n. 24 maggio-settembre 2008, anno VIII - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati - non acquistabile in edicola - In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.
LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientifica a diffusione mirata
MEDICO
L’AMBULATORIO
n u m e r o
v e n t i q uat t r o
IL TRATTAMENTO DELLE RECESSIONI GENGIVALI
L’adipocitolisi cavitazionale con la soluzione di motolese
La chirurgia di ringiovanimento dello sguardo
Riflessologia plantare e rachialgie
LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientifica a diffusione mirata
L’AMBULATORIO
MEDICO
Autorizzazione Tribunate di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Piera Bitelli, Bruno Giacomo Carrari, Attilio Cavezzi, Maurizio Ceccarelli, Maria Pia De Padova, Crescenzo Di Donato, Alessandro Frullini, Piero Fundarò, Alessandro Gennai, Giuseppe Maria Izzo, Giacomo Lucchini, Pasquale Motolese, Franco Paolini, Roberto Pelliccia, Maurizio Priori, Clara Rigo, Rosalba Russo, Giuseppe Sangiorgi Cellini, Lorenzo Tessari, Andrea Tomasoni. Hanno collaborato: Andrea Alessandrini, Pierantonio Bacci, Maurizio Cavallini, Attilio Cavezzi, Ezio Costa, Maria Pia De Padova, Crescenzo Di Donato, Massimiliano Fabbri, Elena Fasola, Giorgio Fischer, Enrico Follador, Patrizia Gilardino, Fabio Ingallina, Roberto Maugeri, Pasquale Motolese, Gabriele F. Muti, Giuseppe Pacilli, Lisa Pasini, Franco Perego, Roberto Pirani, Alessio Redaelli, Giuseppe Sangiorgi Cellini, Massimo Signorini, Mauro Stegagno, Davide Strippoli, Gilles Terracol, , Matteo Tretti Clementoni, Kolesnikova Larissa Valerievna, Simona Vignali, Pierfranca Zecchiero, Fabio Ziveri. Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it Stampa: BetaGraf Spa È vietata la riproduzione, totale o parziale di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; I’editore non da garanzie sui protocolll terapeutici citati e non liconosce alcuna responsabilita su eventual! danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alia spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b - 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy.
Diffusione Nazionale: Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, angiologia e flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e chirurgia estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P.M.A. e C.E.D.A.
Distribuzione: 140.000 copie Errata Corrige: La foto apparsa sul n° 23 (2008) fig. 2 pag 6 è stata pubblicata dall’Autore sul Vol.3, n° 3 (2007) “Long chain Polynucleotides Gel and Skin Revitalization” pag 27 del Journal Of Plastic Dermatology ed. Scripta Manent (con risultati di tecnica riferibile su metà area transdermica e metà infiltrativa)
NUMERO 24 MAGGIO - SETTEMBRE 2008 ANNO VIII
SOMMARIO
ARTICOLI
PAGINA
Editoriale
5
Biorivitalizzazione interattiva per photoaging avanzato
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Med sculpt: alternativa e sinergia di trattamenti per il body contouring
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La maledizione dei celti: 206 pazienti consecutivi trattati con IPL®
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Stylage vivacy: un nuovo acido ialuronico a lunga durata
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L’utilizzo degli ultrasuoni a bassa frequenza per il trattamento delle adiposità localizzate: protocolli integrati con le metodiche di medicina e chirurgia estetica
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Massaggio ayurvedico e riequilibrio profondo
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®
La Microvibrazione Compressiva Endospheres therapy
®
33
Novità in chirurgia plastica mini-invasiva con suture di sospensione a coni riassorbibili
37
Laser frazionato lux fractional 1540 con stazione Palomar starlux nel trattamento delle cicatrici postchirurgiche e postraumatiche
41
Filler a base di gel di agarosio: una piacevole conferma
45
La chirurgia di ringiovaneimento dello sguardo
49
L’adipocitolisi cavitazionale con la Soluzione di Motolese
53
Occhio al melanoma
57
Il peso delle idee preconcette in dietetica
62
L’esame ecografico
65
Il trattamento delle recessioni gengivali
75
L’importanza fisiologica dell’equa distribuzione dei pasti nella giornata
79
Riflessologia plantare e rachialgie
81
RUBRICHE
PAGINA
La cultura flebologica internazionale avanza anche grazie all’Italia
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Report 11° Congresso Internazionale SIES
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Global Body e Carbossiterapia iniettiva
72
VALET per il sociale: A.N.T.R.
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EDITORIALE
di Marco Montanari Direttore
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on è ancora… maggiorenne, L’Ambulatorio Medico, ma in questi dodici anni di vita ha saputo ritagliarsi uno spazio importante nel panorama delle riviste medico-scientifiche. Per celebrare degnamente questa prima dozzina d’anni di attività, abbiamo deciso di procedere a un restyiling che ci auguriamo possa incontrare il vostro gradimento. Sedici pagine in più, formato maneggevole, grafica rivoluzionata; per il resto, ci piace confessarlo, resta tutto come prima: il linguaggio chiaro, la ricchezza della documentazione iconografica, la tempestività dell’informazione. Insomma, pur essendo minorenne, L’Ambulatorio Medico rappresenta una voce “adulta” (e ascoltata) nell’ambito della Medicina e della Chirurgia. Merito del lavoro dell’editore e della redazione, certo, e merito dei tanti medici e chirurghi che ci onorano della loro collaborazione. Merito, lasciatecelo dire, anche delle aziende che supportano la nostra pubblicazione: grazie alla fiducia che ripongono in noi, possiamo fornire questo eccezionale strumento di aggiornamento. Detto della rinfrescata grafico-tipografica, cogliamo l’occasione per fare il punto nto della situazione a proposito della “galassia” di cui fa parte la nostra rivista L’Ambulatorio Medico. Il Congresso ongresso SIES ci ha abituati a continui exploit, e quest’anno anno non è stato da meno: record di partecipanti, sessioni ssioni sempre interessanti, tecniche innovative presentate ntate in anteprima, sale gremite in ogni ordine di posti, ti, visibilità mediatica in costante aumento. E appena a è calato il sipario sull’undicesima edizione, i componenti nenti il comitato scientifico si sono messi subito al lavoro o per cominciare ad allestire l’edizione 2009, che naturalmente almente lascerà tutti a bocca
QUELLA BELLA DOZZINA aperta (e il riferimento alla rivoluzione della Medicina Estetica in Odontoiatria non è affatto casuale). Ma se il Congresso SIES ha cadenza annuale, i corsi C.P.M.A. e C.E.D.A. si susseguono senza sosta. Anche i corsi, “ça va sans dire”, riscuotono un successo in costante crescita grazie alla bontà della formula dell’insegnamento: il giusto mix di teoria e pratica, capace di garantire ai partecipanti la possibilità di soddisfare con immediatezza le richieste dei propri clienti. Che dire, infine, degli altri due eventi che organizziamo da qualche anno e hanno già catturato l’attenzione dei principali “addetti ai lavori”? Il SIES DAY, appuntamento di Video LIVE Demonstration, e il Congresso Internazionale di Flebologia, che registra la partecipazione dei migliori specialisti provenienti da tutto il mondo, rappresentano punti fermi nell’agenda del medico che desidera tenersi al passo con i tempi e sono anch’essi il frutto del nostro lavoro. Di più: della nostra passione. E adesso, gustatevi L’Ambulatorio Medico nella sua nuova veste: abbiamo ridisegnato la “buccia”, ma la “polpa” è fresca e gustosa come sempre. O, meglio, █ come piace a voi…
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MEDICO MEDI ME M DICO CO
Medicina Estetica
di Andrea Alessandrini Specialista in Chirurgia Vascolare Chirurgia e Medicina Dermo-Estetica Responsabile del Servizio Flebologico S.A.S.N. Ministero della Salute – Roma
el corso degli anni la cute perde N molte delle sue caratteristiche sia dal punto di vista strutturale, sia funzionale: rallenta il turnover cellulare con scarso rinnovamento degli strati più superficiali che appaiono ispessiti, opachi e sede di pigmentazioni di vario tipo. Le fibre del derma vanno incontro a un lento e progressivo processo di disgregamento, ma soprattutto si riduce di molto la quota di acqua presente nel comparto extracellulare. Disidratazione, secchezza, rughe e cedimenti sono i segni più manifesti di una cute senescente. Il nuovo protocollo terapeutico di “biorivitalizzazione interattiva” è dedicato a pazienti che presentano un invecchiamento cutaneo di medio e alto grado ed è caratterizzato da una tecnica combinata che comprende l’utilizzo di un soft peeling “Bifasico” e di infiltrazioni di acido ialuronico naturale biointerattivo nella formulazione “Slow Release”. La sinergia tra il peeling e l’acido ialuronico biointerattivo viene già utilizzata da tempo, ma la novità in questo caso è rappresentata sia dalla evoluzione delle singole metodiche (peeling e acido ialuronico slow release) sia dall’associazione effettuata nella stessa seduta potenziando così i singoli effetti terapeutici. Tale scelta è dovuta a un razionale terapeutico di biointerattività ben fondato e giustificato. Razionale Terapeutico
L’applicazione del soft peeling provoca sulla cute una serie di effetti che si possono così sintetizzare: rot-
Biorivitalizzazione Interattiva per photoaging avanzatO Combinazione tra peeling bifasico e acido ialuronico slow release per aumentare e intrappolare l’acqua extracellulare e potenziare l’azione di rigenerazione tissutale
tura dei legami intercorneocitari con conseguente distacco delle vecchie cellule alterate, stimolazione dello strato germinativo basale epidermico con evidente accelerazione del ricambio cellulare, dilatazione del plesso vascolare dermico con conseguente aumento del flusso ematico evidenziabile obiettivamente già attraverso un eritema di medio grado. L’aumento della pressione idrostatica derivato dalla dilatazione capillare porterà inevitabilmente a una fuoriuscita di liquido che si farà strada nel comparto extracellulare; il risultato sarà un discreto edema e turgore. Questo aumento di acqua è molto importante in una cute senescente, disidratata come quella trattata.
Il secondo passo sarà ora quello di mantenere il più a lungo possibile questa idratazione, questa quota di acqua guadagnata con il peeling, e ciò può essere possibile solo attuando un ulteriore atto terapeutico nell’immediato. A questo punto si interviene con la seconda tappa del protocollo: l’infiltrazione di acido ialuronico natura-
le interattivo. Si tratta di Ial-System ACP, un acido ialuronico particolare “autocross-linkato”: il processo chimico, brevettato a livello mondiale, è rappresentato da una esterificazione che avviene tra i gruppi idrossilici e i gruppi carbossilici senza utilizzare sostanze chimiche estranee alla molecola dell’acido ialuronico stesso (contrariamente a quanto avviene nei fillers). Questo autocross-linkaggio permette una lunga residenza del prodotto in situ, che altrimenti sarebbe riassorbito in tempi brevi. Una volta iniettato nel derma, IalSystem ACP trova un ambiente fortemente idratato grazie alla pregressa azione del peeling, assorbe acqua, la mantiene a lungo in sede, e quindi, degradandosi lentamente nel tempo, libera frazioni di acido ialuronico a vari pesi molecolari che attraverso le loro azioni recettoriali (CD44, ICAM) proseguono e rafforzano il processo di biostimolazione e rigenerazione tissutale. Ma il vantaggio di questa associazione non si esplica soltanto nell’aumentare e intrappolare liquido nel comparto extracellulare: infatti grazie al suo alto
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MEDICO
Biorivitalizzazione Interattiva per photoaging avanzatO
potere antiossidante l’Acido Ialuronico neutralizza i Radicali Liberi che inevitabilmente si producono dalla flogosi chimica indotta dal peeling, esaltando così solo gli effetti positivi del peeling stesso. Lo scopo di tale protocollo fondamentalmente è quello di: 1° aumentare attraverso l’azione del peeling la quota idrica nelle cuti senescenti e disidratate; 2° mantenere a lungo questa idratazione intrappolando l’acqua con acido ialuronico; 3° neutralizzare i ROS prodotti dalla flogosi chimica; 4° rafforzare il processo di biorigenerazione tissutale sinergizzando le due metodiche.
nei tempi: 15 giorni tra la prima e la seconda, 21 giorni tra la seconda e la terza. Poiché l’invecchiamento dei tessuti avanza inesorabilmente si propone un mantenimento dei risultati con terapia appropriata domiciliare e con un trattamento di richiamo da effettuarsi ogni 2 massimo 3 mesi.
Protocollo Terapeutico
Risultati
Dopo aver accuratamente preparato la cute si esegue dapprima un soft peeling bifasico Sculptura caratterizzato da due fasi sequenziali: una prima fase, levigante e stimolante, a base di una associazione di alfa&beta idrossiacidi e una seconda fase, dove vengono veicolate sostanze attive aventi azioni strutturali. Con il peeling si deve raggiungere solo un eritema di medio grado. Successivamente neutralizzata e rimossa la fase peeling si passa all’infiltrazione di acido ialuronico “Slow Release”: Ial-System ACP. Vengono trattati vari punti del viso utilizzando sia la tecnica a ponfi intradermici ravvicinati con ago 30G da 4mm, sia la tecnica lineare con ago da 13mm 30G. Generalmente l’infiltrazione dopo il peeling è possibile in quanto trattiamo cuti invecchiate che si presentano non molto reattive e particolarmente resistenti. Al termine delle microiniezioni, sull’area trattata si applica una particolare crema ad azione riparatrice tissutale, lenitiva e di ripristino per il film idro-lipidico. L’applicazione di tale prodotto viene proseguita anche a domicilio almeno per i successivi 6/7 giorni. Lo schema di trattamento prevede una serie di 3 sedute differenziate
La contemporanea azione dei due trattamenti sulla cute risulta essere perfettamente compatibile, utilizzando prodotti sicuri e largamente testati quali quelli descritti. Laddove la cute si presenti particolarmente reattiva al peeling, attendere circa 15-30 minuti prima di eseguire l’infiltrazione di Acido Ialuronico. Effetti collaterali eventuali rientrano nella comune pratica delle infiltrazioni e sono rappresentati principalmente da lesione ecchimotiche. I risultati ottenuti da questo protocollo “interattivo” hanno oggettivamente e soggettivamente dimostrato come tale tecnica combinata, rispetto alle singole tecniche eseguite in tempi differenziati, garantisca una azione maggiore sulla luminosità, turgore, tono e compattezza dei tessuti. █
BIBLIOGRAFIA 1) Van Scott EJ, YU RJ. Alpha hydroxyacids: therapeutic potentials. Can J Dermatol 1989; 1: 2108-12. 2) Ditre CM, Griffin TD, Murphy GF, Sueky H. Effects of alfa hydroxy acids on photoaged skin: a pilot clinical, histologic, and ultrastructural study. J Am Acad Dermatol 1996; 34:187-95. 3) Collins PS. Chemical face peeling. IN: Elson ML, ed. Evaluation and treatment of the Aging Face. New York, NY: Spring-Verlag; 1995:51-52. 4) Butler PEM, Gonzalez S, Randolph MA, Kim J, Kollias N, Yaremchuk MJ. Quantitative and qualitative effects of chemical peeling on photoaged skin: An experimental study. Plast Reconstr Surg 2001;107:222-228 5) Berardesca E, Distante F, Vignoli GP et al. Alpha hydroxyacids modulate stratum corneum barrier function. Br J Dermatol 1997;137:934-8. 6) Alessandrini, Andrea M. D. ; Di Bartolo, Chiara B. S. ; Pavesio, Alessandra B. S. ; Pressato, Daniele ACP Gel: A New Hyaluronic Acid-Based Injectable for Facial Rejuvenation. Preclinical Data in a Rabbit Model. Plastic & Reconstructive Surgery. 118(2):341-346, August 2006 7) Foschi D, Castoldi L, Radaelli E, Abelli P, Calderini G, Rastrelli A, Mariscotti C, Marazzi M, Trabucchi E. Hyaluronic acid prevents oxygen free-radical damage to granulation tissue: a study in rats. Int J Tissue React. 1990;12(6):333-9. 8) Scott JE, Presti D: Hyaluronan-mediated protective effect against cell damage caused by enzymatically produced hydroxyl radicals is dependent on hyaluronan molecular mass. Cell Biochemistry and Function 12: 281-288 (1994) 9) Rita M. Greco, Joseph A. Iocono, H. Paul Ehrlich * Hyaluronic acid stimulates human fibroblast proliferation within a collagen matrix Wound Healing Laboratory, Department of Surgery, Hershey Medical Center, Pennsylvania State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania *Correspondence to H. Paul Ehrlich, Ph. D. , Division of Pediatric Surgery, Hershey Medical Center, Pennsylvania State University College of Medicine, Box 850, Hershey, PA 17033
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bellezza sostenibile w w w . p h i t o g e n s p a . i t
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Medicina Estetica
MED SCULPT: ALTERNATIVA E SINERGIA DI TRATTAMENTI PER IL BODY CONTOURING
di Lisa Pasini Medico Estetico - Forlì
in aumento la richiesta ambuè latoriale da parte dei pazienti di metodiche indolori, non iniettive e non invasive per il trattamento della cellulite e di altre patologie a questa correlate, senza nulla togliere né a metodiche ormai avvalorate da anni di efficacia quali la mesoterapia o nuove quali l’intralipoterapia a base di soluzioni di fosfatidilcolina, sodio desossicolato, né al massaggio manuale, che spesso viene sentito dalle pazienti come un percorso lungo e, soprattutto nelle situazioni più gravi, non risolutivo, ma solo parzialmente migliorativo. MED SCULPT è nato come un macchinario innovativo perché oltre ad essere indolore e non invasivo risulta efficace per il trattamento della P.E.F.S. (PANNICOLOPATIA EDEMATOSA FIBRO SCLEROTICA) anche negli stadi avanzati, inoltre permette di trattare le zone d’adiposità localizzata e di migliorare l’ipotonia. Quindi risulta una valida alternativa a trattamenti di tipo chirurgico sia da solo sia associato ad altri trattamenti iniettivi. ORIENTAMENTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI
Nell’utilizzo idoneo di MED SCULPT è importante una diagnosi accurata del soggetto per personalizzare il programma in base alla situazione patologica. In genere col termine “cellulite” viene identificata una particolare condizione morfologica, spesso ritenuta antiestetica, che costituisce il cruccio di numerose donne le quali
presentano accumuli volumetrici della regione trocanterica e sottotrocanterica. In realtà dobbiamo distinguere bene quattro differenti quadri clinici che possono essere responsabili dell’aspetto suddetto, ma che devono essere debitamente divisi: 1° Accentuazione del preesistente Habitus Ginoide 2° Ipotonia muscolare e in particolare dei muscoli glutei 3° Pannicolopatia Edemato Fibro Sclerotica (P.E.F.S.) 4° Eccesso di Adiposità Localizza ta (A.L.). Quindi nella visita di Medicina Estetica, quando alla nostra osservazione arrivano pazienti che lamentano gli antiestetici “cuscinetti”, dobbiamo giungere a una corretta diagnosi differenziale. Infatti è possibile trovare P.E.F.S. chiamata cellulite a diversi gradi di gravità; spesso col termine di cellulite viene erroneamente diagnosticata un’ altra situazione di scivolamento distrettuale per forza di gravità del tessuto sottocutaneo nella regione glutea e delle cosce: si presenta soprattutto dopo i 40-45 anni, in giovane età può essere legata a dimagrimenti rapidi ed eccessivi e ipotonia muscolare; oppure sussistono situazioni in cui l’inestetismo è rappresentato da adiposità localizzate per ipertrofia
e iperplasia adipocitaria, o ancora sussistono forme miste in cui sono presenti tutti e tre i quadri patologici. Con MED SCULPT è plausibile intervenire su tutte e tre le situazioni, se poi si aggiungono in sinergismo le metodiche iniettive il risultato viene ottimizzato. MED SCULPT attraverso membrane elastomeriche di diverso spessore permette di effettuare un massaggio connettivale profondo che può variare come intensità e profondità a seconda della tipologia della membrana. Così è possibile diversificare trattamenti di P.E.F.S. al primo stadio rispetto a stadi patologici più avanzati, potendo personalizzare ogni situazione a uno specifico programma idoneo. Grazie al massaggio connettivale è possibile riattivare il microcircolo, eliminare il ristagno di liquidi già dalla prima seduta, e successivamente riattivare il metabolismo dei fibroblasti stimolando la produzione di collagene ed elastina ripristinando il tono cutaneo nelle sedute successive. Inoltre l’impulso pressorio esercitato dalla membrana sul derma determina una stimolazione dei corpuscoli di Merkel, questi corpuscoli, quando sono leggermente compressi e fatti vibrare, emettono segnali che favoriscono nei tessuti
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MEDICO
MED SCULPT: ALTERNATIVA E SINERGIA DI TRATTAMENTI PER IL BODY CONTOURING
un fisiologico drenaggio linfatico. La metodica favorisce infine anche un’attivazione delle endorfine che riducono il dolore tipico della cellulite edematosa e del linfoedema che spesso si associa alla cellulite. L’effetto sull’adipe è diretto, permette di determinare la disgregazione delle cellule adipose con la riduzione della componente adiposa, questo viene favorito da un massaggio che accompagnato all’emissione degli ultrasuoni con frequenza di 3 Mhz determina un effetto snellente rapido e indolore. Le onde ultrasonore incrementano la temperatura locale del deposito adiposo che si decompone (sia per effetto termico sia per effetto cavitazionale), si organizza e si trasforma in energia termica, per essere poi eliminato dall’organismo. Anche piccoli depositi di grasso possono essere trattati con le onde ultrasonore (basso addome, dorso, regione trocanterica), mentre per i grossi depositi risulta necessario utilizzare soluzioni a base di fosfatidilcolina- sodiodesossicolato e far succedere l’applicazione degli ultrasuoni, in questo modo è possibile ottenere una maggior disgregazione delle adiposità più importanti con risultati ottimi. Un terzo manipolo effettua vacuum terapia accompagnato all’emissione di un LED ad alta brillanza (625 nm), ciò permette di incrementare ulteriormente il tono cutaneo, già stimolato dal massaggio connettivale. Trattamento
La frequenza dei trattamenti è bisettimanale quasi nella totalità delle situazioni, in alcuni pazienti il risultato è stato evidente anche in sedute monosettimanali. Di solito non esiste un protocollo standard, ma viene personalizzato per ogni paziente. In genere per la PEFS in cui sussiste anche edema prima del massaggio connettivale faccio precedere il trattamento da un linfodrenaggio manuale o mec-
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MEDICO
Prima
Dopo 10 trattamenti
Prima
Dopo 5 trattamenti
canico operato dallo stesso macchinario, così da rimuovere gli edemi e favorire la fase successiva in cui viene effettuato l’elastomassaggio. Se sussistono aree miste o di adiposità distrettuale si esegue il trattamento con gli ultrasuoni anche preceduto da iniezioni di fisiologica così da potenziare l’effetto dell’onda ultrasonora. Il numero dei trattamenti indicativo è di 14-18 trattamenti in base alla situazione patologica; viene poi operato un diradamento progressivo del trattamento prima settimanale e poi quindicinale per poi mantenere il risultato con un trattamento mensile. In genere io proseguo il trattamento fino a quando non stabilizzo il quadro a livello visivo e centimetrico, poi proseguo con la terapia di mantenimento.
Conclusioni
MED SCULPT risulta un trattamento rivoluzionario perché riesce ad agire sulle P.E.F.S, adiposità localizzate e a migliorare l’ipotonia distrettuale. Attraverso tre diversi manipoli e 75 programmi con quattro livelli di potenza è possibile personificare e diversificare il loro impiego a seconda delle suddette situazioni patologiche. Senza nulla togliere ai trattamenti iniettivi e chirurgici è possibile coadiuvare e accompagnare tutte le terapie, avendo il vantaggio di velocizzare e incremetare l’efficacia di questi. Quindi non deve essere valutato solo come un’alternativa, ma come un compendio terapeutico disponibile per il medico nel proprio ambu█ latorio.
Medicina Estetica
LA MALEDIZIONE DEI CELTI: 206 PAZIENTI CONSECUTIVI TRATTATI CON IPL®
L’acne Rosacea (o “Maledizione dei Celti”) è un disturbo cronico della cute che interessa le regioni centrali e convesse del volto. Scopo di questo studio è stato valutare l’efficacia e i possibili effetti avversi di un nuovo sistema IPL® nel trattamento del sottotipo eritematoteleangectasico dell’Acne Rosacea. Dal Settembre 2006 al Dicembre 2008, 206 pazienti sono stati sottoposti a trattamenti con questa nuova apparecchiatura. Abbiamo ottenuto una scomparsa delle teleangectasie nell’88,83% dei pazienti, una scomparsa del flushing nel 72,81% e una riduzione dell’eritema non transitorio nell’83% dei casi trattati. Abbiamo osservato effetti collaterali in solo l’1,04% dei pazienti. Partendo da questi risultati, gli Autori sostengono come il trattamento con IPL® possa rafforzare la teoria patogenetica dell’Acne Rosacea che vede come elementi fondamentali il danno vascolare e quello della matrice connettivale di Matteo Tretti Clementoni, Patrizia Gilardino, Gabriele F. Muti, Massimo Signorini Istituto Dermatologico Europeo - Milano
Introduzione
La Rosacea è una malattia cutanea cronica che interessa le superfici convesse del volto e che a volte determina lesioni anche a livello dello scalpo e della regione oculare. Nonostante la sua alta prevalenza (1,3) in Europa e negli USA questa malattia è spesso sottostimata. La prevalenza è maggiore nei soggetti con cute chiara di evidente origine Celtica (4). È questo il motivo per il quale l’acne rosacea veniva anche definita “La maledizione dei Celti”. La malattia ha inizio, di solito, tra i 20 e i 50 anni e colpisce in prevalenza il sesso femminile (3:1 ratio) (5). Questa malattia può determinare minor stima di se stessi, sensazione di disagio, frustrazione, sensazione di confusione e, in casi limite, contribuire alla perdita del lavoro (6,7). A differenza di quanto fatto in passato (7-10) e in accordo con la National Rosacea Society l’acne rosacea deve essere considerata una sindrome comprendente varie combinazioni di segni e sintomi spesso caratterizzati da periodi di remissione e esacerbazione (8,11,12). Eritema transitorio, eritema persistente, papule e pustole e teleangectasie sono le caratteristiche primarie. La presenza di almeno una di queste caratteristiche in sede centro-facciale è necessaria per poter far diagnosi di acne rosacea (12). Le caratteristiche secondarie sono la sensazione di bruciore/pizzicore, la secchezza della cute, la presenza di placche,
Fig. 1 - M. 56 anni; fini teleangectasie prima e dopo 3 sedute di trattamento
le manifestazioni oculari e infine le lesioni fimatose. Queste caratteristiche sono presenti in concomitanza con una o più delle caratteristiche primarie ma possono, in rari casi, anche essere isolate. Sulla base di questi segni e sintomi il National Rosacea Society Expert Committee ha delineato 4 sottotipi di acne rosacea (12) (eritematoteleaqngectasica, papulopustolosa, fimatosa e oculare) e una variante (granulomatosa). Eziologia e patogenesi sono incerte (13). Si deve infatti postulare che esistano soggetti con una maggiore tendenza allo sviluppo dell’acne rosacea (14). L’esatta eziologia non è nota ma è da ricondurre, probabilmente, a una combinazione di fattori. I meccanismi eziopatogenetici possono essere raggruppati nelle seguenti categorie: meccanismi vascolari (15-24), esposizione climatica (8,9,25-30,34,35), degenerazione della matrice connettivale (25,26,32,33), anomalie
dell’unità pilo sebacea (26,32), microorganismi (40-53) e ingestione di sostanza chimiche (36-39). I differenti sottotipi rappresentano, probabilmente, una risposta eterogenea alla combinazione di questi fattori (31). I trattamenti dell’acne rosacea possono essere classificati in: trattamenti orali, trattamenti topici e trattamenti fisici. I trattamenti fisici possono essere considerati efficaci soprattutto nel trattamento dei sintomi vascolari che non rispondano ai trattamenti topici o sistemici. Tra questi certamente le teleangectasie, l’eritema persistente e il flushing. È quindi nel sottotipo 1 che le sorgenti laser possono essere ritenute utili. Basandosi sulla teoria della fototermolisi selettiva (54), il PDL (Pulsed Dye Laser) deve essere considerato il trattamento di prima scelta per questa patologia. Sia dye lasers a impulso corto (55-59) che dye lasers a impulso lungo (60-63) (585 o 595 nm; da 450 μm a 1500 15
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LA MALEDIZIONE DEI CELTI: 206 PAZIENTI CONSECUTIVI TRATTATI CON IPL
μm) sono stati utilizzati nel trattamento delle forme eritematoteleangectasiche della rosacea. Il limite maggiore di queste sorgenti è però la frequente insorgenza nel post-trattamento di porpora (64). Solo pochi studi inerenti altri lasers sono presenti nella letteratura internazionale. Risultati alterni sono stati descritti con l’utilizzo del laser KTP (65-68) mentre solo cenni aneddotici sono presenti per il laser a diodi, laser all’Alessandrite e laser Nd-Yag (69). L’uso della luce pulsata nel trattamento dell’Acne Rosacea è piuttosto recente. Eccellenti risultati nel trattamento delle teleangectasie del volto sono riporttati da Bjerring et al. (70) nel 2001. Risultati analoghi sono stato ottenuti da altri Autori anche in anni più recenti (71,72). Angermeier (73) riporta un miglioramento variabile dal 75% al 100% nel 92,5% dei pazienti. Taub et al. (74) riporta un miglioramento dell’eritema non transitorio nell’83% dei pazienti, un miglioramento del flushing pari al 75% e una riduzione del numero degli elementi papulo-pustolosi pari al 64%. Nel 2003 Mark et al. (75) documentarono una riduzione del flusso ematico pari al 30% accompagnata da una riduzione clinica dell’eritema pari al 21%. E infine nel 2005 Schroeter et al. (76) dimostrarono come non solo i sistemi IPL® fossero efficaci nel trattamento della Rosacea (riportarono infatti una riduzione dei sintomi pari al 77,8%) ma come determinassero un miglioramento stabile nel tempo (follow-up medio dello studio 51,6 mesi). Scopo di questo studio è valutare l’efficacia e i possibili effetti collaterali di una sorgente IPL® che presenta, rispetto al passato, una modificazione nel profilo di liberazione dell’energia, e una guida ottica in zaffiro che presenta una migliore conducibilità termica. Materiali e Metodi
Tra Settembre 2006 e Dicembre 2008, 206 pazienti con Acne Rosacea eritematoteleangectasica sono stati trattati con il sistema Lumenis One™ (Lumenis Ltd, Santa Clara,
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CA). I pazienti erano prevalentemente di sesso femminile (142 femmine, 64 maschi) e l’età media era di 43,1 anni (range 19 – 79 anni). I fototipi maggiormente rappresentati erano i fototipi 2 e 3. Il numero totale dei trattamenti è stato di 669 con una media di trattamento per paziente pari a 3,25 (range 1 – 8). L’intervallo di tempo minimo tra 2 sessioni di trattamento è stato di 3 settimane mentre il valore medio di questo intervallo è stato di 28,4 giorni. Il 63,59% dei pazienti (131 pazienti) aveva in precedenza assunto trattamenti sistemici e/o era stato sottoposto a trattamenti topici. Criterio di inclusione nello studio era la non assunzione di farmaci (sistemici o topici) per almeno 6 mesi prima dello stesso. L’11,65% dei pazienti (24 pazienti) era stato in precedenza sottoposto a trattamenti laser. La maggioranza di questi pazienti ignorava il tipo di laser utilizzato in precedenza. Criterio di inclusione nello studio era l’assenza di trattamenti fisici per almeno 6 mesi prima dello stesso.
detergenti delicati, di non assumere antibiotici o ASA nei 10 giorni precedenti il trattamento e, naturalmente, di non applicare alcunché sulla cute il giorno del trattamento. I vasi più grossi e profondi sono stati trattati con un cut-off di 590 nm, pulse time di 3,5-3,5-3,5 msec, delay time di 20 e 25 msec e fluence variabile da 24 J/cm2 a 26 J/cm2. I vasi più sottili e superficiali sono stati trattati utilizzando un cut-off di 560 nm, pulse time di 3,5-5,0 msec, delay time di 25 msec e fluence variabile da 19 J/cm2 a 23 J/cm2 (Fig. 1). Il flushing e l’eritema non transitorio sono stati trattati con parametri simili a quelli per i vasi più sottili. Il follow-up è stato di 3 mesi. Durante questo controllo clinico veniva compilato nuovamente lo schema in precedenza già utilizzato in modo da poter confrontare i risultati ottenuti. A termine del trattamento ai pazienti veniva chiesto di quantificare l’entità del dolore provato durante il trattamento con una scala da 0 a 10 (0 = no dolore, 10 = dolore insostenibile).
Fig. 2 - M. 76 anni; profonde teleangectasie prima e dopo 6 sedute di trattamento
Durante la prima visita tutti i pazienti sono stati valutati compilando uno schema (indicato dalla National Rosacea Society) (77) nel quale l’eritema persistente, il flushing, le teleangectasie, la sensazione di bruciore/pizzicore e la sensazione di secchezza cutanea venivano quantificate in una scala da 0 a 3. Questa quantificazione veniva eseguita separatamente da un medico e da una infermiera. A tutti i pazienti veniva consigliato quindi di non esporsi alla luce solare, di utilizzare
Risultati
La risposta al trattamento con IPL® dei segni e dei sintomi del sottotipo eritematoteleangectasico delll’Acne Rosacea è stata estremamente positiva. Comparando i risultati numerici ottenuti durante la prima visita e 3 mesi dopo l’ultima sessione di trattamento abbiamo definito come ottima una risposta al trattamento che comportasse sempre secondo il grading proposto dalla National Rosacea Society, una riduzione numerica pari a 2 o che comportasse una riduzione pari
a 1 se il dato di partenza era sempre 1. Abbiamo invece definito come buona una risposta che comportasse una riduzione numerica pari a 1. Con queste modalità di classificazione dei risultati abbiamo ottenuto una riduzione ottima delle teleangectasie pari al 88,83% (183 pazienti). (Fig. 2) Abbiamo ottenuto una riduzione buona delle teleangectasie pari al 8,73% (18 pazienti). Il trattamento del flushing ha comportato un risultato ottimo nel 72,81% dei casi (150 pazienti) ed un risultato buono nel 12,13% (25 pazienti). L’eritema non transitorio ha presentato, a termine del trattamento, una riduzione definita ottima nel 42,23% (87 pazienti) (Fig. 3) e una riduzione definita buona nel 40,77% dei casi (84 pazienti). La sensazione di secchezza cutanea ha presentato a termine del trattamento un miglioramento definito ottimo nel 72,33% dei casi (149 pazienti) e un miglioramento definito come buono nel 10,67% dei casi (22 pazienti). La media del dolore provato è stato di 3,65 e sempre più alta nelle prime sessioni di trattamento piuttosto che nelle ultime. Abbiamo osservato 7 pazienti (3,39% del totale) con effetti collaterali: 2 casi di porpora risoltasi in 7-10 gg (Fig. 4), 4 casi di edema persistente risoltosi dopo 15-18 gg e un caso di “footprint” risoltosi in 8 gg. Comparando il numero degli effetti collaterali con il totale dei trattamenti, la loro incidenza scende all’1,04% dei casi. Discussione e conclusioni
I risultati ottenuti in questo studio dimostrano come la tecnologia utilizzata possa essere ritenuta valida nel trattamento dei segni e dei sintomi del sottotipo eritematoteleangectasico dell’Acne Rosacea. A differenza Fig. 4 - M. 41 anni; porpora in regione zigomatica sinistra nell’immediato posttrattamento
Fig. 3 - F. 42 anni; eritema non transitorio prima e dopo 3 sedute di trattamento
delle precedenti tecnologie (Photoderm®, Vasculight® e Quantum®) la maggiore superficie del cristallo di zaffiro di cui è dotata l’apparecchiatura permette, insieme a un più rapido tempo di ricarica, un tempo di trattamento più breve. La migliore conducibilità termica e la minor rifrazione del puntale in zaffiro hanno permesso di ottenere una migliore efficacia dello strumento. La presenza di un sistema di raffreddamento dinamico (a tipo cella di Peltier) ha permesso di eliminare quasi completamente l’utilizzo del gel acquoso freddo cheveniva in precedenza utilizzato in abbondanza. Certamente l’innovazione più importante dello strumento è però il metodo di emissione dell’energia che viene definito dalla ditta come “OPT®” (Optimal Pulse Technology). Se nelle apparecchiature precedenti, infatti, più di metà dell’energia veniva liberata durante il primo 1/3 di durata dell’impulso (l’onda di liberazione dell’energia viene definita “peak wave” o onda di picco) in questa nuova apparecchiatura l’energia è emessa in modo uniforme generando un onda definita “square wave” o onda quadra. La riduzione del picco d’onda permette una riduzione dei rischi mentre il mentenimento dell’energia anche al termine dell’impulso permette che questi sia efficace per tutta la sua durata. Nonostante questa nuova tecnologia IPL® permetta oggi di affrontare con meno rischi le diverse patologie riteniamo che la luce pulsata sia, al pari del passato (72), una tecnologia che se da un lato presenta una notevole maneggevolezza dall’altro presenta una curva di apprendimento lunga e ripida. Dal punto di vista clinico i risultati ottenuti in questo studio, i risultati ottenuti dagli Autori con le precedenti tecnologie (Vasculight®, Quantum®) e i dati della letteratura possono forse
permettere di sostenere con maggior convinzione le teorie patogenetiche che vedono come punto fondamentale il danno vascolare e della matrice connettivale e la densità di Demodex. Dai numerosi dati istologici presenti in letteratura (78-82) è ormai infatti chiaro come trattamenti multipli eseguiti con luce pulsata determinino sintesi di collagene e riarrangiamento demico. Dal lavoro di Prieto et al. del 2002 (80) si può, altresì, apprendere come trattamenti multipli eseguiti con IPL® determinino molto rapidamente coagulazione del Demodex. Si potrebbe in conclusione affermare che trattamenti ripetuti con IPL® potrebbero determinare inizialmente coagulazione dei vasi ectasici evidenti e distruzione dei Demodex mentre potrebbero, a lungo termine, determinare sintesi del collagene in sede perivasale (obiettivo della luce pulsata) aumentandone così il sostegno. Ulteriori studi istochimici e clinici sono però auspicabili prima di poter ritenere come valida questa teoria. █ BIBLIOGRAFIA disponibile su www.lumenisitalia.com
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Medicina Estetica
STYLAGE VIVACY: UN NUOVO ACIDO IALURONICO A LUNGA DURATA
di Crescenzo Di Donato Specialista in Dermatologia e Venerologia Direttore C.P.M.A. - Bologna
a molti anni si è affermata la D metodica di impianto di filler per contrastare l’aspetto dell’invecchiamento del volto. Tale metodica si limita, essenzialmente, al riempimento delle rughe (to fill = riempire) e all’aumento di alcuni volumi. Sono state utilizzate, nel corso degli anni, diverse molecole fino a quando si è affermato l’acido ialuronico come il più idoneo a tale scopo, grazie alla biocompatibilità e alla sua totale riassorbibilità. A tal proposito, bisogna dire che la tecnologia che ha portato a strutture molecolari sempre più idonee e che ha consentito di ottenere durate di impianto sempre maggiori, ci permette ora di utilizzare acidi ialuronici cross-linked, cioè con legami intermolecolari, con tempi di riassorbimento e conseguente mantenimento del risultato estetico, superiori anche ai 6 mesi. Negli ultimi anni, grazie alla continua evoluzione della tecnologia della reticolazione (cross-link), sono stati realizzati filler a base di acido ialuronico a matrice tridimensionale, in grado di contrastare in modo sempre più importante i fenomeni di degradazione, dovuti alle ialuronidasi e ai radicali liberi. Tali preparati, realizzati con caratteristiche di migliore omogeneità del gel, offrono una maggiore facilità nell’esecuzione dell’impianto. Hanno avuto, perciò, larga diffusione e sono molto apprezzati sia dai medici utilizzatori che dai pazienti, per i risultati estetici e di durata. Ci si domanda ora: quale può essere un nuovo traguardo?
Nuovi orizzonti e nuove tecnologie Cross-Link
A mio avviso, un nuovo traguardo è rappresentato da un prodotto che non sia più SOLO UN FILLER, cioè una sostanza adatta al solo RIEMPIMENTO. Occorre, a questo punto, introdurre un nuovo concetto: il RIMODELLAMENTO. Immaginiamo un “rimodellante”, con caratteristiche di plasticità tali da essere “plasmato” nella sede di impianto, per ottenere nuovi volumi, quasi a ridefinire l’estetica del volto. A tale scopo si sono uniti in una nuova società, con sede in Francia, alcuni tra i migliori esperti nella produzione di filler a base di acido ialuronico con matrice tridimensionale. Dalla loro esperienza decennale e da una forte sinergia con alcuni medici di diversi paesi, opinion leader in medicina estetica, ha avuto inizio quindi una collaborazione volta allo sviluppo di questo nuovo prodotto rimodellante. PRIMO TRAGUARDO
punto una tecnologia di produzione innovativa ed esclusiva: una doppia matrice di catene molecolari di acido ialuronico, reticolate secondo le più avanzate tecniche “cross-link” le quali, grazie all’ottimizzazione del processo di reticolazione e alla loro doppia struttura, permettono di ottenere una fitta maglia a basso contenuto di agente reticolante (BDDE) e ad alta omogeneità e distribuzione di legami chimici.
Tecnologia classica
Operare con una sostanza sicura, a base di acido ialuronico, quindi completamente riassorbibile, per riempire, idratare e plasmare il viso in modo armonioso, permettendo al medico, attraverso la manipolazione, di “scolpire” e restituire le forme proprie del viso, lasciando così inalterato lo “stile” del volto del paziente. SECONDO TRAGUARDO
Migliorare la durata di impianto senza correre rischi di malassorbimento, legati a granulomi da corpo estraneo. Pertanto è stata messa a
Tecnologia IPN-Like (Inter Penetrated Network-Like Technology), Maglie Reticolate interpenetrate
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STYLAGE VIVACY: UN NUOVO ACIDO IALURONICO A LUNGA DURATA
Ne risulta una doppia trama molecolare a due matrici indipendenti ma compenetrate, per una maggiore densità di legami: IPN-Like Technology (Inter-Penetrated Network), sottoposta a brevetto internazionale. Tale struttura molecolare IPN consente maggior plasticità e nel contempo contrasta più a lungo l’attività delle ialuronidasi. A questa sostanza, si è aggiunto un antiossidante monosaccaride per contrastare l’attività dei radicali liberi, per meglio stimolare la pelle nella neogenesi di collagene ed elastina e per ridurre l’intensità della reazione infiammatoria post-iniezione. La tecnologia IPN-Like, con la sua doppia concentrazione di catene di acido ialuronico cross-linked, compenetrate le une alle altre, permette, a seconda del prodotto usato e del sito di iniezione, durate di impianto superiori anche ai 12 mesi. Tale nuovo iniettabile viene proposto in 4 concentrazioni diverse, più una specifica per le labbra e una biorivitalizzante. È commercializzato in siringhe con impugnatura ergonomica e con indici retrogradi, per facilitare la manualità dell’operatore e per un migliore controllo dei volumi di impianto. Come si evince dalla tabella riporta-
Tabella delle concentrazioni Prodotto
Concentrazione Indicazioni
STYLAGE HYDRO
14 mg/g
Rivitalizzante
STYLAGE S
16 mg/g
Rughe da fini a medie
STYLAGE M
20 mg/g
Rughe da medie a profonde
STYLAGE L
24 mg/g
Rughe da profonde a molto profonde
STYLAGE XL
26 mg/g
Volumizzante
STYLAGE LABBRA
16 mg/g
Volume e contorno labbra
ta, la gamma STYLAGE copre ogni necessità di trattamento di ogni singolo distretto anatomico, per la ridefinizione del volto. I prodotti si differenziano l’uno dall’altro non solo per la concentrazione di acido ialuronico ma anche per la diversa reticolazione IPN-Like tra le molecole. L’elevata plasticità e l’omogeneità del prodotto, conferite dalla IPNLike Technology, consentono l’utilizzo di aghi da 30G 1/2 per la maggior parte dei prodotti della gamma, con evidenti vantaggi per medico e paziente. Inoltre sono
STYLAGE VIVACY: TECNICHE DI IMPIANTO ARGOMENTI TRATTATI • IPN-Like Technology • Tecniche di impianto nel rimodellamento del volto • Aumento di volume dei tessuti molli • Correzione dei comuni inestetismi del volto • Parte pratica PARTECIPANTI Il corso è gratutito ed è riservato ad un massimo di 40 partecipanti
state adottate sigle di uso corrente e di immediata interpretazione, per meglio individuare la destinazione d’uso. Nei prossimi mesi illustrerò nel dettaglio l’utilizzo dei vari prodotti per ottimizzare il risultato estetico, con particolare riferimento alla metodica da adottare per plasmare il gel iniettato. Nel dare il benvenuto a questa nuova azienda VIVACY, che si propone come leader nella tecnologia di reticolazione delle sostanze a base di acido ialuronico, voglio fin d’ora invitarvi a partecipare ai corsi sull’utilizzo di questo prodotto innovativo. █ I° CORSO BASE TEORICO-PRATICO
DOCENTE Dr. Crescenzo Di Donato DATA CORSO 7 Giugno 2008 ORARIO 10:00 - 16:30
SEDE E SEGRETERIA CORSO EMMECI 4 Srl Via Traversante S. Leonardo, 13/A - 43100 - Parma (Italia) Tel: +39 0521 77.53.37 - Fax: +39 0521 27.38.66 - e-mail: info@emmeciquattro.com
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Medicina Estetica
di Pierfranca Zecchiero Medico Estetico Ge. Ser. srl. - Roma
a tecnologia a ultrasuoni è attualL mente e ampiamente usata in ogni branca della medicina dalla diagnostica in ostetricia al trattamento dei calcoli in urologia (litotrissia). In medicina estetica erano stati in precedenza utilizzati ultrasuoni ad alta frequenza (1-3 MHz) per ridurre le adiposità localizzate che però risultavano di scarsa penetrazione tissutale e quindi non in grado di ridurre il grasso sottocutaneo. Da qui l’utilizzo degli ultrasuoni a bassa frequenza che al contrario raggiungono le profondità desiderate. La tecnologia ad ultrasuoni a bassa frequenza produce una quan-
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L’UTILIZZO DEGLI ULTRASUONI A BASSA FREQUENZA PER IL TRATTAMENTO DELLE ADIPOSITÀ LOCALIZZATE: PROTOCOLLI INTEGRATI CON LE METODICHE DI MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA tità di energia predeterminata e mirata al tessuto adiposo. Le onde ultrasoniche convergono in una zona focalizzata concentrandosi in un punto particolare causando la rottura dell’adipocita e l’emissione nel liquido cellulare dei trigliceridi fuoriusciti che sono velocemente e fisiologicamente metabolizzati. Questo sistema di ultrasuoni focalizzati risulta essere selettivo per il tessuto adiposo, non coinvolgendo altro tipo di struttura anatomica adiacente. La tecnologia non è invasiva, non impiega radiazioni, ed esclude possibili rischi come sanguinamento, infezioni o reazioni chimiche. Gli ultrasuoni a bassa frequenza focalizzati veicolati mediante contatto con l’epidermide attraverso un manipolo trasduttore, producono una lipolisi meccanica attraverso il processo cosiddetto di cavitazione che conduce a una lisi meccanica degli adipociti, depolimerizzazione dei trigliceridi in glicerolo e acidi grassi a mezzo di lipasi intercellulari e rottura di tralci fibrosi presenti tra gli adipociti. Nei protocolli da me effettuati è stata impiegata un’apparecchiatura, chiamata Proslimelt, in grado di produrre un range di emissione ultrasonica con frequenza compresa tra 30 KHz e 70 KHz, conformata da un doppio trasduttore di dimensioni di 45 mm di diametro ciascuno, con una copertura di superficie pari a 17. 5 cm2. Tale apparecchiatura utilizza una potenza di 3Watts/ cm2 ed uno Sweep Time compreso tra 1 e 99 sec. Lo studio da me effettuato è stato rivolto a pazienti che presentavano
adiposità localizzate ma rifiutavano la terapia chirurgica (liposcultura) e a pazienti che, sottoposti a intervento chirurgico, seguivano un protocollo post chirurgico per ottimizzare i risultati ottenuti. Il protocollo comprendeva 20 pazienti donne, di età compresa tra 25 e i 50 anni con adiposità localizzata in sede: vita-addome, regioni trocanteriche, regione sottoglutea, zona interna del ginocchio. I parametri variabili da me impostati sono stati la durata del trattamento e lo Sweep Time in relazione alle necessità della paziente, all’estensione dell’area da trattare e al tipo di tessuto. In relazione al metabolismo basale e allo stile di vita della paziente, ho consigliato un intervallo di circa 15-21 gg tra sessioni di trattamento e un numero totale di sedute comprese tra 4 e 6. Inoltre, nei periodi di pausa le stesse aree sono state trattate con mesoterapia lipolitica allo scopo di creare una sinergia terapeutica fra la metodica mesoterapica e quella ultrasonica. I risultati ottenuti nei pazienti che non si sono sottoposti a intervento chirurgico sono stati soddisfacenti in base alle valutazioni perimetriche da me rilevate nel periodo pre-trattamento, dopo la terza seduta e a fine trattamento. Nelle pazienti che si sono sottoposte a intervento di liposcultura i risultati sono stati sicuramente più evidenti con una ulteriore riduzione dei volumi e una correzione delle eventuali imperfezioni residuate dopo l’intervento.
L’UTILIZZO DEGLI ULTRASUONI A BASSA FREQUENZA PER IL TRATTAMENTO DELLE ADIPOSITÀ LOCALIZZATE: PROTOCOLLI INTEGRATI CON LE METODICHE DI MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA
Per concludere, la mia esperienza dimostra che questa nuova apparecchiatura denominata Proslimelt, non invasiva e indolore, può essere una valida alternativa nei casi in cui la paziente rifiuti l’intervento chirurgico e allo stesso tempo rappresenti un supporto e un’ottimizzazione dei risultati derivanti dalla liposcultura. In entrambi i gruppi di studio ho eseguito esami ematochimici per valutare eventuali modificazioni dell’assetto lipidico a tempo zero, immediatamente dopo la procedura e due giorni dopo la stessa. In nessun caso si è presentata alcuna variazione dei parametri. Inoltre tutte le pazienti hanno avuto una compliance soddisfacente e la gratificazione da esse ricevuta le ha portate a cambiare il loro stile di vita incrementando l’attività fisica e
Prima
modificando le abitudini alimentari. Per tutti questi motivi ritengo che la procedura a ultrasuoni focalizzati, adeguatamente integrata ad altre metodiche di medicina esteti-
Dopo 3 sedute
ca e nei casi in cui trova indicazione come supporto della chirurgia estetica, possa essere una metodica suscettibile di ulteriori appro█ fondimenti.
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MASSAGGIO
di Simona Vignali Naturopata Docente di discipline naturali C.E.D.A - Bologna
PRINCIPI DELL’AYURVEDA
Secondo la filosofia ayurvedica, l’universo che ci circonda è costituito da cinque elementi: etere, aria, fuoco, acqua e terra. Allo stesso modo, anche il corpo dell’uomo è costituto dagli stessi elementi: etere negli spazi cavi, aria sottoforma di gas, fuoco come calore, acqua nei liquidi e terra nella massa solida. Questi elementi sono presenti in ogni organismo, ma variano in quantità e proporzioni determinando caratteristiche individuali uniche e irripetibili, ovvero la “costituzione ayurvedica”.
MASSAGGIO AYURVEDICO E RIEQUILBRIO PROFONDO L’Ayurveda considera il massaggio una delle pratiche più benefiche per ripristinare e mantenere la salute. Le sue regole si trovano nei più importanti testi che costituiscono la base della medicina ayurvedica: il Trattato di Sushruta e il Trattato di Charaka. Oggi come in passato, i principi del massaggio ayurvedico si dimostrano sempre più validi ed efficaci dei dosha come si era manifestato alla nascita, perché quello è il punto personale di equilibrio. Durante la vita i dosha – essendo formati dai cinque elementi naturali – vengono modificati e squilibrati da numerosi fattori come ambiente, cibo, acqua, stile di vita, cambiamenti stagionali, ore del giorno, eccessiva o carente attività fisica. Diventa quindi indispensabile imparare a riconoscere la costituzione ayurvedica e adottare le giuste strategie per mantenere il benessere ogni giorno. MASSAGGIO AYURVEDICO
VATA, PITTA e KAPHA: COSTITUZIONE INDIVIDUALE
Esistono persone con una prevalenza degli elementi etere e aria: la loro costituzione si chiama VATA. Quando il fuoco è l’elemento prevalente nel corpo e nella mente di certi individui, la loro costituzione si definisce PITTA. Nelle persone con maggioranza di acqua e terra i riscontra una costituzione detta KAPHA. In sanscrito, Vata, Pitta e Kapha si chiamano dosha. Il dosha prevalente di un individuo si valuta in base ad aspetto, struttura fisica, caratteristiche fisiologiche e psicologiche, tendenze del comportamento e predisposizione a specifici disturbi. Ognuno di noi è misto, è molto difficile nascere con i tre dosha nelle stesse proporzioni, che significherebbero un perfetto stato di armonia. EQUILIBRIO AYURVEDICO
Secondo l’Ayurveda, nella vita bisogna cercare di mantenere lo stato
Uno degli effetti principali del massaggio ayurvedico è il piacevole e veloce ripristino dell’equilibrio dei tre dosha nell’organismo e per mantenere la salute fisica, mentale ed emotiva. È un ottimo strumento per combattere lo stress e un valido aiuto per la prevenzione delle malattie e il mantenimento del corpo in condizioni ottimali. Il massaggio ayurvedico si può integrare a ogni altro sistema medico e salutistico, è una pratica che offre innumerevoli benefici a più livelli: fisico, fisiologico, psicologico ed emozionale.
• Aumento del trasporto di ossigeno nei tessuti.
• Azione benefica sulla colonna vertebrale.
• Effetti tonificanti sui muscoli. • Efficace nelle slogature, contrat-
•
I BENEFICI DELLA PRATICA
Ecco le più importanti proprietà di questa antichissima arte: • Riequilibrio dei tre dosha e predisposizione all’auto-guarigione. • Attivazione della circolazione sanguigna e linfatica, con un più facile nutrimento di tutti i tessuti. • Miglioramento dell’interscambio dei fluidi corporei con una più efficace eliminazione delle tossine.
• • • •
ture, distorsioni, tendiniti, stiramenti muscolari, edemi degli arti e crampi. Concreta azione sul sistema nervoso (è in grado di calmare o stimolare i nervi attraverso l’uso di tecniche diverse, è ottimo, quindi, per tutti i disturbi legati a tensione, ansia e nervosismo). Conseguenze positive sullo stato psicologico della persona. Azioni positive su insonnia, emicrania, stanchezza. Potenziamento delle difese naturali. Effetti benefici per le donne in gravidanza (sollievo da mal di
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MASSAGGIO AYURVEDICO E RIEQUILBRIO PROFONDO
schiena e circolazione).
buisca il benessere che riceve.
i bambini.
TECNICHE PER I TRE DOSHA
• Riequilibrante e rasserenante per • Dona una sensazione di legge• •
rezza e rinnovata energia. Aumenta la capacità di concentrazione e la memoria. Risveglia la percezione del proprio corpo, la sicurezza interiore e la forza di volontà.
Anche se tutti i dosha traggono beneficio dalla pratica del massaggio, ognuno ha esigenze che richiedono modalità e tecniche specifiche. Vata: secondo la letteratura tradizionale ayurvedica, per mantenere l’equilibrio richiede un massaggio tutti i giorni, preferibilmente al mattino. È consigliabile mantenere l’olio sulla pelle per almeno 15 minuti dopo il massaggio, seguiti da bagno o doccia calda. La tecnica di massaggio adatta al Vata è “avvolgente”, cioè un massaggio rassicurante, lento, ritmico, regolare. Gli effetti sono calmanti, stabilizzanti, riscaldanti e antidolorifici. Pitta: per l’equilibrio del Pitta, il massaggio più indicato è “dolce” con effetti calmanti e rinfrescanti. Il Pitta trae notevoli benefici dal massaggio alla testa, al viso e agli occhi. La manualità deve essere leggera e tendere a portare via l’eccesso di fuoco tipico
di questa costituzione. È sufficiente un massaggio completo due volte alla settimana. Kapha: la persona Kapha ha bisogno di un massaggio “dinamico”, quindi più profondo, tonificante, drenante e dimagrante. Il Kapha ottiene grossi benefici se viene stimolato attraverso il massaggio tre volte alla settimana, anche con movimenti a secco, senza █ l’uso di olio.
corso teorico pratico
• Ringiovanisce e preserva il vigore. Non ultimi, gli effetti di tipo estetico: rimodellamento dell’armonia delle forme, riduzione del grasso e della cellulite, tonificazione della pelle e delle masse muscolari, maggiore splendore dell’incarnato e visibile luminosità degli occhi. IL SEGRETO DEL MASSAGGIO AYURVEDICO
Per ottenere tutti questi benefici con il semplice contatto delle mani, non si massaggia mai una sola parte del corpo, ma si svolge un massaggio completo su tutto il corpo, qualunque sia l’esigenza di chi lo riceve. Non si pratica un massaggio parziale, per esempio su una spalla per il dolore, sull’addome per la cellulite, sulle gambe per la circolazione. Si lavora tutto l’organismo per riequilibrare i tre dosha e si lascia che l’intelligenza del corpo utilizzi e distri-
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Massaggio ayurvedico Programma didattico • Principi base dell’Ayurveda • Lettura della costituzione • Strategie di benessere ayurvedico • Tecniche di centratura ayurvedica • Preparazione dell’ambiente in chiave ayurvedica • Scelta dell’olio adatto a Vata, Pitta, Kapha • Automassaggio ayurvedico • Pratica del massaggio ayurvedico tridoshico riequilibrante • Massaggio per Vata • Massaggio per Pitta • Massaggio per Kapha
INFORMAZIONI GENERALI DATE CORSO: 06-07-08/06/08 DURATA: 1 stage di 20 ore DOCENTE: Sig.ra Simona Vignali SEGRETERIA E SEDE: C.E.D.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
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E GRAZIE ALL’ITALIA
LA CULTURA FLEBOLOGICA INTERNAZIONALE AVANZA ANCH
cato..), così come la SSS è stata sviscerata nelle sue luci Il 9° Congresso Internazionale di Flebologia si è svolto il 4 e (economicità, ripetibilità ed efficacia della tecnica) e nelle 5 Aprile e non è facile riassumere in poche righe un evento sue ombre (complicanze legate alle microbolle?). scientifico risultato estremamente articolato e denso di conIl LE e la RF hanno palesato la già nota problematica del tributi scientifici di altissimo livello. loro costo elevato, ma alcuni aspetti ecografici, istologici e Nonostante alcune difficoltà che si sono dovute affronta i risultati dei principali trials clinici internazionali sono stati re, fra cui l’elevato numero di partecipanti (circa 440, ben evidenziati con dovizia di particolari, con riscontri positivi oltre le più rosee previsioni…) e il programma scientifico nell’uditorio. nfine le tre metodiche endovenose suddette fin troppo denso, il risultato finale è stato considerato assosono state analizzate in termini di possibile convergenza orgalutamente soddisfacente sotto il profilo scientifico e verso un consenso nei loro aspetti metodologici e dell’ananizzativo, e questo anche in base alle testimonianze della lisi dei risultati, sebbene si siano evidenziate ancora molte stragrande maggioranza dei relatori e partecipanti. disomogeneità su tanti argomenti fra differenti gruppi interGuardando indietro possiamo dire che alcune cose avrebnazionali. ma bero potuto essere gestite diversamente.. e meglio, tanti dei l’aiuto con questo fondamentalmente significa che esperti nazionali e internazionali ormai legati alle nostre attività scientifiche, con l’aiuto delle aziende e grazie al preziosissimo supporto della VALET, in futuro ci auspichiamo di fare ancora meglio. Nonostante l’elevato numero delle presentazioni dei relatori invitati e degli abstracts selezionati (tra gli oltri 40 ricevuti…), la puntualità delle sessioni è stata rispettata, con grande sorpresa di tutti; molti relatori hanno avuto modo di arricchire il congresso con relazioni di estremo interesse come ci si attendeva e il grande livello dei relatori invitati è stato sottolineato ed apprezzato dal pubblico in numerose occasioni; le discussioni sono risultate approfondite sebbene necessariamente concise in alcuni casi, e fra i temi approfonditi vi sono stati l’uso dell’ecocolorDoppler (ECD) nel pre-trattamento delle varici, la scleroterapia con schiuma sclerosante (SSS), l’uso del laser endovenoso (LE) o della radiofrequenza (RF). Avremmo voluto riportare qui molti dettagli sui tanti contributi scientifici presentati al congresso, ma abbiamo preferito semplicemente ricordarvi in primis i nomi dei tre colleghi che hanno conquistato i tre ambiti premi messi in palio dall’azienda Medi inerenti al congresso Mondiale di Flebologia di Montecarlo 2009: S.Kaspar (Repubblica Ceca) con un lavoro sulle variabili influenzanti i risultati del LE, R.Gonzalez-Zeh (Cile) con un trial di confronto fra LE e SSS e infine M.Vuylsteke (Belgio) con una analisi istologica degli effetti su animali del LE. Un’ultima menzione possiamo riservarla a K.Myers, vero gigante della flebologia mondiale che con la sua saggezza e le sue letture ha illuminato le giornate flebologiche appena trascorse, nonché a Lorenzo Tessari che ha letteralmente ”entusiasmato” la platea con una relazione magistrale su alcune sperimentazioni di altissimo livello scientifico nell’ambito della sicurezza della SSS. anatocriteri sui i Alcuni approfondimenti sono stati possibil In definitiva, al termine inell’amb dell’ECD dall’uso bili mici ed emodinamici desumi della seconda giornata ruolo (il varicosa malattia della nto trattame glia to di qualsivo di congresso abbiamo rimardella valvola terminale safenica è stato nuovamente
pensato che comunque tutti i giorni (e le notti) spesi per la programmazione di tutti gli aspetti scientifico–organizzativi, così come tutte le discussioni e le difficoltà che abbiamo affrontato lungo il percorso (fra cui alcune complesse questioni di “flebopolitica”) sono stati ripagati sicuramente dai tanti riscontri positivi ricevuti. La ricerca dell’assoluta indipendenza da qualsivoglia influenza commerciale e la coerenza che hanno contraddistinto il nostro evento scientifico, unitamente al grande supporto che abbiamo recepito da parte di tutti gli iscritti e dalle aziende, conferma come questa linea possa essere vincente per contribuire (con un tocco di orgoglio tutto Italiano) a pavimentare la strada della condivisione globale di
INSUFFICIENZA VENOSA
una “cultura flebologica” su scala internazionale. Oltre ai vari contributi scientifici presentati al congresso, non potremo mai dimenticare l’alto livello scientifico e l’interesse delle discussioni che sono sorte durante i coffee breaks, pranzi e cene (alcune proseguite sino a tarda notte), tra molti partecipanti. Infine, lasciateci la presunzione di credere che tutti siamo tornati a casa non solo con in mente nuove doman de (come giustam ente rimarca to in molte e-mails giunte dopo il congresso), ma anche portando con noi una “valigia” piena di stimoli per la nostra pratica flebologica quotidiana e per futuri studi scientifici. Dr. Attilio Cavezzi
corso teorico pratico
(PROPEDEUTICO A SCLEROTERAPIA DELLE VARICI, ESAME E.C.D. E SCHIUMA SCLEROSANTE)
Obiettivo del corso Uno stage base che permette di acquisire le nozioni principali sulla malattia varicosa, sul tromboembolismo venoso, sulla metodica eco(color)doppler, sull’edema e la elastocompressione, il tutto finalizzato ad una gestione ottimale del paziente flebopatico e del proprio ambulatorio flebologico più in generale. INFORMAZIONI GENERALI DATE CORSO: 12-13/09/08 DURATA: 1 stage di 16 ore DOCENTE: Dr. Alessandro Frullini corso teorico pratico SCLEROTERAPIA DELLE VARICI ESAME ECO-COLOR-DOPPLER E SCHIUMA SCLEROSANTE Obiettivo del corso Con questo corso è possibile conseguire un significativo bagaglio di nozioni teoriche e pratiche sulla terapia sclerosante delle varici degli arti inferiori; accanto ad una base sulla fisiopatologia delle varici e al loro studio morfologico ed emodinamico mediante esame eco(color)doppler, si forniscono le conoscenze fondamentali sui materiali più idonei e le tecniche classiche e più innovative di scleroterapia; una parte importante dello stesso corso è costituito dallʼutilizzo della schiuma sclerosante, vera e propria rivoluzione nella terapia delle varici. INFORMAZIONI GENERALI DATA INIZIO CORSO: 10-11-12/10/08 DURATA: 3 stage di 20 ore DOCENTI: Dr. Attilio Cavezzi, Dr. Alessandro Frullini, Dr. Lorenzo Tessari, Dr. Paolo Casoni, Dr. Camillo Orsini SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
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CONGRESS ONLINE www.valet.it
Medicina Estetica
di Pierantonio Bacci Docente di Flebologia e Chirurgia Estetica Presidente Accademia della Bellezza Arezzo
all’esperienza bioingegneristica D di un’industria tutta italiana, la Fenixgroup, è stata perfezionata una nuova proposta per il trattamento delle varie forme di cellulite e lipolinfedemi con “Endosphères®”, una nuova sofisticata soluzione per eseguire la metodologia di “Microvibrazione Compressiva®”. Tale sistema operativo ribalta il principio su cui si basano le metodiche oggi utilizzate per la cellulite. La nuova metodica si basa su un’evoluzione delle precedenti conoscenze offrendo un sistema di Microvibrazione Compressiva®, un concetto nuovo e rivoluzionario che sostituisce la fase di “massaggio – aspirazione e trazione dei tessuti”, dove all’aspirazione viene sostituita la microcompressione e alla trazione viene sostituita la microvibrazione. Le osservazioni cliniche hanno messo in evidenza la presenza e l’importanza funzionale nei tessuti di “corpuscoli” che funzionano da recettori agli stimoli. Questi corpuscoli, quando sono leggermente compressi e fatti vibrare, emettono segnali che favoriscono alcune attività nei tessuti, fra cui: un fisiologico drenaggio linfatico, un’attivazione delle endorfine che limitano il dolore, la stimolazione delle fasce muscolari che attivano la vascolarizzazione, l’attivazione della microcircolazione che regola la temperatura fisiologica stimolando il collagene e che, soprattutto, favorisce la tonificazione dei tessuti. Una lunga esperienza nella medicina dello sport ha portato gli ingegneri della Fenixgroup al perfezionamen-
La microvibrazione compressiva® Endospheres® therapy
to del sistema di Microvibrazione Compressiva®” le cui caratteristiche operative sono state poi confermate da vari studi ed esperienze cliniche. La microvibrazione
La microvibrazione consiste in una serie di movimenti rapidi trasmessi ai tessuti con una successione di pressioni e trazioni fatte in modo tale che il contatto fra microsfere e tessuti non si interrompe mai. Le oscillazioni meccaniche (microvibrazioni) di ampiezza e frequenza definita agiscono sull’apparato muscolare e tendineo, sia rilassato sia in tensione. Le microvibrazioni si ottengono mediante la particolare disposizione (a cella d’ape) delle sfere che, ruotando su loro stesse con rapidità, determinano un movimento pulsato e ritmico. L’Endospheres® permette di lavorare sul tessuto connettivo e sui principali gruppi muscolari determinando una notevole azione sedativa sulla ipereccitabilità dei nervi sia motori sia sensitivi, quindi riducendo la contrattura e il dolore. Inoltre genera una rilevante iperemia per aumento della vascolarizzazione che migliora la captazione dell’ossigeno favorendo il corretto trofismo muscolare e tessutale. L’Endospheres® consente inoltre di effettuare il trattamento delle fasce muscolari. Meccanismo d’azione
Il meccanismo di azione è conseguente a un rullo di facile uso da parte del terapista che contiene una serie di microsfere di silicone
Manipolo
morbido che hanno la capacità di imprimere ai tessuti la necessaria tensione e la ricercata microvibrazione. La rotazione del rullo su se stesso permette inoltre alle sfere, data la particolare posizione a nido d’ape, di lavorare sulla cute anche in una particolare sequenza pulsata che crea un’onda capace di ottenere un effetto di pompa linfatica con la capacità di eliminare le tossine e i liquidi in eccesso. È sempre la stessa azione che permette il recupero della tonicità cutanea, sottocutanea e muscolare. Il sistema Endospheres® per una Microvibrazione Compressiva® è una sperimentata metodologia che ha dato ottimi risultati nel trattamento delle patologia linfatiche e linfoadipose degli arti inferiori. La capacità d’azione sui vasi linfatici ha dimostrato la sua utilità nel trattamento dei linfedemi, ponendola come una delle metodiche più affidabili per il suo trattamento, anche per la possibilità di diminuirne l’evoluzione sclerotica. Anche in medicina dello sport favorisce il recupero degli atleti e la loro preparazione.
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MEDICO
La “buccia d’arancia”
Una delle azioni più efficaci del trattamento Endosheres® avviene proprio sulle fibre sclerotiche e fibrose connettivali cellulitiche, cioè su quelle zone di buccia d’arancia particolarmente difficili da eliminare. L’azione localizzata e costante del rullo sul derma provoca larottura, per una “clasi meccanica”, degli adipociti lipodistrofici che si ridistribuiscono in modo da rimodellare il contorno cutaneo. La Microvibrazione Compressiva® con Endospheres® permette di avere un’azione complessa ma caratterizzata da una visibile riduzione della buccia d’arancia della cellulite con un contemporanea ristrutturazione dei tessuti, riducendo gli effetti collaterali osservate in altre metodiche, come il cedimento dei tessuti e gli avvallamenti. Campi di Utilizzazione
Prima
Tutte queste caratteristiche della Microvibrazione Compressiva® permettono la sua utilizzazione in: a) Medicina dello sport (Sindrome spalle-nuca, massaggio sportivo, stimolazione plantare, preparazione dell’atleta, riduzione dell’acido lattico post gara, fisioterapia postraumatica o riabilitativa, contratture muscolari); b) Flebolinfologia (linfodrenaggio, Insufficienza venolinfatica, linfedemi); c) Medicina Estetica (tutte le forme di cellulite come trattamento di base, rilassamento dei tessuti, avvallamenti postliposuzione, prevenzione dell’invecchiamento, trattamento delle cicatrici, trattamento pre e post interventi di liposuzione, adiposità localizzate, trattamenti dimagranti). Utilizzo
Dopo 18 sedute e dieta iperproteica
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MEDICO
Il fisioterapista, l’osteopata o il medico estetico possono usare questa metodologia che richiede una conoscenza delle cause della cellulite e delle sue differenti alterazioni. La cellulite si presenta con una “buccia
d’arancia” causata da circa 29 cause differenti la cui conoscenza permette il miglior trattamento medico, fisico, chirurgico o fisioterapico. La metodologia Endospheres ®Microvibrazione Compressiva® costituisce oggi uno dei trattamenti fisici di base più avanzato attorno a cui possono ruotare o essere associate altre metodiche mediche o chirurgiche, come mesoterapia, anidride carbonica, termoterapia, bombe d’urto o laserlipolisi. La metodologia Endospheres ®Microvibrazione Compressiva® è il trattamento di base che costituisce sia l’essenza di ogni ciclo di trattamento che il mantenimento stesso dei risultati ottenuti. La seduta
Di solito si usano alcuni cicli standard ciascuno di 6 sedute di trattamento. Ogni 6 sedute occorre rivedere la diagnosi e valutare il cambiamento ottenuto. Il ciclo standard si basa su 2 sedute alla settimana per tre - sei settimane, questo ciclo può essere ripetuto una o due volte all’anno. Ogni seduta dura circa un’ora, è piacevole, non richiede guaine o tute particolari, ma vengono utilizzati particolari sostanze e creme che favoriscono l’azione delle microsfere. Non restano ematomi o dolori, ma viene riferito un senso di leggerezza e benessere delle gambe associato a senso di tonificazione muscolare e █ tessutale.
CHIRURGIA Estetica
di Franco Perego Chirurgo Plastico Ars Medica Day Hospital - Monza
uove e interessanti applicazioni N chirurgiche sono state recentemente introdotte dalla equipe di Chirurghi Plastici che sta operando con le attualissime suture di sospensione denominate “Silhouette”, realizzate con un filo non riassorbibile in Polipropilene 3/0, lungo il cui decorso si trovano alcuni piccoli nodi intervallati da minuscoli coni in materiale riassorbibile, grazie ai quali è possibile realizzare un forte aggancio e sospensione a carico dei tessuti molli del viso e del corpo. (Fig. 1)
Novità in Chirurgia Plastica mini-invasiva con Suture di Sospensione a coni riassorbibili Il trattamento delle paralisi del nervo facciale e il sollevamento dei glutei (gluteopessi)
sia soggetti giovani che anziani; come conseguenza determina uno spianamento delle rughe di una metà del viso con la rima boccale spostata in basso, il sopracciglio abbassato e la rima palpebrale più ampia, con mancanza dell’ammiccamento e caduta di lacrime lungo la guancia. Il soggetto non riesce a succhiare, fischiare, soffiare; masti-
ca e deglutisce con difficoltà, non può chiudere l’occhio (lagoftalmo) né corrugare la fronte. OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE
Il trattamento deve essere personalizzato, anche se in generale lo scopo è quello di: 1- proteggere l’occhio, per mantenere la visione e la funzionalità del-
Patologie e lesioni extracraniche: A frigore(paralisi di Bell), da taglio accidentale, da interventi sulla parotide e sui tessuti molli del viso
Fig. 1
Oltre alle abituali indicazioni della tecnica di “Silhouette Lift” per il sollevamento della regione centrale del volto (zigomo e guancia) e per il collo, il dott. Franco Perego della Ars Medica Day Hospital di Monza (MI) e il dott. R. Pizzamiglio dello Studio Associato di Chirurgia Plastica di Ronchi dei Legionari (GO), hanno introdotto queste innovative suture anche in un settore della Chirurgia Plastica Ricostruttiva che interessa il difficile trattamento delle paralisi del nervo facciale. Come sappiamo, la paralisi del facciale è una condizione patologica devastante per i problemi funzionali, estetici ma anche psicosociali che comporta, e colpisce
Lesioni intracraniche: Tumori,fratture base cranica,patologie orecchio interno (H.Zoster)
Patologie orecchio medio: Otiti acute e croniche, interventi chirurgici sull’orecchio medio
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Novità in Chirurgia Plastica mini-invasiva con Suture di Sospensione a coni riassorbibili
Silhouette Sutures
le palpebre(ricordiamo che gli occhi esprimono le emozioni). 2- dare simmetria alla faccia quando è a riposo(interventi statici) e dare movimento ai muscoli paralizzati quando è possibile(interventi dinamici). 3- l’obiettivo ultimo è quello di recuperare le espressioni facciali. Per la bocca l’obiettivo è quello di correggere l’asimmetria, consentire il controllo dei movimenti per migliorare il linguaggio e recuperare un sorriso simmetrico, importante nelle relazioni sociali. Ovviamente raggiungere questi obiettivi non è facile e il paziente deve essere informato affinché le sue aspettative siano realistiche.
che in ambito ospedaliero “pubblico”, anche se per ora limitato ad alcuni Centri Specializzati di diverse regioni nazionali. IL SOLLEVAMENTO DEI GLUTEI
Nel settore decisamente più ameno della Chirurgia Estetica, i due Chirurghi stanno invece ultimando un interessante protocollo clinico riguardante uno dei “sogni” più diffusi tra le donne di ogni età e condizione: quello del sollevamento dei glutei (gluteopessi).
zione” ci spiegano i due chirurghi, “E a fine Maggio avremo a disposizione tutti i dati raccolti sul gruppo di pazienti che si sono sottoposte all’intervento con varianti tecniche differenti, così da poter iniziare diffusamente il trattamento di questo inestetismo con la tecnica ottimale già a partire dall’estate in corso, visto che l’intervento è eseguibile in una mezz’ora, in anestesia locale pura, non è dolorosoe richiede unicamente una guaina elastica di contenzione █ per un paio di settimane.”
GLI “INTERVENTI STATICI”
La principale indicazione delle Suture Silhouette, in questo difficile campo d’azione, riguarda i cosiddetti “interventi statici”, quelli cioè in cui si cerca di simmetrizzare l’emiviso interessato in condizioni statiche, e più specificamente riguarda il sollevamento del sopracciglio e la sospensione dei tessuti molli della regione centrale del viso, grazie ad una tecnica semplice e veloce, a rapido recupero sociale, con bassa morbilità, utilizzabile in un ampio spettro di esiti di paralisi, e ripetibile a distanza di anni. In pratica l’aggancio realizzato dai coni sui tessuti molli, con un paio di incisioni di pochi centimetri, si sostituisce al posizionamento di fasce muscolari prelevate dal nostro corpo con relativo disagio ed esiti cicatriziali (come ad es. nel caso del m. tensore della fascia lata), ed evita i grandi scollamenti del volto necessari per il loro posizionamento. L’intervento è ormai eseguibile an-
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Nodo su filo non riassorbibile 3/0 in polipropilene
Una modificazione tecnica delle Suture Silhouette e un attento studio biodinamico, ecografico e chirurgico, consente ormai di migliorare o correggere, a seconda del grado di ptosi pre-esistente, lo scivolamento del tessuto adiposo e cutaneo del gluteo e l’abbassamento del solco gluteo verso la coscia. Con un’incisione di solo due cm nascosta in regione sacrale, è possibile collocare in punti strategici del gluteo alcune suture di sospensione, che saranno in grado di sollevare e dare una nuova proiezione a questa regione. “Lo studio clinico è in fase di ultima-
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LA RIVOLUZIONE
difetti
cutanei
disordini della pigmentazione
Vitiligine correzioni estetiche
tatuaggi acne ustioni scottature cicatrici
NELLA
RIGENERAZIONE CUTANEA
Cos’è ReCell®? ReCell® è un dispositivo che consente di prelevare dal tessuto cutaneo cellule sane da trasferire su aree di cute danneggiata. Queste cellule promuoveranno la formazione di cute sana nell’area trattata.
A cosa serve ReCell®? La tecnologia Recell® può essere utilizzata per migliorare trama e colore di cicatrici nuove o pregresse. Recell® è efficace anche nel trattamento dei disordini della pigmentazione a seguito di traumi, malattie (come la vitiligine), trattamenti di ringiovanimento estetico (peeling chimici e trattamenti laser) o rimozione di tatuaggi.
Come funziona ReCell®? ReCell® è una procedura mininvasiva che si esegue in un’unica sessione. Il chirurgo preleva dal paziente un campione di cute sana avente misura e spessore di uno/due francobolli. Per garantire risultati ottimali è importante che la cute prelevata sia simile alla cute presente intorno all’area da trattare, in termini di spessore, trama e pigmentazione. Il dispositivo elabora quindi il campione cutaneo ricavandone una sospensione di cellule vitali da applicare sull’area lesionata. L’area che necessita della correzione viene nel frattempo trattata con dermoabrasore o laser. La soluzione di cellule sane viene nebulizzata sull’area da correggere: in questo modo si attiva il processo di moltiplicazione cellulare che porterà alla rigenerazione cutanea. Una medicazione appropriata dovrà restare in situ per 7 giorni.
Epidermis Rete ridges
Dermis M.erector pili Sweat gland Hair follicle
Hypodermis Hair bulb
Le cellule sono applicate sull’area da trattare.
Detail of epidermis Langerhans cell
Stratum corneum granulosum spinosum
basale basal membrane melanocyte
DISTRIBUTORE ESCLUSIVO PER L’ITALIA
Le cellule iniziano a moltiplicarsi immediatamente per formare un primo strato di cute entro 7 giorni.
Dopo 4-6 settimane, si forma uno strato cellulare di spessore appropriato, mentre le cellule del pigmento (melanociti) iniziano a rilasciare la melanina. Questo processo prosegue per alcuni mesi successivi al trattamento.
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Medicina Estetica
di Kolesnikova Larissa Valerievna Dermatologa e Direttrice Sanitaria Fonte Del Benessere - Milano Ing. Giancarlo Longhi Consulenza tecnica
Laser Frazionato Lux Fractional 1540 con stazione Palomar StarLux nel trattamento delle cicatrici postchirurgiche e postraumatiche
Resurfacing con Stazione SLuxkin Palomar Starlux e manipolo Fractional 1540 è un metodo efficace ed innovativo per il trattamento delle cicatrici. I metodi convenzionali più utilizzati sono infiltrazioni corticosteroidei, applicazione di gel siliconici e terapia correttiva chirurgica. Attualmente cresce sempre di più una richiesta rivolta all’utilizzo di un trattamento laser sicuro ed efficace per la correzione estetica delle cicatrici post intervento e post trauma. La sorgente laser è un Herbium Glass che emette nel medio infrarosso (lunghezza d’onda 1540 nm); la luce laser grazie a un sofisticato sistema di lenti presenti sull’ottica viene separata in un fascio di microraggi che arrivano sulla cute determinando molteplici microdanni termici canalicolari per fototermolisi. Limitare il danno termico
Le colonne di fototermocoagulazione sono circondati da zone di ipertermia ove si ha rimodellamento del collagene; tra una zona di ipertermia e la successiva il tessuto rimane perfettamente sano. Questo permette di limitare il danno termico e riparare la “ferita” dai bordi della colonna in tempi brevi. Il derma si ritira contraendosi per colmare le zone di tessuto denaturato; questo agisce livellando le irregolarità cutanee date dalla cicatrice. Il danno termico limitato induce una risposta infiammatoria con il
Prima
Dopo 1 mese dalla 5^ seduta
Microforo
Colonna di fototermocoagulazione
Zona di ipertermia
Profilo termico del manipolo frazionato Lux Fractional 1540 Palomar
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MEDICO
Laser Frazionato Lux Fractional 1540 con stazione Palomar StarLux nel trattamento delle cicatrici postchirurgiche e postraumatiche rilascio dei mediatori di infiammazione nell’interstizio, i quali stimolano l’attività dei fibroblasti con il successivo incremento della produzione del neocollagene. La fase proliferativa determina il rimodellamento del tessuto a lungo termine; questo comporta che il miglioramento della texture continua ancora per qualche mese dalla fine del trattamento. Questa capacità del laser Herbium 1540 frazionato di rimodellare il collagene è stata sfruttata nella correzione delle cicatrici.
fototermolisi di 750-1000 micron di profondità e di 100 micron di diametro. In questo modo si ottengono le caratteristiche ottimali per la stimolazione del tessuto cicatriziale. Le cicatrici trattate con sistema Palomar StarLux con manipolo Lux Fractional 1540 presentano evoluzione migliorativa con alto grado di soddisfazione da parte dei pazien-
Metodica veloce e indolore
La metodica è semplice, veloce e praticamente indolore: non richiede anestesia (solo in alcuni una si applica una crema anestetica). Inoltre il sistema di raffreddamento ad acqua protegge la superficie cutanea da un eccessivo surriscaldamento, evitando rischi di ustione. Dopo la seduta il tessuto appare edematoso e arrossato: l’edema dura poche ore, il rossore dura pochi giorni ma comunque il ritorno alla vita sociale del paziente è immediato. Non si osserva il sanguinamento grazie all’azione coagulante dell’Herbium. Le colonne del danno termico non sono visibili, il tessuto viene ripristinato rapidamente. Immediatamente dopo il trattamento, è comune una sensazione di calore; si applica del ghiaccio e successivamente crema idratante e lenitiva.
Prima
Tempo occorrente
Mediamente occorrono dalle 3 alle 6 sedute, a intervalli di 2-4 settimane l’una dall’altra in relazione alla risposta della zona trattata. Per la correzione delle cicatrici con laser Fractional 1540 la fluenza varia da 50 a 70 mJ/microbeam , la durata dell’impulso rimane fissa a 15 msec. Con questi parametri il microraggio laser provoca una colonna di
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MEDICO
Dopo 3 settimane dalla 3^ seduta
ti trattati. Migliora l’elasticità del tessuto, parametro importante nel caso delle cicatrici che determinano una limitazione funzionale. Si attenua l’iperpigmentazione eventualmente presente nel contesto della lesione. Il tessuto appare più compatto, “giovane”, la cicatrice si attenua e diventa meno █ visibile.
SICURAMENTE SNELLI
LA FORZA RIMODELLANTE. VelaShape è la concreta alternativa alle tecniche invasive per contrastare cuscinetti, adiposità localizzate, buccia d’arancia, cellulite e per rimodellare e ridare tonicità ai tessuti. Prima piattaforma medica al mondo approvata da FDA per la riduzione delle circonferenze ed il trattamento della cellulite. Il sistema elos presente in VelaShape permette di utilizzare la Radiofrequenza Bipolare con Vacuum e Luce Infrarossi. VelaShape associa questo metodo esclusivo ad un manipolo che esegue un massaggio profondo.
Il Vacuum provvede alla vasodilatazione ed al contatto con la Radiofrequenza Bipolare. Il massaggio ammorbidisce e mobilita i tessuti, raggiungendo la profondità degli strati ipodermici. La combinazione tra Vacuum e Luce Infrarossi permette un forte riscaldamento generale del derma stimolando la tonificazione e il rassodamento della pelle attraverso la riduzione della cellulite. Inoltre, l’emissione controllata e ottimizzata della RF comporta una più profonda capacità di penetrazione ed un maggiore picco della temperatura nel tessuto sottocutaneo. Il sistema è dotato di due differenti applicatori (body & contour) per il trattamento di tutte le aree del corpo, non solo dei glutei, addome, cosce, fianchi, ma anche collo, viso, braccia, interno cosce e ginocchia. La sensazione di rilassatezza e benessere è immediata, il rimodellamento è garantito e visibile con soli 5 trattamenti di soli 30 minuti. VELASHAPE È DESTINATA ESCLUSIVAMENTE AL SETTORE MEDICO.
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Medicina Estetica
FILLER A BASE DI GEL DI AGAROSIO: UNA PIACEVOLE CONFERMA
In questi ultimi anni il gel di agarosio ha via via confermato le ottime aspettative avute nel momento della sua presentazione circa 4 anni fa, in termini di filler riassorbibile di lunga durata, perfettamente compatibile, plastico nel suo uso e adatto a tutte quelle condizioni di correzioni e aumenti volumetrici del volto che i nostri pazienti ci presentano
di Davide Strippoli Dermatologo e Dermochirurgo Ospedale Alessandro Manzoni - Lecco
culturale attuale in tema Inonldimodello estetica ci impone la ricerca se della perfezione, quantomeno di un aspetto il più possibile curato, in linea con i canoni di giovinezza, efficienza e presentabilità che il nostro ruolo sociale ci richiede. A questo scopo ci vengono proposte dalla Medicina e dalla Chirurgia Estetica un gran numero di procedure tese all’ottenimento del ringiovanimento del volto. In particolare il settore dei fillers, sostanze per uso iniettivo utilizzate per distendere le rughe, correggere i difetti cutanei, reidratare e sostenere i tessuti, è sempre in continuo fermento ed evoluzione. Si è ancora alla ricerca del cosiddetto “filler ideale”, una sostanza che risponda a criteri di sicurezza, biocompatibilità, durata degli effetti. Le classificazioni che sono state proposte per le sostanze fillers sono numerose, ma quella che ci sembra più esplicativa è quella che le suddivide in due categorie: prodotti riassorbibili a effetti temporanei e prodotti permanenti. Recentemente si va delineando fra queste due una terza categoria intermedia a cui fanno capo prodotti che pur essendo “riassorbibili” producono effetti più duraturi. Il nuovo filler a base di gel di agarosio a mio avviso si è inserito di diritto in questa classe di prodotti. Circa 3 anni fa ho avuto modo di provare questo filler che ho giudicato una novità. Mi ha colpito per la diversità della sostanza, una novità vera. Dopo un cauto approccio (ve-
Correzione rughe perioculari. Prima e dopo
nendo da esperienze con vari tipi di acido ialuronico e collagene), ho cominciato a incrementarne l’uso incoraggiato dall’immediatezza e dalla plasticità della correzione dell’inestetismo e l’assenza di problematiche post impianto. Proprio la plasticità e la fluidità del gel mi hanno ricordato il collagene prima maniera, ma con il vantaggio sicuramente fondamentale di una durata dell’impianto e mantenimento della correzione estetica nel tempo superiore. Recentemente sono stato invitato a presentare alcuni workshop teorici-pratici sull’agarosio e ho invitato i colleghi a provarlo insieme sui pazienti intervenuti e anche da parte loro ho registrato interesse e piacevole sorpresa per la facilità di uso e l’immediatezza del risultato. Ma da dove proviene questo gel di agarosio? L’agar agar è una sostanza naturale utilizzata come substrato per la crescita cellulare e tra i suoi com-
ponenti vi sono sostanze saccaridiche della famiglia dell’agarosio, formato da galattani che sono zuccheri a cinque atomi di carbonio (ricordandoci che in ciò non c’è nulla di strano, anche l’acido ialuronico è un glucosaminoglicano, cioè uno zucchero). Già da questa premessa si intuisce come tale prodotto sia ben accettato dai tessuti che lo ospitano proprio per la sua biocompatibilità. I galattani formano catene lineari che si differenziano tra loro per la lunghezza e pertanto ne derivano vari tipi di agarosio che formulati in idonee forme di gel a loro volta si differenziano per caratteristiche fisico-chimiche: pressione di rottura, temperatura di gelificazione, temperatura di fusione. Da queste premesse è stato messo a punto un gel di agarosio che oltre a soddisfare i migliori requisiti fisici – chimici e meccanici per poter essere iniettato con aghi sottili, fosse anche il migliore per quanto riguarda una fisiologica interreazione altamente compatibile con
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MEDICO
i parametri fisiologici e funzionali delle cellule dei tessuti ospiti della molecola per ottenere un filler altamente idoneo alla correzione dei tessuti molli, riassorbibile, quindi a risultato reversibile ma a lunga durata. (filler long lasting). Per riassumere e sintetizzare le caratteristiche dell’agarosio lo possiamo definire un polimero saccaridico che in acqua forma un gel vero a maglie rigide con reticolo plastico tridimensionale a lento riassorbimento. Proprio il riassorbimento è un’altra peculiarità del gel di agarosio. Contrariamente a quanto avviene per altre molecole di filler riassorbibili la degradazione non avviene nel sito di impianto, ma la molecola di agarosio viene rimossa dal suo sito ad opera dei macrofagi e metabolizzato per via enzimatica (tramite una galactosidasi, enzima della famiglia delle glicosidasi) e distrutto nel ciclo dei pentosi. Sulla metabolizzazione e sulla biocompatibilità dell’agarosio esiste una vasta bibliografia dalla quale si evince come nei vari test effettuati non si sono mai osservate reazioni da corpo estraneo, né si è registrata azione immunostimolante e come per le sue caratteristiche fisiologiche sia un substrato ideale e veicolo altamente biocompatibile per svariate applicazioni biologiche, cliniche e di bioingegneria. TRE FORMULAZIONI DISPONIBILI
Torniamo a considerare il gel di agarosio negli impieghi come fil-
ler riempitivo per gli inestetismi del volto: abbiamo a disposizione 3 formulazioni, una a bassa densità (LD), una ad alta densità (HD) ed una volumetrica (VL). La scelta della densità idonea per la correzione è dettata dalla natura dell’inestetismo stesso: la bassa densità è idonea al trattamento degli inestetismi del terzo superiore del volto: rughe perioculari, lineari della fronte o comunque rughe molto superficiali del volto o del labbro superiore. L’alta densità è indicata per la correzione di rughe profonde, pieghe, aumento volumetrico delle labbra o ricostituzione a livello dermico di depressioni cutanee. La formulazione “volumetrica” come dice la parola è utile alla correzione di volumi del volto (zigomi, ad esempio) o impianti con tecniche di pavimentazione. La plasticità delle formulazioni non ha creato problemi di adattamento per quanto riguarda la mia manualità, “abituata” prevalentemente all’acido ialuronico. Le tecniche proposte sono varie ma ho potuto mantenere la mia abitudine a utilizzare i filler riassorbibili iniettandoli, con tecnica lineare retrograda. Tale tecnica ben si presta alla correzione delle rughe lineari, eventualmente anche con tecnica a piani sovrapposti o ancora in presenza di depressioni con tecnica a ventaglio cui il gel ben si presta amalgamandosi rapidamente e difCORSO TEORICO-PRATICO
EASY-AGAROSE®: AGGIORNAMENTI SU FILLER E BIORIVITALIZZANTE A BASE DI GEL DI AGAROSIO DATA CORSO 15 Settembre 2008 ORARIO 15:00 - 19:00
PARTECIPANTI Il corso è riservato ad un massimo di 30 partecipanti
SEDE Roma PER LE ISCRIZIONI CONTATTATE: CANOVA Tel: 02 42.20.15.304 - e-mail: s.lamperti@sifarma.it L’AMBULATORIO L’AMBULATORI TO ORIO 46 M MEDICO MEDI ME DICO DI CO
Ridefinizione del volume e del contorno labbra
fondendo nel tessuto in modo uniforme fornendo un risultato correttivo molto plastico e naturale. Come d’abitudine non sono mai ricorso all’ipercorrezione, preferendo correggere l’inestetismo con eventuali sedute successive fino al raggiungimento dell’effetto estetico desiderato. LA PERSISTENZA DELL’EFFETTO
Non ho mai registrato nella mia casistica trattata insorgenza di edemi o eritemi descritti nei possibili effetti collaterali, ma solo leggero e fugace bruciore nel momento dell’iniezione. I casi trattati personalmente, che riguardano tutti i più frequenti inestetismi del volto, monitorizzati, hanno tutti mostrato un soddisfacente grado di correzione ed una persistenza dell’effetto estetico per mediamente calcolato oltre gli otto med mesi, ma tutti ancora in osservames zione e monitoraggio proprio per zion acquisire un quadro completo della acq possibilità di correzione di questo pos nuovo filler che alla luce della mia nuo esperienza, ha confermato tutte le esp pre premesse e le caratteristiche nuove e diverse, rispetto alle varie molecole presenti nel mercato dei filler leco █ rias riassorbibili.
CHIRURGIA Estetica
di Fabio Ingallina Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica - Catania
o sguardo è il principale attore nelL la comunicazione non verbale. Con il trascorrere del tempo, diversi cambiamenti sopraggiungono a carico delle palpebre, delle sopracciglia e della regione orbitaria; più specificamente: a. Le palpebre superiori perdono volume e divengono infossate; il sopracciglio discende e la cute appare lassa, cadente: inevitabilmente lo sguardo risulta appesantito, triste, invecchiato. b. Le palpebre inferiori diminuiscono anch’esse negli anni di tonicità, e mutano di forma; la pelle si rilascia e fanno la loro comparsa borse ed occhiaie. c. La regione orbitaria e zigomatica già intorno ai trentacinque anni comincia a evidenziare una perdita di tessuto adiposo, specie in corrispondenza della coda del sopracciglio, con conseguente ptosi (discesa) dello stesso; la guancia si infossa, le occhiaie si accentuano. L’analisi morfologica della paziente
La Chirurgia di ringiovanimento dello Sguardo Superamento delle tecniche chirurgiche classiche e uso combinato delle nuove tecniche
e la valutazione di fotografie passate, consentono oggi al chirurgo di individuare i cambiamenti intervenuti e gli inestetismi che ne sono derivati; le moderne tecniche chirurgiche, se opportunamente impiegate, permettono poi di ottenere risultati naturali e armonici che, senza stravolgere le caratteristiche dello sguardo, mirano a restituirgli un aspetto giovanile e seducente. Per troppo tempo, invece, la chirurgia dell’invecchiamento palpebrale è stata una chirurgia eccessivamente standardizzata, caratterizzata dalla sola asportazione di cute e grasso supposti essere in eccesso mediante la blefaroplastica superiore e inferiore classica; i risultati ottenuti si rivelavano generalmente insoddisfacenti: le palpebre continuavano ad apparire svuotate e lo sguardo non guadagnava affatto in freschezza e luminosità. Ecco perché mi sembra riduttivo, affrontando l’analisi della chirurgia estetica palpebrale, parlare soltanto della blefaroplastica superiore e inferiore, e preferisco piuttosto parlare di chirurgia estetica dello sguardo: essa richiede la conoscenza, da parte del chirurgo, di molteplici tecniche operatorie, che da sole, o molto meglio in associazione fra loro, permettono di conseguire obiettivi personalizzati di rimodellamento della regione palpebro-orbitaria e di ringiovanimento dello sguardo; di seguito ne fornisco una breve elencazione.
LA BLEFAROPLASTICA SUPERIORE
È l’intervento chirurgico che permette di correggere l’eccesso cutaneo-muscolare e la protrusione del grasso palpebrale superiore. Ha generalmente una durata di 45-60 minuti e può essere eseguito, a seconda dei casi, in anestesia locale pura, anestesia locale associata a sedazione, anestesia generale. L’incisione cutanea è dissimulata nel solco palpebrale superiore, curvando leggermente verso l’alto nella regione del canto esterno; a partire da essa si procede alla rimozione dell’eccesso di cute e di muscolo, e delle erniazioni di grasso presenti nel terzo interno della palpebra. Quindi vengono realizzate le suture, mediante fili molto sottili asportati dopo 4-5 giorni. La cicatrice che ne residua resta nascosta nella piega naturale dell’occhio, divenendo invisibile. Il risultato, pressoché definitivo, è uno sguardo dall’aspetto meno affaticato, più giovanile. LA BLEFAROPLASTICA INFERIORE
È l’intervento chirurgico volto a correggere la comparsa di un eccesso cutaneo – adiposo associato ad una lassità dei tessuti palpebrali; la sua finalità è l’asportazione degli eccessi e la ristrutturazione delle perdite volumetriche a carico della palpebra inferiore. Ha generalmente una durata di 45-60 minuti e può essere eseguito, a seconda dei casi, in anestesia locale pura, anestesia locale associa-
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La Chirurgia di ringiovanimento dello Sguardo
ta a sedazione, anestesia generale. L’incisione è eseguita sulla palpebra inferiore a circa 2 mm dal margine ciliare, parallela al margine palpebrale, e si prolunga leggermente oltre il canto esterno curvando in qualche ruga per circa 1 cm. La cute viene scollata delicatamente dai tessuti sottostanti; si procede alla rimozione dell’eccesso di cute rilasciata e delle tre borse di grasso presenti nel terzo interno, medio e laterale della palpebra; il muscolo viene riposizionato correttamente, in
modo da restituire tonicità alla palpebra inferiore. Infine vengono realizzate le suture, mediante fili molto sottili, asportati dopo 4-5 giorni. La cicatrice che ne residua, posta a 2 millimetri dalle ciglia, diviene invisibile. Il risultato, pressoché definitivo, è uno sguardo più giovanile e luminoso. Nei soggetti giovani, che presentino borse palpebrali inferiori evidenti, ma nessun eccesso di cute e anzi pelle ancora tonica ed elastica, le erniazioni di grasso potranno esse-
corsi teorico pratici
Modulo viso base
Obiettivo del modulo Il modulo prevede l’insegnamento di metodiche e tecniche all’avanguardia che permettono al professionista di trattare i principali inestetismi del volto con le armi più idonee; vengono prese in esame le tecniche elettive e complementari, le sinergie di trattamento, le applicazioni dermocosmetiche, alcune nozioni di chirurgia “soft” e la medicina legale. corsi monotematici che compongono il modulo • Impiego della tossina botulinica • Inestetismi del volto: filler corso base • Peelings chimici • Timedchirurgia • Tecniche di massaggio in Medicina Estetica • Check-Up cutaneo • Dermografismo • Indicazioni di Chirurgia Estetica viso e collo
È possibile iscriversi all’intero MODULO o ad ogni singolo CORSO MONOTEMATICO
INFORMAZIONI GENERALI DATA INIZIO MODULO: 21/09/08 ECM: in fase di accreditamento DOCENTI: Dr. Ennio Guaitolini, Dr.ssa Cinzia Cirielli, Dr.ssa Rosalba Russo, Dr. Piero Fundarò, Dr. Sergio Capurro, Dr. Giuseppe Maria Izzo, Sig. Andrea Tommasoni SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
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re trattate mediante un intervento di blefaroplastica congiuntivale, che ne permetterà l’asportazione senza
cicatrici esterne: l’accesso alle borse di grasso è infatti realizzato per via interna, attraverso un’incisione congiuntivale. Laddove poi sia presente un canto esterno (angolo palpebrale esterno) basso, causa di uno sguardo triste, potrà procedersi alla sua correzione mediante un intervento di cantopessi, che ha lo scopo di restituire all’occhio la sua naturale forma a mandorla. LA MICROLIPOSTRUTTURA PERIORBITARIA
Ha l’obiettivo di ripristinare le volumetrie piene tipiche delle palpebre giovani, ottenendo come effetto secondario un incremento della tonicità cutanea palpebrale ed una correzione delle depressioni che determinano le occhiaie. È realizzata mediante l’introduzione di micro perle di tessuto adiposo autologo, centrifugato e depurato dei liquidi, attraverso microcannnule di 0.6 mm, inserite in piccoli fori effettuati con un normale ago; non vi è dunque alcuna incisione cutanea e conseguentemente alcuna cicatrice. Le micro particelle di grasso vengono deposte in differenti piani e secondo direzioni multiple e divergenti, al fine di aumentare la superficie di contatto fra le cellule impiantate ed il tessuto ricevente, il che assicura la sopravvivenza delle cellule adipose innestate; queste, attecchiscono nel sito ricevente, integrandosi ai tessuti circostanti; normalmente il 70-80 % delle cellule innestate sopravvivono nel sito ricevente in maniera definitiva: ciò rende la lipostruttura una tecnica di modellamento dei tessuti molli definitiva: l’intervento è generalmente eseguito in anestesia locale pura oppure in anestesia locale associata a sedazione.
La Chirurgia di ringiovanimento dello Sguardo
IL MINILIFTING TEMPORALE
È l’intervento generalmente raccomandato a quei pazienti che presentino uno sguardo appesantito a causa di una ptosi (discesa) importante del sopracciglio; consente di rimodellare il terzo superiore del viso, mediante la trazione verso l’alto della regione temporale ed il sollevamento della regione sopraccigliare e palpebrale superiore; la cute così riposizionata apparirà più tonica, contribuendo notevolmente al miglioramento dello sguardo, la cui bellezza dipende anche dalla condizione della fronte, delle sopracci-
glia e delle palpebre. L’intervento è generalmente eseguito in anestesia locale associata a sedazione; le incisioni cutanee, in numero da 3 a 5, e della lunghezza di 5 – 10 mm, vengono realizzate sotto il cuoio capelluto, qualche centimetro dietro l’attaccatura dei capelli della fronte: una di esse permetterà il passaggio dell’endoscopio, collegato ad una microcamera che consentirà di seguire le manovre chirurgiche su uno schermo video; le altre incisioni servono invece al passaggio dei diversi strumenti specificamente adatti a questa chirurgia endoscopica. I tessuti scollati vengono rimessi in tensione e fissati in posizione corretta, al fine di sollevare la coda del sopracciglio e lo zigomo. Residuano cicatrici praticamente invisibili, nascoste sotto i capelli. Queste in sintesi le tecniche operatorie nell’ambito della chirurgia di ringiovanimento dello sguardo; in
conclusione è bene ricordare che la modalità operatoria più utile ed intelligente le combina fra loro, sfruttandone le sinergie d’azione: solo in questo modo, si rendono ottenibili i █ migliori risultati. Dr. Fabio Ingallina Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica Catania Diploma Universitario di Microchirurgia Parigi doc.fabioingallina@yahoo.it
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Medicina Estetica
L’Adipocitolisi Cavitazionale con la Soluzione di Motolese
di Giuseppe Pacilli Medico Chirurgo - Foggia
Grande attesa e curiosità intorno all’evoluzione delle tecniche di riduzione non chirurgica delle adiposità localizzate sta suscitando la sperimentazione clinica della Soluzione di Motolese (SM) e il più articolato protocollo di adipocitolisi cavitazionale. I dati clinici depongono per una efficacia nettamente superiore da parte della SM rispetto alle soluzioni di fosfatidilcolina sodiodesossicolato (PPC-SD) a fronte anche, seppur paradossale, di una maggiore tollerabilità tissutale
’irruzione nella pratica medicoL estetica delle soluzioni di fosfatidilcolina – sodio desossicolato (PPC-SD) ha visto mutare fortemente l’atteggiamento tecnico e il potere terapeutico nel trattamento non chirurgico delle adiposità localizzate. Fino ad allora i mezzi e gli strumenti a disposizione non garantivano livelli di efficacia tali da renderli apprezzabili clinicamente e si era costretti all’ultima spiaggia della lipoaspirazione. In Italia, in relazione all’evoluzione di queste tecniche medica, quali alternative o vera seconda scelta alla lipoaspirazione, è stata la vera protagonista su tutto il panorama mondiale, grazie soprattutto agli studi e alla genialità di Pasquale Motolese, amico e oramai autorevolissima icona della medicina estetica moderna. Si devono a lui le prime ipotesi sui meccanismi di azione delle soluzioni di PPC-SD, poi ampiamente suffragate da altri autori internazionali, quindi la nascita della tecnica infiltrativi denominata intralipoterapia, e ancora la Soluzione di Motolese (SM), in fase di registrazione, al momento in cui viene scritto questo articolo e il protocollo
Foto prima e dopo: risultato a venti giorni di distanza dalla seconda seduta di adipocitolisi cavitazionale con Soluzione di Motolese. Le sedute sono state effettuate a cadenza quindicinale utilizzando rispettivamente 30 e 20 ml di SM. La cavitazione è stata indotta con LYXIFAT® (manipolo intermedio)
di adipocitolisi cavitazionale. Ho avuto l’onore e il piacere di vivere le prime esperienze sperimentali relativamente all’utilizzo della Soluzione di Motolese associata alla cavitazione, dopo i risultati delle prove in vitro condotte dall’accoppiata Salti-Motolese, rimanendo esterrefatto per il livello di efficacia raggiunto ma anche per la maggiore tollerabilità del trattamento rispetto alla PPC-SD. Queste ultime, in base alla mia lunga esperienza nel loro uso, hanno costituito un parametro di riferimento nella valutazione critica richiesta nei trials sperimentali. L’adipocitolisi cavitazionale, utilizzando insieme alla SM uno strumento a ultrasuoni, il LYXIFAT® in cui 1 dei 3 manipoli, apposita-
mente studiato proprio per questa metodica, è in grado di emettere ultrasuoni a bassa frequenza, in un range ottimale e stabilizzato, con spazzolamento tra i 36 ed i 63,8 kHz, in grado quindi di non emettere frequenze spurie, a volte al di sotto dei 20 kHz (soglia dell’udibile) che oltre a essere inutili possono essere dannose e mal sopportate dal paziente. Rispetto alla PPC-SD, l’adipocitolisi cavitazionale con SM ha dimostrato effetti collaterali locali di durata decisamente più breve, quindi una migliore tollerabilità da parte del paziente, ma soprattutto una velocità di azione nettamente superiore con raggiungimento di un livello di riduzione ottimale dello spessore del tessuto adiposo a volte anche
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L’Adipocitolisi Cavitazionale con la Soluzione di Motolese
CONFRONTI
Differenze di massima della Soluzione di Motolese rispetto alle soluzioni iniettabili di fosfatidilcolinasodio deossicolato • • • • • •
Minore dolorabilità e più rapidaazione Assenza di componente fosfolipidica nella soluzione Intervalli più brevi tra le sedute Minor numero di sedute necessarie Assenza di “non responders” (regione trocanterica) Modalità di infiltrazione obbligata: l’intralipoterapia
in una singola seduta. Inoltre, la metodica, ma anche la sola SM, ha completamente eliminato il fardello dei cosiddetti non-responders, particolarmente nel trattamento della roulotte de cheval che comunque anche con questa metodica risulta particolarmente resistente. In relazione a queste osservazioni, lo stesso Motolese ritiene, e io condivido, che probabilmente gli stessi fosfolipidi, una volta nel tessuto adiposo avrebbero una azione proinfiammatoria prolungata, anche grazie all’emivita piuttosto lunga di queste molecole (5-6 giorni). Tale ipotesi, che comunque non è stata dimostrata, è però deducibile dalle osservazioni cliniche in relazione alla diversa reattività tissutale che si osserva nell’utilizzo delle due soluzioni (PPC-SD e SM). In base a questa mia personale esperienza, che posso definire sovrapponibile a quella di tutti gli altri colleghi coinvolti in questo trial clinico, l’associazione tra ultrasuoni appositamente studiati (LYXIFAT®) associato alla SM, sembra dimostrare un grado di efficacia di spettacolare livello, senza aver registrato alcun effetto collaterale maggiore (seppure in una esperienza di un numero limitato di pazienti). Resta da standardizzare il protocollo a cui andrò adattata una posologia adeguata con l’utilizzo
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obbligato della metodica di infiltrazione intralipoterapia perché si possa avere a disposizione probabilmente una metodica che a mio parere si pone ad un livello, evolutivo e per importanza, pari a quello della tossina botulinica. Mi pare d’obbligo indicare i com-
ponenti del gruppo di studio clinico italiano di cui ho l’onore di far parte, il cui contributo è stato fondamentale per la formulazione finale della Soluzione di Motolese: P. Motolese, G. Salti, G. Pacilli, C. Di Donato, E. Follador, R. Russo. █ BIBLIOGRAFIA A. Rotunnda et al Detergent effects of sodium deoxycholate are a major feature of an injectable phosphatidylcholine formulation used for localized fat dissolution. J Derm Surg P. Motolese Intralipotherapy: a rational infiltrative approach in the treatment of localized fat using Phosphatidylhcoline - sodium deoxycholate solutions. J derm th G. Salti et al Phosphatidylcholine and sodium deoxycholate in the treatment of localized fat: a double-blind, randomized study. J Derm Surg P. Motolese Phospholipids do not activates lipolysis. A critical review. J Cosm Laser Theraphy P. Motolese, G. Salti Motolese’s Solution and cavitational adipocytolysis. Histological findings. (in print)
corso teorico pratico INTRALIPOTERAPIA RIDUZIONE NON CHIRURGICA delle adiposità localizzate • Soluzioni iniettabili di fosfatidilcolina e meccanismo d’azione • Soluzione di Motolese e meccanismo d’azione • Aspetti clinici relativi alle adiposità localizzate • Controindicazioni e criteri di esclusione • Modalità di infiltrazione: l’intralipoterapia • I protocolli per area anatomica - Adiposità localizzate primarie - Adiposità localizzate secondarie - Altre regioni ed il volto • La cavitazione e l’adipocitolisi cavitazionale • Adipocitolisi cavitazionale: il protocollo • Aspetti medico legali ed il consenso informato • Il follow up • Sessione pratica del docente con proiezione video INFORMAZIONI GENERALI DATA CORSO: 19/09/08 DURATA: 1 stage di 8 ore DOCENTE: Prof. Pasquale Motolese SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
Occhio al melanoma
Medicina Estetica
di Maria Pia De Padova Specialista in Dermatologia e Venereologia - Bologna Direzione Area Medica SIES
onostante le vaste campagne di N prevenzione e di informazione condotte in tutto il mondo sui rischi derivanti dall’esposizione solare, l’incidenza del cancro della pelle, sia per quanto riguarda i tumori epiteliali (epiteliomi), sia per quello che si riferisce al melanoma, è aumentata in maniera allarmante negli ultimi anni e sembra destinata ad aumentare ancora per effetto dell’estensione del buco dell’ozono. L’incidenza del melanoma nella popolazione bianca è aumentata negli ultimi cinquant’anni ad un ritmo superiore a qualsiasi altro tumore, ad eccezione del cancro del polmone nelle donne, con un incremento del 5-7% annuo nei paesi occidentali industrializzati. In Italia l’incidenza è duplicata negli ultimi decenni, attualmente è compresa tra 8 e 14 casi/anno/100. 000 abitanti, con valori più elevati nelle regioni del Nord. Tassi di incidenza 3-4 volte superiori si osservano in Australia, negli Stati Uniti e in alcune popolazioni del Nord Europa. Fig. 2 - Polimorfismo cromatico
Il melanoma è una malattia insidiosa che comporta un alto tasso di mortalità. Tuttavia, se diagnosticato precocemente, è trattabile nella maggior parte dei casi Questo costante incremento di incidenza è associato però, ad un rallentamento dei tassi di mortalità; questo si spiega con l’aumentata incidenza dei melanomi sottili, associati ad una prognosi più favorevole, determinata sicuramente da una più accurata e sofisticata diagnosi precoce. Il melanoma è una malattia insidiosa che comporta un alto tasso di mortalità. Tuttavia, se diagnosticato precocemente è trattabile nella maggior parte dei casi. Il melanoma è un tumore maligno, raro prima della pubertà, che riconosce un’eziologia multifattoriale, in quanto sia fattori genetici che ambientali giocano entrambi un ruolo patogenetico: colpisce prevalentemente soggetti di classe sociale medio-alta e di età compresa fra 30 e i 60 anni, con un picco intorno ai 40-50 anni e rappresenta circa 10% dei tumori a sede cutanea. È noto, infatti, che colpisce più di frequente individui di origine caucasica, di pelle chiara, con capelli chiari, spesso rossi, con tendenza all’eritema solare per una bassa capacità ad abbronzarsi e con un numero elevato di nevi.
sviluppare componenti nodulari invasive (melanoma piano-cupoliforme). Invece il melanoma nodulare fin dal primo momento è un nodulo invasivo in profondità a crescita verticale. (melanoma cupoliforme). Si tratta di una distinzione importante che non ha solo valore accademico, ma si correla bene anche con la prognosi della neoplasia. Infatti, tra i vari fattori che possono essere presi in considerazione per prevedere l’evoluzione del melanoma, attualmente si considera di primaria importanza lo spessore massimo
Si distinguono 4 varietà cliniche
Fig. 1 - Melanoma superficiale
1. melanoma a diffusione superficiale 2. lentigo maligna melanoma 3. melanoma lentigginoso acrale 4. melanoma nodulare Le prime tre lesioni si accrescono con una diffusione ‘piana’ sulla superficie cutanea, che rappresenta la fase di crescita orizzontale (melanoma piano). Dopo un periodo di tempo variabile, questi tumori possono
del tumore. Si stima che la maggior parte dei melanomi si sviluppino “de novo” in altre parole su cute normale e l’elevata prevalenza di nevi melanocitici nella popolazione generale, paragonata alla bassa prevalenza di melanoma è la riprova del fatto che la trasformazione maligna di un nevo è un evento poco frequente.
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Nel 70% dei pazienti i melanomi si sviluppano su una cute clinicamente normale. La restante percentuale dei melanomi origina da nevi preesistenti. I nevi che fungono da precursori possono essere sia nevi congeniti, sia nevi displastici detti atipici, oppure piccoli nevi comuni. In questi casi è importante che il paziente si accorga delle modificazioni cliniche che accompagnano sempre la trasformazione in senso neoplastico a cui il nevo va incontro: cambiamenti del colore, aumento delle dimensioni, prurito, sanguinamento ecc...
nodeficienza ecc..) (vedi in TAB. 1), tuttavia i due fattori meglio stabiliti per la popolazione generale risultano essere l’eccessiva esposizione solare e le ustioni cutanee. In particolare le ustioni cutanee che si verificano durante l’infanzia risultano essere estremamente pericolose per l’insorgenza del melanoma maligno nella successiva età adulta. I risultati di diversi studi epidemiologici hanno indicato che l’esposizione intermittente ai raggi UV è strettamente collegata allo sviluppo di un numero elevato di nevi melanocitici. Certamente, nei confronti del mela-
riore miglioramento della prognosi. Tale metodica rappresenta un ponte tra l’osservazione clinica e quella istologica, e ci consente di migliorare notevolmente le nostre performance diagnostiche nell’ambito della dermatologia oncologica, senza però prescindere da una corretta anamnesi e dai dati clinici. La grande maggioranza degli esami dermatoscopici viene effettuata mediante strumenti analogici che sono soprattutto i dermatoscopi manuali che sono largamente utilizzati dai dermatologi nella pratica quotidiana con un ingrandimento che va da
Fattori di rischio per melanoma (tab. 1)
Fig. 3 - Donna, 28 anni, lesione rilevata, parzialmente pigmentata (0,7x0,9 cm) localizzata alla coscia anteriore sx
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Fig. 4 - Aree di regressione con fine reticolo pigmentario, presenza di globuli marroni in periferia e velo blu-grigiastro in basso I fattori di rischio
I fattori di rischio riconosciuti nell’insorgenza del melanoma maligno sono molteplici (familiarità, fototipo chiaro, presenza di un nevo congenito gigante, precedente diagnosi di melanoma, uno stato di immu-
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Nevo che si modifica Nevi displastici Elevato n° nevi melanocitici comuni (>100) Nevo congenito gigante (>20 cm) Familiarità Xeroderma pigmentoso e sindrome del nevo melanocitico displastico Diagnosi precedente di melanoma (rischio > 500-1000 volte) Eccessiva esposizione solare acuta-intermittente Ustione solare in età infantile/sensibilità al sole Fototipo chiaro I-II Precedenti tumori cutanei non-melanoma
noma, come verso tutti i tumori maligni, l’unico vero approccio terapeutico consiste nella prevenzione e nella diagnosi precoce. Infatti, il melanoma si può considerare l’esempio più chiaro di neoplasia maligna nella quale un precoce trattamento costituisce la chiave per la sopravvivenza. La dermatoscopia, tecnica non invasiva introdotta negli anni novanta si è rivelata estremamente affidabile e ha dimostrato una maggiore accuratezza nel distinguere fra lesioni pigmentate benigne e maligne, che si traduce, in definitiva, in un ulte-
Occhio al melanoma
Fig. 5 - Donna, 25 anni, gamba dx (0,6x0,6 cm)
10x a 20x. La tecnica consiste nel collocare sulla lesione cutanea un sottile strato di olio da immersione o alcol o anche acqua, allo scopo di rendere trasparente lo strato corneo, consentendo l’identificazione, dopo ingrandimento, di strutture pigmentate sottostanti non altrimenti rilevabili. Poichè esiste fra tali strutture pigmentate (parametri dermatoscopici) e le caratteristiche istologiche della lesione una precisa correlazione, l’esame dermatoscopico fornisce al dermatologo ulteriori elementi diagnostici che si aggiungono a quelli della sola osservazione clinica La dermatoscopia digitale invece utilizza o i videodermatoscopi o i fotodermatoscopi. Il videodermatoscopio è costituito da una telecamera digitale ad alta risoluzione collegata ad un computer. Con questo sistema è possibile effettuare uno screening visualizzando sul monitor le immagini delle lesioni in tempo reale e quando necessario, memorizzare le più significative per un successivo controllo in modo che si possano osservare variazioni anche minime ma significative dell’evoluzione di quella più sospetta. La fotocamera digitale con “obiettivo dermatoscopico “rappresenta
l’altra possibile soluzione, ma con essa non si ha la possibilità di vedere sul monitor le lesioni in tempo reale, ma si può soltanto riprendere l‘immagine della lesione e dopo averla scaricata sul computer, visualizzarla. L’ingrandimendo ottenibile con tali strumenti varia da 10 a oltre 100x. Le tecniche dermatoscopiche hanno sicuramente migliorato la sensibilità e la specificità nella diagnosi precoce del melanoma e, pertanto il follow-up dermatoscopico può essere un utile ausilio nella sorveglianza delle lesioni melanocitiche nei soggetti ad alto rischio. La sensibilità esprime in percentuale il numero corretto di melanomi diagnosticati, mentre la specificità esprime il numero in percentuale di lesioni benigne correttamente individuate. L’archiviazione delle immagini rappresenta pertanto l’indispensabile e comodo presupposto di ogni monitoraggio per l’evoluzione morfologica delle lesioni melanocitarie atipiche soprattutto in pazienti con elevato numero di nevi. Il metodo più conosciuto ed affidabile per la diagnosi dermatoscopica è l’analisi dei pattern, che rappresenta un approccio diagnostico qualitativo, in cui ogni lesione pigmentata cutanea viene valutata considerando, da una parte gli aspetti architetturali globali e dall’altra i singoli criteri locali, aprendo la strada ad una nuova semeiologia che prevede la descrizione della conFigurazione della lesione, della disposizione del colore, dell’intensità della pigmentazione, della rete, della sua regolarità, delle caratteristiche dei margini e della superficie. Tuttavia la valutazione qualitativa di queste caratteristiche morfologiche è senza dubbio complessa e soprattutto soggettiva. L’elemento fondamentale, nell’osservazione dermatoscopica di una lesione pigmentata è rappresentato dalla rete pigmentata, essa è la rappresentazione morfologica della melanina prodotta dai melanociti
della giunzione dermo-epidermica. La irregolarità di tale rete è l’espressione della progressione neoplastica della lesione pigmentata a carico della giunzione D-E. Le metodiche utilizzate nella diagnosi di un melanoma sono quattro
• Analisi di pattern • Regola dell’ABCDE • Metodo di Menzies • Seven -Point-cheklist La regola dell’ABCDE messa a punto da Stolz nel 1994, rappresenta uno dei criteri più semplici per la diagnosi del melanoma. Il riconoscimento del melanoma in fase iniziale si basa sull’applicazione della regola dell’ABCDE: algoritmo diagnostico semiquantitativo basato su un punteggio che deriva dalla valutazione di alcuni criteri: A: valutazione del grado di Asimmetria B: definizione dei Bordi (irregolari) (Fig. 1) C: studio del Colore (modificazioni) (Fig. 2) D: calcolo delle Dimensioni (aumento improvviso) E: Evoluzione (sanguinamento, eritema cambiamenti sulla superficie). I punteggi ottenuti in ciascun passaggio vengono moltiplicati per dei coifficienti prestabiliti. Tuttavia nella pratica corrente l’applicazione di questi criteri non è sempre facile, in quanto i limiti fra lesioni benigne e maligne non sono sempre definibili, soprattutto quando si tratta di lesioni di piccole dimensioni. In aggiunta alla classica utilizzazione dello schema ABCDE basato sul rilievo macroscopico e sull’anamnesi e la storia clinica della lesione, con la dermatoscopia possiamo aggiungere a tali criteri nuovi aspetti morfologici non visibili ad occhio nudo che sono, i seguenti rilievi altamente suggestivi per la natura di malignità, che ci consentiranno una diagnosi più precoce e più accurata.
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Occhio al melanoma
Fig. 6- Donna, 70 anni con una lesione rosea (eczema-like) gamba sx (2x0,8 cm)
Tali rilievi sono: l’irregolare distribuzione del pigmento (Fig. 3,4), gli pseudopodi (od estensioni irregolari), le strie radiali, strutture presenti alla periferia della lesione (Fig. 5), il velo bianco bluastro (o velo grigio-blu) ed i globuli marroni a distribuzione irregolare e di diametro irregolare, la presenza di vasi che possono essere puntiformi, lineari irregolari, a forcina o aree rosso lattescenti. Il melanoma può presentare clinicamente un notevole polimorfismo cromatico al dermatoscopio, con colorazioni che vanno dal nero, al nero-bluastro, alle varie tonalità del marrone fino al rosa, talora anche nell’ambito della stessa lesione. Una menzione a parte spetta al melanoma amelanotico (Fig. 6), clinicamente più subdolo: esso rappresenta spesso una sfida per la diagnosi clinica sia per l’ampia variabilità dei segni clinici sia per la mancanza di pigmentazione. Si presenta come una lesione ipopigmentata o acromica, costituisce approssimativamente il 2% di tutti i melanomi cutanei; ed è proprio l’assenza di pigmento la causa più frequente di ritardo nella diagnosi di queste lesioni, che vengono riconosciute solo in stadi avanzati in quanto spesso possono mimare altre lesioni benigne come il granuloma piogenico, la verruca, l’eczema in chiazza, il dermatofibroma ecc. In questi casi la dermatoscopia può venirci incontro analizzando i vasi sanguigni attraverso l’analisi di pattern vascolare differenti, cioè dei caratteri topografici e morfologici dei vasi nel contesto della lesione.
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Studi recenti del prof. J. Kreusch hanno dimostrato che la dermatoscopia incrementa l’accuratezza diagnostica nel riconoscimento delle lesioni non pigmentate attraverso la conoscenza dei pattern vascolari. Le difficoltà diagnostiche aumentano quando il paziente è portatore di lesioni multiple, come accade nei soggetti affetti dalla familial-atipical mole-melanoma sindrome (sindrome del nevo displastico). Il rischio di sviluppare un melanoma nel corso della vita sembrerebbe avvicinarsi al 100%, di conseguenza questi pazienti necessitano di controlli clinici periodici da parte del medico in quanto soggetti a rischio di svi luppare un melanoma. Questo impressionante dato statistico è indicativo del problema creato attualmente da questa neoplasia letale. È quindi necessario che ognuno acquisti l’abitudine di controllarsi pe-
riodicamente, in modo da accorgersi di un melanoma nel momento in cui questo può essere curato con la semplice escissione. È inoltre essenziale che tutti i medici e non solo i dermatologi, eseguano sempre un completo esame obiettivo del paziente per poter rilevare precocemente un melanoma. Come è noto, la prognosi del melanoma è strettamente legata allo spessore della neoplasia al momento della escissione. La diagnosi precoce, con asportazione di lesioni ancora “sottili” (spessore < 1 mm) si accompagna a sopravvivenza a 10 anni nella maggioranza dei soggetti (fino al 90%). Le campagne di educazione dirette ai pazienti ed ai medici di famiglia per sottolineare l’importanza di una diagnosi precoce costituiscono le basi migliori per ridurre la morbilità e la mortalità di █ questa neoplasia.
corso teorico pratico LInfodrenaggio manuale e terapia integrata dell’edema Il trattamento dell’edema linfatico-venoso riconosce nel linfodrenaggio manuale il cardine terapeutico, sebbene la compressione mediante bendaggio (soprattutto) e tutori elastici, accanto ai farmaci ed alla gamma di elettromedicali, rappresentino il necessario completamento dell’approccio globale e integrato al paziente linfedematoso. Il corso permette di acquisire tutte le manualità più utili per il trattamento dei vari segmenti corporei, arti inferiori e superiori in primis; lezioni teoriche si susseguono ad esercitazioni pratiche ripetute, al fine di raggiungere una preparazione teorica e pratica eccellente nella gestione diagnostica e soprattutto terapeutica del flebolinfedema. INFORMAZIONI GENERALI DATA INIZIO CORSO: DURATA: DOCENTI:
19-20-21/09/08 2 stage di 20 ore e 1 stage di 28 ore Dr. Attilio Cavezzi, Sig. ra Paola Cavezzi, Dr. ssa Cinzia Cirietti, Dr. Ennio Guaitolini, Sig. ra Stefania Paccasassi Il corso è riservato a: Terapisti della riabilitazione, Massofisioterapisti, Fisioterapisti ed Infermieri. SEGRETERIA E SEDE: C.E.D.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
DIETOTERAPIA
IL PESO DELLE IDEE PRECONCETTE in dietEtica
Gli autori sottolineano gli straordinari risultati della dieta proteica grazie alla quale si consente al paziente obeso o in sovrappeso di Gilles Terracol di dimagrire efficacemente, velocemente e senza alcun rischio Medico Chirurgo Specialista in Endocrinologia - Genola per la salute. Viene inoltre sottolineata l’efficacia della dieta proteica e Roberto Maugeri nella risoluzione di alcuni problemi medico-estetici quali Medico Chirurgo Specialista in Cardioangiochirurgia - Varese le adiposità localizzate e la cellulite obesità e il sovrappeso rappresenL’ tano un problema che, nei paesi occidentali, assume proporzioni sempre più importanti. Una recente indagine dell’OMS documenta nel mondo la presenza di 300 milioni di pazienti con BMI > 30, circa il 4% della popolazione. E se in Italia la percentuale di obesi è già alta (circa 10%) vi sono paesi dove tale percentuale supera addirittura il 25%. Se riflettiamo sull’innumerevole sequela di patologie correlate a questa vera epidemia ed al conseguente costo sociale, ci rendiamo conto di quanto sia necessaria, da parte della classe medica, un’azione incisiva per contrastare il fenomeno. Pur riconoscendo che la dieta mediterranea rappresenti ancor oggi un modello alimentare ideale e che il dimagrimento debba attuarsi attraverso la progressiva acquisizione di un corretto stile alimentare, è comunque necessario ammettere che le aspettative del paziente obeso o in sovrappeso necessitino di modelli dietetici capaci di rispondere efficacemente a tali aspettative. Spesso dimentichiamo che dietro l’incapacità a dimagrire si nascondono problematiche emotive (scarsa autostima, distorsione della propria immagine corporea) e problemi d’equilibrio ormonale che tendono in modo complesso ad ostacolare la perdita di massa grassa. Se forniamo al paziente un modello alimentare basato sul semplice calcolo delle calorie, senza tener conto delle problematiche appena accennate ci ritroveremo sempre con pazienti demotivati, incapaci di portare a termine il loro obiettivo. Il paziente ha
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TAB. 1 Colesterolo (mmol/L) Trigliceridi (mmol/L) HDL (mmol/L) LDL (mmol/L) Glucosio (mmol/L) HbA1 (%) Potassio (mmol/L) Creatinina (μmol/L) Albumina (g/L) Bilirubina (μmol/L) Fosfatasi alcalina (U/L) γ-GT (U/L)
7.9 2.4 1.0 5.8 16.5 12.2 4.1 107 34 31 100 113
necessità di sentirsi in grado di gestire la propria dieta con risultati efficaci e costanti nel tempo affinché ciò possa migliorare il suo senso di autostima ed indurlo a proseguire. Per tutti questi motivi riteniamo che la dieta proteica rappresenti oggi uno strumento moderno e formidabile che consente ad ogni medico di risolvere in maniera efficace ed in tutta sicurezza il problema dell’obesità e del sovrappeso, contribuendo ad intervenire sulle patologie ad esso correlate. Questo protocollo, supportato oramai da una vasta letteratura, è senza dubbio uno dei pochi modelli dietetici in grado di consentire un dimagrimento efficace e rapido, indipendentemente dal metabolismo basale e dal livello d’attività fisica, attraverso una modulazione ormonale fisiologica, in assenza di fame e di stanchezza. La dieta proteica è un concetto dietetico globale che si articola attraverso tre fasi distinte: il dimagrimento con una VLCD in chetogenesi controllata, la transizione nella quale si assiste ad
3.9 1.6 0.8 2.4 4.5 4.8 3.9 85 39 22 70 21
4.8 0.5 1.4 3.2 4.5 4.7 4.0 89 40 20 68 27
< 5.5 < 2.0 > 1.0 < 2.5 3.3 – 5.5 4.3 – 6.0 3.5 – 5.0 30 – 110 36 – 48 < 18 32 – 91 < 55
una progressiva rieducazione alimentare del paziente ed alla quale seguirà l’ultima fase con l’impostazione di una dieta tipo mediterraneo. Nella fase di dimagrimento il bilancio azotato equilibrato, con apporto da 1,2 a 1,4 g /Kg di peso ideale di proteine preassimilabili ad alto valore biologico, permette una protezione ottimale della massa magra e di rispettare il fisiologico turnover dei costituenti proteici del derma. Alcuni studi hanno inoltre dimostrato quanto tale apporto proteico (nel suo aspetto qualitativo e quantitativo) risulti importante nella diminuzione della grelinemia post prandiale, nell’aumento del peptide YY3-36 e della sensibilità alla leptina e all’insulina (1), come anche nell’aumento dei valori di GH, con ben nota attività lipolitica, attraverso la fosforilazione e l’inibizione del PPAR gamma a livello degli adipociti. Un apporto in carboidrati pari ad 1 g/Kg di peso ideale e un limitato apporto di lipidi consente l’attivazione dei processi di β-ossidazione delle riserve lipidiche con conseguen-
IL PESO DELLE IDEE PRECONCETTE in dietEtica
te chetogenesi. La chetogenesi è un processo del tutto fisiologico che consente al paziente di seguire una dieta a contenuto calorico molto basso in assenza di fame (azione diretta sul centro della sazietà) e di stanchezza (effetto anfetamino simile), senza supporto di farmaci. La contemporanea assunzione di verdure consentite, a volontà, ed un’accurata complementazione micronutrizionale permette di evitare tutti gli effetti collaterali presenti nelle altre diete chetogeniche. È per questo motivo che il protocollo medico della dieta proteica va nettamente distinto dagli altri modelli di dieta chetogenica visto che è il solo ad avere acquisito negli anni un rigore scientifico tale da consentire l’assoluta sicurezza sia per il medico prescrittore che per il paziente. La fase di transizione è una tappa altrettanto importante nel protocollo in quanto il corretto apporto proteico si accompagna ad una graduale reintroduzione di alimenti a basso indice glicemico, in modo da permettere la rieducazione alimentare del paziente sino all’equilibrio alimentare. In un recente studio condotto presso l’Unità Operativa Dipartimentale di Nutrizione Clinica dell’Università degli Studi di
Cagliari sono emersi alcuni risultati interessanti. I grafici 1 e 2, che evidenziano i dati clinici e di laboratorio di due gruppi omogenei di pazienti sottoposti l’uno ad un regime dietetico VLCD (> 800 Kcal) e l’altro ad un regime LCD (800-1200Kcal) all’inizio del trattamento e al termine di 12 settimane, mettono in risalto la straordinaria efficacia della dieta proteica. In un altro recente studio australiano (2) un paziente di 59 anni, del peso di 169,5 Kg e con evidenti alterazioni clinico-metaboliche, dopo un anno di chetogenesi è stato riportato al peso di 96,5 Kg. Il periodico monitoraggio clinico, ematologico e strumentale del paziente non ha mostrato alterazioni di alcun tipo durante il trattamento (Tab 1). Quale altro protocollo dietetico se non quello della VLCD sarebbe stato in grado di sortire tali effetti straordinari?! A tal proposito è legittimo chiedersi perché tanta preclusione nei confronti della dieta proteica da parte di alcuni medici. Senza dubbio il pregiudizio nasce da idee preconcette che non tengono conto quanta letteratura internazionale sia in grado di supportare positivamente da circa 30 anni i risultati della dieta proteica nel trattamento dell’obesità, del sovrappeso e nella risoluzione estetica delle adiposità localizzate. L’idea che in dieta proteica un eccessivo apporto in proteine possa determinare un danno renale è del tutto infondata. Se consideriamo che un rapporto dell’OMS del 2007 ritiene che un apporto tra 0,6 e 2,5 g/kg die di peso corporeo sia da considerasi sicuro da ogni conseguenza per l’organismo; che in una dieta proteica l’apporto giornaliero in proteine può variare da 1a 1,4g/Kg di peso corporeo ideale, che nel protocollo medico VLCD il paziente è obbligato ad assumere almeno 2 litri di liquidi al giorno, e che dal protocollo vengano esclusi i pazienti con valori di creatininemia > a 1. 5 ml/ dl ci rendiamo subito conto di quanto l’ipotesi di un danno renale sia inconsistente.
Il corretto apporto in proteine ad alto valore biologico (>100) ha il solo scopo, durante una VLCD, di mantenere un bilancio azotato equilibrato e quindi di mantenere l’integrità della massa magra e il metabolismo basale del paziente al termine del protocollo. La convinzione poi che ad un rapido dimagrimento (3) debba necessariamente seguire una altrettanto rapida ripresa del peso trova giustificazione solo in quei modelli dietetici nei quali non si è provveduto ad una fase di transizione e di rieducazione alimentare del paziente. Un altro aspetto del quale si sente spesso parlare è che durante la dieta proteica la restrizione calorica possa indurre uno stato carenziale in alcuni micronutrienti. Il medico, che conosce il protocollo, sa bene quanto sia importante una rigorosa complementazione in minerali (in particolare potassio, sodio, calcio, magnesio), vitamine ed oligoelementi e che i rari effetti collaterali della dieta sono dovuti ad un’errata gestione della complementazione piuttosto che alla dieta stessa. Liberi dalle idee preconcette possiamo affermare che il protocollo della dieta proteica consenta in tutta sicurezza di risolvere efficacemente i problemi legati all’obesità ed al sovrappeso. Riteniamo inoltre, che anche nelle mani del medico o del chirurgo estetico la VLCD permetta di agire efficacemente sulla cellulite e sulle adiposità localizzate specie quando utilizzata in associazione ad altre metodiche (mesoterapia, lipolisi farmacologica o strumentale, ozono/carbossiterapia, █ liposcultura). BIBLIOGRAFIA 1. Anderlová K, Physiol Res. 2006;55(3), The influence of VLCD on serum leptin, soluble leptin receptor, adiponectin and resistin levels in obese women. 2. P. Sumithran and all, Safe year-long use of a VLCD for the treatment of severe obesity MJA 2008; 188 (6) 3. Anderson JW, long term weight-loss maintenance: a mete-analysis of Us studies. Am J Clin Nutr 2001, 74-579-84. Quanti volessero ricevere informazioni bibliografiche sulla dieta proteica possono farlo al seguente indirizzo: g.terracol@menopeso.it
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MEDICO
DIAGNOSTICA
L’ESAME ECOGRAFICO
di Mauro Stegagno Specialista in Medicina Interna e Cardiologia - Bologna
n tempo, l’esame ecografico U era, praticato quasi esclusivamente negli ospedali e Case di Cura private; grazie al sensibile calo del costo delle apparecchiature è divenuto oggi alla portata di ogni studio medico. Gli ultrasuoni, per la loro innocuità e per la loro precisione possibile oggi grazie all’elevato standard qualitativo delle macchine in commercio, consente una rapida e spesso precisa diagnosi direttamente nello studio medico. Questo rende possibile instaurare le terapie più adatte in tempo “reale” senza attese più o meno lunghe e disagi per il paziente. I corsi da noi proposti sono strutturati in modo da mettere il medico nella possibilità di eseguire esami ecografici di un ottimo “primo livello” in campo internistico (addome completo), ginecologico, tiroideo e cardiovascolare. Quest’ultimo, con l’opzione “doppler”, mette in grado il Professionista di evidenziare e quantizzare il tipo e l’entità di una valvulopatia, di una miocardiopatia (ipertensiva, dilatativa, ipertrofica ecc), nonché di riconoscere stenosi carotidee di diverso grado. I dati così ottenuti saranno degli ottimi indicatori del successivo percorso diagnostico/terapeutico del paziente: verrà cioè avviato ad indagini di secondo livello in strutture adeguate o sarà il medico curante stesso a intraprendere l’iter terapeutico più idoneo, già forte dei dati desunti dall’esame effettuato direttamente durante la visita. Le lezioni sono basate su una breve ma quanto mai esaustiva ed essenziale parte teorica e da una preminente parte pratica
effettuata direttamente dagli allievi sui pazienti. Acquisire padronanza nell’individuare le corrette “sezioni” ecografiche in situazioni di diversa praticabilità delle finestre acustiche del paziente è il dato di base che solo una intensa pratica può fornire. Saper interpretare gli artefatti dalle immagini sicuramente patologiche necessita anche questo di diverso tempo passato con in mano la sonda. Diagnosticare le patologie sapendo sottolineare i diversi gradi di attendibilità di ogni referto in rapporto ai dati ottenuti è altrettanto importante. Questi sono i “cardini” basilari di quanto gli allievi apprenderanno grazie al particolare metodo didattico impiegato fatto di continua pratica e feed bach costante. Parte della “teoria” viene poi spiegata partendo dalla pratica, dalla esperienza su ogni esame. “Imparare facendo” potrebbe essere un motto che ben si addice all’iter di apprendimento degli allievi dei nostri corsi. Vediamo assieme qualche “caso” in cui l’ecografia è sicuramente di grande aiuto al medico e…spesso può salvare la vita se eseguita in modo corretto e tempestivo.
te comparsa di crampi ai polpacci dopo qualche minuto di camminata. Il tutto peggiorato dopo alcuni purganti presi per tentare di regolarizzare l’alvo. Ecografia addome: calcolosi colecistica e statosi epatica. Cisti renale dx al polo superiore di 4 cm di dia-
Calcolosi della colecisti. Da notare l’aspetto tipicamente iperecogeno del calcolo col classico “cono d’ombra” posteriore
Caso 1
Sig. V.G. 68 anni. Fumatore, iperteso e dislipidemico. Da due mesi soffre di dolori addominali periombelicali non violenti ma con sensazione di “peso”, attribuiti a “colon irritabile” visto l’alvo tendenzialmente stitico. I dolori si accentuano talora col movimento e quando si arrabbia e sono irradiati posteriormente al rachide. Di recen-
Aorta addome asse corto: aneurisma in parte trombizzato con un piccolo lume residuo
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L’ESAME ECOGRAFICO
metro massimo. Aneurisma aorta addominale sovrarenale di cm. 7,2 in gran parte trombizzato con lume residuo del 10%. Stenosi del 20% della femorale dx e del 40% femorale sx. Placche ateromasiche carotide comune sx e dx senza stenosi emodinamicamente significativa. Ecocardiogramma: Ipertrofia ventricolare sx e stenosi aortica lieve/ moderata(gradiente massimo 40/45 mmHg) Insufficienza mitralica lieve. Inviato di urgenza in ospedale viene operato di aneurisma aorta addominale in via di fissurazione; Commento: l’esame eseguito durante la visita, oltre a evidenziare una pluripatologia a carico di diversi distretti organici ha messo il medico nelle condizioni di individuare il problema di primaria importanza. Il ricovero urgente e la consegnate terapia chirurgica tempestiva, ha contribuito a salvare la vita del paziente che diversamente avrebbe potuto avere una rottura improvvisa dell’aneurisma nella attesa di esami…. Caso 2
Signora T.R. di 43 anni. Sposata da 7 anni ma senza figli. Si presenta per dispnea a fare le scale e anche modesti sforzi. Il quadro si complica con la comparsa di tachiaritmie, insonnia. Di recente
Primo trimestre: si evidenzia molto bene l’embrione. La visualizzazione in “tempo reale” permette di vedere il battito cardiaco, dato utile per la valutazione della vitalità dello stesso
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MEDICO
Lobo tiroide asse lungo: nodulo ipoecogeno con caratteristiche ecografiche di benignità
gnora avrebbe introdotto antinfiammatori durante un periodo della gravidanza particolarmente a rischio… inoltre è uscita dallo studio del Medico felice come una Pasqua sapendo di essere finalmente gravida (e con la richiesta di visita endocrinologia e ginecologica!). Caso 3
lombalgie, cistiti e flusso mestruale scarso. Presenza di edemi declivi più evidenti col caldo e alla sera. Lamenta sindrome emorroidaria. All’ecg: tachicardia sinusale a 100 battiti al minuto. Ecocardio color doppler: prolasso mitralico con insufficienza di grado lieve. Diametri ,spessori e cinetica cardiaci nei limiti. Gradienti intracardiaci e frazione di eiezione nei limiti Eco tiroide: immagine ovalare moderatamente ipoecogena di 3 cm di diametro massimo (nodulo) Eco addome: fegato, colecisti, sovraepatiche nei limiti. Pancreas nella norma. Rene dx: piccola formazione iperecogena di 1 cm. di diametro massimo (calcolo) in area bacinetto. Non dilatazione vie escretrici. Utero: di volume modicamente aumentato. Presenza di area circolare anecogena in zona endometriale – fondo con all’interno piccola formazione “adesa” alla parete con area centrale “pulsante”….scusate la descrizione non proprio “ortodossa” del quadro ecografico ma la Signora era gravida di 2 mesi! E non ne era al corrente. Capite l’importanza per il medico di aver compreso che: 1) il cuore non era verosimilmente responsabile “in primis” dei disturbi di tachiaritmia 2) la tiroide, con tutta probabilità, potrebbe avere un nodulo iperfunzionante (poi confermato dagli esami successivi) 3) la signora è gravida per cui una attenzione particolare alla prescrizione di farmaci per la lombalgia (il medico “stracciò” la ricetta con l’antinfiammatorio già prescritto). Commento: Senza l’ecografia la Si-
Sig. V.T. 72 anni Fumatore con sindrome vertiginosa da 20 giorni a poussè. Esami emotochimici nella norma. Mai disturbi simili in precedenza. Dieci giorni prima dell’esordio dei sintomi un forte raffreddore con sinusite e ipoacusia. Ecografia Addome: nulla di particolare se non una moderata ipertrofia prostatica. Ecocardio: nei limiti Eco tiroide: diffusa disomogeneità ecografica senza rilievo di noduli. Eco colordoppler carotidi: stenosi carotide comune dx al bulbo del 95%. Occlusione della carotide interna omolaterale. Stenosi del 75% carotide interna sx e del 35% della esterna sx.Spedito di urgenza in chirurgia vascolare e operato “ipso facto”: la stenosi era instabile e si sarebbe potuta ostruire del tutto in brevissimo tempo. Paziente operato, gode di ottima salute. Commento: Senza l’esame eco-
Lobo tiroide asse corto: nodulo ipoecogeno con caratteristiche ecografiche di benignità
grafico, probabilmente si sarebbero attivati percorsi diversi (visita otorino ecc) e l’esame di ecodoppler, sicuramente richiesto dopo una accu-
L’ESAME ECOGRAFICO corsi teorico pratici ECOGRAFIA nell’ambulatorio di medicina generale
Color doppler carotide comune. Si evidenziano placche ateromasiche determinanti stenosi ancora non emodinamicamente significativa
rata auscultazione del collo, forse sarebbe arrivato troppo tardi e il signor V.T. non godrebbe lo stesso stato di salute attuale! Questi sono solo alcuni dei casi raccolti dalle esperienze di nostri colleghi che non hanno mai finito di ringraziarci per averli sollecitati ad una maggiore qualificazione professionale per il bene non solo del loro prestigio, ma, quello che più importa, per il bene █ dei loro pazienti.
L’esame ecografico si pone oggi come uno degli strumenti all’avanguardia al servizio del medico. I corsi saranno strutturati in moduli di apprendimento teorico pratici per un corretto e pronto apprendimento della metodica. Tratteranno l’ecografia “internistica” (fegato, colecisti, pancreas, milza ecc.. compresa la tiroide), “urologica” (reni, vescica, prostata), “ginecologica” (utero ovaie e pelvi). Inoltre verrà strutturato un corso di ecocardiografia M mode e 2D ed uno avanzato in ecocardio color doppler. • Ecografia “Internistica” • Ecocardiogramma • Ecocardio Color Doppler (corso avanzato) INFORMAZIONI GENERALI ISCRIZIONI: i corsi sono a numero chiuso per un massimo di 15 partecipanti DOCENTE: Dr. Mauro Stegagno SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
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REPORT
Un traguardo raggiunto: “fare gruppo”
Una lettera di ringraziamento per tutti coloro che erano presenti al
congresso
Carissimi colleghi, è con vera gioia che sono qui a raccontare in poche righe quelle che sono le sensazioni che provo nell’esprimere il mio giudizio sul congresso SIES 2008. Non voglio parlare di numeri, di persone, di aziende, o d’altro. Voglio parlare di calore; si calore e simpatia. Di come, con il passare degli anni tra tutti noi, si sia creata una reale e tangibile amicizia che vede nella collaborazione e nello scambio di esperie nze una delle espressioni che a mio avviso deve essere il vero spirito che unisce chi si ritrova in queste occasioni. Notavo, ai tavoli negli stands, tra i corridoi, al ristorante colleghi che si scambiavano pareri, informazioni, numeri telefoni ed ho realizza to che finalmente siamo riusciti in quello che è il nostro sogno…..”fare gruppo”. La medicina estetica è entrata prepote ntemente nel costume, abbiamo avuto riscontro su televisioni a diffusione nazionale nei tg!, sulla stampa e nelle trasmis sioni radio. Il mondo degli odontoiatri, si avvicina ed entra con noi perché l’estetica del sorriso è ormai una branca della medicina estetica indispensabile. Collaborare sempre più tra noi, medici estetici, dermatologi, chirurghi plastici, odontoiatri, nutrizionisti, ed altri ancora, per avere competenze a tutto campo in questa meravigliosa attività che vorrei ridefinire come la “Medicina Estetica del Benessere”. Appuntamento quindi al SIES DAY “Tecniche combinate di ringiova mentimento del volto” che si terrà a Bologna il 29/11/08. Vi aspetto come sempre numerosi a questo importante appunta mento di aggiornamento didattico impostato sulle video LIVE demonstration. Dr. Crescenzo Di Donato Direttore Didattica C.P.M.A. – VALET Vice Presidente SIES
Impressioni dall’interno.... La giornata di Chirurgia Estetica
L’Estetica del Sorriso
La giornata è stata completa: si è parlato di chirurgia del corpo come del seno. Nel pomeriggio è stato fatto il punto sulla chirurgia del volto e infine della calvizie. La seduta riguardante la chirurgia è stata organizzata benissimo, la sala molto bella ed i tecnici super bravi! Per quanto riguarda i lavori..tutti molto interessanti anche se devo dire che un lavoro in particolare (e non faccio nomi) l’ho trovato poco professionale con filmato di paziente in camera operatoria dove la sterilità era ovviamente superflua! Devo ricordare a tutti i medici che ci leggeranno che il ruolo del congresso è e resta di insegnare ad altri le migliori tecniche. L’approssimazione e la riduzione della sicurezza non dovrebbero mai essere seguite. Io sono stato un po’ l’inventore della liposcultura e sicuramente ne ho messo a punto il protocollo. Visto che il messaggio che dobbiamo sempre mandare è quello che la liposcultura e lipoaspirazione restano sempre e comunque interventi che vanno fatti seguendo tutti i criteri credo che sia necessario stare un pochino più attenti! Il pressapochismo deve abbandonarci per lasciare posto all’attenzione accurata per i particolari e la sicurezza. Le restanti relazioni mi sono sembrate molto buone, con un livello scientifico molto alto e strutturate complessivamente bene. Prof. Giorgio Fisher
Per la prima volta in Italia abbiamo voluto organizzare questo congresso che ha la filosofia di concludere il lavoro odontoiatrico nel terzo inferiore del volto. Gli odontoiatri sono una categoria medica in grande ascesa per quanto riguarda l’estetica: sempre maggiormente i pazienti richiedono che sia lui stesso a terminare il lavoro iniziato mesi prima all’interno della bocca. Si sono susseguite numerose relazioni e letture magistrali, del Prof Deli, cattedratico di Roma e del Prof. Pasquale Motolese decano ormai della medicina estetica. Molto interessante la relazione di medicina legale del Dr. Radice seguito a brevissimo dalla relazione della avvocatessa Federica Lerro. Si sono visti i posti tutti occupati con quasi un centinaio di iscrizioni: segno che i tempi cambiano e l’insegnamento ai colleghi odontoiatri diverrà imprescindibile. Grande successo quindi di questa iniziativa organizzata all’ultimo momento ma sicuramente interessante e dal futuro molto promettente. Dr. Ezio Costa e Dr. Alessio Redaelli
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11° CONGRESSO INTERNAZIONALE
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REPORT
Rassegna novità su laser e tecnologia elettro-ottica
Ringiovanimento del volto, smagliature e vene varicose curate in regim e ambulatoriale anche senza anestesia Le novità più importanti dal punto di vista laseristico inserite nel programma del Congresso della Società Italiana di Medicina e Chirurgia Estetica del 2008 hanno riguardato il ringiovanimento del volto e di tutte le sue manifestazioni più importanti mediante la tecnica del “fotoringiovanimento ablativo e subablativo”, il trattamento delle cosiddette smagliature mediante tecnica mista laser frazionale e tecnica elettro-ottica, ed il trattamento delle vene varicose degli arti inferiori con tecnica laseristica endovasale, alternativa ed in qualche caso sostitutiva della tradizionale chirurgia. Analizziamo in dettaglio queste novità.
Dr. Mauricio De Maio La prima sul fronte del fotoringiovanimento del volto è un grosso passo in avanti e prevede l’utilizzo con successo dei laser frazionali ablativi Er:YAG e CO . Questi laser, go2 vernati da software molto sofisticati, consentono al medico specialista di asportare uno o più strati di cute del viso in maniera appunto frazionale cioè conservando nell’area dell’asportazione delle frazioni minuscole di cute che vie-
ne lasciata intatta dal passaggio del laser, garantendo in questo modo una guarigione più rapida della superficie cutanea trattata, guarigione che parte proprio dalle aree cutanee integre. Il trattamento, messo a punto in Italia dall’Equipe SKIN LASER CLINIC, può svolgersi in regime ambulatoriale e nella maggior parte dei casi senza anestesia. Il recupero estetico e funzionale avviene in 6/7 giorni, ed il paziente fin dal 1° giorno può uscire e riprendere la sua normale vita sociale e lavorativa. Con questa metodica è posibile attenuare od eliminare in 2 o 3 sedute al massimo: rugosità del viso e del collo, macchie, perdita di luminosità e tono del viso e del collo, del decolletè e del dorso delle mani. La seconda novità consente di trattare le cosiddette smagliature con tecnologia mista che utilizza le luci pulsate ed i laser frazionali ad Erbium Glass ed Erbium YAG ed ha come obiettivo, essendo la smagliatura assimilabile ad una cicatrice, quello di stimolare la produzione di sostanze come collagene ed elastina per riempire gli spazi depressi della smagliatura stessa e causati dallo “strappo” avvenuto nel derma, oltre ad esfoliare contemporaneamente la superficie della cute “smagliata”. Sono utili anche infiltrazioni di sostanze che favoriscono la cicatrizzazione come il tradizionale polidesossiribonucleotide usato con successo da anni. I risultati sembrano molto promettenti considerando le difficoltà oggettive a trattare questi inestetismi. La terza novità consiste nella conferma, in tema di vene varicose delle gambe, del trattamento laser endovascolare effettuato con laser diodico, alternativo alla chirurgia di stripping, eseguibile in anestesia locale e con più rapido recupero fisico ed estetico. La più importante novità in questo contesto è rappresentata dalla possibilità di estendere il trattamento anche alle varici della piccola safena (sulla faccia posteriore della gamba). Il trattamento è stato messo a punto in Italia dal Chirurgo Dr. Loparco. Dr. Enrico Follador
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REPORT
L’evoluzione della Medicina Estetica moderna Accanto allo sviluppo metodologico dei mezzi di prevenzione e mantenimento di una condizione di benessere psico-fisico (e con esso di un migliore aspetto esteriore), la moderna medicina estetica ha visto, come mai prima d’ora, una forte evoluzione in termini di potere correttivo. I mezzi e le procedure a nostra disposizione ci permettono attualmente di competere con alcune procedure chirurgiche o, perlomeno, di poter offrire una valida alternativa ad esse. L’avvento della tossina botulinica, il perfezionamento dei filler riassorbibili, oggi in grado di performances di grande livello, l’evoluzione delle tecnologie elettro-ottiche, in particolare i laser frazionati, gli ultrasuoni e soprattutto le basse frequenze stabilizzate intorno ai 50 kHz, le soluzioni inettabili di fosfatidilcolina-sodio deossicolato e la futura Soluzione M, ma soprattutto i nuovi protocolli di trattamento proposti con l’utilizzo dei mezzi sopra indicati, rappresentano i principali protagonisti di questo importante passo in avanti. Di tutto questo si è dibattuto all’ultimo congresso della Società Italiana di Medicina e Chirurgia estetica del febbraio scorso grazie al nutrito gruppo di opinion leader del Comitato Scientifico SIES, ognuno dei quali si è distinto per lo scrupolo scientifico con cui sono state organizzate le sessioni più importanti. L’impressionante crescita di questo congresso, particolarmente negli ultimi anni, è dovuta proprio a questi ottimi professionisti, i quali, nel proprio ambito specialistico, si presentano di volta in volta con proposte tecniche nuove di forte interesse e soprattutto, a differenza di quanto spesso accade altrove, con prove tecnico-scientifiche capaci di superare qualsiasi contraddittorio. Quindi non più solo esperienze cliniche su metodiche note e più o meno consolidate e presentazioni “aziendali”, ma anche nuove proposte tecniche di forte rilevanza. Per citarne alcune: le esperienze comparative sui laser di Follador et colleghi. Una lunga sessione di laser terapia e laser chirurgia il cui filo conduttore è stato la prova di efficacia con un ottimo e scrupoloso lavoro di selezione dei numerosi abstract pervenuti. L’amico Alessio Redaelli ha ottimamente organizzato una sessione separata di ringiovanimento dei tessuti molli della regione periorale per dentisti, il cui riscontro di partecipazione e interesse ha colto di sorpresa egli stesso. Nella sessione relativa al trattamento non chirurgico delle adiposità localizzate sono state presentate le prove in vitro su grasso umano e i preliminari clinici in vivo relative alla ormai nota (anche se ancora in fase di registrazione) Soluzione M e del nuovo protocollo di Adipocitolisi Cavitazionale, da me stesso messi a punto con la preziosissima collaborazione del caro amico e ottimo specialista Giovanni Salti. Tutto dopo una chiarissima lezione magistrale sull’anatomia e sulla fisiologia del tessuto adiposo tenuta da Maurizio Ceccarelli, promotore storico dell’ILCUS di cui la stessa adipocitolisi cavitazionale ne rappresenta l’evoluzione. Sempre più aggiornata la sessione di medicina legale, evento a cui il Presidente Priori pone sempre particolare attenzione, con l’insostituibile moderazione di Giovanni Rocchi e Federica Lerro, rispettivamente medico legale e
avvocato della SIES. Dibattuti i nuovi risvolti medico-legali del danno cicatriziale e i temi legati alla tutela del medico estetico. Altra sessione di forte richiamo quella sulla tossina botulinica tenuta da Mauricio De Maio e da Rosalba Russo, i quali non pongono più limiti nell’utilizzo di questa sostanza anche nella correzione delle disarmonie corporee. Altra novità presentata in prima mondiale da Per Hedén in questo congresso è stata la tecnica di infiltrazione di acido ialuronico macromolecolare per la correzione delle disarmonie corporee e per l’aumento volumetrico del seno. Di grande impatto innovativo la sessione chirurgica condotta da grandi personalità come Giorgio Fischer, Fabio Ingallina e numerosi ospiti stranieri, in cui sono state dibattute le metodiche chirurgiche minimamente invasive e alcuni nuovi approcci metodologici alla chirurgia delle calvizie. In definitiva, un bel congresso e non un “pout purri” di relazioni, in cui gli stessi relatori stranieri, sempre numerosi e autorevoli, hanno positivamente rilevato l’avanguardia delle italiche proposte tecniche che ci pone sul gradino più alto a livello internazionale. Si potrebbe dire che ogni figlio “è bello a mamma soia”, anche se non so se si scrive così. Invece no. Alcuni punti critici sono da rilevare. Probabilmente sarà necessario rivedere i tempi di relazione, in particolare in quelle sessioni in cui vi è un forte interesse generale. Un altro difetto è la scarsa attenzione verso alcuni argomenti, da molti considerati secondari, quali gli aspetti psicologici in medicina estetica, la cosmetologia intesa come cultura basata su funzioni chimico-tecnologiche e non su assurde foto prima e dopo, e il marketing. Un ulteriore sforzo dovrà essere indirizzato a identificare e assumere una corrente antiageing, la cui scarsa presenza nelle manifestazioni SIES è dovuta non tanto alla limitata cultura in materia da parte degli elementi del comitato scientifico, me compreso, ma alla difficoltà di reperire tra le varie proposte tecniche, talvolta un po’ in contraddizione, quella in grado di sottoporsi e passare l’esame dello stesso comitato che, seppure non impeccabile in questo ambito, è molto scrupoloso e possiede basi culturali idonee all’approfondimento e allo studio. Prof. Pasquale Motolese
da sinistra: Dr. Crescenzo Di Donato, Dr.ssa Rosalba Russo e Dr. Maurizio Priori
Il global body Lift up del gluteo, la tossina botulinica anche sul gluteo. Presentati al congresso i risultati di questo trattamento innovativo Il ringiovanimento medico-estetico del corpo: “globalbody”, Lifting non chirurgico mediante tecniche combinate medico-estetiche del collo, ringiovanimento del decolleté, lifting non chirurgico della regione periombelicale e rimodellamento medico dei glutei, queste le parti del corpo che possono un rimodellamento con la nuova tecnica combinata. Il collo e il decolleté sono due regioni anatomiche del corpo che risentono anche precocemente dei danni provocati dalla mimica e dalla fotoesposizione, dall’insulto gravitazionale e dalle posizioni mantenute durante le ore di sonno. Tutto questo si concretizza in un’evidenza clinica di ipotonia cutanea di grado variabile per il collo con più o meno marcata evidenza dei cosiddetti “anelli di venere” nonchè ispessimento cutaneo e approfondimento delle rughe disposte a ventaglio sul decolletè. Quando l’indicazione chirurgica non è di elezione per la regione platismatica e sempre nei casi di fotoaging medio o severo del decolleté, secondo gli autori è da consigliare il trattamento combinato medico-estetico. Anche la regione peri-ombelicale, ed addominale in genere, subiscono nel corso della vita femminile variazioni volumetriche considerevoli in seguito ad incrementi ponderali o ad eventi fisiologici come la gravidanza: la cute di questa regione anatomica è sottoposta a forti sollecitazioni di tipo trattivo. L’entità della “distensione” cutanea e la rapidità con cui questa si realizza, sono importanti fattori pre-
disponenti l’insorgenza di lassità ed ipotonia cutanea, evidenti dopo i 40 anni di età ed in particolar modo al ripristino di un peso corporeo ed un volume normale. Quando non esiste l’indicazione ad un intervento chirurgico di lifting addominale, quindi in tutti quei casi in cui il pz. è normopeso, con un grado di lassità moderata e soprattutto in assenza di componente cutanea in eccesso, secondo gli autori è da proporre il trattamento medico combinato. Una simile soluzione terapeutica medico-estetica va considerata anche per la regione glutea femminile, sottoposta anch’essa, nel corso della vita, spesso a cambiamenti sia volumetrici che di forma e peraltro anche di difficile indicazione chirurgica. Il trattamento medicoestetico combinato “Global Body” consiste nell’attuare cicli di biostimolazione, infiltrazioni intradermiche di tossina botulinica di tipo A e mediante fillers riassorbibili, con tempistiche e scelta dei prodotti differenti a seconda delle zone corporee da trattare. Gli autori propongono, in base alla loro esperienza, i metodi e le tecniche di biostimolazione, d’ infiltrazione della tossina botulinica e di impianto dei filler utilizzati in ogni distretto corporeo considerato; sottolineando l’indicazione, le controindicazioni, gli effetti collaterali di tutte le tecniche e i materiali utilizzati. Dr.ssa Elena Fasola, Dr.ssa P. Rosalba Russo e Dr. Maurizio Cavallini
Carbossiterapia iniettiva La nuova frontiera per l’antivecchiamento cutaneo Tra le novità del congresso Sies 2008 è stata presentata la metodica con carbossiterapia iniettiva, che rappresenta una nuova frontiera della medicina estetica nella terapia antinvecchiamento cutaneo. Mentre in passato la somministrazione di gas di anidride carbonica avveniva per bagni in acqua carbonica, ora viene somministrata sottocute, per mezzo di un microiniettore a doppio dosaggio predefinito elettrocomandato. L’anidride carbonica iniettata stimola l’attività dei fibroblasi, cellule deputate alla neoproduzione di collagene ed elastina, aumentando l’iperemia tissutale. In poche sedute (3-4 a cadenza settimanale) si otten72
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MEDICO
gono ottimi risultati nel miglioramento estetico delle rughe, occhiaie e nella tonicità del volto. La maggior vascolarizzazione ottenuta in tali distretti consente, inoltre, di migliorare l’azione, ad esempio, di soluzioni biorivitalizzanti o di preparati con acido ialuronico, anch’esse studiate nel ringiovanimento del volto o del decoletè. Si tratta di una vera terapia indolore grazie all’utilizzo di aghi sottili (30 g), e consente di riprendere da parte del paziente le normali occupazioni senza bisogno di particolari precauzioni dopo ogni seduta. Dr. Crescenzo Di Donato
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ODONTOIATRIA ESTETICA
IL trattamento delle recessioni gengivali
di Fabio Ziveri Medico Chirurgo Specialista in Odontostomatologia Bologna
o stato di salute e l’architettura L dei tessuti gengivali è una componente di fondamentale importanza nella determinazione dell’estetica del sorriso. La recessione gengivale è definita come lo spostamento in direzione apicale dei tessuti parodontali marginali con allontanamento degli stessi dalla loro sede naturale, la giunzione amelo-cementizia, ed esposizione più o meno estesa della superficie radicolare ed è associata a perdita di attacco connettivale di spesso di una quota di osso vestibolare. Questa alterazione, soprattutto quando interessa gli elementi anteriori, è causa di inestetismo e rappresenta molto spesso motivo di insoddisfazione e preoccupazione nei pazienti, per cui la richiesta di trattamento è notevolmente aumentata così come è aumentata la predicibilità di risultato di gran parte delle terapie dalle quali in molti casi ci si può aspettare una correzione completa e duratura del difetto. Vari autori attribuiscono alle recessioni gengivali due meccanismi patogenetici:meccanico e infiammatorio, il primo conseguente al trauma da spazzolamento (in genere
Caso A: femmina, 45 anni, recessione del 13 trattata con lembo spostato lateralemente. Guarigione a 20 giorni dall’intervento
associato ad abrasioni della zona cervicale dell’elemento dentale) e da manovre di igiene scorrette e il secondo conseguente all’accumulo di placca, alla malattia parodontale, a terapia ortodontica, a trauma occlusale a cui si può aggiungere una componente iatrogena legata a restauri e trattamenti odontoiatrici incongrui. In tutti i casi, la lesione iniziale è costituita dalla perdita di continuità del tessuto epiteliale che determina la distruzione del tessuto connettivale con migrazione dell’epitelio lungo i margini della ferita che può arrivare a confluire nell’ambito della mucosa orale. La classificazione delle recessioni gengivali più attuale è quella proposta da Miller, che suddivide le lesioni in 4 classi in cui vengono considerati i rapporti tra la recessione e la giunzione muco-gengivale e la
Caso B: maschio 30 anni, recessione del 13 trattata con lembo spostato coronalmente. Guarigione a 40 giorni dal’intervento
presenza o meno di perdita di attacco interprossimale,fattore quest’ultimo che condiziona sensibilmente il successo della terapia. Il trattamento, che deve essere preceduto da una rigorosa terapia iniziale di rimozione e controllo della placca batterica e levigatura della radice, è chirurgico. Le varie tecniche consistono in sintesi nella copertura della recessione con mucosa cheratinizzata che può essere spostata secondo criteri che si ispirano alla chirurgia plastica, da zone adiacenti alla recessione oppure prelevata da altre zone donatrici intraorali e che viene stabilizzata mediante suture in modo da consentirne l’integrazione con tutti i tessuti con cui viene a contatto: il cemento radicolare e i tessuti parodontali. Come già accennato, suddividiamo i tre gruppi in vari protocolli operativi: lembi spostati, innesti liberi e tecniche bilaminari. I lembi spostati, a secondo del tipo di movimento della mucosa, si dividono ulteriormente in: lembo spostato coronalmente, lembo spostato lateralmente, lembo bipapillare e semilunare. Sono indicati qualora sia presente una quantità adeguata di gengiva aderente. L’innesto libero consiste nel prele-
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MEDICO
IL trattamento delle recessioni gengivali
vare una quantità predeterminata di tessuto cheratinizzato (di solito dal palato duro) e stabilizzarlo nella zona ricevente. Le tecniche bilaminari associano ai già citati lembi spostati innesti di connettivo prelevati da siti donatori. Il ricorso alle tecniche che richiedono il prelievo, sicuramente più indaginose e leggermente più fastidiose per il paziente che deve sottoporsi a un doppio intervento, si rende necessario qualora la quota di gengiva aderente adiacente sia insufficiente. La scelta del tipo di approccio terapeutico deve essere operata dal medico in modo da contenere il più possibile il trauma per il paziente e assicurarsi allo stesso tempo il miglior risultato possibile e va da sé che la prima scelta è sempre rappresentata dai lembi spostati, ricorrendo solo in caso di reale necessità agli innesti. Il risultato clinico ed
estetico dipende in gran parte dalla stabilità del nuovo tessuto, dall’assenza di cicatrici evidenti e dal suo mimetismo cromatico e morfologico che fa sì che non venga percepito come estraneo (effetto francobollo). Fattore condizionante tutte le tecniche è la vascolarizzazione del nuovo tessuto da cui dipende la sua nutrizione e quindi la sopravvivenza e la stabilità nel tempo per cui è evidente che i lembi spostati mantenendo un peduncolo che assicura fin dal primo momento una sufficiente irrorazione sanguigna siano caratterizzati da maggiore predicibilità di risultato, maggiore mimetismo e minore disagio post-operatorio per il paziente. Altri fattori che concorrono al successo sono: l’eliminazione di ogni tensione a carico del tessuto spostato, la stabilità conferita dalle suture e il rispetto di rigorose norme igieniche durante il decorso post-operatorio.
corso teorico pratico Estetica del sorriso Presentazione del corso La moderna Odontoiatria è soprattutto Odontoiatria Estetica che si integra armonicamente con l’estetica del sorriso. Non è un caso, quindi, il sempre maggior interesse per le tecniche di medicina estetica a completamento e ottimizzazione dei piani di cura ora non più solo dentali. Il terzo inferiore del volto, regione anatomica ben definita e distinta, va trattata nel suo complesso con competenza e capacità. Seguendo questo pensiero, abbiamo organizzato un escursus panoramico sull’uso delle tecniche di Medicina Estetica in Odontoiatria. Questo corso rappresenta il preludio per un eventuale approfondimento mediante corsi specifici che metteranno l’allievo in condizione di applicare le tecniche apprese. Il corso è riservato esclusivamente a Dentisti e Odontoiatri INFORMAZIONI GENERALI DATA CORSO: 17/10/08 DURATA: 1 stage di 8 ore DOCENTI: Dr. Alessio Redaelli e Dr. Ezio Costa SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
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MEDICO
Caso C: femmina 32 anni, recessione 42 trattata con lembo spostato lateralmente. Guarigione a 20 giorni dall’interervento
IL trattamento delle recessioni gengivali
CASI CLINICI
Caso A: femmina, 45 anni, recessione del 13 trattata con lembo spostato lateralemente. Guarigione a 20 giorni dall’intervento. Caso B: maschio 30 anni, recessione del 13 trattata con lembo spostato coronalmente. Guarigione a 40 giorni dall’intervento. Caso C: femmina 32 anni, recessione 42 trattata con lembo spostato lateralmente. Fasi dell’intervento. Guarigione a 20 giorni dall’intervento.
Caso D: maschio 35 anni, recessioni multiple trattatte con interventi combinati a spostamento laterale, coro█ nale e con tecniche bilaminari.
Modulo TECNICHE LASER in medicina e chirurgia estetica Caso D: maschio 35 anni, recessioni multiple trattatte con interventi combinati a spostamento laterale, coronale e con tecniche bilamainari
Per non generare equivoci è quantomai opportuno puntulizzare che a fronte di risultati estetici particolarmente soddisfacenti per i pazienti, la chirurgia muco-gengivale da sola non è in grado di determinare una completa restitutio ad integrum di tutti i componenti parodontali in quanto incapace di indurre, se non in associazione a tecniche rigenerative, la formazione di nuovo osso e nuovo legamento, ma il cosiddetto attacco epiteliale lungo che lega mucosa cheratinizzata e cemento radicolare è di per sé sufficiente, in concomitanza a un buon controllo di placca da parte del paziente, a mantenere uno stato di salute. I dati che sempre più numerosi arricchiscono la letteratura scientifica suggeriscono che gran parte delle tecniche di copertura delle recessioni, se impiegate nel pieno rispetto dei protocolli, producono (in particolar modo di Prima e Seconda classe di Miller) risultati predicibili e stabili nel tempo con scarsissima incidenza di fallimenti, complicanze e recidive.
Dr. Fabio Ziveri Medico Chirurgo Specialista in Odontostomatologia
ziverifabio@fabioziveri.191.it
corsi teorico pratici
Obiettivo del modulo Il Modulo prevede l’insegnamento della pratica terapeutica di Laserchirurgia e metodiche correlate che si sono evolute negli ultimi anni come Luci Pulsate Intense e Radiofrequenze e che consentono al medico che si dedica al trattamento degli inestetismi a manifestazione cutanea l’adozione di una terapia elettiva od alternativa, ma che preveda l’utilizzo di un’apparecchiatura laser o a tecnologia elettroottica. Verranno prese in esame le teorie, le procedure diagnostiche e terapeutiche, le pianificazioni degli interventi, le indicazioni elettive e la scelta delle lunghezze d’onda per ogni problematica patologica sia di tipo funzionale che estetica, oltrechè la gestione del momento preoperatorio, del decorso e del management degli effetti collaterali e/o avversi. corsi monotematici che compongono il modulo • Tecniche laser percorso base propedeutico 09-10-11/05/08* *(seconda programmazione 12-13-14/09/08) Perfezionamenti • Lesioni pigmentate e tatuaggi • Fotoepilazione • Lesioni vascolari a manifestazione cutanea • Sinergico nella terapia dell’aging cutaneo di viso e corpo
06-07 (mat.)/06/08 07 (pom.)-08/06/08 20-21 (mat.)/06/08 21 (pom.)-22/06/08
È possibile iscriversi all’intero MODULO o ad ogni singolo CORSO MONOTEMATICO INFORMAZIONI GENERALI ECM: corsi in fase di accreditamento DOCENTI: Dr. Enrico Follador, Dr. Domenico D’Angelo Dr. Fabio Marini SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
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PER IL SOCIALE L’A.N.T.R. (Associazione Nazionale Trapiantati di Rene) ha la sua sede a Bologna presso il padiglione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Policlinico S. Orsola - Malpighi di Bologna ed è una associazione di pazienti, parenti e simpatizzanti che condividono i problemi e le difficoltà di chi ha una insufficienza renale, fa la dialisi o è trapiantato. Potrebbe sembrare un sodalizio che riguarda solo gli ammalati di reni, ma non è così. Riguarda certo gli ammalati, ma anche i medici. Infatti molte attività e molti progetti dell’Associazione sono svolti in sinergia con le strutture e il personale sanitario e presidente onorario dell’Associazione è il Professor Sergio Stefoni, Direttore dell’Unità Operativa di Nefrologia, Dialisi e Trapianto Policlinico S. Orsola - Malpighi di Bologna. L’Associazione si occupa di chi è in lista di attesa per un trapianto e di chi ha già fatto il trapianto, sostenendo anche i familiari sia per gli aspetti pratici, sia per quelli burocratici e amministrativi che per quelli psicologici e di relazione; promuove la cultura della prevenzione nelle malattie renali, la cultura della donazione degli organi e sollecita le istituzioni sui problemi dei trapiantati con incontri tra essi e medici nefrologi; persegue la conoscenza promuovendo e favorendo lo studio e la ricerca nel campo dei trapianti di organi e contribuisce all’acquisto di apparecchiature scientifiche, accessori o strumenti necessari ai Centri Trapianti. L’aspetto che in questo articolo si vuole evidenziare è quello della prevenzione.
In Italia sono circa 45.000 le persone in dialisi, e circa 8.800 quelle in lista di attesa per un trapianto. La ricerca clinica degli ultimi anni ha evidenziato che è possibile rallentare l’evoluzione della malattia verso gli stadi terminali ed è possibile evitarne le complicanze facendo in modo che i pazienti arrivino alla dialisi il più tardi possibile e con un minor numero di altre e diverse patologie, che di solito sono associate alla malattia renale e che incidono pesantemente sia sulla morbilità stessa che sulla mortalità. Il fine della prevenzione è quindi quello di riconoscere in tempo utile malattie renali suscettibili di terapie che siano o risolutive oppure che siano utili a mantenere il paziente in un relativo benessere il più a lungo possibile prima dell’eventuale ingresso in dialisi. A tal proposito l’A.N.T.R. si sta impegnando per incrementare i corsi di formazione per i medici di famiglia, il cui ruolo è fondamentale, assieme a quello degli specialisti, per giungere a diagnosi precoci della malattia. È attivamente impegnata inoltre, insieme alle strutture sanitarie, nell’organizzazione di incontri con le persone e con la società civile in genere, per diffondere la cultura della prevenzione e la consapevolezza di quanto sia importante l’individuazione precoce della malattia renale. La cosa è possibile grazie a semplici controlli di base come l’esame delle urine, l’esame del sangue e il controllo della pressione arteriosa, per accedere ai quali sono stati creati appositi percorsi preferenziali. Ne è un esempio la “Giornata mondiale del rene” celebrata a Bologna, giovedì 3 aprile 2008 durante la quale hanno aderito ai controlli 271 persone di cui 4 bambini. Nel corso della manifestazione l’A.N.T.R. ha affiancato il personale sanitario in tende allestite appositamente in piazza Maggiore. La “Giornata mondiale del rene” è stata celebrata anche in altre città italiane con manifestazioni analoghe. Nei programmi futuri dell’Associazione è prevista anche l’organizzazione di incontri con i giovani delle scuole superiori perché non solo la diagnosi precoce ma anche la sensibilità precoce è utile al cittadino per risparmiare sofferenza e per ridurre i costi sociali che anche le malattie renali contribuiscono ad appesantire. Roberto Pirani consigliere A.N.T.R. www.antr.it
DIETOTERAPIA
L’IMPORTANZA FISIOLOGICA DELL’EQUA DISTRIBUZIONE DEI PASTI NELLA GIORNATA
di Giuseppe Sangiorgi Cellini Nutrizionista Specialista in scienza dell’alimentazione, biochimica e chimica clinica.
er comprendere l’importanza P fisiologica di questo comportamento bisogna fare alcune considerazioni di carattere generale:
•
esiste uno scompenso cronologico, che si accentua sempre di più coi ritmi imposti dalle società moderne, fra l’utilizzazione corporea degli alimenti ed il loro approvvigionamento, essendo il primo continuo-variabile ed il secondo intermittente-variabile. Ciò costringe l’organismo in modo più o meno accentuato, a seconda delle distanze fra i tempi di approvvigionamento, a fare ricorso alle vie metaboliche di compensazione (es. gluconeogenesi ed altre) per mantenere l’omeostasi corporea. Questo scompenso può assumere notevoli dimensioni in quanto mediamente un individuo metabolizza ogni anno circa 800-900 mila Kcal;
•
la via metabolica principale di utilizzazione dei nutrienti (glicolisi e ciclo degli acidi tricarbossilici) non è inducibile cioè non è estensibile oltre un determinato carico di lavoro. Nelle condizioni di forte sovraccarico, che si viene a creare dopo un pasto isolato e copioso, l’organismo deve ricorrere, per smaltire il surplus, alle vie metaboliche collaterali che quando si intensificano oltre i livelli fisiologici diventano patogene. L’assunzione, ad esempio, della razione giornaliera con un solo pasto copioso, anziché con tre, amplifica l’intensità della via metabolica collaterale del “ciclo dei pentoso fosfati” di circa dieci volte.Questa via conduce alla biosintesi di un’elevata
quantità di acidi grassi (trigliceridi), di colesterolo e di acido urico; è strumento di controllo •delleil cibo secrezioni ormonali e gli effetti che esso esercita ad esempio sulla secrezione glucagone – insulina si hanno entro quattro – sei ore dalla sua assunzione. L’introduzione di cibo con pasti piccoli e frequenti (minimo cinque, preferibilmente con uno prima di andare a letto) è una strategia per esercitare correttamente questo controllo. Si ricorda che essendo gli assi di secrezione ormonale fra di loro fisiologicamente interconnessi le ripercussioni di questo comportamento si hanno ai livelli ipotalamico, ipofisario, surrenale, tiroideo, gonadale e così via; la secrezione dell’insulina non è •sotto il controllo diretto dell’ipotalamo (pur essendo comunque soggetta ad un controllo da parte dei suoi neurotrasmettitori serotonina e dopamina), ma dipende dalla quantità e soprattutto dalla qualità dei principi alimentari energetici che si
introducono: i grassi non influenzano la secrezione, le proteine poco, i carboidrati, in particolare quelli solubili mono-disaccaridi (es. glucosio, saccarosio, ecc.), moltissimo; al cibo di mante•nereperinpermettere equilibrio l’intensità di secrezione glucagone-insulina il rapporto ideale fra la quantità di proteine e quella dei carboidrati alimentari deve oscillare in ogni pasto, anche se piccolo, tra 0,6 e 1,0; l’assunzione di cibo con pasti •piccoli e frequenti però non induce, come molti credono, un maggior calo ponderale di quello che si ottiene con pochi copiosi pasti, quando gli apporti energetici sono inferiori alle 1200 Kcal; la distribuzione degli alimenti pre•valentemente proteici (es. carne, pesce, formaggio, legumi, ecc.) in numerosi piccoli pasti, oltre a stimolare con continuità la secrezione di glucagone, favorisce la proteinosintesi e quindi migliora l’utilizzazio-
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MEDICO
ne metabolica delle proteine ai fini strutturali;
• la distribuzione, in particolare, degli alimenti prevalentemente glucidici (es. pasta, pane, patate, ecc.) in numerosi piccoli pasti permette, a parità di energia introdotta, di ridurre i picchi glicemici e di conseguenza quelli insulinemici. Inoltre se si utilizzano alimenti prevalentemente glucidici con basso indice glicemico (indice che esprime la rapidità di ingresso nel circolo ematico di un carboidrato) si ha un ulteriore contenimento di questi picchi. Da ciò si evidenzia, in modo inequivocabile, che questo comportamento, deve essere seguito da tutti gli individui, in particolare da quelli dismetabolici (ipoglicemici, iperglicemici, diabetici, dislipidemici, iperuricemici, gottosi, con disturbi pon█ derali e così via).
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corso teorico pratico L’USO DEL COMPUTER NELLA FORMULAZIONE E VALUTAZIONE DI UN QUALSIASI PROGETTO DIETETICO Obiettivo del corso Mettere i corsisti nella condizione di saper risolvere con la massima precisione e rapidità tutte le operazioni di calcolo che la formulazione/verifica di una dieta richiede. • Presentazione del software • Esempio di dieta ipocalorica • Banca dati degli alimenti • Rapporti più significativi • Modalità d’uso del programma Il corso comprende il software per la formulazione/verifica di progetti dietetici INFORMAZIONI GENERALI DATE CORSO: DURATA: DOCENTE: SEGRETERIA E SEDE:
14-15/06/08 1 stage di 12 ore Dr. Giuseppe Sangiorgi Cellini C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
MASSAGGIO
Riflessologia plantare e rachialgie di Massimiliano Fabbri Docente Scuola di Tecniche del Massaggio C.E.D.A. - VALET - Bologna
Dolori del rachide e approccio riflessologico
Definizione
Approccio riflessologico
Riflessologiae bioenergetica
Per rachialgie si intendono tutte quelle affezioni dolorose che interessano il rachide e che partono da esso. Suddivise per cause (discopatie, D.i.m., spondilolistesi, scoliosi, trigger point, traumi diretti, reumatismi…) e per aree di interessamento (lombalgie, dorsalgie, sacralgie, cervicalgie), le rachialgie sono una delle principali cause di sofferenza mio-articolare.
La visione riflessologica prende in esame l’essere umano nella sua totalità, valutando i tre piani fisici che lo costituiscono:
Come agisce la metodica riflessologica
Chimico Corretta assunzione dei costituenti chimici fondamentali per il nostro organismo; aria-ossigeno tramite un’adeguata respirazione, sufficiente apporto di acqua, alimentazione equilibrata ed adeguata allo stile di vita del soggetto.
La fusione delle conoscenze occidentali in campo riflessologico con la sapienza millenaria derivante dalla medicina tradizionale cinese, permette di affinare ulteriormente il trattamento, condizionando, per via riflessa, funzioni organo-viscerali correlate alle differenti disfunzioni del rachide. Questo criterio, definito olistico, consente a medico, terapista, riflessologo ed operatore del benessere di ottenere risultati più rapidi, incisivi e duraturi, rispetto ad altre metodiche manuali.
Mentre l’approccio allopatico utilizza metodiche differenti, a seconda del tipo di problematica presente, la riflessologia plantare prende in esame e stimola aree o punti distinti del piede, utili a condizionare le disfunzioni insorte a causa della patologia. Per mezzo dell’interessamento del S.N.C. infatti, questa tecnica concede la possibilità di intervenire sul dolore e sulle alterazioni del tono, delle strutture interessate dal sintomo.
Strutturale Presenza di lesioni ed anomalie che interessano il piano anatomico, difficilmente risolvibili per mezzo di metodiche manuali (ernie discali, spondilolisi, artrosi…)
Energetico / elettrico Valutazione e condizionamento delle funzioni del sistema nervoso centrale e periferico.
Vantaggi
I vantaggi offerti dalla riflessologia plantare sono innumerevoli: Indicazioni Il limitato numero di controindicazioni legate a questa tecnica, permette il trattamento in un vasto numero di casi. La possibilità di intervenire sui disturbi legati ad una lesione a livello del rachide, stimolando esclusivamente aree del piede che influenzano le funzioni nervose centrali, dona all’operatore uno strumento utile al trattamento, già dalle prime fasi post-traumatiche; lavorando infatti “a distanza” non si corrono i rischi presenti nella stimolazione diretta dell’area traumatizzata. Effetto antalgico La capacità di ridurre il dolore, data dall’importante reazione endorfinica in grado di produrre - caratteristica di tutte le metodiche riflessologiche -, pone questo trattamento in una posizione privilegiata nell’elenco delle
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MEDICO
Riflessologia plantare e rachialgie
tecniche manuali a disposizione del terapista. Praticità d’utilizzo La manualità specifica della riflessologia plantare si basa principalmente su manovre di digito-pressione, perpendicolari ai piani strutturali, o, in alcuni casi, presso-frizioni di aree più vaste; la semplicità delle manovre, anche in termini di apprendimento, rende tale metodica fruibile alla maggior parte degli operatori del settore. La ridotta area del corpo stimolata, limitata a piedi e caviglie, inoltre permette il trattamento di soggetti impossibilitati al movimento. Rapidità delle risposte Nella maggior parte dei casi, buoni risultati si ottengono già dalla prima seduta che, normalmente, ha una durata che varia dai quindici ai trenta minuti. Interazione con altre tecniche
In occidente sempre più sono i terapisti ed i medici che utilizzano la riflessologia plantare in abbinamento ad altre metodiche. Miofasciale, trattamento dei trigger point (massaggio neuro-muscolare), mobilizzazioni articolari, digitopressione dei punti di agopuntura (Shiatsu), massaggio connettivale, auricolo-terapia sono
solo alcune delle tecniche che, se integrate alla stimolazione delle aree riflesse del piede, possono sviluppare risultati interessanti, riducendo sintomi e recidive. Conclusione
Maturando la conoscenza delle metodiche riflessologiche si ottiene la possibilità d’intervenire, in modo semplice e rapido, nella maggior parte delle disfunzioni causate da patologie del rachide. Premettendo che l’operato del riflessologo deve sempre essere secondario all’intervento medico, è mia opinione personale che possa essere utile e vantaggioso, all’operatore del settore, inserire all’interno del trattamento la stimolazione delle aree plantari, inducendo nel cliente uno stato di benessere mag█ giore.
corso teorico pratico RIFLESSOLOGIA PLANTARE Programma didattico • Riflessologia plantare e tecniche riflessogene • Cenni di anatomo-fisiologia del piede • Il riflesso: valutazione delle strutture-funzioni interessate dal riflesso • Vantaggi e limiti della riflessologia plantare • Il punto plantare: elenco delle aree e loro funzioni • Indicazioni e controindicazioni • Indagine riflessologica • Interpretazione delle aree reattive • Cenni di bioenergetica: la legge dei 5 elementi • Metodiche di stimolazione • Scelta dei punti del trattamento • Ritmo delle sedute • Parte clinica • Protocolli teraputici • Esercitazioni pratiche INFORMAZIONI GENERALI DATE CORSO: 13-14-15/06/08 DURATA: 1 stage di 20 ore DOCENTE: Sig. Massimiliano Fabbri SEGRETERIA E SEDE: C.E.D.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it
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