Manejo del dolor 3

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Manejo del dolor

Aprendizaje Basado en Problemas®

1. Dolor lumbar con componente neuropático 2. Dolor neuropático localizado como secuela de cirugías o trauma

3. Dolor neuropático localizado de origen compresivo 4. Dolor neuropático de origen diabético 5. Neuralgia postherpética 2009 ISSN: 2027-3339

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Manejo del Dolor

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Síndromes dolorosos por compresión nerviosa No 3. 2009 ISSN: 2027-3339

1. Introducción

Contenido

“Si se combina un examen clínico sistemático del paciente con dolor neuropático, con una caracterización fenotípica precisa que permita una selección de medicamentos que actúen sobre mecanismos específicos, se podría diseñar un tratamiento óptimo para cada paciente (Baron 2009 a).

1. Introducción................................................... 1

El dolor neuropático representa un gran problema de salud pública y el tratamiento de los pacientes con este tipo especial de dolor no recibe la atención necesaria.

Esto obedece quizá a la complejidad diagnóstica y terapéutica del síndrome. En general el tratamiento del dolor neuropático todavía no es satisfactorio; por tanto se ha propuesto un nuevo concepto en el cual el dolor es analizado y tratado con base en los mecanismos subyacentes (Baron 2009 a).

3. Presentación y discusión de un caso de

2. Dolor neuropático localizado de origen compresivo..................................................... 2 - Síndrome del túnel carpiano ...................... 2 - Síndrome del túnel tarsiano ...................... 3

síndrome doloroso compresivo ..................... 5 4. Lecciones derivadas del caso presentado ...... 6 Tópico 1. Mecanismos generadores de dolor neuropático localizado por síndromes de atrapamiento ............... 6 Tópico 2. Manejo del dolor neuropático localizado de origen compresivo ....... 7

Figura 1. Atrapamiento del nervio mediano

Síndrome de túnel carpiano con atrapamiento del nervio mediano. Esta es una causa frecuente de dolor neuropático localizado.

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5. Conclusiones .................................................. 8

El epígrafe que encabeza esta revisión señala una situación ideal para el manejo del dolor neuropático; hoy se trabaja en forma conjunta en investigación básica y clínica para lograr este objetivo. El creciente conocimiento de los mecanismos que generan el dolor y su traducción en signos y síntomas específicos pueden en el futuro permitir una mejor compresión de los mecanismos que operan en cada paciente y poder así seleccionar la alternativa terapéutica más adecuada.

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Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas No.3

Esta tercera edición de la serie “Manejo del Dolor: Aprendizaje Basado en Problemas” trata sobre los síndromes dolorosos por compresión nerviosa, que constituyen un motivo de consulta frecuente en el nivel especializado y en la atención primaria. Se abordan de forma esquemática la definición, la fisiopatología, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de los síndromes más habituales.

2. Dolor neuropático localizado de origen compresivo Síndrome del túnel carpiano Es la más frecuente de las neuropatías por atrapamiento.

Es causada por compresión del nervio mediano en la muñeca. Los síntomas son bilaterales en la mitad de los pacientes (Ver Figura 1). Es más frecuente en mujeres, en proporción de 7:1, y es observado principalmente entre la cuarta y sexta década.

Causas: Tiene un claro origen ocupacional. El síndrome de túnel carpiano es la principal causa de acroparestesias de la extremidad superior.

Factores de riesgo en la población general: Flexoextensión repetida de la muñeca, dietas rápidas, bajo

peso, histerectomía con ooforectomía y menopausia reciente.

Ocupaciones de riesgo: cajeros, envasadores, carniceros, trabajadores de costura, líneas de montaje.

Aunque el túnel carpiano tiene diversidad de etiologías, se puede diferenciar en aguda y crónica. La forma aguda es poco frecuente y es debida a un aumento rápido y sostenido de la presión en el túnel carpiano, suele asociarse a fractura de radio. También puede asociarse con quemaduras, coagulopatía e infecciones locales. La forma crónica es mucho más común y los síntomas pueden persistir durante meses o años.

La forma más común del síndrome es por traumatismo repetido que representa el 60% de todos los casos notificados de enfermedad profesional.

Diágnóstico Signos y síntomas: El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Es raro el debut agudo.

El inicio de los síntomas suele ser nocturno e insidioso.

El enfermo describe molestias como hormigueo y tumefacción de la mano de carácter progresivo. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias

Tabla 1. Causas que originan síndrome del túnel carpiano Origen

Notas explicativas

Causa idiopática

Degeneración hipertrófica del ligamento anular (50% de casos). Gangliones

Traumas y microtraumas

Fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, tenosinovitis de los flexores en trauma crónico por manejo de máquinas neumáticas

Artropatías

Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis Artropatía del hemodializado

Endocrinopatías

Diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia

Hormonales

Embarazo, uso de anticonceptivos

Enfermedades de depósito

Amiloidosis, mucopolisacaridosis

Tumores

Mieloma múltiple, lipoma, hemangioma

Causas diversas

Infecciones, obesidad

Fuente: Carlos Rodríguez P. 23/07/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (25). Hospital de Valls - Tarragona- España. http://www.fisterra.com/guias2/tunel.asp

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Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con debilidad muscular (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de la eminencia tenar. La mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, debido al desequilibrio vasomotor.

Exploración física: en los casos avanzados puede haber atrofia de la eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo.

El signo con mayor valor predictivo es el de Flick. Es positivo cuando el paciente al ser preguntado: “¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?” responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. Otro signo que también es útil es la incapacidad para distinguir estímulos dolorosos en la región palmar del dedo índice. Menos útil, pero muy comunmente usado, es el signo de Phalen: la flexión máxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos produce parestesias y el signo de Tinel, la percusión con el martillo de reflejos sobre el ligamento anular -cara ventral de la muñeca- produce sensación de descarga eléctrica sobre 2º y 3er dedos.

La evolución espontánea de la enfermedad es un deterioro progresivo de la función nerviosa con dolor, alteraciones de la sensibilidad y pérdida de fuerza.

en extensión que abarque mano y antebrazo. En casos crónicos la rehabilitación ocupacional se asocia con mayor porcentaje de respuesta. El ultrasonido tiene buen nivel de evidencia, para el tratamiento sintomático.

Existen numerosos estudios que avalan la utilidad del uso de corticoides, aunque sus conclusiones son dispares.

El uso de diuréticos no ha demostrado mejoría de los síntomas a las 2 semanas. Estudios con inyección de toxina botulínica, no han presentado mejoría.

El parche de lidocaína al 5% es eficaz para la reducción del dolor asociado y es bien tolerado por parte del paciente (Nalamachu 2006).

Manejo quirúrgico. Se plantea en los casos de persistencia de síntomas a pesar del tratamiento médico y ante la presencia de déficit sensitivo o motor (atrofia eminencia tenar) establecidos, también cuando hay lesiones que ocupan espacio.

Síndrome del túnel tarsiano El túnel tarsiano es un espacio angosto ubicado junto a los huesos del tobillo. El túnel está cubierto por un grueso ligamento (el flexor retinaculum) y contiene arterias, venas, tendones y nervios (Ver Figura 2). Una de estas estructuras es el nervio tibial posterior, foco del síndrome doloroso del túnel tarsiano.

Figura 2. Síndrome del túnel del tarso Imagen lateral del tarso Flexor retinaculum

Nervio tibial posterior

Tratamiento Tratamiento etiológico. Evaluar la retirada de los anticonceptivos orales y en gestantes evaluar la evolución después del parto. Controlar y tratar el problema específico: diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota, etc.

Tratamiento conservador. Se indica cuando los síntomas son leves, no hay atrofia tenar, no hay embarazo o historia de sobreuso. Se recomienda reposo de la mano, AINEs (sólo cuando el componente inflamatorio es evidente y sólo por pocos días), férula dorsal nocturna

El túnel tarsiano es un espacio angosto ubicado junto a los huesos del tobillo. El túnel está cubierto por un ligamento grueso (el flexor retinaculum) que protege las estructuras. El túnel contiene arterias, venas, tendones y nervios. Una de estas estructuras es el nervio tibial posterior, foco del síndrome doloroso del túnel tarsiano. El nervio tibial posterior corre por el interior del tobillo hacia el pie.

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en el territorio de inervación del nervio mediano, ocasionalmente el dolor irradia al antebrazo y el codo, es de predominio nocturno con afectación del sueño.

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Tabla 2. Causas que originan síndrome del túnel tarsiano Causas

Notas explicativas

Pie plano

Aumenta el riesgo de desarrollar el síndrome del túnel tarsiano pues la inclinación hacia afuera del talón produce tensión y compresión del nervio

Masas compresivas

Una estructura dilatada o anormal que ocupa espacio dentro del túnel comprime el nervio, p.e.: várices, gangliones, tendinitis, protuberancias óseas en la artritis

Trauma

Lesiones como esguinces pueden producir inflamación y edema en ó cerca del túnel, resultando en compresión del nervio

Sobrepeso

La obesidad tiende a aumentar la presión sobre el nervio tibial posterior

Enfermedades sistémicas

La diabetes o la artritis pueden provocar inflamación y compresión del nervio

Fuente: American College of Foot and Ankle Surgeons. http://www.footphysicians.com/espanol/sindrome-del-tunel-tarsiano.htm

El nervio tibial posterior corre por el interior del tobillo hacia el pie. El síndrome del túnel tarsiano es la compresión o pinzamiento del nervio tibial posterior que produce síntomas típicos en cualquier parte a lo largo del nervio.

Los síntomas del síndrome del túnel tarsiano se presentan repentinamente (paroxismos espontáneos).

Con frecuencia son ocasionados o agravados por sobreuso del pie, como mantenerse de pie largo tiempo o caminar durante tiempo prolongado.

El especialista en algunos casos señalará la necesidad de estudios especiales p.e.: electromiografía y pruebas de velocidad de conducción nerviosa.

Tratamiento. Para el manejo del síndrome del túnel tarsiano se requiere de un tratamiento combinado:

Si no se hace tratamiento la condición progresa y puede resultar en daño permanente al nervio. Dado que los síntomas del síndrome de túnel tarsiano pueden confundirse con otros cuadros, es esencial una evaluación detallada para poder realizar un diagnóstico correcto.

Causas. El síndrome del túnel tarsiano es causado por cualquier circunstancia que provoque compresión del nervio tibial posterior.

Diagnóstico. El examen cuidadoso del pie y tobillo determina si existe pérdida de sensibilidad, un golpe suave sobre el nervio pude reproducir los síntomas.

La presión sobre el área ayuda a determinar si existen masas. En algunos casos puede ser necesaria una resonancia magnética con el propósito de definir características de la masa que comprime al nervio.

Reposo relativo. No apoyar el pie evita lesiones mayores y fomenta la recuperación.

Hielo. Para reducir el edema, aplicar una bolsa de hielo con una toalla fina sobre el área afectada durante 20 minutos por cada hora de actividad.

No colocar el hielo directamente sobre la piel.

Inmovilización. Limitar el movimiento del pie con el uso de yeso puede ser necesario a para permitir que el nervio y el tejido circundante sanen.

Terapia física. Ultrasonido, ejercicios y otras formas de terapia física pueden estar indicadas para reducir los síntomas.

Dispositivos ortopédicos. Ayudan a mantener el arco y limitar el movimiento excesivo que provoca la compresión del nervio.

Calzado. El uso de calzado firme puede resultar útil.

Ortesis. Los pacientes con pie plano o aquellos con síntomas severos y daño en los nervios pueden requerir de ortesis para reducir la presión sobre el pie.

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Cirugía. A veces, la cirugía es la opción para el tratamiento del síndrome del túnel tarsiano.

Anti-inflamatorios no esteroides (AINEs). p.e. naproxeno, nimesulida, lornoxicam, ayudan a reducir el dolor cuando el componente inflamatorio es evidente.

Infiltraciones. Los anestésicos locales proporcionan alivio de dolor y los corticoesteroides pueden ser útiles para la inflamación.

Parche de lidocaína al 5%. Es eficaz para la reducción del dolor neuropático asociado a la compresión del nervio y es bien tolerado (Nalamachu 2006).

3. Presentación y discusión de un caso de síndrome doloroso compresivo

OMG. Edad: 46 años Sexo: Femenino

Antecedentes Paciente con historia de talalgia izquierda de 3 años de evolución. Manejo inicial como fascitis plantar: recibió fisioterapia, AINEs e infiltraciones, con mejoría parcial de sus síntomas. Ante la sospecha de atrapamiento del nervio tibial posterior en el túnel del tarso, se solicitó un estudio electrodiagnóstico y una resonancia magnética, que confirman la sospecha diagnóstica (Ver Figura 3).

Comentario: los pacientes con síndrome del túnel tarsiano pueden experimentar uno o más de los siguientes síntomas: hormigueo, ardor, sensación de Figura 3. Síndrome de atrapamiento del nervio tibial posterior

choque eléctrico, entumecimiento, dolor punzante. Generalmente los síntomas son percibidos en el interior del tobillo o en la planta del pie. En algunas personas los síntomas pueden ser muy localizados, en otras los síntomas se extiende al talón (como en el caso presentado), al arco, a los dedos o a la pantorrilla.

Diagnóstico Síndrome del túnel del tarso. Síndrome doloroso regional complejo secundario.

Comentario: el síndrome del túnel tarsiano es similar en su fisiopatología al síndrome del túnel carpiano de la muñeca. Ambos trastornos son ocasionados por compresión de un nervio en un espacio limitado. A pesar de que el síndrome del túnel tarsiano no es tan conocido, es una causa frecuente de dolor neuropático localizado de pie y tobillo.

Historia actual Ante la evidencia diagnóstica se decide cirugía para liberar el nervio. Desde entonces el dolor que tenía una intensidad promedio de 6/10 en la EVA pasa a 9/10, con alodinia e hiperpatía, dolor que no cede con AINEs, ni con acetaminofén, pero cede con tramadol.

Como inconveniente el tramadol fue mal tolerado.

Paciente con talalgia izquierda de 3 años de evolución. Ante la sospecha de atrapamiento del nervio tibial posterior en el túnel del tarso, se solicitó una resonancia magnética, que confirma la sospecha diagnóstica.

Comentario: es posible que el edema y la posterior fibrosis generada por la cirugía hayan empeorado el cuadro compresivo del nervio, por tal razón el aumento

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Paciente

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en la intensidad del dolor. En cuanto al manejo inicial del dolor neuropático es conveniente recordar que ni los AINEs, ni el acetaminofén son efectivos en el dolor de origen neuropático y que el tramadol es un analgésico de primera línea para esta situación pero requiere un esquema de titulación lento para mejorar su tolerabilidad.

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- analgésicos de acción dual p.e. tramadol, tapentadol y - analgésicos opioides p.e. buprenorfina.

Cuando el dolor es localizado la base del tratamiento son los analgésicos tópicos: - capsaicina - lidocaína al 5% en forma de parche, que es particularmente útil cuando el dolor es predominantemente localizado y en pacientes con alodinia e hiperalgesia.

No farmacológico: recibe plan de fisioterapia Farmacológico: carbamazepina 400 mg cada 12 horas y amitriptilina 25 mg en la noche, con pobres resultados. Se cambia a pregabalina 75 mg en la mañana y 150 mg en la noche.

Inicia parches de lidocaína tópica al 5%, colocando un parche en la planta del pie izquierdo.

Evolución Inicialmente relataba un dolor de intensidad 9/10. Al finalizar el periodo de observación (6 semanas) registró 4/10. Durante el tratamiento con el parche de lidocaína al 5% no manifestó ningún evento adverso importante, relataba calor local que desaparecía después de pocos minutos. Actualmente refiere gran alivio global del dolor, persisten corrientazas ocasionales en el pie.

Comentario: el manejo médico del dolor neuropático se apoya en cinco clases de medicamentos orales: - antidepresivos que bloquean la recaptación de monoaminas, p.e. amitriptilina - anticonvulsivantes que bloquean los canales del sodio, p.e. carbamazepina - anticonvulsivantes con acción moduladora del calcio, p.e. pregabalina

En muchos casos resulta útil una combinación temprana de medicamentos que actúan a través de diferentes mecanismos.

Caso clínico gentilmente cedido por el Dr. Enrique Estévez. Medicina Física y Rehabilitación. Cali, Colombia. Los comentarios fueron hechos por el Comité Editorial.

4. Lecciones derivadas del caso presentado Tópico 1. Mecanismos generadores de dolor neuropático localizado por síndromes de atrapamiento El dolor neuropático localizado por síndromes de atrapamiento se caracteriza clínicamente por la presencia de dolor espontáneo, que puede ser continuo o paroxístico y por la coexistencia de varios tipos de dolor evocado, p.e. hiperalgesia, alodinia.

Como explicación fisiopatológica a este cuadro hay mecanismos que operan en conjunto en el sistema nervioso central y periférico; así por ejemplo en algunos pacientes la lesión compresiva del nervio activa cambios moleculares en las neuronas nociceptivas, alterando su función sensitiva y desarrollando actividad espontánea patológica con regulación a la alta (up-regulation) de canales de sodio, de receptores vaniloides TRPV1 y TRPM8, de receptores sensibles al mentol y de receptores alfa adrenérgicos.

Estos cambios pueden generar dolor espontáneo, lancinante, hiperalgesia al frío o al calor y dolor mantenido por el simpático. La actividad espontánea generada por el daño de las fibras A nociceptivas puede provocar parestesias. Lo que resulta interesante

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Tópico 2. Manejo del dolor neuropático localizado de origen compresivo Existe un interés creciente por la utilización de formas galénicas tópicas, como el parche de lidocaína al 5%, para el manejo del dolor neuropático localizado que se origina por compresión o atrapamiento, esto obedece a un bien demostrado balance entre eficacia y seguridad en otros sindromes dolorosos localizados (Baron 2009 a-c, Simpson 2008) que lo establece como primera línea de tratamiento en varios consensos y metanálisis (Acevedo 2008, Dworkin 2007, Finnerup 2005).

Nalamachu (2006) reportó un ensayo clínico comparativo entre lidocaína al 5% versus naproxen oral 500 mg BID, para el manejo del dolor en 100 pacientes con síndrome del túnel del carpo. Hubo una diferencia significativa (P = 0.016) en el índice global de satisfacción a favor del parche de lidocaína (51,1%) en comparación con naproxeno (24,3%) (Ver Figura 4).

Otro cuadro frecuente de dolor neuropático localizado de origen compresivo es la lipomatosis múltiple, caracterizada por múltiples lipomas subcutáneos dolorosos localizados en el tronco y las extremidades. Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas y obesas. El dolor asociado con esta enfermedad se relaciona con el crecimiento de los lipomas que producen presión sobre los nervios periféricos, desencadenando parestesias. El tratamiento es un reto debido a la ausencia de pautas establecidas para su manejo.

Desai (2008) presenta en un artículo el caso de una mujer de 61 años, con historia de lipomatosis dolorosa, que

60%

51%

50% 40%

24%

30% 20% 10% 0%

Lidocaína parche

Naproxeno

Se observa una diferencia significativa (P = 0.016) en el índice global de satisfacción a favor del parche de lidocaína en comparación con naproxeno. Nalamachu (2006)

además sufre de taquicardia supraventricular, artritis reumatoide, depresión y migraña. Los medicamentos que está recibiendo son: verapamilo, nortriptilina y sumatriptán, para el dolor recibe gabapentina tres veces al día, que usa hace más de 6 meses. La paciente presenta dolor severo (8/10) localizado en el muslo derecho y en la pared torácica. El dolor se caracteriza por ser quemante y punzante. El examen físico reveló lipomas en la pared torácica anterior derecha y en el muslo derecho cara anterior y medial. Se inició manejo con parches de lidocaína al 5% colocados sobre las dos áreas (Ver Figura 5). En la valoración después de un mes, la paciente presentaba alivio significativo del dolor (3/10), es decir una disminución del 60% del dolor en comparación con el dolor basal. Este nivel de alivio persistió en las visitas posteriores realizadas con intervalos mensuales.

El parche de lidocaína, provee analgesia bloqueando la apertura de los canales de sodio aberrantes, en las fibras nerviosas lesionadas. Menos del 5% de la lidocaína contenida en el parche es absorbida, por lo tanto los efectos sistémicos o el riesgo de efectos anestésicos locales son poco probables. Se pensaba que el parche de lidocaína solo actuaba en dolor superficial (p.e. alodinia), sin embargo existe evidencia que actúa sobre el dolor sordo y profundo, que también pueden ser característico del dolor neuropático localizado compresivo.

Síndromes dolorosos por compresión nerviosa

La hiperactividad en los nociceptores induce cambios secundarios (hiperexcitabilidad) de las neuronas en el cerebro y en el cordón espinal. Esta sensibilización central ocasiona que los mensajes tactiles de las fibras A mecanorreceptoras sean percibidos como dolor (alodinia mecánica). Además los cambios neuroplásticos en el sistema central descendente modulador del dolor (que puede ser inhibidor o facilitador) pueden generar hiperexcitabilidad adicional.

Figura 4. Eficacia de lidocaína en parche en el manejo del síndrome del túnel del carpo

Indice global de satisfacción

es que todos estos cambios también pueden ocurrir en neuronas ilesas, ocasionados por sustancias liberadas por las células adyacentes lesionadas o necróticas.

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Figura 5. Manejo del dolor en la lipomatosis múltiple

La lidocaína en forma de parche al 5% carece de efectos sistémicos, debido a los bajos niveles plasmáticos logrados con este sistema de hidrogel tópico, por lo tanto el parche se puede utilizar directamente en el sitio de la lesión.

El parche de lidocaína demostró ser útil en el tratamiento de síndromes dolorosos por compresión nerviosa, se recomienda su empleo particularmente en los estadíos tempranos de la enfermedad (Desai 2008, Nalamachu 2006 a,b).

En síndromes dolorosos por compresión nerviosa, el uso del parche se puede recomendar como analgésico de primera línea, reemplazando tratamientos invasivos o riesgosos.

Localización del dolor en una paciente de 61 años, con lipomatosis múltiple que origina dolor por compresión de nervios. “ La paciente presenta dolor severo (8/10) localizado en el muslo derecho, cara anterior y medial en la pared torácica anterior derecha.

El dolor se caracteriza por ser quemante y punzante”

Referencias Estudios farmacocinéticos han demostrado que los niveles de lidocaína sistémica permanecen dentro del rango de seguridad usando hasta 4 parches durante 24 horas, sin embargo la recomendación oficial es usar máximo 3 parches en 24 horas. Las reacciones adversas sistémicas, relacionadas con el uso del parche de lidocaína, son raras y usualmente son de intensidad moderada, las reacciones más comunes son tópicas (p.e. rash).

1.

5. Conclusiones

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10.

El uso de lidocaína tópica al 5% en forma de parche es una modalidad no invasiva de tratamiento, para los casos de dolor neuropático localizado por síndromes de atrapamiento, que ha demostrado ser eficaz y segura.

11.

12.

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Manejo del Dolor. Aprendizaje Basado en Problemas© Publicación seriada. ISBN: 2027-3339. Este material educativo, destinado a profesionales médicos, está protegido por las leyes de propiedad intelectual. Los casos clínicos discutidos son reales y fueron generosamente compartidos por los médicos tratantes. Las imágenes que acompañan los casos pueden ser de diverso origen y son solamente ilustrativas.

La responsabilidad sobre los conceptos expresados es de los médicos editores y no compromete a las instituciones mencionadas en el texto, ni a la editorial, ni a las empresas distribuidoras de este material educativo.

Los autores y la editorial recomiendan que para la prescripción apropiada de analgésicos y de cualquier sustancia mencionada en el texto, se revise la información prescriptiva en las fuentes nacionales autorizadas. Además para la prescripción se deben tener en cuenta las particularidades regulatorias en cada país.

Este material educativo cuenta con el aval de:

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Asociación Latinoamericana de Farmacología

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Manejo del Dolor. Aprendizaje Basado en Problemas© Este material educativo, destinado a profesionales médicos, está protegido por las leyes de propiedad intelectual. Los casos clínicos discutidos son reales y fueron generosamente compartidos por los médicos tratantes. Las imágenes que acompañan los casos pueden ser de diverso origen y son solamente ilustrativas. La responsabilidad sobre los conceptos expresados es de los médicos editores y no compromete a las instituciones mencionadas en el texto, ni a la editorial, ni a las empresas distribuidoras de este material educativo.

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