Veins n12 by L'Ambulatorio Medico

Numero DODICI

Rivista tecnico-scientifica on-line a diffusione mirata • Organo ufficiale della AFI - Associazione Flebologica Italiana

La figura professionale del flebologo: favole e realtà Studio ecografico del sistema venoso superficiale degli arti inferiori in adolescenti in epoca pre-puberale Methode simplifiee d’injection de micromousse de Trombovar® a 1% par catheter endoveineux court (methode m. S.): une efficacite durable confirmee par les resultats a 2 ans Technique et resultat du traitement des petites veines saphenes par sclerose à la mousse sous controle échoguidé Vascular malformations as underlying cause of chronic thromboembolism and pulmonary hypertension Report: 32° American College of Phlebology Varicose veins and thyroid pathology: often present never seen Abstract letteratura 2018 sulla colla di ciano acrilato Report: AFI DAY Nord Italia

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La figura professionale del flebologo: favole e realtà S e ne sta parlando da un pezzo, un riconoscimento ufficiale della professione del flebologo è chiaramente necessario e in questi ultimi anni si sono concretizzate due iniziative in tal senso. Bisogna però fare un po’ di chiarezza perché come su internet si vendono creme miracolose per far sparire le varici, vedo che si sta propagandando delle favole facendo finta che siano altro. Veniamo ai fatti: la prima iniziativa coinvolge delle società: l’European College of Phlebology, la società europea delle specialità mediche e alcune società flebologiche (in Italia il Cif ma anche l’AFI). Si tratta cioè di società che hanno deciso quale sarebbe stato il curriculum giusto per fare il flebologo, tutto qui. Ciò che manca quindi è un benché minimo ruolo istituzionale per poter dare un titolo. Ben diversa è l’iniziativa del Registro Europeo dei flebologi perché la cosa parte dalla massima istituzione, la Commissione Europea per l’appunto. Quindi la Commissione Europea ha incaricato un consorzio internazionale (per l’Italia ne fanno parte l’AFI e il Registro italiano dei Flebologi) di scrivere le regole per istituire una professione riconosciuta di flebologo. Al titolo europeo si

EDITORIALE DI

Dr. Alessandro Frullini Presidente Onorario AFI

potrà accedere dopo una valutazione oggettiva delle competenze o dopo un processo formativo ben definito (che non ha nulla a che vedere con quello dell’iniziativa precedente ). La professione del flebologo verrà inserita nella lista ESCO delle professioni europee e quel titolo (che sarà professionale e non accademico) sarà valido in tutto il territorio dell’Unione. Tutta la procedura si concluderà nel 2019 con un evento al Parlamento Europeo per presentare ufficialmente la figura del “ Flebologo professionista europeo”. Mi sembra quindi abbastanza evidente che solo la seconda opzione abbia un contenuto concreto. Malgrado ciò vedo una propaganda un po’ favolistica sull’altra ipotesi. Per carità, ognuno è libero di spendere il proprio tempo e i propri soldi come vuole, ci mancherebbe altro, c’è perfino qualcuno che crede che una crema possa far sparire le vene varicose! Buon lavoro a tutti Dr Alessandro Frullini Presidente Onorario AFI Associazione Flebologica Italiana a.frullini@associazioneflebologicaitaliana.it

Studio ecografico del sistema venoso superficiale degli arti inferiori in adolescenti in epoca pre-puberale LAVORO PERSONALE DI Prof. Stefano Ricci varicci@tiscali.it Dr. Paolo Casoni casonipa@ippocrateparma.it

Ricerca di criteri di previsione della Malattia Varicosa

NTRODUZIONE

Studi epidemiologici longitudinali su bambini ed adolescenti sono stati eseguiti allo scopo di capire il meccanismo di comparsa ed, eventualmente, l’etiologia della Malattia Varicosa (MV) . Questi studi sono difficili da eseguire perché i soggetti giovani sono sani e quindi sono difficilmente accessibili se non con campagne di studio socio-statistico, non semplici da organizzare; i bambini poi, in particolare, presentano qualche difficoltà pratica di esame specie strumentale (ecoDoppler) , che deve essere necessariamente breve e “superficiale”; inoltre questi studi devono tenere conto di fasce di età precise scandite dallo sviluppo puberale, che, per definizione, cambia le caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei soggetti, restringendo dunque il raggio di azione della ricerca; infine, gli studi sui giovani, per avere un senso, necessitano di verifiche successive nel tempo per un riscontro longitudinale, aumentandone la difficoltà di realizzazione. La letteratura su questo argomento testimonia tali difficoltà dal momento che esistono pochissimi lavori consultabili. (1-5) Il famoso studio di Bochum (2) , irripetibile ed imponente nel suo svolgimento, conclude che l’incontinenza safenica precede la comparsa della MV, il che è, per lo meno, deludente come risultato. Però afferma: “Per la prima volta abbiamo a disposizione un segno pre-clinico per identificare gli individui a rischio”, pone dunque il problema della ricerca del rischio della MV. Schadeck ha studiato i figli dei propri pazienti varicosi sottolineando la precocità di comparsa in carti casi e l’opportunità di un trattamento precoce. (4) Questo Autore ha inoltre posto l’accento sul calibro safenico ed il suo diretto rapporto con l’altezza corporea. (5, 6) Nuove acquisizioni sulla definizione ecografica della safena, con la descrizione di diverse tipologie “normali” di anatomia venosa superficiale (7, 8, 9, 10) , fanno ipotizzare che certi aspetti anatomici connatali, quali l’ipoplasia o l’agenesia safenica o la prevalenza di collaterali superficiali,

possano costituire anch’essi fattori favorenti lo sviluppo di varici. Infine studi sulla familiarità della MV possono essere messi in parallelo alle ricerche sopra citate. (11) Esistono dunque, seppur in numero limitato, studi su fattori causali “primari” della MV. Il riscontro precoce dell’insieme di questi fattori, fino ad ora studiati separatamente, (familiarità, calibro, epidemiologia del reflusso, tipo di anatomia) in una comunità omogenea per età (pre-puberale) di individui ancora non soggetti all’azione dei fattori comunemente considerati come varicogeni, (ormonali, sociali, traumatici, igiene di vita ecc. ) . oltre che un contributo statistico e di conoscenza, è stato utilizzato come ipotesi di metodo di previsione della malattia varicosa, in funzione preventiva o terapeutica precoce.

MATERIALI E METODI

Sono stati studiati ragazzi di età dai 6 agli 11 anni. Il reclutamento è stato fatto in una scuola elementare di Parma (Scuola primaria “Laura Sanvitale”) frequentata dai due figli di uno degli autori (P. C. ) . Durante una giornata programmata (20 – 02 - 2006) sono stati fatti affluire in un locale della scuola attrezzato appositamente con due apparecchi ecoDoppler (XXZZw sende da 10-13 mH) tutti i bambini che volontariamente avevano aderito allo studio, previa lettera del preside ai genitori e consenso firmato. Hanno aderito allo studio 43 alunni, ai quali sono stati aggiunti 7 casi, arruolati separatamente con gli stessi criteri, figli di pazienti afferiti all’ambulatorio di uno degli autori (PC) , per ottenere il numero di 50 soggetti osservati. Ogni soggetto è stato interrogato, visitato ispettivamente e palpatoriamente e studiato con Duplex in posizione eretta osservando la disposizione anatomica, i calibri safenici e la presenza di reflusso con manovra di compressionerilasciamento distalmente alle giunzioni e sotto al ginocchio. Ogni segmento venoso studiato è stato registrato e conservato come immagine digitale (4 immagini nei casi standard, di più in presenza di dettagli particolari) . Una analisi più accurata della continenza lungo tutto il

tronco delle safene non è sembrata opportuna per non aumentere la durata dell’esame in bambini già “provati” dalla novità dello studio. Una attenzione particolare è stata riservata comunque ai soggetti con calibro safenico superiore a 3 mm od in presenza di dilatazioni isolate. Per ogni soggetto sono stati registrati età, peso, altezza e BMI; anamnesi per patologie correlate. Un punteggio da 0 a 2 è stato assegnato per i seguenti parametri: 1) Familiarità per varici (solo i genitori) : 0= nessun parente; 1= uno dei parenti; 2 entrambe i parenti. 2) Calibro dei tronchi safenici al disotto delle giunzioni, evitando tratti dilatati perivalvolari: 0 = < 3mm; 1 = 3 → 4 mm; 2 = > 4 mm. 3) Tipo di anatomia (secondo lo schema IhS) (9) : - 0 = I (vena senza collaterali importanti) ; - 1 = h (vena con collaterali di calibro simile alla safena) o presenza di una variante (fra: Safena accessoria anteriore, V. di giacomini, giunzione safenica terminale) ; - 2 = S (ipoplasia o agenesia safenica con collaterale vicariante) o più di una variante. 4) Presenza di reflusso: 0= assenza; 1= reflusso localizzato ad un segmento; 2= reflusso a più segmenti contigui. Il punteggio massimo poteva essere 8, quello minimo 0. I dato ottenuti sono stati statisticamente elaborati da ::::::::secondo i seguenti criteri…. ALL CORRELATIONS, EVEN IF OBVIUOS, WERE TESTED AND STATISTICALLY ANALYZED

RISULTATI

Da un punto di vista tecnico lo studio in soggetti così giovani non ha mostrato problemi particolari tranne la necessità di un atteggiamento particolarmente “amichevole” e di una buona velocità di esecuzione dell’esame specie nei bambini più piccoli spesso in difficoltà a mantenersi disponibili per più di pochi minuti. Totale 50 soggetti (100 arti inferiori) 24 F 26 M. • Età: dai 6 agli 11 anni con una media di 8,96 (SD 1,35) (Tabelle) . • Peso: da 20,6 a 76,6 kg con una media di 35,37 ( DS 10,74) (Tabelle) . • Altezza: da 123 a 176 cm con una media di 140,21 (DS 10,67) (Tabelle) . • BMI globale: 17,67 (SD 3,16) Percentile 60,48 F 17,63 (SD 2,53) Percentile 62,11 - M 17,7 (SD 3,66) Percentile 59,13 • Diametro Safene: Grande safena in media dx 3,08 (da 1,9 a 5,2 cm - DS 0,83) sn 3,72 (da 1,8 a 5,9 cm -DS 0. 93) (Tabelle)

. Piccola safena dx 3,13 ( da 1,1 a 5,7 cm - DS 1,24) sn 3,25 (da 1,5 a 5,8 cm - DS 1,13) . Non c’è differenza significativa fra i due sessi Le GS di calibro superiore a 4 mm erano 11% dx ed il 16 % a sn (senza differenza fra i sessi) . Le PS di calibro superiore a 4 mm erano 8% a dx e 10% a sin (con prevalenza di 7/3 nei maschi) . • Reflusso: tre casi in totale (3% degli arti- 6% dei bambini) , due in GS alla coscia (2%) ed uno in PS (1%) ,, con reflusso > di 0,5 sec. senza varici e con giunzioni continenti. Tutte queste vene avevano diametro superiore ai 4 mm ed in tutti i casi entrambe i genitori erano “varicosi”. • Variazioni anatomiche: 15 ipoplasie GS (tipo I) ; 29 SAA (15 dx 14 sn) ; 37 collaterali safeniche ( tipo h) ; 10 V. Giacomini ( 7 variaz due 5 variaz) ; 38 giunzioni terminali (62 assenza della Giunzione Safeno Poplitea di cui 24 bilaterali) . • Parentela con varici: un solo genitore 23; due genitori 4; nessuno 23

Punteggio di rischio

Un bambino aveva un punteggio di 6 alla gamba sinistra. Due bambini avevano un punteggio di 5, uno dei due bilateralmente. Quindici bambini avevano un punteggio di 4, due bilateralmente, uno con un punteggio di 6 controlateralmente. Ventinove bambini avevano un punteggio di 3, due bilateralmente. In sei la gamba controlaterale aveva un punteggio più alto. Ventiquattro bambini avevano un punteggio di 2, otto bilateralmente. Quattordici di questo gruppo avevano un punteggio maggiore nell’altra gamba. Undici bambini avevano un punteggio di 1 (tre bilateralmente) , mentre solo tre avevano punteggio 0, ma mai bilateralmente (Tabelle) .

Correlazioni

La sola correlazione significativa è fra altezza del soggetto diametro della GS. (C.I. 0,30- p < =0,05)

Sono satate calcolate con xxpprrmmaa. E sono espresse nella (Tabelle) seguente:

DISCUSSIONE

La MV, nonostante l’alto interesse socio-economico e clinico in tutto il mondo, presenta ancora molteplici lati oscuri, specie sulla sua etiologia, il meccanismo emodinamico che ne è alla base (teoria ascendente o discendente) , i fattori genetici, i fattori esterni favorenti, (tralascindo il dibattito fra terapie conservative o ablative) . Addirittura l’anatomia del sistema safenico ( cioè uno dei “fondamentali” della conoscenza clinica di una malattia ) è stata di recente aggiornata, grazie alla diffusione dell’osservazione con gli US, in quanto molti concetti erano ancora legati alla descrizione classica della dissezione cadaverica. E’ probabile che molti aspetti sfuggano perché sono stati prevalentemente studiati i quadri patologici e non ci si è soffermati molto ad analizzare gli individui normali. Partendo dalla “normalità” del sistema venoso superficiale, molto variabile, ma comunque con delle costanti (vedi appunto l’anatomia) , è forse possibile approfondire alcune conoscenza. Lo studio sui bambini è appunto uno studio su soggetti normali (tranne rare eccezioni) , specie nell’età prepubere, prima che cause esterne varicogene abbiano potuto agire. Alcuni di questi bambini svilupperanno varici. La nostra domanda è stata: Quali, e quindi, Perché. Per tentare di dare una risposta al quesito abbiamo identificato una serie di parametri predittivi ripresi dall’analisi della letteratura sull’argomento, peraltro scarsa. 1) Studi di argomento flebologico su bambini sani sono stati sporadicamente eseguiti, per lo più a scopo epidemiologico (1-3) . Lo studio più importante per numero(740) e per impegno (Bochum I-III 1982-1992) ha il limite di non aver potuto utilizzare le tecniche di imaging US; inoltre grande attenzione è stata data ai tests pletismografici risultati poi non significativi nei soggetti più giovani (12) . I dati di questo studio mostrano un progressivo aumento della malattia varicosa in rapporto all’età con percentuali di malattia che passano da 2% (8-10 anni ) a 10% (1214 anni) (13) . Il reflusso safenico sarebbe, il primo segno della malattia varicosa, precedendo di alcuni anni la comparsa delle varici. E’ encomiabile lo sforzo espresso in questa ricerca a sviluppo longitudinale, durata 10 anni, tuttavia la mancaza di indagine eco-Doppler, ormai irrinunciabile nello studio dell’incontinenza del sistema venoso superficiale, ne ha in parte ridotto il significato. Sulla base di questa ricerca abbiamo deciso di utilizzare uno screening con ecoDoppler e limitare l’età ad un segmento ristretto che ci permettesse di effettuare lo studio, ma eliminasse gli effetti della pubertà, causali o morfologici che fossero. Appare fuorviante infatti inserire in queste ricerche soggetti di 17-18 anni, ormai

adulti sotto tutti i punti di vista, ancorchè precoci nella patologia. 2) Si devono a Schadeck studi più moderni, orientati sull’uso del Duplex eseguiti su figli di pazienti sottoposti a trattamento per varici ( ) , quindi senza un vero valore statistico. Pur se limitati nel numero, dato il difficile tipo di reclutamento, e pur se estesi ad un range di età molto ampio (5-18) (e quindi molto aspecifico relativamente alle esigenze delle varie età) questi studi hanno tentato un approccio terapeutico (4,5) , ancorché in parte discutibile. Essi hanno però il merito, ai nostri occhi, di aver attirato l’attenzione sulla possibilità di studiare soggetti giovani (i figli dei pazienti flebologici) , in ambito ambulatoriale, senza cioè un apparato organizzativo maggiore. Schadeck ha posto l’attenzione sul calibro della safena indicando una sua ampia variabilità (6) , sul rapporto diretto fra calibro ed altezza dei soggetti (6) , sul riscontro di reflussi in età molto precoce, in prevalenza limitati alla regione del ginocchio, ma con possibilità di estensione prossimale con il passare degli anni (5) . Sulla base di queste ricerche abbiamo deciso di prendere in considerazione la misurazione ecografica dei calibri safenici, partendo dal presupposto che sia più probabile l’insorgere della MV in presenza di calibri maggiori della media. Abbiamo però deciso di limitare l’età ad un segmento ristretto che ci permettesse di effettuare lo studio, ma eliminasse gli effetti della pubertà, causali o morfologici che fossero. Appare fuorviante infatti inserire in queste ricerche soggetti di 17-18 anni, ormai adulti sotto tutti i punti di vista, ancorchè precoci nella patologia. 3) Gli studi sulla familiarità della malattia varicosa possono essere correlati agli studi longotudinali sui bambini, quando si cerchi di risalire all’origine di questa patologia. Cornu-Thénard nel 1994 dopo una analisi della famiglia di 67 pazienti e quella di 67 controlli sani ha potuto concludere che c’è rischio di MV al 90% se si hanno due genitori con varici, 25% per i maschi e 62% per le femmine, se uno solo dei parenti era varicoso, 20% in assenza di parenti con varici. (11) Da questo lavoro abbiamo tratto il criterio del rischio legato alla Familiarità. 4) La diffusione dell’ US imaging nello studio rutinario della MV ha portato a ridefinire l’anatomia del Sistema Venoso Superficiale normale (7) . La definizione della GS come la vena tronculare che decorre nel compartmento safenico, ed espressa ecograficamente dall’occhio sefenico, è stata la base per capire che esistono molte variazioni fisiologiche individuali che rientrano cioè in un range di normalità. (8) Le più comuni di queste variazioni sono: - L’ Ipoplasia e l’agenesia della safena (9,10) . : In questi casi è presente una vena collaterale superficiale (al difuori della loggia safenica) non protetta dalla fascia superficiale, più predisposta alla MV. (Forma “S”) . - Meno “grave” è la stessa condizione ma con una safena normalmente sviluppata (Forma “h”) .

Una safena senza “deviazioni” invece è la situazione più favorevole. (Forma “I”) - Altre variazioni anatomiche considerate predisponenti sono: sviluppo della Safena accessoria anteriore, presenza della vena di Giacomini, giunzione Safeno poplitea terminale al poplite. Confrontando l’incidenza della MV nei pazienti senza variazioni con quelli con variazioni, si è visto che questi ultimi sono maggiormente affetti (10) . Da questi lavori abbiamo tratto il criterio di rischio legato all’anatomia. La scelta dei 4 fattori considerati è criticabile dal punto di vista scientifico, dal momento che l’evidenza per ciascuno di essi è limitata. Poiché però una ricerca di questo tipo ha valore solo se verificata longitudinalmente, le successive fasi dello studio potranno stabilirne il grado di veridicità. Tale verifica potrà richiedere di variare i criteri considerati di rischio nonché la loro influenza, ma la struttura generale dello studio potrebbe essere validata. Questo studio è quindi la tappa preliminare di un percorso che prevede la sua ripetizione sugli stessi bambini ogni 3 anni, per almeno 5 volte. Nel frattempo il numero delle osservazioni è in fase di incremento allo scopo di ottenere una base più ampia che assicuri un numero adeguato (un totale di 300 soggetti almeno) in considerazione dei casi che verranno persi di vista. I dati ricavati dall’analisi dei bambini visitati sono simili dal punto di vista epidemiologico a quelli degli studi precedenti. Per quanto riguarda incidenza del reflusso il valore di 3% da noi riscontrato è paragonabile a quella del 2% dello studio di Bochum I. (13) I valori del calibro medio della GS da noi registrato (dx 3,08, sn 3,72) su un campione omogeneo per età è simile a quello riportato da Shadeck (dx 3,17, sn 3,33 ) su un campione di età molto più ampio (6) . Anche noi, come Schadeck abbiamo riscontrato una correlazione positiva (p<=0,05) fra altezza e diametro safenico. Tuttavia se si considera che il calibro medio dell’adulto è considerato di 3,4 mm da Veith (14) , di 3,5 (+/- 1,12) da Burnand (15) e di 4,1 alla coscia e 3,9 al ginocchio da Davies (16) , si ha l’impressione che i bambini sviluppino precocemente un calibro simile a quello dell’adulto pur con una massa corporea molto inferiore. Il significato di questo fenomeno finora mai sottolineato non è al momento spiegabile, tuttavia potrebbe essere correlato all’immaturità del sistema venoso giovanile riferita da Stucker e al. (12) e da Rabe (17) sulla base dei loro studi pletismografici.

Riguardo al peso ad al BMI è interessante notare che la popolazione esaminata è statisticamente sovrappeso con percentile al disopra di 50, più alto nelle femmine (62,11) che nei maschi (59,13) . Questi dati epidemiologici confermano quelli già registrati dagli autori sopra citati; vale la pena però di segnalare alcuni parametri individuali, che esprimendo una deviazione individuale da tali parametri risultano di estremo interesse, ed anzi, costituiscono la sostanza della nostra ricerca. Per esempio il ragazzino di 8 anni somaticamente piccolo, con un calibro delle GS 4 e 5,3 e delle PS 5 e 4,2, con grosse collaterali sulla GS e con un parente con varici non può non far pensare, empiricamente, ad un suo futuro varicoso. Lo stesso per quello di 8 anni, 21 kg, 127 di altezza con 3,9 mm di calibro alla GSD ed entrambe i parenti varicosi. Detto questo dei casi estremi, al momento attuale è però ovviamente impossibile stabilire quale punteggio calcolato corrisponda ad un vero rischio di sviluppare la MV. Presumibilmente tale rischio dovrebbe associarsi ad un punteggio superiore a 4, che coinvolge il 30% dei soggetti visitati e si avvicina all’incidenza generale della malattia nella popolazione.

CONCLUSIONI

La misurazione su una coorte di bambini in età prepubere di quattro parametri del sistema vanoso superficiale consente di ottenere dati epidemiologici in parte sovrapponibile a quelli di studi precedenti, ed in parte nuovi. Correlando però gli stessi parametri fra loro sottoforma di punteggio è possibile immaginare un sistema a punti che esprima il rischio di acquisire la MV. Solo una valutazione prospettica a lungo termine e su una popolazione più ampia potrà confermare la validità dei fattori di rischio o consentire una loro rivalutazione. BIBLIOGRAFIA 1) Heede G. Prevaricose epidemiological symptoms in 8 to 18 aged pupils Phlébologie 89, A. Davy, R Stemmer eds, 1989 John Libbey Eurotext vol. 1, pp. 157-9 2) Schultz-Ehrenburg U, Weindorf N, Matthes U,Hirche H An epidemiologic study of the pathogenesis of varices. The Bochum study I-III Phlebologie. 1992 Nov-Dec;45(4) :497-500. 3) Horakova M. Socila and medical importance of varices in children and adolescent. UIP 89, A. Davy, R Stemmer eds, 1989 John Libbey Eurotext, vol. 1 p. 193 4) Schadeck M. La sclérothérapie chez l’enfant.

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Methode simplifiee d’injection de micromousse de Trombovar® a 1% par catheter endoveineux court (methode m. S.): une efficacite durable confirmee par les resultats a 2 ans Objectif

L’objectif de cette communication est de démontrer que la méthode M.S.: Méthode Simplifiée d’injection de micromousse à l’aide d’un cathéter endoveineux court peut constituer une alternative avantageuse par rapport à la chirurgie et aux autres méthodes endoveineuses comme le laser et le closure, pour traiter les varices des membres inférieurs, y compris de gros calibre. Le principal avantage de cette technique endoveineuse est qu’elle est la moins invasive tout en donnant des résultats efficaces et durables.

Méthode

Nous avons inclus dans cette étude prospective randomisée, d’une durée de 2 ans, 543 patients, âgés de 18 à 85 ans. Nous avons traité avec cette méthode 359 veines grandes saphènes et 184 veines petites saphènes. Les critères d’inclusion étaient: saphènes incontinentes d’un diamètre compris entre 6 et 18 mm mesuré à 30 mm de la jonction saphèno-fémorale ou saphèno-poplitée. Nous avons employé, pour l’injection du TTDSS à 1 % (Trombovar®) sous forme de micromousse sclérosante, des volumes de 6 à 25 ml proportionnellement au diamètre de l’axe veineux à traiter.

Résultats

Nous avons constaté après une seule séance: - à J 7: une oblitération complète des axes veineux traités dans 95,7 % des cas. - à J + 1 an: une persistance de l’oblitération complète dans 86,9 % des cas pour la VGS et dans 89,6 % des cas pour la VPS. - à J + 2 ans: une persistance de l’oblitération complète dans 81,8 % des cas pour la VGS et dans 83,7% des cas pour la VPS. Sur les 2 ans, aucun cas de re-canalisation complète n’a été constaté. La méthode M.S. est une technique endoveineuse ambulatoire qui allège, améliore, sécurise, rend plus précis et accélère le traitement des varices de moyen et de gros calibres. Mots clés: méthode endoveineuse par micromousse, cathéter endoveineux court, varices de gros calibre.

LAVORO PERSONALE DI

Dr. M. Sica 24, rue J.P . Timbaud 75011 Paris Dr. G. Biasi Ospedale S. Maria della Misericordia Unità di chirurgia vascolare (Udine) Dr. E. George Hôpital Tenon - Service de Médecine Vasculaire (Paris)

Introduction

Les pratiques endoveineuses pour le traitement des varices des membres inférieurs prennent de plus en plus de place dans l’arsenal thérapeutique ambulatoire du phlébologue et remplacent progressivement la chirurgie classique des varices des membres inférieurs, évitant anesthésie, hospitalisation et arrêt de travail. Parmi ces pratiques, la méthode M. S. (Méthode Simplifiée d’injection endoveineuse échoguidée de micromousse par cathéter court) est la moins invasive et constitue une alternative aux autres méthodes endoveineuses ambulatoires y compris dans le traitement des varices de gros calibre (d’un diamètre supérieur à 8 mm).

Objectif

La méthode M.S. est une technique ambulatoire qui permet de traiter, avec un nombre réduit de séances, toutes les varices des membres inférieurs entre 6 et 18 mm. Le premier objectif de cette étude est de démontrer que cette technique endoveineuse d’injection de micromousse a une efficacité persistante: son action à court terme [1] est toujours effective 2 ans après le traitement. Le deuxième objectif est de démontrer que la méthode M. S. présente l’avantage de ne pas avoir à être combinée avec d’autres méthodes endoveineuses pour être pleinement efficace [2]. C’est une méthode simple, rassurante pour le patient et qui se suffit à elle-même pour avoir une action complète.

Matériel

Nous avons utilisé pour la mise en place de cette étude: - un échodoppler couleur Esaote Mylab® avec sonde superficielle de 10/14 Mhz - un cathéter court BD Insyte®-W 20GA 1.1 x 30 mm - ou pour des saphènes d’accès moins facile en raison de leur profondeur un cathéter BD Insyte®-W 18G 1, 3 x 45 mm - un prolongateur tricouche Vygon® PE/VYG2/PVC pour connecter la seringue remplie de micromousse au cathéter - deux seringues BD Discardit II de 10 ml - un connecteur à deux voies Braun® - Trombovar® TTDSS (tétradécyl sulfate de sodium) à 1%

Technique

Conformément à la méthode M.S., nous avons suivi les 4 étapes suivantes [2]: 1 - positionnement, sous contrôle échographique, d’un cathéter court, connecté préalablement à une tubulure. Aucune anesthésie locale préalable n’est nécessaire grâce à un nouveau format d’aiguille. Pour certains sujets particulièrement sensibles, une anesthésie transcutanée par Emla patch® peut être pratiquée. 2 - fixation du cathéter avec un sparadrap et injection de la micromousse préparée en extemporanée dans la tubulure lorsqu’elle est complètement remplie du sang refluant. Pour les saphènes jambières à trajet superficiel, afin d’éviter le passage du Trombovar® à 1% au niveau du réseau veineux, nous posons un brassard gonflable que nous laissons en place 3 minutes après l’injection. Ce réseau veineux sera sclérosé ultérieurement avec une moindre concentration du sclérosant [3]. 3 - après injection: compression avec la sonde au niveau de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée puis mise en place d’une contention-compression par élastoplaste que le patient doit porter impérativement pendant 1 semaine [4]. 4 - contrôle du patient à J7, J15, J30, 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans après l’injection.

Méthodologie

Nous avons inclus dans cette étude prospective 543 patients âgés entre 18 et 85 ans avec un suivi de deux ans. Tous ces patients présentaient une incontinence ostio-tronculaire au niveau de la grande veine saphène ou de la petite veine saphène [5].

Critères d’inclusion

Nous avons inclus au total 359 GVS et 184 VPS avec un diamètre compris entre 6 et 18 mm, mesuré à 30 mm de la jonction saphéno- fémorale ou saphéno-poplitée.

Critères de non inclusion - Grossesse - Cancer - Maladies cardio-vasculaires évolutives - Thrombophilie [6]

Effets indésirables

Nous n’avons pas constaté d’effets indésirables majeurs [7]. Nous avons constaté 46 veinites superficielles banales, traitées avec succès et sans séquelles par thrombectomie [8]. 1 cas de constriction thoracique qui s’est résolu spontanément et sans suites. 5 cas de troubles visuels transitoires et sans suites [9].

Résultats

Les résultats sont résumés dans le. Les quelques re-canalisations partielles à 2 ans ont été reprises avec succès par échosclérothérapie avec ponction directe à l’aiguille [10].

Conclusion

En conclusion nous pouvons dire que la méthode M. S. est une technique endoveineuse ambulatoire non invasive qui peut se substituer à toutes les autres techniques endoveineuses en raison de son universalité et de son efficacité. De plus, elle est sans suite post-opératoire. Elle s’inscrit complètement dans l’actuelle recherche de maîtrise des dépenses de santé car c’est une technique efficiente (excellent rapport efficacité-coût) qui réduit considérablement les coûts de traitement des maladies veineuses chroniques. De plus, les patients recourant sans difficulté à ce type d’intervention ni lourde, ni angoissante, elle prévient les complications de type «ulcères variqueux», phlébites et voire embolies pulmonaires touchant les patients qui refusent une opération ou autre technique invasive. Elle demande toutefois un équipement échodoppler performant ainsi qu’une formation spécifique à la technique de l’échoguidage, à l’utilisation des mousses sclérosantes et à la pose des cathéters en endoveineux. REFERENCES [1] - Sica M. Sclérothérapie échoguidée par micromousse de trombovar® à 1% avec cathéter endoveineux court (méthode M.S.): résultats, Phlébologie 2005 ; 58 ; 161-164 [2] - Sica M.: Méthode simplifiée de sclérothérapie échoguidée par micromousse avec cathéter endoveineux court: « Méthode M.S. », Phlébologie 2004 ; 57: 377-381 [3] - Monfreux A. Remarques à propos de la sclérothérapie à la mousse Phlébologie 2004 ; 57: 399-401 [4] - Cabrera Garrido J.R., Cabrera Garcia-Olmedo J.R., Garcia-Olmedo Dominguez M.A – Élargissement des limites de la sclérothérapie: nouveaux produits sclérosants Phlébologie 1997; 50(2):181-8 [5] – Henriet J.P., et al. Foam sclerotherapy. State of the art. Editions Phlébologiques Françaises ; 2002 - 85- 88 [6] - Hamel-Desnos C., Desnos P., Ouvry P. Nouveautés thérapeutiques dans la prise en charge de la maladie variqueuse: échosclérothérapie et mousse Phlébologie 2003 ; 56: 41-48 [7] – Guex J.J. , Allaert F. A. , Gillet J. L. , Chleir F. Incidence des complications de la sclérothérapie. Phlébologie 2005 ; 58: 189-95 [8] – Alos J. , Careno P. , Lopez J. A. , Estadella B. , Serra-Prat M. , Marinello J. , Efficacy and safety of scleroterapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. Eur. J. Endovascular Surg. 2006 ; 31: 101-107 [9] - Gobin J.P., Benigni J.P. Les mauvais résultats de la sclérothérapie à la mousse: comment les éviter ? Phlébologie 2004 ; 57: 151-157 [10] – Tessari L. , Cavezzi A. , Frullini A. , Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol. Surg. 2001 ; 27: 58-60

Methode simplifiee d’injection de micromousse de Trombovar® a 1% par catheter endoveineux court (methode m. S.): une efficacite durable confirmee par les resultats a 2 ans Obiettivo

Lo scopo di questo articolo è dimostrare che il metodo MS: Simplified Microfoam Injection che utilizza un catetere endovenoso corto può essere un’alternativa vantaggiosa alla chirurgia e ad altri metodi endovenosi come laser e la chiusura, per trattare le vene varicose degli arti inferiori, incluso il calibro grosso. Il principale vantaggio di questa tecnica endovenosa è che è il meno invasivo mentre dà risultati efficaci e duraturi.

Metodo

Abbiamo incluso in questo studio prospettico randomizzato, della durata di 2 anni, 543 pazienti, di età compresa tra 18 e 85 anni. Abbiamo trattato 359 grandi vene safeniche e 184 piccole vene safeniche con questo metodo. Criteri di inclusione: safene incontinenti con un diametro compreso tra 6 e 18 mm, misurati a 30 mm dalla giunzione o safeno-femorale saphenopopliteal. Abbiamo usato, per 1% iniettabile TTDSS (Trombovar®) sotto forma di microschiuma volumi sclerosanti di 6-25 ml in proporzione al diametro della linea venosa da trattare.

Risultati

Abbiamo trovato dopo una sola sessione: - Giorno 7: una completa obliterazione degli assi venosi trattati nel 95,7% dei casi. - a D + 1 anno: persistenza della obliterazione completa nell’86,9% dei casi per il VGS e nell’89,6% dei casi per il VPS. - a D + 2 anni: persistenza della obliterazione completa nell’81,8% dei casi per il VGS e nell’83,7% dei casi per il VPS. Nel corso dei due anni non è stato trovato alcun caso di completa canalizzazione. Il metodo M.S. è una tecnica endovenosa ambulatoriale che allevia, migliora, protegge, rende più precisi e accelera il trattamento delle vene varicose di medie e grandi dimensioni. Parole chiave: metodo di micro-schiuma endovenosa, breve catetere endovenoso, grandi vene varicose.

TRADUZIONE

Introduzione

Le pratiche endovenosa per il trattamento delle vene varicose degli arti inferiori sono sempre più spazio nella ambulatoriale arsenale terapeutico flebologo e sostituendo gradualmente chirurgia convenzionale di vene varicose, evitando anestesia, ricovero e interruzione del lavoro. Tra queste pratiche, il metodo M.S. (metodo semplificato di iniezione endovascolare guidata da ultrasuoni di micro-schiuma mediante catetere corto) è il meno invasivo e costituisce un’alternativa agli altri metodi endovenosi ambulatoriali, incluso nel trattamento di grandi vene varicose (con diametro superiore a 8 mm).

Obiettivo

Il metodo M.S. è una tecnica ambulatoriale che consente di trattare, con un numero ridotto di sedute, tutte le vene varicose degli arti inferiori tra 6 e 18 mm. Il primo obiettivo di questo studio è dimostrare che questa tecnica di iniezione di micro-schiuma endovenosa ha un’efficacia persistente: la sua azione a breve termine [1] è ancora efficace 2 anni dopo il trattamento. Il secondo obiettivo è dimostrare che il metodo M. S. ha il vantaggio di non dover essere combinato con altri metodi endovenosi per essere pienamente efficace [2]. È un metodo semplice, rassicurante per il paziente e autosufficiente per avere un’azione completa.

Attrezzatura

Abbiamo usato per l’implementazione di questo studio: - Scanner ultrasonico a colori Esaote Mylab® con sonda superficiale 10/14 Mhz - Catetere corto BD Insyte®-W 20GA 1,1 x 30 mm - o per accessi safenici minori a causa della loro profondità un catetere BD Insyte®-W 18G 1, 3 x 45 mm - un estensore a tre strati Vygon® PE / VYG2 / PVC per collegare la siringa riempita di micro-schiuma al catetere - due siringhe BD Discardit II da 10 ml - un connettore a due vie Braun® - Trombovar® TTDSS (1% di tetradecil solfato)

Tecnica

In conformità con il metodo M.S., abbiamo seguito i seguenti 4 punti [2]: 1-p osizionamento, sotto controllo ecografico, di un catetere corto, precedentemente collegato ad un tubo. Non è necessaria alcuna anestesia locale precedente grazie a un nuovo formato dell’ago. Per alcuni soggetti particolarmente sensibili, è possibile eseguire l’anestesia transcutanea con Emla patch®. 2 - fissazione del catetere con un cerotto e iniezione della micromousse preparata estemporaneamente nel tubulure quando è completamente riempita con il sangue rifluente. Per le vene safene con gambe superficiali, per evitare il passaggio di Trombovar® all’1% a livello della rete venosa, inseriamo un bracciale gonfiabile che lasceremo in posizione 3 minuti dopo l’iniezione. Questa rete venosa sarà in seguito sclerotica con una minore concentrazione di sclerosante [3]. 3 - dopo l’iniezione: compressione con la sonda alla giunzione safeno-femorale o saphenopopliteal e costruzione di un’Elastoplast contesa compressione che il paziente deve indossare sempre nell’arco di 1 settimana [4]. 4 - controllo del paziente su D7, D15, D30, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e 2 anni dopo l’iniezione.

Metodologia

Abbiamo incluso in questo studio prospettico 543 pazienti di età compresa tra 18 e 85 anni con un follow-up di due anni. Tutti questi pazienti presentavano incontinenza ostio-troncale nella vena safena o nella piccola vena safena [5].

Criteri di inclusione

Sono stati inclusi in totale 359 GVS e VPS 184 con un diametro compreso tra 6 e 18 mm, misurata a 30 mm dalla giunzione femorale saphéno- o saphenopopliteal.

Criteri di non inclusione - Gravidanza - Il cancro - Malattie cardiovascolari progressive - Trombofilia [6] Effetti collaterali

Non abbiamo notato alcun effetto avverso grave [7]. Abbiamo trovato 46 vene superficiali comuni trattate con successo e senza sequele per trombectomia [8]. 1 caso di costrizione toracica che si risolse spontaneamente e senza conseguenze. 5 casi di disturbi visivi transitori e senza conseguenze [9].

Risultati

I pochi rimedi parziali a 2 anni sono stati ripresi con successo dall’eco-scleroterapia con puntura diretta dell’ago .

Conclusione

In conclusione possiamo dire che il metodo signor S. è una non invasiva ambulatoriale tecnica endovenosa che può sostituire tutti gli altri endovenosa tecnici a causa della sua universalità e l’efficacia. Inoltre, è senza follow-up post-operatorio. È pienamente in linea con l’attuale ricerca del controllo della spesa sanitaria perché è una tecnica efficiente (ottimo rapporto costo-efficacia) che riduce notevolmente i costi dell’assistenza sanitaria. trattamento delle malattie venose croniche. Inoltre, i pazienti che utilizzano questo tipo di intervento senza difficoltà o pesante, prevengono complicazioni come “ulcere varicose”, flebiti e persino embolia polmonare che colpiscono pazienti che rifiutano un’operazione o altra tecnica invasiva. Tuttavia, richiede un’efficace attrezzatura ecodoppler e un addestramento specifico nella tecnica della guida ecografica, l’uso della schiuma sclerosante e l’installazione di cateteri endovenosi. BIBLIOGRAFIA [1] - Sica M. Sclérothérapie échoguidée par micromousse de trombovar® à 1% avec cathéter endoveineux court (méthode M.S.): résultats, Phlébologie 2005 ; 58 ; 161-164 [2] - Sica M.: Méthode simplifiée de sclérothérapie échoguidée par micromousse avec cathéter endoveineux court: « Méthode M.S. », Phlébologie 2004 ; 57: 377-381 [3] - Monfreux A. Remarques à propos de la sclérothérapie à la mousse Phlébologie 2004 ; 57: 399-401 [4] - Cabrera Garrido J.R., Cabrera Garcia-Olmedo J.R., Garcia-Olmedo Dominguez M.A – Élargissement des limites de la sclérothérapie: nouveaux produits sclérosants Phlébologie 1997; 50(2):181-8 [5] – Henriet J.P., et al. Foam sclerotherapy. State of the art. Editions Phlébologiques Françaises ; 2002 - 85- 88 [6] - Hamel-Desnos C., Desnos P., Ouvry P. Nouveautés thérapeutiques dans la prise en charge de la maladie variqueuse: échosclérothérapie et mousse Phlébologie 2003 ; 56: 41-48 [7] – Guex J.J. , Allaert F. A. , Gillet J. L. , Chleir F. Incidence des complications de la sclérothérapie. Phlébologie 2005 ; 58: 189-95 [8] – Alos J. , Careno P. , Lopez J. A. , Estadella B. , Serra-Prat M. , Marinello J. , Efficacy and safety of scleroterapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. Eur. J. Endovascular Surg. 2006 ; 31: 101-107 [9] - Gobin J.P., Benigni J.P. Les mauvais résultats de la sclérothérapie à la mousse: comment les éviter ? Phlébologie 2004 ; 57: 151-157 [10] – Tessari L. , Cavezzi A. , Frullini A. , Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins. Dermatol. Surg. 2001 ; 27: 58-60

Technique et resultat du traitement des petites veines saphenes par sclerose à la mousse sous controle écho-guidé Résumé

Les varices des membres inférieurs sont dans la grande majorité des cas associées à une incontinence des grandes veines saphènes. Dans environ 30% des cas elles sont alimentées par un reflux des petites veines saphènes (PVS) responsables de dilatations variqueuses de la face postérieure, postéro-interne et postéro-externe de jambe. Un bilan clinique complété par une exploration Echo Doppler permettent de réaliser une cartographie qui précisera le diamètre du tronc saphènien, le niveau d’abouchement de la petite veine saphène dans la poplitée ou la fémorale superficielle ainsi que la localisation des différentes collatérales et perforantes. La sclérothérapie à la mousse est une excellente indication pour le traitement des varices lorsque le diamètre des saphènes est inférieur ou égal à 7 mm. Objectif: évaluer l’efficacité de la sclérathérapie des PVS à 2 ans Matériel et Méthode: L’injection des troncs saphéniens incontinents est réalisée à 15 cm de la jonction sous contrôle échoguidé avec 3cc de mousse de lauromacrogol à 3% à la première séance En cas d’échec à l’issue du contrôle après la première séance, une seconde séance a été réalisée à J +15 avec injection de 5 cc de mousse de Lauromacrogol 400 à 3%. Résultats: Dans une étude portant sur 122 patients nous obtenons une occlusion de la PVS dans 81,1% des cas à la première séance et dans 99,2 % des cas au cours de deux séances cumulées .Dans 85,1%, 77,7%, 74,4% des cas la PVS est toujours occluse respectivement à 6 mois, 1 an et 2 ans lorsque le calibre est inférieur ou égal a 7 mm. Les complications sont absentes dans 91,8% des cas. Des douleurs localisées ont été constatées dans 4,8 % des cas. Aucune thrombose veineuse profonde ou musculaire n’a été notée. Discussion:des contrôles cliniques sont souhaitables chaque année de façon à évaluer les risques de récidive locale ou d’évolution de la maladie dans un autre territoire. Il est plus économique de proposer la sclérothérapie même si il est nécessaire de réinjecter le tronc saphènien en cas de recanalisation. Conclusions: La sclérothérapie à la mousse des varices des membres inférieurs est une technique fiable, efficace et économique pour le traitement des petites veines saphènes incontinentes. Elle évite les complications neurologiques de la chirurgie d’éveinage et des techniques endoluminales. MOTS CLES: Petite veine saphène, sclérothérapie , injection échoguidée

LAVORO PERSONALE DI

Dr. F. Vin Clinique de la Veine Hôpital Américain de Paris 63 Boulevard Victor Hugo 92200 Neuilly sur Seine France

Les varices des membres inférieurs sont fréquentes dans les pays industrialisés pouvant affecter 20 à 30% de la population générale. Dans la grande majorité des cas, elles sont primitives, mais une exploration écho-doppler doit permettre d’éliminer une séquelle de thrombose veineuse. La maladie veineuse superficielle est une affection souvent héréditaire, chronique pouvant évoluer vers l’apparition de complications dont des troubles trophiques sévères. Les varices des membres inférieurs dépendent le plus souvent d’une incontinence de la grande veine saphène (GVS) mais il peut exister des reflux uniquement dans le territoire de la petite veine saphène (PVS). Une incontinence isolée de la petite veine saphène est souvent associée à des varices siégeant au niveau de la face externe ou interne de jambe alors qu’il n’existe aucun reflux dans le territoire de la GVS. La suppression des varices permet de réduire la stase et l’apparition de ces complications cutanées si redoutées compte tenu de leur caractère invalidant. En fonction du stade de la maladie et de l’importance du calibre de la PVS, plusieurs thérapeutiques peuvent être proposées. La cure chirurgicale avec crossectomie ou les nouvelles techniques endo-luminales sont réservées aux formes très évoluées. La sclérothérapie est une des techniques efficaces et économiques qui permet grâce à l’injection de mousse d’un agent sclérosant tensioactif d’obtenir en quelques séances une fibro-sclérose du tronc saphénien et de ses branches collatérales.

Épidémiologie

Les varices des membres inférieurs sont, dans la grande majorité des cas, alimentées par un reflux terminal ou préterminal des GVS. L’incidence de l’incontinence de la PVS est difficile à chiffrer de façon précise. MYERS (1) sur un collectif de patients insuffisants veineux chroniques a retrouvé 33% d’incontinence de la PVS. LABROPOULOS (2) dans une étude portant sur une population de sujets atteints d’une insuffisance veineuse superficielle primaire a noté une incontinence de la PVS dans 45% des cas. SAKURAI (3) relève 27% d’incontinence de la PVS dans une population de sujets variqueux. GUEX (4) dans une étude portant sur 498 membres inférieurs avec varices

primaires a retrouvé un reflux du tronc ou de la jonction de la PVS dans 20% des cas. Il semble à la lecture des différentes publications que la PVS soit incontinente dans 20 à 35% des cas. La varicose de la PVS est souvent associée à des varices du territoire de la GVS. La fréquence de l’association GVS + PVS est proche de 15%. Dans d’autres cas, l’incontinence de la PVS est associée à un reflux au niveau de perforantes jambières qui pour MYERS seront présentes dans 63 à 76% des cas. On a longtemps considéré que l’incontinence de la PVS était fréquemment responsable d’un ulcère de jambe ou d’une hypodermite et BASSI (5) la considère comme une cause majeure d’ulcères bilatéraux. L’incontinence de la PVS serait présente dans environ 30% des cas chez un sujet variqueux bien que l’association à d’autres reflux au niveau de la GVS ou de perforantes est extrêmement courante.

Diagnostic

Un examen clinique est nécessaire avant d’entreprendre un traitement au niveau des varices des membres inférieurs. Cet examen sera réalisé chez le sujet debout dévêtu en examinant dans un premier temps de face les varices du territoire de la GVS par les manœuvres de palpation / percussion associés à des manœuvres de compression avec le doppler continu (6). L’examen sera ensuite réalisé de dos, jambes semi fléchies de façon à rattacher les varices de jambe à une incontinence de la PVS. Classiquement les varices de la face externe de jambe sont secondaires à un reflux de la PVS. Dans un grand nombre de cas, il existe des collatérales internes et des connexions inter-saphéniennes alors qu’il n’existe aucun reflux au niveau du tronc de la GVS ou de la jonction saphéno-fémorale. Des varices de la face postérieure de jambe peuvent dans certains cas être alimentées par un reflux au niveau de la veine de Giacomini, de varices périnéales postérieures ou d’une varicose du nerf sciatique. Des investigations complémentaires par échodoppler sont nécessaires afin de localiser les sources de reflux et la topographie des troncs saphéniens et de leurs branches collatérales (7). La PVS sera explorée sur tout son trajet depuis la région malléolaire jusqu’à la fosse poplitée. Elle est localisée dans le compartiment saphénien. Les différentes branches collatérales et perforantes seront notées. La terminaison de la PVS est variable d’un sujet à l’autre. Dans la grande majorité des cas, elle s’abouche au niveau du losange poplité sur la face externe de la poplitée moyenne mais parfois quelques centimètres au dessus ou au dessous dans la poplitée haute ou basse. Dans d’autres cas la jonction se fait a à la face postéroinférieure de la cuisse dans le tronc de la GVS sans connexion à la veine poplitée ou dans la veine fémorale profonde isolément ou par un dédoublement. Compte tenu des différentes variétés de terminaison de la PVS, la crossectomie au ras de la veine poplitée est difficilement réalisable ce qui explique la fréquence élevée des récidives post-opératoires dans ce territoire (8). À l’issue de l’examen écho-doppler, une cartographie sera réa-

lisée en précisant le trajet de la PVS et en mesurant son calibre à plusieurs niveaux. Les différentes branches collatérales et perforantes incontinentes ou de ré-entrée seront également dessinées ainsi que leurs connexions avec le réseau veineux profond avec le tronc de la GVS. Le niveau d’abouchement de la PVS sera également précisé.

SCLEROTHERAPIE DE LA PETITE VEINE SAPHENE: Matériel et méthodes.

La sclérothérapie est l’injection d’une solution chimique le plus souvent constitué d’un agent tensioactif qui permet d’obtenir une brûlure de l’intima avec apparition d’un œdème pariétal et secondairement le développement d’un sclérus qui est colonisé dans les mois qui suivent l’injection par les fibroblastes de la paroi. La fibro-sclérose est habituellement obtenue entre 3 et 6 mois. L’injection sclérosante de solution de produit sclérosant dans les troncs saphéniens a été développée au milieu du XXème siècle par l’école de R TOURNAY (9). En 1989, nous avons mis au point la technique d’injection sous contrôle échoguidé (10) qui permet d’éviter les catastrophiques injections extra-veineuses ou intra-artérielles. Depuis 1997, nous utilisons la mousse de produit sclérosant dont la fabrication avec de l’air a été mise au point par MONFREUX (11) et avec un gaz par CABRERA (12). La sclérothérapie à la mousse permet de majorer l’efficacité du traitement à la première séance (13) et de réduire les nombre de séances de traitement. De janvier 2006 à décembre 2008, 122 patients présentant une incontinence isolée detableau la PVS, dont le calibre était inférieur ou égal à 7 mm mesuré en échographie au niveau du pôle inférieur du losange poplité chez le sujet debout, ont été inclus dans l’étude. Les autres critères d’inclusion étaient la possibilité pour le patient de pouvoir être suivi pendant deux ans. Ont été exclus de l’étude, les patients présentant des antécédents de thrombose veineuse profonde, une thrombophilie familiale connue, une grossesse ou une maladie évolutive. Le protocole d’injection a toujours été identique chez tous les sujets. Le patient était à genou, jambe à traiter allongée sur le divan d’examen selon la technique de P OUVRY (14). La saphène a été repérée en échographie en coupes transversales puis longitudinales. L’injection a été réalisée à 8 cm du pli poplité en coupes longitudinales avec 3 cc de mousse de Lauromacrogol 400 à 3 %. Celle-ci a été obtenue en mélangeant à l’aide d’un dispositif EASYFOAM 0,5 cc de solution de Lauromacrogol 400 à 3% à 2,5 cc d’air. En cas d’échec à l’issue du contrôle après la première séance, une seconde séance a été réalisée à J +15 avec injection de 5 cc de mousse de Lauromacrogol 400 à 3%. En cas d’échec après la deuxième séance, une procédure par laser endo-veineux a été proposée. En cas de recanalisation à 6 mois et un an, une nouvelle séance d’injection a été réalisée. Aucune compression élastique n’a été associée à l’injection sclérosante. Les résultats ont été évalués par un examen clinique chez le sujet debout, de dos jambes semi fléchies. La

palpation en cas de succès a permis de mettre en évidence un cordon induré siégeant au milieu du losange poplité avec absence de signe de flot. À l’examen écho-doppler, la PVS est incompressible, siège d’un matériel échogène endo-luminal avec absence de flux ou de reflux au doppler pulsé comme au codage couleur. Les scléroses s’étendent habituellement jusqu’à la valve pré-terminale de la PVS ou jusqu’à la jonction avec les veines jumelles lorsqu’il existe un tronc commun avec celles-ci. Des contrôles cliniques et échographiques ont été réalisés à un mois, six mois, un an et deux ans. Une évaluation des complications a également été réalisée. La douleur a été évaluée par une échelle analogique visuelle (EVA) et une valeur supérieure à 3 a été retenue comme positive.

Résultats

Parmi les 122 patients , il s’agissait de 95 femmes (77,8%) et 27 hommes (22,2%), âgés de 26 à 82 ans, pour une moyenne d’âge de 48 ans. 64 PVS incontinentes du côté gauche, (52,5%) et 58 PVS du côté droit (47,5%). Le calibre des PVS était de 4 à 7 mm pour une moyenne de 6,3 mm. Grâce au protocole précédemment décrit, l’occlusion de la PVS au cours de la première séance a été obtenue chez 99 patients (81,1% des cas). Dans les 23 cas d’échec, une seconde injection de 5 cc de mousse de Lauromacrogol 400 à 3% a été réalisée permettant d’obtenir une occlusion complète chez 22 patients (95,7%), (Tableau I). Au total l’occlusion de la PVS a été obtenue chez 121 patients (99,2%) au cours des séances cumulées. Le calibre moyen de la PVS à un mois était de 6,1 mm. Un seul cas d’échec après deux séances d’injection a bénéficié d’un traitement par laser endo-veineux en milieu chirurgical. Les résultats à six mois, un an et deux ans, sont détaillés dans le Tableau II. À six mois, les 121 patients ont été revus et ont bénéficié d’un bilan clinique et écho-doppler. 103 patients (85,1%) avaient toujours une occlusion complète de la PVS. À 12 mois, on note une occlusion complète de la PVS chez 94 des 118 patients reconvoqués et revus (77,7%), 3 ayant été perdus de vue. À 24 mois, on constate une occlusion de la PVS chez 90 des 110 patients revus (74,4%) avec 14 perdus de vue. Le Tableau III montre la réduction significative du calibre de la PVS au cours des deux ans suivants l’injection sclérosante.

Complications

L’injection d’une solution ou de mousse de produit sclérosant expose toujours à l’apparition de complications (15). En cas de concentration ou de volume insuffisant, le tronc saphénien reste perméable. A contrario en cas de surdosage, une réaction inflammatoire avec apparition d’un thrombus

inflammatoire au niveau du tronc veineux superficiel peut être constatée. Les injections extra-veineuses peuvent être à l’origine de nécrose cutanée et/ou sous cutanée. Les rares cas d’injection intra-artérielle ou artériolaire avant l’utilisation de l’écho doppler ont été à l’origine de nécrose musculaire extensive ayant pu dans certains cas aboutir à une amputation.Des nécroses cutanées seraient liées à la présence de l’artère petite saphène (16). Les complications chez les 122 patients traités par injection sclérosante à la mousse, sont résumées dans le Tableau IV. Il n’a été constaté aucune injection intra-artérielle ni aucune extravasation à l’origine de nécrose cutanée. Aucune thrombose veineuse profonde ou superficielle extensive n’a été retrouvée. On a constaté 5 cas d’importantes ecchymoses au niveau du point de ponction ainsi que 7 cas de douleurs avec une valeur à l’EVA supérieure à 3 au niveau de la face postérieure de jambe dont 3 parmi les 22 patients ayant bénéficiés d’une deuxième séance d’injection. Chez l’ensemble des patients ayant bénéficié d’une injection aucun cas de thrombose veineuse profonde ou musculaire n’a été retrouvé en échodoppler. Au total aucune réaction n’a été constatée lors des 145 séances (91,8%) réalisées chez les 122 patients.

Discussion

Dans cette étude portant sur 122 PVS dont le calibre était inférieur ou égal à 7 mm incluse dans un protocole de traitement d’injection sclérosante, l’ensemble des patients a été reconvoqué à 12 et 24 mois pour une évaluation du résultat par un examen clinique et un écho-doppler. À 12 mois, seulement 3 patients (2,5%) et à 24 mois, 14 patients (11,6%) ont été considérés comme perdus de vue. Comme dans l’étude de C HAMEL DESNOS (13), nous avons obtenu 81,1% d’occlusion de la PVS à la première séance, un seul patient (4,3%) a été considéré comme un échec après traitement par injection sclérosante après deux séances sans résultat. Une troisième séance d’injection avec un volume plus important en association à une compression par bande non élastique fixe aurait pu être proposée. Les contrôles montrent une recanalisation de la PVS chez 18 patients (14,9%) à 6 mois, chez 24 patients à 12 mois (19,8%) et chez 17 patients à 24 mois (14%). Il semble que cette recanalisation soit plus fréquente au cours des 6 premiers mois et que le pourcentage se stabilise au cours des mois et années suivantes. Ceci correspond aux notions anatomopathologiques avec formation d’un sclérus au cours des premiers mois suivants l’injection et la possibilité d’une recanalisation secondaire par fibrinolyse. Après 6 mois, il existe une colonisation par les fibroblastes aboutissant à une fibro-sclérose complète de la paroi. Ces données sont confirmées par l’évolution échographique du calibre de la PVS. Le calibre moyen qui était de 6,3 mm à J0 est peu modifié à J30. On constate déjà à 6 mois une diminution significative avec un calibre moyen de 4,2 mm

cas de recanalisation. Un diagnostic précoce est souhaitable afin de traiter plus efficacement des saphènes de petit calibre.

et une importante échogénicité pariétale et endo-luminale. À 12 mois, la PVS est invisible dans le compartiment saphénien représenté par un point hyper échogène dans 72% des cas, lorsqu’elle est visible dans 28 % des cas, son calibre est d’environ 1,5 mm. À 24 mois, les mêmes constatations sont faites avec une PVS totalement invisible dans son compartiment dans 75% des cas, et d’un calibre de 1,2 mm dans 25% des cas. Contrairement aux autres techniques d’injection, aucune compression médicale élastique ou non élastique n’a été proposée dans ce protocole. Nous n’avons noté la présence de douleurs post-injection que dans 7 cas (4,8%). En respectant le protocole des injections en plusieurs étapes: injection du tronc saphénien dans un premier temps puis injection des différentes branches collatérales dans un deuxième temps, nous évitons toute réaction inflammatoire.

Conclusion

La sclérothérapie est une technique de traitement efficace et sans danger lorsqu’elle est réalisée sous échoguidage. La crossectomie et l’éveinage chirurgical sont souvent responsables de dysesthésies au niveau de la région malléolaire externe par lésion du nerf sural. Par ailleurs la crossectomie est rarement réalisée au niveau de la jonction compte tenu de ses différentes variétés d’abouchement et expose à des récidives au niveau de la fosse poplitée. Les techniques endoluminales et le Laser endoveineux entrainent également un pourcentage non négligeable de dysesthésies. Dans cette étude portant sur 122 patients nous obtenons une occlusion de la PVS dans 85,1% des cas à 6 mois, 77,7% des cas à 1 an et 74,4% des cas à 2 ans lorsque le calibre est inférieur ou égal à 7mm. Il est par ailleurs plus économique de proposer la sclérothérapie même si il est nécessaire de réinjecter le tronc saphènien en

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Tecnica e risultati del trattamento della vena piccola safena con sclerosi eco guidata con schiuma sclerosante Riassunto

Le vene varicose degli arti inferiori sono nella stragrande maggioranza dei casi associati all’incontinenza delle grandi vene safeniche. In circa il 30% dei casi vengono alimentati da un riflusso delle piccole vene safeniche (PVS) responsabili delle dilatazioni varicose della gamba posteriore, posterointernale e posteroesterna. Un esame clinico completato da un’esplorazione Doppler Echo possibile produrre una mappatura che specificare il diametro dello stelo safena, il livello di anastomosi della piccola safena nella poplitea o la superficie del femore, così come la posizione dei vari affluenti e perforante. La scleroterapia a schiuma è un’indicazione eccellente per il trattamento delle vene varicose quando il diametro delle vene safene è inferiore o uguale a 7 mm. Obiettivo: valutare l’efficacia della scleroterapia PVS a 2 anni Materiale e Metodo: L’iniezione dei tronchi incontinenza safenici viene effettuata a 15 cm dalla confluenza con 3 cc USG sotto il controllo di schiuma lauromacrogol 3% nella prima sessione in caso di guasto al termine del controllo dopo la prima sessione una seconda seduta è stata eseguita a D + 15 con iniezione di 5 cc di Lauromacrogol 400 schiuma 3%. Risultati: In uno studio di 122 pazienti otteniamo occlusione PVS nel 81,1% dei casi nella prima sessione e il 99,2% dei casi in due sessioni combinate 85,1% .In 77, 7%, 74,4% dei casi PVS è sempre occluso rispettivamente a 6 mesi, 1 anno e 2 anni quando la dimensione è inferiore o uguale a 7 mm. Le complicazioni sono assenti nel 91,8% dei casi. Il dolore localizzato è stato osservato nel 4,8% dei casi. Non è stata rilevata alcuna vena profonda o trombosi muscolare. Discussione: ogni anno sono auspicabili controlli clinici per valutare il rischio di recidiva locale o di progressione della malattia in un altro territorio. È più economico offrire la scleroterapia anche se è necessario reiniettare il tronco safeno in caso di ricanalizzazione. Conclusioni: la scleroterapia delle vene varicose degli arti inferiori è una tecnica affidabile, efficace ed economica per il trattamento delle piccole vene safeniche. Evita le complicazioni neurologiche della chirurgia dello svezzamento e le tecniche endoluminali. PAROLE CHIAVE: piccola vena safena, scleroterapia, iniezione ecoguidata.

TRADUZIONE

Dr. F. Vin Ospedale americano Clinique de la Veine di Parigi, 63 Boulevard Victor Hugo 92200 Neuilly sur Seine France

Le vene varicose degli arti inferiori sono comuni nei paesi industrializzati, che possono interessare dal 20% al 30% della popolazione generale. Nella stragrande maggioranza dei casi, sono primitivi, ma un’esplorazione eco-Doppler deve permettere di eliminare una sequela di trombosi venosa. La malattia venosa superficiale è una condizione cronica spesso ereditaria che può progredire fino allo sviluppo di complicazioni che includono gravi disturbi trofici. Le vene varicose di solito dipendono da un’incontinenza della vena grande safena (GSV), ma ci possono essere riflusso soltanto nel territorio della piccola safena (PVS). L’incontinenza isolata dalla piccola vena safena è spesso associata a vene varicose che si trovano sul lato esterno o interno della gamba mentre non c’è reflusso nel territorio del GVS. La rimozione delle vene varicose consente di ridurre la stasi e la comparsa di queste complicanze cutanee così temute data la loro natura invalidante. A seconda della fase della malattia e della dimensione del PVS, possono essere proposte diverse terapie. La cura chirurgica con crossectomia o le nuove tecniche endoluminali sono riservate a forme altamente evolute. Scleroterapia è un efficace ed economico tecniche che permettono mediante iniezione di schiuma di un tensioattivo sclerosante avere poche sedute un tronco safena fibro-sclerosi e le sue diramazioni collaterali.

Epidemiologia

Nella stragrande maggioranza dei casi, le vene varicose degli arti inferiori sono alimentate da un reflusso terminale o preterminale di GVS. L’incidenza di incontinenza da PVS è difficile da quantificare con precisione. MYERS (1) su un gruppo di pazienti con insufficienza venosa cronica ha riscontrato il 33% di incontinenza da PVS. LABROPOULOS (2) in uno studio su una popolazione di soggetti con insufficienza venosa superficiale primaria ha rilevato incontinenza da PVS nel 45% dei casi. SAKURAI (3) ha riscontrato il 27% di incontinenza da PVS in una popolazione di soggetti varicosi. GUEX (4) in uno studio di 498 arti inferiori con vene varicose primarie trovato un riflusso del tronco o tronco di PVS nel 20% dei casi. Dalle varie pubblicazioni risulta che PVS è incontinente nel 20-35% dei casi. La varicosi di PVS è spesso associata a vene varicose nel territorio di GVS. La frequenza dell’associazione GVS + PVS è vicina al 15%.

In altri casi, l’incontinenza da PVS è associata al reflusso a livello dei gambali perforanti che per MYERS saranno presenti nel 63-76% dei casi. E ‘stato a lungo considerato come l’incontinenza dei PVS era spesso responsabile di una gamba o ulcera ipodermite e Bassi (5) è considerato come una delle principali cause di ulcere bilaterali. È stato riportato che l’incontinenza da PVS è presente in circa il 30% dei casi in un soggetto varicoso sebbene l’associazione con altro reflusso GVS o reflusso del perforatore sia estremamente comune.

Diagnosi

È necessario un esame clinico prima di iniziare il trattamento per le vene varicose degli arti inferiori. Questa revisione sarà condotta nel soggetto piedi unclothed esaminando inizialmente viso vene varicose del territorio della VGS dalle manovre di palpazione / percussione associato con manovre di compressione con Doppler continuo (6). L’esame verrà quindi eseguito con le gambe semiflesse posteriori in modo da fissare le vene varicose a un’incontinenza PVS. Classicamente, le vene varicose sul lato esterno della gamba sono secondarie al reflusso PVS. In un gran numero di casi, ci sono collaterali interni e connessioni inter-safeniche, mentre non c’è reflusso a livello del tronco del GVS o della giunzione safeno-femorale. Le vene varicose della gamba posteriore possono in alcuni casi essere alimentate da reflusso nella vena Giacomini, varici perineali posteriori o varicosi del nervo sciatico. Ulteriori indagini sull’ecografia Doppler sono necessarie per localizzare le fonti di reflusso e la topografia dei tronchi safenici e dei loro rami collaterali (7). Il PVS sarà esplorato dalla regione malleolare fino alla fossa poplitea. Si trova nel compartimento safeno. Si noteranno i diversi rami collaterali e perforanti. La fine del PVS è variabile da un soggetto all’altro. Nella stragrande maggioranza dei casi, si abradisce a livello del rombo popliteo sulla superficie esterna del poplite medio, ma a volte qualche centimetro sopra o sotto nel popliteo alto o basso. In altri casi la giunzione è un posteriore-inferiore della coscia nel tronco del GVS senza connessione alla vena poplitea o nella vena femorale profonda singolarmente o da una scissione. Date le diverse varietà di terminazione PVS, la crossectomia a livello della vena poplitea è difficile da raggiungere, il che spiega l’alta frequenza di recidiva post-operatoria in questo territorio (8). Al termine dell’esame Doppler, la mappatura sarà effettuata specificando il percorso del PVS e misurando il suo calibro a diversi livelli. Verranno disegnati anche i diversi rami perforanti e incolori o rientro, così come i loro collegamenti con la rete venosa profonda con il tronco del GVS. Anche il livello dell’epidemia di PVS sarà chiarito.

SCLEROTERAPIA DELLA PICCOLA VENA SAFENA: materiali e metodi

La scleroterapia è l’iniezione di una soluzione chimica il più delle volte costituita da un tensioattivo che consente di ottenere una bruciatura dell’intima con comparsa di edema parietale e secondariamente lo sviluppo di uno scleroma colonizzato in i mesi seguenti l’iniezione di fibroblasti del muro. La sclerosi fibrosa si ottiene di solito tra 3 e 6 mesi. L’iniezione sclerosante di una soluzione di prodotto sclerosante nei tronchi safenici fu sviluppata a metà del 20° secolo dalla scuola R TOURNAY (9). Nel 1989, abbiamo sviluppato la tecnica di iniezione sotto controllo eco guidato (10) che consente di evitare iniezioni catastrofiche extra-venose o intra-arteriose. Dal 1997 utilizziamo la schiuma prodotto sclerosante, che è stato fabbricato con aria da MONFREUX (11) e da CABRERA (12). La scleroterapia con schiuma aumenta l’efficacia del trattamento nella prima sessione (13) e riduce il numero di sedute di trattamento. Da gennaio 2006 a dicembre 2008, nello studio sono stati inclusi 122 pazienti con incontinenza da PVS isolata con un calibro inferiore o uguale a 7 mm misurati all’ecografia al polo inferiore del rombo popliteo nel paziente eretto. . Altri criteri di inclusione erano la possibilità per il paziente di essere seguito per due anni. I pazienti con una storia di trombosi venosa profonda, trombofilia familiale nota, gravidanza o malattia progressiva sono stati esclusi dallo studio. Il protocollo di iniezione è sempre stato identico in tutte le materie. Il paziente era in ginocchio, la gamba da trattare giaceva sul lettino da visita secondo la tecnica di POUVRY (14). La vena safena è stata trovata negli ultrasuoni in sezioni trasversali e poi longitudinali. L’iniezione è stata eseguita a 8 cm dalla piega poplitea in sezioni longitudinali con 3 cc di Lauromacrogol 400 3% di schiuma. Ciò è stato ottenuto mescolando 0,5 cc di soluzione di Lauromacrogol 400 al 3% con 2,5 cc di aria utilizzando un dispositivo EASYFOAM. In caso di fallimento alla fine del controllo dopo la prima sessione, una seconda sessione è stata eseguita a D +15 con iniezione di 5 cc di Lauromacrogol 400 schiuma al 3%. In caso di fallimento dopo la seconda sessione, è stata proposta una procedura laser endovenosa. In caso di ricanalizzazione a 6 mesi e un anno, è stata eseguita una nuova sessione di iniezione. Nessuna compressione elastica è stata associata a iniezione sclerosante. I risultati sono stati valutati da un esame clinico in piedi, gambe semi-flesse posteriori. La palpazione del successo ha rivelato una corda indurita che si trova nel mezzo del rombo popliteo senza segni di flusso. Nell’esame eco-Doppler, il PVS è incomprimibile, sede di ma-

teriale ecoideo endoluminale con assenza di flusso o riflusso Doppler pulsato e codifica a colori. Gli sclerosi di solito si estendono alla valvola pre-terminale di PVS o alla giunzione con le vene gemelle quando c’è un nucleo comune con loro. I controlli clinici ed ecografici sono stati eseguiti a un mese, sei mesi, un anno e due anni. È stata anche eseguita una valutazione delle complicanze. Il dolore è stato valutato dalla scala analogica visiva (VAS) e un valore maggiore di 3 è stato considerato positivo.

Risultati

Tra i 122 pazienti, c’erano 95 donne (77.8%) e 27 uomini (22,2%) di età compresa tra 26 a 82 anni, con un’età media di 48 anni. 64 PVS sul lato sinistro (52,5%) e 58 PV sul lato destro (47,5%). Il calibro PVS era da 4 a 7 mm per una media di 6,3 mm. Grazie al protocollo precedentemente descritto, l’occlusione di PVS durante la prima sessione è stata ottenuta in 99 pazienti (81,1% dei casi). 23 in caso di guasto, una seconda iniezione di 5 cc di schiuma Lauromacrogol 400-3% è stata effettuata per ottenere un’occlusione completa in 22 pazienti (95,7%) (Tabella I). In totale, l’occlusione di PVS è stata ottenuta in 121 pazienti (99,2%) durante le sessioni cumulative. Il calibro PVS medio a un mese era di 6,1 mm. Solo un caso di fallimento dopo due sedute di iniezione ha beneficiato di un trattamento laser endovenoso in un ambiente chirurgico. I risultati di sei mesi, di un anno e di due anni sono riportati nella Tabella II. A sei mesi, i 121 pazienti sono stati esaminati e hanno avuto una valutazione clinica e un’ecografia Doppler. 103 pazienti (85,1%) avevano ancora un’occlusione completa di PVS. A 12 mesi, c’è stata un’occlusione completa del PVS in 94 dei 118 pazienti riconvocata e recensiti (77,7%), 3 sono stati persi per visualizzare. A 24 mesi, c’era un’occlusione di PVS in 90 dei 110 pazienti esaminati (74,4%) con 14 persi al follow-up. La Tabella III mostra la significativa riduzione del calibro di PVS nei due anni successivi all’iniezione di sclerosante.

Complicazioni

L’iniezione di una soluzione o di schiuma di prodotto sclerosante espone sempre alla comparsa di complicanze (15). In caso di concentrazione o volume insufficienti, il tronco safenico rimane permeabile. Viceversa in caso di sovradosaggio, una risposta infiammatoria con la comparsa di un trombo infiammatorio nel tronco venoso superficiale può essere rilevato. Iniezioni extra venose possono causare necrosi cutanea e/o

necrosi sottocutanea. rari casi di iniezione intra-arteriosa o arteriolare prima di utilizzare ultrasuoni Doppler causavano estesa necrosi muscolare che potrebbe in alcuni casi portare a pelle amputation.Des necrosi essere correlato alla presenza di piccola arteria safena (16). Le complicazioni nei 122 pazienti trattati con iniezione di schiuma sclerosante sono riassunte nella Tabella IV. Non sono state osservate iniezioni intra-arteriose o stravaso con necrosi cutanea. Non è stata trovata alcuna trombosi superficiale profonda venosa o estesa. Ci sono stati 5 casi di gravi lividi sul sito di puntura e 7 casi di dolore con un valore EVA superiore a 3 nell’area della gamba posteriore, compresi 3 dei 22 pazienti che hanno ricevuto una seconda sessione di iniezione. In tutti i pazienti che hanno ricevuto un’iniezione non sono stati rilevati casi di trombosi venosa profonda o di muscolo nell’ecografia Doppler. In totale, nessuna reazione è stata osservata nelle 145 sessioni (91,8%) eseguite in 122 pazienti.

Discussione

In questo studio, 122 PVS con un calibro inferiore o uguale a 7 mm inclusi in un protocollo di trattamento con iniezione sclerosante, tutti i pazienti sono stati ricostituiti a 12 e 24 mesi per una valutazione del risultato mediante un esame clinico e un eco Doppler. A 12 mesi, solo 3 pazienti (2,5%) e 24 mesi, 14 pazienti (11,6%) sono stati considerati persi al follow-up. Come nello studio di C HAMEL DESNOS (13), abbiamo ottenuto l’occlusione del 81,1% del PVS alla prima seduta, solo un paziente (4,3%) è stato considerato un fallimento dopo il trattamento per iniezione sclerosante dopo due sedute senza risultato. Una terza sessione di iniezione con un volume maggiore in combinazione con una compressione a banda fissa non elastica avrebbe potuto essere proposta. I controlli mostrano una ricanalizzazione di PVS in 18 pazienti (14,9%) a 6 mesi, in 24 pazienti a 12 mesi (19,8%) e in 17 pazienti a 24 mesi (14%). Sembra che questa ricanalizzazione sia più frequente durante i primi 6 mesi e che la percentuale si stabilizzi nei mesi e negli anni seguenti. Ciò corrisponde alle nozioni anatomopatologiche con formazione di sclerosi durante i primi mesi successivi all’iniezione e alla possibilità di una ricanalizzazione secondaria mediante fibrinolisi. Dopo 6 mesi, vi è la colonizzazione da parte dei fibroblasti con conseguente completa fibro-sclerosi del muro. Questi dati sono confermati dall’evoluzione ecografica del calibro PVS. La dimensione media, che era 6,3 mm al giorno 0, era poco cambiata al giorno 30. Già a 6 mesi è stata osservata una diminuzione significativa con un calibro medio di 4,2 mm e una significativa parete ed ecogenicità endo-luminale. A 12 mesi, il PVS è invisibile nel vano safena rappresentato da un punto ecogeno iper nel 72% dei casi, quando è visibile nel 28% dei

casi, la sua dimensione è di circa 1,5 mm. A 24 mesi, gli stessi risultati sono stati ottenuti con il PVS totalmente invisibile nel suo compartimento nel 75% dei casi e uno spessore di 1,2 mm nel 25% dei casi. A differenza di altre tecniche di iniezione, in questo protocollo non è stata proposta alcuna compressione medica elastica o anelastica. Abbiamo notato la presenza di dolore post-iniezione in soli 7 casi (4,8%). Rispettando il protocollo delle iniezioni in diverse fasi: iniezione del tronco safenico in un primo momento e poi iniezione dei diversi rami collaterali in una seconda volta, evitiamo qualsiasi reazione infiammatoria.

Conclusione

La scleroterapia è una tecnica di trattamento efficace e sicura quando eseguita sotto guida ecografica. La crossectomia e l’eruzione chirurgica sono spesso responsabili della disestesia della regione malleolare esterna per lesione del nervo surale. Inoltre, la crossectomia viene raramente eseguita alla giunzione a causa delle sue diverse varietà di allevamento e si espone alle recidive a livello della fossa poplitea. Anche le tecniche endoluminali e il laser endovenoso risultano in una percentuale significativa di disestesia. In questo studio su 122 pazienti abbiamo ottenuto un’occlusione di PVS nell’85,1% dei casi a 6 mesi, 77,7% dei casi a 1 anno e 74,4% dei casi a 2 anni quando la dimensione era più bassa o uguale a 7mm. È anche più economico offrire la scleroterapia anche se è necessario reiniettare il tronco safeno in caso di ricanalizzazione. La diagnosi precoce è auspicabile per trattare in modo più efficace le piccole vene safeniche safeniche.

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Vascular malformations as underlying cause of chronic thromboembolism and pulmonary hypertension

REVISIONE E COMMENTO DI Byung-Boong (B.B.) Lee

M.D., PhD, F.A.C.S. Professor of Surgery & Director, Center for Vein, Lymphatics and Vascular Malformation, Georgetown University School of Medicine, Washington, D.C. U.S.A.

Reviewed Article by Oduber CE; Gerdes VE; van der Horst CM; Bresser P. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009 May;62(5):684-9 Abstract

We report four patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) presumably due to recurrent pulmonary embolism from low-flow vascular malformations, and give a review of the literature. Venous malformations, such as those observed in Klippel- Trenaunay syndrome (KTS) can be associated with hypercoagulability, thrombosis and recurrent pulmonary embolism and ultimately CTEPH. Since many physicians appear unfamiliar with these potential complications, patients may experience a delayed diagnosis of this progressive and potentially life-threatening CTEPH.

Commentary

Pulmonary embolism (PE) developed among the Klippel-Trenaunay Syndrome (KTS) has been unintentionally neglected through years despite of its unique risk involved to the management of its venous malformation (VM) component as the authors properly described. This article in this regard was well written as a review article touching various essential issues involved to the KTS, VM, and the PE in general within the limited scope based on their experience and I would like to congratulate the authors for their timely contribution. However, certain statements are not 100% accurate and/ or mandated for the further clearance to avoid unnecessary confusion. Therefore, additional commentary shall be provided to clear a few critical issues for better/proper understanding by the clinicians who are interested to the KTS as well as the PE generated by its VM component. First, Proper understanding on the difference between KTS and VM is warranted. KTS is a name-based eponym to represent a clinical condition of complex nature originated by a few different vascular malformations involved. VM is one of the congenital vascular malformations (CVMs) involved as a combined for with lymphatic malformation (LM) and also capillary malformation (CM). Therefore, KTS represents a clinical condition not only a few CVMs as vascular malformation component but also their ‘secondary’ outcome reflected as various abnormalities involving the soft tissue as well as the skeletal tissue. Such distinction should be understood clearly and otherwise often mistakenly taken action without proper conside-

ration on the priority would bring more harm than good (e.g. epiphyseal plate stapling to control bone overgrowth) The principle on the priority is the primary lesion first which cause the secondary problem/clinical condition and then the already established secondary outcome of the primary lesion later when indicated. I, therefore, have to point out that the era for the full swing/ benefit of the name-based terminology like Klippel-Trenaunay Syndrome, Parkes-Weber Syndrome, Gorham’s Syndrome, Sturge-Weber Syndrome, etc, etc, etc is OVER! There is so much limited benefit by sticking to this name-based eponyms and sometimes it would become a medico-legal liability by improper documentations in these days. Through the early part of the 20th century when there was no dependable way to make a reliable diagnosis on such confusing condition generated by various vascular malformations, proper description on their clinical observation was the only option. But it is now entirely different ball game. Indeed, when French physicians, Maurice Klippel and Paul Trenaunay in 1900, encountered two patients with this complicated problem, they wisely described as they know at best at that time: hemangiomatous lesions of the skin associated with asymmetric soft tissue and bone hypertrophy with the term “naevus variqueux osteohypertrophique”. This bizarre condition was subsequently named after them, now known as Klippel-Trenaunay Syndrome, and through the century it became a symbol of vascular malformation. But, many abused this term almost as a trash can to accommodate/throw away all the unusual strange conditions without knowing whether the condition is indeed a KTS as described; such ignorant attitude has been giving more misery not only to the physician but also to the patient losing the best chance/window of opportunity for the proper care based on the biased old concept. Although such name based eponyms became a great guide to many clinicians through the century but now in 21st century, such enormous development and advance in the diagnostic as well as therapeutic technology changed the whole concept with much clear understanding various clinical conditions especially related to the vascular malformation as THE cause of such confusing clinical condition of KTS. Second, many still keep partly correct knowledge on the

group of the VMs; the VM accommodates the ‘extratruncular’ type originated from the earlier stage of the embryogenesis, also mistakenly known as a hemangioma, and also ‘truncular’ type from the later stage, which has been long neglected. Both truncular and extratruncular lesions behave quite differently depending upon their mesenchymal cell characteristics as an embryological tissue remnant; only the extratruncular lesion has this evolutional potential to grow while the truncular lesion does no longer has. Therefore, the extratruncular lesion recurs/grows when the condition is met (e.g. menarche, pregnancy, trauma, surgery, hormone therapy). On the contrary, the truncular VM lesion exerts only hemodynamic impact to the involved the vein system. (e.g. double IVC/leftsided IVC, iliac vein stenosis/occlusion, femoral vein aplasia/hypoplasia/hyperplasia, vein web/membrane, sciatic/ marginal/lateral embryonic vein). But this truncular VM lesion often considered as a benign condition due to the lack of this evolutional potential, ha enormous hemodynamic impact instead. Third, All the VM lesions, regardless of its extent/severity/ location and its type-truncular and extratruncular-, has inherent risk of intravascular coagulation in a various degrees as a slow flow lesion by its nature. Such intravascular coagulation among the extratruncular VM lesions result in the well known condition of the ‘phlebolith’ detected on a plain soft tissue Xray. And, a large extratruncular VM lesion would result in the condition of ‘consumptive coagulopathy’ , which is entirely different from Kasabach-Merritt Syndrome of neonatal hemangioma. But such condition among the extratruncular VM lesions in general, seldom reaches to the extent to alarm the clinician as a risk for the subsequent PE source although there is no fully documented data to support our current concept mostly based on a few anecdotal experiences. However, the risk of PE among the truncular VM is entirely different matter due to many different hemodynamic factors involved. The flow and volume involved to the marginal vein for example cannot compare with those of average extratruncular VM lesion located in the lower extremity; the hemodynamic condition involved to this truncular VM far exceeds the boundary of local/regional thrombosis but reaching to the cardiopulmonary system either as an acute/recurrent PE and ultimately to most dreadful condition of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) to cause a cor pulmonale. Therefore, all the truncular VMs involving the deep venous system in particular should be taken seriously regardless of its location throughout the body including the intrapelvic/retroperitoneal vein system for the risk involved to the thrombus and PE altogether. Until the source of constant source of PE, either major or mi-

nor, is fully eradicated from the truncular VM especially from the lower extremity, the risk of acute PE and CTEPH would continue to increase regardless of the anticoagulation and/ or IVC filter, etc. Corresponding Address: Byung-Boong (B.B.) Lee, M.D., Division of Vascular Surgery, 4th floor, PHC, Georgetown University Hospital, 3800 Reservior Road, NW, Washington, DC 20007, U.S.A. bblee38@comcast.net- bblee38@gmail.com

Malformazioni vascolari come causa sottostante di tromboembolia cronica e ipertensione polmonare

TRADUZIONE DELLA REVISIONE E COMMENTO Byung-Boong (B.B.) Lee

Professore di Chirurgia e Regia, Centro per la Vena, Linfatica e Malformazioni vascolari, Scuola di Medicina della Georgetown University, Washington, D.C. U.S.A.

Articolo originale di Oduber CE; Gerdes VE; van der Horst CM; Bresser P. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009 May;62(5):684-9 Abstract

Riportiamo quattro pazienti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) presumibilmente a causa di recidiva embolia polmonare da malformazioni vascolari a basso flusso, e dare una revisione della letteratura. Le malformazioni venose, come quelle osservate nella sindrome di Klippel-Trenaunay (KTS), possono essere associate a ipercoagulabilità, trombosi e embolia polmonare ricorrente e infine CTEPH. Poiché molti medici sembrano non aver familiarità con queste potenziali complicanze, i pazienti possono presentare una diagnosi ritardata di questa CTEPH progressiva e potenzialmente pericolosa per la vita.

Commento

Embolia polmonare (PE) sviluppata tra la sindrome di KlippelTrenaunay (KTS) è stata involontariamente trascurata da anni nonostante il suo unico rischio legato alla gestione del suo componente di malformazione venosa (VM) come gli autori descritti correttamente. Questo articolo a questo proposito è stato ben scritto come articolo di recensione che tocca varie questioni essenziali relative a KTS, VM e PE in generale nell’ambito della portata limitata basata sulla loro esperienza e vorrei congratularmi con gli autori per il loro tempestivo contributo. Tuttavia, alcune dichiarazioni non sono accurate al 100% e / o richieste per l’ulteriore autorizzazione per evitare inutili confusioni. Pertanto, sarà fornito un commento aggiuntivo per chiarire alcuni aspetti critici per una migliore / corretta comprensione da parte dei medici che sono interessati al KTS e al PE generato dalla sua componente VM. Innanzitutto, è giustificata una corretta comprensione della differenza tra KTS e VM. KTS è un eponimo nome-basato per rappresentare una condizione clinica di natura complessa originata da alcune diverse malformazioni vascolari coinvolte. La VM è una delle malformazioni vascolari congenite (CVM) coinvolte come combinazione per la malformazione linfatica (LM) e anche per la malformazione capillare (CM). Pertanto, la KTS rappresenta una condizione clinica non solo di alcuni CVM come componente della malformazione vascolare, ma anche il loro esito “secondario” riflesso come varie anomalie che coinvolgono il tessuto molle e il tessuto scheletrico.

Tale distinzione dovrebbe essere compresa chiaramente e in caso contrario spesso intraprendere azioni errate senza un’adeguata considerazione sulla priorità porterebbe più danni che benefici (ad esempio pinzatura della piastra epifisaria per controllare la crescita eccessiva dell’osso) Il principio sulla priorità è la lesione primaria che causa il problema secondario / condizione clinica e quindi l’esito secondario già stabilito della lesione primaria più tardi quando indicato. Pertanto, devo sottolineare che l’era per il pieno sviluppo / beneficio della terminologia basata sul nome come la Sindrome di Klippel-Trenaunay, la Sindrome di Parkes-Weber, la Sindrome di Gorham, la Sindrome di Sturge-Weber, ecc. Ecc. Ecc. C’è un vantaggio così limitato da attenersi a questi eponimi basati sui nomi e, a volte, in questi giorni sarebbe una responsabilità medico-legale da documentazioni errate. Durante la prima parte del 20 ° secolo, quando non esisteva un modo affidabile per fare una diagnosi affidabile su una tale condizione confusa generata da varie malformazioni vascolari, l’unica opzione era la corretta descrizione dell’osservazione clinica. Ma ora è un gioco di palla completamente diverso. Infatti, quando i medici francesi, Maurice Klippel e Paul Trenaunay nel 1900, incontrarono due pazienti con questo complicato problema, descrissero saggiamente come meglio sanno all’epoca: lesioni emangiomatose della pelle associate a ipertrofia asimmetrica dei tessuti molli e delle ossa con il termine “Naevus variqueux osteohypertrophique”. Questa bizzarra condizione fu in seguito chiamata loro, ora conosciuta come sindrome di Klippel-Trenaunay, e nel corso del secolo divenne un simbolo di malformazione vascolare. Ma molti hanno abusato di questo termine quasi come un bidone della spazzatura per sistemare / buttare via tutte le strane condizioni strane senza sapere se la condizione sia effettivamente un KTS come descritto; tale atteggiamento ignorante ha dato più sofferenza non solo al medico, ma anche al paziente che ha perso la migliore possibilità / finestra di opportunità per la cura adeguata basata sul vecchio concetto prevenuto. Anche se tali eponimi basati sul nome sono diventati una grande guida per molti clinici nel corso del secolo ma ora nel 21° secolo, un tale enorme sviluppo e progresso nella dia-

gnostica e nella tecnologia terapeutica ha cambiato l’intero concetto con una comprensione molto chiara di varie condizioni cliniche relative al sistema vascolare malformazione come causa di tale confusione condizione clinica di KTS. Secondo, molti mantengono ancora in parte le conoscenze corrette sul gruppo delle VM; la VM accoglie il tipo “extratruncolare” originato dallo stadio precedente dell’embriogenesi, anche erroneamente noto come emangioma, e anche di tipo “tronculare” dallo stadio successivo, che è stato a lungo trascurato. Sia le lesioni truncolari che extratruncolari si comportano in modo molto diverso a seconda delle caratteristiche delle loro cellule mesenchimali come residuo embrionale del tessuto; solo la lesione extratruncolare ha questo potenziale evolutivo di crescere mentre la lesione tronculare non ha più. Pertanto, la lesione extratruncolare ricorre / cresce quando la condizione è soddisfatta (ad esempio menarca, gravidanza, trauma, chirurgia, terapia ormonale). Al contrario, la lesione VM tronculare esercita solo un impatto emodinamico sul sistema venoso coinvolto. (per esempio IVC doppio / IVC sinistro, stenosi / occlusione della vena iliaca, aplasia della vena femorale / ipoplasia / iperplasia, vena web / membrana, vena embrionale sciatico / marginale / laterale). Ma questa lesione tronculare della VM è spesso considerata una condizione benigna a causa della mancanza di questo potenziale evolutivo, ha invece un enorme impatto emodinamico.

condizione di ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH) a causare un cuore polmonare. Pertanto, tutte le VM tronculari coinvolgono in particolare il sistema venoso profondo, indipendentemente dalla sua posizione in tutto il corpo, incluso il sistema di vena intrapelvica / retroperitoneale, per il rischio di trombi e PE. Fino a quando la sorgente di PE costante, maggiore o minore, è completamente sradicata dalla VM tronculare, specialmente dagli arti inferiori, il rischio di EP acuta e CTEPH continuerà ad aumentare indipendentemente dall’anticoagulazione e / o dal filtro IVC, ecc.

Terzo, tutte le lesioni VM, indipendentemente dalla sua estensione / gravità / posizione e dal tipo tronculare ed extratruncolare, presentano per sua natura un rischio intrinseco di coagulazione intravascolare in gradi diversi come lesione del flusso lento. Tale coagulazione intravascolare tra le lesioni extratruncolari della VM si traduce nella ben nota condizione del ‘phlebolith’ rilevata su un normale Xray dei tessuti molli. Inoltre, una grande lesione extratruncolare della VM comporterebbe la condizione di “coagulopatia da consumo”, che è completamente diversa dalla Sindrome di Kasabach-Merritt dell’emangioma neonatale. Ma una tale condizione tra le lesioni extratropolari della VM in genere, raggiunge raramente la capacità di allarmare il clinico come un rischio per la successiva fonte di PE, sebbene non ci siano dati pienamente documentati per supportare il nostro concetto corrente basato principalmente su alcune esperienze aneddotiche. Tuttavia, il rischio di EP tra la VM tronculare è completamente diverso a causa di molti diversi fattori emodinamici coinvolti. Il flusso e il volume coinvolti nella vena marginale, per esempio, non possono essere paragonati a quelli della lesione extratruncolare media della VM localizzata all’estremità inferiore; la condizione emodinamica coinvolta in questa VM tronculare supera di gran lunga il confine della trombosi locale / regionale, ma raggiunge il sistema cardiopolmonare sia come un PE acuto / ricorrente e, infine, alla più terribile

32° American College of Phlebology Nashville (Tennesee) – USA – 7-11 Novembre 2018 Era una abitudine aspettare con ansia novembre per partecipare all’American College of Phlebology, dalla prima volta, nel 2000, quando partecipai da timido discente, per andare oltreoceano con grandi aspettative culturali, per capire cosa succedeva oltreoceano. L’atmosfera era molto stimolante e devo dire per merito degli Europei, più che dagli americani, del nord o del sud, o dagli orientali. La vera cultura flebologica la portavamo noi a loro, piuttosto che il contrario. Per 13 anni sono andato prima come discente, e poi portando la esperienza del mio gruppo, che via via si consolidava. Manco da Boston, e con grande curiosità con l’amico Cervi Edoardo siamo partiti portando i nostri poster ed il consueto bagaglio di umiltà e curiosità. Durante questa 32^ edizione, la prima sotto l’egida e l’organizzazione di uno dei vice presidenti UIP, il Dr. Gianesini Sergio, che abilmente ne ha tenuto alto il ritmo, ho notato per la prima volta la grande assenza dell’Europa a favore di una partecipazione più Americana, Cinese e Sud-americana. Francesi, Spagnoli, Tedeschi, Svizzeri, Polacchi, davvero sparsi e soli, frastornati dalla vistosa egemonia statunitense. Non è compito di queste righe analizzarne le cause, tuttavia è risultato palese un livellamento dei contenuti, per gran parte allineati a tecnologie ablative, termiche o chimiche anche ridondanti, al punto che le uniche tracce di chirurgia, peraltro conservativa, erano due nostri poster. Lungi dall’essere una critica, infatti in una tre giorni no stop qualcosa di buono lo abbiamo sentito e visto. Scopo di questo breve report è rendervi partecipi delle ultime novità che l’ACP ci ha regalato quest’anno. Interessanti le aule parallele a quella delle sessioni plenarie soprattutto la prima giornata, dove si parlava di Flebologia Estetica, sia attraverso il laser che con scleroterapia. Poche le novità a dire il vero, soprattutto per la scleroterapia, se non una attenzione particolare alla tutela del professionista verso questioni legali sempre in agguato, soprattutto per quei danni estetici che sovente accadono anche ai migliori. Quindi attenzione al consenso ed alla documentazione fotografica che deve essere fatta ad ogni trattamento, conservata in una cartella apposita per poter giustificare e documentare il proprio trattamento. In USA molti trattamenti estetici vengono eseguiti da Infermiere specializzate in flebologia: trovo questo aspetto particolarmente interessante e meritevole di approfondimento, anche se non ancora praticato in Europa. Ho notato che in tutte le presentazioni hanno portato esperienze con tecniche consolidate anche da noi, senza particolari novità se non l’uso di device come il Vein Viewer e la preferenza di liquido alla schiuma nelle teleangectasie, anche perché viene preferito il TDS al polidocanolo a concentrazioni elevate (0,2% TDS fino allo 0,5% Pol).

REPORT DI

Dr. Paolo Casoni casonipa@ippocrateparma.it

Utile una sessione interamente live di eco color doppler con studio anatomico molto preciso e dettagliato di varie forme di insufficienza venosa, sia del circolo superficiale che di quello profondo in moltissime varianti cliniche, soprattutto dedicate ai reflussi non safenici con particolare riferimento a quelli pelvici. Da segnalare una ecografista davvero bravissima nella ricerca dei nervi, dall’ischiatico, all’ileo ipogastrico ed ileo inguinale, fino al safeno alla gamba. A questo proposito è stato puntualizzato il rischio di danno nervoso dopo scleroterapia aggressiva in vene safene di gamba per presenza di rami nervosi molto adesi alla parete venosa tanto da risentire di un danno transparietale con infiammazione a “tutto spessore” tanto da decretare danni neurologici sensitivi sovente misconosciuti e forieri di potenziali controversie medico-legali. (sono terrorizzati da questo aspetto). Una novità assoluta è stata una presentazione legata ad uno studio sulla sopravvivenza in pazienti portatori di varici: ebbene pare che avere le varici allunghi la vita, al punto che la differenza di mortalità tra varicosi e non varicosi ci sia un delta del 20%, tanto quanto dal non diabetico rispetto al diabetico. Questo dovrebbe fare riflettere sulla genetica di alcuni parametri comuni ai pazienti con varici e sulla vera utilità di demolire il sistema venoso di defalut. Questo abstract è risultato une dei primi 3 premiati, insieme al nostro Mosti che ha presentato un device interessante per la elastocompressione pneumatica da portarsi a domicilio per il trattamento delle severe insufficienze veno linfatiche, ed il Dr. Raffetto che ha portato un ulteriore contributo sulla utilità della sulodexide nella protezione della parete venosa dai danni del tempo e della gravità, con uno studio istologico sulla vena cava del ratto dimostrando la effettiva modificazione strutturale della parete in vene trattate rispetto ai controlli. Altri italiani eravamo noi, Casoni, Cervi e Pavei con tre lavori, uno che ha raccolto i dati dello studio dello stump safeno femorale residuo di 180 pazienti trattati con safenecotmia senza crossectomia e 180 della Pavei con radiofrequenza a 2 e 4 anni di follow up, con risultati sorprendentemente sovrapponibili; un altro piuttosto “innovativo”, che ha raccolto molti consensi, senza tuttavia raggiungere il podio, sul riscontro di patologie tiroidee e varici, (di cui riportiamol’abstract) e l’ultimo su concetti emodinamici ed anatomici che possono garantire il risparmio safenico in oltre l’80% dei casi; l’ultimo italiano era il Dr.Crippa Angelo che ha portato l’interessante esperienza di un nuovo laser a doppia lunghezza d’onda simultanea (532 e 810 nm) per il trattamento delle teleangectasie.

Varicose veins and thyroid pathology: often present never seen Introduction: during the clinical and duplex examination of patients with varicose veins usually we check the carotid wall thickness and thyroid gland. The arterial endothelium represents an important feature of the age and wellness of our vascular system, so we believe that the measurement of the the thickness of the carotid artery, despite a plaque or stenosis, is an important detail about the “inflamatory pattern” of the whole body. The tyroid gland is sometimes involved in patients with chronic venous and lymhpatic disorders particularly in hypothiroidsm, but we couldn’t find data in literature about the anatomical condition of an asympthiomatic thiroid in VV disease. During a neck echo check for carotid study, it’s easy to see occasional pathologies of the thyroid or lymphonodes. Aim of this observational study to check the thyroid gland with echography in patients with VV. Methods: a series of 100 consecutive patients with primitive or recurrent symptomatic varicose veins (c2-c3-c4) of CEAP classification were submitted simultaneously at echography of the thyroid gland checking the structure, size and the presence of cysts or solid asymptmatic and unknown nodules. The patients were 69 female and 21 male, median age of 57 (18-72) and 78% with primitive varicose veins and 22% with recurrent VV and previously operated of surgical or endovascular ablation of the great saphenous vein, and precisely of 22 patients 20 submitted to classical stripping with high ligation of the jun-

Metodi: una serie di 100 pazienti consecutivi con vene va-

ricose sintomatiche primitive o ricorrenti (c2-c3-c4) di classificazione CEAP sono stati presentati contemporaneamente all’ecografia della ghiandola tiroidea controllando la struttura, le dimensioni e la presenza di cisti o di noduli solidi asintomatici e sconosciuti. I pazienti erano 69 di sesso femminile e 21 di sesso maschile, di età media di 57 anni (18-72) e 78% di vene varicose primitive e il 22% di VV ricorrente e precedentemente operati di ablazione chirurgica o endovascolare della grande vena safena e precisamente di 22 pazienti 20 sottoposti a stripping classico con alta legatura della giunzione e 2 a EVLA

Casoni P., Nanni E., Cervi E**., Villa F., Corona P., Pizzamiglio M.*

Ippocrate Vein Clinic – Parma- Brescia** (Italy) Madrid*- Marbella (Spain)

ction and 2 to EVLA from 4 to 18 yrs before. In all patients the VV presented with skin troubles (c4) in 5%, with swallen (c3) in 10% and c2 in the rest of the group (75%).

Results: in 82 patients we found asymptomatic thyroid pa-

thology and in 4% the patients were previously surgically treated with thyroid ablation or in 2% were treated or in treatment with thyroid hormone. A total of 88 patients/100 presented thyroid nodules with varicose veins. In all the patients with recurrence (22-100%) the thyroid gland was affected. In 50% of affected glands the nodules were bilateral and from 3 to 10mm. In 25% monolateral solid nodules more than 1 cm. And in 4 cases a needle biposy was necessary and in 2 patients a carcinoma was detected and operated. In patients with thyroid pathology including solid nodules more than 1 cm, the thickness of the carotid wall was more than 1 mm. In 89% of cases.

Conclusion: this observational study introduces a new pathway of analysis if VV are present and particularly in patients with recurrence. In all your patients you should include a test of the carotid arteries and of the thyroid gland even if more extensive studies should begin from now to demonstrate the biochemestry

Vene varicose e patologia tiroidea: spesso presente mai vista Introduzione: durante l’esame clinico e duplex di pazienti con vene varicose di solito controlliamo lo spessore della parete carotidea e la ghiandola tiroidea. L’endotelio arterioso rappresenta un’importante caratteristica dell’età e del benessere del nostro sistema vascolare, quindi riteniamo che la misurazione dello spessore dell’arteria carotidea, nonostante una placca o una stenosi, sia un dettaglio importante del “pattern inflamatorio” del tutto il corpo. La ghiandola tiroidea è talvolta coinvolta in pazienti con disturbi cronici venosi e linfatici, in particolare nell’ipotiroide, ma non è stato possibile trovare dati in letteratura sulla condizione anatomica di un tiiroide asintomatico nella VV. Durante un esame ecografico del collo per lo studio della carotide, è facile vedere occasionalmente patologie della tiroide o dei linfonodi. Scopo di questo studio osservazionale per controllare la ghiandola tiroide con ecografia in pazienti con VV.

LAVORO PERSONALE DI

TRADUZIONE

Casoni P., Nanni E., Cervi E., Villa F., Corona P., Pizzamiglio M.

da 4 a 18 anni prima. In tutti i pazienti il VV presentava problemi di pelle (c4) nel 5%, con swallen (c3) nel 10% e c2 nel resto del gruppo (75%).

Risultati: in 82 pazienti abbiamo riscontrato patologia tiroidea

asintomatica e nel 4% i pazienti sono stati precedentemente trattati chirurgicamente con ablazione tiroidea o nel 2% sono stati trattati o in trattamento con ormone tiroideo. Un totale di 88 pazienti / 100 presentava noduli tiroidei con vene varicose. In tutti i pazienti con recidiva (22-100%) la ghiandola tiroidea è stata colpita. Nel 50% delle ghiandole affette i noduli erano bilaterali e da 3 a 10 mm. Nel 25% dei noduli solidi monolaterali più di 1 cm. E in 4 casi è stato necessario un biposaggio dell’ago e in 2 pazienti è stato rilevato e operato un carcinoma. Nei pazienti con patologia tiroidea inclusi noduli solidi superiori a 1 cm, lo spessore della parete carotidea era superiore a 1 mm. Nell’89% dei casi.

Conclusione: questo studio osservazionale introduce un nuovo percorso di analisi se sono presenti VV e in particolare nei pazienti con recidiva. In tutti i vostri pazienti dovreste includere un test delle arterie carotidi e della ghiandola tiroidea, anche se da questo momento dovrebbero iniziare studi più ampi per dimostrare la biochimica e le ragioni biologiche di questa strana ma significativa caratteristica clinica, una nuova Sindrome?

TUTELA DELLA PROFESSIONE PER IL FLEBOLOGO LE SOLUZIONI ASSICURATIVE riservate agli Iscritti AFI AFI

è lieta di presentare ai propri Iscritti il nuovo progetto a tutela dei rischi connessi alla professione. In questa fase di particolare difficoltà per la nostra professione dovuto alle innumerevoli criticità che ogni giorno siam costretti ad affrontare (aumento del contezioso, riferimenti normativi in continua evoluzione, difficoltà nel reperire interlocutori affidabili in campo assicurativo, ecc…) si rende quanto mai indispensabile poter contare sulla forza della nostra Associazione che si è affidata a MARSH S.p.A, primario broker del settore per l’analisi dei rischi legati alla nostra professione e lo sviluppo di soluzioni assicurative tailor made MARSH S.p.A, leader globale nell’intermediazione assicurativa e nelle soluzioni innovative per il Risk Management, vanta una profonda esperienza nella gestione dei rischi del settore MEDICAL MALPRACTICE grazie ad un team di professionisti dedicato che si occupa esclusivamente ai rischi legati alle professioni sanitarie.

POLIZZA RC PROFESSIONALE CHI SI PUO’ ASSICURARE?

il singolo Medico che svolge la Sua attività in qualità di:  Medico Dipendente SSN  Medico Dipendente SSN + extramoenia  Dipendente di Struttura Privata o Convenzionato  Medico Libero Professionista

FORMA DELL’ASSICURAZIONE:

ATTIVITA’ SVOLTA:

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Sono previste 4 distinte categorie: A. Chirurgia vascolare B. Flebologia Invasiva ad alto rischio limitata a: - Chirurgia o trattamenti non chirurgici del circolo venoso profondo - Chirurgia delle varici in anestesia generale o locoregionale - Trattamento delle malformazioni vascolari C. Flebologia invasiva a basso rischio: - Terapia delle ulcere degli arti inferiori - Scleroterapia con liquidi e schiuma delle teleangectasie ai tronchi safenici - Ablazione safenica con mezzi fisici o chimici, da soli o in combinazione - Chirurgia delle varici in anestesia locale D. Flebologia non invasiva - Diagnostica strumentale - Terapia medica ed elastocompressiva

“claims made”, con esclusione pertanto dei sinistri e delle richieste di risarcimento a conoscenza dell’assicurato prima dell’eventuale data di effetto.

DURATA 12 mesi dalla data di effetto 10 anni (Come previsto dalla Legge n° 24 dell’8 marzo 2017 che prevede una retroattività minima di 10 anni)

POSTUMA 10 anni (Come previsto dalla

Legge n° 24 dell’8 marzo 2017 che prevede una retroattività minima di 10 anni)

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tabella sotto riportata) Il premio esposto è lordo ovvero comprensivo di Imposte e annuo. Lo stesso è stimato in base a: attività svolta regime contrattuale massimale scelto dichiarazioni sui sinistri pregressi

28 La presente comunicazione ha finalità di marketing. Leggere attentamente il DIP e fascicolo informativo di polizza.

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Le FASCE di rischio sopra riportate sono POLIZZA TUTELA LEGALE impostate dalla FASCIA di rischio più

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GARANZIE Difesa Penale (sempre operante) Corte dei Conti (facoltativa) Vertenze con i pazienti (facoltativa)  FASCIA A = Medici che effettuano interventi chirurgici

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Abstract letteratura 2018 sulla colla di ciano acrilato Phlebology. 2018 Sep 18:268355518801641. doi: 10.1177/0268355518801641. [Epub ahead of print]

Need for adjunctive procedures following cyanoacrylate closure of incompetent great, small and accessory saphenous veins without the use of postprocedure compression: Three-month data from a postmarket evaluation of the VenaSeal System (the WAVES Study). Gibson K, Minjarez R, Gunderson K, Ferris B.

Purpose Studies examining cyanoacrylate closure of saphenous veins with the VenaSeal™ System have not allowed concomitant procedures for tributaries at the time of the index procedure. Outside of clinical trials, however, concomitant procedures are frequently performed in conjunction with endovenous ablation. We report on the frequency of need for saphenous tributary treatment three months after cyanoacrylate closure of the treatment of great saphenous vein, small saphenous vein, and/or accessory saphenous vein.

Methods

Fifty subjects with symptomatic great saphenous vein, small saphenous vein, and/or accessory saphenous vein incompetence were treated with no postprocedure compression stockings. Concomitant procedures were not allowed. Treating physicians predicted the type and nature of any concomitant procedures that they would usually perform at the time of ablation, if not limited by the constraints of the study. Evaluations were performed at one week, one and three months and included duplex ultrasound, numeric pain rating scale, revised venous clinical severity score, the Aberdeen Varicose Vein Questionnaire, and time to return to work and normal activities. At the three-month visit, the need for and type of adjunctive procedures were recorded.

Results

Complete closure at three months was achieved in 70 (99%) of the treated veins (48 great saphenous veins, 14 accessory saphenous veins, eight small saphenous veins). Revised venous clinical severity score improved from 6.4 ± 2.2 to 1.8 ± 1.5 (P < .001) and Aberdeen Varicose Vein Questionnaire from 17.3 ± 7.9 to 6.5 ± 7.2 (P < .0001). Sixty-six percent of patients underwent tributary treatment at three months. The percentage of patients who required adjunctive treatments at three months was lower than had been predicted by the treating physicians (65% versus 96%, p=.0002).

Conclusions

Closure rates were high in the absence of the use of compression stockings or side branch treatment. Improvement in quality of life was significant, and the need for and extent of concomitant procedures was significantly less than had been predicted by the treating physicians.

Ann Vasc Surg. 2018 Sep 11. pii: S0890-5096(18)30745-3. doi: 10.1016/j.avsg.2018.07.040. [Epub ahead of print]

Clinical Features and Management of “Phlebitis-like Abnormal Reaction” After Cyanoacrylate Closure for the Treatment of Incompetent Saphenous Veins. Park I, Jeong MH, Park CJ, Park WI, Park DW, Joh JH.

Cyanoacrylate closure for the treatment of incompetent saphenous veins does not cause thermal damage and demonstrates satisfactory outcomes with rapid recovery. However, the characteristics of phlebitis-like abnormal reaction (PLAR), the most common adverse event after cyanoacrylate closure, have not been clarified. Moreover, it differs from typical phlebitis after thermal ablation. The objective of our study is to investigate the clinical features of PLAR after cyanoacrylate closure and to report its management.

Methods

A total of 160 patients with 271 incompetent saphenous veins (great saphenous veins, 201; small saphenous veins, 70) underwent cyanoacrylate closure with the VenaSeal™ system. We defined PLAR as any unusual skin condition that develops

suddenly, such as erythema, itching, swelling, and pain/tenderness, over the treated veins several days after cyanoacrylate closure. Oral antihistamines and intravenous dexamethasone were administered to manage PLAR.

Results

Of the 271 treated veins, 69 experienced PLAR (25.4%). The mean time of occurrence was 13.6 ± 4.6 days after treatment. The rate of occurrence of erythema, itching, swelling, and pain/tenderness were 92.2%, 91.2%, 66.2%, and 48.5%, respectively. The occurrence of PLAR was significantly higher for great saphenous veins than for small saphenous veins (P < 0.001). Occurrences were more frequent in cases with a suprafascial great saphenous vein of length >10 cm than in cases with a subfascial great saphenous vein (P = 0.001). The proportion of patients who reported swelling decreased by more than half after the administration of oral antihistamine. The pain score on the 10th day also decreased significantly after the administration of antihistamine (P = 0.006).

Conclusions

PLAR must be distinguished from classic phlebitis. We believe that PLAR is a type IV hypersensitivity reaction due to a foreign body, and in our experience, antihistamines or steroids are effective for the prevention and management of PLAR. Copyright © 2018 Elsevier Inc. All rights reserved.

Cardiovasc J Afr. 2018 Jul/Aug;29(4):213-217. doi: 10.5830/CVJA-2018-012.

Does the use of N-butyl-2 cyanoacrylate in the treatment of lower extremity superficial varicose veins cause acute systemic inflammation and allergic reactions? Korkmaz Ö, Göksel S, Gül M, Başçil H, Yildir Y, Berkan Ö.

In this study we used N-butyl-2 cyanoacrylate (NBCA), including dimethyl sulfoxide (DMSO), via the endovenous route, for mechanochemical ablation in the treatment of superficial venous insufficiency, in an attempt to establish whether an early systemic inflammatory response and an allergic reaction occurred in the patients.

Methods

A total of 102 patients were treated with endovenous medical ablation in two centres between October 2015 and February 2016. This study was a two-centre, retrospective, non-randomised investigational study. Ablation treatment with endovenous NBCA was used in patients with C3 to C4b grade superficial venous insufficiency, according to the CEAP (clinical, aetiology, anatomy and pathophysiology) clinical classification, with sapheno-femoral junctional insufficiency and a reflux of 0.5 seconds and longer on duplex ultra-sonography. Pre-operative whole blood count, erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP) level and blood chemistry were studied in all patients on admission to the clinic, and repeated in the second hour post-intervention.

Results

All patients were treated successfully. Pre-operative white blood cell count (WBC) was 6.82 ± 1.67 × 109 cells/µl, and post intervention it was 6.57 ± 1.49 × 109 cells/µl; the difference was not statistically significant (p = 0.68). The neutrophil count before the intervention was 4.09 ± 1.33 × 109 cells/µl, while afterwards, it was 4.09 ± 1.33 × 109 cells/µl, with no statistically significant difference (p = 0.833). Pre-intervention eosinophil count was 0.64 ± 1.51 × 109 cells/µl, while it was 0.76 ± 1.65 × 109 cells/µl after the intervention, and the difference was statistically significant. Pre-intervention ESR and CRP values were 18.92 ± 9.77 mm/h and 1.71 ± 1.54 mg/dl, respectively. Postoperative ESR and CRP values were 19.78 ± 15.90 mm/h and 1.73 ± 1.59 mg/dl, respectively, but the differences were not statistically significant. When the parameters were analysed by gender, the differences between pre- and postoperative WBC and eosinophil count, ESR and CRP in women were not statistically significant. On the other hand, although the change in WBC count and CRP value were not statistically significant in males, the differences in eosinophil count and ESR were statistically significant.

Conclusions

Cyanoacrylate has been used in the endovenous medical ablation of varicose veins and superficial venous insufficiency over the last few years without the use of thermal energy and tumescent anaesthesia, which represents the greatest advantage of this method. In addition, since it causes no systemic allergic or acute inflammatory reaction, it appears to be safe to use.

Phlebology. 2018 Aug 16:268355518794105. doi: 10.1177/0268355518794105. [Epub ahead of print]

Comparison of cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for the treatment of varicose veins. Yang GK, Parapini M, Gagnon J, Chen JC.

Objective

To review clinical outcomes of varicose vein patients treated with cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation at our institution.

Methods

A retrospective review of patients who underwent cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation during a threeyear period. Patient records were reviewed to assess demographics, location and severity of disease, treatment details and outcome at short- and mid-term follow-ups. Outcome parameters included treatment success and complications.

Results

Between January 2014 and December 2016, 335 patients with 476 veins were treated with either cyanoacrylate embolization (n = 148) or radiofrequency ablation (n = 328) at the Vancouver General Hospital Vascular Surgery Vein Clinic. The average age of patients were 57 ± 1 years with the majority being female (78%) and an average BMI of 24.8 ± 0.5. CEAP classes were 2 (49%), 3 (26%), 4a (22%) and >4b (3%). Of the veins treated with cyanoacrylate embolization, the vein types were as follows: 76% were great saphenous vein, 16% were small saphenous vein, 5% were anterior accessory great saphenous vein and 1.4% were perforator veins. The vein types for radiofrequency ablation were 88%, 9%, 3% and 0%, respectively. The average amount of cyanoacrylate embolization delivered for great saphenous vein treatment was 1.8 ± 0.1 ml with a treatment length of 43 ± 1 cm. Subgroup comparison was done for great saphenous vein segments. Treatment success was 100% in cyanoacrylate embolization and 99% in radiofrequency ablation. Superficial phlebitis was the most common complication noted at mid-term follow-up in 5% of cyanoacrylate embolization and 16% of radiofrequency ablation treatments (P < 0.05). One patient in each group had asymptomatic proximal thrombus extension treated with anticoagulation for 2-3 weeks. Three superficial infections from glue clumps were noted in the cyanoacrylate embolization group requiring excision and drainage. Five patients in the radiofrequency ablation group had persistent numbness and one wound complications at the access site.

Conclusion

Cyanoacrylate embolization offers equivalent success rates with lower mid-term complication rates as radiofrequency ablation.

Trials. 2018 Aug 7;19(1):428. doi: 10.1186/s13063-018-2807-0.

Mechanochemical ablation versus cyanoacrylate adhesive for the treatment of varicose veins: study protocol for a randomised controlled trial. Belramman A1, Bootun R1,2, Tang TY3,4, Lane TRA5,6,7, Davies AH1,8.

Thermal ablation techniques have become the first-line treatment of truncal veins in the management of chronic venous disease (CVD). Despite excellent outcomes, these methods are often associated with pain; generally due to their use of heat and the necessity of fluid infiltration around the vein. More recently, novel non-thermal techniques, such as mechanochemical ablation (MOCA) and cyanoacrylate adhesive (CAE) have been developed to overcome these unwelcome effects. So far, the novel techniques have been found to have similar efficacy to thermal methods, yet no direct comparisons between the nonthermal treatment techniques have been conducted to date, giving rise to this study.

Methods/Design

This is a prospective, multicentre, randomised clinical trial, recruiting patients with truncal saphenous incompetence. Patients will be randomised to undergo either MOCA or CAE truncal ablation, followed by treatment of any varicosities. All patients will be required to wear compression stockings for 4 days post intervention. The primary outcome measure is the pain score immediately following completion of truncal ablation, measured by a 100-mm Visual Analogue Scale (VAS). The secondary outcomes are entire treatment pain scores, clinical scores, quality of life scores, occlusion rates, time to return

to usual activities/work at 2 weeks, 3, 6 and 12 months. Re-intervention rate will be considered from the third month. Costeffectiveness will be assessed for each intervention at 12 months. The study is powered to detect a mean 10-mm difference in maximum pain score. Allowing for loss to follow-up, the total target recruitment is 180 patients.

Discussion

The study will be the first study to compare MOCA against CAE and is designed to determine which method causes less pain. Completion of this study is expected to be the end of 2019. Trial registration ClinicalTrials.gov, ID: NCT03392753 . Registered on 17 November 2017.

J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 Sep;6(5):606-613. doi: 10.1016/j.jvsv.2018.04.009. Epub 2018 Jun 15.

Twenty-four month results from a randomized trial of cyanoacrylate closure versus radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins. Gibson K1, Morrison N2, Kolluri R3, Vasquez M4, Weiss R5, Cher D6, Madsen M7, Jones A8.

Objective

We previously reported 3-month and 12-month occlusion rates after treatment of clinically symptomatic saphenous vein reflux with either cyanoacrylate closure (CAC) using the VenaSeal Closure System (Medtronic, Dublin, Ireland) or radiofrequency ablation (RFA) in a randomized, multicenter, clinical trial, VenaSeal Sapheon Closure System vs Radiofrequency Ablation for Incompetent Great Saphenous Veins (VeClose). Herein we report the 24-month follow-up results of the VeClose trial.

Methods

There were 222 patients with symptomatic great saphenous vein (GSV) incompetence who were randomly assigned to receive either CAC (n = 108) or RFA (n = 114). Patients were not allowed to receive adjunctive treatment of tributary varicosities until after the 3-month visit. Duplex ultrasound of the target vein was performed at day 3 and months 1, 3, 6, 12, and 24 after treatment, and closure was assessed by ultrasound by the treating physician. Overall 24-month success rates were compared; in addition, time to first reopening of the target vein was evaluated using survival analysis. End points such as Venous Clinical Severity Score, EuroQoL-5 Dimension, and Aberdeen Varicose Vein Questionnaire were evaluated.

Results

Of 222 randomized patients, 171 completed the 24-month follow-up, which included 87 from the CAC group and 84 from the RFA group. The 24-month complete closure rate was 95.3% in the CAC group and 94.0% in the RFA group, demonstrating continued noninferiority of CAC compared with RFA (P = .0034). Symptoms and quality of life improved similarly in both groups. No clinically significant device- or procedure-related late adverse events occurred.

Conclusions

Both CAC and RFA were effective in closure of the target GSV, resulting in similar and significant improvements in the patientâ&#x20AC;&#x2122;s quality of life through 24 months. These results suggest that CAC of the GSV is safe and durable out to 2 years. Copyright ÂŠ 2018 The Authors. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.

Minim Invasive Ther Allied Technol. 2018 Apr 19:1-9. doi: 10.1080/13645706.2018.1464029. [Epub ahead of print]

Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Bissacco D1,2, Stegher S2, Calliari FM2, Viani MP2.

Background

To review published evidence regarding an n-butyl-cyanoacrylate (NBCA) injection device for great (GSV) and small (SSV) saphenous vein incompetence in terms of occlusion rate, postoperative complications and quality of life improvement.

Material and methods

International bibliographic databases (PubMed, EMBASE, Scopus) were searched to identify possible target articles.

The only inclusion criterion was the use of the Variclose® system (Biolas, Ankara, Turkey) for superficial vein insufficiency. Exclusion criteria were case reports, review, meta-analysis, article with <6-month follow-up data, abstracts and congress presentations. PRISMA guidelines were used to lead articles selection.

Results

Seven studies were included in the final data analysis. A total of 918 patients (1000 limbs) underwent an NBCA procedure for GSV (947 cases) or SSV (53 cases) incompetence. The average procedure duration was 11.7 min. The most common postoperative complications were postoperative pain (4.8%) and superficial vein thrombosis (2.1%). No deep vein thrombosis or pulmonary embolism cases were described. The occlusion rates at six, 12 and 30 months were 97.3%, 96.8% and 94.1%, respectively.

Conclusion

NBCA injection with the Variclose device seems to be a feasible, effective and safe treatment in GSV incompetence. Longterm follow-up studies and randomized controlled trials are needed to achieve high-quality evidence.

Phlebology. 2018 May;33(4):242-250. doi: 10.1177/0268355517696612. Epub 2017 Mar 16.

Treatment of incompetent perforators in recurrent venous insufficiency with adhesive embolization and sclerotherapy. Prasad Bp K1, Joy B1, Toms A1, Sleeba T1.

Recurrent lower limb venous insufficiency is often a challenge in clinical practice and is most commonly due to incompetent perforators. Many of these patients do not have adequate symptom relief with compression and require some form of treatment for incompetent perforator interruption. Various treatment methods have been tried with different efficiencies.

Objective

To evaluate the feasibility, efficiency and safety of an outpatient combined cyanoacrylate adhesion-sodium tetradecyl sulphate sclerotherapy for treatment of patients with symptoms of persistent or recurrent lower limb venous insufficiency secondary to incompetent perforators.

Methods

Eighty-three limbs of 69 patients with symptoms of persistent or recurrent lower limb venous insufficiency secondary to incompetent perforators were treated with cyanoacrylate embolization of incompetent perforators and sclerotherapy of dilated collateral veins (surface branch varicose veins). Technical success, procedural pain, perforator occlusion, venous occlusion, clinical improvement and ulcer healing were assessed. Follow-up was done three- and six-month post-procedure.

Results

Procedure could be successfully performed in all patients. One hundred and ninety-one perforators were treated in total. Perforator and varicose veins occlusion rate was 100%. Deep venous extension of cyanoacrylate occurred in four (4.8%) patients, with no adverse clinical outcome. Venous clinical severity score improved from a baseline of 8.18 ± 3.60 to 4.30 ± 2.48 on three-month follow-up and 2.42 ± 1.52 on six-month follow-up (p < 0.0001). All ulcers showed complete healing within three months. Significant prolonged thrombophlebitis occurred in 38.5% of limbs.

Conclusion

Combined cyanoacrylate adhesion and setrol sclerotherapy is technically easy, has a lot of advantages including being an outpatient procedure and highly efficacious but with a guarded safety profile.

REPORT DI

AFI DAY Nord Italia

Dr. Alvise Cavallini Rappresentante Regionale AFI Veneto

Verona - 17 Novembre 2018 Si è svolto sabato 17/11 l’AFI Day Nord Italia. L’evento ha messo al centro della discussione non la tecnologia, che tanto ha rivoluzionato la flebologia negli ultimi anni, ma le domande semplici e dirette che ci rivolgono i nostri Pazienti, tutti i giorni. Relatori di spessore e grande esperienza hanno risposto a queste domande di fronte ad una gremita platea di specialisti, medici di base ed infermieri; vi sono stati momenti di confronto anche acceso, ma i numerosi messaggi di ringraziamento e le congratulazioni ricevute testimoniano che l’evento ha raggiunto lo scopo prefissato; è stato un evento di accrescimento personale, professionale e scientifico. I workshop teorico-pratici, organizzati con le numerose aziende che hanno supportato il congresso, sono stati anch’essi molto frequentati. Il silenzio ha dominato i 40 minuti della lettura tenuta da Claude Franceschi. Non solo per me, ma per tutti i partecipanti è stato un piacere poter celebrare i 30 anni della CHIVA. Presto riporteremo sulla nostra rivista Veins gli estratti di alcune relazioni selezionate, che tradotte in inglese saranno anche presenti su uno dei prossimi numeri di Veins and Lymphatics. Questo permetterà Razionaleai soci che non hanno potuto partecipa-

Con questo evento abbiamo deciso di mettere al centro della discussione non la tecnologia, che tanto ha rivoluzionato la flebologia negli ultimi anni, o le esperienze personali e le ricerche innovative, ma le domande semplici e dirette che ci rivolgono i nostri Pazienti, tutti i giorni. Domande solo apparentemente banali, alle quali forse rispondiamo spesso in modo sbrigativo e automatico e che, confessiamolo, a volte ci danno un po’fastidio; perché le riteniamo poco utili ai fini pratici, non cambieranno il nostropianoterapeuticogiàprefissato,maancheperchésappiamocheinrealtàrispondereinmaniera scientifica non è così semplice come vorremmo far credere. Non per nostra ignoranza, ma anche in flebologia esistono zone d’ombra e con le nostre parole cerchiamo a volte di supplire alle scarse evidenze scientifiche per infondere sicurezza e fiducia ai Pazienti che si affidano a noi. Ecco, quindi, che ascoltarerelatoridispessoreegrandeesperienzarispondereaquestedomandedifronteadunaplatea dispecialisti,puòesseremotivodiconfrontoediaccrescimentopersonale,professionaleescientifico. Sarannoapertiatuttiipartecipantiworkshopteorico-praticiorganizzatidallemiglioriaziendedisettore,chepresenterannolenovitàriguardolaterapiacompressiva,laterapiamedica(tradizionaleedomotossicologica), la carbossiterapia e i trattamenti LASER. In questo incontro avremo anche l’occasione per celebrare i 30 anni dall’introduzione della CHIVA, che ancor prima di essere una tecnica chirurgica rappresentaunarivoluzioneconcettuale.Avremoilprivilegiodiascoltareunaletturamagistraledirettamente dal suo ideatore e primo divulgatore, Claude Franceschi, maestro di flebologia. Sarò felice di ospitarvi nella splendida cornice di Verona, per discutere insieme ancora una volta, in amicizia, di flebologia. Dr. Alvise Cavallini

Informazioni

Sede dell’AFI Day Centro Congressi Villa Quaranta Via Ospedaletto, 57 37026 Ospedaletto di Pescantina (VR) Tel +39 045 6767300 - Fax +39 045 6767301 - info@villaquaranta.com Presidente Nazionale AFI Demetrio Guarnaccia

Presidente Onorario AFI Alessandro Frullini

Responsabile Scientifico Alvise Cavallini

Termini per l’iscrizione Iscrizione congresso: 80 € • Gratuito per i soci AFI in regola con la quota associativa. Quota associativa AFI: 60 €. È possibile iscriversi all’AFI via internet tramite il modulo online: www.associazioneflebologicaitaliana.it/iscrizioneonline.phpodirettamenteinsedecongressuale. Esposizione tecnico-scientifica È prevista la partecipazione di aziende tecnico scientifiche e farmaceutiche. ECM Eventoinfasediaccreditamentoper80partecipanti-Medicichirurghispecialistiin:Angiologia,Chirurgia generale, Chirurgia vascolare, Medicina generale (medici di famiglia) e Infermieri Provider e Segreteria organizzativa: EFFE EMME sas di Anna Marsiaj & C. Viale Trieste, 29/C -36100 Vicenza Tel. 0444.502849 Fax 0444.515824 E-Mail: anna.marsiaj@gmail.com

SAVE THE DATE

DAY

N O R D I TA L I A Verona•17Novembre 2018

“FAQ IN FLEBOLOGIA” Il paziente chiede, lo specialista risponde Sede: Centro Congressi Villa Quaranta Responsabile Scientifico: Dr. Alvise Cavallini (Rappresentante Regionale Veneto)

Associazione Flebologica Italiana

AFI - Associazione Flebologica Italiana Piazza Caduti di Pian d’Albero, 20 • 50063 - Figline Valdarno (FI) www.associazioneflebologicaitaliana.it

infased’accreditamento

re direttamente all’evento di aggiornarsi e poter apprezzare il notevole sforzo dai relatori nel costruire relazioni supportate da bibliografia ed esperienze personali. Che gli estratti di un congresso AFI siano presenti su una rivista internazionale open access è inoltre segno di prestigio per la qualità scientifica che la nostra società sa esprimere. L’AFI è un’associazione giovane, ma indubbiamente di successo. “La cosa più difficile del successo è che devi continuare ad avere successo.” Questo è uno stimolo per tutti noi a far sempre meglio. Se guardiamo al numero dei partecipanti, al numero delle aziende di settore presenti ed alla qualità della location possiamo concludere che l’AFI Day Nord Italia è stato un “successo”. Ma diceva Victor Hugo che “il successo è una cosa piuttosto lurida; la sua falsa somiglianza col merito inganna gli uomini.” Sarei felice pertanto possiate ricordiate questa giornata come una giornata di “valore”, non per i numeri raggiunti, ma per la qualità delle relazioni e dei contenuti. Riguardo il valore e la qualità umana di tutti i colleghi che hanno costituito la Faculty e che mi hanno supportato dimostrandomi affetto e stima sono testimone personale. Vi ringrazio ancora con gratitudine, l’AFI è unica nel panorama flebologico italiano: teniamocela stretta.

CONFERENCE

1° CONGRESSO INTERSOCIETARIO Associazione Flebologica Italiana

Società Italiana di FleboLinfologia

Società Italiana di Flebologia Clinica e Sperimentale

SCLEROTHERAPY

& VENOUSPALAZZO ABLATION DEI CONGRESSI 13-14

Traduzione simultanea | Simultaneous translation | 同声传译

Italiano Italian 意大利

Inglese English 英语

SETTEMBRE SEPTEMBER 九月 2019

Cinese Chinese 中国

SAVE THE DATE 38

w w w. s c l e r o t h e r a p y. i t

Partecipa attivamente a

Continua la rubrica dedicata ai commenti dei nostri lettori inerenti a tutti gli aspetti che gravitano attorno alla nostra professione: dal rapporto medico-paziente al racconto di esperienze lavorative personali, dalle questioni medico-legali alle esigenze pratiche del flebologo ai nostri giorni. Ogni riflessione verrĂ valutata dal comitato redattore e, compatibilmente con gli spazi della rivista, pubblicata. Sono ben gradite anche le critiche costruttive e i suggerimenti per far crescere la nostra Associazione. I commenti andranno inviati al seguente indirizzo: casonipa@ippocrateparma.it

Associazione Flebologica Italiana

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Modulo d’iscrizione all’AFI

Spett. Associazione Flebologica Italiana Piazza Caduti di Pian d’Albero, 20 50063 Figline Valdarno (FI) C. F. 05955180483 Io sottoscritto/a il

Nato/a a Residente in

Via

n°

Codice Fiscale

Telefono

Cellulare

Fax

Sito web

Professione Iscritto all’ordine dei medici/ Con il n°

di chiede di essere associato all’AFI per l’anno

Nella qualità di SOCIO (*) (*) socio ordinario: medici e paramedici - socio sostenitore: tutti gli altri soggetti Allegare fotocopia del bonifico bancario della quota d’iscrizione di € 60,00 IBAN IT 45 O 0616005466000000007636 Cassa di risparmio di Firenze SPA - Filiale 05466 di Incisa Valdarno Intestato Associazione Flebologica Italiana Causale: quota associativa anno _____________ INVIARE PER POSTA o E-MAIL (segreteria@associazioneflebologicaitaliana.it) INSIEME ALLA COPIA DEL BONIFICO Garanzia di riservatezza – Il trattamento dei dati personali viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dal decreto legislativo 196/2003 sulla tutela della privacy. I dati sopraindicati verranno pubblicati sul motore di ricerca del sito web dell’AFI. Autorizzo la pubblicazione dei miei dati sul sito web dell’AFI Data e luogo

Firma 41

AFI - Associazione Flebologica Italiana Piazza Caduti di Pian d’Albero, 20 • 50063 - Figline Valdarno (FI) Tel. +39 055 91 57 158 www.associazioneflebologicaitaliana.it • info@associazioneflebologicaitaliana.it EDIZIONI VALET Via dei Fornaciai, 29/b • 40129 - Bologna (ITALY) Tel. + 39 051 63 88 334 • Fax +39 051 326 840 www.valet.it • comunicazione@valet.it