Numero SEI
Rivista tecnico-scientifica on-line a diffusione mirata • Organo ufficiale della AFI - Associazione Flebologica Italiana
La Chiva non esiste
Considerazioni di uno “chivaista” sulla Scleroterapia AFI Day Sicilia AFI Day Calabria AFI Day Lombardia AFI Day Puglia AFI Day Abruzzo AFI Day Nazionale AFI Day Sardegna
È un supplemento de
Organigramma AFI
L’AMBULATORIO
MEDICO
Presidente Dr. Alessandro Frullini info@associazioneflebologicaitaliana.it
Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000
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Segretario Dr.ssa Patrizia Pavei patrizia.pavei@sanita.padova.it
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Redazione
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Diffusione nazionale
Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, Medicina sportiva e patologia vascolare, centri di Medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P. M.A. e C.E.D.A.
Coordinatore ricerca medica Dr. Alessandro Pieri aogpieri@tin.it
La Chiva non esiste
EDITORIALE DI Dr. Alessandro Frullini Presidente AFI
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’immagino la faccia dei miei amici chivaisti: Alessandro è impazzito! Ammetto che il titolo è un pò forte ma seguitemi nel ragionamento. La settimana scorsa ho partecipato a un congresso nel quale si è parlato delle varie tecniche a confronto per il trattamento delle varici. Lo chivaista ha illustrato il suo approccio, lo studio della Cochrane e ha concluso che la creazione di un sistema drenante con un buon rientro è l’esito ottimale per un paziente con varici. Subito dopo ha parlato lo scleroterapista che ha sottolineato i buoni risultati della schiuma (per favore non chiamatela mousse, noi italiani abbiamo dato un contributo decisivo allo sviluppo della metodica e non vedo perchè dobbiamo chiamarla con un nome francese) malgrado che in alcuni casi un tratto della safena presenti una modesta ricanalizzazione (senza reflusso) creando un sistema drenante a bassa energia con una buona perforante di rientro. Quindi sia lo chivaista che lo scleroterapista hanno parlato della stessa situazione emodinamica, ma per uno era un successo, per l’altro una possibile causa d’insuccesso.L’equivoco è proprio nel confondere una terapia (la Chiva) con l’esito della stessa che però può esse-
re conseguito da altre metodiche (la sclerosi, la Chirurgia “non emodinamica” ecc).Personalmente credo che la creazione di un sistema drenante sia la strada giusta per ottenere risultati buoni e duraturi, ma questo non è appannaggio esclusivo della Chiva, anzi a mio giudizio questo è l’esito più comune di una sclerosi safenica ben condotta dove i tratti vicini alla crosse rimangono chiusi, mentre un tratto della safena dimostra una modesta ricanalizzazione con diametro di un paio di millimetri senza reflusso. Quindi se vogliamo incominciare a parlare la stessa lingua iniziamo ma confrontare le metodiche sulla base del sistema emodinamico che si viene a creare. Potremmo vedere, per esempio, che alcune tecniche producono un sistema drenante meglio di altre, magari meglio della stessa Chiva. Ma usciamo da questo equivoco che la Chiva produce automaticamente modelli emodinamici corretti e le altre tecniche no. Avete visto, avevo ragione: la Chiva non esiste! Buon lavoro a tutti Dr Alessandro Frullini Presidente AFI - Associazione Flebologica Italiana
Simposio Internazionale di Flebologia International Symposium of Phlebology Simposio Internacional de Flebología
Firenze (ITALY) 28 - 29 Marzo • March • Marzo
2014 Sclerotherapy Congresso Nazionale
Lingue ufficiali
(Italiano - English - Español)
Official languages - Idiomas oficiales
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3 Associazione Flebologica Italiana
Considerazioni di uno “chivaista” sulla Scleroterapia L
a Scleroterapia è una disciplina fondamentale nel bagaglio pratico e culturale del flebologo. Nella mia pratica clinica non eseguo mai con alcun mezzo la demolizione della safena. Utilizzo la Scleroterapia nelle recidive post stripping dove il punto di fuga non è chirurgicamente aggredibile, e nel finissage estetico dopo Chirurgia emodinamica, cioè sulle collaterali deconnesse, nei casi in cui è necessaria. Il mio primo (e unico) lavoro sulla Scleroterapia ecoguidata fu presentato al congresso UIP di Montreal nel 1992. La Scleroterapia è una tecnica demolitiva che consiste nel provocare una flebite chimica a cui fa seguito l’attivazione di meccanismi di fibrosi e di trombolisi. La prevalenza dell’uno o dell’altro determinerà l’esito finale della reazione. Il punto critico della Scleroterapia è il trattamento dei punti di fuga (diastolici), dove l’entità del gradiente determina frequentemente la ricanalizzazione. Il gradiente che condiziona un flusso retrogrado è condizionato dal tipo di shunt (chiuso o aperto) e dalla attività della pompa valvolo-muscolare e dalla portata dei rientri, che a loro volta determinano la portata del sistema e quindi il calibro safenico, elemento discriminante per i risultati. La “tenuta“ della Scleroterapia è condizionata dalla presenza di lunghi segmenti trattati e dall’assenza di aree comprimibili. Ciò vuol dire che le sclerosi segmentarie non sono di facile realizzazione e nel caso ci si riesca non hanno durata nel tempo. Limitare il segmento su cui agisce la sclerosi non è cosa realizzabile con certezza, perché se posso limitare la diffusione del mezzo sclerosante, non posso determinare esattamente l’estensione del processo infiammatorio e quindi della trombosi. Quindi a mio avviso la Scleroterapia rimane una metodica demolitiva in grado di controllare la malattia varicosa a patto che il paziente faccia frequenti controlli e reiterati trattamenti. Questa è comunque una condizione in parte comune a tutte le metodiche. Negli shunt chiusi ( esempio varici safeniche con valvola terminale incontinente) bisogna trattare tutta la safena ed il problema è la ricanalizzazione più o meno precoce, negli shunt aperti ( valvola terminale continente ) non è possibile limitare l’azione alla sola collaterale, perché la sclerosi non farà mai una saldatura a raso.
COMMENTO DI Dr. Stefano Ermini ermini.stefano@tiscalinet.it
Una questione aperta è come definire il concetto di “recidiva” nella Scleroterapia. La ricanalizzazione è parte integrante della metodica. Non necessariamente la ricanalizzazione del punto di fuga e dell’asse safenico necessita di essere ritrattata. La ricanalizzazione dell’asse safenico avviene a calibro ridotto e con una fibrosi parietale che impedisce l’adattamento del volume di riempimento alla portata dello shunt. Ciò fa si che il volume di riempimento sia minore della condizione di partenza. L’energia del sistema è quindi in parte ridotta, anche se la colonna di pressione non è frammentata e lo shunt è di nuovo aperto. L’attività della pompa tende a incrementare la velocità del flusso retrogrado diastolico e quindi con il tempo ad aumentare i volumi di riempimento e di conseguenza il calibro safenico, il che andrà di pari passo con la riduzione della fibrosi parietale. La disposizione dei rientri sarà determinante per quanto riguarda la clinica e la sintomatologia. Un rientro su una collaterale vuol dire che alla ricanalizzazione della safena ricompare la varice. Un rientro sulla safena invece vuol dire che la ricanalizzazione della safena , in relazione alla portata del vaso, all’altezza della colonna idrostatica ed agli eventi sistolici, condizionerà con il tempo lo sviluppo di turbe trofiche. Per la valutazione dei risultati bisogna fare dei trials prospettici randomizzati in cui si parte da un inquadramento unico dei pazienti , che può essere fatto solo affiancando alla CEAP la classificazione degli shunt proposta nel 1998 dalla Società Europea Operatori Chiva , ed in cui i controlli vengano fatti da operatori indipendenti. Per finire due parole sulla TRAP. La TRAP , vista dal mio punto di vista e non da quello di Capurro, è una Scleroterapia effettuata iniettando sclerosanti a bassa concentrazione in un alto volume nelle vene visibili. Ciò porta ad una riduzione della compliance del sistema varicoso, ad una riduzione dei volumi di riempimento e di conseguenza ad una riduzione del calibro safenico … un po’ la Scleroterapia della vecchia scuola Francese insomma … i pazienti stanno bene, ma è come dare l’antiruggine a pennello alla torre Eiffel… quando si arriva in cima la ruggine in basso si è già riformata….
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Phlebology cannot exist without sclerotherapy. In my clinical practice, I never use any procedures to demolish the saphenous axe. I use sclerotherapy in post-stripping recurrence where the reflux point is not surgically accessible, as well as in aesthetic finissage following haemodynamic surgery on the disconnected tributaries My first (and only) work on ultrasound-guided sclerotherapy was presented at the UIP Conference in Montreal in 1992. Sclerotherapy is a radical technique which consists in triggering a chemical phlebitis followed by the activation of fibrosis and thrombolysis mechanisms. The prevalence of one or the other will determine the final outcome of the reaction. The critical point of sclerotherapy is the treatment of reflux points (diastolic), where the magnitude of the gradient frequently determines recanalization. The gradient which affects a retrograde flow is influenced by the type of shunt (closed or open) and by the return capacity of the re-entry points, which in turn determine the filling volume and therefore the saphenous calibre, a discriminating factor for the results. The “staying power” of sclerotherapy is conditioned by the presence of extensive treated segments and the absence of compressible areas. This means that segmentary sclerosis is not easy to perform and, should the procedure be successful, it will not have a lasting result. Limiting the segment that the sclerosis affects does not ensure achievable certainty, because if the diffusion of the sclerosing can be limited, the extent of the inflammatory process and subsequent thrombosis cannot be determined with certainty. Therefore I believe that sclerotherapy continues to be a demolishing technique capable of controlling the varicose disorder provided that the patient is frequently monitored and treatments are repeated. This is however a condition that is partly common to all methods. In the case of closed shunts (i.e. saphenous veins with incontinent terminal valves) the entire saphenous vein must be treated and the problem becomes a more or less precocious recanalization. In the open shunt (continent terminal valve) the action cannot be solely limited to the collateral vein because the sclerosis will never heal smoothly. An open question is therefore, how does one define the concept of “recurrence” in sclerotherapy. Recanalization is an integral part of the method. The recanalization of the reflux point and saphenous axe does not necessarily need to be retreated. The recanalization of the saphenous axe occurs at a reduced calibre and with a parietal fibrosis which prevents the adjustment of the filling volume in the shunt flow. In comparison to the initial condition, the filling volume is reduced. The energy of the system is therefore partially reduced, even if the pressure column is not fragmented. The pump’s activity tends to increase the velocity of the retrograde diastolic flow so, over time the filling volume
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will increase and as a result, so will the saphenous calibre which will go hand in hand with the reduction of the parietal fibrosis. The arrangement of the re-entry point will be decisive in regards to the clinic and the symptomatology. The re-entry point in a collateral vein means that when the saphenous axe is re-canalized, the varicose veins will reappear. If the re-entry point is placed on the saphenous axe, the recanalization of the vein with respect to the vessel flow at the height of the hydrostatic column and systolic events, the development of trophic disorders will be influenced. In order to evaluate the results, prospective randomized trials must be organized starting with a uniform patient classification which can only be carried out by combining the CEAP with the shunt classification proposed in 1998 by the European Society of Chiva Operators, and where check-ups are carried out by independent operators. Finally a word on T.R.A.P. My professional opinion is in complete contrast with Dr. Capurro’s opinion. T.R.A.P. is a sclerotherapic treatment performed by injecting a high volume of low concentration sclerosing agent into visible veins. This leads to a reduction of the varicose system compliance, a reduction of filling volumes and consequently a reduction of the saphenous axe calibre. In short, it’s a little like the old French school of sclerotherapy: the patients improve but the result is the equivalent of rustproofing the Eiffel Tower with a paintbrush... when you reach the top, the bottom has already begun rusting over....
AFI DAY Sicilia Catania, 22 ottobre 2011
RESOCONTO DI Dr. Gaetano Angelino angelinogaetano1@virgilio.it
AFI DAY Calabria Cosenza, 16 giugno 2012
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utte le volte, che in passato, mi è capitato di partecipare ad uno Sclerotherapy, mi è venuto subito in mente, quanti fossero i siciliani presenti. Così è capitato a Bologna in un AFI day. Comincia in quell’occasione il mio compito di coordinatore per la Sicilia. Nell’estate 2011,dopo un bel giro di telefonate,comincio a capire che era possibile organizzare il I AFI day sicilia, che poi si è materializzato nell’ottobre 2011 a Catania, con una inaspettata partecipazione di colleghi flebologi. Un altro mio chiodo fisso è quello di permettere a quanti più colleghi di conoscere i principi della nostra associazione flebologica italiana divenendo soci di AFI. Anche questo è accaduto in quell’AFI day sicilia. Con l’aiuto di più sponsor, abbiamo iscritto più di 60 medici, cosa che credo tutti i coordinatori AFI non dovrebbero trascurare quando organizzano una giornata del genere. I frutti del nostro lavoro li abbiamo avuti subito, lo scorso sclerotherapy 2012, abbiamo avuto la partecipazione di ben dieci colleghi, Adesso siamo giunti alla seconda generazione degli AFI day che non mancherà di essere momento di aggregazione, curiosità e confronto professionale per tutti noi.
RESOCONTO DI Dr. Michele Rendace michelerendace@libero.it
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CALABRIA
Cosenza - 16 Giugno 2012 Sede: Holiday Inn Cosenza
3 tipologie di assicurazione per le vostre esigenze: 1) Polizza Young - GIOVANE MEDICO 2) Polizza Colpa Grave Medici dipendenti Aziende Ospedaliere 3) Polizza Medico Flebologo Libero Profesisonista Per informazioni: ASSITA - n° verde 800 23.72.20
Continua la rubrica dedicata ai commenti dei nostri lettori inerenti a tutti gli aspetti che gravitano attorno alla nostra professione: dal rapporto medico-paziente al racconto di esperienze lavorative personali, dalle questioni medico-legali alle esigenze pratiche del flebologo ai nostri giorni. Ogni riflessione verrà valutata dal comitato redattore e, compatibilmente con gli spazi della rivista, pubblicata. Sono ben gradite anche le critiche costruttive e i suggerimenti per far crescere la nostra Associazione. I commenti andranno inviati al seguente indirizzo:
ronconi@med.unibs.it
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AFI DAY Lombardia, Brescia, 22 settembre 2012
RESOCONTO DI Dr. Mario Forzanini mario.forzanini@tin.it
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l primo AFI Day Lombardia si è tenuto a Brescia, cuore pulsante longobardo, nel mese di settembre; interamente gestito dall’Associazione Flebologica Italiana il convegno ha visto la presenza di Colleghi che dedicano molte risorse alla divulgazione della nostra attività. In particolare l’asse Brescia-Firenze si è dimostrato particolarmente generoso di studi in materia. Non è mancata la collaborazione di Roma Capitale e un tocco di charme francese.La partecipazione non ha raggiunto numericamente gli Afi Day organizzati in altre Regioni, ma ha più assunto il ruolo di un confronto fra Specialisti che a vario titolo si occupano di Flebologia. Oltre alla qualità delle presentazioni in tema di terapia, con particolare attenzione alla schiuma sclerosante e alle sue più recenti innovazioni (mi riferisco alla LAFOS, presentata dall’amico e Presidente A. Frullini di Firenze), l’incontro ha molto
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LO M B A R D I A
Brescia - 22 Settembre 2012 Sede: Istituto Clinico Sant’Anna
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sviluppato la relazione fra la Flebologia e postura. I lavori hanno infatti visto la partecipazione di figure professionali che si occupano della progettazione e realizzazione di ortesi plantari per la correzione posturale: il Dr. G. Zito, Tecnico Ortopedico di Roma e il Dr. G.F. Cascini, Podologo di Firenze hanno portato importanti contributi in tal senso, prefigurando quella che dovrebbe essere una fattiva collaborazione multidisciplinare. Lo studio posturale con esame baropodometrico mirato alla correzione con ortesi plantari flebolinfodinamiche è stato il fulcro delle loro relazioni. La relazione del Dr. A. Pieri, altro Fiorentino a tutti noto per il suo interesse ‘posturalè, ha dato rilievo ad aspetti anatomo-funzionali che dovrebbero appartenere al bagaglio culturale di ogni Flebologo; la descrizione della insufficienza venosa funzionale posturale, perfettamente definita come S.V.S.V. (Sindrome Varicosa Senza Varici) è stata corredata da ampia iconografia clinica e strumentale. Il Dr. Clerissi, Angioradiologo Francese di fama internazionale, noto tra l’altro per l’embolizzazione dei fibromi uterini, ha relazionato sulla scleroembolizzazione del varicocele pelvico, altro vasto capitolo che ci riguarda come Flebologi, anche e soprattutto per le importanti implicazioni nell’insufficienza venosa degli arti inferiori, soprattutto in merito alla peculiare e difficile anatomia funzionale del distretto pelvico.La sclerosi emorroidaria ha rappresentato un ulteriore tema di discussione e il Dr. M. Ronconi, bresciano doc, ha presentato gli aggiornamenti in tema.Da parte mia, bresciano di nascita ma calabresciano di origini, in qualità di organizzatore dell’evento, ho presentato i risultati di un sondaggio eseguito sul nostro Forum nei mesi precedenti che hanno sostanzialmente messo in evidenza l’importanza delle tecniche miste (Chirurgia , Scleroterapia, laser endovascolari) nella terapia delle varici. L’utilizzo di tecniche miste nello stesso paziente, in uno o più tempi, comporta una personalizzazione terapeutica della patologia, una minor invasività e un migliore impatto economico nella cura. Oggi più che mai un buon Flebologo deve essere padrone di tutte le metodiche per poter attuare una terapia mirata e razionale. Roma (Dr. M. Danese) e Vicenza (Dr. A. Cavallini) hanno infine moderato una sessione di presentazioni libere sulle metodiche laser, che hanno chiuso il congresso. È con piacere che ho cercato di presentare un breve riassunto di quello che mi ha dato più l’impressione di essere un confronto amichevole che un Convegno, ma non per questo meno ricco di qualità scientifica, di cui hanno usufruito i Colleghi non Flebologi che vi hanno partecipato. E non mancherà l’occasione di poter ripetere questa esperienza, sempre in terra longobarda, magari ampliando il target della nostra divulgazione scientifica anche alla popolazione.
AFI DAY Puglia Trani, 27 ottobre 2012 U
N DOVEROSO GRAZIE AL NOSTRO PRESIDENTE ! Ha portato con gli “AFIDAY” la Flebologia vera, quella fatta tutti i giorni nei nostri ambulatori, alla conoscenza di tutti. Non solo, così facendo riesce a mettere a confronto sul proprio terrenoi i vari specialisti che operano sul territorio. Non più lezioni auliche presentate da chi è più interessato a scrivere che a praticare la Flebologia. Dall’esperienza di tutti noi e dal nostro confronto può nascere la Flebologia di domani, una vera scienza con rigorose linee guida condivise da tutti. Così sorta questa nuova realtà, si è arrivati in Puglia all’AFIDAY del 27/10/2012, tenutosi a Trani e non sono ancora spenti i suoi echi che già si sta lavorando per il prossimo AFIDAY del 2013, che sarà congiunto fra Puglia e Basilicata e che si terrà a Potenza in data 16/11/2013. L’AFIDAY PUGLIA di Trani del 27/10/2012 è stato un evento molto apprezzato per i suoi alti contenuti professionali, rivolto in particolare agli specialisti e cultori della materia. Hanno partecipato in massa, senza esclusione alcuna, tutti i massimi esponenti della Chirurgia Vascolare Universitaria ed Ospedaliera di Puglia, oltre ad importanti esponenti della Chirurgia Vascolare di altre regioni italiane persino d’oltralpe. Vi è stato una vivace discussione sui nuovi trattamenti flebologici meno invasivi, tipo trattamento endovascolare della vena safena interna con schiuma sclerosante, sostenuto proprio da quei massimi esponenti della Chirurgia Vascolare Pugliese ancora legati a schemi terapeutici prevalentemente chirurgici, un pò datati nel tempo. La cosa che più mi ha inorgoglito è stato il fatto che alla fine della discussione la maggior parte di loro si è mostrata aperta a queste innovazioni diagnosticoterapeutiche, riconoscendo il fatto che la Chirurgia Vascolare “pura” in realtà è rimasta un pò indietro. È stata una grossa vittoria dell’AFI. Si è dimostrato così che la Flebologia in realtà è una Disciplina Medica ben distinta e che, quindi, non va confusa con la Chirurgia Vascolare, né con la Chirurgia Generale o con l’Angiologia, pur traendo da loro le proprie origini. Nell’evento scientifico in questione si è voluto parlare di tutti i trattamenti medici e chirurgici in campo flebologico, mettendo a confronto le varie metodiche per portare i partecipanti, coinvolgendoli, alla consapevolezza che i trattamenti in Flebologia devono essere il meno invasivi possibile, mirati, selettivi e facilmente ripetibili.
RESOCONTO DI Dr. Sabino Paradiso paradisosabino@libero.it
Insomma, la tematica terapeutica è stata il fulcro dell’evento ed il messaggio saliente ,che si voleva dare era proprio che oggigiorno si deve preferire in Flebologia il trattamento endovasale con schiuma al trattamento chirurgico. QUESTO MESSAGGIO DATO DA CHIRURGHI È VERAMENTE IL MASSIMO!
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P U G L I A Trani - 27 Ottobre 2012
Sede: Hotel San Paolo al Convento
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AFI DAY Abruzzo Francavilla al Mare, 24 novembre 2012 L
’AFI Day Abruzzo si è svolto il 24-11-2012 nella splendida cornice del RomantiK Hotel di Villa Maria di Francavilla al Mare, con Presidente il Dr. Alessandro Frullini e come responsabile scientifico il Dr. Walter Loparco. È stato un evento con notevole partecipazione ed apprezzamento dei convenuti, che rappresentavano varie branche specialistiche, provenienti da tutto l’Abruzzo ed anche da fuori Regione. Si è voluto rappresentare fortemente l’identità e la figura del flebologo delineandone il suo profilo completo, dalla diagnosi alle terapie ad oggi conosciute. Nella prima sessione la presenza del Presidente e della Dr.ssa Pavei hanno reso molto vivaci ed interessanti le discussioni, riguardanti soprattutto la diagnostica ECO-color doppler in Flebologia e i trattamenti delle safene con schiuma, con laser ad olmio (LAFOS – Dr. Frullini) o laser a diodi 1470 (Dr. Loparco). Sono state molto apprezzate anche le relazioni sulle malformazioni vascolari congenite e sui trattamenti nella C.C.S.V.I. del Dr. D’Ascanio. Nella sessione pomeridiana si è parlato e discusso sullo stato dell’arte delle ulcere degli arti inferiori col Dr. Mattaliano e col Dr. Trulli. La serata si è conclusa con una relazione del Dr. Crippa sugli aspetti estetici della Flebologia, con i trattamenti con fibra laser delle telengectasie. L’AFI ha così riscosso successo anche in Abruzzo, mostrandosi disponibile verso tutti coloro che operano nel settore e che hanno desiderio di apprendere e crescere insieme nell’interesse del paziente.
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RESOCONTO DI Dr. Walter Loparco owloparco@tiscali.it
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ABRUZZO
Francavilla al Mare - 24 Novembre 2012 Sede: Romantik Hotel Villa Maria
AFI DAY Nazionale Padova, 13 gennaio 2013 I
l 26 Gennaio si è tenuto a Padova il primo AFI Day Veneto e Nazionale. Lo spirito dell’AFI (Associazione Flebologica Italiana), nata da circa 3 anni, è quello di promuovere la conoscenza flebologica nel territorio nazionale e di tutelare il lavoro del flebologo ed il diritto del paziente a ricevere cure adeguate. Vuole favorire lo sviluppo della ricerca e della qualità in ambito flebologico. Gli AFI Day, che ormai si stanno tenendo da più di 1 anno nelle regioni italiane, sono nati proprio con questo scopo e stanno ottenendo un grande successo. L’AFI Day di Padova ha visto la partecipazione di relatori autorevoli, che hanno cercato di fare il punto sulle metodiche attualmente più utilizzate per la cura delle varici. È stato dato ampio spazio ai relatori, che hanno avuto l’opportunità di sviluppare l’argomento a loro assegnato in modo esaustivo. Nella mattinata si è parlato di scleroterapia con schiuma e dei suoi nuovi sviluppi, di trattamento endovascolare LASER, delle varie tecniche anestesiologiche utilizzabili in ambulatorio e della nuova filosofia mininvasiva che si è estesa anche agli interventi chirurgici. La parte sulla scleroterapia è stata affidata al nostro Presidente Alessandro Frullini, che ha fatto una una disamina completa di questa tecnica e delle sue possibilità, con un occhio verso sviluppi futuri. In particolare la possibilità di associare un trattamento con LASER ad Olmio alla scleroterapia potrebbe consentire di migliorare i risultati ottenibili anche nelle vene di grosso calibro, che, come sappiamo, sono quelle con il maggior tasso di ricanalizzazione. Il trattamento endovascolare LASER è stato sviscerato da Giorgio Spreafico, che ha una vasta esperienza in questo campo. Ci ha presentato in maniera magistrale l’evoluzione di questa tecnica, in particolare portando i diversi risultati ottenuti con le fibre piatte prima e con le fibre radiali ora. Anche in questo campo l’evoluzione tecnologica è stata significativa, consentendo non solo di migliorare i risultati, ma anche di modificare radicalmente il decorso post-operatorio, ora praticamente indolore. Le tecniche anestesiologiche utilizzabili in ambulatorio sono state trattate da Stefano Rizzi, anestesista presso il Centro Multidisciplinare di Day Surgery dell’ospedale di Padova, che ha evidenziato come la tecnica anestesiologica ambulatoriale più sicura sia l’anestesia locale tumescente, ed ha messo in evidenza i vari punti critici legati all’uso degli anestetici locali. Paolo Casoni ci ha portato invece la sua vasta esperienza e la relativa casistica , degli interventi di stripping in anestesia locale tumescente senza crossectomia, sostanzialmente riproponendo chirurgicamente
RESOCONTO DI Dr.ssa Patrizia Pavei patrizia.pavei@sanita.padova.it
quello che si ottiene con i trattamenti endovascolari. Lo stesso argomento, e cioè la possibilità di poter effettuare degli stripping senza crossectomia o con una crossectomia che preveda solo la legatura delle collaterali distali e la preservazione di quelle addominali, è stato trattato anche da Patrizia Pavei. Il tutto non è legato ad una mera semplificazione della tecnica chirurgica, ma è stato sviluppato in seguito ad una maggiore comprensione della patologia varicosa della vena grande safena, ad un sempre più accurato studio ecocolordoppler con particolare attenzione alla continenza o incontinenza della valvola terminale e preterminale. Al termine della prima sessione vi è stato un intervento dedicato alla particolarità anatomica della safena anteriore ed al suo studio ecografico, sviluppato in maniera esaustiva da Sandro Pieri.
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N AZIONALE Padova - 26 Gennaio 2013
Sede: Centro Congressi Papa A. Luciani
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Nel pomeriggio Enzo Giraldi ci ha parlato delle ulcere venose, e guidato verso un uso ponderato e appropriato delle medicazioni avanzate. Grazie ad Andrea Piccioli abbiamo invece potuto fare il punto sulla profilassi della trombosi venosa profonda nei trattamenti ambulatoriali, argomento ancora molto dibattuto e per il quale non esistono ancora delle linee guida specifiche. Giovanna Biasi ci ha invece parlato delle possibilità di cura delle teleangectasie, fornendoci prima un ottimo inquadramento fisiopatologico delle stesse. Sempre Sandro Pieri ci ha parlato dell’anatomia ecografia del varicocele maschile e femminile. Un argomento ,questo del varicocele femminile ,molto importante, perché molto spesso causa di insufficienza safenica e di varici molto sintomatiche. Abbiamo avuto inoltre l’opportunità di sentire come la schiuma sclerosante possa essere utilizzata anche in altri ambiti. Maurizio Ronconi ci ha presentato come utilizza la schiuma nel trattamento delle emorroidi, portandoci la sua casistica. Infine Mario Forzanini ci ha presentato i risultati di un sondaggio eseguito tra i soci AFI , mettendo a fuoco come le varie tecniche vengano utilizzate nel territorio nazionale. C’è stato inoltre uno spazio per le comunicazioni libere, dal quale è emerso che ormai la cultura flebologica si sta diffondendo nel nostro paese, con realtà qualificate e competenti presenti in tutto il territorio nazionale. Vi è stata un’ampia ed interessante discussione che ha messo a fuoco i punti critici della Flebologia: come decidere l’indicazione ad una tecnica Quali sono i limiti delle varie tecniche Come rendere sostenibile il trattamento delle varici, che forse uscirà dai prossimi LEA. Sarà sufficiente l’ambulatorietà? Quale spazio ha ancora la Chirurgia ? Quale profilassi antitrombotica? Quando usare le medicazioni avanzate nel trattamento delle ulcere venose e quando limitarsi all’elastocompressione? È stato un evento importante per chiunque si interessi di Flebologia ed un sicuro arricchimento per tutti. Ringrazio tutti, relatori e partecipanti che hanno reso questo evento vivo e stimolante.
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Corso teorico-pratico
AFI DAY Sardegna Cagliari, 16 marzo 2013
RESOCONTO DI Dr. Cesare Moretti cesaremoretti@tiscali.it
Flebologia oggi tra ospedale e territorio
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i è svolto a Cagliari, il 16 marzo 2013, il primo AFI DAY SARDEGNA, organizzato da Cesare Moretti, responsabile regionale dell’Associazione Flebologica Italiana. La presenza in sala degli studenti del Corso di Formazione in Medicina Generale, dei Medici di Famiglia e di numerosi pazienti, ha caratterizzato il convegno, che non voleva affrontare solo i consueti aspetti clinici e terapeutici della malattia varicosa, ma anche “il punto di vista del paziente” e le problematiche riguardanti l’assistenza territoriale al flebopatico. Il saluto di Emilio Montaldo (CA), Medico Generale e Segretario dell’Ordine dei Medici della Provincia di Cagliari; e la relazione introduttiva del Presidente dell’Associazione Alessandro Frullini (FI), hanno sottolineato quanto sia importante, oggi, unire le forze per promuovere la Flebologia in tutti i suoi aspetti, non solo da un punto di vista clinico ma anche per quanto attiene una nuova interpretazione del ruolo del medico specialista nei suoi rapporti con le strutture assistenziali e con i medici di famiglia, anche essi sempre più spesso specialisti in discipline settoriali. In tal senso, ha assunto un significato particolare, la partecipazione al convegno di Antonello Desogus (CA), Responsabile Regionale della Società Italiana di Flebologia. Varici degli arti inferiori: Angiologo, Chirurgo, “Flebologo”. Chi deve fare che cosa - Risultato estetico o funzionale? Aspetti medico-legali - Flebologia e territorio - Le istanze sociali; sono stati gli argomenti al centro della tavola rotonda, alla quale ha partecipato Maria Laura Maxia, Coordinatrice Territoriale del TDM – Tribunale per i Diritti del Malato, che ha rappresentato le problematiche sul territorio ed auspicato una maggiore e fattiva collaborazione con i medici, l’università, le associazioni scientifiche e le istituzioni sanitarie. Nella prima sessione, presieduta da Ettore Manconi (CA) e moderata da Emilio Montaldo (CA) e Mauro Mantega (CA), sono stati affrontati alcuni aspetti generali riguardanti l’emodinamica venosa (Anna Desogus, CA), la diagnosi ECD (Enrico Luridiana, CA), le problematiche riguardanti la postura (Antonello Desogus, CA) e quelle attinenti la profilassi ed il trattamento dell’ulcera flebostatica (Angelina Floris, CA), lo stato dell’arte nella Chirurgia delle varici degli arti inferiori (Roberto Montisci, CA), la “Lafos – scleroterapia laser olmio assistita” (Alessandro Frullini, FI) e l’endosclerosi delle emorroidi con schiuma (Maurizio Ronconi, BS). Francesco Marongiu (CA), nella sua lettura magistrale “Profilassi del tromboembolismo venoso in ambito ospedaliero e domiciliare”, ha riportato le recenti acquisizioni scientifiche e sottolineato l’importanza di un continuità terapeutica ed una stretta collaborazione tra ospedale e territorio. La lettura magistrale di Alessandro Frullini “Scleromousse: indicazioni, tecniche e nuove prospettive” e la seconda sessione del convegno dedicata alla cura delle varici degli
arti inferiori, presieduta da Roberto Montisci (CA), moderata da Renzo Boatto (SS) e Gianfranco Porcu (OR), con le relazioni di Alberta Orrù (CA), tecniche anestesiologiche in Chirurgia flebologica; Franco Piredda (SS), Chirurgia termoablativa endovascolare della grande safena: la radiofrequenza alternativa alla safenectomia?; Luca Martinasco (OR), il laser nel trattamento delle varici della vena grande e piccola safena; Costantino Di Angelo (NU), scleromousse: la mia esperienza; Enrico Luridiana (CA), Flebectomie sec. Muller; sono state al centro di un interessante dibattito circa la scelta delle diverse opzioni terapeutiche. La discussione e le conclusioni finali, da tutti condivise, posso essere riassunte in due punti fondamentali. Il primo: la radicalità nella cura delle varici degli arti inferiori non sempre è un obiettivo facilmente raggiungibile e solo l’integrazione ragionata tra Chirurgia , sclerosi, terapia compressiva e farmacologica consente di ottenere i migliori risultati nel tempo. Secondo punto: alcuni grandi temi come l’integrazione tra ospedale, specialista flebologo ambulatoriale e Medico di Famiglia; le problematiche medico-legali riguardo al risultato “estetico” del trattamento, per molti pazienti largamente preponderante rispetto a quello funzionale; la comunicazione efficace nei rapporti con i pazienti e le associazioni di patologia; meritano un approfondimento critico sul tavolo della Flebologia italiana, cosa possibile solo con un’azione unitaria e condivisa da parte di tutti gli attori del sistema. Un ringraziamento particolare a Tommaso Frullini e Lea Rozzarin, instancabili e preziosi collaboratori ed a tutte le aziende che hanno partecipato.
Sclerosi delle emorroidi con schiuma
La Formazione del medico dovrebbe tener conto delle CORSO TRIENNALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN patologie che hanno il maggior impatto sulla vita e sulla MG. RIFORMA OSSERVATORIO NAZIONALE FORMAZIONE Medicina GENERALE salute dei cittadini. I dati sulle principali cause di morbilità e di morte nel no- Su proposta del sottoscritto, accolta unanimemente, nel stro paese dovrebbero guidare i processi formativi del core curriculum del medico in formazione specifica in Medicina generale, viene inserito :Insufficienza Venosa e medico, nel preLaurea come nel post Laurea, Analizzato il Grafico 1 e, nello specifico i dati attinenti la Rischio TEV. Flebologia, si riscontrano palesi incongruenze col princi- La Flebologia viene inserita ufficialmente in un percorso formativo del Medico di Medicina Generale. pio sopra enunciato. Nel nostro paese, circa 19.000.000 di individui soffrono di IVC e questo ne fa la 3ª patologia più diffusa (dopo Chi deve insegnare la Flebologia? CREARE LA FIGURA DEL DOCENTE IN Flebologia per allergie ed ipertensione). il CORSO TRIENNALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN solo 1 paziente su 3 sa di essere malato e viene curato. Le vene varicose rappresentano una condizione patolo- MG REGIONALE Affinché non accada che, nonostante gica molto comune, arriva a colpire fino ad una per- nel nostro paese, circa 19.000.000 di individui soffrano di OBIETTIVO DELche CORSO sona su due oltre i cinquant’anni di età e, più in generale, IVC e questo ne faccia la 3° patologia più diffusa (dopo circa il 15% degli uomini ed il 25% delle donne. Ogni anno allergie ed ipertensione). questo corso èvenoso possibile conseguire un significativo il Con tromboembolismo colpisce e uccide un numerobagaglio di nozioni teoriche e pratiche sulla terapia con schiuma sclerosante delle emorroidi. più che doppio di persone di quante ne uccidano AIDS, carcinoma tumore della prostata e incidenti Accanto a mammario, una base sulla fisiopatologia delle emorroidi e il loro studio morfologico mediante strumenti dedicati, si stradali messi in Europa. Si tratta terzapiù maforniscono le assieme conoscenze fondamentali suidella materiali idonei e le tecniche classiche e più innovative di trattamento lattia cardiovascolare più diffusa al mondo (dopo la malatemorroidi. tiadelle coronarica e l’ictus) e comprende la trombosi venosa La parte principale del corso è dedicata all’utilizzo della schiuma sclerosante, vera e propria rivoluzione nella terapia profonda (TVP) e la sua complicanza acuta dal potenziale dellefatale, emorroidi, utilizzabile attraverso esito l’embolia polmonare (EP).due approcci distinti: un approccio cosiddetto “esterno” ed un approccio invece “interno”, con l’ausilio di materiale endoscopico. In entrambe i casi la metodica è eseguibile ambulatorialmente e
La patologia è sottovalutata e non se senza necessità di alcuna anestesia. ne percepiscono la pericolosità e le Solo 1 paziente su 3 sa di essere malato e viene curato. conseguenze la patologia è sottovalutata e non se ne percepiscono la Dei pazienti che afferiscono all’ambulatorio delalmedico di pericolosità Il corso è strutturato in due sessioni separate fine di poter fornire, con ile primo livello, indicazioni basilari per poter le conseguenze. famiglia normale giornata lavorativa, circa il livello, 40% poter affinare la metodologia di lavoro e confrontarsi con i mettereinin una pratica la tecnica mentre, con il secondo è risultato affetto da IVC, indipendentemente dal motivo docenti durante le sessioni pratiche in diretta. per cui i pazienti si erano recati dal medico. In particolare il 44,7% presentava teleangectasie e il 49% varici, ossia stadi già avanzati di patologia, tanto che 1 paziente su 5CORSO (20%)di BASE quelli che erano andati dal medico per motivi (I livello) diversi dall’IVC è stato allo specialista. La prima sessione più inviato generale è dedicata allo studio dell’anatomia e della fisiopatologia delle emorroidi, alla storia
nascita e dello sviluppo schiuma sclerosante. Verrà dettagliatamente spiegata la tecnica di iniezione delle 4della pazienti su 5 (80%) NON della VIENE INVIATO AD emorroidi con approccio dall’esterno. Nel corso di questa sessione verranno inoltre affrontate le tematiche medicoAPPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Perché avviene tutto questo? legali riguardanti gli aspetti organizzativi per la strutturazione di un ambulatorio medico idoneo all’esecuzione della La maggior parte dei medici di famiglia in attività, ha ricemetodica e alla normativa vigente riguardo all’utilizzo di farmaci “off label”. vuto, riguardo la Flebologia, una formazione deficitaria. Come ovviare ? Durata del una corso: 1 stage diflebologica 8 ore Prevedendo formazione per il medico di Docenti: Equipe didattica coordinata dal Dr. M. Ronconi famiglia. Data del corso: 4 ottobre 2013
Per la Flebologia Solo 1 CFU. Come ADE ATTIVITÀ DICORSO AVANZATO (II livello) DATTICA ELETTIVA. La secondaper sessione prevede più specificatamente l’insegnamento della tecnica di iniezioni delle emorroidi per via (Facoltativa studenti) in genere all’interno dell’inseendoscopica, sessioniVascolare, live con la con salaun operatoria della Scuola e possibilità di interazione diretta con gli operatori gnamento dellacon Chirurgia orientamentodurante quasi esclusivamente chirurgico. l’esecuzione della metodica. Verranno inoltre fornite le nozioni endoscopiche di base per rendere la tecnica eseguibile in qualsiasi ambulatorio attrezzato.
TRIENNIO FORMAZIONE SPECIFICA MG (PRE RIFORMA) Nel programma ministeriale non è previsto l’insegnamendel corso: è1 facoltà stage didel 8 ore toDurata della Flebologia, Collegio Didattico e dei Docenti: Equipe dal Dr. M. Ronconi Coordinatori delledidattica Attività coordinata Teoriche prevedere Seminari sull’argomento. Di15 fatto dipende2013 molto dalla disponibilità, Data del corso: novembre della preparazione e sensibilità presenti nel corpo docente nei vari centri Formativi regionali. Richiedi i programmi dettagliati
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