Veins n8 by L'Ambulatorio Medico

Numero OTTO

Rivista tecnico-scientifica on-line a diffusione mirata • Organo ufficiale della AFI - Associazione Flebologica Italiana

Il dire e il fare Introduzione alla lettura delle linee guida europee di Scleroterapia Linee guida europee per la Scleroterapia dei disturbi venosi cronici Trattamento laser endovascolare degli assi safenici: vi sono differenze cliniche nell’utilizzo delle differenti lunghezze d’onda?

È un supplemento de

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Diffusione nazionale

Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, Chirurgia generale, Chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, Medicina sportiva e patologia vascolare, centri di Medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P. M.A. e C.E.D.A.

Il dire e il fare

EDITORIALE DI Dr. Alessandro Frullini Presidente Onorario AFI

el registro dei flebologi si parla già da un pò di tempo, si dicono molte cose e credo che sia meglio fare un po’ di chiarezza. Riassumo per chi non avesse seguito la vicenda. A oggi in Italia (e in Europa) la flebologia non esiste ufficialmente, è solo un’attività largamente praticata ma non è una vera e propria specialità. In alcuni paesi extra-europei è meglio organizzata come in Argentina, dove la flebologia è un insegnamento universitario e una specialità o in USA dove si diventa flebologi registrati dopo un percorso formativo e un esame finale. Da noi è qualcosa che somiglia di più al “Far West”, c’è di tutto e si diventa flebologi anche dopo aver letto un libro, magari non tutto, basta avere la laurea in tasca. Chi di voi non ha mai trovato un paziente che inizi la visita dicendo: Dottore, le sclerosanti no, abbia pazienza ma le ho già fatte, ho speso e non ho ottenuto nulla! Se indagate su chi ha fatto il precedente trattamento tanto sgradito sono sicuro che molte volte si tratta di qualcuno “improvvisato”. Chi ha un po’ di esperienza sa bene che non è possibile non riuscire a ottenere un risultato trattando le teleangectasie, semmai possiamo discutere sui casi particolari, ma in genere un certo risultato si ottiene sempre. Ecco il Registro Italiano dei Flebologi serve proprio a questo, a certificare la formazione di chi si vuole definire Flebologo (l’effe maiuscola non è messa a caso). Si tratta di una pubblica autocertificazione e dell’impegno a colmare

quei vuoti formativi che possono eventualmente essere rilevati. Per esempio un chirurgo vascolare con anni di esperienza di chirurgia tradizionale ma che non ha nessuna competenza sull’ecodoppler venoso o sulla scleroterapia, secondo me dovrebbe aggiornarsi anche su quelle metodiche se vuole fornire un servizio di buon livello ai propri pazienti. Poi potrà giudicare e proporre la terapia che ritiene più opportuna, ma non per partito preso, cosa che avverrebbe se non conoscesse affatto le alternative terapeutiche. In questi giorni l’Unione Europea ha fornito un assist formidabile al Registro perché sembra che ci sia la possibilità di un riconoscimento europeo della figura professionale “flebologo”, a patto che i vari paesi membri istituiscano un registro (alcuni come la Germania e la Polonia l’hanno già fatto). Sappiamo che ci sono molte perplessità ma, almeno per questa volta, invece di dire e basta, lasciate fare chi ha voglia e la perseveranza di fare. Se riusciremo a far diventare la Flebologia una pratica con la effe maiuscola se ne avvantaggeranno tutti, medici e pazienti. Buon lavoro a tutti Dr Alessandro Frullini Presidente Onorario AFI Associazione Flebologica Italiana a.frullini@associazioneflebologicaitaliana.it

DAYS

SIMPOSIO NAZIONALE Bologna • 27-28 Marzo 2015

Sede: VALET - Bologna

E SAV THE E DAT

Introduzione alla lettura delle linee guida europee di Scleroterapia L

a scleroterapia è una scienza antica, artigianale, nata ai tempi in cui le varici venivano trattate chirurgicamente in Anestesia Generale (non sembra neanche vero a pensarci adesso) ed il trattamento “radicale” o presunto tale, prevedeva molte giornate di degenza. Ho vissuto in prima persona i dibattiti (anni ’70) ed i vituperi dei Chirurghi contro i “bucatori di vene”: il Paziente generalmente rifiutava un trattamento chirurgico così invalidante, che prevedeva assenze dal lavoro per oltre un mese, e, se gli era possibile, ricorreva ai viaggi della speranza presso gli studi dei pochi flebologi di allora. Nuovi sussulti chirurgici con la Chiva (1988), prima metodica ambulatoriale in Anestesia locale che però è caduta in mano a persone improvvisate ed inesperte che hanno non poco contribuito a vanificare i primi successi della metodica, tuttora sicuramente valida in mani esperte. Tutto è radicalmente cambiato nel 1997 quando Juan Cabrera ha presentato alla Società Francese di Flebologia a Parigi i primi risultati del trattamento con la schiuma sclerosante. Io ero presente e Juan ha presentato la Sua relazione immediatamente dopo la mia. Ci siamo seduti al tavolo insieme per il pranzo, ci siamo presentati ed abbiamo subito fatto amicizia. I presenti si sono subito accorti che si stava assistendo ad una vera e propria rivoluzione non solo nel trattamento della malattia varicosa ma anche in quello delle malformazioni venose non (o mal) affrontabili chirurgicamente, Conoscete tutti i fatti che sono seguiti: la ricerca dei gas ideali, l’uso dell’ aria in piccole quantità etc. C’è stato un fantastico boom di nuova e fervente artigianalità che ha portato alla diffusione della metodica (Tessari, Monfreux) mettendo a disposizione di tutti il metodo ideale per fabbricarsi la schiuma da soli, Inoltre i risultati della nuova scleroterapia parlavano da soli. Anche qui c’era il rischio concreto di lasciare in mano a tanti operatori più o meno preparati o improvvisati una metodica preziosa per i Pazienti ed allora sono state convocate le prime riunioni (Consensus Conference Internazionali tra Esperti “veri” - Tegernsee) per mettere opportuni paletti e delimitare metodi e campi di interesse della Scleroterapia. Da tutto lo sforzo per unificare e codificare la metodica sono finalmente nate le attuali Linee guida europee, grazie anche al costante e personale impegno del nostro Past-President Alessandro Frullini. Sono state pensate per la tutela dei Pazienti e degli operatori ma anche per la tutela di una metodica che si è

COMMENTO DI Dr. Alessandro Pieri aogpieri@tin.it

rivelata preziosa, di basso costo e di larga applicabilità. Si deve prima di tutto notare che le LL GG sono Europee (ma già in procinto di divenire “mondiali”) e non già Societarie o Nazionali. Si tratta cioè di Linee Guida unificanti e non di un insieme disperso, e talora contraddittorio, di LL GG emanate da differenti Società Scientifiche. Ben 23 Società Flebologiche Europee hanno contribuito alla prima stesura (draft) delle attuali LL GG che saranno sicuramente migliorabili, rivedibili, ma rimarranno a lungo il punto di riferimento per tutti coloro che praticano o vorranno praticare la scleroterapia. Gli Autori sono noti a tutti e riconosciuti come Maestri indiscussi, non solo senza autoreferenzialità ma reciprocamente garanti delle affermazioni e delle raccomandazioni condivise. Vengono considerati e discussi in particolare gli “eventi avversi” e le controindicazioni, le cautele e le modalità tecniche delle metodiche sia con l’uso dei liquidi che della schiuma sclerosante. Viene anche sancito che l’uso delle metodiche ultrasoniche nella diagnosi, nel trattamento (eco-guidato) e nella valutazione dei risultati costituisce uno strumento essenziale nelle mani del flebologo. Una buona diagnostica preliminare costituisce sempre la base della buona condotta terapeutica. Il testo è molto ben organizzato e riflette un pensiero di fondo concreto e condiviso ed è, a mio avviso, un modello di stesura per chi si voglia interessare di LL GG in qualsiasi campo. Il testo è agile, conciso, la lettura è piacevole ed allora non viene la voglia di buttare via il tutto come spesso succede di fronte ad altre LL GG confuse e inconcludenti. Ormai dobbiamo scegliere come passare il nostro tempo nel doveroso compito del costante aggiornamento che il nostro lavoro richiede ed è un piacere trovare qualcosa di veramente valido nel “mare magnum” di tutte le cartacce che ci vengono quotidianamente propinate. Buona ed approfondita lettura a Tutti Voi, i Vostri suggerimenti e le Vostre osservazioni e commenti saranno graditissimi poiché, in quanto affiliati all’ AFI, abbiamo la fortuna di poterne discuterne direttamente con uno degli Autori e perché l’ uso di questo strumento nella Vostra pratica farà sicuramente emergere piccoli o grandi temi degni di essere ulteriormente indagati e precisati.

Linee guida europee per la Scleroterapia dei disturbi venosi cronici

TRADUZIONE ITALIANA DI Dr. Alessandro Frullini a.frullini@associazioneflebologicaitaliana.it Dr.ssa Patrizia Pavei patrizia.pavei@sanita.padova.it Dr. Maurizio Ronconi maurizio.ronconi@unibs.it

European Guidelines for Sclerotherapy in chronic venous disorders - E. Rabe, F. X. Breu, A. Cavezzi, P. Coleridge Smith, A. Frullini, J. L. Gillet, J. J. Guex, C. Hamel-Desnos, P. Kern, B. Partsch, A. A. Ramelet, L. Tessari e F. Pannier - Phlebology Vol. 29(6) 2014

ABSTRACT

Obiettivo: scleroterapia è l’ablazione chimica mirata delle varici mediante iniezione endovenosa di un di un farmaco sclerosante in forma liquida o schiumosa. Le vene trattate possono essere intradermiche, sottocutanea, e / o transfasciali nonché superficiali e profondi In caso di malformazioni venose. Lo scopo di queste guidelines è quello di fornire raccomandazioni basate sull’evidenza per la scleroterapia con liquido e schiuma. Metodi: questa linea guida è stata redatta per conto di 23 società flebologiche europee nel corso di una incontro nei giorni dal 7 al 10 maggio 2012 a Magonza. La conferenza è stata organizzata dalla Società Tedesca di Flebologia. Questa linea guida riflette lo stato attuale delle conoscenze pubblicate nella letteratura medica. La situazione normativa dei farmaci sclerosanti differisce da paese a paese, ma questo non è stato considerato in questo documento. Le raccomandazioni di queste linee guida sono classificati secondo le raccomandazioni della task force dell’American College of Chest Physicians sulla classificazione di forza delle Raccomandazioni e Qualità dell’evidenza delle linee guida cliniche. Risultati: Questa linea guida si concentra sui due farmaci sclerosanti che sono autorizzati nella maggior parte dei paesi europei, polidocanolo e sodio tetradecil solfato. Altri sclerosanti non sono discussi in dettaglio. La linea guida fornisce raccomandazioni relative a indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali, concentrazioni, volumi, la tecnica e sull’efficacia del liquido e della schiuma nella scleroterapia delle vene varicose e delle malformazioni venose. PREMESSA

Questa linea guida è stata redatta per conto di 23 società flebologiche europee nel corso di un meeting il 7-10 maggio 2012 a Magonza (Appendice A). Il convegno è stato organizzato dalla Società tedesca di Flebologia. Queste linee guida illustra l’attuale stato delle conoscenze come risulta nella letteratura medica pubblicata. Il quadro normativo di farmaci sclerosanti differisce da paese a paese, ma questo non è stato considerato in questo documento. Le linee guida sono raccomandazioni elaborate sistematicamente e pro-

gettate per supportare il clinico e medico nelle decisioni circa la cura appropriata dei pazienti in situazioni cliniche specifiche. Linee guida si applicano alle ‘situazioni standard’ per prendere conto delle conoscenze scientifiche attualmente disponibili relative al soggetto in esame. Linee guida richiedono revisione nel tempo e, eventualmente, modifiche per adattarsi ai più recenti evidenze scientifiche e alla loro possibilità di essere messi in pratica nella routine quotidiana. Linee guida non sono destinate a limitare la libertà del medico di scegliere il metodo più appropriato di trattamento. La conformità con le raccomandazioni non garantisce sempre il successo diagnostico e terapeutico. Linee guida non hanno alcuna pretesa di completezza. La decisione sull’opportunità di ogni azione da intraprendere è ancora la responsabilità del medico per ogni situazione individuale. Gli autori di queste linee guida ha scritto il testo al meglio le conoscenze sulla base della letteratura disponibile. Tuttavia, non si assumono alcuna giuridica responsabilità per la completezza delle raccomandazioni o per il successo del terapeuta che agisce secondo le linee guida. Le raccomandazioni di questa linea guida sono classificate secondo American College of Chest Physicians Task Force recommendations on Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines (1) (Appendice B). Questa linea guida si concentra sui due farmaci sclerosanti che sono concessi in licenza nella maggioranza dei paesi europei, polidocanolo (POL) e sodio tetradecil solfato (STS). Altri sclerosanti non sono discussi in dettaglio. In generale, per motivi di responsabilità e sicurezza non è raccomandato l’uso di sostanze non autorizzate o di modificare la composizione originale dei medicinali. Ciò può alterare il profilo di sicurezza ed è fatto a rischio e pericolo del medico e senza coinvolgere la responsabilità del produttore farmaceutico. In linea di principio, questo vale anche per l’uso di sclerosanti in schiuma prodotti mescolando un detergente sclerosante con aria o un altro gas. Questo è un metodo consolidato e autorizzato in diversi paesi, pertantosi consiglia di utilizzare un procedura standardizzata come descritta nel capitolo 11, 3.

DEFINIZIONE

La scleroterapia è l’ablazione chimica mirata di vene varicose mediante l’iniezione endovenosa di un liquido o farmaco sclerosante in forma schiumosa. Le vene trattate possono essere intradermiche, sottocutanee e/o transfasciali (vene perforanti) nonché vene superficiali o profonde di malformazioni venose. Gli sclerosanti distruggono l’endotelio venoso ed eventualmente ulteriori strati della parete venosa. Dopo una scleroterapia ottimale e dopo un lungo periodo di tempo, le vene si trasformano in un cordone fibroso, un processonoto come sclerosi. (2-5) Lo scopo della scleroterapia non è di conseguire trombosi del vaso di per sé (può ricanalizzarsi) ma la trasformazione definitiva in un cordone fibroso. Il risultato funzionale è equivalente alla rimozione chirurgica di una varice. OBIETTIVI DELLA SCLEROTERAPIA

• Ablazione delle vene varicose; • prevenzione e trattamento delle complicanze delle malattia venosa cronica (CVD); • miglioramento e / o sollievo dai sintomi venosi, miglioramento della qualità della vita; • miglioramento della funzione venosa; • miglioramento dell’aspetto estetico. Questi obiettivi sono in linea con altri metodi di trattamento delle le vene varicose. INDICAZIONI

Raccomandazione 1: Si consiglia di scleroterapia per tutti i tipi di vene, in particolare: • vena safena incompetente (4, 6-11) (GRADO 1A); • vene tributarie varicose (12, 13) (GRADO 1B); • incompetente perforante veins12,14-16 (GRADO 1B); • varici reticolari (3, 17-21)(GRADO 1A); • teleangectasie (7, 17-21) (GRADO 1A); • vene varicose residue e riecidive dopo un precedente trattamento (12, 22-27) (GRADO 1B); • le varici di origine pelvica (GRADO 1B); 22,28,29 • varici (vene refluenti) in prossimità delle ulcere degli arti inferiori (30-33) (GRADO 1B); • malformazioni venose (34-36) (GRADO 1B). Non sono trattate in queste linee guida altre indicazioni (ad esempio varici esofagee, emorroidi, varicocele, igroma, cisti linfatiche e cisti di Baker). La scleroterapia con liquido viene considerata il metodo di scelta per il trattamento delle varici stadio C1 (classificazione [CEAP] clinica, eziologia, anatomia e patologia) (varici vericolari e teleangectasie) (17, 19, 21, 37, 38) La scleroterapia con schiuma è un’opzione aggiuntiva di trattamento per lo stadio C1 (7, 20, 39) Nel trattamento delle vene safena incompetenti, l’ablazione termica o la chirurgia sono metodi ben consolidati. Tuttavia, il trattamento di safene con scleroterapia

è pure un buon trattamento e un’opzione conveniente (40-43) Questo vale in particolare per scleroterapia con schiuma, come è stato dimostrato negli studi casocontrollo e in studi prospettici randomizzati e controllati condotti negli ultimi anni. (4, 10, 19, 44-46) CONTROINDICAZIONI

Raccomandazione 2: Si consiglia di considerare le seguenti controindicazioni assolute e relative. (GRADO 1C): Controindicazioni assolute: (2, 3, 38, 47,48) • Allergia nota al sclerosante; • Trombosi acuta venosa profonda (TVP) e / o embolia polmonare (PE); • Infezione locale nella zona di scleroterapia o grave infezione generalizzata; • Immobilità di lunga durata e confinamento a letto. Per la scleroterapia con schiuma in aggiunta: shunt sintomatico destro/snistro conosciuto (ad esempio forame ovale pervio sintomatico). Le controindicazioni relative (valutazione obbligatoria del rischio-beneficio individuale): (2, 38, 48) • gravidanza; • l’allattamento al seno (interrompere l’allattamento al seno per 2-3 giorni); • malattia occlusiva arteriosa periferica grave; • cattive condizioni di salute generale; • forte predisposizione alle allergie; • alto rischio di tromboembolismo venoso (es. storia tromboembolica, eventi, trombofilia grave conosciuta, ipercoagulabilità, cancro in fase attiva); • trombosi venosa acuta superficiale. • disturbi neurologici, tra cui crisi emicranica a seguito di precedente scleroterapia con schiuma.

Il trattamento anticoagulante di per sé non rappresenta una controindicazione alla scleroterapia (30, 49, 50) Inoltre, si deve considerare il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto aggiornato inserito nella confezione o le informazioni prescrittive valide in ciascun paese. COMPLICAZIONI E RISCHI

Se eseguita correttamente, la scleroterapia è un metodo efficiente di trattamento con una bassa incidenza di complicazioni. (51) Raccomandazione 3: Si consiglia di considerare i seguenti eventi avversi dopo scleroterapia (52-58) (GRADO 1B) (Tabella 1). Anafilassi Lo shock anafilattico come pure l’iniezione involontaria intra-arteriosa sono complicazioni estremamente rare costituiscono una situazione di emergenza, (59, 60)

Raccomandazione 4: Se si sospetta l’insorgenza di anafilassi si consiglia di interrompere immediatamente l’iniezione e attenersi alle procedure di emergenza

il dolore si verifica durante iniezione, l’iniezione deve essere immediatamente interrotta. Se si sospetta l’iniezione intra-arteriosa, una terapia anticoagulante e trombolisi distrettuale effettuata con catetere dovrebbero essere effettuate se possibili. Questo potrebbe essere associato ad anticoagulazione sistemica. La somministrazione precoce di sistemica di cortisonici potrebbe aiutare a ridurre la flogosi. (57) Raccomandazione 5: per evitare l’iniezione intra-arteriosa o paravenosa accidentale si consiglia di utilizzare La guida ecografica sia per la schiuma che per la scleroterapia con liquido quando la vena bersaglio non è visibile o non palpabile (GRADO 1C). Raccomandazione 6: si consiglia una terapia anticoagulante e trombolisi distrettuale effettuata con catetere se possibile eventualmente seguita da terapia anticoagulante sistemica se si sospetta l’iniezione intrarteriosa. La somministrazione precoce di cortisonici sistemici può aiutare a ridurre la flogosi(GRADO 1C). Necrosi cutanea ed embolia cutis medicamentosa

La necrosi cutanea è stata descritta dopo iniezione perivenosa di sclerosanti in concentrazioni elevate e l’iniezione intravascolare, raramente dopo sclerosi eseguita correttamente con sclerosanti in bassa concentrations. (63) È stato dimostrato che l’iniezione sottocutanea di paravenosa di POL liquido o in schiuma non è risultata responsabile di necrosi cutanea dopo sclerosi di vene reticolari o telangiectasie. (64) In questo caso,un meccanismo che coinvolge passaggio del sclerosante nella circolazione arteriosa via anastomosi artero-venose o vasospasmo riflesso venoarteriosa è stato postulato. (57, 65, 66) In singoli casi, questo è stato descritto come embolia medicamentosa cute o fenomeno di Nicolau. (67, 68) Raccomandazione 7: per ridurre il rischio di necrosi cutanea si consiglia di evitare le iniezioni di grande volume. Lo sclerosante deve essere iniettato con una pressione minima (GRADO 1C). Disturbi visivi, cefalea ed emicrania

standard, tra cui la somministrazione di adrenalina se appropriata (GRADO 1A). Necrosi tissutale estesa

Le necrosi estese possono verificarsi dopo iniezione intrarteriosa accidentale. (61, 62) Il rischio di iniezione intra-arteriosa può essere minimizzato con guida ecografica che visualizzi e identifichi adeguatamente le vene bersaglio vicino alle arterie. Se

Possono essere osservati sintomi transitori simili all’emicrania dopo ogni tipo di scleroterapia. Essi si verificano più comunemente dopo scleroterapia con schiuma che dopo liquido. (37, 52,56,69,70) È stato suggerito che uno shunt destro-sinistro (es PFO), presente in circa il 30% della popolazione generale, potrebbe essere un fattore di rischio, consentendo alle bolle di schiuma il passaggio nel circolo arterioso. (71-75) I disturbi visivi che si verificano dopo la scleroterapia possono corrispondere ad emicrania con aura e non ad eventi ischemici cerebro-vascolari transitori. (76)

I disturbi visivi possono essere associati a parestesia e disturbi disfasici della parola a seconda dell’estensione della depressione dello spreading corticale che rappresenta è il correlato patologico dell’emicrania con aura. Non c’è una chiara evidenza di una relazione tra le bolle e disturbi visivi o neurologici. Recenti evidenze hanno dimostrato rilascio di endotelina 1 dal vaso iniettato con sclerosanti liquidi o in schiuma. (77, 78) Finora, nessuna anomalia è stata osservato all’esame oftalmologico e non sono state segnalate disturbi visivi permanenti. Iniezioni multiple con piccole dosi singole possono eventualmente ridurre il passaggio dello sclerosante nelle vene profonde. (79) Ictus e attacco ischemico transitorio

Nei disturbi neurologici precoci denominati anche come ‘strokè in letteratura, non sono stati trovati coaguli intra-cerebrali. Questa entità non sembra corrispondere alla patologia tromboembolica. (56-58, 71, 80, 81) In tali casi bolle d’aria nelle arterie cerebrali sono state riportate. (81, 84) Tra gli strokes riferiti dopo scleroterapia, dobbiamo distinguere quelli relativi a embolia venosa paradossa di un coagulo in genere con un inizio ritardato dei sintomi, (che sono stati anche riportati a seguito di vari metodi di trattamento delle vene varicose, (85,86)) e l’ictus relativo all’embolia gassosa paradossa con esordio precoce che è una complicanza specifica della sclerosi con schiuma. (72, 87) È essenziale notare che tutti i pazienti con ictus correlato a embolia gassosa paradossa con un esordio precoce dopo scleroterapia hanno avuto una completa o quasi completa risoluzione. Nessuno stroke con residui significativi a distanza è stato riferito al momento attuale. (87)

TVP e EP Nella Tabella 1, la TVP distale è elencata come una “grave complicanza” anche se può individualmente corrispondere a una “complicanze minore” (ad es TVP delle vene del polpaccio). sono disponibili pochi dati pubblicati per valutare la frequenza effettiva della TVP dopo scleroterapia con liquido. La maggior parte degli studi che riportano il risultato in pazienti trattati con la scleroterapia liquido sono vecchi e senza valutazione duplex.

TVP sintomatica e asintomatica spesso non sono chiaramente distinte negli studi, mentre le conseguenze cliniche probabilmente sono differenti. (93) Eventi tromboembolici gravi (TVP prossimale, embolia polmonare) si verificano molto raramente dopo la scleroterapia. (94, 95) La frequenza complessiva di eventi tromboembolici è <1%; nella meta-analisi di Jia et al. (96) la frequenza di TVP è stata dello 0,6%. La maggior parte delle TVP sono state distali. La maggior parte dei casi sono statio asintomatici e rilevati al duplex durante il follow-up di routine. (52, 56) Impiegare grandi volumi di sclerosante, in particolare nel forma di schiuma, aumenta il rischio di trombosi. (44, 47, 80, 97) Lo stesso vale per i pazienti con un precedente storia di tromboembolismo o di trombofilia. (6) In tali pazienti con questi fattori di rischio il rapporto rischio beneficio deve essere ben definito e ulteriori misure profilattico dovrebbero essere prese. (47, 49) Altri fattori di rischio, come sovrappeso o mancanza di mobilità, devono essere considerate.

con insorgenza ritardata sono stati descritti sia dopo scleroterapia con liquido che con schiuma che rappresentando episodi di trombo-embolia paradossa. (71, 84, 88-92)

Raccomandazione 9: Nei pazienti con un elevato rischio di tromboembolia come quelli con una storia di TVP spontaneao trombofilia gravi conosciuta possiamo raccomandare: • l’uso di tromboprofilassi farmacologica in linea con le attuali linee guida/raccomandazioni (GRADO 1C); • implementare la profilassi fisica (compressione, movimento) (GRADO 1C); • Evitare l’iniezione di grandi volumi di schiuma (GRADO 1C); • decidere caso per caso (eseguire una valutazione del rischio beneficio sulla base dell’indicazione particolare) (GRADO 1C).

Raccomandazione 8: per i pazienti che hanno riferito sintomi neurologici, tra cui l’emicrania in occasione di una precedente scleroterapia si consiglia di: • il paziente deve rimanere sdraiato per un periodo di tempo più lungo (GRADO 2C); • evitare l’iniezione di grandi volumi di schiuma o effettuare scleroterapia con liquido (GRADO 2C); • il paziente deve evitare l’esecuzione di una manovra di Valsalva subito dopo l’iniezione (GRADO 2C); • decidere caso per caso (eseguire una valutazione del rischiobeneficio in rapporto al caso specifico (GRADO 2C).

Trombosi venosa superficiale Nella letteratura, frequenze comprese tra 0% e il 45,8% sono segnalate con un valore medio del 4,7%, (52, 57, 96) tuttavia, in letteratura la definizione di flebite dopo la scleroterapia è controversa. Una reazione infiammatoria nella parte iniettata della vena non deve essere interpretata come flebite, mentre una trombosi venosa superficiale in una vena non sottoposta all’iniezione sarebbe più adatta a questa definizione. La trombosi venosa superficiale dopo scleroterapia si verifica, ma la frequenza reale è sconosciuta.

Casi isolati di ictus confermato o attacco ischemico transitorio

Lesione del nervo motore

L’incidenza di lesioni del nervo dopo scleroterapia è molto rara e inferiore agli altri metodi di trattamento per le varici. (98) Pigmentazione residua

La pigmentazione della cute è stata segnalata con frequenza compresa tra 0,3 e 30% nel breve periodo. (63, 99) In generale, questo fenomeno si risolve lentamente in settimane o mesi. (100) L’incidenza di pigmentazione è probabilmente più alta dopo sclerosi con schiuma. (52) I coaguli intravascolari devono essere rimossi mediante aspirazione con ago o incisione con bisturi e spremitura del coagulo per ridurre l’incidenza di pigmentazione. (101) Inoltre l’esposizione ai raggi UV post-scleroterapia deve essere evitata per le prime due settimane dopo la scleroterapia. Raccomandazione 10: Per ridurre il rischio di pigmentazione si consiglia la rimozione di coaguli superficiali (GRADO 1C). Matting Il matting, cioè la comparsa di nuove piccole teleangectasie nell’area di una vena sclerosata, è una reazione individuale imprevedibile del paziente e può manifestarsi anche dopo un trattamento chirurgico o termo ablativo delle varici (63). Il mancato o inadeguato trattamento di un reflusso sottostante è,in molti casi, causa di matting. L’uso di alte concentrazioni o di grosse quantità di sostanze sclerosanti può portare ad una eccessiva infiammazione od occlusione del vaso con conseguente angiogenesi.Il trattamento del matting si effettua eliminando il reflusso sottostante ed eventuali tratti di vene pervie residue, utilizzando basse concentrazioni di sclerosante o la flebectomia.

Altri eventi avversi Altre possibili reazioni avverse sistemiche o locali includono: sensazione di costrizione toracica, reazioni vaso-vagali, nausea, gusto metallico, coaguli intravasali, ematomi, ecchimosi o dolore nella sede di iniezione, edema locale, zone indurite, macchie sulla pelle, vesciche ed eritema. Inoltre si possono avere complicanze dovute al bendaggio, come la comparsa di flittene (vesciche nell’area di cerotti adesivi). Raccomandazione 11: per migliorare la sicurezza della scleroterapia con schiuma raccomandiamo: • di iniettare nelle varici (C2) una schiuma molto viscosa (Livello 1C); • di evitare movimenti dell’arto e del paziente per alcuni minuti dopo l’iniezione, di evitare che il paziente effettui manovre di Valsalva (Livello 1C).

tIl tipo di gas da usare (aria ambiente o gas fisiologico) per preparare la schiuma è un argomento controverso. Se si utilizzano grosse quantità di schiuma, l’impiego di una schiuma sclerosante a basso contenuto di azoto sembra ridurre la comparsa precoce di effetti collaterali. (103, 104) Recentemente gli studi eseguiti non hanno dimostrato alcun beneficio sull’insorgenza di disturbi neurologici nei pazienti trattati con schiuma sclerosante ottenuta con miscela di CO2-O2 rispetto a quella ottenuta con aria. (105, 106)

Consenso informato del paziente Raccomandazione 12: prima di effettuare la scleroterapia raccomandiamo di informare il paziente circa: • possibili metodi alternativi di trattamento con i loro pro e contro (GRADO 1B); • la procedura scleroterapica in dettaglio e la gesione post-trattmento (GRADO 1B) • i maggiori rischi legati alla terapia (GRADO 1B) • gli eventi avversi più frequenti (GRADO 1B) • Il paziente dovrebbe essere informato sui risultati che possono essere ottenuti con la scleroterapia e cioè: - sul tasso di successo e di recidive della metodica; - sul fatto che può essere necessario un follow up a breve - medio termine; - che in alcuni casi possono essere necessarie ulteriori sedute di scleroterapia, soprattutto nel caso di trattamento di varici di grosso calibro; - che la scleroterapia con schiuma è più efficace di quella con liquidi (GRADO 1A) e che l’uso della guida ecografica può aiutare a prevenire l’iniezione intra- arteriosa, ma che altre reazioni avverse possono essere più frequenti (vedi la sezione complicanze e rischi); - Nei casi in cui sia richiesto, il paziente dovrebbe essere informato circa l’uso off-label di alcune sostanze e degli agenti sclerosanti sotto forma di schiuma (GRADO 1B).

Diagnosi e documentazione prima della scleroterapia Una scleroterapia ben riuscita richiede una meticolosa pianificazione. Generalmente la scleroterapia viene eseguita seguendo un ordine prossimo- distale nel trattamento dei punti di fuga, e procedendo dalle varici di maggior calibro verso quelle più piccole. Ne consegue che prima di iniziare il trattamento debba essere eseguito un corretto inquadramento diagnostico (38). L’inquadramento diagnostico standard nei pazienti affetti da malattie venose croniche include l’anamnesi, l’esame clinico ed una valutazione ecodoppler (DUS) eseguita da una persona competente. Nel caso di teleangectasie e varici reticolari al posto del DUS può essere utilizzato il Doppler CW, anche se la tendenza è quella di utilizzare l’indagine ecodoppler anche in questi casi.

L’esame ecodoppler eseguito in ortostatismo è particolarmente adatto per identificare tronchi safenici e vene sottocutanee refluenti, giunzioni safeniche incontinenti, così come per evidenziare danni post-trombotici nel sistema venoso profondo e per pianificare il trattamento. (107, 110) L’esame ecodoppler dovrebbe inoltre specificare l’eventuale incontinenza della valvola terminale e/o pre- terminale della vena grande safena. L’ecodoppler offre notevoli vantaggi rispetto all’uso del Doppler CW nella valutazione pre-trattamento degli assi safenici, inclusa la possibilità di misurare il diametro della vena. (111) Raccomandazione 13: nella valutazione diagnostica prima della scleroterapia raccomandiamo adeguata anamnesi, l’esame obiettivo ed una valutazione ecodoppler. Nel caso di teleangectasie e varici reticolari può essere sufficiente un esame Doppler CW (GRADO 1C). L’esame ecodoppler è fortemente raccomandato prima del trattamento sclerosante di pazienti con varici recidive. (112, 113) Anche nel caso di malformazioni vascolari un attento ecodoppler è fortemente raccomandato. Inoltre, possono essere presi in considerazione ulteriori esami diagnostici funzionali (per esempio foto pletismografie, flebo dinamometria, pletismografia ad occlusione venosa) e di imaging (per es. flebografie) (41, 116, 117) Raccomandazione 14: l’esame ecodoppler è fortemente raccomandato prima della scleroterapia per varici recidive dopo un precedente trattamento ed in pazienti con malformazioni vascolari (GRADO 1B). Prima di eseguire una scleroterapia con schiuma non è necessario eseguire routinariamente indagini specifiche per rilevare la presenza di shunts destro-sinistro o trombofilie. (47) Raccomandazione 15: l’esecuzione routinaria di indagini per rilevare shuntd dx-sin o trombofilie non è raccomandata (GRADO 1C). In corso di scleroterapia dovrebbero essere registrati il numero di trattamenti eseguiti (iniezioni e sedute), il farmaco utilizzato, i volumi, le concentrazioni e il rapporto aria/liquido usato per la schiuma sclerosante, così come il metodo di trattamento scelto, e anche i mappaggi pre e post-trattamento.

GESTIONE DELLA SCLEROTERAPIA DELLE VARICI

Agenti sclerosanti

Negli ultimi decenni varie soluzioni sclerosanti sono state utilizzate per il trattamento delle vene varicose, a seconda delle normative nazionali, delle tradizioni e del diametro delle vene da trattare. Polidocanolo (lauromacrogol 400) Il Polidocanolo (lauromacrogol 400) (POL) è disponibile in diverse concentrazioni, 0.25%,0.5%,1%, 2% e 3% (che corrispondono rispettivamente a 5, 10, 20, 40, 60 mg per ogni fiala da 2 ml). Il POL è un detergente non ionico e un anestetico locale. La dose di 2mg di POL/kg di peso /die non dovrebbe essere superata (vedi scheda informativa tedesca dell’Atossisclerolo (Kreussler 2012). Per esempio in un paziente di 70Kg, la quantità totale di POL iniettata, indipendentemente dalla quantità necessaria per il trattamento, non dovrebbe superare i 140mg. 140 mg di POL sono contenuti in:

56 ml di soluzione di POL allo 0.25% 28ml di soluzione di POL allo 0.5% 14ml di soluzione di POL all’1% 7ml di soluzione di POL al 2% 4,6ml di soluzione di POL al 3% Tetradecilsolfato di Sodio (STS). Il tetradecilsolfato di Sodio è un detergente anionico. Viene fornito nelle concentrazioni di 0.2%, 0.5%, 1% e 3% (rispettivamente contenenti 2,5,10 e 30 mg/ml – dati contenuti nelle informazioni per la prescrizione del Fibrovein del Regno Unito (STD 2012). Dosi eccessive di STS possono indurre emolisi dei globuli rossi e quindi i produttori raccomandano di limitare la quantità di STS a non più di 4ml di soluzione al 3% e non più di 10ml per tutte le altre concentrazioni per ogni seduta di trattamento. Scleroterapia con soluzioni sclerosanti (scleroterapia con liquidi)

Raccomandazione 16: raccomandiamo le seguenti dosi di concentrazione e volume per iniezione per la

scleroterapia liquida (GRADO 2B). Le concentrazioni ed i volumi proposti sono indicativi e possono essere modificati a giudizio del medico esecutore. (Tabelle 2 e 3) TECNICA D’INIEZIONE E MATERIALI

La scleroterapia può essere eseguita con o senza guida ecografica e sotto forma di soluzione liquida o schiumosa. Scleroterapia semplice (a vista)

Teleangectasie e varici reticolari (C1) Raccomandazione 17: per la scleroterapia con liquidi di teleangectasie e di varici reticolari (C1) raccomandiamo (GRADO 1C per tutta la procedura): • la puntura e l’iniezione delle teleangectasie e delle varici reticolari con il paziente in posizione orizzontale; • viene raccomandato l’uso di siringhe monouso con scarso attrito; • possono essere utilizzati aghi sottili (fino a 32G); • può essere usata la tecnica dell’Air-block; • sedute ripetute possono migliorare i risultati; • durante il trattamento di teleangectasie e vene reticolari, lo svuotamento immediato della vena all’inizio dell’iniezione conferma l’iniezione intravenosa; • In caso di immediato sbiancamento della cute circostante il sito d’iniezione, l’iniezione deve essere sospesa per evitare danni cutanei; • durante la scleroterapia con liquidi, l’iniezione intravenosa dello sclerosante deve essere eseguita lentamente, possibilmente frazionata e verificando il posizionamento intravenoso dell’ago; • un forte dolore durante l’iniezione può essere indicativo di un’iniezione extra-venosa o intra-arteriosa. In tale eventualità, l’iniezione deve essere immediatamente sospesa. Vene varicose (C2) Raccomandazione 18: per la scleroterapia con solu-

zioni liquide delle vene varicose si danno le seguenti raccomandazioni (GRADO 1C per tutta la procedura): • la vena può essere punta con tecnica con ago chiuso o aperto; • la puntura diretta di una vena perforante o di una giunzione femorale deve essere evitata; • viene consigliato l’uso di siringhe monouso a basso attrito e di aghi di vario diametro, in relazione all’indicazione; • materiale per l’iniezione: l’iniezione può essere eseguita: - con ago montato su una siringa ( per esempio da 2.5-5ml) riempita di soluzione sclerosante - con aghi butterfly nel caso di varici poste vicino alla cute - con cateteri corti come opzione per la puntura dei tronchi safenici, che consentono un’eventuale reiniezione - con cateteri lunghi sempre per i tronchi safenici • Nella scleroterapia con schiuma di grosse vene il diametro dell’ago non dovrebbe essere inferiore a 25G per evitare il degrado della qualità della schiuma; • Una volta punta la vena con la tecnica con ago chiuso è necessario verificare la posizione intravenosa aspirando del sangue; • Durante una seduta di scleroterapia possono essere eseguite più punture lungo la vena; • L’iniezione avviene generalmente con il paziente sdraiato • Nel caso di scleroterapia con liquidi, l’iniezione intravenosa dello sclerosante deve essere effettuata lentamente; possibilmente in più frazioni e verificando che l’ago o il catetere corto siano in posizione intravenosa un forte dolore che compare durante l’iniezione può essere indicativo di iniezione extravenosa o anche intra-arteriosa. In quest’eventualità l’iniezione va immediatamente sospesa. Scleroterapia eco guidata (UGS)

La scleroterapia eco guidata con liquidi o con schiuma sclerosante si è dimostrata un utile metodo da utilizzare per il trattamento dell’insufficienza venosa. È par-

ticolarmente utile nel trattamento degli assi safenici, delle tributarie, delle perforanti, delle recidive poplitee e delle malformazioni venose (14, 120-122) Raccomandazione 19: per la UGS raccomandiamo (GRADO 1C per tutta la procedura): • l’identificazione ecografica del segmento venoso da trattare e delle arterie circostanti, prima dell’iniezione; • nel trattamento di giunzioni safeniche e tronchi safenici refluenti raccomandiamo che almeno 1 iniezione venga effettuata nel tratto prossimale di coscia (per la grande safena o per la vena safena accessoria anteriore) o di polpaccio ( per la vena piccola safena); • in tutti gli altri casi, la vena dovrebbe essere punta nel punto più sicuro e più facilmente accessibile; • la vena deve essere localizzata ecograficamente in scansione longitudinale e/o trasversale; • la vena va punta sotto guida ecografica e la punta dell’ago va posizionata al centro del lume; • va verificato il reflusso di sangue nell’ago o nel catetere ed alcune gocce di sclerosante o alcune bolle vanno spinte nella vena e verificato ecograficamente il loro passaggio intravenoso prima dell’iniezione; • l’iniezione va eseguita sotto controllo ecografico; • la schiuma sclerosante (POL o STS) è più adatta per l’ecosclerosi del liquido dal momento che le bolle d’aria sono un eccellente mezzo di contrasto, che permette la visibilità dell’agente sclerosante; • nel controllo ecografico post-iniezione, vanno verificati la distribuzione dello sclerosante e la reazione della vena, incluso lo spasmo venoso. Scleroterapia con schiuma

La letteratura è ricca di articoli sulla scleroterapia con schiuma (123) Negli ultimi anni, con il miglioramento della tecnologia, la scleroterapia con schiuma è diventata un metodo ben codificato, soprattutto per il trattamento delle vene varicose. (7, 95, 124) Gli sclerosanti di tipo detergente, come il POL o l’STS, possono essere trasformati in una schiuma a piccole bolle con speciali tecniche. Viene prodotta attraverso la turbolenza che si crea mescolando liquido e gas in 2 siringhe collegate tra loro da un rubinetto a 3 vie (metodo Tessari). Nel metodo Tessari originale il rapporto sclerosante/gas è di 1:4. (124, 125) La tecnica di Tessari DSS (sistema a doppia siringa) prevede di creare una turbolenza mescolando POL e gas in un rapporto di 1:4, utilizzando 2 siringhe collegate tra loro da un connettore a 2 vie. Se si utilizzano basse concentrazioni di sclerosante, la schiuma prodotta con il metodo Tessari è instabile, mentre con alte concentrazioni è più stabile e più viscosa. Non vi sono segnalazioni di eventi avversi attribuibili all’uso di aria non sterile per la produzione della schiuma (126). La scleroterapia con schiuma può essere eseguita con (UGS) o senza (nUGS) guida ecografica. È possibile e ritenuto appropriato trattare senza guida ecografica vene varicose visibili o palpabili. (127, 128)

Produzione della schiuma Raccomandazione 20: raccomandiamo per la creazione di una schiuma sclerosante, l’uso di un rubinetto a 3 vie (metodo Tessari) o di un connettore a 2 vie (metodo Tessari DSS) per tutte le indicazioni (GRADO 1A)

Raccomandazione 21: per la formazione della schiuma sclerosante raccomandiamo per tutte le indicazioni, l’uso di aria (GRADO 1A) o di una miscela CO2-O2 (GRADO 2B). Raccomandazione 22: per la produzione della schiuma sclerosante raccomandiamo un rapporto liquido/ gas di 1:4 (1 parte di liquido e 4 parti di aria) o di 1:5 (GRADO1A). Nel trattamento delle vene varicose (C2) si consiglia l’uso di schiuma viscosa, a piccole bolle e omogenea (GRADO 1C). È considerato accettabile aumentare la proporzione di sclerosante, soprattutto quando si usano sostanze sclerosanti a basse concentrazioni. Raccomandazione 23: raccomandiamo di far passare il minor tempo possibile tra la produzione della schiuma e l’iniezione della stessa (GRADO 1C). La modifica di alcuna proprietà fisiche ( come il congelamento o il riscaldamento) possono cambiare il profilo di sicurezza dello sclerosante. Quantità di schiuma Non vi sono evidenze che stabiliscano un limite massimo di volume di schiuma iniettabile per seduta. Nella precedente Consensus europea sulla scleroterapia con schiuma, era stato indicato dagli esperti un volume massimo di 10ml di schiuma per seduta. (47) L’incidenza di complicanze tromboemboliche e di effetti collaterali transitori (per esempio disturbi visivi) aumenta con l’aumentare dei volumi di schiuma (82)

Raccomandazione 24: raccomandiamo un massimo di 10ml di schiuma per seduta nei casi routinari (GRADO 2B). Volumi maggiori di schiuma possono essere somministrati valutando singolarmente il rapporto rischiobeneficio (GRADO 2C). Concentrazione di sclerosante nella scleroterapia con schiuma Raccomandazione 25: raccomandiamo di utilizzare le seguenti concentrazioni in relazione al diametro della vena da trattare. Le concentrazioni ed i volumi proposti sono solo indicativi e possono essere modificati a giudizio del medico (Tabella 4).

Nel caso di incompetenza delle vene perforanti, di varici recidive e malformazioni venose, nella maggior parte degli studi sono stati utilizzati POL e STS all’1%. 11 GESTIONE POST-TRATTAMENTO

Raccomandazione 26: per la gestione del post-trattamento si raccomanda di seguire le seguenti indicazioni:

•a ttenta osservazione per ogni segno di comparsa di reazione avversa (GRADO IB); • dopo scleroterapia, può essere applicata una compressione periferica alle estremità. La compressione può essere ottenuta sia attraverso l’utilizzo di calze mediche compressive che di bendaggio compressivo (GRADO 2C); • indossare ogni giorno per tre settimane calze elastiche compressive (23-32 mmHg) dopo scleroterapia di teleangectasie migliora i risultati (GRADO 2B); • l’immobilizzazione prolungata e i lunghi viaggi nella prima settimana dopo la sclerotrapia possono aumentare il rischio di eventi tromboembolici (GRADO IC); • quando possibile, alla visita di follow-up dovrebbe essere eseguita la rimozione di coaguli residui nel lume dei vasi trattati (con o senza aiuto dell’ecografia) (GRADO IC) FOLLOW-UP A DISTANZA La valutazione dell’efficacia della scleroterapia include valutazioni cliniche, morfologiche ed emodinamiche.

Outocome clinico • valutazione clinica nella pratica quotidiana: rilevazione della presenza/assenza/incremento di vene varicose nell’area trattata da parte del Medico e/o del paziente; • la valutazione clinica include anche l’evoluzione di ulcere venose, dell’edema, dell’emorragia, dell’infiammazione, etc; • valutazione dei sintomi: dove appropriato (per esempio durante l’esame clinico) per la valutazione dei sintomi dovrebbero essere utilizzatati score più sofisticati e standardizzati quali il VCSS (Venous Clinical Severity Score) e il diario di trattamento del paziente stesso; Outcome morfologico ed emodinamico La morfologia delle vene trattate dovrebbe essere studiata mediante ECO-color doppler, eseguendo manovre compressive in ortostasi; condizione indispensabile è il perfetto settaggio dell’ecografo (109). Dovrebbero essere valutate la pervietà, l’occlusione (totale o parziale) o la scomparsa delle vene.. La ricerca dovrebbe includere manovre dinamiche, in accordo con le linee guida della UIP. (110) L’esame ECO-color doppler persegue gli obiettivi riportati in tabella (Tabella 5): Questi parametri di studio sono applicabili per qualsiasi metodo di trattamento venoso endovascolare (LASER, radiofrequenza, scleroterapia), e potrebbero facilitare il confronto, soprattutto tra studi scientifici. Dal punto di vista clinico un buon risultato consiste nella scomparsa delle vene varicose e/o dei sintomi da vene varicose. Dal punto di vista ECO-color doppler il risultato ottimale è la scomparsa o la completa occlusione dei tratti di vena trattati. Il miglioramento clinico del paziente con l’occlusione della vena trattata ma con la persistenza di brevi tratti di vena pervia può essere comunque considerato un successo, almeno nel breve (o medio) termine.

Un ampio spettro di risultati clinici e strumentali è possibile dopo scleroterapia e questi non necessariamente corrispondono al risultato clinico. Dove possibile, il buon risultato sulla funzione venosa può essere dimostrato da misurazioni funzionali pre- e post-trattamento (es. pletismografia, e misurazioni della pressione venosa). (41, 115, 117) Raccomandazione (27): per giudicare il risultato dopo scleroterapia raccomandiamo per le teleangectasie e le vene varicose reticolari la valutazione del solo risultato clinico (C1), mentre nelle vene varicose (C2) e nelle malformazioni venose (GRADO 1C) la valutazione deve essere sia clinica che strumentale con ECO-color doppler. EFFICACIA La scleroterapia, sia con liquido che con schiuma, è un metodo sicuro ed efficace per il trattamento di teleangectasie, vene varicose reticolari e sottocutanee. (4, 7, 8, 13, 17, 25, 38, 39, 46, 128, 131) La scleroterapia con liquido è il metodo di scelta per l’ablazione di teleangectasie e vene reticolari, consentendo un miglioramento di oltre il 90% da raggiungere al termine del trattamento. (13, 17-19, 37, 132) La scleroterapia con schiuma è un metodo alternativo di ablazione delle teleangectasie e delle vene reticolari, con tassi di occlusione ed effetti collaterali comparabili con il liquido se usata a basse dosi. La scleroterapia con schiuma delle vene safene varicose è significativamente più efficace che la scleroterapia con liquido. (4, 6-8, 19). Il tasso di occlusione dipende dal diametro della vena, dalla concentrazione dello sclerosante e dal volume di schiuma iniettato. (12,19). Confrontata con la crossectomia, lo stripping e l’ablazione termica endovascolare la scleroterapia con schiuma dimostra solo un lieve incremento del tasso di ricanalizzazione/fallimento nel medio termine. La qualità di vita e i sintomi da discomfort aumentano così come dopo la chirurgia o il trattamento termico endovenoso. (10) Non vi è evidenza di un incermento del tasso di occlusione o della riduzione dei sintomi di lato sollevando l’arto o comprimendo la crosse con sonda ecografica. (133). La scleroterapia con schiuma mediante utilizzo di cateteri lunghi è altrettanto efficace. (130, 134-139) Durante il follow-up, il re-trattamento con scleroterapia dei segmenti di vena parzialmente ricanalizzati è fortemente raccomandato e migliora i risultati a medio termine. La scleroterapia delle varici nelle regioni ove siano presenti ulcere venose incrementa il tasso di guarigione. (130, 134-139) La scleroterapia con schiuma è più efficace della scleroteraipa con liquido nel trattamento delle malformazioni venose. La scleroterapia con schiuma è efficace nel trattamento delle vene varicose recidive dopo altri trattamenti, delle varici di safene accessorie, delle varici non safeniche, delle vene perforanti incontinenti. Il trattamento compressivo con calze elastiche medi-

che o bendaggio migliora i risultati della scleroterapia per quel che riguarda la comparsa di spider nevi, così come può ridursi l’incidenza di pigmentazioni cutanee. (132, 142-144) Ancora carente è l’evidenza di efficacia della compressione della vena safena dopo scleroterapia. (145) Tuttavia, la compressione può avere qualche influenza sull’efficacia. La necessita di una ulteriore seduta di scleroterapia sembra essere inversamente proporzionale alla pressione esercitata da tre differenti classi di compressione di calze mediche utilizzate per tre settimane dopo scleroterapia (146) e come la compressione estrinseca selettiva può ridurre le recidive. (147) La compressione eccentrica locale aumenta significativamente la pressione nell’area di iniezizone e può incrementare l’efficacia della scleroterapia Raccomandazione 28: Si consiglia la scleroterapia con liquido come il metodo di scelta per l’ablazione di teleangectasie e varici reticolari (C1) (GRADO 1A). La scleroterapia con schiuma di vene varicose C1 è un metodo alternativo. (GRADO 2B) Raccomandazione 29: Si consiglia la scleroterapia con schiuma oltre alla scleroterapia con liquido per il trattamento di safene (GRADO 1A), malformazioni venose (GRADO 2B) e varici recidive dopo precedente trattamento, varici di safene accessorie, varici non safeniche e di vene perforanti incompetenti (GRADO 1C). Raccomandazione 30: Non è obbligatoria l’elevazione della gamba o la compressione della giunzione per motivi di sicurezza durante o dopo il trattamento.(Grado 2C). Raccomandazione 31: Si consiglia di re-trattamento sclerosante per segmenti di vena parzialmente ricanalizzati che dovessero comparire durante il follow-up (GRADO 1B). Raccomandazione 32: Si raccomanda la scleroterapia di varici nelle regioni ove siano presenti ulcere venose per migliorare il tasso di guarigione delle ulcere stesse (GRADO 1B).

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DAY

P U G L I A Trani - 31 Gennaio 2015 E SAV THE E DAT

Trattamento laser endovascolare degli assi safenici: vi sono differenze cliniche nell’utilizzo delle differenti lunghezze d’onda? LAVORO PERSONALE DI Dr. Alvise Cavallini alvise.cavallini@libero.it

Riassunto SCOPO DELLO STUDIO: L’ablazione endovascolare LASER degli assi safenici è una metodica efficace e sicura. Gli effetti collaterali più frequentemente riportati, connessi all’uso delle lunghezze d’onda affini all’emoglobina (810 nm, 940 nm e 980 nm), sono il dolore post-operatorio e le ecchimosi. Recentemente i LASER con lunghezza d’onda più elevata (WSLWs: Water Specific Laser Wavelenghts) hanno permesso di ottenere ottimi risultati a breve termine con una riduzione degli effetti collaterali. Per chiarire quali siano i reali vantaggi clinici nell’utilizzo delle nuove WSLWs è stata condotta una revisione della letteratura. METODI: Attraverso una ricerca su MEDLINE sono stati analizzati i lavori di comparazione tra LASER con lunghezza d’onda affine all’emoglobina e le nuove WSLWs. RISULTATI: Sono presenti 5 studi in Letteratura che confrontano rispettivamente: 810 vs 980 nm (Kabnik, 2006); 940 vs 1320 nm (Proebstle, 2005); 810 vs 1320 nm (Mackay, 2006); 980 vs 1500 nm (Vuylsteke, 2011) e 980 vs 1470 nm (Duman, 2013). Questi studi riportano risultati simili: le WSLWs producono meno effetti collaterali a parità di energia erogata. Inoltre sono state elaborate nuove fibre ottiche; l’uso delle WSLWs con queste nuove fibre ha cambiato notevolmente il decorso post-operatorio, con riduzione del dolore e delle ecchimosi. CONCLUSIONI: Non vi è ancora evidenza scientifica che le WSLWs abbiano una efficacia maggiore a lungo termine rispetto alle lunghezze d’onda inferiori, anche se sono state segnalate differenze a breve termine per alcuni effetti collaterali. Restano fattori determinanti anche la quantità di energia erogata e la qualità dell’anestesia tumescente. La modalità di erogazione dell’energia (pulsata o continua), il tipo di fibra ottica utilizzata e la velocità di retrazione della fibra durante il trattamento sono ulteriori fattori in grado di influenzare il tasso di complicanze.

INTRODUZIONE Nella popolazione adulta occidentale le varici rappresentano una condizione medica molto comune che colpisce circa il 25% delle persone (range 21.8%-29.4%). Circa il 5% (range 3.6%-8.6%) sviluppa edema, discromie cutanee ed ulcerazioni trofiche (17,14). L’incontinenza safenica è la causa più comune di varici sintomatiche. Il trattamento delle vene varicose mira ad alleviare i sintomi e, auspicabilmente, a ridurre il tasso di complicanze dell’insufficienza venosa cronica (IVC), come ad esempio gli eventi trombotici, emorragici e le ulcerazioni. La crossectomia associata allo stripping chirurgico è stato il trattamento standard per la vena grande safena (VGS); la sola crossectomia, spesso senza stripping, quello per la vena piccola safena. Negli ultimi 10 anni, lo stripping è stato in gran parte soppiantato da procedure ambulatoriali percutanee che possono essere eseguite in anestesia locale o tumescente con risultati simili a breve e medio termine, ma con minor disagio per il paziente, una migliore qualità di vita ed un rapido ritorno all’attività lavorativa (23, 24,15,18). Nel 2011, la Società di Chirurgia Vascolare Americana e l’American Venous Forum hanno sviluppato linee guida di pratica clinica per la cura dei pazienti con vene varicose associate ad IVC. Grazie alla ridotta convalescenza e alla riduzione del dolore e della morbilità, l’ablazione termica endovascolare degli assi safenici incompetenti è consigliata rispetto alla chirurgia tradizionale, con grado di evidenza 1B10. Tra le metodiche “termiche”, l’ablazione laser endovascolare (EVLT: Endo-Vascular Laser Treatment) ha un tasso di successo superiore al 90% dopo diversi anni di follow-up e un tasso di complicanze minimo rispetto alla tradizionale safenectomia (31). Nonostante l’ottima performance dell’EVLT, l’esatto meccanismo d’azione non è ancora completamente chiarito. Sebbene vi sia consenso sul fatto che il danno arrecato alla parete venosa sia termico, il meccanismo o i meccanismi che causano il danno termico sono ancora poco chiari. Sono stati proposti diversi meccanismi potenziali: la risposta ottico-termica della parete venosa alla luce emessa dal lase (21); la risposta termica della parete venosa alle bolle di condensazione del vapore che si crea durante il trattamento all’interno della vena (27); il contatto diretto tra la punta della fibra incandescente e

la parete stessa (27, 9) ed infine, la risposta termica della parete venosa alla diffusione del calore dalla punta stessa (5, 33). Questa incertezza può aver stimolato l’attuale proliferazione commerciale delle differenti lunghezze d’onda, comunemente classificate in due gruppi: il primo, con elevato coefficiente di assorbimento per l’ossiemoglobina (810 nm, 840 nm, 940 nm, 980 nm); il secondo, con assorbimento preferenziale per l’acqua (1064, 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm, 1540 nm) (Fig.1).

METODI Attraverso una ricerca su MEDLINE sono stati esaminati tutti i lavori di comparazione tra differenti lunghezze d’onda nell’EVLT. RISULTATI I risultati sono riportati in Tabella. LUNGHEZZE D’ONDA

LEED (J/CM)

Kabnik13, 2006

810 vs 980

49 vs 46

sì

Proebstle27, 2005

940 vs 1320

24 and 63 vs 62

sì

80 vs 80

Mackay16, 2006

810 vs 1320

Vuylsteke36, 2011

980 vs 1500

Duman7, 2013

980 vs 1470

103 vs 52

Trattamento e risultati riportati in Letteratura

Fig. 1: coefficiente di assorbimento e profondità di penetrazione della lunghezza d’onda 1540 nm. Confronto con una lunghezza d’onda 980 nm.

Tuttavia, non vi è alcuna prova scientifica che la lunghezza d’onda abbia effetto sui risultati a lungo termine, anche se sono state segnalate differenze a breve termine per quanto riguarda alcuni effetti collaterali post-operatori precoci (11). Gli effetti indesiderati più comuni riscontrati con tutti i tipi di laser sono: ecchimosi, dolore, indurimento e fastidio lungo il decorso della vena trattata (34); sono prevalentemente conseguenti a perforazioni della parete venosa e alla diffusione di energia nel tessuto perivenoso. Probabilmente insorgono quando, durante il trattamento, la punta della fibra laser entra in contatto con la parete della vena. C’è una crescente attenzione alla riduzione delle ecchimosi e del dolore post-operatorio, pur mantenendo alti tassi di obliterazione della safena trattata. Con le lunghezze d’onda cosiddette “specifiche per l’acqua” (WSLWs: Water Specific Laser Wavelenghts) sono segnalati alti tassi di occlusione e meno ecchimosi e dolore dopo la procedura; questo implica che le perforazioni della parete venosa sono ridotte al minimo con questi sistemi (33, 28, 1, 25, 6) e suggerisce che il meccanismo di azione e il tipo di danno arrecato siano diversi da quelli ottenuti con le lunghezze d’onda dei laser specifici per l’emoglobina. Tuttavia, i dati scientifici sono scarsi. In questo lavoro è stata esaminata la letteratura, analizzando gli studi comparativi tra laser di diverse lunghezze d’onda, per comprendere i benefici clinici delle WSLWs in termini di efficacia e di tassi di complicanze postoperatorie, in particolare il dolore postoperatorio.

VANTAGGI DELLE WSLWS

AUTORI, ANNO DI PUBBLICAZIONE

DOLORE

ECCHIMOSI

sì

Sono stati riscontrati 5 studi di comparazione: 810 vs 980 nm (13), 940 vs 1320 nm(28), 810 vs 1320 nm (16), 980 vs 1500 nm (36) e 980 vs 1470 nm (7). Il primo studio di comparazione fu commissionato dall’American Venous Forum nel 2006 a Kabnick (13). Si tratta di uno studio prospettico randomizzato, in cieco, per determinare gli effetti specifici di due lunghezze d’onda differenti, 810 vs 980 nm, nel trattamento della VGS incompetente; entrambe queste lunghezze d’onda sono selettive per l’emoglobina, ma il 980 nm presenta una certa affinità anche per l’acqua. I gruppi di pazienti erano simili per età, sesso e per quanto riguarda i segni ed i sintomi dell’IVC. Anche parametri di trattamento come velocità di retrazione della fibra ottica ed energia erogata, definita “densità di energia lineare endovenosa” (LEED: Linear Endovenous Energy Density, ovvero il rapporto tra energia erogata, espressa in joule e lunghezza della vena trattata in centimetri) erano simili: 49.25 J/cm vs 45.92 J/cm. La percentuale di ecchimosi era significativamente differente tra i due gruppi trattati (P=0.0047), a favore del gruppo trattato con il diodo 980 nm. L’intensità del dolore post-procedurale è stata significativamente inferiore nel gruppo trattato con il 980 nm rispetto al gruppo dell’810 nm (P=0.028). Flebiti superficiali erano presenti più frequentemente quando è stato utilizzato il diodo 810 nm ed il dolore post-trattamento era molto probabilmente correlato con questi episodi di flebite superficiale, non con la presenza delle ecchimosi. Dopo 4 mesi di follow-up la presenza di varicosità residue visibili era significativamente più bassa nel gruppo trattato con il 980 nm (P=0.004). I risultati di questo e di altri studi effettuati nello stesso periodo (3, 4, 20) mettono in discussione il ruolo del sangue durante l’EVLT. In effetti, è la parete venosa il bersaglio del trattamento, non il sangue. Infatti, i trattamenti di ablazione termica degli assi safenici sono effettuati svuotando il lume della vena attraverso l’elevazione dell’arto (posizione di Trendelenburg), l’infiltrazione di soluzione salina tumescente perivenosa e la compressione manuale. Nel 2007, uno studio sperimentale ha dimostrato, comparando il 980 nm ed il 1320 nm (21), che l’assorbimento dell’energia da parte del sangue gioca un ruolo minore. Questo modello matematico dimostra chiaramente che il NdYag 1320 nm, grazie ad un migliore assorbimento dell’energia da parte della parete venosa, richiede meno

Fig. 2: fibra con punta sferica (LASER.COM). Ampio angolo di emissione dell’energia, con un cono di energia erogata in maniera radiale e simmetrica distalmente alla punta della fibra, ed una minore quantità emessa sempre radialmente in direzione prossimale, che determina un pre-riscaldamento della parete venosa

Le ecchimosi sono significativamente ridotte (p <0.05) nel gruppo C (1320 nm) rispetto al gruppo B (30 W, 940 nm). Tuttavia, la difficoltà negli studi che valutano il sintomo “dolore” è la variabilità nella tolleranza al dolore tra i pazienti. Quello che può sembrare indolenzimento a un paziente potrebbe essere considerato un forte dolore da un altro. Anche le misure oggettive, come registrare con attenzione l’uso di farmaci antidolorifici, possono variare, proprio perché i pazienti hanno tolleranze diverse al dolore. Anche determinare la quantità di ecchimosi è difficile e produce grandi differenze inter ed intra osservatore. Pertanto, l’affidabilità di questi e di altri studi che valutano dolore ed ecchimosi è limitata (21). Il terzo studio di comparazione16

Fig. 3: fibra con punta radiale (Eufoton). Fibra radiale ad alta frequenza; questa fibra emette l’energia radialmente a 360° dalla punta della fibra attraverso uno spot di 200 micron.

Fig. 4: fibra con punta doppia radiale (Biolitec). I due anelli radiali distanziati di 6 mm permettono una minore densità di energia termica distribuita con più omogenea diffusione lungo il vaso, con evidenti benefici di azione sulla parete venosa e riduzione di sensazioni fastidiose nel paziente

LEED per ottenere danno parietale. Questi dati confermano i risultati clinici ottenuti da Proeblstle et al (28), che hanno comparato il NdYag 1320 nm con un diodo 940 nm. Gli autori hanno confrontato tre coorti di pazienti (A, B e C) sottoposti ad EVLT della VGS utilizzando il 940 nm a 15W (gruppo A) o 30W (gruppo B) o utilizzando il laser 1320 nm a 8 W (gruppo C). In tutti i casi, l’energia è stata somministrata in modalità continua, con velocità di arretramento della fibra laser costante e con l’ausilio dell’anestesia locale tumescente. È stata erogata una LEED media di 24, 63, e 62 J/cm rispettivamente, ottenendo un tasso di obliterazione a tre mesi del 90.3% (gruppo A), 100% (gruppo B), e 97% (gruppo C). Con il 1320 nm il dolore post-operatorio (50%) e la necessità di analgesici (36%) sono risultati significativamente ridotti rispetto al dolore (81%) e la necessità di analgesici (67%) correlati al trattamento con il 940 nm.

tenta di ovviare a questo problema selezionando pazienti affetti da incompetenza della VGS bilaterale e trattandoli con entrambe le modalità, il NdYag 1320 nm per un arto ed il diodo 810 nm nel controlaterale. La LEED erogata è stata equivalente (80 J/cm). L’efficacia riscontrata è equivalente per entrambi i gruppi, ma il dolore post-procedurale e le ecchimosi erano più bassi nel gruppo trattato con il 1320 nm. A questo punto nella comunità scientifica si rafforza la convinzione di una superiorità delle WSLWs e rapidamente vengono testate due nuove lunghezze d’onda, nel 2009 la 1470 nm (25) e nel 2010 la 1500 nm (38). Tenendo conto dei loro coefficienti di assorbimento e diffusione sulla parete venosa, si evidenzia come siano almeno cinque volte più potenti del laser 980 nm (38). Con meno energia può quindi essere ottenuta una distruzione più selettiva della parete venosa. I risultati di questi studi sono molto incoraggianti; i pazienti non hanno avuto complicanze gravi e gli effetti collaterali sono stati limitati; con il laser a diodi 1500 nm solo l’1% dei pazienti trattati ha riferito moderato dolore post-operatorio. È interessante notare che nel 9.5% degli arti trattati con il 1470 nm si è manifestata parestesia nella zona trattata. Quando gli autori hanno confrontato gli arti trattati con LEED inferiore o superiore a 100 J/cm, il tasso di parestesia era significativamente inferiore nel primo gruppo, con il 2.3% rispetto al 15.5% dei casi trattati con LEED superiore. Nel 2011 è stato pubblicato lo studio comparativo tra il diodo 1500 nm ed il diodo 980 nm (36). I tassi di occlusione completa a sei mesi non sono stati diversi tra i due gruppi (95.5% per il 980 nm e 93.1% per il 1500 nm). Non vi era alcuna differenza significativa nella comparsa di ecchimosi postoperatorie (p=0.09). I pazienti

trattati con il laser 1500 nm avevano meno sensazione di “indurimento” intorno alla vena trattata (p=0.002), meno bisogno di prendere analgesici (1.8 giorni vs 2.9 giorni) e avevano una migliore qualità di vita post-operatoria (p=0.018), ma il tasso di soddisfazione dei pazienti non differiva nei due gruppi. Nell’ultimo studio comparativo pubblicato (7) i pazienti sono stati trattati con una LEED media di 103 J/cm con un 980 nm e 52 J/cm con un 1470 nm. Le percentuali di dolore sono state leggermente inferiori con il 1470 nm, ma senza significatività statistica. Vanno segnalati anche importanti progressi nel campo delle fibre ottiche. Recentemente, sono stati sviluppati nuovi dispositivi (fibre di vetro, metallo, ceramica, oro, radiali, “tulipano” e “a punta sferica”, doppia radiale) (37,12, 2). Nelle Figure 2, 3 e 4 sono rappresentate una fibra a punta sferica (Laser.com, Padova), una fibra a punta radiale (Eufoton, Trieste) ed una fibra doppia radiale (Biolitec, Bonn, Germania). In Fig. 5 sono schematizzati i patterns di emissione di energia delle diverse fibre ottiche. Uno studio istologico (29) ha valutato il danno della parete della vena dopo EVLT con un diodo 1470 nm eseguito utilizzando una fibra radiale, dimostrando che non vi sono

Fig. 5: Rappresentazione schematica dei patterns di emissione dell’energia. Fibra con punta piatta, fibra con punta sferica, fibra con punta ad emissione radiale ed infine doppia radiale

segni di danno da contatto della parete della vena con la punta della fibra, ma necrosi coagulativa circonferenziale progressivamente più profonda quanto più era la LEED utilizzata; lesioni da contatto erano presenti se veniva invece utilizzata una fibra a punta piatta (Fig. 6). Un recente studio (6) ha dimostrato che il comfort postoperatorio precoce del paziente, la soddisfazione ed il gradimento della procedura sono più alti se viene utilizzato il 1470 nm associato alla fibra radiale mentre gli effetti collaterali sono minori rispetto all’utilizzo di un 980 nm associato ad una fibra a punta piatta.

DISCUSSIONE Nel tentativo di ridurre la morbilità e ridurre i tempi di degenza per il trattamento endovascolare dell’IVC, negli ultimi anni sono state sviluppate diverse tecniche mini-invasive alternative alla chirurgia: termiche con anestesia tumescente

(laser, radiofrequenza), termiche senza tumescenza (vaporizzazione), non termiche senza tumescenza (scleroterapia ecoguidata con schiuma, colla di cianoacrilato, scleroterapia con schiuma LASER-olmio assistita -LAFOS e trattamento meccano-chimico-clarivein®) (8) ed infine non termici tumescenti (Ecoscleroterapia transcatetere con schiuma sclerosante in anestesia tumescente). L’EVLT è una delle più promettenti tra queste nuove tecniche, rappresentando un metodo efficace, con un tasso di occlusione safenica di circa il 95% (19, 22, 31, 33). Ora che tutti i ricercatori che effettuano l’EVLT segnalano costantemente ottimi tassi di obliterazione, il nuovo obiettivo è la riduzione del dolore e delle ecchimosi post-trattamento. Gli studi di confronto che abbiamo riportato sostanzialmente concordano sui risultati: laser con lunghezze d’onda elevate producono meno effetti collaterali. L’introduzione di queste lunghezze d’onda sembra quindi apportare un’importante innovazione tecnologica, paragonabile alla rivoluzione della schiuma nel campo della scleroterapia: la schiuma, dislocando il sangue, entra in diretto contatto con il suo target, la parete della vena, senza diluirsi; il vecchio assioma di R. Tournay (“ciò che conta non è la concentrazione del farmaco sclerosante all’interno della siringa, ma la sua concentrazione all’interno della vena”) trova quindi soddisfazione; è possibile quindi ridurre la concentrazione del farmaco riducendo anche i possibili effetti collaterali. Analogamente anche le WSLWs, grazie alla loro maggiore affinità per la parete venosa, permettono di ridurre l’energia erogata, con consensuale riduzione delle complicanze. Riportiamo alcune considerazioni derivanti dall’accurata analisi della Letteratura. Nello studio del Kabnic (13) i segni ed i sintomi post-trattamento sembravano molto simili per i due gruppi, con risultati significativi a breve termine (più ecchimosi la prima settimana dopo EVLT per il gruppo trattato con l’810 nm) che non sembrano influenzare la convalescenza del paziente nel lungo termine. Inoltre questa percentuale di ecchimosi può essere correlata a due fattori: la somministrazione dell’anestesia, oppure la perforazione della vena che può essere causata dall’EVLT. La somministrazione dell’anestesia tumescente tramite multiple iniezioni potrebbe causare piccole fughe di sangue nel tessuto molle circostante, con conseguenti ecchimosi (Fig. 7). Il dolore post-procedura e la presenza di varici residue erano significativamente differenti tra i gruppi; tuttavia, queste differenze sono state osservate solo in singole occasioni durante il follow-up e non hanno portato a complicazioni particolari o a necessità di un ulteriore trattamento. È possibile che queste differenze siano correlate a malattie concomitanti non esaminate (ad esempio, insufficienza venosa profonda); riguardo gli effetti sull’intensità del dolore post-operatorio devono essere effettuate ulteriori indagini. Nello studio di Proebstle (28) il NdYAG 1320 causa meno effetti collaterali rispetto al diodo 940 nm; abbiamo già riferito della difficoltà di valutare il dolore e di rendere oggettivabile un parametro di per sé soggettivo; vi è però un bias nello studio: i pazienti sottoposti all’EVLT con il NdYag hanno ricevuto una LEED molto inferiore rispetto a quelli trattati con il diodo; probabilmente quindi i pazienti hanno riferito meno dolore anche perché l’energia erogata è stata inferiore, minimizzando le possibili complicanze. Le WSLWs sono sicuramente molto efficaci nell’obliterare le vene, ma ri-

Fig. 7: ecchimosi post EVLT. Nostra esperienza; A) Incontinenza della vena safena accessoria anteriore con varici perigenicolari (C2EpAsPr5 sec. CEAP). B) Notare come le ecchimosi siano distribuite tutte lungo il decorso delle iniezioni effettuate per l’anestesia tumescente

Fig. 6: microscopia ottica di un segmento di vena trattata con EVLT. Hematossilina-eosina, 2X-10X. Il Paziente è stato trattato con un diodo 1540 nm ed una fibra a punta sferica, con erogazione dell’energia in modalità continua, 10 Watts di potenza ed un LEED di 68 J/cm; al termine della procedura un segmento della vena trattata è stato biopsiato e fissato in formalina. Non si evidenziano lesioni da contatto della parete della vena, ma un danno omogeneo e diffuso della parete sino alla tonaca media (necrosi coagulativa), con numerose cavità e fessure (b), che rappresentano l’esplosione delle molecole d’acqua all’inerno delle cellule che costituiscono la parete stessa; le cellule presentano nuclei picnotici, il citoplasma è fortemente eosinofilo

chiedono esperienza ed attenzione da parte dell’operatore perché possono creare danni importanti; non stupisce che nel primo studio effettuato con il 1470 nm (25) un quarto dei Pazienti trattati con energie elevate (>100 J/cm) abbia manifestato parestesie. Già con il 1320 nm (21) era stato segnalato che il coefficiente di estinzione della luce laser (parametro correlato all’assorbimento e agli effettivi coefficienti di dispersione nel tessuto biologico attraversato) era più elevato rispetto alle lunghezze d’onda inferiori, non solo a livello della parete venosa, ma anche nel tessuto perivenoso, proprio dove decorrono i nervi. Questa osservazione suggerisce che le WSWLs hanno un più alto rischio di creare danni ai tessuti non bersaglio, soprattutto se l’anestesia tumescente non viene eseguita correttamente (21). Probabilmente è possibile ridurre i casi di parestesia diminuendo ulteriormente la LEED e soprattutto evitando un accesso troppo distale della VGS alla gamba, eventual-

mente completando la procedura con la schiuma sclerosante se rimane una porzione di VGS incompetente (2). Gli ultimi due studi comparativi presentati hanno ridimensionato i risultati delle WSLWs riguardo ecchimosi (36) e dolore (7); in particolare Duman et al riportano che le lunghezze d’onda non influenzano il successo tecnico o l’insorgenza di complicazioni, anche qualora vengano usate energie inferiori. Pertanto, gli Autori suggeriscono che la quantità di energia non è l’unico fattore decisivo per la comparsa di complicazioni o di dolore postoperatorio. Se viene somministrata una LEED adeguata (100 J/cm per il 980 nm e 50 J/cm per il 1470 nm), i principali fattori che influenzeranno il tasso di complicanze ed il dolore post-operatorio saranno la qualità dell’anestesia tumescente effettuata e la velocità di retrazione della fibra laser. Due recenti studi sperimentali sembrano confermare queste considerazioni; il primo (30) evidenzia che per ridurre le perforazioni, mantenere bassa la temperatura perivenosa (mediante una tumescenza fredda) è più vantaggioso rispetto a modificare della lunghezza d’onda; il secondo (35) sostiene che la temperatura raggiunta e la lunghezza d’onda utilizzata sono parametri indipendenti. Gli Autori hanno testato due diverse lunghezze d’onda, 940 nm e 1470 nm, mostrando che diminuire la velocità di retrazione (2 mm/s) o aumentare la potenza (fino a 14 W) permette di ottenere una temperatura maggiore e un tempo più lungo al di sopra della temperatura di denaturazione del collagene, mentre l’uso di diverse lunghezze d’onda non influenza il profilo della temperatura. Consideriamo infine che, come già si è verificato per le altre lunghezze d’onda, erogare una bassa energia durante il trattamento potrebbe determinare un più alto tasso di recidive a distanza, anche utilizzando le WSLWs. Questo rimarrà sconosciuto fino a quando non sarà effettuato uno studio con un lungo periodo di follow-up. Il design della punta della fibra ha probabilmente un effetto sostanziale sul decorso postoperatorio precoce (26). Le fibre a punta piatta emettono il raggio laser dalla punta in direzione distale ed entrano in contatto diretto con la parete venosa (Fig. 5). Questo porta ad un più alto tasso di

perforazioni della parete venosa (18). Le nuove fibre, come quelle radiali o a punta sferica (Fig. 5), scaricano l’energia radialmente attorno alla punta direttamente nella parete venosa; l’area di emissione della luce è superiore alla fibra piatta e questo determina un effetto più omogeneo sulla parete venosa, con meno penetrazioni e quindi meno dolore e ed ecchimososi (2, 29). Alcuni Autori hanno ipotizzato che il danno indotto dalle WSLWs, associate con queste fibre di recente sviluppo, crei una risposta infiammatoria inferiore a quella prodotta dalle fibre a punta piatta associate ai laser emoglobina-specifici (29), ma ad oggi non è disponibile alcuna conferma istologica.

CONCLUSIONI L’EVLT degli assi safenici rappresenta un trattamento sicuro ed efficace. Naturalmente la selezione dei pazienti è fondamentale, indifferentemente dal tipo di lunghezza d’onda utilizzata. Riguardo i benefici clinici apportati dalle WSLWs, i dati riportati dai pochi studi clinici e sperimentali effettuati sono in parte discordanti; in particolare, non vi è alcuna prova scientifica che le WSLWs abbiano effetto sui risultati a lungo termine, anche se differenze a breve termine sono state segnalate per alcuni effetti collaterali. Altri parametri sono comunque importanti, in particolare la LEED e l’anestesia tumescente sono punti cruciali; il tipo di fibra ottica utilizzata probabilmente ha un effetto significativo per il successo del trattamento ed anche come l’energia viene erogata (modalità pulsata o continua) e la velocità di retrazione della fibra, sono possibili fattori che influenzano il tasso di complicazione e di dolore post-operatorio. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’efficacia a lungo termine di trattamenti effettuati con le nuove fibre ottiche, con basse potenze e basse LEED. RINGRAZIAMENTI Ringraziamo il Prof. Ing. Walter Cecchetti e le ditte Laser. com (Padova), Eufoton (Trieste) e Biolitec (Bonn, Germania) per il contributo iconografico. BIBLIOGRAFIA 1. Almeida J, Mackay E, Javier J, Mauriello J, Raines J. Saphenous laser ablation at 1470 nm targets the vein wall, not blood. Vasc Endovascular Surg; 2009; 43:467-472 2. Cavallini A, Marcer D, Ferrari Ruffino S. Endovenous ablation of incompetent saphenous veins with a new 1540 nm diode laser and ball-tipped fiber. Ann Vasc Surg. In Press 3. Desmyttere J, Grard C, Mordon S. A 2 years follow-up study of endovenous 980 nm laser treatment of the great saphenous vein: Role of the blood content in the GSV. Med Laser Appl 2005;20:283–289 4. Desmyttere J, Grard C, Mordon S. A 3 year follow-up study of endovenous 980 nm laser treatment of the great and small saphenous veins. Lasers Surg Med 2006;38(S18):53 5. Disselhoff BC, Rem AI, Verdaasdonk RM, Kinderen DJ, Moll FL. Endovenous laser ablation: an experimental study on the mechanism of action. Phlebology 2008;23:69–76 6. Doganci S, Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and baretip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:254-259 7. Duman E, Yildirim E, Saba T, Ozulku M, Gunday M, Coban G. The effect of laser wavelength on postoperative pain score in the

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