Numero ZERO
Rivista tecnico-scientifica on-line a diffusione mirata • Organo ufficiale della AFI - Associazione Flebologica Italiana
Inaugurazione Sclerotherapy 2010
Foam sclerotherapy, how to improve results and reduce side effects
Necrotizing fasciitis after ambulatory phlebectomy performed with use of tumescent anesthesia Varicose veins today
Balloon control of saphenofemoral junction during foam sclerotherapy: proposed innovation
Medium term results of ultrasound-guided foam sclerotherapy for small saphenous varicose veins
Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy
10 Simposio Internazionale di Flebologia International Symposium of Phlebology Simposio Internacional de Flebología
26 - 27
Marzo • March
Marzo
2010
SHERATON
•
Conference Center
- Bologna (ITALY)
1° Congresso Nazionale
Associazione Flebologica Italiana
Lingue ufficiali (Italiano - English - Español) Official languages - Idiomas oficiales
i 13 credit
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Inaugurazione Sclerotherapy 2010 B
uongiorno e benvenuti a Sclerotherapy 2010, questa è la decima edizione del nostro congresso e si preannuncia come un’edizione speciale per numero di partecipanti e per la grande presenza di colleghi stranieri.
Dr. Alessandro Frullini Presidente AFI
suno e in particolare non vuole essere contro le altre società flebologiche: c’è spazio per tutti! Noi vogliamo solo lavorare per portare avanti la nostra flebologia senza condizionamenti. Se anche voi vi riconoscete in questo progetto vi invito nuovamente a iscrivervi all’AFI e di partecipare attivamente alla vita dell’associazione.
In questi due giorni avremo la possibilità di ascoltare più di 60 relazioni o presentazioni libere. Come consuetudine cercheremo di dare ampio spazio alla discusione in modo che il congresso sia soprattutto un’occasione di confronto e di dibattito. I temi sono i più vari con particolare riferimento alla scleroterapia delle varici in tutte le sue forme e alle ultime novità del settore.
Prima di dichiarare aperto il congresso permettetemi di ringraziare tutti quelli che hanno collaborato alla sua organizzazione e agli sponsor, in particolare alla Gloria Med e alla Kreussler, quest’anno sponsor principali del congresso. Dichiaro quindi aperto Sclerotherapy 2010, auguri di buon lavoro a tutti.
Questa è un’edizione speciale anche per un’altra ragione: è anche il primo congresso dell’AFI – Associazione Flebologica Italiana. Da tanti anni parlando con i flebologi italiani si sentiva la necessità di uno strumento che potesse aiutare lo sviluppo della flebologia e che, allo stesso tempo, si proponesse come partner ai medici e alle aziende. L’AFI vuole essere questo, aiutare i flebologi, promuovere la ricerca, informare i pazienti – anche attraverso il nostro sito web che avrà un motore di ricerca specifico con i dati dei flebologi iscritti, tutelare la professione, consentire una reale partecipazione alla vita societaria e molto altro ancora. Il nostro statuto è molto chiaro sul capitolo partecipazione: la parte scientifica è interamente delegata a un segretario in carica per due anni che potrà essere rieletto una sola volta. Ogni due anni si svolgerà il congresso nazionale nel quale verranno eletti i membri del consiglio direttivo in carica per il biennio successivo. Tutti coloro che si iscriveranno all’AFI entro il primo giorno di congresso avranno la possibilità di partecipare sabato 27 alle elezioni e tutti gli iscritti potranno essere considerati candidabili al consiglio direttivo. Abbiamo detto che il congresso nazionale si svolgerà ogni due anni, ma negli anni intermedi abbiamo previsto un simposio monotematico – l’AFI day – che si svolgerà a Bologna nella sede della Valet a numero chiuso (circa 200 partecipanti), accreditato ecm e soprattutto con quote di partecipazione simboliche per i soci in regola con l’iscrizione all’associazione. I programmi dell’AFI sono ambiziosi, desideriamo inoltre creare delle sezioni a livello locale per le quali aspettiamo le vostre proposte. Per finire una cosa, l’AFI non vuole essere contro nes3
Foam sclerotherapy, how to improve results and reduce side effects
COMMENTO DI Dr. Stefano Ricci - RM varicci@tiscali.it
Scleroterapia con schiuma, come migliorare i risultati e ridurre gli effetti collaterali N. Morrison on Phlébologie 2009, 62, 23-34 (in inglese, in partenariato con la tedesca “Phlebologie”)
RIASSUNTO
Utilizzazione di CO2 (molto più rapidamente assorbita) al posto dell’aria (Studio 2): L’autore ha riprodotto il protocollo precedente su 128 pazienti, usando schiuma prodotta con CO2 (6-45 ml, media 26 ml). Gli effetti collaterali sono stati statisticamente più rari (disturbi visivi da 8,2 a 3,1%; la tosse da 18 a 3%). L’autore ha provato in seguito in un nuovo gruppo di pazienti la miscela di CO2/O2 (70/30%) proposta da Tessari, riscontrando un’incidenza di effetti collaterali 40 volte più bassa per tosse ed senso di oppressione, e 7 volte più bassa per nausea, disturbi visivi e stordimento rispetto al gruppo “aria”.
Sono analizzati i molti metodi descritti in letteratura e presentati ai congressi per migliorare i risultati e ridurre gli inconvenienti. - Migliorare l’efficacia: agitazione vigorosa per una schiuma più stabile composta di bolle più omogenee; aumento del volume e della concentrazione; utilizzazione di un catetere in safena per un più preciso piazzamento; produzione di una schiuma a bolle più fini; elevazione dell’arto per svuotarlo dal sangue; ottenere una “lesione” endoteliale e non una semplice trombosi. - Migliorare la sicurezza: Iniezione mediante catetere per confermare la posizione intravenosa ed utilizzare schiuma “fresca” per evitare la migrazione in circolo di bolle di grosso calibro, le più a rischio. Occlusione della giunzione mediante catetere a palloncino terminale (che nelle mani dell’autore si è dimostrata non solo inefficace, ma causa di 15% di TVP). Limitazione del volume iniettato (Studio 1): l’autore ha studiato 49 pazienti trattati con schiuma creata con aria e Sclerovein® 1% rapporto 4:1, iniettando volumi da 8 a 52 ml (media 27) monitorando a tempi prestabiliti per 24 ore vari parametri fisiologici e alcuni fenomeni indesiderati (oppressione toracica, tosse secca, variazioni della frequenza cardiaca e della pressione, ECG, pO2, stordimento , disturbi visivi e nausea). Di questi, i più frequenti sono stati la tosse secca, l’oppressione toracica ed i disturbi visivi, mai presenti in pazienti iniettati con meno di 16 ml di schiuma; la tosse secca era direttamente correlata al volume iniettato, sempre più di 16 ml. I disturbi visivi in particolare sono stati registrati nell’8,2 % dei casi. L’iniezione di grandi volumi di schiuma è associata ‘a pochi inconvenienti di breve durata e sempre con volumi al disopra di 16 ml.
Evitare i casi con duplicazione della V. Femorale (Studio 3): L’autore ha studiato 43 casi con duplicità della vena Femorale documentati con Duplex, in cui era stata eseguita una scleroterapia in una delle varie modalità in uso (aria o CO2, compressione post op., 1,5-9 ml ), eseguendo un controllo completo delle vene profonde con duplex entro 48 ore. Cinque su 43 casi (8,6 % contro <1% riportato generalmente) presentavano una trombosi completa di un segmento della duplicazione. Quattro casi in particolare erano stati trattati con STS al 3%. Per capire le modalità di diffusione della schiuma nella circolazione generale, l’Autore ha sviluppato una serie di “Esercizi”: 1- Iniezione ecoguidata di 1.2 ml di schiuma 1% polidocanolo+aria in vene superficiali di 1-2 mm in pazienti monitorati con ecografia transtoracica. Le bolle erano ritrovate in tutti i casi entro 10-30 secondi in tutti i distretti esplorabili, cuore compreso. 2- Ricerca con ecocardiografia di shunt dx-sn dopo iniezione di schiuma, in 21 pazienti con precedenti effetti collaterali dopo scleroterapia. Erano iniettati 1-3 ml in vena periferica in decubito laterale ed anti-Trendelemburg, il paziente eseguiva Valsalva a richiesta.
L’uso di siringhe senza silicone aumenta la stabilità della schiuma e consente un tempo più lungo di manipolazione. 4
anche con volumi di iniezione di 3 ml. Quesiti in sospeso: le bolle visualizzate nel cuore e nel cervello hanno un’attività sclerosante residua? I sintomi sono correlati con il numero degli emboli? C’è relazione fra numero di emboli e volume iniettato? Poiché gli effetti collaterali sono stati riscontrati anche dopo scleroterapia con agente liquido, tali effetti sono dovuti alla sostanza chimica attiva, a residui cellulari secondari a lesione della parete venosa, al gas utilizzato ed alle sue bolle, a qualche altro fattore? Conclusione: La scleroterapia ecoguidata con schiuma è, sulla base delle migliaia di sessioni eseguite a tutt’ora nel mondo, un metodo sicuro con effetti collaterali minimi e rari. La prudenza però deve guidare il flebologo in attesa d’ulteriori informazioni.
In nessun caso c’era passaggio dx-sn in condizioni di base, ma in 7 soggetti (30%) il passaggio era evidente dopo Valsalva. Tale percentuale corrisponde all’incidenza normale del forame ovale pervio. 3- Nei 7 soggetti con shunt dx-sn monitoraggio con Doppler transuranico bilaterale delle arterie cerebrali medie durante iniezione di 1-3 ml di schiuma in vena periferica, associata a contrazioni attive del polpaccio per immettere la schiuma in circolazione. Quattro pazienti su 7 (57%) avevano HITS registrabili, corrispondenti a fenomeni embolici. Per rispondere al quesito se i disturbi visivi e neurologici siano legati al passaggio d’emboli gassosi nella circolazione cerebrale (causando fenomeni d’ischemia), l’autore riporta un lavoro di Eckmann D. e coll. (Microvascular embolisation following polidocanol microfoam sclerosant administration. Dermatol surg 2005;31: 63643), in cui schiume con bolle a grandezza diversa erano iniettate nell’arteria cremasterica del ratto. Le bolle della schiuma prodotta artigianalmente (tipo Tessari) erano più grosse ed occludenti, quelle prodotte industrialmente (Varisolve®) erano più piccole e non ostruttive e si scioglievano prima.
COMMENTO
Questo articolo è stato pubblicato in inglese nella rivista francese Phlébologie e contemporaneamente in quella tedesca Phlebologie. Già solo questo sta ad indicare l’importanza di questo lavoro, che in realtà è un sunto di una serie di lavori consequenziali sviluppati da Morrison nel corso degli ultimi anni grazie al suo impegno nel campo della scleroterapia con schiuma ed alla capacità organizzativa raggiunta nel suo centro di Scottsdale in Arizona. Quello che conosciamo oggi degli effetti della schiuma sul circolo sono basati quasi tutti su queste esperienze. Se un limite può essere riscontrato, questo è legato al fatto che l’Autore non usa (se non relativamente di rado) la schiuma sclerosante sull’asse safenico, che tratta con i sistemi di ablazione termica più remunerativi negli USA. Questo non gli consente di sviluppare studi in un settore che invece interessa grandemente i flebologi europei. Nonostante ciò, questi studi rimangono validi proprio perché suggeriscono che la scleroterapia “periferica” non ha comportamenti dissimili da quella più “centrale”, ma anzi ne evidenzia gli effetti.
Nell’ipotesi che le bolle siano alla base dei fenomeni embolici vari autori hanno proposto determinate manovre ipotizzando un effetto protettivo sulla circolazione cerebrale. L’autore riporta il risultato di suoi tests a queste manovre: 1- Posizione di Trendelemburg: la schiuma dovrebbe tendere alla periferia invece che in senso centripeto. Sono stati iniettati 3 ml di schiuma all’1% di polidocanolo nella grande safena sotto guida ecografia in 5 pazienti. La posizione NON ostacola la diffusione della schiuma in circolo. 2- Immobilità mantenuta dopo iniezione: la schiuma non dovrebbe diffondersi in circolo. Sono stati iniettati 2ml di schiuma all’1% in vena periferica mantenendo il paziente immobile per 10 minuti con monitoraggio ecocardiografico transtoracico. La posizione NON ostacola la diffusione della schiuma. 3- L’immobilità durante l’iniezione ostacola il passaggio al cuore sinistro in presenza di ostio pervio. Il passaggio avviene lo stesso. 4- L’immobilità mantenuta dopo iniezione per alcuni minuti ostacola il passaggio di emboli nel cervello. Dopo iniezione in una vena periferica, in presenza di pervietà interatriale, gli emboli compaiono nelle arterie cerebrali nel momento in cui il soggetto assume la posizione seduta, anche dopo immobilità di 15 minuti. 5- Volumi di schiuma ridotti evitano il rischio di embolizzazione cerebrale. Gli emboli sono registrabili con DTC
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Necrotizing fasciitis after ambulatory phlebectomy performed with use of tumescent anesthesia
COMMENTO DI Dr. Luca Spinamano - VR spinamano@lycos.com
Fascite necrotizzante dopo flebectomia ambulatoriale in anestesia locale per tumescenza Martin G. Hubmer, MD, a Horst Koch, MD,a Franz M. Haas, MD, et al. J Vasc Surg 2004;39:263-5
RIASSUNTO
tutto il decorso safenico, più vasta a livello di gamba, impose un immediato e radicale debridement chirurgico della stessa (scheletrizzazzione delle masse muscolari con esposizione della tibia). Dall’esame culturale tessutale eseguito emergeva positività per Streptococcus agalactiae di gruppo B, e Staphylococcus aureus, ma non al Clostridium Perfringens. Dopo terapia antibiotica mirata e diversi cicli di camera iperbarica, il paziente fu sottoposto ad un primo innesto cutaneo (split-thickness skin grafts) alla coscia e ad un successivo lembo di copertura alla gamba (extended vertical rectus abdominis muscle flap), quest’ultimo caratterizzatosi nei mesi successivi per problemi di attecchimento e guarigione.
Uomo obeso di anni 51, dislipidemico,iperteso, affetto da iperuricemia e diabete di tipo II, portatore di quadruplice bypass aorto-coronarico, in terapia anticoagulante orale (TAO). Presenta allo studio Duplex-scan venoso, insufficienza della vena grande safena (VGS) sinistra, perforanti di Cockett (grado III seconda la classificazione di Hach) con collaterali di gamba varicosi. Nella norma il sistema venoso profondo. Intollerante all’elastocompressione, si decide di sottoporre il paziente ad intervento chirurgico, in anestesia locale per tumescenza, di stripping corto della VGS sinistra, legatura delle perforanti di Cockett e flebectomie di gamba. Viene sospesa una settimana prima della data dell’intervento la TAO e sostituita con eparina a basso peso molecolare (EBPM). Alla preparazione del campo operatorio (soluzione betadinata e drappeggio con teli sterili), fa seguito l’infiltrazione per tumescenza dell’anestetico locale secondo Klein (a 500 ml di soluzione fisiologica si aggiungono 50 mg di lidocaina, 1.25 mg di epinefrina, 10 mg di triamcinolone, e 10 ml all’8.4% di sodio bicarbonato) lungo quella che è la traccia della mappatura preoperatoria. La quantità di soluzione utilizzata fu pari a 1500 ml. Per l’infiltrazione venne usata un’apposita pompa peristaltica tarata ad una velocità di 100 ml/m munita di 3 aghi da spinale 20–gauge. Dimesso il giorno stesso dell’intervento con bendaggio elastocompressivo e la prescrizione di riprendere la TAO dopo 48 ore, il paziente si ripresentava l’indomani per la comparsa di edema alla gamba sn con moderato bruciore. Trattato conservativamente con antidolorifici non steroidei, nel giro di 24 ore venne ricoverato in regime d’ urgenza con la diagnosi di shock settico in fascite necrotizzante (FN) a carico dell’arto inferiore sn. La rapida comparsa di una profonda area di necrosi lungo
COMMENTO
Al di la dell’analisi strumentale dell’ insufficienza venosa, è bene considerare anche quei fattori che in qualche modo possono peggiorare di molto la portata clinica reale del disturbo. Sicuramente una cardiomiopatia ischemico-ipertensiva severa può rientrare tra questi, così come la stessa terapia medica antiipertensiva (non riportata) generalmente associata in particolar modo i CCB-Calcium Channel Blockers e gli α-Blocker. L’insufficienza venosa cronica è di per se aggravata dall’obesità. La scelta dell’opzione chirurgica (stripping) in un paziente anti-coagulato, diabetico, suggerisce una copertura antibiotica (ad es.cefazolina) pre e post-operatoria (non eseguita), dato il rischio elevato di ematoma e il possibile sviluppo di infezioni. L’anestesia locale per tumescenza permette sicuramente di infiltrare aree più o meno estese senza raggiungere la soglia di tossicità della lidocaina. Ricordiamo che nella tumescenza (con epinefrina) la lidocaina è presente in una concentrazione variabile tra lo 0.05% e 0.1% e quindi lo dose massima consentita è di 45 mg/kg - 50 mg/kg, di contro ai 7mg/ 6
kg (con epinefrina) della preparazione commerciale in fiale, più concentrata. Tuttavia la prospettiva di dover utilizzare un volume di soluzione pari a 1500 ml in un cardiopatico severo pone la questione se si tratta effettivamente della migliore opzione anestesiologica. La FN è una rara e devastante infezione dei tessuti molli, normalmente provocata da batteri produttori di tossine, generalmente associata ad un trauma, caratterizzata da estesa necrosi della fascia con parziale risparmio della cute e del muscolo sottostante. Colpisce più frequentemente alcune classi di pazienti come i diabetici, tossicodipendenti, alcolisti, o immunodepressi, ma qualche volta può insorgere anche in pazienti sani. Gli autori evocano l’effetto vasocostrittore locale della soluzione in aggiunta ad un già alterato microcircolo presente nei pazienti diabetici quale possibile causa iniziale della FN, affermando un atteggiamento prudenziale di tale ap-
proccio in popolazioni a rischio quali i diabetici, ipertesi e vasculopatici. Francamente quest’ultimo, la prudenza, è un principio che dovrebbe sempre guidare le nostre scelte a partire dall’indicazione. Difficile pensare che un solo elemento sia la causa di tutto ciò. Verosimilmente più fattori hanno concorso assieme e dalla cui singola personale analisi se ne può trarre sicuro insegnamento e validi spunti di discussione.
Varicose veins today Vene varicose oggi
COMMENTO DI Dr. Maurizio Ronconi - BS ronconi@med.unibs.it
J. L. O’Hare and J. J. Earnshaw - Department of Vascular Surgery, Gloucestershire Royal Hospital, Gloucester (UK) British Journal of Surgery 2009; 96: 1229 Р 1230
RIASSUNTO
sopra ricordate un risultato identico alla chirurgia nella cura delle varici, ma una migliore qualità di vita del paziente in termini di dolore peri- e post-operatoio, e una significativa riduzione dei tempi di ripresa delle normali attività quotidiane e del lavoro. In più queste tecniche mini-invasive richiedono un’anestesia solo locale o addirittura nessuna anestesia (scleroterapia con schiuma) e in generale, riducono i costi per l’intervento. Un impulso alla diffusione di queste metodiche è inoltre giunto da un imponente incremento dell’accesso all’informazione. In conclusione, uno specialista al giorno d’oggi, accanto alla chirurgia convenzionale, considerata il gold standard, dovrebbe essere in grado di offrire al paziente almeno una tecnica alternativa per la cura delle varici.
La terapia delle varici sino a dieci anni or sono è stata essenzialmente chirurgica od iniettiva con liquido sclerosante. Di queste due tecniche si conoscono pregi, difetti e, soprattutto, i risultati a lungo termine. Negli studi pubblicati il tasso di recidiva dopo chirurgia, anche quando condotta secondo le tecniche più ortodosse, aumenta con l’incrementare del tempo di osservazione, sino ad arrivare ad un tasso di recidiva del 60% con follow-up a 39 anni (J Vasc Surg 2001;34:236-40). L’introduzione negli ultimi anni di nuove tecniche, per lo più mini-invasive, ha cambiato la storia del trattamento delle varici. Queste tecniche comprendono l’ablazione termica, con sonda LASER o radiofrequenza, e la scleroterapia eco-guidata con schiuma. L’evoluzione di queste metodiche è stata rapida, basata più sull’entusiasmo di chi le pratica piuttosto che su un’adeguata valutazione scientifica. Tuttavia, alcuni trials con follow-up a breve termine, sembrano dimostrare per tutte le tecniche
COMMENTO
Questo articolo offre diversi spunti di riflessione. L’entusiasmo e la passione possono portare a volte ad abbracciare nuove metodiche, soprattutto se meno in7
vasive e più rispettose della qualità di vita del paziente. Il rischio, così facendo, è di scavalcare l’applicazione scrupolosa del metodo scientifico, che prevede la validazione di una tecnica solo dopo l’analisi di risultati provenienti da lavori multicentrici, prospettici e randomizzati. Per le diverse metodiche prese in esame esistono in Letteratura ancora pochi trials multicentrici e comunque con follow-up ancora troppo breve per fornire risposte definitive. D’altra parte, i risultati a breve-medio termine appaiono assolutamente incoraggianti, a fronte di un impatto assai meno gravoso sulla qualità di vita dei pazienti. Un notevole impulso all’introduzione di nuove tecnologie è giunto dal diffondersi dell’informazione e della possibilità di fruire liberamente della stessa praticamente in tutto il mondo. Non c’è dubbio che la rinascita della flebologia, così come di altre discipline, sia andata di pari passo con il diffondersi di Internet , dei blog, dei forum, delle libera informazione fornita direttamente dagli specialisti o accessibile nei siti delle società scientifiche internazionali. Ma è proprio nelle frasi conclusive che pare di cogliere il significato del lavoro di O’Hare: un buon specialista dovrebbe essere in grado di offrire al proprio paziente una scelta diversificata. Solo se conosciamo più metodi saremo in grado di scegliere di volta in volta l’approccio migliore per il miglior risultato per quel paziente. Se conosciamo solamente il laser, offriremo solo il laser: se pratichiamo solo l’ECO-sclerosi con mousse faremo solo schiuma. Se conosciamo solamente la safenectomia radicale non proporremo mai la schiuma come trattamento di scelta delle recidive dopo safenectomia. “Varicose veins today” ovvero, per dirla alla Orazio, “modus in rebus”.
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Balloon control of saphenofemoral junction during foam sclerotherapy: proposed innovation
COMMENTO DI Dr. Camillo Orsini - RO camillorsini@tele2.it
Controllo con catetere della giunzione safeno-femorale nella terapia con schiuma sclerosante: innovazione proposta Bidwai A., Beresford T., Dialynas M., Prionidis J., Panayiotopoulos Y., Browne T.F. Department of Vascular Surgery, Broomfield Hosp. Chelmsford, Essex UK. J. Vasc Surg 2007; 46: 145-7
RIASSUNTO
all’interno della safena riducendo la possibilità di sequestrare quote di sangue tra due successive iniezioni di mousse. Questo sangue oltre che dare fastidiose e palpabili trombosi, che devono poi essere drenate, potrebbe anche essere responsabile in parte della ricanalizzazione della safena. Con questa tecnica il numero delle sedute inoltre si riduce in quanto si cerca di ottenere la completa obliterazione con una sola procedura. I limiti della tecnica sono essenzialmente: la selezione dei pazienti che devono avere poche collaterali ed una safena rettilinea, la difficoltà della manovra che richiede anche l’abitudine a “lavorare in sterilità” ed il rischio di iniettare troppa mousse. L’utilizzo dei cateteri occludenti con il recupero della mousse iniettata è stato proposto per ridurre la quota di mousse che al termine della procedura entra nel circolo profondo. Questa metodica però non ci mette completamente al riparo da tale rischio a causa della presenza di numerose perforanti che spesso sono difficili da vedere all’ecocolordoppler. La possibilità proposta dall’autore di sezionarne le più significative con clip rende la procedura troppo invasiva sia dal punto di vista chirurgico che emodinamico. La metodica con catetere lungo non è particolarmente difficile specialmente se non si utilizzano metodiche o kit complicati. Io personalmente utilizzo dal 2003 un catetere (non occludente) ureterale Cobra 5 Fr. inserito grazie ad un ago cannula ed un semplice filo guida ureterale. Sicuramente le tecniche endovascolari sono state ben pubblicizzate dai media ed ora sono bene accettate dai pazienti. La puntura diretta ecoguidata può sembrare talvolta una soluzione anche troppo semplice per l’insufficienza safenica. In ogni caso queste sono tecniche di obliterazione safenica e sappiamo che la cosa non è sempre indispensabile.
In questo lavoro sono stati operati in anestesia locale 5 pazienti con età superiore ai 65 anni. I pazienti sono stati studiati all’ecocolordoppler e sono state mappate le vv. perforanti. L’intervento è consistito nella legatura su clip delle vv. perforanti e nell’inserimento ecoguidato in vena safena di un catetere endovenoso occludente tipo Fogarty. La procedura è stata possibile utilizzando un filo guida con un sistema introduttore. Il catetere è stato seguito ecograficamente fino alla crosse safeno-femorale. In posizione di Trendelenburg e con il pallone del catetere cuffiato alla crosse sono stati iniettati 5-10 cc di mosse (metodo Tessari) ottenuti con 2 ml di STD 3% e 10 ml di aria che sono stati lasciati agire per 5 minuti. Al termine il catetere è stato ritirato e l’arto compresso. I pazienti sono stati esaminati dopo 1 settimana e dopo tre mesi. Non sono state evidenziate complicanze maggiori (TVP) o minori. In tutti i casi la safena interna era obliterata.
COMMENTO
Questo non recentissimo lavoro propone una originale metodica di obliterazione safenica con scleromousse utilizzando un catetere endovascolare occludente associato alla legatura delle vv. perforanti. Questo ci permette di parlare dell’utilizzo dei cateteri in scleroterapia. Negli ultimi 5 anni la ricerca e l’industria stanno investendo in questo senso (Kavs, Fogarty etc.) principalmente per uniformare la tecnica di “ecosclerosi con mousse” alle due tecniche endovascolari che hanno rivoluzionato la terapia chirurgica delle varici: il Laser e la Radiofrequenza. Ma quali sono i reali benefici della tecnica endovascolare con catetere in scleroterapia?L’utilizzo del catetere permette sicuramente una migliore distribuzione della mousse 9
Medium term results of ultrasound-guided foam sclerotherapy for small saphenous varicose veins
COMMENTO DI Dr. ssa Patrizia Pavei - PD patrizia.pavei@sanita.padova.it
Risultati a medio termine della schiuma sclerosante ecoguidata per le varici della piccola safena K.A.L. Darvall; G.R. Bate, S.H. Silverman; D.J. Adam and A.W. Bradbury Br J Surg 2009; 96:1268-1273.
RIASSUNTO
bi della sensibilità dell’arto trattato. Gli autori segnalano come complicanza solo 1 trombosi venosa profonda. RISULTATI: Il follow up a 12 mesi ha rilevato successo tecnico nel 91% dei casi e successo clinico nel 93% dei casi con un associato significativo miglioramento del punteggio dell’AVSS che è passato da 19 a 10.2- e 9.7 rispettivamente a 6 e 12 mesi dal trattamento. Per il trattamento di 89 su 92 arti è stata sufficiente una sola seduta di UGFS. CONCLUSIONI: L’UGFS è una tecnica sicura, di veloce esecuzione e con un’elevata percentuale di successo a 12 mesi nel trattamento dell’insufficienza della vena piccola safena. Essa è inoltre associata ad un significativo incremento della qualità di vita.
I risultati del trattamento chirurgico della vena piccola safena non sono ottimali sia in termini di recidiva che in termini di complicanze, anche per le notevoli varianti anatomiche di tale vaso. Le tecniche mininvasive endovascolari (LASER, radiofrequenza, scleroterapia ecoguidata (UGFS)) hanno quindi trovato ampio spazio in questo campo. Lo scopo di questo lavoro è quello di valutare i risultati tecnici, clinici e di soddisfazione del paziente con insufficienza della vena piccola safena, trattato con UGFS. Sono stati trattati 86 pazienti (92 arti). Di questi 47 presentavano un’insufficienza della sola vena piccola safena, 13 varici recidive in territorio di vena piccola safena, 22 varici da insufficienza primitiva della vena piccola e grande safena, 9 varici primitive di piccola safena e recidive di grande safena e 1 varici recidive di piccola safena e primitive di grande safena. Tutti i pazienti sonos stati sottoposti a studio ecodoppler preoperatorio e sono stati trattati con UGFS utilizzando 1 o 2 cannule e come sclerosante schiuma di tetradecilsolfato di sodio al 3% (Fibrovein STD), preparata utilizzando il metodo Tessari. Il volume medio utilizzato è stato di 6ml (2-8ml) nel trattamento della sola vena piccola safena e di 10ml (6-16ml) se era associata un’insufficienza della vena grande safena. Il trattamento è stato poi completato con elastocompressione mantenuta in sede per 5-10 giorni. Gli autori hanno scelto di valutare i pazienti secondo i seguenti criteri: successo tecnico: completa abolizione del reflusso nella vena piccola safena all’esame ecodoppler successo clinico: assenza di varici; successo sui sintomi, valutato sulla base del risultato di un questionario sulla qualità di vita (Aberdeen Varicose Veins Syntom Severity Score AVSS). Nel follow up eseguito a 1-6-12 mesi tutti i suddetti dati sono stati valutati ponendo anche particolare attenzione alla rilevazione di disturbi visivi, cefalea e distur-
COMMENTO
Quest’articolo mette in evidenza come, nel trattamento della malattia varicosa della vena piccola safena, la UGFS possa essere una valida alternativa agli altri trattamenti endovascolari e superiore sia in termini di risultati che di complicanze al trattamento chirurgico. Lo studio ha il merito di aver valutato sia i risultati clinico-strumentali, sia quelli relativi alla qualità di vita, evidenziando come la tecnica sia ben accettata dai pazienti e sia poco gravata da complicanze. Forse alcuni dati mancano per una più ampia valutazione: non vi è indicazione delle dimensioni delle vene trattate. Tale dato viene da più autori ritenuto importante per l’analisi dei risultati di tutte le tecniche endovascolari non viene segnalata alcuna complicanza a parte 1 trombosi poplitea. Non vi è indicazione dell’incidenza del dolore post-sclerosi o della comparsa di pigmentazioni, complicanze minori che in percentuale variabile si riscontrano in tutte le casistiche La semplicità della tecnica, il basso costo e la sua ripetibilità la rendono sicuramente superiore al trattamento chirurgico tradizionale e comparabile agli altri trattamenti endovascolari (LASER e radiofrequenza). 10
Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy
COMMENTO DI Dr. Lorenzo Tessari - VR lorenzo@tessaristudi.it
Ictus dopo scleroterapia delle varici con schiuma Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, Shanik G. J Vasc Surg 2006;43:162-4. Corrispondenza: Dr. Martin Forlee, St James Hospital, Department of Vascular and Endovascular Surgery, James Street, Dublin, County Dublin 8, Ireland (e-mail: mvforlee@circom.net).
RIASSUNTO
Nel corso delle due settimane successive la forza del braccio destro tornava normale, ma la coordinazione motoria fine rimaneva alterata. Il controllo color-duplex evidenziava come il tronco della grande safena era obliterato fino all’inguine, ma le varici sotto il ginocchio erano pervie. L’efficacia e sicurezza della scleroterapia con schiuma sono state documentate in alcuni studi con grande campione (Frullini A, Cavezzi A, Dermatol Surg 2002;28:11-5; Barrett JM, Ockelford A, Goldman MP, Dermatol Surg 2004;30:6-12; Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S, Dermatol Surg 2004;30:718-22), ed anche in uno studio controllato e randomizzato (Hamel-Desnos C e coll., Dermatol Surg 2003;29:1170). Sono stati descritti alcuni effetti neurologici transitori come disturbi visivi e confusione mentale (7 casi su 453 pazienti, Dermatol Surg 2002;28:11-5), che sembrano dipendere dal tipo di schiuma, e poi 4 casi su 2500 pazienti (Dermatol Surg 2004;30:718-22). È stato descritto un caso di ictus in paziente con forame ovale persistente, trattato per varici esofagee, ma l’evento si è verificato 3 giorni dopo le iniezioni sclerosanti, quindi la causalità non è molto probabile (Hanisch F. e coll., Eur J Med Res 2004;9:282-4). Il forame ovale risulta aperto in 27% della popolazione (Horton SC, Bunch TJ, Mayo Clin Proc 2004;79:79-88). Esso è stato associato con la malattia da decompressione ed emicrania con aura. Tra i fattori di rischio di embolismo paradosso sono elencati il forame di calibro significativo, l’aneurisma del setto, lo shunt destro-sinistro a riposo. l volume ottimale di schiuma da iniettare non è noto. Il recente consenso europeo fissa il limite a 6 – 8 ml per seduta, ma alcuni autori usano fino a 30 ml (Breu FX, Guggenbichler S., Dermatol Surg 2004;30:70917). L’embolia gassosa può essere mortale con volumi
Gli Autori descrivono il caso di un paziente maschio di 61 anni con varici sintomatiche e classe CEAP C 4, trattato nel mese di febbraio 2005. Il paziente aveva incontinenza ostiale della grande safena, mentre le vene profonde e la piccola safena non presentavano patologia. La grande safena destra è stata incannulata sotto guida ecografia, quindi sono stati iniettati 20 cc di schiuma di polidocanolo allo 0,5%, prodotta secondo il metodo di Tessari. Durante l’iniezione la giunzione safenofemorale è stata compressa per intrappolare la schiuma nella safena; le varici distali sono poi state compresse con rotoli di ovatta, e l’intero arto è stato bendato con benda elastocompressiva. Mentre si vestiva, il paziente sviluppava bruscamente debolezza del braccio destro con cefalea frontale e sudorazione. Si trattava di paziente affetto da diabete tipo I, mal controllato con la terapia, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, asma bronchiale ed emicrania, in trattamento con insulina, diuretico e salbutamolo inalatorio. L’esame neurologico metteva in evidenza lieve afasia con emiparesi destra (braccio dx 1/5, gamba dx 4/5), senza coinvolgimento dei nervi cranici. Il punteggio della gravità dell’ictus era 7/42 secondo la scala del NIH. Nel giro di 10 minuti il punteggio migliorava fino a 4/5 e l’afasia scompariva. Il colorduplex, eseguito immediatamente, ha mostrato nella carotide di sinistra quadro ecogenico tipico della schiuma in movimento. La RMN cerebrale è risultata normale, così come la radiografia del torace e gli esami ematochimici. Anche l’ECG era normale, e l’Holter delle 24 ore non mostrava patologie del ritmo. All’ecografia transesofagea si metteva in evidenza un forame ovale persistente del diametro di 18 mm, in associazione ad aneurisma del setto interatriale; lo shunt da destra a sinistra è stato dimostrato con il test alle bollicine. 11
tutti che il forame ovale beante e l’aneurisma del setto interatriale, patologie sofferte dal paziente, possono da sole dare fenomeni di microembolia cerebrale con T.I.A. concomitante). Nell’ipotesi che il quadro descritto sia imputabile alla iniezione sclerosante andiamo ad esaminare gli errori procedurali (riferendomi solo a quelli descritti) e le possibili cause dell’evento: 1- è stata utilizzata una concentrazione molto bassa (0,5% di pilidocanolo) ed una quantità di schiuma elevata 20 cc., gli AA stessi riferiscono che il recente consenso europeo fissa il limite di 6-8 cc di schiuma per seduta, e che per il trattamento degli assi safenici si deve utilizzare una concentrazione di ossipolietossidodecano almeno 4 volte maggiore. 2- La eventuale causa del T.I.A.. nel caso della schiuma, è imputabile probabilmente ad un vasospasmo indotto dal farmaco a contatto con l’endotelio vascolare arterioso (farmaco passato nelle arterie per uno schunt dx–sx, dobbiamo distinguere le differenze fra farmaco e veicolo, il vasospasmo e’dato dal farmaco il veicolo schiuma (gas o aria) permette l’osservazione nelle carotidi di questo passaggio.) è verosimile che anche a livello di atrio destro il farmaco veicolato dalle bolle, soprattutto di aria ricca in azoto, possa indurre un vasospasmo dell’atrio stesso che, in concomitanza alla contrazione ventricolare e quindi in chiusura della valvola tricuspide, possa creare un by-pass destro sinistro anche nelle persone apparentemente senza pervietà dimostrata del forame ovale (a maggior ragione nel nostro caso con forame ovale beante) e successiva comparsa dei disturbi cerebrali già descritti dai nostri maestri anche con il solo uso degli sclerosanti liquidi e a maggior ragione nel caso della schiuma della sua evidenziazione negli assi carotidei. Si potrebbe a questo punto formulare un’ipotesi suggestiva vale a dire che il forame ovale sia una valvola che è mantenuta chiusa dalla differenza pressoria fra sx e dx e che sia possibilmente apribile nel quasi 100% delle persone quando per una qualsiasi causa la pressione fra i due atri si inverte; è logico quindi che ci possano essere quadri di shunt dx–sx a riposo ed altri in cui vi deve essere un’alta pressione nell’atrio di destra per forzare l’apertura del forame ovale. La schiuma sclerosante (il farmaco spasmizzante) può dunque, come ipotesi, scatenare uno spasmo dell’atrio destro che in concomitanza della chiusura della valvola tricuspide può forzare l’apertura del forame ovale anche nei casi che sembrano ermeticamente chiusi. Sono sempre più convinto a questo punto che la sostituzione dell’aria, nella mia metodica di produzione della schiuma, con i gas solubili biocompatibili che possono diffondere nell’endotelio sia auspicabile se non addirit-
superiori a 1 ml/kg, ma si possono verificare problemi anche con 50 ml di aria. Volumi più elevati di schiuma sembrano associati a TVP. Gli Autori, per prudenza, limitano il volume a 10 ml nei pazienti con forame ovale persistente. In assenza di altra spiegazione, occorre assumere che l’ictus è stato provocato dall’iniezione di schiuma, anche a motivo del legame temporale e la presenza di schiuma nella carotide sinistra. L’ischemia cerebrale poteva essere causata dall’embolia oppure dal vasospasmo indotto dal mezzo sclerosante. Gli autori sostengono che complicanze emboliche non sono state descritte con gli altri trattamenti endovascolari come il laser endovenoso (EVLT) e la radiofrequenza (VNUS), che ottengono l’obliterazione della grande safena in 94-99% e 81-100% dei casi rispettivamente (Beale RJ, Cough MJ, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005,30:83-95). Le complicanze con queste tecniche sono minori rispetto alla chirurgia tradizionale, anche se in uno studio si è verificata incidenza troppo alta di TVP (Hingorani A e coll., J Vasc Surg 2004;40:500-4). Secondo gli Autori il caso dimostra una complicanza potenzialmente letale di una terapia di patologia nongrave. Questo solleva il problema se tutti i pazienti debbano essere esaminati per la presenza del forame ovale aperto (cosa difficile). Di certo occorre essere estremamente cauti nei casi dove è nota la presenza di forame ovale persistente. Occorrono ulteriori studi per determinare la quantità ottimale di schiuma da iniettare (Landzberg MJ, Khairy P, Heart 2004;90:219-24).
COMMENTO
Vi sono alcune lacune esplicative rilevabili dalla descrizione del caso clinico pocanzi riassunto: non viene descritto quale era la posizione del paziente (arto sopraelevato di quanti centimetri?) e quanto tempo il paziente è stato mantenuto immobile dopo il trattamento scleroterapico; più volte infatti è stato scritto e raccomandato dai partecipanti al 2° Tegernsee Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 1- di elevare l’arto di almeno 30 cm. prima delle iniezioni e di mantenere una immobilità del paziente per almeno 5-8 minuti dopo l’iniezione 2- non viene descritto quali farmaci ipotensivi il paziente stava assumendo quando sappiamo che alcuni di questi (es. gli inibitori adrenergici) possono dare crisi lipotimiche da cambio di postura con quadro sintomatologico molto simile ad un T.I.A. L’affermazione che il quadro sintomatologico sia migliorato, fino quasi a scomparire, nel giro di 10 minuti fa inquadrare l’evento come un T.I.A. (o come un RIND) il cui fattore scatenante, in mancanza di dati più dettagliati non può essere esclusivamente imputato, come fanno gli AA, all’iniezione della schiuma sclerosante (sappiamo 12
tura necessaria, perché rispettando le regole dei bassi volumi e le corrette concentrazioni, mantenendo il paziente immobile si dà la possibilità ai gas solubili e biocompatibili (CO2-O2 ), di diffondere transmuralmente nell’endotelio e pertanto al farmaco di agire in situ senza venir dislocato dal movimento ematico ed inoltre eventuali passaggi del forame ovale da parte della schiuma e successiva microembolia cerebrale da parte delle bolle provocano un TIA di brevissima durata, e quindi senza danni, per il rapido riassorbimento dei gas solubili e biocompatibili (CO2-O2 ). Vorrei a questo punto fare delle considerazioni sulle conclusioni che gli AA pongono privilegiando trattamenti endovascolari come laser (EVLT) e radiofrequenza (VNUS) in rapporto alla chirurgia tradizionale ritenendo le complicanze di queste tecniche minori rispetto alla chirurgia tradizionale stessa, le TVP (20%) descritte da Hingorani A e collaboratori J Vasc Surg 2004; 40:500-4 con l’uso della radiofrequenza e (7% ) descritte da Gloviczki della Mayo Clinic con l’uso del laser sono sicuramente maggiori rispetto a quelle della chirurgia tradizionale, tanto è vero che ha portato questi autori a consigliare per questo tipo di terapia la prevenzione tromboembolica con EBPM (uso che si sta sempre più diffondendo) e sono sicuramente potenzialmente più pericolosi rispetto alla stessa scleroterapia tradizionale sia con liquidi sia con la schiuma sclerosante che come nel caso descritto (sempre ammesso che la schiuma fosse la causa scatenante) ha provocato un T.I.A. (o un RIND) regredito rapidamente dopo 10 minuti primi. Personalmente, per concludere, ritengo che si debbano valutare casi come questo in riunioni collegiali di esperti come le consensus conferences e non con pubblicazioni shock che poco sono utili alla crescita scientifica.
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