra origine. Abbiamo voluto pertanto valutare l’efficacia di un preparato a base di IGF-1, GH, EGF, VEGF, bFGF: il QUTE Dermalboost Serum, presente in

commercio anche nella versione sterile. Nel dettaglio, il prodotto oltre all’acido ialuronico - contiene EGF (sh Oligopeptide-1) Epidermal Growth Factor: riduce e previene rughe e linee d’espressione, stimolando la rigenerazione cellulare. Incrementa il tono cutaneo. Idrata la pelle che risulta più liscia, luminosa e giovane. Riduce le macchie. aFGF (sh Polypeptide-11) Acidicfibroblast Growth Factor: incrementa il tono e l’elasticità cutanea, promuovendo la sintesi di nuovo collagene ed elastina. Stimola il rinnovamento cellulare. bFGF (sh Polypeptide-1) Basic Fibroblastic Growth Factor: riduce e previene rughe e linee d’espressione, stimolando la rigenerazione cellulare. Rilancia la sintesi di collagene ed elastina, migliorando il tono e la compattezza dei tessuti. Esistono poi altre versioni del preparato più specificatamente dedicate alla patologia acneica e alle discromie. In questo caso notiamo la presenza, tra gli altri, di acido Cogico (inibitore della tirosinasi) e Arbutina in un caso e nell’altro l’associazione di Acnacidol® (inibitore dell’attività del Propionibacterium Acnes) e di sostanze lenitive. I principi attivi sono incapsulati in nano particelle per aumentare la veicolazione nei tessuti. La linea del prodotto contempla anche l’applicazione su cute integra, così come l’utilizzo di maschere per una veicolazione lenta.

Stadi della pelle in scansione SKINCAD 3D

seguenza importante del trattamento combinato risiede nella possibilità di estendere l’indicazione del laser non soltanto ai tessuti da ringiovanire, ma anche ad altri inestetismi quali le discromie o l’acne. Le varianti del Dermal Boost GrowFact, acne e spots possono quindi essere applicati di volta in volta per ricercare la rigenerazione tissutale, la lotta contro le manifestazioni acneiche e la correzione delle aree ipercromiche. In particolare emergono due possibilità operative: una è quella di operare su aree estremamente ridotte (esiti cicatriziali, macchie), l’altra di eseguire ripetizioni del trattamento in tempi ridotti in quanto l’azione del laser può diventare non solo più una stimolazione tissutale tramite l’energia termica e luminosa, ma anche e soprattutto l’apertura di una via di somministrazione.

Pre e post trattamento combinato con laser CO2 e Qute GrowFacts Dermal Boost

AZIONE DI DERMAL BOOST Sotto forma di siero sterile, il prodotto (Dermal Boost della linea GrowFacts QUTE, Seltec Medical) viene applicato immediatamente dopo il passaggio del laser frazionato, in questo caso un Laser CO2. Obiettivo della metodica è incrementare il risultato del trattamento laser, minimizzarne side effect ed estendere l’indicazione ad altri tipi di estetismo. La procedura utilizzata consiste nell’applicare un peeling a base di acido mandelico al 30% per 5 minuti dopo aver deterso la cute con un tensioattivo. Dopo di che si è eseguito il passaggio di laser frazionato CO2 con distanza dei dot di circa 1,5 mm con potenza ridotta in unico passaggio, al fine di creare un pattern di canali atti a veicolare il principio attivo in profondità. Immediatamente dopo si è applicato QUTE siero con una delicata manovra di diffusione su tutta l’area trattata. La visualizzazione dell’assorbimento è testimonianza della veicolazione in sede di attività. Sono state somministrate quattro sedute. Una con32

CONFRONTO CON ALTRE METODICHE La procedura descritta è alternativa all’utilizzo di Microneedling, ad esempio con il collaudato sistema automatico Fusion Mesotherapy®, in pazienti che presentino alterazioni coagulative, in quanto il Laser CO2 lavora in emostasi. A questo proposito, la tecnologia laser, utilizzata con i parametri adeguati, garantisce al paziente un aspetto meno segnato nell’immediato post-intervento proprio in virtù della totale assenza di sanguinamento. Ugualmente può essere un sostituto dell’elettroporazione, altra metodica “senz’aghi”, in cui però l’efficacia è legata all’efficienza del macchinario e ad altri parametri meno standardizzabili. Il Laser inoltre non presenta controindicazione nei casi in cui sia sconsigliato un dispositivo che somministri correnti elettriche. RISULTATI I pazienti trattati con questo tipo di combinazione hanno mostrato una buona tolleranza e un’ottima riduzione dei sintomi post-operatori quali eritema ed edema, ottenendo da subito un notevole sollievo. La tecnica è stata utilizzata anche dopo trattamenti particolarmente aggressivi, ad esempio per la correzione di

esiti cicatriziali di acne. A distanza di quattro settimane, il confronto fotografico ha evidenziato una velocizzazione dell’effetto rispetto a quanto ottenuto con la sola esposizione al laser. Particolarmente interessanti sono stati i risultati ottenuti nel trattamento di aree cicatriziali depresse come gli esiti cicatriziali di acne o esisti chirurgici, nonché risultati promettenti nel recupero delle striae rubrae e striae distensae. I risultati ottenuti nel ringiovanimento e nella correzione degli inestetismi cutanei fanno ritenere l’utilizzo di QUTE, in combinazione con le sedute di laser frazionato ablativo, un valido presidio mini-invasivo utilizzabile quotidianamente e con facilità operativa nell’ambulatorio del medico estetico, nonché attraverso la continuazione domiciliare della terapia. ✘ BIBLIOGRAFIA Dermatology. 2015;230(3):269-75. doi: 10.1159/000371386. Epub 2015 Jan 23. Fractional CO2 laser treatment to enhance skin permeation of tranexamic acid with minimal skin disruption. Hsiao CY1, Sung HC, Hu S, Huang CH. Lasers Surg Med. 2014 Apr;46(4):249-62. doi: 10.1002/lsm.22227. Epub 2014 Mar 24. Laser assisted drug delivery: a review of an evolving technology. Sklar LR1, Burnett CT, Waibel JS, Moy RL, Ozog DM. Expert Opin Drug Deliv. 2014 Apr;11(4):599614. doi: 10.1517/17425247.2014.885501. Epub 2014 Feb 3. Lasers as an approach for promoting drug delivery via skin. Lin CH1, Aljuffali IA, Fang JY. Fractional Ablative Laser Followed by Transdermal Acoustic Pressure Wave Device to Enhance the Drug Delivery of Aminolevulinic Acid: In Vivo Fluorescence Microscopy Study. Waibel JS, Rudnick A, Nousari C, Bhanusali DG. J Drugs Dermatol. 2016 Jan;15(1):14-21. PMID: 26741378. Laser-assisted delivery of vitamin C, vitamin E, and ferulic acid formula serum decreases fractional laser postoperative recovery by increased beta fibroblast growth factor expression. Waibel JS, Mi QS, Ozog D, Qu L, Zhou L, Rudnick A, Al-Niaimi F, Woodward J, Campos V, Mordon S. Lasers Surg Med. 2016 Mar;48(3):238-44. doi: 10.1002/lsm.22448. Epub 2015 Nov 27. PMID: 26612341. Fractional laser-assisted drug delivery: Active filling of laser channels with pressure and vacuum alteration. Erlendsson AM, Doukas AG, Farinelli WA, Bhayana B, Anderson RR, Haedersdal M. Lasers Surg Med. 2016 Feb;48(2):116-24. doi: 10.1002/lsm.22374. Epub 2015 Aug 17. PMID: 26280816

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l trattamento laser Fraxel è semIdegli pre più diffuso, sia per la cura esiti cicatriziali di acne, di cicatrici post traumatiche e di iperpigmentazione, sia per il ringiovanimento della pelle. Si tratta di un trattamento laser che alcuni fototipi possono fare anche durante l’estate. Dopo il Fraxel 750 e il 1550, il Fraxel re:store DUAL, alla lunghezza d’onda di 1550nm, aggiunge una lunghezza d’onda di 1927nm, la prima applicazione del laser a fibra Thulium (Tm:fi ber) nell’ambito della Dermatologia estetica, ottimale per il trattamento delle iperpigmentazioni e di altri inestetismi superficiali della pelle. La tecnologia a doppia fibra laser in un unico sistema consente di eseguire il più efficace trattamento non ablativo di ringiovanimento cutaneo con risultati evidenti su vaste aree del corpo e, al tempo stesso, offre ai pazienti la sicurezza, il comfort e la minima convalescenza di un laser non ablativo, raggiungendo risultati e discomfort inferiori rispetto a un trattamento superficiale eseguito con un laser CO2 frazionale. Il laser Fraxel, con la sorgente 1550, produce profonde colonne di microcoagulazione termica da un minimo di 200micron fino a quasi 1 millimetro all’interno del derma danneggiato e 34

lo fa con una fibra di trasmissione dalla quale emerge un fascio del diametro di 75 micron e 1550nm di lunghezza d’onda, lasciando completamente indenni le zone sane di tessuto circostanti a quelle trattate. In questo modo, si attiva una forte replicazione di cellule nuove e l’eliminazione del tessuto interessato; il processo avviene per microesfoliazione. La profondità raggiunta, ovviamente, è determinata dall’operatore in funzione dell’esigenza terapeutica e della cute da trattare. L’acqua contenuta nel tessuto epidermico e nel derma sottostante è il vero bersaglio della lunghezza d’onda del Fraxel: si comprende, quindi, che lo strato corneo viene preservato, determinando l’assenza di effetto ablativo di superficie. Questo impedisce la formazione di effetti visibili sulla pelle come croste o eccessivo rossore, tanto che il recupero dell’attività lavorativa e dei rapporti sociali può essere immediato. Con la sorgente 1927, le colonne di microcoagulazione interessano il tessuto fino a un massimo di 200 micron, svolgendo la loro azione a livello dello strato corneo disgiunto e compatto e, comunque, nella sola epidermide. Con questa sorgente si ha un discomfort maggiore per il paziente, ma con un risultato finale di gran lunga superiore, soprattutto per gli inestetismi di natura discromica.

GOLD STANDARD Al Fraxel si possono abbinare tante altre metodiche per un sicuro e più efficace risultato. La terapia Fraxel rientra ormai in tutti i miei protocolli di ringiovanimento cutaneo del viso, è il “gold standard” per apportare idratazione immediata che duri nel tempo. Negli anni, nei vari casi, ho constatato che sia la TEWL che l’idratazione si sono regolarizzate, riportando il cheratinocita a svolgere la sua corretta funzionalità di cheratinizzazione. Logicamente, il desiderio del paziente è la visibilità immediata di una maggiore luminosità e uniformità del viso, oltre che del turgore della pelle stessa: con la terapia Fraxel è possibile soddisfare appieno questo desiderio, ma è possibile, soprattutto per il medico, ottenere una corretta funzionalità delle cellule dell’epidermide. Il cheratinocita, come abbiamo visto, ha un gran-

dissimo beneficio a differenza del melanocita, per il quale il Fraxel è efficace per rimuovere gli inestetismi come cloasma o melasma, ma non ne regolarizza la funzione. In questo caso, associo la terapia q-

switched, che mi sta dando buoni risultati sulle recidive. Per le strutture sottostanti la pelle, dove la terapia Fraxel non dà benefici, le altre metodiche fisiche che io associo, anche nella stessa seduta, sono gli ultra-

suoni focalizzati e la radiofrequenza. Per concludere, oggi il paziente è sempre più informato sui brand tecnologici che non evidenziano mai i propri limiti ed effettua delle richieste specifiche; tuttavia, il nostro compito è sempre quello di valutare le tecnologie, magari sperimentandone gli effetti prima dell’acquisto e valutando l’esperienza di chi è già in possesso di un determinato apparecchio. ✘

ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA Dr. Alessandro Frullini Flebologo, Specialista in Chirurgia Vascolare Presidente onorario AFI - Figline e Incisa in Val D’Arno (FI) Docente CPMA VALET - Bologna

LA SCHIUMA SCLEROSANTE, LO STRUMENTO CHE HA RESO LA FLEBOLOGIA VERAMENTE AMBULATORIALE Un presidio in grado di risolvere l’insufficienza venosa a ogni stadio di malattia e soprattutto non richiede un setting terapeutico diverso da un comune ambulatorio attrezzato

hi ha qualche anno di professione C alle spalle sa bene qual era il percorso terapeutico dei pazienti affetti

da insufficienza venosa solo qualche decennio fa: diagnosi sommaria (a volte solo esame clinico e in pochi casi esame Doppler CW), trattamento chirurgico standard per ogni paziente (spesso in anestesia generale) e un periodo post-operatorio più o meno problematico. Questo significa che, indipendentemente dall’estensione della malattia o dal quadro Emodinamico, l’unica terapia possibile era lo stripping lungo. Tanto per capirci, è come se ogni volta che si guasta l’auto l’unica riparazione possibile fosse il cambio del motore, non importa se si è solo allentata una vite o si è bruciata la testata, si cambia tutto e basta. Chiaramente la flebologia moderna è qualcosa di differente, l’introduzione dell’esame eco-color-doppler e la maggiore conoscenza dell’emodinamica venosa permettono oggi al fle-

Insufficienza venosa superficiale e risultato dopo il trattamento con schiuma sclerosante corsi teorico-pratici

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bologo di adattare il trattamento alle reali esigenze del paziente e quindi di minimizzare l’invasività. Inoltre, l’avvento della schiuma sclerosante ha permesso di cambiare radicalmente le possibilità terapeutiche della scleroterapia. La mia formazione professionale è chirurgica, con quasi 4.000 interventi chirurgici Venosi, ma ormai sono diversi anni che tratto tutti i casi che arrivano alla mia osservazione con la sola schiuma sclerosante. Infatti questo presidio è in grado di risolvere l’insufficienza venosa ad ogni stadio di malattia e soprattutto non richiede un setting terapeutico diverso da un comune ambulatorio attrezzato per la flebologia. ✘

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Dr.ssa Martina Ruggieri

hotofractional: l’esclusiva combinazione delle tecnologie IPL e ResurFX P (laser frazionale non ablativo 1565 nm) per il ringiovanimento della pelle Dr.ssa Francesca De Angelis

DR.CYJ Hair Filler: sistema a rilascio prolungato di peptidi biomimetici per contrastare la caduta dei capelli e favorire la ricrescita

Dr. Lucio Miori

Ultrasuoni focalizzati e radiofrequenza... Ultime evoluzioni tecnologiche in campo medico estetico

Dr. Franco Lauro

Filorga/Art Filler Volume: esperienza personale e tecniche di iniezione

Dr. Giovanni Lizio

Supported by: PROFESSIONAL DIETETICS - LUMENIS - SEVENTY BG - BIOSKIN - FILORGA

17 NOVEMBRE 2016 Polinucleotidi per il trofismo di cute e capelli

Dr.ssa Isabella Pia Palmieri

Il Rinofiller: rimodellamento non chirurgico del naso, con Stylage IPN-Like Technology Dr. Francesco Alia

La stimolazione cutanea termo-meccanica Dr. Vincenzo Santangelo

odificazione e plasticità del tessuto sottocutaneo nelle problematiche di aging, M ipotrofia, elastosi, alterazioni strutturali: risposta immediata e modulata attraverso ATTIVA, Radio Frequenza Endodermica con termocoppia

Dr. Giorgio Maullu

Tecnica combinata con Laser CO2, Microneedling e Qute Dermal boost Serum Dr. Roberto Ruffa

Supported by: MASTELLI - EMMECI 4 - JET TECH EUROPE - TEMA MEDICINA - SELTEC MEDICAL INFORMAZIONI GENERALI L’iscrizione allo stage è a numero chiuso. Criterio discriminante per l’accettazione delle domande è l’ordine di arrivo delle stesse.

La quota comprende: - accesso alla sala plenaria - lunch

Durata: dalle 9:00 alle 17:00

Per questo evento non è previsto l’accreditamento ECM

Quota di iscrizione: Soci SIES e iscritti a un modulo CPMA € 50,00 + IVA Non soci € 148,00 + IVA

Sede e per informazioni: VALET - Provider ECM 1328 Via dei Fornaciai 29/B - Bologna Tel: 051 63.88.334 - info@valet.it

MEDICINA ESTETICA Dr. Roberto Amore Medico Chirurgo, Medicina e Chirurgia Estetica - Livorno Dr. Domenico Amuso Medico Chirurgo, Medicina e Chirurgia Estetica - Modena

a cellulite è un processo cronico L degenerativo che colpisce il pannicolo adiposo sottocutaneo e che si

configura esteticamente in un’alterazione della superficie cutanea. La presumibile origine multifattoriale, l’esordio subdolo, il decorso cronico, il danno lentamente evolutivo che si estende dall’ipoderma al derma e all’epidermide, caratterizzato dalla perdita della normale organizzazione tissutale e da quadri istologici patologici tipici, hanno fatto propendere la corrente degli studiosi “neo-latini” verso un vero e proprio processo patologico cronico-degenerativo [1]. Autorevoli colleghi, in tempi diversi, hanno evidenziato aspetti fondamentali nel processo fisopatogenetico: Curri e Ceccarelli (difetto del microcircolo), Bacci (edema, linfedema e lipolinfedema), Terranova (ruolo attivo dell’adipocita), Amuso (ipossia tissutale). Gli anglosassoni, a differenza, considerando l’incidenza dell’85%-90% nelle donne sopra i 20 anni, non reputano la cellulite una patologia, ma bensì una condizione clinica comune [2]. Essi sostengono che l’aumento del pannicolo adiposo sia il primus movens delle alterazioni tipiche della cellulite. Se dal punto di vista etio-fisiopatogenetico alcuni aspetti sono ancora oggi ben poco compresi e spesso vi sono ipotesi contrastanti, da un punto di vista clinico il quadro è ben chiaro, caratterizzato dalla concomitanza variabile di differenti alterazioni tipiche. Le alterazioni diffuse ed estese della texture cutanea come lumpy-bumpy appearance (aspetto irregolare, grumoso), orange peel, cottage cheese e mattress aspect, fanno da background a lesioni isolate, più o meno presenti, di forma e dimensioni differenti (lineari, ovalari), in cui la cute si introflette a creare depressioni e si eleva a formare protuberanze. Da un punto di vista istologico, la risonanza magnetica ci è 38

IL TRATTAMENTO COMBINATO DELLA CELLULITE Vi presentiamo un protocollo terapeutico orientato in base al quadro clinico presente, ovvero alle lesioni da trattare

stata molto utile nell’evidenziare un caratteristico quadro di remodeling della trama interstiziale tipico della cellulite. I setti fibrosi interlobulari appaiono diradati, impoveriti in prevalenza e, solo in parte, ipertrofici e retraenti la cute [3, 4]. IL NOSTRO PROTOCOLLO Il protocollo terapeutico da noi proposto si orienta in base al quadro clinico presente, ovvero alle lesioni da trattare: 1) Per lesioni isolate depresse, determinate da setti retraenti, impieghiamo un approccio di tipo micro-chirurgico caratterizzato dall’utilizzo del dispositivo Cellu-erase (Fig. 1) [5]. Il dispostivo rompe meccanicamente i tralci fibrosi ipertroficiretraenti ortogonali al piano cutaneo. La rottura meccanica è preferita ad altre fonti energetiche (laser, radiofrequenza, ultrasuoni...) in quanto risulta meno lesiva per il tessuto adiposo, evitando la guarigione di seconda intenzione e la sostituzione con tessuto fibrotico-cicatriziale.

2) P er migliorare il background diffuso e impedire la progressione della cellulite utilizziamo il device ALIDYA per via mesoterapica (Fig. 2). 6-9 sedute settimanali da eseguirsi 1-2 volte all’anno, con eventuali sedute singole mensili di mantenimento. La formulazione va ricomposta in siringhe da 10 ml, iniettata con ago da 30 G posto perpendicolare al piano cutaneo se lungo 4 mm o inclinato di 45° se lungo 13 mm. In ogni sito di inoculo deve essere rilasciato 0,1-0,2 ml mantenendo 1 cm di distanza tra i vari siti. ALIDYA è il primo device a marchio CE con la specifica indicazione al trattamento della lipodistrofia ginoide. La sua particolare composizione permette di solubilizzare e rimuovere gli elementi tossici extracellulari secondari al danno del microcircolo (riduce il danno da ROS e riduce l’attività delle MMPs), alcalinizzare la matrice extracellulare, migliorare l’ossigenazione dei tessuti, fornire i componenti biologici per la ristrutturazione della matrice extracellulare, normalizzare

Fig. 1: paziente 32 anni trattata con 1 seduta di cellu-erase e un ciclo di mesoterapia con ALIDYA

la funzione fisiologica del tessuto adiposo. In conclusione, tutte le teorie etiopatogenetiche hanno punti critici e argomenti a loro favore anche se la problematica rimane comunque di interesse meramente estetico. L’elevata incidenza, la prevelenza quasi esclusivamente femminile e l’insorgenza in giovane età, fanno sì che vi sia una forte richiesta di trattamenti in merito. Il protocollo da noi eseguito permette di ottenere un grosso miglioramento sia delle lesioni isolate più evidenti che della texture diffusa, contrastando la progressiva evoluzione e permettendo di trattare la cellulite in ogni stadio. ✘ BIBLIOGRAFIA 1 Amuso D et al. Cellulite nuovi aspetti clinici ed istologici. La Medicina Estetica Anno 40 N.1 Gennaio-Marzo 2016. 2 Nurberger F, Muller. So-called cellulite: an invented desease. J Dermatologic Surg Oncol. March 1978, 221-229. 3 Quatresooz P et al. Cellulite histopathology and related mechanobiology. Int Journ of Cosmetic Science. 2006, 28 207-210. 4 Hexel DM et al. Side-by-side comparison of areas with and without cellulite depressions using magnetic resonance imaging. Dermatol Surg. 2009 Oct;35(10):1471-7. 5 Amore R. How to treat late stage cellulite. On print.

Fig. 2: paziente 38 anni trattata con un ciclo di mesoterapia con ALYDIA

LA NEUROSTIMOLAZIONE AURICOLARE NELL’OBESITÀ E SOVRAPPESO

MEDICINA ANTALGICA Dr. Massimo Battistini Specialista in Ortopedia - La Spezia Dr. Giancarlo Bazzoni Medico Chirurgo, Agopuntura - Sassari Docenti CPMA VALET - Bologna

Una tecnica capace di favorire nel soggetto in sovrappeso (o obeso) il calo ponderale e il mantenimento del peso raggiunto, in quanto agisce sul comportamento alimentare migliorando la “compliance” alla restrizione calorica e agisce sul metabolismo e sul consumo energetico a Neurostimolazione auricolare L è capace di favorire nel soggetto in sovrappeso (o obeso) il calo pon-

derale e il mantenimento del peso raggiunto, in quanto agisce sul comportamento alimentare migliorando la “compliance” alla restrizione calorica e agisce sul metabolismo e sul consumo energetico. Il modello teorico operativo per l’applicazione della neuro stimolazione auricolare prevede: la stimolazione auricolare, l’educazione alimentare e l’ attività fisica programmata. Nel primo periodo di trattamento, della durata fra 1 e 3 mesi, l’obiettivo è migliorare l’adesione alla restrizione calorica. Nel secondo periodo, da 3 a 6-12 mesi, l’obiettivo è contrastare il rallentamento del dimagrimento che si verifica per l’attivazione di sistemici di omeostasi che tendono a far riportare il peso a valori antecedenti il calo ponderale. Nel terzo periodo l’obiettivo è prevenire il recupero del peso perduto a breve termine (12-24 mesi). In caso di diete a bassissimo contenuto calorico (Very Low Calorie Diets- VLCD) in pazienti con grave obesità (BMI tra 35-39.5 o 40+), l’obiettivo è migliorare l’adesione alla restrizione dietetica e favorire il mantenimento del peso perduto. METODICA Il metodo prevede la stimolazione continua nel tempo di 6-7 agopunti auricolari su circa 13, individuati mediante strumenti che valutano la dete-

zione elettrica di zone del padiglione auricolare, che si riduce nell’area dove è attivo il punto da stimolare: su queste aree viene eseguita la stimolazione, che può avvenire con mezzi fisici, elettrici, chimici, etc; successivamente si posizionano sugli stessi punti semi di vaccaria, sferette o aghi NewPyonex che il paziente, opportunamente istruito, si autostimola più volte al giorno. Essi vengono lasciati in loco per un periodo variabile tra i 7 e i 28 giorni, in base ai risultati ottenuti. Nelle varie sedute vengono valutati i diari alimentari e i disturbi che possono intervenire nella restrizione calorica, con vari test per l’individuazione di disturbi del comportamento alimentare (fame nervosa, craving, grinottage, Big Eating) e informazioni sullo stato psicoemotivo del paziente (ansia, tono dell’umore, ostilità, aggressività, rabbia). Tra la metà degli anni Settanta e gli inizi degli anni Ottanta sono stati pubblicati i primi lavori sull’applicabilità dell’agopuntura auricolare nel trattamento dell’obesità. Si trattava per lo più di studi non controllati, ma che hanno stimolato nuove ricerche. Il nostro gruppo ha definito nel tempo il metodo DIMANAT (1997). Negli anni, gli studi sono proseguiti nel tentativo

di dare al metodo una base scientifica neurofisiologica che potesse essere accettata dalla medicina tradizionale. Nasce così la collaborazione con il Dipartimento di Scienze Biologiche dell’Università di Sassari, dove è stato istituito un centro di ricerca sulla Neurostimolazione auricolare e sulle terapie complementari (CERNATEC). Quindi l’evoluzione attuale nel trattamento dell’obesità e disturbi del comportamento alimentare, ma anche nel trattamento delle dipendenze da sostanze, tabagismo, dolore acuto e cronico, ansia, depressione, disturbi posturali, trattamento dello stress, turbe del sonno e altre situazioni in studio, è la Neurostimolazione auricolare che agisce sul SNC, intervenendo nella cinetica di neurotrasmettitori, neuromediatori e ormoni, sfruttando l’innervazione del padiglione esterno dell’orecchio che ha una densità elevata di recettori e fibre nervose provenienti dal nervo trigamino, nervo vago e plesso cervicale, che con i loro collegamenti con le vie spinali, bulbari, reticolari del talamo e corteccia vanno a influire sulle risposte del SNC per ottenere lo stato di salute e l’omeostasi alterata alla base di molte patologie. ✘

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corso teorico-pratico

LA NEUROSTIMOLAZIONE AURICOLARE NEL TRATTAMENTO INTEGRATO DELL’OBESITÀ E SOVRAPPESO Obiettivo del corso Il corso si pone l’obiettivo di far acquisire una conoscenza approfondita della neurostimolazione auricolare, che agisce sul sistema nervoso centrale, per il trattamento integrato dell’obesità e sovrappeso. Particolare attenzione si porrà all’apprendimento del modello teorico operativo per l’applicazione della neurostimolazione che prevede: stimolazione auricolare, educazione alimentare, attività fisica programmata. Inoltre il corso si articolerà in presentazione di casi clinici, riguardanti l’applicazione della metodologia, ed una didattica interattiva con esercitazioni pratiche guidate dai docenti. DIDATTICA A CURA DI: Dr. Massimo Battistini e Dr. Giancarlo Bazzoni DATA DEL CORSO: 5 Novembre 2016 ECM: 8 crediti

RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

CONGRESSO INTERNAZIONALE DI

MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA 2017 24-26 Febbraio

Palazzo della Cultura e dei Congressi - Bologna

& Venous Ablation 24-26 Febbraio 2017

Palazzo della Cultura e dei Congressi - Bologna Con il supporto di

Eventi in fase di accreditamento

Segreteria Organizzativa C.P.M.A. - VALET Tel. + 39 051 63 88 334 Fax +39 051 326 840 www.valet.it - congresso@valet.it

Segreteria Scientifica SIES SocietĂ Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica www.sies.net - informazioni@sies.net

Segreteria Scientifica AFI Associazione Flebologica Italiana www.associazioneflebologicaitaliana.it41 a.frullini@associazioneflebologicaitaliana.it

MEDICINA ESTETICA TATTOO CLEANER Ricerca e Sviluppo

IL TATUAGGIO NON È PIÙ UN PROBLEMA Secondo stime attendibili, in Italia 1.200.000 persone vorrebbero far rimuovere un tatuaggio. Il modo più sicuro è il Laser Adamo…

erché si vogliono rimuovere i P tatuaggi? Sono molteplici i fattori per cui si vuole rimuovere un tatuaggio: spesso il tattoo è male eseguito, il paziente è stufo perché fuori moda, oppure la scritta comprende nomi di ex fidanzato/a, ma spesso una delle condizioni più comuni è legata all’invecchiamento della pelle, per cui il tattoo cambia la sua forma originaria. Ulteriore motivazione che porta alla rimozione è l‘appartenenza alle forze armate o l’imminente partecipazione a concorsi statali.

In quanti lo vogliono togliere? Si stima che, in Italia, circa 7.000.000 di persone hanno almeno un tatuaggio e il 17% è pentito e vuole sottoporsi a un trattamento per rimuoverlo. Questo dato indica che ci sono 1.200.000 pazienti che richiedono la rimozione sicura ed efficace del loro tattoo e la soluzione più corretta è il laser Q-Switch. Per i medici italiani, questo business vale circa 1000 milioni di euro. Cos’è il Laser Q-Switch? Il Q-Switch è un’apparecchiatura che permette di ottenere degli impulsi nell’ordine dei nanosecondi (10−9 ns), quindi impulsi brevissimi che agiscono selettivamente sul pigmento senza danneggiare la cute circostante. Quali sono le indicazioni di utilizzo del Laser Adamo? Il Laser Adamo ha molteplici usi, in primis la rimozione dei tatuaggi e inoltre tutte le lesioni pigmentate quali le macchie solari, le efelidi, le macchie caffè-latte, le iperpigmentazioni generate da trattamento scleroterapico, il cloasma e molte altre. 42

Perché il Laser Adamo è diverso da altri laser? Per la prima volta, l’apparecchiatura laser è stata fabbricata partendo dalle osservazioni di medici specialisti in chirurgia plastica e dermatologia che da anni utilizzavano laser Q-Switch. Nasce così il laser Adamo, con una lunghezza d’onda variabile di 532 e 1064 nano metri, realizzato da Tattoo Cleaner e prodotto da Blue-Moon, azienda che opera da anni nel settore produttivo di apparecchiature elettromedicali. Oggi il laser Q-Switch Adamo, interamente fabbricato in Italia, è il Gold stan-

dard per la rimozione dei tattoo e delle iperpigmentazioni. L’apparecchiatura ha ottenuto la certificazione CE medicale. Quali sono le caratteristiche del laser Adamo? Abbiamo studiato un macchinario efficace per la rimozione di tatuaggi e per le iperpigmentazioni, maneggevole e facilmente trasportabile con la valigia in dotazione all‘acquisto. Per molti medici è di fondamentale importanza poter utilizzare lo stesso laser in studi medici lontani anche parecchi chilometri l’uno dall’altro.

Adamo, grazie alle sue caratteristiche tecniche e ai protocolli di rimozione dei tatuaggi, studiati e messi a punto dopo aver trattato migliaia di pazienti, ci permette di rimuovere tattoo senza lasciare cicatrici e aloni anche quando hanno colori molto chiari, fino al bianco.

fatto da molto tempo, fino a 8 trattamenti per i tattoo che presentano colori chiari. Il segreto della rimozione sicura del tatuaggio è proprio il protocollo di utilizzo del Laser Adamo. Abitualmente il dolore per la rimozione è inferiore rispetto a quello provato per fare il tattoo.

Quante sedute servono per rimuovere un tatuaggio? Non si possono rimuovere tatuaggi in 2-3 mesi. Il numero delle sedute è variabile e dipende dal colore del tatuaggio, dal tipo di pigmento utilizzato e da quanto tempo è stato fatto. Le sedute vanno intervallate da un minimo di 1 mese fino a 6 mesi, non bisogna avere fretta. Possono essere necessari solo due trattamenti per un tatuaggio scuro

Come si svolge una seduta laser? Prima di sottoporsi a una seduta laser, la cute sarà accuratamente disinfettata, esiste la possibilità di applicare una crema anestetica locale per ridurre la sensazione di fastidio che si avverte. Durante la seduta, il medico potrà ogni tanto applicare ghiaccio per raffreddare la pelle, al termine si metterà in evidenza un lieve rossore e gonfiore che porterà nel giro di qualche giorno alla for-

mazione di una crosta superficiale. Sarà molto importante non rimuovere questa lesione e applicare più volte al giorno una banale crema che la manterrà morbida fino alla sua naturale caduta, che avverrà circa 7/15 giorni dopo il trattamento. Molto importante è proteggere sempre dal sole la pelle trattata, utilizzando una crema a schermo totale. È doloroso rimuovere un Tattoo? Utilizzando gli accorgimenti che vi ho appena descritto, la rimozione è assolutamente tollerabile, sicuramente paragonabile al fastidio avvertito quando il tatuaggio è stato fatto. Sicuramente i tattoo di maggiori dimensioni necessitano di una maggiore pazienza. ✘

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ADAMO Sistema Laser Q-switched 1064/532 nm

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L’ECOCOLOR DOPPLER NELL’EMBOLIA PERIFERICA PARADOSSA ASSOCIATA A EMBOLIA POLMONARE E A TROMBOSI VENOSA PROFONDA. CASE REPORT

ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA Dr. Franco Accorsi Specialista in Psicologia Medica, Medicina dello Sport e Angiologia Medica Docente CPMA VALET - Bologna

n’embolia periferica paradossa U (EPP) avviene quando coesistono una trombosi venosa profonda (TVP),

un’embolia polmonare (EP) con ipertensione polmonare e uno shunt destro->sinistro. Il difetto intracardiaco più comune associato a embolia paradossa è il forame ovale pervio (FOP), presente in circa il 25%-30% della popolazione adulta. L’EP comporta l’aumento della pressione nelle sezioni cardiache destre, con successiva attivazione dello shunt destro>sinistro via FOP e conseguente EPP. L’eco cardiaco transesofageo (TEE) è il gold standard nello studio del FOP, in quanto è in grado di vedere direttamente il forame, la sua ampiezza e l’eventuale presenza di un aneurisma del setto interatriale. Anche il Doppler transcranico (TCD) con mezzo di contrasto idro-salino (MDC), però, presenta un altissimo grado di sensibilità.

Fig. 1: fase acuta - angio TC polmonare: embolia polmonare bilaterale

Fig. 2: fase acuta - Eco Doppler venoso arto inferiore sinistro (scansione trasversale): TVP poplitea, completamente occludente

L’esame TCD con MDC viene effettuato con paziente in decubito supino. Mentre s’insonorizza l’arteria cerebrale media (ACM), s’inietta rapidamente endovena una miscela di soluzione fisiologica (9mL) e aria (1 mL). L’iniezione viene eseguita a riposo (che permette di diagnosticare l’eventuale presenza di uno shunt permanente) e durante la manovra di Valsalva (MV). Durante la registrazione dell’ACM si possono verificare varie eventualità: dalla mancata registrazione di segnali microembolici (MES) a un “effetto tendina” (quando i MES sono tanto numerosi da non poterli distinguere singolarmente). Nel caso di una registrazione di: a) nessun segnale MES, l’esame è considerato negativo per shunt destro>sinistro; b) 1-10 MES, viene diagnosticato uno shunt di piccole dimensioni; c) più di 10 MES senza effetto “tendina”, viene diagnosticato uno shunt di medie dimensioni; d) effetto “tendina”, viene diagnosticato uno shunt di ampie dimensioni. In letteratura, i casi descritti di EPP associati a EP e TVP sono rari. Viene descritto un caso EPP con diagnosi, nella stessa seduta, di: a) TVP della poplitea sinistra; b) embolia dell’arteria poplitea destra; c) ampio FOP diagnosticato con TCD e MDC. CASE REPORT Paziente di 61 anni ex atleta che, in pieno benessere e dopo un viaggio aereo, presentò un modesto edema perimalleolare sinistro seguito da dolore di lieve entità al piede destro, cui il paziente non aveva dato importanza. Per la successiva comparsa di dispnea da sforzo ingravescente, il paziente

B Fig. 3: fase acuta - Eco Doppler arterioso arto inferiore destro: a) ostruzione (con le caratteristiche di embolia) dell’arteria poplitea destra; b) flusso molto scarso a livello dell’arteria pedidia destra

si recò in Pronto Soccorso ove fu sottoposto ad angio TC polmonare che documentò un’EP massiva (Fig. 1), e a eco cuore trans-toracico che diagnosticò una dilatazione ventricolo destro con ipertensione polmonare, senza trombosi endocavitaria. S’iniziò immediatamente la terapia eparinica. Il giorno successivo, per la presenza del modesto edema perimalleolare sinistro e lieve dolore al piede destro, fu eseguito un ecocolor Doppler degli arti inferiori che evidenziò una TVP poplitea sinistra (Fig. 2) e un’occlusione dell’arteria poplitea destra, con caratteristiche dell’embolia (Fig. 3). Le arterie degli altri distretti e l’aorta addominale risultarono normali. Nella stessa seduta, per il sospetto di embolia arteriosa paradossa via FOP, fu effettuato un TCD con MDC che evidenziò un “effetto tendina” spontaneo, durante la respirazio-

Fig. 4: fase acuta - Studio TCD per PFO: “effetto tendina” spontaneo. Elevatissimo numero di microbolle a livello dell’arteria cerebrale media destra in corso di respiro normale (senza la manovra di Valsalva)

ne normale, indicativo di grande shunt destro->sinistro (Fig. 4). Lo studio TEE, eseguito successivamente, confermò la presenza di FOP con grosso shunt, in assenza di trombosi endocavitaria. Dopo cinque giorni fu effettuato un controllo ecocolor Doppler degli arti inferiori: la trombosi venosa della politea sinistra risultò invariata, mentre l’arteria poplitea destra si era completamente ricanalizzata (Fig. 5). Successivamente il paziente fu dimesso in buone condizioni, eupnoico, in terapia anticoagulante orale. Al controllo TCD con MDC, dopo venti giorni, l’“effetto tendina” non era più spontaneo (non era più presente in condizioni basali), ma compariva solo dopo MV, a conferma che: 1) l’ipertensione polmonare era regredita, con scomparsa dello shunt destro->sinistro permanente; 2) il precedente reperto di “effetto tendina” spontaneo era conseguente dell’ipertensione polmonare (Fig. 6). Gli studi emocoagulativi per trombofilia e la TC cerebrale risultarono negativi. Fig. 5: controllo dopo 5 giorni - Eco color Doppler arterioso dell’arto inferiore destro: a) l’arteria poplitea è completamente ricanalizzata, con flusso regolare (b)

CONCLUSIONI Questo raro caso di EPP è occasione per alcune riflessioni: 1) è necessario considerare l’ipotesi di EPP nei pazienti con embolia arteriosa d’origine dubbia; 2) g li ultrasuoni permettono facilmente di diagnosticare l’EPP e di conoscerne la fisiopatologia con diagnosi, nella stessa seduta, della TVP, dell’embolia arteriosa periferica e del FOP; 3) l ’esame TCD con MDC è stato in grado sia di accertare la presenza di FOP sia di registrare le modifiche emodinamiche (scomparsa dell’“effetto tendina”) dopo la regressione dell’ipertensione polmonare. ✘

JD. Transcranial Doppler is Complementary to Echocardiography for Detection and Risk Stratification of Patent Foramen Ovale. Can J Cardiol. 2015. 11. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984.

BIBLIOGRAFIA 1. Jauss M,Zanette E. Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography. Cerebrovasc Dis. 2000. 2. Georgopoulos SE, Chronopoulos A, Dervisis KI, Arvanitis DP. Paradoxical embolism. An old but, paradoxically, under-estimated problem. J Cardiovasc Surg (Torino). 2001. 3. Ward R, Jones D, Haponik EF. Paradoxical embolism. Unrecognized problem. Chest. 1995. 4. Lechat P, Mas JL, Lascault G, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 1988. 5. Chaikof EL et al. Paradoxical embolism and acute arterial occlusion: rare or unsuspected? J Vasc Surg. 1994. 6. Hausmann D, Mugge A, Becht I, Daniel WG. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and association with cerebral and peripheral embolic events. Am J Cardiol. 1992. 7. Windecker S, Wahl A, Chatteerjee, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism; Long-term risk of recurrent thromboembolic events. Circulation. 2000. 8. Konstantinudes S, Geibel A, Kasper W, et al. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patient with major pulmonary embolism. Circulation. 1998. 9. Katsanos AH, Psaltopoulou T, Sergentanis TN et al. Transcranial Doppler versus transthoracic echocardiography for the detection of patent foramen ovale in patients with cryptogenic cerebral ischemia: A systematic review and diagnostic test accuracy meta-analysis. Ann Neurol. 2016. 10. Tobe J, Bogiatzi C, Munoz C, Tamayo A, Spence

B Fig. 6: controllo dopo 20 giorni - studio TCD per PFO: a) condizioni basali, durante la respirazione normale: si registrano solo poche (quattro) microbolle a livello dell’arteria cerebrale media; b) l’”effetto tendina” compare solo dopo manovra di Valsalva Per maggiori informazioni riguardanti: 1) la valutazione della percentuale di stenosi della carotide interna; 2) la tecnica di esecuzione, i quadri normali e patologici dell’ecocolor Doppler dei vasi extra e intracranici, è possibile consultare il mio sito web gratuito www.echodoppler-lessons. com. Il sito web è collegato al mio canale youtube http://www.youtube.com/ channel/UCij561sX0bQoEjXIWKuPnKg che presenta numerosi brevi video e playlist relativi allo studio ecocolor Doppler dei vasi extra e intracranici.

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corso teorico-pratico

ECO-COLOR DOPPLER DEI VASI ARTERIOSI EXTRA E INTRACRANICI

Obiettivo del corso Obiettivo del corso è di fornire approfondite conoscenze teorico-pratiche eco-color Doppler riguardanti lo studio dei vasi cerebro afferenti. In particolare nelle lezioni saranno affrontati, fra gli altri, argomenti quali: 1) tecniche di esecuzione degli esami e anatomia ecografica dei distretti extra-intracranici; 2) quadri patologici complessi come le dissecazioni dei vasi extracranici, le patologie del circolo posteriore (compresi i furti della succlavia e della basilare) e le stenosi extra-intracraniche. Particolare attenzione sarà dedicata alla valutazione della percentuale di stenosi, tanto importante nel management del paziente con placche carotidee (più alto è il grado di stenosi, maggiori sono sia il rischio di stroke sia il beneficio della chirurgia). Nelle lezioni sarà privilegiato, infine, un confronto diretto docente-discenti con presentazioni anche di casi clinici “interattivi”, cui faranno seguito esercitazioni pratiche su pazienti selezionati. DIDATTICA A CURA DI: Dr. Franco Accorsi DATA DEL CORSO: 9-10-11 Dicembre 2016 ECM: in accreditamento

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Dr. Salvatore Fundarò Specialista in Chirurgia Generale, Chirurgia Plastica. Docente CPMA - VALET, Direttore Sanitario del Poliambulatorio MultiMed - Bologna Fondatore di R.C.I.S. - Meducational e ideatore di Anatomologic™

IL TRATTAMENTO DELLE AREE DIFFICILI DEL VOLTO CON FILLER: IL RUOLO DELL’ANATOMIA La metodica utilizzata durante il corso è l’Anatomologic™ Approach, che è un vero e proprio metodo di lavoro che viene presentato e sviscerato partendo dallo studio anatomico su cadavere

l trattamento del volto con filler è divenuto progressivamente più complesso e articolato. Zone che fino a qualche tempo fa erano considerate off-limits in quanto troppo pericolose, ora sono diventate comunemente trattate in modo quasi routinario. Ciò comunque non elimina il fatto che la complessità anatomica, la presenza di strutture vascolari e nervose, l’alto tasso di possibili complicanze e di risultati non soddisfacenti renda le cosiddette “aree difficili” di… difficile gestione. In primo luogo, definiamo il concetto di “area difficile”. Esso è infatti sfumato e non sempre chiaro. In linea di massima, consideriamo come “area difficile” alcune regioni anatomiche come la tempia, la regione periorbitaria e infraorbitaria, il naso e la fronte. Come si può notare, la caratteristica comune di queste zone è sostanzialmente il fatto che sono trattate meno frequentemente e anatomicamente meno conosciute. La difficoltà di trattamento sembra essere connessa soprattutto al fatto che il medico iniettore ha minore esperienza, scarsa conoscenza delle tecniche da utilizzare e dell’anatomia dell’area. Se si considera l’incidenza della complicanza più grave, cioè l’inoculo intravasale con conseguente rischio di lesione ischemica cutanea, si nota che essa è particolarmente frequente dopo trattamento del solco nasolabiale e delle labbra. In queste aree si trovano strutture vascolari non meno importanti di quelle ritrovate in altre zone considerate difficili. In corrispondenza del solco naso-labia46

le decorre l’arteria facciale, che irrora gran parte del volto e in particolare la regione della punta del naso. Il sistema arterioso delle labbra non è certo meno complesso di quello della regione infraorbitaria. Si può ritenere che in realtà non esistano “aree difficili”, ma che qualsiasi zona può diventare complessa in modo correlato alle tecniche iniettive che si utilizzano. Se si attuano trattamenti con filler avanzati, tutto il volto è da considerarsi difficile. È pertanto necessario acquisire un’ottima conoscenza delle tecniche iniettive e dell’anatomia del volto, conoscenza che può incrementare il livello dei risultati ottenuti e la riduzione dell’incidenza di complicanze. ANATOMOLOGIC™ APPROACH Il corso Advanced Training Camp – Anatomy Lab organizzato presso il Dipartimento di Anatomia dell’Università di Malta si prefigge l’approfondimento delle tecniche iniettive avanzate partendo dall’analisi e dallo studio dell’anatomia del volto. La metodica utilizzata durante il corso è l’Anatomologic™ Approach, che è un vero e proprio metodo di lavoro che viene presentato e sviscerato partendo dallo studio anatomico su cadavere. Durante questa fase si analizzano i compartimenti adiposi superficiali e profondi, l’anatomia dei muscoli mimici e la localizzazione delle strutture vascolari e nervose del volto. Partendo da queste basi, si approfondiranno sul cadavere e successivamente tramite dimostrazione pratica su paziente, le tecniche iniet-

tive con filler sia con ago che con cannula in tutte le aree del volto. Il corso non vuole essere unidirezionale. Il costante confronto e lo scambio di esperienza tra i tutor e i medici partecipanti, consente infatti un effettivo accrescimento professionale. La possibilità di eseguire direttamente la dissezione del cadavere sotto la guida di medici esperti e di attuare le tecniche iniettive avendo la possibilità di analizzare l’effettiva collocazione anatomica del prodotto, consente di chiarire in modo definitivo aspetti che altrimenti rimarrebbero poco chiari e non completamente compresi. Il corso Advanced Training Camp – Anatomy Lab di Malta non tratta solo di filler, ma anche di trattamenti avanzati con tossina botulinica e con fili biostimolanti e di sospensione, per consentire un trattamento globale del volto con le principali tecniche mini-invasive attualmente utilizzate.

SISTEMA ARTERIOSO DEL NASO Il naso è una delle zone in cui il rischio di inoculo intravasale è più elevato 1) Oftalmica 2) Radice 3) Dorsale 4) Angolare 5) Laterale 6) Subnasale 7) Facciale

IL PROGRAMMA Il programma è fitto e si sviluppa in due giorni. Dissezione: • Anatomia dell’invecchiamento facciale. • Analisi dei compartimenti adiposi e del loro ruolo nell’invecchiamento facciale ctramite la dissezione su cadavere. • Analisi ed esposizione dei nervi, vasi e aree pericolose per migliorare la sicurezza dell’impianto. Esercizio pratico dei partecipanti: • Definizione della nomenclatura delle rughe, dei solchi e delle aree anatomiche del volto (per parlare tutti la stessa lingua durante il corso). Presentazione: • Strategie terapeutiche con iniettabili nel terzo superiore, medio e inferiore del volto. • Chemodenervazione e aumento volumetrico per un effetto lifting globale del volto.

Live injections: • Come ottimizzare i nostri risultati con la tossina botulinica.

TOSSINA BOTULINICA Dissezione: • Anatomia dei muscoli mimici del volto con dissezione su cadavere. • Il concetto delle zone motorie dei muscoli facciali e la sua applicazione nell’utilizzo estetico della tossina botulinica. • Dimostrazione delle tecniche d’inoculo su cadavere. Esercizio pratico dei partecipanti: • Disegno anatomico dei muscoli mimici e dei punti d’inoculo sul volto. • Valutazione dei disegni anatomici. Presentazione How I do it: • Tecniche d’inoculo e diluizioni con la Tossina Botulinica.

FILLER Dissezione: • Analisi delle aree difficili (tempie, fronte, sopracciglio, solco lacrimale, infraorbitaria, malare, zigomatica, guancia, mento, pre-jowl, margine mandibolare). • Dimostrazione delle tecniche d’inoculo su cadavere. • Spiegazione dei piani anatomici superficiali e profondi con tecnica ad ago e cannula. Esercizio pratico dei partecipanti: • Disegno anatomico delle principali unità estetiche e delle aree pericolose del volto. • Valutazione dei disegni anatomici.

Trattamento del solco lacrimale. Da sempre, è considerata un’area difficile, di complessa gestione

Advanced Training Camp

Dall’Anatomia alla Pratica. L’approccio “Anatomologic™” Ringiovanimento globale del volto con iniettabili e fili di sospensione

SIMO PROSTAMENTO N APPU

Presentazione “How I do it”: • Tecniche d’impianto dei filler a base di acido ialuronico (dermafillers and filler e volumizzanti). “How I do it”: • Tecniche d’impianto di filler a base di idrossiapatite di calcio (live injections). Impianti di filler a base di acido ialuronico e idrossiapatite di calcio con ago e cannula. FILI DI SOSPENSIONE CON SUTURE RIASSORBIBILI Dissezione: • Analisi dell’invecchiamento dell’area zigomatico-malare, sopracciglio, guancia, profilo mandibolare e collo. • Come sollevare i tessuti molli ptosici con fili di sospensione riassorbibili. Presentazione: • Come utilizzare i fili biostimolanti e di sospensione riassorbibili. • Combinazione con i filler e la tossina botulinica. • Materiali, tecniche e procedure, indicazioni, complicanze e risultati. ✘

Malta, 10-11 Dicembre 2016

UPGRADE CADAVER LAB 11 Dicembre (pom.)

Prova pratica con dissezione LIVE su cadavere

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LE CEFALEE CERVICALI

MEDICINA ANTALGICA Dr. Franco Paolini Medico Chirurgo Docente CPMA VALET - Bologna

Robert Maigne faceva notare che il rachide cervicale superiore, diversamente dai tratti medio e inferiore, era più frequentemente interessato nella genesi delle cefalee e sviluppò una semeiologia cervico-cranio facciale che permettesse di riconoscerle e di sottoporle a un efficace trattamento manipolativo

nche se il ruolo del rachide cerA vicale, percentualmente, non ha un’incidenza elevata nella genesi del-

la cefalea comune (4,1%) [1], Robert Maigne [2] faceva notare che il rachide cervicale superiore, diversamente dai tratti medio e inferiore, era più frequentemente interessato in detta genesi e sviluppò una semeiologia cervico-cranio facciale che permettesse di riconoscerle e di sottoporle a un efficace trattamento manipolativo. I caratteri comuni alle cefalee cervicali sono: • Frequente unilateralità. • Dolorabilità alla palpazione dell’articolazione C2-C3 dal lato della cefalea. • Topografia fissa nel corso del tempo (sempre a destra o sempre a sinistra). • Variabilità di durata e intensità delle crisi. • Variabilità delle cause scatenanti (psichiche, posturali, digestive, mestruali o altro). • Efficacia dell’appropriato trattamento mobilizzativo cervicale che fa sparire sia le crisi che i segni semeiologici. Dal lato semiologico, il principale riscontro obbiettivo, che può essere rilevato anche al di fuori delle crisi, è la dolorabilità palpatoria dell’articolazione C2-C3 dal lato della cefalea abituale (Fig. 1) e, a volte, una palpazione mantenuta per più tempo scatena l’abituale irradiazione del dolore. In realtà, considerando che le articolazioni occipito-atlantoidea e quella atlanto-epistrofea non possono essere obiettivate con la stessa moda-

Fig. 1: palpazione della faccetta articolare di C2-C3 sx

lità delle altre vertebre cervicali, il riscontro di una disfunzione di C2-C3 lascia intendere che vi sia la compromissione dell’intero tratto cervicale superiore. Etiologicamente, le cause vengono attribuite a processi di artrosi del tratto cervicale superiore e alla contrattura muscolare cronica della rispettiva muscolatura. Possono presentarsi, isolatamente o associate insieme alle altre, tre cefalee cervicali, ciascuna con proprie caratteristiche.

di “Pinzamento-Rotolamento” della cute a livello dell’angolo della mandibola (Fig. 5).

CEFALEA OCCIPITO-TEMPORO-MASCELLARE Si estende nella regione retroauricolare mastoidea e si irradia verso il mascellare inferiore (Fig. 4). Segni semeiologici sono la dolorabilità del cuoio capelluto nel territorio retroauricolare alla manovra del segno della frizione e dolore alla manovra

CEFALEA SOVRORBITARIA È quella che si presenta più frequentemente e il dolore si localizza nella regione sovrorbitaria, con saltuarie irradiazioni all’occipite o dietro l’occhio (Fig. 6). È accompagnata sempre dal “Segno del Sopracciglio”; si pinza il sopracciglio afferrato tra il pollice e l’indice e si effettua un movimento di arrotolamento-srotolamento (Fig. 7). Quando questo segno è positivo, è possibile notare un ispessimento della plica cutanea, contrariamente alla controlaterale che è normale e non dolente. Tra i fattori scatenanti le crisi possiamo riconoscere un’origine cervicale da cattiva postura del collo sul cuscino o scorrette posizioni di lavoro o studio, oppure sbalzi di temperatura con raffreddamento o sottoposizione a una corrente d’aria sulla nuca. Può essere chiamato in causa anche un fattore ginecologico, digestivo o psichico. C’è da considerare che a coloro ai quali viene riconosciuta una causa del dolore esclusivamente psichica, spesso non si riconosce l’origine cervicale comunque presente nei suoi segni semeiologici. Pazienti ansiosi o tendenti alla depressione del tono dell’umore altro non fanno che mostrare una soglia di tollerabilità molto bassa del dolore, la cui origine è pur sempre efficacemente trattabile con le appropriate manovre selettive nel tratto C2-C3. In questi casi ci si può attendere una recidiva più frequente dei

Fig. 2: la Forma Occipitale

Fig. 3: il “segno della frizione” - Maigne

CEFALEA OCCIPITALE Il dolore viene percepito nella regione occipitale e può irradiarsi fino al vertice (Fig. 2). Più frequentemente si presenta in forma cronica. In forma acuta, più rara, costituisce la Nevralgia di Arnold, che viene scatenata da bruschi movimenti del collo. Il segno elettivo presente in questa cefalea è il “Segno della Frizione del Cuoio Capelluto” (Maigne) (Fig. 3); con i polpastrelli delle dita si friziona il cuoio capelluto nella regione occipitale. Questa manovra, indolore in soggetti in condizioni normali, risulta particolarmente sgradevole o addirittura dolorosa in presenza di Disturbo Intervertebrale Minore C2-C3.

Fig. 4: la Forma occipito-temporo-mascellare

Fig. 5: pinzamento-rotolamento angolo mandibola corso teorico-pratico

TERAPIA MANUALE VERTEBRALE E ARTICOLARE Obiettivo del corso Dall’inquadramento posturale generale statico e dinamico all’esame distrettuale e segmentario del rachide cervicale, dorsale e lombo-sacrale per la ricerca del Disturbo Intervertebrale Minore (DIM). I disturbi funzionali della colonna vertebrale, e tutto il corteo sintomatologico riflesso, trovano immediata risoluzione con un trattamento mobilizzativo selettivo che viene insegnato con due possibilità di intervento per ciascun tratto vertebrale e in maniera indolore. Insegnamento di alcune mobilizzazioni articolari periferiche. DIDATTICA A CURA DI: Dr. Franco Paolini DATA DEL CORSO: 13-14 e 27-28 Gennaio 2017 10-11 Febbraio 2017 ECM: 50 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

disturbi dolorosi, ma l’atto mobilizzativo va a sinergizzarsi con le necessarie e appropriate cure psicofarmacologiche e/o psicoterapeutiche per la cura della condizione psichica esistente. Il trattamento elettivo di queste cefalee è la Manipolazione. C’è da considerare comunque che devono essere rispettate scrupolosamente le regole di applicazione: • Devono essere escluse controindicazioni per eventuali problematiche oseee (tumori, infezioni o anomalie congenite, oppure traumatiche), vascolari, neurogene, etc.. • Il trattamento deve risultare non doloroso. • Deve essere molto precisa ed eseguita perfettamente. • Deve essere eseguita nel giusto tempo. Di solito sono necessarie, a seconda dei casi, dalle due alle cinque applicazioni a distanza di una settimana. Non è infrequente, durante la notte, una reazione dopo la prima seduta che consiste in una sensazione di indolenzimento (non dolore), nervosismo e difficoltà all’addormentamento.

Sono da considerare normali reazioni e cessano già a partire dal giorno successivo. In letteratura scientifica ho trovato qualche articolo che tratta della nevralgia occipitale, in particolare sono rimasto incuriosito da uno recentissimo [3] in cui vengono presentate l’etiologia, la fisiopatologia, le metodiche diagnostiche, le diagnosi differenziali, le opzioni terapeutiche, etc. Dal punto di vista scientifico, un bell’articolo. Da un punto di vista pratico, ho notato che nell’esame fisico è completamente assente l’esame obiettivo del rachide cervicale e quindi non si considera affatto che una delle cause principali di queste nevralgie è proprio il Disturbo Intervertebrale Minore della C2-C3 (Fig. 8), ossia quanto di più obiettivabile manualmente sia da esperti che da inesperti [4]. Un po’ di timore mi è insorto quando tra le opzioni terapeutiche trovo, dalle più blande alle più invasive, tutte tranne quella che può dare immediata dimostrazione di efficacia, la manipolazione vertebrale.

Fig. 7: il “Segno del Sopracciglio”

Fig. 8: faccetta articolare posteriore di C2-C3 sx

Fig. 6: la Cefalea Sovrorbitaria

ELENCO LE OPZIONI TERAPEUTICHE: • Rieducazione posturale. • Farmaci antidepressivi triciclici, inibitori del reuptake della serotonina, anticonvulsivanti quali carbamazepina, oxycarbamazepina, gabapentin, pregabalin), oppioidi e antinfiammatori non steroidei; iniezioni locali di anestetici locali con o senza steroidi (peraltro nei punti di emergenza dei nervi grande e piccolo occipitale e non nell’articolazione intervertebrale C2-C3); infiltrazioni con tossina botulinica. •U na serie di trattamenti chirurgici (non li elenco, ma sono consultabili nell’articolo del riferimento bibliografico) con variabilità di risultati, il cui uso fortunatamente è in decrescita a causa delle notevoli complicanze. Radiofrequenza. • S timolatori elettrici sottocutanei. Ritorno al mio timore. La chirurgia è l’ultima ratio per quei pazienti in cui il dolore è intrattabile con le altre forme di terapia, ma il mio timore è che vengano sottoposti a intervento chirurgico casi di cefalea occipitale definiti intrattabili e che si potrebbero risolvere semplicemente con la terapia manuale vertebrale. Incoraggia che inizino a esserci più studi che mettono in evidenza l’efficacia della terapia manuale del rachide nelle cefalee di origine cervicale [5]. ✘ BIBLIOGRAFIA [1] Jodan D. Garcia, Stephen Arnold, Kylie Tetley,Kiel Voight, and Rachael Anne Frank. Mobilization and Manipulation of the Cervical Spine in Patients with Cervicogenic Headache: Any Scientific Evidence? Front Neurol. 2016; 7: 40. Published online 2016 Mar 2. [2] Maigne R. “Medicina Manuale” Diagnosi e trattamento delle patologie di origine vertebrale”. UTET- 1996. [3] Il Choi - Sang Ryong Jeon - Neuralgias of the Head: Occipital Neuralgia - J Korean Med Sci. 2016 Apr; 31(4): 479-488. [4] Howard PD, Behrns W, Martino MD, Di Mambro A, McIntyre K, Shurer C. “Manual examination in the diagnosis of cervicogenic headache: a systematic literature review”. J Man Manip Ther. 2015 Sep;23(4):210-8. doi:1 0.1179/2042618614Y.0000000097. [5] Aleksander Chaibi, Jūratė Šaltytė Benth, Peter J. Tuchin, Michael Bjørn Russell. “Chiropractic spinal manipulative therapy for cervicogenic headache: a study protocol of a single-blinded placebo-controlled randomized clinical trial”. Springerplus. 2015; 4: 779. Published online 2015 Dec 16. 49

ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA Dr. Alessandro Pieri Specialista in Angiologia Medica - Firenze Docente CPMA VALET - Bologna

ALLA SCOPERTA DI UN MEZZO IRRINUNCIABILE

L’Eco Color Doppler è lo strumento diagnostico di scelta non solo nella fase acuta di trombosi venosa superficiale o profonda, ma anche nel follow up, per la documentazione dell’eventuale progressione o risoluzione della malattia, importante ai fini terapeutici

aula saranno presentate lezioni Iti ncliniche e strumentali riguardanla patologia delle vene profonde e superficiali degli arti inferiori e delle vene dell’addome. Il Corso è rivolto sia a chi si avvicina per la prima volta all’uso dell’Eco Color Doppler nello studio della Flebologia, sia a chi ha già una certa pratica e vuole trovare conforto e supporto al proprio lavoro. Mi riferisco in particolar modo ai colleghi Chirurghi Vascolari che devono spesso improvvisarsi Angiologi Medici. Lo scopo del Corso è di tipo informativo e formativo: prevede cioè, oltre allo studio della Clinica, anche molte ore di pratica da parte dei discenti. In dettaglio, per quanto riguarda le vene addominali, verrà presentata la diagnostica dell’asse iliaco-cavale e delle vene renali. In caso d’interessi particolari, sarà presentato anche il ruolo degli ultrasuoni nella diagnosi dell’i-

Reflusso ostiale safenico tipo VSAA

pertensione portale, della trombosi mesenterica e del varicocele maschile e femminile (quest’ultimo nell’ottica delle varici non safeniche). Nel sospetto clinico di trombosi venosa profonda degli arti inferiori, l’Eco Color Doppler resta il test di riferimento. Si spiegherà il perché dei tanti falsi positivi della RM e dell’ AngioTC. Nel caso di tumefazione degli arti inferiori gli ultrasuoni, in mani esperte, permettono di diagnosticare oltre alle trombosi venose profonde (prossimali,

distali e atipiche), anche altre patologie con clinica simile. L’Eco Color Doppler, infatti, offre un’ampia possibilità di diagnosi differenziale (quali le non rare patologie di altri distretti: muscolari, ossee o neurologiche), sfruttando l’uso dell’ecografia internistico-radiologica, orientata dalla clinica. Anche nella trombosi venosa superficiale il ruolo dell’Eco Color Doppler è fondamentale: in questo caso la diagnosi clinica non è affidabile nel determinare l’estensione prossimale del trombo, che generalmente si estende ben oltre i segni clinici, e nel diagnosticare un’eventuale trombosi venosa profonda associata. L’Eco Color Doppler è lo strumento diagnostico di scelta non solo nella fase acuta di trombosi venosa superficiale o profonda, ma anche nel follow up, per la documentazione dell’eventuale progressione o risoluzione della malattia, importante ai fini terapeutici. Questo sarà un Corso orientato alla diagnostica Clinica e Strumentale. Durante le lezioni, ampio spazio verrà dato all’anatomia ecografica venosa e al “mappaggio” Eco Color Doppler delle vene superficiali, la cui conoscenza è attualmente molto importante per un approccio corretto alla terapia della malattia varicosa. Naturalmente, anche nel secondo modulo “venoso”, alle presentazioni teoriche faranno seguito numerose ore di esercitazioni pratiche su pazienti selezionati, con discussioni riguardanti le varie patologie e gli schemi di refertazione degli esami. ✘

NEW

corso teorico-pratico

ECO-COLOR DOPPLER DI 2° LIVELLO VENOSO Obiettivo del corso Saranno presentate lezioni riguardanti la patologia delle vene addominali e delle vene profonde e superficiali degli arti inferiori. Per quanto riguarda le vene addominali, verrà presentata la diagnostica delle trombosi dell’asse iliaco-cavale e delle vene renali. In caso d’interessi particolari, sarà presentato anche il ruolo degli ultrasuoni nella diagnosi dell’ipertensione portale, della trombosi mesenterica e del varicocele maschile e femminile, nell’ottica della diagnosi flebologica delle varici non safeniche. Nel sospetto clinico di trombosi venosa profonda degli arti inferiori, l’Eco-color Doppler è il test di riferimento. In caso di “gamba gonfia” gli ultrasuoni, in mani esperte, permettono di diagnosticare, oltre le trombosi venose profonde prossimali o distali, anche altre patologie con clinica analoga. L’Eco-color Doppler, infatti, offre la possibilità di diagnosi alternative (quali le non rare patologie di altri distretti: muscolari, ossee o neurologiche), sfruttando l’uso dell’ecografia internistico-radiologica, orientata dalla clinica. Anche nella trombosi venosa superficiale il ruolo dell’Eco-color Doppler è fondamentale: in questo caso la diagnosi clinica non è affidabile nel determinare l’estensione prossimale del trombo che generalmente si estende ben oltre i segni clinici, e nel diagnosticare un’eventuale trombosi venosa profonda associata. L’Eco-color Doppler è lo strumento diagnostico di scelta non solo nella fase acuta di trombosi venosa superficiale o profonda, ma anche nel follow up, per la documentazione dell’eventuale progressione o risoluzione della malattia, importante ai fini terapeutici. Durante le lezioni, ampio spazio verrà dato all’anatomia ecografica venosa e al “mappaggio” Eco-color Doppler delle vene superficiali, la cui conoscenza è attualmente molto importante per un approccio corretto alla terapia della malattia varicosa. Naturalmente, anche nel secondo modulo “venoso”, alle presentazioni teoriche faranno seguito numerose ore di esercitazioni pratiche su pazienti selezionati, con discussioni riguardanti le varie patologie e gli schemi di refertazione degli esami. DIDATTICA A CURA DI: Dr. Franco Accorsi e Dr. Alessandro Pieri DATA DEL CORSO: 18-19-20 Novembre 2016 ECM: 26 crediti RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI SEGRETERIA E SEDE: CPMA - VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

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