Psicopatologia módulo 1 by António Moreira

ESCOLA BÁSICA E SECUNDÁRIA DE ARGA E LIMA Curso Profissional TÉCNICO DE APOIO PSICOSSOCIAL (ciclo de formação 2013/2016) Ano letivo 2014/2015

DISCIPLINA: PSICOPATOLOGIA GERAL MÓDULO 1 – INTRODUÇÃO Á PSICOPATOLOGIA PROFESSOR: António Joaquim Moreira

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1.O que é a Psicopatologia? A psicopatologia = Psico (mente), Pathus (paixão/sofrimento), logos (conhecimento). A psicopatologia estuda as situações em que as diferenças nos traços de personalidade ultrapassam o funcionamento normal e assumem o caráter de perturbação. É uma disciplina que estuda os estados psíquicos patológicos e que encontra as suas bases noutras disciplinas (biologia, psicologia) É campo de atuação de psiquiatras e de psicólogos clínicos.

Psicopatologia O psicólogo ou psiquiatra debruça-se sobre as condições que influenciam o funcionamento das pessoas afetadas pela doença mental. Dr. Quando é que veio para cá? P: Em 1416, o senhor lembra-se doutor Dr. Sabe porque está aqui? P: Bem, em 1951 transformei-me em dois homens. O Presidente foi juiz no meu julgamento. Fui condenada e enforcada Dr. Sabe o nome deste local? P: Já não bebo há 16 anos. Estou em descanso mental (…) É que sou feito de carne e osso…

2.História da doença mental As perturbações mentais existem há muitos milénios antes sequer de existirem psiquiatras ou psicólogos. Existem vários relatos de histórias como por exemplo o do Rei da Babilónia que andava em quatro patas porque pensava ser um lobo. Nas culturas primitivas as pessoas visualizavam a doença mental como uma possessão demoníaca ou a manifestação do descontentamento dos deuses, em que os doentes eram vítimas do castigo divino. Os tratamentos provinham da magia, da invocação dos poderes celestiais e do exorcismo de demónios, utilizando-se castigos físicos e outras punições. 2

[Escreva aqui] A enfermidade era explicada por crenças imaginárias e culto ao sobrenatural. Uma das teorias mais antigas defendia que as pessoas perturbadas se encontravam possuídas por espíritos malignos. A cura para a doença consistia em expulsar os demónios: exorcismo. O exorcismo era um ritual violento e por vezes consistia em arranjar uma saída material para os demónios – Trepanação. Na antiguidade a relação da sociedade com o doente mental era ambígua, pois havia um sentimento de respeito (mensageiro de Deus) mas também o temor de que este podia ser portador de um espírito malévolo. Já nesta altura alguns pensadores começaram a desenvolver explicações racionais para os transtornos mentais. Hipócrates (460-380 a.C.) já ligava quadros mentais a estados infecciosos. Para ele, o cérebro era a sede dos sentimentos e das ideias. Por ex. acreditava que a epilepsia era uma enfermidade natural do cérebro e que a maioria das doenças resultava de transtornos de humores. Hipócrates defendeu a origem natural de todas as doenças e pôs em causa a conceção sobrenatural das doenças psíquicas. Hipócrates foi pioneiro na classificação das doenças mentais que inclui descrições de sintomas como melancolia, psicose pós-parto, fobias, delirium tóxico, demência senil e histeria. Também classificou os tipos constitucionais humanos em quatro grandes categorias: sanguíneos, melancólicos, coléricos e fleumáticos, de acordo com o predomínio ou deficiência dos quatro humores existentes no organismo: sangue, linfa, bílis e fleuma. O período medieval e Idade Média caracteriza-se por um retrocesso de todo o pensamento científico que se chegava até então. A feitiçaria e a “demonologia”, justificativas da Inquisição, passaram a dominar o pensamento e as ações médicas neste período. A abordagem demonológica das perturbações mentais atingiu o seu auge durante a caça às bruxas no séc. XVI e XVII. Estas pessoas eram vistas como uma ameaça à sociedade por alegadamente possuírem poderes sobrenaturais e eram queimadas em fogueiras. Nesta já existiam médicos que defendiam que a causa da perturbação mental residia num desequilíbrio da energia nervosa. Assim, surge na Europa os “asilos” ou hospitais para doentes mentais. 3

[Escreva aqui] Infelizmente o conceito degradou-se e os doentes mentais, os pobres e os abandonados eram recolhidos em Hospícios, que eram um misto de casas de assistência e reclusão. Ali viviam também delinquentes e todos eram submetidos às mesmas normas de vigilância e repressão: grilhetas nos pés, açoites, privação alimentar. Os loucos eram segregados. O seu tratamento era bárbaro: eram acorrentados e isolados. Nesta altura fundaram-se hospitais por toda a Europa, mas cuja verdadeira função era confinar todos os indivíduos indesejados: criminosos, vadios, epiléticos, doentes incuráveis e pessoas mentalmente perturbadas. Outros tratamentos desta época eram: o exorcismo, a fogueira. A prisão dos enfermos, junto com os criminosos, era a única forma de contenção admitida pela sociedade. O Renascimento, não trouxe benefícios aos doentes psíquicos, mas pelo contrário, exacerbou as práticas de perseguição e desrespeito. Séculos mais tarde, os doentes mentais viviam ainda em condições de promiscuidade, mal alimentados e submetidos a maus tratos. Com o Racionalismo e a Revolução Francesa (Sec. XVIII) ocorreu uma revolução do pensamento humano e também na forma como era vista a “loucura”. Com o Iluminismo e a Revolução Francesa é restabelecido o caráter científico da psiquiatria, e os médicos retomaram as observações clínicas sobre o comportamento dos doentes mentais. Nesta altura vários reformadores, um dos quais, Phillippe Pinel (1745-1826) que durante a Revolução Francesa, quis remover as correntes dos doentes mentais. Com Pinel, os pacientes com transtornos mentais passaram a ser libertados das sangrias e também das cadeias e dos grilhões a que eram submetidos, passando a receber tratamento. A visão de Pinel era partilhada por outros reformadores que passaram a tratar a loucura como uma doença. Os internados deixaram de ser prisioneiros e passaram a ser doentes a ser curados. A psiquiatria como especialidade médica nasce precisamente na segunda metade do século XVIII, quando ocorreu um importante movimento de reforma assistencial. Começou a dar-se importância ao diagnóstico com vista a descobrir a cura para os doentes mentais. Neste período ocorreu uma grande evolução científica e a tentativa de classificar as doenças mentais. Inicialmente a doença mental implicava uma causa física, associada ao organismo – hipótese somatogénica. 4

[Escreva aqui] Surge assim a ideia de tentar demonstrar a localização cerebral de funções sensoriais e motoras, cada vez mais apoiadas pela experimentação, seguindo a teoria do neuroanatomista Franz Joseph Gall A hipótese somatogénica ganhou força no séc. XIX quando algumas perturbações foram associadas à modificação das estruturas cerebrais: senilidade, alcoolismo, etc. Contudo, nos finais do séc. XIX tornou-se claro que esta hipótese não explicava todas as perturbações mentais, como ocorria no caso das neuroses associadas a um conflito psicológico. Esta visão foi reforçada pela história da histeria, uma perturbação que englobava um conjunto de sintomas que pareciam físicos, como por ex, membros paralisados, mas que se moviam em estados de hipnose e que só podiam ter uma origem psicológica. Charcot (1825-1893) descreveu sintomas histéricos e reconhecia que um trauma, em geral de natureza sexual, que estava relacionado a ideias e sentimentos que se tornariam inconscientes. Nesta altura fundaram-se duas das mais famosas escolas psiquiátricas dos séculos XIX e XX: a Escola Francesa de Psiquiatria e a Escola Alemã de Psiquiatria. Charcot acreditava na cura pela hipnose, onde era possível reproduzir os sintomas neuróticos e obter alívio dos sintomas Freud também observou pacientes neuróticos e experimentou a hipnose como forma de tratamento para estes pacientes. Nesta época, surgiu uma classificação para as neuroses em: ansiedades, fobias e obsessões Sigmund Freud (1856-1939) foi o mentor de uma revolução intelectual, com base na sua teoria psicanalítica. Esta teoria explicava vários sintomas de pessoas traumatizadas. Assim, no início do séc. XX a maioria dos especialistas estava convicta de que as perturbações mentais eram psicogénicas, ou seja, existiam perturbações em que as causas e os sintomas eram mentais. A partir destes conhecimentos surgem duas correntes teóricas divergentes na escola alemã, representadas por dois grandes nomes da psiquiatria: Emil Kraepelin e Sigmund Freud. Kraepelin (1856-1926) estudava a psiquiatria "pesada" (psicoses em asilos) enquanto Freud estudou a psiquiatria "ligeira" (neuroses em consultórios). Com Freud, a biografia individual ganha importância e os fatores psicológicos adquiridos tem papel predominante na elaboração e valorização da doença. Atualmente, a maioria dos psiquiatras concorda que estas perturbações são doenças em que os sintomas principais são psicológicos. Classificação das Perturbações Mentais 5

[Escreva aqui] -Do estudo das perturbações mentais surgiu a necessidade de estabelecer sistemas de classificação das perturbações mentais. -Emil Kraepelin foi um dos pioneiros na classificação das doenças mentais. -O processo de diagnóstico tem em consideração os sintomas manifestos, como por ex., manifestações de ansiedade, sentimentos de desvalorização. - Ao elaborar um diagnóstico tenta-se identificar um padrão de sintomas associados, a chamada síndrome. Ex: conjunto de sintomas que inclui desorganização do pensamento, afastamento dos outros e alucinações é o síndrome característico da esquizofrenia. -Este tipo de organização levou à taxonomia das perturbações mentais. -A taxonomia mais recente é o DSM – IV.

No séc. XX, e com as guerras mundiais, mudou-se a estrutura das relações sociais e as teorias para explicação da saúde mental evoluíram. As experiências de Pavlov e outras descobertas médicas mudaram a forma como se abordavam as perturbações psiquiátricas e a forma de as tratar. No período entre guerras, por exemplo, as opiniões dos psiquiatras dividiam-se. Durante o século passado, a perspetiva sobre a saúde mental sofreu várias influências e investigações, chegando-se à conclusão que a saúde mental depende de vários fatores: Hereditariedade Causas psicológicas Traumas (ex. Soldados da 1ª Guerra Mundial) Influências sociais, etc… Foi neste contexto que surgiu as várias terapêuticas e tratamentos para as doenças mentais. Destas terapêuticas, ainda hoje conhecidas, destacam-se: Choque insulínico (Sakel - 1933) Lobotomia (Egas Moniz - 1935) Eletroconvulsoterapia (1938). Revolução dos Psicofármacos (Clorpromazina1952) 6

[Escreva aqui] Mais tarde, no início dos anos 60, começou a apostar-se num movimento preventivo da saúde mental que se mantém atualmente. A Psiquiatria Contemporânea A descoberta dos neurotransmissores: São substâncias químicas produzidas pelos neurónios, as células nervosas. Por meio delas, podem enviar informações a outras células. Podem também estimular a continuidade de um impulso ou efetuar a reação final no órgão ou músculo alvo. Ocorreu uma revolução na Psiquiatria e passaram a ser prescritas substâncias que controlavam os sintomas e comportamentos das doenças mentais. Substâncias como a clorpromazina e o carbonato de lítio começaram a ser usados para o tratamento da esquizofrenia e do transtorno bipolar, respetivamente. Simultaneamente a Psicoterapia ganhou importância, principalmente para o tratamento das neuroses e outros transtornos de natureza psicológica, existindo uma grande variedade de abordagens terapêuticas. Com a introdução dos medicamentos psiquiátricos e o uso de exames laboratoriais ocorreram mudanças na psiquiatria. Ainda assim, diversos incidentes de abuso por parte de psiquiatras ocorreram durante regimes totalitários, como parte do sistema de controle político, como por exemplo, aconteceu na Alemanha Nazi, União Soviética, entre outros. A eletroconvulsoterapia (ECT) era o tratamento mais usado de forma abusiva, pois era utilizada como ameaça para manter os pacientes "na linha”. A pressão do movimento antipsiquiátrico levou à implementação da política de desinstitucionalização. Os profissionais de saúde mental redefiniram o tratamento como um processo no qual os pacientes seriam colocados na comunidade e participariam de atividades de vida diária.

2.1 A História da Psiquiatria em Portugal Principais marcos e influências: Na Idade Média, Pedro Hispano sugeriu a especialização de médicos em psiquiatria e psicologia. No séc.. XIV o rei D. Duarte escreveu “O leal conselheiro” No Renascimento distingue-se o campo humanista e João cidade (S. João de Deus) criou a Ordem dos Irmãos Hospitaleiros

[Escreva aqui] Na Era Racionalista distinguiram-se alguns filósofos portugueses que motivaram mudanças no ensino universitário levado a cabo pelo Marquês de Pombal Mas só no sec. XIX começou a afirmar-se a assistência psiquiátrica em Portugal que até aí seguia as influências francesas e alemã. Construíram-se os primeiros Hospitais Psiquiátricos dignos desse nome. Atualmente o tratamento da Psicopatologia compreende vários modelos: Modelo médico - Este modelo defende que a patologia subjacente é orgânica e que os terapeutas devem ser médicos que prescrevem medicamentos. Modelo Psicanalítico - Segue a Teoria de Freud em que os sintomas das perturbações mentais são de causa psicogénica, com base numa variedade de conflitos inconscientes. O tratamento passa pela elucidação destes conflitos. Modelo de Aprendizagem - Defende que as perturbações mentais são causadas por aprendizagens nãoadaptativas (condicionamento clássico e instrumental). Este modelo também pressupõe que as perturbações mentais são bem entendidas como padrões deficientes de pensamento que podem ser neutralizados. Os terapeutas designam-se terapeutas cognitivos ou comportamentais.

3.Normalidade e Patologia Como é que eu sei que uma pessoa é normal? Como é que eu sei que uma pessoa tem uma perturbação mental? A definição de normalidade nem sempre foi objetiva ou consensual, ao longo da história têm sido muitos os exemplos de maus diagnósticos. Normalidade: É difícil definir o que é a normalidade, hoje sabemos que o que foi considerado normal numa época, não é considerado normal noutra e vice-versa. Muitas vezes a normalidade segue um critério estatístico, ou seja, a percentagem maioritária. As normas são inevitáveis para orientar a forma como nos relacionamos com o mundo e para a continuidade da sociedade. A norma proporciona proteção, segurança e acolhimento à sociedade. Mas, não existe uma norma válida para a generalidade das pessoas e das culturas. As normas variam de cultura para cultura e consoante a idade, por isso é muito importante ponderar estes critérios quando se distingue o normal do patológico. 8

[Escreva aqui] Geralmente, o conceito de normal acompanha o conceito de norma e de padrão vigentes numa determinada sociedade. Mas ainda assim, é um conceito relativo, variando entre épocas, culturas que tenham costumes, rituais e crenças diferentes. Anormal é o que, num determinado momento, se desvia da norma de um determinado grupo. Estas “anomalias” podem ir em duas direções: Positiva: anomalias no sentido positivo - superdotados, dotes intuitivos, etc Negativa: anomalias no sentido negativo - atrasados, fracassados, atormentados, perturbados. Conceito de São/Doente: São é quem, apesar do sofrimento provocado por uma doença somática, atinge os objetivos da sua vida e é capaz de estar à altura das suas tarefas e adaptar-se a elas. Doente é quem, por qualquer motivo, sofre mais do que a média aceitável para as suas referências culturais. É a pessoa que não consegue ultrapassar (sem que sejam demasiado extremas) as dificuldades da vida e não consegue estabelecer uma relação com os outros. “Saudável não é apenas alguém que se declara como tal (…), mas um sujeito que conserva em si tantas fixações e conflitos quanto as outras pessoas e que não encontra desafios superiores ao seu equipamento afetivo. É uma pessoa bastante flexível nas suas necessidades e relações, mas que se ajusta à realidade e que se reserva ao direito de se comportar de forma diferente em circunstâncias excepcionais”. Adap. de Bergeret, Jean Patologia e Normalidade A noção de “normalidade” está assim relacionada com a adequação funcional, ou seja, ser capaz de funcionar. A patologia corresponde a uma rutura de equilíbrio entre a estrutura do indivíduo e os desafios do exterior. O conceito de Normal e Patológico foi variando ao longo dos tempos e teve influência de vários teóricos. G. Canguilhem o homem “normal” é aquele que permanece adaptado ao seu meio. É a ausência de patologia. Antes de Freud: As pessoas normais oponham-se aos “doentes mentais” que abrangiam os neuróticos e os psicóticos. Mas os trabalhos de Freud mostraram que não havia grandes diferenças entre a estrutura dos neuróticos e das pessoas “normais”. 9

[Escreva aqui] Estudos mais recentes tornaram mais relativa esta diferenciação: •A personalidade duma pessoa “normal” pode entrar na patologia mental em qualquer altura da vida duma pessoa. •Por outro lado, um “doente mental” bem diagnosticado e tratado pode levar uma vida normal •Hoje em dia vigora uma abordagem mais prudente da distinção entre normalidade e patologia. Assim, a definição mais correta parece ser que: •O ser humano está num estado normal, quando consegue lidar com os seus problemas e adaptar-se a si próprio e aos outros. •Assim, a pessoa saudável, seria aquela que não ignora a sua condição e tem uma perceção adequada da realidade. •Existem ainda as pessoas com personalidades “pseudonormais” ou “estranhas” que estão adaptados à realidade, mas de forma frágil. Estamos a falar daquelas pessoas que não são consideradas “normais”, mas não caem na psicopatologia. Nestes casos as pessoas não são consideradas psicóticas, nem tão pouco neuróticas, mantendo comportamentos e um estilo de vida instáveis e com uma estrutura precária que não resiste muitas vezes a um confronto com a realidade. Num sentido geral podemos considerar que a definição de normalidade segue um critério estatístico e cultural. Então como se classifica/diagnostica a (a)normalidade? Critérios Objetivos de diagnóstico •Critério da minoria - Consiste em comparar os indivíduos com a maioria e em considerar os que não se comportam como a maioria de doentes mentais Maioria = Normal. Também é chamado critério estatístico •Critério da norma ideial - Aceita a maioria como norma, mas a maioria como deve ser. Compara o comportamento ou estado de saúde não com o comportamento da maioria, mas com os comportamentos que a maioria devia ter. Permite compreender a evolução da noção de saúde mental ao longo dos tempos. •Critério gradualista - Este critério afirma que entre o normal e o patológico não há nada mais do que uma diferença de grau. Existe uma continuidade progressiva como diz o ditado “de médico e de louco todos temos um pouco”. Neste sentido, o normal seria a pessoa menos doente (o menos patológico) e o doente o menos normal. Incentiva à reflexão antes de diagnosticar alguém.

[Escreva aqui] •Critério funcional e valorativa - O individuo é comparada consigo mesmo e não com a maioria. Não define a patologia só pela quantidade, mas também pela qualidade e coerência funcional e pessoal. Tenta explicar a doença como algo que é e não pela ausência de saúde. Valoriza a capacidade de adaptação e a relação da pessoa com o meio que a rodeia. Perturbação psíquica enquanto desvio da norma Quem quebra as normas socialmente estabelecidas. Esta marginalização reunia vários tipos de pessoas, desde doentes mentais a bruxos. Perturbação psíquica enquanto rótulo social Quem manifesta um comportamento diferente do normal e do esperado. A pessoa é declarada doente mental pela sociedade e é estigmatizada. Papel do Técnico de Saúde Mental •Valorizar o doente pelas suas capacidades e não pela patologia que tem. •A pessoa é mais do que a doença e devem estar sensibilizados para valorizar os aspetos positivos do doente •Ao captar o positivo e ao valorizá-lo, estamos a ajudar à recuperação. •Fazer o contrário implica enterrá-lo mais na doença e dependência.

4.Definição e limites da saúde mental É bastante difícil estabelecer um termo médio que corresponda a uma barreira bem definida entre o normal e o patológico. A prática clínica tem demonstrado que entre o estado psicológico normal e a psicopatologia bem definida ocorre uma transição gradual. Uma pessoa não manifesta uma psicopatologia de um dia para outro e por vezes é difícil diagnosticar porque as variações entre a psicologia normal e a psicopatologia nem sempre são evidentes. Os conceitos de normal e patológico são variados e variam consoante: •Época, •Cultura, •Evolução Social e Política •De país para país.

[Escreva aqui] As normas não são valores estáveis e sofrem muita influência dos fatores sócioculturais. A definição de normalidade ou de anormalidade, em psiquiatria comporta sempre vários aspetos: •Aspetos clínicos •Aspetos socioculturais •Aspetos subjetivos Por isso é possível que pessoas com delírios e com comportamento desviante e maníacos se considerem pessoas saudáveis. A psicopatologia vem acompanhada da “perda de capacidade crítica”: os loucos não sabem que são loucos. Mas muitas vezes as pessoas têm consciência da natureza anormal dos seus sintomas e da sua perda de liberdade. Estes aspetos tornam mais difícil o diagnóstico pois a saúde define-se como um estado de completo bemestar bio-psico-social que, na saúde mental, nem sempre as pessoas tem a noção. A definição de saúde mental torna-se complexa quando a própria pessoa e o seu relato são essenciais para o diagnóstico. Por isso a definição de saúde mental tem de ser diferente do conceito geral de saúde que é mais fácil de medir e de explicar pelo próprio doente. Estas dificuldades são ultrapassadas se analisarmos os diferentes aspetos da saúde psíquica como fazendo parte de um “sistema funcional integrado”, normalmente inserido no seu meio. Assim pode definir-se “estado psicológico normal” ou uma “boa saúde mental” todo o sistema de equilíbrio funcional do organismo capaz de permitir ao indivíduo uma boa adaptação social. Estas dificuldades são ultrapassadas se analisarmos os diferentes aspetos da saúde psíquica como fazendo parte de um “sistema funcional integrado”, normalmente inserido no seu meio. Por oposição, pode considerar-se “doença psíquica” como um estado de desequilíbrio dos sistemas do organismo, capaz de arrastar o indivíduo para situações de desadaptação social. Trata-se de um conceito normativo e de tendência geral do organismo para o reestabelecimento do seu equilíbrio. Assim o conceito de doença em psicopatologia e psiquiatria não deve abranger só os aspetos da pessoa, mas também os de caráter social ou de desvio das normas. A doença psíquica é assim definida através de critérios objetivos, subjetivos e sociais.

[Escreva aqui] Não está apenas relacionado com as alterações de ânimo e as perturbações da consciência. Mas também com atrasos de desenvolvimento, anomalias na personalidade e vivências traumatizantes que podem abalar as fragilidades de algumas pessoas. Um indivíduo pode ainda ser afetado pela ação destabilizadora do meio se este for muito desestruturado ou hostil, como ocorrem em contextos de extrema violência ou condições precárias de sobrevivência (violência doméstica, maus tratos, etc). Outros conceitos de doença O comportamento de doença implica: •Existência de queixas/impedimentos •O sentimento de medo e insegurança, dependência, necessidade de apoio, defesa •Necessidade de tratamento •Pedido de ajuda e assistência O diagnóstico de doença mental só pode ser definido a partir de indicadores individuais e coletivos do comportamento humano. Daí a avaliação precisar de: •Exame Clínico (História clínica, estado psicopatológico…) •Entrevistas individuais e com a família •Entrevistas com colegas e vizinhos •Observação naturalista •Testes de diagnóstico…. 5.Neurose vs Psicose Neurose: Distúrbio neurótico que se refere a qualquer transtorno mental que, embora cause tensão e sofrimento, não interfere com o pensamento racional ou com a capacidade funcional da pessoa. Psicose: É um estado psíquico no qual se verifica certa "perda de contato com a realidade". Podem ocorrer alucinações ou delírios, desorganização psíquica que inclua pensamento desorganizado e/ou paranóide.

[Escreva aqui] É frequentemente acompanhado por uma falta de "crítica” que se traduz numa incapacidade de reconhecer o carácter estranho do comportamento.

5.Nosografia das doenças psíquicas Tem havido várias classificações de natureza etiológica (causas da doença), psicológica e clínica. Todas elas podem de alguma forma ser consideradas incompletas, embora sejam conhecidas ao longo da história, mais de uma centena de classificações psiquiátricas. Philipe Pinel foi dos primeiros a delinear uma classificação psiquiátrica de base científica: manias e melancolias, demências e idiotias. Mas o grande desenvolvimento da nosografia ocorreu com Kraepelin. Este autor elaborou o corpo central da descrição e classificação das doenças psíquicas, ainda hoje em vigor, que inspirou duas atuais classificações mais em uso: Organização Mundial de Saúde (CID 10). Associação Psiquiátrica Americana (DSM IV). A Organização Mundial de Saúde (OMS) inclui as doenças mentais no Manual de Classificação Estatística Internacional das doenças. (CID 10). É uma classificação sindromática que tenta uniformizar as diversas designações mais usadas para o diagnóstico em psiquiatria. A CID fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspetos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. É publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e é usada globalmente para estatísticas e decisões de suporte em medicina. A CID é revista periodicamente e encontra-se, à data na sua décima edição.

A Classificação da Associação Psiquiátrica Americana tem tentado superar a insuficiência classificativa da OMS e tenta agrupar as doenças psíquicas sob um critério clínico no: O DSM IV – Diagnostical Statistical Manual of Mental Disorders –

[Escreva aqui] 4th Edition - O DSM IV é um manual para profissionais da área da saúde mental que lista diferentes categorias de transtornos mentais e critérios para diagnosticá-los. É usado em todo o mundo por clínicos e pesquisadores. A classificação faz-se a partir dos sintomas e de forma objetiva, organizando as patologias por eixos e outros critérios, como por exemplo a evolução clínica e capacidade de adaptação funcional. Organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos): •Eixo I: transtornos clínicos, incluindo os transtornos mentais, problemas do desenvolvimento e aprendizagem. Ex: a depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, PDAH e esquizofrenia. •Eixo II: transtornos de personalidade e atraso mental. Ex: transtorno de personalidade borderline, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental. •Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas; •Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens; •Eixo V: Escala de Avaliação Global para Crianças) < 18 anos.

Existem ainda outras classificações nosográficas e clínicas: •Perturbações Afetivas - São caracterizadas por alterações do afeto. •Perturbações Esquizofrénicas - São caracterizadas por alterações do pensamento. •Perturbações neuróticas - São caracterizadas por sobrecarga de ansiedade. Existem ainda outras classificações nosográficas e clínicas: •Perturbações de natureza social - São caracterizadas por alterações do comportamento. •Perturbações Orgânicas - São caracterizadas por perturbações da memória. •Atraso mental - São caracterizadas por sobrecarga de ansiedade. Distribuição clássica das perturbações psíquicas: •Psicoses, Neuroses, Psicopatias Psicoses - Estados de doença mental de certa duração, nos quais o indivíduo perde, muitas vezes, o contato com a realidade, e não tem verdadeira consciência do seu transtorno. Está impossibilitado de estabelecer uma crítica adequada dos seus sintomas e situação clínica.

[Escreva aqui] Neuroses - Correspondem a perturbações psíquicas consideradas de carater funcional que desorganizam menos profundamente as estruturas da personalidade e “em que o indivíduo revela pelo menos relativa lucidez de consciência” em relação ao seu estado psicopatológico. A diferença clínica entre neuroses e psicoses tem ainda importância em situações de natureza médico-legal. A psiquiatria forense defende que os indivíduos que padecem de uma psicose, devem ser considerados, em geral, inimputáveis, ou seja, sem poderem ser responsabilizados pelos seus atos. Na neurose, aceita-se a imputação da responsabilidade. Psicopatias - São entendidas como “anomalias da personalidade ou estados de desadaptação do indivíduo” em relação a si mesmo ou ao ambiente em que se integra. São personalidades estruturadas de forma pouco harmoniosa que contêm uma predisposição para desencadear uma neurose ou psicose. A finalidade da classificação das doenças psíquicas é facilitar o diagnóstico de um quadro de sintomas. As doenças psíquicas podem ser sistematizadas de várias formas: Evolução psíquica de doenças cerebrais (agudas ou crónicas). Ex: consequências de AVC, debilidade Perturbações psíquicas mais graves consequência de fatores hereditários e influências físicas: Doenças afetivas Esquizofrenias As doenças psíquicas podem ser sistematizadas… Reações e evoluções consequência de experiência de vida desfavoráveis Neuroses Perturbações da personalidade Reações (depressivas, paranóides) Desvios sexuais Vícios Defeito de inteligência

6.Classificação de natureza etiológica, psicológica e clínica As doenças mentais são classificadas segundo vários critérios: Etiológicos: procuram explicar a origem e causa da perturbação mental (orgânica, hereditária, etc.) Psicológicos: relacionados com a vivência, relação com os pais, capacidade de adaptação a determinadas experiências 16

[Escreva aqui] Clínicos: relacionados com o diagnóstico e o tratamento.

O ser humano é um ser único que funciona como um todo em evolução. Tem uma personalidade, uma organização e estrutura complexa de sistemas neurológicos e psicológicos que influenciam a sua maneira de pensar, sentir, perceber e se adaptar ao ambiente O núcleo central da personalidade (e da sua perturbação) provém da hereditariedade. O genótipo, em interação com o ambiente ou história de vida, resulta num fenótipo. O fenótipo: indivíduo como se encontra num dado momento, resulta da integração do genótipo e do ambiente vivido. Os fatores etiológicos estão relacionados com a causa, ou seja, o que provoca a doença mental. Todos os fatores concorrem uns com os outros. Em psicopatologia, não se fala de causas, mas antes da confluência de vários fatores que se associam uns aos outros e que levam a um estado patológico. Os fatores das doenças mentais podem ser endógenos: •Hereditários: ligados aos genes e passados de pais para filhos, netos. Para que alguém herde uma doença mental essa doença tem de estar ligada a um dos genes e esse deve ser dominante •Constitucionais: ligados ao genes e predispõem as pessoas para uma certa sintomatologia das doenças mentais que se devem a fatores hereditários e adquiridos. Entre os fatores adquiridos ou exógenos distinguem-se : Doenças somáticas: podem ocorrer durante o desenvolvimento e podem dever-se a infeções, viroses, etc. Lesões ou disfunções cerebrais: devem-se a traumatismos cranianos, meningites, etc A estes fatores ainda se acrescentam os: •Psicológicos - choques emocionais, relações individuais, em grupo, na família, etc. •Sociais - relacionados com os fatores da sociedade, pressões, choques de guerras, migração. No caso dos fatores exógenos a causa pode ser direta e total (traumatismo craniano), indireta e parcial (febre, infeção), recíproca ou circular/em espiral Biotipologia e doenças mentais A biotipologia estuda o indivíduo de acordo com as suas características físicas e emocionais. 17

[Escreva aqui] Desde há 70 anos que os psiquiatras tentaram descobrir a relação entre os tipos constitucionais e a doença mental. Segundo Kretschmer e Sheldon existem três tipos de constituição ou estrutura corporal:

Tipo Pícnico/endomorfo: Significa gordo e forte. Na idade adulta, apresenta uma expansão das cavidades viscerais e massas gordurosas, as articulações são frágeis e os ombros arredondados. Tipo leptossómico/Ectomorfo: Significa subtil, estreito, fino, fraco. Fraco crescimento em largura. Estrutura Magra e esbelta, braços magros e músculos pouco desenvolvidos. Tipo atlético/mesomorfo: É em geral ossudo e musculoso. São de estatura média, com ombros largos e fortes, barriga pouco saliente. Existem ainda algumas pessoas cujas formas não se enquadram nas categorias anteriores. Estes autores descobriram que a cada um dos tipos correspondia uma certa maneira de ser ou temperamento: Endomorfo: são tipos alegres, cheios de boa disposição e vivacidade. São bons humoristas, alegres e ativos. Ectomorfo: são tranquilos, reservados, introvertidos e amigos da solidão. Atlético/mesomorfo: são teimosos, perseverantes. Tendência para a inércia mental. Existe uma relação entre o aspeto físico e psicopatológico do indivíduo. Estudaram centenas de pessoas e chegaram à conclusão, por exemplo: •A maioria dos esquizofrénicos observava-se em constituições ectomorfas, ou seja, magras e esguias. •Manias e depressões encontravam-se nas constituições endomorfas, ou seja, gordos e fortes. Conclusões: Certas estruturas da personalidade encontram-se ligadas a determinadas constituições e que certas formas de doença aparecem ligadas a constituições físicas. Contudo, não se pode concluir que as doenças mentais sejam hereditárias. Mesmo quando se descobre que um doente mental tem antecedentes psicopatológicos. Existem pessoas normais que têm antecedentes patológicos.

7.A definição de causa em psiquiatria 18

[Escreva aqui] As muitas causas da Psiquiatria… Em psicopatologia não podemos ser rígidos quanto às causas de uma doença, pois existem vários motivos, hereditários e ambientais e uma vasta classificação de doenças mentais. A grande maioria das perturbações do foro psíquica é designada de síndromes: conjunto de sintomas cuja causa é desconhecida. Isto também ocorre nas doenças somáticas: hipertensão, doença coronária e o cancro. Na Psiquiatria uma mesma causa pode produzir efeitos diversos na mesma pessoa ou em pessoas diferentes, consoante a intensidade, idade ou estado psicológico em que se encontra. Por outro lado, os mesmos sintomas podem ter origens de vária natureza. Assim, os profissionais de saúde mental valorizam a multidimensionalidade das causas em psicopatologia. A experiência e prática clínica têm demonstrado que a intensidade e evolução duma doença mental dependem: •Da causa •Da personalidade prévia •Da estrutura física do indivíduo •Da estabilidade ou instabilidade social do grupo social em que se integra (família, amigos, comunidade). A partir deste conjunto de fatores que definem-se dois aspetos muito importantes da patogenia (“infeção”) psíquica: •Suscetibilidade individual •Meio ambiente Por ex.: a evolução duma esquizofrenia tem um melhor prognóstico quando se trata de um individuo endomorfo, enquanto que a recuperação de uma crise depressiva é mais rápida num ambiente equilibrado. A maioria dos quadros psiquiátricos engloba fatores de diversa natureza, às vezes tão emaranhados, que se torna difícil saber qual causou a patologia. Por ex.: numa psicose alcoólica, para além do fator externo (substância) intervém a instabilidade do indivíduo que já pode ter esta predisposição. O estudo das causas das doenças mentais varia de acordo com a natureza / predisposição ou desencadeante/fatores sociais.

[Escreva aqui] As causas podem ser divididas em: •Predisponentes: inerentes ao indivíduo e à sua natureza e base genética. Exemplos: Hereditariedade, Personalidade prévia, Idade, Sexo… •Desencadeantes: causadas pela interação entre o indivíduo e o meio. Exemplos: Infeções agudas e crónicas, Intoxicações, Traumatismos cranianos, Choques emocionais, Frustrações. Por vezes é complicado distinguir o que é predisponente e o que desencadeia uma determinada patologia mental, por isso Birnbaum (1923)definiu estes fatores em: •Patogénicos: tem uma relação direta com a doença. Ex. intoxicação; infeção, traumatismo… •Patoplásticos: tem uma relação indireta com a doença, mas influenciam a forma como a doença psíquica se manifesta. Ex: conteúdo das alucinações, tipos de obsessões e fobias. Em síntese: É difícil encontrar na psiquiatria uma classificação direta causa-efeito. Existem fatores inerentes à pessoa, mas a influência do meio também pode precipitar ou levar ao desenvolvimento duma doença mental. Na psicopatologia, verifica-se uma constante interação entre a constituição do indivíduo e o meio e a forma como essa interação é gerida pela nossa personalidade pode conduzir ou não a uma perturbação mental.

8.Os conceitos de organogénese e psicogénese A maior parte dos profissionais de saúde mental procura uma classificação etiológica, ou seja, centrada na causa da doença. Na história da psiquiatria também foram vários os autores que se dedicaram à classificação das doenças mentais: Pinel, Kraeplin, Kahlbaum, … As perturbações podem ser consideradas de causa orgânica, ou seja, falamos de organogénese quando: As perturbações psíquicas têm causa na alteração dos processos estruturais do sistema nervoso ou no mau funcionamento dos seus circuitos por via tóxica ou metabólica. Isto ocorre por exemplo quando uma pessoa sofre um traumatismo craniano, um AVC, uma intoxicação pelo consumo de substâncias, uma infeção viral, etc. Quando as perturbações mentais não têm uma causa de natureza orgânica, geralmente estabelece-se uma relação entre o seu começo e as manifestações de instabilidade emocional de uma pessoa ou dos grupos familiar e social onde se encontram inseridos. Neste caso, a perturbação mental deve-se à relação existente entre o indivíduo e a interpretação que faz do meio, e aqui falamos de psicogénese. 20

[Escreva aqui] São disso exemplos, perturbações desencadeadas por situações traumáticas: stress pós-traumático, depressão, determinados tipo de delírio e paranoia, surtos psicóticos, etc. Existem 2 grandes grupos de causas psíquicas: Fatores de natureza endógena e os fatores de natureza exógena •Fatores endógenos podem ser sintomáticos ou orgânicos, relacionados com a biologia e estrutura do indivíduo. •Fatores exógenos estariam relacionados com tudo o resto, aspetos externos ao indivíduo ou influenciado pela relação deste com o mundo exterior. O conceito de endógeno é associado a disposições de natureza hereditária ou de constituição física de uma pessoa que podem determinar uma doença psíquica. Hereditariedade, são muitas as situações clínicas psiquiátricas que estão relacionadas com cromossopatias (alterações nos cromossomas), como ocorre com a trissomia 21. Existem ainda anomalias genéticas específicas, do tipo dominante ou recessivo e ligado ao género (erros metabolismo). Os fatores endógenos devem ser considerados como algo característico de cada pessoa, expressados na fisiologia e maturidade física que decorre no curso da vida. Causalidade endógena Fatores de transmissão hereditária simples Cromossopatias Sindrome klinefelter Mongolismo Fatores genéticos recessivos Demência de Huntington, erros inatos de metabolismo epilepsia

Fatores genéticos polimorfos Esquizofrenia Fatores de transmissão hereditária complexa Psicopatias, epilepsias, psicoses senis, debilidade mental

[Escreva aqui] Os fatores exógenos correspondem a causas exteriores ao organismo cuja ação se mostra capaz de desencadear o aparecimento das síndromes psicopatológicas. Muitas vezes estas síndromes são temporárias ou transitórias e resultam de alterações físicas como no caso do alcoolismo agudo. Outras vezes são do tipo lesional e irreversível, como no alcoolismo crónico. São muitas as situações clínicas causadas por fatores exógenos: •Toxicoses medicamentosas e profissionais •Toxicomanias para certas substâncias que têm um efeito analgésico ou eufórico •Fatores sintomáticos: são agentes ocasionados por doenças somáticas/físicas, como por ex, uma infeção que levem à instalação de manifestações psiquiátricas. Os fatores tóxicos e sintomáticos estão relacionados com o esgotamento de reservas de vitaminas que interferem no metabolismo celular e no funcionamento do SNC. •Fatores orgânicos: quando ocorre destruição de substância nervosa: lesões, acidentes vasculares. Estas causas podem atuar: Antes nascimento: traumatismos, consumo drogas, infeções Durante o parto: perda prematura águas, acidentes Após o nascimento: pancadas, quedas, acidentes, doenças Causalidade exógena Fatores tóxicos Toxicoses profissionais Chumbo, arsénio, monóxido de carbono

Toxicomanias Alcoolismo, opiáceos, marijuana, cocaína, antefaminas

Toxicoses medicamentosas Tentativas de suicídio, cortisona, neurolépticos 22

[Escreva aqui] Fatores orgânicos Traumatismos cranianos Demência pós-traumática, epilepsia pós-traumática, hematoma

Abcessos e tumores cerebrais, lesões vasculares do SNC Fatores sintomáticos Doenças infecciosas – sífilis, doenças viscerais, endócrinas, decorrentes da gestação, etc.

Contudo, não existem dúvidas que determinadas motivações psicológicas e sociais afetam o funcionamento da personalidade de uma pessoa. As sensações e sentimentos de uma pessoa podem levar ao aparecimento de conflitos intensos que por vezes provocam desvios neuróticos ou facilitam o desenvolvimento de psicoses. Neste caso designamos: anomalias de causa psicógena A personalidade deve integrar a dimensão intelectual e emocional para que um indivíduo se possa expressar dum comportamento social adequado. É assim, a actuação da pessoa, dentro do que é permitido pelos valores da sociedade que se integra que exprime a normalidade de cada um. Esta adaptação é influenciada pela nossa aprendizagens, comunicação e socialização. Todos os obstáculos que possam surgir na nossa vida podem desorganizar a nossa personalidade. Se as dificuldades encontradas acabam por ser superadas, podem até fortalecer uma pessoa e aumentar a sua experiência. Mas… se a intensidade da situação traumatizante ultrapassar certos limites, pode-se romper o equilíbrio e o nosso comportamento ser alterado e a nossa personalidade fragmentada.

9.Qualidades dos técnicos na Saúde Mental

Auto-conhecimento: 23

[Escreva aqui] •Como vou reagir às situações? •Congruência e unidade interior: •Harmonizar as exigências do meio com as próprias necessidades •Segurança psicossocial •Medo da doença? Obstáculos na relação: •Rótulos, rejeição, culpar, tranquilizar, aconselhar.