Manejo del dolor GRUNENTHAL 1

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Manejo del dolor

Aprendizaje Basado en Problemas®

1. Dolor lumbar con componente neuropático 2. Dolor neuropático crónico como secuela de cirugías o trauma 3. Dolor neuropático crónico de origen compresivo 4. Dolor de origen diabético 5. Neuralgia postherpética 2009 ISSN: en proceso de aprobación

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Manejo del Dolor

Aprendizaje Basado en Problemas®

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Dolor Lumbar con Componente Neuropático No. 1 Marzo, 2009 ISSN: en proceso de aprobación

1. Introducción : aprendizaje basado en problemas..................................................... 1 2. Dolor lumbar con componente neuropático (DLN).................................................................. 1 3. Presentación del caso clínico............................. 3 4. Lecciones derivadas del caso clínico.................. 4 . Tópico 1. Diferenciación del dolor neuropático del dolor nociceptivo............................................ 4 . Tópico 2. Falta de eficacia de los AINEs en el dolor neuropático................................................. 6 . Tópico 3. Guías de manejo del dolor neuropático . Tópico 4. Parche de lidocaína al 5% en el manejo del dolor lumbar................................................... 7 5. Bibliografía......................................................... 8

1. Introducción

E

sta serie de manuales de educación médica continuada tienen como propósito educativo, ilustrar -con un enfoque práctico- el manejo de pacientes aquejados con cuadros dolorosos crónicos. La filosofía que anima este proyecto editorial es el “aprendizaje basado en problemas (ABP)”. Veamos brevemente en qué consiste el ABP. Aprendizaje basado en problemas: es un método de enseñanza y aprendizaje que ha tomado fuerte arraigo en las instituciones universitarias en los últimos años. El proceso de aprendizaje convencional se invierte al trabajar en el ABP. Tradicionalmente primero se expone la información y posteriormente se busca su aplicación en la resolución de un problema, en el caso del ABP primero se presenta el problema (se muestra la historia clínica real de un paciente que sufre dolor y el manejo hecho por el médico o el equipo interdisciplinario), en forma paralela se identifican las áreas de discusión sobre el manejo clínico, aportando la información necesaria y finalmente se regresa al problema, comentando los aciertos y desaciertos en el manejo del paciente y entregando tips para la práctica. El ABP es usado en muchas universidades como estrategia curricular en diferentes áreas de formación profesional. En el caso de este proyecto editorial, se presenta al ABP como una técnica didáctica que estamos seguros servirá para motivar una lectura crítica de la información y la solución de problemas en el ejercicio clínico diario.

Los editores

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2. Dolor lumbar con componente neuropático (dln) El dolor lumbar puede tener características nociceptivas, neuropáticas o mixtas. El dolor lumbar con componente neuropático (DLN) es causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico en las áreas y órganos relacionados con el raquis. El DLN no es una enfermedad específica, es la manifestación de varias enfermedades que causan daño en los nervios periféricos. Las causas más comunes son: trauma, cirugía, cáncer y puede ser causado por enfermedades de base como osteoartritis, osteoporosis, hernias discales o lesiones musculares.

Epidemiología Alrededor del 70–80% de las personas en los países industrializados sufre de dolor de espalda en alguna etapa de sus vidas. En un momento dado, alrededor del 20% de la población sufre de lumbalgia. Ver Figura 1.

Fisiopatología En forma general, en el dolor neuropático la neurona puede ser afectada por neurotoxinas, que dañan el cuerpo celular o la mielina. De otro lado el axón puede ser dañado por enfermedades que interfieren con el flujo sanguíneo.

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Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.1

Figura 1. Dolor lumbar con componente neuropático: Epidemiología 14.000

Japón R. U. España Italia Alemania Francia Estados Unidos

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

Lumbalgia Neuropatía diabética

Polineuropatías de diverso orígen

Neuropatía por cáncer

Neropatía por VIH

Neuralgia posherpética

Prevalencia del dolor lumbar con componente neuropático Se muestran cifras comparativas con otras causas de dolor neuropático

Datamonitor. Etiology, prevalence, diagnosis rate, and treatment rate of different types of neuropathic pain. London: Datamonitor, 2001. Datos expresados en millones de pacientes afectados (000)

El daño progresivo del axón reduce su capacidad de transmitir mensajes desde y hacia el cerebro. La vaina de mielina puede volverse disfuncional cuando es lesionada o debilitada. Esto lleva a la reducción de la velocidad de conducción del nervio y a la generación de descargas eléctricas espontáneas. Algunas enfermedades pueden causar que el sistema inmune ataque la mielina, llevando a debilidad muscular cuando afecta las motoneuronas o a trastornos de sensibilidad, cuando las afectadas son las neuronas sensoriales.

En algunos casos de lumbalgia, hay daño de los nervios –por ejemplo, si un nervio está atrapado y aplastado entre las vértebras – esto ocasionará neuropatía dolorosa pues los nervios envían mensajes de dolor al cerebro a pesar que no hay ningún tejido dañado, diferente de los nervios. Más que comunicar que hay una herida o noxa tisular, los nervios son disfuncionales y son “por si mismos” la causa del dolor.

Diagnóstico El diagnóstico del DLN es producto de escuchar atentamente la descripción de las características del dolor y del examen clínico, algunas pruebas pueden también ser útiles. El dolor neuropático lumbar puede ser sordo, quemante o punzante, o como una descarga eléctrica, cubriendo un área amplia, o puede estar localizado en un área bien definida. Usualmente la neuropatía no se reconoce fácilmente como causa de dolor en pacientes que se presentan con síntomas de dolor de espalda. Esto significa que si los médicos no identifican

la naturaleza neuropática del dolor, probablemente seleccionarán tratamientos inadecuados, antes de seleccionar una estrategia realmente eficaz contra el dolor.

El componente neuropático periférico puede diagnosticarse con un examen que evalúe la sensibilidad. Se hace estimulación con un cepillo suave y con diferentes temperaturas para valorar la respuesta a la estimulación mecánica y térmica. Es importante saber que a pesar de que el DLN tiene diferentes orígenes, la neuropatía hace que los pacientes afectados de DLN experimenten síntomas similares que califican el dolor como quemante, urente, lancinante, tipo picada, punzante, tipo hormigueo, etc. Esta situación explica que las estrategias del manejo farmacológico sean comunes en casi todos los casos de DLN. DLN y calidad de vida. La lumbalgia crónica tiene alto impacto en la vida de los pacientes y puede impedir que lleven a cabo las actividades usuales diarias y en casos severos, los pacientes pueden estar confinados en cama. Esta situación conlleva ansiedad y dependencia con pérdida de la autoestima y depresión.

Manejo del dolor Se puede requerir tratamiento para el dolor crónico lumbar por algunas semanas o por muchos años, y el tratamiento puede variar de acuerdo a la causa (¿nociceptivo? ¿neuropático? ¿mixto?). El manejo farmacológico es discutido en el Tópico 3 de este manual.

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3. Presentación del caso clínico Mujer mayor con ciatalgia Anamnesis

Tratamiento analgésico instaurado

Datos básicos de la paciente: Mujer de 62 años de edad. Motivo de consulta: dolor “tipo ciática” en la pierna izquierda (ver figuras 2a y 2b). Es un dolor crónico que se presenta en forma de crisis de dolor urente.

•

Enfermedad actual Paciente intervenida quirúrgicamente hace dos años por una estenosis lumbar secundaria a espondilolistesis degenerativa a nivel de L4-L5, que causaba dolor ciático en el miembro inferior izquierdo y marcha claudicante. Se realizó laminectomía en L4-L5, con foraminectomía subtotal, artrodesis e instrumentación L4-S1 (ver Figuras 3a y 3b) con excelente recuperación postoperatoria.

Historia del dolor y tratamiento analgésico previo Desde hace 6 meses presenta crisis severas de dolor (EVA 10/10). El dolor es urente en pantorrilla izquierda y no mejora con AINEs asociados con pregabalina, infiltraciones y fisioterapia.

• • •

Paracetamol 1 gramo vía oral cada 6 horas (en reemplazo de los AINEs).

Pregabalina en dosis progresivas hasta 300 mg cada 12 horas.

Tramadol en dosis progresivas hasta 150 mg cada 12 horas.

A pesar del cambio de analgésicos y de los ajustes en la dosis de pregabalina, el dolor persiste con carácter severo. Se decide entonces suprimir el opioide débil (tramadol) y cambiarlo por un opioide de mayor potencia (buprenorfina). Se inician los parches de buprenorfina en dosis progresiva hasta ½ parche (17,5 mcg/hora), que se cambia cada 4 días. El dolor disminuye a 6/10 pero sin lograr alivio adicional durante seis semanas de observación. Se suspendió el parche de buprenorfina y se añadió el parche de lidocaína al 5% para uso durante 12 horas al día, seguido de un

Figura 2a. Nervio ciático

(vista frontal y vista posterior)

Figura 2b. Área del dolor señalada por la paciente

Manejo del Dolor Lumbar con Componente Neuropático

Examen físico Eutrófica, marcha normal, disminución moderada de la movilidad lumbar, las articulaciones sacroilíacas y las caderas son normales. Las maniobras de elongación del nervio crural y ciático son negativas. Fuerza, sensibilidad y reflejos de los miembros inferiores son normales. Pulsos periféricos normales.

Diagnóstico Neuropatía ciática residual izquierda, secundaria a espondilolistesis y estenosis degenerativa lumbar.

Figura 3a.

Figura 3b.

Paciente intervenida hace dos años por una estenosis lumbar secundaria a espondilolistesis degenerativa a nivel de L4-L5, que causaba dolor ciático en el miembro inferior izquierdo y marcha claudicante. Se realizó laminectomía en L4-L5, con foraminectomía subtotal, artrodesis e instrumentación L4-S1.

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Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.1

Figura 4. Evolución del dolor en relación con la terapia analgésica 10 Con parches de buprenorfina el dolor disminuye a 6/10 pero sin lograr alivio adicional durante seis semanas de observación

Intensidad del dolor (NRS)

9 8 7 6

Se suspendió la buprenorfina y se añadió el parche de lidocaína. La paciente refiere marcado alivio del dolor (EVA 0-2/10) a partir del 3er día de tratamiento

5 4 3 2 1

Semana 10

Semana 9

Semana 8

Semana 7

Semana 6

Semana 5

Semana 4

Semana 3

Semana 2

Semana 1

Basal

0

Se retiraron todos los analgésicos por desaparición de los síntomas

La evolución del dolor, en la paciente del caso presentado, ilustra lo difícil que puede ser el manejo del dolor neuropático. En el momento basal el dolor era severo a pesar del uso de un opioide débil (tramadol), asociado con paracetamol y pregabalina. Se optó entonces por cambiar el opioide por uno de mayor potencia y con demostrada eficacia en dolor neuropático (buprenorfina en forma de parche), dejando el tramadol en gotas solo como analgésico de rescate, se ajustó además la dosis de pregabalina. Con este manejo el dolor se redujo en un 40% (bajó de 10 a 6 en la EVA). Sin embargo, durante las seis semanas siguientes el dolor se mantuvo en el mismo nivel, sin lograr mejoría adicional. Se optó entonces por hacer una prueba terapéutica con un neuroanálgesico tópico (lidocaína en parche al 5%), logrando un alivio significativo y permitiendo una retirada gradual de los analgésicos orales (pregabalina y tramadol), finalmente fue posible también suspender el paracetamol.

período de descanso de 12 horas. La paciente refiere marcado alivio del dolor (EVA 0-2/10) a partir del tercer parche. Se mantiene el esquema analgésico (ver Figura 4).

Evolución La paciente está asintomática, razón por la cual se reducen progresivamente los medicamentos orales hasta suspender completamente la pregabalina y el tramadol. Se mantienen el paracetamol y los parches de lidocaína por tres semanas más, luego de lo cual se suprimen todos los medicamentos. No se han presentado recidivas del dolor en los seis meses subsiguientes.

No se presentaron eventos adversos.

Caso gentilmente cedido por el Dr. Jaime Moyano Aguilar. Médico traumatólogo. Especialista en columna. Hospital Metropolitano. Quito - Ecuador

4. Lecciones derivadas del caso clínico presentado Tópico 1. Diferenciación del dolor neuropático del dolor nociceptivo “La paciente relata su dolor como crónico, que se presenta en forma de crisis de dolor urente”

Independiente de la causa, el dolor neuropático se manifiesta con síntomas típicos que pueden variar en intensidad, localización y patrón temporal. El dolor neuropático es por lo general persistente y las características del dolor son diferentes del dolor nociceptivo (ver Figuras 5a y 5b).

El dolor neuropático se describe típicamente como: • Usualmente crónico y de intensidad moderada a severa.

• Generalmente localizado, afectando áreas específicas del cuerpo.

• Superficial (p.e. afectando la piel) o profundo (tejidos internos del cuerpo).

• Es expresado a través de síntomas típicos que se enumeran en la tabla 1.

La severidad del dolor neuropático produce un impacto negativo en la calidad de vida. Ambos aspectos (alivio del dolor y mejoría de la calidad de vida) sirven para medir el beneficio que los médicos pueden ofrecer con el tratamiento.

Tabla 1. Síntomas típicos del dolor neuropático descritos en la terminología usada por los pacientes • Ardor, quemante • Picada • Urente • Pulsátil • Eléctrico, electrizante (descarga eléctrica)

• Pinchazo • Punzante • Hormigueo • Como alfileres o agujas

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Figura 5a. Clasificación del dolor según su evolución y su origen

Agudo

•

Evolución del dolor Crónico

No maligno Maligno

• Mecanismo de producción del dolor Nociceptivo

•

Neuropático

•

Psicosomático

•

Mixto

Somático Visceral

•

El dolor se clasifica, por su mecanismo fisiopatológico, en dos categorías: dolor neuropático y dolor nociceptivo.

•

El dolor neuropático es causado por lesión o enfermedad del sistema somatosensorial.

•

Cuadros de dolor neuropático clásico son: la neuralgia postherpética, la neuropatía diabética, dolor lumbar con componente neuropático, sindromes de atrapamiento (p.e. túnel del carpo) y dolor de miembro fantasma, entre otros.

•

El dolor nociceptivo es causado por lesión o enfermedad de una estructura somática o visceral.

•

La mayoría de cuadros de dolor músculo-esquelético se clasifican como dolor nociceptivo (p.e. artrosis).

•

Muchos estados dolorosos son de tipo mixto, es decir tienen un componente nociceptivo y también neuropático. Esto es evidente, por ejemplo, en el caso de la lumbalgia y en el cáncer, pero también en muchos otros cuadros dolorosos.

Manejo del Dolor Lumbar con Componente Neuropático

•

Figura 5b. Diferenciación del dolor nociceptivo y el dolor neuropático

•

Dolor nociceptivo:

Dolor neuropático:

Las señales de dolor que van al SNC se originan en los nociceptores de los tejidos lesionados

El dolor es ocasionado por lesión o enfermedad del nervio o del sistema somatosensorial, esto causa causa síntomas típicos (p.e. alodinia)

La mayoría de cuadros son de dolor mixto (componente nociceptivo + componente neuropático), p. ej. lumbalgia, dolor por cáncer.

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Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.1

Tópico 2. Ineficacia de los AINEs en dolor neuropático “En el caso bajo discusión quisiéramos resaltar el riesgo inherente con el uso de AINEs en personas mayores y la inutilidad (ineficacia) de los mismos en el dolor neuropático” Es vital el conocimiento del mecanismo de acción (farmacodinamia) de los analgésicos y del mecanismo que genera el dolor, para poder hacer una selección adecuada del fármaco, pues “no todos los analgésicos sirven para todos los tipos de dolor”; así por ejemplo los AINEs son de escasa utilidad en el dolor neuropático (Dworkin 2007, Acevedo 2008). Está bien documentado que los antiprostaglandínicos son ineficaces para el control del dolor neuropático y que además en uso crónico, el riesgo de los AINEs excede ampliamente sus beneficios (Dworkin 2007, Vallejo 2007).

Los AINEs son una elección adecuada solamente cuando el dolor es de origen inflamatorio y éste no es el caso habitual en dolor neuropático. Para la administración de AINEs, cuando fuese necesario, se debe tener en cuanta si la función renal es normal y no hay evidencia de glomerulopatía. Su empleo debe ser por periodos cortos y en dosis bajas. A pesar de estas consideraciones existe un uso inadecuado (e incluso sobreuso) de los AINEs en el manejo del dolor neuropático; en un estudio realizado en Colombia (Cifuentes 2006) se encontró que cuatro de cada diez pacientes aquejado de dolor neuropático, fueron prescritos con AINEs (selectivos y no selectivos).

Tópico 3. Guías de manejo del dolor neuropático

fue titulada gradualmente hasta 300 mg cada 12 horas y tramadol de liberación retard (Long) en dosis progresivas hasta 150 mg cada 12 horas. Ante una respuesta insuficiente la paciente recibió buprenorfina transdérmica (35 mcg/h) en dosis progresiva hasta ½ parche, haciendo cambio del parche cada 4 días. Con la adición de buprenorfina el dolor disminuyó en un 40% (pasó de 10/10 a 6/10) sin lograr alivio adicional del dolor durante seis semanas de observación. Se suspendió el parche de buprenorfina y se añadió el parche de lidocaína para uso durante 12 horas al día, seguido de un periodo de descanso de 12 horas. La paciente refiere marcado alivio del dolor (EVA 0-2/10) a partir del tercer parche. Se mantiene el esquema analgésico” El algoritmo más usado para el manejo del dolor neuropático es del Finnerup que se ilustra en la Figura 6 y que plantea dos grandes grupos para el manejo: pacientes con dolor neuropático localizado y pacientes con dolor dolor neuropático difuso. Para el manejo del dolor localizado se recomienda la utilización de analgesia tópica (lidocaína en parche) y para el manejo del dolor difuso se recomiendan alternativas como gabapentinoides (gabapentina o pregabalina) en pacientes en quienes los antidepresivos tricíclicos están contraindicados o en pacientes que no los toleran. En este algoritmo los opioides (tramadol, oxicodona) son considerados como opciones de segunda línea.

La IASP publicó en el 2007 unas guías de manejo farmacológico del dolor neuropático basadas en la mejor evidencia publicada (ver Figura 7). Estas guías se resumen a continuación: a. Analgésicos de primera línea

“La paciente recibía una terapia de base con paracetamol 4 gramos al día (1 g vía oral cada 6 horas), pregabalina que

Los medicamentos recomendados como primera línea de tratamiento son:

Figura 6. Algoritmo para el tratamiento del dolor neuropático perférico según sea localizado o difuso

Dolor neuropático periférico sí

no

¿El dolor es localizado?

Parche de lidocaína sí

Contraindicación ADT no

Gabapentina/ pregabalina

ADT (IRSN)

Contraindicación ADT

sí

no ADT= Antidepresivos tricíclicos IRSN= Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Gabapentina/ pregabalina

ADT (IRSN) Tramadol, oxicodona

Finnerup NB et al Pain 2005; 118:289-305

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Lidocaína en forma de parche al 5%, es un neuroanalgésico tópico recomendado cuando el dolor es localizado.

Se puede usar como monoterapia o en combinación con productos de uso sistémico (p.e. tramadol, buprenorfina, antidepresivos, gabapentinoides, etc.).

Antidepresivos tricíclicos (p.e nortriptilina, amitriptilina).

Antidepresivos inhibidores duales de la recaptación de serotonina y de noradrenalina (p.e venlafaxina, duloxetina).

Ligadores de los canales del calcio (p.e. gabapentina y pregabalina).

• • •

b. Analgésicos de segunda línea El tramadol y los analgésicos opioides (p.e. oxicodona, buprenorfina) son recomendados como tratamientos de segunda línea (solos o en combinación con otros agentes).

Sin embargo el tramadol y los analgésicos opioides pueden ser considerados cómo primera línea en las siguientes circunstancias clínicas: • •

cuando el dolor es muy severo cuando se requiere rápido alivio del dolor (p.e. exacerbaciones de dolor severo) cuando el origen del DN es de causa maligna como complemento de la terapia de base durante la fase de titulación, esto en razón que la titulación con un antidepresivo o un antiepiléptico siempre es lenta y el paciente requiere un rápido alivio del dolor. Una vez logrado el alivio del dolor y lograda la dosis adecuada del coadyuvante se puede retirar lentamente el analgésico opioide.

• •

c. Analgésicos de tercera línea Los medicamentos recomendados como tercera línea son: • • • • •

algunos antiepilépticos (p.e. ácido valpróico, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato). algunos antidepresivos (p.e. citalopram, bupropion, paroxetina). mexiletina (análogo de la lidocaína para uso oral). antagonistas del receptor NMDA (N-Metil-D-Aspartato) p.e. dextrometorfano, memantina. capsaicina tópica.

Tópico 4. Lidocaína al 5% en parche en el manejo del dolor lumbar “El dolor permaneció en un nivel de 6/10 a pesar de un manejo multimodal con buprenorfina transdérmica, paracetamol, tramadol y gabapentina. Se suspendió el parche de buprenorfina y se añadió el parche de lidocaína para uso durante 12 horas al día, seguido de un periodo de descanso de 12 horas. La paciente refirió marcado alivio del dolor (EVA 0-2/10) a partir del tercer parche. La paciente está asintomática, razón por la cual se reducen progresivamente los medicamentos orales hasta suspender completamente la pregabalina y el tramadol. Se mantienen el paracetamol y los parches de lidocaína por tres semanas más, luego de lo cual se suprimen todos los medicamentos. No se han presentado recidivas del dolor en los seis meses subsiguientes. No se presentaron eventos adversos”

Figura 7. Abordaje terapéutico del dolor neuropático PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO - Lidocaína tópica en forma de parche al 5% (cuando el dolor es localizado. Se puede usar solo o en combinación con otros productos) - Antidepresivos tricíclicos (p.e. amitriptilina, nortriptilina) - Inhibidores duales de la recaptación de serotonina y de noradrenalina (p.e. duloxetina, venlafaxina) - Ligadores de los canales del calcio alfa2-delta (p.e. gabapentina, pregabalina) - En algunas circunstancias: analgésicos opioides y tramadol (particularmente en dolor agudo y DN por cáncer, los analgésicos opioides se pueden usar solos o en combinación)

SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO - Analgésicos opioides y tramadol. Sin embargo el tramadol y los analgésicos opioides son considerados cómo primera línea en varias circunstancias clínicas: - cuando el dolor es muy severo - cuando se requiere rápido alivio del dolor (p.e. exacerbaciones de dolor severo) - cuando el origen del DN es de causa maligna - como complemento de la terapia de base durante la fase de titulación, esto en razón que la titulación con un antidepresivo o un antiepiléptico es lenta y el paciente requiere un rápido alivio del dolor. Una vez logrado el alivio del dolor y lograda la dosis adecuada del coadyuvante el opioide se puede retirar lentamente

* La selección de los analgésicos debe ser individualizada, considerando los efectos benéficos, los efectos potenciales sobre las comorbilidades, los efectos colaterales o deletéreos y la rapidez del inicio de acción en los casos en los cuales es necesario el alivio rápido del dolor.

Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, Kalso EA, Loeser JD, Miaskowski C, Nurmikko TJ, Portenoy RK, Rice AS, Stacey BR, Treede RD, Turk DC, Wallace MS. Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester, Rochester, NY 14642, USA. Fuente: Dworkin RH et al. Pharmacologic management of neuropathic pain. Pain (2007), doi:10.1016/j.pain.2007.08.033 1

Manejo del Dolor Lumbar con Componente Neuropático

•

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Marcadores medios

Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.1

Figura 8. Mejoría en la calidad de vida en dolor lumbar crónico con el uso de lidocaína en parche al 5%1

10

Línea basal (N=77)

8

Semana 2 (N=67) Semana 6 (n=75)

6

*P <0.0001 vs línea basal (semana 2 - 6, para todos los indicadores)

4 2 0 Actividad general

Estado de ánimo

Actividad física

Trabajo

Relaciones sociales

Sueño

Diversión

Un menor puntaje indica un mejoría del parámetro [1] Gimbel et al. Am J of Ther. 2005; 12:311-9.

En apoyo del uso del parche de lidocaína al 5% en dolor lumbar citamos las conclusiones de dos trabajos publicados. El primero de 6 semanas de duración, valoró la eficacia y la seguridad del parche de lidocaína en pacientes con dolor lumbar no radicular (definido como dolor que no se irradia por debajo de los glúteos y sin síntomas sensoriales en la pierna). El estudio incluyó 131 pacientes, se observaron mejorías significativas en la intensidad del dolor y en la interferencia del dolor en la calidad de vida (Gimbel 2005) (ver Figura 8). En el segundo estudio con 71 pacientes que recibieron el parche de lidocaína, se observó una mejoría significativa en la mayoría de las características del dolor y en todos los parámetros, de acuerdo al a la escala de medición del dolor neuropático NPS (Galer 2004).

5. Bibliografía • Acevedo JC et al. Guías para el diagnóstico y el manejo del dolor neuropático: Consenso de un grupo de expertos latinoamericanos. Rev. Iberoamericana del Dolor No. 2, 2008 www.revistaiberoamericanadedolor.org • Cifuentes LF y López JJ. Estudio observacional de tratamiento de dolor neuropático en población colombiana. Acta Med Colomb.

2006, vol 31 no.2 • Dworkin RH et al. Pharmacologic management of neuropathic pain. Pain (2007), doi:10.1016/j.pain.2007.08.033 • Galer BS, Gammaitoni AR, Oleka N, Jensen MP, Argoff CE. Use of the lidocaine patch 5% in reducing intensity of various pain qualities reported by patients with low-back pain. Curr. Med Res 2004; 20, Suppl. 2, 5-12 • Gimbel J, Linn R, Hale M, Nicholson B. Lidocaine patch treatment in patients with back pain: results of an open-label, non-randomized pilot study. American Journal of Therapeutics 2005; 12, 311-319 • Vallejo M, Ruiz F, Cifuentes LF. Manejo práctico de los analgésicos en el adulto mayor. Rev. Iberoamericana de dolor. 2007 (2): 4: 43-48 http://www.revistaiberoamericanadedolor.org/

Manejo del Dolor. Aprendizaje Basado en Problemas© Publicación seriada. ISBN: en proceso.

Este material educativo, destinado a profesionales médicos, está protegido por las leyes de propiedad intelectual. Los casos clínicos discutidos son reales y fueron generosamente compartidos por los médicos tratantes. Las imágenes que acompañan los casos pueden ser de diverso origen y son solamente ilustrativas. La responsabilidad sobre los conceptos expresados es de los médicos editores y no compromete a las instituciones mencionadas en el texto, ni a la editorial, ni a las empresas distribuidoras de este material educativo.

Los autores y la editorial recomiendan que para la prescripción apropiada de analgésicos y de cualquier sustancia mencionada en el texto, se revise la información prescriptiva en las fuentes nacionales autorizadas. Además para la prescripción se deben tener en cuenta las particularidades regulatorias en cada país.

Este material educativo cuenta con el aval de:

www.edifarm.com.ec

Sociedad Ecuatoriana para Estudio y Tratamiento del Dolor. Capítulo Guayas www.dolorguayas.com

Asociación Latinoamericana de Farmacología

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VST. RHO. 25. 03. 2010

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