Numero 25 by L'Ambulatorio Medico

n. 25 settembre-dicembre 2008, anno VIII - Aut. Tribunale Bologna n. 7071 del 05/12/2000 - Sped. a.p. 45% art. 2 comma 20/b legge 662/96 Poste Italiane Dir. Comm. Imprese E/R Spedizione riservata ai soli abbonati - non acquistabile in edicola - In caso di mancata consegna, restituire all’editore che si impegna a pagare la relativa tassa c/o CMP di Bologna - Contiene I.P.

LA DOMUS MEDICA DEL TERZO MILLENNIO periodico di informazione scientiﬁca a diffusione mirata

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n u m e r o

v e n t i C I N Q U E

UTILIZZO ESTETICO DELLA TOSSINA BOTULINICA NEI DISTRETTI CORPOREI EXTRAFACCIALI AGGIORNAMENTI IN OMOTOSSICOLOGIA APPARATO OSTEOARTICOLARE

SHIATSU E GONALGIE

BELLI FUORI, SANI DENTRO

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Autorizzazione Tribunate di Bologna n. 7071 del 05/12/2000 Direttore responsabile: Marco Montanari Coordinamento scientifico: Bitelli Piera, Carrari Bruno Giacomo, Cavezzi Attilio, Ceccarelli Maurizio, De Padova Maria Pia, Di Donato Crescenzo, Frullini Alessandro, Fundarò Piero, Gennai Alessandro, Izzo Giuseppe Maria, Lucchini Giacomo, Motolese Pasquale, Paolini Franco, Pelliccia Roberto, Priori Maurizio, Rigo Clara, Russo Rosalba, Sangiorgi Cellini Giuseppe, Tessari Lorenzo, Tomasoni Andrea. Hanno collaborato: Alessandrini Andrea, Basso Matteo, Bovani Bruno, Cavallini Maurizio, Cristiano Ferdinando, Di Donato Crescenzo, Fabbri Massimiliano, Fasola Elena, Follador Enrico, Fundarò Salvatore Piero, Gallo Giovanni, Gessati Alessio, Heinrich James A., Lerro Federica, Martignani Alberto, Novelli Raoul, Pannuti Franco, Paolini Franco, Riva di Sanseverino Eugenio, Russo Rosalba, Sakis Isaak, Sciuto Chantal, Strippoli Davide, Tarabini Castellani Carlo. Segreteria di redazione: VALET S.r.l. Via dei Fornaciai 29/b - 40129 Bologna Tel. 051.63.88.334 - Fax 051.32.68.40 - edizioni@valet.it - www.valet.it Immagine & comunicazione: Elisa Fantini - elisa@valet.it

NUMERO 25 SETTEMBRE - DICEMBRE 08 ANNO VIII

SOMMARIO

ARTICOLI

PAGINA

Eco-color doppler del sistema venoso superficiale: il problema della variabilità anatomica della vena piccola safena

Nuovi dati nella mesoterapia non iniettabile: tecnica innovativa

Un tuffo nel mare dei filler: l’agarosio

Fotoepilazione laser assistita: la novità viene dalle IPL

Il dopo...sole

L’uso convenzionale del Conjonctyl in mesoterapia

Triniti™: rinnovamento completo del viso in 3 trattamenti

La tossina botulinica: il trattamento per un look naturale

Dalla lipo alla Smartlipo

Realizzazione grafica: Matteo Nuti - immagine@valet.it

Impiego dello Stylage Hydro nella biorivitalizzazione e Stylage® S e M nella correzione delle rughe sottili e medie

Stampa: BetaGraf Spa

La lipocavitazione a ultrasuoni

Thermalux: una nuova strategia per un ringiovanimento cutaneo globale

Ringiovanimento transdermico se la salute della pelle va... in fumo

Confronto a metà volto dei dispositivi laser CO2 frazionale ablativo e frazionale non ablativo per il ringiovanimento cutaneo

Trattamento delle varici mediante impianto di protesi per valvulopastia esterna prossimale della grande safena con varicectomie e/o ecosclerosi complementare

Belli fuori, sani dentro

Rilevabilità dei D.I.M. nelle aree somatotopiche rappresentative del rachide nel padiglione auricolare

Utilizzo estetico della tossina botulinica nei distretti corporei extrafacciali

Shiatsu e gonalgie

Aggiornamenti in Omotossicologia: apparato osteoarticolare

È vietata la riproduzione, totale o parziale di ogni contenuto di questa pubblicazione senza esplicita autorizzazione dell’editore. Tutti i punti di vista espressi in questo periodico sono quelli dei rispettivi autori e non riflettono necessariamente quelli delle imprese alle quali appartengono, dell’editore e delle istituzioni. Nulla intende rappresentare un consiglio o una raccomandazione su cure e metodiche; I’editore non da garanzie sui protocolll terapeutici citati e non liconosce alcuna responsabilita su eventual! danneggiamenti causati da nozioni riportate sulla rivista. La rivista è spedita in abbonamento postale. I dati anagrafici dei soggetti interessati alia spedizione della presente rivista provengono da elenchi pubblici e vengono trattati in conformità a quanto previsto dal “Codice Privacy” (Digs. 196/2003). Le finalità del trattamento riguardano la spedizione in abbonamento postale della presente rivista, di altre pubblicazioni, invio di cataloghi ed eventuali altre comunicazioni inerenti le attività promosse dal titolare del trattamento. L’interessato può in qualsiasi momento richiedere informazione sul trattamento dei propri dati, ottenere modifiche od opporsi in tutto o in parte, facendone richiesta via fax, lettera o e-mail, al titolare del trattamento. II titolare del trattamento è VALET S.r.l. - Via dei Fomaciai, 29/b - 40129 Bologna (BO). Alla data della presente pubblicazione, il Responsabile del trattamento è il Sig. Daniele Morini. L’informativa integrale, completa di finalità, modalità del trattamento, diritti dell’interessato e soggetti a cui potrebbero essere comunicati i dati, è consultabile sul sito www.valet.it alla sezione Privacy.

Diffusione Nazionale: Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, angiologia e flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e chirurgia estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P.M.A. e C.E.D.A.

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VALET lavori in corso

Novità: la Pagina Legale

VALET per il sociale: ANT sì all’eubiosia, no all’eutanasia

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ECO-COLOR DOPPLER DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE: IL PROBLEMA DELLA VARIABILITÀ ANATOMICA DELLA VENA PICCOLA SAFENA

ANGIOLOGIA E FLEBOLOGIA

di Alberto Martignani Specialista in Angiologia Docente C.P.M.A. - Bologna

’anatomia della vena piccola saL fena e la molteplicità delle sue connessioni con i vasi profondi è argomento di ricerca da ben oltre un secolo (1). Spesso eclatante è risultata la discordanza numerica emersa tra i dati forniti dagli anatomisti e quelli prodotti dai chirurghi flebologi, in considerazione della diversa tipologia degli arti esaminati (prevalentemente sani gli uni, prevalentemente malati gli altri.). Kosinsky (2) fu il primo a fornire una classificazione moderna e completa delle variazioni topografiche della vena piccola safena, in particolare per quanto riguarda le distinzioni tra i vari tipo di giunzione alta, giunzione bassa e giunzione poplitea (Fig. 1). Quest’ultima, la cosiddetta “crosse classica”, si configurerebbe in realtà in meno della metà dei casi. Più recentemente altri Autori hanno fornito classificazioni particolarmente “raffinate” tra forme lunghe e forme corte (3) (Fig. 2) e studiato da un punto di vista morfologico e statistico la cosiddetta “crosse comune safeno-gemello-poplitea” (4). METODICA IDEALE

L’eco-color Doppler (ECD) costituisce una metodica ideale per uno studio delle variazioni topografiche venose consentendo di collezionare ampie casistiche, esaminare campioni di soggetti sia normali che patologici, eseguire una valutazione anche emodinamica. Nel biennio 2004-2005 è stata eseguita presso il nostro Servizio di Angiologia la valutazione ECD in ortostatismo di 536 arti inferiori con

Fig. 1: classificazione anatomica di Kosinski (1926)

mappatura del decorso e delle connessioni della vena piccola safena. I dati raccolti sono stati elaborati secondo uno schema classificativo da noi sviluppato modificando quello di Van der Stricht (3): Forma corta 1: crosse “classica” in vena poplitea. Forma corta 2: crosse in vena poplitea, ma in comune con uno o più vasi gemellari. Forma corta 3: sbocco profondo sottopopliteo. Forma lunga 1: estensione a livello di coscia con sbocco profondo

esclusivo o prevalente. Forma lunga 2: estensione a livello di coscia con sbocco esclusivo o prevalente in v. grande safena, con o senza emissione intermedia di una confluente poplitea. Sono stati scorporati i dati relativi agli arti non patologici e a quelli con patologia varicosa della vena piccola safena. FATTORE PREDISPONENTE

La presenza di una crosse comune piccola safena-vene gemellari è stata riscontrata in 70 arti (13% del

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Fig. 2: varianti anatomiche secondo Van Der Stricht (2001)

totale). Sono risultate interessate le gemellari mediali nel 48% dei casi, le gemellari laterali nel 43%, le gemellari sia mediali sia laterali nel 9%. In conclusione, la presenza di una crosse “classica” in vena poplitea sembra costituire un fattore predisponente allo sviluppo di un’insufficienza della vena piccola safena. È in effetti ampiamente documenta-

tensivi di notevole entità. Un sovraccarico della giunzione safeno-poplitea sembra possa essere determinato anche da quadri di compressione estrinseca della vena poplitea (6, 7, 8). La presenza di una crosse in comune con le vene gemellari, d’altro canto, sembra proteggere la vena piccola safena dalla degenerazione varicosa, probabilmente in rapporto alla capacità dei vasi gemellari di fungere da “circuito ammortizzatore” in grado di assorbire gli stress ipertensivi che si creano nel sistema poplitea-piccola safena-gemellari durante la deambulazione e l’iperestensione dell’arto (9) (Fig. 4)

Fig. 4: “crosse” comune tra vena piccola safena e vene gemellari laterali

Riscontro della distribuzione delle diverse varianti anatomiche: Tot. campione (536)

Arti normali (496)

Arti patologici (40)

Forma corta 1

30%

25%

89%

Forma corta 2

13%

14%

Forma corta 3

Forma lunga 1

36%

39%

Forma lunga 2

20%

21%

to come l’incidenza di sbocchi safenici al poplite sia significativamente più elevata negli arti varicosi rispetto agli arti sani (5) (Fig. 3). Il motivo per cui ciò si verifica è da ricercarsi in una verosimile “fragilità” della crosse al poplite, sfavorita dal giuoco delle pressioni. In effetti la vena poplitea costituisce la cerniera tra un sistema molto frazionato, quello di gamba, con un collettore generale unico rappresentato dalla vena femorale superficiale, costituendo il principale punto d’impatto delle pompe muscolo venose di gamba (6). È quindi sottoposta a stimoli iper-

CONFIGURAZIONE ANATOMICA

Anche le giunzioni profonde di coscia sono risultate essere scarsamente predisponenti la genesi di un reflusso. Ciò può essere imputato alla particolare configurazione anatomica di queste crosses, spesso ad angolo acuto, talora con morfologia “a delta”, e inoltre compresse, e quindi protette, dalle consistenti masse muscolari della regione posteriore della coscia (10). Nelle forme lunghe con sbocco in vena grande safena l’insufficienza della vena piccola safena è invece

Fig. 3: “crosse safeno-poplitea classica”: dimostrazione di incompetenza al color Doppler.

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Fig. 5: “crosse” safeno-poplitea e vena di Giacomini

meno infrequente, in rapporto a una possibile trasmissione del reflusso dalla grande alla piccola safena tramite la vena di Giacomini (Fig. 5). D’altro canto, nel campione da noi studiato, non è mai stata riscontrata insufficienza della crosse safenopoplitea nei casi in cui questa fosse associata alla presenza di una vena di Giacomini di calibro rilevabile. LA VENA DI GIACOMINI

Considerato che la vena di Giacomini presenta la prerogativa di drenare, in fase di sistole muscolare, i reflussi funzionali a partenza dalla vena poplitea (8), ci si chiede se essa non possa, a sua volta, svolgere una funzione “ammortizzatrice” di protezione nei confronti della vena piccola safena. All’atto pratico è fondamentale, per chi si occupa di diagnostica Eco-color Doppler del sistema venoso, conoscere le diverse, possibili varianti anatomiche della vena piccola safena, saperle riconoscere e descivere, specie in presenza di un quadro patologico, per il possibile impatto che ciò avere nel successivo trattamento chirurgico e/o scleroterapico. █

corso teorico pratico ECO COLOR DOPPLER DI PRIMA FORMAZIONE

BIBLIOGRAFIA: 1) Giacomini C. Osservazioni anatomiche per servire allo studio della circolazione venosa delle estremità inferiori. Giornale della R. Accademia di Medicina di Torino 1873; 13 : 109-215. 2) Kosinsky C. Observations on the supeficial venous system of the lower extremity. J Anat 1926; 60 : 131-42. 3) Van Der Stricht J. La petite veine saphène existe-t-elle - Phlébologie 2001; 3 : 309-15. 4) De Simone J.C. Echo-Doppler couleur de la crosse commune petite saphene-veines jumelles. Aspects anatomiques et hémodynamiques. Phlébologie 1998; 2 169-177. 5) Creton D. Etude anatomo-chirurgicale de 41 jonctions saphéno-poplitées incontinentes. Peut-on réduire le risque de récidive poplitée Plébologie 1998; 51 : 457-63. 6) Gillot C. Dispositifs veineux poplitès : hipotheses et certitudes. Plébologie 1998; 51: 65-74. 7) Lane RJ,Cuzzilla ML. Popliteal Venous Compression Syndrome. Is it clinically significant Austral N Zeal J of Phlebol 2002; 6 : 5-8. 8) Pieri A. Et Al. La Valvule prè-ostiale de la veine saphene externe. Varices atypiques jambières dues à l’ incontinence (fonctionnelle) de la jonction saphéno-poplitée. Etude par èchoDoppler couleur. Phlébologie 1997;3 : 343-50. 9) De Simone J.C. L’ Echo-Doppler des veines jumelles internes. Phlébologie 1996; 4 : 391409. 10) Creton D. L’ incontinence de la petite veine saphène est-elle en relation avec la hauter de son abouchement dans la voie profonde- Plèbologie 2000; 1: 7-12.

Obiettivo del corso ll corso di prima formazione si propone di fornire le basi teoriche e metodologiche dell’ Eco-color Doppler vascolare. Nei primi tre stage verranno affrontate le problematiche relative allo studio dei vasi cerebroafferenti, delle arterie periferiche degli arti interiori, dell’ aorta addominale e dei suoi rami, del sistema venoso degli arti inferiori. Ad un’agile presentazione teorica della metodologia d’indagine e dei quadri semeiologici più comuni, farà ben presto seguito l’ applicazione delle tecniche diagnostiche su pazienti con patologia, selezionati dal Docente. I partecipanti al corso saranno chiamati a svolgere in prima persona, sotto la guida e con l’assistenza continua del Docente, gli esami ultrasonografici, allo scopo di familiarizzare sin dall’ inizio con la manualità e l’ interpretazioni dei dati. Il quarto ed ultimo stage sarà esclusivamente pratico e prevederà l’esecuzione in “full immersion” di esami riguardanti tutti e quattro i distretti precedentemente studiati. Il corso non si prefigge -non sarebbe d’altra parte possibile- di fornire ai partecipanti l’“autonomia operativa”, ottenibile solo al termine di alcuni mesi di pratica continuativa. È tuttavia in grado di fornire agli interessati le conoscenze necessarie ed una manualità di base per “cominciare a lavorare” e perfezionarsi successivamente attraverso una pratica assidua e la frequentazione di corsi avanzati. il corso è a numero chiuso per max. 11 partecipanti INFORMAZIONI GENERALI DATA INIZIO CORSO: 10 gennaio 2009 DURATA: 4 stages di 12 ore cad. DOCENTE: Dr. Alberto Martignani SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

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Medicina Estetica

NUOVI DATI NELLA MESOTERAPIA NON INIETTABILE: TECNICA INNOVATIVA

di Isaak Sakis M.Sc Biomedical Engineer Ben Gurion University in Negev, Israele

Grande successo e risultati della tecnica ISOFORESI di EPOREX K69: evoluzione della Mesoterapia senza aghi

a mesoterapia è diventata recenL temente la terapia più velocemente espandibile per quanto concerne le medicina estetica in Europa e negli Usa. E’ stata diffusa da un medico francese negli Anni 50: il medico riferì che alcuni casi potevano essere meglio affrontati con la mesoterapia, somministrando piccole quantità di medicinale direttamente nella zona che presenta il problema. Questi metodi costituiscono una soluzione alternativa nei confronti dell’uso doloroso e dubbio, qualche volta, dei metodi endovenosi oppure della via indiretta della somministrazione dal sistema gastroenterico. La Mesoterapia può migliorare un’ampia gamma di patologie estetiche attraverso la somministrazione di aminoacidi, vitamine ed elementi minerali sotto la cute. I componenti naturali e non tossici solitamente provengono da erbe ed estratti vegetali e funzionano invertendo la naturalezza della situazione che si traduce in risultati a lunga scadenza. Che cos’è l’Elettroporazione?

Questa metodologia si adotta in medicina, sfruttando la sua caratteristica potenziale, che produce un incremento della permeabilità del tessuto cutaneo. L’elettroporazione attraverso la stimolazione elettrica è un metodo che si ottiene con la differenza del potenziale nella membrana cellulare a livello di struttura cellulare epitelia. Di conseguenza, il pannicolo adiposo della membrana cellulare è sottoposto a un cambiamento, la formazione dei famosi pori idrofili, conosciuti come “elettropori”.

Fig. 1

La crescita degli elettropori appare in seguito, dopo l’induzione dell’elettropulsione e dura solamente pochi minuti, conducendo, quindi, a una permeabilità diffusa delle molecole, addirittura anche di un grande peso molecolare, rendendole capaci di penetrare dall’intero tessuto–obiettivo dell’elettropulsione. Questi percorsi acquatici si manterranno per un periodo di tempo direttamente proporzionale alla lunghezza d’onda della pulsazione stessa; questo periodo di tempo può ondeggiare tra pochi secondi e circa dieci minuti. Tutto ciò è stato stabilito recentemente da alcune ricerche del settore biologico e chimico e dal celebre studio: “Il ruolo dei canali nel trasporto dell’acqua alle cellule”. Questo studio è stato premiato nel 2003 con il Premio Nobel per la Chimica, che è stato ricevuto da due illustri ricercatori americani, Roderick MacKinnon e Peter Agre. In realtà, grazie a questo studio è stata possibile la scoperta dell’esistenza dei canali molecolari che permettono alla membrana cellulare l’ingresso o l’uscita di sostanze di vitale impor-

tanza, come l’acqua e i sali (proteine della membrana). La tecnica Isoforesi con il sistema EPOREX

Nella Iontoforesi una corrente elettrica di bassa tensione viene applicata alla cute, garantendo l’adeguata stimolazione per l’ingresso delle molecole della sostanza somministrata. Il numero di corpuscoli carichi che si spostano può essere regolata proporzionalmente alla tensione della corrente. Appare una limitazione nella profondità di infiltrazione e alla possibilità di un alto grado di stimolazione degli elementi attivi. Al contrario della Iontoforesi, ove si applica un potenziale basso, l’Elettroforesi presuppone l’applicazione di una tensione abbastanza superiore per un periodo di tempo che va dai 10ms ai 100ms. L’Elettroforesi crea dei pori idrofili provvisori (percorsi acquatici) lungo la barriera cutanea grazie ad un meccanismo di riordinamento istantaneo dei lipidi (Fig.1). Questi pori permettono lo spostamento di macromolecole attraverso una combinazione di mec-

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canismi di diffusione, elettroforesi ed elettroosmosi. L’EPOREX è un dispositivo che ha migliorato la capacità di spostamento transcutaneo di sostanze basato su un gran numero di studi clinici riconosciuti e di ricerche, in particolare sulla ricerca del settore dei meccanismi naturali che incrementano l’infiltrazione e la diffusione di elementi attivi nella cute. L’EPOREX apporta la nuova generazione di sistemi di penetrazione transcutanea di sostanze attraverso la coesione di tecniche conosciute come la Ionoforesi, la Iontoforesi e la Elettroforesi, attraverso un “attivo” metodo innovativo di spostamento molecolare transcutaneo denominato: “Isoforesi”. L’interesse verso lo studio nella cosmetologia è nato dai risultati che sono stati offerti nella pratica clinica e in particolare nella medicina sportiva, nella traumatologia, nella neurologia e nella fisioterapia, ove permette l’iniezione di antinfiammatori. A cosa mira l’Isoforesi?

La parte principale di questo metodo si riferisce ai modi di rafforzamento della relativamente bassa permeabilità cutanea, in modo tale da facilitare l’assorbimento dei farmaci da parte dell’organismo. La difficoltà di base sulla somministrazione delle sostanze attraverso la cute dell’uomo è costituita dallo strato esterno di questo, cioè, il pannicolo di cheratina, che costituisce un duro ostacolo allo spostamento delle sostanze. La struttura lipidica e cheratinica del pannicolo è stata oggetto di decine di studi riguardanti: le alternanze della resistenza composita della cute e conseguenze per le alternanze della sua permeabilità, che si controllano per la maggior parte con il carico di elettropulsione; la definizione dell’onda elettrica adatta alla somministrazione transcutanea delle sostanze; la creazione di un sistema di trasmissione dell’elettropulsione adatta. Il passaggio delle sostanze all’in-

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Fig. 2

terno della cute si ottiene: attraverso le cellule; tra le cellule. Le sostanze idrofile passano principalmente tramite le cellule, mentre quelle lipofile dalla via più ardua che passa attraverso le cellule. Con la nuova tecnica della Isoforesi è stato ottenuto un enorme miglioramento del metodo di somministrazione transcutaneo delle sostanze, in modo tale da superare i limiti che erano stati prefissati dalle tecniche del passato, cioè la concentrazione povera di elementi attivi, la limitata profondità di penetrazione, la limitazione nelle miscelazioni delle sostanze e il danno che provocano al tessuto le intense correnti elettriche. Per questi motivi, il metodo della Isoforesi costituisce l’innovazione nella mesoterapia non iniettabile. Nuove ricerche si sono già svolte in diversi Paesi con risultanti molto importanti, fatto che dimostra il futuro di questa nuova tecnica senza iniezioni.

• •

La ionizzazione delle sostanze

La ionizzazione forzata dei principi attivi è parte fondamentale della metodica e costituisce un’innovazione nel mondo dell’Elettroporazione. Nell’isoforesi si effettuano gradualmente i trattamenti osmotici e conduttivi delle sostanze, visto che viene trasformata la polarità delle molecole e vengono conferite caratteristiche elettriche. In un contenitore di gel conduttivo si mescolano miscele di sostanze disidratate subito prima dell’uso e secondo il protocollo terapeutico. Il sistema è concepito in modo tale da ionizzare in modo continuo e costante a contatto con

la miscela, allo scopo di stabilizzare la stimolazione degli elementi attivi per la futura somministrazione transcutanea. Con l’EPOREX si ottiene la mesoterapia senza iniezioni, senza dolore o ecchimosi, mentre, parallelamente, una grande quantità di terapie viene ormai applicata anche da operatori oltre la specializzazione medica con enorme facilità e assolutamente senza pericolo. La mesoterapia con EPOREX e la tecnica della Isoforesi viene eseguita attraverso la somministrazione transcutanea di piccole quantità di sostanze e miscele di principi attivi direttamente sotto la superficie cutanea per poter apportare la lipolisi e migliorare la microcircolazione linfatica e venosa. Ogni terapia dura circa venti - quaranta minuti, senza dolore e senza downtime, dato che il paziente può ritornare alle proprie attività subito dopo la fine del trattamento. Alcune persone possono necessitare di 4 sedute con cadenza settimanale, anche se un ciclo completo di mesoterapia è di circa 8 settimane. La terapia è di lunga durata e i risultati sono visibili e stimabili. Con EPOREX i risultati sono ottimi, così come è ottima l’accettazione della terapia da parte dei clienti. In conclusione, è un trattamento indolore che offre miglioramenti visibili. █ PER INFORMAZIONI: Medical Technology srl Via degli Olmetti, 18 - 00060 Roma Tel:+39 06 90.75.542 - 90.40.92.08 info@medical-technology.it www.medical-technology.it

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Medicina Estetica

UN TUFFO NEL MARE DEI FILLER: L’AGAROSIO

di Davide Strippoli Dermatologo e Dermochirurgo Ospedale Alessandro Manzoni - Lecco

Il titolo di carattere “estivo” è utile a ricordarci un prodotto che ormai è diventato una conferma dopo la sua apparizione, circa quattro anni fa, nel mondo della medicina estetica e dei filler. Il gel di agarosio: un dermal filler adatto a tutte le condizioni di rimodellamento e aumenti volumetrici del volto, biocompatibile, riassorbibile e di lunga durata

ome ci suggerisce il titolo di C questo articolo, negli ultimi anni abbiamo assistito all’arricchimento di un “mare” già ricco nel campo della medicina estetica: quello dei filler. Basta navigare in internet per capire quanto questo mondo sia in continua evoluzione ed espansione. Purtroppo, come spesso accade in questo ambito, dove estetica e business vanno a braccetto, non sempre scientificità, standard qualitativi e di sicurezza sono appropriati per tutte quelle sostanze commercializzate come filler. Il “filler-boom” è anche dovuto al modello culturale che sempre di più il mondo della cosmesi e dell’estetica ci impone, se non nella ricerca della perfezione (ahimé, ardita utopia…), quanto meno nel ritrovare un aspetto curato, in linea con i canoni di bellezza e giovinezza che spesso il nostro ruolo ci richiede. Recentemente, soprattutto dagli Usa, trampolino di lancio per quel che concerne “usi e costumi” nel campo dell’estetica e non solo, si sta sempre più imponendo una “soft-surgery”, una chirurgia e una medicina estetica più vicina alle esigenze del paziente, che via via stanno soppiantando la chirurgia estetica tradizionale, come dimostrano i fatturati degli interventi di correzione tramite dermal filler, botox, fili di sospensione e biorivitalizzazione, ai primi posti degli interventi eseguiti nel 2007-2008 dagli americani.

Prima

Dopo

NON ESISTE IL FILLER IDEALE

il gel d’agarosio, i colleghi sono rimasti ben impressionati dalle caratteristiche del prodotto. Spesso la domanda che mi veniva posta più frequentemente era da dove proveniva e che cos’era questo gel di agarosio. Beh, la mia risposta è forse stata sempre più semplice di quella che i colleghi si aspettavano, ma tant’è: l’agarosio altro non è che un “banale” zucchero (un glucosaminoglicano come l’acido ialuronico, in fondo!) formato da galattani, cioè zuccheri a cinque atomi di carbonio. L’industria biomedica e quella farmaceutica ben conoscono il prodotto e i derivati dell’agar agar, che da anni sono utilizzati come substrati per colture cellulari, per test farmacologici, di mutagenesi, etc… Ciò conferma come il prodotto sia ben accettato dai tessuti che lo ospitano per la sua biocompatibilità. Da queste premesse è stato messo a punto un gel di agarosio che

Proprio alla luce di ciò anche nel nostro bel Paese l’uso di queste sostanze in ambito estetico è sempre più diffuso. Purtroppo il filler ideale ancora non esiste, ma tra le categorie di filler ormai consolidate, cioè prodotti permanenti e prodotti riassorbibili, si va delineando una terza categoria di prodotti che - pur essendo totalmente riassorbibili - determinano un’azione “longlasting”, di cui il gel d’agarosio è l’esempio e il rappresentante più degno. Da alcuni anni sto utilizzando questo nuovo filler, che continua a darmi ottimi risultati. Venendo da esperienze con altri dermal filler e dal collagene, dell’agarosio ho potuto apprezzare la sua buona plasticità nella correzione, l’assenza di marcato edema e di problematiche post-impianto e una durata della correzione che definirei sorprendente. Ad alcuni workshop teoricipratici durante i quali ho presentato

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UN TUFFO NEL MARE DEI FILLER: L’AGAROSIO

oltre a soddisfare i migliori requisiti fisici, chimici e meccanici, può essere iniettato con aghi sottili. L’agarosio è un polimero saccaridico che nell’acqua contenuta nei tessuti forma un gel vero e proprio, a maglie rigide con reticolo plastico tridimensionale. L’AZIONE “LONG-LASTING”

Prima

Il segreto della sua azione “longlasting” sta nel suo riassorbimento: non avviene come per i filler a base di acido ialuronico, nel sito di impianto, ma a distanza: la molecola viene rimossa a opera di macrofagi e metabolizzata per via enzimatica (tramite una galactosidasi) e distrutta nel ciclo dei pentosi. Tutto ciò è ben dimostrato da una lunga serie di studi e articoli scientifici facilmente reperibili. Il gel esiste in tre formulazioni, atte a soddisfare tutte le esigenze di correzione del volto: la formulazione a bassa densità (Easy-agarose LD), per gli inestetismi del terzo superiore del volto (rughe perioculari e frontali, glabellari) o il “ codice a barre” del labbro superiore. La formulazione ad alta densità (Easy-agarose HD) per la correzione di rughe profonde, delle pieghe naso-labiali, per il riempimento e la ridefinizione del contorno delle labbra.

Dopo PROFONDITÀ DI INIEZIONE DEL PRODOTTO

Easy-agarose

Derma medio

Derma medio-profondo

Derma profondo e sottocutaneo superficiale

La formulazione a più alta densità, quella “volumizzante” (Easy-agarose VL), per gli aumenti volumetrici del volto (zigomi), o nelle tecniche di dermal filler per pavimentazione a strati. Le tecniche d’impianto, seppur simili a quelle normalmente utilizzate con altri prodotti riassorbibili a base di acido ialuronico, richiedono semplici ma al tempo stesso specifiche manualità, così come sempre illustrato durante i nostri corsi. CORSO TEORICO-PRATICO

EASY-AGAROSE®: AGGIORNAMENTI SU FILLER E BIORIVITALIZZANTE A BASE DI GEL DI AGAROSIO DATA E SEDE CORSO 15 Settembre 2008 - Roma 8 Novembre 2008 - Ancona ORARIO Roma: 15:00 - 19:00 Ancona: 10:00 - 13:00

DOCENTE Dr. Davide Strippoli PARTECIPANTI Il corso è riservato ad un massimo di 30 partecipanti

PER LE ISCRIZIONI CONTATTATE: CANOVA Tel: 02 42.20.15.304/ 42.20.15.1 - e-mail: s.lamperti@sifarma.it

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NESSUNA IPERCORREZIONE

Come d’abitudine non sono mai ricorso all’ipercorrezione, preferendo rivedere la paziente a breve distanza dal primo impianto per un’eventuale correzione. Nei casi da me trattati non ho mai rilevato la persistenza di eritemi e/o edemi, ma solo fugace bruciore nel momento dell’impianto. I casi trattati personalmente, che riguardano tutte le problematiche estetiche del volto, monitorizzati nel tempo, hanno tutti mostrato una buona soddisfazione del grado di correzione raggiunto e una persistenza dell’effetto di circa 8-9 mesi, molti dei quali ancora in osservazione per acquisire ancora maggiori dati in proposito. Posso quindi affermare che questo nuovo filler ha certamente aumentato il già nutrito “mare” di molecole in questo campo, ma è stato e sarà in grado di ritagliarsi un’isola di tutto rispetto in promesse mantenute, ottimo rapporto qualità/prezzo, sicurezza e affidabilità, che ritengo caratteristiche imprescindibili per un █ dermal filler.

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Medicina Estetica

FOTOEPILAZIONE LASER ASSISTITA: LA NOVITÀ VIENE DALLE IPL

Per fotoepilazione laser-assistita permanente intendiamo l’eliminazione completa o parziale, a secondo delle regioni anatomiche, dei fusti piliferi e delle corrispondenti strutture anatomo-funzionali follicolari mediante l’utilizzo di apparecchiature laser o a luce pulsata intensa (IPL) che emettono specifiche lunghezze d’onda

di Enrico Follador Specialista in Chirurgia Ambulatoriale e Flebologia - Pescara Docente C.P.M.A. - Bologna

a differenza fondamentale tra L la fotoepilazione laser-assistita completa e quella parziale consiste nel tipo di emissione luminosa: i laser emettono infatti ad una sola lunghezza d’onda luminosa, mentre le IPL emettono luce a multiple lunghezze d’onda (broad band lights) comprese entro un range spettrale, e definite da un filtro cosiddetto “cutoff” che “taglia” le lunghezze d’onda inferiori al valore numerico del filtro stesso (es. 570-1000, 650-1000, 800-1000 nm). Attualmente, dopo un decennio di evoluzione tecnologica per le due metodiche, l’approccio terapeutico al problema della eccessiva crescita di peli mira agli stessi obiettivi e il fine ultimo dovrebbe essere quello della progressiva eliminazione e perdita dei peli superflui, in dipendenza temporale variabile a secondo delle cause che ne determinano la eccessiva crescita. Auspicabile l’efficacia a lungo termine, il confort nell’esecuzione della seduta fotoepilatoria, il decorso post-trattamento breve, e non da ultima la rapidità di esecuzione anche per ampie superfici anatomiche. Il follicolo pilifero è una entità anatomica complessa ed articolata con Lo spettro luminoso della IPL SHR (alma lasers) e la profondità raggiunta a partire dal piano cutaneo

peculiarità variabili di tipo razziale, anagrafico, di sede e soprattutto legate alla sua fase di crescita vitale. Pertanto viene richiesta all’operatore medico una perfetta conoscenza degli strumenti laser utilizzati oltrechè della diagnostica clinica delle ipertricosi e/o irsutismi. I fondamentali della Fotoepilazione Laser e/o IPL assistita

L’end-point terapeutico della fotoepilazione laser-assistita consiste nell’ottenimento della conversione di un “quantum” di energia luminosa in una quota di energia termica tale da surriscaldare fino alla necrosi coagulativa, alla vaporizzazione ed alla distruzione fotomeccanica tutte le strutture utili alla ricrescita del follicolo pilifero (bulge, bulbo, cellule della matrice, cellule papillari dermiche). Il fenomeno appena descritto si rifà al concetto della Foto-termolisi selettiva (F.T.L.S) di Anderson e Parrish ma con delle “variazioni sul tema”. Infatti l’enunciato della Teoria della F.T.L.S. prevede che ci sia un buon fotoassorbimento di energia fotonica, appartenente ad una specifica lunghezza d’onda, da parte di un cromoforo biologico “bersaglio” (melanine, emoglobine, acqua, pigmenti), e che questo fotoassorbimento generi nel cromoforo stesso tanto calore da distruggerlo selettivamente senza che ci sia sconfinamento del calore all’esterno del “bersaglio” così da non avere danneggiamenti tessutali circostanti in-

desiderati. Quando però parliamo di fotoepilazione laser o IPL – assistita dobbiamo affermare che se avvenisse ciò (l’enunciato della F.T.L.S) avremo una distruzione solo delle eumelanine contenute nelle cc. pigmentate del pelo e situate più superficialmente, ma non della struttura responsabile della ricrescita follicolare che, come già accennato, sono bulge, matrice bulbare, papilla follicolare e cc. mesenchimali della guaina. Pertanto il concetto puro della F.T.L.S. di Anderson e Parrish applicato finora alla fotoepilazione ha dimostrato di essere un pò sovrastimato sia da un punto di vista fisico che soprattutto biologico. Questa è la ragione per cui da più di dieci anni a questa parte si sono susseguite proposte laseristiche terapeutiche che non hanno centrato in pieno proprio quell’end-point terapeutico richiesto: la fotodistruzione di tutti gli elementi anatomo-funzionali che partecipano al ciclo vitale del pelo. I laser che dalla metà degli anni ’90 si sono avvicendati, a partire dagli studi effettuati con i Ruby laser a 694 nm, seguiti dai laser Diodici a 810 nm, Nd:YAG a 1064 nm, e Alessandrite a 755 nm, hanno avuto alterne fortune e non scevre da effetti secondari transitori e/o permanenti dovuti o allo scarso assorbimento da parte delle melanine o all’eccessivo assorbimento da parte dell’acqua tessutale intra ed extra cellulare della cute che inizia come è noto già dagli 800 nm circa. Le IPL, a partire dagli anni 2000,

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hanno rappresentato un passo avanti, ma i filtri cut-off 550-650 nm se da una parte garantivano un buon fotoassorbimento melanico, dall’altra non avevano una adeguata capacità di penetrazione attraverso la cute considerando che la struttura pilifera si svolge in una profondità compresa tra 1,5 mm e 7 mm dal piano cutaneo. Quindi ad oggi, razionalizzando i presupposti tecnologici e con “il senno di poi”, le lunghezze d’onda elettive per una buona fotoepilazione sono quelle che coniugano la maggiore penetrazione cutanea “diffusione”con un buon coefficiente d’assorbimento per le melanine del pelo, pelo inteso come entità anatomica e funzionale, da danneggiare permanentemente in toto e relata alla sua fase di crescita vitale (anagen). Ecco la necessità di introdurre un nuovo concetto preso a prestito dalla tecnologia laseristica vascolare che è il “tempo di danneggiamento termico” e cioè la durata necessaria del calore, convertito dalle energie luminose più efficaci, e sufficientemente lungo per distruggere i veri obiettivi, che nella fattispecie non sono solo le melanine ma le cc. pilari vitali e la loro vascolarizzazione. Proprio come avviene quando per fotocoagulare la parete di un vaso dobbiamo sfruttare come “esca ottica” le emoglobine in esso contenute. Le novità laseristiche attualmente più efficaci sono quelle che emettono luce entro la banda compresa tra 600 e 1100 nm. In questa banda infatti la capacità di fotoassorbimento della melanina supera di gran lunga quella delle emoglobine. L’utilizzo però di una sola lunghezza d’onda se da una parte garantirà poca o nulla devianza spettrale per la monocromaticità e unidirezionalità delle apparecchiature laser, dall’altra, considerando il polimorfismo delle differenti profondità a cui possono arrivare le strutture pilifere e la differente composizione anatomo-istologica della struttura pilifera,

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Prima

Dopo 6 settimane - 1 solo trattamento

si baserà su “un coefficiente di estinzione” tipico solo di quella particolare lunghezza d’onda per quel mezzo (la struttura pilifera stessa) (Legge di Lambert-Beer). Se invece consideriamo l’utilizzo di una IPL, per definizione caratterizzata da un ampio spettro di luce emessa a partire dalla lunghezza d’onda del filtro cut-off, e se consideriamo un range compreso tra 700 e 950 nm forse riusciamo a soddisfare tutti i requisiti richiesti oggi per una valida foto-epilazione laser-assistita. E cioè: profondità di pene• adeguata trazione

cromofori biologici, le melanine nella fattispecie, a disperdere il 50% del calore accumulato) della teoria della F.T.L.S. (alla quale si rimanda), quanto il “tempo di danneggiamento termico” molto più funzionale alla fotoepilazione laser-assistita.

•

affinità ancora adeguata per le melanine del pelo

•

affinità ridotta per le emoglobine superficiali

•

iniziale affinità per la componente acquosa delle cc. strutturali pilifere La necessità di rispettare questi requisiti ha spinto un’ Azienda produttrice (Alma lasers - Win-tek Italia) ad immettere sul mercato un’apparecchiatura versatile in grado di erogare attraverso una finestra terapeutica una “broad band light” 700-950 nm, sulla base anche delle esperienze terapeutiche pregresse e comunque positive con i laser Alessandrite e Diodo, rispettivamente di 755 nm e 810 nm ad impulso lungo. Proprio la possibilità di erogare anche a queste due lunghezze d’onda contemporaneamente e con uno “scattering” (devianza luminosa) superiore alle stesse due singole lunghezze d’onda è utile per “disperdere”, in modo controllato e definito dalla larghezza dell’impulso, l’energia termica sia in profondità lungo l’asse della struttura pilifera, sia intorno alla struttura stessa, rispettando non tanto “il tempo di rilasciamento termico” puro (tempo che impiegano i

Anamnesi ed esame clinico del paziente con eccessiva crescita di peli

Prima di iniziare un ciclo di fotoepilazione con laser o IPL è fondamentale valutare anamnesticamente il paziente per scoprire ev. controindicazioni assolute come gravidanza, infezioni erpetiche, assunzione di farmaci ad attività fotodinamica nota. La valutazione del problema di eccessiva peluria dovrà rivolgersi alla clinica dell’ipertricosi, allo spessore del pelo, al colore, alla sede anatomica ed in particolare al fototipo oltrechè alla abbronzatura del paziente. È preferibile ridurre la lunghezza dei peli prima della seduta, fino a lasciare ca 1-1,5 mm di fusto pilare. Razionale della nuova sorgente IPL “700-950 nm” e il nuovo concetto di IPL-SHR per fotoepilazione

I follicoli terminali dei peli in cui c’è un’elevata concentrazione di eumelanine ed i follicoli in fase anagen molto densi di pigmento sono le strutture che assorbono meglio le IPL. È necessario però, come già accennato, che venga distrutto sia il bulge, sia i cheratinociti, sia i melanociti matriciali bulbari situati fino a 6-7 mm di profondità dal piano cutaneo. Di quì la necessità di utilizzare un filtro ed una banda IPL in grado di raggiungere queste profondità risparmiando le superfici. Una finestra ottica pertanto compresa tra 700 e 950 nm si

MODULO TECNICHE LASER IN MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA

presta all’indicazione e consente grazie anche ad una ripetizione d’impulso variabile e programmabile tra 1 e 30 sec., con fluenze comprese tra 1 e 7 J/cm2 della durata di 6 msec ognuna, fluente per 3 volte al secondo, garantendo una superpulsazione con tempi di rilasciamento termico tra un impulso ed un altro di ca 300 msec che sono in grado di far raffreddare i bersagli e poi di scaldare ancora e quindi di danneggiare adeguatamente tutte le più intime strutture pilifere fino alla coagulazione e vaporizzazione, sec. il principio appunto del “tempo di danneggiamento termico”. Il raffreddamento delle strutture cutanee inoltre è assicurato dalla presenza di un sistema criogenico inserito nel cristallo del manipolo che ruotando sull’area anatomica per l’interposizione di un gel durante la seduta fotoepilatoria, consente di mantenere la temperatura a valori accettabili onde migliorare la compliance del paziente. Riassumendo pertanto le caratteristiche innovative del dispositivo IPL-SHR a Luce intensa pulsata di ultima generazione consistono in:

•

BROAD BAND LIGHT compresa nello spettro di 700-950 nm ca (finestra ottica ottimale del tessuto e profonda penetrazione ottica) per ridurre gli effetti secondari superficiali e dei fototipi più scuri

•

Bassa fluenza: 1-7 J/cm2 (riduce il dolore e gli effetti indesiderati in loco)

•

Alta fluenza in media

•

Trattamento con movimento manuale continuo circolare e longitudinale

•

Raffreddamento con cooling device nello zaffiro a contatto con la cute

•

Possibilità di utilizzare un gel █ conduttivo

Corsi monotematici che compongono il MODULO • Percorso base propedeutico • Trattamento delle lesioni pigmentate • Trattamento di fotoepilazione • Sinergia con la terapia dell’aging cutaneo di viso e corpo • Trattamento delle lesioni vascolari a manifestazione cutanea È possibile iscriversi al singolo CORSO MONOTEMATICO o al MODULO completo. INFORMAZIONI GENERALI DATA INIZIO MODULO: 12-13-14/09/08 DOCENTI: Dr. E. Follador, Dr. D. D’Angelo, Dr. F. Marini ISCRIZIONI: i corsi sono a numero chiuso, criterio discriminante sarà l’ordine di arrivo delle iscrizioni. SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it BIBLIOGRAFIA Dermatol Surg. 2002 May;28(5):410-4 Evaluation of a new super-long-pulsed 810 nm diode laser for the removal of unwanted hair: the concept of thermal damage time. Rogachefsky AS, Silapunt S, Goldberg DJ. Skin Laser and Surgery Specialists of New York and New Jersey, Mt. Sinai School of Medicine, New York, New York, USA. Paradoxical hypertrichosis after laser epilation. Alajlan A, Shapiro J, Rivers JK, MacDonald N, Wiggin J, Lui H.Division of Dermatology, Vancouver Coastal Health Research Institute, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. Clinical evaluation of a handheld self-treatment device for hair removal. Spencer JM. Spencer Dermatology and Skin Surgery, St. Petersburg, FL 33716, USA. jgspencer@tampabay.rr.com Effects of ambient room temperature on cold air cooling during laser hair removal. Ram R, Rosenbach A. Department of Dermatology, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles, CA, USA. A randomized bilateral vehicle-controlled study of eflornithine cream combined with laser treatment versus laser treatment alone for facial hirsutism in women. Hamzavi I, Tan E, Shapiro J, Lui H. Department of Dermatology and Skin Science, University of British Columbia and the Vancouver Coastal Health Research Institute, British Columbia, Canada. Polycystic ovary syndrome and hair unit function disturbances in dermatological practice] Szpringer EA, Lutnicki KR, Zych IS. Katedry i Zakładu Patofizjologii oraz, Centrum Dermatologii i Laseroterapii Laser-Medic w Lublinie. ewaszpringer@interia.pl Laser- and light-based hair removal: an update. Goldberg DJ. Department of Dermatology, Mount Sinai School of Medicine, Skin Laser & Surgery Specialists of New York and New Jersey, New York, NY 10022, USA. drdavidgoldberg@skinandlasers.com EMLA-induced methemoglobinemia and systemic topical anesthetic toxicity. Hahn IH, Hoffman RS, Nelson LS. Department of Emergency Medicine, St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New York, New York 10019, USA. Incidence of side effects after laser hair removal. Lanigan SW. Birmingham Skin Center, City Hospital, Birmingham, United Kingdom. Ann@ lasercarebirmingham.fsnet.co.uk Laser and intense pulsed light for hair re-

moval cannot cause virus inoculation--think again. Wolf R, Orion E, Marcus B, Davidovici B. Dermatology Unit, Kaplan Medical Center, Rechovot, Israel. wolf_r@netvision.net.il Skinmed. 2007 Jan-Feb;6(1):38-9 Laser and photoepilation for unwanted hair growth. Haedersdal M, Gøtzsche PC. Bispebjerg Hospital, Dept. of Dermatology D-92, Bispebjerg Bakke 23, Copenhagen, Denmark. mhaedersdal@dadlnet.dk Laser hair removal. Warner J, Weiner M, Gutowski KA. Division of Plastic and Reconstructive Surgery, University of Wisconsin-Madison and Clinical Science Centre, Madison, Wisconsin 53792, USA. jp.warner@hosp.wisc.edu Clinical comparison of four hair removal lasers and light sources. Amin SP, Goldberg DJ. Skin Laser and Surgery Specialists of NY & NJ, and The Mount Sinai School of Medicine, New York, NY 10022, USA. J Cosmet Laser Ther. 2006 Jun;8(2):65-8 A comparison study of the efficacy and side effects of different light sources in hair removal. Toosi P, Sadighha A, Sharifian A, Razavi GM. Skin Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Shohada Hospital, Tehran, Iran. Lasers Med Sci. 2006 Apr;21(1):1-4. Epub 2006 Apr 1. Nurs Times. 2006 Feb 21-27;102(8):26-8. Links Understanding the causes and management of hirsutism. Watts J. Department of Dermatology, Whipps Cross University Hospital, London. Lasers Med Sci. 2006 Jul;21(2):82-5. Epub 2006 Apr 13. Incidence of acneform reactions after laser hair removal. Carter JJ, Lanigan SW. The Birmingham Skin Centre, City Hospital NHS Trust, Dudley Road, Birmingham, B18 7QH, UK. Am J Clin Dermatol. 2002;3(2):107-15. Links Laser hair removal: guidelines for management. Liew SH. Institute of Plastic Surgery, Mount Vernon Hospital, Northwood, Middlesex, UK. sehwangliew@hotmail.com

PER INFORMAZIONI:

800 910327

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Medicina Estetica

Il Dopo… Sole di Andrea Alessandrini Specialista in Chirurgia Vascolare Chirurgia e Medicina Dermo-Estetica Responsabile del Servizio Flebologico S.A.S.N. Ministero della Salute – Roma

Come riparare e migliorare l’aspetto esteriore di una cute stressata dalla fotoesposizione estiva

l sole è la più importante sorgente Isciuta: di radiazioni e di energia conola luce solare (onde elettromagnetiche e fotoni) arriva a contatto con la nostra pelle e produce eritema a evoluzione cronicizzante, melanogenesi, ovvero l’abbronzatura, ipercheratosi epidermica, ovvero un ispessimento della pelle. Nella nostra società, la pelle abbronzata è spesso sinonimo di pelle sana, giovane e bella, ma al ritorno dalle vacanze l’apparente e benefico effetto dell’abbronzatura scompare lasciando una cute disomogenea, opaca, con residui di vecchie cellule bruciate dal sole e accumulate in modo irregolare in varie aree del viso. A tutto ciò si somma una disidratazione profonda legata a una eccessiva perdita di acqua e ancor peggio a una insidiosa azione di destrutturazione dell’impalcatura

dermica (collagene, elastina) e un danneggiamento delle funzioni cellulari legata ai cosiddetti ROS, radicali liberi, vere e proprie “bombe biologiche”. Infatti i ROS, prodotti principalmente dai raggi UVA, liberano enzimi distruttivi, detti Idrolasi, che inducono alla formazione precoce di rughe, perdita di elasticità, alterazioni della tessitura e della pigmentazione cutanea, tumori. Naturalmente esistono dei meccanismi biologici naturali di difesa in grado di contrastare i danni indotti dai raggi UV, che però sono limitati per esposizioni eccessive e prolungate: è necessario quindi potenziare i sistemi di difesa naturali con trattamenti mirati ed è certamente importante farlo prima dell’esposi-

zione al sole, ma sarà anche importante intervenire dopo l’esposizione, per ripristinare i livelli cutanei di antiossidanti, riparare i danni subiti e non solo. Come possiamo aiutare e migliorare la cute dopo lo stress subito in seguito all’esposizione so-

Photoaging medio grado

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PROTOCOLLO DOPO….SOLE

Peeling αβ complex sulla cute

Omega 3 per os

Cocktails e Acido Ialuronico biointerattivo nel derma

Crema colostro, vitamina C e fattori idratanti

lare al ritorno dalle vacanze? Il protocollo prevede azioni terapeutiche mirate e a vari livelli. Primo passo: convincere la paziente che non eliminiamo la tanta desiderata abbronzatura, ma piuttosto la uniformiamo rendendo la cute più bella e soprattutto luminosa. Per tale motivo utilizziamo nella prima fase del protocollo un peeling dolce a base di alfa e beta idrossiacidi in basse percentuali, non aggressivo, ma sicuramente efficace per l’azione sinergica che gli acidi svolgono. Rimuoviamo così le aree ipercheratosiche e diamo un primo impulso per una rigenerazione attraverso la stimolazione dello strato germinativo basale dell’epidermide. L’azione successiva, a distanza di una settimana, sarà sicuramente quella di introdurre nel derma cocktails composti da vitamine, aminoacidi, antiossidanti, o ancora meglio acido ialuronico naturale puro, biointerattivo, che andrà sia a reintegrare le riserve consumate inducendo una forte idratazione, sia a interagire e combattere, con i suoi gruppi carbossilici COOH, i radicali liberi OH- presenti nella cute proteggendo i fibroblasti e gli elementi strutturali del derma. Luminosità, idratazione, turgore saranno effetti immediatamente visibili ed apprezzabili da parte della paziente. Ma per una vera e propria profonda riparazione, invitiamo la paziente ad assumere omega 3 (acidi grassi polinsaturi) per via orale nella quantità di circa 1 gr. al giorno per un periodo di almeno un mese. Gli omega 3 svolgono benefiche azioni: la competizione con l’acido arachidonico crea una riduzione dello stato infiammatorio sicuramente presente in una cute

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a lungo fotoesposta. Inoltre non dimentichiamo che queste sostanze rappresentano i componenti strutturali fondamentali delle membrane biologiche e del tessuto epiteliale e contribuiscono in alta percentuale alla formazione del film idrolipidico della cute. L’integrazione di Omega 3 aiuta quindi a ristabilire una funzionalità e una integrità ottimale della struttura cutanea riducendo secchezza, irritabilità e aumentandone le difese immunitarie. Infine è consigliabile l’applicazione serale di crema ad azione riparativa, idratante e riepitelizzante e obbligatoriamente un filtro solare ad alta protezione per il giorno. Applicare la sera una crema contenente ad esempio una nuova sostanza come il colostro, in alta percentuale, in grado di offrire uno stimolo alla crescita cellulare, diminuire l’attività infiammatoria e fornire un impulso riparativo aiutando la pelle che ha subito un danno fisico, come nell’esposizione solare, a ritrovare il giusto equilibrio fisiologico. Utile nella formulazione anche la presenza di vitamina C, che oltre alla sue ben note azioni antiossidante e di neocollagenesi

esplica, nel contempo, una equilibrante azione schiarente riducendo pigmentazioni e possibili accumuli melanocitari contribuendo alla formazione di un colorito cutaneo uniforme e luminoso. Tutto ciò verrà accompagnato dall’assunzione di almeno 2 litri di acqua al giorno che insieme all’ac.ialuronico iniettato e non e agli Omega 3 andrà a contribuire all’aumento delle riserve idriche. Attraverso questi semplici atti terapeutici ed integrazioni specifiche riusciremo sicuramente non solo a migliorare l’aspetto esteriore di una cute fotostressata ma soprattutto a combattere le insidie più profonde che porteranno nel tempo ai segni di invecchiamento del cosiddetto █ Photoaging.

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L’uso convenzionale del Conjonctyl® in mesoterapia

Medicina Estetica

di Ferdinando Cristiano Specialista in Chirurgia Responsabile Area di Medicine non convenzionali ASL Napoli 3

a mesoterapia fu concepita e batL tezzata dal Dottor Pistor nel 1952. È una tecnica che consiste:

• nell’iniettare le sostanze scelte nel

derma; nell’utilizzare delle dosi e delle diluizioni medicamentose intermediarie tra l’allopatia tradizionale e l’omeopatia; “meso” vorrebbe dire a metà strada. Infatti le diluizioni in mesoterapia si fanno a 1/10 molto lontano dalle diluizioni dell’omeopatia; • nell’applicare il trattamento sulla proiezione ortogonale della regione malata, vale a dire “nel mezzo del male”. Si guadagna così in rapidità d’azione, efficacia ed economia di medicinali e di materiale e si risparmia il resto del territorio (zone sane dell’organismo).

•

Fig. 1

Il suo utilizzo per il trattamento di altre patologie (osteoarticolari, para articolari, cefalea, herpes....)

La mesoterapia poggia su 4 dogmi: l’iniezione deve essere fatta nel derma; • l’utilizzazione quasi sistematica di un “carrier” medicinale; • l’effetto terapeutico localizzato o regionale; • l’effetto ritardo o prolungato del trattamento. Il Conjonctyl® è un medicamento costituito da silicio organico, è una soluzione di salicilato di monometiltrisilanolo(metrisilolo) (Fig. 1). Il silicio metalloide, è uno degli elementi più importanti della crosta terrestre (25%). Nei vegetali è indispensabile alla permeabilità delle foglie e alla forza dei fusti. Nell’organismo umano e animale è un elemento essenziale dei pon ti delle macromolecole connettive.

•

I tessuti più ricchi di silicio sono le pareti dei vasi, la sclera e i tessuti elastici e collageni. Il carattere organico del silicio di Conjonctyl® lo rende maggiormente biodisponibile

Fig. 2

in confronto ad altre forme minerali. D’altra parte, la presenza di funzioni OH sul silicio permette la creazione in soluzione acquosa di legami idrogenati con le funzioni OH dell’acido salicilico. Questi legami stabilizzano il silicio e limitano la policondensazione e dunque l’inattivazione biologica del metrisilolo. È importante per la struttura dei tessuti connettivi. I tessuti connettivi sono composti da cellule (fibroblasti) separate da una matrice extra-cellulare. Questa matrice è costituita da quattro entità: il collagene, l’elastina che sono proteine fibrose, i PG e i GAG (acido ialuronico), le glicoproteine di struttura. Tutti i connettivi sono costituiti dalla matrice extracellulare. Essi sono molto ricchi di silicio al momento dell’embriogenesi. I tessuti connettivi si approvvigionano in modo naturale durante la vita, con diminuzione degli apporti e riduzio-

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ne dell’assorbimento intestinale. Inoltre, si nota una diminuzione nel riconoscimento da parte delle cellule di questo elemento. Il silicio ha il ruolo di mantenere l’architettura dei tessuti connettivi tramite i legami silossani (Si-O-Si) con i proteoglicani (PG), l’elastina e il collagene (Fig. 2). La diminuzione del tasso di silicio nel tessuto connettivo è in parte responsabile della disorganizzazione di tale tessuto nel corso dell’invecchiamento, cosa che tra l’altro caratterizza clinicamente, con l’apparire di depressione cutanee e di perdita di elasticità. Pertanto anche dolori reumatici spontanei e nei movimenti anche non grandi. Studi clinici (LOEPER-SCHIANO) hanno messo in evidenza il ruolo protettivo del silicio nei confronti dell’arteriosclerosi; un’azione immu-

Fig. 3

no-stimolante sulle cellule linfocitarie con origine dal midollo osseo e la sua azione stimolante sugli osteoblasti. Il silicio è quindi un grande medicamento del mesoderma per i suoi tre ruoli: antisclerotico; immunostimolante; rigeneratore osteomidollare. Pertanto i trattamenti attuali che si avvalgono dell’uso del silicio agiscono sull’architettura del tessuto connettivo attraverso il ruolo ristrutturante della matrice extracellulare. In sintesi, il Conjonctyl® può essere utilizzato in varie patologie: Patologie osteoarticolari e para articolari artrosi vertebrale, algie C.V. cervi-

corso teorico pratico INTRADERMOTERAPIA DISTRETTUALE MESOTERAPIA E MICROTERAPIA Obiettivo del corso Le finalità didattiche del corso di Intradermoterapia Distrettuale e Microterapia ad indirizzo Estetico sono essenzialmente pratiche. Non si prescinde comunque dal trasmettere i fondamenti teorici atti ad indirizzare il discente medico-chirurgo ad orientarsi clinicamente sulla base dei segni e dei sintomi che conducono ad una diagnosi in ambito di medicina correttiva ed estetica e che portano all’indicazione terapeutica dell’intradermoterapia a scopo funzionale, correttivo ed estetico. La pratica dell’Intradermoterapia distrettuale, oggetto del corso, prevede l’introduzione di principi attivi farmacologici, quelli della farmacopea ufficiale, mediante iniezioni effettuate nel derma della sede del disturbo funzionale e/o estetico, sia come unico atto medico terapeutico, sia come atto medico inserito in un contesto politerapeutico. È prevista anche una trattazione delle problematiche medico-legali che la pratica dell’Intradermoterapia Distrettuale e Microterapia comporta ed impone, oltre ad un’ampia parte pratica con metodo “live” sui pazienti.

cali, periatrite spalla(tendiniti e peri artriti calcificanti), gonartrosi / Coxoatrosi / artrosi distale (mani e piedi) epicondilite / sequela di traumi, poliatrite reumatoide. Medicina estetica Rughe Cicatrici e cheloidi Cellulite Altre applicazioni Aerogastria, alluce valgo, amenorrea e ipomenorrea, astigmatismo, cefalea ed emicrania, cellulite e obesità, cuoio capelluto, dispareunia, dispepsia e disfagia, distorsioni, epididimite, geloni, herpes, idrartro, igromia (infarto miocardico), nevralgia intercostali, nevralgie trigemino, prostatismo. Per tale motivo, l’uso del Conjonctyl® in mesoterapia (Fig. 3) è giustificato oltre che dall’assenza assoluta di controindicazioni (tranne reazioni d’intolleranza ai salicilati o simili) dal ruolo trofico e antifiammatorio nel trattamento di fondo dell’artrosi. Inoltre un’altra interessante e nuova applicazione del Conjonctyl® in varie patologie è attraverso l’utilizzo della tecnica di elettroporazione (o mesoporazione) in campo estetico come in altri campi suddetti. Tali applicazioni sono a tutt’oggi argomenti di studi e ricerche anche █ presso la ASL NA3. PER INFORMAZIONI:

GF Electromedics srl Via R. Giuliani, 505 - 50141 Firenze

INFORMAZIONI GENERALI DATA CORSO: 03-04(mat)/10/08 DURATA: 1 stage di 12 ore DOCENTE: Dr. Enrico Follador SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it 26

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TRINITI™: Rinnovamento completo del viso in 3 trattamenti

È stato recentemente presentato in Italia, grazie alla collaborazione tra Smei e Syneron, un nuovo protocollo destinato all’utilizzo con il sistema eMax™, l’innovativa piattaforma multiapplicativa che sfrutta la tecnologia elōs™, combinazione di energia ottica e radiofrequenza bipolare

Effetto: rimozione di telangectasia, rosacea, pecilodermia e macchie solari per un colorito più uniforme Fase 1 Renew: Trattamento con l’applicatore SR o SRA su tutto il viso (15 - 20 minuti) – Luce Pulsata + R.F. Bipolare

programma Triniti™ offre un rinI3 lnovamento facciale completo con diversi applicatori: SR, ST e Ma-

attraverso questi applicatori riscalda i tessuti fino a una profondità di 0,8 mm. Dopo il trattamento, le lesioni vascolari non sono più visibili, mentre le lesioni pigmentate si scuriscono progressivamente fino a scomparire definitivamente nell’arco di una settimana circa.

trix IR, tramite i quali è possibile correggere le irregolarità, le discromie cutanee, migliorare la texture e la compattezza e combattere il rilassamento cutaneo, levigando al contempo la superficie della pelle, il tutto in un unico giorno. Triniti™, è articolato in tre fasi eseguite in sequenza durante la stessa visita.

Fase II: ReFirme™ per il Rassodamento cutaneo e la riduzione delle rughe

Fase I: Renew Per Correggere le discromie

L’applicatore ReFirme ST è indicato per il Rassodamento, Tonificazione e trattamento delle ru-

Gli applicatori SR o SRA (per i tipi di pelle più chiara) sono indicati per il trattamento delle lesioni vascolari e pigmentate benigne. Gli applicatori sono ottimizzati per emettere luce in lunghezze d’onda facilmente assorbite dall’emoglobina e dalla melanina. Le lesioni vascolari o pigmentate assorbono l’energia termica aumentando la temperatura del tessuto target. Successivamente, l’energia RF raggiunge l’area riscaldata aumentandone la temperatura al livello necessario a ottenere un trattamento efficace e un miglioramento complessivo del colore della pelle. L’energia elōs erogata

ghe. L’esaurimento del collagene e dell’elastina nel derma causa la perdita di volume dermico con conseguente lassità e rilassamento della pelle. La procedura ST ReFirme stimola la sintesi del collagene a lungo termine nonché la contrazione delle fibre di collagene esistenti per un aspetto immediatamente rassodato. La procedura usa una combinazione di luce infrarossa pulsata delicata (lunghezze d’onda 700 – 2000 nm) e radiofrequenza bipolare (RF) per riscaldare il derma fino a una profondità di 4 - 5 mm. Fase III: Matrix IR™ per il Rimodellamento frazionale

L’applicatore Matrix IR è indicato per il trattamento delle rughe con laser frazionale non invasivo. Utilizza la tecnologia frazionale elōs,

Effetto: inizialmente vi è una contrazione immediata delle fibre di collagene esistenti, successivamente si evidenzia un progressivo miglioramento del rilassamento delle palpebre, di guance e collo dovuto alla risposta ritardata del rimodellamento del collagene. Fase 2 Refirme: Trattamento con l’applicatore ST sulle zone selezionate (20 - 30 minuti) – Luce Infrarossi + R.F.Bipolare

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una combinazione di energia a radiofrequenza (RF) bipolare ed energia laser a diodi per penetrare nel derma a una profondità di 2,5 mm. Con il passare del tempo, la densità del collagene e dell’elastina normalmente presenti nel derma diminuisce portando a una perdita di volume dermico che si manifesta sotto forma di rughe o perdita di tono. L’energia laser viene erogata sotto forma di micro-raggi creando fasce termiche a matrice. Questa energia frazionale consente di indirizzare un fascio mirato nelle zone demarcate nel derma al fine di denaturare e rimodellare il collagene, lasciando le riserve di tessuto circostante intatte per favorire il processo di guarigione e il rinnovamento del collagene. Il tessuto non danneggiato e leggermente riscaldato (riserva terapeutica) che funge da riserva attiva di cellule di fibroblasti favorisce il processo di guarigione delle zone danneggiate con un periodo di recupero inesistente e la stimolazione della sintesi del collagene in-situ. La D.ssa Tess Mauricio, M.D., Dermatologa, membro della San Diego Society for Dermatologic Surgery, U.S.A, ha illustrato la sua esperienza, documentata anche tramite un corso teorico-pratico disponibile “on line” sul web, con la tecnologia elōs™, ed in particolare con il protocollo Triniti™, per il trattamento di pelli etniche, paragonabili parzialmente al fototipo mediterraneo presente nel nostro paese. Ne è emerso che laser e luci pulsate tradizionali sono molto rischiosi su tali tipi di pelle. E’ risaputo che una maggior pigmentazione provoca un eccessivo assorbimento, da parte dell’epidermide, di energia ottica, portando complicazioni, quali iperpigmentazioni post infiammatorie, ipopigmentazioni permanenti, cicatrici oppure convalescenza prolungata, eritema e discromie a seguito di tecniche di resurfacing invasive. Oppure nessun effetto, conseguenza più comune, quando si utilizzano, per sicurezza, fluenze ottiche basse.

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Effetto: il calore indirizzato verso le fibre di collagene stimola una reazione a breve termine di contrazione del collagene, seguita da un processo a lungo termine di rimodellamento del nuovo collagene favorito dal tessuto non danneggiato. Il trattamento Matrix IR consente un miglioramento dell’aspetto delle rughe più profonde , depressioni e dei segni dell’invecchiamento su viso e collo. Fase 3: Trattamento con l’applicatore Matrix IR su rughe e depressioni cutanee (5 10 minuti) – Laser a Diodi Frazionale + R.F. Bipolare

Come poter rendere i trattamenti con luce pulsata o laser, più sicuri, ma nello stesso tempo efficaci? La risposta è: diminuire l’energia ottica ed usare contemporaneamente ed in modo sinergico la radiofrequenza, incrementando l’efficacia di entrambe. L’energia ottica preriscalda in maniera selettiva l’area da trattare; poi arriva la Radiofrequenza Bipolare e trova la zona preriscaldata, e,

al mondo ha unito le due energie in un unico impulso sincronizzato, differenziandosi da tutti gli altri sistemi disponibili sul mercato. Per aumentare ulteriormente la sicurezza dei trattamenti, le apparecchiature sono state dotate di un sistema di controllo dell’impedenza tramite un feedback dal tessuto (Active Dermal Monitoring™) che permette il monitoraggio delle variazioni di temperatura, pre-

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO • Tempo di trattamento Triniti™ totale: 40 - 60 minuti. (Se nel trattamento è compreso anche il collo, saranno necessari altri 15 - 30 minuti). • La durata media è di tre sedute a distanza di tre – quattro settimane l’una dall’altra. • Ogni sei mesi potrebbe essere necessaria una seduta di ritocco.

soltanto in questa zona, la corrente ha una maggiore densità. C’è quindi un riscaldamento selettivo della cute. Questo effetto lo si ottiene solo se le due energie vengono usate insieme. Non si avrebbe lo stesso risultato se venisse utilizzata prima la radiofrequenza e quindi il laser o la luce pulsata. Questa è la nuova tecnologia elōs™, che per prima ed unica

venendo così possibili complicanze. Considerando quindi la casistica presente nel nostro paese e tenuto conto dell’incremento della popolazione con pelle non-caucasica, il protocollo Triniti™, rappresenta oggi il sistema di ringiovanimento globale non invasivo più innovativo, sicuro ed efficace su tutti i tipi di pelle, comprese quelle più scure. Una comprovata compliance e soddisfazione dei pazienti per i risultati ottenuti, accompagnati da un risparmio di tempo sia per il medico che █ per il paziente. PER INFORMAZIONI: Su Triniti™ e sulla tecnologia elōs™

Triniti™, - Dopo due sedute - Foto per gentile concessione Dr. L. Tymiak

www.smei.it - n° verde: 800 812 017

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Medicina Estetica

di Chantal Sciuto Specialista in Dermatologia e Venereologia - Roma

LA TOSSINA BOTULINICA: IL TRATTAMENTO PER UN LOOK NATURALE

trattamenti offerti dalla moderna Iaspetto medicina estetica per ritrovare un armonioso e fresco sono molteplici e tanti sostituiscono tecniche invasive, garantendo risultati più veloci, ma ugualmente soddisfacenti sulla paziente. La nuova definizione di bellezza è contraria all’esagerata ossessione che fa cancellare ogni ruga: il ritocco deve essere soft e non annullare totalmente i segni del tempo, ma semplicemente attenuarli. Le donne italiane sono particolarmente inclini a seguire questa tendenza. Recenti indagini sui canoni di bellezza dimostrano che in Italia la donna è sì attenta alla propria bellezza, ma cerca soprattutto di sentirsi in forma grazie a un aspetto naturale. In tale contesto si inserisce anche la tossina botulinica. La tossina botulinica, indicata per attenuare le rughe verticali tra le sopracciglia, viene consigliata dal medico come trattamento che consente di avere un aspetto rilassato e fresco laddove tali inestetismi abbiano un forte impatto psicologico. Utilizzata da più di un milione di persone, centinaia di pubblicazioni sul suo utilizzo, 20 anni di ricerca continua, 20 diverse indicazioni approvate, impiego sia terapeutico sia cosmetico in oltre 75 Paesi. Questi i numeri della tossina botulinica di tipo A, utilizzata nel mondo in campo terapeutico ed estetico (in estetica, in Italia, con il nome di Vistabex®). L’utilizzo della tossina botulinica in estetica è noto da anni e nasce dalle osservazioni riscontrate da medici

che utilizzavano il prodotto per scopi terapeutici. La tossina botulinica è stata infatti studiata prima per trattare gravi patologie quali lo strabismo (deviazione degli occhi dal punto di fissazione), il blefarospasmo (ammiccamento incontrollabile), la spasticità focale (nei bambini con paralisi cerebrale che interessi la parte inferiore della gamba e negli adulti con spasticità della mano e del polso), la distonia cervicale (spasmi dei muscoli del collo). In campo estetico, le prime osservazioni dell’effetto positivo della tossina botulinica sulle rughe di espressione risalgono già agli anni Ottanta, con l’approvazione nel 1989 da parte dell’FDA, l’ente regolatore statunitense in materia di farmaci. L’ampia letteratura scientifica definisce la tossina botulinica di tipo A come uno dei farmaci più studiati al mondo e gli studi dimostrano, oltre all’efficacia, anche la sicurezza del trattamento. In questi anni il trattamento estetico con tossina botulinica non ha mai riportato eventi avversi fatali, né durante la fase di studio né in assoluto e i dati pubblicati attestano anche che non si verifica alcun aumento di eventi avversi nemmeno nel caso di pazienti trattati a lungo termine (fino a 10 anni) (1, 2). Infatti il 29 luglio 2004 Jean e Alastair Carruthers, della University of British Columbia in Canada, hanno presentato per la prima volta i dati sulla sicurezza a lungo termine relativa all’uso estetico della tossina botulinica nel corso del convegno dell’American

Academy of Dermatology (AAD) a New York City. I due ricercatori hanno portato al Congresso una revisione retrospettiva dei dati sulla sicurezza dopo oltre 15 anni di uso del Botox® per il trattamento delle rughe facciali, a partire dalla scoperta delle applicazioni estetiche avvenuta nel l987. I dati a lungo termine di questo studio, in doppio cieco, randomizzato ed effettuato in 14 diversi centri statunitensi, dimostrano che il trattamento con tossina botulinica per gli interventi estetici del volto è sicuro e ben tollerato anche ove usato ripetutamente e per periodi di tempo prolungati, purché somministrato da un medico qualificato e opportunamente addestrato. Dai dati dei coniugi Carruthers emerge che in 853 sedute di trattamento con tossina botulinica per periodi di durata fino a nove anni, non sono stati registrati eventi avversi nel 99% delle sedute. Inoltre, nessun evento avverso è stato valutato come grave o severo e tutti gli eventi sono comunque risultati reversibili (2). Nell’utilizzo della tossina botulinica nelle indicazioni sopra riportate sono stati riportati solo rari casi di esiti fatali e comunque in pazienti che presentavano condizioni fortemente debilitanti o avevano una storia di

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LA TOSSINA BOTULINICA: IL TRATTAMENTO PER UN LOOK NATURALE

malattia cardiovascolare o altre condizioni di co-morbilità, per cui i decessi verificati erano in relazione con la complessità del quadro patologico. Il foglio illustrativo del prodotto avverte specificatamente che i pazienti con pre-esistenti disturbi neuromuscolari possono essere a maggior rischio di effetti sistemici clinicamente rilevanti con le tipiche somministrazioni. In campo estetico, raramente sono stati riportati effetti collaterali gravi correlati alla tossina botulinica autorizzata sia per le minime dosi, sia per il sito di infiltrazione ove viene utilizzata. È inoltre dimostrato che la tossina botulinica registrata a livello ministeriale diffonde nei tessuti dell’organismo in maniera inferiore a quella di qualsiasi altro farmaco a base di tossina botulinica, garantendo ulteriore sicurezza e un miglior risultato. La casistica attinente alla sicurezza è inclusa nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. L’utilizzo in estetica della Tossina Botulinica di Tipo A (Vistabex®) è approvata in tutta

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Europa per il trattamento delle rughe glabellari (le linee verticali tra le sopracciglia) e non ha mai registrato alcun effetto letale, contrariamente alle notizie allarmistiche diffuse negli ultimi mesi sui media italiani. Questo perchè nel nostro Paese è stato ripreso l’articolo pubblicato sul tabloid inglese The Sun, che parlava di morti a seguito di trattamenti con tossina botulinica anche per uso estetico. La notizia è stata smentita dai massimi rappresentati delle società scientifiche nazionali, in quanto priva di fondamento, non chiarendo quali persone siano state sottoposte al trattamento né con quali caratteristiche né con quali dosaggi sia stato utilizzato il farmaco e nemmeno quando tutti questi casi citati si sarebbero verificati. Soprattutto l’effettivo rapporto diretto di causa-effetto tra l’impiego del farmaco e i decessi non è stato riportato. I professionisti della medicina estetica possono quindi rassicurare i pazienti sulle garanzie date dal prodotto autorizzato. Vistabex® infatti presenta un

buon profilo di sicurezza, confermato da molteplici pubblicazioni scientifiche. Conoscere l’anatomia del volto, saper utilizzare i giusti quantitativi di prodotto, capire le necessità del paziente sono punti importanti per la riuscita del trattamento. Anche l’uomo apprezza il trattamento, perché offre risultati naturali, non è invasivo ed è socialmente poco sospetto. L’uomo, infatti, ancor più della donna, non gradisce risultati eclatanti e spesso è intimorito dal bisturi. Vistabex® offre quindi la sicurezza e l’aspetto naturale che il paziente desidera (2); è però fondamentale per il medico ricordare di rispettare l’anatomia e le esigenze █ di ogni singolo di paziente. BIBLIOGRAFIA 1 - Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2004:20(7):981-990. 2 - Carruthers J, Carruthers A. Data presented at American Academy of Dermatology (summer meeting), July 2004. Depositato presso l’Agenzia Italiana del Farmaco in data 15/07/08

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Medicina Estetica

DALLA LIPO ALLA SMARTLIPO Laserlipolisi efficace come la liposcultura, dolce comeun trattamento estetico

di Giovanni Gallo Direttore sanitario Centro MediEsteLaser - Canicattì (AG) Medicina e Chirurgia Estetica Laserchirurgia

INTRODUZIONE

Smartlipo è un sistema laser la cui applicazione principale è la laserlipolisi, un trattamento ambulatoriale di liposcultura laser-assistito di concezione totalmente rivoluzionaria. La laserlipolisi rappresenta una tecnica innovativa studiata appositamente per rimuovere l’eccesso di tessuto adiposo mediante l’introduzione selettiva del laser con gli adipociti, anche se ciò rappresenta solo una componente dell’intero fenomeno fisico-biologico che avviene durante il trattamento e nelle settimane successive ad esso. Il sistema smartlipo di concezione e tecnologia italiana (DEKA - Firenze), ottiene l’approvazione FDA nell’autunno del 2006 e , ad oggi negli USA operano oltre 500 smartlipo. EFFETTI DEL LASER SUI TESSUTI

Nel trattamento di laserlipolisi la luce laser viene veicolata tramite una microcannula di 1 mm dentro la quale s’inserisce una fibra ottica di 300 micron. L’azione del laser all’interno del tessuto trattato è molteplice. Per meglio comprendere gli effetti biologici dell’interazione lasertessuto è opportuno accennare alle caratteristiche tecniche del sistema. . Smartlipo è un sistema a Nd:Yag a 1064 nm. in funzionamento pulsato, con impulsi ultra corti (un decimillesimo di secondo) e potenze di picco estremamente elevate. Queste caratteristiche, fanno si che l’emissione laser sia scarsamente termica poiché, tutta l’energia è concentrata in tempi brevissimi. Grazie a queste caratteristiche il sistema smartlipo, nella regione più vicina alla cannu36

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Prima

Dopo

la produce un effetto fotomeccanico che riesce a rompere le membrane degli adipociti in modo irreversibile e definitivo producendo un lisato oleoso. Una parte dell’energia riesce invece a chiudere i vasi sanguigni per effetto fototermico, riducendo la perdita ematica rispetto alle tecniche tradizionali. Infine lavorando con la microcannula negli strati più superficiali, è possibile effettuare dall’interno la fotostimolazione del collagene dermico, con conseguente neocollagenesi fibroblastica che induce lo shrinkage con conseguente tightening del tessuto cutaneo. Le conseguenze cliniche legate a questo meccanismo biofisico sono: distruzione dell’adiposità e retrazione della pelle con effetto lifting della zona trattata. In ciò, a mio avviso, consiste l’aspetto rivoluzionario della metodica, che non rappresenta soltanto una evoluzione della liposuzione tradizionale in termini di miniinvasività e postumi, ma soprattutto amplia i risultati in quanto, non si pone come unico obbiettivo la rimozione del grasso, ma anche il ricompattamento del tessuto trattato, per cui, essa diventa un vero e proprio strumento terapeutico sia, delle adiposità localizzate, sia delle lipodistrofie, che della cosiddetta cellulite e della lassità cutanea.

nee sia, di tipo lipodistrofico, che, secondarie a liposuzione tradizionale e inoltre nel trattamento di neoformazione lipomatose. Può essere praticata in qualsiasi distretto corporeo, con ottimi risultati, laddove, oltre alla componente adiposa è presente anche lassità cutanea (mento-interno cosce- interno braccia).

INDICAZIONI

La laserlipolisi trova indicazioni in tutte le forme di piccola e media adiposità localizzata, associata a cellulite e lassita cutanea, negli inestetismi di superfice e nelle irregolarità cuta-

VANTAGGI DI SMARTLIPO

I vantaggi trovano spiegazioni oltre che sulla comprovata efficacia del trattamento ache nella miniinvasività della metodica che, ha trasformato una pratica chirurgica impegnativa sia per il medico che per il paziente in una procedura pressoché ambulatoriale, la quale esercita un forte appeal su un target molto più ampio di quello esercitato dalle metodiche tradizionali. Essi possono essere così riassunti: • Trattamento ambulatoriale che non necessita nè di ricovero nè di anestesia generale, ma solo locale. • Minore invasività (le cannule hanno un diametro di solo 1 mm). • Ridotta perdita ematica, per contemporanea coagulazione dei vasi • Assenza o minimi ematomi ed edemi diffusi e persistenti. • Possibilità di ripetere il trattamento sulle stesse zone dopo qualche mese. • Pronta ripresa della vita di relazione e ridotto ricorso a bendaggi elastocompressivi. • Possibilità o meno di aspirare il lisato ottenuto dall’azione fotomeccanica del laser. • Possibilità di intervenire in aree fino

ad ora considerate poco idonee al trattamento di liposuzione tradizionale (volto-braccia-addome superiore). La metodica infine può essere effettuata da tutti i medici, che operano nel mondo dell’estetica e si occupano di body contouring e possono effettuare la procedura in un ambiente che possieda i requisiti sanitari adeguati e abbiano effettuato l’addestramento e la formazione alla metodica, presso i vari centri pilota presenti a livello nazionale che l’azienda produttrice DEKA mette a disposizione dei suoi clienti. TECNICA PERSONALE

Dopo una visita accurata della paziente e un attento studio morfologico, ed identificato il problema clinico, passo alla spiegazione dettagliata della metodica, prescrivendo sempre i soliti accertamenti sanitari specifici per un intervento ambulatoriale. Il giorno dell’intervento, vengono effettuate le foto delle zone da trattare, dopo aver fatto un accurato disegno preoperatorio. Inizio l’intervento dopo aver preparato il campo operatorio; effettuo 1-2 microincisioni, infiltrando la zona da trattare con una soluzione costituita da anestetico, soluzione fisiologica e adrenalina. La quantità di soluzione infiltrata varia a seconda della zona da trattare e della sua estensione. Personalmente preferisco fare una anestesia tumescente, che scollando i tessuti agevola il lavoro della micro cannula, anche perché la particolare radiazione laser utilizzata non è assorbita da questo tipo di soluzione. Dalle microincisioni prima effettuate viene inserita la cannula di 1 mm, con all’interno la fibra ottica che, viene fatta fuoriuscire di circa 1 o 2 mm da essa e può essere seguita attraverso il raggio guida di He Ne all’interno del tessuto adiposo. Si inizia così, a trattare la zona con movimenti a ventaglio, relativamente lenti e ravvicinati, tali da coprire i modo omogeneo tutta la zona, lavorando molto in superficie onde ottenere un doppio effetto:lipolisi e riscaldamento dermico apprezzabile dalla mano libera dell’operatore. La durata del trattamento varia a seconda della zona che tratto e dall’ener-

Prima

Dopo

gia erogata (espressa in Watt) e può variare da 6 a 10 minuti per zona; l’end point è rappresentato da una certa sensazione di colliquazione e modesta ipertermia che avverte la mano libera dell’operatore nella zona trattata. Complessivamente la durata di tutto il trattamento va da 40 a 60 minuti. Il foro di entrata viene medicato con un piccolo cerotto, senza apporre punti di sutura. A seduta ultimata il paziente può ritornare a casa e riprendere le sue normali attività. Assumerà un antibiotico per 5 giorni e indosserà una calza elastica o bendaggio contenitivo per 15 giorni senza decorsi postoperatori importanti. Nella nostra pratica quotidiana, facciamo iniziare dopo 4/5 giorni, un ciclo di delicati massaggi drenanti, utilizzando una metodica sempre di tecnologia DEKA, come il Triactive che è un sistema laser combinato a raffredamento localizzato e ad un massaggio ritmico di tipo aspirativo e compressivo, che facilita l’assorbimento dell’edema e del lisato prodotto dall’azione della smartlipo.

sufficiente una singola seduta per le piccole adiposità associate o meno a rilassamento cutaneo. Nelle adiposità di maggiori dimensioni si è reso sempre necessario un secondo trattamento a distanza di 1/2 mesi con risultati finali sovrapponibili ai precedenti. Ottimi sono stati i risultati ottenuti a livello di piccole adiposità associate a rilassamento dell’interno coscia. In nessun caso si sono presentati effetti collaterali e postumi importanti tranne i già citati edemi ed ecchimosi sempre modesti.

MATERIALI E METODI

Da gennaio 2003 a maggio 2008 ho trattato 300 pazienti (82% donne, 18% uomini ) di età compresa tra i 20 e i 50 anni. Dispositivo usato, smartlipo, Nd:Yag laser 6 e 10 Watt (DEKA, Firenze), con fibra ottica di 300 micron inserita in una cannula di 1 mm. La laserlipo veniva eseguita sotto anestesia tumescente; braccia 4, 6%, fianchi 22%, addome16%, interno coscia 14%, esterno coscia 32%, interno ginocchio 10% e ginecomastia 1, 4%. I risultati ottenuti, laddove, ho effettuato l’aspirazione immediata del lisato sono stati immediatamente evidenti e continuavano a migliorare nel corso delle settimane; nei casi in cui non ho effettuato l’aspirazione l’effetto si manifestava dopo 3/4 settimane per raggiungere il massimo a 2/3 mesi ed è stata

CONCLUSIONI

A mio avviso la metodologia, con smartlipo non può avere la pretesa di volersi sostituire alle metodiche tradizionali di liposcultura, ma, sicuramente può affiancarsi e collocarsi tra di esse nell’arte del body countouring, riuscendo a dare, anche se in tempi dilazionati e ripetendo il trattamento, risultati sovrapponibili alla liposcultura, con il vantaggio della miniinvasività del trattamento e dei benefici psicofisici che questo comporta. Effettuare una lipoaspirazione è abbastanza facile, realizzare una liposcultura è molto difficile; credo di non esagerare se paragono la fibra laser della smartlipo allo scalpello di uno scultore dalla cui fantasia e manualità esce fuori l’armonia delle █ forme.

PER INFORMAZIONI SCIENTIFICHE: Dr. Giovanni Gallo Tel: 0922 85.76.22 gallo.medieste@tin.it

PER INFORMAZIONI:

800 445995

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grasso in eccesso. il problema. da sempre.

cavitazione. la soluzione. definitiva. L’innovativa Alyce SHDB ® è un generatore di cavitazione, appositamente studiato per ridurre radicalmente, in modo non invasivo, le adiposità localizzate e gli inestetismi della cellulite. Distributore della tecnologia di Cavitazione Alyce per il settore medicale: •Queen MEDICO S.r.l. • Via Arno, 1 - 58100 Grosseto Tf.: +39 0564.1835402 • Fx.: +39 0564.439933 • www.queensrl.com 38

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Medicina Estetica

di Crescenzo Di Donato Specialista in Dermatologia e Venereologia Direttore C.P.M.A. - Bologna

Impiego dello Stylage Hydro nella biorivitalizzazione e Stylage S e M nella correzione delle rughe sottili e medie

n occasione delle ferie estive molIfatte ti pazienti, malgrado le promesse prima dell’estate di esporsi al sole con moderazione e con la protezione di adeguati filtri solari, avranno sicuramente esagerato sia con l’esposizione ai raggi solari sia con abitudini di vita “sregolate”… Che fare? Nella pelle inspessita e disidratata è indispensabile procedere alla rimozione meccanica e/o chimica dell’eccesso di cheratina tramite abrasori a cristalli di corindone o peeling con acido salicilico glicolico, cogico, mandelico a seconda delle caratteristiche cliniche della cute e, successivamente, procedere a terapie iniettive con biorivitalizzanti/ idratanti. Personalmente utilizzo con buoni risultati l’acido ialuronico non reticolato proprio per le sue capacità di idratare il derma nella zona di impianto. Divido la zona da trattare (volto, collo e decolleté) in un reticolo suddiviso in piccoli quadrati di circa un centimetro di lato e pratico, nei punti di intersezione del reticolo,

Paziente di 67 anni - Prima

Paziente di 57 anni - Prima

Dopo biorivitalizzazione, peeling e 2 fiale di acido ialuronico (Stylage® M)

delle microiniezioni di prodotto a circa due millimetri di profondità. Nel giro di pochi minuti l’azione di richiamo di acqua dai tessuti circostanti fa sì che si evidenzino dei microponfi a livello cutaneo. Tra i vantaggi relativi all’utilizzo dell’acido ialuronico non reticolato, tutti i medici sono concordi nell’affermare l’ottima tollerabilità da parte dell’organismo, associata al potere di idratazione per aumento della pressione osmotica e di stimolazione sui fibroblasti nella produzione di neocollagene.

Il prodotto che utilizzo attualmente, a mio avviso tra i più idonei ad ottenere al meglio tale risultato, è lo Stylage® Hydro della ditta Vivacy. Quest’ultimo, infatti, oltre ad avere una notevole quantità di acido ialuronico (16mg/ml) contiene anche un pool vitaminico e di antiossidanti in grado di combattere sia l’azione dei radicali liberi che di diminuire fortemente la reazione infiammatoria post peeling. Effettuati quindi il peeling e la biorivitalizzazione, prescrivo topici con vitamina E e idratanti da utilizzare a domicilio. Effettuo tre volte tale trattamento. Dopo la prima seduta aspetto 14 giorni per ripeterlo e poi, a 21 giorni di distanza, sottopongo la paziente all’ultima seduta. A questo punto si possono utilizzare con ottimi risultati una o due fiale di Stylage® reticolato: preferibilmente S per quanto riguarda il miglioramento dell’aspetto del volto nelle rughe sottili del terzo inferiore e della glabella. Quando desidero migliorare tali imperfezioni, preferisco iniettare, con

Dopo biorivitalizzazione, 2 peeling e 2 fiale di acido ialuronico (Stylage® M)

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Impiego dello Stylage Hydro nella biorivitalizzazione e Stylage S e M nella correzione delle rughe sottili e medie

Paziente di 44 anni - Prima

l’ago parallelo all’epidermide e inserito nella cute per due millimetri circa, delle micro quantità di prodotto che da solo, sotto l’effetto della leggera pressione esercitata dallo stantuffo della siringa, va a riempire quei microcanali che trova davanti a sé, come l’estuario di un fiume. Non bisogna effettuare ipercorrezioni, ma limitarsi unicamente all’iniezione di piccole quantità di prodotto, necessarie all’appianamento delle rughe. Procedo sistematicamente, punto dopo punto, al riempimento di tutte queste fini rugosità, con particolare impegno nella zona peribuccale. Dopo una settimana circa, con il prodotto M o L della gamma Stylage®, si procede ad un lieve aumento di volume in regione perizigomatica (con tecnica a “ventaglio” profondo con Stylage® L e “piramidalizzando” la zona delle guance e/o sagittal-

della gamma Stylage® Vivacy, il mio consiglio è di esercitare una pressione controllata sullo stantuffo della siringa, in quanto la caratteristica struttura a matrici compenetrate, ottenuta grazie all’esclusivo processo IPN Like Technology, ha permesso di ottenere un gel di grande pseudoplasticità ed elasticità e, per questo, di assoluta facilità di estrusione. Tale prodotto, proprio grazie alle sue maglie compenetrate e parzialmente indipendenti, passa con grande

Dopo peeling e 2 fiale di acido ialuronico (Stylage® M)

Paziente di 51 anni - Prima

Dopo biorivitalizzazione, peeling e 2 fiale di acido ialuronico (Stylage® M)

mente alle pieghe della commissura labiale, con Stylage® M). L’effetto tensore è immediato ed ecco che, con pochi ritocchi, il viso torna ad avere l’aspetto giovanile con tessitura della pelle omogenea, cute morbida ed un aspetto di assoluta naturalezza. Nell’utilizzo di tutti i diversi prodotti

facilità attraverso aghi di ridotte dimensioni per poi riprendere immediatamente la sua struttura molecolare tridimensionale, con ottima resa estetica, assolutamente naturale, gradevole al tatto e duratura nel tempo. A presto arrivederci in occasione dei █ prossimi corsi e del SIES DAY.

STYLAGE VIVACY: TECNICHE DI IMPIANTO ARGOMENTI TRATTATI • IPN-Like Technology • Tecniche di impianto nel rimodellamento del volto • Aumento di volume dei tessuti molli • Correzione dei comuni inestetismi del volto • Parte pratica PARTECIPANTI Il corso è gratutito ed è riservato ad un massimo di 40 partecipanti

1° CORSO BASE TEORICO-PRATICO

DOCENTE Dr. Crescenzo Di Donato DATE CORSO 13 Settembre 2008 18 Ottobre 2008 15 Novembre 2008 ORARIO 10:00 - 16:30

SEDE E SEGRETERIA CORSO EMMECI 4 Srl Via Traversante S. Leonardo, 13/A - 43100 - Parma (Italia) Tel: +39 0521 77.53.37 - Fax: +39 0521 27.38.66 - e-mail: info@emmeciquattro.com

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Medicina Estetica

di Matteo Basso Specialista in Dermatologia e Venereologia - Genova e Raoul Novelli Chirurgo Estetico - Milano

La Lipocavitazione a Ultrasuoni La Lipocavitazione a Ultrasuoni si sta rivelando in medicina estetica un valido alleato poiché dà eccellenti risultati, a fronte dell’utilizzo di apparecchiature realmente efficaci e sicure, con protocolli specificatamente studiati. La nostra esperienza con la Cavitazione a ultrasuoni Cellulab Titanium Blue Moon, ci ha permesso di mettere a punto proprio queste metodiche

e onde che oggi permettono di L “sciogliere” il grasso non sono una novità, visto che da anni sono utilizzate in ecografia per “vedere” oltre la cute i nostri organi interni, e in campo fisioterapico per la cura di patologie osteo-articolari, sfruttando le vibrazioni meccaniche e l’effetto termico prodotto da tali onde. Queste vibrazioni meccaniche possono risultare nocive per l’operatore. Il manipolo del Cellulab Titanium Blue Moon, è l’unico dotato di smorzatore meccanico per annullare la frequenza di cavitazioni parassite che possono danneggiare la mano dell’operatore, che risulta particolarmente esposta dall’utilizzo continuativo sui pazienti.

l’inizio della denaturazione proteica e quindi la perdita delle funzioni cellulari. Generazione di cavitazione: la testa di emissione di ultrasuoni del Cellulab Titanium, a 40 kHz (la frequenza di emissione è stata fissata a 40 kHz, mentre la potenza di emissione può essere regolata dal 10 al 100% per un valore massimo di 30 W), produce una depressione dinamica dovuta alla propagazione del suono, tanto da far scendere la

di strutture proteiche, formazione di radicali liberi, denaturazione dei componenti della membrana cellulare. Gli effetti termici, meccanici e di cavitazione liberano, rompendo il tessuto adiposo, trigliceridi che vengono raccolti dal sistema linfatico e venoso e raggiungono la grande circolazione: in massima parte vengono eliminati dall’emuntario renale, una parte raggiunge il fegato dove vengono coniugati a formare lipoproteine.

Paziente di 44 anni - Prima

Dopo 4 sedute di cavitazione

pressione in un punto del liquido al di sotto della tensione dei gas disciolti. Quando la pressione assoluta è inferiore a quella dei gas, si ha formazione di micro-bollicine prodotte dalla cavitazione dell’acqua presente (solo liquido interstiziale). Effetti micromeccanici: l’energia dell’onda determina, in funzione della sua forza, spostamenti, rotture e variazioni di forma delle molecole biologiche. La spinta meccanica può determinare conglomerazione tra varie molecole, modificazioni

METODICA E PROTOCOLLI

PRINCIPI DI FUNZIONAMENTO

Gli effetti dell’ultarsuono sul nostro organismo possono essere: Termici; Generazione di cavitazione; Micromeccanici. Effetti termici: gli effetti termici degli ultrasuoni sono da attribuire all’effetto joule. L’onda meccanica degli ultrasuoni determina movimenti molecolari che aumentano l’energia cinetica delle molecole: per effetto joule l’energia potenziale di cariche elettriche in movimento viene in parte ceduta sotto forma di calore. Ne consegue un aumento della temperatura del materiale biologico che quando supera il valore fisiologico di 37° C può determinare

• • •

Con la lipocavitazione a ultrasuoni possiamo trattare le adiposità localizzate su addome, braccia, fianchi, glutei, interno ed esterno cosce. I trattamenti sono indolori, tuttavia a seguito già della prima applicazione può sorgere un edema moderato e localizzato che, a un primo esame, può non far percepire l’immediata riduzione della massa grassa, riscontrabile invece a edema riassorbito. Il trattamento lipoclastico è da considerarsi definitivo nelle zone di

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La lipocavitazione a ultrasuoni

applicazione diretta, ma è da considerarsi ripetibile nel tempo, qualora gli adipociti rimasti siano aumentati di volume, per fattori esterni. Nella metodica sperimentata, la zona di adiposità da trattare, viene delineata con matita dermografica e successivamente cosparsa di comune gel per ultrasuoni. L’applicazione degli ultrasuoni, che avviene attraverso il passaggio di un manipolo, ha una durata impostata dal costruttore Blue Moon, di massimo 15 minuti per zona (che può essere ripetuta se stiamo trattando vaste aree, ma che non deve comunque superare i 20, 30 minuti totali di trattamento). Talvolta soggetti particolarmente predisposti possono avvertire un leggero fischio (che in rari casi può portare alla sospensione del trattamento stesso, ma solo quando il sibilo risulta insopportabile e produce mal di testa). È comunque un evento eccezionale poiché normalmente la frequenza percepita dall’orecchio umano è compresa tra 50 Hz e i 16, 20 kHz, mentre gli ultrasuoni hanno una frequenza superiore ai 16, 20 Khz. Il trattamento, in soggetti sani, prevede un protocollo di una seduta a settimana (che può diventare una seduta ogni 10, 20 giorni in pazienti in cui sia sconsigliato generare anche solo un modesto e provvisorio carico epatico). È consigliato un apporto idrico di circa 1,5/2 litri d’acqua prima di sottoporsi al trattamento, al fine di stimolare l’azione depurativa del fegato. È sempre consigliabile attività fisica di supporto, (in modo che l’ATP prodotta dal catabolismo lipidico venga utilizzata dal muscolo e non per la biosintesi dei trigliceridi), e un trattamento drenante a distanza di due o tre giorni (presso terapia o linfodrenaggio). CONTROINDICAZIONI

Sebbene moderate, esistono controindicazioni al trattamento con Cavitazione ad Ultrasuoni che è bene non sottovalutare: gravidan-

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Paziente di 36 anni - Prima

Dopo 8 sedute di cavitazione

za, epatopatie, nefropatie, dislipidemie importanti (ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia), aree che presentino lipomi. Particolare attenzione va fatta nel posizionamento del manipolo. Esso non va direzionato verso le zone pubiche, verso le regioni ipogastriche, renali, ossee. Cellulab Titanium Blue Moon è però dotato di un particolare software “Programma Duty” che permette di modulare il trattamento senza decrementare l’energia, permettendo di trattare zone particolarmente difficili (zone con modesta massa grassa in eccesso e la cui plica risulta di difficile presa). A differenza di apparecchi che generano campi elettrici, la cavitazione a ultrasuoni può essere effettuata anche su pazienti che presentano protesi metalliche o Peace Maker.

pubblicata sull’Abstract numero 2, anno 2008, è a disposizione di chi fosse interessato. Il Dr. Novelli e il Dr. Basso hanno stilato casistica e sperimentazione clinica con l’apparecchiatura Cavitazionale Cellulab Titanium, prodotta da Blue Moon.█

SCIENTIFICITÀ

Il Dr. Basso e la Dr.ssa Fasola hanno presentato una relazione al recente XXIX Congresso Nazionale di Medicina Estetica, tenutosi a Roma (SIME), basata sulla loro esperienza nell’ambito della Cavitazione Ultrasonica. La relazione,

PER INFORMAZIONI SCIENTIFICHE: Dr. Matteo Basso Genova - Tel: +39 010 55 31 916 Roma - Tel: +39 06 455 50 031 Dr. Raoul Novelli Milano - Tel: +39 02 295 23 789

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Medicina Estetica

di Bruno Bovani Chirurgo Plastico - Perugia

THERMALUX: una nuova strategia per un ringiovanimento cutaneo globale

L’uso combinato di più tecnologie d’avanguardia è in grado oggi, di creare una sinergia solo alcuni anni fa impensabile. La proposta del protocollo THERMALUX ne è un esempio tra i più sofisticati ed avanzati l ringiovanimento globale dei tesIinvasivi suti senza ricorrere a trattamenti rappresenta oggi l’obiettivo principale che ci viene richiesto dai pazienti. Desiderio comune, infatti, è ottenere un miglioramento del tono dei tessuti, eliminare piccole imperfezioni quali rughe, iperpigmentazioni, inestetismi vascolari, come capillari, eritrosi o piccoli angiomi, ridurre pori dilatati e piccole cicatrici, tutto ciò in tempi brevi e senza alcuna sequela post-trattamento. Fino a qualche tempo fa ci vedevamo costretti a programmare più trattamenti, medici e chirurgici, che richiedevano tempi più o meno lunghi di convalescenza, costellati spesso da complicanze che allontanavano il paziente dalle sue consuete attività relazionali. Oggi, grazie all’ausilio delle tecnologie più avanzate, è possibile ottenere un trattamento personalizzato per un ringiovanimento tessutale in tempi brevi, senza mai interrompere la propria vita sociale e professionale, in modo progressivo e certo. Nasce così il THERMALUX, un acronimo che raccoglie l’impiego di più tecnologie contemporaneamen-

te, secondo un programma specificatamente creato per il singolo paziente, in base alle problematiche emerse nel corso della visita specialistica preliminare. THERMALUX, infatti, prevede l’abbinamento della radiofrequenza monopolare a 6 mHz, nota come Thermage, con la potente stazione Palomar Starlux, che impiega, a seconda dell’inestetismo da trattare, diversi manipoli che vanno dalla luce pulsata Lux G al laser frazionato Lux 1540. Momento indispensabile, quindi, è rappresentato dalla visita medico-estetica preliminare, nel corso della quale il medico pianificherà assieme al paziente il programma più adatto per lui. In questo senso, grande importanza rivestono le foto preliminari, sulle quali si discuterà con il paziente il programma THERMALUX, identificando per ogni zona d’intervento i tempi e la sequenza della tipologia di trattamento da eseguire. In generale il programma THERMALUX prevede un primo step con il trattamento di radiofrequenza monopolare: con il Thermage ci

Palomar – Manipolo LUX 1540 - Prima

Dopo 5 trattamenti

proponiamo di correggere la lassità cutanea del viso, in particolare di quelle zone più soggette alla perdita di definizione, quali il profilo della mandibola, la regione sottomentoniera, la zona peri-palpebrale. Oggi grazie alla grande disponibilità di nuove punte, realizzate dalla Thermage, possiamo decidere a quale profondità del derma agire maggiormente (punte ad azione superficiale per le fini rugosità, punte a media profondità, punte profonde per agire principalmente sui tessuti fortemente ispessiti), senza procurare alcun dolore o effetto collaterale sul paziente, che potrà riprendere immediatamente le proprie attività. Con gli ultimi accorgimenti tecnici di cui è dotato il Thermage, il paziente potrà valutare parte del risultato ottenuto dal trattamento non appena questo è terminato, anche se, come è noto, l’azione prodotta dalla radiofrequenza monopolare continuerà a migliorare fino a circa sei mesi dopo. Nel frattempo, trascorsi quindici giorni dal trattamento Thermage, si inizierà il trattamento con il laser frazionato: il Lux Fractional 1540 nm è un laser Herbium Glass dotato di sistema di raffreddamento di superficie e di un sistema sofisticato di lenti che separano il raggio principale in una serie di microraggi, ognuno dei quali crea una colonna di fototermocoagulazione separata da zone di tessuto sano. Questa lesione pilotata innesca un processo riparativo rapido ed efficace, con conseguente contrazione del tessuto trattato e livellamento dell’inestetismo che ci siamo

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THERMALUX: una nuova strategia per un ringiovanimento cutaneo globale

Thermage - Prima

Dopo 7 mesi con 1 trattamento

proposti di migliorare. In particolare, destineremo il laser frazionale a quelle zone provviste di fini rugosità, come la regione peri-orale e peri-oculare, o il collo, ad esempio; alle piccole cicatrici, esiti di processi acneici; alle zone di cute ispessita e con pori dilatati. Il programma prevede, solitamente, un ciclo di 3 – 6 sedute alla distanza mediamente di venti – trenta giorni una dall’altra. Il Lux frazionato 1540 è inoltre dotato di due manipoli di calibro diversi: il manipolo da 10 mm. di diametro che viene utilizzato quando si vuole ottenere un’azione più profonda e il manipolo da 15 mm. di diametro per trattamenti più superficiali o per zone più delicate (collo, contorno occhi, ad esempio). Il trattamento con laser frazionato, sopportabilissimo senza ricorrere ad alcuna forma di anestesia, determinerà un eritema e un edema persistente per alcune ore, che verrà poi sostituito dalla comparsa di lievi discromie di forma circolare (lo stampo, in pratica, della punta del manipolo frazionato 1540). Queste discromie solitamente rimangono visibili per circa 7 – 10 giorni, anche se possono essere agevolmente “coperte” da un comune make-up. Il laser frazionato Lux 1540 determinerà una progressiva evoluzione in senso mi-

gliorativo del tessuto, che seduta dopo seduta andrà incontro a una vera e propria ristrutturazione della cute, con eliminazione del codice a barre, delle zampe di gallina e riduzione della scabrosità superficiale. Quindi l’azione combinata del Thermage con il Lux 1540 frazionato determinerà per sinergia una cute più tonica, un turgore delle regioni che erano andate incontro a perdita di collagene con il passaggio degli anni, un aspetto più luminoso del viso grazie al processo di neocollagenesi, oltre che all’eliminazione delle irregolarità superficiali. L’ultimo step del trattamento THERMALUX prevede l’impiego della luce pulsata Lux G, sempre installata sulla piattaforma Starlux della Palomar, che grazie alla sua estrema superficialità d’azione e alla sua

selettività per il target della melanina e dell’emoglobina, consente di “spazzolare” la superficie cutanea da quegli inestetismi, spesso conseguenza del foto-invecchiamento, quali macchie, eritrosi, capillari e piccoli angiomi stellati. La Lux G si differenzia dalle precedenti luci pulsate per la sua estrema selettività, che la rende molto simile a un laser. Non più dotata di filtri, questa luce pulsata ha il pregio di una grande potenza di emissione, ben dosabile, che permette di rendere più efficaci e rapidi i trattamenti, con limitatissimi effetti collaterali. Il paziente, perciò, dopo trenta giorni circa dall’ultima seduta con il laser frazionato, verrà sottoposto a 1 - 2 sedute di luce pulsata Lux G, a completamento del programma THERMALUX. Il Lux G induce un lieve eritema nella zona trattata, della durata di pochissime ore, che in alcuni casi può essere seguito dalla comparsa di piccole e superficiali lesioni crostose, assolutamente poco visibili, che scompaiono senza lasciare traccia nel giro di pochi giorni. Questo è l’esempio di un programma - tipo di THERMALUX al viso, ma che può essere adattato alle condizioni del paziente: si può inserire nel programma un’estensione al decolletè, alle mani, all’interno braccia o all’interno cosce, alla regione addominale █ peri-ombelicale.

Palomar - Manipolo Lux G - Prima

Dopo 4 settimane con 1 trattamento

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RINGIOVANIMENTO TRANSDERMICO SE LA SALUTE DELLA PELLE VA… IN FUMO

Medicina Estetica

di Alessio Gessati Medico Chirurgo e Agopuntore - Milano

a distruzione del “collante” tra le L diverse cellule cutanee (matrice extracellulare) che si osserva con il passare degli anni è conseguenza della perdita progressiva della capacità di biosintesi delle unità operative (i fibroblasti) che regolano la formazione del collagene, dell’elastina, dei proteoglicani e delle glicoproteine. La pelle diventa secca, sottile, fragile, meno brillante e ruvida. Se al naturale invecchiamento, cui partecipano diversi fattori genetici, ambientali, ormonali e nutrizionali, sommiamo gli effetti delle sostanze tossiche assorbite con il fumo, il cambiamento delle proprietà fisiche si fa drammatico e i processi di modificazione tissutale subiscono un’accelerata. Perdere la faccia per una sigaretta!

Sebbene una relazione tra fumo e cute sia stata ipotizzata fin dalla metà del XIX secolo, solo nella seconda metà del Novecento ne abbiamo la conferma clinica. Nel 1965 viene coniata la definizione, oggi entrata nel vocabolario comune, di smoker’s face (faccia da fumatore): zampe di gallina e rughe perioculari marcate che spesso solcano la guance atrofiche, rughe disposte in forma radiale e perpendicolare (codice a barre) attorno alle labbra. Tra le proteine delle quali viene promossa l’espressione dalle componenti tossiche del fumo vi sono le metalloproteinasi della matrice (MMP) che partecipano allo sviluppo delle alterazioni connesse al chronoaging. L’aspetto generale del volto è scarno con

Prima

Dopo

una certa prominenza del contorno osseo; talvolta c’è la presenza di un lieve afflosciamento delle guance. Il colorito è disomogeneo, a chiazze leggermente arrossate, più spesso grigiastro-opaco perché la cute è male e poco ossigenata. Il fumo provoca una vasocostrizione capillare e danno del microcircolo. L’ossido di carbonio, infatti, ha affinità per l’emoglobina 200 volte maggiore di quella dell’ossigeno: a lei si lega impedendo ai globuli rossi di ricevere ossigeno a sufficienza e di cederlo ai tessuti. Le capacità rigenerative cutanee sono ridotte e sono rallentati i processi di cicatrizzazione. Alla fine degli anni Sessanta, un altro studio fondamentale dimostra che i fumatori, con un’età compresa fra 40 e 49 anni, hanno la stessa concentrazione di rughe dei non fumatori di vent’anni più vecchi. Esistono modalità correttive che partono da un giusto stile di vita: la salute della nostra pelle dipende dal corretto e bilanciato apporto di proteine, vitamine, sali minerali e

sostanze antiossidanti. Ricordiamo infatti che, pur essendo dotato di una notevole capacità di biosintesi endogena, il nostro organismo non è in grado di sintetizzare tutte le sostanze essenziali che sanno esercitare un’azione trofica sulla cute e vasi. Il loro apporto dipende perciò da una corretta alimentazione, dal ricorso a integratori mirati, dall’utilizzo di prodotti di dermocosmesi validi e dal ricorso a tecniche dermo-estetiche affidabili. Il ricorso a tecniche di biorivitalizzazione e a strumentazioni per il ringiovanimento cutaneo è d’obbligo quando la compromissione del sistema microcircolatorio altera le componenti dermiche e fa perdere loro l’integrità funzionale. In questi casi è logico impostare una strategia terapeutica efficace ed al tempo stesso ben tollerata che garantisca l’attivazione dei meccanismi cellulari. La nostra personale esperienza ci ha portato a formulare un programma operativo che sfrutta la sinergia tra il processo di Dermoelettropora-

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RINGIOVANIMENTO TRANSDERMICO SE LA SALUTE DELLA PELLE VA… IN FUMO

zione®, la foto-biomodulazione LED e l’utilizzo di prodotti dermocosmetici mirati. La Dermoelettroporazione® è una metodica per veicolazione transdermica di farmaci, brevetto mondiale di Mattioli Engineering, che stimola l’apertura di canali acquosi naturalmente presenti nella pelle per far penetrare le sostanze attive mediante una iontoforesi pulsata con impulsi “simili all’elettroporazione”. Se ne differenzia sostanzialmente per il fatto che riesce a controllare i picchi di corrente al fine di avere

tipo 7 e di incrementare la sintesi di collagene di tipo I e III. L’utilizzo di fattori “pro cicatrizzanti” (TGF-beta), di sostanze che incrementano collagene ed elastina, concorrono ai processi di riparazione della microcircolazione sanguigna e attivano la principale proteina antiossidante della pelle (SOD) sono fondamentali nel trofismo cutaneo. L’esperienza maturata nel trattamento delle lassità cutanee ha poi suggerito l’utilizzo sequenziale, durante la stessa seduta, dei LED

Prima

Dopo

sempre il massimo valore tollerabile dalla pelle e di garantire un passaggio massivo delle sostanze scelte. La cute è sottoposta a una delicata azione che può essere distribuita sul contorno occhi, sull’ovale del viso e sul decolleté. Il manipolo dello strumento, poi, permette all’operatore di lavorare anche in zone difficili da trattare (e spesso compromesse dal punto di vista strutturale) come l’area periorbicolare. Il processo viene fatto precedere da una microdermoabrasione (effettuata con il microdermoabrasore Ultrapeel). In questo modo viene incrementato il passaggio transdermico dei prodotti maggiore rispetto a un’applicazione topica standard. In virtù delle considerazioni di carattere biochimico di cui sopra, il cocktail adottato (Revitalase - Mattioli Engineering) si compone di acido jaluronico a bassissimo peso molecolare (50 Dalton), TGF Beta capaci di inibire in vitro le Metalloproteasi di

(Light Emitting Diodes) che stimolano, attraverso radiazioni luminose non ionizzanti a bassa intensità, una risposta biologica nei tessuti trattati. L’interazione tra la luce emessa dalla strumentazione a LED e la cellula avviene attraverso apparati fotorecettoriali di riconoscimento nella catena respiratoria mitocondriale: la cellula si attiva e i tessuti sono più responsivi agli stimoli successivi. Dal punto di vista tecnico abbiamo veicolato 3 ml di prodotto su viso, collo e decolleté. Il trattamento completo dura circa 45 minuti. Il protocollo consta di cinque sedute ambulatoriali a cadenza settimanale; le sedute sono totalmente traumatiche e minimamente invasive. Ottimamente sopportate dei pazienti. La nostra personale esperienza ha strutturato una nuova strategia terapeutica concreta e non invasiva nata dalla possibilità di far interagire strumentazioni che sfruttano la relazione esistente tra la stimolazione

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biochimica e biofisica dei fibroblasti e la produzione di collagene, l’incremento della microcircolazione artero-venosa e di quella linfatica. I risultati sono visibili sin dalle prime sedute. Oltre a un sensibile miglioramento dell’elasticità e tonicità della cute, riscontrato nell’80% dei pazienti, abbiamo potuto constatare come nella totalità dei casi la pelle appaia più liscia, uniforme e compatta. In molti casi abbiamo assistito anche alla sensibile attenuazione delle stigmate cutanee meno marcate. I risultati ottenuti sono stati presentati nelle recenti occasioni █ Congressuali.

BIBLIOGRAFIA De Bartolo H.M. et Al, Comparison of Mattioli iontophoresis, mesosystems, the U225 and manual injections and scar revision and minimally invasive cosmetic surgery using Mattioli Engineering technology. Illinois society of ophthalmology and otholaryngology, vol 9 n.1, 2005 Freiman A, Bird G, et al, Cutaneous effects of smoking, J Cut Med Surg. 2004 NovDec;8(6):415-23 Lahmann C, Bergemann J et al, Matrix Metaloproteinase -1 and skin aging in smokers, Lancet, 2001;24: 935-6 Madhukumar E, Vijayammal PL. Influence of cigarette smoke on cross-linking of dermal collagen. Indian J Exp Biol 1997 May;35(5):483-6 Mosely LH, Finseth F, Cigarette smoking: impairment digital blood flow and wound healingin the hand, Hand 1977;9:97-101 PER INFORMAZIONI SUL PROTOCOLLO Dr.Alessio Gessati www.abcdonna.com PER INFORMAZIONI SULLA METODICA

Mattioli Engineering Via Petrarca 80/82 50041 Calenzano (FI) Tel: 055 88.22.47 www.mattioliengineering.com

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Medicina Estetica

Confronto a metà volto dei dispositivi laser CO2 frazionale ablativo e frazionale non ablativo per il ringiovanimento cutaneo

di James A. Heinrich Pacific Coast Cosmetic & Laser Medical Center, Inc

Il resurfacing cutaneo con laser rappresenta il gold standard per il trattamento delle rughe e della cute fotodanneggiata. Il principale svantaggio di questo approccio sono i prolungati tempi di guarigione. Di recente sono state introdotte nuove modalità di trattamento progettate per ridurre il tempo di guarigione e per ottenere risultati abbastanza positivi. La procedura ActiveFX del dispositivo UltraPulse® Encore™ (Lumenis, Inc., Yokneam, Israele) utilizza parametri di trattamento meno aggressivi rispetto ai tradizionali dispositivi laser CO2. Il presente studio è strutturato in modo tale da confrontare il tempo di recupero ed il miglioramento clinico della cute fotodanneggiata del soggetto dopo un singolo trattamento di ActiveFX con il laser UltraPulse® Encore™ e dopo trattamenti multipli con un dispositivo a fototermolisi frazionale (FP) (Fraxel SR™, Reliant Technologies, Mountain View, California). UltraPulse® Encore™ è un dispositivo laser CO2 a 10.6-micron che ha come bersaglio l’acqua. ActiveFX è un sottoinsieme dell’UltraPulse® Encore™ che richiede al manipolo CPG di eseguire un resurfacing cutaneo frazionale. ActiveFX rimuove solo lo strato epidermico della pelle, lasciando intatti i ponti cutanei sani, producendo una immediata ri-epitelizzazione. Quando i ponti del tessuto sano restano intatti, il tempo di guarigione dopo la procedura si riduce in maniera significativa. Il risultato è la coagulazione termica ed una ablazione frazionale con tempo di recupero minimo. I parametri ActiveFX sono: livelli di energia di 70/100 mJ (intensità 55/80 μm) con livelli di densità da 1 a 3

Fig. 1: la fotografia di sinistra mostra il soggetto prima del trattamento e la fotografia di destra mostra il soggetto dopo un unico trattamento di ActiveFX con il dispositivo CO2 frazionale ablativo (lato sinistro del volto) e dopo cinque trattamenti Fraxel SR™ con dispositivo laser frazionale non ablativo (lato destro del volto).

(55% - 95% delle zone di ablazione e riscaldamento termico). Il sistema laser Fraxel SR™ è un laser a fibra di vetro da 1540-nm che produce impulsi di luce subablativi che vanno da 6 a 20 mJ. Il dispositivo Fraxel SR™ si avvale di strumenti ottici per emettere un pattern di energia termica all’epidermide e al derma superficiale. Il dispositivo crea un modello di aree microscopiche di tessuto coagulato che guariscono nel corso di diverse settimane mentre la cute appare normale. MATERIALI E METODI

Nel presente studio prospettico di confronto a metà volto sono stati selezionati per la partecipazione 10 soggetti caucasici (9 donne) con vi-

sibile fotodanneggiamento cutaneo. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita medica con revisione della rispettiva anamnesi. I soggetti hanno applicato quotidianamente una protezione solare per almeno due settimane prima dell’inizio dello studio. Hanno ricevuto istruzioni di evitare l’esposizione solare e di applicare quotidianamente una protezione solare ad ampio spettro (con fattore di protezione minimo di 30) durante il periodo dello studio.In ogni soggetto, un lato del viso è stato trattato con il dispositivo CO2 e l’altro lato con il dispositivo Fraxel SR™. La scelta dei due dispositivi sui lati del volto è stata randomizzata con un rapporto 1:1. Tutti i soggetti hanno firmato il consenso informato alla partecipa-

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Confronto a metà volto dei dispositivi laser CO2 frazionale ablativo e frazionale non ablativo per il ringiovanimento cutaneo

zione. Sul lato del volto trattato con ActiveFX è stato applicato un anestetico locale prima del trattamento e sono stati somministrati farmaci analgesici per via orale al bisogno. Sul lato del volto trattato con Fraxel SR™ è stato applicato un colorante blu (OptiGuide Blue) ed è stato fatto asciugare. La lidocaina (all’1%) è stata iniettata prima del trattamento e sono stati somministrati farmaci analgesici per via orale al bisogno. Il lato del viso randomizzato per il trattamento Fraxel SR™ ha ricevuto cinque trattamenti a intervalli di due settimane mentre il lato trattato con ActiveFX ha ricevuto un trattamento unico durante la visita per il trattamento finale con Fraxel SR™. I parametri di trattamento di ActiveFX erano di 90/100 mJ di energia con densità 3 (82% di ablazione), con generazione del modello da 75 a 100 Hz. È stato effettuato solo un singolo passaggio. Per il Fraxel SR™, il primo trattamento è iniziato a 8 mJ a densità 250 per 8 passaggi. Nel caso in cui era necessario un secondo trattamento per le aree difficili, sono stati effettuati due passaggi ulteriori a 10 mJ ed impostazioni di densità da 125 a 250. Dal secondo al quinto trattamento l’energia è stata gradualmente aumentata fino ad un massimo di 18 mJ a densità 250 per un totale di 8 passaggi. Nel caso in cui era necessario un secondo trattamento per le aree difficili, le impostazioni erano da 10 a 18 mJ a densità 125; due ulteriori passaggi (per un totale di 10) sono stati effettuati nelle aree periorbitali a 10/18 mJ e densità 125; tre/quattro ulteriori passaggi sono stati eseguiti nelle aree periorali, fronte, guance e pieghe labiali. Dopo il trattamento il colorante blu è stato rimosso con acqua ed un detergente delicato per il viso. In seguito al trattamento del lato trattato con ActiveFX è stato raccomandato ai soggetti: (1) di utilizzare uno strato di pomata con effetto

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occlusivo per prevenire il contatto diretto tra il tessuto trattato e l’aria durante la guarigione e (2) di lavare l’area di trattamento con acqua fredda, aceto o Cetaphil, almeno 4 volte al giorno per 5 giorni. Per il lato trattato con Fraxel SR™ è stato raccomandato ai soggetti di applicare una protezione solare UVA/UVB con fattore di protezione minimo di 30 e contenente un filtro fisico, di applicare un lieve idratante per alleviare il prurito e la secchezza e, a discrezione del ricercatore, di utilizzare impacchi di ghiaccio o farmaci analgesici. Ai soggetti è stato richiesto di valutare il tempo di recupero dopo ogni trattamento e di ritornare dopo 3 e 6 mesi dal trattamento finale per la valutazione di follow-up. Le immagini di entrambi i lati del viso di ciascun partecipante sono state ottenute con fotografia digitale (Modello S2PRO, videocamera digitale Fuji Finepix e software Canfield Mirror Suite) durante ogni visita prima del trattamento e ad ogni visita di follow-up. Per ogni fotografia sono

state utilizzate le stesse impostazioni per esposizione, illuminazione, flash e lunghezza focale. I soggetti sono stati posizionati agli stessi angoli e alla stessa distanza dalla macchina fotografica per ciascuna fotografia. La pelle è stata ripulita accuratamente prima della fotografia. Da tre soggetti sono stati ottenuti quattro campioni bioptici da ciascun lato del volto: uno prima di ogni trattamento, uno immediatamente dopo il trattamento, uno dopo 3 mesi ed uno dopo 6 mesi dal trattamento finale. Sono stati ottenuti otto campioni bioptici da ciascuno dei tre soggetti. L’analisi istologica di ciascun campione è stata eseguita secondo le procedure standard per il microscopio elettronico o a luce. Le valutazioni di baseline e posttrattamento sono state confrontate tramite il test Wilcoxon Signed Rank ed i risultati dei due dispositivi sono stati confrontati tramite il test di Mann Whitney (risultati non associati). Tutti i test statistici sono stati effettuati su entrambi i lati.

Fig. 2: Diapositive con l’istologia delle sezioni della biopsia prelevate prima del trattamento (sinistra) e a 6 mesi dal trattamento finale (destra).

Classiﬁcazione delle rughe e grado di elastosi Classe

Classificazione rughe

Rating

Grado di elastosi

Rughe sottili (ritidi)

1-3

Lieve (sottili cambiamenti della tessitura con rughe cutanee lievemente accentuate).

Rughe di profondità sottile/moderata, numero moderato di rughe

4-6 emettere un pattern di energia termica all’epidermide e al derma superficiale [2]. Il dispositivo crea un modello di aree microscopiche di tessuto coagulato che guariscono nel corso di diverse settimane mentre la cute appare normale. emettere un pattern di energia termica all’epidermide e al derma superficiale [2]. Il dispositivo crea un modello di aree microscopiche di tessuto coagulato che guariscono nel corso di diverse settimane mentre la cute appare normale. emettere un pattern di energia termica all’epidermide e al derma superficiale [2]. Il dispositivo crea un modello di aree microscopiche di tessuto coagulato che guariscono nel corso di diverse settimane mentre la cute appare normale. emettere un pattern di energia termica all’epidermide e al derma superficiale [2]. Il dispositivo crea un modello di aree microscopiche di tessuto coagulato che guariscono nel corso di diverse settimane mentre la cute appare normale.

Moderato (elastosi papulare distinta [singole papule con luminosità gialla alla illuminazione diretta] e discromia).

III

Rughe sottili/ profonde, rughe numerose con o senza piegature cutanee ridondanti.

7-9

Severo (elastosi a papule multiple e confluenti [con ispessimento giallo pallido] simile o corrispondente a cutis rhomboidalis).

RISULTATI E DISCUSSIONE

Otto donne ed un uomo, età 49.9 ± 8.5 anni; tipologia cutanea I (n=1), II (n=2), III (n=6) e IV (n=1) e grado di elastosi 2 (n=7), 4 (n=1), o non disponibile (n=2) hanno completato lo studio. La risposta immediata dopo ciascun trattamento con entrambi i dispositivi era la comparsa di eritema. Per il trattamento Fraxel SR™, la severità era moderata nella maggior parte delle aree trattate e dopo ciascuna seduta di trattamento. Per il trattamento ActiveFX, la severità era moderata in tutte le aree trattate. La durata del trattamento con ActiveFX era di 6.2 minuti rispetto ad una media di 24.3 minuti con il Fraxel SR™; la differenza era statisticamente significativa (p=0.0002). Il rigonfiamento dopo un unico trattamento con CO2 era risolto in 4.3 giorni con ActiveFX rispetto ad un totale di 13.0 giorni per i cinque trattamenti Fraxel SR™; il rossore post-trattamento risolto in 5.3 giorni con ActiveFX rispetto ad una media di 16.5 giorni (5 trattamenti) con Fraxel SR™; la durata del disturbo post-trattamento era di 3.3 giorni con ActiveFX rispetto ad una media di 6.0 giorni (5 trattamenti) con Fraxel SR™; ed il tempo di recupero era di

4.2 giorni con ActiveFX rispetto ad una media di 6.5 giorni (5 trattamenti) con Fraxel SR™. Per quanto riguarda il miglioramento clinico, le valutazioni del ricercatore e del paziente a 3 e 6 mesi non differivano in maniera significativa tra il ricercatore ed i pazienti (esempio clinico Fig. 1). La soddisfazione del soggetto a 3 e 6 mesi non differiva in maniera significativa tra i due dispositivi. Studi istologici hanno dimostrato che la stimolazione del collagene era superiore del 50% con il dispositivo ActiveFX (risultati in Fig. 2)

passaggio con ActiveFX ha raggiunto risultati superiori in termini istologici e di rughe rispetto a cinque trattamenti Fraxel SR™ con passaggi multipli. • Un trattamento ActiveFX ha un tempo di recupero totale inferiore a quello di cinque trattamenti con Fraxel SR™. • Sebbene non sia un argomento trattato dallo studio, sarebbe opportuno riflettere sull’aspetto economico del trattamento ActiveFX rispetto al Fraxel SR™. È possibile realizzare un unico trattamento ActiveFX con singolo passaggio in minor tempo e con un costo inferiore per il soggetto; non ci sono i █ costi ricorrenti del monouso. BIBLIOGRAFIA DISPONIBILE SU www.lumenisitalia.it

PER INFORMAZIONI:

CONCLUSIONI

• Un unico trattamento con singolo passaggio con ActiveFX ha raggiunto una stimolazione del collagene superiore del 50% rispetto a cinque trattamenti Fraxel SR™ con passaggi multipli. • Un unico trattamento con singolo

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TRATTAMENTO DELLE VARICI MEDIANTE IMPIANTO DI PROTESI PER VALVULOPASTIA ESTERNA PROSSIMALE DELLA GRANDE SAFENA CON VARICECTOMIE E/O ECOSCLEROSI COMPLEMENTARE

ANGIOLOGIA e FLEBOLOGIA

di Carlo Castellani Tarabini Angiologia e Chirurgia Vascolare Spec. in Chirurgia d’urgenza e di P.S. - Modena Docente C.P.M.A. - Bologna

a terapia delle varici non ha L ancora trovato una risposta soddisfacente nelle varie possibilità terapeutiche utilizzate sia singolarmente sia in combinazione. La mini-invasività delle procedure terapeutiche ha sicuramente contribuito a migliorare l’approccio globale a questa patologia, che peraltro resta cronica e ingravescente e si manifesta su un quadro emodinamico che non è sempre possibile standardizzare. L’alto numero di recidive dopo chirurgia (pur ben eseguita), superiori al 20-30% a 5 anni secondo le varie casistiche, giustifica la ricerca di soluzioni terapeutiche alternative. Una di queste proposte è la valvuloplastica esterna prossimale (terminale o/e preterminale) della grande safena. Questa tecnica mini-invasiva e “conservativa” mira alla conservazione e a un recupero funzionale almeno parziale dell’asse safenico.

Esempio di protesi VenocffII™ utilizzata per la riparazione di valvole venose incontinenti.

Nelle vene sane le valvole consentono il flusso in una sola direzione

della continenza della valvola prescelta viene verificato con ecocolordoppler introperatorio. Accanto al tempo chirurgico all’inguine vi è sempre la disconnessione della o delle tributaria/e refluenti, possibilmente a raso alla grande safena stessa (“primo tempo della CHIVA2”) avendo cura di non danneggiare l’asse safenico. Si prosegue quindi con una cauta flebectomia, sempre nel rispetto dell’asse safenico. L’intera procedura viene eseguita in anestesia locale e blanda sedazione, che permette sia una corretta valutazione della

POSIZIONAMENTO DELLO STENT ESTERNO

Tecnicamente si esegue il posizionamento di uno stent esterno, che consiste in una protesi (Venocuff II®) in silicone rinforzata in dacron, che viene adattata intorno alla porzione prossimale della safena, contigua alla giunzione safeno-femorale; la protesi andrà posizionata in sede di una o più valvole precedentemente identificate come mobili, mappate e potenzialmente correggibili. Con il posizionamento di questa protesi, adattabile in diametro, si ottiene la riduzione del calibro di questo segmento di vena. Il corretto posizionamento e il ripristino

Nelle vene varicose le valvole malate consentono il flusso anche verso il basso

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TRATTAMENTO DELLE VARICI MEDIANTE IMPIANTO DI PROTESI PER VALVULOPASTIA ESTERNA PROSSIMALE DELLA GRANDE SAFENA CON VARICECTOMIE E/O ECOSCLEROSI COMPLEMENTARE di compressione è sempre applicata nel periodo post-operatorio. In un secondo tempo, qualche mese dopo l’intervento, un’attenta e accurata ecoscleroterapia con schiuma sclerosante mousse può essere di aiuto per controllare varici residue, sempre nella massima ricerca del rispetto dell’asse safenico. RISULTATI SODDISFACENTI A MEDIO-LUNGO TERMINE

La protesi restringe la vena in corrispondenza di una valvola, ripristinando il flusso unidirezionale

continenza, mediante ecocolordoppler introperatorio, consentendo una manovra di Valsalva attiva, sia un pronto recupero della deambulazione già 30 minuti dopo la fine dell’intervento. Una contenzione elastica con bendaggio o tutore di seconda classe NOVITÀ

I risultati di questa procedura a breve termine sono buoni, sicuramente sovrapponibili alle altre procedure conservative come il primo tempo della CHIVA 2; casistiche internazionali depongono per risultati altrettanto soddisfacenti a medio-lungo termine, mentre alcuni gruppi europei, tra cui il nostro, stanno attentamente monitorando i risultati fin qui conseguiti. Elemento fondamentale per una corretta indicazione è la selezione dei pazienti. Oltre all’identificazione delle valvole visibili, mobili e potenzialmente trattabili, bisogna considerare come propri diametri di crosse safeniche non superiori ai 10-11mm.

corso teorico pratico

VALVULOPLASTICA ESTERNA PROSSIMALE DELLA GRANDE SAFENA MEDIANTE IMPIANTO DI PROTESI VENOCUFF II ® (EXOSTENT) CON VARICECTOMIE ED ECOSCLEROSI COMPLEMENTARI Obiettivo del corso La tecnica de valvuloplastica prossimale della grande safena e le sue applicazioni in precisi quadri clinici, ecostrutturali ed emodinamici. Una tecnica di per sé semplice che si applica ad una patologia complessa e va ad integrare, complementariamente, la rosa di strategie terapeutiche che possono essere variamente modulate in ogni singolo caso clinico. INFORMAZIONI GENERALI DATA CORSO: 17/01/09 DURATA: 1 stage di 8 ore DOCENTE: Dr. Carlo Castellani Tarabini SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

Gli assi safenici dilatati di coscia non devono superare il diametro di 8mm, mentre l’asse safenico distalmente al tratto dilatato deve consentire un flusso sufficiente (vanno quindi escluse le aplasie safeniche distali). Le verifiche ecocolordoppler postoperatorie, eseguite subito distalmente alla valvola, solitamente ben visibile e con un suo cono d’ombra, mostrano la sparizione o una grande riduzione del reflusso safenico, con scomparsa dei sintomi nella quasi totalità dei casi finqui operati (oltre 100). In tutti i casi, anche in presenza di persistenza del reflusso nel segmento trattato, il calibro della safena precedentemente dilatato appare sensibilmente ridotto. TASSO DI COMPLICANZE ESTREMAMENTE RIDOTTO

La metodica è ben tollerata da parte dei pazienti e la dimissione pressoché immediata del paziente operato ne consente una gestione ideale nell’ambito della cosiddetta day-surgery. In tutti i casi l’associazione fra valvuloplastica, flebectomia ed ecoscleroterapia, ha portato all’eliminazione delle varici nella totalità dei casi trattati, con un tasso di complicanze estremamente ridotto (due casi di trombosi safenica distale nella nostra esperienza, risolti in 4-6 settimane). Una curva di apprendimento è comunque prevista e prevedibile per minimizzare i difetti di posizionamento della valvola e/o errate indicazioni. Sarà sicuramente interessante monitorare nel tempo tutti questi risultati per verificarne l’eventuale deterioramento con il passare del tempo, nonché la possibilità di apportare migliorie o di associare terapie complementari che ne possano migliorare i risultato finale. █ Bibliografia e approfondimenti accessibili al sito www.allvascular.com

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VALET LAVORI IN CORSO Carissimi colleghi, noterete che questa volta, al posto di una di C Crescenzo Di Donato foto testimone di una riunione o di un congresso abbiamo Specialista in Dermatologia Sp una piantina topografica… Vi siete chiesti perché? Ecco e Venereologia Direttore Dire C.P.M.A. - Bologna la risposta: perché, ormai siamo in dirittura d’arrivo, la nostra scuola sta per inaugurare l’ala nuova, quella come vedete deputata allo svolgimento delle attività pratiche. Noterete la presenza di ambulatori, sala interventi, camera di degenza post-intervento, palestra e altro ancora. Insomma, oltre 400 m2 che si aggiungono ai preesistenti 1000 m2 dove proseguiremo a svolgere l’attività didattica. L’esigenza di avere presso il nostro polo didattico il poliambulatorio e la sala chirurgica è nata dal numero crescente di richieste pervenuteci da parte di numerosi colleghi che desiderano svolgere attività ambulatoriale con la supervisione di nostri medici esperti; inoltre tale struttura consentirà la nascita di nuovi corsi formativi, con la possibilità di svolgere la parte pratica nell’immediato da parte degli iscritti ai corsi con i propri pazienti. Nasceranno infatti corsi avanzati, in cui i partecipanti dopo aver svolto i corsi propedeutici potranno completare l’attività formativa. Ovviamente il tutto è collegato con monitor a circuito chiuso e “wireless” presente in tutta la struttura. Possiamo essere orgogliosi nel dire che siamo la prima struttura privata in grado di fornire tutti i servizi per la formazione post-laurea di specialisti di settore. La VALET esiste ormai da oltre 30 anni e i consensi ottenuti nel corso del tempo dimostrano come l’impegno venga sempre premiato. Lieti di poter offrire tale struttura mettendola a disposizione dei medici nostri iscritti, Vi aspettiamo per l’inaugurazione che avverrà in occasione del SIES DAY, il prossimo 29 novembre.

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MeDICINA ANTIAGING

di Maurizio Cavallini Specialista in Chirurgia Plastica - Milano

ell’ambito della medicina e delN la chirurgia estetica, ci si occupa normalmente di andare a modificare e migliorare quelli che sono i segni locali di un processo più globale di invecchiamento corporale. L’approccio localizzato fornisce al paziente un aspetto esteriore più gradevole e con minor segni legati al passare degli anni, ma ormai ,a fronte delle più recenti scoperte di coinvolgimento di molti apparati e sistemi neuroimmunoendocrini ,è necessario valutare un approccio più globale, che prenda in considerazione la persona nella sua interezza.

In questo senso va interpretata la medicina del benessere, intesa sia come preventiva nei confronti dei processi di invecchiamento, sia di miglioramento delle performance fisiche e psichiche (in linea con le direttive OMS) nelle diverse decadi della vita, permettendo il mantenimento di uno stato più efficiente e con migliori prestazioni intellettive e fisiche.

BELLI FUORI, SANI DENTRO Il processo di invecchiamento è inarrestabile sin dalla nascita, ma si manifesta con maggiore evidenza a partire dai 35-40 anni. Ciò dipende da fattori genetici e da fattori esogeni che riguardano la persona stessa e dal suo stile e ambiente di vita. In questo senso bisogna ricordare che i secondi intervengono con tre conseguenze: • “usura” maggiore di alcuni organi con una riduzione delle loro capacità di funzionamento (intestino, fegato, ecc.); • riduzione dei fenomeni energetici metabolici; • produzione di stress ossidativi con maggiore produzione dei cosiddetti radicali liberi (e/o abbassamento delle barriere antiossidanti). Ciò si verifica per alterazioni mutagene del DNA intrinseche (programmazione genetica) ed estrinseche (fotoinvecchiamento, esposizioni ambientali, ecc.), per alterazione delle strutture cellulari, per variazione dei metabolismi proteici (in particolare variazioni di funzionamento di alcuni gruppi enzimatici) e glucidici. Per questi motivi è importante conoscere i fenomeni biochimici legati all’invecchiamento (determinazione ROS, BAP, ecc), per poterne parzialmente correggere gli effetti con interventi correttivi di stile di vita, farmacologici e fotocurativi. Dato che anche il sistema neuroimmunoendocrino interviene con variazioni significative sul processo di invecchiamento, è fondamentale intervenire sia sul piano neuropsicofarmacologico (per correggere variazioni tono umore) sia su quello immunitario endocrino (in particolare con

correzioni calibrate di estrogeni, melatonina, GH), che interferiscono anche con funzioni importanti di variazioni di senescenza come per esempio nel campo sessuale (calo della libido femminile e/o della potenza nell’uomo). A tutto ciò va aggiunto il ruolo fondamentale dell’alimentazione e dello sport. La prima infatti costituisce la benzina del serbatoio umano, rappresentato da un sistema di organi di enorme dimensione (molti metri di superficie gastrointestinale dove avvengono fenomeni di ricezione, assorbimento e interazione recettoriale, oltre che di difesa immunitaria). Per questo è importante saper impostare e personalizzare a seconda di età, sesso, metabolismo e attività una corretta educazione alimentare, valutando anche possibili “intolleranze” e conoscendo i mezzi per diagnosticarle e correggerle. Lo sport è un elemento di supporto fondamentale per regolare il processo di invecchiamento perché consente un buon mantenimen-

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NOVITÀ MODULO DI MEDICINA DEL BENESSERE E ANTIAGING

to delle funzioni osteomuscolari e dell’apparato circolatorio. ùPer impostare un corretto approccio è però necessario conoscere con precisione scientifica i limiti nei quali agire (test di soglia aerobica, esami ematochimici, indici di massa, test metabolici) e quindi le basi di medicina dello sport da poter applicare. Solo attraverso un approccio multiorganico e olistico si può quindi intervenire con tutte quelle metodiche mediche e chirurgiche che vanno a correggere i segni più visibili dell’invecchiamento cutaneo (rughe del viso, classicità cutanee collo, ptosi del corpo ecc.). Si tratta cioè di verniciare un’automobile a cui manteniamo un buono stato generale di funzionamento con periodici controlli di manutenzione a tutta la struttura compositiva. Una bella macchina verniciata (pelle) con motore ruggente (apparato cardiocircolatorio) non

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Corsi monotematici che compongono il MODULO • Biochimica della senescenza • Fisiopatologia dell’invecchiamento: • Immunologia e controllo farmacologico dell’invecchiamento • Principi moderni di nutrizione e controllo metabolico nella senescenza • Termalismo,invecchiamento del cavo orale e psicosessuologia dell’invecchiamento • Medicina estetica applicata,laser e fonti di energia, flebolinfologia • Chirurgia estetica dell’invecchiamento • Fitofarmacologia e organizzazione di ambulatorio antiaging È possibile iscriversi al singolo CORSO MONOTEMATICO o al MODULO completo. INFORMAZIONI GENERALI DATA INIZIO MODULO: 14-15/03/09 DURATA: 8 stages da 12 ore cad ECM: In fase di accreditamento ISCRIZIONI: i corsi sono a numero chiuso, criterio discriminante sarà l’ordine di arrivo delle iscrizioni. SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

potrebbe muoversi senza ruote (apparato locomotore). É solo l’insieme del buon funzionamento del-

la “macchina corpo” che permette il prolungamento della sua efficienza █ di vita.

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Sculptra® per delineare, ridefinire e modellare il viso.

Sculptra® viene iniettato nel sottocute, ed è particolarmente adatto per: Linee Rughe profonde Cicatrici Cambiamenti cutanei degenerativi associati all’invecchiamento

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di Federica Lerro Avvocato SIES legale@sies.net

Novità: la Pagina Legale

Da qualche anno l’Associazione ha dedicato ampio spazio alle problematiche inerenti l’esercizio della professione di medico e chirurgo estetico, approcciandole anche dal punto vista legale. È quindi un piacere comunicarvi la creazione della “Pagina Legale della SIES”, on line sul portale www.sies.net, messa disposizione degli utenti al fine di fornire ogni chiarimento utile all’esercizio della professione. All’interno delle pagine presenti nella sezione “legale” è possibile consultare la normativa posta a disciplina dei farmaci, dei dispositivi medici e dei preparati galenici, che rappresentano le tre categorie di prodotti più utilizzati per i trattamenti di medicina estetica. Un ampio spazio è dedicato alla dottrina e alla giurisprudenza più recente relativa all’esercizio della medicina estetica, utile a “monitorare” lo stato del contenzioso medico-paziente che nel nostro Paese abbiamo visto aumentare vertiginosamente. Interessante e utile è la sezione dedicata alle iniziative legali intraprese dalla SIES a tutela del medico e del chirurgo estetico, che hanno fatto della nostra Associazione, tra le altre, la più fattiva e sensibile alle problematiche del settore, e che ha permesso alla SIES di raggiungere importanti traguardi. Trascorsi ormai due anni dall’importante vittoria della SIES nella liberalizzazione dell’uso della tossina botulinica, possiamo senz’altro constatare che vi sono stati altri settori di grande interesse nei confronti dei quali il nostro sguardo si è rivolto, ove le Istituzioni hanno risposto in maniera favorevole alle proposte scientifiche da noi formulate. Il trattamento di Intralipoterapia, che ha goduto dell’importante ricerca scientifica del Professor Pasquale Motolese, ha ottenuto il riconoscimento da parte dell’AIFA da più di un anno quale trattamento lecito, a scanso di ogni equivoco sollevato da alcuni, e ora è divenuto una nuova e importante realtà nell’ambito della medicina estetica per il corpo. L’indagine conoscitiva riguardante il settore degli ordini professionali, attualmente in fase di conclusione presso l’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato, ha ricevuto impulso proprio dalla SIES, in persona del Presidente Dottor Maurizio Priori, che si è mossa, ancora una volta, a tutela dei medici e dei chirurghi estetici che, nonostante le liberalizzazioni disposte dalla Legge Bersani, hanno visto restringere le proprie facoltà di utilizzo degli strumenti pubblicitari a causa delle nuove disposizioni regolamentari contenute nel Codice di Deontologia Medica entrato in vigore nel dicembre 2006. Importante iniziativa risulta essere quella attualmente in corso presso la Direzione Generale Professioni Sanitarie (Ministero della Salute), atta a ottenere un parere circa la liceità dei trattamenti effettuati con l’ausilio dei dispositivi medici e dei farmaci a uso estetico, da parte dei sanitari odontoiatri. Detta iniziativa è stata portata avanti al fine di fornire chiarimenti ai professionisti odontoiatri che si stanno progressivamente affacciando al mondo della medicina estetica. Dell’iniziativa, che è attualmente al vaglio della dirigenza dell’ufficio preposto, si è rivelato essenziale e prezioso lo studio e la partecipazione del Dottor Alessio Redaelli e del Dottor Ezio Costa per gli aspetti scientifici della questione. Preme ricordare che qualsivoglia iniziativa legale non potrebbe essere intrapresa e portata a buon fine in assenza di ricerca e collaborazione da parte del Presidente Maurizio Priori, dei Direttori dell’Area Chirurgica, Medica, di Ricerca e di Sperimentazione della SIES e del Comitato Scientifico, sempre presenti e attenti a ogni esigenza e dai quali riceviamo ogni supporto e indicazione necessaria alla formulazione delle nostre richieste. Crediamo fermamente che solo una tale sinergia sia in grado di portare avanti il quotidiano lavoro dell’Associazione, finalizzato al miglioramento della professione. Ricordiamo che sul portale www.sies.net è possibile consultare e scaricare i modelli di consenso informato redatti, richiedere pareri su questioni medico-legali e segnalare le iniziative legali che i soci vorrebbero vedere intraprese è attivo l’indirizzo di posta elettronica legale@sies.net. Gli esiti delle iniziative rubricate saranno pubblicati sul sito internet dell’Associazione, e saremo a disposizione per ogni ulteriore chiarimento dovesse risultare necessario, che potrà essere richiesto compilando il form presente nella sezione dedicata agli aspetti legali. L’AMBULATORIO 67

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SCUOLA per OPERATORE delle TECNICHE MANUALI BIOENERGETICHE e RIFLESSOGENE per OPERATORE delle STRUMENTAZIONI FISIOTERAPICHE e del MASSAGGIO

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Medicina ANTALGICA

di Franco Paolini Medico chirurgo - Teramo Docente C.P.M.A. - Bologna

Rilevabilità dei D.I.M. nelle aree somatotopiche rappresentative del rachide nel padiglione auricolare

D.I.M. (Disturbo Intervertebrale IgnelMinore) è definito da Robert Maicome “una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna, di natura meccanica riflessa, generalmente reversibile” [1]. Questo è rilevabile a livello del rachide ogni qual volta in esso, ed in particolare nelle sue unità funzionali intervertebrali, sia possibile evidenziare una particolare sensibilità vertebrale ad una valutazione semeiologica per lo più palpatoria. In condizioni di normalità una pressione assiale sulla apofisi spinosa, una pressione laterale sulla apofisi spinosa, una pressione sul legamento interspinoso ed una pressione sull’articolazione interapofisaria non risulteranno dolorosi; in presenza di uno o più D.I.M. tali manovre metteranno in evidenza nel corrispondente segmento intervertebrale una aumentata sensibilità o dolore (Fig. 1).

Fig. 1

Spesso questi D.I.M. sono latenti ed evidenziabili solo attraverso il corretto sopradescritto esame obiettivo palpatorio che ci restituisce questa

aumentata sensibilità alle manovre sottoforma di riferiti dolori o “fastidi”. Ancor prima di poter rilevare la eventuale presenza di D.I.M. in un paziente attraverso l’esame obiettivo segmentale, evidenzio la possibilità di poterli rilevare attraverso il padiglione auricolare. SCOPO TERAPEUTICO

L’uso del padiglione auricolare a scopo terapeutico (più che diagnostico) è conosciuto sin dalla remota antichità non solo nella cultura cinese (Neijing 500-300 A.C.) ma anche in altre tra le quali l’egiziana e l’indiana. L’effettiva sistematica possibilità diagnostica, oltre che dettagliatamente terapeutica, ha trovato la sua collocazione con i fondamenti posti nel 1950 dal medico francese Nogier. Come in ogni grande passo dell’evoluzione scientifica l’immaginazione ha giocato un ruolo fondamentale; la forte analogia del padiglione auricolare, con la sovrapponibilità in esso dell’immagine di un feto (capovolto), indusse Nogier allo studio approfondito ed alla verifica di eventuali corrispondenze tra diverse zone del padiglione auricolare con organi, visceri e funzioni dell’intero corpo umano (Fig. 2). Attualmente esistono tre teorie a spiegazione dei meccanismi di funzionamento della riflessologia auricolare. CONSIDERAZiONI TEORICHE

La teoria “energetica”, al momento, sembra l’ultima a poter spiegare tali

Fig. 2

meccanismi. Nogier, con la teoria “embriologica”, trovò non solo il riscontro che i pochi punti auricolari conosciuti in Cina nell’antichità potessero avere corrispondenza con i tre foglietti embrionali, ma pose anche lo sviluppo della attuale più accreditata teoria “neurologica” [2]. In letteratura scientifica ancora non sono molte le conferme che il padiglione auricolare sia un microsistema in cui afferenze, efferenze ed integrazioni neuronali a diversi livelli con l’intermediazione della sostanza reticolare, diano la possibilità di valutazioni diagnostiche di funzioni divenute patologiche e la possibilità

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Rilevabilità dei D.I.M. nelle aree somatotopiche rappresentative del rachide nel padiglione auricolare

da Nogier. È veramente difficoltoso non accorgersene. Sta di fatto che in dette zone, quando presente un disturbo, con idonee apparecchiature è possibile evidenziare una variazione della resistenza elettrica cutanea come per dirci: si! Qui ho un problema. Quale possa essere il problema è compito del medico definirlo. Solo una diagnosi di esclusione di patologie organiche con un’accurata raccolta dei dati anamnestici e la eventuale prescrizione di appropriate indagini strumentali, può indurci verso la identificazione di un disturbo funzionale che trova la sua più semplice ed efficace cura nel rispettivo trattamento altrettanto funzionale: riflesologia auricolare, agopuntura e non ultima la medicina manuale (Fig. 5). ALTERAZIONI LATENTI

Fig. 3 - Meccanismo della riflessologia auricolare

di restituire stimolazioni che facciano tendere l’organismo al ripristino dell’equilibrio perso (Fig. 3) [3] [4]. In questo articolo mi limito a porre in evidenza che la presenza di un D.I.M. anche non avvertito dal paziente è rilevabile nelle aree rappresentative della colonna vertebrale nel padiglione auricolare. Premetto che dette aree si discostano leggermente dalle mappe che comunemente troviamo; in queste ultime il rachide è rappresentato nell’antelice (Fig. 2). Appresi che queste aree andavano collocate nella scafa durante il corso di base in Medicina Tradizionale Cinese svolto in Cina (Nanjing) nel 1989 [5]; ci informarono che nel recente Congresso Mondiale di Agopuntura tenutosi a Pechino, emerse che dette aree andavano inserite non più nell’antelice ma nella scafa. Da allora uso ed insegno ad utilizzare questa parte anatomica del padiglione auricolare

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per rappresentarvi rachide cervicale, dorsale e lombare (Fig. 4). La grossolana rappresentazione in tre zone di questa area permette, in maniera poi puntiforme, di identificare vertebra su vertebra le 7 cervicali, le 12 dorsali e le 5 lombari.

È sbalorditivo come nell’area della scafa, tratto per tratto, vertebra su vertebra, sia possibile evidenziare alterazioni anche latenti che poi trovano un corrispettivo riscontro ad un esame obiettivo palpatorio.

L’importanza della palpazione

Cardine di una ricerca di eventuali disturbi detettabili attraverso il padiglione auricolare è la palpazione. La palpazione con pollice ed indice a mò di pinzamento di queste tre zone ci permette, grossolanamente, di identificare la presenza di rispettivi disturbi del rachide cervicale, dorsale o lombare. Ove presente il disturbo verrà identificato attraverso la rilevazione di una maggior consistenza del tessuto cui farà seguito una reazione dolorosa da parte del paziente nota anche come “segno della smorfia”, uno dei segni patognomonici descritto

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Ad un esame palpatorio puntiforme con idoneo strumento, non solo è possibile mettere in evidenza quale segmento intervertebrale è interessato dal disturbo funzionale ma, se si impara a dosare la uniformità di palpazione su ogni punto rappresentativo di ciascuna vertebra, la cute manterrà per maggior tempo una piccola fovea a confermarci: si! Qui ho un problema (Fig. 6 e 7).

BIBLIOGRAFIA [1] R. Maigne “Medicina Manuale” Diagnosi e trattamento delle patologie di origine vertebrale UTET – Torino 1996 [2] F. Scoppa “Lineamenti di Auricoloterapia” Edizioni Martina 2006 (in particolare pgg. 19-40) [3] A.Tamburini; A.Monti “Riflessologia auricola re”dall’auricolodiagnostica all’auricoloterapia Pluridimensione. Bologna 1988

[4] In riferimento alle attuali pubblicazioni scientifiche in merito all’argomento si consiglia la consultazione su Internet del sito: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed” h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / s i t e s / entrez?Db=pubmed alle voci “Ear Acupuncture” o “Auricular Acupuncture” [5] “Elementi essenziali di agopuntura Cinese” Edizioni Paracelso. Roma 1982

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FINI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI

In attesa di una definitiva validazione scientifica della riflessologia auricolare rimane comunque la possibilità di applicare in termini concreti la metodica sia a fini diagnostici (argomento di questo articolo) che a fini terapeutici. Ancora si è lontani da una standardizzazione di mappe o protocolli di trattamento, ma se usiamo le attuali conoscenze in maniera flessibile, queste sono già sufficienti per essere integrate nei processi di identificazione e trattamento di alcune patologie con una drastica riduzione dei trattamenti farmacologici allopa█ tici.

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Obiettivo dei corsi La Riflessoterapia poggia sul concetto di “riflesso” inteso come risposta ad uno stimolo. La stimolazione di punti diversi costituisce un unico messaggio per il S.N.C. che elabora una risposta unica, precisa e sempre uguale per il tipo di stimolazione. Le tecniche riflessoterapiche sono esemplarmente pluridisciplinari: mobilizzazioni riflessogene vertebrali e articolari, agopunture di sintesi funzionale, mesoterapia mirata (chimiopuntura), kinesiologia (diagnostica, riflessogena, bioenergetica). Contestualmente, vengono fornite nozioni sull’uso di sostanze terapeutiche (naturali e/o farmacologiche) in mesoterapia mirata e di punti importanti di meridiani di agopuntura e bioenergetica. • Riflessologia posturale e Riflessoterapia • Mesoterapia Antalgica • Terapia manuale, vertebrale e articolare • Agopuntura di sintesi funzionale • Omotossicologia in Medicina Antalgica RICHIEDI PROGRAMMI DETTAGLIATI DATA PRIMO CORSO: 04 (pom)-05 ottobre 2008 SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

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PER IL SOCIALE SÌ ALL’EUBIOSIA, NO ALL’EUTANASIA Noi dell’ANT siamo sempre per il rispetto della vita e della sua dignità, in una parola per l’Eubiosia (l’insieme delle qualità che conferiscono dignità alla vita) e contro l’eutanasia intesa come morte anticipata. In fatto di eutanasia invece le emittenti televisive (private e pubbliche) e i giornali in genere, hanno non piccole responsabilità. La solita vecchia storia: “fa notizia” l’uomo che morde il cane e non viceversa. In altre parole é possibile avere l’onore della prima pagina solo a condizione di uccidere qualcuno o quanto meno di abbreviargli la vita (per pietà o per qualsiasi altro motivo, non importa). Se poi un medico si dimentica del giuramento fatto all’inizio della sua carriera (alludo al giuramento di Ippocrate e al “Codice di deontologia medica”) e ancora di più se si mette a inventare a ripetizione macchine infernali per il “suicidio assistito” (sto parlando di quel medico-patologo a strisce e a stelle, morto di recente, che rispondeva al nome di Dr. Jack Kevorkian), allora il successo è assicurato. Cosa dovrebbero fare, a questo punto, quei “poveri” giornalisti? Tacere? Riportare e mettere in evidenza solo gli atti di bontà che notoriamente non interessano? Io sono solo “un oncologo di campagna” e quindi posso esercitare il diritto di dire la mia e lo farò: credo che sarebbe sufficiente fare bene il proprio mestiere e in piena libertà, ricordando di dover servire la “verità”, sempre, anche quando questa è scomoda o noiosa. E qui alludo al significato della parola “eutanasia” usata dalla stampa, dalla radio e dalla televisione con il significato di “dolce-morte”, di “morte-umana” e più subdolamente con il significato di “morte-anticipata-per-pietà”. Il termine eutanasia, se vogliamo attenerci alla traduzione letterale dal greco, vuol dire solo buona-morte. In pratica, utilizzando in modo non corretto la parola “eutanasia”, si rende o si vuol rendere, anche per questa via (non è già una scelta di campo?), più “appetibile” l’evento in questione e, quel che è peggio, qualche volta ci si riesce fino al raggiungimento delle estreme conseguenze. Ma la gente, l’uomo della strada, come la pensa realmente? Per saperlo é sufficiente fare la “prova-taxi”. È semplicissima. Quando vi trovate a prendere un taxi, siete nelle condizioni ideali per chiedere al conduttore (è rilassato, vi volta le spalle e quindi non è influenzato dal vostro sguardo e dal vostro aspetto, pensa solo alla strada che ormai percorre quasi automaticamente, conoscendola come le sue tasche) per chiedere, dicevo, le cose importanti della vita (quasi si trattasse di una seduta psicoanalitica). Alla domanda “cos’è l’eutanasia?”, nove taxisti su dieci rispondono, pur con parole diverse (la domanda va posta ovviamente con un minimo di grazia e di preparazione, ma in genere per la risposta, garantisco, bastano poche decine di metri di percorso), “morte-anticipata-per-pietà”. Quindi, tanto per intenderci, omicidio e non semplicemente “buona-morte”. I massL’AMBULATORIO 72 MEDICO media possono essere fieri: il “prodotto-eutanasia” è

stato venduto bene! Il desiderio di eutanasia inteso come desiderio di “morte-anticipataper-pietà” è come una malattia, perché indica sempre un grave stato di sofferenza del Paziente (non infrequentemente al di fuori del suo stato di coscienza o, quanto meno, di piena consapevolezza) e a volte, in misura ancora maggiore (più spesso di quanto si possa immaginare), di chi la propone al Morente o di chi è disposto a recepirla. E noi tutti (medici e non) dobbiamo cercare di capire tutto ciò con grande tolleranza e umiltà, ma, soprattutto, abbiamo l’obbligo morale di prevenire e di curare questi stati di sofferenza (del Morente e di chi lo assiste), proprio come si fa per qualsiasi altra malattia, ricordando in ogni momento che l’Eubiosia è un diritto naturale e universale per il semplice fatto che la vita è a sua volta un valore naturale e universale. Qual è il punto di vista della nostra Fondazione ANT? La risposta è duplice. Per prima cosa dobbiamo credere fermamente nei valori dell’EUBIOSIA, qui riassunti in dieci punti: 1. Considera in ogni occasione la vita un valore sacro ed inviolabile. 2. Considera l’EUBIOSIA (la buona-vita, la vita-in-dignità) un obiettivo primario da conquistare. 3. Accogli la morte naturale come naturale conclusione dell’EUBIOSIA. 4. Considera ogni evento della malattia reversibile. 5. Combatti la sofferenza (fisica, morale e sociale) tua e degli altri con lo stesso impegno. 6. Considera tutti i tuoi simili fratelli. 7. Il Sofferente richiede la tua comprensione e la tua solidarietà, non la tua pietà. 8. Evita sempre gli eccessi. 9. Porta il tuo aiuto anche ai Parenti del Sofferente e non dimenticarti di loro anche “dopo” . 10. Il nostro molto sarebbe niente senza il poco di tanti. La seconda nostra risposta è quella di operare “contro” l’eutanasia, assistendo gratuitamente e a domicilio (in famiglia cioè), dal 1985 a oggi, più di 65.000 Malati di cancro, giorno e notte e in media per circa 100 giorni ognuno, ormai in molte parti d’Italia. Noi lo chiamiamo “PROGETTO EUBIOSIA”. Quando decidiamo di non operare alcuna scelta a favore di un Sofferente e in difesa della sua dignità di vita, prendiamo, concretamente, posizione contro l’Eubiosia. Patti chiari, amicizia lunga !

Prof. Franco Pannuti Fondatore e Presidente della Fondazione ANT Italia Onlus Istituto delle Scienze Oncologiche, della Solidarietà e del Volontariato ANT (Bologna)

Medicina Estetica

di Rosalba Russo Specialista in Chirurgia Generale - Modena Salvatore Piero Fundarò Specialista in Chirurgia Generale - Modena e Elena Fasola Specialista in Microchirurgia - Milano

ecentemente sono state propoR ste da vari autori alcune tecniche di utilizzo della tossina botulinica tipo A (BTX A) per la ridefinizione del contorno corporeo muscolare e di altri inestetismi corporei. Le principali applicazioni attualmente presentate sono: • Rimodellamento del gluteo • Rimodellamento del polpaccio • Sollevamento della mammella • Trattamento del dècolletè • Trattamento della regione periombelicale addominale In questo capitolo cercheremo di fornire una descrizione di tali tecniche in base alle conoscenze attuali, consapevoli che, essendo questo settore di recente introduzione ed in rapida e costante evoluzione, potranno subire modificazioni od anche abbanFig. 1 - Limiti anatomici della regione glutea

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doni. La scarsità di pubblicazioni in merito non consente, a tutt’oggi, un approccio scientificamente supportato a tali argomenti. Spesso l’utilizzo della BTX A nelle suddette applicazioni è frutto di valutazioni empiriche di colleghi, non ancora sufficientemente suffragate da una ricerca ed una sperimentazione accettabili. Rimodellamento del gluteo

La valutazione estetica della regione glutea femminile ha subito nel corso degli ultimi 100 anni una progressiva modificazione, in quanto si è passati da canoni estetici che ritenevano apprezzabile la regione glutea con aspetto formoso, pieno nei quadranti infero-esterni e con un solco sottogluteo lungo, verso un aspetto della regione glutea meno formoso, più pieno nei quadranti superiori, con solco corto e limitato alla porzione più mediale. Tale modificazione estetica può essere semplificata con la “teoria dei triangoli invertiti”. Infatti se il gluteo ideale di inizio ‘900 è inscritto in un triangolo a base rivolta verso il basso, il gluteo degli anni 2000 si inscrive in un triangolo a base verso l’alto (Fig. 3). La tecnica riportata è frutto della diretta esperienza di due degli autori di questo capitolo (RR, SF) (1). Anatomia Funzionale I limiti anatomici della regione glutea sono: prossimalmente la cresta iliaca, distalmente la piega gluteofemorale (solco sottogluteo), medialmente la colonna sacro-coccigea

e lateralmente dalla linea verticale che parte dalla spina iliaca anterosuperiore fino ad incrociare la piega gluteo-femorale (Fig. 1). Nell’insieme la regione glutea è convessa ed arrotondata in tutta la sua estensione. Questa forma emisferica è definita dal Buffon essere una prerogativa della specie umana. Ciò è dovuto al fatto che il muscolo grande gluteo ha come azione principale il raddrizzamento del bacino sui femori nella stazione eretta. (2). Anatomicamente si possono individuare quattro prominenze ossee cardinali che delimitano un quadrilatero: la spina iliaca posteriore all’angolo supero-mediale, la spina iliaca anterosuperiore all’angolo supero-laterale, la prominenza ischiatica all’angolo infero-mediale e la prominenza trocanterica all’angolo infero-esterno. Il piano più superficiale è rappresentato dalla cute che è solitamente di colorito bianco-rosaceo, e, pur essendo molto spessa, ha frequentemente caratteristiche di cedevolezza. Al di sotto della cute si trova uno spesso strato connettivo sottocutaneo ricco di tessuto adiposo. Caratteristica del tessuto sottocutaneo della regione glutea è la presenza di fasci fibrosi che si estendono dalla cute alla fascia muscolare che lo suddividono in molteplici concamerazioni. Questo sistema fascio-connettivale connette la cute con la fascia superficiale del muscolo grande gluteo (m.g.g.). A livello della piega gluteo-femorale è presente una tenace aderenza del derma alla fascia glutea. La fascia

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glutea ricopre la regione in tutta la sua estensione e presenta gli stessi limiti della regione stessa. Superiormente ricopre il muscolo medio gluteo (m.m.g.) f\e al raggiungimento del margine superiore del muscolo grande gluteo si suddivide in tre foglietti: il superficiale che ricopre la faccia superficiale del m.g.g., il medio che tappezza la faccia profonda del m.g.g. ed il profondo che continua a rivestire il m.m.g. Al di sotto della fascia sono presenti nove muscoli suddivisi in due piani, uno superficiale, l’altro profondo. Il piano muscolare superficiale è costituito dal muscolo grande gluteo e muscolo medio gluteo; il piano muscolare profondo da muscolo piccolo gluteo, muscolo piriforme, muscolo gemello superiore, muscolo otturatore interno, muscolo gemello inferiore, muscolo otturatore esterno e muscolo quadrato del femore. Il muscolo sul quale si interviene nella tecnica di rimodellamento gluteo con BTX A è il muscolo grande gluteo che ha forma quadrilatera e spessore di circa 6-7 cm. È costituito da grossi fasci paralleli che si estendono dalla parte posteriore del bacino verso la porzione prossimale del femore. Essi originano dalla parte posteriore della cresta iliaca, dal ligamento sacro-iliaco posteriore, dalla fascia lombo sacrale, dalla cresta del sacro e del coccige e dalla fascia posteriore del legamento sacro-tuberoso. Si inseriscono alla linea aspra del femore e tuberosità glutea del femore. Alcuni aspetti anatomici sono di Fig. 2

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estrema importanza per l’efficacia della nostra tecnica. Il primo è che il sistema fascio-connettivale collega la cute della regione glutea alla fascia glutea superficiale, rendendo coesa la cute alla fascia muscolare. Il secondo aspetto è dato dal fatto che la piega gluteo-femorale è determinata da un’aderenza del derma cutaneo alla fascia glutea. In questo modo le modificazioni muscolari determinate dell’azione della BTX A determinano significative trasformazioni delle caratteristiche della piega gluteo-femorale. Da sottolineare che la piega gluteo-femorale non corrisponde al margine distale del m.g.g.. Basandoci su questi presupposti anatonici riteniamo che l’inoculo di BTX A secondo la nostra tecnica determina una riduzione temporanea della contrattilità delle fibre muscolari infero-laterali del m.g.g. senza alterare il tono muscolare delle altre porzioni, essenziale per il mantenimento della stazione eretta e per evitare la flessione in avanti del tronco. Il mantenimento del tono nella 4/5 prossimali e la riduzione della contrattilità nel 1/5 latero-distale crea uno sbilanciamento del tono della massa muscolare glutea, con conseguente dislocamento prossimale dei volumi glutei ed appiattimento del quadrante infero-laterale. La cute della regione glutea segue, grazie al sistema fascio-connettivale, la dislocazione prossimale della massa muscolare. Indicazioni e selezione del paziente La tecnica risulta efficace in pazienti con buona qualità della cute, assente o scarsa P.E.F.S., buona tonicità muscolare del m.g.g. e volumi complessivi della regione glutea non eccessivi. I pazienti devono essere normopesi, di età non superiore ai 50 anni ed avere aspettative adeguate. Tecnica Diluizione di Vistabex 50 U (Allergan inc) con 1,25 cc di soluzione fisiologica. Previa marcatura dei punti di

inoculo si distribuiscono le 50 U di BTX A in 25 inoculi intradermici nella porzione di cute glutea al di sopra e al di sotto della piega gluteo-femorale, aprendosi a ventaglio verso la regione trocanterica (Fig. 2). Si inoculano a livello intradermico profondo o sottocutaneo 2 U per ogni punto utilizzando un ago 30 G da 13 mm. Casistica Sono stati trattati 17 casi di età compresa dai 35 ai 60 anni. Ad una valutazione soggettiva delle pazienti abbiamo registrato un risultato buono nel 30%, discreto nel 20%, scarso nel 25% e nullo nel 25% dei casi. Tali percentuali si discostano leggermente da quelle registrate ad una valutazione oggettiva dei due esecutori dei trattamenti che danno un giudizio buono nel 23%, discreto nel 17%, scarso nel 35% e nullo nel 25% dei casi. Effetti collaterali e complicanze Nella nostra limitata casistica non abbiamo riscontrato nessun effetto collaterale o complicanza degna di nota. Non è mai stato riferito dai pazienti alterazioni della funzionalità muscolare. Rimodellamento del polpaccio

Il polpaccio, soprattutto nelle popolazioni di razza asiatica, presenta una muscolatura ipertrofica, che conferisce un aspetto tozzo alla porzione distale dell’arto inferiore. Per ovviare a tale inestetismo è stato proposto da alcuni autori la parziale denervazione chimica temporanea con BTX A del muscolo gastrocnemio al fine di ridurre la circonferenza del polpaccio. Tali metodiche estetiche derivano da precedenti esperienze nel trattamento delle spasticità muscolari degli arti inferiori (3, 4) Anatomia funzionale La muscolatura della gamba si suddivide in tre comparti: anteriore, laterale e posteriore. Quest’ultimo è quello che maggiormente contribuisce alla definizione della forma del polpaccio. Il compartimento muscolare po-

Il risultato è mantenuto per un periodo variabile di 6 – 8 mesi (6, 7). Complicanze Viene riportato la persistenza di dolenzia e ecchimosi per alcuni giorni nei siti d’inoculo. In un caso descritto da Lee et Al. (6) è insorto una condizione di edema persistente per circa 2 mesi conseguente ad una verosimile stasi da mancata azione di pompa venosa del polpaccio. In letteratura non sono riportati deficit funzionali muscolari. Fig. 3 - Pre e post trattamento con tossina botulinica

steriore è, a sua volta costituito da tre muscoli: muscolo gastrocnemio, muscolo soleo, muscolo plantare. Il gastrocnemio è il più voluminoso e superficiale di questi muscoli e pertanto è quello che maggiormente influenza la prominenza e la forma del polpaccio. Esso è costituito da due voluminosi muscoli definiti gemello laterale e gemello mediale che originano dalla faccia poplitea del femore e dal condilo laterale del femore. I due gemelli, costituiti da un corpo carnoso largo e spesso, di dirigono distalmente e, fondendosi tra loro, si inseriscono tramite il robusto tendine di Achille al calcagno posteriore. Contraendosi il gastrocnemio si accorcia e si allarga e determina la flessione plantare del piede e la flessione del ginocchio, risultando essenziale nel movimento della camminata. Il muscolo gastrocnemio agisce in modo sinergico con i muscoli soleo e plantare nel movimento di flessione plantare e del ginocchio e ciascuno di questi muscoli sopperisce ad una eventuale deficit funzionale di uno di essi, evitando anomalie funzionali significative. Tecnica Alcuni autori consigliano di diluire il flacone di Vistabex 50 U con 2 ml di soluzione fisiologica per ottenere diluizioni maggiori della BTX A rispetto a quelle usate nel trattamento estetico delle rughe mimiche del volto. Infatti per il trattamento del polpaccio si necessita di una diffusione mag-

giore della tossina nell’ambito della voluminosa massa muscolare del gastrocnemio (5). Per evidenziare e delimitare la porzione più protrudente della parte mediale del gastrocnemio si invita il paziente a sollevarsi sulla punta dei piedi. In quest’area cosi delimitata si programmano dai tre ai sei punti di inoculo a seconda della sua ampiezza, posti ad 1 – 1,5 cm di distanza l’uno dall’altro. L’inoculo è eseguito intramuscolare utilizzando un ago 27G di 19mm. In letteratura viene riferiti buoni risultati con l’utilizzo di dosaggi variabili di 32,48, 72 U per polpaccio (6). Alcuni autori (7) propongono dosaggi estremamente più elevati di 300 – 360 U per lato che a nostro parere sembrano eccessivi. Risultati In letteratura sono riportati casistiche limitate con risultati globalmente soddisfacenti. Lee et Al. (6) riportano 6 casi di donne trattate con una riduzione della circonferenza del polpaccio dai 5 ai 20 mm. Da sottolineare che insorgenze del risultato avviene in tempi più lenti che in altri distretti corporei: necessitano circa 1 – 2 settimane per notare una riduzione della prominenza del polpaccio mediale durante l’elevazione del paziente sulla punta dei piedi; solo dopo 2 mesi si nota l’insorgenza di una vera e propria atrofia muscolare con miglioramento del contorno della parte distale dell’arto inferiore.

Sollevamento della mammella

Alcuni autori, partendo da precedenti esperienze di trattamento di anomalie posturali delle spalle (8, 9), propongono l’utilizzo della BTX A nel sollevamento delle mammelle. Perez-Atamoros (10) riferisce il sollevamento della mammella iniettando BTX A nella porzione infero-mediale del muscolo grande pettorale. Anatomia funzionale La ghiandola mammaria è separata dalla fascia superficiale del muscolo grande pettorale (m.g.p.) da uno strato più o meno rappresentato di tessuto cellulo-adiposo sottocutaneo. La ghiandola mammaria è collegata alla fascia del m.g.p tramite un ligamento definito ligamento sospensore della mammella che si può presentare più o meno lasso, influenzando il grado di ptosi mammaria. La presenza di questo ligamento garantisce, quando mantiene una buona tenuta, l’aderenza della ghiandola mammaria al muscolo sottostante. Il muscolo grande pettorale, di forma triangolare, origina dalla metà mediale del margine anteriore della clavicola e dalla metà omolaterale della superficie anteriore dello sterno giungendo in basso fino all’attacco della cartilagine della sesta, settima e ottava costa. I fasci muscolari si dirigono verso l’apice del triangolo inserendosi tramite un tendine appiattito al labbro anteriore del solco bicipitale dell’omero.

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Perez-Atamoros sostiene che la riduzione del tono muscolare della porzione infero-mediale del m.g.p. consente alla porzione superiore di detto muscolo di prevalere e conseguentemente di trascinare e sollevare la mammella ptosica (11). Tecnica Si consigliata la diluizione di un flacone di Vistabex 50 U con 1,25 ml di soluzione fisiologica. Si iniettano a livello sottocutaneo 15 U d BTX A in tre siti d’inoculo distribuiti nella porzione infero-mediale del muscolo grande pettorale collocati lungo una sezione di cerchio in corrispondenza delle inserzioni sternali infero-mediali e delle inserzioni sulle cartilagini della sesta, settima ed ottava costa. L’autore (11) consiglia il trattamento di donne di età compresa tra i 30 e i 55 anni, con mammelle di misura piccola o moderata. Viene riferito un sollevamento medio di 1,1 cm del complesso areola-capezzolo.

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Trattamento del dècolletè

La parte superiore del torace è spesso esposta alle radiazioni solari con conseguente formazione di rughe statiche conseguenti al photoaging. L’influenza della contrazione delle fibre muscolari del muscolo platisma determina la formazione anche di rughe orizzontali e verticali dinamiche, dovute alla contrazione della fibre del m. platisma che si inserisce sulla fascia della parte superiore del m. grande pettorale e deltoide. Anatomia funzionale Il muscolo platisma, costituito da un ampia e sottile lamina muscolare, origina dalla fascia che ricopre le porzioni superiori del m.g.p. e del deltoide. In alcuni soggetti l’origine di tale muscolo è situata ancora più in basso partendo dalla fascia che ricopre il quarto, quinto e sesto spazio intercostale. La sua contrazione provoca la formazione di rughe sia verticali che orizzontali nella regione del dècolletè.

Tecnica Le tecniche d’inoculo proposte consistono in un serie (4-5 per lato) di iniezioni sottocutanee disposte a V in regione parasternale o disposte lungo una linea che decorre parallela a 2 cm dalle clavicole. Per punto si inoculano 2 U intradermiche. Trattamento della lassità cutanea della regione periombelicale

Le regioni peri-ombelicale ed addominale, in genere, subiscono nel corso della vita femminile variazioni volumetriche considerevoli in seguito ad incrementi ponderali o ad eventi fisiologici come la gravidanza: la cute di questa regione anatomica è sottoposta a forti sollecitazioni di tipo trattivo. L’entità della “distensione” cutanea e la rapidità con cui questa si realizza sono importanti fattori predisponenti l’insorgenza di lassità ed ipotonia cu-

tanea che si rende manifesta dopo i 40 anni di età ed in particolar modo al ripristino di un peso corporeo ed un volume normale (12). Quando non esiste l’indicazione ad un intervento chirurgico di lifting addominale, quindi in tutti quei casi in cui il paziente è normopeso, con un grado di lassità moderata e soprattutto in assenza di componente cutanea in eccesso, è possibile attuare un trattamento d’infiltrazione intradermica superficiale di piccole quantità di tossina botulinica di tipo A ad alta diluizione (13) Anatomia Funzionale Il razionale scientifico su cui si basa il meccanismo d’azione della tossina botulinica di tipo A, in questa sede, è quello di indebolire la forza contrattile dei Muscoli Pellicciai. Questi ultimi sono innervati e costituiti da fascetti di fibre muscolari striate provenienti dallo SMAS (sistema muscolo aponeurotico superficiale) (12, 14). L’indebolimento della forza contrattile dei muscoli pellicciai “decontrae” e

“stira” la cute dell’area in cui è infiltrata la tossina botulinica producendo un effetto distensorio della regione trattata (14). Perché il trattamento possa essere efficace, la superficie trattata deve essere di dimensioni limitate all’area periombelicale. La tecnica descritta è frutto della diretta esperienza di uno degli autori del capitolo (EF) Indicazioni e selezione del paziente È un trattamento indicato in pazienti relativamente giovani (15) (fino ai 55 anni di età) più spesso di sesso femminile, in tutti quei casi in cui la lassità cutanea è di modesta entità ed in pazienti in normopeso o che hanno subito un dimagramento più o meno repentino ma di moderata entità). Nei casi in cui l’area periombelicale risulta leggermente lassa, con evidenza di moderate pieghe cutanee peri- o sovra - ombelicali possibilmente in assenza di striae cutis distensae (smagliature), quindi in quei

casi in cui non è indicato un intervento di addominoplastica chirurgica. Controindicazioni Oltre alle ben note controindicazioni che accomunano tutti i trattamenti con tossina botulinica, questo, in particolare, è da controindicare nei casi di competenza chirurgica, in presenza quindi di eccedenza cutanea e/o lassità cutanea importante, nei casi di sovrappeso e in pazienti oltre i 60 anni di età (16, 17). Tecnica A seconda del tipo di addome che si desidera trattare, la mappatura dei punti di inoculo della tossina verrano posizionati in una superficie di forma, volta per volta, leggermente differente. Se l’ addome da trattare presenta pieghe cutanee sovra-ombelicali disposte in senso trasversale, la mappatura verrà disegnata in una superficie vagamente rettangolare il cui centro è rappresentato dall’ombellico. I punti di inoculo verranno disegnati a distanza di circa 1

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cm l’uno dall’altro. Se invece, trattiamo un addome la cui lassità cutanea, ha una direzione a “raggiera”. I punti di inoculo, comunque distanziati tra loro di circa 1 cm, verranno disegnati nel verso della lassità stessa, quindi anch’essi a “raggiera”. La tossina botulinica di tipo A (50 U) viene diluita in 2 ml di soluzione fisiologica e per ogni punto di inoculo viene iniettata 1 U di tossina, (0,04 ml). La tossina così diluita, viene infiltrata intradermicamente e superficialmente attraverso la tecnica dei microponfi, avendo cura di non approfondire l’ago, nella cute, oltre la sua punta a “becco di flauto”. Generalmente sono sufficienti circa 20 unità per coprire tutta l’area peri-ombelicale. A 15 giorni dal primo trattamento, circa la metà dei casi, necessita di una seconda applicazione (12). Effetti collaterali Gli effetti collaterali si riferiscono principalmente alla metodica d’infiltrazione che risulta moderatamente dolorosa ed in riferimento alla soglia individuale di sopportazione del dolore e caratterizzante la comparsa di leggera iperemia su ogni piccolo punto di inoculo che può durare per circa 2 ore dopo il trattamento. Complicanze L’unica complicanza accertata è la non uniformità della “decontrazione” dermica che si evidenzia con la comparsa di piccole zone di cute liscia (pseudo-paralisi puntiforme cutanea) alternate a zone di cute normale. Si tratta di una complicanza transitoria che può essere corretta prontamente grazie alla seconda infiltrazione : la tossina in questo caso verrà infiltrata solo nei punti cutanei che, durante la prima infiltrazione, non hanno reagito al farmaco. Risultati Circa il 15% dei casi non ha buona risposta al trattamento mediante infiltrazione di tossina botulinica in questa regione del corpo. Del restante 85% dei casi, il 45% necessita di una seconda infiltrazione a distanza di 15

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giorni dalla prima, attraverso l’inoculo della stessa quantità di U ti tossina (20 U). Il risultato ottenuto è, nel 70 % dei casi, considerato dal paziente buono o addirittura ottimo. La durata del risultato è di circa 4 mesi. Per ottimizzare il risultato spesso, il trattamento mediante infiltrazione di tossina botulinica di tipo A in questa sede corporea, viene associato ad altri presidi medico-estetici quali: cicli di biostimolazione, impianti intradermici di Acido Ialuronico o Collagene, fotoringiovanimento mediante laser o luce pulsata, intralipoterapia per risolvere piccoli accumuli di adi█ pe localizzato. BIBLIOGRAFIA • Russo R, Fundarò S: Tecniche mediche di riarmonizzazione del profilo corporeo: global body rejuvenetion. Il trattamento del gluteo. (comunicazione personale) 11° Congresso Internazionale SIES, 22-24 febbraio 2008, Bologna. • Testut L, Jacob O. Trattato di anatomia topografica. Seconda edizione italiana. Vol. III° UTET – Torino. • Glanzman AM, Kim H, Swaminithan K, Beck T. Efficacy of botulinum toxin A, serial casting, and combined tratment for spastic equinus: a retrospective analysis. Dev Med Child Neurol 2004;46:807-11 • Brunt D, Woo R, Kim HD et al. Effect of botulinum toxin type A on gait of ghildren who are idiopathic toe-walkers. J Surg Orthop Adv 2004;13:149-55. • Lehrer MS. Muscle contouring with botulinum toxin. In Benedetto A eds. Botulinum toxin in clinical dermatology. Philadelphia. Taylor & Fran-

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corsI teorico praticI IMPIEGO DELLA TOSSINA BOTULINICA NEL RINGIOVANIMENTO DEL VOLTO E NEL TRATTAMENTO DELL’IPERIDROSI (BASE) DATA CORSO:

21 Settembre 2008

IMPIEGO DELLA TOSSINA BOTULINICA “Il terzo inferiore del volto” (avanzato) DATA CORSO:

09 Novembre 2008

INFORMAZIONI GENERALI DURATA: 1 stage di 8 ore cad. DOCENTI: Dr.ssa Rosalba Russo Dr. Salvatore Piero Fundarò SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

MASSAGGIO

di Massimiliano Fabbri Docente Scuola di Tecniche del Massaggio C.E.D.A. - VALET - Bologna

a seduta di Shatzu prevede un’iniL ziale indagine approfondita, utile a individuare i disequilibri energetici, che comprenda la valutazione dello stato del S.N.V. (sintomi di loggia), la valutazione della costituzione bioenergetica del soggetto, l’indagine visiva e palpatoria di aree e punti riflessi, la valutazione differenziale dei meridiani energetici interessati dai sintomi. Disfunzione periferica e meridiani

Al fine di riconoscere quali siano i meridiani colpiti da disfunzione energetica, può risultare utile effettuare test differenziali, che prevedono la mobilizzazione e l’allungamento dei meridiani stessi. Movimenti di flesso-estensione, rotazione, inclinazione laterale, abduzione e adduzione evidenziano limiti funzionali e dolori correlati a meridiani specifici, consentendo all’operatore la possibilità di condizionarne il flusso energetico, per mezzo della stimolazione di punti riscontrabili lungo il loro decorso. Meridiani e gonalgia

I meridiani interessati da disfunzione energetica, in caso di gonalgia, scorrono chiaramente nell’arto inferiore. In base al dolore, alla disfunzione presente, alle strutture interessate e alla loro localizzazione saranno condizionati uno o più meridiani. Ad esempio, un dolore al ginocchio riferito in sede laterale è collegato a una disfunzione energetica del meridiano della cistifellea (Vb), mentre una problematica riferita in sede

ShiatSu e gonalgie Per gonalgie si intendono i dolori che colpiscono il ginocchio; possono essere causate da differenti problematiche, quali lesioni strutturali, traumi diretti, reumatismi, sovraccarichi posturali, problematiche muscolari, presenza di trigger point attivi, interessando l’intera articolazione o zone limitate della stessa

mediale va rapportata ai meridiani di fegato (F), milza/pancreas (RP) e rene (Rn). Scelta del trattamento

Anche se l’operatore Shiatsu ricerca costantemente l’equilibrio globale dell’individuo, per mezzo di trattamenti denominati “endogeni” o “centrali”, in occidente tale approccio è influenzato talvolta da richieste specifiche, abbinabili a un concetto allopatico. La necessità di condizionare in tempi brevi un singolo sintomo ha portato, negli ultimi decenni, allo sviluppo di protocolli, definiti “esogeni” o “periferici”, che consentono di trasformare disfunzioni presenti in aree specifiche del corpo. Protocollo periferico

Mentre durante un trattamento endogeno la sequenza dei punti segue un ordine casuale, dettato dalla comodità di stimolazione dell’operatore, il protocollo periferico richiede un assoluto rispetto della sequenza pressoria. Sfruttando l’azione dei punti Shu antichi viene redatto un ordine pressorio in senso disto-prossimale, stimolando prima i “punti di comando” e in seguito i punti sintomatici e dolenti. I vantaggi

Le possibilità concesse da questa metodica elevano lo Shiatsu a una posizione privilegiata rispetto ai tradizionali approcci manuali. Trattamento di breve durata Il trattamento periferico ha una durata che varia dai 10 ai 15 minuti.

Rapidità delle risposte La disfunzione si riduce notevolmente al termine di ogni seduta, salvo problematica di origine centrale (S.N.C.) o presenza di lesione strutturale. Praticità delle manovre ed economicità d’utilizzo La manualità utilizzata è la “digitopressione” perpendicolare al punto da stimolare, per produrre la quale non occorre applicare unguenti o altri prodotti. Possibile interazione con altre metodiche Dopo il trattamento periferico è possibile incrementare il risultato utilizzando metodiche differenti (massaggio connettivale, terapia fisica, trattamento neuro-muscolare, stretching, bendaggio funzionale…).

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corso teorico pratico Indicazioni e controindicazioni

A un elevato numero di indicazioni si contrappone un ridotto elenco di controindicazioni. Grazie agli innumerevoli vantaggi offerti da questa tecnica, lo Shiatsu oggi ha acquistato un ruolo fondamentale nella formazione di operatori delle tecniche manuali, massoterapisti, estetiste e terapisti della riabilitazione. Sono sempre più numerosi, infatti, i professionisti che utilizzano tale metodica quotidianamente, riportando risultati che difficilmente possono essere raggiunti per mezzo di altre pratiche. Ricordando agli operatori del settore che l’indagine e il trattamento bioenergetico devono sempre essere subordinati a una diagnosi medica e a una conseguente prescrizione, mi auguro che questa tecnica millenaria possa offrire ai vostri clienti uno stato di benessere maggiore e a voi infinite gratificazioni professionali. █

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Massaggio SHIATSU Obiettivo del corso Massaggio giapponese che trae le basi dalla Medicina tradizionale cinese; ricerca l’armonia e l’equilibrio tra le varie energie, endogene ed esogene, che governano le funzioni fisiche e mentali dell’essere umano, stimolando punti precisi collegati, tramite meridiani energetici, alle funzioni organo-viscerali, ormonali e psichiche. Con la frequenza al corso vengono fornite le nozioni per poter applicare con successo questa meravigliosa metodica

INFORMAZIONI GENERALI DATE CORSO: 24-25-26 ottobre 2008 07-08-09 novembre 2008 14-15-16 novembre 2008 21-22-23 novembre 2008 DURATA: 4 stages di 20 ore cad. DOCENTE: Sig. Massimiliano Fabbri SEGRETERIA E SEDE: C.E.D.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it

Medicina NATURALE

di Eugenio Riva di Sanseverino Professore di Fisiologia Umana dell’Università di Bologna e docente di Omotossicologia - Bologna

’Omotossicologia è una particoL lare concezione della Medicina che nella metà del secolo scorso il medico tedesco H.H. Reckeweg ha proposto agli Organi Accademici e Sanitari e poi diffuso nei Paesi di lingua tedesca dell’Europa occidentale. Reckeweg, fra i tanti suoi pazienti, curava il padre gravemente ammalato: non riuscendo a farlo migliorare né con la Medicina accademica né con l’Omeopatia, di cui era profondo conoscitore, diede inizio allo studio di una nuova interpretazione della Medicina, l’Omotossicologia, da lui intesa come un ponte culturale tra l’Omeopatia classica e la Medicina accademica. Basandosi sulle leggi dell’Omeopatia di Hahnemann e utilizzando le moderne conoscenze di Biologia molecolare, di Chimico-fisica, di Enzimologia e di Immunologia, ritenne che tutti gli agenti infettivi (batteri, virus), le sostanze nocive endogene ed esogene e la maggior parte delle sostanze conservanti e coloranti fossero da considerare come “tossine proprie, quindi omotossine” – da qui il termine di Omotossicologia – delle quali l’organismo deve liberarsi mediante i propri meccanismi di difesa. Reckeweg enfatizzò che le omotossine vanno espulse dall’organismo con farmaci omotossicologici e non vanno “seppellite” nell’organismo con farmaci allopatici. La deﬁnizione di malattia secondo l’Omotossicologia

Secondo la concezione di Reckeweg, i processi, i quadri clinici e le manifestazioni che in Medicina ac-

AGGIORNAMENTI IN OMOTOSSICOLOGIA: APPARATO OSTEOARTICOLARE cademica si definiscono malattie, sono espressione di un conflitto tra l’organismo e le omotossine, al fine di rendere queste ultime innocue e poi di espellerle. L’organismo, mettendo in atto le proprie molteplici difese, può superare o meno questo conflitto; nel primo caso le difese sono sufficienti e capaci di annullare le omotossine e l’organismo si mantiene nello stato di salute; nel secondo caso le difese non sono sufficientemente valide a neutralizzare le omotossine, l’organismo mette in atto reazioni supplementari, sempre insufficienti, e manifesta allora segni clinici che esprimono la “malattia”. Ad esempio, è noto da tempo che la febbre è una reazione di intensificata attività immunitaria, al punto che si è cercato, in molti casi, di provocarla a scopo terapeutico. A tale scopo vale la pena ricordare il trattamento, introdotto da Wagner, della paralisi progressiva e della tabe dorsale con l’agente malarico, così come la terapia con albumina non specifica, oppure le iniezioni di latte e trementina al fine di provocare la febbre per il medesimo motivo. Quindi, la malattia deve essere considerata come una difesa contro omotossine, ovvero contro i danni provocati da omotossine. Reckeweg dunque sostiene che la iper-reazione (la malattia) va sostenuta, non inibita, mediante attivazione di tutti quei meccanismi di difesa propri di ogni organismo: l’Omotossicologia suggerisce come stimolare i diversi meccanismi di difesa al fine ultimo, come accennato, di neutralizzare ed espellere le omotossine dall’organismo.

Il complesso apparato di difesa dell’organismo

Da un’analisi attenta del nostro organismo, emerge che il complesso sistema di difesa è in realtà costituito da cinque diversi meccanismi, o sottosistemi, al cui insieme Reckeweg diede il nome di “Grande Difesa”. Questi sottosistemi, collegati tra loro, hanno il compito di disattivare gli agenti patogeni presenti (metaboliti intermedi) o penetrati (batteri, virus, inquinanti) nell’organismo e di espellerli. I cinque sottosistemi sono: 1. il sistema reticolo-endoteliale (sistema immunitario); 2. il meccanismo di controllo dell’adenoipofisi sulla corteccia surrenale (ACTH/Cortisolo); 3. il sistema di risposta nervosa mediante i riflessi neurali; 4. il sistema di detossicazione del fegato (solfato, acido glicuronico); 5. il sistema di disintossicazione che si realizza nella matrice del tessuto connettivo, dove si attuano le reazioni antigene-anticorpo e il processo infiammatorio. Poiché la malattia è un processo più o meno complicato e/o lungo, l’Omotossicologia ha identificato sei diversi livelli di danni tossici, definiti “fasi omotossiche”. Nelle prime tre fasi, chiamate fasi di escrezione, di reazione e di deposito, la disintossicazione ha esito favorevole e corrisponde a malattie relativamente benigne e guaribili; le secrezioni umorali sono responsabili di questa iniziale evoluzione e pertanto queste tre fasi sono dette “umorali”. Nelle altre tre fasi, dette di impre-

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Istogrammi che illustrano gli effetti della terapia, tradizionale o omotossicologica, sulla ristrutturazione (UPBI, Ultrasound Profile Body Index) della matrice del tessuto osseo in tre gruppi omogenei di pazienti in condizione di osteoporosi postmenopausale. Le colonnine rosse (A-pos) si riferiscono a pazienti trattate con farmaci omotossicologici; le colonnine verdi (b) con farmaci tradizionali; le colonnine blu (A-neg) indicano le pazienti non trattate per la propria osteoporosi ma per altre patologie

gnazione, di degenerazione e di neoplasma, la disintossicazione non si è realizzata e corrisponde a malattie per lo più inguaribili in quanto spesso conseguenza di patologie acute represse chimicamente; gli enzimi intracellulari sono stati inattivati con conseguente blocco di numerose reazioni chimiche intracellulari e la funzionalità cellulare parzialmente o totalmente compromessa. I numerosi antibiotici, antireumatici, antidolorifici, usati troppo frequentemente e soprattutto per lunghi periodi di tempo, hanno azione inibitoria, spesso irreversibile, sui sistemi enzimatici intracellulari, alimentando l’evoluzione delle ultime tre fasi dette appunto “cellulari”. Tipologie delle malattie

L’Omotossicologia è capace di intervenire nelle malattie acute come nelle patologie croniche anche a carattere degenerativo. Per fare alcuni esempi, l’esperienza medica riguarda casi come la retto-colite ulcerosa, la cefalea a grappolo, le arteriti periferiche di natura diabetica, patologie dell’apparato digestivo, come gastriti croniche, epatiti croniche, forme di

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demenza senile di natura vascolare. In questa sede si tratterà in modo

particolare di patologie dell’apparato locomotore con particolare riguardo alla colonna vertebrale, alle grandi e piccole articolazioni, alle osteopenie diffuse o localizzate come pure alle forme flogistiche o degenerative di strutture tendinee, di borse e di legamenti. Una trattazione più dettagliata verrà fatta per l’osteoporosi postmenopausale: sono state trattate 1.420 pazienti nelle quali l’obiettivo terapeutico principale è stato la riduzione del rischio di frattura ossea. Questo studio è stato condotto su tre gruppi omogenei di pazienti: il primo gruppo di pazienti è stato trattato con farmaci chimici tradizionali, il secondo ha assunto farmaci omotossicologici e il terzo non è stato sottoposto a terapie specifiche e considerato gruppo placebo. Per le patologie dell’apparato osteoarticolare verranno suggeriti protocolli terapeutici validati da pluriennale █ esperienza di Ambulatorio.

corsi teorico pratici aggiornamentI DI OMOTOSSICOLOGIA IN MEDICINA GENERALE Obiettivo dei corsi Viene inizialmente illustrata la scientificità dell’Omotossicologia, proponendo un confronto tra l’efficacia della terapia omotossicologica e quella della terapia farmacologica tradizionale (allopatia). A tal proposito viene mostrata un’ampia letteratura presa da riviste nazionali ed internazionali. Successivamente viene definito il concetto di malattia secondo l’Omotossicologia ideata dal medico tedesco H.H. Reckeweg. Vengono descritti i numerosi meccanismi di difesa dell’organismo contro gli agenti patogeni definiti omotossine. Per le leggi di base dell’Omotossicologia si fa riferimento alle moderne concezioni biochimiche e immunologiche della Medicina. Apparato Osteoarticolare - 07/11/08

Apparato Respiratorio - 12/12/08

INFORMAZIONI GENERALI DOCENTE: Prof. Eugenio Riva di Sanseverino SEGRETERIA E SEDE: C.P.M.A. VALET Divisione Didattica - Bologna Tel: 051 63.88.334 - www.valet.it - info@valet.it